Laparoscpica vs Abrir hernia incisional reparacin

Un ensayo clnico aleatorizado

Hasan H. Eker , MD; ibi M. E. Hansson , MD , !hD; Marcos ""nen , MD; #$nace
M. %. &anssen , MD , !hD;
'obert E. (. &. M. !ierik , MD , !hD; )i* %. Hop, M+c , !hD; H. &aap on,er , MD ,
!hD;
&ohannes &eekel , MD , !hD; &ohan -. Lan$e , MD , !hD
#*portancia. Hernia incisional es el */s 0rec"ente de cir"$a
co*plicacin desp"1s de la laparoto*a . Hasta 23 4 de todos los pacientes
so*etidos a laparoto*a desarrollar "na hernia incisional .
5b,etivo. %o*parar laparoscpica vs abierta ventral incisional
repair6ith hernia c"anto a dolor postoperatorio y
n/"seas, res"ltados operativos , perioperatoria y posoperatoria
co*plicaciones, in$resos hospitalarios , y la tasa de rec"rrencia .
Dise7o . ensayo controlado aleatorio *"ltic1ntrico entre
Mayo de 8999 y dicie*bre de :33; con "n se$"i*iento *edio
perodo de se$"i*iento de 2< *eses .
Marco. =odos los pacientes 0"eron operados en "n entorno clnico
en 8 de los : centros *1dicos "niversitarios participantes
o en los otros > hospitales de ense7anza.
!articipantes. Doscientos seis pacientes procedentes de 83 hospitales
0"eron asi$nados al azar por i$"al a laparoscpica o abierta
reparacin de la *alla . Los pacientes con "na hernia incisional $rande ?"e
2 c* y *enor ?"e 8< c*, ya sea pri*aria o rec"rrente ,
se incl"yeron . Los pacientes 0"eron e@cl"idos si tenan
"n trata*iento de abdo*en abierto en s"s historias clnicas .
#ntervencin. laparoscpica o abierta ventral incisional
reparacin de la hernia .
!rincipales *edidas de res"ltado . La *edida de res"ltado pri*aria de
el ,"icio 0"e el dolor postoperatorio. Los res"ltados sec"ndarios 0"eron
"so de anal$1sicos, perioperatoria y co*plicaciones postoperatorias ,
el tie*po operatorio, las n/"seas postoperatorias , la d"racin
de la estancia hospitalaria , la rec"rrencia , la *orbilidad y la *ortalidad.
'es"ltados. La *ediana de la p1rdida de san$re d"rante la operacin 0"e
si$niAcativa*ente
*enos B 83*Lvs <3 *l , p C 3,3< D as6ell co*o el nE*ero
de los pacientes ?"e reciben "n drena,e de la herida B 2 4 vs F< 4 ;
! G 3,338 D en el $r"po laparoscpico . El tie*po ?"irEr$ico para el
$r"po laparoscpico 0"e */s lar$o B 833 *in"tos 0rente a H; *in"tos ;
! C 3,338 D . Las co*plicaciones perioperatorias 0"eron si$niAcativa*ente
*/s alta desp"1s de la laparoscopia B 9 4 vs : 4 D . Iis"al anal$ica
p"nt"aciones de la escala para el dolor y las n/"seas , co*pletadas antes de la
cir"$a
y 2 das y 8 y F se*anas desp"1s de la operacin , *ostraron
no hay di0erencias si$niAcativas entre los : $r"pos . Desp"1s de "na *edia
periodo de se$"i*iento de 2< *eses , "na tasa de rec"rrencia del 8F4
se in0or* en el $r"po abierto y 8>4, en el $r"po de laparoscopia
$r"po B! C 3,23 D . El ta*a7o del de0ecto se encontr ?"e era
ser "n predictor independiente de rec"rrencia B! G 3,338 D .
%oncl"siones y !ertinencia. D"rante la operacin ,
h"bo *enos p1rdida de san$re y *enos necesidad de "n drena,e de la herida
en el $r"po laparoscpico . +in e*bar$o , el tie*po operatorio 0"e
Ja d"rante la laparoscopia . Las co*plicaciones perioperatorias
0"eron si$niAcativa*ente *ayores en el $r"po laparoscpico . vis"al
las p"nt"aciones anal$icas para el dolor y las n/"seas no 0"e di0erente entre
$r"pos . La incidencia de la rec"rrencia 0"e si*ilar
en a*bos $r"pos . El ta*a7o del de0ecto se encontr ?"e era "n
0actor independiente para la rec"rrencia de "na hernia incisional .
