88

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo

2012;57(2):88-91.
1. Acadmica do 6o Ano do Curso de Graduao em Medicina da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
2. Professor Instrutor da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo Departamento de Cirurgia. Mdico 2 Assis-
tente do Grupo de Fgado e Hipertenso Portal do Departamento
de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo.
3. Mestre pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de
So Paulo. Mdica Assistente do Hospital Geral de Guarulhos da
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
4. Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo Departamento de Cirurgia.
5. Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo Departamento de Cirurgia. Chefe do Grupo
de Fgado e Hipertenso Portal do Departamento de Cirurgia da
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Trabalho Realizado: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo. Departamento de Cirurgia. Grupo de Fgado e
Hipertenso Portal.
Endereo para correspondncia: Mauricio Alves Ribeiro. Rua
Padre Vieira, 472 Bairro Jardim 09090-720 - Santo Andr SP
Brasil. E-mail: ribeiro.mauricio.dr@gmail.com
RELATO DE CASO
Hemangioma gigante: relato de caso
Giant liver hemangioma: a case report
Karen Levy Korkes
1
, Marina Mattiello Gabriele
1
, Renata Christofe Garrafa
1
, Vanessa Alice Amorim
1
, Maurcio
Alves Ribeiro
2
, Elisa Maria de Camargo Aranzana
3
, Fbio Gonalves Ferreira
4
, Luiz Arnaldo Szutan
5
Resumo
O hemangioma cavernoso, tumor heptico benigno de maior
incidncia, revela-se predominantemente assintomtico,
estvel e sem necessidade de tratamento. Entretanto, em
casos de maior dimetro tumoral, sintomas podem surgir.
A denio do hemangioma gigante, bem como sua terapu-
tica, se demonstram controversas ainda.
Reportamos caso de paciente com hemangioma heptico
gigante de carter crescente e sintomtico. Optou-se por
conduta expectante e acompanhamento com exames de ima-
gem. Aps 11 anos, a piora das queixas lgicas determinou
o tratamento cirrgico. Realizou-se hepatectomia direita
regrada sem intercorrncias e conrmao do diagnstico
aps anatomopatolgico. No ps-operatrio, o paciente evo-
luiu com Sndrome de Takotsubo, complicao clnica rara,
permanecendo internado por 11 dias. Aps estabilizao do
caso, recebeu alta hospitalar, seguindo em acompanhamento
ambulatorial.
Descritores: Neoplasias hepticas, Hemangioma cavernoso,
Hepatectomia
Abstract
Cavernous hemangioma, the most common benign liver
tumors, is predominantly asymptomatic, small and requires
no specic treatment. However, in cases of larger tumor size,
symptoms may occur. The denition of giant hemangioma
and its therapy show up still controversial.
We report a case of a patient with giant hepatic hemangioma,
symptomatic and growing features. Expectant management
and follow-up with imaging studies were done for 11 years.
The persistence of pain complains determined the surgical
treatment. Right ruled hepatectomy was performed without
complications, with conrmation of the diagnosis after
pathology analyze. Postoperatively, the patient developed
Takotsubos Syndrome, a rare clinical complication and
remained hospitalized for 11 days. After stabilization of the
case, the patient was discharged.
Key-Words: Liver neoplasms; Hemangioma, cavernous;
Hepatectomy
Introduo
Hemangioma cavernoso o tumor heptico benig-
no mais freqente, atingindo cerca de 5% a 20 % da
populao em geral, com incidncia predominante no
sexo feminino
(1)
.

Em 90% dos casos, o dimetro tumoral
revela-se inferior a 3 cm, com tendncia estabilidade.
Caracteristicamente, os hemangiomas apresentam
sintomatologia ausente, sendo o diagnstico deter-
minado aps ultrassonograa
(2)
, ultrassonograa com
contraste
(3)
ou ressonncia nuclear magntica. Nesse
sentido, acreditamos que o aumento da realizao de
exames ultrassonogrcos justique o incremento no
nmero de diagnsticos.
