Mais PDF

MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Ministerio de Salud
Lima - Per
2011
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2011-09237
MINSA 2011
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801 - Jess Maria - Lima - Per
Telf.: (51-1) 3156600
htp://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Fotografas: Ministerio de Salud
Diseo e Impresin:
Aurum Impress sac.
Av. Marginal Mz. B Lt. 8 - Salamanca - Ate
Telf.: (51-1) 437-0064
Modelo de atencin integral en salud basado en familia y comunidad: Documento tcnico/
Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Secretara Tcnica Comisin
de Renovacin del MAIS-BFC -- Lima: Ministerio de Salud; 2011.
124 p.; ilus., tab.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD / MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, organizacin
& administracin / ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD
COMUNITARIA / ATENCIN PRIMARIA DE SALUD / PRESTACIN INTEGRADA DE ATENCIN
DE SALUD / GESTIN EN SALUD / PROMOCIN DE LA SALUD
1
Ministerio de Salud
Dr. Oscar Ral Ugarte Ubilluz
Ministro
Dra. Zarela Sols Vsquez
Viceministra
Dr. ngel Omar Irribari Poicn
Asesor de la Alta Direccin
Coordinador - Comisin de Renovacin MAIS-BFC
Dr. Carlos Manuel Acosta Saal
Director General
Direccin General de Salud de las Personas
Secretara Tcnica Comisin Renovacin del MAIS-BFC
2011
2
La elaboracin del presente documento tcnico cont con la partcipacin y la opinin tcnica de los siguientes
profesionales del Ministerio de Salud, las Direcciones Regionales de Salud, agencias de cooperacin nacional
e internacional:
Secretara General
Dra. rsula Desil Len Chempen Secretaria General
Dr. Luis Robles Guerrero Asesor I
Direccin General de Salud de las Personas
Dr. Carlos Acosta Saal Director General
Direccin de Servicios de Salud:
Dr. Vctor Javier Correa Tineo - Director Ejecutvo
Dra. Mara Mercedes Pereyra Quirs.
Dr. Marco Ivn Crdenas Rosas.
Direccin de Gestn Sanitaria:
Dr. Alexander Kostadinov Tarev - Director Ejecutvo.
Dra. Karina Alicia Gil Loayza.
Dra. Jaqueline De la Cruz Huamn.
Direccin de Atencin Integral de Salud:
Dr. Luis Miguel Len Director Ejecutvo.
Dr. Juan Segundo Del Canto y Dorador.
Direccin de Calidad en Salud:
Lic. Rosario Dolores Zavaleta lvarez.
Dr. Marcos Rubn Calle Quispe.
Estrategia Sanitaria Nacional Salud Familiar:
Dra. Olga Patricia Polo Ubills Coordinadora Nacional
Dra. Karina Montano Fernndez
Direccin General de Promocin de la Salud
Dr. Hamilton Garca Daz Director General
Direccin de Promocin de Vida Sana
Dr. Jos Bolarte Espinoza Director Ejecutvo
Dr. Rogger Eduardo Torres Lao.
Dr. Alberto Huacoto Delgado
Direccin de Educacin para la Salud
Lic. Luis Gutrrez Campos
Direccin de Partcipacin Comunitaria en Salud
Dr. Csar Torres Nonajulca Director Ejecutvo
Direccin General de Gestn del Desarrollo
de Recursos Humanos
Dr. Manuel Nez Vergara Director General
Direccin de Gestn de Capacidades en Salud
Dr. Lizardo Huamn Angulo Director Ejecutvo
Lic. Obst. Mirian Sols Rojas.
Lic. Obst. Gladys Surez Ballarta
Dra. Nohemy Ramrez Gallegos
Lic. Enf Lindaura Liendo Lucano
Direccin General de Medicamentos,
Insumos y Drogas:
Dr. Vctor Dongo Zegarra Director General
Direccin de Acceso y Uso de Medicamentos
Dr. Pedro Lus Yarasca Purilla Director Ejecutvo
QF. Gustavo Granados Cairampoma
QF. Jaime Villegas Chiguala
QF. Gina Carmen Huaraj Garca
QF. Jean Karlo Zavalaga M
Direccin General de Infraestructura,
Equipamiento y Mantenimiento:
Ing. Ivn Jimy La Rosa Tong Director General
Dr. Orlando Martn Clendenes Alvarado Asesor
Ing. Jessica Torres Prez Directora de Convenios,
Gestn y Aseguramiento Universal
Direccin General de Salud Ambiental:
Dr. Edward Cruz Snchez Director General
Dra. Teresa Elizabeth Surez Crdenas.
Ofcina General de Estadstca e Informtca
Dr. Henry Ramrez Guerra Director General
Direccin de Estadstca
Dr. Pablo Crdova Ticse Director Ejecutvo
Dr. Rollin Aurelio Cruz Malpartda
Ofcina General de Comunicaciones
Lic. Jorge Alania Vera Director General
Lic. Rubens Joel Camposano Balden
Ofcina General de Cooperacin Internacional
Lic. Liliana La Rosa Huertas Directora General
Liduvina Mara Gonzlez Venero
Dr. Constantno Severo Vila Crdova
Ofcina General de Planeamiento y Presupuesto
Econ. Augusto Martn Portocarrero Grados
Dr. Miguel ngel Daz Campos
Ofcina General de Gestn de Recursos Humanos
Abog. Jeanette Edith Trujillo Bravo Directora General (e)
Ofcina General de Descentralizacin
Dr. Enrique Marroqun Osorio Director General
Dr. Andrs Polo Cornejo
Lic. Aldo Persivale Pea
Dra. Shumaya Iturrizaga Colonio
Dra. Mnica Matayoshi
Defensora de la Salud y Transparencia
Dr. Percy Araujo Gmez Director General
Dr. Eduardo Rojas Snchez

Seguro Integral de Salud - SIS
Dr. Luis Alberto Huarachi Quintanilla - Jefe del SIS
Dr. Jos Del Carmen Sara - Subjefe del SIS
Dr. Pedro Fidel Grillo Rojas
Clarisa Villalobos Alva
Mario A. Cosmpolis S. ODSIS Lambayeque
Patricia P. Gil Zamora ODIS San Martn
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud
Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez - Superintendente
Dr. Guido Aurelio Merea Longa.
Dr. Percy Montes Rueda
Programa de Apoyo de la Reforma del Sector salud II
Dra. Paulina Giust Coordinadora de PARSALUD
Flor Espito Sosa As. Demanda Cusco
Flix Hidalgo R. Coordinador Zonal Cusco
3
Agradecimiento especial por la colaboracin en la revisin, aportes y validacin del presente documento
normatvo a:
Equipos tcnicos de las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud y Gerencias Regionales de Salud
de los Gobiernos Regionales de:
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE APURMAC
DIRECCIN DE SALUD II
Dra. Janet Apac Robles Directora General
GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE AREQUIPA
Dr. Hctor Flores Hinojosa - Gerente Regional
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE CAJAMARCA
Lic. Elsy Roco Vigo Monzn
GOBIERNO REGIONAL DE CUSCO
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL
Jos Sols Mora
Jessica Jara Garca
Williams Riva Vega
Carmen Chuquimia Muiz
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD
Elsa Valer Weiss
Selena Lpez V.
Danilo Palomino.
Rodolfo Daza H.
Tomas Velasco Cabala.
Karim Truyenque M.
Julio Bjar Cuba.
Daro Navarro M.
Miguel Ucumani Asun.
Francisca Cueva Mamani.
Anglica Zapata.
Hilda Rosen Mena.
Arturo Janqul Guzmn.
Sonia Rozas Huacho.
Mery Pantgoso Choque.
Marina Quiroga.
Georgina Acurio.
Lida Cuaresma.
Carlos Ramos Vera.
Carlos Mesones N.
Luz Marina Taype B.
Palomino Guerra B.
Luz De Magaly Colque Quispe.
Esther Aybar Zamora
Enrique Herrera Luna.
Marco Ordoez L.
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE ICA
Adrin Rodolfo Palomino Herencia
GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE LA LIBERTAD
Regina B. Snchez Sato
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE LAMBAYEQUE
Elder Hernndez Donados
Jos Ventura Zorrilla
Julio Romero Vera
Zoila Vernica Fanzo iqun
Rosa Luz Villafranca Velsquez
Gladys Lira Carpio
Manuela Teresa Del Maestro Rodrguez.
Dorys Villegas Mera
Milton Roy Carrasco Llatos
Julia Cisneros Acosta.
Vctor Manuel Len R.
Juana Secln Caldern.
Iris Maritza Piscoya Casas
Edwin Velsquez Purisaca
Carmen Bellodas Villanueva
Jos Arruntegui Jimnez.
Magaly Cristna Mendoza C.
Marina Jurez Quiroz
Karen Del Pilar Mora Miranda
Herminia Chapilliqueri G.
Joana Paola Riveros Dvila
Mara Hernndez Gutrrez.
Julio Enrique Patazca Ulfe
Doris Lazo Gallo
Nidia Ledesma Sandoval
Vctor Manuel Len R.
Marlene Flores Tipismana
Roco Gamonal Cruz
Ada Chicoma Sotomayor
Ivete Cotrina Reao
Lourdes Cecilia Secln Quiroz
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE LORETO
Leonor Espinoza Flores
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE PIURA
Julio Csar Barreda Dioses Subdirector
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE SAN MARTN
Jos. R. Paredes C.
Mara A. Del guila Lozano
Rosa E. Joseph Barrera
Oscar Celiz Rodrguez
Jackeline Garcia Tang
Mara Carrasco Quispe
Roco Del Pilar Villacorta R.
Emilio Portocarrero Melndez.
Yusbit Consuelo Castro Pea
Socorro Saldaa Crdenas.
Margarita Cadenas Alburqueque
Hilda Cohen Grandes
Flida Rabanal Daz
Liz Apastegui Huanca
Giovanna Angulo Pea
Quiminston Del guila
Max Lizrraga Flores
Lucy Tello Garcia
Geraldine Snchez Rojas
Luis Enrique Garcia P.
Patricia Lizet Quevedo Prez
Mara A. Vela P.
Paola Evelyn Salazar Astete
Fernando Vargas Ruiz
Elvira Josefna Calampa Mas
4
Juan Villa Montes
Judith Tuanama Marin
Elmer Tacilla Tocas
Zoila Merino Murrieta
Juan Villa Montes
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE TUMBES
Wilmer John Davis Carrillo
COOPERACIN DE LA AGENCIA INTERNACIONAL
Organizacin Panamericana de la Salud
Dr. Ramn Granados
Dr. Miguel Malo
Dr. Guillermo Gonzlez
Dr. Adrin Daz
Dr. Giovanni Escalante
Dr. Reynaldo Holder
Dra. Nilda Villacres
Agradecimiento especial a:
Cooperacin Italiana: Ofcina de Cooperacin de la Embajada de Italia en Lima con el apoyo del CUCI Centro
Universitario por la Cooperacin Internacional de la Universit degli Studi di Parma y de la Universit Sapienza
di Roma.
Prof. Gianfranco Tarsitani
Prof. Cesare Beghi
Dr. Massimiliano Leporat
Dra. Anna Odone
Dra. Chiara Ceccon
Nuestro ms sincero agradecimiento a todas las personas que de manera desinteresada contribuyeron en la
formulacin del presente documento tcnico y ofrecemos disculpas si es que se han presentado omisiones
involuntarias.
Calidad en Salud de USAID
Dr. Oscar Cordn.
Dr. Pablo E. Campos Guevara
Poltcas en Salud de USAID
Dra. Midori de Habich
PROYECTOS DE RELEVANCIA EN SALUD
Asociacin Solaris
Dr. Ral Luna.
David Coauqui Yalla - Asesor Regional en Cusco.
Miguel Ventura vila - Coordinador de Salud Cusco
Sara Verona Ciurlizza Lambayeque
Augusto Saldarriaga Rivas Lambayeque.
Agencia Federal de Salud Pblica y Desarrollo
Social de la Federacin Rusa con la Universidad
Estatal de Samara de Rusia
Dr. Andrey Sindeev
Dr. Csar Torres Nonajulca
Dr. Jos Bolarte Espinoza
Dr. Rogger Torres Laos
Lic. Rosario Zavaleta Alvarez.
Asistente Administratvo
Kathya Snchez Rendn
Equipo Tcnico de Redaccin
Dr. Luis Robles Guerrero
Dra. Karina Alicia Gil Loayza
Dr. Juan Segundo Del Canto y Dorador
Dra. Mara Mercedes Pereyra Quirs
Dr. Marco Ivn Crdenas Rosas.
Dr. Lizardo Huaman
Lic Mirian Solis Rojas
Dra. Olga Patricia Polo Ubillus
5
6
7
La atencin de la salud, como concepto, poltca de gobierno, actvidad pblica y prctca profesional
ha evolucionado radicalmente en los ltmos 30 aos. Cada vez hay ms conciencia que la salud de
las personas no depende slo de las bondades de los servicios de salud y que las intervenciones
preventvas a cada individuo no son sufcientes para mejorar el nivel de salud de la poblacin, a
menos que se infuya sobre los factores que la condicionan. En lo que a servicios de salud se refere,
los modelos de atencin actuales procuran que en el primer nivel de atencin, ms all que tratar
los motvos de las consultas mdicas, se implementen intervenciones que cubran de manera cada
vez ms inclusiva otras necesidades de salud en el espacio de la familia y la comunidad.
Actualmente, la intervencin sobre los determinantes sociales de la salud es reconocida como
indispensable para asegurar mejoras en el nivel de salud de la poblacin. Sobre el partcular, el papel
de los niveles de gobierno en la implementacin de planes y programas intersectoriales y el papel
del ciudadano y de las organizaciones de la sociedad para partcipar en ellos y responsabilizarse por
el autocuidado de su propia salud, han sido cada vez ms resaltados.
En el 2003, el Ministerio de Salud present el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) como el
marco referencial para el diseo de poltcas de salud y comenz a impulsar una serie de cambios
en la organizacin y funcionamiento de los servicios de salud con importantes resultados sanitarios.
Posteriormente, en los ltmos aos se introdujeron reformas sanitarias signifcatvas tales como la
Descentralizacin en Salud, la implementacin del Presupuesto por Resultados, el Aseguramiento
Universal en Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin de Salud, estrategias que expresan
el avance considerable en el sistema de salud peruano y se vienen refejando progresivamente
en la salud de la poblacin, como la reduccin de la mortalidad materna e infantl, control de las
principales enfermedades transmisibles, disminucin de la desnutricin infantl, incremento de la
capacidad resolutva de los establecimientos de salud en todos los niveles de atencin, (oferta en
salud) incremento de las coberturas de atencin y disminucin de la exclusin, entre otras y que
se corresponde con el crecimiento econmico del pas. Sin embargo estas reformas requieren ser
complementadas, para fortalecer su implementacin y sostenibilidad, con cambios estructurales en
el modelo de atencin, gestn y fnanciamiento de la atencin y que hacen necesaria por ende la
actualizacin del modelo de atencin integral de salud vigente.
El presente documento actualiza los fundamentos y alcances de la atencin integral de salud,
promoviendo un modelo de gestn con enfoque territorial, especial atencin a los recursos
humanos, la organizacin de los servicios en redes de salud y la prestacin de atenciones de salud
con nfasis en la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; teniendo como eje de
intervencin la familia y la comunidad. Para cumplir con estos propsitos, es pertnente artcular
los esfuerzos, recursos y capacidades con la comunidad y la sociedad civil organizada, armonizar y
asegurar el fnanciamiento interno y externo, equitatvo y sostenible, en pro de la atencin primaria
de la salud; as como un slido marco regulatorio, que le aseguren legalidad y legitmidad, elementos
claves para su implementacin y sostenibilidad en el tempo.
Estas defniciones representan la visin actual que tene el Ministerio de Salud para la orientacin
de los procesos de reforma en curso y su implementacin, a travs de estrategias y planes conjuntos
con los otros sectores involucrados en el abordaje de los determinantes sociales de la salud, en la
mejora de la situacin de salud de la poblacin, como de cambios al interior de las organizaciones
prestadoras de servicios de salud que contribuyan a una mejor calidad de atencin y nivel de salud
de la poblacin del pas.
Finalmente, podemos afrmar que estamos construyendo un sistema de salud que sea capaz de
antciparse a los problemas sanitarios a travs de poltcas y estrategias de promocin de la salud
y prevencin de la enfermedad, principalmente, en un nuevo modelo de atencin y gestn de la
salud, que garantcen a las personas, familia y comunidad el acceso a una atencin integral de salud,
oportuna y de calidad.
Dr. Oscar Ugarte Ubilluz
Ministro de Salud
PRESENTACIN
8
9
NDICE
I. INTRODUCCIN
II. FINALIDAD
III. OBJETIVOS
IV. BASE LEGAL
V. MBITO DE APLICACIN
VI. CONTENIDO
6.1 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
6.1.1. Progresos en la implementacin de la atencin integral de salud en el Per.
6.1.2. Avances en la reforma sanitaria en el Per.
6.1.3. La atencin primaria de salud renovada.
6.2 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN
FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2.1. La evolucin del concepto de salud y de atencin de salud.
6.2.2. Los determinantes sociales de la salud.
6.2.3. Las dimensiones poltcas y operatvas.
6.2.4. Principios y valores orientadores del Modelo de Atencin Integral de Salud.
6.2.5. Enfoques que infuyen en la defnicin del Modelo de Atencin Integral de Salud.
6.2.6. Confguracin general del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en
Familia y Comunidad.
6.2.7. Caracterstcas generales del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en
6.2.8. Concordancia entre el MAIS-BFC y las estrategias de APS-R.
6.3. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA
Y COMUNIDAD
6.3.1. Componente de gestn
6.3.1.1. Recursos humanos adecuados, competentes y en el lugar apropiado.
6.3.1.2. Programa Nacional de Dotacin y Desarrollo de Capacidades de los
Recursos Humanos para el Aseguramiento Universal en Salud - PROSALUD.
6.3.1.3. Artculacin educacin-salud, para el desarrollo de capacidades
gerenciales y de los EBS, en el marco de la implementacin de PLANSALUD.
6.3.1.4. Programa Nacional de Formacin en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM).
6.3.1.5. Agentes comunitarios de salud como parte del EBS-FC en el MAIS-BFC.
6.3.1.6. Gestn de la salud con enfoque territorial.
6.3.1.7. Desarrollo progresivo de un sistema de informacin funcional.
6.3.1.8. Reorientacin de los servicios de salud hacia la calidad de la atencin.
6.3.1.9. Gestn adecuada de los productos farmacutcos, dispositvos mdicos
y productos sanitarios.
6.3.1.10. Acceso universal a productos farmacutcos esenciales, dispositvos
mdicos y productos sanitarios correspondientes al nivel de atencin.
6.3.1.11. Uso racional de productos farmacutcos y farmacovigilancia.
6.3.1.12. Control y vigilancia sanitaria de productos y establecimientos farmacutcos.
6.3.1.13. Infraestructura, equipamiento y mantenimiento.
6.3.2. Componente de organizacin de los servicios para la prestacin.
6.3.2.1. Las redes de salud artculadas funcionalmente.
11
13
13
13
14
15
15
17
19
22
25
27
28
32
33
34
38
42
42
47
49
50
52
52
53
53
53
55
56
57
58
58
59
59
60
60
10
6.3.2.2. Registro y categorizacin de los establecimientos de salud del primer
nivel de atencin.
6.3.2.3. El sistema de referencia y contrarreferencia entre los diferentes
niveles de atencin.
6.3.2.4. La oferta mvil de servicios de salud.
6.3.3. Componente de prestacin de servicios de salud.
6.3.3.1. La provisin de paquetes de atencin integral a la persona, familia y
comunidad intramural y extramural.
6.3.3.2. La organizacin de los equipos bsicos de salud familiar y comunitaria.
6.3.3.3. La organizacin del sistema de vigilancia comunal.
6.3.3.4. El sistema de seguimiento de atenciones.
6.3.3.5. Elaboracin de los planes locales de atencin de salud.
6.3.3.6. Adecuacin de los servicios de salud para la atencin integral basada
en la familia y la comunidad.

6.3.4. Componente de fnanciamiento.
6.3.4.1. Financiamiento va Aseguramiento Universal en Salud.
6.3.4.2. Reorientacin del fnanciamiento del presupuesto por resultados a la
Atencin Integral de Salud con enfoque de Salud Familiar y Comunitaria.
6.3.4.3. Financiamiento per cpita del MAIS-BFC.
6.3.4.4. Financiamiento a travs de los programas de estmulo econmico municipal.
6.3.5. Artculacin de los componentes y sus elementos para responder a los
principios, valores y enfoques del MAIS-BFC.
6.4. CONDICIONES DE XITO PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MAIS-BFC
6.4.1. El cambio en el paradigma sobre la atencin de salud.
6.4.2. La necesidad de asegurar poltcas de desarrollo de recursos humanos para
la implementacin del MAIS-BFC.
6.4.3. Necesidad de reordenar el fnanciamiento de los servicios de salud para hacer
posible la implementacin del MAIS-BFC.
6.4.4. Construyendo el MAIS-BFC desde la dimensin poltca.
6.4.5. Refuerzo de la accin intersectorial y de la partcipacin ciudadana.
6.4.6. Necesidad de actualizar y completar el marco normatvo para operacionalizar el MAIS-BFC.
BIBLIOGRAFA
ANEXOS
Anexo 1 Lista de acrnimos y abreviaturas.
Anexo 2 Glosario de trminos del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en
Anexo 3 Paquetes de atencin integral a la persona por etapa de vida.
Anexo 4 Paquetes de atencin integral a la familia.
Anexo 5 Flujograma de los paquetes de atencin integral a la persona.
Anexo 6 Flujograma del paquete de atencin integral a la familia.
Anexo 7 Necesidades de salud.
Anexo 8 Proceso de construccin del Modelo de Atencin Integral de Salud basado
en Familia y Comunidad.
Anexo 9 Hoja de ruta del mecanismo de fnanciamiento per cpita del Modelo de
Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC).
61
62
62
63
63
64
66
67
68
69
69
70
70
71
71
71
75
77
79
79
80
82
84
92
92
93
95
108
111
113
114
118
120
11
DOCUMENTO TCNICO
MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO
EN FAMILIA Y COMUNIDAD
I. INTRODUCCIN
La salud es un derecho y un bien pblico que se construye, se vive y se disfruta en el marco de la
vida cotdiana. El proceso salud-enfermedad de las personas, familias y comunidades es objeto-
sujeto del trabajo de los equipos de salud, cuyo cometdo principal es el de mejorar la calidad de
vida de las poblaciones a cargo.
Los paradigmas del proceso de salud-enfermedad se implementan a travs de prctcas sociales
de atencin; consttuyen as los modelos de atencin a la salud.
Un modelo de atencin integral de salud es un sistema organizado de prctcas basado en
un enfoque biopsicosocial, el cual est dirigido a la poblacin sana y enferma, en el que se
incorpora -con especial nfasis- la dimensin preventvo-promocional en la atencin a la salud y
la partcipacin de la comunidad.
La incorporacin de reformas en salud como el Aseguramiento Universal en Salud, la Descentralizacin
en Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin ha introducido cambios signifcatvos en el
sistema de salud peruano; en su esencia, reconocen el derecho de las personas, familia y comunidad
a una atencin integral equitatva con garantas explcitas de calidad y oportunidad de atencin.
El nuevo modelo de atencin, de carcter integral, familiar y comunitario, entende que la atencin
de salud debe ser un proceso contnuo que centre su atencin en las familias: priorice actvidades
de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y se preocupe de las necesidades de
salud de las personas antes de que aparezca la enfermedad, entregndoles herramientas para
su autocuidado. Su nfasis radica en la promocin de estlos de vida saludables; en fomentar la
accin intersectorial y fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria, a fn de mejorar las
condiciones de salud. Se preocupa por que las personas sean atendidas en las etapas tempranas
de la enfermedad, para controlar su avance y evitar su progresin a fases de mayor dao y de
tratamientos ms complejos.
Las caracterstcas fundamentales de este modelo de atencin se resumen en lo siguiente:
1. Centra su atencin en la persona, en el contexto de su familia y comunidad, facilitando el
ejercicio pleno de sus deberes y derechos en salud; acercando la atencin de salud a la
poblacin benefciaria.
2. Pone nfasis en las actvidades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; con
orientacin a la familia y la comunidad sin descuidar las acciones curatvas y de rehabilitacin.
3. Reorienta los servicios de salud hacia una atencin personalizada, digna y de calidad,
con base en principios de salud familiar y comunitaria, y en las garantas explcitas del
Aseguramiento Universal en Salud.
4. Brinda especial atencin a los recursos humanos, con el fn de contribuir en el cierre de
brechas con equidad, desarrollo de capacidades con nfasis en la formacin de salud
familiar y comunitaria, as como en la implementacin de poltcas de trabajo digno.
5. Promueve la gestn de la salud, con enfoque territorial.
6. Organiza los servicios en redes de salud y asegura la complementariedad e integralidad
de la atencin que requieren las necesidades de salud sentdas y no sentdas, para
DOCUMENTO TCNICO: MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
12
que se garantce la contnuidad de la atencin, desde los cuidados primarios hasta las
modalidades de atencin especializada.
7. Promueve el abordaje de los determinantes sociales de la salud y abre espacios para la
partcipacin ciudadana en salud, individual y colectva, y la intersectorialidad, a travs de
la creacin del Consejo Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud; incorporando
adems, mecanismos efcientes y efectvos de partcipacin, donde el usuario y la
comunidad asuman un rol actvo como agentes de cambio de su propia situacin de salud.
8. Asegura, a travs de diversos mecanismos de fnanciamiento, equitatvos y sostenibles, los
recursos necesarios para su implementacin y sostenibilidad. En este sentdo se promueve
el fnanciamiento Per Cpita de la Atencin Integral de Salud, con prioridad en el primer
nivel de atencin y en zonas pilotos y de manera gradual y progresiva en todo el pas.
9. Promueve un slido marco jurdico sanitario que revitalice y actualice la normatvidad
vigente, en el contexto de fortalecer su rol rector.
10. Promociona el respeto e impulso a la transversalizacin de los enfoques de derecho,
interculturalidad y equidad de gnero.
El modelo de atencin integral propuesto releva como foco de atencin a la familia; reconoce
que sta infuye en la salud y en la enfermedad de sus miembros, y, de igual modo, la salud de
cada miembro infuye en el sistema en su conjunto. Esta relacin se expresa en la existencia de
caracterstcas propias de cada familia, que pueden ser factores protectores o condiciones de
riesgo, los que deben ser identfcados e intervenidos desde el primer nivel operatvo, en los
establecimientos de salud; y el nivel poltco, desde el gobierno nacional, regional y local.
La integralidad de la atencin en salud es la aspiracin de todas las personas, as como uno de los
principios orientadores del modelo de atencin integral de salud centrado en la familia, ya que la
contnuidad de la atencin personalizada y mantenida a lo largo del tempo, permite un conocimiento
acumulatvo de las personas y familias a cargo, desarrollo de vnculos y un compromiso profundo
entre los integrantes del equipo de salud y su poblacin adscrita. Puede ser comprendida como la
respuesta contnua que se otorga a las personas en los distntos puntos de la red de salud, tanto en
los cuidados primarios como especializados, sea intramural o extramural, independiente del lugar
geogrfco del pas donde la persona se encuentre por razones laborales u otras.
Para mejorar la situacin de la salud se debe tomar en cuenta -como caracterstca esencial y
condicin necesaria- el enfoque multdisciplinario y el trabajo en equipo, porque la confuencia
de los diferentes enfoques disciplinarios permitr un anlisis integral de la salud, no slo de las
personas y familias, sino tambin de la comunidad en conjunto.
Consttuir de manera progresiva el equipo bsico de salud con formacin en salud familiar y
comunitaria (EBSFC) es vital en este contexto social, comunitario y familiar, a fn de comprender
las distntas dimensiones de vida de cada poblacin, para que as podamos utlizar mejor los
recursos existentes, ya sea a nivel familiar, comunitario y social. La conformacin de estos equipos,
responsables de poblaciones pequeas de familias, facilita el acercamiento, identfcacin y
diagnstco de las principales necesidades de salud as como defnir su plan de intervencin.

Todo este esfuerzo ser insufciente y de poco impacto en la salud pblica del pas si es que el
Estado no asume su rol poltco de intervenir, con frmeza y conviccin, la realidad socioeconmica
del pas, de manera artculada y consensuada, entre los diferentes niveles de gobiernos, sociedad
civil y la partcipacin ciudadana; para impactar en los determinantes sociales de la salud, la
situacin de salud de la comunidad y el desarrollo del pas.
Asesor de la Alta Direccin del Despacho Ministerial
13
II. FINALIDAD
Mejorar el nivel de salud de la poblacin del pas y lograr la equidad en el acceso a la atencin
integral de salud.
III. OBJETIVOS
- Actualizar el marco conceptual, metodolgico e instrumental de la atencin integral de
salud en el contexto del Aseguramiento Universal en Salud y la Descentralizacin en Salud,
incorporando los lineamientos de la estrategia de Atencin Primaria de Salud Renovada.
- Fortalecer el diseo e implementacin del modelo de atencin integral de salud, que
incorpora el abordaje de los determinantes de la salud, desde una dimensin poltca que
artcule los niveles de gobierno y los dems sectores a travs de una efectva partcipacin
ciudadana individual y colectva.
- Establecer los lineamientos para implementar el Modelo de Atencin Integral de Salud,
basado en Familia y Comunidad en el sistema de salud.
IV. BASE LEGAL
- Ley N 26842, Ley General de Salud.
- Ley N 27604, Ley que modifca la Ley General de Salud N 26842, respecto de la obligacin
de los establecimientos de salud a dar atencin mdica en casos de emergencia y partos.
- Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, y su Reglamento aprobado por el Decreto
Supremo N 013-2002-SA.
- Ley N 27658, Ley de Modernizacin de la Gestn del Estado.
- Ley N 27680, Ley de Reforma Consttucional del Captulo XIV del Ttulo IV, sobre
Descentralizacin.
- Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin.
- Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales.
- Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades.
- Ley N 28056, Ley Marco del Presupuesto Partcipatvo.
- Ley N 28273, Ley del Sistema de Acreditacin de los Gobiernos Regionales y Locales.
- Ley N 29158, Ley Orgnica del Poder Ejecutvo.
- Ley N 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de
Salud.
- Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.
- Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Ministerio de Salud, y su modifcatorias Decreto Supremo N 007-2006-SA,
Decreto Supremo N 023-2006-SA y Decreto Supremo N 003-2010-SA.
- Decreto Supremo N 077-2006-PCM, que aprueba las Disposiciones relatvas al proceso
de Transferencia de la Gestn de la Atencin Primaria de Salud a las Municipalidades
Provinciales y Distritales.
- Decreto Supremo N 056-2008-PCM, que aprueba las Normas para la documentacin
ofcial de los Ministerios del Poder Ejecutvo y los Organismos Pblicos adscritos a ellos.
- Resolucin Ministerial N 566-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos para la
Adecuacin de la Organizacin de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del
Proceso de Descentralizacin.
- Resolucin Ministerial N 696-2006-/MINSA, que aprueba la Gua Tcnica: Operatvizacin
del Modelo de Atencin Integral de Salud.
- Resolucin Ministerial N 614-2007/MINSA, que aprueba la Gua de Implementacin de
los Proyectos Pilotos de Descentralizacin en Salud a los Gobiernos Locales.
- Resolucin Ministerial N 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento
Tcnico:Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el Marco del Aseguramiento
Universal y Descentralizacin en Salud con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada.
14
- Resolucin Ministerial N 914-2010/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 021-MINSA/
DGSP/V.02 Categoras de Establecimientos del Sector Salud.
Resolucin Ministerial N 278-2011/MINSA, que aprueba El Plan Nacional de
Fortalecimiento del Primer nivel de Atencin 2011-2021.
V. MBITO DE APLICACIN
El presente documento tcnico es de aplicacin en todo el territorio nacional, en las instancias
relacionadas con la salud de los gobiernos regionales y gobiernos locales y en los establecimientos
de salud pblicos, privados y mixtos.
15

6.1 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIN DEL MODELO
DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
VI. CONTENIDO
16
17
Desde la aprobacin del documento tcnico La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de
Atencin Integral de Salud
1
, en el ao 2003, ha evolucionado el enfoque conceptual de atencin
integral de salud y el marco organizacional, dentro de los cuales se implement progresivamente la
atencin integral de la salud.
En este contexto, el papel de la intervencin sobre los determinantes sociales de la salud a travs de
las acciones de promocin de la salud ha comenzado a tener una mayor relevancia en la comunidad
sanitaria internacional. A ello, debe agregarse el cambio progresivo que se ha producido en el sector
salud con la implementacin de un conjunto de reformas fundamentales. Finalmente, debe recibir
una consideracin especial el nuevo nfasis puesto en los ltmos aos a la adopcin de la Atencin
Primaria de Salud Renovada (APS-R) en la regin de las Amricas a la que pertenece el Per.
Con el fn de entender mejor los fundamentos de la actualizacin del modelo, se desarrollan con
mayor detalle los siguientes aspectos:

Tras la crisis econmica de la dcada de los aos ochenta hasta fnes de los noventa, la gestn
sectorial de la atencin de salud estaba enfocada principalmente hacia el desarrollo de los
establecimientos de salud. La extensin de la cobertura de atencin de las redes de establecimientos
y el fortalecimiento de los servicios de salud eran los principales temas de gestn sectorial que
dominaban la agenda del Ministerio de Salud.
Las prioridades sanitarias nacionales se expresaban a travs del funcionamiento de diecisiete
programas de salud vertcales que, desde el Ministerio de Salud, controlaban la implementacin
de sus normas de atencin en la red de establecimientos de salud dependientes del sector con
diferentes niveles de consecucin de resultados sanitarios. Una dbil rplica de este esquema de
gestn funcionaba en las redes de establecimientos del Insttuto Peruano de Seguridad Social (hoy,
Seguro Social de Salud del Per-EsSalud) y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica
Nacional del Per.
Es en esta poca que el Ministerio de Salud impulsa, con apoyo de la cooperacin internacional, la
implementacin de una serie de proyectos e iniciatvas que incluan como parte de sus alcances la
innovacin a favor de formas ms inclusivas y completas de realizar la atencin de salud. Ejemplos de
esto proyectos fueron el Programa Salud Bsica Para Todos (PSBPT); el Proyecto 2000; el Proyecto Salud
y Nutricin Bsica (PSNB); el Proyecto de Atencin Primaria de Salud y Saneamiento Bsico en Cajamarca
(APRISABAC); y, el Proyecto Una Nueva Iniciatva (UNI), los que contribuyeron con el desarrollo y la
ejecucin de las primeras propuestas de atencin integral de salud en algunas regiones del pas.
Como producto de esas experiencias, a inicios del presente siglo, el Ministerio de Salud, en un
esfuerzo de modernizacin y adecuacin de la prestacin de salud y acorde con el sexto lineamiento
de poltca del sector salud 2002-2012, elabor el documento tcnico La Salud Integral, Compromiso
de Todos: El Modelo de Atencin Integral, consttuyendo desde entonces el marco normatvo
conceptual de la reforma de la salud pblica del pas.
El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) es el marco conceptual de referencia con el que se
defne el conjunto de poltcas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando
coherentemente, garantzan la atencin integral a la persona, la familia y la comunidad, para
satsfacer sus necesidades de salud (necesidades que son percibidas o no percibidas por la poblacin).
Adems, orientan los trminos sobre los cuales se organizan los servicios de salud y desarrollan sus
actvidades; la forma como otros sectores se complementan con el sector salud y la forma como los
recursos del Estado son orientados para mejorar el estado de salud de la poblacin del pas.
El MAIS, al aplicar las acciones de salud (toma como eje central las necesidades de salud de las
6.1.1
PROGRESOS EN LA IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN INTEGRAL
DE SALUD EN EL PER
(1)
Aprobado con Resolucin Ministerial N 729-2003-SA/DM, del 20 de junio de 2003.
6.1
C
a
p
t
u
l
o
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
18
personas en el contexto de la familia y de la comunidad, antes que los daos o enfermedades
especfcas), establece la visin multdimensional y biopsicosocial de las personas y propone la
provisin contnua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad; en
corresponsabilidad con el sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud, con la fnalidad de asegurar el nivel de salud que haga
posible el desarrollo sostenible.
El cambio de enfoque que ha tenido la gestn sanitaria desde la adopcin del MAIS se ha refejado
tanto en la organizacin del Ministerio de Salud como en la forma de organizacin y funcionamiento
de los servicios de salud.
Entre los cambios ms importantes a nivel del Ministerio de Salud pueden mencionarse los siguientes:
- La creacin de las estrategias sanitarias, como mecanismo de manejo sectorial e intersectorial
de determinadas prioridades nacionales y regionales como salud sexual y reproductva,
nutricin y alimentacin saludable, ITS-VIH/Sida malaria, tuberculosis, inmunizaciones,
salud mental, enfermedades no trasmisibles y salud familiar, cuyas intervenciones se
integran de manera coherente y artculada con las intervenciones por etapas de vida, a
nivel de familia y comunidad. Actualmente, consttuyen el modelo para contribuir y lograr
los Objetvos de Desarrollo del Milenio, compromiso asumido por el Per para el ao 2015.
- La creacin de la Direccin General de Promocin de la Salud y la implementacin
progresiva de los lineamientos de poltca de promocin de la salud.
- La creacin de las direcciones de gestn sanitaria, servicios de salud y de calidad en
salud para mejorar el papel de rectora y asistencia tcnica del Ministerio de Salud en la
organizacin y funcionamiento de los servicios de salud.
- La aprobacin de una serie de documentos tcnico-normatvos para la implementacin
de la atencin integral a la persona por etapa de vida.
Entre los cambios ocurridos en los servicios de salud para la implementacin de la atencin integral
de salud, se pueden mencionar:
- La conformacin de redes y microrredes de salud del Ministerio de Salud.
- El desarrollo de las formas de atencin extramural y la aparicin de las modalidades
de oferta mvil para poblaciones dispersas (equipos o brigadas itnerantes de atencin
integral de salud).
A pesar de que se aprecia una mejora en los indicadores nacionales en salud, an contnan existendo
brechas considerables entre las regiones, debido -entre otras razones- a la inequidad en el acceso a
los servicios por razones geogrfcas, econmicas, culturales, administratvas, de gnero, entre otras.
Es de consenso, al interior del Ministerio de Salud, considerar que aunque el MAIS vigente puede
considerarse bastante completo desde el punto de vista conceptual y tcnico, su implementacin
en los ltmos aos no ha refejado por completo los trminos en los cuales haba sido planteado.
Las limitaciones en su implementacin pueden explicarse en los siguientes trminos:
a) El perfl de los equipos de salud local con orientacin asistencialista, fragment las
atenciones y privilegi las actvidades recuperatvas y de rehabilitacin.
b) A pesar de su difusin, contnu predominando la atencin a las necesidades sentdas,
(que corresponden a la atencin del dao y la enfermedad) como la principal actvidad
de atencin de salud. Por consiguiente, la atencin de personas sanas, o aparentemente
sanas (o la atencin de las necesidades no sentdas por la poblacin), contnu como una
actvidad marginal para los equipos de salud en el primer nivel de atencin. Esto determin
que los cuidados esenciales provistos por los servicios de salud tuvieran un marcado
componente recuperatvo y de rehabilitacin y limitadas actvidades de promocin de la
salud y prevencin del dao y la enfermedad. A ello se adicion el nfasis que recibi
durante los primeros aos de implementacin de normas tcnicas orientadas a establecer
la atencin integral a la persona por etapas de vida.
19
c) Las actvidades de atencin integral en salud, predominantemente recuperatvas, se
centraron en la persona. No se incorporaron a la cartera de servicios del primer nivel de
atencin las intervenciones a la familia y a la comunidad. Por ende, el principal resultado
esperado de la atencin integral durante este perodo fue personas saludables con una
nula o dbil proteccin de la familia, de la comunidad y el entorno.
d) En cuanto al control de determinantes sociales de la salud, los principales esfuerzos
realizados se orientaron hacia la accin sectorial sobre los determinantes, a travs de la
implementacin de las estrategias sanitarias. Pocos progresos se hicieron en la intervencin
intersectorial para el abordaje de los determinantes.
e) Aunque la mejora de la situacin social, econmica, educatva y poltca del pas ha sido
evidente, el rol del gobierno nacional, regional y local en la intervencin en los determinantes
sociales de la salud permanece dbil y desartculada, lo que ha permitdo la persistencia
de altos ndices de pobreza y de contaminacin ambiental, el bajo saneamiento bsico y la
baja calidad de atencin en los servicios de salud, entre otros.
f) La poblacin no ha asumido un rol pleno en el autocuidado de su salud, y su partcipacin
en todos los procesos de gestn pblica, an es dbil.
g) Ello podra deberse, en gran parte, a que la implementacin del MAIS se ha enfocado
en la organizacin de la prestacin sin intervenir efectvamente en modifcar la demanda
actual de servicios de salud, la cual expresa apenas las necesidades de salud sentdas
por la poblacin, pero no representa las otras necesidades de atencin, sin las cuales se
hace difcil mejorar el nivel de salud de la poblacin. Como consecuencia, este patrn
de demanda de atencin de salud ha reforzado el predominio de las intervenciones
recuperatvas y de rehabilitacin sobre las otras intervenciones integrales a la persona,
la familia, la comunidad y su entorno (con mayor perjuicio para el desarrollo de las
intervenciones de promocin de salud).
Pueden identfcarse tambin algunos aspectos poco desarrollados en los ltmos aos, tales como la
escasa integracin de los prestadores de salud, el insufciente desarrollo de un sistema de informacin
integrado para la gestn y la atencin de salud, la limitada gestn de la formacin y desarrollo de
recursos humanos y el limitado fnanciamiento a las intervenciones de salud colectva.
Se concluye, entonces, que es necesaria una actualizacin de los trminos en los que est defnido el
MAIS vigente, e incorporar modifcaciones que contribuyan a afrmar la validez de sus principios y el
alcance de sus contenidos. De esta forma, se espera construir un sistema de atencin de salud que sea
capaz de antciparse a los problemas sanitarios a travs de poltcas y estrategias de promocin de la
salud y prevencin del riesgo o dao, en un nuevo modelo de gestn y atencin, a fn de que garantce
a las personas, familia y comunidad el acceso a una atencin integral de salud, oportuna y de calidad.
La introduccin de cambios en los mecanismos de fnanciamiento de los servicios ha ocupado
un lugar predominante en la agenda de las reformas impulsadas por el Ministerio de Salud para
reducir la inequidad en el acceso a los servicios de salud. A fnes de los aos noventa surgen el
Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno como dos mecanismos de fnanciamiento, mediante la
modalidad de reembolso por las atenciones realizadas a dos grupos de poblacin priorizados en el
pas. En la siguiente dcada, son fusionados para consttuir el Seguro Integral de Salud (SIS).
En marzo del ao 2009, se aprob la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud
2
, que establece
el marco normatvo para garantzar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad
social en salud. Un ao despus se publica su Reglamento
3
en el que se enuncian los mecanismos
para su desarrollo e implementacin a nivel nacional.
6.1.2 AVANCES EN LA REFORMA SANITARIA EN EL PER
6.1.2.1 El Aseguramiento Universal en Salud
6.1
C
a
p
t
u
l
o
(2)
Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, aprobada el 30 de marzo de 2009 y publicada el 8
de abril del 2009.
(3)
Decreto Supremo N 008-2010-SA, Reglamento de la Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en
Salud, aprobado el 3 de abril del 2010.
20
A travs de esta norma se garantza el derecho pleno y progresivo a la Seguridad Social en Salud
para aquella poblacin que no es benefciada por el rgimen contributvo del Seguro Social de
Salud del Per (EsSalud) o por otros regmenes de seguro pblico y privado. El Aseguramiento
Universal en Salud (AUS) trata de priorizar y asegurar el acceso de toda la poblacin a un conjunto
de prestaciones de salud de carcter preventvo, recuperatvo y de rehabilitacin, en condiciones
adecuadas de efciencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad.
El conjunto de estas prestaciones es denominado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
4
. El
SIS se convierte en la fuente de fnanciamiento que permite asegurar el acceso al PEAS para aquella
poblacin no cubierta por los regmenes de aseguramiento existentes hasta entonces.
Actualmente, el SIS fnancia -en todo el pas- las atenciones de la poblacin pobre y extremadamente
pobre en los servicios de salud del Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales, de cuyo
fnanciamiento dependen. Es de resaltar, que aunque el SIS ha contribuido a una mayor equidad
en el acceso a la atencin de salud a la poblacin no cubierta por los regmenes de aseguramiento
contributvo, hay aspectos que repercuten en el desarrollo del modelo de atencin integral de salud:
- El SIS promueve maximizar el uso de los recursos humanos para reducir las barreras
econmicas y se transfera fondos para asegurar medicamentos, consumibles y otros
insumos de la atencin de salud, en forma proporcional a la cantdad de atenciones
realizadas. Ello ha sido especialmente positvo en mbitos rurales o en zonas de mayor
pobreza en el pas.
- El proceso de presentacin de informacin sobre atenciones realizadas, a fn de sustentar
el pedido de fondos, incluye la evaluacin del cumplimiento de las normas de atencin
y la validacin de la consistencia de los datos sobre las atenciones realizadas, lo que ha
permitdo la introduccin de una cultura de auditora y control de la calidad en la gestn
de los servicios de salud.
- El fnanciamiento del SIS no incluye aquellas prestaciones realizadas a la familia y a
la comunidad, y se concentra en las intervenciones a la persona sean preventvas,
recuperatvas o de rehabilitacin, lo que ha reforzado el sesgo asistencial de los servicios
de salud.
El fnanciamiento a travs del SIS es un elemento valioso para confgurar el MAIS, sin embargo,
debe considerarse los mecanismos que faciliten superar limitaciones: sistema de informacin
paralelo unidireccional, retraso en el pago de las prestaciones, falta de retroinformacin a los
servicios de salud sobre el resultado de la sustentacin de los pagos, la falta de concordancia en sus
procedimientos fnancieros con otras normas de atencin de salud aprobadas.
La descentralizacin en el sector salud se inici en el ao 2005 con el proceso de transferencia
de funciones sectoriales, responsabilidades y la administracin de los recursos desde el gobierno
nacional a los gobiernos regionales y locales. Al terminar el ao 2010, el Ministerio de Salud ha
concluido con la transferencia de diecisis funciones sectoriales, que comprenden ciento veintcinco
facultades, con sus recursos asociados a veintcinco gobiernos regionales.
La descentralizacin es una poltca de Estado que se rige fundamentalmente por lo establecido en
la Consttucin Poltca del Per; la Ley de Bases de la Descentralizacin, la Ley Orgnica del Poder
Ejecutvo, la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales; la Ley Orgnica de de Municipalidades; y, por
normas complementarias emitdas por la Presidencia del Consejo de Ministros, en su calidad de
ente rector del proceso de descentralizacin. Tiene como fnalidad el desarrollo integral, armnico
y sostenible del pas, mediante la separacin de competencias y funciones, y el equilibrado ejercicio
del poder por los tres niveles de gobierno, en benefcio de la poblacin.
Este proceso ha ido generando la necesidad de desarrollar una mayor artculacin intergubernamental
y la defnicin de los roles de cada nivel de gobierno atendiendo al principio de subsidiaridad:
(4)
Aprobado con Decreto Supremo N 016-2009-SA, 18 de noviembre de 2009.
6.1.2.2 La Descentralizacin en Salud
21
(5)
De acuerdo con el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES); consultado
el 25 de abril del 2011.
- El gobierno nacional y los gobiernos regionales y locales cuentan con autonoma poltca,
administratva, funcional y econmica para realizar los arreglos insttucionales y acciones
necesarias que permitan conducir y ejecutar las poltcas de salud, conforme a las
competencias establecidas en sus respectvas leyes orgnicas.
- El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria Nacional; formula las poltcas nacionales
y sectoriales de salud y ejerce el rol rector del sector salud.
- Los gobiernos regionales ejercen la autoridad sanitaria regional a travs de su rgano
especializado; formulan y conducen las poltcas regionales de salud con enfoque
territorial; fnancian el mantenimiento de los servicios pblicos de salud y organizan la
oferta de servicios de salud de su mbito en coordinacin con los gobiernos locales.
- Los gobiernos locales formulan y conducen las poltcas locales de salud en concordancia
con las poltcas nacionales y regionales de salud; tambin, gestonan la atencin primaria
de la salud y conducen la ejecucin de las acciones de promocin de salud y prevencin
de la enfermedad, que incluye el abordaje con un enfoque territorial de los determinantes
sociales de la salud, en el marco de los planes concertados de desarrollo local.
- Es funcin de los gobiernos locales, desarrollar acciones en el campo de la salud ambiental,
de la promocin de la salud y la prevencin del riesgo o dao en salud, as como gestonar
la atencin primaria de la salud.
- Los niveles de gobierno deben incorporar la partcipacin ciudadana en los procesos de
planeamiento y control de la salud; e incluir la vigilancia y la fscalizacin de los servicios de salud.
En este sentdo, la descentralizacin crea autonoma para iniciatvas de mejoramiento del rol rector,
mejoramiento de la efciencia y abre otras posibilidades de fnanciamiento de la atencin integral de salud.
Para garantzar el derecho a la salud de la poblacin, el Ministerio de Salud y los gobiernos
regionales cuentan actualmente con 7,447 establecimientos de salud
5
: 11 insttutos especializados,
146 hospitales, 1,331 centros y 5,959 puestos de salud. Los dos ltmos representan el 97.89% de
todos los establecimientos de salud y corresponden al primer nivel de atencin.
El primer nivel de atencin de salud es el mejor espacio donde se establecen los vnculos con la
comunidad y el resto de los sectores sociales para el mejor abordaje de los determinantes sociales
de la salud que condicionan el estado de la salud de la poblacin, para lo cual desarrolla procesos
de intersectorialidad y de partcipacin ciudadana individual y colectva.
El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin de Salud se prioriza por su importancia para brindar
atencin integral, integrada y contnua. Su funcionamiento adecuado, unido a un relacionamiento
armnico con los otros niveles, le permitra resolver -a nivel local- un elevado porcentaje de
problemas de salud, ya que seleccionara y derivara los casos pertnentes hacia el siguiente nivel
de atencin. En este sentdo, podra resolverse localmente entre el 70 y el 80% de las necesidades
bsicas ms frecuentes, incluso las actvidades preventvas promocionales en la atencin de la salud
de la poblacin a lo largo de la vida. Para esto, es condicin indispensable mejorar la capacidad
resolutva de los servicios de salud del primer nivel de atencin y realizar cambios en el modelo de
atencin, gestn y fnanciamiento de la atencin.
Por ello, el Ministerio de Salud tene como una de sus prioridades dentro de la reforma del sistema
de salud peruano, la estrategia referida al Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, iniciada en
el 2010 en las regiones pilotos del Aseguramiento Universal en Salud.

