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30-43
Cefalia tensional crnica e psicopatologia
RESUMO ABSTRACT
A presente pesquisa buscou investigar a
existencia de um padro de funcionamento
mental semelhante nos pacientes examina-
dos. Para atingir esse objetivo utilizamos o
referencial terico da Psicanlise e concei-
tos oriundos da Escola de Psicossomtica de
Paris. A amostra foi composta de 30 sujeitos
adultos de de ambos os sexos. Os instrumen-
tos utilizados foram o Inventrio Multifsi-
co Minesota de Personalidade MMPI
(Hathaway & Mc Kinley, 1971); Inventrio
de Depresso de Beck BDI (Cunha, Frei-
tas & Raimundo, 1993) e o Teste de Aper-
cepo Temtico TAT (Murray, 1973). O
TAT foi analisado segundo os critrios pro-
postos pelo Laboratrio de Psicologia Proje-
tiva de Paris (Shentoub, Chabert & Shretien,
1990). Alguns dos achados mais significati-
vos em nossa amostra so: cefalia tensio-
nal crnica est associada psicopatologia;
dos pacientes examinados, 50% apresentam
depresso manifesta e no existe padro ni-
co de estrutura mental, portanto, o sintoma
pode estar associado a conflito e/ou dficit.
A cefalia pode ser um sintoma conversivo
denotando contedo simblico. No entanto,
a converso pode estar associada a diferen-
tes quadros psicopatolgicos. Uma caracte-
rstica comum aos sujeitos investigados a
dificuldade de lidar com fantasmas agressivos.
Existem tambm escotomas precisos ligados
a essas representaes agressivas intolerveis,
resultando em castrao mental e dificuldade
de mentalizar esses conflitos. A cefalia pode,
ainda, estar assinalando risco de desorgani-
zao progressiva na esfera somtica.
Endereo para correspondncia: Av. Nilopolis, 235 apto. 208
CEP: 90460-050 Porto Alegre, RS circe@terra.com.br
This research was designed to investigate
if there is a similar pattern of mental
structure in the examined sample. To reach
this objective we used the theoretical
approach of psychoanalysis and concepts
originated from the School of Psychosomatic
of Paris. The instruments used were the
MMPI (Multiphasic Minesota Personality
Inventary) [Hathaway and Mc kinley, 1971];
BDI (Beck Depression Inventary) [Cunha,
Freitas & Raimundo, 1993] and the TAT
(Thematic Aperception Test) [Murray,1973].
TAT was analyzed according to the
approaches proposed by the Laboratory of
Projective Psychology of Paris (Shentoub,
Chabert & Shretien, 1990). The most
significant findings in our study were:
chronic tension-type headache is associated
with psychopathology; 50% of the subjects
presented manifest depression and there is
not a single pattern of mental structure,
therefore, the symptom can be associated to
the conflict and/or deficit; headache can be
a conversive symptom denoting a symbolic
content. However, conversion can be
associated with different kinds of
psychopathology. The patients had a
common characteristic that was the difficulty
to deal with their aggressive fantasies.There
is precise scotomas connected to these
intolerable aggressive representations
resulting in mental castration and difficulty
to elaborate these conflicts in their
minds.The headache can be pointing at risk
of progressive disarrangement in the somatic
sphere.
Palavras-chave: psicopatologia, cefalia tensional, depresso, psicossomtica
Key word: chronic headache, psychopathology, depression, psychosomatic
Cefalia tensional crnica e psicopatologia 31
Circe Salcides Petersen
Psicloga, Psicoterapeuta, Mestre em Psicologia Clnica pela PUCRS, Doutoranda em
Psicologia do Desenvolvimento na UFRGS
Maria Lucia T. Nunes
Psicloga Doutora em Psicologia pela Universidade Livre de Berlim, professora do Instituto
de Psicologia da PUCRS
INTRODUO
Dor sempre um sintoma preocupan-
te, particularmente quando acomete a ca-
bea que rica de estruturas orgnicas e
representaes sociais e psicolgicas. A
cefalia uma queixa que tem uma pre-
valncia significativa em sade. Parte
desses pacientes apresenta cefalia prim-
ria (habitualmente diagnosticada pela cl-
nica e sem achados fsicos) e parte desses
pacientes apresenta cefalia secundria
(desencadeantes por outras doenas). A
cefaleia um sintoma multifatorial e nos
interessou aprofundar o estudo dos as-
pectos psicodinmicos dos pacientes por-
tadores desta. Circunscrevemos o escopo
desta pesquisa ao grupo de pacientes por-
tadores de cefalia tensional crnica.
Para realizar este trabalho partimos
dos pressupostos tericos da psicanlise
e da Escola de Psicossomtica de Paris,
particularmente dos postulados de Pierre
Marty. A cefalia discutida em suas cor-
relaes com diferentes psicopatologias,
a saber: converso, depresso e somati-
zao.
Para alcanar a meta de caracterizar a
amostra estudada, do ponto de vista de
funcionamento mental e responder s
questes de pesquisa foram utilizados os
seguintes instrumentos de pesquisa: In-
ventrio Multifsico Minesota de Perso-
nalidade (MMPI), Inventrio Beck de
Depresso (BDI) e Teste de Apercepo
Temtico (TAT).
