SHOCK

1. CODIGO CIE 10
R57.0 CHOQUE CARDIOGNICO
R57.1 CHOQUE HIPOVOLMICO
R57.8 OTRAS FORMAS DE CHOQUE
T-78 CHOQUE ANAFILCTICO

2. OBJETIVOS
Definir el shock.
Explicar cmo afectan al gasto cardiaco la precarga, postcarga y la
contractibilidad.
Clasificar el shock en funcin de su etiologa.
Explicar la fisiopatologa del shock y su progresin en distintas fases.
Relacionar el shock con la produccin de energa, etiologa, prevencin y
tratamiento.
Describir los hallazgos fsicos en el shock.
Distinguir desde la perspectiva clnica los distintos tipos de shock.
Comentar las limitaciones en el campo del tratamiento del shock.
Reconocer la necesidad de traslado rpido y tratamiento definitivo precoz de
las diversas formas de shock.
Aplicar los principios del tratamiento de shock a los pacientes traumticos.

3. DEFINICION
Estado de falla cardio-circulatoria por inadecuada perfusin tisular, que ocasiona
dficit de oxgeno y nutrientes en las clulas, y acumulacin de metablicos y
productos de excrecin.

4. MANIFESTACIONES CLINICAS
ANAMNESIS
A : Antecedentes, alergias a sustancias, medicamentos, alimentos.
M: Medicamentos y tratamientos utilizados actualmente (antihipertensivos,
antiagregantes y anticoagulantes, antiarrtmicos).
P: Patologas y cardiopatas previas, factores de riesgo cardiovascular, patologa
pulmonar, metablica y embarazo.
L: Libaciones, drogas, alcohol.
I: Ingesta de alimentos, tiempo.
A: Ambiente de escena (trauma, deportes, inmovilizacin del paciente).
- Fro, plido, pupilas midriticas, ciantico.
SIGNOS Y SNTOMAS: disnea, dolor torcico, dolor abdominal, fiebre,
prdidas hemticas, prurito, lesiones cutneas, astenia marcada, etc.

EXAMEN FSICO
Signos vitales: FC: taquicardia-bradicardia; TA: hipotensin, pulsos perifricos
filiformes; FR: bradipnea o taquipnea, temperatura (hipo o hipertermia), hipoxia.
Nivel de conciencia
Glicemia

Inspeccin:
Cuello: ingurgitacin yugular (shock cardiognico).
Piel: palidez, cianosis, diaforesis.
Trax: asimetra, esfuerzo respiratorio.
Presencia de heridas, sangre.
Extremidades: edemas.

Auscultacin:
Cardaca: Intensidad de tono cardaco aumentado o disminuido, soplos.
Pulmonar: presencia de murmullo vesicular, ruidos sobreaadidos (s o no).

Palpacin:
Trax: expansibilidad, frmito y deformidades.
Abdomen: masas, puntos dolorosos, visceromegalias, resistencia abdominal.
Extremidades: pulsos perifricos, rotacin, asimetras y deformidades.

Otros: diuresis disminuida.

5. CLASIFICACION
Hipovolmico: Prdida aguda de sangre y/o lquidos que determina
hipoperfusin tisular (hemorragia, deshidratacin, etc.).

Cardiognico: La contractilidad cardaca est alterada, producindose una
disminucin del gasto cardaco y de perfusin tisular,
aunque el volumen intravascular est conservado (infarto cardaco, insuficiencia
cardaca, miocardiopata dilatada, ruptura septal, aneurisma ventricular,
estenosis mitral y artica, arritmias, taponamiento cardaco, embolia pulmonar
masiva, obstruccin de la vena cava, diseccin artica, etc.).

Distributivo: Alteracin del tono vasomotor, mediado generalmente por
sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso y prdida del
tono arteriolar, adems de una redistribucin del flujo vascular

a. Sptico: antecedentes de infeccin
b. Anafilctico: sntomas o signos de alergia/urticaria
c. Neurognico: mecanismo lesional compatible con dao en niveles
cervicales altos
d. Otros: coma mixedematoso, crisis addisoniana.

Traumtico: concurrencia de diferentes tipos de shock, que pueden solapar
signos (taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, contusin pulmonar,
hemotrax, dao medular, contusin miocrdica, embolismo graso o gaseoso,
efectos de agentes txicos o farmacolgicos).

6. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Estime el grado de shock hipovolmico en que se encuentra el paciente
basndose en:
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PRDIDAS (ml) Hasta 750 750-1500 1500-2000 > 2000
PORCENTAJE Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%
FC < 100 > 100 > 120 > 140
TA Normal > 100 > 100 Muy
disminuida
FR 14-20 20-30 30-40 >35
SNC-Estado
mental
Ansiedad
leve
Ansiedad
moderada
Ansioso y
Confundido
Confundido y
letrgico
GASTO
URINARIO
>30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h
Oligoanuria
Mnimo Anuria

7. PROCEDIMIENTOS Y MANEJO
Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia.
Coloque al paciente en decbito supino e inmovilcelo si se trata de un paciente de trauma.
Eleve las extremidades inferiores 30 si todava no es posible el traslado (hipovolmico).
Administre oxgeno con alto flujo y permeabilice la va area segn sea el caso (ver
protocolo de va area y de dificultad respiratoria).
O2 de 10 a 15 l/min por mascarilla con reservorio.
Shock hipovolmico
Controle las hemorragias externas:
Presin directa sobre el foco hemorrgico con apsito estril.
Presin en un punto proximal que comprima la arteria distributiva de esa zona
(femoral, axilar).
Torniquete
Aborde la hemorragia interna segn la localizacin de la hemorragia.
En trax, pelvis y rganos internos: monitoreo continuo de signos vitales, estabilizacin y
transporte inmediato.
Huesos largos: inmovilizacin.
Trate la hipotermia.
Cubra al paciente con frazadas o colchas trmicas y encienda la calefaccin del
habitculo de transporte de la ambulancia.
Reponga al paciente con soluciones cristaloides: solucin salina isotnica o lactato de
Ringer, segn la evaluacin del estado cardiopulmonar, los signos y los sntomas de examen
fsico.
Inicie con 1.000-2.000 ml en bolo IV o 20 ml/kg de soluciones cristaloides. Luego evale
segn el estado cardiopulmonar. En nios, 20 cc/kg con cristaloides en bolo hasta tres
veces. Repetir dosis iguales hasta restablecer la tensin arterial.
Traslade al paciente inmediatamente. Si no se ha realizado anteriormente, canalice la va
durante el transporte con catter 14 o 16 G.
Si el estado del paciente mejora luego de la infusin inicial de cristaloides, administre a una
velocidad de infusin de 45 gotas por minuto.
SHOCK CARDIOGNICO
Si la causa es un sndrome coronario agudo, inicie terapia farmacolgica para dolor tipo
cardaco.
Bajo supervisin de especialista en traslados prolongados.
Inicie frmacos intravenosos inotrpicos por va perifrica.
Dopamina IV en infusin (ampollas de 200 mg/5ml)



Para la dilucin, mezcle 400 mg en 250 ml de Dx5% en agua o SS al 0,9%.
Inicie con una dosis de 5ug/kg/min e incremente progresivamente hasta 20 ug/kg/min.
Contraindicado en taquiarritmias e hipertensin.

SHOCK ANAFILCTICO
Si la causa es una picadura de insecto, retire el aguijn con una pinza.
Administre lactato de Ringer o solucin salina al 0,9% IV en va perifrica de 1.000 a 2.000
ml en bolo.
Suministre adrenalina IV en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Diluya 1 ml de
adrenalina (1 ampolla) en 9 ml de suero fisiolgico. Se administra de 3 a 5 ml de la dilucin
cada 5 a 10 minutos, hasta 3 dosis.
En pacientes con sntomas pero sin estado de shock, adrenalina subcutnea o intramuscular
sin diluir de 0,3 a 0,5 ml (0,01mg/kg/dosis; nios mximo 0,5 mg/dosis) cada 5-10 minutos,
hasta 3 dosis.
Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis en bolo IV lento, o hidrocortisona 5 a 10 mg/kg (500 a
1.000 mg) IV.
SHOCK NEUROGNICO
Administrar soluciones cristaloides (lactato de Ringer o solucin salina), de 1.000 a 2.000
cc IV en bolo por una sola vez.
Si persiste la hipotensin, administre adrenalina IV. Diluir 1 ml de adrenalina (1 ampolla)
en 9 ml de suero fisiolgico. Se administra de 3 a 5 ml de la dilucin cada 5 a 10 minutos,
hasta 3 dosis.

