Terapia electroconvulsiva y

psicociruga
La trepanacin fue una tcnica quirrgica utilizada por diferentes civilizaciones
como los Incas hace unos 5 mil aos. Burckhardt en uiza !"#$"%& fue el primero en
conce'ir una apro(imacin neuroquirrgica para tratar las enfermedades
mentales por medio de la reseccin de la corteza postcentral& temporal ) frontal en
* pacientes+ sin em'argo& la muerte de uno de ellos ) el desarrollo de convulsiones
en otros dos lo llev a ser ridiculizado. ,usepp en an ,eters'urgo !"$"-% resec
fi'ras entre los l'ulos frontal ) parietal en tres pacientes con psicosis man.aco/
depresiva& pero no pu'lic sus resultados. 0n "$15& 2oniz 3 Lima desarrollaron la
primera tcnica psicoquirrgica para pacientes severamente enfermos& la
lo'otom.a prefrontal con la in)eccin de alcohol como esclerosante en la materia
'lanca de los l'ulos frontales. 0llos se inspiraron en los cam'ios de personalidad
) afecto encontrados por Brickner en un paciente intervenido por un tumor
cere'ral con una lo'ectom.a prefrontal 'ilateral. 2oniz lleg a teorizar que las
clulas nerviosas est4n conectadas en patrones cam'iantes segn est.mulos de
origen interno o e(terno !lo que ho) se conoce como plasticidad cere'ral%+ sin
em'argo& ) segn l& los pacientes con trastornos mentales tienen un patrn de
cone(iones fi5as que conduce a los delirios ) procesos de pensamientos o'sesivos.
La nica manera de interrumpir tales cone(iones fi5as era por medio de la seccin
de las fi'ras que van del l'ulo frontal a otras regiones cere'rales. u
procedimiento fue considerado 'enigno ) esperanzador por la 'a5a mor'ilidad )
mortalidad presentes en 6- pacientes con varios diagnsticos psiqui4tricos& )
reci'i el premio 7o'el en "$8$& pues hasta entonces no e(ist.a otro tratamiento
psiqui4trico con tales 9'ondades9& de utilidad en pacientes crnicos refractarios a
otros tratamientos ) que permitiera reducir el nmero de pacientes hospitalizados
en un 65: !;a)ze II& "$$5%.
0n "$1*& <iam'erti desarroll la leucotom.a transor'ital& en la que la craneotom.a
fue evitada+ l perfora'a la pared or'ital superior e introduc.a un leuctomo para
destruir las radiaciones t4lamo/frontales 'ilateralmente por medio de alcohol. 0n
el mismo ao& <reeman 3 =atts en 0>? utilizan la lo'otom.a prefrontal de
<iam'erti en pacientes con depresin& realizando unas *-- intervenciones
!Iskandar 3 7ashold& "$$5%. La psicocirug.a lleg a ser un procedimiento
ampliamente usado en los aos 8-s& m4s cuando a partir de los reportes previos de
alteraciones serias de la personalidad en pacientes lo'ectomizados !aplanamiento
afectivo& apat.a& falta de iniciativa& letargia& indiferencia al entorno& puerilidad&
prdida de espontaneidad& impulsividad ) la'ilidad afectiva% se desarrollan nuevas
tcnicas 'uscando disminuir tales consecuencias@ Aofstatter et al. !"$85%& hacen
lesiones selectivas de las 4reas or'itales inferiores+ mith !"$85% secciona el
c.ngulo+ piegel !"$8*% realiza una talamotom.a+ iris !"$8$% lleva a ca'o una
fasciculotom.a c.ngulo/tal4mica+ Augh Bairns !"$8$% encuentra la cingulotom.a
anterior especialmente til en trastornos agresivos ) o'sesivos+ ) Crantham et al.
!"$5-% utiliza la a'lacin electrocoagulativa de la zona media de los l'ulos
frontales por ser sta el sitio de llegada de las pro)ecciones tal4micas
dorsomediales. 0n ese entonces& los pacientes candidatos para este tipo de
intervenciones eran aquellos que padec.an severos trastornos del afecto !depresin
involutiva& melancol.a involutiva& depresin agitada& fase depresiva de la psicosis
man.aco/depresiva%& neurosis o'seso/compulsiva& hipocondriasis& agitacin )
tendencias homicidas o suicidas !;a)ze II& "$$5%.
0n "$51 la mortalidad esperada de la psicocirug.a !por hemorragia
principalmente% varia'a de -.#5: a 6.5:. La epilepsia fue tam'in una
complicacin importante& present4ndose en casi un "-: de los operados& aunque
se controla'a f4cilmente con <enito.na o feno'ar'ital. Dooth 3 7e;ton en "-1*5
pacientes de la Cran Bretaa entre "$86 ) "$58& encontraron que 8": se
recuperaron o me5oraron significativamente& 6#: tuvieron una me5or.a m.nima&
65: no mostraron cam'io alguno& 6: empeoraron& 8: murieron& ":
presentaron epilepsia secundaria a la cirug.a ) ".5: presentaron marcada
desinhi'icin. La me5or.a fue ma)or en los pacientes con enfermedades afectivas
con un *$: de recuperacin o significativa me5or.a& con poca efectividad en
pacientes esquizofrnicos !"#:%+ )a 2oniz en "$1* ha'.a informado seme5antes
resultados. ? pesar de ello& al comienzo de los 5-s la psicocirug.a entra en
decadencia por la aparicin de medicamentos psiqui4tricos efectivos como la
Blorpromazina ) la Imipramina !;a)ze II& "$$5+ Bosgrove 3 Eauch& "$$5%.
