ABCDE en urgencias extrahospitalarias Ahogamiento y casi ahogamiento

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AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO
Juan L. Aguirre Snchez
Antonio Garca Jimnez

INTRODUCCIN QU ES UN AHOGAMIENTO Y UN CASI-AHOGAMIENTO?
La literatura es confusa respecto a lo que se entiende por un paciente ahogado y casi-ahogado, y en
general podemos definirlo como:
- Ahogamiento: cuando el paciente sufre una sumersin en medio lquido y fallece inmediatamente o en
las 24 h. siguientes.
- Casi-ahogamiento ("Near-drowning"): paciente que sufre sumersin, y sobrevive, al menos 24 h.

Para mayor comodidad en la exposicin del tema, nos referiremos siempre como
"ahogado" al paciente que ha sufrido una sumersin en agua.
EPIDEMIOLOGA
Dependiendo de las condiciones geogrficas y sociales de la zona predominaran los
cuadros de ahogamiento en agua salada o en agua dulce, y dentro de este apartado
tiene una relevancia especial los ahogamientos en la baera de casa que es la
causa ms frecuente en nios pequeos.
En un porcentaje elevado de casos de ahogamiento en adultos hay datos de ingesta
etlica previa importante.
FISIOPATOLOGA
Tipos de ahogamientos podemos encontrarnos
Clasificacin segn medio donde se sufre la sumersin: - Sumersin
en agua salada.
- Sumersin en agua dulce
Aunque en estudios experimentales hay diferencias en el tipo de alteraciones elec-
trolticas entre los pacientes ahogados en agua salada y dulce, en la prctica estas
diferencias son casi inexistentes.
Clasificacin segn volumen de agua aspirada.
- Ahogamiento "hmedo", cuando se produce una aspiracin importante de agua al
sistema bronco-pulmonar, producindose la asfixia por ese motivo. Representa el
80-90% de los ahogamientos.
- Ahogamiento "seco". Hay una pequea entrada de agua a trquea ya que se pro-
voca un laringoespasmo y la asfixia subsiguiente.

Conviene recordar que en ocasiones existe una causa primaria del ahogamiento como
puede ser: intoxicacin etlica, convulsiones, hipoglucemia, TCE, drogas, etc.

Alteraciones fisiopatolgicas importantes en el manejo inicial extrahospitalario.
Tanto sea un ahogamiento por aspiracin de agua dulce o salada, se producen una
serie de alteraciones fisiopatolgicas que en algunos casos pueden llevar a la muer-
te del paciente.
Afectacin cardiaca y parada cardiorespiratoria (PCR)
La PCR en el ahogado se puede producir por:
- Hipoxia (tanto sea por aspiracin de agua, como de sumersin prolongada,laringo-espasmo,etc).

- Reflejo vagal.



































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- Fibrilacin o taquicardia ventricular secundaria a hipoxia o hipotermia.

Adems de PCR por asistolia o fibrilacin ventricular, el paciente con ahogamiento puede
presentar alteraciones electrocardiogrficas de diferente tipo: taquicardia ventricular, fibri-
lacin auricular, extrasistolia auricular y ventricular, etc.
Afectacin pulmonar.
- Secundario a encharcamiento pulmonar.
- Secundario a edema pulmonar no cardiognico.
- Secundario a neumonitis o neumona por aspiracin. - Secundario
a broncoconstriccin.
- Secundario a atelectasia.
La afectacin pulmonar puede aparecer de modo diferido.
El agua dulce es ms daina para el surfactante pulmonar que la salada, y suele dar
ms hipoxia. A veces, en ahogamientos en aguas contaminadas se puede observar
con ms frecuencia la presencia de neumona aspirativa.
Afectacin cerebral.
La afectacin cerebral se presenta del 12-27% de los casos. Cuando se produce
suele ser por encefalopata anxica, presentado el paciente obnubilacin, coma, y
en algunos casos presenta convulsiones. El edema cerebral es la causa ms
frecuente de muerte diferida en el paciente con ahogamiento.

En algunos casos la afectacin cerebral puede ser por efecto de alcohol, drogas, y
tambin hay que pensar en la posibilidad de lesin intracerebral traumtica (espe-
cialmente en los ahogamientos relacionados con naufragios, surfistas, etc).
Afectacin trmica.
El agua fra puede llevar a la muerte por: - Reflejo
vagal.
- Fibrilacin ventricular (suele aparecer si T<25).
- Prdida de conciencia y aspiracin.
Afectacin traumatolgica
En todo ahogado pensar siempre en la posibilidad de trauma craneal, cervical y tora-
coabdominales, especialmente en los ahogamientos 2 a los relacionados con nau-
fragio o cada de barcos as como en pacientes golpeados por el mar contra las
rocas. Asimismo todo paciente con ahogamiento sin PCR previa y con hipotensin
manteni-da hay que descartar sangrado 2 a lesin intraabdominal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El paciente que sufre un ahogamiento se nos puede presentar de las siguientes for-mas:
1. Parada cardiorespiratoria.
2. Paciente con insuficiencia respiratoria:
- El paciente habitualmente presenta taquipnea, dificultad, respiratoria, roncus, sibi-lancias, crepitantes.

