MANUAL DE APLICAO DO PROTOCOLO DE DISFAGIA EM ADULTOS

1. IDENTIFICAO

Coletar informaes pessoais do usurio como, nome, data de nascimento (DN), idade, informante,
cuidador, pronturio eletrnico (PE), centro de sade em que cadastrado, equipe de sade da famlia
(ESF) a que pertence, agente comunitrio de sade (ACS) responsvel por sua rea de abrangncia,
origem do encaminhamento e o motivo do mesmo.

2. QUEIXA PRINCIPAL

Registrar o motivo pelo qual o usurio necessita do atendimento.

3. PATOLOGIA DE BASE

Identificar qual patologia desencadeou a disfagia. Acidente Vascular Enceflico (AVE); Traumatismo
Crnio Enceflico (TCE); Cncer (CA); Parkinson; Escleroses; Demncias; Outras (descrever).

4. HISTRIA PREGRESSA/SADE GERAL

Descrever dados sobre a histria mdica geral do usurio, bem como os aspectos relacionados
patologia de base atual, alm do estado de sade geral.

5. USO DE MEDICAMENTOS

Indicar na tabela os medicamentos utilizados pelo usurio, indicando a dosagem e marcar um X ou
indicar o horrio no perodo correspondente (manh, tarde, noite) que faz o uso do medicamento.

6. COMPROMETIMENTO MOTOR

Indicar se o usurio apresenta ou no algum comprometimento motor. Caso esteja presente, fazer a
descrio. Dentre o comprometimento motor pode-se citar:
Classificao Bobath
Quadriplegia: os quatro membros esto comprometidos.
Diplegia: o corpo est afetado globalmente, porm, os membros inferiores esto mais
prejudicados que os superiores.
Hemiplegia: um hemicorpo comprometido.

Classificao Internacional
Monoparesia: somente um membro est comprometido, geralmente o superior.
Diparesia: dois membros comprometidos.
Paraparesia: os membros inferiores esto comprometidos.
Hemiparesia: um hemicorpo comprometido.
Hemiparesia bilateral ou dupla hemiparesia: os quatro membros esto afetados, sendo que
um hemicorpo est mais comprometido que o outro.


Hemiparesia alternada: afeta um membro de um hemicorpo e outro membro de outro
hemicorpo;
Tetraparesia: os quatro membros esto afetados.

7. NVEL DE CONSCINCIA

Marcar com um X o nvel de conscincia do usurio no momento da avaliao.
Alerta: capaz de responder aos estmulos sem demora.
Sonolento: demora para reagir aos estmulos apresentados.


8. COOPERAO

Marcar com um X como est a cooperao do usurio no momento da avaliao.
Cooperativo
No cooperativo

9. ASPECTOS DA LINGUAGEM

Identificar os aspectos de compreenso e expresso do usurio e marcar com um X uma das opes:
Compreenso:
Adequada: caso no haja comprometimento em tal aspecto
Prejudicada: caso seja identificado algum comprometimento em tal aspecto
Expresso:
Adequada: caso no haja comprometimento em tal aspecto
Prejudicada: caso seja identificado algum comprometimento em tal aspecto

Identificar distrbios associados e marcar um X na(s) opo(es) existente(s).
Apraxia: desordem neurolgica que se caracteriza por provocar uma perda da habilidade para
executar movimentos e gestos precisos, embora o usurio apresente vontade e habilidade fsica
para execut-los. H diminuio da capacidade para executar atividades motoras, embora a funo
sensorial e a compreenso da tarefa requerida estarem intactas. A apraxia da fala definida como
um transtorno da articulao no qual h comprometimento da capacidade de programar
voluntariamente a posio da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e a seqncia dos
movimentos musculares para a produo de fonemas e palavras. Assim, em um usurio aprxico,
um movimento pode ser realizado automaticamente, mas no voluntariamente. Essa dificuldade
no acompanhada por fraqueza ou lentido significativa, ou incoordenao desses msculos nos
movimentos reflexos ou automticos. O aprxico demonstra, em suas tentativas de falar, que tem
clara em sua mente a palavra que deseja emitir, mas que no capaz de realizar a programao
das posturas especficas dos rgos fonoarticulatrios (OFA) para produzir os sons desejados, na
ordem e seqncia adequadas para a articulao da fala.

Agnosia: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um funcionamento sensorial
intacto.

Disartria: distrbio de fala, resultante de alteraes no controle muscular dos mecanismos
envolvidos em sua produo, originado por uma leso do Sistema Nervoso Central ou Perifrico
que acarreta alteraes na emisso oral, devido a uma paralisia, fraqueza ou falta de coordenao
dos msculos da fala. H uma variao dos quadros de usurios disrtricos, porm, comum


encontrar diminuio da velocidade da fala, impreciso articulatria, fala lenta e irregular,
monoaltura e monointensidade. Assim, so encontradas alteraes quanto articulao, fonao,
ressonncia, respirao e prosdia.

Afasia: distrbio adquirido da linguagem secundrio leso cerebral. Classificao:
Afasia de Broca ou Motora ou de Expresso
Linguagem espontnea: no fluente.
Compreenso: normal ou discreta alterao.
Nomeao: normalmente afetada. Pode apresentar distrbios articulatrios e at mesmo
anomia.
Repetio: Alterada
Pode ter parafasias fonticas e fonmicas. A linguagem telegrfica, e est desorganizada
da sua estrutura gramatical.
Ex: Senta l. Eu cadeira. Geralmente associada com apraxia da fala.


