LIVRO Reabilitação Perineal Ativa RPA

Laira Ramos
Revisado por:
Dr. Hlio Fernandes Retto
Dra. Eliane C. H. Moreira

Edio do Autor

LAIRA RAMOS

Reabilitao Perineal Ativa

1 Edio
Venda proibida
Disponvel somente em www.perineo.info

Edio do Autor
2014
ISBN 978-85-915785-0-4

NOTA: Este um livro informativo sobre uma nova abordagem para a reabilitao perineal.
Sua desse livro no substitui a formao no curso Reabilitao Perineal Ativa para os
fisioterapeutas que querem ser reconhecidos por utilizar esse mtodo.
Reabilitao Perineal Ativa Propriedade Intelectual da autora e est protegida pelos Direitos
Autorais. Sua utilizao somente permitida mediante autorizao por escrito.

Direitos reservados ao autor, proibida a utilizao sem prvia autorizao.
Venda proibida. Disponvel somente em www.perineo.info
ii
APRESENTAO
A Organizao Mundial de Sade considera a incontinncia urinria um problema de
sade pblica. Essa patologia atinge homens e mulheres e, assim como a incontinncia anal,
os prolapsos genitais, as disfunes sexuais e as algias plvicas tm grande impacto negativo
na qualidade de vida dos pacientes. Antigamente essas patologias eram vistas como
consequncia natural da idade, e as pessoas se adaptavam s mudanas por elas impostas. A
sociedade moderna e o aumento da expectativa de vida fizeram com que as pessoas se
preocupassem com a qualidade de vida e o bem-estar, procurando cada vez mais cedo o
tratamento para essas patologias.
A falta de protocolos para a reabilitao perineal que respeitassem a evoluo do
tratamento e a individualidade de cada paciente levou-me a desenvolver o protocolo
Reabilitao Perineal Ativa. Esse protocolo tem o objetivo de reabilitar a musculatura do
perneo para que esses msculos sejam capazes de realizar suas funes. O nico movimento
resultante da contrao do perneo sua elevao em sentido ceflico e anteriorizao em
direo snfise pbica. A reabilitao desses msculos realizada atravs da sua contrao,
do seu relaxamento e do seu alongamento.
O RPA baseia-se na fisiologia do exerccio, levando em conta as alteraes cognitivas,
neuromusculares e metablicas causadas pela reabilitao, sendo indicado para a reabilitao
muscular no tratamento da incontinncia urinria feminina e masculina, disfunes sexuais
masculinas e femininas, incontinncia anal, obstipao, prolapsos genitais e algias plvicas.
Quando essas patologias esto em um estgio mais avanado e a cirurgia necessria, a
reabilitao perineal recomendada antes e aps a cirurgia, sendo um tratamento
complementar ao cirrgico.
Este protocolo utilizado por mim desde 2011. O sucesso atingido com seu
tratamento lhe confere uma validao clnica. O estudo para sua validao cientfica est
sendo feito na minha tese de doutorado, na Universidade Federal de So Paulo, com a
orientao do Dr. Rodrigo de Aquino Castro.
Laira Ramos

iii
AUTORA
Laira Ramos
Desde o comeo da faculdade interessei-me pela
uroginecologia, cujos estgios frequentei o mximo possvel.
Tive muita influncia e ajuda de meu pai e de minha irm que
tambm so profissionais nessa rea. Aps minha graduao,
comecei a fazer formaes nessa, rea na qual me dedico
com exclusividade at hoje. Procuro estar sempre atualizada
para oferecer os melhores tratamentos aos meus pacientes,
motivo esse que me levou a desenvolver o protocolo Reabilitao Perineal Ativa. A
reabilitao perineal ainda um tratamento pouco conhecido, por isso realizo
palestras para profissionais da rea da sade e para leigos, com a finalidade de
divulgar esses tratamentos, deixando-os mais acessveis.
Idealizadora e proprietria do PERNEO
Idealizadora do protocolo Reabilitao Perineal Ativa
Idealizadora e formadora dos cursos Reabilitao Perineal Ativa
Doutoranda em Ginecologia pela Universidade Federal de So Paulo
Mestre em Cincias da Fisioterapia na Faculdade de Motricidade
Humana, Portugal
Formao em fisioterapia uroginecolgica no Brasil e na Frana
Equivalncia em fisioterapia pela Escola Superior de Tecnologias da
Sade de Lisboa, Portugal
Licenciada em fisioterapia pela Universidade Estadual de Londrina,
Brasil

iv
REVISORES
Dr. Hlio Fernandes Retto
Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina
Universidade Clssica de Lisboa
Mdico de cirurgia ginecolgica no Hospital da Cruz
Vermelha Portuguesa.
Chefe de Servio de Obstetrcia e Ginecologia da
carreira mdico-hospitalar.
Presidente da Sociedade Portuguesa de Cirurgia
Plvica Reconstrutiva.
Ex-membro do Board of Directors Society of Pelvic
Reconstrutive Surgeons (USA).
International Vaginal Surgeon Award (2007) (USA).

Dra. Eliane C. H. Moreira
Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual
de Londrina
Mestrado em Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia
pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
Doutorado em Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia
pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
Professor Associado da Universidade Estadual de
Londrina
Coordenadora do Curso de Residncia de Fisioterapia
em Uroginecologia e Obstetrcia Funcional da Universidade
Estadual de Londrina.
Coordenadora do Setor de Fisioterapia em
Uroginecologia e Obstetrcia do Hospital Universitrio,
Universidade Estadual de Londrina.

v
AGRADECIMENTOS
A meus pais (Maria Elmira Ramos e Mrcio Antonio Ramos) e irmos (Naira Lopes
Ramos e Leonardo Lopes Ramos), por nunca me deixarem desistir dos meus sonhos, mesmo
nos momentos mais difceis. Obrigada pelo apoio incondicional. A meus sobrinhos, Gabriel
Ramos Menezes e Fernando Ramos Menezes, que iluminam a minha vida.
Eliane Moreira, por todo o suporte que me deu durante a graduao e por continuar
a apoiar-me. Voc ajudou a criar a profissional que sou hoje. Eu a admiro muito.
Ao Dr. Hlio Retto, por toda a orientao que me deu; obrigada por sempre
disponibilizar algum tempo para mim e por valorizar o meu trabalho. Ao Dr. Rodrigo Castro,
obrigada por acreditar no meu trabalho, por ter aceitado orientar-me e por estar sempre
disponvel para tirar minhas dvidas e discutir minhas teorias. Ao Dr. Ricardo Pereira, por todo
apoio e palavras que, com certeza, fizeram-me uma profissional melhor. uma honra para
mim, e acredito que para todos os profissionais ligados reabilitao perineal, saber que vocs
apoiam a reabilitao perineal e reconhecem a sua importncia.
Ao Loic Dabbadie e Marina Dabbadie, por tudo o que me ensinaram e pela forma
carinhosa com que me trataram. Obrigada por me acolherem no s em sua clnica, mas
tambm em sua casa. Muito o que est nesse livro eu aprendi com vocs.
Ao professor Jan Cabri, um grande orgulho para mim t-lo tido como mestre. Eu
admiro o seu trabalho e os seus esforos para sempre valorizar o trabalho da fisioterapia. Ao
professor Pedro Pezarat Correia, seu livro Anatomofisiologia me ensinou muito, eu o li mais
de sete vezes e a cada nova leitura aprendi mais.
s minhas grandes e inseparveis amigas: Ana Beatriz Noronha, Camila Ribeiro,
Fernanda Queirs, Juliana Suwa, Michelle Moreira e Paola Obici. Nem que morra!!! Dbora
Pires Siles; sis", I love you. Veruska Poleto, sei que independente da distncia sempre posso
contar com voc. Ao meu querido e amado primo Adriano Maricato Ramos, obrigada pelo
carinho e pela acolhida inesquecvel em Angola. Voc muito especial para mim.
Aos amigos que fiz em Portugal, obrigada por me fazerem sentir em casa e segura,
mesmo estando to longe de casa. Edilaine Carona, com certeza Deus a colocou em meu
caminho para que eu conseguisse percorrer esta jornada. Gi Dinis, por ter me recebido de
braos abertos. Rui Carona, a pequena Maria, Ana Raposo, Nuno Raposo, Thalita Cunha,
Bruno Cunha, que a distncia nunca nos separe. Famlia Costa, obrigada por me acolherem
como membro dessa famlia. Rui Incio, Ins Silva, Vera Gomes, Slvia Ferreira espero que
nossa amizade dure para sempre. Gala Gonzales, a sua alegria ilumina uma sala inteira; Marco
Ingrosso, voc sempre foi um grande amigo. Gustavo Funke, voc meu informtico predileto.
Erika Morbeck e Helena Matos, obrigada por todos os momentos que passamos juntas.
Aos amigos, Luciano Pereira dos Santos e Charles Rodrigues, pela maneira que
me receberam e me acolheram.
Tia Ben, pela inestimvel correo ortogrfica, voc colocou a beleza da
Lgua-Me nesse trabalho. querida amiga Soraia Rosa, tenho adorado trabalhar com voc
e muito obrigada por traduzir esse livro para a lngua inglesa.

vi

DEDICATRIA
Dedico este livro minha irm, Dra. Naira Ramos.
muito bom partilhar com voc esta paixo pela
Uroginecologia e Obstetrcia.

vii

Cada sonho que voc deixa para trs
um pedao do seu futuro que deixa de
existir
Steve Jobs

viii
PREFCIO
O Livro Reabilitao Perineal Ativa traz, de modo bastante prtico, uma atualizao
sobre o papel da fisioterapia nas principais disfunes do assoalho plvico. A obra
analisa, em 8 captulos, os principais temas em Uroginecologia. O contedo,
organizado pela autora Laira Ramos, representa o amadurecimento e a solidificao do
conhecimento de uma fisioterapeuta que surge como referncia nacional. A autora
tambm demonstra, nesta obra, todas as qualidades cientficas necessrias, alm de
expressar com muita clareza o papel da reabilitao na Uroginecologia moderna.
Individualizar o tratamento utilizando vrias tcnicas um conceito novo e deve ser
seguido. A interdisciplinaridade outro destaque desta obra. Ser pela integrao de
vrios profissionais (mdicos, psiclogos, enfermeiros e fisioterapeutas) que
conseguiremos ter xito no tratamento de afeces to importantes que impactam de
forma significativa a qualidade de vida das nossas mulheres.

Rodrigo Castro

Dr. Rodrigo Castro
Graduao em Medicina pela Universidade Gama Filho
Mestrado em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp)
Doutorado em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo
Professor adjunto da Disciplina de Ginecologia geral na Universidade na
Unifesp
Chefe do setores de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e leiomioma Uterino na
Unifesp
Representante da Amrica Latina na Sociedade Internacional de
Uroginecologia-IUGA
Membro da comisso nacional de uroginecologia da FEBRASGO
Revisor - International Urogynecology Journal, - Gynecologic and Obstetric
Investigation
Vice-Coordenador do Curso de Ps-Graduao do Departamento de
Ginecologia da Escola Paulista de Medicina - Unifesp (trinio 2010-2012)
Chefe da Enfermaria do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de
Medicina
Vice Coordenador Tcnico de Servio do Departamento de Ginecologia da
Escola Paulista de Medicina

ix
Contedo
APRESENTAO ........................................................................................................... II
AUTORA ......................................................................................................................... III
REVISORES .................................................................................................................... IV
AGRADECIMENTOS ....................................................................................................... V
DEDICATRIA ................................................................................................................ VI
PREFCIO .................................................................................................................... VIII
1. INTRODUO ........................................................................................................ 1
2. ANATOMIA ............................................................................................................. 2
2.1. OSSOS E LIGAMENTOS ................................................................................... 2
2.2. RGOS PLVICOS E ESTRUTURAS ............................................................ 4
2.2.1. BEXIGA ............................................................................................................. 4
2.2.2. URETRA ............................................................................................................ 4
2.2.3. TERO .............................................................................................................. 5
2.2.4. VAGINA ............................................................................................................. 5
2.2.5. RETO ................................................................................................................ 5
2.3. MSCULOS ........................................................................................................ 6
2.3.1. DIAFRAGMA PLVICO ......................................................................................... 6
2.3.2. DIAFRAGMA UROGENITAL ................................................................................... 7
3. NEUROFISIOLOGIA MUSCULAR ....................................................................... 11
3.1. TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES ................................................................. 11
3.1.1. FIBRAS LENTAS E OXIDATIVAS TIPO I .............................................................. 12
3.1.2. FIBRAS RPIDAS OXIDATIVAS E GLICOLTICAS TIPO IIA ..................................... 12
3.1.3. FIBRAS RPIDAS GLICOLTICAS TIPO IIB ......................................................... 12
3.2. UNIDADE MOTORA ......................................................................................... 12
3.3. CONTRAO MUSCULAR ............................................................................. 13
3.4. ALONGAMENTO MUSCULAR ........................................................................ 16
3.5. SISTEMA NERVOSO ....................................................................................... 16
3.6. REFLEXOS MEDULARES ............................................................................... 18
3.6.1. REFLEXO MIOTTICO / FUSO NEUROMUSCULAR ................................................. 18

x
3.6.2. REFLEXO MIOTTICO INVERSO / RGO TENDINOSO DE GOLGI .......................... 19
4. PERNEO ............................................................................................................... 20
4.1. BIOMECNICA ................................................................................................. 20
4.2. FUNO ........................................................................................................... 21
4.3. FISIOLOGIA ...................................................................................................... 22
4.3.1. MICO .......................................................................................................... 22
4.3.2. DEFECAO .................................................................................................... 23
4.3.3. SEXUALIDADE ................................................................................................. 24
4.4. DISFUNES DO PERNEO ........................................................................... 26
4.4.1. INCONTINNCIA URINRIA (IU) ......................................................................... 27
4.4.2. INCONTINNCIA ANAL (IA) ................................................................................ 28
4.4.3. PROLAPSOS DOS RGOS PLVICOS (POP) .................................................... 28
4.4.4. ALGIAS PLVICAS ............................................................................................ 28
4.4.5. DISFUNES SEXUAIS (DS) ............................................................................. 29
5. QUALIDADE DE VIDA .......................................................................................... 30
6. REABILITAO PERINEAL ................................................................................ 31
6.1. TIPOS DE TRATAMENTO ............................................................................... 32
6.1.1. CINESIOTERAPIA (EXERCCIOS DE KEGEL) ........................................................ 32
6.1.2. BIOFEEDBACK (BFB) ....................................................................................... 32
6.1.3. ELETROESTIMULAO (EE) ............................................................................. 33
6.1.4. CONES VAGINAIS ............................................................................................. 38
6.1.5. MASSAGEM PERINEAL E MASSAGEM CICATRICIAL ............................................... 38
6.2. OBJETIVOS ...................................................................................................... 38
6.3. TRATAMENTOS ............................................................................................... 39
6.3.1. REABILITAO PERINEAL NA INCONTINNCIA URINRIA ..................................... 39
6.3.2. REABILITAO PERINEAL NA INCONTINNCIA ANAL ........................................... 40
6.3.3. REABILITAO PERINEAL NOS PROLAPSOS GENITAIS ........................................ 41
6.3.4. REABILITAO PERINEAL NO PR PARTO ......................................................... 41
6.3.5. REABILITAO PERINEAL NO PS-PARTO ......................................................... 42
6.3.6. REABILITAO PERINEAL NAS DISFUNES SEXUAIS ........................................ 43
6.3.7. REABILITAO PERINEAL NAS ALGIAS PLVICAS ............................................... 44
7. HIGIENE NTIMA ................................................................................................... 45
8. PROTOCOLO REABILITAO PERINEAL ATIVA ............................................ 47

xi
8.1. AVALIAO ..................................................................................................... 48
8.2. ANAMNESE...................................................................................................... 48
8.3. EXAME FSICO / AVALIAO DO PERNEO ........................................................... 52
8.3.1. AVALIAO VISUAL .......................................................................................... 52
8.3.2. PALPAO DIGITAL .......................................................................................... 53
8.3.3. CONES VAGINAIS (CV) ..................................................................................... 54
8.3.4. PERINEOMETRIA .............................................................................................. 54
8.3.5. DINAMOMETRIA ............................................................................................... 54
8.3.6. ELETROMIOGRAFIA (EMG) .............................................................................. 55
8.3.7. ULTRASSONOGRAFIA (US) ............................................................................... 55
8.3.8. RESSONNCIA MAGNTICA (RM) ...................................................................... 55
8.4. SESSES ......................................................................................................... 56
1 FASE ENSINO/ CONSCINCIA CORPORAL ....................................................... 58
SESSO 1 .................................................................................................................... 59
SESSO 2 .................................................................................................................... 59
SESSO 3 .................................................................................................................... 60
SESSO 4 .................................................................................................................... 60
2 FASE - AGILIDADE / COORDENAO MUSCULAR ............................................. 61
SESSO 5 .................................................................................................................... 62
SESSO 6 .................................................................................................................... 62
SESSES 7 E 8 ............................................................................................................. 63
3 FASE- HIPERTROFIA MUSCULAR ......................................................................... 63
SESSES 9 E 10 ........................................................................................................... 64
SESSES 11 E 12 ......................................................................................................... 65
SESSES 13 E 14 ......................................................................................................... 66
SEGUIMENTO ................................................................................................................ 67
RESUMO DO PROTOCOLO: ............................................................................................. 68
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 69

1
1. INTRODUO
Segundo a International Continence Society (ICS), uma simples instruo verbal
ou escrita no suficiente para um programa de reabilitao perineal. Cerca de 30%
das mulheres no so capazes de contrair a musculatura do perneo somente com o
comando verbal.
A reabilitao perineal tem mostrado ser um tratamento eficaz para as
patologias do perneo. Estudos mostram que a taxa de cura para a incontinncia
urinria varia de 28 a 84%. Esse grande intervalo de resultados devido aos diferentes
meios de avaliao utilizados em cada estudo. Nesses estudos, vemos que os pacientes
que tm seus tratamentos acompanhados por um fisioterapeuta especialista tm
melhores resultados do que aqueles que fazem os exerccios sem superviso; e a
explicao sobre a anatomia do perneo torna o tratamento mais eficaz.
A reabilitao perineal causa alteraes neuromusculares e metablicas
responsveis pelo aumento da resposta reflexa, da fora e resistncia muscular,
normalizao do tnus, coordenao muscular e hipertrofia. Os resultados do
tratamento dependem do tipo de treino adotado, da motivao do paciente, da
adeso ao treino e da integridade muscular e nervosa. Um programa de menor
intensidade mais seguido pelos pacientes.