&AMA +"r$. :382 ; 8F> B 2 D .:<9 K:;2
Hernia incisional es el */s 0rec"ente
co*plicacin ?"irEr$ica l"e$o de
laparoto*a . Hasta 23 4 de todos los pacientes
so*etidos a laparoto*a desarrollar
"na hernia incisional . es
asociado con *alestar, dolor , respiratoria
restriccin y cos*1tico satis0actorio
res"ltados.8 K ;=heassociated *orbilidad *en"do
res"ltados en la posterior repair.H la hernia , >
A"n?"e las *e,oras si$niAcativas tienen
ha lo$rado en el ca*po de la hernia incisional
relativo a la t1cnica ?"irEr$ica y la
"so de *ateriales prot1sicos, las tasas de rec"rrencia
siendo alto at2: 4 a ;2 4 los 0actores de ries$o asociados 3.9
con la rec"rrencia , el ta*a7o de la hernia co*ola ,
por des$racia, no se p"ede inL"enced.83 El
bEs?"eda de */s eAcaz y *enos invasiva
t1cnicas continEa.
La introd"ccin de *ni*a*ente invasiva
cir"$a a principios de 8993 per*iti a la
posibilidad de hernia incisional laparoscpica
repair.88 laparoscopia ha de*ostrado ser
ca,a 0"erte , eAcaz, eAciente y *enos dolorosa
t1cnica para *"chos tipos de cir"$a y tiene
convertido en el Mest/ndar de oroM para
colecistecto*a laparoscpica para e@a*ple.8:
reparacin de la hernia incisional es a*plia*ente
"tilizada y aceptada t1cnica ?"irEr$ica , as"*iendo
avances $enerales de la laparoscopia son
=a*bi1n v/lido para este $r"po. Est"dios recientes tienen
de*ostrado ?"e en el corto plazo laparoscpica
la reparacin es s"perior a la reparacin abierta en t1r*inos
A"tor AN
Depart*en
Eker , ""n
Lan$e D y
Hop D , Eras*
'otterda*,
La cir"$a, la 'e
ever6i,k ,
Depart*en
"niversidad
Oi,*e$en "na
)ilhel*ina
Oi,*e$en B
Depart*en
'i,nstate H
&anssen D, D
%ir"$a, #sa
BDr. !ierik D
La cir"$a, la IU
A*sterda*
Oetherland
AAliaciones de los a"tores A$"ran al
el Anal de este artc"lo .
&AMA +U'( P I5L 8F> BO Q 2 D , *arzo :382 ))). &AMA+U'(.%5M
:<9
R :382 Asociacin M1dica A*ericana. =odos los derechos reservados .
Do6nloaded -ro* . http.PParchs"r$.,a*anet6ork.co*P en 3<P89P:38F
*enor p1rdida de san$re, *enos co*plicaciones perioperatorias , y
*/s corto stay.82 hospital, 8F Los res"ltados a lar$o plazo, co*o la rec"rrencia
las tasas son aEn desconocidos . Hasta el *o*ento, el nivel 8 al azar
los ensayos clnicos de los beneAcios o desventa,as de la cir"$a laparoscpica
reparacin de la hernia incisional son scarce.8<
El debate en c"rso acerca de los *1ritos previstos del laparoscpica
repairpro*ptedtheneed hernia vsopenincisional
0oralevel8rando*izedcontrolled trial.=heai*o0 thisst"dy
6astoco*parelaparoscopic vsopenventral incisional hernia
reparar en lo ?"e respecta a painandna"sea postoperatoria, operativeti*e ,
loodloss , perioperativeandpostoperativeco*plications ,
d"racin de la estancia hospitalaria y las tasas de rec"rrencia .
MS=5D5+
+e obt"vo la aprobacin del %entro M1dico Eras*"s 1tica
co*it1 y los co*it1s de 1tica locales de todos los 9 participantes
centros antes de la inscripcin de los pacientes en este est"dio. in0or*ado
se obt"vo el consenti*iento para todos los pacientes . El 0or*"lario de
consenti*iento
y el proceso de consenti*iento 0"eron eval"ados c"idadosa*ente por la
Eras*"s
%entro M1dico co*it1 1tico de datos y vi$ilancia del co*it1
sobre "na base contin"a . =odos los centros participantes previstos
cir",anos hernia e@peri*entados y dedicados .