Afasia Transcortical Motora
Linguagem espontnea: No fluente.
Compreenso: relativamente preservada
Nomeao: alterada.
Repetio: preservada ou ecolalia.
Ecolalia ( a repetio imediata ou retardada da ltima palavra dita pelo examinador). Pode
apresentar perseveraes (persistir numa determinada palavra ou tarefa sem conseguir
mud-la ou realizar a prxima).
Ex: a ordem repetir a palavra GLRIA e a resposta GLRIA, mas logo em seguida
pede-se para repetir a palavra ABSTRATO e a resposta GLRIA a palavra GLRIA
persiste no estmulo seguinte.

Afasia Global
Linguagem espontnea: no fluente.
Compreenso: alterada.
Nomeao: alterada.
Repetio: alterada.

Afasia Transcortical Mista
Linguagem espontnea: no fluente.
Compreenso: alterada.
Nomeao: alterada.
Repetio: intacta.

Afasia Anmica
Linguagem espontnea: fluente.
Compreenso: preservada.
Nomeao: alterada.
Repetio: adequada.
Presena de anomia, usurio no consegue nomear a gravura ou evocar uma idia ou um
conceito.


Ex: lpis no sei. Homem lendo o jornal. Homem lendo o . Pode apresentar parafasia
semntica (palavra substituta e substituda so similares em significado, pertencem ao
mesmo grupo semntico (ex: cadeira = sentador ou substitui cadeira por mesa).

Afasia de Conduo
Linguagem espontnea: fluente.
Compreenso: preservada.
Nomeao: alterada.
Repetio: alterada. Dificuldade em repetir palavras e frases.

Afasia de Wernicke
Linguagem espontnea: fluente, mas desprovida de significado.
Compreenso: alterao significativa.
Nomeao: alterada.
Repetio: alterada.
Presena de jarges (emisso de uma palavra sem sentido, que no consta no dicionrio e
que empregada como se fossem nomes verdadeiros. Ex: pede-se para nomear bicicleta e
o usurio fala colio). Agramatismo. Parafasia semntica.

Afasia de Transcortical Sensorial
Linguagem espontnea: Fluente.
Compreenso: alterada
Nomeao: alterada.
Repetio: relativamente preservada.
Ecolalia e jargo podem estar presentes.


Classificao Fluncia Compreenso Nomeao Repetio
Afasia de Broca - + - -
Afasia Transcortical Motora - + - +
Afasia Global - - - -
Afasia Transcortical Mista - - - +
Afasia Anmica + + - +
Afasia de Conduo + + +/- -
Afasia de Wernicke + - - -
Afasia Transcortical Sensorial + - - +




Roteiro para auxiliar na classificao das Afasias



















10. RESPIRAO

Identificar os aspectos relacionados respirao durante a avaliao e marcar com um X a situao
respiratria do usurio no momento da avaliao:

Ar ambiente
Suporte O
2

Ventilao Mecnica
Traqueostomia: Em uso de traqueostomia, deve-se preencher h quanto tempo est usando, qual o
tipo da TQT (Metlica ou Plstica), se possui ou no o cuff, caso este esteja presente verificar se o
mesmo est insuflado ou desinsuflado; questionar se utiliza aspirador, se sim, indicar com que
freqncia usado; verificar se possui ou no a vlvula de fala.

Marcar com um X caso exista um ou mais distrbios respiratrios como:
Pneumonia aspirativa, caso j tenha apresentando algum episdio indicar quantas vezes
apresentou tal distrbio
1- Denominao
3 Fluncia Verbal (fala
conversacional e discurso
narrativo)
NO AFSICO
4 Compreenso
Auditiva
2 - Fluncia Verbal
4 Compreenso
Auditiva
5 Repetio 5 Repetio
5 Repetio
AFASIA
ANMICA
AFASIA DE
CONDUO AFASIA
TRANSCORTICAL
SENSORIAL
AFASIA DE
WERNICKE
AFASIA
TRANSCORTICAL
MOTORA
AFASIA DE
BROCA
AFASIA
GLOBAL
Boa
Boa
Boa

Boa
a
Boa

Boa
a
Boa
Boa
Boa
Boa
Ruim
Ruim
Ruim
Ruim
Ruim
Ruim


Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)
Outros: descrever
11. ALIMENTAO ATUAL

Questionar ao informante sobre os aspectos relacionados a alimentao atual e marcar com um X, a(s)
opo(es) correspondente(s).

Postura: qual postura utilizada pelo usurio para se alimentar (sentado, deitado ou inclinado)
Via oral: alimentao realizada por via oral, devendo ser especificada a(s) consistncia(s)
utilizada(s) (slida, pastosa grossa, pastosa fina, lquida ou todas)
Via alternativa: alimentao realizada por meio de sonda nasoentrica(SNE), sonda orogstrica
(SOG), gastrostomia ou jejunostomia.

OBS:Caso a alimentao seja mista, marque as duas opes (via oral e via alternativa).

Tempo de alimentao: tempo aproximado que o usurio gasta para se alimentar. Sendo
considerado at 30 minutos o tempo adequado.
Dependncia:
Assistida: Alimentao oferecida ao usurio devido limitao ou incapacidade do mesmo,
associada ou no superviso teraputica.
Supervisionada: Usurio controla ingesto de alimento com superviso do fonoaudilogo ou do
cuidador.
Independente: Sem necessidade de superviso.
Engasgos presentes: sim ou no
Tosse presente: sim ou no
Refluxo nasal presente: sim ou no
Escape oral presente: sim ou no
Recusa alimentar: sim ou no
Complicaes: caso seja observada, indicar a complicao nutricional existente.
Emagrecimento: reduo do percentual de gordura corporal, podendo estar ligado a
sentimentos de culpa, ansiedade, angstia, raiva, preocupao, depresso, stress, obsesses,
insnia, cimes.
Sinais: Perda de peso e de gordura facial e corporal.