OBJETIVO
Este estudo enfatiza os aspectos psi-
codinmicos da cefalia, porm no des-
preza o fato de que esse sintoma tem seu
correspondente no corpo, muito pelo
contrrio, gostaramos de contribuir para
o avano da articulao da concepo
mente-corpo como uma unidade insepa-
rvel. Dessa forma, desejamos corrobo-
rar a viso integral do pacientes.
Prevalncia epidemiolgica da
cefalia
A dor uma queixa comum na prti-
ca mdica. Wise (1977) observa que, de
550 admisses consecutivas clnica m-
dica geral do Johns Hopkinns Hospital,
40% das queixas foram de dor, eviden-
temente com diferentes etiologias. A dor
constitui um sintoma subjetivo, pois
expressa pelo relato do paciente, a indi-
carem que algo di. A dicotomia e/ou da
dor psicognica versus orgnica real,
meramente traz confuso s questes e
conceitos de percepo e tratamento da
dor (Wise, 1977, p. 771). Para o autor,
a dor a combinao de fenmenos que
podem ser de natureza biolgica, psico-
lgica e interpessoal.
Cefalia o termo utilizado para de-
signar todas as dores localizadas na ca-
bea. Esse sintoma, a cefalia, alvo de
estudo de vrias especialidades mdicas,
tanto devido sua prevalncia, quanto
sua associao com vrias queixas de
sade.
Pode-se constatar a relevncia de
abordarmos o tema cefalia por meio da
observao do elevado nmero de casos
de pessoas com cefalia, como queixa
principal. As cefalias constituem o sin-
toma neurolgico mais comum e uma das
mais freqentes queixas mdicas. Esti-
ma-se, a cada ano, que cerca de 80% da
populao sofrem, pelo menos uma vez,
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de dor de cabea e que 10 a 20% apre-
sentam-se a um mdico com dor de ca-
bea como queixa primria (Kaplan &
Sadock, 1993).
Estudos recentes de prevalncia, en-
volvendo mais de 10000 sujeitos, com
idade entre 12 e 29 anos, revelaram que
57,1 % dos homens e 76,5 % das mulhe-
res referiam ter apresentado uma cefa-
lia significativa nas ltimas quatro
semanas. Entre 6,1% dos homens foram
observadas 4 ou mais cefalias no lti-
mo ms e o mesmo ocorreu em 14% das
mulheres (Feldman, 1995).
Andrade Sobrinho (1990) descreve o
seguinte perfil epidemiolgico para as
cefalias de tenso: proporo entre ho-
mens e mulheres de 1:3; incidncia co-
mum, incio varivel, pouca agregao
familiar, durao varivel, tipo de dor
bilateral e moderada, sintomas associa-
dos ao estresse e, finalmente, como fa-
tores desencadeantes, contrao dos
msculos cervicais e do couro cabeludo.
Cefalia: suas diferentes etiologias
e formas de apresentao
A dor de cabea pode estar associada
a diferentes queixas mdicas. Por essa
razo so discutidas, brevemente, as di-
ferentes etiologias para a dor de cabea.
Andrade Sobrinho (1990) sugere que
seja observada a distino entre cefalias
primrias (usualmente diagnosticadas
pela histria clnica e sem achados fsi-
cos de anomalias subjacentes) e cefalias
secundrias (desencadeadas por outras
doenas).
Devido ao interesse deste estudo es-
tar ligado aos aspectos psicolgicos da
dor, sero aqui discutidas as cefalias
primrias. Nesse escopo, as cefalias po-
dem ser divididas, segundo Rowland
(1986), em dois grandes grupos diagns-
ticos: a cefalia de origem vascular, do
tipo da enxaqueca, e o segundo tipo,
aquele devido contrao muscular ou,
ainda, a combinao de ambos os tipos.
O autor considera que uma das causas
mais freqentes de dor de cabea a con-
trao da musculatura cervical, provo-
cada pelo estresse emocional. Esse tipo
de cefalia conhecido como cefalia de
tenso, cefalia devido contrao mus-
cular ou cefalia psicognica.
O foco de abordagem deste estudo
est restrito s cefalias primrias e, mais
especificamente, s cefalias tensionais,
que compreendem aproximadamente
60% de todas as dores de cabea. A maio-
ria das pessoas com cefalias ocasionais
no necessita ajuda mdica. A dor
usualmente moderada. J as cefalias
crnicas dirias necessitam ateno m-
dica (Solomon & Fraccaro, 1991, p. 48).
Segundo Solomon e Fraccaro (1991),
componentes emocionais podem ter um
papel nas cefalias tensionais; no entan-
to, a dor seguramente no imaginria,
ela envolve reais mudanas no corpo. As
mudanas no corpo se referem a contra-
turas nos msculos da cabea, do pesco-
o e da face. Por exemplo, quando as
dores ocorrem, a contratura muscular
to intensa que toxinas se acumulam
mais rpido do que poderiam ser absor-
vidas pela corrente sangunea ou quan-
do o suprimento de sangue inadequado
para a atividade muscular normal. A ati-
vidade muscular iniciada por uma rea-
o qumica e algumas atividades
bioqumicas so txicas, podendo cau-
sar dor se as toxinas acumuladas no fo-
rem diludas pela corrente sangunea.
