UNIVERSIDAD TCNICA DE MABATO

Encuesta Aplicada a adultos de 40 a 60 aos

OBJETIVO: Determinar los Factores de Riego para determinar la presencia de un evento
cardiovascular.
INSTRUCTIVO:
Procurar ser lo ms objetivo y veraz
Marcar con una X la alternativa seleccionada

1.- Sexo
Hombre 1 ( )
Mujer 2 ( )

2.- Edad ______________

3.- Enfermedades preexistentes 1 SI ( ) 2 NO ( )
Diabetes Mellitus 1 ( )
Obesidad 2 ( )
Hipertensin Arterial 3 ( )
Dislipidemias 4 ( )

4.- Si conttesta SI la pregunta numero 3, la forma como usted sigue su tratamiento es .?
Cumplimiento estricto (diario) 1 ( )
Cumplimiento regular (con interrupciones no mas de 2 das por semana) 2 ( )
Cumplimiento irregular (con interrupcin de ms de 2 das por semana) 3 ( )

5.- La dieta que consume diariamente en relacin a la sal es:
Baja en sal 1 ( )
La comida general de la familia (sal completa) 2 ( )
Aade sal a la dieta diaria 3 ( )
6.- La dieta que consume diariamente en relacin a la azcar es:
Baja en azcar 1 ( )
La comida General de la familia 2 ( )
Aade Azucar 3 ( )
7.- Consume alcohol 1 SI ( ) 2 NO ( )
Frecuencia
1-3 veces al ao 1 ( )
1 vez por mes 2 ( )
1 vez por semana 3 ( )
2 veces o ms por semana 4 ( )
otra (especifique).. 5 ( )
No bebe 99 ( )


# DE HISTORIA CLINICA
8.- Consume cigarrillo 1 SI ( ) 2 NO ( )
Fumador social(en fiestas o compromisos) 1 ( )
1 vez por semana 2 ( )
1 a 3 cigarrillos diarios 3 ( )
3 a 6 cigarrillos diarios 4 ( )
6 a media cajetilla diaria 5 ( )
Una cajetilla al da 6 ( )
+ de 1 cajetilla al da 7 ( )
no fuma 99 ( )
9.- Existen en su familia otras personas que tengan o hayan tenido hipertensin arterial,
Diabetes mellitus, Obesidad. 1 SI ( ) QUIEN?

HTA 1 ( )
Diabetes Mellitus 2 ( )
Obesidad 3 ( )
Ninguna 99 ( )
10.- Si toma medicacin antihipertensiva. Usted suspende cuando:
Se siente mejor , no tiene molestias. 1 ( )
Por los efectos secundarios 2 ( )
Por consejo de personas que dicen no es buena 3 ( )
Por experimentar tratamientos alternativos 4 ( )
Se le acabo la receta y piensa que termino el tratamiento 5 ( )
11.- Si toma medicacin para la Diabetes . Usted suspende cuando:
Se siente mejor , no tiene molestias. 1 ( )
Por los efectos secundarios 2 ( )
Por consejo de personas que dicen no es buena. 3 ( )
Por experimentar tratamientos alternativos 4 ( )
Se le acabo la receta y piensa que termino el tratamiento 5 ( )

11.- Si toma medicacin para la Dislipdemias . Usted suspende cuando:
Se siente mejor , no tiene molestias. 1 ( )
Por los efectos secundarios 2 ( )
Por consejo de personas que dicen no es buena. 3 ( )
Por experimentar tratamientos alternativos 4 ( )
Se le acabo la receta y piensa que termino el tratamiento 5 ( )

12.- Realiza actividad Fsica.?
1v/d 3v/sem 1v/sem 2v/sem 1v/mes
1. Camina x 30 minutos 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
2. Trota por 15 minutos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3. Realiza algn tipo de deportes ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
4. Ejercicio cardio-vascular ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
5. Prefiere no cansarce ( ) ( ) ( ) ( ) ( )



UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO
Matriz de vaciamiento de datos de laboratorios

Fuente: Historias Clnicas o resultado de exmenes de laboratorio


UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO
Matriz de vaciamiento de datos de laboratorios
N DE
ENCUESTA

HCL
GLUCOSA COLESTEROL
TOTAL
HDL LDL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Fuente: Historias Clnicas o resultado de exmenes de laboratorio


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Matriz de trabajo de campo
# DE
ENCUESTA
# de
HCL
TENCION
ARTERIAL







PERIMETRO
ABDOMINAL
N DE
ENCUESTA

HCL
GLUCOSA COLESTEROL
TOTAL
HDL LDL




























PD PS PESO TALLA IMC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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19
20
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Fuente: Tensin arterial y medidas antropomtricas valoradas directamente
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Matriz de trabajo de campo
# DE
ENCUESTA
TENCION
ARTERIAL







PERIMETRO
ABDOMINAL


PD PS PESO TALLA IMC
























Fuente: Tensin arterial y medidas antropomtricas valoradas directamente