Crisis Hipertensiva

Las urgencias y emergencias hipertensivas ocurren en menos del 1 % de los pacientes portadores de Hipertensin arterial .
La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a
una Presin diastlica mayor de 11 mm. de Hg.con a!ectacin de un sistema org"nico (#istema $ervioso Central ,
Cardiovascular %enal ) a partir del cu"l la presin de&e ser disminu'da en el t(rmino de minutos u horas .
Las emergencias hipertensivas se asocian con la ence!alopat'a hipertensiva ,hemorragia intracraneal , stro)e y edema
pulmonar agudo, in!arto de miocardio, las crisis adren(rgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las
emergencias hipertensivas ocurren con mayor !recuencia en hom&res *ue en mu+eres y con una mayor incidencia entre los
, y - a.os .
La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial , *ue a/n no ha causado da.o a rganos &lancos y permite *ue la
presin pueda ser disminu'da progresivamente en el t(rmino de ,0123 hrs.Las urgencias hipertensivas se asocian con las
siguientes entidades 4
hipertensin maligna
angina inesta&l
hipertensin perioperatori
preeclampsia.
La causas mas comunes del aumento &rusco de la presion arterial en un paciente con hipertensin esencial crnica son 4
Hipertension %enovascular
5clampsia
Pre1eclampsia
6lomerulone!ritis 7guda
8eocromocitoma
7&andono de la medicacion antihipertensiva
9raumatismos ce!alicos y del #istema $ervioso Central
9umores secretores de renina
Hipertension inducida por drogas
:uemaduras
;asculitis
P/rpura trom&ocitopenica <diop"tica
Hipertension Postoperatoria
Coartacion de aorta
5=iste el concepto de *ue la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas , sin em&argo la causa
m"s com/n de crisis hipertensiva esel tratamiento inadecuado de la H97 esencial primaria .La mayor a!ectacin org"nica
en las crisis hipertensas se produce so&re el #istema $ervioso Central, el aparato cardiovascular y el ri.n.
5l #istema $ervioso Central se a!ecta cuando los elevados niveles de presin arterial so&repasan la capacidad de
autoregulacin cere&ral , para mantener un presin de per!usin constante.Con incrementos de la presin se produce una
vasoconstriccin reaccional *ue se ve so&repasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado nivel . #e produce
entonces una trasudacin a trav(s de los capilares, con progresivo da.o an"tomico a la arteriola y necrosis !i&rinoide .
5stas modi!icaciones llevan a la p(rdida progresiva de la autorregulacin y da.o is*u(mico paren*uimatoso.5l sistema
cardiovascular se a!ecta a trav(s de un desproporcionado aumento de la postcarga *ue puede provocar !alla mioc"rdica con
edema pulmonar , is*uemia mioc"rdica e in!arto de miocardio .
5l ri.on disminuye su !uncin cuando la hipertensin arterial crnica acelera la arterioesclerosis produce necrosis
!i&rinoide con una disminucin glo&al y progresiva de los sistemas de autoregulacin de la circulacin sangu'nea renal .
La apro=imacin al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluacin sistematizada
Historia cl'nica 4
>istinguir entre emergencia hipertensiva (con da.o org"nico presente ) de la urgenciaHipertensiva (sin da.o org"nico
presente.)
?5=iste Hipertensin 7rterial Previa@
? Cu"l es su duracin @
?5=iste 5n!ermedad %enal Previa @
?5=iste historia previa de4
1 5dema peri!(rico
1 Artopnea
1 >isnea de es!uerzo
1 #'ntomas yBo d(!icit neurolgicos
1 Hematuria , oliguria
? %eci&'a el paciente Cedicacin previa @
Cedicacin en curso
Dso o a&uso de drogas prohi&idas 4
17n!etaminas
1Coca'na
1L#>
15stimulantes del #$C
1 7&andono reciente de medicacin antihipertensiva so&re todo
Clonidina y Eeta Elo*ueantes
5=amen !'sico
%egistro de la Presin arterial en posicin sentada y parada
%egistro de la presin en e=tremidades superiores e in!eriores para evaluar di!erencias tensionales y evaluando en!ermedad
artica.
8ondo de o+o, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (!ondo de o+o normal sin hemorragias y e=udados), de la
emergencia hipertensiva, !recuentemente asociado a edema de papila y e=udados duros.
5=amen cardiovascular4
1presencia de insu!iciencia artica
16alope por %F %,
1Presencia de masa puls"til a&dominal
15.C.6.4 >e!ine is*uemia, in!arto en curso,
1H;<,arritmia
5=amen neurolgico
5stado mental y signos !ocales.