2
2. ANATOMIA
O pavimento plvico uma estrutura complexa que encerra a parte inferior da
pelve e formado por msculos, ossos, ligamentos e tecido conjuntivo; tem como
funo a sustentao dos rgos plvicos, manuteno da continncia urinria e fecal,
participando tambm da funo reprodutiva, sexual e postural.
2.1. OSSOS E LIGAMENTOS
A pelve formada pelos ossos do quadril, pelo sacro e pelo cccix. Os ossos do
quadril se articulam anteriormente entre eles atravs da snfise pbica e,
posteriormente com, o sacro, atravs das articulaes sacroilacas. Cada um dos dois
ossos do quadril formado pelos ossos lio, squio e pbico, que se fundem na idade
adulta; o sacro se articula inferiormente com o cccix pela articulao sacrococcgea.
A pelve feminina mais larga e tem uma forma mais arredondada que a
masculina. Na pelve feminina o osso sacro menos curvado e mais horizontalizado, o
que aumenta a distncia entre o cccix e a snfise pbica; essas diferenas favorecem a
mulher a passar pelo processo da gravidez e do parto normal.

A pelve delimitada pelas circunferncia superior e circunferncia inferior
onde se encontra a cavidade plvica. O tamanho das circunferncias superiores e

3
inferiores so importantes para que a mulher seja capaz de ter um parto normal.
Considera-se uma desproporo cefaloplvica quando essa distncia no permite a
passagem do feto.

Os ligamentos que fixam os ossos da pelve podem ser divididos em 4 grupos:
Ligamentos entre o sacro e o ilaco: ligamento sacroilaco anterior,
ligamento sacroilaco posterior e ligamento intersseo.
Ligamentos entre o sacro e o squio: ligamento sacrotuberoso e
ligamento sacroespinhoso.
Ligamentos entre o sacro e cccix: ligamento sacrococcgeo anteriores,
posteriores e laterais.
Ligamentos entre os ossos pbicos: ligamento pbico anterior,
posterior, superior e inferior.

4
2.2. RGOS PLVICOS E ESTRUTURAS
A bexiga, o tero e o reto esto localizados na cavidade plvica. Esto
envolvidos por um tecido msculo-fibroso que os suporta e os conecta parede da
pelve. A forma dos rgos plvicos definida pela ao sinrgica dos ossos, msculos,
ligamentos e tecido conjuntivo que os sustentam.
Os ligamentos e fscias tm a funo de estabilizar e suspender os rgos
plvicos, mantendo-os em sua forma anatmica correta, sendo mais solicitados
quando h o aumento da presso intra-abdominal. Cabe aos msculos a funo de
sustentao destas estruturas ao repouso.
2.2.1. Bexiga
A bexiga urinria um rgo muscular oco situado acima do osso pbico. Nos
homens, est frente do reto; nas mulheres, frente do tero. fixada ao osso pbico
pelo ligamento pubovesical; ao tero, pelo ligamento uterovesical e ao umbigo pelo,
ligamento raco. Sua funo armazenar a urina vinda dos ureteres, que depois ser
expelida pela uretra. Tem a capacidade de armazenar 300 a 650 ml de urina, sendo
esse volume bastante varivel devido complacncia do msculo de sua parede: o
msculo detrusor.
2.2.2. Uretra
A uretra uma estrutura fibromuscular, com funo de eliminar a urina
armazenada na bexiga. Nos homens, alm da funo urinria, tem a funo
ejaculatria. Mede de 3 a 4 cm na mulher e, aproximadamente, 15 cm no homem.
Internamente constituda pelo esfncter, formado por musculatura lisa na parte
proximal e, na parte distal, por musculatura estriada. Esta ligada snfise pbica pelo
ligamento pubouretral.

5
2.2.3. tero
O tero um rgo muscular oco, situado em frente do reto e atrs da bexiga.
Tem funo reprodutiva sofrendo, grandes alteraes durante a gravidez, passando de
50g a 5kg ou mais. Isso leva a uma sobrecarga no sistema de sustentao.
fixado parede lateral da pelve pelo ligamento largo; ao sacro, pelo
ligamento tero-sacro; ao pbis, pelo ligamento pubocervical. O ligamento redondo
vai do fundo do tero at o tecido subcutneo dos grandes lbios, ajudando na
postura antefletida e antevertida do tero; o ligamento cardinal (de Mackenrodt) vai
do colo do tero at a parede lateral da pelve.
2.2.4. Vagina
A vagina um canal formado por musculatura lisa e tecido conectivo que liga o
colo do tero ao meio externo. Est localizada atrs da uretra e na frente do reto, com
cerca de 8 a 10 cm de comprimento. Seu tamanho se altera durante o ato sexual e no
trabalho de parto.
2.2.5. Reto
O reto o segmento terminal do intestino grosso. formado por musculatura
lisa, e vai do clon at o nus, com aproximadamente 15cm de comprimento. Em sua
parte superior, a trao do msculo elevador do nus forma o ngulo anorretal, que
responsvel por manter as fezes no clon durante o perodo de armazenamento. No
canal anal encontra o esfncter anal interno, de musculatura lisa e o esfncter anal
externo, de musculatura estriada.

6

2.3. MSCULOS
O perneo formado por duas camadas de musculatura estriada. Uma mais
profunda, que forma o diafragma plvico; outra, a mais superficial, que forma o
diafragma urogenital e o esfncter anal.
As imagens anatmicas mais antigas o mostram com uma forma cncava, pois
eram baseadas em cadveres. A avaliao atravs de imagens, entretanto, permitiu
constatar que, in vivo, essa musculatura tem o formato convexo, o que aumenta a
sua ao na sustentao dos rgos plvicos.
2.3.1. Diafragma plvico
O diafragma plvico formado pelo msculo elevador do nus e pelo msculo
coccgeo. Tem origem no osso pbico, na fscia do msculo obturador interno e na
espinha isquitica; dirige-se posteriormente, para inserir-se atrs da uretra, vagina e
nus, e no sacro e cccix. Seus msculos so constitudos maioritariamente (70%) por
fibras lentas.
H diferentes divises para o elevador do nus. Alguns autores consideram que
constitudo pelos msculos puborretal, pubococcgeo e iliococcgeo; outros

7
acrescentam o puboviceral que, pode ser dividido em pubouretral, pubovaginal e
puboanal. Na linha longitudinal do elevador do nus, encontra-se o hiato urogenital,
por onde passam a uretra, a vagina e o nus.
Os msculos pubouretral, pubovaginal e puboanal tm origem no osso pbico e
se unem respectivamente com seus pares heterolaterais atrs da uretra, da vagina e
nus, formando o hiato urogenital e servindo de suporte para essas estruturas. O
msculo puborretal tem origem no osso pbico e se insere no seu par heterolateral
atrs do reto, entre o esfncter anal interno e o esfncter anal externo. Formam o
ngulo anorretal. O msculo pubococcgeo tem origem no arco do osso pbico e se
insere na rafe anococcgea.
As fibras dos msculos ileococcgeos tm origem na fscia do msculo
obturador interno e se inserem, posteriormente, no cccix e nos seus pares
heterolaterais, formando a rafe anococcgea. O msculo coccgeo, tambm chamado
isquiococcgeo, tem origem na espinha isquitica e se insere no sacro e no cccix.
A contrao do elevador do nus resulta em um movimento cranial e ventral,
elevando os rgos plvicos e movendo a uretra, a vagina e o nus em direo snfise
pbica; tem maior ao no suporte dos rgos plvicos e na continncia urinria e
fecal. O msculo coccgeo tem funo de estabilizar a pelve.
2.3.2. Diafragma urogenital
O diafragma urogenital formado pelos msculos esfncter uretral externo,
transverso perineal, bulboesponjoso e isquiocavernoso; o msculo esfncter anal
externo tambm se encontra nesse plano. Seus msculos so constitudos por fibras
rpidas.

8
Nos homens, o espao entre o nus e a base do pnis chamado centro
tendneo do perneo, corpo perineal ou corpo do perneo. Nas mulheres essa estrutura
est localizada entre a vagina e o nus.
O corpo perineal uma estrutura fibromuscular, onde h o encontro dos
msculos esfncter anal externo, bulboesponjoso, transverso do perneo e as fibras
mediais do levantador do nus.
O msculo transverso perineal est localizado entre o msculo bulboesponjoso
e o esfncter anal externo, cruzando transversalmente o diafragma urogenital. Tem
origem na tuberosidade isquiticas e se insere em frente ao nus em seu heterolateral.
Sua contrao estabiliza o diafragma urogenital.
O msculo esfncter uretral externo tem origem no corpo do perneo e circunda
a uretra. Nas mulheres, insere-se na parede vaginal; nos homens, insere-se na rafe
peniana. Sua contrao comprime a uretra. Seu tnus capaz de manter a continncia
urinria durante o sono.
O msculo bulboesponjoso tem origem no corpo do perneo. Nos homens,
insere-se na rafe peniana; nas mulheres, na base do clitris e no arco pbico. Sua
contrao fecha o introito vaginal e traciona a base do pnis e o capuz do clitris.
importante para a ereo de ambos por, em relaxamento, comprimir a veia peniana e
a veia dorsal do clitris. Durante o orgasmo, h uma contrao desses msculos que,
nos homens, ajuda a expelir o esperma e, nas mulheres, dificulta a sada do esperma
do canal vaginal, favorecendo a fecundao.
O msculo isquiocavernoso tem origem na tuberosidade isquitica, Nos
homens, insere-se no corpo cavernoso do pnis; nas mulheres, na base do clitris. Sua
contrao, nos homens, traciona o pnis e, nas mulheres, traciona o capuz do clitris.
Junto com o bulboesponjoso, quando relaxado, comprime a veia dorsal peniana e a

9
veia dorsal do clitris, facilitando a ereo. Durante o orgasmo, tambm sofre uma
contrao.
O esfncter anal externo tem origem anteriormente no corpo do perneo.
Depois circunda o canal anal, seguindo em sentido ao cccix, onde se insere na rafe
anococcgea. Juntamente com o bulboesponjoso forma um 8 na camada superficial
do perneo. Sua contrao comprime o canal anal.

10
Diafragma plvico
Msculo Origem Insero Funo
Pubouretral Osso pbico Atrs da uretra
Suporte dos
rgos plvicos.
Continncia
urinria e fecal.
Sexual e
reprodutiva
Pubovaginal Osso pbico Atrs da vagina
Puboanal Osso pbico Atrs do nus
Puborretal Osso pbico Atrs do reto
Pubococcgeo Arco do osso pbico Rafe anococcgea
Iliococcgeo
Fscia do m. obturador
interno
Cccix
Coccgeo Espinha isquitica Sacro e cccix
Estabilizar a
pelve

Diafragma urogenital
Msculo Origem Insero Funo
Bulboesponjoso Corpo do perneo
Base do clitris/
rafe peniana
Ereo do pnis /
clitris
Fechar o introito
vaginal
Contrao
durante o
orgasmo
Isquiocavernoso Tuberosidade isquitica
Base do clitris/
corpo cavernoso
do pnis
Ereo do pnis /
clitris
Contrao
durante o
orgasmo
Transverso Espinha isquitica Corpo do perneo
Estabilizar o
diafragma
urogenital
Esf. anal ext. Corpo do perneo Rafe anococcgea
Continncia
anal
Esf. uretral ext. Corpo do perneo
Parede da vagina/
rafe peniana
Continncia
urinria

11
3. NEUROFISIOLOGIA MUSCULAR
O msculo esqueltico um rgo com atividade somtica e movimento
voluntrio, adaptado ao trabalho mecnico. O ventre muscular constitudo por
tecido muscular e conjuntivo, e uma vasta rede vascular para dar aporte sanguneo s
suas clulas. As fibras musculares so clulas multinucleadas, formadas por
miofilamentos, retculo sarcoplasmtico e sarcossoma. Esto envoltas pela membrana
celular chamada sarcolema. Os miofilamentos de actina e miosina formam o
sarcmero, que unidade contrtil do msculo; o retculo sarcoplasmtico
responsvel pela excitao da membrana celular; e os sarcossomas so numerosas
mitocndrias responsveis pelo metabolismo celular.
O msculo tem uma estrutura bem definida, envolta por uma rede de tecido
conjuntivo. As fibras musculares so envoltas pelo endomsio; o feixe de fibras
envolto pelo epimsio e o msculo envolto pelo perimsio. Na extremidade do ventre
muscular, a unio dessas camadas de tecido conjuntivo forma o tendo, que faz a
insero dos msculos aos ossos.
Um msculo saudvel deve apresentar potncia e resistncia satisfatrias,
atividade reflexa, relaxamento, alongamento e deve ser capaz de realizar sua funo.
Quando h uma disfuno muscular, preciso avaliar as alteraes na estrutura
muscular, leses nas fibras musculares ou nos tendes, alteraes metablicas, leses
nervosas perifricas e centrais.
3.1. TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES
As principais diferenas que caracterizam os tipos de fibras musculares so as
trs diferentes isoformas da miosina, que constitui cada tipo de fibra, suas diferentes
atividades enzimticas, a variao da taxa de hidrlise de ATP, a velocidade que

12
acontece o encurtamento dos sarcmeros e as propriedades eletrofisiolgicas da
membrana celular.
Considera-se hoje que o msculo esqueltico tem em sua composio mais de
uma cadeia de miosina, sendo assim fibras hbridas. Essa diversidade permite ao
msculo adaptar-se s exigncias funcionais como durao, intensidade e velocidade
da contrao exigida em cada atividade.
3.1.1. Fibras lentas e oxidativas Tipo I
Abundante nmero de mitocndrias
Abundante nmero de capilares
Resistentes
3.1.2. Fibras rpidas oxidativas e glicolticas Tipo IIa
Grande nmero de mitocndrias
Abundante nmero de capilares
Potentes e resistentes
3.1.3. Fibras rpidas glicolticas Tipo IIb
Quase ausncia de mitocndrias
Poucos capilares
Grande quantidade de enzimas da via glicoltica
Potentes e fadigveis
3.2. UNIDADE MOTORA
As fibras musculares so inervadas pelo motoneurnios alfa. A unio entre a
fibra muscular e o motoneurnio chamada placa motora ou juno neuromuscular.
Cada fibra muscular inervada por um nico motoneurnio alfa, e o conjunto de fibras
musculares inervadas pelo mesmo motoneurnio alfa chamado unidade motora
(UM).

13
H trs tipos de unidade motora: lenta; rpida e resistente; rpida e fadigvel.
Elas so formadas pelas fibras musculares tipo I, IIa e IIb, respectivamente. As unidades
motoras lentas so inervadas por motoneurnio menores, com baixo limiar de ao e
so resistentes; as unidades motoras rpidas e resistentes so inervadas por
motoneurnios maiores, com limiar de ao mais elevado e so resistentes; as
unidades motoras rpidas e fadigveis so inervadas pelos maiores motoneurnios,
com o maior limiar de ao e so fadigveis.
UM lenta UM rpida e resistente UM rpida e fadigvel
Fibra muscular tipo I Fibra muscular tipo IIa Fibra muscular tipo IIb
Motoneurnio
Pequeno limiar de ao
Menor tamanho
Resistente
Motoneurnio
Alto limiar de ao
Tamanho intermedirio
Resistente
Motoneurnio
Maior limiar de ao
Maior tamanho
Fadigvel
3.3. CONTRAO MUSCULAR
A funo do msculo vem da sua capacidade de contrair, relaxar e alongar. A
contrao ativa do msculo estriado um processo voluntrio, em consequncia do
deslizamento dos miofilamentos de actina sobre os miofilamentos de miosina,
diminuindo o tamanho do sarcmero.
Esse processo desencadeado por um estmulo eltrico vindo de um
motoneurnio que libera neurotransmissores (acetilcolina) na placa motora. A
acetilcolina atua na membrana da fibra muscular, abrindo canais que permitem que
ons sdio fluam para dentro da membrana e potssio, para fora, despolarizando a
membrana celular e desencadeando o potencial de ao da fibra muscular.
Atravs do sistema de tubos-T o potencial de ao conduzido para as regies
mais interiores da fibra muscular, fazendo com que a despolarizao se faa de forma
homognea. A despolarizao dos tubos-T abre os canais de clcio do retculo
sarcoplasmtico, liberando grande quantidade de clcio para o meio celular. Os ons

14
clcio geram fora de atrao entre os filamentos de actina e miosina, fazendo com
que eles deslizem entre si. Aps alguns segundos, os ons clcio so bombardeados
ativamente para o retculo sarcoplasmtico, onde ficam at a chegada de um novo
potencial de ao.
A despolarizao da fibra muscular, assim como da fibra nervosa, respeita a lei
do tudo ou nada, ou seja, se a fibra recebe estmulo suficiente ou superior para
atingir seu potencial de ao, ela se contrai totalmente; se o estmulo for inferior ao
necessrio, no h contrao.
As fibras tipo I tm um menor potencial de ao, por isso na contrao
voluntria ativa so recrutadas primeiro, seguidas das fibras IIa e depois IIb. A maior
resistncia de contrao das fibras I, geradas pelo seu metabolismo aerbico, fornece
uma economia energtica, fazendo com que as fibras rpidas sejam utilizadas quando
realmente uma contrao rpida e potente solicitada.
Propriedades contrteis:
Perodo de latncia: tempo entre a chegada do potencial de ao na
placa motora at o comeo do movimento. Dura poucos milissegundos
e maior nas mulheres.
Tempo de contrao: tempo entre o comeo do movimento at o valor
mximo de tenso. Dura cerca de 30 a 40ms.
Pico de tenso: o valor mximo de fora que o msculo atinge.
Tempo de relaxamento: tempo entre o instante em que foi atingido o
pico de tenso e o instante em que a contrao atinge 50% do valor
mximo. Aumenta com a fadiga.
O processo de contrao da fibra muscular dura cerca de 150 a 200ms, sendo
que o pico de tenso atingido de 30 a 40ms; a despolarizao da fibra muscular, que
resulta na abertura dos canais de clcio, acontece em um tempo bastante menor,
cerca de 10 a 15ms. Essa rapidez na despolarizao da fibra muscular gera mais clcio

15
no meio celular e permite que o processo de contrao seja desencadeado antes que a
fibra relaxe.
O recrutamento de um maior do nmero de unidades motoras aumenta a fora
da contrao. O aumento da frequncia de descarga mantm as unidades motoras
contradas por mais tempo, aumentando a resistncia muscular. A tetania muscular
atingida quando o potencial de ao seguinte excita a fibra muscular ainda na fase de
contrao, fazendo com que no haja oscilao da fora muscular. A tetania
incompleta acontece quando esse potencial de ao chega fibra muscular j na fase
do relaxamento.
No somos capazes de, voluntariamente, contrair isoladamente um msculo do
corpo. Nossos comandos so para a realizao de determinado movimento e
contramos os msculos necessrios para esse movimento se realizar. A realizao de
um movimento feita pela contrao de um msculo principal e seus sinergistas. Os
msculos agonistas contraem na direo do movimento, ajudando o msculo principal;
os msculos antagonistas contraem na direo oposta ao movimento, servindo de
estabilizador ou freando o movimento. O sinergismo muscular incrementado com o
treino, levando a movimentos mais precisos e eficazes.
A co-contrao muscular a contrao de um msculo junto com a contrao
de seu antagonista. Geralmente acontece em movimentos lentos e durante o perodo
de aprendizagem. Em movimentos rpidos, acontece a inervao recproca, que o
relaxamento do antagonista durante uma contrao rpida e forte do agonista, e
depois a contrao do antagonista para frear o movimento.
Atravs da inervao somtica do nervo pudendo feita a contrao
voluntria do perneo. Quando no h nenhuma leso, esse estmulo resulta na
contrao de todos os msculos que o formam, fazendo a elevao desses msculos

16
informao (receptores) processamento (SNC) ao (efetores )

em sentido cranial e a anteriorizao em direo snfise pbica. No possvel a
contrao voluntria e isolada de apenas alguns msculos do perneo.
3.4. ALONGAMENTO MUSCULAR
O alongamento muscular o deslizamento da actina sobre a miosina no sentido
oposto ao movimento da contrao, aumentando o seu tamanho. Um msculo
saudvel deve ter a capacidade de a actina se deslocar sobre a miosina sem que haja a
rutura dessas estruturas. O treino de alongamento muscular aumenta a flexibilidade
do msculo, aumenta o tamanho e o nmero dos sarcmeros, aumentando tambm a
fora muscular, melhora o relaxamento e diminui os ndulos musculares, aumenta o
comprimento dos tendes e dos componentes elsticos.
3.5. SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso dividido em sistema nervoso central (SNC) e sistema
nervoso perifrico (SNP). O SNC corresponde ao encfalo e medula, e responsvel
pelo processamento da informao. O SNP corresponde s fibras sensitivas (aferentes),
e motoras (eferentes), que so responsveis por levar o impulso nervoso dos
receptores ao SNC e do SNC aos efetores, respectivamente.

As fibras nervosas se diferenciam de acordo com o tamanho, velocidade de
conduo e presena da bainha de mielina. As fibras mielinizadas e com maior
dimetro so as mais rpidas; as no mielinizadas e de menor dimetro so as mais
lentas. Essa velocidade varia de 0,5 a 120 m/s.
Os nervos so um conjunto de fibras nervosas em paralelo, que conduzem o
impulso nervoso (sinal). A intensidade da resposta depende da frequncia do estmulo

17
e do n de fibras nervosas estimuladas, enquanto a velocidade depende do tipo de
neurnio e do n de sinapses.
Os receptores transformam um estmulo em um influxo nervoso que, pela via
aferente, envia informaes ao sistema nervoso central que processa essa informao
e a transforma em uma ao que ser enviada pelo sistema nervoso eferente aos
efetores (msculos e glndulas). Os receptores no obedecem lei do tudo ou nada;
eles se adaptam ao estmulo fazendo com que a sensao diminua. H uma
diversidade de estmulos e receptores especficos para cada um deles, fazendo com
que as informaes que chegam ao SNC sejam bastante especficas.
Mielinizadas No miel.
Classificao das fibras nervosas eferentes (motoras)
V m/s 120 60 80 - 30 50 - 10 30 - 6 2 - 0,5
Tipo A A A A C

Inerva o msculo
esqueltico

Inerva os fusos
neuromusculares
(FNM)

Classififao das fibras nervosas aferentes (sensitivas)
V m/s 120 60 60 - 30 30 6 2 0,5
Tipo
I
II III IV
IA IB

Terminaes
1 FNM

OTG
Terminaes
2 FNM

Vibrao

Tato
epicrtico

Tato
epicrtico

Tato
grosseiro

presso
Dor aguda
Frio
Calor
Tato grosseiro
Presso
Tato
grosseiro,
Presso
profunda,
Ccegas
Dor
contnua
Frio
Calor

O processamento de informaes tem 3 estgios: anlise da informao,
seleo da resposta, programao da resposta. No primeiro estgio, o sistema nervoso
central recebe o estmulo, analisa a situao, compara com estmulos armazenados e
identifica a informao. Depois de analisar, o SNC decide qual a melhor maneira de
executar a ao de acordo com as aes que tem na memria e, enfim, envia a

18
programao da resposta para que a ao seja executada. A memria consequncia
da repetio de uma ao. Quanto mais se repete uma ao, mais rpida e precisa a
resposta.
3.6. REFLEXOS MEDULARES
O reflexo medular a resposta muscular a um estmulo que processada sem a
interferncia dos centros superiores do SNC. Ele tem um perodo de latncia inferior
ao da resposta voluntria processado nos centros superiores. Os reflexos
monossimpticos tm um perodo de latncia de 25 a 30ms; os reflexos com mais de
uma sinapse tm latncia de 50 a 80ms; as respostas processadas nos centros
superiores do SNC tm latncia acima de 100ms. O treino altera a resposta reflexa,
fazendo com que o movimento seja mais eficiente.
Para que esse processo acontea de forma correta, preciso que o msculo
esteja em sua correta posio anatmica, e tenha sua estrutura neurofisiolgica
intacta. Leses neuromusculares, inatividade, idade e falta de propriocepo
interferem negativamente no processo de reflexo muscular.
3.6.1. Reflexo miottico / Fuso neuromuscular
Os fusos neuromusculares (FNM) so receptores no interior do msculo
constitudos por fibras intrafusais. Possuem, em sua extremidade, protenas contrteis,
e, em sua parte central, receptores sensveis ao alongamento muscular, que so
inervados por fibras aferentes Ia ou II. O estiramento de um msculo excita sua fibra
intrafusal, gerando o reflexo miottico: uma contrao reflexa desee msculo e o
relaxamento de seu antagonista.
As fibras intrafusais aferentes Ia e II so responsveis por mecanismos distintos,
mas complementares. As fibras Ia fornecem informaes sobre movimentos rpidos e

19
precisos, enquanto as fibras II fornecem informao sobre a posio e movimentos
lentos. As extremidades contrteis do fuso neuromuscular so inervadas por
motoneurnios gama. A ao desse motoneurnio mantm a contrao da
extremidade do fuso neuromuscular, produzindo um grau de estiramento da fibra
intrafusal, determinando o limiar do reflexo miottico, controlando o tnus muscular,
e mantendo o comprimento muscular adequado.
3.6.2. Reflexo miottico inverso / rgo tendinoso de Golgi
Os rgos tendinosos de Golgi (OTG) so receptores sensveis contrao
muscular, localizados nas extremidades dos tendes e inervados por fibras aferentes
Ib. A contrao intensa de um msculo estimula a fibra Ib que provoca o relaxamento
desse msculo e a contrao de seu antagonista. o chamado reflexo miottico
inverso, que funciona como feedback para a tenso muscular.

20
4. PERNEO
4.1. BIOMECNICA
A pelve responsvel pela transferncia do peso do tronco para os membros
inferiores. Sua biomecnica pode ficar comprometida devido s alteraes posturais e
no apenas devido a fraqueza muscular. A estabilidade lombo plvica depende da
integridade do sistema osteoligamentar, do sistema muscular e do sistema nervoso.
Em posio ortosttica, os rgos plvicos devem estar sustentados pela
musculatura do perneo. Com o aumento da presso intra-abdominal, esses rgos so
empurrados em sentido caudal, necessitando da atuao de seus ligamentos para
permanecerem em sua posio correta.
O estiramento muscular do perneo, causado pelo aumento sbito da presso
abdominal, gera um reflexo miottico de contrao dessa musculatura (reflexo da
tosse), aumentando o suporte muscular ao esforo, e evitando a sobrecarga sobre os
ligamentos. A perda desse reflexo e a fraqueza muscular diminuem o suporte e
aumentam o hiato urogenital, predispondo ao aparecimento de prolapsos genitais e da
incontinncia.
Exerccios e atividades que aumentam a presso intra-abdominal podem ser
prejudiciais para o perneo, principalmente se esses msculos estiverem fracos, seja
por disfunes neuromusculares, ou ps-operatrio e ps-parto. Fala-se muito da ao
negativa dos exerccios abdominais sobre o perneo, mas, por o perneo fazer parte do
sistema de sustentao e ser responsvel pela transferncia do peso do tronco para os
membros inferiores, dificilmente encontraremos um exerccio que no tenha ao
sobre esses msculos. Com o treino, podemos programar uma pr-contrao da
musculatura do perneo sempre que formos realizar uma ao que aumente a presso
intra-abdominal.

21
A anteriorizao da pelve aumenta a circunferncia plvica, sobrecarregando o
sistema de sustentao, mas uma excelente postura para o parto normal. A
hiperlordose aumenta a presso sobre a parede posterior da vagina e sobre o
ligamento tero-sacro, predispondo aos prolapsos da parede posterior. A retificao
da lordose aumenta a presso sobre a parede anterior da vagina e do ligamento raco,
predispondo aos prolapsos da parede anterior.
Exerccios de bscula ajudam a manter a correta sinergia desses msculo e a
mobilidade plvica. A posio de ccoras muito boa para o alongamento da
musculatura do perneo.
4.2. FUNO
A contrao do perneo resulta em um movimento crnio-frontal, elevando os
rgos plvicos e fechando o hiato urogenital. responsvel pelo fechamento da
uretra, vagina e nus, promovendo a continncia urinria e fecal. O perneo faz parte
do sistema de sustentao da bexiga, do tero e do reto, e participa da funo
reprodutiva e sexual. Esses msculos tambm so responsveis pela estabilidade da
articulao sacro-ilaca e do tronco.
O perneo, assim como outros msculos de sustentao, deve sempre ter uma
atividade muscular para manter a correta posio dos rgos plvicos sem
sobrecarregar os ligamentos, e manter a continncia urinria e fecal ao repouso.
preciso que esses msculos estejam em sua posio anatmica correta e que tenham
sua estrutura neuromuscular intacta para que exeram a sua funo.
O aumento da presso intra-abdominal causa um maior estresse no sistema de
sustentao do pavimento plvico, movendo o perneo em sentido caudal. A
musculatura do perneo, quando est saudvel, contrai reflexamente em resposta a
esse estmulo, aumentando a fora de suporte dos rgos plvicos e fechando o hiato

22
urogenital, contribuindo, assim, para a manuteno do sistema de continncia e de
suporte aos esforos.
A fraqueza do perneo resulta no perneo descendente, diminuindo o suporte
dos rgos plvicos, aumentando a abertura do hiato urogenital, predispondo ao
prolapso dos rgos plvicos e a incontinncia urinria de esforo. Os exames
mostram que as mulheres com prolapso tm uma maior abertura do hiato urogenital.
O bom funcionamento da musculatura do perneo est relacionado ao
estrgeno. Durante a amamentao, na segunda fase do ciclo menstrual e na
menopausa, h uma diminuio do nvel desse hormnio, podendo ser causa das
disfunes do perneo. Mulheres, aps a menopausa, so mais suscetveis a terem
problemas urinrios, defecatrios, sexuais e prolapsos genitais.
4.3. FISIOLOGIA
4.3.1. Mico
A bexiga formada por uma musculatura lisa, disposta por fibras sem
orientao definida, formando uma rede que se contrai homogeneamente. Os feixes
musculares do detrusor so separados por um tecido elstico e colgeno que permite
bexiga encher-se sem alterar muito a sua presso intra-vesical. A isso chama-se
complacncia vesical.
A mico envolve uma complexa atividade do sistema nervoso central e
perifrico. O trato urinrio inferior inervado perifericamente pelo sistema nervoso
somtico, parassimptico e simptico. A inervao somtica tem origem em S2-S4 e,
atravs do nervo pudendo, inerva o esfncter uretral estriado. A inervao simptica
tem origem em T10-L2 e, atravs do nervo hipogstrico, inerva a bexiga e o esfncter