Los criterios de incl"sin 0"eron di/*etro de la hernia entre 2 y 8< c* ,
"bicacin en la pared abdo*inal ventral al *enos < c*0ro* la costae
y el /rea in$"inal , indicacin para la reparacin electiva , edad 8> a7os
o */s , and6rittenin0or*edconsent.E@cl"sioncriteria incl"ido
"na contraindicacin para el ne"*operitoneo , "na contraindicacin absol"ta
de anestesia $eneral , y "na historia de "n openabdo*en
trata*iento . Los pacientes ?"e participan en otros trials6erealso e@cl"idos .
Desp"1s de obtener el consenti*iento in0or*ado, los pacientes 0"eron
asi$nados al azar
*ediante listas $eneradas por ordenador estratiAcados por centro y pri*aria
o hernia incisional rec"rrente. Los pacientes y el personal *1dico
no 0"eron ce$ados con el procedi*iento asi$nado.
LA!A'5+%T!#%A hernia incisional 'E!A'A%#TO
'eparacin de la hernia incisional laparoscpica se realiza a trav1s de 2 a
< trocares abdo*inales B "no a c"atro 83**and : < *MD. El ne"*operitoneo
se lo$r *ediante la a$",a de Ieress o introd"ccin abierta
de "n trocar ro*o de p"nta para la inLacin y el di@ido de carbono para lo$rar
press"re"pto8<**H$.A3 intra K abdo*inalG 5'23 G laparoscopio
se "tiliz para proporcionar "na vista de la s"perAcie interior de la abdo*inal
pared. Los trocares adicionales de < ** se colocaron en la op"esta
sitio de la hernia . El ta*a7o del p"erto hernia se *idi . e@tenso
adhesiolysis6asper0or*ed si es necesario "sando diather*y.=he
epipln y el intestino se desprendieron de la pared abdo*inal para
e@poner el de0ecto herniario . El saco de la hernia no se disec . la
*alla se introd"ce en la cavidad abdo*inal a trav1s de la 83 K
**trocar . =he*esh6as l"e$o se coloca sobre el de0ecto con al *enos
< K c*overlapat todo sides.-i@ationo0the*esh6asachievedby< **
tackers no absorbibles B !rotack A"tos"t"re ; =yco HealthcareD . A
anillo conc1ntrico de $rapadoras se coloc en el *ar$en peri01rico de
la *alla . +"t"ras trans0asciales eran de "so 0rec"ente 0or*eshpositionin$
y la A,acin co*ple*entaria . La he*ostasia se lo$r antes de
re*ovalo0 thetrocars . -ascial All83 K **trocar de0ects6ereclosed .
De0ectos de la piel se cerraron con s"t"ras *onoAla*ento absorbibles .
'eparacin abierta de hernia #O%#+#5OAL
Las incisiones 6ere*adein la vie,a cicatriz en 0"ncin de la localizacin
andsize de la layerandscar tiss"e6ere hernia.=hes"bc"taneo"s
diseccionado de la pared abdo*inal para identiAcar y e@poner la hernia
sac . El ta*a7o del p"erto hernia se *idi . La diseccin de la hernia
sac0ro*beneath recto *"scles6asper0or*ed si es posible.
+e evit apert"ra y la reseccin del saco de la hernia . sie*pre ?"e
posible , la vaina posterior del recto o el peritoneo se diseccion
de los *Esc"los rectos . =ras el cierre del peritoneo o posterior
vaina del recto , "na *alla se coloc preperitoneally o en
la posicin in0raapone"rtica , respectiva*ente , con al *enos < c* de
solapa*iento en absol"to
lados . La *alla 0"e A,ada al *Esc"lo recto en cada es?"ina
y el lado B polipropilenoD con s"t"ras no absorbibles . El anterior
vaina del recto se cerr slo si la reparacin libre de tensin era posible.
=he"seo06o"nddraina$e6asnotprotocolized0orthest"dy .
Iac""*closedsyste*s6ereplaced K +"bc"taneo"sdrains6ithlo6
en caso de $randes /reas de diseccin . La piel se cerr con *onoAla*ento
s"t"ras o $rapas absorbibles .
%"idado postoperatorio
Desp"1s de la operacin , los pacientes 0"eron trasladados a la cir"$a
p"pilo. !acientes en los ?"e no 0"e posible la e@t"bacin 0"eron ad*itidos
a la "nidad de c"idados intensivos para s" observacin y ventilatorio
apoyo . La anal$esia postoperatoria consisti paraceta*ol
y *edica*entos anti KinLa*atorios no esteroideos o anal$1sicos intravenosos
si es necesario . Los pacientes 0"eron dados de alta del hospital
c"ando se *ovilizan de *anera a"tno*a.
