Organizacin

Mundial delaSalud
Proyecto para el mejoramiento del Programa Nacional de Prevencin
de Cncer de Cuello Uterino en Argentina
Informe Final: Diagnstico de situacin
del Programa Nacional y Programas Provinciales
Organizacin
Mundial delaSalud
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Investigadora responsable:
Dra. Silvina Arrossi
Asistente de Proyecto:
Lic. Melisa Paolino
Buenos Aires, diciembre 2007
(Revisin junio 2008)
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Fecha de realizacin: J unio 2008
Tirada: 1000 ejemplares
Autora:
Revisin tcnica de OPS/OMS: Marcia Moreira y Luis Roberto Escoto
Editora: Rosario Salinas
Diseo: Andrs Venturino (OPS Argentina)
Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial
pero mencionando la fuente de informacin.

Silvina Arrossi
Arrossi, Silvina
Proyecto para el mejoramiento del Programa Nacional de
Prevencin de Cncer de Cuello Uterino en Argentina : informe
final : diagnstico de situacin del Programa Nacional y
Programas Provinciales / Silvina Arrossi ; con colaboracin de
Melisa Paolino. - 1a ed. - Buenos Aires : Organizacin
Panamericana de la Salud - OPS, 2008.
163 p. ; 21x15 cm.
ISBN 978-950-710-114-4
1. Prevencin del Cncer. I. Paolino, Melisa, colab.
CDD 614.599 9
Fecha de catalogacin: 04/09/2008
7
9
11
13
29
53
91
113
133
141
143
149
151
153
Agradecimientos
Listado de siglas y abreviaciones
Introduccin
Captulo 1. Epidemiologa del cncer de cuello de tero
en Argentina
Captulo 2. Marco conceptual para la organizacin de
un programa de prevencin de cncer de cuello de tero
Captulo 3. Organizacin del Programa de prevencin
de cncer de cuello de tero en Argentina
Captulo 4. Diagnstico de Situacin del Programa provincial
de prevencin de cncer de cuello de tero de la Provincia
de J ujuy
Captulo 5. Conclusiones y Propuestas
Referencias
Anexo metodolgico I
Anexo metodolgico II
Anexo metodolgico III
Anexo metodolgico IV
Anexo metodolgico V
[5]
Las autoras quisieran agradecer a la Lic. Valeria Isla, quien estuvo a
cargo del Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable del Minis-
terio de Salud de la Nacin hasta el 10 de diciembre de 2007, y a la Lic.
Silvina Ramos, Directora del CEDES, por el gran apoyo brindado para la
realizacin de este trabajo. Asimismo quisiramos agradecer a la OPS, que
provey el financiamiento para que este trabajo fuera posible. Adems
desearamos mencionar especialmente al Dr. Antonio Pags, al Dr. Luis
Roberto Escoto y a la Dra. Marcia Moreira, por su invalorable apoyo tcnico
y su calidez humana.
Un agradecimiento especial a todos los referentes provinciales y
profesionales involucrados en la prevencin del cncer de cuello de tero
que aportaron datos, experiencias y puntos de vista, y en especial a la Dra.
Alicia Campanera, Coordinadora del Programa de Prevencin de la Provin-
cia de J ujuy.
Queremos recordar muy especialmente al Dr. Daniel Rocco, quin
realiz una tarea fundamental en la prevencin del cncer de cuello de tero
en Argentina, y quin trabaj incansablemente para que el control de esta
enfermedad ocupe un lugar prioritario en la salud pblica de nuestro pas. El
Dr. Daniel Rocco falleci en marzo de 2007.
[7]
ACCP: Alianza para la Prevencin del Cncer de Cuello de tero
ADN: cido desoxirribonucleico
AGC: Clulas glandulares atpicas
AGUS: Clulas glandulares atpicas de significado no determinado
APS: Atencin Primaria de la Salud
AS: Agentes Sanitarios.
ASC: Clulas escamosas atpicas.
ASC-US: Clulas escamosas atpicas de significado no determinado
ASC-H: Clulas escamosas atpicas, en las cuales no se puede excluir una
lesin de alto grado
CEDES: Centro de Estudios de Estado y Sociedad
CIN: Neoplasia Cervical Intraepitelial
DEIS: Direccin Nacional de Estadsticas e Informacin de Salud
ENFR: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
FDA: Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos.
HPV: Virus del Papiloma Humano.
[9]
IARC: Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer
INDEC: Instituto Nacional de Estadsticas y Censos
IVA: Inspeccin visual con acido actico
IVL: Inspeccin visual con solucin de Lugol
LAG: Lesin intraepitelial de alto grado
LBG: Lesin intraepitelial de bajo grado
LEEP: Escisin electroquirrgica con asa
MSAL: Ministerio de Salud de la Nacin
PAP: Prueba de Papanicolaou
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
PMO: Programa Mdico Obligatorio
PRODECAF: Programa de Cncer Femenino de la Provincia de La Rioja
PROGEMA: Programa de Prevencin de Cncer Genito Mamario de la
Provincia de Buenos Aires
RPT: Registros Poblacionales de Tumores
SAC: Sociedad Argentina de Citologa
SIPROSA: Sistema Provincial de Salud de la Provincia de Tucumn
PSSPR: Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable
TEE: Tasa estandarizada por edad
[10]
El cncer de cuello de tero es el tumor que refleja con mxima
crudeza la desigualdad social en salud. Ocupa el segundo lugar entre los
tipos de cncer ms comunes entre mujeres a nivel mundial y es la segunda
causa de muerte por cncer, a pesar de que la enfermedad podra prevenirse
casi por completo gracias a los conocimientos y tecnologas actualmente
disponibles. Afecta principalmente a mujeres de bajo nivel socioeconmico,
socialmente vulnerables, que no acceden a los servicios de tamizaje. La
enfermedad y muerte de estas mujeres tiene consecuencias devastadoras
para las condiciones de vida de sus familias, ocasionando la prdida de
trabajo, ingresos, y el ausentismo escolar de los nios del hogar (Arrossi et
al. 2007). De manera que, el cncer de cuello de tero no slo afecta a las
mujeres ms pobres, sino que es a su vez un factor que intensifica la pobreza
y la vulnerabilidad social.
Amrica Latina es una de las regiones del mundo con ms alta
incidencia de esta enfermedad. El relativo fracaso de casi todos los pases
latinoamericanos para prevenir y controlar el cncer crvico-uterino con-
trasta con la disminucin de la incidencia y mortalidad por dicha enferme-
dad en pases como Estados Unidos o Canad, luego de la introduccin de
programas de prevencin basados en el tamizaje con la citologa cervical o
test de Papanicolaou. En Amrica Latina, los programas de tamizaje, cuando
existen, se han implementado de manera fragmentada, con bajo nivel de
organizacin, sin controles de calidad, y no han podido cumplir sus metas y
objetivos (Lazcano-Ponce et al. 1999).
Argentina no es una excepcin a esta realidad. Cada ao se diagnos-
tican alrededor de 3.000 casos nuevos de cncer de cuello de tero (Ferlay et
al. 2004), y alrededor de 1.600 mujeres mueren a causa de la enfermedad. Al
mismo tiempo, en los ltimos treinta aos no ha habido descensos signifi-
cativos de la mortalidad por esta causa. Sin embargo, a pesar de la falta de
impacto de las acciones preventivas organizadas en nuestro pas, no ha
habido un anlisis sistemtico para comprender en profundidad las razones
de este fracaso.
[11]
Con este trabajo pretendemos empezar a llenar ese vaco de conoci-
miento y contribuir a la movilizacin de recursos (sociales, tecnolgicos y
econmicos) necesarios para reducir la incidencia y mortalidad por la
enfermedad. El objetivo es realizar un diagnstico de base sobre la organiza-
cin de las actividades de tamizaje cervical que han sido llevadas a cabo a
nivel nacional y en las distintas provincias, e identificar aquellos compo-
nentes que necesitan ser modificados o fortalecidos. El informe est dirigido
principalmente a los decisores de polticas de salud a nivel nacional, provin-
cial y local, as como a los coordinadores de programas de prevencin de
cncer de cuello de tero. Pensamos que esta informacin constituir una
herramienta fundamental para la promocin e implementacin de estrate-
gias de prevencin que tengan un impacto concreto en la incidencia y
mortalidad por cncer crvico-uterino.
El trabajo se ha nutrido de la contribucin de numerosos profesionales
involucrados en la prevencin de la enfermedad, quienes aportaron sus
experiencias y conocimientos sobre el tema. Esperamos que, a partir de este
diagnstico se sumen otras visiones y experiencias, de manera de poder
construir consensuada y pluralmente un programa efectivo de prevencin
del cncer de cuello de tero que logre reducir a su mnima expresin la
enfermedad y muerte por este tumor.
El informe ha sido organizado en 5 captulos: en el primero se presen-
tan datos sobre la incidencia y mortalidad por esta enfermedad en nuestro
pas y en comparacin con el resto del mundo; en el segundo se presenta el
marco conceptual para la organizacin de un programa de prevencin del
cncer de cuello de tero; en el tercero se describe la organizacin del
programa en Argentina a nivel nacional y provincial. En el cuarto se analiza
en profundidad la situacin del Programa de prevencin de cncer de cuello
de tero de la provincia de J ujuy, una de las jurisdicciones con mayor tasa de
mortalidad del pas. Finalmente, en el quinto captulo se discuten los resul-
tados y presentan propuestas para el mejoramiento y fortalecimiento de los
programas.
[12]
1. La disponibilidad de datos sobre incidencia y mortalidad
del cncer de cuello de tero
En los pases desarrollados, los registros de tumores de base
poblacional (RTP) producen informacin sistemtica y continua sobre la
incidencia de los distintos tipos de cncer. Sin embargo, en los pases en
desarrollo, los registros son escasos y cubren en general porciones muy
limitadas de la poblacin de referencia. En nuestro pas, los datos de
incidencia de cncer provienen principalmente de dos registros de tumores,
el de Baha Blanca, en la Provincia de Buenos Aires, y el de Concordia, en la
Provincia de Entre Ros, cuyos datos han sido incluidos en la publicacin
1
"Cancer Incidence in Five Continents" de la Agencia Internacional de
Investigaciones sobre Cncer, Organizacin Mundial de la Salud -IARC-
(Parkin et al. 2005). A partir de los datos provistos por estos registros, la
IARC ha realizado estimaciones sobre la incidencia global para nuestro pas,
que son las que se presentan en este trabajo.
Por el contrario, las estadsticas de mortalidad tienen la enorme
ventaja de ofrecer una gran cobertura y disponibilidad. No obstante, en
muchas provincias dicha cobertura es incompleta, mientras que en otras la
integridad de los datos es variable conforme al grupo de edad. En el caso
especfico de las estadsticas de defunciones por cncer de cuello de tero,
hay tres elementos importantes a tener en cuenta a la hora de analizar la
mortalidad: a) el porcentaje de muertes por cncer de tero sin especificar, b)
el porcentaje de muertes mal definidas y c) el efecto de la sobrevida.
a) El porcentaje de muertes por cncer de tero sin especificar
La figura 1.1 muestra la distribucin por provincias del porcentaje de