Desidratao: perda de gua do organismo. Atinge principalmente as crianas e idosos nos
pases tropicais, provocada pelo calor excessivo, falta de higiene etc. Caracterizada por vmitos
e diarria. Pode ocorrer por vias cutnea, digestiva, renal e respiratria.
Sinais: Aumento da glndula tireide (devido deficincia do iodo), emagracimento excessivo,
anemia, enfraquecimento sseo, boca (lbios, lngua, gengivas e membranas mucosas) afetada
pela deficincia de vitaminas do complexo B ficando ressecada. Os ossos e articulaes so
afetados pelo raquitismo e emagrecimento excessivo, anemia, enfraquecimento, prostrao.

Desnutrio: resultado de pouca alimentao ou alimentao excessiva. Ambas as condies
so causadas por um desequilbrio entre a necessidade do corpo e a ingesto de nutrientes
essenciais.
Sinais: Diminuio do apetite, averso e reduo da ingesto de carnes, apatia geral,
cansao, fadiga permanente sem perodos de recuperao, baixa temperatura corporal, sensao
de frio, reduo da mobilidade, irritabilidade, perda de peso, pele seca, inelstica, plida, fina e


muito rachada. Cabelo se torna seco e esparso, caindo facilmente. Eventualmente, como a gordura
no rosto perdida, as bochechas e os olhos tornam-se fundos.

Hbitos alimentares/Preferncias: descrever tais aspectos relacionados alimentao. Se julgar
necessrio, citar uso de utenslios adaptados.


12. CAVIDADE ORAL

Verificar as opes e marcar com um X:

Prtese dentria: observar se o usurio est fazendo uso de prtese dentria (sim ou no).
Sim: verificar se est bem ou mal adaptada; se est localizada na arcada superior, inferior ou
em ambas e se total (reposio de todos os dentes) ou parcial (reposio de alguns dentes).
No: observar se a arcada completa ou incompleta, ou se h ausncia de alguns dentes que
esto prejudicando a mastigao.

Higiene oral: observar como est a limpeza de toda a cavidade oral (boa, regular ou ruim).


13. ESTRUTURAS OROMIOFUNCIONAIS

Avaliar como esto os aspectos de postura, tnus e mobilidade dos rgos fonoarticulatrios e marcar
com um X uma das opes:

Adequada: quando no so observadas alteraes.
Alterada: quando verifica-se alguma alterao.

O campo de observaes pode ser utilizado para a descrio do tipo de alterao identificada, dificuldade
na execuo de movimentos, resistncia apresentada pelo usurio durante a avaliao, etc.

Durante a avaliao considerar sempre a relao FORMA x FUNO. Tanto no idoso, em usurios
neurolgicos e na paralisia cerebral, podem-se encontrar alteraes na forma, mas sem danos funo.
Como avaliar:
Postura: consiste na inspeo visual das estruturas.
Lbios: Os lbios tm a funo de vedar a cavidade oral anteriormente, o que deve ser realizado
sem esforo ou contrao muscular exagerada por parte do msculo mentual ou da musculatura
perioral durante o repouso e deglutio. A postura deve ser analisada com o usurio em posio de
relaxamento. Cada lbio deve ser examinado isoladamente, comparando-se a metade direita com
a metade esquerda, tanto do lbio superior quanto do lbio inferior, verificando tambm se esto
ocludos, entreabertos ou abertos. Se abertos, verificar a possibilidade de vedamento.

Lngua: A postura adequada de lngua definida pelo toque de toda a sua poro anterior na
regio da papila palatina. No entanto, em indivduos com face longa, muitas vezes, o local de
posicionamento da lngua ser no assoalho da boca. Ainda assim, na populao idosa, como
processo natural do envelhecimento, comumente pode-se encontrar a lngua mais anteriorizada e
no assoalho bucal, postura esta que no necessariamente levar o idoso a apresentar dificuldades
de alimentao. O repouso da lngua deve ser verificado com a mandbula em posio de repouso.


Pode-se questionar diretamente o usurio acerca da postura da lngua assumida durante o repouso
ou utilizar um marcador na papila, em que o usurio dever fechar a boca e abr-la aps poucos
segundos e o profissional observa qual parte da lngua ficou marcada. Deve-se ainda observar a
postura da cabea, pois em uma cabea mal posicionada seja inclinada para trs, para frente ou
para os lados, o posicionamento da lngua estar mais ou menos alterado.
Bochechas: As bochechas tm a funo de colaborar, durante a mastigao, com a manuteno
do alimento sobre os dentes. Funcionam ainda, como reservatrio e reconduzem o alimento do
vestbulo para as faces oclusais. Para avaliar a postura das bochechas necessrio observar
marcas ou ferimentos internos (indicativo de flacidez), simetria (assimetria um indicativo de
mastigao unilateral), altura, espessura dos tecidos com palpao bidigital e presena de ndulos
ou cicatriz.

Tnus/tenso:
Lbios: solicitar a contrao do msculo orbicular dos lbios com contra-resistncia dos dedos
enluvados ou esptula. No idoso poder haver reduo da fora das estruturas oromiofuncionais
como processo natural do envelhecimento, mas no necessariamente com comprometimento das
funes.
Lngua: solicitar ao usurio para protruir a lngua afilando-a e mantendo a contrao (pode-se fazer
um guia de lngua com canudo para que o usurio coloque a lngua dentro) ou por meio do
movimento de contra-resistncia do dedo do avaliador na lngua (se esta estiver flcida ela tende a
inferiorizar), ou ainda solicitar ao usurio realizar a suco de palato.
Bochechas: solicitar o movimento de contrao do msculo bucinador contra a resistncia do dedo
indicador do examinador. Analisar a simetria de contrao.