MANEJO POR ESPECIALISTA

Si se retrasa el traslado del paciente o el centro asistencial es lejano y el paciente no mejora,
administre frmacos vasopresores intravenosos.
Adrenalina IV en infusin (1 amp = 1 mg/1ml 1:1000)

Para la dilucin, mezcle 1 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS 0,9%.
Inicie con una dosis de 2 ug/min e incremente 1 mg/min cada 5 min hasta un mximo de 10
ug/min (contraindicado en taquiarritmias y patologa coronaria).
SHOCK SPTICO
Administrar soluciones cristaloides (lactato de Ringer o solucin salina), de 1.000 a 2.000
cc. (20 cc/kg en nios).
Produccin de orina en aumento (30 ml o ms por hora) en traslados largos.

8. EVALUACIN DEL SHOCK
Evale la respuesta del paciente permanentemente. Los signos de mejora
incluyen:
Pulso estable (frecuencia de 90 latidos por minuto o menos).
Presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms).
Mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad).

9. PRECAUCIONES
Inmovilizar al paciente hasta no descartar lesin de columna, en caso de
traumatismo.
Determinar correctamente el tipo de choque para la administracin de
lquidos.
Manejar adecuadamente las dosis y vas de medicamentos para evitar
complicaciones.
No retrasar el transporte para iniciar la fluidoterapia en la zona del
accidente.
Tomar en cuenta que los ancianos presentan un descenso de TA y
prdida de pulso radial con un sangrado de 15%, a diferencia de los
nios, que manifiestan lo mismo con sangrado del 45%.
El paciente crtico no debe permanecer ms de 10 min en la escena.
Reconocer el estado de shock.
Determinar si hay causas reversibles de shock e iniciar medidas para su
correccin.
Mejorar la perfusin de rganos vitales.
Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin
de los tejidos mediante va area permeable.





10. ALGORITMO








































































CRISIS ASMTICA AGUDA

1. CDIGO CIE
10J46: CRISIS ASMTICA AGUDA

2. OBJETIVOS

Prevenir los sntomas y manifestaciones de la hipoxia e hipoxemia.
Aumentar la presin del oxigeno alveolar, necesario para mantener una
presin arterial de oxigeno definida.
Estandarizar criterios de intervencin en las tcnicas o manejo
prehospitalario segn protocolo

3. DEFINICIN
4. Definiciones
Asma bronquial Enfermedad obstructiva, reversible e intermitente de las vas
respiratorias, que ocasiona disnea, tos y sibilancias.

Crisis asmtica Episodios agudos o subagudos de gravedad variable, que se
presenta con disnea grave, cianosis, sudoracin, tiraje supra-clavicular e infra-
costal, roncus y sibilancias.

1. MANIFESTACIONES CLNICAS

ANAMNESIS

Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.)
A: Alergia a sustancias, medicamentos (salicilatos, AINES), alimentos,
etc.
M: Tratamientos que se encuentre utilizando o supresin de los mismos.
P: Infecciones respiratorias.
L: Drogas inhaladas y tabaco.
I: Ingesta de alimentos alrgenos.
A: Ejercicio, contaminacin del aire (gases, plaguicidas), exposicin a
polvo casero. Signos y sntomas: Tos, expectoracin, disnea, dolor
torcico, alteracin del nivel de conciencia, dificultad para hablar.

EXPLORACION FISICA

Cianosis generalizada, taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal y
subcostal, agitacin, alteracin del sensorio, dificultad respiratoria
creciente.
Taquicardia, bradicardia, hipotensin arterial, bradipnea o taquipnea,
hipertermia, sibilancias, sudoracin, cianosis.
Sonidos sobreaadidos (sibilancias espiratorias), roncus, estertores



2. CLASIFICACIN
















3. PROCEDIMIENTOS Y MANEJOS
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente)

Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia.
Coloque al paciente en posicin semifowler, a menos que se encuentre en
inminente paro respiratorio o Hemodinmicamente inestable.
Determine la severidad del cuadro del paciente de acuerdo a los signos y
sntomas si se trata de una crisis de asma leve, moderada o grave
Coloque una va intravenosa a 40 gotas por minuto en los casos moderados,
graves y de riesgo vital.
Administre oxgeno con alto flujo por mascarilla con reservorio, para saturar (>
90%) en los casos graves y de riesgo vital.

