Lineamiento Gral Doc y Eval Planes de Cuidados de Enf

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la
implementacin de los planes de cuidados de enfermera

Lineamiento general para la documentacin
y evaluacin de la implementacin de los
planes de cuidados de enfermera
Coordinacin del proyecto
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez
Maestra en Desarrollo Organizacional
Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera
mariaj.posos@salud.gob.mx
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra
Maestra en Administracin de Instituciones de Salud
Direccin de Enfermera
Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera
megalindo@salud.gob.mx
Revis y Autoriz:
Mtra. Juana Jimnez Snchez
Maestra en Administracin de Organizaciones de Salud
Directora de Enfermera
Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera
juanita.jimenez@salud.gob.mx
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin
de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera
Primera edicin: 2013 ISBN 978-607-460-398-9
D.R. Secretara de Salud 2013
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales.
Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F.
Este documento o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos en forma alguna o por
medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin
permiso previo de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud de la Secretara de Salud.
Esta publicacin es con fnes didcticos y de investigacin cientfca acorde con lo establecido en
el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor.
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mexico
DIRECTORIO
Mercedes Juan
Secretaria de Salud
Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Pablo Antonio Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Marcela Velasco Gonzlez
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Miguel Limn Garca
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
Francisco Caballero Garca
Titular de Anlisis Econmico
Fernando Gutirrez Domnguez
Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos
Carlos Sandoval Leyva
Director General de Comunicacin Social
Jos Ignacio Santos Preciado
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera y Coordinadora General de la Comisin
Permanente de Enfermera
GRUPO DE TRABAJO
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn
Marina Martnez Becerril
Olimpia Ortuo Snchez
Edith Mara Arlete espinosa Garca
Mara Paula Njera Ortiz
Araceli Jimnez Mndez
Silvino Arrollo Lucas
Jorge Salinas Cruz
Guadalupe Morales Garca
Mara del Carmen Juan Castaeda
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
Monserrat Puntunet Bates
Diana Teniza Noguez
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Manuel Velasco Surez
Patricia Zamora Ruz
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente
Mara Navora Camarillo Ruz
Susana Gallegos Snchez
Instituto Nacional de Rehabilitacin
Sandra Hernndez Corral
NDICE
I. Introduccin y justifcacin 7
II. Objetivos 10
III. Marco terico 10
3.1 Proceso Atencin de Enfermera. 10
3.2 El Cuidado de Enfermera 13
3.3 Seguridad del paciente. 14
3.4 Plan de Cuidados de enfermera 14
3.5 Clasifcacin taxonmica de enfermera 15
NANDA, NOC y NIC
3.6 Registros clnicos de enfermera. 16
IV. Recomendaciones generales para la construccin 18
o rediseo del formato de notas y registros clnicos
de enfermera.
V. Criterios para la construccin de la hoja de notas 19
y registros clnicos de enfermera.
A. Valoracin de Enfermera 19
1. Inicial
a) Identifcacin del paciente
b) Signos vitales
c) Antecedentes personales
d) Antecedentes familiares
e) Problemas interdependientes
f ) Valoracin de riesgos
2. Continua
a) Identifcacin del paciente
b) Signos vitales
c) Problemas interpersonales
d) Valoracin de riesgos
B. Diagnsticos de Enfermera 25
1. Reales
2. De riesgo o potenciales
3. De salud
C. Planeacin de resultados esperados 31
D. Ejecucin de intervenciones y acciones de enfermera 33
E. Evaluacin de resultados obtenidos 36
VI. Plan de alta (Recomendaciones de autocuidado) 38
VII. Plan de accin para la implementacin 40
VIII. Evaluacin de la implementacin 41
IX. Glosario de trminos 43
X. Anexos 73
XI. Referencias bibliogrfcas 74
XII. Bibliografa 75
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 9
La situacin actual de los registros clnicos de enfermera que da a da
se constituyen en una evidencia del cuidado y de la atencin otorgada, ha
generado el inters de algunos investigadores de Canad, Suecia, Estados
Unidos, Chile y Espaa, entre otros, todos coinciden, en que los registros
de los cuidados de enfermera son lo que origina la principal fuente de
informacin sobre la atencin que brindan los profesionales, y conlleva
a la necesidad de que se enfatice sobre los datos y que el contenido que
refeje la responsabilidad profesional y legal en cada accin de la prctica.
1
Dichas investigaciones pretenden defnir cul debe ser el contenido de
la informacin a registrar en las hojas de enfermera, teniendo en cuenta
que los registros favorecen el desarrollo de la disciplina y el intercambio
de informacin sobre los cuidados entre profesionales y con el equipo de
salud.
Durante los aos ochenta y principios de los noventa, algunas orga-
nizaciones tuvieron la iniciativa de proponer y desarrollar reglamentos y
normas en los que expresaban, que el proceso de atencin de enferme-
ra debera ser integrado a la prctica diaria, as como, a los documentos
propios de la disciplina, por ejemplo la Organizacin Mundial de la Sa-
lud en (OMS, 1982), el Consejo Internacional de Enfermeras Clark J.
1 Jos Luis Cobos Serrano. Impacto de la implementacin de una metodologa normalizada y un
sistema de registro de informacin de cuidados de enfermera, en la calidad asistencial. Universidad
Complutense de Madrid. Escuela de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Registro ISSN: 1989
5305.
(CIE, 1994), la American Joint Comision on Accreditation of Hos-
pital Service Standard (1991) y la United Kingdom Central Council
(1993).
ibid-1
En Mxico, algunos estudios han evidenciado que los registros del
cuidado de enfermera no se realizan correctamente, ya que existe una
gran diversidad en la manera de anotar o registrar diariamente las accio-
nes del actuar profesional, es evidente que el personal de enfermera se
basa ms en los usos generales que en la aplicacin del mtodo cientfco
propio del proceso de atencin de enfermera (PAE).
Venezuela es otro de los pases que manifesta la necesidad de redactar
lineamientos que contribuyan en la redaccin de los registros clnicos, por
lo que proponen uno, que incluye, las caractersticas esenciales, considera-
ciones ticas y bioticas, normas legales y PAE. Con esto, buscan integrar
todos los elementos y el registro objetivo del PAE por profesional de en-
fermera, el cual es utilizado tanto en pases americanos como europeos;
hoy en da, reconocido como una herramienta fundamental y como hilo
conductor de la prctica de enfermera
2
.
Esta forma de trabajo deja implcito la aplicacin del proceso de aten-
cin del cuidado de enfermera, como una estrategia a nivel mundial que
2 Lucena de Cordero G. Lineamiento para la elaboracin de los registros clnicos de las prcticas
clnicas del programa de enfermera del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental
Lisandro Alvarado. Biblioteca Las Casas 2008 4(3)
http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0349.php
I. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud 10
tiene la fnalidad de contribuir a la garanta de la seguridad del paciente/
persona, familia y comunidad o grupos.
Ibdem
Los registros de enfermera con los elementos metodolgicos de tra-
bajo, tcnicos y cientfcos, constituyen tambin un medio de comunica-
cin efectivo, adems permite la planifcacin, cumplimiento y control de
todas y cada una de las actividades realizadas por el profesional de enfer-
mera y el recurso humano en formacin. Esta herramienta implica llevar
un orden en los registros y sin duda representa la evidencia del grado de
calidad con el que se otorgan los cuidados, es considerada adems como
el deber ser para el profesional de enfermera.
Sobre este particular, (Carpenito), indica que la administracin del
cuidado de enfermera y los registros clnicos de enfermera deben cum-
plir las normas de la profesin y apoyarse para su desempeo en la Ame-
rican Nurses Asociation (ANA) y en la Joint Comission on Acreditation
of Healthcare Organizations ( JCAHO), organizaciones que poseen nor-
mas para el registro de enfermera, a nivel mundial las cuales establecen
las responsabilidades del personal de enfermera, por la cual se puede juz-
gar la calidad de la prctica del servicio.
Ibdem
El objetivo principal de este documento, es emitir una herramienta de
carcter normativo sobre los registros clnicos y hacer su aplicacin gil y
factible que facilite el registro de los cuidados de enfermera. Una estrate-
gia para lograrlo es unifcar el lenguaje disciplinar a travs de la aplicacin
del proceso de atencin de enfermera y el uso como de las clasifcaciones
taxonmicas North American Nursing Diagnosis Association (NANDA
por sus siglas en ingls), la Nursing Outcomes Classifcation (NOC por sus
siglas en ingls) y Nursing Interventions Classifcation (NIC por sus siglas
en ingls), que plasmados en el plan de cuidados de enfermera permitan
la estandarizacin de la documentacin de los datos, adems sirva como
documento mdico legal apoyando a la normatividad establecida en el pas.
La importancia de los registros clnicos de enfermera con respecto a
la calidad y seguridad del paciente, se demuestra por la Comisin Nacio-
nal de Arbitraje Mdico (CONAMED), en una investigacin realizada
recientemente, menciona que ms de la cuarta parte de expedientes de
pacientes cuyas quejas fueron atendidas mediante arbitraje, los registros
de enfermera no cumplieron con lo establecido en la normativa ofcial,
concluyendo, que constituyen un factor de riesgo para la seguridad del pa-
ciente como soporte documental de la atencin, porque en ello se refeja
tanto las actividades que se le realizan al paciente como el intercambio
y verifcacin de informacin sobre los cuidados otorgados en aspectos
legales. El informe reporta que el nivel de apego de los registros de enfer-
mera a la Norma Ofcial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expe-
diente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012, de 143 casos 55.64%,
no tuvieron variacin en el segundo y tercer nivel de atencin en institu-
ciones pblicas y privadas ni en los diferentes servicios de hospitalizacin
donde se llev a cabo el estudio, Desde el punto de vista legal como lo
seala la norma antes referida, son fuente importante para la evaluacin
de la actividad profesional, as como para uso administrativo y anlisis
estadstico de la informacin, representando una prueba objetiva de los
actos del personal de salud, quienes, deben realizar los registros, anotacio-
nes y certifcaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.
3
3 CONAMED. Nivel de apego de los registros clnicos de enfermera a la Norma Ofcial Mexicana
NOM 168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Revista CONAMED 2011; 16(1):4-10. enero
marzo 2011. ISSN 1405-6704.
Algunos resultados a destacar de este estudio en cuanto al apego
a la descripcin de algunos elementos son: en la dimensin gene-
ralidades nombre completo del paciente 98%, registros conserva-
dos en buen estado 95.7%, sin enmendaduras 95.3%, los registros
que menos cumplieron esta dimensin fueron: frma del personal
que elabor el registro 21.4%, nombre completo de quien integr
el registro 28.4%, tachaduras 40.9% de los 257 registros de enfer-
mera analizados. En la dimensin hoja de enfermera los datos
mayormente registrados fueron: temperatura, frecuencia cardiaca y
respiratoria 99.6%, tensin arterial 99.2% as como, nombre del me-
dicamento y dosis registrada 98.4%; los datos cuyo cumplimiento
fue menor en esta dimensin fue la descripcin del habitus exterior:
constitucin fsica del paciente 8.9%, conformacin 20.2%, facies
28.4% y actitud del paciente 51%, el registro de la evolucin del
paciente en las hojas de enfermera fue 30.7%. En esta investigacin
la CONAMED, refere que en otros estudios realizados como, el de
Chaparro D. L. y Garca D. C., se identifcaron: espacios en blanco
en el 28%, registros sin nombre 27%, faltas de frmas del responsable
14%, sin fecha 14%, letra ilegible y poco clara 14% y 78.6% se omiti
el uso la norma por el personal de enfermera para la elaboracin de
registros clnicos.
Ibid-3
Este ltimo, es punto crtico debido al desconocimiento de nor-
mas y a que la ley no exime su cumplimiento. Es muy probable que
no se le ha dado la importancia sufciente al cumplimiento de dicha
normatividad y que se piense que solamente son actividades mera-
mente administrativas que le apartan de su labor asistencial, cuando
ambos representan una obligacin profesional. Por otra parte es co-
mn que el personal de enfermera, refera factores limitantes para
hacer registros de calidad, como la falta de tiempo, cargas de trabajo
o desconocimiento del lenguaje tcnicomdico.
Ibid-3
En Chile se realiz un estudio similar acerca de la signifcancia
de los registros clnicos de enfermera, se encontr, que los datos
registrados carecen de importancia y son repetitivos por lo que no
tienen representacin til y objetiva de la prctica profesional y del
cuidado continuo otorgado al paciente.
Ibid-3