?unado a la aparicin de medicamentos eficaces en el tratamiento de varios
trastornos psiqui4tricos& diversos grupos ) movimientos psiqui4tricos hac.an
condena p'lica de las llamadas 9tcnicas f.sicas9 como la D0B ) la psicocirug.a.
2uchos llegaron a considerar que la psicocirug.a era 9la asesina del alma9+ otros
recorda'an las e(periencias de los alemanes en la segunda guerra mundial con
prisioneros de guerra ) enfermos mentales& en los que se utiliza'a la tcnica en
forma indiscriminada. ?n as.& los resultados satisfactorios o'tenidos previamente
) la presentacin de pacientes refractarios a cualquier tipo de tratamiento
farmacolgico& permitieron la supervivencia de un a'orda5e teraputico que vuelve
ho) en d.a a recuperar el inters que en sus primeros aos reci'i. Eappaport
!"$$6% conclu)e@ 9!la psicocirug.a% de'e ser evaluada de la misma manera que otro
tratamiento medico9 !naith& "$$8%.
?ctualmente& la psicocirug.a se define como el tratamiento quirrgico de
trastornos psiqui4tricos como el Drastorno o'seso/compulsivo !Fale/Bro;n
G'sessive Bompulsive cale HF/BGBI J 6-%& Drastorno depresivo ma)or !Beck
Kepression Inventor) HBKII J 1-% ) Drastorno 'ipolar I& por medio de lesiones
localizadas en sitios cere'rales espec.ficos& que de'e ser llevada a ca'o en centros
especializados 'a5o la responsa'ilidad de un psiquiatra ) un neurociru5ano
!Bridges 3 Bartlett& "$LL+ Bosgrove 3 Eauch& "$$5%. Bon respecto al Drastorno
'ipolar& la recuperacin definitiva puede llegar a tomar 6 aos !Lovett 3 ha;&
"$#L%. La esquizofrenia no es una indicacin usual de la psicocirug.a& a menos que
se presente con s.ntomas depresivos o ansiosos severos+ igualmente& los trastornos
de personalidad ) el a'uso de sustancias psicoactivas son contraindicaciones
relativas. Las demencias como la enfermedad de ?lzheimer ) la demencia vascular
son contraindicaciones a'solutas+ la epilepsia pree(istente no contraindica el uso
de psicocirug.a& pero requiere un control estricto con terapia anticonvulsivante
!Bridges et al.& "$$8%. ,acientes con potencial para automutilarse o agredir a otros
o con comportamiento suicida persistente pueden ser candidatos eventualmente a
tcnicas como la amigdalectom.a& talamotom.a o hipotalamotom.a !Bosgrove 3
Eauch& "$$5%. e utilizan tcnicas estereot4(icas que permiten realizar lesiones con
m.nimos m4rgenes de error !menores de " mm% en pacientes con enfermedades
mentales crnicas !m4s de 5 aos%& que son refractarios a otras terapias& cu)a
sintomatolog.a es suficientemente incapacitante ) dolorosa !con un punta5e en la
Clo'al ?ssessment of <unction HC?<I J 5-%& ) que desde el enfoque de
tratamientos convencionales& sean considerados de po're pronstico !Bartlett et
al.& "$#"+ Bosgrove 3 Eauch& "$$5%. Buando se presenta un alto riesgo suicida o
anore(ia severa& podr.a considerarse el uso de la psicocirug.a antes de un ao
!Bridges 3 Bartlett& "$LL%.
,ara poder llevar a un paciente al quirfano se requiere adem4s el cumplimiento
de otros requisitos como remisin por el psiquiatra tratante& evaluacin por un
comit del centro donde se llevar4 a ca'o la intervencin que inclu)a por lo menos
a un psiquiatra diferente al tratante& un neurlogo ) un neurociru5ano&
consentimiento por escrito del paciente ) sus familiares o representantes legales )
vinculacin de la familia en el programa de tratamiento psiqui4trico
postoperatorio. La evaluacin del paciente tam'in inclu)e un 00C& una
resonancia magntica nuclear !E27%& test neuropsicolgicos ) e(4menes
sangu.neos !Bosgrove 3 Eauch& "$$5%.,ara Bridges et al.& antes de la intervencin
tam'in de'er.an suspenderse en lo posi'le& o por lo menos disminuirse& las dosis
de medicamentos psiqui4tricos con el fin de disminuir la confusin postoperatoria
!Bridges& et al.& "$$8%.