Mobilidade:
Lbios: solicitar ao usurio realizar movimentos de bico/sorriso, lateralidade direita e esquerda.
Observar simetria no movimento. Ser considerado alterado caso o movimento seja realizado com
falta de preciso, tremor ou com movimentos associados.
Lngua: solicitar ao usurio realizar movimentos de protruso, retrao, lateral direita, lateral
esquerda, elevar e abaixar. Observar sempre se o movimento foi realizado com falta de preciso,
com presena de tremor ou com movimentos associados. No movimento de protruso de lngua
observar se h desvio lateral descontrolado, pois este ser indicativo de alterao no XII par
craniano (hipoglosso).
Bochechas: solicitar ao usurio realizar movimentos de suco, inflao e sopro.
Palato mole: solicitar ao usurio realizar ou uma suco (refluxo de lquido pelo nariz, falta de fora
de suco por falta de presso intra-oral, engasgos denotam a falha na mobilidade do palato mole),
ou o sopro (observar por meio de um espelho se h sada de ar pelo nariz) ou ainda observar a
nasalizao na fala (indicando m contrao, que pode ser observada tambm durante a emisso
da vogal oral e nasal). A hipernasalizao pode indicar m mobilidade, alterao no comprimento
ou deformidade anatmica do palato mole, que podem ser constatadas pela observao visual ou
pelo toque, no caso de suspeita de fissura submucosa. A simetria da elevao do palato mole


observada durante a emisso do ah, nos d indcios da integridade do IX par craniano
(glossofarngeo).
Mandbula: solicitar ao usurio realizar os movimentos de abaixar, elevar, lateralizar para direita,
para esquerda e protruir. Verificar ainda presena de rudo articular, como estalo (som nico de
curta durao) ou crepitao (som arenoso contnuo).

importante ressaltar que muitas vezes no ser possvel analisar tais estruturas como fora descrito, seja
por dificuldades do usurio em compreender os comandos ou por alteraes neurolgicas que dificultam a
realizao de movimentos voluntrios. Nestes casos, algumas alteraes presentes durante a funo
mastigatria e de deglutio daro indcios da incompetncia e/ou insuficincia das estruturas
miofuncionais orofaciais envolvidas. Alteraes nestas estruturas esto ligadas primordialmente fase oral
da deglutio.

Alteraes de postura, tenso e mobilidade de lbios podem levar presena de escape oral de
alimento e/ou saliva; diminuio da presso intra oral, dificultando o disparo do reflexo de
deglutio; impreciso articulatria.

Alteraes de postura, tenso e mobilidade de lngua podem levar dificuldade de controle,
lateralidade e ejeo do bolo; tempo aumentado de trnsito oral; excesso de resduos em cavidade
oral aps a deglutio; incoordenao e lentido dos movimentos; perda prematura do bolo para
faringe; impreciso articulatria.

Alteraes de postura, tenso e mobilidade de bochechas podem levar presena de resduos
em cavidade oral aps a deglutio. importante ressaltar que a utilizao de bolacha ou
biscoitos que so alimentos secos e que se espalham pela boca com facilidade, dificulta a
observao, levando falsa impresso de acmulo de alimento em cavidade oral.

Alterao na mobilidade de palato mole pode levar presena de refluxo nasal de alimento;
diminuio da presso intra oral, dificultando o disparo do reflexo de deglutio; voz hipernasal.

Alterao de mobilidade de mandbula pode levar a dificuldades mastigatrias; movimentos
predominantemente verticais; mastigao unilateral; pode ser indcio de tenso diminuda da
musculatura mastigatria. Quando o usurio utilizar prtese dentria total, a mastigao bilateral
simultnea considerada ideal, porque evita o deslocamento das prteses durante a triturao e
ferimentos na mucosa.

14. SENSIBILIDADE

Avaliar a sensibilidade da regio facial e intra oral, bem como observar presena ou ausncia de paralisia
facial e assimetria e marcar com um X a opo correspondente:

Sensibilidade
Adequada: quando no so observadas alteraes.
Exacerbada: quando observa-se uma hipersensibilidade, ou seja, uma resposta exacerbada a
um determinado estmulo.


Diminuda: quando observa-se uma hiposensibilidade, ou seja, pouca ou nenhuma resposta
frente a um determinado estmulo.

Paralisia e assimetria facial
Ausente: quando no so observados tais aspectos.
Presente: quando h sinais que indicam presena de tais aspectos, devendo ser indicado o
lado afetado (direito ou esquerdo)


Como avaliar:
A sensibilidade analisada por meio de respostas dadas pelo usurio quanto recepo, localizao e
discriminao de estmulos.

Facial: Por meio de um cotonete, esptula ou o prprio dedo, tocar levemente no rosto do
usurio, bilateralmente, nas regies de testa, bochechas e mandbula. Tal teste avaliar a
integridade do V par craniano (trigmio). Para avaliar o componente motor do Trigmio, durante
a ocluso, apalpar os msculos masseteres e temporais de ambos os lados.
Intra oral: Tocar levemente regio de vestbulo, palato e lngua.
As paralisias faciais podem ser divididas em dois grandes grupos: paralisia facial central (PFC) ou
supranuclear e paralisia facial perifrica (PFP), sendo esta classificada em nuclear e infranuclear. As PFC
manifestam-se apenas nos msculos da metade inferior da face do lado oposto leso, poupando os
msculos da metade superior (preservao dos movimentos da testa e olhos). Nesta situao, os
movimentos involuntrios podem estar preservados, isto , o usurio pode contrair a musculatura do lado
paralisado quando ri ou chora, embora no possa faz-lo voluntariamente. As PFC costumam vir
acompanhadas de outras manifestaes neurolgicas como a hemiplegia e a disartria. J nas PFP, ocorre
paralisia de todos os msculos da hemiface do mesmo lado da leso tanto para movimentos voluntrios
como involuntrios.