Por tal motivo es necesario hacer hincapi en destacar que, los
registros clnicos de enfermera son una importante herramienta que
permite documentar, evaluar y evidenciar la calidad de los cuidados
y constituyen un requerimiento bsico institucional que refeja el
nivel de conocimientos, de habilidades de redaccin, pensamiento
crtico y analtico, responsabilidad profesional, tica profesional, ac-
tualizacin, identidad, satisfaccin profesional, sentido de pertenen-
cia a su profesin, misin y visin de la institucin, compromiso
con la calidad de la atencin y seguridad del paciente, entre otros.
Asimismo, es un insumo para la investigacin. El panorama obliga a
vencer retos paradigmticos de la profesin, a ser parte del cambio,
a comprometerse, arriesgarse y a impulsar las mejores prcticas con
la fnalidad de contribuir a resguardar la seguridad de los pacientes y
personas cuidadas por enfermera.
Por todo lo anterior, surge la necesidad de llevar a cabo una
estrategia coordinada que contribuya a conformar un lineamiento
general para la documentacin y evaluacin de la implementacin
de los planes de cuidados de enfermera, con evidencia de la calidad
de la atencin, de carcter legal.
A. Objetivo General
Establecer los requisitos o elementos esenciales que deber contener la Hoja
de notas y registros clnicos de Enfermera con base en la normatividad mexi-
cana e institucional establecida.
B. Objetivos especfcos
Disponer de una herramienta tcnico-administrativa que permita documentar
la condicin y evolucin del paciente.
1. Documentar la aplicacin del proceso de atencin de enfermera incluida
en los planes de cuidado, como evidencia de la prctica profesional de
enfermera.
2. Estandarizar los reportes y registros clnicos del profesional de enfermera.
3. Proporcionar informacin verdica, til y de calidad a los profesionales que
comparten la responsabilidad de la atencin de los pacientes.
4. Propiciar una comunicacin efectiva entre el equipo multidisciplinario de
salud.
5. Contar con un documento legal que refeje la relacin paciente-personal
de enfermera.
6. Asegurar la evidencia de la continuidad de los cuidados de forma escrita o
electrnica.
En el Lineamiento para elaborar planes de cuidado de enfer-
mera, (CPE, 2011) defne a la enfermera, como La ciencia
y el arte dedicado al mantenimiento y promocin del bienestar
humano, que ha desarrollado una visin integral de la persona,
familia y comunidad basada en conocimientos, principios, funda-
mentos, habilidades y actitudes para promover la salud, prevenir
las enfermedades y fomentar y educar para el autocuidado de la
salud, as como, a desarrollar proyectos de investigacin respecto
al cuidado de las personas, por lo tanto, enfermera es la ciencia
del cuidado basado en el diagnstico de las respuestas humanas,
el estado de salud y enfermedad y en la aplicacin de interven-
ciones considerando el contexto cultural en el que se desarrolla.
3.1 Proceso de Atencin de Enfermera (PAE)
Es una herramienta metodolgica, que permite otorgar cuida-
dos a las personas sanas o enfermas a travs de una atencin
sistematizada. Como todo mtodo, confgura un nmero de pa-
sos sucesivos que se relacionan entre s y cuyo objetivo princi-
pal es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades
individuales o grupales reales o potenciales; est compuesto de
cinco etapas: valoracin, diagnstico de enfermera, planeacin,
ejecucin y evaluacin. La aplicacin del proceso de enferme-
ra permitir a largo plazo transformar la prctica profesional y
II. OBJETIVOS III. MARCO TERICO
sensibilizar a la comunidad de enfermera para que contribuya al
cambio.
4
3.1.1 Etapa de valoracin de enfermera. Se considera etapa principal
del plan de cuidados por lo que se debe realizar en dos momentos
de la atencin: al inicio o ingreso del paciente y de forma continua.
La valoracin consiste en la recoleccin, organizacin y valida-
cin de los datos relacionados con el estado de salud de la persona.
Se realiza a travs de la entrevista, observacin y exploracin fsica.
Se recomienda utilizar un sistema organizado de recoleccin de da-
tos, en donde cada unidad de salud decida si utiliza o no un marco
conceptual terico de enfermera; recordando que cualquier forma
de valoracin, representa una gua para orientar la organizacin de
la informacin obtenida de la persona sana o enferma durante la
valoracin.
3.1.1.1 La valoracin inicial. Se debe realizar nicamente al ingreso
del paciente por el personal de enfermera del turno o en cada oca-
sin que reingrese a la unidad hospitalaria, considerando que duran-
te ese lapso de tiempo pudiera surgir informacin nueva o relevante
respecto a la condicin de salud del paciente / persona.
Esta fase del proceso de enfermera, va dirigida al registro de
aquellos hechos, fenmenos o datos que permitan conocer y ana-
lizar desde el primer contacto antecedentes de la persona, familia
4 Gordon, M. Diagnstico Enfermero Proceso y aplicacin. 3
a
Edicin. Mosby/Doyma libros. M-
xico DF. 2003.
o comunidad con relacin a la salud, permitiendo al profesional de
enfermera iniciar con la concertacin del plan de cuidados corres-
pondiente.
El propsito de sta, es la interpretacin de los datos recabados, lo
cual tiene su origen en la descripcin de grupos de personas en los que, de
manera probabilstica, se ha encontrado una asociacin estadstica entre
caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales; sobre todo, el conjunto
de informacin obtenida tiene un fundamento epidemiolgico. En este
contexto resultar de gran utilidad disponer de datos respecto a la fre-
cuencia con que se presenta un determinado padecimiento por nivel de
atencin, pues ser distinta en unidades de primer nivel con respecto al
panorama de un hospital general, de concentracin o de subespecialidad.
Por otra parte, es importante conocer la frecuencia con la que se presen-
tan las manifestaciones clnicas de un determinado padecimiento de la
persona, familia o comunidad.
3.1.1.2 La valoracin continua. Se debe realizar de turno a turno o
tan frecuente como sea necesario dependiendo la evolucin del pa-
ciente durante la atencin de enfermera. Cada unidad de salud, con
base en sus necesidades de registro, tipo de pacientes, especialidad
y perfl epidemiolgico, decidir la informacin que contendr la
hoja de notas y registros clnicos de enfermera para la valoracin
continua.
La informacin obtenida, es la resultante de la capacidad de
observacin y la experiencia que se va desarrollando a lo largo de
la formacin, con respecto a la interpretacin de las caractersticas
externas que pueden apreciarse del paciente, as como, de la misma
situacin, mbito o entorno en que ocurre esta relacin llamado tambin
habitus exterior
5
.
Desde el momento que inicia la entrevista y la valoracin clnica tam-
bin da inicio el proceso mental de estructura de los diagnsticos de
enfermera, la valoracin debe incluir las siguientes caractersticas:
Caractersticas biolgicas: se debe registrar la edad aparente, sexo, integridad
fsica, complexin o biotipo morfolgico, conformacin, posicin, actitud, fa-
cies, caractersticas de los tegumentos, otros aspectos como el estado de hidra-
tacin, estado nutricional, presencia de movimientos anormales, marcha, hi-
giene corporal. Como datos de manifestacin de vida biolgica son los signos
vitales, se referen a las funciones bsicas del cuerpo, los cuatro signos vitales
son: temperatura corporal, pulso, frecuencia respiratoria y presin sangunea.
Caractersticas psicolgicas: Sin pretender plantear estereotipos, pue-
de decirse que diversos aspectos de la posicin corporal, de las expresiones
faciales y de la mirada se asocian con emociones, estados de humor, actitudes,
carcter e inteligencia del paciente.
5 Los debates y disputas sobre formas dicotmicas de ver el mundo social en estructura/sujeto y
objetivo/subjetivo, se perciben por tanto algunos autores que el hbitus es historia hecha cuerpo, por
tanto es la exteriorizacin de lo interior construida de la realidad social. Este tipo de pensamiento es
un posible fundamento de lo solicitado en la NOM 168 del Expediente Clnico y en los Estndares
de Procesos y Resultados para la Auditoria de Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria
del Consejo de Salubridad General, acerca del hbitus exterior.
La Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) en un estudio realizado refere al h-
bitus exterior del paciente como: el conjunto de caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales que
dan lugar a la apariencia del paciente, constituyen la primera aproximacin al estudio de su condicin
clnica de salud a travs de la inspeccin general y de la relacin que guardan los hallazgos que de ella
se derivan con informacin epidemiolgica.
Caractersticas sociales: cuando sea necesario o posible se deber monito-
rear las prendas de vestir u objetos que acompaan al paciente / persona o
familia, debido a que es probable inferir ciertas creencias.
6
3.1.2 Etapa de diagnstico de enfermera. Es un juicio clnico sobre las
respuestas de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o pro-
blemas de salud reales o potenciales que son la base para la seleccin de
intervenciones, y los objetivos que se pretenden alcanzar.
3.1.3 Etapa de planeacin. Etapa en la que se establecen las estrategias
para prevenir, minimizar o corregir los problemas de salud o para pro-
piciar la salud. Se determinan las intervenciones independientes e in-
terdependientes, entendiendo las primeras como, aquellas que realiza el
profesional de enfermera sin que exista de por medio una indicacin
mdica y las segundas son realizadas en coordinacin con otros miembros
del equipo de salud.
3.1.4 Etapa de ejecucin. Consiste en un conjunto de actividades que rea-
liza el profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado en
el paciente, dichas actividades se basan en conocimientos y juicio clnico.
Se pone en prctica el plan de cuidados que consta de tres fases: prepa-
racin, ejecucin y documentacin, incluyen tanto cuidados de atencin
directa como indirecta:
6 Revista de la Facultad de Medicina, vol. 53, No 006 (2010). Artculo: El Mensaje Epidemio-
lgico del Hbitus Exterior del Paciente. ISSN: 0026-1742. Autor Dr. Rafael lvarez Cordero.
http://132.247.146.33/ojs/index.php/rfm/article/view/21001. Pagina consultada el 15 julio de 2011.
Directa: consiste en proporcionar cuidados a travs de la interaccin
con el paciente. Comprende acciones de enfermera para atender las
situaciones de origen tanto fsiolgicas y psicosociales del paciente o
persona.
Indirecta: incluyen las acciones del cuidado dirigido al ambiente que
rodea al paciente y la colaboracin interdisciplinaria. Estas acciones
apoyan la efcacia de las intervenciones de enfermera directas.
La intervencin a la comunidad est dirigida a fomentar: la participa-
cin comunitaria, el autocuidado, la corresponsabilidad del paciente o
la persona y familia para prevenir riesgos para la salud as como, para
impulsar, mantener o alcanzar un nivel de mximo de bienestar a tra-
vs de propiciar entornos y estilos de vida saludables de la poblacin
mexicana.
En este marco es indispensable una atencin integral, oportuna y
de calidad hacia la promocin, prevencin, deteccin, seguimiento y
control de la enfermedad, con apego y respeto a los principios de inter-
culturalidad, democracia, equidad de gnero y tica. Las intervenciones
de enfermera pueden ser de tipo:
Interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva a
cabo junto a otros miembros del equipo de salud; puede implicar la
colaboracin de asistentes sociales, nutrilogos, fsioterapeutas, mdi-
cos, entre otros. Un problema interdependiente segn por R. Alfaro.,
es un problema de colaboracin o complicacin potencial (PI), aquel
problema real o potencial que aparece como resultado de la enfermedad
primaria, estudios diagnsticos o tratamientos mdicos o quirrgicos
y que pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades
interdependientes o de colaboracin con el personal de enfermera.
Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera dirigi-
das a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales
est legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y
experiencia profesional. Son actividades que no requieren la indicacin
mdica previa. Las actividades de enfermera son todas las acciones que
realiza la enfermera para llevar a cabo la intervencin y que le permitir
avanzar hacia el resultado esperado.
7
3.1.5 Etapa de evaluacin. Es la ltima etapa del proceso y se defne como
la comparacin planifcada y sistematizada entre los resultados esperados
del estado de salud del paciente y los resultados obtenidos.
3.2 El Cuidado de Enfermera
La palabra cuidado procede del latn cogitatus, que quiere decir pen-
samiento, incluye la accin encaminada a hacer por alguien lo que no
puede hacer la persona por s sola con respecto a sus necesidades bsi-
cas, incluye tambin la explicacin para mejorar la salud a travs de la
enseanza de lo desconocido, la facilitacin de la expresin de sentimientos,
7 Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. Primera Edicin,
enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Subsecretara de Integracin
y Desarrollo del Sector Salud. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Direccin de
Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.
la intensin de mejorar la calidad de la vida del enfermo y su familia ante
la nueva experiencia que debe afrontar. La accin de cuidar para el pro-
fesional de enfermera, representa una forma de amor, una expresin de
sentimientos volcados en un hacer, implica un conocimiento propio de
cada enfermo, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, intereses, moti-
vaciones, conocimientos, manifestaciones como persona nica y autentica
y emociones vastas sin explicacin. Cuidar es un arte y una ciencia, es el
cuidado de la vida humana respaldado en el conocimiento propio de la
profesin.
8
El cuidado humanizado de enfermera es un fenmeno de inters pro-
fesional que orienta la prctica, la teora y la investigacin, por eso, en el
actual panorama de transformacin que vive la enfermera mexicana es im-
portante hacer la refexin desde el interior de su estructura replanteando
la prctica y que a travs de un registro o de una nota se pueda apreciar
la calidad del cuidado humanizado organizado e individualizado, que se
otorga a la persona, familia o comunidad como resultado del cumplimiento
y satisfaccin de sus necesidades en un entorno interactivo y equilibrado.
3.3 Seguridad del paciente
La seguridad del paciente se defne como: El conjunto de estructu-
ras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos
8 Velandia Mora Ana Luisa y Cols. Grupo de Cuidado de la Facultad de Enfermera de Colom-
bia. El Arte y la Ciencia del Cuidado. UNIBIBLOS Universidad Nacional de Colombia. Primera
edicin 2002 Bogot, Colombia. ISBN 958-701-211-9. Pginas 373. Consultadas de 207 a 216.
adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo
largo de enfermedades y procedimientos, un factor determinante para
brindar seguridad es la identifcacin de pacientes, como medida priori-
taria para evitar eventos adversos. Por lo tanto cuando se inicie la atencin
del paciente, el primer paso ser su correcta identifcacin para eliminar
cualquier detalle que pueda dar lugar a confusiones.
9
Luego entonces toda institucin que otorga atencin mdica tiene la res-
ponsabilidad de revisar y verifcar la identidad del paciente durante el
proceso de la atencin, con el fn de evitar errores y evitar poner en riesgo
la identidad, la salud y/o la vida de la persona / paciente.
3.4 Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE)
Segn Grifth-Kenney y Christensen, el PLACE Es un instrumento para
documentar y comunicar la situacin del paciente/ cliente, los resultados
que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin
de todo ello
Ibid-7.
Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre
ellos destacan los siguientes:
Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los ob-
jetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente
concreto.
9 Lineamientos y acciones para la Identifcacin correcta de pacientes hospitalizados. ISBN: 978-
607-460-207-4 Todos los derechos reservados. La Direccin de Enfermera de la Direccin General
de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud. Consultados el 28 de junio de 2011.
Estandarizado: Segn Mayers, es un protocolo especfco de cuidados, apro-
piado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o pre-
visibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad.
Ibid-7
Estandarizado con modifcaciones: Permite la individualizacin al dejar
abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermera.
Ibid-7
Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informtico
de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son tiles si
permiten la individualizacin de la atencin personalizada a un paciente
concreto.
Ibdem
3.5 Clasifcacin taxonmica para el cuidado de enfermera
NANDA, NOC y NIC
La utilizacin de las clasifcaciones taxonmicas, facilita a los profesiona-
les de enfermera la planifcacin de los cuidados al utilizar un lenguaje
estandarizado, as como, un marco de anlisis y refexin en la toma de
decisiones.
La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA por
sus siglas en ingls), proporciona una clasifcacin diagnstica que sirve
de herramienta a travs de la cual, se unifca internacionalmente el len-
guaje de enfermera sin importar las barreras idiomticas o culturales. El
diagnstico enfermera tiene una importancia fundamental por represen-
tar la identifcacin del problema y por ser la base para elegir las inter-
venciones de enfermera as como los resultados esperados; es un juicio
clnico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad a
problemas de salud o de procesos vitales reales o potenciales. El
diagnstico real de acuerdo con la NANDA incluye una etiqueta,
la defnicin del diagnstico, las caractersticas defnitorias (signos
y sntomas) y factores relacionados (causales o asociados); el diag-
nstico potencial incluye la etiqueta, la defnicin y los factores de
riesgo asociados.
La Nursing Outcomes Classifcation (NOC por sus siglas en
ingls), es la clasifcacin de resultados esperados en el paciente
posteriores a las intervenciones de enfermera. La taxonoma NOC
se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasifcar los
resultados que se obtienen de la intervencin de enfermera. Este
lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de me-
dicin. Los resultados representan el nivel ms concreto de la cla-
sifcacin y expresan los cambios modifcados o sostenidos que se
quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, como con-
secuencia de los cuidados de enfermera. Cada resultado posee un
nombre, una defnicin e indicadores y medidas para su evaluacin a
travs de escalas. El indicador se refere a los criterios que permiten
medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermera,
utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantifcar el
estado en el que se encuentra el resultado.
La Nursing Interventions Classifcation (NIC por sus siglas en
ingls), es una clasifcacin de intervenciones de enfermera glo-
bal y estandarizada de intervenciones que realiza el profesional de
enfermera, que tiene como centro de inters la decisin que tome
para llevar a la persona al resultado esperado. Esta taxonoma est
compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las
actividades de enfermera. Las intervenciones de enfermera son
estrategias concretas diseadas para ayudar a la persona, familia o
comunidad a conseguir los resultados esperados, son genricas y
cada una de ellas incluye varias actividades, las cuales trata de in-
cluir intervenciones para atender los aspectos de tipo fsiolgicos,
psicosociales y espirituales.
Las tres clasifcaciones orientan a la estandarizacin del cuidado;
en Mxico, se recomienda realizar una adecuacin lingstica de los
contenidos acordes a la cultura, infraestructura y recursos con los
que se cuenta en el pas, as mismo, se, sugiere incluir la experiencia
clnica de los profesionales de enfermera para la construccin de
las notas y registros clnicos de enfermera implcitos en los planes
de cuidados de enfermera para la poblacin mexicana.
La metodologa de trabajo del profesional de enfermera, debe
conducir no solo a establecer un registro veraz, completo, efciente,
claro, preciso, sino tambin a utilizar un lenguaje comn para que el
profesional de enfermera desarrolle el sentido de pertenencia a su
profesin y prctica diaria, con la fnalidad de que se identifquen
con su profesin y domine los aspectos relacionados con su prctica
profesional en el saber ser, hacer y convivir.
El establecer planes de cuidado de enfermera y aplicarlos, es
una estrategia que seguramente contribuir a garantizar y mejorar
de forma continua la calidad del cuidado y la seguridad de la perso-
na, familia y comunidad y documentar estos planes permite eviden-
ciar el cuidado sistemtico e individualizado que el profesional de
enfermera proporciona da a da.
3.6 Registros clnicos de enfermera
La estandarizacin de los cuidados de enfermera y la institucio-
nalizacin de ellos son estrategias para evidenciar el actuar profe-
sional de la enfermera mexicana. Los registros de enfermera con
los elementos metodolgicos de trabajo, son tcnicos y cientfcos,
constituyen un medio de comunicacin efectivo, permitiendo la
planifcacin, cumplimiento y control de todas y cada una de las
actividades realizadas. Son la principal fuente de informacin sobre
la asistencia sanitaria en todas las etapas del proceso de cuidar. De
acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publi-
cada el 15 de octubre de 2012, los registros clnicos son una obliga-
toriedad para los sectores pblico, social y privado de las unidades
de salud del Sistema Nacional de Salud y representa el instrumento
para el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos:
mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, adminis-
trativo y estadstico.
Se conceptualiza el expediente clnico como El conjunto de do-
cumentos escritos, grfcos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros,
anotaciones y certifcaciones correspondientes a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias, hace referencia tambin
a que los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del
prestador de servicios mdicos. En razn de tratarse de instrumen-
tos expedidos en benefcio de los pacientes, debern conservarlos
por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del
ltimo acto mdico. En este punto es importante destacar que los
registros de enfermera son parte del expediente clnico por tanto
debern archivarse y conservarse por el perodo antes mencionado.
Para efectos de esta propuesta es importante mencionar los si-
guientes puntos:
3.7 Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan
como consecuencia de la aplicacin de la NOM-004-SSA3-2012
del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012, debern
apegarse a los procedimientos que disponga esta Norma relaciona-
da con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el
caso.
3.8 Las notas mdicas y reportes a que se refere la presente Norma
NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de
octubre de 2012, debern contener: nombre completo del paciente,
edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente.
3.9 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fe-
cha, hora, nombre completo, as como la frma de quien la elabora.
3.10 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tc-
nico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
3.11 El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de tele-
comunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expe-
diente clnico.
3.12 Las instituciones podrn establecer formatos para el expedien-
te clnico, tomando como mnimo los requisitos establecidos en la
presente Norma.
3.13 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios
prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias
y hospitalizacin.
En el punto 9. Referente a los reportes del personal profesional,
tcnico y auxiliar hace referencia a la hoja de enfermera la cual
deber elaborarse por el personal de turno y deber contener como
mnimo: Hbitus exterior, grfca de signos vitales, ministracin de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y va, procedimientos realiza-
dos y observaciones.
10
Por lo anterior para la operacionalizacin de los conceptos ante-
riores a continuacin se describen las siguientes recomendaciones.
10 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada
el 15 de octubre del 2012. Estados Unidos Mexicanos. Secretaria de Salud. consultada el 17 de junio
de 2011.
Las recomendaciones tienen el propsito de guiar al profesional de enfer-
mera a realizar con calidad, claridad y apego a la normatividad, el registro
a la informacin generada por el personal de enfermera cumpliendo con
los siguientes objetivos:
Responsabilidad
Cada institucin de salud es la responsable de la magnitud, trascendencia
y factibilidad del proceso de implementacin y evaluacin de la aplica-
cin de esta recomendacin en su estructura, proceso y resultado, consi-
derando que las notas y registros clnicos de enfermera son de carcter
obligatorio.
Logotipo de la Institucin
El logotipo es la representacin grfca mxima, es el carcter de la or-
ganizacin, sus valores, cultura y la forma de transmitir y comunicar su
identidad. Es el elemento creativo que proyecta con individualidad sus
competencias y hace frente a las necesidades de la poblacin y del merca-
do. La funcionalidad de un logotipo radica en su capacidad para comuni-
car el mensaje que quiere socializar, promover y vender su producto, por
tanto ste deber estar situado en la parte superior izquierda o derecha de
la hoja o formato de registros clnicos de enfermera.
IV. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CONSTRUCCIN O REDISEO DEL
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA
Ttulo del formato
En el documento escrito y grfco, donde el profesional de enfermera
realizar las anotaciones y certifcaciones correspondientes a su interven-
cin en el proceso de cuidado y atencin con apego a las normas sanita-
rias, llevar por nombre Hoja de notas y registros clnicos de enfermera.
IDENTIFICADORES INSTITUCIONALES
a) Nmero de registro del
expediente clnico:
Para registrar el nmero asignado por cada
institucin.
b) No. de Cama:
c) Fecha de Ingreso: Para registrar en el orden de da, mes y ao.
d) Das estancia:
Para registrar iniciando con el da (0) y
continuar la numeracin.
IDENTIFICADORES DE LA ATENCIN
a) Diagnstico mdico: Para registrar la conclusin clnica del mdico
responsable.
b) Peso: Para registrar en kilogramos con la abreviatura (kg)
c) Talla: En centmetros con la abreviatura (cm)
IDENTIFICADORES DE FACTORES DE RIESGO
En este identifcador podr plasmar en el formato cada uno de los factores de
riesgo como: alergias, obesidad, hipertensin, diabetes, cncer o los que considere
necesarios, por ltimo, dejar un espacio que diga OTROS, donde se podr registrar
los factores de riesgo no enlistados.
En este mismo se podrn considerar los antecedentes personales y familiares que
se describen ms adelante si los considera funcional.
b) Signos vitales: Determinan el estado fsiolgico del organismo a travs
de varios parmetros: la temperatura corporal, el pulso arterial o frecuen-
cia cardiaca, la presin arterial y la frecuencia respiratoria para medir la
actividad de los rganos vitales de la persona
11
.
11 Nuevo Manual de la Enfermera. Gua Mdica Interactiva. Editorial Ocano / Centrum. Primera
edicin Barcelona Espaa. ISBN: 978-84-7841-083-5. Pginas 1200.
Los criterios para la construccin del formato se debern basar en las cinco eta-
pas del Proceso Atencin de Enfermera con la inclusin del plan de cuidados.
A. Valoracin de enfermera
1. Valoracin Inicial: Deber contener los siguientes elementos como es-
tndar mnimo:
a) Identifcacin del paciente: Con base y apego a la NOM-004-SSA3-2012
del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012 y al Proto-
colo de Identifcacin Correcta del Paciente, as como en los estndares
de calidad emitidos por la Secretaria de Salud para la identifcacin del
paciente los criterios son clasifcar la informacin de identifcacin del
paciente con los siguientes identifcadores:
IDENTIFICADORES DE LA PERSONA
a) Nombre:
Registrar en orden el nombre (es) y apellidos
paterno y materno.
b) Fecha de nacimiento: Registrar en el orden de da, mes y ao.
c) Edad:
En aos cumplidos en mayores de un ao, en
recin nacidos o menores de un ao en meses
cumplidos o das.
d) Sexo Registrar en masculino (M) o femenino (F).
e) Escolaridad: Registrar nivel acadmico mximo.
f ) Idioma: Para registrar l o los de dominio del paciente.
V. CRITERIOS PARA LA CONSTRUCCIN DEL FORMATO
El registro de la temperatura corporal y la tensin arterial, se representarn con curva grfca en cada turno, con la fnalidad de tener una visin rpida
de las respuestas humanas del paciente, permitiendo la correlacin entre los resultados planeados y los obtenidos.
La medicin de la Presin Venosa Central (PVC) y saturacin de oxigeno, pueden ser incluidos o no en esta parte, sin embargo podrn considerarse
tambin como prioritario.
A continuacin se sugieren algunos grfcos para esta seccin.
S
I
G
N
O
S

