Monografia Aula Dolor

MANUAL DE CONSULTA
Solicitada la acreditacin a la Comisin de Formacin

Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad
de Madrid con fecha: 18-06-2012
Las opiniones expresadas en este documento
son de exclusiva responsabilidad de los autores
y no reejan, necesariamente, la posicin ni la
opinin de Mundipharma Pharmaceuticals, S.L.
ISBN.: 978-84-695-4898-1
Diseo y maquetacin: JF Maguire
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Estimados amigos y compaeros:
El dolor es sin lugar a dudas el sntoma ms prevalentes en todas nuestras consultas. Sabemos que
este supone una pandemia de tal modo que un 20% de la poblacin en el tercer mundo sufre de dolor
crnico. La causa ms frecuente de dolor crnico es el dolor de origen musculoesqueltico y este
implica a innumerables especialidades entre otras a: Mdicos de Atencin Primaria, Rehabilitadores,
Traumatlogos, Reumatlogos, Geriatras, Especialistas de Medicina del Trabajo, Farmaclogos, Psic-
logos, Enfermera, Alglogos, etc
Su alta prevalencia, que no slo no ha disminuido sino que ha aumentado, a pesar de los grandes
avances en el siglo XX, ha sido el motivo fundamental para que este signo vital haya sido considerado
como una enfermedad en si mismo por las Naciones Unidas y su tratamiento un derecho humano. Las
Naciones Unidas instan a todos los gobiernos a poner coto a esta enfermedad que implica un elevado
coste vital (econmico, social y moral) y sanitario (con un elevadsimo coste tanto sanitario como en
vida laboral). Tambin en esta resolucin se insta a los gobiernos, independientemente de su situacin
econmica, a evitar este sufrimiento mediante dos armas: la educacin y el tratamiento con opioides.
Es evidente que el pilar bsico es sin lugar a dudas la educacin, existen numerosos cursos que se
enfocan en el tratamiento del dolor. Sin embargo el Aula de Dolor Musculoesqueltico no pretende ser
un curso ms al uso. Este proyecto nace con el espritu de ser un curso integral donde el paciente sea
visto desde un punto de vista multidisciplinar. Es el primer curso en el que se integran diferentes espe-
cialidades incluyendo Medicina del Trabajo. Hemos incluido esta especialidad por las implicaciones que
el trabajo tiene en el manejo de estos pacientes en fase de produccin laboral pero con problemas de
dolor y bajas laborales, y su integracin con las diferentes especialidades. En denitiva, este pretende
ser un manual extremadamente prctico en el que han participado profesionales de diferentes campos
de la medicina pero todos con un conocido currculum docente y amplia experiencia en el tratamiento
del dolor musculoesqueltico.
Todos los que hemos participado en el desarrollo de este manual como base para la realizacin del cur-
so prctico agradecemos profundamente a Mundipharma el darnos la oportunidad de hacer visible el
dolor y su tratamiento, y permitirnos no slo ensear, sino aprender de otros compaeros cmo debe-
mos abordarlo, incluyendo su diagnstico y exploracin, valorarlo integralmente, verlo desde diferentes
pticas y por supuesto conocer y extender los principios bsicos de su tratamiento. En el tratamiento
hemos intentado abordar de una forma amplia todos sus aspectos, y dar aspectos bsicos de farma-
cologa, tratamientos rehabilitadores, intervencionistas, etc pero sin descuidar aspectos prcticos como
cundo utilizar un frmaco o una tcnica y en qu paciente.
Desde el comit cientco nos gustara haceros llegar que, como mdicos, todos nosotros tenemos un
papel fundamental en el diagnstico y tratamiento del dolor musculoesqueltico. Que la falta de proyec-
tos slidos de formacin tanto en el pregrado como durante el desarrollo de la especialidad hace que
el dolor siga siendo una epidemia silente. Que esperamos que el Aula ayude a al menos en parte evitar
este silencio y que todos podamos juntos luchar contra esta epidemia que es el dolor crnico.
Este manual slo es la base de todo un proyecto en el que pretendemos ahondar en todos los aspectos
prcticos del dolor musculoesqueltico. Proyecto en el que se aportarn diferentes casos clnicos para
abordar y valorar entre todos y se facilitarn a los alumnos una serie de herramientas tiles en la prctica
clnica diaria.
Fdo.: Dra. Concepcin Prez Hernndez
Unidad de Dolor. Hospital La Princesa. Madrid
M A N U A L D E C O N S U LT A
A U L A D E D O L O R
mu s c u l o e s q u e l t i c o
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C O O R D I N A D O R A :
Dra. Concepcin Prez
Unidad de Dolor. Hospital La Princesa. Madrid
A U T O R E S :
Dr. Cecilio lamo Gonzlez
Catedrtico de Farmacologa. Universidad de Alcal. Madrid
Dr. David Chivite Guilln
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
Dra. Clara Guilln Subirn
Medicina del Trabajo. Ibermutuamur. Madrid
Lorenzo Jimnez Cosmes
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Ramn y Cajal.
Madrid
Francisco Lpez Muoz
Profesor de Farmacologa.Universidad Camilo Jos Cela. Madrid.
Dr. Sergio Maldonado Vega
Unidad de Dolor. Hospital Marqus de Valdecilla. Santander
Dra. Pilar Muoz Carreo
Servicio de Reumatologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara
Dr. ngel Oteo lvaro
Servicio de Traumatologa. Hospital Gregorio Maran. Madrid
Dra. Blanca Palomino Aguado
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Ramn y Cajal.
Madrid
Dr. Jos M. Sabater
Atencin Primaria. Centro de Salud de Alcora. Castelln
Dr. Jess Tornero
Servicio de Reumatologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara
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N D I C E
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p a c i e n t e mu s c u l o e s q u e l t i c o
88
ndice
1. Dolor crnico y dolor musculoesqueltico .............................................. 21
1.1 Introduccin ........................................................................................... 22
1.2 Historia ................................................................................................... 22
1.3 Denicin ............................................................................................... 23
1.4 Fisiologa ................................................................................................ 23
1.4.1 Receptores del dolor o nociceptores ............................................. 24
1.4.2 Fibras nerviosas centrpetas ......................................................... 25
1.4.3 Mdula espinal .............................................................................. 25
1.4.4 Fibras de conduccin ascendente ................................................. 26
1.4.5 Centros superiores del dolor ........................................................ 28
1.4.6 Fisiopatologa del dolor musculoesqueltico ............................... 31
1.5 Clasicacin ........................................................................................... 32
1.5.1 Segn su duracin ......................................................................... 32
1.5.2 Segn su intensidad ...................................................................... 33
1.5.3 Segn su procedencia ................................................................... 33
1.5.3.1 Dolor nociceptivo .............................................................................................. 33
1.5.3.2 Dolor neuroptico .............................................................................................. 34
1.5.3.3 Dolor psicgeno ................................................................................................. 34
1.5.3.4 Dolor idioptico .................................................................................................. 35
1.5.4 Segn su localizacin y proyeccin ............................................... 35
1.5.5 Segn la estructura anatmica lesionada .................................... 36
1.5.6 Segn las caractersticas del dolor ............................................... 36
1.6 Prevalencia del dolor crnico ................................................................ 37
1.7 Epidemiologa en pacientes en situacin laboral ................................. 41
1.7.1 Prevalencia del dolor musculoesqueltico ................................... 41
1.7.2 Prevalencia del dolor lumbar crnico ........................................... 45
1.8 Impacto socioeconmico del dolor crnico ........................................... 46
1.8.1 Impacto socioeconmico del dolor lumbar crnico ...................... 49
1.8.2 Impacto socioeconmicolaboral del dolor lumbar crnico .......... 50
2. Abordaje ..................................................................................................57
2.1 Historia clnica del dolor musculoesqueltico ..................................... 58
2.2 Exploracin ............................................................................................ 60
2.2.1 Historia clnica del dolor musculoesqueltico .............................. 60
2.2.1.1 Semiologa del dolor .......................................................................................... 60
2.2.2 Clasicacin del dolor musculoesqueltico ................................. 61
9
2.2.3 Exploracin neurolgica somatosensorial .................................... 61
2.2.4 Medicin del dolor ........................................................................ 62
2.2.5 Dolor lumbar crnico .................................................................... 62
2.2.6 Dolor lumbar agudo ...................................................................... 63
2.2.7 Dolor radicular o radiculalgia ....................................................... 64
2.2.8 Claudicacin neurgena ................................................................ 65
2.2.9 Exploracin fsica en el dolor lumbar ........................................... 66
2.2.9.1 Exploracin fsica: inspeccin ........................................................................... 76
2.2.9.2 Exploracin fsica: palpacin ............................................................................. 78
2.2.9.3 Movilidad de la columna lumbar ....................................................................... 80
2.2.10 Sospecha de hernia de disco ....................................................... 88
2.2.11 Sospecha de estenosis de canal ................................................. 94
2.2.12 Sospecha de espondilitis anquilosante ....................................... 97
2.2.13 Dolor en la cara anterior del muslo ............................................ 99
2.2.14 Sospecha de patologa potencialmente grave ............................ 99
2.3 Exploracion especca en geriatra. El paciente con deterioro cognitivo .... 119
2.3.1 Valoracin general en pacientes ancianos ...................................119
2.3.1.1. Pacientes cognitivamente intactos o con demencia leve moderada .......... 121
2.3.1.2 Pacientes con deterioro cognitivo moderado grave .................................... 122
2.4 Pruebas diagnsticas relacionadas con dolor .....................................126
2.4.1 Pruebas diagnsticas relacionadas con el dolor
musculoesqueltico ..............................................................................126
2.4.1.1 Cinco principios bsicos .................................................................................. 126
2.4.1.2 Pruebas complementarias en el dolor lumbar ............................................... 127
2.4.1.3 Pruebas de laboratorio.................................................................................... 130
2.4.2 Pruebas de imagen .......................................................................134
2.4.2.1 Radiografa simple de columna lumbar.......................................................... 134
2.4.2.2 TC lumbar ........................................................................................................ 141
2.4.2.3 Resonancia magntica .................................................................................... 141
2.4.2.4 Gammagrafa sea .......................................................................................... 146
2.4.2.5 Mielografa ....................................................................................................... 148
2.4.2.6 Discografa ....................................................................................................... 148
2.4.2.7 Electromiografa (EMG) ................................................................................... 149
2.4.2.8 Termografa ..................................................................................................... 152
2.4.2.9 Valoracin funcional lumbar ........................................................................... 152
2.5 Escalas de dolor ...................................................................................155
2.5.1 Mtodos unidimensionales de medida.........................................155
2.5.1.1 Escalas Descriptivas Simples ......................................................................... 155
2.5.1.2 Escala visual analgica de la intensidad del dolor (EVA) ............................... 156
2.5.1.3 Escala numrica de la intensidad del dolor (NRS) ......................................... 157
10 10
2.5.2 Escalas multidimensionales ........................................................159
2.5.2.1 Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionnaire, MPQ) .............. 159
2.5.2.2 Wisconsin Brief Pain Questionnaire o Brief Pain Inventory ........................... 164
2.5.3 Escalas de Dolor Neuroptico (DN) ..............................................174
2.6 Aspectos psicolgicos en el tratamiento del dolor .............................176
2.6.1 Introduccin ..................................................................................176
2.6.2 Principios generales .....................................................................177
2.6.3 Inuencia de los procesos mediadores en la adaptacin
al dolor crnico ......................................................................................178
2.6.3.1 Introduccin ..................................................................................................... 178
2.6.3.2 Variables psicolgicas mediadoras en la adaptacin al dolor crnico ........... 179
2.6.3.3 Crculos viciosos del dolor .............................................................................. 179
2.6.4 Evaluacin psicolgica .................................................................180
2.6.4.1 Introduccin ..................................................................................................... 180
2.6.4.2 Acerca de la contribucin del psiclogo a la evaluacin de pacientes con
dolor crnico: Aspectos generales ............................................................................. 180
2.6.4.2.1 Cundo est indicada una evaluacin psicolgica? ............................. 180
2.6.4.2.2 Para qu sirve? .................................................................................... 181
2.6.4.2.3 En qu consiste? .................................................................................. 181
2.6.4.2.4 Cmo proceder? ................................................................................... 182
2.6.5 Tratamiento psicolgico ...............................................................183
2.6.5.1 Construccin de la alianza relacional ............................................................. 183
2.6.5.2 Tcnicas del Tratamiento Psicolgico del dolor ............................................. 183
2.6.5.2.1 Tratamiento Psicolgico Cognitivo-Conductual del dolor crnico ........ 184
2.6.5.2.2 Psicoterapia ........................................................................................... 187
2.6.5.3 Conclusin ....................................................................................................... 187
2.6.6 Familia ..........................................................................................187
2.6.7 Comunicacin ...............................................................................188
2.7 Valoracin de la incapacidad laboral: reincorporacin/secuelas
(ud1+ap+mt) ................................................................................................190
2.7.1 Contingencia de la incapacidad laboral .......................................190
2.7.2 Tipos de incapacidad laboral ........................................................191
2.7.2.1 Incapacidad temporal ...................................................................................... 191
2.7.2.2 Incapacidad permanente ................................................................................. 192
2.7.3 Criterios de valoracin especcos: pronstico ...........................195
2.7.4 Reincorporacin tras dolor lumbar ..............................................201
2.7.4.1 Dolor lumbar crnico ...................................................................................... 203
2.7.4.2 Recurrencia ..................................................................................................... 204
11
2.7.5 Criterios de valoracin: grupos funcionales orientativos ............205
2.7.5.1 Patologas del raquis ....................................................................................... 205
2.7.5.2 Patologas del miembro superior ................................................................... 206
2.7.5.3 Patologas del miembro inferior ..................................................................... 209
2.8 El papel de la enfermera en el dolor musculoesqueltico .................214
3. Patologas de dolor moderado-intenso .................................................. 225
3.1 Dorsolumbalgia ....................................................................................226
3.1.1 Epidemiologa del dolor lumbar ...................................................227
3.1.1.1 Diagnstico: historia clnica y exploracin ...................................................... 228
3.1.1.2 Pruebas de imagen ......................................................................................... 230
3.1.2 Opciones teraputicas disponibles ..............................................234
3.1.2.1 Recomendaciones ........................................................................................... 234
3.1.2.2 Terapia con ejercicios ...................................................................................... 234
3.1.2.3 Tracciones y manipulacin de la columna vertebral ...................................... 235
3.1.2.4 Masajes ............................................................................................................ 235
3.1.2.5 Escuelas de espalda ........................................................................................ 235
3.1.2.6 Terapias psicolgicas (incluyendo terapia cognitivo-conductal) .................... 235
3.1.2.7 Programas de rehabilitacin multidisciplinar ................................................ 235
3.1.2.8 Ortesis lumbares ............................................................................................. 236
3.1.2.9 Tratamiento farmacolgico ............................................................................. 236
3.2 Sndromes clnicos dolor torcico ........................................................240
3.2.1 Dorsalgia de origen cervical .........................................................240
3.2.1.1 Sndromes clnicos .......................................................................................... 240
3.2.1.1.1 La dorsalgia alta o el dolor torcico interescapular de origen
cervical bajo (Maigne) ........................................................................................... 240
3.2.2 Enfermedad de Scheuermann .....................................................244
3.2.3 Dolor por fractura vertebral osteoportica ..................................247
3.2.3.1 Epidemiologa y riesgo evolutivo ..................................................................... 247
3.2.3.2 Diagnstico ...................................................................................................... 248
3.2.3.3 Tratamiento ..................................................................................................... 252
3.2.3.3.1 Fase aguda: tratamiento del dolor y de la fractura ............................... 253
3.2.3.3.2 Fase subaguda y crnica: el objetivo es la recuperacin funcional
y la prevencin de las complicaciones o del riesgo evolutivo ............................. 254
3.3 Dolor cervical ........................................................................................259
3.3.1 Diagnstico ...................................................................................259
3.3.2 Etiologa y diagnstico de la cervicalgia ......................................260
3.3.3 Tratamiento ..................................................................................267
3.4 Dolor lumbar .........................................................................................273
3.4.1 Dolor lumbar ................................................................................273
3.4.1.1 Prevalencia ...................................................................................................... 273
12
3.4.1.2 Etiologa y siopatologa .................................................................................. 273
3.4.1.3 Clnica .............................................................................................................. 276
3.4.1.4 Exploracin ...................................................................................................... 277
3.4.1.5 Pronstico ........................................................................................................ 278
3.4.1.6 Tratamiento ..................................................................................................... 278
3.5 Sndrome de espalda fallida .................................................................286
3.5.1 Diagnstico ...................................................................................287
3.5.2 Tratamiento ..................................................................................288
3.5.3 Pronstico .....................................................................................288
3.6 Radiculopata lumbar ...........................................................................291
3.6.1 Introduccin ..................................................................................291
3.6.2 Consideraciones anatmicas .......................................................291
3.6.3 Etiologa .......................................................................................291
3.6.4 Fisiopatologa ...............................................................................292
3.6.5 Manifestaciones clnicas y signos ...............................................295
3.6.6 Diagnstico ...................................................................................297
3.6.7 Tratamiento ..................................................................................298
3.7 Radiculopata cervical ...........................................................................313
3.7.1 Introduccin ..................................................................................313
3.7.1.1 Fisiopatologa .................................................................................................. 313
3.7.2 Diagnstico ...................................................................................314
3.7.3 Diagnstico diferencial .................................................................317
3.7.4 Evolucin.......................................................................................318
3.7.5 Tratamiento farmacolgico ..........................................................319
3.7.6 Tratamiento no farmacolgico .....................................................322
3.7.6.1 Tratamiento del dolor ...................................................................................... 322
3.7.6.2 Recuperacin de las alteraciones sensoriales ............................................... 323
3.7.6.3 Recuperacin de la movilidad articular y trabajo muscular .......................... 323
3.8 Sndrome de dolor miofascial (sdm) ....................................................328
3.8.1 Introduccin .................................................................................328
3.8.2 Etiologa ........................................................................................328
3.8.3 Clnica ...........................................................................................328
3.8.4 Diagnstico ...................................................................................329
3.8.5 Tratamiento ..................................................................................329
3.9 Artrosis: grandes articulaciones: rodilla y cadera ...............................334
3.9.1 Introduccin ..................................................................................334
3.9.2 Epidemiologa ...............................................................................334
13
3.9.2.1 Prevalencia mundial de artrosis ..................................................................... 334
3.9.2.2 Relacin de la prevalencia e incidencia con factores poblacionales .............. 335
3.9.2.3 Incidencia de la artrosis .................................................................................. 335
3.9.2.4 Epidemiologa en Espaa ................................................................................ 335
3.9.3 Etiopatogenia ................................................................................336
3.9.3.1 Cartlago articular ........................................................................................... 337
3.9.3.2 Inamacin y artrosis ...................................................................................... 337
3.9.4 Medicin del impacto de la artrosis en el paciente .....................342
3.9.5 Artrosis de cadera (coxartrosis) ..................................................344
3.9.5.1 Epidemiologa .................................................................................................. 344
3.9.5.2 Factores de riesgo ........................................................................................... 345
3.9.5.3 Clnica .............................................................................................................. 347
3.9.5.4 Diagnstico ...................................................................................................... 347
3.9.5.5 Tratamiento ..................................................................................................... 349
3.9.6 Artrosis de rodilla (gonartrosis) ...................................................352
3.9.6.1 Epidemiologa .................................................................................................. 352
3.9.6.2 Etiopatogenia ................................................................................................... 353
3.9.6.3 Clasicacin .................................................................................................... 355
3.9.6.4 Clnica .............................................................................................................. 356
3.9.6.5 Diagnstico ...................................................................................................... 357
3.9.6.6 Tratamiento ..................................................................................................... 359
3.10 Artritis reumatoide .............................................................................362
3.10.1 Introduccin ................................................................................362
3.10.1.1 Epidemiologa ................................................................................................ 362
3.10.1.2 Etiopatogenia ............................................................................................... 362
3.10.1.3 Clnica ............................................................................................................ 363
3.10.1.4 Diagnstico .................................................................................................... 366
3.10.1.5 Tratamiento ................................................................................................... 368
3.11 Patologa del hombro y otras articulaciones .....................................371
3.11.1 Hombro congelado/periartritis escpulo humeral/capsulitis
adhesiva .................................................................................................371
3.11.2 Tendinitis calcicante del hombro .............................................371
3.11.3 Sndrome subacromial/bursitis subacromial ............................372
3.11.4 Lesin del manguito de los rotadores ........................................372
3.11.5 Artrosis glenohumeral ...............................................................373
3.11.6 Artrosis acromio-clavicular ........................................................373
3.11.7 Tendinitis Bicipital .....................................................................373
3.11.8 Otras causas de dolor en el hombro ..........................................374
3.12 Fibromialgia ........................................................................................379
3.12.1 Introduccin ................................................................................379
3.12.2 Epidemiologa .............................................................................379
14
3.12.3 Fisiopatologa ..............................................................................380
3.12.4 Clnica .........................................................................................381
3.12.5 Criterios diagnsticos y exploracin ..........................................383
3.12.6 Tratamiento.................................................................................385
3.13 Hombro doloroso ................................................................................389
3.13.1 Introduccin ................................................................................389
3.13.2 Sndrome subacromial ...............................................................389
3.13.3 Capsulitis adhesiva .....................................................................390
3.13.4 Inestabilidad glenohumeral .......................................................390
3.14 Sndrome doloroso regional complejo de las extremidades ..............398
3.14.1 Introduccin ................................................................................398
3.14.1.1 Datos epidemiolgicos .................................................................................. 398
3.14.2 Mecanismos siopatolgicos que pueden conducir
a la aparicin del SDRC- I .....................................................................399
3.14.3 Historia natural de la enfermedad .............................................400
3.14.4 Diagnstico .................................................................................401
3.15 Tratamiento del SDRC ........................................................................408
3.15.1 Pilares de tratamiento ................................................................408
3.15.2 Introduccin ................................................................................408
3.15.2.1 AINES e inmunomoduladores ....................................................................... 409
3.15.2.2 Anticonvulsivantes ......................................................................................... 410
3.15.2.3 Antidepresivos ............................................................................................... 411
3.15.2.4 Opioides ......................................................................................................... 411
3.15.2.5 Bifosfonatos ................................................................................................... 411
3.15.2.6 Calcitonina ..................................................................................................... 412
3.15.2.7 Bloqueantes de los canales del sodio ........................................................... 412
3.15.2.8 Antagonistas del NMDA ................................................................................. 412
3.15.2.9 Frmacos adrenrgicos ................................................................................. 413
3.15.2.10 Agentes tpicos ........................................................................................... 414
3.15.2.11 Tratamiento intervencionista ...................................................................... 414
4. Manejo del paciente geritrico ...................................................................421
4.1 General..................................................................................................422
4.1.1 La presbialgia ...............................................................................422
4.1.2 Las barreras diagnsticas ............................................................423
4.1.3 Comorbilidad y fragilidad .............................................................424
4.1.4 Los sndromes geritricos............................................................424
15
4.1.4.1 Sndrome de inmovilidad ................................................................................. 425
4.1.4.2 Cadas .............................................................................................................. 428
4.1.4.3 Impactacin fecal ............................................................................................ 430
4.1.5 Limitaciones al tratamiento analgsico .......................................426
4.2 Sndrome de inmovilidad - geriatra.....................................................434
4.2.1 Introduccin ..................................................................................434
4.2.2 Epidemiologa ...............................................................................434
4.2.3 Causas de inmovilidad ..................................................................434
4.2.4 Valoracin clnica del paciente inmovilizado ...............................437
4.2.4.1 Anamnesis ....................................................................................................... 437
4.2.4.2 Exploracin ...................................................................................................... 438
4.2.4.3 Tratamiento ..................................................................................................... 438
4.2.5 Prevencin y tratamiento de las complicaciones ........................440
4.2.5.1 Complicaciones osteomusculares .................................................................. 440
4.2.5.2 Complicaciones respiratorias ......................................................................... 441
4.2.5.3 Complicaciones cutneas ............................................................................... 442
4.2.5.4 Ayudas tcnicas para la movilizacin y el transporte ..................................... 442
4.2.5.5 Prevencin del inmovilismo ............................................................................ 443
4.3 Escalas bsicas de valoracion en geriatra ..........................................444
4.3.1 ndice de Barthel ..........................................................................444
4.3.2 Test de Peiffer ...............................................................................446
4.3.3 GDS-FAST .....................................................................................446
4.3.4 ndice de Charlson ........................................................................447
4.3.5 Confussion Assesment Method (CAM) .........................................449
4.3.6 Geriatric Depression Sale-Short Form (Yessavage) ....................449
4.4 Uso de analgsicos en el paciente anciano .........................................451
4.4.1 Introduccin ..................................................................................451
4.4.2 Principios bsicos .........................................................................451
4.4.3 Recomendaciones para el uso racional de analgsicos opioides ...452
4.4.3.1 Titulacin ......................................................................................................... 453
4.4.3.2 Manejo del estreimiento ................................................................................ 453
4.4.3.3 Manejo de la sedacin ..................................................................................... 454
4.4.3.4 Manejo de la nusea ........................................................................................ 455
4.4.3.5 Otros sntomas ................................................................................................ 455
4.4.4 Uso de AINE en ancianos .............................................................456
4.4.5 Uso de combinaciones analgsicas .............................................457
4.4.6 Uso de coanalgsicos ...................................................................457
4.4.7 Prevencin del mal uso o abuso de medicamentos ....................458
4.4.8 Errores frecuentes en la prescripcin .........................................458
16
5. Tratamiento .................................................................................................463
5.1 Analgsicos antiinamatorios no esteroideos (AINE)..........................464
5.1.1 Clasicacin de los AINE ..............................................................464
5.1.2 Farmacologa bsica de los AINE .................................................465
5.1.2.1 El sistema de las ciclooxigenasas y el mito de las prostaglandinas buenas
y malas .................................................................................................................... 465
5.1.2.2 El papel de las prostaglandinas en la inamacin y el dolor ......................... 468
5.1.2.3 Aspectos farmacolgicos de la inhibicin de la sntesis de pg: de los AINE
clsicos a los coxib ...................................................................................................... 470
5.1.2.3.1 AINE clsicos ......................................................................................... 470
5.1.2.3.2 Inhibidores selectivos de la COX-2 ........................................................ 470
5.1.2.3.3 El paracetamol y el hipottico papel de la COX-3 ................................. 473
5.1.2.4 Otros mecanismos de accin de los AINE ...................................................... 475
5.1.3 Acciones farmacolgicas de los AINE ..........................................476
5.1.3.1 Accin analgsica ............................................................................................ 476
5.1.3.2 Accin antiinamatoria ................................................................................... 477
5.1.3.3 Otras acciones farmacolgicas ....................................................................... 477
5.1.4. Efectos adversos de los AINE ......................................................478
5.1.4.1 Efectos gastrointestinales ............................................................................... 479
5.1.4.1.1 Mecanismos patognicos ...................................................................... 480
5.1.4.1.1.1 Efecto txico local ......................................................................... 480
5.1.4.1.1.2 Accin de los neutrlos .............................................................. 481
5.1.4.1.1.3 Inhibicin de sntesis de prostaglandinas .................................... 481
5.1.4.2 Efectos renales ................................................................................................ 482
5.1.4.3 Efectos hepticos ............................................................................................ 482
5.1.4.4 Efectos hematolgicos .................................................................................... 483
5.1.4.5 Otros efectos adversos .................................................................................... 483
5.1.5 Aspectos farmacocinticos de los AINE .......................................484
5.1.6 Empleo clnico de los AINE en el dolor musculoesqueltico ......485
5.1.6.1 Pautas posolgicas .......................................................................................... 488
5.2 Coadyuvantes. antidepresivos y antiepilpticos ...................................491
5.2.1 Introduccin ..................................................................................491
5.2.2 Antidepresivos tricclicos .............................................................491
5.2.2.1 Ecacia clnica de los ADTs como analgsicos ............................................... 497
5.2.2.1.1 Fibromialgia ........................................................................................... 497
5.2.2.1.2 Dolor reumatolgico .............................................................................. 497
5.2.2.2 Efectos adversos y contraindicaciones de los ADTs empleados como
coadyuvantes analgsicos .......................................................................................... 498
5.2.2.2.1 Dosicacin analgsica ......................................................................... 499
17
5.2.3 Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ...............499
5.2.4 Otros antidepresivos .....................................................................501
5.2.5 Interacciones farmacolgicas de los antidepresivos ...................501
5.2.6 Anticonvulsivantes: indicaciones, contraindicaciones, toxicidad
y dosicacin en el tratamiento del dolor.............................................503
5.2.6.1 Carbamazepina................................................................................................ 503
5.2.6.2 Gabapentina ..................................................................................................... 505
5.2.6.3 Pregabalina ..................................................................................................... 507
5.3 Tcnicas intervencionistas en el dolor musculoesqueltico ...............508
5.3.1 Tcnicas intervencionistas en espalda ........................................509
5.3.1.1 Dolor miofascial .............................................................................................. 509
5.3.1.2. Sndrome facetario ......................................................................................... 510
5.3.1.3 Articulacin sacroiliaca ................................................................................... 511
5.3.1.4 Dolor discognico ............................................................................................ 512
5.3.1.5 Dolor radicular ................................................................................................ 513
5.3.1.6 Hernia discal .................................................................................................... 513
5.3.1.7 Estenosis de canal ........................................................................................... 514
5.3.1.8 Sndrome de espalda fallida ............................................................................ 514
5.3.2 Tcnicas concretas .......................................................................515
5.3.2.1 Epidural ........................................................................................................... 515
5.3.2.2 Radiofrecuencia ............................................................................................... 517
5.3.2.3 Epiduroscopia .................................................................................................. 519
5.3.2.4 Estimulacin de cordones posteriores ........................................................... 520
5.3.2.5 Infusin espinal ............................................................................................... 522
5.3.2 6 Vertebroplastia y cifoplastia ............................................................................ 522
5.3.3 Patologa articular degenerativa ..................................................523
5.3.4 SDRC .............................................................................................524
5.4 Tcnicas quirrgicas en el tratamiento del dolor musculoesqueltico ..527
5.4.1 Tcnicas de suplementacin (vertebroplastia y cifoplastia con
baln) para las fracturas aplastamiento vertebrales ...........................527
5.4.2 Tcnicas quirrgicas en el dolor lumbar crnico ........................527
5.4.3 Tcnicas quirrgicas en la radiculopata cervical........................529
5.4.4 Tcnicas quirrgicas en el dolor de hombro ...............................530
5.4.5 Tcnicas quirrgicas en la artrosis de rodilla .............................530
5.4.6 Tcnicas quirrgicas en la artrosis de cadera .............................531
6. Opioides ................................................................................................. 535
6.1 Clasicacin de los opioides.................................................................536
6.1.1 Por su origen ................................................................................536
6.1.2 Por su estructura qumica ...........................................................537
18
6.1.3 Por su potencia analgsica ..........................................................537
6.1.4 Segn la relacin del opioide con sus receptores .......................540
6.2 Acciones farmacolgicas de los opioides ............................................542
6.2.1 Modicaciones del estado de nimo ............................................543
6.2.2 Depresin del reejo de la tos .....................................................543
6.2.3 Accin analgsica .........................................................................543
6.2.3.1 Mecanismo de la accin analgsica de los opioides ...................................... 544
6.2.3.1.1 Control nociceptivo en el sistema aferente ........................................... 544
6.2.3.1.2 Control nociceptivo en el sistema eferente ........................................... 545
6.3 Efectos adversos de los opioides ..........................................................547
6.3.1 Efectos gastrointestinales ............................................................547
6.3.2 Induccin de nuseas y vmitos ...................................................548
6.3.3 Depresin respiratoria .................................................................548
6.3.4 Efectos neuroexcitatorios y miosis ...............................................549
6.3.5 Efectos neuroendocrinos ..............................................................549
6.3.6 Efectos cardiovasculares ..............................................................550
6.3.7 Efectos genitourinarios ...............................................................550
6.3.8 Efectos dermatolgicos ................................................................550
6.3.9 Efectos inmunolgicos .................................................................551
6.3.10 Sobredosicacin .......................................................................551
6.3.11 Opiofobia .....................................................................................551
6.4 Fenmenos de neuroadaptacin a los analgsicos opioides ...............553
6.4.1 Tolerancia a los opioides ..............................................................553
6.4.2 Dependencia a los opioides ..........................................................554
6.4.3 Pseudoadiccin a opioides ...........................................................555
6.5 Interacciones farmacolgicas de los analgsicos opioides ................556
6.6 Perl diferencial de los diferentes analgsicos opioides ...................563
6.6.1 Analgsicos opioides mayores .....................................................563
6.6.1.1 Morna ............................................................................................................. 563
6.6.1.2 Oxicodona ........................................................................................................ 564
6.6.1.3 Oxicodona+naloxona ........................................................................................ 565
6.6.1.4 Fentanilo .......................................................................................................... 566
6.6.1.5 Buprenorna.................................................................................................... 567
6.6.1.6 Hidromorfona .................................................................................................. 569
6.6.1.7 Metadona ......................................................................................................... 570
6.6.1.8 Petidina o meperidina ..................................................................................... 571
6.6.1.9 Tapentadol ....................................................................................................... 572
19
6.6.2 Analgsicos opioides menores .....................................................572
6.6.2.1 Codena ............................................................................................................ 572
6.6.2.2 Tramadol .......................................................................................................... 573
6.7 Empleo clnico de los analgsicos opioides en el dolor
musculoesqueltico ...................................................................................574
6.8 Conclusiones ........................................................................................580
6.9 Uso prctico de los opioides ................................................................582
6.9.1 Otros conceptos sobre los opioides..............................................582
6.9.2 Seguimiento del tratamiento con opioides ..................................584
6.9.3 Conversin de opioides.................................................................585
6.9.4 Rotacin de opioides: fundamento ...............................................586
6.9.5 Problemas psiquitricos y dolor asociado ..................................588
6.10 Mitos y realidades de los opioides ......................................................591
6.10.1 Uso de los opioides en el tratamiento del dolor crnico ...........592
6.11 Dudas habituales ................................................................................593
6.12 Implicaciones legales .........................................................................595
6.12.1 Conduccin .................................................................................595
6.12.2 Opiofobia .....................................................................................595
6.12.3 Gestin asistencial......................................................................595
20 20
1 . DO LO R C R NI C O
Y DO LO R
MUS C ULO E S Q UE L T I C O
21
22
1.1. Introduccin
El dolor es una experiencia comn a todo ser humano. Desde el nacimiento hasta la
muerte, el individuo est sometido a una interaccin constante entre su entorno y su
propia realidad psicofsica y, de ambas vertientes, puede provenir una agresin que se
traduzca en dolor.
El estudio y el alivio del dolor en todas las pocas han suscitado la curiosidad del hom-
bre, reducido durante largo tiempo a especulaciones de orden intelectual. El problema
del dolor es muy amplio e incluye la necesidad de conocer los aspectos anatmicos,
siopatolgicos, farmacolgicos, bioqumicos y, por supuesto, los psicosociolgicos.
1.2. Historia
El dolor representa una de las preocupaciones del hombre desde el principio de la
Historia. En el estudio histrico de cualquier civilizacin, encontraremos referencias al
mismo.
El hombre prehistrico entenda el dolor asociado a un traumatismo, mientras que
misticaba el asociado a enfermedades. En las civilizaciones egipcia y babilnica, se
pensaba que el dolor causado por la enfermedad dependa de la inuencia divina que
era percibida en el corazn. Budistas e hinduistas reconocen el dolor como una sensa-
cin con un importante componente emocional que se percibe en el corazn.
El concepto del dolor se expresa en el griego antiguo no por un solo trmino, sino que
usa y necesita varios para cubrir todo este campo semntico: achos, algos, odyne,
ponos y kedos. Esta es una forma de la misma raz que el latn algere (tener fro), valor
conservado del mismo, mientras que en griego cambi el
signicado de fro a dolor. Es decir, la sensacin concre-
ta, molesta y dolorosa del fro pas a interpretarse de una
forma ms general como dolor.
El lsofo, cientco y mdico Empdocles de Agrigento (Fi-
gura 1) ense que el cosmos estaba formado por cuatro
elementos: aire, tierra, agua y fuego. De aqu procede en
ltima instancia, la teora de los cuatro humores mantenida
por el tratado hipocrtico De natura hominis. Del equilibrio
armnico de estos cuatro humores se deriva la salud y del
predominio o defecto de cualquiera de ellos surgen la en-
fermedad y su signo ms caracterstico, el dolor.
Fig. 1: Empdocles
de Agrigento
23
Galeno distingue tres tipos de nervios: los nervios fuertes o motores, los nervios dbiles
encargados de las sensaciones y un tercer tipo de nervios relacionados con la sensa-
cin nociceptiva.
Los progresos en los estudios anatmicos y siolgicos permitieron demostrar en el
siglo XIX que la raz anterior de los nervios espinales es la motora y la posterior es la
sensitiva.
En los ltimos aos, se han producido avances prometedores tanto en el conocimiento
de los mecanismos siopatolgicos de los sndromes clnicos dolorosos como en el
conocimiento de los factores culturales y emocionales del individuo. Todo esto, unido
al progreso farmacolgico que han aportado nuevas sustancias y diferentes presenta-
ciones de las ya conocidas, abre un nuevo horizonte en la lucha frente al dolor.
1.3. Denicin
El dolor, a pesar de ser tan antiguo como el hombre, no es fcil de denir. En 1986, la
IASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor) lo deni como:
una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una
lesin hstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la misma.
En esta denicin, se puede entrever que el dolor no es un mero sntoma sensorial,
sino que debe entenderse como una experiencia aversiva perceptual y afectiva com-
pleja, determinada tanto por las respuestas biolgicas a los estmulos nociceptivos
como por el signicado de estos estmulos para cada sujeto, con interrelacin de ml-
tiples factores, tanto fsicosensoriales, como psicolgicos, emocionales y subjetivos.
Precisamente, en esta variedad de factores que inuyen sobre la vivencia del dolor por
cada paciente, y en el hecho de que cada enfermo experimenta el dolor de una forma
propia, radica la necesidad de un enfoque teraputico personalizado y multidisciplinar.
1.4. Fisiologa
La experiencia dolorosa no puede ser considerada nicamente como una sensacin,
ya que en la misma estn implicadas una serie de reacciones afectivas, cognitivas y
de comportamiento que son las que la convierten en una percepcin dolorosa, lo que
le otorga una mayor complejidad en su anatoma y siologa. Esta es la razn de que
a las estructuras anatmicas implicadas en la nocicepcin tengamos que aadir las
24
propias de la percepcin dolorosa. Existen determinados sistemas de modulacin del
dolor que actan facilitando o inhibiendo su transmisin. Un estmulo doloroso, desde
el punto de origen hasta el sistema nervioso, debe atravesar una serie de estructuras,
las cuales son descritas a continuacin.
1.4.1 Receptores del dolor o nociceptores (Figura 2)
Estos receptores tienen la misin de identicar los estmulos producidos por la lesin
tisular fsica o qumica en el lugar donde se encuentran ubicados. Histolgicamente,
no estn denidos como estructuras aisladas sino que ms bien se relacionan con las
terminaciones nerviosas libres de las bras mielnicas nas A- y las bras amielnicas
C. Estas terminaciones corresponden a las ramicaciones dendrticas de las neuronas
alojadas en los ganglios raqudeos o sus equivalentes craneales
Los nociceptores ms estudiados son los localizados en la piel, los cuales se dividen
en dos tipos: a) los mecanorreceptores de alto umbral de activacin (que son ge-
neralmente bras tipo A-), que slo responden ante estmulos mecnicos de gran
intensidad, con campos de recepcin que se encuentran en mltiples puntos de la piel
(su velocidad de conduccin es amplia y su capacidad de adaptacin lenta, aunque a
medida que aumenta la intensidad del estmulo, aumenta el nivel de respuesta), y b) los
nociceptores polimodales (relacionados con bras amielnicas C), que se caracterizan
por activarse ante estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, por tener campos de
recepcin pequeos, adaptarse lentamente y responder con ms intensidad a estmu-
los de larga duracin. Otros nociceptores son los termonociceptores, que producen
informacin nociceptiva ante estmulos trmicos de gran intensidad (>47-51), los me-
canonociceptores y los mecanoterminociceptores.
Una caracterstica especial de todos los re-
ceptores sensoriales es que, despus de cier-
to tiempo, se adaptan parcial o totalmente a
los estmulos. Parece que esta adaptacin es
una propiedad individual de cada tipo de noci-
ceptor, como tambin lo es el desarrollo de un
potencial de receptor. Los receptores que se
adaptan poco, los que se adaptan muy len-
tamente y los que no se adaptan hasta el re-
poso total continan transmitiendo impulsos
hacia el cerebro mientras persiste el estmulo
o, cuando menos, durante varios minutos u
Termorreceptor
Mecano-
rreceptor
Glndula
sudorpara
Nociceptor
Figura 2. Tipos de
nociceptores
25
horas. Entre estos receptores encontramos los de las cpsulas articulares, los husos
musculares y los aparatos tendinosos de Golgi.
A nivel muscular, las unidades nociceptivas constituyen el 75% de la inervacin senso-
rial del msculo esqueltico y responden a la isquemia, a estmulos mecnicos de gran
intensidad y a agentes qumicos. A nivel seo, las terminaciones dolorosas inervan tan-
to el periostio como la esponjosa del hueso y, a nivel visceral, existe cierta controversia,
pues parece que el dolor est mediado por bras aferentes viscerales de los nervios
simpticos, respondiendo a estmulos mecnicos (distensin y traccin) y qumicos
(inamacin).
1.4.2 Fibras nerviosas centrpetas
Las bras nerviosas centrpetas constituyen la va de transmisin del impulso elctrico
originado en los nociceptores hacia el asta posterior de la mdula. Estos nervios peri-
fricos estn formados por bras de distinto dimetro y velocidad de conduccin. Los
somas de dichas bras se encuentran en el ganglio de la raz raqudea posterior de
cada segmento medular. Las bras nerviosas se encuentran envueltas por una doble
capa: el neurilema (formado por las clulas de Schwann), que est presente en todas
las clulas nerviosas; y la vaina de mielina (de naturaleza lipoproteica), que no est
presente en todas las clulas. En funcin del dimetro y la velocidad de conduccin,
se han clasicado las distintas bras nerviosas en tres grandes tipos: A, mielnicas
gruesas y rpidas; B, mielnicas de menor dimetro; y C, amielnicas. Las de tipo C
constituyen ms de las dos terceras partes de todas las bras nerviosas perifricas. La
sensibilidad nociceptiva es vehiculizada mayoritariamente a travs de las bras nas
A- y C. La estimulacin de las bras A- provocara un dolor rpido, bien localizado y
de duracin corta, denominado tambin primer dolor, mientras que la estimulacin
de las bras C producira un dolor difuso, poco localizado y ms persistente, tambin
llamado segundo dolor.
Independientemente del lugar de entrada a la mdula, la sensibilidad nociceptiva termi-
na en el asta posterior de sta, donde, antes de ascender hacia los centros superiores,
se establecen una serie de conexiones neuronales.
1.4.3 Mdula espinal
Las bras dolorosas entran en la mdula y se dividen en una rama ascendente y otra
descendente, y, tras atravesar varios segmentos medulares, lo abandonan para pene-
26
trar en el asta posterior. El asta posterior de la mdula espinal puede dividirse en tres
zonas: cabeza (a la que llega la informacin aferente exteroceptiva trmico-dolorosa
y de tacto-presin a nivel cutneo), cuello (al que llega la sensibilidad propioceptiva)
y base (a la que llega la sensibilidad interoceptiva). Toda el asta posterior, muy rica en
fenmenos sinpticos y de integracin medular, se encuentra dividida en 10 capas
o lminas formadas por grupos neuronales. De stas, la lmina I est especializada
en la recepcin de aferentes nociceptivos y constituye uno de los puntos de origen
del fascculo espinotalmico; la lmina V (que, junto con la IV, constituyen el llamado
ncleo propio) forma con la lmina I el grupo celular ms importante en la transmisin
nociceptiva hacia el cerebro.
1.4.4 Fibras de conduccin ascendente
Las bras de conduccin ascendente transmiten la informacin nociceptiva medular
hacia los centros superiores del sistema nervioso central. De los fascculos ascenden-
tes que surgen de la mdula, se aceptan como transmisores del dolor los dos sistemas
(Figura 3), uno oligosinptico (formado por una o dos neuronas), que est constituido
por las vas espinotalmicas, espinocervicotalmicas y postsinpticas de los cordones
posteriores; y otro multisinptico (formado por mltiples neuronas), en el que se inclu-
yen las bras espinorreticulares y propioespinales multisinpticas.
Fascculo Grcil
Fascculo Cuneiforme
Fascculo Dorsolateral
Tracto
Espinocerebeloso Dorsal
Tracto
Espinocerebeloso Ventral
Tracto
Espinotalmico Ventral
Fascculo Propios
Fascculo Longitudinal Medial
Tracto Corticoespinal Anterior
Tracto Tectoespinal
Tracto Vestibuloespinal
Tracto
Reticuloespinal Medial
Tracto
Reticuloespinal Lateral
Tracto
Corticoespinal Lateral
Tracto Rubroespinal
Tracto Espinoolivar
Tracto Espinotectal
Tracto
Espinotalmico Lateral y
Espinorreticular
Figura 3. Vas de conduccin ascendentes
27
1.- Fascculo espinotalmico. Est formado por dos fascculos: el espinotalmico la-
teral, que vehiculiza la sensibilidad trmica y dolorosa; y el espinotalmico anterior o
ventral, relacionado con la sensibilidad tctil protoptica. Ambos discurren hasta el
bulbo raqudeo, donde el fascculo anterior se une a las bras del sistema lemniscal,
que conduce la sensibilidad tctil epicrtica y propioceptiva consciente. A medida que
las bras de este haz ascienden hacia el tlamo, se produce una notable reduccin en
su nmero, especialmente en el tronco del encfalo. Por su parte, el fascculo lateral
(nociceptivo) atraviesa sin interrupcin el bulbo, la protuberancia y el pednculo lateral,
donde vuelve a unirse al fascculo anterior para terminar ambos en el ncleo posterola-
teral del tlamo. A nivel mesenceflico, en el fascculo espinotalmico lateral se presen-
tan dos componentes diferenciados: el neoespinotalmico y el paleoespinotalmico. El
primero es logenticamente ms avanzado y parece que est formado por bras de
gran longitud, que contactan directamente con los ncleos ventrolaterales y posterio-
res del tlamo. Esta es una va de conduccin rpida relacionada con el dolor agudo.
Por su parte, el componente paleoespinotalmico est formado por bras amielnicas
de trayecto corto con mltiples sinapsis y, por tanto, con una velocidad de conduccin
mucho ms lenta. Se cree que este sistema participa en la transmisin del dolor difuso.
2.- Fascculo espinocervicotalmico. En el hombre, el papel de este fascculo parece
reducirse a conducir estmulos nociceptivos de poca importancia y a integrar las res-
puestas motoras procedentes de la corteza.
3.- Fibras postsinpticas de los cordones posteriores. Estas bras estn formadas por
los haces de Goll y de Burdach y, tradicionalmente, se asociaban a la transmisin de la
sensibilidad propioceptiva consciente, sin ninguna relacin con el dolor. Sin embargo,
estudios recientes parecen demostrar que un grupo de estas bras responde a est-
mulos de carcter nociceptivo de forma proporcional a la intensidad de la estimulacin.
4.- Fascculo espinorretculotalmico. Si la va espinotalmica resultaba fundamental
en los procesos discriminativos sensoriales dolorosos, la va espinorreticular lo es en el
componente afectivo-emocional del dolor. Ambas ascienden conjuntamente hasta el
tronco del encfalo, donde la va espinorreticular se separa para hacer sinapsis en las
neuronas de la formacin reticular.
5.- Vas propioespinales multisinpticas. Junto con las anteriores, constituye el sistema
multisinptico de transmisin ascendente del dolor. Estas vas propioespinales estn
formadas por neuronas de axn corto, originadas en las lminas ms profundas del
asta posterior medular, que, tras numerosas sinapsis con otras neuronas, se proyectan
hacia la formacin reticular del tallo y, de all, a los ncleos talmicos intralaminares.
28
1.4.5 Centros superiores del dolor (Figura 4)
Dado que el dolor no es slo una sensacin sino que incluye componentes de percepcin,
emocin, cognicin y comportamiento, es lgico pensar que existan mltiples estructu-
ras anatmicas capaces de albergar tales sensaciones. As, se sabe que el componente
perceptivo se asienta, en parte, en la actividad cortical de las reas somatosensoriales
S1 y S2 de las regiones parietal paracentral e inferior. El componente afectivo involucra
la actividad del sistema lmbico y de las reas de asociacin frontales. El componente
mnesicocognitivo est sustentado en la porcin inferointerna del lbulo temporal y el
componente comportamental implica la actividad del tlamo, el hipotlamo y el crtex.
1.- El tlamo. Es un conjunto de ncleos dienceflicos, donde conuyen todas las vas
aferentes. En el caso del dolor, acta como un verdadero regulador y ltra la informa-
cin. Los ncleos que lo componen son los siguientes:
a) Ncleo ventroposterolateral (NVP): se encuentra en la zona ventral del
bloque lateral. A ste llegan las aferencias de la va neoespinotalmica. Est
relacionado con el anlisis perceptivo de la informacin nociceptiva vinculada
con el primer dolor y forma parte del sistema lemniscal. Sus aferencias se
proyectan en las reas corticales somatosensoriales S1 y S2. Tambin recibe
aferencias del fascculo espinocervicotalmico.
Circunvolucin cingulada
(interviene en el comportamiento
de supervivencia)
Tlamo
(estacin repetidora
de informacin)
Hipotlamo
(control de procesos fsicos
automticos)
Hipocampo
(interviene en el almacenamiento
de la memoria)
Glndula pituitaria
o hipsis
Tallo cerebral
Cerebelo
Cuerpo calloso
Frnix
Lbulo frontal
FIGURA 4. CENTROS SUPERIORES DEL DOLOR
29
b) Ncleos intralaminares y paralaminares: constituyen el nal de la va
paleoespinotalmica, relacionada con el dolor difuso. Tambin acaba en esta
zona el componente espinomesenceflico de la va espinorreticulotalmica.
Adems, estos ncleos sirven a las vas propioespinales multisinpticas que
conectan la mdula con el hipotlamo como estacin de relevo.
c) Zonas ventroposteriores, posteriores y medias del ncleo ventral posterior:
tambin sirven como zona de nalizacin del haz espinotalmico.
Tras una primera elaboracin de las aferencias nociceptivas, el tlamo interconecta la
corteza con las estructuras inferiores, como el hipotlamo o el sistema lmbico, a travs
de dos grandes grupos de bras talamocorticales, las originadas en el NVP y las que
se originan en los ncleos intralaminares, que son las que parecen tener una conexin
descendente a nivel tlamo-hipotlamo y tlamo-subcortical. Esto pone de maniesto
la importancia de las manifestaciones vegetativas que acompaan al dolor.
2.- El sistema lmbico. Est constituido por complicados circuitos neuronales localiza-
dos debajo de los hemisferios cerebrales. Estos circuitos coordinan la respuesta emoti-
va, los centros de placer, de la conducta sexual y de la conducta agresiva. Su actividad
est modulada por otra serie de circuitos establecidos con las reas conscientes de la
corteza y funcionalmente controla la conducta y los impulsos emocionales.
En la reaccin emocional frente al dolor, se encuentra involucrado, principalmente,
el sistema lmbico, constituido por la porcin telenceflica ms primitiva (hipocampo,
septo y amgdala) y por formaciones ms recientes (circunvoluciones del hipocampo y
del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y rea inferoexterna del lbulo
temporal).
La conexin entre los sistemas afectivos y las vas de transmisin del dolor puede
producirse por dos mecanismos: a) por debajo del sistema lmbico, mediante control
neurohormonal de sustancias endgenas (bradiquininas, iones K+ y serotonina, prin-
cipalmente); b) por encima del sistema lmbico y a partir del neocrtex, a travs de los
sistemas corticales moduladores de la actividad talmica, troncoenceflica y medular.
Principalmente, se produce sobre la formacin reticular, que inuye directamente en
las vas del dolor.
3.- El hipotlamo. Su papel parece estar relacionado con la produccin de estmulos
aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. La estimulacin elctrica de ciertas
regiones hipotalmicas provoca analgesia y parece que este efecto est mediado por
la accin de los ncleos de la sustancia gris.
4.- La corteza cerebral. Es el centro nal de las aferencias nociceptivas y la principal
responsable de las respuestas frente al dolor. Tradicionalmente, se haba considerado
30
que el dolor careca de representacin cortical, pero hoy se sabe que la estimulacin
elctrica de la corteza en humanos puede producir sensaciones dolorosas (Figura 5).
La sensacin del dolor comprende dos componentes distintos: el componente discri-
minativo-sensorial, que se encarga de la intensidad, localizacin, duracin y calidad de
la sensacin dolorosa, y el componente afectivo-motivacional, que incluye reacciones
reejas vegetativas, cambios hormonales, motivaciones negativas desagradables y la
Nivel enceflico
Nivel perifrico
Nivel medular
Figura 5. Esquema transmisin del dolor
Percepcin del dolor
Al sistema lmbico
Tracto espino-talmico
Nervio
sensorial
Motor de otro
nervio aferente
Msculo
Traumatismo
Capilar
Va inhibitoria descendente
Liberacin de
Sustancia P
Histamina
Serotonina
Bradicinina
Prostaglandinas
Liberacin de
Norepinefrina
Neurotransmisores a nivel
del asta dorsal
Norepinafrine
Serotonina
Encefalinas
Neurotransmisor aferente
primario
Candidatos
Sustancia P
L-Glutamato
GABA
VIP
CCK-8
Somatostatina
31
experiencia asociada al sufrimiento. Los elementos discriminativo-sensoriales estn
mediados principalmente por el complejo ventrobasal y por la corteza somatosenso-
rial, especialmente por las reas primarias. Los componentes afectivo-emocionales de
las sensaciones dolorosas estn mediados por ncleos talmicos mediales, el com-
plejo posterior, los ncleos intralaminares y submedio, as como por las zonas de la
corteza que incluyen las regiones prefrontales y, especialmente, la corteza supraorbital.
1.4.6 Fisiopatologa del dolor musculoesqueltico
El dolor musculoesqueltico habitualmente se asocia a la sensibilidad, la cual abarca
dos fenmenos clnico-patolgicos: la hiperalgesia y la alodinia. La hiperalgesia es la
respuesta aumentada a un estmulo doloroso y, la alodinia, la percepcin de un estmu-
lo sensorial no doloroso como dolor.
El mecanismo principal de la hiperalgesia en la piel es la sensibilizacin de las bras
aferentes A- y C. Durante la inamacin articular, algunos mecanorreceptores no no-
ciceptivos con axones mielinizados gruesos (-) y nos (-) responden anormal-
mente a la presin en la articulacin y a los movimientos de la misma. Tambin se
sensibilizan muchos nociceptores de alto umbral y responden a las presiones y mo-
vimientos normales de la articulacin. Incluso, los nociceptores silentes responden a
la estimulacin mecnica de la articulacin y contribuyen a la auencia de estmulos
aferentes en la mdula espinal durante la inamacin. A todos estos cambios se debe
el que la inamacin provoca que se active el sistema nociceptor en respuesta a est-
mulos normalmente inocuos.
Los receptores sensitivos pueden ser estimulados por agentes mecnicos tales como
la patologa inamatoria; las elongaciones excesivas y prolongadas de los msculos,
ligamentos, articulaciones y nervios; las presiones exageradas sobre estas mismas
estructuras; las incongruencias articulares y los traumatismos.
Por otra parte, los agentes qumicos liberados en los procesos inamatorios reumticos
tienen una gran capacidad para estimular los receptores. Entre stos estn: citoquinas,
quinina, bradiquinina, histamina, serotonina, radicales de oxgeno y prostaglandinas.
Como neurotransmisores entre las bras nerviosas, actan la acetilcolina, noradrenali-
na, dopamina, aminocidos, neuropptidos y encefalinas.
32
1.5 Clasicacin
En la prctica clnica, se concede gran importancia a la localizacin del dolor y a sus
caractersticas, ya que permiten al mdico realizar un correcto diagnstico etiolgico.
1.5.1 Segn su duracin
El dolor puede ser agudo o crnico (Tabla 1). El dolor agudo es el que tiene una dura-
cin limitada (unas horas o unos pocos das) y el crnico es el que se prolonga en el
tiempo (al menos tres meses). El dolor agudo representa un aviso sobre la existencia
de una lesin que es necesario diagnosticar y tratar. Se puede considerar como un
dolor til, ya que avisa de la existencia de un proceso y orienta el diagnstico por su
localizacin, extensin, naturaleza, duracin e intensidad. El dolor agudo tiene una -
nalidad protectora: es un sistema de alerta. Se equipara al dolor sntoma o dolor seal.
Su tratamiento ser el de la causa que lo motiva.
Cuando el dolor se cronica, pierde el sentido protector y deja de ser un sntoma para
convertirse en una entidad nosolgica. El dolor crnico se equipara al dolor enferme-
dad. En ste existen componentes psicoafectivos que facilitan su jacin, que a su vez
producirn en el enfermo y su ambiente un importante estrs fsico, emocional, social
y econmico.
Dolor Agudo Dolor crnico
Sntoma Enfermedad
Estimulacin vas nociceptivas Puede persistir despus de la lesin
Funcin protectora (seal alarma) No funcin protectora
De corta duracin (menos de 1 mes) Larga duracin (ms de 3-6 meses)
Origen conocido (lesin tisular) Origen incierto
Ansiedad, irritabilidad Depresin, alteracin del comportamiento
TABLA 1. CARACTERSTICAS DE LOS DOLORES AGUDOS Y CRNICOS
33
Por otro lado, el dolor crnico se divide en benigno, que es aquel provocado por una
enfermedad que no atenta contra la vida del enfermo (migraa, lumbalgia, artrosis,
etc.) y maligno, el provocado por una enfermedad que puede terminar con la vida del
paciente.
1.5.2 Segn su intensidad
Otra manera de clasicar los tipos de dolor es segn su nivel cuantitativo, dependiendo
de su intensidad:
- Leve: escala analgica visual-EVA < 3, escala de expresin facial < 3, escala
numrica < 40.
- Moderado: EVA = 5, escala de expresin facial = 4, escala numrica entre 41-69.
- Intenso: EVA > 7, escala de expresin facial entre 5-6, escala numrica > 70.
1.5.3 Segn su procedencia
1.5.3.1.-Dolor nociceptivo
1.1. Dolor somtico cutneo: la piel contiene ms terminaciones nerviosas sensitivas
que cualquier rgano del cuerpo, lo que permite localizar las lesiones con precisin.
Para la descripcin del dolor cuando est afectada la piel, se suelen utilizar las pala-
bras cortante o quemante, mientras que si estn afectados los vasos sanguneos
se utiliza el trmino pulsante. Las lesiones que afectan a las terminaciones nerviosas
de la piel producen un dolor de tipo comezn, hormigueante, punzante o en forma de
escozor. Cuando se presentan alteraciones durante el proceso de reparacin de los
troncos nerviosos se produce un dolor quemante en el rea de distribucin del nervio.
1.2.-Dolor somtico profundo: el dolor producido por los procesos articulares agudos
est bien localizado y se describe como agudo opresivo, tirante y pulsante. En los
procesos articulares crnicos, se experimenta un dolor de tipo sordo, al que se super-
pone otro de carcter lancinante condicionado por los movimientos de la articulacin.
La estimulacin nociceptiva de una articulacin puede dar lugar a la contraccin de
los msculos que la rodean, al estar inervados por los mismos segmentos espinales y
se maniesta como rigidez e hipersensibilidad de los msculos periarticulares, que se
acompaa de hiperalgesia de la regin cutnea correspondiente.
34
El dolor de origen seo no est tan bien localizado como el de origen articular. Se
describe como un dolor profundo, que puede ser pulsante cuando se acompaa de
fenmenos inamatorios. El dolor de origen muscular est mal localizado y se describe
como mate.
1.3.-Dolor visceral: en presencia de inamacin, la pleura, el pericardio y el peritoneo
dan lugar a un dolor importante que vara en intensidad con el movimiento y que se
describe como una pualada, lancinante, cortante u opresivo. A nivel intestinal, se
origina un dolor de tipo mordiente ante una perforacin; o bien otro de carcter inter-
mitente, conocido como clico, ante una distensin o una obstruccin. Los dolores
de tipo clico se presentan tambin en otras estructuras distensibles del interior del
abdomen tales como la vescula biliar, los conductos biliares y los urteres.
1.5.3.2. Dolor neuroptico
2.1.-Dolor del sistema nervioso perifrico (SNP): las causas pueden estar en relacin
con lesiones o enfermedad de los nervios perifricos, como compresin, irritacin,
apraxia o enfermedades infecciosas o metablicas, mezclndose con trastornos sen-
soriales y motores diversos y con una distribucin que permite localizar el nervio, raz
o plexo afectados.
2.2.-Dolor de origen central: en otras ocasiones, pueden estar en relacin con lesiones
o enfermedades del sistema nervioso central (SNC), bien a nivel medular o cerebral, y
que afectan a regiones ms extensas del cuerpo.
2.3.- Dolor por desaferentacin: es un dolor que puede aparecer tras una lesin del
SNC o SNP. Se dene como un dao del tejido nervioso que puede originar en un es-
pacio de tiempo variable un dolor persistente y rebelde a las terapias convencionales.
1.5.3.3. Dolor psicgeno
No tiene naturaleza orgnica, sino caractersticas psicosomticas derivadas de una
patologa psiquitrica ms o menos importante. Se presenta en individuos con una
personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neurticos, etc. Es un dolor que no obe-
dece a ningn patrn neurolgico denido y suele ser resistente a cualquier tipo de
tratamiento, sea farmacolgico o quirrgico, que no tenga en cuenta su naturaleza
psiquitrica.
35
1.5.3.4. Dolor idioptico
Su naturaleza y sus mecanismos siopatolgicos son poco claros. En ocasiones, pue-
de ser un dolor evocado y se diferencia de los dems tipos por el hecho de que nunca
es espontneo, siendo necesario para que se ponga de maniesto recurrir a maniobras
oportunas. Es un dolor de naturaleza miofascial, por activacin de puntos trigger, que
evocan dolores en localizaciones distantes, sin conexiones metamricas.
1.5.4 Segn su localizacin y proyeccin
El dolor osteoarticular profundo puede ser jo, localizado o propagado (referido). Se
dice que el dolor es localizado cuando es percibido en la estructura profunda que lo
origina. El dolor propagado se percibe en estructuras sanas en un lugar distinto al de la
lesin, como resultado del dao de otras estructuras de su misma metmera (Figura 6).
El dolor propagado puede ser referido o irradiado. En el dolor referido, no hay parti-
cipacin de las vas nerviosas. La lesin se produce en las estructuras esquelticas
Figura 6. Distribucin metamrica
36
o viscerales y no en las neuronales y ste se extiende desde el lugar de la lesin a
otras estructuras profundas que provienen de la misma metmera. El dolor irradiado
se produce por irritacin o compresin de una bra nerviosa somtica a distancia de
su terminacin y se asemeja en sus caractersticas al dolor neuroptico.
En algunos casos, el cuadro de dolor no se ajusta a ninguna distribucin segmentaria
y se acompaa de hiperalgesia e hiperestesia, denominndose en este caso dolor
regional complejo.
1.5.5 Segn la estructura anatmica lesionada
El dolor puede ser articular, seo o muscular (Figura 7). El dolor articular est bien
localizado cuando es de tipo agudo, siendo punzante y quemante. En los procesos
crnicos, aunque el dolor est bien localizado, se maniesta como sordo y lancinante.
El dolor seo es el que afecta al periostio, no siendo bien localizado y es descrito como
profundo. Por ltimo, el dolor muscular est poco localizado y se describe como una
molestia difusa.
1.5.6 Segn las caractersticas del dolor
Se puede distinguir entre dolor mecnico e inamatorio, si se comparan el grado de
mejora con el reposo, el tiempo de rigidez despus del mismo y el tipo de respuesta
al tratamiento.
Figura 7. Localizacin articular, sea o muscular
37
El dolor mecnico mejora con el reposo, el tiempo de rigidez despus del mismo es
generalmente menor de 15 minutos y responde al tratamiento con analgsicos. No
repercute en el estado general del paciente. Sin embargo, el dolor inamatorio es de
predominio nocturno, no mejora con el reposo, se acompaa de rigidez matutina, el
tiempo de rigidez tras el reposo es prolongado (mayor de 45 minutos) y no responde a
analgsicos, pero puede mejorar con antiinamatorios.
1.6 Prevalencia del dolor crnico
El dolor es la alteracin de la salud ms frecuente, no slo est presente en la mayor
parte de las enfermedades como un signo de alarma o un sntoma primordial, sino que,
constituye por s mismo una enfermedad.
No se dispone de datos actualizados, recopilados de forma homognea y globales de
la prevalencia del dolor, a pesar de que es necesario conocer la magnitud de este pro-
blema para determinar sus implicaciones sociosanitarias y econmicas y poder llevar
a cabo polticas encaminadas a minimizar y prevenir sus efectos.
En Europa, La prevalencia del dolor crnico se sita entre el 12 y el 24% dependiendo
de la denicin de dolor que se adopte, de los pases analizados y de la metodologa
empleada en cada estudio. Se considera que, aproximadamente 1 de cada 5 euro-
peos mayor de 40 aos presenta dolor crnico, afectando aproximadamente a 75
millones de personas. La situacin es ms grave a medida que aumenta la edad, ya
que un tercio de los pacientes mayores aceptan el dolor como algo inevitable, a pe-
sar incluso de que un 60% no duerme de forma adecuada. Espaa registra una tasa
prxima al 12%.
Prevalencia (11%, 23%, 29%, 32%)
Media ponderada 24%
Distribucin Dolor miembros inferiores 49%
Lumbalgia 34%
Dolor cervical 16%
Mialgias 12%
Cefalea 10%
Dolores poliarticulares 8%
Dolor miembros superiores 8%
Fuente: Prevalencia y distribucin del dolor crnico en Espaa, segn la encuesta Pain in Europe. Epidemiologa del dolor en Espaa.
Editorial de la SED, 2005
TABLA 2. Dolor crnico en Espaa. Prevalencia y distribucin
38
Los tipos de dolor crnico ms frecuentes y con mayores consecuencias sociales y
econmicas son el asociado a enfermedad musculoesqueltica degenerativa, el dolor
de espalda y el dolor oncolgico.
El dolor de espalda es una de las principales causas de absentismo laboral, y el dolor
lumbar es una de las cinco causas ms frecuentes de consulta en atencin primaria.
Aproximadamente una cuarta parte de los adultos han presentado algn episodio de
dolor lumbar en el ltimo ao. Muchos pacientes presentan episodios autolimitados de
dolor lumbar que no precisan de asistencia mdica. La mayora parte de los que re-
quieren asistencia mdica se recupera satisfactoriamente durante el primer mes, rein-
corporndose a sus actividades habituales y a su trabajo. Un tercio de los pacientes
presenta dolor lumbar persistente moderado tras un episodio de dolor lumbar agudo y
una quinta parte ve signicativamente limitada su actividad.
Existen estudios que tratan de delimitar las caractersticas predominantes de los pa-
cientes con dolor crnico. Sugieren que, aunque la edad de inicio del dolor suele ser la
adolescencia o el comienzo de la edad adulta, la mayora de los pacientes tienen entre
30 y 60 aos. Tambin se observa que es ms frecuente en mujeres y entre las perso-
nas de clase baja, sin cualicacin profesional y que realizan actividades fsicas duras.
En el estudio ITACA, sobre epidemiologa, prevalencia y calidad de vida del dolor crni-
co oncolgico, la mayor parte eran mujeres de entre 55 y 70 aos, que padecen dolor
crnico lumbar degenerativo o inamatorio, con una evolucin media del mismo de
5,32 6,31 aos. Viven en familia, en zonas urbanas tienen sobrepeso. Se conrm
una relacin directa entre la intensidad del dolor y el grado de afectacin de la calidad
de vida de los pacientes y se aprecia una mayor repercusin sobre el ndice fsico que
el mental en la calidad de vida de la poblacin estudiada.
Esta elevada incidencia de dolor musculoesqueltico de causa inamatoria y degene-
rativa, sobre todo en mujeres, se haba demostrado en otros estudios epidemiolgicos.
Coincide tambin con stos en la frecuencia e importancia que representa la patologa
dolorosa crnica lumbar, en ITACA super la mitad de los casos (52,92%) y la asocia-
cin de dolor radicular en un porcentaje elevado de las lumbalgias (67,33%).
En poblacin general espaola, el dolor musculoesqueltico es el que motiva ms
frecuentemente una consulta, como en otros estudios epidemiolgicos nacionales
respecto a la prevalencia de la patologa dolorosa lumbar de causas inamatoria o
mecnica.
La mayor intensidad del dolor se asocia a el sexo femenino, la edad y la osteoporosis,
seguida de la osteoartritis.
39
En ITACA, las mujeres son signicativamente mayores que los hombres y se carac-
terizan por tener menos estudios, no consumir tabaco ni alcohol. Las patologas que
presentan son artrosis, osteoporosis con aplastamiento y osteoartritis. Las mujeres
de mayor edad son las que tienen ms dolor y peor ECS y, por tanto, consumen ms
frmacos.
Tambin existe un grupo de lumbalgia que afecta a hombres jvenes, sin sobrepeso,
con un nivel de estudios superior.
El dolor crnico no oncolgico tiene una marcada repercusin en la calidad de vida
tanto fsica como psquica. Los indicadores predictivos de salud fsica y mental de la
calidad de vida obtenidos estn en relacin con el sexo (femenino negativo, masculino
positivo), peso (sobrepeso negativo, peso normal positivo), edad (joven positivo) loca-
lizacin y tipo de dolor (artrosis negativo, dolor visceral positivo).
Como propuesta de futuro en el tratamiento de estos pacientes con dolor crnico y
en particular en el no oncolgico no neuroptico, deberan orientarse estrategias de
atencin especial. Estas deben estar dirigidas a la poblacin femenina de edad, con
patologa articular osteodegenerativa, por ser un grupo numeroso con afectacin pre-
dominante en cuanto a calidad de vida del componente psquico sobre el fsico y que
est asociado a un dolor intenso. En estas pacientes se asocian otros factores poco
favorecedores que estn asociados con la edad superior a 70 aos, patologa cardio-
vascular, osteoporosis, sobrepeso, nivel cultural, etc.
El dolor es una experiencia emocional, subjetiva y compleja con repercusin fsica,
psicolgica, social y laboral. Es una experiencia vital que afecta de manera importante
a la calidad de vida y genera costes econmicos relacionados con la cronicidad y dis-
capacidad que produce.
40
BIBLIOGRAFA
- Aspectos socioeconmicos del dolor. Reunin de expertos. Ctedra Extraordinaria del dolor
Fundacin Grnenthal de la Universidad de Salamanca, 2006.
- Casals M, Samper D. Epidemiologa, prevalencia y calidad de vida del dolor crnico no
oncolgico: Estudio ITACA. Rev Soc Esp Dolor [revista en Internet]. 2004 Jul [citado
2012 Abr 17]; 11(5):260-269. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1134- 80462004000500002&lng=es.
- Gonzlez-Escalada JR. El dolor en Espaa segn la encuesta Pain in Europe. En: Manual
Prctico sobre epidemiologa del dolor en Espaa. Editorial SED. Madrid, 2005: 42-47.
- Lorenzo MA, Santos P, Guilln C. Gua actualizada en el manejo del dolor lumbar. Ibermutua-
mur, 2007.
- Vicente T. Lumbalgia. Prevencin, valoracin del dao corporal y rehabilitacin. Lettera Pu-
blicaciones SL, 2011.
Puntos claves
El dolor es una experiencia emocional, subjetiva y compleja con
repercusin fsica, psicolgica, social y laboral. Es una experiencia
vital que afecta de manera importante a la calidad de vida y
genera costes econmicos relacionados con la cronicidad y
discapacidad que produce.
El dolor es la alteracin de la salud ms frecuente, no slo est
presente en la mayor parte de las enfermedades como un signo
de alarma o un sntoma primordial, sino que, constituye por s
mismo una enfermedad.
No se dispone de datos actualizados, recopilados de forma
homognea y globales de la prevalencia del dolor crnico, a pesar
de que es necesario conocer la magnitud de este problema para
determinar sus implicaciones sociosanitarias y econmicas y
poder llevar a cabo polticas encaminadas a minimizar y prevenir
sus efectos.
41
1.7. Epidemiologa en pacientes en situacin laboral
1.7.1 Prevalencia del dolor musculoesqueltico
En Espaa, la patologa musculoesqueltica en su conjunto es una de las tres primeras
causas de incapacidad temporal y la primera causa en duracin media de los proce-
sos.
En el mbito laboral, los datos sobre los trastornos musculoesquelticos provienen
de tres fuentes diferentes: el Observatorio de Enfermedades Profesionales, el sistema
de noticacin de Accidentes de Trabajo y la Encuesta Nacional de Condiciones de
Trabajo.
Slo en lo que se reere a enfermedades profesionales, la morbilidad por trastornos
musculoesquelticos ha supuesto en 2011, un 71% del total de enfermedades pro-
fesionales declaradas y un 86% de las enfermedades profesionales del Grupo 2, las
enfermedades profesionales causadas por agentes fsicos.
GRFICO 1: ENFERMEDADES PROFESIONALES DECLARADAS EN ESPAA
Fuente: Observatorio de Enfermedades Profesionales (DGOSS, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011)
17.061
2007 2009
16.850
2010
16.928
2011
18.121
2008
18.700
18.121 14.970
12.891
86% (GRUPO 2)
71% (TOTAL)
TOTAL EE.PP. GRUPO 2 TME
42
Al analizar con detalle los trastornos musculoesquelticos profesionales, la distribucin
porcentual segn el agente causal es la siguiente:
El 70.50% de los procesos se produce por afectacin peritendinosa y el 25,32% por
neuropatas por atrapamiento.
La distribucin porcentual de trastornos musculoesquelticos por sexo es la siguiente:
GRFICO 2: DISTRIBUCIN PORCENTUAL SEGN EL AGENTE CAUSAL
DE LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS PROFESIONALES
Vibraciones Enfermedades 1,130%
osteoarticulares o
angioneurticas
Posturas forzadas Bursitis 2,11%
Movimientos repetidos Peritendinosas 70,50%
Arrancamiento 0,11%
AP. Espinosas
Neuropatas 25,32%
Meniscopatas 0,83%
GRFICO 3: DISTRIBUCIN PORCENTUAL SEGN SEXO DE LOS
TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS PROFESIONALES
VARONES MUJERES
Total 54% 46%
Enf. osteoarticulares o
angioneurticas 69% 31%
Bursitis 81% 19%
Peritendinosas 59% 41%
Arrancamiento AP. espinosas 40% 60%
Neuropatas 37% 63%
Meniscopatas 89% 11%
43
La concentracin de mujeres trabajadoras en ocupaciones particulares conduce a ca-
ractersticas especcas de lesiones y enfermedades. El 63% de las neuropatas por
atrapamiento en el mbito laboral se producen en mujeres.
Algunos artculos atribuyen ms trastornos musculoesquelticos en mujeres que en
hombres por diferentes razones: las condiciones de trabajo de las mujeres son dife-
rentes (la tarea asignada es diferente, la interaccin entre la persona y su puesto de
trabajo, la duracin del trabajo, en aos de servicio con exposicin al riesgo es ma-
yor); hay diferencias biolgicas; existen distintas responsabilidades familiares; factores
hormonales; las mujeres exponen ms sus problemas y factores organizacionales.
En relacin con los datos sobre accidentes de trabajo, los trastornos musculoesquel-
ticos se agrupan bajo el cdigo de sobreesfuerzos, que constituyen el 38.7% del total
de los accidentes noticados y el 5% de los accidentes graves.
En los ltimos 10 aos, el peso porcentual de los sobreesfuerzos en relacin con el
total de accidentes de trabajo, en jornada de trabajo, con baja ha ido incrementndose
afectando al 70,3% a hombres y el 29,7% a mujeres, aconteciendo en trabajadores/as
con una media de edad de 38,5 aos.
En trminos absolutos, en la mayora de estos accidentes (41,6%) la lesin ocasionada
afect a la espalda.
La estadstica de accidentes de trabajo no facilita detalles que podran ser tiles, por
ello se completa la informacin con aspectos contemplados en la VI Encuesta Nacional
de Condiciones de Trabajo.
Las tres causas ms importantes de los riesgos de seguridad son atribuidos por el tra-
bajador, en primer lugar, al exceso de conanza o de costumbre, a la fatiga en segundo
lugar y, al mantenimiento de posturas forzadas, en tercero.
El dolor de espalda es el principal motivo de consulta por motivos de salud relaciona-
dos con el trabajo.
La Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo aporta datos muy interesantes
sobre la prevalencia de la patologa osteomuscular en cuanto a la morbilidad percibida.
Perla una poblacin expuesta de forma universal tanto, a componentes de fatiga fsica
(predominando la exposicin a posturas estticas y los movimientos repetidos mano-
brazo) como a determinantes de carga mental (nivel de atencin alto, ritmos elevados
y tareas repetitivas de corta duracin).
El 30.4% de los trabajadores tienen problemas de estatismo (postura mantenida), el
36% movimientos repetidos de mano-mueca y, el 30% problemas relacionados con
el diseo de su puesto de trabajo.
44
El 74,2% de los trabajadores seala padecer algn trastorno msculoesqueltico, lo-
calizado principalmente en la zona baja de la espalda (40,1%), la nuca y cuello (27%),
o en la zona alta de la espalda (26,65). Por profesiones, los que ms sealan molestias
en la parte baja de la espalda son los agricultores, ganaderos, pescadores, marineros,
camioneros, repartidores, taxistas y otros conductores (53,4% y 52,3%). Los adminis-
trativos son los que reeren molestias en nuca/cuello en mayor porcentaje (42%). La
edad tambin es un factor a considerar ya que mientras que en los trabajadores entre
16 y 24 aos la frecuencia es de un 65,8%, entre los de 65 aos y ms llega al 80%.
La demandas fsicas del puesto de trabajo referidas con mayor frecuencia son las de
realizar movimientos repetitivos de mano-brazo (55,4%) y las de mantener una misma
postura prolongada (52,4%). Tambin es importante la frecuencia de trabajadores muy
expuestos a posturas dolorosas o fatigantes (23,5%), a manipular cargas, ya sean
persona u otras cargar pesadas (24%), y a realizar una fuerza importante (18,5%). Es
bastante similar el porcentaje de hombres y mujeres que realizan movimientos repetiti-
vos o mantienen una misma postura, en cambio, los hombres deben adoptar posturas
dolorosas, manipular cargar y aplicar una fuerza importante con una frecuencia signi-
cativamente mayor que las mujeres.
Del anlisis de la relacin existente entre molestias msculoesquelticas y posicin de
trabajo se desprende que son los que trabajan habitualmente en las posiciones ms
penosas (agachado con la espalda en exin, de pie con las rodillas exionadas o
arrodillado, en cuclillas, tumbado) los que maniestan molestias con mayor frecuencia,
resultado que concuerda con todos los estudios realizados al respecto.
Por lo que se reere a localizacin de las molestias, tambin resulta plausible que los
que ms molestias maniestan en la zona baja de la espalda sean los que trabajan
agachados con la espalda en exin anterior, de pie con las rodillas exionadas y arro-
dillado, en cuclillas o tumbado; o que de la nuca/cuello se quejen ms quienes trabajan
sentados sin levantarse o levantndose, pues cabe suponer que mayoritariamente es-
tn haciendo un trabajo que les hace inclinar la cabeza.
Respecto a las condiciones de seguridad de los trabajadores, se analiza la exposicin
de los trabajadores a riesgos de accidente en su puesto de trabajo, los riesgos ms
frecuentes y las causas de estos riesgos de accidente. Las causas de los riesgos de
accidente ms sealadas por los trabajadores son: las distracciones, descuidos, des-
pistes, falta de atencin (45%); que se trabaja con alta exigencia o rapidez en el trabajo
(19,4%); el cansancio o fatiga (17,8%); las causas relacionadas con el trco (12,5%) y
las posturas forzadas o la realizacin de sobreesfuerzos (12,3%).
La V Encuesta Europea de Condiciones de Trabajo reeja que los riesgos fsicos persis-
ten. Un 33% de los trabajadores europeos manipula cargas al menos un cuarto de su
45
jornada; un 23% est expuesto a vibraciones; un 46% trabaja en posturas incmodas
o inadecuadas al menos un cuarto de su jornada. As, los movimientos repetidos cons-
tituyen una caracterstica fundamental del trabajo de muchos europeos.
En suma, estos datos reejan la gravedad y la dimensin del problema y, sobre todo,
la necesidad de seguir avanzando en la mejora de instrumentos para su prevencin y
para su conocimiento.
Los trastornos musculoesquelticos, en su conjunto y variedad, pueden cursar afec-
tacin psicopatolgica, que repercute, obstaculizando los benecios terapeticos que
se aplican, en un primer momento, para posteriormente cronicarse y actuar de forma
independiente al resto del trastorno msculoesqueltico que la origin. De la misma
forma, el dolor, al principio asociado al trastorno msculoesqueltico, deriva en conti-
nuidad, intensidad y duracin, independientemente de que haya sido resuelto el origen
msculoesqueltico. Esta afectacin psicopatolgica y el dolor no reciben tratamiento
idneo y adecuado a lo largo del proceso msculoesqueltico por desconocimiento
de la relevancia que poseen y por carencia de informacin acerca de la necesidad de
intervenir en estas reas, con estrategias psicolgicas oportunas y ecaces que permi-
tan reducir la duracin y el nmero de procesos por incapacidad temporal.
El dolor musculoesqueltico es un problema que afecta, de forma creciente y universal,
a todos los sectores y ocupaciones y que puede desencadenarse por una compleja
red de factores de riesgo. Existe una necesidad urgente de iniciativas preventivas.
1.7.2 Prevalencia del dolor lumbar crnico
El dolor lumbar relacionado con la actividad laboral, constituye un problema de es-
pecial magnitud en los pases desarrollados. Segn diferentes estudios publicados,
entre un 80% y un 90% de la poblacin general sufrir un problema lumbar en algn
momento de su vida.
La V Encuesta Europea de condiciones de trabajo revela que el 30% de los trabaja-
dores europeos sufren dolor lumbar, ocupando el primer lugar en la lista de los tras-
tornos relacionados con el trabajo. En un informe de la Agencia Europea sobre Salud
y Seguridad Ocupacional, algunos estados miembros de la Unin Europea reeren un
notable incremento de las lesiones relacionadas con la manipulacin manual y de los
trastornos lumbares.
La gran mayora de los trabajadores se recuperan de forma prcticamente completa
tras sufrir un episodio de dolor lumbar (entre un 60-70% se recuperan en las seis
46
primeras semanas y un 70-90% en diez/doce semanas). Entre el 5% y el 15% de los
afectados no responden al tratamiento inicialmente pautado, reriendo dolor de mayor
o menor intensidad, que tiende a prolongarse en el tiempo y que determina un riesgo
elevado de cronicarse y terminar en una incapacidad. Este pequeo porcentaje de
pacientes que en el plazo de tres meses no se ha recuperado del episodio doloroso
inicial, es el principal responsable del 75-90% del total de los gastos relacionados
con la patologa dolorosa lumbar. La mayora de estos costes, (60%), son gastos por
indemnizacin, y slo el 40% de los mismos estn directamente relacionados con el
tratamiento aplicado.
Entre los pacientes cuyos sntomas se resuelven en los primeros tres meses de evo-
lucin, son frecuentes las recurrencias sintomticas, entre el 22% y el 65% segn las
diferentes series publicadas. Un estudio de seguimiento de larga duracin, revel que
el 45% de los pacientes tiene al menos una recurrencia clnica signicativa en un pe-
riodo de 4 aos despus de haber sufrido el primer episodio doloroso. Es importante
recordar que una vez lesionada, la regin vertebral lumbar puede llegar a ser ms
susceptible de sufrir una nueva afectacin, especialmente en presencia de factores de
riesgo que no son corregidos.
Los trastornos lumbares son especialmente frecuentes en determinados tipos de ac-
tividades laborales, como agricultores, trabajadores de la construccin, carpinteros,
conductores, enfermero/as y auxiliares de enfermera y personal de limpieza.
Es una patologa de gran variabilidad, siendo capaz de afectar a personas de ambos
sexos, de diferentes edades y, con distintas ocupaciones.
La incapacidad resultante de la espalda dolorosa se explica mejor con datos relacio-
nados con el impacto econmico que esta patologa determina. Benn y Wood, tras
revisar varios estudios estadsticos de seguros mdicos en Gran Bretaa, encontraron
que se perdan ms de 13 millones de das de trabajo al ao como consecuencia del
dolor de espalda, ocupando el tercer lugar de causa de das de trabajo perdidos, tras
la enfermedad pulmonar aguda y crnica y la enfermedad vascular coronaria ateroes-
clertica.
1.8 Impacto socioeconmico del dolor crnico
El trascendental impacto socieconmico del dolor crnico hace necesario que sea
abordado de forma urgente pero existen dicultades en la evaluacin: la evaluacin de
la calidad de vida relacionada con la salud y de los parmetros afectados directamente
por la enfermedad y tratamiento.
47
La Organizacin Mundial de la Salud reconoce que el dolor crnico tiene graves conse-
cuencias socioeconmicas que van desde el aumento exponencial de la discapacidad
y la prdida de calidad de vida hasta el incremento signicativo del absentismo o de las
situaciones de incapacidad temporal.
El dolor es una de las diez enfermedades que ms impacto tiene en los presupuestos
de cuidados sanitarios. Gasto en tratamientos, prdida de tiempo, de ocio, deterioro
en la calidad de vida, gastos en exploraciones, terapias consultas y gastos sociales
(prdida de productividad, estrs, menos benecios).
Las implicaciones econmicas del dolor crnico contemplan costes directos, indirec-
tos. El coste global del dolor, incluyendo los gastos directos y los indirectos, est in-
fraestimado.
Para el clculo del coste directo sanitario del dolor crnico se agrega el coste de la
atencin sanitaria, de la prevencin, el diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y aten-
cin crnicos. Se analizan principalmente los costes de los profesionales sanitarios,
productos farmacuticos, tratamientos farmacolgicos ms utilizados (prctica de
actividad fsica, acupuntura, masaje) y otros costes referidos a otras prescripciones
sanitarias (pruebas de laboratorio, traslados de pacientes, ortopedias, etc) y los gastos
generales y administrativos de las instituciones sanitarias.
Los costes indirectos estn referidos a las consecuencias de la disminucin de la
productividad causada fundamentalmente por el absentismo laboral, reduccin de pro-
ductividad no remunerada, indemnizacin, costes indirectos generados por la familia
y amigos del enfermo que le ayuden y le acompaan en domicilio o centro asistencial.
Los costes indirectos abarcan tambin el coste de oportunidad (descenso de tiempo
laboral y de ocio, AVAC: evaluacin econmica, costes relacionados con la formacin
del sustituto, costes no sanitarios que cuantican el coste de tiempo y transporte) y los
costes intangibles (calidad de vida, dolor, efectos adversos, sufrimiento, frustracin,
tiempo de ocio, prdida de autoestima).
Se estima que, en los pases industrializados, el coste aproximado del dolor crnico
es entre el 2,2% y2,8% del Producto Interior Bruto. A partir de estas estimaciones se
ha calculado que, en Espaa, est comprendida entre los 13.000 y 16.000 millones
de euros al ao. Algunos estudios sitan el coste total del dolor crnico en un nivel
similar al coste producido por el cncer o las enfermedades cardiovasculares. Ms de
un 40% de las incapacidades laborales permanentes y temporales son consecuencias
del dolor.
En Espaa, el absentismo laboral y la prdida de actividad en el trabajo por dolor cr-
nico, supone unas prdidas econmicas de 1.076 millones de euros anuales.
48
Los costes sociales tambin son importantes: casi un 20% de los pacientes que
experimentan dolor crnico pierden su trabajo por este motivo y un 13% cambian de
trabajo o de responsabilidad laboral.
En el National Health and Wellness Survey, se arma que existe una alta prevalencia de
comorbilidades que acompaan al dolor, sobre todo, patologa psiquitrica (ansiedad,
depresin). La prevalencia de comorbilidades se eleva conforme aumenta la grave-
dad del dolor. Tambin se seala que el dolor crnico tiene un efecto negativo sobre la
calidad de vida, ya que se relaciona con menos posibilidades de encontrar o mantener
un empleo, un aumento signicativo del absentismo laboral y una importante utilizacin
de los recursos sanitarios.
El enorme coste social y econmico del dolor ha conducido a la bsqueda de trata-
mientos multidisciplinarios cuyos objetivos son adems aliviar el dolor, la disminucin
del dcit funcional, la reincorporacin laboral y el tratamiento de las alteraciones pa-
tolgicas asociadas.
Las enfermedades musculoesquelticas presentan una alta incidencia y prevalencia en
la poblacin general. Alrededor del 30% de los adultos presenta problemas articulares
o de la columna vertebral, con una repercusin socioeconmica igual o superior a las
enfermedades cardiovasculares o el cncer: la mayor parte de esta repercusin es
debida a la prdidas de productividad de la poblacin trabajadora, es decir a costes
indirectos de la enfermedad.
El principal problema de las enfermedades ME es su potencial para producir dolor, que
se asocia a su vez al deterioro funcional y discapacidad en la poblacin general.
En el caso de las enfermedades mas agresivas, la artritis reumatoide, el coste total
por paciente y ao supera los 10.000 euros al ao con un porcentaje muy importante
de costes asociados a la discapacidad. Teniendo en cuenta que la artritis reumatoide
tiene una prevalencia del 0.5% de la poblacin mayor de 18 aos en Espaa, el impac-
to de dicha enfermedad es de una magnitud muy considerable.
Las enfermedades musculoesquelticas son la segunda causa ms frecuente de dis-
capacidad para el trabajo de corta duracin (tras los catarros comunes) y la primera
causa de discapacidad para el trabajo a largo plazo.
Las causas ms frecuentes de incapacidad temporal (IT)-musculoesquelticas suelen
ser la lumbalga, lumbocitica, tendinitis, cervicalgias, problemas musculares y enfer-
medades inamatorias.
Adems, alrededor del 30% de las incapacidad permanente (IP) que se conceden por
el equipo de valoracin de incapacidades del Instituto Nacional de la Seguridad Social
49
de la Comunidad de Madrid, son de origen musculoesqueltico. La magnitud de estos
datos muestra que la discapacidad para el trabajo de origen musculoesqueltico, que
comprende el desarrollo de episodios de IT y su eventual evolucin a IP, tiene un im-
pacto social extremadamente alto y creciente, constituyendo un reto para la empleabi-
lidad de los trabajadores, la competitividad de las empresas, la organizacin sanitaria,
y para viabilidad de los sistemas de seguridad social.
1.8.1 Impacto socioeconmico del dolor lumbar crnico
El dolor lumbar no es slo un problema de salud sino tambin un problema econmico
de primer nivel. En los Estados Unidos, se estima que los costes sanitarios directos
producidos por el dolor lumbar estn en torno a 26.000 millones de dlares. Adems,
hay que tener en cuenta los costes indirectos relacionados con la prdida de das de
trabajo asociada al dolor lumbar, ya que un 2% de la poblacin se ausenta del trabajo
por dolor de espalda y sta es la causa ms frecuente de baja laboral. Adems, el
pequeo grupo de pacientes que causa baja laboral (5% de los pacientes con dolor
lumbar) consume el 75% de los recursos destinados al tratamiento del dolor lumbar.
Entre el 80% y el 90% de la poblacin adulta experimentar, al menos una vez a lo
largo de su vida, dolor lumbar de suciente intensidad como para precisar atencin
mdica que incluya tratamiento farmacolgico, una visita al servicio de urgencias, la
realizacin de algn tipo de prueba diagnstica y/o una consulta especializada.
El elevado gasto asociado a la patologa dolorosa lumbar obliga a modicar la pauta
de actuacin en relacin con la utilizacin de las numerosas pruebas diagnsticas
disponibles para estudiar el origen del dolor lumbar. Es preciso conocer cules son
las mejores indicaciones de cada una de ellas para, que realmente faciliten la labor del
mdico y eviten el excesivo abuso en la solicitud de estas pruebas y el consiguiente
gasto econmico derivado.
Tambin, es necesario modicar la actitud respecto al dolor y la incapacidad resultan-
tes de la patologa lumbar. No slo debe tratarse el problema fsico propio de la espal-
da del paciente, sino que es necesario valorar adecuadamente el comportamiento del
paciente ante su problema clnico y cmo el dolor inuye en los diferentes apartados
de su vida. El paciente con dolor lumbar ha de participar de una forma activa en la
evolucin clnica de su proceso, asumiendo un elevado grado de responsabilidad en el
mismo y no se un mero receptor pasivo de tratamientos.
La informacin recibida por el paciente sobre los diferentes aspectos relacionados con
la patologa dolorosa vertebral, as como la prevencin dirigida a evitar la aparicin de
50
nuevos episodios dolorosos lumbares, especialmente relacionados con la actividad
laboral, ponen de maniesto la importancia de desarrollar programas especcos des-
tinados a ensear al trabajador las normas bsicas de higiene vertebral y ergonoma
postural, cuya aplicacin posterior le permitan disminuir la elevada incidencia de esta
patologa en el mbito.
1.8.2 Impacto socioeconmicolaboral del dolor lumbar crnico
El dolor lumbar puede producirse en cualquier tipo de paciente, independientemente
de la actividad laboral que realice. Rowe llev a cabo un estudio a diez aos en una
poblacin industrial, donde objetiv que el 35% de los trabajadores sedentarios y el
45% de los que manejaban cargas pesadas, acudan habitualmente al Servicio Mdico
con dolor lumbar como motivo de consulta.
El dolor lumbar es la patologa crnica que produce ms frecuentemente una limitacin
de la actividad en la poblacin de menos de 45 aos, constituyendo la tercera causa
de incapacidad funcional crnica despus de las afecciones respiratorias y los trauma-
tismos. En Estados Unidos, el 1% de la poblacin est incapacitada crnicamente por
dolor lumbar, mientras que otro 1% lo est de forma temporal y el 2% de la poblacin
laboral recibe compensaciones cada ao por este motivo.
Es una de las causas que con mas frecuencia ocasiona das de trabajo perdidos al ao
tras las infecciones de las vas respiratorias, con el consiguiente gasto econmico y el
descenso de la productividad.
Cuanto ms prolongado era el periodo de baja laboral del paciente con dolor lumbar,
mayor era la probabilidad de que ste permaneciera incapacitado y que nunca volviera
a realizar un trabajo productivo, o al menos, similar al previo. En el estudio de McGill, se
puso de maniesto que el absentismo laboral superior a 6 meses como consecuencia
de un dolor lumbar, reduca a un 50% la probabilidad de volver a trabajar. Cuando la
incapacidad se prolongaba por encima de un ao, la posibilidad de retornar al trabajo
se reduca a un 25%, mientras que tras dos aos de ausencia, era improbable que
volviese a trabajar en el mismo puesto de trabajo.
La patologa lumbar tiene tambin consecuencias en los diferentes apartados de la
vida del paciente y, por ello, es frecuente que se acompae de trastornos de tipo
psico-social, que dicultarn el manejo adecuado y exitoso de esta patologa y favore-
cern su cronicacin.
Como se coment con anterioridad, los diferentes estudios llevados a cabo han pues-
to de maniesto que entre el 80% y el 90% de la poblacin tendr en algn momento
51
de su vida, un dolor lumbar de suciente intensidad como para precisar una atencin
mdica especializada, la realizacin de pruebas diagnsticas especcas (generalmen-
te de elevado coste) y la utilizacin de ms de uno, de la amplia gama de tratamientos
que actualmente constituyen el arsenal teraputico disponible para el abordaje clnico
de estos procesos.
Es necesario considerar por lo tanto, una triple dimensin en el manejo habitual de
este problema: social, mdica y econmica. Este ltimo apartado se dispara an ms
cuando se demuestra con datos, la frecuente relacin existente entre la presencia de
un seguro compensatorio y la exagerada prolongacin en el tiempo de regreso a las
actividades previas.
El dolor lumbar constituye sin duda alguna, la causa ms importante de desembolso
compensatorio econmico, bien sea por entidades pblicas como la Seguridad Social
o similares, o por entidades aseguradoras laborales.
Otros datos relevantes que permiten entender con ms claridad la repercusin econmi-
ca derivada de esta dolencia en Espaa, son los presentados en el trabajo de Gonzlez
Viejo, que analiza durante un periodo de cinco aos el coste de la compensacin por in-
capacidad temporal por dolor lumbar, y que se pueden resumir en los siguientes puntos:
- la cifra total de episodios dolorosos lumbares en el periodo comprendido entre
1993 y 1997 alcanza una media de 55.388 dolores lumbares/ao, con un
intervalo que vara entre 43.328 en 1993 y 66.151 en el ao 1997, y que se
sita en un 11,4% del total de incapacidades temporales relativas a todas las
bajas de dicho periodo de tiempo;
- el nmero de das de baja por dolor lumbar en Espaa, en los cinco ejercicios
analizados es de 21,95 das, con un intervalo situado entre 19,7 y 24,2 das;
- las jornadas no trabajadas por el conjunto de personas asalariadas que cotizan
a la Seguridad Social, generadas por esta dolencia en el periodo considerado,
se sitan en 5.786.379 jornadas, con una media anual de 1.157.276 jornadas
no trabajadas/ao;
- el coste medio derivado de la IT por dolor lumbar es de 67.514.424,3 euros/
ao;
- el coste anual por trabajador en los cinco ejercicios analizados es de 1.257,9
euros/trabajador/ao;
- las actividades laborales que provocan mayor proporcin de dolores lumbares
son las industriales, seguidas por los servicios y la construccin, y en ltimo
trmino las actividades agrcolas, hecho que se repeta en los diferentes
ejercicios analizados.
52
La elevada incidencia del dolor lumbar, los importantes costes derivados de su croni-
cidad e incapacidad y el alto porcentaje de recurrencias, constituyen en denitiva un
problema de proporciones epidmicas. Esta situacin ha llevado a que autores como
Waddell, maniesten que el tratamiento mdico convencional para el dolor lumbar
ha fracasado, y el papel de la medicina en esta epidemia, debe ser examinado seria-
mente. Las posibles razones implicadas en el fracaso teraputico de estos procesos
pueden ser, la excesiva sobrevaloracin de las alteraciones estructurales que frecuen-
temente se objetivan en las pruebas complementarias realizadas, el abuso en la pres-
cripcin del reposo prolongado en cama como tratamiento inicial de estos procesos,
el elevado nmero de tratamientos quirrgicos realizados y por ltimo, una exagerada
creencia en posibles diagnsticos psicognicos como responsables de la cronicidad
del proceso.
Para nalizar el anlisis epidemiolgico del dolor lumbar, no conviene pasar por alto,
especialmente desde el punto de vista preventivo, la existencia de numerosos factores
de riesgo denidos en varias clasicaciones, y que deben tenerse en cuenta a la hora
de aplicar los diversos medios teraputicos existentes, con objeto de poder unicar
criterios y evitar la confusin que frecuentemente se presenta.
Una de estas clasicaciones es la aportada por Frymoyer (Tabla 1), en la que diferencia
factores aceptados/considerados de riesgo para sufrir dolor lumbar y otros no directa-
mente asociados con su posible desarrollo.
TIPO DE FACTOR FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS FACTORES NO ASOCIADOS CON DOLOR
LUMBAR
CONSTITUCIONAL Edad
Estado fsico
- Fuerza muscular abdominal
- Balance Flexor / extensor
- Insuciencia muscular
Sexo
Peso
Altura
ndice de Davenport
POSTURAL /
ESTRUCTURAL
Escoliosis severa
Ciertas anomalas congnitas
Canal espinal estrecho
Espondilolistesis
Fracturas
Enfermedad degenerativa discal
Espondiloartropatas
Lordosis
Estrechamiento del espacio discal
Ndulos de Schmorl
Espina bda oculta
Osteotos
Anomalas de transicin
TABLA 1: FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE DOLOR
LUMBAR BASADOS EN UN ESTUDIO DE POBLACIN
sigue
53
AMBIENTAL Tabaco
OCUPACIONAL Levantar pesos
Giros repetidos
Inclinarse, encorvarse
Condiciones de la supercie del suelo
Sedestacin prolongada
Vibracin mecnica (vehculos / no
vehculos)
PSICOSOCIAL Ansiedad
Depresin
Hipocondra
Somatizacin
Insatisfaccin laboral
Estrs
Histeria
Psicosis
La mayora de la neurosis
RECREACIONAL Golf, tenis, ftbol, gimnasia, jogging,
ski de fondo
Baloncesto, hockey hielo, ski alpino,
otros.
OTROS Mltiples partos
Posible inuencia gentica
Fuente: Tomado de Frymoyer JW, Pope MH, Costanza MC et al. Epidemiologic studies of low back pain. Spine 1980; 5: 419.
Valoraciones posteriores llevadas a cabo, con el claro objetivo de denir la fuerza de la
evidencia existente entre los trastornos dolorosos lumbares y determinados factores
de riesgo relacionados con la actividad laboral (Bernard et al. 1997 y Hoogendoorn
et al. 2000 -), han permitido evaluar con mayor precisin la contribucin de cada uno
de esos factores en el posterior desarrollo de la patologa dolorosa lumbar.
De esta manera, se han establecido las siguientes categoras para denir la posible
evidencia existente:
- fuerte evidencia: proporcionada por hallazgos consistentes en mltiples
estudios de elevada calidad. Dentro de esta categora se incluira el manejo
manual de cargas, la vibracin mecnica, un bajo apoyo social en el medio
laboral, la insatisfaccin laboral, un bajo nivel socio-econmico y una historia
clnica previa de dolor lumbar;
- evidencia: proporcionada por hallazgos consistentes en un nico estudio de
elevada calidad y en uno o ms de baja calidad, o en mltiples estudios de
baja calidad. En esta categora se englobaran las tareas manuales pesadas,
las posturas forzadas o incorrectas y el tabaquismo;
54
- evidencia insuciente: un nico estudio disponible o hallazgos inconsistentes
en mltiples estudios. En esta categora destacara el trabajo esttico, el
trabajo montono o con pocas probabilidades de mejora, la intensidad o
presin laboral, la edad, el sexo, la actividad fsica y los datos antropomtricos.
Estudios como estos permiten denir estrategias especcas de actuacin, dirigidas a
prevenir la aparicin de nuevos cuadros dolorosos lumbares, especialmente en el m-
bito laboral y domiciliario, por ser los lugares donde con mayor frecuencia se producen
este tipo de trastornos. Entre las estrategias consideradas de utilidad para la preven-
cin de esta patologa, se incluira una reduccin en las demandas fsicas, una mejora
en la organizacin del trabajo, un programa de formacin y aprendizaje dirigido a pro-
porcionar los conocimientos necesarios y las tcnicas adecuadas para la realizacin
de las diferentes actividades de la vida diaria, tcnicas de terapia cognitiva dirigidas a
modicar la conducta del paciente mediante la capacidad de conocer, etc.
Bibliografa
- Estadstica de enfermedades profesionales. Observatorio de enfermedades profesionales.
Ministerio de Trabajo, 2011.
- Guilln C, Ortega C. Es enfermedad profesional?. Criterios para su valoracin. Ibermutua-
mur, 2006.
- Informe anual de Accidentes de Trabajo en Espaa 2010. Ministerio de trabajo, 2010.
mur, 2007.
- VI Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene
en el trabajo, 2008.
55
Puntos claves
En Espaa, la patologa musculoesqueltica en su conjunto
es una de las tres primeras causas de incapacidad temporal y la
primera causa en duracin media de los procesos.
Para resumir la repercusin socioeconmica del dolor lumbar
crnico, deben destacarse dos indicadores que denen de una
forma precisa la situacin actual:
- entre el 80% y el 90% de la poblacin desarrollada, sufrir en
algn momento de su vida un episodio de dolor lumbar
- entre el 70% y el 90% del desembolso econmico se debe a
la incapacidad temporal que genera esta patologa.
56
2 . A B O R D A J E
57
58
2.1.- Historia clnica del dolor musculoesqueltico
La mejor prueba diagnstica para valorar el dolor crnico musculoesqueltico es una
historia clnica adecuada, con una buena anamnesis y en una exploracin adecuada.
La anamnesis permite obtener una primera aproximacin diagnstica a la etiologa del
dolor y sirve para explorar los factores psicolgicos y ambientales que pueden contri-
buir a ste. Adems, es el primer paso para planicar el tratamiento. En algunos casos,
las pruebas diagnsticas no son imprescindibles o aportan pocos datos relevantes
para el diagnstico.
HISTORIA DEL DOLOR
- Cronologa
- Factores asociados al comienzo
- Localizacin
- Caractersticas cualitativas (presivo, sordo, urende, punzante, etc)
- Ritmo (mecnico, inamatorio, mixto)
- Intensidad (escala visual analgica o numrica)
- Factores agravantes o que inducen alivio
- Impacto del dolor sobre el sueo, emociones, actividades de la vida diaria, relaciones familiares
y sociales
- Sntomas acompaantes
HISTORIAL TERAPUTICO (incluyendo remedios naturales)
HISTORIA PSICOLGICA
Investigar posible historia de ansiedad y depresin, adiccin a frmacos o drogas, trastorno somatomorfo,
trastorno de personalidad, etc
HISTORIA LABORAL Y EXPECTATIVAS DEL PACIENTE
HISTORIA CLNICA GENERAL
Tabla 1: Historia clnica en la evaluacin inicial
del dolor crnico
sigue
59
EXAMEN FSICO: Se aconseja un examen general y una valoracin minuciosa de las zonas que provocan
dolor. Cuando se considere adecuado se realizar una exploracin fsica completa que debe incluir:
Examen msculo-esqueltico
- Esttica postural
- Exploracin de la deambulacin
- Exploracin articular: simetra y amplitud de movimiento, tamao, signos inamatorios,
estabilidad ligamentosa y maniobras de provocacin del dolor.
- Exploracin vertebral: simetra, amplitud de movimiento, dolor a la palpacin o estiramiento,
maniobras de provocacin .
- Exploracin muscular: presencia de amiotroas, dolor o tumefaccin, fuerza, puntos gatillo.
Examen neurlogico
- Estado mental
- Pares craneales y nervios perifricos (en el dolor neuroptico puede existir una respuesta
exagerada a estmulos normalmente indoloros [alodinia])
- Reejos musculares
Examen psicolgico
- Cribado bsico para depresin, ansiedad, abuso de frmacos o consumo de drogas
- En pacientes con sndromes de dolor complejos y/o historia de abuso de alcohol, drogas o
adiccin y/o historia psiquitrica previa signicativa, se recomienda evaluacin especializada.
Evaluacin funcional
- Capacidades y dcits funcionales
60
2.2.- Exploracin
2.2.1 historia clnica del dolor musculoesqueltico
2.2.1.1 Semiologa del dolor
El dolor es el sntoma ms frecuente que reere el paciente con una patologa muscu-
loesqueltica. Una historia relacionada con el dolor describe las diferentes caracters-
ticas del cuadro lgico. Para ello, es importante recoger los datos siguiendo un orden
sistemtico. La tabla muestra un interrogatorio semiestructurado.
Tabla 2: Semiologa del dolor musculoesqueltico