23
uretral liso. A inervao parassimptica tem origem em S2-S4 e conduzida pelas
fibras do nervo plvico at bexiga. H evidncias de que o esfncter uretral estriado
tambm receba inervao autnoma.
Na fase de esvaziamento, h uma inibio do sistema nervoso simptico e a
ao do sistema nervoso parassimptico responsvel pela contrao do detrusor e
relaxamento do esfncter uretral. Quando a presso intra-vesical ultrapassa a presso
uretral a urina eliminada.
Durante a fase de enchimento, o sistema nervoso simptico age inibindo a
contrao do detrusor e promovendo a contrao do esfncter uretral interno. Atravs
do sistema nervoso somtico, a contrao voluntria do perneo aumenta a presso de
fechamento uretral e inibe a ao do sistema nervoso parassimptico, contribuindo
para a continncia urinria.
A primeira sensao de urinar acontece com cerca de 200ml, quando o
aumento da presso intra-vesical estira a parede da bexiga, estimulando os receptores
de presso. Esse estmulo pode ser inibido pelo sistema nervoso somtico com a
contrao da musculatura do perneo. Quando o volume de urina chega entre 350 a
500ml, a capacidade vesical mxima atingida, e a ao do sistema nervoso simptico
inibida pelo crtex cerebral, ativando o sistema nervoso parassimptico.
4.3.2. Defecao
Na maior parte do tempo, o reto no contem fezes. Isso acontece devido ao
esfncter que h entre o reto e o sigmide, e ao ngulo anorretal, formado pelo
elevador do nus. Quando h entrada de fezes no reto, o aumento da presso da
parede retal desencadeia o reflexo intrnseco da defecao, promovendo movimentos
peristltico que leva as fezes em direo ao nus. A presso das fezes no nus

24
desencadeia o reflexo mioentrico que relaxa o esfncter anal interno, ficando o
esfncter anal externo responsvel pela conteno das fezes.
Outros reflexos que aumentam os movimentos peristlticos so o ortoclico,
que acontece ao acordar e ficar em p; e o reflexo gastroclico, que acontece quando
ingerimos algum alimento.
Assim como na mico, o sistema nervoso simptico responsvel pela fase de
enchimento, contraindo o esfncter anal interno. A contrao do esfncter anal externo
feita pelo sistema nervoso somtico, sendo tambm responsvel pela conteno das
fezes e pela inibio do sistema nervoso parassimptico. O sistema nervoso
parassimptico responsvel pelos movimentos peristlticos e reflexos da defecao.
4.3.3. Sexualidade
O ser humano a nica espcie que tem relaes sexuais fora do perodo frtil,
o que demonstra a sua liberdade sexual. A resposta sexual foi primeiramente dividida
por Masters and Johnson (1966) em 3 fases: desejo, excitao e orgasmo.
Hoje entende-se que a sexualidade depende de fatores fsicos, psicolgicos,
neurolgicos e endcrinos. Basson (2001) props um novo modelo para o ciclo da
resposta sexual em que nem sempre todas as fases do ciclo precisam estar presentes,
e que no h uma fase determinante para o comeo do ciclo.
Nesse novo modelo, considera-se que a satisfao sexual pode no estar
diretamente ligada ao orgasmo, isto , pode-se ter uma relao sexual satisfatria
mesmo quando no se atinge o orgasmo. Tambm considera-se que o desejo sexual
no precisa ser espontneo. O ato sexual pode comear por se querer proximidade
com o parceiro, ou por outras razes, e que o desejo pode ser consequncia dos

25
estmulos gerados pelo ato sexual. Nesse caso, desejo e excitao podem ser
considerados uma mesma fase.
O desejo est ligado atrao, desejar sexualmente o parceiro. Essa fase
cognitiva e no precisa ter alteraes fsicas. Quanto mais prazerosa uma
experincia, mais a queremos repetir. O desejo aumenta medida que sentimos mais
prazer com o que fazemos.
A excitao controlada pelo sistema nervoso parassimptico. Desencadeia
uma combinao de sinais objetivos e subjetivos, preparando o corpo para a relao
sexual. Sinais e sintomas da excitao:
Tumescncia genital
Dilatao dos dois teros superiores da vagina
Lubrificao vaginal
Ereo do pnis ou clitris
Ereo dos mamilos
Aumento da frequncia cardaca e respiratria
Aumento da sensibilidade genital
Vasodilatao
Prazer
Desejo
O orgasmo controlado pelo sistema nervoso simptico. Nessa fase, acontece
o pico de prazer com as seguintes respostas fsicas e cognitivas:
Alterao da conscincia
Contrao do perneo, do tero e da prstata
Vasoconstrio
Sensao de bem-estar e felicidade
Como j foi dito anteriormente, a contrao da musculatura do perneo inibe a
ao do sistema nervos parassimptico. As mudanas que acontecem durante a
excitao esto sobre a ao do sistema nervoso parassimptico. Para que haja a
lubrificao, a ereo e as outras mudanas necessrias para o ato sexual, preciso

26
que a musculatura do perneo esteja relaxada. Por outro lado, a fase do orgasmo
controlada pelo sistema nervoso simptico. Sendo assim, a contrao do perneo
estimula o orgasmo.

4.4. DISFUNES DO PERNEO
As disfunes do perneo esto ligadas ao sistema urinrio, defecatrio, sexual,
sustentao e dor. Essas queixas geralmente so acompanhadas por disfunes de
mais de um desses sistemas, por isso importante que durante a avaliao, investigue-
se sobre a mico, defecao, sexualidade e dor.

27
4.4.1. Incontinncia Urinria (IU)
Segundo a International Continence Society (ICS), in 4th International
Consultation on Incontinence (2009), a incontinncia urinria a perda involuntria de
urina, havendo trs tipos de incontinncia urinria mais conhecidos:
Incontinncia urinria de esforo (IUE) a perda involuntria de urina
aos esforos, tosse ou espirro.
Incontinncia urinria de urgncia (IUU) a perda involuntria de urina
precedida por uma urgncia urinria.
Incontinncia urinria mista (IUM) a perda involuntria de urina
associada ao esforo e a urgncia.
A IU pode ser causada por fatores intrnsecos (mecanismo de fechamento da
uretra, mecanismos de sustentao da uretra e estabilidade lomboplvica), e por
fatores extrnsecos (motores, musculares e hbitos de vida).
Fatores motores
Disfuno do pavimento plvico
Alteraes posturais
Patologias pulmonares
Fatores musculares
Diminuio mobilidade
Diminuio da fora
Diminuio da resistncia
Hbitos de vida:
Sedentarismo
Tosse crnica
Inadequada ingesta de lquido
Atividades que aumentem a presso intra-abdominal
Tabagismo
Ingesta de cafena, lcool, ch

28
De acordo com a Organizao Mundial de Sade, a incontinncia urinria atinge
mais de 200 milhes de pessoas no mundo e considerada um problema de sade
pblica. difcil fazer uma anlise da sua incidncia, pois ainda considerada por
alguns pacientes como evoluo normal da idade. Esses pacientes no se sentem
vontade para relatar aos seus mdicos sobre a perda de urina. Muitas vezes s
procuram tratamento quando essa patologia j est em um grau mais avanado e
interfere em suas atividades de vida dirias.
A sociedade moderna e o aumento da expectativa de vida fizeram com que as
pessoas se preocupassem com a qualidade de vida e o bem-estar, procurando solues
prticas para seus problemas. As mulheres esto mais ativas na sociedade e a IU j no
tem sido vista como uma consequncia natural da idade.
4.4.2. Incontinncia Anal (IA)
A incontinncia anal qualquer perda involuntria de flatos ou fezes.
4.4.3. Prolapsos dos rgos Plvicos (POP)
O prolapso urogenital a descida da parede anterior, da parede posterior e/ou
do pice da vagina
Prolapso do pice da vagina a descida do tero ou da cpula vaginal
Prolapso da parede anterior da vagina a descida da bexiga e/ou da
uretra
Prolapso da parede posterior da vagina a descida do fundo de saco de
Douglas e/ou do reto
4.4.4. Algias Plvicas
uma dor recorrente e persistente na pelve: fossas ilacas, vagina, segmento
anorretal, regio lombossacra e regio periumbilical.

29
4.4.5. Disfunes Sexuais (DS)
Segundo o 3 International Consultation on Sexual Dysfuntion, Paris, 2010, esta
so as disfunes sexuais.
Femininas:
Disfunes do desejo: diminuio ou ausncia de desejo sexual, fantasia
sexual ou pensamento sexual
o Averso: ansiedade ou repdio ao ato sexual
Disfunes da excitao: diminuio ou ausncia das repostas
psicolgicas ou fisiolgicas que preparam o corpo para o ato sexual
Excitao persistente: resposta genital indesejada na ausncia de desejo
Disfuno do orgasmo: diminuio ou ausncia de orgasmos;
diminuio da intensidade dos orgasmos; dificuldade em atingir o
orgasmo
Dispareunia: dor ou desconforto persistente ou recorrente durante a
penetrao vaginal
o Vaginismo: persistente ou permanente dificuldade em permitir a
introduo do pnis, ou qualquer outro objeto na vagina,
embora haja desejo de faz-lo
Masculinas:
Disfunes do desejo: diminuio ou ausncia de desejo sexual, fantasia
sexual ou pensamento sexual
o Averso: ansiedade ou repdio ao ato sexual
Disfuno ertil: consistente ou recorrente inabilidade em manter uma
ereo suficiente para uma relao sexual, que dura h mais de 3 meses
Ejaculao prematura: a ejaculao ocorre sempre, ou quase sempre,
mais cedo que o desejado; antes da penetrao ou logo aps.
Incapacidade de adiar a ejaculao causando, frustrao e fazendo com
que haja averso ao ato sexual
No-ejaculao: ausncia de ejaculao durante o orgasmo
Disfuno do orgasmo: diminuio ou ausncia de orgasmos;
diminuio da intensidade dos orgasmos; dificuldade em atingir o
orgasmo
Dispareunia: dor durante a relao sexual
*Segundo esses autores, essas so as definies mais aceitas, mas no h
evidncias suficientes para efetivamente definir ejaculao prematura.

30
5. QUALIDADE DE VIDA
Disfunes do pavimento plvico causam problemas que afetam a qualidade de
vida pessoal, familiar e social. Os pacientes sentem vergonha dessas patologias e h
um grande tabu sobre o assunto. Pacientes com IU sofrem com sintomas que os
deixam inconfortveis, embaraados e socialmente afastados; sua autoestima e
autoimagem ficam profundamente abaladas com a sensao de estarem molhados,
pelo odor e pelo uso de absorventes. A IU tambm causa irritao na pele, angstia,
depresso e irritabilidade. uma doena crnica que, se no for tratada, tem
tendncia de piorar com o tempo.
Mulheres incontinentes passam menos tempo caminhando, trabalhando,
convivendo com a famlia e amigos; despendem grande parte do seu tempo com
cuidados de higiene levando a perda da independncia e autocontrole. As pacientes
adotam estratgias que incluem o uso de roupas escuras para esconder as manchas de
urina, evitam intimidade sexual, reduzem a ingesto de lquido, praticam menos
atividade fsica, e esto sempre preocupadas em localizar um banheiro.
Assim como na incontinncia urinria, os pacientes com incontinncia fecal tm
sua qualidade de vida muito afetada, isolando-se socialmente, pois tm vergonha da
doena e medo de estarem longe da casa de banho. Evitam contato sexual,
apresentam grande ndice de depresso e baixa autoestima. Mulheres com prolapso
genital sentem-se menos capazes fisicamente e, sexualmente, menos atraentes.

31
6. REABILITAO PERINEAL
O tratamento conservador para as patologias do perneo pode ser qualquer
um, desde que no envolva medicamentos ou cirurgia. Os principais so a mudana no
estilo de vida e fisioterapia. Esses tratamentos geralmente tm baixo custo, baixo risco
de efeitos adversos e no prejudicam os tratamentos subsequentes.
Segundo orientao da International Continence Society, o profissional de
sade deve informar o paciente sobre a patologia, sobre todas as alternativas de
tratamento e sobre os riscos de cada um deles. Ainda de acordo com a ICS, o a
fisioterapia indicada como tratamento inicial para as disfunes do pavimento
plvico. Deve ter uma durao de 8 a 12 semanas. , tambm, indicado para a
preveno dessas patologias.
Os exerccios para a musculatura do perneo so praticados pelos Taostas, na
China, h mais de 6 mil anos. Margaret Morris foi quem introduziu essa tcnica pela
primeira vez no meio mdico em 1936, mas apenas na dcada de 40 ficou famosa aps
o trabalho do Dr. Arnold Kegel, sendo at hoje conhecida como os exerccios de Kegel.
O tratamento deve ser feito com instruo e superviso de um profissional da
sade. Estudos mostram que pacientes que foram acompanhadas pelo fisioterapeuta
tiveram melhores resultados no tratamento do que as que apenas foram instrudas a
fazer os exerccios sozinhas. As maiorias dos pacientes se consideram satisfeitos com o
resultado do tratamento de fisioterapia.
essencial para o sucesso do tratamento que o paciente esteja motivado e que
haja acompanhamento da sua evoluo. O paciente deve estar ciente de que, para se
manterem as alteraes conseguidas com a reabilitao perineal, preciso fazer os
exerccios regularmente e dar continuidade ao treino aps o fim do tratamento. O
fisioterapeuta deve dar claras instrues aos pacientes sobre os exerccios que devem

32
ser feitos em casa. Um programa de exerccio de alta intensidade e alta frequncia
menos seguido pelas pacientes.
Os tratamentos das patologias do perneo devem visar melhora dos sintomas
e tambm melhora da qualidade de vida. importante que se formem equipes
multidisciplinares para essas prticas.
6.1. TIPOS DE TRATAMENTO
6.1.1. Cinesioterapia (Exerccios de Kegel)
Arnold Kegel ficou conhecido por constatar que exerccios para a musculatura
do perneo eram benficos no tratamento para a incontinncia urinria e para os
prolapsos genitais.
So sinnimo de cinesioterapia perineal e, como tal, base para o tratamento
de fisioterapia. Podem ser associados a movimentos de bscula, exerccios
hipopressivos, biofeedback, eletroestimulao, entre outros.
6.1.2. Biofeedback (BFB)
O biofeedback uma resposta visual ou auditiva no exato momento de uma
ao que permite uma constante correo do movimento ou adaptao a este. Essa
tcnica envolve o sistema cognitivo e facilita o aprendizado da contrao e
relaxamento corretos da musculatura do perneo. A viso a melhor informao
sensorial para a deteco dos erros do movimento, dando maior ajustamento na
correo automtica do movimento.

33
O biofeedback pode ser realizado atravs de uma sonda vaginal ou anal que
pode identificar a contrao atravs da variao da fora, da presso ou da
eletromiografia. A palpao tambm pode ser uma forma de biofeedback.
Os valores obtidos com medidores da presso da musculatura do perneo nos
do uma relao direta com sua fora, e podem ser comparados com outros pacientes.
Esses equipamentos esto menos sujeito a interferncias com o meio e o
posicionamento da referida sonda menos sensvel s mudanas de posio da
paciente.
Na eletromiografia, os valores nos indicam a atividade muscular e no so
diretamente proporcionais fora, portanto mais complexos para verificar a evoluo
do tratamento e comparar com um padro de normalidade. No entanto, a
eletromiografia muito til para as pesquisas, principalmente quando podemos
utilizar em conjunto com exames de imagem. A eletromiografia tambm muito til
quando o objetivo o treino do relaxamento e quando o paciente tem um grau muito
pequeno de fora.
6.1.3. Eletroestimulao (EE)
A electroestimulao usada para o tratamento da incontinncia urinria
desde 1952, sendo feita por sonda vaginal aps 1967. Essa tcnica utiliza pulsos
eltricos que excitam nervos perifricos e tecido muscular, promovendo a contrao
da musculatura lisa e estriada.
A onda um evento eltrico isolado, separado por um tempo finito do prximo
evento. De acordo com o formato, pode ser retangular, quadrado, triangular,
trapezoide, sinusoidal e exponencial. As ondas tambm podem ser monofsicas
(quando existe somente um semiciclo positivo ou negativo) ou bifsicas (quando faz
um ciclo completo, podendo ser simtrica ou assimtrica).

34
Amplitude: magnitude mxima de oscilao da onda
Largura de pulso/comprimento da onda: distncia entre o comeo e o
fim de um pulso, medido em segundos
Perodo: tempo entre o comeo e o fim de um pulso, medido em
segundos
A corrente eltrica o fluxo ordenado de carga atravs da matria.
Corrente contnua: fluxo contnuo e unidirecional de partculas
carregadas; o sentido no varia, negativa ou positiva. Tem a
polaridade fixa.
Corrente alternada: fluxo contnuo e bidirecional de partculas
carregadas, ora positiva ora negativa. Tem a polaridade variada.
o Simtrica
o Assimtrica
Corrente pulsada/interrompida: fluxo uni ou bidirecional de partculas
carregadas que periodicamente param por um perodo finito capaz de
proporcionar o relaxamento muscular, a unidade elementar o pulso.
o Corrente pulsada contnua/monofsica
o Corrente pulsada alternada/bifsica
Corrente pulsada alternada simtrica
Corrente pulsada alternada assimtrica

35
Corrente Exemplo Funo
Contnua/direta/ constante
(podem fazer leso na
derme)
Correntes galvnicas

Aplicao de medicamento
(iontoforese)
Hiperemia
Vasodilatao
Alternada bifsica
simtrica (mais segura)
Tens
FES
Corrente russa
Interferencial
Analgesia
Contrao muscular
Aumento da fora
Aumento do fluxo sanguneo
Alternada bifsica
assimtrica
S no Tens Analgesia
Alternada monofsica
Fardica
Diadinmica
Contrao muscular
A frequncia de uma corrente o nmero de pulsos em um perodo de tempo,
medido em hertz (Hz)
Baixa frequncia
At 1`000 Hz
(clnico 1 a 200 Hz)
Galvnica,
fardica,
diadinmica,
TENS, FES
Espasmo muscular
isolado
Mdia frequncia
1`000 10`000 Hz
(clnico 2`000 a 4`000Hz)
Interferencial,
corrente russa,
FES
Espasmo muscular e
contrao
Alta frequncia Acima de 10`000 Hz
Ondas curtas,
micro-ondas,
ultra-som

A escolha da corrente deve ser baseada no objetivo do tratamento, respeitando
a neurofisiologia muscular bem como o estado saudvel do msculo. Os msculos
desnervados devem ser estimulados com baixa intensidade e com pulsos de longa
durao (maior que 100ms), sem provocar contrao muscular para evitar a leso das
fibras que esto sendo reabilitadas, e a perda das novas placas motoras. Para a
reabilitao perineal utilizamos correntes pulsadas de baixa frequncia, ou mdia
modulada em baixa frequncia, sempre apolares para evitar leses cutneas.
Na electroestimulao, todas as unidades motoras so recrutadas ao mesmo
tempo, no sendo possvel isolar as fibras lentas das rpidas e, ao contrrio da

36
contrao voluntria, na eletroestimulao as fibras rpidas so recrutadas primeiro. O
que diferencia o trabalho das fibras lentas e rpidas nesse tratamento a frequncia
da onda e o tempo de trabalho e repouso selecionado.
Durante a aplicao da corrente excitomotora, deve-se aumentar a intensidade
gradativamente, prestando muita ateno resposta da contrao muscular. Um
aumento brusco da intensidade pode causar leso da fibra muscular e das placas
motoras. A intensidade da corrente vai aumentando sem que haja nenhuma resposta
muscular. Quando o limiar de ao atingido, comea a contrao muscular e a fora
cresce rapidamente at chegar fora mxima, quando todas as unidades motoras j
esto sendo recrutadas.
A estimulao eltrica causa despolarizao das fibras nervosas aferentes, dos
motoneurnios e das fibras musculares. O motoneurnio tem um limiar de ao mais
baixo e maior velocidade de conduo que as fibras nervosas eferentes nociceptivas,
por isso possvel promover a contrao muscular sem causar dor.
A eletroterapia mantm o estado fisiolgico da clula para que seja formada
uma nova placa motora. Quanto antes comear o tratamento, melhores so os
resultados, principalmente nos casos de leso nervosa perifrica, como acontece na
prostatectomia radical. Esse tratamento promove a reinervao, a propriocepo e a
percepo da musculatura, aumenta a fora muscular, diminui a dor, edemas,
aumenta a irrigao sangunea e proporciona a facilitao, desenvolvendo uma
memria de resposta.
A eletroestimulao recruta mais unidades motoras que uma contrao
muscular voluntria. Fazendo essa contrao de forma sncrona, isto , todas as
unidades motoras so contradas ao mesmo tempo, tendo um dispndio maior de
energia. Na contrao voluntria mxima, apenas 60% das unidades motoras so

37
recrutadas, e de uma forma assncrona. A corrente interferencial produz uma
contrao assncrona, portanto mais parecida com a contrao voluntria.
A eletroestimulao pode ser utilizada para avaliar e normalizar a sensibilidade,
principalmente no ps-parto, quando h episiotomia e a paciente relata uma
diminuio da sensibilidade no lado da cicatriz. Essa tcnica tambm pode ser utilizada
para a analgesia e no tratamento da incontinncia urinria de urgncia. Nesse caso so
utilizadas correntes contnuas.
A eletroterapia no deve ser utilizada indiscriminadamente, sendo preciso ter
cuidado e dar orientaes precisas para as pacientes que fazem esse tratamento em
casa. Uma alta intensidade da corrente pode levar a leso da fibra muscular e nervosa.
A eletroterapia gera uma contrao com maior dispndio de energia, levando o
msculo fadiga com mais facilidade e no uma contrao muscular fisiolgica,
podendo alterar o padro da contrao muscular. Algumas correntes podem fazer
reaes drmicas e at provocar queimaduras. Seu efeito pode ser influenciado pela
pilosidade da pele, pela sujeira ou oleosidade, pelo uso excessivo de gel condutor.
Tabela com referncias para a eletroterapia
Frequncia (Hz) Largura de
pulso (s)
Tempo de
trabalho /
estmulo (s)
Tempo de
repouso (s)
Tempo
tratamento
Fibra I 20 500 10

10 15 min
Fibra II 70 100 6 12 10 min
Inibio 5 100
-----
Contnua (no
h repouso)
20 min
Analgesia 100 100
-----
Contnua (no
h repouso)
20 min

38
6.1.4. Cones vaginais
Os cones vaginais foram introduzidos por Plevnik em 1985. O mais comum
um kit com 5 cones do mesmo formato e tamanho com peso diferente: 20g, 32g, 45g,
57g, 70g. Primeiro a paciente deve ser avaliada e deve comear o tratamento com o
cone mais pesado que conseguir segurar durante a avaliao e, gradualmente, evoluir
para o cone mais pesado.
O cone colocado na vagina da paciente como se fossem um absorvente
interno e a paciente deve fazer exerccios em ortostatismo para que o peso seja
sustentado pela musculatura do perneo. um excelente acessrio para a hipertrofia
muscular e/ou para as pacientes continuarem o tratamento em casa.
6.1.5. Massagem perineal e massagem cicatricial
A massagem perineal tem o objetivo de promover o relaxamento e
alongamento muscular. indicada no pr parto para dar mais elasticidade
musculatura do perneo e facilitar o parto e tambm pode ser utilizada nos casos de
contratura da musculatura, trigger points ou dificuldade de relaxamento.
A massagem cicatricial muito til no ps-parto ou ps-operatrio para
melhorar o processo cicatricial e prevenir o aparecimento de fibrose. Nos casos em
que h fibrose, possvel trat-la com excelentes resultados.
6.2. OBJETIVOS
O primeiro objetivo que o fisioterapeuta deve ter quando faz a reabilitao
perineal o aumento da percepo perineal e o ensino da contrao e do
relaxamento desses msculos. Estes, geralmente, no so contrados conscientemente
nas atividades de vida diria, e difcil, para alguns pacientes, realizar esse movimento

39
da maneira correta. O ensino correto da contrao determina o sucesso do
tratamento.
A reabilitao perineal visa ao aumento da fora mxima, da endurance, da
resposta reflexa, do relaxamento, do alongamento, da propriocepo e da
normalizao do tnus muscular; tambm tem o objetivo de tratar as algias plvicas e
melhorar o processo cicatricial.
fundamental uma avaliao minuciosa para determinar os melhores objetivos
para cada tratamento. Nas patologias relacionadas ao sistema de sustentao e
continncia, o principal objetivo o aumento da fora, da endurance e dos reflexos.
Nas obstipaes intestinais, algias plvicas, dispareunias e preparao para o
nascimento, temos que ter muita ateno ao alongamento e relaxamento desses
msculos.
A musculatura do perneo faz parte dos msculos de sustentao e
responsvel pela estabilidade plvica. Em alguns casos, necessrio que se faa uma
reabilitao postural para complementar o tratamento de reabilitao perineal.
6.3. TRATAMENTOS
6.3.1. Reabilitao Perineal na Incontinncia Urinria
A reabilitao perineal e mudanas no estilo de vida devem ser a primeira
opo de tratamento para a IU, sendo indicada tambm para a sua preveno. Nesse
tratamento, utilizamos tcnicas que aumentem a fora, a resistncia muscular, o
reflexo, e normalize o tnus da musculatura do perneo. Treinamos a contrao aos
esforos, principalmente nas situaes que so referidas como maior causa da perda
de urina.

40
Para a incontinncia urinria de urgncia, adicionamos tcnicas que podem
inibir a contrao do detrusor, tais como as correntes eltricas inibitrias e a contrao
da musculatura do perneo, para inibir o sistema nervoso parassimptico.
As mudanas no estilo de vida podem ser a adequada ingesto de lquidos,
evitar alimentos que estimulem a diurese, ensinar que esses msculos fazem parte do
sistema de sustentao e devem ter sempre uma contrao. Essa contrao deve ser
mais forte medida que se aumenta a presso intra-abdominal. Deve-se evitar
movimentos que aumentem excessivamente essa presso.
Devemos treinar o intervalo para de mico. O normal ir casa de banho de 6
a 8 vezes durante o dia e, no mximo, uma durante o sono. preciso ensinar a correta
posio para urinar, quando a musculatura do perneo deve estar relaxada e a
eliminao da urina se d apenas pela contrao do detrusor.
A incontinncia urinria causada pela prostatectomia pode ser tratada com a
reabilitao perineal visto que consequncia de uma leso nervosa perifrica sendo
utilizadas as mesmas tcnicas de reabilitao que so utilizadas nas outras patologias.
A diferena que no homem utiliza-se uma sonda anal.
6.3.2. Reabilitao Perineal na Incontinncia Anal
Assim como para a incontinncia urinria, a reabilitao perineal aumenta a
fora de fechamento do esfncter anal, sendo indicada, tambm, para o tratamento da
incontinncia anal. O tratamento da incontinncia anal pode ser mais demorado que o
da incontinncia urinria, e pode no ter o mesmo sucesso, quando sua causa uma
leso da fibra muscular do esfncter anal liso.

41
6.3.3. Reabilitao Perineal nos Prolapsos Genitais
Mulheres com prolapso tm menor fora de contrao da musculatura do
perneo e uma maior abertura do hiato urogenital. A reabilitao perineal pode ser
tratamento dos prolapsos quando esto em sua fase inicial, ou pode ser um
complemento ao tratamento cirrgico, tanto no pr quanto no ps-operatrio.
Assim como nas incontinncias, a reabilitao para o tratamento de prolapsos
visa ao aumento da fora, da resistncia, do reflexo e da normalizao do tnus da
musculatura do perneo; treinamos a contrao aos esforos e recomendamos que o
perneo sempre tenha uma contrao para poder cumprir sua funo de sustentao
sem sobrecarregar os ligamentos.
Utilizamos as mesmas tcnicas utilizadas para o tratamento das
incontinncias visto, que a ao do perneo resulta em apenas um movimento e a
reabilitao muscular ser desenvolvida atravs dessa ao.
6.3.4. Reabilitao Perineal no Pr Parto
O trabalho do fisioterapeuta no pr e ps-parto vai muito alm do perneo, mas
neste mdulo apenas abordaremos os aspetos da reabilitao perineal a fim de tratar
e prevenir as disfunes do perneo.
Em todos os tratamentos, o fisioterapeuta deve estar em contato com o
mdico especialista e os outros profissionais que seguem a paciente, para que a
eficincia seja maior. No pr e ps-parto, o contato com o obstetra imprescindvel e,
se houver indicaes, o tratamento deve ser interrompido ou alterado.
Durante a gravidez, h o aumento do tero que, em uma mulher no grvida,
pesa cerca de 50 gramas; no fim da gravidez, chega a pesar cerca de 5kg ou mais. Esse
aumento de peso, aliado s alteraes biomecnicas e hormonais, faz uma sobrecarga

42
excessiva sobre o sistema de sustentao, sendo indicado a reabilitao desses
msculos antes de engravidar, ou no comeo da gravidez, para prevenir futuras
disfunes do perneo.
As pacientes que procuram a fisioterapia j no segundo trimestre podem no
alcanar a hipertofia muscular. So necessrias de 8 a 12 semanas para que o msculo
tenha as alteraes metablicas responsveis por essas alteraes, que acontecero,
efetivamente quando o tratamento feito com sobrecarga. Para o tratamento durante
a gravidez pode-se utilizar o biofeedback, mas nunca a eletroterapia na musculatura
do perneo.
Visando preparar o perneo para o parto normal necessrio ensinar a mulher
a relaxar e alongar essa musculatura, sendo utilizadas, para isso, tcnicas de
relaxamento e respirao, posturas para o alongamento do perneo, movimento de
bscula e massagem perineal. Tambm muito importante ensinar as tcnicas de
expulso.
A dilatao um processo fisiolgico passivo no caso do trabalho de parto
mediado por hormnios; ela acontece com a musculatura lisa: o colo do tero. A
musculatura estriada precisa de uma ao mecnica para alterar seu comprimento e,
se as fibras desses msculos no tiverem a elasticidade suficiente, elas rompem
durante esse processo.
6.3.5. Reabilitao Perineal no Ps-Parto
No ps-parto, a paciente pode comear a fisioterapia depois de ir consulta de
reviso e o obstetra autorizar o comeo da reabilitao. O retorno s relaes sexuais
um indicativo que se pode comear o tratamento. Tanto as mulheres que fizeram
cesariana quanto as que fizeram parto normal devem fazer a reabilitao perineal.

43
As mudanas hormonais e biomecnicas da gravidez, e no apenas o parto normal, so
uma das causas das disfunes do perneo.
Para o fortalecimento perineal no ps-parto so utilizadas as mesmas tcnicas
de fortalecimento usadas para o tratamento das incontinncias e prolapsos.
Deve-se avaliar a cicatriz da episiotomia, da lacerao ou da cesariana. Pode-se
utilizar massagem perineal e cicatricial pra uma melhora do processo cicatricial e para
liberar fibrose.
Tambm muito importante questionar sobre a sexualidade e verificar a
presena de dispareunia, que pode ser consequncia de leses decorridas pelo parto
ou pela falta de lubrificao devido amamentao. Nesses casos, preciso treinar o
alongamento e relaxamento e indicar o uso de lubrificantes.
6.3.6. Reabilitao Perineal nas Disfunes Sexuais
As disfunes sexuais podem ter origem orgnica, psicolgica ou fsica. Sendo
assim, o tratamento para as disfunes sexuais muito mais complexo que os outros
tratamentos. Na maioria das vezes so fatores associados e no isolados que levam
disfuno sexual. imprescindvel que se trabalhe em uma equipe multidisciplinar. A
fisioterapia responsvel pelo tratamento das causas fsicas dessas disfunes.
O aumento da percepo corporal e perineal a base do tratamento para as
disfunes sexuais. O controle sobre esses msculos melhora a qualidade de vida
sexual e torna a relao sexual um ato mais prazeroso.
A hipertrofia do bulboesponjoso deixa o canal vaginal mais fechado, o que
aumenta o contato do pnis com a vagina durante a penetrao. O aumento da
irrigao sangunea e a hipertrofia do bulboesponjoso e isquicavernoso melhoram a

44
ereo e o suporte do pnis e do clitris. As alteraes neuromusculares e metablicas
aumentam a sensibilidade da regio perineal.
O ensino do relaxamento do perneo favorece a atuao do sistema nervoso
parassimptico, promovendo as alteraes da fase da excitao, retardando o orgasmo
e fazendo com que a penetrao no seja um ato doloroso. O alongamento e a
massagem servem como tratamento das algias causadas por contrao muscular ou
leses. A contrao do perneo inibe o sistema nervoso parassimptico e favorece a
atuao do sistema nervoso simptico, promovendo o orgasmo.
A reabilitao do nervo pudendo pode ser uma forma de tratamento para a
disfuno ertil, causada pelo tratamento do cncer da prstata. Assim como na
incontinncia, so utilizadas as mesmas tcnicas de reabilitao perineal nos homens e
nas mulheres; a diferena que no homem utiliza-se uma sonda anal.
6.3.7. Reabilitao Perineal nas Algias Plvicas
Existem vrias causas para as algias plvicas e no simples chegar a um
diagnstico. No que diz respeito ao sistema msculo esqueltico, a hiperatividade ou o
no relaxamento do perneo podem ser uma dessas causas; tcnicas de relaxamento,
alongamento e massagem perineal so indicadas nesses casos. muito importante
verificar alteraes posturais.

