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El Anciano Como Paciente Quirrgico

Usamos comnmente los 65 aos como un paso significativo porque tradicionalmente est ligado
a la jubilacin. Sin embargo la mayora de las personas de 65 aos son saludables y pueden
tolerar intervenciones de ciruga mayor sin mortalidad o morbilidad significativa a menos que
existan condiciones de morbilidad previas. La mayora de las patologas crnicas se desarrollan
en las personas de los setenta o ms aos. Aun con mayores factores de riesgo la mortalidad
postoperatoria es bastante baja porque tenemos mayor conocimiento sobre el envejecimiento y
mejores tcnicas quirrgicas, anestsicas y de monitorizacin.
En el pasado la ciruga geritrica fue considerada como un gran reto lleno de enormes riesgos.
Aun hoy en da prevalece este reto, sin embargo, debido a los avances en los mtodos
diagnsticos y al cuidado pre y post-operatorio el equipo de salud puede esperar mejorar la
funcin y la salud de los ancianos. Muchas veces el propio paciente y la familia muestran
resistencia a la opcin quirrgica y a menudo esta opcin es secundada por el cirujano que
prefiere asumir teraputicas ms conservadoras
Factores De Riesgo:
Siempre la ciruga es ms riesgosa para las personas mayores y el riesgo crece al avanzar la edad.
La morbilidad y mortalidad son al menos cuatro veces ms en las personas mayores que
presentan condiciones mrbidas previas y 20 veces ms en los procedimientos de urgencia.
Sistema Cardiovascular:
Los ancianos son ms propensos a experimentar infartos miocrdicos, insuficiencia cardiaca
congestiva, isquemias cardiacas, estenosis o insuficiencias valvulares y arteriosclerosis que
afectan el xito de la ciruga y complican los cuidados post-operatorios.
La hipertensin arterial afecta a ms del 50% de la poblacin de ms de 70 aos y constituye un
factor de riesgo importante.
Sistema Renal:
Los riones sufren un deterioro progresivo tanto en estructura como en funcin, lo que los hace
ms susceptibles a una variedad de enfermedades: La insuficiencia renal aguda o crnica son
comunes en el anciano as como la enfermedad renal terminal. Todas estas condiciones pueden
afectar el metabolismo, balance hidroelectroltico. Frecuentemente experimentan infecciones del
tracto urinario, incontinencia y retencin de orina que complican los procedimientos quirrgicos
y la recuperacin. Los canceres de vejiga y prstata se ven frecuentemente en este grupo etario
Sistema respiratorio:
Se produce con la edad una disminucin de la elasticidad de los pulmones lo que lleva a una
disminucin en la capacidad de los pulmones para retraerse.
Las enfermedades pulmonares comunes en los ancianos (enfisema, bronquitis, asma) complican
la anestesia y la recuperacin. Los ancianos tienen ms tendencia a desarrollar atelectasias o
infecciones pulmonares.
Sistema endocrino:
Diabetes Mellitus, enfermedad tiroidea (especialmente hipotiroidismo) y cirrosis heptica, son
tambin comunes en el anciano y pueden afectar seriamente su cuidado. El stress quirrgico
produce hiperglucemia, en personas normales y en mayor medida en los pacientes diabticos.
Alteraciones Msculo-esquelticas:
Osteoartritis, osteomalacia, artritis reumatoide y otras condiciones artrticas pueden aumentar los
problemas originados por las posiciones quirrgicas. Con el paso de los aos, las articulaciones
pierden movilidad y los cartlagos se erosionan; estas alteraciones junto con la desmineralizacin
sea, colocan al paciente anciano en elevado riesgo de sufrir dolor, inmovilidad, cadas y
fracturas. Estas son la causa ms comn de muerte accidental en el anciano.
Enfermedades mentales:
Las enfermedades degenerativas cerebrales son la principal causa de demencia en el anciano, la
ms comn de ellas es la enfermedad de Alzheimer.
Enfermedades de la piel:
Debe prestarse especial atencin a las condiciones de la piel envejecida, ya que en la medida que
el paciente envejece, la piel se torna ms fina y mas friable, hay menos panculo adiposo sobre
las prominencias seas lo que las hace especialmente vulnerables a la formacin de lceras por
presin.
Trastornos del sueo:
Los ancianos duermen menos profundamente, despiertan con ms frecuencia durante la noche y
se levantan temprano por la maana.
Dolor:
Es una de las quejas ms comunes de los ancianos que tienen mayor riesgo de padecer una gran
variedad de problemas crnicos de salud que estn asociados al dolor.