Outra teoria apontada pelo autor a das
causas emocionais conscientes e incons-
cientes. O estresse excessivo pode cau-
sar contraturas musculares. Observa que
muito provavelmente os aspectos emo-
cionais e bioqumicos operam em con-
junto. Considera que normalmente os
portadores de cefalia tensional crnica
apresentam inabilidade para relaxar.
Dentro dessa linha de entendimento,
Meer (1990) aponta para foras alm da
cefalia. Considera que a dor aparece
sem aviso, em qualquer hora do dia e tem
a tendncia de acontecer sob estresse
Cefalia tensional crnica e psicopatologia 33
emocional. Sugere que, possivelmente,
o estresse causa mudanas bioqumicas
no crebro e tambm decrscimo nos
nveis de serotonina e endorfina no c-
rebro, o que, conseqentemente, produz
diminuio da sensibilidade dor. Quan-
do os nveis de endorfina esto baixos, o
sujeito fica mais suscetvel cefalia.
Pode existir uma contratura automtica
de musculatura, pois o corpo reage de-
fensivamente ao perigo percebido que
interpreta como sendo externo ou interno.
Vasos sanguneos podem sofrer constri-
es, reduzindo o fluxo; conjuntamente,
a contratura e o reduzido fluxo sang-
neo tm papel na sensao dolorosa.
Psicopatologia e cefalia tensional
A cefalia, como um sintoma, pode
estar associada a diferentes psicopato-
logias, o que denota maior ou menor
condio de melhora sintomtica do pa-
ciente. Nesse contexto, introduzido o
quadro abaixo:
QUADRO 1
Classificao dos tipos de pacientes de dor que se enquadram
no papel de doente crnico
Gildenberg e Devaul (1987) classifi-
cam os pacientes de dor crnica em qua-
tro grupos (quadro 1).
Quando se referem ao paciente psi-
cognico, os autores a colocam em
subgrupos com respeito etiologia da
dor: 1) como sintoma de depresso; 2)
como iluso sintomtica de uma psico-
se, ou seja, a iluso como contedo do
delrio hipocondraco, por exemplo; 3)
como sintoma de ansiedade; 4) como
sintoma de neurose histrica; 5) como
sintoma de luto no resolvido.
MTODO
Questes de Pesquisa
Para conduo desta investigao fo-
ram formulados os seguintes problemas
de pesquisa:
A cefalia tensional crnica est asso-
ciada psicopatologia?
A partir disso, pode-se perguntar:
Se est associada psicopatologia, exis-
te um padro de funcionamento men-
Fonte: Gildenberg e Devaul (1987, p. 35).
A B C D
e d a d l u c i f i D
e d a m i x m
o a t i l i b a e r
r o n e M
e d a d l u c i f i d
e d
o a t i l i b a e r
e d o i b r t s i d
- a n o s r e p
e d a d i l
e t n e s e r p
e t n a r u d
a d i v a a d o t
* % 0 2
- a n o i c n u f
- r p o t n e m
o d i b r o m
s a n e p a
l a n i g r a m
* % 0 7
- a n o i c n u f
- r p o t n e m
o d i b r o m
l e v i r a v
* % 5
- a n o i c n u f
- r p o t n e m
o d i b r o m
l a m r o n
* % 5
. o p u r g a d a c m e , r o d e d a c i n l c a n s o t s i v s e t n e i c a p e d m e g a t n e c r o p a a c i d n I *
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tal semelhante entre os sujeitos exami-
nados?
Cefalia: um fenmeno do tipo con-
verso ou somatizao?
Como se apresentam homens e mulhe-
res da amostra em relao ao fenme-
no estudado?
A importncia em acumular dados na
direo de respostas a essas questes re-
fere-se necessidade de uma caracteri-
zao da psicodinmica desses pacientes,
para o estabelecimento de um diagnsti-
co preciso, de um aprofundamento com-
preensivo e, conseqentemente, da
adequao das tcnicas de interveno,
privilegiando uma viso integral do pa-
ciente.
Sujeitos
Foram examinados 30 sujeitos que
buscaram atendimento para a queixa de
dor de cabea, nos ambulatrios de sa-
de publica da Unidade de Sade de Re-
ferncia da Secretaria Municipal da
Sade de Porto Alegre (SMS) e no am-
bulatrio de Neurologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre (HCPA).
Aps avaliao mdica prvia e rea-
lizado diagnstico de cefalia tensional
crnica, a mostra foi composta por 5
homens e 25 mulheres, na faixa etria
entre 20 e 55 anos. Foram excludos pa-
cientes deficientes mentais, esquizofr-
nicos e com escolaridade inferior
quarta srie do ensino fundamental. Os
sujeitos participaram voluntariamente e
sua concordncia foi expressa por meio
de consentimento ps-informao .
