MODELO DE DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre:
Nacionalidad: Cdula de identidad N:
Estado Civil: Soltero Casado Otro: (Especifique)

Profesin u ocupacin:
Para cumplir con lo ordenado en el !"tulo #$ Cap"tulo ### de la %e& contra la Corrupcin$ en concordancia con el art"culo '(
de la %e& Org)nica de la Contralor"a *eneral de la +ep,blica & del Sistema Nacional de Control -iscal$ ba.a fe de
.uramento declaro:
!om posesin:
/el cargo de: En fec0a:
Ces mis funciones:
/el cargo de: En fec0a:
1ctuali2acin: (a3o )
En el cargo de: En fec0a:
Organismo: /ireccin: (*erencia): /epartamento (/ireccin o Seccin):
Sueldo b)sico mensual & compensaciones: 1signaciones mensuales: 4onificaciones anuales:
5 manifiesto que mis bienes & crditos$ a favor o en contra son los que a continuacin se detallan a la fec0a
de 6666666666666666666 son los siguientes:
ACTIVO
789 Circulante8
787 Efectivo disponible & t"tulos valores en bancos u otras entidades financieras:
Entidad financiera
Fecha de
apertura
Tipo de Cuenta o
!oda"idad de in#er$i%n
N&!ero de cuenta
'a"do en ($)
* a "a fecha de "a DJP+
!otal efectivo & t"tulos de valores
78: Efectivo en divisas:
Entidad
financiera
Fecha de
ad,ui$ici%n
Ta$a
Ca!-iaria
*a "a fecha de
ad,ui$ici%n+
N&!ero . Tipo
de Cuenta o
!oda"idad de
in#er$i%n
Deno!inaci%n
*Tipo de
di#i$a+
Monto
en di#i$a$
Contra#a"or
*'a"do en ($)
a "a fecha de "a DJP+
!otal efectivo en divisas
Nota: Debe suministrar direccin exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta
bancaria.
78; 1creencias (cuentas por cobrar, prstamos otorgados)8
Deudor *no!-re c/du"a de identidad direcci%n . te"/fono+ Concepto Monto en ($)
!otal acreencias
!otal Circulante (787 < 78: < 78;)
:89 1cciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles & cualesquiera otros t"tulos
valores con indicacin de los datos que permitan su completa identificacin (En caso de poseer
acciones y/o cuotas de participacin emitidas por sociedades civiles o mercantiles situadas en el
extranero, indicar el pa!s, ciudad y direccin de la sociedad, as! como los datos de registro, de ser el
caso".
:87 1cciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles
No!-re de "a $ociedad
Dato$ de Re0i$tro o Notar1a
Cantidad
de
Accione$
Va"or No!ina" en
($)
Oficina -ec0a N !omo -olio Protocolo
!otal inversin en acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles
:8: 1sociaciones civiles8
C"u-e$ Me!-re$1a$ etc) Acci%n N2 Fecha de ad,ui$ici%n Co$to de ad,ui$ici%n en ($)
!otal de participacin en asociaciones civiles o clubes
:8; #nversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la 4olsa de =alores &
cualesquiera otros t"tulos valores8
E!pre$a e!i$ora de "o$
t1tu"o$ #a"ore$
Ca$a Corredora o
inter!ediario financiero
Cantidad de
Accione$
ad,uirida$
Fecha de
Ad,ui$ici%n
Va"or no!ina"
de cada Acci%n
Co$to de ad,ui$ici%n en ($)
!otal #nversin en 1cciones & !"tulos valores
!otal de 1cciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o >ercantiles & cualesquiera
otros !"tulos =alores (:87 < :8: < :8;)
;89 4ienes >uebles #En caso de poseer bienes muebles situados en el extranero, indicar el pa!s, ciudad
y direccin exacta donde est$n ubicados dichos bienes)8
;87 >uebla.e & Enseres (Se incluir)n aquellos cu&o valor individual de adquisicin e?ceda de :@@
Anidades !ributarias (A8!8) que en con.unto su valor de adquisicin e?ceda de 78@@@ Anidades
!ributarias (A8!8)
De$cripci%n Fecha de ad,ui$ici%n Co$to de ad,ui$ici%n en ($)
!otal >uebla.e & Enseres
;8: Obras de 1rte & Bo&as (Se incluir)n aquellas cu&o valor individual de adquisicin e?ceda de 7@@
Anidades !ributarias(A8!8) que en con.unto su valor de adquisicin e?ceda de (@@ Anidades
!ributarias (A8!8)
De$cripci%n Fecha de ad,ui$ici%n Co$to de ad,ui$ici%n en ($)
!otal Obras de 1rte & Bo&as
;8; =e0"culos
Marca Mode"o A3o N2 de p"aca Fecha de ad,ui$ici%n Co$to de ad,ui$ici%n en ($)
!otal ve0"culos
;8C Naves & aeronaves
De$cripci%n no!-re .
$i0"a$ de "a na#e o
aerona#e
Dato$ de Re0i$tro o Notar1a
Capitan1a de
puerto .4o
aeropuerto
Co$to de ad,ui$ici%n
en ($)
Oficina -ec0a N !omo -olio Protocolo
!otal naves & aeronaves
;8D Semovientes (%lo se incluir$n a&uellos cuyo valor de ad&uisicin en conunto exceda de '((
)nidades *ributarias#).*.)