Esta estrategia promueve lo siguiente:
- Brinda especial atencin a la formacin y al desarrollo de los recursos humanos: gestores,
personal de salud y trabajadores comunitarios; y a la asignacin de equipos bsicos de
6.1.2.3 El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin
6.1
C
a
p
t
u
l
o
22
salud en los establecimientos del primer nivel de atencin. Se da nfasis al desarrollo de
capacidades de gestn ptmas.
- Enfatza la orientacin de los servicios de salud hacia la calidad, en la que tambin se
cuenta con la partcipacin de la comunidad, basada en la mejora de los procesos de
atencin, diseo y aplicacin de instrumentos de garanta de la calidad, con el fn de que
permitan alcanzar resultados signifcatvos en el desempeo de los servicios de salud con
efciencia y efcacia.
- Privilegia las acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; toma como
eje de intervencin a la persona, familia y comunidad, para la planifcacin y la accin.
- Desempea una funcin importante en la coordinacin de la contnuidad de la atencin
y del fujo de informacin oportuna y de calidad, en el marco de un sistema nacional de
informacin, en red y en tempo real; insumo clave para la planifcacin, monitoreo y
evaluacin de desempeo, a lo largo de todo el sistema de atencin de salud.
Para la viabilidad y sostenibilidad se requiere de un slido respaldo poltco y del compromiso de
todos los sectores y actores claves del Estado y de la sociedad civil, para que as se asegure los recursos
tcnicos y fnancieros necesarios para su implementacin, internos y externos, convencionales y no
convencionales. Se propone el fnanciamiento per cpita de la atencin primaria de la salud.
Asimismo, se promueve una organizacin adecuada de los servicios en redes funcionales de
atencin (EsSalud, Sanidad de la Polica Nacional y las Fuerzas Armadas), en el marco del AUS por
niveles de atencin, y disponer de un sistema de referencia y contrarreferencia nacional y regional
para atender las necesidades de salud de la poblacin.

La Conferencia Internacional de Alma Ata (Kazajistn), sobre atencin primaria de la salud (APS),
realizada en 1978, estableci a la atencin primaria de la salud como la mxima estrategia de desarrollo
para alcanzar mejores niveles de salud, hacia la meta de Salud para todos en el ao 2000; adems,
para los servicios de salud, la defni como el primer nivel de contacto con los individuos, la familia y
la comunidad, llevando los servicios de salud tan cerca como sea posible hasta donde la gente vive y
trabaja y consttuye el primer elemento de un proceso contnuo de atencin a la salud
6
.
Entre las caracterstcas de la APS, la declaracin de Alma Ata la defni como la atencin esencial
de salud basada en mtodos prctcos, cientfcamente confables y socialmente aceptables; as
como tecnologa universalmente accesible para los individuos y las familias en la comunidad a travs
de su total partcipacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan mantener y del desarrollo
social y econmico de la comunidad.
Desde entonces, la APS ha sido referida como un conjunto de valores rectores para el desarrollo
sanitario y como un conjunto de principios para la organizacin de los servicios de salud, y como
el conjunto de criterios para abordar las necesidades de salud prioritarias y los determinantes
fundamentales de la salud.

Sin embargo, el mundo ha cambiado y, por lo tanto, la APS tambin. Una serie de acontecimientos
mundiales, tales como la recesin econmica; la presin de la globalizacin; las enfermedades
emergentes (como el VIH/Sida) y las reemergentes (tuberculosis, dengue, peste, bartonellosis y
otras) desplazaron la atencin de la salud pblica hacia la gestn urgente de las situaciones de alta
morbilidad y mortalidad omitendo promover el enfoque sistmico para la atencin de la salud, las
poltcas sociales y econmicas, las que infuyen en los determinantes de la salud y la partcipacin
comunitaria. En el ao 1994, un anlisis de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a razn de
(6)
Organizacin Panamericana de la Salud. Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento
ofcial. Borrador para discusin. Julio 12/05. Pg. 24.
6.1.3 LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD RENOVADA
23
los cambios ocurridos en el mbito sanitario a nivel mundial desde Alma Ata, concluye que la salud
para todos -en el ao 2000- no se cumplira en ese plazo, es as que surge la necesidad de revisar
el abordaje de la APS para enfrentar los nuevos desafos epidemiolgicos, demogrfcos, sociales y
culturales, considerando las lecciones aprendidas desde su declaracin.
El propsito de renovar la APS es la revitalizacin de la capacidad de todos los pases para organizar
una estrategia coordinada, efectva y sostenible, que permita resolver los problemas de salud
existentes, afrontar los nuevos desafos de la salud y mejorar la equidad, en funcin de un sistema de
salud basado en la atencin primaria, a fn de fortalecer los mecanismos de vigilancia, la partcipacin
ciudadana y el empoderamiento de la persona, familia y comunidad en el autocuidado de la salud.
En el 2005, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) introduce el concepto de Atencin Primara
de Salud Renovada como () la transformacin de los sistemas de salud, de modo que puedan hacer
de la APS su fundamento. Para tal propsito, se demanda () reajustar los servicios de salud hacia la
promocin y la prevencin; ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignacin de funciones
apropiadas a cada nivel de gobierno; de la integracin de los servicios de salud pblica y de atencin
personal; del desarrollo de una orientacin hacia las familias y las comunidades; y de la creacin de
un marco insttucional que incentve la mejora de la calidad de los servicios; requiere adicionalmente
de una concentracin especial en el papel de los recursos humanos, en el desarrollo de estrategias
para gestonar el cambio y en la alineacin de la cooperacin internacional con el enfoque de la APS
7
.
Los pilares y valores sobre los cuales se sustenta la APS son la equidad, la solidaridad y la universalidad
de la salud, como derecho humano fundamental. Estos son valores sobre los cuales la actualizacin
del modelo de atencin integral tene que enmarcarse.
Sobre las contribuciones del concepto de APS y de APS-R en la construccin del modelo de atencin
integral puede enunciarse:
- Se enfatza la importancia de construir un sistema de salud que se fundamenta en la APS,
sobre la base de la identfcacin de valores esenciales para establecer las prioridades
nacionales y las lecciones aprendidas.
- Se defnen como los objetvos generales de la APS: la equidad en el acceso a la atencin y
la efcacia en la prestacin de los servicios.
- Se resalta el fomento y la partcipacin de los diversos sectores, incluidas las organizaciones
de la sociedad civil, mediante la educacin apropiada, para acrecentar la capacidad de las
comunidades en la partcipacin y bsqueda del desarrollo social sostenible.
- Se fomenta la autorresponsabilidad y la partcipacin de la comunidad y del individuo en la
planifcacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la atencin primaria de salud; se
saca el mayor partdo posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles.
El documento tambin enuncia los elementos esenciales que en un sistema de salud, basado
en la APS-R, debe tener: acceso y cobertura universal; atencin integral e integrada; nfasis en
la promocin y la prevencin; atencin apropiada con calidad; orientacin familiar y comunitaria;
mecanismos actvos de partcipacin; marco legal e insttucional; organizacin y gestn ptmas;
poltcas y programas pro equidad; primer contacto del paciente con el sistema de salud; recursos
humanos apropiados y competentes; recursos fnancieros sufcientes adecuados y sostenibles; y,
acciones intersectoriales e interculturalidad.
Finalmente, es necesario reconocer que la promocin de la salud es una funcin esencial de la salud pblica,
y la APS es una estrategia para el desarrollo de la salud; por lo tanto, estar siempre ligada por su esencialidad.
(7)
Organizacin Panamericana de la Salud. Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento
ofcial. Borrador para discusin. Julio 12/05. Pg. 24.
6.1
C
a
p
t
u
l
o
24
Figura N 01
Artculacin entre la APS, la promocin de la salud y la salud pblica
Para terminar esta primera parte, se concluye que los cambios en la poltca de salud, expresados
a travs de las estrategias Aseguramiento Universal en Salud, Descentralizacin en Salud y el
Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, as como el cambio en la concepcin de la salud como
resultado de sus determinantes sociales, obligan a revisar el MAIS, a fn que se permita ofrecer
intervenciones en promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud; y se integre y
artcule en los tres niveles de atencin. A ello debe incluirse el aporte del concepto de APS-R como
el marco de principios y valores a los cuales debe responder el MAIS actualizado y como referente
para establecer los contenidos del modelo propuesto por el Ministerio de Salud.
Salud Pblica:
- Anlisis de situacin
de salud.
- Vigilancia en salud pblica
e intervenciones de base.
Promocin de salud
- Desarrollo de educacin
en salud, mensajes de promocin
y materiales.
- Campaas de comunicacin
de base poblacional.
- Regulaciones referentes a
prccas saludables
(regulacin del tabaco).
Atencin Primaria en Salud
- Primer contacto, atencin
longitudinal, integral e integrada,
prevenva, promocional y curava
para individuos y familia.
- Acciones intersectoriales.
- Parcipacin comunitaria y
ciudadana en salud.
- Invesgacin aplicada.
- Preparacin para emergencias
y desastres.
- Desarrollo de polcas
saludables e instuciones.
- Promocin de equidad.
- Ciudades y
comunidades
Saludables.
- Bioseguridad.
- Recursos
humanos.
- Evaluacin de
servicios de salud.
- Garana de
calidad.

- Promocin
de salud centrada
en el usuario.
- Creacin de
demanda para
servicios
prevenvos.

25

6.2 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
26
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
27
La salud y la enfermedad son conceptos relatvos que a lo largo de la historia han sido percibidos por
la sociedad de formas distntas y que siempre han sido infuidas por variables sociales, culturales,
econmicas y poltcas en un determinado momento histrico. Por consiguiente, los Gobiernos han
defnido sus poltcas para atender la salud en respuesta a la forma en que ha sido entendida.

En 1946, la carta de consttucin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defni salud como
() el estado de completo bienestar fsico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta defnicin de carcter holstco consideraba
que haba buena salud slo si todas las necesidades fundamentales de las personas estuviesen
cubiertas: afectvas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Ello se complementaba con el
modelo conceptual de la salud-enfermedad, denominado triada ecolgica de la salud, el cual
domin durante gran parte del siglo XX, y defna la salud como el resultado del equilibrio entre el
agente, el husped y el medioambiente
8
. Este modelo explicaba por qu se enfermaba una persona;
en trminos de la combinacin de diversas condiciones, muchas de ellas evitables.
En 1974, con el Informe Lalonde
8
, el papel del individuo en la adopcin de prctcas de vida saludables
y del autocuidado de su propia salud, al igual que la partcipacin de la sociedad en sus diversas
formas, comenz a recibir otra importancia respecto de la formulacin de poltcas de salud.
Es as que el entorno y los factores sociales como determinantes de la salud fueron ganando
cada vez ms importancia, y las actvidades de promocin de la salud que no dependan de los
establecimientos adquirieron mayor relevancia. La mejora de la salud de la poblacin, en general,
y la promocin de su salud, en partcular, comenzaron a incluir en sus contenidos el reforzamiento
de la accin comunitaria para abordar los determinantes sociales de la salud. Ello implicaba disear
e implementar programas para fortalecer las familias; hacer de las comunidades espacios para una
adecuada interaccin social sobre la base de la tolerancia social; promover la partcipacin actva y
organizada de la poblacin en asociaciones orientadas a la superacin y no slo a la sobrevivencia;
y crear una cultura sanitaria, poltca y social basada en reciprocidad y confanza.
Entre los aos ochenta a los noventa, la salud -como categora individual y social- pas a entenderse
como el producto de las estrategias y las acciones de promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin que realizan los individuos, las familias, los grupos sociales y el conjunto de la sociedad,
para desarrollar y mantener la integridad y las capacidades de las personas y las poblaciones. Este
cambio en la concepcin de la salud infuy en la bsqueda de formas partcipatvas de ofrecer
servicios de salud, en los que la poblacin local colabora en actvidades de planifcacin, ejecucin
y evaluacin; ejecutadas por el personal de los establecimientos de salud.

A partr del nuevo siglo, como parte de los nuevos enfoques en salud, se apunta a que todos los
actores sociales, incluso las autoridades, el sector privado, la poblacin y los servicios de salud,
contribuyan a construir colectvamente una cultura de salud orientada al desarrollo de prctcas de
autocuidado, la organizacin de estlos de vida saludables y al logro de una poblacin empoderada,
capaz de ejercer control sobre los determinantes de salud.
Estos avances, aunque incipientes, son parte de un movimiento que ha logrado un importante
consenso mundial en la aprobada Carta de Bangkok
9
(OMS, 2005).
Actualmente, la salud es considerada parte integrante del desarrollo social, por su impacto en la
capacidad del trabajo humano, y tene como objeto mejorar la calidad de vida del ser humano.
6.2.1
LA EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE SALUD Y DE ATENCIN
DE SALUD
(8)
Leavell y Clark, Triada Ecologica. El informe Una Nueva Perspectva sobre la Salud de los Canadienses (Marc Lalonde,
Gobierno de Canad. Otawa, 1974).
(9)
La Carta de Bangkok para la promocin de la salud es un documento que fue elaborado por los partcipantes en la 6
Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud, celebrada en Tailandia entre el 7 y el 11 de agosto de 2005
y copatrocinada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud Pblica de ese pas.
6.2
C
a
p
t
u
l
o
28
Como resultado de esta apreciacin, la salud se ha convertdo en un componente indispensable de
los planes y proyectos de desarrollo social.

Desde mediados de la dcada de los aos setenta, los diversos factores que tuvieron un gran impacto
en la situacin de salud de la poblacin fueron incorporados en el anlisis sobre la denominacin de
determinantes de la salud. El informe Lalonde
10
(documento que las describe) identfca a la biologa
humana, el estlo de vida, el medioambiente (que incluye a aspectos fsicos, qumicos, biolgicos,
psicosociales, geogrfcos, entre otros), y el sistema de atencin de salud. Posteriormente fueron
denominadas como determinantes sociales, determinantes biolgicos, ambientales y conductuales,
y es innegable su rol en el anlisis de la realidad sanitaria poblacional.
En el ao 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) consttuye la Comisin sobre Determinantes
Sociales de la Salud
11
. A travs de ella, la OMS ha centrado la atencin en las causas de las causas,
es decir, en la esencia de la jerarqua social del mundo y de cada pas, y en las condiciones sociales
que son producto de dicha jerarqua, que determinan la situacin en la que las personas crecen,
viven, trabajan y envejecen
12
.

La Comisin consider que los factores estructurales y las circunstancias de vida, consttuyen
los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades
sanitarias entre los pases y dentro de cada pas
13
. La fgura 2 trata de representar el marco
conceptual propuesto por la Comisin sobre los determinantes sociales de la salud:
- En conjunto, el contexto y los factores determinantes estructurales consttuyen los
determinantes sociales de la inequidad en salud.
- El contexto socioeconmico y poltco incluye todos los mecanismos sociales y poltcos
que generan, confguran y mantenen las jerarquas sociales, como el mercado laboral, el
sistema educatvo, las insttuciones poltcas y otros valores culturales y sociales.
- Los determinantes estructurales tenen su origen en las insttuciones y mecanismos clave
del contexto socioeconmico y poltco. Los estratfcadores estructurales ms importantes
y sus responsables ms cercanos son ingresos, educacin, ocupacin, clase social, gnero
y raza/etnia.
- Los determinantes sociales subyacentes de inequidades en salud operan a travs de un
conjunto de los determinantes intermediarios de salud para formar resultados en la salud
de la poblacin.
- Las categoras principales de los determinantes intermediarios de salud son las condiciones
materiales, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales y/o biolgicos, y el
propio sistema de salud como un determinante social.
(10)
Lalonde, Marc (1974). A New Perspectve on the Health of Canadians.
(11)
La Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) fue creada en marzo de 2005 por el Director General
de la OMS, para acopiar datos para mejorar la salud, analizar las causas sociales de la falta de salud y de la inequidad
sanitaria evitable, a fn de que ella est distribuida de forma ms justa en todo el mundo. Para promover un movimiento
mundial en favor de la consecucin de esos objetvos, present su informe fnal en el 2008.
(12)
OMS. Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. Informe fnal. Captulo 4, pg.42. 2008.
(13)
OMS. Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. Resumen analtco del informe fnal. 2008.
6.2.2 LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
6.2.2.1 El modelo de los determinantes sociales de la salud
29
Figura N 02
Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud

Sin embargo, en el anlisis de la situacin de salud de la poblacin hay que tener claro que los
determinantes sociales de la salud, a su vez, dependen de la realidad socioeconmica de la poblacin,
y del rol del Estado respecto de la salud en el pas (ver fgura N 03).
- La realidad socioeconmica de la poblacin tene directa relacin con los determinantes
estructurales (vinculadas con la posicin social, educacin, ocupacin, ingreso econmico,
gnero y la etnia o raza) que, a su vez, infuyen en los determinantes intermediarios. Es
de ello que dependen las condiciones y los estlos de vida, el acceso a servicios pblicos,
la capacidad adquisitva de la poblacin, las oportunidades y condiciones laborales, la
contaminacin del ambiente, entre otras. Los estlos de vida son refejo de la educacin
y cultura, y estos son directamente infuidos por la accesibilidad (o inaccesibilidad) a
la educacin (y a la calidad de la misma), y por la incorporacin de estlos de vida que
modifcan los patrones culturales que no contribuyen a la salud. Incluso los aspectos
biolgicos como la etnia o la raza terminan comportndose como determinantes sociales,
ya que ello se vincula con las posibilidades de acceder o no a mejores condiciones
nutricionales, a tener un mejor sistema inmunolgico, o mejor capacidad de aprendizaje,
entre otras.
- El Rol del Estado respecto a la salud en el pas, ya que es el Estado el que directamente
determina el contexto socioeconmico y poltco, la gobernanza, las poltcas
macroeconmicas, sociales, laborales y, por supuesto, las sanitarias. Ese rol refeja la
posicin poltca del Estado y del gobierno en sus tres niveles: nacional, regional y local,
para dar prioridad al objetvo de asegurar la equidad social y de promover el desarrollo
humano, la redistribucin de recursos y riqueza; y de generar el desarrollo social. Ese
rol del Estado infuye adems en los determinantes estructurales y los determinantes
intermediarios (en partcular, en el sistema de atencin de salud; y, en especial, en el
subsistema pblico).
Marco conceptual de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
Contexto
socioeconmico y
polco
Gobernanza
Polcas
(macroeconmicas,
sociales, sanitarias)
Normas y valores
culturales y sociales
Posicin social
Educacin
Ocupacin
Ingreso
Gnero
Etnia o raza
Circunstancias
materiales
Cohesin social
Factores psicosociales
Conducta
Factores
biolgicos
DETERMINANTES
INTERMEDIARIOS (*)
(*) Circunstancias de Vida Fuente: Corregido de Solar & Irwin, 2007.
CONTEXTO
DETERMINANTES
ESTRUCTURALES
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y DESIGUALDADES SANITARIAS
Sistema de atencin
sanitaria
Distribucin de
la salud y el
bienestar.
6.2
C
a
p
t
u
l
o
30
Figura N 03
Infuencia del rol del Estado y de la realidad socioeconmica de la poblacin en los
determinantes sociales de la salud y su efecto fnal en la oferta y la demanda de salud
Desde este anlisis, tanto la realidad socioeconmica de la poblacin como el rol del Estado respecto
de la salud en el pas, infuyen en los determinantes sociales de la salud, y stas defnen la situacin
de salud de la poblacin.
Tal como se representa en la fgura 3, la situacin de salud se va a expresar en las Necesidades de
Salud (tanto las necesidades sentdas como las no percibidas por la poblacin); y son las necesidades
sentdas las que expresan y confguran la demanda en Salud. Dentro de los determinantes sociales
de la salud est la calidad del sistema de atencin de salud, que a su vez confgura la oferta en salud.
Una de las evidencias que hay sobre la aplicacin del MAIS, aprobado en el 2003, es que hay un
alto predominio de las atenciones recuperatvas, seguidas por las de rehabilitacin; las atenciones
de prevencin de enfermedades han calado en parte en la poblacin, pero las de promocin de la
salud muy poco. El entendimiento de esta situacin pasa por aceptar que en el caso de los servicios
de salud pblicos, la oferta de servicios termina adecundose a la demanda, en su bsqueda por
satsfacerla. La demanda de atencin es la que gua a la oferta de servicios, porque sta puede
modifcar muy poco a la demanda
14
.
Es evidente que, pese al esfuerzo que se ha hecho en el primer nivel de atencin de salud, es muy
poco lo que se ha avanzado para desarrollar efectvamente el MAIS. Eso es porque hasta ahora, el
MAIS ha orientado todas las energas a organizar la prestacin y la oferta, intentando desde ellas
modifcar la demanda.

Pero es claro, que ese camino es muy lento y de escasos resultados, agotador para el propio recurso
humano; y de poco impacto en la salud de la poblacin. El nivel prestador trata de aplicar un MAIS,
pero la poblacin sigue demandando atencin primordialmente recuperatva.
(14)
La demanda gua a la oferta. Aun cuando en la oferta recuperatva, el prescriptor puede inducir a la demanda. Esto
ocurre en tanto exista un incentvo -perverso por lo general- que motva en el prescriptor el afn de obtener benefcios
adicionales, casi siempre econmicos o similares. Pero esa capacidad de inducir a la demanda no sucede cuando se trata
de la oferta de prevencin y promocin, porque no hay posibilidades de incentvos o benefcios en el prescriptor. Por eso,
cuando se trata de ofertar atencin integral de salud, al ser la demanda primordialmente recuperatva, la oferta trata de
satsfacerla en la medida de sus capacidades, se adecua a ella y termina por privilegiar a la oferta recuperatva.
6.2.2.2 Los determinantes sociales de la salud y el comportamiento de la demanda
Marco conceptual de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
Contexto
socioeconmico y
polco
Gobernanza
Polcas
(macroeconmicas,
sociales, sanitarias)
Normas y valores
culturales y sociales
Posicin social
Educacin
Ocupacin
Ingreso
Gnero
Etnia o raza
Circunstancias
materiales
Cohesin social
Factores psicosociales
Conducta
Factores
biolgicos
DETERMINANTES
INTERMEDIARIOS (*)
CONTEXTO
DETERMINANTES
ESTRUCTURALES
OFERTA EN SALUD
- Recuperacin
- Rehabilitacin
- Prevencin
- Promocin
- Recuperacin
- Rehabilitacin
- Prevencin
- Promocin
DEMANDA EN SALUD
MODELO
DE ATENCIN
EN SALUD
ROL DE
ESTADO
Sistema de atencin
de la Salud
SITUACIN
DE SALUD
REALIDAD SOCIO-
ECONMICA DE LA
POBLACIN
NECESIDADES
DE SALUD
31
De hecho, la oferta se ha adecuado para intentar ofrecer atencin integral y privilegiar la prevencin
de la enfermedad y la promocin de la salud. Sin embargo, la demanda, a pesar de todo los esfuerzos
realizados principalmente por los prestadores en los establecimientos del primer nivel de atencin,
siguen requiriendo primordialmente atenciones de recuperacin y rehabilitacin en salud, y algo de
prevencin (se ha avanzado en inmunizaciones, algo en planifcacin familiar, entre otros), y poco en
promocin de la salud. Es como si la prestacin impulsara un modelo, pero la demanda va por otras
expectatvas; al fnal, la demanda es la que prima.
Este comportamiento de la demanda no es casual; es refejo de la realidad socioeconmica en la que
se desenvuelve, en la que la subsistencia diaria sigue siendo el horizonte y se va logrando en mayor
medida cada da. La poblacin en pobreza y pobreza extrema no tene los recursos necesarios para
aplicar lo que debiera desde la promocin de la salud, y se preocupa principalmente por generar los
escasos recursos que les permita cubrir sus necesidades bsicas, dedica a ello todos sus esfuerzos
y se detene slo cuando se enferma. Entonces, acude al establecimiento a demandar atenciones
recuperatvas (que no siempre estn a su alcance econmico) que le permitan reincorporarse
prontamente a sus actvidades productvas, tan indispensables para sobrevivir.
Es esta realidad la que hay que tener en cuenta, y entender que es necesario intervenir en la
demanda en salud que hace la poblacin respecto de la prestacin de servicios, para modifcarla
sustancialmente. Eso implica entender que no basta con actuar -como se ha hecho hasta ahora- en
la oferta de servicios; es indispensable modifcar diametralmente esta demanda en salud.
La demanda en salud es la expresin de las necesidades sanitarias de la poblacin (esto es lo que la
poblacin entende como sus prioridades), y son refejo de la situacin de salud.

Si los determinantes sociales de la salud infuyen dramtcamente en la situacin de salud de
la poblacin, entonces es evidente que la demanda en salud es condicionada y defnida por los
determinantes sociales.
Los modelos de atencin en salud (cualquiera sea el modelo) no hacen otra cosa que establecer la
relacin entre la demanda en salud y la oferta en salud, y lo ideal es que en lo posible esa correlacin
sea satsfactoria. En esa lgica, el modelo de atencin integral en salud busca relacionar la oferta con
la demanda en salud, a fn de que exista un equilibrio razonable entre las intervenciones sanitarias
de prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin y se logre el predominio avasallador de las
atenciones recuperatvas (ver fgura 4).
Figura N 04
Diferencias en el perfl de prioridades de la oferta de servicios y la demanda de atencin de salud
El Modelo de Atencin Integral de Salud ser efectvo si logra modifcar ese comportamiento que
privilegia la demanda por lo recuperatvo y la rehabilitacin, y relega las atenciones de prevencin
y promocin; as contribuir a mejorar signifcatvamente la situacin de salud de la poblacin a la
que atende.
6.2.2.3 Los determinantes sociales de la salud y el comportamiento de la oferta
OFERTA EN SALUD
- Prevencin
- Promocin
- Recuperacin
- Rehabilitacin
- Recuperacin
- Rehabilitacin
- Prevencin
- Promocin
DEMANDA EN SALUD
MODELO
DE ATENCIN
INTEGRAL
EN SALUD
6.2
C
a
p
t
u
l
o
32
Alcanzar ello podr hacerse realidad si se interviene no slo en la oferta, sino en la demanda.
Modifcar el comportamiento de la demanda implica hacer que busque, valore y prefera la atencin
integral.

Se aprecia que el principal esfuerzo por atender la salud se ha venido poniendo en el nivel operatvo,
en los establecimientos de salud (la oferta en salud); pero esa labor termina siendo insufciente
porque las posibilidades de ese personal que interviene en los determinantes sociales de la salud son
limitadas y de muy corto efecto, si es que lo tene. Eso obliga a identfcar otras maneras de intervenir
en los determinantes Sociales de Salud, que sean de mayor impacto, trascendencia y permanencia
en el tempo; y obliga a identfcar a otros actores con capacidad de incidencia necesaria.
Con estas consideraciones, es claro que el diseo de un MAIS efectvo depende de diversas
propuestas:
- Incorporar la necesidad impostergable de modifcar la demanda, y no limitarla a ser
intervenida desde la oferta.
- Incorporar la conceptualizacin, la partcipacin e involucramiento de dos dimensiones en
el diseo del MAIS: la dimensin poltca y la dimensin operatva.
Eso no puede hacerse slo en la dimensin operatva, ya que excede a las capacidades de los
establecimientos de salud. Tampoco puede hacerlo solamente el Ministerio de Salud, pues ello
requiere de otros sectores. Le corresponde al Ministerio de Salud -como Autoridad Nacional de
Salud- establecer las pautas y criterios para lograr un MAIS efectvo (ver fgura 5).
a) La dimensin poltca est consttuida por las insttuciones de gobierno y conduccin del Estado y
del Sector salud en todos sus niveles. A la dimensin poltca le corresponde construir el modelo de
atencin integral de salud, y a la dimensin operatva, implementarlo. Con frecuencia, el desarrollo
del MAIS se ha tratado de implementar slo en el nivel operatvo, en la prestacin de los servicios,
pero los resultados permiten entender que hay que trabajar tambin en la demanda de salud y al
estar sta infuida profundamente por los determinantes sociales en salud, es la dimensin poltca
la que debe trabajar en ese sentdo para poder modifcar el comportamiento de la demanda.
Los determinantes sociales de la salud son gravitantes en la situacin de salud y defnen el
comportamiento de la demanda en salud. sta no podr cambiar si no se interviene en stos. Los
cambios necesarios en esa dimensin slo podrn hacerse con la decisin poltca del Estado de
hacer acciones e intervenciones que van ms all del campo sanitario, pero que tenen impacto
indirecto o directo en la salud de las personas, de las familias y de la comunidad. Modifcar las
realidades de los determinantes relacionadas con el medio, con los estlos de vida y calidad del
sistema de atencin de salud, corresponde a las decisiones de Estado, con la fnalidad de que se
materialicen en las acciones del Poder Ejecutvo (que incluye al MINSA) y del Poder Legislatvo, y
as, por lo menos, defnir las poltcas de Estado que hagan ello posible, establecer o modifcar el
marco legal, de tal manera que los cambios necesarios y conducentes a intervenir positvamente
en los determinantes sociales de la salud sean permanentes y sostenibles. Los resultados de la
intervencin en este nivel se vern en el mediano y el largo plazo, por lo que iniciarlas cuanto antes
es imperatvo.
El nivel poltco incluye, adems, a los niveles de gobierno regional y local, los que deben formular
y aplicar las poltcas correspondientes y coherentes a las dispuestas por las poltcas nacionales,
y que consoliden los cambios en los determinantes sociales de la salud. Tambin es importante
desarrollar y fortalecer los espacios de vigilancia social del cumplimiento de la intervencin poltca,
y realizarla con partcipacin de la sociedad civil.
b) La dimensin operatva es aquella donde se ubican los prestadores de servicios, los
establecimientos de salud -que deben aplicar e implementar el nuevo MAIS- y la poblacin general.
Es decir, que en el nivel operatvo se dar el encuentro entre la oferta y la demanda en salud. La
prestacin de servicios debe organizarse para ofertar la atencin integral de salud, y esa organizacin
6.2.3. LAS DIMENSIONES POLTICAS Y OPERATIVAS
33
depender del nivel de los gobiernos regionales, a travs de la DIRESA/GERESA (o la que hagan sus
veces en el mbito regional), las redes de salud y los propios establecimientos de salud.
Aun cuando se sabe que la oferta sigue a la demanda, en tanto la demanda no sea modifcada desde
los determinantes sociales de la salud, los resultados de la oferta, si bien pueden ser de corto y
mediano plazo, seguirn siendo de reducido impacto en la intencin de implementar el nuevo MAIS.
Figura N 05
Rol y organizaciones que son parte de las dimensiones poltca y operatva en el Modelo de
Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad
Tanto el marco tcnico nacional como los contenidos de la APS-R proporcionan una lista de principios
y valores que rigen la actualizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad (MAIS-BFC):
La integralidad es un principio fundamental del Modelo es asumida en diferentes formas:
- La integralidad de la atencin a la persona: Las personas son reconocidas en su carcter
multdimensional como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de
relaciones poltcas, sociales, culturales y ecobiolgicas. La atencin de salud no se reduce
a la atencin de enfermedades motvo de consulta en los establecimientos de salud, sino
que aborda las diversas necesidades de salud de las personas en cada etapa de su vida
(niez, adolescencia, juventud, adultez, senectud), sean hombres o mujeres, desde la
fecundacin hasta la muerte.
- La integralidad de los espacios de atencin: la inclusin de la familia y la comunidad como
objetos de la atencin. La familia es el mbito privilegiado donde la persona nace, crece,
se forma y se desarrolla. Es la insttucin fundamental para la vida de toda sociedad. Por
eso, en el campo de la salud, la familia se consttuye en la unidad bsica de salud, en la cual
sus miembros tenen el compromiso de nutrirse emocional y fsicamente compartendo
recursos como tempo, espacio y dinero
15
, por lo tanto, a ella se debe dirigir la atencin
para mejorar la salud de la poblacin del pas. La comunidad y el ambiente forman parte
intrnseca de la realidad de las personas y la familia. Por ello, el abordaje de la atencin
debe integrar todos estos aspectos. Adems, consttuye un escenario privilegiado para la
interaccin y la integracin de las personas y la familia.
- La integralidad supone tambin que las intervenciones incluyan la promocin de la salud,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de los daos; por eso, la integralidad de la
atencin requiere el trabajo de equipos multdisciplinarios (equipos de salud que cuentan
con varios tpos de profesionales) y polifuncionales (profesionales que son capaces de
desarrollar capacidades nuevas y asumir tareas y retos distntos).
6.2.4.
PRINCIPIOS Y VALORES ORIENTADORES DEL MODELO DE ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD
6.2.4.1 Integralidad
DISEO DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD - BFyC
NIVEL
NACIONAL
NIVEL
REGIONAL
NIVEL
LOCAL
NIVEL
LOCAL
ESTADO
- PODER EJECUTIVO
- PODER LEGISLATIVO
- GOBIERNOS REGIONALES
DIRESAS
GERESAS
etc.
- GOBIERNOS LOCALES
- POLTICAS REGIONALES

- POLTICAS
LOCALES
MINSA, MINEDU, MINTRA,
MIMDES, PRODECE, etc.
- POLTICAS DE ESTADO
Polcas Econmicas
Polcas Laborales
Polcas Educavas
Polcas de Salud, etc.
- POLTICAS LEGAL
DESCENTRA-
LIZACIN
AUS
FPNA
MAIS-BFyC
etc.
Poblacin general (Individuo, Familia y Comunidad)
Redes de Salud
Establecimientos de Salud
D
I
M
E
N
S
I
N
P
O
L
T
I
C
A
D
I
M
E
N
S
I
N
O
P
E
R
A
T
I
V
A
COMPONENTES
DEL MAIS
- PRESTACIN
- GESTACIN
- ORGANIZACIN
- FINANCIAMIENTO
I
M
P
A
C
T
O

R
E
A
L

E
N

L
A
S
D
E
T
E
R
M
I
N
A
N
T
E
S

D
E

L
A

S
A
L
U
D
6.2
C
a
p
t
u
l
o
(15)
Smilkstein G. The Physician and Family Functon Assessment. Fam. Systems Med. 1982. 2:263-278, 1984.
34
- La atencin contnua: La atencin es contnua en todos los niveles, ya que ordena de
forma fexible los fujos de atencin y de recursos; asegura as una atencin de creciente
complejidad en caso de ser necesaria. Esto implica una complementariedad de los
servicios al interior de un establecimiento de salud o de una red de salud y procesos de
coordinacin interinsttucionales.
Es la garanta del derecho de toda persona, familia o comunidad para acceder a un sistema de
salud expresado en servicios, produccin de bienes y cobertura vinculados con la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin para cubrir sus necesidades de salud sin distncin
de clase social, raza, credo, gnero u otra condicin.
Orientacin de los esfuerzos insttucionales hacia la obtencin del mximo benefcio para
las personas, familia y comunidad; promueve el ptmo desempeo de la insttucin y la
bsqueda permanente de la mejora contnua de la atencin en salud.
Es la garanta del deber de partcipacin de la persona, familia y comunidad como socios
actvos en la toma de decisiones, para lograr y mantener un adecuado estado de salud.
Es la garanta de una adecuada y oportuna distribucin de recursos y servicios, de tal forma
que se pueda atender con justcia a las personas, familias y comunidades, en funcin de sus
necesidades de salud.
Obligacin moral de contribucin de los ciudadanos para el logro de una efciente cobertura
universal que permita satsfacer las necesidades de salud de la poblacin ms vulnerable.
Reconociendo que la atencin de salud representa la respuesta a las necesidades de salud en
un contexto de restriccin y limitacin de los recursos humanos y fnancieros, la efciencia se
procura en dos niveles:
- Las actvidades de atencin o intervencin deben orientarse a aquellos grupos ms
vulnerables o situaciones de riesgo ms crtcas, de manera que el resultado conjunto del
gasto de los recursos proporcione los mayores resultados en trminos de mejora en la
situacin sanitaria de la poblacin.
- Los mecanismos y procedimientos para asignar los recursos -y para usarlos en la ejecucin
de actvidades- deben asegurar el mximo rendimiento, la disminucin de las repetciones
o duplicidades y el desperdicio o gasto innecesario de los mismos.
Todos los principios descritos son esenciales para establecer las prioridades nacionales en la
atencin integral de salud.
Los enfoques del Modelo de Atencin Integral basado en Familia y Comunidad son:
El enfoque de derechos humanos se fundamenta en el respeto a la dignidad de toda persona, la
que nace con derechos por su sola condicin de ser humano. Segn este enfoque, el ser humano
es el centro de las diversas esferas de accin del Estado. Este enfoque implica la obligacin estatal
inmediata de brindar las garantas para la igualdad de trato y la no discriminacin, e impedir as toda
6.2.4.2 Universalidad
6.2.4.3 Calidad
6.2.4.4 Corresponsabilidad
6.2.4.5 Equidad
6.2.4.6 Solidaridad
6.2.4.7 Eficiencia
6.2.5
ENFOQUES QUE INFLUYEN EN LA DEFINICIN DEL MODELO
DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
6.2.5.1 El enfoque de derechos humanos
35
discriminacin en la atencin de salud y en lo referente a los factores determinantes bsicos de la
salud, por los motvos prohibidos internacionalmente que tengan por objetvo -o por resultado- el
menoscabo del disfrute en condiciones de igualdad de derecho a la salud
16
.
Las normas de atencin de salud vigentes reconocen que la discriminacin por motvos de gnero,
raza, etnia u otros factores es un determinante social de la salud, lo que lleva a que sean los grupos
en situacin de vulnerabilidad y marginacin, los que lleven el peso de mala salud. De all surge
la obligacin de velar por que los establecimientos, bienes y servicios de salud sean accesibles
-en partcular- a estos grupos en estado de vulnerabilidad, sin que esto reemplace el principio de
universalidad por el de focalizacin. Segn esta lgica, se han identfcado como grupos prioritarios
para la proteccin y garanta de sus derechos, las mujeres, las nias y nios pobres de los grupos
andinos y amaznicos que viven en zonas rurales, as como los grupos tnico-culturales.
El enfoque de derecho implica que el Estado garantce a la poblacin los recursos para la atencin
en salud, la no discriminacin y la no regresividad de los avances en materia de logro de los derechos
en las poblaciones ms vulnerables.

En el contexto actual de la implementacin de formas de ciudadana trasnacional (por ejemplo la
ciudadana andina progresivamente establecida por la Comunidad Andina de Naciones), el derecho
a la atencin de la salud no se limita solamente a los ciudadanos peruanos, sino que tambin debe
proyectarse a los ciudadanos de los pases con los que el Per se va integrando progresivamente.
La aceptacin del derecho a la atencin de extranjeros de las comunidades trasnacionales tendr
mayor importancia en las zonas fronterizas donde se implementen progresivamente regmenes de
atencin especiales.
El enfoque de equidad de gnero considera las diferentes oportunidades que tenen los hombres
y las mujeres, las interrelaciones existentes entre ellos y los distntos papeles que socialmente se
les asignan. Todo ello infuye en el logro de las metas, las poltcas y los planes de los organismos
nacionales e internacionales; por lo tanto, repercuten en el proceso de desarrollo de la sociedad.
Gnero se relaciona con todos los aspectos de la vida econmica y social, cotdiana y privada de los
individuos, y determina caracterstcas y funciones dependiendo del sexo o de la percepcin que la
sociedad tene de ste.
Mujeres y hombres tenen necesidades y problemtcas sanitarias distntas no slo por sus diferencias
biolgicas, sino tambin a causa del papel especfco que les ha asignado la sociedad segn los
patrones sociales y culturales prevalentes, lo que no impide el proceso social por la igualdad. En el
sistema familiar, tanto el hombre como la mujer partcipan actva y equitatvamente en el desarrollo
de las tareas y el cumplimiento de roles, para lograr un adecuado funcionamiento familiar y as
contribuir al desarrollo pleno de sus integrantes. Para modifcar la inequidad de gnero que afecta
la salud integral y el desarrollo humano se deben adoptar, entre otras, las siguientes medidas:
Promover el acceso y la utlizacin de servicios que aborden problemtca especfca de
mujeres y varones como grupos diferenciados.
Asignar de manera diferenciada recursos de acuerdo con las necesidades partculares
de salud de cada sexo y en cada contexto socioeconmico y exigir aporte fnanciero en
funcin de la capacidad de pago.
Distribuir justas y equitatvas responsabilidades, poder y benefcio entre mujeres y varones
en la atencin formal e informal de salud prestada en los hogares, la comunidad y las
insttuciones del sistema de salud.
Asegurar la partcipacin equitatva de mujeres y varones en los procesos de diseo,
implementacin y evaluacin de poltcas, programas y servicios de salud.
(16)
Resolucin Ministerial N 638-2006-MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud N 047-MINSA/DGPS-V.01,
Norma Tcnica de Salud para la Transversalizacin de los Enfoques de Derecho Humanos, Equidad de Gnero e
Interculturalidad en Salud; aprobada el 15 de julio de 2006.
6.2.5.2 El enfoque de equidad de gnero
6.2
C
a
p
t
u
l
o
36
Una poltca o enfoque intercultural en salud es un proceso de respeto a las culturas y de acercamiento
a los servicios de salud; es la comunicacin intercultural que derriba las barreras sociales y culturales
entre equipos de salud y usuarios y aporta a los procesos de inclusin social.
La existencia de una pluralidad de grupos tnico-culturales con conocimientos, prctcas, recursos
teraputcos propios y distntos del sistema de salud ofcial ha generado en los agentes de este
ltmo, conductas discriminatvas y relaciones autoritarias en perjuicio de los sistemas de salud
tradicionales y de los miembros de estos sectores de la poblacin que son rechazados, menos
valorados y excluidos de las ventajas de los avances cientfcos de la medicina occidental.
Para erradicar esta discriminacin y exclusin es necesaria la aplicacin del principio de relevancia
a travs de la adopcin de medidas de discriminacin positva, tales como:
- Promover en los agentes del sistema de salud occidental acttudes de respeto a la
diferencia y la diversidad, as como de reconocimiento y valoracin de la contribucin de
las medicinas tradicionales.
- Asegurar la interaccin entre los agentes de los diversos sistemas de salud para promover
la complementariedad y el enriquecimiento mutuo.
- Incorporar estrategias para la identfcacin de factores protectores, individuales y
colectvos, sociales y culturales que potencialmente puedan contribuir a incrementar las
condiciones que sean favorables a los estados de salud de los miembros de las comunidades
tnico-culturales.
El principio segn el cual no es justo tratar por igual a los que son desiguales, as como el
reconocimiento del derecho a la diferencia y de los derechos especfcos de los grupos en situacin
de vulnerabilidad, marginacin y discriminacin, no lleva de ninguna manera a soslayar un contenido
bsico e irrenunciable de los derechos humanos: la idea igualitaria y su horizonte universalista.
Por tanto, el reconocimiento de las diferencias y de los requerimientos especfcos de las mujeres
y los grupos tnico-culturales no debe implicar la creacin de nuevas desigualdades a travs de
poltcas parciales y estgmatzantes, sino que debe conducir a la reduccin de las desigualdades
existentes, sin eliminar ni olvidar las diferencias.
De acuerdo con el enfoque de territorialidad, el territorio no slo es concebido como un espacio
fsico y geogrfco, sino como un espacio de relaciones entre los diferentes actores y sectores claves
de la sociedad civil, sus organizaciones, insttuciones, el medioambiente, las formas de produccin,
distribucin y consumo, tradiciones e identdad cultural.

