ARTCULO DE REVISIN

Epidemiologa molecular de la tuberculoi e! el "er#

Molecular epidemiology of tuberculosis in Peru
Paolo Wong
A
, Maritza Puray
A,B
, Arturo Gonzales
A
, Carlos R. Seilla
A,B
A Laboratorio de Epidemiologa Molecular y Gentica del Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, Universidad
acional Mayor de !an Marcos "UM!M#$
% &epartamento Acadmico de Microbiologa Mdica, Facultad de Medicina UM!M$
'orrespondencia a (aolo )ong* p+ongc,epiredperu$net $
-ecibido el .. de mayo de /0.. $
RESU$EN
!a tuberculosis "#B$ es un gran problema de salud p%blica. !a biolog&a molecular 'a aportado
significatiamente al estudio de la epidemiolog&a de la #B a tra(s de diersos m(todos como el R)!P. Con
ello se 'a podido describir me*or los brotes epid(micos de #B, la din+mica de transmisi,n, el estudio de #B
posprimaria, los factores de riesgo para #B en poblaci,n general y en grupos ulnerables, la identificaci,n de
fuentes de contaminaci,n en laboratorios u 'ospitales, la distribuci,n geogr+fica de clones de Mycobacterium
tuberculosis y la resistencia a medicamentos. -n el Per% se 'an realizado diersos estudios moleculares para
estudiar estos fen,menos epidemiol,gicos de #B, los .ue ayudar+n a caracterizar con mayor precisi,n la
situaci,n de la #B en el pa&s, proeyendo elementos clae para su control. Presentamos una bree reisi,n de
c,mo se 'a estudiado molecularmente la #B en el Per%.
"alabra cla%e& #uberculosis, -pidemiolog&a molecular, /in+mica de transmisi,n, Resistencia a
antituberculosos

A'STRACT
#uberculosis "#B$ is an important public 'ealt' problem. Molecular biology 'as contributed to epidemiological
study of #B t'roug' seeral met'ods, R)!P for e0ample. As a result, it 'as been better descripted #B
outbrea1s, #B transmission dynamic, post primary #B studies, #B ris1 factors in general population and
ulnerable groups, sources of contamination in labs or 'ospitals, geograp'ic distribution of Mycobacterium
tuberculosis clones and drug resistence. 2n Peru, t'ere 'ae been seeral studies to study of molecular
epidemiology of #B. #'ese 'elp to c'aracterize more accurately t'e situation of #B in our country. t'roug' t'e
proision of 1ey information to its control.(e)*ord& #uberculosis, Molecular epidemiology, #ransmission
dynamicis, /rug resistence

INTRODUCCION
Algunos autores consideran .ue la epidemiolog&a molecular es la incorporaci,n de m(todos y 'erramientas
moleculares a las inestigaciones epidemiol,gicas.
3,4
#omando en cuenta la definici,n de epidemiolog&a de
Alarc,n,
5
la epidemiolog&a molecular podr&a ser definida como la ciencia .ue estudia las causas de la
aparici,n, propagaci,n, mantenimiento y descenso de los problemas de salud en poblaciones mediante el uso
de las t(cnicas de la biolog&a molecular 6como el estudio del A/7 para identificar biomarcadores en muestras
'umanas6, con la finalidad de preenirlos o controlarlos.
5,8
-s decir, la biolog&a molecular al sericio del
enfo.ue epidemiol,gico.9 Sin embargo, otros estudiosos consideran .ue la epidemiolog&a molecular
representa un cambio en el paradigma de las inestigaciones epidemiol,gicas, ya .ue es una nuea manera
de practicarla, con implicancias en su ob*eto de estudio y no s,lo el uso de nueas 'erramientas.
3
A pesar de
las controersias en la definici,n, e0iste consenso en .ue las t(cnicas moleculares y el estudio de los genes y
el genoma ser+n insumos b+sicos para el futuro de la epidemiolog&a,
3,:,;
'aci(ndose e0tensias a diersas
+reas del conocimiento, como la epidemiolog&a de las enfermedades infecciosas.
3
!as enfermedades infecciosas son toda&a un problema de salud a niel mundial, sobre todo en los pa&ses en
&as de desarrollo como el Per%, donde se mantienen como endemias o como enfermedades reemergentes.
!a biolog&a molecular 'a contribuido de manera importante a las inestigaciones epidemiol,gicas de estas
enfermedades, aportando nueos conocimientos acerca de los agentes pat,genos, los ectores y
'ospederos, y dando 'erramientas de muc'a utilidad para la epidemiolog&a como la identificaci,n molecular y
el rastreo gen(tico.
<
Sumada a los m(todos de la epidemiolog&a conencional, la epidemiolog&a molecular 'a
permitido una me*or comprensi,n de brotes epid(micos, cadenas y din+micas de transmisi,n, u otras
caracter&sticas propias de los procesos infecciosos como la inmunidad y la resistencia al tratamiento.
4,<,=
Por la
magnitud de cada enfermedad en la salud mundial, destacan entre estos estudios los aplicados a la malaria,
la infecci,n por >2?@Sida y la tuberculosis.
!a tuberculosis "#B$ sigue siendo un serio problema de salud p%blica, puesto .ue, seg%n cifras de la
Arganizaci,n Mundial de la Salud "AMS$, un tercio de la poblaci,n mundial estar&a infectado con
el Mycobacterium tuberculosis "Mtb$ y, s,lo en el aBo 4CC;, 'abr&a matado a 3.< millones de personas.
D
-n los
pa&ses de ba*os recursos, se agrega adem+s una eleada incidencia de tuberculosis resistente.
D
Para el Per%, la #B es considerada como una prioridad sanitaria nacional, afectando a cerca de :C CCC
peruanos cada aBo, la mayor&a en !ima y Callao.
3C,33
Asimismo, las alarmantes cifras de #B multidrogo
resistente "M/R$ y e0tensiamente resistente "E/R$ colocan al Per% en el primer lugar de casos reportados
para estas formas agresias de #B en la regi,n, casi al niel de los pa&ses m+s pobres del Ffrica
subsa'ariana,
34
siendo m+s afectadas las poblaciones de menos recursos y los estudiantes y profesionales de
la salud. Si bien, a mediados de la d(cada pasada el Per% mostraba un aparente control de los casos de #B
sensible y era retirado de los 44 pa&ses con mayor carga de enfermedad, en los %ltimos aBos la #B resistente
presenta una tendencia al aumento sostenido de casos, lo .ue 'a lleado a plantear a algunos autores la
necesidad de declarar a la #B como emergencia sanitaria nacional, para tomar medidas e0traordinarias para
su control.
33

Para poder controlar la transmisi,n y el impacto de la #B y la #B resistente es necesario conocer me*or las
caracter&sticas .ue esta epidemia tiene en el pa&s, y la biolog&a molecular resulta una gran aliada para la
inestigaci,n epidemiol,gica de la #B.
