puntos de referencia anatomica en el torax para examinar pulmones

puntos de referencia anatomica en el torax para examinar corazon

puntos de referencia anatomica en el abdomen
puntos de referencia anatomica en caderas y extremidades

Del examen fsico segmentario:
Examen del trax y pulmones

Objetivos:
1. Examinar la caja torcica y los pulmones.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que articulan por detrs
con las vrtebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el
esternn; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde
costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el msculo ms importante para
efectuar la respiracin. Durante la inspiracin, los msculos intercostales
expanden el trax en el dimetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse,
desciende, y aumenta la altura torcica. Al descender el diafragma comprime las
vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos escalenos,
esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos
respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en
insuficiencia respiratoria). Durante la inspiracin se genera una presin
intratorcica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiracin, la misma
elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire; esta fase
tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura
abdominal).
En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones, y en el medio se
ubica el mediastino con el corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo,
aorta, vena cava superior e inferior.
El pulmn derecho est formado por 3 lbulos (superior, medio e inferior) y, el
izquierdo, por dos (superior e inferior). La trquea tiene una longitud de 10 a 11
cm y un dimetro de 2 cm. A la altura del ngulo esternal, por delante, y de D4,
por detrs, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es ms grueso,
corto y vertical, y, por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos
extraos. Los bronquios siguen dividindose hasta llegar a nivel de bronquolos y
finalmente alvolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio
gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera anhdrido
carbnico).
La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazn por las
venas pulmonares. Los pulmones tambin reciben sangre por arterias bronquiales
que vienen de la circulacin sistmica y que se devuelve por las venas
pulmonares.
Los pulmones estn cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los
pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torcica. Entre
ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre s y se
desplazan con la respiracin ya que normalmente existe una fina capa de lquido
que las lubrica.

