Hepatitis medicamentosa

Para usar las funciones de compartir de esta pginas, por favor, habilite JavaScript.
Enviar esta pgina a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versin para
imprimir
Es la inflamacin del hgado que puede ocurrir cuando se toman ciertos medicamentos.
Otros tipos de hepatitis abarcan:
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Causas
El hgado ayuda al cuerpo a descomponer ciertos frmacos, entre ellos, algunos que se compran sin
receta o que el mdico le receta. Sin embargo, el proceso es ms lento en algunas personas. Esto puede
hacer que usted sea ms propenso a presentar dao heptico.
Algunos frmacos pueden causar hepatitis con pequeas dosis, aun cuando el sistema de descomposicin
del hgado est normal. Las dosis grandes de medicamentos pueden daar un hgado normal.
Muchos frmacos diferentes pueden producir hepatitis medicamentosa.
Los analgsicos y los antipirticos que contienen paracetamol (acetaminofeno) son una causa frecuente
de inflamacin del hgado. Estos medicamentos pueden causar dao heptico cuando se consumen en
dosis no mucho mayores a la dosis teraputica recomendada. Las personas que ya tienen enfermedad
heptica son las ms propensas a presentar este problema.
Los antinflamatorios no esteroides (AINES), como el ibuprofeno y el naproxeno, tambin pueden causar
hepatitis medicamentosa.
Otros frmacos que pueden llevar a que se presente inflamacin del hgado abarcan:
Amiodarona
Esteroides anabolizantes
Pldoras anticonceptivas
Clorpromazina
Eritromicina
Halotano (un tipo de anestesia)
Metildopa
Isoniazida
Metotrexato
Estatinas
Sulfamidas
Tetraciclinas
Sntomas
Dolor abdominal
Orina turbia
Diarrea
Fatiga
Fiebre
Dolor de cabeza
Ictericia
Inapetencia
Nuseas y vmitos
Salpullido
Heces plidas o de color arcilla
Pruebas y exmenes
Se llevarn a cabo exmenes de sangre para verificar la funcin heptica. Las enzimas hepticas pueden
estar ms altas si usted tiene esta afeccin.
El mdico le har un examen fsico para buscar hepatomegalia y sensibilidad abdominal en la parte
superior derecha del rea ventral. Un salpullido o una fiebre pueden ser parte de algunas reacciones
farmacolgicas que afectan el hgado.
Tratamiento
El nico tratamiento especfico para la mayora de los casos de dao heptico causado por tomar un
medicamento es la suspensin del frmaco que caus el problema.
Sin embargo, si usted tom altas dosis de paracetamol, el tratamiento se debe iniciar lo ms pronto posible
despus de presentar hepatitis.
Usted debe descansar durante la etapa aguda de la enfermedad, cuando los sntomas son ms graves. Si
presenta nuseas y vmitos considerables, pueden necesitar la administracin de lquidos por va
intravenosa.
Las personas con hepatitis aguda deben evitar el ejercicio fsico, el alcohol, el paracetamol y cualquiera
otra sustancia que sea daina para el hgado.
Pronstico
Por lo general, la hepatitis medicamentosa desaparece en cuestin de das o semanas despus de dejar
de tomar el medicamento que la caus.
Posibles complicaciones
En raras ocasiones, la hepatitis medicamentosa puede llevar a insuficiencia heptica.
Cundo contactar a un profesional mdico
Consulte con el mdico si:
Presenta sntomas de hepatitis despus de comenzar a tomar un nuevo medicamento.
Le han diagnosticado hepatitis medicamentosa y los sntomas no mejoran despus de dejar de
tomar el medicamento.
Presenta cualquier sntoma nuevo.

CLINICA MEDICA

TITULO : Alteracin de las Enzimas Hepticas: Gua para Mdicos Clnicos
AUTOR : Giannini EG, Testa R, Savarino V
TITULO ORIGINAL: [Liver Enzyme Alteration: A Guide for Clinicians]
CITA: Canadian Medical Association Journal 172(3):367-379, Feb 2005
MICRO : Las elevaciones asintomticas de las enzimas hepticas constituyen un problema
particular para el mdico. En esta revisin, los autores brindan una gua para interpretar estas
anomalas mediante el abordaje esquemtico de alteraciones con predominio hepatocelular o
colestsico.