La&oratorio
7n"lisis de orina para descartar hematuria y proteinuria
8rotis peri!(rico4 descartar hemlisis (5s*uiztocitos)
Drea y Creatinina 4 5valuar su!iciencia renal
<onograma
5ventual test del 5m&arazo
<m"genes
%= de 9ora= 4 descartar edema pulmn
5nsachamiento mediastinal (7neurisma 7rtico)
9.7.C. Cere&ro4 descartar edema cere&ral , hemorragia, in!arto
11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
9ratamiento
5l principio !undamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la evaluacin pro&a&le del da.o de
rgano &lanco .
7*uellos pacientes *ue no se encuentran en situacin org"nica cr'tica de&en ser u&icados en una ha&itacin con!orta&le y
reevaluarse cuidadosamente .
C"s del 3- % de los pacientes con ci!ras tensionales elevadas , disminuyen sus valores despu(s de (ste procedimiento de
rela+acin .
5sta&lezca una v'a venosa
5sta&lezca , si est" disponi&le, una v'a arterial a un monitor de presin arterial
Colo*ue un monitor card'aco
%ealice dos preguntas4
? Cu"n r"pidamente de&o &a+ar la presin arterial@
Hasta *u( nivel de&o &a+arla @
Para contestar (stas preguntas de&e &asar su criterio en las siguientes premisas 4
5dad 4 cuidado !undamental en los pacientes ancianos para evitar eventos cere&rovasculares is*u(micos con terapias
antihipertensivas agresivas
>epleccin de vol/men 4 la diuresis inducida por la hipertensin deplecciona a los pacientes de vol/men y produce
hipotensin ortost"tica .
Considerar la medicacin antihipertensiva previa y el tiempo de duracin de la hipertensin .
La en!ermedad hipertensiva prolongada produce modi!icaciones anatmicas y !uncionales so&re las arterias *ue
magni!ican los e!ectos de las terapias antihipertensivas agudas .
Considerar la e=istencia de en!ermedades concomitantes so&re todo de origen renal
8armacolog'a
$itroprusiato de sodio4
5s la droga de eleccin en el mane+o de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al em&arazo . 5s un potente
vasodilatador arterial y venoso.#e administra por via endovenosa con &om&a de in!usin a una dosis de ,3- a 0
microgramsB)gBminuto.
#u comienzo es r"pido entre F1- minutos y su to=icidad (por tiocianatos ) se produce
por in!usiones e=cesivamente r"pidas o por per'odos prolongados de tiempo . La to=icidad por tiocianatos provoca visin
&orrosa , tinitus , con!usin y convulsiones . #u e=ceso puede removerse por di"lisis .
$itroglicerina4
5s primariamente un vasodilatador venoso .#u e!ecto so&re el sistema venoso es considera&lemente mayor *ue so&re el
sistema arterial . #e administra por &om&a de in!usin endovenosa a una dosis de - a 1 microgramosBminuto . #u accin
comienza entre 3 y - minutos con una duracin de - a 1 minutos . 5ntre los e!ectos colaterales se registra la ce!alea y la
ta*uicardia .7l igual *ue el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cere&ral con aumento de la presin intracraneal.
#e de&e evitar su uso en pacientes con hipersensi&ilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shoc) , hipotensin
ortost"tica , trauma ce!"lico, glaucoma de "ngulo cerrado, hemorragia cere&ral. $o usar en pacientes &a+o medicacin con
;iagra .
>iaz=ido 4
5s un vasodilatador arterial, con e!ecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de o='geno . La dosis
usada es de -11- mgrs. Cada - minutos o como in!usin a dosis de 2,- 1F mgBmin. 5l diaz=ido no cruza la &arrera
hematoence!"lica y no tiene e!ectos so&re la circulacin cere&ral aun*ue (sta participa de la eventual ca'da de la presin
sist(mica por de&a+o de la presin de per!usin cere&ral. #u accin comienza entre los 1 y - minutos con una duracin
entre , y 3, hrs. Como e!ecto colateral severo puede re!erirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por e!ecto t=ico
pancre"tico .
La&etalol4
Elo*ueante &eta y al!a com&inados. >osis 4 3 mgBmin. <; 3 mgrs . iniciales seguidos por 0 mgrs. cada 1 minutos con
una dosis m"=ima de F mgrs.#u accin comienza en menos de - minutos y dura entre F y G hrs.5s altamente e!ectivo y
puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por v'a oral. 9iene una indicacin !ormal en el mane+o !armacolgico de la
diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, e=cepto en presencia de insu!iciencia card'aca por su
e!ecto &eta .