1
En espaol: Incidencia del Cncer en Cinco Continentes.
[13]
muertes por cncer de tero sin especificar sobre el total de muertes por
cncer de tero para el trienio 2003-2005. Se observa que ste vara entre
12% y 60%, con la excepcin de Salta que presenta un porcentaje
notoriamente bajo, menor al 1%. Aunque se estima que aproximadamente
un 70% de dichas muertes corresponden a muertes por cncer de cuello
uterino (Rocco 2001) es difcil establecer con precisin su distribucin
exacta. Para reducir el sesgo derivado de este problema, la IARC utiliza un
mtodo de correccin que consiste en reasignar las muertes clasificadas
como cncer de tero sin especificar (C55) en las categoras "cuello de
tero" (C53) y "cuerpo de tero" (C54) de acuerdo a sus proporciones
especficas de grupo de edad (Arrossi et al. 2003). En este estudio se utiliza
dicha metodologa para corregir las tasas.
Figura 1.1
Argentina. Porcentaje de defunciones clasificadas
como cncer de tero sin especificar, por jurisdiccin.
2003-2005
Fuente: elaboracin propia en base a datos suministrados por la Direccin de Estadstica e Informacin
de Salud (DEIS), Ministerio de Salud.
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SANJUAN
LARIOJA
CORDOBA
ENTRE RIOS
TUCUMAN
BUENOS AIRES
MISIONES
C.A. BUENOS AIRES
SGO. DELESTERO
TOTALPAIS
JUJUY
MENDOZA
SANLUIS
LAPAMPA
RIONEGRO
CHUBUT
SANTAFE
SANTACRUZ
CATAMARCA
CORRIENTES
FORMOSA
NEUQUEN
CHACO
TIERRADELFUEGO
SALTA
Defunciones por cncer de tero sin especificar (%)
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[14]
b) El porcentaje de muertes mal definidas
Este porcentaje se refiere a las muertes de las que no se conocen las
causas o cuyas causas estn mal definidas. En el cuadro 1.1 se presentan los
porcentajes provinciales de causas mal definidas por sexo y grupos de edad.
En trminos generales se observa una gran variacin entre provincias y un
aumento de los valores en los grupos de ms edad (65 y ms). As, por
ejemplo, la provincia de Tucumn tiene un porcentaje de causas mal
definidas en mujeres de 65 aos y ms, que es tres veces mayor que el valor
nacional (24% Vs. 8%). Es probable que una proporcin de esas muertes
correspondan a cncer de cuello de tero, sobre todo en los grupos de mayor
edad, en los cules existe mayor riesgo de mortalidad. Si bien en este trabajo
no se han corregido las tasas de mortalidad por el porcentaje de causas mal
definidas, es un elemento importante a tener en cuenta para el anlisis de las
diferencias entre provincias.
[15]
Cuadro 1.1
Argentina. Porcentaje de defunciones de causas mal definidas segn grupos
de edad y sexo, por jurisdiccin. Aos 2003-2005
Referencias
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud
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3
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[16]
M
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%
D
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5
%

a

m
e
n
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s

d
e

1
0
%
1
0
%

y

m

s
c) Efecto de la sobrevida
La utilizacin de la mortalidad como un sustituto de la incidencia se
basa en la asuncin de que la relacin incidencia/mortalidad -expresada en la
sobrevida- es equivalente en las poblaciones que se comparan (esto incluye
el anlisis de las tendencias temporales). Sin embargo, esta asuncin no
siempre es vlida, ya que la sobrevida refleja entre otros factores el acceso
diferencial a los servicios de salud y el tratamiento de las pacientes con
cncer, que es desigual entre pases, regiones y niveles socio-econmicos,
como lo muestra la evidencia disponible (Kogevinas y Porta 1997,
Sanyaranarayanan et al. 1998).
2. La carga de la enfermedad en Argentina
En Argentina, el cncer de cuello de tero es el segundo cncer ms
diagnosticado en mujeres, con una incidencia estimada de 23,2 casos por
100.000 mujeres (Ferlay et al. 2004). Se estima que cada ao se diagnostican
alrededor de 3.000 casos nuevos y mueren aproximadamente 1.600 mujeres
a causa de la enfermedad (Ferlay et al. 2004). En relacin a la mortalidad
general, los tumores malignos ocupan el segundo lugar como causa de muer-
te en las mujeres, y dentro de stos el cncer cervical ocupa el quinto lugar
como causa de defuncin por cncer (cuadro 1.2). Si restringimos el anlisis
a las mujeres entre 35 y 64 aos, vemos que los tumores malignos ocupan el
primer lugar como causa de muerte en las mujeres, y dentro de esta categora
el cncer cervical ocupa el segundo lugar como causa de defuncin (cuadro
1.2).
[17]
Cuadro 1.2
Argentina. Cinco principales causas
de defunciones en mujeres. 2005
* Dentro de la categora "causas mal definidas o no bien especificadas se incluyen las defunciones por
insuficiencia cardaca.
Fuente: elaboracin propia en base a datos suministrados por la DEIS, Ministerio de Salud.
a comparacin internacional de la incidencia y la mortalidad
por cncer de cuello de tero muestra que nuestro pas presenta valo
res superiores a los de los pases desarrollados, pero por debajo de las
tasas de la mayora de los pases latinoamericanos (figuras 1.2 y 1.3).
L
-



Total mujeres Mujeres 35 a 64 aos

Defunciones Defunciones

Causas N % Causas N

%

Enfermedades del
sistema circulatorio

29.001

21,1 Tumores malignos

8.771

37,8
Tumores malignos

26.046

18,9 Mama

2.242

9,7
Mama

5.364

3,9 Cuello del tero

961

4,1
Colon

2.622

1,9 Pulmn, trquea y bronquios

871

3,8
Pulmn, trquea y
bronquios

2.102

1,5 Colon

610

2,6
Pncreas

1.826

1,3 Ovario

459

2,0
Cuello de tero

1.654

1,2 Otros tumores malignos

3.628

15,6
Otros tumores malignos

12.478

9,1 Enfermedades del sistema
circulatorio

3.895

16,8
Enfermedades del sistema
respiratorio

20.365

14,8 Enfermedades del sistema
respiratorio

1.950

8,4
Enfermedades infecciosas
y parasitarias

6.839

5,0 Causas externas

1.217

5,2
Causas externas 4.932 3,6 Enfermedades infecciosas y
parasitarias

1.203

5,2
Dems causas definidas 24.814 18,0 Dems causas definidas 3.864 16,6
Causas mal definidas o
no bien especificadas*
25.671 18,6 Causas mal definidas o no
bien especificadas*
2.312 10,0
Total 137.668 100,0 Total 23.212 100,0
[18]
Figura 1.2
Distribucin mundial de la tasa de incidencia
de cncer de cuello de tero estandarizada por edad,
por 100.000 mujeres. 2002
Fuente: Ferlay et al. 2004.
<9.3
GLOBOCAN 2002
<16.2 <26.2 <32.6 <87.3
[19]
Figura 1.3
Tasa de mortalidad por cncer de cuello de tero
estandarizada por edad.
Pases seleccionados. 2002
Fuente: Ferlay et al. 2004.
Esta aparente ventaja de nuestro pas oculta un hecho caracterstico de
la carga de la enfermedad en la Argentina: la enorme desigualdad que existe
entre las provincias. En efecto, la figura 1.4 muestra la distribucin de las
tasas de mortalidad estandarizadas por edad del cncer crvico-uterino por
provincias para el trienio 2003-2005. Una caracterstica evidente de dicho
grfico es la gran variacin encontrada entre jurisdicciones. Trece provin-
cias presentan tasas superiores a la nacional, y siete de ellas (Corrientes,
Santa Cruz, J ujuy, Chaco, Misiones, Formosa y Salta) presentan valores que
son 3 y 4 veces mayores que el de Ciudad de Buenos Aires, la jurisdiccin
con menor tasa de mortalidad de todo el pas.
17,3
17,2
17,2
16,8
16,0
14,1
10,9
10,2
8,3
7,8
7,0
5,0
4,5
4,1
3,6
3,5
3,4
3,1
3,1
2,8
2,5
2,3
2,0
1,8
1,7
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0
REPUBLICA DOMINICANA
GUATEMALA
HONDURAS
VENEZUELA
CARIBE
MEXICO
CHILE
BRASIL
CUBA
ARGENTINA
URUGUAY
DINAMARCA
PORTUGAL
AUSTRIA
EUROPA DEL NORTE
NORUEGA
EUROPA OCCIDENTAL
REINO UNIDO
FRANCIA
PUERTO RICO
CANADA
EE.UU
NUEVA ZELANDA
FINLANDIA
AUSTRALIA
P
a