Introduccin
La elevacin de las enzimas hepticas puede reflejar dao heptico o alteracin del flujo biliar.
Puede ocurrir en un paciente con signos o sntomas compatibles con enfermedad heptica o puede
presentarse aisladamente, como un hallazgo inesperado, durante un estudio de laboratorio de
rutina.
El hgado es un rgano complejo, central en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y
protenas. Adems, sintetiza y secreta bilis, lipoprotenas y protenas plasmticas, entre ellas
factores de coagulacin. Mantiene estables los niveles de glucemia mediante la captacin y
almacenamiento de glucosa como glucgeno (glucognesis), por su degradacin a glucosa cuando
es necesario (glucogenlisis) y a travs de la formacin de glucosa a partir de otras fuentes, tales
como aminocidos (gluconeognesis). Con la excepcin de la mayora de los lpidos, los productos
que se absorben de los alimentos pasan directamente desde el intestino al hgado por el sistema
portal. Microscpicamente, la unidad funcional primaria del hgado es el cino, territorio abastecido
por cada rama terminal de la arteria heptica y de la vena porta. El cino heptico se divide en 3
zonas segn el aporte sanguneo; la zona 3 es la que tiene menor perfusin y la que alberga el
mayor nmero de mitocondrias. Las enfermedades hepticas a menudo se traducen en elevacin
de las enzimas, con niveles que exceden en dos desviaciones estndar los valores normales ya
que su descenso, con excepcin de la albmina, no tiene significado clnico.
Factores que deben considerarse cuando se observa elevacin de las aminotransferasas.
Abordaje esquemtico de la alteracin enzimtica heptica
Las alteraciones enzimticas pueden variar de una regin geogrfica a otra y segn el origen tnico
de los enfermos. Por ejemplo, el 60% de los casos de incremento de aspartato-aminotransferasa
(AST) en Gales obedece a enfermedad txica o isqumica, mientras que en otras regiones es
esencialmente atribuible a hepatitis infecciosa. La incidencia de cirrosis biliar primaria y la
prevalencia de la mutacin homocigota C282Y del gen HFE de la hemocromatosis tambin vara
ostensiblemente de una regin a otra. De all que los mdicos deben conocer la distribucin
epidemiolgica de las patologas hepticas de la regin en la que ejercen con la finalidad de reducir
el nmero de estudios innecesarios. El antecedente de viajes recientes es importante en cualquier
paciente.
La edad del enfermo, la existencia de patologas intercurrentes y la ingesta de medicamentos son
antecedentes esenciales a tener en cuenta. Por ejemplo, la posibilidad de que las alteraciones
enzimticas sean atribuibles a enfermedad de Wilson es mayor en pacientes jvenes que en
personas de edad avanzada. Cabe destacar, agregan los autores, que cualquier frmaco puede
potencialmente afectar las enzimas hepticas, inclusive aquellos de venta libre. Otro elemento
importante a considerar es el patrn del trastorno: hepatocelular versus colestsico, la magnitud de
la elevacin enzimtica, la modificacin temporal (aumento o descenso en el tiempo) y la
naturaleza del cambio (fluctuacin leve o aumento progresivo).
Patrn de alteracin con predominio hepatocelular
El dao heptico, agudo o crnico, se asocia invariablemente con elevacin srica de las
aminotransferasas. La AST y la alanino-aminotransferasa (ALT) requieren vitamina B
6
pero la
deficiencia de fosfato de piridoxal afecta ms la actividad de la ALT que la de la AST, fenmeno
que adquiere relevancia en pacientes con enfermedad alcohlica en quienes el dficit de vitamina
B
6
puede ocasionar disminucin de la actividad de ALT y aumento de la relacin AST/ALT.
Ambas enzimas estn muy concentradas en hgado; la AST tambin se localiza en corazn,
msculo esqueltico, riones, cerebro y glbulos rojos mientras que la ALT se encuentra en baja
concentracin en msculo esqueltico y riones. Por lo tanto, la elevacin de la ALT es ms
especfica de dao heptico. En hgado, la ALT slo se ubica en el citoplasma mientras que la AST
tambin es mitocondrial. La zona 3 del cino heptico tiene una elevada concentracin de AST y el
dao de esta regin, isqumico o txico, puede ocasionar alteracin en los niveles de AST. La
depuracin de las aminotransferasas ocurre dentro del hgado por las clulas sinusoidales. La vida
media en la circulacin es aproximadamente de 47 horas para la ALT, 17 horas para la AST total y
87 horas para la AST mitocondrial.