/e manera general, los m(todos moleculares incorporados al an+lisis epidemiol,gico de la #B se refieren
principalmente a la diferenciaci,n de cepas mediante el estudio del A/7 de Mtb, a tra(s de diersos an+lisis,
como el polimorfismo de longitud de los fragmentos de restricci,n "R)!P, por sus siglas en ingl(s$,
estandarizado en 3DD5.
4<
-ste m(todo, y los otros .ue describiremos breemente, 'an brindado nueos
conocimientos sobre diersos aspectos de los fen,menos epidemiol,gicos de la #B .ue eran poco posible
identificar mediante los m(todos de la microbiolog&a conencional,
35
como el diagn,stico sin sospec'a cl&nica,
el estudio de brotes epid(micos, el an+lisis de la din+mica de transmisi,n de la #B, el estudio de la #B latente
6distinguiendo la reactiaci,n end,gena de la reinfecci,n e0,gena6, la determinaci,n de factores de riesgo
para #B en poblaci,n general y en grupos ulnerables "como los infectados con >2?@Sida$, la identificaci,n de
fuentes de contaminaci,n en laboratorios u 'ospitales, y el estudio de la distribuci,n geogr+fica de clones
de MTb, as& como el creciente problema de la #B M/R y E/R.
4
Adem+s de ello, y del mismo modo .ue en la
epidemiolog&a conencional, tambi(n son de muc'a utilidad los reportes de casos y la ealuaci,n de las
interenciones utilizando las 'erramientas moleculares.
-ntonces, teniendo en cuenta los conceptos y utilidades descritos, as& como la pertinencia de la inestigaci,n
en #B en el pa&s, 'emos lleado a cabo una reisi,n bibliogr+fica sobre la epidemiolog&a molecular de la #B,
los m(todos moleculares .ue se ienen implementando y c,mo 'an sido utilizados algunos de ellos en el Per%
para el estudio de los fen,menos epidemiol,gicos mencionados.
$+TODOS $OLECULARES "ARA EL ESTUDIO DE T'
Mediante el desarrollo y me*oramiento de las t(cnicas moleculares se pudo integrar los m(todos de estudio de
genotipo y la cl+sica inestigaci,n de epidemiolog&a para la conocer la distribuci,n de la enfermedad y
comprender los mecanismos o modos de transmisi,n de #B. Como 'emos mencionado anteriormente, entre
las aplicaciones de la epidemiolog&a molecular en #B podemos citar la detecci,n de transmisi,n sin sospec'a
cl&nica, estimaci,n de la e0tensi,n de una infecci,n, identificaci,n de contaminaci,n cruzada en el laboratorio,
diferenciaci,n entre reinfecciones y reactiaciones de los pacientes, identificaci,n de una misma cepa en
micropoblaciones y distribuci,n de cepas resistentes.
4=
Asimismo, el me*oramiento de los sistemas de estudio,
donde el acceso a la informaci,n de los diferentes genotipos es clae, permite a los inestigadores no s,lo
realizar ealuaciones retrospectias, sino tambi(n estudios prospectios .ue generen interenciones
oportunas para la me*ora del programa de control de #B.
!a mayor&a de los primeros estudios de epidemiolog&a molecular aplicados en #B se basaron en el uso del
m(todo R)!P de la secuencia de inserci,n 2S6110 de Mtb y 6debido a su reproducibilidad, poder
discriminatorio y relatio ba*o costo6 fue considerado por arios aBos el m(todo de referencia,
88,8:
permitiendo
caracterizar gen(ticamente aislamientos de Mtb discriminando entre cepas relacionadas y no relacionadas, en
la identificaci,n y estudio de resistencia. !a aplicaci,n de esta metodolog&a se realiz, en el Per%, con las
inestigaciones publicadas entre los aBos 4CC4 y 4CC;.
4=,8;68<
Sin embargo, el m(todo 2S61106R)!P es
laborioso y re.uiere de un buen crecimiento de bacterias en los medios de cultio, lo .ue ocasiona demora en
la obtenci,n de genotipos. Adem+s, 'ay eidencia .ue una alta proporci,n de aislamientos tendr&an ba*o
n%mero de copias de 2S6110.
88
!os m(todos cuyo blanco incluye secuencias esparcidas polim,rficas en la
regiones de repeticiones directas "/R6direct repeat$, incluyendo el spoligotipo, resultan buenos para la
inestigaci,nG sin embargo, este m(todo subestima la diersidad clonal cuando se traba*a solo.
4D
Con el
conocimiento de la secuencia completa del genoma de Mtb cepa ?5<R
58
se pudo ealuar otros genes para
lograr un estudio epidemiol,gico.
-n los %ltimos aBos se 'an desarrollado m(todos alternatios basados en la reacci,n en cadena de la
polimerasa "PCR$, los cuales podr&a me*orar los sistemas de interenci,n, utilizando los >7#R "ariable
number tandem repeat$. -n paralelo, inestigaciones m+s tradicionales 'an sido me*oradas con la inclusi,n de
marcadores fluorescentes en el an+lisis 2S6110 6 amplified fragment lengt' polymorp'ism "A)!P$.
4D
!a integraci,n de nueas 'erramientas para el estudio de genotipo incluye el spoligotipo y M2RH6>7#Rs
"locus 34, 3: o 48$. -sto 'a permitido me*orar las inestigaciones epidemiol,gicas cl+sicas sobre todo por la
posibilidad de contar con una base de datos disponible para comparar los datos a partir de M2RH6>7#R.
Diag!,tico molecular de T'
?an transcurrido m+s de einte aBos desde las primeras publicaciones del uso de un m(todo de amplificaci,n
para el diagn,stico molecular de #B.
3;,3<
/esde entonces, estos m(todos 'an permitido la obtenci,n de
resultados m+s r+pidos comparados con los m(todos tradicionales. !os m(todos moleculares no solo 'an
contribuido en el diagn,stico sino tambi(n en la tipificaci,n y la detecci,n de resistencia a drogas en el estudio
de #B.
3=64C
Se 'an ealuado diferentes protocolos en la b%s.ueda de un sistema ,ptimo de amplificaci,n a
partir de muestras biol,gicas, muc'os de los cuales utilizan la secuencia de inserci,n 2S;33C, A/7r 3;S
ribosomal y AR7 3;S ribosomal. Sin embargo, es dif&cil ealuar la efectiidad de los m(todos si no
consideramos par+metros como la prealencia de la enfermedad en la ealuaci,n de la especificidad,
sensibilidad y alores predictios negatio y positio. 2gualmente, es necesario considerar la presencia de
in'ibidores de acuerdo al tipo de muestra a ealuar, esputo u otros fluidos corporales.
