Dolor de pierna en los corredores deportivos

26 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 38

El dolor de pierna en los corredo-
res profesionales o aficionados, rela-
cionado con el ejercicio, puede a veces
poner en peligro su carrera deporti-
va. Un diagnstico y tratamiento ade-
cuados ayudarn a que los corredo-
res vuelvan lo antes posible a su acti-
vidad deportiva. Aunque en todos
ellos la sintomatologa suele ser pare-
cida, los hallazgos de la exploracin,
los resultados de las pruebas diagns-
ticas y el tratamiento adecuado sern
diferentes segn la etiologa. Las cau-
sas del dolor de la pierna son diver-
sas: desde problemas corrientes y de
fcil manejo hasta otros ms difciles
de diagnosticar y que precisan de tra-
tamiento quirrgico.
Valoracin
La valoracin de estos deportistas
debe comenzar con una historia cl-
nica minuciosa. Tenemos que pre-
guntar acerca de la naturaleza de la le-
sin, de la duracin del dolor, de la
forma de comienzo y de la intensidad
del dolor. Hay algunas preguntas
obligatorias, entre ellas: Coincide el
dolor con el ejercicio?, Persiste el
dolor tras el ejercicio?, Duele du-
rante la noche?. La entrevista debe
indagar sobre detalles del rgimen de
entrenamientos del deportista, como
por ejemplo, si se ha realizado algn
cambio en el nivel, intensidad o dura-
cin del mismo, o en la superficie de
entrenamiento o en el calzado. Los
sntomas de acorchamiento o debili-
dad y la radiacin del dolor por toda
la extremidad deben hacernos sospe-
char un origen neurolgico. Un dolor
nocturno, la presencia de una masa y
malestar o fiebre sugieren una etiolo-
ga patolgica o infecciosa, que nos
obligar a realizar radiografas, reso-
nancia magntica nuclear (RMN) y/o
gammagrafa sea.
La intensidad y duracin del dolor
nos ayudarn a decidir si el diagnsti-
co diferencial debe comenzar con una
radiografa simple. Cuando el dolor
repercuta poco en el entrenamiento o
la actividad deportiva, o cuando el co-
rredor pueda realizar su actividad a
pesar del dolor, ser opcional la ra-
diografa simple. Por el contrario, si
el deportista no puede realizar su acti-
vidad a causa del dolor, la radiogra-
fa ser imprescindible. En general, si
el dolor es de menos de dos semanas
de duracin lo ms probable es que la
radiografa simple sea negativa, ex-
cepto cuando el dolor sea intenso.
La exploracin fsica debe locali-
zar la zona, la extensin y el tipo de
molestia (difusa o localizada) existen-
te. Hay que valorar la potencia moto-
ra, los dermatomas especficos y una
posible prdida de fuerza muscular.
La presencia de eritema y calor pue-
den indicar la existencia de una infec-
cin. La localizacin del dolor tam-
bin puede orientarnos a hacer el
diagnstico diferencial, con o sin una
radiografa simple. Cuando el dolor
parezca tener su origen en las partes
blandas (msculos, tendones), no
har falta realizar una radiografa
simple. Por el contrario, si el dolor se
localiza en un hueso o articulacin,
habr que realizarla.
Para valorar a un corredor deporti-
vo con dolor de pierna, puede ser til
manejar un algoritmo. Este nos ayu-
Resumen
El dolor de pierna es frecuente en los corredores profesionales y aficionados que parti-
cipan en competiciones deportivas. Ante un deportista con dolor constante o inter-
mitente en la pierna, se requiere una valoracin exhaustiva y sistemtica. Son facto-
res importantes a tener en cuenta la duracin, la intensidad y el tipo de dolor, as
como su relacin con otras lesiones. Tambin se deben considerar los posibles cambios
en el rgimen de entrenamiento (nivel, intensidad y duracin) y en la forma de lle-
varlo a cabo. Con la exploracin fsica podremos diferenciar las causas de tipo seo
de las que tengan su origen en las partes blandas. Los estudios necesarios dependern
del diagnstico que se sospeche, aunque en la mayora de los pacientes habr que rea-
lizar radiografas y otras formas de diagnstico por imagen (gammagrafa sea y re-
sonancia magntica nuclear), que nos ayudarn a diagnosticar el sndrome de estrs
tibial interno y las fracturas por estrs. Asimismo, habr que medir las presiones,
para descartar sndromes compartimentales. Frecuentemente el tratamiento se hace
mediante reposo y cambiando el rgimen de entrenamientos. Con el tratamiento qui-
rrgico de los sndromes compartimentales crnicos, los corredores suelen volver a
sus actividades deportivas previas.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2005;4:26-34
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:396-404
Dolor de pierna en los corredores deportivos
Richard F. Pell IV, MD, Harpal S. Khanuja, MD y G. Robert Cooley, MD
El Dr. Pell es Staff Orthopaedic Surgeon, United Sta-
tes Naval Hospital, Yokosuka, Japan. El Dr. Khanu-
ja es Attending Surgeon and Assistant Professor,
Department of Orthopaedic Surgery, Johns Hopkins
University, Baltimore, MD. El Dr. Cooley trabaja
en la medicina privada en el grupo Schenectady Re-
gional Orthopaedics Associates, Schenectady, NY.
Ninguno de los siguientes autores ni los departa-
mentos asociados con ellos han recibido ayudas ni
poseen acciones en empresas u organismos relacio-
nados directa o indirectamente con el tema de este
artculo: Dr. Pell, Dr. Khanuja y Dr. Cooley.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Richard F. Pell IV, MD, y cols.
39 27 Vol 4, N.
o
1, Enero/Febrero 2005
dar a hacer el diagnstico correcto y
el tratamiento adecuado en el menor
tiempo posible. Tambin nos ayuda-
r a evitar una incapacidad prolonga-
da o permanente, y a facilitar la vuelta
del corredor a su actividad deportiva
previa (fig. 1).
Sndrome de estrs tibial
interno
La Asociacin Mdica Americana
ha definido el dolor de pierna como
una molestia en la pierna desencade-
nada por carreras de repeticin en su-
perficie dura o por la utilizacin for-
zada y excesiva de los flexores del
pie. Tambin ha sealado que el
diagnstico debe limitarse a inflama-
ciones musculotendinosas, excluyen-
do fracturas por fatiga o trastornos de
tipo isqumico.