A este concepto se le agrega la visin de cuencas que son principalmente escenarios para la
vida, adems de permitr el acceso al agua y a los recursos naturales del territorio, condiciona las
posibilidades de comunicacin en el espacio fsico y los patrones de distribucin de la poblacin en
el territorio
17
.
El proceso de reforma del Estado busca mejorar el servicio al ciudadano, reconocer que el Per es
un Estado unitario y descentralizado, en el que existen tres niveles de gobierno: nacional, regional y
local, donde cada nivel cumple un rol en cada rea o materia de accin estatal
18
, acordes con el marco
normatvo referente al proceso de descentralizacin, la transferencia de competencias y funciones
del nivel nacional, gobiernos regionales y locales: estos asumen responsabilidades compartdas en
la prestacin de bienes y servicios pblicos. El ejercicio compartdo de las competencias y funciones
debe corresponderse con las poltcas nacionales y sectoriales.
(17)
Informe sobre Desarrollo Humano Per 2009: Por una densidad del Estado al servicio de la gente.
(18)
Decreto Supremo N 047-2009-PCM, que aprueba el Plan Anual de Transferencia de Competencias Sectoriales a los
Gobiernos Regionales y Locales del ao 2009 y otras disposiciones para el desarrollo del proceso de descentralizacin.
6.2.5.4 El enfoque de territorialidad
6.2.5.3 El enfoque de interculturalidad
37
El Estado es la insttucin que norma y organiza la convivencia de una colectvidad y sus formas de
gobierno en su territorio nacional. El Estado a travs de intervenciones en mltples dimensiones,
actuando en forma separada o en conjunto, debe contribuir a modelar y promover el desarrollo
humano, y una de ellas es la provisin de servicios bsicos, por su importancia para el logro del
desarrollo humano.
Por ello se seala tres rasgos esenciales de la relacin entre el Estado y el desarrollo humano (ver
fgura 6).
1. Responsabilidad del Estado que es, en ltma instancia, la que justfca y hace obligatoria
esa relacin.
2. Preocupacin del enfoque de desarrollo humano por los fnes del desarrollo y, por lo tanto,
por los resultados de la accin estatal.
3. Presencia territorial y el papel social del Estado, que lleva a considerar sumamente
importante la cobertura territorial y social de los servicios pblicos.
Figura N 06
Relacin Estado, desarrollo humano y territorio
Fuente: Informe sobre Desarrollo Humano Per 2009
El enfoque territorial reconoce las circunscripciones poltco-administratvas: departamentos,
provincias y distritos, que de acuerdo con su nivel determinan el mbito territorial de gobierno y
administracin. Cada una cuenta con una poblacin caracterizada por su identdad histrico-cultural
y un mbito geogrfco, soporte de sus relaciones sociales, econmicas y administratvas
19
.
El enfoque territorial est adquiriendo relevancia en la descentralizacin, con la formulacin y
ejecucin de las poltcas y planes de desarrollo, acompaadas de los procesos de democratzacin,
autonoma municipal, desarrollo local y enfoque partcipatvo.
Adems, el territorio debe ser visto como el espacio de construccin social, en el cual debe primar
el objetvo del desarrollo humano, pero con un enfoque multdimensional, y con partcipacin del
Estado, los actores sociales y poltcos y la ciudadana. Partcularmente, en el Per, el territorio es el
espacio de artculacin entre el medio urbano y el rural, con las diferentes caracterstcas geogrfcas
y climatolgicas, y su infuencia en la conducta de la poblacin residente que se manifesta en uso,
costumbres y creencias que determinan la conducta individual, familiar y grupal ante la salud y su
cuidado.
El abordaje de la salud, tradicionalmente, se ha visto como la intervencin de una autoridad sanitaria
en su mbito jurisdiccional. En el Per, se ha asumido tambin que el trmino jurisdiccin es por
extensin el territorio: pas, departamento, provincia, distrito, etc., sobre el cual esta potestad es
(19)
Ley N 27795, Ley de Demarcacin y Organizacin Territorial.
6.2
C
a
p
t
u
l
o
Estado
Mediante sus desempeos
y funcionamientos provee servicios
bsicos para el Desarrollo Humano.
Desarrollo Humano
Ampliacin de las capacidades
y libertades de las personas.
Territorio
Espacio en el que convergen las potencialidades humanas,
naturales e institucionales de una colectividad. Sobre l
lo expresa la accin del Estado relativa al Desarrollo Humano.
38
ejercida. As, es utlizada para designar el rea geogrfca de ejercicio de las atribuciones y facultades
de una autoridad o las materias que se encuentran dentro de su competencia.
Por lo antes expuesto, el mbito de intervencin de una autoridad sanitaria debe ser denominado
mbito geosociosanitario.
Finalmente, el Ministerio de Salud establecer las medidas mediante las cuales las y los trabajadores
del sector salud garantcen y promuevan los derechos humanos de los usuarios y usuarias de los
servicios de atencin integral de salud, as como la equidad de gnero y la equidad tnica cultural.
Para lograr la transversalizacin de los enfoques antes descritos, se implementarn acciones de
discriminacin positva dirigidas a la realizacin de derechos especfcos en el mbito de la salud,
para sectores poblacionales en situacin de vulnerabilidad; en partcular de las mujeres, a lo
largo de sus etapas de vida, y de los grupos tnicos culturales. Tales acciones estarn dirigidas
a promover competencias en el personal de salud, tanto del que se encuentra en servicio como
de aquel que se est formando para ello, con la fnalidad de fortalecer el respeto y la promocin
de los derechos humanos de la poblacin en situacin de vulnerabilidad; organizar y analizar la
informacin para visibilizar las necesidades especfcas de esa poblacin; organizar los servicios, de
modo que atendan esas necesidades; facilitar la partcipacin y vigilancia ciudadana en la provisin
de los servicios, e incorporar la equidad de gnero, la interculturalidad y el enfoque territorial en la
cultura insttucional del sector. Todo esto para reducir progresivamente la inequidad que los afectan
respecto de las oportunidades para acceder al ms alto nivel de salud.

El Modelo de Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC) concibe las
acciones de atencin de salud en funcin de las siguientes defniciones:
a) Los espacios-objetvo de intervencin son la persona, la familia y la comunidad.
b) Las situaciones-objeto de intervencin son las necesidades de atencin de salud y los
determinantes de la salud.
c) Las dimensiones del abordaje de la atencin de salud son la dimensin de gobierno
(representada por la gestn e implementacin de poltcas, programas y planes a cargo
de los niveles nacional, regional y local) y la dimensin operatva (representada por los
establecimientos de salud, dependencias pblicas y privadas, as como las organizaciones
sociales).

Con base en estas tres defniciones, se confgura el modelo de atencin integral de salud representado
en la fgura N 07, el que se consttuye con dos ejes de atencin:

El eje de las necesidades es la parte predominantemente sectorial del MAIS-BFC y comprende las
intervenciones a las necesidades de salud de la persona, la familia y la comunidad est a cargo del
personal de salud. En este eje se ubican tanto los prestadores de servicios (establecimientos de
salud), que deben aplicar e implementar el nuevo MAIS, y la poblacin en general.
Es en este eje donde se da el encuentro entre la oferta y la demanda en salud. La prestacin de
servicios debe organizarse para ofertar la atencin integral, y esa organizacin depender desde
el nivel de los gobiernos regionales, a travs de la DIRESA/GERESA (o la que hagan sus veces en el
mbito regional), las redes de salud, y los propios establecimientos de salud.
En tanto la oferta y la demanda sigan orientadas a la atencin del dao con un dbil abordaje de los
determinantes sociales de la salud, seguirn siendo de reducido impacto en los resultados sanitarios.
En el contexto actual, el MAIS-BFC establece que las necesidades de salud de la persona, familia y
comunidad, sean estas sentdas o no, deben ser cubiertas por el equipo bsico de salud familiar y
comunitaria a travs de los paquetes de atencin integral (ver anexo 7).
6.2.6
CONFIGURACIN GENERAL DEL MODELO DE ATENCIN
6.2.6.1 El eje de atencin de las necesidades
39
Figura N 07
Confguracin del Modelo de Atencin Integral Basado en Familia y Comunidad
Los paquetes de atencin integral de salud que cubren un conjunto de necesidades especfcas para
cada espacio-objetvo son:
a) Paquete de atencin integral a la persona: Consttuye la oferta de actvidades de
promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin para la atencin de las necesidades
por etapas de vida de la persona. Ofrecen cuidados esenciales para el nio, adolescente,
joven, adulto y adulto mayor.
b) Paquete de atencin integral a la familia: Consttuye la oferta de actvidades de promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin para la atencin de las necesidades de la familia
por etapas del ciclo vital familiar. Ofrecen cuidados esenciales para la familia en formacin,
en expansin, en dispersin y en contraccin.
c) Intervenciones en la comunidad: Consttuye la oferta de actvidades de promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad, que estn orientadas a atender las necesidades
de salud de la comunidad en sus diferentes escenarios: insttuciones educatvas, centros
laborales, redes sociales y otros. Ofrecen intervenciones sanitarias para el desarrollo de
comunidades con entornos saludables.
El Ministerio de Salud a travs de acciones de alto impacto, que atraviesan todos los ciclos de vida,
y artculando los recursos de los actores sociales aborda los determinantes sociales y las prioridades
sanitarias.
El abordaje de los determinantes sociales de la salud es a travs de la intersectorialidad y la
partcipacin ciudadana, individual y colectva. En este eje, la intervencin sobre los determinantes
sociales de la salud est a cargo del gobierno nacional, los gobiernos regionales y locales a travs de
la artculacin intergubernamental con la sociedad civil y la partcipacin ciudadana para el diseo
de poltcas de Estado que se implementan en planes, programas y proyectos sociales y productvos
en los niveles de gobierno regional y local.
Paquetes de
Atencin
Integral a la
Familia
Paquetes de
Atencin
Integral a la
Persona
C
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

d
e

V
i
d
a

y

N
i
v
e
l

d
e

S
a
l
u
d

m
e
j
o
r
a
d
o
s

Eje de las Necesidades de Salud

E
j
e

d
e

l
o
s

D
e
t
e
r
m
i
n
a
n
t
e
s

S
o
c
.

d
e

l
a

S
a
l
u
d
I
n
t
e
r
v
e
n
c
i
o
n
e
s

S
e
c
t
o
r
i
a
l
e
s

e

I
n
t
e
r
s
e
c
t
o
r
i
a
l
e
s
Paquete de
intervenciones
a la Comunidad
D
I
M
E
N
S
I
N
P
O
L
T
I
C
A
Entorno
Comunidad Familia
Persona
ETAPAS DE LA VIDA
DIMENSIN TCNICO - OPERATIVA
Persona, Familia, Comunidad y Entornos Saludables
6.2.6.2 El eje de los determinantes sociales de la salud
6.2
C
a
p
t
u
l
o
40
El nuevo MAIS-BFC concibe la intervencin sobre los determinantes sociales de la salud como la
accin conjunta del Estado y la sociedad civil por reducir aquellos factores que contribuyen a la
inequidad en salud y que han sido priorizados por los dos niveles: poltco y operatvo.

Los determinantes sociales de la salud priorizados por nivel poltco sern parte de la agenda social
del Estado a nivel nacional, regional y local y se caracterizaran por lo siguiente:
- Seran los identfcados a partr de los consensos del Gobierno con otras insttuciones
y organizaciones representatvas del pas o como resultado de las recomendaciones de
informes nacionales o estudios tcnicos.
- Su priorizacin sera el resultado de acuerdos y consensos para construir una agenda
social comn en el pas.
- Su intervencin debe incorporar el diseo de una poltca de estado, la cual debe estar
contenida en el Acuerdo Nacional
20
para asegurar su sostenibilidad y vigencia en el
tempo. Para su implementacin en los espacios regional y local requiere de poltcas
sociales y econmicas artculadas y sostenidas resultantes de estos consensos.
Los determinantes sociales de la salud priorizados en el nivel operatvo se refere a aquellos
identfcados en el nivel local, con mecanismos de partcipacin ciudadana y que se caracterizan por
lo siguiente:
- Seran los identfcados a partr de los diagnstcos de situacin social o de salud de tpo
partcipatvos organizados por los gobiernos regionales y municipalidades o las redes de
salud.
- Su priorizacin sera el resultado de acuerdos o consensos y construir las prioridades de
salud.
- Su intervencin ser a travs de los planes regionales y locales de desarrollo o proyectos
de atencin social de los gobiernos o en los planes estratgicos y/o los planes de salud
local de las redes de salud.
El MAIS-BFC asume que la intervencin intersectorial de la dimensin poltca, desde los niveles
de gobierno (nacional, regional y local) sobre los determinantes sociales de la salud, es la piedra
angular para poder modifcar positvamente la situacin de salud de la poblacin priorizada. La
incidencia del nivel poltco es la intervencin fundamental que permitr hacer viable el MAIS-BFC.
Sin duda que esa accin poltca del Estado debe ser complementada por los esfuerzos que realizan
los servicios de salud a travs del impulso de la atencin integral, que en las intervenciones en la
persona, familia y comunidad, hace para desarrollar la promocin de la salud y la prevencin de
riesgos, pero se tendr mayores posibilidades de modifcar los determinantes sociales de la salud;
si es que se logra que sean agendados e implementados en los programas y planes de carcter o
inters social que desarrolle el gobierno nacional, regional y local.
Los cambios necesarios en esa dimensin slo podrn hacerse con la decisin poltca de los tres
niveles gobiernos, de realizar y concertar acciones e intervenciones que van ms all del campo
sanitario, y que tenen impacto en la salud de las personas, familia y de la comunidad.

Desde esta dimensin, le corresponde al Ministerio de Salud, en el ejercicio de su rol rector,
identfcar los objetvos y estrategias necesarias para poder lograr que, mediante un MAIS-BFC
efciente, se artculen esfuerzos, recursos y capacidades del Estado (Gobierno nacional, regional y
local), sociedad civil organizada y la poblacin para alcanzar el bien comn (ver fgura N 08).
(20)
El Foro del Acuerdo Nacional es el espacio de dilogo y concertacin insttucionalizado como instancia de seguimiento
y promocin del cumplimiento de las poltcas de Estado del Acuerdo Nacional, lo cual ha sido ratfcado mediante el
Decreto Supremo N 195-2002- PCM, del 17 de octubre del ao 2002.
41
Figura N 08
Actores para el abordaje de los determinantes sociales de la salud
El compromiso de los niveles del gobierno regional y local debe traducirse en acciones concretas
que artculen a sus diferentes actores poltcos y sociales, para modifcar los determinantes sociales
de la salud, y asignar los recursos fnancieros necesarios para tal objetvo.

Tambin es importante desarrollar y fortalecer los espacios de vigilancia ciudadana con partcipacin
de la sociedad civil.
El Ministerio de Salud promover la conformacin de la Comisin Nacional sobre Determinantes
Sociales de la Salud (CNDSS) a nivel de la Presidencia del Consejo de Ministros con la fnalidad de
insttucionalizar, integrar, artcular y promover la intervencin sobre los determinantes sociales de
la salud en el nivel poltco. Tendra como funciones:
- Convocar a las insttuciones (insttuciones de proyeccin social destacadas, grupos
acadmicos y profesionales) y a expertos nacionales que por su desempeo actual puedan
contribuir al levantamiento progresivo y sostenido de informacin para evaluar las causas
y efectos de la inequidad en salud en el pas.
- Coordinar la creacin e implementacin del Observatorio Nacional sobre Determinantes
Sociales de la Salud, que permita, en primer lugar, comprender la distribucin de la salud
y la enfermedad en los diferentes colectvos sociales; aspecto muy importante en la
orientacin de las poltcas y acciones en salud. En segundo lugar, identfca a los sectores
sociales y a los actores que tenen responsabilidades en la atencin de los problemas de
salud y sus determinantes sociales.
- Promover, en coordinacin con las universidades y agencias cooperantes, la formulacin
e implementacin de estudios nacionales o trabajos de investgacin cientfca y social,
para obtener evidencia para el diseo de poltcas y programas de intervencin sobre los
determinantes sociales de la salud.
- Elaborar el Informe bienal sobre la situacin de los determinantes sociales de la salud en el Per con
anlisis de las tendencias y las brechas en las inequidades en salud a nivel nacional, regional y local.
- Proponer a la Presidencia del Consejo Nacional de Ministros recomendaciones e
informacin de apoyo para la construccin de una agenda social concertada con las
representaciones poltcas y sociales en el nivel nacional, regional y local.
Su creacin es fundamental para la construccin de una agenda social de consenso nacional.
6.2.6.3 La Comisin Nacional sobre Determinates Sociales de la Salud
Estado
(GN, GR y GL)
Sociedad
Civil
Poblacin
Parcipacin
Ciudadana
BIEN
COMN
6.2
C
a
p
t
u
l
o
42
El modelo de atencin integral de salud ha sido renovado para tomar en cuenta los cambios en el
contexto y en los enfoques conceptuales sobre salud, revisados y comentados en las dos partes
anteriores del presente documento. Como resultado se presenta ahora el nuevo modelo de atencin
integral a ser promovido por el Ministerio de Salud que ha sido denominado Modelo de Atencin
Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC).

Los lineamientos centrales en los que se funda el diseo de este modelo y la nueva sistematzacin
de los diferentes aspectos de la organizacin de las actuales prctcas de prestacin, gestn y
fnanciamiento de la atencin de salud son los siguientes:
- Asumir que el foco primario de la prestacin de la atencin de salud en el primer nivel
de atencin pasa a tenerlo la familia y el entorno en que viven sus miembros, a fn
de desplazar progresivamente el dominio tradicional del abordaje predominantemente
individual o clnico de la salud. Bajo este enfoque, el nuevo modelo de atencin integral
de salud hace uso de la informacin familiar y comunitaria para enfatzar la atencin de
salud en los grupos de mayor vulnerabilidad, sin descuidar el enfoque clnico individual.
- Adems de consttuir objeto central de la atencin, la familia debe ser considerada como
sujeto responsable de su propio cuidado. En esta concepcin, el equipo bsico de salud
familiar y comunitaria (EBS-FC), en el nivel primario, promueve la responsabilidad de las
familias, las organizaciones de la comunidad y los servicios de salud, para el cuidado de la
salud (entendido como la preservacin o mejora de la salud).
- El modelo MAIS-BFC fortalece y desarrolla la partcipacin ciudadana recogiendo las
experiencias locales, la colaboracin con los servicios de salud y control social que se han
desarrollado en el pas en las ltmas dcadas y las actualiza al nuevo enfoque de atencin
integral de salud.
- La integracin progresiva del enfoque de salud familiar y comunitaria en los servicios de
salud de todos los niveles de atencin.
- La organizacin de los servicios en redes de salud, a partr de la integracin funcional
entre establecimientos de salud de los diferentes subsectores.
- La reorientacin de los servicios hacia la calidad a travs de la implementacin de la
cultura de la gestn de procesos basada en la obtencin de resultados.
- La integracin de las diferentes fuentes y mecanismos de fnanciamiento a favor de la
atencin integral de salud (sea desde la dimensin de la atencin de necesidades de salud
o de la intervencin sobre los determinantes de la salud), sostenibles y equitatvos.
El MAIS-BFC enfatza la promocin de la salud y prevencin de riesgos y daos, uno de los elementos
con los que se consolida la incorporacin de los principios de la atencin primaria de la salud.
En el contexto de la estrategia de APS-R, la OPS propone la implementacin de Redes Integradas de
Servicios de Salud (RISS), identfcndose catorce atributos esenciales que deben tener estas redes
21
,
para responder en forma efectva, efciente y sostenible a las necesidades de atencin de salud de
la poblacin. En ese sentdo, el MAIS-BFC tene concordancia con la propuesta de la OPS, segn se
muestra en la tabla 1.

6.2.7
CARACTERSTICAS GENERALES DEL MODELO DE ATENCIN
6.2.8
CONCORDANCIA ENTRE EL MAIS-BFC Y LAS ESTRATEGIAS
DE APS-R
(21)
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Redes Integrales de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltca
y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud en
las Amricas, N 4. 2010.
43
Atributo de las RISS
Elemento correspondiente del
MAIS-BFC
Componente
del MAIS - BFC
1) Poblacin a cargo y territorio
denidos, y amplio conocimiento
de sus necesidades y
preferencias en cuesones de
salud, que determinan la oferta de
servicios de salud.
Proceso de delimitacin de redes

de salud / Redes de salud
arculadas funcionalmente.
Organizacin de
la prestacin.
La gesn de la salud con

enfoque territorial.
La elaboracin del plan de salud

local (y su diagnsco situacional
de salud).
Gesn.
2) Una extensa red de
establecimientos de salud que
presta servicios de promocin,
prevencin, diagnsco,
tratamiento, gesn de
enfermedades, rehabilitacin y
cuidados paliavos, y que integra los
programas focalizados en
enfermedades, riesgos y
poblaciones especcas, los
servicios de salud de las personas y
los servicios de salud pblica.
Redes de salud / redes de salud

Registro y categorizacin de los

establecimientos de salud.
La acreditacin de servicios de
salud.
Paquete de cuidados esenciales

por etapas de vida y ciclo familiar.
Organizacin de
la prestacin.
Prestacin de
servicios.
3) Un primer nivel de atencin
muldisciplinario que abarca a
toda la poblacin y sirve como
puerta de entrada al sistema, que
integra y coordina la atencin de
salud, adems de sasfacer la
mayor parte de las necesidades
de salud de la poblacin.
Redes de salud / redes de salud

Organizacin de los Equipos

Bsicos de Salud Familiar y
Comunitaria (a parr de I-3), y en
I-1, I -2 con profesionales con
competencias.
Implementacin de la oferta mvil

de salud complementaria a la
oferta ja.
Sistema de Referencia y
Cont rarreferencia.
Prestacin y
Organizacin de
la prestacin.
Tabla 1
Atributos de las redes integradas de servicios de salud y sus elementos correspondientes
en el MAIS-BFC
6.2
C
a
p
t
u
l
o
44
(contna tabla 1)
MAIS
-
BFC
Componente
del MAIS
-
BFC
4) Prestacin de servicios
especializados en el lugar ms
apropiado, que se ofrecen de
preferencia en entornos
extra hospitalarios.
La acreditacin de servicios de
salud.
Oferta mvil especializada
complementaria a la oferta ja.
Organizacin de
la prestacin.
enfoque territorial para la atencin
especializada.
Gesn.
5) Existencia de mecanismos de
coordinacin asistencial a lo largo
de todo el connuo de los
servicios de salud.
Sistema de Referencia y
Contrarreferenc ia.
La adecuacin de los servicios de
salud para la atencin integral
basada en la familia y la
comunidad.
La organizacin e
implementacin de los ujos
de atencin.
La adopcin de normas
tcnicas de atencin integral
por etapa de vida y de las
guas de prcca.
Prestacin y
Organizacin de
la prestacin.
6) Atencin de salud centrada en la
persona, la familia y la comunidad,
teniendo en cuenta las
parcularidades culturales y de
gnero, y los niveles de diversidad
de la poblacin.
La provisin de paquetes de
atencin integral a la persona,
familia y comunidad intramural y
extramural:
La adecuacin de los
servicios de salud para
incorporar el enfoque de
derechos, de gnero e
Interculturalidad en la
atencin de salud.
Prestacin y
Organizacin de
la prestacin.
7) Un sistema de gobernanza nico
para toda la red.
El marco del AUS:
Las Redes Funcionales de
Atencin.
Gesn y
Organizacin de
la Prestacin.
45
(contna tabla 1)
MAIS - BFC
Componente
del MAIS - BFC
8) Parcipacin social amplia
.
enfoque territorial (la
implementacin de directorios
parcipavos en las
Direcciones/Gerencias de Redes y
la implementacin de
Asociaciones CLAS Comits
Locales de Administracin de
Salud).
Los Lineamientos de Vigilancia
Ciudadana en Salud.
Gesn.
9) Accin intersectorial y abordaje de
los determinantes de la salud y la
equidad en salud.
Propone la creacin de la
Comisin sobre Determinantes
Sociales de la Salud y el
Observatorio de Determinantes
Sociales de la Salud.
enfoque territorial (implementacin
de la planicacin estratgica
concertada).
Implementacin del mecanismo
de capitacin para nanciamiento
en el Primer Nivel de Atencin.
Gesn y
Financiamiento.
10) Gesn integrada de los
sistemas de apoyo clnico,
administravo y logsco.
enfoque territorial.
Gesn adecuada de los
productos farmacucos,
disposivos mdicos y productos
sanitarios.
Gesn.
11) Recursos humanos sucientes,
competentes, compromedos y
valorados por la red.
Implementacin del PROSALUD y
PLAN SALUD, Recursos humanos
adecuados, competentes y en el
lugar apropiado.
Gesn.
12) Sistema de informacin
integrado que vincula a todos
los miembros de la red, con
desglose de los datos por sexo,
edad, lugar de residencia,
origen tnico y otras variables
pernentes.
Desarrollo progresivo de un
sistema integrado de informacin
funcional.
El sistema integrado de control
gerencial.
Gesn.
6.2
C
a
p
t
u
l
o
46
(Contna tabla 1)
La correspondencia entre estos elementos del MAIS-BFC y los atributos de las RISS se dan de dos
formas: en sus defniciones y caracterstcas (gran parte de las cuales estn contenidas en el presente
documento) y en el proceso de implementacin del MAIS-BFC (el que ser abordado en la gua de
implementacin del Modelo y en los planes operatvos nacional o regional para la implementacin
del mismo).
MAIS -BFC
Componente
del MAIS - BFC
13) Gesn basada en resultados.

La implementacin de los
acuerdos de gesn.
El sistema integrado de control

gerencial.
Implementacin del Presupuesto

por Resultado.
Gesn y
Financiamiento.
14) Financiamiento adecuado e
incenvos nancieros alineados
con las metas de la red.
La implementacin de los
acuerdos de gesn.
Gesn.
Implementacin del mecanismo

de capitacin para nanciamiento
del MAIS-BFC, con prioridad en el
primer nivel de atencin.
Implementacin del presupuesto

por resultado, con orientacin en
la persona, familia y comunidad.
Financiamiento.
47

6.3. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL
DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
48
49
6.3.1 COMPONENTE DE GESTIN
Los dos ejes de intervencin del MAIS-BFC se implementan en la prctca a travs de cuatro
componentes que tenen como actores las instancias de gobierno de los niveles nacional, regional
y local: las instancias de gestn de las organizaciones prestadoras de servicios de salud; los
establecimientos de salud pblicos, privados y mixtos; y los actores de la sociedad civil.
Estos componentes son:
a) Gestn.
b) Organizacin de la prestacin.
c) Prestacin de servicios de salud.
d) Financiamiento.
La fgura N 09 trata de representar los cuatro componentes del MAIS-BFC; enfatza su componente
de salud familiar y comunitaria y lo enmarca dentro del contexto del Aseguramiento Universal en
Salud y la Descentralizacin en Salud.
Figura N 09
Caracterstcas del Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad
Para cada componente se enuncian elementos conformantes, procesos principales e instrumentos
de implementacin. Ellos, en su conjunto, confguran cada componente del MAIS-BFC.
El componente de gestn del MAIS-BFC est defnido a partr de los siguientes elementos:

a) La dotacin sufciente de equipos de salud que integren a profesionales de la salud con
competencias para implementar la atencin primaria de salud renovada (APS-R) en el primer nivel
de atencin, para contribuir sustantvamente en la mejora de su capacidad resolutva y enfatzar
la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, centrando su accionar en la atencin
integral de la persona, familia y comunidad. Esto ser posible a travs de las siguientes estrategias:
- La planifcacin territorial de la dotacin de equipos de salud con criterios de equidad y
pertnencia social.
- Sistemas de reclutamiento, seleccin y contratacin de estos equipos de salud en funcin de
las necesidades de los servicios y alineados a objetvos sanitarios de un mbito determinado.
Mecanismos de retencin de los equipos de salud en funcin de poltcas de gestn del
trabajo basado en competencias, para as promover el trabajo digno en salud, lo que
incluye bonifcaciones e incentvos en funcin de la evaluacin del desempeo y el logro
de objetvos insttucionales.
Desarrollo de capacidades y competencias de los equipos de salud para implementar la
APS-R, lo que implica una fuerte artculacin entre los procesos productvos de los servicios
de salud con los de capacitacin y formatvos; as como de esfuerzos comunes para incorporar
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Y
DESCENTRALIZACIN EN SALUD
MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
(INTEGRALIDAD, ACCESIBILIDAD, CALIDAD, PARTICIPACIN
SOCIAL Y COMUNITARIA)
GESTIN DE
LA SALUD CON
ENFOQUE
TERRITORIAL
ORGANIZACIN
DE LOS
SERVICIOS EN
RED
NFASIS EN LA
PROMOCIN
DE LA SALUD Y
PREVENCIN
DE LA ENFERMEDAD
REORIENTACIN
HACIA LA CALIDAD

FINANCIAMIENTO
EQUITATIVO
Y SOSTENIBLE
(CAPITACIN)
6.3
C
a
p
t
u
l
o
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
50
6.3.1.1 Recursos humanos adecuados, competentes y en el lugar apropiado
en estos ltmos, nuevos contenidos y enfoques pedaggicos, adems de nuevos escenarios
de prctca, que permitan el desarrollo integral de capacidades y competencias de manera
concomitante con la transformacin de los servicios en funcin del MAIS-BFC.
b) El desarrollo de procesos de gestn de la salud con enfoque territorial, que implica:
- Planeamiento estratgico integrado entre la autoridad sanitaria regional y local, las redes
de salud en su mbito geosociosanitario y los establecimientos de salud de los diferentes
niveles de atencin, con la partcipacin ciudadana individual o colectva.
- Desarrollar instrumentos integrados de control gerencial (monitoreo, supervisin y
evaluacin) y vigilancia ciudadana.
- Promover la conduccin sectorial social, artculada, concertada y partcipatva a travs del
fortalecimiento de los consejos regionales y locales de salud en un nuevo marco jurdico
sanitario que fortalezca sus roles y funciones, y que le den el carcter de autonoma y sean
vinculantes con los procesos de la gestn pblica en salud.
- La implementacin de mecanismos de cogestn en los planes estratgicos integrados
para la atencin de salud y el desarrollo social a travs de las asociaciones CLAS o de
directorios intersectoriales con partcipacin de actores de la sociedad civil.
- La gestn adecuada de los productos farmacutcos, dispositvos mdicos y productos
sanitarios, a fn de garantzar el acceso a medicamentos seguros, de calidad, a bajo costo
y el uso racional de los mismos.
- El desarrollo de un sistema integrado de informacin en salud que permita la toma de
decisiones.
- El incremento de la capacidad resolutva de los establecimientos de salud en infraestructura
y equipamiento a partr del diseo e implementacin de un plan rector de inversin pblica
en salud con nfasis en la APS-R.

La transformacin de los sistemas de salud hacia la Atencin Primaria de Salud con un enfoque
orientado a la persona, familia y comunidad requiere de un nmero adecuado de profesionales de
la salud integrados en equipos de salud, cuya composicin depende de las necesidades de salud en
un territorio determinado.
Con la fnalidad de impulsar la atencin de salud basada en el MAIS-BFC, se debe priorizar la
conformacin de equipos integrados por profesionales de Medicina Humana, Enfermera, Obstetricia
y tcnicos de Enfermera, as como en el desarrollo de sus competencias.
Asimismo, se podrn integrar otros profesionales de la salud que sean necesarios para desarrollar la
atencin integral a la persona, familia y comunidad en el mbito de una red de salud. A este equipo
se denomina Equipo Bsico de Salud Familiar y Comunitaria (EBS-FC), al que se podrn incorporar
los agentes comunitarios de salud segn corresponda.
Uno de los principales problemas que afronta el Per en la atencin de la salud, lo consttuye el
dfcit de la dotacin de los recursos humanos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, los
pases y territorios subnacionales pueden clasifcarse de acuerdo con el indicador Densidad de
Recursos Humanos, que es la suma de profesionales de medicina humana, enfermera y obstetricia
por 10,000 habitantes.

Los de alta disponibilidad son aquellos cuya densidad es superior a 50; de mediana, aquellos que
fuctan entre 25 y 50; y, de baja disponibilidad, aquellos que cuentan con una densidad menor a
25, a los que se les denomina adicionalmente como pases con dfcit crtco de recursos humanos
en salud, lo que hace muy improbable que en ellos se logre una alta cobertura de intervenciones
esenciales, como las necesarias para alcanzar los objetvos de desarrollo del milenio
22
(ver fgura N 10).
(22)
Organizacin Mundial de la Salud. Informe Mundial de la Salud, ao 2006.
51
Figura N 10
Estratfcacin de densidad de recursos humanos de salud en el mundo
El Per pertenece a esta ltma categora y, lamentablemente, expresa adems un promedio que oculta
una marcada inequidad en la distribucin de estos recursos. Si se analiza por departamentos, slo cinco
de ellos, todos costeos y de grandes urbes, estn por encima de este dato crtco (ver fgura 11).
Esta informacin se corrobora cuando se comprueba la baja disponibilidad de profesionales de salud
en las poblaciones rurales y dispersas. Asimismo, el 63% es personal asistencial y est concentrado
en su mayora en los hospitales, y no as en los establecimientos de salud del primer nivel de
atencin, donde debera concentrarse el mayor porcentaje de los recursos humanos (Observatorio
Nacional de Recursos Humanos, MINSA).
Las estrategias para revertr esta situacin estn orientados a disponer de EBS-FC en nmero sufciente y con
competencias en salud familiar y comunitaria, con relaciones contractuales estables y con incentvos para
trabajar en las zonas ms pobres y de difcil acceso, as como condiciones de trabajo dignas que permita su
compromiso con los objetvos insttucionales y logros sanitarios de alto impacto y pertnencia social.
Figura 11
Densidad de recursos humanos en el sector salud por departamentos Per-2009
PER 2009: DENSIDAD DE RECURSOS HUMANOS
EN EL SECTOR SALUD X 10000 Hab. 1/
MOQUEGUA - 35.4
TACNA - 32.1
LIMA 2/ - 32.1
AREQUIPA - 31.4
APURMAC - 25.8
MADRE DE DIOS - 25.2
ICA - 21.9
AYACUCHO - 21.6
LAMBAYEQUE - 19.2
PASCO - 19.1
TUMBES - 18.3
CUSCO - 17.4
HUNUCO - 16.9
LA LIBERTAD - 16.6
JUNN - 16.2
NCASH - 15.7
AMAZONAS - 15.5
UCAYALI - 15.4
PUNO - 14.9
HUANCAVELICA - 14.6
LORETO - 12.4
PIURA - 12.1
SAN MARTN - 12
CAJAMARCA - 11.6
TOTAL PER - 22.3
1/ Se considera poblacin Distrital 2009 segn OGEI-MINSA segn CPV 2007-INEI
2/ Incluye a la Provincia Constucional del Callao
Fuente: Base de Datos Nacional de Recursos Humanos 2009 - ONRHUS - DGGDRH - MINSA
Informacin Remida por ESSALUD - 2009 (no incluye CAS de Cajamarca, Sullana y Tumbes)
Informacin Remida por la Divisin de Desarrollo Humano DIREJASS. DIRESAL. PNP 2009
Informacin Remida por la FFAA 2009.
No se considera a la EPS, debido a que los Recursos Humanos tambin laboran en otra instucin.
Elaborado por: Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud - DGGDRH - MINSA
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0
MDICO
ENFERMERA
OBSTETRA
12.1
10.5
15.4
12.9
5.9
8.0
4.4
7.3
9.6
10.1
5.8
5.8
2.7
5.5
8.0
6.7
5.9
2.9
3.9
7.5
6.3
4.5
4.4
3.2
4.7
7.3
5.1
6.1
2.3
3.0
3.6
5.3
5.1
4.6
4.6
3.2
3.1
4.3
4.4
5.2
4.4
3.4
2.7
2.6
2.4
3.5
3.0
9.4 3.3
16.4 6.9
15.7
13.7
14.0
12.7
9.9
9.1
10.2
8.3
8.5
6.4
7.9
7.7
7.0
8.1
6.1
5.6
7.2
7.2
7.5
5.3
4.5
4.0
5.2
9.7
6.3
C
a
p
t
u
l
o
Pases con dfcit crtco
Pases sin dfcit critco
52
6.3.1.2 Programa Nacional de Dotacin y Desarrollo de Capacidades de los
Recursos Humanos para el Aseguramiento Universal en Salud - PROSALUD
El Decreto Supremo N 003-2011-SA crea el Programa Nacional de Dotacin y Desarrollo de
Capacidades de los Recursos Humanos para el Aseguramiento Universal en Salud -PROSALUD, el
que se implementar en los mbitos del Aseguramiento Universal en Salud, para el fortalecimiento
del primer nivel de atencin, a travs de la dotacin de equipos bsicos de salud, debidamente
califcados y remunerados, que brinden atencin integral de salud a la poblacin.
El PROSALUD es implementado a travs de los siguientes lineamientos:
a) La dotacin con equidad
Se propone la dotacin progresiva de equipos bsicos de salud familiar y comunitaria, que
deben adscribirse a un territorio y a un nmero determinado de familias (500-800 familias
por equipo bsico de salud familiar y comunitaria), el mismo que se podr ajustar a la realidad
local, relacionada con aspectos geogrfcos, disponibilidad de recursos humanos, entre otros
factores. La planifcacin de la dotacin de EBS-FC se realiza en funcin de los objetvos
sanitarios nacionales y regionales, del Aseguramiento Universal en Salud y el proceso de
implementacin del Modelo de Atencin Integral en Salud basado en Familia y Comunidad.
El nmero de equipos de salud familiar y comunitaria depender del nmero de familias
adscritas a la red de salud, de tal manera que permitan brindar una atencin integral en
salud y ser stos la puerta de entrada de la red asistencial.
b) La capacidad de retencin con dignidad
Se propone desarrollar una poltca de incentvos monetaria y no monetaria vinculada con
la carrera sanitaria, de tal forma que los profesionales de la salud que laboren en el primer
nivel de atencin puedan ser reclutados y retenidos.
c) El desarrollo de capacidades con pertnencia
La formacin de los equipos bsicos de salud familiar y comunitaria requiere la defnicin
de perfles dirigidos al desarrollo de la atencin primaria de salud, el uso de la pedagoga de
la problematzacin como principal modelo pedaggico y la artculacin con las entdades
formadoras. En funcin de ello se plantea:
- Fortalecer las capacidades de los EBS-FC para la implementacin del MAIS-BFC y el
PEAS, mediante la estrategia de educacin permanente en salud de acuerdo con las
necesidades identfcadas.
La educacin permanente en salud es una estrategia educatva y de gestn que utliza
el desempeo cotdiano de la insttucin y sus equipos, como elemento crtco para la
transformacin de cada uno de sus integrantes y de la propia organizacin, como consecuencia
de lo cual se brinda una atencin de salud con efcacia, efciencia, calidad y pertnencia social.
- Promover la especializacin de los equipos a travs del desarrollo de un Programa de
Formacin en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM), que artcule los esfuerzos de las
insttuciones formadoras en ciencias de la salud, los servicios de salud y otros actores
nacionales, regionales y locales involucrados.
- Fomentar el desarrollo de los Centros de Desarrollo de Competencias-CDC, la
acreditacin de las sedes docentes y la defnicin de redes docentes, que tenen al
primer nivel de atencin como punto de partda de la red de salud; as garantzan la
regulacin de la calidad en la formacin de las profesiones de las ciencias de la salud.
A este modelo formatvo, se agregarn aquellos otros recomendados por el Ministerio de Salud en
el campo clnico, a fn de mejorar las competencias del personal de salud.
La Resolucin Ministerial N 184-2011/MINSA aprueba el Plan Sectorial Concertado y Descentralizado
de Desarrollo de Capacidades en Salud 2010-2014 (PLANSALUD), el mismo que centra su contribucin
en el logro de los objetvos sanitarios nacionales de largo plazo, la Descentralizacin en Salud, el
Aseguramiento Universal en Salud, el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin y la implementacin
del MAIS-BFC, concertando demandas y necesidades del nivel nacional con el nivel regional y local.
El pblico objetvo de PLANSALUD son por un lado los decisores, gestores y operadores de las
distntas instancias de decisin, gerencial y administratvas en salud y de otro lado el conjunto de
los equipos de salud que prestan servicios en los distntos establecimientos y territorios de salud
del pas. Se orienta a desarrollar las capacidades y competencias de los mismos para afrontar
6.3.1.3 Articulacin educacin-salud, para el desarrollo de capacidades gerenciales
y de los EBS, en el marco de la implementacin de PLANSALUD
53
6.3.1.4 Programa Nacional de Formacin en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM)
con xito en trminos de efciencia, calidad, calidez y pertnencia social los retos impuestos por
el AUS, la Descentralizacin en Salud y la implementacin del nuevo modelo de atencin integral
basado en familia y comunidad y plantea lograrlo a travs de tres componentes: asistencia tcnica,
capacitacin y artculacin educacin-salud para la transformacin de la formacin en salud hacia
la APS. En el marco de la implementacin de los mismos, PLANSALUD est dotado de un conjunto
de programas educatvos alineados a los objetvos sanitarios; entre ellos, podemos mencionar al
Programa de Epidemiologa de Campo (PREC); Programa de Gerencia y Gobierno en Salud (PREG),
Programa de Gestn de Poltcas en el Campo de los Recursos Humanos en Salud (CIRHUS-Per), el
Programa Nacional de Formacin en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM) y el Programa Bsico de
Atencin Integral (que integra un plan de induccin hacia la APS, con el AIEPI Clnico y Comunitario,
Pasantas en Emergencias Materno Neonatales y Ecografa gineco-obsttrica as como el Diplomado
de Atencin Integral con enfoque en Salud Familiar y Comunitaria).
La estrategia planteada para el fortalecimiento de las competencias de los equipos de salud familiar
y comunitaria que laboran en el primer nivel de atencin es el desarrollo del PROFAM en el marco
de PROSALUD, el mismo que tene los siguientes objetvos:
a) Fortalecer las competencias de los equipos bsicos de salud del primer nivel de atencin,
para brindar una atencin integral a la persona, familia y comunidad con el enfoque de
derechos en salud, equidad de gnero e interculturalidad en salud.
b) Promover la transformacin de los servicios en los establecimientos de salud del primer nivel de
atencin, en donde se implemente el modelo de atencin integral basado en familia y comunidad.
c) Desarrollar la red docente de salud familiar y comunitaria en los diferentes niveles de
atencin en el marco de la artculacin educacin-trabajo en salud.
La implementacin del programa est a cargo de las universidades del pas, en el mbito
geosociosanitario de las redes de salud y sigue la ruta de implementacin del AUS; est dirigido a los
equipos bsicos de salud (EBS) del primer nivel de atencin. Los enfoques pedaggicos que atraviesa
el programa son la problematzacin (fase 1) y el de competencias (fase 2 y 3), con certfcacin
progresiva, segn el siguiente esquema:
- Fase 1: Diplomatura de Atencin Integral con Enfoque en Salud Familiar y Comunitaria
dirigida al EBS-FC (6 mdulos).
- Fase 2: Especialidad de Salud Familiar y Comunitaria, dirigida a los profesionales del EBS-FC
(mdico, enfermera y obstetra); incluye 6 mdulos de la fase 1, ms 19 mdulos de esta fase.
- Fase 3: Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, dirigida a los profesionales mdicos
del EBS-FC; incluye 6 mdulos de la fase 1; 19 mdulos de la fase 2; ms 10 mdulos esta fase.
Los equipos bsicos de salud requieren de otros actores importantes como el Agente Comunitario
de Salud (ACS), el cual forma parte de la estructura organizatva de su comunidad, depende
directamente de ella, mantene relaciones funcionales con las autoridades -segn el mbito-, y
recibe asesora y capacitacin del personal de salud. El mbito de accin del ACS es la comunidad a
la cual pertenece, informa a ella y al establecimiento de salud.
El ACS, a travs de su intervencin directa en la comunidad de manera voluntaria, cumple un rol
importante en el fortalecimiento de la relacin comunidad-establecimiento de salud y otros actores
sociales, contribuye a una adecuada prestacin de servicios, por medio de la capacitacin a la
comunidad en la promocin de la salud, prevencin de enfermedades; entre otros temas.
Las capacitaciones que se brinda a los ACS, para mejorar el trabajo artculado con la comunidad y el
personal de salud, recibir una certfcacin por las horas acadmicas respectvas.

La gestn de la salud con enfoque territorial es un proceso de artculacin poltco, insttucional,
gubernamental y social que se desarrolla en un territorio determinado, para el abordaje de los
determinantes sociales, a fn de optmizar el nivel de desarrollo humano de la poblacin.

Esto se ejecuta a todos los niveles de gobierno y con partcipacin de todos los niveles de la gestn
del sector salud, inclusive hasta nivel de establecimientos: planifcacin estratgica integrada,
acciones conjuntas, sistema integrado de control gerencial, conduccin.
6.3.1.5 Agentes comunitarios de salud como parte del EBS-FC en el MAIS-BFC
6.3.1.6 Gestin de la salud con enfoques territorial
6.3
C
a
p
t
u
l
o
54
Los consejos regionales y locales en salud vigentes asumen la funcin de promover y conducir la
gestn de la salud, con enfoque territorial, en un nuevo marco jurdico sanitario que le otorgue
carcter vinculante, para lo cual debe formar una alianza estratgica entre:
Estado. Nivel poltco: gobierno nacional, regional y local, y la autoridad sanitaria; nivel
operatvo: redes de salud.
Sociedad civil organizada: colegios profesionales, gremios, sociedades cientfcas, ONG,
universidades, organizaciones sociales, entre otros.
Poblacin a travs del ejercicio de la partcipacin ciudadana.
El desarrollo de la gestn de la salud con enfoque territorial comprende, entre otros, los siguientes
procesos:
a) Planifcacin estratgica concertada. Como producto se obtene el Plan Estratgico
Concertado en Salud, que contene los objetvos estratgicos comunes y las acciones
priorizadas conjuntas para cada actor, segn el rol que le asiste a cada uno (ver fgura
12). A partr de ellos se establecen las metas por alcanzar los resultados operatvos y
estratgicos, en el corto, mediano y largo plazo expresado en la salud de la poblacin.