s
e
s
Tasa de mortalidad por 100.000
[20]
Figura 1.4
Argentina. Tasa de mortalidad por cncer de cuello de tero
estandarizada por edad, por jurisdiccin.
2003-2005
Fuente: elaboracin propia en base a datos suministrados por la DEIS, Ministerio de Salud.
Estos datos son indicativos de la gran desigualdad que existe entre las
regiones de nuestro pas en relacin a la carga del cncer de cuello de tero.
Si ponemos estos datos en una perspectiva internacional, observamos que
las provincias con mayor tasa tienen niveles comparables a los de India y
Mxico, dos de los pases del mundo con mayor mortalidad por cncer de
2
cuello de tero (figura 1.5).
2
Sin embargo, como se mencion anteriormente, es necesario tener en cuenta el posible subregistro de
estos datos debido a los porcentajes de causas mal definidas (ver Cuadro 1.1). Por ejemplo si tomamos el
caso de Tucumn, vemos que es una provincia que tiene una mortalidad que est por debajo de la
nacional. Sin embargo es la provincia que presenta mayor porcentaje de causas mal definidas. Si
corregimos la cantidad de muertes por cncer de cuello de tero por el porcentaje de muertes mal
definidas, la tasa de mortalidad por cncer de cuello de tero asciende a 7,7.
15,8
15,6
15,5
14,7
14,5
13,5
12,7
8,6
8,4
8,3
8,3
8,1
7,9
7,1
7,0
6,9
6,8
6,8
6,7
6,3
6,1
5,9
5,7
5,0
3,7
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0
SALTA
FORMOSA
MISIONES
CHACO
J UJ UY
SANTA CRUZ
CORRIENTES
TIERRA DEL FUEGO
SAN J UAN
CHUBUT
SGO. DEL ESTERO
SAN LUIS
NEUQUEN
TOTAL PAIS
ENTRE RIOS
RIO NEGRO
TUCUMAN
LA RIOJ A
CATAMARCA
BUENOS AIRES
SANTA FE
CORDOBA
MENDOZA
LA PAMPA
C.A. BUENOS AIRES
Tasa de mortalidad por 100.000
P
r
o
v
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n
c
i
a
s
[21]
Figura 1.5
Tasa de mortalidad estandarizada por edad,
por cncer de cuello de tero.
3
Jurisdicciones argentinas y pases seleccionados.
Fuente: jurisdicciones argentinas (2003-2005): elaboracin propia en base a datos proporcionados por la
DEIS, Ministerio de Salud; otros pases (2002): Ferlay et al. 2004.
2.1 Distribucin por grupos de edad
Segn se observa en los datos provistos por los registros de Concordia
y Baha Blanca, el pico de incidencia en nuestro pas tiene lugar entre la
quinta y sexta dcada de vida (figura 1.6). Este patrn es coincidente con la
forma general de la curva de la incidencia por edad, que muestra un
incremento rpido a partir de los 25 aos hasta un pico mximo que ocurre
usualmente en la quinta o sexta dcada, seguido de una meseta y una
declinacin variable (Gustafsson et al. 1997, IARC, 2005).
3
Aos de referencia: jurisdicciones argentinas, 2003-2005; otros pases, 2002.
17,8
15,8
15,6
15,5
14,7
14,5
14,1
3,7
2,5
2,3
1,8
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0
INDIA
SALTA
FORMOSA
MISIONES
CHACO
J UJ UY
MEXICO
C.A. BUENOS AIRES
CANADA
EE.UU
FINLANDIA
Tasas por 100.000
[22]
Figura 1.6
Argentina. Tasa de incidencia especfica
por edad de cncer de cuello de tero.
Registros poblacionales de tumores de Concordia y Baha Blanca. 1993-1997
Fuente: Parkin et al. 2005.
l anlisis de la distribucin de la mortalidad por edad muestra que el
grupo en el que proporcionalmente se presentan ms muertes es entre 35 y 64
aos, que concentra el 58% de todas las defunciones (figura 1.7).
Figura 1.7
Argentina. Distribucin porcentual de las defunciones
por cncer de cuello de tero, por grupo de edad. 2005
E
Fuente: elaboracin propia en base a datos suministrados por la DEIS, Ministerio de Salud.

-20
0
20
40
60
80
100
120
0- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75+
Edad
Concordia
Bahia Blanca
T
a
s
a

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0
Hasta 34 aos
6%
36%
58%
35 a 64 aos
65 aos y ms
[23]
2.2 Tendencia del cncer de cuello de tero
Otra caracterstica sobresaliente de la epidemiologa del cncer de
cuello de tero en nuestro pas es una evolucin secular relativamente
estable, sin grandes variaciones en los ltimos 30 aos. Mientras que en
1980 se registraron 7,1 defunciones por 100.000 mujeres, en 2005 la tasa de
mortalidad fue de 6,8 por 100.000 mujeres (figura 1.8).
Figura 1.8
Argentina. Tendencia de la tasa de mortalidad
por cncer de cuello de tero, estandarizada por edad. 1980-2005
Fuente: elaboracin propia en base a datos suministrados por la DEIS, Ministerio de Salud.
Esta ausencia de variaciones importantes en la mortalidad contrasta
con la situacin de un pas como Puerto Rico que, en la dcada del '60 tena
una tasa de mortalidad superior a la registrada en Argentina, y que 30 aos
despus, producto de la implementacin de un programa organizado de
prevencin, se ubicaba por debajo de los valores de nuestro pas (figura 1.9).

7,12
8,41
8,23
7,01
8,17
7,22
8,37
7,61
8,15
7,81
8,08
7,66
8,05
8,26
7,7
7,88
7,89
7,16
8,05
7,61
7,65
7,63
6,8
0
2
4
6
8
10
12
14
`80 `81 `82 `83 `84 `85 `86 `87 `88 `89 `90 `91 `92 `93 `94 `95 `96 `97 `98 `99 `00 `01 `02 `03 `04 `05
Ao
T
a
s
a

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0
[24]
Figura 1.9
Tasa anual de mortalidad por cncer de cuello de tero,
4
estandarizada por edad. Pases seleccionados. 1960-1998
Fuente: Arrossi et al. 2003.
2.3 Caractersticas sociales de las pacientes
de cncer de cuello de tero
Actualmente se considera que el cncer de cuello de tero es una
enfermedad de la pobreza. Este hecho se explica fundamentalmente por la
falta de acceso de las mujeres pobres a los programas de tamizaje. En nuestro
pas prcticamente no existen estudios sobre la condicin social de estas
4
Las tasas de mortalidad se calcularon en base a la informacin provista por la base de datos de la OMS
(WHO 2007) y no se efectu correccin alguna para las muertes clasificadas como tero sin
especificar. Por lo tanto las tasas empleadas en la comparacin temporal entre pases pueden diferir del
resto de las tasas presentadas en este trabajo

0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990
Ao
T
a
s
a

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0

m
u
j
e
r
e
s
Argentina
Chile
Costa Rica
Mexico
Puerto Rico
Uruguay
[25]
pacientes. Un estudio transversal, realizado en el Instituto ngel H. Roffo
en Buenos Aires, mostr que se trataba mayoritariamente de una poblacin
de bajo nivel socio-econmico (cuadro 1.3): el 75,8% tena nivel educativo
bajo, 45% pertenecan a hogares bajo la lnea de pobreza, 75,8% no tenan
obra social o cobertura privada de salud, y 35% eran jefas de hogar. El 32,5%
de las pacientes fueron diagnosticadas en estadios avanzados (III o IV). Se
trataba de mujeres socialmente vulnerables: la totalidad de las mujeres que
trabajaban en el momento del diagnstico tenan empleos informales sin
proteccin social.
El mencionado estudio mostr asimismo que la prdida de ingresos
asociada a la enfermedad es enorme: todas las mujeres que trabajaban en el
momento del diagnstico tuvieron que dejar de hacerlo, y una gran mayora
(81%) perdi los ingresos. Como resultado, el nivel de pobreza en la
poblacin de pacientes pas de un 45% al momento del diagnstico a un
57% luego del tratamiento. Es decir, que el cncer de cuello de tero no slo
afecta a uno de los sectores ms vulnerables de la poblacin, sino que
tambin la enfermedad acta como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social.
[26]
Cuadro 1.3
Argentina. Caractersticas socio-demogrficas/clnicas
de pacientes de cncer de cuello de tero. 2002-2004
Fuente: Arrossi et al. 2007.
Caractersticas socio - demogrficas/
clnicas de las pacientes


% (n=120)

Edad media (DE)

51(119)
Nivel educativo

Nunca fue a la escuela

6,7

Hasta escuela primaria (inc/comp)