45
7. HIGIENE NTIMA
Uma adequada higiene da rea anogenital fundamental para manter essas
estruturas saudveis e prevenir infeces, dermatites, doenas sexualmente
transmissveis e, at mesmo o cncer. A regio anogenital tem um pH cido que serve
como forma de proteo. A higiene dessa regio, tanto nas mulheres como nos
homens, deve ser feita de forma adequada para que no se altere o seu pH fisiolgico
nem sua flora.
A falta de conhecimento sobre anatomia faz com que algumas pessoas no
faam a higiene genital da maneira correta. Deve-se instruir que as mulheres limpem
os pequenos lbios, os grandes lbios, a fenda entre os grande e os pequenos lbios,
retraiam o prepcio do clitris para a limpeza do serumem encontrado na glande do
clitris e limpem, tambm, a regio anal e as virilhas. No se deve introduzir nenhum
produto na vagina, a no ser que tenha uma prescrio mdica. Os homens devem ser
instrudos a lavar o pnis, tambm retraindo o prepcio para a limpeza do sermem do
escroto, da virilha e da regio anal.
Os sabonetes normais tm um pH alcalino, que pode alterar o pH dessa regio,
diminuindo sua proteo e deixando sua pele mais seca e sensvel. Os sabonetes
especficos para a higiene ntima tm o pH entre 4,2 e 5,6; sendo mais fisiolgico,
portanto, indicado para esse tipo de higiene. Esses sabonetes tambm so
hipoalergnicos e tm uma adstringncia suave, no agredindo a pele.
Normalmente essa higiene deve ser feita de uma a trs vezes ao dia.
Entretanto, seu excesso pode ser to prejudicial quanto sua falta. No recomendado
que as mulheres utilizem o absorvente de uso dirio pois aumenta a humidade vaginal,
as roupas ntimas devem ser lavadas com detergentes sem corantes ou perfumes e
devem ser muito bem enxaguadas.

46
Durante o perodo menstrual e no puerprio, deve-se ter mais cuidado com a
higiene, trocando o absorvente regularmente, a cada duas ou trs horas. No h
contra indicao ao uso de tampes, desde que seja trocado com a mesma
regularidade que os absorventes. Deve-se fazer a higiene ntima depois das atividades
fsicas e das relaes sexuais. muito importante que no permanea com a roupa
interior molhada ou mida.
H produtos especficos para hidratar essa regio, principalmente para as
mulheres que esto na ps menopausa e sofrem com a secura vaginal. Elas devem
fazer a higiene uma a duas vezes ao dia, para no aumentar esta desidratao; devem,
ainda, ser orientadas a utilizarem lubrificantes artificiais nas relaes sexuais. Essa
orientao, tambm, deve ser dada para as mulheres no puerprio, principalmente
para as que esto amamentando.
No h nenhuma indicao, ou contraindicao, em relao depilao. Essa
prtica deve respeitar o gosto e sensibilidade de cada um. Caso haja o aparecimento
de dermatites, deve-se consultar um mdico.
Em caso de patologias j instaladas como vulvovaginites, dermatites, fungos ou
infeces, deve-se procurar o mdico para que o melhor tratamento seja seguido.

47
8. PROTOCOLO REABILITAO PERINEAL ATIVA
O protocolo Reabilitao Perineal Ativa composto por uma primeira consulta,
quando feita uma avaliao especfica e detalhada para que o fisioterapeuta possa
decidir o melhor tratamento para o paciente. Depois so 14 sesses individuais,
divididas nas 3 fases da reabilitao: 4 sesses para a fase de ensino/conscincia
corporal, 4 sesses para a fase de agilidade/coordenao muscular e 6 sesses para a
fase de hipertrofia muscular.
O tratamento com o protocolo RPA feito com sonda intracavitria, sendo
utilizado um aparelho de electroestimulao e biofeedback. O uso do aparelho
permite avaliar objetivamente o desempenho da paciente durante a sesso e
controlar a fadiga muscular; tambm permite avaliar objetivamente a evoluo de
sesso a sesso.
O fato de ser utilizado um aparelho para a realizao do biofeedback faz com
que o protocolo seja individualizado, mesmo sendo o mesmo para todas as pacientes.
Sempre a paciente estar trabalhando dentro da sua fora mxima. Isso faz com que,
durante todo o tratamento, as sesses sejam desafiadoras para a paciente,
respeitando a evoluo da sua melhora e seus limites.
Alm do tratamento individual com o fisioterapeuta, a paciente orientada a
fazer exerccios em casa e a utilizar o cone vaginal, sempre com a superviso e o
acompanhamento do fisioterapeuta.
Todas as 14 sesses do protocolo podem estar programadas no aparelho de
electroestimulao e biofeeedback, o que garante total fidedignidade ao
procedimento. Nesse caso o biofeedback guiado por mais de 30 grficos diferentes,
para a realizao dos exerccios mais simples aos mais complexos. Isso facilita a
execuo dos exerccios e torna a sesso mais ldica.

48
8.1. AVALIAO
8.2. Anamnese
Uma anamnese detalhada fundamental para se traar o diagnstico, decidir o
tratamento e ver sua evoluo.

data da avaliao data
nome quantas mices dirias
telefone quantas vezes faz xixi noite
E-mail mico por precauo
data de nascimento quantas vezes perde urina
profisso quando comeou a IU
queixa principal quanto de urina perde
comeo dos sintomas usa alguma proteo
desporto quantas vezes troca a proteo
frequncia quando perde urina
tratamento anterior consegue interromper a perda
data sente a vagina mais fraca
durao EVA incmodo (Escala visual
analgica)
DADOS PESSOAIS SISTEMA URINRIO
nome
especialidade
telefone
email
DADOS DO MDICO
menopausa
idade
reposio hormonal
cirurgia anterior (qual)
data da cirurgia
ANTECEDENTES MDICOS E GINECOLGICOS

49

quanto perde
data do parto quando perde
patologia associada consegue interromper
gravidez mltipla EVA incmodo
ganho de peso da me (Kg)
peso do beb (gramas) incio da sexualidade
permetro ceflico (cm) frequencia das relaes sexuais
tipo de parto satisfao com a sexualidade EVA
tempo da 1a fase (horas) desejo
como foi vivida prazer
tempo da 2a fase (min) regularidade do orgasmo
posio dor
fora dor EVA
interveno lubrificao
episiotomia ereo (masculino)
lacerao ereo EVA (masculino)
epidural
incontinncia urinria sente a vagina mais fraca
incontinncia anal sente um peso na vagina
retorno da actividade sexual parede anterior
amamentao parede posterior
tempo que amamamentou apice
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
SEXUALIDADE
PROLAPSOS
0 no \ 1 diabetes gestacional \ 2 hipertenso \ 3 pr-eclampsia
4 eclampsia \ 5 - outras
1 - normal \ 2 - gmi os \ 3 - tri gmi os
0 - normal \ 1 - cesariana \ 2 - na gua \ 3 - em casa
0 - deitada \ 1 - soro \ 2 - caminhando \3 - tranquila \ 4 - bola \ 5 - gua
0 - ginecolgica \ 1 - ccoras \ 2 - sentada \ 3 - outra
0 - no \ 1 - s durante as contraes \ 2 - muitas vezes
3 no sabia como fazer fora
0 - no \ 1 - frceps \ 2 - ventosa
0 - no
1 - Primeiro grau: a rotura atinge pele e mucosa
2 - Segundo grau: a rotura atinge aponeurose e musculatura
3 - Terceiro grau: a rotura atinge o esf ncter anal
4 - Quarto grau: a rotura atinge a mucosa retal
0 - no \ 1 - sim \ por qu?
0 - no \ 1 - gravidez \ 2 - ps-parto \ 3 - ambos
0 - no \ 1 - gravidez \ 2 - ps-parto \ 3 - ambos
0 - no \ 1 - menos de 1 ms ps parto \
2 - entre 1 a 3 meses \ 3 - mais de trs
0 - no \ 1 - sim \ por qu?
data
quantas mices dirias
quantas vezes faz xixi noite
mico por precauo
quantas vezes perde urina
quando comeou a IU
quanto de urina perde
usa alguma proteo
quantas vezes troca a proteo
quando perde urina
consegue interromper a perda
sente a vagina mais fraca
EVA incmodo (Escala visual
analgica)
SISTEMA URINRIO
0 - no \ 1 - cada 1 hora \ 2 - cada 2 horas \ 3 - cada 3 horas
0 - nunca \ 1 - uma vez por semana ou menos
2 - 2 a 3 vezes por semna \ 3 - uma a 3 vezes ao dia
4 - diversas vezes ao dia \ 5 - o tempo todo
0 h menos de um ano \ 1 h um ano
2 h 2 anos \ 3 h mais de 3 anos
0 - gota \ 1 - jato \ 2 - mico completa
0 - no \ 1 - s para proteo \ 2- de uso dirio \
3 - absorvente \ 4 - frauda
0 - no usa \ 1 - uma \ 2 - duas \ 3 - tres \ 4 - quatro ou mais
0 - nunca \ 1 - antes de chegar ao banheiro \ 2 - tosse ou
espirro \ 3 - atividade fsica \ 4 - depois de urinar, quando est
se vestindo \ 5 - sem motivo \ 6 - ao mudar de posio \ 7 -
perde sempre \ 8 - durante o sono \ 9 - outro
0 - no \ 1 - sim \ 2 - parcialmente
0 - no \ 1 - pouco \ 2 - mdio \ 3 - bastante
0 - no incomoda nada \ 10 - incomoda o mximo

50

frequencia da defecao
defecao por precauo
quantas vezes perde fezes
quando comeou
quanto perde
quando perde
consegue interromper
EVA incmodo (Escala visual
analgica)
SISTEMA DEFECATRIO
0 - mais de uma vez por dia \ 1 - todos os dia \ 2 - a cada dois ou trs dias
3 - mais de 3 dias
0 - no \ 1 - cada 1 hora \ 2 - cada 2 horas \ 3 - cada 3 horas
0 - nunca \ 1 - uma vez por semana ou menos \ 2 - 2 a 3 vezes por semana
3 - uma vez ao dia \ 4 - diversas vezes ao dia \ 5 - o tempo todo
0 h menos de um ano \ 1 h um ano \ 2 h 2 anos \ 3 h mais de 3 anos
0- nada \ 1 - f latos \ 2 - f ezes lquidas \ 3 - f ezes pastosas \ 4 - f ezes slidas
0 - nunca \ 1 - antes de chegar ao banheiro \ 2 - tosse ou espirro
3 - atividade f sica \ 4 - depois de urinar, quando est se vestindo
5 - sem motivo \ 6 - ao mudar de posio \ 7 - perde sempre
8 - durante o sono \ 9 - outro
0 - no \ 1 - sim \ 2 - parcialmente
incio da sexualidade
frequencia das relaes sexuais
satisfao com a sexualidade EVA
desejo
prazer
regularidade do orgasmo
dor
dor EVA
lubrificao
ereo (masculino)
ereo EVA (masculino)
SEXUALIDADE
0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuda \ 3 - aumentada
0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuda
0 - nunca \ 1 - durante a penetrao \ 2 - durante todo o acto sexual
3 - depois da relao
0 - no \ 1 - total
2 - sim mas insuf iciente para penetrao
3 - suf iciente para a penetrao mas insatisf atria
4 - suf iciente para a penetrao e satisf atria
sente a vagina mais fraca
sente um peso na vagina
parede anterior
parede posterior
apice
EVA incmodo
PROLAPSOS
0 - No \ 1 - pouco \ 2 - mdio \ 3 - bastante
0 - no \ 1 - quando faz muito esforo \ 2 - a maior parte do tempo\ 3 -sempre
grau 0 sem prolapso
grau I
grau II
grau III

51

sesso AV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 6m 1a 2a
data
tratamento
autoavaliao da contrao
abertura vaginal
distncia ano-vulvar
tnus ano-vulvar
anus
fora vaginal a palpao
fora anal a palpao
musculatura acessria
comando invertido
cicatriz
EMG comeo
perinemetro comeo
endurance (seg)
reflexo aos esforos
sensibilidade eletro II
sensibilidade subjetiva
contrao eletro II
mximo eletro II
sensibilidade eletro I
sensibilidade subjetiva
contrao eletro I
mximo eletro I
eletromiografia fim
perinemetro fim
n do cone
tempo do cone (seg)
TRATAMENTO
0 - no sabe contrair \ 1 sim sabe contrair \ 2 - no consegue auto-avaliar
Grau 0 - sem contrao perineal visvel, nem palpao (ausncia de contrao);
Grau 1 - sem contrao perineal visvel, contrao reconhecvel somente palpao;
Grau 2 - contrao perineal fraca, contrao fraca palpao;
Grau 3 - contrao perineal presente e resistncia no opositora palpao;
Grau 4 contrao perineal presente e resistncia opositora no mantida mais do que
cinco segundos palpao;
Grau 5 - contrao perineal presente e resistncia opositora mantida mais do que cinco
segundos palpao
0 no \ 1 - abdomem \ 2 - glteos \ 3 - adutores
0 no \ 1 sim
0 no \ 1 - sim \ 2-com f ibrose \ dolorida
0 no \ 1 sim
intensidade que comea a sentir o estmulo eltrico II
intensidade em que sente a contrao muscular
intensidade mxima
intensidade que comea a sentir o estmulo eltrico I
intensidade em que sente a contrao muscular
intensidade mxima
0 - no sente \ 1- homognio \ 2- sente mais lado direito \ 3- sente mais lado
esquerdo
0 - no sente \ 1- homognio \ 2- sente mais lado direito \ 3- sente mais lado esquerdo

52
8.3. Exame fsico / Avaliao do perneo
A ICS recomenda que faa parte da avaliao das patologias do pavimento
plvico a avaliao funcional do perneo. Essa avaliao pode ser feita pela inspeo e
palpao, e tambm podem ser usados exames objetivos como eletromiografia,
perineometria, ultra-sonografia e ressonncia magntica.
fundamental que se d uma instruo clara para que o paciente faa a
contrao correta. Pode-se pedir que o paciente faa fora como se quisesse segurar
urina ou gases. Deve ser avaliada a fora mxima, a endurance (capacidade de manter
a contrao), contrao reflexa, relaxamento e verificar assimetria muscular; tambm
se pode avaliar a sensibilidade e a presena de focos de dor.
8.3.1. Avaliao visual
Durante a avaliao visual, deve-se verificar a presena ou ausncia da
contrao, visualizando o movimento do perneo para dentro em sentido ceflico.
Chama-se comando invertido quando, ao tentar contrair, a paciente faz fora no
sentido de evacuar empurrando, o perneo para fora no sentido caudal.
Tambm se deve verificar a posio do perneo com os msculos contrados e
em repouso. Considera o perneo descendente quando est em uma posio mais
caudal, a partir de uma linha imaginria entre as espinhas isquiticas.
Para observar se h uma contrao reflexa ao aumento da presso intra-
abdominal, pede-se que o paciente tussa; quando o paciente tosse, o perneo no
deve ter um movimentado para baixo e sim deve ter um movimento cranial devido a
uma contrao reflexa. muito difcil a observao desse reflexo na avaliao visual,
sendo mais credvel quando se utiliza instrumentos para a avaliao objetiva.

