Lisseth Mosquera Castro Grupo 12B

Ovario Poliquistico


El sndrome de ovario poliqustico (SOP), tambin denominado hiperandrogenismo ovrico
funcional o anovulacin crnica hiperandrognica, es una disfuncin endocrino-metablica de
alta prevalencia.
Es un estado de anovulacin crnica asociado a una esteroidognesis anormal y a una
secrecin inadecuada de gonadotropinas con un aumento de la sensibilidad hipofisaria a los
pulsos de GnRH. Se denomina tambin Sndrome de Stein- Leventhal
La National Institutes of Health de los EE.UU., se lo defini como la presencia de
hiperandrogenismo asociado a anovulacin crnica sin otra causa especfica de enfermedad
adrenal o hipofisiaria que curse con irregularidades menstruales o exceso de andrgenos.
Posteriormente, la Sociedad Europea de Reproduccin y Embriologa (ESHRE) y la Sociedad
Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) propuso una nueva definicin del sndrome que
incorpor la presencia de ovarios poliqusticos en la ultrasonografa como un criterio
diagnstico.

Fisiopatologia
Se postulan varias teoras patognicas:
Disfuncin neuroendocrina.
La disfuncin hipotalmica permite la liberacin de pulsos rpidos de GnRH producindose
secundariamente un aumento de LH que estimula a las clulas de la teca (hiperplasia tecal) y
consecuentemente un aumento excesivo de andrgenos ovricos y tambin suprarrenales,
siendo parte convertidos a estrona en la grasa perifrica. La FSH se encuentra disminuida y no
se produce un adecuado crecimiento folicular.

Disfuncin metablica.
Est representada principalmente por una resistencia insulinica perifrica que se expresa por
una hipersecrecin de insulina. Esta a su vez, promueve una mayor secrecin de andrgenos
por el ovario y las suprarrenales; estimula la secrecin de LH y adems disminuye la sntesis
heptica de la SHBG (globulina trasportadora de hormonas sexuales) con lo cual aumenta la
fraccin libre y actividad biolgica de los andrgenos.
El mecanismo por el cual se genera una resistencia insulnica en el sndrome de ovario
poliqustico no est claro. En estas pacientes se ha establecido, que no habra una alteracin
del receptor de insulina ni del nmero de ellos sino que de los eventos post-receptor en
cualquier punto de la sealizacin insulnica. En el sndrome de ovario poliqustico semejante a
lo descrito en la diabetes 2, la RI precede a la disminucin de la tolerancia a la glucosa. No
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todas las pacientes con SOP y RI desarrollan una intolerancia a la glucosa y una diabetes tipo 2,
por lo que se ha sugerido que en estos casos, debe coexistir una disfuncin de la clula -
pancretica la cual podra ser condicionada por el mismo defecto que genera la resistencia
insulnica o por otros factores.

Disfuncin de la esteroidognesis ovrica/suprarrenal.
Es un pilar fundamental en este sndrome y se caracteriza por una alteracin de la biosntesis
de los andrgenos, la cual tanto en el ovario como en la suprarrenal est determinada por la
actividad de una enzima denominada citocromo P450c17. En pacientes con sndrome de
ovario poliqustico la actividad de esta enzima est aumentada, lo que lleva una mayor
produccin de andrgenos ovricos y adrenales. El aumento de los andrgenos intraovricos,
alteran el desarrollo de los folculos y la ovulacin. El hiperandrogenismo adrenal funcional
est presente en alrededor del 50% de las mujeres con sndrome de ovario poliqustico, y se
expresa por una elevacin moderada de DHEAS. Se ha propuesto que la disfuncin de esta
enzima (P450c17) sera exclusiva del sndrome de ovario poliqustico pudiendo ser un evento
primario o secundario al exceso de LH y/o insulina; la cual potenciara esta disfuncin. Adems,
cabe destacar que el tejido adiposo juega un papel preponderante en la fisiopatologa del SOP
ya que tiene una funcin esteroidognica intrnseca y es un tejido blanco para los andrgenos.