Instrumentos e procedimentos
Trs foram os instrumentos utilizados
nesta pesquisa: o Inventrio Multifsico
Minesota de Personalidade - MMPI
(Hathaway & McKinley, 1971); o In-
ventrio de Depresso de Beck BDI
(Cunha et al., 1993) e o Thematic Aper-
ception Test Teste de Apercepo Te-
mtico TAT (Murray, 1973).
Procedimentos de coleta e
anlise dos dados
A verso do MMPI escolhida para
este estudo foi a 168 que, segundo
Graham (1987), a verso abreviada
mais promissora da atualidade e parece
ser equivalente ao MMPI standard quan-
to a comparaes individuais e de grupos.
Os dados coletados foram submeti-
dos anlise estatstica, utilizando an-
lise de varincia (ANOVA) a fim de
examinar os escores das escalas em re-
lao s variveis sexo e idade, para ve-
rificar se o resultado aponta para um
perfil semelhante entre si ou diversifica-
do, sugerindo a existncia, ou no, de
caractersticas de personalidade comuns
aos pacientes examinados.
Aps o teste de ANOVA, foi realiza-
do estudo de correlaes bivariadas, re-
lacio-nando as escalas do MMPI dos
pacientes da amostra entre si.
Posteriormente foi aplicado TAT em
um pequeno grupo; o instrumento foi
avaliado segundo os critrios do labora-
trio de Psicologia projetiva de Paris
(Shentoub, Chabert e Shretien , 1990).
A pratica projetiva permite acuidade na
anlise, o que a torna uma das principais
metodologias para compreendermos
psicopatologia. Segundo Shentoub et al.
(1990), tem por objetivo a investigao
profunda do funcionamento psquico
do indivduo. Consideram esses auto-
res que no domnio da pesquisa o TAT
suscetvel a ser usado s sem outro teste
psicolgico. Outro aspecto importante
observado por Husain (1991), o da re-
levncia das tcnicas projetivas, no para
demarcar comparaes, mas, sim, pro-
piciar uma reflexo da singularidade de
diversas organizaes de personalida-
de. Essa dupla polaridade permite, se-
gundo o autor, a prtica de pesquisas
baseadas em grupos nicos. Permite a au-
sncia do grupo controle, uma vez que
possui forte unidade estrutural interna
que se acomoda com a eventual falta de
visibilidade externa. O autor critica a
Cefalia tensional crnica e psicopatologia 35
RESULTADO
Os resultados dos testes estatsticos
que levam em conta a varivel sexo e as
escalas do MMPI so enumerados abai-
xo, medida que foram considerados
expressivos, observando um nvel de sig-
nificncia de 0.05.
Apresentao dos resultados
da ANOVA
viso dicotmica herdada da viso ex-
perimental, considerando que a viso
atual da Psicologia projetiva preconiza
a noo de um continuum psicopatol-
gico.
Anlise estatstica
ANOVA (Analysis Of Variance)
Uma primeira anlise realizada com
os escores obtidos pelos sujeitos nas es-
calas do MMPI foi o exame de possvel
variao nos escores, considerando as
variveis idade e sexo dos sujeitos.
Embora no fosse propsito especfi-
co de pesquisa, a varivel idade foi in-
vestigada. A literatura (Bastos, Almeida
Filho & Santana,1993) sugere maiores n-
dices de cefalia em pessoas mais velhas,
do gnero feminino. Agrega-se a esse fato,
o grande intervalo de idade entre os su-
jeitos (20 a 55 anos) como motivo para
investigao. O resultado, no entanto, no
mostrou diferena significativa do ponto
de vista estatstico, para os escores do
MMPI em relao varivel idade.
A varivel sexo uma das questes
de pesquisa. Assim, foi considerado re-
levante, a investigao desse aspecto.
A epidemiologia aponta para uma pro-
poro de 1:3 entre homens e mulheres
queixosos do sintoma; por isso, foi rea-
lizada uma anlise da varincia entre sexo
e as escalas do MMPI. Nessa anlise,
importante levar em conta que mesmo que
o nmero de sujeitos homens tenha sido
menor que o de mulheres, tal diferena
compensada por um ponto crtico longe
do zero nos resultados da ANOVA, de tal
forma que a diferena expressiva a pon-
to de eliminar ou pelo menos controlar a
possibilidade de erro pelo tamanho da
amostra. A distribuio, por sexo, deu-se
conforme a demanda recebida nas con-
sultas mdicas que antecederam a pesqui-
sa. A diferena de distribuio por sexo
sugerida por Feldman (1995), alm de
outras pesquisas, tambm pde ser obser-
vada neste estudo, com maior participa-
o de mulheres.