Examen del trax y pulmones.
Desde la superficie del trax se localizan algunas referencias anatmicas que
convienen tener presente.
Referencias anatmicas.
Por detrs: la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente
la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se
comienzan a contar las vrtebras dorsales. Si se palpan dos vrtebras
prominentes, la de ms arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apfisis
espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinacin, ms abajo que el cuerpo
vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis, (por ejemplo, D10), el
cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la apfisis
inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apfisis D9).
Las bases de los pulmones en espiracin normal llegan hasta D10 (en espiracin
forzada puede ser D9), y en inspiracin, hasta D12. La incursin respiratoria es
de 4 a 6 cm. La base derecha es ms alta que la izquierda por la ubicacin del
hgado.
La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a
D7 (o entre D7 y D8). La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas.
Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y
pasan por la punta de las escpulas (con los brazos colgando a los lados).
En la espalda, se proyectan especialmente los lbulos inferiores (se extienden
desde D3, que es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua
sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en la lnea
medioclavicular.
Por delante: destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis), entre el manubrio y
el cuerpo del esternn. Este es un punto de referencia donde llega la 2 costilla.
Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos
(p.ej.: el 2 espacio intercostal queda debajo de la 2 costilla). El apndice
xifoides corresponde a la punta del esternn y se palpa como una prominencia.
La 7 costilla es la ltima que se articula con el esternn. El ngulo costal est
formado por las costillas 7, 8 y 9, en su unin anterior. Los espacios intercostales
son fciles de palpar del segundo al sexto; ms abajo, las costillas estn muy
juntas.
La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La lnea
medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la lnea medioesternal y pasa
por la mitad de las clavculas.
Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a nivel de la lnea
medioclavicular.
El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta desde la 4 costilla hasta la base.
Por los lados: Se distingue la lnea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa
por la parte anterior del pliegue axilar; la lnea axilar posterior, es paralela a la
anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la lnea axilar media, es
paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar.
Cada pulmn se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua
(mayor) que se extiende desde D3, por detrs, y corre en forma oblicua hacia
delante y abajo, hasta la 6 costilla en la lnea medioclavicular. El pulmn
derecho es adems dividido por la fisura horizontal (menor), que por delante va a
la altura de la 4 costilla y ms lateral llega a la fisura oblicua, en la 5 costilla a
nivel de la lnea axilar media. De esta forma, el pulmn derecho tiene tres lbulos
(superior, medio e inferior) y el izquierdo slo dos (superior e inferior).
Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyeccin de los
pulmones en la espalda corresponde a los lbulos inferiores (desde D3 a las
bases); el lbulo medio del pulmn derecho se proyecta en un sector anterior del
hemitrax derecho (desde la 4 costilla a la base); los lbulos superiores se
proyectan en la regin anterior del trax (teniendo presente la proyeccin del
lbulo medio) y el sector ms alto de la espalda.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es inferior que el
transversal. Se conoce como trax en tonelcuando ambos dimetros son
aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se
llama cifosis si la columna est desviada hacia adelante y escoliosis si la
desviacin es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinacin de los anteriores.
Un trax en el que el esternn presenta una prominencia como quilla de barco se
llama pectum carinatum; si la deformacin es un hundimiento del
esternn, pectum excavatum.
Examen de los pulmones.
Inspeccin. Se debe examinar la forma del trax, el tipo de respiracin, la
frecuencia respiratoria. En cuadros de obstruccin de las vas areas se puede
observar, en cada inspiracin, una retraccin del hueco supraesternal que se
conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los espacios
intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad respiratoria se observa
una elevacin de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.
Palpacin. Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en
el interior del trax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta
cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde
cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o palabras (p.ej.: treinta y
tres). Conviene tener un mtodo para recorrer y comparar los distintos sectores
del trax. La sensacin tctil que se logre depende de varios aspectos: la
intensidad y las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se
palpa (p.ej.: cerca de la trquea se siente ms fuerte), el grosor de la grasa
subcutnea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan
entre los grandes bronquios y la pared del trax (p.ej.: si hay aire o lquido en la
cavidad pleural, la vibracin se siente dbil o ausente; si existe una condensacin
neumnica, se palpa ms claramente). Se llama frmito a las vibraciones que se
logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origen: la
transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas,
soplos cardacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la
inspiracin. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el
pulgar a la altura de la apfisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que
se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe
a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe
confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).
Percusin. En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis lo
concerniente a la percusin. Cuando se examinan los pulmones se usa
principalmente el mtodo de la percusin indirecta. El mtodo directo,
ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflacin de
los pulmones podr escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir
desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma
se delimita la base de los pulmones. La base derecha es ms alta que la izquierda.
La incursin del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba
pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la
percusin, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute
un rea de matidez que corresponde al corazn.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un
sonido mate al percutir la zona comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una
matidez en la base del pulmn afectado, que hacia la lnea axilar asciende,
determinando una curva parablica de convexidad superior (curva de
Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se desplaza en la
medida que el lquido no est tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se
ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o duro del sonido.
Si existe un neumotrax, el ruido que se obtiene al percutir es de una
hipersonoridad. Si el neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir una
tonalidad ms timpnica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el
lado opuesto.
En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en
enfermos enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora.