Disfuncin de la foliculognesis.
Se ha podido establecer, mediante estudios ultrasonogrficos y biopsias ovricas, que las
pacientes con SOP presentan un pool de folculos en crecimiento 2 a 3 veces superior que las
mujeres sanas. La histologa del sndrome de ovario poliqustico se caracteriza por un aumento
de folculos preantrales y antrales pequeos y un mayor reclutamiento folicular. Esta situacin
se acompaa adems de una detencin del proceso de seleccin folicular, lo que explica la
ausencia de ovulacin. Por lo tanto, en el sndrome de ovario poliqustico habra mayor
reclutamiento y una menor seleccin, lo que mantiene un aumento del pool de folculos en
crecimiento productores de andrgenos.
En los ltimos aos se ha propuesto que la Hormona Antimlleriana (AMH) podra ser utilizada
como un marcador srico de la reserva folicular. La AMH es una glicoprotena dimrica
miembro de la superfamilia TGF, producida exclusivamente por las clulas de la granulosa en
la mujer. Su concentracin es independiente de las gonadotrofinas y por lo tanto refleja la
reserva ovrica en cualquier momento de la vida de la mujer.

Etiopatogenia
El sndrome de ovario poliqustico tiene una base gentica y puede comprometer a otros
miembros de la familia. Tanto las hijas como las hermanas as como los hijos y los hermanos
del caso ndice pueden manifestar algn rasgo fenotpico de este sndrome, que es
considerado en la actualidad una enfermedad familiar multignica compleja, que afecta
adems al varn.
Entre los factores ambientales destacan la obesidad y los eventos que ocurren en la vida
intrauterina (hiperandrogenismo, diabetes gestacional y sobrepeso de la madre durante el
embarazo). Por lo tanto, es de suma importancia el manejo adecuado de la embarazada, ya
que estudios epidemiolgicos y clnicos sugieren una relacin entre el ambiente prenatal y el
riesgo de desarrollar enfermedades metablicas durante la edad adulta.

Anatoma patolgica
Microscpicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una superficie lisa debido a la
ausencia de ovulaciones.
Microscpicamente lo ms caracterstico es la hiperplasia de la teca interna, tambin se
observa un engrosamiento de la albugnea, folculos atrsicos subcapsulares, ausencia de
cuerpo lteo y aumento de la zona medular ovrica.
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Manifestaciones Clnicas:
Los signos y sntomas de presentacin que se inician durante la menarqua, son heterogneos
y pueden modificarse a lo largo del tiempo:
-Alteraciones menstruales: amenorrea (ausencia de sangrado durante ms de 6 meses en
mujeres en edad frtil)/ oligomenorrea (sangrado que ocurre a intervalos >35 das) o sangrado
uterino disfuncional como manifestacin de la anovulacin crnica. Tambin dismenorrea.
-Infertilidad por anovulacin (ciclos anovulatorios crnicos), han sido declarados.
-Hirsutismo (70% de los mujeres lo presentan)- y el aumento excesivo del vello corporal, por lo
general en un patrn masculino que afectan a la cara, pecho y piernas.
-Alopecia, la cada del cabello que aparece como el adelgazamiento del cabello en la parte
superior de la cabeza
-Acn, piel grasosa y seborreica.
-Obesidad, una de cada dos mujeres con SOP son obesas (80% de las pacientes presentan
obesidad)
-Abortos previos: se observ en mujeres con SOP una mayor incidencia de abortos en el primer
trimestre; abortos precoces en un 30-40% de los casos.
-Depresin y ansiedad, afectacin de la autoestima: de presentacin variable, especialmente
marcado en la adolescencia.
-Dolor plvico (parte daada en el ovario)
- Alteraciones cutneas, como reas de piel densa, aterciopelada y oscura denominada
acantosis nigricans o pigmentaria.
-Crecimiento de vello en zonas tpicamente masculinas.
No todas las mujeres con el sndrome del SOP presentan todos estos sntomas. A menudo, las
mujeres se enteran que padecen este sndrome cuando acuden por atencin mdica debido a
periodos menstruales irregulares o porque tienen dificultad para quedar embarazadas.
Es importante en la historia clnica preguntar por medicacin habitual, estilos de vida y
antecedentes familiares de SOP, alopecia, problemas menstruales o infertilidad, diabetes
mellitus y enfermedad cardiovascular prematura en mujeres (enfermedad coronaria, IAM o
cerebrovascular, antes de los 65 aos de edad).