La alteracin puede clasificarse en leve (menos de 5 veces por encima del lmite superior normal),
moderada (entre 5 y 10 veces por encima del lmite superior normal) y marcada (ms de 10 veces
por encima del lmite superior normal), separacin, sin embargo, arbitraria; las dos ltimas
categoras suelen considerarse conjuntamente.
Elevacin moderada y marcada de las aminotransferasas
Los pacientes con aumento enzimtico marcado suelen tener dao heptico agudo. Sin embargo,
estudios en enfermos con hepatitis viral aguda sugieren que el nivel de corte ms sensible y
especfico para identificar lesin aguda est en el espectro del incremento moderado (5 a 10 veces
por encima de los valores normales). Adems, debe recordarse que el aumento vara en el
transcurso de la patologa. No obstante, cuando la elevacin es muy notoria debe pensarse en
lesin txica o isqumica ya que el incremento de esta magnitud se observa menos
frecuentemente en hepatitis viral aguda. En hepatitis isqumica o txica, los niveles de AST
habitualmente aumentan antes que los de ALT, ya que la zona 3 es ms vulnerable al dao de
estas caractersticas. Ms an, en la lesin isqumica, los niveles de aminotransferasas tienden a
disminuir rpidamente despus del ascenso. En alrededor del 80% de los pacientes con isquemia,
la bilirrubina es inferior a 34 mol/l y la lactato deshidrogenasa (LDH), un marcador de dao
isqumico, puede alcanzar concentraciones muy altas (ALT/LDH < 1). Cabe destacar que la
disminucin de las enzimas luego de un incremento importante no tiene per se valor pronstico:
tanto la resolucin como la necrosis heptica masiva se asocian con el mismo patrn bioqumico.
En la hepatitis viral aguda, el nivel de aminotransferasas habitualmente se eleva antes de que
aparezca ictericia y tienden a descender luego ms lentamente; por su parte, la bilirrubina suele
aumentar en forma ms notoria. Hay ictericia en alrededor del 70% de los pacientes con hepatitis
por virus A, en el 33% al 50% de los enfermos con infeccin por virus B y en el 20% al 33% de los
sujetos con infeccin por virus C. En casi la mitad de los pacientes hay aumento en la
concentracin de LDH. Es comn que los enfermos no refieran historia de exposicin a factores de
riesgo y que slo presenten sntomas inespecficos (fatiga, artralgias, fiebre) o especficos
(ictericia). Las manifestaciones son ms comunes en individuos con hepatitis por virus A o B en
comparacin con sujetos infectados por virus C.
En pacientes con sospecha de hepatitis viral debe solicitarse estudio serolgico: IgM anti virus A,
anti core; antgeno de superficie y anticuerpos contra virus C. La bsqueda de infeccin por virus D
debe limitarse a pacientes con evidencia de antgeno de superficie de virus B. En casos
particulares, puede ser til la solicitud de ARN de virus C.
El dao isqumico o hipxico es ms probable en pacientes con otras patologas, por ejemplo
sepsis o estado hemodinmico de bajo flujo. Es importante tratar de identificar todos los productos
que el enfermo ingiri, inclusive hierbas medicinales, que pueden ser causa de hepatotoxicidad. El
dao heptico inducido por acetaminofeno es causa del 54% y del 16% de los casos de
insuficiencia heptica aguda en el Reino Unido y los Estados Unidos, respectivamente.
El dao heptico alcohlico puede ser agudo o agudo-crnico (acute-on-chronic). El patrn
bioqumico es caracterstico: GGT/ALP > 2.5 y hay ictericia en ms del 60% de los pacientes. La
elevacin de AST suele ser moderada en el 98% de los enfermos con hepatopata alcohlica y la
relacin AST/ALT es > 1 en el 92% de los casos. Por ltimo, sealan los autores, deben
considerarse hepatitis por otros virus (Epstein-Barr, citomegalovirus) y autoinmunes, extrahepticas
y congnitas.