Entretanto, em raras situaes, a proporo tu-
moral adquire tamanho maior, sendo denominados
hemangiomas gigantes. Nestes casos, a literatura ainda
demonstra-se controversa quanto denio, sendo o
dimetro mnimo de 4, 5 ou 10 cm. Todavia, em nosso
servio, consideramos hemangiomas gigantes aqueles
acima de 10 cm.
Pela magnitude tumoral, sintomas como dor,
nusea e ictercia podem se manifestar devido
89
Korkes KL, Gabriele MM, Garrafa RC, Amorim VA, Ribeiro MA, Aranzana EMC, Ferreira FG, Szutan LA. Hemangioma gigante: relato de caso. Arq Med Hosp
Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(2):88-91.
compresso de rgos adjacentes, prejudicando a
qualidade de vida dos doentes.
1
Por outro lado,
importante destacar que o tamanho tumoral no se
relaciona com o desenvolvimento de complicaes.
Entre estas, pode-se encontrar: hemorragia, ruptura
ou Sndrome de Kasabach-Merrit
(1,2,4,5)
.
A conduta frente aos hemangiomas gigantes re-
vela-se tambm controversa
(5)
. Portanto, o tratamento
depender da anlise individualizada de cada caso.
Neste relato, descrevemos o caso de um paciente
com hemangioma gigante, sintomtico, submetido
hepatectomia direita e colecistectomia.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade com
queixa de desconforto abdominal em hipocndrio
direito e diagnstico de hemangioma heptico gigante
h 11 anos. Em acompanhamento ambulatorial desde
2000 para seguimento deste hemangioma.
O hemangioma heptico, localizado em lobo di-
reito do fgado, apresentou crescimento desde o ano
em que foi diagnosticado. A paciente realizou RNM
em 2000 que evidenciou hemangioma de 14,0 cm em
seu maior eixo. Manteve-se em acompanhamento
devido a sintomas, sendo realizados diversos exames
de imagem. USG realizado em 2010 revelou leso de
21,3 cm em seu maior eixo, que foi conrmada por
RNM (Figura 1).
Paciente permaneceu seguindo com exames de
imagem, sem condutas intervencionistas por 11 anos,
devido dor incaracterstica, persistente e com piora;
sem outra causa etiolgica, foi indicado a hepatectomia.
Exames pr-operatrios evidenciaram funo
heptica e renal normais sem outras alteraes labo-
ratoriais.
Realizado laparotomia e encontrado um fgado
bastante aumentado, custa de tumorao que ocu-
pava todo o lobo direito (segmentos V, VI, VII e VIII),
apresentando diculdade para liberao do fgado,
devido ao tamanho e hipervascularizao da leso
(Figura 2). Submetida a hepatectomia direita regrada
e colecistectomia sem intercorrncia e sem necessidade
de transfuso de hemoderivados. O tempo cirrgico
foi de 8 horas e 50 minutos.
O exame antomopatolgico da pea cirrgica
conrmou a presena de um hemangioma cavernoso
heptico medindo 17,0 cm em seu maior eixo com peso
de 1.400 g (Figuras 3 e 4).
No ps-operatrio, a paciente permaneceu inter-
nada por 11 dias, sendo nove dias na UTI, uma vez
que evoluiu com a Sndrome de Takotsubo (Sndrome
do corao partido, a qual simula um IAM). Poste-
riormente, evoluiu bem, com medidas de suporte
Figura 1 - Ressonncia Nuclear com grande hemangioma ev-
idenciado pelo hipersinal na Fase T2 e hipossinal na fase T1.
Figura 2 - Aspecto do Hemangioma gigante durante a cirurgia.
Figura 3 - Aspecto macroscpico de pea cirrgica Hem-
angioma com 21 cm.
90
Korkes KL, Gabriele MM, Garrafa RC, Amorim VA, Ribeiro MA, Aranzana EMC, Ferreira FG, Szutan LA. Hemangioma gigante: relato de caso. Arq Med Hosp
Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(2):88-91.
hemodinmico e cineangiocoronariograa, recebendo
alta hospitalar e seguimento ambulatorial.
Discusso
O tratamento de hemangiomas hepticos gigantes,
assim como sua denio, tem apresentado bastante
controvrsia, havendo dvida quanto melhor abor-
dagem: observao clnica ou interveno cirrgica.
Frente a estudos apresentados na literatura conclui-se
que os riscos adversos a longo prazo relacionados ao
tratamento no operatrio, incluindo permanncia ou
incio de sintomas ou complicaes dos hemangiomas,
so similares aos riscos adversos a curto prazo associa-
dos ao tratamento operatrio, sendo eles morbidades
perioperatrias
(4)
.
Desta maneira, a conduta expectante atravs de
observao clnica amplamente aceita. A histria
natural da doena benigna e no progressiva e seus
pacientes so oligossintomticos com poucas com-
plicaes, no sendo necessrio submet-los a uma
interveno cirrgica de grande porte
(1,2,4-6)
.
As indicaes de tratamento operatrio ficam
ento restritas a casos especcos: (1) pacientes com
sintomas ou complicaes sucientemente graves que
comprometam a qualidade de vida, (2) crescimento
acentuado do tamanho e (3) dvida diagnstica quan-
to possvel malignidade
(1,2,4,5)
. Apenas o critrio de
tamanho do tumor no pertinente como indicao
(4,5)
.
Em nosso servio, as cirurgias tm sido indicadas para
pacientes com (1) dor abdominal, (2) sintomas com-
pressivos, (3) ruptura, (4) sangramento, (5) Sndrome
de Kasabach-Merritt, caracterizada pela coagulopatia
de consumo, todos diretamente relacionados com a
leso e excludas outras causas, somado a (6) dvida
diagnstica (crescimento e/ou imagem atpicos, no
compatveis com hemangiomas clssicos). No caso
de dvida da etiologia dos sintomas, mantemos o
acompanhamento clnico at estarmos convencidos
de que so devido ao hemangioma gigante.
Com o aperfeioamento da tcnica cirrgica, da
anestesia e dos cuidados intensivos, as indicaes
para hepatectomias, incluindo casos de hemangio-
mas gigantes, tm aumentado de forma importante e
seus resultados tem se mostrado cada vez melhores.
Segundo ltimo relatrio do Liver Met Survey
(7)
,
analisando mais de 11 mil hepatectomias para me-
tstases colorretais, a mortalidade relacionada a esse
procedimento de 3% e a taxa de complicao em
torno de 30%.
No caso apresentado, a paciente encontrava-se
com dor abdominal crnica, sem outras causas, con-
rmando indicao para o tratamento operatrio.
Neste contexto a hepatectomia direita regrada e a
colecistectomia foram realizadas.
Apesar da ausncia de intercorrncias intra-
-operatrias, a paciente evolui com a Sndrome de
Takotsubo, uma causa pouco freqente de aneurisma
de ventrculo esquerdo, na ausncia de coronariopatia
obstrutiva, que simula infarto agudo de miocrdio
(8)
.
As manifestaes iniciais so dispnia, precordialgia,
sncope, choque ou alteraes eletrocardiogrfi-
cas
(8,9,10,11)
. Geralmente acomete mulheres aps a 5
dcada, e pode ser desencadeada por fatores emo-
cionais (Sndrome do corao partido), cirurgia ou
doena aguda
(8)
. Correspondem a 1-2% dos casos das
sndromes coronarianas agudas
(8)
, e este evento parece
estar mais relacionado com estresse
(9)
do que com a
resseco do hemangioma.
Neste contexto, conclui-se que apesar da he-
patectomia ser um procedimento seguro, no
isento de complicaes e mortalidades. Em trabalho
apresentado no Congresso Brasileiro de Cirurgia em
2009, analisando 7 hepatectomias por hemangioma
gigante no perodo entre 1995 e 2009, houve um bito
em 1995 devido hemorragia
(12)
, corroborando com
nosso achado. Sendo assim a recomendao cirrgica
para tratamento dos hemangiomas gigantes deve ser
analisada caso a caso por um grupo especializado,
pois apesar dos resultados cada vez melhores, h
riscos de morbimortalidade, como bem demonstrado
neste relato.
Comentrios Finais
O tratamento do hemangioma gigante, apesar
de apresentar controvrsias, tem se sustentado na
observao clnica. Frente aos poucos casos de sinto-
mas, complicaes ou dvida diagnstica, a conduta
cirrgica pode ser considerada. A hepatectomia surge
como tcnica frequentemente utilizada nestes casos,
por ser um procedimento seguro. Todavia, como bem
demonstrado neste relato, no isento de complica-
Figura 4 - Abertura de pea cirrgica Aspecto macroscpico
do hemangioma gigante.
91
Korkes KL, Gabriele MM, Garrafa RC, Amorim VA, Ribeiro MA, Aranzana EMC, Ferreira FG, Szutan LA. Hemangioma gigante: relato de caso. Arq Med Hosp
Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(2):88-91.
es, conrmando a necessidade de se avaliar caso a
caso previamente a indicao cirrgica.
Referncias Bibliogrcas
1. Koszka AJM, Ferreira FG, Aquino CGG, Ribeiro MA, Gallo AS,
Aranzana EMC, et al. Resection of a rapid-growing 40-com giant
liver hemangioma. Word J Hepatol. 2010; 2:292-4.
2. Uetama T, Yoshida H, Hirakata A, Yokoyama T, Maruyama H,
Suzuki S, et al. A symptomatic Giant Hemangioma Tretated
with Hepatectomy. J Nippon Med Sch. 2011; 7:34-9.
3. Schmillevitch J, Szutan LA, Ferreira, FG, Santos MF, Mincis R,
Gorski A. Prospective study of ultrasound with perutrene con-
trast compared to magnetic resonance imaging in the diagnosis
of hepatic hemangiomas. Arq Gastroenterol. 2011; 48:119-23.
4. Schnelldorfer T, Ware AL, Smoot R, Schleck CD, Harmsen WS,
Nagorney DM. Management of giant hemangioma of the liver:
resection versus observation. J Am Coll Surg. 2010; 6:724-9.
5. Akamatsu N, Sugawara Y, Komagome M, Ishida T, Shin N, Cho
N, et al. Giant liver hemangioma resected by trisectorectomy
after efcient volume reduction by transcatheter arterial embo-
lization: a case report. J Med Case Reports. 2010; 4:283.
6. Admiraal GC, Van Schie A, Van Meyel JJM, Vasmel WLE. Giant
Liver hemangioma in three sisters. J Gastroenterol Hepatol.
2004; 19: 344-5.
7. Liver Met Survey. LiverMetsurvey is an international registry
of patients operated for colorectal liver metastasis. [on line]
[Access 12 Mar 2011]. Available from: www.livermetsurvey.org/
8. Vasconcelos JTP, Martins S, Sousa JF, Portela A. Takotsubo
cardiomiopathy. A rare cause of cardiogenic shock simulating
acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2005; 85: 128-30.
9. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome
(Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myo-
cardial infarction. Am Heart J. 2008; 155:408-17.
10. Virani SS, Khan AN, Mendoza CE, Ferreira AC, Marchena E.
Takotsubo Cardiomyopathy, or Broken Heart Syndrome. Tex
Heart Inst J. 2007; 34: 76-9.
11. Silva VLLG, Hisano DK, de Aquino RTR, Magliari MERM,
Almeida JAF, Almeida JD, et al. Broken Heart Syndrome
(Sndrome de Takotsubo, Cardiomiopatia do estresse): Relato
de Caso. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo.
2008; 53:125-9.
12. Ribeiro MA, Serra FF, Koszka AJM, Santos MF, Ferreira FG,
Szutan LA. Resseco heptica de hemangiomas - experincia
de 15 anos. In: 28 Congresso Brasileiro de Cirurgia, So Paulo,
2009.
Trabalho recebido: 20/04/2011
Trabalho aprovado: 07/11/2011