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La somministrazione sotocutanea di eparina: semplice

procedura operatva, numerose variabilit
Paola Ferri
1*
, Federica Davolio
2
, Nunzio Panzera
3
, Luca Corradini
4
, Daniela Scacchet
5
1
Infermiera, Universit degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Ricercatore universitario in Scienze Infermieristche, Coordinatore Corso di Laurea in
Infermieristca di Modena,
2
Infermiera, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, Medicina Interna ed Area Critca,
3
Infermiere, Azien-
da Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, Tutor Corso di Laurea in Infermieristca di Modena,
4
Infermiere, Strutura Proteta Casa Serena di
Sassuolo (MO),
5
Infermiera, Azienda USL di Modena, Tutor Corso di Laurea in Infermieristca di Modena
Evidence | www.evidence.it 1 Maggio 2012 | Volume 4 | Issue 1 | e1000002
Citazione. Ferri P, Davolio F, Panzera N, et al. La somministrazione sotocutanea di eparina. Semplice procedura operatva, numerose variabilit.
Evidence 2012;4(1): e1000002.
Ricevuto 15 gennaio 2012 | Accetato 29 gennaio 2012 | Pubblicato 7 maggio 2012
Copyright. 2012 Ferri et al. Questo un artcolo open-access, distribuito con licenza Creatve Commons Atributon, che ne consente lutlizzo, la
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Provenienza. Non commissionato; sotoposto a peer-review.
* E-mail: paola.ferri@unimore.it
AbStRACt
background. La somministrazione sotocutanea di epa-
rina a basso peso molecolare una procedura infermie-
ristca molto frequente che pu causare sia complicanze
locali (ecchimosi, ematomi superfciali), sia disagi per il
paziente (bruciore, dolore). Tra i fatori di rischio coin-
volt nella comparsa di quest event avversi, molt sono
correlat alle modalit di esecuzione della tecnica iniet-
tva. Infat, se la somministrazione sicura e accurata dei
farmaci una delle pi important responsabilit dellin-
fermiere, lesperienza clinica e la leteratura suggerisco-
no sia una notevole variabilit nellesecuzione di questa
procedura operatva, sia una scarsa aderenza alle eviden-
ze scientfche.
Obietvi. Valutare la variabilit nellesecuzione della
somministrazione sotocutanea di eparina da parte degli
infermieri, evidenziando eventuali discrepanze rispeto
alle evidenze scientfche.
Metodi. Nel 2010 stato realizzato uno studio trasver-
sale che si avvalso di due strument per la raccolta dei
dat: una griglia di osservazione della procedura e una
scheda per la raccolta dei dat socio-anagrafci degli in-
fermieri che eseguivano liniezione. Un unico osservato-
re adeguatamente formato si recato, previo accordo,
nelle unit operatve del Policlinico di Modena coinvolte
nellindagine ed ha osservato lesecuzione della terapia
inietva sotocutanea da parte di 36 infermieri.
Risultat. Il sollevamento della plica cutanea, manovra
importante per evidenziare il tessuto sotocutaneo,
stato realizzato da circa 2/3 degli infermieri, mentre solo
il 39% lha poi mantenuta durante liniezione del farmaco
nel tessuto. La bolla daria presente nella siringa stata
erroneamente eliminata dal 17% degli operatori. Il 34%
delle punture stato efetuato con un angolo di inie-
zione diverso da quello consigliato di 90 gradi. Nessuna
delle iniezioni ha avuto una durata superiore ai 10 se-
condi, mentre tuta la leteratura di riferimento invita ad
efetuare una iniezione di almeno 30 secondi per ridurre
sia il dolore del paziente, che il numero e lestensione
delle ecchimosi.
Limit. Limitata generalizzabilit dei risultat e valutazio-
ne efetuata da un solo osservatore.
Conclusioni. Lindagine conferma, in accordo con studi
analoghi, la notevole variabilit di comportamento degli
infermieri nellesecuzione di questa procedura operatva
e la scarsa aderenza alle evidenze scientfche.