1
Para describir este
complejo y controvertido cuadro cl-
nico, que puede afectar a los corredo-
res deportivos, se han utilizado otras
terminologas. Mubarak y cols.
2
atri-
buyeron a Drez la creacin del trmi-
no de sndrome de estrs tibial inter-
no (SETI) para referirse a un proble-
ma que causa dolor en la parte poste-
rointerna de los dos tercios distales de
la tibia. Tambin se ha denominado
sndrome del sleo.
3
El SETI es una
periostitis secundaria a un estrs exce-
sivo en el borde interno de la tibia de
mltiples causas, como por ejemplo,
alteraciones biomecnicas, cambios
bruscos en la intensidad y duracin
del entrenamiento, en el calzado o en
la superficie de entrenamiento. Tam-
bin puede deberse a causas relacio-
nadas con las partes blandas, como
por ejemplo, tensin muscular y ano-
malas de las inserciones musculares.
Histolgicamente, las muestras de
biopsias suelen evidenciar un proceso
inflamatorio con vasculitis, lo que
concuerda con un proceso de periosti-
tis. Beck y Osternig
4
han publicado
que aunque el msculo sleo suele
ser la causa ms importante del SETI;
el flexor largo de los dedos y la fascia
crural profunda tambin pueden con-
tribuir a l, en razn de sus zonas de
origen a lo largo de la cara interna de
la tibia. Probablemente el trmino
ms adecuado para este cuadro sea el
de SETI.
4
Biomecnica y etiologa
La biomecnica del SETI implica
una pronacin normal del pie durante
la fase media de la marcha (fig. 2), que
permite absorber la energa del golpe
contra el suelo y por tanto adaptarse al
terreno. El msculo sleo invierte de
forma activa al calcneo, y se contrae
excntricamente para oponerse a la
pronacin. La porcin interna del s-
leo es la principal zona flexora plantar
e inversora del pie. Una pronacin ex-
cesiva o demasiado rpida distende-
r la parte interna del sleo. La excesi-
va pronacin del pie junto a impactos
de repeticin se ha considerado una
de las causas del SETI. Las medicio-
nes de la cada del escafoides pueden
ayudar a valorar el grado de prona-
cin del pie. Bennett y cols.
5
realiza-
ron mediciones de la cada del esca-
foides (como forma de valorar la pro-
nacin del pie) en 15 corredores de
instituto que padecan de SETI y en
21 sujetos control, y encontraron una
relacin positiva entre el grado de ca-
da del escafoides y la incidencia de
SETI.
La hiperpronacin del pie, el uso
excesivo, el brusco aumento de la in-
tensidad o duracin de la actividad
deportiva y los cambios en la super-
ficie de entrenamiento producen una
periostitis por traccin de la zona
posterointerna de la tibia, de origen
es muscular. La zona de origen del
sleo tiene una forma en U en la pro-
yeccin transversal, y forma un puen-
te que va desde la parte proximal del
peron hasta la zona posterointerna
de la tibia, pasando por la zona poste-
rior de sta. El origen de la parte me-
dial del sleo puede extenderse hasta
10 cm por encima del maleolo inter-
no.
3
En un estudio de 50 piernas de
cadveres humanos, se observ que
el sleo siempre nace en el borde in-
terno de la tibia. Tambin lo hicieron
las fibras musculares del flexor largo
de los dedos y de la fascia crural pro-
funda. Todas las mencionadas estruc-
turas pueden estar implicadas en una
periostitis de la cara interna de la ti-
bia inducida por traccin (fig. 3). El
msculo tibial posterior nace en la
cara externa (no en la interna) de la ti-
bia, por lo que no parece desempear
ningn papel en la etiologa del
SETI.
3,4
Presentacin clnica
El paciente suele presentar un dolor
sordo a lo largo de la cara posterointer-
na de la parte distal de la tibia. El do-
lor mejora con el reposo y empeora
con la actividad. Como el dolor suele
ser progresivo, el rendimiento deporti-
vo finalmente puede verse afectado.
Incluso las actividades cotidianas pue-
den verse alteradas. El SETI acostum-
bra a presentarse tras un aumento
brusco de la frecuencia, intensidad o
duracin del entrenamiento deportivo.
En la exploracin, es frecuente en-
contrar el retropi en valgo y el antepi
en hiperpronacin. Normalmente hay
dolor a la palpacin en el borde poste-
rointerno del tercio medio distal de la
tibia. No suele haber inflamacin o, si
existe, es muy ligera. El rea dolorosa
es ms difusa que en las fracturas por
estrs. La percusin de la difisis tibial
no es dolorosa, excepto cuando se hace
directamente sobre el rea de dolor en
la zona tibial medial. Los movimien-
tos activos y pasivos de pie y tobillo no
causan dolores. Sin embargo, puede
haber dolor al extender el primer dedo
o al realizar una flexin plantar activa
contra resistencia.
Diagnstico por imagen
En general, las radiografas de la
extremidad inferior son normales.
3,6-8
Sin embargo, algunos pacientes pre-
sentan una neoformacin sea peris-
tica longitudinal a lo largo del borde
distal posterointerno de la tibia.
3
Pue-
de haber hipertrofia cortical en la par-
te posterointerna de la tibia, con o sin
neoformacin sea peristica. Para
valorar a los pacientes sospechosos de
SETI, la tomografa computarizada no
se utiliza.
En un estudio de RMN realizado
en 19 pacientes con SETI, 5 presenta-
ron edema peristico.
6
Esto concuerda
con una periostitis por traccin, que
habitualmente parece ser uno de los
factores etiolgicos del SETI. Sin em-
bargo, el valor diagnstico de la RMN
es cuestionable en este estudio, pues-
to que 7 pacientes con sntomas cono-
cidos crnicos de SETI tuvieron im-
genes normales de RMN.
