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03 DIC 12 | Revisin

Tratamiento de la hiperpotasemia
Si no es tratada rpidamente la hiperpotasemia tiene una mortalidad elevada. Manejo en la urgencia y a
largo plazo.
Artculo
La hiperpotasemia se define como la concentracin de K srico >5,5 mEq/L (normal 3,5 a 5,5 mEq/L). Es
un hallazgo comn y se presenta hasta en el 10% de los pacientes hospitalizados. Si no es tratada
rpidamente tiene una mortalidad elevada. Suele ser un hallazgo incidental en los anlisis de rutina. Debido
a que el primer signo de hiperpotasemia puede ser el paro cardaco, los mdicos deben tener presente la
posibilidad de esta condicin y la necesidad de un tratamiento urgente.
Potasio
El K es el in positivo ms abundante en el cuerpo humano; su mayor parte se halla en el compartimiento
intracelular. Representa importantes papeles en el organismo siendo fundamental para la propagacin de
los impulsos nerviosos a travs de la accin de los potenciales.
El K srico debe estar muy bien regulado, ya que la relacin entre el K intracelular y el extracelular es
importante para determinar el potencial de la membrana celular. Como el K es un factor importante en los
sistemas neuromusculares, pequeas modificaciones de su concentracin tienen un gran impacto en el buen
funcionamiento corporal. La homeostasis del K se mantiene mediante 3 mecanismos: la excrecin renal, la
entrada del K en las clulas y la prdida extrarrenal.
Excrecin renal
El rin es el principal rgano responsable de la regulacin del K. La excrecin renal est regulada sobre
todo por la aldosterona, la cual aumenta su excrecin. La secrecin de aldosterona es estimulada por el
aumento de la concentracin de K.
Ingreso a las clulas
La bomba de Na+/K+-ATPasa introduce al K en la clula manteniendo el gradiente de la concentracin
intracelular:extracelular. La actividad de la bomba de Na+/K+ es estimulada por la insulina, los agonistas
y las teofilinas. Su actividad disminuye por accin de la estimulacin adrenrgica, el dao celular y la
acidosis, intercambiado el K por el H+ en la membrana celular.
Prdida extrarrenal
La prdida extrarrenal suele hacerse por va gastrointestinal. Normalmente, el 10% de la ingesta diaria de
K es excretada por esta va; sin embargo, la mayor prdida de K puede producirse por diarrea y vmitos.
Causas de hiperpotasemia
La hiperpotasemia puede estar causada por el desplazamiento del K al espacio extracelular, la disminucin
de la excrecin por una enfermedad renal subyacente o por un aumento del K circulante. Tambin puede
ser un hallazgo falso, conocido como seudohiperpotasemia.
Desplazamiento transcelular
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Es el pasaje del K desde el compartimiento intracelular al extracelular, lo que puede aumentar la potasemia.
Se observa en los pacientes con acetoacidosis diabtica (causada por la falta de insulina, la cual tiene un
papel muy importante en el manejo del K extracelular) o como resultado del tratamiento con ciertos
frmacos como los diurticos ahorradores de K, los bloqueantes y el suxametonio.
Causas renales
Las causas renales incluyen la insuficiencia renal aguda y crnica como as la acidosis tubular renal tipo
IV, en la que est deteriorada la excrecin de K. La deficiencia de mineralocorticoides, como sucede en la
enfermedad de Addison, tambin puede causar hiperpotasemia por la falta de aldosterona.
Aumento del potasio circulante
El aumento del K circulante puede originarse en causas exgenas como el aporte suplementario de K o la
transfusin de sangre (la hemlisis libera K); tambin hay causas endgenas como el trauma, la
rabodmilisis, la hemlisis, las quemaduras y el sndrome de lisis tumoral. La hiperpotasemia tambin
puede estar precipitada por el consumo de alimentos ricos en K como las bananas y el chocolate.
Seudohiperpotasemia
La seudohiperpotasemia es el aumento artificial del K. Puede estar causada por la accin prolongada de un
torniquete (>2 minutos puede causar hemlisis) o si transcurre demasiado tiempo entre la extraccin de
sangre y el procesamiento de la muestra; ocurre en los pacientes con leucocitosis o trombocitosis
preexistente (en cuyo caso es mejor medir la concentracin plasmtica y no la srica). La buena tcnica de
la flebotoma reduce la posibilidad de seudohiperpotasemia.
Cmo se evita la seudohiperpotasemia cuando se extrae sangre?
