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de Urgencias
Clasificaciones, cuadros y frmulas
EDITORES:
Luis Antonio Gorordo Delsol
Jos Antonio Mrida Garca
Distribuidora Intersistemas, S. A. de C. V.
Av. Instituto Politcnico Nacional 5119
Colonia Capultitln, 07370 Mxico, D.F.
Tel./Fax 55 17 55 55 o 52 76 28 08
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Crditos de produccin
Direccin editorial: Alejandro Bravo Valdez
Cuidado de la edicin: Penlope Martnez Herrera
Diseo de portada: LDG. Edgar Romero Escobar
Formacin de interiores: LDG. Marcela Sols Mendoza
Coordinacin de proyectos: DCG. Marco A. M. Nava
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Prez
EDITORES
[Los nmeros entre corchetes refieren los captulos de los editores y dems participantes en este
Manual, escritos por ellos mismos o en coautora.]
COORDINADORES DE SECCIN
Anestesiologa
Patricio Manuel Godoy Palomino
Especialista en Anestesiologa y Algologa
[2.2, 2.3, 2.4]
VI
Dermatologa
Daniela Gutirrez Mendoza
Adscrito y profesor del curso de alta especialidad de Ciruga Dermatolgica
y Co-coordinadora de la Unidad Nacional de Referencia de Enfermedades de las Uas
[11.1 a 11.4]
Neurologa
Elvira Castro Martnez
Jefe del Servicio de Neurologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Adscrito del Servicio de Urgencias del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Dr. Manuel Velasco Surez
Oftalmologa
Gustavo Aguilar Montes
Jefe de la Divisin de Oftalmologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[4.1 a 4.9]
Mara de los ngeles Ramos Cadena
Residente de Oftalmologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[4.1 a 4.9]
Otorrinolaringologa
Adriana Lisette Daza Hernndez
Residente de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello, Hospital General Dr.
Manuel Gea Gonzlez, SSA
[5.5, 5.7, 5.8]
Pediatra
Humberto Enrique Meja lvarez
Residente de Pediatra, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[15.7 a 15.10]
COLABORADORES
Edgar Ricardo Abascal Garca
Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[6.31 a 6.35]
Yolanda Isabel Aguirre Camero
Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[3.1; 8.17; 9.7]
Alma Yolanda Alvarado Gutirrez
Residente de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Dr. Manuel Velasco Surez, SSA
[3.3, 3.9, 3.17]
Marcos Antonio Amezcua Gutirrez
Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[6.18, 6.26]
Diana Marisol Arvizu Velazco
Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[14.2, 14.3, 14.4, 14.8]
Ivn Daniel Becerra Martnez
Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas, Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[8.3, 8.4, 8.7]
Hilda Carrillo Melndez
Residente de Dermatologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SSA
[11.1, 11.2, 11.3, 11.4]
Manuel Carrizales Chavira
Especialista en Anestesiologa
[2.1, 2.4]
Mara Monserrat Casanova Padilla
Especialista en Anestesiologa.
[2.2, 2.3]
VII
IX
XI
CONTENIDO
Prefacio ................................................................................................................. XIX
Agradecimientos ................................................................................................... XX
Dedicatoria............................................................................................................ XXI
Acrnimos utilizados en este Manual.................................................................. XXIII
Seccin 1: Urgencias............................................................................................. 1
1 Triage ....................................................................................................... 1
2 Secuencia de intubacin rpida ............................................................. 3
3 Criterios diagnsticos de sepsis ............................................................ 7
4 Criterios diagnsticos de sepsis severa ................................................. 9
5 Cuadro de aminas .................................................................................. 10
6 Escala de coma de Glasgow-Pittsburgh ................................................ 14
7 Esquema de Lund-Browder .................................................................... 15
8 Frmulas para el manejo de lquidos en pacientes quemados............. 16
9 Criterios de Wells para trombosis venosa profunda ............................. 17
10 Escala de discapacidad de Asia y Frankel .............................................. 18
11 Toxndromes ........................................................................................... 19
12 Antdotos y antagonistas ........................................................................ 22
13 Frmacos psicoactivos ........................................................................... 25
14 Accidente ofdico .................................................................................... 27
15 Puntaje revisado de traumatismos ........................................................ 31
Seccin 2: Anestesiologa...................................................................................... 33