- Origen del dolor: musculoesqueltico;
- Localizacin y distribucin del dolor;
- Cronologa del dolor: inicio, duracin, terminacin;
- Episodios previos de dolor;
- Momento del inicio del dolor;
- Forma de comienzo: agudo, subagudo o solapado e insidioso;
- Evolucin desde su inicio: autolimitado, migratorio, progresivo, intermitente, remitente,
persistente, aditivo o no;
- Ritmo;
- Intensidad;
- Repercusin;
- Valoracin de la incapacidad funcional que ocasiona;
- Factores agravantes/atenuantes en el dolor: calor, postura, movimientos, masajes;
- Sntomas asociados al dolor: naseas, sudoracin;
- Descriptores sensitivos especcos: disestesias, paresterias, hiperestesia;
- Descriptores clnicos motores: prdida de fuerza;
- Tratamientos previos;
- Antecedentes personales y familiares;
- Existencia de signos inamatorios asociados.
61
2.2.2. Clasicacin del dolor musculoesqueltico
En los trastornos musculoesquelticos es necesario diferenciar y distinguir el dolor jo
o localizado de aquel que se percibe a distancia del lugar de origen, el dolor propaga-
do, que es aquel que se siente en estructuras completamente sanas como resultado
de la lesin a distancia de otras (esquelticas o nerviosas) de su misma metmera.
Este tipo de dolor, se subdivide en otros dos:
- dolor irradiado: es el que se produce por lesin a nivel de una bra sensitiva
dolorosa, a distancia de su terminacin. Por ejemplo es el que se observa en la
radiculitis citica secundaria a hernia discal;
- dolor referido: las vas nerviosas estn indemnes. La lesin se produce en
las estructuras esquelticas, no en las neurales. Las reas por las que se
extiende son las correspondientes a las estructuras profundas que provienen
de la misma metmera, es decir, aquellas que estn inervadas por los nervios
que proceden de la misma raz que la estructura lesionada. La presin sobre
un punto en este caso provoca slo dolor local, mientras que la presin
sobre la zona de origen de la lesin origina tanto dolor local como en toda
la zona de dolor referido. Este hecho tiene una gran importancia porque su
desconocimiento puede ocasionar graves errores diagnsticos.
2.2.3 Exploracin neurolgica somatosensorial
Incluye la inspeccin la palpacin, en busca de signos sensitivos, motores o auto-
nmicos. Esta exploracin es imprescindible para evaluar y denir el tipo de dolor,
por lo que debe hacerse en todos los casos. Permitir determinar algunos sntomas
evocados a la exploracin (hiperalgesia trmica o mecnica, alodinia), sntomas positi-
vos (sudoracin, movimientos tnicos) o negativos (hipoestesia, hipoalgesia, zonas de
atroa muscular, reas de palidez o enrojecimiento) y una posible afectacin motora
(paresia, parlisis, distona) o alteraciones de los reejos. Otras exploraciones fciles,
como la maniobra de Lassegue o la de Bragard, complementan la exploracin en la
lumbocitica.
Esta exploracin puede realizarse a pie de cama con un sencillo instrumental (algodn,
clip, tubos de vidrio o rodetes metlicos para el estudio de reas de hipoestesia al ca-
lor y al fro), diapasn, comps de Weber, estesimetros de aguja y lamentos de Von
Frey, que permiten determinar el umbral para la sensacin tctil y el dolor mecnico
puntiforme. A falta de todo ello, puede bastar un algodn y una aguja para la explora-
cin.
62
2.2.4 Medicin del dolor
Objetivar la intensidad lgica, es decir, medir el grado de dolor en el paciente, resulta
imprescindible, ya que este dato siempre condicionar el tratamiento analgsico.
Las caractersticas clave del dolor musculoesqueltico son dolor referido a estructuras
somticas distales, hiperalgesia en tejido profundo (general y localizado), transicin de
dolor agudo a crnico y alteracin de la funcin muscular.
2.2.5 Dolor lumbar crnico
La historia natural del dolor lumbar es muy variable, algunos pacientes mejoran sin
ningn tipo de tratamiento en unos das y otros reeren dolores de diferente intensidad
que pueden llegar a prolongarse durante meses o incluso aos. En personas aparen-
temente con el mismo cuadro clnico, existen importantes variaciones en cuanto a la
severidad del dolor y la repercusin funcional que ste determina, incluso en el mismo
paciente en distintos momentos evolutivos de su proceso doloroso.
Es importante en primer lugar, establecer las diferentes etapas evolutivas del dolor
lumbar y denir las caractersticas de cada una de ellas, lo que permitir una aproxi-
macin adecuada al problema y la eleccin de la mejor opcin teraputica, segn la
experiencia acumulada y los medios disponibles. Sin embargo, en la literatura cientca
no existe unanimidad en los trminos utilizados para denir las diferentes etapas del
dolor lumbar. As, Nachemson considera el dolor lumbar agudo como aquel que se
prolonga entre 0 y 3 meses, y donde el comienzo ha sido brusco (frecuentemente re-
lacionado con un claro mecanismo desencadenante); el dolor lumbar subagudo sera
el que est presente entre 0 y 3 meses, pero que comienza de una forma insidiosa
(resulta ms difcil denir una relacin precisa entre el mecanismo desencadenante y el
posterior desarrollo del cuadro doloroso); el dolor lumbar crnico sera aquel dolor con
una duracin superior a los 3 meses, y por ltimo, dene el dolor lumbar recurrente,
como aquel que se presenta nuevamente tras un intervalo libre de sntomas.
Von Korff discrepa de Nachemson, ya que considera que la diferenciacin que realiza
puede conducir a error por su ambigedad, y plantea el uso de nuevos trminos como
dolor lumbar transitorio (correspondera al dolor lumbar presente durante un tiempo
inferior a 90 das consecutivos y que no vuelve a observarse tras un periodo de 12
meses de seguimiento del paciente), dolor lumbar recurrente (sera el dolor lumbar que
est presente en menos de la mitad de los das durante un periodo de 12 meses, pero
ocurriendo numerosas veces a lo largo de un ao), dolor lumbar crnico (rerindose
al dolor lumbar presente al menos en la mitad de los das en un periodo de 12 meses,
63
en un nico o mltiples episodios), dolor lumbar agudo (aquel dolor que comienza de
forma repentina y que no cumple los criterios establecidos de crnico o recurrente),
y por ltimo, reagudizacin clnica (sera el periodo de tiempo durante el cual, el dolor
del paciente es de mayor intensidad de lo habitual, por lo que debe ocurrir durante un
dolor lumbar crnico o recurrente, y debe ser al menos de una semana de duracin).
En lo que s parece que hay consenso entre los diferentes expertos que tratan estos
procesos, es en la denicin de dolor lumbar aislado y dolor lumbar con irradiacin
citica. El primero de ellos, el dolor lumbar aislado, correspondera a aquel dolor que
se localiza por debajo de las costillas y por encima del pliegue glteo, con mnima
irradiacin hacia los miembros inferiores (nalgas y muslos), pero nunca ms all de
las rodillas; el dolor lumbar con irradiacin citica (dolor radicular o radiculalgia), es el
dolor localizado en la regin lumbar que se acompaa de una sensacin dolorosa a
lo largo de una extremidad inferior siguiendo un dermatoma denido, extendindose
por debajo de la rodilla. Habitualmente suele describirse ms intenso que el dolor lum-
bar, pudiendo acompaarse de alteraciones motoras, sensitivas o de los reejos, las
cuales tendran la misma distribucin anatmica que la raz nerviosa responsable de
la dolencia.
2.2.6 Dolor lumbar agudo
El dolor lumbar constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prc-
tica mdica habitual, y supone la segunda causa de absentismo laboral. Ha llegado
a ser considerado como el problema msculo-esqueltico ms frecuente, costoso e
incapacitante de los pases industrializados. Sin embargo, a pesar de su extraordinaria
frecuencia y la repercusin funcional que habitualmente determina, en la gran mayora
de los casos su duracin es autolimitada en el tiempo, interpretndose por lo general
como un proceso clnico benigno, aspecto fundamental a considerar a la hora de infor-
mar convenientemente al paciente que lo presenta.
Deyo arma, que el 70-85% de todos los procesos dolorosos lumbares mejoran en el
plazo de un mes, con o sin tratamiento o a pesar del tratamiento recibido, y la mejora
suele ser independiente del especialista que valore y/o trate al paciente. Nachemson
ha demostrado, que en la primera semana de evolucin de un dolor lumbar, el 60% de
los pacientes reere remisin sintomtica del dolor inicial; a las tres semanas, el 70%
nota mejora, y entre las seis y ocho primeras semanas, cerca del 90% de los pacien-
tes presenta una mejora signicativa reconocida de su dolor. Slo el 10% restante no
obedece a este patrn evolutivo y sigue un curso crnico, con un pronstico funcional
sombro.
64
2.2.7 Dolor radicular o radiculalgia
Los datos disponibles sobre la incidencia del dolor citico son muy dispares, y mien-
tras algunos autores la sitan alrededor del 40%, otros como Andersson dan cifras
inferiores al 16%. La evolucin clnica habitual del sndrome doloroso radicular es favo-
rable, generalmente ms lenta que en aquellos casos en los que predomina un dolor
nicamente lumbar, y slo un pequeo porcentaje de los casos (1-2%), precisar un
tratamiento quirrgico.
La historia natural del dolor citico en relacin con una hernia discal lumbar ha sido
denida con los trabajos de Hakelius y Weber, que tras llevar a cabo seguimientos
prolongados de 7 y 10 aos respectivamente, terminan armando que el tratamiento
quirrgico es capaz de aliviar ms precozmente los sntomas radiculares que el trata-
miento conservador. Sin embargo, s se sigue a los pacientes durante ms de cuatro
aos tras la instauracin del dolor citico, no es posible distinguir a los pacientes que
recibieron uno u otro tratamiento. El grado de alivio sintomtico, la recuperacin de la
funcin muscular, la disminucin de las alteraciones sensitivas o de los reejos osteo-
tendinosos profundos, as como las posibles recidivas, son similares en ambos grupos
de tratamiento.
Desde el punto de vista mdico, es importante investigar de forma minuciosa las ca-
ractersticas clnicas del dolor de tipo citico referido por el paciente que lo presenta,
dado que no todos los dolores que se irradian por la extremidad inferior deben ser
interpretados inicialmente como dolores citicos, as como por la necesidad de des-
cartar otros procesos diagnsticos que habitualmente pueden dar lugar a un dolor de
caractersticas citicas, y que suelen precisar un abordaje teraputico diferente.
Ante la presencia de un dolor de tipo citico, ya sea slo o acompaado de un dolor
lumbar, es necesario conrmar la sospecha diagnstica inicial mediante la realizacin
de una adecuada exploracin fsica y la solicitud de aquellas pruebas diagnsticas
que ayuden a descartar otras posibles causas de dolor citico, considerando asimis-
mo la prescripcin, como mtodo teraputico inicial, de un reposo relativo algo ms
prolongado que el recomendado en el caso de un dolor lumbar aislado, en torno a
los 7-10 das, seguido de un incremento progresivo en el nivel de actividad, evitando
inicialmente todas aquellas fuentes externas que agraven la sintomatologa dolorosa
del paciente.
65
2.2.8 Claudicacin neurgena
Los conocimientos disponibles sobre la historia clnica natural de este trastorno pato-
lgico son limitados, aunque parece evidente que es una patologa propia de perso-
nas de edad avanzada en relacin habitualmente con una estenosis degenerativa del
canal espinal lumbar. La sintomatologa que determina es variable, con tendencia a
instaurarse insidiosamente, y cursando de una forma lenta pero progresiva. Con cierta
frecuencia no se encuentra una relacin directa entre la importancia de los fenmenos
degenerativos y los sntomas que produce en el paciente.
Deben distinguirse dos aspectos claramente diferenciados de la patologa dolorosa
que determina: aquel que deriva del dolor artrsico de caractersticas mecnicas, en
el que intervendra bsicamente la artrosis facetaria (trastorno degenerativo de las ar-
ticulaciones interaposarias posteriores), y aquel derivado de la compresin medular
o de las races nerviosas, que cursa a veces de una forma poco representativa y que
en ocasiones es irradiado. De la correcta interpretacin de estos aspectos, derivar la
posterior actitud teraputica, ya sea mdica o quirrgica. Es lgico pensar, que cuanto
mayor sea la compresin que produzca y a ms niveles, existir una sintomatologa
clnica ms intensa e incapacitante, y por lo tanto ser necesario un tratamiento ms
precoz y agresivo.
Habitualmente el tratamiento quirrgico no es urgente, excepto en aquellos casos en
que existe un compromiso neurolgico severo progresivo y/o en presencia de un dolor
intolerable y no controlable con los diferentes mtodos conservadores existentes. La
mayora de los casos no operados con estenosis de canal vertebral lumbar, permane-
cen sin cambios clnicos despus de un periodo de cuatro aos, sin pruebas evidentes
de la existencia de un deterioro importante.
La razn exacta de la mejora espontnea de los sntomas en un porcentaje sustancial
de pacientes con estenosis de canal vertebral lumbar es desconocida, aunque se ba-
raja la hiptesis de que la deshidratacin progresiva que ocurre en la degeneracin dis-
cal facilita la reduccin de la compresin de las races nerviosas. Adems, la reduccin
de la actividad fsica, algo por otra parte habitual en este grupo de pacientes, puede
contribuir a disminuir el compromiso existente entre las races nerviosas y la pared del
canal espinal.
Por el contrario, el empeoramiento de los sntomas es por lo general atribuible al incre-
mento progresivo de los cambios degenerativos. Generalmente, cuando los sntomas
referidos por el paciente son bilaterales, tienden a prolongarse ms en el tiempo, y la
respuesta al tratamiento conservador suele ser por regla general inferior a los casos en
que la sintomatologa es predominantemente unilateral.
66
2.2.9 Exploracin fsica en el dolor lumbar
Antes de iniciar la exploracin fsica del paciente aquejado de dolor lumbar, es funda-
mental al igual que en cualquier otro proceso doloroso, realizar una adecuada historia
clnica, al ser probablemente la mejor herramienta con la que cuenta el mdico para
obtener una informacin precisa acerca de la sintomatologa referida por el paciente,
adems de permitir descartar otras posibles causas de dolor lumbar que precisen una
valoracin y un tratamiento especializados.
Hay una opinin generalizada de que el diagnstico clnico del dolor lumbar puede
establecerse, en la mayora de los casos, por medio de un anlisis cuidadoso del sn-
drome doloroso. Sin embargo, la apreciacin correcta de los aspectos clnicos requiere
la comprensin de sus posibles mtodos de produccin.
Adems, existen ciertas pruebas y complementos diagnsticos que son especialmen-
te tiles para conrmar el diagnstico o para descartar la posibilidad de otras lesiones.
Debern realizarse estos procedimientos cuando estn indicados.
Con objeto de abarcar todos los aspectos signicativos necesarios para establecer un
diagnstico correcto, es conveniente seguir un mtodo denido de exploracin, que
comprender un meticuloso anlisis de los aspectos clnicos subjetivos y objetivos,
juntamente con el intento de correlacionar estas manifestaciones con el proceso pa-
tolgico. S el examinador escucha con atencin la historia clnica del paciente, presta
una especial atencin al curso clnico del sndrome doloroso y, analiza cuidadosamente
las molestias referidas por el paciente, la evidencia subjetiva puede ser por s sola, su-
ciente para establecer un diagnstico aproximado y sealar la posible localizacin de
la lesin, incluso determinar la raz nerviosa afectada.
Existen diferentes mtodos de exploracin que, correctamente aplicados, aportarn
la informacin necesaria para alcanzar un diagnstico clnico. Se considera necesario
tener en cuenta y analizar estrictamente los aspectos subjetivos asociados al dolor,
as como las manifestaciones objetivas del cuadro clnico actual. Si tras la valoracin
de dichos aspectos es necesario recurrir a ciertas ayudas diagnsticas, se procede-
r a su solicitud, incluyendo estudios radiolgicos bsicos o especiales, mielografas,
electromiogramas, resonancias magnticas, etc. Hay que destacar que, para llegar al
diagnstico, los hallazgos negativos observados en el curso de la exploracin fsica
efectuada son tan importantes como los positivos.
Es importante recoger: el motivo exacto de la consulta mdica, que, suele ser, la pre-
sencia de dolor lumbar, de intensidad y localizacin variables, el cual puede o no,
irradiarse por una o ambas extremidades inferiores.
67
Resulta de gran importancia obtener la mayor informacin posible sobre las caracte-
rsticas clnicas del dolor referido por el paciente, lo que puede conseguirse mediante
la realizacin de una serie de preguntas dirigidas, que sin duda alguna facilitarn al
mdico responsable del paciente, el abordaje teraputico posterior. Se recomienda
por lo tanto, seguir una sistemtica denida a la hora de obtener la mayor informacin
posible sobre las caractersticas del dolor manifestado:
Localizacin: Dnde le duele?, el dolor se localiza en la regin lumbar o se va hacia
algn sitio?, la localizacin del dolor referido de la manera ms precisa posible.
Recoger la localizacin del dolor de una forma descriptiva puede resultar poco able
como comprobaron Nelson y colaboradores. Una forma precisa, rpida y able es
pedirle al paciente que seale su dolor sobre una gura del cuerpo humano. Con
frecuencia es preciso incluso que el enfermo se levante de la silla y seale la zona de
localizacin y/o irradiacin del dolor. En el caso de que demuestre imprecisin en la
localizacin de su dolor, se puede esperar al momento de la exploracin.
Duracin: Desde cundo le duele?. Al analizar este aspecto, no es estrictamente
necesario ser muy preciso. Resulta til saber si lleva con el dolor das, semanas, meses
o aos, pero realmente es irrelevante que sean 4 5 aos.
Episodios previos de dolor lumbar: Le ha dolido en otras ocasiones o ha tenido
episodios dolorosos similares al actual?. Cunto tiempo le ha durado?. Conviene re-
coger el nmero de episodios dolorosos lumbares previos, la duracin aproximada de
los mismos, si ha precisado algn tipo de tratamiento especco y la respuesta clnica
a los diferentes tratamientos aplicados.
Inicio: Hay que diferenciar entre el dolor que aparece de una forma insidiosa del que
surge de forma brusca, y denir si el inicio del dolor se relaciona con algn mecanismo
denido que permita establecer una clara relacin causa-efecto.
Ritmo: En qu momento del da tiene ms dolor?. Es importante denir si el dolor es
ocasional (aquel que aparece puntualmente en algn momento del da), si es frecuente
(aparece prcticamente a diario) o si es constante (est presente las 24 horas del da,
incluso durante la noche).
Intensidad y repercusin del dolor: La forma de valorar los aspectos que ms se
relacionan con la intensidad y la repercusin del dolor referido por el paciente, es la
presencia de dolor en reposo, por la noche, y si interere o no habitualmente con el
sueo, llegando incluso a despertarle; por otro lado, se debe tener en cuenta si el dolor
referido diculta o limita el desarrollo o realizacin de las actividades normalmente rea-
lizadas por el paciente, incluyendo los diferentes aspectos de su vida diaria, es decir,
68
vida laboral, social, familiar y deportiva; tambin se puede obtener una informacin adi-
cional sobre la intensidad del dolor manifestado por el paciente preguntndole sobre la
necesidad o no de tomar medicacin analgsica de una forma habitual.
En pacientes con dolor lumbar crnico, el dolor nocturno es muy frecuente, siendo
importante analizar con detalle este aspecto por sus implicaciones diagnsticas (su-
giriendo gravedad especialmente s el dolor le despierta en la mitad de la noche) y
teraputicas (en un paciente que no duerme habitualmente por el dolor que sufre, lo
primordial es conseguir que duerma, dado que si no, el resto del tratamiento estar
condenado al fracaso con gran probabilidad).
Factores agravantes/atenuantes: Recogerse aquellos aspectos que el paciente
reera como agravantes de su sintomatologa dolorosa (esfuerzos, posturas, gestos
denidos, estornudar, toser), as como las situaciones que determinen un alivio/des-
aparicin de su dolor (sentarse, tumbarse, caminar, la aplicacin local de calor).
En algunos enfermos es imposible conseguir que concreten las caractersticas de su
dolor lumbar, al referir un dolor continuo, desde siempre, difcil de localizar con pre-
cisin, sin claros factores asociados que lo mejoren o empeoren, etc. En estas si-
tuaciones, no es recomendable insistir, siendo preferible continuar con el resto de la
anamnesis, ya que puede ser debido a que el paciente est nervioso o tiene un bajo
nivel cultural, a que el dolor se acompaa de una gran repercusin psicolgica (habi-
tualmente en forma de somatizacin o depresin), o a que el paciente exagera o simula
su sintomatologa dolorosa.
El hecho en si de que el paciente sea impreciso o incapaz de dar respuestas coheren-
tes a las preguntas efectuadas sobre su dolor lumbar, constituye un dato realmente
valioso, y debe orientar sobre la forma de continuar con la entrevista clnica y la explo-
racin fsica posteriores. Al nalizar la historia clnica, siempre y cuando se enfoque de
una forma adecuada, es probable que se tenga una idea clara de lo que realmente le
sucede al paciente.
Sntomas asociados: Es importante recoger otros sntomas que pudiera manifestar
el paciente, con objeto de ver si tienen o no una relacin directa con el dolor lumbar, y
as poder descartar otros procesos diferentes que pudieran estar provocando un dolor
localizado sobre la regin lumbar.
Tratamientos previos: Debe indicarse el tipo de tratamiento recibido hasta ese mo-
mento (farmacolgico, ortopdico, rehabilitador, quirrgico), incluyendo todas aquellas
medidas que el paciente haya empleado para intentar disminuir su dolor, no slo las
prescritas por el mdico. Muchos enfermos no consideran tratamiento algunas medi-
das domiciliarias, como por ejemplo la aplicacin de calor local en la zona dolorosa o
69
la adopcin de determinadas posturas del alivio vertebral. Conviene recoger la dosis
recibida en los casos de tratamiento farmacolgico (y no slo la prescrita por el mdi-
co), el tiempo de administracin de dicha medicacin, la ecacia o alivio de cada uno
de los tratamientos recibidos (ninguna mejora, poca mejora, mejor o peor), la duracin
del alivio conseguido (mejora pasajera, temporal o duradera) y los posibles efectos
secundarios que haya tenido tras la aplicacin del tratamiento.
Es importante, la recogida de datos referentes a los ANTECEDENTES PERSONALES
y FAMILIARES del paciente, que guarden relacin directa con la patologa vertebral y,
sobre todo, con la columna lumbar, con especial nfasis en aquellos casos que hayan
precisado un tratamiento ms especco (quirrgico, rehabilitacin especializada, ort-
sico), con objeto de determinar la inuencia familiar en el desarrollo de la patologa que
presenta el paciente.
Otro aspecto que puede resultar importante a la hora de enfrentarse a un paciente con
dolor lumbar, es conocer la interpretacin subjetiva que el paciente hace de su dolor, ya
que puede orientar hacia un comportamiento inadecuado por su parte o una vivencia
exagerada, aspectos a considerar a la hora de indicar un tratamiento y la posibilidad
de una valoracin psicolgica / psiquitrica que contribuya favorablemente a un me-
jor control de su proceso. Por este motivo, con frecuencia se recurre a la aplicacin
de cuestionarios especcos que permiten realizar una valoracin tanto de la funcin
como de la intensidad del dolor, siendo especialmente tiles en pacientes con un dolor
lumbar de larga duracin.
Aunque son muchos los cuestionarios utilizados para la valoracin funcional de
pacientes con dolor lumbar (Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de Oswes-
try, Cuestionario de incapacidad de Roland y Morris, ndice de incapacidad de Waddell
y Main, Cuestionario de valoracin funcional de Millard, Cuestionario de incapacidad
para el dolor lumbar de Quebec, etc.), es aconsejable decantarse por uno de ellos y
recurrir a l de una forma habitual, con objeto de familiarizarse con la informacin que
ste puede proporcionar.
Se recomienda el empleo del Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de
Oswestry, que probablemente sea de los ms difundidos en la prctica clnica, de los
ms empleados en la literatura cientca para realizar ensayos clnicos controlados, y
de los ms recomendados por diferentes expertos tanto en la valoracin como en el
tratamiento del dolor lumbar.
Se trata de un sencillo y prctico cuestionario autoadministrado, desarrollado por Fair-
bank y colaboradores en 1980, y adaptado en 1995 al castellano por Flrez y Garca,
compuesto por 10 preguntas cerradas. La primera de ellas se reere a la necesidad
de tomar calmantes para aliviar el dolor, mientras que las nueve preguntas restantes
70
guardan relacin con diversas actividades habituales de la vida diaria, domsticas y
laborales, que pueden verse afectadas en el caso de dolor lumbar. Gracias a este
cuestionario es posible identicar reas especcas de intervencin para disminuir la
limitacin funcional originada por el dolor lumbar.
Las cuestiones realizadas al paciente no se reeren expresamente a un periodo de
tiempo determinado, por lo puede despertar en l dudas de a qu momento evolutivo
referirse en sus respuestas, siendo aconsejable indicarle la necesidad de que se limite
al momento actual, y no a aquellos momentos de mayor intensidad subjetiva del dolor
lumbar.
En cada pregunta o tem el enfermo debe elegir una nica opcin, aquella que mejor
reeje su situacin actual, entre seis posibles opciones mutuamente excluyentes, que
se le presentan en orden creciente de incapacidad. Se trata de una escala ordinal en la
que cada cuestin se punta de 0 a 5, segn la respuesta marcada. De manera que si
seala la primera opcin (ausencia de limitacin) se le otorgan 0 puntos, y si marca la
ltima (mxima limitacin), se le adjudican 5 puntos.
En el caso de que seale varias alternativas en una de las preguntas, recibir la puntua-
cin ms alta, correspondiente a aquella que representa un mayor grado de incapaci-
dad. Si responde a todas las preguntas, la suma de las puntuaciones correspondientes
se multiplica por dos y el resultado nal se expresa en forma de porcentaje.
Pregunta 1. Intensidad del dolor
Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes
El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes
Los calmantes me alivian completamente el dolor
Los calmantes me alivian un poco el dolor
Los calmantes apenas me alivian el dolor
Los calmantes no me quitan el dolor y no los tomo
Pregunta 2. Cuidados personales
Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor
Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor
Lavarme, vestirme, etc., me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado
Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayora de las cosas yo solo
Necesito ayuda para hacer la mayora de las cosas
No puedo vestirme, me cuesta lavarme, y suelo quedarme en la cama
Tabla 3: Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar
de Oswestry
sigue
71
sigue
Pregunta 3. Levantar peso
Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor
Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor
El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si est en un sitio
cmodo
El dolor me impide levantar objetos pesados, pero si puedo levantar objetos ligeros o medianos
si estn en un sitio cmodo
Slo puedo levantar objetos muy ligeros
No puedo levantar ni elevar ningn objeto
Pregunta 4. Andar
El dolor no me impide andar
El dolor me impide andar ms de un kilmetro
El dolor me impide andar ms de 500 metros
El dolor me impide andar ms de 250 metros
Slo puedo andar con bastn o muletas
Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al bao
Pregunta 5. Estar sentado
Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera
Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera
El dolor me impide estar sentado ms de una hora
El dolor me impide estar sentado ms de media hora
El dolor me impide estar sentado ms de diez minutos
El dolor me impide estar sentado
Pregunta 6. Estar de pie
Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor
Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor
El dolor me impide estar de pie ms de una hora
El dolor me impide estar de pie ms de media hora
El dolor me impide estar de pie ms de diez minutos
El dolor me impide estar de pie
72
Pregunta 7. Dormir
El dolor me impide dormir bien
Slo puedo dormir si tomo pastillas
Incluso tomando pastillas duermo menos de seis horas
Incluso tomando pastillas duermo menos de cuatro horas
Incluso tomando pastillas duermo menos de dos horas
El dolor me impide totalmente dormir
Pregunta 8. Actividad sexual
Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor
Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor
Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor
Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor
Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor
El dolor me impide todo tipo de actividad sexual
Pregunta 9. Vida social
Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor
Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor
El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero s me impide mis actividades
ms enrgicas como bailar, etc.
El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo
El dolor ha limitado mi vida social al hogar
No tengo vida social a causa del dolor
Pregunta 10. Viajar
Puedo viajar a cualquier sitio sin que aumente el dolor
Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor
El dolor es fuerte, pero aguanto viajes de ms de dos horas
El dolor me limita a viajes de menos de una hora
El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora
El dolor me impide viajar excepto para ir al mdico o al hospital
Si el paciente evita contestar alguna de las cuestiones planteadas, por considerarla
irrelevante en su caso o como reaccin defensiva de su intimidad (actividad sexual), la
puntuacin nal se calcular dividiendo la suma de las puntuaciones individuales obte-
nidas en cada tem entre la puntuacin mxima posible del nmero total de preguntas
contestadas, y se multiplica por 100 para poder presentarlo como un porcentaje.
73
El resultado nal obtenido indica el grado de incapacidad (traducir la repercusin
subjetiva que el dolor lumbar que presenta el paciente determina en la realizacin de
las diferentes actividades de la vida diaria), que puede ser: mnima (0-20%), moderada
(20-40%), grave (40-60%), o muy grave (60-80%). Un porcentaje superior al 80% impli-
cara que el paciente est obligado a permanecer en cama por el dolor (discapacidad
severa) o bien, que exagera su repercusin.
Otro medio disponible para obtener informacin sobre la intensidad subjetiva del dolor
lumbar que presenta el paciente, es a travs de la aplicacin de una Escala Visual
Analgica (E.V.A.), donde a travs de una lnea de unos 10 centmetros aproximada-
mente (Figura 1), comparable con un termmetro utilizado para medir la temperatura,
el paciente debe sealar con una raya vertical un punto a lo largo de dicha lnea que
traduzca la intensidad del dolor lumbar en el momento de la valoracin clnica, sabien-
do que en su extremo izquierdo estara el valor 0 que equivaldra a NADA DE DOLOR,
y en el extremo derecho, el valor 10 MXIMO DOLOR IMAGINABLE.
Asimismo, es fundamental saber desde un punto de vista laboral, si el paciente re-
laciona subjetivamente su dolencia con la ocupacin laboral que habitualmente lleva
a cabo, dada la conocida repercusin negativa que un dolor lumbar considerado de
origen laboral tiene en la evolucin clnica de estos procesos, y en la respuesta a los
diferentes tratamientos aplicados. Puede recurrirse en esta situacin a las siguientes
preguntas: A qu cree que se debe su dolor?, y Con qu lo relaciona?. En el caso
de que considere la existencia de una relacin directa entre el desarrollo de ste u
otros procesos dolorosos lumbares previos, con la actividad ocupacional habitualmen-
te desarrollada, sera conveniente obtener ms informacin sobre dicha actividad, para
conocer aspectos relacionados con el tiempo que lleva trabajando en el mismo sitio,
el tipo de trabajo que realiza, el nmero de horas dedicadas al da, la existencia de
turnos o pausas dentro de la misma actividad, la relacin laboral que mantiene con sus
compaeros de trabajos o responsables directos, el grado de satisfaccin laboral del
paciente, etc.
Figura 1: Escala Visual Analgica (E.V.A.)
Nada de dolor Mximo dolor
imaginable
0 10
74
Por ltimo, en presencia de signos de alarma o en el caso de un dolor claramente at-
pico, es necesario llevar a cabo una minuciosa REVISIN POR SISTEMAS, adaptada
al dolor lumbar, que debe cubrir la existencia de sntomas constitucionales (ebre, pr-
dida de peso inexplicable, alteracin del estado general, prdida de apetito), sntomas
gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas o vmitos, alteraciones del ritmo intesti-
nal), sntomas genitourinarios (molestias al orinar, cambios de coloracin en la orina,
alteraciones en la regla o en el ujo vaginal en pacientes del sexo femenino), signos
de infeccin cutnea (infeccin reciente en la piel), y rasgos clnicos de rigidez articular
(sensacin de envaramiento o dicultad para mover las articulaciones al levantarse por
las maanas), por tratarse todos ellos de sntomas indicativos de una patologa poten-
cialmente grave como responsable del dolor lumbar, y que precisan una valoracin y
un tratamiento especializado.
Una vez recogidos los datos necesarios para la realizacin de una anamnesis detalla-
da, es preciso interpretar adecuadamente la informacin obtenida, valorando minucio-
samente aquellos datos que hagan sospechar un determinado proceso patolgico, el
cual pueda conrmarse o descartarse por medio de una exploracin fsica dirigida y las
pruebas complementarias apropiadas y mdicamente justicadas.
La EXPLORACIN FSICA del paciente con dolor lumbar debe ser completa y sis-
temtica, basada en una exploracin ordenada por conceptos y aparatos analizados.
Puede aportar informacin adicional que permitir al mdico alcanzar determinados
objetivos: 1) conrmar o descartar la sospecha diagnstica; 2) detectar la presencia
de signos de alarma; 3) incrementar el conocimiento de las caractersticas clnicas del
dolor lumbar y, 4) determinar qu limitaciones fsicas ha producido dicho dolor en el
paciente valorado.
Adems, el examen fsico constituye en si un mtodo ms objetivo y able que la
anamnesis para detectar posibles signos no orgnicos, as como conocer cmo se
comporta el paciente ante su dolor.
No es raro que con cierta frecuencia, se preste una escasa atencin al examen fsico
y se muestre un mayor inters por las alteraciones objetivadas en las pruebas com-
plementarias, actuacin que pone de maniesto un enfoque claramente incorrecto.
Tradicionalmente se propona, una vez interrogado el paciente, efectuar una examen
fsico completo mediante una secuencia estandarizada, es decir, examen de cabeza
y cuello, auscultacin cardiopulmonar, palpacin abdominal y nalmente dirigir la
atencin hacia la columna vertebral. Esta sistemtica resulta til en menos del 2-3%
de los pacientes con una afeccin sistmica y/o potencialmente grave, pero no aporta
prcticamente ninguna informacin relevante en el 98% restante de los casos.
75
Es conveniente saber la gran cantidad de informacin que puede aportar una explo-
racin protocolizada del paciente con dolor lumbar. Combinando adecuadamente los
datos derivados de la anamnesis y la exploracin fsica se podr hacer una valoracin
diagnstica inicial, y permitir decidir si debe pedirse o no alguna prueba comple-
mentaria que ample la informacin inicial, que nalmente permita establecer un plan
teraputico.
Dentro de la exploracin fsica hay una parte que se puede denominar examen bsi-
co, que debe hacerse en todo paciente con dolor lumbar, incluyendo la inspeccin,
palpacin y movilidad activa de la columna vertebral lumbar. Por otro lado, hay un
conjunto de exploraciones que debern realizarse en funcin de los datos derivados de
la anamnesis. As, si el paciente maniesta una posible clnica radicular, se explorarn
los posibles signos de irritacin radicular a travs de las correspondientes maniobras
exploratorias. Si al dolor lumbar se le asocia una debilidad muscular o sensacin de
parestesias, se llevar a cabo un examen neurolgico dirigido de las extremidades
inferiores. Si lo que se sospecha es una posible espondilitis o un cuadro de estenosis
de canal vertebral lumbar, debern efectuarse una serie de maniobras que permitan la
conrmacin diagnstica de dichos procesos.
En algunos pacientes, especialmente aquellos con un dolor lumbar incapacitante de
larga evolucin, es conveniente conocer la repercusin fsica que ste ha producido,
midindose con precisin la movilidad vertebral y el balance muscular. Ante la sos-
pecha de una somatizacin del dolor lumbar, existen ciertos signos fsicos sencillos
que permiten detectar componentes no orgnicos en el dolor referido. Por ltimo, en
el bajo porcentaje de casos en que la anamnesis inicial sugiera una posible patologa
visceral, infecciosa o tumoral, ser necesario realizar un examen fsico ms completo
y especco.
Por lo tanto, para obtener una informacin clnica til y no emplear ms tiempo que el
estrictamente necesario, es preciso seguir un mtodo sistemtico de exploracin, el
cual comienza en el mismo momento en que el paciente entra en la consulta, y conti-
na cuando el mdico se dirige a explorarle, teniendo claro lo que se necesita explorar
en cada caso. Dado que habitualmente es necesario colocar al paciente en diferentes
posiciones, habr que aprovechar cada postura para realizar las exploraciones nece-
sarias, y evitar cambios continuos en su posicin. La secuencia lgica y ms ecaz es
comenzar en bipedestacin, despus en decbito prono y nalizar la exploracin en
decbito supino.
Para seleccionar las maniobras que se emplearn a lo largo del examen fsico, se
utilizan tres criterios: 1) La forma de realizar la exploracin debe estar bien denida.
Se debe describir con claridad la posicin que tiene que adoptar el paciente, especi-
76
cando en algunas maniobras ciertos detalles como el tiempo que debe permanecer
el paciente en la posicin elegida, la colocacin de nuestras manos, hacia donde se
dirigir la presin, etc. 2) Los resultados de la exploracin deber ser reproducibles, es
decir, el examinador debe obtener los mismos resultados al evaluar repetidamente al
mismo paciente. Adems, diferentes examinadores deben obtener los mismos resul-
tados al evaluar al mismo paciente siguiendo el protocolo de exploracin denido. 3)
Debe aportar informacin til. Adems de conrmar o descartar un diagnstico, puede
servir para otros propsitos, como juzgar la gravedad del proceso, predecir la evolu-
cin clnica y el pronstico, anticipar la respuesta probable al tratamiento, y monitorizar
su efectividad.
En primer lugar, se realizar el examen bsico de la regin lumbar propiamente dicha,
que puede complementarse con una exploracin completa del resto de la columna
vertebral. Posteriormente, se llevar a cabo una exploracin fsica general que en oca-
siones puede aportar datos de inters, y en aquellos casos en que sea necesario,
se debe valorar el contexto psico-socio-laboral del paciente, que debe ser tenido en
cuenta especialmente en los casos de dolor lumbar de larga duracin, con una explo-
racin fsica anodina.
Debe iniciarse la exploracin del paciente en el mismo momento en que ste entra en
la consulta, con objeto de valorar la movilidad espontnea y los posibles gestos antil-
gicos que realice. El examen bsico se llevar a cabo con el paciente en ropa interior,
inicialmente en bipedestacin, a travs de la siguiente dinmica exploratoria:
2.2.9.1 Exploracin fsica: Inspeccin
Se valoran dos aspectos principalmente, que son la esttica vertebral y la capacidad
de deambulacin.
Esttica vertebral: el paciente debe estar colocado de pie, en ropa interior, mirando
al frente de espaldas al explorador, con los pies separados unos 10 cm, los brazos
cados a lo largo del cuerpo y las rodillas extendidas.
En la posicin indicada, ha de prestarse una especial atencin a la existencia de alte-
raciones en las curvaturas siolgicas de la columna vertebral, tanto en el plano an-
teroposterior como en el plano sagital, utilizando para ello los puntos anatmicos de
referencia y observando las curvaturas siolgicas de la columna vertebral (lordosis
cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar y cifosis sacra). Esta valoracin permitir obtener
informacin precisa sobre la existencia de asimetras a la altura de los hombros y/o es-
cpulas, a la altura de las crestas ilacas y en la longitud de las extremidades inferiores.
77
Finalmente, se valorarn otros datos de la esttica corporal que pueden ser tiles
como la presencia de contracturas, actitudes antilgicas, deformidades, amiotroas,
tumefacciones o alteraciones cutneas.
Es preciso comentar ms detalladamente dos de los hallazgos ms frecuentes en la
inspeccin de la columna vertebral, como son la inclinacin lateral y la asimetra pl-
vica.
Una desviacin lateral del tronco se observa aproximadamente en el 5% de los pacien-
tes con dolor lumbar. Su asociacin con dolor, aunque asumida con cierta frecuencia,
no ha llegado a ser demostrada en estudios controlados prospectivos. Cierto grado
de inclinacin lateral del tronco puede encontrarse en sujetos completamente asinto-
mticos, por lo que no debe cometerse el error fcil de considerar dicho signo como
responsable directo del dolor referido por el paciente. Sin embargo, una inclinacin
lateral del tronco asociada a sntomas puede sugerir una lesin discal.
As, en el estudio de Porter, casi la mitad de los pacientes con una inclinacin lateral
sintomtica presentaban un cuadro tpico de citica secundaria a hernia discal. La
asociacin de citica con inclinacin lateral del tronco es predictiva por regla general
de un mal resultado en el tratamiento conservador. En el estudio de Porter, el 40% de
los pacientes con dicha asociacin precis un tratamiento quirrgico.
En algunos textos clsicos se indica que cuando la hernia discal es central, el paciente
tiende a inclinarse hacia el lado de la hernia, mientras que s es lateral, la inclinacin del
tronco es hacia el lado contrario, en un intento por alejar la raz nerviosa de la hernia
discal que le est presionando y provocando su sintomatologa dolorosa.
Aunque una asimetra plvica puede ser secundaria a problemas musculares o con-
tracturas a nivel plvico, cadera o columna vertebral, la causa ms frecuente es una
discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores.
Valorar clnicamente el grado de asimetra plvica mediante la palpacin de las espi-
nas ilacas antero-superiores no es todo lo exacto que debera ser, pudiendo llegar a
producirse errores a veces de hasta 10 mm. Los mtodos radiolgicos son bastante
ms ables, con errores que pueden oscilar entre 0 y 2 mm, si bien no est justicada
su realizacin de forma rutinaria.
Las diferencias en la longitud de las extremidades inferiores son frecuentes en indivi-
duos completamente asintomticos; as, discrepancias superiores a 1 cm estn pre-
sentes en el 8% al 29% de la poblacin general, y superiores a 5 mm, en ms de la
mitad de la poblacin.
78
La signicacin clnica de una discrepancia es un tema debatido, ya que mientras que
hay autores que reeren una mayor frecuencia de discrepancia en pacientes con dolor
vertebral, otros en cambio no encuentran una asociacin signicativa entre la discre-
pancia y la aparicin de dolor.
Lo que si parece evidente es que en aquellos pacientes en los que el dolor lumbar em-
peora bsicamente tras la sedestacin prolongada o al agacharse, no tiene demasiado
sentido corregir una discrepancia. En cambio, cuando el dolor aparece principalmente
al caminar o durante la bipedestacin prolongada, puede realizarse un ensayo de co-
rreccin con un alza al ser un tratamiento sencillo, barato e inocuo.
Exploracin de la deambulacin: Se ha de valorar la existencia de actitudes antilgi-
cas durante la deambulacin, la presencia de patrones de marcha alterados (con cierta
frecuencia un dolor radicular intenso puede determinar un patrn de marcha patol-
gico en relacin con una claudicacin de la extremidad inferior dolorida), as como la
capacidad para deambular tanto de talones como de puntillas (que permitir valorar la
existencia de dcits motores especcos, sugerentes de un posible compromiso neu-
rolgico). En ciertas ocasiones, las alteraciones objetivadas tanto en posicin bpeda
como durante la deambulacin, son derivadas de actitudes adquiridas por el paciente
en un intento por evitar la aparicin del dolor o el incremento en la intensidad del ya
existente, determinando una conducta de evitacin para no cargar el peso del cuerpo
sobre la extremidad inferior por la que se irradia el dolor. Esta actitud se observa con
ms frecuencia en pacientes con un dolor de caractersticas citicas en relacin con la
presencia de una hernia discal sintomtica.
2.2.9.2 Exploracin fsica: Palpacin
Una vez realizada la inspeccin, se continuar el examen fsico con la palpacin de
las estructuras vertebrales y paravertebrales, maniobra exploratoria que permite identi-
car la existencia de alteraciones o deformidades locales (muchas de ellas ya intuidas
durante la inspeccin), determinar el estado de la musculatura paravertebral, y muy
especialmente, denir zonas selectivas dolorosas a la presin, aspecto clave para co-
nocer el probable nivel anatmico responsable del dolor que permita establecer o no la
indicacin de un tratamiento de accin local.
La posicin del paciente ms recomendada para efectuar la palpacin vara segn los
diferentes autores. Con objeto de conseguir una adecuada palpacin del mayor nme-
ro de estructuras lumbares posibles, es recomendable iniciarla siempre en bipedesta-
cin y en un segundo tiempo en decbito prono, con el paciente tumbado boca abajo,
perpendicular a la camilla de exploracin, el tronco sobre la camilla, las extremidades
79
inferiores descansando apoyadas en el suelo, los brazos cados a ambos lados y la
cabeza ladeada exploracin segmentaria del raquis doloroso (TABLA 4) posicin
cmoda para el paciente, que borra la lordosis lumbar, facilita la palpacin y permite
determinar el probable segmento responsable del dolor.
La palpacin debe realizarse de forma sistematizada para poder obtener datos ables.
Se har lentamente, sin realizar presiones bruscas y sin provocar molestias innecesa-
rias al paciente. Se comienza realizando una presin rme del pulgar sobre las apsis
espinosas, desde la parte ms alta a la ms baja de la columna, llegando hasta el
sacro. Se preguntar al paciente sobre la existencia de dolor, considerando positiva
cualquier respuesta que sea diferente a no. Se continuar palpando la musculatura
paravertebral, llegando hasta los tringulos iliolumbares de una forma bilateral. Poste-
riormente se seguir con las crestas ilacas, las articulaciones sacro-ilacas y por ltimo,
las zonas que hayan sido indicadas como dolorosas por el paciente como por ejemplo,
glteos, trocnteres, etc.
Si se sospecha la presencia de funcionalidad o no organicidad en el dolor lumbar refe-
rido por el paciente, se pasar de forma suave la palma de la mano por ambos lados,
con objeto de ver el efecto que tiene en el paciente el tacto ligero. Es conveniente
anotar sobre una gura humana aquellas zonas dolorosas a la palpacin, destacando
la presencia de algn punto selectivo de mayor dolor.
- Palpacin de las estructuras seas: En decbito prono el nico elemento
seo palpable son las apsis espinosas, ya que las lminas y las articulaciones
interaposarias posteriores estn cubiertas por la fascia y la musculatura,
resultando por lo tanto inaccesibles a una palpacin ms profunda.
Siguiendo la sistematizacin descrita por R. Maigne, se explorar sucesivamente cada unidad fun-
cional del segmento vertebral sospechoso, primero a la derecha y despus a la izquierda, tratando
principalmente de provocar el dolor mediante diferentes maniobras:
1. Presin axial postero-anterior, mantenida sobre los ligamentos interespinosos (puede utilizarse una
llave).
2. Movilizacin de las uniones intervertebrales, con una presin lenta y progresiva (en general con los
pulgares de las manos) sobre las apsis espinosas:
- Presin axial postero-anterior.
- Presin lateral.
- Presin lateral contrariada
Tabla 4: Exploracin segmentaria del raquis doloroso
de Robert Maigne
80
- Para determinar el nivel vertebral aproximado, pueden utilizarse dos referencias:
1) Palpar con las manos abiertas el punto ms alto de ambas crestas ilacas
y unir los dos pulgares en la lnea media. El espacio intervertebral situado
a dicho nivel suele corresponder a L4-L5. 2) La vrtebra situada entre los
dos hoyos de Venus (por debajo del borde inferior de ambas espinas
ilacas posterosuperiores) corresponde a S2. El dolor selectivo provocado
por la presin postero-anterior de las apsis espinosas, crestas ilacas y
articulaciones sacro-ilacas es un hallazgo ms reproducible que la palpacin
dolorosa de los tejidos blandos.
- La palpacin permite adems detectar la presencia de hendiduras a nivel de
las apsis espinosas sugerentes de espina bda, o la ausencia de algn
elemento lumbar o sacro en el arco vertebral posterior. La palpacin de un
escaln entre dos apsis espinosas contiguas es un signo indicativo de
espondilolistesis.
- Palpacin de los tejidos blandos: La presin dolorosa selectiva a nivel
de los tejidos blandos es un hallazgo poco reproducible y de cuestionable
valor clnico. As, Waddell y colaboradores objetivaron un buen acuerdo
interobservador (79%) sobre la presencia o no de sensibilidad dolorosa a la
presin en los tejidos blandos, pero la localizacin anatmica era muy poco
able (slo haba acuerdo entre los observadores en el 30%). Estandarizando
la tcnica de palpacin y representando grcamente las zonas sensibles o
dolorosas a la palpacin, en vez de describirlas, puede incrementarse el grado
de abilidad.
- Establecer la presencia de una contractura muscular por medio de la palpacin
carece de validez. Si diferentes mdicos exploran a los mismos pacientes, la
probabilidad de que coincidan en el hallazgo o no de una contractura muscular
es mnima, por lo que el dato debera ser descartado. Aunque varios mtodos
teraputicos (relajantes musculares, estiramientos musculares, etc.) tienen
como objetivo relajar el supuesto espasmo muscular, su documentacin
objetiva no es posible clnicamente hablando.
2.2.9.3 Movilidad de la columna lumbar
La exploracin de la movilidad vertebral lumbar requiere la participacin activa del pa-
ciente, de manera que estar condicionada por su grado de colaboracin y su tole-
rancia al dolor. Algunos pacientes son capaces de completar el arco de movimiento a
pesar de ser doloroso, y otros en cambio, dejarn de moverse en el momento de notar
el dolor.
81
Se debe valorar tanto la movilidad espontnea (en cada uno de los gestos realizados
por el paciente durante su estancia en la consulta) como la movilidad dirigida, prestan-
do especial atencin a tres aspectos: 1) la presencia o no de dolor en todos o alguno
de los arcos de movimiento; 2) el ritmo de exo-extensin, y 3) la amplitud y la simetra
del movimiento realizado.
- Dolor con los movimientos realizados: Hay que identicar los movimientos
que reproducen la sintomatologa del paciente, y cules aumentan, disminuyen
o no inuyen en la percepcin del dolor. La informacin obtenida permitir
conocer las caractersticas del dolor, adems de ser til para denir el tipo de
ejercicio y/o las normas de higiene vertebral necesarias.
- La movilidad de la regin lumbar se compone de 6 movimientos siolgicos
denidos: exin, extensin, inexin lateral derecha, inexin lateral izquierda,
rotacin derecha y rotacin izquierda. Varios autores dan importancia a la
presencia de dolor lumbar con el movimiento, de manera que McCombe
y colaboradores estudiaron el grado de reproducibilidad en dos series de
pacientes, y observaron que era aceptable para la exin, extensin e inexin
lateral, pero muy baja para la presencia de dolor con las rotaciones, por lo que
este movimiento puede evitarse en el examen rutinario de la movilidad lumbar.
- La movilidad se explora con el paciente en bipedestacin y de espaldas
al explorador, y comienza indicando al paciente que se incline lentamente
hacia delante, sin doblar las rodillas, intentando tocar con las yemas de los
dedos la punta de los pies, preguntndole si dicho movimiento le produce
dolor. A continuacin, se exploran las inclinaciones laterales (inexiones del
tronco) indicndole que se incline hacia cada lado, asegurndose que los pies
permanecen quietos en el suelo. Por ltimo, se le pide que se incline hacia
atrs, colocando una mano en su cintura y la otra en uno de sus hombros,
para dar seguridad al paciente y que no tenga miedo a caerse.
- Al nalizar las maniobras realizadas, se le preguntar al paciente cul de los
movimientos realizados le ha provocado ms dolor?, pudiendo cuanticarse
la presencia de dolor y su intensidad por medio del esquema en estrella de
Robert Maigne (FIGURA 2).
82
Figura 2: Esquema en estrella de Robert Maigne
Izquierda Derecha
Flexin
Extensin
Lateroexin Lateroexin
Rotacin Rotacin
- Ritmo de exo-extensin: Es conveniente observar posibles alteraciones
en el ritmo y uniformidad del movimiento. Durante la exin anterior del tronco
la presencia de un bloqueo del ritmo normal, un deslizamiento o inclinacin
lateral y/o la ausencia de una inversin de la lordosis siolgica, pueden sugerir
la presencia de patologa local potencialmente grave. Existe un signo al que
los anglosajones dan un gran valor en el anlisis del movimiento como es la
prdida del ritmo normal lumboplvico al regresar desde la posicin en exin
del tronco hasta la bipedestacin (extensin cath).
- Amplitud y simetra del movimiento: Aunque se ha dedicado mucha
atencin al grado de exibilidad de la columna vertebral en pacientes con dolor
Esquema en estrella de R. Maigne y Y. Lesage. Compuesto por seis vectores radiales, uno por cada movimiento
elemental del segmento vertebral explorado, considerando que los movimientos a la derecha se visualizan en
el lado derecho de la estrella, y los movimientos a la izquierda se aprecian en el lado izquierdo. En cada vector
se pueden colocar barras o cruces para cuanticar la limitacin de la amplitud del movimiento, desde 1 (leve)
a 3 (importante). En 1989, Maigne propuso colocar cruces si la limitacin existente era dolorosa, y barras si no
haba dolor asociado al movimiento. La localizacin Esquema ms o menos cercana al origen del vector indica
si la limitacin aparece al principio o en los grados nales del movimiento.
83
lumbar, su valor clnico es limitado. La movilidad vertebral vara en funcin de
ciertos factores como la edad, el sexo, la posicin en la que sta se mida, e
incluso con el momento del da en que se realice el anlisis del movimiento, lo
que diculta el establecimiento de unos valores normales. Algunos estudios
indican que la disminucin en la movilidad vertebral se asocia con la presencia
de dolor vertebral. Sin embargo, estudios prospectivos recientes no han
conseguido demostrar que sea un factor de riesgo de dolor lumbar, incluso
hay trabajos que sugieren que una disminucin de la exibilidad se puede
considerar un factor protector, mientras que la existencia de hipermovilidad se
asocia con una mayor frecuencia de dolor.
Como consecuencia por tanto de su escaso valor clnico, no es estrictamente necesa-
rio medir con precisin la movilidad vertebral de forma rutinaria, aunque es importante
observar si aparecen alguno de estos datos, clnicamente signicativos: 1) limitacin
marcada de las inclinaciones laterales; 2) asimetra en las inclinaciones laterales; 3)
limitacin importante en la extensin y, 4) hipermovilidad anterior y lateral.
Sin embargo, en ciertos casos es realmente necesario medir con exactitud la movilidad
vertebral, especialmente en: 1) pacientes con problemas mdico-legales en los que
vaya a realizarse un informe para determinar el grado de incapacidad o limitacin; 2)
procesos lumbares dolorosos de larga duracin en los que existen datos subjetivos u
objetivos de una limitacin en la movilidad, y donde se va a prescribir un determinado
tratamiento dirigido a mejorar dicha movilidad, para valorar pasado un tiempo la efec-
tividad o no del mismo; 3) pacientes intervenidos quirrgicamente, donde es frecuente
una limitacin post-quirrgica de la movilidad que es preciso tratar de forma especca
y, 4) en casos de espondiloartropatas para documentar de forma objetiva la evolucin
clnica del paciente, en donde domina habitualmente una rigidez vertebral progresiva.
El problema surge a la hora de medir la movilidad vertebral, dada la gran variedad de
mtodos existentes para llevar a cabo dicho anlisis. La estimacin visual mediante
simple observacin clnica como recomienda Hoppeneld es inexacta con discrepan-
cias de hasta un 30%. El gonimetro til en el estudio de la movilidad de las extremi-
dades no es igualmente efectivo en la columna vertebral, con coecientes de variacin
de hasta el 53%, lo que hace que prcticamente se haya abandonado su uso. La
medicin de la distancia dedos-suelo puede constituir un mtodo reproducible estan-
darizando la tcnica, pero tiene los inconvenientes de que nicamente mide la exin
anterior del tronco, combina la movilidad lumbar con el movimiento de inclinacin pl-
vica, y nalmente est condicionada a la exibilidad de la musculatura isquiotibial, del
trax y de las extremidades superiores. Los mtodos que emplean cinta mtrica estn
basados en la tcnica de distraccin cutnea descrita por Shober. De estos, los ms
84
empleados son el mtodo de Shober modicado para medir la exin anterior del tron-
co y la tcnica de Moll modicada para medir la extensin y las inclinaciones laterales.
Estos mtodos tienen una aceptable reproducibilidad, pero con el inconveniente de
que miden en centmetros un movimiento angular, adems de no diferenciar la movili-
dad vertebral lumbar y la plvica, lo que disminuye su validez.
El mtodo ms empleado en los centros especializados en el estudio de la patologa
vertebral es el inclinmetro, al ser un mtodo exacto, reproducible, rpido, sencillo,
capaz de diferenciar la movilidad vertebral lumbar de la movilidad plvica, adems de
posibilitar la deteccin del esfuerzo realizado por el paciente, con objeto de ver si limita
o no voluntariamente el movimiento. Se emplean dos inclinmetros, que se colocan
con el paciente en bipedestacin en posicin neutra, uno sobre la apsis espinosa
de D12 y otro en el sacro a nivel de S2. El paciente una vez instrumentado, exiona el
tronco hacia delante tanto como le sea posible, y se registran las mediciones de los
dos inclinmetros (el valor del inclinmetro sacro se resta del situado a nivel D12, lo
que permite eliminar el movimiento de la cadera, midiendo nicamente la exin lum-
bar). El resto de movimientos siguen una pauta similar a la descrita para el movimiento
de exin anterior del tronco.
Mediante la utilizacin de un sistema electrnico de doble inclinometra, se puede me-
dir el recorrido articular, tanto activo como pasivo, del segmento funcional lumbar,
permitiendo la determinacin de las limitaciones existentes en la movilidad, as como
la denicin de posibles anquilosis (ausencia de movilidad articular) en los diferentes
planos o arcos de movimiento.
Del anlisis de los diferentes valores obtenidos en cada una de las mediciones realiza-
das se puede evaluar nalmente, el porcentaje de discapacidad correspondiente a la
limitacin del movimiento y/o a la anquilosis que est afectando a la regin vertebral
lumbar.
La posibilidad de realizar en un momento determinado varias mediciones en cada uno
de los posibles recorridos del movimiento analizado, resulta til especialmente para va-
lorar la ganancia progresiva que muchas veces se produce cuando el paciente vence el
miedo al movimiento, as como para objetivar la tolerancia clnica al dolor desarrollado
a lo largo del movimiento activo y/o pasivo.
En el dolor lumbar agudo, en ausencia de signos de alarma en la anamnesis, puede ser
suciente el examen bsico descrito con anterioridad. Sin embargo, en aquellos dolores
que se prolongan ms all de la fase aguda de dolor, frecuentemente denidos como
incapacitantes por parte del paciente que los sufre, es necesario llevar a cabo una eva-
luacin ms extensa y exhaustiva que debe incluir el examen de los signos no orgnicos
y de la fuerza muscular del tronco (exploracin complementaria del examen bsico).
85
Signos no orgnicos en el examen fsico
Si en la anamnesis se sospecha componentes no orgnicos o una alteracin del com-
portamiento ante el dolor, es aconsejable explorar una serie de signos que han sido
bien sistematizados por Waddell. Se trata de cinco maniobras que no responden a
una base orgnica, y que se presentan con gran frecuencia cuando existe una severa
repercusin psicolgica, una amplicacin somtica del dolor, y en pacientes consi-
derados simuladores (permitiran detectar a pacientes con un dolor lumbar de origen
psicgeno, funcional o incluso cticio).
- Sensibilidad dolorosa a la presin supercial o de distribucin no
anatmica: El roce o los pinchazos en la piel sobre amplias reas de la regin
lumbosacra raras veces desencadena un dolor orgnico. Los pacientes con
lesiones aisladas de la raz nerviosa pueden tener un cierto dolorimiento en
la distribucin de una rama posterior, de la misma manera que los pacientes
con puntos gatillo pueden tener reas muy localizadas de dolorimiento, pero la
localizacin difusa y no anatmica, y la naturaleza del dolor no orgnico suele
ser evidente.
- Pruebas de simulacin: El paciente reere dolor a nivel lumbar ante
maniobras que no es posible que lo produzcan. Se trata de dos pruebas que
se realizan con el paciente en posicin bpeda: a) Presin axial. El paciente
reere dolor lumbar al ejercer una ligera presin axial sobre la cabeza con
ambas manos. La carga descendente vertical en el crneo de un paciente en
bipedestacin por medio de las manos del examinador empeora, en general,
las molestias de la columna cervical y torcica, pero el empeoramiento del
dolor lumbar con dicha maniobra carece de una base orgnica conocida. b)
Rotacin simulada. Sujetando con las manos los brazos del paciente con sus
manos rmemente jadas al cuerpo, se giran de forma pasiva los hombros y la
pelvis en el mismo plano. En esta posicin, los hombros y la pelvis mantienen
una relacin ja, y no hay movimiento a nivel vertebral. Los primeros 30 de
rotacin se producen en la articulacin de la cadera. Si durante el movimiento
descrito, el paciente reere dolor lumbar sugiere un componente no orgnico.
En presencia de una irritacin radicular puede aparecer dolor en el miembro
inferior, que puede ser aceptado como orgnico.
- Prueba de distraccin: Una maniobra es positiva cuando se realiza de
forma convencional y deja de serlo al distraer al paciente que deja de ser
consciente de que se est realizando una maniobra equivalente. En el caso
que el paciente reera dolor al realizar la clsica maniobra de elevacin de
la pierna extendida en decbito supino, se comprueba su validez con la
elevacin de la pierna con el paciente sentado: en un paciente con una
86
irritacin radicular verdadera, cuando se estira la pierna estando sentado, se
produce espontneamente un movimiento hacia atrs del tronco para evitar
el estiramiento y compresin del nervio. S el dolor provocado por la elevacin
de la pierna en decbito supino no es orgnico, al elevar la extremidad
inferior con el paciente sentado, ste no es consciente que se est realizando
una maniobra que puede irritar la raz nerviosa y la prueba en su caso ser
negativa, conrmando la inconsistencia del hallazgo previo. Se considera
positiva la prueba de distraccin cuando hay una gran diferencia (superior a
40-45) en la provocacin de dolor entre elevar la pierna en decbito supino y
hacerlo de forma inadvertida con el paciente sentado.
- Alteraciones regionales: Una alteracin sensitiva de distribucin regional
o una debilidad generalizada en la extremidad inferior, indican posibles
alteraciones funcionales en el caso de que su presencia no pueda explicarse
sobre una base orgnica (por ejemplo, una hipoestesia de toda la extremidad
inferior o por debajo de la rodilla). Hay que tener cierta precaucin en pacientes
intervenidos a nivel vertebral o con sntomatologa sugerente de estenosis del
canal vertebral lumbar, para no confundir una afectacin de varias races con
una alteracin regional de base funcional.
- Hiperreaccin inapropiada: Signos que pueden sugerir una amplicacin
somtica son: gestos, suspiros y expresiones faciales exageradas de dolor,
utilizacin de bastones, andadores u objetos del mobiliario para desplazarse,
movimientos excesivamente envarados, rgidos y lentos, o llevarse con
frecuencia la mano a la zona dolorida en un intento por protegerla.
La presencia de un signo aislado carece de valor, pero la existencia de tres ms de
estos signos en un paciente con dolor lumbar, se acompaa de una baja probabilidad
de que una patologa orgnica lo pueda justicar, indicando ms posiblemente un
estrs emocional, una simulacin y/o un comportamiento inadecuado ante el dolor,
determinando la necesidad de investigar en estos casos la posibilidad de simulacin o
patologa psicgena.
Es necesario conocer y diferenciar los signos no orgnicos de los signos fsicos con-
vencionales. Aunque el examen clnico se considera objetivo, no debe olvidarse que
al explorar a un paciente que reere dolor y se realizan maniobras que provocan dolor,
no slo se detectan hallazgos objetivos sino la respuesta subjetiva del paciente ante
ese dolor.
La existencia de signos no orgnicos no debe interpretarse fcilmente como un dolor
psicgeno o una posible simulacin. Frecuentemente es la manera que el paciente
emplea, a veces de forma involuntaria o inconsciente, para expresar cmo le afecta su
dolor. Aunque es frecuente su aparicin en paciente que busca una baja laboral ms
87
prolongada o conseguir una incapacidad, tambin son habituales cuando no existe
una posible ganancia secundaria (por ejemplo, amas de casa). En estos casos, con
frecuencia estos signos desaparecen en sucesivas revisiones tras un tratamiento y
enfoque adecuados.
La repercusin prctica de la presencia en el examen fsico de estos signos conside-
rados no orgnicos es que: 1) indican la posibilidad de un fracaso mdico al aplicar
un tratamiento con una base puramente fsica; 2) obligan a realizar una evaluacin
psicosocial ms completa y, 3) plantean la necesidad de un enfoque multidisciplinar
especializado.
Exploracin de la fuerza muscular. El anlisis de la fuerza de los msculos rela-
cionados con la columna vertebral no forma parte de la exploracin rutinaria, pero
constituye un aspecto fundamental en la evaluacin de pacientes con dolor lumbar
crnico incapacitante de larga evolucin, o que han sido intervenidos quirrgicamente.
En estos casos, es frecuente que el dolor haya producido un desacondicionamiento f-
sico, que debe reconocerse y tratarse para conseguir una mejora clnica a largo plazo,
y as poder reincorporarse a sus actividades previas.
La exploracin de la fuerza muscular es uno de los campos en los que ms se ha avan-
zado en los ltimos aos, tanto en los mtodos clnicos como en los instrumentales.
Sin embargo, slo los mtodos clnicos pueden utilizarse en una consulta convencio-
nal, al no precisar ningn tipo de aparataje de los que se emplean habitualmente en
centros especializados con la nalidad de monitorizar el progreso de pacientes que
siguen programas especcos de tratamiento.
En una exploracin clnica convencional las maniobras ms sencillas, prcticas y mejor
estandarizadas son las descritas por Waddell y colaboradores, que al comprobar si el
paciente puede realizar o no dos gestos denidos, permite detectar la existencia de
una prdida signicativa de fuerza muscular.
- ELEVACIN ACTIVA BILATERAL DE LAS PIERNAS EXTENDIDAS. Se
le pide al paciente, que se encuentra tumbado en la camilla en decbito
supino, que eleve las extremidades inferiores con las rodillas extendidas,
despegndolas aproximadamente unos 15 cm de la mesa de exploracin,
y manteniendo la posicin unos 5 segundos. Los talones y las pantorrillas
deben estar claramente separados de la mesa de exploracin. Si es capaz de
mantenerlas elevadas ms de 5 segundos se considerar que ha superado la
prueba.
- INCORPORACIN ACTIVA DESDE EL DECBITO SUPINO. Se indica
al paciente, que est en decbito supino sobre la mesa de exploracin, que
88
exione las rodillas 90 y coloque las plantas de los pies sobre dicha mesa.
Se bloquea ambos pies con una mano y se le pide que se incorpore e intente
alcanzar con la punta de los dedos de ambas manos las rodillas, manteniendo
la posicin durante 5 segundos. Si mantiene la posicin ms de 5 segundos
se considerar que ha superado la prueba.
Ambas maniobras tienen un buen ndice de reproducibilidad en un paciente con dolor
lumbar crnico de ms de 3 meses de evolucin. En presencia de un dolor agudo o en
fase de reagudizacin de un dolor crnico, es conveniente esperar una disminucin en
la intensidad de los sntomas para considerar los resultados obtenidos como realmente
ables.
Con la informacin obtenida a travs de la anamnesis realizada al paciente, y los datos
objetivos derivados del examen fsico bsico llevado a cabo segn la pauta descrita, es
posible obtener una idea aproximada del diagnstico clnico del paciente. Sin embar-
go, si los datos sugieren una afeccin concreta como causa del dolor lumbar, deber
realizarse una exploracin complementaria basada en la sospecha diagnstica, que
permita descartar o conrmar dicha sospecha.
2.2.10 Sospecha de hernia de disco
Ante un paciente que acude a consulta reriendo la presencia de dolor irradiado por
la extremidad inferior, es preciso descartar una irritacin secundaria a una probable
hernia de disco. Se sabe que la sensibilidad del sntoma citica es muy elevada,
calculndose que en su ausencia, la probabilidad de que haya una hernia de disco
clnicamente signicativa es muy pequea (en torno al 1/1.000).
Slo un pequeo porcentaje de pacientes, entre el 2% y el 3% aproximadamente, de
los que consultan por presentar dolor lumbar tienen una hernia de disco sintomtica.
Sin embargo, un porcentaje superior al 30% reere sintomatologa en las extremidades
inferiores en forma de dolor, parestesias o debilidad muscular. La elevada frecuencia de
sntomas en las extremidades inferiores en pacientes con dolor lumbar, parece deberse
como demostr Kellgren, a que la irritacin de los tejidos blandos en la regin lumbar
puede producir un dolor irradiado distalmente.
Para el diagnstico clnico de hernia de disco sintomtica se emplean los siguientes
criterios: 1) dolor de distribucin citica; 2) signos de irritacin radicular; 3) afectacin
neurolgica metamrica, y 4) una imagen en las pruebas complementarias realizadas
compatible con la sintomatologa referida por el paciente.
89
Dolor de distribucin citica. En aquellos pacientes con dolor lumbar irradiado por la
extremidad inferior, resulta til denir el terico trayecto seguido por el dolor a lo largo
de la extremidad, ya que ayudara a determinar el nivel de la afectacin y/o la raz ner-
viosa irritada o comprimida.
As, en los casos de afectacin de la raz L4 (nivel vertebral L3-L4) el dolor se localizara
en la cara antero-externa del muslo y rodilla, as como por la regin interna de la pierna
y el tobillo; en los casos de afectacin de la raz L5 (nivel vertebral L4-L5), el dolor se
localizara en la cara postero-lateral del muslo y la pierna, desde donde se irradiara por
encima del maleolo externo del tobillo, el dorso del pie y llegara hasta el primer dedo;
por ltimo, en la afectacin de la raz S1 (nivel vertebral L5-S1), el dolor se localizara en
la cara posterior del muslo y la pierna, taln, planta y borde externo del pie.
No es infrecuente por otro lado, y es un dato que debe ser tenido en cuenta, que el pa-
ciente no reera un trayecto metamrico del dolor irradiado a lo largo de la totalidad de
la extremidad inferior, sino que la sintomatologa se localice nicamente en algn punto
de la extremidad inferior. Esto mismo puede objetivarse a lo largo del curso clnico evo-
lutivo del dolor lumbar irradiado por la extremidad inferior, y con mayor frecuencia tras
la aplicacin de algn tipo de tratamiento, que haya determinado una mejora clnica en
la sintomatologa dolorosa del paciente, aunque sin conseguir una resolucin completa
de su proceso patolgico.
Ante un dolor de distribucin citica, el primer paso que debe darse es diferenciar s
el dolor referido por el paciente, se debe o no a una irritacin radicular, siendo preciso
para ello explorar los llamados signos de irritacin radicular.
Signos de irritacin radicular. Existen diferentes maniobras capaces de explorar la pre-
sencia de una irritacin radicular, con cifras variadas de sensibilidad y especicidad.
Dichas maniobras pretenden poner en tensin las races nerviosas que salen por los
agujeros de conjuncin intervertebral, y descienden por las extremidades inferiores
para constituir los plexos y nervios perifricos. En condiciones normales, dichas ma-
niobras son indoloras, pero en los casos de conicto y/o compromiso radicular, la
tensin o estiramiento de una raz inamada puede provocar un dolor irradiado por la
extremidad inferior siguiendo un trayecto metamrico denido, convirtiendo la manio-
bra en positiva.
La maniobra ms sensible y la ms popular de todas es la elevacin de la pierna ex-
tendida. Es preciso, con objeto de evitar confusiones terminolgicas, comentar que los
europeos y los americanos denominan de forma diferente a las distintas maniobras ra-
diculares. As, en algunos pases europeos incluido Espaa, a la maniobra de elevacin
de la pierna extendida se le denomina signo de Lasegue, mientras que los americanos
reservan esta denominacin para otra maniobra.
90
Es necesario saber qu maniobras deben seleccionarse y por qu, y cmo deben
realizarse, ya que si no se denen con precisin estos aspectos, los hallazgos pueden
ser variables entre los diferentes expertos.
1) Elevacin de la pierna extendida. Se realiza con el paciente en decbito
supino. Se apoya el taln del pie en el cuenco de una de las manos y con
la otra se mantiene la rodilla extendida. Desde esta posicin, se eleva la
extremidad inferior lentamente hasta que aparece dolor. El paciente debe
permanecer cmodamente en la mesa de exploracin con la cabeza apoyada,
sin exionar el cuello para mirar al examinador, para evitar alterar el resultado
de la maniobra.
Al elevar la extremidad inferior, las races nerviosas se desplazan entre dos y seis mm a
nivel del agujero intervertebral, y si el espacio del canal est comprometido, la raz afec-
tada es sometida a una fuerza tensil y/o compresiva a la que no puede acomodarse sin
provocar dolor. La irritacin radicular se produce cuando la extremidad inferior se eleva
ms de 30, pero ms all de 70 el movimiento de la raz nerviosa es despreciable.
Se habla de signo de elevacin de la pierna extendida positivo tpico cuando se repro-
duce el dolor citico entre 30 y 60 de elevacin de la extremidad inferior. Se considera
un signo de elevacin de la pierna extendida positivo atpico, si aparece el dolor citico
por encima de los 60 de elevacin. Por ltimo, si slo aparece dolor lumbar con la
elevacin de la pierna extendida, la maniobra se considera negativa.
Adems de la hernia de disco, hay otras causas que pueden en algn momento dar lu-
gar a un signo de elevacin de la pierna extendida falsamente positivo, como la rigidez
de la musculatura isquiotibial, la capsulitis de cadera, el dolor de origen sacroilaco, el
dolor localizado en las articulaciones interaposarias posteriores, e incluso, el dolor de
origen muscular. Esto hace que cuando el signo sea positivo, sea conveniente conr-
marlo para evitar establecer un diagnstico incorrecto.
2) La segunda maniobra de irritacin radicular ms til, y que debe ser explorada de
una forma rutinaria ante un signo de elevacin de la pierna extendida positivo es la
elevacin de la pierna contralateral extendida, que se considerar positiva si reproduce
el dolor citico referido por el paciente.
3) Hay algunas pruebas denominadas maniobras de provocacin, que es conveniente
realizar con el nico objetivo de comprobar el valor clnico del signo de elevacin de la
pierna extendida.
Signo de Lasegue. En muchos pases europeos esta maniobra se denomina signo de
Bragard. Se explora elevando la pierna extendida hasta que surge dolor, entonces se
91
desciende de 10 a 15 y se realiza una dorsiexin pasiva del tobillo. La maniobra se
considera positiva si reaparece el dolor citico.
Elevacin de la pierna extendida en rotacin interna. La maniobra es positiva si reapa-
rece el dolor citico con menos elevacin de la extremidad que en el signo clsico de
elevacin de la pierna extendida.
Signo de la cuerda arqueada. Se eleva la pierna extendida hasta que aparece dolor,
momento en el que se exiona la rodilla, lo que determina una disminucin del dolor. Se
apoya el pie en la cara anterior del hombro del explorador y se aplica presin con los
dedos en el hueco poplteo a nivel del nervio citico. Se considera la maniobra positiva
si reaparece el dolor con la maniobra realizada.
Signo de Lasegue invertido. Con el paciente en decbito prono, se realiza una hipe-
rextensin de la extremidad inferior con la rodilla exionada, maniobra que pone en
tensin la raz L4, por lo que en caso de estar afectada, producir dolor irradiado por
la regin anterior del muslo.
De manera que, si se sospecha una irritacin radicular se realizar la maniobra de ele-
vacin de la pierna extendida, y si esta es positiva se elevar la pierna contraria, siendo
conveniente aadir al menos una prueba de provocacin para conrmar el hallazgo.
El signo de elevacin de la pierna extendida permite adems monitorizar la evolucin
clnica del paciente y la respuesta a un determinado tratamiento, de manera que s
aumenta el grado de elevacin de la pierna extendida necesario para provocar el dolor
de caractersticas citicas, el pronstico se considerar favorable (siempre que se haya
descartado un deterioro neurolgico severo o progresivo), independientemente de las
molestias subjetivas referidas por el paciente.
Afectacin neurolgica metamrica. En presencia de dolor localizado en la regin lum-
bar, sin otra sintomatologa asociada, la probabilidad de que exista una afectacin
neurolgica es realmente baja, por lo que un examen neurolgico rutinario es casi
innecesario.
En los pacientes con dolor de caractersticas citicas, es necesario diferenciar entre
una simple irritacin radicular o una compresin de la raz nerviosa que produce un
dcit neurolgico metamrico, no siendo preciso para ello realizar una examen neuro-
lgico completo de las extremidades inferiores. El motivo es que cerca del 98% de las
hernias discales clnicamente signicativas se localizan en los niveles vertebrales L4-L5
o L5-S1, con afectacin del territorio sensorial y motor de las races nerviosas L4 y L5.
Los dcits neurolgicos que suelen encontrarse con mayor frecuencia son la debili-
dad en los dorsiexores del tobillo y en el extensor del primer dedo (indicativo de una
92
afectacin de la raz L5), disminucin o abolicin del reejo aquleo (en caso de afec-
tacin de la raz S1) y el dcit sensorial en la cara externa (raz S1) y/o en el dorso del
pie (raz L5).
Teniendo en cuenta esto, se debe explorar la fuerza muscular y la posible existencia de
parlisis o paresia de algn grupo muscular, que indique la presencia de un probable
compromiso neurolgico.
1) Fuerza de los dorsiexores del tobillo. Se explora con el paciente en decbito
supino, pidindole que exione el pie contra la resistencia manual del
explorador. En el caso de una incapacidad para mantener la dorsiexin del
tobillo, se considerar la existencia de una debilidad muscular. Es preciso
explorar siempre ambos lados, para utilizar el lado sano como comparacin.
Es infrecuente que exista una debilidad aislada en los dorsiexores del tobillo,
asocindose habitualmente con una debilidad en la extensin del primer dedo,
as como un dcit sensitivo en el pie.
2) Fuerza del extensor del primer dedo. Se explora igualmente en decbito
supino, pidindole al paciente que exione dorsalmente el primer dedo, como
s quisiera llevarlo hacia l, mientras se realiza una resistencia manual por parte
del explorador. Debe compararse con el lado contrario, que se utilizar como
comparacin.
3) Reejos osteotendinosos. Deben explorarse de forma bilateral, lo que
permitir ver si son normales, si estn aumentados, disminuidos o abolidos.
La exploracin de estos reejos no debe ser dolorosa, de manera que en
presencia de dolor, se puede sospechar cierta funcionalidad en el paciente.
- Reejo rotuliano. Indica afectacin de la raz L4. Puede explorarse de varias formas,
en sedestacin con las extremidades inferiores por fuera de la mesa de exploracin,
o en decbito supino sobre la camilla de exploracin, manteniendo la extremidad que
vaya a explorarse, ligeramente exionada a la altura de la rodilla.
- Reejo aquleo. Indica afectacin de la raz S1. Puede explorarse de forma conven-
cional, es decir, con el paciente en decbito supino, se exiona la rodilla colocando el
pie sobre la otra pierna, se balancea el pie para relajar la musculatura, y se coloca el
trceps en ligera tensin provocando una dorsiexin del tobillo antes de golpear con
el martillo de reejos en el tendn. Otra forma de explorar este reejo es a travs del
mtodo de percusin plantar, con el paciente en decbito supino, el examinador se
golpea sus propios dedos colocados sobre la supercie plantar del pie, y manteniendo
el tobillo en dorsiexin pasiva.
93
4) Examen sensitivo. Un examen completo de la sensibilidad puede llevar mucho
tiempo y cansar excesivamente al paciente. Se distinguen mejor diferencias en
la intensidad del dolor con el pinchazo, que diferencias de tacto y temperatura.
Por otro lado, la afectacin sensorial es ms frecuente en los extremos distales
de los dermatomas que en toda su extensin.
Debido a esto, es recomendable comprobar la simetra de la sensibilidad algsica en
los extremos distales de los dermatomas L4, L5 y S1 (cara interna, dorso y cara exter-
na del pie respectivamente). Se debe valorar la existencia de hipoanestesia (disminu-
cin de la sensibilidad), disestesia (sensibilidad dolorosa) o hiperestesia (aumento de
la sensibilidad), que habitualmente tienen una localizacin similar al trayecto del dolor
radicular referido por el paciente.
Es necesario interpretar adecuadamente los resultados obtenidos en la exploracin
fsica llevada a cabo, por lo que ante un paciente con dolor lumbar irradiado por las ex-
tremidades inferiores, en presencia de maniobras de compromiso radicular positivas,
la exploracin dirigida contribuir a determinar con ms exactitud cul es la raz que
puede encontrarse afectada. En la TABLA 5 se recoge la semiologa correspondiente a
la afectacin de las races L4, L5 y S1, que como se ha comentado con anterioridad,
son las que resultan lesionadas con mayor frecuencia en presencia de una patologa
lumbar.
En el caso de que el cuadro clnico del paciente sea atpico o plantee ciertas dudas al
mdico encargado de su valoracin, sera conveniente prolongar la exploracin que
permita conrmar la sospecha diagnstica inicial.
La afectacin de las races lumbares superiores (L1, L2 y L3) slo tiene lugar en el 2%
del total de las hernias discales sintomticas, y su presencia se sospechar en pre-
sencia de dolor y/o parestesias localizadas en la regin anterior del muslo. En estos
casos, el examen neurolgico debe incluir el reejo rotuliano, la fuerza muscular del
cudriceps y psoas, y el examen sensitivo del muslo.
En presencia de un posible sndrome de la cola de caballo, la exploracin fsica incluir
un anlisis de la sensibilidad perineal, gltea y cara postero-superior de los muslos
(anestesia en silla de montar, presente en el 75% de los casos), adems del examen
del tono muscular del esfnter anal mediante la realizacin de un tacto rectal, que suele
estar hipotnico en el 60-80% de los casos.
Por ltimo, la presencia de atroa muscular, que por lo general es indicativa de una
denervacin crnica, puede detectarse mediante una simple observacin visual, y con-
rmarse mediante la medicin de la circunferencia de la extremidad inferior a diferentes
niveles previamente establecidos (utilizando para ello una cinta mtrica).
94
Tabla 5: Exploracin de la radiculopata lumbosacra
Raz L4 Raz L5 Raz S1
Origen de la lesin Nivel L3-L4 Nivel L4-L5 Nivel L5-S1
Trayecto del dolor Cara antero-externa de
muslo y rodilla; cara
interna de pierna y pie
Cara postero-lateral de
muslo y pierna, dorso
del pie, primer dedo
Cara posterior muslo y
pierna, planta y borde
externo del pie
Sensibilidad Igual trayecto que el
dolor
Igual trayecto que el
dolor
Igual trayecto que el
dolor
Fuerza y trosmo
muscular
Cudriceps (exten-
sin de rodilla), tibial
anterior (dorsiexin
tobillo)
Extensor comn de los
dedos, extensor del 1
dedo (extensin dedos
del pie, marcha de
talones), glteo medio
(abduccin de cadera)
Peroneos, gemelos y
soleo (exin plantar,
marcha de puntillas),
glteo mayor (extensin
de cadera)
Reejos Reejo rotuliano dismi-
nuido o ausente
Reejo aquileo dismi-
nuido o ausente
2.2.11 Sospecha de estenosis de canal
El dato ms importante para establecer el diagnstico de una estenosis espinal es la
historia clnica, con mucho ms valor que los hallazgos derivados del examen fsico.
La causa ms frecuente de estenosis de canal vertebral lumbar es degenerativa, que
se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, generalmente por
encima de los 55 aos, salvo en aquellos casos de posible origen constitucional.
Se caracteriza por un cuadro clnico insidioso y progresivo de dolor, generalmente
localizado en la regin lumbar, desde donde se irradia por una o ambas extremidades
inferiores regin gltea y cara posterior del muslo, habitualmente no ms all de las
rodillas -, que en casos evolucionados se puede acompaar de debilidad muscular
y/o parestesias. Caractersticamente, la sintomatologa referida tiende a reproducirse
o intensicarse en las posiciones de extensin lumbar mantenida, situacin que puede
ayudar al mdico encargado del manejo teraputico del paciente, al permitir su conr-
macin en el caso de que se sospeche.
En la estenosis espinal son frecuentes, especialmente en los casos ms avanzados,
los signos de afectacin neurolgica en las extremidades inferiores, que sin embargo
95
suelen ser bastante inespeccos y aportan poco al diagnstico. En algunos estudios
realizados, los dcits neurolgicos ms frecuentes fueron la abolicin de los reejos
aquleos y la disminucin de la sensibilidad vibratoria a nivel del pie. Esta situacin
obliga a realizar una exploracin neurolgica completa y dirigida de las extremidades
inferiores en los pacientes en los que exista la sospecha de una estenosis espinal.
El hallazgo ms tpico por lo tanto, es la reproduccin de la sintomatologa con la
extensin prolongada de la columna lumbar. Puede explorarse de diferentes formas,
como por ejemplo mediante el test vertebral de Phalen, maniobra de utilidad diag-
nstica que pretende reproducir los sntomas de dolor, debilidad y parestesias en las
extremidades inferiores causados por la isquemia neural. Con el paciente en bipedes-
tacin, se le pide que se incline hacia atrs y mantenga la posicin durante al menos
un minuto. La prueba se considera positiva cuando reproduce los sntomas, y se sigue
de un alivio sintomtico rpido cuando el paciente se inclina hacia delante apoyando
las manos sobre la camilla de exploracin.
Otras formas de exploracin, que permiten adems realizar un diagnstico diferencial
con la claudicacin de origen vascular, son la prueba de la bicicleta de Van Gelderan
(se considera positiva cuando no se reproducen los sntomas al pedalear sobre una bi-
cicleta inclinado hacia delante, que s ocurrir en pacientes con problemas circulatorios
en las extremidades inferiores) y la prueba de deambulacin, donde se le indica que
camine a una velocidad elevada durante 1 2 minutos con objeto de ver si reaparecen
los sntomas, y a continuacin se observa si stos mejoran al parar de caminar o al
inclinarse hacia delante.
El conjunto de sntomas que habitualmente despiertan la sospecha de una posible
estenosis del canal vertebral, se engloba dentro del concepto clnico de claudicacin
neurgena, ya que suelen reproducirse durante la deambulacin prolongada del pa-
ciente (favorecido por la esttica vertebral en extensin de la columna vertebral lum-
bar), y se alivian con el cambio de posicin, generalmente con la sedestacin y/o la
incorporacin hacia delante del paciente.
La presencia de esta sintomatologa, sugerente de una estenosis del canal vertebral
lumbar, obliga a realizar un examen clnico dirigido que facilite el diagnstico diferencial
con otros procesos clnicos que pueden reproducir una clnica parecida, entre los que
podemos incluir la artrosis de cadera y/o de rodilla, la bursitis trocantrea, la claudica-
cin vascular y la polineuropata.
96
De estos procesos, resulta fundamental establecer un diagnstico diferencial con la
claudicacin de origen vascular, por sus repercusiones funcionales e implicaciones
teraputicas. Existen algunas caractersticas clnicas asociadas al dolor referido por
el paciente, que pueden resultar de utilidad a la hora de diferenciar ambos procesos
patolgicos, como los recogidos en la siguiente tabla:
Tabla 6: Clasicacin de la estenosis de canal vertebral
Estenosis congnita o por trastorno del desarrollo del canal espinal
Estenosis acondroplsica
Idioptica
Estenosis adquirida
Estenosis debida a cambios degenerativos
Combinacin de estenosis congnita y degenerativa
Estenosis por espondilolisis / espondilolistesis
Estenosis yatrognica
Post-laminectoma
Post-artrodesis
Post-quimionucleolisis
Estenosis post-traumtica
Estenosis secundaria a enfermedad sea
Enfermedad de Paget
Fluorosis
Otras
Hiperostosis vertebral
Espondiloartropatas
Amiloidosis en trasplante renal
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Sntoma o signo Claudicacin vascular Claudicacin neurgena
Distancia a la que aparece el
dolor
Fija Variable
Tiempo que necesita detenerse 1 - 3 minutos 5 - 20 minutos
Forma de aliviar al dolor Basta con pararse Necesita sentarse, tumbarse o
inclinarse hacia delante
Inclinacin del terreno Peor al subir cuestas Peor al bajar cuestas
Tipo de dolor Calambre Dolor sordo, adormecimiento,
pinchazos
Localizacin del dolor Suele incluir las pantorrillas Glteos, cara anterior de las
rodillas
Pulsos perifricos Ausentes Presentes
Piel Signos trcos Normal
Atroa Rara Ocasional
Debilidad muscular Rara Ocasional
Dolor de espalda Raro Frecuente
Tabla 7: Diagnstico diferencial entre claudicacin vascular
y claudicacin neurgena
2.2.12 Sospecha de espondilitis anquilosante
El diagnstico de una espondilitis anquilosante es relativamente sencillo en las fases
avanzadas de la enfermedad, donde la simple inspeccin visual suele ser bastante
sugerente, especialmente en presencia de una cifosis armnica de gran amplitud, aso-
ciada a una proyeccin hacia delante de la cabeza y el tronco. Lo realmente difcil es
diferenciar en las fases iniciales, la espondilitis asociada a sacroiletis del dolor lumbar
de caractersticas inespeccas, siendo conveniente recurrir a diferentes maniobras
que permitan conrmar la sospecha diagnstica.
Es una patologa que afecta ms frecuentemente a varones jvenes, con una locali-
zacin preferente sobre el esqueleto axial. Determina un cuadro clnico caracterizado
por la presencia de dolor, de caractersticas tpicamente inamatorias, que de forma
habitual se acompaa de rigidez articular matinal.
98
Existen diferentes maniobras exploratorias que resultan de utilidad, tanto para poder
realizar una conrmacin diagnstica como para valorar la evolucin clnica experimen-
tada por el paciente en respuesta a los tratamientos aplicados.
Entre las maniobras existentes destacan la medicin de la distancia mentn-esternn
(valora la exin cervical), la distancia mentn-articulacin acromio-clavicular (valo-
ra la rotacin cervical), la distancia occipucio-pared (valora la esttica de la columna
cervico-dorsal), la distancia de C7 a la pared (similar a la anterior pero con otro punto
anatmico de referencia), el test de Shber dorsal (valora la exibilidad de la columna
dorso-lumbar), expansin torcica (valora la rigidez de las estructuras que componen
la regin torcica), la distancia dedos-suelo (valora la exibilidad de la columna lumbar),
el test Shber lumbar (similar a la anterior, valorando la exibilidad lumbar), maniobras
sacroiliacas (pretenden provocar dolor a nivel sacroilaco como la apertura o el cierre
de dichas articulaciones, la maniobra de Fabere o la presin directa sobre el sacro en
decbito prono).
Para establecer el diagnstico clnico en las fases iniciales de la enfermedad hay que
recurrir a las denominadas maniobras sacroilacas. Sin embargo, la mayor parte de las
maniobras dirigidas a reproducir el dolor a nivel de las articulaciones sacroilcas son
escasamente reproducibles, lo que contribuye an ms, a aumentar la dicultad en
alcanzar un diagnstico denitivo.
Las dos exploraciones ms especcas son la presin directa sobre las espinas ilacas
antero-superiores y la presin sobre el sacro.
Presin de las espinas ilacas antero-superiores. Con el paciente tumbado boca arri-
ba en decbito supino, se presiona con el taln de ambas manos, la cara interna de
ambas espinas ilacas antero-superiores. El explorador aplica la presin con los brazos
cruzados, hacia abajo y hacia fuera. La maniobra se considera positiva cuando el pa-
ciente reere dolor a nivel de las articulaciones sacroilacas.
Presin sacra. Se realiza con el paciente en decbito prono, presionando hacia abajo
la mitad inferior del sacro. La prueba se considera positiva si el paciente reere dolor
directamente sobre el sacro o a nivel de los glteos, siendo negativa si el dolor se lo-
caliza en la unin lumbosacra o por encima de ella.
Ambas pruebas son poco sensibles, siendo positivas aproximadamente en un 25% de
los casos, lo que motiva la conveniencia de combinarlas, adems de buscar la presen-
cia de dolor a la presin directa de los puntos sacroilacos. La combinacin de varias
maniobras sacroilacas aumenta la sensibilidad sin perder especicidad.
99
2.2.13 Dolor en la cara anterior del muslo
Un bajo porcentaje de pacientes con dolor lumbar, puede presentar un dolor irradiado
por la cara anterior del muslo, situacin que obligar a la realizacin de un examen
clnico dirigido, incluyendo la palpacin de los agujeros herniarios, la cadera, la explo-
racin neurolgica de las races lumbares altas y la palpacin abdominal.
2.2.14 Sospecha de patologa potencialmente grave
En el escaso porcentaje de pacientes con presencia de signos de alarma en la anam-
nesis inicial, ser preciso llevar a cabo una examen clnico ms completo que incluya la
palpacin abdominal, el tacto rectal, el examen ginecolgico, etc.
Se debe pensar en la existencia de una patologa grave en el caso de un paciente con
dolor lumbar asociado a la existencia de sntomas constitucionales (ebre, escalofros,
prdida inexplicable de peso, alteracin del apetito, etc.), sntomas gastrointestinales
(alteracin sin causa aparente del hbito gastrointestinal y/o las deposiciones, pre-
sencia de rectorragia), sntomas genitourinarios (alteraciones de la miccin), signos de
infeccin cutnea reciente y/o rigidez articular.
La presencia de esta sintomatologa asociada al dolor lumbar, obligar a la realizacin
de pruebas complementarias que permitan una conrmacin diagnstica y la deriva-
cin al especialista para recibir un tratamiento ms especco.
100
Tabla 8: Exploracin de la radiculopata cervical
Giles, L.G.F. & Giles, L.G.F. (2009). 100 challenging spinal pain syndrome cases. ISBN-13:978-0-442-067167. Edinburgh,
Elsevier/Churchill-Livingstone.
HERNIA C4-5 C5-6 C6-7 C7-T1
RAIZ NERVIOSA C5 C6 C7 C8
INERVACIN
SENSITIVA
DOLOR
Cara lateral del
brazo y medial de la
escpula
Cara lateral del
brazo
Pulgar y dedo
ndice
Triceps, c. anterior y
posterior de la mitad
del antebrazo dedo
corazn. Borde me-
dial de la escpula
C. Medial del
antebrazo
Dedo anular y
meique
DFICIT MOTOR
Deltoides
Supraespinoso
Infraespinoso
Romboides
Extensiones de la
mueca
(C6) Biceps
(C5-6) Pronadores
y supinadores del
antebrazo
Triceps, extensores
de la mueca y
exores.
Pectoral mayor.
Latisimo del dorso
Flexores de los
dedos.
Msculos intrnse-
cos de la mano
EXPLORACIN
FSICA
Abduccin del
hombro
Rotacin interna y
externa del hombro
Flexin del codo
Flexin del codo
Extensin de la
mueca. Pronacin
y supinacin del
antebrazo
Extensin de los
dedos.
Extensin del codo.
Aduccin del hombro.
Flexin de la mueca.
Flexin de los
dedos.
Pellizco, pulgar -
ndice
REFLEJOS
Bicipital Braquiorradial Tricipital
101
Tabla 9: Diagnstico diferencial de la radiculopata lumbar
HERNIA L3-4 L4-5 L5-S1
RAIZ NERVIOSA L4 L5 S1
R. Lumbar
cadera
c. antero-
lateral del
muslo c.
medial de la
pierna
Encima S1
joint
cadera c.
lateral del
muslo
dorso del pie
Encima S1
joint
cadera c.
postero-late-
ral del muslo
y pierna
taln
Anteromedial
del muslo y
rodilla
Lateral de
la pierna y
primeros 3
dedos de los
pies
Parte poste-
rior de la
pantorrilla
lateral del
taln y pies
dedo del pie
ATROFIA
Cuadriceps Menor o no
especco
Gemelos y
sleo
DFICIT MOTOR
Extensin del
cuadriceps
Flexin dorsal
del dedo
gordo del pie
y pie
Flexin
plantar del
dedo gordo
del pie y pie
EXPLORACIN
FSICA
Agacharse y
levantarse
Caminar de
talones
Caminar de
puntillas
REFLEJOS
Disminucin
de reejo
rotuliano
Ninguno Disminucin
de reejo
aquleo
DOLOR
ENTUMECIMIENTO
102
Tabla 10: Exploracin de la radiculopata cervical
C5 C6 C7 C8 T1
Abduccin del hombro.
1
os
90 de elevacin -
Supraespinoso.
2
os
90 de elevacin -
deltoides
Supinacin del codo.
Supinador.
Aduccin del hombro.
Drosal ancho, perctoral
mayor.
Flexin de los dedos.
Flexor profundo (i),
exor supercial (ii)
Abduccin/Separacin
del pulgar. Abductor
(separador) corto del
pulgar
Flexin del codo.
Biceps
Movimiento de la
pinza. Flexor largo del
pulgar. Flexor largo
del ndice
Flexin de la mueca.
Flexor del carpo (i),
radial y (ii) exor ulnar
Rotacin externa del
hombro. Infraespinoso.
Rotacin interna del
hombro. Subescapu-
lar, redondo menor
Extensin de la
mueca. Extensor del
carpio (i), radial largo
y (iii) extersor ulnar o
cubital
Extensin del codo.
Triceps
Extensin dedos.
Extensor
(i) comn de los dedos,
(ii) extensor propio del
ndice y (iii) extensor
propio del meique
Abduccin y aduccin
de los dedos.
Interseos dorsales y
abductor
Pronacin del antebra-
zo. Pronador redondo.
Pronador cuadrado
(C8, T1)
C7-8 C8-T1
C5-6 C7-8
103
Tabla 11: Exploracin de la radiculopata lumbar
CADERA
RODILLA
TOBILLO FLEXIN DORSAL
(tibial anterior,
extensor largo de los dedos,
extensor largo del dedo gordo)
FLEXIN PLANTAR
(gastrocnemio, sleo,
exor largo de los dedos,
exor largo del dedo gordo,
tibial posterior)
PIE
EXTENSIN
(glteo mayor)
FLEXIN
(isquiotibiales)
L5, S1,2
L5, S1
L4,5
S1,2
L4
L5, S1
L2,3,4
L1,2,3
FLEXIN
(psoas ilaco)
EXTENSIN
(cuadriceps)
INVERSIN
(tibial anterior)
EVERSIN
(peroneo lateral largo
y corto)
104
Perspectiva de la historia clnica de dolor musculoesqueltico
desde la medicina del trabajo
Para valorar el dolor musculoesqueltico en el mbito laboral, se atiende especialmen-
te a:
Antecedentes
- laborales: tipo de trabajo que realiza, posturas, grado de satisfaccin, etc.;
- clnicos: patologas diagnosticadas, tratamientos recibidos, fechas de
intervenciones quirrgicas si las hubiese, traumatismos previos y tiempo
transcurrido desde los mismos. Actividades deportivas habituales previas a la
lesin, lesiones deportivas y tratamientos previos, etc.;
- administrativos: valoraciones anteriores que se le hayan realizado.
Clnica
Sntomas referidos por el paciente que le dicultan o le impiden su actividad laboral:
- dolor; intentando precisar: tiempo de evolucin, forma de instauracin,
intensidad, ritmo y patrn (mecnico o inamatorio), desencadenantes,
factores que lo agravan o lo alivian, etc.
- impotencia funcional: dicultades para el manejo de cargas, presin de
objetos, manipulacin na, limitaciones en la deambulacin (sobre terreno liso
o irregular, subir escaleras o cuestas), arrodillarse, etc.
- otros: sntomas neurolgicos como parestesias, disminucin de fuerza,
alteracin de reejos, alteracin de esfnteres, trastornos de la marcha, etc.
Exploracin fsica
Inspeccin; buscando detectar:
- actitudes antilgicas;
- asimetras;
- desviaciones;
- deformidades;
- tumefacciones;
- atroas o hipertroas.
105
Palpacin; para encontrar
- puntos dolorosos;
- contracturas;
- zonas de inamacin.
Movilidad articular
- explorar la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.
- en cada articulacin hay unos recorridos articulares o arcos de movilidad que
pueden considerarse como normales:
CERVICAL DORSAL LUMBAR
FLEXIN 70-90 20-45 40-60
EXTENSIN 70 25-45 20-35
ROTACIONES 80-90 35-40 15-20
LATERALIZACIONES 45 20-40 5-18
Tabla 12: Movilidad del raquis
106
Tabla 13: Movilidad activa total y coeciente de utilidad (a mayor
coeciente mayor utilidad de dicho arco) en miembros superiores
HOMBRO CODO MUECA MANO
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
FLEXIN
170-180
0-90. 0,4
90-130: 0,2
130-180
0,1

140-150
0-20.0,2
20-80:0,4
80-100: 0,8
100-150: 0,2
80-90
0-30.0,7
30-75: 0,4
75-90: 0,2
MCF 85-90
IFP 100-115
IFD 85-90
EXTEN-
SIN
45-60 0- (10) 70-80 0-30: 0,9
30-80: 0,5
MCP 30-40
IFP, IFD 20
ABDUC-
CIN
170-180 0-45: 0,3
45-90: 0,2
90-180: 0,1
5-18 15-(desv.
Radial)
Pulgar
60-70
ADDUC-
CIN
45 30 55 DESV.
Cubital
ROT.
INTERNA
60-80
ROT.
EXTERNA
70-80
PRONA-
CIN
85-90 0-30:0,4
30-60: 0,2
60-90: 0,1
85-90
SUPINA-
CIN
85-90 0-30: 0,4
30-90: 0,2
85-90
107
Tabla 14: Movilidad activa total y coeciente de utilidad (a mayor
coeciente mayor utilidad de dicho arco) en miembros inferiores
COXOFEMORAL RODILLA TOBILLO PIE
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
Coeciente
de utilidad
Movilidad
activa total
FLEXIN
110-130
0-45: 0,6
45-90: 0,4
90-130: 0,1

120-130
0-45: 0,9
45-90: 0,7
90-130: 0,4
20-30
(dorsi-
exin)
0-20: 0,1
20-40: 0,5
30-40
(dedos)
EXTEN-
SIN
10-15 0 30-50
(exin
Plantar)
0-20: 2
20-50: 0,2
50-60
(dedos)
ABDUC-
CIN
30-50 0-15: 0,6
15-30: 0,4
30-60: 0,1
15-20
(art.
Mediotar-
siana)
ADDUC-
CIN
30 15-20
(art.
Mediotarsiana
ROT.
INTERNA
30-40 20-30
ROT.
EXTERNA
40-60 0-30: 0,3
30-60: 0,1
30-40
PRONA-
CIN
25-30
(subastraga-
lina)
SUPINA-
CIN
52
(subastraga-
lina)
Balance muscular: es til para graduar la debilidad muscular la ESCALA DE DANIELS:
- 0/5: Ausencia de contraccin;
- 1/5: se ve o palpa la contraccin pero no hay movimiento;
- 2/5: se produce movimiento en ausencia de gravedad;
- 3/5: movimiento que vence la gravedad;
- 4/5: hay fuerza contra la resistencia del examinador;
- 5/5: fuerza normal.
108
Exploracin Neurolgica:
Maniobras especiales de exploracin
- Raquis:
maniobras para aumentar la presin intratecal;
maniobras para comprobar radiculopata (cervical o lumbar): maniobra de
estiramiento del plexo braquial, maniobras de Lasegue, Bragard,...
maniobras por sospecha de mielopata (mano mieloptica, signo de
Hoffman, signo del reejo radial invertido).
- Miembros superiores:
maniobras para valorar inestabilidad articular;
maniobras para valorar el manguito de los rotadores;
Tabla 15: Exploracin neurolgica
RAZ SENSIBILIDAD MSCULO REFLEJO
C5 Anterior hombro
Antero externa brazo
Deltoides, Bceps
C6 Externa antebrazo
Pulgar, 2 dedo
Bceps, Extensores
mueca
Bicipital
C7 3
er
Dedo Flexores mueca,
Extensores de
dedos
Tricipital
C8 Interna antebrazo
Anular, Meique
Flexores dedos,
Interseos
D1 Medial brazo-antebrazo Interseos
D12-13 Anterior muslo Psoas ilaco
L4 Medial pierna Tibial anterior Rotuliano
L5 Lateral pierna Extensor dedos Tibial posterior
S1 Lateral tobillo y pie Peroneos laterales,
Gemelos, sleo
Aquleo
S2-S4 Perianal Intrnsecos pie
109
Tabla 16: Pruebas complementarias
presas digitales;
otras: Maniobras de Filkenstein, Phallen, Tinnell...
- Miembros inferiores:
maniobras para valorar las articulaciones coxofemorales y sacroilacas
(Thomas, Fabere, Trendelemburg);
maniobras para valorar la estabilidad de la rodilla, patologa meniscal o
rotuliana;
maniobras para valorar la estabilidad de tobillo y pie.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias se clasican en funcin del inters que tienen en la va-
loracin de la capacidad laboral:
- pruebas bsicas o indispensables para poder realizar una valoracin
adecuada;
- pruebas convenientes, son aquellas necesarias pero que pueden ser de
difcil acceso desde Atencin Primaria, habra que solicitarlas a Atencin
Especializada;
- pruebas opcionales, no son necesarias, pero si se dispone de ellas aportan
informacin complementaria.
Pruebas de imagen
- En la valoracin de la capacidad laboral, la validez de las pruebas de imagen
es la siguiente:
RX simple: en general, 1 ao. En valoracin de patologa traumtica, las
radiografas sern ya de la fase de secuela;
RADIOLOGA TAC RMN ECO
Pat. Degenerativa Bsica Opcional Opcional No indicada
Pat. Inamatoria Bsica Opcional Opcional Opcional
Otras Bsica / Opcional Opcional (salvo
atrapamientos)
Bsica (ligamen-
tos, meniscos)
Conveniente (pat.
tendinosa)
Opcional (sd de
atrapamiento)
110
TC: aproximadamente entre 12 y 18 meses;
RM: aproximadamente 1 ao;
ECO: entre 6 y 12 meses.
Pruebas de laboratorio
Adems de ser tiles para el diagnstico de la enfermedad, en algunos casos sirven
tambin para evaluar la severidad o agresividad de la misma:
- parmetros genricos de inamacin;
- pruebas especcas para valoracin de enfermedades poliarticulares
inamatorias;
- pruebas de estudio de inmunidad, para valoracin de patologa autoinmune
con afectacin del aparato locomotor.
Electromiografa
Aporta informacin muy til. A valorar siempre en el contexto clnico segn afectacin
y evolucin de la patologa que se evala.
Tratamiento
Desde el punto de vista de la valoracin de la capacidad laboral, en lo que se reere al
tratamiento es fundamental:
- respuesta del proceso al tratamiento pautado;
- posibilidades teraputicas (si estn agotadas o no);
- secuelas que pueden dejar algunos tratamientos (sobre todo quirrgicos).
Las diferentes medidas teraputicas se agrupan en:
- medidas farmacolgicas: destinadas principalmente al control de la
sintomatologa dolorosa e inamatoria;
- medidas quirrgicas: de aplicacin frecuente sobre todo en las patologas
traumticas, patologa discal, meniscal o ligamentosa y tratamiento quirrgico
en patologa inamatoria o degenerativa evolucionadas. Es importante en
este tipo de medidas tener en cuenta las posibles secuelas que pueden dejar
(rigideces articulares, anquilosis, etc.).
111
- medidas rehabilitadoras: muy importantes. En lneas generales, la valoracin
de la capacidad funcional del paciente no debe realizarse hasta que no se
hayan agotados estas medidas. El seguir un tratamiento rehabilitador, no
siempre implica la necesidad de incapacidad temporal, se ha de valorar si la
situacin funcional imposibilita o no el desarrollo de la actividad laboral.
Bibliografa
- Prez AM, Mndez MJ, Ruescas MD, Prez T. Patologas del Aparato Locomotor . En Ma-
nual de actuacin para mdicos del INSS. Patologas del Aparato LocomotorInstituto Nacio-
nal de la Seguridad Social, 2011.
- Gua de valoracin de la incapacidad temporal para mdicos de atencin primaria. Escuela
Nacional de medicina del Trabajo, Instituto Nacional de la Seguridad Social, 2011.
- Gua de Valoracin del Menoscabo Permanente. 2a edicin. Tomo 1o. Instituto Nacional de
Medicina y Seguridad en el Trabajo.
- Hoppenfeld S. Exploracin fsica de la columna vertebral y extremidades. Editorial: El Manual
Moderno m/m, S.A. de C.V., 17a edicin.
112
* A partir de enero de 2013 todos los Trabajadores incluidos en el RETA tendrn las mismas coberturas que los del Rgimen General.
** La fecha de la baja suele corresponder al da en que se produce el accidente, independientemente de que ese da el trabajador haya
iniciado su jornada laboral.
Tabla 17: Pasos a seguir ante el Accidente de Trabajo
113
Tabla 18: Ayuda a la deteccin de Enfermedades Profesionales
en Atencin Primaria
114
* Inspeccin Mdica, Unidad de Salud Laboral u rgano equivalente de la Comunidad Autnoma.
Tabla 19: Cmo actuar ante un diagnstico cierto o de sospecha
de Enfermedad Profesional
115
Procedimiento de noticacin de las enfermedades
profesionales
Desde el 1 de Enero de 2007, el sistema de noticacin y registro de enfermedades
profesionales viene regulado por la Orden TAS 1/2007, de 2 de Enero.
El nuevo parte de enfermedad profesional pretende cumplir con el objetivo de la Unin
Europea en cuanto al aprovisionamiento de una serie coherente de datos, lo que con-
lleva recoger aquella informacin que Eurostat considera necesaria en orden a las ta-
reas de armonizacin estadstica, adems de facilitar el seguimiento de la salud y la
seguridad en el trabajo y la ecacia de la reglamentacin en este mbito, contribuyen-
do a la prevencin de los riesgos laborales.
Las enfermedades profesionales se comunican o tramitan, en el mbito de la Seguri-
dad Social, por medio del parte electrnico de enfermedad profesional.
La entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
que asuma la proteccin de las contingencias profesionales est obligada a elaborar y
tramitar el parte de enfermedad profesional que se establece en esta orden, sin perjui-
cio del deber de las empresas o de los trabajadores por cuenta propia que dispongan
de cobertura por contingencias profesionales de facilitar aquella informacin que obre
en su poder y les sea requerida para la elaboracin de dicho parte.
La cumplimentacin y transmisin del parte de enfermedad profesional se realiza ni-
camente por va electrnica, por medio de la aplicacin informtica CEPROSS, a la
que se accede a travs de la ocina virtual de la direccin electrnica http://www.
seg-social.es.
116
Tabla 20: Sistema de noticacin de las enfermedades profesionales
117
La Direccin General de Ordenacin de la Seguridad Social es la responsable de la
administracin del Sistema CEPROSS, cuyo desarrollo y tratamiento informtico se ha
efectuado por la Gerencia de informtica de la Seguridad Social.
La comunicacin inicial del parte se lleva a cabo dentro de los diez das hbiles siguien-
tes a la fecha en que se haya producido el diagnstico de la enfermedad profesional.
La totalidad de los datos contemplados en el parte se deben transmitir en el plazo
mximo de los cinco das hbiles siguientes a la comunicacin inicial, a cuyo n la em-
presa deber remitir la informacin que le sea solicitada por la entidad gestora o por la
mutua para que sta pueda dar cumplimiento a los plazos anteriores.
Tabla 21: Plazos para la tramitacin del parte de enfermedad profesional (I)
118
A la informacin contenida en el sistema CEPROSS podrn acceder, a efectos del
desarrollo de sus respectivas competencias en esta materia, la Administracin de la Se-
guridad Social, la Administracin Laboral y la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social.
Tabla 22: Plazos para la tramitacin del parte de enfermedad profesional (II)
119
2.3 Exploracin especca en geriatra. El paciente con
deterioro cognitivo
La exploracin del dolor en el paciente anciano no diere de entrada de la que debe
practicarse en un paciente ms joven, pero dada la elevada frecuencia de pluripatolo-
ga asociada, deterioro cognitivo y limitaciones para el desarrollo de la funcin fsica,
debe incluir una serie de elementos de valoracin objetiva y estructurada para resultar
completa. Es bien conocido que el dolor es un sntoma infradiagnosticado, y por lo
tanto infratratado en este segmento de la poblacin, fenmeno que puede condicionar
la aparicin de mltiples consecuencias negativas, tanto desde el punto de vista de de
la independencia funcional del paciente (inmovilidad, atroa muscular, inestabilidad y
cadas, alteracin del ritmo del sueo, anorexia...) como del de alteraciones en la esfera
psicosocial, cognitiva y conductual (agitacin, agresividad, desesperanza, depresin,
aislamiento social...)
En general, los principios de evaluacin del dolor en pacientes ancianos se pueden ex-
trapolar a partir de las recomendaciones globales que ofrece la Sociedad Americana de
Geriatra (SAG) y las recomendaciones ms especcas dirigidas a pacientes con alte-
raciones cognitivas en los que la evaluacin debe ser ms atenta dadas las limitaciones
que los instrumentos de valoracin habituales presentan en este subgrupo de pacientes.
2.3.1 Valoracin general en pacientes ancianos
1. Historia general del dolor, que incluya no tan slo las caractersticas que
lo denen sino tambin su repercusin en las actividades de la vida diaria,
las actividades recreativas, la vida social, el estado de nimo, el descanso
nocturno, la alimentacin...Resulta especialmente importante evaluar las
estrategias de afrontamiento del dolor de que dispone el paciente, tanto
desde el punto de vista de soporte social o espiritual, como de las actitudes
y creencias personales relacionadas con la presencia y control del dolor
(resignacin, desesperanza, miedo, adaptabilidad) y las capacidades del
paciente para afrontarlo (iniciativa, autonoma). De hecho, una de las causas
habitualmente descritas como responsables del infradiagnstico del dolor es
la menor tendencia de la poblacin anciana a referirlo como un problema de
salud, asumiendo su naturalidad o inevitabilidad en edades avanzadas.
2. Una anamnesis detallada de la medicacin y las medidas no farmacolgicas
utilizadas para el tratamiento/alivio del dolor, haciendo especial hincapi en
aquellas que en el pasado han ofrecido buen resultado en contraposicin a
las que han provocado efectos secundarios o han resultado de pobre o nula
utilidad.
120
3. Un examen fsico exhaustivo, orientado a la deteccin tanto de las causas ms
habituales de dolor nociceptivo o neuroptico del paciente anciano, como a
la de las manifestaciones de patologa habitual en esta poblacin y que suele
asociarse a la presencia de dolor:
a. Dolor nociceptivo: artrosis (especialmente espondiloartropatas y dolor
facetario), osteoporosis complicada (fracturas), artropatas inamatorias
(condrocalcinosis, gota, artritis reumatoide), enfermedad de Paget,
polimialgia reumtica, angina crnica.
b.Dolor neuroptico: neuralgia postherptica, polineuropata diabtica,
radiculopata asociada a espondilopata degenerativa, dolor central post-
ictus, dolor miofascial.
c. Patologa aguda habitualmente dolorosa: cualquier enfermedad inamatoria
aguda, infecciones, lesiones de la piel o las mucosas, constipacin,
diverticulitis, retencin aguda de orina, fracturas seas
4. El examen fsico en poblacin anciana debe incluir sistemticamente una
evaluacin estructurada de los rganos de los sentidos, el estado de la piel,
faneras, mucosas y denticin, as como un tacto rectal, un examen genital/
ginecolgico somero, y una exploracin neurolgica completa que permita
caracterizar no tan slo la presencia de dcits sensitivomotores o afectacin
de pares craneales, sino tambin la presencia de alteraciones del habla, la
postura, el equilibrio, el movimiento y la marcha, y la existencia de signos
sugestivos de afectacin cortical en demencia (conocidos como signos de
lnea media, tales como el reejo palmomentoniano, el glabelar, el de prensin
y el de succin, la ecolalia/ecopraxia, etc).
5. Una evaluacin detallada de la situacin cognitiva del paciente, mediante el
uso de instrumentos diagnsticos validados (especialmente el Mini examen
Cognoscitivo), que permita determinar hasta qu punto la evaluacin estndar
del dolor puede efectuarse de forma parecida a la practicable en poblacin no
anciana, o si por el contrario deben aplicarse instrumentos especcos.
6. La evaluacin cognitiva, acompaada de una evaluacin sistematizada de la
funcin afectiva (por ejemplo mediante el uso de la Geriatric Depression Scale
- GDS) y, especialmente en pacientes con enfermedad aguda, de instrumentos
de deteccin de cuadro confusional/delirium (por ejemplo el Confussion
Assessment Method CAM) debera permitir tambin determinar hasta qu
punto la presencia del dolor es la responsable de la situacin de confusin,
depresin o apata que puede estar experimentando el paciente.
121
Obviamente, en situaciones de demencia moderada grave o en pacientes que por
el motivo que sea no son capaces de comunicarse, parte de esta evaluacin deber
ser sustituida por una valoracin que depender ms del concurso de terceros (cuida-
dores, familiares) o de la habilidad del examinador como observador para detectar la
presencia probable de dolor. Las recomendaciones segn el tipo de dcit cognitivo
presente seran las siguientes:
2.3.1.1 Pacientes cognitivamente intactos o con demencia leve moderada
1. Orientativamente se tratara de pacientes con un resultado en el MEC no
inferior a 20, un Pfeiffer no superior a 3 4 errores y un GDS-FAST no superior
a 4. En estos pacientes se considera que la forma de valoracin ms able,
como ocurre en los pacientes con una situacin cognitiva conservada,
sigue siendo la respuesta directa al interrogatorio del dolor. Sin embargo,
es preciso ser cuidadoso, ya que a menudo los pacientes ancianos, incluso
cuando su situacin cognitiva resulta ser objetivamente correcta, precisan de
preguntas ms dirigidas, uso de equivalencias semnticas para caracterizar
el dolor (molestia, malestar, pesadez, quemazn, resquemor) y un tiempo
de respuesta ms prolongado para poder contestar adecuadamente al
interrogatorio.
2. En estos pacientes se debe intentar conseguir una valoracin cuantitativa
del dolor mediante el uso de escalas a tal efecto validadas, as como intentar
administrar instrumentos que evalan la repercusin multifactorial del dolor,
teniendo en cuenta que a priori debe intentar establecerse, mediante la
aplicacin de los instrumentos de valoracin geritrica, si el dolor es un
epifenmeno sobreaadido a una situacin previa de deterioro cognitivo
o transtorno afectivo, o si por el contrario es la causa de las alteraciones
detectadas con las escalas que evalan estas esferas.
a. Los instrumentos numricos tipo escala visual del dolor (Numerical Rating
Scale, NRS) y las escalas categricas verbales (Verbal Descriptor Scale y
Verbal Rating Scale, VDS/VRS) han sido evaluados en poblacin anciana
sin deterioro cognitivo signicativo o deterioro leve y ofrecen un rendimiento
similar al observado en poblacin adulta de menor edad; en el caso de
pacientes con deterioro leve parece que la VRS es la que presenta mayor
efectividad. Opcionalmente se pueden utilizar instrumentos de tipo visual
como las escalas pictricas (Faces Pain Scale) o los termmetros de
dolor, que han sido validadas en pacientes espaoles y parecen ser ms
apreciadas por aquellos que presentan un pobre nivel de instruccin.
122
b. Por lo que reere a los instrumentos de valoracin multidimensional del
dolor, los que se recomiendan en poblacin anciana son el Pain Disability
Index, el Brief Pain Inventory o, sobretodo, el Geriatric Pain Measure, que
en su versin reducida (GPM-Short Form) consta de tan slo 12 preguntas:
2.3.1.2 Pacientes con deterioro cognitivo moderado grave
1. Conceptualmente se trata de pacientes con un MEC inferior a 20, un Pfeiffer
que muestra 5 ms errores y con una clasicacin GDS-FAST igual o
superior a 5. En estas fases ms avanzadas, las lesiones cerebrales asociadas
a la presencia de deterioro cognitivo suelen ser ms extensas, repercutiendo
Resulta doloroso o ha tenido que dejar de...
1- Realizar actividades de intensidad moderada (pasar la aspiradora, mover una mesa, jugar a bolos)?
2- Subir ms de un piso de escaleras?
3- Andar ms de 180 metros?
4- Andar menos de 180 metros?
Debido a la presencia del dolor ha tenido usted, en relacin al trabajo u otras actividades, que...
5- Limitar el tiempo dedicado?
6- Limitar los objetivos derivados?
7- Incrementar el esfuerzo necesario?
8- Aplicar un mayor esfuerzo?
9- Le cuesta dormir?
10- Le impide el dolor disfrutar de actividades sociales o recreativas?
11- En una escala de 0 a 10, cul es la intensidad actual del dolor que usted presenta?
12- En los ltimos siete das, cuan intenso ha sido en promedio el dolor que usted ha presentado?
Tabla 23: Geriatric Pain Measure-Short Form
(adaptado del original en ingls)
123
tambin en los circuitos neuronales de reconocimiento de estmulos dolorosas
y procesamiento de la respuesta dolorosa, tanto de los componentes
puramente sensitivos como de los emocionales, autonmicos o la memoria.
2. As, se considera que en la enfermedad de Alzheimer moderada o grave, los
pacientes presentan un umbral de dolor parecido al de ancianos sanos, pero
la tolerancia al mismo es superior, con una reduccin asociada de la respuesta
autonmica/vegetativa y un embotamiento de los componentes emocionales
asociados a la experiencia dolorosa. Signicativamente, la respuesta al efecto
placebo va perdindose a medida que progresa la enfermedad.
3. La valoracin del dolor en estos pacientes es por lo tanto ms compleja. A
partir de estudios realizados con otros subgrupos de pacientes que presentan
dicultades para comunicar las caractersticas de la experiencia dolorosa
(nios pequeos, pacientes en unidades de intensivos) se recomienda utilizar
un abordaje sistemtico que tenga en cuenta, y en el orden siguiente, una serie
de elementos de valoracin:
a. Intentar disponer de una descripcin del dolor referida por el paciente,
ya que en ocasiones pacientes con formas moderadas e incluso graves
(segn las puntuaciones del MEC y el estadio GDS-FAST) son capaces
de comunicar aceptablemente sus sensaciones y participar en la
autoevaluacin mediante escalas tipo NRS/VRS
b.Examen fsico completo y busqueda activa de patologa o lesiones
potencialmente causantes de dolor, tal y como se expuso al inicio de este
captulo
c. Evaluacin de la respuesta siolgica al dolor. Si bien la presencia de dolor
suele acompaarse de alteraciones siolgicas fcilmente detectables
mediante el examen fsico (taquicardia, hipertensin, taquipnea) o pruebas
de laboratorio (niveles de ACTH, catecolaminas, endornas) estas medidas
carecen de la suciente sensibilidad o especicidad como para recomendar
su uso.
d.Deteccin de conductas o actitudes sugestivas de la presencia de
dolor. En pacientes incapaces de comunicarse, la deteccin de este
tipo de conductas y actitudes por parte de observadores entrenados,
especialmente en el momento en que se llevan a cabo actividades que
pueden generar dolor (transferencias, higiene) puede contribuir ecazmente
a la deteccin de ste. Algunas de estas conductas y actitudes son las
siguientes:
124
i. Expresin facial: muecas, ceo fruncido, ojos apretados, frente
arrugada, parpadeo rpido
ii. Expresin verbal: quejidos, lamentos, lloriqueo, respiracin ruidosa,
llamadas de socorro, agresividad verbal
iii. Movimiento corporal: postura tensa o rgida, balanceos, restriccin de
determinados movimientos, alteraciones en la marcha
iv.Estado mental: confusin, irritabilidad, llanto incoercible
v. Relaciones interpersonales: agresividad, resistencia, actitud disruptiva,
aislamiento social
vi.Actividades rutinarias: cese de rutinas habituales, prdida de apetito,
alteracin del patrn del sueo, deambulacin errtica
Para estructurar mejor este componente de la evaluacin del dolor en pacientes con
demencia se han desarrollado mltiples escalas de valoracin del comportamiento,
con resultados variables por lo que concierne a su abilidad, validez y reproductibili-
dad. La escala ideal debera ser capaz de identicar a aquel paciente cuyas manifes-
taciones de dolor se reducirn signicativamente tras la administracin de analgesia.
Segn el mtodo de observacin aplicado se subdividen en:
Observacin directa: The Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)
Scale, (Warden 2003), Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) (Feldt
2000), The Pain Assessment Scale for Seniors with Severe Dementia- Dutch
(PACSLAC-D) (Zwakhalen 2007), Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-
Dementia Pain Scale (MOBID) (Husebo 2007), Nursing Assistant-Administered
Instrument to Assess Pain in Demented Individuals (NOPPAIN) (Snow 2004),
Pain Behaviors for Osteoarthritis Instrument for Cognitively Impaired Elders
(PBOICIE) (Tsai 2008)
Observacin + contribucin informadores: The Pain Assessment Scale for
Seniors with Severe Dementia (PACSLAC) (Fuchs-Lacelle 2004), The Doloplus
2 (Wary 2001), Pain Assessment in Noncommunicative Elderly Patients (PAINE)
(Cohen-Mansel, 2006), The Abbey Pain Scale (Abbey) (Abbey 2004), Elderly
Pain Caring Assessment 2 (EPCA-2) (Morello 2007), Pain Assessment for
the Dementing Elderly (PADE) (Villaneuva 2003), Certied Nurse Assistant
Pain Assessment Tool (CPAT) (Cervo 2007), Discomfort Behavior Scale (DBS)
(Stevenson 2006)
De todas ellas, las ms utilizadas son la PAINAID y la PACSLAC. Ambas se han desa-
rrollado y se aplican en centros de larga estancia y estn dirigidas a la valoracin del
dolor crnico. La escala PACSLAC incluye 60 tems agrupados en 4 categoras, coin-
125
cidentes con todas las conductas y actitudes recogidas por las recomendaciones de
la SAG. La escala PAINAID es ms simple, valora tan solo la presencia e intensidad de
5 tems (respiracin, vocalizacin, expresin facial, lenguaje corporal y consolabilidad)
en una escala de 0 a 2 para cada uno, para una puntuacin mxima de 10.
e. Valoracin de los cuidadores y familiares: tanto los cuidadores habituales
(enfermeras, auxiliares, cuidadores) como los familiares del paciente deben
ser preguntados para ayudar a determinar cules son las manifestaciones
habituales de dolor y los cambios observados en la evolucin
f. Ensayo teraputico: nalmente, segn la intensidad del dolor inferido a partir
de este esquema de valoracin, se debe aadir el tratamiento analgsico
potencialmente necesario para el control (dosis moderadas de paracetamol
o de opiceos) Si el dolor es la causa de las alteraciones detectadas, se
conseguir un rpido control sintomtico, evitando los efectos secundarios
de la medicacin sedativa de uso habitual para el control de los sntomas
conductuales cuando no se sospecha el dolor como causa.
Bibliografa
- Hadjistavropoulis T et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of
pain in older persons. Clin J Pain 23 (1Suppl): S1S43
- Herr K et al. Pain Assessment in the Nonverbal Patient: Position Statement with Clinical Prac-
tice Recommendations. Pain Management Nursing 7;2: 44-52.
(La gua de evaluacin del dolor en personas ancianas de mayor impacto)
- Malmstrom T, Tait R. Pain assessment and management in older adults. Handbook of As-
sessment in Clinical Gerontology. 2nd ed. 2010. p. 647-77.
Recomendaciones dirigidas a la evaluacin del dolor en personas incapaces de expre-
sarlo verbalmente, incluyendo un apartado dedicado a pacientes con demencia avanzada
126
2.4 Pruebas diagnsticas relacionadas con dolor
2.4.1 Pruebas diagnsticas relacionadas con el dolor musculoesqueltico
La anamnesis y la exploracin neurosensorial han de preceder a la realizacin de cual-
quier prueba complementaria. El resto de tcnicas y pruebas diagnsticas son se-
cundarias a la hora de diagnosticar el dolor y en ningn caso sustituyen a la clnica.
De hecho, segn la evidencia cientca, actualmente son pocas las pruebas comple-
mentarias sensibles para la lesin de la va nerviosa nociceptiva, pudiendo dar falsos
negativos con relativa facilidad.
Los objetivos de las pruebas complementarias pueden ser, entre otros:
- contribuir al diagnstico etiolgico;
- ayudar a esclarecer los mecanismos siopatognicos que originan los
diferentes sntomas de dolor;
- colaborar en la evaluacin de la ecacia del tratamiento.
No todas las pruebas estn disponibles en todos los medios y algunas de ellas slo se
usan en la investigacin.
2.4.1.1 Cinco principios bsicos
- La prueba de referencia obligada en el diagnstico del dolor es la anamnesis
exhaustiva para la elaboracin de una historia clnica completa, junto con
la correcta exploracin neurolgica somatosensorial. El resto de tcnicas
diagnsticas son complementarias y en ningn caso pueden sustituir estas dos.
- El dibujo topogrco marcando las reas dolorosas contribuye a acotar el
territorio neurolgico daado, en el cual se valorar cualquier intervencin
traumatolgica.
- Las escalas de dolor son un mtodo orientativo para el diagnstico adecuado.
Junto con la evaluacin psicolgica y los test de calidad de vida especcos,
su aplicacin puede ser muy til en determinados cuadros de dolor crnico.
- Los nuevos estudios neurosiolgicos con potenciales evocados
somatosensoriales con lser (PEL) aportan la posibilidad de evaluar la bra na
nerviosa nociceptiva.
- Las dems pruebas complementarias, sobre todo de imagen, ayudan al
diagnstico de las grandes lesiones nerviosas, pero pueden dar muchos falsos
negativos.
127
2.4.1.2 Pruebas complementarias en el dolor lumbar
La seleccin de una determinada prueba complementaria depender de la sospecha
diagnstica del mdico. En el caso de una posible enfermedad grave, con riesgo po-
tencial para la vida del paciente, es preferible una prueba muy sensible con capacidad
para descubrir precozmente pequeas alteraciones.
Signos de alarma
- edad de comienzo <20 >55 aos (tumor?);
- traumatismo violento (cada de altura, accidente de trco);
- dolor constante, progresivo, no mecnico;
- dolor dorsal;
- antecedentes personales: carcinoma, tratamiento corticoesteroideo, toxicomana y VIH;
- sntomas generales: prdida de peso, ebre;
- limitacin intensa y persistente de la exin lumbar;
- sntomas neurolgicos generalizados;
- deformidad estructural;
- pruebas positivas: VSG >25; radiografas simples: aplastamiento vertebral u osteolisis;
Sndrome de la cola de caballo, enfermedad neurolgica difusa o ambas
- trastornos de la miccin / retencin urinaria;
- hipotona del esfnter anal o incontinencia fecal;
- anestesia en silla de montar (hipoestesia en ano, perin o genitales);
- deterioro motor progresivo o extenso en las extremidades inferiores o alteracin de la marcha;
- nivel sensitivo.
Tabla 24: Signos de alarma, indicativos de la posible existencia
de un trastorno raqudeo grave que precisa un estudio diagnstico
activo del dolor lumbar
sigue
128
Cuando lo que se pretende es decidir sobre un tratamiento agresivo en un proceso
benigno aunque doloroso, los problemas de correlacin con la clnica son ms impor-
tantes que la sensibilidad de la prueba. Por ltimo, otros posibles factores que pueden
inuir en la seleccin de una determinada prueba diagnstica son la accesibilidad, el
coste, la agresividad, las posibles complicaciones y las dicultades en la interpretacin.
Menos del 10% de los pacientes que acuden a consulta por dolor lumbar presentan
una enfermedad sistmica grave (tumor, infeccin, enfermedad inamatoria, etc.) que
pueda poner su vida en riesgo o determinar la necesidad de un tratamiento especco.
El porcentaje restante de casos, presenta un proceso benigno, generalmente autolimi-
tado en el tiempo, que se engloba dentro de la llamada patologa vertebral mecnica, y
donde no es habitual encontrar alteraciones estructurales que justiquen la sintomato-
loga del paciente, siendo por lo tanto prcticamente imposible fotograar la verdadera
causa del dolor, ni siquiera con las pruebas ms sosticadas.
Afortunadamente se conoce la historia natural del dolor lumbar, que en el 90% de los
casos conduce a la resolucin de los sntomas en un periodo inferior a las cuatro se-
manas. Este hecho permite armar que las pruebas complementarias no suelen aadir,
a la anamnesis y al examen fsico, datos relevantes para el diagnstico y el tratamiento
de aquellos pacientes con dolor lumbar agudo mecnico o inespecco. Como conse-
cuencia de esto, los expertos en el manejo del dolor lumbar recomiendan no prescribir
nunca pruebas diagnsticas de imagen de manera rutinaria en ausencia de signos o
seales de alerta.
La nica indicacin de solicitud de pruebas diagnsticas en las primeras semanas
de evolucin de un dolor lumbar sera la sospecha de procesos especcos graves o
potencialmente graves (tumor, infeccin, enfermedad inamatoria o extraespinal). Para
seleccionar adecuadamente estos casos, hay una serie de datos de alarma derivados
Enfermedades inamatorias
- aparicin gradual antes de los 40 aos de edad;;
- rigidez matutina intensa;
- limitacin persistente de la movilidad vertebral en todos los recorridos;
- afectacin de las articulaciones perifricas;
- iritis, exantemas cutneos, colitis, exudado uretral;
129
de la historia clnica y la exploracin fsica (TABLA 15), que pueden ser de utilidad para
sugerir la realizacin de una determinada prueba diagnstica. En su ausencia, los ex-
menes complementarios pueden retrasarse de 7 a 8 semanas, sin riesgo de dejar de
diagnosticar procesos graves, y reduciendo la probabilidad de relacionar la existencia
de cambios propios de la edad en los estudios de imagen con el desarrollo de un cua-
dro doloroso agudo.
En los pacientes con dolor lumbar de ms de 8 semanas de evolucin, que no mejo-
ran tras la aplicacin de un tratamiento conservador correctamente indicado, y/o con
sospecha de una lesin radicular, puede ser til la solicitud de determinadas pruebas
complementarias.
Sospecha de fractura vertebral - antecedentes de traumatismo;
- alcoholismo;
- tratamiento corticoesteroideo.
Sospecha de neoplasia - antecedentes de cncer;
- edad >50 aos;
- prdida de peso no explicable (>10% o 10 kg. en los ltimos 6 meses);
- astenia en el ltimo mes.
Sospecha de infeccin - antecedentes de tuberculosis o infeccin reciente;
- diabetes mellitus;
- adiccin a drogas por va parenteral (ADVP);
- inmunosupresin (transplante de rganos, infeccin por VIH,
tratamiento corticoesteroideo);
- ebre superior a 38C.
Sospecha de infeccin o
neoplasia
- edad <20 aos >50 aos;
- dolor en reposo, nocturno, no relacionado con la actividad;
- dolor que no mejora en decbito supino con las piernas exionadas;
- dolor severo, punzante, o descrito como parestesias;
- dolor bilateral en glteos y extremidades inferiores;
- inamacin o masa en la espalda.
Sospecha de sndrome de cola
de caballo
- anestesia en silla de montar;
- disfuncin de esfnteres de reciente instauracin (retencin urinaria,
urgencia miccional, incontinencia);
- dcit neurolgico grave y progresivo;
- paresia extensa (por afectacin de varias races).
Sospecha de espondilitis
anquilosante
- dolor de ritmo inamatorio;
- signos de sacroiletis en la exploracin fsica.
Sospecha de dolor referido por
patologa extraespinal
- movilidad lumbar completa e indolora;
- signos y sntomas de enfermedad pelviana o abdominal.
Tabla 25: Datos clnicos de alarma en el dolor lumbar que determinan la
solicitud de pruebas complementarias.
130
2.4.1.3 Pruebas de laboratorio
En lneas generales, las pruebas de laboratorio son de poca ayuda en el diagnstico
del dolor lumbar, no recomendndose su realizacin de forma rutinaria en ausencia de
datos clnicos de alarma.
Con objeto de conocer las determinaciones analticas ms importantes, y sus posibles
variaciones en procesos que pueden asociarse al dolor lumbar, se destaca brevemente
el valor diagnstico de las pruebas ms importantes.
PRUEBAS DIAGNSTICAS SEGN EL MEDIO
UTILIZADO
PRUEBAS DIAGNSTICAS POR IMAGEN
- Radioagnstico: radiologa convencial, tomografa
axial computerizada (TAC), resonancia magntica
nuclar (RNM), ecografa y otras (epidurografa,
discografa)
- Anatoma: radiografa, ecografa, TAC y RMN
- Medicina nuclear: gammagrafa sea y tomografa
por emisin protones(PET).
- Funcionalidad y metabolismo:
- Neurosiologa clnica: electromiografa (EMG),
tcnicas de velocidad de conduccin, potenciales
evocados (PES), potenciales evocados por lser
(PEL), electroencefalografa (EEG)
- Funcionalidad y metabolismo: RNM funcional, PET,
SPECT
- Otras: vibrmetro, tesmotest, algmetro, Neurome-
ter, puncin lumbar, pruebas de estudio molecular,
biopsia nerviosa.
Tabla 26: Clasicacin de pruebas diagnsticas
complementarias
- Estudios de electrodiagnstico (estudios de conduccin nerviosa y PES): grado A de recomendacin;
- Reejos nociceptivos: grado A de recomendacin;
- Potenciales evocados por lser (PEL): grado B de recomendacin;
- Neuroimagen funcional: grado B de recomendacin;
- Biopsica de nervio perifrico: grado B de recomendacin.
Tabla 27: Directrices para la evaluacin del dolor
neuroptico
(The National Guideline Clearinghouse 2008).
131
A) Determinaciones hematolgicas:
- Velocidad de sedimentacin globular. Probablemente constituye la prueba de
mayor utilidad, despus de la historia clnica, para diferenciar las causas graves
o inamatorias de dolor lumbar, de las causas puramente mecnicas. Es un
reactante de fase aguda, cuya elevacin sugiere la presencia de inamacin o
lesin tisular, independientemente de cul sea su origen.
Es importante saber que los valores normales varan en funcin del sexo y la edad del
paciente.
Debido a su elevada sensibilidad es considerada por algunos autores como la prueba
de screening de mayor valor para detectar afecciones no mecnicas de la columna
vertebral lumbar. Una VSG muy elevada, igual o superior a 100 mm/h o ms, se asocia
frecuentemente a neoplasia, especialmente metstasis, al mieloma mltiple, infeccio-
nes bacterianas agudas, enfermedades del tejido conectivo, y espondilitis anquilosante
en fase activa.
- Hemates, hematocrito y hemoglobina. Es ms able la cifra de hemoglobina
que el hematocrito. En un paciente con dolor lumbar, sin otra sintomatologa
o proceso, la presencia de anemia habitualmente supone un proceso
inamatorio sistmico que determina una disminucin en la formacin de
hemates o un aumento en su destruccin perifrica. Las enfermedades
inamatorias del aparato locomotor suelen provocar la llamada anemia de
los procesos crnicos, que habitualmente es normocrmica y normoctica,
aunque en ocasiones presenta un carcter hipocromo y discretamente
microctico.
Las neoplasias, especialmente las hematolgicas, tambin suelen producir anemia, por
lo general normocrmica y normoctica, aunque la anemia puede llegar a ser intensa.
La administracin mantenida de salicilatos y antiinamatorios no esteroideos, puede
llegar a provocar microsangrados digestivos, que nalmente pueden determinar la pro-
duccin de un ferropenia. La anemia ferropnica se caracteriza por ser hipocroma y
microctica, con descenso de la sideremia, aumento de la transferrina y cada del ndi-
ce de saturacin (las principales causas de ferropenia son las hemorragias crnicas,
y dentro de stas, destacan en primer lugar las de origen ginecolgico, seguidas en
frecuencia por las de origen digestivo).
- Leucocitos y frmula leucocitaria. El nmero de leucocitos y la frmula
leucocitaria son por lo general normales en el dolor lumbar de caractersticas
mecnicas.
132
Prueba Procesos asociados al dolor lumbar donde puede estar alterado
VSG AUMENTADA:
- Infeccin espinal
- Espondiloartropata
- Neoplasia
- Metstasis, mieloma mltiple
HEMATES, HEMATOCRITO,
HEMOGLOBINA
ANEMIA:
- Hb >10 g/dl, normoctica, normocrmica: procesos crnicos
enfermedad sistmica, inamatoria, infecciones crnicas
- Hb <10 g/dl, VCM y HCM variable: neoplasia
- Anemia ferropnica: microsangrados (AINES)
LEUCOCITOS, FRMULA
LEUCOCITARIA
LEUCOCITOSIS:
- Infeccin espinal
- Espondiloartropata
- Neoplasia. Metstasis en mdula sea
- Tratamiento corticoideo
FOSFATASA ALCALINA MUY AUMENTADA:
- Metstasis seas
- Enfermedad de Paget
AUMENTADA:
- Neoplasia
- Fractura
- Hiperparatiroidismo
- Osteomalacia
FOSFATASA CIDA AUMENTADA:
- Carcinoma prosttico
CALCIO, FSFORO SRICOS HIPERCALCEMIA:
- Hiperparatiroidismo
- Neoplasia sea. Metstasis
- Trastornos metablicos
PROTENAS TOTALES,
PROTEINOGRAMA
HIPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONAL:
- Enfermedad inamatoria crnica
- Infeccin crnica
HIPERGAMMAGLOBULINEMIA MONOCLONAL:
- Mieloma mltiple
Tabla 28: Utilidad de las pruebas de laboratorio
en el diagnstico del dolor lumbar
La presencia de una leucocitosis neutroflica obedece por regla general a la presencia
de una infeccin. Tambin las neoplasias malignas con metstasis en mdula sea,
pueden producir leucocitosis, y determinados tumores (broncopulmonares, hepatobi-
liares, gstricos y renales) pueden producir reacciones neutroflicas con hiperleucoci-
tosis.
133
Los pacientes tratados con corticoides pueden desarrollar una leucocitosis ms o me-
nos intensa en funcin de la dosis administrada, con una mayor proporcin de neu-
trlos.
B) Determinaciones bioqumicas en sangre
- Fosfatasa alcalina srica. Puede encontrarse aumentada en cualquier proceso
patolgico con aumento de la actividad osteoblstica, fundamentalmente
la enfermedad de Paget, las metstasis seas, el hiperparatiroidismo, la
osteomalacia, el raquitismo y la fase de curacin de las fracturas. Entre las
enfermedades que podran cursar clnicamente con dolor lumbar, las que
presentan valores sricos ms elevados de fosfatasa alcalina (por encima de
30 veces su valor normal) son las metstasis seas y la enfermedad de Paget.
- Fosfatasa cida srica. Niveles elevados, fundamentalmente en varones
mayores de 50 aos, sugiere generalmente, carcinoma prosttico metastsico.
- Calcio en sangre. El hiperparatiroidismo primario cursa habitualmente con
niveles sricos elevados de calcio y disminuidos de fsforo. Otras posibles
causas de hipercalcemia son las neoplasias (por diferentes mecanismos como
la destruccin sea metstasis seas, mieloma mltiple -, la secrecin
ectpica de paratohormona, la liberacin de prostaglandinas, etc.), la
hipervitaminosis D y las inmovilizaciones prolongadas.
Las causas de hipocalcemia crnica tambin son variadas, destacando el hipopa-
ratiroidismo, la osteomalacia y todos aquellos procesos que cursan con dcit en la
absorcin o metabolizacin de la vitamina D (malabsorcin, osteodistroa renal, dosis
elevadas de anticonvulsivantes, etc.). Adems, la administracin prolongada de corti-
coides puede llegar a producir hipocalcemia.
- Protenas sricas y proteinograma. En las enfermedades inamatorias
sistmicas crnicas, y en las infecciones crnicas puede estar elevado el
nivel de globulinas y proteinas totales, que determina una elevacin difusa o
policlonal en el proteinograma de las gammaglobulinas.
Un aumento monoclonal de las gammaglobulinas aparece en el mieloma mltiple y en
algunas afecciones benignas, como las gammapatas monoclonales.
134
C) Anlisis bsico de orina.
Un anlisis bsico y un sedimento de orina pueden ser de cierta ayuda en los casos
en que la historia clnica sugiera un probable origen genitourinario del dolor lumbar. El
hallazgo patolgico ms comn es la leucocituria, sugestiva de infeccin vesicouretral
o renal, que obligar a realizar un cultivo de orina.
La presencia de hematuria obliga a estudiar el tracto urinario, con objeto de descartar
la posibilidad de neoplasia renal o de las vas urinarias, litiasis o infeccin crnica.
La proteinuria se asocia a infeccin, tumor o glomerulonefritis, precisando la realizacin
de estudios adicionales.
2.4.2 Pruebas de imagen
2.4.2.1 Radiografa simple de columna lumbar
El dolor lumbar, es el sntoma que determina con mayor frecuencia la solicitud de ra-
diografas entre los pacientes no ingresados, por su accesibilidad.
Sin embargo, las diferentes revisiones sobre el tema y la opinin de los expertos en la
materia abogan por limitar su uso a pacientes concretos y a un pequeo nmero de
proyecciones.
El valor de la radiologa simple en el dolor lumbar est limitado por el bajo rendimiento
de hallazgos que alteran el tratamiento, la pobre asociacin entre los hallazgos radiol-
gicos y la sintomatologa del paciente, los desacuerdos en la interpretacin de dichos
hallazgos, la considerable irradiacin gonadal que pueden producir y nalmente, los
costes asociados.
En pacientes con dolor lumbar, slo en un pequeo porcentaje de casos (entre el 25%
y el 30%) los estudios radiolgicos son normales. En el porcentaje restante, aparecen
signos radiolgicos que frecuentemente tienen escaso valor para la interpretacin y el
tratamiento de los sntomas. Esto ya lo objetiv Nachemson, quien comprob que slo
en una de cada 2.500 radiografas de la columna vertebral dorsolumbar de pacientes
adultos, aparecan hallazgos de valor diagnstico no sospechados clnicamente.
Actualmente se admite que slo debera solicitarse un estudio radiolgico en presencia
de dolor lumbar, cuando exista la sospecha clnica de una patologa especca (tumor,
infeccin, etc.) o en el caso de que el dolor persista a pesar del tratamiento aplicado.
135
La excesiva valoracin de la utilidad real de la radiologa en el dolor lumbar y la actitud
defensiva que frecuentemente se adopta en un intento por evitar cometer un error
diagnstico, se enfrentan con el claro objetivo de limitar en la medida de lo posible, la
realizacin de exploraciones complementarias innecesarias, adems de no someter al
paciente a radiaciones ionizantes excesivas e inadecuadas.
Como consecuencia de todo sto, es preciso conocer los criterios que deben seguirse
para protocolizar la solicitud de estudios radiolgicos en el dolor lumbar.
- Signicacin clnica de los hallazgos radiolgicos. La dicultad que en
ocasiones comporta el examen fsico de la columna vertebral lumbar ha
conducido a muchos profesionales a depositar una conanza excesiva en las
pruebas de imagen.
Durante aos, domin la creencia de que la mayor parte de los dolores vertebrales
tenan su origen en procesos de tipo degenerativo, fundamento utilizado frecuente-
mente para explicar al paciente la posible causa de sus molestias. Por otro lado, la
experiencia de que los signos degenerativos eran ciertamente frecuentes en pacientes
clnicamente asintomticos, condujo a varios investigadores a llevar a cabo estudios
dirigidos a comparar poblaciones con y sin dolor lumbar. La conclusin de estas inves-
tigaciones fue, que no exista una relacin signicativa entre la artrosis radiolgica y la
sintomatologa del enfermo, comprobndose adems, que por encima de los 50 aos,
el 80% de las radiografas presentan cambios degenerativos.
Otros hallazgos radiolgicos frecuentes, como las anomalas congnitas de transicin
lumbosacra, la osteoporosis, la espina bda oculta, las escoliosis leves o moderadas,
la hiperlordosis, la hiperostosis anquilosante vertebral, etc., se encuentran casi por
igual en pacientes con y sin dolor lumbar.
Por otro lado, hay ciertas alteraciones como espondilolisis, espondilolistesis, estenosis
radiolgica del canal vertebral, escoliosis lumbar grave, etc., que aunque se asocian
habitualmente con un riesgo ms elevado de dolor lumbar, se observan con relativa
frecuencia en pacientes clnicamente asintomticos, lo que diculta el establecimiento
de una posible relacin causa-efecto. nicamente en el caso de detectar la presencia
de una lesin tumoral, una infeccin, signos de una espondiloartropata inamatoria o
de una fractura vertebral reciente, se podr armar que la alteracin estructural detec-
tada es muy probablemente la responsable directa de la sintomatologa dolorosa del
paciente.
Es importante conocer, que los estudios radiolgicos de la regin lumbar no tienen
capacidad de predecir el riesgo futuro de desarrollar un dolor lumbar. Durante aos,
en algunas empresas se realizaban screening radiolgicos en un intento por detectar
136
a trabajadores con un riesgo elevado de desarrollar dolor lumbar. Sin embargo, dife-
rentes estudios publicados han demostrado la ausencia de una asociacin signicativa
entre los hallazgos radiolgicos y la posibilidad de desarrollar futuros episodios de
dolor lumbar.
Adems de lo comentado, hay otros argumentos que permiten descartar una fuerte
correlacin entre la clnica dolorosa lumbar y los hallazgos radiolgicos, como que las
imgenes radiolgicas permanecen inalterables con el transcurso del tiempo, inde-
pendientemente de que se produzcan cambios importantes en la situacin clnica del
paciente.
- Repercusin de los hallazgos radiolgicos en la toma de decisiones
teraputicas. Supuestamente, la solicitud de una prueba complementaria slo
debera llevarse a cabo en el caso de que existiera la probabilidad de que
aportara informacin de utilidad para plantear una actitud teraputica.
En la mayor parte de los casos, se encuentran alteraciones sin una clara signicacin
diagnstica, pronstica o teraputica. Otras veces, el hallazgo radiolgico puede apor-
tar informacin diagnstica (espondilolisis, espindilolistesis, estenosis de canal), pero
sin una clara inuencia en el manejo teraputico inicial, siendo preciso dar un margen
de tiempo y conar en la ecacia del tratamiento pautado, antes de valorar otras op-
ciones de tratamiento.
Incluso en presencia de signos positivos de irritacin radicular, no es necesario realizar
automticamente una estudio radiolgico de la regin lumbar. La mayor parte de estos
episodios suelen resolverse de forma conservadora, y slo en los casos que no mejo-
ran despus de un tratamiento conservador adecuadamente pautado, despus de un
periodo mnimo de 6-7 semanas, es preciso valorar otras posibilidades teraputicas,
incluyendo el tratamiento quirrgico. Los nicos sntomas de afectacin radicular que
precisan un estudio diagnstico especco de forma urgente, son aquellos que se
presentan en el contexto clnico de un sndrome de la cola de caballo, en presencia de
un dcit neurolgico progresivo, o en el caso de una afectacin plurirradicular (muy
probablemente en relacin con una lesin tumoral).
Las entidades clnicas en las que es necesario llevar a cabo un estudio diagnstico
precoz, al precisar un tratamiento especializado, son fundamentalmente el tumor, la
infeccin y la fractura vertebral reciente. En estos casos, es preciso investigar en la
historia clnica del paciente, buscando datos que orienten sobre alguna de estas pa-
tologas, con el objeto de solicitar las pruebas complementarias adecuadas en la con-
sulta mdica inicial. La historia clnica del paciente con dolor lumbar de instauracin
reciente, permitir al mdico encargado de controlar la evolucin clnica del paciente
que lo presenta, diferenciar entre un dolor de caractersticas mecnicas (generalmente
137
benigno y autolimitado en el tiempo) y un dolor no mecnico sugerente de una patolo-
ga potencialmente grave.
Por lo tanto, siguiendo las pautas mencionadas en los prrafos anteriores, se indicar
la realizacin de un estudio radiolgico de la regin lumbar, o en presencia de alguna
de las siguientes situaciones:
- los casos de dolor lumbar persistente, despus de 6-7 semanas de evolucin,
manejado adecuadamente de forma conservadora;
- dcit motor evidente y/o progresivo;
- sntomas y signos sospechosos de enfermedad grave (dolor nocturno, dolor
en reposo, ebre, escalofros, etc.);
- antecedentes de neoplasia maligna;
- sospecha de espondiloartropata inamatoria;
- adiccin a drogas por va parenteral (ADVP);
- traumatismo reciente;
- alcoholismo;
- corticoterapia prolongada;
- edad > 50 aos;
- problemas laborales / legales;
- Proyecciones radiolgicas. Las recomendaciones para la realizacin de un
estudio radiolgico en el dolor lumbar son muy variadas, pudiendo ir desde
una proyeccin simple posteroanterior y lateral, hasta un estudio radiolgico
funcional.
As, la mayora de los autores consideran que un estudio radiolgico centrado en L5-
S1 no aade informacin suplementaria a la radiografa lateral centrada a nivel L4-L5.
Adems, concluyen que las radiografas oblicuas no son necesarias de una forma
rutinaria en la evaluacin inicial del paciente con dolor lumbar, estando nicamente in-
dicadas en aquellos pacientes con elevada sospecha de presentar una espondilolisis,
una fractura vertebral de estrs o una pseudoartrosis, siempre y cuando las proyeccio-
nes radiolgicas simples no muestren adecuadamente la lesin sospechada. Por otro
lado, las radiografas dinmicas, habitualmente empleadas para descartar la presencia
138
de una inestabilidad vertebral, tienen el condicionante de que es preciso que el pa-
ciente valorado tenga una buena movilidad vertebral, por lo que resulta prcticamente
impensable realizar estos estudios radiolgicos en la fase aguda del dolor lumbar, lo
que disminuye la utilidad de dichos estudios en ciertas fases evolutivas del episodio
lumbar doloroso.
- Estudios radiolgicos repetidos. El estudio radiolgico no debera repetirse por
regla general, salvo que apareciera un cambio evidente en la sintomatologa
clnica del paciente o en su exploracin fsica, cambio que hiciera sospechar
la presencia de determinados procesos especcos. Tambin debera
considerarse su realizacin, en el caso de que aparecieran signos radiolgicos
sospechosos de una enfermedad importante, en cuyo caso, quiz fuera ms
indicado recurrir a un especialista o a otras pruebas de imagen con un mayor
poder de resolucin.
- Aspectos a considerar en los estudios radiolgicos de la columna lumbar.
Estos estudios son adecuados para estudiar la integridad osteo-articular,
la alineacin vertebral, la existencia de curvas patolgicas, la ausencia
o no de signos degenerativos y, puede ser til para descartar patologa
general intercurrente, como por ejemplo, una patologa infecciosa, tumoral o
inamatoria.
Las radiografas convencionales permiten una buena visualizacin de las estructuras
seas, facilitando el anlisis adecuado de la conguracin espacial de la columna ver-
tebral, que traduzca posibles alteraciones en su alineacin o en sus curvaturas sio-
lgicas.
En la proyeccin posteroanterior se pueden visualizar las apsis espinosas, las ap-
sis transversas, las carillas articulares, las lminas y los pedculos vertebrales. Las
apsis espinosas deben estar alineadas, y es preciso contarlas para evaluar posibles
anomalas de la transicin lumbosacra. La rotacin de los cuerpos vertebrales se tra-
ducir en una alteracin de la alineacin de la imagen radiolgica de las apsis espi-
nosas, dato indicativo de la existencia de una posible deformidad vertebral, adems de
permitir diferenciar entre una actitud escolitica sin componente vertebral asociado
y una escoliosis desviacin de la columna vertebral en el plano frontal acompaado
de un componente de rotacin vertebral.
Las apsis transversas se encuentran perpendicularmente simtricas a los cuerpos
vertebrales, siendo necesario realizar un anlisis concienzudo de ellas en los casos de
dolor lumbar de origen traumtico, al no ser infrecuente que pase desapercibida una
afectacin de estas estructuras, que puede originar no slo dolor intenso, sino tambin
139
complicaciones vasculares o digestivas, como el ileo paraltico que puede producir un
hematoma retroperitoneal, adems de la impotencia funcional en el msculo psoas
(que constituye la estructura blanda que mejor se aprecia en este tipo de proyeccin).
La visualizacin de los pedculos precisa algo de prctica, encontrndose tambin
perpendiculares a la vrtebra en la proyeccin posteroanterior. La ausencia de uno
de ellos (constituyendo el llamado signo del buho), es caracterstica de las lesiones
lticas metastsicas que pueden asentar en la columna vertebral lumbar.
Las carillas articulares se visualizan paralelas y simtricas a las espinosas, sirviendo
tambin para observar las posibles anomalas en la rotacin vertebral.
La proyeccin radiolgica lateral permite una buena visualizacin de la columna lum-
bosacra, pudiendo analizar la calidad sea, la existencia de alteraciones degenerativas
(osteotos, esclerosis, pinzamiento articular, geodas), la alineacin de los cuerpos ver-
tebrales, la prdida de la lordosis lumbar siolgica que puede traducir un tono muscu-
lar aumentado, o bien la existencia de una hiperlordosis lumbar, que puede determinar
una disminucin de los espacios intervertebrales lumbosacros. En condiciones norma-
les, la distancia del espacio intervertebral aumenta desde L1 a L4, producindose un
estrechamiento de los agujeros intervertebrales en el segmento L5-S1.
La interrupcin de la curva homognea y suave, de concavidad posterior, formada por
los rebordes posteriores de los muros vertebrales, es clave para identicar una inesta-
bilidad de columna.
Las partes blandas que mejor se pueden analizar en la proyeccin lateral son las vas-
culares, fundamentalmente la ateromatosis artica, que debe orientar hacia una posi-
ble claudicacin intermitente cuando se sospecha.
Las telerradiografas de la columna vertebral permiten el estudio global del raquis, per-
mitiendo valorar posibles repercusiones en la columna lumbar en presencia de su-
puestas discrepancias en la longitud de las extremidades inferiores, as como estudiar
alteraciones de la esttica vertebral en forma de escoliosis, cifosis, hiperlordosis y otras
deformidades vertebrales. Sin embargo, la elevada dosis de radiacin que lleva acom-
paa, debe limitar su utilizacin a aquellos casos en que la alteracin en la esttica
vertebral precise de un tratamiento ms especco que el simple manejo conservador.
- Protocolizacin en el proceso de peticin de estudios radiolgicos (TABLA
29). Considerando los datos apuntados con anterioridad, no es necesario por
lo tanto, pedir una radiografa ni ninguna otra prueba complementaria en la
valoracin inicial de pacientes con edades comprendidas entre 20 y 50 aos,
que presenten un dolor lumbar de caractersticas mecnicas de menos de 7-8
semanas de evolucin, sin datos de alarma en la historia clnica y en el examen
fsico realizado.
140
1) Solicitud de radiologa simple:
- Visita inicial:
- Sospecha de etiologa especca (signos de alarma)
- Dolor crnico o recurrente (en ausencia de radiografas previas)
- A las 4 semanas:
- Menor de 20 aos, mayor de 50 aos, en situacin de incapacidad laboral (desde el comienzo del
dolor)
- A las 8 semanas:
- Dolor persistente (desde inicio del dolor)
2) Estudio radiolgico:
- Postero-anterior y lateral
3) Repeticin de la radiografa:
- Control y seguimiento de una patologa especca diagnosticada previamente
- S aparece informacin mdica adicional
- Ante la presencia de un cambio evidente y mantenido en la sintomatologa
Tabla 29: Protocolo para solicitar estudios radiolgicos
en presencia de un dolor lumbar
Slo en el caso de que existan signos de alarma, o el paciente reera un dolor lumbar
de larga duracin, superior a las ocho semanas, deber solicitarse un estudio radiol-
gico de entrada. Ante un dolor lumbar que persiste ms all de ocho semanas a pesar
del tratamiento realizado, estar indicado solicitar una radiografa posteroanterior y
lateral de la columna lumbar, junto a una analtica elemental, que incluya hemograma
y VSG.
Existen otras circunstancias que obligan a solicitar precozmente un estudio radiolgico
lumbar, como por ejemplo en los pacientes menores de 20 aos o mayores de 50
aos, ya que en estos grupos de edad es ms frecuente que se presente una patologa
especca, y en casos en situacin de baja laboral, donde una exploracin negativa
puede permitir conrmar en el paciente la benignidad de su cuadro sintomtico, y evi-
tar prolongar de forma injusticada la ausencia a su actividad laboral habitual.
141
2.4.2.2 TC lumbar
En comparacin con las radiografas habituales, usa una dosis de radiacin relativa-
mente baja. No se considera por lo general un procedimiento invasivo, si bien en oca-
siones se inyecta un medio de contraste antes del estudio, con objeto de poder anali-
zar detalles estructurales y resaltar con facilidad las anomalas existentes.
Constituye una tcnica bastante til para evaluar las anomalas anatmicas de la co-
lumna lumbosacra. Ofrece como se ha indicado, imgenes de cortes transversales a
diferentes niveles, por lo que aquellas lesiones que no entren en el plano estudiado,
pueden no ser detectadas. Esto hace, que sea necesario indicar al radilogo con la
mayor precisin posible, la zona anatmica que debe ser estudiada, en un intento por
mejorar la precisin diagnstica de la prueba.
La visualiza con bastante precisin el tejido seo, siendo claramente superior a la
resonancia magntica RM para valorar las estructuras seas de la columna vertebral.
Tambin permite visualizar los tejidos blandos intra y paraespinales, s bien la RM es
muy superior en la evaluacin de estos tejidos, por lo que est siendo ltimamente
desplazada por esta ltima. En cualquier caso, su solicitud se reserva a la evalua-
cin de un especialista y se justica en base a los hallazgos clnicos y/o exploratorios,
pudiendo resultar de gran valor diagnstico si se utiliza para conrmar los hallazgos
obtenidos en la historia clnica, la exploracin fsica y/o en las pruebas radiolgicas
inicialmente realizadas.
El valor de esta prueba como tcnica radiolgica en la columna vertebral lumbar no se
debe, sin embargo, a su resolucin de las diferentes estructuras, sino a su capacidad
para denir con bastante exactitud la relacin espacial existente entras las diferentes
estructuras anatmicas.
Al igual que ocurre en la radiologa simple, muchos pacientes asintomticos presentan
imgenes anormales en la TAC. As, diferentes estudios ponen de maniesto la elevada
frecuencia de hernias discales o estenosis de canal vertebral clnicamente asintom-
ticas. En el estudio de Wiesel y colaboradores, ms del 35% de las TAC de columna
vertebral lumbar en personas asintomticas eran patolgicas. Como consecuencia de
esto, los expertos advierten sobre la necesidad de correlacionar adecuadamente los
hallazgos de la TAC con la sintomatologa referida por el paciente. La sobrevaloracin
de las imgenes sin una correcta valoracin clnica, puede conducir a errores diagns-
ticos y teraputicos de importancia, que pueden oscilar desde restricciones severas de
la actividad fsica y laboral, hasta intervenciones quirrgicas no indicadas.
142
Sospecha clnica de hernia
discal
En pacientes con sntomas y signos de hernia discal que no hayan mejora-
do clnicamente al tratamiento conservador aplicado durante un periodo
superior al mes, o en aquellos casos en que se est valorando la posibili-
dad de un ms que probable tratamiento quirrgico. La tcnica diagns-
tica actualmente de eleccin, ante la sospecha de una hernia discal es la
resonancia magntica.
Estenosis del canal vertebral
lumbar
Las imgenes proporcionadas permiten medir con precisin las dimen-
siones del canal seo, valorar su morfologa y las alteraciones seas que
pueden provocar la sintomatologa del paciente (aunque se estima que
en cerca del 70% de los casos, los tejidos blandos constituyen la principal
causa de la estenosis espinal, por lo que es preciso medir las dimensio-
nes del saco dural, siendo ms til para conocer sus verdaderas dimen-
siones, la mielo-TAC). Esta situacin ms especca, determina que la
RMN aventaje claramente a la TAC en el estudio de estos pacientes.
Fractura vertebral Sobre todo para diagnosticar fracturas vertebrales complejas, permitien-
do objetivar los fragmentos seos que invaden el canal medular, en la
fractura-estallido del cuerpo vertebral, y las lesiones del arco posterior.
No es necesaria por regla general su realizacin en pacientes con frac-
tura-aplastamiento simple del cuerpo vertebral, sin lesin asociada del
muro posterior ni del arco posterior. Probablemente el uso ms habitual
de la TAC de columna sea detectar o descartar una lesin vertebral en
pacientes que han sufrido un accidente.
Tumores vertebrales La TAC es til para localizar la lesin tumoral, determinar la extensin
extrasea y/o intramedular del tumor, y denir su relacin anatmica con
las estructuras cercanas. Es igualmente capaz de detectar una prdida
sea intramedular, por ejemplo en el caso de un mieloma, que no pueda
ser detectada con otros estudios (radiologa simple o gammagrafa sea).
Es preciso conocer con cierta precisin la localizacin aproximada de la
lesin tumoral en la columna vertebral, con el objetivo de realizar los
cortes tomogrcos en la vrtebra adecuada.
Valoracin post-quirrgica Constituye una tcnica valiosa para valorar la fusin espinal conseguida
tras una ciruga de artrodesis vertebral. Las reconstrucciones
multiplanares y tridimensionales pueden proporcionar informacin que
difcilmente puede conseguirse por otros medios.
Procedimiento diagnstico Puede resultar de utilidad como gua de determinados procesos
diagnsticos, como la biopsia de una zona sospechosa para la deteccin
de una lesin tumoral, o para la extraccin de material procedente de una
infeccin localizada, por ejemplo en el caso de un absceso.
Sacroiletis dudosa En espondiloartropatas inamatorias, cuando las alteraciones en las
articulaciones sacroilacas son muy precoces y no pueden detectarse
mediante un estudio radiolgico simple, la TAC puede ayudar en la conr-
macin del diagnstico clnico
Tabla 30: Principales indicaciones de la TC podemos
considerar las siguientes situaciones
143
2.4.2.3 Resonancia magntica
Ofrece imgenes en mltiples planos de la columna vertebral con una excelente de-
nicin de las estructuras blandas intra y extra-raqudeas. Permite una buena visuali-
zacin del saco dural y su contenido, sin la necesidad de tener que inyectar contraste
intratecal, adems de permitir detectar patologas intramedulares.
Es la tcnica diagnstica de eleccin ante la sospecha de una patologa especca de
partes blandas, discos intervertebrales, ligamentos y saco neural, as como en la eva-
luacin de una posible afectacin tumoral, infecciosa o metablica del raquis vertebral
lumbar.
Las principales indicaciones para el empleo de esta tcnica en el estudio de la columna
lumbar son las siguientes:
1) Sospecha de hernia discal. Para muchos expertos constituye la tcnica
diagnstica de imagen de eleccin, especialmente en pacientes jvenes
sin signos de espondilosis ni estenosis del canal vertebral. Sin embargo,
debera reservarse su realizacin para pacientes candidatos a un tratamiento
quirrgico, o a aquellos que, con sntomas o signos de radiculopata, no
responden adecuadamente al tratamiento conservador pautado durante un
periodo de cuatro a seis semanas.
La principal ventaja sobre la TC radica, en su capacidad para evaluar fragmentos dis-
cales secuestrados y migrados proximal o caudalmente al disco intervertebral de ori-
Tabla 31: Caractersticas tisulares en la RN
TEJIDO T1 T2
Hueso cortical Oscura Oscura
Mdula sea Brillante Intermedia
Msculo Intermedia Baja
Grasa Brillante Intermedia
Cartlago hialino Intermedia Brillante
Cartlago broso Oscura Oscura
Nervio Intermedia Intermedia
Edema Baja Brillante
Tejido broso Baja Baja
Quiste / necrosis Baja Brillante
144
gen, que son bien valorados en los cortes sagitales de la RM. Adems, las imgenes
potenciadas en T2, proporcionan una informacin similar a la obtenida en un mielo-TC,
pero sin la necesidad de pinchar el saco dural.
En las imgenes potenciadas en T2, se observa el ncleo pulposo y las bras internas
del anillo broso como una seal de alta intensidad rodeada por una estructura de baja
intensidad, que son las bras medias y externas del anillo broso.
La sensibilidad de la RM para la deteccin de signos de degeneracin discal es ele-
vada, aunque segn algunos expertos, inferior a la proporcionada por la discografa.
Las imgenes de degeneracin discal observadas en la RMN son en primer lugar,
las alteraciones en la seal hiperintensa del ncleo pulposo, pudiendo desaparecer
completamente (el disco intervertebral aparece totalmente oscuro) o apareciendo frag-
mentado (dos o ms reas de color gris claro en el fondo oscuro). En segundo lugar,
las alteraciones en la morfologa de las bras ms posteriores del anillo broso, que
pierde su morfologa plana o ligeramente convexa, hacindose mucho ms convexa,
improntando el saco dural (protrusin discal) o desgarrndose (la extrusin discal se
dene como una extensin evidente del ncleo pulposo ms all del interespacio, con
una base ms estrecha que el dimetro del material extrudo, con o sin conexin con el
disco intervertebral de origen). Sin embargo, la importancia clnica de estos hallazgos
es variable segn lo derivado de algunos estudios, donde tras estudiar la correlacin
de la RMN con columnas de cadver, concluyen que la disminucin de seal del n-
cleo pulposo en T2 no se correlaciona con la anatoma patolgica del disco. Aunque la
verdadera causa de este signo no es bien conocida, s existe acuerdo en la ausencia
de inters clnico de este hallazgo.
Otros hallazgos considerados inespeccos, como los aumentos de convexidad del
disco intervertebral, las protrusiones y los desgarros posteriores del anillo broso, apa-
recen con elevada frecuencia en personas clnicamente asintomticas. En un reciente
estudio, slo una tercera parte de las RMN realizadas a pacientes asintomticos fueron
normales, y ms de la mitad de ellos tenan abombamientos y protrusiones discales.
Incluso se han detectado verdaderas extrusiones discales en pacientes asintomticos
con una frecuencia variable entre el 1% y el 24%, lo que conduce a pensar en el esca-
so valor que puede darse al hallazgo de una hernia discal en la valoracin y tratamiento
de un determinado paciente.
2) Estenosis de canal vertebral lumbar. La RMN tiene ventaja sobre la TC y la
mielografa a la hora de valorar las verdaderas dimensiones del saco dural,
al no precisar la inyeccin de contraste intratecal y valorar mejor el aumento
de partes blandas, que con cierta frecuencia es la responsable de la causa
de la estenosis, aunque hay autores que piensan que la mielo-TAC es mejor
145
en la evaluacin preoperatoria de estos pacientes. Al igual que ocurre con la
hernia discal, numerosos estudios ponen de maniesto que la estenosis de
canal asintomtica es relativamente comn, y su prevalencia aumenta con el
envejecimiento del paciente.
3) Infeccin vertebral. La RMN tiene una sensibilidad del 96%, una especicidad
del 92%, y una precisin diagnstica del 94% en la osteomielitis vertebral, y
utilizada sin contraste es igual de sensible y especca que la gammagrafa.
La sustitucin de la mdula sea normal por tejido inamatorio determina una
seal de intensidad anormalmente baja en T1 e intensidad alta en T2. Tras la
inyeccin de gadolinio-DTPA, se observa un incremento anormal de la seal en
el disco y el cuerpo vertebral infectado.
4) Tumores vertebrales. La RM posibilita la localizacin anatmica exacta de las
lesiones tumorales, tanto extramedular, intradural-extramedular o intramedular,
facilitando la realizacin de un adecuado diagnstico diferencial. Su
sensibilidad es elevada, especialmente en los tumores de origen nervioso, pero
es poco especca a la hora de predecir la histologa del mismo. Generalmente
los tumores espinales son hipointensos a la mdula en T1 e hiperintensos en
T2.
5) Traumatismo vertebral y lesin medular. Por lo general no es precisa su
realizacin dado que los estudios radiolgicos simples suelen ser sucientes
en las fracturas vertebrales no complicadas. La RM proporciona menos
informacin que la TC sobre el estado de las estructuras seas, aunque facilita
ms informacin sobre la integridad del sistema nervioso. En las fracturas
vertebrales graves, la TC sigue siendo la tcnica diagnstica de eleccin,
aunque en presencia de lesin medular y/o radicular, su empleo disminuye,
siendo sustituida por la mielografa.
La RMN permite diagnosticar otras posibles causas de afectacin medular, como la
presencia de una siringomielia o un mielomalacia. Mediante el empleo de tcnicas de
supresin grasa con inyeccin de contraste endovenoso (angio-RM), se puede llegar a
diagnosticar fstulas arteriovenosas traumticas o infartos medulares, sin necesidad de
someter al paciente a una angiografa espinal invasiva.
6) Malformaciones congnitas espinales. Constituye la tcnica diagnstica ideal
para el estudio de malformaciones tales como el disrasmo espinal, la mdula
anclada, la siringomelia, etc., superando claramente a la mielografa y al TAC.
7) Valoracin del dolor lumbar tras ciruga vertebral discal. Es el nico mtodo
que permite diferenciar una cicatriz brosa (brosis post-quirrgica) de una
146
recidiva herniaria, con una precisin cercana al 98%. Como regla general, en
la brosis no hay efecto masa y se produce un aumento de la seal tras la
inyeccin de gadolinio-DTPA. Por el contrario, la afectacin discal produce
efecto masa y no se intensica con la aplicacin de contraste.
Entre las posibles contraindicaciones de la RMN, la ms importante de todas es la
presencia de marcapasos cardiacos, que pueden pasar de funcionar segn demanda,
a funcionar a una frecuencia ja; la existencia de clips metlicos vasculares o cualquier
otro material magntico mvil, contraindica igualmente la indicacin de esta tcnica
diagnstica, ya que pueden torcerse o soltarse. Los implantes no ferromagnticos,
como los de acero inoxidable, no son atrados por los imanes, aunque pueden provo-
car artefactos que degradarn la imagen obtenida. Puede ser practicada, condiciona-
da a la decisin nal del radilogo, en los portadores de prtesis ortopdicas y material
de sntesis estable, especialmente s este es de titanio, ya que no producen artefactos
paramagnticos.
Los individuos con claustrofobia pueden presentar grandes dicultades en el espacio
cerrado en el que se realiza la prueba y pueden requerir sedacin, o la realizacin de la
prueba en centros especcos dotados de RMN abierta.
2.4.2.4 Gammagrafa sea
Es el mtodo exploratorio empleado en medicina nuclear para obtener imgenes del
esqueleto, que representan la expresin del metabolismo seo. Constituye una tcnica
diagnstica sensible con capacidad para proporcionar de una forma precoz, informa-
cin dedigna sobre mltiples alteraciones esquelticas de origen metablico, traum-
tico, infeccioso o tumoral.
Tiene las ventajas de no ser invasiva, con una tasa de irradiacin muy baja en compa-
racin con otras, y con un coste inferior a la TC y RM (aunque bastante superior a la
radiologa simple).
El Tecnecio-99m es el istopo que se usa ms frecuentemente, unido a un difosfonato
que tiende a jarse en el hueso al ser absorbido en la supercie del cristal de hidroxia-
patita.
Clnicamente hablando, constituye una tcnica muy sensible para detectar la presencia
de actividad sea anmala en cualquier regin del esqueleto. Resulta particularmente
adecuada cuando las radiografas no son capaces de detectar an el aumento de
actividad sea, es decir, en las etapas precoces. El problema radica en su poca es-
pecidad ante una hipercaptacin, que puede signicar infeccin, tumor, fractura, etc.
147
En el paciente con dolor lumbar, est indicada su realizacin ante la sospecha clnica
de una patologa especca grave (neoplasia o infeccin vertebral), derivada de la his-
toria clnica, el examen clnico o la analtica convencional, y cuando la radiologa simple
es normal o poco evidente.
Las principales indicaciones para el empleo de esta tcnica en el estudio del paciente
con patologa dolorosa lumbar son las siguientes:
1) Metstasis seas. Es la tcnica ms sensible y precoz para su diagnstico
clnico, con una sensibilidad superior a los niveles sricos de fosfatasa
cida, fosfatasa alcalina y a la radiologa. Aproximadamente el 80% de las
metstasis seas asientan en el esqueleto axial. Entre el 10% y el 40% de los
pacientes con metstasis y radiografas normales presentan alteraciones en la
gammagrafa sea. Ante una imagen hipercaptante nica, debe descartarse
lesin traumtica, tumor seo primitivo, infeccin, artropata degenerativa
o Enfermedad de Paget antes de establecer el diagnstico denitivo de
metstasis sea.
2) Osteomielitis vertebral. En presencia de una infeccin vertebral, las
radiografas pueden ser normales hasta despus de 10-14 das tras el inicio
de la enfermedad, mientras que la gammagrafa sea puede estar alterada
al cabo de un da de su comienzo. Cuando existe la sospecha de una
espondilitis o discitis infecciosa, y la gammagrafa sea con Tecnecio-99m es
dudosa o negativa, se puede aumentar la sensibilidad y especicidad de la
exploracin isotpica empleando citrato de Galio-67, que al administrarse por
va intravenosa, se ja a la transferrina y lactoferrina de los leucocitos e incluso
en las propias bacterias, acumulndose en mayor cantidad en los focos
infamatorios o spticos.
3) Fractura vertebral reciente. Dicha alteracin produce un aumento de captacin
isotpica, que va disminuyendo progresiva a medida que la fractura se hace
ms antigua, demostrando por lo tanto su utilidad a la hora de determinar s un
aplastamiento vertebral es o no reciente.
Los estudios con radioistopos tienen por regla general, poca utilidad en el diagnstico
de la patologa mecnica de la columna vertebral lumbar, con una nica excepcin de
la espondilolisis stmica no detectable en la radiografa simple.
148
2.4.2.5 Mielografa
Tcnica invasiva que exige la inyeccin intratecal de un medio de contraste para resal-
tar la mdula espinal y las races nerviosas al realizar un estudio radiolgico simple o
un TC (mielo-TC).
Actualmente slo se emplean contrastes hidrosolubles no inicos que pueden inyec-
tarse con una aguja de pequeo calibre, proporcionando una buena visualizacin del
contenido intratecal y una ptima opacicacin con la TC.
Con el transcurso del tiempo ha disminuido la incidencia de complicaciones y efectos
secundarios, adems de que con los nuevos contrastes, ya no es necesaria la hospi-
talizacin del paciente ni tampoco permanecer en posicin semisentada en la cama
durante un periodo aproximado de dos horas tras la realizacin de la prueba.
Sin embargo, a pesar de la mejora objetivada con el transcurrir de los aos, la utiliza-
cin de la mielografa ha disminuido de forma importante al ser suplantada por la RM,
y slo en los casos en que se solicita, su realizacin va seguida siempre de TAC. La
mielo-TC sigue siendo, para muchos, la mejor tcnica de imagen para valorar preope-
ratoriamente a los pacientes con estenosis de canal vertebral lumbar.
La opinin actual sobre este tipo de prueba entre los expertos en el manejo de la pato-
loga dolorosa lumbar es que no debe practicarse de forma rutinaria para establecer el
diagnstico y el nivel de lesin discal, ya que al no ser un procedimiento inocuo, debe
reservarse para los casos en los que el cuadro clnico no est sucientemente claro, y
existan pruebas evidentes que sugieran la posibilidad de una lesin diferente a la inicial-
mente sospechada. Por otro lado, no debe realizarse en ningn caso para satisfacer
presiones de tipo mdico-legal, y es preciso ser conscientes de la existencia de nu-
merosos factores que pueden llegar a producir imgenes positivas o negativas falsas.
En el caso de que se decida su realizacin, es necesario que sea practicada por un
experto en la tcnica, capaz de proporcionar una interpretacin adecuada de las im-
genes obtenidas.
2.4.2.6 Discografa
Constituye una evaluacin radiolgica y siolgica del disco intervertebral, consistente
en la inyeccin intradiscal de un medio de contraste bajo control uoroscpico, ya sea
por va intradural o extradural. En dicha evaluacin, se tiene en cuenta la cantidad de
contraste que ha sido inyectado, la presin de inyeccin, el aspecto radiolgico del
disco inyectado y por ltimo, la reproduccin de dolor durante la prueba.
149
La inyeccin de contraste en un disco intervertebral normal es habitualmente indolora,
y el contraste tiende a permanecer en el ncleo pulposo, por lo que se considerar
positiva esta prueba cuando la inyeccin intradiscal provoca un dolor semejante al
referido por el paciente, y la morfologa del discograma es anormal y/o se produce la
extravasacin del mismo.
Es una tcnica invasiva que no est exenta de efectos secundarios importantes (disci-
tis, toxicidad del sistema nervioso central secundaria a la extravasacin del contraste
yodado en el espacio subaracnoideo, hemorragia intratecal, aracnoiditis, meningitis y
afectacin discal), lo que ha determinado una disminucin importante en su utilizacin,
quedando relegada su indicacin a las siguientes situaciones:
1) Previamente a la realizacin de una ciruga discal, en aquellos casos con una
clnica clara de hernia discal, con una sintomatologa importante y prolongada
en el tiempo, sin factores psicolgicos o sociales asociados, y en presencia de
una RMN o TAC negativas o equvocas.
2) Pacientes intervenidos quirrgicamente con un fracaso de la fusin vertebral,
con objeto de determinar s el dolor referido por el paciente tiene su origen o
no en un disco situado en la zona de pseudoartrosis.
3) Antes de llevar a cabo una fusin vertebral lumbar, para determinar si los
discos del segmento que se va a fusionar son sintomticos y los discos
adyacentes son clnicamente normales.
2.4.2.7 Electromiografa (EMG)
Permite detectar en la musculatura, por medio de la colocacin de un electrodo con
aguja, la presencia de signos de denervacin, es decir, la existencia de actividad es-
pontnea (brilaciones y ondas positivas) en reposo muscular, y la prdida de unidades
motoras en la fase de contraccin muscular (ausencia de potenciales de unidad moto-
ra, patrn simple o patrn mixto al mximo esfuerzo).
La actividad espontnea de denervacin tarda en aparecer entre 14 y 35 das (un pe-
riodo medio de 21 das) despus del dao axonal, de manera que no sera detectable
si el EMG se realiza pocos das despus del inicio de los sntomas. Una vez que han
aparecido, pueden permanecer hasta que tenga lugar la reinervacin o degenere la
musculatura denervada (entre un ao medio y dos aos despus de la lesin).
150
La prdida de unidades motoras al mximo esfuerzo aparece en el momento de la
lesin, aunque slo puede reconocerse cuando exista una importante prdida de axo-
nes motores que inervan un determinado msculo, por lo que tiene poco valor en las
radiculopatas simples, en las que lo habitual es la afectacin de pocas bras motoras
en cada msculo.
Al cabo de varios meses (un mnimo de 4 a 6 meses), aparecen los signos de dener-
vacin crnica, consistentes en un aumento en la duracin media, y a veces tambin,
en la amplitud de los potenciales de unidad motora, cambios que pueden permanecer
indenidamente.
El EMG en una radiculopata lumbar debera incluir la evaluacin de la musculatura pa-
raespinal (inervada por la rama primaria posterior del nervio perifrico mixto), y la mus-
culatura del miotoma correspondiente en la extremidad inferior (inervada por la rama
primaria anterior). Tericamente, para el diagnstico de radiculopata lumbar deben
evidenciarse signos de denervacin tanto en la musculatura paraespinal como en los
msculos de la extremidad inferior inervados por la raz correspondiente. Adems, los
cambios deben aparecer en al menos dos msculos (preferentemente ms) inervados
por la misma raz pero por diferentes nervios perifricos.
Varios meses despus de la lesin, los signos de denervacin en la musculatura afec-
tada desaparecen, aunque persista la radiculopata, como consecuencia de la reiner-
vacin colateral por bras motoras no afectadas. Esto sucede de manera centrfuga,
es decir, al inicio desaparecen los signos de denervacin en la musculatura paraespi-
nal, y nalmente en la musculatura de la extremidad inferior, por lo que el EMG reali-
zado a partir del ao de evolucin de una radiculopata lumbosacra puede ser poco
relevador.
Esta tendencia a la normalizacin del EMG puede ser interesante desde un punto de
vista diagnstico, en un intento por determinar la edad de la lesin, cuando la historia
clnica del paciente no est sucientemente clara, si el paciente ha tenido diferentes
episodios de radiculopata y no se dispone de datos de exmenes neurolgicos pre-
vios. Si se encuentra un patrn electromiogrco con presencia de potenciales de
brilacin en la musculatura paraespinal y distal, y sin signos crnicos de denervacin,
lo ms probable es que se trate de una radiculopata aguda, entre tres semanas y tres
meses de evolucin. Por el contrario, cuando slo aparecen signos crnicos de de-
nervacin, a menudo limitados a la musculatura ms distal, probablemente la radicu-
lopata sea antigua y estable. Finalmente, cuando coexisten potenciales de brilacin
con un patrn neurgeno crnico, el diagnstico ms probable ser una radiculopata
crnica progresiva, o bien una radiculopata aguda aadida a una crnica.
151
Realmente el estudio EMG es anormal en el 50% de los pacientes con una radiculo-
pata. Cuando la lesin es relativamente reciente (menos de tres meses de evolucin) y
existe una debilidad motora en la exploracin fsica, su sensibilidad aumenta al 50%. Sin
embargo, en pacientes con una radiculopata crnica, con dolor como nico sntoma
y con una examen neurolgico normal, su rendimiento diagnstico es inferior al 20%.
Tras una intervencin quirrgica con descompresin de la raz supuestamente afec-
tada, las anomalas previas del EMG no desaparecen de forma precoz, independien-
temente del xito del tratamiento realizado. El EMG realizado a los 2-3 meses, suele
mostrar pocos cambios con respecto al realizado previamente a la ciruga, incluso los
realizados de 6 a 12 meses tras la ciruga, pueden ser difciles de interpretar. Conside-
rando esto, la nica indicacin de solicitar un EMG post-quirrgico sera la sospecha
de una lesin neurolgica de reciente aparicin (plexopata, mononeuropata, radicu-
lopata diferente).
En un intento por incrementar el rendimiento diagnstico de esta prueba, es recomen-
dable seguir las recomendaciones dadas por Wilbourn y Aminoff:
1) No debe realizarse hasta pasadas al menos tres semanas desde el
establecimiento de los sntomas, o tras un cambio considerable de los
sntomas en los casos cnicos.
2) Si se sospecha una radiculopata, el examen debe realizarse tan pronto como
sea posible, despus de tres a cinco semanas de evolucin, dada la tendencia
progresiva a normalizarse con el paso del tiempo.
3) Debe realizarse sobre la raz que se sospecha est comprometida,
indicndose claramente en la solicitud del estudio.
4) No es conveniente repetir un estudio, si el previo fue poco revelador y la
sintomatologa del paciente no se ha modicado de forma signicativa. Debe
evitarse por lo tanto repetir peridicamente el EMG en pacientes cuyos
sntomas no han cambiado en mucho tiempo.
5) Los estudios electromiogrcos post-laminectoma realizados meses despus
de la intervencin quirrgica, para determinar si la descompresin quirrgica
ha sido exitosa, generalmente no son tiles y deberan ser evitados.
6) Debe solicitarse un EMG en un paciente con sospecha de radiculopata
para conrmar la lesin radicular y realizar el diagnstico diferencial con otras
posibles causas de la sintomatologa referida. Sin embargo, no debe solicitarse
para descartar una radiculopata, ya que no tiene valor excluyente por la
elevada frecuencia de resultados falsos negativos.
152
2.4.2.8 Termografa
Constituye una tcnica no invasiva consistente en la creacin de imgenes a partir de
la radiacin infrarroja o calor emitido por la supercial corporal, estableciendo un mapa
de la temperatura supercial del organismo.
Su uso como tcnica diagnstica se fundamenta en que diversas disfunciones neuro-
lgicas, vasculares, de tejidos blandos y musculoesquelticas, producen alteraciones
en el aporte vascular que calienta la piel. Se ha propuesto como una tcnica segura,
econmica y efectiva para detectar una radiculopata de origen lumbar. Sugiere la exis-
tencia de una lesin radicular, un descenso de temperatura asimtrico en uno o ms
dermatomas lumbares de la extremidad inferior, o un aumento ipsilateral de la tempe-
ratura en la regin lumbosacra.
Los defensores de esta tcnica diagnstica sealan que la correlacin de una termo-
grafa lumbar anormal con una prueba de imagen patolgica es una evidencia convin-
cente de radiculopata (y una termografa normal podra evitar la realizacin de otras
tcnicas diagnsticas). Sin embargo, los resultados del metaanlisis realizado por Hoff-
man y colaboradores, ponen de maniesto que lo publicado hasta la actualidad no
apoyara el uso de la termografa para diagnosticar una radiculopata lumbar o evaluar
el dolor vertebral.
Como principal conclusin a lo anteriormente expuesto, se puede armar que las prue-
bas complementarias no deben ser solicitadas de forma rutinaria en el estudio del
paciente con dolor lumbar. Dada la importancia que tienen, tanto la historia clnica del
paciente como el examen fsico realizado, a la hora de solicitar las pruebas comple-
mentarias adecuadas para alcanzar un diagnstico clnico que oriente sobre la pauta
teraputica ms idnea, es conveniente conocer la pauta a seguir en presencia de un
dolor lumbar en funcin de su tiempo de evolucin.
2.4.2.9 Valoracin funcional lumbar
El dolor lumbar constituye unos de los problemas socio-econmicos y mdicos ms
importantes de los pases desarrollados. Como en otros procesos dolorosos, el dolor
lumbar, ya sea agudo o crnico, resulta difcil de medir por ser un fenmeno subjeti-
vo. Una de las mejores formas de abordar este problema es conocer, adems de la
intensidad, frecuencia y aspectos cualitativos del dolor lumbar, cmo este sntoma
repercute o limita las actividades de la vida diaria, es decir, cul es su impacto en la
funcionalidad del paciente.
153
La dicultad que conlleva el estudio y tratamiento de la patologa dolorosa lumbar,
derivado de la inuencia de numerosos factores (tanto intrnsecos como extrnsecos)
en la evolucin clnica de esta dolencia, obliga a complementar la informacin obtenida
a travs de la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas complementarias, con
datos objetivos que permitan de alguna manera cuanticar la repercusin que dicha
patologa determina en el estado funcional del paciente.
La valoracin clnica de la columna vertebral es similar a otras valoraciones ortopdi-
cas. Los efectos de una alteracin en la columna vertebral pueden verse modicados
por la situacin econmica y psicosocial del paciente, factores que pueden combinar-
se para producir grados diferentes de dolor y discapacidad en el mismo paciente. Aun-
que los hallazgos fsicos en una valoracin son extremadamente importantes, muchos
estudios sobre el dolor lumbar apoyan la existencia de componentes no fsicos, como
por ejemplo los psicosociales, que implican la necesidad de un tratamiento multidisci-
plinar del paciente. Los resultados nales de la evaluacin dependern por tanto, de la
anamnesis, de la exploracin fsica, de las pruebas complementarias, de la valoracin
del dolor y de la discapacidad producida y adems, de un conocimiento adecuado del
estatus econmico y psicosocial del paciente que, indirectamente, pueden inuir en la
adopcin del papel de enfermo.
Algunos pacientes que consultan por dolor lumbar tienen una patologa fcilmente
identicable con tcnicas objetivas de valoracin, pero en muchas ocasiones, se des-
conoce la causa exacta del dolor referido. Con frecuencia, la historia natural de los
trastornos vertebrales lumbares y la respuesta al tratamiento, estn claramente inuen-
ciadas por factores psicolgicos y por la procedencia social del paciente. Son factores
importantes la actividad laboral, la indemnizacin en un accidente laboral, el benecio
por enfermedad e incluso la forma fsica global.
La evaluacin de la severidad del dolor lumbar puede basarse en la etiologa, en la va-
loracin del dolor, en la discapacidad que puede producir, en el dao fsico objetivado,
e incluso en la capacidad de trabajar. Dentro de esta valoracin es fundamental distin-
guir entre el dao o lesin y la discapacidad. Segn la Asociacin Mdica Americana,
el dao fsico es una alteracin anatmica o patolgica que conlleva la prdida de las
habilidades normales de la persona, mientras que la discapacidad es el resultado de
la disminucin de las capacidades en la realizacin de las actividades diarias y en el
mantenimiento de un empleo, o bien, la limitacin de la persona en la realizacin de
actividades comparada con otras personas de la misma edad y sexo.
Por tanto, el dao fsico es una alteracin estructural objetiva que podemos detectar
mediante pruebas diagnsticas basadas principalmente en tcnicas de imagen; en
cambio, la discapacidad es el resultado de la prdida de la funcin del sujeto, que pue-
154
de ser valorada mediante la propia informacin del paciente en cuanto a la limitacin
en la realizacin de actividades de la vida diaria, tales como exionar el tronco para
coger y levantar un peso, sentarse, permanecer de pie, caminar, dormir, etc. Desgra-
ciadamente, en la actualidad no existe ningn mtodo clnicamente aceptado, que sea
capaz de medir y relacionar lo ms objetivamente posible la lesin o dao y la disca-
pacidad consecuente en los sujetos con dolor lumbar. Es importante tener en cuenta
que la relacin entre el dao fsico y la discapacidad no siempre est presente en los
pacientes con dolor lumbar. En general, las escalas de valoracin de la discapacidad
existente, se relacionan ms con criterios subjetivos del paciente que con criterios ob-
jetivos basados en el registro de medidas.
155
2.5 Escalas de dolor
2.5.1 Mtodos unidimensionales de medida
2.5.1.1 Escalas Descriptivas Simples
Las escalas descriptivas tienen un carcter unidimensional y determinan nicamente
la magnitud del dolor.
La escala descriptiva simple est basada en la calicacin del dolor atendiendo a su in-
tensidad como: 0: No dolor. 1: dolor leve o ligero. 2: dolor moderado. 3: dolor intenso.
Algunos autores consideran que es ms ecaz utilizar la escala del alivio del dolor ante
la analgesia, ya que la magnitud de la respuesta no depender del grado de dolor inicial
y la distribucin de la intensidad del dolor no debe ser idntica.
Figura 1. Escala descriptiva simple
0. No dolor.
1. Dolor leve o ligero.
2. Dolor moderado.
3. Dolor intenso.
Ningn alivio
del dolor
Alivio completo
del dolor
* Puntuacin Total del Alivio del Dolor Ordinal (PTAD).
Suma de las puntuaciones del alivio del dolor referidas por los pacientes en cada
observacin segn la escala descriptiva.
Figura 2. Escala del alivio del dolor ante la analgesia
156
El ndice del Manejo del Dolor (IMD) se utiliza para evaluar el control del grado de dolor
y asocia el tipo de analgesia recibida con el nivel mximo de dolor declarado por el pa-
ciente en una escala numrica. Estas dos cualidades se puntan de la siguiente forma:
- Tipo de tratamiento analgsico recibido:
0= sin analgesia; 1= analgesia no opioide;
2= opioide menor; 3= opioide mayor.
- Nivel mximo de dolor declarado:
- ausencia de dolor= 0 con valor 0;
- dolor leve= 1-3 con valor 1;
- dolor moderado= 4-7 con valor 2;
- dolor intenso= 8-10 con valor 3.
Esta escala describe el dolor desde un punto de vista unidimensional, al considerar el
aspecto cuantitativo y sin considerar las variaciones cualitativas. Las escalas descripti-
vas son sencillas, por lo que son fcilmente comprendidas y ejecutadas por la mayora
de pacientes. Sin embargo, su sensibilidad es baja, ya que el nmero de respuestas es
limitado y es difcil discriminar entre dos intensidades. Adems, es difcil saber el tama-
o o dimensin de cada una de las categoras, por lo que no se puede asumir que las
diferencias entre las diversas categoras son siempre iguales. Adems, a veces existen
importantes diferencias en la interpretacin de los trminos de la escala.
2.5.1.2 Escala visual analgica de la intensidad del dolor (EVA-I)
Las escalas visuales analgicas (EVA) o Visual Analogue Scale (VAS) fueron emplea-
das inicialmente en la valoracin del estado de nimo en Psicologa. Dada su simplici-
dad y su terica facilidad de cumplimentacin fueron rpidamente adaptadas para la
medicin de la intensidad del dolor (EVA-I).
La EVA-I consiste en una lnea, normalmente de 10 cm de largo que tiene marcados
los extremos de intensidad del dolor (de no dolor a dolor extremo), en cada lado de
la lnea. La longitud de la lnea no debe ser inferior a los 10 cm, ya que cuanto menor
es la misma mayor es el margen de error de la medicin. El paciente deber hacer una
marca en la lnea que representar el nivel de intensidad del dolor, y la distancia medida
desde no dolor hasta la marca ser la puntuacin o resultado de la EVA. La recogida
de la intensidad del dolor debe ser lo ms exacta sobre la lnea, por lo cual siempre se
debe utilizar la misma regla de medicin y anotar la medida en milmetros, por lo que
es recomendable considerar la lnea entre 0 y 100 mm.
La EVA-I ha demostrado sensibilidad de forma consistente en un gran nmero de
estudios tanto en la intensidad del dolor como en los cambios asociados al dolor con
157
respecto al tratamiento o al tiempo. Tambin ha demostrado validez en asociacin
con estado general, diagnstico de cncer o no, pacientes ambulantes o ingresa-
dos, medidas de estrs psicolgico, y medidas globales de calidad de vida. Adems,
variaciones en la EVA-I se han asociado con cambios en el estado del tumor y la su-
pervivencia y cuatro estudios han medido la validez de la repeticin de la EVA-I desde
cinco minutos a una semana. Algunos autores han defendido la validez de la EVA para
valorar el comportamiento afectivo del dolor, adems de la intensidad de ste, opinin
que no es compartida por otros.
A pesar de la validez de la EVA-I, el principal inconveniente puede ser la mayor com-
plejidad que otros mtodos de medicin. En otro trabajo que compar estas escalas,
para la realizacin de anlisis estadsticos el parmetro ms dedigno para discriminar
la ecacia analgsica result ser la Puntuacin Total del Alivio del Dolor Ordinal(PTAD),
que se obtiene sumando las puntuaciones del alivio del dolor referidas por los pacien-
tes en cada observacin segn la escala descriptiva .
Tambin puede ser ecaz la aplicacin de la EVA para la interpretacin de la intensidad
del dolor por el personal sanitario. Sin embargo, algunos autores han objetivado una
coincidencia de slo un 15% entre la valoracin subjetiva del dolor por el paciente y la
opinin del observador.
2.5.1.3 Escala numrica de la intensidad del dolor (NRS-I)
Para dotar a la EVA tradicional de una mayor sensibilidad se han introducido modi-
caciones. As, las llamadas Escalas Analgicas Graduadas presentan una serie de
marcas, graduaciones aisladas o acompaadas de nmeros o trminos descriptivos
ordinales. Tambin, hay escalas donde se sustituyen las deniciones o puntuaciones
del dolor por smbolos (escala simblica de la intensidad del dolor), que pueden ser
aplicados a poblaciones con dicultad de interpretacin de lenguaje, como nios o
pacientes con escaso nivel cultural.
No dolor Dolor mximo
Figura 3. Escala visual analgica de la intensidad
del dolor (eva-I)
158
Figura 4. Escala visual analgica simblica
de la intensidad del dolor
La escala numrica de medicin de la intensidad del dolor (NRS-I) marca un rango
de nmeros, normalmente de 0 a 10 pero tambin de 0 a 100. Los pacientes deben
puntuar la intensidad del dolor, donde el menor nmero no representa dolor y el mayor
el dolor extremo. Una variante de la NRS-I es la Escala Numrica Compartimentada
donde el paciente debe optar por un nmero que est encasillado entre 0 y 10.
La sensibilidad de estas escalas es alta, son muy veraces y suelen ser muy bien asimi-
ladas por la mayora de pacientes. Las escalas NRS-I se usan con menos frecuencia
que las analgicas visuales. A pesar de ello, comparten con las EVA-I las principales ca-
ractersticas de sensibilidad y propiedades psicomtricas relacionadas como los cam-
bios de dolor asociados al tratamiento, uso de analgsicos, disnea y otros sntomas.
Figura 5. Escala numrica de la intensidad
del dolor (NRS-I)
No dolor
No dolor
Dolor mximo
Dolor mximo
159
Figura 6. Escala numrica compartimentada
de la intensidad del dolor (NRS-I)
2.5.2 Escalas multidimensionales
La falta de evaluacin de un componente emocional en las escalas unidimensionales
propici la bsqueda de otros mtodos de valoracin del componente afectivo. As se
crearon instrumentos ya clsicos como la escala multidimensional de McGill o el Wis-
consin Brief Pain Questionnaire (BPQ), que como contrapartida exigen mayor tiempo y
esfuerzo tanto al mdico como al paciente, por lo que con frecuencia quedan relegada
su aplicacin sistemtica a los estudios investigacionales.
2.5.2.1 Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionnaire, MPQ)
El cuestionario de Dolor de McGill (MPQ), fue propuesto por Melzack y Torgerson en
1975 para realizar una valoracin del dolor desde una triple perspectiva: sensorial,
descripcin del dolor en trminos temporo-espaciales; afectivo-motivacional, descrip-
cin del dolor en trminos de tensin, temor y aspectos neurovegetativos; y evaluativo,
dolor descrito en trminos de valoracin general. El instrumento consta de 78 adjetivos
distribuidos en 20 grupos, incluyendo cada grupo de 2 a 6 adjetivos que calican la
experiencia dolorosa. Cada uno de los trminos descriptivos tiene asignado un nmero
o rango que permite obtener una puntuacin de acuerdo a las palabras escogidas, con
lo que se obtiene el denominado Pain Rating Index (PRI) o ndice de Valoracin del
Dolor. Esta puntuacin reeja el modo en que el paciente calica su propia experiencia
dolorosa, permitiendo al investigador valorar la inuencia que sobre esta experiencia
ejercen los factores emocionales y sensoriales. Tambin, contiene un apartado en que
el paciente reeja la intensidad del dolor que padece, el Present Pain Index (PPI) o
ndice de Intensidad del Dolor.
El MPQ es un instrumento de medida con una amplia aceptacin en el tratamiento
del dolor en general y del dolor oncolgico en particular. Mltiples estudios han de-
mostrado su validez y abilidad en una gran diversidad de pacientes y de sndromes
dolorosos tanto de tipo crnico como agudo. Sin embargo, tambin ha sido objeto
160
de mltiples crticas, la ms importante, el periodo de tiempo bastante prolongado
que exige para completarlo (entre 10-20 minutos). En un intento de superar esta limi-
tacin, y para facilitar la tarea del clnico, el autor desarroll una versin reducida del
cuestionario (SF-MPQ) limitada a 15 adjetivos. Otra crtica realizada es que no existe
una categora para el no dolor, que puede ser necesaria segn el grupo a examinar.
Tambin, se ha cuestionado la dicultad del vocabulario empleado, de difcil compren-
sin e interpretacin, con adjetivos que pueden ser interpretados de diferentes formas
dependiendo de la edad, sexo, nivel cultural o posicin social. En este sentido, es pre-
ciso aplicar el cuestionario a la especial situacin de cada lugar, por lo que ha tenido
que ser adaptado a distintos pases, incluido Espaa, con una versin desarrollada en
1993 por Lzaro que consta de 67 adjetivos, agrupados en 17 subescalas.
Nombre: Edad:
Historia n: Fecha:
Categora clnica (cardiaca, neurolgica):
Diagnstico:
Analgsicos (si ya se han administrado)
1. Clase
2. Dosicacin
3. Fecha de administracin (en relacin con esta prueba)
Inteligencia del paciente: (rodear con un crculo el mejor nmero)
1 (baja) 2 3 4 5 (alta)
PARTE I: Localizacin del dolor
Sealar en el grco adjunto la zona donde
se localiza el dolor.
- Si el dolor es externo: E
- Si es interno: I
- Si es ambos: EI
Tabla 32. Cuestionario de Mcgill-Melzack.
parte I: localizacin del dolor
161
Escoger una sola palabra de cada apartado que mejor dena el tipo de dolor que se padece
en este momento
1.
Aletea
Tiembla
Late
Palpita
Golpea
Martillea
2.
Brinco
Destello
Disparo
3.
Pincha
Perfora
Taladra
Apuala
Lancinante
4.
Agudo
Cortante
Lacerante
5.
Pellizca
Aprieta
Roe
Acalambra
Aplasta
6.
Tira
Tracciona
Arranca
7.
Calienta
Quema
Escalda
Abrasa
8.
Hormigueo
Picor
Escozor
Aguijoneo
9.
Sordo
Penoso
Hiriente
Irritante
Pesado
10.
Sensible
Tirante
spero
Raja
11.
Cansa
Agota
12.
Marea
Sofoca
13.
Miedo
Espanto
Pavor
14.
Castigador
Abrumador
Cruel
Rabioso
Morticante
15.
Desdichado
Cegador
16.
Molesto
Preocupante
Apabullante
Intenso
Insoportable
17.
Difuso
Irradia
Penetrante
Punzante
18.
Apretado
Entumecido
Exprimido
Estrujado
Desgarrado
19.
Fresco
Fro
Helado
20.
Desagradable
Nauseabundo
Agonstico
Terrible
Torturante
Parte II: descripcin del dolor
162
PARTE III: Cambios que experimenta el dolor
Escoger la palabra o palabras que describan el modelo o patrn que sigue el dolor:
1 2 3
Continuo Rtmico Breve
Invariable Peridico Momentneo
Constante Intermitente Transitorio
Factores que alivian el dolor:
Factores que agravan el dolor:
PARTE IV: Intensidad del dolor
Elegir la palabra que mejor reeje la magnitud del dolor en este momento:
1 2 3 4 5
Ligero Molesto Angustioso Horrible Atroz
SISTEMA DE PUNTUACIN:
1. PRI (Pain rating index = ndice de valoracin del dolor)
Sensorial: (1-10)
Afectivo: (11-15)
Evaluativo: (16)
Miscelnea: (17-20)
2. PPI (Present pain index = ndice de intensidad del dolor)
3. Nmero de palabras escogidas
Parte III: cambios que experimenta el dolor.
Parte IV: intensidad del dolor
163
Tabla 35. Descriptores de la versin espaola
del cuestionario del dolor de Mcgill, de Lzaro
y colaboradores
Categora sensorial
Temporal I
1. A golpes
2. Continuo
Temporal II
1. Peridico
2. Repetitivo
3. Insistente
4. Intermitente
Localizacin I
1. Impreciso
2. Bien delimitado
3. Extenso
Localizacin II
1. Repartido
2. Propagado
Puncin
1. Como un pinchazo
2. Como agujas
3. Como un clavo
4. Punzante
5. Perforante
Incisin
1. Como si cortase
2. Como una cuchilla
Constriccin
1. Como un pellizco
2. Como si apretara
3. Como agarrotado
4. Opresivo
5. Como si exprimiera
Traccin
1. Tirantez
2. Como un tirn
3. Como si tirara
4. Como si arrancara
5. Como si desgarrara
Trmico I
1. Calor
2. Como si quemara
3. Abrasador
4. Como hierro candente
Trmico II
1. Frialdad
2. Helado
Sensibilidad tctil
1. Como si rozara
2. Como un hormigueo
3. Como si araara
4. Como si raspara
5. Como un escozor
6. Como un picor
Consistencia
1. Pesadez
Miscelnea sensorial I
1. Como hinchado
2. Como un peso
3. Como un ato
4. Como espasmos
Miscelnea sensorial II
1. Como latidos
2. Concentrado
3. Como si pasara corriente
4. Calambrazos
Miscelnea sensorial III
1. Seco
2. Como martillazos
3. Agudo
4. Como si fuera a explotar
Categora emocional
Tensin emocional
1. Fastidioso
2. Preocupante
3. Angustiante
4. Exasperante
5. Que amarga la vida
Signos vegetativos
1. Nauseante
Miedo
1. Que asusta
2. Terrible
3. Aterrador
Categora valorativa
1. Dbil
2. Soportable
3. Intenso
4. Terriblemente molesto
164
2.5.2.2 Wisconsin Brief Pain Questionnaire o Brief Pain Inventory
El Wisconsin Brief Pain Questionnaire fue desarrollado para ser empleado en estudios
epidemiolgicos y clnicos para evaluar la efectividad del tratamiento analgsico.
El Wisconsin Brief Pain Questionnaire se denomin Brief Pain Inventory o Cuestionario
Breve del Dolor (CBD) en un estudio de validacin posterior. Es un cuestionario au-
toadministrado y de fcil comprensin que contiene dos dimensiones: la intensidad y el
impacto del dolor en las actividades de la vida del paciente, se han realizado versiones
de validacin, incluida la espaola.
El CBD tiene dos dimensiones: Intensidad del dolor (4 tems) e Interferencia en las
actividades (7 items). Cada una de las cuestiones se punta por una escala numrica
del 0, ausencia de dolor o interferencia en la vida diaria, al 10, peor dolor o afectacin
mxima de la vida diaria. Adems el cuestionario tiene 15 items adicionales que eva-
lan el nivel de alivio que la analgesia proporciona al paciente, la localizacin del dolor
y la descripcin de las causas del dolor.
1. Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor sombreando la parte afectada. Marque con una
cruz la zona que ms le duele
Delante Detrs
Derecha Izquierda Izquierda Derecha
2. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad mxima
de su dolor en la ltima semana
3. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad mnima
de su dolor en la ltima semana
Tabla 36. Cuestionario breve del dolor
(modicado de Badia)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningn
dolor
El peor dolor
imaginable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningn
dolor
El peor dolor
imaginable
sigue
165
4. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad media de
su dolor

5. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad de su
dolor ahora mismo
6. Qu tipo de cosas le alivian el dolor (p. ej., el calor, la medicacin, el descanso)?
7. Qu tipo de cosas empeoran el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
8. Qu tratamiento o medicacin est recibiendo para el dolor?
9. En la ltima semana hasta qu punto le han aliviado los tratamientos o la medicacin para el dolor?
Por favor, rodee con un crculo el porcentaje que corresponda al grado de alivio que ha sentido
10. Si toma medicacin cunto tarda en volver a sentir dolor?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningn
dolor
El peor dolor
imaginable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningn
dolor
El peor dolor
imaginable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningn
dolor
El peor dolor
imaginable
sigue
1. La medicacin para el dolor no me ayuda nada 5. 4 horas
2. 1 hora 6. De 5 a 12 horas
3. 2 horas 7. Ms de 12 horas
4. 3 horas 8. No tomo medicacin
para el dolor
166
11. Marque con una cruz la casilla que considera adecuada para cada una de las respuestas.
Creo que mi dolor es debido a:
SI NO A. Los efectos del tratamiento (p. ej. medicacin, operacin, radiacin, prtesis)
SI NO B. Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente se est tratando y evaluando)
SI NO C. Una situacin relacionada con mi enfermedad principal (p. ej. artrosis).
Por favor describa esta situacin:
12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz si o no si ese adjetivo se aplica a su
dolor
13. Rodee con un crculo el nmero que mejor describa hasta qu punto el dolor lo ha afectado en los
siguientes aspectos de la vida, durante la ltima semana
A. Actividades en general
B. Estado de nimo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No me ha
afectado
Me ha afectado
por completo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No me ha
afectado
Me ha afectado
por completo
sigue
Dolorido/continuo SI NO Dolorido/continuo SI NO
Palpitante SI NO Agudo SI NO
Irradiante SI NO Sensible SI NO
Punzante SI NO Quemante SI NO
Agotador SI NO
Fatigoso (pesado) SI NO Entumecido (adormecido) SI NO
Penetrante SI NO Penoso SI NO
Persistente SI NO Insoportable SI NO
167
13. Rodee con un crculo el nmero que mejor describa hasta qu punto el dolor lo ha afectado en los
siguientes aspectos de la vida, durante la ltima semana
C. Capacidad de caminar
D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domsticas)
E. Relaciones con otras personas
F. Sueo
G. Disfrutar de la vida
14. Preero tomar mi medicacin para el dolor
1. De forma regular
2. Slo cuando la necesito
3. No tomo medicacin para el dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No me ha
afectado
Me ha afectado
por completo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No me ha
afectado
Me ha afectado
por completo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No me ha
afectado
Me ha afectado
por completo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No me ha
afectado
Me ha afectado
por completo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No me ha
afectado
Me ha afectado
por completo
sigue
168
15. Tomo mi medicacin para el dolor (en un periodo de un da)
1. No todos los das 4. 5 veces al da
2. 1 a 2 veces al da 5. Ms de 6 veces al da
3. 3 a 4 veces al da
16. Cree que necesita una medicacin ms fuerte para el dolor?
1. S 2. No 3. No lo s
17. Cree que debe tomar ms dosis de la medicacin para el dolor que las que le ha recetado el mdico?
1. S 2. No 3. No lo s
18. Est preocupado/a porque toma demasiada medicacin para el dolor?
1. S 2. No 3. No lo s
Si la respuesta es s, por qu?
19. Tiene problemas con los efectos secundarios de su medicacin para el dolor?
1. S 2. No Qu efectos secundarios?
20. Cree que necesita recibir ms informacin sobre su medicacin para el dolor?
1. S 2. No
21. Otros mtodos que uso para aliviar mi dolor son (por favor, marque con una cruz todo lo que se le
aplique):
Compresas calientes Compresas fras Tcnicas de relajacin
Distraccin Biofeedback Hipnosis
Otros Por favor, especique
22. Otras medicaciones no recetadas por mi mdico y que tomo para el dolor son:
169
1. Por favor, comenzando por la izquierda de la siguiente barra, trace una lnea hacia la derecha indicando
la intensidad de su DOLOR DE ESPALDA (DOLOR LUMBAR) en las ltimas 4 semanas.
Ningn dolor________________________________ Mximo dolor
2. Ahora, haga igual, indicando la intensidad de su DOLOR EN LA PIERNA (CITICA) en las ltimas 4
semanas.
Ningn dolor________________________________ Mximo dolor
ndice de Discapacidad de Oswestry:
En las siguientes actividades, marque con una cruz la frase que en cada pregunta se parezca ms a su
situacin:
1. Intensidad del dolor
(0) Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes
(1) El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes
(2) Los calmantes me alivian completamente el dolor
(3) Los calmantes me alivian un poco el dolor
(4) Los calmantes apenas me alivian el dolor
(5) Los calmantes no me alivian el dolor y no los tomo
2. Estar de pie
(0) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor
(1) Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor
(2) El dolor me impide estar de pie ms de una hora
(3) El dolor me impide estar de pie ms de media hora
(4) El dolor me impide estar de pie ms de 10 minutos
(5) El dolor me impide estar de pie
Tabla 37. Oswestry. Escala Visual Analgica de dolor lumbar
y de dolor en miembro inferior
sigue
Escalas especcas de dolor lumbar
170
3. Cuidados personales
(0) Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor.
(1) Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor.
(2) Lavarme, vestirme, etc, me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado.
(3) Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayora de las cosas yo solo.
(4) Necesito ayuda para hacer la mayora de las cosas.
(5) No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en la cama.
4. Dormir
(0) El dolor no me impide dormir bien
(1) Slo puedo dormir si tomo pastillas
(2) Incluso tomando pastillas duermo menos de 6 horas
(5) El dolor me impide totalmente dormir
5. Levantar peso
(0) Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor
(1) Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor
(2) El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si estn en un sitio
cmodo (ej. en una mesa)
(3) El dolor me impide levantar objetos pesados, pero s puedo levantar objetos ligeros
o medianos si estn en un sitio cmodo
(4) Slo puedo levantar objetos muy ligeros
(5) No puedo levantar ni elevar ningn objeto
6. Actividad sexual
(0) Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor
(1) Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor
(2) Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor
(3) Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor
(4) Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor
(5) El dolor me impide todo tipo de actividad sexual
sigue
171
7. Andar
(0) El dolor no me impide andar
(1) El dolor me impide andar ms de un kilmetro
(2) El dolor me impide andar ms de 500 metros
(3) El dolor me impide andar ms de 250 metros
(4) Slo puedo andar con bastn o muletas
(5) Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al bao
8. Vida social
(0) Mi vida social es normal y no me aumenta el dolor
(1) Mi vida social es normal pero me aumenta el dolor
(2) El dolor no tiene no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis
actividades ms enrgicas como bailar, etc.
(3) El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo
(4) El dolor ha limitado mi vida social al hogar
(5) No tengo vida social a causa del dolor
9. Estar sentado
(0) Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera
(1) Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera
(2) El dolor me impide estar sentado ms de una hora
(3) El dolor me impide estar sentado ms de media hora
(4) El dolor me impide estar sentado ms de 10 minutos
(5) El dolor me impide estar sentado
10.Viajar
(0) Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor
(1) Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor
(2) El dolor es fuerte pero aguanto viajes de ms de 2 horas
(3) El dolor me limita a viajes de menos de una hora
(4) El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora
(5) El dolor me impide viajar excepto para ir al mdico o al hospital
0: 0 puntos; 1: 1 punto; 2: 2 puntos ; 3: 3 puntos; 4:4 puntos ; 5: 5 puntos.
Sumar el resultado de cada respuesta y multiplicar el resultado x 2 y obtendremos el resultado en % de incapacidad.
172
Dolor
Siempre presente, intenso, frecuentemente utiliza medicamentos fuertes 1
Siempre presente pero tolerable, ocasionalmente utiliza medicamentos fuertes, 2
Mnimo o nulo en reposo, presente durante actividades ligeras, utiliza salicilatos frecuentemente, 4
Presente durante actividades pesadas o especcas, utiliza salicilatos ocasionalmente, 6
Ocasional y ligero 8
Ninguno 10
Funcin
Incapaz de utilizar la extremidad 1
Solo puede realizar actividades ligeras 2
Capaz de realizar trabajo domestico ligero o la mayora de las actividades de la vida diaria 4
Puede realizar la mayor parte del trabajo domstico, ir de compras y manejar; capaz de vestirse y
desvestirse incluyendo abrochar el brassiere 6
Mnima restriccin, capaz de trabajar por arriba de los hombros 8
Realiza actividades normales 10
Flexin activa
150 5
120-150 4
90-120 3
45-90 2
30-45 1
30 0
Fuerza muscular en la exin activa
Grado 5 (normal) 5
Grado 4 (buena) 4
Grado 3 (regular) 3
Grado 2 (mala) 2
Grado 1 (contraccin muscular) 1
Grado 0 (nada) 0
Satisfaccin del paciente
Satisfecho y mejor 5
No satisfecho 0
Puntaje mximo 35 puntos: Excelente 34-35, Bueno 28-33, Regular 21-27; Malo 0-20.
Tabla 38. Escala de evaluacin de hombro Ucla
173
Tabla 39. Escala de radiculopata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningn dolor
Ningn dolor
Ningn dolor
Mximo dolor
Mximo dolor
Mximo dolor
Cmo valorara el dolor que siente ahora, en este momento?
Cul ha sido la intensidad de dolor ms fuerte que ha sentido en las 4 ltimas semanas?
Por trmino medio, cul ha sido la intensidad de su dolor en las 4 ltimas semanas?
Marque con una cruz la imagen que mejor describa el curso de su dolor
Marque su principal zona de dolor
Dolor constante con ligeras uctuaciones
Dolor constante con ataques de dolor
Ataques de dolor sin dolor entre los ataques
Ataques de dolor frecuentes con dolor entre los ataques
Se irradia el dolor hacia otras partes de su cuerpo? SI NO
Si la respuesta es SI, indique con una echa la direccin hacia la que se irradia el dolor
174
2.5.3 Escalas de Dolor Neuroptico (DN)
El componente neuroptico llega a ocupar hasta un 30% del dolor oncolgico, de aqu
la relevancia de poder detectarlo tiempo y tratarlo de forma adecuada. Inicialmente,
ningn sntoma aislado de DN puede ser considerado como sntoma diagnstico, aun-
que pueda ser orientador; pero la combinacin de varios de ellos, tanto espontneos
como algunos explorados, son los conocidos como descriptores clnicos de DN, que
pueden ser recogidos en los cuestionarios selectivos para dicho dolor.
Destacan cinco escalas especcas de DN sobre todas las dems, al margen de las es-
calas generales de dolor, ya referidas. En trminos generales, se recomienda emplear
escalas de DN autoadministradas, validadas al castellano, con las sucientes propie-
dades psicomtricas, para ayudar a la identicacin precoz del DN, priorizando las que
sean sencillas de manejo y rpidas de ejecucin, como puede ser la DN-4 (tabla 40).
175
Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando s o no en la casilla correspondiente.
ENTREVISTA AL PACIENTE
Pregunta 1: Tiene su dolor alguna de estas caractersticas?
1 Quemazn
2 Sensacin de fro doloroso
3 Descargas elctricas
Pregunta 2: Tiene en la zona donde le duele alguno de estos sntomas?
4 Hormigueo
5 Pinchazos
6 Entumecimiento
7 Escozor
EXPLORACIN DEL PACIENTE
Pregunta 3: Se evidencia en la exploracin alguno de estos signos
en la zona dolorosa?
8 Hipoestesia al tacto
9 Hipoestesia al pinchazo
Pregunta 4: El dolor se provoca o intensica por?
10 El roce
Interpretacin: Se conrma el diagnstico y se considera caso de estudio si la puntuacin es mayor o igual
a 3/10
Si No
Si No
Si No
Si No
Tabla 40. Cuestionario DN-4.
(Versin espaola del cuestionario Dolour Neuropathique 4
1
)
1. Versin Francesa (Francia): Bouhassira D, et al. Pain 2005; 114: 29-36. Versin Espaola (Espaa): Prez C, et al. EFIC 2006.
176
2.6 Aspectos psicolgicos en el tratamiento del dolor
2.6.1 Introduccin
La International Association for Study of Pain (IASP) describe el dolor como una expe-
riencia subjetiva, sensorial y emocional desagradable, con un dao tisular potencial o
actual o descrito en trminos de ese dao... El dolor es siempre subjetivo
(International Association for Study of Pain, 1994, p. 210).
En la actualidad, el dolor es considerado una experiencia perceptiva compleja debida
a la interaccin existente entre procesos siolgicos, cognitivos y afectivos, siendo
adems denido como una experiencia multidimensional mediatizada por distintas
variables. A partir de esta denicin del dolor, se ampla la perspectiva sobre el trata-
miento del paciente como un individuo global, resaltando la necesidad de abordar no
solamente los factores fsicos o biolgicos sino tambin los factores psicolgicos.
Aunque son numerosas las investigaciones que han incluido los aspectos psicolgicos
y sociales en el estudio del dolor, ser la teora de la compuerta propuesta por Melzack
y Wall (1965), y la formulacin posterior de la teora de la neuromatriz (Melzack, 1989;
Melzack y Loeser, 1978), el primer intento por desarrollar un modelo integrador, tanto
en la evaluacin como en el tratamiento del dolor.
Este hecho supone la reconceptualizacin de la experiencia dolorosa, deniendo sta
como el resultado de la interaccin de:
- la dimensin sensorial-discriminativa,
- la dimensin motivacional-afectiva y
- la dimensin cognitivo-evaluativa, siendo en sta ltima donde cobran
especial relevancia variables psicolgicas como pueden ser: los rasgos de
personalidad, las conductas de dolor, la valoracin que el paciente hace de su
dolor o las estrategias de afrontamiento, entre otras.
Ello conlleva la sustitucin de modelos unidimensionales por multidimensionales, que
abarcan tanto los aspectos siolgicos como los psicolgicos y sociales defendidos
desde el modelo biopsicosocial de la enfermedad (Engel, 1977), siendo necesario cen-
trarse en aquellas condiciones que mejoran la adaptacin de los enfermos a sus recur-
sos tanto personales como sociales.
De esta forma en el mbito del dolor crnico, el objetivo principal ser que el paciente
se sienta capaz de afrontar de forma efectiva su dolor, mejorando con ello directa e
indirectamente su calidad de vida.
177
2.6.2 Principios generales
El dolor es una experiencia desagradable y compleja que resulta de la interaccin de
mltiples factores. Es subjetivo, cada persona que lo padece lo vive de forma nica, y
en caso de que se convierta en crnico, acostumbra a ir acompaado del sufrimiento
que comporta ver amenazada la propia integridad y de la incertidumbre respecto a su
evolucin. El paciente deja de ser el que era para centrarse nica y exclusivamente
en el rol dominado por la experiencia del dolor. Sus consecuencias afectan a todos los
mbitos de la vida de las personas que lo padecen.
El dolor, cuando se cronica, es la causa frecuente de conictos familiares, problemas
laborales, sociales e incluso econmicos (de la mitad a dos tercios de los sujetos con
dolor crnico se encuentran total o parcialmente incapacitados durante das, semanas
o meses de forma permanente) debido a los intentos realizados por el sujeto para re-
mediar su afeccin, que incluso pueden acarrearle ms dolor.
En la mayora de condiciones de dolor crnico es frecuente la aparicin de alteracio-
nes del estado de nimo y trastornos del sueo, que comportan un elevado malestar
afectivo y que se presentan con una prevalencia mayor que la encontrada en otras
patologas crnicas.
Figura 1.
Dimensin Cognitivo -
evaluativa
DOLOR CRNICO
Conductas de dolor Estrategias de
afrontamiento
Rasgos de
personalidad
Dimensin Sensorial -
discriminativa
Dimensin Motivacional -
afectiva
178
Segn la literatura, independientemente de los modelos que observemos, hay varia-
bles psicolgicas relevantes en los pacientes con dolor:
- nimo depresivo y/o ansioso,
- sistema de creencias errneo acerca del dolor,
- poca conciencia somtica en relacin con las emociones,
- no aceptacin de la situacin y,
- emociones de rabia e indefensin.
Las revisiones de la literatura cientca sobre el impacto del dolor crnico, han de-
mostrado la justicacin de implantar centros de dolor multidisciplinarios. Segn Turk
(1990), los centros multidisciplinares reducen los costos mdicos en un 58% y en un
31% el nmero de nuevas intervenciones sufridas por dolor de espalda persistente. La
frecuencia de la reinsercin laboral es de un 68% si se sigue tratamiento en una unidad
multidisciplinar mientras que es de slo un 36% si se sigue tratamiento unimodal. El
abordaje multidisciplinar es uno de los avances ms apoyados por los equipos mdi-
cos, en donde se intenta tratar al paciente desde los diferentes aspectos que inuyen
en su enfermedad.
2.6.3 Inuencia de los procesos mediadores en la adaptacin al dolor
crnico
2.6.3.1 Introduccin
En el mbito de estudio del dolor crnico, uno de los aspectos relevantes en el tra-
tamiento, son los recursos que el individuo utiliza para afrontar el mismo, modulando
stos tanto la percepcin del sntoma como el impacto emocional.
Desde el modelo biopsicosocial de la enfermedad, y aplicando el modelo transaccional
del estrs (Lazarus y Folkman, 1984) al dolor crnico, la estimulacin nociceptiva o
cualquier experiencia de dolor, no puede ser considerada a priori como un estresor,
ya que los procesos mediadores (valoracin cognitiva y estrategias de afrontamiento)
juegan un papel importante.
179
2.6.3.2 Variables psicolgicas mediadoras en la adaptacin al dolor crnico
Por lo que se refere a los procesos cognitivos, diferentes estudios hacen
hincapi en las relaciones entre: creencias, afrontamiento y adaptacin al
dolor;
centrndose principalmente en los procesos cognitivo de: locus de control, el
control sobre el dolor, los errores cognitivos, la autoecacia y las expectativas
de resultado.
Por lo que se refere al afrontamiento del dolor crnico, y en trminos
generales, diferentes estudios han identicado estrategias de afrontamiento
potencialmente desadaptativas en relacin con el dolor, como puede ser: el
reposo, una mayor atencin sobre el dolor, el catastrosmo o el pensamiento
desiderativo; encontrndose asociaciones positivas entre estrategias de
afrontamiento activas (es decir, que implican un control directo del dolor), e
ndices de ajuste fsico y psicolgico.
Por ltimo, en relacin a las respuestas emocionales ante el dolor, sern la
ansiedad y la depresin las dos respuestas ms estudiadas, relacionndose
stas con el mantenimiento y exacerbacin del dolor, resultando por todo ello
necesaria la evaluacin de dichas dimensiones emocionales en el abordaje
teraputico del dolor.
2.6.3.3 Crculos viciosos del dolor (inactividad y aislamiento social depresin
y otros problemas psicolgicos reduccin de la resistencia fsica y cansancio
dolor adicional)
Cuando el dolor persiste durante un largo perodo de tiempo, se desarrolla una varie-
dad de crculos viciosos, que paradjicamente conducen a un incremento del dolor y
a la reduccin de la tolerancia. Las reacciones ms comunes ante un dolor continuado
son: incrementar la tensin muscular, proteccin y desuso de la zona dolorida, an-
siedad, ira, depresin, preocupacin y focalizacin de la atencin en el problema de
dolor. Todas estas reacciones, aunque naturales cuando el dolor persiste, slo sirven
para incrementar el problema. Atrapado en uno de estos crculos, a menudo sin darse
cuenta, el paciente de dolor crnico se siente cada vez ms impotente e incapaz de
romperlos y escapar de ellos.
El proceso de tratamiento psicolgico, se presenta como un intento estructurado de
ensear a los pacientes cmo romper esos crculos viciosos que han desarrollado. Los
individuos pueden aprender estrategias que le ayuden a cerrar la puerta y a reducir la
sensacin de dolor, o a incrementar la tolerancia.
180
2.6.4 Evaluacin psicolgica
2.6.4.1 Introduccin
Aunque los componentes fsicos (sensoriales) sean un factor clave para la congura-
cin de la experiencia de dolor crnico del paciente, la evaluacin no debe restringirse
a este nivel. Toda evaluacin de pacientes con dolor crnico debe incluir tambin los
aspectos emocionales, las actitudes ante el dolor, las cogniciones, las estrategias de
afrontamiento, las respuestas del entorno prximo ante el dolor, as como el impacto
del dolor en la vida del paciente y de su familia. En denitiva, la evaluacin de la expe-
riencia de dolor crnico debe estudiar un conjunto amplio de variables que incluyen,
pero no estn limitados a: nocicepcin, dolor, conductas de dolor, discapacidad y
sufrimiento emocional. Consiste entonces en evaluar a la persona y no centrarse ex-
clusivamente en el problema de dolor.
2.6.4.2 Acerca de la contribucin del psiclogo a la evaluacin de pacientes con
dolor crnico: Aspectos generales
2.6.4.2.1. Cundo est indicada una evaluacin psicolgica?
Tradicionalmente, la evaluacin psicolgica de los pacientes con problemas de dolor
crnico se ha recomendado exclusivamente en los trastornos de dolor psicgeno, es
Figura 2.
Depresin
Ansiedad
o ira
Aislamiento
social
Inactividad
Resistencia fsica
y cansancio
Dolor
crnico
181
decir, en aquellos casos en los que los factores o conictos psicolgicos son de gran
importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor del que
informa el paciente y los trastornos fsicos tienen un papel escaso o nulo en su inicio
o persistencia.
Sin embargo, la evaluacin psicolgica tambin es til en otras circunstancias. Con-
cretamente en aquellos casos en los que se sospecha que los factores psicolgicos y
sociales inuyen de forma signicativa en el problema de dolor. Por ejemplo, en casos
en los que el paciente muestra sntomas claros de encontrarse bajo un malestar emo-
cional considerable, en aquellos en los que el dolor interere de forma importante en
la vida diaria del paciente, si afecta negativamente a las relaciones interpersonales, y si
se observan claras conductas de evitacin, etc.
2.6.4.2.2 Para qu sirve?
El objetivo fundamental de la evaluacin psicolgica de los pacientes con dolor crnico
es determinar el papel que juegan los factores psicolgicos y sociales en la experiencia
de dolor. As, la pregunta que el profesional deber contestar es si existen factores
psicolgicos y sociales que estn contribuyendo al mantenimiento del problema de
dolor y a la discapacidad del paciente, cules son, cmo actan y qu recursos y po-
sibilidades existen para facilitar el cambio.
2.6.4.2.3 En qu consiste?
Los instrumentos bsicos utilizados en la evaluacin psicolgica de los sndromes de
dolor crnico son: la entrevista conductual, los autorregistros, dirigidos bien a la auto-
observacin de los ndices de dolor, bien a otras variables relacionadas; por ltimo,
se utilizan cuestionarios concretos para contrastar los datos obtenidos, que permitan
valorar diferentes aspectos del problema de dolor.
Adems de los informes de otros profesionales que hayan visto al paciente, la entrevis-
ta conductual es un punto de apoyo fundamental para todo el proceso de evaluacin
psicolgica, ya que gran parte del proceso de evaluacin y tratamiento posterior de-
pendern de los datos concretos que el paciente nos facilite.
La entrevista procura informacin detallada respecto a cuatro reas bsicas:
1) Historia del problema,
2) Caractersticas siolgicas, conductuales y cognitivas especcas del
problema de dolor;
182
3) Factores desencadenantes, agravantes o moduladores del dolor, y
4) Contexto social en el que se mueve el paciente.
La informacin recogida a travs de los instrumentos y procedimientos sealados per-
mite poder disear un programa de tratamiento que aborde aquellos aspectos ms
problemticos del trastorno y que estn teniendo un impacto ms negativo en la cali-
dad de vida del paciente.
Es importante tener en cuenta que el abordaje del dolor se realiza, en la mayor parte de
los casos, de una forma indirecta, es decir, tratando de normalizar la vida del pacien-
te todo lo posible, independientemente del mantenimiento del dolor, algo que puede
sorprender a los pacientes, quienes en ocasiones estn esperando precisamente lo
contrario: eliminar el dolor para poder normalizar su vida.
Se espera que la reorganizacin conductual que promueve la terapia cognitivo-con-
ductual en el paciente, tenga un efecto reductor sobre los ndices de dolor o sobre la
actitud ante el dolor en general.
2.6.4.2.4 Cmo proceder?
Destacar la importancia de que el psiclogo clnico establezca una relacin teraputica
adecuada, cordial y emptica con el paciente, no deja de ser una obviedad, pero es
importante sealarlo, ya que la relacin de este tipo de pacientes con el psiclogo es
un tanto especial, sobre todo al principio. A esta cuestin contribuye, el que la deriva-
cin de este tipo de casos al psiclogo, vaya acompaada de una adecuada justica-
cin y explicacin por parte del profesional mdico derivador.
En efecto, son pocas las personas con un problema de dolor crnico que acepten,
sin ms, la intervencin de un psiclogo clnico. La mayor parte de las veces, este tipo
de pacientes se muestran reacios a acudir al psiclogo ya que no ven la necesidad.
Tampoco debe de extraar que as sea, pues, en general, se considera al dolor un
fenmeno fsico, de solucin estrictamente mdica.
Al ser atendidos por un psiclogo, algunos pacientes pueden llegar a creer que no se
les toma en serio, que los profesionales mdicos consideran que presentan un tras-
torno mental, que su dolor no es real, quizs que son un caso sin solucin y que el
sistema les aparta para dar cabida a otros.
Por tanto, se considera que la evaluacin psicolgica debe ir precedida de una cierta
preparacin. A esta preparacin puede contribuir, y mucho, la propia actitud del mdi-
co, al facilitar el proceso explicando la necesidad, la conveniencia o la oportunidad de
183
acudir al psiclogo, evitando errores de concepto que pudieran ocasionar una actitud
defensiva y de no cooperacin por parte del paciente.
2.6.5 Tratamiento psicolgico
El tratamiento psicolgico del dolor crnico se justica, porque el impacto que el pa-
decimiento de un sndrome de dolor tiene sobre la persona y su entorno social, puede
contribuir a su agravamiento e incapacitar an ms a quien lo padece.
2.6.5.1 Construccin de la alianza relacional
El establecimiento de una relacin de conanza entre el terapeuta y el paciente es el
punto inicial de cualquier intervencin psicolgica y se realiza en base a una serie de
actitudes bsicas del terapeuta:
La empata, como capacidad de ponerse en el lugar del otro, con el deseo de
comprender y la adecuacin al proceso autoexploratorio del paciente.
La congruencia, manifesta en el ejercicio de un rol teraputico coherente, una
distancia emocional adecuada, espontaneidad y conductas de refuerzo no
verbales.
La aceptacin positiva, desde el respeto, la cercana, el compromiso y una
conducta no valorativa.
2.6.5.2 Tcnicas del tratamiento psicolgico del dolor
Se han realizado desde diversos enfoques, que dieren tanto en el objetivo del trata-
miento como en las tcnicas aplicadas. Las aportaciones fundamentales provienen: a)
desde el rea de lo siolgico; b) desde el condicionamiento operante, y c) desde la
perspectiva cognitivo-conductual.
a) La primera aproximacin se dirige a romper el circuito dolor-tensin-dolor
y reemplazarlo por una reaccin incompatible con la situacin de tensin
mediante tcnicas de autocontrol siolgico.
b) Desde el enfoque operante se pretenden modicar las consecuencias
positivas que obtiene el paciente con la conducta de dolor (como la
atencin de sus familiares) y resolver los problemas derivados del exceso de
incapacidad y las expresiones de sufrimiento del sujeto.
184
c) Por su parte, la aproximacin cognitivo-conductual considera la forma en
que los pacientes construyen su mundo y atribuyen signicado a sus eventos.
As, en el tratamiento se incluyen los aspectos afectivos y cognitivos de la
experiencia dolorosa.
2.6.5.2.1 Tratamiento Psicolgico Cognitivo-Conductual del dolor crnico
Los pacientes candidatos a un Tratamiento Psicolgico de corte Cognitivo-Conduc-
tual para el manejo del dolor crnico (Philips, Shaughnessy Hospital Vancouver B. C.),
deben presentar el siguiente perl:
- Dolor crnico, denido como dolor persistente, con una duracin de al menos
seis meses y resistente a la teraputica mdica convencional.
- Con impacto funcional elevado. Reduccin signicativa del nivel de actividad:
actividades diarias y ejercicio fsico.
- Con intensa respuesta emocional a la experiencia de dolor. Elevado distrs
asociado al dolor.
- Trastorno afectivo depresivo asociado a cuadro de dolor crnico (niveles de
depresin leve/moderada, no para las ms graves).
Tabla 41. Aproximaciones al estudio del dolor
desde la psicologa clnica
ORIENTACIN OBJETIVOS TCNICAS
Fisiolgica Control de los factores
siolgicos que subyacen en la
gnesis del trastorno.
Relajacin
Biofeedback
Condicionamiento Operante Eliminar las conductas de dolor.
Promover conductas adaptadas
incompatibles con las de dolor.
Generalizacin en el ambiente
natural del paciente.
Modicacin de conducta
Cognitivo-Conductual Modicar los factores afectivos y
cognitivos relacionados con la
experiencia de dolor.
Inoculacin
de estrs
Psicoterapia
(Humanismo, Constructivismo)
Resolver conictos psquicos Relacin teraputica
185
Los criterios de exclusin para este tipo de tratamientos, o variables que reduciran
de forma signicativa la ecacia de este tipo de intervenciones, seran:
- Dolor oncolgico (debido a las necesidades especiales de este grupo de
pacientes).
- Presencia de alteraciones psicopatolgicas graves.
- Deterioro intelectual que impida acceder a signicados simblicos.
- Ser mayor de 65 aos.
- Bsqueda y/o mantenimiento de incapacidad: clara ganancia secundaria en
torno al dolor (querellas con seguros, demanda de incapacidad laboral, litigios
con empresas) o sospecha de rentismo.
La Terapia Cognitivo-Conductual ha demostrado ecacia en el tratamiento del do-
lor crnico y hoy da, es un elemento y complemento esencial en al acercamiento
clnico a estos sndromes.
Este tipo de intervencin psicolgica se aplica mediante un programa estructurado
que incluye psicoeducacin, relajacin o biofeedback, tcnicas conductuales y tcni-
cas cognitivas de afrontamiento y de prevencin de recadas.
El Objetivo general de la Terapia Cognitivo-Conductual, es modicar la percepcin
que el paciente tiene de su dolor y mejorar sus habilidades de afrontamiento, para que
todos estos cambios reviertan en una mejora en su calidad de vida.
Objetivos especcos del tratamiento cognitivo-conductual
- Favorecer la adaptacin psicolgica a la enfermedad crnica. Promover el conoci-
miento del dolor por parte del individuo y no permitir que el dolor sea el factor determi-
nante del estilo de vida.
- Disminuir niveles de depresin leve/moderada asociada al dolor crnico.
El estado emocional del paciente parece ser un buen predictor del xito
de intervenciones quirrgicas en la columna vertebral, de tratamientos
multidisciplinares del dolor y de la ecacia de la implantacin de un estimulador
(Burchiel y cols., 1995, Junge y cols., 1995 y Riley y cols., 1995).
El estado de nimo negativo parece predecir con bastante exactitud si, al cabo
de los meses se va a cronicar una lesin (Gatchel y cols., 1995 y Klenerman
y cols., 1995) y tambin la frecuencia de uso del sistema sanitario y los costes
asociados (Engel y cols., 1996).
186
Por ltimo, y muy importante, citar algunos estudios que muestran que el
malestar emocional ms que el dolor autoinformado inuye en el grado de
incapacidad funcional de los pacientes (Holzberg y cols., 1996 y Turk y cols.,
1996).
- Aumentar los recursos que permiten adquirir una mejor autorregulacin emocional,
cognitiva y competencial de la vivencia del dolor.
- Incrementar de forma signicativa las expectativas de autocontrol acerca de la expe-
riencia de dolor crnico (Locus de Control Interno).
Se ha observado que este tipo de pacientes suelen presentar antes del
tratamiento, una puntuacin media alta en el factor Locus de Control Externo
centrado enotros profesionales; en el sentido de que estos enfermos con
dolor crnico estn especialmente convencidos de que, de existir algn
medio ecaz para la mejora, nicamente los mdicos podran proporcionarlos
(DSM-IV TR.). Un Locus de Control ms interno, garantizar una adecuada
utilizacin de los recursos sanitarios.
- Fomentar la bsqueda y realizacin de actividades motivantes regularmente progra-
madas, a pesar del dolor. Y reducir o eliminar las conductas de dolor (respuestas de
evitacin generadas por el dolor y conductas de queja e incapacidad).
Se postula que los pacientes con dolor crnico evitan realizar un amplio
abanico de actividades debido al miedo al dolor.
Los trabajos realizados en esta lnea indican que el miedo al dolor predice el
nivel de actividad y el grado de discapacidad que presentan los pacientes
mejor que la intensidad del dolor.
Se trata de que el paciente se exponga (realice) de forma gradual aquellas
actividades que teme que aumenten o favorezcan la aparicin del dolor. De
este modo se reduce la ansiedad y el miedo que contribuyen a agravar el
cuadro de dolor crnico, y se aumenta su capacidad funcional, lo que mejora
su estado de nimo y autoestima y benecia en su conjunto a la situacin
clnica del paciente (Vlaeyen, 2000, 2001 y 2002).
La actividad mejora la modulacin del dolor y la capacidad del paciente.
- Entrenamiento en asertividad y habilidades comunicativas para la mejora de sus re-
laciones (pareja, familia, trabajo, personal sanitario).
- Incrementar la adopcin de medidas de cuidado personal tanto fsicas como psico-
lgicas.
187
2.6.5.2.2 Psicoterapia
Los pacientes candidatos a una Psicoterapia, son aquellos que por su vulnerabilidad
psicopatolgica previa, a parte del cuadro de dolor crnico y sintomatologa asociada,
presentan:
- Trastornos mentales comrbidos (trastornos de ansiedad, adicciones,
problemas de pareja, disfunciones sexuales, etc)
- Problemtica interpersonal importante y/o,
- Problemas emocionales de gravedad (ansiedad fbica, estrs interpersonal,
hostilidad).
Este tipo de pacientes requieren un abordaje psicoteraputico individual ms espec-
co e intenso, centrado en las particularidades de sus caractersticas y en su proble-
mtica personal.
2.6.5.3 Conclusin
Ante un problema de dolor crnico hay que tener presente que la complejidad del dolor
crnico hace que el descenso de los niveles de dolor no sea algo que resulte fcilmen-
te predecible o controlable.
No es muy prudente desde el punto de vista psicolgico, por tanto, plantear su elimi-
nacin o reduccin como un objetivo teraputico; s lo es, plantear modicaciones en
los aspectos emocionales, cognitivos y conductuales implicados y sobre los que el su-
jeto tiene control, pues independientemente del impacto ms o menos apreciable que
la modicacin de estas variables puede tener sobre el dolor, siempre lo tienen sobre la
calidad de vida percibida del paciente, quien en el peor de los casos habr aprendido
a vivir mucho mejor con su problema crnico.
2.6.6 Familia
El tratamiento psicolgico del dolor crnico tiene vas alternativas de intervencin que
pueden ser de utilidad en determinadas ocasiones y sndromes, como el entrenamien-
to de los cuidadores informales del paciente.
En el abordaje de problemas crnicos, la implicacin de los familiares, generalmente
cnyuges, es esencial para que el tratamiento psicolgico funcione correctamente.
188
El desarrollo de programas especcos de intervencin para los familiares se ha mos-
trado til, frente a programas centrados en el paciente aislado. Keefe y cols. (1996 y
1999) han aplicado estos programas en pacientes de artritis reumatoide y de dolor
neoplsico (Keefe y cols., 2004). Dichos programas muestran un benecio tanto para
los cuidadores como para los pacientes. Este inters por prestar atencin psicolgica
a quienes deben cuidar de personas con determinadas deciencias y dependencias
es, sin duda, una de las reas de inters y desarrollo actual (Izal y cols., 2001 y Lpez
y cols., 2005) del que los problemas de dolor crnico no pueden quedar al margen.
2.6.7 Comunicacin
El dolor, como experiencia multidimensional compleja, afecta a componentes sociales
y familiares de la persona sobre todo cuando se hace crnico y si, adems, no est
controlado puede tener consecuencias muy negativas en estas esferas vitales. Por
tanto, la atencin a la familia constituye una prioridad en la planicacin sociosanitaria
y debe integrarse dentro de una atencin de calidad, ya que este soporte fundamental
puede contribuir a superar las dicultades que puedan surgir durante el tratamiento.
Debido a todo ello, es importante potenciar la comunicacin entre paciente, familia y el
equipo teraputico, as como a analizar los problemas sociales y laborales que el dolor
crnico provoca, con el objetivo de establecer un abordaje integral del problema.
El equipo de salud, conocedor de las circunstancias familiares, puede ayudar a esta-
blecer un reparto de tareas en el grupo familiar, que disminuya las tensiones o riesgos
previsibles e informar de los recursos sociosanitarios a su alcance en el caso concreto
y segn la etapa de la enfermedad en que se encuentre cada paciente.
189
Bibliografa
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grupal en una Unidad de Dolor. Apuntes de Psicologa, Vol 26, 2: 341-348, 2008.
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variables de valoracin y estrategias de afrontamiento en la prediccin de la ansiedad y la de-
presin en una muestra de pacientes con dolor crnico. Rev. Soc. Esp. Dolor, 12: 8-16, 2005.
Puntos claves
En la actualidad, el dolor es considerado una experiencia perceptiva
compleja debida a la interaccin existente entre procesos siol-
gicos, cognitivos y afectivos, siendo adems denido como una
experiencia multidimensional mediatizada por distintas variables.
A partir de esta defnicin del dolor, se ampla la perspectiva sobre
el tratamiento del paciente como un individuo global, resaltando
la necesidad de abordar no solamente los factores fsicos o
biolgicos sino tambin los factores psicolgicos.
El tratamiento psicolgico del dolor crnico se justifca porque el
impacto que el padecimiento de un sndrome de dolor tiene sobre
la persona y su entorno social, puede contribuir a su agravamiento
e incapacitar an ms a quien lo padece.
190
2.7 Valoracin de la incapacidad laboral: reincorporacin/
secuelas
Una situacin de incapacidad laboral viene determinada por la existencia objetiva de
una limitacin funcional, temporal o permanente, incompatible con la actividad laboral
habitual que desarrolla el paciente, Para valorar la incapacidad laboral es necesario:
objetivar todas las limitaciones o menoscabos funcionales que presenta el trabajador;
valorar si estos son compatibles con la actividad laboral que realiza de forma habitual
y determinar si las limitaciones son temporales o permanentes.
Tambin es necesario determinar la contingencia, es decir, el carcter comn o pro-
fesional del proceso que padece el trabajador, ya que en los casos de AT o EP, el tra-
tamiento y seguimiento del paciente correspondera a la Mutua o la entidad con quien
tenga concertada la empresa estas contingencias.
2.7.1 Contingencia de la incapacidad laboral
La etiologa o causa de la enfermedad o lesin susceptible de originar una incapacidad
se denomina contingencia. El Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social
(TRLGSS) distingue 4 tipos:
Accidente de trabajo Toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o por
consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.
Enfermedad profesional La contrada a consecuencia del trabajo por cuenta ajena, en las
actividades que se especiquen, en el cuadro que se apruebe, y
que est provocada por la accin de los elementos o sustancias
que en dicho cuadro se indican para cada una de la enfermedades
profesionales.
Accidente no laboral Toda lesin sbita sucedida fuera del mbito laboral y no denida como
accidente de trabajo.
Enfermedad comn Todas las alteraciones de la salud no contempladas en los tres aparta-
dos anteriores.
Tabla 42. Contingencias de la incapacidad laboral
191
2.7.2 Tipos de incapacidad laboral
2.7.2.1 Incapacidad Temporal
La incapacidad temporal (IT) es la situacin del trabajador que, debido a enfermedad
o accidente, se encuentra imposibilitado para el trabajo y recibe asistencia sanitaria de
la Seguridad Social (art. 128 TRLGSS).
El periodo mximo de duracin de la IT ser de 365 das prorrogables por otros 180
das ms, cuando se presuma que durante ellos el trabajador puede ser dado de alta
por curacin o mejora. Agotado el plazo de 365 das, el Instituto Nacional de la Se-
guridad Social (INSS) o Instituto Social de la Marina (ISM) son los nicos competentes
para reconocer la situacin de prrroga, determinar el inicio de un expediente de inca-
pacidad permanente o emitir el alta mdica.
Son beneciarios de la prestacin de IT, los trabajadores que se encuentren en la situa-
cin clnico-laboral referida en el concepto de IT y estn aliados y en alta o situacin
asimilada al alta en la Seguridad Social y acrediten un periodo mnimo de cotizacin o
carencia previo de 180 das en los cinco aos inmediatamente anteriores al momento
del hecho causante (fecha de la baja mdica en general). En el supuesto de accidente,
sea o no de trabajo, o de enfermedad profesional, no se exige cotizacin previa.
La prestacin por IT tiene por objeto restablecer la salud del trabajador, as como
corregir la situacin de necesidad nacida por su incapacidad de ganancia, por lo que
se genera un derecho a recibir asistencia sanitaria y farmacutica y, adems, puede
generar un subsidio econmico que sustituye parcialmente las rentas de trabajo que
dejan de percibirse.
El derecho a percibir el subsidio nace segn la causa que lo motiva: si es una contin-
gencia profesional, desde el da siguiente a la baja en el trabajo y si es una contingencia
comn, los tres primeros das no se abonan salvo acuerdo, del 4 al 15 se abonan a
cargo del empresario y, a partir del 16 da, se abona el subsidio por el empresario pero
a cargo de la Mutua.
En contingencias comunes la cuanta del subsidio es del 60% de la base reguladora
desde el da cuarto hasta el da 20 y del 75% a partir del 21 y hasta el alta mdica.
En contingencias profesionales, la cuanta es del 75% desde el da que se produzca el
nacimiento del derecho.
El parte de baja, expedido por los mdicos del Sistema Nacional de Salud, o de las
Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad So-
cial (MATEPSS) en el caso de que las contingencias profesionales estuvieran cubiertas
192
por estas entidades, es el documento que inicia el proceso para el reconocimiento del
derecho a la prestacin econmica.
El reconocimiento del derecho al subsidio y el pago del mismo corresponden al INSS
o ISM como entidades gestoras de la Seguridad Social, a las MATEPSS o a la propia
empresa, segn haya optado el empresario para la cobertura de esta prestacin.
El derecho al subsidio por IT podr ser denegado, anulado o suspendido cuando el
beneciario haya actuado fraudulentamente para obtener la prestacin; cuando el be-
neciario trabaje por cuenta propia o ajena estando en situacin de IT y cuando el be-
neciario rechace o abandone sin causa razonable el tratamiento que le fuera indicado.
La nalizacin o extincin puede producirse por por ser dado de alta mdica el traba-
jador, con o sin declaracin de incapacidad permanente; por el transcurso del plazo
mximo establecido para la situacin de IT; por haber sido reconocido al beneciario
el derecho a la pensin de jubilacin; por la incomparecencia injusticada a cualquier
convocatoria para exmenes y reconocimientos establecidos por los mdicos del INSS
o por los mdicos de la MATEPSS; por fallecimiento del beneciario o por sancin.
En el supuesto de alta por propuesta de incapacidad permanente, adems del parte
de alta, el mdico ha de cumplimentar el Informe Propuesta, documento en el que se
recogen las causas que motivan la misma, y deber tambin acompaar el Historial
Clnico del trabajador. Ambas informaciones son necesarias para que el Equipo de Va-
loracin de Incapacidades del INSS proceda a la calicacin de la incapacidad.
2.7.2.2 Incapacidad Permanente
La incapacidad permanente (IP) es la situacin del trabajador que, despus de haber
estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta mdicamente,
presenta reducciones anatmicas o funcionales, graves, susceptibles de determina-
cin objetiva y previsiblemente denitivas, que disminuyan o anulen su capacidad la-
boral (art. 136 TRLGSS). La IP, cualquiera que sea su causa, se calicara con arreglo a
los siguientes grados que se recogen en la Tabla 36.
El artculo 143 del TRLGSS atribuye al INSS, en todas las fases del procedimiento, la
competencia para declarar la situacin de invalidez permanente, a los efectos de reco-
nocimiento de las correspondientes prestaciones econmicas.
El Real Decreto 1300/95 de 21 de julio, establece las competencias del INSS en mate-
ria de incapacidades laborales y se crean los Equipos de Valoracin de Incapacidades
(EVI) que estarn encuadrados en cada direccin provincial del INSS. Estos equipos
193
Incapacidad permanente
parcial para la profesin
habitual
Es la situacin del trabajador, que como
consecuencia de haber padecido una lesin
o enfermedad, tiene una merma en su
capacidad laboral superior al 33 %, pero
no le impide la realizacin de las labores
fundamentales de su trabajo habitual.
La prestacin es una cantidad a
tanto alzado correspondiente a
24 mensualidades.
total para la profesin
habitual
Es la situacin del trabajador que tras
haber sufrido una enfermedad o lesin, est
incapacitado para las tareas fundamentales
de su profesin habitual.
La prestacin equivale a una
pensin de cuanta igual al 55%
de la base reguladora.
absoluta
Es la situacin del trabajador que tras ha-
ber sufrido una lesin o enfermedad, esta le
impide la realizacin de todo tipo de trabajo
o profesin.
La prestacin equivale a una
pensin del 100% de la base
reguladora.
Gran invalidez Es la situacin del trabajador que, tras
haber sufrido una enfermedad o lesin, esta
no solo le impide la realizacin del trabajo,
sino que adems le impide la realizacin
de la mayor parte de las actividades de la
vida diaria necesitando de la ayuda de una
tercera persona.
La prestacin equivale a la
pensin segn lo establecido en
los apartados anteriores, ms un
complemento destinado a que
el invlido pueda remunerar a la
persona que le atienda.
Tabla 43. Grados de incapacidad y cuanta de la prestacin
estn compuestos por un presidente, que ser el subdirector provincial de Invalidez
del INSS o funcionario que designe el Director General y 4 vocales: un mdico Inspec-
tor del Servicio Pblico de Salud de la comunidad autnoma; un facultativo mdico,
perteneciente al personal del INSS; un Inspector de Trabajo y Seguridad Social y un
funcionario titular de un puesto de trabajo de la unidad encargada del trmite de las
prestaciones de invalidez de la correspondiente Direccin Provincial del INSS que ejer-
cer las funciones de Secretario.
Corresponde a los EVI, examinar la situacin de incapacidad de los trabajadores y
formular al director provincial del INSS los dictmenes-propuesta en materia de anu-
lacin o disminucin de la capacidad para el trabajo por existencia de situaciones de
incapacidad permanente, calicacin de estas situaciones en sus distintos grados,
revisin de las mismas por agravacin, mejora o error de diagnstico y establecer la
contingencia determinante.
El procedimiento para evaluar la incapacidad se iniciara de ocio, por propia iniciativa
de la Entidad gestora o como consecuencia de peticin razonada de la Inspeccin
de Trabajo y Seguridad Social o del Servicio de Salud competente para gestionar la
194
asistencia sanitaria de la Seguridad Social, a instancia del trabajador o su represen-
tante legal; a instancia de las MATEPPS o de las empresas colaboradoras, en aquellos
asuntos que les afecten directamente.
La instruccin de los procedimientos para la evaluacin de la incapacidad requiere:
- aportacin del alta mdica de asistencia sanitaria y del historial clnico, previo
consentimiento del interesado o de su representante legal, remitido por el
Servicio de Salud o, en su caso, por la MATEPSS o empresa colaboradora,
cuando se trate de aliados que tengan cubierta la incapacidad temporal por
dichas entidades o, en su defecto, informe de la Inspeccin Mdica de dicho
Servicio de Salud;
- formulacin del dictamen-propuesta por el EVI que estar acompaado
de un informe mdico consolidado en forma de sntesis, comprensivo de
todo lo referido o acreditado en el expediente, un informe de antecedentes
profesionales y los informes de alta y cotizacin que condicionan el acceso al
derecho;
- emitido el dictamen-propuesta se conceder audiencia a los interesados para
que aleguen cuanto estimen conveniente.
El ponente del dictamen-propuesta es el facultativo mdico del INSS, auxiliado por el
personal facultativo y tcnico que se precise, perteneciente a la Direccin Provincial
de dicho Instituto. El es el encargado de elaborar el Informe Mdico de Sntesis, que
consta de los siguientes apartados: identicacin del mdico; identicacin de la per-
sona a examinar; datos del puesto de trabajo; anamnesis y patologas alegadas por
el trabajador; las comprobaciones del mdico evaluador: exploraciones y pruebas,
descritas por aparatos; conclusiones; juicio diagnstico y valoracin; tratamientos re-
cibidos; evolucin y circunstancias socio-laborales; limitaciones orgnicas y funciona-
les; conclusin nal; determinacin de la contingencia; determinacin del tiempo de
revisin; fecha y rma.
Cuando las caractersticas clnicas del trabajador lo aconsejen, o resulte imposible
la aportacin de los documentos preceptivos (alta mdica e historial clnico), el INSS
podr solicitar la emisin de otros informes y la prctica de pruebas y exploraciones
complementarias, previo acuerdo con los centros e instituciones sanitarias de la Segu-
ridad Social u otros centros sanitarios.
Los Directores Provinciales del INSS debern dictar resolucin expresa en todos los
procedimientos incoados, sin estar vinculados por las peticiones concretas de los inte-
resados, por lo que podrn reconocer las prestaciones que correspondan a las lesio-
nes existentes o a la situacin de incapacidad padecida, ya sean superiores o inferiores
a las que se deriven de las indicadas peticiones.
195
Cuando en la resolucin se reconozca el derecho a las prestaciones de incapacidad
permanente en cualquiera de sus grados, se har constar necesariamente el plazo a
partir del cual se podr instar la revisin por agravacin o mejora del estado invalidarte.
En trastornos musculoesquelticos, habr que valorar la incapacidad permanente
cuando haya:
- cambios degenerativos moderados/severos, en el contexto de alteraciones
funcionales importantes;
- cambios postquirrgicos graves (artrodesis, artroplastias, amputaciones, etc.);
- signos de afectacin neurolgica: signos de afectacin radicular moderados
o severos con pocas posibilidades de recuperacin; signos de mielopata
cervical en miembros superiores e inferiores o de afectacin de la cola de
caballo con pruebas complementarias conrmatorias;
- si balance articular est conservado menos del 50% (afectndose los arcos de
movilidad ms funcionales);
- balance muscular malo (3 +/ 5) y atroa muscular evidente establecida.
- colapsos articulares por osteonecrosis;
- patologa inamatoria con afectacin funcional importante fuera de brote
agudo.
2.7.3 Criterios de valoracin especcos: Pronstico
Para valorar la capacidad laboral de un paciente con artrosis es necesario valorar:
- la clnica del paciente, especialmente dolor y limitacin de la movilidad;
- el nmero de articulaciones afectadas y la importancia de stas en la actividad
laboral del paciente;
- la valoracin del dao radiolgico: la correlacin entre los hallazgos
radiolgicos y la clnica es baja y con frecuencia se etiqueta de artrosis todo
tipo de dolores del aparato locomotor de otras etiologas. El dato radiolgico
que mejor correlaciona con la sintomatologa es una disminucin importante
de la interlnea articular en las articulaciones perifricas.
En lneas generales, la artrosis ser tributaria de periodos cortos de IT (entre 2 y 6
semanas) si bien puede llegar a ser causa de incapacidad permanente en casos de
importante alteracin funcional con discapacidad y acompaada de cambios radiol-
gicos moderado-severos.
196
Para valorar la capacidad laboral de un enfermo con artritis reumatoide, es necesario
valorar la evolucin de la enfermedad, la respuesta al tratamiento, las alteraciones
articulares, las manifestaciones extraarticulares, la respuesta emocional y los requeri-
mientos laborales.
En la valoracin se distinguen dos tipos de parmetros:
- sensibles al cambio, que no revelan dao irreversible (como sinovitis aguda,
derrame articular, tendinitis, etc) y pueden ser tiles a la hora de valorar un
paciente en IT de cara a la reincorporacin laboral;
- situaciones de dao irreversible: con incapacidad funcional mantenida
(destruccin articular), a veces con comorbilidad asociada (renal, pulmonar,
etc.), que pueden ser causa de IP independientemente de las reagudizaciones
que tenga la enfermedad.
En la medicin de la discapacidad en esta enfermedad puede utilizarse el HAQ, un au-
tocuestionario de 20 tems que mide ocho reas funcionales (asearse, vestirse, despla-
zarse, etc). Es el propio paciente el que evala su propia discapacidad por puntuacin,
con el sesgo que eso conlleva.
Puede ser til, en un paciente determinado, valorar los factores pronsticos relaciona-
dos con la posible evolucin de la enfermedad:
Clnicos - inamacin articular durante periodos prolongados (implica el desarrollo de erosiones
articulares ms tempranas)
- mayor n de articulaciones afectadas
- manifestaciones extraarticulares
Analticos - niveles iniciales de PCR y VSG y su integracin con el tiempo de evolucin
- presencia de FR, especialmente si se trata del isotipo IgA
- presencia de ciertos anticuerpos (anti-factor perinuclear, anti-citulina, anti-lagrina,
anti-queratina y anti-Sa) de forma temprana
- niveles elevados de Ig galactosilada
Radiolgicos - presencia de erosiones tempranas
- presencia de quistes seos yuxtaarticulares en la RMN
Genticos - HLA DR4 y DR1.
Tabla 44. Factores pronsticos relacionados
con la evolucin de la artritis reumatoide
197
Para valorar la capacidad laboral de un paciente con lupus eritematososo sistmi-
co, es necesario considerar:
- muchos pacientes pueden presentar una remisin espontnea o que su
enfermedad puede tener un curso benigno;
- los niveles de anticuerpos pueden ser positivos incluso en fases de remisin;
- la presencia de Ac anti DNA suele correlacionarse con fases de actividad
clnica de la enfermedad. Los AC anti ENA (anti Ro/ SSa y anti RNP) tienen
valor diagnstico pero no son tiles en el seguimiento ya que no se han
relacionado con la actividad de la enfermedad;
- la afectacin sistmica (sobre todo renal, cardiolgica y neuropsicolgica) es la
que suele determinar mayores limitaciones funcionales;
- se recomienda evitar todas aquellas actividades que obliguen a una exposicin
continuada a los rayos solares, as como el manejo de ciertos agentes
posiblemente lesivos para la dermis como los rayos ultravioletas.
- los enfermos con enfermedad de Raynaud deben evitar aquellas actividades
que les obligue a una exposicin continuada al frio y evitar trabajos que
requieran el uso de martillos neumticos o maquinaria similar;
- a los pacientes con trombopenias marcadas se les debe aconsejar evitar
aquellos trabajos que supongan riesgos de golpes, cadas... para as evitar el
riesgo de hemorragias que puedan comprometer su vida.
- para el resto de las manifestaciones del lupus, el pronstico laboral ha de ser
valorada independientemente en cada enfermo.
- los factores que pueden inuir en el pronstico y la mortalidad son:
el grado de proteinuria y de uremia.
la anemia de cualquier tipo.
la afeccin del SNC.
Para valorar la capacidad laboral de un paciente con una espondiloartropata (Es-
pondilitis Anquilosante, Artritis Psorisica, Sndrome de Reiter, Artritis asocia-
da a Enteropata Inamatoria Crnica), es necesario considerar que, en general,
el pronstico laboral de estas personas depende de la afeccin axial o perifrica de
estas enfermedades. Cuando slo tiene afeccin axial y no est muy evolucionada,
los enfermos pueden verse limitados para cualquier actividad cuando presentan un
brote agudo. Una vez pasado el episodio agudo, pueden reanudar progresivamente
las actividades de su vida habitual y laboral, aunque pueden verse limitados para todas
aquellas actividades que obliguen a un esfuerzo para la musculatura de la espalda. En
enfermedades muy evolucionadas, la rigidez e inmovilidad puede ser tan grande que le
diculte incluso las actividades de su vida cotidiana. Cuando la afectacin principal sea
198
perifrica, pueden llegar a tener deformidades articulares importantes que requieran,
en algn momento, algn tipo de incapacidad laboral.
En una valoracin clnicolaboral, es necesario considerar las posibles manifestaciones
extraarticulares (intestinales, pulmonares, oculares).
Para valorar la capacidad laboral de un paciente con una lumbalgia mecnica, es
necesario considerar lo siguiente:
- en la mayora de los pacientes no hay hallazgos OBJETIVOS que justiquen el
dolor;
- es frecuente la mala respuesta del dolor al tratamiento, concurriendo una serie
de factores que tienden a CRONIFICAR el dolor: edad, traumatismos previos,
trabajos de esfuerzo fsico, patologas asociadas, sedentarismo, insatisfaccin
laboral, etc;
- muchas veces se solicitan pruebas complementarias innecesarias, o se derivan
al especialista, en lugar de apoyar la valoracin en una buena exploracin
clnica, prolongndose el periodo de IT;
- normalmente no son procesos que deban dar lugar a una valoracin para IP, si
bien a veces, la demora en pruebas y tratamientos puede llevar al agotamiento
del periodo de IT;
- valoracin como una posible causa de IP en pacientes con sintomatologa
persistente a pesar del tratamiento, apoyado por datos de pruebas
complementarias y para actividades de altos requerimientos de raquis.
- en el caso de hallazgos en pruebas complementarias (artrosis, protrusiones,
hernias discales), la situacin de IT estar justicada en fases agudas, con
limitacin funcional, no por el hallazgo en s.
Cuando la funcionalidad lumbar es compatible con la actividad laboral que desarrolla
el sujeto de forma habitual, existe recuperacin.
Para valorar la capacidad laboral de un paciente con bromialgia, no sirven los mto-
dos de valoracin empleados en el resto de patologa musculoesqueltica. La principal
complejidad estriba en la AUSENCIA de HALLAZGOS OBJETIVOS. En principio, se
trata de una patologa poco susceptible de valoracin de IP ya que (el diagnstico de
bromialgia por si mismo no implica una enfermedad invalidante), salvo casos excep-
cionales en que la sintomatologa dolorosa, produjera un deterioro del estado general,
con repercusin importante a nivel de actividad vital del paciente, con importantes
requerimientos teraputicos, en profesiones que supongan unos requerimientos fsicos
importantes.
199
Normalmente, son pacientes subsidiarios de situaciones de IT, en las fases agudas
con sintomatologa dolorosa importante, sin olvidar lo difcil y subjetivo de la valoracin
del dolor.
Uno de los pilares bsicos del tratamiento de esta patologa es la ACTIVIDAD FISICA,
y por ello, es necesario evitar en lo posible periodos prolongados de IT.
El nico instrumento validado sucientemente para valorar el grado de afectacin de
estos pacientes es el FIQ, aunque puede ser demasiado subjetivo para emplearlo en
valoracin laboral. Es un instrumento enfermedadespecco que ayuda a la valoracin
clnica y se recomienda para los ensayos clnicos de bromialgia. Existen varias versio-
nes del FIQ, validadas para la poblacin espaola.
Es necesario considerar que:
- la exploracin fsica y las pruebas complementarias no sirven como criterios
diagnsticos o de gravedad;
- el nmero de puntos dolorosos no es un criterio de gravedad, slo un criterio
diagnstico, que incluso no es aceptado por todos los especialistas;
- la gravedad de la FM no puede deducirse por la dosis ni el tipo de analgsicos
que recibe el paciente;
- en la mayora de los casos, la evolucin es hacia la cronicidad aunque
existen factores que mejoran el pronstico. La concesin de una pensin por
incapacidad no parece mejorar la evolucin de estos pacientes;
- la presencia de patologa psiquitrica secundaria a la FM no implica que esta
ltima sea de mayor gravedad, hay personas que presentan un umbral mayor
para la aparicin de patologa psiquitrica pese a tener una FM que les recluye
en casa. No se ha identicado el nexo entre variables psicolgicas y la gnesis
de la FM;
- no hay estudios concluyentes que asocien la FM a un tipo de personalidad
caracterstica;
- no aceptar el diagnstico de FM si previamente no se han descartado otras
patologas.
- se trata de un diagnstico aceptado por la OMS, la ACR, la SER..., por tanto,
no corresponde plantearse su existencia en la labor de evaluacin, si bien se
recomienda.
Los tipos ms frecuentes en la clnica diaria son la artroplastia de cadera; la de rodilla
y la de hombro, aunque con menor frecuencia, se pueden ver en otras articulaciones
como la trapeciometacarpiana.
200
Para valorar la capacidad laboral de un paciente con artroplastia, es necesario con-
siderar:
- movilidad residual, en la articulacin sustituida;
- estabilidad de la prtesis sobre todo en las artroplastias de hombro o rodilla;
- remisin completa del dolor o queda dolor residual;
- en general la vida de la prtesis que suele ser de unos 10-15 aos;
- posibles complicaciones en caso de dolor: aojamiento de alguno de sus
componentes; fractura por fatiga del tallo metlico; luxacin; desgaste del
acetbulo e infeccin.
La IT est justicada en este tipo de pacientes hasta que se haya completado la re-
cuperacin postquirrgica y la rehabilitacin (aproximadamente 150 das). Finalizado
este plazo procedera la reincorporacin laboral, si la funcionalidad de la articulacin
protsica es compatible con la actividad laboral que venia desempeando.
Cuando la evolucin es desfavorable, o bien queda una limitacin funcional de la ar-
ticulacin que no es compatible con la actividad laboral, es necesario valorar IP. En
general, aquellas actividades que supongan sobrecargas articulares mecnicas im-
portantes (rodilla, hombro, cadera) son poco recomendables para personas con artro-
plastias. Tambin limitaran para requerimientos biomecnicas intensos, de ambulacin
prolongada o por terreno irregular y para posturas forzadas.
Para valorar la capacidad laboral de un paciente con artrodesis, es necesario:
- Los tipos ms frecuentes de artrodesis son a nivel vertebral, ya sea cervical o
lumbar; a nivel de tobillo (la llamada triple artrodesis) y a nivel del carpo.
- Es importante considerar la variacin del dolor, y la capacidad fsica residual
(movilidad), as como la compatibilidad entre las SECUELAS del tratamiento
(perdida de movilidad) y los requerimientos laborales del paciente.
- Se mantendr la situacin de IT, mientras durante la recuperacin del
procedimiento quirrgico (unos 90 das aproximadamente). Una vez se
compruebe la consolidacin radiolgica de la jacin, hay que determinar si la
perdida de movilidad de la articulacin jada (segmento de raquis, tobillo, etc.)
es compatible con la actividad laboral habitual que desarrollaba el paciente. Si
no es as, proceder remitirlo para valoracin de IP.
Para valorar la capacidad laboral de un paciente con sndrome del tnel carpiano
(STC), es necesario considerar:
- evolucin favorable, salvo en casos de afectacin neurolgica avanzada en
los que pueden quedar menoscabos funcionales irreversibles que pueden ser
incompatibles con ciertas actividades laborales;
201
- hay que tener en cuenta si la sintomatologa es continua o aparece de forma
episdica (nocturna, esfuerzos);
- objetivar las limitaciones en la movilidad de mueca y dedos, maniobras
exploratorias especicas positivas (signos de Tnel y Phallen), presencia de
atroas musculares, alteraciones de la fuerza y la funcionalidad de la mano
(presa de agarre, pinza, puo, etc.);
- la prueba complementaria fundamental en esta patologa es el estudio
neurosiolgico, el electromiograma y electroneurograma que mostrarn una
disminucin en la velocidad de conduccin del nervio mediano a travs de la
mueca. Se puede realizar estudio radiolgico de mueca para descartar otras
posibles patologas que podran producir dolor a este nivel;
- la situacin de IT se justica si hay sintomatologa activa y limitacin funcional
en la mano afectada, sobre todo si es la dominante, tanto en los casos de
tratamiento conservador como tratamiento quirrgico. La realizacin de EMG
postquirrgico estara indicada en los casos en los que el paciente reere que
no existe mejora sintomtica y funcional, con el n de correlacionarla con un
empeoramiento de los parmetros electromiogrcos.
- una vez que, FINALIZADOS todos los tratamientos posibles, se objetiven
unas limitaciones DEFINITIVAS e INCOMPATIBLES con su actividad laboral
habitual (excepcional), puede valorarse IP. Existen factores que ensombrecen
el pronstico y pueden derivar en situaciones de IP: la ausencia de dolor
o anestesia que indica una afectacin severa del nervio y de sus bras
ms internas; la recada del STC, tanto si se ha realizado tratamiento
quirrgico como si no. En estos casos sera conveniente realizar estudios
complementarios (Ecografa) para descartar patologas asociadas y la
presencia de atroa indica afectacin ms severa.
Por ltimo mencionar, que el STC se da con mayor incidencia en personas que realizan
determinadas actividades que suponen movimientos repetitivos de mueca, posicio-
nes mantenidas de mueca en exin o actividades que exigen gran fuerza. Estas
actividades pueden ser tanto deportivas como profesionales. En el nuevo listado de
enfermedades profesiones, se encuentra adecuadamente recogida.
2.7.4 Reincorporacin tras dolor lumbar
Por ltimo, es preciso aadir que la frecuente implicacin de factores no puramente
mdicos en el curso clnico de las afecciones dolorosas de la regin lumbar (accidentes
de trco, accidentes laborales, existencia de seguros de compensacin, simulacin,
202
insatisfaccin laboral y un componente elevado de funcionalidad), hace que el proble-
ma al que se enfrenta a diario un nmero importante de profesionales, con frecuencia
represente un reto difcil de superar, capaz de producir una desconanza tanto hacia la
ecacia del tratamiento como hacia la conducta del paciente, y una frecuente actitud
negativa de enfrentarse al problema real. Adems, la ausencia de estudios clnicos
adecuadamente planicados (siguiendo las indicaciones actualmente establecidas de
la medicina basada en la evidencia), capaces de demostrar la mayor ecacia de un
tratamiento sobre otro, conduce a un mayor escepticismo al respecto y que nalmente
cada uno termine por prescribir aquello en lo que ms confa o sobre lo que tiene un
mayor grado de experiencia profesional.
Es necesario que las clasicaciones empleadas sean tiles desde un punto de vista
prctico y pronstico, y muy especialmente en el caso del dolor lumbar, donde la
existencia de diferentes estadios evolutivos, permite considerar la posibilidad de recu-
peracin de un paciente y su posible reincorporacin a su actividad habitual. Por esta
razn, se considera adecuada la denicin de dolor lumbar agudo cuando dura menos
de 7-10 das, dolor lumbar subagudo cuando est presente entre 7-10 das y 12 sema-
nas y dolor lumbar crnico cuando se prolonga ms all de 12 semanas.
Segn esta clasicacin, aquellos procesos que tengan una mayor duracin llevan
consigo un riesgo ms elevado de cronicarse, y por lo tanto, una mayor probabilidad
de desarrollar una posible incapacidad. As, en presencia de un dolor lumbar con una
duracin entre 8 y 12 semanas, hay un alto riesgo de que ste se cronique, siendo
ms difcil conseguir un buen control teraputico, y determinando una elevada posi-
bilidad de desarrollar una limitacin funcional severa. Aquellos pacientes, que como
consecuencia de un dolor lumbar prolongado no se han incorporado a su actividad
laboral previa en un periodo de 6 ms meses, estn en una situacin de incapacidad
crnica, y tienen muchas posibilidades de no incorporarse nunca a sus actividades
habituales, siendo los responsables del mayor gasto sanitario (hasta un 85%) y social
por patologa lumbar.
Desde un punto de vista laboral, Frymoyer considera que el pronstico habitual del
dolor lumbar es excelente, con una reincorporacin laboral del 90% de los casos en
las primeras seis semanas de evolucin. Por lo general, las cifras manejadas referen-
tes a la duracin media de la incorporacin al trabajo tras un episodio agudo de dolor
lumbar, oscilan entre 20 y 30 das, aunque la duracin habitual de los sntomas es
levemente mayor, si bien la disminucin en su intensidad permite al paciente, en un
elevado porcentaje de casos, retornar a sus actividades laborales previas. Todo esto
permite aceptar la tendencia a la remisin espontnea de los sntomas dolorosos del
paciente en el mayor porcentaje de los casos.
203
Es importante conocer si el dolor lumbar referido por el paciente guarda relacin direc-
ta con un determinado mecanismo desencadenante, o por el contrario, su comienzo
no se relaciona con ningn acontecimiento denido, dada la necesidad de descartar
las llamadas causas malignas del dolor lumbar (por el diferente abordaje teraputico
que precisan y el peor pronstico clnico que habitualmente tienen), as como por la
importante repercusin que determinados factores asociados al dolor lumbar tienen
en el pronstico evolutivo de estos procesos, muy especialmente cuando el paciente
interpreta que su dolor lumbar tiene un claro origen laboral.
2.7.4.1 Dolor lumbar crnico
Segn diferentes autores, la fase de dolor lumbar crnico suele comenzar a partir de
la 7 12 semana. Se estima que aproximadamente un 5-10% de los pacientes que
sufren un dolor lumbar agudo evolucionar hacia la cronicidad. Es importante, espe-
cialmente desde el punto de vista pronstico, diferenciar a aquellos pacientes que a
pesar del dolor crnico son capaces de realizar sus actividades de la vida diaria, de
aquellos que desarrollan una incapacidad para su actividad laboral. Habitualmente,
esta incapacidad no est relacionada con la severidad del dolor inicial o su mayor o
menor persistencia en el tiempo, siendo necesario descartar la posible inuencia nega-
tiva de factores externos, no puramente mdicos, cuya presencia es preciso identicar
para disponer los medios teraputicos que permitan un correcto abordaje.
Resulta asimismo fundamental, transmitir de una forma adecuada al paciente que la
presencia de un dolor lumbar crnico (concepto estrictamente mdico) no es necesa-
riamente indicativo de una dolencia de por vida, por las repercusiones psicolgicas y
laborales que una informacin incorrecta puede llegar a determinar en el curso clnico
de este grupo de pacientes.
Por lo general, la gran mayora de los pacientes se reincorporan a su actividad laboral
en los tres primeros meses, independientemente de la resolucin completa del proble-
ma doloroso lumbar. El pronstico funcional empeorar de forma alarmante, cuanto
mayor sea el tiempo que el paciente permanezca ausente de su puesto de trabajo
habitual. Se estima que la probabilidad de retornar al trabajo despus de haber trans-
currido 6 meses de un episodio de dolor lumbar, es de aproximadamente un 50%;
despus de un ao, la probabilidad se reduce al 20%; y despus de 2 aos, la posibili-
dad de que el paciente vuelva a desempear las actividades laborales que previamente
llevaba a cabo, es prcticamente nula.
La evidencia se inclina hacia una inuencia marcadamente determinante de factores
psicosociales. La experiencia del dolor crnico provoca en el paciente que lo sufre, una
204
sensacin de incapacidad y una alteracin del estado de nimo, lo cual viene a incre-
mentar la intensidad del dolor y reducir a niveles claramente patolgicos el rendimiento
socio-laboral de estos pacientes.
Otro factor que debe ser tenido en cuenta a la hora de abordar el manejo de los pro-
cesos dolorosos lumbares crnicos es el ambiente de trabajo, debido a su importante
repercusin en la incapacidad laboral que frecuentemente lleva asociada. Svensson lo
considera como un factor determinante de incapacidad, con un valor predictivo alto
especialmente cuando se asocia a la creencia de que el ambiente de trabajo es causa
de lesin. La insatisfaccin laboral, las tareas desagradables y repetitivas y los am-
bientes ruidosos, se correlacionan con incapacidad. En otros casos, son las relaciones
interpersonales empleado-patrn, empleado-supervisor o entre los mismos compae-
ros, las que determinan un mayor impacto.
La frecuente percepcin de que la lesin es fuente de indemnizacin, ha sido valorada
en relacin con los resultados de tratamientos conservadores o quirrgicos, observn-
dose los malos resultados obtenidos, independientemente del tipo de tratamiento rea-
lizado, en aquellos pacientes que se encuentran en trmites legales o de reclamacin
por su condicin.
Por ltimo, se debe mencionar la posible relacin existente entre ciertos factores de-
mogrcos con la prolongacin en el tiempo del dolor lumbar, y consecuentemente
con el riesgo de desarrollar una incapacidad. Los trabajos de Deyo y Dionne permiten
destacar la fuerte correlacin encontrada entre el nivel educacional del paciente y los
das de incapacidad, armando que un nivel bajo de educacin es un factor de riesgo
negativo de incapacidad. Otras variables como el estilo de vida o factores ocupaciona-
les, pueden estar implicados en esta relacin entre incapacidad y educacin.
2.7.4.2 Recurrencia
En estudios de larga duracin sobre el dolor lumbar, se ha encontrado una alta tasa
de recurrencias de lumbalgia, que Nachemson estima en un 50-60%, y otros autores
como Troup, entre un 40-80%. Bergquist-Ullmanm y Larson, despus de un ao de
seguimiento, calculan que el 62% de los pacientes con dolor lumbar agudo tienen una
o ms recadas sintomticas, con un tiempo medio de 2 meses de duracin. Von Korff
sugiere que la evolucin del dolor lumbar es tpicamente recurrente, y que el pronstico
clnico del dolor lumbar agudo podra ser menos favorable de lo que hasta ahora se
ha llegado a considerar, debido a la repercusin funcional que en muchos pacientes
determina una tasa elevada de proceso dolorosos lumbares recurrentes.
205
La incidencia de recurrencia en la patologa dolorosa lumbar parece ser mayor en
aquellas situaciones en que el dolor lumbar se asocia a dolor citico o a signos clni-
cos positivos de irritacin radicular, cuando la actividad laboral exige un trabajo manual
pesado, cuando el episodio doloroso inicial dura ms de 2 semanas, y cuando hay
antecedentes personales de episodios previos.
La variabilidad clnica de las recurrencias dolorosas lumbares, en funcin de la inten-
sidad, duracin y repercusin funcional es elevada entre pacientes, incluso a lo largo
del curso evolutivo de un mismo paciente. As, hay pacientes que reeren una o dos
recurrencias clnicas al ao, frecuentemente sin una causa clara desencadenante, que
suele durar por trmino medio de 2 a 3 semanas, y que no interere por regla general
con la actividad habitualmente desarrollada, sin precisar necesariamente un tratamien-
to especco. Por el contrario, hay pacientes que presentan varias recurrencias sinto-
mticas al ao, en ocasiones relacionadas con algn mecanismo desencadenante y en
otras, de comienzo insidioso, reriendo la tendencia habitual a que dichas recurrencias
sean cada vez ms frecuentes al ao, y a su vez ms intensas y prolongadas en el
tiempo, incluso sin llegar a desaparecer en su totalidad, determinando por lo tanto la
posibilidad de provocar una severa repercusin funcional y una evidente interferencia
con la prctica laboral habitual.
2.7.5 Criterios de valoracin: Grupos funcionales orientativos
2.7.5.1 Patologas del raquis
GRADO 0
Criterios de inclusin
Clnica: No sintomatologa, funcionalidad normal.
Antecedentes de procesos patolgicos que han curado sin secuelas y que no
precisan tratamiento continuado ni control asistencial.
Hallazgos casuales, si existen, en las pruebas complementarias.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Capacidad laboral completa
206
GRADO 1
Clnica: Sntomas leves, espordicos o compensados por el tratamiento. Po-
demos incluir: raquialgia mecnica, sndrome crvico-ceflico: (cervicalgia con
sntomas de mareos, acfenos), sndrome miofascial cervical, raquialgia por
exacerbacin de un proceso inamatorio, cervicobraquialgia o lumbociatalgia
sin hallazgos sensitivos o motores a la exploracin.
Exploracin fsica: Podemos encontrar desde anodina a contracturas muscu-
lares o ligera disminucin del rango de movilidad.
2.7.5.2 Patologas del miembro superior
GRADO 0
Clnica: Dolor ausente o intermitente y poco signicativo.
Antecedentes de procesos patolgicos que han curado sin secuelas y que no
precisan tratamiento continuado ni control asistencial.
Exploracin fsica: Balance articular completo, balance muscular 5/5, fuerza
y sensibilidad normales.
Pruebas complementarias: Normales o alteraciones propias del grupo de
edad al que pertenece el paciente.
Tratamiento: Innecesario.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Hallazgos compatibles con la in-
volucin propia del ser humano.
No limitaciones laborales ni temporales ni permanentes.
207
GRADO 1
Clnica: Dolor crnico leve compensado con tratamiento o crisis lgicas con
buena respuesta al tratamiento en el contexto de lesiones tendinosas, patolo-
ga degenerativa, inamatoria o post-traumtica. El tratamiento en fases lgicas
compensa la clnica.
Exploracin fsica: Balance articular completo que puede ser doloroso en al-
gunos grados (arco doloroso en el hombro) o prdida de movilidad en rangos
poco tiles (en general, prdida de los ltimos grados de los distintos rangos de
movimiento) balance muscular bueno (4/5), no atroas musculares.
Pruebas complementarias: Levemente alteradas:
- Pinzamiento discreto, esclerosis subcondral incipiente, osteoporosis
yuxtaarticular (radiologa);
- Adelgazamiento de estructuras tendinosas, fase de edema y hemorragia.
Sinovitis incipiente. (ecografa, RMN).
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Susceptible de periodos de IT.
- Limitacin para tareas que supongan requerimientos muy intensos para la
articularcin: levantamiento de objetos muy pesados, carga y transporte de
paquetes pesados, lanzamiento de objetos a larga distancia y/o sobre la altura
de la cabeza, deportes de competicin;
- Susceptible de ser calicados como LPNI en caso de contingencia profesional.
208
GRADO 2
Clnica: Dolor moderado, que no interere con el descanso. Tratamiento nece-
sario para compensar la clnica (mdico o quirrgico).
Exploracin fsica: Balance articular disminuido globalmente, aunque conser-
va ms del 50% de movilidad, balance muscular aceptable (4 5); atroa inci-
piente y mnima.
Pruebas complementarias: Alteradas:
- Pinzamiento y esclerosis subondral evidentes, osteotos incipientes,
pueden aparecer quistes subcondrales; osteoporosis y esclerosis moteada;
osteoporosis yuxtaarticular franca, erosiones incipientes;
- Atroa muscular periarticular incipiente, brosis y tendinitis, calcicaciones.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para requerimientos
intensos: empujar grandes pesos, manejo habitual de cargas, mantener postu-
ras incmodas de forma reiterada y por largos periodos, utilizacin de martillos
neumticos, etc.
GRADO 3
Clnica: Dolor intenso que puede interferir con el descanso nocturno, crepita-
cin
Exploracin fsica: Balance articular limitado, conservando menos del 50%
de movilidad y con compromiso evidente de los arcos tiles articulares, atroa
muscular evidente, balance muscular malo (3+/5).
Pruebas complementarias: Alteradas:
- Cambios degenerativos moderados/severos, en el contexto de alteraciones
funcionales importantes;
- Erosiones evidentes, deformaciones articulares (subluxaciones), pinzamiento
importante de la interlnea, osteotos evidentes, aplanamiento de cabeza
humeral sin colapso, signo de la medialuna, ascenso de cabeza humeral hacia
el acromion;
- Rotura completa del manguito rotador, atroa muscular intensa.
209
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para tareas que requie-
ran elevacin del brazo por encima de la horizontal, fuerza o destreza manual,
movimientos repetitivos, etc.
GRADO 4
Clnica: Dolor muy intenso e incapacitante. Afectacin severa en ambos miem-
bros superiores.
Exploracin fsica: Gran limitacin de la movilidad, atroa muy evidente.
Pruebas complementarias: Muy alteradas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Importante limitacin en l mbito
laboral e incluso en las formas muy severas se valorar la necesidad de tercera
persona para las actividades de la vida diaria.
2.7.5.3 Patologas del miembro inferior
GRADO 0
Clnica: Asintomtico, exploracin funcional sin hallazgos signicativos.
Pruebas complementarias: Normales o compatibles con la edad del paciente.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetiva limitacin laboral.
210
GRADO 1
Clnica: Sntomas leves, espordicos o compensados por el tratamiento, no
problemas a la bipedestacin, deambulacin, permanecer sentado, agachar-
se Tratamientos previos: mdico, rehabilitador, quirrgico (osteosntesis de
focos de fractura, plastias ligamentosas, regularizaciones meniscales, toilettes
articulares.
Exploracin fsica:
- Compatible con fase aguda de algunas patologas: crisis metablica, brote de
enfermedad inamatoria, lesin de partes blandas;
- Funcionalidad levemente alterada, mantenindose arcos de movilidad y
funcionalidad que permiten bipedestacin y la deambulacin estable e
indolora, as como posturas articulares forzadas.
Pruebas complementarias: Levemente alteradas. Grados iniciales de artro-
sis, alteraciones de partes blandas, patologa inamatoria o metablica en esta-
dios precoces, secuelas post-traumticas, hallazgos inespeccos que podran
necesitar seguimiento diagnstico.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Susceptibles de perodos de IT.
En caso de origen profesional podra ser supceptible de la calicacin de LPNI.
Podra existir limitacin para actividades de altos requerimientos sobre la articu-
lacin afectada (deportes de competicin, etc.)
GRADO 2
Clnica:
- Sntomas habituales, frecuentes o con exacerbaciones compensadas
parcialmente por el tratamiento, ocasionalmente pueden dicultar el descanso
nocturno;
- Tratamiento mdico, rehabilitador o quirrgico (de focos de fractura,
osteotomas, prtesis, meniscectomas, plastias ligamentosas).
211
Exploracin fsica:
- Leve cojera;
- Dcit de movilidad articular conservando ms del 50% del arco de
movimiento y un balance muscular aceptable (4/5);
- Dismetras corregibles ortopdicamente.
Pruebas complementarias: Alteradas
- Cambios degenerativos hasta un grado 2-3 con la exploracin;
- Funcional antes comentada;
- Cambios inamatorios;
- Secuelas de traumatismo previo;
- Secuelas post-quirrgicas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Puede existir limitacin para ele-
vados requerimientos de deambulacin, bipedestacin, subir y bajar cuestas,
cargar pesos, trabajar en cuclillas.
GRADO 3
Clnica:
- Sintomatologa importante que no responde totalmente a los analgsicos,
interferencia frecuente con descanso nocturno;
- Tratamientos previos: prtesis, artrodesis, amputaciones
Exploracin fsica:
- Cojera evidente;
- Mun de amputacin;
- Limitacin en los arcos de movilidad en ms del 50% con balance;
- Muscular deciente (3/5).
Pruebas complementarias: Alteradas. Artrosis grados 3-4, colapsos articula-
res por osteonecrosis, desestructuracin articular y lesiones de partes blandas
por patologas inamatorias, secuelas post-traumticas o post-quirrgicas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Importantes dicultades para la
bipedestacin y la deambulacin, an en terreno llano, subir cuestas o escale-
ras, arrodillarse, etc
212
GRADO 4
Clnica: Sintomatologa muy incapacitante, pese al tratamiento. Afectacin bi-
lateral.
Exploracin fsica: Muy patolgica con grandes limitaciones de los arcos de
movilidad y balance muscular muy disminuido con desestructuracin articular
secundaria a distintas patologas.
Pruebas complementarias: Muy alteradas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin casi absoluta para el
desplazamiento. En algunos casos puede existir limitacin para actividades de
vida diaria.
Bibliografa
- Artroplastias de sustitucin. Monogrco de la revista Rehabilitacin, de la Sociedad Espao-
la de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Vol. 41- no 6 - Noviembre-Diciembre 2007.
- Fibromialgia Medline Plus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000427.htm.
- Gua de valoracin de la incapacidad temporal para mdicos de atencin primaria. Escuela
Nacional de medicina del Trabajo, Instituto Nacional de la Seguridad Social, 2011.
- Gua de Valoracin del Menoscabo Permanente. 2a edicin. Tomo 1o. Instituto Nacional de
Medicina y Seguridad en el Trabajo.
- HARRISON. Principios de Medicina Interna. 15a ed. Madrid: Mc Graw HillInteramericana,
(2002); p 23512353.
- Hoppenfeld S. Exploracin fsica de la columna vertebral y extremidades. Editorial: El Manual
Moderno m/m, S.A. de C.V., 17a edicin.
mur, 2007.
- Manual de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. 4 ed. Ma-
drid: Medica Panamericana, (2004); p 112 -115.
- Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor. Editorial Masson, ao 2000.
213
Puntos claves
Para valorar la incapacidad laboral es necesario: objetivar todas
las limitaciones o menoscabos funcionales que presenta el
trabajador; valorar si estos son compatibles con la actividad
laboral que realiza de forma habitual y determinar si las
limitaciones son temporales o permanentes.
- Prez AM, Mndez MJ, Ruescas MD, Prez T. Patologas del Aparato Locomotor . En Manual
de actuacin para mdicos del INSS. Patologas del Aparato LocomotorInstituto Nacional de
la Seguridad Social, 2011.
- Rivera et al. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologia sobre la
bromialgia. Reumatol. Cli.2006;2 Supl 1: S55-66.
- Trastornos y Lesiones del Sistema Musculo esqueltico. Ed. Masson. 2000.
214
2.8 El papel de la enfermera en el dolor musculoesqueltico
El dolor es uno de los problemas de salud ms frecuentes con los que se encuentra la
enfermera en los diferentes mbitos de atencin al paciente y su elevada prevalencia
requiere una coordinacin entre los diferentes niveles dentro del equipo multidisciplinar.
Como sntoma principal de la enfermedad osteoarticular es el motivo ms frecuente
de consulta del aparato locomotor y el personal de enfermera puede contribuir en la
valoracin y tratamiento mediante cuidados de enfermera encaminados a mejorar y/o
paliar el dolor en pacientes con trastornos musculoesquelticos.
En primer lugar, debemos realizar una valoracin del paciente con dolor musculoes-
queltico para planicar la orientacin teraputica a llevar a cabo en funcin de sus
caractersticas. Dicha valoracin la realizaremos atendiendo a:
Historia clnica:
- Datos demogrcos: sexo, edad.
- Enfermedades y accidentes previos.
- Problemas de salud actuales.
- Medicacin.
- Dolor (localizacin, duracin, caractersticas,...).
Exploracin fsica:
- Postura de la persona (erguida, un poco encorvada, ligera elevacin de un
hombro sobre otro, etc.)
- Marcha.
- Movilidad en las actividades cotidianas.
- Masa muscular.
Valoracin de los hbitos de salud: El personal de enfermera realizar una valoracin
integral del paciente con dolor musculoesqueltico para abordar las diferentes necesi-
dades para elaborar posteriormente un plan de cuidados personalizado e individualiza-
do. Los principales patrones de salud a valorar son los siguientes:
- Patrn nutricional-metablico: hbitos alimenticios, peso,...
- Patrn sueo-descanso: horas de sueo.
- Patrn actividad-ejercicio: movilidad en las actividades de la vida diaria
(peinarse, lavarse,...), si las realiza con normalidad o con algn impedimento,
ocupacin laboral, hbitos deportivos, uso del ocio y del tiempo libre,....
- Patrn adaptacin-tolerancia al estrs.
215
El personal de enfermera para completar la valoracin integral del paciente tiene que
tener en cuenta los factores de riesgo sabiendo que el paciente presentar unos no
modicables (edad) como potencialmente modicables (inactividad fsica, hbitos die-
tticos, tabaquismo,...) y es en stos donde el personal de enfermera tiene un papel
fundamental para incidir y concienciar al paciente de su cambio y/o mejora de los mis-
mos para mejorar su estado de salud en relacin a su trastorno musculoesqueltico.
A continuacin presentamos los diferentes cuestionarios, test e ndices de valoracin
de enfermera que van a contribuir a realizar una valoracin integral del paciente con
dolor musculoesqueltico. Tenemos que tener en cuenta que algunos cuestionarios
son autoadministrables y es el paciente quien debe cumplimentarlo y despus entre-
grselo a su enfermera; y otros son heteroadministrables, la enfermera debe realizar
las preguntas al paciente.
Cuestionario de Salud General de Goldberg-ghq28: este cuestionario est for-
mado por 4 subescalas de siete preguntas en cada una de ella (sntomas psicosomti-
cos, ansiedad, disfuncin social en la actividad diaria y depresin) con cuatro respues-
tas posibles. El objetivo del cuestionario es determinar si se han padecido molestias o
trastornos y cual es el estado de salud del paciente en las ltimas semanas. El paciente
tiene que contestar a todas las preguntas seleccionando las respuestas que se acer-
can ms a lo que siente o ha sentido.
Cuestionario Conozca su salud nutricional: se trata de un cuestionario au-
toadministrado de 10 items (p.ejem. Como poca fruta, vegetales o productos lcteos)
con dos posibles respuestas (si/no). Cada tem puntua conforme al peso del paciente
y su interpretacin es la siguiente:
0-2 3-5 6 ms
Reevaluar la puntuacin
nutricional en seis meses.
Tomar medidas para mejorar los
hbitos alimentarios y el estilo de
vida. Reevaluar en tres meses
Lleve el cuestionario a su mdico,
especialista en diettica u otros
profesionales de salud cualicados
y pida ayuda para mejorar su
estado nutricional.
Autonoma para las actividades de la vida diaria, Barthel modicado por
Granger: este cuestionario es heteroadministrable, y es de especial ayuda para valorar
aspectos de las personas con problemas funcionales, su movilidad para la rehabilita-
cin y su movilidad para los autocuidados.
216
Valoracin de las actividades de la vida diaria, ndice de Katz: cuestionario
heteroadministrable de 6 items (bao, vestido, uso del wc, movilidad, continencia y
alimentacin) valorndose la independencia de estas activiades cotidianas.
Actividades instrumentales de la vida diaria, Escala Lawton y Brody: cues-
tionario heteroadministrable de 8 items (capacidad de uso del telfono, realizacin de
compras, preparacin de comidas, cuidado de la casa, lavado de ropa, uso de medios
de transporte, responsabilidad respecto a su medicacin y manejo de asuntos econ-
micos) que valora la independencia de los pacientes.
Escala de valoracin del equilibrio y la marcha Tinetti: es una escala hete-
roadministrada que consta de 22 tems y que se divide en dos subescalas: equilibrio
esttico y equilibrio durante la marcha.
Cribado ansiedad depresin, Escala de Goldberg: es un cuestionario heteroad-
ministrado con dos subescalas, una de ansiedad y otra de depresin.
Cuestionario del dolor espaol CDE: cuestionario autoadministrable que valora la
intensidad total del dolor (valor de intensidad de dolor sensorial + afectiva + evaluati-
va), intensidad de dolor actual (mediante una escala de tipo Likert) y una escala visual
analgica (EVA).
Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crnico: es un cuestionario au-
toadministrado de 31 tems distribuidos en 6 subescalas (religin, catarsis, distraccin,
autocontrol mental, autoarmacin y bsqueda de apoyo social). Se utiliza para valorar
el afrontamiento del dolor crnico y sus reas con las estrategias ms destacadas para
el control y manejo de la percepcin lgica.
Despus de realizar una exhaustiva valoracin del paciente con dolor musculoesquel-
tico, estableceremos unos diagnsticos de enfermera que nos proporcionarn la base
para seleccionar las intervenciones de enfermera destinadas a conseguir resultados
positivos para el paciente.
Diagnsticos de enfermera asociados a enfermedades del sistema musculoesquel-
tico:
Riesgo de lesin.
Riesgo de traumatismo.
Riesgo de sndrome de desuso
Deterioro de la integridad de los tejidos.
Deterioro de la movilidad fsica.
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica.
217
Intolerancia a la actividad.
Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo.
Dfcit de autocuidados: alimentacin.
Dfcit de autocuidados: bao e higiene.
Dfcit de autocuidados: vestido y arreglo.
Dfcit de autocuidados: uso de wc.
Trastorno de la imagen corporal.
Dolor.
Dolor crnico.
Tanto el facultativo como el personal de enfermera debe intentar satisfacer las de-
mandas de salud del paciente con trastornos musculoesquelticos. Por este motivo el
personal de enfermera puede contribuir mediante unos planes de cuidados individua-
lizados para promocionar la salud del paciente.
La base fundamental de los cuidados generales del paciente con trastorno muscu-
loesqueltico es el alivio del dolor, esto lo conseguiremos mediante medidas farmaco-
lgicas y/o no farmacolgicas.
Dentro de las medidas farmacolgicas podemos distinguir los diferentes frmacos
pautados por los mdicos para el alivio del dolor. El personal de enfermera participa en
la educacin sanitaria del paciente en cunto al conocimiento del frmaco, su pauta,
los posibles efectos secundarios y tratamiento de los mismos. La administracin oral
es la va preferida ya que es ms cmoda, siolgica y normalmente ms econmica.
Cabe destacar la participacin del personal de enfermera en la administracin de me-
dicacin por va intramuscular. La regin gltea es el sitio ms comn y concretamente
el cuadrante superior externo para evitar lesionar importantes nervios y vasos sangu-
neos que discurren por los otros cuadrantes entre los que destaca el nervio citico. Si
fuese posible, es mejor que el paciente est acostado y si no lo importante es que la
musculatura est relajada.
La iontoforesis consiste en la introduccin de molculas o tomos con una carga elc-
trica en los tejidos empleando una corriente elctrica. Su aplicacin la realiza el personal
de enfermera y est basada en el fenmeno fsico de repulsin y atraccin de cargas
elctricas. En la administracin de medicacin mediante esta tcnica hay que tener en
cuenta la polaridad del frmaco, introduciendo el mismo mediante la corriente elctrica.
Su efecto es local y est indicado para puntos trigger en dolor musculoesqueltico.
Adems el personal de enfermera colabora en la preparacin de ozonoterapia. La
ozonoterapia consiste en administrar ozono generando reacciones bioqumicas. Es un
218
oxidante, actua como modulador de diferentes funciones celulares y activa mecanis-
mos antioxidantes endgenos y as frena el proceso oxidativo responsable de la des-
truccin celular presente en procesos tales como la inamacin; por tanto disminuye
la inamacin y el dolor en procesos musculoesquelticos.
En cuanto a las medidas no farmacolgicas, podemos distinguir las modalidades fsi-
cas y psicolgicas:
TENS (estimulacin elctrica percutnea): consiste en la estimulacin
controlada elctrica de bajo voltaje aplicada a bras nerviosas perifricas
mediante electrodos cutneos para inhibir la transmisin del dolor. No efectos
colaterales (gura 1).
Interferencial: es un dispositivo de electroestimulacin nerviosa transcutnea
interferencial de baja intensidad para conseguir alivio del dolor. Esta corriente
se genera en el cruce temporo-espacial de dos ondas bifsicas bipolares con
frecuencias distintas. Ayuda al control del dolor acelerando la curacin de los
procesos inamatorios (gura 2).
Educacin sanitaria:
- Alimentacin. Sin darnos cuenta abandonamos los buenos hbitos alimentarios per-
judicando a nuestra salud. La correcta alimentacin depende de una serie de factores
tales como la edad, sexo, peso, actividad fsica...La dieta debe ser equilibrada y la
alimentacin tiene que aportar la cantidad necesaria de nutrientes para llevar a cabo
los procesos metablicos, suministrar sucientes nutrientes con funciones plsticas y
regeneradoras y que las cantidades de cada uno de los nutrientes estn equilibrados
(Protenas 15% del aporte calrico total, glcidos 55-60% y lpidos 30%).
FIGURA 1 FIGURA 2
219
FRUTA 3 piezas / da
VERDURA 300 grs./ da
LECHE Y DERIVADOS 1 L. / da
LEGUMBRES 2-3 / semana
HUEVOS 3-4 / semana
CARNE 2-3 / semana
PESCADO 4-5 / semana
AZCARES DE ABSORCIN LENTA (pan, patatas, pasta, arroz,...) A diario
AZCARES DE ABSORCIN RPIDA (azcar, pastelera, bollera,...) Recomendable evitarlos
GRASAS Aceite de oliva
AGUA 2 L. / da
Tanto la pirmide como la rueda de los alimentos son elementos didcticos donde
vemos representados los diferentes grupos de alimentos y la importancia cuantitativa
que debe tener en nuestra alimentacin.
Tanto el peso como la alimentacin del paciente es fundamental para contribuir a la
mejora del estado de salud en trastornos musculoesquelticos. Para terminar, decir
que como todos sabemos el sobrepeso no favorece al paciente, y un desajuste en la
ingesta de cidos grasos omega 3 y omega 6 y vitamina E tampoco, ya que intervienen
en los procesos inamatorios y dolorosos.
Recomendaciones alimenticias
220
- Posturas adecuadas. La postura adecuada de nuestro cuerpo es fundamental
para prevenir lesiones, tiene un efecto sistmico en la vitalidad del cuerpo, nos
da ms energa, menos dolores y menos molestias.
Es muy fcil entender lo importante que es adoptar unos correctos hbitos posturales,
tenemos que organizar nuestras actividades de forma que no estemos mucho tiempo
en la misma posicin, tenemos que descansar entre tareas para relajarnos y estirarnos,
y si fuese necesario, modicar nuestro entorno.
Al caminar o estar de pie, siempre poner un pie ms adelantado, no estar de pie para-
do mucho tiempo y usar zapato cmodo de tacn bajo.
En cuanto a actividades con los brazos, hay que hacerlas a una altura adecuada.
Si estamos sentados, la espalda tiene que estar ergida y alineada, nos tenemos que
sentar con la columna bien apoyada y lo ms atrs posible. Los sofs o sillones de-
masiado blandos son perjudiciales. Si estamos sentados en una mesa, sta tiene que
estar prxima a la silla.
Para recoger objetos hay que exionar las rodillas, con apoyo rme de los pies y slo
levantar hasta la altura del pecho, si tuvieramos que transportarlos lo haramos con el
objeto bien pegado al cuerpo.
- Ejercicio. Todos conocemos la impor-
tancia de realizar ejercicio para mejorar
nuestra calidad de vida en cuanto a man-
tener el tono muscular, a evitar problemas
posturales y dolores, y a sentirnos mejor
con nosotros mismos. Por este motivo te-
nemos que acostumbrarnos a la prctica
deportiva, sabiendo que a cada edad el
cuerpo tiene unas necesidades.
Existen tablas de ejercicios de estiramien-
to y de relajacin de la musculatura orien-
tadas a mejorar nuestra salud en cuanto
a los trastornos de dolor musculoesque-
ltico.
- Sueo. Los estudios ms recientes es-
tn desmiticando el nmero de horas.
Hay que tener en cuenta las caractersti-
221
cas individuales de cada persona pero de manera general no es recomendable dormir
menos de 6 horas diarias y la siesta es saludable entre 15-20 min y no tumbado. Lo
que tenemos que cuidar es la calidad de este tiempo reparador; tenemos que cuidar
el espacio, la temperatura, el silencio y nunca acostarnos enfadados y mejor dormir
despus de reirnos.
La postura ideal es la que nos permite tener la columna alineada, por tanto decbito
prono no es recomendable. El colchn y somier tienen que ser rmes y rectos, ni muy
blandos ni muy duros.
- Tabaquismo. En el caso de que el paciente sea fumador tendremos que promover un
cambio de actitud para que abandone el consumo de tabaco, ya que es responsable
directo de muchas enfermedades y perjudicial en el dolor musculoesqueltico.
Frio o calor: el paciente debe elegir el que mejor le funcione. Pueden usarse indi-
vidualmente o en combinacin. El calor hace que los msculos doloridos se relajen
(vase el artculo Compresas hmedo calientes como intervencin para reducir el
dolor musculoesqueltico. Anlisis de la evidencia. Revista Sociedad Espaola del
Dolor v.15 n.5 Narn (La Corua). Junio-julio 2008). El frio puede disminuir el dolor
adormeciendo el rea a tratar.
Acupuntura: es una tcnica de medicina tradicional china, introduce y manipula
agujas en el cuerpo para el bienestar y restaurar la salud del paciente.
Relajacin: es un mtodo para disminuir el nivel de ansiedad y estrs del paciente,
ayuda a controlar o aliviar el dolor que siente el paciente reduciendo la tensin mus-
cular. Puede ayudarle a dormir mejor, a tener ms energa y hacer que otros mtodos
para aliviar el dolor funcionen mejor.
Se considera que las tcnicas de relajacin estn dentro del mbito de la enfermera.
La ANA (American Nurses Association) sostiene que las tcnicas de relajacin pueden
ser realizadas por la enfermera.
222
Creacin de imgenes mentales: el paciente usa su imaginacin para crear im-
genes o situaciones en su mente agradables y que le hagan sentirse feliz. Aumenta
la conanza del paciente y su capacidad de controlar el dolor, no sustituyendo otras
medidas de alivio del dolor.
Distraccin, ocio. El dolor se acenta cuando toda la atencin est enfocada en l,
por lo que se recomienda al paciente a realizar actividades que disminuyan la concien-
cia de dolor como la lectura, televisin, juegos, etc.
Las personas cuya actividad se deriva de diferentes maneras tienen diversas impre-
siones sensoriales que compiten por su atencin y disminuye su percepcin de las
sensaciones de dolor Mc Caffery lo llama escudo sensorial.
Como benecios se puede resaltar el aumento de la tolerancia del paciente al dolor,
aumenta su autocontrol y disminuye su intensidad.
Apoyo emocional. Grupos de apoyo.
Risoterapia: es una disciplina grupal que usa distintas tcnicas y nos dispone fsica
y emocionalmente para la risa. Es una dinmica que nos ayuda a desarrollar estrate-
gias para fomentar nuestro desarrollo y crecimiento personal mejorando la autoestima,
la autoconanza, satisfaccin y bienestar personal. Est demostrado que la risoterapia
es ecaz en el dolor crnico musculoesqueltico (vase el artculo Terapia de la risa en
el dolor crnico musculoesqueltico. Autores: Mara B. de la Fuente Mochales, Ma-
ra Eugenia Gonzlez Cascante. Localizacin: Revista Rol de enfermera, ISSN 0210-
5020. Vol. 33, n 6, 2010, pgs. 43-44).
Musicoterapia: psicoterapia que utiliza el sonido, la msica, el movimiento y los
instrumentos corporo-sonoro-musicales para desarrollar, elaborar un vnculo o un rela-
cin entre musicoteraputa y paciente, o grupo de pacientes con el objeto de mejorar
su calidad de vida y rehabilitarlos y recuperarlo para la sociedad esta es la denicin
ms conocida dada por Rolando Benenzon.
223
Bibliografa
- Alimentos y nutricin en la prctica sanitaria de VV.AA. Editorial: EDICIONES DAZ DE SAN-
TOS, S.A. 2003.
- Cuestionarios, test e ndices de valoracion enfermera para su uso clnico.http://www.junta-
deandalucia.es/servicioandaluzdesalud.
- Etiquetas Diagnsticas de la NANDA segn Necesidades Humanas Bsicas. http://www.
terra.es/personal/duenas/diagnanda.htm.
- http://www.fuden.es
- http://www.institutferran.org/consejos_espalda.htm
- http://www.changepain.org/
- NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: deniciones y clasicacin.2005-2006. Edi-
torial Elsevier.
- Revista Rol de enfermera, ISSN 0210-5020. Vol. 33, n 6, 2010, pgs. 43-44.
- Revista Sociedad Espaola del Dolor v.15 n.5 Narn (La Corua). Junio-julio 2008.
Puntos claves
Es importante realizar una valoracin de enfermera del paciente
para un tratamiento ptimo y establecer unos cuidados
adecuados por parte de la enfermera.
Hay que resaltar que el trabajo en equipo de forma integrada y
multidisciplinaria facilita el abordaje del dolor musculoesqueltico.
Las tcnicas de relajacin, distraccin, soporte y confort
suponen un complemento a la terapetica farmacolgica del dolor
musculoesqueltico.
224
3 . P A T O L O G A S D E
D O L O R M O D E R A D O -
I N T E N S O
225
226
3.1 Dorsolumbalgia
Introduccin. Se dene dolor dorsolumbar como dolor y disconfort que se localiza
en la columna vertebral dorsal y lumbar y hasta el pliegue glteo inferior, llevando aso-
ciado, o no, dolor en la extremidad inferior. Se dene dolor dorsolumbar agudo como
un episodio de dolor dorsolumbar que dura menos de seis semanas. Se dene dolor
dorsolumbar subagudo como dolor dorsolumbar cuya duracin se extiende entre 6
y 12 semanas. Aunque clsicamente se dene dolor dorsolumbar crnico como un
episodio de dolor dorsolumbar que se extiende ms de 12 semanas se incluyen los
sujetos con dolor dorsolumbar subagudo en el grupo de dolor crnico. En lo que
respecta a este texto se considera slo el dolor dorsolumbar en pacientes adultos y
se excluyen nios, adolescentes y mujeres lactantes. Asimismo se excluyen pacientes
que presentan dolor dorsolumbar asociado a procesos conocidos como infeccin,
tumores, osteoporosis y fracturas vertebrales o procesos inamatorios y reumticos
como la espondilitis anquilosante, as como dolor dorsolumbar de origen fuera de la
columna vertebral.
El dolor dorsolumbar es una de las cinco causas ms frecuentes de consulta en Aten-
cin Primaria. Aproximadamente un cuarto de los adultos han presentado algn epi-
sodio de dolor dorsolumbar en el ltimo ao y el 8% de la poblacin americana ha
presentado un episodio de dolor dorsolumbar agudo grave en el ltimo ao. Muchos
pacientes presentan episodios autolimitados de dolor dorsolumbar y ni siquiera ne-
cesitan asistencia mdica. Sin embargo un tercio de los pacientes presentan dolor
dorsolumbar persistente al menos moderado tras un episodio de dolor dorsolumbar
agudo y un quinto tiene limitacin signicativa de su actividad.
El dolor dorsolumbar no es slo un problema de salud sino tambin un problema eco-
nmico de primer nivel.
En los EE.UU. se estima que los costes sanitarios directos producidos por el dolor
dorsolumbar en 1998 fueron de 26.000 millones de dlares. Hay innidad de alternati-
vas para el diagnstico y tratamiento del dolor lumbar. Pero hay poco consenso sobre
cules son las medidas adecuadas para la evaluacin clnica y el manejo teraputico
de estos pacientes, en particular debido a que son con frecuencia mltiples facultati-
vos de especialidades distintas los responsables del tratamiento de estos pacientes y
utilizaban estrategias diagnstico-teraputicas muy distintas.
Este texto se basa en mltiples fuentes pero principalmente en una serie de esfuer-
zos realizados por distintos grupos americanos y europeos en realizar revisiones sis-
temticas de los distintos procedimientos diagnsticos y teraputicos para el dolor
dorsolumbar y que se han plasmado en revisiones y guas clnicas extensas de gran
227
inters. Cualquier lector interesado en profundizar sobre alguno de los aspectos que se
detallan a continuacin est invitado a revisar estos textos originales, que son de gran
inters por su concisin o por lo exhaustivo de su revisin (ver bibliografa del captulo).
3.1.1 Epidemiologa del dolor lumbar
La prevalencia del dolor dorsolumbar en la poblacin general ha sido estudiada en pro-
fundidad. Walker realiz un metaanlisis y encontr 30 estudios de calidad adecuada.
La prevalencia puntual de dolor dorsolumbar en la poblacin general era de entre el
12 y el 33%, con una prevalencia anual del entre el 22% al 65% y una prevalencia a lo
largo de la vida del 11% al 84%. En ancianos se han realizado tambin anlisis siste-
mticos encontrando resultados similares a los de la poblacin general.
El dolor dorsolumbar caractersticamente ucta a lo largo del tiempo y no son infre-
cuentes las reapariciones o exacerbaciones del dolor. A largo plazo, parece que un
primer episodio de dolor dorsolumbar causa dolor que persiste a partir del ao del
episodio inicial entre un 42% y un 75% de los casos, estando un 16% de los casos
en situacin de incapacidad laboral a los 6 meses; aquellos pacientes que mejoraban
lo hacan frecuentemente en el primer mes mientras que los que no se recuperaban
en el primer mes rara vez lo hacan a los 6 y 12 meses. Un 60-70% de los pacientes
con un episodio aislado de dolor vuelven a padecer otro y el 30% perdern algn da
adicional de trabajo.
El estudio Pain in Europe de 2003 realiz una encuesta telefnica en ms de 46.000
adultos europeos y hall dolor crnico moderado o grave en el ltimo ao en uno de
cada cinco sujetos, de stos el 18% referan dolor dorsolumbar crnico para una pre-
valencia total para dolor dorsolumbar moderado o grave del 3,4%.
Todos estos datos estn referidos habitualmente a dolor dorsolumbar no especco
que supone el 85% del dolor lumbar. Algunas de las causas conocidas de origen espi-
nal de dolor dorsolumbar tiene una prevalencia signicativa en la poblacin general: el
4% de los pacientes con dolor dorsolumbar en Atencin Primaria tienen una fractura
vertebral y el 1% un tumor. La prevalencia de escoliosis es del 1 al 4% segn esta sea
denida y la prevalencia poblacional de espondilolisis y espondilolistesis es del 5%,
aunque muchos pacientes que tienen estos problemas estn asintomticos.
228
3.1.1.1 Diagnstico: historia clnica y exploracin
Una historia clnica detallada y una exploracin fsica general con exploracin neuro-
lgica detallada son esenciales en la evaluacin de los pacientes con dolor lumbar. El
clnico debe averiguar la localizacin del dolor, frecuencia de los sntomas y duracin
del dolor as como una historia de sntomas previos, tratamientos previos y su grado
de efectividad. La palpacin y la exploracin del rango de movimiento de la columna
parece que tiene una utilidad limitada.
Como en la mayor parte de los casos (hasta un 85%) no va a ser posible llegar a un
diagnstico anatmico preciso sobre la etiologa del dolor, el clnico debe centrarse en
clasicar a los pacientes dentro de tres grupos generales:
Dolor dorsolumbar debido a un trastorno especfco de columna vertebral
Dolor dorsolumbar radicular o producido por estenosis de canal
Dolor dorsolumbar no especfco.
En primer lugar se debe intentar determinar si el dolor que sufre el paciente es de ori-
gen musculoesqueltico y descartar patologa no originada en la columna. Se deben
tener en cuenta diagnsticos como pancreatitis, nefrolitiasis, aneurisma de aorta o
enfermedades sistmicas como endocarditis o viriasis. El paso siguiente es determinar
si el paciente presenta un trastorno espinal grave. Para completar estos dos pasos se
han descrito una serie de sntomas y signos que se han identicado como indicadores
de problemas espinales graves o banderas rojas.
Estas banderas rojas son factores de riesgo que se identican en la historia y ex-
ploracin de pacientes con dolor dorsolumbar y se asocian a un riesgo aumenta-
do de presentar un trastorno grave, requirindose un estudio ms exhaustivo. Se
deben buscar factores de riesgo de cncer e infeccin. No estn claros los signos
que orientan a un trastorno infeccioso pero la presencia de infecciones recientes o la
inmunosupresin deben ser tenidos en cuenta, as como tambin hay que sospechar
fracturas vertebrales en pacientes ancianos con osteoporosis o antecedentes de uso
de glucocorticoides. Indicadores de problemas de tipo inamatorio son la mejora con
el ejercicio, la rigidez matutina y el que el paciente se despierte en la segunda mitad
de la noche.
El diagnstico de sospecha de sndrome de cauda equina se establece en el contexto
de un paciente que describe disfuncin vesical (generalmente retencin urinaria, que
tiene una sensibilidad del 90%, o ms raramente enuresis por rebosamiento), disfun-
cin esnteriana, anestesia en silla de montar, debilidad global o progresiva de las
extremidades inferiores o alteraciones de la marcha. Este trastorno se considera una
emergencia y el paciente debe ser referido de inmediato a un servicio de urgencias.
229
Edad de inicio de sntomas antes de los 20 aos o a partir de los 55 aos
Historia reciente de un traumatismo violento
Dolor constante, progresivo de naturaleza no mecnica (que no mejora con reposo en cama)
Dolor torcico
Historia mdica previa de un tumor maligno
Uso prolongado de corticoides
Abuso de drogas
Inmunosupresin (incluido infeccin por VIH)
Malestar general
Prdida de peso no explicada
Sntomas neurolgicos difusos (incluido sndrome de cauda equina)
Deformidad estructural
Fiebre
Una vez que se ha descartado un problema extraespinal o un trastorno estructural
grave de la columna se debe evaluar si el paciente presenta dolor radicular o estenosis
de canal.
Los sntomas de dolor en la espalda y en la extremidad inferior con una historia tpica
de citica (dolor referido con distribucin radicular) tienen una sensibilidad alta para el
diagnstico de hernia discal pero una especicidad discutible. Casi todas las hernias
discales (>90%) ocurren en los niveles L4-L5 y L5-S1. Se debe realizar una exploracin
neurolgica completa que incluya evaluacin motora, sensitiva y de reejos de la extre-
midad inferior as como una maniobra de Lassegue. Cuando el Lassegue es positivo
(reproduccin del dolor citico entre los 30 y 70 de exin) tiene una sensibilidad del
90% y una especicidad del 25% para hernia discal. El Lassegue contralateral es ms
especco (casi 90%) pero menos sensible (30%).
La utilidad de la historia y la exploracin para el diagnstico de estenosis de canal es
indudable. Parece que el equilibrio entre sensibilidad y especicidad es difcil y signos
como la claudicacin y el dolor irradiado son solo indicativos. El hecho de que la sinto-
matologa sea variable en el tiempo o que empeoren al ir cuesta abajo es ms til para
el diagnstico.
Las variables psicosociales que intervienen o el grado de estrs emocional que pre-
sente el sujeto. Esto es esencial porque se ha demostrado que estos factores predicen
Tabla 1. Banderas rojas en el diagnstico de pacientes
con dolor lumbar
230
mejor el resultado y evolucin del paciente que la historia clnica y la exploracin. La va-
loracin de estos problemas psicosociales permite identicar a aquellos pacientes con
peor pronstico y que se podran beneciar de estrategias teraputicas ms agresivas
con rehabilitacin multidisciplinar. No hay evidencia que sustente estrategias espec-
cas para valorar evacuadamente esta dimensin psicosocial del problema, pero la
presencia de depresin, actitudes pasivas ante el problema, insatisfaccin en el puesto
de trabajo, niveles de incapacidad elevados, somatizaciones o problemas de litigios
relacionados con compensaciones laborales deben ser tenidos en cuenta. De igual
manera que en los trastornos orgnicos se han descrito unas banderas amarillas
(tabla 2) que deben de alertar al clnico sobre estos aspectos.
3.1.1.2 Pruebas de imagen
Los procedimientos diagnsticos de imagen que se realizan a los pacientes con dolor
dorsolumbar deben tener uno de dos propsitos:
1. Evaluar pacientes con banderas rojas para descartar trastornos estructurales
graves de la columna u otros problemas extraespinales
2. Preparar una intervencin quirrgica en los pacientes que sean candidatos.
Estos procedimientos son intiles para el diagnstico y tratamiento subsiguiente del
dolor dorsolumbar no especco.
No existe evidencia de que la radiografa simple en dos proyecciones, como medida
diagnstica inicial rutinaria, tenga ninguna utilidad en mejorar la situacin futura de los
pacientes con dolor dorsolumbar no especco. Adems, la exposicin a radiaciones
Actitudes y creencias inapropiadas sobre el dolor de espalda (por ejemplo: creer que el dolor de espalda
es muy daino o gravemente incapacitante, tener unas grandes expectativas en tratamientos pasivos ms
que en la participacin activa en el proceso de curacin).
Comportamiento inapropiado frente al dolor (por ejemplo disminucin excesiva del nivel de actividad y
comportamiento condicionado por el miedo al dolor).
Problemas relacionados con el trabajo o con litigios relacionados con compensaciones por incapacidad
laboral (por ejemplo poca satisfaccin con el trabajo actual).
Problemas emocionales (depresin, ansiedad, stress, tendencia a estar bajo de nimo o abandonar la vida
social).
Tabla 2. Banderas amarillas en el diagnstico de problemas
psicosociales en pacientes con dolor lumbar
231
que siempre existe debe ser tenida en cuenta. Realizar una resonancia magntica (RM)
o una tomografa computerizada (TC) de forma rutinaria tampoco mejora los resul-
tados funcionales de los pacientes y tiene el inconveniente que permite diagnosticar
alteraciones radiolgicas que tiene poca correlacin con los sntomas y pueden llevar
a procedimientos innecesarios.
Est indicada la realizacin de una radiografa simple si se sospecha una fractura verte-
bral, o en una determinacin inicial del grado de espondiloartrosis. Cuando se sospe-
cha una espondilolisis (pacientes ms jvenes, antecedente traumtico y dolor mec-
nico) est indicada la realizacin de proyecciones oblicuas. Las radiografas dinmicas
en exo-extensin tienen una utilidad limitada en estos pacientes.
En aquellos pacientes que presentan clnica neurolgica grave o progresiva, o se sos-
pecha que tiene un problema espinal grave (cauda equina, infeccin vertebral o cncer
que comprima la mdula espinal), se debe realizar una RM de manera precoz ya que
el diagnstico tardo se asocia a peor pronstico de las lesiones. Si no hay clnica neu-
rolgica pero se sospecha cncer puede estar indicado realizar la RM inicialmente, en
particular si hay un antecedente de cncer previo (el mayor predictor de cncer verte-
bral) pero si no es el caso se puede realizar un anlisis de velocidad de sedimentacin
globular previamente, reservando la RM a aquellos con VSG aumentada.
En aquellos pacientes que presentan clnica de estenosis de canal o radiculopata la
actitud diagnstica inicial no debe incluir una prueba de imagen. La historia natural
de la hernia discal lumbar es hacia la mejora en las primeras cuatro semanas tras el
tratamiento conservador y un diagnstico temprano no parece afectar a las decisiones
teraputicas o mejorar el resultado. Si pasado ese tiempo la sintomatologa radicular
o de estenosis de canal no mejora se debe realizar una RM (de nuevo mejor que una
TC) en aquellos pacientes que se considere candidatos a una intervencin quirrgica;
la radiologa simple no es adecuada para evaluar correctamente la situacin del disco
herniado ni para evaluar el grado de estenosis de canal, adems estas prueba de ima-
gen pueden orientar sobre el tipo y caractersticas de la intervencin a realizar.
La gammagrafa sea con 99mTc (GO) y la tomografa computerizada de emisin de
positrones (SPCET) solo estn indicadas en casos muy seleccionados, como son:
Deteccin de pseudoartrosis en pacientes con sospecha de fallo de una fusin
vertebral
Evaluacin de dolor dorsolumbar en nios, adolescentes y adultos jvenes
para descartar osteoma osteoide, espondilolisis o fracturas de stress
relacionadas con anorexia o trastornos hormonales.
Diagnstico diferencial entre lesiones tumorales malignas y benignas.
232
El SPECT parece ms sensible para detectar alteraciones sutiles que la GO y puede
estar recomendado en estos grupos de pacientes aunque no existe evidencia de que
esta mayor sensibilidad cambie el curos de accin o mejore el pronstico.
La discografa es una tcnica con poca utilidad a la hora de determinar la causa del
problema en pacientes con dolor dorsolumbar dado que tiene una tasa muy alta de
falsos positivos y la validez de la discografa de provocacin es escasa.
Los registros electromiogrcos de supercie son inefectivos para distinguir a los pa-
cientes que presentan dolor dorsolumbar bajo de pacientes asintomticos y los regis-
tros con agujas estn indicados solamente en pacientes que presentan estenosis de
canal grave o radiculopata en el contexto de una evaluacin previa a la ciruga.
En el ao 2007 la American Pain Society y el Colegio Americano de Mdicos estable-
cieron unas recomendaciones y estrategias diagnsticas para el manejo inicial de los
pacientes con dolor lumbar, que se resumen en la siguiente tabla.
Causa posible Datos clave en la historia
clnica y la exploracin
Tcnicas de Imagen* Estudios adicionales *
Cncer Historia de cncer y dolor
lumbar de aparicin
reciente
RM VSG
Prdida de peso
inexplicable
Ninguna mejora tras
un mes
Edad mayor de 50 aos
Radiografa simple
lumbosacra
Presencia de mltiples
factores de riesgo
Radiografa simple o RM
Infeccin vertebral Fiebre
Abuso de drogas
intravenoso
Infeccin reciente
RM VSG y/o PCR
Tabla 3. Evaluacin diagnstica en pacientes con dolor lumbar
y sospecha de trastorno espinal objetivable
sigue
233
Causa posible Datos clave en la historia
clnica y la exploracin
Tcnicas de Imagen* Estudios adicionales *
Sndrome de cauda
equina
Retencin urinaria
Dcit motores a varios
niveles
Incontinencia fecal
Anestesia en silla de
montar
RM Ninguno
Fractura vertebral por
compresin
Historia de osteoporosis
Uso de corticoides
Edad avanzada
Radiografa simple
lumbosacra
Ninguno
Espondilitis anquilosante Rigidez matutina
Mejora con el ejercicio
Dolor en nalgas
alternante
Despertar por dolor en
la segunda mitad de la
noche
Edad joven
Radiografa simple
anteroposterior de pelvis
VSG y/o PCR
HLA-B27
Dcit neurolgico
progresivo
Debilidad motora
progresiva
RM Valorar EMG
Hernia de disco Dolor lumbar con dolor
en la extremidad inferior
con distribucin radicular
L4, L5 o S1
Test de Lassegue o
lassegue contralateral
positivo
Ninguno Ninguno
Sntomas presentes
durante ms de un mes
RM Valorar EMG
Estenosis de canal Dolor a miembro inferior
irradiado
Edad avanzada
(la claudicacin es un
predictor dbil)
Ninguno Ninguno
Sntomas presentes
durante ms de un mes
RM Valorar EMG
*El nivel de evidencia de la evaluacin diagnstica es variable
234
3.1.2 Opciones teraputicas disponibles
A continuacin se hace una descripcin breve de las distintas opciones teraputicas
disponibles en el tratamiento del dolor lumbar. Como es de esperar en un problema de
tal prevalencia existen incalculables opciones teraputicas.
3.1.2.1 Recomendaciones
Informar al paciente. La educacin al paciente se considera esencial en el manejo
del dolor lumbar. No existen estudios que describan especcamente cual es la utilidad
de una educacin adecuada del paciente pero todas las guas clnicas publicadas
recomiendan dar al paciente una serie de recomendaciones e informaciones respecto
a su problema, intentando ser positivos. Se debe hablar al paciente en trminos que
pueda entender y explicarle que el dolor dorsolumbar es frecuente, y que, aunque a
veces recurre, es benigno y tiene buen pronstico. Es importante dar una idea unita-
ria, si el paciente est siendo valorado por distintos especialistas, respecto al buen
pronstico, la no necesidad de realizar exploraciones complementarias innecesarias,
la ausencia de un trastorno subyacente grave y la necesidad de mantenerse activo.
Recomendar al paciente que se mantenga activo. Existen al menos dos revi-
siones sistemticas que recomiendan mantenerse activo frente al reposo en cama
para pacientes con dolor dorsolumbar agudo o subagudo. Mantenerse activo acorta
la duracin de los sntomas, el tiempo de baja laboral y conlleva menor riesgo de cro-
nicacin del problema. Es recomendable mantener las actividades de la vida diaria y
la actividad laboral si es posible.
Reposo en cama. Los pacientes que hacen reposo en cama como terapia para epi-
sodios de dolor dorsolumbar agudo empeoran o al menos no obtienen mejora. Se
debe considerar slo necesario si el dolor es importante, considerndolo como una
consecuencia del dolor y no un tratamiento especco. Dado que el reposo en cama
no mejora el pronstico del dolor dorsolumbar agudo y que tiene inconvenientes cla-
ros (rigidez, prdida de musculatura y riesgo de trombosis) no se recomienda como
tratamiento.
3.1.2.2 Terapia con ejercicios
Existe escasa evidencia de que la terapia a base de ejercicios ofrezca ventajas en el
tratamiento del dolor dorsolumbar agudo, en reduccin del dolor y mejorar la capaci-
235
dad funcional, aunque los programas con ejercicios realizados despus de concluir el
tratamiento pueden prevenir la recurrencia del dolor de espalda.
3.1.2.3 Tracciones y manipulacin de la columna vertebral
Existe escasa evidencia sobre la efectividad de ambos mtodos, no estando exentos
de riesgos, por lo que su aplicacin debe ser realizada por personal entrenado ade-
cuadamente. En general se debe evitar en sujetos con lesiones neurolgicas graves o
progresivas.
3.1.2.4 Masajes
Hay poca evidencia de la efectividad del masaje para el dolor agudo. En dolor dorso-
lumbar crnico una revisin sistemtica no apreci ventajas de la terapia con masaje
frente a otras alternativas de tratamiento como la manipulacin espinal, el ejercicio y los
corss, existiendo ciertas ventajas respecto a otras terapias poco agresivas y placebo
por lo que no existe evidencia de que el efecto teraputico sea signicativo. Parece que
un masaje dado por un terapeuta experimentado es ms efectivo.
3.1.2.5 Escuelas de espalda
Heymans y cols., en una revisin sistemtica encontraron evidencia inconsistente res-
pecto a la ecacia de las escuelas de espalda frente a placebo. En general los resulta-
dos eran mejores cuando las escuelas de espalda se realizaban en el ambiente laboral
y con programas clsico ms intensivos, aunque los benecios eran pequeos.
3.1.2.6 Terapias psicolgicas (incluyendo terapia cognitivo-conductal)
La terapia cognitivo-conductal ofrece un efecto signicativo sobre el dolor lumbar cr-
nico o subagudo de intensidad moderada con un bajo coste.
3.1.2.7 Programas de rehabilitacin multidisciplinar
En 2001 Guzman y cols. realizaron una revisin sistemtica sobre la utilidad de la te-
rapia multidisciplinar en dolor dorsolumbar que inclua datos de 10 ensayos clnicos;
236
este y otros estudios posteriores coinciden en la utilidad de este tipo de terapias para el
dolor dorsolumbar crnico. Hay evidencia fuerte de que un programa de rehabilitacin
multidisciplinario intensivo biopsicosocial reduce el dolor, mejora la funcin y acorta
el tiempo hasta la reincorporacin al trabajo en pacientes con dolor lumbar. Existe
evidencia moderada de que estos abordajes son mejores que programas de rehabili-
tacin tradicional, menos sosticados.
3.1.2.8 Ortesis lumbares
No existe suciente evidencia de que el uso de ortesis fuese efectivo comparado con
placebo o otras terapias como manipulacin espinal o TENS por lo que no se reco-
mienda su utilizacin.
Tcnica de electroterapia Recomendaciones
TENS No se puede recomendar este tipo de terapias de forma aislada, aunque hay
argumentos que apoyan la investigacin de su utilidad en asociacin con otras
tcnicas
Electroterapia
interferencial
Escasa efectividad cuando se compar con tracciones asociadas a masaje
Terapia con lser Difcil de analizar porque se aplica de formas muy distintas. Existen resultados
contradictorios, por lo que esta terapia no puede recomendarse en vista de la
evidencia
Onda corta Existen pocos estudios de calidad suciente. La escasa informacin hace que
no se pueda recomendar este tipo de tratamiento para el tratamiento del dolor
dorsolumbar crnico.
Ultrasonidos teraputicos No existe evidencia disponible de calidad para recomendar su uso
Calor / termoterapia La aplicacin de calor local (manta elctrica o paos hmedos calientes)
parece ser ms efectivo que placebo o dosis teraputicas de ibuprofeno o
paracetamol para el tratamiento del dolor dorsolumbar crnico
Tabla 4. Diferentes tcnicas de electroterapia
237
3.1.2.9 tratamiento farmacolgico
Se han utilizado mltiples estrategias farmacolgicas para el tratamiento del dolor dor-
solumbar crnico.
Paracetamol. Para el tratamiento de dolor agudo lumbar el paracetamol no ha de-
mostrado ser especialmente efectivo. Su ecacia es inferior frente a AINES.
AINEs. En dolor dorsolumbar agudo y crnico los AINE parecen ser mejores que pa-
racetamol. Los AINEs selectivos para la Cox-2, se recomiendan para reagudizaciones
ya que los riesgos relacionados con el uso prolongado de AINE (principalmente gas-
trointestinales) deben de ser tenidos en cuenta.
Benzodiacepinas y relajantes musculares. Son efectivos para el control del dolor
agudo cuando se compara con placebo. En dolor dorsolumbar crnico no parecen
existir ventajas respecto a placebo y debido a la prevalencia relativamente alta de efec-
tos secundarios en el sistema nerviosos central asociados al uso de estos medicamen-
tos hace que se desaconseje su uso rutinario, limitando su utilizacin a casos que los
AINE y paracetamol hayan sido inefectivos.
Antidepresivos. Hay buenas razones para utilizar antidepresivos en dolor dorsolum-
bar crnico, teniendo adems un efecto sedante asociado que puede mejorar la ca-
lidad del sueo. No mejoran la funcin. Se recomienda su uso como mediaciones
coadyuvantes.
Antiepilpticos. Existen pocos estudios de calidad que analicen el efecto de los an-
tiepilpticos en el dolor dorsolumbar crnico. Se recomienda su utilizacin en aquellos
casos donde se asocie un componente neuroptico.
Opioides. Existe evidencia moderada de que tanto los opioides menores como opioi-
des potentes eran efectivos para el control del dolor, debido a que se asocian a una
alta tasa de efectos adversos.
238
Tabla 5. Recomendaciones nales para el tratamiento
del dolor dorsolumbar
En los pacientes con dolor dorsolumbar, el mdico debe realizar una historia clnica y exploracin
focalizadas en clasicarlos en una de tres amplias categoras: dolor lumbar inespecco, dolor lumbar
potencialmente asociado a radiculopata o estenosis de canal y dolor lumbar potencialmente asociado
a otra causa espinal especca. Se deben buscar especcamente signos y sntomas (banderas rojas) de
origen extraespinal del dolor. La historia clnica debe incluir una evaluacin especca de factores de riesgo
psicosocial, que predicen el riesgo de que aparezca dolor lumbar crnico incapacitante.
El mdico debera realizar pruebas de imagen u otros test en los pacientes que presenten dolor lumbar
cuando este es grave, presenta dcit neurolgicos progresivos o cuando se sospecha un trastorno
subyacente grave en base a la historia clnica y la exploracin.
Se debe evaluar a los pacientes con dolor dorsolumbar persistente y signos o sntomas de radiculopata
o estenosis de canal con resonancia magntica o tomografa computerizada, solo si stos son candidatos
potenciales a ciruga o a inltraciones de esteroides epidurales (para el tratamiento de radiculopata).
Se debe proporcionar al paciente informacin basada en la evidencia del dolor dorsolumbar, en particular
en lo relativo al curso clnico esperado, debe recomendarle que se mantenga activo y proporcionarle
informacin sobre las tcnicas de autocuidado
Se debe valorar el uso de medicinas con benecios probados asociadas a informacin sobre el cuidado
de la espalda y autocuidados. El mdico debe valorar la gravedad del dolor basal y los dcits funcionales,
los posibles benecios, riesgos y la relativa ausencia de ecacia a largo plazo y datos sobre seguridad
antes de iniciar el tratamiento. En la mayor parte de los pacientes, los frmacos de primera lnea son los
antiinamatorios no esteroideos, stos en particular para las reagudizaciones y de forma episdica. Los
antidepresivos se pueden utilizar de manera asociada a otros tratamientos. Los opioides estn tambin
recomendados en pacientes con afectacin grave
En los pacientes que no mejoran con medidas de autocuidado, se debe tener en cuenta la adicin de
terapias no farmacolgicas de ecacia probada:
- Para el dolor lumbar agudo: manipulacin espinal
- Para dolor subagudo o crnico: calor local, rehabilitacin intensiva multidisciplinar, terapia de
ejercicios, acupuntura, terapia de masajes, manipulacin espinal, terapia cognitivoconductal o
relajacin progresiva.
La ciruga debe reservarse a pacientes con hernia discal o estenosis de canal que no responden al
tratamiento conservador.
239
Bibliografa
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240
3.2 Sndromes clnicos dolor torcico
3.2.1 Dorsalgia de origen cervical
Introduccin
El dolor benigno o comn torcico del adulto es una entidad menos reconocida en
nuestra prctica clnica habitual, y en parte es debido a que la literatura relativa a esta
entidad es escasa. La mayor parte de los estudios que comentan este tipo de dolores
no llegan a conclusiones clnicas y tienden a relegar esta condicin al rea funcional,
acentuando la importancia o consideracin a factores musculares y psquicos en su
aparicin o como causas esenciales de esta patologa. La dorsalgia comn es una
afeccin frecuentemente encontrada en patologa vertebral y puede ser reveladora de
diversas patologas.
Diagnstico:
El primer objetivo mdico es hacer un diagnstico correcto, sobre todo, eliminar cau-
sas importantes. El dolor puede venir del interior del trax (corazn, grandes vasos,
pulmones, esfago); lesiones pancreticas, sobre todo cnceres, pueden producir
el dolor torcico proyectado, igual que las lceras del estmago o del duodeno; puede
tener su origen en las propias estructuras dorsales a este nivel de la columna debido
a un mieloma mltiple, metstasis, discitis o fracturas osteoporticas vertebrales de
compresin y tambin puede ser un dolor referido del cuello.
3.2.1.1 Sndromes clnicos
3.2.1.1.1 La dorsalgia alta o el dolor torcico interescapular de origen cervical bajo
(Maigne)
Una forma particular de dolor en la regin torcica alta son las algias interescapulares
que han sido descritas por R. Maigne en el 1964. Se caracterizan por la asociacin
de signos torcicos y cervicales. El dolor es sentido como un punto entre ambos
omplatos y la presin sobre este punto, latero-vertebral, situado al nivel de T5 repro-
duce precisamente el dolor espontneo del paciente. Es el punto interescapular, jo
y constante de un paciente a otro.
241
Clnica:
Estos dolores interescapulares pueden manifestarse de forma aguda y/o crnica. Los
dolores torcicos comunes son sentidos en la regin interescapular y media torcica.
Por el examen, este dolor en el nivel torcico se maniesta mediante sntomas y signos
constantes y caractersticos. El dolor tambin puede ser descrito como intratorcico.
Puede aparecer despus de un traumatismo, una manipulacin mal realizada, o una
mala postura en tensin, etc. El dolor por lo general tiene un inicio insidioso.
Aunque el dolor sea crnico, hay episodios de empeoramiento, a menudo asociado
con los periodos de fatiga, horas extra, o tensin psquica. Personas con ciertos tipos
de ocupaciones (p.ej., mecangrafos, operadores de teclado, las costureras) de vez
en cuando sufren de este dolor. En general, el dolor disminuye con el descanso. En
algunos casos, el dolor es sentido o aumentado por la maana, al despertar, siendo
debido a la mala colocacin postural del cuello durante el sueo, sobre todo en la
gente que duerme con el cuello en rotacin completa. El dolor puede iniciarse como
un dolor agudo debido a un esfuerzo importante o a un movimiento brusco del cuello.
El dolor desaparece con el tratamiento cervical.
Exploracin clnica:
1. Examen de la espalda:
En el nivel torcico, dos signos son caractersticos de dolor torcico de origen cer-
vical: - Un punto particularmente constante y doloroso, localizado en los niveles
paraespinales de T5 o T6, llamado el punto cervical de la espalda o del dorso.
- Una zona celullgica adyacente a este punto y que se extiende lateralmente hacia
el acromion. a) Punto cervical del dorso o espalda (Maigne): Este punto doloroso se
localiza aproximadamente a 1 2 cm de la lnea mediana en el nivel de T5 o T6. Este
punto vertebro-interescapular es constante y parece reejar el dolor de la columna
cervical inferior. El dolor puede tener cualquier tipo de origen, benigno, maligno, arti-
cular, discognico, o tumoral. El paciente se coloca sentado con la cabeza doblada,
manos sobre el regazo, en relajacin completa. El examinador usa el dedo medio o el
ndice para presionar, deslizndose paralelamente a la lnea de las apsis espinosas,
a una distancia de un travs de dedo. Aplica con rmeza una presin continua y cons-
tante con la pulpa del dedo, ejecutando al mismo tiempo una pequea friccin hacia
arriba y abajo, repitiendo el movimiento cada centmetro, tal como si quisiera movilizar
los tejidos subcutneos sobre los msculos subyacentes. Si ste es realmente un
punto cervical del dorso, hay una zona de celulalgia adyacente cubriendo el omplato
del mismo lado y extendindose lateralmente. b) Banda de celulalgia medio-torcica:
El punto cervical de la espalda por lo general tiene una zona de celulalgia grande ad-
yacente que es demostrable mediante la prueba del pinzamiento rodado o signo
242
del pliegue. La zona se extiende lateralmente del punto cervical de la espalda hacia
el acromion, en una anchura de 6 a 8 cm. Los tejidos cutneos y subcutneos de di-
cha zona son espesos y dolorosos al signo del pliegue. Una o dos bandas tensas de
msculo a veces ocurren asociadas con la celulalgia, son localizadas en los msculos
paraespinales.
2. Examen del cuello
Generalmente el paciente no se queja del cuello. Si el paciente siente dolor cervical, el
dolor cervical y el dolor torcico pueden no estar relacionados. El examen, a veces,
demuestra alguna disminucin en los movimientos del cuello. En casos raros, puede
afectarse la rotacin e hiperextensin extremas. En general, los movimientos del cuello
son libres e indoloros.
Columna cervical y dolor torcico
La relacin entre el dolor torcico posterior alto, el punto doloroso paravertebral en T5,
la zona de celulalgia adyacente, y la columna cervical puede ser demostrada mediante
la aplicacin de tratamientos en el raquis cervical y comprobar la resolucin del dolor.
Cualquier tratamiento sobre el segmento doloroso cervical debe inuir o mejorar el seg-
mento volvindole indoloro en el nuevo examen segmentario, as como la eliminacin del
dolor torcico. En la posterior exploracin fsica, los signos caractersticos de dolor se-
rn valorados sobre su persistencia o desaparicin. Dos de las terapias ms utilizadas
en este cuadro, provocado comnmente por disfunciones segmentarias, como son las
manipulaciones cervicales o la inltracin facetaria y su correspondiente mejora son la
prueba satisfactoria ms clara para considerar el origen cervical del dolor interescapular.
El examen radiolgico
El examen radiolgico es generalmente normal; sin embargo, pueden verse anomalas
menores benignas o asociadas que no estn relacionadas con el dolor. Las radiogra-
fas de la columna cervical y torcica son indispensables para excluir todas las lesiones
serias, as como el estudio radiogrco del trax
Tratamiento
El tratamiento del dolor torcico interescapular de origen cervical es esencialmente
cervical. Si es debido a un TIM, la causa ms frecuente, la manipulacin cervical es
el tratamiento de eleccin, cuando el estado de la columna lo permite y cuando es
tcnicamente posible. Es precedida de movilizaciones progresivas y debera ser rea-
lizada de forma precisa, suave, estrictamente unilateral, segn la regla del no dolor y
del movimiento contrario. Generalmente, las maniobras ms tiles son la rotacin con
el paciente en decbito supino y lateroexin con el paciente en decbito lateral. La
manipulacin puede ser substituida o complementada por una inyeccin en la unin fa-
cetara cervical descubierta por el examen segmentario de C5-6, C6-7, o C7-T1. Se in-
ltra 0.5 ml de un derivado corticosteroide. El tratamiento es repetido dos o tres veces.
243
La electroterapia cervical puede ser til cuando los dos tratamientos precedentes no
pueden ser usados. En los casos agudos de sinovitis, las medicaciones antiinamato-
rias por va general pueden ser ecaces para desactivar la disfuncin. En los pacientes
que tienen ms dolor por la maana, la razn es generalmente postural, malposicin
del cuello durante el sueo (durmiendo sobre el abdomen). Un collarn cervical durante
unos das en los casos agudos tambin puede ser benecioso. En los casos crnicos,
es a veces necesario tratar las manifestaciones de celulalgia residual y los cordones
milgicos musculares de forma especca. Si la zona de celulalgia no desaparece com-
pletamente con el tratamiento cervical, el masaje que usa la maniobra del pinzamiento
rodado o la tcnica de amasamiento realizada supercialmente es, a veces, bastante
ecaz. Este tratamiento es frecuentemente bastante doloroso y, es mejor intentarlo
despus de una inyeccin anestsica sobre el ramo posterior de T2 o directamente so-
bre los tejidos subcutneos. Esta inyeccin es seguida inmediatamente de maniobras
de amasamiento. Las diversas modalidades fsicas analgsicas pueden complementar
a la terapia por manipulaciones e inltraciones.
El paciente depresivo o la presencia de factores simplemente neurticos con frecuen-
cia exageran el dolor torcico y estn a menudo presentes. En estos pacientes la
relajacin puede ser un adyuvante til. Es imperativo tratar el estado de psicolgico.
Prevencin
Debemos recordar que el trastorno es cervical y las medidas higinicas cervicales
deben ser asociadas. La prevencin es esencial en el manejo de estos desrdenes.
Se debe ensear a los pacientes a evitar las posturas de rotacin de cuello extremas
(como dormir en la posicin prona, etc.), cerrar la puerta de atrs de un coche estando
sentado adelante; poner o tomar algo del asiento trasero, Es indispensable estudiar
las posturas y gestos del trabajo y del entorno, as como mantener una buena mus-
culatura.
Bibliografa
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244
3.2.2 Enfermedad de Scheuermann
La enfermedad de Scheurmann es una deformidad vertebral en adolescentes que pue-
de cursar con dolor. Siguiendo los criterios de la SRS se dene por una cifosis con un
valor angular superior a los 40 (ngulo de Cobb) y asociar acuamientos vertebrales
por encima de 5 en tres o ms vrtebras consecutivas.
Actualmente su etiologa permanece desconocida, participan tanto factores genticos
como mecnicos. La prevalencia estimada del Scheuermann vara entre el 1 y el 8%.
Predomina en el sexo masculino segn algunos autores (Lowe TG, 1999) y parece
asimismo que los varones de talla alta tienen ms riesgo de desarrollar formas severas
de la enfermedad.
Clnica
Se han descrito dos patrones diferentes de curvatura de la columna en la cifosis de
Scheuermann. El patrn torcico (localizado entre T7 y T10) es el ms comn y se aso-
cia a una hiperlordosis no estructurada a nivel lumbar y cervical. Este patrn es el que
se relaciona con las formas clnicas ms dolorosas. El patrn toracolumbar (localizado
a nivel de T12-L1) es menos frecuente pero progresa a menudo en el adulto.
En su forma tpica es una cifosis de los adolescentes que, al contrario que en las cifosis
posturales, es dolorosa, y no reductible por completo ni de forma permanente por el
paciente. La frecuencia de dolor de espalda en pacientes con enfermedad de Scheuer-
mann oscila entre un 10 y un 60% segn los autores. Lo ms comn es presentar dolor
antes de los 20 aos, en forma de dorsalgias que calman con el reposo y aumentan
con el sobreesfuerzo o determinadas posturas. Los motivos por los que se solicita
consulta mdica son: la deformidad esttica, y el dolor que suele ser leve o moderado.
Diagnstico
Aunque el comienzo de la enfermedad ocurre en el inicio de la adolescencia, el diag-
nstico puede ser tardo en ausencia de sntomas, dado que la curvatura torcica se
atribuye a menudo a un problema postural.
En la exploracin fsica, la inspeccin del paciente en posicin de bipedestacin nos
permitir sospechar la deformidad vertebral. En la exploracin es importante valorar la
distancia dedos-suelo, el equilibrio occipito-sacro, las felchas cervical y lumbar. En la
hipercifosis torcica, es comn la posicin adelantada de la cabeza y la antepulsin
245
de los hombros. No obstante la exploracin fsica no ha demostrado sensibilidad ni
especicidad en este tipo de deformidad vertebral. La exibilidad o reductibilidad de la
curva en este caso torcica o toracolumbar, podr valorarse en el test de cifosisen bi-
pedestacin, con inclinacin del tronco hacia delante, los brazos extendidos y pidiendo
al nio que trate de elongar la columna y borrar o disminuir la curva. De esta forma
podemos observar si la curvatura disminuye o no, indicando si es reductible o por el
contrario est ya estructurada, y por tanto sus posibilidades de mejora con el trata-
miento ortopdico disminuyen y su pronstico es ms sombro. Tambin la exploracin
en decbito supino y despus en prono nos permite hacernos idea de la reductibilidad
de la curvatura.
En el plano frontal deberemos descartar asimetras o gibosidades en exin, carac-
tersticas de la escoliosis, que puede asociarse al Scheuermann, generalmente en
formas leves (Denis R, 1999). Podremos valorar tambin la movilidad de la columna
lumbar en exin mediante el test de Shber, y la elasticidad de la musculatura de
miembros inferiores (psoas, tensor de la fascia lata, cuadriceps e isquiotibiales funda-
mentalmente). Buscaremos tambin pliegues en la regin abdominal, que se asocian
a las formas toracolumbares.
El estudio radiolgico es esencial en el diagnstico y consiste en una telerradiografa
anteroposterior y una lateral de la columna vertebral. Permiten establecer el diagns-
tico, medir el valor angular, valorar el equilibrio de la columna en ambos planos, y la
madurez esqueltica (test de Risser). Si se descartan alteraciones en el plano frontal, el
seguimiento incluir nicamente las placas de proyeccin lateral.
Alteraciones radiolgicas:
- Comnmente aparecen signos de distroa raqudea, con irregularidades de los
platillos vertebrales que adoptan un aspecto laminado, disminucin de altura
de los discos y un aspecto pseudofracturario (signo de Knutsson).
- En la forma tpica se encuentran hernias intraesponjosas (ndulos de Schmorl)
y retromarginales asociadas a deformidad en cua de ms de 5 de los
cuerpos vertebrales con una disminucin del crecimiento de la parte anterior
de los cuerpos vertebrales.
Aunque existen diferentes criterios diagnsticas para establecer la enfermedad de
Scheuermann, los mas aceptados son los denidos por Bradford DS, (1973):
- un aspecto irregular de las mesetas o platillos vertebrales
- prdida de altura del disco
- deformidad en cua de al menos un cuerpo vertebral de mas de 5
- cifosis superior a 40.
246
Diagnstico diferencial
El DD debe plantearse, hay que descartar la infeccin, la espondilodiscitis. El contexto
clnico, el tiempo de instauracin de las lesiones y los estudios de laboratorio permiten
diferenciarlas.
Tratamiento:
Los factores para tratar esta deformidad son multifactoriales: dolor, cifosis rgida y con
un VA > de 50, progresin de la deformidad, reductibilidad de la curva, la cuneifor-
macin vertebral, la localizacin: Formas lumbar y toracolumbar, la edad, el grado de
madurez (Risser < 3), y la apariencia cosmtica.
Los pilares bsicos del tratamiento son:
1.- Cinesiterapia e higiene postural:
- La SOSORT en el ao 2009 ha publicado un consenso en el tratamiento de
la cifosis basndose en diferentes trabajos de autores: Estiramientos de los
msculos con retracciones. Mejorar la movilidad, tonicacin musculatura
extensora, la reeducacin equilibrio plvico, autocrecimiento, reeducacin
postural.
2. Tratamiento ortopdico:
- La mayora de los estudios disponibles son retrospectivos, con diferentes
criterios de inclusin, no tienen grupos control. Sin embargo, a pesar de estas
deciencias, el tratamiento con cors es considerado como el tratamiento
efectivo en la cifosis de Scheermann sobre el paciente con inmadurez
esqueltica.
- Los OBJETIVOS son: Disminucin de las presiones mecnicas en la parte
anterior de las vrtebras, la prevencin de la agravacin cuneiforme y de la
hipercifosis (reconstruccin vertebral?) y el efecto antilgico.
3.- Ciruga:
La indicacin de la ciruga esta sujeta a una gran variabilidad y sus indicaciones
permanecen poco claras, las ms actuales son: cifosis de > 75 o cifosis de >
65 con dolor que no cede con tratamiento conservador.
247
3.2.3 Dolor por fractura vertebral osteoportica
La osteoporosis permanece asintomtica hasta que no se producen fracturas y, su
sintomatologa, est directamente ligada a las fracturas. Las fracturas vertebrales (FV),
al ser muchas de ellas asintomticas, a veces, son un peligro subestimado.
Las fracturas osteoporticas vertebrales son la consecuencia de una disminucin de la
capacidad de resistencia mecnica de las vrtebras; son fracturas por presin debido
a fatiga o insuciencia sea. Las fracturas aparecen sin la presencia de un traumatismo
violento, es decir, de escasa energa. Tambin pueden ser el resultado de microfractu-
ras que se acumulan en el tiempo o de un falso movimiento que ocasiona un estrs de-
masiado importante en huesos ya frgiles. Las primeras pueden pasar desapercibidas,
causando pocos dolores o dolores difusos y escalonados en el tiempo, y otras, por el
contrario, van a provocar un dolor vivo e incapacitante durante algunas semanas. Este
desaparece progresivamente con la curacin de la fractura.
La fractura vertebral se maniesta generalmente por un dolor en relacin con una ca-
da desde la posicin de pie, es la causa mas frecuente, otras veces por un esfuerzo, un
acceso de tos o con un gesto banal de la vida corriente. Con gran frecuencia suceden
de forma silenciosa; en estos casos la relacin entre los dolores y la imagen radiolgica
es ms difcil de interpretar.
Teniendo en cuenta el envejecimiento esperado de la poblacin el nmero de estas frac-
turas se incrementar en los aos venideros con sus consecuencias discapacitantes.
3.2.3.1 Epidemiologa y riesgo evolutivo
La fractura vertebral es la manifestacin mas frecuente de la osteoporosis despus de
los 65 aos. La prevalencia es difcil de conocer porque muchas de las fracturas son
asintomticas y, por lo tanto, no son diagnosticadas; se precisara practicar radiogra-
fas de columna dorsal y lumbar a la poblacin para estimar la prevalencia de las frac-
turas vertebrales osteoporticas. Slo el 30% se maniestan clnicamente. Otro motivo
es establecer la distincin entre normalidad y anormalidad en los cuerpos vertebrales;
puede haber confusiones con deformidades del desarrollo (enfermedad de Sheer-
mann), congnitas y alteraciones degenerativas.
La prevalencia es ms elevada en los pases escandinavos. Este factor Norte-Sur es
menos marcado para las fracturas de la extremidad superior del fmur (ESF). A pesar
de las diferencias en cuanto a la prevalencia e incidencia en las publicaciones, lo que
es innegable es que se trata de un problema epidemiolgico de gran magnitud y en
crecimiento (700 a 800 por cada 100.000 habitantes y ao). Esta relevancia le convier-
te en un problema de salud pblica muy importante.
248
3.2.3.2 Diagnstico
La fractura vertebral por osteoporosis se reere a la fractura del cuerpo vertebral. Es la
expresin clnica de la osteoporosis y puede provocar complicaciones. En una fractura
vertebral debemos considerar varios aspectos: Su existencia real, no confundirla con
alteraciones del desarrollo, ni otras posibles alteraciones no traumticas; la localizacin
de la vertebra y el nivel, el tipo de fractura osteoportica, descartar una causa maligna.
Diagnstico clnico:
El diagnstico clnico es difcil de realizar ya que el dolor de espalda comn (mecnico-
degenerativo) es muy frecuente y no se solicitan radiografas a menos que est pre-
sente un traumatismo de cierta consideracin. El diagnstico de una fractura vertebral
es evocado o sospechado por la clnica ante dolores de la columna, frecuentemente
violentos, de aparicin brutal, y es conrmado por la radiografa. La prdida de altu-
ra, otro indicador clnico de fracturas vertebrales, tampoco es contemplada muchas
veces, porque tambin es consecuencia de la degeneracin de los discos interverte-
brales producida con la edad. Ciertos estudios han concluido que la prdida de altura
es un indicador vlido cuando excede de los 4 cm. La cifosis en las personas de edad
tambin est asociada con fracturas vertebrales pero es difcil de diagnosticar si no se
practican radiografas. Por estas razones, las fracturas vertebrales no son comnmen-
te consideradas en las valoraciones clnicas de los pacientes. Incluso cuando se est
evaluando clnicamente una osteoporosis, es menos corriente indicarles una radiogra-
fa que una densitometra sea.
Diagnstico radiolgico:
Si la anamnesis y/o el examen clnico hacen sospechar una osteoporosis, el examen
radiolgico convencional es el indicado y de eleccin para investigar y documentar las
fracturas y deformidades fracturarias. La radiografa convencional es la mejor herra-
mienta diagnstica para descubrir las fracturas vertebrales osteoporticas y tambin
puede suministrar datos en relacin con las diversas formas etiolgicas de osteopo-
rosis (secundarias). Es necesario realizar la radiografa en proyeccin anterio-posterior
y lateral.
Una fractura vertebral es diagnosticada cuando hay una prdida de altura en las di-
mensiones de la parte anterior, media o posterior del cuerpo vertebral que excede al
20%. El objetivo de la radiologa convencional se centra, no slo en el diagnstico de
la enfermedad osteoportica, sino en la valoracin de la fractura vertebral y sus com-
plicaciones. La radiografa es indispensable para conrmar el diagnstico mostrando
las diversas variedades de vrtebras aplastadas.
249
La radiologa convencional no permite hacer el diagnstico precoz de osteoporosis, su
inters reside en la documentacin de las fracturas osteoporticas.
Desde el punto de vista radiolgico, las fracturas vertebrales osteoporticas se han
clasicado en tres tipos: acuamiento, biconcavidad y aplastamiento global (crush). La
fractura osteoportica del cuerpo vertebral respeta el muro posterior. Genant public
en 1993 una clasicacin semicuantitativa de las fracturas vertebrales que ha sido am-
pliamente utlizada en los trabajos y ensayos clnicos de investigacin.
Una informacin importante es saber la edad de la fractura, si es reciente (aguda) o
antigua. Los datos de las pruebas de imagen que nos ayudan en este aspecto son,
adems de la radiografa convencional, la TAC, MR y la escintigrafa.
Diagnsticos diferenciales:
La problemtica delante de un aplastamiento vertebral de origen no traumtico o trau-
matismo menor es la de armar su causa. Una vez que se ha observado una altera-
cin en el cuerpo vertebral compatible con un aplastamiento osteoportico, debemos
conrmar si se debe a una fractura osteoportica verdadera o a otros procesos como
alteraciones del desarrollo, enfermedades degenerativas, neoplsicas o a la enferme-
dad de Scheermann.
A veces, para conrmar el diagnstico de osteoporosis, es necesario practicar ex-
menes de sangre, orina y pruebas de imagen especiales (TAC, RM, escintigrafa sea,
densitometra). El diagnstico de osteoporosis comn debe ser mantenido despus
de haber eliminado otras osteopatas fragilizantes y osteoporosis secundarias; esen-
cialmente una patologa sea maligna (metstasis seas o afectacin mielomatosa). El
mieloma se expresa en los casos tpicos por lagunas seas diseminadas pero existen
formas semejantes a la osteoporosis comn. Ante toda osteoporosis es conveniente
realizar un balance biolgico comportando velocidad de sedimentacin y electroforesis
de las protenas para eliminar esta posibilidad.
En la columna existen una serie de datos que estn en relacin con la naturaleza os-
teoportica de una fractura vertebral:
- Fractura situada por debajo de la 3 vrtebra torcica.
- Ausencia de osteolisis: las radiografas estndar muestran la existencia de
una desmineralizacin homognea sin signo de osteolisis (signo de puzzle,
aunque fracturada, la cortical de la vrtebra puede ser seguida en toda su
longitud).
- Respeto del muro posterior y del arco posterior (en particular los pedculos).
250
Sin embargo, ninguno de estos signos es totalmente especco. La realizacin de otras
pruebas de imagen complementarias (TAC, RM) es necesaria para conrmar la au-
sencia de signos que sugieran otro origen, en particular tumoral. El origen maligno del
aplastamiento puede ser armado en caso de afectacin ltica extensa en el arco pos-
terior, o la extensin de un proceso tisular por all de los lmites del hueso, en particular
hacia el espacio epidural.
Exploraciones complementarias:
a) Densitometra sea:
La medida de la densidad sea puede ayudar al despistaje de las fracturas y a distin-
guir el dolor causado por la fractura osteoportica del dolor atribuible a otras causas
(discopata degenerativa o lesiones de las articulaciones facetarias).
El conocimiento de una fractura de origen osteoportico (su descubrimiento en radio-
grafas), o el descubrimiento mediante el interrogatorio o la presencia de varios fac-
tores de riesgo de osteoporosis y la realizacin de una osteodensitometra permite
conrmar la existencia de una densidad mineral baja. Por lo tanto, la presencia de un
aplastamiento vertebral implica practicar una densitometra sea que permite medir la
densidad sea a nivel lumbar. El diagnstico de osteoporosis marca cifras inferiores de
-2,5 T Store.
b) Exploraciones biolgicas:
Deben ser realizadas sistemticamente: velocidad de sedimentacin y electroforesis
de protenas sricas, calcemia, fosforemia, creatinemia con aclaracin y 25OHD3. En
la orina de 24 horas calciuria y creatinura.
c) Gammagrafa sea:
La gammagrafa sea tambin puede detectar las fracturas en los pacientes que sufren
de dolor de espalda. En casos de duda, la gammagrafa sea puede aportar argumen-
tos a favor del carcter reciente del aplastamiento, pero en la prctica no ser conside-
rada mas que despus del fracaso del tratamiento sintomtico o en caso de sospecha
de una localizacin sea maligna (metstasis o mieloma).
Consecuencia clnica de las fracturas vertebrales:
a) Sobre el dolor:
En la mayora de los casos la fractura vertebral osteoportica es asintomtica o si-
lentes, es decir, muchos aplastamientos se producen sin grandes dolores y pasan
desapercibidos. Otros se maniestan por dolores que son confundidos con dolores
comunes de espalda a los que no se les practica estudios radiolgicos.
251
Otras veces los aplastamientos vertebrales se maniestan en su fase aguda por dolor
intenso a nivel de la espalda, de localizacin dorsal o lumbar, en relacin con la vr-
tebra afectada despus de una cada desde la posicin de pie o al hacer un esfuerzo
(manejar una carga). Se trata de un dolor de ritmo mecnico, netamente aliviado por el
decbito y agravndose por la menor movilizacin. La impotencia funcional puede ser
severa. El dolor cede habitualmente despus de una o dos semanas de tratamiento
analgsico y reposo que puede ir desde la posicin de reposo absoluto en decbito a
un reposo de la regin afectada mediante una ortesis. Estas fracturas pueden acom-
paarse de trastornos del trnsito intestinal. El estado general del paciente es conser-
vado y el examen neurolgico es normal.
Los dolores crnicos pueden estar ligados a microfracturas de los cuerpos vertebrales
o resultar de la modicacin de los tejidos blandos que rodean a la fractura y de los
trastornos de la esttica, la hipercifosis torcica e hiperlordosis lumbar. Como hemos
referido, los dolores de la espalda son de caractersticas nociceptivas o mecnicas,
es decir, se agravan con los esfuerzos, la actividad, los movimientos extremos, las
posturas de bipedestacin o sedestacin prolongadas y son aliviados con el reposo.
El dolor osteoportico como toda afectacin musculoesqueltica o neuromuscular in-
uye desfavorablemente sobre el desequilibrio y la movilidad. As mismo la reduccin
de la actividad, conlleva a su alrededor, un debilitamiento de los msculos y aumenta
el riesgo de las cadas.
b) Repercusin sobre la esttica vertebral:
Las fracturas osteoporticas tambin, frecuentemente, pueden expresarse asociadas
a una prdida de talla y aspecto redondeado del dorso. Los aplastamientos vertebrales
modican las curvas de la columna originando deformidades en la misma, siendo las
ms frecuentes la hipercifosis torcica e hiperlordosis lumbar y, menor grado, esco-
liosis. Otras veces, los aplastamientos anteriores de las vrtebras lumbares producen
un borramiento o reduccin de la lordosis lumbar provocando un adelantamiento o
inclinacin del tronco del paciente hacia delante y disminuyen el equilibrio, necesitando
la ayuda de un bastn.
En las cifosis de las personas mayores intervienen adems de los aplastamientos ver-
tebrales por la osteoporosis, discopatias degenerativas mltiples (envejecimiento de
los discos) y una disminucin de la fuerza de los msculos extensores.
252
c) Prdida de talla: La prdida de talla, ms o menos importante, es la traduccin
de los aplastamientos osteoporticos mltiples, que como se ha referido, a veces no
son dolorosos. Los pacientes se asombran cuando la talla medida en la consulta no
coincide con la que ellos dicen, puede alcanzar 5 a 10 cm. de diferencia.
d) Alteraciones neurolgicas: Las complicaciones neurolgicas como consecuen-
cia de una fractura vertebral osteoportica son excepcionales. Entre los mecanismos
lesionales pueden intervenir tanto la compresin directa como la isquemia por lesin
de las arterias medulares.
e) Manifestaciones digestivas: Algunos pacientes se quejan de sensacin de de
quemadura en el esfago (reujo esofgico), plenitud o saciedad, pesadez y molestias
abdominales. Son consecuencia de una compresin del abdomen y la disminucin
del espacio intraabdominal por la prdida de talla con aproximacin o contacto de las
costillas y la pelvis. Estos pacientes tambin tienen tendencia al estreimiento por la
inmovilidad y la toma de analgsicos.
f) Alteraciones respiratorias: Las fracturas vertebrales en su fase aguda pueden
limitar la capacidad respiratoria debido al dolor y su repercusin en la movilidad costal.
g) Mortalidad: Se ha comprobado en algunos estudios que los pacientes con fractu-
ras vertebrales tienen una esperanza de vida inferior a la de la poblacin general de la
misma edad. Ello se debe sobre todo a una mortalidad aumentada por causas cardio-
vasculares y respiratorias.
3.2.3.3 Tratamiento
Las medidas a adoptar guardan relacin con la fase aguda o crnica del proceso y con
el grado de discapacidad. Sobre los medios a utilizar contamos con medios farmacol-
gicos, ortopdico-rehabilitadores o fsicos (corss, sioterapia), quirrgicos, educacin
sanitaria y cuidados generales de enfermera.
Los tratamientos no medicamentosos de la osteoporosis y las fracturas osteoporticas
son una parte esencial del manejo y tratamiento de esta enfermedad. Tienen como
objetivos: la disminucin del dolor y de la duracin de la inmovilizacin, la reduccin
del periodo de incapacidad despus de la fractura, prevenir o mejorar la deformidad
vertebral, el enlentecimiento de la prdida sea y la prevencin de las cadas (disminuir
el riesgo de cada).
El tratamiento y manejo de estos pacientes va a contemplar varios aspectos: dolor,
fractura, la deformidad, el tratamiento de la osteoporosis y la educacin y prevencin
de los factores de riesgo.
253
Es importante en el manejo y tratamiento de un paciente con una fractura vertebral
osteoportica tener en cuenta la edad, la situacin funcional previa del enfermo y el
tipo de fractura.
3.2.3.3.1. Fase aguda: tratamiento del dolor y de la fractura
En la fase aguda de la fractura vertebral el objetivo esencial es calmar el dolor y simul-
tneamente aplicar el tratamiento indicado de la fractura.
1.1.- Tratamiento del dolor:
El tratamiento sintomtico de los dolores de la crisis fracturaria puede ser realizado
mediante el reposo en decbito, prescripcin de una ortesis y la medicacin antilgica.
a) Decbito:
La inmovilizacin y encamamiento estn condicionados por la intensidad del dolor. En
este estadio se debe prestar atencin especial a los cuidados cutneos y a prevenir las
consecuencias de la inmovilizacin.
El reposo debe ser lo ms corto posible, pues la inmovilizacin prolongada agrava la
prdida sea; es la razn por la cual los medicamentos que luchan contra el dolor de-
ben ser utilizados precozmente y a unas buenas dosis para permitir una toma rpida
de la actividad. En cuanto se reduce la intensidad del dolor, se debe iniciar la marcha
y las actividades de la vida diaria.
b) Analgsicos
El tratamiento farmacolgico analgsico es particularmente til para aliviar el dolor en la
fase aguda de la fractura vertebral y durante la convalecencia despus de la fractura.
El paracetamol y los antiinfamatorios no esteroideos son ecaces en ambas fases del
dolor agudo y crnico. Dependiendo de la intensidad del dolor podemos utilizar los
opiodes dbiles (codena, tramadol) y fuertes (oxicodona-naloxona, parches de fenta-
nilo transdrmico, buprenorna, morna, etc.).
1.2.- Tratamiento de la fractura:
Las medidas a adoptar estn en relacin con el tipo de fractura y el dolor.
a) Reposo en cama: Si se considera necesario el reposo en cama para el tratamiento
de la fractura es conveniente la colocacin de una almohada debajo de la vrtebra
254
fracturada quedando la espalda en hiperextensin para evitar la cifosis en el foco de
fractura permitiendo expandir la vrtebra.
b) Corss: Los corss son el medio ms comn para tratar inicialmente una fractura
vertebral dolorosa. La accin de los corss desde el punto de vista biomecnico es
mltiple: inmovilizar el foco de fractura, eliminan o reducen el tiempo de inmovilizacin
permitiendo la deambulacin e iniciar la actividad fsica de forma rpida; disminuyen el
dolor y actan contra el colapso vertebral y las consecuencias sobre la esttica (cifosis,
escoliosis, alteraciones de la lordosis lumbar). La seleccin o eleccin del tipo de cors
(lumbar, toracolumbar, rgido o semirrgido) est condicionado a varios factores como
son las fracturas (nmero, localizacin e importancia de la fractura), edad y morfologa
del paciente, patologa acompaante, estado de la piel, etc. En las fracturas de la char-
nela toracolumbar generalmente se prescriben corss con apoyo en tres puntos (es-
ternal, pubis y espalda). Los aplastamientos lumbares medios y bajos pueden tratarse
con corss mas cortos, lumbares. Una vez que los problemas inmediatos ligados al
aplastamiento se han reducido, se puede indicar un programa de ejercicios mas a me-
dida para reforzar el esqueleto, mejorar la funcionalidad y reducir el riesgo de cadas.
c) Vertebroplastia y cifoplastia: Si a pesar de todo persiste el dolor, en los ltimos
aos se estn utilizando las tcnicas de la vertebroplastia y cifoplastia que consiste en
la introduccin en la vrtebra fracturada de varios centmetros de polimetilmetacrilato
por va transpedicular. En la cifoplastia se introduce un baln hinchable transpedicular
hasta la fractura y expandirla para posteriormente meter polimetilmetacrilato. El objeti-
vo de ambas tcnicas es recomponer la altura perdida del cuerpo vertebral.
3.2.3.3.2 Fase subaguda y crnica: El objetivo es la recuperacin funcional y la pre-
vencin de las complicaciones o del riesgo evolutivo
La rehabilitacin juega un papel importante en el tratamiento de los pacientes que
acaban de sufrir una fractura dolorosa por aplastamientos vertebrales. Acta sobre la
funcin y la autonoma. En el dolor postagudo y crnico o a largo plazo, el mdico y
los pacientes deben considerar modalidades no farmacolgicas para aliviar el dolor y
mejorar la calidad de vida disminuyendo la necesidad de medicacin analgsica.
2.1.- Medidas no farmacolgicas:
Las medidas de sioterapia que se utilizan para aliviar el dolor comn de espalda
osteoarticular son igualmente vlidas para aplicar en el dolor de las fracturas osteopo-
rticas.
255
La neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS) inhibe la transmisin de seales
nociceptivas a nivel medular y alivia el dolor crnico en la osteoporosis reduciendo el
consumo de analgsicos.
Las guas clnicas sobre el dolor en la osteoporosis no indican nada especial sobre los
procedimientos fsicos a utilizar (calor supercial, crioterapia, TENS, interferenciales,
microonda, onda corta, lser, ultrasonido, magnetoterapia, terapia manual). No hay
ningn ensayo con grupo control en osteoporosis.
La utilizacin pertinente de los procedimientos fsicos se apoya slo en opinin de
expertos. Los ms utilizados son la electroterapia, la terapia manual, el ultrasonido y el
lser. Parece ser que la termoterapia supercial y el TENS son las dos alternativas ms
recomendables; no precisan desplazamiento a un centro sanitario y carecen prctica-
mente de efectos secundarios.
Las manipulaciones estn desaconsejadas pues pueden ser responsables de nuevas
fracturas o aplastamientos vertebrales.
El ejercicio: La utilizacin del ejercicio es esencial de forma continuada en todo el
proceso de la osteoporosis, prevencin, educacin, durante la fractura y en el periodo
de recuperacin despus de la fractura, as como en la investigacin relacionada con la
osteoporosis. Los principales objetivos del ejercicio son: restablecer la funcin fsica y
ayudar al paciente a moverse con conanza, aliviar el dolor, promover una postura co-
rrecta, ensear ejercicios para mejorar el equilibrio, la postura y la funcin respiratoria.
- El ejercicio participa tambin en el manejo de la hipercifosis fortaleciendo los
msculos extensores de la columna y en los periodos postquirrgicos de las
complicaciones de la osteoporosis.
El ejercicio fsico es fundamental en la prevencin de nuevas fracturas vertebrales y de
la evolucin de las secuelas, entre las que destacamos la tendencia a la inmovilidad y
los trastornos de la esttica como la hipercifosis. Para prevenir la hipercifosis torcica
(joroba de la viuda) se les evala y ensea las posturas adecuadas, la prescripcin de
ejercicios de reforzamiento de los msculos extensores vertebrales, as como los esti-
ramientos de los msculos pectorales. Son conocidos los trabajos de Sinaki sobre la
importancia y ecacia del fortalecimiento de la musculatura extensora en la prevencin
y reduccin del nmero de fracturas vertebrales osteoportica.
Despus de haber evaluado los objetivos del paciente y del tratamiento, el mdico
prescribe un programa de ejercicios personalizado basado (si es posible) sobre las
preferencias del paciente, los factores limitantes y la accesibilidad a instalaciones de-
portivas y de equipamientos para hacer ejercicio. El programa puede incluir ejercicios
que movilicen las grandes articulaciones (deportes de raqueta, cursos de acondicio-
256
namiento, marcha rpida), otros con peso para reforzar msculos y ejercicios postu-
rales. Se les ensea a limitar los movimientos de exin y rotacin vertebral durante el
esfuerzo y trabajo diario, ya que son actividades que aumentan el riesgo de fractura.
2.2. Tratamiento ortopdico
Las ortesis vertebrales son soportes fsicos que en su funcin de descarga ayudan
tambin a reducir el dolor.
Un concepto a eliminar sobre los corss es que no se ha demostrado que produzcan
atroa en los msculos. Pasada la consolidacin de la fractura se tiende a indicar cor-
ss semirrgidos. En el 2004 Pfeizer y cols. presentaron un estudio randomizado sobre
los efectos de una ortesis vertebral demostrando un incremento de la fuerza muscular
y una mejora en la postura en los pacientes con fracturas vertebrales por osteoporo-
sis. As mismo, el grupo de pacientes estudiados presentaba mejora de la calidad de
vida, reduccin del dolor, disminucin de las limitaciones en las actividades cotidianas
y aumento del bienestar, concluyendo que el uso de una ortesis representaba un ecaz
tratamiento no farmacolgico de las fracturas vertebrales por osteoporosis.
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259
3.3 Dolor cervical
El dolor cervical es una de las causas ms frecuentes de consulta para el especialista
en traumatologa y en atencin primaria.
El 60% de la poblacin sufre de cervicalgia en algn momento de su vida. La incidencia
de dolor a este nivel puede tener una prevalencia de 83 por cada 100.000 habitantes.
No hay patrn de edad pero se estima que el intervalo donde se registra ms inciden-
cia de dolor cervical es entre 13 y 90 aos, siendo ms frecuente en el sexo masculino
que en el femenino. En el 15% de los casos, en la mayora de estudios y guas consul-
tados, hay un antecedente traumtico como etiologa. El resto se debe a mala higiene
postural, sobrecargas en el lugar de trabajo o enfermedades degenerativas como la
artrosis o la espondilitis. Sin embargo, un tercio de los pacientes con dolor cervical
tienen correlacin en las pruebas de imagen como la presencia de una profusin discal
o hernia. An as, el dolor cervical es menos frecuente que el dolor lumbar.
El patrn de presentacin puede variar pero lo normal es que los pacientes padezcan
dolor durante al menos tres meses antes de consultar con el especialista y lo normal
es que haya perodos de reagudizacin o mejora a lo largo del ao.
Es una de las causas ms frecuentes de incapacidad laboral transitoria.
El otro mbito donde el dolor cervical adquiere mucha relevancia es el aspecto mdi-
co-legal, en lo relacionado con las secuelas producidas por un accidente de trco, el
tpico latigazo cervical.
Como en cualquier patologa, la anamnesis y la exploracin son las claves para llegar a
un diagnstico de presuncin. El conocimiento de la anatoma cervical, la exploracin
neurolgica exhaustiva y la interpretacin de las pruebas de imagen, nos llevarn hacia
un diagnstico acertado. ltimamente se est poniendo de moda el incluir las llama-
das maniobras exploratorias de simulacin, es decir, las destinadas a comprobar si
el paciente est falseando su sintomatologa con algn propsito espurio como una
compensacin econmica o una baja laboral no justicable de otra forma.
3.3.1 DIAGNSTICO
A pesar de los avances en las pruebas de imagen, la radiografa simple es la prueba
ms eciente que ha de realizarse tanto en la sala de urgencias como en la consulta
del especialista.
Rx simple. Se debe contar con una proyeccin AP y L de columna cervical, de inicio.
260
Otras menos frecuentes son las proyecciones oblicuas, si hay dudas en la lateral, o la
proyeccin especial trasoral, para descartar una lesin en la apsis de C2. Es muy
importante que en la proyeccin lateral se visualicen las 7 vrtebras cervicales. La sis-
temtica de visin de la Rx debe ser de anterior a posterior y de proximal a distal. Hay
que prestar atencin a la alineacin de la columna cervical, si hay recticacin de la
curvatura siolgica cervical que es la lordosis, acuamientos o sospecha de fracturas.
En casos especiales se pedirn Rx funcionales que consisten en la proyeccin lateral
pero en mxima exin y mxima extensin, al objeto de descartar inestabilidades.
TAC. Supuso una revolucin es las pruebas de imagen, no slo a nivel msculo-es-
queltico. Como ventajas podemos sealar la mejor visualizacin de los cuerpos ver-
tebrales y del arco posterior; mejor valoracin del tamao del canal raqudeos, recons-
truccin tridimensional de fracturas o lesiones. Sin embargo, tiene sus desventajas
como la imposibilidad de visualizar la continuidad de la columna cervical en el plano
axial, no poder observar una alteracin del eje de la columna como ocurre en las es-
coliosis, visualizacin poco clara del canal raqudeo, sobre todo en las porciones ms
bajas, ya que el menor dimetro a ese nivel lo diculta.
RMN. En la secuencia T1, la intensidad de la seal se relaciona directamente con el
grado de magnetizacin de los tejidos; un T1 corto, demuestra una alta intensidad de
seal como ocurre en el caso de la grasa; un T1 largo como el msculo o las coleccio-
nes lquidas o purulentas, tendrn una seal baja.
En la secuencia T2, se oscurecen todos los tejidos, excepto los que tienen una mayor
cantidad de agua libre, que tendrn un T2 largo, o lo que es lo mismo, una alta inten-
sidad de seal. Esto ocurre especialmente en los procesos tumorales que literalmente
brillan, por lo que son fcilmente diagnosticables.
Es la exploracin de referencia hoy da para conrmar o descartar lesiones a nivel cer-
vical, como puede ser una hernia discal.
3.3.2 ETIOLOGA Y DIAGNSTICO DE LA CERVICALGIA
La cervicalgia debe considerarse como un sntoma y no como un diagnstico en s. Ya
se ha comentado que puede aparecer a cualquier edad.
Respecto al tipo de dolor, se puede clasicar el dolor cervical como mecnico o como
inamatorio.
El dolor mecnico es aquel que empeora con el movimiento y mejora con el
reposo, por lo que el paciente no suele tener problemas para dormir. Suele ser
261
debido a mala higiene postural, cargar peso con un solo brazo como ocurre
en los reponedores o amas de casa. Es un dolor intermitente y se suele deber
a un proceso artrsico o degenerativo. Es importante conocer que cuando
el cuello duele debido a la artrosis cervical, sta debe estar muy avanzada.
La causa del dolor suele ser la contractura muscular de los trapecios o de la
musculatura paravertebral cervical. Suele durar menos de 6 semanas.
El dolor de tipo infamatorio es menos frecuente y su etiologa es multifactorial
y compleja de diagnosticar. Suele ser continuo y no ceder ante el reposo, por
lo que el sueo est alterado. La etiologa en la que debemos pensar suele ser
reumtica, tumoral o infecciosa. Suele durar por encima de los 3 meses.
Atendiendo al criterio de localizacin del dolor, debemos distinguir entre:
El dolor localizado es aqul que se provoca con la espinopresin cervical y
est situado en la vecindad de la regin cervical.
El dolor cervical referido desde otra localizacin como ocurre en algunos
procesos cardiolgicos, relacionados con el esfago o pulmonar. Tambin
cuando se produce por alteraciones de la articulacin acromioclavicular,
esternoclavicular, o la tmporo-mandibular.
El dolor radicular. ste es debido a una compresin neurolgica o de una
raz nerviosa, provocando una cervicobraquialgia. La localizacin de la raz
comprimida es la que va a correlacionarse con el lugar donde se percibe el
dolor (Tabla 6)
Raz afectada Clnica
Raz C5 (alteracin en el
espacio C4-C5)
El paciente reere dolor en la regin anterior del hombro y del brazo. Ojo en el
diagnstico diferencial con el sndrome subacromial o patologas del manguito
de rotadores. Se puede alterar el reejo bicipital.
espacio C5-C6)
El dolor aparece en la cara externa del hombro, brazo y antebrazo, y puede
llegar hasta el pulgar. Se puede presentar alteraciones en el reejo bicipital y
estilorradial.
espacio C6-C7)
Dolor en la cara posterior y externa del brazo y antebrazo. El ROT que puede
afectarse es el tricipital.
espacio C7-T1)
El dolor se puede irradiar a la cara interna del brazo y antebrazo pudiendo
llegar al 4 y 5 dedo. El ROT cbito-pronador puede estar abolido.
Tabla 6
262
Existen multitud de trastornos que pueden causar cervicalgia (Tabla 7).
Mecnica Espondilosis cervical
Hernia o protusin discal
Infecciosa Pigena
Brucelar
TBC
Mictica
Tumoral benigna Osteoma osteoide
Hemangioma
Osteoblastoma
Tumoral maligna Cordoma
Condrosarcoma
Mieloma
Linfoma
Metastsica
Inamatoria Espondilitis anquilosante
Artritis reumatoide,
Sndrome de Reiter
Artritis psorisica
Extracervical Lesin acromioclavicular
Lesin esternoclavicular
ATM
Cefalea tensional
Lesin farngea
Tendinitis del manguito de rotadores
Hombro congelado
Sndrome miofascial
Otras Sarcoidosis
Paget
Hemodilisis
Fibromialgia
Patologa artica
Parsonage-Turner
Tabla 7. Causas de cervicalgia
263
Entre las causas ms frecuentes de cervicalgia se puede distinguir:
Trastornos degenerativos:
Los trastornos degenerativos, son la causa ms frecuente de
cervicobraquialgia y de cervicalgia.
Suele afectarse el espacio C6-C7 con mayor frecuencia, ya que es la zona que ms
se solicita con la exoextensin. El paciente tipo tiene entre 40 y 60 aos, sexo fe-
menino con mayor prevalencia. Comienza de forma insidiosa e irregular, salvo que se
desencadene por un accidente o traumatismo como ocurre en la artrosis de otras lo-
calizaciones. El origen puede ser artrosis de la articulacin uncovertebral asociada a la
discartrosis o de las articulaciones interaposarias. Puede provocar dolor de tipo me-
cnico e incluso dolor radicular debido al estrechamiento del espacio discal, pudiendo
comprimir la salida de la raz a travs del foramen. Cuando se evidencian osteotos a
nivel marginal posterior de la columna cervical, raramente producen compresin radi-
cular pero s una estenosis del canal medular.
NO VITALES VITALES
FRECUENTES Cervicalgia inespecca
Sndrome de latigazo
Sndrome facetario
Dolor discognico
INFRECUENTES Artropatas con depsito de cristales
Sndrome de Reiter
Artritis psorisica
Artritis reumatoide
Espondilitis Anquilosante
Fracturas
Tumores
Infecciones espinales
Aneurismas disecantes
Hematomas espinales
Enfermedades metablicas
Tabla 8. Etiologa del dolor cervical
264
Hernia discal.
Se pueden obtener clasicaciones de las hernias discales cervicales atendiendo a di-
ferentes aspectos:
a) Segn su mecanismo de produccin:
- Hernia discal aguda traumtica: se produce una migracin del material discal
hacia el canal a travs de una rotura del anillo broso de forma traumtica.
La instauracin es brusca y rpida, con dolor muy intenso, y acompaado
con frecuencia de sntomas neurolgicos. El estudio con RMN muestra la
existencia de abundante material discal que puede llegar a estar extruido y
libre. Afecta a poblacin joven.
- Hernia discal subaguda o crnica. Es un cuadro clnico de instauracin
subaguda a insidiosa con antecedentes personales de cervicalgia previa. Esta
forma es caracterstica en las hernias de disco producidas en la evolucin
de una discopata degenerativa asociada a fenmenos uncovertebrales y
osteotos posteriores. Se produce una profusin a travs del anillo de material
discal que comprime la raz y descompensa el equilibrio clnico existente. La
salida de material discal intracanal es slo una parte del problema, pero es
un factor precipitante, ya que exista un compromiso previo del espacio por
la evolucin del proceso degenerativo. Este tipo de hernia se observa en
adultos, entre 35 y 50 aos y es la ms frecuente. Es ms frecuente en el sexo
masculino.
b) Segn su naturaleza:
- Hernia discal blanda: son aquellas cuyo contenido son fundamentalmente
elementos del ncleo pulposo que han salido a travs de puntos del anillo
broso. En el 85% de los casos, la hernia discal se encuentra en el espacio
C5-C6 (el ms frecuente) o C6-C7. Es ms frecuente en varones.
- Hernia dura: Se llaman as porque la compresin radicular se produce
fundamentalmente por tejido brtico y hueso. Se comportan clnicamente
como hernias foraminales. Se producen por la suma de fenmenos que
originan una disminucin del agujero de conjuncin, con la consiguiente
compresin de la raz nerviosa a ese nivel.
c) Segn su localizacin:
- Posteromedial: pueden ser asintomticas o ser causantes principales de
sntomas mielopticos y constituyen el 5%.
- Posterolateral: suelen dar sntomas motores en forma de prdida de fuerza y
atroa.
265
- Foraminales: Es la localizacin ms comn y con frecuencia cursa con
sntomas radiculares.
d) Segn su relacin con el ligamento longitudinal posterior:
- Contenidas: Se aprecia una hernia discal del nucleo pulposo de ms de 4 mm
pero contenidas por este ligamento o la parte ms externa del annulus.
- Extruidas: El material discal se encuentra ms all de los lmites del ligamento
longitudinal posterior.
- Intradurales: Pueden llegar a producir sntomas piramidales con alteraciones
sensoriales unilaterales y sntomas piramidales aislados.
Esguince cervical.
El trmino latigazo cervical se reere a la transferencia al cuello de energa por un me-
canismo de aceleracin-desaceleracin que resulta de un choque por alcance poste-
rior o lateral, normalmente por colisin entre dos vehculos, aunque puede darse por
otras razones.
El mecanismo de aceleracin-desaceleracin incluye una fase de desplazamiento en
S itlica con exin de la columna cervical alta y extensin de la columna cervical baja
seguida de una fase de hiperextensin con desplazamiento en C de toda la columna
cervical y, posteriormente, una fase de hiperexin por contragolpe. Esta curva bifsica
supone una alteracin en la curva simple lordtica cervical. La columna cervical baja es
ms proclive a lesionarse durante ambos recorridos y la columna cervical alta es ms
fcil que se lesione durante la fase de extensin.
Estas lesiones se conocen como sndrome del latigazo cervical, esguince cervical,
distensin cervical o lesin de partes blandas de la columna cervical.
Las lesiones por aceleracin-desaceleracin describen tanto un mecanismo lesional
como un conjunto de cuadros clnicos derivados de aplicar una fuerza indirecta so-
bre la cabeza y la columna cervical. Los mecanismos lesionales y la evolucin clnica
siguen presentando aspectos controvertidos, pese a los mltiples estudios biomec-
nicos y mdicos.
Aunque la mayora de los pacientes se recupera rpida y completamente, una impor-
tante proporcin desarrolla sntomas crnicos e intratables. A los seis meses de sufrir
una lesin por latigazo cervical, entre el 20-60% de los pacientes tiene molestias y
entre el 13-50% siguen de baja o no pueden realizar sus actividades habituales. A
largo plazo se calcula que entre el 15-40% desarrolla dolor persistente y un 10% dolor
constante intenso 1 ao despus del accidente.
266
Hay dos formas clnicas principales de manifestacin del latigazo cervical:
El Sndrome cervicoenceflico o Sndrome de Barre-Lieou: se ha relacionado
con lesiones en las facetas articulares de C2 y C3, a irritacin intrarraqudea
de las races nerviosas y tambin con cambios en las estructuras vasculares
de la columna cervical. La sintomatologa incluye visin borrosa, vrtigos,
desequilibrios, acfenos, afona intermitente, fatiga, cambios de temperatura
y disestesias en las manos, cefalea irradiada a la zona temporal y orbitaria. Se
correspondera con el concepto legal de sndrome postraumtico cervical. Los
signos objetivos de alteracin neurolgica estn ausentes y se ha postulado
que existe una hipertona del sistema nervioso perifrico, reforzado por la
respuesta a los bloqueos simpticos.
El sndrome cervical inferior producido por afectacin de los segmentos
cervicales bajos (C4-C7). Causa cervicalgia con dolor irradiado a la columna
dorsal alta, hombro o a los miembros superiores que incluye el dolor cervical
con irradiacin a miembros superiores y alteraciones de la percepcin visual.
Segn la etiologa existen una serie de signos y sntomas de alerta que deben de ser
valorados con meticulosidad por el clnico (Tabla 9).
Datos clnicos que
sugieren mielopata
Inicio insidioso de la clnica
Sntomas neurolgicos: debilidad en las manos, parestesias en MMSS
Signos neurolgicos: atroa, hiperreexia, signo de Lhermitte +, alteracin de la
propiocepcin de manos y pies y del estmulo vibratorio
Datos clnicos que
sugieren inamacin,
patologa tumoral o
infecciosa
Fiebre
Prdida de peso
Antecedentes personales de patologa tumoral o infecciosa.
Linfadenopatias
Traumatismo Antecedente de ATF o cada.
Antecedente personal de osteoporosis
Factores de riesgo de osteoporosis (posmenopausia, tabaquismo consumo de
esteroides)
Etiologa vascular Sensacin de mareo
Cadas frecuentes
Hipotension ortosttica
Tabla 9. Signos de alerta en funcin de etiologa
267
3.3.3 TRATAMIENTO
El dolor cervical, con o sin la presencia de sntomas neurolgicos, es muy frecuente y
puede llegar a frustrar tanto al mdico como al enfermo. Es muy importante plantear
un correcto diagnstico en cuanto a la causa que provoca el dolor y descartar una
lesin neurolgica a ese nivel, que supondra la necesidad de recurrir al tratamiento
quirrgico. De hecho, la nica indicacin de ciruga secundaria a una mielopata, por
ejemplo, por hernia discal, es la presencia de dcit neurolgico, sobre todo motor,
que se mantiene o agrava a pesar del tratamiento mdico. Otra indicacin quirrgica
es la presencia de hernias discales centrales con sintomatologa piramidal, parapare-
sias. El 90% de las radiculopatas por hernia discal responden satisfactoriamente al
tratamiento mdico conservador; es preciso mantenerlo entre 8 y 12 semanas antes
considerar la opcin quirrgica
Informar al paciente: La primera medida debe ser informar al paciente acerca de la
causa que provoca el dolor y sus posibles soluciones. En el caso de la hernia discal
cervical, en la gran mayora de los casos se alcanza una mejora completa.
Inmovilizacin
En el caso del esguince cervical, el valor de las ortesis cerviales y su utilidad no est de-
mostrado. Su uso se mantiene por la prevencin de posibles lesiones ocultas. Aquellos
pacientes que permanecen activos pese al dolor, tiene mejor pronstico que aquellos
que presentan una mayor intensidad de dolor que les obliga a permanecer de baja.
En el resto de etiologas de cervicalgia, el collarn representa un recordatorio para el
paciente de la situacin en la que se encuentra y, evitar as excesos que pueden hacer
retroceder la recuperacin. El collarn debe ser blando y mantiene el cuello en una po-
sicin antilgica. Hay controversia acerca del tiempo que debe mantenerse el collarn.
La mayora coincide en que hay que mantenerlo mientras haya una sintomatologa do-
lorosa evidente y su retirada debe ser progresiva. Sin embargo, estudios y metanlisis
como el de Binder en 2004, concluyen que NO hay evidencias de la ventaja del uso
del collarn en la cervicalgia no especca como la debida a un proceso degenerativo.
Tratamiento sioterpico y ejercicios
Los ejercicios han de mantenerse en el tiempo. Las mejores pautas han de combinar
fortalecimiento y resistencia, adems los ejercicios intensos parecen ser mas efectivos
268
que los ligeros aunque no han probado ser superiores a hacer las actividades norma-
les. Los programas multidisciplinares pueden reducir el dolor, mejorar la movilidad y la
funcin, y disminuir la incapacidad. La terapia fsica, incluyendo ejercicios activos, es
ms recomendable que el uso de ortesis.
La evidencia ms fuerte en cuanto a la revisin de la literatura en el tratamiento de la
cervicalgia subaguda o crnica son los ejercicios combinados con manipulaciones.
Los ejercicios se indican ya que producen una relajacin de la musculatura y, los ejerci-
cios isomtricos mantienen el tono muscular y combaten el espasmo y la contractura.
Tambin es de gran ayuda la realizacin de ejercicios de movilizacin activa asistida,
acompaado de pequeas tracciones manuales y ejercicios de potenciacin muscular
de la musculatura del cuello y de la espalda. El ejercicio aerobico sin impacto tambin
puede ser de gran ayuda.
Terapia fsica
El fro local se usa en la fase inamatoria para combatir el espasmo muscular. El calor
se emplea para combatir la contractura muscular. Al incrementar el ujo sanguneo
debido a la vasodilatacin por el calor, mejora el proceso inamatorio. Sin embargo,
su efecto es muy supercial. Pero las evidencias en la literatura mdica acerca de la
terapia fsica no son favorables, ya que no hay sucientes evidencias con una solidez
estadstica que lo apoye.
La electroterapia es otra opcin para acelerar la recuperacin. Su efecto consiste en
la transformacin de la energa que penetra ms profundamente en calor. Los tres
tipos de tratamiento ms frecuente son las corrientes de alta frecuencia (diatermia), las
radiaciones electromagnticas (microondas) y los ultrasonidos. La asociacin de ultra-
sonidos con diatermia es la ms efectiva. El tratamiento debe ser diario, en sesiones de
15 minutos. Si es efectivo, el alivio del dolor es rpido. Sin embargo, no hay evidencias
cientcas slidas que apoyen el uso de electroterapia.
Tratamiento farmacolgico
Existe controversia acerca de la efectividad de la medicacin a la hora de revertir la
sintomatologa. Muchos estudios concluyen de forma desfavorable ante el uso de anti-
depresivos, antinamatorios y analgsicos pero en la fase subaguda o crnica de dolor.
No se discute la necesidad del uso de analgsicos en la fase aguda del dolor.
269
Paracetamol. Es el frmaco inicial para el tratamiento de la artrosis; es el primer pel-
dao teraputico, debido a su ecacia, su escasa asociacin con efectos secundarios
graves y su escasa interaccin con otros tratamientos. Su dosis es de 3-4 gr por da.
Su nivel de evidencia cientca para el alivio de los sntomas es 1B.
Antiinamatorios tradicionales (AINES). Poseen poder analgsico y antiinama-
torio. Se asocian al paracetamol cuando ste fracasa. Deben ir acompaados de un
protector gstrico en pacientes de riesgo. Pueden alterar las funciones dependientes
de la COX-1 como es la gastroproteccin, la funcin renal, la homeostasis vascular y
la funcin plaquetaria. Su uso es en dolor moderado. Su nivel de evidencia en cuanto
a la ecacia en el alivio de la sintomatologa es 1 A.
Inhibidores selectivos de la COX-2. nicamente inhiben la COX-2 que es la me-
diadora de la inamacin, del dolor y de la ebre, efectos que son los que realmen-
te queremos eliminar cuando tomamos un antiinamatorio. No interaccionan con la
agregacin plaquetaria. Frente a los AINE clsicos ofrecen benecios: mayor rapidez
de accin, efecto duradero con una sola toma al da (lo que facilita el cumplimiento) y
efectividad comparada similar a las dosis altas de AINES tradicionales (indometacina,
diclofenaco) en cuanto a alivio del dolor y la inamacin. El nivel de evidencia cientca
en cuanto a la ecacia en el alivio del dolor, la inamacin o la rigidez es 1B.
Opiceos. Su uso se recomienda como tercer escaln teraputico, cuando el para-
cetamol y los AINES no son ecaces o son mal tolerados por el paciente. Su nivel de
evidencia es 1B.
Corticoides. La inamacin de los elementos neurales parece desempear un papel
muy importante en la presencia del dolor cervical, pero sobre todo del radicular. De
ah que el tratamiento corticoideo sea efectivo en la fase aguda del dolor. Su uso se
justica por efecto antiinamatorio y, si no hay contraindicacin, la dosis puede ser de
hasta 60 mg/ da de prednisona, 4 mg de dexametasona con complejo vitamnico B.
El uso va parenteral es el ms usado ante la rapidez de su biodisponibilidad en sangre,
ms que la va oral. Se pueden emplear tambin por va epidural, asocindolos o no a
corticoides locales.
Relajantes musculares. Sobre todo su funcin es la de relajar la contractura muscu-
lar acompaante a toda cervicalgia. Las evidencias son contradictorias. Hay estudios
que apoyan su uso de forma concomitante con los analgsicos y otros que muestran
superioridad frente a placebo. En el caso de cervicobraquialgias s que se ha eviden-
ciado la no mejora ni indicacin de los relajantes musculares al no modicar el curso
de la sintomatologa.
270
Tratamiento quirrgico
La mejora clnica de la sintomatologa tras una cervicobraquialgia o debido a una hernia
discal, mejoran entre el 80 y 90% de los casos, lo cual indica que el tratamiento quirr-
gico debe ser indicado en algunas ocasiones.
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico son:
Cervicobraquialgia persistente con importante dolor o dfcit motor o sensitivo.
El tratamiento conservador se prolonga durante un periodo de 3 meses sin
resultado favorable.
Fase aguda (3-4 primeras semanas):
Tranquilizar al paciente acerca de lo frecuente que es esta dolencia y de las soluciones a tomar para
solucionar el problema.
En cuanto el dolor vaya cediendo, intentar que el paciente vaya recuperando sus actividades de la vida
cotidiana, excepto conducir mientras tenga limitada la movilidad del cuello.
El collarn cervical debe ser limitado a las situaciones descritas con anterioridad. Se debe usar entre 2 y 4
das bajo la supervisin mdica.
Mantener la baja laboral mientras el paciente se encuentre dolorido y prolongarla en trabajadores de
fuerza.
Corregir los hbitos de vida inadecuados y la higiene postural ya que con seguridad nos van a llevar a una
recada.
Tratamiento analgsico ya comentado y bajo la supervisin mdica.
Comenzar tratamiento rehabilitador para aliviar la sintomatologa.
Fase subaguda (4-12 semanas):
Continuar con el tratamiento rehabilitador si las molestias no han cedido.
Valorar opciones de no mejora ante el tratamiento como los aspectos mdico-legales asociados al
esguince cervical, ansiedad y depresin, sndrome miofascial.
Fase crnica:
Continuar la sioterapia si el paciente reere alivio con ella. Evitar el tratamiento pasivo como los masajes
o la electroterapia.
Considerar la posibilidad de aadir antidepresivos a la medicacin analgsica. La duracin del tratamiento
viene condicionada por la respuesta a la sintomatologa.
Valorar la posibilidad de ser valorado por la Unidad del Dolor.
Dependiendo de la etiologa responsable del dolor, plantear la posibilidad de tratamiento quirrgico
Tabla 9. Esquema de tratamiento de la cervicalgia
271
Hay una correlacin directa entre la sintomatologa que refere el paciente y los
hallazgos encontrados en las exploraciones complementarias.
La etiologia del dolor cervical es la que marcar la tcnica quirrgica a realizar.
La discectoma en el caso de una hernia discal, la colocacin de prtesis de
disco, o la artrodesis tras la descompresin.
No debemos plantear la intervencin en aquellos casos de dolor de etiologa discge-
na y sin componente radicular y debido a causas degenerativas.
Es necesario conocer las expectativas del paciente ante la ciruga antes de plantearle
esta posibilidad.
En el caso de hernia discal cervical, la mayora de los autores son partidarios del abor-
daje anterior, ya que permite un perfecto acceso a la regin anterior y lateral del disco
intervertebral. Adems permite una buena reseccin de los osteotos anteriores me-
diante visin directa as como poder visualizar todo el proceso uncovertebral y el liga-
mento longitudinal anterior por si hay que resecarlo. Se puede restaurar la lordosis cer-
vical y se puede acceder a diferentes niveles por si hay ms de un proceso herniario.
La tcnica ms habitualmente empleada es la discectoma anterior con o sin artrodesis
intersomtica mediante un implante de tantalio, evitando as la necesidad de extraer
autoinjerto del propio paciente y la morbilidad que esto asocia.
La otra indicacin quirrgica es la espondilosis cervical. Las tcnicas deben actuar all
donde se produce una compresin, resecando los osteotos que provocan la compre-
sin, asociando una artrodesis del segmento cervical afectado.
272
El dolor cervical puede aparecer a cualquier edad.
Es imprescindible una anamnesis y ver los posibles factores de riesgo.
Una exploracin clnica rigurosa con exploracin neurovascular es imprescindible.
Valorar las opciones de diagnstico diferencial.
Seleccionar las exploraciones complementarias adecuadas, ya sea Rx, TAC, RMN o electromiograma.
Seleccionar la opcin de tratamiento conservador ms adecuada; analgesia de forma escalonada
dependiendo de la respuesta.
Tratamiento complementario con terapia fsica y rehabilitadora.
Si no hay mejora, replantear el diagnstico.
Informar al paciente de las opciones de tratamiento quirrgico y valorar las expectativas del paciente
ante la intervencin.
Elegir el abordaje adecuado as como la mejor tcnica en funcin del paciente que tenemos delante.
Tabla 10. Recomendaciones nales
BIBLIOGRAFA
- Balla JI. The late wiplash syndrome. Aust N Z J Surg 1980; 50: 610-14.
- Leaver AM, Refshauge KM, Maher CG, McAuley JH. Conservative interventions provide short-
term relief for non-specic neck pain: a systematic review. J Physiother. 2010;56(2):73-85.
- Kay TM, Gross A, Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Cervical Overview
Group. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul
20;(3):CD004250
273
3.4. DOLOR LUMBAR
La causa ms frecuente de consulta en atencin primaria es el dolor y de ellos el dolor
en la columna es el ms habitual (principalmente el lumbar). Dentro del enfoque, es
fundamental valorar si es agudo o crnico y su localizacin: si es lumbar o cervical.
En este captulo analizaremos segn su localizacin cada uno de ellos por separado.
3.4.1 DOLOR LUMBAR
Se dene como lumbalgia el dolor que se produce en la zona de la espalda, por de-
bajo de las costillas y hasta la parte inferior de los glteos, puede ir acompaado de
dolor radicular (en las piernas), falso (no llega por debajo de las rodillas) o verdadero
(llega hasta los talones), uni o bilateral. El dolor lumbar es la causa ms comn de
baja laboral en menores de 45 aos y la enfermedad benigna ms cara en los pases
industrializados. Se sabe que el 80% de la poblacin sufre una lumbalgia a lo largo de
su vida y del 2 al 8% se cronica y de los que se resuelven alrededor del 15 al 20%
sufren recadas.
Se puede dividir en agudo cuando dura menos de 12 semanas, pasadas las cuales
comienza a ser crnico.
3.4.1.1 Prevalencia:
La prevalencia del dolor lumbar es del 25-45% en Europa. Es la tercera causa de ci-
ruga y la quinta de hospitalizacin. Aquellas personas que tienen trabajos manuales
sufren lumbalgia en mayor proporcin (ms del 50%).
El dolor lumbar es ms prevalente en los pases industrializados; no hay diferencias de
sexo, aunque a partir de los 60 aos se hace ms prevalente en mujeres.
Las causas ms frecuentes en el dolor lumbar crnico son las degenerativas y traum-
ticas. Aunque como se ha dicho, el 90% de las lumbalgias tienen un curso autolimita-
do, las que cronican utilizan el 80% de los recursos destinados al dolor de espalda.
3.4.1.2 Etiologa y siopatologa
La columna lumbar soporta el peso del cuerpo y a diferencia de la columna a nivel tor-
cico no tiene soportes laterales y es relativamente mvil. Consta de estructuras seas,
discos entre las vrtebras, ligamentos y msculos que forman una unidad funcional y
albergan los ltimos segmentos de mdula espinal, races nerviosas lumbares y sa-
cras. Todos estos elementos pueden ser origen de dolor lumbar y pueden ser varios
los implicados.
274
Los discos intervertebrales estn compuestos por un anillo broso y por un ncleo
pulposo. La porcin interna del anillo broso encapsula al ncleo y provee al disco de
una gran resistencia durante la compresin. El ncleo pulposo en gente sana ocupa
ms de los 2/3 del rea del disco y soporta ms del 70% de las cargas compresivas.
Este ncleo est compuesto de grandes proteoglicanos que pueden captar agua has-
ta en un 250% de su peso. Esto permite captar agua y nutrientes, esta capacidad
de difusin se pierde con la edad debido a que se producen microtraumatismos que
producen roturas encapsuladas del anillo broso que impiden una correcta nutricin
del ncleo. Estas roturas pueden conuir entre ellas y permitir que el ncleo migre al
espacio epidural y produzca compresin nerviosa. Adems conforme el disco degene-
ra y disminuye de tamao las fuerzas que soporta la columna lumbar se redistribuyen
afectando ms al tercio posterior produciendo una sobrecarga de las articulaciones
interaposarias (las facetas), dando lugar a una degeneracin (artrosis) y aparicin de
osteotos. Con el tiempo, la consecuencia es un estrechamiento progresivo del canal
lumbar y compresin nerviosa.
En el dolor discognico lo que ocurre es que por diferentes factores ambientales o
fsicos (ejemplo microtraumatismos) se produce una disminucin de la nutricin del
disco junto con una bajada del pH, liberacin de sustancia P (SP), pptido relacionado
con el gen de la calcitonina (PRGC), pptido intestinal vasoactivo (VIP) y una cascada
inamatoria (fosfolipasa A2, PGE2, interleukinas IL-1, IL-6, IL-10 y TNF-) y liberacin
de xido ntrico (NO). Si todos estos fenmenos son causa o efecto no esta claro.
En el dolor radicular se han propuesto diferentes etiologas como compresin neural, is-
quemia, inamacin y factores ambientales/bioqumicos. A diferencia de los nervios peri-
fricos los nervios espinales carecen de una barrera intraneural adecuada lo cual permite
la formacin de edema ante la compresin nerviosa, esto aumenta la presin endoneural
y produce una disminucin del ujo capilar y produce brosis intraneural, esta brosis
impide una correcta nutricin desde el lquido cefalorraqudeo (LCR) y se produce hiper-
estesia e hiperalgesia. A esto se le une la existencia de las sustancias inamatorias antes
sealadas. Todo esto produce una siopatologa compleja y multifactorial.
El sndrome facetario (dolor en las articulaciones facetarias) se produce entre el 15 y
el 50% de los pacientes con lumbalgia crnica, es la degeneracin artrsica de estas
articulaciones sinoviales y en su siopatologa estn implicados los mismos factores
que en la artrosis de otras articulaciones sinoviales (ver captulo 2). Produce dolor que
a veces se confunde con una falsa radiculopata pero que no llega por debajo de los
muslos.
En el dolor sacroilaco es producido por la artrosis de estas articulaciones sinoviales
y produce dolor en glteos, regin lumbar baja, muslos e ingle. Es la causa del dolor
desde un 2 a un 30% de los casos.
275
Adems, es frecuente la existencia de dolor muscular o miofascial asociado, que se
produce por el aumento mantenido del tono y la tensin debido al espasmo muscu-
lar y la contraccin excesiva, vindose pequeos ndulos de contraccin (3-6 mm)
llamados puntos triger que a la palpacin desencadenan el dolor. Su patogenia es
desconocida pero estn implicadas alteraciones de los reejos espinales segmentarios
y un aumento persistente de la acetilcolina en la unin neuromuscular que perpeta el
crculo.
Por ltimo, existe tambin dolor de origen espinal. En la transmisin de los estmulos
nerviosos perifricos a travs de las bras A- C se produce la liberacin de glutamato
y aspartato que actan sobre el receptor NMDA produciendo la liberacin de sustan-
cias alggenas como SP, PRGC, VIP que producen inamacin y desarrollan hiperal-
gesia y alodinia e hipersensibilizacin central activando las neuronas de amplio rango
dinmico y producen tambin una activacin del sistema nervioso simptico (existe un
aumento de noradrenalina en las zonas dolorosas). La estimulacin del asta dorsal de
la mdula espinal puede proceder de diferentes estructuras como son el anillo broso
del disco, las articulaciones facetarias, ligamentos, msculos, etc.
Como se puede ver, la etiologa y la siopatologa del dolor lumbar es compleja y no
bien dilucidada (tabla 11).
Dolor lumbar mecnico
1.- Discopata
2.- Sndrome miofascial
3.- Espondilolistesis
4.- Fractura vertebral o aplastamiento vertebral
5.- Estenosis del canal
6.- Aracnoiditis
Enfermedades sistmicas
1.- Metstasis
2.- Infeccin epidural discitis
3.- Espondiloartropata inamatoria
4.- Enfermedad sea (osteoporosis)
5.- Enfermedad vascular (Vasculitis,
arteriosclerosis)
Dolor no mecnico
1.- Mielopata
2.- Plexopata lumbar
3.- Neuropata
3.- Mononeuropata
4.- Miopatas
5.- Distonas
Dolor referido:
1.- Enfermedad gastrointestinal
2.- Enfermedad genitourinaria
3.- Enfermedad ginecolgica
4.- Aneurisma de aorta abdominal
5.- Patologa de la cadera
Tabla 11. Etiologa del dolor lumbar
276
3.4.1.3 Clnica
El diagnstico etiolgico en el dolor lumbar crnico slo se logra en el 15% de los
casos. Desde un punto de vista didctico, podemos hacer tres grandes grupos: pato-
loga grave, el dolor crnico lumbar y el dolor radicular. Adems hay que aadir aquel
que al menos en su mantenimiento est profundamente implicado causas o factores
psicolgicos.
1.- Patologa grave (Signos rojos):
La existencia de estos signos de alerta hace necesario descartar patologa subyacente
ya sea inamatoria (ej: espondilitis anquilopoytica), tumoral, cauda equina u otra pa-
tologa grave (TABLA 12).
2.- Lumbalgia crnica:
Es habitualmente un dolor mecnico en la zona lumbar, glteos y puede bajar por la
cara posterior de los muslos. Est relacionado con la actividad y las posturas manteni-
das (bipedestacin o sedestacin prolongada). El dolor disminuye cuando el paciente
camina inclinado haca adelante y en decbito. Puede implicar en su etiologa a los dis-
cos intervertebrales, el periostio, las facetas articulares, las articulaciones sacroilacas,
ligamentos y por aadidura msculos.
1.- Edad > 55 aos
2.- Traumatismo previo
3.- Dolor progresivo que empeora en reposo
4.- Deformidad en la exploracin
5.- Antecedentes de cncer
6.- Antecedentes de drogadiccin
7.- Uso de corticoides
8.- Signos neurolgicos de reciente comienzo
9.- Disminucin de la exin lumbar (< 5cm)
10.- Fiebre
11.- Mal estado general y prdida de peso
12.- Dolor que no cambia tras 2-4 semanas de tratamiento
Tabla 12. Signos rojos de alerta en las lumbalgias
277
3.- Dolor radicular:
Se caracteriza por un dolor neuroptico que recorre la distribucin de una raz nerviosa.
Puede ser originado por patologa discal (ejemplo: una hernia discal), inamacin de la
raz, estenosis espinal, brosis postciruga, etc. Suele ser unilateral y el dolor en la pier-
na generalmente es de mayor intensidad que el lumbar, pero por supuesto pueden ir
conjuntamente. Se suelen describir tambin otras caractersticas de dolor neuroptico
como son parestesias, alteraciones de la sensibilidad, alodinia, etc. Si existe afectacin
motora veremos perdida de fuerza en la extremidad.
4.- Dolor con tendencia a la cronicidad (Signos amarillos):
Es un concepto similar a los signos rojos de alarma, pero en este caso los signos
amarillos alertan de aquellas personas que tienen barreras fsicas y psicosociales que
impiden la recuperacin (TABLA 13).
3.4.1.4 Exploracin:
La exploracin es fundamental en el diagnstico y tiene ms valor la conrmacin clni-
ca-exploratoria que la radiologa (puede existir discordancia entre la clnica y la misma).
Es importante la inspeccin donde veremos si existen deformidades como escoliosis,
acortamiento de un miembro y posturas antilgicas. Hay que valorar la movilidad del
1.- Recurrencia de la lumbalgia
2.- Perdida del trabajo en los12 meses previos
3.- Dolor radicular
4.- Lassegue +
5.- Debilidad de la musculatura del tronco
6.- Sedentarismo
7.- Autosensacin de enfermedad
8.- Fumadores severos
9.- Depresin y stress psicosocial
10.- Conducta desproporcionada ante la enfermedad
11.- Mala situacin laboral
12.- Problemas personales
13.- Litigio
Tabla 13. Signos amarillos (psicosociales) en las lumbalgias
278
paciente (caminar, exo-extensin, etc) y en la palpacin ver puntos dolorosos (ejem-
plo: las espinosas en las discopatas, o las apsis transversas en el sndrome face-
tario), explorar la musculatura valorando si existe sndrome miofascial. Asimismo es
fundamental la exploracin neurolgica para valorar el dolor radicular, en ella hay que
efectuar maniobras de estiramiento (Lassegue para L5-S1, Lassegue contralateral y
Lassegue invertido para L2-L3) valorando el grado en el que se produce dolor, hay que
valorar los reejos osteotendinosos (rotuliano de L4 y aquileo de S1), alteraciones de la
sensibilidad y perdida de fuerza. Tambin es necesario valorar la tonicidad del esfnter
anal si existe por la clnica una sospecha de Sndrome de cola de caballo.
Exploraciones complementarias:
Si no existen signos de alarma y es agudo el dolor no son necesarias las pruebas
complementarias, ya que la lumbalgia remite espontneamente en el 90% de los ca-
sos. Cuando persiste ms de 6-12 semanas o existen signos rojos deben realizarse
pruebas de imagen y solicitarse la opinin de un especialista.
De las pruebas de imagen el TAC ser de eleccin cuando lo que existe es dolor lum-
bar puro y se sospecha slo patologa sea.
La RMN es de eleccin para valorar dao neurolgico (radiculopata) o infeccin. Ade-
ms si es con contraste permite valorar la existencia de brosis postciruga frente a
recidiva herniaria. El mielo-TAC es otra opcin para esta ltima patologa o cuando el
paciente no es candidato a una RMN (ejemplo: portadores de estimulador medular,
marcapasos...).
Los estudios neurosiolgicos sirven para valorar la afectacin de una raz nerviosa y
como pronstico. Entre ellos estn la electromiografa (EMG), los potenciales evoca-
dos somatosensoriales y los bloqueos nerviosos selectivos.
Diagnstico diferencial:
Existen enfermedades no relacionadas con la columna que deben ser descartadas
(tabla 14).
3.4.1.5 Pronstico
Cerca del 90% de las lumbalgias evoluciona a la curacin. El pronstico vital es bueno
siempre y cuando no exista una enfermedad subyacente (ejemplo: tumor).
3.4.1.6 Tratamiento
El tratamiento de la lumbalgia depende de si es aguda en el cual el tratamiento es
llevado desde el mdico de atencin primaria (MAP) con analgsicos simples y ejer-
279
Extraespinal
Abdominal Peritoneal: tumores
Retroperitoneal: tumores, aneurismas
Plvico Enfermedades ginecolgicas
Enfermedades urolgicas
Traumatolgico Artrosis de cadera
Vascular Aneurismas
Insuciencia vascular
Neurolgicas Neuropata diabtica
Herpes zoster
Intraespinal
Infecciones Discitis
Abscesos
Tumores
Aracnoiditis
TABLA 14. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LUMBALGIAS
cicios orientados. En el caso de cronicidad, el tratamiento se vuelve multidisciplinar,
incluyendo tratamiento farmacolgico, rehabilitador, ciruga, inltraciones, neuromodu-
lacin, terapias complementarias y terapia psicolgicas.
Es importante claricar que el reposo en cama no est indicado ms all de 48 horas
en las lumbociatalgias agudas y habitualmente no est indicado en las crnicas.
1.- Tratamiento farmacolgico:
Tienen indicacin los analgsicos, AINES e inhibidores de la COX-2 en el dolor noci-
ceptivo lumbar debido a la afectacin de estructuras seas, ligamentosas y muscula-
res. Los opioides menores (tipo Tramadol) y los opioides mayores tienen indicacin en
el caso de dolor persistente que no cede con analgsicos simples.
En el caso de existir componente radicular asociado el tratamiento debe ir encaminado
haca estos sntomas y estn indicados neuromoduladores o anticonvulsivantes (ejem-
plos: pregabalina, gabapentina), antidepresivos tricclicos (ejemplo: amitriptilina y nor-
triptilina) o duales (inhibidores de la recaptacin de Noradrenalina y Serotonina como la
Duloxetina y Venlaxana) y de tercera opcin opioides dbiles como el Tramadol (con
accin dual sobre receptores opioides e inhibidor de la recaptacin de la serotonina
y noradrenalina) y opioides potentes como la Oxicodona.
280
2.- Tratamiento rehabilitador:
El ejercicio debe ser recomendado en los pacientes con dolor lumbar crnico. El ejer-
cicio aerbico de bajo impacto es barato y efectivo.
La manipulacin por un sioterapeuta, las escuelas de espalda y los programas de
reestablecimiento funcional han demostrado ecacia aunque son mucho ms costo-
sas que el ejercicio y no obtienen mejores resultados que este.
Las tracciones no estn indicadas ya que no existe evidencia de que su uso mejore la
lumbalgia.
3.- Tratamiento quirrgico:
Existen diversas tcnicas quirrgicas empleadas en la lumbalgia cada una con una
indicacin segn la causa que las ha producido. Entre otras estn: laminectomas con
o sin instrumentacin, discectomas, nucleolisis qumica o elctrica, prtesis discales.
En realidad no existen evidencias clnicas de mayor ecacia con el uso de tcnicas qui-
rrgicas (descompresivas con o sin instrumentacin) para la espondilosis degenerativa
comparadas con la evolucin natural de la misma, placebo o tratamiento conservador.
Por ello no esta indicada la ciruga si no existen signos neurolgicos acompaantes.
Respecto a la ciruga de los prolapsos y hernias discales la mayora se resuelven es-
pontneamente o con tratamiento conservador. Si se comparan grupos operados fren-
te a no operados los pacientes al ao estn mejor si son operados pero no existen dife-
rencias entre los enfermos operados y no operados a los 4 y 10 aos de seguimiento.
La quimionucleosis es menos ecaz que la microdiscectoma en la hernia lumbar pero
ms que el placebo. No existen datos ables a largo plazo sobre la electrocoagulacin
discal ni las prtesis de disco.
4.- Inltraciones:
Existen mltiples tcnicas de inltracin. Las ms conocidas son los bloqueos epidura-
les, los bloqueos facetarios, los bloqueos de un ganglio dorsal o de una raz nerviosa,
inltraciones con toxina botulnica y las inltraciones con ozono.
Se sabe que los bloqueos epidurales son ecaces en el caso de radiculopata y los
facetarios en la lumbalgia. Ambos necesitan de estudios randomizados controlados
frente a placebo para poder catalogar su ecacia real. Los bloqueos nerviosos selec-
tivos son ecaces para evitar la ciruga discal en pacientes con dolor radicular. Existen
estudios que demuestran la ecacia por lo menos a corto plazo de la Toxina botulnica
tipo A en el dolor miofascial. En este sentido tambin se han comenzado a utilizar blo-
queos con Ozono pero no se disponen de estudios que hayan demostrado ecacia y
seguridad.
281
5.- Neuromodulacin:
Entre las tcnicas de neuromodulacin tenemos: la estimulacin elctrica transcutnea
(TENS) barata y til a corto plazo, la estimulacin nerviosa elctrica percutnea (PENS)
ha demostrado ecacia y no es invasiva pero necesita ser estudiada ms y la estimu-
lacin de la mdula espinal indicada en pacientes refractarios a otros tratamientos y
despus de una ciruga fallida de espalda.
6.- Tratamientos complementarios:
Ni la acupuntura, ni las tcnicas de relajacin ni la hidroterapia han demostrado ecacia.
7.- Tratamiento psicolgico:
Ayudan en pacientes con dolor crnico tanto las terapias individuales como las de gru-
po, pero quedan por realizar estudios randomizados que evalen las ms apropiadas.
282
Dolor Lumbar
Evaluacin clnica
Bloqueo faceta
Discografa
Bloqueo sacroilaco
Epidural
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Parar
proceso
Parar
proceso
Parar
proceso
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Epidural
Bloqueo faceta
Discografa
Bloqueo sacroilaco
Bloqueo sacroilaco
Bloqueo faceta
Discografa
Epidural
Grco 1. Diagnstico de dolor lumbar crnico sin hernia
de disco
283
- Reposo en cama. Puede ser una consecuencia inevitable del dolor, cuando es intenso e incapacitante
(sobre todo en la fase aguda), pero no debe considerarse un tratamiento. Recomendar al paciente que
contine realizando sus actividades, si la intensidad del dolor se lo permite, parece la alternativa ms
correcta.
- Programas de Ejercicios. No son ecaces en la fase aguda del dolor radicular. En pacientes con sntomas
persistentes de dolor radicular secundario a hernia de disco pueden ser tiles los programas de ejercicios
de estabilizacin dinmica o los de extensin de McKenzie. En estenosis de canal y espondilolistesis
degenerativa se pueden recomendar, si el paciente los tolera, ejercicios en exin; en la espondilolisis o
espondilolistesis stmica ejercicios de estabilizacin dinmica y en el sndrome piramidal, los ejercicios
de estiramiento. Los programas de ejercicios, supervisados o realizados en domicilio, a partir de la 4-6
semana de la ciruga discal permiten que la disminucin del dolor y la recuperacin funcional sea ms
rpida.
- Traccin Lumbar. No se recomienda su aplicacin rutinaria aunque es probable que sea til en
determinados subgrupos de pacientes.
- Estimulacin Nerviosa Transcutnea (TENS). Aunque los datos procedentes de ensayos clnicos son muy
limitados, el TENS parece una alternativa razonable como tratamiento sintomtico en pacientes con dolor
bien delimitado de distribucin radicular. Entre sus ventajas destaca que es un mtodo sencillo, barato,
con mnimo riesgo de efectos secundarios y que permite una estrategia de ensayo-error. Podemos probar
varios parmetros de estimulacin y diferentes posiciones de los electrodos. Si el paciente reere alivio
sintomtico se le puede instruir para que utilice el TENS en su domicilio de forma independiente.
- Ortesis. Los datos disponibles indican que las ortesis lumbares limitan la movilidad vertebral, permiten
modicar el grado de lordosis lumbar y podran tener un efecto a nivel de la propiocepcin. Pueden ser
tiles en el paciente con dolor radicular en el que determinadas actividades o movimientos aumentan
signicativamente los sntomas. En el dolor radicular secundario a patologa discal, donde el dolor aumenta
con la exin anterior, se recomienda una ortesis que mantenga la lordosis siolgica. En estenosis de
canal o espondilolistesis se podra utilizar una ortesis en exin (con correccin parcial de la lordosis).
Hay que indicar al paciente que utilice la ortesis slo en los periodos de dolor y principalmente durante
las actividades de riesgo (trabajo, tareas domsticas) con el objetivo de que pueda continuar/reiniciar sus
actividades habituales.
- Otras modalidades pasivas (terapia manual, laser, ultrasonido, magnetoterapia...). Los datos
disponibles son insucientes para poder formular recomendaciones.
Tabla 15. Recomendaciones sobre medidas no farmacolgicas
284
Caractersticas clnicas Claudicacin neurgena Claudicacin vascular
Localizacin dolor Muslos, espalda, pantorrillas Glteos, pantorrillas
Cualidad del dolor Quemante, calambres Calambres
Agravantes Dipedestacin, caminar, extensin Cualquier ejercicio de piernas
Lo mejora Cuclillas, exin lumbar sentado Descanso
Pulsos y TA Normal TA baja, pulso disminuidos/
ausentes
Cambios trcos Ausente Palidez, cianosis, distroa
ugueal
Cambios autonmicos Incontinencia urinaria (rara) Impotencia
Tabla 16. diagnstico diferencial entre claudicacin neurgena
y vascular
285
Bibliografa
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286
3.5 Sndrome de espalda fallida
El Sndrome de espalda fallida o sndrome Post-laminectoma se reere a la persisten-
cia del dolor tras la realizacin de una laminectoma y su consiguiente discapacidad. La
laminectoma es un tipo de ciruga de la espalda lleva a cabo para aliviar la compresin
del nervio (radiculopata) o lesin de la raz nerviosa de la columna causada por una
hernia de disco o el estrechamiento del canal espinal (estenosis espinal) en relacin
con los cambios degenerativos.
El canal espinal est formado por la parte posterior de las vrtebras que rodean la
mdula espinal y protegen y limitan los nervios espinales. Una hernia discal o estenosis
espinal pueden causar presin sobre la mdula espinal y/o una o ms races nervio-
sas espinales. La ciruga consiste en la extraccin de una seccin del arco seo, o la
lmina que forma la parte posterior del canal espinal (laminectoma) lo que permite la
descompresin de los nervios.
El sndrome post-laminectoma se reere especcamente al dolor asociado con los
sntomas que no se alivian tras la laminectoma. Sin embargo, a menudo el trmino
se utiliza ms ampliamente para describir los malos resultados despus de cualquier
tipo de ciruga de columna. El trmino laminectoma clsica a menudo se utiliza para
describir una laminotoma parcial, que es la eliminacin de slo una porcin de la l-
mina para proporcionar acceso a una hernia de disco. La intervencin quirrgica ms
frecuente antes de un diagnstico de sndrome post-laminectoma es la discectoma
lumbar. La ciruga de la columna se puede realizar en pacientes que no mejoran con
el tratamiento no quirrgico (conservador), a pesar de que los resultados quirrgicos
son menos predecibles en la ausencia de correlacin entre los hallazgos clnicos es-
peccos y los resultados del estudio de imagen. En esos casos, la descompresin
puede no proporcionar un alivio, y el resultado es en un porcentaje nada desdeable
de sndromes post-laminectoma.
Las causas de los malos resultados o el sndrome de espalda fallida tras ciruga, in-
cluido el sndrome post-laminectoma y el dolor persistente despus de otros procedi-
mientos de la columna vertebral, incluyen la fusin espinal, la seleccin de pacientes no
precisa (es decir, que se opera cuando la compresin de los nervios no exista), lesin
de la raz nerviosa en el momento de la ciruga, retraso de la ciruga, la infeccin en el
espacio en el disco o el espacio epidural, la estenosis espinal o lateral de la inestabi-
lidad no reconocida, la aracnoiditis, y recurrencia de la hernia. En raras ocasiones, la
primera ciruga se ha llevado a cabo en el lado equivocado, o en el nivel equivocado
(mala praxis). La ciruga puede haberse llevado a cabo de manera adecuada y corregir
la patologa, sin embargo, los factores psicosociales pueden contribuir al dolor crnico
que se desarrolla despus de la ciruga, as como la lesin nerviosa establecida en el
momento de la ciruga, a pesar de una tcnica quirrgica adecuada.
287
Riesgo: El riesgo de pobres resultados quirrgicos se incrementa en los casos de
mala seleccin de pacientes, una historia de xito de una ciruga anterior, y en un in-
dividuo con una historia previa documentada de la depresin clnica u otro trastorno
psiquitrico.
Incidencia y prevalencia del sndrome post-laminectoma: alrededor de 450 casos de
hernia de disco requieren ciruga por cada 100.000 en los EE.UU. La incidencia del
sndrome post-laminectoma se correlaciona con los datos sobre el nmero de cirugas
realizadas, de los cuales se estima que entre el 10% y 15% se consideran sin xito
(Wheeler).
3.5.1 Diagnstico
Historia: La historia mdica de las personas con sndrome post-laminectoma vara
considerablemente, sin embargo, todos los individuos previamente habrn tenido ci-
ruga de la espalda y an experimenta dolor lumbar y/o dolor en la pierna (citica). El
individuo puede quejarse de una variedad de sntomas que incluyen rigidez, dolor local,
malestar generalizado, y el dolor se irradia a la pierna, lo cual puede ser indicativo de
afectacin de los nervios.
Examen fsico: El individuo se examinar acostado (decbito supino), sentado y de
pie. La palpacin de la columna vertebral puede revelar reas de sensibilidad local de
la ciruga previa. El mdico evaluar la postura, la marcha y la amplitud de movimiento
y puede observar la asimetra, deformidad, o curvatura de la columna. El examen in-
cluir una evaluacin neurovascular completa y un examen msculo-esqueltico para
descartar todas las causas posibles de otros sntomas al sndrome post-laminectoma.
Pruebas: Radiografas de la columna vertebral en exin y extensin, para determinar
el post-operatorio si la inestabilidad est presente, es una fuente potencial de dolor
persistente. RM con contraste y TC / mielografa se pueden llevar a cabo para evaluar
la compresin del nervio persistente, discitis o la enfermedad de otro disco, y para
descartar una infeccin o un tumor. Los estudios de laboratorio incluyen anlisis de
sangre para detectar la infeccin (por ejemplo, glbulos blancos [GB], velocidad de
sedimentacin globular [VSG]). Si se sospecha una infeccin, una gammagrafa sea
(exploracin nuclear de imgenes de los huesos) y / o resonancia magntica puede
ser obligado para examinar el tejido seo y blando con ms detalle. Pueden realizar-
se estudios de conduccin nerviosa y la electromiografa (EMG) para evaluar el dolor
radicular. A menudo, estos estudios no logran identicar una fuente especca para el
dolor continuo. Tanto la evaluacin psicolgica y una segunda opinin quirrgica debe
ser obtenido antes de que la ciruga de columna se repita.
288
3.5.2 Tratamiento
Una causa anatmica para el fracaso de la ciruga se debe descartar de manera que
el tratamiento adecuado pueda ser proporcionado. El tratamiento conservador por lo
general se recomienda inicialmente, y pueden incluir esfuerzos de rehabilitacin (por
ejemplo, terapia fsica, ejercicio) y el tratamiento del dolor utilizando una combinacin
de medicamentos por va oral (por ejemplo, analgsicos, antiinamatorios no esteroi-
deos [AINE], opioides, antidepresivos, relajantes musculares, y anticonvulsivantes). Los
anestsicos o esteroides pueden inyectarse en forma de inyecciones de puntos gatillo,
las inyecciones epidurales de esteroides, y/o inyecciones selectivas de las races ner-
viosas y otras tcnicas intervencionistas. La terapia crnica con opiceos, puede ser
recetada para controlar el dolor. Si bien estos medicamentos pueden disminuir el dolor,
pueden alterar la discapacidad. Los opioides suelen administrarse por va oral. La im-
plantacin de una bomba para el dolor vertebral crnica rara vez est indicada. A largo
plazo (crnico) es comn la terapia con opioides para el tratamiento de condiciones no
malignas, pero existe controversia sobre benecios a largo plazo frente a los efectos
secundarios, como afecta en el estado funcional (Soin).
La estimulacin de la mdula espinal es otra tcnica de manejo del dolor que emplea
una unidad implantable, con bateras que proporciona una estimulacin constante de
la mdula espinal. El alivio de los sntomas se presenta en aproximadamente el 50%
de los pacientes (North).
Repetir la intervencin quirrgica (discectoma, la fusin vertebral, y / o laminectoma
adicional) est indicado slo ocasionalmente, y slo cuando un diagnstico claro ha
sido establecido. Las personas con dolor de espalda recurrente sin una causa fsica
identicable pueden beneciarse de un tratamiento por un especialista en el dolor y la
psicoterapia.
3.5.3 Pronstico
El resultado del sndrome post-laminectoma es muy variable, puede ir desde el alivio
completo a una vida de dolor que empeora. Mientras que la ciruga se realice por razo-
nes adecuadas puede dar buenos resultados, en pacientes que no mejoran, segunda
o cirugas adicionales tienen resultados menos predecibles. La tasa de xito disminuye
con cada ciruga adicional. Mltiples cirugas en las personas mayores suelen tener
peores resultados. Sin resolver los factores psicosociales (por ejemplo, problemas de
pareja o sexual, insatisfaccin laboral, un litigio pendiente) y la depresin clnica docu-
mentada u otro trastorno psiquitrico puede retrasar o impedir la recuperacin.
289
Bibliografa
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Lumbar Spinal Stenosis or Degenerative Spondylolisthesis: An Outcome Study. Spine 29 9
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DOLOR LUMBAR
DOLOR
ARTICULAR
Nociceptivo
Epidural
Epidurolisis
RF de ganglio dorsal
RF por va caudal
Ozono
Toxina Botulnica RF Ramomedial
Grco 2. Tcnicas intervencionistas en pacientes
con sndrome de espalda fallida
DOLOR POSTCIRUGIA
TIPO?
DOLOR RADICULAR
NEUROPTICO
DOLOR
MUSCULAR
Miofascial
290
Puntos claves
El sndrome de espalda fallida es una patologa con alta
prevalencia que supone para la sociedad un alto coste econmico
por el elevado nmero de bajas y limitaciones fsicas para trabajar
El tratamiento debe afrontarse desde un punto de vista
multidisciplinar.
El uso de opioides en este tipo de patologas es muy frecuente,
asociado en muchas ocasiones a polimedicacin.
Este problema de salud est asociado a la realizacin de muchas
tcnicas invasivas e intervencionistas en busca de mejora clnica,
llegando a ser necesaria la electroestimulacin medular en un
nmero de pacientes nada despreciable.
En algunas ocasiones el sndrome de espalda fallida se encuentra
severamente ligado a conictos legales y laborales, por lo que
puede hacerse necesario la implicacin de un negociador social
que intervenga en este tipo de conictos.
- North, R. B., et al. Spinal Cord Stimulation for Chronic, Intractable Pain: Superiority of Multi-
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291
3.6 Radiculopata lumbar
3.6.1 Introduccin
La radiculopata lumbar es un conjunto de sntomas en forma de dolor neurognico en
la regin baja de la espalda y las extremidades inferiores, originado en las races nervio-
sas lumbares. Adems del dolor, el paciente con radiculopata lumbar puede presentar
adormecimiento, debilidad y prdida de reejos. Las causas de la radiculopata lumbar
son la hernia discal, la estenosis foraminal, los tumores, la formacin de osteotos y,
en raras ocasiones, la infeccin. Se encuentra extendido el uso del trmino citica para
referirse a este conjunto de sntomas de la radiculopata lumbar.
3.6.2 Consideraciones anatmicas
Las races de los nervios espinales son elementos de transicin entre el sistema ner-
vioso central y el perifrico, y sus caractersticas anatmicas de proteccin e irrigacin
son distintas. Las races otan en el lquido cefalorraqudeo (LCR) y sus vainas son muy
nas. Su endoneuro tiene una limitada cantidad de bras colgenas que se disponen
entre las bras nerviosas ordenadas longitudinalmente. Durante la exin de la colum-
na, las races se tensan y durante la extensin se ondulan. Se produce un movimiento
interfascicular, tanto en sentido longitudinal como transversal, que sera imposible si los
fascculos permanecieran jos, como en el perineuro de un nervio perifrico.
Las races de los nervios espinales estn bien protegidas de los traumas externos
por las vrtebras, pero son muy vulnerables a los traumas directos, incluso con bajos
niveles de presin. La compresin produce edema intraneural, seguida de invasin
broblstica y, nalmente, afectacin del transporte axonal. Esta secuencia de aconte-
cimientos conduce a dolor radicular y disfuncin nerviosa.
3.6.3 Etiologa
La causa ms frecuente es la hernia de disco. A continuacin se sealan la clasica-
cin de la patologa radicular:
Lumbociticas de origen raqudeo:
a) Mecnico
Conficto disco-radicular
LC de origen artrsico: discartrosis, artrosis interapofsaria posterior, canal
lumbar estrecho artrsico
292
Deformidades de la columna: espondilolistesis, escoliosis
b) Inamatorio:
LC raqudea no discal: infeccin, tumor, EA
Aplastamiento vertebral: osteoporosis
LC extrarraqudea:
- tumor visceral, aneurisma, brosis retroperitoneal,
- neurinomas
- epiduritis infecciosa o metastsica
- causas malformativas: malformaciones de las vainas o de las races
- causas no radiculares: tronculares o cordonales
3.6.4 Fisiopatologa
La lesin mecnica por s misma no siempre explica la clnica de la ciatalgia, que se
maniesta como dolor radicular o de caractersticas neuropticas, que se distribuye
por el recorrido de una o varias races sensitivas. Existe evidencia clnica de que la
compresin de un nervio sano produce parestesias y la de un nervio lesionado produce
dolor. Si este concepto se aplica a nivel de la raz, entenderemos que el dolor de origen
radicular, de caractersticas neuropticas, es decir, la lumbociatalgia, es un sntoma
clnico de patologa lumbar. Se ha podido comprobar que, adems de la compresin
mecnica del disco, pueden existir otros factores que participen y justiquen la clnica
de la radiculopata (Tabla 1):
1. Factor edema: hay que valorar siempre los fenmenos irritativos-inamatorios, de
tensin y estiramiento, que afectan a la bra nerviosa y a la vascularizacin. El proceso
inamatorio debido a microtraumatismos, o bien por autoinmunidad frente a las prote-
nas liberadas del ncleo pulposo tras una lesin discal y la compresin, que diculta el
retorno venoso, conducen a la formacin de edema, que aumenta, a su vez, la tensin
interfascicular e interere en la funcin nerviosa.
Si la raz edematizada est dentro de una estructura rgida, que es lo que ocurre cuan-
do la raz atraviesa el canal radicular y sale por el agujero de conjuncin, se produce
un sndrome compartimental, entorpeciendo la microcirculacin, aumentando el com-
promiso vascular y produciendo un compromiso axoplsmico. Esto explica el dolor
radicular de tipo neurtico, vehiculizado por bras C, cuyos axones estn daados e
hiperalgsicos, manifestando una sensacin de quemazn y disestesia de distribucin
293
metamrica caracterstica. Si la inamacin no se trata, el proceso inamatorio aumen-
ta y se cronica. El edema y la isquemia causan brosis perineural e intraneural.
La lesin vascular, la brosis y la inamacin juegan un importante papel y explican la
existencia de dolor lumbar, incluso cuando no existe un factor mecnico evidente. El
edema intrarradicular causado por alteracin de la barrera capilar sangre-nervio es el
factor ms importante en la disfuncin de la raz nerviosa debido a compresin crnica.
La compresin crnica conduce a la desmielinizacin y brosis. Despus de un mes,
se observa engrosamiento de la aracnoides y duramadre, con edema intrarradicular.
A los tres meses, se observa una prdida de bras mielinizadas con disminucin de
la velocidad de conduccin. En pocas semanas, se inicia la degeneracin waleriana
y brosis con formacin de cortocircuitos en el interior de la raz entre bras gruesas
1. Factor anatmico
- Proteccin deciente de la raz
- Nutricin mixta: sangre/lquido cefalorraqudeo
- Vulnerabilidad de la barrera capilar
2. Factor compresin, factor edema
- Facilidad de inducir stasis vascular
- Situacin en el canal radicular
- Tiempo de instauracin de la compresin
- Situacin del ganglio de la raz dorsal
3. Factor vascular
-Lesin microvascular por congestin venosa
-Disminucin de la actividad brinoltica
4. Factor inmunitario
5. Factor inamatorio
6. Factor neural
-Sensibilizacin de nociceptores
-Inamacin neurgena
-Afectacin de las neuronas del ganglio sensitivo
-Alteracin del pool de neuropptidos alggenos
-Descargas ectpicas en axones isqumicos
-Centralizacin del dolor
Tabla 1. Dolor radicular. Etiologa.
294
propioceptivas y nociceptivas. Entre los seis y doce meses, la degeneracin waleriana
y la brosis son completas.
2. Factor vascular: la obstruccin venosa podra ser un factor importante en la produc-
cin de brosis peri e intraneural.
Normalmente, los vasos de la membrana perineural son muy delgados, pero en la -
brosis intraneural, estas vainas estn engrosadas y tienen una lmina subendotelial de
aspecto amorfo. Se supone que es debido al dao endotelial secundario a la isquemia
local. Esta lesin microvascular aumenta la permeabilidad y se desarrolla edema. A
falta de un buen drenaje linftico, el edema se elimina muy lentamente, aumentando
la brosis.
Varios estudios han demostrado un defecto importante de la actividad brinoltica en
pacientes con radiculopata, comparndoles con los grupos control. Esta alteracin
brinoltica es secundaria al dao mecnico, pero, si persiste, puede convertirse en un
factor patognico ms, colaborando as con la cronicidad del problema. Estos defec-
tos de la actividad brinoltica son un buen marcador de dao vascular.
La alteracin de la microcirculacin radicular, incluso en ausencia de compresin ex-
trnseca o inamacin, puede causar lesin neural y dolor. Se ha encontrado relacin
entre el estado de las arterias lumbares y la clnica, lo que apoya la importancia de
evaluar el estado vascular del paciente dentro del contexto clnico de la patologa de la
espalda, al igual que preguntar por su historia de tabaquismo y/o empleo de anticon-
ceptivos orales.
3. Factor inmunitario: las protenas que constituyen gran parte de la estructura del
ncleo pulposo estn aisladas de la circulacin general y, por tanto, actan como
cuerpos extraos cuando se vierten en el espacio epidural como consecuencia de un
desgarro del anillo. Se ha observado en discos herniados, la presencia de inmunocom-
plejos frente a las IgM e IgG cerca de zonas vascularizadas, lo que concede a estos
mediadores de la inamacin un papel patognico asociado en la persistencia de la
lumbalgia. As pues, parece demostrado que una reaccin de autoinmunidad es una
de las causas de la inamacin de la raz y del origen del dolor.
4. Factor inamatorio: la inamacin de origen qumico tambin se ha demostrado
como causa de radiculopata. La compresin produce inicialmente una degeneracin
waleriana, tanto en sentido perifrico como central. En la raz sensitiva, la degenera-
cin se extiende hacia la mdula. El tejido necrtico que proviene de la degeneracin
waleriana es removido por macrfagos, que generan una multitud de sustancias in-
amatorias (interleuquinas, factor de necrosis tumoral) y, por contacto a travs de la
liberacin de productos txicos (xido ntrico, proteasas) ejercen, adems, una activi-
295
dad citotxica directa. La liberacin de histamina por los mastocitos favorece la extra-
vasacin plasmtica y el edema. La radiculitis qumica ocurre no slo en el lugar de la
compresin, sino tambin en la zona degenerada y es una causa importante de dolor
en la patologa de compresin de la columna lumbar, estenosis de canal, compresin
discal o compresin de la raz durante la ciruga.
5. Factor neural: en el dolor radicular, los factores de compresin, vasculares e inama-
torios son causa y efecto. La raz nerviosa, por su especial estructura, aporte vascular
y metablico, puede responder a la sobresolicitacin mecnica y a los procesos ina-
matorios de manera diferente a como lo hacen los nervios perifricos. El aporte nutri-
cional de la raz depende en gran parte del lquido cefalorraqudeo, y la inamacin y la
brosis pueden obliterar esta fuente. Se ha demostrado que existe actividad neuronal
espontnea consecutiva a la isquemia, que hace que los nervios sean ms sensibles
a la estimulacin mecnica.
La inervacin de la columna es compleja y existen zonas vulnerables con abundancia
de nociceptores. El estmulo doloroso inicia la informacin aferente, pero, a su vez,
provoca la liberacin de pptidos vasoactivos que actan sobre los vasos sanguneos
y clulas cebadas en sentido retrgrado, aumentando la sensibilizacin perifrica y
perpetuando el proceso inamatorio. El edema de la raz y su deciente nutricin em-
peoran la lesin del axn, generndose impulsos ectpicos que sensibilizarn a las
neuronas del asta posterior de la mdula. Los fenmenos de plasticidad del sistema
nervioso central perpetan denitivamente el dolor.
3.6.5 Manifestaciones clnicas y signos
Como resultado de la compresin radicular, hay dolor irradiado segn el territorio de la
raz: citica en el caso de las races L5 y S1 (cara posterior del muslo hasta un nivel que
sobrepasa el hueco poplteo) o cruralgia en el caso de las races L4 y L3 (cara anterior
y medial del muslo), ver tabla 2.
296
Entre las manifestaciones clnicas aparece una alteracin de la esttica en ligera exin
y frecuentemente inclinada hacia un lado. En ortostatismo el paciente adopta una pos-
tura antilgica exionando ligeramente el muslo y la pierna. La marcha es claudicante.
La movilidad del raquis est muy limitada y su valoracin se hace midiendo la distancia
entre la punta de los dedos y el suelo.
El dolor aumenta con el movimiento, con las maniobras de Valsalva (tos, estornudo,
defecacin) y con la elongacin de la raz afectada. Tambin pueden aparecer entume-
cimiento y parestesias en el territorio de la raz afecta, al igual que debilidad y falta de
coordinacin de la extremidad. Podemos desencadenar el dolor radicular del paciente
mediante las maniobras de elongacin radicular, de las cuales, las ms frecuentemente
practicadas son:
1.-Maniobra de Lasgue (Figura 1): consiste en la reproduccin del dolor
radicular al elevar la pierna afectada con la rodilla en extensin. Es valorable
cuando aparece en ngulos inferiores a los 45.
2.-Maniobra de Bragard: suele ser complementaria de la anterior y consiste en
la aparicin del dolor radicular cuando se eleva la pierna afectada con la rodilla
en extensin hasta un nivel inmediatamente inferior a la maniobra de Lasgue
y se realiza exin dorsal del pie.
3.-Maniobra de Lasgue contralateral: consiste en la aparicin del dolor en la
pierna afectada cuando se eleva la contralateral con la rodilla extendida.
4.-Maniobra de Lasgue invertido: es la elongacin de las races L3 y L4. Es
positiva cuando se desencadena el dolor al colocar al paciente en decbito
prono, extendindole la cadera con la rodilla exionada.
Raz Caractersticas clnicas Claudicacin neurgena Claudicacin vascular
L2 Psoas y Abductores Superoant. muslo Normal
L3 Psoas y Cuadriceps Anterior muslo Rotuliano abolido
L4 Psoas,Cuadriceps y Tibial
Anterior
Ant-medial muslo
Medial pierna
Rotuliano abolido
L5 Extensor dedo gordo, Tibial ant,
Peroneos
Anterolat. Pierna
Dorso pie hasta dedo gordo
Normal
S1 Trceps dbil Post. pantorrilla Aquleo abolido
Tabla 2. Dolor radicular. Etiologa.
297
3.6.6 Diagnstico
El diagnstico de la compresin radicular es fundamentalmente clnico, en funcin de
las caractersticas del dolor y las manifestaciones neurolgicas. En cuanto a las prue-
bas de imagen solicitadas ante este cuadro, la resonancia magntica de la columna
lumbar sera la que contribuye a identicar de forma ms precisa la lesin causante.
Otras pruebas de imagen:
1) Radiografas. En dos proyecciones anteroposterior y perl incluyendo articulacio-
nes sacroilacas, ambas caderas y la totalidad de las vrtebras lumbares. En la pro-
yeccin de perl pueden valorarse mejor la altura de los discos y desplazamientos
vertebrales.
2) Mielografa. No se emplea de forma rutinaria por no estar exenta de riesgos y ha
cado en desuso desde la utilizacin de la TAC y la RM.
3) TAC. En la tomografa axial computerizada se pueden observar dos tipos de altera-
ciones discales. El primero es el abombamiento anular que impacta contra el saco du-
ral y oblitera la grasa epidural y que correspondera a una profusin discal. El segundo
tipo sera una protusin nodular ms concreta y que comprime el saco dural o una raz
nerviosa y que sera la imagen propia de un disco extruido.
4) Resonancia Magntica. Se observa menor intensidad de seal en T2 cuando se
trata de un disco degenerado y es causado por la prdida de agua y reduccin en el
contenido de mucopolisacridos. Adems puede aparecer un abombamiento del dis-
co. En las hernias discales al dirigirse la mayora de ellas hacia la parte posterolateral,
aparece una redondez anormal que desplaza el saco dural y las races.
Figura 1. Maniobra de Lasgue
298
5) Discografa. Tiene escaso inters, nicamente para localizar el espacio discal pre-
viamente a la fusin y destruir el disco mediante quimionucleolisis.
6) EMG. proporcionan la informacin neurosiolgica sobre el estado real de cada raz
individual y sobre el plexo lumbar.
3.6.7 Tratamiento
Los objetivos mdicos del tratamiento en la fase aguda son: calmar el dolor y prevenir o
reducir la discapacidad, evitar la cronicidad y prevenir las recurrencias.
URGENCIAS TERAPETICAS
Es importante en el manejo de la fase aguda valorar lo que se considera una urgencia
diagnstica y teraputica:
a) La citica hiperlgica, denida por un dolor sentido como insoportable y
resistente a los antilgicos mayores (opiceos).
b) La citica paralizante, denida como un dcit motor rpido inferior a 3 (escala
de Lovel) y/o un dcit motor progresivo.
c) La citica asociada a un sndrome de cola de caballo, caracterizado por la
aparicin de signos esnterianos, sobre todo de una incontinencia o retencin
urinaria; de una hipoestesia perineal o de los rganos genitales externos y un
dcit neurolgico grave o progresivo en los miembros inferiores.
MEDIDAS FARMACOLGICAS
La lucha contra el dolor es muy importante para reducir la incapacidad sentida en esta
fase. La lumbalgia y la lumbocitica aguda son la indicacin de eleccin de los analg-
sicos, los antiinamatorios y de los relajantes musculares. Hay que prescribir un trata-
miento antilgico ecaz. Los analgsicos son utilizados de forma gradual segn su po-
tencia (nivel I, II y III recomendados por la OMS) solos o asociados a los antiinamatorios
y relajantes en caso de resultar insucientes.
Los analgsicos tipo aspirina, paracetamol, tramadol o aines pueden ser sucientes.
Debemos tener en cuenta que en casos de dolor intenso esta justicado la utilizacin de
opiodes mayores. Disponemos en la actualidad de frmacos opiodes mayores con gran
ecacia analgsica y con mnimos efectos secundarios que facilitan la tolerancia. Los
relajantes musculares son ms efectivos que el placebo para disminuir la sintomatologia
299
La administracin oral de esteroides es indicada por algunos autores en el dolor ra-
dicular agudo, en ciclos cortos. A veces acudimos tambin a las inyecciones locales
sobre las estructuras dolorosas (articulares posteriores, ndulos de brositis) y a las
inltraciones epidurales.
La repercusin psquica del dolor agudo puede producir en el paciente una fuerte ansie-
dad que no debe descuidarse aplicando un tratamiento con psicofrmacos adaptado a
este componente emocional.
REPOSO O CONTINUAR LA ACTIVIDAD
El tratamiento de reposo en cama mantenido hasta una desaparicin importante de los
dolores, ha sido considerado durante largo tiempo como un dogma teraputico, indis-
pensable para aliviar las lumbalgias hiperlgicas ya que pareca favorecer la evolucin
favorable del proceso. Los trabajos de Nachemson haban reforzado este criterio mos-
trando que las presiones intradiscales eran mnimas en la posicin de reposo en cama.
Los objetivos de la prescripcin del reposo en cama que se han manejado han sido los
siguientes:
- Reducir el estrs y las tensiones en los diversos elementos vertebrales
- Mejorar los mecanismos naturales de curacin o cicatrizacin
- Prevenir la agravacin del proceso
En la actualidad se ha comprobado que el reposo excesivo es perjudicial por nume-
rosas razones: sensacin mental de enfermedad grave, prdida de masa muscular y
exibilidad, prdida de masa sea, disminucin de la nutricin del disco, sndrome de
desacondicionamiento cardiovascular y prdidas econmicas.
Son de destacar los trabajos que han estudiado la repercusin muscular del reposo en
cama. En el manual de Jeffrey se hace mencin a una prdida de 1-3% de la fuerza
muscular por da o un 10-15% a la semana.
Cunto tiempo de reposo?
- Para las categoras diagnsticas 1 a 3:
Los diversos grupos de expertos han elaborado las siguientes
recomendaciones: El reposo en cama no debe ser prescrito, solamente
autorizado si la intensidad de los dolores lo precisa. El informe Qubec arma:
El reposo en cama no es necesario para el dolor lumbar sin una irradiacin
300
signicativa. No prescribir reposo en cama, autorizarlo solamente si la
intensidad de los dolores lo necesita. Cuando se prescribe, no debe de durar
ms de dos das. El reposo en cama debe ser lo ms corto posible. Ms all
de 5 das de reposo en cama, todo debe ser preparado para incitar al paciente
a retomar progresivamente sus actividades.
- Para la categora diagnstica 4:
En ausencia de datos especfcos en la literatura, las recomendaciones
precedentes no parecen poder aplicarse. La presencia de dolor radicular
(categora diagnstica 4) puede mantener el reposo en cama entre una y
dos semanas; ms all de este tiempo los inconvenientes van a superar a
las ventajas debido al sndrome de desacondicionamiento tanto fsico como
mental. Estos pacientes, en los que el dolor es tan intenso como para justicar
el reposo en cama durante 10 das, y que no han conseguido abandonarlo
incluso con una terapia analgsica adecuada, deben ser enviados a un
especialista para realizar una valoracin del dolor lumbar.
Tradicionalmente se ha recomendado reposo en cama a los pacientes con
dolor radicular en la fase aguda. Una revisin de la Colaboracin Cochrane
analiz la ecacia del reposo en cama en dolor lumbar y dolor radicular de
forma independiente. En dolor lumbar aconsejar al paciente reposo en cama
era menos ecaz que recomendarle mantenerse activo (datos basados en 6
EC). En el dolor radicular secundario a hernia discal dos ensayos clnicos con
grupo control compararon reposo en cama con la recomendacin de continuar
realizando las actividades habituales. En ambos EC el dolor y la limitacin
funcional eran algo menores en el grupo que intentaba mantenerse activo pero
no llegaban a alcanzar signicacin estadstica.
En resumen, el reposo en cama puede ser una consecuencia inevitable del dolor, cuan-
do es intenso e incapacitante (sobre todo en la fase aguda), pero no debe considerarse
un tratamiento. Recomendar al paciente que contine realizando sus actividades, si la
intensidad del dolor se lo permite, parece la alternativa ms correcta.
La recomendacin actual es, no prescribir reposo estricto en cama. Solo debe ser au-
torizado si la intensidad de los dolores lo precisa. Para superar esta fase de dolor tan
desagradable es necesaria una utilizacin ptima de los analgsicos.
Qu posicin de reposo en cama?
En la fase aguda el propio paciente identica la posicin menos dolorosa o antilgica.
Suele ser la posicin de decbito supino, con caderas y rodillas en exin. En esta pos-
301
tura la presin intradiscal alcanza su valor ms inferior (Nachemson, 1964). La posicin
de decbito lateral o posicin fetal tambin es considerada una buena posicin para
aliviar el dolor lumbar o lumbocitico. La posicin de decbito prono incrementa la lor-
dosis lumbar y es ms irritante. Esta situacin puede aliviarse cuando exionamos una
de las piernas.
MANIPULACIN VERTEBRAL
La manipulacin vertebral es una terapia que puede producir un gran alivio de forma
inmediata al paciente. Ha sido denida como un movimiento pasivo, forzado, que lleva
bruscamente los elementos articulares ms all de su juego siolgico habitual, sin so-
brepasar los lmites anatmicos. Se trata de un movimiento de muy pequea amplitud
y de muy alta velocidad. Su objetivo es volver indoloro el segmento vertebral y resolver
las manifestaciones reejas o signos clnicos que estn relacionadas con el sufrimiento
de dicho segmento. Esto puede conseguirse a veces de forma completa, parcialmente
o no resolverse.
Las manipulaciones vertebrales aceleran el proceso de curacin y el retorno a la acti-
vidad (nivel de evidencia B). Los enfermos deben ser seleccionados y practicadas por
expertos, en dolores con diagnstico de tipo mecnico y cumplir las reglas de aplica-
cin. En una sola sesin se puede experimentar un gran alivio del dolor y ganancia en
la amplitud del movimiento.
Las manipulaciones deben ser practicadas por mdicos especialistas entrenados en
estas tcnicas que conozcan bien las indicaciones y contraindicaciones ya que pueden
entraar riesgos considerables.
PROGRAMAS DE EJERCICIOS
e) El ejercicio:
Los ensayos clnicos en dolor radicular son menos numerosos que en dolor lumbar
donde se consideran la medida ms ecaz en la prevencin de recurrencias de epi-
sodios agudos y en el tratamiento, a medio-largo plazo, del dolor crnico inespecco.
Se han propuesto diferentes tipos de programas de ejercicios segn la causa del dolor
radicular: hernia discal, estenosis de canal, espondilolistesis...
302
Hernia Discal.
Revisando la literatura cientca, los trabajos analizados sugieren que los programas de
ejercicios no son ecaces en la fase aguda del dolor radicular. Se pueden recomendar
programas especcos, como por ejemplo, los ejercicios de extensin de McKenzie