Para avaliar a presena da paralisia facial e ainda assim distingui-las ser necessrio:

1. Observar:
Rugas na testa: se esto contnuas, descontnuas ou apagadas.
Plpebra inferior: se est cada, elevada ou simtrica.
Rima naso-labial: se presente, ausente ou apagada.
Asa-nasal: se cada ou simtrica.
Comissura labial: se cada ou simtrica
Desvio lateral-filtro: se presente ou ausente.

2. Avaliar a habilidade e simetria dos seguintes movimentos da face:
Testa: elevao e contrao.
Olhos: fechamento natural e fechamento forado.
Lbios: protruso, retrao e resistncia.

15. REFLEXOS ORAIS

Identificar a presena ou ausncia dos reflexos orais de mordida e de vmito (GAG) e marcar com um X
a opo correspondente (Presente ou Ausente).
Reflexo de Vmito: est presente ao nascimento e torna-se mais posterior at o stimo ms. Este
reflexo permanece presente na vida adulta, sendo provocado tocando-se na poro posterior da


lngua. Caso seja eliciado em poro mdia ou anterior da lngua, o reflexo est anteriorizado,
podendo interferir na alimentao.

Reflexo de Mordida: presente ao nascimento e suprimido por volta do stimo ms de vida com o
aparecimento da mastigao. Caso persista na idade adulta pode indicar comprometimento
neurolgico.


16. PARMETROS VITAIS ANTES DA OFERTA DE ALIMENTOS
Aferir os seguintes parmetros vitais antes da oferta de alimentos:

Saturao Perifrica de Oxignio (SPO%)
Normal: 96 100%
Alterada: < 96%
Sem possibilidade de oferta < 90%

Frequncia cardaca:
Normal: 60 a 100 bmp

Frequncia respiratria:
Normal: 12 a 20 rpm

Presso Arterial:
Limite: 10/06 14/09mmHg
Hipertenso: >= 14/09mmHg
Hipotenso: <10/06 mmHg
17. CONTRA-INDICAO DA AVALIAO COM DIETA

Identificar a presena de fatores que impedem a avaliao com dieta. A presena de um nico fator j
contra-indica a avaliao com alimento. Caso seja identificado outro(s) fator(es), no indicado(s) no
quadro, necessria a descrio do(s) mesmo(s).
Pode-se considerar como instabilidade clnica, alteraes nas funes respiratria, circulatria,
termorreguladora e no sistema gastrintestinal no momento da avaliao.
18. PARMETROS DE AVALIAO DA DEGLUTIO

Avaliar a deglutio nas consistncias lquida, pastosa e slida (se possvel), devendo ser indicado qual
alimento foi utilizado em cada consistncia, bem como a quantidade de alimento oferecida.
Para cada consistncia, devero ser observados os seguintes parmetros:

Odinofagia
Dor ao deglutir.
Ausente: quando usurio no relata ou no so observados sinais de dor durante a deglutio.
Presente: quando usurio relata ou so observados sinais de dor durante a deglutio.

Escape oral
Escorrimento do alimento ou lquido pelos lbios, aps captao do bolo, geralmente por insuficincia do
vedamento labial.
Ausente: quando no h escorrimento.


Presente: quando ocorre o escorrimento.

Refluxo nasal
Escorrimento do lquido para a cavidade nasal durante a deglutio, decorrente de insuficincia no
fechamento velofarngeo.
Ausente: quando no h escorrimento.
Presente: quando ocorre o escorrimento.

Tempo de trnsito oral
Tempo entre a captao completa do bolo at o incio da elevao do complexo hiolarngeo.
Lquido
Adequado: tempo mximo de 4 segundos.
Lento: tempo de trnsito oral ultrapassa 4 segundos.
Pastoso
Adequado: tempo mximo de 17 segundos.
Lento: tempo de trnsito oral ultrapassa 17 segundos.
Slido
Adequado: tempo mximo de 20 segundos
Lento: tempo de trnsito oral ultrapassa 20 segundos.

Nmero de degluties
Quantidade de degluties realizadas para completo clareamento da via digestiva aps introduo do bolo
na cavidade oral.
o Lquido
Adequada: presena de uma nica deglutio.
Mltiplas: presena de mais de uma deglutio em at um minuto aps a oferta.
Ausente: quando no h efetivao da deglutio, sendo necessria a interrupo do
teste.
o Pastoso
Adequada: presena de at duas degluties.
Mltiplas: presena de mais de duas degluties em at um minuto aps a oferta.
Ausente: quando no h efetivao da deglutio, sendo necessria a interrupo do
teste.
o Slido
Adequada: presena de at quatro degluties.
Mltiplas: presena de mais de quatro degluties em at um minuto aps a oferta.
Ausente: quando no h efetivao da deglutio, sendo necessria a interrupo do
teste.

Degluties mltiplas espontneas ocorrem com freqncia em indivduos com resduo em cavidade oral e
recessos farngeos, podendo sinalizar dificuldade de propulso oral, alterao de reflexo de deglutio e
paresia de parede de faringe.

Engasgo
Obstruo do fluxo areo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias
areas inferiores, podendo levar cianose e asfixia.

Ausente: no ocorre engasgo.
Presente:


o Com rpida recuperao: ocorrncia de tosses durante a deglutio, sem episdio de
cianose e com rpida recuperao da freqncia respiratria de base.
o Com difcil recuperao: ocorrncia de tosses durante a deglutio, podendo ocorrer
cianose, com difcil recuperao da freqncia respiratria de base.

Tosse
Resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via area contra a entrada de corpos estranhos,
podendo tambm ser produzida voluntariamente.