Con estas precisiones es posible la elaboracin e implementacin de acuerdos de gestn
entre los integrantes de la alianza estratgica antes mencionada. Estos acuerdos de gestn
incorporan los compromisos concertados para cada actor, segn su rol, contribuyen as al mejor
desempeo de los servicios de salud y al abordaje de los determinantes sociales de la salud.
Figura 12
Los procesos de la gestn de la salud con enfoque territorial
b) Implementacin del plan, acuerdos y compromisos. Para la conduccin e implementacin
de los acuerdos y compromisos derivados del Plan Estratgico Concertado en Salud, se
promover que los consejos regionales y locales en salud vigentes asuman esta funcin,
en un nuevo marco jurdico sanitario que le otorgue carcter vinculante. Esto implica
que todos los miembros de la Alianza Estratgica deben alinear sus planes operatvos,
recursos y decisiones poltcas en pro de los objetvos sealados en el Plan Estratgico
Concertado, sin que estos, signifque necesariamente, vulnerar la autonoma de sus
insttuciones y la intangibilidad de sus fondos.
c) Control gerencial integrado. Permite artcular las acciones de monitoreo, supervisin y
evaluacin, que midan peridicamente, procesos y resultados en funcin de las metas y
G
E
S
T
I
N
T
E
R
R
I
T
O
R
I
A
L
NUEVA SITUACIN
DE SALUD
Plan - Presupuesto
METAS - INCENTIVOS
Acuerdo
de Gesn
SISTEMA INTEGRADO DE
CONTROL GERENCIAL
VIGILANCIA CIUDADANA
PLAN ESTRATGICO
OBJETIVOS ESTRATGICOS
DETERMINANTES SOCIALES SALUD Y
ACCIONES PRIORITARIAS
COMPROMISOS
GN-GR/GL-SOCIEDAD CIVIL-POBLACIN
RESULTADOS
ESTRATGICOS
RESULTADOS
OPERATIVOS
DIRESA RECTORIA
PRIMER NIVEL: MAIS-BFC / CALIDAD
2DO Y 3ER: MAIS-BFC / CALIDAD
ROL DE LA SOCIEDAD CIVIL / POBLACIN
C
R
S
/
C
L
S
55
objetvos insttucionales y de desarrollo trazados en el Plan Estratgico Concertado en Salud,
donde se enfatce la atencin primaria en el primer nivel de atencin, la equidad, efciencia y
calidad de las prestaciones en el segundo y tercer nivel de atencin; y, el fortalecimiento del
ejercicio de las funciones de la Autoridad Sanitaria Regional, enmarcado en el acuerdo de
gestn y los compromisos asumidos por todos los miembros de esta alianza estratgica.
Para el control gerencial integrado se requiere contar con sistemas de informacin, a fn
de automatzar la informacin en tempo real, para esto se disearan sistemas Integrados
de informacin gerencial, con enfoque territorial, como el Balanced Scorecard, entre otras
herramientas, que permitan disponer de informacin estratgica, oportuna, veraz y de
calidad para la toma de decisiones.
d) Vigilancia ciudadana
La vigilancia ciudadana, a travs de mecanismos bien estructurados y defnidos, tales
como los comits de vigilancia ciudadana en salud, cabildos, mesas de concertacin,
SIVICOS, CODECOS, asambleas, cnclaves, entre otros, contribuirn a mejorar el dilogo,
el entendimiento y el respeto entre los representantes de la poblacin, los representantes
del Estado (trabajadores de salud y autoridades regionales y locales) y los representantes
de la sociedad civil para el reconocimiento y desarrollo de estrategias frente a las demandas
sociales y de salud de la poblacin.
Los mecanismos de vigilancia ciudadana debern ser promovidos desde los distntos
niveles de gestn y de gobierno; adems, ser acogidos en los servicios de salud para
facilitar el dilogo, la generacin y el desarrollo de una voz colectva e informada, a partr
de ciudadanos que se van empoderando en el ejercicio de su derecho de partcipacin en
el seguimiento de poltcas pblicas que favorezcan la salud. Asimismo, el reconocimiento
de las percepciones, expectatvas y necesidades de la poblacin que contribuya con
informacin y propuestas que mejoren el acceso, la oportunidad, calidad y aceptabilidad
de los servicios de salud, como de la calidad de vida de las personas.
e) Rendicin de cuentas. Comprende el proceso de presentar a la ciudadana, a las insttuciones
y organizaciones del mbito territorial, los resultados estratgicos y operatvos obtenidos
en el marco de los acuerdos de gestn del plan estratgico concertado en salud, acorde con
la normatvidad legal vigente en el pas: Mediante la rendicin de cuentas el ciudadano
tene el derecho de interpelar a las autoridades respecto a la ejecucin presupuestal y el
uso de sus recursos propios. La autoridad est obligada a dar respuesta
23
.
El sistema de informacin en salud se considera como un elemento indispensable para el desarrollo
del MAIS-BFC, para la toma de decisiones con un mnimo de incertdumbre, no slo en el momento
de promover poltcas sanitarias relevantes, sino de manera ms rutnaria.
Por ello, el establecimiento de medios e instrumentos que garantcen la informacin y comunicacin
recprocas entre los diferentes subsectores que componen el sistema de salud es una necesidad que
exige sea fortalecida y reorientada.

El sistema de informacin del MAIS-BFC debe incorporar y priorizar en el primer nivel de atencin
el registro de las actvidades de promocin de la salud y prevencin del riesgo o dao, tanto
intramurales como extramurales; as como las actvidades recuperatvas y de rehabilitacin, sin
olvidar las condiciones sociales, interculturales, pertenencia tnica e identfcacin de la persona.
Un conjunto de atributos han sido defnidos para el desarrollo del sistema de informacin en salud
en el primer nivel de atencin:
- Sencillo: para ser usado por el personal operatvo del Primer Nivel de Atencin.
- nico: de preferencia evitar duplicidades en el registro y almacenamiento de la informacin,
para disminuir el nmero de instrumentos de recojo de la data.
- Uso de estndares a partr de la identfcacin de usuarios: el registro pasa por la identfcacin
de la persona y, a travs de ste, se integra la informacin sanitaria de la familia (uso de
la fcha familiar o historia clnica familiar y libro de registro de atencin integral como
instrumentos bsicos para el sistema de informacin, gestn y priorizacin de acciones).
6.3.1.7 Desarrollo progresivo de un sistema de informacin funcional
6.3
C
a
p
t
u
l
o
(23)
Ley N26300, Ley de los Derechos de Partcipacin y Control Ciudadano, resttuida en su plena vigencia por la Ley
27520 del 25 setembre 2001.
56
- Integral: el sistema de informacin debe considerar progresivamente el registro de actvidades
relacionadas con la salud, generada por los diferentes actores en el sector salud y otros sectores.
- Uso de la tecnologa disponible: para mejorar la capacidad de la infraestructura tecnolgica
instalada en los niveles operatvos del sistema de salud. Se debe integrar mediante
conectvidad informtca toda la red de servicios en un nico repositorio de datos del
sistema de informacin, a fn de garantzar el acceso a su base de datos, en tempo real,
del nivel local, regional y nacional.
Es importante mencionar que el primer eslabn de la cadena de procesos del sistema de informacin es el
registro; por eso es importante realizar los esfuerzos necesarios para que ste sea de la mejor calidad posible.
En el marco de las necesidades actuales del modelo de atencin integral de salud, el HIS permite
recoger la mayor parte de las actvidades y procedimientos de la atencin individual y colectva,
as como de las intervenciones realizadas sobre el medioambiente y en la comunidad (mbitos de
intervencin de promocin de la salud).
Asimismo, se han actualizado e incorporado criterios adicionales como:
- Pertenencia tnica. Identfcacin de usuario segn pertenencia tnica (fundamental
utlidad en zonas con presencia de comunidades y etnias diversas). Establecido como un
compromiso de la Comisin Andina de Salud Intercultural - Resoluciones de la Reunin de
Ministros de Salud del rea Andina (REMSAA XXVII/417-2006 y REMSAA XXVIII/432- 2007).
- Identfcacin de procedencia de pases. Incluye la relacin y cdigos de pases para la
identfcacin de la atencin de usuario nacionales y extranjeros.
Implica contar con establecimientos de salud que brinden una atencin con calidad; que respondan
a las necesidades y demandas de la poblacin; cuenten con la capacidad de adelantarse a sus
expectatvas, y brinden una atencin con dignidad y respeto a todas las personas.
Con este propsito, la Autoridad Sanitaria Nacional establece una serie de directrices, a travs de la
Poltca Nacional de Calidad en Salud
24
, que orientan el desarrollo de las intervenciones para mejorar
la calidad de atencin de salud; asimismo, se requiere dotar al personal de salud de conocimientos
clnicos fundamentados en la evidencia, as como de instrumentos necesarios para su actualizacin
contnua, con mtodos y procedimientos para evaluar la efciencia, la efectvidad y la seguridad de
las intervenciones preventvas y curatvas y de la asignacin adecuada de los recursos.

Para expandir el concepto de calidad en la atencin de salud en el pas es necesario que se consolide
el proceso de evaluacin del desempeo de los establecimientos de salud para brindar las atenciones
intramurales y extramurales, fomentando que el personal de salud pueda identfcar los procesos
y procedimientos que son eje central de su quehacer y ms an reconocer las oportunidades de
mejora de los mismos, lo cual permitr otorgar a los usuarios externos, las garantas explicitas de
calidad establecidos en la normatvidad vigente de Aseguramiento Universal en Salud
25
.
Las garantas explicitas de la calidad y oportunidad en salud se implementarn progresivamente y son
exigibles en su cumplimiento a las Insttuciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) ante las
Insttuciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).

La Poltca Nacional de Calidad en Salud, en su sptma directriz, seala que los establecimientos
de salud estn obligados a cumplir determinadas normas y estndares de calidad para mejorar la
calidad de la atencin de salud y lograr su acreditacin como establecimiento y de sus servicios
mdicos de apoyo. De igual modo, en su duodcima y fnal directriz, hace referencia a la partcipacin
ciudadana, para ejercer y vigilar su derecho a una atencin de salud con calidad y al cuidado de su
salud, as como de su familia y comunidad.
- El proceso de acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo
26

es la evaluacin peridica del desempeo del prestador de salud respecto de una serie
6.3.1.8 Reorientacin de los servicios de salud hacia la calidad de la atencin
(24)
Resolucin Ministerial N727-2009/MINSA, Documento Tcnico Poltca Nacional de Calidad en Salud.
(25)
Ley 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.
(26)
Resolucin Ministerial N456-2007/MINSA NTS N050-MINSA/DGSP-V.02, Acreditacin de Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo.
57
de estndares mnimos y factbles de alcanzar, con un enfoque de procesos como punto
central de la metodologa de mejoramiento contnuo, que promueve acciones de mejora
de calidad de atencin orientadas al desarrollo armnico de las unidades productoras de
servicios de salud de los establecimientos de salud.
El instrumento de evaluacin para la acreditacin caracteriza el enfoque de procesos, los
cuales se desarrollan en los establecimientos de salud, agrupndolos en macroprocesos que
representan el accionar intramural y extramural en trminos gerenciales, prestacionales y
de apoyo. Comprende un macroproceso que consta de estndares y criterios que evala
la atencin extramural, el que en forma dinmica contnuar incorporando aspectos
que favorezcan la partcipacin ciudadana y que los establecimientos de salud, segn
corresponda, cumplan con mayor certeza su rol promotor de la salud.
- La vigilancia ciudadana
Como un mecanismo de partcipacin, se promueve la vigilancia ciudadana en salud, la
cual se basa en el Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
27
,
artculo 9, referido a los mecanismos de vigilancia ciudadana, el que se seala que el
Ministerio de Salud ser el ente que establezca los mecanismos de vigilancia ciudadana a
ser desarrollados por los gobiernos regionales.

El MAIS-BFC exige la integralidad, accesibilidad a los servicios de salud, oportunidad, calidad
y partcipacin social y comunitaria, principios que no son ajenos a la exigencia en materia
de productos farmacutcos, sanitarios y dispositvos mdicos. Una atencin integral de salud
requiere de productos farmacutcos efcaces, seguros, de calidad, prescritos, dispensados y
utlizados racionalmente, que garantcen el logro de los objetvos teraputcos; as como de una
acttud responsable de los profesionales de la salud y de la poblacin en general sobre la adecuada
utlizacin de medicamentos en casos realmente justfcados.
Un aspecto fundamental del Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad es el
referido al aspecto preventvo-promocional. El rol que cumplen los productos farmacutcos sigue siendo
un pilar fundamental para la atencin integral de salud, toda vez que su accionar no se limita solamente
al aspecto curatvo, rehabilitacin, mantenimiento, diagnstco o al mitgar dolencias, sino tambin al
aspecto preventvo-promocional y educatvo orientado al usuario, a la familia y a la comunidad.
La gestn de productos farmacutcos, sanitarios y dispositvos mdicos, en el marco del Modelo
dar nfasis en tres ejes de accin (ver fgura 13).
Figura 13
Esquema del acceso, uso, farmacovigilancia, control y vigilancia sanitaria de productos
farmacutcos en el MAIS-BFC
6.3.1.9 Gestin adecuada de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos
y productos sanitarios
6.3
C
a
p
t
u
l
o
(27)
Aprobado por el Decreto Supremo N 008-2010-SA.
FAMILIA COMUNIDAD
1- Acceso a productos farmactucos esenciales
2- Uso racional de productos farmaccos y farmacovigilancia
3- Control y Vigilancia Sanitaria de productos y establecimientos
farmacucos
PERSONA
58
Una atencin integral de salud requiere disponer de productos farmacutcos, sanitarios y
dispositvos mdicos que cumpla con las siguientes condiciones:
a) Que sean de buena calidad.
b) Que se encuentren disponibles en forma oportuna.
c) Que se encuentren en cantdades sufcientes para atender toda la demanda teraputca.
d) Que tengan precios accesibles.
El acceso universal a productos farmacutcos esenciales se sustentar en los siguientes lineamentos:
- Seleccin racional, para disponer de productos farmacutcos, sanitarios y dispositvos mdicos
efcaces, seguros, que cubran las principales morbilidades de la poblacin; se requiere de:
- Pettorios o listados de productos farmacutcos esenciales por niveles de atencin,
con criterios de seguridad, efcacia, necesidad, conveniencia y costo.
- Comits farmacoteraputcos operatvos que permitan gestonar la seleccin racional.
- Sistema de suministro efciente y oportuno para asegurar la disponibilidad y calidad de los
medicamentos y otros productos farmacutcos, sanitarios y dispositvos mdicos.
- Precios accesibles, promoviendo y desarrollando mecanismos para lograr economas de
escala mediante compras corporatvas y diversas modalidades de compra, para acceder a
medidas curatvas, preventvas, de rehabilitacin y mantenimiento completas.
- Financiamiento sostenible, para garantzar la disposicin de los productos farmacutcos,
sanitarios y dispositvos mdicos, as como la sostenibilidad y operatvidad del sistema de
suministro.
- Sistema de informacin efciente, para contar con informacin oportuna, completa y
confable para la adecuada toma de decisiones en los niveles nacional, regional y local.
El uso racional promover que los profesionales de la salud prescriban, dispensen, expendan,
administren y utlicen apropiada y responsablemente las herramientas teraputcas con base en una
informacin actualizada, independiente y confable; asimismo, que la poblacin tome conciencia de
la importancia del autocuidado y de la adecuada utlizacin de estos productos. El uso racional se
sustentar en los siguientes lineamentos:
- Educacin a la comunidad en el uso adecuado de los productos farmacutcos
Una poblacin mejor informada podr asumir con mayor responsabilidad el uso de los
productos farmacutcos y tomar mejores decisiones en el cuidado de su salud, su relacin
con el personal de salud y en la utlizacin de los mismos. Es importante reconocer la
interculturalidad en el uso de productos naturales, medicina tradicional y el uso de
productos farmacutcos como una manera de resolver los problemas de salud.
- Informacin sobre productos farmacutcos al personal de salud
El personal de salud requiere de informacin tcnico-cientfca basada en evidencias,
sobre el uso de los productos farmacutcos, que les permitan conocer aspectos sobre su
seguridad y efcacia. Por lo cual es necesario contar con el acceso a servicios de informacin
sobre medicamentos y txicos.
- Buenas prctcas de prescripcin (BPP)
El cumplimiento de la BPP y la utlizacin de guas y protocolos de tratamiento permitr
optmizar el uso de los productos farmacutcos y minimizar los riesgos.
- Buenas prctcas de dispensacin (BPD)
Las prctcas correctas de dispensacin garantzarn la entrega del medicamento correcto
al paciente, en la dosis y cantdad prescritas, con informacin clara sobre su uso y
conservacin, y en un envase que le permita mantener su calidad.
- Desarrollo de la farmacovigilancia y tecnovigilancia como herramientas para garantzar
la seguridad de productos farmacutcos, sanitarios y dispositvos mdicos.
Se deber educar a la poblacin para que comunique al personal de salud sobre los
problemas relacionados con productos farmacutcos y dispositvos mdicos, a fn de
que el personal de salud realice las notfcaciones de las sospechas de las reacciones o
incidentes adversos en el marco del sistema peruano de farmacovigilancia.
- Interculturalidad y uso de medicina tradicional, alternatva o complementaria
Es importante el respeto por las costumbres y cultura de nuestra poblacin, as como por el uso
6.3.1.10 Acceso universal a productos farmacuticos esenciales, dispositivos
mdicos y productos sanitarios correspondientes al nivel de atencin
6.3.1.11 Uso racional de productos farmacuticos y farmacovigilancia
59
de la medicina tradicional, complementaria o alternatva, sin que ello signifque dejar de informar
y orientar a los individuos, familias y comunidad en general, de que la utlizacin de algunos
productos representa riesgos para la salud o conllevan a interacciones con medicamentos.
Para garantzar la calidad de los productos farmacutcos, dispositvos mdicos y productos sanitarios
es necesario ejecutar acciones de control y vigilancia sanitaria en los procesos relacionados con la
produccin, importacin, almacenamiento, distribucin, comercializacin, donacin, promocin,
publicidad, dispensacin y expendio de los mismos, que se encuentran al alcance de la persona, la
familia y la comunidad. El control y la vigilancia sanitaria se sustentarn en los siguientes lineamentos:
- Control y vigilancia sanitaria de productos farmacutcos
Se deber controlar la calidad de los productos farmacutcos, dispositvos mdicos
y productos sanitarios que se comercializan a travs de pesquisas en establecimientos
farmacutcos.
- Control y vigilancia sanitaria de establecimientos farmacutcos
Se deber controlar y vigilar el cumplimiento de las buenas prctcas de almacenamiento en
los establecimientos farmacutcos que importan, comercializan, distribuyen, almacenan
y dispensan productos farmacutcos, dispositvos mdicos y productos sanitarios.
- Control publicitario de productos farmacutcos
Vigilar los anuncios y publicidad de los productos farmacutcos, dispositvos mdicos y
productos sanitarios.
- Control del comercio ilegal de productos farmacutcos
Se deber realizar acciones para disminuir el comercio ilegal de productos farmacutcos,
dispositvos mdicos y productos sanitarios en establecimientos farmacutcos y no
farmacutcos.
El Modelo de Atencin Integral en Salud basado en Familia y Comunidad requiere contar con modernizacin
de la infraestructura fsica, instalaciones y equipamientos vigentes tecnolgicamente segn las redes de
servicio y nivel de complejidad, en funcin de un enfoque de interculturalidad y de gestn territorial.
De acuerdo con las evaluaciones fsico funcional
28
y de lnea de base del Plan de Fortalecimiento
del Primer Nivel de Atencin se obtuvo como resultado que los establecimientos de salud pblicos
a nivel nacional presentan problemas en la conservacin de infraestructura fsica, brechas de
equipamiento, planes de mantenimiento, regularizacin de los registros y saneamiento fsico legal
como consecuencia de la insufciente inversin en los ltmos aos. Sin embargo, el Ministerio de
Salud durante los aos 2008 y 2009 intercedi para que se transfriera partdas de la Presidencia
del Consejo de Ministros
29
para lograr el mantenimiento y la reposicin de los establecimientos de
salud pblicos a nivel nacional, con el objetvo de fortalecer la capacidad resolutva y contribuir con
las mejoras en infraestructura fsica y reequipamiento bsico segn nivel de complejidad. Dado que
los establecimientos de salud del primer nivel de atencin desarrollan un papel clave en el contexto
integral del sistema de salud, es indispensable considerar las inversiones necesarias, con inclusin de
las zonas rurales, zonas de pobreza y pobreza extrema, para la sostenibilidad, mejoramiento y evitar
la obsolescencia de sus recursos estratgicos: infraestructura y equipamiento, lo que redundar
directamente en los resultados de la atencin de salud.
En el contexto del nuevo Modelo de Atencin Integral en Salud basado en Familia y Comunidad,
se debern reformular los prototpos de diseo de los establecimientos de salud, velar por su
conservacin, mantenimiento, reposicin, desarrollo de nuevas inversiones en infraestructura y
equipamiento y fortalecer las capacidades de los entes tcnicos responsables de esta labor.
6.3.1.12 Control y vigilancia sanitaria de productos y establecimientos farmacuticos
6.3.1.13 Infraestructura, equipamiento y mantenimiento
6.3
C
a
p
t
u
l
o
(28)
Diagnstco fsico funcional de infraestructura, equipamiento y mantenimientos de los hospitales e insttutos del
MINSA, 2006.
(29)
Decreto de Urgencia N036-2008, que declara en emergencia los establecimientos de salud del sector salud y
autoriza la transferencia de partdas de la Presidencia del Consejo de Ministros a favor del Ministerio de Salud para el
mantenimiento en los establecimientos de salud.
Decreto de Urgencia N 022-2009, que establece medidas extraordinarias para la ejecucin del mantenimiento y
reposicin de equipamiento de los establecimientos de salud.
60
Este componente del MAIS-BFC trata de la organizacin de los servicios de salud para la atencin
integral a la persona, la familia y a la comunidad en un enfoque Territorial. Comprende la organizacin
de la oferta de los servicios de salud en funcin de las necesidades de salud.
La autoridad sanitaria ejerce sus funciones y competencias en un mbito geosociosanitario, y es la
responsable de conducir los servicios de salud, artcular los diferentes prestadores y fnanciadores
presentes; organizar la oferta y adecuar los servicios de salud de acuerdo con las caracterstcas
interculturales de la poblacin residente; pero, adems, debe principalmente formular los objetvos
insttucionales en concordancia con las necesidades de la comunidad, familia y persona, ya que son
la base de la planifcacin y la accin.
Para la organizacin de la prestacin en un enfoque territorial se consideran los siguientes elementos:
a) Las redes de salud deben brindar atencin integral de salud basada en la familia y en la
comunidad, y poner nfasis en la prevencin y promocin. La artculacin funcional debe
considerar todos los prestadores y fnanciadores presentes en el mbito geosociosanitario.
b) La contnuidad de la atencin integral de salud deber realizarse en todos los niveles de
atencin, en el marco de un sistema nacional artculado de referencia y contrarreferencia.
c) Los establecimientos de salud categorizados en el primer nivel de atencin debern
basarse en el enfoque de salud familiar y comunitaria, ya que responden a las necesidades
y demandas de la persona, familia y comunidad.
d) La oferta mvil a cargo de los gobiernos regionales y gobiernos locales es complementaria
a la oferta fja e integrada a la red de servicios pblicos de salud. Enfatza la prevencin y
promocin de la salud basada en la familia y la comunidad, para lo que aplica un enfoque
de riesgo, equidad de gnero e interculturalidad de salud.
El marco normatvo actual defne a las redes funcionales de atencin de salud como () el conjunto
de Insttuciones Prestadoras de Servicios de Salud categorizadas, registradas y acreditadas;
artculadas bajo criterios de complementariedad (las insttuciones prestadoras de servicios de salud
que intercambian servicios a favor de la contnuidad de la atencin del usuario) e integralidad que
brindan atencin a la poblacin en el mbito regional. La conformacin de las redes funcionales de
atencin tene como objetvo reducir la inequidad y las barreras de acceso a la atencin de salud y
hacer ms efciente el funcionamiento del sistema de salud.
En este sentdo, las redes orgnicas del Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas, Polica
Nacional del Per, gobiernos regionales, gobiernos locales y otras insttuciones prestadoras de
servicios de salud se integrarn en cada mbito regional en una red funcional de atencin.

Las redes funcionales de atencin deben fomentar que los establecimientos de salud en el primer
nivel de atencin reorienten la atencin integral de salud hacia la familia y la comunidad.
El marco normatvo del Aseguramiento Universal en Salud establece como funciones de estas redes
las siguientes:
- Impulsar que los usuarios externos ingresen al sistema de salud a travs de la atencin en
las IPRESS del primer nivel de atencin.
- Fomentar la atencin segn el nivel de complejidad, y priorizar las actvidades de
prevencin del riesgo y promocin de la salud.
- Promover el acceso universal y uso racional de los productos farmacutcos y dispositvos
mdicos esenciales.
La organizacin de las redes funcionales de atencin de salud ser un proceso progresivo de
artculacin de las organizaciones prestadoras existentes en el territorio asignado a la red de
servicios a travs de mecanismos de intercambios de prestaciones o de fnanciamiento.
As, adems de la posibilidad de integrar a diferentes organizaciones prestadoras con redes propias
de atencin que anteriormente funcionaban en forma aislada, se puede avanzar en la integracin de
otros prestadores privados o pblico-privados (por ejemplo, los denominados hospitales solidarios o
municipales), policlnicos privados e inclusive los establecimientos que brindan servicios sociales en
el territorio asignado y que contribuyen en la intervencin de otros determinantes sociales de la salud.
6.3.2.1 Las redes de salud articuladas funcionalmente
6.3.2
COMPONENTE DE ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS PARA LA
PRESTACIN
61
Los establecimientos de salud deben estar registrados y tener un cdigo nico de identfcacin
asignado por el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES).
La categorizacin es un proceso que conduce a clasifcar los diferentes establecimientos de salud,
sobre la base de niveles de complejidad y de caracterstcas funcionales, que permitan responder a
las necesidades de salud de la poblacin que atende.
Los establecimientos de salud del primer nivel de atencin deben desarrollar prioritariamente actvidades
o intervenciones de prevencin y promocin, adems de recuperacin y rehabilitacin; deben tomar
como eje de planifcacin a la persona, la familia y la comunidad; y como operador, al EBS-FC.
En el primer nivel de atencin, los establecimientos de salud con poblacin asignada son
categorizados y debern realizar la actvidad de salud familiar y comunitaria que responda a las
necesidades y demandas de la persona, familia y comunidad.

Los equipos bsicos de salud familiar y comunitaria se instalarn, en una primera etapa, en los
establecimientos de salud con poblacin de salud de categora I-3, y estarn conformados por
profesionales de la salud de Medicina Humana, Enfermera y Obstetricia, adems del tcnico
de Enfermera y como colaborador voluntario, al agente comunitario de salud con formacin en
Salud Familiar y Comunitaria; estos equipos se irn incorporando progresivamente en todos los
establecimientos de salud del primer nivel de atencin.

Los equipos bsicos de salud familiar y comunitaria tenen su ncleo de apoyo inmediato, segn sea
la necesidad de salud identfcada, no resuelta en esta instancia, en los establecimientos de salud
categora I-4. La contnuidad de la atencin debe estar garantzada, adems, por la organizacin e
implementacin de un sistema nacional de referencia y contrarreferencia.
6.3.2.2 Registro y categorizacin de los establecimientos de salud del primer nivel
de atencin
6.3
C
a
p
t
u
l
o
Estructuracin de la Atencin de Salud por Niveles
a. Primer Nivel de Atencin:
Es la puerta de entrada de la poblacin al sistema de salud, en donde se desarrollan
principalmente acvidades de promocin de la salud, prevencin de riesgos y daos,
diagnsco precoz y tratamiento oportuno y rehabilitacin, teniendo como eje de
intervencin las necesidades de salud ms frecuentes de la persona, familia y
comunidad tanto a travs de la atencin intramural como a travs de la extramural. El
grado de severidad y magnitud de los problemas de salud en este nivel plantea la
atencin con una oferta de gran tamao, y de baja complejidad; adems se constuye
en el facilitador y coordinador del ujo del usuario dentro del sistema.
b. Segundo Nivel de Atencin:
En este nivel se complementa la Atencin Integral iniciada en el nivel precedente,
agregando un grado de mayor especializacin tanto en recursos humanos como
tecnolgicos, brindando un conjunto de servicios de salud dirigidos a solucionar los
problemas de las personas referidas del primer nivel de atencin o aquellas que por
urgencia o emergencia acudan a los establecimientos de salud de este nivel.
Adems, realiza acvidades prevenvas promocionales, segn corresponda.
c. Tercer Nivel de Atencin:
Es el nivel de mayor especializacin y capacidad resoluva en cuanto a recursos
humanos y tecnolgicos dirigidos a la solucin de las necesidades de salud que son
referidas de los niveles de atencin precedentes, as como aquellas personas que
acudan a los establecimientos de este nivel por razones de urgencia o emergencia.
Asimismo, en este nivel se desarrolla invesgacin con mayor nfasis. Adems,
realiza acvidades prevenvas promocionales, segn corresponda.
62
De acuerdo con el comportamiento de la demanda, se organiza la oferta de los servicios de salud en
tres niveles de atencin, donde se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades de salud
de la poblacin con la capacidad resolutva.
El sistema de salud garantza la atencin de la persona desde la promocin y prevencin hasta la
resolucin del problema o dao de salud, en los niveles de atencin que se requieran.
Para garantzar la contnuidad de la atencin del usuario en los servicios de salud a nivel nacional
con oportunidad, calidad e integralidad, se promueve la implementacin del Sistema Nacional de
Referencias y Contrarreferencias, mediante la utlizacin de procedimientos estandarizados entre
las insttuciones (IAFAS e IPRESS). En tal sentdo, el Ministerio de Salud establecer las normas
tcnicas y protocolos de referencia interinsttucionales.
Se consttuye como oferta complementaria la oferta que est fja e integrada a una red de servicios de
salud. Consttuye la principal forma de atencin para poblaciones excluidas y dispersas que habitan las
localidades y carecen de oferta fja de salud, las que para poder acceder a ella, tenen que trasladarse
en un tempo superior a cuatro horas por camino de herradura y/o va fuvial, o por el medio de
transporte ms usado de la localidad. Esta oferta est destnada a las localidades con mayor dispersin
poblacional en el mbito regional, a fn de buscar y garantzar la equidad en el acceso a la salud.
Enfatza la prevencin y promocin de la salud en la familia y la comunidad, segn un enfoque de
riesgo, equidad de gnero e interculturalidad de salud. Est a cargo de los gobiernos regionales
y gobiernos locales. Las actvidades artculadas con la oferta fja de salud, dan contnuidad a la
atencin y extensin de cobertura de servicios de salud.
Los equipos AISPED facilitan que la poblacin objetvo tome contacto con el sistema de salud. Por
lo que en la capacitacin de los equipos AISPED debe incluirse el aseguramiento universal de salud
(planes de atencin, PEAS, planes complementarios) y la atencin integral de salud con enfoque de
familia y comunidad.
Los gobiernos regionales deben seguir identfcando las brechas de demanda-oferta de los servicios
de salud, para desarrollar nuevas estrategias que contribuyan a reducir la inequidad en el acceso a
la atencin integral de salud.
Otro ejemplo partcular de este tpo de atencin mvil es el Programa de Atencin Integral de
Salud para las Comunidades Indgenas, a travs del cual se ofrecen cuidados esenciales para las
comunidades indgenas, poblaciones andinas y amaznicas. Estos cuidados esenciales incorporan
mtodos de prevencin, prctcas curatvas y medicamentos tradicionales, siempre que las
comunidades as lo deseen y promueven la oferta de servicios de salud con pertnencia cultural.

Existen otras modalidades de oferta mvil, caso de los hospitales de campaa mdica especializada
de EsSalud, los hospitales de campaa en zonas de emergencia o desastres, o en zonas de
intervencin especial caso VRAE. Adems, el mismo Ministerio de Salud promueve actvidades de
fortalecimiento de la atencin mdica especializada.
Los prestadores privados tambin desarrollan campaas mdicas, pero suelen estar limitadas a
reas urbanas o marginales en las grandes ciudades; salvo los pequeos prestadores dependientes
de comunidades religiosas que han orientado pequeas intervenciones a reas urbanas marginales,
rurales y de poblaciones pobres y extremo pobres.
Es importante tomar en cuenta que estos ejes de intervencin se presentan con matces partculares
en diferentes zonas geogrfcas: zonas hiperurbanas, zonas urbanas, zonas periurbanas y zonas
rurales. Los mbitos de fronteras y las comunidades de alta dispersin poblacional requieren
adaptaciones propias de las intervenciones que son parte del modelo, que sern objeto de
programas especfcos y normas complementarias de atencin elaboradas tanto por el Ministerio
de Salud como por los gobiernos regionales y locales.
6.3.2.3 El sistema de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de
atencin
6.3.2.4 La oferta mvil de servicios de salud
63
Comprende la atencin integral de salud a las personas, las familias y la comunidad a travs de un
conjunto de intervenciones y actvidades de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin
que son realizadas por el EBS-FC y el personal de salud en general (para los otros niveles de
atencin), con la colaboracin de agentes comunitarios de salud y otros actores sociales, en los
diversos escenarios (hogar, comunidad, establecimiento de salud y otros) que se brindan para cubrir
las necesidades de salud de las personas, las familias y comunidad. Forman parte del componente
de prestacin del MAIS-BFC los siguientes elementos:
a) La prestacin de los servicios se organiza y se desarrolla a travs de paquetes de atencin
integral para la persona, familia y comunidad por parte de los equipos de salud de acuerdo
con el nivel de complejidad. Tenemos:
- En el caso de la persona, se desarrollar a travs de los paquetes de atencin por etapas de vida.
- En el caso de la familia, se desarrollar la atencin por paquetes de acuerdo con el ciclo
vital familiar.
b) En el caso de la comunidad, se desarrollar a travs del paquete de atencin segn el
contexto local.
c) Los EBS-FC coordinan y artculan redes de atencin de salud y redes sociales para garantzar
la salud de toda la poblacin.
d) El Sistema de Vigilancia Comunitaria (SIVICO, CODECOS, entre otras denominaciones)
como artculador del trabajo intramural con la implementacin de actvidades extramuros,
el seguimiento de usuarios y la vigilancia comunitaria de problemas de salud.
e) La organizacin interna de los establecimientos de salud orientada al trabajo con las
familias y la comunidad, que los adecua en funcin del enfoque de derecho, equidad de
gnero e interculturalidad en salud.
f) La implementacin de los fujos de atencin intramural y extramural y algunas herramientas
para asegurar la integralidad (como la disponibilidad de historias clnicas por etapa de
vida, fchas familiares y otros formatos).
El Modelo pone nfasis en la provisin total de paquetes de intervenciones que, aunque no sean
demandadas, satsfacen necesidades de salud priorizadas por el Estado: los paquetes de atencin
integral a la persona, familia y comunidad.
Los paquetes de atencin integral a la persona son el conjunto de intervenciones que toda persona
debe recibir para proteger y fortalecer su salud. Se han diferenciado por cada una de las etapas del
ciclo de vida de la persona, de tal forma que se cuenta con los siguientes (ver anexo 3):
- Paquete de atencin integral de salud a la mujer y gestante.
- Paquete de atencin integral de salud al nio.
- Paquete de atencin integral de salud al adolescente.
- Paquete de atencin integral de salud al joven.
- Paquete de atencin integral de salud al adulto.
- Paquete de atencin integral de salud al adulto mayor.
De la misma forma, el equipo de salud de familia y comunidad tene la funcin de ejecutar la provisin
de paquetes de intervencin a la familia (ver anexo 4). Ellos deben ser ofertados en forma contnua,
con calidad y con enfoque biopsicosocial para cubrir las necesidades de salud de la familia.

Los paquetes de atencin integral a la familia contenen acciones que estn orientadas hacia la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud para lograr el adecuado funcionamiento familiar,
contribuyendo as al desarrollo pleno de sus miembros y como unidad se consttuya en una familia
saludable. Estas acciones promueven comportamientos y estlos de vida saludables y se identfcan e
intervienen sobre riesgos asociados al saneamiento bsico de la vivienda y del entorno familiar. Al igual
que con la persona, los paquetes de intervencin a la familia han sido diferenciados segn la etapa del
ciclo vital familiar: formacin, extensin, contraccin y disolucin (ver anexo 4).
6.3.3 COMPONENTE DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
6.3
C
a
p
t
u
l
o
6.3.3.1 La provisin de paquetes de atencin integral a la persona, familia y
comunidad intramural y extramural
64
El Ministerio de Salud establece las normas que defnen y describen estos paquetes de atencin de
cuidados esenciales, as como las guas clnicas y protocolos de atencin de las necesidades de salud
individuales y familiares identfcadas para el desarrollo de la atencin integral.
La red de salud consttuye como el mbito de intervencin en el que se implementa un plan de
salud local implementado por los equipos bsicos de salud familiar y comunitaria (EBS-FC). La
identfcacin de las redes de salud es responsabilidad de los gobiernos regionales en coordinacin
con los gobiernos locales, y considerando criterios defnidos por la Autoridad Sanitaria Nacional.
El MAIS-BFC est basado en la organizacin de los EBS-FC, que se conforma por un equipo que
incluye profesionales de Medicina Humana, Enfermera, Obstetricia y tcnicos de Enfermera
ubicados en los establecimientos de salud con poblacin asignada categora I-3. Otros profesionales
de la salud como pediatras, gineclogos, nutricionistas, psiclogos, entre otros, debern estar
integrados al equipo de salud para que desarrollen acciones de mayor complejidad, por lo que su
ubicacin deber ser en los centros de salud de categora I-4, conformando Unidades de Apoyo al
Equipo Bsico de Salud Familiar y Comunitaria (UA-EBS), con algunas variaciones que dependern
de los recursos disponibles y las partcularidades territoriales.
A nivel operatvo intramural y extramural, los paquetes de atencin integral se ofertarn de manera
integrada en un solo paquete de atencin integral a la familia, que incluye las acciones de salud establecidas
por las etapas de vida, estrategia de salud familiar, promocin de la salud, saneamiento ambiental, entre
otras; es una herramienta fundamental para el trabajo con las familias, la visita domiciliaria.
6.3.3.2 La organizacin de los equipos bsicos de salud familiar y comunitaria
La Atencin Integral a la Familia: El nuevo foco de atencin
La Atencin Integral de Salud a la Familia es la provisin connua, con calidad y con
enfoque biopsicosocial que cubre las necesidades de salud de la familia como unidad, con
nfasis en el primer nivel de atencin.
Las acciones estn orientadas hacia la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin
de la salud para lograr un adecuado funcionamiento familiar y el desarrollo pleno de sus
miembros, para constuirse en una familia saludable.
Las intervenciones en la fami lia se realizarn mediante la oferta del paquete de atencin
integral de salud de acuerdo con el ciclo vital de la familia y segn las necesidades idencadas
de salud de la familia.
a) Elaboracin del Diagnsco Familiar que incluye:
Idencacin del po de familia y ciclo vital familiar.
Idencacin de redes de apoyo de la familia.
Idencacin de necesidades de salud de desarrollo, mantenimiento, dao, disfuncin
de la familia por ciclo vital familiar que se encuentre.
Determinacin del riesgo familiar.
Elaboracin del plan de atencin Integral familiar (PAIFAM) en base a sus necesidades.
Ejecucin del Plan de Salud familiar.
Monitoreo, evaluacin e implementacin parcipava del Plan de Salud familiar.
Captacin y referencia de casos individuales y/o de la familia con disfuncin como
unidad.
El Plan de Atencin Integral a l a Familia (PAIFAM) deber ser elaborado, ejecutado,
monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo Bsico de Salud con parcipacin
de la familia.
65
El nmero de EBS-FC ser determinado a nivel regional, de acuerdo con los siguientes factores:
nmero de familias, demanda de la poblacin, recursos fnancieros y categora del establecimiento
de salud. El EBS-FC ser asignado a un territorio y a un nmero de familias; tomar en cuenta
factores como el tpo de zona (rural o urbana), la accesibilidad geogrfca y la dispersin de la
poblacin. Cada EBS-FC asumir la atencin integral de salud de las familias asignadas en un rango
entre 500 y 800 familias, esta cifra puede ser ajustada de acuerdo con la realidad local y los factores
antes sealados.
La organizacin de las intervenciones a la familia y a la comunidad en establecimientos de salud con
poblacin asignada vara segn las caracterstcas de la poblacin y escenarios como:

a) Poblaciones pequeas homogneas de pobreza extrema, zonas rurales, donde las
necesidades de salud son comunes. Aqu se requiere un involucramiento colectvo de los
actores principales: los lderes comunitarios, quienes requieren la organizacin del recurso
humano para el desarrollo de actvidades de salud familiar y de partcipacin comunitaria
tales como: identfcacin de actores sociales, sensibilizacin a la comunidad, organizacin
de la comunidad, mapeo y sectorizacin partcipatva, levantamiento de la informacin
mediante la fcha familiar, anlisis de la informacin censal segn necesidades de salud
de la persona, familia y comunidad, presentacin del diagnstco censal a la comunidad y
6.3
C
a
p
t
u
l
o
La Intervencin en la Comunidad
La intervencin en la comunidad se basa en la idencacin de actores sociales, seguido
de la sensibilizacin y Organizacin de la comunidad (Instalacin o fortalecimiento de
SIVICOS, CODECOS, entre otras organizaciones comunitarias), para luego llevar a cabo
el mapeo, sectorizacin y el censo a travs de la cha familiar en coordinacin y
parcipacin de la comunidad.
El diagnsco de la comunidad se realiza mediante el anlisis de la informacin del censo
o sistemazacin del diagnsco de todas las chas familiares de la jurisdiccin o sector
priorizado.
a) Problemas a nivel individual ms frecuentes por etapas de vida.
b) Problemas a nivel familiar.
c) Problemas a nivel comunitario.
El diagnsco censal se presenta a la comunidad y se realizar la priorizacin de problemas
con la comunidad para luego realizar la elaboracin parcipava del Plan Comunal con
parcipacin del Gobierno Local. El Plan considerar los dos ejes de intervencin:
Atencin Integral al individuo por etapas de vida y a la familia como Unidad.
Abordaje de los determinantes sociales en la Familia y la comunidad.
Las responsabilidades atribuidas a los diferentes actores sociales se encontrarn en los
planes de atencin integral familiar y comunitaria.
Se denirn agendas de gobierno transectoriales en las localidades, con base en la
parcipacin social organizada en crculos de gesn territorial de la salud y con procesos
de arculacin entre las redes de servicios de salud, las redes sectoriales y sociales,
orientadas hacia la superacin de inequidades. El EBS-FC tendr por funcin promover el
desarrollo de estos espacios.
Tambin se denirn las metas, sobre las necesidades sociales para las cuales existen
los medios tcnico-ciencos, econmicos, sociales y polcos, con el n de sostener una
agenda social y de gobierno, elemento clave para la operacin de los Planes de Desarrollo
Local.
Luego se desarrollar la evaluacin de las Intervenciones. En esta etapa, las intervenciones
contempladas en el plan comunal que no contribuyan al logro de los resultados esperados
debern ser analizadas para idencar los nudos crcos y fortalecer las acciones con el
objevo de alcanzar las metas.
66
priorizacin de problemas con la comunidad, elaboracin partcipatva del plan comunal,
ejecucin, evaluacin e implementacin del plan.
b) En poblaciones periurbanas e hiperurbanas heterogneas, donde las necesidades son an
ms diferenciadas, la partcipacin ciudadana est dada por grupos de inters, y lgicas
individuales. Los actores principales son los lderes sociales-poltcos o intermediarios que
permiten mejorar la relacin de los agentes de desarrollo con las comunidades, facilitando
mejores diagnstcos de los problemas y necesidades; y favoreciendo la sostenibilidad de
las obras; por lo que se requiere el desarrollo de actvidades de salud familiar en base a las
necesidades de los sectores priorizados y en artculacin con los municipios.

La conformacin del EBS-FC ser fortalecida de acuerdo con las necesidades de salud, delimitacin
del nmero de familias y personas, dependiendo de las condiciones epidemiolgicas y demogrfcas
para poder asegurar la integralidad y la contnuidad de la atencin. El agente comunitario de
salud debe trabajar integrado al EBS-FC, de tal manera que se le pueda otorgar reconocimientos,
estmulos o algn mecanismo de incentvos no monetarios por su rol artculador, y el gobierno local
debe asumir dicho reconocimiento y estmulo.
La implementacin del modelo depende en forma crtca de la dotacin de EBS-FC. Los
establecimientos de salud con poblacin asignada categora I-3 deben ser dotados de EBS-FC en
forma progresiva y gradual. Esto no signifca que en las dems categoras no se trabaje con el enfoque
de salud familiar y comunitaria, sino por el contrario tambin se inicia este proceso con el personal
disponible en estos establecimientos de salud, debiendo para ello capacitarlos adecuadamente.
El refuerzo del trabajo extramural es otra caracterstca del MAIS-BFC. El sistema de vigilancia
comunal (SIVICO, CODECOS, entre otras denominaciones) es un instrumento de gran ayuda en la
organizacin del trabajo extramural. Las etapas de la implementacin del sistema y su conexin con
el trabajo extramural se presentan en la fgura 13.

La primera actvidad de los EBS-FC, en coordinacin estrecha con la comunidad, ser la sectorizacin
y el censo/empadronamiento a travs de la fcha familiar para recoger las necesidades sociales en el
territorio (nmero 1, en la fgura 14).

Como parte del trabajo se realiza un empadronamiento progresivo de las familias en el mbito
de salud del establecimiento (denominada censo comunitario). A fn de obtener datos para el
diagnstco familiar, se utlizar la fcha familiar como instrumento primordial, para obtencin del
diagnstco desde la perspectva del prestador.