La razn por la cual algunos pacientes con trastornos psiqui4tricos intrata'les
me5oran con la lesin de la materia 'lanca ventromedial del l'ulo frontal no es
conocida a ciencia cierta. ?l parecer la me5or.a estar.a dada por el compromiso
directo o indirecto del sistema l.m'ico& )a que e(iste una comple5a relacin entre el
l'ulo frontal ) las estructuras l.m'icas+ 9la corteza frontal es la representacin
neocortical del sistema l.m'ico9 !7auta& "$L"%. ;eet tam'in menciona la
relevancia de la radiacin t4lamo/frontal al encontrar en su revisin varios
informes so're la degeneracin 'ilateral de la parte medial del ncleo dorsomedial
del t4lamo en el e(amen postmortem de pacientes con leucotom.as frontales
!;eet& "$L1%. ,apez en "$1L& )a ha'.a postulado que un circuito rever'erante en
el cere'ro era el responsa'le de la emocin& la ansiedad ) la memoria. Los
componentes de tal circuito eran el hipot4lamo& el 4rea septal& el hipocampo& los
cuerpos mamilares& el ncleo anterior del t4lamo& el c.ngulo ) sus intercone(iones@
9el sistema l.m'ico aparece estratgicamente localizado para mediar e
interconectar los est.mulos som4ticos ) viscerales con las funciones corticales
superiores ) de esta forma adicionar un colorido emocional a los procesos
ps.quicos9. Dal sistema fue luego complementado por 2cLean en "$56 al
incorporar la corteza or'ital frontal& la .nsula& la corteza temporal anterior& la
am.gdala ) el ncleo dorsomedial del t4lamo !estructuras paral.m'icas%. 0ste
comple5o sistema ) sus intercone(iones 5uegan un papel central en la patofisiolog.a
de los trastornos afectivos ma)ores& el trastorno o'seso/compulsivo ) los trastornos
de ansiedad !Bosgrove 3 Eauch& "$$5%.
?dem4s de la leucotom.a prefrontal descrita por 2oniz 3 Lima& otras
intervenciones utilizadas antes de los L-s inclu)en@ "% Leucotom.a 'imedial& una
divisin de la materia 'lanca limitada a una e(tensin de 6 cm desde la l.nea media
por delante de los ventr.culos laterales& pero con efectos adversos en el 6": de los
casos !cam'ios de personalidad& *.5:+ epilepsia& ":% !,ost& "$*#+ Birle)& "$*8%. 6%
Lesiones de la rodilla del cuerpo calloso& interrumpiendo las v.as c.nguloestriadas
interhemisfricas en caso de ansiedad esquizofrnica. 1% Aipotalamotom.a& en
o'esidad. 8% Instalacin de electrodos profundos& en la regin medial de los l'ulos
frontales& con el fin de o'tener me5or.a por medio de la estimulacin o la lesin de
los mismos en pacientes con trastornos mentales o enfermedad de ,arkinson !em/
Maco'sen& "$5$%.
Las tcnicas contempor4neas producen cam'ios pasa5eros en la funcin cognitiva&
incluso en ma)ores de L- aos& como confusin ) letargia !Bridges 3 Bartlett&
"$LL%. Dodas utilizan tcnicas estereot4(icas con coagulacin de radiofrecuencia
!corriente alterna de alta frecuencia que eleva la temperatura de los te5idos
produciendo una lesin trmica% !Iskandar 3 7ashold& "$$5%. 0ntre las m4s
utilizadas est4n@
". Leucotom.a l.m'ica@
Introducida por Nelle) en "$L1. Bonsiste en tres pequeas lesiones de * mm de
di4metro por estereot4(icamente usando medios criognicos o termocoagulacin a
nivel del 4rea su'caudada ) el c.ngulo& de tal manera que permite la descone(in
de las v.as r'ito frontales / tal4micas+ la adicin de la cingulotom.a anterior a la
tractotom.a su'caudada permiti o'servar me5ores resultados en los pacientes con
neurosis o'sesiva& por ello an se utiliza en el tratamiento del Drastorno o'seso/
compulsivo crnico& severo ) sin respuesta al tratamiento& con me5or.as del orden
del *": al #$:. e utiliza adem4s en ansiedad crnica o fo'ias con respuestas del
**:& en esquizofrenia cuando la ansiedad& depresin o s.ntomas o'sesivos son
prominentes con respuestas del #-: en dicha sintomatolog.a asociada& ) en la
depresin intrata'le& con L#: de me5or.a !Coktepe et al.& "$L5+ 2itchell/Aeggs&
"$L* + Bartlett et al.& "$#"%. Bomparado con el "5: de pacientes con trastornos
depresivos severos que se suicidan !Cuze 3 Eo'ins& "$L-%& la leucotom.a l.m'ica
permite disminuir tal proporcin a un 5: al ca'o de 6- meses de seguimiento
!2itchell/Aeggs et al.& "$L*%. 0n cuanto a las complicaciones& no se han presentado
an casos de epilepsia con esta tcnica !aunque se recomienda el uso de <enito.na
hasta por * meses despus de la intervencin%& ) los cam'ios de personalidad son
raros !Aarve) et al.& "$$1%.