Ausente: quando no ocorre tosse reflexa ou voluntria durante a avaliao.
Presente:
Tosse reflexa: presena de tosse sem solicitao.
Tosse voluntria: presena de tosse sob solicitao, geralmente necessria aps observao
de ausculta cervical alterada ou voz molhada sem clareamento espontneo.
Tosse forte ou eficaz: presena de tosse capaz de mobilizar estase de secreo e clarear a via
area.
Tosse fraca ou ineficaz: presena de tosse incapaz de mobilizar estase de secreo em via
area.
Tosse antes da deglutio: presena de tosse aps a captao do bolo e antes do disparo do
reflexo de deglutio.
Tosse durante a deglutio: presena de tosse imediatamente aps a ocorrncia do reflexo de
deglutio.
Tosse aps a deglutio: presena de tosse em at um minuto aps o disparo do reflexo de
deglutio.

A tosse reflexa durante ou aps a deglutio um clssico sinal de aspirao por disfagia
orofarngea, sendo indicador da existncia de sensibilidade na regio larngea e da habilidade de
expectorao, embora sua presena no seja sinnimo de clareamento de via area.
A tosse voluntria refere-se tosse produzida sob comando e no est relacionada aspirao.

Outros sinais
Cianose: Colorao azulada da pele, causada por presses excessivas de hemoglobina
desoxigenada nos plexos capilares e venosos. A presena de cianose constitui um dos sinais
clnicos mais comuns dos diferentes graus de insuficincia respiratria.

Broncoespasmo: Dificuldade respiratria causada por uma constrio repentina dos msculos
das paredes brnquicas. Observado por meio da escuta de sibilos inspiratrios e/ou expiratrios
aps a oferta.

Freqncia cardaca (FC): Quantidade de batimentos cardacos por minuto. Observar se
ocorrem mudanas bruscas na freqncia dos batimentos cardacos durante a funo de
deglutio.

Freqncia respiratria (FR): Quantidade de ciclos respiratrios (inspirao e expirao) por
minuto. A incoordenao entre a deglutio e a respirao aumenta o risco de aspirao em
usurios taquipneicos ou dispneicos, pois estes podem no ser capazes de tolerar perodos
maiores ou mesmo curtos de apnia durante a deglutio.

Elevao larngea
Capacidade de excurso larngea anterior e superior durante a deglutio, cuja dificuldade indica um
aumento do risco de aspirao. A elevao larngea adequada facilita o fechamento vertical do vestbulo


larngeo, auxiliando na proteo de vias areas e na abertura da transio faringo-esofgica, podendo ser
monitorada com o posicionamento dos dedos indicador e mdio sobre o hiide e cartilagem tireide.
Adequada: elevao larngea atinge, em mdia, dois dedos do examinador. Mdia esperada
para a elevao larngea 2,14 cm.
Reduzida: elevao larngea atinge menos de dois dedos do examinador.
Ausente: necessria a interrupo do teste.

Ausculta cervical
Escuta dos sons associados deglutio, por meio da utilizao de estetoscpio, que deve ser
posicionado na parte lateral da juno da laringe com a traquia, anterior cartida. Em uma deglutio
no-disfgica, em geral, h trs sons marcantes quando o bolo passa para a faringe: dois cliques audveis
acompanhados de um sopro expiratrio.
Adequada: ausncia de rudos na seqncia de expirao ou inspirao, apnia, clunck de
deglutio e expirao ou inspirao.
Alterada antes e aps a deglutio: presena de rudos na respirao antes da deglutio e
manuteno destes rudos de mesma freqncia aps a deglutio.
Alterada aps a deglutio: presena de rudos, no observados anteriormente, aps a ausculta
do clunck de deglutio.
A ausculta dos sons da respirao (inspirao e expirao) antes da deglutio oferece um padro
consistente de comparao aps a deglutio, podendo-se verificar o surgimento de rudos.

Qualidade vocal
Conjunto de caractersticas que identificam uma voz. O objetivo identificar a presena ou ausncia de
voz molhada aps oferta de alimento ou lquido, por meio da comparao pr e ps-deglutio. Estas
caractersticas esto freqentemente associadas ao aumento do risco de aspirao.
Adequada: ausncia de rouquido, soprosidade e voz molhada.
Disfonia e/ou afonia: presena de rouquido, soprosidade.
Voz molhada: presena de um som borbulhante na voz aps a oferta da consistncia.
A voz molhada um termo que descreve o som borbulhante produzido na fonao de um a prolongado,
indicativo de estase de secrees, lquidos ou alimentos no vestbulo larngeo, podendo detectar a
penetrao silente nas pregas vocais. Na presena de voz molhada, observa-se a percepo do indivduo
por meio da resposta de tosse ou pigarro espontneo, indicando sensibilidade larngea adequada.
Usurios que no percebem a sua qualidade vocal molhada apresentam sinais de diminuio da
sensibilidade larngea e podem ter mais chances de aspirao.

Saturao de oxignio (SpO2)
Porcentagem de oxignio arterial na corrente sangunea, por meio da mensurao da oximetria de pulso.
Adequada: manuteno ou reduo de at 4% da linha de base do usurio
Queda de saturao: reduo maior que 4% da linha de base aps a oferta.
O uso do oxmetro de pulso para detectar aspirao baseia-se na hiptese de que a aspirao do alimento
causaria um reflexo de broncoespasmo, diminuindo a perfuso-ventilatria e provocando a queda na
saturao de oxignio.

Teste blue dye
Anlise da deglutio de saliva ou de alimentos corados com azul em usurios traqueostomizados,
seguida de aspirao com cateter pelo traqueostoma, quando necessrio. Corante azul a ser utilizado:
anelina alimentcia.
Positivo: presena de colorao azulada aps a aspirao, indicando aspirao do alimento
ingerido.


Negativo: ausncia de colorao azulada aps a aspirao.
No realizado: o teste blue dye no foi realizado.