V
I
T
A
L
E
S
HORARIO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
42

41.5

41

40.5

40

39.5

39

38.5

38

37.5

37

36.5

36

35.5

35

-35

T.A.
+

140
130
120
110
100
90
80
70
60
-
F.C.

F.R.

P.V.C.

HORARIO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Presin arterial
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxigeno
Presin Venosa Central PVC
c) Antecedentes personales para la valoracin inicial: Es recomendable incorporar una hoja especial para la valoracin inicial.
En este, incluir aspectos personales que contribuyan a determinar la condicin de salud del paciente / persona, los cuales debern ser considera-
dos y/o aumentar el nmero de factores a valorar, de acuerdo a la necesidad de cada institucin, unidad o servicio de salud. Por ejemplo se pueden
considerar:
Enfermedades infantiles: sarampin, papera, tosferina, varicela, escarlatina, febre reumtica, difteria, poliomielitis.
Esquemas de vacunacin.
Enfermedades importantes del adulto: tuberculosis, hepatitis, diabetes, hipertensin, infarto al miocardio, enfermedades tropicales o parasita-
rias, infecciones, ingresos hospitalarios previos, entre otros.
Cirugas previas: fechas, hospitales, diagnsticos, complicaciones.
Lesiones graves e incapacidades que actualmente presente, como: limitacin en el uso del WC, limitacin para la deambulacin, para alimentarse,
baarse y vestirse por s mismo, entre otras.
Medicacin: frmacos pasados y recientes, incluyendo dosifcacin, remedios caseros, medicamentos expedidos sin receta o farmacodependencia.
Alergias farmacolgicas, ambientales y/o alimentarias.
Transfusiones sanguneas: reacciones, fechas y cantidad de unidades transfundidas.
Pruebas de investigacin sistmica, como: colesterol, antgeno prosttico especfco as tambin mamografa y papanicolaou, entre otras.
Estado emocional: algn tipo de alteracin mental, psicolgica o psiquitrica, as como terapia y tratamiento, entre otros.
d) Antecedentes familiares: En este rubro, incluir factores que signifquen un determinante hereditario o predisponente para padecer una enfermedad o
condicin de salud del paciente / persona, incluyendo la relacin familiar directa con padres, hermanos, abuelos y tos. Los cuales debern ser conside-
rados de acuerdo a la necesidad de saber la importancia de estos para el personal de salud, la institucin, unidad o servicio de salud.
Por ejemplo se podrn considerar:
Diabetes Mellitus (determinar el tipo).
Cardiopatas.
Hipertensin.
Cncer.
Asma.
Alteraciones de tipo alrgico.
Patologas hemticas, entre otras.
e) Problemas interdependientes: Incluir en este rubro aquellos problemas reales o potenciales que presente el paciente de tipo mdico o quirrgico que
pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades de enfermera interdependientes o de colaboracin.
f ) Valoracin de riesgos: se integrarn al formato de notas y registros clnicos de enfermera, escalas aceptadas a nivel nacional e internacional o incluso
acorde a la normatividad institucional para valorar la condicin de salud y los riesgos del paciente, familia o comunidad, cada una de estas deber ser
acorde a la edad y rea de especialidad. Algunas de ellas pueden ser:
NEONATOLOGA PEDITRA ADULTOS GERIATRA
Escala de valoracin del dolor
en neonatos, Susan Givens Bell.
ANEXO 1.
Escala de parmetros fsiolgicos
y conductuales propios de la edad
CRIES, desarrollada por Krechel
y Bildner para evaluar el dolor en
neonatos. ANEXO 2.
Escalas conductuales para la valoracin del dolor.
ANEXO 3.
Escalas peditricas para la valoracin del dolor de caras,
segn llanto, signos vitales y conductas. ANEXO 4.
Valoracin del dolor con los signos vitales. ANEXO 5.
Escala de valoracin del dolor en menores de 3 aos.
ANEXO 6.
Escala objetiva conductual, valora las actitudes y el
comportamiento de los nios ante el dolor. La escala
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) con-
sidera 5 tems: cara, movimiento de piernas, actividad,
llanto, consolabilidad. ANEXO 8.
Escalas unidimensionales para la
valoracin del dolor. ANEXO 7.
Escala de Evans (PRST) para valora-
cin del dolor en el paciente incons-
ciente. ANEXO 9.
Escalas unidimensionales para la
valoracin del dolor. ANEXO 7.
Escala objetiva conductual, valora
las actitudes y el comportamiento
de los nios ante el dolor. La escala
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,
Consolability) considera 5 tems:
cara, movimiento de piernas, activi-
dad, llanto, consolabilidad.
ANEXO 8.
Escala de Evans (PRST) para
valoracin del dolor en el paciente
inconsciente. ANEXO 9.
NEONATOLOGA PEDITRA ADULTOS GERIATRA
Escala de repercusiones de
Glasgow de coma o de trau-
matismo craneoenceflico.
ANEXO 10.
Escala de BIS (Aspect Me-
dical System Newton. MA.
USA) para medir nivel de
sedacin. ANEXO 15.
Escala de Ramsay-Miller
para la valoracin del
grado de sedacin.
ANEXO 12.
Escala de sedacin RASS
(Richmond Agitation
Sedation scale). ANEXO
13.
Escala de BIS (Aspect
Medical System Newton.
MA. USA) para medir
nivel de sedacin.
Escala de coma de Glas-
gow para valoracin del
estado de sedacin en adul-
tos ANEXO 11.
Escala de sedacin agita-
cin de Riker (SAS).
ANEXO 14.
Escala de coma de Glasgow para valoracin del estado de sedacin en adultos
ANEXO 11.
Escala de funcionalidad de KATZ para la valoracin de actividades bsicas de la
vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 15.
Escala de funcionalidad de BARTHEL para la valoracin de actividades bsicas
de la vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 16.
Escala de funcionalidad de LAWTON para la valoracin de actividades bsicas
de la vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 17.
Escala para valorar el estado mental del paciente geritrico. ANEXO 18.
Escala para valorar la depresin del paciente geritrico. ANEXO 19.
Escala de valoracin de ries-
go de cadas. ANEXO 20.
Escala de valoracin de
riesgo de cadas.
ANEXO 20.
Escala de valoracin de
riesgo de cadas.
ANEXO 20.
Escala de valoracin de riesgo de cadas. ANEXO 20.
Escala de valoracin del
riesgo de lceras por presin
de Barbar Braden y Nancy
Bergstrom. ANEXO 21.
riesgo de lceras por pre-
sin de Barbar Braden y
Nancy Bergstrom.
ANEXO 21.
riesgo de lceras por pre-
sin de Barbar Braden y
Nancy Bergstrom.
ANEXO 21.
Escala de valoracin del riesgo de lceras por presin de Barbar Braden y
Nancy Bergstrom. ANEXO 21.
Escala modifcada de
Wood-Downes, para valorar
la severidad del estado as-
mtico. ANEXO 22.
Escala modifcada de
Wood-Downes, para valo-
rar la severidad del estado
asmtico. ANEXO 22.
Escala modifcada de
Wood-Downes, para valo-
rar la severidad del estado
asmtico. ANEXO 22.
Escala modifcada de Wood-Downes, para valorar la severidad del estado
asmtico. ANEXO 22.
2. Valoracin continua:
La valoracin continua, es aquella que se realizar diariamente y deber contar con los siguientes puntos de la valoracin inicial.
a) Identif icacin del paciente con:
Identifcadores de la persona: Nombre y fecha de nacimiento.
Identifcadores institucionales: Nmero de registro del expediente clnico, nmero de cama y das estancia.
Identifcadores de la atencin: Diagnstico mdico.