El carcter hipersonoro se capta bastante bien con la percusin directa. Las bases
de los pulmones habitualmente estn descendidas y la incursin de los
diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler
el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin
de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms
distendida.
Auscultacin. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se
generan con la respiracin, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en
condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que
es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la
medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo
y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la
bifurcacin de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los
bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no
genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de
la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y
segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que
el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los
ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torcica.
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los
sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando
sectores homlogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces
ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a un lado, o
disminuidos al otro. Para desplazar las escpulas hacia los lados se le pide al
paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el
paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de examinar la
espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias y
en la mujer la interferencia de las mamas es menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al
paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor
profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilacin y alcalosis
respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene
dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar
ruidos agregados por esta condicin. Si llegara a interferir, se puede recurrir a
presionar ms con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente
sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa
ms gruesa.
A continuacin se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de
los pulmones.
I. Ruidos respiratorios normales.
a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a
nivel de la trquea. Se ausculta durante toda la
inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el
estetoscopio sobre la trquea en el cuello.
b. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido
traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante,
a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por
detrs, en la regin interescapular.
c. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e
intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a
la pared torcica, generado en los bronquios mayores,
despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta
durante toda la inspiracin y la primera mitad de la
espiracin sobre gran parte de la proyeccin de los
pulmones en la superficie torcica.
d. Transmisin de la voz: corresponde a lo que se
ausculta en la superficie del trax de palabras que
pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el
efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el
parnquima pulmonar, normalmente no se logran
distinguir las diferentes vocales.
II. Alteraciones de los ruidos normales.
. Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una
disminucin del flujo areo (p.ej.: obstruccin de las vas
areas; disminucin del comando ventilatorio que lleva a una
hipoventilacin); el murmullo pulmonar se escucha dbil.
a. Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido
respiratorio se genera normal, existen factores que
disminuyen la transmisin hacia la superficie de la
pared torcica. Estos factores pueden ser de distinta
naturaleza:
a. Panculo adiposo grueso en personas obesas o
en las zonas en las que se interponen las mamas.
b. Aire o lquido en el espacio pleural; tumores
que engruesen la pleura.
c. Alteracin del parnquima pulmonar con
aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema).
d. Oclusin de la va area (p.ej.: grandes tumores
o atelectasias), sin que se produzca una
condensacin que sea capaz de transmitir hacia
la pared el ruido traqueobronquial.
b. Por aumento de la transmisin: si el tejido
pulmonar se encuentra condensado por relleno
de los alvolos, manteniendo los bronquios
permeables, el aumento de la densidad facilita
la transmisin del sonido hacia la superficie del
trax. Se logra de esta forma auscultar un ruido
similar al ruido traqueobronquial o el traqueal,
en sitios donde normalmente slo se debera
escuchar el murmullo pulmonar. Esta condicin
se llama respiracin soplante o soplo tubario.
La transmisin de la voz tambin est facilitada
de modo que es posible distinguir con claridad
las palabras pronunciadas con voz normal
(broncofona o pectoriloquia) o con voz
susurrada (pectoriloquia fona). En ocasiones,
en el lmite superior de un derrame pleural, es
posible auscultar una variedad de broncofona o
pectoriloquia en que pasan slo algunos tonos y
se escuchan las palabras como el balido de una
cabra (egofona o pectoriloquia caprina).
III. Ruidos agregados o adventicios.
. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos,
de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la
inspiracin y que son similares al ruido que se produce al
frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen
relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas
vas areas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se
escuchan hacia el final de la inspiracin, que es el momento
de mxima expansin torcica y de mayor presin negativa
intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de
muchas neumonas. Tambin se pueden escuchar en
condiciones normales en personas que ventilan poco las
bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que estn
tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.
a. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se
producen por el frote de las superficies pleurales
inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera
parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla
derrame pleural, este ruido no es posible por la
separacin de las pleuras.
b. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia,
como silbidos, generalmente mltiples. Se producen
cuando existe obstruccin de las vas areas. Son
frecuentes de escuchar en pacientes asmticos
descompensados. Son ms frecuentes cuando los
enfermos estn acostados. Los mismos pacientes
muchas veces los escuchan. Losroncus se producen en
situaciones similares, pero son de baja frecuencia y
suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios. Pueden
generar vibraciones palpables en la pared torcica
(frmitos).
c. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que
se debe a una obstruccin de la va area superior, a
nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde
la distancia. Se ha comparado con el ruido de un
cuerno dentro del cual se sopla.
d. Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a
distancia en pacientes con secreciones en la va
respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas
comprometidas de conciencia.
e. Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la
respiracin, que en condiciones normales es silenciosa,
se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia.
Este tipo de respiracin es frecuente de encontrar en
pacientes con obstruccin bronquial.
De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen fsico se
identifican distintas alteraciones o cuadros clnicos. Los principales se presentan
a continuacin.