Resduo em cavidade oral
Acmulo de alimento em vestbulo anterior, lateral, assoalho bucal e/ou superfcie lingual aps a
deglutio. Adota-se a inspeo da cavidade oral, considerando normais resduos de at
aproximadamente 25% do bolo ofertado.
Ausente: quando no se observa presena de resduos do alimento em cavidade oral aps a
deglutio.
Presente: quando se observa presena de resduos do alimento em cavidade oral aps a
deglutio.

Mastigao
Considerada a primeira etapa da deglutio, que tem como funo reduzir o tamanho das partculas de
alimento para serem mais facilmente digeridas.
Eficiente: permite a formao de um bolo alimentar homogneo e coeso.
Ineficiente: o bolo alimentar permanece com resduos, ou seja, o bolo deglutido com pedaos
de alimento no triturado e pulverizados.
Ausente: no ocorre a mastigao.


19. CLASSIFICAO DA DISFAGIA

Classificar o grau de disfagia a partir da observao dos parmetros de avaliao da deglutio.

Deglutio normal/funcional
Ausncia de alteraes ou deglutio adaptada/atpica que no resulta em restrio de
consistncia.

Disfagia orofarngea leve
Alteraes orais (escape oral; resduo na cavidade oral; refluxo nasal; alteraes dos rgos
fonoarticulatrios). Sem restrio de consistncia, podendo ou no ocorrer intervenes
teraputicas, como, manobras, modificao de utenslios, controle da quantidade, etc.

Disfagia orofarngea moderada
Aumento do tempo de alimentao; sinais de aspirao; alterao ou no dos sinais vitais;
tosse reflexa ausente ou ineficaz; tosse voluntria presente (eficaz ou ineficaz). Restrio de
uma ou duas consistncias.

Disfagia orofarngea grave
Sinais de aspirao; alterao dos sinais vitais; tosse reflexa ausente; tosse voluntria ausente
ou ineficaz. Restrio de trs consistncias.

20. CONDUTA

Determinar a(s) conduta(s) a partir das informaes obtidas na avaliao e na classificao da disfagia.

Suspenso da Via Oral: Via alternativa de alimentao.


Restrio de consistncia: descrever qual(is) consistncia(s) foi(ram) suspensa(s) por via oral.
Terapia/Gereciamento: quando for necessrio atendimento fonoaudiolgico para ser trabalhada a
disfagia.
Alta: quando no houver necessidade do atendimento fonoaudiolgico.
Encaminhamento: quando houver necessidade de encaminhar o usurio para outro profissional
e/ou para servio secundrio. Descrever para qual profissional ou servio.
Exame complementar: quando for necessrio solicitar algum exame, a fim de complementar a
avaliao. Descrever o exame solicitado.
Outras: descrever outras condutas como, utilizao de manobras, modificao de utenslios,
orientaes, etc.



INFORMAES QUE PODEM AUXILIAR NA AVALIAO


Relao de quantidade (mL e colher)
Medidas de referncia
2,5 mL = 1 colher de caf
05 mL = 1 colher de ch
15 mL = 1 colher de sopa

QUANTIDADE USO
Pequena 1 a 3 mL
Aspirao larngea severa
Comprometimentos pulmonares
Alteraes no estado de conscincia
Mdia 5 a 10 mL
Aspirao larngea moderada
Alterao na ejeo oral
Alterao no fechamento larngeo
Grande Acima de 20 mL
Aspirao larngea discreta
Para aumento do inputsensorial
Alimentao j em via oral

Consistncia
CONSISTNCIA FACILITADORA PARA
LQUIDA
Manipulao do bolo
Trnsito oral e farngeo
Abertura da transio faringoesofgica
LQUIDA-POSTOSA
Manipulao do bolo
Trnsito oral e farngeo
Refluxo nasal
Fechamento larngeo
PASTOSA
Incontinncia oral
Controle motor oral
Refluxo nasal
Fechamento larngeo
Abertura do esfncter esofgico superior (efeito pressrico)
Incio de fase farngea





1 Medida = 1 medida de xarope (10 mL)
Voz
Observar qualidade vocal antes e aps oferta de alimento.
Classificao Indica Relao
Soprosidade, TMF reduzido
Reduo de coaptao gltica
Associado a penetrao ou
aspirao larngea
Voz hipernasal Mal funcionamento velofarngeo Relaciona-se com refluxo nasal
Modulao vocal alterada
Afeta principalmente agudos
Reduo de mobilidade
larngea,estase, penetrao e/ou
aspirao
Paralisia de PPVV +
Hipernasalidade
Comprometimento de vago e
larngeo superior
___
Voz molhada
Depsito de saliva ou lquido
sobre as PPVV ou no trato vocal
___

Articulao
Fala imprecisa,velocidade de fala alterada, voz pastoso
Sugestivo de alteraes neurolgica
Articulao travada
Reduo de abertura oral, que compromete captao do bolo

Manobras de postura

Cabea para baixo: deve-se manter o queixo para baixo durante a deglutio do bolo. O
objetivo o de proteger a via rea.
Cabea para trs: deve-se manter o queixo inclinado para trs durante a deglutio do bolo. O
objetivo o de auxiliar na propulso do bolo.
Cabea virada para o lado comprometido: deve-se manter o queixo virado para o lado
comprometido, da prega vocal ou da parede farngea que estiver comprometida, durante a
deglutio do bolo. O objetivo o de isolar comprometimentos laterais de parede faringeal e
prega vocal, favorecendo com que o bolo desa pelo lado bom ou em que o fechamento da
rima gltica esteja compensado.