6. Bingulotom.a anterior@
Ideada en primera instancia por <ulton en "$5". 0s el procedimiento
psicoquirrgico m4s utilizado en 0>? en los ltimos 1- aos. Indicado en el
tratamiento de los estados de ansiedad crnicos& dolor crnico severo& depresin
ma)or ) trastorno o'seso/compulsivo. Bonsiste en una lesin por
termocoagulacin 'ilateral a nivel del c.ngulo& L mm desde la l.nea media ) 6- a 65
mm posterior al punto e(tremo de los cuernos frontales. La latencia para o'servar
los efectos 'enficos definitivos es de * a "6 semanas& consider4ndose frustra si no
hu'o respuesta al ca'o de 1 a * meses& caso en el cual se podr.a considerar una
reintervencin !Menicke et al.& "$$" + Aa) et al.& "$$1%. Ballantine et al.& realiz una
revisin retrospectiva de "$# pacientes con tal procedimiento con una media de #.*
aos de seguimiento @ *5: de los pacientes con trastornos afectivos severos
me5oraron significativamente& 5*: de pacientes con Drastorno o'seso/compulsivo
lo hicieron igualmente ) L$: de pacientes con otros trastornos de ansiedad. Bon
respecto a esta tcnica& el porcenta5e de pacientes con trastornos depresivos severos
que cometieron suicidio despus de la intervencin fue del $: en un seguimiento a
#.* aos !Ballantine et al& "$#L%. Gtro estudio por Baer et al.& arro5a cifras no tan
satisfactorias !65: a 1-: de significativa me5or.a en pacientes con DGB
refractario a medicacin ) tratamientos comportamentales%& pero muestra pocos
efectos adversos !Baer et al.& "$$5%. Bosgrove et al.& empleando la BCI ) the
Burrent Clo'al ,s)chiatric/ocial tatus cale !BC,%& encontraron que los
pacientes afectivos responden me5or a la tcnica que los pacientes con DGB + en 18
pacientes hallaron que un 1#: eran respondedores& un 61: posi'le respondedores
) un 1#: no respondedores !1*: de los no respondedores fueron respondedores
despus de procedimientos repetidos& un 1-: quedaron como pro'a'les
respondedores ) un 6#: permanecieron como no respondedores !pangler et al.&
"$$*%. Bon respecto a estos ltimos& en diferentes informes no se apreciaron
significativas alteraciones comportamentales o intelectuales& registr4ndose incluso
un incremento en los punta5es de la escala de =eschler que mide coeficiente
intelectual en pacientes con dolor crnico ) depresin% !Bosgrove 3 Eauch& "$$5%.
La hemiple5.a ocurre en menos de -.1: de los pacientes despus de una
cingulotom.a ) la epilepsia en menos del ": !Aansen et al.& "$$6%.
1. Bapsulotom.a anterior@
Leksell populariz el procedimiento& a pesar que fue descrito en primer trmino
por Dalairach en "$8$. Bonsiste en la descone(in quirrgica del sistema l.m'ico )
los l'ulos frontales por medio de la seccin anterior de la c4psula interna con
termocoagulacin !Aa) et al.& "$$1%. 0n los primeros ""* pacientes operados por
Leksell& 5-: de los o'seso/compulsivos ) 8#: de los deprimidos tuvieron una
respuesta satisfactoria. 0n slo 6-: de los pacientes con neurosis de ansiedad )
"8: con esquizofrenia& fue reportada una respuesta satisfactoria. Bingle) et al. en
"$LL& informan resultados positivos en 15 pacientes con DGB del orden del L-:
!Bosgrove 3 Eauch& "$$5%. 0ntre los efectos adversos postquirrgicos que han sido
reportados por 2indus en el seguimiento a 66 pacientes se encuentran@ confusin
durante la primera semana& convulsiones en un paciente& suicidio en otro&
depresin que requiri tratamiento en #& fatiga e(cesiva en L& trastornos de la
memoria en 8 ) ganancia de peso en un "-:. 7o hu'o evidencia de alteraciones
cognitivas !2indus 3 7)man& "$$"%.
8. Dractotom.a del su'caudado@
Introducida por Nnight en "$*8 en Cran Bretaa. Den.a como o'5etivo
interrumpir los tractos nerviosos que comunican la corteza or'ital ) las
estructuras su'corticales por medio de la insercin a nivel de la sustancia
innominada& de 1 pequeos tu'os de cer4mica que conten.an material radioactivo
que produc.an una lesin limitada no ma)or de 66 mm en la materia 'lanca
circundante al ncleo caudado. >tilizada en depresin ma)or crnica o recurrente
con me5or.a del *#: de los intervenidos ) disminucin del nmero de suicidios por
esta causa a ": en un seguimiento de 1 a "1 aos !Bridges et al.& "$$8%+ tam'in se
han reportado me5or.as del *6.5: en estados de ansiedad& del 5-: a *-: en
trastorno 'ipolar !Bridges et al.& "$$8%& del 5-: en neurosis o'sesiva ) del L: en
esquizofrenia. e ha utilizado tam'in en el mane5o del dolor intrata'le& en el
Drastorno esquizoafectivo con s.ntomas afectivos prominentes ) en Drastorno
'ipolar refractario a otros tratamientos !trom/Glsen 3 Barlisle& "$L"+ Bartlett et
al.& "$#"%. La complicacin ma)or que m4s se ha encontrado en los diferentes
informes son las convulsiones& que se presentan con una frecuencia del ".*:
!Bridges et al.& "$$8%.
5. ?migdalectom.a@
0n los *-s& 7ara'a)ashi realiz amigdalectom.as 'ilaterales en pacientes con
trastornos psiqui4tricos. ?ctualmente& es una intervencin mu) controvertida por
sus implicaciones ticas )a que fue mu) utilizada con fines pol.ticos en la segunda
guerra mundial+ ho) en d.a es utilizada en el control de la agresividad patolgica&
incontrolada o asociada a enfermedad psiqui4trica !esquizofrenia& retardo mental&
trastorno de personalidad& epilepsia% !Bridges 3 Bartlett& "$LL%.
