I Curso de Neumologa Peditrica en Red 2008 - 2009

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ASOCIACIN RINITIS Y ASMA
Dr. Mario Calvo Gil
Pediatra Neumlogo
Profesor Titular
Universidad Austral de Chile
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Rinitis Alrgica y Asma presentan caractersticas
epidemiolgicas, genticas, fisiopatolgicas y etiolgicas
que comprometen a una misma va area.
ELEMENTOS A ANALIZAR
Epidemiolgicos
Co-morbilidad
Calidad de vida
Marcadores inflamatorios
Sensibilizacin
Teraputicos
Experimentales
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The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225-32.
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EVIDENCIA EPIDEMIOLGICA DE
COMORBILIDAD ENTRE ASMA Y RINITIS
Prevalencia de Asma en
2629 personas con rinitis
comparados poblacin
general
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 2000;106:S201-5.
0 10 20 30
Pariente
Leynaert
Wright
Settipane
ECRHS
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Pacientes con Asma y Rinitis Alrgica: en adultos de 28 a 85% y
en nios de 27 a 89%
Pacientes con Rinitis Alrgica y Asma: en adultos de 19 a 50% y
en nios de 17 a 25%
A mayor severidad de sntomas nasales, mayor frecuencia de
sntomas de Asma.
Togias AG. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S599-604.
Fireman P. Allergy and Asthma Proc. 2000;21:45-53.
Corren J. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:S781-786.
Pedersen et al. Allergy. 1983;38:25-29.
CO-MORBILIDAD
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Los sntomas nasales tienen mayor severidad en pacientes con
Rinitis asociada a Asma vs Rinitis sola
Frecuencia de sibilancias, despertar nocturno, sibilancias inducida
por ejercicio y la severidad de las exacerbaciones son mayores en
pacientes con Asma asociada a Rinitis vs slo Asma.
La prevalencia de sibilancias decrece y de Rinitis aumenta con la
edad. La prevalencia de la co-morbilidad permanece estable de la
niez a la edad adulta.
CO-MORBILIDAD
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Nios con Asma y Rinitis Alrgica vs Asma slo:
ms visitas urgencia/ao: 4,4 vs 3,4
mayor hospitalizacin por crisis de Asma: O.D. 3.2
mayor uso de BD: 2,3 vs 1,8
mayor uso de corticoides orales: 1,3 vs 0,91
RA INFLUYE EN LA EVOLUCIN DE AB
Pediatrics 2005; 115:129-34
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El ausentismo escolar es mayor en adolescentes con Asma y Rinitis
que en aquellos que slo tienen Asma o Rinitis
El desempeo escolar es menor en adolescentes con Asma y Rinitis
que en aquellos que presentan slo Asma o Rinitis
La interferencia con las actividades diarias es mayor si el nio tiene
Rinitis Alrgica y Asma que Rinitis Alrgica sola (p<0,0001)
La severidad de Asma Bronquial es mayor si tiene Rinitis Alrgica
asociada (p<0.001)
CALIDAD DE VIDA
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Estas patologas, siendo aparentemente diferentes, tienen la
particularidad de compartir hallazgos de marcadores
inflamatorios en sangre como en rganos blancos
Los niveles sricos de IgE total e IgE especfica, son mayores en
pacientes con Asma asociada a Rinitis, que en aquellos que
presentan una de las dos patologas.
MARCADORES INFLAMATORIOS
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SENSIBILIZACIN ALRGICA EN RINITIS
RAI
RAT
R
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T
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S

