INTRODUCCIN Bsicamente, el programa consiste en mantener una visita entrevista con los pacientes la tarde antes de su interven- cin. Para ello ha sido preciso coordinarse con el servicio de admisin para que los pacientes, a la hora del ingreso, sean remitidos hacia la unidad de Reanimacin-Despertar, donde el personal de enfermera lleva a cabo la visita, con la que se pretenden cumplir los siguientes objetivos: 1. Familiarizar al paciente con el entorno y con el circui- to quirrgico. 2. Disminuir el grado de ansiedad que se produce al ingresar en un medio desconocido y a veces hostil, como puede ser un hospital. 3. Dar a conocer el manejo y uso de las bombas de anal- gesia (Bombas PCA) que usarn en el postoperatorio inme- diato, mediante la cual conseguirn minimizar el dolor agudo postquirrgico. APARCERO BERNET L.*, NEZ GARCA A.**, RAMOS FERNNDEZ M.*, ZAHINO RUIZ G.*, OLCINA SANTONJA R*, ROMERO SNCHEZ M.*, BOZZO FERNNDEZ A*, MUOZ LUNA L.*, BAREA MONCHN A.* * Enferm eros/as U nidad de Reanim acin D espertar ** Supervisor Reanim acin D espertar Hospital Universitario Nra. Sra. de Valme. Sevilla La visita entrevista prequirrgica: Intervencin de enfermera e instrumento para la calidad Premio Jenaro Vzquez a la mejor comunicacin presentada al XXV Congreso C uando un individuo entra a form ar parte de un sistem a nuevo,desconocido,se provoca en l,en m ayor o m enor grado,una serie de reacciones y m anifestaciones com o respuestas ante la adaptacin,tales com o inseguridad,m iedo,ansiedad,nerviosism o,etc. Estas respuestas se pueden interpretar com o las lgicas ante situaciones nuevas no previstas frente a las que no se sabe cm o enfren- tarse.Estas reacciones,que se producen com nm ente ante situaciones de la vida diaria,se exacerban o se presentan con m ayor inten- sidad en el caso de que la situacin a afrontar sea el ingreso en un centro hospitalario y el proceso sea una intervencin quirrgica. Por otra parte,el dolor es una m anifestacin no deseada de m uchos de los procesos m dicos y quirrgicos.A parece en la m ayora de las terapias y m aniobras cruentas a las que se som eten los pacientes.A la cabeza de estas m aniobras teraputicas cruentas estn las intervenciones quirrgicas que cursan con dolor agudo que conocem os com o dolor agudo postquirrgico. En el H ospital U niversitario N ra.Sra.de Valm e,hospital de cabecera del rea H ospitalaria de Valm e de la ciudad de Sevilla,en la uni- dad de Reanim acin y por m edio de sus profesionales de enferm era, se ha puesto en m archa el program a de visita preoperatoria a los pacientes del parte quirrgico ordinario. SUMMARY: When an individual enters to be part of a new, unknown system, it is caused in him, in bigger or smaller degree, a series of reactions and manifestations like answers in the face of the adaptation, such as insecurity, fear, anxiety, edginess, etc. These answers cannot be interpreted as the logics before new situations foreseen in front of those that one doesn't know as facing. These reactions that they commonly take place before situations of the daily life they are exacerbated or they are presented with more intensity in case the situation to confront is the entrance in a hospital center and the process is a surgical intervention. On the other hand, the pain is a not wanted manifestation of many of the medical and surgical processes. It appears in most of the thera- pies and bloody maneuvers to those that the patients undergo. The surgical interventions that study with sharp pain that we know as posto- perative pain sharp are to the head of these bloody therapeutic maneuvers. In the Hospital Universitario Ntra. Sra de Valme, Hospital of head of the Hospitalary Area of Valme of the city of Seville, in the unit of Rea- nimation and by means of their infirmary professionals, They have started the program of preoperative visit to the patients of the ordinary surgical part. Palabras clave: Visita prequirrgica,visita preoperatoria,dolor agudo,nivel de ansiedad,bom bas PC A ,intervencin enferm