a) Signos vitales
b) Problemas interdependientes.
B. Diagnsticos de enfermera
Dada su importancia esta etapa deber estar contenida en el formato de registros clnicos de enfermera, con sus diferentes tipos de diag-
nsticos: reales, de salud y de riesgo o potenciales, con la adecuacin lingstica a la poblacin mexicana. Ejemplos de diagnsticos.
1. Reales:
Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera real.
DIAGNSTICO REAL
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Identifcar el Problema P)
o Respuesta Humana
r/c
Para su redaccin el problema
se debe unir al factor o factores
relacionados, mediante el co-
nector relacionado con (r/c).
Identifcar el Factor (es)
relacionado (causa o etiologa)
m/p
A su vez se deber unir a las
caractersticas defnitorias
(datos objetivos y subjetivos
signos y sntomas) mediante
la frmula manifestado por
(m/p)
Las Caractersticas
defnitorias, manifestaciones
o signos y sntomas (S)
Para su descripcin deben ser uti-
lizadas las Etiquetas Diagnsticas
de la NANDA
Que est ocasionando la res-
puesta
Como se est manifestando
el problema o que respuesta
est presentando la persona,
familia o comunidad.
EJEMPLO
Deterioro de la eliminacin uri-
naria
r/c
Deterioro sensomotor que
anula el control voluntario,
entre otros.
m/p
Disuria, incontinencia, reten-
cin, difcultad para iniciar el
chorro de orina, entre otros.
Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterioro senso-motor que anula el control voluntario m/p disuria, incontinencia, retencin, difcultad para iniciar el chorro de orina, entre otros.
FUENTE: Lineamiento General para Elaboracin de Planes de Cuidado de Enfermera PLACE. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Direc-
cin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.
2. De riesgo o potenciales:
Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera de riesgo o potencial.
DIAGNSTICO DE RIESGO
PASO 1 PASO 2
Identifcar el Problema P) o Respuesta Humana que puede
desarrollar la persona
r/c
Para su redaccin el problema se debe unir al
factor o factores relacionados, mediante el conec-
tor relacionado con (r/c).
Identifcar el Factor (es) relacionado (causa o etiologa)
Para describirlo deben ser utilizadas las Etiquetas Diagnsticas
de la NANDA
Que est ocasionando la respuesta
EJEMPLO
Riesgo de cada de la cama r/c
Lesin cerebral que anula el control voluntario, dete-
rioro neurolgico, falta de fuerza en las extremidades
inferiores, entre otras.
Riesgo de cada de la cama r/c lesin cerebral que anula el control voluntario, deterioro neurolgico, falta de fuerza en las extremidades inferiores, entre otras.
3. De salud:
Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera de salud y promocin a la salud.
DIAGNSTICO DE SALUD O BIENESTAR
PASO 1 PASO 2
Respuesta humana que describe el nivel de bienestar
de una persona
m/p
Para su redaccin, la respuesta humana se debe unir a las
caractersticas defnitorias, mediante el conector manifestado
por (m/p).
Identifcar las caractersticas defnitorias
Para describirlo deben ser utilizadas las etiquetas
diagnsticas de la NANDA.
Es la disposicin de la persona para mejorar su salud.
Que apoyan la disposicin de la persona para mejorar
su salud.
EJEMPLO
Disposicin para mejorar el bienestar espiritual. m/p
La expresin verbal de deseos de reforzar la alegra, el
amor, el propsito de la vida, la esperanza, el perdn
de s mismo, etc.
Disposicin para mejorar el bienestar espiritual m/p. La expresin verbal de deseos de reforzar la alegra, el amor, el propsito de la vida, la esperanza, el perdn de s mismo, etc.
Recomendaciones:
a) Los diagnsticos de enfermera descritos en el formato de notas y registros clnicos de enfermera, debern corresponder a los planes
de cuidado establecidos en el servicio, unidad o institucin de salud.
b) Los tres tipos de diagnstico debern ser considerados en el formato de notas y registros clnicos de enfermera.
c) Cada unidad o institucin de salud, disear la estructura de registro de los diagnsticos de enfermera que facilite la prctica diaria.
A continuacin se muestran algunos ejemplos:
Ejemplo 1. Espacios en blanco en horizontal
ETIQUETA DIAGNSTICA FACTORES RELACIONADOS CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Ejemplo 2. Espacios en blanco en vertical
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
E E E
FR FR FR
CD CD CD
E E E
FR FR FR
CD CD CD
E = Etiologa. FR = Factores Relacionados CD = Caractersticas Defnitorias
Ejemplo 2. Esquema impreso o electrnico para sealar cada uno de los elementos del diagnstico de enfermera. En este caso se puede determinar in-
troducir diagnsticos de enfermera de acuerdo a la frecuencia con que se presenta en los pacientes de un rea, servicio o especialidad. Ejemplo:
TURNO
FACTORES RELACIONADOS
TURNO
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
TURNO
M T N M T N M T N
Patrn respiratorio inefcaz.
Disminucin de la energa.
Fatiga de los msculos respiratorios.
Limpieza inefcaz de las vas areas.
Hiperventilacin.
Sndrome de hipoventilacin.
Riesgo de asfxia.
Disfuncin neuromuscular.
Obesidad.
Riesgo de aspiracin.
Edema larngeo.
Dolor postquirrgico.
Deterioro de la mucosa oral.
Efecto medicamentoso
de anestsicos.
Ansiedad.
Otros:
Lesin de la mdula espinal.
Posicin corporal incorrecta.
Otros:
d) Independientemente de la forma de registrar el diagnstico de enfermera, ste, deber contar con elementos de: congruencia con la valoracin,
congruencia entre cada uno de los elementos del diagnstico y congruencia con el estado de salud del paciente / persona, familia o comunidad, a quien
corresponde el plan de cuidados.
Se pueden enlistar
las manifestaciones
o dejar el espacio
en blanco para
que el personal de
enfermera haga el
registro.
C. Planeacin de resultados esperados.
En esta etapa se plantean los resultados que se esperan obtener
para el paciente a travs de la clasifcacin taxonmica de resulta-
dos.
Recomendaciones:
a) Priorizar los diagnsticos de enfermera.
b) Formular objetivos o resultados esperados para el paciente, fa-
milia o comunidad, los cuales deben ser:
A corto, mediano o largo plazo. (depender del nivel de aten-
cin donde se implemente el plan de cuidados de enfermera)
Medibles.
Alcanzables.
Evaluables.
Con la accin de un verbo.
c) Establecer indicadores o criterios para valorar el estado, con-
ducta o percepcin de un individuo, familia o comunidad. Se
recomienda de 4 a cinco indicadores como mnimo para eva-
luar el resultado.
d) Establecer el resultado de la puntuacin diana con la escala
tipo Likert en cada uno, con numeraria del 1 al 5, la fnalidad
es otorgar un valor o puntuacin basal como resultado de la
valoracin inicial de enfermera. Anexo 23.
e) Documentar o registrar: cada unidad o institucin de salud, disear
el espacio en el formato de enfermera para registrar los resultados
que se esperan obtener, as tambin podr establecer su propia escala
de medicin de resultados esperados, siempre que cumpla con el ob-
jetivo de otorgar una puntuacin en los dos momentos del paciente;
cuando se realiza la valoracin primera y en la evaluacin al concluir
el plan de cuidados. A continuacin se muestran algunos ejemplos:
Ejemplo 1:
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
TURNO FACTORES
RELACIONADOS
TURNO CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
TURNO OBJETIVO O RESULTADOS QUE
SE ESPERAN OBTENER M T N M T N M T N
Patrn respiratorio
inefcaz.
Disminucin de la
energa, fatiga de los
msculos respiratorios,
entre otros.
Disnea, sibilancias,
diaforesis, taquicardia,
hipotermia, entre otras.
Resultado NOC
Estado respiratorio: ventilacin.
Con la modifcacin de la accin del verbo
y la redaccin sugerida en este lineamien-
to:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado
respiratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la
accin en cada resultado.
Puntuacin diana, mantener a:
Ejemplo 2:
TURNO
FACTORES RELACIONADOS
TURNO
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
TURNO
M T N M T N M T N
Patrn respiratorio inefcaz. Disminucin de la energa.
Fatiga de los msculos
respiratorios.
Otros:
Disnea, sibilancias, diaforesis, taquicardia,
hipotermia.
Otras:
Objetivo o resultados que se esperan
obtener
Resultado NOC
Con la modifcacin de la accin del verbo y la
redaccin sugerida en este lineamiento, sera:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado respiratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la accin
en cada resultado.
INTERVENCIONES: ACTIVIDADES:
Puntuacin diana, aumentar a:
Los resultados NOC son tiles para medir el estado, conducta o percepcin del paciente, es lo que se espera que ocurra en momentos especfcos de una
trayectoria o futuro deseado despus de otorgar los cuidados, adems guan a un lenguaje estandarizado que puede medirse a lo largo de todo el proceso
asistencial en el plan de cuidados.
D. Ejecucin de intervenciones y acciones de enfermera
En esta etapa se ejecutan las intervenciones, actividades y cuidados planeados para el logro de los resultados que se esperan obtener para el paciente,
familia o comunidad.
Recomendaciones:
a) Priorizar las intervenciones de enfermera.
b) Realizar intervenciones dirigidas a la solucin de la situacin de salud del paciente, como: balance de lquidos, plan teraputico, aporte nutricional,
entre otras que actualmente estn consideradas de manera independiente en los formatos de enfermera.
c) Registrar las actividades y los cuidados individualizados derivados de las intervenciones seleccionadas, los cuales deben ser:
Medibles.
Alcanzables.
Evaluables.
A corto, mediano o largo plazo.
d) Proporcionar atencin individualizada y especfca a las condiciones de salud del paciente / persona, familia y comunidad con intervenciones planea-
das y no planeadas las cuales debern considerarse en el formato de notas y registros clnicos de enfermera.
e) En esta etapa deber registrar el balance de lquidos, considerando ingresos y egresos, plan teraputico, tipo de dieta o nutricin por las diferentes
vas, entre otros procedimientos que se ejecutan en el plan de cuidados como parte de la atencin de enfermera.
f ) Al realizar actividades no incluida en la clasifcacin de intervenciones, se podr incorporar al plan de cuidados de enfermera siempre y cuando
tengan nivel de evidencia clnica. As mismo se podr modifcar la redaccin de cada una de las actividades si se considera necesario para la mejor
comprensin. A continuacin se muestran algunos ejemplos:
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
TURNO
FACTORES
RELACIONADOS
TURNO
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
TURNO
OBJETIVO O RESULTADOS QUE SE ESPERAN
OBTENER M T N M T N M T N
Patrn respiratorio
inefcaz.
Disminucin de
la energa, fatiga
de los msculos
respiratorios.
Otros:
hipotermia
Otras.
Resultado NOC
Con la modifcacin de la accin del verbo y la
redaccin sugerida en este lineamiento, sera:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado respi-
ratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la accin
en cada resultado.
INTERVENCIN: Oxigenoterapia INTERVENCIN: Monitorizacin respiratoria
ACTIVIDADES:
Administracin de oxigeno complementario por mascarilla 3 litros por minuto.
Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos o cada ves que el cuidador crea
conveniente.
Monitorizar la presencia de signos de hipoventilacin inducida por el oxigeno.
Limpiar o aspirar las secreciones bucales, nasales o traqueales para mantener la
va area permeable.
Entre otras que deben registrar
ACTIVIDADES:
INTERVENCIN: INTERVENCIN:
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
g) El formato o diseo para el registro de intervenciones de enfermera,
puede ser de diferentes formas:
Como se muestra en el ejemplo anterior por intervencin y activida-
des.
Anotar solamente el nombre de la intervencin.
Anotar el nombre de la intervencin y el conjunto de actividades
de cada una de las que se seleccionaron.
Elegir la forma ms til para la unidad en la optimizacin de
tiempos y recursos.
h) Registrar en esta etapa todas y cada una de las intervenciones pro-
porcionadas en los tres niveles de atencin a la salud, as mismo si es
consultora de enfermera.
E. Evaluacin de resultados obtenidos
Esta etapa permite evaluar los resultados del proceso atencin de enfer-
mera en todos sus pasos y registrar acorde a la normatividad ofcial los
resultados alcanzados.
Evaluar y comparar las condiciones de salud del paciente, familia o
comunidad a partir de la puntuacin diana basal otorgada en la valoracin
de enfermera, establecida en los resultados del plan de cuidados, para ello
considerar los indicadores planteados en la etapa de planeacin, ya que
darn la pauta para realizar la evaluacin.
Recomendaciones:
a) Realizar la evaluacin constantemente o por lo menos una vez por
turno, para valorar la evolucin del paciente y ajustar el plan de cui-
dados, esto implica medir la puntuacin diana que, es el primer pun-
taje basado en la valoracin previa a la intervencin de enfermera
(mantener a:___) y un segundo puntaje obtenido posterior a la in-
tervencin de enfermera (aumentar a:___).
b) Dar continuidad al plan de cuidados en cada turno o jornada laboral,
para no replicar informacin y reforzando o modifcando los cuida-
dos que requiere el paciente hasta la resolucin de los diagnsticos de
enfermera. A continuacin se muestran algunos ejemplos:
Ejemplo:
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
TURNO FACTORES
RELACIONADOS
TURNO CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
TURNO OBJETIVO O RESULTADOS
QUE SE ESPERAN OBTENER M T N M T N T N M
Patrn respiratorio
inefcaz.
Disminucin de
la energa, fatiga
de los msculos
respiratorios.
Otros.
hipotermia.
Otras:
Resultado NOC
Con la modifcacin de la accin del verbo
y la redaccin sugerida en este lineamiento,
sera:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado
respiratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la
accin en cada resultado.
Puntuacin diana, mantener a: 2
INTERVENCIN: Oxigenoterapia INTERVENCIN: Monitorizacin respiratoria
ACTIVIDADES:
Administracin de oxigeno complementario por mascarilla 3 litros por minuto.
Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos o cada ves que el cuidador crea conveniente.
Monitorizar la presencia de signos de hipoventilacin inducida por el oxigeno.
Limpiar o aspirar las secreciones bucales, nasales o traqueales para mantener la va area permeable.
Entre otras que deben registrar
ACTIVIDADES:
EVALUACIN: Estabiliza el patrn respiratorio y sus signos vitales, mantiene va area permeable, expresa bienestar con los
cuidados otorgados, etc.
Puntuacin diana, aumentar a: 4
c) En los planes de cuidados para las familias o la comunidad, la eva-
luacin se realizar durante cada visita del profesional de enfermera al
domicilio de la familia o cuando asista a la cita a la clnica de primer nivel
de atencin.
d) Evaluar la calidad de los cuidados otorgados al paciente, familia o
comunidad para retomar el plan de cuidados de acuerdo a las nuevas
necesidades detectadas y hacer los ajustes correspondientes en las inter-
venciones de enfermera.
Anexo 24, ejemplo de la estructura completa de un formato de notas y re-
gistros de enfermera con la inclusin del plan de cuidados de enfermera
alineado a la normatividad ofcial mexicana. (Aportacin de la Coordina-
cin de Enfermera del Estado de Campeche.)
VI. PLAN DE ALTA
Es un plan de cuidados que se utiliza como una herramienta gua
para el cuidado integral y la recuperacin de la persona enferma
o en proceso de recuperacin en el hogar, tomando en cuenta el
inters y capacidades para cuidar de si mismo as como la corres-
ponsabilidad de la familia.
El objetivo es asegurar al paciente un plan de cuidados necesa-
rios una vez que este fuera del hospital para prevenir complicacio-
nes y lograr la integracin del o la paciente a los roles cotidianos
sin poner en riesgo su vida.
Considerar la autonoma de la persona enferma, edad cronol-
gica y capacidad para tomar decisiones sobre su propio cuerpo, ya
que de ello depender asumir la responsabilidad del cuidado de si
mismo, as como, la del cuidador principal cuando se trata de per-
sonas que no pueden asumir total o parcialmente su auto-cuidado.
Recomendaciones:
a) Considerar en la hoja de notas y registros clnicos de enferme-
ra, un espacio para anotar los cuidados que se le recomiendan
al paciente o cuidador principal, los cuales debe llevar a cabo
en el hogar, como: involucrar y responsabilizar al paciente del
cuidado de si mismo, algunas unidades de salud utilizan el
acrnimo CUIDARME.
Comunicar en forma oportuna y con lenguaje claro y preciso, con-
frmando el entendimiento y comprensin de las recomendaciones
del paciente y cuidador principal.
Urgente: Detectar de manera oportuna signos o sntomas de aler-
ta, que pongan en riesgo la vida de la persona, ministracin de me-
dicamentos y posibles reacciones adversas, control de citas, entre
otros.
Dieta: consumo balanceado, higiene, conservacin y horarios de
alimentacin acorde a sus condiciones y necesidades de salud.
Ambiente: propiciar un ambiente domstico, laboral y social sano
libre de riesgos para movilizacin, as tambin recomendar la ven-
tilacin e iluminacin de la vivienda para contribuir a la pronta
recuperacin.
Recreacin y uso del tiempo libre: informar acerca de los perodos
de reposo, prcticas recreativas y del fortalecimiento de las rela-
ciones familiares, amistosas y condiciones para la prctica sexual.
Organizacin ambulatoria con programa de ejercicios pasivos o ac-
tivos, tratamiento de fsioterapia, entre otras.
Medicamentos y tratamiento: informar, educar y dar entrena-
miento previo de tal manera que, cuando el paciente se vaya a su
domicilio tanto l como su cuidador estn en condiciones de ma-
nejar correctamente los diferentes procedimientos que requiere ta-
les como: oxgeno domiciliario, sonda vesical o de gastrostoma a
permanencia, dilisis, cuidados de la herida, entre otros. Cuidados
paliativos: manejo del dolor, control del temor, el miedo y la ansie-
dad, cuidados a la piel, entre otros.
Espiritualidad: expresin de la religiosidad, sensacin del bienestar
humano, la cual tanto el paciente como el cuidador principal y la
familia son libres de buscar, respetando sus valores y creencias.
1. Disear el plan de accin acorde a la estructura, infraestructu-
ra, procesos y resultados de cada unidad de salud.
2. Alinear el proyecto con las estrategias sectoriales.
3. Aplicar el formato de registros clnicos de enfermera como un
instrumento tcnico - administrativo que muestre evidencia
de la aplicacin del plan de cuidados de enfermera y garantice
una atencin integral.
4. Estructurar el formato de registros clnicos de enfermera
acordes a la unidad, servicio, especialidad o institucin de sa-
lud.
5. Cada formato de registros clnicos de enfermera deber con-
tar con su respectivo instructivo de uso y aplicacin.
6. Capacitar al personal de enfermera en el manejo del formato
de registros clnicos de enfermera.
7. Realizar pruebas piloto (mximo tres), se recomiendo iniciar
en un rea pequea.
8. Implementar el formato de notas y registros clnicos de enfer-
mera.
9. Reforzar y retroalimentar continuamente el conocimiento y la
metodologa de registro.
10. Generar herramientas o instrumentos de apoyo que permitan
al profesional de enfermera facilitar y guiar el registro diario
de la evidencia de la calidad la atencin prestada.
11. Evaluar con el indicador de notas y registros clnicos de enfer-
mera, la implementacin de los planes de cuidados y/o guas
de prctica clnica de enfermera, la calidad de las notas de
enfermera.
12. El plan de accin propuesto, aplica para sistemas impresos o
electrnicos.
VII. PLAN DE ACCIN PARA LA IMPLEMENTACIN
1. Disear mtodos de evaluacin que incorpore todos los ele-
mentos que contiene el formato de notas y registros clnicos de
enfermera.
2. Evaluar la implementacin de los planes de cuidados y la ca-
lidad de los registros clnicos de enfermera a travs del indi-
cador de notas y registros clnicos de enfermera del sistema
nacional de indicadores de calidad en salud INDICAS. Ane-
xo 25.
3. Tomar en cuenta los resultados, establecer acciones de mejora
continua en la calidad del registro y la aplicacin del mtodo
cientfco en el proceso de cuidar.
4. Mejorar la estructura, el proceso y los resultados para garan-
tizar la atencin integral y seguridad del paciente, familia y
comunidad.
VIII. EVALUACIN DE LA IMPLEMENTACIN
Actividades independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera
dirigidas a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales
est legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y expe-
riencia profesional. Son actividades que no requieren la indicacin mdica pre-
via. Las actividades de enfermera son todas las acciones que realiza la enfermera
para llevar a cabo la intervencin y que le permitir avanzar hacia el resultado
esperado.
Actividades interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva
a cabo junto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colabo-
racin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fsioterapeutas, mdicos, etc.
Autocuidado: Es la prctica de actividades que los individuos realizan en favor
de.
Atencin Primaria a la Salud: Asistencia sanitaria esencial basada en mtodos
y tecnologas prcticas, cientfcamente fundados y socialmente aceptados, al
alcance de todo lo individuo, familia y comunidad.
Clasifcacin taxonmica: Conjunto de informacin clasifcada, que tiene
como objetivo principal la estandarizacin del lenguaje.
Corresponsabilidad Accin y efecto de corresponder con igualdad relativa o
proporcional.
IX. GLOSARIO DE TERMINOS
Comunidad: Conjunto de individuos con caractersticas sociocul-
turales, econmicas y de ambiente que determinan o infuyen en
la existencia de patrones de conducta, sistema de ideas y creencias,
valores culturales y de organizacin similares, localizados en un rea
geogrfca determinada.
Evento adverso. Incidente desfavorable, percance teraputico, le-
sin iatrognica u otro suceso infortunado que ocurre en asociacin
directa con la prestacin de la atencin mdica.
Factores de riesgo. Elemento o condicin que implica aumentar la
probabilidad o posibilidad de que suceda un evento determinado.
Familia: es una institucin social, permanente, compuesta por un
conjunto de personas unidas por el vnculo jurdico del matrimonio
o por el estado jurdico, del concubinato; por el parentesco de con-
sanguinidad, adopcin afnidad.
Identifcacin correcta del paciente: Procedimiento que permite
al equipo de salud tener certeza de la identidad de la persona du-
rante el proceso de atencin, lo que signifca que se est atendiendo
a la persona correcta, en el sitio correcto y en el momento correcto.
Indicador: Es un instrumento que facilita la toma de decisiones ya
que proporciona una informacin relevante sobre una situacin y su
evolucin.
Persona: Individuo, Familia, Grupo, Comunidad, entendido desde
un marco holstico-humanista. El individuo como ser biopsicoso-
cial, espiritual y cultural, no es la suma de las partes sino una inte-
raccin del todo.
Registros de enfermera: Los registros de los cuidados son la re-
presentatividad del ser y hacer diario de enfermera desde el punto
de vista tcnico profesional. Parte esencial que se integran en los
expedientes clnicos de cualquier institucin hospitalaria, conside-
rados como documento mdico-legal.
X. ANEXOS
ANEXO 1. Escala de Susan Givens Bell para la valoracin del dolor en neonatos.
SIGNOS
CONDUCTUALES
ESCALA
SIGNOS
FISIOLGICOS
2 1 0
2 1 0
7. Frecuencia
cardiaca
>20%
aumento
10-20%
aumento
Dentro
de la
normalidad
1. Duerme durante
la hora precedente
Ninguno
Duerme entre 5-10
minutos
Duerme ms de
10 minutos
8. Presin
arterial (sistlica)
>10 mm.
Hg. De
aumento
10 mm. Hg.
de aumento
Dentro
de la
normalidad
2. Expresin facial
de dolor
Marcado constante
Menos marcado
intermitente
Calmado,
relajado
9. Frecuencia
respiratoria y
cualidades
Apnea o
taquipnea
Pausas de
apnea
Dentro
de la
normalidad
3. Actividad
motora espontnea
Agitacin incesante
Agitacin moderada o la
actividad disminuida
Normal 10. SaO
2
>10% de
aumento
de FiO
2
al 10% de
aumento de
FiO
2
Ningn
aumento en
FiO
2