43648
$-todo para etudio de .cido !ucleco
2S;33C6R)!PI
!a secuencia de inserci,n ;33C "2S;33C$ .ue se detecta en las especies del comple*o Mtb tiene 3 5;3 pares
de bases "pb$. -n un inicio, esta secuencia fue utilizada para la detecci,n de Mtb en muestras cl&nicas
mediante la amplificaci,n de A/7.
4:
-l polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricci,n "RFLP:
restriction fragment length polymorphism$ del gen 2S;33C 'a contribuido en el estudio epidemiol,gico
discriminando cepas relacionas y no relacionadas clonalmente.
4;64=
Por muc'os aBos fue considerado el
m(todo de referenciaG sin embargo, re.uiere intensa labor, cultio, poder discriminatio y la base de datos
R2>M.
8:
-n la )igura 3 podemos obserar un es.uema de la prueba de R)!P 2S;33C.
)igura 3. M(todo R)!P de la secuencia de inserci,n 2S;33C de Mtb para diferenciaci,n de cepas de dos
muestras.
Pruebas basadas en PCR
#iene reproducibilidad, poder discriminatio cuando se usa en asociaci,n, re.uiere de las bases de datos en
2P Guadeloupe, C/C Atlanta e 2P !ille@Borstel.
- DVR-Spoligotyping: !a t(cnica Direct Variable Repeat pacer !ligonucleoti"e Typing se basa en la
amplificaci,n mediante PCR de una regi,n locus /R "direct repeat$ altamente polimorfico, obteni(ndose un
patr,n "perfil de espoligotipo$.
4D653
/ $IRU/VNTR 0Mycobacterial Interspersed Repetitive Units -Variable Number Tandem
Repeats1& Mediante una PCR se amplifica una selecci,n de loci M2RH6>7#R. -stos loci "locus 34, 3: y 48$
son elementos .ue se repiten en t+ndem "de 8C a 34C pares de bases$ y est+n localizados en regiones
interg(nicas del genoma de los miembros del comple*o Mtb.
54658
-ste m(todo est+ siendo considerado como
referencia en el estudio epidemiol,gico de cepas de Mtb.
M(todos comerciales
- GenoType MT!DRplus: Prueba de 'ibridaci,n en fase s,lida, puede detectar e identificar el
comple*o Mtb a partir de aislamientos en cultios y muestras cl&nicas. Sin embargo, su aplicaci,n mayor es la
detecci,n de resistencia rifampicina e isoniacida.
8C
- Gene"pert System: Mediante PCR en tiempo real, amplificaci,n y detecci,n simult+nea mediante sondas
marcadas. A partir de muestras cl&nicas con la adici,n de 'idr,0ido de sodio y alco'ol, utiliza un cartuc'o y
permite detectar la secuencia blanco. -l sistema GeneEpert M#B@R2) incluye la detecci,n del comple*o Mtb y
de la resistencia a rifampicina en un mismo an+lisis.
5;
Reite!cia a droga media!te detecci,! molecular de $tb
!os m(todos moleculares para el estudio de resistencia a drogas tienen como principio amplificar la zona
JblancoK de acci,n del antibi,tico, con un consecuente estudio de la mutaci,n del gen asociado a la
resistencia al antibi,tico, siendo el m(todo referente el secuenciamiento "#abla 3$. Aun.ue ampliaremos
posteriormente, los principales genes asociados a la resistencia a antibi,ticos se describen a continuaci,n de
acuerdo al tipo de droga empleada.
5<
#abla 3. Comparaci,n de diferentes m(todos comerciales de amplificaci,n de +cidos nucleicos para la
detecci,n del comple*o Mtb de muestras cl&nicas. #Toma"o "e $lcai"e F% et al&'
()
Resistencia a rifampicinaI
-l gen estudiado es rpoB "sub unidad L de la AR7 polimerasa$ asociado con mutaciones entre los codones
:C< a :55. Se conoce .ue m+s del D:M de la resistencia a rifampicina tiene una mutaci,n en esta zona. !os
primeros m(todos empleados fueron el secuenciamiento basado en PCR o el an+lisis del polimorfismo
conformacional de cadena simple "PCR6SSCP$,
5=
siendo a'ora complementados por los m(todos
comerciales.
Resistencia a fluoro.uinolonasI
!as .uinolonas blo.uean la topoisomerasa 22 "'eterotetramero con dos subunidades A y B$, denominado A/7
girasa del Mtb. !os genes .ue la codifican son gyrA y gyrB, .ue est+n asociados en su mayor&a con
mutaciones entre los codones ;< a 3C;.
5D,8C
-0isten m(todos comerciales .ue detectan mutaciones gyrA.
Resistencia a isoniazidaI
!a isoniazida es una prodroga .ue re.uiere actiaci,n de la enzima catalasa6pero0idasa "NatG$, la cual es
codificada por el gen 1atG, para luego in'ibir la enzima enoil6ACP reductasa dependiente de 7A/? codificada
por el gen in'A. !as mutaciones del gen 1atG ar&an de acuerdo al origen geogr+fico de los aislamientos, en
tanto .ue puede e0istir alteraci,n o sobree0presi,n de 2n'A. Atros genes cuyas mutaciones tambi(n est+n
relacionadas a resistencia sonI 1asA, a'pC, nd' .ue codifican L6cetoacil ACP sintetasa, alcil'idropero0ido
reductasa y 7A/? de'idrogenasa respectiamente. !os m(todos de estudio de las mutaciones incluyen
amplificaci,n e 'ibridaci,n.
83
Resistencia a pirazinamidaI
-l gen estudiado es pncA ".ue codifica la pirazinamidasa$ asociado con mutaciones diersas. Sin embargo,
algunos aislamientos resistentes no 'an mostrado ninguna mutaci,n, por lo .ue algunos inestigadores
sugieren .ue a%n 'ay mecanismos .ue deben estudiarse.
84

Resistencia a etambutolI
!os genes embA, embB y embC codifican tres prote&nas 'om,logas de la enzima arabinosiltransferasa. !os
m(todos de estudio de las mutaciones incluyen amplificaci,n e 'ibridaci,n inersa.
5<,5=
ESTUDIO DE LA DIN2$ICA DE TRANS$ISIN DE T'
!a din+mica de transmisi,n se refiere b+sicamente a la elocidad de propagaci,n de una enfermedad
infecciosa a tra(s de la poblaci,n, .ue es medida mediante la tasa de reproducci,n de la infecci,n. -ste
par+metro toma en cuenta la locaci,n espacial, la tasa de contagio entre grupos y la infecciosidad entre cada
caso.
3:
!a epidemiolog&a conencional utiliza el estudio de los contactos tuberculosos para apro0imarse a la
din+mica de transmisi,n de la #B, inestigando parientes, compaBeros de traba*o, coniientes y personas
cercanas a un caso de #B confirmado, midiendo la carga de #B entre contactos, los factores de riesgo y el
tiempo de ocurrencia de un caso secundario.
3;
/e esta manera, 'a sido posible determinar el riesgo de
contraer #B intradomiciliariamente y en la comunidad.