Elevacin leve de las aminotransferasas
Es la alteracin bioqumica ms frecuente en la prctica diaria. Deben excluirse causas
extrahepticas, fundamentalmente en individuos con aumento aislado de la AST. Habitualmente se
considera como primer abordaje la repeticin de los estudios. Sin embargo, en opinin de los
autores, un segundo estudio normal no es suficiente para excluir la presencia de patologa y segn
ellos est indicada, desde el principio, la pesquisa ms detallada para detectar las causas ms
prevalentes de enfermedad heptica. De hecho, aaden, la hepatitis por virus C se caracteriza por
aumento fluctuante de las aminotransferasas alrededor de los valores de referencia. La biopsia de
hgado puede ser una alternativa til en pacientes particulares.
La enfermedad heptica grasa no alcohlica (esteatosis no alcohlica) es la causa ms comn de
elevacin leve de las aminotransferasas en el mundo occidental, segn el National Health and
Nutrition Survey. Adems, suele observarse aumento de la GGT en casi la mitad de los enfermos
en ausencia de consumo de alcohol. Al igual que en las hepatitis virales crnicas, la relacin
AST/ALT > 1 -que se observa en el 61% de los enfermos con fibrosis avanzada y en el 24% de los
individuos con fibrosis incipiente o sin fibrosis- es altamente sugestiva de enfermedad heptica
avanzada. Un incremento del ndice de masa corporal, diabetes, hiperlipemia e hipertensin -
factores asociados con el sndrome metablico o con estado de resistencia a la insulina- deben
hacer pensar en hepatitis grasa no alcohlica. La distincin entre esteatosis simple con inflamacin
mnima o sin ella y esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis es imposible desde el punto de vista
clnico; la biopsia es necesaria para establecer el diagnstico y pronstico. Deben investigarse
factores de riesgo de hepatitis por virus B y C.
La hemocromatosis hereditaria relacionada con el HFE es una enfermedad autosmica recesiva
relativamente comn que se caracteriza por el depsito anormal de hierro en hgado, pncreas y
corazn. La concentracin de ferritina, hierro y el ndice de saturacin de transferrina deben
determinarse siempre en pacientes con elevacin de las transaminasas. De hecho, un aumento en
el nivel de ferritina y, fundamentalmente, un ndice de saturacin de transferrina por encima de 45%
son fuertemente sugestivos de hemocromatosis. La presencia de diabetes, enfermedad cardaca o
artritis tambin deben hacer pensar en la patologa. El estudio gentico de la mutacin en el gen
HFE confirma el diagnstico, especialmente si el enfermo es oriundo del norte de Europa.
La presencia de elevacin leve de aminotransferasas en mujeres con otros trastornos inmunitarios
obliga a descartar hepatitis autoinmune, cuya prevalencia oscila entre 1:6 000 y 1:7 000. Casi el
80% de los pacientes tiene hipergammaglobulinemia aun en ausencia de cirrosis heptica. Deben
solicitarse anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y antimicrosmicos pero los criterios
diagnsticos son complejos e incluyen el estudio histolgico. Los enfermos suelen responder
favorablemente a los esteroides pero la evolucin puede ser crnica y fluctuante. La enfermedad
de Wilson debe sospecharse en pacientes jvenes con signos de hemlisis o sntomas
psicolgicos o neurolgicos concomitantes. La deficiencia de alfa-1-antitripsina no es una patologa
rara: afecta entre 1:1 600 y 1:2 800 de los recin nacidos de Europa y de los Estados Unidos. Sin
embargo, es una causa infrecuente de elevacin de las aminotransferasas; los enfermos suelen ser
identificados durante la niez. Puede sospecharse en presencia de patologa pulmonar
concomitante (enfisema). Finalmente, aaden los autores, alrededor del 10% de los enfermos con
hipertransaminasemia inexplicada tiene enfermedad celaca.
Patrn con predominio colesttico
Esta alteracin se encuentra menos frecuentemente en la prctica mdica.
Fosfatasa alcalina
Es una enzima que transporta metabolitos a travs de las membranas. Las enfermedades del
hgado y del hueso son las causas ms comunes de elevacin patolgica de la fosfatasa alcalina
(FAL) aunque la enzima tambin puede originarse en placenta, riones, intestino o leucocitos.