4. Tono global
Hipertonicidad fuerte o
hipotonicidad fccido
Hipertonicidad moderada
o hipotonicidad moderada
Normal
Se considera arbitrariamente que un neonato con una valoracin de
0-5 tiene un control de dolor adecuado.
5. Consuelo
Ninguno despus de 2
minutos
Consuelo despus de 1
minuto de esfuerzo
Consuelo dentro
de 1 minuto
Total de puntos obtenidos
6. Llanto Llanto vigoroso Quejido
No llora ni se
queja
ANEXO 2. Escala de parmetros fsiolgicos y conductuales propios de la edad CRIES, desarrollada por Krechel y Bildner para evaluar el dolor en
neonatos.
PARMETRO VALORACIN PUNTUACIN
Presin arterial sistlica
Aumento <10% cifra basal
Aumento 10-20% cifra basal
Aumento >20% cifra basal
0
1
2
Llanto
No
Consolable
No consolable
0
1
2
Movimientos
Relajado, tranquilo
Inquieto, intranquilo
Muy agitado o rgido
0
1
2
Agitacin
Dormido y/o tranquilo
Furioso pero se calma
Histrico, sin consuelo
0
1
2
Quejas de dolor
Dormido o contento
No localiza el dolor
Localiza el dolor
0
1
2
0= sin dolor; 1-2 leve; 3-5 moderado; 6-8 intenso; 7-10 insoportable
ANEXO 3. Escalas conductuales para la valoracin del dolor.
MEDICIONES DE TIPO BIOLGICO
OBSERVACIN CRITERIO PUNTOS
Frecuencia cardiaca:
+20% de lo normal 0
>30% de lo normal 1
>40% de lo normal 2
Presin sangunea:
+10% de lo normal 0
>20% de lo normal 1
Llanto:
>40% de lo normal 2
No llora 0
Llora pero responde a mimos 1
Llora pero no responde a mimos 2
Movimientos:
Ninguno 0
Inquieto 1
Exaltado 2
Agitacin:
Dormido 0
Leve 1
Histrico 2
Postura:
Indiferente 0
Flexin de piernas y muslos 1
Agarrarse sitio de dolor 2
Verbalizacin del dolor:
Dormido 0
No puede localizarlo 1
Lo puede localizar 2
ANEXO 3. Escalas conductuales para la valoracin del dolor.
DOLOR EN RNTP
CRITERIO OBSERVACIN PUNTOS
Expresin facial:
Rostro distendido. Muescas pasajeras 0
Temblor del mentn. Ceo fruncido 1
Muecas frecuentes, marcadas, prolongadas 2
Contraccin de msculos faciales. Rostro fjo 3
Cuerpo:
Distendido 0
Agitacin leve/larga calma 1
Agitacin frecuente/calma 2
Agitacin permanente. Hipertona de extremidades. Rigidez de miembros. Motricidad pobre/sin movimientos 3
Sueo:
Facilidad para dormir 0
Difcultad para dormir 1
Despertar espontneo/sueo agitado 2
Imposibilidad de dormir 3
Interaccin con el medio:
Sonrisa. Buena respuesta a estmulos. Ubica fuente de sonido 0
Difcultad leve con observador/logra 1
Contacto difcil. Grito ante estmulos leves 2
Contacto imposible. Malestar ante estmulos 3
ANEXO 4. Escalas ms comunes para la valoracin del dolor en pacientes peditricos.
MEDICIONES CONDUCTUALES
Tipo de llanto:
1 No
2 Quejidos
3 Llanto
Expresin facial:
0 Alegre (risa)
1 Preocupado
2 Puchero
Comportamiento:
1 Tranquilo, inmvil
2 Agitado, rgido
Brazos:
1 No se toca la herida
2 Si se toca la herida
Piernas:
1 Relajado
2 Movimientos y golpes
Lenguaje:
0 No se queja
1 Se queja pero no de dolor
1 En silencio
2 Se queja de dolor
VALORACIN DEL LLANTO
(-) (+) (++) (+++) (++++)
Tranquilo, no llora
Llora o retiro refejo de la zona
estimulada
Llora y retiro refejo de
la zona estimulada
Contina llorando en brazos de mam
durante la entrega de indicaciones
Igual al anterior y se retira del box
llorando
ESCALA DE CARAS
1 2 3 4 5 6
ANEXO 5. Valoracin del dolor con los signos vitales.
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria
Presin sistlica Presin diastlica
Temperatura rectal Temperatura axilar
SaO
2
Sudoracin palmar (-, +, ++, +++)
ANEXO 6. Escala de valoracin del dolor en menores de 3 aos.
Parmetro 0 1 2
TAS basal <20% 20-30% >30%
Llanto Ausente Consolable Inconsolable
Actividad motora Dormido-jugando Moderada-controlable Intensa-incontrolable
Expresin facial Sonrisa Neutra Muecas
Evaluacin verbal (2-3 aos) No dolor Incmodo-no localiza dolor Se queja y localiza dolor
Lenguaje corporal (<2 aos) Postura normal Hipertona Protege o toca zona dolorosa
1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: dolor insoportable
FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77
ANEXO 7. Escalas unidimensionales para la valoracin del dolor en nios y adultos.
Escala numrica: (0= Ausencia de Dolor, 10= Dolor de Mxima Intensidad)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala Descriptiva Verbal: elegir la categora que ms se ajuste a la intensidad actual del dolor:
Ausencia de Dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Intenso
Escala Analgica Visual (VAS): marcar con una X el lugar que corresponda a lo largo de la lnea.
Ausencia de Dolor Dolor Insoportable
La Escala Numrica, introducida por Downie en 1978 (79)
Escala Descriptiva Simple (EDS) o de valoracin verbal, fue descrita por Keele en 1948 (3).
La Escala Visual Analgica (VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976.
ANEXO 8. Escala objetiva conductual, valora las actitudes y el comportamiento de los nios ante el dolor.
La escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) considera 5 tems: cara, movimiento de piernas, actividad, llanto, consolabilidad.
PUNTUACIN
CATEGORA 0 1 2
Cara Ausencia de expresin particular o sonrisa.
Mueca o fruncimiento del entrecejo espordicos;
nio retrado o indiferente.
Temblor del mentn frecuente o constante,
mandbula contrada.
Piernas Posicin normal o relajada. Incmodo, inquieto, tenso. Pataleo o elevacin de piernas.
Actividad
Tranquilo y en posicin normal, se mueve con
tranquilidad.
Se retuerce, se balancea hacia atrs delante, tenso.
Cuerpo arqueado, rigidez o movimientos
espasmdicos.
Llanto Ausencia de llanto (despierto o dormido).
Gemidos o lloriqueo con alguna mueca
espordica.
Llanto constante, gritos o sollozos, quejas
frecuentes.
Posibilidad Tranquilo, relajado.
Se tranquiliza y se distrae cuando se le toca, se le
abraza o se le habla.
Difcil de consolar o tranquilizar.
ANEXO 9. Escala de EVANS (PRST) para la valoracin del dolor en el paciente inconsciente.
0 1 2
TAS <15% 15-30% >30%
FC <15% 15-30% >30%
Sudoracin No Piel hmeda Gotas
Lgrimas No Ojos hmedos Refuyen
FC: frecuencia cardiaca; TAS: tensin arterial sistlica. Valoracin (0-1 no dolor, 2-3 dolor leve, 4-5 dolor moderado, 6-8 dolor intenso); Actitud (5: aumentar analgesia; 3-5: valorar; <3:
mantener analgesia)
ANEXO 10. Escala de repercusiones de Glasgow, de coma o de traumatismo craneoenceflico.
ESCALA DE REPERCUSIONES DE GLASGOW
Glasgow Outcome Scale (GOS)
GRADO DESCRIPCIN
1 Muerte
2
Estado vegetativo
(incapaz de interaccionar con el medio que le rodea)
3
Discapacidad severa
(puede obedecer rdenes; incapaz de vivir independientemente)
4
Discapacidad moderada
(capaz de vivir independientemente; incapaz de volver al trabajo o a la escuela)
5
Buena recuperacin
(capaz de volver al trabajo o a la escuela)
1975 por Jennett y Bond.
ANEXO 11. Escala de coma de Glasgow para valoracin del estado de sedacin en adultos.
ESCALA DE GLASGOW
15 a 13 leve,
12 a 9 moderado
< 9 severo compromiso
central
OCULAR
Espontnea 4
Orden Verbal 3
Estmulo Doloroso 2
Ninguna 1
VERBAL
Orientado 5
Confuso 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incomprensibles 2
Sin respuesta 1
MOTORA
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Sin respuesta 1