CRISIS LEVE

Salbutamol en nebulizacin: diluir 2,5 a 5 mg (5 mg = 1 cc) en 4 cc de solucin
salina en mascarilla de nebulizar, a un flujo de oxgeno de 8 litros por minuto
cada 20 minutos, por un mximo de 3 dosis. Puede usar tambin salbutamol
inhalado 2-4 puff y luego cada 20 minutos hasta por 3 dosis. Reevale
constantemente cada 15 minutos hasta llegar a una unidad de salud de nivel I
(ver anexo n. 14). Use una cmara espaciadora en caso de tratar a nios.

CRISIS MODERADA

Adems del salbutamol, administre bromuro de ipratropio nebulizado 1 a 2 ml
(250 mcg a 500 mcg) ms 3 cc de SS con oxgeno a 8 litros por min cada 20
min, por un mximo de 3 dosis. Puede tambin usar bromuro de ipratropio
inhalado, 2 a 4 puff por dosis cada 20 min hasta por 3 dosis o hasta llegar a una
unidad de salud.


Si no hay respuesta luego del salbutamol, administre hidrocortisona 100 mg o
metilprednisolona 1 mg/kg enbolo IV lento (1 min), siempre y cuando el
paciente recientemente haya tomado glucocorticoides orales, o si requiri
glucocorticoides en exacerbaciones pasadas.

Est totalmente contraindicada la administracin de sedantes.

CRISIS GRAVE

Salbutamol nebulizado
Bromuro de ipratropio nebulizado
Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg IV lento, o hidrocortisona 100 mg.
Si el traslado se prolonga o el centro de atencin mdica est muy lejano,
administre metilxantinas IV (aminofilina)bajo las siguientes condiciones: si los
broncodilatadores (salbutamol e ipratropio) no tuvieron efecto , o si se dispone
de monitorizacin continua electrnica.
Administre aminofilina a dosis de 6,5 mg/kg IV lento.
Mezcle 2 ampollas de 250 mg en 230 cc de SS en 30 minutos (8 ml/h 8
mcg/min).
Adrenalina 1 mg/ml a dosis de 0,3 a 0,5 mg cada 5 min, o IV diluida 1mg/ml en
9 ml de SS isotnica (si el caso es severo y hay eminencia de paro respiratorio,
administrar 3 a 5 ml IV), solo si no dispone de broncodilatadores
B2 o anticolinrgicos (salbutamol e ipratropio).
Est totalmente contraindicada la administracin de sedantes.

Inminente paro respiratorio

Realice intubacin endotraqueal con secuencia rpida de induccin (ver
captulo de procedimientos).

Traslade a al paciente bajo dispositivo BVM y O2 con alto flujo, o bajo
ventilacin mecnica de transporte.

7. PRECAUCIONES

Tenga listo el equipo de manejo avanzado de la va area en caso de ser
necesario.
Tenga cuidado con la arritmias que pueden provocar los frmacos durante el
manejo de la crisis.
Asegure la oxigenacin y la ventilacin del paciente.
Consiga broncodilatacin.
Agite el inhalador antes de cada dosis.
Si se requiere una segunda inhalacin, espere al menos 1 a 2 minutos despus de
la primera.
Si se le olvida tomar una dosis, hgalo tan pronto como sea posible, pero si falta
poco tiempo para la prxima dosis no la duplique y contine tomando el
medicamento como se le haba indicado.
El salbutamol es una sustancia prohibida en deportes de competicin (puede dar
positivo en un control de dopaje).



8. ALGORITMO















DOLOR ABDOMINAL AGUDO
I. CODIFICACION CIE -10
Cdigo Codificacin CIE 10 Cdigo Codificacin CIAP 2
R10 Dolor abdominal agudo
R10.0 Abdomen agudo
R10.1 Dolor abdominal localizado en parte superior
R10.2 Dolor plvico y perineal
R10.3 Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen
R10.4 Otros dolores abdominales y los no especificados


II. OBJETIVOS

Diagnosticar y tratar de forma precoz y oportuna el dolor abdominal

Valorar y diagnosticar el estado hemodinamico del paciente

Identificar, evitar, estabilizar la hemodinamia del paciente y tratar los daos
irreversibles en la atencin pre hospitalaria.