Estado nutricional:
Muchos estudios han demostrado que la ingesta de alimentos se encuentra disminuida en los
ancianos comparados con individuos ms jvenes tomando en cuenta la disminucin del gasto
energtico.
Tambin los resultados de una mal nutricin pueden presentarse como obesidad lo que hace
aumentar los riesgos en enfermedades crnicas como diabetes, enfermedad coronaria.
Visin y audicin:
Este paciente puede tener cataratas, glaucoma, retinopata, degeneracin macular, agudeza visual
disminuida, y falla en la audicin, todo lo cual hace la experiencia quirrgica ms confusa,
provocando mayor ansiedad en el anciano. Estas condiciones hacen el cuidado peri operatorio
mas difcil (informacin inexacta por la dificultad auditiva lleva a la de cooperacin dificultando
el cuidado del paciente debido a ansiedad y falta de capacidad en el post-operatorio.
Factores de riesgo quirrgico:
La ciruga que compromete cavidades corporales, especialmente intratorxica e intrabdominal
alta aumenta la morbi-mortalidad quirrgica. Los procedimientos intratorxicos acarrean
mayores riesgos quirrgicos por las siguientes razones:
Los cambios respiratorios normales relacionados con la edad (debilidad de los msculos
respiratorios, reflejos de tos menoscabados) reducen los esfuerzos respiratorios del
paciente.
Muchas personas ancianas tienen una larga historia de fumadores y tienen bronquitis
obstructiva crnica.
El dolor por las incisiones lleva a disminucin del esfuerzo respiratorio causando
disminucin del intercambio O2 CO2, dificultando la tos, lo que facilita la retencin de
secreciones y desarrollo de atelectasias.
El esfuerzo respiratorio disminuido causa intubacin endotraqueal prolongada y lleva a
ventilacin mecnica.
Las complicaciones Cardiovasculares son la causa ms frecuente de mortalidad y
morbilidad postoperatoria en los pacientes ancianos sometidos a ciruga no cardaca. Los
mdicos han tratado de determinar estos riesgos en cada paciente aplicando lo que se ha
denominado la clasificacin ASA (Sociedad Americana de Anestesia). Al aplicar esta
tabla a los pacientes ancianos estos clasifican desde ASA 2 hacia arriba.
Riesgos anestsicos:
La mortalidad peri-anestsica se ve incrementada por la edad pero puede que no sea un factor
asociado a la edad cronolgica sino que a la presencia de problemas mdicos coexistentes,
agravados por la disminucin del funcionamiento fisiolgico que ocurre con el envejecimiento.
Si se requiere realizar una intervencin en forma programada a un paciente anciano es mejor
preparar al paciente y no suspender la ciruga a causa de la edad; si se trata de una intervencin
de urgencia, los riesgos aumentan en forma significativa.
Se recomienda que al paciente anciano se le realice visita pre-anestsica el da anterior a la
intervencin, realizando una valoracin de las vas respiratorias, aparato cardiovascular, sistema
neuromuscular, adems del estado mental basal lo que resultar clave para interpretar el estado
mental del paciente despus de la anestesia e intervencin.
Los ancianos reciben generalmente una variedad de medicamentos, el anestesista evaluar cuales
podrn administrarse el da de la intervencin y cuales debern suspenderse o ajustar sus dosis.
Tambin se ha comprobado que la visita pre-anestsica ayuda a disminuir la ansiedad del
paciente.
Paralelo a la visita pre-anestsica, en algunas instituciones la enfermera de pabelln visita al
paciente el da anterior, lo que tambin contribuye a disminuir la ansiedad y evaluar algunas
condiciones del paciente como:
Estado psicolgico en que se encuentra
Condiciones de la zona a operar, en especial de la piel
Conocimientos que tiene el paciente acerca de la intervencin a la que se va a someter.
Algunos pacientes necesitan se les indique pre-medicacin teniendo en cuenta que el paciente
anciano puede tener aumentada la sensibilidad a los sedantes y analgsicos, pudiendo presentar
cuadros de confusin luego de ser administrados.
No existe una anestesia ideal para el anciano, aunque muchos internistas y cirujanos consideran
que la anestesia regional es ms conveniente que la anestesia general. La preocupacin mayor es
que el anciano manifieste una disfuncin mental prolongada y profunda despus de la anestesia
general, lo cual no se presenta despus de administrar anestesia general.