Estenosis de canal. En los pacientes con estenosis se recomienda la realizacin de ejer-
cicios en exin ya que esta posicin aumenta el dimetro del canal medular. Combinan
ejercicios de estiramiento de isquiotibiales y exores de cadera, ejercicios de bascula
plvica posterior y fortalecimiento de abdominales y glteos as como ejercicios en bici-
cleta esttica con ligera exin anterior del tronco.
Espondilolisis y espondilolistesis stmica. El tratamiento conservador en aquellos pa-
cientes sintomticos se basa en reducir el nivel de actividad, ortesis y un programa
especco de ejercicios, los ms indicados para el alivio del dolor y la limitacin funcional
son lo de extensin y estabilizacin dinmica.
TRACCIN LUMBAR
La traccin lumbar es la tcnica de tratamiento no farmacolgico ms y mejor analizada
en dolor radicular. Existen muchas modalidades de traccin. Aunque el mecanismo de
accin no est claro, se basa en estirar las estructuras posteriores del raquis y aumentar
el espacio intervertebral lo que slo se consigue con fuerzas de traccin que superen el
40-50% del peso corporal.
Revisando la literatura cientca, la traccin lumbar en pacientes con radiculopata pare-
ce que reduce el dolor a corto plazo pero no modica otros parmetros como la vuelta
a la actividad laboral.
ESTIMULACIN ELCTRICA NERVIOSA TRANSCUTNEA (TENS)
Es una tcnica que trata de aliviar el dolor aplicando energa elctrica a los nervios
perifricos a travs de electrodos colocados en la piel sobre la zona de mximo dolor.
Es una terapia que se suele utilizar como coadyuvante con otras medidas teraputi-
cas. Su modo de accin radica en el bloqueo de la transmisin nerviosa del impulso
doloroso. Es importante tener en cuenta la forma de onda, la duracin del impulso, la
frecuencia del pulso, y la intensidad de la corriente. Se pueden colocar sobre la zona la
zona dolorosa, a nivel del nervio perifrico, sobre las races nerviosas o en puntos es-
peccos (puntos motores, puntos gatillo, de acupuntura...). El ms habitual es colocar
los electrodos sobre la zona dolorosa o proximal en caso de hiperestesia o mala tole-
303
rancia. Especcamente en el dolor radicular se recomienda la aplicacin en la zona de
emergencia de las races nerviosas a nivel paravertebral o en la zona de dolor referido.
Est contraindicado en aquellos pacientes a los que se ha implantado un aparato elc-
trico (marcapasos, desbrilador...), en el embarazo, alteraciones cutneas.
En la literatura cientca hay numerosos estudios sobre la ecacia analgsica del TENS.
Sien embargo, no est claro en que cuadros clnicos estara indicado y con que pa-
rmetros de estimulacin (intensidad, duracin, frecuencia del pulso...). Estudios re-
cientes sugieren que el TENS puede ser ecaz en dolor neuroptico y que diferentes
tipos de TENS podran modicar o inuir sobre caractersticas especcas del dolor. De
manera especca en el dolor radicular lumbar el TENS se mostr ms ecaz que el
placebo pero inferior al PENS. En general, el TENS parece una alternativa efectiva como
tratamiento sintomtico en pacientes con dolor bien delimitado de distribucin radicular.
Entre sus ventajas destaca que es un mtodo sencillo, barato, con mnimo riesgo de
efectos secundarios.
ORTESIS
Los corss pueden tener su indicacin y ecacia de forma puntual. Un cors lumbar
reduce la carga en los discos lumbares realizando una descarga externa y limita mo-
vimientos extremos perjudiciales y tambin ayudan a la incorporacin rpida de las
actividades habituales. Pueden realizarse mediante la colocacin de un yeso o en ter-
moplstico. Y est especialmente indicado en los casos de inestabilidad de columna,
espondilolistesis o despus de la ciruga de columna.
Las ortesis lumbares son una de las principales alternativas del tratamiento conserva-
dor de las espondilolsis y espondilolistesis sintomticas del adolescente y adulto joven