'E+UL=AD5+ DE !'#MA'#A J +E%UODA'#A
El res"ltado pri*ario del est"dio 0"e el dolor postoperatorio. sec"ndario
los res"ltados 0"eron el "so de anal$1sicos , perioperatoria y posoperatoria
co*plicaciones , el tie*po operatorio , las n/"seas postoperatorias ,
d"racin de la estancia hospitalaria , la rec"rrencia , la *orbilidad y la
*ortalidad.
EIALUA%#TO DE +E(U#M#EO=5
Antes de la operacin , se les pidi a los pacientes a co*pletar anal$ica vis"al
escalas para el dolor y las n/"seas . Escalas anal$icas vis"ales de
se$"i*iento se
co*pletado en 2 das, 8 se*ana y F se*anas del postoperatorio . desp"1s
secrecin en el hospital, los pacientes 0"eron invitados para el se$"i*iento
visitas a cons"ltorios de atencin a*b"latoria en 8 se*ana , ; se*anas, 8 a7o
y < a7os .
An/lisis estadsticos
=odos los datos de los pacientes se analizaron en "na base de intencin de
tratar.
Los pacientes ?"e no se so*etieron a reparacin de la hernia incisional o se
retiraron
consenti*iento se e@cl"yeron del an/lisis .
!"esto ?"e no haba datos disponibles en este ca*po en el *o*ento ,
c/lc"lo del poder antes no se p"do realizar . +e pensaba
?"e las di0erencias pertinentes podran ser detectados con :33 pacientes .
=i*e"ntilrec"rrence6aseval"ated"sin$Uaplan K Meierc"rves
y la pr"eba de lo$ Krank. El dolor y las p"nt"aciones n/"seas escala anal$ica
vis"al
an/lisis 6ereco*pared6ithrepeated K *edidas de variance.5ther
contin"o"svariables6ereco*pared"sin$anindependent K*"estras
t o la pr"eba de MannK )hitney en el caso de distrib"cin no nor*al .
An/lisis estadstico se realiz con el pro$ra*a +!++ B #M +!++ D .
! G 3,3< B : colasD se consider si$niAcativo .
'E+UL=AD5+
Entre *ayo de 8999 y dicie*bre de :33;, :3; pacientes 0"eron
asi$nados aleatoria*ente a so*eterse ya sea laparoscpica Bn C 99 D
o abierta B n C 83H D la reparacin de la hernia incisional . Los : $r"pos
0"eron si*ilares en edad, la proporcin de se@os , la *edia del ndice de *asa
corporal,
+ociedad A*ericana de Anestesilo$os p"nt"acin , el ta*a7o de la hernia ,
y co*orbilidad preoperatoria B =abla 8 D . Doce pacientes
retir s" consenti*iento o 0"eron so*etidos a nin$"na hernia incisional
reparar desp"1s de la aleatorizacin . En total, 89F pacientes 0"eron
incl"ido para el an/lisis B -i$"ra 8 D .
&AMA +U'( P I5L 8F> BO Q 2 D , *arzo :382 ))). &AMA+U'(.%5M
:;3
R :382 Asociacin M1dica A*ericana. =odos los derechos reservados .
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'E+UL=AD5+ 5!E'A=#I5+
-allo de datos para a*bos $r"pos se *"estran en la =abla : . la
*edia de la intervencin en el $r"po laparoscpico 0"e si$niAcativa*ente
ya ?"e en el $r"po abierto B H; *in"tos vs
833 *in"tos ; ! C 3,338 D . En el $r"po laparoscpico , > de la
9F pacientes B >,< 4D re?"irieron conversin a reparacin abierta por?"e
razones t1cnicas . La p1rdida esti*ada de san$re 0"e
si$niAcativa*ente *ayor en el $r"po abierto en co*paracin con la
$r"po laparoscpico B*ediana, <3 *l 0rente a 83 *l , p C 3,3< D .
Oin$"no de los pacientes re?"iri trans0"sin de san$re. cerrado
drena,es de s"ccin se colocaron por va s"bc"t/nea en F< pacientes
en el $r"po abierto y en la cavidad abdo*inal en 2 pacientes
en el $r"po laparoscpico B! G 3,338 D .