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L

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G
I
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ASPECTOS SISTMICOS
Trfico de CPA
Respuesta Th2
Activacin de clulas B
Incremento de IgE total
Sntesis de IgE especfica
Sensibilizacin de Mastocitos
y Basfilos
TC (+) a aeroalergenos
ASPECTOS LOCALES
Reclutamiento de Eos
Activacin local de MC, Bas,
Eos y clulas Th, clulas
endoteliales (y msculo liso)
Desprendimiento epitelial
(Engrosamiento de MB).
MARCADORES INFLAMATORIOS
Ausencia de remodelacin de va area superior, pese a
un modelo inflamatorio similar
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Los pacientes con Rinitis y Asma se sensibilizan a los mismos
aeroalergenos
Manifestacin perenne: en Chile principalmente caros, tales
como Dermatophagoides pteronissinus y farinae y menos
frecuente epitelios y Hongos
Manifestacin estacional: Plenes de rboles, pastos o malezas,
dependiente del lugar donde vive.
SENSIBILIZACIN
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Los pacientes con asma asociada a rinitis, requieren mayor uso de
frmacos para controlar sus sntomas bronquiales
Pacientes con Asma y Rinitis vs Asma sola, utilizan ms BD (59,3%
vs 48,4%); ms CI (37,5% vs 22,1%) y ms esteroides orales (10,1%
vs 6,7%).
Halpern M et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: A 860.
TERAPUTICOS
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TERAPUTICOS
El tratamiento nasal mejora HRB y/o sntomas bronquiales:
Loratadina + Pseudoefedrina (Corren, J et al. JACI 1997)
Beclometasona (Corren, J et al , JACI 1992)
Budesonida (Pedersen, J et al, Allergy, 1990, 1998)
Fluticasona (Foresi, A et al, JACI 1996)
Desloratadina (Schenkel, Baena Cagnani, Nathan, 2000-2001)
El tratamiento nasal reduce exacerbaciones y visitas a
urgencias (Adams JACI 2002)
El tratamiento bronquial mejora los sntomas nasales:
Budesonida (Greiff, L et al, Eur Respir J, 1998)
Montelukast (Wilson, Clin Exp Allergy, 2001, 31:61-8)
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MENORES URGENCIAS POR CRISIS DE ASMA
Asma y Rinitis no tratada: 6,6% de visitas a emergencia
Asma y Rinitis tratada: 1,3% de visitas: p<0,001
(Crystal-Peters J et al, JACI 2002;109:57-62)
Disminucin de HRB en pacientes con Asma que reciben terapia
con CI nasales por Rinitis alrgica: p<0,05
El tratamiento de Rinitis Alrgica con CI nasales en pacientes con
Asma y Rinitis, disminuye el riesgo de visitas a urgencia vs. con
antihistamnicos: RR 0.74 vs 0,99
(Adams RJ et al, J Allergy Clin Immunol 2002;109:636-42)
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TRATANDO UNA ENFERMEDAD, MEJORAN
LOS SNTOMAS DE AMBAS
Efecto del tratamiento de Rinitis Alrgica en la evolucin
del Asma:
Hiperreactividad Bronquial
Funcin Pulmonar (FEM y VEF1)
Sntomas
Exacerbaciones (visitas unidad de emergencia y hospitalizaciones)
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La expresin clnica de un rgano, generalmente se manifiesta en
alguna una expresin subclnica del otro
Provocacin Nasal Inespecfica: a las 24 horas: aumento de
eosinfilos, de ICAM-1, VCAM-1, sin cambios del VEF1 (Braunstahl
et al. JACI 2001)
Pacientes con RA sin AB tienen en perodo natural de plenes,
aumento de HRB, de eosinofilia en LBA y de expresin de IL-5
(Chakir et al JACI 2000)
Pacientes con Rinitis Alrgica: 11 a 32% de HRB fuera de la
estacin y aumenta un 48% durante la estacin
Pacientes con Rinitis persistente: 50% presentan HRB.
EXPERIMENTALES: RA sin AB
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En pacientes con Asma Bronquial sin expresin clnica de Rinitis
Alrgica se ha demostrado eosinofilia en biopsia nasal.
(Gaga et al. Clin Exp Allergy 2000)
Provocacin nasal endoscpica especfica, causa cambios nasales
inflamatorios en pacientes sin manifestacin clnica de Rinitis.
(Braunstahl et al AJRCCM 2000)
EXPERIMENTALES: AB sin RA
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Asma sin Rinitis: inflamacin nasal
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 5 10 15 20 25 30
P<.001
P<.001
Gaga et al. Clin Exp Allergy. 2000;30:663-669.
A
E
o
s
i
n

f
i
l
o
s
e
n

M
u
c
o
s
a

N
a
s
a
l
Eosinfilos en Mucosa
Bronquial
(n = 11)
B
r = 0.851, P<.001
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Rinitis Sin Rinitis
(n = 9) (n = 8)
(n = 10)
Asmticos
Control
E
o
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Conexin entre Rinitis Alrgica y Asma
Corren, J. Current Opinion in Pulmunary Medicine, 2007
Numerosas evidencias demuestran que pacientes con RA sin Asma
tienen anormalidades en va area inferior, tanto en su fisiologa,
histologa y bioqumica
Estudios epidemiolgicos demuestran que Rinitis Alrgica es un
factor de riesgo independiente para desarrollar Asma
Si acturamos precozmente en el tratamiento de la RA, se podra
potencialmente prevenir la progresin de RA a Asma (OMS, Annals
of Allergy, Asthma, Immunol 2008, 101:2:206-211)
Estas nuevas evidencias sugieren que Rinitis Alrgica podra ser
una forma fustra de Asma
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RECOMENDACIONES ARIA
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1. Pacientes con Rinitis persistente deben ser
evaluados para Asma
2. Pacientes con Asma persistente deben ser
evaluados para Rinitis
3. Debe instaurarse una estrategia
combinada de tratamiento en va area
superior e inferior, evaluando eficacia y
seguridad del tratamiento.
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CONCLUSIONES
Rinitis y Asma: Expresin de una enfermedad nica?
Una va area, una enfermedad
Un continuo de enfermedad
Rinoconjuntivosinofaringotraqueobronquitis
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Passalacqua G et al. Allergy and Clinical Immunol 2001, 1:1
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CONCLUSIONES
Tratamiento del paciente alrgico:
Piense globalmente, trate globalmente
Rinitis Alrgica y Asma atpico presentan una va area
comn con un mismo mecanismo patognico
Son una misma enfermedad y deben recibir un
tratamiento integral.
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Passalacqua G, Canonica G; Allergy 2002, 54:1
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The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
Lancet 1998; 351:1225-32
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A A, Denburg J. y cols. Allergic Rhinitis and
its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World
Health Organization, GA
2
LEN and AllerGen. Allergy 2008;63 (86):8-160.
Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA y cols. Specific
Immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial
asthma: 10 year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62:943-948.
Saranz RJ. Vas areas unidas e impacto recproco entre rinosinusitis y
asma. Alerg Inmunol Clin 2002; 19 (3-4):71-77.
Saranz RJ, Lozano A, Alvarez JS, Croce VH. Factors associated to bronchial
hyperresponsiveness in children and adolescents with allergic rhinitis. J
Allergy Clin Immunol 1997; 99 (1) S 418.
BIBLIOGRAFA RECOMENDA