Insuficiencia de convergencia

CASO CLNICO
HISTORIA
Se trata de una paciente de 10 aos remitida por el psiclogo por presentar
problemas de atencin y de aprendizaje. Se le realiza un cuestionario muy extenso
sobre su historia mdica, ocular y de los sntomas, ya que muchas veces los
sntomas indican la causa del problema (3). Los sntomas ms destacados que
refiere son que le escuecen los ojos al leer, que se los frota con mucha frecuencia, a
veces presenta dolor de cabeza despus de actividades en cerca, en ocasiones visin
borrosa en cerca, otras veces le lagrimean los ojos y, por ltimo, dice que se distrae
mucho al realizar cualquier actividad y con ms frecuencia en actividades escolares.
Presenta problemas de aprendizaje, ya que en el colegio no alcanza el nivel
acadmico exigido para su edad.
EXAMEN OPTOMTRICO
Se realiza un estudio optomtrico completo obteniendo los valores expuestos en la
Tabla 1.
En esta tabla se presentan los valores iniciales del examen optomtrico y los valores
norma para cada parmetro estudiado.
Tabla1.
Valores de los test realizados antes de empezar la terapia y valores norma.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Anlisis del caso:
Lo primero que nos hace sospechar un problema de insuficiencia de convergencia
es el hecho de presentar dficit de atencin, ya que, como hemos dicho, existe un
tanto por ciento muy elevado de nios con dficit de atencin que presentan
insuficiencia de convergencia.
El examen optomtrico revela una agudeza visual estable de 1.2 de lejos sin
correccin. El subjetivo revela hipermetropa y astigmatismo bajos.
El punto prximo de convergencia es mayor que el valor norma. Adems, va
aumentando conforme se repite el test. En cuanto a las foria presenta una exoforia
en cerca mayor que en lejos. La vergencia fusional positiva en cerca presenta un
valor menor a la norma, lo que nos indica que tienen dificultad en la convergencia.
Presenta unas amplitudes de acomodacin monoculares desiguales con una
diferencia de 3dp., lo que indica que el esfuerzo acomodativo no es el mismo en
ambos ojos. La acomodacin relativa negativa es menor que la norma y menor que
la acomodacin relativa positiva. El hecho de ver doble con los flipper positivos
binocularmente nos indica un problema de convergencia.
En cuanto a los movimientos oculares, los seguimientos no son suaves ni precisos y
los sacdicos son muy deficientes, presentando tambin gran dificultad en los
sacdicos dinmicos, lo que nos indica la existencia de una gran dificultad en la
atencin y en el sistema central-perifrico. Presenta tambin una distancia de
trabajo muy pequea.
Todo esto nos lleva a diagnosticarla como una insuficiencia de convergencia en un
primer estadio, ya que arrastra la acomodacin. Todava no ha aparecido un exceso
de acomodacin para intentar compensar el dficit de convergencia.
Tambin se realiz una serie de test para evaluar el procesamiento de la
informacin visual, ya que tena problemas acadmicos. Estos test revelaron la
existencia de problemas de atencin, discriminacin y control motor del cuerpo, lo
que nos indica que existe mucha
dificultad a nivel de aprendizaje.
DIAGNSTICO
1. Error refractivo: hipermetropia y astigmatismo.
2. Visin binocular: insuficiencia de convergencia junto con problema de
aprendizaje.
3. Salud ocular dentro de los lmites normales.
TRATAMIENTO
El tratamiento ms efectivo en estos casos es la realizacin de ejercicios visuales
para conseguir desarrollar una convergencia voluntaria, normalizar las amplitudes
de vergencia fusional positiva, la acomodacin y la habilidad de estimularla y
relajarla, junto con ejercicios del procesamiento de la informacin visual para
superar el problema de aprendizaje.
Se disea y pone en marcha un programa de terapia visual para este caso. En este
programa se realizaron ejercicios oculomotores, acomodativos tanto en monocular
como en binocular, ejercicios vergenciales y ejercicios que mejoran el
procesamiento de la informacin visual. La realizacin de estos ejercicios haciendo
hincapi en la visin centralperifrica, en la consciencia y en la capacidad de
planear o pensar las actividades motoras hace que se reduzca el dficit de atencin.
Algunos de los ejercicios oculomotores realizados fueron seguimientos de pelota
con postimagen, sacdicos con carta de Hart en cerca y lejos, y sacdicos en puerta.
Algunos ejercicios acomodativos fueron el de las lentes sueltas y efecto SILO, el del
ojo de toro, el negativo mental y flippers. A nivel vergencial se trabaj la
convergencia y divergencia con vectogramas y regla de apertura, haciendo mucho
hincapi en los ejercicios de estimulacin de la convergencia.
Todos estos ejercicios se fueron realizaron a diferentes niveles de dificultad hasta
conseguir la integracin y la automaticidad, siempre teniendo en cuenta un
enfoque comportamental y trabajando mucho el sistema centralperifrico.
Tambin se realizaron ejercicios que mejoran el procesamiento de la informacin
visual, tanto a nivel motor como de lateralidad y direccionalidad, y perceptuales. Se
consigui controlar la impulsividad motora de esta nia mejorando el
planeamiento de sus actividades motoras, aumentando su consciencia en cuanto a
sus errores, la atencin, la discriminacin visual y la capacidad de distinguir figura
fondo.
EXAMEN OPTOMTRICO DESPUS DE REALIZAR LA TERAPIA
En la Tabla 2 se presenta la evolucin y mejora del caso en la siguiente revisin
optomtrica. En la primera columna de la Tabla 2 se presentan los valores del
examen optomtrico efectuado a los 6 meses de realizar terapia visual. En la
segunda columna observamos los valores norma segn la edad de la nia para los
diferentes test realizados.
Tabla 2.
Valores de los test realizados al acabar la terapia y valores norma.
A nivel visual, despus de realizar terapia visual durante 6 meses, como podemos
observar en la Tabla 2, se ha conseguido estabilizar todas las habilidades visuales.
El punto prximo de convergencia se ha normalizado y estabilizado. Se ha
conseguido mejorar la vergencia fusional positiva en cerca.
La amplitud de acomodacin, la flexibilidad acomodativa y las acomodaciones
relativas han alcanzado valores de normalidad.
En cuanto a los movimientos oculares, tanto los seguimientos como los sacdicos
se realizan de forma suave precisa. El sistema central-perifrico ha mejorado
notablemente, ya que realiza los sacdicos dinmicos con toda normalidad.
Se le vuelve a realizar un cuestionario amplio de sntomas y manifiesta que ya no le
escuecen los ojos al leer, no se los frota y se concentra mucho al realizar actividades
escolares y cualquier otra actividad. Ha mejorado los resultados acadmicos en el
colegio.
CONCLUSIONES
Estamos ante un caso muy claro de dficit de atencin unido a una insuficiencia de
convergencia. Con la terapia visual hemos conseguido eliminar los sntomas y la
anomala binocular. Tambin se redujo el dficit de atencin e incluso la
medicacin necesaria para tratarlo. Esta terapia, junto con los ejercicios realizados
en el rea del procesamiento de la informacin visual, le ha llevado a mejorar en los
estudios, ya que le cuesta menos esfuerzo concentrarse. Tambin se ha reflejado
esto en la mejora de los resultados acadmicos.
El caso clnico expuesto pone de manifiesto la importancia de realizar exmenes
optomtricos a todos los nios diagnosticados con desrdenes de atencin. De esta
forma podemos diagnosticar la posible insuficiencia de convergencia y, al tratarla
con terapia visual, influir en la mejora del desorden de atencin.
En consecuencia, todo ptico-optometrista que se encuentre pacientes con dficit
de atencin deber realizarles exmenes optomtricos completos para descartar la
existencia de insuficiencia de convergencia. De esta forma, podr tratar
adecuadamente a estos pacientes e incluso reducir o eliminar su medicacin.