era pre- quirrgica,m ejora calidad. RESUMEN ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA ENFURO 10 NM. 88. OCTUBRE/NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2003 MATERIAL Y MTODOS El programa est sustentado por las intervenciones realiza- das por las enfermeras de la unidad de Reanimacin y Dolor Agudo del Hospital de Valme. Para ello se han adecuado los turnos de manera que las tres enfermeras del turno de da se incorporan de forma escalonada con el siguiente esquema: De esta forma, en el periodo de las 16 a las 19 horas, que la actividad en la unidad se estabiliza y que los recursos lo permiten, una de las enfermeras se desplaza a un despacho habilitado ex profeso a recibir a los pacientes derivados desde admisin y que han llegado desde sus domicilios para efectuar el ingreso. En este entorno, se procede a la entrevista con el pacien- te y con un familiar que ser el que vaya a permanecer mayor tiempo con l, el cuidador principal. Mediante una entrevista estructurada se va dando a cono- cer los distintos pasos del proceso quirrgico al que se va a someter al paciente. Se presenta al paciente el circuito de Admisin, Planta, Quirfano, Despertar, Planta. Es en esta descripcin del circuito cuando se le dan deta- lles de las distintas intervenciones enfermeras que se van a llevar a cabo con objeto de familiarizarlo y de explicarle las tcnicas solicitando su colaboracin para el desarrollo de las mismas. De tal manera se le explica que: En la habitacin por la tarde Se le presentar la enfermera de la planta y la auxiliar que le proporcionarn pijama y tiles de aseo. En ocasiones es preciso rasurar. Debe ponerse la ropa de cama, despojarse de joyas y otros enseres as como de maquillajes, pinturas de uas, etc. Debe estar en ayunas desde las 0 horas del da de la inter- vencin. En la habitacin por la maana A primera hora debe ducharse. Retirar prtesis dentaras, gafas, lentillas, etc. Podr estar con su familia directa hasta que vengan a recogerlo. Recibir una premedicacin. Ser llevado en la cama hasta el antequirfano. Aqu se despedir de sus familiares. En el quirfano Ser despojado de su ropa. Se proceder a cogerle una va y a monitorizarlo. En ocasiones es preciso sondar. Tipo de anestesia a la que ser sometido y en qu consis- te cada una. En reanimacin-despertar Se encontrar probablemente con la misma persona que le est realizando la entrevista o con otros profesionales de enfermera. Estar all un tiempo hasta que los anestesistas le den el pase a planta. Sus familiares estarn informados por el mdico del resultado de la intervencin. En esta sala habr ms pacientes procedentes de quirfa- nos, estarn monitorizados. Debe conocer que puede ser portador de catteres, drena- jes, sondas y lavado vesical continuo. Nos debe indicar los sntomas que vaya notando, espe- cialmente el dolor. Los familiares sern informados de su traslado a la plan- ta de procedencia. Es especialmente importante la complicidad del cuidador principal, al que se le recomienda que: Evite perturbar el sueo la noche de la intervencin. Se traslade a la zona de informacin cuando el paciente pase a quirfano para poder ser avisado por megafona de las ubicaciones del paciente en cada momento. Al llegar el paciente a la habitacin, procure mantener un ambiente de silencio y descanso para un postoperatorio adecuado. La enfermera, durante esta entrevista, ir registrando aquellos elementos de inters en un registro, detectando el grado de ansiedad que percibe del paciente, miedos, incerti- dumbres y desconocimiento. Algunos estudios se han encargado de determinar las necesidades reales de informacin que demandan los pacientes quirrgicos y entre otras consideran como funda- mentales informar acerca del: circuito fsico que seguir durante su estancia en el centro hospitalario; sobre el sistema de informacin a la familia; sobre el control del dolor en el postoperatorio; sobre como se pueden llegar a sentir; sobre el manejo de los efectos secundarios de la medica- cin (nuseas, vmitos, etc.). El