Hydralazina 4
;asodilatador arterial . >osis 113 mgrs <; comienzo de accin en 11F minutos y una duracin por 3 a , hrs. La
hydralazina puede causar in!arto de miocardio angina de pecho.8ormalmente contraindicado en el tratamiento de la
diseccin artica .
Propranolol 4
Elo*ueante &eta. 9iene indicacin 5; ( 111 mgrs en dosis de carga seguido por F mgrsBhora).
#u accin comienza a los 3 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a e!ectos de prevenir la
ta*uicardia ya *ue no desciende la presin arterial en !orma aguda .
5nalaprilat 4
<nhi&idor de la enzima de conversin . >osis4 1,3-1- mgrs <; cada G hrs.Comienzo de accin en 1- minutos y una
duracin entre 13 y 3, hrs. 5l enalaprilat puede tener una respuesta varia&le muchas veces e=cesiva, aun*ue por sus
e!ectos so&re la autoregulacin cere&ral previene la disminucin del !lu+o sangu'neo cere&ral al disminu'r la presin
sist(mica.Presenta contraindicacin a&soluta para su uso durante el em&arazo .
$i!edipina4
Elo*ueante c"lcico. >osi!icacin su&lingual o v'a oral 1 a 3 mgrs.Comienzo de accin entre - y 1- minutos *ue dura
entre F y - hrs. Presenta una respuesta varia&le a menudo e=cesiva e impredeci&le por lo *ue se de&e administrar con
e=trema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cere&rovascular .
5smolol4
Eeta &lo*ueante cardioselectivo con r"pida meta&olizacin por lo *ue su vida media es de 1 minutos y dura por F
minutos. 5s usado con (=ito en la crisis hipertensiva *ue se produce intraanestesia post1e=tu&acin .
8entolamina 4
7l!a agonista . #e administra <; con una dosis de - mgrs. #u uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por
!eocromocitoma .5ntre sus e!ectos colaterales se destacan4 ta*uicardia , arritmias card'acas y eventos is*u(micos .
$imodipina 4
Elo*ueante c"lcico . Cuando se administra por v'a 5; se produce disminucin de la presin arterial con escasos e!ectos
so&re la !recuencia card'aca y pe*ue.os aumentos del gasto card'aco. #u uso est" actualmente restringido a su uso en la
hemorragia su&aracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo .
5C5%65$C<7# H<P5%95$#<;7# 5#P5C<8<C7#
7ccidentes Cere&rovasculares4
La hipertensin arterial acompa.a !recuentemente al stro)e y muchas veces con ci!ras elevadas 5ste ascenso tensional
reactivo e+erce un e!ecto protector inmediato en el stro)e como un intento de mantener una adecuada presin de per!usin
cere&ral a la zona de H penum&ra is*u(mica H cere&ral.
5l descenso de la presin arterial media por medios !armacolgicos a niveles menores a 1 a 11 mm. de Hg.,en !orma
agresiva , puede provocar da.o neurolgico severo adicional .
>iseccin 7rtica
5l aneurisma de aorta se de!ine como una dilatacin del di"metro artico mayor a - cms.
La causa m"s !recuente es la arterioesclertica y el , % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el F- % en la
aorta tor"cica descendente, 1- % en el arco artico y 1 % en la aorta toracoa&dominal .
Atras etiolog'as o&servadas en aneurismas tor"cicos son4 en!ermedades autoinmunes, aortitis , en!ermedades del col"geno,
trauma y la arteritis a c(lulas gigantes. 5l diagnstico de&e ser sospechado !rente a dolor tor"cico tras!i=iante, desigualdad
disminucin de los pulsos en CC<<, dolor a&dominal, presencia de insu!iciencia valvular artica.
La dis!agia, odino!agia , s'ndrome cava superior y hemoptisis son in!recuentes en las localizaciones tor"cicas. Cerca del -
% de los aneurismas articos son asintom"ticos y su hallazgo incidental . Por esos motivos se de&en descartar
prioritariamente en las crisis hipertensivas .
La hipertensin arterial est" presente !recuentemente en la diseccin artica .
Las drogas de eleccin para el mane+o agudo son el nitroprusiato <; con el agregado de un &eta&lo*ueante (La&etalol) . La
hydralazina est" !ormalmente contraindicada .