Aconsejar al paciente que evite apretar el puo
No prolongar el ajuste del torniquete
Si se toman varias muestras de sangre no utilizar la primera para la
determinacin de electrolitos
Enviar la muestra al laboratorio lo antes posible
La mayora de las hiperpotasemias son iatrognicas, siendo secundarias al tratamiento farmacolgico. Es
necesario tener sumo cuidado cuando se prescriben frmacos a los pacientes con mayor riesgo de
desarrollar hiperpotasemia.
Diagnstico de hiperpotasemia
La hiperpotasemia suele ser asintomtica. Cuando es grave y pone en peligro la vida, los sntomas son
debilidad, fatiga, palpitaciones, parlisis y parestesias. Puede haber dolor de pecho que puede ser atribuido
a la isquemia secundaria a la hipoperfusin o a la taquiarritmia misma, y puede progresar al paro cardaco.
Por lo tanto, no es posible hacer el diagnstico de hiperpotasemia basndose en los sntomas sino que los
pacientes en riesgo deben ser muy bien monitoreados y considerar cuidadosamente los hallazgos
incidentales. La hiperpotasemia se diagnostica al solicitar la uremia y los electrolitos en la sangre; la
muestra se toma en un recipiente de tapa amarilla.
Cules son los pacientes que estn en riesgo de hiperpotasemia?
Los dos grupos de pacientes con mayor riesgo son los que sufren insuficiencia renal crnica y los tratados
con frmacos que pueden predisponer a la insuficiencia renal o el desarrollo de hiperpotasemia, entre los
que se encuentran:
Frmacos que precipitan la insuficiencia renal: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
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(IECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina II, antiinflamatorios no esteroides, heparinas,
antifngicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol), ciclosporina y tacrolimus.
Frmacos que aumentan el K srico: digoxina, suxametonio, bloqueantes y espironolactona.
Estos pacientes deben ser estrechamente monitoreados, en particular los internados que padecen
enfermedades intercurrentes y que pueden estar tratados con muchos frmacos.
Monitoreo de los IECA
Monitorear el K antes de comenzar con los IECA
No comenzar el tratamiento con IECA si el K es >5 mEq/L
Monitorear el K 1-2 semanas despus de comenzado el tratamiento
Monitorear el K 1-2 semanas despus de cualquier cambio de dosis
Suspender los IECA si el K es >6 mEq/L
Monitorear el K en cualquier momento de la enfermedad
Cmo se debe interpretar el aumento del K srico?
La hiperpotasemia se define como la concentracin de K srico > 5,5 mEq/L. Sin embargo, en la prctica,
la concentracin de K se considera relacionndola con la funcin renal del paciente, por ejemplo, los
pacientes con insuficiencia renal crnica tienen mayor tolerancia a la hiperpotasemia.
Clasificacin de la hiperpotasemia
Leve K >5,5-6,0 mEq/L
Moderada K >6,1-6,9 mEq/L
Grave K >7,0 mEq/L
Para considerar el desarrollo de hiperpotasemia es importante: a) comparar los resultados del laboratorio
con un valor previo de K. b) Un cambio rpido es tan importante como el valor en s mismo. Por ejemplo,
un paciente con insuficiencia renal crnica con una potasemia previa de 6,2 mEq/L que aument a 6,4
mEq/L no es tan importante como en un paciente con un K srico previo normal que aumenta su valor a 6
mEq/L.
La obtencin de una potasemia anormal obliga a repetir urgentemente el anlisis, en especial si se duda de
la existencia de la anormalidad, con el fin de descartar la seudohiperpotasemia. El resultado ms rpido se
obtiene si el anlisis se hace a partir del examen de los gases en sangre arterial.
Identificar la causa
Es importante identificar la causa de la hiperpotasemia para poder corregirla definitivamente. Sin embargo,
si la hiperpotasemia es grave, esta identificacin quedar para ms tarde. Es esencial examinar la funcin
renal y determinar la glucemia, pues una causa potencial de hiperpotasemia es la acetoacidosis diabtica.
El hemograma completo permite descartar la hemlisis y la seudohiperpotasemia. Si al mismo tiempo
existe hiponatremia, se har una prueba rpida de estimulacin con ACTH para descartar la deficiencia de
mineralocorticoides. Para identificar la etiologa de la hiperpotasemia es muy importante la historia del
paciente. Algunas preguntas son bsicas para detectar cualquier modificacin del tratamiento
farmacolgico, enfermedades recientes y causas alimentarias que puedan haberla precipitado.