69,2

Nivel secundario o terciario

24,2

Estado civil

Casada/unida

54,2

Soltera/sin pareja

9,2

Viuda/divorciada

36,7

Tamao del hogar

1-2 28,3

3-5 52,5

6-12 19,2

Posicin dentro del hogar

Jefa 35,0

Esposa 52,5

Otro 12,5

Nivel de pobreza


No - pobre 55,0

Pobre 45,0

Tipo de vivienda

Adecuada 70,8

Inadecuada

29,2

Categora ocupacional

Empleada sin proteccin social

37,5

Desempleada 13,3
Inactiva 49,2
Cobertura de Salud (obra social o mutual)
No 75,8
S 24,2
Estado
I 9,2
II 56,7
III - IV 32,5
[27]
1. Condiciones para la implementacin de un programa
de prevencin del cncer de cuello de tero.
Un programa de prevencin de cncer de cuello de tero es un sistema
integrado en el cul las mujeres son invitadas, tamizadas, reciben y entien-
den los resultados, son derivadas para tratamiento si es necesario, y vuelven
para repetir el tamizaje tal cul est indicado en las pautas programticas.
Esto implica que todo el equipo involucrado en el programa debe conocer,
entender y dar el mismo mensaje a las pacientes, que los servicios sean
accesibles, estn equipados, garanticen la privacidad y el buen trato, y sean
culturalmente adecuados. Asimismo, los mecanismos de transporte y comu-
nicacin con las instituciones para la lectura de resultados y tratamiento
deben ser funcionales. El objetivo final del programa de prevencin es la
reduccin de la incidencia y mortalidad por cncer de cuello de tero. Para
ello, un programa debe cumplir con tres condiciones bsicas: a) la alta
cobertura de la poblacin objetivo, b) el tamizaje con un test de buena
calidad, y c) el adecuado tratamiento y seguimiento de las mujeres con
lesiones pre-cncerosas y cncer.
La alta cobertura es uno de los componentes ms importantes de un
programa efectivo de prevencin del cncer de cuello de tero (Ponten et al.
1995). La cobertura es el porcentaje de mujeres que integran la poblacin
objetivo del programa (e.g. en un determinado rango de edad) que han sido
tamizadas en un perodo de tiempo determinado (segn la frecuencia
establecida por el programa). La baja cobertura es uno de los problemas ms
recurrentes de los programas implementados en Amrica Latina (Lazcano-
Ponce et al. 1999; Sankaranarayanan et al. 2001), en los cules una gran
proporcin de los tests realizados se concentran en mujeres muy jvenes que
acuden a servicios de atencin materna y/o de salud reproductiva (que son
las que menor riesgo de cncer cervical tienen) (Robles et al. 1996); por otro
[29]
lado, se realiza una gran cantidad de tests con una frecuencia mayor a la
necesaria. Esta situacin tiene como consecuencia un incremento impor-
tante de los costos con mnimos beneficios para la poblacin (ACCP 2004).
Se considera que la alta cobertura de las mujeres en mayor riesgo de
desarrollar la enfermedad es el principal mecanismo para aumentar el im-
pacto cuantitativo del tamizaje, y una estrategia ms costo-efectiva que el
aumento de su frecuencia (Ponten et al. 1995). El objetivo de cobertura de un
programa debe ser el tamizaje de por lo menos el 80% de las mujeres en el
rango de edad establecido como poblacin objetivo y se debe evitar tamizar
con una mayor frecuencia a la estrictamente necesaria.
El tamizaje con un test de buena calidad es esencial para la efecti-
vidad del programa, ya que an en contextos de alta cobertura si la
sensibilidad del test (es decir, la probabilidad de que el test detecte las lesio-
nes precancerosas) es baja, el programa tendr un impacto limitado. La baja
calidad de la citologa ha sido identificada como uno de los problemas
recurrentes de los programas de Amrica Latina (Lazcano-Ponce et al. 1994;
Lazcano-Ponce et al. 1999). La incidencia de los falsos negativos depende
de la calidad del diagnstico citolgico llevado a cabo en los laboratorios.
Por ejemplo, un estudio llevado a cabo en 16 laboratorios de Mxico
encontr que la proporcin de falsos negativos variaba entre 10% y 54%
(Lazcano-Ponce et al. 1999). Para que los laboratorios funcionen de manera
adecuada no slo debe asegurarse el personal idneo, sino que tambin se
debe contar con infraestructura, equipamiento e insumos adecuados.
El adecuado tratamiento y seguimiento de las mujeres con lesiones
pre-cancerosas y cncer es un componente crtico de los programas de pre-
vencin del cncer de cuello de tero. Como el objetivo final del programa
es la reduccin de la incidencia y mortalidad, si no se trata a las mujeres a las
que se les ha detectado enfermedad precancerosa, no va a ser posible lograr
un impacto, an cuando la cobertura sea alta y la citologa sea de buena cali-
dad. Sin embargo, ste es a menudo el componente sobre el que se tiene
menos informacin. Un estudio llevado a cabo en Per encontr que slo el
25% de las mujeres con una anormalidad citolgica recibieron adecuado
seguimiento y/o tratamiento (Gage et al. 2004). En nuestro pas, un estudio
llevado a cabo en el Gran Buenos Aires a finales de la dcada de los '80
encontr que el 44% de las mujeres con anormalidades citolgicas haba
abandonado el seguimiento y/o tratamiento (Ramos y Pantelides 1990).
[30]
2.Caractersticas bsicas de los programas organizados
de prevencin del cncer de cuello de tero
La evidencia de los pases desarrollados indica que las condiciones
anteriormente mencionadas se cumplen ms fcilmente en el contexto de un
programa organizado (IARC 2005), es decir un programa que integra los
siguientes elementos:
Plan de accin nacional de control del cncer crvico-uterino (marco ins-
titucional y programtico).
Asignacin de recursos econmicos y tcnicos para respaldar el plan de
accin nacional, con un equipo responsable de su implementacin.
Definiciones programticas que incluyan el rango de edad, mtodo y
frecuencia de tamizaje, basadas en evidencia epidemiolgica.
Una poblacin objetivo claramente definida.
Un sistema de bsqueda activa de la poblacin objetivo.
Un sistema de salud con capacidad para realizar el tamizaje, y el segui-
miento y/o tratamiento de las mujeres con lesiones precancerosas y
cncer.
Sistema de informacin estratgica que incluya la vigilancia epide-
miolgica, el monitoreo y la evaluacin de la calidad y del impacto del
programa.
3. Elementos claves de un programa organizado de prevencin
5
del cncer de cuello de tero
3.1 Plan de accin nacional de control del cncer crvico-uterino.
El establecimiento de un plan de accin nacional de control del cncer
crvico-uterino es la base fundamental para el desarrollo de una poltica de
prevencin de la enfermedad que incluya las definiciones programticas que
estructurarn las acciones del programa. El establecimiento de un plan de
accin nacional supone el compromiso poltico de las autoridades de salud
pblica para llevarlo adelante, y la asignacin de los recursos necesarios
para poder llevar a cabo las actividades planificadas.
5
Esta seccin se basa fundamentalmente en tres documentos de la Organizacin Mundial de la Salud: el
Manual para gestores de la Alianza para la Prevencin del Cncer de Cuello de tero (ACCP 2004), el
Manual para la prevencin del cncer de cuello de tero de la IARC (IARC 2005) y la Gua para la
planificacin de programas de cncer de la OMS (WHO 2006). Informacin ms detallada sobre los
puntos presentados en este informe puede obtenerse en las obras mencionadas.
[31]
3.2 Asignacin de recursos econmicos y tcnicos para respaldar
la poltica, con un equipo responsable de su implementacin.
La falta de prioridad de salud pblica asignada a la prevencin del
cncer de cuello de tero se ha traducido en muchos casos en una escasa
atencin a la estructura y gestin del programa, lo que redunda en una menor
efectividad de los servicios de tamizaje y tratamiento. La creacin de un
equipo de gestin multidisciplinario, que cuente con los recursos necesarios,
es una condicin bsica para la adecuada planificacin, ejecucin y evalua-
cin del programa. Dicho equipo deber involucrar activamente a los dife-
rentes actores que intervienen en la prevencin de la enfermedad (funciona-
rios del Ministerio de Salud, cuerpos mdicos, miembros de la comunidad,
etc.). Por otro lado, la creacin del equipo y el adecuado financiamiento de la
gestin son necesarios para confirmar el compromiso poltico de las autori-
dades de salud para prevenir el cncer de cuello de tero. Dicho compromiso
es fundamental para motivar al personal involucrado en los programas de
prevencin existentes, que muchas veces sufre de desmotivacin para
iniciar acciones bajo el supuesto de que no hay verdadero inters por parte de
las autoridades para que la situacin cambie.
3.3 Definicin de los tests de tamizaje utilizados
Existen varios tests de tamizaje de cncer de cuello de tero. La citologa
cervical es el ms comn, en uso desde hace aproximadamente 50 aos. Los
nuevos mtodos son el test de deteccin del ADN del HPV y los tests de
inspeccin visual. Cada uno de estos tests tiene ventajas y desventajas, las
cuales se presentan esquematizadas en el Apndice 2.1 al final del captulo.
Citologa cervical exfoliativa (Test de Papanicolaou)
La citologa cervical convencional detecta anormalidades celulares
mediante la lectura de una muestra de clulas tomadas del cuello del tero.
Las clulas se fijan en un vidrio, que se transporta a un laboratorio dn-
de es evaluado bajo el microscopio por un antomo-patlogo o citotcnico.
La citologa en medio lquido es una nueva tcnica que provee una
capa fina y uniforme de clulas cervicales, que deja un menor nivel de
residuos en el vidrio. La muestra tomada por el cepillo se transfiere a una
solucin conservante, y luego se enva a un laboratorio dnde se prepara el
[32]
portaobjetos (WHO 2006). Es una tcnica ms costosa que la citologa
convencional y requiere insumos adicionales y equipamiento sofisticado
para procesar las muestras; adems el personal de laboratorio necesita una
formacin especial. Las principales ventajas sobre la citologa convencional
son una menor proporcin de falsos negativos, menor cantidad de muestras
insatisfactorias y un menor tiempo para su interpretacin. La suspensin ce-
lular que queda luego del preparado de la muestra puede ser usada para la
realizacin de otras tcnicas de tamizaje, como por ejemplo los tests basados
en la deteccin de ADN del HPV. No existe evidencia acerca de su impacto
en incidencia y mortalidad del cncer de cuello de tero, as como tampoco
acerca de su costo-efectividad (Sankaranarayanan et al. 2005).
Los programas de prevencin actualmente existentes estn
organizados en su mayora en torno a la citologa cervical. El test se utiliza
desde hace 50 aos. En pases como Estados Unidos, Canad y los pases
Nrdicos la implementacin de programas organizados ha logrado reducir la
mortalidad en aproximadamente un 80% (Anttila y Nieminen 2000; Devesa
et al. 1989; Anderson et al. 1988). Sin embargo, la citologa cervical tiene
limitaciones, especialmente en pases con bajos recursos que no cuentan con
una infraestructura adecuada y sistemas de control de calidad. En esas
condiciones uno de los problemas comunes es la baja sensibilidad del test, es
decir, la alta proporcin de falsos negativos.
Tests de deteccin del ADN del HPV
El test actualmente disponible -por captura hbrida- determina si uno o
ms de los tipos de HPV de alto riesgo (aquellos asociados al cncer cervi-
cal) estn presentes en la muestra. Esta se toma mediante un hisopo o cepillo
cervical y luego se transporta a un laboratorio para su procesamiento me-
diante un sistema automatizado.
El test por captura hbrida tiene una mayor capacidad de deteccin de
lesiones precancerosas en mujeres entre 30 y 40 aos. Sin embargo, es ms
difcil de utilizar en programas organizados debido a sus requerimientos tc-
nicos y su costo. Por el momento, la OMS slo lo recomienda como mtodo
primario de tamizaje en ensayos piloto u otros contextos estrechamente
vigilados. Pueden utilizarse simultneamente con otros mtodos de tami-
zaje, si hay recursos suficientes. El tamizaje basado en el ADN del HPV no
debe comenzar antes de los 30 aos de edad, ya que la prueba es poco
especfica y por lo tanto arroja una alta tasa de resultados falsamente
positivos (WHO 2006).
[33]
I nspeccin visual
Existen dos tipos de test por inspeccin visual, con cido actico
(IVA) y con Solucin de Lugol (IVL).
En la IVA, se observa el cuello de tero con un espculo luego de
pasarle un algodn embebido con cido actico diluido al 3-5%. Las lesiones
precancerosas reaccionan con el cido actico y se vuelven blancas. Estas
zonas blancas son ledas por personal capacitado que categoriza la lesin
como positiva o negativa.
Contrariamente a la citologa cervical, la IVA no necesita gran infraes-
tructura para su aplicacin. Debido a la naturaleza subjetiva de la evaluacin
visual, es importante utilizar definiciones estandarizadas para los tests
positivos y negativos, y asegurar el control de calidad y la capacitacin sos-
tenida. Mientras que en la mayora de los estudios la sensibilidad de la IVA es
equivalente o mejor que la de la citologa cervical (rango 67-79%), su
especificidad es en general ms baja (rango 49-86%). Un estudio reciente-
mente publicado demostr que la utilizacin de la IVA es efectiva para
reducir la incidencia y mortalidad de la enfermedad: comparado con el
grupo control, las mujeres del grupo de intervencin (tamizaje por IVA),
tuvieron respectivamente un 25% y un 35% de reduccin en la incidencia y
mortalidad por la enfermedad (Sankaranarayanan et al. 2007). El mtodo no
est indicado en mujeres postmenopasicas, dado que en ellas la zona de
transformacin se encuentra al interior del canal endocervical y no es visible
bajo inspeccin con espculo.
La IVL es similar a la IVA, slo que en este caso el cuello de tero se
embebe con Solucin de Lugol. Las clulas normales absorben la solucin y
se tien de un color marrn oscuro, mientras que las lesiones precancerosas
aparecen amarillas. En ambos tests, existe sospecha de cncer si se observa
una execrencia o lesin ulcerosa o en coliflor, visible clnicamente. Al igual
que la IVA, los resultados de la IVL son inmediatos, y el tratamiento puede
proveerse en la misma visita. La sensibilidad de la IVL (78-98%) y su
especificidad (73-91%) son ms altas que las de la IVA (Sankaranarayanan
et al. 2005). Debido a su bajo requerimiento de infraestructura, la IVL puede
utilizarse en una variedad de lugares en dnde la implementacin de la
citologa cervical es dificultosa debido a la falta de infraestructura, insumos
y personal tcnico adecuado. Una de las ventajas de los mtodos de
inspeccin visual es que los resultados del procedimiento estn disponibles
de inmediato, lo que permite proceder al tratamiento de las posibles lesiones
precancerosas en la misma visita (estrategia de visita nica). Esto es
particularmente til en entornos en dnde un porcentaje alto de mujeres con
[34]
lesiones positivas no vuelven al sistema de salud para el seguimiento y/o
tratamiento (Nene et al. 2007). Se ha demostrado que la estrategia de visita
nica es segura y aceptable (Gaffikin et al. 2003).
3.4 Definicin del rango de edad de la poblacin objetivo
Segn consenso establecido por el Grupo de Trabajo de la IARC para
la Evaluacin de las Estrategias Preventivas del Cncer de Cuello de tero
que se reuni en Lyon en el ao 2004, el tamizaje debera inicialmente
focalizarse en las mujeres entre 30 y 40 aos, el rango de edad en el cul las
mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas pero
antes de que la incidencia del cncer de cuello de tero comience a aumentar
(IARC 2005).
En la mayora de los pases en desarrollo, la incidencia de cncer
invasivo es muy baja en las mujeres menores de 25 aos. Generalmente, sta
comienza a aumentar a partir de esa edad, y alcanza un mximo entre los 50 y
60 aos. Un concepto fundamental para la determinacin de la edad de la
poblacin objetivo es que si los recursos son limitados, el tamizaje debera
concentrarse en las mujeres entre 35 y 40 aos; las mujeres menores de 35
aos slo deberan tamizarse una vez que el grupo de alto riesgo est
cubierto. La recomendacin de la IARC es no tamizar a las mujeres de
menos de 25 aos, ya que se considera que el tamizaje de mujeres de ese
rango de edad provee a la poblacin general un beneficio extra marginal,
debido a la baja frecuencia de cncer cervical en mujeres jvenes, mientras
que los costos pueden ser substanciales debido a la alta prevalencia de
lesiones preclnicas, la mayora de las cules no van a progresar en los aos
siguientes a la deteccin, y muchas de las cules van a involucionar espont-
neamente (IARC 2005).
3.5 Definicin de la frecuencia de tamizaje
La frecuencia de realizacin del tamizaje depende de cuestiones
ligadas a la efectividad comparativa de cada intervalo de frecuencia y a los
recursos disponibles. Un estudio colaborativo llevado a cabo por la IARC en
ocho pases mostr que poco se gana en eficiencia con el tamizaje anual
comparado con el tamizaje cada dos o tres aos (IARC 2005). Como puede
verse en el cuadro 2.1, la reduccin porcentual en la incidencia acumulada
en mujeres entre 35-64 aos que haban tenido un segundo Pap negativo a la
[35]
edad de 35 fue 93,5% cuando el intervalo era de un ao, 92,5% con un
intervalo de dos aos, y 90,8% con un intervalo de tres aos.
Cuadro 2.1.
Reduccin porcentual en la tasa acumulada de cncer de cuello uterino
en el rango de edad 35-64, con diferentes frecuencias de tamizaje
Fuente: IARC 2005.
Si se cuenta con suficientes recursos, se recomienda que el tamizaje se
realice una vez cada tres aos, entre los 25 y 65 aos, a partir de los 66 aos
puede realizarse una vez cada cinco aos. La OMS no recomienda el tamiza-
je anual a ninguna edad (WHO 2006), ya que el beneficio extra que puede
aportar para la poblacin es muy reducido, mientras que los costos tanto para
la salud de las mujeres, como para el sistema de salud pblica, pueden ser
elevados.
3.6 Un sistema de bsqueda activa de las mujeres
Se considera que para obtener una alta tasa de cobertura un programa
organizado debe contar con un sistema de bsqueda activa de las mujeres
(Hakama et al. 1985; IARC 2005). Una de las estrategias ms utilizadas en
los pases desarrollados es el envo de cartas de invitacin, sin embargo, su
implementacin en pases en desarrollo es problemtica, dada la falta de
registros de la poblacin objetivo y deficiencias ligadas a los sistemas pos-
tales. Las barreras para una efectiva participacin de las mujeres incluyen el
conocimiento inadecuado acerca de la enfermedad, la no familiaridad con el
concepto de salud preventiva, la inaccesibilidad econmica y geogrfica, la
baja calidad de los servicios y la falta de apoyo social.
La Alianza para la Prevencin del Cncer de Cuello de tero (ACCP),
una asociacin de instituciones que durante cinco aos investig diferentes