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mantenere la bolla daria presente nella siringa;
inserire lago nella cute mantenendo un angolo di 90
ed effettuare una manovra meno traumatica possibile;
evitare di eseguire la manovra di Lesser;
mantenere la plica cutanea durante liniezione del
farmaco
13
(figura 1);
iniettare il farmaco lentamente (almeno 30 secondi);
applicare una lieve pressione sulla sede delliniezione,
una volta completata.
Considerato che la somministrazione accurata e sicura
dei farmaci una delle pi important responsabilit de-
gli infermieri
6
, fondamentale che quest professionist
eseguano una tecnica di iniezione che minimizzi gli efet-
t avversi
7
. Purtroppo lesperienza clinica e la leteratura
suggeriscono che esiste una notevole variabilit nellese-
cuzione di questa procedura infermieristca
14
.
ObiEttivi
Lobietvo primario dello studio era valutare la variabilit
nellesecuzione della tecnica della somministrazione sot-
tocutanea di EBPM da parte degli infermieri, evidenzian-
do eventuali discrepanze rispeto alle evidenze scientf-
che. Obietvo secondario era valutare la fatbilit dello
studio.
MEtODi
Studio trasversale che ha utlizzato due strument:
Griglia di osservazione (figura 2) per valutare i vari step
della procedura operativa; la griglia, costruita facendo
riferimento alle evidenze scientifiche, stata analizzata
da un panel di esperti e successivamente testata su un
piccolo campione per valutarne la completezza;
Scheda per la raccolta di dati socio-anagrafici degli
infermieri che eseguivano le iniezioni (et, genere,
titolo di studio, anzianit di servizio totale e nellunit
operativa attuale); linfermiere accertava, inoltre, se
era disponibile una procedura scritta e se loperatore
effettuava una valutazione della sede delliniezione
prima di effettuare liniezione.
bACkgROuND
La via sotocutanea comunemente utlizzata per farma-
ci non assorbibili a livello gastrointestnale (quali lepari-
na, linsulina, leritropoietna), che richiedono sommini-
strazioni in piccole quantt, con una difusione lenta, ma
costante nel tempo. Le eparine a basso peso molecolare
(EBPM) sono ampiamente prescrite nella prevenzio-
ne e nel tratamento della trombosi venosa profonda e
dellembolia polmonare, nella malata coronarica, nella
proflassi della coagulazione extracorporea nellemodia-
lisi e nellemofltrazione.
La somministrazione sotocutanea di EBPM una
procedura infermieristca molto frequente che pu cau-
sare sia complicanze locali (ecchimosi, ematomi superf-
ciali), sia disagi per il paziente, dal bruciore fno al dolo-
re
1,2
. La comparsa di ecchimosi ed ematomi, cos come
la presenza del dolore nel sito di iniezione sono state va-
lutate da Albanese et al.
3
: la frequenza di ematomi varia
dal 13% al 38,3% delle iniezioni sotocutanee, mentre la
durata del dolore nel sito di iniezione pu durare da un
minimo di 33,4 ad un massimo di 283 minut senza dife-
renze statstcamente signifcatve tra i diversi tpi di pre-
parazioni inietate. Hadley et al.
4
riportano una incidenza
di ecchimosi del 69% e 79% rispetvamente con lutlizzo
di siringhe da 3 e da 1 ml. Il rischio di sanguinamento
aumenta nella popolazione anziana e pu determinare
anche emorragie maggiori, con complicanze severe. La
revisione della leteratura identfca 30 case reports di
ematomi del muscolo reto conseguent ad iniezione di
EBPM
5
. Inoltre, le alterazioni cutanee e il dolore possono
causare sentment di ansia e alterazioni dellimmagine
corporea, comportando talora una scarsa compliance o
addiritura il rifuto del tratamento, oltre a una riduzio-
ne della fducia nei confront dellinfermiere
2,6,7
. Inoltre,
la formazione dei lividi pu ridurre le aree cutanee per le
successive iniezioni
2,6,7
.
Tra i fatori di rischio coinvolt nella comparsa di que-
ste complicanze, diversi sono correlat alla procedura di
somministrazione da parte del personale infermierist-
co
2,5
, che di norma utlizza siringhe monodose pre-riem-
pite. La scelta di una sede inappropriata per liniezione,
lutlizzo di un ago di diametro e lunghezza inadeguato,
laspirazione prima delliniezione del farmaco, il massag-
gio della cute al termine della puntura possono compro-
metere lintegrit dellarea soggeta alle iniezioni soto-
cutanee
8,9
.