53
O que deve ser observado na avaliao visual.
Abertura vaginal
Borda anal
Distncia ano-vulvar
Visualizao da contrao
Movimento ceflico do perneo
Musculatura acessria
Comando invertido
Respirao
Cicatriz
8.3.2. Palpao digital
A palpao digital o exame padro para avaliar a habilidade de contrair o
perneo. O avaliador introduz o dedo mdio e o indicador no introito vaginal e pede
que seja feita a contrao da musculatura. Deve-se observar.
tnus ano-vulvar
fora muscular (escala de Ortiz)
musculatura acessria
comando invertido
contrao reflexa
relaxamento
sensibilidade
dor
cicatriz
Escala de Ortiz:
Grau 0 - sem contrao perineal visvel, nem sentida palpao
(ausncia de contrao);
Grau 1 - sem contrao perineal visvel, contrao reconhecvel somente
palpao;
Grau 2 contrao perineal visvel mas fraca palpao;
Grau 3 - contrao perineal presente, mas no resistente fora
opositora;

54
Grau 4 contrao perineal presente e resistente fora opositora por
menos de cinco segundos;
Grau 5 - contrao perineal presente e resistente fora opositora por
cinco segundos ou mais.
8.3.3. Cones vaginais (CV)
Os cones vaginais so dispositivos de plstico, com o tamanho parecido de um
tampo, mas com pesos diferentes que variam de 20 a 70 gramas. Deve-se introduzir o
cone mais leve na vagina como se fosse um absorvente interno, pedindo que a
paciente faa uma srie de exerccios durante 1 minuto. Caso a paciente consiga
manter o cone durante esse perodo, avaliado o cone mais pesado, e assim
sucessivamente.
8.3.4. Perineometria
A perineometria uma avaliao objetiva e muito simples de ser feita. Atravs
de uma sonda vaginal, avaliada a presso resultante da contrao do perneo e o
endurance muscular. Os valores da perineometria podem ser comparados diretamente
para avaliar a evoluo do tratamento, ou para comparar a contrao entre diversos
indivduos. um instrumento de fcil manejo e barato, que os ginecologistas poderiam
ter em seus consultrios.
8.3.5. Dinamometria
A dinamometria, tambm uma avaliao objetiva, muito semelhante a
perineometria. Tambm medido utilizando uma sonda anal ou vaginal, mas nesse
caso, utiliza-se um dinammetro medindo diretamente a fora e no a presso.

55
8.3.6. Eletromiografia (EMG)
A eletromiografia mede, objetivamente, a funo muscular e no um exame
de fcil interpretao. Seu resultado no d o real valor da melhora da fora antes e
depois do tratamento e no pode ser comparado diretamente entre diferentes
pacientes; para uma melhor avaliao dos seus resultados deve ser analisado com
outras variveis.
8.3.7. Ultrassonografia (US)
A ultrassonografia uma tcnica de imagem, em que se pode avaliar a posio
dos rgos plvicos e sua deslocao com a contrao do perneo e seu com
relaxamento. Atravs da imagem tambm podemos avaliar a fscia e o trofismo
muscular.
8.3.8. Ressonncia magntica (RM)
Assim como a ultrassonografia, a ressonncia magntica uma tcnica de
imagem, em que se pode avaliar a contrao do perneo atravs da diferena da
posio dos rgos plvicos durante sua contrao e seu relaxamento, avaliando
tambm o trofismo muscular. O seu custo um fator limitante para sua utilizao.
Tambm pode medir as alteraes neuromusculares observando as pores do
msculo que so ativadas durante a contrao, sendo esse procedimento mais
relevante que a EMG, por poder mensurar os msculos profundos.

56
8.4. SESSES
O protocolo Reabilitao Perineal Ativa visa desenvolver a funcionalidade do
perneo respeitando as 3 fases da reabilitao: ensino/conscincia corporal,
agilidade/coordenao muscular e hipertrofia muscular. A reabilitao perineal segue
os mesmos princpios da reabilitao dos outros msculos estriados.
Cada msculo do perneo tem uma funo especfica, mas quando solicitada a
contrao voluntria eles se contraem como um todo, no sendo possvel a contrao
isolada de cada um deles. O nico movimento gerado pela contrao do perneo sua
elevao sentido cranial e anteriorizao em sentido snfise pbica, fechando a
uretra, a vagina e o nus, e elevando os rgos plvicos. Todos os tratamentos de
fisioterapia para as disfunes do perneo devem ser feitos baseados nesse
movimento.
fundamental que seja feita uma minuciosa avaliao para determinar as
causas da patologia e os objetivos do tratamento. A sesso indicada para o paciente
aquela que ele consegue realizar, mas com algum grau de dificuldade ou desafio.
Esse protocolo deve ser adaptado s necessidades de cada um. Alguns pacientes
podero precisar fazer uma sesso mais de uma vez e outros podero pular algumas. A
evoluo do tratamento depende da constante avaliao do paciente.
Caractersticas que so treinveis em um msculo:
Fora
Potncia
Endurance
Relaxamento
Alongamento
Velocidade
Agilidade
Equilbrio
Coordenao
Flexibilidade

57
Em um programa de reabilitao, preciso considerar as alteraes
neurofisiolgicas e musculares visando um desenvolvimento progressivo da funo e
fora muscular; o treino deve ser adaptado de acordo com o contexto, capacidade
fsica de cada indivduo, respeitando os objetivos de cada um deles.
Variveis que determinam a intensidade do treino:
Resistncia
Ordem de seleo dos exerccios
N de sries
N repeties
Frequncia semanal
Frequncia diria
Perodo de descanso
A alterao da carga acarreta alteraes metablicas, hormonais, neuronais e
cardiovasculares. A carga pode ser definida de acordo com a % fora mxima (FM),
com o n mximo de repeties, e deve ser definida de acordo com a capacidade de
cada indivduo e com a fase da reabilitao que ele se encontra. Para indivduos no
treinados, a carga deve ser baixa.
O descanso entre as sries influencia nas alteraes hormonais, metablicas,
cardiovasculares e na performance da sesso; perodos muito curtos de descanso
comprometem o treinamento.
Indivduos no treinados devem comear com 2 a 3 sesses por semana, de
baixa intensidade. A evoluo do treinamento pode ser determinada pelo aumento do
volume ou frequncia das sesses. A frequncia de 4 a 5 vezes por semana, de alta
intensidade, deve ser feita pelos indivduos treinados.

58
1 FASE ENSINO/ CONSCINCIA CORPORAL
Segundo a ICS, a simples instruo verbal no suficiente para ensinar ao
paciente o movimento correto do perneo. O ensino da contrao, do relaxamento e a
percepo perineal devem ser os primeiros objetivos do tratamento. No possvel
ensinar essa contrao sem que o fisioterapeuta esteja acompanhando a contrao
muscular, seja com o toque vaginal ou com a utilizao se sonda intracavitria. Nas
primeiras sesses do tratamento, o aumento da fora muscular devido
aprendizagem da correta realizao do movimento.
A contrao do perneo no inata. Deve ser ensinada ao paciente e requer
treino, sendo esse o principal objetivo do tratamento. Durante a contrao do perneo,
pode haver tambm a contrao dos abdominais, glteos e adutores, chamados
msculos acessrios. Deve-se ensinar aos pacientes a contrao isolada do perneo.
Quando queremos realizar um movimento, o sistema nervoso central pensa na
ao a ser realizada e no em cada msculo que, individualmente, ir realizar essa
ao. Atravs da repetio de uma atividade, criado um programa nos nveis
superiores do sistema nervoso central, que corresponde a um conjunto de aes
armazenadas na memria.
A tcnica de Knack, contrao voluntria do perneo antes de fazer um esforo,
deve ser ensinada para a paciente no incio do tratamento; estudos mostram que
ensinar a mulher a contrair o perneo antes e depois de tossir diminui a perda de urina.
As sesses dessa fase so feitas 2 vezes por semana, com durao de 2
semanas; os exerccios em casa so para a percepo perineal. Deve-se instruir o
paciente que contraia o msculo e relaxe com muita ateno. O que interessa o
paciente sentir a contrao, o relaxamento e a posio do msculo.

59
Sesso 1
*Demonstrar eletroterapia na barriga da paciente para que ela saiba o que ir sentir e
no tenha receio da corrente / Diferenciar contrao de expulso
10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contraes rpidas a 60 % da FM
8 repeties
Trabalho 4 segundos
Repouso 12 segundos
Um minuto de intervalo a cada srie
2 sries
Paciente semi-sentado, em posio confortvel
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contraes isomtricas a 30 % da FM
10 repeties
Trabalho 5 segundos
Repouso 15 segundos
2 sries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
Para casa: percepo perineal
Sesso 2
8 repeties
Trabalho 3 segundos
Repouso 9 segundos
2 sries
Paciente parado
10 repeties
Trabalho 7 segundos
Repouso 14 segundos
2 sries

60
Paciente parado
Para casa: percepo perineal
Sesso 3
10 repeties
Trabalho 3 segundos
Repouso 9 segundos
Um minuto e intervalo a cada srie
2 sries
Paciente parado
10 repeties
Trabalho 10 segundos
Repouso 10 segundos
2 sries
Paciente parado
Para casa: percepo perineal associada patologia, isto , perceber
como est o perneo quando acontecem os sintomas
Sesso 4
10 repeties
Trabalho 3 segundos
Repouso 6 segundos
2 sries
Paciente parado
10 repeties

61
Repouso 10 segundos
3 sries
Paciente parado
Para casa: percepo perineal associada patologia, isto , perceber
como est o perneo quando acontecem os sintomas
Reavaliar o paciente na 4 sesso
2 FASE - AGILIDADE / COORDENAO MUSCULAR
A agilidade importante para parar um movimento e mudar sua direo
rapidamente. Nas primeiras semanas de treino, acontecem as alteraes
neuromusculares que se verificam na melhoria da coordenao intramuscular,
melhoria da coordenao intermuscular e melhoria da atividade reflexa.
A melhoria da coordenao intramuscular acontece devido ao aumento das
unidades motoras recrutadas e ao aumento da frequncia de recrutamento. Isso
conseguido com solicitao de contrao do msculo em intensidade prxima
contrao voluntria mxima (90% da fora mxima) e com repetio dos movimentos
grande velocidade.
A coordenao intermuscular est relacionada com a coordenao entre os
msculos agonistas e antagonistas durante o movimento. Na fase inicial do treino, a
contrao de um msculo seguida da contrao de seu antagonista; com o treino
percebe-se a inibio da contrao do msculo antagonista.
As sesses dessa fase tambm so feitas 2 vezes por semana, com durao de 2
semanas. Os exerccios para casa devem ser de contraes rpidas e contraes
mantidas, duas sries de 10 repeties rpidas e duas sries de repeties mantidas
por 10 segundos, uma vez ao dia, nos dias que no tem fisioterapia.

62
Sesso 5
12 repeties
Trabalho 3 segundos
Repouso 6 segundos
2 sries
Paciente parado
10 repeties
Repouso 10 segundos
3 sries
Movimento de flexo de tronco e quadril durante a contrao do
perneo
Para casa: 2 sries de 10 contraes rpidas e 2 sries de contraes
isomtricas (10 seg contrao / 10 segundos relaxamento)
Sesso 6
12 repeties
Trabalho 3 segundos
Repouso 6 segundos
2 sries
Paciente parado
10 repeties
Repouso 10 segundos
3 sries

63
Movimento de flexo de tronco e quadril durante a contrao do
perneo
Sesses 7 e 8
*O que diferencia essas sesses a dificuldade dos grficos do biofeedback.
Cinesioterapia com BFB, contraes rpidas a 60 - 90 % da FM
15 repeties
Trabalho 3 segundos
Repouso 3 segundos
3 sries
Paciente parado
Cinesioterapia com BFB, contraes isomtrica a 60 % da FM
10 repeties
Repouso 10 segundos
45 segundos e intervalo a cada srie
2 sries
Paciente em p
Paciente parado
3 FASE- HIPERTROFIA MUSCULAR
A hipertrofia muscular depende do tipo de programa seguido, da ao
muscular, da intensidade e seleo dos exerccios, do volume do treino, do tempo de
descanso entre as sries e da frequncia semanal. A hipertrofia das fibras tipo I
alcanada com um treino com maior volume, mas em menor intensidade. A hipertrofia

64
das fibras tipo II alcanada com um treino de fora e potncia com grande
intensidade.
Alteraes que levam hipertrofia muscular:
Aumento do nmero e do dimetro das miofibrilas,
Aumento do nmero e do tamanho das mitocndrias,
Maior desenvolvimento do retculo sarcoplasmtico
Aumento do nmero de capilares sanguneos e sua rea de superfcie,
Aumento do colgeno intersticial
Aumento da rea transversal da fibra muscular
Quando a fibra muscular no responde mais ao estmulo do treino, devido ao
aumento do volume, ocorre a hiperplasia muscular, consequncia de uma diviso da
fibra muscular, originando duas fibras de tamanho original que, ento, podero passar
pelo processo de hipertrofia.
So realizadas sesses semanais durante 4 semanas e depois duas sesses
quinzenais, completando as 12 semanas de tratamento. Para casa: 3 sries de 10
contraes rpidas e 3 sries de 10 contraes isomtrica de 10 segundos, uma vez ao
dia. Tambm indicado o uso do cone em casa durante 15 minutos, em dias
alternados.
O uso do cone durante o banho facilita para que se torne uma rotina e ajuda na
recolocao do cone, caso ele caia. Durante o banho so feitos os movimentos que
geralmente so recomendados para o trabalho com os cones vaginais. Se a paciente
tiver capacidade, pode utilizar o cone para fazer caminhadas ou at mesmo ir
academia com ele, mas para isso ela deve estar bem treinada. O trabalho com o cone
no substitui as sries de contraes das fibras rpidas e lentas.
Sesses 9 e 10

65
Cinesioterapia com BFB, contraes a 60 - 90 % da FM
15 repeties
Trabalho 3 segundos
Repouso 3 segundos
3 sries
Paciente parado
Cinesioterapia com BFB, contraes isomtricas, concntricas e
excntricas a 40 - 90 % da FM
10 repeties
Repouso 10 segundos
2 sries
Paciente em p e parado
isomtricas (10 seg contrao / 10 segundos relaxamento). Uso do cone
Sesses 11 e 12
Cinesioterapia com BFB, contraes rpidas a 60 - 90 % daFM
15 repeties
Trabalho 2 segundos
Repouso 2 segundos
45 segundos de intervalo entre as sries
2 sries
Paciente parado
10 repeties
Repouso 10 segundos
3 sries
Paciente em p e em movimento (andando no lugar e agachando)

66
Sesses 13 e 14
Cinesioterapia com BFB, contraes rpidas a 60 - 90 %
20 repeties
Trabalho 2 segundos
Repouso 2 segundos
45 segundos de intervalo a cada srie
3 sries
Paciente parado
10 repeties
Repouso 5 segundos
3 sries
Paciente em p simulando os esforos que mais prejudicam a patologia

67
Seguimento
A atrofia muscular resultado da ausncia ou reduo da atividade muscular
por um perodo superior a duas semanas, sendo responsvel pela diminuio da fora
quando se interrompe o treino. fundamental que o paciente entenda a importncia
de continuar os exerccios em casa, para que os ganhos do tratamento se mantenham.
Treinar um grupo muscular duas a trs vezes por semana suficiente para manter a
fora. necessrio que seja muito bem explicado ao paciente quais exerccios ele deve
continuar fazendo.
Tambm preciso orientar que esses msculos fazem parte dos msculos de
sustentao e no devem estar totalmente relaxados. E que, sempre antes de fazer
uma atividade que aumente a presso abdominal, preciso uma contrao mais forte
dos msculos do perneo.
O paciente deve ser visto nos 6 meses, 1 ano e 2 anos seguintes ao fim
do tratamento, repetindo a avaliao inicial
Deve ser orientado a manter os exerccios de casa: 3 sries de 10
contraes rpidas / 3 sries de 10 contraes mantidas por 10
segundos duas a trs vezes por semana
O uso do cone recomendado duas a trs vezes por semana; nessa
fase, caso a paciente se sinta confortvel, o cone j pode ser utilizado
durante caminhadas ou outras atividades fsicas

68
Resumo do protocolo:

Evoluo da frequncia das sesses
Semana Frequncia semanal Sesso Em casa Fase
0 1x Avaliao
Percepo
corporal
1 fase
1 2x 1 e 2
2 2x 3 e 4
3 2x 5 e 6 Nos dias em que
no h
fisioterapia
2 fase
4 2x / reavaliar 7 e 8
5 1x 9
Todos os dias
Uso do cone