3;

Hno de los aspectos m+s importantes para establecer la posible din+mica de transmisi,n y caracterizar un
brote epid(mico es determinar la clonalidad de las muestras aisladas. -ste es un gran aporte de la biolog&a
molecular, ya .ue se pueden indentificar aislamientos genot&picamente relacionados en clusters utilizando
t(cnicas moleculares, a tra(s de la detecci,n de patrones id(nticos de fingerprinting de Mtb ")igura 4$. Si
e0isten clones diferentes entre los casos, 'a de considerarse .ue una de las muestras no es parte de la
cadena de transmisi,n.4 M+s adelante e0plicaremos la distribuci,n clonal de Mtb en el Per%.
)igura 4. Modelo de conformaci,n de grupos genot&picamente similares en clusters .
Reacti%aci,! e!d,ge!a ) rei!3ecci,! e4,ge!a
-n pa&ses como el nuestro, un gran porcenta*e de la poblaci,n se encuentra e0puesto al Mtb. -s dif&cil
encontrar cifras e0actas, pero muc'os de los e0puestos al bacilo no llegan a ser infectados por (ste o lo
eliminan r+pidamente, mientras .ue otro grupo desarrolla la infecci,n por #B. Seg%n el paradigma
conencional, dentro de este grupo es posible encontrar los siguientes estadios de la enfermedadI la
primoinfecci,n o #B primaria "generalmente en la niBez$, la #B posprimaria temprana dentro de los primeros
aBos del contagio "cerca del 3CM de las personas infectadas con Mtb$, y la #B latente, en la cual los pacientes
pueden mantener inactia la enfermedad por largos periodos. !uego de ello, si el paciente con #B latente
desarrolla la infecci,n actia, se denomina reactiaci,n end,gena. -0iste adem+s la posibilidad de .ue un
mismo paciente con antecedente de #B pueda ad.uirir nueas infecciones por MtbG lo .ue se denomina
reinfecci,n e0,gena.
:C
-n lugares de ba*a prealencia, como HSA, el =CM de los casos de #B actia proienen de una infecci,n
latente reactiada.
:3
-n estos lugares, el criterio epidemiol,gico es muy %til para determinar como #B
reactiada a la presencia de enfermedad actia en un paciente con antecedente de #B. Sin embargo, en
pa&ses de alta prealencia como el Per% o 2ndia, la mayor&a de las formas se deben a #B posprimaria
temprana y a reinfecciones e0,genas.
:C
!a determinaci,n de un caso como #B reactiada o una nuea reinfecci,n por #B en pa&ses de alta
prealencia se 'ace dif&cil s,lo con criterios epidemiol,gicos. A.u& entran a tallar las 'erramientas
moleculares, como el R)!P. -stas 'an relatiizado muc'os de los postulados de la epidemiolog&a
conencional, incluso en los pa&ses desarrollados .ue 'an logrado controlar la #B.
:C

-n la )igura 5 se aprecia de manera simple c,mo un estudio de fingerprinting R)!P 2S6110 de Mtb puede
ayudar a diferenciar una reinfecci,n e0,gena de una reactiaci,n end,gena.
)igura 5. /iferenciaci,n entre #B end,gena ersus transmisi,n actia mediante m(todos moleculares.
Asimismo, la epidemiolog&a conencional tiene limitaciones para estudiar los casos de #B latente, ya .ue en
muc'as ocasiones se trata de pacientes sin sospec'a cl&nica actual, y no se dispone de biomarcadores
eficientes a%n. Por esto, en los %ltimos aBos se iene inestigando cito1inas y otros marcadores moleculares
de la respuesta inmune a #B en busca de un indicador adecuado para medir la respuesta inmune a la
infecci,n porMtb y diagnosticar la #B latente.
Rol del itema i!mu!e
!a inmunidad del infectado y caracter&sticas gen(ticas del mismo *uegan un papel importante en la 'istoria
natural de la enfermedad, en la eliminaci,n del bacilo o en la #B latente. -sta, en presencia de otros factores
e0ternos de transmisi,n, faorece el incremento de nueos casos.
-l primer contacto .ue tiene el Mtb con el sistema inmune es a tra(s de los Receptores de Reconocimientos
de Patrones "receptores tipo #ol1 #!R, receptores tipo R2)62, receptores tipo 7A/ y receptores lectinas tipo
C$, actiando a la inmunidad innata para la producci,n de mol(culas efectoras para el control de la infecci,n y
modular la inmunidad adaptatia. !a autofagia de los bacilos por parte de los macr,fagos es otro mecanismo
de eliminaci,n bacteriana. -ntre los #!R estudiados, se encuentra el #!RD .ue reconoce a la secuencia
palindr,mica del A/7 del Mycobacterium :O6CG65O "CpG$, esta interacci,n induce el aumento de actiidad de
las c(lulas 7N e induce la producci,n de interferones tipo 2G el #!R4 de los macr,fagos, son receptores para
arios glicol&pidos de la pared de las mycobacterias "lipoarabinomannano, lipomannano, fosfatidil6myo6inositol
manosido$ adem+s de la lipoproteina 3D6N/a de Mtb. !os receptores tipo 7A/ " 7A/4, 7R!P3, 7R!P5 2PA)$
reconocen otros patrones moleculares del MycobacteriumG los 7A/4 reconocen al dip(ptido muramyl del
peptidoglucano, y 7R!P3, 7R!P5 e 2PA) faorecen la secreci,n de 2!63L e 2!3=. !os receptores tipo lectina C
reconocen a la manosa bacteriana faoreciendo la fagocitosis.
!a primera l&nea de defensa contra la infecci,n, esta dado por las c(lulas fagoc&ticas de la inmunidad innata
celular "macr,fagos aleolares, macr,fagos del par(n.uima pulmonar y c(lulas dendr&ticas$ .ue inician una
respuesta inflamatoria local, reclutando c(lulas monocucleares al sitio de infecci,n, las Mtb son fagocitadas
por las c(lulas presentadoras de ant&genos "CPA$ y luego presentadas los linfocitos # &rgenes. !a easi,n
inmune durante la fagocitosis del Mtb es por in'ibici,n de la acidificaci,n fagosoma o por escape del
fagosoma 'acia el citosol ")igura 8$.