Hallazgos en el examen del trax en distintas condiciones clnicas:
Condicin
clnica.
Ruidos
obtenidos con
la percusin.
Palpacin de
las
vibraciones
vocales
(frmito
Ruidos normales
de la respiracin.
Ruidos
adventicios.
tctil) y
auscultacin
de la
transmisin
de la voz.
Normal (el rbol
traqueobronqueal
y los alvolos
estn despejados,
las pleuras son
delgadas y estn
en contacto y los
movimientos del
trax son
normales).
Sonoro (o
resonante).
Normal (las
palabras no
se logran
distinguir en
la
auscultacin).
Murmullo
pulmonar presente,
salvo en las
regiones
interescapular y
paraesternal alta en
donde se ausculta
el ruido
tranqueobronqueal.
Nada, excepto
unos crpitos
transitorios en
las bases de
los pulmones.
Condensacin
pulmonar (los
alvolos estn
llenos de lquido
y exudado, como
ocurre en una
neumona
condensante).
Mate en el
rea
comprometida.
Aumentadas.
Broncofona.
Pectoriloquia
fona.
Murmullo
pulmonar ausente
y reemplazado por
ruido de tipo
traqueal o
traqueobronquial
(da origen a una
respiracin
soplante o soplo
tubario).
Crepitaciones,
especialmente
hacia el final
de la
inspiracin en
el rea
comprometida.
Derrame
pleural (se
acumula lquido
en el espacio
pleural que
bloquea la
transmisin de
los sonidos).
Matidez
hdrica en la
zona del
derrame.
Curva de
Damoiseau.
La matidez se
puede
desplazar con
los cambios de
posicin.
Disminuidas
o ausentes,
pero en la
parte ms alta
de un
derrame
extenso
podran estar
aumentadas,
y la voz
transmitirse
como balido
de cabra
(egofona).
Murmullo
pulmonar
disminuido o
ausente. En la
parte ms alta de
un derrame
extenso se podra
auscultar un ruido
traqueobronquial
(soplo pleural).
Ninguno, o un
frote pleural si
el derrame no
es muy
extenso y las
hojas pleurales
inflamadas
rozan entre
ellas.