y de las espondilolistesis degenerativas. Los datos disponibles indican que las ortesis
lumbares limitan la movilidad vertebral, permiten modicar el grado de lordosis lumbar y
podran tener un efecto a nivel de la propiocepcin. La indicacin ideal sera un paciente
con dolor radicular en el que determinadas actividades o movimientos aumentan sig-
nicativamente los sntomas. En el dolor radicular secundario a patologa discal, donde
el dolor aumenta con la exin anterior, se recomienda una ortesis en extensin (que
mantenga la lordosis), en estenosis de canal o espondilolistesis se podra utilizar una
ortesis en exin (con correccin parcial de la lordosis).
304
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3.7. Radiculopata cervical
3.7.1 Introduccin
La radiculopata cervical se dene como la disfuncin de la raz nerviosa a nivel verte-
bral provocando dolor y parestesias en los dermatomas correspondientes, debilidad
en los miotomas afectos y abolicin de los reejos osteotendinosos.
Es importante diferenciar clnicamente el dolor cervical comn de la radiculopata cer-
vical. El dolor cervical comn, generalmente, cuando se irradia lo hace por la parte
proximal del miembro superior y, aunque excepcionalmente la irradiacin puede alcan-
zar la parte ms distal, no es tpico, y no se asocia a signos neurolgicos. Las races
nerviosas ms comnmente afectadas son la C7 y C6, y eso se debe a la disposicin
anatmica de la columna cervical, producindose una disminucin del espacio fora-
minal desde C2-C3 hasta C6-C7. Las races nerviosas cervicales salen a travs de los
oricios intervertebrales por encima del cuerpo vertebral correspondiente, y se estima
que la raz nerviosa ocupa aproximadamente el 25-33% del espacio foraminal.
El dolor radicular frecuentemente se irradia hasta la zona ms distal de miembro superior
pudiendo alcanzar la zona de la mano, sobre todo en la afectacin C6 y C7, asociado
a otros sntomas tpicos de la radiculopata como son la debilidad, las parestesias y las
alteraciones de la sensibilidad en cada uno de los dermatomas y miotomas afectados.
3.7.1.1 Fisiopatologa
Las radiculopatas pueden producirse por mecanismos compresivos o no compresi-
vos. Entre las causas no compresivas se encuentran los procesos infecciosos (herpes
zoster, enfermedad de Lyme), avulsin de las races, inltracin tumoral y la inltracin
por tejido granulomatoso o desmielinizacin.
La mayora de las radiculopatas se originan por compresin de las races nerviosas. La
patognesis de la radiculopata permanece siendo desconocida, y se considera que
la causa mecnica no es suciente para provocar dolor, siendo necesario mediadores
qumicos dentro de un proceso inamatorio asociado que afecta tanto a las neuronas
sensitivas como al disco intervertebral. Las causas ms frecuentes son la hernia del
disco cervical y la artrosis cervical, inuyendo en la siopatologa factores mecnicos
e inamatorios.
En la poblacin joven, la radiculopata cervical es el resultado de una hernia de disco
o una lesin traumtica. La hernia de disco supone el 20-25% de los casos de la ra-
diculopata cervical.
314
En la poblacin anciana, las causas de la radiculopata cervical se deben a los fen-
menos degenerativos, a la disminucin de los agujeros de conjuncin por la formacin
osteotos, la perdida de altura del disco, los cambios degenerativos de las articulacio-
nes unco-vertebrales y facetarias.
Los factores de riesgo asociados son aquellas actividades con cargas pesadas que re-
quiere el levantamiento de pesos, ser fumador, conductores y operarios de actividades
con vibracin. Otras causas menos frecuentes incluyen los tumores de columna, los
quistes sinoviales, la condromatosis sinovial en las articulaciones facetarias, la arteritis
de clulas gigantes de las arterias cervicales y las infecciones de columna.
Epidemiologia: En EEUU la prevalencia es de 3,5 casos/1000 en la zona cervical, sien-
do el pico de edad de presentacin en torno a los 60 aos. Dentro de los factores
de riesgo asociados, adems de la edad, son los episodios previos de dolor cervical,
factores de ocio y ocupacionales.
3.7.2 Diagnstico
Es importante la realizacin de una historia clnica detallada. En la anamnesis hay que
recoger los aspectos ms relevantes de su sintomatologa (dolor y su repercusin fun-
cional, parestesias, prdida de fuerza). El paciente con una radiculopata tpica presen-
ta un dolor cervical irradiado por el miembro superior de comienzo insidioso. Es tpico
que el dolor se irradie por el borde medial de la escapula.
En ocasiones, los pacientes van a referir reduccin de la sintomatologa dolorosa ra-
dicular con la abduccin del hombro y colocando la mano por detrs de la cabeza.
Esta sintomatologa dolorosa se acompaa de alteraciones sensoriales a lo largo del
dermatoma de la raz nerviosa que incluye la perdida de sensibilidad, el adormecimien-
to y los calambres. Las alteraciones motoras se expresan en forma de debilidad de los
miotomas afectados.
Tambin es importante analizar los factores desencadenantes o agravantes, estos
pacientes reeren un aumento del dolor con las posiciones del cuello que provocan
una disminucin foraminal como la extensin, la exin lateral o la rotacin lateral hacia
el lado sintomtico. Los factores que pueden aliviar la sintomatologa es la posicin del
paciente cuando coloca su mano detrs de la cabeza.
315
Exploracin
El examen fsico debe incluir inspeccin, la palpacin, la movilidad tanto activa como
pasiva, y las maniobras especcas. El examen neurolgico no est indicado de mane-
ra rutinaria en el dolor cervical comn, pero adquiere especial relevancia en los casos
de dolor radicular.
La exploracin fsica es fundamental en la orientacin diagnostica de una radiculo-
pata, sin embargo, los hallazgos fsicos no nos permiten excluir el diagnstico de
radiculopata. Lauder y colaboradores demostraron que pacientes con evidencia de
diagnstico de radiculopata mediante estudios electrosiolgicos en al menos el 31%
de ellos no se encontraron datos de debilidad muscular, y en el 45% no se detectaron
alteraciones de la sensibilidad. Basndose en este estudio es fcil encontrarnos con
una exploracin normal en un paciente con radiculopata. Como se ha mencionado an-
teriormente existe un solapamiento en la distribucin sensorial de los dermatomas por
la inervacin de ms de un nervio espinal y, ocurre de manera similar en la distribucin
de los miotomas, pudiendo no apreciarse la debilidad muscular hasta casos severos
de radiculopata.
La exploracin neurolgica es fundamental cuando se sospeche una radiculopata, y
debe incluir la exploracin de la fuerza muscular, sensibilidad y reejos osteotendino-
sos de los miembros superiores.
Funcin motora
Hay que hacer especial hincapi en la valoracin de la fuerza muscular para detectar
la presencia de una afectacin radicular y detectar la debilidad de los msculos del
miotoma afecto. Para ello, se debe colocar el miembro afecto en una posicin antigra-
vitatoria y aplicar una resistencia de proximal a distal. La fuerza se puede cuanticar
mediante la gradacin del 0 al 5 de la escala de la British Medical Council (BMC).
De acuerdo al nervio afectado, la clnica ser:
- Radiculopata C5: se caracteriza por la debilidad en la abduccin del hombro.
El test en la exploracin es solicitar al paciente la abduccin del hombro contra
la resistencia del explorador. Foto 5
- Radiculopata C6: se caracteriza por debilidad en la exin de codo y
extensin de mueca. Foto 6
- Radiculopata C7: se caracteriza por debilidad extensin codo y exin de
mueca.
- Radiculopata C8: se caracteriza por debilidad en la extensin del 1 dedo y
desviacin cubital de la mueca.
316
Sensibilidad: en el examen sensorial es importante recoger la disminucin o la per-
dida de sensibilidad en la distribucin del dermatoma correspondiente. Sin embargo,
existe en la actualidad una falta de consenso para precisar la localizacin especca de
los dermatomas por las conexiones existentes entre las races nerviosas, las diferentes
modalidades sensoriales en una zona concreta, y la dicultad para delimitar el derma-
toma correspondiente.
Reejos osteotendinosos: Es el signo clnico ms objetivo en la exploracin neuro-
lgica y son importantes a la hora de valorar a los pacientes con afectacin radicular
cervical. Cualquier nivel de amplitud de reejos puede ser normal si son simtricos,
en caso de hiporreexia habra que pensar en una causa perifrica (plexo, raz, nervio
perifrico), en caso de piramidalismo (exaltacin de reejos con aumento de rea, re-
ejo cutneo plantar extensor y/o signo de Hoffman positivo en miembros superiores)
habra que sospechar un origen central de la lesin (cerebral, espinal).
El reejo del biceps braquial se obtiene golpeando en el tendn a nivel de la fosa cubi-
tal anterior. Este reejo se produce a un nivel C5-C6. El reejo braquiradial se obtiene
golpeando sobre el aspecto radial de la mueca, y reeja un nivel C5-C6. El reejo
tricipital se obtiene golpeando el tendn distal en la cara posterior del codo con una
exin de 90. Este reejo representa un nivel C7-C8.
Test de maniobras especicas
El test de compresin foraminal o el test de Spurling
Es probablemente el mejor test para conrmar el diagnstico de radiculopata cervical.
Revisiones recientes en los ltimos aos demuestran que ste test tiene una baja sen-
sibilidad y una alta especicidad. En un estudio reciente realizado en el ao 2004 lleva-
do a cabo por Shah and Rajshekhar encontraron que este test tiene una sensibilidad
del 92% y una especicidad del 95%, llegando a la conclusin de que esta prueba es el
test de referencia para evaluar la radiculopata cervical. Se realiza colocando el cuello
del paciente en extensin y la cabeza rotada, aplicando una presin hacia debajo de la
cabeza. Se considera positivo si el dolor se irradia por el miembro ipisilateral del lado
de la cabeza hacia donde esta rotada. Este test se considera que es muy especco
(93%) pero poco sensible (30%) para el diagnstico de una radiculopata aguda, pero
aunque no es til para el diagnstico de screening es til para conrmar el diagnstico
de una radiculopata cervical.
Signo de Lhermitte
Se dene como la sensacin elctrica producida con la exin del cuello que se irradia
distalmente a lo largo de la columna y extremidades. Este hallazgo esta descrito en
317
diferentes situaciones patolgicas como la esclerosis mltiple, lesiones traumticas
en la regin cervical, tumores medulares cervicales, artrosis cervical y deciencias de
vitamina B12.
Existen limitaciones en la literatura cientca disponible sobre la efectividad del signo de
Lhermitte para el diagnstico de la radiculopata cervical (Malanga)
Test de abduccin del hombro
El signo de abduccin del brazo consiste en el alivio del dolor de la extremidad supe-
rior al abducir el brazo y exionar el codo, lo que se consigue llevando la mano de la
extremidad afecta a la parte superior de la cabeza.
El test es positivo si el paciente se encuentra ms cmodo en esta posicin y el dolor
de la extremidad superior se alivia parcial o completamente.
Aunque existe poca evidencia disponible sobre la sensibilidad y la especicidad de
esta prueba diagnstica, se ha considerado una prueba predictiva de la excelente
respuesta al tratamiento quirrgico.
El test de abduccin de hombro tiene un efecto positivo de mejora de los sntomas.
Distraccin manual cervical
Otra maniobra especca es la distraccin manual cervical. El paciente se coloca en
posicin supina y se realiza una distraccin manual que provoca una reduccin de la
sintomatologa tanto a nivel cervical como de la extremidad en los pacientes con radi-
culopata. Al igual que en el test de Spurling, esta maniobra exploratoria presenta un
baja sensibilidad y una alta especicidad.
En resumen, debemos sospechar una radiculopata cervical ante un paciente con dolor
cervical que se irradia por el miembro superior y zona escapular, junto a otros snto-
mas como parestesias, adormecimiento, debilidad y alteracin de los reejos osteo-
musculares. Los test clnicos especcos ms recomendados son el test de Spurling
y el test de abduccin del hombro en aquellos pacientes con signos y sntomas con
sospecha de radiculopata.
3.7.3 Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial de la patologa compresiva de la raz nerviosa a nivel cer-
vical debe considerarse otras patologas musculo-esquelticas. En el cuadro clnico de
dolor irradiado y parestesias es necesario hacer el diagnstico diferencial con las neu-
ropatas perifricas compresivas del nervio mediano o cubital, y con menor frecuencia
318
la alteracin de los nervios de la extremidad superior. Tambin con otros cuadros clni-
cos como el sndrome del desladero torcico (races ms afectadas son la C8-T1) jun-
to con alteraciones vasculares en las maniobras de exploracin, el tumor de Pancoast
que, junto con las alteraciones motoras y sensitivas de las races nerviosas se produce
el sndrome de Horner caracterizado por miosis y ptosis palpebral. El sndrome de Par-
sonage Turner es una alteracin rara que se caracteriza por dolor agudo y brusco en
la zona del hombro junto con una parlisis cida de toda la musculatura del hombro.
3.7.4 Evolucin
Se conoce poco acerca de la historia natural de la radiculopata cervical. La patogne-
sis de la radiculopata se produce por un proceso inamatorio iniciado por una compre-
sin de la raz nerviosa. Existe evidencia de que se producen mediadores inamatorios
como consecuencia de una hernia discal intervertebral, los cambios degenerativos
alrededor del foramen neural, o la combinacin de ambos factores, provocando como
resultado nal una inamacin de la raz nerviosa.
El curso clnico de la radiculopata cervical esta poco documentado, y adems es ne-
cesario diferenciar la evolucin clnica de la radiolgica.
El trabajo de Spurling y Segerberg sobre 110 pacientes con radiculopata cervical a
los que se les realiz un tratamiento conservador mediante reposo y traccin durante
7-10 das. El periodo de seguimiento fue de 23 meses y en el 77% de los pacientes se
encontr una mejora, y el 12% requiri ciruga en el primer mes.
Lees and Turner desarrollaron otro trabajo sobre 51 pacientes con artrosis cervical y
radiculopata sin mielopata durante un seguimiento de 10 a 19 aos. Los pacientes
siguieron un tratamiento conservador con collarn y manipulacin, mientras que otros
no recibieron tratamiento alguno. Al nal de los 10 aos de seguimiento, un 73% de los
pacientes reri no tener sntomas o sntomas leves.
Otro trabajo realizado por DePalma y Sabin comparo el tratamiento conservador con
el quirrgico en 384 pacientes con radiculopata cervical y se encontraron que slo
el 29% de los pacientes con tratamiento conservador obtuvieron mejora de los sn-
tomas. Un estudio relativamente reciente realizado por la Mayo Clinic demuestra que
alrededor del 90% de los pacientes presenta sntomas leves o estn asintomticos a
los 4-5 aos de seguimiento, pero hasta en un quinto de los pacientes el tratamiento
no mejora la sintomatologa y es necesaria la ciruga. Las recurrencias pueden aparecer
hasta en un 12,5% durante un periodo de seguimiento de 1 a 2 aos.
319
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografa:
La radiografa cervical es una de las principales pruebas diagnsticas que se suele
indicar ante un dolor cervical. En los casos que se sospeche una radiculopata est in-
dicada la realizacin de una radiografa en proyeccin oblicua para valorar la estenosis
foraminal en el nivel que se sospeche la radiculopata.
El dolor segn los dermatomas descritos no es especco para identicar el nivel, es
necesaria una evaluacin con imagen (TAC, RM) antes de una descompresin quirr-
gica. Ver captulo de pruebas diagnsticas complementarias.
Resonancia magntica
Permite la conrmacin de las lesiones compresivas (hernia de disco y espondilosis) en
los pacientes que ha fallado el tratamiento conservador o son candidatos a la ciruga.
Estudios neurosiolgicos: existe una evidencia insuciente a favor/contra en los pa-
cientes con un diagnostico poco claro de radiculopata cervical
3.7.5 Tratamiento farmacolgico
La radiculopata a menudo cursa clnicamente con dolor de caractersticas neuropti-
cas. La irritacin neuronal se maniesta como un dolor radicular, con afectacin tanto
perifrica como central, con alteracin de los mediadores inamatorios y la modulacin
de los receptores. Las diferentes medicaciones van dirigidas al abordaje de los dife-
rentes componentes del dolor. Las alternativas de tratamiento farmacolgico incluyen
opioides, antiinamatorios, corticoides, antidepresivos, antiepilpticos, relajantes mus-
culares y tratamientos tpicos. La decisin de iniciar con uno ellos es complementaria
al plan de tratamiento global, la severidad, si est en fase aguda o crnica, las conse-
cuencias funcionales por el dolor y las alternativas de tratamiento disponible.
A continuacin se describen los diferentes tratamientos farmacolgicos recogidos en
la literatura para el tratamiento del dolor de manera especca en la radiculopata, aun-
que en muchas ocasiones se asimile al dolor neuroptico general provocado por otras
causas.
Analgsicos no opioides
El paracetamol se utiliza de eleccin en el tratamiento del dolor lumbar y tambin pude
utilizarse en los pacientes con radiculopata. A pesar de la falta de evidencia que apoye
la ecacia del paracetamol en el tratamiento de la radiculopata, el American College
of Physicians recomienda su utilizacin como primera lnea de tratamiento analgsico.
320
Opioides
Tambin se utilizan en el tratamiento. Se ha demostrado la ecacia de los opioides en
el manejo del dolor neuroptico de la radiculopata cervical, aunque la mayora de los
estudios disponibles se han realizado sobre pacientes con dolor neuroptico provoca-
do por otras causas diferentes a la radiculopata cervical o lumbar.
Antiinamatorios (AINES)
Los AINES pueden ser utilizados a corto plazo en el manejo del dolor a causa de una
radiculopata, pero no estn indicados como uso crnico, especialmente en la pobla-
cin anciana, por sus efectos secundarios y el riesgo de lesiones gastrointestinales.
Tienen tanto propiedades analgsicas como antiinamatorias. Entre los diferentes ti-
pos existentes existen pocas diferencias en cuanto a tolerabilidad, sin embargo, exis-
ten pequeas diferencias en ecacia.
Esteroides
Durante la fase aguda se pueden utilizar esteroides orales como tratamiento antiina-
matorio. La utilizacin de esteroides a corto plazo (< 3 meses) y a dosis bajas tiene
pocos efectos secundarios. El papel de los corticoides por va oral sigue estando poco
claro. Dentro de los mecanismos de accin que pueden justicar su ecacia se en-
cuentra como estabilizadores de membrana de las bras nociceptivas C, bloqueando
la transmisin y evitando las descargas ectpicas. Los trabajos que demuestran su
ecacia frente a placebo no alcanzan la signicacin estadstica, aunque la Task Force
encontr apoyo cientco a esta medida con una mejora de la sintomatologa radicular
a corto plazo.
Las inltraciones con corticoides epidurales pueden utilizarse en aquellos pacientes
que no hayan respondido a la medicacin, la traccin cervical o a un tratamiento bien
diseado de rehabilitacin.
Al igual que otras tcnicas intervencionistas (ver captulos correspondientes).
Neuromoduladores
Dentro de este grupo de frmacos se encuentran los antidepresivos y los estabilizado-
res de membrana o anticonvulsivantes.
a) Antidepresivos
- Tanto los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) como
los inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina (ISNRS) han
demostrado su ecacia para el manejo del dolor neuroptico perifrico pero no
existe evidencia de su ecacia en la radiculopata.
321
- Los antidepresivos tricclicos (TCAs) son frmacos bien estudiados para el
manejo del dolor neuroptico con una accin analgsica independiente de su
efecto antidepresivo, y bien tolerados excepto a dosis elevadas.
Antiepilpticos
Existen estudios que han demostrado la ecacia de la gabapentina en el manejo del
dolor radicular observndose alivio del dolor, y mejora de la funcin motora y sensitiva.
Un estudio similar con pregabalina sobre 1.304 pacientes comparado con paraceta-
mol, AINES o tramadol, encontraron una reduccin signicativa de la severidad del
dolor en aquellos que haban sido tratados con pregabalina, tanto en sndromes de
dolor neuroptico perifrico como central. Ambos frmacos son bien tolerados y tienes
unos efectos secundarios similares, no habindose demostrado una ecacia superior
de uno frente al otro.
Relajantes musculares orales
Este tipo de medicacin se prescribe con la presuncin de que la contractura muscular
es dolorosa en s misma. En una revisin de la Cochrane encontraron que los relajantes
musculares son mejores que el placebo despus de 4 das del episodio agudo para el
manejo del dolor lumbar, sin embargo, estos hallazgos no pueden trasladarse al efecto
provocado en las radiculopata.
Factores anti TNF
Los estudios disponibles en la literatura actual en los pacientes con radiculopata no
son controlados, con limitaciones en la utilizacin de los datos que no pueden extraer-
se conclusiones sobre la ecacia en el alivio del dolor y la funcin.
Tratamientos tpicos
Los tratamientos tpicos son a menudo un coadyuvante o una alternativa a la medi-
cacin oral administrada. La mayora de los estudios estn centrados en pacientes
con neuralgia post-herptica o neuropata diabtica. En estudios randomizados, doble
ciego y controlados, la lidocana en parches al 2,5%-5% ha sido efectiva para el alivio
de la alodinia y el dolor no alodnico.
La crema de capsaicina ofrece una alternativa ecaz en el control del dolor neurop-
tico perifrico, siendo la mayora de los estudios realizados sobre la ecacia del dolor
en pacientes con neuralgia post-herptica y diabtica, no pudiendo extrapolar estos
resultados al dolor neuroptico por una radiculopata. Puede aplicarse con una fuerte
dosis una o dos veces a una concentracin del 8% o bien a dosis creciente con una
concentracin del 0,1%-2% para mejorar la tolerabilidad.
322
3.7.6 Tratamiento no farmacolgico
Existen pocos trabajos controlados y randomizado en la literatura cientca que com-
paren el tratamiento conservador con el quirrgico. La evidencia cientca recogida en
el documento de la Task Force sobre dolor cervical, concluye que no est clara la evi-
dencia de que el tratamiento quirrgico para la radiculopata cervical obtenga mejores
resultados a largo plazo que las medidas conservadoras.
El tratamiento inicial debe ir dirigido a reducir el dolor y la inamacin. Las medidas ini-
ciales incluyen el frio local y las medidas que reduzcan las fuerzas de compresin de la
raz nerviosa como el reposo relativo, evitar las posturas que aumenten el dolor cervical
o del miembro superior, la traccin manual y, si es necesario, la traccin mecnica.
3.7.6.1 Tratamiento del dolor
INMOVILIZACIN CERVICAL
Se cree que la inmovilizacin del cuello con un collarn reduce la inamacin alrededor
de la raz nerviosa y el espasmo muscular. Adems, una almohada cervical nocturna
puede ayudar a mantener el cuello en posicin neutra y limitar aquellas posturas que
puedan provocar el estrechamiento del foramen neural. Debe indicarse durante un
tiempo breve (2-3 das) y nicamente durante los periodos de cervicalgia aguda. Kuij-
per et al, encontraron que los pacientes en la fase aguda de la radiculopata, el uso de
un collarn cervical semirrgido y reposo durante 3-6 semanas, o sioterapia acompa-
ado de ejercicios en domicilio durante 6 semanas reduce el dolor de cuello y brazo de
manera sustancial comparados con aquellos que siguieron la pauta de observacin.
TRACCIN CERVICAL
Segn Kaber-Moffet, las tracciones cervicales reducen de forma signicativa la tensin
muscular con el paciente en decbito supino. La traccin cervical consiste en la apli-
cacin de una fuerza de traccin en el cuello que provoca un aumento de los espacios
articulares intervertebrales y la descompresin de las races nerviosas. La traccin ma-
nual o mecnica puede utilizarse para reducir los sntomas radiculares disminuyendo
la compresin foraminal y la presin intradiscal. La traccin se transmite al crneo me-
diante un collar occipitomentoniano y la orientacin de la misma implica una inclinacin
de 30-45 en sentido anterosuperior. La cantidad media de traccin es de 7-14 kilos,
sin olvidar que entre 7-11 kilos se persigue un efecto de distensin muscular, mientras
que entre los 11-14 kg se espera un efecto de abertura de los agujeros de conjuncin.
Ms all de los 15 kg se produce un efecto contrario con estrechamiento de los agu-
jeros de conjuncin. La duracin de la traccin es de 7-15 minutos
323
TRATAMIENTO FSICO
Otras medidas como la electroterapia van dirigidas al control del dolor y se utilizan
como coadyuvantes, aunque su ecacia est discutida en la literatura para este tipo
de procesos.
La electroterapia tiene como objetivo elevar el umbral de sensibilidad al dolor, actuar
sobre el control de puerta de entrada del dolor inhibiendo la sensacin dolorosa trans-
mitida por las bras A delta y C, y un efecto endorfnico. Los infrarrojos tambin van
dirigidos a aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa, aumentar la vascularizacin
supercial y evitar contracturas, el ultrasonidos, por su efecto mecnico persigue lograr
un calentamiento tisular profundo. Recientemente se ha publicado un ensayo clnico
randomizado que compara la terapia con lser a baja intensidad con placebo, obte-
niendo una mejora de a corto plazo de los sntomas de dolor irradiado por el brazo y
un aumento de la movilidad articular en extensin en comparacin con placebo.
3.7.6.2 Recuperacin de las alteraciones sensoriales
EJERCICIOS DE LOCALIZACIN Y DISCRIMNACIN
Es importante realizar un programa de reeducacin de la sensibilidad mediante un pro-
grama adaptado para mejorar la capacidad funcional sensitiva, sobre todo cuando se
afecta la mano. A travs de estudios comparativos se ha demostrado que las pareste-
sias dolorosas y la sensibilidad a las dos puntas mejoraban en los pacientes sometidos
a rehabilitacin de la sensibilidad. El programa de rehabilitacin incluye ejercicios de
localizacin mediante tcnicas de tacto jo y tacto mvil, y ejercicios de discriminacin,
inicialmente discriminacin de los tejidos y formas, utilizando papel de lija, y objetos
con diferentes formas como tuercas, monedas o tornillos que el paciente manipula.
3.7.6.3 Recuperacin de la movilidad articular y trabajo muscular
TRATAMIENTO MANUAL
Dentro de la terapia manual se incluyen las manipulaciones vertebrales (foto 13) y las
movilizaciones como parte del tratamiento conservador que se incorpora a la terapia
fsica y las modalidades sioteraputicas para el tratamiento de los sntomas y signos
radiculares. Sobre la ecacia de este tratamiento existen pocos ensayos clnicos que
relaten los resultados en este grupo de pacientes. La mayora recogen benecio del
dolor tanto a nivel cervical como de los miembros superiores a corto plazo, pero sin
evidencia suciente para establecer la ecacia de este tipo de terapia. Otros autores
como Shin, recogen un mayor benecio con el tratamiento con manipulaciones frente
a la traccin vertebral a coro plazo en cuanto al alivio del dolor cervical.
324
La decisin de realizar este tipo de intervenciones teraputicas debera guiarse en el
potencial de riesgo y efectos secundarios, la mayora de ellos para este tipo de tra-
tamiento son de tipo benigno que incluyen malestar local, dolor irradiado, mareos y
nauseas. La presencia de efectos adversos ms graves sigue siendo incierta por las
limitaciones que supone atribuir el riesgo a este tipo de evento tan poco frecuente. La
complicacin ms grave documentada es el ictus vertebro-basilar, y se estima que se
puede producir 1 en cada 200.000 tratamientos
ACUPUNTURA
La acupuntura tambin se ha utilizado como tratamiento con cierto xito para el mane-
jo del dolor radicular. Se puede considerar esta tcnica en aquellos casos en los que el
control del dolor no se ha producido con otras medidas como el tratamiento de reha-
bilitacin o la medicacin. El Council Acupunture and Oriental Medicine Associations
recomienda tanto la acupuntura como la electro-acupuntura en aquellos pacientes con
radiculopata.
FISIOTERAPIA
Una vez que se ha controlado el dolor y la inamacin, el tratamiento debe ir dirigido
a recuperar la movilidad, la exibilidad tanto de la regin cervical como del miembro
superior. Diferentes tcnicas de movilizacin de partes blandas pueden contribuir a
mejorar el recorrido articular: Tcnicas de sostener-relajar, tcnicas de tipo tensin-
distensin, rehabilitacin oculocefalgira (basadas en las relaciones neurosiolgicas
entre la motricidad ocular y la motricidad ocular y la motricidad cervical)
Cuando se ha ido mejorando el recorrido articular y la fuerza muscular se puede iniciar
el programa de ejercicios de fortalecimiento en un solo plano que incluye la exin,
extensin, inclinacin lateral y la rotacin. Adems, la estabilizacin de la musculatura
escapular, incluido el trapecio, el romboides, el serrato anterior, deben iniciarse el forta-
lecimiento isotnico. La realizacin de los ejercicios debe realizarse sin dolor. El trabajo
muscular de fortalecimiento se realiza mediante tcnicas de resistencia muscular y
tcnicas de propiocepcin.
El ejercicio isocinetico cervical y del miembro superior no son funcionales y no estn
recomendados como tcnica de tonicacin en estos pacientes.
Los pacientes deben realizar de manera individualizada un programa de estiramientos
y fortalecimiento y continuar con esa pauta despus del aprendizaje bajo una super-
visin.
Tambin se aconseja la educacin postural tanto para la actividad diaria como depor-
tiva.
325
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328
3.8 Sndrome de dolor miofascial (SDM)
3.8.1 Introduccin
Un punto gatillo miofascial (PGM), tal y como deni J. Travell, es una zona hiperi-
rritable en un msculo esqueltico, asociada a un ndulo palpable e hipersensible, lo-
calizado en una banda tensa. Estos puntos gatillo son dolorosos a la compresin (dolor
directo) y pueden provocar un dolor referido caracterstico (punto gatillo), as como
hipersensibilidad a la presin referida, disfuncin motora y fenmenos autonmicos, lo
que constituye el llamado SDM.
3.8.2 Etiologa
La hiptesis de los PG combina aspectos electrosiolgicos e histolgicos, que indican
que un PG es esencialmente una regin de mltiples placas motoras disfuncionales,
cada una de las cuales se asocia a una seccin de la bra muscular contraida al mxi-
mo (nodo de contraccin, o contractura mantenida de las sarcmeras).
La activacin de un PG se asocia habitualmente a un traumatismo, una sobrecarga
muscular, aguda, mantenida o repetitiva, o una compresin nerviosa (en el caso de
msculos paravertebrales).
3.8.3 Clnica
Los pacientes se quejan de dolor regional sordo, mal localizado, frecuentemente el
dolor se reere a distancia del PG, en un patrn caracterstico de cada msculo, que
puede simular desrdenes mdicos graves, que debemos descartar. Adems pueden
presentar alteraciones sensitivas, disfunciones autonmicas (sudoracin anormal,
salivacin lacrimeo persistentes, alteraciones propioceptivas...) alteraciones moto-
ras (espasmo muscular, debilidad muscular, baja tolerancia al esfuerzo...) y alteracio-
nes del sueo.
El examen del msculo revela un dolor puntual (ndulo), dentro de una banda tensa
palpable de bras musculares (en ocasiones la banda tensa es inaccesible a la pal-
pacin) La presin de dicho ndulo genera un dolor local as como dolor referido que
sigue los patrones descritos por J. Travel, una respuesta de espasmo local (REL) y
una limitacin dolorosa de la amplitud de movimiento al estiramiento adems de cierta
debilidad en ese msculo.
329
3.8.4 Diagnstico
El diagnstico es clnico: el paciente reere dolor puntual circunscrito a un ndulo den-
tro de una banda tensa palpable en un msculo, y reconoce el dolor evocado por la
presin de ese punto sensible como su dolor.
Las exploraciones complementarias que podemos utilizar son los test de laborato-
rio y pruebas de imagen para descartar otras patologas, la electromiografa (EMG) de
aguja o de supercie para estudiar las disfunciones motoras.
3.8.5 Tratamiento
El tratamiento es bsicamente manual, utilizando tcnicas Musculares, dirigidas a
la inactivacin del punto gatillo.
Tcnicas de masaje: incluye el masaje de deslizamiento profundo y las tcnicas de
friccin. El objetivo es eliminar o disminuir el tamao del PG y su inactivacin mediante
tracciones o deslizamientos dirigidos hacia las inserciones siguiendo la banda tensa
con los dedos desde la insercin distal del msculo hasta la regin proximal. Alternati-
vamente se puede asociar tcnicas de friccin longitudinal y transversal.
Tcnicas de compresin: se trata de oprimir esttica y dinmicamente el PG duran-
te un tiempo variable para conseguir su inactivacin. Existen diferentes modalidades,
compresin plana, rodada, con manipulacin, con estiramiento directo o con termote-
rapia con frio. La cantidad de presin que debe realizarse es variable.
Tcnicas de estiramiento: el estiramiento puede hacerse con frio intermitente, me-
diante la estimulacin cutnea con frio mientras se realiza el estiramiento del msculo
afecto. El estimulo trmico inhibe la contraccin y permite que se estire el msculo sin
dolor. Otra modalidad dentro de las tcnicas de estiramiento es el estiramiento pasivo
que se utiliza poco debido a que puede provocar ms dolor.
Tcnicas neuromusculares. Estn basadas en los principios neurosiolgicos de la
funcin motora y contraccin muscular y se basan en tres principios fundamentales:
la relajacin post-contraccin, la inhibicin recproca y la facilitacin central. Dentro de
las tcnicas neuromusculares hay que destacar las tcnicas de energa muscular, en
las que el paciente realiza contracciones musculares dirigidas por el clnico con un n
teraputico. Dentro de estas tcnicas se puede realizar la contraccin isomtrica con
inhibicin recproca mediante la contraccin de los msculos antagonistas con el obje-
to de relajar los msculos agonistas acortados, con PG. La contraccin isomtrica con
relajacin pos isomtrica sin estiramiento mediante la contraccin de los agonistas,
330
aumentando poco a poco el arco articular, sin estiramiento franco. Y la contraccin
isomtrica con relajacin postisomtrica con estiramiento. Se contraen los agonistas y
tras la relajacin, se estira el msculo y se aumenta el arco articular.
La relajacin muscular post-isomtrica es una tcnica muy utilizada dentro del trata-
miento miofascial. Durante los movimientos respiratorios se favorece la contraccin du-
rante la inspiracin y la relajacin durante la espiracin de la mayora de los msculos.
Tcnicas de liberacin miofascial
Dentro de esta denominacin se encuadran diversas prcticas de estiramiento de par-
tes blandas, estiramiento del tejido conjuntivo y de la fascia subyacentes que pueden
conseguir un efecto indirecto de inactivacin de los PG.
Una de las maniobras ms practicadas consiste en realizar pliegues de tejido celular
subcutneo en sentido inverso, entre ambos pulgares estirando la zona a tratar en
direcciones contrarias.
Pinzado rodado y despegamiento de tejidos: consiste en despegar la piel y el tejido
celular subcutneo de los planos subyacentes mediante el simple levantamiento o es-
tiramiento o el pinzado entre el pulgar y el ndice. Este tratamiento se recomienda para
PG superciales y tambin para PG asociados a cicatrices dolorosas.
Tcnicas de Electroterapia
- Ultrasonido (US)
El US es, posiblemente, el mtodo electroterpico ms utilizado en el tratamiento del
SDM, por sus efectos fsico, mecnico y trmico.
- Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea (TENS)
El TENS es una modalidad de electroterapia analgsica muy difundido. Se ha utilizado
en numerosos cuadros de dolor crnico que han mostrado utilidad en el alivio del do-
lor. Alguna de las modalidades sugeridas para el tratamiento especco de los PG es
un TENS de baja frecuencia (10 HZ), durante 20 minutos, con los electrodos situados
sobre la zona de irradiacin del dolor.
- Estimulacin elctrica interferencial
Existen numerosas variantes de electricidad aplicada con objetivos analgsicos. Uno
de ellos es la terapia interferencial denominada as porque se produce un campo elc-
trico entre los electrodos de aplicacin. Se ha sugerido tambin que esta corriente,
cuyo efecto analgsico es bien conocido, puede ser til en la inactivacin de PG (Jen-
son, 2002). Una modalidad recomendada consiste en aplicar derivaciones bipolares o
tetrapolares con frecuencias de interferencia bajas (80-100 HZ), alrededor del PG, en la
direccin de las bras musculares y con una intensidad umbral.
331
- Estimulacin magntica perifrica repetitiva
Se ha comunicado inactivacin a corto y medio plazo de PG tras el tratamiento con
pulsos magnticos superciales, con 10 sesiones de estimulacin repetitiva (4000 es-
tmulos magnticos en 5 trenes de 20 HZ durante 20 minutos), sobre puntos miofas-
ciales (Smania, 2003).
- Lser de baja potencia
El Lser, al igual que el TENS, se ha utilizado en un amplio abanico de procesos doloro-
so crnicos. Tambin ha sido recomendado en el tratamiento del SDM, con indicacio-
nes siempre controvertidas y gran variabilidad en la seleccin del tipo de lser, la dosis
y el modo de aplicacin. Se han descrito mejoras del dolor y del umbral doloroso con
el lser de baja potencia combinado con el estiramiento (Hakguder, 2003).
- Iontoforesis
La iontoforesis consiste en la introduccin de un medicamento a travs de la piel me-
diante la aplicacin de corriente galvnica. Se realiza aplicando el electrodo activo so-
bre la zona a tratar con un colector o una esponja empapada en el frmaco. El electro-
do opuesto se sita en la lnea en la que se desea que se introduzca la medicacin. La
migracin de la corriente galvnica de uno a otro polo se acompaa de la movilizacin
inica del frmaco, cuya ubicacin en nodo o ctodo depender de la propia carga
inica del preparado.
Se ha utilizado la iontoforesis con anestsico local, concretamente con lidocana al 1
% y se ha descrito una mejora estadsticamente signicativa, pero con un tamao de
efecto de dudoso valor clnico (Evans, 2001).
Parches de anestsico local
Se ha utilizado parches de procana o de lidocana situados sobre PG superciales. Se
sita una cantidad de pasta anestsica (similar al volumen de una avellana) sobre la
zona a tratar y se encierra en un apsito oclusivo. Al cabo de 45 minutos el anestsico
se absorbe por va percutnea y, en caso de haber alcanzado el PG, puede conseguir
su inactivacin (Dalpiaz, 2002). Se recomienda aadir estiramiento posterior.
Puncin Seca
El tratamiento del dolor miofascial mediante la puncin seca es otra alternativa para el
tratamiento de los puntos gatillo.
La puncin seca se basa en la inactivacin de los puntos gatillo por un estmulo me-
cnico directo. Se han descrito diversas tcnicas para la insercin de las agujas, as
como algunas variaciones en el tiempo de duracin del tratamiento.
332
El procedimiento bsico consiste en insertar la aguja en el PG e intentar provocar la
respuesta local de sacudida (RLS), moviendo la aguja. Una vez obtenida la RLS, se
sigue estimulando hasta obtener un agotamiento en la respuesta, momento en el que
se extrae la aguja y se aborda otro PG.
Un modo alternativo de este enfoque consiste en una puncin supercial, justo hasta
la fascia situada sobre el PG (Baldry, 2002). El tiempo de insercin de la aguja vara
ostensiblemente entre los diferentes autores, pero parece que existe una tendencia a
recortar los tiempos de insercin a unos pocos minutos, alrededor de 4 5.
- Estimulacin elctrica nerviosa percutnea (PENS):
En esta tcnica se integra la tcnica oriental con la neuroanatoma occidental.
Las agujas se insertan a lo largo de los dermatomas, miotomas y esclerotomas incrimi-
nados en el dolor. Las agujas son estimuladas por corrientes de diversas frecuencias
para buscar un efecto analgsico. Este procedimiento se basa e en el concepto de
dolor miofascial neuroptico, segn el cual la aparicin de puntos gatillo se produce
por una irritacin segmentaria y radicular (Weiner, 2004).
- Inltracin muscular:
Se pueden realizar en esteroides con/sin anestsico local o slo con anestsico local.
En pacientes determinados se puede realizar con toxina botulnica (ver captulo de
intervencionismo).
Es un punto muscular doloroso, localizado dentro de una banda tensa palpable
Al presionarlo desencadena dolor directo (local) y referido, que producen una respuesta de salto o
huida en el paciente (signo del salto)
Frecuentemente aparece espasmo o contractura local al palparlo
El dolor aumenta al estirar el msculo
La amplitud de movimiento al estiramiento est restringida
El dolor aumenta al hacer una contraccin con resistencia mantenida o ja
Disminucin de fuerza del msculo afectado
Puede aparecer paniculitis
Se asocian comnmente alteraciones sensitivas y/o disfunciones autonmicas
Tabla 17. Hallazgos comunes en la exploracin de un punto gatillo
miofascial
333
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334
3.9 Artrosis: grandes articulaciones: rodilla y cadera
3.9.1 Introduccin
La artrosis es una patologa articular degenerativa caracterizada por la alteracin en
la integridad del cartlago y el hueso subcondral. Puede ser primaria o secundaria a
diversas enfermedades, pero tiene manifestaciones clnicas, radiolgicas y patolgicas
comunes. Su patogenia es compleja: factores genticos, metablicos y locales inte-
ractan, ocasionando un proceso de deterioro del cartlago, con reaccin proliferativa
del hueso subcondral e inamacin de la sinovial. En el momento actual, se considera
a la artrosis como un grupo heterogneo de procesos, con aspectos comunes y dife-
renciales, pronstico variable y diversas posibilidades de tratamiento.
3.9.2 Epidemiologa
Se han realizado numeroso estudios epidemiolgicos con el n de estimar la frecuencia
de artrosis en distintas poblaciones y de conocer su distribucin por sexos, grupos de
edad, poblaciones, etc. No obstante, no es sencillo generalizar los resultados a partir
de estos estudios y dar cifras globales de prevalencia e incidencia de artrosis.
3.9.2.1 Prevalencia mundial de artrosis
La prevalencia de la artrosis aumenta con la edad (casi de manera indenida, puesto
que se trata de un proceso irreversible), es rara en menores de 45 aos y afecta, so-
bre todo, a mujeres, aunque la diferencia entre sexos depende de la localizacin y del
grupo de edad.
Las estimaciones mundiales son que el 9.6% de los hombres y el 18% de las mujeres
de edad 60 aos padecen artrosis sintomtica. Un dato cierto es que, a diferencia
de la artritis reumatoide, la artrosis aparece en todas las poblaciones estudiadas. Es
posible que el patrn clnico, la gravedad o las articulaciones frecuentemente implica-
das, vare de una a otra poblacin como consecuencia de una distribucin distinta de
factores desencadenantes y de progresin, especialmente factores ocupacionales y
genticos.
335
3.9.2.2 Relacin de la prevalencia e incidencia con factores poblacionales
Existen factores que determinan diferencias en la prevalencia a nivel poblacional. El
ms importante es la edad, como ya se ha visto, lo que obliga a dar siempre cifras
estandarizadas para poder ser comparadas, pero el siguiente en importancia es la
obesidad, un factor mucho ms difcil de ajustar, pero con un gran impacto sobre las
cifras de prevalencia. Un metaanlisis demuestra la relacin de la frecuencia de artrosis
con el sobrepeso y la obesidad. El riesgo de sustitucin articular atribuible a la obe-
sidad es de 4.20% en hombres y 1.96% en mujeres y el sobrepeso tambin tiene su
propia relacin. Esto quiere decir que, en poblaciones con altas tasas de sobrepeso y
obesidad, se esperan ms casos de artrosis.
3.9.2.3 Incidencia de la artrosis
Existen muy pocos datos de la incidencia de artrosis por la dicultad de denirla y de
identicar el momento en el que comienza. En la cohorte de Framingham, la incidencia
anual en mayores de 50 aos se estim en el 2% para signos radiogrcos en rodilla
y el 2.8% para manos, el 1% para artrosis sintomtica de rodilla y el 4% de progresin
radiolgica. En la cohorte de Chingford, la incidencia anual de pinzamiento fue de
3.1% y la de osteotos del 3.3%. En general, la incidencia de cualquier tipo de artrosis
aumenta con la edad y la tasa es mayor para mujeres que para hombres en rodilla y
manos, y mayor en hombres en el caso de cadera y columna.
3.9.2.4 Epidemiologa en Espaa
El estudio ms reciente para estimar la prevalencia de enfermedades reumticas en
Espaa es el estudio EPISER, llevado a cabo por la Sociedad Espaola de Reuma-
tologa, con el objetivo de estimar la prevalencia en la poblacin adulta espaola de
seis enfermedades reumatolgicas: lumbalgia, artritis reumatoide, artrosis de rodilla y
de manos, lupus eritematoso sistmico y bromialgia. El diseo del estudio fue una
encuesta poblacional.
Para el estudio de la artrosis en esta encuesta, se utilizaron criterios clnicos de deni-
cin de caso de artrosis de rodilla y manos. De los criterios diagnsticos disponibles,
se escogieron los ms ampliamente utilizados en estudios epidemiolgicos, los crite-
rios del American Collegue of Rheumatology (ACR), elaborados por el grupo de Alman
y colaboradores. En el caso de la artrosis de rodilla, el 14.4% de los encuestados
rerieron tener dolor de rodilla el da de la entrevista y, de stos, el 66.1% cumplan los
criterios diagnsticos de artrosis de rodilla de la ACR. De acuerdo con estos datos, la
336
prevalencia de la artrosis de rodilla en Espaa se estableci en el 10.2% (IC 95%: 8.5-
11.9). Con respecto a la artrosis de manos, el 8.1% de los encuestados rerieron tener
dolor en una o las dos manos en el da de la encuesta, o la mayora de los das del mes
previo. De todos stos, el 54.2% cumpla los criterios diagnsticos clnicos de la ACR
para la artrosis de manos. La prevalencia de la artrosis de manos se estim, por tanto,
en Espaa en el 6.2% (IC 95%: 5.9-6.5).
En relacin a la calidad de vida de estos pacientes, estudiada tambin en el estudio
EPISER, se puso de maniesto que la enfermedad produce una disminucin de dicho
valor, tanto en el componente fsico como en el mental.
3.9.3 Etiopatogenia
La destruccin del cartlago articular (Figura 1) es el hecho ms caracterstico de la
artrosis, as como el tejido en el que se inicia la enfermedad. En los ltimos aos, se
est considerando al cartlago articular y al hueso subcondral como una unidad fun-
cional interdependiente, que constituira la verdadera unidad siopatolgica. El hueso
subcondral no es un tejido silente y, de hecho, existen factores catablicos producidos
en el tejido seo subcondral que son capaces de penetrar en el cartlago, favoreciendo
su ruptura. Por otra parte, ltimamente se est considerando a la membrana sinovial
como uno de los mximos responsables en la progresin de la enfermedad.
Figura 1. Cartlago articular
337
3.9.3.1 Cartlago articular
1.- El condrocito. Es la nica estirpe celular del cartlago articular y es el elemento cla-
ve en el mantenimiento de la homeostasis de la matriz extracelular cartilaginosa. Para
perpetuar dicha homeostasis, es importante el mantenimiento del nmero de clulas.
Dicho mantenimiento depende de un equilibrio entre la mitosis y la muerte celular. En
la artrosis, se produce una importante disminucin del nmero de clulas, en la que
juega un papel muy relevante la muerte celular por apoptosis. Este mecanismo se de-
tecta principalmente en las zonas superciales e intermedias del cartlago. Aunque no
todos los mecanismos que conducen a la apoptosis son conocidos, s parece clara la
implicacin de mediadores celulares identicados como el xido ntrico (NO), la inter-
leuquina 1-beta (IL-1) y el factor de necrosis tisular alfa (TNF-).
El NO inhibe la proliferacin condrocitaria y es un importante inductor de apoptosis.
El NO presente en el proceso artrsico, as como las alteraciones que provoca en la
cadena respiratoria mitocondrial, conduciran a un aumento de la apoptosis.
2.- Metaloproteasas. Desde un punto de vista enzimtico, el elemento ms impor-
tante en la degradacin del cartlago son las proteasas. Existen cuatro familias de pro-
teasas: metaloproteasas, serinproteasas, cisteinproteasas y aspartatoproteasas. En
esta degradacin intervienen, sobre todo, las metaloproteasas. Son endopeptidasas,
capaces de cortar a las protenas en el interior de las cadenas peptdicas. Se dividen en
diferentes grupos en funcin de la preferencia de sustratos. Dentro de ellas, se encuen-
tran las colagenasas, las cuales son, hasta el momento, las enzimas proteolticas ms
estudiadas. Su principal funcin radica en la degradacin de los colgenos brilares.
En condiciones normales, el metabolismo del colgeno es extraordinariamente lento.
Los niveles de dichas enzimas se elevan en determinados procesos patolgicos como
la artrosis, donde se dan fenmenos de destruccin matricial.
3.9.3.2 Inamacin y artrosis
1.- Membrana sinovial. Independientemente de que la inamacin sinovial se ree-
ja en muchos de los signos y sntomas de la artrosis, como la presencia de edema,
tumefaccin, calor y enrojecimiento, existen diversos estudios que demuestran una
posible relacin entre la sinovitis y el proceso de cronicacin y progresin del proceso
artrsico.
En la sinovial artrsica, se observan inltrados de clulas mononucleares, bsicamente
constituidos por clulas T CD4 y, en menor proporcin, por clulas B. Se observa,
adems, una clara hiperplasia sinovial con aumento de los sinoviocitos y de la angio-
gnesis.
338
Por otro lado, algunos de los marcadores relacionados con la inamacin de la mem-
brana sinovial, como el propptido amino-terminal del colgeno tipo II, la COMP, el ci-
do hialurnico y la protena C reactiva se han relacionado tambin con la enfermedad
artrsica y su progresin.
Los mecanismos por los cuales la sinovitis se relacionara con el proceso artrsico
son diversos. En este sentido, se han propuesto como factores desencadenantes las
sobrecargas mecnicas de la articulacin, los microcristales y determinados produc-
tos procedentes de la degradacin del cartlago, capaces de actuar como partculas
antignicas en respuesta a las cuales la membrana sinovial sintetizara una serie de
mediadores bioqumicos que son, a su vez, reconocidos componentes del sistema
catablico de destruccin de la matriz cartilaginosa.
2.-Mediadores de la inamacin. La IL-1 es el prototipo de molcula proinamato-
ria favorecedora de los procesos catablicos del condrocito. Es conocida tambin su
capacidad para activar la isoforma inducible de la sintetasa del NO (iNOS), aumentan-
do, de esta forma, los niveles de NO. Interviene tambin impidiendo los intentos de re-
paracin de la matriz cartilaginosa, inhibiendo la sntesis de colgeno tipo II y agrecano
y aumentando la produccin de colgeno tipos I y III.
El TNF es tambin una citoquina importante en el proceso de destruccin matricial y,
en consecuencia, estara presente en el cartlago de pacientes afectos de artrosis.
- Eicosanoides: es un hecho conocido que el cartlago de pacientes artrsicos tiene la
capacidad de liberar PGE-2, que, a su vez, juega un papel importante como mediador
de la inamacin articular. La PGE-2 desempea tambin un papel en el proceso de
destruccin tisular, al facilitar el aumento de metaloproteasas y de otros mediadores
del fenmeno inamatorio, facilitando la angiognesis.
- xido ntrico: el NO es un radical libre gaseoso producido por la iNOS. Diferentes
estudios demuestran que la produccin excesiva de NO por los condrocitos, como
respuesta al estmulo de diversos factores catablicos como la IL-1, TNF-, IL-17
e IL-18, juega un papel importante en la perpetuacin de la destruccin cartilaginosa
en la artrosis. Por otro lado, se detectan concentraciones aumentadas de nitritos en
el lquido sinovial, as como la presencia de iNOS en sinoviocitos y condrocitos en pa-
cientes afectos de esta enfermedad.
El NO tiene un papel importante en la destruccin de cartlago a travs de mltiples
mecanismos, como son la inhibicin de la sntesis de colgeno y proteoglicanos, la
activacin de metaloproteasas, la apoptosis y el aumento de la capacidad lesiva de
otros oxidantes.
339
Hueso subcondral
El hueso subcondral de las articulaciones afectas de artrosis es rgido y de aspecto
denso, aunque recientes estudios demuestran en dicho hueso un defecto en la mi-
neralizacin. No se conocen de forma completa los mecanismos que conducen a los
cambios observados en el hueso subcondral de los pacientes artrsicos, pero deter-
minados estudios demuestran que no se deben nicamente a las repercusiones de la
sobrecarga mecnica sobre un determinado tejido. As, por ejemplo, se han encon-
trado niveles elevados del factor de crecimiento de la insulina (IGF) en estos pacientes
en zonas alejadas de la articulacin afecta, lo que sugiere que, en las personas que
padecen artrosis, puede estar aumentada la rigidez sea.
Adems, en el hueso subcondral de las articulaciones artrsicas, se detecta una des-
proporcin del cociente RANKL/osteoprotegerina (OPG) a favor de RANKL, lo que
conlleva a un aumento de la reabsorcin sea (Figura 2).
Cargas biomecnicas y artrosis
Las cargas mecnicas sobre las articulaciones son necesarias para el mantenimiento
de la homeostasis de la matriz extracelular, que es, en denitiva, la que conere al
cartlago sus propiedades sicoqumicas. De hecho, el cartlago es un tejido avascular,
cuya nutricin depende de un proceso de difusin simple desde la supercie articular
o desde el hueso subcondral. En este sentido, tanto la inmovilizacin como un exceso
de presiones sobre el cartlago provocan una reduccin de la sntesis de elementos
Figura 2. Sistema RANK-RANKL/OPG
PRECURSOR
OSTEOCLASTO
OSTEOCLASTO MADURO
Y ACTIVO
OSTEOCLASTO / CLULAS
ESTROMALES
RANK
OPG
OPG
OPG
RANKL
RANKL
DIFERENCIACIN Y
ACTIVACIN
IN
H
IB
IC
I
N
340
estructurales de la matriz cartilaginosa. Existen evidencias ex vivo de que las cargas
articulares pueden modicar la composicin y la funcin del sistema de proteasas y
mediadores proinamatorios, promoviendo, nalmente, el catabolismo de la matriz.
Sistema nervioso y artrosis
Diferentes neuropptidos juegan un papel destacado en la siopatologa de la artrosis.
De hecho, la sustancia P y otros neuropptidos, como la metencefalina, han sido iden-
ticados en los condrocitos de las reas ms daadas de las articulaciones artrsicas.
Cristales y artrosis
Los cristales ms frecuentemente asociados a la artrosis son los de pirofosfato clcico
dihidratado (Figura 3) y los de fosfato clcico bsico. En cuanto a la relacin patog-
nica entre stos y la enfermedad, cabe decir que se ha observado que, en formas
hereditarias de condrocalcinosis, la deteccin radiolgica de los cristales precede a los
signos degenerativos radiogrcos de artrosis. Posteriormente, estudios prospectivos
han demostrado que la presencia en el lquido sinovial de estos cristales es capaz de
predecir una mala evolucin clnica y radiolgica de la artrosis. A nivel experimental, se
ha observado que los cristales que contienen calcio son capaces de inducir in vitro la
secrecin de diversas metaloproteasas.
Figura 3. Cristal de pirofosfato clcico dihidratado
341

Clasicacin
Existen mltiples clasicaciones para la artrosis, siendo la ms conocida aquella que
las divide en primarias y secundarias, en funcin a su etiopatogenia (Tabla 2). Por otra
parte, tambin debe destacarse la clasicacin segn criterios topogrcos, que divide
a la enfermedad en formas localizadas y generalizadas (siendo estas ltimas aquellas
que afectan a tres o ms localizaciones).
Factores no modicables Factores modicables
1.-Edad: la incidencia de la enfermedad aumenta con
la edad
1.-Obesidad: causa de artrosis
2.-Sexo: predominio sexo femenino 2.-Actividad fsica: deporte de alta competicin
acelera la enfermedad
3.-Raza: afroamericanos mayor frecuencia de
gonartrosis. Caucsicos menor afectacin de cadera.
3.-Actividad laboral: relacin con artrosis de manos,
rodilla y cadera
4.-Factores genticos: contribucin gentica 50-65% 4.-Hormonas sexuales: aumento de prevalencia en
postmenopausia
5.-Densidad mineral sea: relacin inversa con
artrosis
6.-Nutricin: papel protector vitaminas C y D
1.- Idioptica
-Localizada:
-Rodilla
-Cadera
-Mano
-Pie
-Columna
-Otras articulaciones
-Generalizada
Tabla 1. Factores de riesgo de artrosis
Tabla 2. Clasicacin de la artrosis
sigue
342
2.-Secundaria:
2.1.-Postraumtica
2.2.-Trastornos del desarrollo o enfermedades congnitas
2.3. -Enfermedades metablicas:
-Ocronosis
-Hemocromatosis
-Enfermedad de Wilson
-Enfermedad de Gaucher
2.4.-Enfermedades endocrinas:
-Acromegalia
-Hiperparatiroidismo
-Diabetes mellitus
-Hipotiroidismo
2.5.-Enfermedades por depsito de cristales:
-Condrocalcinosis
-Artropata por depsito de hidroxiapatita
2.6.-Otras enfermedades seas y articulares:
-Osteonecrosis
-Artritis reumatoide
-Artritis spticas
-Gota
-Enfermedad de Paget
-Otras
2.7.-Artropata neuroptica
2.8.-Miscelnea
3.9.4 Medicin del impacto de la artrosis en el paciente
1.-Para la medicin del dolor en la artrosis, se utilizan las escalas analgicovisuales
(EVA), las escalas de Liker y el WOMAC (Western Ontario McMaster Universities Os-
teoarthritis Index).
- 1.1.-Escala analgica visual (EVA o VAS) (Figura 4): escala ideada por Scott-
Huskinson en 1976, que ha sido ampliamente utilizada en la clnica. Consiste
en una lnea horizontal de 10 cm., con los dos extremos rotulados como sin
dolor y peor dolor posible. El paciente marca un punto o cruz en la lnea,
que coincide con la cantidad de dolor que siente.
343
- 1.2.- Escala de Likert: mtodo desarrollado por Rensis Likert, en 1932. La
escala de Likert mide actitudes o predisposiciones individuales en atencin a
constructos especcos, a travs de tems codicados. Se le conoce como
escala sumativa, ya que la puntuacin de cada sujeto se obtiene de la suma
de los valores obtenidos en cada tem. La escala se construye con base
en una serie de tems codicados que actan como reactivos. Estos tems
permiten determinar la intensidad y la direccin, positiva o negativa, de la
actitud de cada sujeto. Cada tem est estructurado con cinco alternativas de
respuesta o codicaciones. En el caso del dolor, las 5 alternativas son: 0-sin
dolor, 1-leve, 2-molesto, 3-intenso, 4-fuerte, 5-insoportable.
- 1.3.- Cuestionario WOMAC: es un cuestionario especco para artrosis
de rodilla y cadera. Contiene 24 tems que evalan dolor (5), rigidez (2) y
capacidad funciona (17). Su abilidad, validez y sensibilidad a los cambios
clnicos ha sido demostrada en varios estudios. Existe una versin adaptada a
nuestro pas. (http://www.ser.es/IndicesCuestionarios/WOMAC.pdf)
2.- Para la medicin de la limitacin y la capacidad funcional pueden emplearse,
de nuevo, el cuestionario WOMAC, la escala algofuncional de Lequesne y el cuestio-
nario HAQ (Health Assessment Questionnaire).
- 2.1.-Escala algofuncional de Lequesne: este ndice se compone de 10
apartados que evalan 3 dominios (existen ndices especcos para gonartrosis
y coxartrosis): 1-dolor o molestias (5 apartados); 2-mxima distancia que
camina (1 apartado); 3-actividades de la vida diaria (4 apartados). Cada uno
de los dominios puede alcanzar 8 puntos (peor estado posible). Por lo tanto, la
mxima puntuacin traduce la peor situacin posible (24 puntos).
- 2.2.-HAQ: consta de 20 tems que evalan el grado de dicultad autopercibida
para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en ocho reas:
vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal,
alcanzar, prensin y otras actividades. Su abilidad, validez y sensibilidad
est ampliamente demostrada en numerosos procesos. Existe una versin
adaptada a nuestro pas. (http://www.ser.es/HAQ.pdf)
Figura 4: Escala Analgica Visual
Sin dolor Mximo dolor
0 10
344
3.9.5 Artrosis de cadera (coxartrosis) (Figura 5)
La afectacin de la cadera en los pacientes con artrosis, aunque puede ser de evolu-
cin lenta, provoca dolor y cojera, alterando la calidad de vida de los enfermos. Como
en otras localizaciones, se aprecia una discordancia clnico-radiolgica, especialmente
en fases iniciales.
3.9.5.1 Epidemiologa
1.-Prevalencia. Como ocurre con la artrosis en general, la prevalencia de la enferme-
dad se incrementa con la edad. Vara, segn los estudios, entre el 1-3% en menores de
50 aos y entre el 3.5-5.6% en mayores de esta edad. Sin embargo, alcanza el 10% en
poblacin mayor de 80 aos. En diversos estudios, a partir de los 60 aos, se aprecia
un ligero aumento en las mujeres.
La cadera no es una localizacin preferente en pacientes con poliartrosis, aunque la
presencia de artrosis en manos aumenta en 3 veces el riesgo de coxartrosis.
Existen variaciones geogrcas, algunas llamativas, como el aumento de hasta 5 ve-
ces de la prevalencia en Islandia, relacionado con un potente componente gentico.
2.-Incidencia. Aunque son escasos los estudios de incidencia de coxartrosis, los re-
sultados son variables. En Estados Unidos es de 0.5 por 1.000 personas y ao y, en
cambio, en Holanda alcanza el valor de 1.25 por 1.000 personas y ao.
Figura 5. Artrosis de cadera
Cabeza del
fmur
Cartlago
daado
Pelvis Pelvis
Acetbulo
Fmur Fmur
Cadera normal Cadera con Artrosis
345
3.9.5.2 Factores de riesgo
1.-Gentica: No hay dudas sobre la inuencia gentica en la artrosis, que se estima
de entre el 40 al 65%, independientemente de factores ambientales o demogrcos
conocidos. Esta conexin no slo se basa en genes concretos de ciertos cromoso-
mas, en los que pueden aparecer mutaciones, sino que tambin pueden inuir en el
desarrollo de la enfermedad por su efecto sobre el metabolismo de diversas protenas
que participan en el metabolismo del cartlago o la matriz. Otra forma de actuar es por
propia inuencia en los factores de riesgo de la enfermedad. Estudios en gemelos han
encontrado que el factor gentico para el desarrollo de coxartrosis es de aproximada-
mente el 60%. Uno de los genes ms implicado es el del procolgeno tipo 2 (COL2A1),
que es el componente ms abundante del cartlago. Se ha descrito la mutacin de este
gen en la coxartrosis.
2.-Edad: Como ocurre con la artrosis en general, la coxartrosis tambin se relaciona
con la edad, al producirse una disminucin del nmero de condrocitos en el cartlago
articular.
3.-Sexo: Se sabe que el condrocito presenta receptores estrognicos. Niveles ele-
vados de estrgenos pueden aumentar el riesgo de artrosis. En general, existe un
incremento de la artrosis en el sexo femenino. En el caso de la artrosis de cadera,
antes de los 50 aos, la prevalencia es mayor en los varones y aumenta a partir de la
menopausia.
4.-Obesidad: Es el factor de riesgo de artrosis ms modicable. Su asociacin con la
artrosis vara segn la articulacin. Aunque existe relacin entre la obesidad y la coxar-
trosis, sta es ms consistente con la artrosis de rodilla y manos.
5.-Trabajo: El factor laboral en la coxartrosis no es tan evidente como en la artrosis de
manos o de rodilla. En general, el mecanismo parece estar en relacin con la sobrecar-
ga articular de tipo repetitivo a lo largo del tiempo, lo cual puede provocar microfrac-
turas en el hueso subcondral, siendo ste una estructura compacta y rgida, teniendo
que absorber las fuerzas del cartlago adyacente, dandolo y degenerndolo. En una
revisin sistemtica, se determin que existe una asociacin positiva, aunque mode-
rada, entre la coxartrosis y la cantidad de sobrecarga laboral, incluyendo los trabajos
agrcolas y el manejo de cargas pesadas.
6.-Deporte: La actividad deportiva intensa incrementa el riesgo de coxartrosis, espe-
cialmente entre los deportistas profesionales.
7.-Traumatismos: Se estima que alrededor del 12% de la artrosis de miembros in-
feriores depende de traumatismos. La subluxacin y la fractura de cadera son los
346
factores ms importantes en este caso. Con mayor frecuencia, afecta a varones y es
unilateral.
8.- Otros:
- 8.1.-Artrosis de manos: diversos recientes estudios demuestran que la
presencia de artrosis en las manos aumenta el riesgo de artrosis de cadera y
rodilla, actuando como factor independiente. Este hecho apoyara el concepto
de artrosis sistmica, en el que el factor gentico es superior al mecnico para
la aparicin de artrosis.
- 8.2.-Displasia de cadera (Figura 6): se asocia a coxartrosis prematura tanto
en hombres como en mujeres. Puede afectar a una o a ambas caderas. El
mecanismo se basa en la disminucin de la supercie para la transferencia de
cargas en la cabeza femoral, provocando degeneracin precoz del cartlago.
- 8.3.-Estatinas: se han demostrado en las estatinas efectos antiinamatorios
y de reduccin del riesgo de osteoporosis. Por otra parte, aumentan la
produccin de xido ntrico, con la correspondiente afectacin de la matriz del
cartlago y la disminucin en la vida del condrocito.
- 8.4.-Densidad mineral sea: los pacientes con coxartrosis presentan mayor
masa sea que los controles y menor riesgo de fractura de cadera.
Figura 6. Coxartrosis derecha secundaria a displasia de cadera
347
3.9.5.3 Clnica
Las manifestaciones clnicas clsicas son dolor, rigidez y limitacin para los movimientos.
1.-Dolor: es el sntoma principal. En general, es de tipo mecnico: aparece con el mo-
vimiento articular y mejora con el reposo. Se relaciona con periodos prolongados de
inactividad, se desencadena al inicio de la marcha y puede empeorar tras un ejercicio
prolongado. Sin embargo, en etapas avanzadas, puede presentarse precozmente y
continuar en reposo. La aparicin de episodios de dolor agudo sugiere inamacin,
que puede estar en relacin con artritis por cristales.
El cartlago no est inervado, por lo que el dolor proviene de las estructuras vecinas,
que s lo estn. Por el ello, el dolor de la coxartrosis puede aparecer en diversas lo-
calizaciones, dependiendo del nervio afectado: regin inguinal (nervio femoral), regin
posterior del glteo y muslo (nervio citico), y cara anterior del muslo (nervio obturador).
2.-Rigidez: es un dato caracterstico de la artrosis. Aparece al despertarse o tras pe-
riodos de inactividad. Suele durar menos de 30 minutos. Aunque con menor frecuen-
cia en la cadera, se puede acompaar de crujidos, siendo ste un dato de enfermedad
avanzada.
3.-Limitacin de la movilidad: se maniesta afectando de forma lenta y progresiva
a actividades cotidianas (caminar, vestirse, cruzar las piernas sentado) que impliquen
a la cadera, provocando en la exploracin, la disminucin de los arcos de movimiento
normales. En fases ms avanzadas, se afectan la abduccin, la rotacin y la extensin
y, nalmente la exin. Todo ello provocar cojera y, por lo tanto, alteracin de la mar-
cha, pudiendo llegar a la atroa muscular por desuso.
3.9.5.4 Diagnstico
Se basa en la presencia de unos datos clnicos de sospecha, una exploracin fsica
caracterstica y la conrmacin mediante las correspondientes pruebas de imagen.
1.-Criterios. La mayora de los autores sigue los criterios de clasicacin del Colegio
Americano de Reumatologa (ACR), que combina datos clnicos y parmetros biol-
gicos y radiolgicos, clasicndose como coxartrosis si presenta el primer punto y, al
menos, dos de los cuatro siguientes:
1.1-Dolor en cadera la mayora de los das del mes anterior a la consulta
1.2-Presencia de osteotos femorales o acetabulares en la radiografa
1.3.-Velocidad de sedimentacin globular (VSG) < 20 mm/h
1.4.-Pinzamiento del espacio articular en la radiografa (superolateral, axial o
medial)
348
Con estos datos, se alcanza una sensibilidad del 91% y una especicidad del 89%.
Con respecto al diagnstico radiolgico, los criterios ms empleados son los de Kell-
gren-Lawrence (Tabla 3):
2.-Laboratorio. En la coxartrosis primaria, las pruebas analticas, incluyendo VSG y
PCR, son normales. En la secundaria, se detectarn datos caractersticos en relacin
con la enfermedad implicada. En el caso de que se obtenga lquido articular, se de-
mostrar la ausencia de inamacin.
3.-Pruebas de imagen.
- 3.1.-Radiologa (Figura 7): es fundamental para el diagnstico y valoracin
del grado de afectacin de la enfermedad. Se realiza en proyeccin
anteroposterior, con el paciente en carga, con una rotacin interna de 15-
20 en los pies. En sta podemos encontrar, a nivel femoral o acetabular,
geodas, esclerosis subcondral, osteotos y disminucin del espacio articular
(migracin). Existen diferentes tipos de migracin articular:
- Superior: se divide en 2 tipos: superolateral (unilateral, predominio en
mujeres) y superomedial (el ms frecuente, con predominio en varones).
- Medial: bilateral y con predominio en mujeres.
- Axial: disminucin concntrica y homognea del espacio articular.
Asociada a causas secundarias de coxartrosis.
- 3.2.-Ecografa: es la tcnica de eleccin para valorar la presencia de derrame
articular en la cadera. Nos permite realizar una artrocentesis guiada para el
anlisis diagnstico del lquido sinovial o una correcta inltracin.
- 3.3.-Gammagrafa sea: tcnica inespecca pero ms precoz que la radiologa
simple. Suele existir hipercaptacin en la fase sea, con normalidad en la fase
vascular.
Grado 0 No signos de artrosis
Grado 1 Posible pinzamiento articular y posibles osteotos en cabeza femoral
Grado 2 Pinzamiento articular con osteotos y leve esclerosis
Grado 3 Pinzamiento articular marcado, pequeos osteotos con esclerosis y quistes, con
deformidad de la cabeza femoral
Grado 4 Importante prdida del espacio articular, con esclerosis y quistes, marcada deformidad de
la cabeza femoral y del acetbulo, con osteotos grandes
Tabla 3. Grados radiolgicos de Kellgren-Lawrence
para la artrosis de cadera
349
- 3.4.-Tomografa axial computarizada (TAC): esta tcnica no puede visualizar
el cartlago hialino. Sin embargo, es de utilidad para la evaluacin de cuerpos
libres intraarticulares y los trastornos en la alineacin.
- 3.5.-Resonancia magntica (RM): es la tcnica de eleccin para el estudio de
la cadera. Permite la visualizacin del cartlago y evidencia su adelgazamiento
difuso. Es muy til para detectar la presencia en fase prerradiolgica de
osteonecrosis de la cabeza femoral y de otros procesos periarticulares.
3.9.5.5 Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la artrosis en general es disminuir el dolor y la rigidez,
mejorar la funcin articular para evitar la incapacidad, reducir la progresin de la en-
fermedad e incrementar la calidad de vida de los pacientes. En los ltimos aos, se
han publicado las guas ms importantes para el manejo de la artrosis, basadas en la
evidencia disponible, procedentes del Colegio Americano de Reumatologa (ACR), la
Liga Europea para el Reumatismo (EULAR) y la Sociedad Internacional para la Inves-
tigacin en Osteoartritis (OARSI) (Tabla 4). Estas guas indican que la combinacin de
medidas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas son la mejor estrategia para el
manejo de la artrosis.
Figura 7. Signos radiolgicos de artrosis de cadera bilateral
350
1.-El manejo ptimo de la artrosis de cadera se basa en la combinacin de tratamientos no farmacolgicos
y farmacolgicos
2.-El tratamiento de la artrosis de cadera debe tener en cuenta:
-Factores de riesgo de la cadera (obesidad, factores mecnicos, actividad fsica y displasia)
-Factores de riesgo generales (edad, sexo, comorbilidad y otros tratamientos)
-Intensidad del dolor y discapacidad
-Localizacin y grado de dao estructural
-Los propios deseos y expectativas de los pacientes
3.-El tratamiento no farmacolgico de la artrosis de cadera debera incluir educacin de los pacientes,
ejercicios, uso de ayudas como el bastn y la reduccin de peso (si el paciente es obeso o presenta
sobrepeso)
4.-Por su ecacia y seguridad, el paracetamol (hasta 4 gr./da) es el analgsico oral de primera eleccin
para el dolor leve o moderado y, si es ecaz, es el preferido para el tratamiento a largo plazo
5.-Los antiinamatorios no esteroideos (AINE), en una dosis inferior ms efectiva, deben ser aadidos
o sustituir al paracetamol en los pacientes que no responden adecuadamente. En pacientes con riesgo
gastrointestinal elevado, debera usarse un AINE no selectivo asociado a un gastroprotector o usar un
inhibidor selectivo de la COX-2
6.-Los analgsicos opioides, con o sin paracetamol, son alternativas en pacientes en los que los AINE,
incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2, estn contraindicados o sean inefectivos o mal tolerados
7.-Los frmacos de accin lenta (SYSADOA) para la artrosis tienen efecto sobre los sntomas y baja
toxicidad, pero el tamao de dicho efecto es pequeo
8.-Las inyecciones intraarticulares con corticoides se pueden considerar en pacientes que tienen una
reagudizacin y no responden a analgsicos o a AINE
9.-La osteotoma se debera considerar en adultos jvenes que tiene artrosis de cadera sintomtica,
especialmente ante la presencia de displasia o deformidad en varo/valgo
10.-La prtesis de cadera se reserva para los pacientes con artrosis de cadera radiolgica, con dolor
refractario y discapacidad
Tabla 4. Recomendaciones EULAR de expertos para el tto. de la artrosis
de cadera (modicado de Zhang W y cols.)
1.-Medidas no farmacolgicas:
- 1.1.-Ejercicio y terapia fsica. Su objetivo es disminuir el dolor y la discapacidad,
mejorando la fuerza muscular y la estabilidad de la articulacin. El tipo e
intensidad del ejercicio se debe individualizar en cada caso. Se recomiendan
ejercicios isomtricos de fortalecimiento de la musculatura, aerbicos y
acuticos.
351
- 1.2.-Acupuntura. Ha demostrado ecacia en la artrosis de cadera, con mejora
en el ndice WOMAC, con respecto a la rigidez, el dolor y la funcin.
- 1.3.-Reduccin de peso. Si bien se aconseja perder peso en los pacientes con
artrosis de cadera, no se ha demostrado su ecacia.
- 1.4.-Vitaminas y alimentos. Algunos estudios sealan que antioxidantes
como la vitamina C y otras, como la D, E y los carotenos, podran disminuir la
progresin de la enfermedad.
- 1.5.-Descarga articular. Existe un consenso general en relacin a que el uso
de plantillas de descarga y de bastn en la mano contraria es una ayuda para
disminuir el dolor articular en estos pacientes.
2.-Tratamiento farmacolgico:
- 1.1.-Analgsicos:
1.1.1-Paracetamol y AINE. El paracetamol en dosis de hasta 4 gramos
diarios es el primer escaln analgsico en el tratamiento de la artrosis. El
uso de AINE est indicado en los pacientes que no pueden controlar el
dolor con paracetamol en dosis adecuadas.
1.1.2.-Opioides. Son una opcin teraputica en la artrosis. Principalmente,
se plantean como ayuda cuando no se consigue un adecuado control
analgsico con paracetamol y AINE en las dosis adecuadas; ante
intolerancia, alto riesgo o presencia de efectos secundarios con los AINEs;
y para el control del dolor en pacientes rechazados para la ciruga. En
general, se aconseja su uso en periodos cortos de tratamiento para evitar
efectos secundarios, especialmente en ancianos, como la sedacin, la
somnolencia o el estreimiento. Diversos estudios han demostrado la
ecacia de formas combinadas de opioides con paracetamol o AINE para
el tratamiento del dolor.
- 1.2.-Frmacos SYSADOA (Symptomatic Slow Action Drugs for OA) (frmacos
modicadores de sntomas de accin lenta):
1.1.1.-Glucosamina. Los escasos estudios randomizados publicados no
han demostrado ecacia de la glucosamina frente a placebo en la artrosis
de cadera, ni con respecto al dolor, ni en los cambios en el espacio articular
(nivel de evidencia Ia).
1.1.2.-Condroitn sulfato. No ha demostrado su utilidad en la artrosis de
cadera (nivel de evidencia Ia).
1.1.3.-Diacerena. Tiene propiedades antiinamatorias y analgsicas, y ha
demostrado que puede enlentecer la progresin radiolgica de la artrosis
de cadera (nivel de evidencia Ib).
352
- 1.3.-Inltracin intraarticular: se emplea con menor frecuencia que en la rodilla.
En general, la puncin se realiza guiada con ecografa o radioscopia. Con el
uso de corticoides (nivel de evidencia Ib), se consigue una mejora rpida,
mientras que con la inyeccin de cido hialurnico (nivel de evidencia Ia), la
respuesta suele ser ms prolongada.
3.-Ciruga: la ciruga mediante prtesis total en los pacientes con artrosis de cadera
se reserva cuando fracasa la combinacin de los tratamientos anteriormente comen-
tados. Esta ciruga es efectiva en cuanto al dolor y a la limitacin funcional y es coste-
efectiva en los pacientes con dolor muy importante, asociado a incapacidad funcional
y baja calidad de vida. En general, ms del 90% de las prtesis de cadera se mantie-
nen sin complicaciones durante 10 a 15 aos y, en algunos pacientes, hasta 25 aos.
Sin embargo, en los pacientes ms jvenes, pueden tener una duracin menor por el
aumento de su actividad diaria.
3.9.6 Artrosis de rodilla (gonartrosis) (Figura 8)
La rodilla es una articulacin sinovial compleja que, si bien se considera constituida
por dos subarticulaciones, una femoropatelar y otra femorotibial, funcionalmente es
una sola articulacin. Por otra parte, en la estabilidad de dicha articulacin intervienen
numerosos elementos periarticulares, como meniscos, ligamentos y tendones, con-
rindole una gran complejidad.
Segn el estudio EPISER, el 29% de la poblacin espaola de ms de 60 aos pre-
senta artrosis sintomtica de rodilla. Los estudios de prevalencia basados en criterios
radiolgicos son muy variables, ya que muchos de ellos fueron realizados segn los
criterios radiolgicos de Kellgren y Lawrence, en los que el hallazgo radiolgico signi-
cativo son los osteotos, los cuales son una manifestacin tarda del proceso artrsico.
Por otro lado, estn apareciendo estudios de prevalencia radiolgica de la enfermedad
que consideran otros parmetros como el pinzamiento o estrechamiento del espacio
articular. Por lo tanto, segn consideremos un criterio u otro, los datos de prevalencia
varan entre el 7 y el 14% en edades medias de la vida.
En Europa, la prevalencia de artrosis de rodilla en el segmento de edad de los 70-79
aos se estima entre el 30- 43% en el caso de las mujeres y en el 15-25% en los
hombres.
353
Los estudios de incidencia de artrosis de rodilla muestran resultados variables segn la
edad y el sexo, ya que en un seguimiento de pacientes de 45 aos durante 12 aos,
dicha incidencia fue del 25% en mujeres y de un 10% en hombres. En un seguimiento
a 5 aos de personas entre los 75 y los 79 aos, se mostr que el 4.5% desarroll
artrosis de rodilla en dicho periodo.
La artrosis de rodilla es una enfermedad de distribucin mundial, existiendo escasas
variaciones geogrcas. Por ejemplo, la gonartrosis es ms comn en negros de Esta-
dos Unidos que en los de otras zonas.
Por lo tanto, podemos concluir que la prevalencia de la artrosis de rodilla es alta en la
poblacin general y que aumenta claramente con la edad, siendo ms frecuente en el
sexo femenino.
3.9.6.2 Etiopatogenia
La etiopatogenia de la artrosis es compleja y en ella inuyen tanto factores sistmicos
como locales.
1.-Factores locales.
- 1.1.-Traumatismos y fracturas en huesos prximos a la rodilla pueden originar
una incongruencia articular, con un reparto de cargas asimtrico y, por lo tanto,
ocasionar alteraciones en el cartlago y el hueso subcondral.
Figura 8. Signos artrsicos en rodilla
Erosin del
cartlago
Hueso
subcondral
Erosin
del menisco
Osteotos
354
- 1.2.-La obesidad se relaciona con la artrosis de articulaciones de carga y,
especialmente, con la artrosis de rodilla, presentando un aumento del riesgo si
el ndice de masa corporal (IMC) es > a 30 kg/m2.
- 1.3.-Las deformidades episarias, tanto genticas como adquiridas, como
ocurre en el caso de la osteonecrosis del cndilo femoral (Figura 9).
- 1.4.-Las alteraciones de la alineacin, como ocurre en el genu varo y en el
valgo.
- 1.5.-La enfermedad de Paget en los huesos de la rodilla.
- 1.6.-La debilidad muscular del aparato extensor cuadricipital se ha relacionado
con la gonartrosis.
- 1.7.-El deterioro procioceptivo de la articulacin de la rodilla, como ocurre en la
artropata neuroptica, se asocia a artrosis de dicha articulacin.
2.-Factores sistmicos.
- 1.1.-La edad se relaciona claramente con la gonartrosis.
- 1.2.-Con respecto a los factores genticos, se ha comprobado que las
alteraciones en el gen del colgeno tipo II (COL2A1) se relacionan con
displasias espondiloepisarias, en las que se afecta la rodilla, producindose
artrosis precoces de dicha articulacin.
- 1.3.-En cuanto a la raza, se sabe que la artrosis en general es ms frecuente
en la poblacin de raza blanca que en la de raza negra.
Figura 9. Osteonecrosis del cndilo femoral
355
- 1.4.-En relacin a los factores nutricionales, se han implicado las vitaminas A, C
y D como agentes antioxidantes y reguladores de la respuesta inamatoria, lo
cual puede inuir en el desarrollo del proceso artrsico.
- 1.5.-Con respecto a la ocupacin y la actividad fsica laboral, para las rodillas,
el factor determinante ms signicativo es la hiperexin frecuente en
determinadas profesiones, como ocurre en albailes, soladores, jardineros,
etc., as como ciertas actividades deportivas de competicin, como la de los
futbolistas, etc.
- 1.6.-Por ltimo, enfermedades sistmicas como la diabetes mellitus, la
acromegalia, la ocronosis, el hipotiroidismo, la enfermedad por depsito de
cristales, el hiperparatiroidismo y la hemocromatosis, se han relacionado con
una mayor prevalencia de artrosis de rodilla.
3.9.6.3 Clasicacin
El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) ha propuesto una serie de criterios para
la clasicacin de la artrosis de rodilla (Tabla 5). Estos criterios permiten clasicar la en-
fermedad de acuerdo con diferentes combinaciones de parmetros clnicos, analticos
y radiolgicos.
Parmetros clnicos Parmetros clnicos y de
laboratorio
Parmetros clnicos y
radiolgicos
Dolor en rodilla la mayor parte de
los das del ltimo mes + por lo
menos 1 de:
-Edad > de 50 aos
-Rigidez < 30 minutos
-Crepitacin
-Dolor seo a la presin
-Hipertroa sea
-Sin calor local
menos 5 de:
-Edad > de 50 aos
-Crepitacin
-Dolor seo a la presin
-Hipertroa sea
-Sin calor local
-VSG < 40 mm/h
-Factor reumatoide -
-Lquido sinovial con < 2.000
leucocitos/mm3
menos 1 de:
-Edad > de 50 aos
-Crepitacin
-Osteotos en radiografa
Sensibilidad: 95% Sensibilidad: 92% Sensibilidad: 91%
Especicidad: 69% Especicidad: 75% Especicidad: 86%
Tabla 5. Criterios de clasicacin de la artrosis de rodilla
356
3.9.6.4 Clnica
La gonartrosis es una enfermedad con una gran variabilidad clnica y las manifestacio-
nes de este proceso pueden venir determinadas por las lesiones propias de la patolo-
ga pero, adems, pueden existir una serie de sntomas que aparecen en la articulacin
artrsica y la zona periarticular y que no son especcos de esta enfermedad. Los
sntomas de la gonartrosis son el dolor, la rigidez, la impotencia, la limitacin funcional
y la deformidad.
1.-Dolor. El dolor de la rodilla es, sin duda, el principal sntoma de la gonartrosis. Es de
carcter mecnico, es decir, se desencadena cuando el paciente se levanta e inicia la
marcha, y mejora con el movimiento, para volver a reaparecer con la deambulacin pro-
longada, cediendo o mejorando con el reposo. Por otro lado, un 40-50% de los pacientes
con gonartrosis presenta dolor en reposo y hasta un 30%, tiene incluso dolor nocturno.
Segn el compartimento afectado de la rodilla, el dolor puede presentar caractersticas
distintas:
-En la artrosis de predominio femoropatelar, el dolor vendr referido a la cara
anterior de la articulacin y, sobre todo, se producir en los movimientos
que impliquen el deslizamiento de la rtula por la trclea femoral (subir/bajar
escaleras, arrodillarse). Es muy caracterstica la aparicin de dolor al presionar
la rtula contra la trclea femoral y al deslizar lateralmente dicha rtula (signo
de Strasser, signo del cepillo).
-En la artrosis de predominio femorotibial, el dolor ser lateral, posterior o
difuso y aumenta con la deambulacin y la bipedestacin.
Como resumen, podemos decir que el origen del dolor en la gonartrosis
es muy diverso y puede deberse a mltiples causas, como la isquemia
subcondral y el incremento de la presin intrasea; las proliferaciones seas;
la presin sobre el hueso expuesto; las contracturas musculotendinosas
periarticulares; la compresin de partes blandas y nervios perifricos; la
inamacin sinovial y de ligamentos y tendones; y la patologa del periostio,
entre otras.
2.-Rigidez. La rigidez es otro de los sntomas de la gonartrosis, siendo caracterstica-
mente matutina o tras el reposo, moderada y de corta duracin, no superando los 30
minutos.
3.-Impotencia y limitacin funcional. Como consecuencia del dolor, se produce
una impotencia funcional en la rodilla, que cursa con cojera y limitacin para la reali-
zacin de la exo-extensin. Tambin se producen chasquidos y crujidos articulares
357
con dicho movimiento. La limitacin de la movilidad articular puede ser secundaria a
alteraciones de la supercie articular, brosis capsular, contractura muscular o a topes
seos producidos por osteotos o cuerpos libres intraarticulares.
4.-Deformidad. Puede existir tumefaccin articular relacionada con derrame sinovial,
as como atroa cuadricipital. Tambin puede haber genu varo o valgo, en funcin del
compartimento afectado.
3.9.6.5 Diagnstico
1.-Laboratorio. No existen alteraciones analticas propias de la gonartrosis. Los reac-
tantes de fase aguda como la VSG y la PCR son normales o, a lo sumo, algo elevadas
en las fases inamatorias de la enfermedad.
El anlisis del lquido sinovial muestra un aspecto normal, con coloracin amarillenta,
transparente y con lancia conservada. La celularidad es escasa, < de 2.000 clulas/
mm3 y los niveles de glucosa y protenas son normales.
2.-Pruebas de imagen.
- 2.1.-Radiologa simple. Existe una disociacin clnicorradiolgica en muchos
de los pacientes con gonartrosis, de tal manera que hay enfermos con
manifestaciones radiolgicas evidentes y nula sintomatologa, mientras que
en la gonartrosis prerradiolgica, ya existe deterioro del cartlago e, incluso,
alteraciones en el hueso subcondral, que no son patentes en la radiografa. A
pesar de ello, la radiologa simple sigue siendo un instrumento de diagnstico
importante ante la sospecha de gonartrosis.
- Las alteraciones radiogrcas de
la rodilla, al igual que las de otra
localizacin, muestran en los estadios
iniciales, pinzamiento de la interlnea
articular, as como leve esclerosis
subcondral. Dicho pinzamiento
depende del compartimento afectado
(femoropatelar o femorotibial),
siendo de manera caracterstica
irregular o asimtrico, es decir, el
espacio articular se reduce en el
compartimento que suele ser el
de carga y aumenta de manera
compensatoria en el contralateral
(signo del bostezo) (Figura 10).
Figura 10. Signo del bostezo en
gonartrosis
Pinzamiento y esclerosis subcondral en artrosis
de rodilla.
358
- En fases ms avanzadas (Figura 11), aparece el hallazgo radiolgico ms
caracterstico, que es el osteoto, el cual surge en los mrgenes de las
plataformas tibiales, cndilos femorales y rtula. Tambin pueden observarse
las geodas subcondrales, que se deben a reas de microfractura de la
esponjosa del hueso subcondral.
- Los criterios radiogrcos comnmente utilizados en la evaluacin de los
grados de afectacin radiogrca son los descritos por Kellgren y Lawrence
(Tabla 6).
- 2.2.-Ecografa. Permite la visualizacin de estructuras intraarticulares como el
cartlago, as como la presencia de osteotosis y alteraciones meniscales, y
tambin de estructuras extraarticulares, como ligamentos, bursas y tendones.
Permite valorar adems la presencia de derrame articular y el estado de la
membrana sinovial.
- 2.3.-Tomografa computarizada (TAC). til para valorar el compartimento
femoropatelar y los cuerpos libres intraarticulares.
- 2.4.-Gammagrafa sea. til para el diagnstico diferencial de la gonartrosis
con procesos neoplsicos, inamatorios, distroa simptico reeja y fracturas.
La imagen gammagrca muestra una hipercaptacin focal y segmentaria
relacionada con lesiones subcondrales en los cndilos femorales y los platillos
tibiales que, de manera caracterstica, suele ser asimtrica.
- 2.5.-Resonancia magntica (RM). Excelente tcnica para valorar todas
las estructuras de la articulacin artrsica. Es capaz de detectar lesiones
preclnicas, identicar factores de riesgo para desarrollar gonartrosis y
monitorizar la respuesta teraputica y de progresin de la enfermedad. Las
lesiones del cartlago aparecen como prdida del grosor, con defectos en su
interior cuando existen suraciones y erosiones de ste.
Grado 0 Normalidad
Grado 1 Dudoso estrechamiento del espacio articular. Posible osteotosis.
Grado 2 Posible estrechamiento del espacio articular. Osteotosis.
Grado 3 Estrechamiento evidente del espacio articular. Osteotosis moderada mltiple. Esclerosis
subcondral. Posible deformidad de los extremos seos.
Grado 4 Marcado estrechamiento del espacio articular. Abundantes osteotos. Importante
esclerosis subcondral. Deformidad de los extremos seos
Tabla 6. Clasicacin radiolgica de la artrosis de rodilla
segn Kellgren y Lawrence
359
- 2.6.-Artroscopia. Tcnica invasiva especialmente importante en la rodilla.
Sus indicaciones en esta patologa incluyen el lavado y desbridamiento
artroscpico, la extirpacin de cuerpos libres y osteotos, el diagnstico
y tratamiento de la enfermedad meniscal, la realizacin de biopsia y/o
extirpacin sinovial, si es necesario, y el tratamiento de las rigideces de rodilla,
entre otras.
3.9.6.6 Tratamiento
El tratamiento de la artrosis de rodilla es fundamentalmente sintomtico y tiene tres
objetivos: aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional y retardar la progresin de la
enfermedad.
1.-Tratamiento no farmacolgico.
- 1.1.-Educacin del paciente. El enfermo debe conocer su enfermedad y, en
particular, su evolucin.
- 1.2.-Prdida de peso. Existen estudios que demuestran la inuencia de la
prdida de peso y la mejora sintomtica en la rodilla.
- 1.3.-Medidas de descarga articular. Las medidas de proteccin articular, como
las ortesis, han demostrado su ecacia en el alivio del dolor y la facilidad
para la marcha. Asmismo, el uso de un bastn en la mano contralateral a la
de la articulacin afectada permite descargar la carga efectiva en un 50% y,
adems, disminuye el riesgo de cadas.
Figura 9. Osteonecrosis del cndilo femoral
360
- 1.4.-Medidas de proteccin articular. El reposo funcional regional alivia el dolor
en momentos cortos de tiempo, sobre todo en fases agudas del dolor. Hay
que evitar realizar movimientos de hiperexin, as como caminar por terrenos
irregulares y evitar la bipedestacin prolongada.
- 1.5.-Ejercicio. El ejercicio aerbico de baja intensidad incrementa la fuerza
muscular y la capacidad funcional, mejorando la circulacin, el dolor y la
movilidad articular.
- 1.6.-Termoterapia. La aplicacin de fro local en casos de sinovitis o derrame
ha demostrado ecacia en la mejora de los sntomas funcionales, as como
aumento de la fuerza y amplitud del movimiento.
- El calor local mejora el espasmo muscular y la rigidez articular de la rodilla.
2.-Tratamiento farmacolgico.
- 2.1.-Paracetamol. Ha demostrado su ecacia en varios estudios para el
dolor en la artrosis de rodilla y la evidencia disponible actualmente apoya las
recomendaciones de usar paracetamol como tratamiento inicial de la artrosis,
segn las guas ACR y EULAR (nivel de evidencia Ib).
- 2.2.-AINEs. Segn la evidencia disponible, los AINEs son ms ecaces
para el control del dolor que el paracetamol (nivel de evidencia Ia), pero el
tratamiento ha de individualizarse y se deben tener en cuenta los posibles
efectos secundarios de los mismos. Mencin aparte merece el grupo de
los inhibidores selectivos de la COX-2, los cuales presentan un mejor perl
de seguridad gastrointestinal pero deben ser empleados con precaucin en
personas con hipertensin arterial y comorbilidades cardiovasculares.
- 2.3.-AINEs tpicos. Son ecaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad
de los pacientes con artrosis de rodilla en comparacin con placebo, con un
nivel de evidencia Ia. Por otro lado, existe un frmaco que no es AINE y que
se utiliza de manera tpica, la capsaicina, que ha demostrado ser ecaz para
reducir el dolor y mejorar la funcionalidad en la gonartrosis.
- 2.4.-Opioides. El tramadol, solo o en combinacin con paracetamol, ha
demostrado su ecacia en el tratamiento del brote de dolor en el paciente
con gonartrosis cuando no responden al tratamiento de base o estn
contraindicados los AINEs. Los opioides mayores presentan un nivel de
evidencia Ib.
- 2.5.-Inltraciones con corticoides. Son efectivas a corto plazo para el control
de los sntomas de dolor, especialmente en los brotes agudos de la artrosis
de rodilla, presentando un nivel de evidencia Ib. Tambin estn indicadas las
inltraciones con cido hialurnico, obteniendo una respuesta ms prolongada.
361
- 2.6.-SYSADOA. El sulfato de glucosamina, el condroitn sulfato y la diacerena
muestran su ecacia en el control del dolor y la mejora funcional en pacientes
con artrosis de rodilla (los 2 primeros, con nivel de evidencia Ia y el tercero, Ib).
Existe un trabajo que demuestra la ecacia de la combinacin de sulfato de
glucosamina y condroitn sulfato.
Por otro lado, el condroitn sulfato ha demostrado su ecacia en la disminucin
del consumo de analgsicos y AINEs en pacientes con gonartrosis.
- 2.7.-DMOAD. Son frmacos con un potencial modicador de la estructura y,
por lo tanto, pueden ser capaces de frenar la evolucin de la enfermedad.
Incluyen los mismos que en el apartado anterior. Se ha demostrado que, tanto
el sulfato de glucosamina como el condroitn sulfato y la diacerena reducen el
estrechamiento articular radiolgico en comparacin con placebo, pero slo
los dos primeros lo han demostrado en la rodilla.
3.-Tratamiento quirrgico. Los objetivos del tratamiento quirrgico incluyen el con-
trol del dolor y la restitucin de la funcin articular perdida, as como, en determinados
casos, el retraso del proceso en fases iniciales. Las indicaciones del tratamiento qui-
rrgico en la gonartrosis incluyen el dolor intenso nocturno o en reposo y la dicultad
importante para la marcha o para realizar las actividades bsicas de la vida diaria. Las
tcnicas quirrgicas de las que se dispone son: denervaciones selectivas, lavado y
desbridamiento artroscpico, osteotomas, artroplastia de cadera, artrodesis e injertos.
362
3.10 Artritis reumatoide
3.10.1 Introduccin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica autoinmune crnica, carac-
terizada por provocar inamacin crnica de las articulaciones, lo que conduce a una
destruccin progresiva, con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional.
Tambin puede producir manifestaciones extraarticulares, afectando a diversos rga-
nos y sistemas, como ojos, pulmones, corazn, piel o vasos.
La principal sintomatologa del paciente consiste en dolor articular, deformidad y di-
cultad para el movimiento. La artritis reumatoide es una enfermedad en la que se pro-
duce la inamacin de la membrana sinovial de mltiples articulaciones. Esta inama-
cin va a ser la responsable del dolor, de la tumefaccin y de la sensacin de rigidez,
caractersticamente matutina.
En Europa, la incidencia de AR es de 20-30 casos por 100.000 habitantes al ao. La
prevalencia se encuentra entre el 0.3 y el 1%. Ambas, la incidencia y la prevalencia,
aumentan con la edad hasta alrededor de los 70 aos. La enfermedad la padecen el
doble de mujeres que de hombres. En las zonas rurales de frica es casi desconocida
pero s se da en las reas urbanas.
La contribucin gentica en la AR se estima en un 60%. La enfermedad est asociada
con un eptopo compartido por varios alelos HLA DRB1 (subtipos de DR1 y DR4). La
prevalencia de este eptopo vara entre las diferentes poblaciones, lo cual explica en
parte las diferencias de prevalencia de la enfermedad.
3.10.1.2 Etiopatogenia
La causa de la AR sigue siendo desconocida pero existen datos que indican que po-
dra ser desencadenada por una infeccin en individuos genticamente predispuestos.
1.- Factores genticos. Los estudios epidemiolgicos muestran una
concordancia de AR en los gemelos monocigotos del 30% y en heterocigotos
del 3-5%. Asimismo, el odds ratio (aumento del riesgo de padecer la
enfermedad) en familiares de primer grado de pacientes con AR es de 1.5
(10% de los pacientes con familiar de primer grado asociado).
Existen pruebas de la asociacin de la AR con alelos especcos del HLA-DR4 (70%
frente al 30% del grupo control) y HLA-DR1 (eptopo compartido). En concreto, pacien-
tes que presentan leucina, glutamina, lisina, arginina y alanina en la posicin 70 a 74 de
la tercera regin hipervariable de las cadenas HLA-DR (presentadoras de antgenos).
363
- 2.-Factores ambientales.
2.1.-Gnero femenino: los estrgenos intervienen en la patogenia,
inhibiendo a los linfocitos T inhibidores y estimulando a los linfocitos T
colaboradores o facilitadores.
2.2.-Tabaquismo: por causa desconocida, con un odds ratio de 1.5 (ms
en pacientes con eptopo compartido).
2.3.-Infecciones: como factor potencialmente desencadenante. En
concreto:
-Infecciones bacterianas: Proteus mirabilis.
-Infecciones por mycoplasmas.
-Infecciones virales: virus de la hepatitis B, parvovirus B19, retrovirus,
virus de Epstein-Barr.
Con respecto a la patogenia de la enfermedad, a travs de la intervencin de fac-
tores humorales y celulares, particularmente linfocitos T CD4, se inicia un proceso
en el cual las molculas mediadoras de la inamacin, como las prostaglandinas, los
tromboxanos, las citoquinas (TNF, IL-1, IL-6, IL-18, etc.), los factores de crecimiento,
las molculas de adhesin y las metaloproteasas, atraen y activan clulas de la san-
gre perifrica, produciendo proliferacin y activacin de los sinoviocitos, invadiendo y
destruyendo el cartlago articular, el hueso subcondral, los tendones y los ligamentos
(Figura 1). Sin embargo, la IL-4 y la IL-10 poseen accin antiinamatoria e inhiben la
actividad de los macrfagos sinoviales.
El dolor en la AR se debe tanto a la inamacin activa como al dao articular producido
por la sinovitis crnica. La membrana sinovial se hipertroa y forma un tejido granulo-
matoso o pannus sinovial, con capacidad invasora local, por lo que, desde las fases
iniciales de la enfermedad, aparecen lesiones erosivas en los mrgenes articulares,
degradndose a la vez el cartlago articular y resultando en la aparicin de lesin es-
tructural de las articulaciones afectadas, provocando as una importante incapacidad
funcional.
3.10.1.3 Clnica
La rigidez matutina de larga duracin es el sntoma de comienzo ms frecuente en
la AR. Se acompaa de fatiga, cansancio vespertino, prdida del apetito y debilidad
muscular. Este cuadro precede a la artritis en semanas e incluso meses.
1.-Manifestaciones articulares. La artritis de las AR es tpicamente simtrica
y poliarticular. Comienza de forma habitual como artritis de las pequeas
articulaciones de las manos. Las articulaciones metacarpofalngicas (MCF)
364
e interfalngicas proximales
(IFP) del segundo y tercer
dedo de las manos se afectan
frecuentemente al inicio de
la enfermedad. Despus, se
van afectando otras pequeas
articulaciones de las manos y
los pies, grandes articulaciones
y columna cervical, de forma
simtrica. Las articulaciones
interfalngicas distales (IFD)
de las manos y las de las
columnas dorsal y lumbar se
mantienen intactas. En un
nmero pequeo de pacientes,
puede ocurrir una presentacin
oligoarticular y simtrica.
- La persistencia del proceso
inamatorio favorece la
destruccin articular y la
aparicin de deformidades. Las
ms caractersticas son (Figura
2): desviacin en rfaga cubital
de los dedos, hiperextensin
de IFP con exin de IFD
(cuello de cisne), exin de
IFP y extensin de IFD (en
ojal), exin de IFD (dedo en
martillo) y, en el primer dedo,
hiperextensin de la MCF con
exin de la IF.
2.-Manifestaciones
extraarticulares (Tabla 1). Las
manifestaciones extraarticulares
suelen aparecer asociadas a la
sinovitis, aunque, en ocasiones,
pueden constituir el signo
principal de actividad de la
enfermedad.
Figura 1. Etiopatogenia artritis
reumatoide
FigurA 2. Deformidad caracterstica
de articulaciones IFPs e IFDs
(dedos en cuello de cisne y
en ojal)
365
Tipo Manifestaciones
1.-Cutneas Ndulos reumatoides (Figura 3)
2.-Oculares -Epiescleritis
-Escleritis
3.-Sndrome de Sjgren Queratoconjuntivitis
-Xerostoma
4.-Vasculares -Vasculitis (acra, cutnea o sistmica)
5.-Neurolgicas -Neuropata por atrapamiento
-Mononeuritis mltiple
-Polineuritis sensitivo-motora
-Polineuritis sensitiva
-Afectacin del sistema nervioso central
-Subluxacin atlo-axoidea
6.-Cardiacas -Pericarditis
-Miocarditis
-Valvulopatas
7.-Pulmonares -Pleuritis
-Enfermedad intersticial difusa
-Ndulos reumatoides
-Bronquiolitis obliterante constrictiva
-BONO
-Hipertensin pulmonar
8.-Renales - Nefropata de la AR
9.-Amiloidosis -Hepatopata, nefropata, neuropata, cardiopata
Tabla 1. Manifestaciones extraarticulares de la artritis
reumatoide
Dentro de las manifestaciones extraarticulares, cabe mencionar el denominado sndro-
me de Felty, consistente en un cuadro de AR crnica, esplenomegalia y neutropenia.
En ocasiones, tambin pueden aparecer anemia y trombopenia. Es ms frecuente en
casos de AR de larga evolucin con niveles altos de factor reumatoide (FR), ndu-
los subcutneos y otras afectaciones sistmicas. Suelen presentar inmunocomplejos
circulantes y consumo sistmico del complemento. Estos pacientes presentan una
mayor tendencia a las infecciones asociada a la neutropenia.
366
Figura 3. Ndulo reumatoide en codo
3.10.1.4 Diagnstico
1.-Datos de laboratorio. No existe ninguna prueba especca para el
diagnstico de AR. Sin embargo, algunas de ellas ayudan a conrmar el
diagnstico y a anticipar el pronstico de la enfermedad.
1.1.-Factor reumatoide: los factores reumatoides son anticuerpos
dirigidos contra la fraccin Fc de la inmunoglobulina IgG. Los tests que
se emplean en la prctica clnica detectan anticuerpos de isotipo IgG.
El FR se encuentra en el 70-80% de los pacientes con AR. Los ttulos
elevados se asocian en general con una enfermedad ms grave, con
ndulos reumatoides y peor evolucin. Se ha detectado FR en el suero de
pacientes con AR aos antes de la aparicin de los sntomas y en el suero
de pacientes con artritis indiferenciada. Se pueden encontrar en el 1% de
la poblacin sana mayor de 60 aos y en pacientes con enfermedades
reumticas autoinmunes, infecciones bacterianas crnicas, infecciones
virales, disproteinemias, enfermedades crnicas hepticas, enfermedades
crnicas pulmonares y tumores.
1.2.-Anticuerpos antipptido cclico citrulinado (anti-CCP): la determinacin
de estos anticuerpos tiene valor en la conrmacin de la enfermedad en
pacientes con artritis inicial y en la identicacin de pacientes con peor
pronstico. Se han detectado estos anticuerpos en el suero de pacientes
aos antes de la aparicin de los sntomas de la AR.
367
1.3.-Protena C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentacin globular (VSG):
la inamacin induce cambios en la produccin heptica de reactantes
de fase aguda como la PCR, siendo sta, por lo tanto, un indicador de la
inamacin. De igual modo, la VSG tambin dene la actividad inamatoria
de la enfermedad.
- 1.4.-Anemia normoctica normocrmica.
- 1.5.-Trombocitosis: se relaciona con el grado de actividad inamatoria de
la AR.
2.-Tcnicas de imagen
- 2.1.-La radiologa simple es la tcnica de imagen estndar en la AR. Los
primeros signos radiolgicos de la enfermedad son la osteoporosis periarticular
y el aumento de las partes blandas articulares. Posteriormente, se evidencia
una disminucin del espacio articular. Hasta el 50% de los pacientes,
presentan erosiones radiolgicamente detectables en el primer ao de la
enfermedad.
- 2.2.-Los ultrasonidos y la resonancia magntica son tcnicas muy sensibles
que se encuentran en fase de validacin.
Criterios de clasicacin de la artritis reumatoide
El American Collegue of Rheumatology (ACR) propuso unos criterios con nes clasi-
catorios de la enfermedad. Aunque pueden usarse con un objetivo diagnstico, no se
deben retrasar ste ni el tratamiento de la enfermedad en un paciente con una afecta-
cin poliarticular crnica erosiva a la espera de que cumpla los criterios referidos. Son
los siguientes:
Cuatro o ms de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnstico de
la artritis reumatoide:
1.-Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6
semanas.
2.-Tumefaccin.- (Observado por un mdico). De 3 ms articulaciones
simultneamente. Durante al menos 6 semanas.
3.-Tumefaccin.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalngicas o
interfalngicas proximales. Durante 6 ms semanas.
4.-Tumefaccin articular simtrica.- (OPM)
5.-Cambios radiolgicos tpicos.- En manos. Deben incluir erosiones o
descalcicaciones inequvocas.
6.-Ndulos reumatoideos.
368
7.-Factor reumatoide srico. Por un mtodo que sea positivo en menos del 5%
de los controles normales.
(Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism
association 1987. Revised criteria for the classication of Rheumatoid Arthritis.
Arthritis Rheum 1988, vol 31: 315-323).
Impacto de la artritis reumatoide en el paciente
La enfermedad puede afectar a las esferas fsica y mental del paciente. Por este mo-
tivo, para la denicin del impacto de la enfermedad del paciente, pueden emplearse
los siguientes cuestionarios o escalas:
1.-Escala analgica visual (EVA) de dolor
2.-Escala analgica visual de actividad de la enfermedad por el paciente
3.-HAQ (Health Assessment Questionnaire): valora la capacidad funcional del
paciente.
4.-SF-36 (Short Form-36): contiene 35 tems agrupados en ocho categoras:
funcin fsica, limitaciones del rol por problemas fsicos, dolor, percepcin de
la salud general, vitalidad, funcin social, limitaciones del rol por problemas
emocionales y salud mental. Valora la calidad de vida del paciente.
3.10.1.5 Tratamiento
Existen tres lneas de tratamiento farmacolgico:
- 1.-Destinados a disminuir la sintomatologa (antiiamatorios y analgsicos).
Accin rpida.
1.1.-AINEs: Los ms empleados en el tratamiento inicial de la AR por su
importante accin antiinamatoria: afectan a la funcin de los linfocitos,
monocitos y neutrlos y, sobre todo, disminuyen la produccin de
prostaglandinas.
1.2.-Corticoides: Se emplean con frecuencia dada su clara accin
antiinamatoria y la evidencia de que su uso a dosis bajas disminuye la
aparicin de erosiones.
- 2.-De accin ms lenta, son los frmacos antirreumticos modicadores de la
enfermedad: inmunosupresores y citotxicos.
2.1.-Sales de oro. Inhiben la capacidad fagoctica de los neutrlos,
inactivan parcialmente la cascada del complemento, bloquean las
funciones de los linfocitos T y monocitos. En desuso por sus relevantes
efectos secundarios.
369
2.2.-Penicilamina. De uso restringido debido a su toxicidad.
2.3.-Antipaldicos (cloroquina e hidroxicloroquina). Quelantes metlicos.
Inhiben la liberacin de prostaglandinas y enzimas lisosomales, la
proliferacin linfoctica y la produccin de inmunoglobulinas.
2.4.-Sulfasalazina. Mecanismo de accin desconocido, aunque se cree que
acta a nivel de los linfocitos B principalmente.
2.5.-Metotrexato. Antimetabolito del cido flico. Acta a nivel celular y su
accin es inmunosupresora. Rpido y seguro.
2.6.-Azatioprina. Es un anlogo de las purinas que tiene accin
inmunorreguladora (bloqueando la produccin de linfocitos T y B) y
antiinamatoria (inhibiendo la divisin de clulas precursoras de monocitos,
limitando la inltracin de stos a zonas inamadas).
2.7.-Ciclofosfamida. Inhibe la replicacin de ADN, disminuye la poblacin
de linfocitos B e interere en sus funciones, produciendo una disminucin
en la produccin de inmunoglobulinas.
2.8.-Leunomida. Derivado isoxazol, inhibe de forma selectiva y
reversiblemente la dihidroorotato deshidrogenasa y la tirosina-quinasa,
enzimas fundamentales en el ciclo celular y la activacin de los linfocitos T.
- 3.-Frmacos que actan sobre la base biolgica, relacionados con la
produccin de citoquinas, ya que existe una expresin exagerada de algunas
de ellas:
3.1.-Iniximab: anticuerpo monoclonal quimrico IgG1-, antagonista del
TNF.
3.2.-Etanercept. Protena de fusin resultado de la unin de la porcin p75
del receptior del TNF y el fragmento Fc de la IgG1.
3.3.-Adalimumab. Anticuerpo monoclonal humano IgG1, antagonista del TNF.
3.4.-Rituximab. Anticuerpo monoclonal, de origen murino, humanizado,
dirigido contra el antgeno CD20, que se expresa en los linfocitos B.
3.5.-Abatacept. Protena de fusin CTLA4/FcIgG1, que inhibe la unin del
antgeno CD80/86 y CD28, inhibiendo la segunda seal de activacin de
los linfocitos T.
3.6.-Golimumab. Anticuerpo monoclonal IgG1 humano producido en
una lnea celular de hibridoma murino, mediante tecnologa de DNA
recombinante.
3.7.-Certolizumab pegol. Fragmento Fab de un anticuerpo humanizado
recombinante contra el factor de necrosis tumoral (TNF) expresado en
Escherichia coli y conjugado con polietilenglicol (PEG).
370
3.8.-Tocilizumab. Inhibidor del receptor de la IL-6.
3.9.-Anakinra. Antagonista del receptor de la IL-1.
Con respecto al tratamiento rehabilitador, incluso en fases de inamacin articular, es
muy conveniente mantener una buena musculatura alrededor de la articulacin ina-
mada, pero sin mover dicha articulacin. Es til aprender a contraer los msculos. Son
los denominados ejercicios isomtricos. En esencia, consisten en poner en tensin
los msculos que hay alrededor de las articulaciones, pero sin que stas se muevan.
Mantener contracciones musculares de 20 segundos de duracin 10 veces al da pro-
porciona un adecuado tono muscular.
Por ltimo, en cuanto al tratamiento quirrgico, es posible que, durante la evolucin
de la enfermedad, alguna articulacin resulte especialmente daada y sea necesario
realizar algn tipo de ciruga reparadora.
371
3.11 Patologa del hombro y otras articulaciones
El dolor localizado en o alrededor del hombro viene provocado por alteraciones en sus
articulaciones o partes blandas adyacentes. Es la causa ms frecuente de consulta
sobre patologa del hombro.
El dolor de hombro es un sntoma muy frecuente, se considera que es la tercera causa
de incapacidad d origen musculoesqueltico.
3.11.1 Hombro congelado/periartritis escpulo humeral /capsulitis
adhesiva
Es un sndrome que cursa con dolor y restriccin del movimiento articular glenohume-
ral, como consecuencia de la retraccin y brosis de las partes blandas periarticulares,
fundamentalmente la cpsula. Su etiologa es mltiple. Puede aparecer tras periodos
de inmovilizacin prolongada y es ms frecuente en personas con ictus, enfermedad
de Parkinson, enfermedad pulmonar y diabetes mellitus.
La historia natural y el curso clnico pasa por tres fases evolutivas:
fase aguda o lgida (entre 3 a 8 meses) en la que la rigidez y el dolor
progresivo son las principales caractersticas
fase adhesiva, en la que la rigidez es ms evidente y grave pero con una cierta
disminucin del dolor
fase de recuperacin que se caracteriza por el gradual y espontneo aumento
de la movilidad articular, aunque la completa recuperacin es poco frecuente si
no se instaura un tratamiento intensivo.
3.11.2 Tendinitis calcicante del hombro
Es el depsito de sales clcicas en el interior de los tendones que forman el manguito
de los rotadores, fundamentalmente el tendn del supraespinoso. La etiologa es mul-
tifactorial, dividindose en dos grupos:
- Degenerativa que es consecuencia del desgaste y envejecimiento del tendn
como consecuencia de la inamacin crnica del tendn debida al roce
continuado del mismo en el espacio subacromial, que favorece la rotura
crnica del mismo
372
- Reactiva que es secundaria a una inamacin aguda que pasa por tres
estadios:
Precalcifcante en el que existen cambios circulatorios intratendinosos
que favorecen el depsito de los cristales de calcio, y se acompaa de
moderado dolor con mnima impotencia funcional
Calcifcante en el que existen ya los depsitos de calcio de la sustancia
tendinosa, y se acompaa de un dolor muy agudo y marcada impotencia
funcional
Postcalcifcante en el que el tendn reabsorbe tales depsitos
remodelndose de nuevo el estadio siolgico original, con franca mejora
de la sintomatologa.
3.11.3 Sndrome subacromial/bursitis subacromial
Es una causa habitual de dolor de hombro. Compresin de las estructuras existentes
en el espacio entre el acromion y la cabeza humeral durante la elevacin del brazo. La
bursitis subacromial puede ser causa aislada de dolor o ms frecuentemente asociada
a otras patologas como tendinosas o artrosis acromio-clavicular. El principal sntoma
clnico es el dolor que suele ser continuo, de moderada intensidad, pero que se acen-
ta cuando el paciente eleva el brazo por encima de los 90.
3.11.4 Lesin del manguito de los rotadores
Puede afectar a cualquiera de los tendones que forman el mismo (supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor), aunque el que ms frecuentemente se
encuentra afectado es el supraespinoso.
En la mayor parte de los casos las lesiones del manguito rotador son de origen
degenerativo asociado a excesiva sobrecarga del tendn por traumatismos
repetidos laborales o deportivos. Los factores favorecedores son la alteracin
anatmica (estrechez subacromial por engrosamiento del arco coraco-acromial
o presencia de acromion tipo III), la edad avanzada, isquemia del tendn y
enfermedades msculo-esquelticas que condicionan debilidad muscular.
Un menor porcentaje de lesiones se producen tras un traumatismo directo
nico, o posterior a una luxacin gleno-humeral.
La enfermedad del manguito de los rotadores incluye un espectro continuo desde el
pinzamiento leve, pasando por la rotura parcial, la rotura completa, la rotura masiva y
nalmente la artropata.
373
Las roturas completas del maguito pueden dar lugar a dos cuadros clnicos diferentes:
Rotura con movilidad activa conservada con dolor y prdida de fuerza
Hombro seudoparalitico: impotencia funcional completa y dolor variable.
El nivel de dolor y de afectacin funcional es por tanto variable. El 50% de los sujetos
que presentan una rotura asintomtica acabarn desarrollando sntomas en 3 aos, y
el 40% de ellos pueden presentar una progresin de la rotura.
3.11.5 Artrosis glenohumeral
La degeneracin del cartlago articular puede complicar todas las artropatas de hom-
bro (artrosis secundaria) y tambin se puede presentar de forma aislada en la artrosis
primaria. La artrosis primaria representa el 1% de los hombros dolorosos y el 2% del
total de las artrosis. Afecta por igual a ambos sexos, y por lo general pacientes mayo-
res de 65 aos. Dentro de la artrosis secundaria encontramos una serie de trastornos
que provocan la lesin del cartlago articular que incluyen la artritis reumatoide, la en-
fermedad por depsito de cristales, postraumtica, artropata por lesin manguito o
necrosis avascular.
3.11.6 Artrosis acromio-clavicular
La articulacin puede empezar a degenerarse ya en la segunda dcada de la vida, lo
cual se debe a las importantes cargas que soporta en su pequea supercie. Adems,
los golpes directos o la luxacin de bajo grado pueden ocasionar una artrosis postrau-
mtica.
3.11.7 Tendinitis Bicipital
Causa dolor de la cara anterior del hombro que se irradia a antebrazo. Se produce por
el impacto repetido del acromion y ligamento toracoacromial sobre el tendn. Puede
asociarse a lesin del manguito de los rotadores. La lesin crnica del tendn del
bceps puede provocar la ruptura espontnea de la porcin proximal del tendn, que
provoca un dolor espontneo brusco en regin anterior del hombro con equimosis
asociada.
374
3.11.8 Otras causas de dolor en el hombro
Pueden ser causa de dolor en el hombro: Enfermedades como la bromialgia, artritis
infecciosa, artritis reumatoidea, espondiloartropatas. Los traumasmos y la necrosis
sea avascular, las artropatas endocrino-metablicas, como la gota, condrocalcinosis,
el hiperparatiroidismo. Causas neurolgicas, como la compresin de las races cervi-
cales, lesiones medulares y la neuropata perifrica. Lesiones por atrapamiento como
el sndrome del oprculo torcico. El SDRC tipo 1. Puede tratarse de un dolor referido
desde la columna cervical, corazn, pulmn, vsceras abdominales.
Clnica
Los sntomas ms frecuentes que aparecen son:
1. Dolor. Es la principal queja, difcil de cuanticar y en ocasiones es el parmetro para
denir el resultado de un tratamiento.
- El dolor de hombro en el sndrome subacromial suele ser de inicio gradual,
en la zona antero-lateral del hombro, con irradiacin hasta la mitad del brazo.
Empeora al levantar el brazo, por la noche y al apoyar el brazo, pudiendo
interferir el sueo. Se alivia con el reposo del brazo junto al cuerpo.
- La capsulitis retrctil: es un proceso autolimitado de meses-aos. Al principio
el dolor es muy intenso y se van limitando los movimientos activos y pasivos.
En las fases nales el dolor se reduce y predomina la restriccin de la
movilidad.
2. Rigidez. Es el segundo sntoma que debe tenerse en cuenta. Debe medirse al inicio
y al nal de la rehabilitacin. La recuperacin de las amplitudes pasivas debe preceder
al trabajo de las amplitudes activas.
Exploracin fsica. Es importante examinar el cuello, ambos hombros y regiones esca-
pulares.
Inspeccin. Se debe valorar la postura, cicatrices, deformidades articulares, atroas,
asimetras.
La escapula alada a veces puede ser un hallazgo asilado o deberse a patologa cervi-
cal. La dinmica de la escapula puede ser un signo de patologa indirecta en los casos
de rotura completa del manguito.
Balance articular. Se debe valorar de forma activa antes de ver el recorrido pasivo. Se
recomienda el Sistema de Medidas de la Academia Americana de Hombro y codo:
375
- Elevacin en el plano de la escpula
- Rotacin externa tanto en abduccin a90 como en posicin neutra con el
codo exionado a 90.
- Rotacin interna: nivel vertebral alcanzado con el pulgar
Si el recorrido articular est limitado hay que ver si se debe al dolor o debilidad. Una
limitacin activa y pasiva sugiere una patologa capsular o articular
El dolor en el arco de los 80-120 sugiere tendinopata del manguito rotador
Balance muscular. Los tendones del manguito rotador se examinan mediante contrac-
cin isomtrica resistida del explorador.
Maniobras especicas de provocacin. Son muy sensibles pero poco especcos. De-
ben ir dirigidas segn la sospecha clnica. Destacar el test del supraespinoso, test del
infraespinoso, test del subescapular o Test de Gerber, del bceps, etc.
Palpacin. Debe realizarse en ltimo lugar para no provocar dolor en la exploracin.
Pruebas complementarias
Radiografa simple. Es diagnostica en patologa articular, traumtica o
degenerativa y en calcicaciones. El ascenso de la cabeza si el espacio es
menor de 5-7 mm es sugestivo de rotura del manguito.
Ecografa: Es la tcnica de eleccin para la patologa de partes blandas. La
ecografa tiene una sensibilidad del 91% para la deteccin de patologa del
manguito y permite realizar un estudio dinmico.
Resonancia Magntica (RM): Permite valorar partes blandas adems de
cartlago articular, labrum, musculo tendn, ligamento y bursas.
TAC: Estructuras seas, cuando hay que valorar fracturas complejas.
Valoracin funcional
Existen numerosos cuestionarios, el nico validado al castellano es el DASH.
Las sociedades europeas han validado dos puntuaciones de evaluacin: La puntua-
cin de Constan para las patologas del manguito y degenerativas, y la puntuacin
de Duplay para la inestabilidad de hombro. La escala de Constant valora la movilidad
activa en 40 puntos, la actividad diaria en 20 puntos, la fuerza en 25 puntos, y 60 sobre
100 para la calidad del movimiento y la utilizacin del hombro.
376
Tratamiento
Antiinamatorios no esteroideos. El uso de antiinamatorios no esteroideos es til
en el tratamiento de patologa osteoarticular, reduciendo la produccin de prostaglan-
dinas y disminuyendo la inamacin y el dolor, pero se asocia a una amplia variedad
de efectos indeseables.
En general, el uso de AINEs se considera benecioso en el manejo del dolor
agudo por una tendinitis o bursitis.
Inltraciones con corticoides. Consisten en administrar un corticoide de liberacin pro-
longada junto con un anestsico local. Se pueden administrar en las siguientes loca-
lizaciones:
Articulacin glenohumeral
Espacio subacromial
Vainas tendinosas
Puntos gatillo
Podemos decir que existe escasa evidencia para recomendar el uso de
inltraciones en el tratamiento del dolor de hombro.
Se deben hacer unidas a tcnicas de Rehabilitacin.
Producen buenos resultados a corto plazo pero pierden efectividad a largo plazo
En estudios comparativos con diferentes tcnicas de sioterapia, tambin logran me-
jores resultados a corto plazo, pero sus resultados a largo plazo son equiparables. Si
parece obtener mejores resultados con la combinacin de inltraciones seguida de una
rehabilitacin intensiva a los 3 y 12 meses.
No se han encontrado diferencias entre los distintos tipos de corticoides y en los dife-
rentes estudios no se evalan las complicaciones del tratamiento. Estas son escasas
pero existe un mayor riesgo de infeccin, rotura tendinosa, osteonecrosis y necrosis
grasa.
Corticoides orales. Los corticoides orales, tales como la prednisolona o la predni-
sona, disminuyen el dolor y la inamacin, por inhibicin de la enzima fosfolipasa A2,
reduciendo los metabolitos del cido araquidnico. Reducen la descarga ectpica de
los segmentos nerviosos lesionados ejerciendo un efecto estabilizador de membrana
sobre las bras C nociceptivas.
377
Pueden tener serios efectos secundarios, cuando son usados en tratamientos de lar-
ga duracin, como osteoporosis con fracturas, lcera sangrante, efecto cushingoide,
aumento de la glucosa en sangre, inmunosupresin y supresin del eje hipso-su-
prarrenal.
Los resultados del tratamiento con corticoides en el dolor crnico de hombro son con-
tradictorios, perdiendo efectividad con la evolucin de la enfermedad y con una alta
tasa de efectos secundarios.
No existe evidencia cientca que justique el uso de corticoides orales en
pacientes con hombro congelado ya que no ha demostrado ser superior
al placebo, ni existen estudios que evalen su uso en otros grupos de
patologas.
Mtodos fsicos. En general, el tratamiento con medios fsicos se utiliza de manera
coadyuvante al programa de ejercicios.
Tcnicas de rehabilitacin. La recuperacin de la amplitud pasiva debe preceder a
la recuperacin de forma activa. Los ejercicios pendulares, con pesas de 1 a 3 kilos
contribuyen a la recuperacin de amplitudes pasivas y exibilidad de las estructuras
periarticulares.
Cada patologa tiene su especca tcnica de recuperacin funcional.
En general, un adecuado programa de ejercicios puede tener resultados
equiparables a la ciruga.
Tcnica Indicacin
Lser Hombro congelado. Menor grado de evidencia en el sndrome subacromial
Ultrasonidos Tendinopatas calcicantes
Ondas de choque Tendinopatas calcicantes
Campos electromagnticos Tendinopatas calcicantes
Iontoforesis Tendinopatas calcicantes
Tabla 1.
378
Bibliografa
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379
3.12 Fibromialgia
3.12.1 Introduccin
La bromialgia (FM) es un sndrome caracterizado por dolor crnico generalizado y ma-
yor sensibilidad dolorosa a la palpacin en determinados puntos musculoesquelticos.
Se dene como un trastorno de la regulacin de la percepcin dolorosa, de etiologa
desconocida, que cursa con dolor generalizado, de origen idioptico, a menudo aso-
ciado a trastornos de tipo psquico y que no puede ser explicado por la presencia de
trastornos degenerativos o inamatorios de origen musculoesqueltico. Este dolor se
produce por la combinacin de procesos nociceptivos centrales y psicolgicos, que
disminuyen el umbral del dolor y la tolerancia del mismo.
En los pacientes con bromialgia, pueden observarse alteraciones en el metabolismo
de algunos neurotransmisores como serotonina, dopamina, noradrenalina y otros, y
alteraciones endocrinas, como la secrecin disminuida de la hormona de crecimiento
que, sin embargo, no son sucientes como para establecer una relacin denitiva de
causa-efecto.
3.12.2 Epidemiologa
Aunque la bromialgia es una enfermedad de alta prevalencia, los datos epidemio-
lgicos disponibles actualmente es probable que no reejen la realidad. En Estados
Unidos, la FM tiene una prevalencia de 3-5% en mujeres y del 0.5-1.6% en hombres.
En Canad, la prevalencia es similar (3.3%) y, en Espaa, segn el estudio EPISER,
se sospecha que hay alrededor de 700.000 personas mayores de 20 aos con FM.
La prevalencia en mujeres es de 4.2% y, en hombres, de 0.2%, con un pico entre los
40 y 49 aos. En las consultas de Reumatologa, se diagnostican hasta un 20% de
pacientes con FM.
Aunque la enfermedad se ha descrito en ambos sexos y existen asmismo descripcio-
nes en cualquier rango de edad, incluido nios, parece que existe un predominio claro
de padecer FM en mujeres y en la edad comprendida entre los 30 y los 55 aos.
Estudios recientes han demostrado una agregacin familiar en pacientes con esta en-
fermedad y el riesgo de que parientes de primer grado la presenten es 8 veces mayor.
380
3.12.3 Fisiopatologa
El dolor es el sntoma principal en la FM. Sin
embargo, en esta patologa pueden presentar-
se mltiples sntomas: astenia, alteracin del
sueo, sndromes disautonmicos, intoleran-
cias alimentarias, etc. Este hecho ha supuesto
un enfoque teraputico plural y centrado en las
vas de modulacin del dolor, obviando los an-
tiinamatorios.
Posiblemente, la siopatologa de la FM impli-
ca aberraciones en el sistema nervioso central,
que dan lugar a una percepcin anormal del
dolor, con una sensibilizacin de las neuronas
nociceptivas en el asta dorsal secundarias a la
activacin del cido N-metil-D-asprtico (NMDA) (Figura 1) y la desinhibicin del dolor,
siendo el resultado de una funcin deciente del sistema inhibitorio descendente.
El fenmeno de sumacin del dolor (Windup) es importante para explicarnos los me-
canismos de produccin de dolor en la FM, que puede dar lugar a cambios en la ca-
pacidad de respuesta neuronal tanto a corto como a largo plazo. El fenmeno windup
se produce con los estmulos nociceptivos repetitivos con suciente intensidad o fre-
cuencia, que desbloquean el magnesio de los receptores. A esto le sigue una entrada
celular de calcio y la activacin posterior en cascada de los mecanismos, que dan lugar
a la amplicacin nociceptiva y a la sensibilizacin central. Una vez que este proceso
se ha establecido, cualquier pequeo estmulo nociceptivo es capaz de mantener la
sensibilizacin.
Hay numerosos estudios de neuroimagen que correlacionan la FM con diferentes reas
de aumento de ujo sanguneo en la resonancia magntica (RM) funcional cerebral.
Tambin se describi que el rea de materia gris cerebral es menor. La espectroscopia
por RM de protones demuestra diferencias en la concentracin de ciertos metabolitos
cerebrales en la corteza prefrontal y dorso-lateral derecha, correlacionndose con la
sintomatologa del paciente. Recientemente, se han descrito alteraciones en la relacin
glutamato/glutamina en el funcionamiento cerebral de estos pacientes.
Existen trabajos que demuestran alteraciones perifricas:
- Aumento de interleuquinas en los puntos dolorosos, con discrepancias
entre unos y otros estudios sobre qu citoquinas estn alteradas, si las
proinamatorias o las protectoras, y qu relevancia tienen stas en la
sintomatologa.
Figura 1. Receptor NMDA
381
- Deteccin de un aumento de la concentracin de mastocitos en la biopsia de piel.
3.12.4 Clnica
El dolor es de tipo funcional, continuo, tambin nocturno, se agrava con el ejercicio, es
de carcter generalizado, mal sistematizado e impreciso y abarca las extremidades y
el tronco, principalmente en masas musculares articulares. En ocasiones, se describe
como profundo, aumenta con el roce o la presin y se acompaa de disestesias: pa-
restesias, distermia y sudoracin.
El dolor se agrava con el fro, con la tensin fsica o psquica (estrs) y con los trabajos
repetitivos. Se acompaa de rigidez matutina, parestesias en manos y pies, cansancio
excesivo para la actividad realizada, alteracin del ritmo del sueo con despertares
frecuentes y sensacin de no haber descansado y muchos otros sntomas: acfenos,
sensacin de prdida de memoria o incapacidad para concentrarse, distensin abdo-
minal, mioclonas, dismenorrea y otros.
Adems del dolor, los otros dos sntomas que conguran el sndrome son el cansancio
y la alteracin del sueo. La sensacin de cansancio est casi siempre presente (en
un 70%), se maniesta en forma de crisis de agotamiento de 1 2 das de duracin o
de forma continuada, mejorando algo con el reposo. Algunos pacientes presentan una
fatiga profunda que no mejora en ningn momento y predomina por encima del dolor.
La alteracin del sueo es el tercer sntoma principal. En muchas ocasiones, puede
preceder al inicio del dolor, siendo el patrn ms frecuente la dicultad para conciliar el
sueo y el mantenimiento del mismo, con despertares frecuentes.
Dos o ms de los siguientes sntomas se presentan habitualmente en estos enfermos:
1.-Manifestaciones neurolgicas:
- Hipertona/hipotona muscular, disfuncin asimtrica musculoesqueltica.
- Parestesias y temblores atpicos.
- Contracturas.
- Debilidad muscular-fasciculaciones.
- Cefaleas.
- Disfuncin de la articulacin temporomandibular.
- Debilidad generalizada.
- Alteraciones de la percepcin.
- Inestabilidad.
- Hipersensibilidad sensorial.
382
2.-Manifestaciones neurocognitivas:
- Disminucin de la concentracin.
- Dcit de memoria reciente.
- Prdida de habilidad.
- Incapacidad para la multiactividad.
- Distraccin fcil.
3.-Cansancio:
- Persistente.
- Disminucin de la resistencia fsica y mental.
- Interere con la actividad fsica del enfermo.
4.-Alteracin del sueo:
- Sueo no reparador.
- Insomnio.
- Despertares frecuentes.
- Mioclonas.
- Sndrome de piernas inquietas.
5.-Manifestaciones del sistema neurovegetativo o endocrino:
- Arritmias.
- Hipotensin vasovagal.
- Vrtigo.
- Inestabilidad vasomotora.
- Sndrome seco.
- Distermia.
- Intolerancia al fro o al calor.
- Alteraciones respiratorias.
- Alteraciones de la motilidad intestinal o vesical.
- Dismenorrea.
- Intolerancia o inadaptabilidad al estrs.
- Inestabilidad emocional.
- Depresin reactiva.
6.-Rigidez:
- Generalizada o localizada, y preferentemente al levantarse.
383
3.12.5 Criterios diagnsticos y exploracin
En el ao 1990, el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) deni los denominados
Criterios para la Clasicacin de la Fibromialgia (Tabla 1), basndose en la localizacin
de los llamados puntos gatillo, distribuidos de forma bilateral por todo el cuerpo, los
cuales presentan una sensibilidad exagerada.
1.-Dolor generalizado crnico (de ms de tres meses de duracin). El dolor debe existir en el esqueleto axial
y debe estar presente en los segmentos superior e inferior y en ambos hemicuerpos, en combinacin con:
2.-Dolor en 11 puntos o ms, de 18 especcos (Figura 2), por presin digital con una fuerza aproximada
de 4 kg/mm. Para que un punto sea considerado positivo para dolor, el paciente debe manifestar que la
palpacin es dolorosa. La presencia de una segunda enfermedad no excluye el diagnstico de bromialgia.
Tabla 1. Criterios para la clasicacin de la FM segn ACR (1990)
Figura 2. Puntos gatillo o tender points
Occipucio:
inserciones del
msculo suboccipital
Cervical inferior: cara
anterior de los espacios
intertrasversos de C5-C7
Segunda costilla:
segundas uniones
costocondrales
Epicndilo lateral: 2 cm
distal de los epicndilos
Rodilla: bola adiposa
medial proximal a la lnea
de la articulacin
Trapecio: punto
intermedio del borde
superior
Supraespinoso: por
encima del borde medial
de la espina escapular
Glteo: cuadrantes
superoexternos de las
nalgas
Trocnter mayor:
posterior a la prominencia
trocanteriana
384
Sin embargo, el ACR ha publicado recientemente unos nuevos criterios diagnsticos
que complementan los hasta ahora utilizados. Los criterios actuales no requieren el
contaje de los puntos sensibles, contemplan aspectos sintomticos hasta ahora no
incluidos y utilizan unas escalas: WPI - Widespread Pain Index (The ACR preliminary
diagnostic criteria for Fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis
Care and Research 2010; 62(5):600-610) y SS Symptom Severity Scale) para con-
cretar el diagnstico y determinar la gravedad de los sntomas. Se trata, en denitiva,
de aplicar al diagnstico formal de la enfermedad unos criterios ms amplios, que
recogen la totalidad de las esferas que se han detectado afectadas por la enfermedad,
admitiendo que pueden existir pacientes con FM en los que el dolor no sea el compo-
nente fundamental. Adems, hay un concepto radicalmente diferente, ya que incluyen
un criterio de exclusin: que no exista otro proceso que pueda explicar el dolor.
A nivel europeo, tambin se han elaborado unos nuevos criterios que tienen en co-
mn con los actuales de la ACR el que no es imprescindible la exploracin fsica del
paciente, que abarca la multisintomatologa del enfermo, no slo el dolor, y que estn
orientados para el diagnstico del sndrome en Primaria.
En el ao 2006, La Sociedad Espaola de Reumatologa estableci un documento de
consenso sobre la FM, cmo diagnosticarla, pruebas a realizar y enfoque teraputico.
El cuestionario de Impacto Funcional (FIQ) es el sistema ms prctico para poder eva-
luar el grado de afectacin de la calidad de vida y los cambios que se consiguen con
las diversas intervenciones (Figura 3).
Aspectos psicopatolgicos y psicosociales
Una valoracin psicolgica ha de formar parte de la evaluacin de los pacientes con
FM, con el objeto de plantear la estrategia teraputica ms adecuada. Se pueden eva-
luar distintos aspectos psicolgicos del paciente.
Para el cribado general psicopatolgico:
1.-El General Health Questionnaire (GHQ28) es un cuestionario de salud general
que, por su brevedad, puede ser de gran utilidad en la prctica clnica.
2.-El Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90R) es el ms utilizado, an cuando
su longitud (90 tems) y su carcter exploratorio no siempre justican su uso.
3.-El Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) tambin ha sido
bastante utilizado, aunque su extensin es todava mayor.
Ms comn es evaluar la depresin. Para ello, se utilizan fundamentalmente el cues-
tionario Beck Depression Inventory (BDI), que es sencillo de completar.
385
La ansiedad ha sido menos evaluada, en general, y de forma menos homognea y
menos clnica. As, se han utilizado principalmente:
1.-El State-Trait Anxiety Inventory (STAI), si bien en unos casos se ha utilizado la
medida de ansiedad rasgo y, en otros, de ansiedad estado.
2.-La Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) es un cuestionario diseado
para evaluar ansiedad y depresin en enfermedades mdicas.
3.12.6 Tratamiento
Tras los pasos iniciales del diagnstico y la evaluacin individual de cada paciente,
se debe planicar el tratamiento con base en la mejor evidencia disponible sobre las
distintas modalidades teraputicas. El conocimiento que el paciente adquiera sobre
su enfermedad, el tratamiento farmacolgico, la realizacin diaria de ejercicio fsico
moderado y el tratamiento psicolgico son los principios bsicos del tratamiento en
estos pacientes.
Tratamiento farmacolgico
1.-Analgsicos y opioides.
Los analgsicos nicamente tienen el papel de mejorar el dolor nociceptivo que oca-
sionan otras enfermedades asociadas que actan como generadoras de dolor en la
FM, como puede ser la artrosis.
El tramadol solo y asociado a paracetamol se mostr ecaz en un estudio sobre 313
pacientes. Los opioides mayores como la morna o la oxicodona no tienen estudios
que avalen su ecacia en la FM.
Ciertos opioides con efectos inhibidores de la recaptacin de la serotonina tambin
podran ser ecaces para la FM.
2.-Antidepresivos.
La amitriptilina es el frmaco ms prescrito para el tratamiento de la FM. Un gran n-
mero de ensayos clnicos han demostrado evidencias clnicamente importantes, con la
mejora de los sntomas en entre el 25-45% de los pacientes.
386
Figura 3. Cuestionario FIQ (versin espaola)
Cuestionario espaol de impacto de la bromialgia: Spanish FIQ (S-FIQ)
Para las preguntas 1-3 seale la categora que mejor describa sus habilidades o sentimientos durante la
ltima semana. Si usted nunca ha realizado alguna actividad de las preguntadas, djela en blanco.
Siempre La mayora de
las veces
Ocasionalmente Nunca
1. Usted pudo?
Ir a comprar 0 1 2 3
Lavar la ropa usando la lavadora y la secadora 0 1 2 3
Preparar la comida 0 1 2 3
Lavar los platos a mano 0 1 2 3
Pasar la aspiradora por la alfombra 0 1 2 3
Hacer las camas 0 1 2 3
Caminar varios centenares de metros 0 1 2 3
Visitar a los amigos o familiares 0 1 2 3
Cuidar el jardn 0 1 2 3
Conducir un coche 0 1 2 3
2. De los 7 das de la semana pasada cuntos se sinti bien?
0 1 2 3 4 5 6 7
3. Cuntos das de trabajo perdi la semana pasada por su bromialgia? (si no trabaja fuera de casa, no
conteste a esta pregunta)
0 1 2 3 4 5 6 7
Para las preguntas 4-10 marque en la lnea el punto que mejor indique cmo se sinti usted la ltima semana.
4. Cundo trabaj, cunto afect el dolor u otros sntomas de la bromialgia a su capacidad para trabajar?
No tuve problemas Tuve grandes dicultades
5. Hasta qu punto ha sentido dolor?
No he sentido dolor He sentido un dolor muy intenso
6. Hasta qu punto se ha sentido cansado?
No me he sentido cansado Me he sentido muy cansado
7. Cmo se ha sentido al levantarse por la maana?
Me he despertado descansado Me he despertado muy cansado
8. Hasta qu punto se ha sentido agarrotado?
No me he sentido agarrotado Me he sentido muy agarrotado
9. Hasta qu punto se ha sentido tenso, nervioso o ansioso?
No me he sentido nervioso Me he sentido muy nervioso
10. Hasta qu punto se ha sentido deprimido o triste?
No me he sentido deprimido Me he sentido muy deprimido
387
La ciclobenzaprina comparte su estructura tricclica con la amitriptilina y la nortriptilina,
pero no funciona como un antidepresivo. Reduce el dolor y las alteraciones del sueo.
Con respecto a la uoxetina, hay evidencia moderada de que es ecaz en la FM.
Con citalopram, hay resultados contrarios, ya que en un estudio frente a grupo placebo
no se evidenciaron diferencias signicativa;, sin embargo, en un anlisis ms detallado,
mejor la puntuacin en el cuestionario FIQ.
La venlafaxina tiene una ecacia modesta en esta enfermedad. Mejora el dolor, la fa-
tiga, la calidad del sueo, la rigidez matutina, la depresin, la ansiedad y la impresin
global del paciente.
La duloxetina es el antidepresivo que tiene ms estudios sobre su ecacia en la FM.
Fue el segundo frmaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la FM. Reduce
el dolor en un 30% a ms de un 50% de los pacientes y un 50% a un 30%, pero su
ecacia es corta (no ms all de 13 semanas).
El milnacipram es el tercer frmaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la FM.
4 ensayos clnicos de larga duracin demostraron ecacia desde la primera semana
de tratamiento en los sntomas dolor, valoracin global del paciente y funcin fsica. Su
ecacia se mantuvo ms de 15 meses.
3.-Antiepilpticos.
La gabapentina puede producir una mejora signicativa en la intensidad del dolor res-
pecto a los pacientes tratados con placebo, mejorando tambin el BPI, la puntuacin
FIQ total, la impresin clnica global, el sueo y la vitalidad.
La pregabalina, primer frmaco aprobado por la FDA con indicacin para la FM, se ha
mostrado ecaz en mltiples estudios, mejorando la calidad del sueo y el dolor. Puede
mejorar tambin la fatiga y el estado general.
4.-Otros frmacos.
Hay un prometedor estudio con el oxybato sdico, utilizado en la narcolepsia. Se ha
empleado en pacientes con FM por su capacidad de modicar la calidad del sueo y
poder actuar como neuromodulador/neurotransmisor, demostrando mejora en la fati-
ga, el dolor, reduciendo el ndice de puntos dolorosos y disminuyendo la introduccin
de ondas alfa en la fase REM4 del sueo.
388
La hormona de crecimiento se ha ensayado debido a que la sintomatologa de su d-
cit ocasiona sntomas similares a la FM, como son fatiga, dolorimiento, disminucin de
la capacidad funcional, intolerancia al fro, debilidad muscular y distimia, mejorando el
test de capacidad funcional (FIQ) y el nmero de puntos dolorosos.
Tratamiento fsico
No hay evidencia de ecacia analgsica con los habituales tratamientos electrotera-
puticos empleados: la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), los ultra-
sonidos y el lser. La magnetoterapia puede producir cambios positivos, como anal-
gesia y accin antiinamatoria. Tampoco hay evidencia de alivio del dolor con ozono,
quiropraxia u osteopata. S hay una evidencia moderada de mejora con la acupuntura.
El ejercicio aerbico ha mostrado un efecto benecioso. Produce mejora en el sntoma
dolor, la salud mental, el grado de ansiedad y el impacto global de la enfermedad en
el paciente.
Tratamiento psicolgico
Su objetivo es controlar los aspectos emocionales de la ansiedad y la depresin, cog-
nitivos, conductuales y sociales, que agravan el cuadro clnico de los pacientes con
FM.
El tratamiento cognitivo-conductual es la intervencin psicolgica que ha demostrado
ms ecacia para el tratamiento de la ansiedad y la depresin, el dolor crnico, el dolor
inamatorio y la FM.
Existe un fuerte grado de evidencia de que la combinacin de tratamiento psicolgico
y ejercicio fsico reduce el impacto global de la FM en la vida de los pacientes.