Cabea inclinada para o lado bom: deve-se pedir ao usurio que incline a cabea para o
lado melhor. O objetivo o de facilitar a descida do bolo pelo lado mais preservado em
termos de mobilidade e percepo do estmulo.
Manobras voluntrias de deglutio
Deglutio de esforo: o usurio deve ser instrudo a imprimir fora durante a deglutio com
bolo. O objetivo o de aumentar a fora muscular das estruturas envolvidas.
Deglutio mltipla: o usurio deve deglutir vrias vezes consecutivas o mesmo volume de bolo
ingerido. O objetivo o de retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais.
Deglutio supragltica: o usurio deve inspirar, segurar a inspirao, deglutir e tossir aps a
deglutio. O objetivo o de proteger a via area maximizando o fechamento das pregas
vocais.
Deglutio super-supragltica: o usurio deve realizar uma inspirao forada, segurar a
inspirao, deglutir e tossir aps a deglutio. O objetivo o de proteger a via area
maximizando o fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglticas.
Manobra de Mendelshon: o usurio deve ser instrudo, sempre com o modelo do terapeuta, a
manter voluntariamente por alguns segundos a elevao da laringe no seu ponto mais alto,
durante a deglutio. O objetivo o de maximizar a elevao da laringe e a abertura da
transio faringo-esofgica durante a deglutio.
Alternncia de consistncia durante a deglutio: durante a refeio o usurio deve alternar a
ingesto de consistncias pastosas ou slidas com lquidas. O objetivo o de auxiliar na ejeo
do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos farngeos.
Manobra de Masako: depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral, o usurio deve protrair
a lngua, o mais confortavelmente possvel, prender entre os incisivos centrais e engolir. O
objetivo o de aumentar a movimentao da parede posterior da faringe durante a deglutio.

Controle Neurolgico da Deglutio
O controle neurolgico da deglutio realizado nas primeiras fases, a oral e farngea, pelos nervos: V
Trigmio, VII Facial, IX Glossofarngeo e X Vago, que conduzem as informaes aferentes de gustao e
sensibilidade. J as informaes eferentes so do V, VII, IX, V e do nervo VII hipoglosso.
A fase esofgica transfere o bolo at o esgafo atravs da contrao dos esfncteres esofgico superior e
inferior e resultado de impulsos nervos do centro da deglutio no Tronco Enceflico.
Nervo Trigmio (V)
Ramo oftlmico
Ramo maxilar: sensao trmica, ttil e dolorosa da mucosa nasofarngea, palato mole e duro,
gengiva,dentes superiores e tonsila palatina.
Ramo mandibular: sensao trmica, ttil e dolorosa de 2/3 da lngua, mucosa jugal, ATM,
pele do lbioinferior e regio manidibular. Motricidade da musculatura mastigatria (temporal,
masseter, pteriogideos,milo hiideo e ventre anterior ao digtrico.

Nervo Facial (VII)


Sensao e paladar 2/3 anteriores da lngua
Motricidade do ventre posterior do digstrico, estilo hioideo e mimica facial: ramo marginal
mandibular do nervo facial; musculo orbicular superior; levantador do ngulo da boca, orbicular e
bucinador.
Nervo Glossofarngeo (IX)
Sensitivo : mucosa da orofarnge, tonsilas palatinas, fauces, 2/3 posterior da lngua.
Gustao: 1/3 posterior da lngua.
Motor: msculo estilofarngeo.

Nervo Vago (X)
Sensibilidade
Ramo Farngeo: mucosa do vo palatino e constritores superior e mdio.
Ramo interno do larngeo superior: mucosa laringofarge, epiglote, laringe acima das pregas
vocais, receptores articulares na laringea, pregas ariepigloticas e pequena rea do tero
posterior da lngua.
Laringeo recorrente: mucosa abaixo das pregas vocais e constritor inferior e esfago. Inerva
todos os msculos intrnsecos, exceto o cricotiredeo.
Ramos esofgico: mucusa e musculatura estriada do esfago.
Gustao: regio da epiglote.

Nervo Hipoglosso (XII)
Musculos da lngua intrinsecos e extrnsecos
Msculos supra hideos : Gnio-hioideo e treo-hioideo.


BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS

CARDOSO, M.C.A.F; SILVA, A.M.T. Oximetria de Pulso: Alternativa Instrumental na Avaliao Clnica
junto ao Leito para a Disfagia. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., So Paulo - Brasil,
v.14, n.2, p. 231-238, Abr/Mai/Junho - 2010.
CONSENSO BRASILEIRO DE NUTRIO E DISFAGIA EM IDOSOS. Triagem de Risco Nutricional e
Disfagia. 2010.
FELCIO C.M. e MORAES M.E.F. Avaliao do Sistema Estomatogntico: Sntese de Algumas
Propostas Parte I. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, Curitiba, 4 (7):283-290, out/dez. 2003.

FURKIM, A.M; SANTINI, C.S Disfagias Orofarngeas. Pr-Fono: 2 edio. Barueri, SP, 2004.
JACUBOVICZ, R. Teste de Reabilitao das Afasias. Revinter, 1996
MARCHESAN I.Q. e FURKIM A.M. Manobras utilizadas na Reabilitao da Deglutio. In: COSTA M,
CASTRO L.P. Tpicos em Deglutio e Disfagia. Rio de Janeiro: Medsi; P. 375-84. 2003.

MORAES, M.E.F. e FELCIO C.M. Avaliao do Sistema Estomatogntico: Sntese de Algumas
Propostas Parte II. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, Curitiba, 5 (18):53-59, jan/mar. 2004.

PADOVANI, A.R et al. Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia (PARD). Rev
Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205.
PADOVANI, A.R. Protocolo fonoaudiolgico de introduo e transio da alimentao via oral para
usurios com risco de disfagia (PITA). So Paulo, 2010.

PIMENTEL, P.C.V. Proposta de elaborao de um protocolo de avaliao fonoaudiolgica da
disfagia infantil. Belo Horizonte, 2009.