mdico en la consulta previa puede haber informado debidamente del proceso fisiopatolgico, as como el anes- tesista de los riesgos y ventajas de un tipo u otro de aneste- sia, pero en la mayora de los casos existe un vaco de infor- macin en los elementos antes reseados. La visita preoperatoria de enfermera viene a paliar este tipo de lagunas. En un intento de aplicar una metodologa enfermera a nuestras actuaciones y realizada una valoracin inicial como primera fase del proceso, detectamos que en el ingre- so hospitalario en el rea quirrgica para la realizacin de ciruga programada se pueden presentar en el individuo una serie de diagnsticos de enfermera, tales como: Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno. Afrontamiento inefectivo, relacionado con falta de con- fianza en la capacidad para afrontar la situacin, incerti- dumbre, percepcin de un nivel inadecuado de control, 8 H. 10 H. 12 H. 17 H. 19 H. 20 H. Turnos de enfermeras de da ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA NM. 88. OCTUBRE/NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2003 ENFURO 11 alto grado de amenaza, trastorno en los patrones de libe- racin de tensin, falta de oportunidades para prepararse para los agentes estresantes, trastorno en el patrn de apreciacin de amenazas. Conocimientos deficientes relacionados con mala inter- pretacin de la informacin, y poca familiaridad con los recursos para obtenerla. Ansiedad relacionada con estrs, amenaza de cambio en el estado de salud, en el entorno y en los patrones de inte- raccin. Temor relacionado con la separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante y falta de familiaridad con la experiencia. Proteccin inefectiva relacionada con el tratamiento qui- rrgico. Deterioro de la comunicacin verbal relacionada con efectos secundarios de la medicacin. Retraso en la recuperacin quirrgica relacionado con dificultad para moverse en el entorno e informes de dolor o malestar. Dolor agudo. Igualmente pueden existir problemas potenciales en el postoperatorio inmediato, tales como: Retencin urinaria. Nusea. Vmitos. Prurito. Depresin respiratoria. Hipotensin. Con respecto al dolor agudo, indicamos que ste ser un diagnstico sobre el que vamos a incidir con nuestra inter- vencin protocolizada. Es en la entrevista prequirrgica cuando la enfermera lleva a cabo la informacin para el manejo de la bomba de PCAen un intento de evitar o mini- mizar el dolor postoperatorio. El dolor es un elemento de disconfort y un indicador de calidad asistencial. Consideramos que el paciente no tiene por que pasar dolor. Atrs ha quedado la etapa en la que el dolor se consideraba inevitable tras una maniobra cruenta como es una intervencin y por tanto nuestra intervencin debe ir dirigida a evitarlo. Esta intervencin enfermera la desglosamos en dos eta- pas, la etapa prequirrgica con el desarrollo de la entrevista y la etapa postquirrgica donde una enfermera de Reanima- cin procede a realizar visitas al paciente en su habitacin a las 24, 48 y 72 horas siguientes a la intervencin, segn los casos, procedindose a detectar el grado de utilidad de la entrevista, la utilidad y uso de la informacin recibida y el uso adecuado y resultados de la bomba de analgesia. RESULTADOS La disponibilidad de recursos, sobre todo humanos, no nos hace posible el atender a toda la poblacin, siendo atendido mediante esta intervencin de enfermera un 30 % de los pacientes del parte quirrgico. Concretamente en Urologa slo podemos atender a aquellos pacientes que van a ser portadores de bomba de analgesia (Bomba PCA): nefrecto- mas, cistectomas, adenomectomas y lifadenomectomas, pacientes que cumplen con el criterio de la necesidad de informacin del circuito y la necesidad de formacin en el manejo de bombas. Sera ideal que pudisemos llegar a toda la poblacin del parte reglado. No obstante, hemos realizado un corte para analizar los resultados obtenidos de lo que se desprende que: 91 % de los pacientes encuestados tras la entrevista pre- quirrgica se encuentran muy satisfechos o satisfechos con la visita, siendo slo un 3% los que manifiestan su disconformidad, el resto no contesta. 