0l grado de me5or.a postoperatorio puede determinarse con la ,ippard
,ostoperative Eating cale !"$55%& que u'ica al paciente en una de cinco
categor.as@ "% li're de s.ntomas& 6% me5or.a marcada pero algunos s.ntomas
permanecen& aunque sin necesidad de adicionar un mane5o farmacolgico& 1% ligera
me5or.a& 8% sin cam'ios ) 5% empeoramiento. >tilizando esta escala ) comparando
los diferentes informes so're efectividad de la psicocirug.a& se encuentra que los
pacientes con DGB que alcanzan a u'icarse en las escalas " ) 6 son el 5-: con
tractotom.a del su'caudado& 5*: con cingulotom.a& *": con leucotom.a l.m'ica )
*L: con capsulotom.a. 0n pacientes con trastorno depresivo ma)or se encuentra
efectividad en un *#: con tractotom.a del su'caudado& *5: con cingulotom.a&
L#: con leucotom.a l.m'ica ) 55: con capsulotom.a !Bosgrove 3 Eauch& "$$5%.
0ntre las caracter.sticas que se han asociado a un 'uen pronstico postquirrgico
en pacientes deprimidos se encuentran@ Inicio s'ito& inicio en la segunda mitad de
la vida& inicio en el postparto& 'uena respuesta a la D0B en algn momento de la
enfermedad& presentacin recurrente con recuperacin completa entre los
episodios ) ser casado o viudo !Bridges et al. "$$8%. Ke'e tenerse en cuenta
adem4s& que los tratamientos convencionales pueden llegar a ser m4s efectivos
despus del procedimiento quirrgico. 0n caso de presentarse una reca.da en las
primeras fases postoperatorias no e(isten contraindicaciones para utilizar diversos
medicamentos como antidepresivos o incluso la D0B+ la Bar'amazepina por sus
propiedades esta'ilizadoras del 4nimo ) sus efectos anticonvulsivantes podr.a ser
un medicamento de eleccin en tales casos !Bridges et al.& "$$8%.
La reha'ilitacin es de gran importancia en el mane5o postoperatorio& )a que los
trastornos que condu5eron a la realizacin de la psicocirug.a conllevan pro'lemas
como la institucionalizacin ) la limitacin considera'le de la funcin social. Ke'e
ser gradual& involucrar a los miem'ros familiares ) llevada a ca'o por terapeutas
entrenados para tal fin.
?l ca'o de seis meses ) al ao& los pacientes de'en ser evaluados por medio de
escalas estandarizadas como la ,ippard ,ostoperative Eating cale& la escala de
Aamilton para depresin o el F/BGB. on tiles tam'in diferentes prue'as
neuropsicolgicas en aras de detectar cualquier alteracin en diferentes funciones
cere'rales como inteligencia& lengua5e ) memoria !Bridges et al.& "$$8%.
La terapia convulsiva para uso psiqui4trico se ha descrito desde el siglo OPI por
,aracelsus& utilizando elementos convulsivantes como el alcanfor. 0n "$18& von
2eduna utiliza el alcanfor para el mane5o de la esquizofrenia+ posteriormente& al
considerar que la esquizofrenia ) la epilepsia eran entidades antagnicas por los
hallazgos anatomopatolgicos ) la atenuacin de los s.ntomas psicticos en un
paciente que convulsiona& utiliza el pentilenetetrazol !2etrazol% en forma
intravenosa en remplazo del aceite de alcanfor que aplicado en forma
intramuscular genera'a intenso malestar ) ten.a un inicio de accin mu) largo
!Bolodrn& "$#1%. Gtras tcnicas convulsivantes de la poca& )a en desuso& fueron la
malarioterapia de =agner von Mauregg ) el coma insul.nico de akel. 0l uso de la
electricidad se dio desde "$1# con los tra'a5os de Berletti ) Bini en un paciente
esquizofrnico con alucinaciones !Palle5o& "$$8%. in em'argo& es slo hasta "$8-
cuando Bennett introduce el uso de rela5antes musculares para disminuir el riesgo
de fracturas verte'rales que se presenta con la Derapia convulsiva. ,ero la D0B
fue entrando en desuso por diferentes motivos entre los que se encuentran su
prohi'icin legal en algunos pa.ses& su uso indiscriminado& la aparicin de los
psicof4rmacos& el poco conocimiento so're su mecanismo de accin ) sus
consecuencias a largo plazo& que la llevaron a una inmerecida estigmatizacin. 0n
los L-s& con el advenimiento de la antipsiquiatr.a& la D0B fue considerada como un
mtodo represivo& agresivo ) deshumanizador& atri'u)ndosele un supuesto riesgo
de lesin cere'ral. 0n "$LL& el Eo)al Bollege of ,s)chiatrist ) en "$L# la Dask <orce
Eeport de la ?,?& se pronuncian a favor de la D0B para cierto tipo de trastornos&
principalmente afectivos !Palle5o& "$$8%. Ao) en d.a m4s de 5- mil pacientes por
ao en el mundo reci'en este tipo de tratamiento !Ku'ovsk)& "$$5%. 0n Cran
Bretaa son tratados -."* a -.56 pacientesQ"- mil ha'. cada ao. 0n Irlanda& -.16 a
-.*5Q"- mil ha'. 0n 0>?& donde son tratados 8.$ pacientesQ"- mil ha'.& es utilizada
ma)oritariamente por los estratos medio ) alto& lo que lleva a su ma)or
implementacin en hospitales privados !Aermann et al.& "$$5%.