III. DEFINICION
ABDOMEN AGUDO
Cuadro caracterizado por dolor abdominal de rpida aparicin. Puede acompaarse de
signos de peritonismo (dolor a la descompresin, defensa y ausencia de ruidos
intestinales) y es de manejo clnico o quirrgico.


IV. MANIFESTACIOES CLINICAS

General: ictericia, diaforesis, palidez, grado de agitacin, posicin antilgica.

Abdomen: cicatrices, fstulas, abscesos, heridas, hematomas, distensin abdominal,
peristaltismo visible, lesiones cutneas, asimetras abdominales, circulacin colateral.

V. CLASIFICACION
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dolor sbito, urgente, acompaado de otros signos locales y generales.
DOLOR VISCERAL
Se debe al estiramiento de las fibras nerviosas autnomas que rodean a una vscera
abdominal hueca o slida.
Es de carcter sordo y mal localizado; adems puede ser tipo clico.

DOLOR SOMTICO (PARIETAL)
Dolor localizado en piel, msculos del abdomen o peritoneo parietal. Este dolor por lo
general es agudo y se agrava con los movimientos y a la palpacin.

DOLOR IRRADIADO (REFERIDO)
Se siente en un sitio distante de un rgano enfermo.
VI. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Auscultacin: Ruidos hidroareos ausentes o aumentados, y soplos arteriales.

Palpacin: Defensa local o difusa, presencia de tensin abdominal, masas o
visceromegalias, signo de Blumberg.

Percusin: Timpanismo, puo-percusin positivo o negativo

ANAMNESIS
Dolor abdominal: aparicin, tiempo de evolucin, localizacin, intensidad,
caractersticas, irradiacin y sntomas acompaantes (fiebre, escalofros, anorexia,
nausea, vmitos, diarrea, estreimiento, prdida de peso, hemorragia digestiva, cuadro
confusional, disnea, tos, sntomas miccionales, ictericia, coluria, flujo vaginal y otros).

A: Alergias.
M: AINES (diclofenaco, aspirina), corticoides, antibiticos, anticoagulantes, tiazdicos
y otros.
P: Antecedente de ciruga abdominal, lcera gastrointestinal, gastritis, cardiopatas,
HTA, diabetes, colelitiasis, hernias, embarazo, episodios similares previos y otras.
L: Alcohol, cigarrillo y drogas.
I: Ingesta de comida (lugar y tipo).
A: Lugar del evento, estrs.

Fecha de ltima menstruacin.

Es importante identificar si el dolor abdominal es sbito o tiene antecedentes de varias
horas o das, y si el paciente tiene estabilidad hemodinmica, pues esto orientar el
diagnstico diferencial y, por tanto, permitir el tratamiento temprano (por ejemplo,
probables signos de apendicitis das antes orientan a shock sptico, o dolor sbito
abdominal en paciente hipertenso orienta a diseccin artica y shock hipovolmico).

VII. PROCEDIMIENTO Y MANEJO
- Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia.

Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria.
- No administre nada por va oral.
- Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, valore la colocacin de una
sonda nasogstrica en caso de existir vmito intenso o gran distensin abdominal.
- Si el paciente tiene retencin urinaria, coloque una sonda vesical para descompresin
del globo vesical.
Hemodinmicamente inestable

- Si el paciente se encuentra en estado de shock, aplique el protocolo de shock
orientando hacia la posible causa (shock sptico, shock hipovolmico, shock
cardiognico, etc.).

Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%).
Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G).
Administre de inicio 2.000 ml de soluciones cristaloides en bolo.
- En caso de dolor abdominal intenso, administre analgsicos morfnicos previa consulta
al especialista del hospital receptor, si no hay contraindicaciones.