94 % de los pacientes encuestados consideran necesaria la visita, siendo el resto indecisos o no la consideran nece- saria. 88 % de los pacientes se sintieron tranquilos o muy tran- quilos despus de la entrevista. insatisfecho: 3% no contesta: 6% satisfecho/ muy satisfecho: 91% no necesaria: 1% sin comentarios: 5% visita necesaria: 94% intranquilo: 8% no contesta: 4% tranquilo/ muy tranquilo: 88% Grado de satisfaccin Demanda de visita preoperatoria Grado de tranquilidad ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA ENFURO 12 NM. 88. OCTUBRE/NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2003 Con respecto a la ansiedad, el nivel previo a la inter- vencin arrojaba un 27,4 % de pacientes con ansiedad intensa, un 44,7 de ansiedad moderada y un 24,7 de moderada, slo un 4,7 % no manifestaban ansiedad. Despus de la intervencin de enfermera mediante la entrevista previa, los pacientes sometidos a visita preo- peratoria presentaban un estado favorable del 77.8 % de ausencia de ansiedad, siendo el resto de ansiedad moderada. DISCUSIN Este primer estudio arroja datos que ya intuamos y que servan de hiptesis favorable para iniciar el trabajo. Era evidente que al aumentar la informacin y la formacin de nuestros pacientes iba a aumentar significativamente el grado de satisfaccin, de confort y por tanto de calidad, es por tanto a todas luces esta intervencin enfermera una accin de mejora de calidad asistencial. Para aumentar el rigor cientfico del trabajo, se ha planteado un estudio de investigacin que ya ha sido dise- ado y presentado para financiacin por parte de la Con- sejera de Salud de la Junta de Andaluca. Bsicamente, el diseo consiste en un estudio experimental de dos grupos aleatorios, grupo experimental y grupo control, multivariado, de medidas repetidas, inter- grupo, longitudinal, pros- pectivo, con ciego expe- rimentador y estadstico. Al grupo experimental se le aplicar un progra- ma estandarizado de visi- ta preoperatoria de Enfer- mera, tal como la hemos descrito anteriormente y que contempla en una primera fase una sesin con informacin oral, escrita y visual sobre el proceso quirrgico, los intervinientes, las accio- nes derivadas del mismo, los mtodos de control del dolor, la sintomatolo- ga que puede aparecer en el postoperatorio, el siste- ma de informacin a la familia etc. Al grupo control se le suministrar la informacin estndar del centro. Se realizarn valora- ciones sobre el grado de satisfaccin del usuario y la familia con el proceso quirrgico, sobre los conocimientos del enfer- mo de los sistemas de analgesia controlada por el mismo, sobre los cono- cimientos y actitud del paciente sobre el empleo de medicacin analgsica incluida la opioide, sobre los niveles de ansiedad de est ado prequi rrgi co, sobre los niveles de dolor postoperatorio y sobre el grado de satisfaccin del usua- rio con el manejo analgsico del proceso. Hasta ahora, la medicin de la ansiedad se llevaba a cabo mediante mtodos de observacin directa y detec- cin de signos tales como: referencia oral directa del paciente y/o familia, lenguaje postural, nivel de conver- sacin-comprensin, sudoracin, agitacin, etc. En el estudio emplearemos el test de Stai que permite medir de forma ms rigurosa el nivel de ansiedad. Tambin hemos de aportar que esta intervencin mejo- rar en el momento que se consiga la coordinacin total EL DOLOR ES UNA MANIFESTACIN NO DESEADA DE MUCHOS DE LOS PROCESOS MDICOS Y QUIRRGICOS QUE APARECE EN LA MAYORA DE LAS TERAPIAS Y MANIOBRAS CRUENTAS A LAS QUE SE SOMETEN LOS PACIENTES. A LA CABEZA DE ESTAS MANIOBRAS TERAPUTICAS CRUENTAS ESTN LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS QUE CURSAN CON DOLOR AGUDO QUE CONOCEMOS COMO DOLOR AGUDO POSTQUIRRGICO ansiedad moderada: 44,7% sin ansiedad: 4,7% ansiedad leve: 24,7% ansiedad intensa: 27,4% sin ansiedad: 77,8% ansiedad leve: 22,2% ansiedad moderada/intensa: 