1 Seleccin del tubo endotraqueal ............................................................
33
2 Clasificacin de Patil-Aldreti .................................................................. 34
3 Clasificacin de Mallampatti ..................................................................
35
4 Clasificacin de Cormack y Lehane en laringoscopia ........................... 36
Seccin 3: Neurologa........................................................................................... 37
1 Escala de coma de Glasgow ................................................................... 37
2 Escala de Marshall .................................................................................. 39
3 Escala ABCD2 ......................................................................................... 41
4 Escala LAPSS........................................................................................... 43
5 Escala Cincinnati prehospitalaria de EVC .............................................. 45
6 Escala NIHSS .......................................................................................... 46
7 Criterios de tromblisis en EVC isqumico agudo................................ 54
8 Escala de Rankin modificada.................................................................. 56
9 ndice de Barthel ..................................................................................... 57
10 Escala DRAGON ..................................................................................... 59
11 Escala de Hunt y Hess ........................................................................... 61
12 Escala de Fisher....................................................................................... 62
XIII
13
14
15
16
17
Seccin 4: Oftalmologa........................................................................................ 73
1 Blefaritis................................................................................................... 73
XIV 2 Celulitis ocular......................................................................................... 75
3 Orzuelo y chalazin................................................................................. 78
4 Dacriocistitis aguda................................................................................. 80
5 Conjuntivitis............................................................................................. 81
6 Conjuntivitis aguda................................................................................. 88
7 Prdida sbita de la visin...................................................................... 92
8 Hemorragia subconjuntival.................................................................... 95
9 Traumatismo ocular................................................................................ 96
Seccin 5: Otorrinolaringologa............................................................................ 105
1 Otitis........................................................................................................ 105
2 Vrtigo...................................................................................................... 108
3 Hipoacusia sbita.................................................................................... 111
4 Sinusitis aguda........................................................................................ 113
5 Epistaxis................................................................................................... 115
6 Fractura nasal.......................................................................................... 120
7 Faringoamigdalitis................................................................................... 122
8 Traqueotoma abierta.............................................................................. 125
Seccin 6: Cardiologa........................................................................................... 127
1 Potencial de accin y electrocardiograma.............................................. 127
2 Diagrama de Wiggers.............................................................................. 129
3 Clasificacin de antiarrtmicos de Singh-Vaughan Williams................. 131
4 Clasificacin de hipertensin arterial segn el JNC 7............................ 133
5 Principales frmacos antihipertensivos.................................................. 135
6 Criterios de bloqueo de rama derecha.................................................... 140
7 Criterios de bloqueo de rama izquierda................................................. 141
8 Criterios de crecimiento auricular derecho............................................ 142
9 Criterios de crecimiento auricular izquierdo.......................................... 143
10 Criterios de crecimiento biauricular....................................................... 144
11 Criterios de crecimiento de ventrculo derecho..................................... 145
12 Criterios de crecimiento de ventrculo izquierdo................................... 146
13 Fibrilacin auricular................................................................................. 147
14 Flter auricular........................................................................................ 148
15 Criterios de Sgarbossa............................................................................ 153
16 Clasificacin CHADS2............................................................................. 155
17 Puntuacin CHA2DS2-VASc para riesgo de EVC