0l mecanismo de accin de la D0B permanece an desconocido en 'uena medida&
aunque se piensa que est4 relacionado con sus efectos so're varios
neurotransmisores !incremento sin4ptico de noradrenalina& serotonina& C?B? ) '/
endorfinas% !Nellar& "$#"%& as. como en la desensi'ilizacin de receptores '"
postsin4pticos !,ande) et al.& "$L$ + 2ann et al.& "$$-%& incremento de receptores
'6 plaquetarios !quiz4 de'ido a la disminucin de catecolaminas plasm4ticas%
!=erstiuk et al.& "$$*%& 9do;n/regulation9 de receptores a6 !Booper et al.& "$#5%&
sensi'ilizacin e incremento en la densidad de receptores 5/AD6 !diferente a los
antidepresivos%& incremento de la sensi'ilidad postsin4ptica de receptores 5/AD"?&
desensi'ilizacin de receptores muscar.nicos corticales e hipoc4mpicos !lo que
podr.a e(plicar la amnesia postictal% !Kashieff et al.& "$#6% e incremento de
dopamina sin alteracin en la sensi'ilidad de receptores K6 !Ku'ovsk)& "$$5%&
segn estudios en ratas. La D0B inhi'e el acoplamiento de varios receptores a la
prote.na C& conduciendo a alteraciones en el sistema de segundos mensa5eros
!?2,c Hadenos.n monofosfato c.clicoI ) ,I Hfosfatidil inositolI%+ tam'in conduce a
la li'eracin de neurotransmisores e(citatorios como el glutamato& que al unirse
con su receptor 72K?& permite un gran influ5o de BaRR en las neuronas
postsin4pticas que interfiere con el funcionamiento celular normal. >na teor.a
adicional so're el mecanismo de accin de la D0B sugiere que sta conduce a un
incremento de la funcin cere'ral derecha ) a un a'atimiento de la funcin
cere'ral izquierda !Ku'ovsk) 3 Buzan& "$$L%. <inalmente& un estudio postula que
el incremento en la permea'ilidad de la 'arrera hematoencef4lica facilitar.a el
paso de triglicridos al te5ido cere'ral conduciendo a la activacin del
fosfatidilinositol !=oods 3 Bhiu& "$$-%.
,or otro lado& la D0B produce cam'ios electroencefalogr4ficos similares a los de
una convulsin generalizada& con recuperacin del patrn normal a los 6- a 1-
minutos. Buando se administran una o m4s sesiones semanales de D0B& la
recuperacin del patrn normal se logra al ca'o de " a "6 meses !Cangadhar et al.&
"$$1%. e han descrito tam'in& aumentos r4pidos en las concentraciones
plasm4ticas de neurofisinas& o(itocina !correlacionada con la me5or.a cl.nica%&
prolactina& ?BDA& LA& insulina ) cortisol !=halle) et al.& "$#6 + Bhristie et al .&
"$#6 + Berrios et al.& "$#* + cott et al.& "$#$%.
Ke'en realizarse unos e(4menes de la'oratorio previos@ Aemoleucograma )
sedimentacin& uremia& creatinina srica& citoqu.mico de orina& radiograf.as de
tra( ) columna& electrocardiograma ) tomograf.a a(ial computada !opcional%. 0l
paciente de'e encontrarse en a)unas !no ha'er comido o 'e'ido nada m.nimo *
horas antes del procedimiento% ) se premedica con ?tropina& -.8/".- mg I.P. antes
de la anestesia o hasta incrementar el pulso por encima del "-: !lo que permite
disminuir el riesgo de arritmias%. La aplicacin de la D0B se efecta a travs de
dos electrodos u'icados a nivel frontotemporal cuando se utiliza en forma 'ilateral
!la m4s utilizada% o a nivel frontotemporal ) centro parietal derechos !hemisferio
no dominante% cuando se utiliza la forma unilateral !de menores efectos adversos
pero menor eficacia% !ackeim et al.& "$$1%. Kesde los tra'a5os de Berletti ) Bini&
los aparatos de D0B utiliza'an est.mulos elctricos de ciclos 'idireccionales
consistentes en una onda negativa ) una positiva. ?hora este tipo de est.mulos se
consideran o'soletos por su inefectividad+ la aplicacin de est.mulos de pulso 'reve
'idireccionales alcanzan r4pidamente su pico de intensidad ) son m4s efectivos. e
transmiten varios voltios de corriente directa !"--/"1-% por unos 1 a 8 segundos
que llevan a una crisis convulsiva de 15/#- segundos de duracin ) a un aumento
de la prolactina srica en 5 a "- veces su valor normal en 6- minutos+ lo anterior
de'e efectuarse 'a5o la accin de un anestsico de accin corta !Diopental& "--/1--
mg+ 2etohe(ital& 1-/"*- mg H-.L5 mg.Qkg.I+ Netamina%& un rela5ante muscular
!uccinilcolina& 8-/#- mg H-.5 mg.Qkg.I%& o(igenacin al "--:& registro
electroencefalogr4fico ) electrocardiogr4fico !o'in et al.& "$$5%.