0% Valoracin del nivel de ansiedad preoperatoria Valoracin del nivel de ansiedad postoperatoria ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA NM. 88. OCTUBRE/NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2003 ENFURO 13 de los profesionales integrantes del circuito. La colaboracin del personal de admisin, del propio quirfano y sobre todo de las plantas receptoras de los pacientes operados es fundamental para el xito del programa. En este sentido hemos programado hasta final de ao unos talleres itine- rantes para formar e informar al per- sonal de planta de la necesidad de aplicar una accin de calidad a la asis- tencia postquirrgica. CONCLUSIONES Concluimos con que: Es un derecho del paciente el estar informado y asesorado de las actuaciones que se van a llevar a cabo con l a su ingreso en un medio hospitalario. Es un derecho del paciente el no tener dolor o el minimizarlo en la medida de lo posible. Detectados unos diagnsticos de enfermera en una valoracin pre- via al paciente quirrgico, podemos poner en marcha una serie de inter- venciones enfermeras encaminadas a conseguir unos resultados de cali- dad que mejoren nuestra labor asis- tencial. Estamos por tanto dentro de la triada NANDA, NIC, NOC. La entrevista prequirrgica al paciente urolgico en particular permite aumentar el grado de satis- faccin del paciente y familia, dis- minuir la ansiedad postoperatoria, crear un clima de tranquilidad y confort en su entorno y evitar o minimizar la aparicin de dolor agudo postquirrgico. Por ltimo, es obligacin de la enfermera, por razones ticas, deontolgicas y profesionales, el poner en marcha aquellas interven- ciones que hagan conseguir los objetivos antes sealados. No s cmo se sentiran ustedes senta- dos en una mesa de una delegacin de la agencia tributaria, ante un inspector que no sabe qu le va a hacer y que no se preocupa en explicarle cul y cmo va a ser el proceso de embargo, cul sera el nivel de ansiedad detectado? Probablemente menor que el que sien- te el paciente en la cama camino del quirfano, por muy familiar y cotidia- no que nos parezca a nosotros el pro- ceso. BIBLIOGRAFA North American Nursing Associa- tion. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001- 2002. Grupo de Intervenciones de Iowa. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC. Alfaro Lefevre, R. Aplicaccin del Proceso Enfermero. Alorda C., Gili M., Gnzalez, D., Pomar A., Prieto J., y Aloy C. Efica- cia de la Informacin sobre el estado emocional postoperatorio en pacien- tes sometidos a ciruga cardaca. Enfermera Clnica, 1999; 9: 109- 114. Cuado Barrio A., Legarre Dgil MJ., Ruiz Castn J., et al. Efecto de la visita estructurada e individuali- zada en la ansiedad de los pacientes quirrgicos. Enfermera Clnica may 1999; 9 (3): 98-104 Mas Ribui D; Comas Trullas Ll. Efecto de la visita al paciente de la enfermera quirofanista en la fase preoperatoria. Enfermera Clnica jul 1998; 8(4) 156-160. Lehman, KA. Patient-controlled analgesia: An efficient therapapeutic toll in the postoperative setting. European Surgical Research, 1999; 31 (2): 112-121. Manuales y protocolos Unidad de Reanimacin (urpa-udap) del Hos- pital de Valme. Nez Garca A., Ramos Fernndez M., Olcina Santonja R, Romero Snchez M., Garca Iglesias S, Bozzo Fernndez A, Muoz Luna L. La calidad percibida por el usuario de la Urpa-Udap como elemento de mejora en la atencin al paciente y familia. Comunicacin al VII Con- greso de la Sociedad Andaluza de Cal i dad Asi st enci al . Sevi l l a, noviembre de 2002. HEMOS DE APORTAR QUE ESTA INTERVENCIN MEJORAR EN EL MOMENTO QUE SE CONSIGA LA COORDINACIN TOTAL DE LOS PROFESIONALES INTEGRANTES DEL CIRCUITO. LA COLABORACIN DEL PERSONAL DE ADMISIN, DEL PROPIO QUIRFANO Y SOBRE TODO DE LAS PLANTAS RECEPTORAS DE LOS PACIENTES OPERADOS ES FUNDAMENTAL PARA EL XITO DEL PROGRAMA. HEMOS PROGRAMADO HASTA FINAL DE AO UNOS TALLERES ITINERANTES PARA FORMAR E INFORMAR AL PERSONAL DE PLANTA DE LA NECESIDAD DE APLICAR UNA ACCIN DE CALIDAD A LA ASISTENCIA POSTQUIRRGICA