389
3.13 Hombro doloroso
3.13.1 Introduccin
El dolor de hombro es un sntoma muy frecuente, se considera que es la tercera causa
de incapacidad de origen musculoesqueltico.
Hasta en el 90% de los casos el origen del dolor puede ser de los tejidos blandos
extracapsulares y sus causan pueden ser mltiples. La gua de la AAOS reconoce los
siguientes cuadros clnicos con dolor de hombro:
a) Patologa Manguito Rotador;
b) Hombro congelado;
c) Inestabilidad GH;
d) Artrosis GH;
e) Patologa A C;
f) Osteolisis clnica,
g) Fibromialgia
En este apartado nos vamos a centrar en la patologa del sndrome subacromial, el
hombro congelado y la inestabilidad gleno-humeral.
3.13.2 Sndrome subacromial
Es una causa habitual de dolor de hombro. Engloba diversas alteraciones del espacio
subacromial: tendinosis del manguito rotador, del bceps, tendinopata calcicantes,
bursitis subacromial y rotura del manguito. Puede ser primario como consecuencia de
alteraciones del acromion, o secundario por insuciencia del manguito en su funcin
de estabilizacin del hombro durante el movimiento de abduccin.
Las roturas completas del maguito pueden dar lugar a dos cuadros clnicos diferentes:
- Rotura con movilidad activa conservada con dolor y prdida de fuerza
- Hombro seudoparaltico: impotencia funcional completa y dolor variable.
La prevalencia real es desconocida, puede cursar sin sntomas y aumentar con la edad
avanzada.
390
Etiologa: existe controversia. La causa principal es la degeneracin del manguito con
la edad ms que el sobreuso. Hasta en el 70% ocurre en personas sedentarias. Tam-
bin se ha descrito una zona avascular cerca de la insercin del TSE que aumenta
el riesgo de rotura. Otra de las posibles causas son la alteraciones morfolgicas del
acromion, y stas son mas frecuentes en edad avanzada.
3.13.3 Capsulitis adhesiva
Es frecuente tras periodos de inmovilizacin prolongada. Su causa no es conocida
salvo una etiologa previa extrnseca o intrnseca.
Entre los factores de riesgo: ictus, Parkinson, enfermedad pulmonar y diabetes mellitus.
3.13.4 Inestabilidad glenohumeral
Abarca un amplio espectro de trastornos. Se dene cuando la laxitud del hombro pro-
duce sntomas.
Se puede clasicar sg diferentes criterios, segn su grado (luxacin completa, subluxa-
cin o inestabilidad), su frecuencia (aguda, recurrente o crnica), su causa (traumtica
o espontanea), y la direccin (unidireccional, bidireccional o multidireccional).
Frecuencia
Hasta en un 96% las luxaciones son anteriores y de causa traumtica. En menores de
25 aos recurren hasta el 60-90%, y en mayores de 45 aos solo un 15%. La posterior
puede darse por alteraciones seas. La Inestabilidad puede asociarse a lesiones del
labrum.
VALORACIN DEL PACIENTE
Es importante recoger los siguientes aspectos.
1.- Anamnesis
Caractersticas del Dolor: Localizacin, irradiacin, duracin, ritmo, intensidad,
inicio, factores que alivian y mejoran el dolor.
Repercusin funcional: Se recomienda utilizar escalas especfcas, algunas de
ellas son la escala de Cosntant, la escala Dash o la escala Spadi. Tambin es
necesario recoger si es la mano dominante y el tipo de actividad profesional y
recreativa.
391
Episodios previos
Sntomas asociados
Tratamientos previos y actual (respuesta y tolerancia)
Antecedentes mdicos
2.- Sntomas
DOLOR
Es la principal queja, difcil de cuanticar y en ocasiones es el parmetro para denir el
resultado de un tratamiento.
- El dolor de hombro en el Sndrome subacromial (SS) suele ser de inicio gradual,
en la zona anterolateral del hombro, con irradiacin hasta la mitad del brazo.
Empeora al levantar el brazo, por la noche y al apoyar el brazo, pudiendo
interferir el sueo. Se alivia con el reposo del brazo junto al cuerpo.
- La capsulitis retrctil: es un proceso autolimitado de meses-aos. Al principio el
dolor es muy intenso y se van limitando los movimientos activos y pasivos. En
las fases nales el dolor se reduce y predomina la restriccin de la movilidad.
RIGIDEZ
Es el segundo sntoma que debe tenerse en cuenta. Debe medirse al inicio y al nal de
la rehabilitacin. La recuperacin de las amplitudes pasivas debe preceder al trabajo
de las amplitudes activas.
DFICIT DEL MANGUITO
El sufrimiento del manguito suele asociarse a un conicto subacromial primario por alt
del acromion, o secundario, por un ascenso de la cabeza del hmero.
3.- Exploracin fsica
Es importante examinar el cuello, ambos hombros y regiones escapulares.
3.1.- Inspeccin
Se debe valorar la postura, cicatrices, deformidades articulares, atroas, asimetras.
La escapula alada a veces puede ser un hallazgo asilado o deberse a patologa cervi-
cal. La dinmica de la escapula puede ser un signo de patologa indirecta en los casos
de rotura completa del manguito.
3.2.- Balance articular
Se debe valorar de forma activa antes de ver el recorrido pasivo. Se recomienda el
Sistema de Medidas de la Academia Americana de Hombro y codo:
392
- Elevacin en el plano de la escpula
- Rotacin externa tanto en abduccin a 90 como en posicin neutra con el
codo exionado a 90.
- Rotacin interna: nivel vertebral alcanzado con el pulgar
Si el recorrido articular est limitada o hay que ver si se debe al dolor o debilidad. Una
limitacin activa y pasiva sugiere una patologa capsular o articular
El dolor en el arco de los 80-120 sugiere tendinopata del manguito rotador.
3.3.- Balance muscular
Los tendones del manguito rotador se examinan mediante contraccin isomtrica re-
sistida del explorador.
3.4.- Maniobras especicas de provocacin
Son muy sensibles pero poco especcos. Deben ir dirigidas segn la sospecha clnica
TEST TSE
- Dolor anterosuperior
- Amiotroa
- Aumentan en todas las maniobras de provocacin
TEST INFRAESPINOSO
- Provocacin del dolor espontneamente
- Disminucin de la fuerza en rotacin externa
TEST SUBESCAPULAR:
TEST GERBER
393
TEST BICEPS
CONFLICTO SUBACROMIAL
Palpacin
Debe realizarse en ltimo lugar para no provocar dolor en la exploracin.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografa simple
Es diagnostica en patologa
articular, traumtica o dege-
nerativa y en calcicaciones.
El ascenso de la cabeza si el
espacio es menor de 5-7 mm
es sugestivo de rotura del
manguito.
394
Ecografa: es la tcnica de eleccin para la patologa de partes blandas
RM: permite valorar partes blandas adems de cartlago articular, labrum, musculo
tendn, ligamento y bursas.
La ecografa tiene una sensibilidad del 91%, similar a la RM para la deteccin de pato-
loga del manguito, es ms barata y permite el estudio dinmico.
TAC: estructuras seas, cuando hay que valorar fracturas complejas.
Los hallazgos en las imgenes hay que relacionarlos con la clnica.
VALORACIN FUNCIONAL
Existen numerosos cuestionarios, el nico validado al castellano es el DASH.
Las sociedades europeas han validado dos puntuaciones de evaluacin: La puntua-
cin de Constan para las patologas del manguito y degenerativas, y la puntuacin
de Duplay para la inestabilidad de hombro. La escala de Constant valora la movilidad
activa en 40 puntos, la actividad diaria en 20 puntos, la fuerza en 25 puntos, y 60 sobre
100 para la calidad del movimiento y la utilizacin del hombro.
TRATAMIENTO
Los objetivos globales son: aliviar el dolor, mejorar la movilidad y recuperar la funcin.
1.- TRATAMIENTO DEL DOLOR
1.1.- MTODOS MDICOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Sobre todo los analgsicos y los AINES.
Los AINES pueden ser superiores al placebo para mejorar la abduccin en la tendino-
pata de los abductores.
Los corticoides sistmicos (10-40 mg al da) se han empleado en las fases iniciales del
hombro congelado, durante periodos cortos de 3 semanas y en dosis decrecientes,
pero las evidencias son escasas y estn contraindicados en diabticos.
395
INFILTRACIONES LOCALES
Consisten en corticoides de liberacin prolongada junto con un anestsico local. El
nmero debe limitarse, y la localizacin se hace de acuerdo al estudio clnico.
La inltracin subacromial es ecaz a corto plazo respecto a placebo en tendinopatas
pero el efecto no se mantena y no era superior a AINES orales.
La inltracin intraarticular aislada resultaba ms ecaz a corto plazo que la sioterapia
aislada en el hombro congelado. Tambin se ha propuesto la inltracin con cido
hialurnico.
1.2.- MTODOS FSICOS
En general, el tratamiento con mdicos fsicos se utiliza de manera coadyuvante al
programa de ejercicios.
El lser es ms efectivo que el placebo a corto plazo en el hombro congelado. En SS
hay dos ECAs que muestran su ecacia frente a otro estudio que no resulta efectivo
frente a placebo.
Los ultrasonidos slo han mostrado mejora en las tendinitis calcicantes.
Las ondas de choque extracorpreas producen mejoras signicativas frente a placebo
en las tendinopatas calcicantes pero no en el SS.
Los campos electromagnticos: Benecio a corto plazo en las tendinitis calcicantes.
La iontoforesis con acido actico: resultados contradictorios en las tendinitis calci-
cantes
Acupuntura: no se observaron diferencias frente a placebo, y la poca ecacia es a
corto plazo.
1.3.-REPOSO O MODIFICACIN DE LA ACTIVIDAD
Aunque existen diferentes orientaciones, en general, se recomienda evitar aquellas
actividades que provocan dolor.
396
1.4.- MTODOS DE REHABILITACIN
Los masajes pueden ser relajantes especialmente en los trapecios.
Las tcnicas de decoaptacin tiene efecto antialgico en las patologas del conicto
subacromial y del manguito de los rotadores, igual que los movimientos pendulares.

2.- RECUPERACION FUNCIONAL
La recuperacin de la amplitud pasiva debe preceder a la recuperacin de forma ac-
tiva.
TCNICAS DE REHABILITACIN
La recuperacin de la elevacin se lleva a cabo en el plano del omoplato, 30 por de-
lante del plano frontal de abduccin, con el objetivo de posibilitar el trabajo muscular
del deltoides mientras se protege el manguito y se asegura un buen centrado de la
cabeza humeral.
La rotacin externa se trabaja con el codo junto al cuerpo en decbito durante las
primeras sesiones
La rotacin interna: Al principio se trabaja junto con la rotadores externos, y despus
por detrs de la espalda una vez que se han alcanzado los 45 de elevacin anterior y
30 de abduccin.
Los ejercicios pendulares, con pesas de 1 a 3 kilos contribuyen a la recuperacin de
amplitudes pasivas y exibilidad de las estructuras periarticulares
3.- TRABAJO MUSCULAR ACTIVO
PRINCIPIOS GENERALES
- ESTABILIDAD Y MOVILIDAD ESCAPULO-TORCICA: La jacin del omoplato
permite obtener una buena movilidad de la artc gleno-humeral y un punto jo
de accin del manguito de los rotadores.
- RECENTRADO DE LA CABEZA DEL HUMERO: Movilizacin de los depresores
largos: dorsal ancho, porcin larga del bceps, y despus de los depresores
cortos: tse e Infraespinoso.
- PREVENCIN DE MOVIMIENTOS INADECUADOS: Musculacin excesiva e
inadecuada, trabajo en posicin de conicto subacromial.
397
TRATAMIENTO ESPECFICO
CONFLICTO SUBACROMIAL
Son la modalidad mas estudiada sobre todo en el SS y existen diversos ECAs que
muestran su ecacia.
Los programas de ejercicios consisten en estiramientos de la capsula anterior y pos-
terior y, sobre todo, en el fortalecimiento del manguito rotador (arcos cortos con resis-
tencias progresivas) y de los msculos escapulares. Se suelen utilizar bandas elsticas
crecientes. Existen estudios que sugieren que los programas de ejercicios bien disea-
dos pueden tener resultados similares a la ciruga
Hay que diferenciar:
- Tendinopatas sin rotura: Recentrado dinmico evitando el conicto
- Tendinopatas con rotura: Desarrollar las compensaciones musculares.
HOMBRO CONGELADO
Hombro congelado: Deben adecuarse al estadio evolutivo e incluir cuando sea posi-
ble ejercicios activos, autoasistidos y estiramientos graduales y mantenidos durante al
menos 10 segundos en elevacin en el plano de la escapula, rotacin interna, externa,
y aduccin cruzada. Es preferible evitar los movimientos en abduccin pura para evitar
el SS: Tiene que ir predichos de ejercicios pendulares con un peso ligero en la mano,
durante 2-3 minutos, y si hubiese dolor, tomar calmantes y aplicar calor-frio.
Cuando se recupere la movilidad y ceda el dolor se pueden ir realizando ejercicios de
fortalecimiento.
INESTABILIDAD
En la inestabilidad glenohumeral, adems de los ejercicios de fortalecimiento muscular
progresivo y selectivo con bajas resistencias y numerosas repeticiones, es necesario
restablecer el equilibrio de los pares de fuerza alrededor de las articulaciones glenohu-
meral y escpulotoracica.
Peculiaridades:
- Inestabilidad anterior: Fortalecimiento de rotadores internos, aductores y
exores. Prohibidos la exin con abduccin a 90 con rotadores externos. Se
trabajan mediante contracciones concntricas, excntricas
- Inestabilidad post: Fortalecimiento de rotadores externos y extensores. Se
trabajan de manera concntrica. Movimiento prohibido: Aduccin con exin y
rotadores externos.
398
3.14 Sndrome doloroso regional complejo de las
extremidades
3.14.1 Introduccin
El trmino sndrome doloroso regional complejo (SDRC) se utiliza para denir una va-
riedad de situaciones dolorosas, que aparecen tras determinadas lesiones, que se
maniestan de forma espontnea, de distribucin regional y predominantemente distal
en una extremidad. Habitualmente los sntomas exceden en magnitud y en el tiempo
al curso esperado de la lesin causal y provocan una signicativa alteracin de la fun-
cin motora. Existen alteraciones sensitivas como alodinia e hiperalgesia. El edema es
constante en el curso de la enfermedad y se asocia a disfuncin del sistema nervioso
autnomo y signos de atroa.
En el ao 1994 un comit de expertos de la International Association for the Study of
Pain (IASP), establecieron los criterios de diagnstico y cambiaron la denominacin de
la distroa simptico-reeja y de la causalgia, por sndrome doloroso regional complejo
tipo I y tipo II, respectivamente. El tipo II debe de tener como antecedente una lesin
nerviosa, y presentar una siopatologa y un curso clnico diferente.
3.14.1.1 Datos epidemiolgicos
La incidencia del SDRC es alta y muy variable. Tal vez la causa desencadenante ms
evaluada por ser la de mayor frecuencia sea la fractura de extremidad distal del radio.
En ella, Biskerstaff y Kanis, as como otros autores, establecieron una incidencia del
28%, que disminuye a partir del primer ao al 1 - 2%, debido a una evolucin a la re-
solucin de la enfermedad en el 87% de los casos tras la fractura de extremidad distal
del radio. La incidencia es mayor en mujeres que en hombres.
Estudios epidemiolgicos realizados en Holanda calculan una incidencia del 40,4 en
mujeres y 11,9 en hombres, por 100.000 personas ao en riesgo.
En un reciente estudio llevado a cabo por Sandroni y cols., sobre la poblacin de
Olmsted County, Minnesota, de 106.470 habitantes, durante el periodo comprendido
entre 1989 a 1999, el SDRC tipo I present una incidencia de 5,46 por 100.000 per-
sonas ao en riesgo, con una prevalencia durante este periodo de 20,57 por 100.000
personas ao en riesgo. Afect ms a mujeres en una proporcin de 4:1 con una edad
media de 46 aos y a los miembros superiores sobre los inferiores en una proporcin
de 2:1 y al igual que en otros estudios, la causa predominante fue la fractura de extre-
midad distal del radio (46%), presentando un curso favorable en 3 de cada 4 casos.
399
3.14.2 Mecanismos siopatolgicos que pueden conducir a la aparicin del
SDRC- I.
La siopatologa de la enfermedad no es conocida. Se han establecido una serie de
factores desencadenantes, siendo los de mayor frecuencia los traumatismos con o sin
lesin sea, con o sin inmovilizacin, procedimientos quirrgicos, accidentes cerebro-
vasculares, extracciones dentarias, etc., aunque en ocasiones no es posible determi-
narlo.
En pacientes con SDRC-I se han descrito una serie de hechos siopatolgicos que
podran explicar el proceso:
1. Alteracin de la inervacin cutnea despus de la lesin, con disminucin
bras C y A, con una anormal inervacin alrededor de los folculos pilosos y
glndulas sudorparas.
2. Sensibilizacin perifrica y central. La actividad perifrica secundaria a la
lesin tisular y/o nerviosa, provoca una sensibilizacin central responsable
de la hiperalgesia, aparicin espontnea de dolor y dolor ante estmulos
no dolorosos (alodinia), con una disminucin del umbral de los estmulos
dolorosos, extensin del campo receptivo y una mayor actividad espontanea.
Esta nueva situacin dar lugar a una hiperalgesia de la zona con respecto
al rea contralateral, aumento de los factores proinamatorios y a un efecto
amplicador del dolor.
3. Alteracin de la funcin del SN Simptico. Se produce una reduccin bilateral
de la capacidad vasoconstrictora y ausencia de vasoconstriccin al frio en
casos agudos y exagerada vasoconstriccin en los crnicos.
4. Variacin en los niveles de catecolaminas circulantes. Existe una menor
cantidad de noradrenalina circulante en el miembro afectado frente al
contralateral y una hipersensibilidad de los receptores que ocasona una
exagerada respuesta.
5. Factores inamatorios. Se produce un aumento local, sistmico y cerebro-
espinal de las citokinas pro-inamatorias TNF-, interleukina 1, 2 y 6,
descenso de los niveles sistmicos de citokinas antiinamatorias como
la interleukina 10, incremento de los niveles sistmicos de neuropptidos
proinamatorios (pptido del gen relacionado con la calcitonina, bradiquinina y
sustancia P).
6. Plasticidad neuronal. Se han descrito cambios cerebrales consistentes en una
reduccin de la representacin de la extremidad afectada por el SDRC-I en la
corteza somatosensorial, que da lugar a dolor de gran intensidad, hiperalgesia,
alteracin de la discriminacin tctil y percepcin de sensaciones fuera de la
400
zona de lesin nerviosa. Mediante tcnicas de neuroimagen, Schwenkreis y
cols. demostraron que los pacientes con SDRC-I, sufren una reorganizacin
en la corteza somatosensorial y motora comparado con sujetos sanos, con
disminucin de la representacin del dedo ndice, que va restablecindose
una vez progresa el tratamiento efectivo. Estos cambios morfolgicos se
han podido determinar en otros cuadros de dolor crnico, aunque de forma
caracterstica en el SDRC-I afectan a la parte anterior de la nsula y corteza
orbitofrontal.
7. Factores genticos. Existe una asociacin entre el SDRC-I asociado a distona
y los HLA (Human Leukocytes Antigen) B62 y DQ8, pudiendo aparecer en el
seno de una familia, sin un claro patrn familiar. Adems se han determinado
la presencia de micro-RNAs (partculas de 22 nucletidos, que impiden la
transcripcin del m-RNA) aberrantes, con menor actividad de lo normal y que
favorecen la produccin del factor de crecimiento vascular, factor antagonista
para el receptor de la IL-1 y de la protena quimiotctica de los monocitos.
8. Factores psicolgicos. Se ha determinado que una situacin de gran ansiedad
preoperatoria puede puede predisponer a la aparicin del SDRC-I despus de
una prtesis total de rodilla.
3.14.3 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Los sntomas de la enfermedad aparecen despus de un periodo de tiempo variable
tras la accin del agente desencadenante.
Dolor.
El dolor es el sntoma principal y debe tener una serie de caractersticas:
1. Ser un dolor continuo y espontneo. Los pacientes describen el dolor como
una sensacin de quemazn y pinchazos. Son constantes la presencia de
parestesias. Su aparicin no precisa de estmulo alguno, aunque se describe
un empeoramiento con la movilidad de la zona. Con el paso del tiempo
comienzan a aparecer alteraciones sensitivas, motoras y trcas.
2. Su localizacin tiene que ser distal y no tener una distribucin metamrica.
Se describen mltiples localizaciones, aunque es ms frecuente que aparezca
en la parte superior del cuerpo. La distribucin regional es otra caracterstica
denitoria, pudiendo existir una extensin del dolor ms all de esta
localizacin regional en algunos pacientes e incluso en el rea contralateral
dando lugar a un patrn en espejo.
3. En general es desproporcionado al dolor provocado por el factor
desencadenante.
401
Alteraciones sensitivas.
Consistentes en alodinia (dolor frente a un estmulo inocuo), hiperalgesia (respues-
ta exagerada a un estmulo nocivo), hiperestesia (aumento de la sensibilidad frente a
un estmulo), parestesia (sensacin rara como un hormigueo pero no desagradable),
disestesia (sensacin anormal desagradable) e hiperpata (reaccin exagerada a un
estmulo repetitivo).
Disfuncin del sistema nervioso autnomo.
Destacan la presencia de edema, cambios en la temperatura y coloracin de la piel que
aparece en ms del 80% de los pacientes y sudoracin. Estos signos de disfuncin del
SNA guardan una estrecha relacin con la duracin de la enfermedad.
Alteraciones motoras.
En la mayora de los pacientes, aparecen alteraciones motoras en algn momento de
la evolucin, desde una torpeza para mover y utilizar la extremidad, hasta la paresia,
temblores y movimientos distnicos. Con el paso del tiempo, aparece a una rpida
fatigabilidad y rigidez articular.
Trastornos trcos.
Con la evolucin, aparece una atroa muscular y alteraciones de la faneras cutneas,
con prdida pilosa y lesiones en las uas.
Comorbilidad asociada.
La presencia del SDRC, se asocial a una intensa comorbilidad. Las profundas alte-
raciones que aparecen hacen sentir al paciente como si la extremidad fuera extraa
y necesitase de la atencin mental y visual para moverla. El mantenimiento del dolor
crnico y de las alteraciones sensitivas en la extremidad afectada, son las principales
causas de discapacidad y deterioro de la calidad de vida del paciente.
3.14.4 Diagnstico
Su diagnstico es clnico, estando basado en el cumplimiento de los criterios de la
IASP del ao 2003.
402
Criterios de diagnstico revisados para realizar un diagnstico clnico del SDRC.
1. Dolor continuo y desproporcionado al agente causal
2. Presencia de un sntoma de al menos 3 de los siguientes grupos:
2.1. Sensitivos: Hiperestesia o alodinia
2.2. Vasomotores: Diferencia de temperatura, alteracin en la coloracin de la
piel o cambios en la coloracin de la piel con respecto al rea contralateral
2.3. Sudomotores/edema: Edema, alteracin en la sudoracin o asimetra en
la sudoracin
2.4. Motores/trcos: Reduccin de la movilidad, disfuncin motora
(debilidad, temblor, distona) o trastornos trcos pilosos, ungueales o de la
piel
3. Un signo clnico de los siguientes en el momento del diagnstico de al menos
2 de los siguientes grupos:
3.1. Sensitivos: Evidencia de hiperalgesia al pinchazo; alodinia tctil, trmica,
a la presin o con los movimientos articulares
3.2. Vasomotores: Evidencia de asimetra trmica de al menos 10 C, cambios
de coloracin de la piel o asimetra
3.3. Sudomotores/edema: Evidencia de edema, cambios de sudoracin o
asimetra en la sudoracin
3.4. Motores/trcos: Evidencia de limitacin de la movilidad, disfuncin
motora (debilidad, temblor, distona) o alteraciones trcas en el pelo, uas
o en la piel
4. Ausencia de otra explicacin mejor de los sntomas y signos
Los hallazgos radiolgicos ms importantes pero inespeccos, son el aumento
de partes blandas y la osteoporosis regional. Se identican 5 tipos de resorcin
sea:
- Resorcin en regin metasaria en banda o en parches
- Resorcin del hueso subperistico, similar al que se produce en casos de
hiperparatiroidismo
- Resorcin de hueso intracortical
- Resorcin de hueso endstico que ocasiona un festoneado de la supercie
endstica que da lugar a un ensanchamiento del canal medular
- Erosin subcondral y yuxtacortical, que puede dar lugar a pequeas erosiones
periarticulares
403
La ausencia de erosiones intraarticulares permite diferenciarlo de las enfermedades
inamatorias articulares.
La gammagrafa sea revela un acmulo del radionclido tecnecio99m-pertenectato
en regiones periarticulares, mayor que el rea contralateral, al parecer por un incre-
mento del ujo sanguneo.
Las imgenes de resonancia magntica (RM) suelen ser normales en la mayora de los
pacientes, o mostrar cambios inespeccos en las partes blandas o rara vez edema
en la mdula sea o atroa muscular. En la fase aguda de la enfermedad, la RM con
potenciacin con gadolinio, puede determinar seales hiperintensas en T2 y en T1,
que corresponden a la presencia de anormalidades hemodinmicas causadas por una
microangiopata y/o anormalidades del SNS, que pueden conducir a una isquemia
muscular.
De forma general, los hallazgos radiolgicos y gammagrcos estn presente en am-
bas extremidades, siendo ms intensas en una de ellas.
Tratamiento rehabilitador
El objetivo es conseguir la mxima recuperacin funcional y evitar estados discapaci-
tantes. Para ello contamos con un programa global progresivo.
1.- El principio de recuperacin funcional est basado en la progresin continua
desde la realizacin de movimientos activos muy suaves hasta la realizacin de
carga de la extremidad afectada.
1.1.- Programa de carga de Watson y Carlson mediante la aplicacin de las
tcnicas de Scrubbing y Carrying.
Scrubbing: En la tcnica de scrub el usuario parte de la posicin cuadr-
peda, utilizando un cepillo de madera liviana, que moviliza en cuatro tiempos
hacia delante y luego regresa a la posicin inicial, con apoyo completo sobre
el segmento afectado. Cuando no se pueda adoptar esta posicin, los au-
tores indican el ejercicio en bpedo apoyando el segmento sobre una mesa.
El programa es progresivo aumentando la duracin de la actividad y la can-
tidad de peso de forma gradual.
Carrying: implica la carga de objetos en el segmento afectado, con pesos
que oscilan entre 1 y 5 libras, mientras el paciente permanece de pie o cami-
nando. La progresin en carga y tiempo se hace de acuerdo con la tolerancia
del usuario.
404
1.2.- Mediante el programa de imgenes motoras graduales graded
motor imagery basado en el reconocimiento de lateralidad con apoyo
informtico con presentacin de imgenes del miembro d/i, mediante
movimientos imaginarios y el trabajo con espejo. La visualizacin de una
imagen de movimiento normal restaura la integracin del procesamiento
somatosensorial y motor a nivel cerebral.
2.- Desensibilizacin gradual para incrementar los estmulos sensoriales:
Objetos de distinta textura, baos de contraste. Se considera que el aumento
progresivo en la normalizacin de la sensibilidad tiende a recomponer la
disfuncin en el sistema nervioso central.
3.- La terapia fsica se utiliza como tratamiento coadyuvante para eliminar
posturas defensivas en el miembro afecto, recuperar el control motor, la fuerza
y el rango de movimiento articular y disminuir las respuestas dolorosas ante
estmulos leves.
405
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408
3.15 Tratamiento del SDRC
3.15.1 Pilares de tratamiento
1.- El diagnstico y el tratamiento es fundamental para evitar problemas secundarios
fsicos por el desuso de la extremidad afectada y las consecuencias psicolgicas por
la cronicidad.
2.- Es fundamental el inicio precoz de la loterapia para prevenir la progresin de los
sntomas.
3.- Excepto en casos leves estos pacientes deben ser manejados por programas mul-
tidisciplinares (con RHB y Unidad del Dolor adems de su MAP y especialista).
3.15.2 Introduccin
En los ltimos 150 aos, se han hecho mltiples intervenciones farmacoteraputicas
para el sndrome de dolor regional complejo (SDRC), pero a da de hoy pocos tratamien-
tos han sido probados en ensayos doble ciego o ensayos controlados aleatorios. Por
lo tanto en la clnica lo que hacemos es extrapolar datos de otras patologas con datos
clnicos similares, como por ejemplo el dolor neuroptico. Y en ltima instancia, utilizar
los ensayos empricos de drogas en cada caso concreto, sobre la base de los hipotti-
cos mecanismos siopatolgicos. El SDRC es siopatolgicamente un dolor mixto con
un componente nociceptivo / inamatorio y otro neuroptico y se acompaa siempre
(por denicin) de una actividad anormal del sistema nervioso simptico. Debido a que
el SDRC se presenta en numerosas formas clnicas y sufre diferentes evoluciones con
el tiempo, abordarlo desde una siopatologa universal o una historia natural comn no
es posible. La ausencia de una prueba de diagnstico estndar de referencia o de un
rgimen especco de diagnstico basado en mecnica, ha impedido la capacidad de
realizar ensayos bien diseados, y, hasta la fecha, existe poca evidencia para indicar un
tratamiento ecaz en muchos pacientes que tienen un sndrome severo. Farmacotera-
pia empleada para el SDRC incluyen los antidepresivos tricclicos, la gabapentina, car-
bamazepina, opiceos, clonidina, la nifedipina, la calcitonina, bifosfonatos, antagonistas
-adrenrgicos, parche de lidocana al 5%, y en la actualidad capsaicina.
Adems existen numerosas tcnicas intervencionistas que van desde los bloqueos
simpticos pasando por la estimulacin de cordones posteriores o la cerebral profunda
que se pueden emplear. De estas, las ms sencillas deben ser aplicadas precozmente
para mejorar la ecacia de la rehabilitacin.
409
Aunque es preferible la monoterapia siempre que sea posible, es necesaria con frecuen-
cia la polifarmacia racional en el tratamiento del SDRC para optimizar la analgesia.
3.15.2.1 AINES e inmunomoduladores
Antiinamatorios no esteroideos (AINE), corticoides, inhibidores de la Cox-2, e inhibi-
dores de los radicales libres se utilizan generalmente para tratar el dolor y los sntomas
inamatorios de CRPS. Esto se realiza bajo la hiptesis de que la sopa inamatoria es
fundamental para el desarrollo o la perpetuacin de la CRPS. Pueden darse frmacos
de liberacin mantenida o pautarse como rescate para momentos de ms dolor (ejem-
plo en el momento de la rehabilitacin).
Los AINE inhiben la ciclooxigenasa y previenen la sntesis de prostaglandinas, que
intervienen en la inamacin y la hiperalgesia primaria, sin embargo, no tienen ningn
ensayo positivo en el tratamiento del SDRC.
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (por ejemplo, celecoxib) no se han
probado en el SDRC.
Los corticoesteroides va oral son los nicos frmacos anti-inamatorios con una fuerte
evidencia de benecio en el SDRC, cuando este es producido despus de un ACVA
(accidente cerebrovascular agudo) estos pueden ser empleados en las fases agudas
en las que existe un claro componente inamatorio Aunque muchos de los estudios
que se han realizado son de baja calidad, por ello slo estaran indicados durante un
corto periodo de tiempo, en estadios iniciales y siempre que el benecio no supere el
riesgo, recordar que hay numerosas contraindicaciones al uso crnico de esteroides y
no estn indicados a largo plazo. Existe un estudio muy reciente doble ciego que de-
muestra la utilidad de los corticoides por va intratecal, pero su aplicacin en la prctica
clnica esta limitada debido a su posible neurotoxicidad.
Un posible mecanismo del SDRC es que es inducido por una respuesta inamatoria
exagerada a la lesin del tejido y esto est mediado por una produccin excesiva de
radicales libres de oxgeno Inhibidores de los radicales libres (por ejemplo, cido alfa
lipoico, dimetilsulfxido [DMSO], N-acetilcistena [NAC] y vitamina C 500 mg-1gramo/
da durante 40 das) puede reducir la concentracin de estos compuestos. Un estudio
doble ciego, controlado con placebo de la antioxidante vitamina C fue encontrado para
reducir la incidencia de SDRC en pacientes con fractura de mueca, pero no existen
estudios en el Sndrome establecido.
Respecto al DMSO y la NAC se han comparado por va tpica al 50% el DMSO y por
va oral la NAC en un ensayo aleatorizado, controlado y seal que tienen una ecacia
410
similar, pero aunque no se encontraron diferencias signicativas, el grupo de DMSO
en general fue mejor. El anlisis de subgrupos revel que para los SDRC que cursan
en fase caliente fue mejor el DMSO, mientras que los pacientes con CRPS fro fueron
mejor con NAC. Pero aunque la magnitud de los resultados fue grande, la falta de un
grupo de placebo disminuye la fortaleza de este estudio.
En el SDRC existe una cascada exagerada de citoquinas inamatorias que pueden
contribuir a las alteraciones sensoriales y autonmicas vistas en los pacientes. Actual-
mente existen estudios que valoran la posibilidad de tratamiento inmunosupresor o
inmunomodulador y existen estudios en animal con ciclosporina, talidomida, y meto-
trexato que respaldan esta teora. Talidomida (TNF- e IL 1-e inhibidor -6, entre otros
efectos inmunomoduladores) ha mostrado alguna promesa, en primer lugar en caso
de casos clnicos y en estudios abiertos. Del mismo modo la lenalidomida podra ser
til. Sin embargo en la prctica clnica estos tratamientos son reservados para casos
muy puntuales debido a la posibilidad de efectos secundarios (entre otros una poli-
neuropata mixta en ms del 40% de los casos y el riesgo de alteraciones congnitas
asociadas al uso de talidomida), la falta de evidencia y el precio. Otras terapias biolgi-
cas como el etanercept e iniximab han sido utilizadas en casos puntuales. Pero no se
puede recomendar su uso por los mismos motivos expuestos anteriormente.
3.15.2.2 Anticonvulsivantes
La utilizacin de estos frmacos en el SDRC se hace en base a la posible implicacin
de los mecanismos siopatolgicos, pero existen escasas evidencias en la literatura
mdica que avalen esta prctica.
Slo existe un ensayo con gabapentina que demuestra un efecto moderado, aunque
en el mismo hacan periodos de tratamiento y de lavado sin tratamiento, lo cual es
poco extrapolable a la prctica clnica habitual.
En general en la prctica clnica se utilizan las guas de dolor neuroptico perifrico en
el SDRC con la utilizacin de anticonvulsivantes (como Gabapentina y Pregabalina) en
primera lnea de tratamiento si ha fracasado el tratamiento tpico.
Tienen efecto en la comorbilidad asociada (ansiedad) la Gabapentina y la Pregabalina.
411
3.15.2.3 Antidepresivos
Hay escasa evidencia que apoye el uso de antidepresivos en el SDRC (en su mayora
de nivel de evidencia 4) .Slo los ADT (antidepresivos tricclicos tienen alguna evidencia
en estudios no ciegos y no randomizados (nivel 3 de evidencia).
A pesar de ello y con las mismas premisas con las que utilizamos los anticonvulsivan-
tes se utilizan los antidepresivos tricclicos (a bajas dosis y con precaucin en ancianos)
y los que son inhibidores duales de la recaptacin de Serotonina y Noradrenalina (Du-
loxetina y Venlafaxina).
Si el paciente tiene como comorbilidad un estado de ansiedad o depresin aadida se
debe prescribir un antidepresivo dual porque los tricclicos a las dosis empleadas en el
tratamiento del dolor no son antidepresivos.
3.15.2.4 Opioides
Existe controversia sobre la utilidad de los opioides en el tratamiento del SDRC. En
general se cree que los opiceos son menos ecaces en el dolor neuroptico en opo-
sicin a su uso en dolor nociceptivo. Sin embargo, hay evidencias que demuestran que
los opioides puede reducir el dolor y mejorar la calidad de vida en pacientes con dolor
neuroptico, aunque no existen estudios bien controlados que demuestren mejora a
largo plazo en el dolor neuroptico en pacientes tratados con opiceos.
El dilema a largo plazo el uso de opioides en el SDRC es que el uso prolongado de
opioides puede resultar en problemas como la tolerancia, hiperalgesia, en consecuen-
cia, aunque los opioides el tratamiento pueden ser prescritos para reducir el dolor y
mejorar la funcin, el tratamiento puede dar lugar a ms dolor y disfuncin en algunos
pacientes. Por otro lado, en la clnica el desarrollo de estos problemas no es frecuente
y no existen muchas alternativas en pacientes que como estos tienen un dolor mixto y
pocas expectativas en el tratamiento.
3.15.2.5 Bifosfonatos
Los bifosfonatos (como por ejemplo, pamidronato, clodronato, alendronato) inhiben la
resorcin sea y son de los pocos tratamientos que tienen evidencia en el tratamiento
del SDRC. Aunque el mecanismo primario de estos agentes se ha pensado para ser
la prevencin de la osteoporosis asociada con SDRC, otros mecanismos perifricos y
centrales pueden ser relevantes.
412
En dos ensayos controlados con placebo de los bifosfonatos para el tratamiento del
SDRC, alendronato (7,5 mg por va intravenosa al da durante 3 das) o clodronato (300
mg por va intravenosa al da durante 10 das) demostraron una mejora en dolor, en
comparacin con el placebo. Ms recientemente, el alendronato (40 mg al da durante
8 semanas) fue estudiado en un ensayo aleatorizado, controlado con placebo. Todos
los pacientes tratados con alendronato tuvieron una marcada mejora en los niveles de
dolor espontneo, la tolerancia de presin, y movilidad de la articulacin.
3.15.2.6 Calcitonina
La calcitonina es una de los frmacos ms estudiados en el tratamiento del SDRC.
La calcitonina proporciona algunos efectos analgsicos y regula el metabolismo de
los huesos y del calcio en la sangre. Existen meta-anlisis con un nmero limitado de
estudios controlados (nivel de evidencia 1) que demuestra el valor de la calcitonina
intranasal a dosis de 100-300 U por da en el SDRC. Sin embargo, otros dos ensayos
clnicos con calcitonina en SDRC, de alta calidad dieron resultados contradictorios: en
un estudio se vio una mejora signicativa en la intensidad del dolor despus de la ad-
ministracin de 100 UI calcitonina tres veces al da durante 3 semanas y en el otro no
se observo mejora despus de la administracin de 200 UI calcitonina dos veces al da
durante 4 semanas. Con estos nuevos estudios no podemos concluir en la evidencia
sobre la ecacia de la calcitonina en el SDRC.
3.15.2.7 Bloqueantes de los canales del sodio
La lidocana intravenosa bloquea de manera potente los canales del sodio y ha de-
mostrado su ecacia en varios estudios no controlados de dolor neuroptico y en el
tratamiento del SDRC. Nuestra experiencia es muy positiva a dosis de 1,5 a 3 mg/kg/
da en periodos de 10 a 15 sesiones.
3.15.2.8 Antagonistas del NMDA
En estudios con animales de dolor neuroptico, un aumento en la expresin de N-me-
til-D-aspartato (NMDA) se ha demostrado que desempean un papel en la clnica del
dolor neuroptico crnico, incluyendo el CRPS. Por lo tanto, sera razonable la hipte-
sis de que el bloqueo de los receptores de NMDA sera benecioso para el tratamiento
del SDRC. Los agentes que tienen relevancia clnica como bloqueantes del NMDA son:
amantadina ketamina, memantina, dextrometorfano y metadona.
413
La ketamina es un antagonista de NMDA fuerte que ha sido utilizado por va intraveno-
sa para el tratamiento del SDRC y otras condiciones de dolor neuroptico. Reciente-
mente se han publicado estudios a dosis relativamente bajas por va intravenosa (10-
30 mg / hora) en pacientes con SDRC durante varios das a 2 semanas en un centro
hospitalario. En este estudio retrospectivo, observaron una signicativa mejora a largo
plazo. La ketamina intravenosa tambin se ha utilizado en el SDRC pacientes en dosis
mucho ms altas (5-7 mg / kg / hora) para la duracin de 5 a 7 das en una unidad
de cuidados intensivos, aunque estos resultados slo se han presentado en forma de
pster y se necesitan ms estudios para avalar su uso en la prctica clnica. La prin-
cipal limitacin de la ketamina son los efectos secundarios como nauseas, vmitos
mareo, somnolencia y efectos psicomimticos que hacen ms compleja su utilizacin.
Dextrometorfano, la memantina y amantadina son bloqueantes del NMDA mucho ms
dbiles con menos efectos secundarios que la ketamina pero con escasa ecacia en
la clnica.
3.15.2.9 Frmacos adrenrgicos
Frmacos antagonistas -adrenrgicos (por ejemplo, fentolamina, fenoxibenzamina,
la clonidina y reserpina) se han utilizado clnicamente para el tratamiento del SDRC
sin una buena evidencia en estudios prospectivos aleatorizados. La justicacin de su
utilizacin es el papel reconocido del sistema nervioso simptico en el SDRC y la teora
de que el bloqueo del mismo produce un alivio del dolor.
Fentolamina en forma intravenosa se ha utilizado para evaluar el dolor mantenido sim-
pticamente, con escasas evidencias.
La clonidina oral no ha demostrado una ecacia signicativa en el dolor neuroptico
y es desaconsejada debido a su perl de efectos secundarios, adems de no haber
demostrado datos convincentes en las revisiones sistemticas. Sin embargo, se ha
empleado con ms xito por va intratecal en casos seleccionados.
La nifedipina, es un antagonista del calcio, a dosis de hasta 60 mg/d, ha demostrado
ecacia en el control de la vasoconstriccin intensa que a veces acompaa al SDRC
pero esto ha sido visto en series de casos y no est contrastado con ensayos clnicos.
Lo mismo sucede con la fenoxibenzamina y la fentolamina.
La fentolamina slo est disponible por va endovenosa, es caro y slo apoyara en
el diagnstico de componente simptico asociado (su nica ventaja es que evita los
falsos positivos de un bloqueo simptico mediante tcnicas intervencionistas).
414
3.15.2.10 Agentes tpicos
Los agentes tpicos incluyen un parche de lidocana al 5%, mezcla eutctica de crema
de anestesia local, y la capsaicina, ninguno de los cuales se ha estudiado directamente
en el SDRC con los ensayos controlados. Adems, otras mezclas de compuestos (por
ejemplo, la ketamina, antidepresivos tricclicos) se han prescrito, a pesar de que los
benecios con el uso de estas cremas compuestas es anecdtica.
El parche de lidocana est aprobado para el tratamiento de la neuralgia postherpti-
ca pero se utiliza cada vez ms para el SDRC. La lidocana que produce el alivio del
dolor a travs de la disminucin de descargas ectpicas en los nervios perifricos
aferentes sensoriales, produciendo un alivio del dolor en ausencia de anestesia local.
Su principal ventaja es los escasos efectos secundarios y la falta de interacciones
medicamentosas.
La capsaicina es el ingrediente activo de los pimientos picantes. Es un compuesto que
acta sobre los receptores vaniloides y que produce dependiendo de las concentra-
ciones desde una liberacin y deplecin de la sustancia P (a bajas concentraciones)
hasta una regresin de los nociceptores (a altas concentraciones) Existe algn estudio
abierto que avala su uso, pero faltan ms estudios que lo conrmen. La utilizacin en
pomadas de baja concentracin no es muy ecaz por la falta de cumplimiento habi-
tualmente. En el futuro el parche de capsaicina nos podr quizs aportar resultados en
esta patologa pero ahora slo existen casos clnicos sin control.
3.15.2.11 Tratamiento intervencionista
Toxina botulnica
No hay pruebas sucientes de que la toxina botulnica A sea ecaz en el tratamiento de
la distona en pacientes con un SDRC-I, por lo que aunque existen algunos estudios
no se recomienda su uso.
Baclofeno intratecal
La terapia con baclofeno intratecal (ITB) es una tcnica invasiva que slo se ha inves-
tigado en dos pacientes con SDRC-I slo y en siete pacientes con SDRC-I y distona
asociada resistentes a todas las terapias convencionales. En el caso de los pacientes
con distona asociada este estudio fue precedido por uno doble ciego controlado con
placebo cruzado para determinar si los pacientes eran elegibles. La comparacin con
un placebo revel que el baclofeno signicativamente mejora los resultados, de estos 7
415
pacientes 6 fueron sometidos al implante de una bomba intratecal y fueron monitoriza-
dos durante 1,7 aos como parte de un ensayo abierto con diversos grados de xito.
En general el dolor, la alodinia y los trastornos autonmicos mostraron buena res-
puesta a esta terapia. Sin embargo los principales efectos secundarios del proceso
de seleccin y la necesidad de conocer y tratar los efectos secundarios del baclofeno
junto a la escasa evidencia hacen que no sea una terapia recomendada excepto en
casos excepcionales.
Bloqueo simptico por va intravenosa
Los bloqueos regionales endovenosos (procedimiento que permite la colocacin del
frmaco directamente en la extremidad afectada) con guanetidina, clonidina, reserpina
y droperidol se han valorado en dos meta-anlisis y una revisin sistemtica vindose
que los bloqueos simpticos intravenosos no tienen ningn valor aadido (reduccin
del dolor), en comparacin con el placebo en pacientes con SDRC-I.
Hay indicios de que 10-20 mg de ketanserina intravenosa reduce el dolor en pacientes
con SDRC-I
Bloqueo simptico percutneo
Segn las diferentes evidencias de la literatura, la administracin rutinaria de la simpa-
tectoma percutnea en pacientes con SDRC-I no es til
Sin embargo, el gran problema es la dicultad de encontrar estudios que denan si el
bloqueo simptico era correcto o no. Existen criterios (denidos por Malmqvist y col)
para denir el xito en el que se necesitan 4 de 5. Estos criterios son: (1) la produccin
de un Sndrome de Horner; (2) el aumento de la temperatura de la piel> 34C, (3) el
aumento del ujo sanguneo de la piel> 50% en la ujometra lser Doppler, (4) la abo-
licin de la resistencia de la piel a la presin ulnar, y (5) la abolicin de la resistencia de
la piel a la presin radial. Por ello la tasa de bloqueos fallidos o incompletos es alta y
estas revisiones no han tomado en cuenta este factor (que era analizado en menos del
20% de los estudios). En resumen, hay cierta evidencia (aunque limitado, nivel 2) para
la ecacia del bloqueo simptico en el tratamiento del SDRC, aunque su mayor utilidad
es demostrar la importancia del componente simptico en algunos de estos pacientes
frente a aquellos que mantienen un dolor simptico independiente.
Cuando realizamos un bloqueo simptico y el paciente obtiene analgesia y mejora cl-
nica, est indicado realizarlo peridicamente para mejorar la ecacia de la sioterapia y
as lo establecen todas las guas de consenso de tratamiento del SDRC.
416
Bloqueos de plexo y epidurales
Las tcnicas de infusin epidural pueden ser un tratamiento de primera lnea en pa-
cientes con componente simptico importante en el que sean necesarios bloqueos
simpticos repetidos. Existen evidencias con el uso de clonidina epidural. La ventaja es
que es un procedimiento sencillo de realizar en una Unidad del Dolor.
Tambin es posible las infusiones continuas en los plexos nerviosos (sobre todo en el
plexo braquial) con anestsicos locales, clonidina y/o ketamina aunque es ms fre-
cuente la utilizacin de la va epidural. El principal inconveniente de estas tcnicas de
infusin es la tasa de infeccin, que an no se ha denido, que en nuestra experiencia
es despreciable si se siguen las recomendaciones de la infusin epidural/intratecal/
regional.
Simpatectoma quirrgica
La ecacia de la simpatectoma quirrgica fue abordada en una revisin sistemtica
basada en el anlisis retrospectivo de cohortes que incluy 73 personas. Todos los
estudios reportan una clara reduccin en el dolor debido a la simpatectoma, mediante
el cual el grado de alivio del dolor disminuye con el tiempo. A largo plazo los estudios
de seguimiento (de ms de un ao) indican que la probabilidad de xito es mayor si el
tratamiento se realiza dentro de los tres meses siguientes al trauma inicial.
Estimulacin de la mdula espinal
Existe un estudio muy interesante en el que pacientes con un SDRC-I refractario fueron
aleatoriamente asignados a la estimulacin de la mdula espinal (EME), adems de
tratamiento con sioterapia o a recibir slo sioterapia sola. La estimulacin de prueba
demostr que la terapia era ecaz en 24 de los 36 pacientes, y slo en estos pacien-
tes se implant un dispositivo de EME. En los pacientes implantados la intensidad del
dolor reducido en 2,4 cm ms en una analgica visual a los 6 meses que en los que
recibieron EME. A los 2 aos persista la mejora y la mejora en la calidad de vida pero
no mejoraron funcionalmente. Un 38% tuvieron complicaciones que requieron nueva
intervencin quirrgica.
Existen ms estudios retrospectivos con resultados semejantes.
En conclusin la EME puede ser til en pacientes con SDRC cuidadosamente selec-
cionados y con una fase de prueba positiva y a largo plazo consigue una reduccin del
dolor y mejora la calidad de vida, pero no mejora la funcin.
417
Amputacin
La amputacin se realiza a veces con el objetivo a mejorar la calidad de vida de los
pacientes con SDRC I con graves complicaciones, como sepsis potencialmente mortal
o grave funcional deterioro.
No hay pruebas sucientes de que la amputacin tenga algn efecto benecioso en el
tratamiento del SDRC.
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418
Paciente con SDRC
Historia
Exploracin fsica
Terapia fsica, Medicacin, bloqueos del simptico
SDRC persistente o trastorno de movimiento
Bloqueos del nervio simptico
Dolor independiente del simptico
& persistencia de SDRC
Dolor mantenido por el simptico
& persistencia de SDRC
Terapia fsica
Terapia fsica Resolucin Manejo dolor crnico
Farmacolgico y psicolgico
Resolucin
Bloqueos simpticos
repetidos
Bloqueo continuo
epidural
Simpatectoma
Radiofrecuencia,
quimca o
quirrgica
Estimulacin de
cordones posteriores,
cerebral o bomba IT
morna
Resolucin
Resolucin Resolucin
419
Puntos claves
El tratamiento ptimo del SDRC requiere un enfoque integral
interdisciplinario enfocado en la restauracin funcional. Los
tratamientos farmacolgicos que se emplean aportan escasas
evidencias. Pero deben ser dados de forma precoz y agresiva
para permitir cambiar el curso de la enfermedad y mejorar los
programas de rehabilitacin.
Los nicos agentes que han demostrado evidencia en la
actualidad son los bifosfonatos. Sin embargo, parece que en
base a la superposicin de mecanismos siopatolgicos del
dolor neuroptico, el tratamiento con antidepresivos tricclicos,
inhibidores duales de serotonina y noradrenalina, opioides y
ciertos anticonvulsivantes esta justicado. En la prctica clnica el
tratamiento multimodal es bsico en estos pacientes.
A menudo es necesario utilizar ms de un frmaco, polifarmacia
racional, con el objeto de aliviar el dolor y permitir el progreso
en la rehabilitacin, clave en la resolucin de esta patologa. La
aplicacin de bloqueos simpticos permite diferenciar a aquellos
pacientes con componente simptico aadido y utilizado de
forma precoz permite mejorar la ecacia de las tcnicas de
rehabilitacin.
Finalmente en pacientes refractarios tcnicas ms complejas
como la estimulacin de la mdula espinal o la infusin de
frmacos intratecales puede estar indicada.
420
4 . M A N E J O D E L
P A C I E N T E G E R I T R I C O
421
422
4.1 General
Los datos epidemiolgicos indican que la mitad de la poblacin de 65 o ms aos est
limitada en su capacidad funcional debido a la presencia de dolor. Estudios poblacio-
nales indican que ms de la mitad de los ancianos toma medicacin para el dolor du-
rante al menos seis meses consecutivos, y que este grupo de edad consulta por este
motivo con mayor frecuencia que por cualquier otro en Atencin Primaria. En algunos
grupos de poblacin anciana, las cifras son an ms abrumadoras: en algunos regis-
tros, ms del 80% de los pacientes institucionalizados en residencias refera padecer
dolor, y el uso de analgsicos alcanzaba al 60% de los residentes. Lo que resulta ms
preocupante es que en estos mismos estudios el 25% de los pacientes que referan
dolor no reciba tratamiento, y que en algunos centros de larga estancia geritrica el
40% de aquellos que referan padecer de dolor seguan presentndolo con la misma
o mayor intensidad en una segunda valoracin al cabo de 2 a 6 meses. Incluso los
pacientes ancianos con enfermedades claramente asociadas a la presencia de dolor
o en situacin de n de vida reciben tratamiento inadecuado o simplemente no son
tratados.
La evaluacin y tratamiento del dolor en el paciente anciano supone un reto para los
profesionales responsables de su atencin, puesto que en esta poblacin existen una
serie de condicionantes que dicultan el proceso diagnstico y teraputico. Estos con-
dicionantes derivan tanto del propio proceso de envejecimiento como de la comorbili-
dad, la situacin funcional, cognitiva y afectiva, a menudo conuentes en el caso de los
pacientes ancianos frgiles, y se pueden resumir en los siguientes puntos:
4.1.1 La presbialgia
A pesar de que encara el concepto, no est muy denido y existen opiniones discre-
pantes, cada vez parece ms aceptado que el dolor geritrico constituye, como otros
sndromes geritricos, una entidad clnica con rasgos diferenciales respecto al dolor en
el adulto. Las diferencias fundamentales estaran relacionadas con factores psicoso-
ciales (la adaptacin al dolor, entendido como un rasgo inseparable y escasamente
modicable del proceso de envejecimiento, muchas veces asociado a componentes
afectivos como la depresin y la ansiedad), la percepcin de los diferentes tipos de
dolor (mayor vulnerabilidad al dolor neuroptico) o la menor capacidad de respuesta
orgnica frente a la lesin tisular o neuronal en las lesiones agudas, con riesgo de hi-
peralgesia ms prolongada.
Adems de las diferencias en las causas del dolor y la presencia habitual de otra pa-
tologa asociada, existen datos que parecen demostrar que el envejecimiento per se
423
inuye de forma independiente en la percepcin del dolor, en el procesamiento en el
sistema nervioso central de la seal dolorosa y en la plasticidad de las respuestas aso-
ciadas a la percepcin del dolor en ancianos. As, el umbral a partir del cual un estmulo
deviene doloroso con respecto a sujetos ms jvenes parece incrementado ante est-
mulos trmicos, reducido ante estmulos mecnicos y sin cambios signicativos ante
estmulos de tipo elctrico. La tolerancia al dolor (el tiempo durante el cual el sujeto
puede soportar el estmulo doloroso) parece estar reducida de forma global en esta
poblacin. Finalmente, ms all de los umbrales de dolor, existen algunos estudios que
muestran cmo el paciente anciano puede tolerar durante ms tiempo un dolor de baja
intensidad, mientras que por el contrario la tolerancia a dolores de intensidad elevada
es menor a la observada en pacientes ms jvenes.
Estos cambios parecen relacionarse con alteraciones en la anatoma y el funcionalismo
de las diferentes reas del sistema nervioso central experimentadas en funcin de los
cambios degenerativos asociados al envejecimiento en el tejido neuronal, as como a la
patologa superpuesta (degenerativa, vascular u otra causa). Existen mltiples estudios
de neuroimagen publicados en la ltima dcada que exploran esta hiptesis.
4.1.2 Las barreras diagnsticas
El mejor indicador del tipo e intensidad de dolor es aquello que el propio paciente
expresa de forma espontnea o en el proceso de anamnesis. En el paciente anciano,
pese a todo, las habilidades para comunicar la experiencia dolorosa pueden estar
menguadas por el uso de sedantes, patologa neurodegenerativa, cuadros de delirium,
dcits sensoriales, trastornos afectivos o un bajo nivel de instruccin, que pueden
aparecer de forma ms o menos simultnea en un nmero no despreciable de casos.
La evaluacin del dolor en esta poblacin obliga por lo tanto a practicar una evaluacin
integral del paciente siguiendo los principios de la valoracin geritrica, combinando
una anamnesis exhaustiva y dirigida con una exploracin fsica meticulosa y una eva-
luacin funcional (sobre todo tests de capacidad motora que pueden poner de mani-
esto dolores que no se detectan en condiciones de reposo), a menudo difcil de llevar
a cabo de forma completa en un paciente hospitalizado pero que no tiene que faltar
en ningn caso. La valoracin cognitiva y de los dcits sensoriales ayudar a elegir
aquellas herramientas diagnsticas ms apropiadas para el segmento de poblacin
anciana con demencia, patologa neurolgica aguda o dcits sensitivos crnicos o
desconocidos no susceptible de responder de forma adecuada a los instrumentos de
evaluacin del dolor de uso habitual. Los trastornos afectivos, sobre todo la ansiedad
y la depresin, tienen que ser detectados mediante entrevistas estructuradas o he-
rramientas de screening validadas en poblacin anciana, puesto que existe una clara
correlacin entre estos trastornos y la presencia de dolor.
424
4.1.3 Comorbilidad y fragilidad
La fragilidad es un fenotipo clnico caracterstico (aunque no exclusivo) del paciente
anciano, que denota un estado de vulnerabilidad ante la presencia de eventos estre-
sores (enfermedad aguda, cambios en la medicacin, dcits sensoriales), como
consecuencia de la disminucin experimentada por los mecanismos de reserva ho-
meosttica del organismo, cuya existencia supone un riesgo futuro elevado de acon-
tecimientos adversos relacionados con el estado de salud. Se han propuesto mltiples
deniciones operativas de aquello que caracteriza a un estado de fragilidad, siendo la
ms conocida el fenotipo de Fried, caracterizado por la presencia objetiva de 3 de los
siguientes datos:
Prdida no intencionada de peso
Debilidad muscular (escasa fuerza prensora)
Cansancio/escasa resistencia al esfuerzo
Lentitud en la marcha
Gasto calrico bajo
La fragilidad no es sinnimo de comorbilidad, entendida como la presencia simultnea
de varias enfermedades, aunque en muchas ocasiones ambas coexisten y es la pre-
sencia de patologa aguda o crnica la que pone de maniesto las consecuencias de
la presencia del fenotipo frgil, cuya presencia en ancianos implica un riesgo mucho
ms elevado de morbimortalidad.
En los pacientes frgiles, la presencia de dolor acta como un factor agravante que
limita an ms la funcin fsica de los pacientes, favoreciendo entre otras complica-
ciones la aparicin de cadas, prdida de masa muscular, ansiedad o depresin. En
un estudio reciente (CHAMP), Blyth et al. demostraron la existencia de una correlacin
signicativa entre la presencia del fenotipo de fragilidad y la presencia e intensidad de
dolor intrusivo en una cohorte de pacientes ancianos, siendo aquellos que presenta-
ban tanto elevada comorbilidad como fragilidad de forma simultnea los que presenta-
ban este tipo de dolor en mayor nmero y con mayor magnitud.
4.1.4 Los sndromes geritricos
Los sndromes geritricos son formas de presentacin de la enfermedad caracters-
ticas del paciente anciano. Pueden denirse como cuadros clnicos de expresin fe-
notpica caracterstica, que pueden ser debidos a varias causas (no necesariamente
concurrentes), facilitados por la presencia de los cambios siolgicos asociados al en-
425
vejecimiento y la patologa comrbida preexistente. Es una forma habitual de presen-
tacin de las enfermedades en el paciente de edad avanzada y exigen una cuidadosa
valoracin de su signicado y etiologa para realizar un correcto tratamiento.
Pese a la importancia de estos cuadros, existen pocos estudios que aborden su eva-
luacin y tratamiento, mantenindose incluso en muy ancianos el patrn habitual de
enfermedad concreta e individualizada y, en el mejor de los casos, su repercusin fun-
cional y mental. Suelen ser fuente de incapacidad funcional o social del enfermo que
los padece. Su conocimiento resulta imprescindible para realizar una correcta valora-
cin geritrica, ya que de no ser as pueden o bien pasar desapercibidos o bien inducir
a la prctica de exploraciones o instauracin de tratamientos de escaso o nulo valor en
orientados a la bsqueda y curacin de una enfermedad concreta, con un potencial
de yatrogenia no despreciable.
La primera sistematizacin de estos sndromes se debe a Kane (en su libro Essentials of
Clinical Geriatrics de 1989), mediante una nemotcnica conocida como regla de las es:
Immobility: inmovilidad.
Instability: inestabilidad y cadas.
Incontinence: incontinencia urinaria y fecal.
Intellectual impairment: demencia y sndrome confusional agudo.
Infection: infecciones.
Inanition: desnutricin.
Impairment of vision and hearing: alteraciones en vista y odo (decits
sensoriales)
Irritable colon: estreimiento, impactacin fecal.
Isolation (depression)/insomnio: depresin/insomnio.
Iatrogenesis: yatrogenia.
Inmune deciency: inmunodeciencias.
Impotence: impotencia o alteraciones sexuales.
De todos ellos, el sndrome de inmovilidad, las cadas y la impactacin fecal son los
que presentan una asociacin potencialmente mayor con la presencia de dolor.
4.1.4.1 Sndrome de inmovilidad
El sndrome de inmovilidad se suele denir como una disminucin de la capacidad para
desempear las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD). Se caracteriza por una
426
reduccin marcada de la tolerancia al ejercicio y progresiva debilidad muscular que
imposibilitan la deambulacin Es un proceso dinmico debido a periodos prolongados
de inactividad que inducen cambios en diversos rganos con un grado de afectacin
variable en funcin del estado basal, de las etiologas implicadas, del tiempo transcu-
rrido y de la actitud del paciente y de sus cuidadores para su resolucin.
El 18% de las personas mayores de 65 aos tiene problemas para moverse sin ayuda y
a partir de los 75 aos ms del 50% tienen problemas para salir de casa, de los que un
20% quedan connados en su domicilio. La etiologa suele ser multifactorial, aunque
la causa principal es el encamamiento prolongado por convalecencia tras procesos
agudos, sobre todo tras una hospitalizacin prolongada. Son muchas las enfermeda-
des que pueden relacionarse con el sndrome de inmovilidad, destacando los trastor-
nos msculoesquelticos (enfermedades reumatolgicas, fracturas) y los trastornos
neurolgicos (enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson o demencias en
fases avanzadas, neuropatas perifricas, atroas multisistmicas, hidrocefalia normo-
tensiva).
Los principales cambios siopatolgicos que la inmovilidad conere al sistema muscu-
lo-esqueltico son:
Atrofa muscular: El msculo inmovilizado pierde masa. Los msculos con
bras tipo I (rojas) se atroan en mayor medida que los ricos en bras tipo II.
La atroa muscular se corresponde con una disminucin del grosor de las
miobrillas, sin modicacin del nmero de stas, existiendo una disminucin
del tamao de las sarcmeras.
Prdida de fuerza: En reposo absoluto el msculo pierde entre el 1 y 3% de
su fuerza cada da, por lo que al cabo de un mes habr perdido un 50%. Los
msculos de los miembros inferiores, sobre todo los antigravitatorios, pierden
fuerza a doble velocidad que los de los miembros superiores durante el reposo
en cama; asimismo, los msculos grandes se debilitan a mayor velocidad que
los pequeos.
Disminucin de la resistencia a la fatiga: Es debida a los cambios histoqumicos
que se producen en el msculo inmovilizado, que consisten en menor
capacidad oxidativa de las mitocondrias, menor tolerancia al dcit de
oxgeno, ms rpida acumulacin y menor tolerancia al cido lctico y mayor
dependencia del metabolismo anaerbico.
Rigidez muscular: el msculo inmovilizado pierde rpidamente su elasticidad,
extensibilidad, contractibilidad y otras propiedades tensiles por aumento del
tejido conjuntivo en el endomisio y perimisio, que es mayor en los msculos
con bras tipo I, muy ricas en capilares, por lo que se reduce la circulacin y
esto a su vez conduce a mayor brosis. Estas alteraciones son mayores si el
msculo est inmovilizado en posicin acortada.
427
Las consecuencias funcionales son
Aparato osteo-articular: La inactividad fsica conduce a la atrofa de los
ligamentos, con brosis capsular y contracturas dolorosas. El paciente
inmovilizado es ms susceptible a artritis, miofascitis y tenosinovitis,
que ocasionan impotencia funcional e inmovilidad por dolor. A su vez se
agravan las artropatas preexistentes que conducen a anquilosis articular,
adoptndose posturas jas, generalmente en exin. Los cambios objetivables
en la movilidad articular comienzan a detectarse en la primera semana de
inmovilizacin. Es especialmente alto el riesgo de contractura en la articulacin
de la rodilla con el reposo en cama, tambin el equinismo y el exo de cadera.
La inactividad acelera tambin la aparicin de osteoporosis. La prdida de
calcio es ms intensa en los primeros das de la inmovilizacin, estabilizndose
despus, pero siempre se sita por encima de lo normal. Aunque la masa
sea se restaura posteriormente despus de la inmovilizacin, el ndice de
restitucin es cuatro veces menor que el ndice de perdida de masa sea. Los
dcits residuales pueden persistir en el cuello femoral y en la columna lumbar.
La consecuencia ms directa de la prdida de masa sea es la produccin de
fracturas espontneas o ante traumatismos mnimos, ms frecuentes a nivel
de columna, fmur y extremidad distal de radio, zonas con alto contenido de
hueso trabecular, que es el que ms se afecta.
Sistema cardio-respiratorio: la redistribucin de los lquidos corporales puede
facilitar fenmenos tromboemblicos por stasis venoso en miembros
inferiores debido al bombeo insuciente de los msculos de las pantorrillas y el
estado de hipercoagulabilidad, inducido por reduccin del volumen plasmtico
y la deshidratacin. A nivel respiratorio se observan modicaciones de la
mecnica respiratoria, disminucin de los volmenes respiratorios pulmonares,
inecacia de la aclaracin mucociliar y desequilibrios en la relacin ventilacin-
perfusin. Todo ello favorece la aparicin de atelectasias, neumonas,
sobreinfecciones pulmonares e hipoxias.
Sistema digestivo: disminucin del apetito y de la ingesta, a menudo asociado
a una reduccin de la movilidad del colon que conduce al estreimiento.
Otras alteraciones: el encamamiento puede ser un factor desencadenante de
retencin urinaria, ya que las micciones tardas por falta de acceso al WC y las
micciones incompletas por la postura facilitan la estasis urinaria, debilitando
la musculatura de la pelvis y el msculo detrusor. El vaciado incompleto de
la vejiga predispone a la formacin de clculos en la vejiga y a la infeccin.
La inmovilidad se asocia con la aparicin de lceras por decbito en zonas
corporales con prominencias seas. En aquellos puntos del cuerpo en que
la fuerza de la gravedad excede la presin capilar se producir isquemia y
428
la supercie de la piel se necrosa si este fenmeno se mantiene durante
varias horas. Finalmente, la inmovilizacin supone una disminucin de
estmulos cinestsicos, visuales, auditivos, tctiles y sociales, lo que conduce
a alteraciones en la coordinacin, el equilibrio y la percepcin, y a un mayor
riesgo de desarrollo de cuadro confusional.
4.1.4.2 Cadas
Las cadas son una de las principales causas de lesiones, deterioro funcional e incluso
defuncin en los ancianos. Pueden denirse como la precipitacin al suelo que ocurre
de forma repentina e involuntaria, no motivada por un evento intrnseco mayor (por
ejemplo un ictus) o una fuerza externa (por ejemplo un atropellamiento), con o sin lesin
secundaria, conrmada por el paciente o testigo.
Para una adecuada movilizacin son necesarias la estabilidad antigravitatoria en po-
sicin erecta, el control postural y del equilibrio y la coordinacin del movimiento. Las
estrategias desarrolladas durante la postura para evitar caer se encuentran alteradas
en el anciano; la inestabilidad se incrementa con el paso de los aos, en parte debido
a alteraciones en las vas sensoriales eferentes y la inadecuada respuesta motora aso-
ciada al enlentecimiento de los procesos coordinadores centrales.
Caer es un indicador de fragilidad en la vejez y son predice mortalidad (las cadas estn
entre las seis primeras causas de muerte en esta poblacin). La incidencia anual de
cadas entre los ancianos que viven en la comunidad es de alrededor del 25% entre los
65-70 aos y asciende al 35% para los mayores de 75 aos. El 50% de los ancianos
que caen lo hacen en forma repetida con posibilidad de fractura hasta en un 5% que
aumenta con cada nuevo accidente. La presentacin de cadas es mayor en ancianos
institucionalizados alcanzando un 50%; ellos caen por lo menos una vez al ao, fractu-
rndose hasta en un 25%. Con una mayor prevalencia en el sexo femenino, hasta los
75 aos, a partir de esa edad, las cifras son similares para ambos sexos. La mayora
de las cadas no tienen consecuencias graves, aunque en su gran mayora son genera-
doras de dolor; las lesiones de tejidos blandos ocurren en un 5% y otro 5% presentan
fracturas. Las fracturas son una importante causa de incapacidad fsica posterior al
accidente, teniendo en cuenta que menos de la mitad de los que sobreviven a ella no
recuperan nunca el nivel de funcionamiento previo. Las secuelas psquicas son de gran
importancia: el miedo a volver a caer o un estado continuo de ansiedad, prdida en
la conanza y aislamiento social pueden resultar perjudiciales y con un alto riesgo en
restriccin de autonoma.
429
Los factores de riesgo se subdividen en:
1) Intrnsecos:
a) Inestabilidad asociada al envejecimiento: depende de mltiples
factores como el aumento el tiempo de latencia en la respuesta reeja
motora inconsciente, la disminucin de la sensibilidad propioceptiva,
los transtornos visuales propios del anciano (degeneracin macular,
glaucoma..) o el presbivrtigo que caracteriza a las edades avanzadas.
b) Factores conductuales y cognoscitivos: las alteraciones en la atencin
y el estado de alerta, los dcits de memoria, la presencia de depresin,
los trastornos del sueo y el deterioro cognitivo actan como factores
facilitadores de cadas.
c) Comorbilidad: Son mltiples las patologas que aumentan la propensin de
los ancianos a caer, desde la patologa degenerativa osteoarticular hasta
las lesiones del sistema nervioso central, pasando por las polineuropatas,
la patologa cardiovascular (hipotensin ortosttica, sncopes, bloqueos
de conduccin), la hipoxemia, la hipoglucemia, as como los efectos
secundarios de mltiples frmacos (todos lo hipnosedantes, lo
neurolpticos, lo hipoglucemiantes, los vasodilatadores) de uso comn
en esta poblacin.
2) Extrnsecos: son las condiciones del entorno del paciente que facilitan la
posibilidad de caer en pacientes que estn predispuestos a ello.
a) Actividad que desarrolla el paciente: en ancianos la mayor parte de cadas
derivan de tropiezos en las transferencias o durante la deambulacin, no
suelen acontecer en situaciones de mayor riesgo (subir a una silla p.ej.).
b) Barreras arquitectnicas: escaleras, bordillos
c) Elementos del domicilio: mobiliario, alfombras, suelos deslizantes.
d) Vestido y calzado: ropa larga, calzado no ajustado.
e) Condiciones ambientales: humedad, agua, calor.
Globalmente, se considera que la edad avanzada, el deterioro funcional y cognitivo,
las alteraciones visuales, las alteraciones objetivadas en equilibrio y marcha y el ante-
cedente de cadas previas son los principales factores de riesgo de futuras cadas en
el paciente anciano.
430
4.1.4.3 Impactacin fecal
Cuando, en un contexto de estreimiento, una masa fecal de heces duras (habitual-
mente conocida como fecaloma) se aloja en el recto sin poder ser evacuada hablamos
de impactacin fecal, sin olvidar que en ocasiones esta masa puede ubicarse en regio-
nes ms proximales del colon descendente o sigmoideo.
Este transtorno puede acontecer en presencia de patologa anorectal dolorosa que
limite el esfuerzo defecatorio (sura anal, hemorroides, neoplasias), asociarse a pato-
loga sistmica (deshidratacin, hipercalcemia, uremia, hipotiroidismo) o a transtornos
en la motilidad intestinal o el reejo de defecacin (polineuropatas, radiculopatas, pa-
tologa medular, ictus), pero en muchas ocasiones es principalmente consecuencia de
la combinacin de estreimiento crnico + ingesta insuciente de agua y bra solu-
ble + inmovilidad. Una causa no infrecuente es la impactacin consecutiva al uso de
medios de contraste radiogrco o sustancias quelantes de fosfato como el lantano.
Ms frecuente an es la impactacin secundario a estreimiento por uso de frmacos
(anticolinrgicos y opiceos en primer lugar).
El paciente anciano con impactacin fecal puede presentar dicultad a la defecacin,
tenesmo (sensacin de defecacin incompleta), pseudodiarrea por rebosamiento (por
escape de material fecal entre la pared del recto y la masa fecal) y dolor como conse-
cuencia de la distensin tisular derivada de la presencia del fecaloma. Sin embargo, en
pacientes con deterioro cognitivo las molestias derivadas de la dicultad para evacuar
y el dolor local se pueden manifestar en forma de desasosiego, agitacin o cuadro
confusional.
4.1.5. Limitaciones al tratamiento analgsico
El propio proceso de envejecimiento, la patologa asociada y los tratamientos farma-
colgicos limitan e incluso pueden llegar a impedir la correcta administracin de los
analgsicos en la poblacin anciana. Los cambios farmacolgicos ms habituales en
ancianos se recogen de forma resumida en la tabla 1.
De todos estos cambios se desprende la necesidad de:
Evaluar exhaustivamente antes de prescribir la patologa asociada, prestando
especial mencin en la deteccin y tratamiento si es posible de las alteraciones
de la funcin renal y heptica, el estado nutricional y la patologa del trato
gastrointestinal que pueda interferir en la absorcin.
Conocer con detalle toda la medicacin que toma el paciente.
431
mbito Cambios por envejecimiento Cambios por patologa
Absorcin intestinal Enlentecimiento del trnsito: riesgo de
absorcin ms intensa
Mayor susceptibilidad a los efectos
intestinales de los opioides
Modicaciones del pH gstrico
Modicaciones de la anatoma (ciruga
gastroduodenal)
Polifarmacia (riesgo de interferencia
en la absorcin)
Absorcin transdrmica Piel ms delgada: riesgo (bajo) de
mayor absorcin
Distribucin Cambios en la composicin corporal:
mayor volumen de distribucin pera
frmacos liposolubles y menor para
hidrosolubles
Disminucin de los niveles de
albmina en plasma: incremento de la
fraccin libre (activa)
Obesidad
Deshidratacin
Malnutricin
Polifarmacia (mayor riesgo de
interacciones entre fracciones libres
en plasma)
Metabolismo heptico Reduccin en los procesos oxidativos
asociado a reduccin del ujo
sanguneo heptico: riesgo de
acumulacin
Afectacin de los sistemas enzimticos
(citocromos): riesgo de acumulacin
Oxidacin alterada por hepatitis y
patologa heptica crnica
Polifarmacia (modicacin actividad
enzimtica)
Excrecin renal Reduccin del ltrado glomerular (FG)
con excrecin disminuida de frmacos
y sus metabolitos
Mayor susceptibilidad a la acumulacin
en caso de insuciencia renal clnica
(FG < 60 ml/min)
Cambios
farmacodinmicos
Reduccin del nmero de receptores
Mayor anidad de algunos receptores
Menor tolerancia a efectos secundarios
(p. ej. hTA ortosttica)
Mayor susceptibilidad a efectos
secundarios (p.ej. efectos
anticolinrgicos en pacientes con
demencia)
Tabla 1. Cambios farmacolgicos en geriatra
Las variaciones que estos cambios implican con relacin al tratamiento farmacolgico
en ancianos se detallan en los captulos dedicados a la teraputica del dolor.
432
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2007;21:217-30(**). Bases de la farmacoterapia en los pacientes ancianos
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- Lzaro-Del Nogal M. Cadas en el Anciano. Med Clin (Barc) 2009;133:147-153(**) Revisin
global del tema
- Leveille et al. Chronic Musculoskeletal Pain and the Occurrence of Falls in an Older Popula-
tion. JAMA 2009;302:2214-21(**) Analiza la inuencia del dolor como causa de cadas en el
paciente anciano
- Mir J et al. Pain in Older Adults: A Prevalence Study in the Mediterranean Region of Cata-
lonia. Eur J Pain 2007;11:83-92(*) Una aproximacin local a la prevalencia del dolor en la
comunidad
433
Puntos claves
El dolor es un sntoma muy prevalente en ancianos, con
caractersticas diferenciales con relacin a la poblacin adulta,
frecuentemente poco o mal valorado y a menudo infratratado
Su presencia condiciona riesgos para la poblacin anciana, en
funcin de la patologa comrbida, la presencia de fragilidad y
las alteraciones en la farmacocintica y farmacodinmica de esta
poblacin
Algunos sndromes geritricos, caractersticos aunque no
exclusivos de esta poblacin, pueden condicionar un riesgo
elevado de asociarse a dolor
434
4.2 Sndrome de inmovilidad - Geriatria
4.2.1 Introduccin
Una de las principales consecuencias del paciente anciano es la inmovilidad y la inci-
dencia de cadas con las consecuencias funcionales que esto conlleva.
El anciano inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo para la aparicin de
complicaciones mdicas.
El sndrome de inmovilidad se suele denir como una disminucin de la capacidad para
desempear las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD). Se caracteriza por una
reduccin marcada de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante, hipertensin
arterial, disnea..), y una progresiva debilidad muscular que imposibilitan la deambu-
lacin. Es un proceso dinmico debido a periodos prolongados de inactividad que
inducen cambios en diversos rganos con un grado de afectacin variable en funcin
del estado basal, de las etiologas implicadas, del tiempo transcurrido y de la actitud
del paciente y de sus cuidadores para su resolucin.
4.2.2 Epidemiologa
El 18% de las personas mayores de 65 aos tiene problemas para moverse sin ayuda,
y a partir de los 75 aos ms del 50% tienen problemas para salir de casa, de los que
un 20% quedan connados en su domicilio.
4.2.3 Causas de inmovilidad
La etiologa suele ser multifactorial, aunque la causa principal que observamos es el
encamamiento prolongado por convalecencia tras procesos agudos, sobre todo tras
una hospitalizacin prolongada. Son muchas las causas que pueden relacionarse con
el sndrome de inmovilidad:
Las enfermedades ms frecuentes que pueden cursar con inmovilidad son los trastor-
nos musculoesquelticos, como las enfermedades reumatolgicas que conllevan in-
movilidad por dolor y deformidad, fracturas de cadera y miembros inferiores. Tambin
los trastornos neurolgicos por enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkin-
son o demencias en fases avanzadas, que conllevan una alteracin del tono muscular,
435
con contracturas en exin de los miembros y disminucin de la fuerza muscular, neu-
ropatas perifricas, atroas multisistmicas, hidrocefalia normotensiva, etc...
Las principales complicaciones en el sistema musculoesqueltico son:
1.1- Atroa muscular: El msculo inmovilizado pierde masa. Los msculos
con bras tipo I (rojas) se atroan en mayor medida que los ricos en bras tipo
II. La atroa muscular se corresponde con una disminucin del grosor de las
miobrillas, sin modicacin del nmero de stas, existiendo una disminucin
del tamao de las sarcmeras.
1.2-Prdida de fuerza: En reposo absoluto el msculo pierde entre 1 y 3% de
su fuerza cada da, por lo que al cabo de un mes habr perdido la mitad. Los
msculos de los miembros inferiores, sobre todo los antigravitatorios, pierden
fuerza a doble velocidad que los de los miembros superiores durante el reposo
en cama y asimismo los msculos grandes se debilitan a mayor velocidad que
los pequeos.
1.3-Disminucin de la resistencia a la fatiga: Es debida a los cambios
histoqumicos que se producen en el msculo inmovilizado, que consisten en
menor capacidad oxidativa de las mitocondrias, menor tolerancia al dcit de
oxgeno, ms rpida acumulacin y menor tolerancia al cido lctico y mayor
dependencia del metabolismo anaerbico.
1.4-Rigidez muscular: el msculo inmovilizado pierde rpidamente su
elasticidad, extensibilidad, contractibilidad y otras propiedades tensiles por
aumento del tejido conjuntivo en el endomisio y perimisio, que es mayor en
los msculos con bras tipo I, muy ricas en capilares, por lo que se reduce la
circulacin y esto a su vez conduce a mayor brosis. Estas alteraciones son
mayores si el msculo est inmovilizado en posicin acortada.
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
1.- Aparato osteo-articular:
La inactividad fsica conduce a la atroa de los ligamentos, con brosis capsular y
contracturas dolorosas. El paciente inmovilizado es ms susceptible a artritis, mio-
fascitis y tenosinovitis, que ocasionan impotencia funcional e inmovilidad por dolor. A
su vez se agravan las artropatas preexistentes que conducen a anquilosis articular,
adoptndose posturas jas, generalmente en exin. Los cambios objetivables en la
436
movilidad articular comienzan a detectarse en la primera semana de inmovilizacin. Es
especialmente alto el riesgo de contractura en la articulacin de la rodilla con el reposo
en cama, tambin el equinismo y el exo de cadera.
La inactividad acelera la aparicin de osteoporosis. La prdida de calcio es ms inten-
sa en los primeros das de la inmovilizacin, estabilizndose despus, pero siempre se
sita por encima de lo normal. Aunque la masa sea se restaura posteriormente des-
pus de la inmovilizacin, el ndice de restitucin es cuatro veces menor que el ndice
de perdida de masa sea. Los dcits residuales pueden persistir en el cuello femoral
y en la columna lumbar. La consecuencia ms directa de la prdida de masa sea es
la produccin de fracturas espontneas o ante traumatismos mnimos, ms frecuentes
a nivel de columna, fmur y extremidad distal de radio, zonas con alto contenido de
hueso trabecular, que es el que ms se afecta.
2.- Sistema cardio-respiratorio
Tambin existen una serie de alteraciones a nivel cardiovascular con redistribucin de
los lquidos corporales. Todas estas alteraciones pueden facilitar fenmenos tromboe-
mblicos por stasis venoso en miembros inferiores debido al bombeo insuciente de
los msculos de las pantorrillas y estado de hipercoagulabilidad inducido por reduc-
cin del volumen plasmtico y la deshidratacin.
A nivel respiratorio el encamamiento prolongado produce modicaciones de la mec-
nica respiratoria, disminucin de los volmenes respiratorios pulmonares, inecacia
de la aclaracin mucociliar y desequilibrios en la relacin ventilacin-perfusin. Todo
ello favorece la aparicin de atelectasias, neumonas, sobreinfecciones pulmonares e
hipoxias.
3.- Sistema digestivo
En el aparato digestivo las complicaciones gastrointestinales consisten en disminucin
del apetito y de la ingesta y en una reduccin de la motilidad del colon que conlleva al
estreimiento.
4.- Otras alteraciones
Tambin el encamamiento puede ser un factor desencadenante de retencin urinaria.
Las micciones tardas por falta de acceso al WC y las micciones incompletas por la
437
postura facilitan la estasis urinaria, debilitando la musculatura de la pelvis y el msculo
detrusor. El vaciado incompleto de la vejiga predispone a la formacin de clculos en
la vejiga y a la infeccin.
La inmovilidad se asocia con la aparicin de lceras por decbito en zonas corpo-
rales con prominencias seas. En aquellos puntos del cuerpo en que la fuerza de la
gravedad excede la presin capilar se producir isquemia y la supercie de la piel se
necrosar si esta presin elevada se mantiene durante varias horas. Los pacientes
ancianos tienen ms riesgo.
La inmovilizacin supone una disminucin de estmulos cinestsicos, visuales, auditi-
vos, tctiles y sociales, lo que conduce a alteraciones en la coordinacin, el equilibrio
y la percepcin.
4.2.4 Valoracin clnica del paciente inmovilizado
En el sndrome de inmovilidad, nuestros objetivos van encaminados a determinar la
etiologa, la repercusin funcional, las complicaciones asociadas y los objetivos de
rehabilitacin.
4.2.4.1 Anamnesis
Antecedentes personales
Situacin basal: tipo de ejercicio fsico habitual que realizaba y frecuencia,
uso de ayudas tcnicas para la marcha.
Forma de aparicin y grado de inmovilidad: desde cundo est
inmovilizado y la repercusin sobre ABVD (ndice de Barthel), que se hayan
muy relacionadas con la movilidad y AIVD (escala de Lawton) que determinan
si un sujeto puede ser capaz de vivir de forma totalmente independiente en la
comunidad.
Historia farmacolgica: en especial psicofrmacos y antihistamnicos que
pueden alterar la movilidad.
Detectar factores de riesgo para la inmovilidad: Patologa crnica,
estado mental, visin y audicin, estado nutricional, historia previa de cadas,
antecedentes de fracturas, enfermedad aguda reciente, cambio de domicilio.
Analizar factores psicosociales: Nivel socioeconmico, entorno social y
familiar, recursos sociales.
438
4.2.4.2 Exploracin
Debe realizarse una exploracin sistmica completa, prestando especial
atencin al examen cardiorrespiratorio y del aparato locomotor, as como a la
valoracin neurolgica. Los tres pilares bsicos de la movilizacin son la fuerza
muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio. Habr que prestar
especial atencin al estado sensorial y a la sensibilidad (supercial, profunda y
estereognsica).
Existen mltiples escalas para defnir el grado de movilidad y la consiguiente
capacidad funcional. Las ms utilizadas en rehabilitacin domiciliaria son el
ndice de Barthel para AVD. Es importante emplearlas para valorar la evolucin
de la recuperacin funcional de los pacientes.
Valoracin de los objetivos de rehabilitacin
Las posibilidades de recuperacin funcional dependern, ms que de la gravedad del
deterioro, de las causas de la inmovilidad, del tiempo de evolucin de la inmovilidad y
de las posibilidades teraputicas de la enfermedad discapacitante.
Los factores de buen pronstico funcional son: Situacin fsica previa adecuada, au-
sencia de deterioro cognitivo grave, alto grado de motivacin, participacin familiar ac-
tiva en el proceso de rehabilitacin y apoyo sociosanitario adecuado en los diferentes
niveles de atencin.
La edad suele ser un factor independiente de mal pronstico funcional slo a partir de
los 85 aos.
4.2.4.3 Tratamiento
Objetivos
El objetivo del programa de rehabilitacin ser intentar prevenir o minimizar
las limitaciones producidas por la inmovilidad. Su abordaje debe ser
multidisciplinario.
El tratamiento estar encaminado al mantenimiento y/o ganancia de amplitud articular
y balance muscular, mejora de la mecnica ventilatoria, y reeducacin de las transfe-
rencias, del equilibrio y del patrn de marcha, con o sin ayudas, el reentrenamiento en
las AVD, valoracin de ayudas tcnicas y adaptacin del entorno.
439
Niveles de actuacin
1-Encamamiento
Cambios posturales pasivos, como mnimo cada dos horas, asegurando que
la postura sea correcta.
Ejercicios suaves de estiramiento y relajacin muscular para aumentar el
rango de movilidad articular, inicialmente pasivos, sin trata de vencer la rigidez
de forma enrgica ni provocar dolor. El empleo adicional de calor sobre las
articulaciones hace posible que el estiramiento sea mayor y se reduzca el
dolor.
En cuanto sea posible el paciente debe realizar ejercicios de movilizacin activa
en la cama.
Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama peridicamente, con
los pies apoyados en el suelo, aumentando el tiempo de sedestacin poco a
poco, hasta que se mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado
media hora tres veces al da.
2-Sedestacin
Se debe aumentar progresivamente el tiempo que el paciente est sentado
fuera de la cama a lo largo del da, comenzando por una hora dos veces al da.
Es importante que mantenga una postura correcta (tronco erguido y cabeza
alineada), si es preciso con la ayuda de almohadas, y que siga ejercitando la
movilizacin de miembros. La sedestacin es el objetivo mnimo que se ha de
conseguir en todo paciente, ya que al mantener la postura vertical del tronco
se facilita la alimentacin y se evita la aspiracin.
3-Bipedestacin
El paciente debe intentar levantarse y mantener la bipedestacin supervisado
por dos personas o apoyndose en un andador situado enfrente. Debe
mantener la posicin erecta sin exionar caderas ni rodillas.
Progresivamente se reducar el equilibrio con el apoyo sobre un solo pi y de
forma alterna, con los pies en tndem.
El paciente ser instruido en las tcnicas de transferencia cama-silln, silla de
ruedas-wc,etc.
4-Deambulacin
Se debe practicar la deambulacin diaria, a paso lento pero con distancias
crecientes, contrarrestando el miedo a caer hacia atrs y vigilando la aparicin
de automatismos
440
Inicialmente se puede utilizar un andador, posteriormente un bastn o sin
apoyo. Hay que vigilar la tolerancia cardiorrespiratoria. El objetivo es conseguir
que el anciano sea capaz de deambular por su domicilio y realizar las AVD con
el menor grado de ayuda posible.
5-Mantenimiento
Debe adecuarse al grado de tolerancia fsica del paciente. El programa
debe incluir ejercicios respiratorios, exin y extensin de los miembros,
levantarse y sentarse, dar paseos cortos varias veces al da. El objetivo
fundamental es reforzar los grupos musculares directamente implicados en
asegurar la autonoma en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la
deambulacin. La coordinacin puede potenciarse con la realizacin seriada
de un determinado ejercicio. Las manualidades son una buena alternativa.
4.2.5 Prevencin y tratamiento de las complicaciones
4.2.5.1 Complicaciones osteomusculares
Se realizarn lo antes posible movilizaciones pasivas y/ o activas y ejercicios isom-
tricos, segn el estado del paciente, para luchar contra la atroa muscular, as como
estiramientos musculares diarios de 30 minutos de duracin.
Las contracciones isomtricas estn indicadas cuando la movilidad articular es impo-
sible, est contraindicada o es dolorosa.
La estimulacin elctrica es tambin efectiva en el mantenimiento del
trosmo muscular. En el msculo denervado se utilizan las corrientes de
baja frecuencia, de pendiente exponencial, que evitan el fenmeno de
acomodacin, y en el msculo inmovilizado o lesionado las corrientes
bifsicas, que pueden acelerar el proceso de rehabilitacin.
Cuando el paciente abandona el encamamiento, la cinesiterapia debe tener
como objetivo el reentrenamiento, que debe reproducir tan estrechamente
como sea posible la tarea o actividad que se pretende recuperar o
perfeccionar. Los ejercicios ms utilizados en esta fase son los isotnicos.
La prevencin de las rigideces articulares y contracturas musculares consiste
en la movilizacin activa, o en su defecto, pasiva, lenta y cuidadosa de todas
las articulaciones inmovilizadas. Un nmero mnimo de movilizaciones (de 6
a 10), repartidas en dos sesiones diarias, puede ser suciente. Es importante
situar las articulaciones en posicin funcional para evitar el acortamiento de
las estructuras capsuloligamentosas. Se modicaran las posiciones articulares
siguiendo un plan rotatorio preestablecido. Los aparatos de movilizacin
441
pasiva continua son ecaces para mantener el arco articular en pacientes
inmovilizados tras fracturas y ciruga osteoarticular.
Para el tratamiento de la contractura establecida se recomienda el estiramiento
suave, progresivo y lento, ms efectivo que el estiramiento rpido.
Para prevenir la osteoporosis en el paciente inmovilizado, son de mayor utilidad
los ejercicios isomtricos que los isotnicos por la traccin axial que producen
en el hueso. Las actividades fsicas que proporcionan carga vertical (marcha,
carrera, etc.) son las ms idneas para incrementar el contenido mineral seo.
La cinesiterapia utiliza los ejercicios de taloneo, realizados en sedestacin o
bipedestacin, como forma de choque osteognico.
Los ejercicios activos pueden minimizar en el enfermo encamado la perdida de
coordinacin. Si el paciente est paralizado y est preservada la sensibilidad,
las movilizaciones pasivas mantienen la cinestesia articular y preparan para el
movimiento activo.
4.2.5.2 Complicaciones respiratorias
Los cambios siopatolgicos en la funcin respiratoria y la mayor incidencia de compli-
caciones respiratorias durante el encamamiento, hacen necesario establecer un pro-
grama de rehabilitacin respiratoria encaminado a mejorar la ventilacin, favorecer la
eliminacin de secreciones y mantener la fuerza de la musculatura respiratoria. Las
tcnicas utilizadas son los cambios posturales, los ejercicios respiratorios y las tcni-
cas de drenaje bronquial.
Los cambios posturales permiten mejorar la ventilacin pulmonar y la
oxigenacin, y favorecer la movilizacin de secreciones.
Mediante la realizacin de ejercicios respiratorios se pretende modifcar la
frecuencia, profundidad y distribucin de la ventilacin y corregir la actividad
muscular innecesaria durante la respiracin, consiguiendo una mejor
ventilacin y mayor oxigenacin, disminuyendo el trabajo respiratorio y
manteniendo la fuerza de los msculos respiratorios. Se realizaran ejercicios
diafragmticos y de expansin torcica en decbito supino y lateral. Tambin
se harn ejercicios de inspiracin mxima mantenida con inspirmetros
incentivos, para mejorar la fuerza de la musculatura inspiratoria. Para mejorar
la fuerza de los msculos espiratorios, necesaria para movilizar y expectorar
secrecin bronquial, se tonicar la musculatura abdominal mediante la
realizacin de ejercicios abdominales suaves.
Las tcnicas de drenaje bronquial pueden clasifcarse en autnomas: drenaje
postural, tos y expectoracin dirigida, y asistidas: clapping y vibracin torcica.
442
El drenaje postural consisten colocar al paciente de modo que se favorezca el
drenaje de secreciones desde reas especicas de los pulmones por medio
de la gravedad. Las posiciones utilizadas se basan en la anatoma del rbol
bronquial y, mediante ellas, las secreciones acumuladas en un determinado
segmento broncopulmonar se mueven hacia bronquios segmentarios,
desde donde pueden ser fcilmente movilizadas mediante tcnicas de tos
y expectoracin asistidas. El conjunto de las tcnicas de drenaje bronquial
favorecen la eliminacin de secreciones, reducen la resistencia de la va
area, mejoran la ventilacin y la oxigenacin y reducen la incidencia de
complicaciones respiratorias.
Si a pesar del tratamiento preventivo surgen las complicaciones, la actitud
sobre las mismas ser intensicar estos tratamientos.
4.2.5.3 Complicaciones cutneas
La aparicin de lceras por presin es una de las complicaciones ms graves en el
paciente inmovilizado. Las actividades preventivas a realizar son:
Cambios posturales: Deben seguir una rotacin determinada, respetando la
alineacin corporal. Se deben realizar los cambios cuidadosamente, sin arrastrar
al paciente, evitando las fuerzas de cizallamiento y friccin. Repartir el peso
del cuerpo por igual a n de evitar dolores musculares por contracturas de
compensacin. En pacientes acostados deben hacerse cada 1-2 horas, para
minimizar los efectos de la presin continuada sobre las prominencias seas.
En pacientes sentados se realizarn cada 10 minutos, levantando al mismo
durante 10 minutos, para evitar la aparicin de lceras por presin a nivel
sacro.
Cuidado de la piel y utilizacin de superfcies especiales para el manejo de la
presin y proteccin de las zonas especcas de riesgo.
4.2.5.4 Ayudas tcnicas para la movilizacin y el transporte
El uso del bastn est justifcado en casos de debilidad muscular de un
miembro inferior, para aliviar dolores articulares secundarios a la marcha,
ampliar la base de sustentacin si existe inestabilidad, compensar
deformidades o como punto de referencia si existe deciencia sensorial. Debe
usarse en el brazo contralateral a la pierna afecta ya que as se produce un
patrn de la marcha normal y se aumenta ms la base de sustentacin. La
longitud del bastn debe corresponder a la altura entre el suelo y la apsis
estiloides del cbito, estando el paciente de pi con los brazos cados.
443
Los bastones ingleses se utilizan en casos de debilidad muscular en ambos
miembros inferiores, incapacidad para apoyar uno de ellos, o afeccin
importante del equilibrio.
El empleo de bastones aumenta el gasto de energa en la deambulacin
hasta en un 60%, por lo que debe potenciarse la resistencia y la fuerza de
extremidades y tronco.
El andador, cuyo uso es recomendable tras periodos prolongados de
inmovilidad con debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Existen
distintos tipos y la eleccin depender de las caractersticas del enfermo.
4.2.5.5 Prevencin del inmovilismo
La mejor medida preventiva es mantener el grado de movilidad. Diversos estudios
coinciden en sealar el ejercicio y en general la actividad fsica, como principal factor
para prevenir la inmovilidad. Los benecios del ejercicio no disminuyen con la edad,
as se produce un aumento de la capacidad cardiovascular, de la musculatura y de la
densidad sea, disminuye la ansiedad, la hostilidad y los sntomas depresivos y favo-
rece la socializacin.
El anciano que lleva un tipo de vida autnoma y activa con la realizacin regular de
ejercicio tiene disminuido estadsticamente su riesgo de mortalidad. Los mayores que
han hecho ejercicio desde siempre envejecen mejor y presentan menor incapacidad
funcional. Segn diversos estudios, la poblacin que realiza menos ejercicio fsico son
los ancianos muy mayores y de sexo femenino.
Es necesario estimular al anciano a mantenerse activo y proponerle que acuda a clu-
bes de ancianos o centros de da, si es posible. Adems es importante permitir al
anciano que realice o participe todo lo que pueda en las actividades de la vida diaria y
a su propio ritmo.
Bibliografa
- Monogrco Rehabilitacin 1995, vol.29: Tratamiento rehabilitador del paciente inmovilizado.
- Rehabilitacin domiciliaria. Ferrn Montagut Martnez. Ed. Masson 2005. Sndrome de inmo-
vilidad.
444
4.3 Escalas bsicas de valoracion en geriatra
4.3.1 ndice de Barthel
Alimentacin
10 Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento necesario; come en
un tiempo razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar condimentos,
extender la mantequilla, etc., por s solo.
5 Necesita ayuda: por ejemplo, para cortar, extender la mantequilla, etc.
0 Dependiente: necesita ser alimentado.
Lavado (bao)
5 Independiente: capaz de lavarse entero; puede ser usando la ducha, la
baera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja por todo el cuerpo.
Incluye entrar y salir de la baera sin estar una persona presente.
0 Dependiente: necesita alguna ayuda.
Vestido
10 Independiente: capaz de ponerse, quitarse y fjar la ropa. Se ata los
zapatos, abrocha los botones, etc. Se coloca el braguero o el cors si lo
precisa.
5 Necesita ayuda: pero hace al menos la mitad de las tareas en un tiempo
razonable.
0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor.
Aseo
5 Independiente: realiza todas las tareas personales (lavarse las manos, la cara,
peinarse, etc.). Incluye afeitarse y lavarse los dientes. No necesita ninguna
ayuda. Incluye manejar el enchufe si la maquinilla es elctrica.
0 Dependiente: necesita alguna ayuda.
Deposicin
10 Continente, ningn accidente: si necesita enema o supositorios se arregla
por s solo.
5 Accidente ocasional: raro (menos de una vez por semana), o necesita ayuda
para el enema o los supositorios.
0 Incontinente.
445
Miccin
10 Continente, ningn accidente: seco da y noche. Capaz de usar cualquier
dispositivo (catter). Si es necesario, es capaz de cambiar la bolsa.
5 Accidente ocasional: menos de una vez por semana. Necesita ayuda con los
instrumentos.
0 Incontinente.
Retrete
10 Independiente: entra y sale solo. Es capaz de quitarse y ponerse la ropa,
limpiarse, prevenir el manchado de la ropa, vaciar y limpiar la cua. Capaz de
sentarse y levantarse sin ayuda. Puede utilizar barras de soporte.
5 Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, quitarse o
ponerse la ropa o limpiarse.
0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor.
Traslado silln-cama
15 Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de ruedas, lo hace
independientemente.
10 Mnima ayuda: incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica (p. ej., la
ofrecida por el cnyuge).
5 Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha
asistencia para entrar o salir de la cama.
0 Dependiente: necesita gra o alzamiento completo por dos personas.
Incapaz de permanecer sentado.
Deambulacin
15 Independiente: puede usar cualquier ayuda (prtesis, bastones, muletas,
etc.), excepto andador. La velocidad no es importante. Puede caminar al
menos 50 m o equivalente sin ayuda o supervisin.
10 Necesita ayuda: supervisin fsica o verbal, incluyendo instrumentos u otras
ayudas para permanecer de pie. Deambula 50 m.
5 Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 m.
Gira esquinas solo.
0 Dependiente: requiere ayuda mayor.
446
Escalones
10 Independiente: capaz de subir y bajar un piso de escaleras sin ayuda o
supervisin, aunque utilice barandilla o instrumentos de apoyo.
5 Necesita ayuda: supervisin fsica o verbal.
0 Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no puede salvar escalones.
Valoracin: 100 independiente; 60 95 dependiente leve; 35 55 dependiente mo-
derado; 20 30 dependiente grave, 0 15 dependencia total
4.3.2 Test de Pfeiffer
1. Cul es la fecha de hoy? (mes, da y ao)
2. Qu da de la semana es hoy?
3. Cul es el nombre de este lugar?
4. Cul es su nmero de telfono? o Cul es su direccin? (si no tiene
telfono)
5. Qu edad tiene usted?
6. Cul es la fecha de su nacimiento? (mes, da y ao)
7. Cmo se llama el presidente del Gobierno?
8. Quin era el presidente anterior?
9. Diga el nombre y los apellidos de su madre
10. Restar de 3 en 3 a partir de 20 (mnimo 2 restas)
Valoracin: 0 2 errores probablemente sin deterioro cognitivo; 3 4 deterioro leve,
5 6 deterioro moderado; 7 a 10 deterioro severo. Permitir un error ms en analfabetos
y uno menos en personas con estudios superiores
4.3.3 GDS-FAST
1 - Sin alteraciones Individuo normal; MEC:291,7
2 - Dicultad subjetiva para encontrar las palabras Individuo de edad
avanzada, normal 28,22,7
3 - Dicultad para desarrollar su actividad laboral Demencia incipiente; MEC
23,84,0
447
4 - Precisa ayuda para tareas como nanzas domsticas, planicar comidas,
compra Demencia leve; MEC 20,04,8
5 - Precisa ayuda para seleccionar la ropa de vestir adecuada Demencia
moderada; MEC 14,44,8
6 Demencia moderada-grave; MEC 11,15,1
6a - Precisa ayuda para vestirse
6b - Precisa ayuda para baarse adecuadamente
6c - Precisa ayuda para secarse, etc.
6d - Incontinencia urinaria
6e - Incontinencia fecal
7 Demencia grave; MEC 0,30,8
7a - Lenguaje con escasas palabras inteligibles
7b - Lenguaje con una sola palabra inteligible
7c - Incapaz de deambular
7d - Incapaz de sentarse
7e - Incapaz de sonrer
7f - Permanece inconsciente
4.3.4 ndice de Charlson
1 punto por tem
1. Infarto de miocardio: debe existir evidencia en la historia clnica de que
el paciente fue hospitalizado por ello, o bien evidencias de que existieron
cambios en enzimas y/o en ECG
2. Insuciencia cardiaca: debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o
signos de insuciencia cardiaca en la exploracin fsica que respondieron
favorablemente al tratamiento con digital, diurticos o vasodilatadores. Los
pacientes que estn tomando estos tratamientos, pero no podamos constatar
que hubo mejora clnica de los sntomas y/o signos, no se incluirn como tales
3. Enfermedad arterial perifrica: incluye claudicacin intermitente, intervenidos
de by-pass arterial perifrico, isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma
de la aorta (torcica o abdominal) de > 6 cm de dimetro
4. Enfermedad cerebrovascular: pacientes con AVC con mnimas secuelas o
AVC transitorio
448
5. Demencia: pacientes con evidencia en la historia clnica de deterioro cognitivo
crnico
6. Enfermedad respiratoria crnica: debe existir evidencia en la historia clnica, en
la exploracin fsica y en exploracin complementaria de cualquier enfermedad
respiratoria crnica, incluyendo EPOC y asma
7. Enfermedad del tejido conectivo: incluye lupus, polimiositis, enfermedad mixta,
polimialgia reumtica, arteritis clulas gigantes y artritis reumatoide
8. lcera gastroduodenal: incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un
ulcus y aquellos que tuvieron sangrado por lceras
9. Hepatopata crnica leve: sin evidencia de hipertensin portal, incluye
pacientes con hepatitis crnica
10. Diabetes: incluye los tratados con insulina o hipoglicemiantes, pero sin
complicaciones tardas, no se incluirn los tratados nicamente con dieta
2 puntos por tem
11. Hemiplejia: evidencia de hemiplejia o paraplejia como consecuencia de un
AVC u otra condicin
12. Insuciencia renal crnica moderada/severa: incluye pacientes en dilisis, o
bien con creatininas > 3 mg/dl objetivadas de forma repetida y mantenida
13. Diabetes con lesin en rganos diana: evidencia de retinopata, neuropata
o nefropata, se incluyen tambin antecedentes de cetoacidosis o
descompensacin hiperosmolar
14. Tumor o neoplasia slida: incluye pacientes con cncer, pero sin metstasis
documentadas
15. Leucemia: incluye leucemia mieloide crnica, leucemia linftica crnica,
policitemia vera, otras leucemias crnicas y todas las leucemias agudas
16. Linfoma: incluye todos los linfomas, Waldestrom y mieloma
3 puntos por tem
17. Hepatopata crnica moderada/severa: con evidencia de hipertensin portal (asci-
tis, varices esofgicas, encefalopata)
449
6 puntos por tem
18. Tumor o neoplasia slida con metstasis
19. Sida denido: no incluye portadores asintomticos
En seguimientos prolongados, se recomienda aadir un punto por cada dcada de
edad a partir de los 50 aos. A mayor puntuacin mayor riesgo de mortalidad a un ao.
4.3.5 Confussion Assesment Method (CAM)
Criterio 1
- Comienzo agudo y uctuante: Hay evidencia de un cambio agudo/reciente en
el estado mental del paciente respecto a su situacin basal; esta conducta o
estado mental anormales uctan durante el da.
Criterio 2
- Desatencin: El paciente tiene dicultad para concentrarse, se distrae o pierde
el hilo de una conversacin fcilmente.
Criterio 3
- Pensamiento desorganizado: El paciente tiene una conversacin vaga,
incoherente, ilgica o irrelevante, con ujo de ideas o cambios no justicados
de un tema a otro.
Criterio 4
- Nivel de conciencia alterado: el paciente presenta bajo nivel de conciencia
(somnoliento, estuporoso o comatoso), o bien permanece en situacin de
hipervigilancia con alta sensibilidad a estmulos ambientales.
Para establecer la sospecha de sndrome confusional se requiere la presencia de los
criterios 1 y 2 de forma obligada + al menos uno de los criterios 3 y 4.
4.3.6 Geriatric Depression Scale-Short Form (YESSAVAGE)
Valoracin de la depresin en ancianos. Aadir 1 punto a las respuestas s de las pre-
guntas 2,3,6,8,9,10,12,14 y 15 y a las respuestas no de las preguntas 1,5,7,11 y 13.
Normal: 0 4
Sugestivo de depresin leve: 5 11
Sugestivo de depresin mayor: 12 - 15
450
A continuacin hay una serie de preguntas subraye SI o NO a cada una de ellas,
dependiendo si la frase reeja cmo se sinti usted la semana pasada.
1.-Est usted bsicamente, satisfecho(a) con su vida? . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
2.-Ha suspendido usted muchas de sus actividades e intereses? . . . . . . . SI / NO
3.- Siente usted que su vida est vaca? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
4.- Se aburre usted a menudo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
5.- Est usted de buen humor la mayor parte del tiempo? . . . . . . . . . . . . . SI / NO
6.- Tiene usted miedo de que algo malo le vaya a pasar? . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
7.- Se siente feliz la mayor parte del tiempo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
8.- Se siente usted a menudo indefenso(a)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
9.- Preere usted quedarse en la casa, en vez de salir y hacer cosas
nuevas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI/NO
10.- Con respecto a su memoria, Siente usted que tiene ms problemas
que la mayora de la gente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
11.- Piensa usted que es maravilloso estar vivo(a) en este momento? . . . SI / NO
12.- De la forma de cmo se siente usted en este momento,
Se siente usted intil? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
13.- Se siente usted con mucha energa?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
14.- Siente usted que su situacin es irremediable? . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
15.- Piensa usted que la mayora de las personas estn en mejores
condiciones que usted? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI / NO
Bibliografa
- Formiga F, Chivite D, Casas S et al. Valoracin funcional en pacientes ancianos ingresados
por insuciencia cardaca. Rev Esp Cardiol 2006;59:740-2
- Tratado de Geriatra para Residentes de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa;
anexo I: escalas de valoracin. Disponible en http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-
05%2076_anexo1_III.pdf
451
4.4 Uso de analgsicos en el paciente anciano
4.4.1 Introduccin
Los pacientes en edad avanzada pueden requerir estrategias teraputicas para el do-
lor, diferentes a las utilizadas en personas ms jvenes como consecuencia de los
cambios en el metabolismo y en la sensibilidad a los medicamentos relacionados con
la edad, las enfermedades concomitantes, la necesidad de polimedicacin, el mayor
riesgo de efectos adversos y de interacciones farmacolgicas. La presente revisin es
un compendio de aforismos y recomendaciones prcticas que tiene por objeto incen-
tivar el uso correcto de los analgsicos en la poblacin mayor.
4.4.2 Principios bsicos
Aspectos siolgicos del envejecimiento que modican la farmacologa de los analg-
sicos en los ancianos:
Disminucin en la absorcin de los medicamentos orales
Disminucin de las protenas plasmticas que ligan frmacos
El volumen de distribucin de los medicamentos hidroflicos disminuye (menor
nivel de agua en el organismo)
El volumen de distribucin de los medicamentos lipoflicos aumenta (debido al
aumento de la grasa corporal)
Disminucin del metabolismo heptico
Disminucin en la depuracin de creatinina
Aumento de la sensibilidad del SNC a los opioides
Los ancianos son usualmente pacientes polimedicados debido a morbilidad
mltiple.
Todos los ancianos con calidad de vida disminuida, como resultado del dolor
crnico, son candidatos para recibir terapia con analgsicos.
Se debe utilizar la va de administracin menos invasiva, usualmente la va oral
o la transdrmica.
Para dolores episdicos, p.ej., dolor crnico recurrente o no continuo, se
deben elegir analgsicos de accin rpida y de vida media corta.
El paracetamol es el frmaco de eleccin para aliviar el dolor musculoesquel-
tico de intensidad leve a moderada. La dosis mxima de paracetamol no debe
exceder 4 g al da, en ancianos.
452
En ancianos, los analgsicos opioides son la primera eleccin cuando el
paracetamol no logra la ecacia deseada. Los analgsicos opioides son tiles
para aliviar el dolor moderado a severo. En pacientes polimedicados el uso de
analgsicos transdrmicos es ideal.
Los pacientes con uso de AINE a largo plazo deben ser monitorizados
peridicamente para detectar hemorragia gastrointestinal oculta, insuciencia
renal, interacciones frmaco-frmaco (p.ej., disminucin de la ecacia del
antihipertensivo) o frmaco-enfermedad.
Los ancianos que toman analgsicos deben ser monitorizados estrechamente
y frecuentemente para determinar la ecacia del frmaco y la presencia de
efectos colaterales durante el inicio, el ajuste, o en cualquier cambio de la
dosis de los medicamentos.
Consideraciones para la terapia analgsica en ancianos:
Eliminar las barreras de comunicacin:
Dar informacin verbal y escrita (conscientemente repetitiva)
Considerar el deterioro cognitivo y sensorial
Concertar citas cortas pero frecuentes
4.4.3 Recomendaciones para el uso racional de analgsicos opioides
Dolor en ancianos: uso de analgsicos opioides.
Implicaciones de los cambios farmacodinmicos y farmacocinticos que se presentan
con la edad:
Se deben seguir las recomendaciones de la OMS con relacin a la escalera
analgsica y las recomendaciones de la AHA con relacin al riesgo
cardiovascular.
Se debe hacer titulacin lenta de la dosis (comience lento, vaya despacio)
Los controles deben ser ms frecuentes
Se debe intentar reducir la polimedicacin al mnimo
Reducir la dosis inicial en un 30% - 50%
Tener precaucin con la administracin simultnea de sedantes, antidepresivos
y neurolpticos
Controlar la funcin renal
Hacer proflaxis del estreimiento
453
Cuando el dolor es episdico (p.ej., crnico recurrente o no continuo), los analgsicos
opioides deben ser prescritos segn necesidad ms bien que por horario. Cuando el
dolor es continuo se deben utilizar analgsicos de accin larga o de liberacin soste-
nida, p.ej., en dolor moderado:
Tramadol de liberacin prolongada, en dolor severo: oxicodona o morna de liberacin
prolongada; otra opcin importante son los sistemas transdrmicos, p.ej., buprenor-
na o fentanilo.
El dolor progresivo debe ser identicado y tratado mediante el uso de analgsicos de
inicio rpido y de accin corta. El dolor progresivo incluye las siguientes categoras:
El fracaso de fn de dosis: es el resultado de niveles sanguneos bajos del
analgsico, con incremento del dolor antes de la administracin de la siguiente
dosis.
El dolor incidental: es usualmente causado por actividades que pueden ser
anticipadas; por lo tanto, se pueden usar esquemas prolcticos.
El dolor espontneo, como en el dolor neuroptico, a menudo disminuye o
desaparece y es difcil de predecir.
4.4.3.1 Titulacin
La titulacin (ajuste gradual de la dosis) debe hacerse cuidadosamente.
La titulacin debe basarse en la necesidad individual y en el uso de
medicamentos para el dolor progresivo.
La titulacin debe basarse en la farmacocintica y farmacodinamia especfcas
del anciano y debe considerar el riesgo de acumulacin del frmaco. Los
efectos adversos de los analgsicos opioides son predecibles y es fcil
anticiparlos haciendo prolaxis.
Cuando los efectos adversos se presentan deben tratarse oportunamente.
4.4.3.2 Manejo del estreimiento
Se debe hacer prolaxis desde el comienzo de la terapia analgsica con opioides:
Estimular una adecuada ingesta de lquidos y de fbra.
Estimular el ejercicio, la ambulacin y la actividad fsica.
Se debe evaluar la funcin intestinal en cada visita de seguimiento.
454
Si es necesario, se debe prescribir un agente osmtico o estimulante de la
motilidad, para facilitar una evacuacin intestinal regular.
Si hay signos o sntomas de obstruccin no se deben utilizar agentes que
estimulen la motilidad.
Si hay impactacin fecal, debe aliviarse con enema o retirada manual.
La combinacin oxicodona-naloxona ha demostrado prevenir la funcin
intestinal.
4.4.3.3 Manejo de la sedacin
Cuando se inician analgsicos opioides debe anticiparse una leve sedacin y una alte-
racin del desempeo cognoscitivo. Hasta tanto se haya desarrollado tolerancia para
estos efectos:
Se debe instruir a los pacientes para que no conduzcan vehculos, ni usen
maquinaria peligrosa.
Los pacientes y cuidadores deben ser advertidos acerca del potencial de
cadas y accidentes.
Monitorizar la sedacin profunda, la inconciencia, o la depresin respiratoria
(denida como frecuencia respiratoria menor de 8 por minuto o saturacin de
oxgeno menor del 90%), que puede ocurrir cuando se hace titulacin rpida
con dosis altas de opioides.
Se debe utilizar naloxona I.V. cuidadosamente para evitar una reversin abrupta con la
consecuente reaparicin del dolor y la aparicin de una crisis autonmica.
Estreimiento Laxantes
Sustancia activa Mecanismo de accin
Plntago Formacin de masa
Lactulosa Osmtico
Bisacodil, Picosulfatode Na Alteracin de la absorcin intestinal de fuidos
y de electrolitos
Parafna Lubricante
Sorbitol Refejo de defecacin
455
Manejo del estreimiento inducido por opioides
Medidas bsicas
Nutricin rica en fbra / suplementos de fbra (plntago)
Abundante suministro de lquidos
Evitar el sedentarismo, estimular actividad fsica sufciente
Terapia farmacolgica
Picosulfato de sodio 10-20 gotas
Macrogol 1-3 x un frasco
Lactulosa 3 x 1 (15-30 ml)
Sorbitol
Medicamentos con accin antiemtica
Metoclopramida Corticosteroides Haloperidol Benzodiazepinas
Ondansetrn Canabinoides Dimenhidrinato.
4.4.3.4 Manejo de la nusea
Nusea y vmito: principios de la terapia farmacolgica
La administracin de los antiemticos debe hacerse a intervalos regulares, bien
sea de forma prolctica o teraputica.
Usar dosis teraputicas plenas: es frecuente la subdosifcacin del antiemtico
Si es necesario, se pueden combinar antiemticos con diferentes mecanismos
de accin.
Hacer la eleccin del medicamento de acuerdo con la causa de la nusea y el
vmito. La nusea puede requerir manejo con antiemticos, segn necesidad.
La nusea leve usualmente se resuelve espontneamente en pocos das.
Si la nusea persiste, puede ser apropiado ensayar un opioide alternativo.
Los antiemticos deben ser elegidos entre aquellos con ms bajo perfl de
efectos colaterales en los ancianos.
4.4.3.5 Otros sntomas
El prurito severo puede ser tratado con antihistamnicos (p.ej., cetirizina).
Las mioclonias pueden ser aliviadas por el uso de opioides alternos o en casos severos
con clonazepan.
456
4.4.4 Uso de AINE en ancianos
Los AINE deben ser utilizados con extrema precaucin en poblacin mayor.
Deben evitarse los AINE en dosis altas y por plazos largos
Cuando se usan los AINE en forma crnica, deben ser utilizados segn
necesidad, ms bien que en forma diaria o por horario.
Los AINE de accin corta deben ser de primera eleccin para evitar
acumulacin de dosis.
Los AINE deben evitarse en pacientes con funcin renal anormal.
Prolaxis y manejo de los efectos colaterales en la terapia con opioides
Efecto colateral, Frecuencia, Tolerancia, 1er Paso, 2 Paso:
El estreimiento aparece en aproximadamente el 95% de los pacientes, debe pautarse
laxante, y si es insuciente debe hacerse un cambio de la va de administracin.
Nusea / vmito en aprox. 30% debe aadirse un antiemtico y si es insuciente rea-
lizar una rotacin de opioides.
Sedacin en aprox. 20% puede ser necesaria la rotacin de opioides e incluso la apli-
cacin espinal.
Prurito en el aprox. 2%, se debera realizar rotacin de opioides o aadir antihistamni-
cos o antagonistas opioides.
Alucinaciones con una frecuencia aprox. 1% deber realizarse rotacin de opioides o
tratarse con haloperidol.
AINE Efectos Colaterales
Cardiovasculares: aumento del riesgo de eventos aterotrombticos (AINE y
coxibs)
Gastrointestinales: sangrado, ulceracin, perforacin (principalmente con AINE)
Renales: retencin de agua y sodio, reacciones alrgicas (AINE y coxibs)
Piel: reacciones alrgicas / pseudoalrgicas (AINE y coxibs)
Hgado: hepatitis colestsica, falla heptica (p.ej., lumiracoxib)
Mdula sea: leucocitopenia, anemia aplsica, trombocitopenia
Plaquetas: inhibicin de la agregacin, aumento del tiempo de sangrado (AINE)
Los AINE deben evitarse en pacientes con historia de enfermedad lcero-
pptica.
457
Los AINE deben evitarse en pacientes con ditesis hemorrgica.
Tambin deben evitarse cuando hay hipertensin o factores de riesgo
cardiovascular.
Se debe evitar el uso de ms de un AINE al mismo tiempo. Las limitaciones del
efecto techo deben ser anticipadas (p ej., no emplear dosis mximas por el
riesgo de toxicidad).
4.4.5 Uso de combinaciones analgsicas
La combinacin debe hacerse con compuestos que tengan demostrada
asociacin sinrgica y complementaria. (p.ej., opioides ms paracetamol,
naproxeno ms paracetamol, tramadol ms gabapentina, opioide ms AINE)
Las combinaciones de dosis fjas (p ej., paracetamol / tramadol) pueden ser
utilizadas para el dolor leve a moderado.
La dosis mxima recomendada de cada medicamento usado en la
combinacin, no debe ser excedida, para minimizar as la toxicidad.
4.4.6 Uso de coanalgsicos
Los coanalgsicos (principalmente antidepresivos tricclicos, antidepresivos ISRSN, y
antiepilpticos gabapentinoides) pueden ser apropiados en pacientes con dolor neu-
roptico y algunos otros sndromes dolorosos crnicos.
a) La carbamazepina u oxcarbamazepina es el medicamento de eleccin para la
neuralgia trigeminal.
b) Se deben elegir preferencialmente los medicamentos con los perles ms
bajos de efectos colaterales.
c) Los coanalgsicos pueden ser utilizados solos, pero a menudo son ms
tiles cuando se utilizan en combinacin y para mejorar la ecacia de otras
estrategias de manejo del dolor.
d) La terapia con coanalgsicos debe comenzar con la dosis ms bajas posible
e incrementarse lentamente, debido al potencial de toxicidad de muchos
agentes.
e) Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente para detectar y tratar
los efectos colaterales.
f) Los objetivos principales del uso de coanalgsicos son: disminucin del dolor,
incremento de la funcin, mejora en el comportamiento y el sueo.
458
4.4.7 Prevencin del mal uso o abuso de medicamentos
Los pacientes con terapia opioide a largo plazo deben ser evaluados peridicamente
para detectar patrones inapropiados de uso del frmaco:
El clnico debe revisar peridicamente la validez de la indicacin del
medicamento prescrito, investigar posibles desviaciones del uso e investigar el
uso de drogas ilcitas (esto es muy raro en la poblacin anciana).
El clnico debe preguntar acerca de prescripciones de opioides por parte de
otros mdicos.
El clnico debe estar alerta acerca del uso de opioides en indicaciones
inapropiadas (p ej., ansiedad, depresin).
Las solicitudes de dosis adicionales deben atenderse con una evaluacin de
la tolerancia, progresin de la enfermedad o presencia de comportamiento
inapropiado.
Estas evaluaciones deben hacerse con la misma ecuanimidad que acompaa
el manejo a largo plazo de otros medicamentos potencialmente riesgosos (p
ej., antihipertensivos) con el n de no transferir al paciente, o a su familia, una
preocupacin excesiva o temores innecesarios que promuevan la opiofobia.
4.4.8 Errores frecuentes en la prescripcin
Finalizar esta revisin remarcando los errores ms comunes en el manejo de analgsi-
cos en la poblacin mayor.
El dolor en el anciano a menudo no se comunica, no se aprecia, se evala mal
y, por ltimo, se trata insucientemente.
Errneamente se acepta que el dolor es un componente normal del
envejecimiento y se considera el dolor como algo inevitable.
Los pacientes de edad avanzada pueden recibir demasiado (p. ej., los
medicamentos de accin prolongada pueden aumentar la toxicidad en caso
de disminucin de la excrecin renal o del metabolismo heptico).
Los ancianos con dolor pueden recibir demasiado poco p ej., una dosis
subteraputica puede motivar la suspensin del tratamiento por supuesta falta
de ecacia.
Con frecuencia no se prescriben analgsicos ms potentes por la falsa
creencia de que producen adiccin.
459
Bibliografa
- AGS Panel. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002;
50(6 Suppl):S205-24.
- Amella EJ. Geriatrics and palliative care: Collaborationfor quality of life until death. Journal of
Hospiceand Palliative Nursing. /www.medscape.com Posted 02/10/2003
- American Academy of Pain Medicine and American Pain Society. The use of opioids for the
treatment of chronic pain: A consensus statement. http:// www.ampainsoc. org.
- Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity: A literature
review. Arch Intern Med. 2003; 163(20):2433-45. Berger A; Dukes EM; Edelsberg J; Stacey
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J Clin Pharmacol. 2006; 62(9):757-64
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primary care. ADA Study. Rev Clin Esp. 2007; 207(4):166-71.
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- Mossey JM, Gallagher RM, Tirumalasetti F. The effects of pain and depression on physical
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nal. Review of Psychiatry. 2000; 12(2):103-14
- Won A.B et al. Persistent nonmalignant pain and analgesic prescribing patterns in elderly
nursing home residents. J Am Geriatr Soc 52(6):867-874, 2004.
460
461
Puntos clave
En el anciano el dolor es infravalorado en muchas ocasiones, o
infratratado en otras.
La eleccin de los analgsicos a utilizar depender en gran
medida de las patologas concomitantes del paciente, as
como de la interaccin con otros frmacos que el paciente est
recibiendo.
El uso extendido de AINEs en los pacientes de todo tipo y en
concreto en los ancianos no slo no es el ms recomendable sino
que en ocasiones pueden generar ms problemas que el uso de
opioides ajustados.
El uso de opioides de liberacin retardada debe manejarse con
precaucin para controlar el efecto acumulativo, pero el uso de
frmacos de liberacin inmediata puede generar cuadros de
inestabilidad con riesgo de cadas.
Cuando a un anciano se le pauta analgesia opioide deben
preverse los efectos secundarios ms habituales y contrarrestarlos
con prontitud
462
5 . T R A T A M I E N T O
463
464
5.1 Analgsicos antiinamatorios no esteroideos (AINE)
Los antiinamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de frmacos que han sido
considerado durante dcadas como el primer nivel en el tratamiento del dolor. Se han
utilizado clsicamente en el tratamiento del dolor incidental o cotidiano, dolor de tipo
muscular, articular, menstrual, etc., y, preferentemente, en el dolor de origen inama-
torio. Los AINE estn indicados prcticamente en todos los tipos de dolor, excluyendo
la bromialgia, con la condicin de que el dolor sea de baja o moderada intensidad,
reservando el tratamiento del dolor de alta intensidad a los denominados analgsicos
mayores u opioides. En el dolor musculoesqueltico, su uso es una prctica aceptada
por diferentes guas teraputicas y sociedades cientcas.
Los AINE son uno de los grupos teraputicos ms utilizados a nivel mundial, su utiliza-
cin se ve limitada, sin embargo, por la posible aparicin de efectos adversos, poten-
cialmente letales, como la enfermedad ulcerosa pptica, la hemorragia digestiva, los
problemas cardiovasculares o la insuciencia renal.
5.1.1 CLASIFICACIN DE LOS AINE
Todos los AINE, en mayor o menor medida, son capaces de inhibir la sntesis de pros-
taglandinas, al bloquear el sistema enzimtico de las ciclooxigenasas (COX). Entre
stos se incluyen al AINE prototipo, que es el cido acetilsaliclico (AAS), a los con-
siderados AINE tradicionales (como el ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco), y a los
inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) denominados COXIB. Aunque el
paracetamol carece de propiedades antiinamatorias, sus propiedades analgsicas y
antitrmicas, mediadas por la inhibicin central de la sntesis de prostaglandinas, per-
miten incluirlo en este grupo.
Los AINE son frmacos muy heterogneos desde el punto de vista qumico y podemos
clasicarlos, de acuerdo con la clasicacin anatmica (ATC), tal como se recoge en
la Tabla 1.
465
Grupo teraputico
M01AH COXIBS
ETORICOXIB (Acoxxel; Arcoxia; Exxiv)
CELECOXIB (Celebrex; Artilog)
ROFECOXIB (Vioxx; retirado 2004)
PARECOXIB (Dynastat; Diagnstico hospitalario)
M01AX OTROS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMTICOS NO ESTEROIDEOS
NABUMETONA (Relif)
CIDO NIFLUMICO (Nicactol)
ISONIXINO (Nixyn Hermes)
CLONIXINATO DE LISINA (Dolalgial)
DIACEREINA (Artrizan; Galaxdar; Glizolan) (No AINE)
N02B OTROS ANALGSICOS Y ANTIPIRTICOS
N02BA CIDO SALICLICO Y DERIVADOS
CIDO ACETIL SALICILICO (Aspirina; EFG)
CIDO SALICILICO (Tpico)
DIFLUNISAL (no comercializado en Espaa)
FOSFOSAL (Aydolid; Disdolen; Protalgia; retirado 2007)
SALSALATO (no comercializado en Espaa)
N02BB PIRAZOLONAS
METAMIZOL (Nolotil; EFG)
N02BE ANILIDAS
PARACETAMOL (Efferalgan, EFG)
Tabla 1. Clasicacin ATC de los AINE
5.1.2 Farmacologa bsica de los AINE
5.1.2.1 El sistema de las ciclooxigenasas y el mito de las prostaglandinas buenas
y malas
A partir de la PGH
2
se producen, mediante la accin de diversas isomerasas y oxi-
doreductasas, los distintos ismeros activos en forma de PG, como la PGE
2
, PGF
2
,
prostaciclina (PGI
2
), PGD
2
y tromboxano A
2
(TxA
2
) (Figura 1).
Se considera a la COX-1 como una enzima constitutiva, expresada en la mayora de los
tejidos del organismo, y encargada de la sntesis de PG implicadas en la homeostasis
general, por lo que tambin se le ha denominado siolgica. Los productos origina-
466
Figura 1. Esquema de la sntesis de prostanoides y sus receptores.
La existencia de receptores en distintos rganos y tejidos condiciona
la funcin de las diferentes prostaglandinas
(modicada de Hata y Breyer, 2004; Warner y Mitchell, 2004).
dos por esta enzima, se encargan del correcto funcionalismo renal, la integridad de la
mucosa gstrica y la homeostasis. Esta enzima se localiza en altas concentraciones
en plaquetas, en el endotelio vascular, en la mucosa gstrica y en el tbulo colector de
las nefronas, donde sintetiza eicosanoides (PGI2 y PGE2 fundamentalmente) con fun-
ciones eminentemente protectoras. Por todo ello, de una manera un tanto simplista,
se las ha considerado como las PG buenas. Por el contrario, la COX-2 se expresa,
fundamentalmente, por estimulacin de clulas que estn involucradas en la inama-
cin (macrfagos, sinoviocitos, monocitos, etc.), por lo que algunos la denominan in-
amatoria o inducible y se las considera como PG malas.
Segn esta hiptesis, las PG responsables de la inamacin, dolor y ebre eran pro-
ducidas solamente por la induccin de la va de activacin de las COX-2, mientras que
las PG protectoras del tracto gastrointestinal y rin seran subsidiarias de la actividad
siolgica constante de las COX-1. En este contexto, los AINE clsicos, como el cido
467
acetilsaliclico, que empleamos en clnica desde el ao 1898, con capacidad de inhibir
inespeccamente los distintos tipos de COX, ejerceran de forma simultnea sus efec-
tos teraputicos reconocidos sobre el dolor, inamacin y ebre, pero de forma para-
lela afectaran al tracto gastrointestinal y rin, al inhibir las PG protectoras subsidiarias
de la COX-1. Contrariamente, los agentes capaces de inhibir la COX-2, denominada
inducible o inamatoria, seran ecaces analgsicos, antiinamatorios y antipirticos, a
la vez que no provocaran efectos adversos de tipo gastrointestinal, ni renal.
En el ao 1999 fueron comercializados celecoxib y rofecoxib como los primeros AINE
inhibidores selectivos de la COX-2. El entusiasmo fue tal que algunos autores les deno-
minaron la aspirina sin lcera o ms pretenciosamente superaspirinas.
Sin embargo, la elegante teora de la especicidad de funciones de las COX comenz a
hacer agua, tanto desde el punto de vista experimental como clnico, ya que la COX-2
parece jugar tambin un papel siolgico, a nivel cardiovascular, renal y probablemen-
te digestivo (Figura 1). Por otra parte, otros autores aventuran la necesidad de inhibir
la COX-1 para que el efecto antiinamatorio sea ms ecaz desde el punto de vista
teraputico.
En efecto, la COX-1 es una enzima constitutiva que se puede considerar de respuesta
rpida, mientras que la COX-2 es un mediador de respuesta lenta que juega un papel
crtico en el proceso de la inamacin. Sin embargo, la COX-1 tambin participa en
la inamacin, ya que animales manipulados genticamente que carecen de COX-2
presentan una reaccin inamatoria. Asimismo, es conocido el papel de ambas COX
en el desarrollo y maduracin de linfocitos T.
Los efectos de cada prostanoide liberado van a depender de los receptores existentes
en los tejidos dianas (Figura 1). Existen al menos cinco grupos de receptores que se
corresponden con sus correspondientes PG. As, se ha podido comprobar que los an-
tagonistas del receptor EP1 disminuyen el dolor visceral, mientras que los antagonistas
del receptor EP4 pueden provocar colitis en humanos.
As, la expresin constitutiva de la COX-2 ha sido descrita en tejido gstrico, rin,
tero, ojo y cerebro de diferentes especies animales y humanos. Especial importancia
tiene la presencia de COX-2 a nivel vascular, donde se expresa de forma constitutiva en
endotelio, medula renal, vasos de la mcula densa, y participa en la regulacin vascular
mediante la liberacin de ciertos derivados prostanoides, siendo con toda probabilidad
la fuente siolgica de la PGI2 in vivo. Esta PGI2, junto con el TXA2, producido funda-
mentalmente por las plaquetas, constituye el prostanoide ms importante en la regula-
cin siolgica de la homeostasis vascular, ejerciendo adems efectos contrapuestos
en la agregacin plaquetaria. La inhibicin de la COX-2 podra explicar los efectos
adversos cardiovasculares descritos con algunos de los frmacos responsables de
468
la misma. Recientemente, se ha podido comprobar que la COX-1, inducida por est-
mulos pro inamatorios, como la protena A, IL-1 y TNF-, participa activamente en
procesos neuroinamatorios cerebrales. Por el contrario, existen datos que muestran
que la actividad de la COX-2 est involucrada en la generacin de nuevos mediadores
lipdicos dotados de acciones antiinamatorias y neuroprotectoras.
Parece claro que tanto la COX-1 como la COX-2 juegan en el organismo papeles -
siolgicos homeostticos y protectores y que ambas pueden participar en el complejo
entramado siopatolgico de la inamacin y del dolor.
5.1.2.2 El papel de las prostaglandinas en la inamacin y el dolor
La base del empleo de los AINE, tanto los clsicos como los COXIB, en la inamacin
es su capacidad de inhibir la sntesis de PG. En efecto, en muchos tejidos normales no
se expresa prcticamente COX-2, pero en presencia de un proceso inamatorio esta
enzima es inducida y aparece, al cabo de horas, en cantidades importantes. Como
consecuencia de la induccin de esta COX-2 aumenta la sntesis de PG. Las PG in-
amatorias presentan mltiples efectos a nivel local sobre los tejidos. En este sentido,
causan vasodilatacin, que es la responsable del eritema y calor local, as como del
edema. Adems, las PG disminuyen el umbral de estimulacin postsinptica, por lo
que incrementan la excitabilidad y por ende la conduccin de los impulsos nocicepti-
vos a lo largo de los nervios perifricos. Este proceso se conoce como sensibilizacin
perifrica.
En el SNC tanto la COX-1 como la COX-2 se encuentran de forma constitutiva, tanto
en neuronas de los ganglios raqudeos, que dan lugar a las aferentes primarias, como
en clulas no neuronales, como los astrocitos. A este nivel, se sabe que la PGE2 juega
un importante papel, puesto que su administracin intratecal provoca hiperalgesia y
alodinia. Adems, esta PG se incrementa en lquido cefalorraqudeo tras inamacin
perifrica. La activacin de las COX del SNC, tras una inamacin perifrica, contribuye
a la sensibilizacin central.
Asimismo, es de destacar que la PGI2, que es el principal prostanoide en el lquido
sinovial de pacientes artrticos, podra provocar dolor per se, adems de ser sen-
sibilizadora. Esta PGI2 ha mostrado ser un agente hiperalgsico rpido en distintos
modelos animales de dolor visceral. En esta respuesta parece participar la COX-1.
469
Figura 2. Sensibilizacin perifrica y factores implicados en la
amplicacin de la gnesis del impulso nociceptivo. Las PG actuaran,
mediante las PK, como sensibilizadores de receptores vaniloides, de
bradicinina y de los canales de sodio
(modicada de Alamo y cols., 2004).
Parece que la PGE2 y, de forma no desdeable, la PGI2 pueden sensibilizar los noci-
ceptores de las terminaciones nerviosas, as como participar en la sensibilizacin cen-
tral a nivel espinal, ante estmulos alggenos. Asimismo, el papel de la COX-2 parece
importante, pero no puede desestimarse una participacin de la COX-1 en el proceso
complejo de inamacin y sensibilizacin dolorosa.
470
5.1.2.3 Aspectos farmacolgicos de la inhibicin de la sntesis de PG: De los AINE
clsicos a los COXIB
5.1.2.3.1 AINE clsicos
Los inhibidores por excelencia de la sntesis de PG son los denominados AINE clsi-
cos, que son capaces de inhibir las distintas formas de COX conocidas, en especial
la COX-1 y la COX-2. Estos agentes forman un amplio grupo de sustancias, qumica-
mente heterogneo, que pueden catalogarse en tres grupos diferentes de acuerdo con
su capacidad de inhibir a la COX:
a) Un primer grupo de AINE, representados por el ibuprofeno, piroxicam,
cido mefenmico y naproxeno provocara una inhibicin reversible, simple y
competitiva con el sustrato (cido araquidnico) por la zona activa de la COX.
b) Un segundo grupo, al que pertenecen la indometacina, urbiprofeno, cido
meclofenmico, diclofenaco y paracetamol, producen, en una primera fase,
una inhibicin reversible y competitiva, mediante la unin a la zona activa de la
COX, formando un complejo inhibitorio enzimtico reversible. Si este complejo
es retenido durante el tiempo suciente, provoca un cambio conformacional
de tipo no covalente en la protena. El efecto inhibidor del paracetamol sobre la
COX es muy dbil, en comparacin con el resto de los AINE.
c) Finalmente, el cido acetilsaliclico y algunos derivados acetilados, producen
una inactivacin irreversible de la enzima, por acilacin de la serina situada
en la posicin 530 de la cadena peptdica de la COX. Este hecho implica
la destruccin de la actividad cataltica de la misma, que no se recupera
hasta que la clula sintetice nuevas molculas de la enzima. Mediante este
mecanismo, el cido acetilsaliclico provoca una alteracin denitiva de la
conformacin molecular, con prdida de la actividad de la COX, pero sin alterar
a la hidroperoxidasa. El cido acetilsaliclico presenta un mecanismo de accin
doble: el ya comentado inactivador irreversible y como inhibidor reversible no
competitivo, del que es responsable el salicilato procedente de la accin de las
esterasas plasmticas.
5.1.2.3.2 Inhibidores selectivos de la COX-2
Los inhibidores selectivos de la COX-2 los podemos clasicar en preferentes y espe-
ccos. Dentro de los inhibidores preferentes se incluyen aquellos AINE que inhiben de
forma preferente la COX-2, aunque incrementndose la dosis lo hacen asimismo sobre
la COX-1. Los primeros surgieron a principio de la dcada de los 90, meloxicam y ni-
mesulida, y se trataba de inhibidores signicativamente superiores de la COX-2 que de
471
la COX-1. El meloxicam tiene una selectividad entre 3 y 77 veces mayor para la COX-2,
aunque esta selectividad disminuye al aumentar la dosis del frmaco. La nimesulida se
autoriz en Espaa en 1996, aunque fue retirada por hepatotoxicidad en 2002. Pre-
senta una selectividad sobre la COX-2 entre 5 y 16 veces mayor que para la COX-1, y,
al igual que en el caso anterior, a partir de dosis elevadas se pierde esta selectividad.
La anidad relativa entre COX-1 y COX-2 viene recogida grcamente en la Figura 3.
Figura 3. Selectividad relativa de COX-1 y COX-2 humana por diferentes
AINE. Se expresa logartmicamente la CI80 (concentracin de frmaco
que inhibe el 80% de la actividad enzimtica).
Los agentes situados en la lnea 0 inhiben por igual a ambas COX.
Los compuestos con valor negativo son inhibidores selectivos de la COX-2,
con mayor o menor selectividad, mientras que los de valor positivo
inhiben ambas COX
(modicada de Warner y Mitchell, 2004; lamo, 2005).
472
En 1999 se comercializ el grupo de inhibidores selectivos y especcos de la COX-2:
rofecoxib y celecoxib (Figura 3). Su uso fue aprobado para el tratamiento de la artritis
reumatoide, osteoartritis y dolor agudo. Ninguno de estos medicamentos tiene activi-
dad antiagregante e inducen un nmero menor de complicaciones gastrointestinales,
al menos en tratamientos a medio plazo. El celecoxib y rofecoxib son inhibidores muy
selectivos de la COX-2, con un rango de entre 200 y 800 veces ms selectivos para
la COX-2 que para la COX-1. A dosis teraputicas, estos compuestos actan sobre la
COX-2 inhibindola, pero no se ha observado que inhiban prcticamente la COX- 1.
Los AINE clsicos, con menor tamao molecular, pueden penetrar en ambas COX,
mientras que los COXIB ven impedido el acceso al lado hidrofbico del canal por la
cadena de la isoleucina (Figura 4).
Figura 4. Representacin esquemtica de las COX y su inhibicin
473
Figura 4. Representacin esquemtica de las COX y su inhibicin:
a) Formacin de PGG2 como consecuencia de la metabolizacin del cido
araquidnico por la COX-1 en condiciones basales.
b) La COX-2 metaboliza asimismo, en condiciones basales, al cido
araquidnico.
c) Los AINE clsicos penetran en la bolsa que forma la isoleucina en posicin
523 de la COX-1 gracias a su pequeo tamao molecular.
d) Asimismo, los AINE inhiben a la COX-2 con facilidad.
e) Los COXIB no pueden penetrar en la bolsa formada por la cadena lateral de la
isoleucina en posicin 523, por lo que no son capaces de inhibir a la COX-1.
f) Sin embargo, no existe ningn impedimento para inhibir la COX-2, ya que la
valina en posicin 523 no forma ninguna bolsa.
5.1.2.3.3 El paracetamol y el hipottico papel de la COX-3
Actualmente se postula que el paracetamol sea en realidad un inhibidor muy dbil de
la sntesis de PG mediadas tanto por la COX-1 como por la COX-2 en los estudios
experimentales, no as de la COX-3 vista en animales de experimentacin. En estudios
realizados en clulas intactas, en las que los niveles del cido araquidnico son bajos,
el paracetamol, a concentraciones teraputicas, es capaz de inhibir la sntesis de PG.
Estudios recientes han puesto de maniesto que la administracin oral de parace-
tamol, inhibe la COX-1 y en mayor medida la COX-2 a nivel perifrico. En contraste
con conceptos anteriores, basados en estudios in vitro con clulas destruidas, el
paracetamol in vivo es capaz de inhibir la COX-2 (ms del 80%) con una potencia
comparable a la de los AINE y los COXIB. Sin embargo, el bloqueo de la COX-1 es ms
bajo (56%) que el de los AINE. Parece ser que es necesaria una inhibicin de la COX-1
superior al 95% para la supresin de la funcin plaquetaria y para la gastrolesividad.
Estos nuevos datos pueden explicar el poder analgsico del paracetamol, mediante
una inhibicin importante de la COX-2 (ms del 80%), as como su buen perl de se-
guridad plaquetario, en comparacin con los AINE, ya que no llega a inhibir por encima
del 95% la actividad de la COX-1.
Sin embargo, la inhibicin de la COX-2 por parte del paracetamol explica la aparicin
de alarmas sobre la tolerabilidad cardiovascular de este frmaco. De hecho, en un
reciente estudio controlado, doble-ciego, realizado en pacientes con enfermedad co-
ronaria, se demuestra por primera vez que el paracetamol (1g / 3 veces da) induce un
aumento signicativo en la presin arterial ambulatoria en estos pacientes. Por lo tanto,
474
el uso de paracetamol en pacientes con riesgo cardiovascular debe evaluarse, al igual
que sucede con los COXIB. Finalmente, la opinin clnica del Consenso de la Sociedad
Espaola de Reumatologa (SER) parece avalar los argumentos comentados, ya que
hubo un acuerdo alto en relacin con que el paracetamol actuara como analgsico a
dosis bajas (< 2g / da) y comparte la toxicidad de los AINE a dosis altas (> 3g / da).
Por lo tanto, si se emplean dosis altas, como las recomendadas para el tratamiento de
la artrosis o en enfermos con otros procesos inamatorios, debe tenerse en cuenta que
su toxicidad gastrointestinal ser comparable con la de un AINE.
La Sociedad Espaola de Reumatologa (SER), junto con el Colegio Mexicano de Reu-
matologa, recomienda que en pacientes con alto riesgo gastrointestinal, con edad
avanzada, historia de lcera complicada con empleo de AINE durante un tiempo pro-
longado o uso de anticoagulantes, incluyndose los antidepresivos que inhiben la re-
captacin de serotonina (ISRS), se debe evitar, en la medida de lo posible, el uso de
AINE y, en caso de ser necesario, se recomienda utilizar un COXIB junto con un inhibi-
dor de la bomba de protones (IBP). En pacientes con riesgo gastrointestinal medio, no
anticoagulados ni con antecedentes ulcerosos, pero con otros factores de riesgo, se
pueden usar los COXIB solos o los AINE tradicionales asociados a un IBP con igual se-
guridad. Finalmente, en pacientes con riesgo gastrointestinal bajo, los IBP se pueden
utilizar en el caso de que el paciente presente dispepsia asociada al AINE.
Especial trascendencia tienen las PG, a nivel renal estn implicadas en el control del
ujo sanguneo renal, controlan la homeostasis y aumentan la perfusin renal, dismi-
nuyendo la resistencia vascular y vasodilatando el lecho vascular, las producidas por
la COX-2, la PGE2, exhiben efectos diurticos y natriurticos, responsabilizndose del
balance de uidos.
En condiciones siolgicas, las PG no parecen jugar un importante papel en la funcin
renal. Sin embargo en individuos comprometidos, por ejemplo con deplecin de sal y
volumen, las PG juegan un importante papel, manteniendo la perfusin renal y la ltra-
cin glomerular, gracias a su efecto vasodilatador. En estos sujetos, los COXIB causan
retencin de sodio y potasio, provocan edemas perifricos e incluso hipertensin, si-
milar a lo que sucede con los AINE clsicos. Adems, se ha comprobado que en an-
cianos hipertensos, la inhibicin de la COX-2 puede provocar edemas y aumento de la
presin arterial, con un importante incremento del riesgo cardiovascular. Estos efectos
deben ser considerados en pacientes de riesgo como los que presentan insuciencia
cardiaca congestiva o enfermedad heptica con propensin a la retencin de sodio.
La SER recomienda que a los pacientes con riesgo renal se les debe restringir el uso
de AINE. Hasta la fecha no disponemos de pruebas o evidencias sucientes para
saber si un AINE o COXIB tiene mejor perl de riesgo de acontecimiento adverso renal
que el resto.
475
A nivel cardiovascular: El Comit de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la
Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha considerado que los datos disponibles
mostraban con claridad que los COXIB aumentan el riesgo de que aparezcan diversos
trastornos cardiovasculares, sugiriendo adems una relacin con la dosis y la duracin
del tratamiento. Los resultados de ensayos clnicos controlados muestran que este
grupo de antiinamatorios se asocia a un incremento del riesgo de acontecimientos
trombticos (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular) en relacin a pla-
cebo y a antiinamatorios no esteroideos. La Agencia incluye en la nota unas restric-
ciones de uso de estos agentes (AEM, 2005).
A da de hoy se reconoce que los COXIB tienen un riesgo cardiovascular mayor cuan-
do se comparan con placebo, pero su perl de riesgo cardiovascular parece ser muy
similar al de diclofenaco, lo que hace que, en principio, los AINE tradicionales no estn
exentos de riesgo cardiovascular. Existe alguna evidencia aislada de que el perl car-
diovascular del naproxeno podra ser ms benecioso que el de otros AINE, aunque
no est del todo clara.
En pacientes con insuciencia cardiaca congestiva, edema o hipertensin arterial no
controlada, se debern restringir los AINE. La hipertensin arterial aislada no es una
contraindicacin de AINE, aunque es obligado su control durante el tratamiento. En
estos casos, muy comunes en la prctica clnica diaria, previamente habr que denir
el perl de riesgo cardiovascular y aplicar las recomendaciones pertinentes segn di-
cho riesgo. Cuando hay adems, alguna de estas patologas, se recomienda valorar
cuidadosamente la indicacin, evitar el uso de AINE en la medida de lo posible, usar la
dosis ms baja durante el menor tiempo y establecer las medidas de vigilancia que se
consideren oportunas. Por otro lado, en los pacientes anticoagulados se aconseja res-
tringir el uso de AINE. As, es preferible, como primera eleccin, el uso de medidas no
farmacolgicas, tales como el reposo, bajar peso, el uso de bastn, la rehabilitacin,
el paracetamol o la codena.
5.1.2.4 Otros mecanismos de accin de los AINE
Los AINE, adems de la inhibicin de la sntesis de PG, intereren con la activacin
de los neutrlos en respuesta a factores quimiotcticos, impidiendo as, que stos
adquieran capacidad para agregarse, adherirse al endotelio vascular o degranularse y
liberar mltiples mediadores de la inamacin (histamina, serotonina, cininas, leucotrie-
nos, PG). La actividad antiinamatoria de los AINE, por tanto, al prevenir la produccin
y liberacin de sustancias susceptibles de sensibilizar o activar las terminaciones sen-
sitivas, contribuye al efecto analgsico de estos frmacos.
476
La clasicacin tradicional de los AINE como agentes de accin exclusivamente perif-
rica no es vlida en la actualidad. Actualmente, se considera que uno de los mecanis-
mos implicados en la accin a nivel central de los AINE est mediado por la inhibicin
de la sntesis de PG a este nivel. Pero esta accin analgsica tambin est mediada
por mecanismos centrales multifactoriales (Tabla 2). Todos estos mecanismos pueden
actuar de forma sinrgica, aumentando as la ecacia de los AINE en el proceso noci-
ceptivo, los cuales actualmente no se conocen en profundidad.
5.1.3 Acciones farmacolgicas de los AINE
La actividad farmacolgica de los AINE (Tabla 3) es comn a todos ellos, aunque, se
admiten diferencias entre ellos cuando se evala su actividad clnica, su toxicidad y la
prediccin del efecto clnico.
5.1.3.1 Accin analgsica
La accin analgsica de estos frmacos es relevante en dolores de intensidad leve
y moderada, con ecacia variable, segn el frmaco seleccionado, ponindose de
maniesto su actividad analgsica frente a mialgias, dolores musculoesquelticos, dis-
menorrea, dolores postoperatorios y tambin en los de origen neoplsico, constitu-
yendo una opcin aceptable de medicacin adyuvante con analgsicos opioides. Esta
actividad analgsica es tambin evidente en algunos dolores de tipo clico que cursan
Inhibicin de la sntesis de PG en SNC.
Aumento cido kinurnico, antagonista de aminocidos excitadores.
Puesta en marcha de mecanismos serotoninrgicos y catecolaminrgicos centrales.
Mediacin en la liberacin de opioides endgenos.
Prevencin del fenmeno de sensibilizacin central.
Reduccin de la hiperalgesia inducida por la estimulacin del receptor NMDA.
Disminucin de la liberacin de sustancia P.
Tabla 2. Posibles mecanismos implicados en la accin analgsica
central de los AINE
477
con aumento de la liberacin y concentracin de PG, como ocurre en los casos de
obstruccin uretral y su correspondiente cuadro clnico de clico nefrtico.
En relacin con el efecto analgsico a nivel central, parece que la modulacin del
sistema, serotoninrgico juega un destacado papel. En este sentido, se ha consta-
tado como el paracetamol puede estimular la actividad de las vas serotoninrgicas
descendentes que inhiben la transmisin de las seales nociceptivas en la mdula
espinal. Otras teoras postuladas en relacin a este punto implican a los receptores de
aminocidos excitatorios (receptores NMDA del glutamato), que podran ser regulados
a la baja (down-regulation).
5.1.3.2 Accin antiinamatoria
La actividad antiinamatoria de los AINE es variable, la participacin de las molculas
de adherencia celular en el endotelio, la presencia de mediadores solubles quimiotc-
ticos, la actividad funcional de los neutrlos y linfocitos y la capacidad moduladora
de todos ellos en conjunto sobre la reaccin inamatoria, constituyen pilares transcen-
dentales, no slo para su comprensin, sino tambin para su eventual modicacin
farmacolgica en las distintas fases del proceso.
5.1.3.3 Otras acciones farmacolgicas
Otras acciones farmacolgicas de estos frmacos se reeren a su accin antitrmica,
como consecuencia de la inhibicin en la sntesis de PG a nivel del SNC, su accin
antiagregante plaquetaria vinculada al efecto inhibidor de la COX-1, y con especial
inters en el caso del cido acetilsaliclico, que induce un descenso signicativo de los
niveles de tromboxano (TXA2) plaquetario, con repercusin sobre la agregacin de es-
tas clulas y en sus mecanismos siolgicos de la coagulacin sangunea. Finalmente,
la actividad farmacolgica uricsica de alguno de los AINE (fenilbutazona) se atribuye
a un mecanismo competitivo a nivel renal, cuya consecuencia nal es la inhibicin del
transporte de cido rico desde las tubulares al intersticio renal.
478
5.1.4 Efectos adversos de los AINE
El nmero de efectos adversos achacables directamente a estos frmacos es muy ele-
vado y, en algunas ocasiones, de gran severidad. Se estima que un 60% de la pobla-
cin espaola ha tomado alguna vez un AINE y que un 25% de los usuarios crnicos
reciben tratamiento preventivo. De ellos, entre 1% y 3% desarrolla efectos secundarios
graves, incluso si la cantidad tomada es mnima. En Estados Unidos, se estima que las
complicaciones de los AINE causan unas 6 muertes por 100.000 habitantes, lo que
supone una tasa de mortalidad mayor que la provocada por el cncer de cuello de
tero o el melanoma maligno.
En las Tabla 4 se esquematizan los principales efectos adversos de los AINE as como
los grupos y factores de riesgo de estos frmacos.
Analgsica Son ecaces en dolores de intensidad leve o moderada.
Antitrmica Efecto antipirtico,
Antitrombtica Fundamentalmente el AAS, indicado en la prevencin de acci-
dentes tromboemblicos, coronarios y cerebrales.
Antiinamatoria Reducen la vasodilatacin, edema y dolor. No tienen efectos so-
bre los procesos que contribuyen a lesionar el tejido en enfer-
medades crnicas (enzimas liposomales, radicales de O2, etc.).
No todos tienen la misma potencia antiinamatoria.
Uricosrica Slo se aprecia en algunos AINE a dosis altas (fenilbutazona,
sulpirazona y salicilatos)
Tabla 3. Resumen de la propiedades farmacolgicas
de los AINE
479
1 Efectos gastrointestinales
Irritacin y/o ulceracin gstrica y esofgica.
2 Efectos renales.
Disminucin del aclaramiento de creatinina (frecuente).
Infrecuentes: Alteraciones de los electrolitos (hiponatremia, hipercaliemia).
Retencin urinaria, edema, hipertensin.
Fallo renal crnico.
Sndrome nefrtico y nefritis aguda intersticial.
Papilitis necrosante y nefropata analgsica.
3 Efectos hepticos.
Toxicidad hepatocelular reversible (ms frecuente).
Fallo heptico (menos frecuente).
4 Efectos hematolgicos.
Sobre la coagulacin (efecto antiagregante plaquetario).
Agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplsica (infrecuentes).
5 Reacciones de hipersensibilidad.
Rash cutneo, asma, reacciones analcticas.
5 Efectos sobre el Sistema Nervioso Central.
Cefaleas, estado confusional.
Tabla 4. Efectos adversos de los AINE
5.1.4.1 Efectos gastrointestinales
Cerca del 30-50% de los pacientes que consumen AINE durante un ao solicitan aten-
cin mdica por sntomas disppticos. El desarrollo de lcera gastroduodenal ocurre
en aproximadamente un 30% de los casos, aunque muchas de ellas son asintomticas
y de pequeo tamao. Ms importantes son las complicaciones como la hemorragia
gastrointestinal o la perforacin. Singh y cols (1996) calcularon un riesgo relativo de
hemorragia digestiva de 3,8 (IC 95% = 3,6-4,1) para los consumidores de AINE, exclu-
yendo el ASS, y en el caso de la perforacin gastroduodenal se ha observado un riesgo
de 3,66 (IC 95% = 1,97-6,75) para la utilizacin de ASS, y para el resto de los AINE de
6,66 (IC 95% = 3,06-14,47).
480
5.1.4.1.1 Mecanismos patognicos
La gastrolesividad de los AINE deriva de su accin a distintos niveles (Tabla 5):
Efectos txicos directos sobre la mucosa gastrointestinal.
Efectos sobre el reclutamiento leucocitario.
Inhibicin sistmica de las PG endgenas.
Todo ello conduce a la disminucin del moco epitelial, de la secrecin de bicarbonato,
del ujo sanguneo de la mucosa, de la proliferacin epitelial y de la resistencia de la
mucosa al dao (Figura 6).
5.1.4.1.1.1 Efecto txico local
El dao local en la mucosa deriva del potencial citotxico que en medio cido tienen la
mayora de los AINE. Estos frmacos, al ser cidos dbiles, permanecen en su forma
lipoflica no ionizada en el medio cido gstrico, lo que favorece su migracin a travs
de la capa de moco y de las membranas plasmticas hacia el interior de la clula epi-
telial. Dentro de la clula pasan a forma ionizada, que quedar atrapada, propiciando
la entrada masiva de iones hidrgeno, proceso que se conoce como atrapamiento
inico, el cual induce la muerte celular, que se traduce en la aparicin de necrosis,
Inhibidores de la sntesis de PG
Efecto tpico
Accin de neutrlos
Inhibicin de la sntesis de moco y bicarbonato
Alteracin del ujo sanguneo mucoso. Accin del NO
Papel de Heliycobacter pylori (contradictorio)
Mecanismos implicados en el desarrollo de complicaciones: Inhibicin de la sntesis de tromboxano
plaquetario.
Otros: Funcin protectora de los grupos suldrilo; reduccin de la sntesis de ATP
Tabla 5. Mecanismos patognicos de la gastropata
por AINE
481
Figura 6. Mecanismos patognicos de la gastropata por AINE
(modicada de Arroyo et al., 2004)
erosin epitelial y hemorragia mucosa. Adems, los AINE disminuyen la hidrofobicidad
del moco gstrico, permitiendo as que el cido gstrico y la pepsina daen la super-
cie epitelial.
5.1.4.1.1.2 Accin de los neutrlos
Estudios recientes sealan que la presencia de neutrlos gstricos incrementa la inci-
dencia de ulceracin en pacientes que toman AINE de forma crnica, pudiendo estar la
activacin leucocitaria modulada por la expresin de determinados genes. Es posible,
adems, que existan mediadores de la activacin y adherencia de los neutrlos, fun-
cin que contara con la participacin de los leucotrienos y el xido ntrico.
5.1.4.1.1.3 Inhibicin de sntesis de prostaglandinas
Los AINE ejercen principalmente su papel lesivo mediante su actividad sistmica de
inhibicin de la ciclooxigenasa, que se mantiene incluso en los preparados con re-
cubrimiento entrico y tras administracin por va parenteral o rectal. La misin de
482
las PG en el tracto digestivo es, por un lado, mantener la homeostasis de la mucosa
gastrointestinal, participando en la proteccin y reparacin de los diferentes compo-
nentes preepitelial, epitelial y postepitelial de la barrera mucosa (produccin de moco
y bicarbonato, esencialmente), y, por otro, provocar vasodilatacin en la misma para
conseguir la correcta oxigenacin y subsiguiente neutralizacin de los hidrogeniones
(H+), cuando se altera la permeabilidad celular.
5.1.4.2 Efectos renales
La incidencia de dao renal inducido por AINE ha sido estimada en un 5% de los pa-
cientes que toman estos frmacos, aunque esta cifra se eleva a un 20% en pacientes
considerados de riesgo. La mayor parte de las lesiones renales por AINE suelen ser
reversibles, si se identican a tiempo y se suspende la medicacin, y se asocian a dosis
elevadas durante tiempo muy prolongado. La incidencia de lesiones renales por para-
cetamol es mucho menor, ya que inhibe en menor medida las PG perifricas
Otros mecanismos etiopatognicos, mucho ms infrecuentes, involucrados en el dao
renal por estos agentes, son la accin directa de metabolitos nefrotxicos y reaccio-
nes alrgicas de hipersensibilidad. Las manifestaciones clnicas de las lesiones renales
por AINE pueden ser de cuatro tipos: Alteraciones hidroelectrolticas (relativamente
frecuentes), el fallo renal agudo que ocurre entre el 0,5% y 1% de pacientes que to-
man AINE, el sndrome nefrtico con nefritis aguda intersticial, menos frecuente (0,01-
0,02% de los pacientes expuestos a AINE) y la necrosis papilar, que es el efecto txico
renal menos comn de los AINE, aunque es el ms grave.
5.1.4.3 Efectos hepticos
Est demostrado que entre los AINE con mayor potencial hepatotxico se encuentran
sulindaco, fenilbutazona, indometacina y diclofenaco. Por contra, fenamatos y deriva-
dos del oxicam poseen una menor capacidad lesiva. Un 3% de pacientes que toman
AINE, varios de ellos (ibufenaco, benaxoprofeno, droxicam) tuvieron que ser retirados
de su comercializacin por su elevada hepatotoxicidad.
Mencin especial merece la hepatotoxicidad asociada al sndrome de Reye. En estos
casos, junto a la encefalopata propia de este cuadro, aparece una esteatosis heptica
microvesicular. Aunque se ha asociado casi en exclusiva a pacientes peditricos trata-
dos con AAS, recientemente se han descrito casos de sndrome de Reye en adultos
bajo tratamiento con AAS. Se ha especulado que el empleo de AAS en la fase aguda
de las infecciones virales infantiles favorece el desarrollo de este sndrome.
483
Por otra parte, la hepatotoxicidad por paracetamol es una de las causas ms frecuen-
tes de fallo heptico agudo y se puede producir tras una ingesta aguda superior a
7,5gr o en ingesta crnica superior a 4gr/da. La toxicidad se debe a la acumulacin de
un metabolito txico, N- acetyl- p- benzoquinona-imida, que es conjugado con gluta-
tion, un compuesto antioxidante del hgado, volvindose inocuo. En caso de sobredo-
sis las vas de conjugacin y el metabolito se ja de forma covalente a los aminocidos
azufrados de los hepatocitos, conduciendo a la necrosis de la clula heptica. La ad-
ministracin de N-acetilcistena reduce la necrosis heptica y previene el dao heptico
la jarse al metabolito y permitir la recuperacin del glutation.
5.1.4.4 Efectos hematolgicos
Los AINE afectan a la funcin plaquetaria y al tiempo de sangrado. Se ha demostrado
que el AAS afecta de forma distinta la produccin de los dos tipos de eicosanoides que
hemos comentado (PGI2 y TXA2). Este AINE acta mediante acetilacin irreversible de
COX-1 que impide la formacin plaquetaria de TXA2 durante toda la vida de la pla-
queta (7-10 das). Por contra, las clulas endoteliales pueden sintetizar nuevas COX-1.
De esta forma, la administracin de dosis bajas de AAS a voluntarios sanos origina una
inhibicin acumulativa de la produccin de troboxanos plaquetarios, mientras que su
administracin a largo plazo slo suprime parcialmente la formacin de PGI2 vascular.
Al contrario que el AAS, el resto de AINE inhiben reversiblemente la COX-1. El resto
de AINE, al contrario que el AAS, poseen una capacidad para modicar el tiempo de
sangrado bastante ms reducida, de carcter dosis-dependiente y sin exceder nunca
los lmites de la normalidad.
Otros problemas hematolgicos, de mayor gravedad, que pueden causar los AINE son
distintos tipos de discrasias sanguneas (agranulocitosis, neutropenia, anemia apl-
sica). Aunque la probabilidad de aparicin de estos trastornos puede llegar a ser 12
veces superior en pacientes expuestos a AINE frente a los no expuestos, la incidencia
de este problema es tan slo de 6,2 casos por milln personas que toman AINE y ao.
5.1.4.5 Otros efectos adversos
Se han descrito reacciones de hipersensibilidad a distintos AINE, aunque su incidencia
en la poblacin general parece ser muy pequea. Las reacciones dermatolgicas ms
graves se deben a fenilbutazona y oxifenbutazona, mientras que los derivados propi-
nicos (sobre todo ketoprofeno) se han implicado, en mayor parte, en el desarrollo de
reacciones de fotosensibilidad.
484
La precipitacin de ataques asmticos ocurre en, aproximadamente, un 10% de pa-
cientes adultos que toman AINE y cuentan con una historia de asma. Esta situacin
es ms frecuente con AAS. Los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 son potentes agentes
broncoconstrictores y, por tanto, el bloqueo de la COX por los AINE puede derivar la va
metablica del cido araquidnico hacia su formacin, con los consiguientes efectos
broncoespsticos.
Algunos AINE, como los salicilatos, pueden ocasionar tinnitus, prdidas de audicin y
vrtigos. Otros, como indometacina, se han relacionado con la aparicin de mareos,
cefaleas, confusin, depresin y alucinaciones. Con naproxeno e ibuprofeno se han
descrito disfunciones cognitivas, confusin, irritabilidad, perdida de memoria, etc., so-
bre todo en pacientes ancianos. Un efecto adverso raro de los AINE es la meningitis
asptica, que ha sido reportada en pacientes que han tomado ibuprofeno, sulindaco,
tolmetina y diclofenaco. Tambin se han descrito trastornos de la menstruacin (hipo-
o amenorrea) con indometacina, naproxeno y diclofenaco.
5.1.5 Aspectos farmacocinticos de los aine
Los AINE sufren un importante metabolismo heptico, lo que implica una dependen-
cia metablica y riesgo de interaccin con otros frmacos capaces de inuir en el
metabolismo heptico o ser sustrato del mismo. Presentan una elevada unin a pro-
tenas plasmticas (>90%), aunque fcilmente disociable. Esto puede traducirse en
interacciones con otros medicamentos, por desplazamiento mutuo, provocando una
modicacin de las concentraciones sricas libres. Los AINE presentan tambin una
buena distribucin (por difusin pasiva pH-dependiente), que alcanza casi todos los
tejidos y uidos del organismo. Esta ltima caracterstica se ve favorecida por la gran
liposolubilidad de estos agentes.
En la Tabla 6 se recogen los principales parmetros farmacocinticos de los AINE pro-
totipo de los distintos grupos farmacolgicos.
485
(%) (%) (g/ml)
cido acetilsaliclico > 80 0,25-0,3 14 Variable 9,3 1,4 150-300
Paracetamol > 95 1,5-3 63 20 5 3 10-20
Fenilbutazona > 95 49-142 12 96 0,023 1 50-150
Naproxeno 99 11-20 63 99 0,13 < 1 > 50
Indometacina 98 1-16 70 90-99 2 15 0,3-3
Ketorolaco 80 4,6-6,2 0,11* > 99 0,02-
0,037
60 0,3-5
Etodolaco > 73 6-7,4 25,2 99 40,8 < 40
Diclofenaco 54 1-2 8,4 96 4,2 < 1
Piroxicam 100 30-60 7 99 0,05 < 5 5-6
cido mefenmico > 90 3-4 91 99 < 6
Nabumetona > 80 24 7,5 > 99 0,26** < 1 17-42
* l/Kg, **l/Kg.
Tabla 6. Caractersticas farmacocinticas de los AINE
prototipo.
5.1.6 Empleo clnico de los AINE en el dolor musculoesqueltico
Los AINE son excelentes analgsicos, y se utilizan con frecuencia para el tratamiento
de dolores de intensidad leve a intensa, incluyendo el dolor musculoesqueltico. A
diferencia de los analgsicos opioides, los AINE presentan un efecto techo en su curva
dosis-respuesta de los AINE. Por tanto, tras alcanzar su techo analgsico, no se ob-
tendr una analgesia adicional, pero si aumenta la posibilidad de aparicin de efectos
secundarios.
En la Tabla 7 se recoge la ecacia comparada de la utilizacin de los AINE como anal-
gsicos (se han incluido varios analgsicos opiceos, aunque en dosis moderadas,
con el n de facilitar una referencia; morna, oxicodona, codena y tramadol.
486
Principio Activo Dosis (mg) N pacientes Alivio del
dolor de al
menos el 50%
(%)
NNT IC
Ibuprofeno
800 76 100 1.6 1.3-2.2
Ketorolaco 20 69 57 1.8 1.4-2.5
Ketorolaco (IM) 60 116 56 1.8 1.5-2.3
Diclofenaco 100 411 67 1.9 1.6-2.2
Piroxicam 40 30 80 1.9 1.2-4.3
Paracetamol + Codena 1000+60 197 57 2.2 1.7-2.9
Oxicodona IR + Parace-
tamol
5+500 150 60 2.2 1.7-3.2
Diclofenaco 50 738 63 2.3 2.0-2.7
Naproxeno 440 257 50 2.3 2.0-2.9
Oxicodona IR 15 60 73 2.3 1.5-4.9
Ibuprofeno 600 203 79 2.4 2.0-4.2
Ibuprofeno 400 4703 56 2.4 2.3-2.6
AAS 1200 279 61 2.4 1.9-3.2
Ketorolaco 10 790 50 2.6 2.3-3.1
Ibuprofeno 200 1414 45 2.7 2.5-3.1
Piroxicam 20 280 63 2.7 2.1-3.8
Diclofenaco 25 204 54 2.8 2.1-4.3
Morna (IM) 10 946 50 2.9 2.6-3.6
Naproxeno 550 169 46 3.0 2.2-4.8
Naproxeno 220/250 183 58 3.1 2.2-5.2
Ketorolaco (IM) 30 359 53 3.4 2.5-4.9
Tabla 7. NNT y AINE. Datos de The Oxford League Table of Analgesic
Efcacy
sigue
487
Paracetamol 500 561 61 3.5 2.2-3.3
Paracetamol 1500 138 65 3.7 2.3-9.5
Paracetamol 1000 2759 46 3.8 3.4-4.4
Ibuprofeno 100 396 31 4.3 3.2-6.3
AAS 600(650) 5061 38 4.4 4.0-4.9
Paracetamol 600(650) 1886 38 4.6 3.9-5.5
Ibuprofeno 50 316 31 4.7 3.3-7.9
Tramadol 100 882 30 4.8 3.8-6.1
Ketorolaco (IM) 10 142 48 5.7 3.0-53.0
Codena 60 1305 15 16.7 11.0-8.0
Placebo >10,000 18 NR NR
Los AINE pueden ser elegidos como analgsicos de primera eleccin para el control
del dolor leve a moderado, aunque para el tratamiento del dolor intenso suelen usarse
en combinacin con analgsicos opioides. Su uso dentro del concepto de analgesia
preventiva, sobre todo a nivel preoperatorio, tambin se ha postulado, as como su
empleo en el manejo de dolor odontolgico y post-operatorio. En este sentido, una
gran cantidad de ensayos clnicos han contrastado como ciertos AINE (ibuprofeno,
ketorolaco, indometacina, naproxeno,...) reducen el dolor post-operatorio e incluso,
algunos, limitan la necesidad de opiceos por parte del paciente. Otros cuadros do-
lorosos en los que estos frmacos se suelen emplear con mucha frecuencia son las
cefaleas y migraas. El naproxeno se ha mostrado tan ecaz como ergotamina o su
combinacin con cafena en el tratamiento de ataques agudos de migraa. Las mial-
gias y neuralgias, as como la dismenorrea, completan los procesos dolorosos en los
que se han ensayado con ms frecuencia la efectividad de los AINE como analgsicos.
Sin embargo, la utilizacin ms frecuente de estos agentes teraputicos corresponde
a procesos dolorosos de enfermedades reumatolgicas (artritis reumatoide, espondi-
loartropatas, gota, artrosis, sndromes vertebrales y espondilognicos y reumatismos
de partes blandas) y a dolores de la esfera musculoesqueltica. En este punto, es pre-
ciso resaltar que ningn AINE, incluso en estudios especcos realizados en pacientes
con dolor musculoesqueltico, ha demostrado ser ms ecaz que otro, incluyendo en
esta aseveracin a los COXIB. Por este motivo, la eleccin de un determinado AINE
488
depender bsicamente de las circunstancias del paciente, del perl del AINE y de la
experiencia del profesional sanitario.
En lneas generales, en procesos agudos es aconsejable utilizar los AINE durante el
menor tiempo posible y a la dosis tolerada suciente para ser ecaz, mientras que en
los procesos crnicos, los AINE se deben utilizar a la dosis mnima necesaria para
mantener respuesta clnica favorable, evaluando siempre los factores de riesgo de
acontecimientos adversos y monitorizando su posible aparicin.
A modo de ejemplo, y basndose en una revisin Cochrane, se han elaborado unas
guas de prctica clnica basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor agudo,
con un apartado especco sobre dolor musculoesqueltico. Las conclusiones de este
estudio en relacin a este tipo de dolor, catalogadas como evidencia D (opinin de
expertos sin valoracin crtica explcita), son las siguientes:
a) Se recomienda el paracetamol, administrado de forma regular, para el dolor
musculoesqueltico leve o moderado.
b) Si el dolor no remite con el uso de paracetamol, se recomienda el uso de
AINE, salvo que estn contraindicados.
c) En ciertas circunstancias puede estar justicado el uso de opioides para aliviar
el dolor musculoesqueltico, siendo preferibles agentes de accin corta a
dosis regulares.
En cualquier caso, el uso de los AINE estar condicionado, no slo por la respuesta
clnica del paciente, sino tambin por la aparicin de acontecimientos adversos (como
se ha relatado tambin en apartados previos).
5.1.6.1 Pautas posolgicas
La va de administracin ms frecuentemente utilizada para los AINE, es la va oral,
aunque existen, como hemos comentado previamente, presentaciones para adminis-
tracin por va rectal, parenteral (intramuscular e intravenosa) y tpica.
La dosis y pautas posolgicas varan entre los distintos principios activos.
489
Figura 7. Algoritmo para el manejo general de los AINE, de acuerdo
con el Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de
Reumatologa y el Colegio Mexicano de Reumatologa
(tomada de Loza, 2011).
490
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491
5.2 Coadyuvantes. antidepresivos y antiepilpticos
Antidepresivos: indicaciones, contraindicaciones y dosicacin en el
tratamiento del dolor
5.2.1 Introduccin
En nuestro arsenal teraputico disponemos en la actualidad de un gran nmero de
sustancias dotadas de actividad antidepresiva. Se han propuesto varias clasicaciones
siguiendo diversos criterios: estructura qumica, introduccin cronolgica en la clnica,
etc., pero, no slo desde un punto de vista terico, sino tambin prctico, considera-
mos que la ms apropiada es aquella que los clasica a tenor de su perl bioqumico
(Tabla I). Como puede observarse, los antidepresivos son agentes muy heterogneos
desde el punto de vista bioqumico, por lo que pueden considerarse como frmacos
poco limpios. Una caracterstica comn de todos los antidepresivos, comercializados
hasta el momento, es su capacidad de incrementar las tasas de monoaminas (nora-
drenalina, serotonina y algunos tambin de dopamina) en la hendidura sinptica, por
lo que incrementan la transmisin mediada por estas monoaminas (Fig. 1). Este efecto
se relaciona con la puesta en marcha de una serie de mecanismos de adaptacin
que dan lugar al efecto antidepresivo y con toda probabilidad al efecto analgsico.
Adems, los antidepresivos, en distinta medida segn el tipo farmacolgico, van a blo-
quear una serie de receptores centrales que son, en lneas generales, los responsables
de los efectos adversos de estos agentes (Tabla II).
5.2.2 Antidepresivos tricclicos
Los ADT han sido los agentes antidepresivos ms estudiados desde el punto de vista
clnico en el tratamiento del dolor, considerndose como el patrn con el que compa-
rar la ecacia de los nuevos antidepresivos. Aunque su manejo no es fcil, ya que hay
que realizar una progresiva titulacin de la dosis y suelen presentan molestos efectos
adversos (Tabla II), su ecacia analgsica en diferentes procesos dolorosos hace que
se les consideren unos coadyuvantes de amplio espectro, por lo que son empleados
en dolores crnicos no cancerosos, como el de algunos procesos reumatolgicos,
dolor neuroptico, as como en el dolor psicgeno o somatomorfo (Tablas III y IV).
492
FAMILIA Acrnimo Frmaco
prototipo
Inhibidores de la recaptacin de serotonina y nora-
drenalina con accin antagonista de diversos recep-
tores (antidepresivos tricclicos o heterocclicos)
ADT Imipramina
Inhibidores irreversibles de la MAO (monoaminooxi-
dasa)
IMAO Fenelzina
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina con
accin antagonista de diversos receptores
AD 2 generacin Maprotilina
Antagonistas de autorreceptores
2
Mianserina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de dopamina ISRD Bupropion
Inhibidores selectivos de la recaptacin de seroto-
nina
ISRS Fluoxetina
Inhibidores reversibles de la MAO RIMA Moclobemida
Inhibidores de la recaptacin de serotonina y antago-
nistas de los receptores 5-HT
2
Nefazodona
Antagonistas de auto- y heterorreceptores
2
y
receptores 5-HT
2
y 5-HT
3
NaSSA Mirtazapina
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradre-
nalina
IRNA Reboxetina
Agonistas melatoninrgicos y antagonistas de los
receptores 5-HT2C
Agomelatina
Tabla 1: Clasicacin de los antidepresivos segn
su mecanismo de accin
493
Figura 1: Inuencia de los frmacos antidepresivos
en la neurotransmisin monoaminrgica
NA: noradrenalina; 5HT: serotonina; DA: dopamina; ADT: antidepresivos tricclicos; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; IRNS: inhibidores selectivos de la
recaptacin de noradrenalina y serotonina; IMAO: inhibidores de la mono-amino-oxidasa.
494
Actividad farmacodinmica Frmacos
antidepresivos
Efecto
teraputico
Efectos adversos
Inhibicin recaptacin serotonina ADT
ISRS
Venlafaxina
Antidepresivo Nuseas, Nervio-
sismo, Insomnio,
Disfuncin sexual
Inhibicin recaptacin
noradrenalina
ADT
Venlafaxina
Reboxetina
Antidepresivo
Analgsico
Taquicardia, Hiper-
tensin, Temblores,
Disfuncin sexual
Activacin receptores 5-HT
5-HT
1A
postsinptico
5-HT
1D
5-HT
2
5-HT
3
ADT
IMAOs
ISRS
Mirtazapina
ISRS
ISRS
ISRS
Antidepresivo
Ansioltico
Antidepresivo
Antiobsesivo
Antibulmico
Cefaleas, migraas
Insomnio, Ansiedad,
Disfuncin sexual,
Agitacin, Acatisia
Disminucin del
apetito, Aumento
motilidad gastroin-
testinal, Nuseas,
Diarreas
Desensibilizacin receptores