5l mane+o ulterior est" determinado por el lugar de su!rimiento vascular , la repercusin hemodin"mica y las
disponi&ilidades de tratamiento *uir/rgico .
5nce!alopat'a Hipertensiva
La ence!alopat'a hipertensiva es el sindrome de dis!uncin del #istema $ervioso Central asociada a una crisis hipertensiva
.Los pacientes usualmente presentan ce!alea, n"useas , vmitos, con!usin y alteraciones visuales. 5n el e="men !'sico
pueden registrarse edema de papila y de!icits neurolgicos !ocales *ue o&ligan a realizar una e=haustivo diagnstico
di!erencial con el stro)e is*u(mico hemorr"gico. Las hemorragias pete*uiales y m/ltiples microin!arto en una zona
regin cere&ral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves , a!asia y alteraciones visuales !ocalizadas.
5l t(rmino ence!alopat'a hipertensiva de&er'a ser reservado para el s'ndrome neurolgico antes descripto y no de&er'a ser
usado para re!erirse a episodios de ce!aleas recurrentes, convulsiones epil(pticas ,episodios de is*uemia cere&ral transitoria
stro)es , *ue se acompa.an !recuentemente de hipertensin arterial .
5n el momento de aparicin de las alteraciones neurolgicas , la hipertensin usualmente aparece en su !orma Hmaligna H
con presiones diastlicas por encima de 1F mm. de Hg ., con aparicin de hemorragias retinianas ,e=udados y edema de
papila y evidencias de insu!iciencia renal card'aca $o o&stante se han descripto episodios de ence!alopat'a hipertensiva
con valores menores a 1F mm. de Hg. !undamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo &rusco.
La presin arterial media de&er'a ser reducida solo un 3- % de su valor inicial .
La presin diastlica no de&er'a ser reducida m"s all" de los 1 111 mm.de Hg. Dna disminucin tensional mayor
disminuir" la autoregulacin del cere&ro y el ri.on con alteraciones !uncionales y anatmicas severas. La droga de
eleccin para el mane+o de la ence!alopat'a Hipertensiva es el $itroprusiato de sodio ( #alvo en la crisis hipertensiva
asociada a eclampsia) y los &eta&lo*ueantes 5; .
5l uso de ni!edipina su&lingual u otros !"rmacos de accin hipotensora agresiva e impredeci&le est"n totalmente
contraindicados .
<nsu!iciencia %enal
La insu!iciencia renal puede ser la causa la consecuencia de la hipertensin arterial severa .
5l tratamiento de la crisis hipertensiva de&e tener en consideracin la hemodinamia y considerar, *ue en las primeras
horas posteriores al descenso de la presin arterial la !uncin renal puede empeorar temporariamente.5l uso de
nitroprusiato es electivo, aun*ue de&e tenerse en cuenta el clearance para evitar la to=icidad por tiocianatos .
<s*uemia Cioc"rdica
5l !undamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sist(mica y me+orar la per!usin
coronaria .La disminucin de la presin de per!usin coronaria
trans!ormar" una zona is*u(mica potencialmente reversi&le en una zona in!artada .5n presencia de is*uemia mioc"rdica
demostrada la presin diastlica no de&er'a ser in!erior a los 1 mm. de Hg. La droga de eleccin es la nitroglicerina
5;.5l la&etalol es una alternativa razona&le . >e&en evitarse la hydralazina y el diaz=ido .
P%A$A#9<CA
Cortalidad mayor del I% al a.o para a*uellas emergencias hipertensivas no tratadas.La so&revida media es de 1,, meses
para a*uellos pacientes *ue se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La so&revida a - a.os de
todos los pacientes *ue se presentan con una crisis hipertensiva es de 2, %.
Los pacientes sin evidencia de da.o de organo &lanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un
servicio de Hipertensin 7rterial. 5=iste una conviccion errnea de *ue un paciente no puede ser dado de alta de la guardia
con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de (sta creencia se indica a los pacientes medicacion por via
oral tales como la ni!edipina , en un intento de disminuir r"pidamente los valores tensionales antes del alta. 5sta conducta
esta !ormalmente contraindicada y puede resultar en da.o para el paciente .
%e!erencia4
#ociedad 7rgentina de Hipertensin 7rterial. 5n4http4BBJJJ.saha.org.arB
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7viso
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#iempre de&e consultar a un m(dico ante cual*uier duda so&re su salud y antes de comenzar un nuevo tratamiento con
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