La fcha de autodiagnstco y de comportamientos y estlos de vida saludable es el instrumento para
la obtencin del diagnstco desde la perspectva de la familia.
Con los resultados del anlisis de la informacin del censo se realiza la sistematzacin del diagnstco
de todas las fchas familiares correspondientes a las familias de la jurisdiccin o sector priorizado
del que se obtendr:
a) Problemas a nivel individual ms frecuentes por etapas de vida.
b) Problemas a nivel familiar.
c) Problemas a nivel comunitario.
6.3.3.3 La organizacin del sistema de vigilancia comunal
67
Figura 14
Implementacin del trabajo extramural
Los resultados del diagnstco censal son presentados a la comunidad para realizar la priorizacin
de problemas con la comunidad. Se identfcan los territorios especfcos para organizar la respuesta
a partr de las necesidades sociales. Esta etapa debe permitr la realizacin de diagnstcos locales
con partcipacin social por parte de los EBS-FC (nmero 2, en la fgura 14).
Finalmente, se realiza la elaboracin del plan comunal con la partcipacin de los actores comunales
y del gobierno local. El plan comunal considerar dos ejes de intervencin:

- La atencin integral a la persona por etapas de vida y a la familia como unidad por ciclo
vital familiar, y
- El abordaje de los determinantes sociales de la salud, en la familia y la comunidad.
Progresivamente, los equipos elaborarn y desarrollarn planes de atencin familiar y comunitaria
(nmero 3 en la fgura N 14), a fn de integrar las funciones y responsabilidades atribuidas.
Junto al sistema de vigilancia comunal, el EBS-FC va organizando progresivamente el sistema de
seguimiento de usuarios. Los sectores y sus familias empadronados son asignados a una persona
(miembro del EBS-FC, otro personal de salud de la red de salud o un agente de salud comunitario)
que asumir las siguientes funciones:
- Verifcar peridicamente, segn el plan de trabajo del EBS-FC, el grado de cumplimiento
de la entrega del paquete de atencin integral a cada miembro y a cada familia a su
cargo, de modo que al identfcarse la falta de alguna intervencin, facilita su retorno
al establecimiento o la implementacin de una visita domiciliaria para cubrir el dfcit y
asegurar la integralidad en la provisin de los paquetes de atencin.
- Apoyar la recaptacin de pacientes que dejan de acudir a sus citas de control o a los que
estn de alta, de forma que se pueda garantzar la conclusin de los tratamientos (sea para
el caso de consultas por enfermedades crnicas o para pacientes miembros de programas
en salud o programas sociales que se encuentran bajo intervencin permanente).
- Facilitar o apoyar en la obtencin de informacin sobre los pacientes referidos a los otros
niveles de atencin de la red de salud e identfcar aquellos pacientes contrarreferidos que
no se presentan al establecimiento de salud.
6.3
C
a
p
t
u
l
o
6.3.3.4 El sistema de seguimiento de atenciones
VASO
LECHE
COMUNIDAD
IGLESIA
Gobierno
Local
Organizaciones
sociales
EESS
JVC
Instuciones
educavas
2do
NA
3cer
NA
1er
NA RE
D
FAMILIA
ENFOQUE DE DERECHO, INTERCULTURALIDAD, GENERO TERRITORIALIDAD
SECTORIZACION
1.- ORGANIZACIN O
FORTALECIMIENTO DE LA
COMUNIDAD
2.- SENSIBILIZACION DE
LIDERES.
3.- SECTORIZACION Y
CATASTRO.
4.- ADJUDICACION DE
FAMILIAS
5.- EJECUCION DEL CENSO
COMUNAL
PARTICIPACION SOCIAL Y
COMUNITARIA INSTANCIAS
DE ART COMUNAL Y LOCAL
EBSFC
DIAGNOSTICO DE
NECESIDADES
TIPO DE
ATENCION
PLANES DE
CUIDADOS
ATIENDE POR
ETAPAS VIDA
PREVENCION DE
RIESGOS
PROMOC ESTILOS
DE VIDA S
Accin intersectorial y
mulsectorial integrada
POLITICAS
PUBLICAS
DETERMINANTES SOCIALES
4. - ENFASIS EN LA
PROMOCION Y PREVENCION
DE LA SALUD
IDENTIFICACION DE NECESIDADES
PERSONA FAMILIA COMUNIDAD
1
2
4
5
PLAN DE INTERVENCION 3
INTRAMURO EXTRAMURO
EBSFC
1
2
3
4
5
6
Prccas
saludables
68
La implementacin del sistema de seguimiento de las atenciones o de los usuarios, ser hecha en
forma progresiva y gradual, a medida que se implemente el empadronamiento de usuarios y familias,
durante la organizacin del sistema de vigilancia comunal y de acuerdo con las posibilidades del
EBS-FC. Se comenzar dando prioridad a los sectores o familias de mayor riesgo. Tambin infuir en
la implementacin de este sistema las herramientas manuales o informtcas que el Ministerio de
Salud vaya implementando progresivamente con el desarrollo del sistema de informacin de salud.
Con la intervencin de las autoridades locales se defnen agendas de gobierno intersectorial en las
localidades, con base en la partcipacin social organizada en crculos de gestn territorial de salud
y con procesos de artculacin entre las redes de servicios de salud, las redes sectoriales y sociales;
orientadas hacia la superacin de la inequidad.
Un segundo ordenador de las acciones ser la defnicin de metas, sobre las necesidades sociales
para las cuales existen los medios tcnico-cientfcos, econmicos, sociales y poltcos, con el fn
de sostener una agenda social y de gobierno. ste ser el aporte de salud a la gestn social del
territorio, elemento clave para la operatvidad de los planes de desarrollo local.
El plan de salud local (PSL) incluir las actvidades y metas de atencin a ser alcanzadas por el EBS-FC,
tanto en sus actvidades intramurales como extramurales (visitas domiciliarias, campaas de salud,
entre otras). Sin embargo, incluir tambin actvidades y metas de promocin de comunidades
saludables y de desarrollo insttucional (capacitacin, asistencia tcnica, resultados en la mejora
de la calidad, resultados en la implementacin progresiva de los componentes del MAIS-BFC, entre
otros). Esto es importante porque las actvidades que no cuentan con metas o estmaciones de
recursos requeridos difcilmente tendrn una ejecucin sujeta a monitoreo y evaluacin.
Los servicios de salud pueden requerir en diferentes momentos, la planeacin del trabajo de las visitas
domiciliarias por parte de alguno de los miembros del EBS-FC; ello requiere agendar concertadamente
con la familia, de acuerdo con la priorizacin de las condiciones de salud encontradas en el diagnstco
de salud familiar (para lo cual la fcha de salud familiar es esencial, as como el diseo de sofware que
permita sistematzar la informacin y obtener el diagnstco de las necesidades de salud).
Sin embargo, existrn situaciones de salud que aparecen circunstancialmente, por lo que no es
posible programarlas. Esta situacin implica que los profesionales de salud, especialmente los
mdicos, enfermeras y psiclogos, debern contar con tempos destnados a la consulta ambulatoria
intramural para atender a los miembros de las familias asignadas.
Es posible que el EBS-FC pueda realizar acciones grupales a poblaciones especfcas defnidas
segn riesgos comunes como hipertensos, diabtcos, asmtcos, adictos, gestantes, lactantes,
adolescentes, entre otros. Estas acciones grupales permitrn el desarrollo de estrategias educatvas
y de grupos de apoyo, lo cual incrementa la efciencia y la efectvidad.
Las intervenciones en la familia y la comunidad implementadas como parte del plan son fnalmente evaluadas,
de acuerdo con las metas establecidas en el plan comunal y de acuerdo con los indicadores normados.
En esta etapa, las intervenciones contempladas en el plan comunal que no contribuyan al logro de
los resultados esperados debern ser analizadas para identfcar los nudos crtcos para fortalecer
las acciones con el objetvo de alcanzar las metas.
La fgura N 15 representa los contenidos del plan de salud local en trmino de los tres paquetes y
metas (paquete de produccin de servicios, paquete de promocin de comunidades saludables y
paquete de desarrollo insttucional).
6.3.3.5 Elaboracin de los planes locales de atencin de salud
La integralidad de la gestn de la atencin de salud tambin puede explorarse en la forma
como los diferentes grupos de metas y actvidades estn contenidos en el plan de salud local.
Las actvidades que no cuentan con metas o estmaciones de recursos requeridos difcilmente
tendrn una ejecucin sujeta a monitoreo y evaluacin.
69
Figura 15
Contenidos referenciales del plan de salud local
La implementacin del modelo de atencin integral supone una serie de actvidades:
- La organizacin de la admisin integral: elaboracin de la carpeta familiar, fcha familiar,
historia clnica personal y la organizacin del archivo de historias clnicas en funcin de
carpetas familiares.
- La organizacin e implementacin de fujos de atencin intramural y, fundamentalmente,
el fujo de atencin extramural del establecimiento de salud (ver anexos 5 y 6).
- La adecuacin de los servicios de salud para incorporar el enfoque de derechos, de equidad
de gnero e interculturalidad en salud. Son ejemplos de esta medida:
La implementacin de la atencin del parto en posicin vertcal y la inclusin de las
prctcas tradicionales en la disposicin fnal de la placenta especialmente en zonas
rurales andinas.
La implementacin de ambientes de espera familiar cerca a la sala de parto, para
albergar a la familia que acompaa en el parto.
La inclusin de profesionales de la salud que hablen quechua y aimara en el perfl del
puesto para el personal reclutado en zonas andinas.
- La adopcin de las normas tcnicas de atencin integral y de las guas de prctca clnica
para incorporar los estndares mnimos y procedimientos de atencin de la atencin
integral de salud.
El componente fnanciamiento del MAIS-BFC est compuesto por un conjunto de elementos que
se artculan para que la atencin integral de salud se desarrolle con las siguientes caracterstcas:
a) Asegurar el fnanciamiento para el conjunto de prestaciones garantzadas, especialmente
a travs de la capitacin de las acciones en el primer nivel de atencin.
6.3
C
a
p
t
u
l
o
Produccin de
Plan de
Salud
Local
Servicios
Metas de atencin a
la demanda
Metas deprovisin
(cobertura) de paquetes
deintervenciones de
promocin y
prevencin.
Metas de desarrollo
sanitario local
Metas de
comunicacin y
educacin para la
salud
Metas de
mejoramiento de
servicios.
Metas de
capacitacin.
Promocin de
Comunidades
Saludables
Desarrollo
Instucional
Intervenciones de promocin
de la salud y prevencin de
la enfermedad a travs de
los paquetes de atencin de
salud (incluyendo
Intervenciones a la persona,
familia y comunidad)
Atencin recuperava y de
rehabilitacin.
Procedimientos de apoyo. al
diagnscos y tratamiento.
Asistencia tcnica (apoyo
tcnico, recursos y ejecucin
de proyectos) para el
desarr ollo sanitario local.
Implementacin de planes
de Educacin para la Salud
y Mercadeo Social.
Desarrollo de redes sociales
de atencin y sistemas de
apoyo a la atencin de
salud.
Iniciavas o proyectos de
mejoramiento de la calidad
Capacitacin al persona l de
salud
Cambios en la organizacin
y prestacin de servicios
Adquisiciones y mejoras en
infraestructura
Mantenimiento prevenvo.
6.3.3.6 Adecuacin de los servicios de salud para la atencin integral basada en la
familia y la comunidad
6.3.4 COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO
70
b) Artcular las diferentes opciones de fnanciamiento para optmizar y no duplicar los
recursos nacionales, especialmente los pblicos en el marco del MAISBFC.
c) Integracin y fortalecimiento de las intervenciones preventvo-promocionales de los
programas presupuestales estratgicos (PpR), en el marco del MAIS-BFC.
d) Reorientacin del presupuesto de incentvos municipales hacia las intervenciones que
prioricen y complementen actvidades de prevencin del riesgo y promocin de la salud
en el marco de APS renovada.
e) Mejorar y reordenar el fnanciamiento y los mecanismos de pago en el sector salud, para
garantzar el fnanciamiento equitatvo y sostenible de la atencin integral en salud.
f) Alineamiento de la Cooperacin Tcnica-Financiera Internacional hacia la implementacin
del MAIS-BFC en los tres niveles de gobierno.
Se describen a contnuacin las opciones actuales y los lineamientos a desarrollar:
La atencin integral comprende un conjunto de prestaciones de salud de carcter colectvo e
individual en las dimensiones de lo preventvo, promocional, recuperatvo y de rehabilitacin, en
condiciones adecuadas de efciencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, que deben ser
expresadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
La atencin integral para las personas aseguradas ser fnanciada por la artculacin de mecanismos
de aseguramiento en salud.
El Estado garantza la atencin de las poblaciones pobres no adscritas a otro seguro, a travs del
Seguro Integral de Salud, con sus modalidades de componentes subsidiados y semicontributvos
que mejoran la equidad.
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) consiste en una lista priorizada de condiciones
de salud e intervenciones que son fnanciadas a todos los asegurados por las insttuciones
administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas pblicas, privadas o mixtas.
La poltca del AUS tene como objetvo, entonces, proteger fnancieramente a las familias de los
riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad.

La funcin del AUS en el MAIS-BFC ser asegurar el fnanciamiento para las intervenciones de salud
a la persona en el entorno de oferta fja. Sin embargo, debido a las diversas variables que afectan el
trabajo extramural, la atencin a comunidades dispersas y la implementacin de actvidades para
comunidades saludables y para la intervencin sobre los determinantes sociales de la salud, otros
mecanismos de fnanciamiento sern usados para garantzar los recursos que la ejecucin de la
cobertura de atencin integral requiere.

El presupuesto por resultado tene como objetvo lograr que el proceso presupuestario impulse y
desarrolle una gestn basada en resultados en el Estado peruano.
Una de las maneras de impulsar la sostenibilidad de las intervenciones preventvo- promocional del
MAIS BFC, es a travs de los programas presupuestales estratgicos, a los que se les debe fortalecer
y/o ampliar sus fnalidades (productos), ya que luego sern programados en los establecimientos de
salud de las diferentes unidades ejecutoras a nivel nacional.
Esta modalidad de fnanciamiento es la adecuada para las metas y resultados del plan de salud local
vinculadas con el trabajo extramural, la atencin a la familia, la atencin comunitaria, las actvidades
de desarrollo insttucional (capacitaciones y proyectos de mejoramiento contnuo de la calidad) y la
intervencin sobre los determinantes sociales de la salud a nivel regional y local.
6.3.4.1 Financiamiento va Aseguramiento Universal en Salud
6.3.4.2 Reorientacin del financiamiento del presupuesto por resultados a la
Atencin Integral de Salud con enfoque de Salud Familiar y Comunitaria
71
La implementacin del fnanciamiento a travs de una asignacin per Cpita es la visin que se
plantea en el MAIS-BFC para migrar de formas de pago de servicios hacia el pago prospectvo,
especialmente para el primer nivel de atencin. Los primeros pilotos sobre experiencias de
fnanciamiento per cpita sern establecidos por el Ministerio de Salud y en la medida que sean
validados, comenzarn a extenderse sus zonas de aplicacin.
La capitacin ser el principal mecanismo de fnanciamiento del primer nivel de atencin, consiste en
que cada gobierno regional/gobierno local, red de salud o segn sea el caso, recibe recursos segn el
nmero de poblacin benefciaria pblica inscrita en cada establecimiento de salud adscrito a dicho
territorio. Los recursos entregados consisten en un valor basal por persona establecido, que tendr
ajustes con modifcadores sensibles y que den cuenta de la heterogeneidad territorial (estructura
etrea, sexo, perfl epidemiolgico de la regin, nivel de pobreza, etc.) para llegar a una frmula
validada de asignacin equitatva de recursos para cada localidad del pas que aumentan segn
caracterstca de cada realidad local. El diseo, los criterios de implementacin de este mecanismo
de fnanciamiento y su hoja de ruta se describe en el anexo N 09.
Finalmente, existen algunos esquemas de fnanciamiento para estmular la implementacin de
programas de inversin social elaborados por las municipalidades que pueden ser aprovechados,
bien para fnanciar las actvidades de comunidades saludables ejecutadas por los servicios de salud
como para la implementacin de proyectos especfcos y as atenuar situaciones que hagan parte de
los determinantes sociales de la salud.
Sea como parte del plan de salud local o bien como parte del plan de desarrollo local, el
aprovechamiento de estas fuentes de fnanciamiento depender del trabajo realizado por el EBAS-
FC para apoyar tcnicamente al Gobierno Local y a los actores sociales existentes en el mismo
territorio para elaborar proyectos de inversin social candidatos para dichos fondos.
Aunque el modelo de fnanciamiento para el MAIS-BFC cuenta de momento con varias fuentes y su
aplicacin va a depender del grado progresivo en que se implemente el modelo, el mejor escenario para
asegurar los fondos con los que deben implementarse los planes estratgicos concertados de las redes
y los planes de salud local de las microrredes es aquel que promueva un fnanciamiento prospectvo de
sus metas complementado con la atribucin de incentvos por el cumplimiento de meta.
En la medida que las reformas del fnanciamiento tengan lugar, el Ministerio de Salud y el Ministerio
de Economa y Finanzas implementarn y difundirn las normas especfcas para el fnanciamiento
total del MAIS-BFC.

Finalmente, la artculacin de diversos mecanismos de fnanciamiento, asignacin y pago permitr
que la implementacin del MAIS-BFC oriente su aplicacin para mejorar el acceso efectvo y la
equidad para cumplir con los objetvos de este modelo.

La tabla 3 presenta los elementos que conforman los cuatro componentes tratados en las secciones
anteriores. Junto a ellos, se han incluido algunas actvidades e instrumentos con los que se propone
operatvizar la implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad.
De esta manera, es posible explorar la validez del modelo para cubrir los principios, valores y
enfoques tratados en el marco conceptual del referido modelo.

6.3.4.3 Financiamiento per cpita del MAIS-BFC
6.3.4.4 Financiamiento a travs de los programas de estmulo econmico municipal
6.3
C
a
p
t
u
l
o
6.3.5
ARTICULACIN DE LOS COMPONENTES Y SUS ELEMENTOS PARA
RESPONDER A LOS PRINCIPIOS, VALORES Y ENFOQUES DEL MAIS-BFC
72
T
a
b
l
a

3
A
r
t
c
u
l
a
c
i
n

d
e

l
o
s

c
o
m
p
o
n
e
n
t
e
s

y

s
u
s

e
l
e
m
e
n
t
o
s

p
a
r
a

r
e
s
p
o
n
d
e
r

a

l
o
s

p
r
i
n
c
i
p
i
o
s
,

v
a
l
o
r
e
s

y

e
n
f
o
q
u
e
s

d
e
l

M
A
I
S
-
B
F
C
P
r
i
n
c
i
p
i
o
s
.

V
a
l
o
r
e
s
,

E
n
f
o
q
u
e
P
r
e
s
t
a
c
i
n

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o
s
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
r
e
s
t
a
c
i
n
G
e
s
n

T
e
r
r
i
t
o
r
i
a
l
F
i
n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o
I
n
t
e
g
r
a
l
i
d
a
d
E
l
e
m
e
n
t
o
:
P
a
q
u
e
t
e
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n

i
n
t
e
g
r
a
l

a

l
a

p
e
r
s
o
n
a
,

f
a
m
i
l
i
a

y

c
o
m
u
n
i
d
a
d
.
D
i
s
p
o
s
i
c
i
n

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s

s
e
g
n

e
l

u
j
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
P
r
o
g
r
a
m
a
c
i
n

d
e

s
a
l
i
d
a
s

/

p
l
a
n

d
e

t
r
a
b
a
j
o

e
x
t
r
a
m
u
r
a
l

/
C
r
o
n
o
g
r
a
m
a

d
e

v
i
s
i
t
a
s

d
o
m
i
c
i
l
i
a
r
i
a
s
p
a
r
a

l
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e
l

p
a
q
u
e
t
e

d
e

a
t
e
n
c
i
n

i
n
t
e
g
r
a
l
.
S
i
s
t
e
m
a
d
e

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

d
e

u
s
u
a
r
i
o
s

(
E
B
S
-
F
C
)
.
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
F
l
u
j
o
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n

d
e

s
a
l
u
d

i
n
t
r
a

y

e
x
t
r
a
m
u
r
a
l
.
H
i
s
t
o
r
i
a

c
l
n
i
c
a

f
a
m
i
l
i
a
r

/

c
a
r
p
e
t
a

d
e

a
r
c
h
i
v
o

f
a
m
i
l
i
a
r
.
L
i
b
r
o

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e

a
t
e
n
c
i
o
n
e
s
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

r
e
d
e
s

f
u
n
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s
.
S
i
s
t
e
m
a

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

c
o
n
t
r
a

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
C
a
t
e
g
o
r
i
z
a
c
i
n

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
G
e
s
n

a
d
e
c
u
a
d
a

d
e

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
.
D
e
s
a
r
r
o
l
l
o

d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n

d
e

s
a
l
u
d

d
e

s
a
l
u
d
.
I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e

p
l
a
n
e
s

y

p
r
o
y
e
c
t
o
s

d
e

i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
n

s
o
b
r
e

d
e
t
e
r
m
i
n
a
n
t
e
s
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
R
e
f
u
e
r
z
o

d
e
l

c
i
c
l
o

d
e

g
e
s
n
:

P
l
a
n

e
s
t
r
a
t
g
i
c
o

i
n
t
e
g
r
a
d
o
,

p
l
a
n

p
o
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
,

s
i
s
t
e
m
a

g
e
r
e
n
c
i
a
l

d
e

c
o
n
t
r
o
l
.
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
P
l
a
n

e
s
t
r
a
t
g
i
c
o

i
n
t
e
g
r
a
d
o
.
A
c
u
e
r
d
o
s

d
e

g
e
s
n
.

O
b
s
e
r
v
a
t
o
r
i
o

d
e

d
e
t
e
r
m
i
n
a
n
t
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d
.
C
o
n
d
i
c
i
n

d
e

x
i
t
o
:
R
e
d
e
n
i
c
i
n

d
e

n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o

p
a
r
a

c
e
r
r
a
r

l
a

b
r
e
c
h
a

d
e

R
R
H
H
.
I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e
l

p
r
e
s
u
p
u
e
s
t
o

c
a
p
i
t
a
d
o
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
E
l
a
b
o
r
a
c
i
n

d
e

p
r
o
y
e
c
t
o
s

d
e

p
r
e
s
u
p
u
e
s
t
o

p
a
r
c
i
p
a
v
o
.
U
n
i
v
e
r
s
a
l
i
d
a
d

e
n

e
l

a
c
c
e
s
o
E
l
e
m
e
n
t
o
:
I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e

l
a

o
f
e
r
t
a

m
v
i
l

d
e

a
t
e
n
c
i
n
:

(
A
I
S
P
E
D
,

h
o
s
p
i
t
a
l
e
s

d
e

c
a
m
p
a
a
)
.
R
e
d

l
o
c
a
l

d
e

a
g
e
n
t
e
s

c
o
m
u
n
i
t
a
r
i
o
s

d
e

s
a
l
u
d
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

r
e
d
e
s

f
u
n
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s
.
S
i
s
t
e
m
a

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

c
o
n
t
r
a

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
D
e
s
a
r
r
o
l
l
o

d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n

d
e

s
a
l
u
d

d
e

s
a
l
u
d
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
R
e
f
u
e
r
z
o

d
e
l

c
i
c
l
o

d
e

g
e
s
n
:

P
l
a
n

e
s
t
r
a
t
g
i
c
o
,

p
l
a
n

p
o
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
,

s
i
s
t
e
m
a

g
e
r
e
n
c
i
a
l

d
e

c
o
n
t
r
o
l
.
C
o
n
d
i
c
i
n

d
e

x
i
t
o
:
R
e
d
e
n
i
c
i
n

d
e

n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o

p
a
r
a

c
e
r
r
a
r

l
a

b
r
e
c
h
a

d
e

R
R
H
H
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
S
e
g
u
r
o

I
n
t
e
g
r
a
d
o

d
e

S
a
l
u
d
.
I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e
l

p
r
e
s
u
p
u
e
s
t
o

c
a
p
i
t
a
d
o
.
73
P
r
i
n
c
i
p
i
o
s
.

V
a
l
o
r
e
s
,

E
n
f
o
q
u
e
P
r
e
s
t
a
c
i
n

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o
s
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
r
e
s
t
a
c
i
n
G
e
s
n

d
e

l
a

s
a
l
u
d

c
o
n

e
n
f
o
q
u
e

T
e
r
r
i
t
o
r
i
a
l
F
i
n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o
C
a
l
i
d
a
d
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
G
u
a
s

t
c
n
i
c
a
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
A
c
r
e
d
i
t
a
c
i
n

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s
.
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
E
s
t
n
d
a
r
e
s

d
e

c
a
l
i
d
a
d

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s
.
R
e
g
i
s
t
r
o

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

S
a
l
u
d
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
A
d
o
p
c
i
n
d
e

l
a
s

g
a
r
a
n
a
s

e
x
p
l
i
c
i
t
a

d
e

c
a
l
i
d
a
d
.
G
e
s
n

d
e

l
a

i
n
f
r
a
e
s
t
r
u
c
t
u
r
a

y

e
q
u
i
p
a
m
i
e
n
t
o
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e

P
L
A
N
S
A
L
U
D

(
e
n

s
u
s

c
o
m
p
o
n
e
n
t
e
s

d
e

A
s
i
s
t
e
n
c
i
a

T
c
n
i
c
a
,

C
a
p
a
c
i
t
a
c
i
n

y

A
r
c
u
l
a
c
i
n

E
d
u
c
a
c
i
n
-
S
a
l
u
d
.

R
e
f
u
e
r
z
o

d
e
l

c
i
c
l
o

d
e

g
e
s
n
:

P
l
a
n

e
s
t
r
a
t
g
i
c
o
,

p
l
a
n

p
o
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
,

s
i
s
t
e
m
a

g
e
r
e
n
c
i
a
l

d
e

c
o
n
t
r
o
l
.
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
A
c
u
e
r
d
o
s

d
e

g
e
s
n
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
E
l
a
b
o
r
a
c
i
n

d
e

p
r
o
y
e
c
t
o
s

d
e

p
r
e
s
u
p
u
e
s
t
o

p
o
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
.
I
n
t
e
g
r
a
c
i
n

d
e

l
a
s

a
c
v
i
d
a
d
e
s

d
e

P
L
A
N
S
A
L
U
D

(
y

d
e
l

c
o
m
p
o
n
e
n
t
e

d
e

d
e
s
a
r
r
o
l
l
o

d
e
c
a
p
a
c
i
d
a
d
e
s

d
e

P
R
O
S
A
L
U
D
)

e
n

l
o
s

p
l
a
n
e
s

o
p
e
r
a
v
o
s

i
n
s
t
u
c
i
o
n
a
l
e
s
.
C
o
r
r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
i
d
a
d
y

P
a
r
c
i
p
a
c
i
n
S
o
c
i
a
l
E
l
e
m
e
n
t
o
:
R
e
d

l
o
c
a
l

d
e

a
g
e
n
t
e
s

c
o
m
u
n
i
t
a
r
i
o
s

d
e

s
a
l
u
d
.
R
e
d
e
s

c
o
m
u
n
i
t
a
r
i
a
s

c
o
m
o
:

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
e
s

d
e

b
a
s
e

e
n
t
r
e

o
t
r
o
s
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
M
o
d
e
l
o

d
e

g
e
s
n

C
L
A
S

o

D
i
r
e
c
t
o
r
i
o

s
o
c
i
a
l

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s
.
V
i
g
i
l
a
n
c
i
a

c
i
u
d
a
d
a
n
a
d
e

l
a

g
e
s
n
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
P
l
a
n
i
c
a
c
i
n

p
a
r
c
i
p
a
v
a
.
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
P
l
a
n

e
s
t
r
a
t
g
i
c
o

i
n
t
e
g
r
a
d
o
.
A
c
u
e
r
d
o
s

d
e

g
e
s
n
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
P
r
e
s
u
p
u
e
s
t
o

p
a
r
c
i
p
a
v
o
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
E
l
a
b
o
r
a
c
i
n

d
e

p
r
o
y
e
c
t
o
s

d
e

p
r
e
s
u
p
u
e
s
t
o

p
a
r
c
i
p
a
v
o
.
E
q
u
i
d
a
d
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
P
l
a
n

E
s
e
n
c
i
a
l

d
e

A
t
e
n
c
i
n

d
e

S
a
l
u
d

(
P
E
A
S
)
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

r
e
d
e
s

f
u
n
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s
.
S
i
s
t
e
m
a

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

c
o
n
t
r
a

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
.
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
D
i
s
t
r
i
b
u
i
r

j
u
s
t
a
s

y

e
q
u
i
t
a
v
a
s

r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
i
d
a
d
e
s
,

p
o
d
e
r

y

b
e
n
e
c
i
o

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i
n

f
o
r
m
a
l

e

i
n
f
o
r
m
a
l

d
e

s
a
l
u
d

p
r
e
s
t
a
d
a

e
n

l
o
s

h
o
g
a
r
e
s
,

l
a

c
o
m
u
n
i
d
a
d

y

l
a
s

i
n
s
t
u
c
i
o
n
e
s
d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

d
e

s
a
l
u
d
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:

A
s
e
g
u
r
a
m
i
e
n
t
o

U
n
i
v
e
r
s
a
l

e
n

S
a
l
u
d
.
S
e
g
u
r
o

I
n
t
e
g
r
a
d
o

d
e

S
a
l
u
d
.
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
S
i
s
t
e
m
a

d
e

f
o
c
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

h
o
g
a
r
e
s
.
S
o
l
i
d
a
r
i
d
a
d
E
l
e
m
e
n
t
o
:
I
n
t
e
r
c
a
m
b
i
o

d
e

P
r
e
s
t
a
c
i
o
n
e
s
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

r
e
d
e
s

f
u
n
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s
.
S
i
s
t
e
m
a

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

c
o
n
t
r
a

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
.
E
l
e
m
e
n
t
o
:

A
s
e
g
u
r
a
m
i
e
n
t
o

U
n
i
v
e
r
s
a
l

e
n

S
a
l
u
d
.
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
S
i
s
t
e
m
a

d
e

f
o
c
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

h
o
g
a
r
e
s
.
6.3
C
a
p
t
u
l
o
74
P
r
i
n
c
i
p
i
o
s
.

V
a
l
o
r
e
s
,

E
n
f
o
q
u
e
P
r
e
s
t
a
c
i
n

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o
s
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
r
e
s
t
a
c
i
n
G
e
s
n

d
e

l
a

s
a
l
u
d

c
o
n

e
n
f
o
q
u
e

T
e
r
r
i
t
o
r
i
a
l
F
i
n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o
E
n
f
o
q
u
e

d
e

d
e
r
e
c
h
o
s

e
d
i
r

t
o
d
a

i I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:

E
s
t
e

e
n
f
o
q
u
e

i
m
p
l
i
c
a

l
a

o
b
l
i
g
a
c
i
n

e
s
t
a
t
a
l

i
n
m
e
d
i
a
t
a

d
e

b
r
i
n
d
a
r

l
a
s

g
a
r
a
n
a
s

p
a
r
a

l
a

i
g
u
a
l
d
a
d

d
e

t
r
a
t
o

y

l
a

n
o

d
i
s
c
r
i
m
i
n
a
c
i
n
,

e

i
m
p
d
i
s
c
r
i
m
i
n
a
c
i
n

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i
n

n
t
e
g
r
a
l

d
e

s
a
l
u
d
.

E
l
e
m
e
n
t
o
:

O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

r
e
d
e
s

f
u
n
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s
.

S
i
s
t
e
m
a

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

c
o
n
t
r
a
r
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
.

O
f
e
r
t
a

m
v
i
l
.

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

E
l

s
e
r

h
u
m
a
n
o

e
s

e
l

c
e
n
t
r
o

d
e

l
a
s

d
i
v
e
r
s
a
s

e
s
f
e
r
a
s

d
e

a
c
c
i
n

d
e
l

E
s
t
a
d
o
.

E
s
t
e

e
n
f
o
q
u
e

i
m
p
l
i
c
a

l
a

o
b
l
i
g
a
c
i
n

e
s
t
a
t
a
l

d
e

a
b
o
r
d
a
r

t
o
d
o

l
o

r
e
f
e
r
e
n
t
e

a

l
o
s

f
a
c
t
o
r
e
s

d
e
t
e
r
m
i
n
a
n
t
e
s

s
o
c
i
a
l
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d

q
u
e

t
e
n
g
a
n

p
o
r

o
b
j
e
v
o
,

o

p
o
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o
,

e
l

d
i
s
f
r
u
t
e

e
n

c
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

d
e

i
g
u
a
l
d
a
d

d
e

d
e
r
e
c
h
o

a

l
a

s
a
l
u
d
.

E
l
e
m
e
n
t
o
:

A
s
e
g
u
r
a
m
i
e
n
t
o

U
n
i
v
e
r
s
a
l

e
n

S
a
l
u
d
.

S
e
g
u
r
o

I
n
t
e
g
r
a
d
o

d
e

S
a
l
u
d
.

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

E
l

e
n
f
o
q
u
e

d
e

d
e
r
e
c
h
o

i
m
p
l
i
c
a

q
u
e

e
l

E
s
t
a
d
o

g
a
r
a
n
c
e

a

l
a

p
o
b
l
a
c
i
n

l
o
s

r
e
c
u
r
s
o
s

p
a
r
a

l
a

a
t
e
n
c
i
n

e
n

s
a
l
u
d

I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
:
S
i
s
t
e
m
a

d
e

f
o
c
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

h
o
g
a
r
e
s
.

E
n
f
o
q
u
e

d
e

g
n
e
r
o
P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

P
r
o
m
o
v
e
r

e
l

a
c
c
e
s
o

y

l
a

u
l
i
z
a
c
i
n

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s

q
u
e

a
b
o
r
d
e
n

p
r
o
b
l
e
m
c
a

e
s
p
e
c
c
a

d
e

m
u
j
e
r
e
s

y

v
a
r
o
n
e
s

c
o
m
o

g
r
u
p
o
s

d
i
f
e
r
e
n
c
i
a
d
o
s
.

S
i
s
t
e
m
a

d
e

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

c
o
m
u
n
i
t
a
r
i
a

S
i
s
t
e
m
a

d
e

f
o
c
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

h
o
g
a
r
e
s
.

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

D
i
s
t
r
i
b
u
i
r

j
u
s
t
a

y

e
q
u
i
t
a
v
a
m
e
n
t
e

r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
i
d
a
d
e
s
,

p
o
d
e
r

y

b
e
n
e
c
i
o

e
n
t
r
e

m
u
j
e
r
e
s

y

v
a
r
o
n
e
s

e
n

l
a

a
t
e
n
c
i
n

f
o
r
m
a
l

e

i
n
f
o
r
m
a
l

d
e

s
a
l
u
d

p
r
e
s
t
a
d
a

e
n

l
o
s

h
o
g
a
r
e
s
,

l
a

c
o
m
u
n
i
d
a
d

y

l
a
s

i
n
s
t
u
c
i
o
n
e
s

d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

d
e

s
a
l
u
d
.

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

A
s
e
g
u
r
a
r

l
a

p
a
r
c
i
p
a
c
i
n

e
q
u
i
t
a
v
a

d
e

m
u
j
e
r
e
s

y

v
a
r
o
n
e
s

e
n

l
o
s

p
r
o
c
e
s
o
s

d
e

d
i
s
e
o
,

i
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

y

e
v
a
l
u
a
c
i
n

d
e

p
o
l
c
a
s
,

p
r
o
g
r
a
m
a
s

y

s
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

s
a
l
u
d
.

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

A
s
i
g
n
a
r

d
e

m
a
n
e
r
a

d
i
f
e
r
e
n
c
i
a
d
a

r
e
c
u
r
s
o
s

d
e

a
c
u
e
r
d
o

c
o
n

l
a
s

n
e
c
e
s
i
d
a
d
e
s

p
a
r
c
u
l
a
r
e
s

d
e

s
a
l
u
d

d
e

c
a
d
a

s
e
x
o

y

e
n

c
a
d
a

c
o
n
t
e
x
t
o

s
o
c
i
o
e
c
o
n
m
i
c
o

y

e
x
i
g
i
r

a
p
o
r
t
e

n
a
n
c
i
e
r
o

e
n

f
u
n
c
i
n

d
e

l
a

c
a
p
a
c
i
d
a
d

d
e

p
a
g
o
.

E
n
f
o
q
u
e

i
n
t
e
r
c
u
l
t
u
r
a
l

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

P
r
o
m
o
v
e
r

e
n

l
o
s

a
g
e
n
t
e
s

d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

d
e

s
a
l
u
d

a
c
t
u
d
e
s

d
e

r
e
s
p
e
t
o

a

l
a

d
i
f
e
r
e
n
c
i
a

y

a

l
a

d
i
v
e
r
s
i
d
a
d
,

a
s

c
o
m
o

d
e

r
e
c
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o

y

v
a
l
o
r
a
c
i
n

d
e

l
a

c
o
n
t
r
i
b
u
c
i
n

d
e

l
a
s

m
e
d
i
c
i
n
a
s

t
r
a
d
i
c
i
o
n
a
l
e
s
.

E
l
e
m
e
n
t
o
:

R
e
d

l
o
c
a
l

d
e

a
g
e
n
t
e
s

c
o
m
u
n
i
t
a
r
i
o
s

d
e

s
a
l
u
d
.

R
e
d
e
s

c
o
m
u
n
i
t
a
r
i
a
s

c
o
m
o

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
e
s

d
e

b
a
s
e
,

e
n
t
r
e

o
t
r
a
s
.

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

A
d
e
c
u
a
c
i
n

c
u
l
t
u
r
a
l

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s
:

p
a
r
t
o

v
e
r
c
a
l

c
a
s
a
s

d
e

e
s
p
e
r
a
,

a
t
e
n
c
i
n

e
n

l
e
n
g
u
a

n
a
v
a
,

e
n
t
r
e

o
t
r
o
s
.

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:
I
n
c
o
r
p
o
r
a
r

e
s
t
r
a
t
e
g
i
a
s

p
a
r
a

l
a

i
d
e
n
c
a
c
i
n

d
e

f
a
c
t
o
r
e
s

p
r
o
t
e
c
t
o
r
e
s
,

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
e
s

y

c
o
l
e
c
v
o
s
,

s
o
c
i
a
l
e
s

y

c
u
l
t
u
r
a
l
e
s

q
u
e

c
o
n
t
r
i
b
u
y
a
n

a

i
n
c
r
e
m
e
n
t
a
r

l
a
s

c
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

q
u
e

s
e
a
n

f
a
v
o
r
a
b
l
e
s

a

l
o
s

e
s
t
a
d
o
s

d
e

s
a
l
u
d

d
e

l
a
s

c
o
m
u
n
i
d
a
d
e
s

t
n
i
c
o
-
c
u
l
t
u
r
a
l
e
s
.

P
r
o
c
e
s
o

/

A
c
v
i
d
a
d
:

A
s
e
g
u
r
a
r

l
a

i
n
t
e
r
a
c
c
i
n

e
n
t
r
e

l
o
s

a
g
e
n
t
e
s

d
e

l
o
s

d
i
v
e
r
s
o
s

s
i
s
t
e
m
a
s

d
e

s
a
l
u
d

p
a
r
a

p
r
o
m
o
v
e
r

l
a

c
o
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r
i
e
d
a
d

y

e
l

e
n
r
i
q
u
e
c
i
m
i
e
n
t
o

m
u
t
u
o
.

75

6.4 CONDICIONES DE XITO PARA LA IMPLEMENTACIN
DEL MAIS-BFC
76
77
La implementacin del MAIS-BFC, adems de consttuirse como una propuesta tcnica para
responder a los principios y valores vigentes y las poltcas y tendencias internacionales en atencin
de salud, representa una toma de decisin sobre el compromiso poltco para destnar los recursos
del Estado y de la sociedad a favor de un mayor nivel de salud para la poblacin.
La decisin poltca supone una serie de condiciones de xito que tenen que ser aseguradas para
que el modelo pueda implementarse a cada nivel de los servicios de salud del sector.

Figura 16
Condiciones de xito de la implementacin del MAIS-BFC
Adicionalmente, si la decisin es tomada a favor de su implementacin, ser necesario elaborar
un plan nacional de implementacin que sirva de orientacin a cada gobierno regional para que el
MAIS-BFC sea adoptado progresivamente en todo el territorio nacional.
A contnuacin se presenta algunos aspectos de las condiciones de xito y desafos que se han
identfcado para la implantacin del MAIS-BFC.
Un reto general para la implementacin del modelo es la aceptacin del cambio de paradigma sobre
la atencin de salud tanto de parte de los profesionales de la salud como de los usuarios de los
servicios (ver fgura 16, nivel poltco).
Para el nuevo modelo de atencin en salud, el primer nivel de atencin de salud se consttuye como
el primer punto de contacto entre las personas y el sistema de servicios de salud. Esto implica que
se tendr que acrecentar progresivamente la dimensin familiar y comunitaria en el quehacer de
los equipos de salud; y los instrumentos para su adopcin debern implementarse progresivamente
en todos los servicios de salud del primer nivel de atencin.

La implementacin del MAIS-BFC representa una transicin de la forma como debe entenderse la
atencin de salud respecto de sus aspectos (ver tabla 4 y fgura 17).
6.4.1
EL CAMBIO EN EL PARADIGMA SOBRE LA ATENCIN DE SALUD
- Financiamiento equitavo y sostenible.
- Rol del Estado en el Abordaje de los Determinantes
sociales de la Salud.
- Polca de Desarrollo de Recursos Humanos: Dotacin
desarrollo de competencias y condiciones laborales.
- Modernizacin de la tecnologa y oferta de servicios de
salud (Infraestructura, equipamiento, ayuda diagnsca,
comunicacin, etc.).
- Fortalecer el marco jurdico sanitario y su implementacin.
- Gesn de la Salud con enfoque territorial; Planeamiento
en red y control gerencial (monitoreo, supervisin,
evaluacin, auditora mdica y administrava).
- Organizacin de los servicios de salud adecuada a las
necesidades de la poblacin. (Nuevos criterios de
categorizacin, Redes Integradas de servicios de Salud y
Sistema Nacional de Referencia y Contrarreferencia).
- Disponibilidad de productos farmacuco, disposivos
mdico y productos sanitarios.
- Sistema Integrado de informacin gerencial. (Balanced
Scordcard, H. C. digital, etc.)
- nfasis en las acciones de promocin y prevencin con
orientacin de la Familia y Comunidad y trabajo extra.
- Reorientacin de los servicios de salud hacia la calidad.
- Fortalecer Parcipacin ciudadana, individual y colecva.
NIVEL POLTICO
NIVEL
ESTRATGICO
NIVEL TCTICO
OPERATIVO
CONDICIONES DE XITO
MAIS-BFC
(Principios,
Valores y
Enfoques)
3
Determinantes
Sociales
Salud
4
MARCO
JURDICO
SANITARIO
5
GESTIN
TERRITORIAL
Nivel tcco operavo (ESTABLECIMIENTOS SALUD)
Nivel Polco (Nacional, Regional y Local:
voluntad polca)
Nivel estratgico (DISA, DIRESA, RED)
6
REDES
DE
SERVICIOS
7
MEDICA-
MENTOS
8
INFORMA-
CIN
9
PROMOCIN
Y PREVENCIN
1
FINANC
10
Parcipacin
Ciudadana
2
REC
HUMANOS
6.4
C
a
p
t
u
l
o
CONDICIONES DE XITO PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MAIS-BFC
78
Tabla 4
Transicin del Modelo de Atencin Integral de Salud
Figura N17
Atencin Integral de Salud basado en atencin primaria de la salud
SISTEMA DE SALUD ACTUAL
MODELO DE ATENCION INTEGRAL BASADO
EN FAMILIA Y COMUNIDAD
Prioriza la atencin recuperava
y de rehabilitacin.