5-HT
1A
presinpticos
ADT
ISRS
Venlafaxina
Antidepresivo
Bloqueo receptores 5-HT
5-HT
1D
presinpticos
5-HT
2
5-HT
3
Pindolol
ADT
Mirtazapina
Nefazodona
Mirtazapina
Antidepresivo
Antidepresivo
Mejora funcin sexual
Antiemtico
Hipotensin
Bloqueo receptores colinrgicos
muscarnicos centrales y perif-
ricos
ADT (paroxetina) Visin borrosa,
Estreimiento,
Sequedad de boca,
Retencin urinaria,
Taquicardia sinusal,
Trastornos de la
memoria
Tabla 2: Efectos teraputicos y adversos de los antidepresivos
en funcin de su actividad farmacodinmica.
sigue
495
Familia Frmaco Dolor neuroptico Dolor no neuroptico
Neuralgia del
trigmino
Neuropata
diabtica
Neuralgia
postherptica
Fibromialgia Dolor citico y
otros dolores
Antidepresivos Amitriptilina
Fluoxetina
Venlafaxina
Bupropion
Duloxetina
1
2
2
1
1
2
2
1
1
3
1
2
Anticonvulsivantes Fenitona
Carbamazepina
Gabapentina
Lamotrigina
Pregabalina
3
1
3
3
1
1
3
1
1
1 = evidencia cientca consistente (numerosos estudios clnicos controlados); 2 = evidencia cientca escasa o limitada
(algn estudio controlado y/o estudios abiertos); 3 = otras evidencias (series de casos, prctica clnica habitual, criterios
de opinin, consensos, etc.).
Modicada de Maizels y McCarberg.
Tabla 3: Niveles de evidencia cientca para el empleo de antidepresivos
y anticonvulsivantes en cuadros dolorosos crnicos
Bloqueo receptores histaminrgicos
H
1
ADT
mirtazapina
Sedacin, Somno-
lencia, Aumento
de peso, Mareos,
Hipotensin
Bloqueo de receptores adrenr-
gicos
Receptores
1
centrales y
perifricos
Receptores
2
ADT
ADT
Ansioltico?
Antidepresivo
Hipotensin ortos-
ttica, Vrtigo,
Taquicardia reeja,
Sedacin, Priapismo
Regulacin a la baja de la densidad
de receptores -adrenrgicos
ADT
ISRS
Antidepresivo
Inhibicin de la monoaminooxidasa IMAO Antidepresivo Hepatotoxicidad,
Crisis hipertensivas,
Cefaleas, irritabili-
dad, Trastornos es-
fera sexual, Edemas,
Insomnio
ADT: antidepresivos tricclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; IMAO: inhibidores de la
mono-amino-oxidasa
496
Familia Frmaco Pauta posolgica
ADTs Amitriptilina
Imipramina
10-25 mg / da (mejor por la noche).
Incremento de 10-25 mg / semana hasta 75-150 mg / da (o
niveles plasmticos especcos).
Desipramina
Nortriptilina
25 mg / da.
Incremento de 25 mg / semana hasta 150 mg / da (o niveles
plasmticos especcos).
ISRS Fluoxetina
Paroxetina
10-20 mg / da hasta 80 mg / da (bromialgia).
Otros antidepresivos Venlafaxina
Bupropion
Duloxetina
37,5 mg / da.
Incremento de 37,5 mg / semana hasta 300 mg /da
100 mg / da.
Incremento de 100 mg / semana hasta 200 mg / 2 veces da
(400 mg / da).
20-60 mg / da (tomado en una o dos tomas).
60 mg / da (en dos tomas) (bromialgia).
FAEs clsicos Fenitona
Carbamazepina
100 mg / da (mejor por la noche).
Incremento semanal hasta 500 mg / da (mejor por la noche).
200 mg / da.
Incremento de 200 mg / semana hasta 400 mg / 3 veces da
(1200 mg / da).
Nuevos FAEs Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Pregabalina
100-300 mg / da (mejor por la noche).
Incremento de 100 mg / cada 3 das hasta 1800-3600 mg / da
(3 tomas).
50 mg / da.
Incremento de 50 mg / cada 2 semanas hasta 400 mg / da.
50 mg / da (prolaxis de la migraa).
Incremento de 50 mg / semana hasta 200 mg / da.
150 mg / da (mejor por la noche) (neuropata diabtica).
300 mg / da (2 tomas) (neuralgia postherptica).
ADT: antidepresivos tricclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina;
FAE: frmacos anticonvulsivantes.
Modicada de Maizels y McCarberg.
Tabla 5: Pautas posolgicas analgsicas de antidepresivos
y anticonvulsivantes utilizados en cuadros dolorosos crnicos
no cancerosos, cuya ecacia se ha constatado mediante
estudios clnicos
497
5.2.2.1 Ecacia clnica de los ADTs como analgsicos
A partir de 41 ensayos clnicos controlados, Lynch revis la ecacia de los ADTs en
el manejo de diferentes cuadros dolorosos y conrm que estos antidepresivos son
ecaces como analgsicos en dolor neuroptico, distintos tipos de cefaleas, algunos
procesos reumatolgicos y dolor central. Asimismo, pese a que son pocos los estu-
dios controlados en dolor canceroso, algunos estudios abiertos y la experiencia clnica
soportan su ecacia analgsica. La amitriptilina es el ADT ms estudiado; Lynch reco-
gi 16 estudios controlados, de los cuales el ms reciente fue realizado en 1990, en
dolor clasicado como psicognico. Posteriormente, se han publicado algunos ms;
a ttulo de ejemplo, Martn-Araguz et al. han realizado en Espaa un estudio compa-
rativo doble-ciego entre mirtazapina y amitriptilina en cefaleas crnicas tensionales y
Schreiber et al. un estudio comparativo con uoxetina en dolor musculoesqueltico. El
segundo ADT ms contrastado en la revisin de Lynch es la imipramina, con 8 ensayos
controlados, seguido de la doxepina y de la clomipramina, con 6 ensayos controlados
en cada caso. Asimismo, el metabolito desmetilado de la imipramina, la desipramina,
de accin inhibidora selectiva de la recaptacin noradrenrgica, fue ensayado en cua-
tro ocasiones.
5.2.2.1.1 Fibromialgia
Los antidepresivos constituyen los frmacos ms contrastados en el tratamiento de la
bromialgia. Entre los estudios controlados con amitriptilina, el ADT ms contrastado,
cabe destacar un estudio randomizado y controlado con placebo en el que se enrola-
ron 314 pacientes, seguidos durante 12 semanas. Los resultados del estudio conr-
maron la ecacia del ADT en diversos parmetros asociados a este sndrome, como
el propio dolor, la fatiga, el sueo o la calidad de vida. Precisamente estos tems, junto
al humor depresivo, han sido analizados en un reciente metanlisis en el que se han
incluido 34 estudios controlados con frmacos antidepresivos de diferentes familias en
pacientes con bromialgia. En lneas generales, los antidepresivos se asociaron a una
mejora en todos los parmetros, destacando, en el caso de la amitriptilina, la mejora
del dolor y de los trastornos del sueo.
5.2.2.1.2 Dolor reumatolgico
El dolor crnico de espalda es un problema de difcil tratamiento, para el que se ha
recurrido al empleo de antidepresivos. En este sentido, es de destacar que revisiones
sistemticas con ADTs muestran que stos no superan al placebo o son slo superio-
498
res en lo referente al alivio del dolor, aunque no mejoran signicativamente la capacidad
funcional del paciente, y adems son peor tolerados. Ms recientemente, se ha podido
comprobar que este efecto benecioso parcial es independiente de sus propiedades
antidepresivas. Por otra parte, se ha podido evidenciar que los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (ISRS) son inecaces en el dolor crnico de espalda,
por lo que se postula que en el efecto parcial analgsico observado con los ADTs, tan
slo a dosis elevadas, participa la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina, cosa
que no hacen los ISRS. Por su parte, en los dolores artrticos, la ecacia de los ADTs
es muy discutible, ya que de ponerse de maniesto slo lo es en combinacin con los
anti-inamatorios no esteroideos (AINEs).
5.2.2.2 Efectos adversos y contraindicaciones de los ADTs empleados como coadyu-
vantes analgsicos
El empleo de ADTs no est exento de efectos adversos (Tabla II). Los principales efec-
tos secundarios de estos frmacos son consecuencia de su actividad sobre distintos
tipos de receptores. As, su actividad anticolinrgica puede provocar efectos adver-
sos como sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa, retencin urinaria, dis-
funcin sexual o glaucoma. Asimismo, por su capacidad de bloqueo histaminrgico
pueden inducir un aumento de peso (hasta 0,5 kg/mes), y el bloqueo de los receptores
-adrenrgicos puede tener como consecuencia la hipotensin postural. La toxicidad
de la amitriptilina, principal ADT en el campo del dolor, se incrementa cuando la dosis
supera los 100 mg/da, siendo evidentes sus efectos anticolinrgicos, con riesgo de
cardiotoxicidad y la sedacin. Estos efectos son ms marcados en pacientes debilita-
dos y en ancianos, as como en aquellos que presentan patologa cardiaca, en los que
podramos decir que estn contraindicados, as como en los pacientes con glaucoma
de ngulo cerrado.
Por ltimo, todos los ADTs presentan una serie de contraindicaciones. Algunas son
absolutas, como el infarto de miocardio reciente, mientras que otras son relativas,
como las cardiopatas y los trastornos del ritmo cardaco, la hipertroa prosttica, el
glaucoma de ngulo agudo o la epilepsia, casos todos ellos en los que se debe evaluar
el estado concreto de cada paciente. Debido a su perl farmacodinmico, los ADTs
pueden inducir arritmias, en ocasiones letales, en pacientes con isquemia coronaria.
En pacientes con infarto de miocardio reciente, insuciencia cardiaca o arritmias, los
ADTs deben sustituirse por gabapentina o por opioides.
499
5.2.2.2.1 Dosicacin analgsica
Hay que recordar que el efecto analgsico de los ADTs puede presentarse a dosis
inferiores o iguales a las antidepresivas. Del mismo modo, el efecto analgsico se
inicia antes que el efecto antidepresivo; a veces aparece a las 24 horas de iniciado el
tratamiento y si a la semana no ha aparecido con las dosis recomendadas lo mejor es
buscar otra alternativa teraputica.
El empleo de amitriptilina, que es el ADT ms utilizado, debe comenzarse con dosis
bajas (por ejemplo, 10-25 mg), preferiblemente al acostarse, y aumentar gradualmente
hasta encontrar una dosis ptima para aliviar el dolor (entre 75 y 150 mg/da suele ser
suciente), efecto que puede aparecer a los pocos das y antes que el efecto antide-
presivo. La aparicin de efectos adversos graves limita el escalado de dosis. Con las
dosis ms elevadas, se recomienda determinar niveles plasmticos, que no deben
superar los 500 ng/ml, as como realizar un electrocardiograma. Con respecto a la
nortriptilina y desipramina, estas aminas secundarias deben ser iniciadas, en el trata-
miento del dolor neuroptico, a dosis de 10-25 mg/da, tambin preferentemente por
la noche, e incrementarla 10-25 mg/da cada 3-7 das, segn la tolerancia, hasta dosis
mximas de 75-150 mg/da. Si los niveles plasmticos son inferiores a 100 ng/ml, la
titulacin puede continuar hasta que sea necesario, y se deben esperar, al menos, 6-8
semanas para poder observar el efecto analgsico completo. La Tabla V recoge las
pautas posolgicas de los antidepresivos en su uso como analgsicos.
5.2.3 Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Durante la dcada de 1990, los ISRS alcanzaron un importante nivel de empleo clnico,
no slo como antidepresivos, sino tambin en diversos cuadros ansiosos y en muchas
otras patologas, habindose estudiado tambin, en diferentes ensayos clnicos, su
papel en distintos cuadros dolorosos. En este sentido, el inters por los ISRS se basa
en presentar un perl diferente de efectos adversos, que les hace, en lneas generales,
ser mejor tolerados y ms seguros en sobredosis que los ADTs. Por otra parte, su
dosicacin es sencilla, ya que suele bastar con un comprimido al da, lo que facilita la
cumplimentacin y evita errores en la posologa. En este sentido, los ISRS se emplean
a dosis iguales o ligeramente superiores a las empleadas como antidepresivos (Tabla
V). Este es un detalle diferencial importante con los ADTs que, como hemos sealado
previamente, pueden ejercer propiedades antinociceptivas a dosis inferiores a las an-
tidepresivas.
La uoxetina es el ISRS ms ampliamente investigado en el tratamiento del dolor cr-
nico, existiendo varios estudios controlados frente a placebo.
500
A la dosis inicial de 20 mg/da, result ecaz en el tratamiento de la bromialgia, tanto
en estudios controlados como abiertos, si bien, al igual que con otros agentes em-
pleados en esta patologa, existen datos discrepantes. En este sentido, Arnold et al.
han realizado un estudio randomizado, paralelo, doble-ciego frente a placebo, en 60
mujeres diagnosticadas de bromialgia. La uoxetina mejor de forma signicativa la
sintomatologa clnica global, la fatiga, la depresin y el cuadro doloroso respecto al
placebo. En conclusin, parece ser que este ISRS mejora algunos sntomas de la bro-
mialgia y aunque el nmero de puntos dolorosos mejor ms que con el placebo, este
dato no alcanz signicacin estadstica. A las mismas conclusiones lleg el metaan-
lisis de Huser et al., conrmando una buena evidencia en la ecacia frente al dolor, un
efecto pequeo en el humor depresivo y una ausencia de efecto positivo en la fatiga y
en los problemas de sueo. Puesto que uoxetina es bien tolerada por los pacientes y
las alternativas son limitadas, sera conveniente la realizacin de ms estudios contro-
lados, para denir su perl clnico en este complejo cuadro doloroso.
Por su parte, la ecacia analgsica de uoxetina en pacientes con dolores artrticos se
ha puesto de maniesto en un ensayo clnico controlado: la ecacia de uoxetina fue
superior al placebo y a amitriptilina, siendo adems mejor tolerada que el ADT. Asimis-
mo, algunos casos reportados parecen hablar de un perl prometedor de la uoxetina
en este tipo de dolor. Por otra parte, en un estudio controlado frente a amitriptilina, en
pacientes con dolor musculoesqueltico, ambos antidepresivos produjeron un alivio
moderado o bueno del dolor en alrededor del 80% de los pacientes, no existiendo dife-
rencias de ecacia signicativas entre ellos, por lo que se propone a la uoxetina como
alternativa en pacientes que no toleran a la amitriptilina. En este sentido, es posible
que a este efecto analgsico contribuyan las propiedades anti-inamatorias exhibidas
por uoxetina en modelos experimentales de inamacin, hecho que comparte con
amitriptilina, imipramina y trazodona, pero no con sertralina.
El citalopram, en dos estudios controlados frente a placebo, a las dosis de 20-40 mg/
da, evaluado de forma global, fue inecaz en la bromialgia. Aunque algunos parme-
tros mejoraron, como el bienestar general, en los pacientes que cumplieron el trata-
miento, estos efectos beneciosos fueron transitorios.
En el tratamiento del dolor crnico de espalda, 20 mg/da de escitalopram se ha mos-
trado tan ecaz como 60 mg/da de duloxetina en un estudio randomizado de 13
semanas.
En conclusin, la evidencia clnica con los ISRS como coadyuvantes analgsicos (Tabla
III) no supera a la existente con los ADTs. Sin embargo, los ISRS son frmacos ms
seguros en sobredosis, mejor tolerados y de manejo posolgico ms sencillo. Por
consiguiente, el empleo de ISRS en el dolor crnico debe reservarse a casos en que
501
no se obtiene respuesta a los ADTs, cuando estos estn contraindicados o cuando han
aparecido efectos indeseables con estos agentes.
5.2.4 Otros antidepresivos
En este grupo se incluyen una serie de antidepresivos (Tabla I) cuya nica caracterstica
comn es su comercializacin posterior a los ISRS y que sus mecanismos de accin
primarios son diferentes a los de los antidepresivos ya comentados.
La venlafaxina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina, a dosis bajas, y de
noradrenalina, a dosis ms elevadas (IRNS). Su mecanismo de accin es similar al de
los ADTs, pero con una mayor limpieza bioqumica, al no bloquear receptores adrenr-
gicos, colinrgicos o histaminrgicos, por lo que su perl de tolerabilidad es superior
al de los ADTs. El hecho de que este antidepresivo tenga un mecanismo de accin
similar al de los ADTs, junto con una similitud estructural con el tramadol, analgsico
con propiedades opioides que, al igual que la venlafaxina, inhibe la recaptacin de
serotonina y noradrenalina, ha incrementado el inters por conocer el papel de este
IRNS en distintos cuadros algsicos. Asimismo, la duloxetina, otro agente IRNS se ha
postulado como un agente capaz de mejorar la sintomatologa somtica de la depre-
sin y en especial el dolor.
Se ha estimado para la venlafaxina, en el tratamiento del dolor neuroptico, un NNT de
3,1 (Tabla IV). Igualmente, la venlafaxina parece prometedora en la mejora del dolor y
discapacidad de pacientes con bromialgia, siendo este efecto independiente de su
efecto antidepresivo o ansioltico.
Otro IRNS, la duloxetina, que tambin ha demostrado su ecacia analgsica en dife-
rentes modelos animales de dolor, constituye el primer antidepresivo no tricclico que
ha recibido la aprobacin expresa de la autoridades sanitarias para el tratamiento del
dolor en la neuropata diabtica. En un metaanlisis, Huser et al. conrmaron que la
duloxetina posea una gran evidencia de ecacia en el control de los sntomas doloro-
sos, afectivos y relacionados con el sueo, pero careca de ecacia en el control de la
fatiga (Tabla III).
5.2.5 Interacciones farmacolgicas de los antidepresivos
La mayor parte de las interacciones farmacocinticas en las que se ven involucrados
los antidepresivos son debidas a la modicacin de los procesos hepticos de me-
tabolizacin de medicamentos. La mayora de los agentes antidepresivos son frma-
502
cos ampliamente metabolizados por el complejo enzimtico del citocromo P-450, el
principal sistema enzimtico involucrado en las reacciones de metabolizacin de fase
I o de oxidacin (Tabla VI). Pero, adems, estos frmacos, salvo los de ms reciente
introduccin (mirtazapina, reboxetina y duloxetina) son potentes inhibidores de dife-
rentes isoenzimas de esta familia, bsicamente los CYP2D6, CYP3A4 y CYP2C, lo
que puede redundar en potenciales interacciones medicamentosas al ser empleados
clnicamente.
CYP2D6 CYP1A2 CYP2C CYP3A4
Amitriptilina
Clomipramina
Desipramina
Imipramina
Nortriptilina
Trimipramina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Venlafaxina
Duloxetina
Trazodona
Nefazodona
Moclobemida
Bupropion
Mirtazapina
Reboxetina
(substrato), (inhibidor).
Tabla 6: Frmacos antidepresivos como substratos o inhibidores
de los distintos isoenzimas del CYP450, segn
datos procedentes de estudios in vitro y ensayos clnicos.
503
La Tabla VII recoge las interacciones farmacolgicas ms importantes, desde el punto
de vista clnico, de los antidepresivos.
5.2.6 Anticonvulsivantes: indicaciones, contraindicaciones, toxicidad y
dosicacin en el tratamiento del dolor
5.2.6.1 Carbamazepina
La carbamazepina es un derivado del iminoestilbeno, emparentado qumicamente con
los ADTs. Su mecanismo de accin es central y perifrico. Su accin central se pone
de maniesto al disminuir la excitabilidad de los ncleos reticular dorsal y caudal del
trigmino, mientras que su accin perifrica se basa en la disminucin de la conduc-
tancia al Na+ y K+, al modular los canales de Na+ dependientes de voltaje, por lo que
impide la actividad espontnea ectpica caracterstica del dolor neuroptico en las
bras A y C, sin alterar la propagacin nerviosa normal o siolgica (Figs. 2 y 3).
Desde el punto de vista clnico, existen algunos trabajos clsicos publicados sobre el
empleo de carbamazepina en el control del dolor neuroptico, incluyendo algunos en-
sayos clnicos controlados, aunque no todos ellos tienen los requerimientos de calidad
FRMACO EFECTO MECANISMO
ADT F. simpaticomimticos
Clonidina, guanetidina
Hipertensin, arritmias
efecto antihipertensivo
Inhibicin captacin neuronal
Inhibicin captacin neuronal
IMAO Alimentos ricos en tiramina
ADT, ISRS, petidina
Aminas simpaticomimticas
Crisis hipertensivas
Excitacin, hipertensin, coma
Crisis hipertensivas
liberacin catecolaminas
Sndrome serotoninrgico
sntesis y metabolismo de
noradrenalina
ISRS ADT
Terfenadina, astemizol
Warfarina
Intoxicacin por ADT
Arritmias ventriculares
efecto anticoagulante
Inhibicin metabolismo
heptico
Inhibicin enzimas hepticos
Desplazamiento protenas
plasmticas
ADT: antidepresivos tricclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina;
IMAO: inhibidores de la mono-amino-oxidasa.
Tabla 7: Interacciones medicamentosas ms relevantes
clnicamente de los antidepresivos.
504
de los estudios clnicos actuales. En 1962, se demostr que la carbamazepina era
ecaz en pacientes con neuralgia del trigmino.
En un estudio ms reciente, la carbamazepina fue superior a la gabapentina en el sn-
drome del tnel carpiano. Pese a que el estudio clnico se realiz en un corto nmero
de pacientes, estos datos pueden ser de inters para el tratamiento de pacientes que
no sean susceptibles de ciruga.
La dosis de carbamazepina utilizada habitualmente en estos estudios es de 300-1000
mg/da en tres tomas, dosis inicial de 100 mg, aunque en ocasiones se puede llegar
a la dosis diaria de 2400 mg (Tabla V). Los efectos adversos uctuantes, coincidentes
con las concentraciones mximas de carbamazepina, del tipo de somnolencia, ma-
reos, vmitos o alteracin de la marcha son frecuentes (pueden aparecer hasta en el
50% de los pacientes y en algunos estudios motivaron el abandono en el 11% de los
mismos). El exantema aparece hasta en el 20% de los pacientes y la anemia aplsica
Figura 2: Mecanismos de accin de los frmacos
anticonvulsivantes
AMPA: cido amino-3-hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionico; NMDA: N-metil-D-aspartato;
GAD: descarboxilasa del cido glutmico.
505
y la agranulocitosis ocurre con una frecuencia de 5 a 8 veces superior a la poblacin
general, por lo que se deben realizar controles hemticos de los pacientes. En uso
prolongado, la carbamazepina puede inducir los enzimas hepticos, con cambios en
el perl lipdico y de hormonas sexuales, disminucin de Na+ y aumento de peso. Por
otra parte, la carbamazepina, al ser un inductor enzimtico, puede interaccionar con
un amplio nmero de medicamentos.
5.2.6.2 Gabapentina
La gabapentina es un aminocido con una estructura molecular similar a la L-leucina,
un anlogo estructural del GABA que atraviesa la barrera hematoenceflica. La gaba-
pentina fue aprobada inicialmente por sus propiedades antiepilpticas, aunque muy
pronto empez a ser utilizada como ansioltico, en ansiedad social y trastorno de an-
gustia, como analgsico, en el control de la agresividad y diversos trastornos de la
Figura 3: Mecanismos implicados en la accin de los frmacos
anticonvulsivantes
AMPA: cido amino-3-hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionico; NMDA: N-metil-D-aspartato.
506
conducta, en la bulimia y en el abuso de sustancias. Sin embargo, las indicaciones
aprobadas, en las que existe constancia de ecacia clnica, con un fuerte respaldo
bibliogrco, son las de anticonvulsivante y como analgsico en el dolor neuroptico.
La gabapentina interacta con la subunidad 2 de los canales de Ca2+ dependiente
de voltaje tipo N, P y Q. De este modo, la gabapentina modula la entrada de este ion
en la neurona, por lo que se inhibe la liberacin de diversos neurotransmisores, entre
los que se encuentra el glutamato y el aspartato. (Figs. 2 y 3).
Un punto a destacar de la gabapentina es su sencillo perl farmacocintico, que la dife-
rencia de la complejidad de otros agentes antiepilpticos en este sentido. La absorcin
de gabapentina es rpida, aunque existe una variabilidad interindividual, y dependiente
de las dosis. Aproximadamente se absorbe el 60% de una dosis de 300 a 600 mg. La
vida media es de 5-7 horas, lo que hara aconsejable su administracin tres veces al
da. No se ja a las protenas plasmticas ni es metabolizada en el hgado, careciendo
de efectos inhibidores o inductores sobre las isoenzimas del citocromo P450, por lo
que es eliminada en forma inalterada por el rin. Todo ello hace que las interacciones
farmacocinticas, tan frecuentes con otros FAEs, sean mnimas con gabapentina. La
eliminacin renal no se ve afectada por la edad, aunque lgicamente puede verse alte-
rada en caso de insuciencia renal.
La gabapentina tambin ha sido ensayada en pacientes con bromialgia en un estudio
randomizado, doble-ciego y controlado con placebo de 12 semanas de duracin. La
dosis de gabapentina fue de 1200-2400 mg/da. El porcentaje de pacientes respon-
dedores (reduccin superior al 30% en la escala Brief Pain Inventory) con gabapen-
tina fue superior a placebo (51% vs. 31%; p = 0,014). Ms recientemente, Huser et
al. efectuaron un metaanlisis del tratamiento con gabapentina y pregabalina en esta
patologa, en el que incluyeron 6 ensayos controlados (n = 3478) y constataron que
ambos anticonvulsivantes aportaban una gran evidencia en la reduccin del dolor, en
la mejora del sueo y de la calidad de vida, pero no en el humor depresivo.
Los efectos adversos ms habituales de gabapentina son la somnolencia y mareos,
sobre todo al inicio del tratamiento, y menos frecuentemente molestias digestivas y
edema perifrico. Estos efectos requieren control de la dosicacin, pero pocas veces
obligan a suspender el tratamiento. En lneas generales, la gabapentina es bien tolera-
da y segura en estos pacientes, observndose menos efectos adversos que con los
ADTs, y careciendo de interacciones farmacolgicas, lo que la distingue de la mayora
de frmacos empleados en el tratamiento del dolor neuroptico crnico. Si se realiza
un escalado adecuado de dosis, se consiguen disminuir los efectos adversos y au-
mentar la adherencia al tratamiento por parte del paciente. Se debe iniciar con gaba-
pentina a la dosis de 300 mg el primer da, mejor al acostarse, para alcanzar la dosis
507
de 900 mg/da al tercer da. Debido a la vida media de gabapentina, la dosicacin se
completa en tres tomas al da. La dosis se ir incrementando hasta alcanzar 1800 mg/
da a los 14 das de iniciado el tratamiento. Una vez alcanzada esta dosis, se ir incre-
mentando hasta conseguir el efecto teraputico, sin que aparezcan efectos adversos,
o hasta una dosis mxima de 3600 mg/da (Tabla V).
5.2.6.3 Pregabalina
La pregabalina es un anlogo del GABA, que, sin embargo, carece de actividad sobre
mecanismos de accin gabrgicos. Tampoco afecta a los canales de Na+. La prega-
balina, al igual que la gabapentina, es un potente ligando de la subunidad 2 de los
canales de Ca2+ dependientes de voltaje, por lo que disminuye la entrada de Ca2+ y
en consecuencia la liberacin de aminocidos excitatorios. As pues, la pregabalina,
un anlogo de alta potencia de la gabapentina, con mejor biodisponibilidad, muestra
propiedades ansiolticas, anticonvulsivantes y analgsicas en un amplio espectro de
modelos animales.
La pregabalina en monoterapia ha demostrado ser superior al placebo en pacientes
afectos de bromialgia. La tolerabilidad de pregabalina en estos estudios fue buena,
presentndose mayor somnolencia y mareos que con el placebo.
Bibliografa
- Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ, et al. Comparison of amitriptyline, cyclobenzaprine, and
placebo in the treatment of bromyalgia. Arthritis Rheum 1994; 37:3240.
- Sindrup SH. Antidepressants in chronic pain. In: Jensen TS, Wilson PR, Rice ASC (Eds).
Clinical Pain Management: Chronic Pain. London: Arnold, 2003, pp 239249.
- Sindrup SH, Jensen TS. Efcacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an up-
date and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999; 83:389400.
- Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, Jensen TS. Venlafaxine versus imipramine in painful poly-
neuropathy. A randomized, controlled trial. Neurology 2003; 60:12841289.
508
5.3 Tcnicas intervencionistas en el dolor musculoesqueltico
La utilizacin del llamado cuarto escaln analgsico de la OMS en el tratamiento del
dolor permite poder abordar al paciente con dolor musculoesqueltico complejo con
un abordaje distinto y complementario al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.
Actualmente se desconocen en gran parte el mecanismo de funcionamiento de mu-
chas de las tcnicas intervencionistas y existe mucha menos evidencia de su indica-
cin y ecacia que con otros tratamientos. Esto es debido fundamentalmente a dos
aspectos: el no necesitar aprobacin de organismos como la EMEA para su aproba-
cin y a la dicultad de realizar ensayos randomizados doble ciego para demostrar su
ecacia.
A pesar de todo ello, los abordajes intervencionistas siguen siendo la base del trata-
miento del dolor crnico y, en la prctica diaria estas tcnicas son extremadamente ti-
les en el manejo del paciente con dolor siendo un apoyo a pacientes que no consiguen
un alivio adecuad con el tratamiento farmacolgico y a aquellos que ayuda a mejorar el
rendimiento de las tcnicas de rehabilitacin.
El objetivo de las tcnicas intervencionistas son las estructuras neurales con supuesta
participacin en la experiencia del dolor. Los variados mecanismos de accin oscilan
entre el bloqueo reversible con anestsicos locales, el aumento con estimulacin de
la mdula espinal y la ablacin por radiofrecuencia o frmacos neurolticos. Otras tc-
nicas utilizan vas intrarraqudeas para la liberacin de medicamentos para mejorar el
ndice teraputico de un frmaco ecaz. Muchos de los mtodos ms habituales son
exclusivamente adecuados para ofrecer un control rpido, potente y local del dolor,
con una reduccin de los efectos secundarios sistmicos.
Analizaremos por una parte las tcnicas que podemos ofertar a un paciente con dolor
musculoesqueltico y por otro lado explicaremos someramente aquellas ms comple-
jas y menos conocidas por los profesionales fuera de la medicina del Dolor.
Si vemos las patologas ms prevalentes en el dolor musculesqueltico tenemos que
son las patologas de espalda, las degenerativas articulares y el dolor miofascial. Exis-
ten otras con menor prevalencia como el Sndrome de dolor regional complejo que
comentaremos por la utilidad de tratamientos de cuarto escaln.
509
5.3.1 Tcnicas intervencionistas en espalda
Existen mltiples posibilidades de intervencin en la patologa de espalda. El abordaje
depender de la causa o causas que producen el dolor.
5.3.1.1 Dolor miofascial
Se puede intervenir mediante bloqueo de los msculos que producen dolor tanto a
nivel cervical, dorsal o lumbar. La ms prevalerte es en el trapecio y elevador de la es-
cpula (gura 1). A nivel lumbar lo ms frecuente es la afectacin del cuadrado lumbar
(la causa ms frecuente de lumbalgia), el psoas y el piramidal.
En cualquier nivel se puede realizar
un bloqueo de los puntos triger en la
zona cervical y dorsal o del msculo
completo en la zona lumbar. Para un
bloqueo correcto de las zonas de es-
pasmo se debe usar un polimigrafo
que nos indique el aumento de activi-
dad de la placa motora en este sitio y
un mtodo de imagen (radioscopia o
ecografa) en la musculatura lumbar.
Respecto a qu inltrar? Lo habi-
tual es realizar un bloqueo diagns-
tico de los msculos afectados con
anestsico local (bupivacaina 0,25%)
con o sin un corticoide de depsito
(triancinolona o metilprednisona o be-
tametasona) y valorar resultados: si
el resultado es positivo y su duracin
es superior a dos o tres meses se
puede repetir. Si es positivo pero de
corta duracin se puede repetir pero
con toxina botulnica. En la actuali-
dad slo existen evidencias de que
la toxina botulnica es superior a los
anestsicos locales + corticoides en
el sndrome piramidal.
Figura 1: anatoma de la zona
posterior de cuello
msculo
Trapecio
msculo Elevador
de la escpula
Bloqueo del msculo piramidal
510
5.3.1.2 Sndrome facetario
Las articulaciones interaposarias o facetas son verdaderas articulaciones sinoviales
con su cavidad articular formada por los procesos articulares superior e inferior de
las vrtebras adyacentes. Las articulaciones facetarias estn bien inervadas, reciben
inervaciones bisegmental de las ramas medial de las ramas dorsales, as como bras
autonmicas que terminan en la cpsula articular y la membrana sinovial. La degene-
racin de las articulaciones interaposarias es frecuente a partir de la edad media y es
tambin fuente frecuente de dolor lumbar y cervical. (ver guras 2 y 3).
Las articulaciones facetarias han demostrado ser fuentes de dolor crnico de espalda
baja durante las pruebas de provocacin en un 30% de los pacientes. Son fuente fre-
cuente de dolor cervical crnico tras el llamado latigazo cervical que puede producir
una rotura de los ligamentos internos de estas articulaciones y del cartlago sinovial,
produciendo dolor crnico cervical facetario.
RELACIN FUNCIONAL ENTRE EL PILAR
ANTERIOR Y POSTERIOR
1. Punto de apoyo
2. Amortiguamiento directo y pasivo a nivel
del disco intervertebral
3. Amortiguamento indirecto y activo a nivel
de los msculos de los canales vertebrales
Figura 2
Pedculo
Lmina
Apsis
Transversa
Apsis
Espinosa
Articulacin
FACETARIA
Carilla Articular
Superior
Carilla Articular
Inferior
511
Si la exploracin y la clnica es compa-
tible esta justicado realizar un bloqueo
del ramo medial que es la rama del ramo
dorsal espinal que da la inervacin a la
articulacin. Se puede hacer un bloqueo
del nivel afectado y del superior, ya que
cada rama da inervacin a la vrtebra por
la que sale y a la inferior. Lo ms habitual
y lo que ms evidencia tiene es realizar
una radiofrecuencia convencional sobre
estas ramas. (VER Radiofrecuencia). Lo
habitual es que si la terapia es ecaz el
efecto sea superior a 6 meses. Es de las
tcnicas con ms evidencia principal-
mente a nivel lumbar, pero tambin se
realiza a nivel cervical habitualmente.
5.3.1.3 Articulacin sacroiliaca
La articulacin sacroilaca es amplia-
mente inervada por las ramas ventrales
de los nervios L4 y L5, el superior nervio
glteo, y las ramas dorsales de la L5 y
nervios S2. El dolor crnico de la arti-
culacin sacroilaca puede producirse
despus de cizallamiento traumtica o
acumulativa lesiones (por ejemplo, en
trastornos de la marcha), inamatorias
cambios (por ejemplo, la espondilitis), o
la fusin lumbar, o puede ser idiomtica.
En el diagnstico del dolor lumbar cr-
nico es difcil la identicacin real de la
sacroiliaca como fuente de dolor, no hay
predictores signicativos para la identi-
cacin de las articulaciones sacroilacas
como factor etiolgico del dolor debido
a la superposicin signicativa de otras
estructuras de la columna potencial-
mente dolorosas. Por ello, los bloqueos
Bloqueo del msculo piramidal
Radiofrecuencia del ramo medial a nivel cervical
Radiofrecuencia de sacroiliaca
Figura 3
512
diagnsticos con anestsico local intrarticulares pueden ser de gran utilidad en el diag-
nstico diferencial. Los bloqueos diagnsticos conrman una prevalencia de dolor sa-
croiliaco en el 10-19% de los pacientes con dolor lumbar crnico.
Estn indicados los bloqueos articulares y periarticulares con anestsicos locales y
corticoides de depsito. En los ltimos aos se han descrito tambin varias tcnicas
de radiofrecuencia convencional o rizolisis de la articulacin y su inervacin con el ob-
jeto de hacer ms duradera la analgesia conseguida en los bloqueos.
5.3.1.4 Dolor discognico
La discografa se realiza con la inyeccin de un medio de contraste en el ncleo pulpo-
so y se utiliza principalmente como una herramienta de imagen funcional para diagnos-
ticar el dolor de origen discognico de espalda mediante esta prueba de provocacin.
Adems, permite la evaluacin de la arquitectura del disco intervertebral.
El tercio externo del anillo broso del intervertebral disco est bien inervados por los
nervios sinovertebrales y la parte anterior ramos grises comunicantes del nervio espi-
nal, as como por bras nerviosas autonmicas, mientras que no se ha visto inervacin
del ncleo pulposo. En los estudios de provocacin del dolor, el anillo broso se ha
visto como una fuente signicativa de dolor lumbar. Las lgrimas incompletas (las inte-
rrupciones internas) del anillo, que suelen estar relacionados con la degeneracin del
disco intervertebral, puede dar lugar a fugas internas de ncleo pulposo en el material
inervados zonas exteriores del anillo, donde el material ltrado estimula qumica y me-
cnicamente los nociceptores y se puede inducir dolor discognico (no radicular). El
mismo mecanismo puede ser el causante de dolor radicular si un desgarro completo
del anillo externo permite la fuga de material de ncleo pulposo en la raz del nervio
espinal.
La discografa es la nica prueba funcional para el diagnstico del dolor discognico.
La prevalencia de trastornos del disco llega hasta un 39% de los pacientes con dolor
crnico y llega a ser la causa del dolor lumbar crnico en un 26% de los pacientes en
los que no se ve otra causa etiolgica del dolor.
El mayor riesgo de la discografa es la discitis por lo que es mandatorio realizar pro-
laxis antibitica.
En cuanto a las tcnicas intervencionistas de tratamiento del dolor discognico (no
diagnsticas) no existen en la actualidad muchas alternativas con resultados demos-
trados. Se pueden emplear el IDET y las diferentes tcnicas de radiofrecuencia sobre
el disco, aunque los resultados no son siempre muy satisfactorios.
513
5.3.1.5 Dolor radicular
El ganglio de la raz dorsal es una estructura importante etiopatognico de dolor radi-
cular. La irritacin de los axones de un nervio espinal o de las neuronas del ganglio de la
raz dorsal por compresin o por sustancias inamatorias es un mecanismo importante
en la siopatologa del dolor radicular. Cualquiera de estos factores eventualmente
conducen a cambios en los canales inicos en funcionamiento, con hiperexcitabilidad
resultante y la actividad espontnea aberrante del ganglio de la raz dorsal, que se
interpretan como dolor radicular.
La inltracin radicular selectiva tiene un papel importante en el diagnstico de radicu-
lopatas complejas para determinar el nivel afectado. Adems, la inyeccin de esteroi-
des en las races nerviosas afectadas puede producir efectos analgsicos prolongados
y son una terapia mnimamente invasiva en pacientes con dolor radicular, incluso en
aquellos que ya han sido sometidos a una ciruga de espalda. Adems sobre el ganglio
dorsal a nivel transforaminal y/o sobre el ganglio a nivel epidural podemos realizar una
radiofrecuencia pulsada con escasos riesgos y a menudo con un efecto analgsico
duradero durante meses.
En muchos casos de hernia discal, estos discos se reabsorben sin tratamiento quirr-
gico, la inltracin teraputica proporciona un alivio temporal del dolor hasta la resolu-
cin de la misma.
En el mismo contexto, la inltracin epidural es igualmente ecaz en el tratamiento
del dolor radicular. La ventaja potencial de la epidural es que puede ser realizada sin
escopia por manos expertas.
5.3.1.6 Hernia discal
En las hernias discales lo que se produce
habitualmente es un dolor radicular con o
sin componente axial. Ya se han comen-
tado tcnicas muy sencillas, baratas y fre-
cuentemente resolutivas.
Existen tcnicas ms especcas con la
discolisis con sustancias qumicas (ejem-
plo papaveina) que en la actualidad casi no
se utilizan. Las tcnicas descompresivas
como la nucleoplastia a da de hoy tienen
una evidencia limitada (II-3). Lo ms em-
Figura 4. Abordaje del disco
L4-L5 para inltracin
con ozono
514
pleado en la actualidad es la discolisis con ozono al 30% que aunque todava tiene
una evidencia limitada es una tcnica utilizada durante aos con buenos resultados en
esta patologa.
5.3.1.7 Estenosis de canal
En la estenosis de canal existen tcnicas
invasivas que pueden ayudar al control de
los sntomas, aunque no son tratamiento
etiolgico y, al ser habitualmente una pa-
tologa degenerativa, no es curativo. Sin
embargo, es resolutivo junto con el trata-
miento mdico en un nmero importante
de pacientes. Las tcnicas ms frecuente-
mente realizadas y las que ms evidencia
tienen son la inyeccin caudal de esteroi-
des y/o anestsicos locales y la inltracin
epidural. Si lo que predomina es el dolor
radicular se puede realizar simultneamen-
te una radiofrecuencia epidural va caudal
o bipolar (asociando una radiofrecuencia
bipolar).
5.3.1.8 Sndrome de espalda fallida
En el sndrome de espalda fallida, el dolor es un sntoma caracterstico y como en toda
la patologa de espalda es fundamental saber la etiopatogenia del dolor para as poder
ofertar al paciente una solucin o un alivio en el dolor que produce su patologa.
Desde un punto de vista siopatolgico sencillo, podemos ver que el dolor puede ser
predominantemente nociceptivo con dolor axial fundamentalmente o neuroptcio con
un componente radicular asociado.
Para el dolor lumbar las tcnicas mas apropiadas dependern de si lo ms afectado es
la patologa muscular pudiendo realizar en este caso bloqueos con anestsicos locales
y corticoides de depsito o con toxina botulnica. Recodar que en la ciruga de espalda
es frecuentsima esta patologa sobre todo a nivel lumbar con afectacin predominan-
temente del psoas y del cuadrado, especialmente en la instrumentacin de columna.
Figura 5. Radiofrecuencia
de raz por va epidural caudal
de L5
515
Otra de las fuentes de dolor lumbar es la articulacin facetaria, que se puede tratar con
una radiofrecuencia del ramo medial como se coment previamente. Sin embargo en
aquellas columnas con instrumentacin es habitualmente imposible llegar a ellas con
radioscopia. Se necesitara la aplicacin de un TAC con el incremento de radiacin y
coste que supone.
En los casos de dolor radicular se puede hacer tratamiento intervencionista mediante
bloqueos epidurales o radiculares con anestsico local y/o corticoides, radiofrecuencia
de la metmera afectada ya sea transforaminal (prcticamente imposible en pacientes
instrumentados) o va caudal. Tambin se puede utilizar tcnicas de epidurolisis que
consiste en la introduccin va caudal de un catter hasta llegar a liberar las adhe-
rencias o brosis que pueden ser responsables de la patologa del paciente, y poder
depositar los frmacos deseados directamente sobre las reas afectadas. Esta tcnica
se describi con suero salino hipertnico, pero en la actualidad muchos la realizamos
con suero salino normal debido a la incidencia de lesiones neurolgicas por la hiper-
tona del suero.
En pacientes refractarios a estas terapias pueden ser tratados con epiduroscopia, La
utilizacin de esta tcnica es compleja, requiere un entrenamiento exhaustivo y no esta
disponible en muchas Unidades de Dolor. Por otro lado en manos expertas es segura
y ecaz, aunque no denitiva, ya que el dolor recidiva en la mayora de los pacientes.
Por ltimo la tcnica ms ecaz en el tratamiento del SEF es sin lugar a dudas la esti-
mulacin de los cordones posteriores de la mdula, siendo esta la que ms evidencia
tiene a largo plazo en estos pacientes.
5.3.2 Tcnicas concretas
5.3.2.1 Epidural
La primera inyeccin epidural se realiz en 1901 con un abordaje caudal utilizando la
cocana para tratar la citica y el lumbago. Los esteroides epidurales fueron introdu-
cidos en el espacio epidural para tratar el dolor radicular lumbar en el ao 1952 por
Robecci. La analgesia epidural es una tcnica sencilla, que puede ser aplicada en
cualquier medio hospitalario y que permite la inyeccin de sustancias, habitualmente
anestsicos locales y corticoides. Las inyecciones epidurales de esteroides puede lle-
var a cabo en las regiones cervical, torcica o lumbar por medio de enfoques o trans-
foraminal o translaminar.
516
El abordaje caudal tambin puede ser utilizado para inyectar anestsicos locales y/o
esteroides en el espacio epidural. Esto se realiza mediante la insercin de una aguja
epidural a travs del hiato sacro en el espacio epidural en el canal sacro. Este abordaje
precisa obligatoriamente el uso de una tcnica de imagen (uoroscopia o ecografa)
para asegurar el correcto posicionamiento de la aguja ya que esta tcnica a ciegas
produce una falsa inyeccin en un 30% a 40% de los casos.
El xito de los esteroides epidura-
les se basa en el hecho de que la
inamacin en el espacio epidural y
las races nerviosas secundario a la
compresin mecnica de una hernia
de disco u otro mecanismo es un fac-
tor signicativo en la causa de dolor
radicular. Debido a que el dolor radi-
cular puede originarse a partir de la
inamacin del espacio epidural y de
la raz del nervio, los efectos analg-
sicos de los corticoesteroides puede
estar relacionada con la inhibicin de
la fosfolipasa A2 con disminucin de
la inamacin resultante de inhibicin,
de la transmisin neural en nocicep-
tiva las bras C, y la reduccin de la
permeabilidad capilar.
Epidural needle
Catheter
Epidural lumbar
Epidural caudal
Figura 6
Figura 7
517
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Sangrado activo/Anticoagulacin Laminectomia en el lugar de inyeccin (slo con
escopia)
Inhibicin recaptacin noradrenalina Alergia a frmacos a inyectar (evitarlo)
Infeccin sistmica
DM incontrolada
Enfermedad neurolgica progresiva
Sndrome de cauda equina
Tabla 1
Existen unas contraindicaciones e indicaciones claras que deben seguirse (vase tabla
1). Estn pueden aplicarse como reglas generales al resto de las tcnicas invasivas.
5.3.2.2 Radiofrecuencia
La RF consiste en una corriente elctrica de alta frecuencia entre un electrodo activo
y una placa de paciente, que produce calor y destruye el tejido que se encuentra alre-
dedor del electrodo. (gura 8)
Los generadores que se usan en los procedimientos de control del dolor por radiofre-
cuencia dan una corriente alterna, de baja Intensidad y de muy alta frecuencia: aprox.
500.000 Hz. Cuando la corriente pasa a travs de los tejidos, stos oponen resistencia
(esta resistencia es realmente la impedancia. (Omhs)) con lo que parte de la corriente
se convierte en Calor: RF convencional.
Se ha asumido tcitamente que la destruccin del tejido nervioso por el calor es el
mecanismo responsable de los efectos clnicos de la radiofrecuencia. Sin embargo,
el tratamiento con radiofrecuencia a una temperatura de 40 C aplicado a la raz del
ganglio dorsal es igual de ecaz que el tratamiento a 67 C. Por tanto, la produccin de
calor no es el nico fenmeno que ocurre durante la produccin de la lesin de radio-
frecuencia. Esto ha dado lugar al desarrollo de la radiofrecuencia pulsada en la que la
corriente elctrica se aplica seguida de unos periodos de latencia o silencio en los que
no se administra corriente y que hacen que el tejido no se llegue a calentar (porque en
518
los periodos silentes entre ciclos se elimina el calor por conductividad y por el efecto
de la vascularizacin que se ha creado durante las partes activas del ciclo) en conclu-
sin no se produce una lesin en el tejido porque no hay aumento de la temperatura,
y por ello puede utilizarse en nervios con bras motoras y no slo sensitivos.
Los clculos sobre los campos de radiofrecuencia muestran que el campo magntico
es insignicante, por lo que parece ms probable que el efecto clnico de la radiofre-
cuencia sea debido al campo elctrico, los cambios rpidos en el campo elctrico o
la alta densidad de corriente. Una hiptesis verosmil sera que la membrana de las
bras nerviosas tiene una funcin de condensador. Debido al gran campo elctrico,
los agujeros en este condensador pueden quedar bloqueados. Esto podra bloquear
parcialmente la transmisin del estmulo a lo largo de la bra nerviosa, mientras que la
anatoma de la neurona puede no verse alterada. La vaina de mielina puede proteger
a las bras de mayor calibre de este efecto. Otros posibles mecanismos de accin
pueden ser: la hiperestimulacin de las aferencias nerviosas como ocurre con la esti-
mulacin elctrica transcutnea de nervios, la induccin de un mediador qumico por
la corriente de radiofrecuencia, y el efecto placebo.
Figura 8
519
Recientemente se ha desarrollado otro
concepto nuevo en el campo de la radio-
frecuencia que es la radiofrecuencia bipolar
en el que el campo elctrico se crea entre
dos puntas activas de dos electrodos y no
entre una placa y una punta activa de un
electrodo. Se han descrito la utilizacin en
articulaciones, disco y en el tratamiento del
dolor radicular (creando un campo entre un
electrodo insertado por va caudal y otro va
transforaminal).
Las ventajas de las tcnicas de la radio-
frecuencia sobre otros mtodos neuro-
destructivos son: a) se puede controlar el
tamao de la lesin; b) se puede controlar
en todo momento la temperatura en el extremo del electrodo; c) se puede comprobar
la localizacin del electrodo mediante el empleo de la impedancia, la frecuencia y el
voltaje de la corriente elctrica; d) los electrodos de radiofrecuencia pueden emplearse
para diferentes modalidades de tratamiento; e) estas tcnicas pueden realizarse bajo
anestesia local y escasa sedacin; f) el procedimiento no es totalmente destructivo,
existiendo recuperacin de la funcin nerviosa; g) escasa morbilidad, si se realizan las
tcnicas apropiadamente; y h) las lesiones pueden repetirse nuevamente si se reapa-
rece el dolor.
5.3.2.3 Epiduroscopia
La tcnica de epiduroscopia o endoscopia del canal epidural es una tcnica de visua-
lizacin percutnea para el diagnstico y tratamiento de pacientes con dolor lumbar
crnico. En realidad no se trata de una tcnica reciente, ya que las primeras descrip-
ciones de la misma se hicieron en la primera mitad del siglo XX. Sin embargo ha exis-
tido un desarrollo muy reciente gracias a varios cambios en la tcnica como es poseer
un epiduroscopio que podemos girar arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda. Por
otro lado, y fundamentalmente, es el desarrollo de elementos que permiten no slo una
visualizacin diagnstica del espacio epidural sino un tratamiento seguro y ecaz de
las distintas patologas.
Realmente en esta revolucin de la tcnica los dos elementos fundamentales han
sido la aplicacin de un catter de Fogarty y el desarrollo de la radiofrecuencia coabla-
tiva mediante el Resaex.
Figura 9. Radiofrecuencia
bipolar sobre la raz de L4
520
La tcnica consiste en acceder al espacio epidural es a travs del hiato sacro por me-
dio de un introductor. Posteriormente se pasa el epiduroscopio que lleva insertada en
una de sus luces un bra ptica que permite visualizar el espacio epidural. El objetivo
fundamental de la tcnica es identicar estructuras patolgicas tales como zonas in-
amadas (ogosis), zonas de neo-vascularizacin, y brosis en el canal epidural de la
regin lumbar (L1-S1). Una vez identicadas se procede al tratamiento aprovechando
la visin de estas estructuras.
Las indicaciones en la actualidad son: pacientes con dolor radicular debido a FBSS
y/o estenosis del canal lumbar que no respondan al tratamiento conservador. Ejemplos
tpicos de estas situaciones son: la estenosis espinal, el dolor lumbar con o sin irradia-
cin sin diagnstico claro y la coxigodinia.
Las principales contraindicaciones a esta tcnica son: la existencia de coagulopata, in-
feccin, embarazo, dcit neuronal central y/o perifrico en fase no estabilizada o diag-
nosticado, la epilepsia, el antecedente de vasculopata cerebral de tipo aneurismtico-
angiomatoso, la patologa ocular en fase de estudio y/o evolutiva (retiniana, glaucoma),
estenosis cervical con mielopata, cefalea persistente. La tcnica debe ser realizada
en pacientes conscientes o con ligera sedacin y como en cualquier procedimiento
invasivo es fundamental la aceptacin y comprensin de la tcnica por el paciente.
Las potenciales complicaciones de esta tcnica son raras pero cabe destacar: Infec-
cin (desde subcutnea a epidural), aracnoiditis, meningitis, hemorragia intracraneal o
retiniana, disestesias, parestesias, parlisis, lesin de una raz nerviosa, cefalea post-
puncin dural y el incremento del dolor.
Muchas de estas complicaciones son evitadas mediante la aplicacin de tcnicas b-
sicas de precaucin para procedimientos invasivos, rigor en la esterilidad-asepsia, y el
uso de indicadores clnicos basados en la respuesta del paciente.
5.3.2.4 Estimulacin de cordones posteriores
La estimulacin elctrica de la mdula espinal es una tcnica que viene utilizndose
con xito desde el ao 1967 para el tratamiento del dolor crnico, siendo hoy en da
una de las tcnicas ms avanzadas que se utilizan en las Unidades de Tratamiento del
Dolor especializadas. La EEM fue la repuesta clnica a la teora de la puerta de entrada
formulada por Melzack y Wall en 1965. Los primeros resultados clnicos de esta tcni-
ca fueron publicados por Shealy 1967, Wall y Sweet 1967 y Sweet y Wepsic 1968. Las
experiencias clnicas siguieron aumentando apareciendo grupos de investigadores que
la aplicaron en el dolor neurlgico o neuroptico de origen perifrico. Posteriormente se
521
ampliaron las indicaciones de esta tcnica al
dolor de origen vascular al demostrarse que
aumentaba el ujo perifrico. La EME es la
estimulacin elctrica de la mdula espinal a
travs de electrodos implantados en la mis-
ma con objeto de producir parestesias en las
reas de dolor. El objetivo de la EME es ob-
tener ms del 80% de cobertura de las reas
de dolor mediante parestesias, as como
mantener, como mnimo, una reduccin del
50% del dolor al ao de seguimiento.
Estudios a doble ciego han demostrado que
el control de la citica persistente es mucho
mejor mediante neuroestimulacin medular
que con la reintervencin quirrgica. La ciru-
ga en muchas ocasiones origina un empeo-
ramiento de la sintomatologa previa.
En cuanto al mecanismo por el que produce
un alivio del dolor, se ha demostrado que la
EEM produca un aumento de los umbrales
de excitacin para la sensibilidad vibratoria
y tctil. Por otro lado parece que producira
un aumento de los niveles de sustancia P en
el lquido cefalorraqudeo, implicando en ello
a mecanismos supraespinales. Adems la
EEM induce una inhibicin segmentaria de
las bras vasoconstrictoras y a nivel cervical
alto induce cambios en el ujo y metabolismo
cerebrales.
Posee una nula mortalidad y una escasa
morbilidad si se aplica cuidadosamente. Su
principal desventaja es el precio de los dis-
positivos y su mayor ecacia en el dolor radi-
cular, aunque con la creacin de los nuevos
dispositivos el dolor lumbar es tambin una
diana alcanzable en el tratamiento del sndro-
me de espalda fallida con EME.
Figura 10
Figura 11
522
5.3.2.5 Infusin espinal
Desde 1976, Yaks y Rudy descubrieron el efecto analgsico de la morna por va
espinal en experimentacin con ratas. En 1979, Wang y col. usaron por primera vez
morna intratecal para control del dolor oncolgico con excelentes resultados, demos-
trando que con pequeas dosis de opiceos el efecto analgsico era muy superior a
las otras vas de administracin.
El trmino analgesia medular selectiva fue sugerido por Cousins y col. en 1979, con
objeto de destacar la diferencia existente entre la analgesia obtenida mediante un blo-
queo con anestsicos locales y el conseguido mediante la administracin de morna
por va espinal.
Las principales ventajas de la morna por va espinal son la mayor potencia con meno-
res dosis, el menor desarrollo de tolerancia y minimizacin de los efectos indeseables
que la administracin de opioides tiene por otras vas.
Otra de las ventajas de la infusin espinal es poder mezclar frmacos y obtener un
efecto sinrgico de los frmacos. Los frmacos ms empleados son los mrcos (es-
pecialmente morna), los anestsicos locales y el ziconotide (bloqueante de los cana-
les del calcio a nivel del asta dorsal de la mdula). Este ltimo es slo til en el dolor
neuroptico.
La administracin a largo plazo de opiceos es vlida para todo tipo de dolor crnico,
cuando han fallado los anteriores tratamientos, y se ha probado la ecacia de los mis-
mos. La administracin intratecal de opiceos debera ser considerada cuando el dolor
no se controla con los tratamientos convencionales por va oral y sistmica en dosis
apropiadas o se asocian con efectos secundarios incontrolables.
5.3.2 6 Vertebroplastia y cifoplastia
Ambas tcnicas estn indicadas en el tratamiento de las fracturas vertebrales. Permi-
ten, mediante la inyeccin de cemento, el relleno de la zona aplastada con la fractura y
son analgsicas siempre y cuando sean agudas. En los ltimos estudios publicados se
ha visto que la ecacia analgsica de estas tcnicas no es valorable cuando la fractura
lleva ms de 3 meses y es claramente ecaz por debajo de las 6 semanas (ver ms
ampliado en tcnica quirrgica).
523
5.3.3 patologa articular
degenerativa
Las tres articulaciones ms frecuentemente
afectadas por la patologa degenerativa son
la rodilla, el hombro y la cadera.
Todas se pueden beneciar del bloqueo in-
trarticular, aunque en rodilla y cadera no es
curativo. A diferencia de estos, en el hombro
asociado a una adecuada rehabilitacin, la
recuperacin puede ser total.
Respecto a los bloqueos articulares pue-
den ser realizados con corticoides (con o
sin anestsicos locales), cido hialurnico
y plasma rico en factores. Los corticoides
suelen tener una duracin aproximada de
un mes, son ms rpidos en efecto e igual
de ecaces en las artrosis avanzadas que el
cido hialurnico. Los cidos hialurnicos
tienen ms evidencia de efecto que los cor-
ticoides en medio plazo (desde 8 hasta 15
semanas) que los corticoides en artrosis de
bajo grado perdindose esta diferencia en
artrosis avanzadas. El plasma rico en fac-
tores tiene ensayos clnicos frente a cido
hialurnico demostrando mayor ecacia en
analgesia, funcionalidad y duracin en artro-
sis de bajo grado a moderado, perece ser
que estas diferencias desaparecen en casos
de artrosis avanzadas.
Otras tcnicas que pueden emplearse en el
tratamiento de estas patologas es la radio-
frecuencia en articulaciones (rodilla), cadera
y en el tratamiento del hombro aplicando una
radiofrecuencia pulsada sobre el nervio su-
praescapular.
Figura 12. Inltracin articular
de rodilla
Figura 14. Bloqueo articular
de la cadera
Figura 13. Bloqueo del nervio
supraescapular
524
5.3.4 SDRC
Entre las posibilidades de tratamiento inter-
vencionista en el SDRC podemos ver los blo-
queos simpticos, la radiofrecuencia de las
cadenas simpticas, los bloqueos epidurales
o de plexos nerviosos, la estimulacin de la
mdula espinal y la infusin intratecal de fr-
macos.
Todas estas tcnicas intervencionistas en el
SDRC tienen utilidad, principalmente en lo
que se reere al bloqueo simptico en la me-
dida que permiten diferenciar y abordar de
una manera diferente a los pacientes que tie-
ne un componente simptico aadido frente
a los que no lo tienen. Es importante enten-
der que el xito de las mismas vendr dado
de la mano de la persona que las realiza y
que su utilidad slo se ver si este bloqueo
esta realizado correctamente.
La simpatectoma mediante radiofrecuencia
convencional es una alternativa de trata-
miento que puede ser realizada con menos
complejidad y comorbilidad que la simpatec-
toma quirrgica.
Figura 16. Situacin anatmica
de la cadena simptica
cervical
(ganglio estrellado)
Figura 17. Bloqueo de la
cadena simptica lumbar
(L2-L4)
Figura 15. Bloqueo del
simptico cervical
(ganglio estrellado)
525
En pacientes refractarios a estos tratamientos, la estimulacin de la mdula espinal o
incluso la cerebral profunda, han demostrado ser ecaces en el control del dolor y el
aumento de la calidad de vida.
Finalmente tambin se puede realizar la infusin de frmacos por va intratecal existien-
do algunos estudios con mrcos, anestsicos locales, baclofeno y ziconotide.
526
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527
5.4 Tcnicas quirrgicas en el tratamiento del dolor
musculoesqueltico
5.4.1 Tcnicas de suplementacin (vertebroplastia y cifoplastia con baln)
para las fracturas aplastamiento vertebrales
Las fracturas aplastamiento vertebrales tienen como causa ms frecuente la osteopo-
rosis y muestran una incidencia creciente, a pesar de lo cual en nuestros das sigue
existiendo un infradiagnstico e infratratamiento. Provocan un gran impacto sobre ca-
lidad de vida, son causa de dolor crnico y discapacidad, disminuyen capacidad fun-
cional respiratoria e incrementan la demanda de recursos asistenciales. Esto ha dado
pie a la creacin de diferentes tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas, como la
vertebroplastia (VP) y cifoplastia con baln (CPB), cuya indicacin son aquellos casos
que cursan con dolor refractario a medidas convencionales.
Las fracturas vertebrales osteoporticas deben ser diagnosticadas y
tratadas, porque provocan un importante deterioro de la calidad de vida del
paciente y son un indicador de nuevas fracturas osteoporticas.
La CPB consiste en reducir la fractura introduciendo un impactor que al hincharse por
insuacin (baln) separa los platillos vertebrales y abre una cavidad que se rellena con
cemento seo a baja presin estabilizando as la fractura. A diferencia de la vertebro-
plastia, la maniobra de apertura de la cavidad tiende a corregir la deformidad espinal.
La CPB tiene superior ecacia frente al tratamiento conservador en alivio del dolor du-
rante 3-36 meses y capacidad funcional a 6 meses. Ambos procedimientos, VP y CPB
son similares en alivio del dolor a 24 meses, aunque CPB aporta la correccin de la de-
formidad ciftica. Entre sus principales complicaciones destacan, la fuga de cemento
y la aparicin de nuevas fracturas aplastamientos. La seguridad de estos procedimien-
tos se consider satisfactoria, si bien se produjo un incremento de la mortalidad global
del 44%, probablemente relacionado a la progresin de la enfermedad en aquellos
pacientes en los que se realiz por una fractura aplastamiento de origen neoplsico.
5.4.2 Tcnicas quirrgicas en el dolor lumbar crnico
Se han descrito multitud de procedimientos quirrgicos para el dolor lumbar crnico
con o sin irradiacin.
En el dolor lumbar crnico no irradiado y la estenosis de canal se ha propuesto la ar-
trodesis, instrumentada o no, como tratamiento efectivo. Existe aceptable evidencia de
528
que la fusin espinal no aporta ventajas cuando se compara con una rehabilitacin in-
tensiva con nfasis en los componentes de terapia cognitiva conductual, pero es leve-
mente superior a un programa de rehabilitacin ms tradicional. Sin embargo, menos
de la mitad de los pacientes puede esperar resultados ptimos. No est claro tampoco
que exista benecio clnico de la fusin instrumentada sobre la no instrumentada.
Para el dolor irradiado con hernia discal, se han propuesto la discectoma abierta o la
microdiscectoma. Tambin se proponen como alternativas a la fusin vertebral, las
prtesis de disco lumbar y los dispositivos interespinosos. En la revisin sistemtica
de Chou et al., se establece que en los pacientes que tienen un cuadro de dolor radi-
cular, la discectoma abierta convencional tiene mejor resultado a corto plazo (6 a 12
meses) que el tratamiento conservador. Los resultados a largo plazo (a partir de los 2
aos y hasta los 10 aos) son al menos similares, aunque probablemente mejores, a
los obtenidos con el tratamiento conservador. La discectoma abierta convencional y
la microdiscectoma ofrecen resultados similares a corto plazo. La discectoma abierta
convencional es superior a la quimionucleolisis. Adems, el coste-efectividad de la
discectoma abierta convencional frente al tratamiento conservador es alto.
El tratamiento recomendado para una radiculopata por hernia discal debe
pasar primero por un tratamiento conservador mediante frmacos y rehabili-
tacin intensiva, planteando la necesidad quirrgica ante el fracaso de este.
Para los pacientes con estenosis de canal sintomtica, existe evidencia de que la
ciruga es moderadamente mejor que el tratamiento conservador aunque se puede
esperar mejora en ambos grupos de pacientes.
Dos nuevos procedimientos, como son las prtesis de disco intervertebral para aque-
llos casos de degeneracin discal, y los dispositivos o implantes interespinosos, para
los casos que mejoran con la exin de la columna, pueden ser de utilidad, pero a
da de hoy no est establecida su seguridad a largo plazo y, debido a las deciencias
metodolgicas de los estudios existentes, no puede establecerse una recomendacin.
Para la espondilolistesis degenerativa, la ciruga se recomienda en aquellos casos sin-
tomticos de estenosis lumbar asociado a grados menores de espondilolistesis dege-
nerativa, cuyos sntomas no mejoren con otros tratamientos conservadores o interven-
cionistas, en comparacin con la evolucin natural de la enfermedad. Sin embargo, la
descompresin quirrgica aislada tiene una escasa evidencia, ofreciendo mejores re-
sultados su asociacin a tcnicas de fusin vertebral con instrumentacin. En nuestros
das no existe informacin que permita establecer si la instrumentacin pstero-lateral
es o no mejor que la fusin de 3600.
529
5.4.3 Tcnicas quirrgicas en la radiculopata cervical
En los pacientes con radiculopata cervical por hernia discal, se puede valorar el trata-
miento quirrgico ante el fracaso del tratamiento conservador, siempre que exista una
adecuada correlacin anatomoclnica, un dcit neurolgico progresivo y la presencia
de mielopata cervical.
La discectoma cervical anterior (DCA) es una tcnica de descompresin realizada por
un abordaje anterior y que puede asociarse o no a una fusin/artrodesis con placa
y/o injerto en casos de provocar inestabilidad, al eliminar el ligamento vertebral comn
anterior, el disco y en ocasiones el ligamento vertebral posterior.
La DCA con o sin fusin, produce una rpida mejora (en 3-4 meses) del dolor cervical
irradiado al brazo, de la debilidad y de la prdida sensorial, comparado con el trata-
miento conservador a base de inmovilizacin con collarn cervical o sioterapia, aunque
sus resultados se igualan a largo plazo (12 meses). Existe la posibilidad de recurrencia
de los sntomas entre el 11% al 38% de los pacientes. Sera recomendable establecer
el coste-efectividad y evaluar algunos riesgos propios de la intervencin quirrgica. No
existe evidencia sobre si los resultados de la DCA son mejores o no a la DCA asociada
a jacin con placa, ni entre la DCA y la prtesis discal, debido a que los estudios exis-
tentes son series de casos clnicos o estudios de cohortes o estudios con deciencias
metodolgicas.
En casos de estenosis foraminal, se realizar una foraminotoma anterior preservando
el disco. Este procedimiento se recomienda en el tratamiento de la radiculopata cer-
vical para reducir el dolor cervical e irradiado, debilidad y los dcits sensoriales, con
una ecacia entre el 52% al 99% dependiente del estudio. Existe una recurrencia de
los sntomas en ms del 30% de pacientes. Debido a que los principales estudios son
series de casos clnicos o estudios de cohortes con inadecuado diseo, no es posible
establecer una rme recomendacin.
En casos de hernias laterales puede ser necesario recurrir a un abordaje posterior, me-
diante una laminoforaminotoma posterior. Consiste en la reseccin del borde superior
y externo de la lmina, junto a la porcin correspondiente de la faceta. Puede utilizarse
como opcin quirrgica en la radiculopata cervical sintomtica, con desplazamiento
lateral del disco o espondilosis que curse con estrecho receso lateral, aunque los estu-
dios existentes son series de casos clnicos, por lo que la evidencia es escasa.
530
5.4.4 Tcnicas quirrgicas en el dolor de hombro
Ante todo cuadro doloroso de hombro, se debe determinar si se trata de una lesin
crnica/degenerativa o aguda.
Las lesiones del manguito rotador llegando a la rotura completa del mismo, son fre-
cuentes en personas con inamacin y degeneracin, siendo en ocasiones asintom-
ticas y en otras son causa de dolor crnico moderado. Las diferentes modalidades de
tratamiento conservador en estos casos ofrecen similares resultados, sin riesgos qui-
rrgicos aadidos. El sndrome de compromiso subacromial o impingement, la tendi-
nosis y la bursitis subacromial, obedecen a una misma causa degenerativa, en la que
participa la friccin y abrasin del manguito rotador, contra el arco acromial (formado
por la porcin anterior del acromin, el ligamento coracoacromial y la articulacin acro-
mioclavicular), causando una inamacin crnica y posterior rotura. En estos casos, la
descompresin o acromioplastia aislada debe ser realizada tras el fracaso de al menos
6 semanas de tratamiento conservador adecuado. En todos los casos se recomienda
nalizar con terapia fsica/ocupacional.
El primer tratamiento que debemos recomendar en pacientes con dolor
crnico de hombro es conservador.
5.4.5 Tcnicas quirrgicas en la artrosis de rodilla
Actualmente se recomienda que el primer tratamiento de la artrosis de rodilla sea no
farmacolgico mediante reduccin de peso, ejercicios aerbicos y de aumento de
la resistencia muscular, ajustndose al estilo de vida del paciente, asociado o no a
tratamiento farmacolgico. Se reserva el tratamiento quirrgico a aquellos casos sin
respuesta a los mtodos anteriores. A pesar de todo, la artrosis es la primera causa de
ciruga de reemplazo articular.
Las recomendaciones de la American Academy of Orthopaedic Surgeons existentes
sobre los diferentes procedimientos quirrgicos son:
- No se recomiendan ni la realizacin de una artroscopia con desbridamiento ni
el lavado articular artroscpico en pacientes con artrosis de rodilla.
- Podra realizarse una meniscectoma artroscpica o extraccin de fragmentos
intraarticulares libres, en aquellos casos de artrosis de rodilla sintomticos, con
signos y sntomas especcos de estos problemas.
- No es posible recomendar el empleo de la osteotoma de la tuberosidad tibial
anterior, en pacientes con artrosis patelofemoral aislada.
531
- En casos de artrosis de rodilla unicompartimental, las osteotomas de
realineacin podran ser una opcin.
Se recomienda la artroplastia total de rodilla en pacientes artrsicos con:
- Dolor de rodilla de gran intensidad que limita las actividades diarias, incluyendo
caminar, subir escaleras, levantarse de una silla y necesitando del uso de
bastones o andadores.
- Dolor moderado o intenso en reposo, durante el da y la noche.
- Inamacin o hinchazn de la rodilla que no ceda a los tratamientos habituales.
- Deformidad articular.
- Fracaso de otros tratamientos como AINEs, inltraciones de corticoides,
lubricantes articulares, sioterapia u otras cirugas.
Los pacientes deben ser evaluados de forma individual, no siendo la edad un factor
limitante de este procedimiento.
La artroplastia total de rodilla es un procedimiento coste-efectivo en adultos con artro-
sis de rodilla avanzada.
5.4.6 Tcnicas quirrgicas en la artrosis de cadera
La causa ms frecuente de ciruga de reemplazo articular de cadera es la artrosis en
ms del 70% de los casos. Otras causas menos frecuentes son las displasias de ca-
dera, la enfermedad de Paget, traumatismos, necrosis avascular de la cadera y ciertas
enfermedades reumticas como el lupus eritematoso y la espondilitis anquilopoytica.
Se indica ante situaciones de:
- Dolor de gran intensidad.
- Limitacin para realizar las actividades de la vida diaria.
- Dolor refractario al tratamiento conservador, empezando por medidas no
farmacolgicas de reduccin de peso, restriccin de la actividad y uso de
soportes externos, y farmacolgicas.
Es capaz de reducir el dolor en ms del 90% de los casos con una notable
mejora funcional.
Se recomienda en pacientes > 60 aos, aunque puede ser llevada a cabo con excelen-
tes resultados tanto en pacientes jvenes como en mayores de 80 aos. Sin embargo,
los pacientes con mayor actividad deben de ser advertidos sobre el prematuro fallo del
implante que podra aparecer si no se restringe. Se debe evitar actividades de impacto
y deportes intensos.
532
Bibliografa
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533
534
6 . O P I O I D E S
535
536
Los opioides han sido y son unas herramientas de primer orden para el control del
dolor. En este sentido, es preciso resaltar la importancia de la valoracin individual
de las dosis, lo que combinado con las medidas para reducir los efectos adversos,
constituyen las claves para optimizar el manejo del dolor con estos medicamentos en
el paciente afecto de un cuadro doloroso. Adems, hay que tener presente que con
los avances en la investigacin, la compleja interaccin entre sustancias activas sobre
los receptores opioides va siendo mejor conocida. Tan solo un mejor conocimiento de
estas disciplinas har que nuestros pacientes puedan tener un mejor y ms correcto
abordaje del dolor.
6.1 Clasicacin de los opioides
Opiceo: toda sustancia derivada del opio, independientemente de que tenga activi-
dad analgsica (morna) o carezca de ella (papaverina).
Opioide: cualquier sustancia con anidad (capacidad de jarse) por los receptores
opioides, independientemente de que los estimule (agonistas; agonistas parciales) o
los bloquee (antagonistas). Existen opioides endgenos (pptidos opioides) y exge-
nos (derivados naturales y semisintticos del opio, as como opioides sintticos).
Analgsicos opioides: es la denominacin ms correcta para referirse a estos frma-
cos, cuando los empleamos para el control del dolor.
Endornas: trmino que se ha generalizado para denominar a todos los pptidos
opioides endgenos.
Analgsicos morfnicos: denominacin empleada para todos los analgsicos opioi-
des, por ser la morna el prototipo de alcaloide aislado del opio.
Por tanto, nos referiremos a este tipo de frmacos, en el contexto que nos ocupa
como analgsicos opioides. Existen diversos criterios para clasicar a los opioides. As,
pueden clasicarse por su origen y por su estructura qumica.
6.1.1 Clasicacin por su origen
La clasicacin ms clsica es la basada en el origen de los opioides. De acuerdo a
ello, los opioides pueden ser alcaloides naturales del opio, derivados semisintticos,
o sintticos. La morna y la codena son los principales alcaloides naturales extrados
directamente del opio con propiedades analgsicas. La morna es el prototipo de
537
opioide y su accin analgsica es el parmetro de referencia comparativo con otros
opioides. Por su parte, los alcaloides semisintticos se obtienen mediante modicacio-
nes qumicas sencillas de opioides naturales como la morna, codena u oripavina. La
codena, a su vez, es la sustancia inicial para la obtencin de otros alcaloides semisin-
tticos, como la dihidrocodena y la hidrocodona. La oripavina, que no se utiliza como
analgsico con nes teraputicos, es til para la fabricacin de otros opioides, como la
oxidocona, la etorna y la buprenorna. Tambin es la sustancia inicial para la sntesis
de los antagonistas naloxona, naltrexona, nalorna y nalbuna.
Hemos elaborado una clasicacin conjunta que viene recogida en la Tabla 1, donde
se muestran los principales opioides de acuerdo con su origen y su estructura qumica
y su empleo en Espaa como analgsicos, antitusgenos o para el tratamiento de de-
pendencias y sobredosis de opioides.
6.1.2 Clasicacin por su estructura qumica
La clasicacin estructural de los opioides, que viene recogida en la Tabla 2, pone de
maniesto como, a partir de estructuras similares, se pueden conseguir agentes que
sean capaces de jarse al receptor y de producir fenmenos contrapuestos, actuando
como agonistas o antagonistas. Asimismo, esta clasicacin nos permite observar
cmo cambios importantes en la estructura pentacclica de la morna (existen deriva-
dos desde bi hasta hexacclicos) mantienen su capacidad de jarse sobre el receptor
y modicar, cuantitativa y cualitativamente, los efectos opioides. Asimismo, esta clasi-
cacin estructural nos ayuda a conocer el farmacforo (elementos estructurales comu-
nes con rasgos estricos y electrnicos necesarios para la interaccin con el receptor
responsable del efecto principal de un grupo de molculas) de los opioides.
6.1.3 Clasicacin por su potencia analgsica
Desde que se instaur la clsica escalera analgsica de la OMS, los opioides se han
clasicado por su potencia analgsica. As, se habla de frmacos analgsicos mayores
o potentes, entre los que tenemos a la morna como prototipo y opioides dbiles o
menores como la codena o el tramadol. Este agente, adems de su actividad opioide
dbil, ejerce sus efectos analgsicos por mecanismos no opioides, como la inhibicin
de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, similares a los de los antidepresivos
tricclicos. En la Tabla 2 se recogen los opioides potentes comercializados en Espaa
marcados con (P) y los dbiles marcados con (d).
538
Alcaloides naturales del opio Derivados semisintticos
de los alcaloides del opio
Opioides sintticos
Derivados Fenantrnicos: Derivados de la Morna: Fenilpiperidinas:
Codena*[5]
Morna*[5]
Tebana
Oripavina
Etilmorna
Herona
Oximorfona
Hidromorfona*[5]
Petidina (Meperidina)* [2]
Fentanilo*[2]
Alfentanilo
Sufentanilo
Derivados Isoquinolnicos: Derivados de la Oripavina: Difenilpropanolaminas:
Papaverina
Noscapina***
Buprenorna*[6]
Oxicodona*[5]
Etorna
Metadona*[2]
Dextropropoxifeno*[2]
Derivados de la Codena: Mornanos:
Dihidrocodena*** [5]
Hidrocodona
Tramadol*[2]
Butorfanol
Dextrometorfano***[4]
Nalbuna
Naloxona**[5]
Naltrexona**[5]
Benzomorfanos:
Pentazocina*[3]
*Comercializados como analgsicos. ** Comercializados como antagonistas opioides y en dependencias.
*** Comercializados como antitusgenos o analgsicos asociados.
[x]Estructura qumica: [2] bicclica; [3] tricclica; [4] tetracclica; [5] pentacclica; [6] hexacclica
Tabla 1: Clasicacin de los agentes opioides, segn su
origen. Estructura qumica y principales indicaciones
539
Estructura pentacclica:
Derivados del opio:
Morna (P), codena (d), tebana
Derivados semisintticos:
agonistas
Etilmorna, herona (diacetilmorna), dihidrocodena,
agonista/antagonista mixto
Nalorna
Derivados sintticos mornnicos:
agonistas
Oximorfona, oxicodona (P),
Nalbuna
antagonistas puros
Naloxona, naltrexona.
Estructura hexacclica (oripavinas):
agonistas
Etorna, ciprenorna,
antagonista
Diprenorna
agonista parcial
Buprenorna (P)
Estructura tetracclica (mornanos).
agonista
Levorfn, dextrometorfano (D)
antagonista
Levalorfn
Butorfanol
Estructura tricclica (benzomorfanos).
agonistas/antagonistas mixtos
Pentazocina (P), ketociclazocina, ciclazocina
Estructura bicclica.
4-Fenilpiperidinas. Agonistas
Petidina (meperidina) (P), fenopiridina, tilidina, profadol, loperamida, difenoxilato
1,2- y 1,3-diaminas. Agonistas
Fentanilo (P), sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo.
Derivados de 3,3-difenilpropilamina. Agonistas
Metadona (P), L-acetilmetadol, dextropropoxifeno(d)
Aminotetralinas.
Dezocina.
ciclohexano
Tramadol (d)
hexahidroazepina
Meptazinol
(P) opioides potentes (d) opioides dbiles
(comercializados en Espaa)
Tabla 2: Clasicacin opioides segn estructura qumica
540
6.1.4 Clasicacin segn la relacin del opioide con sus receptores
Esta clasicacin, basada en la relacin frmaco-receptor, es la que a nuestro entender
tiene mayor relevancia farmacolgica y clnica. En ella se contempla la anidad, como
capacidad de jarse sobre el receptor, y la actividad intrnseca, como capacidad de
estimular en mayor o menor medida al receptor, as como el espectro del opioide sobre
los tres principales tipos de receptores (, , ) (Tabla 3). De esta forma, los opioides
pueden ser:
- Agonistas puros o totales: presentan anidad y mxima actividad intrnseca
sobre los receptores opioides (morna, oxicodona, fentanilo, etc.). Adems,
pueden tener acciones sobre otros receptores opioides, por ejemplo ,
pero la caracterstica denitoria es su accin mxima sobre el receptor .
- Agonistas parciales: poseen anidad por los receptores , pero exhiben
una actividad intrnseca inferior a la de los agonistas puros. Administrados
solos se comportan como agonistas, pero en presencia de un agonista
puro pueden comportarse como antagonistas. Sobre los otros receptores
opioides su comportamiento es variable y en el caso de la buprenorna, nico
representante de este grupo comercializado en Espaa, puede comportarse
como agonista dbil () o como antagonista ().
- Agonistas-antagonistas mixtos: pueden jarse sobre varios tipos de receptores
opioides, pero sobre el receptor lo hacen como antagonistas o agonistas
parciales, nunca como agonistas puros, mientras que sobre el receptor se
comportan como agonistas o agonistas parciales (pentazocina, es el nico
comercializado en Espaa).
- Antagonistas puros: presentan anidad por los receptores opioides, en especial
por el receptor , pero carecen de actividad intrnseca (naloxona y naltrexona).
541
Grupo Denominacin:
Farmacolgica
IUPHAR
Biologa molecular
Representantes
Receptor
OP3,
MOR
Receptor
OP1,
DOR
Receptor
OP2,
KOR
Agonistas puros Bremazocina
Codena
Dextropropoxifeno
Etorna
Fentanilo
Hidromorfona
Levofarnol
Meperidina
Metadona
Morna
Oxicodona
Sufentanilo
Tramadol
+++
+
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
+++
+
++
+
+?
+++
+/0
+
0
+
+
+
+
+
+?
+++
+
+?
+++
0
0
0
+
+?
++
++
+
++
Agonistas parciales Buprenorna ### + -
Agonistas antagonistas
mixtos
Pentazocina*
Nalorna
Butorfanol
Nalbuna
-
--
-
--
?
0
?
?
##
##
##
##
Antagonistas Naloxona
Naltrexona
---
---
-
-
--
---
Agonista: +++ (potente); ++ (moderado); + (dbil)
Antagonista: --- (intenso); -- (moderado); - (dbil)
Agonista parcial ### (gran anidad); ## (anidad moderada); # (baja anidad);
Actividad intrnseca: 0 (ausencia de); 0/+, (mnima);
Efectos inciertos ?
Tabla 3: Clasicacin de los agentes opioides,
segn su relacin receptorial
542
6.2 Acciones farmacolgicas de los opioides
La actividad farmacolgica que exhiben los opioides es tan amplia que los efectos re-
sultantes se pueden observar sobre una gran parte de sistemas del organismo. Estos
efectos son casi siempre el resultado de la accin de los opioides sobre una gran va-
riedad de receptores (Tabla 4), situados sobre poblaciones de neuronas especcas, y
pueden ser de carcter excitatorio o depresor, aunque la respuesta predominante en el
ser humano es la inhibidora. En cualquier caso, el SNC es la diana ms importante de
los opioides y su inuencia afecta no slo a acciones farmacolgicas de asentamiento
central sino tambin perifrico, por lo que nos centraremos en este punto.
Receptor (OP3) Receptor (OP1) Receptor (OP2)
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Analgesia espinal
Analgesia espinal
Depresin respiratoria Depresin respiratoria
Euforia Disforia y efectos
psicotomimticos
Dependencia Dependencia
Tolerancia Tolerancia Tolerancia
Nuseas y vmitos Nuseas y vmitos
Motilidad gastrointestinal Inhibicin apetito
Sedacin Sedacin
Rigidez muscular
Miosis Miosis
Bradicardia Hipotensin Hipotensin
Disminucin diuresis y retencin
urinaria
Aumento diuresis por
inhibicin ADH
Liberacin ACTH Liberacin ACTH
Tabla 4: Principales efectos del estmulo de los receptores
opioides
543
6.2.1 Modicaciones del estado de nimo
Los opioides producen habitualmente estados de euforia, as como de tranquilidad
y somnolencia. La base neurobiolgica de estas acciones podra encontrarse en la
accin inhibidora que ejercen los opioides sobre la descarga neuronal del locus coeru-
leus, estructura relacionada con la gnesis de sensaciones de alarma, miedo y ansie-
dad. Asimismo, se ha comprobado que se produce una activacin de las neuronas
dopaminrgicas. Este aumento de la actividad dopaminrgica est relacionado con los
efectos euforizantes de los opioides.
Por el contrario, en ocasiones los opioides pueden provocar disforia, en especial cuan-
do no existe dolor, siendo ms frecuente en mujeres y ancianos que toman opioides
por primera vez relacionada con la activacin de receptores. Algunos opioides, como
los agonistas-antagonistas (pentazocina, butorfanol, etc.), administrados a dosis tera-
puticas, no producen euforia, pero s una marcada sedacin, que incluso es superior
a su capacidad analgsica.
6.2.2 Depresin del reejo de la tos
Los opioides deprimen el reejo de la tos mediante un efecto directo sobre el centro
tusgeno del bulbo raqudeo.
6.2.3 Accin analgsica
Esta es la accin farmacolgica ms importante de los opioides. Los opioides van a
actuar sobre ambos componentes. Los opioides, administrados a dosis moderadas
a un sujeto con dolor, alivian o disminuyen las molestias o suprimen por completo el
dolor sin afectar otras modalidades de sensibilidad sensoriales (tacto, vibracin, vista,
odo, etc.) ni su estado de consciencia. La accin analgsica de los agonistas puros
es dosis dependiente y de tipo continuo; por ello en la prctica clnica es importante,
en lo posible, mantener niveles con pocas uctuaciones, evitando desde el punto de
vista farmacocintico pautas posolgicas que provoquen picos (Cmax) y valles (Cmin)
excesivos que se acompaaran, respectivamente, de efectos indeseables y falta de
proteccin analgsica.
Los opioides son ms ecaces en dolores sordos y continuos, los dolores por desafe-
rentacin (postherptico, lesiones nerviosas, miembro fantasma), as como los espas-
mos musculares, son considerados clsicamente como ms resistentes a la accin
de los opioides, si bien esta resistencia est sometida a discusin, a la luz de estudios
clnicos recientes realizados con estos agentes.
544
La accin analgsica de los opioides tambin depende del tipo de agente utilizado.
As, los agonistas , como la morna, son capaces de aliviar cualquier tipo de dolor
e incluso suprimir las respuestas vegetativas a la estimulacin nociceptiva. El efecto
analgsico no tiene techo, es decir que si incrementamos la dosis del analgsico
podemos llegar a conseguir un alivio completo del dolor. Adems, el dolor es el mejor
antdoto de la depresin respiratoria, lo que explica que se puedan dar dosis muy
elevadas de morna, por ejemplo en grandes quemados, sin que aparezca depre-
sin respiratoria, mientras el dolor est presente. Sin embargo, los agentes mixtos
agonistas-antagonistas, como la pentazocina, aunque tambin proporcionan un buen
grado de analgesia, que es dosis dependiente en dolores de intensidad intermedia,
tienen lo que se denomina un efecto techo que no les permite aliviar dolores de ma-
yor intensidad. Asimismo, los agonistas parciales, como la buprenorna, por su lenta e
incompleta disociacin receptorial, tienen lo que se denomina un efecto en meseta,
campana o de U invertida consistente en que el incremento de la dosis, por encima
de un determinado nivel, no se acompaa de un mayor efecto analgsico e incluso
este puede disminuir. En el caso del tramadol, su actividad analgsica no es solamente
opioide, ya que este frmaco se comportara con un doble mecanismo, opioide dbil,
e inhibidor de recaptacin de serotonina y, en menor medida noradrenalina como los
antidepresivos.
6.2.3.1 Mecanismo de la accin analgsica de los opioides
6.2.3.1.1 Control nociceptivo en el sistema aferente
En relacin con la accin de opioides a nivel de aferencias, hemos de sealar que los
opioides actan a nivel de los nociceptores (Figura 1). En efecto, se han encontrado
receptores opioides , y en terminales aferentes primarias, especialmente en pro-
cesos inamatorios en los que los macrfagos liberan opioides endgenos. Adems,
la administracin local de opioides produce analgesia, demostrada en clnica tras ad-
ministracin intraarticular, y lo que resulta ms interesante es que agonistas y estn
tambin dotados de un importante efecto antiinamatorio local.
Adems, los opioides interactan con receptores de las aferentes primarias que pene-
tran en el asta posterior de la mdula y frenan la entrada del impulso nociceptivo. Los
receptores estn localizados en bras de dimetro medio y grande, los en bras de
dimetro grande y los en bras de dimetro pequeo y medio, lo que podra explicar
las diferencias observadas en la regulacin del dolor cuando se emplean agonistas se-
lectivos de estos receptores. La estimulacin de estos receptores presinpticos frena
la liberacin de SP (sustancia P), neurokinina A, aspartato y glutamato, responsables
de la transmisin del impulso nociceptivo hasta las neuronas secundarias del asta
545
posterior de la mdula. Adicionalmente, los opioides con anidad sobre receptores
y favorecen indirectamente la accin de la metencefalina endgena a nivel espinal.
Adems, estimulando receptores puede inhibir neuronas que contienen colecistoki-
nina (CCK), reduciendo as el antagonismo que la CCK, tanto en condiciones siol-
gicas como en el dolor neuroptico, ejerce sobre la analgesia inducida por receptores
opioides.
6.2.3.1.2 Control nociceptivo en el sistema eferente
Los mecanismos supraespinales de control del dolor nacen en la substancia gris pe-
riacueductal del cerebro medio (SGPA) y en la mdula rostral ventromedial (RVMB). En
estas estructuras nacen vas ascendentes y descendentes encargadas de controlar
diversos componentes del dolor. La SGPA y la RVMB son eslabones de una cadena
nociceptiva moduladora que contienen en si toda la maquinaria necesaria (neuronas,
terminaciones y receptores opioides, especialmente receptores y ) para producir
analgesia. Estas vas son sensibles a los opioides endgenos y exgenos.
Figura 1. Vas y centros de control del dolor y lugares de actuacin
analgsica de los opioides
546
La zona del asta posterior que recibe los impulsos de las vas descendentes, nora-
drenrgicas y serotoninrgicas, contiene neuronas que liberan encefalinas y stas ac-
tan directamente sobre receptores opioides presinpticos de las aferentes primarias,
disminuyendo la liberacin de neurotransmisores excitadores, SP y glutamato, y por
ende la entrada del impulso nociceptivo. En lneas generales, se puede armar que la
analgesia inducida por opioides se debe al conjunto de todas estas acciones, en dife-
rentes niveles del SNC; vas aferentes, centros de control del dolor, vas descendentes,
y tambin a nivel de nociceptores perifricos. Es interesante destacar que los opioides
se pueden considerar los analgsicos ms completos, ya que van a actuar a todos los
niveles anatmicos comentados, gracias a que en todas estas localizaciones existen
pptidos y receptores opioides.
547
6.3 EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIOIDES
La mayor parte de los efectos secundarios de los opioides son consecuencia directa
de las acciones farmacolgicas de los mismos. Los efectos adversos ms frecuentes
de la teraputica opicea son las nuseas y los vmitos, que pueden llegar a presen-
tarse hasta en un 50% de pacientes. La somnolencia y confusin pueden darse, en
especial en administracin aguda, ya que son susceptibles de tolerancia. Otros secun-
darismos propios de estos analgsicos recuerdan a los sndromes anticolinrgicos, ya
que se pueden apreciar miosis, retencin urinaria y, sobre todo, estreimiento.
6.3.1 Efectos gastrointestinales
Los opioides ejercen una accin inhibidora sobre el funcionalismo del aparato digesti-
vo, que se caracteriza por una disminucin de la motilidad gastrointestinal, con lo cual
el vaciamiento gstrico se demora, y de las contracciones propulsoras intestinales,
mientras que el tono antral y el tono de la vlvula ileocecal y del esfnter anal estn
aumentados. Estos efectos son secundarios a una accin vagal y a la estimulacin de
los receptores opioides y del plexo mientrico.
Adems, los opioides producen una reduccin de las secreciones gstricas, por un
efecto indirecto debido al aumento de secrecin de somatostatina, y a nivel intestinal
de las secreciones biliares y pancreticas. La manifestacin clnica ms signicativa de
estas acciones es el conocido estreimiento por opioides, en el que tambin inuye
un grado de indiferencia ante estmulos defecatorios. Este efecto astringente es me-
nos marcado en el caso de los agonistas-antagonistas mixtos, como la pentazocina.
A este efecto se produce muy poca tolerancia. El estreimiento es el efecto adverso
ms frecuente observado con el uso continuado de los opioides clsicos, por lo que
es conveniente tratarlo a ttulo preventivo con dieta, hidratacin, e incluso laxantes
preferiblemente osmticos.
Con el n de disminuir los problemas gastrointestinales de los opioides, recientemente
se ha comercializado en nuestro medio un preparado de liberacin prolongada, forma-
do por una combinacin 2:1 de un agonista opioide (oxicodona) con un antagonista
(naloxona). La naloxona es un antagonista de los receptores opioides que presenta
mayor anidad por los receptores que la oxicodona, por lo que, al administrarse por va
oral se ja a los receptores opioides del intestino, minimizando as los efectos adver-
sos de origen gastrointestinal, especialmente el estreimiento y tambin las nauseas,
vmitos y dolor abdominal.
548
Es de destacar que este antagonismo de la naloxona a nivel intestinal, cuando se
administra por va oral, no se produce a nivel sistmico, ya que la naloxona sufre el
fenmeno denominado del primer paso heptico, por el cual se convierte en metabo-
litos glucuronoconjugados inactivos en casi su totalidad, siendo su biodisponibilidad
plasmtica de menos del 2%. Esta mnima cantidad de naloxona es insuciente para
antagonizar los efectos farmacolgicos sistmicos de oxicodona, la cual presenta una
biodisponibilidad del 87% en el torrente sanguneo, por lo que mantiene su potencia
analgsica.
6.3.2 Induccin de nuseas y vmitos
Todos los opioides que estimulan los receptores dan lugar, en mayor o menor me-
dida, a la aparicin de nuseas y vmitos, probablemente por estimulacin directa de
la zona gatillo del vmito, situada en el rea postrema del bulbo raqudeo. Estas mani-
festaciones constituyen los efectos adversos ms frecuentes dentro de la teraputica
con analgsicos opioides, sobre todo en pacientes ambulatorios (40% de nuseas,
15% de vmitos) y en posicin erecta. Ello es debido a que estos efectos estn re-
lacionados con un aumento de la sensibilidad vestibular provocado por los opioides.
Los antipsicticos clsicos y las benzamidas controlan estos efectos. A este efecto se
produce tolerancia.
6.3.3 Depresin respiratoria
Los opioides pueden provocar una depresin del centro respiratorio, situado en el
tronco cerebral, y en consecuencia de la actividad respiratoria por una disminucin de
la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales frente a la hipercapnia y a la hipoxia.
Al igual que la accin analgsica, la depresin respiratoria presenta un perl receptorial
diferencial, de forma que los agonistas ejercen una accin depresora en mayor grado
y de manera ms intensa que los agonistas .
La accin depresora respiratoria vara ostensiblemente con la dosis, va de adminis-
tracin (es mxima por va intravascular y mnima por va oral, epidural o transdrmica)
y velocidad de acceso del opioide al SNC, que depender de la liposolubilidad del
agente. La depresin respiratoria tiene una incidencia de casos graves que no supera
el 1%, siendo su aparicin proporcional a la dosis, va de administracin, sobre todo la
intravenosa, y a la potencia analgsica del frmaco opioide. Es un fenmeno al que se
produce rpida tolerancia. Se presenta en individuos que reciben el opioide por prime-
ra vez o en sujetos que, por llevar tiempo sin administrarse el opioide, han perdido la
549
tolerancia. El riesgo es mayor en pacientes de edades avanzadas, sujetos debilitados,
alcohlicos, pacientes tratados con otros depresores del SNC, enfermos hepticos, y,
sobre todo, pacientes con patologa respiratoria, especialmente aquellos que presen-
tan insuciencia respiratoria crnica. Su incidencia es menor con las preparaciones de
liberacin sostenida.
6.3.4 Efectos neuroexcitatorios y miosis
Algunos efectos neuroexcitadores observados en clnica pueden ser el nistagmo, mo-
vimientos oculares inespeccos a la exin de una extremidad y convulsiones tnico-
clnica de una o varias extremidades, aunque esto slo se maniesta a dosis elevadas.
La morna, puede dar lugar a movimientos tnico-clnicos, tras su administracin epi-
dural. Asimismo, tienen la capacidad de provocar rigidez muscular. Esta rigidez parece
deberse a una accin directa de los opioides sobre los ncleos grises basales y a la
hiperactividad subsiguiente de la motoneuronas alfa.
Los opioides, con la excepcin de la petidina, que puede provocar midriasis, se ca-
racterizan por producir miosis de manera especca, gracias a la excitacin directa del
ncleo mesenceflico de Eddinger-Westphal, que a travs del parasimptico, inerva la
pupila. Al efecto mitico se produce muy poca tolerancia. En caso de intoxicacin por
opioides, junto al coma y la depresin respiratoria, son patognomnicas la denomina-
das pupilas puntiformes o en aller.
6.3.5 Efectos neuroendocrinos
Los opioides tienen representacin de sus tres familias tanto en hipotlamo como
en hipsis, por tanto pueden originar modicaciones de los niveles de determinadas
hormonas gracias a su accin central directa sobre el eje hipotlamo-hipsis. A dosis
analgsicas, las modicaciones hormonales carecen de relevancia clnica. A dosis ms
elevadas, como las empleadas de forma aguda en anestesia, los opioides aumentan
las concentraciones de prolactina, MSH y de hormona de crecimiento (GH), sin em-
bargo, esta ltima no se afecta por la administracin de morna o endorna. Por
el contrario, disminuye la liberacin de hormona tirotropa (TSH), folculo estimulante
(FSH), luteinizante (LH) y endorna. En caso de administracin crnica, posible-
mente debido a la aparicin de fenmenos de tolerancia, estas modicaciones no son
perceptibles, aunque se ha descrito amenorrea, en las mujeres en tratamiento crnico,
debido a la inhibicin de la liberacin de FSH y LH.
550
Sobre la hormona antidiurtica (ADH) poseen un efecto dual. Por un lado estimula la
secrecin de esta hormona por activacin de receptores y por otro lado la inhibe
por activacin de los receptores . Aunque su origen no es central, se ha observado
tambin, en el caso de la morna, una hiperglucemia, secundaria a un aumento de la
secrecin de adrenalina suprarrenal.
6.3.6 Efectos cardiovasculares
Los efectos cardiovasculares inducidos por los opioides son complejos, ya que inter-
vienen factores nerviosos, vasculares, cardacos as como los efectos consecuentes
a la depresin respiratoria. En este sentido, si la ventilacin pulmonar est asegurada,
la funcin cardiovascular se afecta poco por la accin de los mrcos. La estabilidad
hemodinmica es una caracterstica muy importante de los opioides, aunque se ha
descrito la aparicin de vasodilatacin, tanto arterial como venosa, que podra ser
consecuencia directa de la accin depresora de los opioides sobre el centro vasomo-
tor bulbar, o bien el resultado de un mecanismo indirecto por liberacin de histamina.
Sin embargo, hemos de tener en cuenta que los opioides en asociacin con otros de-
presores cardiovasculares pueden acentuar la bradicardia y causar hipotensin y que
sus efectos varan en funcin de la familia de frmacos utilizada.
6.3.7 Efectos genitourinarios
Los opioides pueden provocar fenmenos de urgencia y dicultades en la miccin,
que pueden llegar a retencin urinaria, debidos a un aumento del tono del msculo
detrusor vesical y del esfnter. Este efecto est mediado por el estmulo de receptores
y enceflicos y medulares y es susceptible de tolerancia.
6.3.8 Efectos dermatolgicos
Las dosis teraputicas de morna producen vasodilatacin cutnea, con enrojecimien-
to de la piel de cara, cuello y parte alta del trax. Estos cambios pueden deberse en
parte a la descarga de histamina, y quiz sean la causa de la sudoracin y prurito, as
como de la urticaria que suele observarse en el sitio de inyeccin, que ocurre en oca-
siones despus de la administracin de morna. Este fenmeno no es mediado por
los receptores de opioides, ni bloqueado por la naloxona. Se observa con morna y
petidina, pero no con oximorfona, metadona, fentanilo o sus derivados.
551
6.3.9 Efectos inmunolgicos
Los opioides pueden inhibir o aumentar la funcin inmunitaria, segn el contexto en el
que se empleen, pero en pacientes con dolor sus efectos parecen ser ms positivos
que negativos.
6.3.10 Sobredosicacin
La sobredosicacin y la intoxicacin aguda por opioides se caracteriza por el desarro-
llo inicial de estupor, que puede evolucionar hacia el coma, la aparicin de depresin
respiratoria, retencin urinaria, accidez muscular y una serie de alteraciones metab-
licas secundarias. El tratamiento de estos cuadros pasa por la administracin de anta-
gonistas opioides, como la naloxona IV, adems de otros apoyos de tipo respiratorio y
electroltico. La naloxona se pauta a la dosis de 0,4 mg por va intravascular, debido a
su corta vida media la administracin debe repetirse varias veces a intervalos cortos en
dependencia del opioide responsable de la sobredosis.
6.3.11 Opiofobia
Este, es considerado por algunos autores el efecto adverso ms importante de los
opioides. La opiofobia afecta al personal sanitario, pacientes, familiares y a la propia
sociedad. Se ha hecho en demasiadas ocasiones un paralelismo entre las situaciones
patticas observadas con el uso recreativo de los opioides y el empleo clnico de
estos agentes. El concepto de que dependencia fsica y tolerancia son sinnimos de
adiccin, el miedo a sta, los temores a la depresin respiratoria y al desvo de consu-
mo, junto con una burocracia excesiva y no siempre necesaria para la receta de estos
agentes, han hecho que en muchas ocasiones los pacientes se hayan visto privados
del grupo ms importante de analgsicos de nuestro arsenal teraputico. La falta de
formacin del personal sanitario no ha sido ajena al fenmeno de la opiofobia. En este
contexto, es importante que el mdico controle las presiones indiscriminadas por parte
de pacientes que exigen un continuo incremento de las dosis del opioide, pero que no
castiguen a aquellos que pueden beneciarse con un uso adecuado y controlado de
los mismos.
552
Va Ventajas Inconvenientes
Oral Comodidad,
Posibilidad de autoadministracin,
Independencia del paciente
Afectacin por vaciado gstrico,
Biodisponibilidad variable
(primer paso heptico),
Absorcin lenta,
No uso en problemas digestivos (Vmitos, obs-
truccin intestinal),
No uso en prdida de consciencia
Sublingual Sin primer paso heptico
Absorcin moderada pero directa
Biodisponibilidad variable (dosis deglutida)
Rectal Independiente motilidad gastroin-
testinal,
No necesita dispositivos,
No molestias digestivas
Absorcin lenta
Interrupcin por defecacin
Biodisponibilidad variable (primer paso heptico
parcial)
Nasal Sin primer paso heptico
Independiente motilidad gastroin-
testinal
Absorcin rpida y directa
Va en fase de estudio
Biodisponibilidad variable
Transdrmica Sin primer paso heptico
testinal
Absorcin lenta y variable
Subcutnea Biodisponibilidad importante (90%)
Menor uctuacin niveles opioide
Uso por personal no especializado
Dependencia ujo sanguneo
Inicio de accin lento
No uso con problemas de coagulacin
Inhalatoria Efectos rpidos
testinal
Absorcin rpida y directa
Respuesta variable
Va en fase de estudio
Biodisponibilidad variable (cantidad expirada)
I.M. Absorcin y rpido inicio accin,
Ajuste de dosis segn dolor,
Biodisponibilidad absoluta
Corta duracin de accin
Riesgo de sobredosicacin
Necesidad de control
ACP
Epidural Absorcin moderada a rpida Biodisponibilidad del 2-4 % en LCR
Intradural Dosis muy bajas
Biodisponibilidad absoluta en LCR
Absorcin inmediata
Poco controlable (sin catter)
Tabla 5: Caractersticas farmacocinticas de las principales
vas de administracin de opioides
553
6.4 FENMENOS DE NEUROADAPTACIN A LOS ANALGSICOS
OPIOIDES
Esta neuroadaptacin se puede traducir por fenmenos de tolerancia, caracterizados
por prdida de ecacia o por disminucin de los efectos indeseables, o por dependen-
cia, manifestada por el sndrome de abstinencia cuando se suspende de forma brusca
el opioide.
6.4.1 Tolerancia a los opioides
El fenmeno de tolerancia es un estado de adaptacin del organismo al medicamento
por el que, tras la administracin repetitiva del opioide, se produce una disminucin
de la duracin o de la intensidad de la respuesta farmacolgica, lo que obliga a un
incremento de las dosis. La tolerancia se desarrolla frecuentemente con los opioides,
tanto para los efectos teraputicos como adversos, aunque no afecta por igual a las
diferentes acciones de estos agentes. As, se produce tolerancia de forma rpida, para
su efecto analgsico, euforia o disforia, embotamiento mental, sedacin, nauseas, v-
mito, efecto antidiurtico, antitusgeno o para la depresin del centro respiratorio. Por
el contrario, no aparece tolerancia, o aparece muy lentamente, para la bradicardia,
el estreimiento, miosis, convulsiones, alteraciones de la libido en el varn, ni para la
amenorrea en la mujer. La tolerancia a los opioides es cruzada para un mismo receptor,
es decir que si se desarrolla tolerancia al receptor un opioide que acte sobre recep-
tor y pierde su ecacia sobre el primero, pero puede seguir ejerciendo su efecto a
travs de este segundo receptor.
Desde el punto de vista clnico, hemos de sealar que la tolerancia al efecto analgsico
de los opioides no aparece por igual en todos los pacientes. De hecho, muchos pa-
cientes con dolor crnico no canceroso (DCNC), mantienen alivio del dolor con dosis
estables del opioide durante tiempo prolongado. Incluso en pacientes cancerosos, la
tolerancia a los opioides es pocas veces un problema clnico. Por otra parte, hemos
de considerar que siempre que se necesita un incremento de la dosis analgsica no
estamos ante un fenmeno de tolerancia, ya que ese incremento puede ser secun-
dario a una dosicacin insuciente o con un intervalo demasiado largo o se deba a
una progresin natural de la enfermedad, como suele suceder en el caso de pacientes
con procesos reumatolgicos. En cualquier caso, de producirse una tolerancia a los
opioides, esto no suele ser un problema clnico con los agonistas puros ya que, en los
tipos de dolor en los que estos agentes son ecaces, slo deberemos incrementar la
dosis hasta conseguir el alivio deseado del dolor. Adems, mientras el dolor persiste
el incremento de dosis no suele acompaarse de un incremento de la depresin res-
554
piratoria. Sin embargo, no sucede lo mismo con los agonistas-antagonistas o con los
agonistas parciales que, como se ha comentado, presentan un techo analgsico que
no se supera cuando se aumenta la dosis.
6.4.2 Dependencia a los opioides
La dependencia fsica, al igual que la tolerancia, es un estado de adaptacin a un
frmaco tras su uso prolongado, que es causada por una alteracin en la funcin
homeosttica de las clulas sensibles a los opioides, en especial, aunque no exclu-
sivamente, a nivel cerebral. Cuando se suspende la administracin del frmaco, se
disminuye bruscamente la dosis o se administra un antagonista se produce un cuadro
caracterstico denominado sndrome de abstinencia. El cuadro es sumamente variado
con intensa sintomatologa central, alteraciones vegetativas, endocrinas, etc., y mani-
festaciones psicolgicas que suelen acarrear la bsqueda de nuevo de la substancia
para paliarlo. Por ello, es importante suspender de forma paulatina la administracin
del opioide, disminuir la dosis entre un 10 y un 20% cada dos das hasta la suspen-
sin total, para minimizar o incluso obviar la aparicin del sndrome de abstinencia. En
cualquier caso, ni la presencia de tolerancia y dependencia ni el temor a que puedan
aparecer debe interferir con el uso adecuado de opioides como analgsicos, cuando
estos son necesarios.
La dependencia fsica a los opioides se desarrolla de forma rpida, aproximadamente
despus de una semana de empleo y a veces antes, especialmente en uso no medi-
co, pero no es un fenmeno exclusivo, ya que se presenta tambin con otros agen-
tes farmacolgicos que no producen refuerzo positivo ni modicaciones psicolgicas,
como corticosteroides, antihipertensivos, estimulantes adrenrgicos, antidepresivos,
benzodiazepinas, etc. La dependencia fsica, al igual que la tolerancia, son reacciones
siolgicas que se presentan en todos los pacientes y, si bien pueden acompaarse
de adiccin, no deben ser considerados sinnimos de esta ni predictivas de la misma.
De hecho, existen adictos a la herona que no tienen dependencia fsica y pacientes
crnicos tratados con opioides a dosis elevadas y por tiempo prolongado, lo cual
produce tolerancia y dependencia, que no presentan craving, conducta compulsiva
o abuso.
La adiccin o dependencia psicolgica se caracteriza por uno o ms de los siguien-
tes signos: prdida del control sobre el consumo de la droga; instauracin de una
conducta de uso compulsivo; implicacin excesiva y repetitiva en la bsqueda y ad-
ministracin (craving o avidez) de la substancia de abuso; uso continuado, pese a
ser consciente el sujeto del dao sanitario, laboral, social, familiar y abandono de sus
555
obligaciones que le procura la droga. Adems, esta conducta se produce tambin en
ausencia de un sndrome de abstinencia. El craving presenta mltiples componentes
que dieren entre las distintas drogas y tambin entre los distintos individuos.
El uso de opioides como analgsicos de forma cuidadosa, razonada y supervisada,
tal y como se recogen en varias series de pacientes tratados, causa muy pocos casos
de adiccin (The Boston Collaborative Drug Surveillance Project recoge slo 4 casos
de adiccin entre 11.882 pacientes hospitalizados, sin historia previa de abuso de
substancias), existiendo ms riegos en aquellos pacientes que tenan un hbito previo
de abuso de drogas.
6.4.3 Pseudoadiccin a opioides
En clnica se utiliza el trmino de pseudoadiccin para denir a los pacientes con dolo-
res severos o rebeldes que muestran una preocupacin por conseguir el opioide como
tratamiento de su cuadro doloroso. Estos pacientes pueden ser vistos como adictos,
tanto por el personal sanitario como por sus propios familiares, lo que adems de es-
tigmatizarles les priva del suministro correcto del analgsico, en lo que a dosis o inter-
valo de administracin se reere. El tipo de conducta puede confundirnos, pero en es-
tos pacientes la demanda de dosis est slo enfocada al alivio del dolor, y cuando este
se consigue se estabiliza o disminuye la administracin del opioide. Estos pacientes no
buscan la euforia, consideran la aparicin de efectos adversos y sus consecuencias y
aceptan otras recomendaciones de tratamiento. Estos hechos nos permiten diferen-
ciar al paciente pseudoadicto del que exhibe un problema de dependencia.
556
6.5 interacciones farmacolgicas de los analgsicos opioides
Cabe destacar la potenciacin de los efectos depresores centrales ejercidos por los
opioides cuando se administran concomitantemente con otros psicofrmacos, como
hipnticos, ansiolticos, neurolpticos, antidepresivos o anestsicos, prctica, por otro
lado, bastante habitual. Con respecto a los antipsicticos, es bien conocido el hecho
de que la clorpromazina incrementa los efectos sedantes y miticos de la morna, y
potencia sus acciones analgsicas. Otras sustancias psicoactivas capaces de producir
una interaccin sinrgica parecida a la anteriormente descrita son los anticonvulsivan-
tes. Pero, sin lugar a dudas, el ejemplo ms tpico de interacciones farmacodinmicas
de tipo aditivo lo constituye las interacciones de los opioides con el alcohol.
Sin embargo, las interacciones farmacolgicas suelen emplearse tambin como una
prctica teraputica, ya que permite, en determinadas circunstancias, disminuir la do-
sis necesaria de opioide para alcanzar el grado de analgesia deseado. En este sen-
tido, cabe destacar la asociacin de opioides y antidepresivos tricclicos, asociacin
relativamente frecuente en el tratamiento de pacientes con dolor crnico en los que
se suelen desencadenar cuadros depresivos. El uso adecuado de esta combinacin
permite una mejora de la sintomatologa dolorosa y depresiva, con una dosis menor de
opioides. Otro ejemplo viene dado por la administracin concomitante de opioides con
benzodiazepinas o antipsicticos dentro del campo de la anestesiologa.
Otro tipo de interaccin farmacodinmica, potencialmente peligrosa, tiene lugar cuan-
do los opioides se administran simultneamente con inhibidores de la monoaminooxi-
dasa (IMAOs), antidepresivos capaces de potenciar las acciones de los opioides, pu-
diendo dar lugar a un cuadro txico. Esta situacin se ha observado especialmente
en el caso de la petidina. Anecdticamente, tambin se han reportado algunos casos
de interacciones por potenciacin de la neurotransmisin serotoninrgica entre ISRS
y opioides.
Los opioides tambin pueden presentan interacciones farmacolgicas entre ellos mis-
mos. A ttulo de ejemplo, cuando se adiciona o se sustituye un agonista opioide puro
por un opioide agonista-antagonista, se puede precipitar la aparicin de un sndrome
de abstinencia. La buprenorna, por su propiedad agonista parcial, puede provocar un
sndrome de abstinencia en pacientes dependientes a opioides agonistas puros. Del
mismo modo, la administracin de antagonistas opioides, como la naloxona, o agonis-
tas-antagonistas, como la pentazocina, a individuos incluidos en programas de trata-
miento con metadona puede inducir un severo sndrome de abstinencia, que se puede
contemplar tambin como una interaccin farmacodinmica de tipo antagnico.
557
Cuando exista la posibilidad de una interaccin farmacocintica y sea necesaria la
administracin de opioides, las alternativas ms seguras la constituyen la morna, la
hidromorfona y la oximorfona, opioides que no emplean el CYP450 y se metabolizan
exclusivamente por una reaccin de fase II, mediante glucuronoconjugacin.
De todos los isoenzimas CYP, los responsables del metabolismo de la mayor parte
de los opioides son el CYP2D6 y el CYP3A4. A pesar de que el isoenzima CYP2D6
es cuantitativamente el menos importante de los enzimas del citocromo P-450 en el
hgado (un 5% del total), es responsable del metabolismo de una gran cantidad de
frmacos, entre los que se encuentran los opioides, adems de la mayora de los an-
tidepresivos y antipsicticos, as como otros agentes no psicofarmacolgicos, como
los antagonistas -adrenrgicos, antiarrtmicos del tipo 1C y algunos agentes utilizados
en quimioterapia. Otro factor a considerar en la trascendencia clnica del CYP2D6 es
el nmero de frmacos que ejercen una accin inhibidora sobre este isoenzima, entre
los que se encuentran la quinidina, cimetidina, ritonavir, antipsicticos y antidepresi-
vos. En este sentido, los ISRS, por inhibicin del isoenzima CYP2D6, pueden reducir
considerablemente el efecto analgsico de la codena, ya que su metabolito activo es
la morna. Por su parte, el isoenzima CYP3A4 es el responsable del metabolismo de
la metadona. En este caso, hay que ser especialmente prudentes con la administra-
cin concomitante de agentes inhibidores de este isoenzima, como la uvoxamina,
nefazodona, ritonavir o ketoconazol. Por el contrario, la administracin de inductores
de esta isoenzima, como los barbitricos, ciertos anticonvulsivantes (fenitona o carba-
mazepina), la rifampicina o la zidovudina, ocasiona una disminucin signicativa de los
niveles sricos de metadona.
558
Opioide Interaccin con Efecto Mecanismo
Buprenorna Benzodiazepinas
Bupivacana
Halotano
IMAOs
Mepivacana
Metadona
Potenciacin depresin SNC
Potenciacin efecto anestsico y
prolongacin analgesia
Aumento efecto y duracin de accin
de buprenorna
Potenciacin efectos de mepivacana
Sndrome de abstinencia
Efecto aditivo
Reduccin FSR por
halotano
Efecto aditivo
Efecto antagnico
Codena Anestsicos inhal.
Anticolinrgicos
Caoln
Desurano
Potenciacin efecto anestsico
Reduccin efecto de la codena
Efecto aditivo
Sinergismo
Efecto aditivo
Dextropropoxi-
feno
Amilsulpride
Anfetaminas
Anticoagulantes
orales
ADTs
Benzodiazepinas
Carbamazepina
Cimetidina
Difenilhidantona
Doxepina
Fenobarbital
Flupentixol
Loratadina
Nicotina
Orfenadrina
Risperidona
Ritonavir
Tetrabamato
Tiagabina
Trazodona
Potenciacin estimulacin SNC y
convulsiones
Riesgo de hemorragias
Aumento toxicidad de ADTs
Aumento efectos de carbamazepina
Aumento efecto txico
dextropropoxifeno en dializados
Potenciacin efecto txico de
difenilhidantona
Riesgo toxicidad por aumento
metabolito de doxepina
Aumento efecto txico de fenobarbital
Disminucin metabolismo de
dextropropoxifeno
Estimulacin del SNC e hipoglucemia
Aumento efectos adversos de
dextropropoxifeno
Efecto sinrgico
Desplazam. unin pro-
tenas
Efecto aditivo
Inhibic. metabolismo
heptico
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Inhibicin eliminacin
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Tabla 6: Interacciones farmacolgicas ms relevantes de los agentes
opioides
sigue
559
Fentanilo Anticonvulsivantes
Benzodiazepinas
Beta-bloqueantes
Enurano
IMAOs
Nifedipino
Disminucin efecto fentanilo
Depresin respiratoria e hipotensin
Disminucin respuesta hipertensiva y
bradicardia inicial
Potenciacin toxicidad de fentanilo
Aumento toxicidad
Hipotensin intraquirrgica severa
Induccin enzimtica
Desconocido
Mecanismo no estable-
cido
Meperidina
/Petidina
Aciclovir
Anfetaminas
Anticoagulantes
orales
Anticonceptivos
orales
ADTs
Antihipertensivos
Barbitricos
Beta-bloqueantes
Butirofenonas
Cimetidina
Difenilhidantona
Diurticos
Fenotiazinas
IMAOs
Isoniazida
Ritodrina
Ritonavir
Aumento efecto analgsico
Potenciacin efecto anticoagulante
Aumento excrecin meperidina no
metabolizada
Aumento depresin respiratoria por
meperidina
Potenciacin efecto hipotensor
Potenciacin toxicidad de meperidina
Toxicidad severa en dializados y
depresin respiratoria
Disminucin efecto de meperidina
Potenciacin efecto hipotensor
Sndrome serotoninrgico/sndrome
sobredosis opioide
Aumento efecto txico isoniazida
Riesgo arritmias e hipotensin
Aumento efectos adversos meperi-
dina
Reduccin excrecin
petidina
Reduccin metabolismo
ACOs
Efecto aditivo
Aumento metabolitos
petidina
Reduccin excrecin
petidina
Aumento eliminacin
petidina
Mecanismo aditivo
cido
Efecto aditivo
sigue
560
Metadona Anestsicos gene-
rales
Anticoagulantes
orales
ADTs
Barbitricos
Beta-bloqueantes
Buprenorna
Carbamazepina
Cimetidina
Difenilhidantona
Fenotiazinas
Fluoxetina
IMAOs
Pentazocina
Rifanpicina
Zidovudina
Potenciacin efecto anticoagulante
Riesgo de sndrome de abstinencia
Potenciacin toxicidad metadona
Potenciacin efectos metadona
Potenciacin efectos metadona/Esti-
mulacin SNC
Disminucin efecto metadona
Efecto aditivo
ACOs
Efecto aditivo
Aumento excrecin
metadona
Antagonismo farmaco-
lgico
Aumento excrecin
metadona
Reduccin niveles me-
tadona
Reduccin niveles me-
tadona
Efecto aditivo
Aumento niveles meta-
dona
Efecto aditivo
lgico
Aumento excrecin
metadona
Induccin enzimtica
sigue
561
Morna Amisulpride
Anticoagulantes
orales
Anticonceptivos
orales
ADTs
Atropina
Benzodiazepinas
Cimetidina
Clebopride
Clonidina
Dexanfetamina
Dimenhidrinato
Diurticos
Fenotiazinas
Flupentixol
Glimepiride
Glisentide
IMAOs
Litio
Loratadina
Metoclopramida
Neostigmina
Piridostigmina
Procarbazina
Prociclidina
Risperidona
Rivastigmina
Sibutramina
Tetrabamato
Tiagabina
Trazodona
Valeriana
Potenciacin efecto anticoagulantes
Aumento aclaramiento morna
Potenciacin depresin SNC y de
analgesia
Potenciacin efectos atropnicos
Potenciacin toxicidad morna
Potenciacin analgesia morna
Inhibicin efecto diurtico en insu-
ciencia cardiaca
Potenciacin analgesia
Reduccin efecto hipoglucemiante
Reduccin efecto hipoglucemiante
Inhibicin efecto analgsico y eufori-
zante morna
Riesgo depresin respiratoria
Potenciacin efecto sedante
Efecto sinrgico
ACOs
Induccin enzimtica
Efecto sinrgico
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto antagnico
Efecto antagnico
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
sigue
562
Oxicodona Alfentanilo
Analgesicos opioi-
des
Antiemticos cen-
trales
Benzodiazepinas
Carbamazepina
Fenotiazinas
Fluoxetina
Naltrexona
Succinilcolina
Sufentanilo
Riesgo depresin respiratoria, hipo-
tensin, sedacin
tensin, sedacin
tensin, sedacin
Riesgo potenciacin hipotensin
Disminucin efecto analgsico
Reversin de efectos de la sobredosis
de oxicodona
Potenciacin bloqueo neuromuscular
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Efecto aditivo
Inhibicin enzimtica
Antagonismo
Efecto sinrgico
Efecto aditivo
Pentazocina Metadona
Nicotina
Riesgo sndrome abstinencia
Disminucin niveles plasmticos
pentazocina
lgico
Induccin enzimtica
Tramadol IMAOs
Levomepromazina
Riesgo toxicidad severa
Aumento riesgo convulsiones
cido
IMAOs (inhibidores de la mono-amino-oxidasa), ADTs (antidepresivos tricclicos), ACOs (anticoagulantes orales),
FSR (ujo sanguneo renal)
563
6.6 Perl diferencial de los diferentes analgsicos opioides
6.6.1 Analgsicos opioides mayores
6.6.1.1 Morna
De todos los agentes opioides existentes en la actualidad, la morna es el ms repre-
sentativo y su farmacocintica la ms conocida, por lo que nos servir de prototipo a la
hora de comentar las caractersticas farmacocinticas de estos analgsicos. En primer
lugar, no obstante, hay que hacer constar que una caracterstica propia de este grupo
de frmacos es la gran variabilidad interindividual existente desde el punto de vista
farmacocintico, lo que hay que tener presente a la hora del ejercicio clnico.
El prototipo de analgsico opioide, la morna, se absorbe relativamente bien cuando
es administrada por va oral. Sin embargo, debido al intenso fenmeno de primer paso
heptico que sufre, junto a mecanismos de metabolizacin existentes en la luz y en las
paredes gastrointestinales, su biodisponibilidad apenas supera el 25-30%. Adems,
existe una gran variabilidad interindividual. En estas circunstancias, su Tmax oscila
entre 20 y 120 min. Aunque la concentracin plasmtica de este frmaco, administra-
do por va oral, es aproximadamente 1/5 a 1/2 de la alcanzada por va intramuscular,
existe una relacin lineal entre la dosis administrada y el nivel plasmtico alcanzado, de
forma que los ajustes analgsicos son relativamente precisos.
La morna se une aproximadamente en un 35%, fundamentalmente a la albmina,
mediante enlaces hidrfobos. La importancia de este hecho radica en que slo la
fraccin libre y no ionizada, denominada fraccin difusible, es capaz de abandonar el
torrente vascular, difundir a travs de las barreras orgnicas y ejercer sus efectos far-
macolgicos. La capacidad de difusin de estas barreras depende estrechamente del
grado de liposolubilidad del opioide en cuestin. A ttulo de ejemplo, la morna es del
orden de 150 veces menos liposoluble que el fentanilo; por ello su efecto se inicia ms
lentamente, pero es ms duradero.
La eliminacin de la morna tiene lugar, casi exclusivamente, por metabolizacin, ya
que por va renal apenas se excreta un 2-10% en su forma inalterada. La principal va
de metabolizacin heptica de la morna implica procesos de glucuronoconjugacin,
mediante la accin de las uridin-difosfato-glucuronosil-transferasas (UGTs), sobre todo
las UGT2B7 y UGT1A3, que originan metabolitos activos e inactivos, entre los que
destacan el metabolito prcticamente inactivo, aunque neurotxico, morna-3-glucu-
rnico (M3G) (60%) y la morna-6-glucurnico (M6G), metabolito an ms activo que
la propia morna (10-100 veces). En menores porcentajes tienen lugar procesos de
N-dealquilacin (5%), que originan la normorna, sulfatacin y metilacin.
564
La vida media de eliminacin (T1/2) de la morna oscila entre 2 y 3 horas, aunque
existen diferencias interindividuales. Este hecho obliga a administrarla cada 4 horas,
con objeto de evitar la reaparicin del dolor. Los metabolitos de la morna, sobre todo
la M3G, se eliminan en mayor medida por ltracin glomerular. Un pequeo porcentaje
(5-10%) se elimina por heces, tras haber sufrido un proceso de circulacin entero-
heptica. Tambin se eliminan pequeas cantidades por la leche materna, lo que habr
de tenerse en consideracin durante el periodo de lactancia. Aproximadamente, el
90% de la excrecin total de morna tiene lugar durante las primeras 24 horas.
Existen preparados de liberacin prolongada de morna que se administran cada 12
horas.
6.6.1.2 Oxicodona
La oxicodona es un agonista puro no selectivo de los receptores opioides, derivado
semisinttico de la tebana, empleado desde la segunda dcada del siglo XX. Existe
una formulacin de liberacin inmediata, principalmente para el tratamiento de las cri-
sis de dolor irruptivo. Esta formulacin de liberacin rpida tiene un inicio de accin en
30 minutos y una duracin de 4 horas, con uso principalmente para titulacin y trata-
miento del dolor irruptivo, si bien se ha demostrado menor necesidad de medicacin
de rescate con oxicodona que con morna.
La oxicodona se ha introducido en nuestro pas en una formulacin oral de liberacin
sostenida (sistema Acrocontin
, desarrollado por Mundipharma). Estos comprimidos