Durante el tercer trimestre de la gestacin y en la adolescencia se produce un aumento aislado de
los niveles de FAL. La FAL heptica est presente en la superficie del epitelio de los conductos
biliares. La colestasis aumenta la sntesis y liberacin de FAL. Su vida media en la circulacin es
de aproximadamente una semana. Para determinar el origen de la elevacin de la FAL puede
medirse la concentracin de GGT o estudiarse las isoenzimas de FAL. La ecografa heptica puede
revelar la presencia de dilatacin de los canalculos biliares, demostrar signos de enfermedad
heptica crnica, incluso cirrosis, o identificar masas hepticas.
El dao heptico inducido por drogas puede presentarse con un patrn colestsico (aumento
preferencial de la FAL o relacin entre ALT/FAL inferior a 2); sin embargo, la magnitud de la
alteracin de la FAL es variable y puede estar acompaada de hiperbilirrubinemia. Debe indagarse
el uso de antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y hormonas
(estrgenos) que pueden originar colestasis.
La alteracin de la FAL en pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino (esencialmente
colitis ulcerosa) sugiere la presencia de colangitis esclerosante primaria. El mismo patrn de
alteracin bioqumica en una mujer de edad intermedia con antecedente de prurito y patologa
autoinmunitaria debe hacer pensar en cirrosis biliar primaria. El estudio posterior incluye la
bsqueda de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos y antimitocondriales. En pacientes con
colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria, los niveles sricos de bilirrubina tienen
valor pronstico.
La elevacin de FAL por obstruccin del conducto biliar comn puede estar anticipada por un pico
de aumento de las aminotransferasas, sntomas tpicos e hiperbilirrubinemia conjugada. Tambin
es posible que la FAL adopte un patrn fluctuante con concentracin normal de bilirrubina en
pacientes que tienen un obstculo en los conductos biliares. El aumento de FAL tambin puede
reflejar enfermedad metastsica del hgado, linfoma o patologas infiltrativas como sarcoidosis.
Aunque la ecografa es de gran utilidad en estos casos, en muchos enfermos suele ser
indispensable la biopsia. La magnitud de elevacin de la FAL no parece tener relevancia
diagnstica especfica.
Gamma-glutamiltranspeptidasa
La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) est presente en los hepatocitos y en las clulas biliares
epiteliales, tbulos renales, pncreas e intestino. Los mecanismos asociados con su alteracin son
similares a los descritos en el caso de la FAL. La GGT es una enzima microsmica y su actividad
puede ser inducida por varias drogas, tales como anticonvulsivos y anticonceptivos orales. Pueden
encontrarse niveles elevados de GGT en diversas patologas extrahepticas, entre ellas,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia renal. Tambin puede mantenerse
elevada durante semanas despus del infarto agudo de miocardio. En pacientes alcohlicos, su
incremento obedece a induccin enzimtica y menor depuracin.
En particular, los niveles de GGT pueden estar 2 a 3 veces por encima de los valores normales en
ms del 50% de los pacientes con hgado graso no alcohlico y en alrededor del 30% de los
sujetos con hepatitis por virus C. Ms aun, la elevacin en los niveles de GGT en pacientes con
hepatopata crnica se asocia con dao de los conductos y con fibrosis. Dada su alta sensibilidad
(aunque escasa especificidad) la GGT puede ser de ayuda para identificar causas de alteracin en
los niveles de FAL; en combinacin con otras anormalidades (AST/ALT > 2) es probable el
diagnstico de enfermedad heptica alcohlica.
Bilirrubina
Es el producto del catabolismo de la bilirrubina en el sistema reticuloendotelial. La bilirrubina no
conjugada puede aumentar por mayor produccin, menor captacin o conjugacin heptica o por
ambos mecanismos. En adultos, las causas ms comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada son
la hemlisis y el sndrome de Gilbert. La primera situacin se evala mediante el recuento de
reticulocitos y la determinacin de hemoglobina y haptoglobina. El sndrome de Gilbert est
ocasionado por una variedad de defectos genticos en la UDP-glucuroniltransferasa, presentes en
alrededor del 5% de la poblacin. Por lo general, el nivel de bilirrubina indirecta no excede los 68
mol/l y el resto de los estudios son normales. El paciente debe conocer que el trastorno es de
naturaleza benigna. Otras causas menos comunes de hiperbilirrubinemia no conjugada incluyen la
reabsorcin de grandes hematomas y la eritropoyesis ineficiente.