ANEXO 12. Escala de Ramsay Miller para la valoracin del grado de sedacin.
Nivel 0 Agitado. Ansioso. Intranquilo
Nivel 1 Tranquilo, cooperador y despierto
Nivel 2 Dormido, abre los ojos con el ruido ambiental
Nivel 3 Dormido, slo abre los ojos si se le llama
Nivel 4 Dormido, abre los ojos con estmulos fsicos
Nivel 5 Dormido, no abre los ojos pero se mueve
Nivel 3 Hipnosis: inconsciente y sin respuesta
Valoracin: 0 no sedacin; 2-3 sedacin consciente; 4-6 sedacin profunda.
ANEXO 13. Escala de Sedacin RASS (Richmond Agitation Sedacin Scale).
+4 Combativo. Ansioso, violento
+3 Muy agitado. Intenta retirarse los catteres, el tubo orotraqueal, etc.
+2 Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
+1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta no movimientos excesivos
0 Alerta y tranquilo
-1 Adormilado. Despierta
-2 Sedacin ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg.
-3 Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
-4 Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulacin fsica
-5 Sedacin muy profunda. No respuesta a la estimulacin fsica
ANEXO 14. Escala de sedacin agitacin de Riker (SAS)
CALIFICACIN TRMINO DESCRIPCIN
7 Agitacin peligrosa
Jala el tubo endotraqueal, trata de arrancarse los catteres, trata de bajarse de la cama, agrede al personal, se
avienta de un lado a otro de la cama.
6 Muy agitado Requiere de sujecin y recordatorio frecuente de las restricciones fsicas, muerde el tubo endotraqueal.
5 Agitado Ansioso o fsicamente agitado, se tranquiliza al hablarle.
4 Tranquilo y cooperador Tranquilo, se desierta fcilmente y obedece rdenes.
3 Sedado
Difcil de despertar pero responde al estmulo verbal o al moverlo .suavemente, sigue rdenes sencillas pero se
duerme inmediatamente.
2 Muy sedado Se despierta con el estmulo fsico pero no se comunica ni obedece rdenes, puede moverse espontneamente.
1 No despierta Hay respuesta mnima o nula al estmulo fsico, no se comunica ni obedece rdenes.
FUENTE: Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the sedation-agitation scale in adult ICU patients. Crit Care Med 1999; 27:1325-1329
Otra de las escalas utilizadas es la BIS. El monitor BIS (Aspect Medical System Newton. MA. USA) es una tecnologa no invasiva que permite medir de
manera inmediata y continua el nivel de sedacin calculando el ndice biespectral del electroencefalograma (EEG) de un paciente. El bispectral index scale
o ndice biespectral (BIS) es un parmetro que surge de un anlisis matemtico complejo, multivariante (latencia, amplitud, bicoherencia) y del biespectro,
sobre datos extrados del EEG de individuos sanos, sometidos a anestesia general, una cifra de BIS cercana a 100 refeja un estado de vigilia, 80 sedacin,
60 estado hipntico moderado y 40 estado hipntico profundo. Se ha estimado que los niveles de BIS para una sedacin adecuada van de 60 a 80.
ANEXO 15. Escala de funcionalidad de KATZ para la valoracin de actividades bsicas de la vida diaria del paciente geritrico.
F
U
N
C
I
O
N
A
L
I
D
A
D
ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (KATZ) S (1 Punto) No (0 Puntos)
1.
Bao (Esponja, regadera o tina)
S: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de bao).
S: Que reciba asistencia durante el bao en una sola parte del cuerpo (ej. espalda o pierna).
No: Que reciba asistencia durante el bao en ms de una parte.
2.
Vestido
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los zapatos.
No: que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
3.
Uso de sanitario
S: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algn objeto de soporte como bastn o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de paal o
cmodo).
S: Que reciba asistencial ir al bao en limpiarse y que pueda manejar por s mismo el paal o cmodo vacindolo.
No: Que no vaya la bao por s mismo.
4.
Transferencias
S: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia (puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).
S: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
No. Que no pueda salir de la cama.
5.
Continencia
S: Control total de los esfnteres.
S: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.
No: Necesita ayuda para supervisin del control de esfnteres, utiliza sonda o es incontinente.
6.
Alimentacin
S: Que se alimente por s solo sin asistencia alguna.
S: Que se alimente solo y que tenga asistencia slo para cortar la carne o untar mantequilla.
No: Que reciba asistencia en la alimentacin o que se alimente parcial o totalmente por va enteral.
TOTAL ____________/6 [ ]
CALIFICACIN DE KATZ
[A] Independencia en todas las funciones.
[B] Independencia en todas las funciones menos en una.
[C] Independencia en todo menos en baarse y otra funcin adicional.
[D] Independencia en todo menos en baarse y vestirse y otra funcin adicional.
[E] Dependencia en el bao, vestido, uso del sanitario y otra funcin adicional.
[F] Dependencia en el bao, vestido, uso de sanitario, transferencias y otra funcin adicional.
[G] Dependiente en las seis funciones.
[H] Dependencia en dos funciones pero que no se clasifcan en C, D, E y F.
ANEXO 16. Escala de funcionalidad de BARTHEL para la valoracin de actividades bsicas de la vida diaria del paciente geritrico.
F
U
N
C
I
O
N
A
L
I
D
A
D
ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (BARTHEL) Puntos
Bao/Ducha
Independiente. Se baa completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin ayuda, ni ser supervisado.
Dependiente. Necesita ayuda o supervisin.
5
0
Vestido
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos sin necesitar ayuda.
Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda.
Dependiente. Necesita alguna ayuda para alguna de las actividades.
10
5
0
Aseo personal
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, lavarse los dientes, maquillarse y afeitarse.
Dependiente. Necesita alguna ayuda para alguna de las actividades.
5
0
Uso de retrete (taza de bao)
Independiente. Usa el retrete o taza de bao. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo.
Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropa.
Dependiente. Necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de bao.
10
5
0
Uso de escaleras
Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisin, puede utilizar el barandal o bastn si lo necesita.
Ayuda. Necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras.
Dependiente. Es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa.
10
5
0
Traslado cama-silln
Independiente. No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente.
Mnima ayuda. Incluye supervisin o pequea ayuda para el traslado.
Gran ayuda. Requiere de una gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada), es capaz de permanecer sentado sin ayuda.
Dependiente. Requiere de dos personas o una gra de transporte, es capaz de permanecer sentado.
15
10
5
0
Desplazamiento
Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar cualquier ayuda mecnica, excepto un andador. Si utiliza prtesis puede ponrsela o quitrsela solo.
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin por otra persona (fsica o verbal), o utiliza andador.
Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisin.
Dependiente. No camina slo o no propulsa su silla solo.
15
10
5
0
Control de orina
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su cuidado.
Incontinencia ocasional. Como mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el cuidado de la sonda o el colector.
Incontinente. Episodios de incontinencia con frecuencia ms de una vez en 24 horas. Incapaz de manejarse solo con sonda o colector.
10
5
0
Control de heces
Continenete. No presenta episodios de Incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra solo.
Incontinente ocasional. Episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o supositorios.
Incontinente. Ms de un episodio por semana.
10
5
0
Alimentacin
Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada o servida por otra persona.
Ayuda. Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, pero es capaz de comer solo.
Dependiente. Depende de otra persona para comer. TOTAL ______/100
10
5
0
ANEXO 17. Escala de funcionalidad de LAWTON para la valoracin de actividades bsicas de la vida diaria del paciente geritrico.
F
U
N
C
I
O
N
A
L
I
D
A
D
ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA (LAWTON) S (1 Punto) No (0 Puntos)
1.
Capacidad para usar el telfono
S: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problema.
S: Marca slo unos cuantos nmeros bien conocidos.
S: Contesta el telfono pero no llama.
No: No usa el telfono.
2.
Transporte
S: Se transporta solo.
S: Se transporta solo, nicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
S: Viaja en transporte colectivo acompaado.
No: Viaja en taxi o auto acompaado.
No: No sale.
3.
Medicacin
S: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctas.
No: Se hace responsable slo si le preparan por adelantado.
No: Es incapaz de hacerse cargo.
4.
Finanzas
S: Maneja sus asuntos independientemente.
No: Slo puede manejar lo necesario para pequeas compras.
No: Es incapaz de manejar dinero.
5.
Compras
S: Vigila sus necesidades independientemente.
No. Hace independientemente solo pequeas compras.
No: Necesita compaa para cualquier compra.
No: Incapaz de cualquier compra.
6.
Cocina
S: Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
No: Prepara los alimentos slo si se le provee lo necesario.
No: Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta adecuada.
No: Necesita que le prepare los alimentos.
7.
Cuidado del Hogar
S: Mantiene la casa solo o con ayuda mnima.
S: Efecta diariamente trabajo ligero efcientemente.
S: Efecta diariamente trabajo ligero sin efciencia.
No: No participa.
8.
Lavandera
S: Se ocupa de su ropa independientemente.
S: Lava slo pequeas cosas.
No: Todo se lo tienen que lavar.
TOTAL __________/8
ANEXO 18. Escala para valorar el estado mental del paciente geritrico.
E
X
A
M
E
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M
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M
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M
M
S
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Qu fecha es hoy? (da, mes, ao, da de la semana, estacin)
___________/5
En dnde estamos? (hospital, piso, delegacin, ciudad, pas)
___________/5
Repita estos 3 objetos? (MESA, LLAVE, LIBRO)
___________/3
Reste 7 a 100 y al resultado vulvale a restar 7 (93, 86. 79, 72, 65) Deletree la palabra M-U-N-D-O al revs
___________/5
Cules fueron los tres objetos mencionados anteriormente?
___________/3
Muestre una Pluma y un Reloj y pida que los identifque
___________/2
Repita la siguiente frase: NI SI ES, NI NO ES, NI PEROS
___________/1
Cumpla la siguiente orden verbal (no se podr repetir nuevamente): Tome esta hoja con su mano derecha, dblela por la mitad y colquela en el piso
___________/3
Lea la siguiente frase y realice lo que en ella dice CIERRE LOS OJOS
___________/1
Escriba una frase, Enunciado u Oracin con cualquier cosa que me quiera decir
___________/1
Copie estos dibujos (Pentgonos cruzados)
___________/1
TOTAL ___________/30
M
i
n
i
C
O
G
INSTRUCCIONES:
Diga al paciente las tres palabras (mesa, llave, libro), tardando mnimo un segundo en cada una de ellas. Solicite que las repita para asegurarse que las comprendi y recuerde que se las preguntar ms tarde.
Mostrando al paciente una hoja con un crculo grande al centro, solicite lo siguiente En este crculo dibuje un reloj con todos sus nmeros y que las manecillas indiquen las OCHO y VEINTE. Puede repetir
una vez ms la indicacin si el paciente lo solicita.
Al terminar el reloj, solicite al paciente que repita las tres palabras que mencion anteriormente.
RESULTADO:
S No
EVOCACIN
Evocacin MESA
_________/3
LLAVE
LIBRO
RELOJ
Reloj MANECILLAS
_________/1
NMEROS
ANEXO 19. Escala para valorar la depresin del paciente geritrico.
E
S
T
A
D
O