La tasa de co*plicaciones perioperatorias $eneral para laparoscpica
reparacin B 83 4 D 0"e si$niAcativa*ente *ayor ?"e la reparacin abierta
B : 4 D B ! C 3,3F9 D . Las co*plicaciones postoperatorias incl"yeron
enteroto*a , lesin intestinal serosa y la ve,i$a
per0oracin . Las co*plicaciones postoperatorias occ"rred*oreo0ten
en el $r"po laparoscpico ; +in e*bar$o , la di0erencia en
co*plicaciones postoperatorias no 0"e si$niAcativa B 2< 4 vs
:; 4 ; ! C 3,82 D . %o*plicaciones postoperatorias i*portantes en
a*bos $r"pos 0"eron he*ato*as , in0ecciones de heridas , de las vas
respiratorias
las in0ecciones y las in0ecciones del tracto "rinario B =abla 2 D. La *ediana
d"racin de la estancia hospitalaria 0"e si*ilar en el $r"po de laparoscopia
y los $r"pos abiertos B2 das Vran$o interc"artil B #W' D ,
:KF das X y 2 das V '#W. :K< das X das , respectiva*ente ;
! C 3,<3 D . !reoperatoria ta*a7o *edido hernia 0"e i$"al en
both$ro"ps B*ediana, < c* V #W' ,F K83c* X intheopen$ro"p
vs < c* V #W' , FK> c*X en el $r"po laparoscpico ; ! C 3,FF D .
El dolor postoperatorio y n/"seas
Oo h"bo di0erencias si$niAcativas en el preoperatorio y
las p"nt"aciones de dolor postoperatorio B-i$"ra : D . D"rante F se*anas de
el se$"i*iento, las p"nt"aciones de dolor 0"eron si*ilares. A las F se*anas de
se$"i*iento,
:2 pacientes B :< 4D en el $r"po laparoscpico y :F pacientes
B :F 4D en el $r"po abierto report dolor persistente ,
re?"irin$prolon$edanal$esia"se B
! C 3,<F D . Iis"alanalo$scale
caliAcaciones de n/"seas ta*bi1n 0"eron co*parables en a*bos $r"pos.
-5LL5)KU!P'E%U''EO%E
Desp"1s de "na *edia B +D D de se$"i*iento de 2< B 22,2 D *eses desp"1s de
ndice
cir"$a, 8F; de 89F pacientes B H< 4D co*pletaron el se$"i*iento
B-i$"ra 2 D . Los pacientes 0"eron e@a*inados en el a*b"latorio
clnica para la presencia de hernia incisional en
de pie y decEbito posiciones. En caso de d"da , la eco$ra0a
se llev a cabo o to*o$ra0a co*p"tarizada .
Las tasas de rec"rrencia ac"*"lado lle$ a 8> 4 Bn C 8H D
=abla 8 . %aractersticas de los pacientes
caracterstica
O Q B 4 D
!
valor
abierto
B n C 833 D
laparoscpica
B n C 9F D
Masc"lino <9 B <9 D <; B ;3 D ,9F
Edad, a7os , *edia BDE D <;,H B 8:,> D <9,8 B 8:,> D 3,>3
!reoperatoria #M%, *edia BDED de :9,2 B F,; D :>,2 B F,H D 3,>8
Hernia incisional !ri*aria >: B >: D H8 B H; D 3,:H
'ec"rrente hernia incisional 8> B 8> D :2 B :F D
Di/*etro Hernia, c* , la *ediana B #W' D < BFK83 D < BFK>D .FF
A+A clase 3.F2
Me :< B :< D :8 B :: D
## <: B <: D <; B ;3 D
### 89 B 89 D 8: B 82 D
#I 8 B 8 D 3
Los datos ?"e 0altaban 2 B 2 D < B < D
Abreviat"ras. A+A , +ociedad A*ericana de Anestesiolo$a ; #M% , la *asa
corporal
ndice Bcalc"lado co*o el peso en kilo$ra*os dividido por la alt"ra en *etros al
c"adrado D;
'#%. ran$o interc"artlico .
=abla : . 'es"ltados perioperatorios
'es"ltados
abierto
B n C 833 D
laparoscpica
B n C 9F D
!
valor
El tie*po operatorio , *in , *edia BDED H; B 22 D 833 B F9 D 3.338
!1rdida de san$re esti*ada , *l,
*ediana B #W' D
<3 B 83K833 D 83 B 8KF3 D 3.3<
%onversin , n B 4D. . . > B >.<D. . .
Drena,e de la herida , O Q B 4 D F< B F< D 2 B 2 D G 3.338
D"racin de la estancia hospitalaria , d,
*ediana B #W' D
2 B:K<D 2 B:KFD .<3
Abreviat"ras. elipses, no procede; '#%. ran$o interc"artlico .