Exploracin fsica:
Signos de hiperandrogenismo cutneo: hirsutismo de aparicin generalmente peripuberal y/o
seborrea y/o acn y/o alopecia andrognica.
Sospecharemos SOP ante un acn que se inicia o empeora en la edad adulta o que no
responde a los tratamientos habituales. Acn de lnea mandibular y cuello.

Diagnstico
Clnico: no existe ningn sntoma o signo constante ni patognomnico.

Hormonal: aumento de la relacin LH/FSH >2,5 debido al aumento de la LH y a una
disminucin de la FSH. Se produce un aumento de la relacin andrgenos/estrgenos
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ya que, aunque los estrgenos aumenten, principalmente la estrona por la conversin
en grasa perifrica, es mayor el incremento de andrgenos.
Tambin se produce una hipersecrecin de prolactina y de inhibina (estimulada por los
andrgenos de la teca), que inhibe la secrecin de FSH.
La progesterona est ausente en la segunda fase del ciclo por lo que no se produce
aumento de la temperatura en la segunda fase del ciclo (curva de temperatura
monofsica).
El aumento de la resistencia a la insulina que hace que las pacientes tengan grandes
probabilidades de padecer el sndrome X: hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y
dislipemia (riesgo elevado de enfermedad cardiovascular).
Ecogrfico: aumento del tamao ovrico con 10 o ms folculos de tamao inferior a
10 mm, subcorticales y con un estroma hiperecognico en uno o ambos ovarios.
Laparoscpico: nos permite una visin directa y la posibilidad de toma de biopsias para
anatoma patolgica.
Anatoma patolgica: da el diagnstico de certeza. Ovarios grandes, polimicroqusticos,
nacarados, con hiperplasia de la teca interna.

Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguientes criterios:
1. Aspecto ecogrfico de SOP: en uno o ambos ovarios.
2. Hiperandrogenismo bioqumico o clnico.
3. Oligo o amenorrea.

Tratamiento
- Dieta: la prdida de peso es la primera medida en mujeres obesas, con ello podemos
normalizar la ovulacin.
- Metformina: es un antidiabtico oral perteneciente al grupo de las biguanidas que aumenta
la captacin de glucosa en tejidos perifricos y por tanto disminuye la insulinorresistencia, que
es la alteracin principal en la patogenia del SOP.
- Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminucin de los esteroides ovricos
y suprarrenales. En ocasiones se asocian a antiandrgenos como el acetato de ciproterona
(antiandrgeno que bloquea la secrecin ovrica de andrgenos e inhibe su accin perifrica
por bloqueo de la 5-reductasa y de la unin al receptor). Menos frecuentemente se utilizan
flutamida o espironolactona.
- Esterilidad:
Induccin de la ovulacin: clomifeno es el tratamiento de primera eleccin. Es un agonista
estrognico que produce aumento de la FSH, puesto que se une por perodos prolongados a
los receptores estrognicos del hipotlamo, con lo que aumenta la secrecin de GnRH.
Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del dficit de FSH endgena.
Ciruga: se utiliza si falla el tratamiento mdico. Destruccin parcial del ovario con lser o
coagulador por va laparoscpica o reseccin en cua del ovario. Nunca se debe realizar
ovariectoma.
- Si se asocia a:
Hiperprolactinemia: bromocriptina o carbegolina.
Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina.
Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona.