Ministrio Pblico da Unio

Laudo/Atestado de Aptido Fsico-Mental

Dados Pessoais
Nome:
Data de Nascimento: RG: CPF:
Sexo: Idade: Peso: Altura:
Circ. Abdominal:
Medidas por:
P. Arterial: x mm H

Medicamentos de uso cont!nuo:
"A.C. #ral$:
Reviso de Hbitos
%abaismo&
' ( N)o ' ( Sim Ciarros*dia H+ ,uantos anos&
-tilismo&
' ( N)o ' ( Sim Doses*semana H+ ,uantos anos&
-xerc!cio .!sico
' ( N)o ' ( Sim ' ( Reular ' (Irreular
Histria Patolgica Familiar (parentes at 1 grau)
' ( C/ncer : 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
' ( Hipertens)o Arterial: 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
' ( Doen1as neurol2icas3 Mentais ou Psi,ui+tricas: 0000000000000000000000000000000000000000000000000000
' ( Diabete: 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
' ( #utras doen1as recorrentes na .am!lia:
Histria Patolgica Pregressa
' ( cirurias:
(especificar motivos e poca)
Ara4os * %ratamentos:
Cardio4ascular
HAS
%rombose ou embolia
A5-*A5C
Is,uemias*IAM*Aninas
' ( N)o
' ( N)o
' ( N)o
' ( N)o
' ( N)o
' ( Sim
' ( Sim
' ( Sim
' ( Sim
' ( Sim
6uando& Cite
-ndocrinol2ico
Diabetes Mellitus
' ( N)o
' ( N)o
' ( Sim
' ( Sim
6uando& Cite
Gastroenterol2ico*Proctol2ico
Sanramentos
' ( N)o
' ( N)o
' ( Sim
' ( Sim
6uando& Cite
Imunol2ico
Alerias "medicamento3 respirat2ria3
alimento3contato$:
' ( N)o
' ( N)o
' ( Sim
' ( Sim
6uando& Cite
MINISTRIO DA JUSTIA
DEPARTAMENTO DE POLCIA RODOVIRIA FEDERAL
LAUDO/ATESTADO DE APTIDO FSICA E MENTAL
Ne.rol2ico*7rol2ico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
Ginecol2ico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
Neurol2ico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
#ncol2ico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
#rtop8dico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
#torrinolarinol2ico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
Pneumol2ico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
Psicol2ico*Psi,ui+trico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
Reumatol2ico ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
#utros: "Hepatite ...$ ' ( N)o ' ( Sim 6uando& Cite
uei!as "tuais e#ou Recorrentes
Cabe1a ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
#l:os ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
#u4idos ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Nari;*<arine ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Pesco1o ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
%2rax ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Abdome ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Fun1)o Intestinal*diest)o ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Membros ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Ap. Reproduti4o ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Ap. 7rin+rio ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Altera1=es do Humor ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
Altera1=es do Sono ' ( N)o ' (Sim 9 Cite:
#utras ' ( N)o ' (Sim 9 Cite
$!ame F%sico (dados positivos)
Pele e ./neros ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
G/nlios ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
#rel:as*Nari;*
>oca* #ro.arine
' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
Pesco1o ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
Sist. Respirat2rio ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
S. Cardio4ascular ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
Abdome ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
Sist. <ocomotor ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
Sist. Ner4oso ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
Ap. Genitourin+rio ' ( n)o
examinado
' ( sem altera1=es
sini.icati4as
' ( altera1=es:
#utras Altera1=es
-ncontradas
&oncluso
' ( "P'() N)o apresenta ,ual,uer ara4o ? sa@de .!sica ou mental.
' ( *+"P'( '$,P(R-R*() De4e ser submetido ? no4a a4alia1)o m8dica no pra;o de 000 dias ,uando a incapacidade de4er+
cessar.
' ( *+"P'() #"s$ ara4o"s$ identi.icado"s$ causa"m$ incapacidade para o desempen:o das ati4idades decorrentes das atribui1=es do
caro.
'odos os campos abai!o devero estar preenc.idos
Nome completo do M8dico:
N@mero do CRM e 7F: A -specialidade inscrita no CRM:
Contato tele.Bnico: " $
Nome da Institui1)o: ' ( P@blica ' (Pri4ada
-ndere1o da Institui1)o:
<ocal e data: 3 0000*0000*0000 00000000000000000000000000000000
Carimbo e Assinatura do M8dico
Homologa/o por ,dico do ,P0 ou de 1rgo P2blico
(somente para uso interno)
' ( H(,(3(4(
' ( +5( H(,(3(4(
(bs6 +o necessria a .omologa/o do "testado assinado por
mdico de rgo p2blico)
Data#&R,
&arimbo e assinatura do ,dico