La leteratura suggerisce le seguent tecniche per
ridurre lincidenza di ecchimosi, ematomi e dolo-
re
2,7,8,10,11,12
:
scegliere il basso addome come sede di elezione;
valutare la sede di iniezione, valutandone lidoneit
(assenza di masse e dolorabilit) e la pulizia;
eseguire una accurata antisepsi della sede di iniezione;
adottare aghi di 25-27 gauge;
Evidence | www.evidence.it 2 Maggio 2012 | Volume 4 | Issue 1 | e1000002
Figura 1: il sollevamento della plica cutanea
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Il campione osservato era costtuito da 36 infermie-
ri dellAzienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di
Modena appartenent alle Unit Operatve di Chirurgia,
Ortopedia, Degenza Post-Acuzie e Pneumologia. Los-
servazione e la breve intervista sono state realizzate nel
mese di setembre 2010 da un unico osservatore appo-
sitamente formato che si recava, previo accordo, nelle
UU.OO. al momento della somministrazione dellEBPM.
Mentre linfermiere eseguiva la procedura losservatore
compilava la griglia e successivamente raccoglieva i dat
della scheda socio-anagrafca. Durante lindagine los-
servatore ha mantenuto un ateggiamento pi neutrale
possibile, senza lasciar trapelare alcuna espressione op-
pure esprimere opinioni in merito alla conformit della
procedura infermieristca. La valutazione da parte di un
osservatore stata impegnatva in termini di tempo,
ma ha fornito informazioni pi accurate rispeto allau-
to-somministrazione di un questonario (self-audit). Lo
studio stato autorizzato dalla Direzione Sanitaria azien-
dale e successivamente con le Unit Operatve (UU.OO.)
sono stat defnit gli aspet organizzatvi per efetuare
le osservazioni.
RiSuLtAti
Lintero campione (36 infermieri) ha dichiarato di aver
efetuato una valutazione preliminare della sede di
Evidence | www.evidence.it 3 Maggio 2012 | Volume 4 | Issue 1 | e1000002
Figura 2: griglia di osservazione
tabella 2. Risultat
Addome Deltoide Sovragluteo e coscia
Quale la sede diniezione? 86% 14% 0%
90 45 30
Quale langolo di iniezione? 66% 28% 6%
< 5 sec 5-10 sec > 10 sec
Quanto tempo viene impiegato per liniezione? 78% 22% 0%
tabella 1. Risultat
No S
Viene fata una valutazione della sede diniezione? 0% 100%
a

Tra lantsepsi della cute e la puntura intercorre un tempo > 5 secondi? 89% 11%
La bolla daria presente nella siringa viene mantenuta? 17% 83%
Viene sollevata una plica cutanea per liniezione? 31% 69%
Viene mantenuta la plica durante la manovra? 61% 39%
Viene eseguita la manovra di Lesser? 94% 6%
Dopo liniezione la sede viene massaggiata? 100% 0%
a
Autovalutazione
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iniezione. Lesperienza condota conferma la fatbilit
dello studio.
LiMiti
Il nostro studio ha una limitata generalizzabilit perch
condoto su un numero limitato di infermieri apparte-
nent solo a quatro UU.OO; inoltre, la valutazione della
conformit della procedura stata efetuata da un os-
servatore unico.
CONCLuSiONi
Questo studio pilota dimostra che possibile quantfca-
re le non conformit delle procedure operatve: utle
indagare ulteriormente la procedura in altri contest per
aumentare sia la potenza dello studio che la sua gene-
ralizzabilit. I risultat otenut rendono indispensabile
standardizzare lesecuzione della procedura facendo ri-
ferimento alle evidenze scientfche atualmente dispo-
nibili. Se da un lato la costruzione, limplementazione e
la verifca di una procedura aziendale potranno ridurre
le numerose variabilit osservate nella pratca infermie-
ristca, dallaltro la predisposizione di una guida allau-
tosomministrazione per pazient e caregiver potr ren-
dere pi efcace il ruolo di educatore dellinfermiere.