- Si se trata de una paciente con sangrado transvaginal, aplique el protocolo de
hemorragia obsttrica.
- En caso de vmito, administre antiemticos.
Metoclopramida 10 mg IV.
- En caso de antecedente de hematemesis, administre antiulceroso.
Ranitidina 50 mg IV.
Omeprazol 40 mg IV.
Hemodimicamente estable

- El mdico valorara la necesidad de trasladarlo en ambulancia segn prioridad.
- Si el paciente est lejos de un centro asistencial, ponga una va perifrica con SS al
0,9%, a goteo de mantenimiento
(15 gotas/min).
- De igual manera, administre antiemticos y anticidos segn requiera cada caso.
- Administrar bajo supervisin mdica.
VIII PRECAUCIONES
No usar antiespasmdicos
No usar AINES.
Mantener alta sospecha de signos de gravedad.
No olvidar el posible origen torcico o plvico en todo paciente con dolor
abdominal.
El dolor en abdomen agudo no siempre se presenta con las mismas
caractersticas en nios, ancianos y en inmunodeprimidos.
Sospechar IAM, embarazo ectpico, aneurisma de aorta y dems en pacientes
con inestabilidad hemodinmica (hipotensin, dificultad respiratoria, alteracin
del nivel de conciencia) o criterios exploratorios de gravedad.
Recomendar que acudan a control mdico los pacientes estables de quienes no se
decida el traslado.

IX CRITERIOS DE REFERENCIA
Manejo inicial se realizara en toda el rea pre hospitalaria, debiendo ser transferido, de
acuerdo a la complejidad del manejo y daos de la patologa; y de los recursos humanos
y materiales.
Transferir los siguientes casos:
- Necesidad de procedimientos especializados.
- Monitoreo hemodinamico especializado.

X ALGORITMO DOLOR ABDOMINAL AGUDO












HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

I CODIGO CIE10 K92.2

II OBJETIVOS
Diagnosticar y tratar en forma precoz y oportuna la hemorragia digestiva aguda
Valorar y diagnosticar la repercucion del estado hemodinamico del paciente
Identificar, evitar, estabilizar el estado hemodinamicoy tratar los factores precipitantes y
agravantes del proceso hemorragico del paciente, en la atencion prehospitalaria

III. DEFINICIONES
Sangrado digestivo alto Prdida de sangre causada por diversas enfermedades que
afectan al tubo digestivo, desde la orofaringe al ligamento de Treitz.
Sangrado digestivo bajo Sangrado que proviene del ngulo de Treitz hasta el ano,
causada por diversas enfermedades.
Hematemesis Vmito de contenido hemtico que puede adoptar una coloracin
negruzca (aspectos de posos de caf) o rojo brillante (sangre fresca).
Melena Eliminacin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de
consistencia pastosa.
Hematoquecia Emisin de sangre roja por el recto, sola o mezclada con la deposicin.
Puede ser consecuencia de una hemorragia digestiva baja
Rectorragia Indica que la lesioon es baja, habitualmente de colon y recto

IV MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor abdominal, pirosis, nausea, vmito, dispepsias, hematemesis, melenas,
hematoquecia, debilidad, cortejo vegetativo, alteracin de nivel de conciencia, episodios
previos de hemorragia digestiva alta, hemorroides. A: Alergias. M: AINES, nifedipina,
esteroides, anticoagulantes. P: Ulcera gastrointestinal, vrices esofgicas, hepatopata,
enfermedad inflamatoria intestinal, divertcu- los, tumores gastrointestinales,
neumopata. L: Alcohol, drogas, cigarrillo. I: Ingesta de txicos custicos.




V CLASIFICACION
Clasificacion Criterios
Leve Leve TAS > 100 mmHg
FC< 100 lpm
Moderada 90-100 mmHg
FC:100-110 lpm
Grave a) TAS < 90 mmHg
b) Hipotensin ortosttica (Tilt Test +) (*)
c) Signos de hipoperfusin tisular
Masiva Shock refractario a volumen y otras medidas de
reanimacin
(*) Tilt test: al pasar a ortostatismo se produce aumento de FC al menos de 10 lpm y un
descenso en TAS de al menos 20 mmHg.

VI CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por alimentos o por sulfato
ferroso.
Estrs. Examen fsico
Constantes vitales: Hipotensin, taquicardia, taquipnea.
Inspeccin general: Facies lgica, sudoracin, palidez, grado de agitacin. Abdomen:
circulacin colate- ral, ascitis.
Palpacin: Dolor epigstrico o difuso.
Auscultacin: Taquicardia.

