TATIANA CALDERON GRUPO 14

Instituto del Rin San Martn

N de cama: 12
Fecha: viernes 27 de junio del 2014
1. Datos de afiliacin
Nombre: Alejandrina Pachay Tmala
dad: 74 aos
Fecha de nacimiento: 9 de diciembre de 1939
Se!o: Femenino
Ra"a: es!i"a
#rocedencia: #uaya$uil
Reside: #uaya$uil
$cu%acin: Ama de %asa
Fecha de in&reso: 2009&
Fecha en 'ue dia&nosticaron erc :
(. Moti)o de in&reso
'dema
As!enia
(li)uria
Tos

*. )olucin de la enfermedad
Pacien!e de se*o +emenino de 74 aos de edad re+iere cuadro cl,nico de a-ro*imadamen!e .&40
aos de evolucin $ue em-e" con edema bimaleolar/ de ins!auracin -ro)resiva/ ma!u!ino/ blando/
blanco/ $ue deja +ovea/ $ue se acom-aa de anore*ia y as!enia duran!e la mayor -ar!e del d,a0
'l -acien!e re+iere haber -resen!ado !os y disnea de medianos es+uer"os $ue en una semana
-ro)res a disnea de m,nimos es+uer"os $ue le im-ide ado-!ar la -osicin en dec1bi!o dorsal0
Por es!os mo!ivo el -acien!e es derivado a un cen!ro de di2lisis/ debido al dia)nos!ico de erc
de+ini!iva -or -ar!e del su m3dico !ra!an!e en el hos-i!al del 4'55
6ace una semana el -acien!e re+iere haber -resen!ado cons!i-acin0

Fiebre7 8o re+iere
P3rdida de -eso7 no re+iere .&
'mun!orios7
9iuresis7 (li)uria al inicido de su en+ermedad/ ac!ualmen!e micciona de 4 a :
veces -or d,a -ero en -oca can!idad/ orina de color !ras-aren!e
6eces7 escasas -os!erior a di2lisis color&
+. ,ntecedentes %atol&icos familiares
adre7 muri de diabe!es
Padre7 uri de diabe!es
6ermanos7 diab3!icos ;<= y 3 de ellos murieron -or diabe!es no con!rolada ;2 mujeres 1
varn=
TATIANA CALDERON GRUPO 14
-. ,ntecedentes %atol&icos %ersonales
'n+ermedades ven3reas7 8o
An!eceden!es $uir1r)icos7 5i/ +,s!ula en el bra"o i"$uierdo hace 4 aos/ ces2rea hace 30 aos
An!eceden!es !rauma!ol)icos7 Frac!ura cadera hace 1: aos
6i-er!enso7 5i/ con!rolado con . &
9iab3!ico7 se con!rola con insulina
Tiene ca!ar2!as hace . &/ o-erada 3 veces de la vis!a
.. ncuesta / h0bito sociale
Alcohol7 ;>=
Alimen!acin7 8ormo-ro!3ica ? 8ormocalrica
%a+37 ;>=
Tabaco7 ;>=
T37 ;@=
9ro)a ;>=
Aler)eno7 8o re+iere
1. Ins%eccin 2eneral
's!amos +ren!e a un -acien!e de se*o +emenino $ue descansa en -osicin semisen!ada ac!iva
elec!iva/ $ue si re-resen!a la edad $ue dice !ener/ de bio!i-o mor+ol)ico -,cnico/ si a-aren!a
!ener sus +acul!ades men!ales en buen es!ado/ orien!ado en !iem-o y es-acio y si coo-era con el
in!erro)a!orio0 Ao $ue m2s llama la a!encin es su -iel color !errosa/ -alide" del lecho un)ueal0
3. Ins%eccin re&ional
%r2neo7 8ormoce+2lico
%ara7 8ada $ue llame la a!encin
%ejas7 %onservadas
%uello7 8o hay la!ido caro!,deo/ in)ur)i!acin yo)ular/ ni masas
Tra*7 5im3!rico
Abdomen7 (besidad
Piel7 %oloracin normal sin nada $ue llame la a!encin
'*!remidades7
i0 5u-eriores7 8ada $ue llame la a!encin
ii0 4n+eriores7 li)ero edema -re!ibial
4. Si&nos )itales
Al ingresar Al momento de
inspeccin
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#ulso: 64lpm 70lpm
Frecuencia Res%iratoria: 22rpm 22rpm
Frecuencia 5ardiaca: 130/70mmHg 130/80mmHg
6em%eratura 758: 37C 37C
Refle9o %u%ilar: Pupila redonda
isocrica reactiva a la
lu ! a la acomodacin
Pupila redonda isocrica reactiva
a la lu ! a la acomodacin
1:. ,%arato afecto
A-ara!o Bro)eni!al y %ardiovascular0
11. !amen Funcional
Urogenital Previo al
Ingreso
Durante la
inspeccin
Dolor No No
Hematuria No No
Edema Si Si
Disuria Si No
Polaquiuria No No
Prdida de la fuerza
del chorro
No No
Miccin en dos tiempos No No
Miccin entrecortada No No
horro !"#do No No
$oteo postmiccional No No
%enesmo vesical No No
Pu&o vesical Si No
Estranguria No No
'icturia Si No
Enuresis No No
Incontinencia urinaria No No
(rina por
re!osamiento
No No
Poliuria No No
(liguria Si Si
Anuria No No
)ie!re No No
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!amen Fsico
A la ins-eccin se a-recia $ue -acien!e es!2 abo!a)ado y !iene -alide" )enerali"ada $ue se a-recia con
claridad en el lecho un)ueal0
8o es -osible reali"ar las maniobras de -un!os dolorosos del a-ara!o uro)eni!al/ ni la -uo -ercusin de
ur-hy -ues!o $ue el -acien!e se encon!raba haciendo su hemodialisis0
5e auscul!a cora"n/ es!e se encuen!ra ri!mico/ sin ruidos a)re)ados0 As, mismo/ los cam-os -ulmonares
se encuen!ran ven!ilados0
ardiovascular Previo al
Ingreso
Durante la
inspeccin
Disnea Si No
Dolor Precordial No No
Edema Si Si
Palpitaciones No No
Peque*os signos de
!raditismo
No No
%os No No
Ep"sta+is No No
Mareo No No
,rtigo No No
-"ncope No No
.ipotimia No No