Secondo il proflo professionale egli ha la responsabilit
di garantre la correta applicazione delle prescrizioni te-
rapeutche, ma anche di favorire la compliance alla te-
rapia, il comfort ed il benessere della persona assistta.
CONtRibutO DEgLi AutORi
Ideazione e disegno dello studio: Paola Ferri, Federica Davolio,
Nunzio Panzera
Acquisizione, analisi e interpretazione dei dat: Paola Ferri, Fe-
derica Davolio, Nunzio Panzera, Luca Corradini
Stesura dellartcolo: Paola Ferri
Revisione critca di important contribut intelletuali: Paola
Ferri, Federica Davolio, Daniela Scacchet
Approvazione fnale della versione da pubblicare: Paola Ferri,
Daniela Scacchet
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iniezione per accertare che larea non fosse dolorante
o infammata, che fosse pulita, libera da masse, ascessi
ed ecchimosi (tabella 1). L86% degli operatori ha efet-
tuato liniezione a livello addominale. La quasi totalit
degli infermieri (89%) non ha ateso almeno 5 secondi
tra lantsepsi della cute e liniezione. La bolla daria pre-
sente nella siringa stata impropriamente eliminata dal
17% degli infermieri. Il sollevamento della plica cutanea,
per evidenziare il tessuto sotocutaneo, stato realizza-
to da circa i 2/3 degli infermieri e solo il 39% di essi lo ha
mantenuto durante liniezione del farmaco nel tessuto.
Il 34% delle punture stato efetuato con un angolo di
iniezione diverso da 90. Il 6% del campione ha eseguito
la manovra di Lesser. Nessuna delle iniezioni ha avuto
una durata superiore ai 10 secondi. Nessun infermie-
re ha efetuato il massaggio della sede di iniezione al
termine della somministrazione. Infne, nessuna delle
UU.OO. disponeva di una procedura scrita per la som-
ministrazione sotocutanea.
DiSCuSSiONE
Lindagine conferma, in accordo con studi analoghi
1,14
,
che esiste una notevole variabilit professionale
nellesecuzione di questa procedura operatva e la scar-
sa aderenza alle evidenze scientfche. I nostri risultat
metono in evidenza, analogamente allo studio condot-
to da Alcahud Cortes et al.
1
, che gli infermieri tendono a
non efetuare il sollevamento e il mantenimento della
plica cutanea, manovre utli per reperire e mantenere
il posizionamento nel sotocute. Il 14% delle iniezioni
sono state efetuate in unarea diversa dalladdome,
senza che vi fossero specifche controindicazioni, no-
nostante Zeraatkari
12
suggerisca che la scelta di questa
sede associata a una minore incidenza del dolore ri-
speto ad altre (braccia, cosce). Solo nell11% dei casi
stato ateso un tempo sufciente per far asciugare
lantsetco. La bolla daria presente nella siringa, che il
Tratato di cure infermieristche
10
consiglia di mantene-
re, viene eliminata dal 17% degli infermieri. Langolo di
iniezione errato nel 34% dei casi, cos come dal 28%
degli infermieri di Albacete
1
, dove la leteratura di rife-
rimento
2
raccomanda di inserire lago con una angola-
tura di 90. Inoltre, il 6% dei nostri infermieri come il
14% dei colleghi spagnoli esegue inopportunamente
la manovra di Lesser che, oltre ad essere superfua, crea
con laspirazione una pressione negatva nel punto di
iniezione, favorendo la formazione di ecchimosi
10
. Tut
gli infermieri hanno efetuato liniezione in meno di 10
secondi, tempo che le ricerche pubblicate considerano
troppo breve per rendere meno dolorosa la procedura
e ridurre la comparsa di ecchimosi ed ematomi
6,7,10,11,15
.
Due azioni condote, invece, in maniera appropriata dal
intero campione sono state la valutazione dellarea cu-
tanea e la decisione di non pratcare il massaggio post-
Evidence | www.evidence.it 4 Maggio 2012 | Volume 4 | Issue 1 | e1000002
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