Tabela 1
Resumo dos dados das variveis sexo x escalas
s a l a c s E F p o a t e r p r e t n I 1 o p i t o r r e r e r r o c o e d . b o r P
s H a n e r e f i d h a d a l e c n a c . l a n A
D 9 5 0 7 , 3 9 2 1 0 , 0 a n e r e f i d H % 9 2 , 1
y H 1 5 1 8 , 1 6 8 4 1 , 0 a n e r e f i d h % 6 8 , 4 1
d P 2 9 4 5 0 , 0 a n e r e f i d H % 9 4 , 5
a P a n e r e f i d h a d a l e c n a c . l a n A
t P 3 , 3 5 3 0 , 0 a n e r e f i d H % 0 5 , 3
c S 5 2 6 3 , 2 9 2 9 0 , 0 a n e r e f i d h % 9 2 , 9
a M 6 5 5 9 , 2 8 4 2 0 , 0 a n e r e f i d H % 8 4 , 2
i S 3 8 2 8 , 2 3 5 2 0 , 0 a n e r e f i d H % 3 5 , 2
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Para identificar em direo a que
sexo a diferena apontava foi feito estu-
do da diferena de mdias.
Concluses da ANOVA
1. Este estudo de ANOVA mostra que
a varivel idade no relevante, no
que diz respeito aos resultados do
MMPI.
2. O estudo de ANOVA mostra que a
varivel sexo apresenta diferena em
algumas escalas do MMPI, sugerindo
que os homens tm uma forma de
apresentao de psicopatologia distin-
ta das mulheres. A depresso e angs-
tia manifesta so mais incidentes nos
homens do que nas mulheres.
Estudo das correlaes
Com o objetivo de fazer outro tipo
de anlise dos resultados do MMPI do
grupo examinado, foi realizado o estudo
de correlaes bivariado. Dessa manei-
ra, os resultados so agregados aos pa-
res e possibilitam interpretao. Cunha
et al (1993) sugerem a observncia dos
cdigos de dois pontos, a saber, as com-
binaes da elevao de duas escalas,
para uma interpretao dos escores. As-
sim, so consideradas as correlaes en-
tre escalas que apresentarem o valor de
referncia 0,7 como mnimo. Acima des-
se valor consideramos uma correlao
expressiva ou intensa. Os seguintes pa-
res de escala apresentam coeficientes de
correlao significativas:
Tabela 2
Grupo I Pacientes com nvel de funcionamento mental neurtico:
S A L A C S E r p
t P x s H 0 1 0 7 , 0 0 0 0 , 0
y H x D 6 3 2 7 , 0 0 0 0 , 0
t P x D 2 8 3 8 , 0 0 0 0 , 0
t P x y H 9 2 2 7 , 0 0 0 0 , 0
Tabela 3
Grupo II Pacientes com nvel de funcionamento mental regressivo:
S A L A C S E r p
c S x d P 4 5 6 7 , 0 0 0 0 , 0
c S x a P 6 7 4 7 , 0 0 0 0 , 0
c S x t P 8 0 0 7 , 0 0 0 0 , 0
O conjunto de sujeitos que respon-
dem com escores altos na escala de De-
presso, tambm respondem com altos
escores nas escalas (Hy) Histeria e (Pt)
Psicastenia. Os sujeitos que respondem
com altos escores em (Pt) Psicastenia,
de um modo geral, tambm apresentam
resultados altos nas escalas (Hs) Hipo-
condria, (D) Depresso e (Hy) Histeria.
Existe uma correlao expressiva entre
as escalas (Sc) Esquizofrenia e (Pd) des-
vio psicopatico, (Pa) paranoia e (Pt) Psi-
castenia. Encontramos dois grupos
distintos em nossa amostra. O primeiro,
em que predominam escalas que apon-
tam na direo de nvel de funcionamen-
Cefalia tensional crnica e psicopatologia 37
to neurtico (Escalas Hs, D, Hy e Pt), e
o segundo grupo, no qual existe corre-
lao significativa entre as escalas que
apontam para um nvel de funcionamen-
to mais regressivo, ou seja, Sc e Pd, Pa
e Pt.
Assim o estudo de correlaes per-
mite as seguintes concluses parciais:
1. existe correlao entre cefalia e n-
vel de funcionamento neurtico;
2. existe correlao entre cefalia e con-
verso;
3. existe correlao entre cefalia e as-
pectos patolgicos mais regressivos
do que o nvel neurtico de funciona-
mento mental.
Outros aspectos relativos psico-
dinmica dos pacientes em questo pu-
deram ser inferidos, porm no so
considerados conclusivos. Com o teste
projetivo TAT, buscou-se aprofundar a
investigao da existncia, ou no, de
funcionamento mental distinto entre os
dois subgrupos.