El hecho de reducir o eliminar la medicacin de nios con dficit de atencin es de
gran importancia. Existen estudios que revelan una gran relacin entre la
medicacin que reciben estos nios y la aparicin de glaucoma y cataratas en
edades tempranas (12).
En otro artculo expondremos la relacin que existe entre el dficit de atencin y
los reflejos primarios (13). La mayora de nios con este sndrome no para de
moverse y esto es producido por el reflejo espinal galan. Este reflejo es el que les
impide estar sentados sin moverse. La inhibicin de estos reflejos puede ser tratada
con una serie de ejercicios sin necesidad de medicacin. Esto es un gran avance, al
igual que la terapia visual en el tratamiento del dficit de atencin y de la
hiperactividad.
Exceso de convergencia: Signos
Razn AC/A elevada.
Mayor endoforia de cerca que de lejos.
La desviacin en visin prxima puede ser un estrabismo constante o
intermitente.
Desviacin comitante.
Vergencia fusional negativa en visin proxima reducida.
Retraso acomodativo alto.
Fallo en flexibilidad acomodativa binocular con lentes negativas.
Suele estar asociado a hipermetropa.
ARP bajo.
Hay que tener especial cuidado de diferenciar el exceso de convergencia con
otras anomalas que presenten endoforia para diagnosticarlo correctamente, como
pueden ser la endoforia bsica en la que el AC/A es normal o la insufiencia de
divergencia en la que el AC/A es bajo.
Tambin a veces el problema es una disfuncin acomodativa y la endoforia es
secundaria. Y por ltimo, cuando la endoforia es secundaria a un problema
patolgico.
El tratamiento que se recomienda es una adicin positiva para cerca para
disminuir la endoforia. Si est asociado a hipermetropa lo primero ser corregirla.
La terapia slo se recomienda cuando la vergencia fusional negativa es muy
reducida, la endo es demasiado alta en relacin con el AC/A o si la adicin no
surge efecto.
Exceso de convergencia: Caso
- Anamnesis:
Paciente de 34 aos que viene a la consulta porque se queja de mala visin en
lejos, borrosidad ocasional en cerca y dolor de cabeza en la parte frontal y por
encima de los ojos. Se lo empez a notar cuando comenz este ao estudios
universitarios.
Casi siempre ve borroso al mirar de lejos despus de un trabajo en cerca,
ocasionalmente ve las letras dobles en cerca y se le cansan los ojos y pierde la
concentracin muy amenudo.
Observamos que para fijar la vista tanto en lejos como en cerca gira la cabeza
hacia la derecha. Nunca ha llevado correccin.
- Pruebas preliminares:
Error refractivo (lejos): OD -2,00 esf AV 0,8
OI -0,50 esf AV 1,0
Adicin prsbita: +0,75
AV lejos sin correccin: OD 0,4
OI 0,8
PIO: OD 15 OI 13
Test de Worth: normal
Cover test: normal tanto en lejos como en cerca.
PPC: Rotura: 3,5 cm Recobro: 9 cm
- Visin binocular:
Foria en lejos: 4 ENDO
Foria en cerca: suprime a partir de 9 ENDO
Foria vertical lejos y cerca: cero
Disparidad de fijacin horizontal en cerca: 0,07 ENDO
Disparidad de fijacin vertical en cerca: cero
- Vergencias horizontales:
VFP lejos 18/34/14 VFP cerca 24/44/-
VFN lejos -/10/-1 VFN cerca -/10/-2
VFP en cerca es muy alta y no llega a ver doble.
- Acomodacin:
Amplitud de acomodacin(mtodo de acercamiento)
OD: 8 cm / 12,5 dioptras
OI: 8 cm / 12,5 dioptras
ARN: +2,75
ARP: -0,75
Flexibilidad acomodativa binocular: falla en negativos.
Respuesta acomodativa: MEM +1,00 (retraso acomodativo)
*Supresin central en visin prxima: con OD no desaparecen las vea borrosas a
23 minutos de arco.
*Porcentaje de aniseiconia en visin prxima: 1% en OD
*Integridad neuronal: normal
Diagnstico y tratamiento:
Fuerte endoforia en VL y sobre todo en VP que llega hasta la supresin. Falla en
negativos en binocular, ARP muy baja en binocular, le cuesta diverger.