VII PROCEDIMIENTOS Y MANEJO
Valoracin inicial ABC. Compruebe pulso perifrico y alteraciones hemodinmicas
(consultar anexo) con el ortostatismo (prdidas sanguneas de > 15 % suponen una
disminucin de la TAS de ms de 20 mm Hg o aumento de la FC en ms de 20 lpm al
pasar a bipedestacin; prdidas de > 40% tienen marcada hipotensin en supino),
intentando descartar situaciones que evolucionen a shock, as como angina asociada.
Confirme la existencia de restos por hematemesis y/o melenas.
Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente.
Determine si el paciente tiene hipotensin ortosttica tomndole la presin de pie y
sentado. Si hay diferen- cia mayor 15 mm de Hg de la TAS, se trata de un paciente de
riesgo.
No administre nada por va oral.
Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, valore la colocacin de una
sonda nasogstrica en caso de existir hematemesis o gran distensin abdominal.
persistente
Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, coloque un paal grande en el
caso de rectorragia; esto permite tener una idea cuantificable del sangrado.

Hemodinmicamente inestable
Si el paciente se encuentra en estado de shock, aplique el protocolo de shock orientando
hacia la posible causa (shock sptico, shock hipovolmico, shock cardiognico, etc.).
Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%).
Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G).
Administre de inicio 2.000 ml de soluciones cristaloides en bolo.

En caso de dolor abdominal intenso, administre analgsicos morfnicos.
Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos). Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2
mcg/kg (en 3 minutos). Morfino-agonistas: Tramadol 100 mg (lento y diluido).
En caso de vmito, administre antiemticos. Metoclopramida 10 mg IV.*
En caso de antecedente de hematemesis, administre antiulcerosos.
Ranitidina 50 mg IV.* Omeprazol 40 mg IV (preferible).
Hemodinmicamente estable
Traslade al paciente a un hospital de nivel II o III.
Si el paciente est lejos de un centro asistencial, ponga una va perifrica con SS
a goteo de mantenimiento (15 gotas/min) antes del traslado.
Administre antiemticos y anticidos segn requiera cada el caso.
Administrar bajo supervisin mdica.
Monitorice constantes de modo reiterativo.
Valore la colocacin de una sonda nasogstrica de grueso calibre,en caso de
hematemesis. No coloque sonda nasogstrica en hepatopatas por posibles
varices esofgicas.
Valore el lavado gstrico con SSF, en el trayecto, hasta que el contenido sea
claro.
Valore el sondaje vesical para el control de diuresis.
Traslade a todos los pacientes en USVA, con preaviso hospitalario en caso de
afectacin hemodinmica o cifras de hemoglobina < 10 g/dl.

VIII PRECAUCIONES
Mantener una adecuada saturacin de oxgeno (sobre 90%). Mantener adecuada
estabilidad hemodinmica. Monitorizar de manera meticulosa y permanente al
paciente para detectar estado temprano de shock. Mantener la estabilidad
hemodinmica.

IX CRITERIOS DE REFERENCIA
Realizar el traslado adecuado a una unidad de salud de mayor complejidad local (nivel
II o III).

X ALGORITMO






PACIENTE POLITRAUMATIZADO
1. CIE 10
- TO7

2. OBJETIVOS
Ilustrar la importancia de la valoracin del paciente en el contexto del manejo
del paciente politraumatizado
Sistematizar los diferentes pasos implicados en el proceso de valoracin y
manejo del paciente traumatizado en un proceso racional y organizado.

3. DEFINICION
Es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo
accidente, que comporta riesgo vital para el paciente.
El trauma se caracteriza por producir una alteracin anatmica y un
desequilibrio fisiolgico como consecuencia de una exposicin aguda a
diferentes situaciones, como son los accidentes de trnsito, las lesiones
personales por agresin, accidentes deportivos, domsticos y lesiones
autoinfligidas.


4. MANIFESTACIONES CLINICAS

- Presin sistlica menor de 90mmHg
- Dificultad respiratoria <10 o >30
- Alteracin de conciencia, Glasgow <13
- Mltiples fracturas
- Heridas penetrantes en cabeza, cuello, tronco, etc
- Quemaduras, etc

5. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Trauma score revisado (RTS) < 11
Escala de Glasgow < 14
Pediatric Trauma Score = 8




6. PROCEDIMIENTO Y MANEJO

Para lograr los mejores resultados, se recomienda organizar un equipo de trauma
que aborde secuencial, ordenada y sistemticamente al paciente que ingresa al
rea de urgencias, vctima de situaciones que puedan comprometer la vida.
La secuencia del manejo es la ya ampliamente difundida y conocida secuencia
ABCDE.