Condicin clnica. Ruidos
obtenidos con
Palpacin de
las
Ruidos
normales de la
Ruidos
adventicios.
la percusin. vibraciones
vocales
(frmito
tctil) y
auscultacin
de la
transmisin
de la voz.
respiracin.
Crisis
asmtica(caracterizada
por broncoespasmo
difuso y tendencia a
atrapar aire; la
espiracin tiende a
estar prolongada).
Podra haber tiraje.
Normal o
hipersonoro
(hiperresonante)
en forma difusa.
Disminuidas. Frecuentemente
opacados por
los ruidos
adventicios
(sibilancias).
Sibilancias.
Posiblemente
roncus (por
secreciones),
que incluso
podran
palparse
como
frmitos.
Algunas
crepitaciones.
Neumotrax(el
espacio pleural est
ocupado por aire que
interfiere en la
transmisin de los
sonidos).
Hipersonoro
(hiperresonante)
o timpnico en
el lado
comprometido.
Disminuidas o
ausentes en el
lado
comprometido.
Disminuidas o
ausentes en el
lado
comprometido.
Ninguno.
Enfisema(existe un
desgaste del
parnquima pulmonar
con atrapamiento de
aire y bronquitis
crnica asociada). A la
inspeccin: posible
trax en tonel;
espiracin prolongada
y con labios fruncidos;
cianosis; uso de
musculatura accesoria.
Hipersonoro
(hiperresonante)
en forma difusa.
Disminuidas. Murmullo
pulmonar
disminuido o
ausente.
Ninguno o
roncus,
sibilancias y
crepitaciones
debido a la
bronquitis
crnica.
Condicin
clnica.
Ruidos
obtenidos
con la
percusin.
Palpacin
de las
vibraciones
vocales
(frmito
tctil) y
auscultacin
Ruidos
normales de
la
respiracin.
Ruidos
adventicios.
de la
transmisin
de la voz.
Atelectasiade un
lbulo
pulmonar(debido
a una obstruccin
de un bronquio
lobar con colapso
del parnquima
pulmonar distal a
la obstruccin).
Matidez
en el rea
de la
atelectasia.
En general,
disminuidas
(en una
atelectasia
del lbulo
superior
derecho
podra estar
aumentada
por la
vecindad a la
trquea y el
bronquio
derecho).
El murmullo
pulmonar est
ausente en la
zona
comprometida.
Ninguno.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adventicio, broncofona,
cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frmito,
frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pleuresa, neumotrax, roncus,
sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.
Examen del abdomen
En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y
vas biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga;
glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios
y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y
tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El
detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede
complementar con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:
los rebordes costales
el apndice xifoides
el ombligo
las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado
las regiones inguinales
el borde superior del pubis
Divisin del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De
esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
Divisin del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la
continuacin de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta
los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal
(aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero-
superiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las
estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
en el tercio ms alto:
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava
inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon,
polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,
intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)
en el tercio inferior:

- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal)

- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
urter, canal inguinal)


En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones
lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El
tercio superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Irradiacin de los dolores:
Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas
estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:
de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio
del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin
umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar
dolor en la regin lumbar.
del bazo: en el hipocondrio izquierdo
del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino
delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen
del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en
el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del
colon descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco
izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.
del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero
tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco
correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una
litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.
vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores
irradiados. Por ejemplo:
una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del
mismo lado
un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el
epigastrio
un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al
abdomen
un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un
hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
colocar al paciente en decbito dorsal
examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de
examinar por ambos lados)
disponer de una iluminacin adecuada
tratar de no tener las manos ni el instrumental fros
pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas
que sufren de cosquillas)
exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de
examinar en forma adecuada.
no olvidar de examinar las regiones inguinales
las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:
la forma del abdomen
identificar reas ms prominentes o asimtricas
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
presencia de circulacin colateral
latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se
produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En
algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es
arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez
de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la
relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o
sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una
forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia
un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de
un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen
impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en
delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de
volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero
localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede
vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en
el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras
elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se
ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y
son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color prpura las que en
el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensin arterial, pueden
ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis
grave), pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en
los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es
posible ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis
se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin
del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el
primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer
es de tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta
distribucin se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con
cirrosis heptica tiende a adquirir una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone
de pi. Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales.
Menos frecuente es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el
apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en
la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona
puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando
los planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se
abre totalmente y se logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la
introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo
caso, conviene saber reconocer:
cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el
cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces,
algunas apendicectomas se efectan a travs de una
laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una
incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas
operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y
otras estructuras del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas
(es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs,
era frecuente que estas operaciones se hiciera a travs de una
incisin mediana infraumbulical
cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente
1 cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y
en uno o dos sitios ms de la pared abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del
siguiente tipo:
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia
la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la
que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas
periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal
que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena
cava inferior.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos
ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin,
se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin,
se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse
de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la
sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y
posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que
stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin
debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los
ruidos intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o
disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e
intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones);
en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstruccin
(leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a ser ms frecuentes y con un tono
elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo" en la mente); en
parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos casos
conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se
acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el
intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago
(sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo):
si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el
abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel
parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo gstrico,
cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se
relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan
y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo
normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de
las arterias:
en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se
auscultan en la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un
poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-
lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en
pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir
de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los
obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el
contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la
distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha
hipersonoridad o timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se
recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de
posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro
(donde todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se
comprender, al estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende
a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de
posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una pequea
marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un desplazamiento. Esto se
conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una
marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo como para
pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula
lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable.
En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el
diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se
tiende a concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se
reparte en la periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del
lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que
"ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto
de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de estas
ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga
distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que
tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada
la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se
ver ms adelante).
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan
puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe
resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso
puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es
necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe
poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de
acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se
identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se
pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o
la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no
ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En
esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y
finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
informacin necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera
Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu
corresponde: una vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia?
un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma
parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a
hacer esta diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno
est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si
es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el
ombligo y la espina ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo
del msculo recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el
flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a
la perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una
apendicitis o por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn
el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz
de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el
abdomen desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un
signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que despus de
presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso
dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al retirar la presin que al
ejercerla.
Examen de las vsceras abdominales:
Hgado:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su
lbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el
borde inferior, lo que da una idea de su tamao)

Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta
fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea
medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En el
punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite superior
del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que
est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a
nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.



De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared
abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se
interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde
la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire
a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o
intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la
palpacin. Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al
encuentro del borde inferior al momento que el paciente efecta una
inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos,
con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde
inferior con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados.
Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde
costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera
muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no captarse el
borde inferior).


Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar
otras caractersticas:
cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal
qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico;
los hgados cirrticos son ms duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico
puede ser ms cortante)
en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el
reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar
la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o
tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular)
crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio
Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar,
especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es
positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien
definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas
caractersticas cambian, por ejemplo:
en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms
dura
si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.
si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a
palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde
inferior blando y doloroso a la palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de
Riedel que consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que
desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el
lmite superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la
proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando
una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente
que si el lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y el borde
inferior estando en inspiracin, artificialmente estaramos aumentando el tamao
del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama
(colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de
Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una
reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos
casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar.
Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la
vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete
por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una palpacin
parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater
por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el
paciente est ictrico.
Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra
bajo la parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar,
en una posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir
al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se
contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos,
salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se
piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede
presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una congestin
venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.:
endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.



Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del
rea esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante
y por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta
por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.
Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo de
esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al
paciente en decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna
izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posicin (conocida como posicin
de Shuster), y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo
inferior del bazo durante una inspiracin profunda.


Examen de los riones.
Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se
examinan mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en
personas delgadas. El rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y
su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de los riones queda
bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda
palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la
regin lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se
trata de sentir si se interpone una masa compatible con el polo inferior de
alguno de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se ubique
el examinador. Se habla que la masa tiene contacto lumbar cuando al empujar
hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es
bastante propio de los riones.


Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se
golpea con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe
una inflamacin aguda del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada.
Lo que es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El
dimetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para
delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o
con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es
ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con los aos aumenta la
posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo,
conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las
regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con
esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y
adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal
interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y
jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared
posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.


Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla
de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer
una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.:
obstruccin intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en
mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene
solicitar al paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el
paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y
se vuelven ms evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar
el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto
se acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente,
gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan
a su sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder
tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de
examinar las regiones inguinales.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que
puede aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades
inferiores flectadas y separadas
estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la
camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones
que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales,
etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce
un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el
dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el
dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce
con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tonodel
esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o
en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un
hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible
efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.


Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el
contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la
prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe
alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que
sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena
dolor la presionar hacia la pared derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de
unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La
superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas
seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente
pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a constituir
un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos como ndulos
se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen
puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est
sangrando:
se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva
alta
a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser
aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de
Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco de
deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe sangre
se produce un cambio de color.
Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo,
esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.
Del examen fsico segmentario: Sistema
msculo-esqueltico: columna y
articulaciones.