En personas sanas, casi no hay bilirrubina conjugada en suero, esencialmente por el rpido
proceso de secrecin biliar. Los niveles se elevan cuando el hgado pierde al menos el 50% de su
capacidad de excrecin; por lo tanto, la presencia de hiperbilirrubinemia conjugada habitualmente
es un signo de enfermedad heptica. La alteracin, en combinacin con aumento marcado de las
transaminasas, puede sugerir hepatitis viral aguda o lesin heptica isqumica o txica; el patrn
tambin puede ser la forma de presentacin de la hepatitis autoinmune. Por su parte, el trastorno
puramente colestsico con hiperbilirrubinemia conjugada, aumento de la concentracin de ALP e
incremento insignificante de las transaminasas puede reflejar una reaccin colestsica a drogas.
La obstruccin biliar puede originar diverso grado de hiperbilirrubinemia, segn la magnitud y la
duracin de la obstruccin y la reserva funcional del hgado. Una vez que desaparece la causa de
la obstruccin, sea cual fuere, los niveles de bilirrubina en suero se normalizan con un patrn
bimodal, con un descenso rpido primero y una declinacin ms lenta despus, atribuible a la unin
de la bilirrubina con la albmina. El complejo tiene la misma vida media que la albmina srica,
alrededor de 20 das.
Valoracin de la concentracin de albmina y del tiempo de protrombina: Evalan
realmente la funcin del hgado?
Habitualmente se considera que ambas mediciones permiten determinar la funcionalidad heptica.
De hecho, la sntesis de albmina tiende a descender en la enfermedad heptica terminal y la
prolongacin en el tiempo de protrombina depende de la disminucin en la sntesis de factores de
la coagulacin que se producen en hgado (I, II, V, VII y X). Sin embargo, ninguna de estas
determinaciones es especfica de patologa heptica: el descenso de la albmina puede obedecer
a sndrome nefrtico, malabsorcin, enteropata perdedora de protenas o desnutricin. Asimismo,
la prolongacin del tiempo de protrombina puede atribuirse a tratamiento con warfarina, a
deficiencia de vitamina K (necesaria para activar a los factores II, VII y X) o a coagulopata por
consumo. Sin embargo, cuando se ha establecido que el motivo de la alteracin es por enfermedad
del hgado, los niveles sricos de albmina y el tiempo de protrombina son tiles para monitorear la
actividad sinttica del hgado. La albmina desciende cuando se produce cirrosis mientras que en
enfermos con necrosis hepatocelular masiva aguda, los niveles de albmina en sangre pueden ser
normales. El tiempo de protrombina no es til para valorar la funcin del hgado en pacientes con
alteracin leve de las aminotransferasas, ya que el primer parmetro puede permanecer dentro de
valores normales durante perodos prolongados a menos que la funcin heptica se comprometa
considerablemente. Al contrario, pacientes con cirrosis compensada pueden tener tiempo normal
de protrombina. Por lo tanto, cualquiera de estas pruebas debe interpretarse en el contexto clnico
y bioqumico del enfermo.
La ictericia obstructiva puede asociarse con descenso de la absorcin de vitamina K y, por ende,
con aumento del tiempo de protrombina. La alteracin responde al tratamiento parenteral con
vitamina K. Por ltimo debe recordarse que el tiempo de protrombina depende estrictamente del
International Sensitivity Index del reactivo empleado, por lo que es muy difcil efectuar
comparaciones y estandarizaciones.
Conclusin
La elevacin de las enzimas hepticas es uno de los problemas ms frecuentes que enfrenta el
profesional. El conocimiento fisiopatolgico de las enzimas del hgado es esencial para comprender
las causas de la alteracin. El patrn de anormalidad, interpretado en el contexto general del
paciente, permite dirigir el estudio posterior, concluyen los autores.

Ref: CLMED
Resumen objetivo elaborado por el
Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
2002