3 fase
6 1x 10
7 1x 11
8 1x / reavaliar 12
9 0 ---
10 1 13
11 0 ---
12 1 / reavaliar 14
6 meses 1x
Reavaliao
2 a 3 vezes por
semana Seguimento 1 anos 1x
2 anos 1x
Sesso
E P A %FM NC TC TR NS IS E P A %FM NC TC TR NS IS
1 10 SS PD 60 8 4 12 2 60 15 SS PD 30 10 5 15 2 60 40,93
2 10 SS PD 70 8 3 9 2 60 15 SS PD 40 10 7 14 2 60 40,20
3 10 SS PD 80 10 3 9 2 60 15 SS PD 50 10 10 10 2 60 40,67
4 10 SS PD 80 10 3 6 2 60 15 SS PD 50 10 10 10 3 60 44,00
5 10 SS PD 90 12 3 6 2 60 15 SS EM 50 10 15 10 3 60 47,10
6 10 SS PD 90 12 3 6 2 60 15 SS EM 60 10 15 10 3 60 47,10
7 e 8 10 SS PD 60-90 15 3 3 3 60 15 EP PD 60 10 20 10 2 45 45,00
9 e 10 10 SS PD 60-90 15 3 3 3 60 15 EP PD 40-90 10 20 10 2 45 45,00
11 e 12 10 SS PD 60-90 15 2 2 2 45 15 EP EM 40-90 10 25 10 3 45 49,00
13 e 14 10 SS PD 60-90 20 2 2 3 45 15 EP EM 40-90 10 30 5 3 30 51,00
E= eletroestimulao (minutos) NS= nmero de sries
P= posio do paciente IS= intervalo entre as sries (em segundos)
A= ao SS= semi sentado
%FM= porcentagem da fora mxima PD= parado
NC= nmero de contraes EP= em p
TC= tempo de contrao EM= em movimento
TR= tempo de relaxamento Tempo total em minutos
FIBRA II FIBRA I
tempo
total

69
BIBLIOGRAFIA
1. Abrams P, Anderson KE, Birder L, et al. Continence. 4th International
Consultation on Incontinence. Paris. 2009
2. Abrams P, Cardozo L, Fall M GD, et al. The standardisation of terminology in
lower urinary tract function - Report from the Standardisation Sub-committee
of the International Continence Society. NeurourolUrodyn. 2002;21(2):167-78.
3. Albers-Heitner P, Berghmans B, Joore M, et al. The effects of involving a nurse
practitioner in primary care for adult patients with urinary incontinence: the
PromoCon study (Promoting Continence). BMC Health Serv Res. 2008;8:84.
4. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in
resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 2009
Mar;41(3):687-708.
5. Andersson KE, Arner A. Urinary Bladder Contraction and Relaxation:Physiology
and Pathophysiology. Physiol Ver. 2004; 84: 935:986
6. Andromanakos N, Filippou D, Skandalakis P. Anorectal incontinence.
Pathogenesis and choice of treatment. J Gastrointest Liver Dis. 2006 Mar;15(1),
41-49
7. Ashton-Miller JA, Delancey JO. On the biomechanics of vaginal birth and
common sequelae. Annu Rev Biomed Eng. 2009;11:163-76.
8. Barber MD, Brubaker L, Menefee S, et al. Operations and pelvic muscle training
in the management of apical support loss (OPTIMAL) trial: design and methods.
Contemp Clin Trials. 2009 Mar;30(2):178-89.
9. Basson R. Female sexual response: the role of drugs in the management of
sexual dysfunction. Obstet Gynecol2001;98:350-3
10. Basson R.Womens sexual dysfunction: revised and expanded definitions. CMAJ.
2005; 172(10):1327-33
11. Binik YM. The DSM diagnostic criteria for dyspareunia. Arch Sex Behav. 2010
Apr;39(2):292-303.
12. Berghmans B. El papel del fisioterapeuta plvico. Actas Urol Esp 2006; 30 (2):
110-122
13. Brentano MA, Pinto RS. Adaptaes neurais ao treino de fora. Ativ. Fsica e
Sade. 2001;6(3):65-77

70
14. Bo K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and
strenght . Physical Therapy 2005 March; 85(3):269-282 .
15. Bo K, Hagen RH, Kvarstein B, et al. Pelvic floor muscle exercise for the treatment
of female stress urinary incontinence. Neurourology and Urodynamics 1990;
9:489-502
16. Bo K. Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress
urinary incontinence, but how does it work? Int Urogynecol J (2004) 15: 7684
17. Bols EM, Berghmans BC, Hendriks EJ, et al. A randomized physiotherapy trial in
patients with fecal incontinence. BMC Public Health. 2007;7:355.
18. Bullock CM, Beckson M. Male Victims of Sexual Assault: Phenomenology,
Psychology, Physiology. J Am Acad Psychiatry Law. 2011; 39:197205.
19. Borello-France D, Handa V, Brown M, et al. Pelvic-Floor Muscle Function in
Women With Pelvic Organ Prolapse. Physical Therapy 2007 April;87(4):399-407.
20. Borello-France D, Burgio KL, Goode PS, et al. Adherence to behavioral
interventions for urge incontinence when combined with drug therapy:
adherence rates, barriers, and predictors. Phys Ther. 2010 Oct;90(10):1493-505.
21. Burgio KL, Goode PS, Urban DA, et al. Preoperative biofeedback assisted
behavioral training to decrease post-prostatectomy incontinence: a
randomized, controlled trial. The Journal of Urology. 2006;175(1):196-201.
22. Castro RA, Arruda RM, Zanetti MRD, et al. Single-blind, randomized, controlled
trial of pelvic floor muscle training, electrical stimulation, vaginal cones, and no
active treatment in the management of stress urinary incontinence. Clinics.
2008;63(4).
23. Chiarapa T, Cacho D, Alves A. Incontinncia urinria feminina Assistncia
fisioteraputica e multidisciplinar. So Paulo: Ed. LMP; 2007
24. Chiarelli P, Cockburn. Promoting urinary continence in women after delivery.
BMJ.2002;324:1241
25. Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, et al. Biofeedback is superior to electrogalvanic
stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome.
Gastroenterology.2010 Apr;138(4):1321-9.
26. Coffey S, Wilder E, Majak M, et al. The effects of a progressive exercise program
with surface electromyographic biofeedback on an adult with fecal
incontinence. Phys Ther. 2002;82:798811

71
27. Colaiacomo MC, Polettini E, Lanciotti S, et al. Dynamic MR Imaging of the Pelvic
Floor a Pictorial Review. RadioGraphics 2009, 101148/rge35 2009.
28. Constantinou CE. Dynamics of female pelvic floor function using urodynamics,
ultrasound and Magnetic Resonance Imaging (MRI). Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2009
29. Dannecker C, Friese K, Stief C, Bauer R. Urinary incontinence in women: part 1
of a series of articles on incontinence. Dtsch Arztebl Int. 2010 Jun;107(24):420-
6. May;144 Suppl 1:S159-65.
30. DeLancey J. What causes stress incontinence: Fallacies, fascias and facts. CUAJ
20012, October; 6:114-115.
31. Dumolin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment for
urinary incontinence in women. EUR J PHYS REHABIL MED 2008;44:47-63
32. Ferreira M, Santos P. Princpios da fisiologiado exerccio no treino dos msculos
do pavimento plvico. Acta Urolgica 2009; 26(3): 31-38
33. Glazener C, Herbison G, Don Wilson P, et al. Conservative management of
persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled
trial. BMJ. 2001; 323:1-5
34. Ghoniem G, Stanford E, Kenton K, Achtari C. Evaluation and outcome measures
in the treatment of female urinary stress incontinence: International
Urogynecological Association (IUGA) guidelines for research and clinical
practice. Int Urogynecol J (2008) 19:533
35. Grewar H, McLean L. The integrated continence system: A manual therapy
approach to the treatment of stress urinary incontinence. Manual Therapy.
2008; 13:375386
36. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological
Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the
terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn.
2010;29(1):4-20.
37. Hay-Smith J, Herderschee R, Dumoulin C, P. H. Comparisons of appoaches to
pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women: an abridged
systematic review. EUR J PHYS REHABIL MED. 2012;48:689-705.
38. Huter-Becker A, Dolken M. Fisioterapia em ginecologia. Buckup H, translator.
So Paulo: Ed. Santos; 2007
39. Itza F, Zarza D, Serra L, et al. Sndrome de dolor miofascial del suelo pevico: una

72
patologa urologica muy frecuente. Actas Uro Esp. 2010;34(4):318326
40. Kalichman L. Perineal Massage to Prevent Perineal Trauma in Childbirth.
MAJ2008;10:531533
41. Hagen S, Stark D, Glazener C, et al. A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct. 2009 Jan;20(1):45-51.
42. Labrie J, van der Graaf Y, Buskens E, et al. Protocol for Physiotherapy Or TVT
Randomised Efficacy Trial (PORTRET): a multicentre randomised controlled trial
to assess the cost-effectiveness of the tension free vaginal tape versus pelvic
floor muscle training in women with symptomatic moderate to severe stress
urinary incontinence. BMC Womens Health. 2009;9:24.
43. Labrie J, Berghmans BL, Fischer K, Milani AL, van der Wijk I, Smalbraak DJ, et al.
Surgery versus physiotherapy for stress urinary incontinence. The New England
journal of medicine. 2013;369(12):1124-33
44. Lewis RW, Fugl-Meyer A, Bosch R, et all. Sexual dysfunctions in men and
women [Internete]. 2 International Consultation on Sexual Dysfuntion
Definitions. Paris: Lue TF, Basson R, Rosen R, Guiuliano F, Khoury S, Montorsi F;
2004. Definitions, classifications, and epidemiology of sexual dysfunction;
[citado em 05/08/2011]; [37-72]. Disponvel em:
http://www.icud.info/PDFs/Sexual-Medicine.pdf
45. Marque A, Stothers L, Macnab A. The status of pelvic floor muscle training for
women. Can Urol Assoc J 2010;4(6):419-24
46. Messelink B, Berghmans B, Bo K, et all. Standardization of terminology of pelvic
floor muscle function and dysfunction: Report from the pelvic floor clinical
assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn.
2005;24(4):374-80.
47. Miller JM, Sampselle C, Ashton-Miller J, et al. Clarification and confirmation of
the Knack maneuver: the effect of volitional pelvic floor muscle contraction to
preempt expected stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2008 Jun;19(6):773-82.
48. Minamoto VB. Classificao e adaptaes das fibras musculares: uma reviso.
FISIOTERAPIAEPESQUISA 2005; 12(3)
49. Montorsi F, Basson R, Adaikan G, et all. Sexual medicine. Sexual dysfunctions in
men and women. 3rd International Consultation on Sexual Medicine. Paris 2010
50. Neumann P, Grimmer K A; Deenadayalan Y. Pelvic floor muscle training and

73
adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in women:
a systematic review. BMC Women's Health2006, 6:11
51. ONeil B, Gilmor D. Approach to urinary incontinence in women. Diagnosis and
management by family physicians. Canadian Family Physician. 2003; 49:611-618
52. Pel JJ, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, et al. Biomechanical analysis of reducing
sacroiliac joint shear load by optimization of pelvic muscle and ligament forces.
Ann Biomed Eng. 2008 Mar;36(3):415-24.
53. Pezarat-Correia, P. Anatomofisiologia. Tomo II. Funo neuromuscular. Lisboa.
Ed. Pedro Pezerat Corrreia; 2007.
54. Poldem M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrcia. 2 ed. So Paulo:
Ed. Santos; 2000.
55. Pons M, lvarez P, Clota M, Dilla determinacion de las preferencias de las
mujeres sobre el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo mediante
el metodo de la comparacion de parejas. Arch. Esp. Urol. 2007; 60(2):147-154
56. Raizada V, Mittal RK. Pelvic floor anatomy and applied physiology. Gastroenterol
Clin North Am. 2008 Sep;37(3):493-509
57. Richter HE, Burgio KL, Brubaker L, et al. Continence pessary compared with
behavioral therapy or combined therapy for stress incontinence: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):609-17.
58. Rogers RG, Borders N, Leeman LM, Albers LL. Does spontaneous genital tract
trauma impact postpartum sexual function? J Midwifery Womens Health. 2009
Mar-Apr;54(2):98-103.
59. Rovner E, Wein A. Treatment Options for Stress. Rev Urol. 2004;6(3):29-47
60. Salonia A, Giraldi A, Chivers M. Physiology of Womens Sexual Function: Basic
Knowledge and New Findings. J Sex Med 2010;7:26372660
61. Santiagu S, Arianayagam M, Wang A. Urinary incontinence: Pathophysiology
and management outline. Australian Family Physician. 2008 March; 37 (3): 106-
110
62. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization.
Manual Therapy. 2004;9(1):3-12.
63. Schrder A, Abramas P, Andersson KE, et al. Guidelines on urinary incontinence
[Internete]. European Association of Urology; 2010 [citado em 05/08/2011]
Disponvel em:

74
http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urinary%20Incontinence%202010.pdf
64. Seo J, Yoon H, Kim Y. A Randomized Prospective Study Comparing New Vaginal
Cone and FES-Biofeedback. Yonsei Med J. 2004;45(5):879-884
65. Serda BC, Vesa J, del Valle A, Monreal P. La incontinencia urinaria en el cancer
de prostata: diseno de un programa de rehabilitacion. Actas Urol Esp.
2010;34(6):522-30.
66. Shaw C, Atwell C, Wood F, et al. A qualitative study of the assessment and
treatment of incontinence in primary care. Fam Pract. 2007 Oct;24(5):461-7.
67. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, et al. Pelvic floor
muscle function in a general female population in relation with age and parity
and the relation between voluntary and involuntary contractions of the pelvic
floor musculature. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009
Dec;20(12):1497-504.
68. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, et al. Vaginal noise:
prevalence, bother and risk factors in a general female population aged 45-85
years. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Aug;20(8):905-11.
69. Slieker-ten Hove M, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans M, et al. Pelvic floor muscle
function in a general population of women with and without pelvic organ
prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010 Mar;21(3):311-9.
70. Smith Jh, Berghmans B, Burgio K, et al. Continence [Internete]. 4th International
Consultation on Incontinence. Paris: P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein;
2009. Adult Conservative Management; [citado em 05/08/2011]; [1025-120].
Disponvel em: http://www.icsoffice.org/Publications/ICI_4/files-book/comite-
12.pdf
71. Steers W, Richter H, Nyberg L, et al. Challenges of conducting multi-center,
multi-disciplinary urinary incontinence clinical trials: experience of the urinary
incontinence treatment network. Neurourol Urodyn. 2009;28(3):170-6.
72. Sung VW, Raker CA, Myers DL, Clark MA. Ambulatory care related to female
pelvic floor disorders in the United States, 1995-2006. Am J Obstet Gynecol.
2009 Nov;201(5):508 e1-6.
73. Toba I, Martnez P, Tejerizo J, et al. Estudio randomizado sobre continencia
urinaria postprostectomia radical con rehabilitacion perineal kiesica previa.
Arch Esp Urol. 2008; 61(7):793-798
74. Tunn R, Petri E. Introital and transvaginal ultrasound as the main tool in the
assessment of urogenital and pelvic floor dysfunction: an imaging panel and

75
practical approach. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Aug;22(2):205-13.
75. Wei J, Nygaard I, Richter H, et al. Outcomes following vaginal prolapse repair
and mid urethral sling (OPUS) trial. Clin Trials. 2009 Apr;6(2):162-71.
76. Wei J, De Lancey J. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower Urinary
Tract. Clinical Obstetrics And Gynecology. 2004 March; 47 (1): 3-17
77. Wynsberghe D, Noback C, Carola R. Human Anatomy & Physiology. 3th ed.
Boston: McGraw Hill; 1992. Chapter 8, The appendicular skeleton; p. 226-231.
Boston: McGraw Hill; 1992. Chapter 11, The muscular system; p. 318-323.
Boston: McGraw Hill; 1992. Chapter 29, The Reproductive Systems; p. 941- 957.
Boston: McGraw Hill; 1992. Chapter 27, The urinary system; p. 888 - 918.
Boston: McGraw Hill; 1992. Chapter 25, The digestive system; p. 835 836.
82. Wyman JF, Burgio KL, Newman DK. Practical aspects of lifestyle modifications
and behavioural interventions in the treatment of overactive bladder and
urgency urinary incontinence. Int J Clin Pract. 2009 Aug;63(8):1177-91.
83. Yousuf AA, DeLancey JO, Brandon CJ, Miller JM. Pelvic structure and function at
1 month compared to 7 months by dynamic magnetic resonance after vaginal
birth. Am J Obstet Gynecol. 2009 Nov;201(5):514 e1-7.

LIVRO Reabilitação Perineal Ativa RPA

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

LIVRO Reabilitação Perineal Ativa RPA

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Laira Ramos

Potrebbero piacerti anche