en fibrilacin auricular............................................................................. 157
18 Puntuacin de riesgo de hemorragia HAS-BLED................................... 159
19 Clasificacin de Forrester........................................................................ 161
20 Clasificacin de la NYHA........................................................................ 162
21 Escala de angina de pecho de la Canadian Cardiovascular Society...... 164
22 Categorizacin de angina inestable de Braunwald................................ 165
23 Modelo de riesgo GRACE........................................................................ 167
24 Criterios y tercera definicin universal de infarto de miocardio............ 169
25 Clasificacin de insuficiencia cardiaca del ACC y la AHA...................... 171
26 Clasificacin de Killip-Kimball para IAM................................................ 173
27 Puntaje de riesgo TIMI para angina inestable e IAMseST..................... 174
28 Puntaje de riesgo TIMI para IAMceST.................................................... 175
29 Valoracin de riesgo cardiaco en ciruga no cardiaca............................ 177
30 Sistema de clasificacin ASA.................................................................. 178
31 Clasificacin Goldman............................................................................ 179
32 ndice Lee y modelo de Erasmus............................................................ 180
33 Escala Detsky........................................................................................... 181
34 Sistema de puntaje EuroSCORE............................................................. 182
Seccin 7: Neumologa......................................................................................... 185
1 Clasificacin de severidad de asma bronquial de GINA........................ 185
2 Escala mMRC de disnea.......................................................................... 186
3 Criterios de Anthonisen.......................................................................... 187
4 Sistema de estratificacin GOLD para severidad de EPOC................... 188
5 Criterios diagnsticos de fibrosis pulmonar idioptica de la ATS
y la ERS.................................................................................................... 189
6 Criterios de lesin pulmonar asociada con transfusin sangunea...... 190
7 Puntaje clnico de apnea del sueo (SACS)........................................... 191
8 Escala CURB-65 para severidad de neumona....................................... 192
9 Escala CRB-65 para severidad de neumona.......................................... 193
10 ndice de severidad de neumona (PSI)................................................. 194
11 Escala CAP-PIRO..................................................................................... 196
12 Puntaje clnico de infeccin pulmonar (CPIS)....................................... 197
13 Criterios de Light para derrame pleural.................................................. 199
14 Predictor clnico de Ginebra revisado..................................................... 200
15 Criterios de Wells para tromboembolia pulmonar................................ 201
Seccin 8: Gastroenterologa................................................................................ 203
1 Clasificacin de Forrest........................................................................... 203
2 Puntaje de Glasgow-Blatchford de hemorragia gastrointestinal........... 204
3 Puntuacin de Rockall............................................................................. 206
XV
XVI
XVII
PREFACIO
El presente manual nace de nuestra inquietud por facilitar el trabajo, el aprendizaje
y el estudio de nuestros compaeros mdicos de diferentes grados y especialidades,
quienes da a da se enfrentan al reto de la atencin de los pacientes.
Cuando platicamos por primera vez con el Ing. Alejandro Bravo Valdez, de la editorial Intersistemas, pensamos en el estilo de libro que queramos crear y surgi la pregunta: si escribiramos un libro, cmo vestira ste?. Hay libros para pregrado, los XIX
cuales imaginamos vestidos siempre de un blanco inexperto; libros de alta especialidad elegantemente vestidos de traje y corbata; sin embargo ste, desde su nacimiento,
se imagin vestido de bata blanca, pijama quirrgica, tenis cmodos, un USB colgado
al cuello y el estetoscopio enrollado en la bata, rodeado de prisa de ltima hora ante la
necesidad de tratar a un paciente.
En este libro se exponen las principales y ms importantes clasificaciones, cuadros y frmulas para el abordaje, el diagnstico, el manejo y el pronstico de los pacientes que ingresan a una sala de Urgencias. Al indagar en cada pgina el lector podr
encontrar el origen de la informacin, el caso en el que debe ser aplicado, un cuadro
sencillo, una frmula o un ndice claramente explicado, as como la interpretacin del
resultado obtenido y algunas lecturas recomendadas, todo esto pensado en ayudar a
lograr un mejor abordaje.
Sabemos que este manual ser una herramienta indispensable para la vida hospitalaria en la que est inmerso el mdico durante cualquiera de sus etapas de desarrollo; contiene respuestas de una forma rpida y fcil, que sin duda sern bsicas para su
formacin integral.
Luis Antonio Gorordo Delsol
Jos Antonio Mrida Garca
Residentes de Urgencias Mdico-Quirrgicas
AGRADECIMIENTOS
XX
DEDICATORIA
A una hermana nica que me anima,
una madre que me impulsa en el camino
y un padre que me acompaa a cada paso.