Cantidad Tipo Ra5a Co$to indi#idua"
U-icaci%n *Direcci%n
Co!p"eta+
Fecha de
Ad,ui$ici%n
Co$to tota" en ($)
!otal Semovientes
!otal bienes muebles (;87 < ;8: < ;8; < ;8C < ;8D)
C89 4ienes inmuebles8 #+uando se tengan bienes inmuebles situados en el extranero, indicar el pa!s,
ciudad y los datos de registro, as! como la direccin de la oficina ante la cual se hubiere otorgado el
documento"
Tipo de in!ue-"e .
Direcci%n
*U-icaci%n e6acta+
Dato$ de Re0i$tro o Notar1a Co$to de ad,ui$ici%n
en ($)
Oficina Fecha N2 To!o Fo"io Protoco"o
!otal 4ienes #nmuebles
D89 /erec0os o acciones sobre sucesiones8
No!-re . parente$co de" cau$aha-iente P"ani""a 'uce$ora" N2 Fecha
Cuota parte
*7+
Monto en ($)
!otal derec0os Sucesorales
E89 Otros activos #,ndi&ue el monto y los datos &ue permitan la completa identificacin y ubicacin de
cuales&uiera otros bienes no mencionados anteriormente".
Deta""e Monto en ($)
!otal Otros 1ctivos
TOTAL ACTIVO' ( 7<:<;<C<D<E)
PA'IVO
'89 Saldos en tar.etas de crdito8
N&!ero de Tar8eta (anco E!i$or Tipo$ *Vi$a 4 Ma$ter 4 Otra$+
'a"do en ($) *a "a fecha de "a
DJP+
!otal !ar.etas de Crdito
(89 Fipotecas & otras cuentas por pagar8
Tipo de pa$i#o
Fecha de
inicio
Ta$a de
inter/$
Per1odo
de pa0o
No!-re direcci%n .
te"/fono de" acreedor
(ien $o-re e" cua"
pe$a 9ipoteca
'a"do en ($) *a "a fecha de
"a DJP+
7:;7:;7:;C
!otal Cuentas por Pagar
G89 Pasivo en /ivisas8
(eneficiario
Fecha en "a
,ue contra8o e"
pa$i#o
Ta$a
Ca!-iaria
*a e$a fecha+
Tipo de pa$i#o
Deno!inaci%n
*tipo de
di#i$a+
Monto en di#i$a$
Contra#a"or *'a"do en
($) A "a fecha DJP+
!otal cuentas por pagar
Nota: Debe suministrar direccin exacta del beneficiario y fecha de en la cual contrao el pasivo.
7@89 Otros Pasivos (,ndi&ue los montos y los datos &ue permitan la completa identificacin de cual&uier
pasivo no mencionado anteriormente"
Deta""e
'a"do en ($) *a "a fecha de "a
DJP+
!otal Otros Pasivos
TOTAL PA'IVO (' < (<G < 7@)
PATRIMONIO
7789 Patrimonio
TOTAL PATRIMONIO : TOTAL ACTIVO ; TOTAL PA'IVO
OTRO' IN<RE'O'
7:89 Otros #ngresos
#ndique en la relacin que se presenta a continuacin$ las ganancias anuales obtenidas o estimadas$ por
concepto distinto a desempe3o de sus funciones p,blicas en dos (:) a3os anteriores a la fec0a de la
declaracin:
Acti#idad Econ%!ica
A3o ============
Monto en ($)
A3o ===========
Monto en ($)
!otal Otros #ngresos
%os bienes & crditos a favor o en contra de mi cn&uge o de la persona con quien mantengo una
relacin estable de 0ec0o (nombres & apellidos completos$ n,mero de cdula de identidad$
nacionalidad$ profesin u ocupacin & traba.o actual) son los siguientes: (A continuacin debe
presentar la informacin financiera, conservando el formato utilizado anteriormente)
%os bienes & crditos a favor o en contra de mis 0i.os menores sometidos a patria potestad (nombres &
apellidos completos$ n,mero de cdula de identidad$ nacionalidad$ edad & ocupacin) son los
siguientes: #- continuacin debe presentar la informacin financiera, conservando el formato utili.ado
anteriormente"
AUTORI>O DE MANERA E?PRE'A E IRREVOCA(LE A LA CONTRALOR@A <ENERAL
DE LA REPA(LICA B AL R<ANO JURI'DICCIONAL COMPETENTE PARA CUE 'EAN
INVE'TI<ADO' MI' CUENTA' B (IENE' 'ITUADO' EN EL E?TRANJERO) #Esta leyenda
es re&uisito indispensable de la declaracin, a/n cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranero
a la fecha de su presentacin".
/eclaro$ ba.o fe de .uramento$ que la presente informacin es fiel refle.o de mi situacin patrimonial a
la fec0a indicada$ por consiguiente$ no e?isten activos ni pasivos distintos a los aqu" se3alados8
Primer 1pellido: Segundo 1pellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
Cdula de #dentidad N /ireccin de 0abitacin:
Arbani2acin: 1venida o calle:
Edificio o casa: Piso: 1partamento:
Ciudad: >unicipio: Estado:
!elfono de Fabitacin: (#nclu&a
cdigo de Hrea)
!elfonos de Oficina: (#nclu&a
cdigo de Hrea)
!elfono celular:
E9mail: Cdigo Postal: -irma autgrafa