En otro estudio en el que se utiliz
la gammagrafa sea en tres fases
para valorar a 10 pacientes con dolor
de pierna, la angiografa con istopos
Dolor de pierna en los corredores deportivos
28 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 40
Figura 1. Valoracin del corredor con dolor de pierna. Es fundamental realizar una historia clnica y una exploracin bien enfocadas. Cuan-
do se sospeche un determinado diagnstico, habr que llevar a cabo estudios especficos. Si el diagnstico sigue siendo incierto, el algoritmo
que aqu se muestra puede ser de ayuda. Un paciente con SETI (*) puede tener radiografas y gammagrafa normales. Un estudio neurolgico
positivo puede confirmar un sndrome de atrapamiento nervioso, aunque un estudio negativo () no necesariamente lo descarta. En cualquier
caso, el mdico debe basarse en su sospecha clnica.
Corredor con dolor en la parte externa de la pierna
Historia clnica y exploracin bien enfocadas
El diagnstico sigue siendo incierto
Radiografas simples
Posible diagnstico conocido
Proceder al estudio o tratamiento
especficos de cada diagnstico
Hueso cortical maduro
entre tibia y peron
Sinstosis
tibioperonea
Sndrome de estrs
tibial interno
Sndrome de estrs
tibial interno
Positiva
Captacin lineal difusa
Presiones intracompartimentales
Negativa
Normales
Normales
RMN Sndromes de atrapamiento nervioso
Anormales
Anormal
Desgarro del vientre medial
o hernia muscular del gemelo,
fractura de estrs, tumor
o infeccin
Sndrome de atrapamiento
de la arteria popltea
Pensar en trombosis inducida
por esfuerzo
Normal
Positiva Negativa
Arteriografa
Elevadas
Gammagrafa
sea
Fractura de estrs
Neoformacin sea peristica
difusa con hipertrofia cortical
Patrn lineal de captacin focal
en la imagen tarda
Fractura
de estrs
Estudios de conduccin nerviosa/
electromiograma
Sndrome
compartimental crnico
Formacin localizada de callo,
o lneas esclerticas o transparentes
Radiografas
normales
Tumor u otra
lesin patolgica
*

Richard F. Pell IV, MD, y cols.

41 29 Vol 4, N.
o
1, Enero/Febrero 2005
y las imgenes del pool sanguneo fue-
ron normales. Sin embargo, las im-
genes tardas constataron largas lesio-
nes, orientadas longitudinalmente a
lo largo de la cortical posterior de la
tibia, que frecuentemente afectaban a
un tercio de la longitud del hueso.
7
La
zona de dolor y la zona de captacin
gammagrfica apoyaron el origen in-
terno del msculo sleo.
Magnusson y cols.
8
han utilizado
la absorciometra de rayos X de ener-
ga doble para medir la densidad mi-
neral sea de 18 deportistas varones
adultos afectos de SETI. Estos autores
han constatado que la densidad tibial
media fue un 23% menor que la de los
sujetos normales. No est claro si esta
disminucin local de la densidad mi-
neral sea est relacionada o no con
el SETI.
Tratamiento
El tratamiento del SETI casi siem-
pre es no quirrgico. Lo fundamental
del mismo es el reposo relativo, a ve-
ces de hasta 4 meses de duracin. Otra
opcin es la del entrenamiento cruza-
do, es decir, cambiarse a actividades
deportivas que no causen dolor, como
por ejemplo, nadar o montar en bici-
cleta. Tambin puede disminuirse la
intensidad y/o duracin del entrena-
miento, cambiar la superficie del mis-
mo, utilizar antiinflamatorios no este-
roideos y/o hielo, realizar estiramien-
tos del tendn de Aquiles y usar orte-
sis que prevengan la pronacin excesi-
va. El corredor novato debe ser infor-
mado sobre la importancia de los esti-
ramientos y calentamientos graduales.
Detmer ha recomendado no reali-
zar ninguna intervencin quirrgica
hasta que los pacientes hayan realiza-
do al menos dos perodos de reposo
y vuelta a la actividad con recidiva de
los sntomas, para ver si la desapari-
cin de los mismos es definitiva.
9
En
el paciente que no responda a los tra-
tamientos no quirrgicos, ser reco-
mendable realizar una fasciotoma del
compartimiento superficial posterior
cerca de su insercin en el borde inter-
no de la tibia. Detmer
9
tambin ha su-
gerido que al mismo tiempo se reali-
ce una cauterizacin del borde tibial
donde se localice el dolor.
Holen y cols.
10
han realizado 61 fas-
ciotomas del compartimiento super-
ficial posterior en 32 atletas de alta
competicin que padecan SETI. Se
llevaron a cabo con anestesia local y
mediante dos incisiones (una proxi-
mal y otra distal) sobre el borde poste-
rointerno de la tibia. La fascia fue libera-
da a lo largo de toda la longitud de la
tibia. Al final del seguimiento (16 me-
ses), 23 pacientes haban mejorado.
Fracturas por estrs
Es importante detectar las fractu-
ras por estrs, puesto que un retraso
en el diagnstico puede provocar una
gran astenia en los deportistas. Los
corredores son los deportistas con
mas probabilidades de sufrir fracturas
de estrs.
11
La tibia es el hueso que
ms frecuentemente se afecta.
12
Etiologa
Las fracturas por estrs se produ-
cen por el uso excesivo y las cargas re-
petitivas. El ejercicio intenso puede
producir un desequilibrio en el re-
cambio seo, contrario a la produc-
cin de hueso.
12,13
Esto es especial-
mente cierto cuando se produce un
aumento brusco de la intensidad, du-
racin o frecuencia del programa de
entrenamiento.
13
Los msculos fatiga-
dos pueden contribuir a una fractura
por estrs, puesto que no son capaces
de absorber los golpes de forma efi-
caz. De ese modo, se transmitirn ma-
yores fuerzas al hueso. Tambin las
inserciones musculares pueden con-
tribuir a ello, concentrando fuerzas en
una determinada zona del hueso.
13
Se
Figura 2. Fotografa de un corredor de pista
de instituto, en la que se observa una hiper-
pronacin del pie durante la fase media de
riostitis por traccin.
Figura 3. Corte transversal de las inserciones y estructuras fasciales implicadas en las pe-
la carrera.
Fascia crural
Flexor
largo de
los dedos
Fascia
crural
profunda
Fascia crural
Tibial
posterior
Msculo
sleo
Medial
Lateral
Dolor de pierna en los corredores deportivos
30 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 42
han investigado muchos posibles fac-
tores de riesgo de las fracturas de es-
trs. Entre ellas, la edad, el sexo, la
densidad sea, la alineacin del
miembro y el pie, y las discrepancias
de longitud de las extremidades.