)igura 8. Respuesta inmune celular en tuberculosis " Toma"o "e Farga * +aminero
,0
$
!a infecci,n actia de la #B en el 'ospedero comprende la presencia de mutaciones y al polimorfismos de los
genes relacionados a la inmunidad innata, por e*emplo la prote&na 7ramp3 "prote&na del macr,fago asociada
a resistencia natural$ podr&a estar inolucrada en la uni,n de cationes como el )e
4P
en la membrana del
fagolisosoma causando la muerte de la bacteriaG la prote&na 7ramp3 es codificada por el gen S!C33A3, cuyo
polimorfismo esta relacionado a agentes infecciosos intracelulares. Adem+s el polimorfismo del genotipo del
#!R4 'a sido asociado a susceptibilidad tuberculosa. Hno de los factores en el medio ambiente del te*ido
infectado, obserado en animales de e0perimentaci,n, durante el estado de latencia de la infecci,n, es
atribuida a la 'ipo0ia, y ello depende de un sistema regulatorio de dos componente "dosRS$, el sistema regula
la transcripci,n de :C genes ba*o condiciones de 'ipo0ia y en respuesta a o0ido n&trico. Ba*o condiciones de
estr(s el mon,0ido de carbono producido por Mtb regula al regulon dosR faoreciendo la sobreida del Mtb in
-i-o. Algunos genes del regulon 4R como el nar E, es preisto a codificar para la nitrato reductasa permitiendo
a la bacteria a adaptarse a 'ipo0ia. Genes de la nitrato reductasa "acg, R>534<y R5353$ podr&an proteger
al Mtb del estr(s a nitr,geno.
!os linfocitos 'elper #C/8P "#?3 y #?3<$ producen 2)7Q e 2!63< los cuales e*ercen una funci,n protectia contra
la enfermedad. !a inmunidad actia es eocada cuando las CPA presentan los ant&genos del Mtb por medio
de la mol(culas ?!A622 'acia los linfocitos #C/8P espec&ficos a Mtb, desencadenando una mayor respuesta de
tipo celular "#?3$. /urante la primoinfecci,n #B es controlado por la formaci,n de granuloma, limitando la
diseminaci,n de la bacteria. Por tal motio, los brotes de nueas infecciones pueden tomar tiempo 'asta .ue
'aya una disminuci,n de la inmunidad.
RESISTENCIA A DRO5AS ANTITU'ERCULOSAS
A!tituberculoo de primera l!ea
Resistencia a la Rifampicina
!a rifampicina "R2)$ fue introducida para uso de la terapia antituberculosa en el aBo de 3D<4.
:3
-s utilizada en
pacientes infectados con cepas sensibles a este medicamento o por lo menos a isoniazida o estreptomicina.
-l descubrimiento del sitio de acci,n de la R2) se lle, a cabo gracias a estudios realizados en .scherichia
coli,
:4,:5
los cuales tambi(n dieron informaci,n au0iliar para la comprensi,n de las bases moleculares de la
resistencia a la R2) en Mtb.
!a rifampicina act%a a niel de la subunidad L de la R7A polimerasa, codificada por el gen rpoB, in'ibiendo la
etapa de la transcripci,n. -l D:M de los casos de cepas R2)R se da por mutaciones puntuales, inserciones y
deleciones en una regi,n limitada del gen rpoB, de =3 pares de bases "pb$, confiriendo 5: ariantes al(licas
distintas.
:86:;
!as mutaciones .ue predominan en esta regi,n son las dadas en los codones Ser:53!eu, ?is:4;#yr y
Asp:3;>al.
:<,:=
!a resistencia se puede dar por un inadecuado es.uema de tratamiento o por mutaciones espont+neas en
cepas no e0puestas preiamente a drogas antituberculosas, en este %ltimo caso la tasa de mutaci,n es de
una mutaci,n por cada 3C< a 3C= organismos.
:D
Con respecto al :M restante de cepas R2)R .ue no pueden e0plicarse por mutaciones en el gen rpoB,
definitiamente implica por lo menos un mecanismo de resistencia adicional como la alteraci,n de la
permeabilidad o mutaciones en otras subunidades de la R7A polimerasa ya .ue la R7A polimerasa esta
compuesto por cuatro subunidades distintas "R, L, LO, S$, codificadas por los genes rpoA, rpoB, rpoC, rpo/.
-s poco com%n encontrar solo cepas R2)R, ya .ue generalmente esta resistencia a acompaBada a otros
medicamentos como la isoniazida, en el DCM de los casos.
;C
-s por esto .ue la detecci,n, de cepas R2)R,
constituye un marcador para la detecci,n de cepas multidrogoresistentes "#B6M/R$.
;3

-n el Per%, los estudios respecto a la epidemiolog&a molecular de la resistencia a rifampicina son escasos. -n
el aBo de 3DD=, -scalante y cols. realizaron un estudio con muestras de esputo de personas .ue i&an en
!ima y Cusco, en el cual encontraron .ue las mutaciones m+s frecuentes, presentes en el gen rpoB,
estuieron dentro de la regi,n 'iperariable de =3 pb y los codones Ser:53 y ?is:4; fueron los m+s afectados
con ;3.3M y 4<.<M respectiamente.
;4
-n el aBo 4CC4, Agapito y cols. estudiaron ;4 cepas de Mtb,
detectando :4 cepas R2)R, D;M de estas cepas tuieron mutaciones en la regi,n 'iperariable del gen rpoB,
encontrando 4C diferentes alteraciones gen(ticas, el <CM de estas mutaciones ocurrieron en los codones Ser6
:53 y ?is6:4;, siendo complementarios con los 'allazgos de -scalante y cols.
;5
#ambi(n se encontr,, solo,
una cepa R2)R .ue no tuo mutaci,n alguna en esta regi,n 'iperariable, confirmando .ue e0iste m+s de un
mecanismo necesario para la resistencia a la rifampicina como es descrito por otros autores "8,:$ y por %ltimo
en este estudio se report, .ue todas las cepas R2)R con e0cepci,n de 4, ten&an resistencia a por lo menos un
f+rmaco m+s, constituyendo D=M de cepas multidrogoresistentes "#B6M/R$, confirmando la estrec'a relaci,n
de la detecci,n de cepas R2)R con la resistencia a otros medicamentos antituberculosos, siendo un marcador
%til, tambi(n en el Per%, para la detecci,n r+pida de cepas M/R.
-spinoza y cols. 'icieron lo propio en el estudio titulado J)recuencia de mutaciones gen(ticas asociadas a
multidrogoresistencia en Mycobacterium tuberculosisK,
;8
en el cual se analizaron == muestras para el gen
r'oB, en el cual se encontr, un predominio de mutaciones en el cod,n :53, el cual represent, el ;=.4M de las
mutaciones analizadas para este gen, la mutaci,n del cod,n Ser:53!eu correspondi, al ;<.C:M de estas ,
tambi(n se encontraron mutaciones en el cod,n :4; "34.:M$ y :3; "38.=M$ y, teniendo una correspondencia
con los 'allazgos por Agapito y cols., se 'all, un 3M de cepas R2)R cuyas mutaciones no estuieron dentro
de la regi,n de =3pb, concluyendo .ue tal ez sea por mutaciones en el cod,n 3<; o fuera del cluster 2.
S.S.S'in y cols., en un estudio realizado con personas al norte de !ima6Per%, tuieron 'allazgos seme*antes a
los ya descritos, <CM de mutaciones en los codones Ser:53 y ?is:3;.