Prioriza la atencin de promocin de
la salud y prevencin de la
enfermedad.
Prioriza la Atencin Intramural. Prioriza la Atencin con un enfoque
comunitario priorizando la atencin
extramural.
Enfoque Hospitalario. Enfoque basado en los principios la
Atencin Primaria de la Salud
Renovada que prioriza la visita
domiciliaria como mbito privilegiado
de intervencin de las familias.
De mirar la salud relacionada
solo con la presencia de
enfermedad.
A mirar la salud con un enfoque
biosicosocial.
De una organizacin
fragmentada.
A una organizacin arculada de
redes de servicios de salud.
De buscar en la oferta y en el
nivel operavo cambiar la
situacin de salud.
A intervenir en la demanda,
modicando los determinantes
sociales de la salud, desde el nivel
polco a travs del estado.
De nanciar la Oferta. A nanciar la demanda va
mecanismo de Capitacin.
Modelo de Atencin centrado en la APS basado en Familia y Comunidad
Determinantes de la Salud
Niveles de prevencin
Promocin de
la salud Proteccin
especfica
Diagnstico
Temprano y
tratamiento
oportuno
Limitacin de
Discapacidad
Rehabilitacin
M
O
D
E
L
O

D
E

A
T
E
N
C
I
N
ROL DEL ESTADO Contexto social, econmico y poltico
Necesidades No Sentidas
1. Personas y Familias Sanas
Necesidades Sentidas
3. Atencin de la Enfermedad
PRE - PATOGNICO PATOGNICO
BIO - SICO - SOCIAL
1
2
3
4
ATENCIN EXTRAMURAL ATENCIN INTRAMURAL
Secundaria Terciaria
EBSFC
Determinante
Niveles de prevenci
Limitacin de
Discapacidad
R
E

A
T
E
N
C
I
N
ecesidades
1. Personas y Familias
PAT
BIO - SICO - SOCIAL
N ATENCIN INTRA
undaria
rminante
evenci
T
E
N
C
I
N
R
ecesidades N
1. Personas y Familias
PAT
INTRA
Nivele
Promocin de
la salud Proteccin
especfica
Diagnstico
Temprano y
tratamiento
oportuno
M
O
D
E
L
O

D
E

A
T
E
N
C
I
PRE - PATOGNICO
1
2
3
X ATENCIN EXTRAMURAL
Secun
EBSFC
D
Nivele
AT
und
o
D
E

A
T
E
N
C
I
79
El MAIS-BFC recoge los principios y valores de la atencin primaria de salud (APS), la que consttuye el primer
nivel dentro de la organizacin del sistema de salud peruano, que tene mayor cobertura poblacional y
menor complejidad. Tiene por objetvo resolver las principales necesidades de salud de la persona, familia
y comunidad, sentdas y no sentdas -es decir, cuando se est sano, pero expuesto a riesgos y a factores
determinantes de la salud (periodo prepatognico) y cuando se est enfermo o con prdida de la salud
(periodo patognico)- a travs de acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
Durante dcadas, el modelo de atencin en salud aplicado en el Per se bas en el paradigma
biomdico, centrado en la enfermedad. Sin embargo, en los aos 2000, se estm la necesidad de
modifcar la concepcin de salud, desde una mirada biomdica hacia otra biopsicosocial, centrada en
la salud desde una perspectva ms amplia. Actualmente, se tende a reforzar el concepto de modelo
de atencin integral en salud, explicitndose entre sus caracterstcas principales su enfoque de salud
familiar y comunitaria, lo que obedece al propsito de avanzar hacia la atencin integral de la persona,
inserta en su medio ecolgico (familia y comunidad), garantzando el cuidado de su salud contnuo
y resolutvo a lo largo del ciclo vital, con equipos de salud responsables de familia, denominados
equipo bsico de salud familiar y comunitaria (EBSFC) que se comprometen con la resolucin de
los problemas de salud en los distntos componentes de la red de salud, dando paso tambin, a un
modelo distnto de atencin que prioriza el trabajo extramural; por lo tanto, defne el quehacer del
equipo de salud no slo en el mbito asistencial, sino en su dimensin de promotor de la partcipacin
social en salud y del trabajo intersectorial y el desarrollo local, destnado a acercar la atencin a la
poblacin benefciaria, aumentar la satsfaccin de los usuarios, mejorar la capacidad resolutva y
controlar los costos de operacin, aplicndose este enfoque en todas las acciones sanitarias del sector.
Esto implica comprender los problemas de salud desde diferentes aspectos, y se deben considerar
para su entendimiento variable no slo de ndole biolgica, sino tambin de carcter psquico,
social, cultural y ambiental. Por otra parte, la complejidad propia de los problemas y daos en
salud, obligaba a reconocer la limitacin del sector salud para dar cuenta de ellos, correspondiendo
entonces buscar la partcipacin de todos los sectores que son parte del desarrollo social, poltco,
tcnico y econmico en los diferentes niveles de gobierno, que corresponde al rol del Estado
intervenir en el abordaje de los determinantes sociales de la salud, como condicin obligatoria para
alcanzar los resultados esperados en la salud de la poblacin.
El EBS-FC se consttuye como el protagonista principal de la implementacin de este modelo, ya que
en coordinacin estrecha con la comunidad, organiza la atencin, planifcacin y accin, segn el
diagnstco de necesidades de la persona, familia y comunidad. sta se vuelve otra condicin crtca
(ver fgura 16, nivel tctco-operatvo).
A nivel nacional tenemos 1066 establecimientos de salud con poblacin asignada, categora I-3
30
,
para los cuales requerimos dotar de EBS-FC y fortalecer con competencias en salud familiar y
comunitaria, lo que signifca capacitar a 4264 trabajadores de salud. En la actualidad, a travs de un
piloto se ha logrado conformar y capacitar a 30 equipos bsicos de salud familiar y comunitaria. Esta
meta planteada se prev alcanzar al 2015.
PROSALUD es una primera herramienta para cubrir esta condicin de xito. Sin embargo, debe ser
ahora responsabilidad de los gobiernos regionales comenzar a considerar los recursos necesarios
para la dotacin de personal que el MAIS-BFC necesita.
Para alcanzar los objetvos sanitarios de la dcada se necesita urgente del compromiso de las
autoridades del nivel nacional, regional y local, para que el Modelo de Atencin Integral en Salud
basado en la Familia y Comunidad se convierta en el instrumento esencial y direccionador de la
6.4.2
LA NECESIDAD DE ASEGURAR POLTICAS DE DESARROLLO DE
RECURSOS HUMANOS PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MAIS-BFC
6.4.3
NECESIDAD DE REORDENAR EL FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS
DE SALUD PARA HACER POSIBLE LA IMPLEMENTACIN DEL MAIS-BFC
6.4
C
a
p
t
u
l
o
(30)
De acuerdo con el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES), consultado
el 25 de abril del 2011.
80
reforma sectorial, porque operacionaliza y explicita como Mejorar el nivel de salud de la poblacin
del pas y la equidad en el acceso a la atencin integral de salud; lo que implica un fortalecimiento del
primer nivel de atencin en el marco del Aseguramiento Universal y la Descentralizacin en Salud,
con nfasis en Atencin Primaria de la Salud Renovada, que bsicamente signifca transformar al
primer nivel de atencin en la puerta de entrada al sistema, con mdicos y profesionales de salud
que abordan la complejidad de los enfermos y de los sanos desde una perspectva amplia, dando
una solucin integral a sus demandas.

Lo anterior, implica la dotacin de los recursos necesarios para su implementacin, especialmente
del primer nivel, como una responsabilidad del Estado, por lo tanto tene que ser fnanciada por
ste, si no lo hace, lamentablemente se cae en las inequidades que se producen en los diferentes
establecimientos de salud que no tenen capacidad para brindar todas las prestaciones de salud,
por falta de fnanciamiento (ver fgura 6, nivel poltco).
Es fundamental aumentar el nivel de resolutvidad del primer nivel, capacitar a los equipos bsicos de
salud de forma contnua y formar especialistas en el mbito de la atencin primaria, especialmente
mdicos de familia, para una mejor atencin y calidad (disminucin de tempos de espera). Por esta
razn tambin necesitamos contar con mayores recursos para realizar los exmenes necesarios y
garantzar los medicamentos que se requieran. Casi el 80% de la patologa se resuelve en este nivel
de atencin y ms an su nfasis en la promocin y prevencin que no es slo su ejecucin, sino
tambin un ahorro de recursos e inversin en el mediano y largo plazo que garantza su sostenibilidad
y los impactos en la salud de la poblacin.
En los Lineamientos de gestn del MINSA ya se recalca la necesidad de un cambio real en el actual
modelo de atencin, para cumplir con el objetvo de tener un enfoque ms preventvo: Hoy los
equipos bsicos de salud estn absolutamente absorbidos por la atencin de pacientes en lo curatvo,
6 a 8 pacientes por hora, llegando a 12 en perodos de campaa de invierno y, por lo tanto, no tenen
ninguna posibilidad de llevar a cabo estrategias de prevencin.

No es posible implementar el MAIS- BFC y el fortalecimiento del primer nivel, sin una poltca de
fnanciamiento frme y slida que exija un reordenamiento a travs de poltcas pblica y explicitas
relacionadas con la recoleccin de ingresos, el pooling de riesgos, la compra de servicios de
salud y la gestn bajo criterios de oportunidad, sufciencia y sostenibilidad. La identfcacin del
fnanciamiento requerido para la implementacin del MAIS-BFC es una condicin para cumplir con
la garanta de atencin integral en todos los niveles de atencin del sistema de salud.

La implementacin del Modelo requiere como condiciones de xito un cambio considerable en la
manera de pensar y ordenar los procesos de gestn y de atencin en salud, tanto en el interior del
Ministerio de Salud como en las relaciones con otros sectores del Estado, en el marco de los tres ejes
estructurales de reforma: Aseguramiento Universal, Descentralizacin en Salud y Fortalecimiento
del Primer Nivel; siendo el objetvo de la gestn pblica actual la efciencia, equidad y calidad. Al
mismo tempo, requiere reordenamiento y artculacin entre el Ministerio de Salud y los prestadores
y fnanciadores del sistema de salud (ver fgura 6, nivel poltco y nivel estratgico). Para lograr esta
transformacin, el sector salud deber integrar y artcular sus acciones con los gobiernos regionales
y locales, a travs de sus respectvos planes de desarrollo, programas o proyectos de intervencin
conjuntos que apunten al propsito prioritario: Renovacin y Fortalecimiento de la atencin integral
en salud teniendo como base la persona, familia y la comunidad.
La construccin de este nuevo MAIS-BFC requiere el compromiso del nivel poltco, porque slo desde
de all es que se puede tener incidencia real y defnitoria en los determinantes sociales de la salud.
Es el Estado el que debe crear las condiciones para que la demanda de salud sea modifcada, adems
generar poltcas de Estado en el marco legal requerido para hacer viable y sostenible el Modelo.
6.4.4 CONSTRUYENDO EL MAIS-BFC DESDE LA DIMENSIN POLTICA
6.4.4.1 Rol de Estado: Poder Ejecutivo y Poder Legislativo
81
Poltcas como de descentralizacin, que incluyan la transferencia de facultades a los gobiernos
regionales, en el campo de la salud, y que por tanto deben ir a la par con otras poltcas nacionales
y sectoriales que refuercen los objetvos trazados.
Al Poder Ejecutvo le corresponde establecer y aplicar las diversas poltcas que tendrn repercusin
mediata o inmediata en la salud de la poblacin. Junto al Ministerio de Salud, los dems ministerios
como los de Economa, Trabajo y Promocin del Empleo, Educacin, de la Mujer y Desarrollo Social,
Produccin, entre otros, pueden disponer, segn corresponda, poltcas econmicas, laborales,
educatvas, de salud, etc., que sean conducentes a la transformacin de los determinantes en salud
y, por ende, de la situacin de salud de la poblacin y de la demanda que ella genera sobre los
servicios de salud.
As como el Ministerio de Salud ha impulsado poltcas sanitarias como el Aseguramiento Universal
en Salud, el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin, y las poltcas de prevencin y promocin
en salud -por mencionar algunas-, corresponde a los dems ministerios hacer posible los cambios
necesarios que, dentro de sus competencias, permitan:
Mejorar las condiciones de vida de la poblacin.
Mejorar la capacidad adquisitva de la poblacin.
Mejorar las oportunidades laborales.
Mejorar las condiciones laborales.
Asegurar el acceso a la alimentacin saludable.
Asegurar el acceso a la educacin de calidad.
Asegurar el acceso a la atencin de Salud.
Asegurar el acceso a los servicios bsicos.
Todas esas medidas no podran ser realizadas solamente por el Ministerio de Salud, por lo que es
imprescindible que el Estado desde el Poder Ejecutvo y Legislatvo se involucre intencionalmente
en la construccin del MAIS-BFC.
La responsabilidad del MINSA en la construccin del MAIS es primordial; como Autoridad Sanitaria
Nacional le corresponde defnir, planifcar y guiar la construccin de este nuevo modelo. Ciertamente
debe seguir organizando la oferta de servicios e impulsando la implementacin del MAIS-BFC;
pero, adems, debe desarrollar acciones que permitan tener un mayor impacto en la bsqueda de
mejora del nivel de salud de la poblacin, para lo cual el MAIS es un instrumento valioso, mas sera
insufciente si slo se aborda desde la oferta de servicios.
Para que el nuevo MAIS sea efectvo, se debe actuar sobre la demanda en salud, correspondindole
al MINSA sealar dnde, quines y de qu manera incidir. Por ejemplo, en la modifcacin de
los estlos de vida, que obedecen a patrones culturales y educatvos arraigados en la poblacin y
determinados por su propia realidad socioeconmica, es preciso incorporar hbitos y estlos de vida
saludables. Esto ser posible hacerlo de manera ms efectva y efciente, si es que se incorporan
en el contenido educatvo desde el nivel inicial, primario, secundario y si es posible en la formacin
superior, aspectos educatvos que desde la perspectva de la promocin de la salud contribuyan a
cambiar comportamientos dainos para la salud, que permitan que la poblacin valore y demande
la prevencin y la promocin en salud.
Este cambio no puede hacerlo otro ministerio, corresponde al Ministerio de Salud defnir contenidos
esenciales en educacin para la salud, que coordinados con el Ministerio de Educacin, puedan
ser incorporados al currculo educatvo regular. Slo as se podr ir formando nuevas generaciones
con una mirada diferente sobre la salud, que no se centre en lo recuperatvo, que supere mitos y
tabes, a la vez que vaya entendiendo y valorando la prevencin y promocin, que incorpore estlos
de vida saludables e incorpore una cultura de donacin de rganos y tejidos, voluntaria y altruista,
expresin de una sociedad ms solidaria y previsora.

As, el Ministerio de Salud podr orientar de manera efectva, por ejemplo, la promocin de la salud,
y no restringirlo a su aplicacin desde el nivel operatvo, donde el personal de los establecimientos
6.4.4.2 Rol del Ministerio de Salud
6.4
C
a
p
t
u
l
o
82
poco o ningn impacto pueden tener en ese campo, cuando la poblacin demanda, por lo general,
atencin de tpo recuperatva, y con razn porque esa es su realidad y su necesidad.
De esta manera, el MINSA partcipar en la construccin del nuevo modelo de atencin, orientando
y aportando en la defnicin de poltcas nacionales que contribuyan a los objetvos, y en la
formulacin y aplicacin de poltcas sectoriales complementarias que, en conjunto tengan real
impacto positvo en los determinantes de la salud.

Adicionalmente, es importante destacar que al cumplir este rol, el MINSA est consolidando
el ejercicio de la funcin de Rectora Sectorial, necesaria e imprescindible en el escenario de
descentralizacin. En ese sentdo, el MINSA deber incluir la necesidad de desarrollar un proceso de
reestructuracin y adecuacin organizacional, que le permita cumplir a cabalidad su responsabilidad
como Autoridad Sanitaria Nacional, como ente rector del Sector salud, y que construye un MAIS-
BFC y hace realidad el objetvo de mejorar sustancialmente la situacin de salud de la poblacin.

Los gobiernos regionales deben partcipar en la construccin del nuevo MAIS y generar las poltcas
regionales que profundicen los cambios que se desean hacer en los determinantes de la salud.
Las medidas que tengan incidencia ms inmediata en los resultados en los determinantes de la salud
podran estar en los niveles regionales, y es donde deben tomarse las decisiones necesarias como
las referidas al desarrollo de servicios bsicos, mejoras en las condiciones de vida de la poblacin,
accesibilidad a alimentacin, salud o educacin.
Sin embargo, tambin corresponde a los gobiernos regionales, a travs de la autoridad sanitaria
regional, intervenir decidida y actvamente en la implementacin del MAIS-BFC, facilitando los
aspectos necesarios considerados en los llamados componentes, como son los de prestacin,
organizacin, gestn y fnanciamiento.
A su vez, la Autoridad Sanitaria Regional, en su rol de liderazgo en este nivel, es la llamada a
identfcar las acciones necesarias, que deben ser propuestas y presentadas a otras instancias del
gobierno regional para que se incorporen a las actvidades de sus respectvos mbitos. La autonoma
regulada de la descentralizacin permite que los gobiernos regionales puedan, con mucha lucidez
y claridad conceptual y tcnica, acelerar los procesos en los que desde otros sectores del Estado,
se pueda tener el impacto deseado en los determinantes de la salud. Los diferentes espacios de
concertacin regional pueden contribuir grandemente a ello.
La autoridad sanitaria regional debe asegurar que las redes de salud y los establecimientos de salud
estn organizados y en condiciones de implementar el MAIS desde la oferta en salud.
Debe quedar claro que la responsabilidad en la construccin del MAIS-BFC es de toda la autoridad
sanitaria regional y no de una instancia orgnica o funcional de su estructura.
Por extensin, los gobiernos locales no son ajenos a esta cadena de responsabilidades y de decisiones
poltcas que se requiere para construir el MAIS.
Las poltcas locales deben contribuir a que los cambios requeridos se puedan dar y se vean en
la realidad inmediata de la poblacin a la que gobiernan. Los gobiernos locales tambin deben
involucrarse directa y decididamente en la organizacin de la prestacin bajo el nuevo MAIS,
asegurando los recursos necesarios para los diferentes componentes de prestacin, organizacin,
gestn y fnanciamiento.

El abordaje de los determinantes de la salud slo ser posible si se realiza a travs de estrategias
diversas como la accin intersectorial y la partcipacin ciudadana.

6.4.4.3 Rol de los gobiernos regionales
6.4.4.4 Rol de las DIRESAS/GERESAS
6.4.4.5 Rol de los gobiernos locales
6.4.5
REFUERZO DE LA ACCIN INTERSECTORIAL Y DE LA
PARTICIPACIN CIUDADANA
83
Se refere a la convergencia de esfuerzos de diferentes sectores gubernamentales y no
gubernamentales para producir poltcas integrales e integradas que ofrezcan respuestas a las
necesidades generales. Incluye compartr recursos, responsabilidades y acciones. (ver fgura 18).
Se considera una intervencin coordinada de insttuciones representatvas a la compuesta por ms de
un sector social en acciones destnadas, total o parcialmente, a los problemas vinculados con la salud,
el bienestar y la calidad de vida. A travs de esta estrategia se busca impactar signifcatvamente en
el proceso salud-enfermedad; se vinculan con el abordaje de la salud a la gestn social del territorio.
Figura 18
El efecto de la intersectorialidad
La partcipacin ciudadana, individual y colectva consttuye uno de los principios orientadores de
la poltca social de salud, as como tambin la equidad, derechos ciudadanos, calidad y solidaridad.
Dado los procesos de descentralizacin y profundizacin de la democracia, la partcipacin
comunitaria ha adquirido una gran importancia en la formulacin de las poltcas sociales.
La partcipacin ciudadana se refere a los procesos sociales a travs de los cuales los grupos, las
organizaciones, las insttuciones y todos los sectores sociales en sus distntos niveles, dentro de
una zona geogrfca determinada, intervienen en la identfcacin de los temas de salud u otros
problemas relacionados, con el fn de disear, probar y poner en prctca alternatvas de solucin.
El objetvo de la partcipacin ciudadana apunta a lograr el establecimiento de formas para la realizacin
social, y se basa en la necesidad de incluir a todos los actores sociales vinculados con espacios de
convergencia habilitados para procesos que permitan el desarrollo y la resolucin de confictos.
La partcipacin exige el desarrollo de instancias o espacios en los cuales se delibere, concerte y
evale el cumplimiento de las responsabilidades y compromisos adquiridos por parte de los actores
involucrados.
Se ha identfcado la presencia de una serie de factores de riesgo que se pueden evitar o controlar,
para prevenir o para atender la enfermedad. Slo en la medida en que la comunidad asuma un papel
actvo y responsable en su cuidado, ser posible mejorar las condiciones de salud de la poblacin.
Por ejemplo, tenemos en los establecimientos de salud del primer nivel de atencin, los comits
locales de salud o instancia de coordinacin comunal, con su respectva personera jurdica
(SIVICOS, CODECOS, entre otros), instancia de partcipacin social y comunitaria destnada a los
lderes vecinales del sector benefciario. Uno de los objetvos es el de acercar los servicios de salud
a la comunidad benefciaria, para que los usuarios partcipen del proceso de toma de decisiones
sobre temas relevantes como la mejora de la calidad de atencin, a fn de lograr la conformidad de
la poblacin y una mejor calidad de vida de los usuarios de este sistema.
6.4.5.1 Refuerzo de la accin intersectorial
6.4.5.2 Participacin ciudadana
INTERSECTORIALIDAD
ARTICULACIN
INTEGRACIN
COMPARTIR
SINERGIA EN
RESPUESTA A
NECESIDADES
OBJETIVO
COMN
PLAN COMN
POLTICAS
INTEGRALES
6.4
C
a
p
t
u
l
o
84
En lo que respecta a las tareas de regulacin sectorial que forman parte del ejercicio de la funcin
rectora se busca dar nfasis a los siguientes aspectos:
- Marco normatvo de funcionamiento sectorial.
- Vigilar el cumplimiento de la normatva sectorial.
- Desarrollo de capacidad de regulacin y control.
Esto implica:
a) Desarrollo y perfeccionamiento de la legislacin y normatvidad nacional de salud, en el
marco del aseguramiento universal y descentralizacin.
b) Anlisis, regulacin sanitaria y fscalizacin de mercados bsicos relacionados con la
salud, tales como seguros pblicos y privados de salud, insumos para la produccin de
servicios (como son los medicamentos, los equipos y los dispositvos mdicos), tecnologas
sanitarias, comunicacin social relacionada con bienes y servicios que guardan relacin
con la salud, bienes de consumo que tenen relacin con la salud, as como las condiciones
sanitarias de establecimientos pblicos y del ambiente.
c) Anlisis, regulacin tcnica y fscalizacin de la prestacin de servicios de salud, de la
certfcacin y del ejercicio de las profesiones de salud, as como de los programas de
formacin y educacin contnuas en Ciencias de la Salud.
d) Establecimiento de normas bsicas y formas pautadas de atencin a la salud; desarrollo de
programas de garanta de calidad; formulacin y aplicacin de marcos de acreditacin, certfcacin
y licenciamiento de insttuciones prestadoras de servicios; y evaluacin de tecnologas en salud.
Buena parte de dichas tareas se ejercen en alguna medida, pero requieren ser actualizadas, perfeccionadas
y amplifcadas para alcanzar plenamente los objetvos, de modo efcaz por el bien pblico en salud.

Por otra parte, las estructuras insttucionales no cuentan siempre con el pleno desarrollo de las
capacidades ni con la adecuada dotacin de recursos que le permita una plena ejecucin de las
modalidades de regulacin y fscalizacin arriba sealadas, por ello es importante tambin promover
el desarrollo de estas competencias en los profesionales que van a cumplir esta funcin; esto es,
priorizar ms en los aspectos preventvos y de educacin, ms que en los punitvos y de imposicin.
La tabla 5 presenta las principales normas sobre las que se sostene el funcionamiento de los
servicios de salud y que condicionan el modelo de atencin actual. Parte de este marco requiere de
revisin y actualizacin.
Sin embargo, es necesario actualizar y completar el marco jurdico, para que el MAIS-BFC pueda ser
implementado sin crear confictos con el rgimen de gestn, organizacin y prestacin vigentes
(ver fgura 16, nivel poltco).
La tabla 4 presenta aquellas normas que requieren revisin o actualizacin para que puedan
contribuir con el enfoque del MAIS-BFC y puedan facilitar su implementacin. La tabla 5 presenta
una lista de las normas que deben elaborarse para normar y complementar algunos aspectos claves
de la implementacin del MAIS-BFC.
6.4.6
NECESIDAD DE ACTUALIZAR Y COMPLETAR EL MARCO
NORMATIVO PARA OPERACIONALIZAR EL MAIS-BFC
85
T
a
b
l
a

5
M
A
R
C
O

N
O
R
M
A
T
I
V
O

D
E
L

M
O
D
E
L
O

D
E

A
T
E
N
C
I
N

I
N
T
E
G
R
A
L

D
E

S
A
L
U
D
A
S
P
E
C
T
O

D
E
L

M
O
D
E
L
O

D
E

A
T
E
N
C
I
N
N
O
R
M
A

V
I
G
E
N
T
E
L
e
y
N

2
7
8
1
3
,

L
e
y

d
e
l

S
i
s
t
e
m
a

N
a
c
i
o
n
a
l

C
o
o
r
d
i
n
a
d
o

y

D
e
s
c
e
n
t
r
a
l
i
z
a
d
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

7
7
1
-
2
0
0
4
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

L
a
s

E
s
t
r
a
t
e
g
i
a
s

S
a
n
i
t
a
r
i
a
s

N
a
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
R
e
s
o
l
u
c
i
n
M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
2
0
4
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

e
s
t
a
b
l
e
c
e

q
u
e

l
a

G
e
s
n

d
e

l
a

A
t
e
n
c
i
n

P
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

S
a
l
u
d

e
s

e
l

d
e
s
a
r
r
o
l
l
o

d
e

l
o
s

p
r
o
c
e
s
o
s

d
e

p
l
a
n
e
a
m
i
e
n
t
o
,

p
r
o
g
r
a
m
a
c
i
n
,

m
o
n
i
t
o
r
e
o
,

s
u
p
e
r
v
i
s
i
n

y

e
v
a
l
u
a
c
i
n

d
e

l
a

a
t
e
n
c
i
n

i
n
t
e
g
r
a
l

d
e

s
a
l
u
d

q
u
e

s
e

r
e
a
l
i
z
a

e
n

e
l

m
b
i
t
o

l
o
c
a
l
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

5
8
7
-
2
0
0
9
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

e
s
t
a
b
l
e
c
e

l
a

E
s
t
r
a
t
e
g
i
a

S
a
n
i
t
a
r
i
a

n
a
c
i
o
n
a
l

d
e

S
a
l
u
d

F
a
m
i
l
i
a
r
P
a
r
c
i
p
a
c
i
n

s
o
c
i
a
l
.
L
e
y

N

2
9
1
2
4
,

L
e
y

q
u
e

e
s
t
a
b
l
e
c
e

l
a

C
o
g
e
s
n

y

P
a
r
c
i
p
a
c
i
n

C
i
u
d
a
d
a
n
a

p
a
r
a

e
l

P
r
i
m
e
r

N
i
v
e
l

d
e

A
t
e
n
c
i
n

e
n

l
o
s

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

y

d
e

l
a
s

R
e
g
i
o
n
e
s

y

s
u

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

a
p
r
o
b
a
d
o

p
o
r

e
l

D
e
c
r
e
t
o

S
u
p
r
e
m
o

N

0
1
7
-
2
0
0
8
-
S
A
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n
M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

7
5
1
-
2
0
0
4
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T

N

0
1
8
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e
l

S
i
s
t
e
m
a

d
e

R
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

C
o
n
t
r
a
r
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

d
e

l
o
s

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a
s

r
e
d
e
s

d
e

s
a
l
u
d
.
D
e
c
r
e
t
o
S
u
p
r
e
m
o

N

0
1
3
-
2
0
0
6
-
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

d
e

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

S
a
l
u
d

y

S
e
r
v
i
c
i
o
s

M
d
i
c
o
s

d
e

A
p
o
y
o
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
2
2
-
2
0
0
1
-
S
A
/
D
M
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
o
s

L
i
n
e
a
m
i
e
n
t
o
s

p
a
r
a

l
a

D
e
l
i
m
i
t
a
c
i
n

d
e

R
e
d
e
s

d
e

S
a
l
u
d
R
e
s
o
l
u
c
i
n
M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
1
2
5
-
2
0
0
2
-
S
A
/
D
M
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

D
i
r
e
c
v
a

p
a
r
a

l
a

D
e
l
i
m
i
t
a
c
i
n

d
e

l
a
s

R
e
d
e
s
y

M
i
c
r
o
r
r
e
d
e
s

d
e

S
a
l
u
d
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

6
3
8
-
2
0
0
3
-
S
A
/
D
M
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o

D
e
l
i
m
i
t
a
c
i
n

d
e

l
a
s

D
i
r
e
c
c
i
o
n
e
s

d
e

S
a
l
u
d
,

D
i
r
e
c
c
i
o
n
e
s

d
e

R
e
d

d
e

S
a
l
u
d

y

M
i
c
r
o
r
r
e
d
e
s

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n
M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
2
1
7
-
2
0
0
4
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
u
t
o
r
i
z
a

a

l
a
s

D
i
r
e
c
c
i
o
n
e
s

R
e
g
i
o
n
a
l
e
s

d
e

S
a
l
u
d

a

n
i
v
e
l

n
a
c
i
o
n
a
l
,

p
a
r
a

q
u
e

e
n

c
o
o
r
d
i
n
a
c
i
n

c
o
n

s
u
s

r
e
s
p
e
c
v
o
s

G
o
b
i
e
r
n
o
s

R
e
g
i
o
n
a
l
e
s
,

r
e
v
i
s
e
n

y
,

d
e

s
e
r

n
e
c
e
s
a
r
i
o
,

m
o
d
i
q
u
e
n

l
a

a
c
t
u
a
l

c
o
n
f
o
r
m
a
c
i
n

d
e

R
e
d
e
s

y

M
i
c
r
o
r
r
e
d
e
s

d
e

S
a
l
u
d

d
e

s
u

R
e
g
i
n
,

c
o
n
s
i
d
e
r
a
n
d
o
l
o
s

c
r
i
t
e
r
i
o
s

t
c
n
i
c
o
s

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

e
n

l
o
s

L
i
n
e
a
m
i
e
n
t
o
s

p
a
r
a

D
e
l
i
m
i
t
a
c
i
n

d
e

R
e
d
e
s
,

a
p
r
o
b
a
d
o

c
o
n

R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
2
2
-
2
0
0
1
-
S
A
/
D
M

y

l
a

D
i
r
e
c
v
a

D
G
S
P
-
D
E
S
S

N

0
0
1
-
0
5
-
2
0
0
2

a
p
r
o
b
a
d
a

c
o
n

R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
1
2
5
-
2
0
0
2
-
S
A
/
D
M
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

7
5
1
-
2
0
0
4
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T

N

0
1
8
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e
l

S
i
s
t
e
m
a

d
e

R
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

C
o
n
t
r
a
r
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

d
e

l
o
s

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
G
e
s
n

d
e
l

S
i
s
t
e
m
a

d
e
S
a
l
u
d
.
6.4
C
a
p
t
u
l
o
86
(
c
o
n
t
n
a

t
a
b
l
a

5
)
A
S
P
E
C
T
O

D
E
L

M
O
D
E
L
O

D
E

A
T
E
N
C
I
N
N
O
R
M
A

V
I
G
E
N
T
E
N
o
r
m
a
s

d
e

i
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e

l
a

a
t
e
n
c
i
n

d
e

s
a
l
u
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

4
7
8
-
2
0
0
9
/
M
I
N
S
A
,
q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T
S

0
8
1
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P

V
.
0
1
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

d
e

l
o
s

E
q
u
i
p
o
s

d
e

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

S
a
l
u
d

a

l
a
s

P
o
b
l
a
c
i
o
n
e
s

E
x
c
l
u
i
d
a
s

y

D
i
s
p
e
r
s
a
s
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

3
8
6
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T
S

N

0
4
2
-
M
I
N
S
A

/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:

"
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

l
o
s

S
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

E
m
e
r
g
e
n
c
i
a
"
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

6
9
6
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

G
u
a

T
c
n
i
c
a
:

O
p
e
r
a
v
i
z
a
c
i
n

d
e
l

M
o
d
e
l
o

d
e

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

S
a
l
u
d
.

R
e
s
o
l
u
c
i
n
M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

5
9
7
-
2
0
0
6

/

M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

N

0
2
2
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
2

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

p
a
r
a

l
a

G
e
s
n

d
e

l
a

H
i
s
t
o
r
i
a

C
l
n
i
c
a
.
F
i
n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o

e
n

S
a
l
u
d

y

A
s
e
g
u
r
a
m
i
e
n
t
o

U
n
i
v
e
r
s
a
l
.
L
e
y

N
2
9
3
4
4
,

L
e
y

M
a
r
c
o

d
e
l

A
s
e
g
u
r
a
m
i
e
n
t
o

U
n
i
v
e
r
s
a
l

e
n

S
a
l
u
d

y

s
u

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

a
p
r
o
b
a
d
o

p
o
r

e
l

D
e
c
r
e
t
o

S
u
p
r
e
m
o

N

0
0
8
-
2
0
1
0
-
S
A
.
G
e
s
n

d
e

l
a

c
a
l
i
d
a
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

4
5
6
-
2
0
0
7
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T
S

N

0
5
0
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
2
:

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

p
a
r
a
l
a

A
c
r
e
d
i
t
a
c
i
n

d
e

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

S
a
l
u
d

y

S
e
r
v
i
c
i
o
s

M
d
i
c
o
s

d
e

A
p
o
y
o

y

s
u

m
o
d
i
c
a
t
o
r
i
a

a
p
r
o
b
a
d
a

p
o
r

l
a

R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

0
7
2
-
2
0
0
8
/
M
I
N
S
A
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

5
1
9
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

D
o
c
u
m
e
n
t
o

T
c
n
i
c
o
:

S
i
s
t
e
m
a

d
e

G
e
s
n

d
e

l
a

C
a
l
i
d
a
d

e
n

S
a
l
u
d
R
e
s
o
l
u
c
i
n
M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
0
0
1
-
2
0
0
5
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

D
i
r
e
c
v
a

S
a
n
i
t
a
r
i
a

N

0
0
1
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:

D
i
r
e
c
v
a

p
a
r
a

l
a

E
v
a
l
u
a
c
i
n

d
e

l
a
s

F
u
n
c
i
o
n
e
s

O
b
s
t
t
r
i
c
a
s

y

N
e
o
n
a
t
a
l
e
s

e
n

l
o
s

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

S
a
l
u
d
R
e
s
o
l
u
c
i
n
M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

9
7
0
-
2
0
0
5
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

N
T
S

N

0
3
8
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
:

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

p
a
r
a

P
r
o
y
e
c
t
o
s

d
e

A
r
q
u
i
t
e
c
t
u
r
a
,

E
q
u
i
p
a
m
i
e
n
t
o

y

M
o
b
i
l
i
a
r
i
o

d
e

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

P
r
i
m
e
r

N
i
v
e
l

d
e

A
t
e
n
c
i
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

6
4
0
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

M
a
n
u
a
l
p
a
r
a

l
a

M
e
j
o
r
a

C
o
n
n
u
a

d
e

l
a

C
a
l
i
d
a
d
.
P
r
o
m
o
c
i
n

d
e

l
a

s
a
l
u
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
1
1
-
2
0
0
5
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
o
s

L
i
n
e
a
m
i
e
n
t
o
s

d
e

P
o
l
c
a

d
e

P
r
o
m
o
c
i
n

d
e

l
a

S
a
l
u
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

4
5
7
-
2
0
0
5
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

M
u
n
i
c
i
p
i
o
s

y

C
o
m
u
n
i
d
a
d
e
s

S
a
l
u
d
a
b
l
e
s
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

4
0
2
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

D
o
c
u
m
e
n
t
o

T
c
n
i
c
o

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

F
a
m
i
l
i
a
s

y

V
i
v
i
e
n
d
a
s

S
a
l
u
d
a
b
l
e
s
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

3
6
6
-
2
0
0
7
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

D
o
c
u
m
e
n
t
o

T
c
n
i
c
o

D
e
s
a
r
r
o
l
l
o

d
e

l
a

F
u
n
c
i
n

S
a
l
u
d

e
n

l
o
s

G
o
b
i
e
r
n
o
s
.

L
o
c
a
l
e
s
.
87
(
c
o
n
t
n
a

t
a
b
l
a

5
)
M
O
D
E
L
O

D
E

A
T
E
N
C
I
N
N
O
R
M
A

V
I
G
E
N
T
E
N
o
r
m
a
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n

a

l
a
s

p
e
r
s
o
n
a
s
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

6
3
3
-
2
0
0
5
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T
S

N

0
3
4
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

p
a
r
a

l
a

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

S
a
l
u
d

d
e

l
a

E
t
a
p
a

d
e

V
i
d
a

A
d
o
l
e
s
c
e
n
t
e
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
0
7
7
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

D
o
c
u
m
e
n
t
o

T
c
n
i
c
o
:

O
r
i
e
n
t
a
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

l
a

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

A
d
o
l
e
s
c
e
n
t
e

e
n

e
l

p
r
i
m
e
r

n
i
v
e
l

d
e

a
t
e
n
c
i
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

2
9
2
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T
S

N

0
4
0
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

p
a
r
a

l
a

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

S
a
l
u
d

d
e

l
a

N
i
a

y

e
l

N
i
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

6
6
8
2
0
0
4
-
-
S
A
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o

G
u
a
s

N
a
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

l
a

S
a
l
u
d

S
e
x
u
a
l

y

R
e
p
r
o
d
u
c
v
a
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

1
1
4
7
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

G
u
a

T
c
n
i
c
a

p
a
r
a

e
l

l
l
e
n
a
d
o

d
e

l
a

H
i
s
t
o
r
i
a

C
l
n
i
c
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

A
d
u
l
t
o

M
a
y
o
r
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

5
9
8
-
2
0
0
5
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T

N

0
3
3
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

p
a
r
a

l
a

A
t
e
n
c
i
n

d
e
l

P
a
r
t
o

V
e
r
c
a
l

c
o
n

A
d
e
c
u
a
c
i
n

C
u
l
t
u
r
a
l
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

5
2
9
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T
S

N

0
4
3
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

p
a
r
a

l
a

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

l
a
s

P
e
r
s
o
n
a
s

A
d
u
l
t
a
s

M
a
y
o
r
e
s
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

6
2
6
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T
S

N

0
4
6
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
1
:

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

p
a
r
a

l
a

A
t
e
n
c
i
n

I
n
t
e
g
r
a
l

d
e

S
a
l
u
d

d
e

l
a
s

E
t
a
p
a
s

d
e

V
i
d
a

A
d
u
l
t
o

M
u
j
e
r

y

V
a
r
.
O
t
r
o
s
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l
N

1
0
0
7
-
2
0
0
5
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

D
o
c
u
m
e
n
t
o

N
o
r
m
a
v
o

L
i
n
e
a
m
i
e
n
t
o
s

d
e

P
o
l
c
a

N
a
c
i
o
n
a
l

p
a
r
a

e
l

D
e
s
a
r
r
o
l
l
o

d
e

l
o
s

R
e
c
u
r
s
o
s

H
u
m
a
n
o
s

e
n

S
a
l
u
d
L
e
y

N

2
9
4
5
9
,

L
e
y

d
e

l
o
s

P
r
o
d
u
c
t
o
s

F
a
r
m
a
c
c
o
s
,

D
i
s
p
o
s
i
v
o
s

M
d
i
c
o
s

y

P
r
o
d
u
c
t
o
s

S
a
n
i
t
a
r
i
o
s
.
D
e
c
r
e
t
o

S
u
p
r
e
m
o

N

0
2
4
-
2
0
0
5
-
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a
s

I
d
e
n
c
a
c
i
o
n
e
s

E
s
t
n
d
a
r

d
e

D
a
t
o
s

e
n

S
a
l
u
d
.

I
d
e
n
c
a
c
i
n

E
s
t
n
d
a
r

d
e

D
a
t
o
s

e
n

S
a
l
u
d

N

0
0
4
:

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

S
a
l
u
d

y

S
e
r
v
i
c
i
o

M
d
i
c
o

e
n

e
l

S
e
c
t
o
r

S
a
l
u
d
.
6.4
C
a
p
t
u
l
o
88
T
a
b
l
a

6
C
U
A
D
R
O

D
E

D
O
C
U
M
E
N
T
O
S

N
O
R
M
A
T
I
V
O
S

P
E
N
D
I
E
N
T
E
S

P
O
R

A
C
T
U
A
L
I
Z
A
R

Y

E
L
A
B
O
R
A
R
,

S
E
G
N

E
L

C
O
M
P
O
N
E
N
T
E

D
E

L
A

A
T
E
N
C
I
N

I
N
T
E
G
R
A
L

E
N

S
A
L
U
D
C
O
M
P
O
N
E
N
T
E
N
O
R
M
A
S

Q
U
E

R
E
Q
U
I
E
R
E
N
A
C
T
U
A
L
I
Z
A
C
I
N
F
E
C
H
A

D
E

E
M
I
S
I
N
G
e
s
n
T
e
r
r
i
t
o
r
i
a
l
.
1
)
R
.
M
.

N

9
8
4
-
2
0
0
4
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

D
i
r
e
c
v
a

N

0
4
4
-
M
I
N
S
A
/
O
G
D
N
-
V
.
0
1

O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

y

f
u
n
c
i
o
n
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
o
s

C
O
E

S
a
l
u
d
.
2
)
R
.
M
.

N

2
1
7
-
2
0
0
4
-
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T

N

0
0
8
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
/
V
.
O
1

M
a
n
e
j
o

d
e

r
e
s
i
d
u
o
s

s
l
i
d
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
s
3
)
R
.
M
.

N

5
1
9
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

D
T

S
i
s
t
e
m
a

d
e

G
e
s
n

d
e

l
a

C
a
l
i
d
a
d

e
n

S
a
l
u
d
.
4
)
R
.
M
.

N

4
5
6
-
2
0
0
7
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

N
T
S

0
5
0
-
M
I
N
S
A

V
.
0
2

N
T
S

p
a
r
a

l
a

A
c
r
e
d
i
t
a
c
i
n

d
e

E
S
y
s
e
r
v
i
c
i
o
s

m
d
i
c
o
s

d
e

a
p
o
y
o
.
5
)
R
.
M
.

N

4
7
4
-
2
0
0
5
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T

N

0
2
9
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P

V
.
0
1

A
u
d
i
t
o
r
i
a

d
e

l
a

C
a
l
i
d
a
d

d
e

l
a

A
t
e
n
c
i
n

e
n

S
a
l
u
d
.
6
)
R
.
M
.

N

6
4
0
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

M
a
n
u
a
l

p
a
r
a

l
a

m
e
j
o
r
a

c
o
n
n
u
a

d
e

l
a

c
a
l
i
d
a
d
.
0
4
-
1
0
-
2
0
0
4
2
5
-
0
2
-
2
0
0
4
3
0
-
0
5
-
2
0
0
6
0
4
-
0
6
-
2
0
0
7
2
3
-
0
6
-
2
0
0
6
1
4
-
0
7
-
2
0
0
6
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
r
e
s
t
a
c
i
n
.
7
)
R
.
M
.

N

7
5
1
-
2
0
0
4
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T

N

0
1
8
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P

V
.
0
1

N
T

d
e
l

S
i
s
t
e
m
a

d
e

R
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

C
o
n
t
r
a
r
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

d
e

l
o
s

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
8
)
R
e
s
o
l
u
c
i
n
M
i
n
i
s
t
e
r
i
a
l

N

5
9
7
-
2
0
0
6

/

M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

N

0
2
2
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P
-
V
.
0
2

N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

p
a
r
a

l
a

G
e
s
n

d
e

l
a

H
i
s
t
o
r
i
a

C
l
n
i
c
a
.
(
A
c
t
u
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

F
i
c
h
a

f
a
m
i
l
i
a
r
)
.
2
6
-
0
7
-
2
0
0
4
2
6
-
0
7
-
2
0
0
4
P
r
e
s
t
a
c
i
n

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o
s
.
9
)
R
.
M
.

N

3
8
6
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

N
T
S

N

0
4
2
-
M
I
N
S
A
/
D
G
S
P

V
.
0
1

N
T
S

d
e

l
o
s

s
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
.

1
0
)
R
.
M
.

N

1
4
7
2
-
2
0
0
2
/
S
A

/
D
M
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

e
l

M
a
n
u
a
l

d
e

D
e
s
i
n
f
e
c
c
i
n

y

E
s
t
e
r
i
l
i
z
a
c
i
n

H
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
a
.
1
1
)
R
.
M
.

N

6
9
6
-
2
0
0
6
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

G
u
a

T
c
n
i
c
a

d
e

O
p
e
r
a
v
i
z
a
c
i
n

d
e
l

M
A
I
S
.
1
2
)
R
e
g
u
l
a
c
i
n

d
e

s
u
m
i
n
i
s
t
r
o
s

d
e

p
r
o
d
u
c
t
o
s

f
a
r
m
a
c
c
o
s
,

d
i
s
p
o
s
i
v
o
s

m
d
i
c
o
s

y

p
r
o
d
u
c
t
o
s

s
a
n
i
t
a
r
i
o
s

a

n
i
v
e
l

n
a
c
i
o
n
a
l
.
1
3
)
R
.
M
.

N

5
2
3
-
2
0
0
7
/
M
I
N
S
A
,

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

G
u
a

T
c
n
i
c
a

p
a
r
a

l
a

e
v
a
l
u
a
c
i
n

i
n
t
e
r
n
a

d
e

l
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a
,

p
r
e
v
e
n
c
i
n

y

c
o
n
t
r
o
l

d
e

l
a
s

I
I
H
.
2
6
-
0
4
-
2
0
0
6
1
0
-
0
9
-
2
0
0
2
3
0
-
0
7
-
2
0
0
6
2
3
-
0
6
-
2
0
0
7
89
T
a
b
l
a

6
C
U
A
D
R
O

D
E

D
O
C
U
M
E
N
T
O
S

N
O
R
M
A
T
I
V
O
S

P
E
N
D
I
E
N
T
E
S

P
O
R

E
L
A
B
O
R
A
R
,

S
E
G
N

E
L

C
O
M
P
O
N
E
N
T
E

D
E

L
A

A
T
E
N
C
I
N

I
N
T
E
G
R
A
L

E
N

S
A
L
U
D
C
O
M
P
O
N
E
N
T
E
N
O
R
M
A
S

Q
U
E

R
E
Q
U
I
E
R
E
N
E
L
A
B
O
R
A
C
I
N
G
e
s
n
.
1
)
D
o
c
u
m
e
n
t
o
s

n
o
r
m
a
v
o
s

p
a
r
a

l
a

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

y

f
u
n
c
i
o
n
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a
s

A
u
t
o
r
i
d
a
d
e
s

R
e
g
i
o
n
a
l
e
s

d
e

M
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
,

e
n

e
l

m
b
i
t
o

r
e
g
i
o
n
a
l

y

l
o
c
a
l

(
R
e
d
e
s

d
e

S
a
l
u
d
)
e
n

e
l

m
a
r
c
o
d
e
l

p
r
o
c
e
s
o

d
e

D
e
s
c
e
n
t
r
a
l
i
z
a
c
i
n
.
2
)
D
o
c
u
m
e
n
t
o
s

n
o
r
m
a
v
o
s

(
g
u
a
s
,

m
a
n
u
a
l
e
s
,

d
i
r
e
c
t
i
v
a
s
)

p
a
r
a

e
l

r
e
g
i
s
t
r
o
,

a
c
o
p
i
o
,

c
o
n
t
r
o
l

d
e

c
a
l
i
d
a
d
,

p
r
o
c
e
s
o
,

e
n
v
o

y

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n
.
3
)
D
o
c
u
m
e
n
t
o
s

n
o
r
m
a
v
o
s

p
a
r
a

l
a

i
n
v
e
s
g
a
c
i
n

o
p
e
r
a
v
a

e
n

e
l

n
i
v
e
l

l
o
c
a
l
.
4
)
L
i
n
e
a
m
i
e
n
t
o
s

p
a
r
a

l
a

I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e

l
a

E
s
t
r
a
t
e
g
i
a

3
R
s

(
r
e
d
u
c
i
r
,

r
e
u
l
i
z
a
r

y

r
e
c
i
c
l
a
r
)

e
n

R
e
s
i
d
u
o
s

S
l
i
d
o
s

d
e

E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

S
a
l
u
d

y

S
e
r
v
i
c
i
o
s

M
d
i
c
o
s

d
e

A
p
o
y
o

p
b
l
i
c
o
s

y

p
r
i
v
a
d
o
s

a

n
i
v
e
l

N
a
c
i
o
n
a
l
.
5
)
E
l
a
b
o
r
a
c
i
n

d
e

l
a
s

h
e
r
r
a
m
i
e
n
t
a
s

p
a
r
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

y

m
o
n
i
t
o
r
e
o

d
e
l

S
i
s
t
e
m
a

d
e

G
e
s
n

d
e

l
a

C
a
l
i
d
a
d
.
6
)
G
u
a

T
c
n
i
c
a

p
a
r
a

l
a

m
e
d
i
c
i
n

d
e

l
a

s
a
s
f
a
c
c
i
n

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o

e
x
t
e
r
n
o
.
7
)
D
o
c
u
m
e
n
t
o
s

N
o
r
m
a
v
o
s

d
e

S
e
g
u
r
i
d
a
d

d
e
l

P
a
c
i
e
n
t
e
.
8
)
L
i
n
e
a
m
i
e
n
t
o
s

p
a
r
a

l
a

p
r
o
p
u
e
s
t
a

c
o
n
c
e
r
t
a
d
a

d
e

l
a

L
e
y

d
e

C
a
r
r
e
r
a

S
a
n
i
t
a
r
i
a
.
9
)
M
o
d
e
l
o

d
e

A
s
i
s
t
e
n
c
i
a

T
c
n
i
c
a

e
n

S
a
l
u
d

d
e

a
c
u
e
r
d
o

c
o
n

l
a

E
s
t
r
a
t
e
g
i
a

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

D
e
s
a
r
r
o
l
l
o

d
e

C
a
p
a
c
i
d
a
d
e
s

e
n

S
a
l
u
d
.