15-18
Aunque hay muchas asociaciones de
factores, en realidad no se han identi-
ficado los factores causales.
15
Ciertas variantes anatmicas pue-
den contribuir a una mayor transfe-
rencia de cargas en determinadas zo-
nas seas. La mala nutricin, los tras-
tornos metablicos y el desequilibrio
hormonal tambin pueden contribuir
a las fracturas por estrs.
13
El desequi-
librio hormonal es especialmente im-
portante en las atletas femeninas. Los
trastornos menstruales son ms fre-
cuentes en las mujeres atletas que en
la poblacin femenina en general. Te-
niendo en cuenta que los bajos niveles
de estrgenos afectan al metabolismo
seo, las mujeres con trastornos mens-
truales estn especialmente predis-
puestas a sufrir fracturas de estrs.
15
Presentacin clnica
La presentacin habitual suele ser
en forma de dolor relacionado con la
actividad, que inicialmente mejora con
el reposo. El dolor puede localizarse
en el rea de la fractura, de forma que
si no se trata, persistir tras la activi-
dad. Hay que valorar especficamente
el programa de entrenamiento de cada
paciente, para determinar si ha habido
algn cambio en el nivel de actividad
o en la rutina del mismo (p. ej., calza-
do o terreno). Otros aspectos impor-
tantes de la historia clnica incluyen el
estado de salud general del atleta, si
toma alguna medicacin habitual, su
dieta y su estado nutricional. En las
atletas femeninas es importante cono-
cer su historia menstrual.
Lo ms caracterstico en la explora-
cin es la existencia de dolor a la pal-
pacin e inflamacin.
12
La exploracin
debe incluir la valoracin de la alinea-
cin de la extremidad y del pie, el
tono muscular, las posibles discrepan-
cias de longitud de las extremidades y
otras asimetras que puedan predis-
poner a fracturas de estrs. Cuando el
hueso est en posicin subcutnea,
podr palparse la inflamacin o el ca-
llo subyacentes. Si se aplica una fuer-
za flexora o rotatoria en la pierna, se
producir dolor en la zona de fractu-
ra. Un dolor a la compresin en la sin-
desmosis tibioperonea puede indicar
la existencia de una fractura por estrs
en la parte distal del peron.
Diagnstico por imagen
Las radiografas simples pueden
ser normales, sobre todo en las prime-
ras semanas. En el hueso cortical pue-
de apreciarse una transparencia, una
reaccin peristica o una fractura. En
el hueso esponjoso puede observarse
una pequea lnea de esclerosis o un
callo trabecular.
13
La sensibilidad de
las radiografas es inicialmente del 15
al 35%. Todo ello puede ocurrir entre
las dos y las doce semanas antes de
que los cambios radiogrficos sean
evidentes.
19
Las imgenes de gammagrafa
sea tienen gran sensibilidad para
detectar las fracturas de estrs.
13,20
En
las tres fases de la gammagrafa con
tecnecio 99 difosfonato suele obser-
varse un rea localizada de captacin
(fig. 4). La tercera fase puede seguir
siendo positiva durante meses, inclu-
so ms de lo que los sntomas tardan
en desaparecer. Estos hallazgos con-
trastan con los del SETI, que muestran
una reaccin difusa en las imgenes
tardas. Aunque la gammagrafa iso-
tpica es bastante sensible, no es espe-
cfica. Un patrn lineal en las imge-
nes tardas sugiere una fractura de es-
trs, no siendo tpico de tumores ni de
osteomielitis.
La RMN es ms especfica que la
gammagrafa, pues informa sobre de-
talles de los tejidos blandos circundan-
tes. Adems, es muy til en el diag-
nstico de las fracturas de estrs orien-
tadas longitudinalmente.
21
Kiuru y
cols.
20
han publicado que la RMN es
ms sensible que la gammagrafa en
dos fases, y recomiendan su uso siste-
mtico en las fracturas de estrs. La
RMN adems evita la utilizacin de
radiaciones en pacientes jvenes, aun-
que es ms cara que la gammagrafa.
Tratamiento
La mayora de las fracturas de es-
trs de la pierna consolidan tras un
tratamiento no quirrgico. Sin embar-
Figura 4. Gammagrafa con tecnecio 99m de una jugadora de ftbol de 18 aos de edad,
que volvi al entrenamiento tras 18 meses de inactividad deportiva despus de habrsele
realizado una reparacin bilateral de ligamentos cruzados anteriores. Cuando volvi a la ac-
tividad fsica, empez a tener dolor bilateral en la parte inferior de ambas piernas, aunque las
radiografas fueron normales. En la gammagrafa se apreci una fractura de estrs en la tibia
proximal izquierda y un sndrome de estrs tibial interno en la tibia derecha. La paciente cam-
bi de actividad deportiva (pasando a deportes sin impacto), y pudo gradualmente volver a
Izquierda Derecha
correr y jugar en el equipo del colegio.
Richard F. Pell IV, MD, y cols.
43 31 Vol 4, N.
o
1, Enero/Febrero 2005
go, el tratamiento especfico de cada
caso depender en parte de la natura-
leza y localizacin de la fractura. Ha-
br que corregir los factores predispo-
nentes de tipo nutricional, metablico
y hormonal que puedan existir, lo que
tambin ayudar e evitar recidivas.
En los casos en que exista una defor-
midad en las extremidades, ser nece-
sario utilizar ortesis o alzas en el zapa-
to, o realizar cambios en el calzado.
Tambin debern revisarse los proto-
colos de entrenamiento.
La fractura tibial ms frecuente se
produce en la cortical posterointerna
de la difisis.
13
Su tratamiento consis-
tir en reposo, seguido de un retorno
progresivo a las actividades que no
causen dolor. Las fracturas pueden
tardar 1-2 meses en consolidar, nece-
sitndose 1-2 meses ms para que los
pacientes vuelvan a sus actividades
deportivas previas de forma comple-
ta.
13
Una ortesis neumtica puede
ayudar a disminuir el perodo de re-
cuperacin total.