=abla 2 . #ntraoperatorias y postoperatorias %o*plicaciones
OE*ero de pacientes
BO"*ero de co*plicaciones D
!
valor
abierto
B n C 833 D
laparoscpica
B n C 9F D
Las co*plicaciones intraoperatorias : B : D 9 B 9 D 3.3F9
Lesin intestinal +erosal 3 8 B 8 D
Enteroto*a 8 B 8 D < B < D
!er0oracin de la ve,i$a "rinaria 3 8 B 8 D
5tros 8 B 8 D : B : D
Las co*plicaciones postoperatorias :; B 2< D 2< B <8 D 3,82
#n0eccin de la herida < B < D F B F D
Dehiscencia de la herida 2 B 2 D 3
Dehiscencia -ascia 8 B 8 D 3
He*ato*a 88 B 88 D 83 B 88 D
+ero*a F B F D H B H D
Dolor severo 3 8: B 82 D
#n0eccin de las vas respiratorias 2 B 2 D 2 B 2 D
#n0eccin del tracto "rinario 8 B 8 D F B F D
-lebitis : B : D 3
El leo 3 : B : D
La he*orra$ia postoperatoria 8 B 8 D : B : D
'elaparoto*a 8 B 8 D : B : D
5tros 2 B 2 D < B < D
:3; pacientes aleatorizados
83H Abierto de reparacin reparacin laparoscpica 99
2 Oo hernia
: t1cnica di0erente
: retir s" consenti*iento
8 Oo hernia
8 t1cnica di0erente
2 retir s" consenti*iento
833 pacientes analizados 9F pacientes analizados
-i$"ra 8 . Dia$ra*a de L",o de los pacientes en el est"dio .
&AMA +U'( P I5L 8F> BO Q 2 D , *arzo :382 ))). &AMA+U'(.%5M
:;8
R :382 Asociacin M1dica A*ericana. =odos los derechos reservados .
Do6nloaded -ro* . http.PParchs"r$.,a*anet6ork.co*P en 3<P89P:38F
en el $r"po laparoscpico vs8F 4 Bn C 8F D en el $r"po abierto
B! C 3.23 D B %"adro F D . Las tasas de rec"rrencia en los di0erentes hospitales
vari de 3 4 a 22 4 . Oo h"bo di0erencias si$niAcativas
di0erencias entre los centros con respecto a las tasas de rec"rrencia .
%5MEO=A'#5
El est"dio s"byacente no es la pri*era eval"acin del valor
reparacin de la hernia incisional laparoscpica . Los pri*eros ensayos 0"eron
o bien no aleatorizado , inscrito "n nE*ero pe?"e7o de pacientes ,
o incl"ido variadas poblaciones de est"dio. !ara n"estro conoci*iento ,
este est"dio *"ltic1ntrico es el */s $rande aleatorizado controlado
ensayo ?"e co*par la cir"$a laparoscpica y abierta incisional
reparacin de la hernia .
En n"estro est"dio , la reparacin de la hernia incisional laparoscpica 0"e
no asociado con *enos dolor postoperatorio y n/"sea
en co*paracin con la reparacin abierta de la hernia incisional . El operativo
tie*po 0"e si$niAcativa*ente */s lar$o para la reparacin laparoscpica.
Ade*/s, las co*plicaciones perioperatorias 0"eron si$niAcativa*ente
*/s alta en el $r"po laparoscpico . D"rante a*edian
perodo de se$"i*iento de 8F *eses, las tasas de rec"rrencia 0"eron
co*parables .
El ta*a7o de la hernia era , co*o se in0or* anterior*ente , de *anera
positiva
correlacionado con las tasas de rec"rrencia Bp C 3,38 D 3,83
Las t1cnicas b/sicas de la hernia incisional laparoscpica
reparacin no han sido ob,eto de $randes ca*bios , ya ?"e s"
introd"ccin en la d1cada 8993s.88 est"dios prospectivos sobre
res"ltados operativos y lar$o plazo han dado l"$ar a la *e,ora
de techni?"esandi*plant *aterials.-ore@a*ple , a0terHal*
et al8; in0or*aron altas tasas de adherencias y reseccin intestinal
asociado con el "so intraperitoneal de polipropileno
*alla , el "so de esta t1cnica se volvi obsoleto . Mientras tanto ,
*e,oras si$niAcativas se han alcanzado en la investi$acin
y el desarrollo de *ateriales prot1sicos *enos adhesivo .
!ara la reparacin abierta de hernia incisional , pr"ebas s"Acientes
e@iste para apoyar la s"perioridad de la reparacin de *alla sobre la s"t"ra
reparar en t1r*inos de rec"rrences.9 , 8H El polipropileno es
el *aterial */s "tilizado para la reparacin abierta con *alla y
*/s a *en"do se coloca en la posicin B retro*"sc"lar D in0raapone"rtica .