1
0
)
L
i
n
e
a
m
i
e
n
t
o
s

d
e

G
e
s
n

d
e

S
a
l
u
d

F
a
m
i
l
i
a
r
.
1
1
)
P
l
a
n

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

l
a

E
s
t
r
a
t
e
g
i
a

d
e

S
a
l
u
d

F
a
m
i
l
i
a
r
.
6.4
C
a
p
t
u
l
o
90
c
o
n
t
n
a

t
a
b
l
a

6
C
U
A
D
R
O

D
E

D
O
C
U
M
E
N
T
O
S

N
O
R
M
A
T
I
V
O
S

P
E
N
D
I
E
N
T
E
S

P
O
R

E
L
A
B
O
R
A
R
,

S
E
G
N

E
L

C
O
M
P
O
N
E
N
T
E

D
E

L
A

A
T
E
N
C
I
N

I
N
T
E
G
R
A
L

E
N

S
A
L
U
D
C
O
M
P
O
N
E
N
T
E
N
O
R
M
A
S

Q
U
E

R
E
Q
U
I
E
R
E
N

E
L
A
B
O
R
A
C
I
N
P
r
e
s
t
a
c
i
n

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o
s
.
1
2
)
D
i
r
e
c
v
a

p
a
r
a

l
a

L
i
m
p
i
e
z
a

y

D
e
s
i
n
f
e
c
c
i
n

d
e

r
e
a
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
1
3
)
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

d
e

l
a

U
P
S
S

C
e
n
t
r
a
l

d
e

E
s
t
e
r
i
l
i
z
a
c
i
n
.

1
4
)
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

d
e

l
a

U
P
S
S

H
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
c
i
n
.
1
5
)
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

d
e

l
a

U
P
S
S

C
o
n
s
u
l
t
a

E
x
t
e
r
n
a
.
1
6
)
D
o
c
u
m
e
n
t
o
s

n
o
r
m
a
v
o
s

p
a
r
a

f
a
c
i
l
i
t
a
r

l
a

a
t
e
n
c
i
n

i
n
t
e
g
r
a
l

e
n

e
l

m
a
r
c
o

d
e
l

A
s
e
g
u
r
a
m
i
e
n
t
o

U
n
i
v
e
r
s
a
l
.

1
7
)
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

B
i
o
s
e
g
u
r
i
d
a
d

e
n

l
o
s

S
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

S
a
l
u
d
.
1
8
)
G
u
a

d
e

E
v
a
l
u
a
c
i
n

I
n
t
e
r
n
a

d
e

l
a

V
i
g
i
l
a
n
c
i
a
,

P
r
e
v
e
n
c
i
n

y

C
o
n
t
r
o
l

d
e

I
n
f
e
c
c
i
o
n
e
s

a
s
o
c
i
a
d
a
s

a

l
a

a
t
e
n
c
i
n

s
a
n
i
t
a
r
i
a

e
n

e
l

P
r
i
m
e
r

N
i
v
e
l

d
e

A
t
e
n
c
i
n
.
1
9
)
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

d
e

l
a

U
P
S

p
r
o
m
o
c
i
n

d
e

l
a

s
a
l
u
d

y

p
r
e
v
e
n
c
i
n

d
e

r
i
e
s
g
o
s
.

2
0
)
G
u
a
s

d
e

p
r
c
a

c
l
n
i
c
a

e
n

e
l

m
a
r
c
o

d
e
l

P
E
A
S
.

2
1
)
D
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e
l

p
r
o
c
e
s
o

d
e

c
a
l
i
c
a
c
i
n
,

a
c
r
e
d
i
t
a
c
i
n

d
e

l
a
s

s
e
d
e
s

d
o
c
e
n
t
e
s

p
a
r
a

l
a

c
a
p
a
c
i
t
a
c
i
n

e
n

s
e
r
v
i
c
i
o
.

2
2
)
N
o
r
m
a
s

p
a
r
a

l
a

a
r
c
u
l
a
c
i
n

e
n

e
l

n
i
v
e
l

l
o
c
a
l

p
a
r
a

l
a

g
e
s
n

d
e
l

r
i
e
s
g
o

d
e

d
e
s
a
s
t
r
e
.
2
3
)
N
o
r
m
a
s

p
a
r
a

p
r
o
m
o
v
e
r

l
a

p
a
r
c
i
p
a
c
i
n

c
i
u
d
a
d
a
n
a

e
n

l
o
s

p
r
o
c
e
s
o
s

d
e

l
a

G
e
s
n

d
e
l

R
i
e
s
g
o

d
e

D
e
s
a
s
t
r
e
s
.
2
4
)
N
o
r
m
a
s

q
u
e

g
a
r
a
n
c
e
n

l
a

c
o
n
s
t
u
c
i
n

y

f
u
n
c
i
o
n
a
m
i
e
n
t
o

d
e

i
n
s
t
a
n
c
i
a
s

y

m
e
c
a
n
i
s
m
o
s

d
e

p
a
r
c
i
p
a
c
i
n

y

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

c
i
u
d
a
d
a
n
a

e
n

l
a

c
a
l
i
d
a
d

d
e

l
a

a
t
e
n
c
i
n
.
2
5
)
S
i
s
t
e
m
a

d
e

g
e
s
n

p
a
r
a

e
l

p
r
o
c
e
s
o

d
e

c
a
l
i
c
a
c
i
n

y

a
c
r
e
d
i
t
a
c
i
n

d
e

l
a
s

s
e
d
e
s

d
o
c
e
n
t
e
s

c
o
n

i
n
s
t
u
c
i
o
n
e
s

e
d
u
c
a
v
a
s

y

s
a
l
u
d
.

2
6
)
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e

S
a
l
u
d

d
e

a
t
e
n
c
i
n

i
n
t
e
g
r
a
l

a
l
a
s

f
a
m
i
l
i
a
s
y

c
o
m
u
n
i
d
a
d
.
2
7
)
G
u
a

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

y

o
r
i
e
n
t
a
c
i
n

f
a
m
i
l
i
a
r
.
91
c
o
n
t
n
a

t
a
b
l
a

6
C
U
A
D
R
O

D
E

D
O
C
U
M
E
N
T
O
S

N
O
R
M
A
T
I
V
O
S

P
E
N
D
I
E
N
T
E
S

P
O
R

E
L
A
B
O
R
A
R
,

S
E
G
N

E
L

C
O
M
P
O
N
E
N
T
E

D
E

L
A

A
T
E
N
C
I
N

I
N
T
E
G
R
A
L

E
N

S
A
L
U
D
C
O
M
P
O
N
E
N
T
E
N
O
R
M
A
S

Q
U
E

R
E
Q
U
I
E
R
E
N
E
L
A
B
O
R
A
C
I
N
O
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
r
e
s
t
a
c
i
n
.
2
8
)
D
o
c
u
m
e
n
t
o

T
c
n
i
c
o

C
r
i
t
e
r
i
o
s

p
a
r
a

l
a

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

r
e
d
e
s

f
u
n
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n

e
n

e
l

m
a
r
c
o

d
e
l

A
U
S
.

2
9
)
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

d
e
l

S
i
s
t
e
m
a

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

R
e
f
e
r
e
n
c
i
a

y

c
o
n
t
r
a
r
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
s

e
n

S
a
l
u
d
.
3
0
)
D
o
c
u
m
e
n
t
o

T
c
n
i
c
o

c
a
r
t
e
r
a

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

s
a
l
u
d

p
o
r

n
i
v
e
l
e
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n
.

3
1
)
E
l
a
b
o
r
a
r

d
i
s
p
o
s
i
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

l
a

i
m
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e

l
a

C
a
r
t
e
r
a

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o
s
.

3
2
)
N
o
r
m
a
v
i
d
a
d

q
u
e

a
p
r
u
e
b
a

l
a

p
r
e
p
a
r
a
c
i
n

y

r
e
s
p
u
e
s
t
a

d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

d
e

s
a
l
u
d

f
r
e
n
t
e

a

l
a
s

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s

m
a
s
i
v
a
s

o

d
e
s
a
s
t
r
e
s
.

3
3
)
M
o
d
e
l
o

d
e

P
l
a
n
e
a
m
i
e
n
t
o

e
s
t
r
a
t
g
i
c
o

p
a
r
a

l
a

d
o
t
a
c
i
n

d
e

R
e
c
u
r
s
o
s

H
u
m
a
n
o
s

e
n

S
a
l
u
d
.
3
4
)
P
r
o
c
e
s
o
s

c
l
a
v
e
s

d
e
l

s
i
s
t
e
m
a

d
e

g
e
s
n

d
e

R
H
U
S

p
a
r
a

l
a

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

s
a
l
u
d

d
e
l

p
r
i
m
e
r

n
i
v
e
l

d
e

a
t
e
n
c
i
n
,

c
o
n

e
n
f
o
q
u
e

d
e

c
o
m
p
e
t
e
n
c
i
a
s
.

3
5
)
D
i
r
e
c
v
a
s

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
v
a
s

p
a
r
a

l
a

G
e
s
n

d
e

S
a
l
u
d

O
c
u
p
a
c
i
o
n
a
l

y

S
e
g
u
r
i
d
a
d

d
e

l
o
s

R
H
U
S
.
3
6
)
G
u
a

d
e

v
i
s
i
t
a

d
o
m
i
c
i
l
i
a
r
i
a

i
n
t
e
g
r
a
l

(
v
a
l
i
d
a
d
a

o
p
e
r
a
v
a
m
e
n
t
e
)
.
3
7
)
G
u
a

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

a
n
c
i
p
a
t
o
r
i
a

p
o
r

c
i
c
l
o

v
i
t
a
l

f
a
m
i
l
i
a
r
.
F
i
n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o
.
3
8
)
N
o
r
m
a
s

p
a
r
a
g
e
s
n
a
n
c
i
e
r
a

y

d
e

r
e
c
u
r
s
o
s

e
n

e
l

m
a
r
c
o

d
e

l
a

g
e
s
n

d
e
l

r
i
e
s
g
o

d
e

d
e
s
a
s
t
r
e
s

e
n

e
l

n
i
v
e
l

l
o
c
a
l
.

3
9
)
N
o
r
m
a
s

r
e
s
p
e
c
t
o

a
l

n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o

p
o
r

u
s
o

d
e

p
r
o
d
u
c
t
o
s

f
a
r
m
a
c
c
o
s
,

d
i
s
p
o
s
i
v
o
s

m
d
i
c
o
s

y

p
r
o
d
u
c
t
o
s

s
a
n
i
t
a
r
i
o
s

e
n

l
a

p
r
e
s
t
a
c
i
n

d
e

s
a
l
u
d
.

4
0
)
M
e
c
a
n
i
s
m
o
s
l
e
g
a
l
e
s

p
a
r
a

p
o
s
i
b
i
l
i
t
a
r

l
a

d
o
b
l
e

p
e
r
c
e
p
c
i
n

e
n

l
a
s

r
e
m
u
n
e
r
a
c
i
o
n
e
s

(
e
n

e
n
d
a
d
e
s

p
b
l
i
c
a
s
)

d
e

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

l
a

s
a
l
u
d

e
n

m
b
i
t
o
s

p
r
i
o
r
i
z
a
d
o
.
4
1
)
L
e
y

d
e
l

n
a
n
c
i
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d

b
a
j
o

e
l

e
n
f
o
q
u
e

d
e

s
a
l
u
d

f
a
m
i
l
i
a
r

y

c
o
m
u
n
i
t
a
r
i
a
.
6.4
C
a
p
t
u
l
o
92
VII. BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud. Documento tcnico La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de
Atencin Integral de Salud.
Organizacin Panamericana de la Salud. Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas.
Documento ofcial. Borrador para discusin.
Lalonde M. (1974). Una Nueva Perspectva sobre la Salud de los Canadienses. Gobierno de Canad, Otawa.
OMS (2008). Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. Informe fnal. Captulo 4, pg. 42.
OIT (1989). Convenio 169, Sobre Pueblos Indgenas y Tribales en Pases Independientes. Ratfcado por
el Per mediante Resolucin Legislatva N 26253, del 02/22/1994.
ONU (2008). Grupo de las Naciones Unidas para el desarrollo. Directrices sobre los asuntos de los pueblos indgenas.
Comisin Andina de Juristas (2009). Manual informatvo para La justcia indgena en los pases
andinos. CAN. Lima. P. 90.
Organizacin Panamericana de la Salud. 49 Consejo Directvo, 61 Sesin del Comit Regional,
Washington, D.C., EUA, del 28 de setembre al 2 de octubre del 2009. Redes integradas de servicios de
salud basadas en la atencin primaria de salud.
Organizacin Panamericana de la Salud (2008). Gestn de Redes en la OPS/OMS. Brasil: Conceptos,
prctcas y lecciones aprendidas. Brasilia.
Organizacin Mundial de la Salud (2008). Informe sobre la salud en el mundo: La atencin primaria de
salud, ms necesaria que nunca.
Organizacin Panamericana de la Salud (2007). Renovacin de la atencin primaria de salud en las
Amricas: Documento de posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial
de la Salud (OPS/OMS).
Smilkstein G. The Physician and Family Functon Assessment. Fam. Systems Med. 1982., 1984. DEFINIR AO
Organizacin Panamericana de la Salud (2010). Redes Integrales de Servicios de Salud: Conceptos,
Opciones de Poltca y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. Serie La Renovacin de
la Atencin Primaria de la Salud en las Amricas, N 4.
Ministerio de Salud (2010). NTS 050-MINSA V.02: NTS para la Acreditacin de EE.SS. y servicios
mdicos de apoyo. Per.
Ministerio de Salud (2009). NT N 018-MINSA/DGSP V.01: NT del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud. Per.
Ministerio de Salud (2006). Gua Tcnica de Operatvizacin del MAIS. Per.
Ministerio de Salud (1999). APRISABAC: Modelo de Atencin en Salud. Per.
Ministerio de Salud (2001). PSNB: Proyecto Salud y Nutricin Bsica. Informe fnal. Lima.
Ministerio de Salud (1999). Regin San Martn: Atencin Integral del Nio. Tarapoto.
Ministerio de Salud (2001). Lineamientos para la conformacin de Redes de Salud.
Resolucin Ministerial N 122-2001-SA/DM. Lima.
Ministerio de Salud (2001). Lineamientos generales para la organizacin de las microrredes. Per.
VIII. ANEXOS
ANEXO 1
Lista de acrnimos y abreviaturas
AISPED Equipo de Atencin Integral de
Salud a Poblaciones Excluidas o
Dispersas
APS Atencin Primaria de Salud
APS-R Atencin Primaria de Salud
Renovada
AUS Aseguramiento Universal en Salud
EBS-FC Equipo Bsico de Salud Familiar y
Comunitaria
GERESA Gerencia de Red de Salud
DIRESA Direccin Regional de Salud
DS Decreto Supremo
EsSalud Seguro Social de Salud del Per
MAIS Modelo de Atencin Integral de
Salud
MAIS-BFC Modelo de Atencin Integral de
Salud basado en Familia y
Comunidad
MINSA Ministerio de Salud
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de
la Salud
PEAS Plan Esencial de Atencin de
Salud
RENAES Registro Nacional de
Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo
RISS Redes Integradas de Servicios
de Salud
SIS Seguro Integral de Salud
SIVICO Sistema de Vigilancia
Comunitaria
UPC Unidad Per Cpita
GN Gobierno Nacional
GR Gobierno Regional
GL Gobierno Local
CNS Consejo Nacional de Salud
CRS Consejo Regional de Salud
CLS Consejo Local de Salud
93
ANEXO 2
Glosario de trminos del Modelo de Atencin Integral de Salud basado
en Familia y Comunidad
mbito geosociosanitario
Se entende como el espacio fsico determinado en el cual vive y se desarrolla la poblacin residente;
donde una autoridad sanitaria o una red de salud ejercen sus competencias y funciones. Tiene tres
componentes: geogrfco: territorio; socio: desarrollo de la poblacin; y, sanitario: competencias y
funciones a ejercer por una autoridad sanitaria.
Atencin integral de salud
Se entende a las intervenciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud,
provistas de manera integral, integrada y contnua por el establecimiento de salud o la red de salud,
con calidad y equidad, teniendo como eje de intervencin de la persona, familia y comunidad.
Atencin extramural
Atencin integral de salud que brinda el personal de salud a la persona, familia y comunidad, fuera
del establecimiento, segn competencias y nivel de complejidad a travs de la visita domiciliaria
visitas a escuelas, organizaciones comunitarias y otros mbitos que convoquen familias de manera
partcipatva para cubrir sus necesidades de salud.
Atencin intramural
Atencin integral de salud que brinda el personal de salud a la persona y familia, dentro del
establecimiento, segn sus competencias y nivel de complejidad a travs de las unidades productoras
de servicios para cubrir sus necesidades de salud.
Autocuidado
El autocuidado se refere a las prctcas cotdianas y a las decisiones sobre ellas, que realiza una
persona, familia o grupo para cuidar de su salud; estas prctcas son destrezas aprendidas a travs
de toda la vida, de uso contnuo, que se emplean por libre decisin, con el propsito de fortalecer
o restablecer la salud y prevenir la enfermedad; ellas responden a la capacidad de supervivencia y
a las prctcas habituales de la cultura a la que se pertenece.
El autocuidado es una funcin inherente al ser humano e indispensable para la vida de todos los seres
vivos con quienes interacta; resulta del crecimiento de la persona en el diario vivir, en cada experiencia
como cuidador de s mismo y de quienes hacen parte de su entorno. Debido a su gran potencial para
infuir de manera positva sobre la forma de vivir de las personas, el autocuidado se consttuye en una
estrategia importante para la proteccin de la salud y la prevencin de la enfermedad.
Comunidad
Es un conjunto de personas y familias que comparten un espacio geogrfco defnido donde
interaccionan y que tenen intereses comunes, necesidades y expectatvas que pueden o no
compartr (esperanzas, valores, creencias, etc.).
Demanda en salud
Expresin de las necesidades de salud de la persona, la familia o comunidad.

Desarrollo humano
De acuerdo con el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), trata de la promocin
del desarrollo potencial de la personas, del aumento de sus posibilidades y del disfrute de la
libertad para vivir la vida que valoran. Integra aspectos del desarrollo relatvos al desarrollo social,
el desarrollo econmico (incluye el desarrollo local y rural), as como el desarrollo sostenible.
Equipo bsico de salud familiar y comunitaria
Es el equipo consttuido por profesionales de Medicina Humana, Enfermera, y Obstetricia; y personal
tcnico(a) de enfermera con competencias en salud familiar y comunitaria. Se podr incorporar otros
recursos humanos en salud, conforme con las necesidades de atencin de salud de la poblacin.
El aspecto esencial del trabajo del equipo bsico de salud familiar y comunitaria es atender las
necesidades de salud de la persona, familia y comunidad en el marco de los determinantes de la salud.
Familia
Es la unidad bsica de salud, conformada por un nmero variable de miembros que, en la mayora
de los casos, conviven bajo un mismo lugar, vinculados por lazos ya sean consanguneos, legales y/o
de afnidad, que estn llamados al desarrollo humano pleno.
94
Modelo de Atencin de Integral de Salud (MAIS)
Representa el marco conceptual de referencia que defne el conjunto de poltcas, componentes,
sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantzan la atencin a la
persona, la familia y la comunidad, para satsfacer sus necesidades de salud (necesidades reales
que son percibidas o no por la poblacin).

Necesidades de salud
Las necesidades de salud son el conjunto de requerimientos con carcter biolgico, psicolgico,
social y ambiental que tenen las personas, familia y comunidad para alcanzar una condicin de
salud deseable, mantenerla, recuperarla y mejorarla.
Necesidades de desarrollo
Son carencias cuya satsfaccin permite a las personas, familia y comunidad desarrollar por completo
su potencial humano, y permitr su plena insercin social y la satsfaccin de las otras necesidades
de salud. Es importante resaltar que no se est abordando el desarrollo como una condicin de
bienestar social, sino desde un punto de vista de potencial fsico y psicosocial. Se dividen en:
- Aspectos orientados a reforzar el desarrollo personal.
- Aspectos orientados a reforzar el funcionamiento familiar.
- Aspectos orientados a reforzar el funcionamiento social.
Necesidades de mantenimiento de la salud
Son carencias que, cuando se satsfacen, permiten preservar la situacin de salud (biopsicosocial) y
vivir en armona con el ambiente que nos rodea. Adems, su sosiego potencia los factores protectores,
detecta y evita los factores de riesgo asociados a daos a la salud integral. Se dividen en:
- Aspectos orientados a potenciar factores protectores y abordar factores de riesgo de
carcter fsico.
- Aspectos orientados a potenciar factores protectores y abordar factores de riesgo de
carcter psicosocial.
- Aspectos orientados a potenciar factores protectores y abordar factores de riesgo
ambiental.
Necesidades derivadas de daos a la salud
Son carencias que surgen cuando la persona, familia o comunidad presenta una alteracin fsica,
emocional o social (enfermedad, malestar, trastorno, injuria, trauma, etc.) que no les permite
disfrutar una vida saludable; algunas como:
- Problemas agudos que no son emergencias.
- Problemas agudos que son emergencias.
- Problemas crnicos.
Necesidades derivadas de una disfuncionalidad o discapacidad
Son carencias que al resolverse permiten enfrentar fallas en el funcionamiento sistmico de
una persona o familia (por ejemplo, disfunciones fsicas o familiares), as como compensar las
discapacidades que requieren procesos de rehabilitacin; algunas como:
- Disfunciones fsicas (sensoriales o somtcas) y psicosociales.
- Disfunciones familiares (punto de contacto con el programa de la familia).
- Discapacidades.
Poblacin residente
Se entende como la poblacin que vive en un determinado espacio geogrfco, donde se desenvuelve
para alcanzar el desarrollo humano; tene como base la provisin de servicios por el Estado.
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es la lista priorizada de condiciones asegurables
e intervenciones que las insttuciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (sean
pblicas, privadas o mixtas) fnancian a todos los asegurados; ya que este plan se traduce en uno basado
en benefcios que contene garantas explcitas de oportunidad y calidad para todos los benefciarios.
El PEAS incluye el manejo integral de las personas en sus aspectos preventvos, recuperatvos y de
rehabilitacin, que est enmarcado en el Modelo de Atencin Integral de Salud.
Salud familiar
Equilibrio biolgico, psicolgico y social del sistema familiar que resulta de la adecuada funcin o
interaccin (dinmica) entre sus miembros, y de stos con relacin a su entorno. Los cambios se dan
a lo largo del ciclo vital familiar, estructura, tpo de familias, adaptacin, relaciones, determinado
por factores econmicos, psicolgicos, culturales y sociales.
95
Salud comunitaria
Es el conjunto de estrategias, mtodos y actvidades orientadas a mejorar el estado de salud de una
poblacin defnida. Este concepto de poblacin defnida hara referencia especfcamente a la que cae dentro
del mbito de trabajo de los equipos bsicos de salud; es decir, las zonas o reas bsicas de salud. Aunque
tambin se podra considerar mbitos territoriales distntos, siempre y cuando se los consideren como un
todo. (Susser M. Pioneering community-oriented primary care. Bull World Health Organ 1999; 77: 436-438).

Salud ambiental
Es un proceso contnuo que infuye sobre los determinantes sociales y de restablecimiento del
equilibrio entre el ser humano y su medioambiente. Comprende aquellos aspectos de la salud
humana, incluida la calidad de vida y el bienestar social, que son determinados por factores
ambientales fsicos, qumicos, biolgicos, sociales y psicosociales.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud es aquella disciplina que comprende aquellos aspectos
de la salud humana incluida la calidad de vida y el bienestar social, que son determinados por
factores ambientales fsicos, qumicos, biolgicos, sociales y psicosociales. Tambin se refere a la
teora y prctca de evaluar, corregir, controlar y prevenir aquellos factores en el medio ambiente
que pueden potencialmente afectar adversamente la salud de presentes y futuras generaciones.
ANEXO 3
ATENCIN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA
Etapa nio
Paquete de Atencin Integral de Salud del Recin Nacido.
Paquete de Atencin Integral de Salud del Nio de 29 das a 11 meses y 29 das.
Paquete de Atencin Integral de Salud del Nio de 1 a 4 aos.
La entrega del paquete integral de salud de los menores de cinco aos considera
las herramientas y metodologa de trabajo de la estrategia AIEPI.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIN NACIDO
1. Atencin inmediata del recin nacido normal, o patologa segn normavidad vigente.
2. Lactancia Materna Exclusiva.
3. Vacunas de recin nacido segn esquema vigente.
4. Control del Recin nacido.
5. Sesin de Esmulacin Temprana.
6. Intervenciones Educavos y comunicacionales a los padres en:
Prccas claves para el crecimiento y desarrollo saludable.
7. Visita Familiar Integral
Para los nacidos en EESS a las 48 horas del alta.
Para los nacidos en domicilio, inmediatamente de tomado conocimiento del nacimiento.
Para los que no acuden a control dentro de las 48 horas de vencida la fecha de la cita.
Recin Nacidos de bajo peso (< 2500 gr.).
Recin Nacidos con Malformaciones congnita.
Recin Nacidos de madres con TBC, HIV y Slis.
Otros de acuerdo a regin.
La visita familiar integral ulizar estrategias como el AIEPI comunitario u otra
desarrollada a nivel local. El empo promedio requerido es de 60 minutos por visita.
8. Atencin a daos segn protocolo:
Asxia al nacer
Sepsis neonatal
Prematuridad
Otros
96
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 29 DAS A 11 MESES 29 DAS
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 1 AO A 4 AOS 11 MESES 29 DAS
1. Control de Crecimiento y Desarrollo (Evaluacin Nutricional, evaluacin
audiva, evaluacin msculo esquelco y locomotor).
2. Administracin de micro-nutrientes: sulfato ferroso, vitamina A, otros segn -
criterios de riesgo, normas y protocolos.
3. Vacunas segn norma vigente.
4. Sesin de esmulacin temprana.
6. Visita Familiar Integral.
Vacunas (no acudi a su cita).
Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita).
Control del dao (seguimiento de neumonas, Enfermedad diarreica con
deshidratacin/shock, desnutricin).
Otros de acuerdo de cada Regin.
7. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes del mbito nacional,
regional y local: Deteccin de enfermedades prevalentes, problemas visuales,
audivos, salud oral y signos de violencia o maltrato.
1. Control de Crecimiento y Desarrollo (Evaluacin Nutricional, evaluacin
audiva, visual, evaluacin msculo esquelco y locomotor).
2. Administracin de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A segn criterios de
riesgo, normas y protocolos.
3. Inmunizaciones: segn norma vigente.
4. Sesin de esmulacin temprana (hasta los 36 meses)
Alimentacin y nutricin del nio: Alimentacin complementaria,
Lonchera saludables.
Alimentos forcados con micronutrietes :yodo, or , hierro,zinc, Vitaminas.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 1 AO A 4 AOS 11 MESES 29 DAS
1.
2.
Administracin de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A segn
criterios de riesgo, normas y protocolos.
3.
Inmunizaciones: segn norma vigente.
4.
Sesin de esmulacin temprana (hasta los 36 meses).
5.
Intervenciones Educavos y comunicacionales a los padres en:
Control de Crecimiento y Desarrollo (Evaluacin Nutricional, evaluacin
audiva, visual,evaluacin msculo esquelco y locomotor).
Prccas claves para el crecimiento y desarrollo saludable
Alimentacin y nutricin del nio: Alimentacin complementaria,
Lonchera saludables.
Alimentos forcados con micronutrietes :yodo, or , hierro ,zinc,
Vitaminas.
Higiene.
Cuidados del medio ambiente.
Habilidades sociales.
Maltrato infanl.
97
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 5 AOS A 8 AOS 11 MESES 29 DAS
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 1 A 4 AOS 11 MESES 29 DAS (cont.)
6. Atencin Odontoestomatolgica: Examen odontolgico, Determinacin de factores
de riesgo bucales, diagnsco, tratamiento y consejera.
Vacunas (no acudi a su cita).
Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita).
Control del dao (seguimiento de neumonas, Enfermedad diarreica con
deshidratacin/shock , Disentricas, desnutricin).
Otros de acuerdo a regin.
Problemas de violencia, abuso sexual, abandono.
8. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes:
IRA
EDA
Malnutricin.
SOBA-Asma.
Caries dental.
Problemas de violencia, abuso sexual, abandono.
Otros de acuerdo a cada regin.
1. Atencin de Crecimiento y Desarrollo, Evaluacin Nutricional, evaluacin de
agudeza visual, evaluacin audiva, evaluacin msculo esquelco y locomotor.
2. Intervenciones Educavos y comunicacionales a los padres y nios en:
Alimentacin y Nutricin saludable.
Prevencin de accidentes.
Factores protectores: Higiene, autoesma, habilidades sociales, resiliencia.
Prevencin de enfermedades prevalentes del nio.
Prevencin del maltrato infanl.
Prevencin de problemas de comunicacin con los hijos.
Salud Bucal.
Cuidados del medio ambiente.
Eslos de vida saludable.
A nios con problemas de salud.
Nios que no acuden a control de crecimiento, desarrollo y otros.
4. Atencin Odontoestomtolgicos: Examen odontolgico, determinacin de factores
de riesgo bucales, diagnsco, tratamiento y consejera.
98
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 9 A 11 AOS 11 MESES 29 DAS
1. Atencin de crecimiento y desarrollo:
2. Aplicacin de vacunas segn norma vigente
4. Visita Familiar Integral, si no acude a:
3. Intervenciones Educavas y comunicacionales a los padres y adolescentes:
Consejera, charlas, talleres, juegos ldicos, sociodramas, etc. en:
5. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes segn protocolo:
IRA
EDA
Malnutricin.
SOBA-Asma.
Caries dental.
Problemas de violencia , abuso sexual , abandono
Otros de acuerdo a cada regin.
Evaluacin nutricional con ndice de masa corporal (IMC).
Evaluacin del desarrollo psicosocial con el test de habilidades.
Evaluacin de la agudeza visual y audiva.
Evaluacin del desarrollo sexual segn Tanner.
Evaluacin sico-postural.
Tratamiento, seguimiento o control de algn dao prioritario.
Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o dao relevante.
Seguimiento de la nia nio en riesgo psicosocial.
Vacunas.
5. Otras intervenciones prevenvas en situacin de riesgo de:
6. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes segn norma y protocolo y segn regin.
Malnutricin: desnutricin, sobrepeso y anemia.
Problemas psicosociales: Depresin, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, otros.
Control de contactos y/o colaterales de los daos priorizados: TBC, malaria, bartonellosis, etc.
Caries dental, enfermedades periodontales, mala oclusin.
Enfermedades no transmisibles: hipertensin, diabetes, obesidad, hiperlipidemia, etc.
Eslos de vida saludables: Acvidad sica, alimentacin e higiene, prevencin
del consumo de tabaco, alcohol y drogas ilcitas.
Deberes y derechos en salud.
Equidad de gnero, interculturalidad.
Habilidades para la vida: Sociales, cognivas y control de las emociones.
Manejo de emociones, toma de decisiones, pensamiento crco, comunicacin
aserva etc.
Proyecto de vida.
Resiliencia.
Viviendo en familia.
Sexualidad humana y afecvidad.
Desarrollo sexual en la pubertad
Violencia intrafamiliar, social, juvenil, etc.
Medio ambiente saludable.
Medidas de seguridad y prevencin de accidentes.
Salud psicosocial: Resiliencia. Autoesma y comunicacin.
Autocuidado de la salud
(contnua...)
99
Etapa adolescente:
- Paquete de atencin integral de salud del adolescente de 12 a 14 aos, 11 meses y 29 das.
- Paquete de atencin integral de salud del adolescente de 15 a 17 aos, 11 meses y 29 das.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 12 A 14 AOS
1. Atencin de crecimiento y desarrollo:
Evaluacin del desarrollo psicosocial.
Eva luacin de la agudeza visual y audiva.
Evaluacin odontolgica.
Evaluacin sico - postural: asimetra de miembros, alteraciones
de columna, alteraciones posturales.
Evaluacin clnica orientada a bsqueda de patologas comunes
de esta edad (talla corta, pubertad precoz, enfermedades
gencas).
Tamizaje de violencia, adicciones, depresin, ansiedad.
2. Inmunizaciones: Aplicacin del esquema de vacunacin vigente.
3. Temas educavos para padres y adolescentes: Consejera, charlas,
talleres, juegos ldicos, sociodrama, etc., en:
Eslos de vida saludable: acvidad sica, alimentacin e
higiene, prevencin del consumo de tabaco, alcohol y drogas
ilcitas.
Equidad de gnero e interculturalidad.
Habilidades para la vida: sociales, cognivas y de control de las
emociones.
Proyectos de vida. Resiliencia.
Viviendo en familia.
Sexualidad humana y afecvidad.
Desarrollo sexual en la adolescencia.
Violencia familiar (maltrato, abuso sexual), social, juvenil
(pandillaje, bullying), etc.
Medio ambiente saludable.
Medidas de seguridad y prevencin de accidentes. Primeros
auxilios. Resucitacin cardiopulmonar.
Salud sexual y reproducva: prevencin del embarazo no
deseado, ITS y VIH-Sida,
Tuberculosis.
Tras tornos de la alimentacin: Obesidad, anorexia, bulimia.
Salud psicosocial: Autoesma, aservidad, toma de decisiones,
comunicacin, ludopaa, depresin, y suicidio.
4. Visita domiciliaria, si no acude a:
Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o dao
relevante.
Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial.
Vacunas.
100
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 12 A 14 AOS (cont.)
5. Otras intervenciones prevenvas para adolescentes con riesgo de:
Malnutricin: desnutricin, sobrepeso y anemia.
Problemas psicosociales: Depresin, ansiedad, intento de
suicidio, pandillaje, otros.
Control de contactos y/o colaterales de los danos priorizados:
TBC, malaria, bartonello sis, ITS, salud mental, etc.
Caries dental, enfermedades periodontales, mala oclusin,
alteracin de la arculacin tmporo maxilar
Enfermedades no transmisibles: hipertensin, diabetes,
obesidad, hiperlipidemias, etc.
6. Consejera Integral:
Salud sexual y reproducva: sexualidad, anconcepcin,
diversidad sexual e idendad de gnero.
Salud psicosocial: autoesma, aservidad, proyecto de vida,
idendad, toma de decisiones, relaciones interpersonales,
manejo de conictos, control de emociones, liderazgo, roles
de gnero, manejo del estrs, manejo de emociones y control
de la ira, empoderamiento, etc.
Salud sica: deporte, acvidad sica, alimentacin y nutricin
saludable.
Autocuidado: proteccin de la piel, seguridad vial: uso de
cinturn, uso de protectores para deportes de riesgo, higiene
diaria corporal e nma.
7. Exmenes de apoyo al diagnsco:
Hemoglobina.
Glucosa.
Colesterol,
Triglicridos.
Examen de orina.
Descarte de embarazo(si el caso precisa).
8. Suplementacin de micronutrientes: Hierro y cido flico.
9. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes en el
adolescente segn norma y protocolo y segn regin.
101
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 17 AOS,
11 MESES Y 29 DAS
1. Control de crecimiento y desarrollo Incluye:
Evaluacin del desarrollo psicosocial.
Evaluacin de la agudeza visual y audiva.
Evaluacin odontolgica.
Evaluacin sico -postural: asimetra de miembros, alteraciones de
columna, alteraciones posturales.
Evaluacin clnica orientada a bsqueda de patologas comunes de
esta edad (talla corta, pubertad precoz, enfermedades gencas).
Tamizaje de violencia, adicciones, depresin, ansiedad.
2. Inmunizaciones: Aplicacin del esquema de vacunacin vigente.
3. Intervenciones educavas para adolescentes:
Desarrollo Integral: sico, sexual, cognivo, social, emocional,
espiritual (valores y ca).
Eslos de vida saludable: acvidad sica y deporte, alimentacin y
nutricin saludable, prevencin del consumo de drogas lcitas e
ilcitas, nuevas adicciones (ludopaas).
Primeros auxilios. Resucitacin cardiopulmonar.
Enfoque ecolgico:
Viviendo en familia: relaciones intergeneracionales, mejorando la
comunicacin.
Viviendo en comunidad.
Medio ambiente saludable y medidas de seguridad y prevencin de
accidentes.
Medios de comunicacin.
Salud Sexual y Reproducva
Sexualidad saludable y responsable.
Anconcepcin y Paternidad precoz.
Prevencin de embarazo adolescente.
Relaciones sexuales, absnencia, sexo seguro.
Infecciones de transmisin sexual, VIH-Sida.
Diversidad sexual e idendad genero.
Salud psicosocial
Habilidades para la vida: sociales, cognivas y de control de las emociones.
Resiliencia. Empoderamiento. Liderazgo. Parcipacin ciudadana.
Proyecto de vida y orientacin vocacional.
Deberes y Derechos en salud.
Violencia familiar (maltrato sico, violencia psicolgica, por negligencia
abuso sexual), violencia escolar (bullying), violencia social (pandillaje,
delincuencia).
Salud sica.
Malnutricin: obesidad, desnutricin, anemia.
Trastornos posturales.
Enfermedades transmisibles prevalentes: TB C, ITS.
Enfermedades no transmisibles: obesidad, hipertensin arterial, diabetes,
sndrome metablico.
Trastornos de salud mental: depresin, intento de suicidio, ansiedad,
adicciones, trastornos de conducta alimentaria (anorexia, bulimia).
Consejera Integral
Complicaciones del embarazo (aborto, mortalidad materna).
Salud familiar.
102
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 17 AOS, 11 MESES Y
29 DAS (cont.)
4. Visita Familiar Integral, si no acude a:
Tratamiento, seguimiento o control de algn problema o dao relevante.
Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial.
Vacunas.
5. Intervenciones prevenvas a adolescentes con riesgo a:
Malnutricin: Desnutricin y Sobrepeso.
Problemas psicosociales, pandillaje, tabaco, alcohol y drogas ilcitas.
Control de contactos y/o colaterales de los danos priorizados: TBC
malaria, o bartonellosis, etc.
Caries dental y enfermedades periodontales.
Enfermedades no transmisibles: hipertensin, diabetes, obesidad.
Trastornos mentales: Depresin, ansiedad, intento de suicidio, psicosis.
6. Consejera integral:
Salud sexual y reproducva: sexo y sexualidad, anconcepcin,
paternidad y maternidad adolescente, embarazo, complicaciones del
embarazo (aborto, mortalidad materna), parto y puerperio, ITS y VIH-Sida.
Salud psicosocial: resili encia, proyecto de vida. Autoesma,
aservidad. Toma de decisiones y comunicacin.
Salud sica y salud bucal..
Alimentacin saludable y nutricin saludable.
7. Exmenes de apoyo al diagnsco:
Hemoglobina.
Glucosa.
Colesterol.
Triglicridos.
Examen de ori na.
Descarte de embarazo (si el caso precisa).
8. Suplementacin de micronutrientes: Hierro y cido flico.
9. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes en el adolescente,
segn norma y protocolos.
103
Etapa joven
Paquete de atencin integral de salud del joven de 18 aos a 29 aos, 11 meses y 29 das.
PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL Y DE LA JOVEN
1. Evaluacin integral de la y el joven
Evaluacin nutricional mediante ndice de masa corporal (IMC).
Idencacin de factores de riesgo psicosocial.
Idencacin de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles: malnutricin,
anemias, dislipidemia, hipertensin, diabetes y cncer de cuello uterino.
Idencacin de factores de riesgo de enfermedades transmisibles:
TBC, ITS, VIH/Sida, Metaxnicas.
Idencacin de problemas odontolgicos.
Idencacin de sndrome de maltrato y violencia basada en gnero.
2. Orientacin y consejera para jvenes.
En sexualidad y salud reproducva: disfunciones sexuales, conductas de riesgo, embarazo
no esperado, aborto, cncer de cuello uterino, mtodos de planicacin familiar e ITS, VIH/Sida.
En salud psicosocial y adicciones: manejo de ansiedad, depresin, conducta suicida,
alteraciones de la conducta alimentaria, consumo de alcohol y drogas no lcitas.
En enfermedades no transmisibles: Dislipidemia, HTA y diabetes.
Salud bucal.
Nutricin saludable.
Prevencin de abuso sexual y violencia basada en gnero.
En habilidades sociales y prevencin de accidentes.
3. Intervencin prevenva para jvenes
Inmunizaciones: Toxoide Tetnico, Fiebre Amarilla, Hepas B y Rubola.
Despistaje de TBC, Slis, VIH/Sida y cncer de cuello uterino.
Consejera y atencin en planicacin familiar.
Consejera y atencin en sexualidad e ITS y VIH/Sida.
Prolaxis dental en adultos y/o destartraje.
Talleres sobre problemas psicosociales: delincuencia, violencia basada en gnero y prevencin
de consumo de tabaco, alcohol y drogas no lcitas.
Despistaje de trastornos mentales: ansiedad, depresin, conducta suicida y esquizofrenia y
alteraciones de la conducta alimentaria.
Malnutricin: desnutricin y sobrepeso.
Tamizaje de enfermedades no transmisibles: Dislipidemia, HTA y diabetes.
Problemas Odontolgicos. (Referencia)
4. Temas educavos para jvenes
Eslos de vida saludables: Malnutricin (desnutricin y sobrepeso), anemia y prevencin
del consumo de tabaco, alcohol y drogas ilcitas.
Sexualidad y salud sexual y reproducva: derechos sexuales y reproducvos, disfunciones
sexuales y prevencin de embarazo, cncer de cuello uterino, ITS y VIH-Sida.
Equidad de gnero, interculturalidad y derechos humanos.
Habilidades para la vida: habilidades de comunicacin aserva, proyecto de vida, laboriosidad,
control de impulsos y toma de decisiones aservas.
Ansiedad, Depresin y consumo de tabaco, alcohol y drogas no lcitas.
Autocuidado y prevencin de accidentes.
Preservacin y cuidado del medio ambiente.
Primeros auxilios. Resucitacin cardiopulmonar.
5. Visita domiciliaria y/o seguimiento
Inmunizaciones.
Tratamiento, seguimiento o control de dao prevalente o relevante, segn norma o
protocolo de atencin.
Seguimiento del joven en riesgo psicosocial.
Captacin, fortalecimiento y trabajo en red con instuciones y organizaciones juveniles.
6. Atencin a la salud de las y los jvenes segn prioridad regional
Violencia basada en gnero.
IRA.
Tuberculosis.
Complicaciones relacionadas al embarazo, parto y puerperio.
ITS VIH/Sida.
Enfermedades Metaxnicas.
Depresin.
Conducta suicida.
Alcoholismo.
Problemas Odontolgicos. (Referencia).
104
Etapa adulto
- Paquete de atencin integral de salud del adulto varn.
- Paquete de atencin integral de salud del adulto mujer.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARN
1. Evaluacin general de adul to varn: Incluye:
Evaluacin general del estado de salud, idencar presencia de
discapacidades.
Idencacin de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles:
endocrinas, neoplasias, cardiovasculares, oculares y otros.
Idencacin de factores de riesgo que originen lesiones por causas
externas.
Idencacin de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles:
metaxnicas, TBC, ITS u otras segn corresponda para el rea o
regin.
Idencacin de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.
Idencacin de factores de riesgo de trastornos mentales.
2. Intervenciones Educavas y comunicacionales: Consejera, charlas, talleres, etc.,
en:
Eslos de vida saludable: Acvidad sica, alimentacin e higiene
Salud integral.
Salud sexual y reproducva: sexo y sexualidad, paternidad
responsable, Planicacin Familiar, ITS, VIH/Sida.
Salud psicosocial: Resiliencia. Autoesma. Aser vidad. Toma de
decisiones y comunicacin. Control de emociones.
Problemas psicosociales: tabaco, alcohol y drogas ilcitas
Violencia sica, psicolgica y sexual en la familia.
Derechos y deberes en salud.
Habilidades para la vida (educacin para ser padres, autoesma,
buen uso del empo libre, valores).
3.
Atencin prevenva
Salud sexual y reproducva.
Inmunizacin IT, anamarlica y otras vacunas segn prioridad
regional.
4. Visita familiar integral, si no acude a:
Seguimiento o control de algn problema o dao relevante.
5. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn protocolos:
Atencin o referencia de problemas odontolgicos.
TBC.
ITSNIH.
Metaxnicas.
Malnutricin.
Otros.
105
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER
1. Eval uacin general de adulto mujer: Incluye
Evaluacin general del estado de salud, idencar presencia de
discapacidades.
Idencacin de factores de riesgo de enfermedades no
trasmisibles: canceres priorizados (mama y crvix), diabetes,
hipertensin, malnutricin, osteoporosis, climaterio, endocrinas,
cardiovasculares, oculares.
Idencacin de factores de riesgo que originen lesiones por causas
externas.
metaxnicas, TBC, ITS, y otros segn corresponda para el rea o
regin.
Idencacin de factores de riesgo de enfermedades.
ocupacionales.
Idencacin de factores de riesgo de trastornos mentales.
2. Intervenciones Educavas y comunicacionales: Consejera, charlas,
talleres, etc., en:
Salud integral.
Salud sexual y reproducva (sexo y sexualidad, paternidad
responsable, Planicacin Familiar, menopausia, ITS, VIH/Sida).
Nutricin, salud bucal, etc.
Maltrato y violencia sica, psicolgica y sexual en la familia.
Salud psicosocial: Resiliencia. Autoesma. Aservidad. Toma de
decisiones y comunicacin. Control de emociones.
Problemas psicosociales: tabaco, alcohol y drogas ilcitas.
Eslos de vida saludables (acvidad sica, alimentacin, higiene).
Habilidades para la vida (educacin para ser padres, autoesma,
salud mental, buen uso del empo libre, valores).
3. Atencin prevenva:
Inmunizacin antetnica. Inmunizacin anamarlica segn
prioridad regional.
4. Visita familiar integral domiciliaria, si no acude a:
Seguimiento o control de algn problema o dao relevante.
5. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn
protocolos:
TBC.
ITSNIH.
Metaxnicas.
Malnutricin.
Otros.
106
Etapa adulto mayor
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
1. Evaluacin integral del adulto mayor:
Idencacin de factores de riesgo de enfermedades no
trasmisibles: neoplasias, hipertensin, diabetes, dislipidemias,
depresin, osteoartris, osteoporosis, demencia, y otros.
metaxnicas, TBC, ITS, y otros segn corresponda.
Idencacin de sndromes y principales problemas geritricos
(deprivacin).
visual, audiva, malnutricin, inconnencia urinaria, cadas, otros).
Idencacin de problemas sociales(pobreza, abandono,
maltrato).
Determinar la funcionalidad.
2. Intervenciones Educavas y comunicacionales: Consejera, charlas,
talleres, etc., en:
Eslos de vida saludables (acvidad sica, alimentacin, higiene).
Habilidades para la vida (autoesma, buen uso del empo libre).
Problemas psicosociales: tabaco, alcohol y drogas ilcitas.
3. Atencin prevenva:
Vacunacin anamarlica segn prioridad regional.
4. Visita familiar integral:
Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir
al establecimiento de salud.
Cuando no acude a seguimiento o control de dar o prevalente.
Cuando no acude a vacunacin Anamarlica segn prioridad
regional.
5. Atencin de dar os considerados prioridades regionales segn protocolos:
TBC.
ITSNIH.
Metaxnicas.
Malnutricin.
Otros.
107
Etapa gestante
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE
1. Atencin prenatal:
Vigilancia nutricional.
Administracin de suplementos de: hierro, acido flico.
Planicacin del parto: Plan de parto.
Despistaje de cncer ginecolgico.
Inmunizacin con DT.
Evaluacin del bienestar fetal ecograa.
Paquete de exmenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor
Rh, Hematocrito, Hemoglobina, glicemia, RPR, VIH (ELISA o ra
reacva).
Otros exmenes segn patologas o complicaciones.
2. Consejera nutricional.
3. Consejera en salud reproducva -Planicacin familiar.
4. Deteccin y eliminacin de placa bacteriana.
5. Visita familiar integral, si no acude a:
Atencin prenatal
Seguimiento o control de dao o problema relevante.
6. Atencin de parto y/o sus complicaciones segn protocolo (incluye
cesrea y monitoreo clnico fetal).
7.
Atencin del puerperio segn protocolo:
Administracin de hierro y vitamina A.
Entrega de mtodo anconcepvo si lo solicita.
8. Intervenciones Educavo y comunicacionales: Consejera, charlas, talleres, etc.,
en:
Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio.
Higiene personal e higiene bucal.
Acvidad sica.
Lactancia materna.
Cuidados del recin nacido.
9. Atencin de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio
segn protocolo:
Aborto.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Hemorragia obsttrica.
Infecciones obsttricas (endometris y otras).
Parto obstruido.
Otras.
10. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn
protocolos:
TBC.
ITSNIH.
Metaxnicas.
Malnutricin.
Otros.
108
ANEXO 4
Paquetes de atencin integral a la familia
Categora del
establecimiento de salud
Atencin Integral a la Familia

I.1 con poblacin
asignada
a. Atencin integral individual a los miembros de la familia
Vigilancia del cumplimiento de paquetes de atencin individual de los
integrantes de la familia.
b. Atencin integral a la familia como unidad
1. Valoracin familiar
Idencacin del po de familia
Idencacin del ciclo vital familiar
Dinmica y funcionamiento familiar
Idencacin de los recursos familiares externos (redes de apoyo a la familia)

Determinacin del riesgo familiar (Alto, Mediano o Bajo riesgo)
2. Idencacin de las necesidades de desarrollo (promocin)

Consejera ancipatoria al ciclo vital familiar
Consejera a la familia para el adecuado funcionamiento de acuerdo con el

po y ciclo vital en el que se encuentre la familia.
Consejera familiar para el desarrollo social: uso de recursos o redes de apoyo.