22
Las fracturas de la cortical anterior
de la tibia pueden ser ms problem-
ticas. Estas fracturas, a veces difciles
de detectar en las radiografas, se pro-
ducen en el lado de tensin del hue-
so. Presentan bastante riesgo de retar-
do de consolidacin o pseudoartrosis,
en parte por la menor vascularizacin
de la cortical anterior de la tibia y, en
parte, por la constante tensin que
existe en esta regin por la traccin de
la musculatura posterior.
21
El trata-
miento debe comenzar con un yeso,
que puede ser necesario hasta duran-
te 6 meses.
17,19,21
Cuando exista un re-
tardo de consolidacin, puede hacer
falta llevar a cabo un tratamiento qui-
rrgico. Se han descrito varias tcni-
cas, como las perforaciones, la osteo-
sntesis y la fijacin intramedular.
19,21
Las perforaciones mltiples en la
zona de pseudoartrosis suelen produ-
cir menos problemas que otras tcni-
cas ms agresivas.
23
Las fracturas de estrs tambin pue-
den ocurrir en el maleolo interno, y fre-
cuentemente se producen en sentido
vertical con respecto a la articulacin.
Las fracturas sin desplazar que hayan
sido detectadas por medio de gamma-
grafa o RMN pueden tratarse median-
te yeso de carga completa, aunque evi-
tando las actividades de impacto.
24
Las
fracturas completas del maleolo in-
terno detectadas por radiografa sim-
ple se tratan mediante fijacin,
19,21,25,26
como ocurre en las fracturas del cuello
femoral.
27
Las fracturas de estrs del
peron, que suelen aparecer sobre todo
en su tercio distal, tienen un buen pro-
nstico. Es decir, suelen consolidar
mediante reposo relativo.
Sndrome compartimental
crnico
Los deportistas que sufren un sn-
drome compartimental crnico (SCC)
presentan dolor durante el ejercicio en
los msculos de la pierna, que puede
persistir durante horas tras el cese de
la actividad deportiva. El cuadro est
relacionado con la isquemia causada
por el aumento de las presiones com-
partimentales. Los compartimentos
que suelen afectarse son el anterior
profundo y el posterior profundo. Es
frecuente que haya un retraso en el
diagnstico.
Presentacin clnica
Los pacientes con SCC acostum-
bra a estar asintomticos fuera de la
temporada deportiva, y presentan el
dolor en la parte inferior de la pierna
cuando entrenan. El reposo no les
produce alivio del dolor de forma in-
mediata. De hecho, puede persistir
hasta el da siguiente o reaparecer
tras el reposo. Normalmente los pa-
cientes pueden localizar su dolor. La
exploracin suele ser negativa. Los
pulsos son palpables y no existen d-
ficit neurolgicos. Tras el ejercicio,
los pacientes pueden tener pareste-
sias. En los SCC del compartimiento
posterior profundo, aparece una dis-
minucin de la sensibilidad en la
planta del pie. En los SCC anteriores,
las parestesias se producen en el dor-
so del pie.
Valoracin diagnstica
Aunque la historia clnica y la ex-
ploracin pueden ser tiles por s
mismas, no son suficientes para hacer
el diagnstico de SCC. Normalmente
el diagnstico se confirmar median-
te la medicin de las presiones intra-
compartimentales (PIC). Pedowitz y
cols.
28
han publicado unas recomen-
daciones para el diagnstico del SCC,
basadas en los valores de las PIC.
Los pacientes con SCC tienen una
PIC previa al ejercicio >15 mm Hg,
de forma que 1 min despus del ejer-
cicio tienen una presin >30 mm Hg
y 5 min despus del ejercicio una
>20 mm Hg.
Tambin existen otras tcnicas de
valoracin, como son la RMN, el flujo
con doppler lser y la espectroscopia
casi infrarroja (ECI). La RMN suele
ser aceptada para el diagnstico de
los SCC porque es una tcnica no in-
vasiva, que puede detectar el edema
tisular secundario al aumento del
contenido acuoso. Eskelin y cols.
29
han publicado que los pacientes con
PIC sospechosas de SCC tienen un au-
mento estadsticamente significativo
de la seal de RMN cuando se compa-
ran las imgenes en reposo y las reali-
zadas tras el ejercicio. Sin embargo, la
RMN puede no ser adecuada para va-
lorar un SCC, puesto que los sntomas
pueden desaparecer antes de que se
realice la RMN .
30
Abraham y cols.
31
han medido el
flujo sanguneo muscular microcircu-
latorio en los compartimentos de la
pierna mediante flujo de doppler lser
en siete pacientes con SCC confirma-
do mediante PIC y tambin en siete su-
jetos control. Durante el ejercicio y tras
l los autores midieron simultnea-
mente y de forma continua las PIC y el
flujo con doppler lser. Se observ que
los pacientes con SCC mantuvieron su
flujo mximo durante un mayor pero-
do, tardaron ms en alcanzar su pico
mximo de flujo con doppler lser y tu-
vieron un retraso en el pico de hipere-
mia (que tiene lugar durante el ejerci-
cio muscular), que pareci coincidir
con el alivio del dolor. Estos hallazgos
apoyan la teora habitualmente acepta-
da de que los SCC son secundarios a
un aumento de presin tisular que
afecta al estado vascular del comparti-
miento. Sin embargo, esta teora tiene
sus detractores.
32
La ECI es una tcnica no invasiva
utilizada para medir los cambios del
color del flujo en los tejidos profundos
(de oscuro a rojo brillante) cuando la
hemoglobina se satura de oxgeno.
Los resultados de dos estudios recien-
tes mediante ECI han confirmado la
etiologa vascular de los SCC.
33,34
La
Dolor de pierna en los corredores deportivos
32 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 44
principal limitacin de la ECI es que
sus mediciones estn influenciadas
por la cantidad de msculo que la luz
tiene que atravesar. Por ello resulta
imposible medir la saturacin de he-
moglobina en el compartimiento pos-
terior profundo de la pierna. Incluso
con esta limitacin, los resultados de
los dos estudios previamente mencio-
nados indican que la ECI es una tcni-
ca diagnstica no invasiva que parece
ser prometedora para la valoracin de
los SCC.
Tratamiento
El tratamiento no quirrgico de los
SCC no suele dar resultado. Micheli y
cols.