Tabela 4
Associando os resultados do MMPI aos do BDI
) D ( 2 a l a c s E - I P M M o s s e r p e d e d u a r G - I D B
) 4 4 a 8 2 = T ( a x i a B % 0 1 % 0 5 l a m r o n o d o x i a b A % 7 1 % 0 5
) 9 5 a 5 4 = T ( a i d M % 0 4 o v i t a c i f i n g i s o N % 3 3
) 9 6 a 0 6 = T ( a d a r e d o M % 3 2 e v e L % 3 3
) 5 8 a 0 7 = T ( a t l A % 7 2 % 0 5 a d a r e d o M % 0 1 % 0 5
e v a r G / a r e v e S % 7
Tomando os dados apresentados nas
escalas do MMPI e associando-os aos
resultados encontrados no BDI vemos
que a depresso manifesta perfaz 50%
da amostra. Cabe observar que 17% dos
pacientes apresentam escores abaixo do
normal, indicando provvel negao da
depresso. Retomamos, ento, a suposi-
o anterior na qual consideramos a pos-
sibilidade de negao da depresso,
particularmente nas mulheres (escores
mais altos na escala Ma do MMPI). No
BDI, as mulheres representaram a maior
parte dos sujeitos que apresentam abai-
xo do normal no BDI, sugerindo nega-
o da depresso.
A literatura aponta para o sintoma
corporal como equivalente depressivo.
Nesse contexto, Mackinnon e Michels
(1985) observam que a dor de cabea
apontada como uma das queixas mais
comuns de pacientes depressivos.
A depresso pode ser observada em
67% dos pacientes (manifesta e subja-
cente). A dor, possivelmente, apresenta-
se como um equivalente depressivo.
Os resultados dos testes so compa-
tveis entre si e denotam associao en-
tre cefalia e depresso.
Esse aspecto descrito na literatura:
cito aqui Feldman (1995) que encontrou,
por meio do Beck, depresso em 46%
dos sujeitos investigados;
Esse achado, associao entre dor e
depresso remete a Freud (1895) que
sugeria correlao entre dor fsica e ps-
quica. Freud considerava a correspon-
dncia existente entre dor psquica e
fsica, no que concerne retrao da li-
bido, caracterstica presente em ambas.
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Em 1889, descreve, pela primeira vez
que a melancolia pode ocorrer por meio
de somatizaes.
Wise (1977) aponta que a depresso
a condio mais comum encontrada em
indivduos com essa queixa. A depres-
so exacerba as sensaes desconfort-
veis ou, ainda, a condio primria na
qual a prpria dor a manifestao da
sndrome. importante considerar que
essa condio pode passar despercebida
tanto pelo paciente quanto pelo mdico
e resultar em tratamentos que reforcem
a dissociao mente/corpo.
Meer (1990) considera que o estresse
causa mudanas bioqumicas no crebro
e, tambm, decrscimo nos nveis de se-
rotonina e endorfina e, conseqentemen-
te, produz diminuio da sensibilidade
dor. As emoes esto armazenadas no
corpo em seus receptores e a cada intera-
o partem mensagens qumicas.
Se compararmos os resultados encon-
trados nesta amostra com os resultados
do estudo de morbidade psiquitrica na
populao urbana de Porto Alegre (Bus-
nello et al., 1993), podemos constatar que
existe uma diferena significativa de in-
cidncia de depresso.
Busnello et al. (1993) encontraram,
agregrando depresso e distimia, depres-
so em 10,3% da populao de Porto
Alegre, enquanto o nosso grupo apresen-
tou 50% de depresso manifesta.
Podemos concluir por meio do uso do
BDI que:
1. existe associao entre cefalia e de-
presso manifesta.
2. a incidncia de depresso encontrada
nos sujeitos pesquisados aproxima-
damente 5 vezes mais alta do que na
populao em geral.
Resultados do TAT
A fim de analisar se existe distino
entre o tipo de funcionamento mental nos
pacientes da amostra foi aplicado TAT
em um subgrupo de pacientes. Para se-
lecionar os pacientes a serem testados
com TAT, foram levados em conta os
resultados prvios encontrados no MMPI
Dentro do grupo investigado foi se-
lecionado um grupo com caractersticas
apontadas no MMPI como predominan-
temente neurticas e um grupo com al-
tos escores em escalas regressivas.
Discutindo os resultados dos TATs
A partir da anlise dos seis protoco-
los de TAT vemos um espectro de dife-
rentes nveis de funcionamento mental.
Existem pacientes que predominante-
mente funcionam dentro de um registro
neurtico (chamaremos grupo I) e, por
outro lado, pacientes que apresentam um
nvel de funcionamento mental com
maior comprometimento (chamaremos
grupo II), denotando pertencerem ao gru-
po que Bergeret (1988) convencionou
chamar de organizaes limtrofes.
No primeiro grupo desta amostra, os
conflitos caracterizam-se por serem in-
trapsquicos e a natureza da angstia
predominantemente de castrao. H um
aspecto que comum a todos: a dificul-
dade de lidar com as pulses agressivas.
Marty (1950) considera que a cefalia
tenha correspondncia com a inibio de
fantasmas precisos, particularmente, fan-
tasmas agressivos. O autor considera a
possibilidade de existncia de conflitos
neurticos, tal como observamos nos
pacientes. No grupo II tambm foi obser-
vado em um dos pacientes um setor de
funcionamento edpico, conflitiva que,
fundamentalmente, situa-se como uma
agresso contra a prpria inteligncia,
castrao mental, em razo da valoriza-
o afetiva do ato de pensar.
Foi identificada, o mesmo que Marty
(1963) observou, a existncia de con-
flitos edpicos e pr-edpicos como as-
pecto central.