Utilidad del electrocardiograma
El ECG es una parte importante de la evaluacin de la hiperpotasemia. Puede ser necesario en los pacientes
con hiperpotasemia leve pero es de buena prctica hacerlo en la hiperpotasemia moderada y obligatorio en
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la hiperpotasemia grave. Se hace notar que un ECG normal no descarta la inestabilidad cardaca y que los
cambios mnimos en el ECG pueden progresar rpidamente, en especial si coexisten la hipocalcemia y la
acidosis. Por lo tanto, es de gran importancia la sospecha clnica.

Manejo de la hiperpotasemia grave
Para corregir la hiperpotasemia grave es importante actuar con rapidez, con el fin de minimizar la
posibilidad de una fibrilacin ventricular y el paro asistlico. Los mdicos noveles deben conocer muy bien
los pasos a seguir.
Los signos de alarma (bandera roja) que indican la necesidad de un tratamiento inmediato son:
ECG: ondas T altas y picudas
ECG: ausencia de ondas P u ondas P aplanadas
K > 7,0 mEq/L
Hiperpotasemia leve sintomtica (palpitaciones, parlisis flccida, debilidad muscular).
Se pueden utilizar los botiquines de hiperpotasemia que contienen los frmacos necesarios para el
tratamiento (ampollas de gluconato de Ca al 10%; glucosa al 50%, en minijets; glucosa al 50% en
ampolletas; salbutamol, 2,5 mg suspensin para inhalar; jeringas con insulina).
La sospecha clnica siempre es muy importante. Aunque no ha sido recomendado explcitamente en una
gua, muchos mdicos con experiencia sostienen que trataran a los paciente que tienen un K >6,5 mEq/L,
en particular ancianos, pacientes con cardiopatas y con oliguria. La hiperpotasemia instalada desde hace
mucho tiempopor ej., personas con insuficiencia renal crnica en dilisis renalpermite una mayor
tolerancia a las hiperpotasemias ms elevadas, siendo conveniente solicitar el asesoramiento del
especialista.
Manejo de emergencia de la hiperpotasemiaintervencin del mdico novel
Va area
Respiracinsi hay debilidad respiratoria solicitar la intervencin del equipo de
paro
Circulacin Si no hay pulsos palpables, solicitar la intervencin del equipo de
paro
Solicitar rpidamente el asesoramiento especializado
Monitoreo continuo mediante el ECG, el registro de la presin arterial y la
oximetra de pulso
Preparar un acceso venoso para repetir con urgencia los anlisis de urea y
electrolitos y determinar los gases en sangre arterial, con el fin de excluir la
acidosis grave
Si el ECG muestra cambios o el K es >7 mEq/L, administrar 10 ml de
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gluconato de Ca al 10%, intravenoso, en 2 minutos
Repetir cada 15 minutos, hasta 5 veces (mximo 50 mol) hasta que el ECG se
normalice
10 unidades de insulina rpida en 50 ml de glucosa al 50% en 10 minutos
Despus de iniciado el tratamiento para descender el K, debe ser determinado
nuevamente
Los gases en sangre arterial pueden usarse para hacer un estimado aproximado
del K mientras se espera el resultado de la uremia y los electrolitos
Manejar la causa subyacente de la hiperpotasemia
Los mdicos noveles deben solicitar asesoramiento especializado cuanto antes. Si esa ayuda no llega a
tiempo podrn responsabilizarse de la administracin de los frmacos, pero esto no es lo que sucede
habitualmente en la prctica clnica.
Proteccin del miocardio
Lo primero a proteger es el corazn que es una membrana elctricamente excitable y si la hiperpotasemia
no es tratada puede llevar al paro cardaco. El calcio antagoniza los efectos del K sobre el corazn. La
dosis inicial es de 10 ml de gluconato de calcio al 10% por va intravenosa en 2 minutos. Se debe elegir la
vena ms grande disponible ya que su extravasacin provoca la necrosis tisular. A los 3 minutos ya puede
observarse una mejora en el ECG. Si esta mejora no se logra se puede repetir la inyeccin cada 10
minutos. La cantidad mxima que puede administrarse es 50 ml. Si el paciente est tomando digoxina, es
necesario mezclar el gluconato de calcio con glucosa y administrarlo durante 20 minutos, ya que si se
inyecta ms rpido puede potenciar la toxicidad de la digoxina. Es importante recordar que el gluconato de
calcio protege al miocardio pero no corrige la hiperpotasemia, la cual debe ser tratada.