35
han valorado diversas modali-
dades, desde el hielo y el reposo has-
ta la electroestimulacin y los estira-
mientos, encontrando que slo el re-
poso prolongado y el cese de la acti-
vidad deportiva fueron eficaces.
La fasciotoma en los SCC suele rea-
lizarse de forma subcutnea mediante
pequeas incisiones.
35
Recientemente
se han desarrollado tcnicas endosc-
picas de fasciotoma. Los estudios rea-
lizados en cadveres
30,36
han demostra-
do que la fasciotoma asistida por en-
doscopia de los compartimentos ante-
rior y lateral de la pierna es segura y
eficaz. Sus posibles complicaciones son
las lesiones nerviosas, la liberacin ina-
decuada y las afectaciones nerviosas
que pasen desapercibidas.
Sndrome de atrapamiento
de la arteria popltea
El sndrome de atrapamiento de la
arteria popltea (SAAP) es relativa-
mente raro, aunque puede ser peli-
groso si no se diagnostica y trata co-
rrectamente. Es decir, podra producir
una isquemia de la extremidad y un
dao vascular permanentes. Este sn-
drome suele ocurrir en varones jve-
nes y activos.
37
Etiologa
El SAAP se produce por unas rela-
ciones anmalas entre la arteria popl-
tea y las estructuras musculares y fas-
ciales del hueco poplteo. Lo habitual
es que la arteria popltea atrapada sea
desplazada medialmente por el vien-
tre interno del gemelo,
38
aunque la hi-
pertrofia del gemelo tambin puede
comprimir la arteria.
37
Dichas relaciones
anmalas producen la compresin ar-
terial y los sntomas correspondientes
durante la actividad fsica. Ninguna
de las numerosas clasificaciones cono-
cidas tienen valor diagnstico, tera-
putico o pronstico. El atrapamiento
de la arteria popltea es una enferme-
dad progresiva. Un traumatismo repe-
tido sobre la arteria puede daar la pa-
red arterial, produciendo arterioescle-
rosis y formacin de trombos. Tam-
bin pueden formarse aneurismas dis-
tales al lugar de compresin. Adems,
los trombos de los aneurismas pueden
embolizar.
38
Presentacin clnica
Lo habitual es que un joven adul-
to sano presente sntomas de claudi-
cacin durante la actividad en forma
de calambres y parestesias. Suelen ser
deportistas de salto con gemelos hi-
pertrficos. No es frecuente que el pie
o los dedos estn plidos. En reposo
normalmente no existen sntomas, y
la exploracin generalmente es nor-
mal. Se debe palpar el hueco poplteo
para descartar aneurismas. Hay que
explorar los pulsos mediante eco-dop-
pler. Con la rodilla extendida, el pie se
fuerza pasivamente en flexin dorsal
y activamente en flexin plantar, para
detectar si los pulsos disminuyen.
Diagnstico por imagen
Aunque se han utilizado muchos
estudios de imagen, como la TC, los
ultrasonidos y la RMN, la arteriogra-
fa es la prueba fundamental. Cada
vez resulta ms evidente que la RMN
y la angioresonancia son mejores que
otros mtodos, puesto que adems de
identificar una oclusin pueden valo-
rar la anatoma de las zonas circun-
dantes.
38-41
Tratamiento
El SAAP necesita tratamiento qui-
rrgico. La tcnica depender de su
causa exacta y de la extensin de la le-
sin arterial. Una pequea zona de
compresin debida a una fascia an-
mala puede ser simplemente tratada
mediante su liberacin. Una trombo-
sis o una dilatacin producidas por
un aneurisma pueden necesitar una
reparacin vascular o un bypass.
Sndromes de atrapamiento
nervioso
Los sndromes de atrapamiento ner-
vioso son mucho ms frecuentes en las
extremidades superiores que en las in-
feriores, aunque deben tenerse en
cuenta en el diagnstico diferencial de
los corredores con dolor de pierna. Los
seis nervios de la pierna que pueden
producir dolor en los deportistas son
Figura 5. El nervio sural pasa entre los dos
vientres del gemelo, y despus se vuelve su-
perficial en el tercio distal de la pierna. El
nervio peroneo comn puede quedar atrapa-
do al pasar entre la cabeza del peron y el pe-
roneus longus.
Richard F. Pell IV, MD, y cols.
45 33 Vol 4, N.
o
1, Enero/Febrero 2005
el sural, el peroneo comn, el peroneo
superficial, el peroneo profundo, el ti-
bial y el safeno. Las zonas de atrapa-
miento pueden necesitar descompre-
sin quirrgica (figs. 5 y 6).
Distensin muscular
gemelosleo
Una distensin muscular o un des-
garro del gemelo sleo puede ser causa
de dolor en los corredores. Los snto-
mas y signos dependern de la exten-
sin de la lesin en cada caso. El meca-
nismo lesional parece ser una sobre-
carga excntrica de dichos msculos.
42
Los pacientes pueden tener sensacin
de burbujeo y dolor en la pantorrilla.
Tambin puede haber inflamacin y
equimosis en la cara posterior de la
pierna. La exploracin mostrar dolor
en el compartimiento posterior, que
puede agravarse con la dorsiflexin.
El tratamiento de los casos leves
consistir en reposo y estiramientos.
Los casos ms intensos pueden nece-
sitar proteccin de la carga y reposo
prolongado.
42
La rehabilitacin inclui-
r ejercicios de estiramiento y la recu-
peracin del arco de movimiento. La
mayora de los pacientes se recuperan
totalmente, teniendo el cuadro una
baja tasa de recadas.
Otras causas
Sinstosis tibioperonea
La sinstosis tibioperonea rara-
mente causa dolor de pierna en los co-
rredores. Adems, existe muy poca
bibliografa al respecto. La mayora
de las publicaciones interesantes son
simplemente casos clnicos. Aunque
estas lesiones son muy raras, todava
es menos frecuente que den sntomas.
Se han descrito sinstosis tibiopero-
neas tras fracturas de tobillo
44
y de ti-
bia.
45
El diagnstico se har mediante
radiografas simples o TC. Cuando el
tratamiento no quirrgico fracase, ha-
br que realizar una reseccin de la si-
nstosis por va anteroexterna.