O segundo grupo da amostra caracte-
riza-se da seguinte forma: a angstia
de perda de objeto e as relaes de objeto
so do tipo anacltica. Esto sujeitas a
regresses egicas mais intensas, e as
Cefalia tensional crnica e psicopatologia 39
defesas dominantes tambm tm um cu-
nho mais primitivo. Ambas apresentam
risco de descompensao somtica por
insuficincia de estrutura mental para
enfrentar demandas internas e externas.
Lobato (1992) considerou que pacien-
tes com dor crnica poderiam apresen-
tar alexitimia; essa pobreza fantasmtica
foi detectada em um dos membros do
subgrupo II.
Wise, Mann, Jani, N. E., Jani, S.
(1994) consideraram os pacientes cefa-
llgicos psicologicamente angustiados e
freqentemente alexi-tmicos.
Essa ausncia de liberdade fantasm-
tica percebida em um protocolo do gru-
po II foi descrita, anteriormente, por
Kreisler (1978) e, tambm, por Marty
(1993). Este ltimo considerou que na
alexitimia ou, como preferiu denominar,
no pensamento operatrio, existe falta de
expresses simblicas. Na lmina nme-
ro 6, por exemplo, a paciente refere:
No d para perceber o que a criana
sente, ela est desligada. Na lmina de
nmero 7, vemos contedo semelhante:
Aqui eu vejo uma mulher pensando.
No sei o que ela esta vendo ou fazendo,
mas pensando, olhar perdido. Assim eu
vejo, s isto, no tenho muito a te dizer.
Completamente desligada. Podemos
observar a partir desses breves fragmen-
tos do protocolo do TAT que a paciente
se encontra desligada do magma de seu
inconsciente, bem como desconectada de
seus objetos internos, predominando a
clivagem. As representaes, conforme
observamos pela incidncia de fatores de
srie C/N (narcisica) e C/O (indicando
vida mental operatria), so escassas,
pobres e repetitivas.
Barros (1991) considera, ao discutir
a questo do pensamento operatrio, que
no nvel metapsicolgico haveria um
dficit no processamento psquico. Como
foi referido anteriormente, ao analisar o
referido protocolo, h a uma possvel
patologia do funcionamento do pr-cons-
ciente.
Nessa subamostra nos deparamos
com dois grupos distintos. Reportamo-
nos a Kaplan e Sadock (1993) para apro-
fundar a compreenso desses achados.
Os autores consideram que as cefleias
psicognicas podem ser divididas em
dois grupos. O primeiro, em que o sinto-
ma conversivo e portanto tem qualida-
des representacionais e um segundo em
que a cefalia no tem natureza simb-
lica e os sintomas so definidos como
respostas automticas a conflitos cons-
cientes ou inconscientes.
Os resultados interpretativos sugerem
risco de desorganizao progressiva nas
pacientes do grupo II. De fato, a reali-
dade corrobora essa hiptese, pois a pa-
ciente foi avaliada no mesmo perodo,
do ponto de vista clnico, e detectada Hi-
pertenso Arterial Sistmica (HAS)
apontando para o padecimento corporal.
Esse contexto das desorganizaes
progressivas foi explorado por Marty
(1993) considerando que, nesses casos,
pode haver destruio da organizao li-
bidinal.
A cefalia pode constituir-se como
sintoma regressivo de crise e ter uma
conotao reversvel ou indicar o incio
de uma desorganizao progressiva. Em
nossa subamostra, apontamos a emergn-
cia de Hipertenso Arterial Sistemica em
um dos pacientes, j que se trata de uma
doena crnica, controlvel, mas irrever-
svel. Evidentemente, so relevantes os
aspectos constitucionais e exgenos na
eleio da doena (no caso, HAS), uma
vez que a somatizao no apresenta
contedo representacional e, sim, assi-
nala sua falha.
Essa pequena amostra de protocolos
de TAT situa-nos transitando entre o que
Killingmo (1989) denominou patologias
de conflito (grupo I) e de dficit (grupo II).
A amostra ilustra o que Freud, em
1894, assinalava: que tanto na histeria
quanto na neurose de angstia h ac-
mulo de excitao e insuficincia psqui-
ca, ocorrendo um desvio no campo
40 PSIC - Revista de Psicologia da Vetor Editora, Vol. 3, n.2, 2002, pp. 30-43
somtico. A diferena no fato de em que
nas neuroses atuais a excitao som-
tica, enquanto na histeria psquica (pro-
vocada por conflito).
Em 1893, Freud considerou que as
razes dos sintomas histricos devem ser
procuradas na vida psquica. Fez aluso
s dores e apontou para a relao simb-
lica entre a causa determinante e o sin-
toma histrico.
Os quatro resultados dos TATs (gru-
po I) apontam nessa direo, diretamente,
da existncia de conflito intrapsquico.
Para a existncia de conflito intrapsqui-
co, o mecanismo de defesa bsico o
recalcamento. As representaes de cu-
nho agressivo aparecem, de modo geral,
nos referidos protocolos do TAT como
intolerveis e quando no recalcadas
aparecem negadas.