Frecuencia de tamizaje
% de reduccin de la tasa
de incidencia acumulada
Cantidad de tests
Anual

93,5 30
Cada 2 aos 92,5 15
Cada 3 aos 90,8 10
Cada 5 aos 83,6 6
10 aos 64,1 3
[36]
aspectos relativos a la prevencin del cncer crvico-uterino, desarroll un
marco conceptual focalizado en la comunidad que integra los distintos
mtodos utilizados para aumentar la cobertura de las mujeres (Coffey et al.
2004). Dicho marco (figura 2.1) consta de tres componentes: a) escuchar y
aprender de la comunidad para entender los factores que motivan a las
mujeres a realizar el tamizaje y las distintas barreras (sociales, econmicas,
geogrficas) que limitan su acceso; b) involucrar a actores claves tales como
los lderes comunitarios o los agentes primarios de salud; y c) responder con
estrategias de bsqueda activa y servicios de prevencin que tengan en
cuenta las especificidades sociales y culturales de cada poblacin, y que
reduzcan las barreras al tamizaje.
Entre las estrategias de bsqueda activa reportadas por ACCP se
destacan las visitas a los hogares. Estas permiten un contacto personal entre
el servicio de salud y las mujeres, y la posibilidad de proveer un mensaje
educativo que tenga en cuenta situaciones sociales y culturales especficas.
Adems, las visitas a los hogares aumentan la probabilidad de que las
mujeres cumplan con el seguimiento y tratamiento, ya que permiten, por un
lado, que los agentes de salud expliquen con ms detalle la importancia del
seguimiento, y por otro, que las mujeres tengan la posibilidad de hacer
preguntas en un mbito de mayor privacidad.
El contacto con el personal de salud en los centros de salud tiene, sin
duda alguna, un rol fundamental en la captacin de las mujeres. Sin embar-
go, cuando el tamizaje es oportunstico, el Pap se le ofrece a la mujer que
acude a la consulta ginecolgica, o que lo demanda de manera espontnea.
En realidad, la participacin de las mujeres puede aumentarse de manera
significativa mediante la invitacin de mujeres que acuden a los servicios de
salud por cualquier problema de salud, e incluso cuando el problema no la
atae a ella directamente, por ejemplo, mientras acompaa a un miembro de
la familia (hijos, marido, etc.) a la consulta con el mdico. En uno de los
proyectos llevados a cabo por ACCP en Sudfrica, el personal de salud
contactaba a las mujeres para proponerles el tamizaje en la sala de espera,
independientemente del tipo de consulta mdica que stas estaban reali-
zando (Coffey et al. 2004).
La difusin en los medios masivos de comunicacin (radio, televisin,
etc.) de mensajes de promocin del tamizaje es una opcin comunicativa
atractiva ya que el mensaje puede llegar fcilmente a un nmero importante
de mujeres, incluso a aquellas que habitan reas remotas. Un estudio llevado
a cabo en Honduras (Perkins et al. 2007), mostr como un programa radial
comunitario aument el conocimiento que las mujeres tenan acerca del
cncer del cuello del tero y sus formas de prevencin. El programa radial
[37]
tambin result en un aumento del porcentaje de mujeres tamizadas mayores
de 30 aos. Sin embargo, otros estudios no han detectado diferencias en el
aumento de la cobertura posterior a la difusin de mensajes preventivos en
los medios masivos de comunicacin (Coffey et al., 2004, IARC 2005). En
diversos pases se utilizan estrategias alternativas tales como festivales
locales u obras de teatro callejeras organizadas en torno del tema de la
prevencin de la enfermedad.
Dado que la baja calidad de los servicios de tamizaje y tratamiento
puede desmotivar a las mujeres a utilizarlos, actuando como una barrera, es
fundamental asegurar un proceso continuo de mejoramiento de la calidad de
atencin de las mujeres. Esto incluye asegurar condiciones de higiene y
privacidad, la disponibilidad de horarios flexibles que permitan atender a las
mujeres en los momentos ms convenientes para ellas, as como contar con
personal receptivo de las necesidades de las mujeres.
[38]
Figura 2.1
Estrategias para aumentar la cobertura
de tamizaje focalizadas en la comunidad
Fuente:
Coffey et al. 2004
Aumento de la cobertura
COMUNIDAD
ESCUCHAR Y APRENDER INVOLUCRAR
RESPONDER
Percepciones culturales
Barreras
Determinantes
de la participacin
Actores comunitarios
Organizaciones locales,
centros de salud
Familia, pareja
Materiales educativos
Medios de comunicacin
Otras estrategias de promocin
(shows, eventos especiales)
Bsqueda activa
Mejora en la calidad de los
servicios
Generacin de demanda y mejoramiento de la oferta de servicios
Aumento del conocimiento y la motivacin acerca de la prevencin
de la enfermedad
Accesibilidad de servicios
Calidad de los servicios
Servicios adaptados a las necesidades de las mujeres
(horarios, personal, consejera, etc.)
[39]
3.7 Servicios de tratamiento
En general, se privilegian los mtodos no invasivos, bsicamente la
crioterapia y LEEP (escisin electroquirrgica con asa), que son dos mto-
dos seguros, efectivos, relativamente simples y poco costosos para el
tratamiento de las lesiones precancerosas.
La crioterapia es un mtodo ablativo que involucra la destruccin del
tejido precanceroso mediante el congelamiento del cuello uterino, usando
gas de dixido de carbono o de xido nitroso comprimido como refrigerante.
Puede realizarse utilizando la tcnica de congelado simple o doble. En el
congelado simple se realiza una congelacin durante tres minutos; el conge-
lado doble involucra el congelamiento durante tres minutos, seguido por una
pausa de cinco minutos, y un segundo congelamiento posterior durante otros
tres minutos.
La crioterapia es un procedimiento ambulatorio que se puede aplicar
fcil y rpidamente (en 15 minutos aproximadamente) y las complicaciones
asociadas son mnimas.
La LEEP utiliza un hilo conductor delgado en forma de asa para
remover el rea anormal del cuello de tero. El procedimiento se realiza por
lo general mediante gua colposcpica bajo anestesia local. La hemorragia
grave es una complicacin posible durante y despus del procedimiento
(aproximadamente en 1% a 4% de los pacientes). Con la LEEP se procede a
la escisin del tejido anormal y por lo tanto permite la obtencin de una
muestra para la verificacin histolgica del diagnstico.
Otros mtodos son la conisacin o la histerectoma que se realizan
bajo anestesia general o local. Estas son tcnicas ms invasivas, ms com-
plejas de realizar, y ms costosas. Aunque su aplicacin puede justificarse en
determinadas circunstancias, deben ser utilizadas con precaucin ya que
estn asociadas con mayores complicaciones, incluyendo el sangrado, la
infeccin plvica y el dao a los rganos plvicos adyacentes.
3.8 Clasificacin diagnstica de las citologas
Actualmente coexisten varios sistemas clasificatorios de citologas,
principalmente el antiguo sistema de clases desarrollado por Papanicolaou,
la terminologa desarrollada por la Organizacin Mundial de la Salud, el
Sistema CIN y el Sistema Bethesda. La tilizacin de este ltimo es fuerte-
mente recomendada por la comunidad cientfica. El sistema Bethesda tuvo
su origen en 1988, durante una conferencia de los institutos nacionales de
[40]
salud de Estados Unidos que se reuni en Bethesda, Maryland, con el objeti-
vo de desarrollar una nueva terminologa que permitiera una mejor estan-
darizacin e incorporar los ltimos conceptos de la patognesis de la
enfermedad cervical. El sistema BETHESDA original fue reformado en
1991 y en 2001; el actualmente vigente se presenta en el cuadro 2.2.
Cuadro 2.2.
El Sistema Bethesda
Fuente: WHO 2006, IARC 2005.
SISTEMA BETHESDA 2001 (resumido)
Adecuacin de la muestra:
Satifactoria para la evaluacin
No satisfactoria para la evaluacin
Muestra rechazada
Muestra analizada pero insatisfactoria
Categorizacin general:
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad
Anormalidad celular epitelial
Otro
Interpretacin/resultado:
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad:
Microorganismos: Tricomonas, Cndida, cambios en la flora sugestivos de vaginosis,
Actynomices, imgenes celulares propias de infeccin por herpes simple.
Otros hallazgos no-neoplsicos: cambios reactivos por inflamacin, radiacin o DIU,
atrofia.
Anormalidades celulares epiteliales:
Clulas escamosas:
Clulas escamosas atpicas
de significado incierto (ASC-US)
no se puede excluir lesin alto grado (ASC-H)
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado
Carcinoma de clulas escamosas
Clulas glandulares:
Clulas glandulares atpicas (especificar endometriales, endocervicales o no
especificadas)
Clulas glandulares atpicas probablemente neoplsicas
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma
Otras (lista no comprehensiva):
Clulas endometriales en mujeres de 40 aos o ms.
[41]