Consejera familiar para el desarrollo de comportamientos y eslos de vida
saludables (alimentacin y nutricin; higiene y ambiente; acvidad sica; salud
sexual y reproducva; habilidades para la vida; seguridad vial y cultura de
trnsito; salud mental; cultura de paz y buen trato igualdad para todos).
Consejera familiar para desarrollar y mantener una vivienda y entorno
saludable (saneamiento bsico de la vivienda y el entorno).
3. Idencacin de las necesidades de mantenimiento (prevencin)
Consejera familiar para desarrollar y fortalecer mecanismos protectores para
la prevencin de enfermedades o discapacidad, de acuerdo con

los factores de
riesgo biolgico o sico idencados.

Consejera familiar para desarrollar y fortalecer mecanismos protectores para
la prevencin de problemas psicosociales de acuerdo con los factores de riesgo
idencados.
109
ANEXO 4
Paquetes de atencin integral a la familia
Categora del
establecimiento de salud
Atencin Integral a la Familia

I.1 con poblacin
asignada
Consejera familiar para la deteccin o idencacin temprana;
y referencia oportuna de alguno de sus integrantes con alguna discapacidad en
todas sus formas (prevencin secundaria).
4. Idencacin de las necesidades derivadas de dao (recuperacin)
Consejera familiar sobre el rol de la familia ante
sus integrantes.
Consejera familiar sobre el rol de la familia ante problemas crnicos
integrantes (enfermedades no transmisibles, terminales)
5. Idencacin de las necesidades derivadas de disfuncin familiar o discapacidad de

sus miembros

Consejera sobre el rol de la familia ante problemas de discapacidad en todas
sus formas; servicios de intervencin temprana; sistemas de captacin;

rehabilitacin basada en comunidad para su integridad e integracin social.

Referencia de familias con disfuncin o discapacidad en todas sus formas.

I-2
con poblacin asignada

Adems de lo anterior:
Atencin de las familias segn necesidades del ciclo vital familiar.
Atencin de
Referencia de familias con disfusin moderna, severa o problemas de
familias con disfuncin leve.
discapacidad de sus integrantes en todas sus formas

I-3 y I-4
con poblacin asignada

Adems de lo anterior

Atencin de familias con disfuncin leve y/o moderada.
Referencia de familias con disfuncin severa, con problemas de discapacidad
de sus integrantes en todas sus formas.
II y III

Atencin de familias con disfuncin severa

Terapia familiar.
Manejo especializado de problemas agudos, crnicos o de discapacidad de sus
integrantes en todas sus formas.
110
CICLO VITAL FAMILIAR
FAMILIA EN FORMACIN
Pareja que an no ene hijos.
Noviazgo
Matrimonio o convivencia
Embarazo
FAMILIA EN EXPANSIN.
Pareja con hijos
Nacimiento primer hijo
Hijo en edad preescolar
Hijo en edad escolar
Hijo en edad adolescente
Hijo en edad adulta
FAMILIA EN DISPERSIN.
Familia en la cual se inicia y termina la parda de los hijos
en el hogar.
Desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ulmo.
FAMILIA EN
CONTRACCIN.
Familia en la cual han pardo los hijos y la pareja queda
sola.
Jubilacin
Rero y muerte de cnyuge
NUCLEAR Constuida por ambos padres y los hijos
EXTENDIDA
Constuida por ambos padres y los hijos, adems de
parientes en la tercera generacin,
AMPLIADA
Constuida por ambos padres y los hijos, adems de
parientes como os, sobrinos, cuados, primos, etc.
MONO PARENTAL Formada por el padre o la madre y los hijos
RECONSTITUIDA Constuida por uno de padres, su nueva pareja y los hijos
TIPO DE FAMILIAS
111
ANEXO 5
Flujograma de los paquetes de atencin integral a la persona
Con el fn de satsfacer los criterios de calidad para la atencin y poder responder adecuadamente a
las necesidades de salud, los programas de atencin integral deben seguir los siguientes procesos:
1. Captacin. Conforme a los criterios de mercadeo social, los programas de atencin integral
por etapas de la vida y el programa de atencin integral a la familia promocionan sus
actvidades, informan y alientan la partcipacin de las personas y la familia; en partcular de
los componentes preventvos. Las personas son captadas cuando acuden al establecimiento
de salud como consultantes, acompaantes, usuarios de otros servicios del establecimiento
o referidos. En tal sentdo, es necesario:
- Planifcar actvidades de promocin y mercadeo social.
- Promover que todo el personal de los establecimientos de salud ofrezca informacin clara
y detallada sobre la oferta de actvidades de los programas, resaltando los potenciales
benefcios para su salud.
- Trabajar con la comunidad para establecer diversas formas de llegar a la poblacin.

2. Admisin integral. Las personas son clasifcadas en grupos diversos segn sus necesidades de
salud. En consecuencia, este proceso incorpora un diagnstco de necesidades de salud y la
defnicin de un plan para la oferta del paquete de atencin integral. Dicho plan asegura la
contnuidad de las acciones hasta completar la oferta del paquete de atencin integral.
Atencin integral: en funcin del grupo en que las personas son ubicadas se le ofrecen los
diversos cuidados esenciales que forman parte del paquete de tencin integral. El proceso de
entrega de los cuidados esenciales ser orientado por las guas clnicas, normas y protocolos.
1. Seguimiento y monitoreo de personas y familia: A partr de los resultados de la
atencin se realizar dos tpos de seguimiento:
a) Seguimiento individual: verifca el progreso en la oferta completa del paquete de atencin
integral de las personas. Incluye el acompaamiento de las actvidades realizadas por el
equipo de salud.
b) Seguimiento a familias: verifca el progreso en la oferta de las actvidades de atencin a
las familias, de acuerdo con lo defnido por el programa de atencin integral de la familia,
segn los riesgos identfcados.
ADMISIN INTEGRAL
INGRESO AL
SISTEMA
Captacin
de la
Familia
ATENCIN DE
EMERGENCIAS
ADMISIN INTEGRAL
SEGUIMIENTO
Y VIGILANCIA
Atencin
de Movos
de
Consulta.
PAQUETE
DE
ATENCIN
INTEGRAL
Paquete de Atencin
Integral del Nio
Paquete de Atencin
Integral del Adolescente
Paquete de Atencin
Integral del Joven
Paquete de Atencin
Integral del Adulto
Paquete de Atencin
Integral del Adulto Mayor
- Recepcin.
- Triaje.
- Idencacin y
registro de usuarios.
- Idencacin de
necesidades de salud
individual y familiar.
- Informacin y
Orientacin.
- Oferta del Paquete
para la Atencin
Integral a la persona.
ATENCIN INTEGRAL SEGUIMIENTO
REFERENCIA
1
112
Los integrantes de la familia pasan por un proceso de admisin integral, en el que se les ofrece
cuidados esenciales propios de la familia; se verifca si alguno de los miembros tene necesidad de
una atencin individual partcular.
Como puede apreciarse en la fgura anterior, la admisin integral es un momento clave en la
organizacin de la atencin, porque adicionalmente a los procesos que habitualmente se desarrollan
en sta, se incorpora la identfcacin de necesidades de salud individual y familiar. Este diagnstco
de necesidades de salud determinar el ajuste del paquete de atencin integral que la persona
requiere, segn la etapa de la vida en la que se encuentre.
ADMISIN INTEGRAL
INGRESO AL
SISTEMA DE
SALUD
Captacin
de la
Familia
ATENCIN DEL
RIESGO FAMILIAR
ADMISIN
INTEGRAL
SEGUIMIENTO
Y VIGILANCIA
(VISITA
DOMICILIARIA A
FAMILIAS DE ALTO
MEDIANO Y BAJO
RIESGO).
PLAN DE
ATENCIN
INTEGRAL A
LA FAMILIA Y
COMUNIDAD
PAQUETE
DE
ATENCIN
INTEGRAL
A LA
FAMILIA
Captacin de Personas
que requieran atencin
Integral
- Vigilania de paquetes
Individuales por etapas
de vida.
- Valoracin Familiar
Riesgo Familiar
- Idencacin de
Necesidades
de Salud de:
- Desarrollo (Promocin)
- Mantenimiento (Prevencin)
- Dao (Recuperacin)
- Disfuncin o Discapacidad
(Rehabilitacin)
Apertura de:
Carpeta Familiar/
Ficha Familiar
Idencacin y
registro de los
usuarios.
Informacin y
Orientacin.
Oferta del Paquete
para la Atencin
Integral de la
Familia.
ATENCIN INTEGRAL SEGUIMIENTO
REFERENCIA
I
N
T
R
A
M
U
R
O
E
X
T
R
A
M
U
R
O
2
1
113
ANEXO 6
Flujograma del paquete de atencin integral a la familia
FLUJOGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PARA LA FAMILIA EN
ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
INGRESO AL
SISTEMA DE
SALUD
Captacin de la Familia
en el Intramuro
Captacin de la Familia
en el Extramural
Familia de Alto
Riesgo
(4VDI*)
Familia de Mediano
Riesgo
(3VDI*)
Seguimiento en el Domicilio
(*Visita Domiciliaria Integral)
Familia de Bajo
Riesgo
(2VDI*)
1. Durante la consulta individual
de un miembro de la familia.
2. Cuando acude la familia
solicitando atencin.
3. Por Referencia de Agente
comunitario, organizacin
comunitaria u otro
establecimiento de Salud.
Admisin Integral
Durante la bsqueda acva a travs
de la Visita Domiciliaria,
sectorizacin y censo.
1. Apertura de carpeta familiar.
2. Orientacin individual o familiar de la atencin integral a la persona y grupo familiar.
3. Oferta del paquete de atencin integral para la persona y la Familia.
4. Idencacin prestacional individual o familiar para el nanciamiento o validacin de derechos.
5. Si se idenca signos de gravedad de algn miembro de la familia se deriva a emergencia.
Evaluacin y Atencin Integral de la Familia
1. Llenado de la cha familiar.
2. Llenado de las historias clnicas por etapas de vida.
3. Valoracin de la Familia.
4. Determinacin del riesgo familiar y desarrollo del cronograma de visitas domiciliarias.
5. Idencacin de necesidades de salud individual, familiar.
6. Listado y priorizacin de problemas a nivel individual, familiar y comunitario.
7 Elaboracin y desarrollo del Plan de Atencin Integral Familiar (PAIFAM)
(El llenado de los formatoa se realizar de manera progresiva).
R
E
F
E
R
E
N
C
I
A
114
ANEXO 7
Necesidades de salud
Algunas
necesidades
de salud
del nio
De desarrollo de la salud
Para el desarrollo personal : alcanzar su mximo potencial de desarrollo como ser humano; atencin a los
derechos del nio y del que est por nacer; desarrollo de habilidades sociales (autoesma), etc.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afecvas posivas en la familia (unin con
los padres o tutores).
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: desarrollo de relaciones afecvas y establecimiento de vnculos
afecvos en el nido/escuela.
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER FSICO. Ejemplo: nacimiento sin riesgos ni
complicaciones; desarrollo de mecanismos de prevencin contra las enfermedades inmunoprevenibles;
alimentacin y nutricin adecuada; cuidado corporal, etc.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: desarrollo de mecanismos de
prevencin contra riesgos de adiccin o consumo excesivo de videojuegos o programas de TV perjudiciales;
hbitos de seguridad personal y convivencia ciudadana; seguridad y conanza, etc.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL. Ejemplo: condiciones ambientales adecuadas: abrigo,
temperatura, iluminacin, entre otros; parcipacin en el cuidado de la salud ambiental, observar normas
de seguridad vial, etc.
DERIVADAS DE DAOS A LA SALUD
PROBLEMAS AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: EDA, parasitosis, IRA, problemas drmicos,
caries, dermatosis, dermas del paal, entre otros.
EMERGENCIAS. Ejemplo: sufrimiento fetal; asxia neonatal; deshidratacin severa; neumona severa;
meningis; etc.
PROBLEMAS CRNICOS. Ejemplo: asma, rinis, desnutricin, obesidad, anemia, maltrato infanl, entre otros.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES Y DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES PSICOSOCIALES: Ejemplo: retardo mental leve, dicultades para el aprendizaje, desempeo
escolar inadecuado y retraso escolar; etc.
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares conicvas; disfunciones familiares, etc.
DISCAPACIDADES. Ejemplo: secuelas de enfermedades y daos que requieren rehabilitacin: parlisis
cerebral, retardo mental severo y otras manifestaciones de sndrome gencos y enfermedades congnitas; etc.
Algunas
necesidades
de salud

del
adolescente

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO PERSONAL. Ejemplo: desarrollo de habilidades sociales y proyecto de vida, promocin
de senmientos de religiosidad o espiritualidad, uso adecuado del empo libre, potencialidades intelectuales,
laborales, arscas, deporvas, etc.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afecvas posivas en la familia (comunicacin
empca, corresponsabilidad, emociones, roles en la relacin padres-hijos).
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: desarrollo de relaciones afecvas compromiso, y corresponsabilidad
con el trabajo, desarrollo de relaciones afecvas; desarrollo de vnculos de idencacin con escuela/
colegio, etc.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER FSICO. Ejemplo: desarrollo de prccas de higiene,
alimentacin y nutricin saludables; mecanismos de prevencin para evitar el riesgo de contraer enfermedades
inmunoprevenibles y transmisibles.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: manejo del estrs y
condicionamientos sociales y psicolgicos; ejercicios sicos y cuidado corporal; resolucin de conictos;
desarrollo de mecanismos protectores para evitar el embarazo inesperado.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL. Ejemplo: parcipacin en el cuidado de la salud
ambiental.
PROBLEMAS AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: Infecciones Respiratorias Leves.
PROBLEMAS AGUDOS QUE SON EMERGENCIAS. Ejemplo: Traumasmos, Neumona.
PROBLEMAS CRNICOS. Ejemplo: Depresin, Obesidad, Diabetes Juvenil, Asma.
Disfunciones sicas: alteraciones visuales.
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares conicvas, disfunciones familiares;
DISCAPACIDADES. Ejemplo: secuelas de enfermedades y d aos que requieren rehabilitacin; retardo mental
severo y otras manifestaciones de sndrome gencos y enfermedades congnitas.

Etapa de la
Vida
Necesidades de Salud
115
Algunas
necesidades
de salud
del Joven
PARA EL DESARROLLO PERSONAL. Ejemplo: Alcanzar su mximo potencial de desarrollo como ser humano,
uso adecuado del empo libre, orientacin sobre los derechos y deberes ciudadanos en salud, desarrollo de
habilidades sociales, desarrollo de habilidades sociales y proyecto de vida, promocin de senmientos de
religiosidad o espiritualidad, uso adecuado del empo libre, potencialidades intelectuales, laborales,
arscas, deporvas, etc.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afecvas posivas en la familia, ejercer
roles equitavos, comunicacin horizontal, respeto a derechos y deberes en la familia, paternidad y
maternidad responsable (proteger a la persona desde el inicio de su vida as como la educacin de los hijos).
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: Oportunidad de parci par y ser l a la sociedad, desarrollar
vnculos posivos en centro laboral y de estudio, parcipar en organizaciones de salud (nfasis en talleres de
salud, comit de salud); organizaciones vecinales en bien de la salud y el ambiente.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER BIOLGICO: Ejemplo: prevencin para las enfermedades
inmunoprevenibles, no transmisibles y transmisibles; desarrollo de prccas de higiene alimentacin y
nutricin saludables; acvidad sica y cuidado corporal, maternidad saludable.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: manejar adecuadamente
stress y condicionantes, desarrollo de factores protectores familiares para resolucin de conictos, prccas
de autocuidado mutuo con relacin a la maternidad y paternidad saludable, factores protectores para
prevenir uso de drogas ilegales.
PROBLEMAS QUE SON EMERGENCIAS. Ejemplo: t raumasmos, emergencia hipertensiva, accidente cerebro
vascular, infarto del corazn, amenaza de aborto, pre eclampsia - eclampsia, sepsis puerperal, Intento
suicida.
PROBLEMAS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: infecciones respiratorias leves, infecciones intesnales,
dolores osteomusculares, hipermesis gravdica, entre otros.
PROBLEMAS CRNICOS. Ejemplo: diabetes, hipertensin arterial, obesidad, dislipidemia, asma, depresin.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES O DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES FSICAS. Ejemplo: alteraciones visuales,
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: familias disfuncionales; crisis familiares.
DISCAPACIDADES. Ejemplo: hemiplejia, amputacin de una extremidad, problemas mentales que alteren la
labor.
Algunas
necesidades
de salud
del adulto

PARA EL DESARROLLO PERSONAL. Ejemplo: alcanzar su mximo potencial de desarrollo como ser humano,
uso adecuado del empo libre, orientacin sobre los derechos y deberes ciudadanos en salud, desarrollo de
habilidades sociales.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afecvas posivas en la familia, ejercer
roles equitavos, comunicacin horizontal, respeto a derechos y deberes en la familia, paternidad y
maternidad responsable (proteger a la persona desde el inicio de su vida as como la educacin de los hijos).
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: oportunidad de parcipar y ser l a la sociedad, desarrollar
vnculos posivos en centro laboral y de estudio, parcipar en organizaciones de salud (nfasis en talleres de
salud, comit de salud); organizaciones vecinales en bien de la salud y el ambiente.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER BIOLGICO: Ejemplo: prevencin para las enfermedades
no transmisibles y transmisibles; alimentacin y nutricin saludables; acvidad sica y cuidado corporal,
maternidad saludable.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: manejar adecuadamente
estrs y condicionantes, desarrollo de factores protectores familiares para resolucin de conictos, prccas
de autocuidado mutuo con relacin a la maternidad y paternidad saludable, factores protectores para prevenir
uso de drogas ilegales.
PROBLEMAS QUE SON EMERGENCIAS. Ejemplo: traumasmos, emergencia hipertensiva, accidente cerebro
vascular, infarto del corazn, amenaza de aborto, preeclampsia-eclampsia, sepsis puerperal, intento suicida.
PROBLEMAS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: infecciones respiratorias leves, infecciones intesnales,
dolores osteomusculares, hipermesis gravdica, entre otros.
PROBLEMAS CRNICOS. Ejemplo: diabetes, hipertensin arterial, obesidad, dislipidemia, asma, depresin.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES O DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES FSICAS. Ejemplo: alteraciones visuales,
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: familias disfuncionales, crisis familiares.
DISCAPACIDADES. Ejemplo: hemiplejia, amputacin de una extremidad, problemas mentales que alteren la
labor.
Etapa de la
Vida
contnua...
116
Algunas
necesidades
de salud
adulto mayor
PARA EL DESARROLLO PERSONAL. Ejemplo: envejecimiento acvo; uso adecuado del empo libre; autoesma
del adulto mayor; desarrollo de potencialidades, as como conocer sus derechos y deberes ciudadanos en
salud.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afecvas posivas familiares e intergeneracionales
(abuelos, padres, y nietos) y la relacin con otros adultos mayores y su entorno.
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: parcipacin en acvidades sociales y de voluntariado; actud
vigilante para la observancia de sus derechos y de otros adultos mayores.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER FSICO. Ejemplo: prevencin de los factores de riesgo
de enfermedades transmisibles y no transmisibles; alimentacin y nutricin saludables; ejercicios sicos de
acuerdo a la funcionalidad e independencia.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: manejar adecuadamente los
condicionantes del maltrato; manejar adecuadamente los trastornos de adaptacin y condicionantes de
alteraciones psicosociales.
PROBLEMAS AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: infecciones respiratorias leves.
PROBLEMAS AGUDOS QUE SON EMERGENCIAS. Ejemplo: traumasmos, deshidratacin severa.
PROBLEMAS CRNICOS. Ejemplo: depresin, obesidad, hipertensin arterial, diabetes, dislipidemia, asma.
DISFUNCIONES FSICAS. Ejemplo: secuelas de enfermedades que requieren rehabilitacin.
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares e intergeneracionales disfuncionales.
DISCAPACIDADES. Ejemplo: postracin con dependencia total.

Algunas
necesidades de
salud
de la familia
en formacin

PARA EL DESARROLLO FAMILIAR: alcanzar un pmo desarrollo como pareja, con valores y principios;
desarrollar un buen funcionamiento familiar; establecer una comunicacin adecuada, en la que se incluya el
abordaje abierto de temas de sexualidad entre esposos. Ajuste de caracteres de los esposos, distribucin
adecuada de roles, estrategias para pactar y enfrentarse a desacuerdos; desarrollar y mantener recursos
familiares (intra o extra familiares); fomentar deberes y responsabilidades como esposos, paternidad y
maternidad responsable; reajuste con la familia de origen.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER PSICOSOCIAL: c rear un hogar- vivienda saludable,
desarrollar eslos de vida saludable.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER AMBIENTAL parcipar en el cuidado de la salud
ambiental.
Familia con embarazo de alto riesgo, con problema de inferlidad, familia nueva que no genera nuevos
valores y normas, familia en crisis; familia donde hay violencia domsca; familia con hbitos perjudiciales
a la salud.

Algunas
necesidades de
salud
idencadas
de la familia
en
expansin

PARA EL DESARROLLO FAMILIAR: Alcanzar un pmo desarrollo como familia con valores y principios;
desarrollar un buen funcionamiento familiar; establecer una comunicacin e interaccin adecuada entre los
miembros de la familia acorde con la edad del hijo(a) mayor, con nfasis en los adolescentes; distribucin
adecuada de roles; adecuado manejo de recursos y una capacidad pma para la resolucin de problemas;
desarrollar y mantener recursos intra o extrafamiliares; permir la separacin progresiva de los hijos del
hogar; crecer y madurar con los hijos, educarlos, forjando deberes y responsabilidades de los integrantes de
la familia.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER FSICO: Mantener un hogar-vivienda saludable,
desarrollar mecanismos de prevencin para las enfermedades infectocontagiosas a nivel familiar; desarrollar
eslos de vida saludable.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER AMBIENTAL: crear y mantener un entorno
saludable, parcipar en el cuidado de la salud ambiental.
Desarrollar mecanismos compensatorios para lidiar con enfermedades crnicas o discapacitantes, y otras
situaciones familiares que repercuten en el funcionamiento familiar; familia en crisis ; familia donde hay
violencia sica o psicolgica ; familia con hbitos perjudiciales a la salud, que afectan la atencin y las
decisiones mdicas futuras.
Grupos de
familias
contnua...
117

Algunas
necesidades de
salud
de la familia en
dispersin

PARA EL DESARROLLO FAMILIAR: desarrollar un buen funcionamiento familiar; mantener una comunicacin
adecuada; redistribucin de roles ante la parda de los hijos; adecuado manejo de recursos familiares
adicionales a los hijos y una capacidad pma para la resolucin de problemas; aceptar el despegue de los
hijos del hogar paterno; aceptar nuevo po de relacin con los hijos y sus familias.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER FSICO: mantener un hogar-vivienda saludable,
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER AMBIENTAL: crear y mantener un entorno saludable,
parcipar en el cuidado de la salud ambiental.
situaciones familiares que repercuten en el funcionamiento familiar; familia en crisis, familia donde hay
violencia sica o psicolgica, familia con hbitos perjudiciales a la salud, que afectan la atencin y las
decisiones mdicas futuras.
Algunas
necesidades de
salud
de la familia
en contraccin

PARA EL DESARROLLO FAMILIAR: desarrollar un buen funcionamiento familiar; mantener una comunicacin
adecuada; redistribucin de roles ante la parda de los hijos; adecuado manejo de recursos y una capacidad
pma para la resoluci n de problemas; desarrollar y mantener recursos familiares adicionales a los hijos;
aceptar nuevo po de relacin con la pareja.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER FSICO: Mantener un hogar-vivienda saludable,
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARCTER AMBIENTAL: crear y mantener un entorno a la vivienda
saludable, parcipar en el cuidado de la salud ambiental.
situaciones familiares que repercuten en el funcionamiento familiar; familia en crisis; familia donde hay

violencia sica o psicolgica; maltrato al adulto mayor; familia con hbitos perjudiciales a la salud, que
afectan la atencin y las decisiones mdicas futuras.
118
ANEXO 8
Proceso de construccin del Modelo de Atencin Integral de Salud basado
en Familia y Comunidad
La Alta Direccin del Ministerio de Salud, en cumplimiento de sus lineamientos de gestn, estableci
como grandes estrategias para alcanzar los objetvos sanitarios, el Aseguramiento Universal en
Salud, la Descentralizacin en Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin; y seala como
ejes de reforma para la implementacin de stas el fortalecimiento de la rectora de la Autoridad
Sanitaria Nacional y el diseo de un nuevo modelo de atencin integral en salud. En este contexto,
dispuso la conformacin de una comisin de alto nivel, presidida por un representante del Ministro
de Salud e integrado por representantes de todas las direcciones y ofcinas generales del Ministerio
de Salud; asimismo, convoc como asistencia tcnica a la cooperacin internacional asentada en
nuestro pas, tales como la Organizacin Panamericana de la Salud; Proyecto de Calidad y Poltcas
de USAID en Salud; la Cooperacin Italiana, entre otras; insttuciones y organizaciones de relevancia
pblica y privada, del mbito nacional, regional y local que se reunieron en talleres de socializacin y
validacin tcnica, social y poltca para la elaboracin del documento tcnico denominado Modelo
de Atencin Integral de Salud basado en familia y Comunidad.
La comisin denominada de Comisin Nacional de Revisin y Rediseo del Modelo de Atencin
Integral de Salud, una vez instalada, cumpli las siguientes actvidades:
1) Aprob la hoja de ruta y su plan de trabajo para alcanzar su propsito: revisin y rediseo
del Modelo de Atencin Integral de Salud (fgura 1).
2) Defni su metodologa de trabajo y un cdigo de conducta para el desarrollo y el
cumplimiento de sus actvidades.
3) Seal cuatro dimensiones de abordaje para la revisin y el rediseo del Modelo de
Atencin Integral de Salud:
i. Dimensin tcnica. Proceso durante el cual se construye la propuesta tcnica del
documento tcnico denominado Reforma del Modelo de Atencin Integral en Salud,
el cual convoca a los expertos nacionales e internacionales, en reuniones de gabinete,
talleres de socializacin nacional, regional y de alcance internacional.
ii. Dimensin social. Proceso durante el cual se somete a consulta la propuesta tcnica
a los diferentes actores de la sociedad civil y del Estado (colegio profesionales,
universidades, organizaciones sociales de la comunidad, ONG, sociedades cientfcas,
gremios, sector Educacin, Vivienda, Desarrollo Social, gobiernos locales, entre otros),
representados en los consejos regionales y locales de salud, a travs del desarrollo de
los talleres macrorregionales, y del seminario internacional de socializacin y validacin
del documento tcnico en mencin.
iii. Dimensin poltca. Con la decisin poltca expresa del Ministro de Salud se inici
este proceso de revisin y rediseo del Modelo de Atencin Integral en Salud, acto
que busc -como corresponde- el involucramiento de los otros decisores poltcos
del sistema y niveles de gobierno; por ello el documento tcnico trabajado, con
los procesos previos de validacin tcnica y social, se present en tres espacios de
decisin poltca: los consejos regionales de salud (talleres marcorregionales); la
Comisin Intergubernamental de Salud (desarrollada en Iquitos y Arequipa) y el
Comit Tcnico Nacional Implementador del Aseguramiento Universal en Salud (CTIN),
donde se recibieron importantes aportes y respaldo para contnuar con el proceso de
formalizacin e implementacin.
iv. Dimensin normatva. Esta dimensin fue sumamente relevante, porque se revis
toda la normatvidad vigente relacionada con este proceso, en el contexto actual del
aseguramiento universal en salud y la descentralizacin, a fn de entender la importancia
119
del marco jurdico en todos los procesos de reforma sanitaria para su implementacin;
de igual modo, se revis la aplicacin de esta normas y el rol del Estado nacional,
regional y local para vigilar su cumplimiento. Por ltmo, se sugiri fortalecer el marco
regulatorio, y su correspondiente artculacin en el nivel regional y local para vigilar su
cumplimiento.
4) Finalmente, la Comisin de Revisin y Rediseo del Modelo de Atencin Integral de Salud,
cumpliendo con su hoja de ruta y plan de trabajo establecido, concluy sus funciones y
entreg el prod ucto fnal, denominado Modelo de Atencin Integral de Salud basado en
familia y Comunidad, que cuenta con aval tcnico, social y poltco descrito anteriormente
y una slida propuesta de fortalecimiento y renovacin del marco jurdico sanitarios,
elementos claves para la legalidad, legitmidad y sostenibilidad de la reforma en mencin.
Hoja de ruta del proceso de construccin del Modelo de Atencin Integral de Salud
basado en Familia y Comunidad
1.1; 1.2 y 1.3
Seembre
2.1 y 2.2
Octubre
2.3
Noviembre
2.4
Diciembre
2.5 y 2.6
Enero
2.7 y 2.8
Febrero
3.1; 3.2; 3.3 y 3.4
Marzo
REVISIN Y REDISEO DE LA NT DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
Etapas
I. PREPARACIN II. FORMULACIN III. APROBACIN
1.1 Conformacin
de grupo de
trabajo
1.2 Diseo de
Hoja de Ruta
1.3 Diseo de Plan
de Trabajo
3.2 Secretara
General
3.1 Ocina de
asesora Jurdica
3.3 Despacho
viceministerial
3.4 Despacho
Ministerial
2.2 Idencacin
de brechas
2.1 Diagnsco
de situacin de
la NT
2.3 Idencacin
y Anlisis
alternavas
2.4 Edicin de
proyecto
de DN
2.5 Prepublicacin

2.7 Evaluacin
de aportes
2.6 Validacin de
la propuesta
de DN
2.8 Ajustes al
Proyecto de DN
ANTE
PROYECTO
PROYECTO DN
- Acopio de Informacin Disponible.
- Levantamiento de Informacin
No disponible.
- Confrontar con Reglamento y Plan de
Implementacin de AUS, seleccin de
temas priorizados.
- Recoger evidencia cienca
vlida Internacional, nacional,
regional y local. Seleccin opcin.
- Tcnica, (expertos y
operavos) social
(actores claves) y
polca (CIGS).
- Anlisis de los
comentarios y
reexiones idencando
los mejores.
- Modicacin del texto
inicial de proyecto
de DN y edicin nal.
120
ANEXO 9
Hoja de ruta del mecanismo de fnanciamiento per cpita del Modelo de
Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC)
Para garantzar el fnanciamiento del Modelo se propone desarrollar un proceso de formulacin de
poltcas de fnanciamiento que expliciten los recursos necesarios para la implementacin operatva
e insttucionalidad del MAIS- BFC, y se priorice en el primer nivel de atencin, cuyo funcionamiento
apropiado logra no slo producir mejores resultados sanitarios, sino un menor costo y con mayor
equidad; ya que es la puerta de entrada al sistema de servicios de salud organizado y funcionando
en red.
La hoja de ruta para el desarrollo de esta propuesta es la siguiente:
1. Objetvos
1.1 General
Estmacin de los requerimientos fnancieros para el MAIS-BFC y se priorice en el primer nivel
de atencin mediante un mecanismo de capitacin, la generacin de condiciones de viabilidad y
sostenibilidad que asegure la implementacin progresiva del modelo para promover proteccin
social de la salud, basada en la distribucin equitatva fnanciera y de servicios, dentro de los lmites
del fnanciamiento del sistema de salud peruano.
1.2. Especfcos
Estmacin per cpita del fnanciamiento requerido en el primer nivel de atencin y la
aplicacin en territorios que representen la heterogeneidad territorial.
Revisin, reordenamiento y alineacin de los mecanismos de fnanciamiento, asignacin
y pago de los otros niveles de atencin.
Identfcacin de las condiciones de viabilidad y sostenibilidad para implementacin
progresiva de un reordenamiento del fnanciamiento para el MAIS-BFC.
Insttucionalizacin y universalizacin fnanciada del MAIS-BFC.
2. Esquema general de trabajo
I. DEFINICIN DE UPC
BASAL Y FINANCIAMIENTO
II. REVISIN Y
REORDENAMIENTO DE FF
POBLACIN BENEFICIARIA
DEFINICIN DE LA CANASTA DE
SERVICIOS DE SALUD.
PLAN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
Y COMUNITARIA.
CALCULO DE COSTOS DE
ACTIVIDADES, DIRETAS E
INDIRECTOS, ASISTENCIAL Y
PREVENTIVO PROMOCIONAL
ESTIMACIN DE LA UNIDAD
PER CAPITA BASAL
ESTIMACIN DE LA UNIDAD
PER CAPITA POR ESCENARIO
(Variables Modicatorias)
III. IDENTIFICACIN DE CONDICIONES DE VIABILIDAD/
SOSTENIBILIDAD: LO REALIZADO, LO QUE SE PROPONE
IV. INSTITUCIONALIZACIN Y UNIVERSALIZACIN FINANCIADA DE LA CAPITACIN DEL MAIS-BFC
1
3
5
SELECCIN
PILOTO
II. 1 IDENTIFICACIN
DE BRECHAS
PLAN DE SALUD
PREVENTIVA
EVALUACIN
PERIDICA A
LOS SANOS
Y ENFERMOS
PROGRAMACIN DE
LAS ACTIVIDADES Y
PRESTACIONES
ASISTENCIALES,
DEFINIDAS PARA
CADA GRUPO
ESTREO.
QU, CMO,
DNDE,
A QUIN,
CUNTO
2
4
II. 1 IDENTIFICACIN
DE BRECHAS
121
3. Estrategias
Aprovechamiento de todos los avances, acumulaciones y productos existentes en el sector
salud, especialmente, pblico.
Partcipacin de las instancias involucradas de las insttuciones del sector salud.
Artculacin de la cooperacin tcnica fnanciera de forma interagencial.
Transferencia de competencias.
4. Organizacin de la hoja de ruta
Se propone cuatro etapas -como se observa en el esquema de trabajo-: las dos primeras son
subsecuentes y las restantes son horizontales a las primeras. Para efectos de la prioridad del primer
nivel, se desarrolla y explicita esta etapa, como inicio de la propuesta.
Primera etapa
- Objetvo
Identfcacin de la Unidad Per cpita, (UPC) los modifcadores de ajuste, el fnanciamiento
requerido para la implementacin en el Primer nivel de atencin y la aplicacin inicial en
territorios que representen la heterogeneidad territorial.
- Componentes
Estmacin de costos de las prestaciones integrales para primer nivel de atencin-MAIS-FC.
Defnicin y estmacin de la UPC para el primer nivel de atencin y sus modifcadores.
Anlisis del fnanciamiento requerido, disponible e identfcacin de alternatvas.
Identfcacin de la condiciones de viabilidad y sostenibilidad para la implementacin del
MAIS-FC y estrategia de implementacin.
Insttucionalizacin y universalizacin fnanciada de la capitacin para el primer nivel.
5. Recursos necesarios
- Equipo de trabajo
Equipos de trabajo:
Esmacin de costos y UPC:
MIINSA
DGSP
OGPP
DGE
DGPS
OGEI
DIGEMID
DIGIEM
SIS
ESSALUD
Cooperacin i nteragencial
Evaluacin Financiamiento UPC:
MINSA:
OGPP
DGPS
DGSP
SIS
ESSALUD
FFAA/FFPP
PPR - MUN
PIM
GOBIERNOS REGIONALES
Cooperacin interagencial
Condiciones de viabilidad,
sostenibilidad, estrategia
concertada de la UPC:
MINSA:
ALTA DIRECCION
CNS
DGSP
DGPS
INSTITUCIONES DE SALUD
PRIVADAS
Min. Economa
Cooperacin Interagencial
Instucionalizacin y
universalizacin de la UPC:
MINSA:
CNS.
CIG
DCT
Min. Economa
Cooperacin Interagencial
MINSA
122
- Presupuesto
Se concertar el apoyo con una estrategia de cooperacin tcnica y fnanciera interagencial
para lograr la viabilidad fnanciera y la artculacin de esfuerzos, tarea que la asumir la
OPS de esta propuesta.
6. Cronograma

Componente Acvidad Tareas
Perodo de
ejecucin
Preparacin de
propuesta
Idencacin y
precisin de
caracterscas y
expectavas en el
tema de
nanciamiento del
MAIS-BFC.
Reuniones de trabajo.
una semana
una semana
Discusin de esquema preliminar y
ajustes.
Formulacin de propuesta
deniva.
Idencacin de fuentes de
informacin y recoleccin de la
misma.
Esmacin de costos
de las prestaciones
integrales para
primer nivel de
atencin - MAIS-FC.
Idencacin del
universo de cobertura
(poblacin); las
condiciones de salud
priorizadas y sus
frecuencias de uso
Revisin de condiciones de salud
priorizadas que se ejecutan en
primer nivel.
dos semanas
Realizar consistencia de base de
datos de frecuencia de uso.
Elaborar tabla de condiciones de
salud priorizadas y frecuencias.
Precisin del
contenido
prestaciones
denidas: acvidades

Revisin de lo planteado por el
MAIS-BFC y ajustes al conjunto de
prestaciones integral para el primer
nivel de atencin.
Precisin del contenido de cada
prestacin: en cunto, a qu,
cmo, dnde, a quin y cunto; se
har de forma anual de acuerdo
con las normas.
Elaboracin de cada prestacin con
su contenido detallado.
Esmacin/
microcosteo de las
prestaciones por
acvidades
Revisin de costeos existentes
dos semanas
Idencacin del presupuesto
asignado y gastado en el primer
nivel.
Costeo de las acvidades que no
han sido costeadas an
Revisin de validez y sensibilidad
de los costos obtenidos.
Ajustes a costos.
123
basal y sus cri
Perodo de
ejecucin

Denicin y
esmacin de la UPC
para el primer nivel
de atencin y sus
modicadores

Establecimiento del
universo de
cobertura y
frecuencias de uso
Precisin de las coberturas
poblacionales para cada prestacin
por grupos especcos segn
frecuencias de uso y normas de
atencin.
dos semanas

Elaboracin de tablas de cobertura
poblacional y frecuencias.
una semana

Denicin de la
Unidad per cpita
basal

Clculo de la UPC basal
una semana
Pruebas de sensibilidad y validez de
UPC.
Calculo nal de UPC.
Seleccin de
criterios/variables de
ajuste a la UPC

Idencacin de criterios/
variables de ajuste.
una semana
Pruebas de calicacin de impactos
de criterios de ajuste a la UPC.
Seleccin de criterios y
modelizacin de ajustes a UPC
basal.
Obtencin de la UPC
terios
/ variable de ajuste
Denicin de UPC y criterios de
ajuste.
una semana
Instrucvo de aplicacin (operacin
y monitoreo) en territorios
especcos.
Creacin de mecanismos de
incenvos a resultados apropiados,
segn norma.
Anlisis del
nanciamiento
requerido, disponible
e idencacin de
alternavas
Idencacin de
fuentes y montos de
nanciamiento y
tendencias.
Idencacin de estudios de
nanciamiento en Per y anlisis
de resultados.
dos semanas
Anlisis de

presupuestos asignados
y ejecutados en menos de 3 aos
anteriores de las fuentes
disponibles, y su tendencia en
mnimo 5 aos.
Elaboracin de tablas de
nanciamiento disponible para el
primer nivel y tendencias.
Anlisis de brechas
entre nanciam iento
disponible y
requerido segn UPC
actualizada.
Esmacin del nanciamiento
requerido con base en la UPC basal
y sus modicadores.
dos semanas
Comparacin del nanciamiento
requerido y el disponible en base a
la UPC basal y sus modicadores.
Idencar alternavas para cerrar
brechas.
Idencacin de
sios piloto.
Idencacin de criterios para
seleccionar pilotajes.
una semana
Seleccin de territorios pilotos.
Preparacin de pilotos con
autoridades locales.
una semana
Escenarios de
nanciamiento y
alternavas.

Anlisis de escenarios posibles y
alternavas de nanciamiento.
dos semanas
Aplicacin de pilotaje
en territorios que
representen la
heterogeneidad del
pas.

Seleccin de contrapartes locales. una semana
Inventarios de requerimientos y
solucin de brechas.
Inicio de aplicacin. 2011

124
Perodo de
ejecucin
Evaluacin mensual.

6 meses

Sistemazacin de proceso.

dos meses

Idencacin de la
condiciones de
viabilidad y
sostenibilidad para la
implementacin del
MAIS-FC y estrategia
de universalizacin.

Idencacin de
condiciones de
viabilidad y
sostenibilidad
organizacionales,
nancieras y polcas.
Idencacin de condiciones de
viabilidad y sostenibilidad.
una semana
Preparacin de intervenciones para
construir viabilidad y facbilidad.
dos meses
Movilizacin de recursos para estas
otras intervenciones.
5 meses

Estrategia concertada
de implementacin
progresiva de la
capitacin del primer
nivel de atencin.
Mapeo polco nacional y local y
estrategias de negociacin.
5 meses

Talleres de informacin y consenso.
Diseo de la estrategia e
implementacin.
Instucionalizacin y
universalizacin
nanciada de la
capitacin para el
primer nivel.

Capacitacin accin y
educacin
permanente equipo
nacional y local.
Idencar las necesidades de
capacitacin y de apoyo
bibliogrco para cada tema de
esta etapa.
6 meses
Proponer talleres de capacitacin y
entrega de instrumentos.
Metodologa e
instrumentos de
revisin y ajuste.
Prestaciones y UPC.
Desarrollar un ndice para la
elaboracin de manual de
aplicacin de la UPC
.
5 meses
Elaboracin del manual.
Instucionalizacin y
universalizacin del
UPC.

Establecer responsabilidades
instucionales y fortalecimiento de
estas instancias.
5 meses

Mecanismos de universalizacin
de la aplicacin de la UPC.
Monitoreo y evaluacin.
Mecanismos de actualizacin de la
UPC.
Ejecucin
Aplicacin y control nacional y
local.
5 aos
Evaluacin
Monitoreo sistemco. cada 3 meses
Sistemazacin del proceso.

Mais PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Mais PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Proceso de delimitacin de redes

La gesn de la salud con

La elaboracin del plan de salud

Redes de salud / redes de salud

Registro y categorizacin de los

Paquete de cuidados esenciales

Redes de salud / redes de salud

Organizacin de los Equipos

Implementacin de la oferta mvil

El sistema integrado de control

Implementacin del Presupuesto

Implementacin del mecanismo

Implementacin del presupuesto

discapacidad de sus integrantes en todas sus formas

Potrebbero piacerti anche