El problema en visin prxima es EXCESO DE CONVERGENCIA.
El tratamiento llevado a cabo ser la correccin tanto en lejos como en cerca
y terapia visual para entrenar la divergencia.
Tanto regla de apertura, cuerda de Brock, carta de Hart y Flippers de +/- 1,50
dioptras.
INSUFICIENCIA DE LA DIVERGENCIA
Fue descrita inicialmente por Duane en 1886 (2, 3) con el
trmino de insuficiencia de la divergencia. Se caracteriza por
presentar endotropia comitante al fijar el paciente de lejos,
con diplopia horizontal homnima (no cruzada) de lejos, con
ortoposicin de cerca sin diplopia o una endoforia, en ausencia de otros sntomas o
signos neurolgicos (1-3).
Las ducciones y versiones son normales y los movimientos sacdicos tambin, pero
las amplitudes de divergencia
fusional pueden estar reducidas 2 DP (normal 4 a 6 DP),
aunque este hallazgo es controversial (4, 5).
En la mayora de los casos el establecimiento de los sntomas es agudo y
generalmente sucede en adultos sanos. La
edad vara de acuerdo con cada estudio; para Jacobson la
media es de 74 aos (6) y para Bothun, de 60 (7).
Casi 50% de los pacientes se recuperan en un promedio
de 5 meses (la recuperacin vari entre una semana y 26
meses, con una media de 5 meses), de acuerdo con el estudio realizado por
Jacobson en 20 pacientes (6), en donde
afirma que la insuficiencia de la divergencia generalmente
es una condicin benigna, pues ninguno de los pacientes
desarroll signos o sntomas de enfermedad neurolgica
subyacente. l denomina a la insuficiencia de la divergencia sin sntomas
neurolgicos como insuficiencia de la divergencia primaria.
Thomas describe que los pacientes con insuficiencia de
la divergencia reportan que la diplopia aparece gradualmente y en episodios, al leer
el pizarrn o manejar, y que poco a
poco se vuelve ms frecuente en semanas o meses, a diferencia de la parlisis de la
divergencia en que la aparicin
de la diplopia es sbita, y establece que es claro que la par-
lisis y la insuficiencia son dos entidades diferentes (5).
El origen de esta entidad no es claro, pero se cree puede
ser debida a una ruptura en la fusin, posterior a una agresin leve (por ejemplo,
oclusin de un ojo por una desepitelizacin corneal) en un paciente con endoforia
previa o al
perderse la acomodacin durante la presbicia en pacientes
con hipermetropa (8). De cualquier modo, se considera unaEl tratamiento es,
bsicamente, mediante el uso de prismas base afuera para la visin lejana y rara
vez se requiere
ciruga de msculos extraoculares (1, 2). El cuadro clnico
puede remitir espontneamente despus de un tiempo, por
lo que para algunos autores no debe intentarse ciruga de
primera intencin (6).
Para quienes recomiendan el tratamiento quirrgico, se
ha propuesto el reforzamiento de los rectos externos o la
retroinsercin bilateral de los rectos internos (5, 7), sobre
todo si la diplopia es muy molesta para el paciente y no
tolera los prismas. Thomas opta por debilitar los rectos internos, pues piensa que
existe pobre fusin de lejos con
una posicin anormal de reposo y que la solucin lgica es
cambiar la posicin de reposo al retroinsertar uno o ambos
rectos internos. Refiere que en una serie de 7 casos sus
resultados fueron satisfactorios con esta tcnica, y sugiere
que una vez que la posicin de reposo cambia, la fusin del
paciente es adecuada para mantener la binocularidad en todas las distancias (5).
Bothun habla de prdida de la elasticidad en los rectos mediales como factor
etiolgico, y por
eso prefiere debilitarlos (7).