,ara lograr el efecto teraputico esperado& la sesin de D0B de'e conducir a la
presentacin de convulsiones tnico/clnicas en el paciente durante un lapso
superior a 65 segundos& teniendo en cuenta que al ser un fenmeno de todo o nada
que depende del um'ral convulsivo& el incremento del volta5e no llevar4
necesariamente a una ma)or duracin e intensidad de las convulsiones. 0l
incremento en el volta5e que se lleva a ca'o en las sesiones finales tiene como fin
superar el um'ral convulsivo cada vez m4s elevado de'ido a la li'eracin de
anticonvulsivantes endgenos !tipo no C?B?% tras cada sesin !Ku'ovsk)& "$$5%.
0(isten tra'a5os& sin em'argo& que cuestionan la utilizacin de la duracin ) la
intensidad de las convulsiones como par4metros de eficacia ) proponen m4s 'ien la
determinacin de la intensidad del est.mulo !ackeim et al.& "$$1%.
0n cada sesin no de'en realizarse m4s de 1 intentos separados por un lapso de un
minuto& en caso que la duracin o intensidad de la convulsin con el primer intento
no sea la esperada& pues se incrementar.a el estado confusional sin lograrse una
ma)or respuesta. 0l nmero de tratamientos es de * a 6- en total& 6 a 1 veces por
semana+ el esquema de 6 veces semanales lleva a menor disfuncin cognitiva que
un esquema de intervalos m4s cortos& al igual que una 'a5a intensidad elctrica ) la
u'icacin de los electrodos !unipolar vs. 'ipolar% con igual eficacia !<ink& "$$"+
<ein 3 Balla;a)& "$$1%. 0n el estudio de o'in et al.& la modalidad unilateral de
colocacin de los electrodos condu5o a un menor compromiso en las funciones
cognitivas ) de memoria que la modalidad 'ilateral + no hu'o disminucin del
punta5e en el 2inimental tate 0(amination en la unilateral !p S -.--"% ) la
amnesia retrgrada fue menor. in em'argo& al ca'o de 6 meses los valores de
dicha escala fueron compara'les en am'as modalidades. Los autores conclu)en
que el estado cognitivo glo'al 'asal ) la recuperacin de la orientacin postictal
predicen la magnitud de la amnesia retrgrada para la informacin auto'iogr4fica
+ consideran til la colocacin de electrodos unipolares& la disminucin de la dosis
elctrica o el incremento en los intervalos de las aplicaciones en aquellos pacientes
con trastorno cognitivo pree(istente o con marcada desorientacin postictal luego
de la primera sesin de D0B !o'in et al.& "$$5%. 0n 56 pacientes con trastorno
depresivo ma)or a los que se le aplic D0B 'ilateral en dos esquemas !do'le ciego%&
dos veces a la semana o tres veces a la semana& Lerer et al.& demostraron que los
valores de la A?2/K me5oraron con am'os esquemas& aunque la administracin
de tres veces a la semana de D0B ofreci una recuperacin m4s r4pida con efectos
cognitivos m4s prominentes. Bonclu)en que esta modalidad de'er.a emplearse slo
en casos en los que el inicio de respuesta cl.nica es de primaria importancia
!suicidio& anore(ia& cataton.a% !Lerer et al.& "$$5%. ,or otro lado& ackeim et al.
o'servaron una marcada diferencia entre la D0B 'ilateral ) la unilateral de
hemisferio no dominante con eficacias del orden del L-: ) el 6#:
respectivamente& aunque individualizando la intensidad del est.mulo por medio de
la determinacin del um'ral convulsivo en cada paciente !ackeim et al.& "$$1%.
La D0B est4 indicada en depresin severa con alto riesgo suicida& depresin
refractaria& depresin psictica& depresin agitada& depresin estuporosa o
catatnica ) depresin 'ipolar !me5or.a del L-: al #-: vs. un 6-: a 1-: de los
controles no tratados%& al punto de ser considerada como el me5or tratamiento
antidepresivo !Manicak et al.& "$#5 + ?,?& "$$- + Cangadhar et al.& "$$1+ Torn'erg
3 ,ope& "$$1%. La D0B 'ilateral tam'in se utiliza en man.a aguda o en aquellos
pacientes que no responden al tratamiento farmacolgico !me5or.a del #-: ) 58:
respectivamente% con similar eficacia ) me5or.a cl.nica que el Litio pero con una
r4pida remisin al ca'o * sesiones !1 por semana% !Black et al.& "$#L + mall et al.&
"$## + 2ukher5ee et al.& "$$8%. 0n pacientes cicladores r4pidos la D0B ha
demostrado ser inefectiva !=ehr et al.& "$##%. La D0B no es efectiva en
esquizofrenia crnica& pero puede ser efectiva en el control de s.ntomas catatnicos
o delirios de control ) referencia+ la depresin postpsictica no suele responder a la
D0B !Kod;ell 3 Cold'erg& "$#$%. La llamada cataton.a letal& similar en
sintomatolog.a al s.ndrome neurolptico maligno& ) consecuencia de altas dosis de
antipsicticos asociados a enfermedades sistmicas& endocrinas o neurolgicas&
responde r4pida ) efectivamente a la D0B !Celen'erg 3 2endel& "$LL+ ?'rams 3
Da)lor& "$LL + 2ann et al.& "$#*%. Gtras indicaciones son@ delirios secundarios a
una afeccin mdica general !fie're& infecciones& traumas encefalocraneanos&
uremia& pelagra& esclerosis mltiple% o a s.ndromes de a'stinencia+ enfermedad de
,arkinson& en especial aquellos pacientes con el fenmeno on/off a la Levodopa
!por el incremento de la transmisin dopaminrgica%+ status epilptico o epilepsia
intrata'le !Ku'ovsk)& "$$5%. Parios estudios han demostrado la utilidad )
seguridad de la D0B en em'arazadas& particularmente donde su aplicacin es
imperativa ) se pueden garantizar todas las condiciones apropiadas para su
administracin !psiquiatra& anestesilogo ) o'stetra% !Eemick 3 2aurice& "$L# +
<errill et al.& "$$6%. Parias gu.as han sido sugeridas para la administracin segura
de la D0B en em'arazo @ posicin en dec'ito lateral izquierdo& monitoreo del feto
) el tero ) limitacin a la e(posicin de medicamentos anticolinrgicos !2iller&
"$$8%.
La tasa de mortalidad con D0B es del -.--6 : por tratamiento ) -.-": por
paciente+ las muertes se presentan casi siempre despus de la administracin de la
terapia& siendo las causas cardiovasculares las m4s frecuentes + el consumo de G6
mioc4rdico aumenta en un 1-: a "8-: durante la convulsin !Cerring 3 hields&
"$#6%.
Los efectos adversos van desde arritmias !'radicardia por efecto anestsico o
taquicardia por estimulacin del sistema simp4tico%& hipertensin arterial&
hipercalemia& convulsiones prolongadas !ma)ores de "#- segundos%& convulsiones
espont4neas !" de cada 5--/"--- pacientes%& herniacin cere'ral !en pacientes con
masa cere'ral no diagnosticada% ) cuadro maniforme& hasta confusin !en un 5: a
"-: de los pacientes ) que suele desaparecer entre "5 o 1- minutos%& delirium !m4s
frecuente en administracin 'ilateral& uso de ondas sinusoidales& alta intensidad de
volta5e& intervalos cortos entre una aplicacin ) otra& uso de Netamina ) lesiones
cere'rales pree(istentes% ) trastornos mnsicos !que pueden comprometer
memoria antergrada o retrgrada ) que duran desde L6 d.as despus de
terminada la D0B hasta * meses o varios aos + disfuncin que puede ser
disminuida con la colocacin de electrodos en el hemicr4neo derecho ) la
utilizacin de est.mulos de pulso 'reve% !Ku'ovsk)& "$$5%. in em'argo& las
prue'as neuropsicolgicas aplicadas en varios estudios muestran que posterior a la
disfuncin cognitiva inmediata& los pacientes deprimidos suelen presentar una
significativa me5or.a cognitiva con respecto al per.odo preconvulsivo ) me5oran en
su capacidad de adquirir ) retener nueva informacin !memoria de consolidacin%
!2allo) et al.& "$#6%.
Bontrario a lo que se afirma'a a mediados de siglo& estudios post/mortem o
imagenolgicos recientes no han reportado lesiones cere'rales secundarias al
empleo de D0B. 0n estudios con animales& la prdida neuronal ) la gliosis slo se
aprecian despus de convulsiones que duran m4s de $- minutos. ,ara que la D0B
produzca prdidas neuronales permanentes !en primates%& de'e administrarse por
lo menos 1 veces a la semana sin ninguna asistencia anestsica o con convulsiones
de m4s de ".5 a 6 horas de duracin si se da dicha asistencia. Los niveles de
creatinin/kinasa cere'ral o de prote.na '4sica de mielina& elevados en pacientes
con dao cere'ral& no se diferencian de los pacientes controles normales. Los
hallazgos con D?B o 2EI no revelan tampoco alteraciones en la anatom.a cere'ral
!Lippman et al.& "$#5 + Boffe) et al.& "$$" + Kevanand et al.& "$$8%.
,ara su aplicacin es preciso descartar la presencia de infarto agudo del miocardio
reciente !hasta 1 meses despus de ocurrido%& enfermedad cere'rovascular !hasta "
mes despus de ocurrido el evento%& hipertensin endocraneana& edema cere'ral&
tumores cere'rales& hipertensin arterial severa& insuficiencia card.aca congestiva
) aneurismas cere'rales o articos. e de'e descontinuar el uso de medicamentos
como el Litio !riesgo de delirium ) status epilptico% !mall 3 2ilstein& "$$-%&
antidepresivos tric.clicos e I2?Gs !no presentan efecto sinerg.stico%& Lidoca.na&
anticonvulsivantes ) 'enzodiacepinas provisionalmente !por interferir con las
convulsiones propias de la D0B%& Deofilina ) cafe.na !incrementa la duracin de la
convulsin%+ los antipsicticos no de'en ser suspendidos !a e(cepcin de la
Blozapina que produce convulsiones tard.as%. 0(isten situaciones especiales en que
se requiere la administracin de antidepresivos para disminuir el um'ral
convulsivo cuando la duracin total de las convulsiones no se acerca a lo esperado.
0n este caso& los IE !,aro(etina% han demostrado ser hasta dos veces m4s
efectivos en incrementar la duracin de la convulsin que los ?KD !Burran& "$$5%.