Evaluacin del paciente quirrgico:
La evaluacin pre operatoria del paciente quirrgico anciano debe incluir los siguientes puntos:
Sntomas y signos cardiopulmonares: debido a que las complicaciones post-op. Son ms
probables que involucren los sistemas cardacos y pulmonares, estos deben recibir un
nfasis muy especial.
Indicacin y N de medicamentos: Es importante obtener una historia cuidadosa de los
medicamentos que tiene prescritos tanto del nombre como del nmero de ellos.
Estado nutricional: La historia nutricional es muy valiosa dado que entre los ancianos
existe entre un 10% y 20% de prevalencia de dficit nutricional
Estado mental: Una prueba estandarizada del estado metal identifica a los pacientes en
riesgo de confusin post-operatoria ya que provee informacin del estado mental basal
del paciente,
Exmenes de laboratorio: Estos deben incluir prueba de hemograma, pruebas de
coagulacin, glicemia, albmina, electrolitos, creatinina, exmenes de orina, ECG en
reposo (idealmente de esfuerzo. Estudio de gases arteriales.
Evaluacin funcional: La evaluacin fsica funcional permite predecir las necesidades de
rehabilitacin, particularmente despus de procedimientos ortopdicos.
Atencin De Enfermera En El Periodo Pre-Operatorio
Informacin: El paciente anciano debe recibir la informacin acerca de la patologa que lo
aqueja y de las posibilidades existentes acerca de su tratamiento.
Se supone que los adultos poseen competencia para tomar decisiones a menos que demuestren lo
contrario. Es frecuente que se planteen interrogantes sobre la capacidad que los ancianos tienen
para tomar decisiones ya que algunas veces esta capacidad podra estar obstaculizada por un
trastorno psiquitrico que impedira que el paciente logre entender los alcances de su diagnstico
y las posibilidades de tratamiento; en estos casos las decisiones deben ser tomadas y consultadas
a los familiares inmediatamente directos (cnyuge, hijos)
Dentro de lo que respecta a la informacin se debe tener en cuenta la existencia de un permiso
escrito para realizar cualquier intervencin o tratamiento (consentimiento informado).
La responsabilidad legal de obtener el consentimiento informado recae en el mdico quien
evaluar las condiciones psicolgicas del paciente y decidir se es este o algn representante
debidamente informado el que firme el consentimiento. Nuestra labor como enfermeras es
clarificar algunos conceptos errneos que pueda tener el paciente o su familia y facilitar el
proceso de toma de decisiones. .
Calmar la ansiedad: Como cualquier otro paciente el anciano puede sentirse alterado y ansioso
a medida que se acerca la hora de la intervencin. Esta situacin puede verse agravada si existen
problemas de comunicacin del anciano con el medio (sordera, disminucin de la visin) o
alguna patologa de tipo psiquitrico (demencia) que le impida comprender o entender la
situacin que est viviendo.
Prevencin de complicaciones: Ensear ejercicios que le van a ayudar en el post-operatorio
inmediato como toser, movilizar extremidades. Colocacin de Heparina profilctica si se
precisara (Heparina de bajo peso molecular).
Alteraciones sensoriales: gran nmero de pacientes ancianos presentan alteraciones de audicin
y visin, lo que provoca problemas de comunicacin, es por ello, que se recomiendan que estos
paciente puedan ir al quirfano con sus elementos de ayuda como audfono o lentes.
Atencin De Enfermera En El Intraoperatorio
La enfermera recibe al paciente cooperando en su traslado en el rea de transferencia. El anciano
es un paciente al cual le cuesta movilizarse por lo que requiere ayuda para su traslado.
La conversacin con el paciente durante su traslado ayuda a calmar la ansiedad y si es
recepcionado por la misma enfermera que lo visit el da anterior este se ver doblemente
favorecido.
Debido a la hipotermia que afecta en general a los ancianos no hay que olvidar el mantener ya
que aunque el recinto de pabelln cuente con sistema de temperatura controlada, el anciano la
percibe menor.
Si el paciente no es llevado en forma inmediata a la sala de operaciones hay que mantener
vigilancia sobre l adems de haber colocado las barandas a la camilla.
Al llevarlo a la sala de operaciones realizar:
Control de signos vitales
Mantener abrigado
Monitoreo ECG y O2 permanente
Va venosa permeable
Administracin de lquidos en forma controlada: aunque los ancianos generalmente
tienen un dficit de lquidos, ya sea por el ayuno o el uso de diurticos, es posible que no
pueda manejar la sobrecarga de lquidos
Dependiendo de las condiciones mdicas del anciano o de la ciruga que va a ser
sometido, se podr requerir de la colocacin de catter intraarterial, venoso central y de
presin de arteria pulmonar.