Hasta el momento, se sabe con certeza que la convergencia es un fenmeno activo,
y aunque existen dudas, se considera en general que la divergencia es un fenmeno
pasivo
que sucede cuando se relaja la convergencia. Este es el argumento en que Thomas
basa su planteamiento quirrgico,
en el que propone debilitar los msculos rectos internos
con la finalidad de disminuir la convergencia (mecanismo
activo), lo que llevara a una mejor divergencia. Nosotros
pensamos que si entendemos a esta entidad como una divergencia insuficiente,
debemos recurrir a una tcnica que
la incremente, como es el reforzamiento de ambos rectos
externos. Por otro lado, creemos que si se debilitan los rectos internos en un
paciente que tiene endotropia de lejos y
ortotropia de cerca, se corre el riesgo de producir una exotropia de cerca, que
provoque datos de astenopia y dificultad para la lectura.
Exceso de divergencia:
Mayor XF en lejos que en cerca, desviacin intermitente que se puede
controlar, no existe ambliopa ni reduccin de la estereopsis en cerca. Afecta al
24% de la poblacin con XT inetermitente
Sntomas:
Normalmente el paciente tiene una queja esttica, porque a veces desva
No suele haber diplopia porque suele desviar desde pequeo y suprime el
ojo que desva.8.2.2 Exceso de divergencia:
Signos:
Exoforia mayor en lejos que en cerca. Desviacin comitante. Puede haber
una dif. de 10-15 d.p. entre las dos distancias. Puede ser que la diferencia
est en la frecuencia con que desva de forma manifiesta en lejos y cerca
El 50% de los ED estn asociados a una desviacin vertical
Aunque aparentemente el cociente ACA debera estar alto, lo est siempre
cuando se mide por mtodo calculado, pero muchas veces no lo est si se
hace por el mtodo del gradiente. Esto puede ser porque no estemos ante
un ED verdadero (ocluir 30 min), pero no siempre. 8.2.2 Exceso de divergencia:
Signos:
Generalmente, las VFP y la flexibilidad de RFP son normales, a pesar de la
alta XF en lejos. Esto demuestra que esta disfuncin puede tener una
etiologa diferente
Mayor prevalencia de la miopa y anisometropa que en la poblacin normal
Al existir estrabismo desde etapas tempranas = mecanismos de
readaptacin sensorial: supresin y CSA. Por ello, los TTOS. del ED suelen
ser ms complejos. Es fcil saber si existe CSA, utilizando post-imgenes
de Hering-Bielschowsky8.2.2 Exceso de divergencia:
Diagnstico diferencial:
Distinguir de la IC y de la XF bsica (por el cociente ACA y el ngulo de
desviacin en cerca y lejos
Distinguir del falso ED: aquel en el que la diferencia entre la XF en lejos y
cerca disminuye si ocluimos uno de los ojos durante 30 min y volvemos a
realizar el CT. De todas formas, el TTO. no quirrgico no es tan diferente,
sobre todo teniendo en cuenta que hay ED verdaderos que no presentan
cociente ACA alto. Sin embargo, la ciruga s es diferente en ambas
condiciones8.2.2 Exceso de divergencia:
Tratamiento:
Corregir cualquier pequeo defecto refractivo del paciente, aunque en este
caso es complicado si existe hipermetropa y el ACA es alto. A veces los
pacientes desarrollan pequeas miopas para compensar la XF
Se emplea, la prescripcin de negativos para corregir la desviacin en nios
pequeos = problema en la acomodacin, hay que tratarlo con cuidado.
Tambin se emplean adiciones negativas para VL en terapia visual. Se pone
la mnima cantidad que permite fusionar. A medida que progresa el ento., se
va reduciendo la cuanta.8.2.2 Exceso de divergencia:
Tratamiento:
Se debe corregir cualquier pequea desviacin vertical que se mantenga
cuando el paciente fusiona. Los prismas horizontales no se usan porque no
dan buenos resultados y porque la TV es muy efectiva
La terapia visual es distinta segn que el paciente tenga readaptaciones
sensoriales o no. As, para que la TV sea exitosa hay que evitar la CSA y la
supresin foveal, utilizndose oclusiones y diplopia fisiolgica.