;:
Resistencia a la isonia/i"a
!a isoniazida o 'idrazina del acido isonicot&nico "27?$, fue descubierta en los inicios de 3DCCs pero su acci,n
antituberculosa fue descubierta en 3D:3.
;;
Considerado la m(dula espinal *unto a la R2) en el tratamiento
contra la tuberculosis ,tiene acci,n in'ibiendo la bios&ntesis de los +cidos mic,licos .ue componen la pared
celular, tornando susceptible la bacteria a los radicales de o0&geno u otros factores del medio.
;<
!a resistencia
a 27? est+ asociada a una ariedad de mutaciones .ue afectan m+s de un gen comoI
#atG$- -ste gen codifica a la enzima catalasa6pero0idasa. -sta enzima es la %nica .ue tiene la capacidad de
transformar a la 27? en su forma actia.
;=
!a mayor&a de las alteraciones son encontradas entre los codones
35= y 54=, siendo la mutaci,n en el cod,n Ser53:#'r la m+s com%n, representando el 5C6;CM de las cepas
27?R.
;<
Sin embargo, no todas las mutaciones en este gen corresponden a cepas resistentes como por
e*emplo es el caso de Arg8;5!eu, el cual es el polimorfismo m+s com%n no asociado a cepas 27?R.
;D

in%&$- -ste gen codifica la enzima enoyl6carrier protein "ACP$ reductasa. -sta enzima forma un comple*o
actio con el 7A/? el cual tiene la funci,n de reducir la mol(cula 46trans6octenoyl6acyl carrier protein,
importante en la bios&ntesis de acido mic,lico.
<C
!a acci,n de la forma actia de la 27? es la uni,n al comple*o
in'A67A/?, imposibilitando su acci,n y procurando la in'ibici,n de +cidos mic,licos.
<D
!a resistencia se
produce por dos motiosI el primero es la mutaci,n del gen in'A, modificando su afinidad por el 7A/? y
resultando en la e0presi,n de un fenotipo 27?R. Se 'an identificado siete puntos de mutaci,n "22e3;#'r,
22e43#'r, 22e43>al, 22e8<#'r, >al<=Ala y 22eD:Pro, SerD8Ala$,
:<,<3
dentro de la regi,n codificadora.!a segunda
causa, la cual corresponde a la mayor&a de casos de resistencia a 27? por mutaci,n del gen in'A, se da por
mutaciones en la regi,n promotora el gen in'A, en las posiciones 648"G6#$,63;"A6G$, 6="#6G@A$ y 63:"C6
#$,
;D
causando una sobre e0presi,n de la enzima y lleando a una ba*a tasa de resistencia. !as mutaciones en
la regi,n promotora del gen in'A ocurren en el 4C658M de cepas 27?R ya sea solo o en combinaci,n con
mutaciones en el gen 1atG.
::
!as mutaciones de los genes 1atG e in'A son encontradas en el <:6=:M de los
aislamientos de cepas 27?R.
:<

o'yR-ap%($- -ste gen codifica a la enzima al1yl 'idroper,0ido reductasa la cual tiene como funci,n la
deto0ificaci,n del daBo causado por los per,0idos.
<4
-sta enzima tiene mayor actiidad cuando se producen
mutaciones en el gen 1atG "Ser53:#'r$, debido a un falta de actiidad de esta, sin embargo no se presenta
ning%n cambio cuando e0iste la mutaci,n en el cod,n Arg8;5!eu,
:<,;D
es por esto .ue las mutaciones en el
gen ap'C se postulan principalmente como un marcador de resistencia a 27?. Se 'an identificado cinco
mutaciones en la regi,n promotora.
:<
Sin embargo se re.uieren m+s estudios para llegar a una conclusi,n
definitia.
#as&$- -ste gen .ue codifica a la enzima L61etoacyl ACP syntase, interiene en la bios&ntesis del acido
mic,lico. !a resistencia producida por sus mutaciones confiere resistencia a la 27?.
;D,<4
Se 'an detectado
cuatro mutaciones .ue enuelen a los codones ;;, 4;D, 534 y 835. Sin embargo, 'ay estudios .ue muestras
mutaciones de estos mismo codones en cepas 27?S.
<5,<8
Sin embargo estos no son los %nicos genes relaciones con cepas 27?R. Se 'an encontrado mutaciones en
diersos genes comoI furA, iniA, iniB, iniC, nd' sin embargo en muy ba*o porcenta*e
<:,<;
y efpA podr&an estarlo
sin embargo se 'a encontrado mutaciones en cepas 27?S y 27?R.
<:
!a resistencia molecular a 27? en el Per% 'a sido descrita por pocos autores y muy pocos de sus genes 'an
sido estudiados. -scalante, en el aBo de 3DD=, fue el primero en el Per%, en reportar el patr,n de resistencia
molecular a 27?, utilizando la t(cnica molecular de secuenciamiento, estudi, el gen 1atG y determin, en 48
cepas 27?R, <DM de mutaci,n en el cod,n Ser53:#'rG sin embargo, 'ubieron cinco cepas 27?R,
determinadas por estudios fenot&picos, .ue no pudieron e0plicar su resistencia a niel molecular, esto fue
debido a la falta de estudios de otros genes relacionados con la resistencia a isoniazida.
;4
Calder,n, utilizando
la t(cnica molecular PCR 6 Single6strand conformation polymorp'ism "SSCP$, analiz, la implementaci,n de
este m(todo en reemplazo al m(todo referencial de proporciones,
<<
encontrando una correlaci,n de =CM en
pacientes con resistencia primaria y de DC.D en pacientes con resistencia ad.uirida, teniendo una correlaci,n
total del =5.DM, postulando este m(todo como alternatio para contribuir con la predicci,n de la resistencia y
#B6M/R en pacientes con riesgo. Posteriormente este mismo autor realiz, un estudio titulado J)recuencia de
Mutaciones gen(ticas asociadas a multidrogoresistencia en Mycobacterium tuberculosisK,
38
en el cual
encontr,, analizando el gen 1atG, por el m(todo de secuenciamiento, .ue el cod,n 53: present, mutaciones
en el 8;.5M de las muestras analizadas, siendo el cambio nucleot&dico Ser53:#'r la mutaci,n m+s frecuente
con 88.4M, 'abiendo correlaci,n con el estudio realizado por -scalante. Hn reporte importante 'ec'o por
Calder,n fue .ue la presencia de mutaciones en el cod,n 53: del gen 1atG fue m+s frecuente en la poblaci,n
multidrogoresistente en pacientes tratados con anterioridad "8;.=M$, .ue en nunca tratados "5<.:M$,
indicando asociaci,n.
Resistencia a pira/inami"a
!a pirazinamida "PTA$, es un an+logo estructural de la nicotinamida. -n el aBo 3D:4 se descubre su acci,n
anti6tuberculosa y se lo adiciona al es.uema de tratamiento contra la tuberculosis, produciendo una fuerte
sinergia y aceleraci,n de los efectos de la 27? y R2) en el tratamiento, reduciendo de doce a seis meses el
periodo de tratamiento.