Kimball e Blindt (1982) consideram
que a converso pode representar uma
defesa contra raivas primitivas/ou repre-
sentar uma forma de expiao e martiri-
zao devido culpa.
Maltbie, Cavenar, Jr., Jesee, Hammet
& Sulivan (1978) apontam como pertinen-
te a observncia de alguns pontos que in-
dicam a vulnerabilidade do paciente dor
e entre eles est a inabilidade de expres-
sar raivas e conflitos inconscientes liga-
dos a impulsos agressivos combinados
com sentimentos de culpa. Esses confli-
tos podem aparecer simbolizados na dor.
Nossa amostra comportou-se de
modo semelhante, pois h evidencias
significativas de agressividade e dificul-
dade de manejar a agresso. Os meca-
nismos predominantes tambm foram
recalcamento e negao.
Esse aspecto observado nos pacien-
tes, a dificuldade de lidar com as pul-
ses agressivas, remete ao que Marty
(1990) antes assinalou: os aspectos de
cunho oral e anal encobertos pelo sinto-
ma conversivo.
Articular os conceitos de conflito e
dficit (Killingmo, 1989) pode aqui e
mesmo teoricamente, tornar-se difcil,
pois no so conceitos excludentes.
France e Krishman (1988) observam que
no h somente um tipo de personalida-
de associada converso e sugerem sin-
tomas conversivos em diferentes tipos de
personalidade. Foi observado em um dos
elementos do grupo II indicadores de
funcionamento operatrio mas tambm
de um setor de funcionamento edpico
de cobertura.
Bleichmar (1988) lana luz sobre essa
questo, pois tambm considera a pre-
sena de sintomas conversivos em qua-
dros diferentes da histeria. Interroga se
poderiam ser um indicador de castrao
ou de um ncleo histrico. A questo que
a autora refere se poderamos entender
a converso como um mecanismo ele-
mentar da psique humana ou ainda de ser
ativada por mltiplas fantasmticas.
Ressalto aqui o que Debray (1989)
anteriormente observou: o carter din-
mico do modelo explicativo das pato-
logias somticas, caracterizando a
inexistncia de um perfil psicolgico,
mas de uma organizao mental parti-
cular que poderia predispor o sujeito ao
adoecimento.
Assim, por mais slido que seja o
funcionamento defensivo neurtico, nin-
gum pode estar ao abrigo de movimen-
tos de desorganizao e apario de
perturbao somtica de qualquer ordem,
porm alguns sujeitos estariam mais sus-
cetveis e, em nossa amostra, destacamos
os sujeitosdo grupo II.
Nesse contexto, de convergncia de
sintomas conversivos em outros quadros,
em um dos casos do grupo I caracters-
ticas predominantemente obsessivas,
mas que possivelmente abrigue o que
Bleichmar (1988) chamou de ncleo
histrico.
Em outros dois casos do grupo I fo-
ram observados aspectos que predominam
na linha hstero-fbica e provavelmente
a presena do sintoma dor de cabea apre-
senta algum significado simblico.
Cefalia tensional crnica e psicopatologia 41
Um quarto paciente desse mesmo gru-
po possivelmente situa-se no registro
neurtico caracterial, pois os aspectos
mais arcaicos necessitam ser rigidamen-
te controlados. Provavelmente, o sinto-
ma de cefalia possa encobrir aspectos
mais primitivos e de cunho depressivo.
A dor, nesse caso, pode representar o que
Mackinnon e Michels (1985) considera-
ram como um equivalente depressivo. O
que no descaracteriza o possvel con-
tedo representacional que possa ocul-
tar, porm, esses contedos podem ser de
ordem mais arcaica ou, ainda, como des-
creve Bleichmar (1988), pode o sintoma
ser ativado por mltiplas fantasmticas.
CONCLUSO
Na amostra examinada, a cefalia est
associada psicopatologia;
50% da amostra apresenta depresso
manifesta, conforme os dados obtidos
pelo BDI e escala D do MMPI;
Encaminhado em 07/03/03
Aceito em 15/03/03
a psicopatologia distribuda em dois
nveis de funcionamento mental: o da
neurose e o da anestrutura;
no existe um padro nico de funcio-
namento mental, o sintoma pode estar
associado a conflito e/ou dficit;
a cefalia apresentada como sintoma
conversivo, denotando contedo sim-
blico;
a cefalia como converso est asso-
ciada a diferentes quadros;
o sintoma conversivo pode estar enco-
brindo a depresso;
uma caracterstica comum amostra
a dificuldade de lidar com fantasmas
agressivos;
h escotomas ligados a representaes
agressivas intolerveis, resultando em
castrao mental e dificuldade de pen-
sar esses conflitos precisos;
a cefalia pode estar sinalizando risco
de desorganizao progressiva;
os homens apresentam depresso e an-
gstia manifesta em maior incidncia
do que as mulheres da amostra;
as mulheres apresentam maior incidn-
cia de converso.
42 PSIC - Revista de Psicologia da Vetor Editora, Vol. 3, n.2, 2002, pp. 30-43
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