46
Trombosis venosa profunda
inducida por el esfuerzo
Con poca frecuencia, los corredo-
res pueden presentar trombosis veno-
sas profundas inducidas por el esfuer-
zo.
47
Su causa es desconocida.
48
Los
pacientes manifiestan dolor y otros
signos indicativos de trombosis veno-
sa profunda. Puede existir dolor e in-
flamacin en la pantorrilla, distensin
de las venas superficiales o un signo
de Homans positivo. La ecografa du-
plex puede utilizarse para valorar el
sistema venoso, y tambin puede des-
cartar una rotura de un quiste popl-
teo. Si el resultado de la ecografa es
negativo pero la sospecha clnica es
grande, habr que realizar una flebo-
grafa. El tratamiento consistir en la
terapia anticoagulante.
Hernias musculares
Los defectos fasciales pueden pro-
ducir dolor en las extremidades infe-
riores de los corredores, y pueden
presentarse al mismo tiempo que los
SCC.
48
La localizacin ms frecuente
se da en las extremidades inferiores,
en las que la rama cutnea del nervio
peroneo superficial nace del compar-
timento interno. Cuando el dolor sea
intenso, estar indicada la liberacin
compartimental.
Resumen
Los deportistas de cualquier nivel
de competicin pueden tener dolor
en la pierna relacionado con el ejerci-
cio. La exploracin puede mostrar
un dolor de tipo localizado o difuso,
o no detectar ninguno. El algoritmo
diagnstico debe comenzar con una
radiografa simple. De esa forma po-
dremos diagnosticar las siguientes
lesiones: sinstosis tibioperoneas,
SETI, tumores, lesiones patolgicas y
fracturas de estrs. Si las radiogra-
fas son normales, habr que reali-
zar una gammagrafa. Con ella po-
dremos diagnosticar un SETI o una
fractura de estrs. Las PIC antes y
despus del ejercicio pueden servir
para diagnosticar un SCC. Los estu-
dios de electrodiagnstico normal-
mente confirmarn un atrapamiento
nervioso. La arteriografa servir
para diagnosticar un SAAP. Las im-
genes de RMN pueden revelar dis-
tensiones musculares, hernias mus-
culares, fracturas de estrs, tumores
o infecciones. Si todo ello es negati-
vo, habr que pensar en una trombo-
sis venosa profunda inducida por el
esfuerzo. El conocimiento de las po-
sibles causas de dolor de pierna en
los corredores y el enfoque sistem-
tico del problema nos permitir ha-
cer un diagnstico correcto e instau-
rar un tratamiento (quirrgico o no
quirrgico) adecuado. Todo ello
ayudar al paciente a volver a su ni-
vel funcional previo, y al mismo
tiempo le evitar una incapacidad
permanente.
Figura 6. El nervio peroneo superficial
transcurre por el compartimiento externo de
la pierna, y puede quedar atrapado al atrave-
sar la fascia unos 8-12 cm por encima de la
punta del maleolo externo. El nervio peroneo
profundo puede resultar comprimido al atra-
vesar el tabique intermuscular en su camino
hacia el compartimento anterior.
Nervio peroneo
superficial a su
salida de la
fascia
Nervio peroneo
profundo a su paso
bajo el retinculo
Nervio peroneo
comn a la
altura de la
cabeza del
peron
Dolor de pierna en los corredores deportivos
34 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 46
Bibliografa
1. Subcommittee on Classification of Sports
Injuries Committee on the Medical As-
pects of Sports: Standard Nomenclature of
Athletic Injuries. Chicago, IL: American
Medical Association, 1966.
2. Mubarak SJ, Gould RN, Lee YF, Schmidt
DA, Hargens AR: The medial tibial stress
syndrome: A cause of shin splints. Am J
Sports Med 1982;10:201-205.
3. Michael RH, Holder LE: The soleus syn-
drome: A cause of medial tibial stress
(shin splints). Am J Sports Med 1985;13:87-
94.
4. Beck BR, Osternig LR: Medial tibial stress
syndrome: The location of muscles in the
leg in relation to symptoms. J Bone Joint
Surg Am1994;76:1057-1061.
5. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, Pen-
tel A, Seaton M, Killian C: Factors contri-
buting to the development of medial ti-
bial stress syndrome in high school run-
ners. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31:
504-510.
6. Anderson MW, Ugalde V, Batt M, Gaca-
yan J: Shin splints: MR appearance in a
preliminary study. Radiology 1997;204:
177-180.
7. Holder LE, Michael RH: The specific scin-
tigraphic pattern of shin splints in the lo-
wer leg: Concise communication. J Nucl
Med 1984;25:865-869.
8. Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F,
Grdsell P, Seeman E, Karlsson MK: Ab-
normally decreased regional bone density
in athletes with medial tibial stress syn-
drome. Am J Sports Med 2001; 29:712-715.
9. Detmer DE: Chronic shin splints: Classifi-
cation and management of medial tibial
stress syndrome. Sports Med 1986;3:436-446.
10. Holen KJ, Engebretsen L, Grntvedt T,
Rossvoll I, Hammer S, Stoltz V: Surgical
treatment of medial tibial stress syndro-
me (shin splint) by fasciotomy of the su-
perficial posterior compartment of the
leg. Scand J Med Sci Sports 1995;5:40-43.
11. Hulkko A, Orava S: Stress fractures in
athletes. Int J Sports Med 1987;8:221-226.
12. Maitra RS, Johnson DL: Stress fractures:
Clinical history and physical examina-
tion. Clin Sports Med 1997;16:259-274.
13. Boden BP, Osbahr DC, Jimenez C: Low-
risk stress fractures. Am J Sports Med 2001;
29:100-111.
14. Meyer SA, Saltzman CL, Albright JP:
Stress fractures of the foot and leg. Clin
Sports Med 1993;12:395-413.
15. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W,
Brukner P: Risk factors for stress fractu-
res. Sports Med 1999;28:91-122.
16. Bennell KL, Brukner PD: Epidemiology
and site specificity of stress fractures. Clin
Sports Med 1997;16:179-196.
17. Ekenman I, Tsai-Fellnder L, Westblad P,
Turan I, Rolf C: Astudy of intrinsic fac-
tors in patients with stress fractures of the
tibia. Foot Ankle Int 1996;17:477-482.
18. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA,
Johnson CW, Cullison TR: The effect of
foot structure and range of motion on
musculoskeletal overuse injuries. Am J
Sports Med 1999;27:585-593.
19. Lassus J, Tulikoura I, Konttinen YT, Salo
J, Santavirta S: Bone stress injuries of the
lower extremity: A review. Acta Orthop
Scand 2002;73:359-368.
20. Kiuru MJ, Pihlajamaki HK, Hietanen HJ,
Ahovuo JA: MR imaging, bone scinti-
graphy, and radiography in bone stress
injuries of the pelvis and the lower extre-
mity. Acta Radiol 2002;43:207-212.
21. Boden BP, Osbahr DC: High-risk stress
fractures: Evaluation and treatment. J Am
Acad Orthop Surg 2000;8:344-353.
22. Swenson EJ Jr, DeHaven KE, Sebastianelli
WJ, Hanks G, Kalenak A, Lynch JM: The
effect of a pneumatic leg brace on return
to play in athletes with tibial stress fractu-
res. Am J Sports Med 1997;25:322-328.
23. Orava S, Karpakka J, Hulkko A, et al: Di-
agnosis and treatment of stress fractures
located at the mid-tibial shaft in athletes.
Int J Sports Med 1991;12:419-422.
24. Orava S, Karpakka J, Taimela S, Hulkko
A, Permi J, Kujala U: Stress fracture of the
medial malleolus. J Bone Joint Surg Am
1995;77:362-365.
25. Shelbourne KD, Fisher DA, Rettig AC,
McCarroll JR: Stress fractures of the me-
dial malleolus. Am J Sports Med 1988;16:
60-63.
26. Baxter DE, Zingas C: The foot in running.
J Am Acad Orthop Surg 1995;3:136-145.
27. Shin AY, Gillingham BL: Fatigue fractu-
res of the femoral neck in athletes. J Am
Acad Orthop Surg 1997;5:293-302.
28. Pedowitz RA, Hargens AR, Mubarak SJ,
Gershuni DH: Modified criteria for the
objective diagnosis of chronic compart-
ment syndrome of the leg. Am J Sports
Med 1990;18:35-40.
29. Eskelin MKK, Ltjnen JMP, Mntysaari
MJ: Chronic exertional compartment syn-
drome: MR imaging at 0.1 T compared
with tissue pressure measurement. Radio-
logy 1998;206:333-337.
30. Ota Y, Senda M, Hashizume H, Inoue H:
Chronic compartment syndrome of the
lower leg: Anew diagnostic method using
near-infrared spectroscopy and a new
technique of endoscopic fasciotomy. Arth-
roscopy 1999;15:439-443.
31. Abraham P, Leftheriotis G, Saumet JL: La-
ser Doppler flowmetry in the diagnosis of
chronic compartment syndrome. J Bone
Joint Surg Br 1998;80:365-369.
32. Amendola A, Rorabeck CH, Vellett D, Ve-
zina W, Rutt B, Nott L: The use of magne-
tic resonance imaging in exertional com-
partment syndromes. Am J Sports Med
1990;18:29-34.
33. Breit GA, Gross JH, Watenpaugh DE,
Chance B, Hargens AR: Near-infrared
spectroscopy for monitoring of tissue
oxygenation of exercising skeletal muscle
in a chronic compartment syndrome mo-
del. J Bone Joint Surg Am 1997;79:838-843.
34. Mohler LR, Styf JR, Pedowitz RA, Har-
gens AR, Gershuni DH: Intramuscular
deoxygenation during exercise in patients
who have chronic anterior compartment
syndrome of the leg. J Bone Joint Surg Am
1997;79:844-849.
35. Micheli LJ, Solomon R, Solomon J, Plass-
chaert VFP, Mitchell R: Surgical treatment
for chronic lower-leg compartment syn-
drome in young female athletes. Am J
Sports Med 1999;27:197-201.
36. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG III, Xe-
rogeanes JW: Endoscopically assisted fas-
ciotomy: Description of technique and in
vitro assessment of lowerleg compart-
ment decompression. Am J Sports Med
2002;30:272-278.
37. Stager A, Clement D: Popliteal artery en-
trapment syndrome. Sports Med 1999;28:
61-70.
38. Lambert AW, Wilkins DC: Popliteal ar-
tery entrapment syndrome. Br J Surg
1999;86:1365-1370.
39. Macedo TA, Johnson CM, Hallett JW Jr,
Breen JF: Popliteal artery entrapment syn-
drome: Role of imaging in the diagnosis.
AJR Am J Roentgenol 1998;181:1259-1265.
40. Atilla S, Ilgit ET, Akpek S, Yucel C, Tur-
gut Tali E, Isik S: MR imaging and MR an-
giography in popliteal artery entrapment
syndrome. Eur Radiol 1998;181:1025-1029.
41. Di Cesare E, Simonetti C, Morettini G,
Spartera C: Popliteal artery entrapment:
MRfindings. J Comput Assist Tomogr
1992;16:295-297.
42. Clanton TO, Solcher BW: Chronic leg
pain in the athlete. Clin Sports Med 1994;
13:743-759.
43. Millar AP: Strains of the posterior calf
musculature (tennis leg). Am J Sports
Med 1979;7:172-174.
44. Albers GHR, de Kort AFCC, Middendorf
PRJM, van Dijk CN: Distal tibiofibular sy-
nostosis after ankle fracture: A 14-year fo-
llow-up study. J Bone Joint Surg Br 1996;
78:250-252.
45. Henry JH, Andersen AJ, Cothren CC: Ti-
biofibular synostosis in professional bas-
ketball players. Am J Sports Med 1993;21:
619-622.
46. Flandry F, Sanders RA: Tibiofibular sy-
nostosis: An unusual cause of shin splint-
like pain. Am J Sports Med 1987;15:280-
284.
47. Ali MS, Kutty MS, Corea JR: Deep vein
thrombosis in a jogger. Am J Sports Med
1984;12:169.
48. Touliopolous S, Hershman EB: Lower leg
pain: Diagnosis and treatment of com-
partment syndromes and other pain syn-
dromes of the leg. Sports Med 1999;27:193-
204.