3. Paciente con obnubilacin o coma, ocasionalmente pueden presentar con-vulsiones.

4. Paciente con predominio de la hipotermia.
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EVALUACIN DEL PACIENTE AHOGADO EN URGENCIAS
EXTRAHOSPITALARIA Historia clnica: con especial nfasis sobre el tiempo
probable de inmersin, posi-bles traumatismos, posible ingesta alcohlica previa,
situacin clnica a su salida del agua, etc.
Antecedentes: indagar sobre posible diabetes, epilepsia previa, arritmias previas o
cardiopata isqumica, ingesta de alcohol, drogas o frmacos depresores, etc.
Exploracin fsica: especialmente con evaluacin neurolgica, evaluacin cardio-
respiratoria y medir temperatura rectal o central.
TRATAMIENTO
Es muy importante una actuacin rpida y lo ms precoz posible por lo que es deter-minante la actuacin
mdica extrahospitalaria.
El manejo concreto segn los diferentes problemas que presenta o puede presentar
el paciente con ahogamiento se puede separar en:
1. Manejo del paciente ahogado con parada cardiorrespiratoria
Se requiere RCP standard, y si adems el paciente est hipotrmico esta RCP debe prolongarse ms
tiempo, adems del tratamiento de la hipotermia.
En el paciente con ahogamiento no realizaremos tcnicas para intentar extraer agua
de estmago y pulmones. Se debe descartar que tenga la va area superior ocupa-
da (algas, restos alimenticios, etc) La maniobra de Heimlich slo se usar de modo
excepcional, en casos en que no se le pueda ventilar con sospecha de obstruccin
alta.
2. Oxigenacin y manejo de problemas pulmonares
De entrada dar siempre 02 a la mxima concentracin posible, posteriomente se ajus-tar segn la Sa02.

Hay que intubar y ventilar mecanicamente si: - PCR.
- Coma.
- Hipoxemia refractaria. -
Hipercarbia.
Si el paciente requiere intubacin orotraqueal y tiene hipoxemia importante es muy til la aplicacin de
PEEP (presin espiratoria positiva final).
Si se presenta broncoespasmo es til la administracin de broncodilatadores (aunque no deben usarse
esteroides).
El edema pulmonar puede aparecer de modo diferido entre 1 y 48 hs tras el ahoga-
miento por lo que conviene a estos pacientes con sntomas o con sumersin prolon-
gada, que sean vigilados un mnimo de 24-48 hs a nivel hospitalario.
3. Monitorizacin ECG
Todo paciente ahogado debe ser monitarizado al menos hasta que se controle la
hipo-termia y mejore la hipoxemia.
4. Combatir hipotermia
Al paciente ahogado hay que medirle la T rectal o central.
Si el paciente es un ahogado en agua fra y est hipotrmico, no asumir muerte
hasta que se haya calentado (llegar al menos a 28 32) y realizar una RCP
prolongada. Si el paciente presenta una T<29,5 hay que realizar un calentamiento
agresivo (administrar sueros calientes-36-40-, lavado gstrico con agua caliente).
Si el paciente presenta una T 29,5 a 32, realizar un calentamiento pasivo (mantas,
bolsas calientes, etc.).



































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5.
Prevencin y tratamiento del dao cerebral

En el paciente ahogado es prioritario el tomar las medidas posibles para intentar dis-
minuir el dao cerebral; por ello es prioritario mantener las cifras tensionales y la oxi-
genacin.
Es importante tambin mantener la cabeza incorporada, combatir la hipertermia, con-vulsiones, etc.

El edema cerebral, si aparece, es por hipoxia. Aunque no est demostrada la utilidad
emprica de hiperventilacin inicial, la mayora de los autores aconsejan realizar una
hiperventilacin moderada manteniendo una pC02 de 30-35 mmHg en el manejo del
dao cerebral hipxico.
El uso emprico de barbitricos, esteroides e hipotermia provocada se han mostrado
como ineficaces e incluso deletreos.

Aunque lo habitual es que el coma sea secundario a hipoxia, hay que pensar en otras
posibilidades: p.ej. hipoglucemia (especialmente en diabticos, alcohlicos o en pacien-
tes con hipotermia), alcohol, trauma craneal, etc., por ello en pacientes en coma o con
bajo nivel de conciencia conviene hacer determinacin de glucemia con tira, o, en su
defecto, administraremos glucosa i.v.

Por ltimo conviene recordar que no conviene administrar suero glucosado en el
manejo inicial del ahogado salvo que haya hipoglucemia, pues puede aumentar el
dao cerebral.
6. Cuidados de la Columna Cervical
En todo paciente ahogado inconsciente o con dolor cervical, asumir que tiene lesin
de columna cervical mientras no se descarte con estudios radiolgicos.
7. Manejo del Shock
El ahogamiento, por s solo, no produce shock; nicamente en ocasiones produce
cierta hipovolemia por extravasacin de agua desde el capilar al alveolo.

Siempre que un ahogado est en shock debemos pensar en la posibilidad de que tenga
un trauma torcico o abdominal subyacente con sangrado sangrado interno.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Todos los pacientes vctimas de un ahogamiento o casi ahogamiento deben ser
valo-rados a nivel hospitalario.
QU NO HACER ANTE PACIENTE AHOGADO:
Diferir una reanimacin cardiopulmonar.
El realizar maniobras para intentar eliminar el agua del pulmn o del estmago.
Dar un alta precoz a un paciente con sntomas o con sumersin prolongada.
No pensar en posible lesin cervical y otros traumas
Provocar diuresis forzada.
No tratar la hipotermia.
Uso de esteroides, antibiticos profilcticos, barbitricos profilcticos o hipotermia pro-
vocada.