;D
!a PTA e*erce su acci,n in itro a ba*os nieles de p? ":.:$, condici,n .ue in'ibe el
crecimiento de las Mycobacterias, especialmente las .ue se encuentran en estado latente como
las Mycobacterias presentes en los fagolisosomas de los macr,fagos.
;D,<=,<D
Sin embargo, la PTA no act%a
como tal ya .ue es una pro U droga, es necesaria su conersi,n a su forma actia "+cido pirazinoico VPAAW$,
por la acci,n de la pirazinamidasa "PTAasa$, enzima codificada por el gen pncA,
;D
para .ue pueda actuar. -l
mecanismo de acci,n de la PTA no esta del todo entendido pero se postula .ue luego de la actiaci,n del
PTA, el PAA es e0pulsado al medio e0terno por una bomba, donde es protonado, si el medio se encuentra a
p? acido, donde posteriormente uele a ingresar a la c(lula y protona mol(culas del citoplasma, trayendo
como consecuencia la alteraci,n de la permeabilidad y transporte de la c(lula.
=C6=4

!a resistencia a la PTA se produce, en la mayor&a de casos, por mutaciones en el gen pncA "<CM$, sin
embargo deben de 'aber otros mecanismos relacionados comoI la alteraci,n de la e0presi,n del gen pncA o
alteraciones en la bomba de eflu*o U PAA ya .ue reportes realizados por S'een y cols demuestran .ue solo el
4<.5M de cepas PTAR est+n relacionados con la funci,n de la PTAasa.
=5
Cl+sicamente se estima .ue no
e0iste una regi,n espec&fica, 'iperariable, como es en el caso de la R2) en la cual se limita las mutaciones a
una regi,n en especifico, sin embargo estudios recientes realizados por Timic y cols,
=8
reelan una tentatia
regi,n JcalienteK, entre el sitio catal&tico "AS$ y el sitio de coordinaci,n de metales"MSC$, produciendo
alteraciones f&sico6.u&micas en el sitio catal&tico.
=:
Con respecto a la resistencia molecular de PTA en el Per%, el %nico estudio encontrado fue el realizado por
-scalante y cols., en donde se secuenciaron 48 cepas de Mtb pertenecientes al gen pncA, tambi(n se
secuencio una regi,n de 3CC pares de bases, localizada por encima de la regi,n putatia codificadora del gen,
encontrando 8 cepas PTAR con mutaciones en la regi,n pncA y una cepa PTAR con mutaci,n en la regi,n
por encima de la regi,n putatiaG sin embargo, cuatro cepas PTAS, tambi(n tuieron mutaciones en el gen
pncA.
;4
Resistencia a etambutol
-l etambutol "-MB$, denominado .u&micamente de0tro6etilenodiimino6di636butanol6 di'idroclorido, es
ampliamente utilizado en el es.uema primario para el tratamiento de la tuberculosis. -l mecanismo de acci,n
del -MB es la in'ibici,n de arabinoacil transferasa, relacionada en la bios&ntesis de la pared celular.
=;
-sta
enzima presenta tres formas 'om,logas entre s&, codificadas por los genes embC, embB y embA. Sin
embargo, las bases gen(ticas para la resistencia a este f+rmaco est+n asociadas mayormente a mutaciones
en el gen embB, en donde las mutaciones m+s frecuentes son dadas en los codones Met5C;!eu, Met5C;2le,
Met5C;>al, correspondiendo al <C6DCM de las cepas -MBRG
=<6=D
siendo las mutaciones fuera del cod,n 5C;
raras. !a resistencia molecular a -#B en el Per% 'a sido descrita por -scalante y cols. -n este estudio
secuenciaron 33 cepas -MBR y solo pudieron encontrar cuatro organismos con mutaciones en la regi,n del
gen embB. #res de estas cepas -MBR tuieron mutaci,n en el cod,n Met5C;2le y un organismo tuo una
deleci,n de un residuo de adenina en el cod,n 54=.
;4
Resistencia a estreptomicina
!a estreptomicina "SM$, anti6tuberculoso de primera l&nea, es un aminociclitol glicosidico .ue in'ibe la
traducci,n del R7A mensa*ero "mR7A$.
=D
!a SM interact%a con la regi,n 3;S del rR7A y la prote&na ribosomal
S34, codificado por los genes rrs y rps!, respectiamente, induciendo mutaciones en estos genes. Sin
embargo, el principal sitio de mutaci,n es el gen rps!.
DC6D4
-l ;:6;<M de cepas SMR se relacionan a
mutaciones en estos genes, en donde las mutaciones en los codones 8D3, :34, :3;, y :35 son las frecuentes
en el gen rrs y las mutaciones en el cod,n 85 y == lo son en el gen rps!.
;D
Cl+sicamente, se correlaciona a las mutaciones en el gen rrs con fenotipos de resistencia intermedia y a las
mutaciones en el gen rrs! con fenotipos de alto grado de resistencia.
D5,D8
-n el estudio realizado por -spinoza y cols. se secuenci, el gen rps! para el estudio de la resistencia a SM,
se analizaron =C muestras en donde las mutaciones en los codones !ys85Arg y !ys==#'r presentaron una
frecuencia de =.=M cada una.
;8
A!tituberculoo de egu!da l!ea
Fluro0uinolonas
!as floro.uinolonas son usadas en el tratamiento de la tuberculosis como drogas de segunda l&nea,
principalmente usada en cepas #B6M/R. !a ciproflo0acina y la oflo0acina son los medicamentos m+s
representatios. -l sitio de acci,n corresponde a la /7A girasa.
D:,D;
-sta enzima es codificada por dos genesI
gyrA y gyrB .!a resistencia esta mediada por mutaciones en regiones especificas en estos dos genes, de
54Cpb y 5<:pb para el gen gyrA y gyrB, respectiamente.
D;
Sin embargo mutaciones en el gen gyrA esta
mayormente relacionado con cepas )XR, siendo los codones DC, D3 y D8 los m+s afectados.
D<
Con respecto a
la resistencia molecular en el Per%, -scalante y cols. no encontraron ninguna cepa con mutaciones en el gen
gyrAG;4 sin embargo, tampoco realizaron estudios fenot&picos del caso, debido a .ue uno de los ob*etios de
este estudio fue la clasificaci,n de las cepas analizadas por un m(todo descrito por Sreeatsan,
D=
en el cual
mediante el secuenciamiento del gen NatG y gyrA se 'allan patrones de agrupamiento.
+apreomicina
-s un p(ptido .ue in'ibe la s&ntesis de prote&nas en organismos procariotas. Se 'a isto .ue mutaciones en el
gen rrs, .ue codifica el 3;S R7A esta relacionado con la resistencia a este medicamento.