Los paciente ancianos tienen disminuida la produccin de lagrimas lo que los hace susceptibles a
lesin por desecacin; la atencin debe estar orientada a mantener la humedad de los ojos
colocando algn ungento protector y manteniendo cerrados lo prpados.
Es importante proteger con cojines las zonas de apoyo para prevenir las ulceras pos operatorias
por presin o la aparicin de moretones por presin cutnea mantenida. Hay que ser cuidadoso
en el uso de telas adhesivas, ya que la piel fina del anciano se erosiona con facilidad, lo que
puede transformarse en un sitio potencial de infeccin.
Manipular extremidades en forma cuidadosa para evitar fracturas recordando que la osteoporosis
y osteoartritis son comunes en los ancianos.
La prevencin de Trombo embolismos debe comenzar antes de la intervencin (anticoagulantes)
y continuar durante el acto quirrgico con el uso de vendajes elsticos en extremidades o el uso
de aparato de compresin neumtica controlada.
Cuidados Post-Operatorios En El Anciano
Se conocen muchos casos de pacientes ancianos que se deterioran de forma inesperada despus
de la intervencin quirrgica aunque se trate de un procedimiento que se podra catalogar como
menor. A menudo la causa es una alteracin fisiolgica secundaria a la senilidad.
Control De La Funcin Respiratoria: Post-Operatorio Inmediato:
Una de las principales prioridades de la enfermera de recuperacin frente a un paciente anciano
que sale del quirfano es controlar el estado de la respiracin.
Con la edad la musculatura torcica pierde fuerza y resistencia, los msculos se debilitan y
atrofian, por lo tanto estos pacientes no movilizan las secreciones eficazmente y su respiracin es
ms superficial. Las secreciones quedan atrapadas en las vas areas superior e inferior, donde las
condiciones de calor y humedad favorecen el crecimiento de bacterias y virus, lo que puede
llevar a una neumona.
Nuestro objetivo es estimular que el anciano practique lo que se le enseo en el pre-operatorio a
toser) a menos que este contraindicado, como ejemplo en pacientes operados de catarata=,
respirar profundamente 5 a 10 veces con el fin de limpiar las vas areas y reducir las
secreciones. Todo esto es en aquellos casos en el paciente este despierto.
Post-Operatorio Mediato:
Elevar la cabecera de la cama para que pueda expandir al mximo su capacidad
pulmonar.
Ensearle a sujetar la incisin quirrgica con las manos cuando sea necesario toser
Si el paciente tiene antecedentes de una enfermedad respiratoria hay que fijarse si
descansa mucho entre las actividades ya que podra ser un signo de hipoxia
Control de lquidos y electrolitos:
Los desequilibrios de lquidos y electrolitos se pueden producir con gran rapidez, con la edad las
clulas retienen menos agua y los riones son menos eficientes al concentrar la orina.
Los desequilibrios repentinos son difciles de resolver, por lo que se deben controlar
estrictamente el equilibrio hidroelectroltico, peso diario, densidad de orina y concentracin de
electrolitos plasmticos.
Post-Operatorio Inmediato:
Observe si estn secas las mucosas, esto adquiere importancia en aquellos pacientes
incontinentes a los que resulta imposible medir con precisin el volumen de lquidos perdidos.
En el post-operatorio inmediato hay que vigilar la permeabilidad de la va venosa, el ritmo del
goteo, en lo posible usar bomba de infusin. Recordar que los ancianos son ms sensibles a las
sobrecargas de lquido que los pacientes jvenes. Las pruebas convencionales de turgencia
cutnea no son confiables cuando se trata de ancianos dadas las alteraciones inherentes al
envejecimiento de la piel.
Post-Operatorio Mediato:
Una vez retirada la va venosa asegurarse que este paciente ingiere una cantidad adecuada de
lquidos ya que la deshidratacin es el desequilibrio hdrico ms frecuente. Los ancianos tienden
a beber poco lquido lo que puede deberse a falta de sed o miedo a la incontinencia. No
conformarse con dejarle el jarro de agua en el velador sino que recordarle que beba una cantidad
de agua a intervalos regulares.
Problemas cardiovasculares:
Hay que permanecer atento a los problemas cardiovasculares durante el postoperatorio, cuando
el paciente sigue bajo los efectos de los anestsicos y los cambios de lquidos.
No olvidar de controlar regularmente la frecuencia cardaca y la presin arterial del paciente,
teniendo en cuenta que los cambios se manifiestan antes en la frecuencia del pulso que en la
presin arterial.