D
E

N
I
M
O
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA
Pregunte al paciente cada una de las siguientes preguntas, especifcando como se ha sentido en las ltimas 2 semanas.
S No
En general, est satisfecho/a con su vida? 0 1
Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y afciones? 1 0
Siente que su vida est vaca? 1 0
Se siente con frecuencia aburrido/a? 1 0
Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? 0 1
teme que algo malo pueda ocurrirle? 1 0
Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
Con frecuencia se siente desamparado o desprotegido? 1 0
Prefere quedarse en cada, ms que salir y hacer cosas nuevas? 1 0
Cree que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la gente? 1 0
En estos momentos, piensa que es estupendo estar vivo/a? 0 1
Actualmente se siente intil? 1 0
Se siente lleno/a de energa? 0 1
Se siente sin esperanza en este momento? 1 0
Piensa que la mayora de la gente est en mejor situacin que usted? 1 0
TOTAL ________/15
ANEXO 20. Escala de valoracin de riesgo de cadas.
CRITERIOS CALIFICACIN DESCRIPCIN
Limitacin fsica 2 Presenta cualquier factor riesgo sealado como limitante.
Estado mental alterado 3 Presenta factores de riesgo para estado mental alterado.
Tratamiento farmacolgico 2 Requiere o inicia tratamiento con uno o ms medicamentos de riesgo sealados.
Problemas de comunicacin 2 Habla otro idioma o dialecto o presenta problemas que difculten la comunicacin.
Sin factores de riesgo 1 No presenta ninguno de los factores de riesgo anteriores pero est hospitalizado.
FUENTE. Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretaria de Salud. Primera Edicin: Enero de 2010.
VALORACIN POR TURNO CONCEPTUALIZACIN ESPECIFICACIN
Limitacin fsica
Impedimento, defecto o
restriccin que reduce las
posibilidades de realizar
actividad por s mismo.
Dentro de este grupo se consideran:
Pacientes menores de 6 aos y mayores de 65 aos; pacientes con deterioro msculo esqueltico
como: fracturas, artritis. Deterioro neuromuscular; traumatismo crneo enceflico, secuelas de polio,
enfermedad vascular cerebral, parlisis cerebral infantil y/o sensitivos-preceptuales; lesiones de
columna vertebral, enfermedad; sndrome de desuso (reposo prolongado) antecedente de cadas previas,
disminucin de la masa musculas (desnutricin), fuerza (estados de ayuno prolongado) y disminucin de
control muscular (anestesia, parlisis cerebral infantil), ndice de masa corporal por arriba del 75% para
la edad, (obesidad), incapacidad fsica que afecte la movilidad (amputacin), periodo postoperatorio, uso
de aparatos ortopdicos, prtesis, rtesis u otras patologas que limiten la actividad fsica.
Estado mental alterado
Desviacin del estado del
equilibrio y adaptacin activa
que no permite al individuo
a interactuar con el medio
ambiente.
Se consideran las alteraciones sensitivo preceptales tales como: lesiones medulares, parlisis,
enfermedad vascular cerebral; dfcit propioceptivo por anestesia o sedacin, deterioro cognitivo; dfcit
de memoria, desorientacin confusin, agitacin, crisis convulsivas, alteracin del estado de conciencia,
depresin, riesgo suicida, disfunciones bioqumicas, depresin, hipoglucemia, hiperpotasemia, deterioro
neuromuscular, traumatismo crneo enceflico, secuelas de polio o Parlisis Cerebral Infantil, enfermos
en estados terminales y en estado crtico.
Tratamiento farmacolgico que
implica riesgo
Medicamentos que por su
naturaleza provocan efectos
especfcos o secundarios
considerados de riesgo.
Efectos y/o reacciones adversas de diurticos, psicotrpicos, hipoglucemiantes, laxantes,
antihipertensivos, ionotrpicos, digitlicos, antiarrtmicos, antidepresivos, neurolpticos, sedantes,
hipnticos, antiinfamatorios no esteroideos, antihistamnicos, anticidos, broncodilatadores.
Problemas de comunicacin
(idioma o socioculturales)
Conjunto de hechos o
circunstancias que difcultan la
comunicacin.
Diferencias culturales (dialectos), defectos anatmicos auditivos, trastornos de la percepcin sensorial,
visual y auditiva (sordera), alteracin del sistema nervioso central (tumores cerebrales), efectos de la
medicacin, barreras fsicas (intubacin orotraqueal) y psicolgicas (psicosis).
Sin factores de riesgo
Persona que en la valoracin
inicial no presenta riesgo
alguno; sin embargo esta
propuesta a factores del entorno
que pueden considerarse como
riesgo adicional.
Considera los aspectos fsicos y de seguridad de la unidad mdica (diseo, estructura y disposicin
de aditamento de seguridad), barandales en cama y camilla; nivel de iluminacin, timbres de llamado
funcionando, bancos de altura, sillas de ruedas, tripies, dispositivos de seguridad de baos, pisos de
material antiderrapante, etc.
FUENTE. Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Primera Edicin: Enero de 2010 publicado por la CPE.
ANEXO 21. Escala de valoracin del riesgo de lceras por presin de Brbara Braden y Nancy Bergstrom.
CRITERIOS EVALUACIN
PERCEPCIONSENSORIAL
Capacidad para reaccionar ante una
molestia relacionada con la presin
1. Completamente limitada
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar seda-
do, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos,
(quejndose, estremecindose o agarrndose) o capaci-
dad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo.
2. Muy limitada
Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede
comunicar su malestar excepto mediante quejidos o
agitacin o presenta un dfcit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la
mitad del cuerpo.
3. Ligeramente limitada
Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede
comunicar sus molestias o la necesidad de que le cam-
bien de posicin o presenta alguna difcultad sensorial
que limita su capacidad para sentir dolor o malestar al
menos una de las extremidades.
4. Sin limitaciones
Responde a rdenes verbales. No presenta dfcit
sensorial que pueda limitar su capacidad de
expresar o sentir dolor o malestar.
EXPOSICIONA LA HUMEDAD
Nivel de exposicin de la piel a la
humedad
1. Constantemente hmeda
La piel se encuentra constantemente expuesta a la
humedad por sudoracin, orina, etc.
Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el
paciente.
2. Amenudo hmeda
La piel est a menudo pero no siempre hmeda. La
ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en
cada turno.
3. Ocasionalmente hmeda
La piel est ocasionalmente hmeda requiriendo un
cambio suplementario de ropa de cama aproximadamen-
te una vez al da.
4. Raramente hmeda
La piel est generalmente seca. La ropa de cama
se cambia de acuerdo con los intervalos fjados
para los cambios de rutina.
ACTIVIDAD
Nivel de actividad fsica.
1. Encamado/a
Paciente constantemente encamado/a.
2. En silla
Paciente que no puede andar o con deambulacin muy
limitada. No puede sostener su propio peso y necesita
ayuda para poder pasar a una silla o a una silla de ruedas.
3. Deambula ocasionalmente
Deambula ocasionalmente con o sin ayuda durante el da
pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de
las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas.
4. Deambula frecuentemente
Deambula fuera de la habitacin al menos dos
veces al da y dentro de la habitacin al menos
dos horas durante las horas de paseo.
MOVILIDAD
Capacidad para cambiar y controlar la
posicin del cuerpo.
1. Completamente inmvil
Sin ayuda no puede realizar ningn cambio en la
posicin del cuerpo o de alguna extremidad.
2. Muy limitada
Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin
del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de
hacer cambios frecuentes o signifcativos por s solo.
3. Ligeramente limitada
Efecta con frecuenta ligeros cambios en la posicin del
cuerpo o de las extremidades por si solo/a.
4. Sin limitaciones
Efecta frecuentemente importantes cambios de
posicin sin ayuda.
NUTRICION
Patrn usual de ingesta de alimentos.
1. Muy pobre
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma
ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca.
Diariamente come dos servicios o menos con aporte
proteico (carne o productos lcteos).
Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos
lquidos.
Est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de
cinco das.
2. Probablemente inadecuada
Raramente come una comida completa y generalmente
come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen.
La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne
o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un
suplemento diettico.
Recibe menos de la cantidad ptima de una dieta lquida
o por sonda nasogstrica.
3. Adecuada
Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas.
Come un total de cuatro servicios al da de protenas
(carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede
rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico
si se le ofrece.
Recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va paren-
teral cubriendo la mayora de sus necesidades.
4. Excelente
Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca
rehsa una comida. Habitualmente come un total
de cuatro o ms servicios de carne o productos
lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No
requiere de suplementos dietticos.
ROCEY PELIGRODELESIONES 1. Problema
Requiere de moderada y de mxima asistencia para ser
movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin
que se produzca un deslizamiento entre las sbanas.
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o la
silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con
mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contractu-
ras o agitacin producen un roce casi constante.
2. Problema potencial.
Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asisten-
cia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza
contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin
u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene
relativamente una buena posicin en la silla o en la cama,
aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
3. No existe problema aparente.
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene sufciente fuerza muscular para levantarse comple-
tamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o la silla.
ALTORIESGOpuntuacin total < 12
RIESGOMEDIOpuntuacin total 13-14
RIESGOBAJOpuntuacin total 15-16 si menor de 75 aos o de 15-18 si mayor o igual a 75 aos
FUENTE. Protocolo de prevencin y atencin a pacientes con lceras por presin. Secretaria de Salud 2012.
ANEXO 22. Escala modifcada de Wood-Downes, para valorar la severidad del estado asmtico.
Cuadro I. Escala de valoracin* de la severidad del estado asmtico.
PUNTOS ESTADO DE CONCIENCIA SATURACIN DE OXGENO TRABAJO RESPIRATORIO INSPIRACIN ESPIRACIN
0 Normal 94% aire ambiente No Normal Normal
1 Agitado 94% O
2
a 6 L/pm Intercostales Hipoventila Alargada
2 Disminuido 93% O
2
a 6 L/pm Esternocleidomaastoideos Trax silente Sibilancias
*Modifcada de Wood-Downes10
FUENTE: Revista Mexicana de Pediatra. Volumen 7. Number 2. Marzo-Abril 2 0 0 3. Derechos reservados, Copyright 2003: Sociedad Mexicana de Pediatra, AC.
ANEXO 23. Escalas de medicin de resultados de enfermera NOC.
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENTE
COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO COMPROMETIDO
Desviacin grave del rango
normal
Desviacin sustancial del rango
normal
Desviacin moderada del rango
normal
Desviacin leve del rango
normal
Sin desviacin del rango
normal
Inadecuado Ligeramente adecuado Moderadamente adecuado Sustancialmente adecuado Completamente adecuado
Mayor de 10 7-9 4-6 1-3 ninguno
Nunca positivo Raramente positivo A veces positivo Frecuentemente positivo Siempre positivo
Muy dbil dbil moderado intenso Muy intenso
Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado
Frecuentemente
demostrado
Siempre demostrado
Grave sustancial moderado leve ninguno
Escasa Justa Buena Muy buena Excelente
No del todo satisfecho Algo satisfecho Moderadamente satisfecho Muy satisfecho Completamente satisfecho
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ANEXO 25. Indicador de registros clnicos y notas de enfermera.
Desprenda en caso de que la Jurisdiccin ingrese los datos
INDICAS: SISTEMA NACIONAL DE
INDICADORES DE CALIDAD EN SALUD
INDICADOR DE REGISTROS CLNICOS
Y NOTAS DE ENFERMERA

FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS

TIPO DE UNIDAD: ___________________________________________FECHA DE ELABORACIN: ___________/__________/_________
NOMBRE DE LA UNIDAD:___________________________SERVICIO O REA QUE SE EVALA: ________________________________
ESPECIALIDADES MDICAS ESPECIALIDADES QUIRRGICAS
FUENTE: Registros clnicos y notas de enfermera.
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EL PROFESIONAL DE ENFERMERA DOCUMENTA EN LA HOJA DE REGISTROS CLNICOS Y NOTAS DE ENFERMERA:
1. Los datos de
identifcacin de
la persona.
2. La valoracin
de la persona.
3. La deteccin de
riesgo a travs de
escalas.
4. Los
diagnsticos de
enfermera.
5. Los objetivos
o resultados
esperados en la
persona.
6. El plan de
intervenciones.
7. La evaluacin
de la evolucin de
la persona al plan
de cuidados e
intervenciones de
enfermera.
8. La continuidad
del plan de
cuidados por da y
por turno.
9. El plan de
alta al egreso del
paciente.
10. Las notas y
registros clnicos
cumplen con las
recomendaciones
de la NOM-
168-SSA1-1998,
del Expediente
Clnico.
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
SITUAR LA CALIDAD EN LA AGENDA PERMANENTE DEL SISTEMA NACIONAL EN SALUD Hoja______de______
INSTRUCCIONES PARA EL OBSERVADOR QUE LLEVAR A CABO EL LEVANTAMIENTO DE LA EVALUACIN DEL
INDICADOR DE REGISTROS CLNICOS Y NOTAS DE ENFERMERA
Cada pregunta ser evaluada como positiva si los registros clnicos y notas de enfermera cumplen todos los aspectos a evaluar.
Estos puntos, estn sugeridos en el documento Lineamiento para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de
enfermera, emitido en agosto del 2012 a nivel nacional por la Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de Enfermera. Los elementos que
se recomiendan, son aplicables para todo tipo de registros clnicos de enfermera impreso o por sistema electrnico, a todas las reas y especialidades, as
como en los tres niveles de atencin.
CRITERIOS INSTRUCCIONES
El profesional de enfermera documenta en la hoja de registros clnicos y notas de enfermera:
1. Los datos de identifcacin de la persona. En la valoracin inicial, verifque que exista como mnimo:
Nombre completo de la persona,
Fecha de nacimiento,
Edad,
Sexo,
Escolaridad,
No. de registro de expediente clnico,
Nmero de cama,
Fecha de ingreso hospitalario,
Nombre del servicio al que ingresa,
Los das de estancia hospitalaria,
Diagnstico mdico actual,
Peso, talla y permetros, as como otros datos referentes a la somatometra o los que solicite la normatividad de la unidad.
2. La valoracin de la persona.
Verifque que exista los siguientes datos de valoracin:
Cifras o grfcas de signos vitales,
Antecedentes personales,
Antecedentes familiares,
Problemas interdependientes: signos y sntomas de las condiciones fsicas, biolgicas, psicolgicas y emocionales de la persona.
3. La deteccin de riesgo a travs de escalas.
Verifque que exista la identifcacin de factores de riesgo a travs de escalas de valoracin aceptadas institucionalmente a nivel
nacional o internacional, para evitar:
Riesgo de cadas, lceras por presin, infeccin de acceso intravascular, estado de conciencia, de sedacin, nivel de dolor, entre
otras.
4. Los diagnsticos de enfermera.
Verifque con base a la recomendacin, del Lineamiento general para la elaboracin de planes de cuidados de enfermera, se haya
documentado la informacin correspondiente a:
Diagnsticos de enfermera reales, de riesgo o potenciales y de salud, los cuales, debern corresponder a los planes de cuidados
de enfermera implementados.
5. Los objetivos o resultados esperados en la
persona.
Verifque que con base a la recomendacin del Lineamiento general para la elaboracin de planes de cuidados de enfermera, se haya
documentado la informacin correspondiente a:
Objetivos o resultados que se esperan obtener, los cuales deben ser medibles, alcanzables, evaluables y a corto, mediano o largo
plazo y debern corresponder a los planes de cuidados de enfermera implementados.
6. El plan de intervenciones.
Verifque que se encuentren documentadas las intervenciones, actividades y cuidados de enfermera ejecutados de tipo preventivo,
atencin, control o rehabilitacin y cuenten con las siguientes caractersticas:
Dirigidas al diagnstico de enfermera.
Dirigidas a cumplir el resultado que se espera obtener
Deben ser medibles, alcanzables, evaluables y a corto, mediano o largo plazo.
Ejemplo de que actividades debe contener cada intervencin:
Monitorizacin respiratoria: frecuencia, ritmo y profundidad, saturacin de CO2, entre otros.
Oxigenoterapia: por mascarilla, puntas nasales o algn otro medio, fujo de litros por minuto, entre otros datos.
Monitorizacin de lquidos: nombre de la solucin, describiendo los componentes de la solucin, cantidad, goteo, frecuencia,
hora de inicio y trmino, entre otros datos.
Manejo de la medicacin: nombre, dosis, va, horario de administracin, frecuencia y nmero de das administrados, entre otros
datos.
Control de lquidos:
Componentes sanguneos: tipo, cantidad, hora de inicio y trmino.
Total de ingresos o ingestas: va oral, enteral, parenteral, entre otros datos.
Total de egresos: vmitos, uresis, evacuaciones, drenajes, succin o drenaje de lquidos a travs de sondas y sus caractersticas
macroscpicas.
Balance hdrico al fnal de cada turno y cada 24 horas.
Monitorizacin nutricional: tipo de dieta, alimentos consumidos, entre otros datos.
Evento adverso, en caso de presentarse, hora, signos, sntomas, tipo de evento: relacionado a medicamentos, tratamientos, com-
ponentes sanguneos, alimentos, citando nombre de la autoridad del equipo de salud a la que se le notifc y el cumplimiento
de los trmites administrativo establecido en la institucin, entre otros datos.
Toma de muestras para el laboratorio, estudios de diagnstico, egresos corporales entre otros datos.
Enseanza, informacin u orientacin del autocuidado a la persona y familiar.
Las intervenciones de medidas de seguridad implementadas a la persona.
Entre otras intervenciones.
7. La evaluacin de la evolucin de la persona
al plan de cuidados e intervenciones de
enfermera.
Verifque que haya documentado la respuesta de la persona a las intervenciones y cuidados de enfermera, tales como:
Nota descriptiva de las condiciones de salud fsica, biolgica, psicolgica y emocional
Nota de revaloracin y ajuste de las intervenciones de enfermera.
8. La continuidad del plan de cuidados por
da y por turno.
Verifque que haya documentado la continuidad de las intervenciones y cuidados de enfermera, a travs de:
Observar las condiciones de salud que presenta la persona enferma.
Los datos registrados en el formato de notas de enfermera.
La prescripcin mdica.
9. EL plan de alta al egreso del paciente.
Verifque que haya la documentacin de las recomendaciones de alta para la persona que egresa, tales como:
La hora, motivo de egreso o referencia del servicio o unidad.
Las condiciones fsicas, psicolgicas y emocionales con las que egresa la persona.
Las recomendaciones de medidas higinico dietticas, administracin de medicamentos, acciones de promocin para la salud y
cuidados que requiere para la continuidad del tratamiento en el hogar, entre otras.
Programacin de citas.
10. Las notas y registros clnicos de
enfermera cumplen con la NOM-004-
SSA3-2012 del Expediente Clnico.
Verifque que la documentacin del plan de cuidados en el formato de enfermera cumpla con las siguientes caractersticas:
Notas escritas con lenguaje tcnico mdico y sin abreviaturas, en caso de la utilizacin de stas, debern ser universales.
Anotaciones en el espacio correspondiente al turno con letra legible preferentemente de molde, sin enmendaduras, tachaduras
o corrector.
Tinta indeleble del color normado por la institucin o unidad para cada turno laboral.
Invalidacin de espacios vacos o con error, con notas aclaratorias o de acuerdo a lo solicitado en la normativa institucional
interna.
Hojas de registros clnicos y notas de enfermera limpias y en buen estado.
Nombre completo, primer apellido, rbrica y clave del personal de enfermera (opcional) que elabor las notas y los registros
clnicos.
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
http://132.247.146.33/ojs/index.php/rfm/article/view/21001. Pgi-
na consultada el 15 julio de 2011.
7. Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de Cuidados de
Enfermera. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-
187-9. D.R. Secretara de Salud. Subsecretara de Integracin y
Desarrollo del Sector Salud. Direccin General de Calidad y Edu-
cacin en Salud. Direccin de Enfermera. Comisin Permanente de
Enfermera.
8. Velandia Mora Ana Luisa y Cols. Grupo de Cuidado de la Facul-
tad de Enfermera de Colombia. El Arte y la Ciencia del Cuidado.
UNIBIBLOS Universidad Nacional de Colombia. Primera edicin
2002 Bogot, Colombia. ISBN 958-701-211-9. Pginas 373. Con-
sultadas de 207 a 216.
9. Lineamiento General para la Elaboracin de Planes de Cuidados de
Enfermera. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-
187-9. D.R. Secretara de Salud. Subsecretara de Integracin y De-
sarrollo del Sector Salud. Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud. Direccin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfer-
mera.
10. NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de
octubre de 2012. Estados Unidos Mexicanos. Secretaria de Salud.
11. Nuevo Manual de la Enfermera. Gua Mdica Interactiva. Editorial
Ocano / Centrum. Primera edicin Barcelona Espaa. ISBN: 978-
84-7841-083-5. Pginas 1200.
1. Jos Luis Cobos Serrano. Impacto de la implementacin de una
metodologa normalizada y un sistema de registro de informacin de
cuidados de enfermera, en la calidad asistencial. Universidad Com-
plutense de Madrid. Escuela de Enfermera, Fisioterapia y Podolo-
ga. Registro ISSN: 1989 5305.
2. Lucena de Cordero G. Lineamiento para la elaboracin de los regis-
tros clnicos de las prcticas clnicas del programa de enfermera del
Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado. Biblioteca Las Casas 2008 4(3) http://www.index-f.
com/lascasas/documentos/lc0349.php
3. CONAMED. Nivel de apego de los registros clnicos de enfermera
a la Norma Ofcial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 del Expedien-
te Clnico. Revista CONAMED 2011; 16(1):4-10. enero marzo
2011. ISSN 1405-6704.
4. Gordon, M. Diagnstico Enfermero Proceso y aplicacin. 3
a
Edi-
cin. Mosby/Doyma libros. Mxico DF. 2003.
5. Revista de la Facultad de Medicina, vol. 53, No 006 (2010). Art-
culo: El Mensaje Epidemiolgico del Hbitus Exterior del Paciente.
ISSN: 0026-1742. Autor Dr. Rafael lvarez Cordero. Pgina con-
sultada el 15 julio de 2011. http://132.247.146.33/ojs/index.php/
rfm/article/view/21001.
6. Revista de la Facultad de Medicina, vol. 53, No 006 (2010). Ar-
tculo: El Mensaje Epidemiolgico del Hbitus Exterior del Pa-
ciente. ISSN: 0026-1742. Autor Dr. Rafael lvarez Cordero.
XII. BIBLIOGRAFA
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mera (NOC). Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
Norma Ofcial Mexicana NOM 045-SSA-2005, para la vigilancia epide-
miolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Estados
Unidos Mexicanos. Secretaria de Salud.
Norma Ofcial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la Disposicin de
Sangre Humana y sus componentes con fnes teraputicos. Estados Uni-
dos Mexicanos. Secretaria de Salud.
Norma Ofcial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin
ambiental-Salud ambiental-Residuos peligrosos biolgico-infecciosos
Clasifcacin y especifcaciones de manejo. Estados Unidos Mexicanos.
Secretaria de Salud.
Protocolo de prevencin y atencin a pacientes con lceras por presin.
ISBN en trmite.
Protocolo de Prevencin de Cadas. ISBN: 978-607-460-163-3. Primera
Edicin: Enero de 2010. D.R. 2010 Secretara de Salud. Subsecretara
de Integracin y Desarrollo del Sector Salud. Direccin General de Cali-
dad y Educacin en Salud. Direccin de Enfermera. Comisin Permanen-
te de Enfermera.
Andrade, Rosa. Manual del proceso de cuidado en enfermera, facultad de
Enfermera de San Luis Potos; Mxico, 2004.
Catlogo Nacional de Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermera.
Primera edicin: ISBN: 978-607-460-218-0. D.R. Secretara de Salud
2012. Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud. Direc-
cin General de Calidad y Educacin en Salud. Direccin de Enfermera.
Cspedes SLM, Senz XM. Plan de alta para personas con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Aquichn 2006; 6(1): 104-116.
Instruccin del Plan de Cuidados de Enfermera.113/2008. Direccin
General Adjunta de Calidad en Salud. Direccin General de calidad y
Educacin en Salud. Recomendacin de la Jornada Tcnica Plan de Cui-
dados de Enfermera.
Iyer, P.W. Proceso y diagnostico de enfermera 3
a
Edicin. McGRAW-
HILL Interamericana Editores, S.A de C.V 1997.
Jos Luis Cobos Serrano. Impacto de la implementacin de una meto-
dologa normalizada y un sistema de registro de informacin de cuida-
dos de enfermera, en la calidad asistencial. Universidad Complutense de
Madrid. Escuela de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Registro ISSN:
1989-5305.
Lic. Enf. Julia Echeverra Martnez
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Lic. Guadalupe Guerrero Quintanilla
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE)
Capitn de Navo SSN LE. MCE Mara del Roco Snchez Uribe
Secretara de Marina, Armada de Mxico (SEMAR)
Tte. Coronel Josefna Jimnez Mendoza
Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA)
Lic. Rosa Garnica Fonseca
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF)
ELic. Enf. Juana Jurez Sols
Servicios Mdicos Petrleos Mexicanos (PEMEX)
Mtra. Mara Dolores Zarza Arizmendi
Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia (ENEO-UNAM)
Mtra. Ana Mara Cristina Reyes Reyes
Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia (ESEO-IPN)
Mtra. Margarita Acevedo Pea
Facultad de Estudios Superiores Plantel IZTACALA-UNAM
Dra. Mara Susana Gonzlez Velzquez
Facultad de Estudios Superiores Plantel ZARAGOZA-UNAM
Mtra. Mara Guadalupe Escobedo Acosta
Escuela de Enfermera de la Secretara de Salud del Gobierno Federal.
Mtra. Rosalinda Romn Toledano
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud del Instituto Politcnico
Nacional Unidad Milpa Alta (CICS)
Mtra. Ma. Antonieta Cavazos Siller
Universidad Panamericana
Dra. Silvia Espinoza Ortega
Federacin Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermera,
A.C (FEMAFEE)
Lic. Severino Rubio Domnguez
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A.C. (COMLE)
Enf. Ma. de la Luz Reyes Garca
Confederacin Nacional de Enfermeras Mexicanas, A.C. (CONEMAC)
L.E. Martha Olivia Soto Arreola
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED)
COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA (CPE)
Mtra. Gudelia Bautista Cruz
Centro Mdico ABC
Lic. Guadalupe Ibarra Castaeda
Grupo ngeles, Servicios de Salud
Dra. Juana Loyola Padilla
Servicios de Atencin Psiquitrica de la Secretara de Salud del Gobierno Fede-
ral (SAP)
Mtra. Edith Espinosa Dorantes
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Mtra. Silvia Rosa Ma. Carbajal Terrn
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dra. Mara Magdalena Alonso
Consejo Mexicano para la Acreditacin y Certifcacin de Enfermera, A.C.
(COMACE)
Dra. Araceli Monroy Rojas
Consejo Mexicano de Certifcacin de Enfermera, A.C. (COMCE)
Mtra. Mara Isabel Negrete Redondo
Asociacin Mexicana de Biotica en Enfermera, A.C.
Mtra. Bertha Delgado Choreo
Federacin Mexicana de Colegios de Enfermera, A.C. (FEMCE)
Mtra. Virginia Orozco Olvera
Colegio Nacional de Educacin Profesional Tcnica (CONALEP)
Mtra. Ma. Guadalupe Martnez Martnez
Secretara de Educacin Pblica de Nuevo Len
Lic. Graciela Servin Ruz Presidenta
Asociacin Mexicana de Enfermera en Infectologa A.C. (AMEIAC)
Dra. Mara Alberta Garca Jimnez
Academia Nacional de Enfermera, A.C.
Mtra. Elsy Elizabeth de Jess Verde Flota
Universidad Autnoma Metropolitana (UAM-XOCHIMILCO)
Mtra. Eva Reyes Gmez
Colegio Nacional de Enfermeras, A.C.
MRN Roco Valdz Labastida
Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de
Alta Especialidad (CCINSHAE)
Lic. Hctor Olivera Carrasco
Direccin General de Coordinacin de Hospitales de Alta Especialidad
CCINSHAE
Enf. Matilde Morales Olivares
Direccin General de Coordinacin de Hospitales de Referencia
Mtra. Laura Licea Jimnez
Integrante Independiente
Mtra. Marina Bello Prez
Integrante Independiente
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