8> Una revisin %ochrane reciente , sin e*bar$o , cedi ins"Aciente
pr"ebas en c"anto a ?"1 tipo de *alla o ?"e
posicin de la *alla B onlay o in0raapone"rtica D deben "sed.89 En el
s"byacente a ,"icio, el "so de *alla era obli$atoria para todos
reparaciones de hernias incisionales , con 0rec"encia "tilizando polipropileno
*aterial en el in0raapone"rtica o posicin intraperitoneal.
M/s corto tie*po ?"irEr$ico de la hernia incisional laparoscpica
reparacin se in0or* por "n nE*ero de p"blicado reciente*ente
est"dios , 82,8F,:3,:8 , *ientras ?"e otros est"dios no *"estran di0erencias o
lon$eroperativeti*esinthelaparoscopic$ro"p.:: , :2 #ns*all
hernia incisional , la introd"ccin de trcares y posiciona*iento
de instr"*entos p"ede llevar *"cho tie*po . En la t1cnica abierta ,
la hernia es a *en"do ya red"cido dentro de este tie*po .
En la t1cnica laparoscpica , el posiciona*iento y la A,acin
de la *alla a la pared abdo*inal ventral p"ede ser laboriosas .
A*a,or 0actor ?"e podra haber a0ectado a la operativa
tie*po en el $r"po laparoscpico 0"e la e@tensa
adherencias en la lnea *edia de la pared abdo*inal. adhesiolisis
era necesario para el posiciona*iento de la *alla , sino ta*bi1n para
observando anyother pe?"e7as herniaor de0ectos M ?"eso s"izo M .
Una co*binacin de estos 0actores podra posible*ente e@plicar la
si$niAcantlylon$eroperativeti*einthelaparoscopic$ro"p .
5OEHUOD'ED *in"tos para realizar "na laparoscopia ventral incisional
reparacin de la hernia , sin e*bar$o , es reasonableandcon0or*s
datos de est"dios82 anterior , 8F
Iarios pe?"e7os est"dios aleatorios in0or*aron di0erencias
en el dolor postoperatorio tras cir"$a laparoscpica y abierta incisional
repair.82 hernia, 8F,:3 Un ensayo in0or* el "so red"cido
de anal$1sicos desp"1s del dolor postoperatorio repair.:8 laparoscpica
desp"1s de la reparacin de la hernia incisional *en"do no se ori$ina en el
la hernia en s , pero a partir de los te,idos circ"ndantes . *alla de A,acin
*ateriales , por e,e*plo , $rapadoras o s"t"ras trans0asciales , se cree ?"e
siendo responsable de pain.:F postoperatoria Las venta,as
de la laparoscopia en c"anto a las heridas ?"irEr$icas y
el dolor de la herida , posible*ente, podra ser co*pensado por los *ateriales
de A,acin de la *alla
tales co*o $rapadoras y s"t"ras trans0asciales .
Iarios est"dios han de*ostrado "na lon$it"d */s corta del Hospital
?"edarse desp"1s de la reparacin laparoscpica de la hernia incisional B 8,<
vs 2 dasD .82,8F,:3K:: Desp"1s de la cir"$a laparoscpica , los pacientes son
se espera *ovilizar y rec"perarse */s r/pido . Esto, sin e*bar$o ,
no p"do ser conAr*ado por n"estros datos, ya ?"e la lon$it"d de "n hospital
estancia 0"e co*parable para a*bos $r"pos .
3
3 : 2 H :>
;
F
<
IA+ dolor !"nt"acin
=ie*po , d
2
:
8
8
abierto
laparoscpica
<9
;8
<9
;3
<>
;8
<>
;3
<H
;8
<H
;8
-i$"ra : . Escala anal$ica vis"al B EAID para el dolor postoperatorio. la
los nE*eros ?"e se *"estran en la A$"ra indican el nE*ero de pacientes
eval"ada en los di0erentes *o*entos . Las barras de error representan los
errores est/ndar .
3.3
3 23 F3 <3 ;3
8.3
3.>
La s"pervivencia libre de rec"rrencia
+e$"i*iento , *o
3.;
3.F
3.:
83 :3
laparoscpica
abierto
-i$"ra 2 . +e$"i*iento de rec"rrencia.
=abla F . +e$"i*iento
abierto
B n C 833 D
laparoscpica
B n C 9F D
!
valor
+e$"i*iento , *o , *edia BDED de 2;,< B 22,8 D 2F,: B 22,< D 3,F3
La tasa de recidiva , n B 4 D 8F B 8F D 8H B 8> D ,23 "n
a %alc"lado "tilizando la pr"eba de lo$ Krank.