Control temporario de la hiperpotasemia
Para que el K entre en la clula se utiliza la insulina. Se administran 10 unidades de insulina soluble
neutra, humana, biosinttica, administradas con una jeringa de insulina, bajo la supervisin de una
enfermera experimentada. A esta dosis se le agregan 50 ml de glucosa al 50% y se inyecta por va
intravenosa en 5 minutos. Los resultados se pueden observar dentro de los 15 minutos, con un K reducido
en 0,6-1,0 mEq/L. Los efectos duran hasta 60 minutos. La uremia, los electrolitos y la glucemia deben
volver a determinarse 30 minutos despus de la administracin y luego, cada hora hasta completar 6 horas.
La glucosa y la insulina se administran a travs de una cnula de alto calibre en una vena grande para
evitar la extravasacin causante de necrosis tisular.
Tambin se administra salbutamol porque ayuda a la entrada del K en la clula. Una dosis de 10 ml de
salbutamol nebulizado es efectiva durante 2 horas, luego de las cuales se puede dar una segunda dosis de
20 mg. Est fcilmente disponible y puede indicarse cuando hay un retraso en la administracin intravenosa
de la insulina; sin embargo, no se cree que brinde ms beneficios que la insulina o la dextrosa y tiene un
comienzo de accin ms lento. Tambin puede precipitar arritmias en los pacientes con enfermedad
cardaca. Por lo tanto, si se dispone de insulina y dextrosa, se prefieren al salbutamol.
La resina de intercambio inico resonium-Ca (poliestireno sulfonato clcico) tarda ms en actuar y es mal
tolerada. La unin de este polmero permite el intercambio del Ca por el K a travs de la pared intestinal.
La hemodilisis est indicada en pacientes con potasemia >7,0 mEq/L o si a pesar del tratamiento,
persisten las alteraciones electrocardiogrficas patolgicas. Tambin se utiliza si la causa no es
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inmediatamente reversible, en particular si la hiperpotasemia es de reciente aparicin. Algunas indicaciones
para iniciar la dilisis urgente podran ser la rabdomilisis, la toxicidad de la digoxina, la insuficiencia renal
aguda, el trauma y la oliguria sin hipovolemia. Es conveniente la consulta inmediata con el especialista.
El manejo de los lquidos representa un papel muy importante en la hiperpotasemia. Si el paciente est
hipovolmico, la correccin se har con el aporte de lquidos intravenosos como el cloruro de Na. Si la
causa de la hiperpotasemia no es la diabetes se puede administrar dextrosa.
En algunos textos se recomienda el uso del bicarbonato de Na pero tiene un papel limitado en el
tratamiento de la hiperpotasemia aguda. No tiene una accin importante sobre el K plasmtico dentro de los
60 minutos de administrado. Se utiliza para tratar la hiperpotasemia en la insuficiencia renal crnica, bajo
la supervisin de un especialista, y ocasionalmente en la insuficiencia renal aguda.
Manejo no urgente
A menos que sea necesario el tratamiento urgente, el manejo de la hiperpotasemia comienza con la
suspensin de cualquier frmaco o alimento que contribuya a la acumulacin de K. Pueden ser necesarios
frmacos alternativos; en ocasiones ser til la consulta al farmacutico. Se debe buscar la causa
subyacente para prevenir la recurrencia de la hiperpotasemia.
Tratamiento prolongado
Si la causa de la hiperpotasemia ha sido corregida no es necesario hacer un seguimiento prolongado. Sin
embargo, en muchos pacientes la causa persiste, como sucede en la insuficiencia renal crnica o cuando
hay necesidad de continuar la administracin de frmacos favorecedores de la hiperpotasemia. El
tratamiento prolongado de estos pacientes es esencial para prevenir las recurrencias. Hay que tener
precaucin en los pacientes con insuficiencia renal crnica en quienes se desea introducir otro frmaco,
como los antiinflamatorios no esteroides. Para continuar con el manejo de la hiperpotasemia es
fundamental la educacin del paciente.
Seguridad del paciente
Para el manejo de la hiperpotasemia provocada por la ingesta involuntaria de dosis ms elevadas de un
frmaco o del consumo de frmacos incorrectos se han desarrollado y actualizado guas clnicas como la
gua del Guidelines and Audit Implementation Network de 2008. La principal innovacin fue la
introduccin del botiqun de hiperpotasemia, el cual ha ayudado a disminuir la posibilidad de un error en el
manejo de la hiperpotasemia.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Ref erencias
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