Muestra Satisfactoria
Repetir citologa
en 6 meses o 1 ao



CITOLOGA CERVICAL
Repetir citologa

Muestra insatisfactoria
Negativo

LBG o ASC-US

LAG o ASC-H AGC o clulas malignas
(carcinoma de clulas
escamosas o adenocarcinoma)
o adenocarcinoma endocervical
in situ
Repetir cada 3 aos
(o segn norma nacional)
Derivar para
colposcopa
y biopsia
Derivar al hospital
para evaluacin y
tratamiento
Normal
LBG
ASC-US
LAG
3.9 Pautas para el seguimiento y tratamiento de lesiones
precancerosas
De acuerdo a las pautas establecidas por la OMS (WHO 2006) para los
programas basados en la citologa exfoliativa (figura 2.2) las mujeres con un
Pap clasificado como lesin intraepitelial de alto grado (LAG) o ASC-H
deberan derivarse para su evaluacin diagnstica por colposcopa y biopsia,
y tratamiento si ste fuera necesario. No existe consenso en relacin a cul es
el manejo ms apropiado de las mujeres con lesiones intraepitaliales de bajo
grado (LBG) y ASCUS. Cuando fuera posible, se las debe referir para el
seguimiento y control, con una nueva citologa entre los seis meses y un ao
(Miller et al. 2000; WHO 2006). Los algoritmos de derivacin para las otras
tcnicas de tamizaje (test de HPV, inspeccin visual) pueden obtenerse en
WHO 2006.
Figura 2.2
Pautas para el seguimiento y tratamiento
de las pacientes segn resultado de la citologa
LBG: Lesin intraepitelial de bajo grado; LAG: Lesin intraepitelial de alto grado; AGC: Clulas
glandulares atpicas.
Fuente: WHO 2006.
[42]
3.10 Calidad de la citologa
La calidad de la citologa es un componente esencial de los programas
organizados. sta se refiere tanto a la organizacin de los laboratorios como
al desempeo del personal involucrado en la toma y lectura de la citologa.
Basndose en la experiencia de los pases con programas organizados,
la OMS ha establecido una serie de condiciones que permiten asegurar un
nivel adecuado de calidad en los procesos de toma y lectura de los Paps
(Miller et al. 2000; Miller 2002; IARC 2005), que se sintetizan a conti-
nuacin:
Laboratorios
a) La mayor centralizacin posible del sistema de laboratorios citolgicos.
b) La utilizacin de sistemas de informacin computarizados que permitan
la integracin y vnculos de los datos referidos a la realizacin del Pap y
biopsias, el diagnstico, y el seguimiento y tratamiento de las mujeres.
c) La entrega en tiempo adecuado de los resultados de la citologa a los
tomadores de Paps.
d) La carga de trabajo no debe exceder los 100 vidrios por da por citotc-
nico, preferiblemente 50.
e) El establecimiento de un mnimo nmero de Paps por ao con el objetivo
de mantener un nivel adecuado de tcnica de lectura en los laboratorios. La
OMS recomienda un mnimo de 20.000 Paps por ao (IARC 2005), sin
embargo, otros pases han establecido diferentes umbrales, por ejemplo, la
Sociedad Peruana de Citologa no otorga certificaciones de calidad a los
laboratorios que procesen menos de 5.000 Paps por ao (Salvetto y
Sandiford 2004).
Citopatlogos y citotcnicos
Las capacidades diagnsticas tanto de los citopatlogos como de los
citotcnicos deberan testearse cada seis meses, con un conjunto de vidrios
estandarizados. Se debe identificar aquellos profesionales con baja calidad
de lectura mediante el anlisis de los resultados del laboratorio (por ejemplo,
aquellos que tienen una tasa de deteccin de anormalidades fuera del rango
esperado), y proceder a su capacitacin.
3.11 Sistemas de informacin estratgica
Un programa efectivo requiere informacin para la planificacin,
[43]
manejo y evaluacin. Idealmente, un sistema de informacin debera contar
con una base de datos que incluya los resultados de la citologa y del segui-
miento (colposcopa, histopatologa y tratamiento) con una vinculacin
peridica a un registro poblacional, un registro de tumores, un archivo de
mortalidad y datos sobre histerectomas (IARC 2005). Sin embargo, en mu-
chas jurisdicciones no existen registros poblacionales o de tumores, y otros
datos son muy difciles de conseguir (e.g N de histerectomas). Esto no
significa sin embargo que no se pueda organizar un sistema de informacin
que permita el monitoreo y la evaluacin del programa.
Marrett et al. han propuesto un modelo de sistema de informacin
simplificado, ms adaptado a la disponibilidad real de datos de los pases
latinoamericanos (Marrett et al. 2002). Dicho modelo incluye una base de
datos computarizada a nivel de cada laboratorio, y un sistema centralizado
por la coordinacin del programa que se compone de dos bases de datos,
vinculadas entre s: una base de datos sobre los tests realizados, y una base de
datos sobre los tests positivos. La primera incluye todos los datos relativos al
tamizaje, y se alimenta de los datos provistos por las bases de datos de cada
laboratorio; la segunda incluye informacin sobre seguimiento, diagnstico
y tratamiento. Este sistema no precisa necesariamente de un registro pobla-
cional para funcionar, sin embargo es necesario garantizar cierta disponi-
bilidad de informacin que permita estimar el grado de cobertura, por
ejemplo, comparando los tests realizados con datos sobre la poblacin
objetivo por edad en el rea geogrfica proveniente de otras fuentes (e.g.
censos). El sistema debera ser capaz de proveer informacin sobre la
situacin en un momento dado de cada mujer incluida en el sistema: normal,
con reporte pendiente, con necesidad de seguimiento, tratada, o fallecida.
Esto permite la implementacin de intervenciones orientadas a apoyar a las
mujeres que lo necesitan.
3.12Monitoreo y evaluacin
Un sistema de monitoreo y evaluacin es esencial para determinar si el
programa est cumpliendo con las metas y objetivos propuestos, y realizar
acciones de mejoramiento si estas fueran necesarias. Asimismo, permite
asegurar el uso eficiente de los recursos, y evaluar si los distintos compo-
nentes del programa estn teniendo el impacto esperado (ACCP 2004).
Los indicadores de monitoreo son aquellos que permiten evaluar
procesos; en el contexto de la prevencin del cncer de cuello de tero indi-
can si los diferentes componentes claves del programa estn adecuadamente
[44]
organizados (disponibilidad de servicios de tamizaje y tratamiento, calidad
de los servicios, personal competente, adecuado conocimiento acerca de la
prevencin de la enfermedad). Estos componentes son la base para poder
ofrecer servicios de tamizaje y tratamiento de buena calidad a una vasta
proporcin de mujeres en el grupo de edad objetivo, y lograr as cumplir con
metas como la alta cobertura o la alta tasa de tratamiento de las mujeres con
LAGs. Los indicadores de evaluacin permiten medir la efectividad del
programa, es decir si dichas metas se estn cumpliendo y si en conjunto el
programa logra reducir la carga de la enfermedad (e.g. incidencia y mor-
talidad).
En el Apndice 2.2 presentado al final del captulo, se muestra un
conjunto de indicadores bsicos propuestos por la OMS para monitorear el
cumplimiento de los distintos objetivos del programa, e identificar los as-
pectos que necesitan mejoramiento y posibles mecanismos de correccin de
las situaciones detectadas.
4. Vacunas contra el HPV: El nuevo escenario de la prevencin del
cncer de cuello de tero
En los ltimos aos, la comprensin de la asociacin causal entre el
Virus de Papiloma Humano (HPV) y el cncer de cuello de tero (Bosch y
Muoz 2002) ha permitido el desarrollo de vacunas contra el HPV. Los
ensayos clnicos han demostrado que las vacunas contra el HPV son seguras
y efectivas (Koutsky y Harper 2006). En junio 2006 Merck obtuvo la
aprobacin de la Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados Uni-
dos (FDA, USA) para comercializar Gardasil, una vacuna recombinante
evaluada como altamente efectiva en la prevencin del desarrollo de la
neoplasia cervical intraepitelial (CIN2/3) causada por el HPV 16 y 18, y CIN
1 causada por el HPV 6, HPV 11, HPV 16 y 18, y la infeccin cervical y
genital externa causada por los tipos de HPV 6, 11, 16 y 18. La vacuna est
indicada para mujeres entre 9 y 26 aos, y se aplica en tres dosis adminis-
tradas en un perodo de seis meses. Gardasil fue aprobada por el Ministerio
de Salud de la Argentina en noviembre 2006. Los principales puntos a tener
en cuenta sobre la vacuna son (WHO 2007):
La vacuna protege contra cuatro tipos de HPV, dos de los cules son
responsables de aproximadamente el 70% de los cnceres de cuello de tero.
La vacuna es segura, y tiene efectos secundarios moderados (dolor leve o
inflamacin en el sitio de la inyeccin).
[45]
La vacuna es profilctica (i.e. previene infeccin y enfermedad conse-
cuente), no teraputica, es decir que no modifica las infecciones existentes
en el momento de inicio de las tres dosis. Por lo tanto, la vacuna alcanza
mxima proteccin inmunolgica cuando es aplicada a las mujeres antes del
primer contacto sexual.
Es decir, que para que se logre una mxima efectividad es necesario
vacunar a las mujeres antes del inicio de las relaciones sexuales, idealmente
entre los 9 y 12 aos.
Entre las mujeres infectadas con uno de los tipos de HPV para los cules
la vacuna ofrece proteccin inmunolgica, la vacuna es eficaz para prevenir
infeccin por los otros tres tipos.
La evidencia indica que la proteccin inducida por la vacuna dura por lo
menos 5 aos, se estima sin embargo que sta dura probablemente por ms
tiempo.
Su costo actual en la Argentina (alrededor de 900 dlares las tres dosis)
limita su introduccin a escala masiva. Un estudio llevado a cabo en Brasil
mostr que para que la vacuna sea costo-efectiva, el costo total de las tres
dosis debera situarse alrededor de los 25 dlares (Garnett et al. 2006).
Las vacunas contra el HPV reducirn el riesgo de cncer de cuello de
tero, pero no lo eliminarn. Por lo tanto, an con la introduccin masiva de
la vacuna, los programas de prevencin de cncer de cuello de tero debern
seguir implementndose. Ser necesario un fuerte esfuerzo para educar al
pblico y a los proveedores de salud acerca de la necesidad de continuar el
tamizaje. Por otra parte, sern necesarios mecanismos para asegurar la
vacunacin de aquellas mujeres que actualmente tienen mayor riesgo de
desarrollar cncer de cuello de tero (las que nunca han hcho un Pap o lo han
hecho con una regularidad menor a la necesaria). Si las mujeres que se
vacunan son las mismas que ya estn cubiertas por el programa de tamizaje,
el impacto de la vacunacin en la incidencia y mortalidad por la enfermedad
ser limitado (Franco et al. 2006).
La reduccin de la incidencia de lesiones de alto grado resultante de la
introduccin de la vacuna implicar, en el mediano y largo plazo, una pr-
dida probable de la sensibilidad de la citologa cervical. Para compensar esta
situacin, ser necesario evaluar la utilizacin de una combinacin de tests
de tamizaje con mayor sensibilidad (e.g. test de deteccin del ADN del HPV
+citologa), de manera tal de garantizar la efectividad del programa (Franco
et al. 2006). La viabilidad econmica de tales modificaciones para el sistema
de salud pblica debern ser oportunamente evaluadas.
[46]
Apndice 2.1
Caractersticas de los test de tamizaje