En los ancianos los trastornos pueden desarrollarse rpidamente, por lo tanto, se debe adoptar
siempre una actitud activa, valorando al enfermo con frecuencia y anticipndose a los problemas
Post-Operatorio Mediato
Cuando necesite movilizar un paciente ya sea para lavarlo o por otro motivo, hgalo lentamente,
puede que su sistema cardiovascular no sea capaz de tolerar los movimientos sbitos. Los
movimientos rpidos pueden causar vasodilatacin perifrica; como prevencin de estos
problemas hay que estimular el ejercicio de piernas en la cama antes de sentarse.
Cicatrizacin de heridas:
En los ancianos las incisiones quirrgicas cicatrizan ms despacio que en los pacientes jvenes,
ya que con la edad disminuye el gasto cardaco, lo que hace que se reduzca el flujo sanguneo
capilar necesario para que los macrfagos respondan a una rotura de los tejidos.
Las incisiones quirrgicas de estos pacientes tambin pueden infectarse con mayor facilidad a
causa de la debilitacin de la respuesta inmunitaria.
Por supuesto una nutricin adecuada es esencial para la cicatrizacin de heridas; un paciente mal
nutrido no dispondr de los nutrientes necesarios para la posterior recuperacin.
Tratar la confusin:
La confusin es uno de los problemas postoperatorios mas frecuentes en los pacientes ancianos y
sin embargo es uno de los que peor se trata. Generalmente pasa inadvertido o se considera como
un hecho inevitable en las personas de edad avanzada
Para responder adecuadamente a un paciente con confusin, considrelo como un proceso
transitorio y reversible.
Permanezca atento a los signos de confusin leve sin esperar que aparezcan los
comportamientos extremos.
No existe la confusin placentera.
Haga preguntas al paciente que permitan confirmar que est orientado en cuanto al
espacio, personas, tiempo, pedirle que cuente de 10 hacia abajo.
Si el paciente permanece confuso adopte medidas de seguridad como colocacin de
barandas, dar instrucciones claras y sencillas.
Valorar la funcin intestinal y vesical:
La disminucin del peristaltismo y de la movilidad intestinal que experimentan los ancianos se
acenta aun mas despus de la ciruga. Los anestsicos y analgsicos narcticos provocan un
enlentecimiento de la movilidad intestinal.
La retencin y la incontinencia urinaria son dos problemas comunes en los pacientes
ancianos pos operados.
Palpe el abdomen en busca de distensin vesical, registre la diuresis y proporcione un
cuidado perianal meticuloso como una forma adems de prevenir infecciones urinarias.
Trastornos musculo-esquelticos:
Postoperatorio Inmediato:
Al movilizar un paciente acurdese de apoyar y proteger sus articulaciones con el fin de evitar
el dolor y las lesiones. Nunca fuerce un movimiento.
Postoperatorio Mediato:
Los ancianos tambin corren el riesgo de sufrir cadas y fracturas debido al
enlentecimiento de su tiempo de reaccin, el desplazamiento del centro de gravedad y la
menor capacidad para mantener el equilibrio.
Antes de deambular con el paciente asegrese que la zona est bien iluminada y que calce
zapatos cmodos.
Hasta que el paciente pueda sostenerse de pie con seguridad, tal vez necesite un
dispositivo de ayuda ( caminador), pero asegrese que el paciente no tiene reparos en
utilizarlo.
Administracin De Medicamentos:
Recuerde que con la edad:
Disminuye la funcin heptica
Disminuye la funcin renal
Hay reduccin de la masa muscular
Se reduce la acidez gstrica.
Debido a estos factores pueden producirse rpidamente concentraciones farmacolgicas txicas o
sensibilizacin a ciertos productos.
El proceder con precaucin no significa adoptar actitudes extremas. Hay que recordar que los
pacientes sufren tanto dolor como los jvenes aunque tarden ms tiempo en expresarlo.
Conclusiones:
Proveer cuidados a los pacientes ancianos es un desafo que toda enfermera ha enfrentado o
enfrentar en el futuro. Los pacientes ancianos son semejantes a cualquier paciente, solo que
tienen mas enfermedades crnicas y son ms frgiles que los pacientes jvenes.
Cuando un paciente est a tu cuidado, evala los hallazgos y planifica su cuidado, comunica tus
preocupaciones al resto del equipo quirrgico que estn a cargo del paciente. Lo se hagas o no
hagas puede ser un factor importante en la eventual recuperacin o muerte de tu paciente
anciano.
http://www.enfermeraspabellonyesterilizacion.cl/

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