DD
7o se 'an
encontrado estudios moleculares en el Per% respecto a este medicamento.
.tionami"a
-ste medicamento esta muy relacionado estructuralmente con la 27?. -ste tambi(n es una pro6droga,
actiada por la enzima codificada por el gen -t'A. Su niel de acci,n es a niel del comple*o in'A67A/? y por
lo mismo mutaciones en el gen in'A procuran resistencia a este medicamento, sin embargo mutaciones en el
gen -t'A tambi(n procuran resistencia.
;D,3CC
7o 'emos encontrado reportes moleculares con respecto a este
medicamento en el Per%.
/e los estudios analizados sobre la epidemiolog&a de la resistencia molecular de antituberculosos de primera
l&nea en el Per%, se puede concluir .ue los estudios realizados en cepas resistentes a la rifampicina, son
acordes con los reportes de la epidemiolog&a mundial, siendo la mutaci,n en el nucle,tido Ser5:3 la m+s
reportada. Sin embargo, se re.uieren m+s estudios .ue puedan describir la resistencia fenot&pica en las
regiones mutadas, e0ternas a la regi,n 'iperariable de =3 pb. Con respecto a los estudios moleculares de
cepas resistentes a la pirazinamida, s,lo se encontr, en la literatura un estudio no concluyente debido a
mutaciones en el gen pncA de cepas fenot&picamente sensibles. -n el estudio molecular de cepas 27?R , es
pobre el contenido debido a la falta de estudio de genes. -l %nico gen estudiado es el NatG. Sin embargo,
como ya se 'a establecido, e0isten muc'os genes inolucrados en la resistencia fenot&pica .ue re.uieren
mayores estudios. !o mismo ocurri, en el estudio de cepas -MBR, en donde solo 'emos encontrado un
estudio .ue report, 5@8 cepas con mutaciones en el cod,n Met5C;2le, estando acorde con la literatura
internacional y, finalmente, en el estudio molecular de la resistencia a la estreptomicina, s,lo se 'a estudiado
el gen rps!, faltando estudios con respecto al gen rrs.
Con respecto a la epidemiolog&a de la resistencia molecular de antituberculosos de segunda l&nea en el Per%,
s,lo se encontr, un estudio realizado por -scalante y cols.
;4
en el cual se analiz, el gen gyrA. Sin embargo,
su ob*etio no fue el estudio del mismo, ya .ue no se realizaron estudios fenot&picos para contraponer estos
resultados. Por lo mismo, el estudio de la resistencia molecular a la capreomicina, etionamida y otros
f+rmacos son ausentes en la literatura peruana.
DISTRI'UCIN CLONAL DE Mtb EN EL "ER6
Con respecto a la distribuci,n clonal de Mtb en el Per%, los estudios tratan de determinar tres fen,menos. -l
primero se refiere al agrupamiento de los patrones gen(ticos en una determinada poblaci,n de pacientes,
estimando el grado de reactiaci,n o transmisi,n actia de una poblaci,n, el segundo es la distribuci,n de la
clonalidad tratando de identificar focos de infecci,n .ue ayuden a controlar de una manera m+s ordena y
optima la transmisi,n de la tuberculosis y el tercero se refiere a determinar genotipos espec&ficos con alto
grado de irulencia y patogenicidad.
Baldeiano y cols., en 4CC5, en un 'ospital referencial del Callao, encontraron :C perfiles gen(ticos, R)!P
2S6110de <C aislamientos en donde 58 "8=.;M$ se agruparon en 38 clusters y 5; tuieron ocurrencia
%nica.
3C3
!os autores concluyeron .ue esto posiblemente se deba al alto n%mero de infecciones reactiadasG
sin embargo, los autores estimaron .ue estos resultados no son concluyentes debido a .ue el estudio no
refle*a el grado de agrupamiento del Callao por el corto periodo de muestreo y tambi(n por la reducida
fracci,n muestral. !o mismo ocurri, en el estudio realizado por -scalante y cols., en donde se estudiaron 4D
cepas, encontrando 4< perfiles 2S6110 diferentes.
;4
-n otro estudio realizado por Capc'a y cols., en el distrito
de >illa Mar&a del #riunfo y publicado en el aBo 4CC:, se encontraron D< perfiles gen(ticos R)!P
2S6110 diferentes, obtenidos en 33= aislamientos. 5: "4D.<M$ perfiles gen(ticos se agruparon en 38 clusters y
=5 tuieron ocurrencia %nica, concluyendo .ue, dada la gran diersidad, se tratar&an de casos de reactiaci,n
end,gena o .ue probablemente 'ayan tenido diersas fuentes de contagio en el pasado.
3C4
Posteriormente,
en un estudio realizado por Ritacco en 4CC=
3C5
, y analizado en Argentina, se recolectaron 34C4 muestras de
siete pa&ses de !atinoam(rica. -l ob*etio del estudio fue determinar la contribuci,n de la infecci,n con cepas
de Mtb "genotipo 1ei2ing$ en la transmisi,n de la #B en Suram(rica. Se detectaron 3D cepas
genotipo 1ei2ing por R)!P 2S6110 y posteriormente confirmadas por spoligotyping. /e estas, 33 proen&an de
Per%G sin embargo, 35 ";=M$ de las 3D cepas tipo1ei2ing, eran pacientes de origen peruano, atribuyendo esto
a la inmigraci,n C'ina al Per% en el siglo E2E. Por otro lado, 'ubo una ba*a asociaci,n de resistencia a
medicamentos con cepas tipo 1ei2ing en los aislamientos del Per%.
Agapito y cols., en 4CC5, genotipificaron seg%n el perfil 2S6110,
<<
cepas resistentes a rifampicina con el fin de
demostrar cierta asociaci,n clonal entre ellas, no pudiendo concluirlo. Se encontraron 4: patrones genot&picos
diferentes, concluyendo .ue la presencia de cepas rifR no se deben a la transmisi,n en la comunidad de una
%nica cepa resistente.
3C8
)inalmente, en un estudio realizado por A'med y cols. con pacientes proenientes del ?ospital /os de Mayo y
el ?ospital Maria Au0iliadora, se analizaron =C cepas de Mtb de pacientes >2? seropositios y 4: cepas de
pacientes >2? seronegatios, utilizando la t(cnica molecular de Fluorescent amplifie" fragment length
polymorphisms")A)!P$. -ncontraron dos tipos distintos de genotipos relacionados con el estado inmune del
paciente, siendo el de los pacientes >2? seropositios los m+s relacionados. -sto indic, un agrupamiento de
clonalidad en este tipo de pacientes.3C:
Podemos decir, a manera de conclusi,n, .ue toda&a no se 'a podido determinar asociaci,n de clonalidad en
pacientes infectados debido a la ba*a carga poblacional estudiada y a la pobre unificaci,n de esfuerzos para
determinar los patrones de clonalidad en el Per%.
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