&AMA +U'( P I5L 8F> BO Q 2 D , *arzo :382 ))). &AMA+U'(.%5M
:;:
R :382 Asociacin M1dica A*ericana. =odos los derechos reservados .
Do6nloaded -ro* . http.PParchs"r$.,a*anet6ork.co*P en 3<P89P:38F
Est"dios anteriores no han *ostrado di0erencias si$niAcativas
en las tasas de rec"rrencia de laparoscpica y abierta incisional
hernia repair.82 ,8F,:3 K:: En contra de est"dios previos
?"e in0or* de las tasas de rec"rrencia de hasta el :34 con "na *alla
reparacin, hay al$"nos est"dios ?"e *"estran e@cepcional*ente ba,o
las tasas de rec"rrencia varan entre 3 4 y < 4 .9,82,8F En este
est"dio , se encontr ?"e las tasas de rec"rrencia a ser si*ilar para a*bos
$r"pos en "na tasa $lobal de 8H 4 B 8F 4 vs 8> 4, ! C 3,23 D .
Estos relativa*ente altas tasas de rec"rrencia , en co*paracin con la reciente
est"dios, posible*ente podra e@plicarse por s" aplicabilidad
e@a*en clnico de todos los pacientes incl"idos en n"estro est"dio .
Del *is*o *odo , los pacientes ?"e no in0or* de nin$"na ?"e,a o
snto*as de "na posible rec"rrencia de c"estionario 0"eron
=a*bi1n invit a las cons"ltas e@ternas . 5tra e@plicacin
posible*ente podra ser los nE*eros */s pe?"e7os de incl"ido
los pacientes en los est"dios realizados con anterioridad , dando co*o
res"ltado e@cepcional*ente
ba,as tasas debido a la cas"alidad de rec"rrencia .
+obre la base de esta $ran aleatorizado ensayo clnico , laparoscpica
reparacin de la hernia incisional es "na t1cnica eAcaz
con tasas de rec"rrencia co*parables con la reparacin abierta. perioperatoria
co*plicaciones , sin e*bar$o , 0"eron si$niAcativa*ente
*/s alta desp"1s de la reparacin laparoscpica . Ienta,as co*"nes de
cir"$a laparoscpica, co*o la red"ccin de la cantidad de san$re
p1rdida y *enos drena,e de la herida , ta*bi1n aplican para este est"dio.
A pesar de la di0erencia estadstica*ente si$niAcativa en la p1rdida de san$re
entre
las : t1cnicas , la i*portancia clnica es insi$niAcante.
Los beneAcios de corto plazo de la reparacin laparoscpica de incisin
describen
En est"dios anteriores, por e,e*plo, las co*plicaciones perioperatorias ,
el tie*po operatorio y la d"racin de la estancia hospitalaria , podra
no se ha conAr*ado. 'es"ltados a lar$o plazo y los datos sobre costoK
e0ectividad
son necesarios para hacer "na co*paracin */s co*pleta
entre las : t1cnicas ?"irEr$icas .
Aceptado para s" p"blicacin. 8; de abril de :38:.
%orrespondencia. Hasan H. Eker , MD, M1dico Eras*"s
%enter, Departa*ento de %ir"$a , s (ravendi,k6al :23 , +ala
z K>2< , 238< %E 'otterda*, los !ases a,os B h.eker
Y eras*"s*c.nl D .
AAliaciones de los a"tores . Departa*entos de %ir"$a BDres. Eker ,
""nen , &eekel y Lan$eD y ioestadstica BDr. Hop D ,
Eras*"s Medical %enter, 'otterda*, Departa*ento de %ir"$a,
%r"z 'o,a Hospital de ever6i,k , ever6i,k BDr. Eker D ,
Departa*ento de %ir"$a, %entro M1dico Universitario
Oi,*e$en y %anisi"s )ilhel*ina Hospital de Oi,*e$en ,
Oi,*e$en B Dr Hansson D, Departa*ento de %ir"$a, 'in,state
Hospitales , Arnhe* BDr. &anssen D, Departa*ento de %ir"$a,
#+ALA %lnicas , Z6olle BDr. !ierik D y el Departa*ento de %ir"$a,
IU Medical %enter, A*sterda* BDr. on,er D, el
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van der Harst , MD , !hD, &ack &. &aki*ovicz , MD , !hD,
(eor$e !. van der +chellin$ , MD , !hD, La"rents !+ +tassen ,
MD , !hD, y Din$e*an &. +6ank, MD , !hD, son a$radecida*ente
reconocido por s" participacin y apoyo.
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