Objetivos:
1. Aprender a examinar la columna y las articulaciones.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de
distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales
puntos de referencia anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o
articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las
superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y
tapiza el interior de la articulacin, y un lquido lubricante el lquido
sinovial que baa la cavidad articular. Toda esta estructura est contenida en
una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden
de un hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos
vertebrales permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos
estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un
ncleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos
sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn
lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rtula
y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso
acromial) y muchas otras.
Articulacin del hombro.
Permite un amplio rango de movimientos (abduccin en 180, aduccin en 50,
flexin en 180, extensin en 50, rotacin interna en 90, rotacin externa en
90). Destaca la articulacin glenohumeral, entre la cabeza del hmero y la
cavidad glenodea de la escpula. Su cpsula fibrosa est reforzada por
el manguito de rotadores, que est formado por el msculo supraespinoso, por
arriba, y los msculos infraespinoso y teres menor, por atrs; estos cruzan desde
la escpula hacia la tuberosidad mayor del hmero. El msculo subescapular, es
un cuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie
anterior de la escpula, cruza por delante, y se inserta en la tuberosidad menor del
hmero.
En la abduccin del hombro participan dos componentes: el movimiento que
ocurre en la articulacin glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura
escapular (clavcula y escpula) en relacin al trax. Cuando uno de los
movimientos est restringido, el otro puede compensar parcialmente.
Entre los puntos anatmicos de referencia que conviene distinguir est la punta
anterior del acromio (para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia
lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro); desde este punto,
ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la
articulacin acromioclavicular (entre el acromio y el extremo lateral de la
clavcula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia lateral y un
poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del hmero. Si se vuelve al
acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos pocos centmetros se
llega a una prominencia sea que es el proceso coracoides que tambin forma
parte de la escpula. Si al palpar la tuberosidad mayor del hmero se efecta una
rotacin externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital, que separa la
tuberosidad mayor de la menor, y que es por donde corre el tendn de la cabeza
larga del bceps.
Articulacin del codo:
A nivel de esta articulacin se pueden efectuar movimientos de flexin y
extensin; a nivel del antebrazo ocurren movimientos de pronacin y supinacin
(90 respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan el hmero con el
cbito y el radio. Entre las referencias anatmicas que se deben reconocer
destaca la punta del olcranon, que forma parte del cbito, y los epicndilos
lateral y medial, que forman parte del hmero. El nervio cubital pasa entre el
epicndilo medial y el olcranon, por atrs, bastante superficial. Sobre la punta
del olcranon existe una bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia
adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al
brazo que vara entre 0 y 15.
Articulacin de la cadera:
Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito
dorsal, hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada),
extensin (estando el paciente en decbito prono, hasta 30 con la rodilla
extendida), abduccin (en decbito dorsal, hasta 45, antes que comience a
bascular la pelvis), aduccin (hasta 30), rotacin interna (hasta 40) y externa
(hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de
la pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo del tercio medio del
ligamento inguinal, en una posicin profunda que no permite palparla. Dentro de
las referencias anatmicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una
posicin lateral.
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: (a)
posterolateral a la tuberosidad mayor est la bursa trocantrica; (b) por delante
de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el
sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocanter menor est la bursa
ilaca o iliopectnea; (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica labursa
isquial. Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir
dolor.
Articulacin de la rodilla:
Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales
movimientos son de flexo-extensin. La flexin puede ser de 130 respecto a la
posicin de la pierna estirada y slo en algunas personas puede verse una
extensin hasta de 15. Las referencias anatmicas ms importantes son
la tuberosidad tibial que es una prominencia sea en la que se inserta el tendn
rotuliano. Un poco ms arriba, hacia los lados, se encuentran los cndilos de la
tibia (cndilo medial y cndilo lateral). Un poco ms abajo y hacia afuera del
cndilo lateral se ubica la cabeza del peron. Si se parte del tercio distal del
fmur en direccin a la rodilla, se llega a los epicndilos (epicndilo
medial y epicndilo lateral). La rtula se encuentra en una posicin anterior,
entre estos dos epicndilos, ubicada en el espesor del tendn del msculo
cudriceps, el cual se contina hacia abajo con el nombre de tendn rotuliano. La
estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateraly
otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados
que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la unin tibiofemoral se palpa
profundo a cada lado del tendn rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90;
la rtula queda justo por encima de esta lnea articular. Existen unos discos de
fibrocartlago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada
lado que amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn
rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).
La columna vertebral:
Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso
sacro y el coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la
cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro
formara una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrs, se deben
distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con
la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas
ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms
prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas
ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y
extensin ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la
rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de
los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal
es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la
flexin de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad
lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotacin de
la columna, el examinador debe fijar con sus manos la pelvis del paciente.
El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de
55 la hiperextensin hacia atrs, de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la
rotacin a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexin es de unos 75
respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensin es de unos
30, el movimiento hacia los lados de unos 35 y la rotacin de unos 30 hacia
adelante y hacia atrs.
Muecas, manos, tobillos y pies:
Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efecten
movimientos especficos. Su examen se ver ms adelante.