Luis Antonio Gorordo Delsol
XXI
XXIII
ELA
esclerosis lateral amiotrfica
EM
esclerosis mltiple
EMG electromiografa
EPOC
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ERC
enfermedad renal crnica
EVC
evento vascular cerebral
FA
fibrilacin auricular
FC
frecuencia cardiaca
XXIV FEV
volumen espiratorio forzado en el primer segundo
1
FEVI
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
FiO2
Fraccin inspirada de oxgeno
FPI
fibrosis pulmonar idioptica
GGT
gamma-glutamil transpeptidasa
Grag gragea
GU
gasto urinario
HA
hepatitis alcohlica
HIV
hemorragia intraventricular
HSA
hemorragia subaracnoidea
HTA
hipertensin arterial
IAM
infarto agudo de miocardio
IC
insuficiencia cardiaca
ICC
insuficiencia cardiaca congestiva
ICP
intervencin coronaria percutnea
IECA
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IM
infarto de miocardio
intramuscular
Iny inyectable
IRM
imagen por resonancia magntica
ISS
Injury Severity Score (marcador del grado de severidad de lesin)
IV intravenoso
JNC
Joint National Committe
LCR
lquido cefalorraqudeo
LPA
lesin pulmonar aguda
lpm
latidos por minuto
LSR
lmite superior de referencia
mRs
escala modificada de Rankin
MT
membrana timpnica
NAD
dinucletido de nicotinamida adenina
NADH dinucletido reducido de nicotinamida adenina
NAV
neumona asociada con ventilacin (mecnica)
NC
nervios craneales
NE
no evaluable
NMI
neurona motora inferior
NMS
neurona motora superior
Oft
oftlmicas
OMA
otitis media aguda
OR
odds ratio (riesgo relativo)
p99
percentil 99
PA
presin arterial
PAD
presin arterial diastlica
PaO2
Presin arterial de oxgeno
PAOP
presin de oclusin de arteria pulmonar
PAS
presin arterial sistlica
PAT
periodo refractario absoluto
PEF
pico de flujo espiratorio
PIA
presin intraabdominal
PIC
presin intracraneal
PRR
periodo refractario relativo
PS
presin sistlica
PSI
ndice de severidad de neumona
PVC
presin venosa central
RCP
reanimacin cardiopulmonar
RVS
resistencias vasculares sistmicas
SaO2
saturacin arterial de oxgeno
SAOS
sndrome de apnea obstructiva del sueo
SatO2
saturacin de oxgeno
SC
superficie corporal
SCQ
superficie corporal quemada
sdg
semanas de gestacin
SGOT TGO
SGPT TGP
SIRA
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
SNC
sistema nervioso central
SOD1
superxido dismutasa 1
Sol solucin
SRI
secuencia rpida de intubacin
TA
tensin arterial
Tab tableta
Tab LP tabletas de liberacin prolongada
TAD
tensin arterial diastlica
TAM
tensin arterial media
TAS
tensin arterial sistmica
TC
tomografa computada
TCE
traumatismo craneoenceflico
TEP
tromboembolia pulmonar
TET
tubo endotraqueal
TFG
tasa de filtracin glomerular
TGO
transaminasa glutmico oxalactica
XXV
TGP
transaminasa glutmico pirvica
TORCH toxoplasma, otros, rubola, citomegalovirus y VIH
TRALI
lesin pulmonar aguda relacionada con transfusin
TS
taquicardia sinusal
TSESV
taquicardia sinusal con extrasstoles supraventriculares
TVP
trombosis venosa profunda
UCI
Unidad de Cuidados Intensivos
USG ultrasonograma
XXVI VEF
volumen espiratorio forzado en el primer segundo
1
VO
va oral
VPPB
vrtigo perifrico paroxstico benigno
VSG
velocidad de sedimentacin globular
Seccin 1
urgencias
1.1 Triage
El mtodo de seleccin y ordenamiento de los pacientes en el servicio de Urgencias
y en emergencias extrahospitalarias se conoce como triage (del francs clasificar);
existen varias versiones de este sistema, algunas bajo criterio clnico, otras sobre
puntaje, o con base en el tipo de urgencia y la capacidad de respuesta de un equipo o
unidad mdica. Uno de los mtodos ms utilizados de forma extrahospitalaria es el
Sistema START (simple triage and rapid treatment).
Respiracin
Ausente
Presente
Evaluar
va area
Sin esfuerzo
respiratorio
NEGRO
Con esfuerzo
respiratorio u
obstruccin
ROJO
Pulso irregular
o superficial
ROJO
ROJO
Pulso regular
y fuerte
Control de
hemorragias
Evaluar estado
de conciencia
Consciente
AMARILLO
1.1 Triage
1.2 Secuencia de intubacin rpida
1.3 Criterios diagnsticos de sepsis
1.4 Criterios diagnsticos de sepsis severa
1.5 Cuadro de aminas
1.6 Escala de coma
de Glasgow-Pittsburgh
1.7 Esquema de Lund-Browder
1.8 Manejo de lquidos en pacientes
quemados
Inconsciente
ROJO
Seccin 1 Urgencias
Cdigo
Descripcin
Espera
Negro
Slo si hay
otro en
nivel 1
Rojo
Atencin
inmediata
Naranja
10 min
Amarillo
1h
Verde
2h
Blanco
+2h
Lectura recomendada
Baker SP, ONeill B, Haddon W, et al. The injury severity score: a method for describing patients with
multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14(3):187-96.
Gmez J. Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo terico de la urgencia basado en el triage
estructurado. Emergencias. 2006;18:156-64.
Illescas GJ. Triage: atencin y seleccin de pacientes. Trauma. 2006;9(2):48-56.