poseen una liberacin bifsica, inicialmente rpida (T1/2 de absorcin de 37 minutos)
en la que se absorbe el 38% de la dosis, ocasionando una rpida aparicin de la anal-
gesia y posteriormente ms controlada, que determina las 12 horas de duracin de su
accin. La T1/2 de eliminacin de oxicodona es 4,5 horas, lo que conduce a alcanzar
el estado estacionario aproximadamente en un da. Estos comprimidos de liberacin
prolongada poseen una biodisponibilidad oral comparable a la oxicodona oral conven-
cional (87%).
La oxicodona posee una potencia analgsica dos veces superior a la de la morna.
Los comprimidos de liberacin prolongada deben tomarse a intervalos de 12 horas,
aunque la pauta posolgica depender de la gravedad del dolor, del historial previo del
paciente, de las necesidades analgsicas, del peso corporal, etc. A los pacientes a los
que se les administra morna oral antes de la terapia con oxicodona deben recibir su
dosis diaria teniendo en cuenta que 10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de
morna oral.
565
La oxicodona es metabolizada en hgado por el isoenzima CYP2D6 y del CYP3A4. El
primero da lugar a un metabolito activo, la oximorfona, que es un agonista de recepto-
res opioides . Aunque la oximorfona es 14 veces ms potente que la oxicodona, slo
alcanza una proporcin del 2%, por lo que juega un papel escaso en la analgesia indu-
cida por oxicodona. La oxicodona puede actuar per se sobre receptores opioides .
Desde el punto de vista de la tolerabilidad, la oxicodona tiene un perl similar al de la
morna, aunque produce menos alucinaciones y prurito que la morna.
Oxicodona es uno de los opioides mejor estudiados desde el punto de vista clnico ya
que ha sido estudiada en todos los tipos de dolor: oncolgico, no oncolgico, neu-
roptico, postoperatorio e incluso visceral. Es tambin importante tener presente que
no se requiere ajuste de dosis en ancianos, ni tiene restricciones especiales de uso en
enfermos no tratados previamente con opioides. Oxicodona no se ve alterada por la
ingesta de alimentos y no tiene efecto inmunosupresor.
Existen preparados de oxicodona de liberacin inmediata por va oral, as como so-
luciones inyectables, de utilidad para su empleo como medicacin de rescate y esta
ltima adems para la analgesia controlada por el paciente.
6.6.1.3 Oxicodona+naloxona
Uno de los avances ms importantes en el campo de los opioides viene de la mano
de una asociacin, oxicodona con naloxona, que permite disminuir el problema clnico
ms importante de los opioides: el estreimiento y otras molestias digestivas. La jus-
ticacin del uso de naloxona se basa en que este antagonista opioide, administrado
por va oral, se metaboliza en el hgado, mediante un fenmeno de primer paso, por lo
que su biodisponibilidad tras administracin oral es inferior al 3%, cantidad que es an
inferior en el SNC por lo que no antagoniza los efectos centrales de la oxicodona. Sin
embargo, tiene un efecto local a nivel intestinal que hace que los efectos de oxicodona
sobre los plexos mientricos, resposables de la motilidad y secreciones, sean antago-
nizados. Esta preparacin que, como seala Power (2011) en una excelente revisin
sobre avances en el tratamiento del dolor, fue diseada para reducir el reto del estrei-
miento inducido por opioides en el manejo del dolor crnico, se denomina TARGIN
).
La asociacin contiene oxicodona y naloxona en una proporcin de 2:1, tiene distintas
presentaciones que se administran cada 12 horas (oxicodona: naloxona 5:2,5mg; 10:5
mg; 20:10mg; 40:20mg). El objetivo es evitar los efectos secundarios gastrointestina-
les de la oxicodona y diversos estudios han demostrado que se mantiene la ecacia
analgsica y se minimiza la disfuncin intestinal inducida por los opioides. Incluso en
pacientes que no han tomado nunca un opioide, la administracin de oxicodona y na-
loxona preserva la funcin intestinal sin afectar a la ecacia analgsica.
566
Si nos centramos en su ecacia en dolor musculoesqueltico, Vondrackova et al (120),
en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, estudi la ecacia analgsica
y seguridad de oxicodona en combinacin con naloxona en pacientes dolor crnico
moderado o grave, llegndo a la conclusin de que la asociacin mostr una ecacia
analgsica comparable con oxicodona de liberacin prolongada, pero tambin mejor
la disfuncin intestinal y por lo tanto la aceptabilidad del tratamiento a largo plazo.
6.6.1.4 Fentanilo
El fentanilo es un agonista puro de los receptores opioides de gran potencia (entre 50
y 100 veces superior a la morna). Este frmaco presenta una elevada liposolubilidad
que condiciona una corta duracin de accin, cuando se administra por va oral. Por
este motivo, est disponible en presentacin de citrato de fentanilo transmucosa oral
(OCTF), para su disolucin paulatina a travs de la mucosa oral. El 25% del fentanilo
es absorbido a travs de esta mucosa y aproximadamente el 75% restante se traga y
se absorbe ms lentamente a nivel intestinal. La biodisponibilidad total es de alrededor
de un 50% respecto al intravenoso.
Adems, dada su alta liposolubilidad, se ha desarrollado un parche transdrmico de
fentanilo que libera, de forma continua, una cantidad de frmaco proporcional al rea
de supercie del parche. Existen cinco parches de fentanilo transdrmico que liberan
12.5, 25, 50, 75 y 100 g/h. Tras la aplicacin del mismo, los niveles plasmticos
de fentanilo se incrementan hasta alcanzar unos niveles estables entre 12-24 horas,
permaneciendo constantes, en la mayora de pacientes, durante las 72 horas de apli-
cacin. La biodisponibilidad del fentanilo, administrado por esta va, llega al 92% y la
T1/2 de eliminacin oscila entre 13 y 25 horas.
El fentanilo, en su formulacin transdrmica, est especialmente indicado en pacientes
con edad superior a doce aos, aunque en otros pases se permite su empleo incluso
en nios de ms de dos aos, que presentan dolor crnico. La escasa incidencia relati-
va de efectos colaterales de tipo cardiovascular ha hecho que este frmaco se emplee
tambin durante la analgesia quirrgica (por va intravenosa), postquirrgica (por va
espinal) y en el tratamiento del dolor del parto (por va epidural).
En el caso de la formulacin transmucosa de fentanilo, la dosis inicial es de 200 g,
aumentando segn el nmero y la intensidad de los episodios dolorosos irruptivos,
hasta un mximo de 1600 g. Conviene limitar su consumo a un mximo de 4 unida-
des al da.
Las pautas posolgicas de inicio del fentanilo transdrmico dependen de la existencia
567
de una historia previa de tratamiento con opioides, en cuyo caso la dosis inicial se basa
en el requerimiento de opioides las 24 horas previas, tras una conversin equianalg-
sica de morna. En pacientes no tratados previamente con opioides, el tratamiento se
inicia con 12,5 25 g/h. Los parches debern ser cambiados cada 72 horas, ajus-
tando gradualmente la dosis cada 3 das, con incrementos de 25 g/h (dependiendo
del aporte suplementario de otros opioides). Del mismo modo la suspensin del trata-
miento con parches de fentanilo debe ser tambin gradual.
El fentanilo transdrmico esta indiciado en dolor crnico que no haya respondido a
opioides dbiles. Es de especial utilidad en pacientes en los que la va oral no pueda
ser empleada, como pacientes con tumores orofaciales o bien cuando no se tolere
por nuseas y vmitos pertinaces. Este sistema transdrmico de liberacin sostenida
minimiza el riesgo de depresin respiratoria del opioide, pues ste, por su accin so-
bre el lecho vascular pulmonar, aumenta el volumen tidal. Existen evidencias de que el
fentanilo transdrmico provoca menos estreimiento que la morna y que la oxicodona
sola, y que las nuseas, vmitos y mareos son menos graves que con la morna.
6.6.1.5. Buprenorna
La buprenorna es un derivado semisinttico de la oripavina. Este agente es un agonis-
ta parcial de los receptores (lo que la hace muy til en las terapias de deshabituacin
de opiceos) y antagonista de los receptores , jndose sobre ambos receptores con
una alta anidad. Su actividad analgsica se debe a su capacidad de actuar como
agonista parcial sobre los receptores , siendo entre 25 y 50 veces ms potente que
la morna. La unin y la disociacin de la buprenorna sobre los receptores opioides
es muy lenta, por lo que su efecto analgsico es de inicio lento, pero de duracin pro-
longada, dependiendo adems de su va de administracin. Adems, por su condicin
de agonista parcial, el potencial de abuso, aunque puede presentarse, es inferior al
de los agonistas puros como la morna. De hecho, estas caractersticas de unin de
la buprenorna a los receptores , la hacen de especial inters en el tratamiento de
pacientes dependientes de opioides.
Dado que su biodisponibilidad oral es muy baja (16%), se ha desarrollado una formu-
lacin para su administracin por va sublingual (0,2-0,4 mg/6 h; 0,4-0,8 mg/12 h). El
inicio de la accin analgsica de la buprenorna por esta va oscila entre los 15 y los
60 minutos y se prolonga durante 8-12 horas. Adems, el efecto analgsico es ms
duradero que el de la morna, ya que su gran lipolia hace que se establezca una larga
unin a los receptores opioides. Asimismo, la buprenorna puede emplearse por va IM
o IV para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio
568
Por estos motivos, desde el punto de vista del tratamiento del dolor crnico, la presen-
tacin transdrmica de buprenorna goza de gran predicamento, en parte motivado
por estar exenta del requisito de la receta de txicos y estupefacientes, junto con
la comodidad de administracin por esta va, gracias a su elevada lipolia, bajo peso
molecular y elevada potencia analgsica, que han permitido su formulacin en parches
transdrmicos de tres tamaos diferentes con 20, 30 y 40 mg, que liberan durante 72
horas dosis de 35, 52.5 y 70 g/h de buprenorna, respectivamente. Mediante esta
va de liberacin, los niveles teraputicos pueden alcanzarse entre las 12 y 24 horas,
aunque con el parche de 35 g/h los niveles ecaces mnimos no se alcanzan hasta
pasadas treinta horas, y se mantienen estables al sustituir el parche cada 3 das.
En relacin con el efecto analgsico, la buprenorna, como opioide potente, se encuen-
tra dentro del tercer escaln analgsico de la OMS (dolores intensos que no responden
al tratamiento con opioides menores), al igual que la morna, oxicodona, fentanilo o
meperidina. Hay que tener presente que los agonistas parciales, como la buprenorna,
por su lenta e incompleta disociacin receptorial, presentan lo que previamente hemos
descrito como efecto techo, campana o de U invertida. Sin embargo, algunos
autores sealan que el efecto techo de buprenorna se maniesta para la depresin
del centro respiratorio, pero no para la analgesia en humanos, aunque segn otros este
efecto techo se ha observado asimismo en clnica para la analgesia.
Con respecto a la formulacin transdrmica, se recomienda comenzar el tratamiento
con el parche de menor concentracin (35 g/h) en pacientes sin tratamiento opioide
previo. Algunos autores recomiendan incluso una dosis inicial inferior. En caso de que
el paciente est sometido ya a tratamiento opioide, se tendr en cuenta el tipo de
opioide, la va de administracin y la dosis previa, para ajustar las necesidades trans-
drmicas de buprenorna. En este caso puede provocar sndrome de abstinencia. Si
el paciente ya est en tratamiento con parches de buprenorna y necesita analgsicos
adicionales (dolor irruptivo, por ejemplo), se recomienda la toma adicional de 0,2-0,4
mg/da de buprenorna sublingual, o el empleo de un analgsico no opioide, ya que
en estos casos la medicacin de rescate con un agonista puro podra ser inecaz. Al-
gunos clnicos emplean como medicacin de rescate el tramadol, pensamos que ms
que por su accin agonista opioide dbil, por sus propiedades analgsicas secunda-
rias al aumento del funcionalismo de noradrenalina y serotonina.
La buprenorna es un opioide que posee un bajo ndice de produccin de depresin
respiratoria, aunque responde mal al tratamiento con naloxona. Otra caracterstica di-
ferencial de la buprenorna, en relacin con su perl de seguridad, es que apenas
ocasiona cambios signicativos en los parmetros cardiovasculares.
569
Desde la perspectiva metablica, la buprenorna se elimina mayoritariamente en su
forma inalterada (66%), aunque tambin sufre metabolismo heptico a travs del ci-
tocromo CYP3A4 y/o por glucuronoconjugacin. Si se administra conjuntamente con
inhibidores del CYP3A4 (como por ejemplo, algunos inhibidores selectivos de la recap-
tacin de serotonina, eritromicina, metronidazol, noroxacino, uconazol, ketoconazol,
ritonavir, indinavir, saquinavir, gestodeno, amiodarona, omeprazol o zumo de pomelo),
la ecacia de buprenorna transdrmica y sus posibles efectos adversos pueden ver-
se intensicados. Por el contrario, si se administra con inductores del CYP3A4 (por
ejemplo, carbamacepina, fenobarbital, fenitona, primidona, dexametasona, rifabutina
o rifampicina), la ecacia de la buprenorna transdrmica se ve disminuida.
Los efectos adversos habituales son los de tipo digestivo y la aparicin de reacciones
locales del tipo de prurito, eritema y exantemas en la zona de colocacin del parche
transdrmico.
6.6.1.6 Hidromorfona
La hidromorfona es un derivado semisinttico de la morna, con propiedades agonista
de los receptores , mostrando una anidad dbil por los receptores . Desde el punto
de vista clnico, la hidromorfona oral es aproximadamente 5 veces ms potente que la
morna y tiene una duracin del efecto ms corto. Por este motivo, se ha preparado
una presentacin galnica de liberacin osmtica que permite alcanzar niveles tera-
puticos con una sola administracin diaria. En Espaa, no existen formulaciones de
liberacin rpida de hidromorfona, pero si existe una formulacin de liberacin prolon-
gada de administracin cada 12 horas (Palladone
Continus). La unin de hidromorfo-

na a protenas plasmticas es baja (<30 %) y se metaboliza fundamentalmente por glu-
curonoconjugacin, siendo el metabolito principal la hidromorfona 3-glucurnido, que
no es activo. A diferencia de la morna, no se produce 6-glucurnido lo que, en caso
de acumulacin, disminuye su potencial de depresin respiratoria. La hidromorfona de
liberacin prolongada cada 24h. presenta una farmacocintica lineal, en un intervalo
de dosis de 8 a 64 mg, con un aumento en las concentraciones plasmticas (Cmax)
y en la exposicin total (AUC) proporcional a la dosis, lo que facilita su manejo clnico.
La dosis inicial de hidromorfona de liberacin prolongada debe ser 8 mg cada 24 horas
por va oral. En pacientes tratados con opioides, la dosis inicial se debe basar en la
dosis diaria del opioide anterior, usando los factores equianalgsicos estndares.
570
6.6.1.7 Metadona
La metadona es un agonista puro de los receptores opioides de origen sinttico. Este
frmaco, gracias a su buena absorcin oral, debido a su gran liposolubilidad, y a una
potencia analgsica similar a la de la morna, es susceptible de ser utilizado en el
tratamiento del dolor oncolgico y en rotacin de otros opiceos. Se ha sugerido una
funcin particular en el dolor neuroptico basada en su capacidad de actuar antago-
nizando al receptor NMDA. Sin embargo, este efecto no es exclusivo de la metadona,
sino que lo presentan tambin la morna, fentanilo, codena o meperidina. Adems,
es un efecto no dependiente de la estimulacin de receptores opioides, ya que se
pone de maniesto tambin tras la administracin del antagonista naloxona. Por otra
parte, no hay pruebas clnicas para apoyar la propuesta de que la metadona tiene una
funcin particular en el dolor neuroptico de origen maligno. La metadona tambin ha
sido ensayada en el dolor postoperatorio. Su principal aportacin es la gran duracin
de la analgesia (20 a 24 horas, tras una sola dosis de 20 mg intravascular administrada
despus de la induccin anestsica). Adems de su empleo como analgsico, la me-
tadona se emplea tambin para la desintoxicacin y el tratamiento de mantenimiento
de personas adictas a la herona u otros opioides, gracias a su capacidad para prevenir
o paliar los sntomas agudos del sndrome de abstinencia asociado a drogas como la
herona o la morna.
En relacin con su perl de seguridad diferencial, la metadona es capaz de provocar
la aparicin de movimientos coreicos en las extremidades superiores y de inducir tras-
tornos del lenguaje, como resultado de su interferencia en la liberacin de dopamina
cerebral. La incidencia de nuseas y vmitos tambin es superior a la de otros opioi-
des, mientras que prcticamente carece de efectos antitusgenos y euforizantes. Con
la administracin crnica, la acumulacin en los tejidos lleva a un potencial de toxicidad
superior al de otros opioides, por lo que hay que realizar una titulacin adecuada de la
dosis. Los regmenes de dosis a intervalos jos que se realizan durante varios das se
asocian con un alto riesgo de morbilidad grave y mortalidad.
La farmacocintica de la metadona es compleja y est sometida a variaciones indi-
viduales importantes. Entre las caractersticas farmacocinticas mas relevantes de la
metadona se encuentra su elevada biodisponibilidad por va oral (80-90%), su capaci-
dad de unin a la alfa-1-glicoprotena (60-90%) y su prolongada vida media de elimi-
nacin (hasta 47 horas).
Adems, la metadona es un frmaco metabolizado fundamentalmente por el isoen-
zima CYP3A4, lo que hay que tener presente en relacin con posibles interacciones
medicamentosas. As, hay que ser especialmente prudentes con la administracin
concomitante de agentes inhibidores de este isoenzima, como la uvoxamina, pues
se ha demostrado que con este inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina se
571
elevan signicativamente los niveles plasmticos de metadona. Fenmenos similares
pueden ocurrir con otros inhibidores CYP3A4, como nefazodona, ritonavir o ketocona-
zol. El metabolismo de la metadona tambin es inhibido por el diazepam, originndose
un aumento de los niveles plasmticos de este opioide. El resultado de esta interac-
cin conlleva un incremento de la accin analgsica y del riesgo de toxicidad. Por el
contrario, la administracin de inductores de este isoenzima, como los barbitricos,
ciertos anticonvulsivantes (fenitona o carbamazepina), la rifampicina o la zidovudina,
ocasiona una disminucin signicativa de los niveles sricos de metadona, junto a un
incremento de su metabolito pirrilodona, con la consiguiente posibilidad de originar un
sndrome de abstinencia, resistente incluso a un incremento importante de la dosis de
metadona. Por su parte, la metadona, por un mecanismo no establecido, puede inhibir
el metabolismo de la zidovudina e incrementar tambin las concentraciones plasm-
ticas de su metabolito 3-amino-3-deoxitimidina, responsable este ltimo de muchas
de las reacciones adversas del agente antirretroviral, como la anemia. Por este motivo,
hay que plantearse una reduccin de la dosis de zidovudina (o su sustitucin por otro
frmaco) en pacientes HIV que continan consumiendo herona o se encuentran en un
programa de metadona.
6.6.1.8 Petidina o meperidina
La petidina es un agonista puro de los receptores opioides de origen sinttico, que se
ha utilizado en cuadros dolorosos agudos, como el dolor del parto, debido a su bre-
vedad de accin, a su potencia y a su dicultad para atravesar la barrera placentaria,
preferentemente por va intramuscular (50-100 mg a intervalos de 3 horas). Puesto
que tiene propiedades anticolinrgicas, se ha empleado en espasmos dolorosos de
la musculatura lisa, en neuralgia y en intervenciones quirrgicas, por va intratecal.
Sin embargo no es aconsejable en otros tipos de dolores agudos, como en el angor
inestable prolongado que no responde a los vasodilatadores, pues puede ocasionar
alteraciones del estado circulatorio y hemodinmico.
La petidina, al contrario que el resto de opioides, puede provocar midriasis, por su
actividad parasimpaticoltica. Adems, ste es uno de los analgsicos opioides que se
asocia en mayor medida con la aparicin de reacciones dermatolgicas (prurito, rash o
urticaria), debidas habitualmente a la liberacin de histamina o a reacciones alrgicas,
as como a efectos adversos cardiovasculares y neurolgicos. Por el contrario, a pesar
de ser un potente analgsico, exhibe muy poca actividad antitusgena.
El metabolismo heptico de la petidina da lugar a un metabolito activo de prolongada
vida media (normeperidina), dotado de propiedades neurotxicas (calambres, hiperre-
exia, temblores, convulsiones, etc.), que son ms maniestas en caso de sobredosi-
572
cacin o en pacientes con insuciencia renal. En estos pacientes, la eliminacin del
metabolito txico se ve retrasada, por lo que permanece ms tiempo en el organismo
ejerciendo su accin nociva.
En relacin con las interacciones farmacolgicas, destaca una, de naturaleza farmaco-
dinmica, potencialmente peligrosa. Se trata de la administracin conjunta de ciertos
opioides, sobre todo la petidina, con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs),
antidepresivos capaces de potenciar las acciones de estos analgsicos, pudiendo dar
lugar a un cuadro txico, en el que, adems de la depresin respiratoria, se han des-
crito excitacin, delirio, hiperpirexia y convulsiones.
6.6.1.9 Tapentadol
Tapentadol es un analgsico potente con propiedades opioides agonistas del receptor
que a la vez inhibe de forma directa, no a travs de ningn metabolito, la recaptacin
de la noradrenalina. Tapentadol ha demostrado ecacia en dolor crnico nociceptivo
y neuroptico, sin embargo, hay una escasez de evidencia con respecto a la ecacia
de su uso en DCNC.
6.6.2 Analgsicos opioides menores
6.6.2.1 Codena
La codena es un derivado metilado de la morna que puede utilizarse, segn criterios
de la OMS, en el segundo escaln de la escalera analgsica para el tratamiento de
dolores crnicos de intensidad leve-moderada. La codena se absorbe relativamente
bien por va oral (Tmax = 60 minutos), alcanzando una biodisponibilidad del 50%.
Gran parte de su actividad analgsica se debe a la propia morna, que es uno de
sus metabolitos, tras sufrir un intenso proceso de metabolismo heptico. Su potencia
analgsica es unas 12 veces inferior a la de la morna. La dosis inicial recomendada es
de 30 mg/6h, pudindose incrementar hasta el doble en el mismo espacio de tiempo.
La codena se emplea asociada a analgsicos no opioides como acetil saliclico (500
mg) y sobre todo con paracetamol (600 mg), siendo estos productos frmacos habi-
tuales de autoprescripcin. La codena ha sido involucrada en la aparicin de crisis
convulsivas, sobre todo en pacientes afectos de cirrosis o insuciencia renal. Tambin
es destacable la aparicin de nuseas y vmitos. En relacin a otros opioides, la co-
dena presenta una mayor incidencia de estreimiento.
573
6.6.2.2 Tramadol
El tramadol es un opioide dbil, que adems presenta la capacidad de inhibir la recap-
tacin de monoaminas, como lo hacen los antidepresivos, por lo que se comportara
como un agente mixto. Desde la perspectiva galnica, tambin se ha desarrollado una
formulacin de liberacin prolongada de tramadol, merced a una matriz lipoflica que
libera el frmaco de forma controlada, permitiendo una farmacocintica lineal durante
24 horas. El tramadol, frmaco muy utilizado en nuestro medio en el segundo escaln
analgsico de la OMS, est indicado en procesos dolorosos, tanto agudos como cr-
nicos de intensidad moderada. El tramadol es el analgsico opioide que ms afectado
se ve en casos de polimorsmo gentico del isoenzima heptico CYP2D6.
Existe una asociacin de tramadol con paracetamol que ha demostrado ecacia en
dolor postoperatorio y en algunos procesos reumatolgicos crnicos. Los efectos ad-
versos son similares a los de cada componente por separado.
574
6.7 Empleo clnico de los analgsicos opioides en el dolor
musculoesqueltico
La indicacin fundamental de los agentes opioides es el tratamiento del dolor mode-
rado o intenso, independientemente de su etiologa. Los opioides se han venido utili-
zando en el abordaje del dolor agudo, del dolor crnico y en tcnicas anestsicas, as
como en la cobertura de maniobras dolorosas quirrgicas o diagnsticas que no pre-
cisan anestesia. Asimismo, el empleo de opioides en el dolor crnico canceroso es una
indicacin establecida y no discutida. En los ltimos aos ha aumentado el consenso,
a veces con algunas voces discrepantes, sobre el empleo de morna y otros opioides
en dolores crnicos graves no cancerosos, con etiologa clara y hallazgos objetivos
que lo sustentan, como pacientes reumatolgicos con enfermedad avanzada, en los
que han fracasado otras alternativas teraputicas.
Las enfermedades osteomusculares y el dolor musculoesqueltico asociado son una
de las causas principales de discapacidad a nivel mundial. El dolor debido a la artritis
reumatoide, a la artrosis, a la ciruga de lesiones del sistema musculoesqueltico y
a las fracturas seas son comunes en nuestra sociedad. Mientras que la mortalidad
en estas condiciones es en general baja, provocan una tasa importante de discapa-
cidad, gastos sanitarios y una mala calidad de vida, que son en gran parte debido al
dolor musculoesqueltico asociado. Como la edad promedio de la poblacin se va
incrementando, el impacto de condiciones musculoesquelticas en nuestra sociedad
aumentar en paralelo. El tratamiento del dolor crnico no oncolgico puede consi-
derarse como un desafo, teniendo en cuenta la compleja interaccin entre factores
siolgicos, cognitivos y sociales y la necesidad de un manejo sostenible y seguro a
largo plazo.
La disponibilidad de nuevos agonistas opioides y nuevas formulaciones ha contribuido
a un renovado inters en su prescripcin en el dolor crnico no oncolgico. La tecnolo-
ga farmacutica, que permite ampliar y controlar la liberacin de un frmaco, ha hecho
coincidir el efecto analgsico con el patrn temporal del dolor. En estos momentos,
clnicamente existen opioides que permiten tratar tanto el dolor de fondo como el dolor
irruptor e incidental. Para ello es fundamental conocer las caractersticas farmacoci-
nticas de cada opioide con los que contamos en nuestro arsenal analgsico. Ello
va a permitir mejores resultados funcionales y una mejor calidad de vida de nuestros
pacientes. El tratamiento farmacolgico del dolor debe ser contemplado como parte
de una amplia gama de intervenciones especcas.
En la actualidad se han publicado un amplio nmero de guas teraputicas encamina-
das a ayudar a los clnicos en la prescripcin de opioides para el DCNO (Dolor crnico
no oncolgico). En general, estas directrices se basan en consensos de expertos,
575
debido a la falta de pruebas (evidencias) slidas, y no pueden considerarse como nor-
mas de aplicacin obligatoria sino ms bien como una ayuda a la toma de decisiones
clnicas de acuerdo con los datos disponibles.
Los opiceos tienen tambin una larga historia de uso en el tratamiento del dolor agu-
do y dolor postquirrgico y tambin en el tratamiento del color oncolgico y en cuida-
dos paliativos, sin embargo, en algunos medios, su uso en el DCNO sigue siendo un
tema de debate. Su ecacia a largo plazo, sus efectos secundarios fsicos y psicol-
gicos, entre los que destaca el miedo a la dependencia, siguen estando presente en
la literatura.
Una reciente revisin Cochrane que examina efectividad y seguridad de los opiceos
a largo plazo en el tratamiento del DCNO, encontr que el 23% de los pacientes
(n=3.040) haba suspendido la toma de opiceos orales debido a efectos adversos
como el estreimiento, las nuseas y las cefaleas. Sin embargo, la presencia de efec-
tos secundarios graves, como la adiccin, eran raros. Otros de los motivos de abando-
no de la terapia opioide a largo plazo era un alivio insuciente del dolor. Sin embargo,
los pacientes que usaron opioides durante al menos 6 meses obtuvieron un alivio del
dolor clnicamente signicativo.
Puesto que en la actualidad existen opioides que permiten conseguir efectos analg-
sicos de larga o corta duracin es importante saber utilizar ambas alternativas en el
DCNO. Los opioides de accin corta se han asociado con una mayor incidencia de
tolerancia y dependencia. En alguna revisin se ha podido constatar que algunos pa-
cientes preferan opioides de accin corta, sin embargo, los pacientes que tomaban
opioide de larga duracin tuvieron una mejor respuesta al tratamiento y perciban una
mejor calidad de vida. Las formulaciones de liberacin prolongada mejoraron el cum-
plimiento teraputico y redujeron el dolor y la sensacin de angustia relacionada con el
mismo por lo que podan concentrarse mejor en las actividades diarias lo que mejoraba
su calidad de vida.
Para los mdicos de atencin primaria, el DCNO es engorroso de tratar y muestran con
frecuencia preocupaciones sobre el posible abuso, desviacin de consumo y adiccin.
En muchas encuestas maniestan una falta de formacin especca y problemas buro-
crticos con la receta de estupefacientes. Estos aspectos crean barreras que dicultan
el tratamiento ptimo de este tipo de dolor. Adems, los efectos secundarios y algu-
nos factores psicolgicos de los pacientes, como un pobre afrontamiento, ansiedad y
depresin, tambin han sido identicados como barreras para el ecaz tratamiento del
dolor. De hecho, existen estudios en los que se recoge que el 35% de los mdicos no
haban recetado opioides de accin prolongada para el tratamiento del DCNO.
576
Muchas guas teraputicas recomiendan una serie de aspectos que podran apartar
las barreras descritas y facilitaran la realizacin de una correcta utilizacin de opioides
en el DCNO.
Antes de iniciar la terapia crnica con opioides, se debe realizar una historia y examen
fsico y analtico del paciente, incluida una evaluacin del riesgo de abuso o dependen-
cia de sustancias. El factor que parece ser ms predictivo de uso indebido de opioides
es una historia personal o familiar de abuso de alcohol o de drogas, as como la pre-
sencia de enfermedades psiquitricas.
Se debe considerar la terapia opioide como una opcin si el DCNO es moderado o
intenso, impide la funcin normal o produce al paciente una mala calidad de vida y los
benecios teraputicos potenciales superan los inconvenientes.
La evaluacin de benecios y riesgos, mediante una historia de seguimiento, el exa-
men fsico y pruebas diagnsticas apropiadas, debe realizarse no solo antes sino tam-
bin de forma continuada durante la terapia con opioides. La existencia previa de
estreimiento, nuseas, enfermedad pulmonar y deterioro cognitivo son predictores
de riesgo de efectos adversos relacionados con el opiceo. El empleo de agentes con
una menor afectacin digestiva, como la asociacin de oxicodona naloxona, podran
ser de eleccin en estos pacientes.
Asimismo, otra recomendacin recogida en la mayor parte de las guas teraputicas es
la obtencin del consentimiento informado por parte del paciente. En este se deben
recoger objetivos, expectativas, riesgos y alternativas a la terapia opioide as como
un plan de gestin de que recoja las responsabilidades del paciente respecto al trata-
miento.
En casos de una inadecuada respuesta clnica a un determinado opioide o frente a
la aparicin de efectos adversos intolerables, las alternativas teraputicas pasan por
realizar un tratamiento ms agresivo de los efectos adversos, recurrir al uso de coadyu-
vantes analgsicos u otras intervenciones, o bien cambiar a otro opioide alternativo.
Esto ltimo se conoce como rotacin de opioides. Segn los datos publicados, esta
prctica est extendida entre un 10 a un 80% de los pacientes.
Se debe considerar la rotacin de opioide cuando se presentan efectos adversos in-
tolerables para el paciente o cuando la respuesta es insuciente a pesar de los incre-
mentos de dosicacin.
El fundamento racional de este proceder podra residir en diversos factores: el meta-
bolismo de los opiceos, la propia siopatologa del dolor, factores genticos, interac-
ciones farmacolgicas o tolerancia cruzada incompleta.
577
En relacin con el metabolismo de los opiceos, se sabe que muchos de los metabo-
litos generados son tan activos o ms que la sustancia original. As, en el caso de la
morna, el metabolito M6G es bastante potente (de 10 a 100 veces ms potente que la
morna), y en casos de insuciencia renal este metabolito puede acumularse y producir
efectos txicos. Este caso sera aplicable tambin al tramadol. La insuciencia renal
es frecuente en casos de pacientes polimedicados, as que cambiar a un opioide que
lgicamente mantenga las propiedades farmacodinmicas pero que respete el rin
sera muy aconsejable. Un caso similar podra darse en situaciones de insuciencia
heptica.
En lneas generales, los opioides potentes son los preferidos porque producen una
analgesia sin techo y en caso de evolucin del cuadro doloroso se puede corregir
incrementando la dosis. En el tratamiento de fondo parecen preferibles los opioides
de liberacin sostenida, ya que minimizan picos, responsables de efectos adversos
y valles responsables de fases de desproteccin analgsica. Puesto que el paciente
puede presentar dolor incidental, es necesario tener prevista esta contingencia con
opioides de inicio rpido y corta o media duracin de efecto. En este sentido, no
existen formulas jas y el tratamiento debe ser individualizado, sin incrementar la dosis
del tratamiento continuo, salvo que existan ms de tres episodios de dolor incidental
diarios. La dosis adecuada ser de un 10 a un 20% de la dosis total de opioide en
el caso de la morna y la oxicodona de liberacin rpida. En cualquier caso, la OMS
recomienda que se utilice el mismo principio activo para el rescate que el que se use
para el tratamiento de base. De este modo, si el paciente presenta un dolor irruptivo
de comienzo brusco y escasa duracin, se debe pautar un opioide de accin muy
rpida y de duracin muy corta, como es el fentanilo transmucoso. Si el dolor irruptivo
es de inicio ms insidioso o si es de larga duracin estarn indicados los opioides de
accin corta por va oral: morna y oxicodona de liberacin inmediata. Tambin en el
seguimiento del paciente es importante ver si existe dolor al nal de dosis y tener en
cuenta que en determinados pacientes, el intervalo de dosicacin debe ser mas corto
(8 horas para morna y oxicodona de liberacin controlada y 48 horas en el caso de
fentanilo transdrmico).
578
FARMACOCINTICA INSUF. RENAL INSUF. HEPTICA OBESIDAD
Fco.LS Fco.NLS
Fraccin libre unin a
albmina

Fraccin libre unin AGG o o
Vol. distribucin central o

Vol. distribucin total o o
Eliminacin heptica Frmaco:
Metabolitos:
Alta extraccin:
Baja extraccin: o
Fase1: Fase1:
Fase2: Fase2:
Eliminacin renal

o (estadios nales)
Comentario Inuencia dilisis:
muchsimo
Muy dependiente de la
causa y estado
Cambios farmacocinticas en la insuciencia renal y heptica. Vol.: volumen; Fco. : frmaco; LS: liposoluble; NLS: no liposoluble
AAG: cido 1-glicoproteina. : Aumento. : sin cambios signicativos. : descenso
FRMACO INSUF. RENAL INSUF. HEPTICA OBESIDAD
Morna Riesgo de acmulo de
metabolitos activos.
AJUSTE DOSIS:+++
Aumento biodisponibilidad y
vida media.
AJUSTE DOSIS:+++
Farmacocintica alterada: ne-
cesitan ms dosis pero riesgo
de depresin respiratoria
Fentanilo Puede ser usado.
AJUSTE DOSIS
Disminuir dosis
Codeina Difcil ajuste dosis. Evitar Ecacia reducida Ver morna
Oxicodona Ajustar dosis Ajustar dosis
Tramadol Riesgo de acmulo de meta-
bolitos activos.AJUSTE DOSIS:
Menor dosis e intervalo ms
largo
Disminuir dosis:+++ Puede ser usado: aumnetar
dosis inicial y el intervalo entre
dosis
AINES CONTRAINDICADOS,
sobretodo si todava existe
alguna funcin residual
Pueden precipitar fallo renal.
Pueden empeorar problemas
coagulacin
Usar a dosis normales
TABLAS PATOLOGAS ESPECFICAS
sigue
579
Paraceta-
mol
Disminuir dosis Disminuir dosis:++. Pueden
producir fallo heptico en
alcohlicos
Puede ser usado: aumentar
dosis inicial y el intervalo entre
dosis
Metamizol ? ? ?
Oxicodona
/Naloxona
Ajustar dosis Evitar en estadios avanzados ?
Tapenta-
dol
Ajustar dosis Disminuir dosis ?
Hidromor-
fona
Ajustar dosis Disminuir dosis ?
Recomendaciones de uso de analgsicos en Insuciencia heptica y renal.
+++: imprescindible; ++: Importante
580
6.8 Conclusiones
Los opioides han sido y son unas herramientas de primer orden para el control del do-
lor y durante las dos ltimas dcadas estn cobrando ms relevancia en el manejo del
DCNO. Aunque la evidencia es limitada, la experiencia clnica indica que los opioides
pueden ser una terapia ecaz para el DCNO si los pacientes son cuidadosamente se-
leccionados. Sin embargo, los opiceos estn asociados con efectos adversos y con
un potencial uso indebido de los mismos.
No obstante, el concepto de que dependencia fsica y tolerancia son sinnimos de
adiccin, el miedo a sta, los temores a la depresin respiratoria y al desvo de con-
sumo, junto con una burocracia excesiva y no siempre necesaria para la prescripcin
de estos agentes, han hecho que en muchas ocasiones los pacientes se hayan visto
privados del grupo ms importante de analgsicos de nuestro arsenal teraputico. La
falta de formacin del personal sanitario no ha sido ajena a este fenmeno.
En unos momentos en los que la medicina basada en las pruebas el empleo de opioi-
des en DCNO tiene serias lagunas por la dicultad de prolongar estudios controlados
frente a placebo, entre otras cosas por tica, durante periodos largos. No obstante,
existe un consenso unnime en casi todas las recomendaciones y en especial en la
necesidad de conseguir un equilibrio ptimo entre benecios y riesgos lo que depende
de una cuidadosa evaluacin de paciente y una adecuada estructuracin de la terapia
opioide para prevenir o tratar los riesgos identicados, realizar un inicio adecuado de la
terapia y una valoracin de resultados.
En este sentido, con los avances en la investigacin, la compleja interaccin entre
sustancias activas sobre los receptores opioides va siendo mejor conocida, pero an
tenemos importantes lagunas en el conocimiento de la farmacodinamia, farmacoci-
ntica y farmacogentica de este importante grupo teraputico. Tan slo un mejor
conocimiento de estas disciplinas har que los pacientes puedan tener un mejor y ms
correcto abordaje del dolor.
581
Bibliografa
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582
6.9 Uso Prctico de los opioides
6.9.1 Otros conceptos sobre los opioides
En que paciente los puedo usar? Tengo que tomar precauciones en algunas pa-
tologas?
En principio en todos los pacientes con dolor intenso que no responde a analgscios
comunes.
Al igual que con otros frmacos depresores del sistema nervioso, deberemos ser cau-
tos en las dosis en pacientes frgiles, con mucha patologa asociada o con deterioro
cognitivo.
En pacientes que presenta pluripatologa habr que actuar segn las guias dadas en el
manual (ver pacientes pluripatolgicos y ancianos)
Papel de los opioide menores en el dolor crnico.
La escalera analgsica de la OMS fue descrita en 1980 para guiar las pautas del do-
lor nociceptivo y evitar que los mdicos no utilizasen todos los recursos teraputicos
que se disponen para conseguir paliar el dolor (oncolgico y no oncolgico). En esta
conocida escalera previo a la utilizacin de los opioides mayores se recomienda el uso
de opioides menores (aquellos con techo analgsico). En Espaa a da de hoy los dos
opioides menores existentes son la codena y el tramadol.
La codena tiene limitada su utilizacin por 3 cosas: existe asociada a paracetamol
(con dosis limitadas a 3 gr/da), segundo es un profrmaco y precisa convertirse a
morna para ser ecaz (se satura su metabolizacin) y tercero en un 7% de la pobla-
cin caucasiana existe una alteracin gentica que hace que no se produzca la enzima
que transforma la codena en morna (siendo por lo tanto inecaz). Estos tres motivos
han relegado la codena a un plano muy posterior en el tratamiento del dolor crnico
intenso.
El tramadol que es el opioide menor por excelencia disponible actualmente en Espaa.
Se caracteriza por ser un opioide dbil, ya que slo un 40% de su accin lo consigue
por esta va, el otro 60% lo realiza inhibiendo la recaptacin de serotonina y noradrena-
lina (o sea potenciando las vas inhibitorias descendentes). Como el resto de los opioi-
des menores, tiene un efecto techo situado en 400 mg y por encima de estas dosis no
aumenta su efecto y puede producir toxicidad importante.
583
Es curioso observar que a pesar de lo que a priori pensamos de los efectos secunda-
rios de un opioide mayor deben ser mayores que los de un opioide menor (tramadol),
sin embargo esto no es siempre as. Por ejemplo, existe un estudio comparativo que
demuestra que la oxicodona es mejor tolerada a dosis bajas que el tramadol a dosis
equipotentes.
Por ello, hay que individualizar y asumir que no todos los pacientes tienen que nece-
sariamente pasar por un 2 escaln de analgsicos previo a la utilizacin de un opioide
mayor.
Cundo cambiar de tramadol a opioide mayor?
El paso de tramadol a un opioide mayor se hace prioritario en tres circunstancias:
1.- Dolor intenso que no responde a opioides menores.
2.- Escalada de dosis de tramadol sin ecacia analgsica.
3.- La existencia de efectos secundarios con el tramadol.
Cul debe ser la dosis de inicio en un paciente joven?
La dosis de inicio se sita habitualmente en 10-30 mg/12h de morna oral u equiva-
lente, por ejemplo 5/2,5 mg de oxicodona/naloxona. Con esta pauta en 24-36 horas
tendremos concentraciones plasmticas estables. Es deseable reevaluar al paciente
en 1 semana, aunque basta con un contacto telefnico que nos permita saber dos
aspectos: por un lado la ecacia analgsica y por otro la tolerancia al tratamiento (si
han existido efectos secundarios). En caso de existir poca ecacia analgsica se puede
doblar la dosis y si por el contrario aparecen efectos secundarios que no podemos
evitar para mejorar la tolerancia podemos disminuir la dosis a 10 mg/12h.
Cul debe ser la dosis de inicio en un paciente anciano?
En pacientes ancianos y/o frgiles se recomienda ser cauto en el inicio de la terapia y
en el ascenso de dosis. Una forma segura de comenzar es con 10 mg/12h. Esta dosis
ser insuciente en muchos de ellos pero permite titular lentamente y evita la aparicin
de efectos secundarios (principalmente sedacin y somnolencia).
Al igual que en pacientes jvenes es deseable realizar un contacto en 1 semana para
ver ecacia y seguridad.
584
Qu medicacin de rescate puedo pautar?
Frecuentemente nuestros pacientes precisan tratamiento adicional para momentos en
el da o situaciones ocasionales en el que existen picos o aumentos de dolor. Para
estas ocasiones es bueno dejar siempre una puerta abierta en el tratamiento del pa-
ciente. De este modo le explicaremos que en el caso de aparecer dolor puede tomar
medicacin de rescate.
Podemos pautar como medicacin de rescate opioides de liberacin rpida como la
morna/oxicodona de liberacin rpida u otro opioide menor que sea de liberacin
rpida o incluso con un frmaco de distinto mecanismo de accin como un AINE o
paracetamol.
Deberemos individualizar cul es el frmaco y la dosis adecuada para cada enfermo,
pero es importante dejar siempre pautada una medicacin de rescate.
Con qu otros frmacos analgsicos lo puedo asociar?
Por ltimo, en la clnica del da a da vemos con frecuencia pacientes que precisan
ms de un frmaco para el tratamiento del dolor. En estos pacientes (la mayora de
los que padecen dolor crnico) es importante saber qu frmacos se pueden dar en
asociacin.
Cuando damos una asociacin de frmacos es importante buscar sinergias analgsi-
cas y evitar efectos aditivos en los efectos secundarios.
Los opioides se pueden asociar en pacientes con dolor nociceptivo con AINES (COX1/
COX2 o COX2 puros), paracetamol, metamizol y con otros opioides (menores o mayores).
Si hablamos de dolor neuroptico los opioides (oxicodona y tramadol son los que tienen
ms evidencias) se puede asociar con anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina,
topiramato, carbamacepina), antidepresivos tricclicos (Amitriptilina, nortriptilina),
antidepresivos duales (duloxetina, venlaxana), tratamientos tpicos (capsaicina), etc.
6.9.2 seguimiento del tratamiento con opioides
El seguimiento del paciente en tratamiento con opioides tiene algunos pilares bsicos
como son valorar: la adherencia al tratamiento, la ecacia, las conductas aberrantes
y los efectos secundarios. Para poder realizar esto es fundamental haber planeado
previamente los objetivos del tratamiento (qu funcionalidad y qu confort vamos a
obtener) y revisar, valorar y actualizar las ordenes dadas al paciente por escrito.
585
Decir una fecha exacta de seguimiento es imposible y depende de cada paciente, pero
si que podemos decir que no debe ser superior a 3 meses.
Puede darse el caso de que en el seguimiento el paciente se presente con un EVA<3
y adems tenga efectos secundarios del tratamiento, en este caso se debe considerar
disminuir la dosis del opioide en un 25% y reevaluar en las siguientes 24-48 horas.
En el seguimiento del paciente es siempre importante pautar analgesia no slo basal
sino dejar analgesia de rescate por si el paciente no estubiese bien controlado.
En cada control es importante valorar la ecacia del tratamiento y la necesidad de res-
cates, el motivo de los mismos y ajustar todo el tratamiento adecuadamente.
6.9.3 Conversin de opioides
Es importante entender que las tablas de conversin de opioides son orientativas y
que se debe ser prudente en su utilizacin ya que existe variacin importante segn
los diferentes pacientes. (TABLA 1)
Tabla 1. Tabla de conversin de opioides
(1-9)

*: Excepto va transdrmica
Esto es slo una gua orientativa para valorar la dosis. La variabilidad entre pacientes requiere que cada uno sea tratado de forma
individual hasta identicar la dosis correcta.
DOSIS TOTAL / DA*
Oxicodona/naloxona 10/5mg 20/10mg 40/20mg 60/30mg 80/40mg
Tramadol 100mg 200mg 400mg
Fentanilo TTS 12mcg/h 25mcg/h 50mcg/h 75mcg/h 100mcg/h
Buprenorna TTS 35mcg/h 52,5mcg/h 70mcg/h 105mcg/h
Oxicodona LP 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg
Hidromorfona 4mg 8mg 16mg 32mg
Tapentadol 100mg 200mg 300mg 400mg
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. 9. Ficha tcnica de Tapentadol.

586
En el caso concreto de la metadona, es particularmente importante entender la amplia
variabilidad que existe en cuanto las dosis equivalentes con la morna, dependiendo
y pudiendo variar de 1:1 a dosis bajas de morna a 20:1 en dosis elevadas (>300
mg/da). Adems, se puede producir acumulacin y toxicidad cardiaca, por lo que se
recomienda siempre comenzar con la mnima dosis y escalar segn necesidades del
paciente siendo deseable monitorizarle.
6.9.4 Rotacin de opioides: fundamento
Es conocido que algunos pacientes que son tratados principalmente con morna para
el dolor crnico maniestan una no adecuada analgesia o efectos indeseables intole-
rables. Para reducir la toxicidad de la morna y manejar mejor el dolor existen varias
opciones, pero principalmente se barajan las siguientes: un tratamiento ms agresivo
de los efectos indeseables, el uso de coadyuvantes analgsicos u otras intervenciones.
Otra opcin es cambiar a otro opioide alternativo lo que se conoce como rotacin de
opioides. En algunos casos la rotacin de opioides se establece para mejorar la anal-
gesia, en otros casos para reducir la toxicidad.
Una pregunta que se hace frecuentemente en relacin a la rotacin de opiceos es
cuales son los fundamentos racionales para esta prctica. Se han sugerido varias teo-
ras e hiptesis en este sentido, que van desde aquellas relacionadas principalmente
con el metabolismo de los opiceos, pasando por la propia patosiologa del dolor,
factores genticos, interacciones farmacolgicas o tolerancia cruzada incompleta.
En relacin con el metabolismo de los opiceos, se sabe que muchos de los metabo-
litos producidos son tan activos o ms que la sustancia original. As en el caso de la
morna, el metabolito M6G es bastante potente, en casos de insuciencia renal este
metabolito puede acumularse y producir efectos txicos. Este mismo caso sera similar
con dextropropoxifeno o con tramadol. La insuciencia renal es frecuente en casos de
pacientes polimedicados, as que cambiar a un opiceo que lgicamente mantenga las
propiedades farmacodinmicas pero que respete el rin sera muy aconsejable. Un
caso similar podra darse en situaciones de insuciencia heptica.
Los factores genticos son igualmente importantes. La capacidad de metabolizar un
frmaco es diferente individuo a individuo, as por ejemplo la capacidad de metabolizar
codena a morna diere en algunos pacientes. Del mismo modo, pueden existir varia-
ciones de expresin gentica en un determinado receptor opioide, tanto en la densi-
dad, es decir el nmero de receptores disponibles, como en la sensibilidad o anidad
por diferentes agonistas opiceos, lo que hace que la ecacia analgsica diera entre
individuos an con un mismo agente opioide analgsico.
587
Otro factor nada desdeable y de gran importancia en la rotacin de opioides es la
metabolizacin por un determinado citocromo y las posibilidades de interacciones me-
dicamentosas. Muchos frmacos utilizados en pacientes con dolor crnico son meta-
bolizados por la va del citocromo P450 en sus isoformas 3A4 y 2D6. En tales casos,
puede verse disminuido el efecto del opiceo o aumentada su toxicidad. La rotacin
de opioides positiva puede reejar, en estos casos, cambios producidos en las interac-
ciones medicamentosas
Hasta ahora hemos visto diferentes factores que pueden contribuir a la consideracin
clnica de la rotacin opioides, pero tal vez el factor ms determinante sea la aparicin
de una incompleta tolerancia cruzada entre opiceos que justique la rotacin. La tole-
rancia analgsica a un opiceo se dene como la reduccin en la potencia despus de
administraciones repetidas, con lo que son necesarias dosis ms altas para alcanzar el
mismo efecto analgsico. La tolerancia tambin se desarrolla a algunos efectos inde-
seables, y es particularmente interesante clnicamente ya que si se cambia de opiceos
esta tolerancia permanece, lo que resulta bastante positivo.
La tolerancia incompleta a los opiceos se ha explicado de varias maneras. Una de
las explicaciones es excluyente porque postula que son necesarias ms dosis de opi-
ceos porque el proceso que inere el dolor contina su curso. Asimismo, se desarrolla
tolerancia a algunos efectos, por ejemplo naseas y somnolencia pero otros como el
estreimiento permanecen en igual intensidad.
Farmacolgicamente hablando se ha postulado que la tolerancia incompleta es el re-
sultado de una unin preferencial de un opiceo por un determinado subtipo de recep-
tor opiceos o por el uso de una va diferente de transmisin del mensaje antinocicepti-
vo a travs de diferentes segundos mensajeros. Tambin se ha barajado la posibilidad
de que la tolerancia sera incompleta entre opiceos con diferente estructura o perl de
unin a diferentes receptores opiceos. Sin embargo a nivel celular es difcil de extraer
una conclusin ya que este mecanismo es bastante similar por ejemplo a nivel de los
receptores mu-opiceos. As, los efectos indeseables resultantes de la activacin del
mismo receptor opiceo no van a mejorar cambiando a una dosis equianalgsica de
otro opiceo que acte por el mismo receptor.
Sin embargo, algunos efectos indeseables pueden estar ligados a la jacin sobre re-
ceptores opiceos del subtipo delta o kappa, an manteniendo la jacin mu-opioide,
luego esos efectos indeseables pueden ser diferentes entre opiceos, lo que tambin
justicara la rotacin de opioides.
La activacin diferencial sobre diferentes subtipos de un mismo receptor tambin ha
tratado de explicar la tolerancia cruzada. As por ejemplo se sabe que existen dos sub-
tipos de receptores mu-opiceos mu-1 y mu-2, el primero media una analgesia espinal
588
supraespinal y el segundo espinal, e incluso hay evidencia que el receptor mu-1 no
participa en la depresin del centro respiratorio y que el mu-2 est involucrado en los
efectos centrales de la morna sobre el tracto gastrointestinal.
6.9.5 Problemas psiquitricos y dolor asociado
La incidencia de trastornos psiquitricos es claramente superior en los pacientes que
sufren dolor. De hecho, los sntomas psiquitricos en los pacientes con dolor, deben
ser inicialmente interpretados como una posible consecuencia del dolor no controlado.
Por tanto, una vez se controle el dolor, se debera realizar un nuevo estudio mental para
saber si persiste el problema.
El dolor no controlado ser uno de los factores de riesgo para el desarrollo de depre-
sin en el paciente oncolgico, e, incluso para una incidencia mayor de suicidio.
Los efectos secundarios de los psicofrmacos debern ser tenidos en cuenta a la hora
de instaurar el tratamiento analgsico, ya que pueden ocasionar ms problemas que
la sequedad de boca.
Un concepto especial dentro de los pacientes con patologa psiquitrica son los pa-
cientes con historia de abuso de drogas. Esta es una poblacin pequea pero muy
difcil de manejar. Dentro de este colectivo podemos encontrar tres supuestos:
1) Adictos activos en el momento en que precisan control analgsico
Tienen un grado mayor de tolerancia, por lo que precisan mayores dosis
iniciales e intervalos ms cortos que los recomendados en la poblacin
general. Adems, ser necesario el tratamiento de los desrdenes
psicolgicos, ansiedad y depresin, que estos pacientes tienen con mayor
frecuencia.
2) Antiguos adictos que ya no consumen drogas
En principio su tratamiento debe ser como en un paciente que no ha
consumido.
3) Adictos en terapia de mantenimiento con metadona
Los que estn con terapia de mantenimiento pueden tener un grado ms
alto de tolerancia que la poblacin general. En ellos la metadona puede ser
empleada para el control del dolor. En estos pacientes, aunque se suba
589
la dosis de la metadona para el control analgsico, podr ser reducida
posteriormente para volver a la de mantenimiento cuando el episodio de dolor
haya pasado.
El uso de agonistas-antagonistas est contraindicado en estos grupos
de pacientes ya que tienen techo teraputico y pueden desencadenar un
sndrome de abstinencia con incremento del dolor en los enfermos fsicamente
dependientes. La utilizacin de agonista parcial ser ms indicada.
En todos estos pacientes en el caso de presentarse un sndrome doloroso
agudo localizado, las tcnicas invasivas de anestesia regional pueden ser una
buena alternativa para evitar el empleo de dosis crecientes de opioides.
Adems, en estos dos ltimos grupos habr que prever un aumento
signicativo de la ansiedad y el estrs que el dolor puede producir en estos
pacientes, derivando en ciertos casos en la reaparicin de las conductas de
abuso de drogas.
Como conclusiones en los pacientes adictos o con historia previa de adiccin, ser
muy importante jar los lmites del tratamiento, para evitar el abuso de opioides. Para
ello, debe controlarse ante testigos el tratamiento oral diario y es conveniente la utili-
zacin de un contrato de opioides rmado por el paciente en el que se puede incluir
que se determinarn analticas de orina para ver uso de otras sustancias ilegales. En
cualquier caso si el paciente precisa un tratamiento con opioides, es candidato a ser
manejado por un especialista y llevar un control exhaustivo de la medicacin con un
nico prescriptor.
590
1.- Historia previa de abuso de drogas
2.- Consumo activo de alcohol u otras sustancias de abuso
3.- Trastornos de la personalidad
4.- Desempleo de ms de 6 meses
5.- Mala respuesta a opioides en el pasado
Tabla 2. Riesgo de adiccin a opiceos
Una respuesta positiva sugiere precaucin en la prescripcin.
Dos o ms respuestas positivas requieren aumentar la vigilancia del mdico.
AID: Adaptado para Incluir Drogas
CUESTIONARIO CICA-AID
En el pasado usted:
1.Ha tenido la necesidad de Cortar su ingesta de alcohol u otras drogas?
2. Ha Irritado a alguien por su consumo de drogas?
3. Se ha sentido Culpable por las consecuencias del uso de la bebida o las drogas?
4. Ingiere bebidas antes del desayuno (en Ayunas) para disminuir los sntomas de depravacin?
Tabla 3. Test de riesgo de adiccin
591
6.10 Mitos y realidades de los opioides
MITOS REALIDADES
Los opioides producen frecuentemente
depresin respiratoria clnicamente signi-
cativa
La depresin respiratoria por opioides es muy rara en prepa-
raciones de liberacin controlada y si se titulan despacio. La
tolerancia a la depresin respiratoria aparece a las 72h
Tomar opioides para el tratamiento del
dolor favorece la adiccin
La adiccin a los opioides dados como analgsicos es rara
(<1%)
La analgesia que producen los opioides
tiene techo
La dosis de los opioides mayores agonistas del receptor mu
no tiene techo. La dosis mxima viene dada por los efectos
secundarios
No todos los tipos de dolor responden a los
opioides
Todos los tipos de dolor pueden responder a los opioides
aunque algunos son ms sensibles a los mismos como el
dolor visceral o el somtico, pero tambin responde el dolor
neuroptico. Hay muchos factores individuales que hacen
variar la respuesta a los opioides
Los opioides no deben ser prescritos en
estadios iniciales para evitar el desarrollo
de tolerancia y falta de analgesia en esta-
dios avanzados
La tolerancia a los opioides puede ser o no evidente durante
el tratamiento con opioides, habitualmente las dosis son es-
tables (no crecientes) si el dolor es estable. Si se desarrolla
tolerancia se puede aumentar la dosis de opioide (no tienen
efecto techo), adems si se crea tolerancia a muchos de los
efectos secundarios, especialmente a la depresin respira-
toria. No se debe retrasar un tratamiento con opioides por
supervivencia a largo plazo o miedo a la tolerancia
Los opioides ms potentes son superiores
teraputicamente
La potencia no determina la ecacia. La potencia se da para
ver el ratio de dosis entre dos opioides para producir la
misma analgesia. Todos los opioides mu agonistas pueden
producir la misma analgesia a dosis equivalentes. Incremen-
tar la potencia slo no tiene ninguna ventaja, ya que puede
verse acompaado por un incremento de efectos secundarios
Cuando el dolor no es aliviado con una do-
sis prescrita, el opioide debe ser retirado
para permitir un lavado de los receptores
y que as se vuelvan ms sensibles a los
opioides
La utilizacin prolongada de opioides no produce desensi-
bilizacin del receptor. Para los opioides no produce ms
sensibilizacin del receptor. Cuando una dosis determinada
no produce el efecto analgsico esperado la dosis debe ser
incrementada ya que los opioides no tienen efecto techo
(siempre valorando riesgo/benecio)
La terapia a largo plazo produce ms
riesgo de hiperalgesia y por ello deben ser
evitados a largo plazo
La incidencia de la HIO (hiperalgesia inducida por opioides)
es desconocida, es rara en clnica en pacientes con terapias
prolongadas y no se sabe el tiempo necesario para producir-
se en este mbito
sigue
592
Cuando se produce una hiperalgesia por
opioides todos los opioides deben ser
retirados
El tratamiento de la HIO incluye la reduccin de la dosis de
opioides pero para conseguir la analgesia puede ser necesa-
ria la rotacin a otro opioide
Los opioides agonista/antagonista son
ms seguros que otros opioides porque no
producen depresin respiratoria y previe-
nen la adiccin
A dosis equianalgsicas todos los opioides producen la mis-
ma depresin respiratoria. Los opioides agonista/antagonista
tienen dosis techo para la analgesia y para los efectos adver-
sos (depresin respiratoria), pero esto es a dosis superiores
a las utilizadas en clnica. La depresin respiratoria de la
Buprenorna no es reversible completamente por Naloxo-
na. Probablemente la Buprenorna sea ms adecuada en
pacientes con abuso de opioides, pero hay pocos estudios
que lo avalen
6.10.1 Uso de los opioides en el tratamiento del dolor crnico
Somos conscientes de que el dolor crnico est infratratado, en especial el no malg-
no. Ello lo convierte en un grave problema de salud no slo mdico sino tambin social.
La experiencia clnica de los ltimos 20 aos en Espaa nos permite armar que los
opioides son los mejores frmacos analgsicos disponibles y los nicos tiles en dolor
intenso, siendo ms seguros que los AINEs, en trminos generales. Se ha demostrado
que el tratamiento con opioides proporciona una mayor calidad de vida al mejorar la
discapacidad, ansiedad, insomnio, etc.
Los opiceos ms utilizados son agonistas (tramadol, fentanilo, morna, oxicodona,
hidromorfona), con similar ecacia y efectos secundarios, aunque la respuesta indivi-
dual de los pacientes vara, por lo que si uno falla se cambia por otro. Se recomienda
el uso conjunto de varios opioides con el n de aumentar su ecacia y disminuir los
efectos secundarios. Poseen la ventaja de no tener techo analgsico, lo que permite
aumentar las dosis hasta conseguir la analgesia dependiendo de las necesidades de
cada paciente. Si la titulacin es muy rpida y si se usan dosis altas, las cuales pueden
provocar hiperalgesia y mioclonias, debe plantearse otra estrategia terapetica.
593
6.11 Dudas habituales
P: Los opioides producen depresin respiratoria?
R: Se da en menos de un 1% de los casos, pero en pacientes con dolor crnico el
efecto es incluso menor. Y es todava menos probable en opioides de liberacin pro-
longada.
P: Los opioides producen adiccin?
R: Usados para el tratamiento del dolor esta complicacin es poco frecuente y no se
debe confundir con el sndrome de abstinencia producido ante la retirada brusca del
frmaco (igual que sucede con los ansiolticos, corticoides, betabloqueantes ). No se
debe confundir la necesidad de analgesia con adiccin o debilidad del paciente.
P: Para instaurar un tratamiento opioide se debe comenzar por un opioide menor
antes de pasar a un opioide mayor?
R: No, de hecho cada vez est ms aceptado utilizar opioides mayores a dosis bajas
en lugar de opioides menores, ya que presentan ms ecacia y menos efectos adver-
sos.
P: El tratamiento con un opioide es para toda la vida?
R: No, se puede utilizar el opioide mientras exista el dolor o la enfermedad y, posterior-
mente, retirarse progresivamente.
P: Los opioides producen euforia?
R: El alivio del dolor es una sensacin de bienestar que no debe ser confundida con
la euforia.
P: Los opioides producen sedacin?
R: Este efecto secundario aparece en un tercio de los tratados en los primeros das y
se resuelve rpidamente por la aparicin de tolerancia.
594
P: Son ecaces los opiceos usados por va oral.?
R: Aunque la disponibilidad del frmaco vara de forma individual, la OMS recomienda
la va oral como primera opcin.
P: El uso de opiceos anula el efecto de otros analgsicos usados con posterioridad?
R: Los opioides se usan para el tratamiento del dolor moderado e intenso ante el
fracaso de otros analgsicos y no tienen una dosis lmite. Una vez suspendido su uso
el organismo olvida sus efectos y los dems analgsicos conservan su ecacia. De
hecho, ante dolores mixtos se utilizan junto a otros medicamentos coadyuvantes con-
siguiendo mayor ecacia y menores efectos adversos.
P: Usar opiceos equivale a estado terminal ?
R: La indicacin del uso de opiceos est determinada por la intensidad del dolor y no
por el pronstico vital del paciente. El enfermo terminal no suele precisar opiceos y el
uso de dosis elevadas puede provocar hiperalgesia y excitacin, complicando la muerte.
P: Usar opioides es morir en vida?
R: Todo lo contrario, usados correctamente permiten al paciente mantener su autonoma
y capacidad cognitiva, aumentando la calidad de vida del paciente con dolor crnico.
P: Los efectos secundarios de los opiceos son peores que el dolor?
R: La mayora de estos efectos son prevenibles (pueden tratarse antes de su inicio) y
desaparecen al desarrollar tolerancia; es el caso de mareos, nuseas, somnolencia,
gastralgia, vmitos, prurito, urticaria y miccin dicultosa, no as del estreimiento (que
es el ms comn y requiere siempre tratamiento especco o con oxicodona/naloxona
para minimizarlo), ni de la depresin respiratoria y los desmayos (que requieren aten-
cin mdica y replanteamiento del tratamiento).
P: El uso de opiceos aumenta el riesgo de abuso de drogas en el hogar?
R: En los casos de pacientes de historia de abuso de sustancias o adiccin a drogas
existe mayor riesgo de uso de dosis mayores a las pautadas, debindose tomar medi-
das preventivas como guardar los medicamentos en un lugar seguro.
595
6.12 Implicaciones legales
A pesar de que la mayora de los pacientes cuyo dolor es tratado con opiceos reciben
dosis estables de los mismos, siendo mnimos sus efectos sobre la funcin cognitiva y
psicomotora, as como suelen remitir las nuseas y los vmitos (no as el estreimien-
to), siguen siendo sus efectos adversos y el temor a la adiccion causa de rechazo e
infrautilizacin de estos frmacos. Podemos unir a esto las normas y reglamentos inne-
cesariamente estrictos que impiden que la poblacin acceda a los opioides mayores.
6.12.1 Conduccin
Los opioides pueden disminuir la capacidad para conducir en algunos pacientes, es-
pecialmente por interaccin con otros frmacos que estn tomando y fundamental-
mente en inicios y ajustes de tratamiento. Al inicio del tratamiento debe advertirse de
ello, aconsejando que se abstengan de conducir o que lo hagan con cuidado.
Parece ser que pacientes con dolor conducen mejor cuando ste lo tienen controlado.
6.12.2 Opiofobia
Es el miedo a usar opioides y el miedo a ser tratado con ellos, el miedo exagerado al
abuso y a la adiccin. Es la responsable del tratamiento inadecuado del dolor crnico.
El miedo exagerado de la poblacin en general y de los profesionales de la salud al
uso de los opioides es extensible a los organismos que regulan su prescripcin y
estigmatiza a los pacientes como adictos, cuando en realidad presentan tolerancia,
dependencia fsica o progresin de la enfermedad.
6.12.3 Gestin asistencial
En Espaa, por ejemplo, las recetas de opioides mayores deben ser cumplimentadas
adicionalmente a las habituales, utilizando unos formularios que se rellenan de modo
diferente y para acceder a los cuales los mdicos deben acudir personalmente a orga-
nismos ociales en determinadas fechas y horas. Cumplimentar dos recetas alarga los
trmites administrativos en las consultas provocando reacciones de rechazo entre los
profesionales. Tampoco se instruye a stos en esta materia.
596
El nmero de envases por receta no podr ser mayor de cuatro ni superar los necesa-
rios para un mes de tratamiento, de acuerdo con laa pauta prescrita.
En el caso de la Comunidad Valenciana, en donde est implantado el sistema Abucasis
con historia clnica y receta electrnicas, se hace innecesario el uso del talonario de
estupefacientes; basta con rellenar una nica receta con rma electrnica en la cual se
integra la de estupefacientes, habiendo logrado con ello obviar los trmites y demoras
descritos en el primer prrafo.
597
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. 9. Ficha tcnica de Tapentadol.

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