Examen de las articulaciones.
En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales
como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre
estos aspectos se distinguen los siguientes:
Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado.
El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio,
cuando la articulacin est inestable, el rango puede estar anormalmente
aumentado.
Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del
lquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana
sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la
articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula,
ligamentos, piel y subcutneo), crecimientos seos en los mrgenes de la
articulacin, acumulacin de lquido en alguna bursa.
Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo
que duele.
Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen,
impotencia funcional).
Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento
de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son
anormales.
Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de
tamao grande o pequeo; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es
una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simtrico o asimtrico; si
las articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el
compromiso migra de una o otra.
Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las
articulaciones. Por ejemplo, las artritis spticas o por cristales (cido rico,
pirofosfato de calcio) tienden a comprometer slo una o muy pocas
articulaciones, y lo hacen en forma asimtrica. La artritis reumatodea tiende a
comprometer en forma simtrica las articulaciones de las manos, especialmente
las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales; uno de los primeros
sntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis
comprometen articulaciones grandes y pequeas; entre las alteraciones que
afectan las manos destacan unos engrosamientos seos llamados ndulos de
Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard,
en las articulaciones interfalngicas proximales. En la enfermedad reumtica
aguda se puede inflamar una articulacin (p.ej.: una mueca), y luego otra (p.ej.:
una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio.
En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo
siguiente.
Hombros:
Se ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le
pide al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90; luego en
posicin vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados
(abduccin); que coloque las manos detrs de su cabeza manteniendo los codos
hacia los lados (abduccin y rotacin externa); luego, que coloque cada brazo
detrs, en la espalda (rotacin interna).
Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el
examinador debe buscar dnde duele y a qu estructuras puede corresponder. Si
es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de
flexin, abduccin, rotacin interna y externa. Adems debe palpar aquellos
sitios en los que puede haber malestar, como la articulacin acromioclavicular, el
rea subacromial y el surco bicipital. La causa ms frecuente de dolor es la
tendinitis del manguito de los rotadores.
Codos:
Se ve la flexin y extensin del codo, y luego, estando ste en 90, la pronacin y
supinacin del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamacin
del epicndilo externo (epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar
ese sitio y al extender la mueca contra resistencia; cuando la inflamacin afecta
el epicndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de
bisbol), duele al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia.
Cuando existe una artritis, con inflamacin de la sinovial y acumulacin de
lquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epicndilos, ya
que pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la
punta del olcranon puede corresponder a una bursitis. En la artritis reumatodea
se pueden llegar a palpar unos ndulos reumatodeos en los sitios de apoyo del
codo, unos centmetros ms abajo del olcranon, en la superficie extensora del
cbito; son subcutneos, de consistencia firme y no duelen.
Muecas:
Los movimientos son de flexin, extensin, y desviacin radial y cubital. Cuando
existe inflamacin, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la
lnea articular por el dorso de la mueca. En el sndrome del tnel carpiano el
nervio mediano est comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el
retculo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o
dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie
medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de
hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del
nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Otro
signo sugerente de sndrome del tnel carpiano consiste en flectar por unos
treinta segundos la mueca para ver si se desencadenan parestesias.
Manos:
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.
Para examinar las articulaciones metacarpofalngicas el examinador debe tomar
una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano
que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulacin por el dorso, a
cada lado simultneamente, palpando la lnea articular.
Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas proximales y
distales por aumento del lquido sinovial, conviene tomar cada articulacin entre
el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo
con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un
sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatodeas pueden
variar segn se trate de la fase aguda o crnica. En la etapa aguda existe una
inflamacin que compromete especialmente las muecas, articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, las que se ven engrosadas y
estn sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalngicas
proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa
crnica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolucin destructiva, se
distinguen secuelas como las siguientes: (a) una desviacin cubital de los dedos a
nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (mano en rfaga); las
articulaciones mismas, junto con las interfalngicas proximales, se ven
engrosadas y la musculatura intersea del dorso de las manos se aprecia
atrofiada; (b) puede haber una hiperextensin de las articulaciones interfalngicas
proximales con una flexin fija de las interfalngicas distales (dedos de cuello de
cisne); (c) ms raro de encontrar es una hiperflexin fija de las articulaciones
interfalngicas proximales con una hiperextensin de las interfalngicas distales
(dedos en Boutonniere).
En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalngicas
proximales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando
crecimientos seos que en las articulaciones interfalngicas distales generan
los ndulos de Heberden y en las proximales, los ndulos de Bouchard. La
falange distal tiende a presentar una desviacin radial. Tambin es frecuente que
se afecte la articulacin entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. Estas
alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un
compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral).
Una afeccin que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas,
cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retraccin de la
facia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el
anular, que se conoce como contractura de Dupuytren.
Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden
observar tofos, que son ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se
abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el
recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de
tendones, o sobre las cpsulas de algunas articulaciones, se puede
formar quistes que se palpan como un solevantamiento que flucta con la
presin.
Cadera:
Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin,
rotacin interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera
refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado
hacia la rodilla.
Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera
y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada
en 90, se gira la pierna de modo de rotar la articulacin de la cadera (para
efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo).
En la rotacin externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotacin
interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotacin de la
cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se
toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con
estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cmo est la movilidad.
Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar
las piernas). Estando el paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo
de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del
lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis
comienza a bascular (unos 45). Otra forma de estudiar la abduccin es
colocndose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultneamente.
Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito
prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensin.
De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican:
sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulacin de la cadera (puede
confundirse con un compromiso de la articulacin misma) y en la espina isquial.
Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se
desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se
efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo
interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma
de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurndose que el
paciente est tendido bien derecho, y fijndose si los malolos internos de los
tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas
rtulas quedan niveladas.
Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la
extremidad se vea ms corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de
una rotacin externa de toda la extremidad.
Rodilla:
Los movimientos principales son de flexin y extensin.
Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que
forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si
el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se
separan, se llama genu valgo.
Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen
deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia
de derrame articular son los siguientes:
cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula
estn abombados.
cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla
estos de deprimen y al pasarla a continuacin por el otro lado, los
primeros se vuelven a llenar al devolverse el lquido. Esta maniobra es
bastante sensible a cantidades pequeas o moderadas de lquido.
cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos
de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer
chocar la rtula contra el fmur usando los dedos ndice, se nota que
existe un desplazamiento como si la rtula estuviera flotando en lquido.
otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada
lado de la rtula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de
modo que si la cantidad de lquido articular est aumentada los fondos de
saco laterales, donde estn los dedos ndice y pulgar, tienden a
abombarse. Si a continuacin se presiona la rtula contra el fmur, el
bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido. Esta maniobra es
positiva cuando la cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto
cuando es escaso.
Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la
rodilla est flectada en 90 y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la
articulacin con los pulgares partiendo desde los lados del tendn rotuliano y
movindolos hacia lateral.
Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla.
Cuando se ha daado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una
angulacin anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en
un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de
poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin
de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. Cuando los
ligamentos cruzados estn rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante
o hacia atrs (signo del cajn). Para esto la pierna debe estar angulada en 90 y el
pie apoyado sobre la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos
inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia
atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal.
Una atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo
de la rodilla y, adems, favorece su inestabilidad.
En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del
rango de movimientos, palpacin de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor.
Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce
mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulacin.
Cuando el lquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando est teido con
sangre de hemartrosis.
Tobillos y pies:
En el tobillo se investigan los movimientos de flexin dorsal y flexin plantar a
nivel de la articulacin tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la
articulacin subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la
lnea articular por su cara anterior. Tambin se inspecciona si el tobillo est
aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos.
En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco
longitudinal est cado se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente
se pone de pie. Una exageracin de este arco origina un pie cavo. Cuando es el
arco anterior el cado, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se
presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (ojuanete) se encuentra una
angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en
direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo
ortejo; en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un
engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible.
Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensin de la
articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal y es
frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme
una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de los
metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que
diferenciar de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar.
Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulacin metatarsofalngica
del primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del
pie tambin se puede comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras
articulaciones como el tobillo o la rodilla.
En pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar lceras que
frecuentemente estn infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso.
Examen de la columna vertebral.
En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la
movilidad. Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una
concavidad en el cuello y la regin lumbar. Cuando la convexidad de la columna
dorsal est aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la regin
lumbar est acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la
columna en el plano vertical, debe estar derecha, pudindose trazar una lnea
recta imaginaria desde la apfisis de D1 hasta el surco interglteo. Cuando
existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta
alteracin con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden
ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funcin de compensar otros
desbalances, como una extremidad inferior ms corta, oestructural, si existe una
deformidad permanente con rotacin sobre su eje de las mismas vrtebras. En el
primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una
asimetra entre ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural,
al flectarse el paciente hacia adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el
otro deprimido por deformacin de la caja torcica. Tambin se debe observar si
existen asimetras en la altura de los hombros, en las crestas ilacas y en los
pliegues glteos.
Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se
observan las curvaturas y desviaciones.
En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza
hacia adelante, la extienda hacia atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire
tratando de tocarse los hombros con la pera.
En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente
agacharse hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que
la curvatura de la regin lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos
solicitndole al paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se
hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para
observar la capacidad de rotacin de la columna, conviene que el examinador
coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que
el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores.
Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna
afeccin. Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular
paravertebral.
En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago)
se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una
raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es
una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la
raz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le
levanta la extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia si se
desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba si
estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta
con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se
produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. Los reflejos
rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las races afectadas.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia
/36_Torax.html
http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/290ExamenAbdomen.htm
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia
/42_ExamenColumna.html