-10 min
Preoxigenacin
-5 min
Premedicacin
-3 min
0 min
Laringoscopia
Actuaciones posintubacin
20 s
45 s
+1 min
Seccin 1 Urgencias
1. Planificacin y preparacin
La importancia de un equipo de profesionales preparados con todo el material ordenado
y revisado
Se debe decidir si est indicada la SIR o alguna de las modalidades alternativas
de control de la va area:
Intubacin inmediata: se realiza sin preoxigenacion, sin premedicacion y sin induccin; til en pacientes agonizantes, paro respiratorio inminente o coma profundo.
Va area difcil: tras la evidencia de dificultad en la intubacin y/o la ventilacin manual.
2. Preoxigenacin
La preoxigenacin es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea y cree
un reservorio de oxgeno en las vas areas superior e inferior, los pulmones y la sangre para
permitir varios minutos de apnea
El principal reservorio de oxgeno es la capacidad funcional residual de los pulmones
(30 mL/kg)
Se mantiene con ventilacin manual con bolsa-mascarilla compasndose a la respiracin
espontnea del paciente mientras sta persista, con objeto de mantener la SatO2 > 90%
hasta que se completa la intubacin
Se realiza con oxgeno a flujo mximo con una mascarilla con reservorio que impida
la reinspiracin de gas; durante 3 a 5 min
La mejor posicin para una ventilacin ptima es la de olfateo: elevacin de la cabeza de
10 cm, con los hombros sobre la mesa alineados, al igual que los ejes larngeo y farngeo;
con la extensin posterior a nivel de la articulacin atlantooocipital se obtiene la distancia
ms corta a una recta entre los dientes incisivos y la glotis
3. Premedicacin
Frmaco
Dosis-comentarios
Fentanilo
1-3 g/kg
Importante efecto analgsico, efecto vagotnico que se potencia con el uso de
propofol (necesidad de asociar atropina, mxime si se utiliza en nios)
Permite disminuir la dosis de frmacos de induccin
0.2-0.5 mg/kg
Lidocana
1.5 mg/kg
Anestsico central utilizado en el protocolo de TCE moderado o severo,
por lo general asociado con fentanilo o esmolol.
Atropina
Dosis-comentarios
Etomidato
0.2-0.3 mg/kg
Hipnosis 15-20, duracin 5-15; no aumenta PIC, disminucin discreta del metabolismo cerebral; sin efecto cronoinotrpico (-); mioclonas
(desaparecen con BZD o fentanilo)
Midazolam
0.2-0.3 mg/kg
Hipnosis 30-50, duracin 15-30; disminuye el flujo cerebral y la PIC;
hipotensin importante en pacientes ancianos y con deplecin de volumen
Propofol
2-5 mg/kg
Hipnosis 30-60, duracin 5; reduccin de PIC con disminucin de
perfusin cerebral; cada de 30% de PA en pacientes ancianos e hipovolmicos; efecto inotrpico (-); efecto vagotnico (bradicardia)
Usar con precaucin en: hipotensos, cardipatas-FE disminuida, frmacos bradicardizantes, tono vagal previo
Ketamina
1.5 mg/kg
BNM no despolarizante, accin corta (1-10/15 min)
No usar ms de 2 o 3 bolos, no utilizar en perfusin (efecto acumulativo)
Recomendado por FDA para SIR (?)
Rocuronio
Seccin 1 Urgencias
En este periodo de hipnosis, parlisis y apnea se debe ventilar, y en caso de SpO2 inferior a 90% o descendiendo rpidamente.
5. Posicin del paciente y presin cricoidea
Colocar al paciente en posicin de olfateo.
Presin cricoidea: se mantiene desde la induccin hasta el final de IOT, por medio de
dos maniobras:
Sellick
BURP (back, up, right, position)
y la estabilizacin en lnea de la columna cervical, seguida de la laringoscopia directa
y la introduccin del tubo.
6. Laringoscopia
7. Paso y comprobacin del tubo
Signos clnicos: se realiza por medio de visualizacin de cuerdas, movimientos y
ruidos en trax y axilas, con ausencia de ruidos en epigastrio.
Dispositivos: detector esofgico, capnografa y capnometra.
8. Actuaciones posintubacin
LECTURA RECOMENDADA
Algoritmos para la va area difcil ASA 2002.
Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined procedure. Acad Emerg Med. 2001;6:1-2.
Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown N, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced
apnea. Anesthesiology. 2001;94:754-9.
Sept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg.
2000;49:633-6.