EVALUACIN PRIMARIA

VA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL (A)

La pregunta cmo se encuentra? permite valorar el nivel de conciencia del
paciente y la permeabilidad de su va area.
Si puede hablar, el paciente est conciente y la va area est permeable, por lo
que se procede a la inmovilizacin manual cabeza-cuello y se le coloca un
collarn cervical.
Identifique las amenazas en la va area como sangre, cuerpos extraos,
secreciones, ronquido, etc.
Si no hay permeabilidad de la va area, realice maniobras manuales y luego
avanzadas si es necesario.

VENTILACIN (B)

Verifique una adecuada respiracin y ventilacin

Mire la expansin torcica. Rompa las ropas si es necesario. Proteja el pudor del
paciente.
Ausculte los campos pulmonares y mire si hay asimetra.
Identifique la presencia de amenazas vitales como neumotrax a tensin
(descompresin con aguja-toracocentesis).
Si encuentra una lesin amenazante para la vida, d el tratamiento especfico
segn se requiera (neumotrax a tensin, trax inestable, trax abierto,
hemotrax masivo).
Si hay compromiso ventilatorio, asista a la vctima con un dispositivo BVM o
realice maniobras avanzadas si amerita.
Complementariamente, administre oxgeno a alto flujo (15 lit/min) por
mascarilla.
CIRCULACIN (C)
Verifique el estado circulatorio y controle las hemorragias.
Realice compresin directa en las hemorragias y, si no cede, haga presin
indirecta en las arterias prximas a la herida.
Eleve las extremidades para detener las hemorragias a este nivel en caso de que
no ceda el sangrado.
Evale la coloracin de la piel, la temperatura y el llenado capilar. Tome el
pulso perifrico en las extremidades e identifique si hay estado de shock
hipovolmico.
Si el paciente tiene criterios de riesgo o gravedad, canalice dos venas perifricas
con catteres cortos y grueso calibre 14 o 16 g, y administre soluciones
cristaloides de acuerdo al grado de shock.
Utilice torniquete en pacientes con amputacin de miembro con hemorragia
profusa.

DFICIT NEUROLGICO (D)
Identifique si hay dficit neurolgico: Glasgow o AVDI, respuesta pupilar a la
luz y signos de focalidad neurolgica.







EXPOSICIN (E)
Exponga, cubra y prevenga de hipotermia a la vctima.

Quite las ropas hmedas o muy abultadas para examinar al paciente. Si es
necesario, rompa las ropas.
No exponga innecesariamente a la persona, cubra inmediatamente cada rea
valorada.
Coloque la tabla espinal.
Realice un giro de la vctima (roll over) en un solo eje de movimiento.
Revise completamente la parte posterior del cuerpo.

EVALUACIN SECUNDARIA

Revaloracin del A-B-C-D-E permanentemente.
Revisin completa de cabeza a pies. Mire, palpe y ausculte en busca de
estigmas, laceraciones, crepitaciones, heridas, hematomas, equimosis, sonidos
audibles y anormales, matidez, timpanismo, etc. en cada parte del cuerpo,
empezando con la cabeza y siguiendo con la cara, el cuello, el trax anterior y el
resto del cuerpo.
Tome y registre todos los signos vitales a la hora de inicio de la atencin,
durante el transporte y previo a la entrega al centro asistencial. Incluya la
oximetra de pulso.

7. PRECAUCIONES

Realice una evaluacin rpida y meticulosa del paciente politraumatizado.
Proceda al tratamiento del estado de choque e hipoxemia.
Procure un rpido trasporte a la unidad de salud de acuerdo a la gravedad del
paciente.

8. CRITERIOS DE REFERENCIA

Traslade con precaucin y a velocidad moderada a aquellos pacientes con riesgo
de lesin raquimedular.
La movilizacin del paciente no debe en ningn caso perjudicar al paciente que
ha sufrido un trauma grave o de riesgo.
Si el paciente est en condicin crtica y la zona dispone de trasporte areo,
solictelo









9. ALGORITMO