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Apndice 2.2
Indicadores de programas tamizaje y acciones correctivas asociadas.







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[52]
3.1 Caractersticas de la organizacin del Programa Nacional
Marco programtico
En Argentina, el Programa Nacional (denominado Subprograma de
Deteccin Precoz de Cncer de Cuello Uterino) fue establecido en el ao
1998 por Resolucin Ministerial N 480/98, dependiendo del Programa
Nacional de Control de Cncer, coordinado por la Direccin Nacional de
Medicina Sanitaria. Sus lineamientos programticos se presentan en el
recuadro 1.

[53]
Recuadro 1.
Caractersticas del SubPrograma Nacional de Deteccin Precoz
de Cncer de Cuello Uterino, Argentina
Caractersticas del tamizaje
El Programa Nacional establece la citologa cervical exfoliativa
convencional como el mtodo para el tamizaje, la poblacin objetivo es
aquella entre 35 y 64 aos de edad, y se recomienda un Pap cada tres aos
luego de los dos primeros anuales negativos. Para la toma de la muestra se
recomienda la esptula de Ayre y el cepillo endocervical.
Es importante destacar que, si bien en los lineamientos del programa la
edad objetivo est claramente precisada, numerosos materiales de difusin e
informes de supervisin del mismo presentan distintas edades objetivo. Esta
divergencia debera resolverse ya que dificulta la difusin de una pauta
unificada que sea clara para los profesionales.
[54]
Mtodo de tamizaje: Citologa exfoliativa
Esquema de tamizaje:
Edad de comienzo del tamizaje: 35 aos.
Edad final del tamizaje: 64 aos
Intervalo de tamizaje: cada 3 aos luego de los 2 primeros anuales negativos y
satisfactorios.
La estrategia no contempla la realizacin de citologas fuera del programa a mujeres de
menor o mayor edad que las indicadas.
Lectura del material: a cargo de citotcnicos, bajo la supervisin de un citopatlogo.
Realizacin del Diagnstico: a cargo de un citopatlogo certificado por la Sociedad
Argentina de Citologa.
Tipo de informe: Binario, sistema Bethesda.
Bsqueda de mujeres: activa
Protocolo de seguimiento y tratamiento:
Citologa insatisfactoria: repetir el examen.
Citologa negativa para neoplasia, pero con un proceso inflamatorio marcado: tratamiento
del proceso inflamatorio y nuevos exmenes hasta que la citologa sea normal.
Lesin de bajo grado: tratamiento; tipificacin del HPV o un nuevo examen en tres meses
despus del tratamiento.
Lesin de alto grado: biopsia, tipificacin viral del HPV y tratamiento si fuera necesario.
Carcinoma invasor: biopsia, tratamiento oncolgico.
Control de calidad
Local: correlacin histolgica de lesiones preneoplsicas y neoplsicas. Revisin al azar del
10% de los
extendidos.
Institucional: controles peridicos de los laboratorios por los representantes de la SAC. Envo
de nmero de extendidos al azar para su reevaluacin.
Profesionales a cargo de la lectura de las citologas
El Programa Nacional establece que el tamizaje debe ser realizado por
citotcnicos, bajo la supervisin de un citlogo. El diagnstico debe reali-
zarlo un citopatlogo certificado por la Sociedad Argentina de Citologa.
Por otra parte, la Resolucin 608/2004 del Ministerio de Salud regula
las actividades de lectura de la citologa, en el marco del Programa Nacional
de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. La misma establece que los
laboratorios deben estar integrados "por mdicos patlogos, con ttulo o
certificado actualizado de especialista en patologa". Asimismo se establece
que "los citotcnicos realizarn el tamizaje de todos los extendidos. El
mdico patlogo realizar una lectura de las citologas anormales y por lo
menos el 10% de los negativos, como control de la labor de la o el
citotcnico" (Ministerio de Salud 2004). La resolucin ha sido aprobada en
noviembre del 2007 y se encuentra actualmente en proceso de reglamen-
tacin definitiva.
reas de funcionamiento
Los lineamientos del Programa Nacional establecen que este debe
organizarse en torno a cuatro reas de funcionamiento: a) la capacitacin
del personal involucrado en la bsqueda activa de las mujeres, en la lectura
de las citologas y de la histologa y en el tratamiento de las patologas
diagnosticadas, b) la educacin comunitaria destinada a la poblacin
femenina incluida en la poblacin objetivo, c) la supervisin del programa a
travs de un sistema de informacin con base en la poblacin y sistemas de
control de calidad tanto internos como externos y c) el monitoreo trimes-
tral, a cargo de los jefes de programas en cada jurisdiccin.
Costo del tamizaje
La cobertura de salud universal brindada a travs del sistema de salud
pblico incluye los servicios de tamizaje y tratamiento de las lesiones
precancerosas, que se realizan de manera gratuita para la mujer.
[55]
Metas del Programa Nacional
En el momento de su institucin como programa, en el ao 1998, se
establecieron las siguientes metas y submetas de cobertura:
Metas
1. Disminuir la mortalidad por cncer de cuello uterino en un 50% para el
ao 2006.
2. Tratar el 100% de los cnceres invasores detectados segn las normas
nacionales.
Submetas
1. Lograr una cobertura del 60% para el ao 2000, y del 90% para el 2006, de
al menos una citologa para cada mujer entre 35 y 64 aos.
2. Lograr una cobertura del 50% para el ao 2000, y del 80% para el 2006, de
al menos una citologa en los ltimos 3 aos para cada mujer entre las edades
mencionadas.
3. Aumentar anualmente el porcentaje de mujeres incluidas en el tamizaje
que por primera vez se beneficiarn con una citologa exfoliativa.
Situacin actual del Programa Nacional
El funcionamiento de las reas de pertinencia del Programa Nacional
en los ltimos aos ha sido dispar. Si tomamos como punto de referencia las
metas establecidas en el ao 1998, se observa que la mayora no ha sido
alcanzada, y se carece de informacin para evaluar el alcance de algunas de
ellas (e.g. 100% de mujeres con cncer de cuello de tero tratadas).
Actualmente, esas metas, establecidas para el ao 2006, se encuentran obso-
letas y deberan reformularse. Algo similar ocurre con algunas de sus reco-
mendaciones, que debieran revisarse a la luz de su costo y/o de la evidencia
disponible acerca de su efectividad. Es por ejemplo, el caso de las recomen-
daciones del programa que difieren de las de la OMS, por ejemplo, aquellas
relativas a la tipificacin viral de las lesiones de bajo y alto grado, y los
controles de calidad interno basados en el tamizaje al azar del 10% de las
citologas negativas.
El Programa no contaba al momento de la elaboracin de este informe
con un equipo de coordinacin, ni con personal al interior del Ministerio de
Salud con dedicacin especfica a sus actividades programticas. Las reas
de funcionamiento que constituyen los ejes de su actividad se encontraban
[56]
inactivas. Entre 2003 y 2006 se llev a cabo con financiamiento de la Orga-
nizacin Panamericana de la Salud (OPS), el proyecto de "Fortalecimiento
de los programas de deteccin precoz de cncer de cuello uterino en ocho
provincias argentinas, seleccionadas segn riesgo": J ujuy, Salta, Tucumn,
Santiago del Estero, Misiones, Corrientes, Chaco y Formosa. El mismo
incluy componentes de capacitacin del que participaron aproximada-
mente 500 agentes de salud, y de provisin de equipamiento bsico para la
deteccin precoz del cncer de cuello uterino.
El Programa no cuenta con un sistema de monitoreo y evaluacin de
las actividades vinculadas al tamizaje, diagnstico y tratamiento de lesiones
precancerosas y cncer. El sistema Nacional de Estadsticas Vitales provee
datos sobre mortalidad por cncer de cuello de tero para el pas y por
provincia. Los datos de incidencia disponibles provienen de los registros de
base poblacional de Concordia (provincia de Entre Ros) y Baha Blanca
(provincia de Buenos Aires). Dichos registros vienen funcionando de mane-
ra sistemtica desde el ao 1993, y sus datos han sido validados y publicados
por la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cncer de la
Organizacin Mundial de la Salud (IARC-OMS, Lyon, Francia), a travs de
6,7
su publicacin "Cncer Incidence in Five Continents" . Actualmente
existen iniciativas para estimular el desarrollo de registros poblacionales de
tumores en diversas provincias, como por ejemplo los registros de Mendoza,
Ro Negro y J ujuy, pero los resultados son por el momento muy desiguales, y
no se cuenta con informacin publicada para poder evaluar y utilizar los
datos producidos por los mismos.
3.2 El Programa Mdico Obligatorio
El Programa Mdico Obligatorio (PMO) obliga a los servicios mdi-
cos adheridos a la seguridad social a efectuar un Pap a todas las mujeres
mayores de 25 aos que hayan iniciado su vida sexual, y hasta los 70 aos
(Ministerio de Salud 2000). El PMO establece el tamizaje cada tres aos en
caso de resultados negativos. Segn nuestro conocimiento, no existe
informacin sobre los alcances del cumplimiento de esta norma.
6
En espaol: Incidencia del cncer en cinco continentes.
7
En el ao 1996 el registro de Concordia se extendi a la Provincia de Entre Ros y sus datos no
fueron presentados para la publicacin del ltimo volumen de la publicacin de la IARC, publicado
en noviembre del presente ao.
[57]
3.3 La organizacin de la prevencin del cncer de cuello
de tero en las provincias
En Argentina, la organizacin y provisin de servicios de tamizaje,
seguimiento y tratamiento est bajo la responsabilidad de los gobiernos pro-
vinciales. El nivel de desarrollo de los programas provinciales es bastante
variado, segn puede observarse en los Apndices 3.1-3.4, presentados al
final del captulo, que describen la organizacin de los programas en las
8
provincias.
Marco programtico
Si bien en todas las provincias el tamizaje se ofrece casi enteramente
bajo un esquema oportunstico, no todas lo hacen en el marco de un progra-
ma de prevencin (Apndice 3.1). Se ha observado que cinco provincias, si
bien realizan actividades relacionadas con la prevencin del cncer de cuello
de tero, no cuentan con un programa explcito: Chubut, Ro Negro, San
J uan, Santa Cruz y Tierra del Fuego. Asimismo, en cuatro provincias el
establecimiento de un marco programtico para las actividades del tamizaje
y tratamiento de lesiones precancerosas es muy reciente, de no ms de tres
aos (San Luis: 2004, Chaco: 2005, Corrientes: 2005, Crdoba: 2007).
Mtodo de tamizaje
En las provincias que cuentan con un programa de prevencin, el test
especificado es la citologa cervical exfoliativa. Para la toma de la muestra se
utiliza comnmente la esptula de Ayre y el cepillo endocervical.
I ntervalo de tamizaje y grupo de edad
Los rangos de edad varan en cada provincia, y slo Misiones sigue la
norma establecida por el Programa Nacional (Apndice 3.2). Buenos Aires,
Crdoba, Corrientes y San J uan tienen los rangos de edad ms inclusivos: a
partir de los 10, 15 o 18 aos. En las provincias de Crdoba y de San J uan, el
8
Los cuadros presentados fueron elaborados a partir de la informacin enviada por lo referentes
provinciales (ver Anexo II). Se recibi respuesta de los referentes de 16 jurisdicciones.
[58]
Pap est destinado a toda mujer en edad frtil (entre 10-49 en San J uan y
entre 15-50 en Crdoba si hubo inicio de la actividad sexual). Todas las
provincias con lineamientos programticos adhieren al esquema de inter-
valo de tamizaje establecido por el Programa Nacional (1,1,3: un Pap cada
tres aos luego de los dos primeros anuales negativos), con la excepcin de
Ciudad de Buenos Aires, Crdoba y San J uan, que establecen el esquema
1,1,1 (Pap anual), y Entre Ros, J ujuy y Catamarca, que establecen el
esquema 1,1,2 (un Pap cada dos aos luego de los dos primeros anuales
negativos).
Bsqueda activa de las mujeres beneficiarias
Se considera que un sistema de bsqueda activa y re-contactos es un
componente esencial de un programa organizado (IARC 2005). Si bien este
hecho es reconocido en los lineamientos del Programa Nacional, en general
las provincias no tienen un sistema organizado para contactar a las mujeres
que no se han hecho un Pap en el intervalo de tiempo establecido por el
programa (Apndice 3.3). Esto se debe en gran parte a la inexistencia de un
registro que incluya una lista de las mujeres objetivo del programa, que
puedan ser contactadas por va telefnica, postal o personal. Esto implica
que en la mayora de las provincias el tamizaje sea oportunstico, es decir, se
realiza si la mujer se presenta de manera espontnea a realizarse un Pap o por
recomendacin de un mdico a las pacientes que se atienden en los servicios
de ginecologa.
En algunas provincias la bsqueda activa de las mujeres sin cobertura
de Papanicolaou la realizan los agentes sanitarios (AS) de la red de atencin
primaria, por ejemplo, en Catamarca y J ujuy. No contamos con informacin
acerca de cun efectiva es actualmente la red del primer nivel de atencin
como mtodo para aumentar la tasa de cobertura, sin embargo, los datos
existentes indican que sta es una va sub-utilizada, como lo muestra, por
ejemplo, el hecho de que en Catamarca ms del 50% de la poblacin en la
edad objetivo definida por el programa de dicha provincia no se haya hecho
un Pap en los ltimos dos aos (Apndice 3.5). En J ujuy, en el ao 2006 slo
78 de los 280 centros de salud existentes en la provincia haban tomado Paps.
Asimismo, en algunas provincias se han llevado a cabo campaas de
informacin para aumentar la cobertura en reas socialmente vulnerables.
En algunos casos, como por ejemplo en la provincia de Mendoza,
mviles de salud recorren zonas especficas para facilitar el acceso de las
mujeres al tamizaje (Apndice 3.3). No hay informacin que permita
[59]
evaluar el impacto de estas iniciativas. En algunas jurisdicciones, como por
ejemplo Formosa, se ha condicionado la entrega de anticonceptivos a la
realizacin del Pap (Zamberlin N. 2007, comunicacin personal). Esto, sin
embargo, tiene como inconveniente un aumento del sobre-tamizaje, ya que
como los anticonceptivos se entregan por un perodo relativamente corto
(proteccin para tres meses), en algunos casos las mujeres realizan Paps
varias veces al ao con el slo fin de poder acceder a la anticoncepcin, lo
que redunda en una inefectiva utilizacin del tamizaje. Esto trae adems
como consecuencia una concentracin del tamizaje en las mujeres ms
jvenes, las que tienen menor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas.
I nterpretacin citolgica y manejo de resultados anormales
El Programa Nacional establece la utilizacin del sistema Bethesda
para la clasificacin diagnstica de los resultados del tamizaje (Apndice
3.4). Esta recomendacin es seguida por la totalidad de las provincias que
cuentan con lineamientos programticos. Sin embargo, hay una variacin en
los sistemas utilizados por los laboratorios citolgicos de las provincias, que
no siempre siguen la recomendacin del programa provincial. Por ejemplo,
en el caso de Neuqun el laboratorio del hospital provincial (nico servicio
de antomo-patologa del sector pblico), utiliza la clasificacin de clases de
Papanicolaou y en Mendoza el sistema Bethesda es utilizado por el 80% de
los laboratorios. Por su parte, la supervisin realizada en el marco del
proyecto OPS mostr que en Salta y Tucumn existen centros de lectura de
Paps que todava utilizan la antigua nomenclatura de Papanicolaou (Rocco
2006a, 2006b).
Control de calidad
Los lineamientos programticos de los programas provinciales esta-
blecen generalmente pautas para el control de calidad del programa. Sin
embargo, con la excepcin de algunos casos puntuales de controles llevados
a cabo en Mendoza, Tucumn y Santa Fe, en ninguna provincia se los ha
realizado de manera sistemtica (Apndice 3.3). En la provincia de Mendo-
za, por ejemplo, los controles no han incluido a la totalidad de los labora-
torios provinciales. En Tucumn, el control de calidad fue llevado a cabo en
el ao 2006 por la Sociedad Mendocina de Anatoma Patolgica y
Citopatologa. La informacin disponible para Tucumn no permite estable-
[60]
cer el alcance del control de calidad externo, ni sus resultados. En el Hospital
Mira y Lpez de la ciudad de Santa Fe se llev a cabo en el ao 2006 el
primer control de calidad implementado en esta provincia, llevado a cabo
por la Sociedad Mendocina de Anatoma Patolgica y Citopatologa.
Sistemas de informacin
El monitoreo del funcionamiento de un programa de prevencin del
cncer de cuello de tero requiere el registro comprehensivo de todos los
eventos relacionados con el tamizaje de manera tal de poder reconstruir a
nivel individual las historias de tamizaje y sus resultados (IARC 2005).
Segn la informacin disponible hasta el momento, doce provincias poseen
un sistema de informacin a nivel central (Apndice 3.3): Buenos Aires,
Catamarca, Crdoba, Entre Ros, Formosa, J ujuy, La Rioja, Mendoza,
Neuqun, San J uan, Santiago del Estero y Tucumn. Sin embargo, no en
todos estos casos el registro es sistemtico, y muchas veces no incluye a
todos los laboratorios del sistema pblico. Por otro lado, los datos que
resultan de algunos de dichos sistemas no son enteramente fiables, ya que no
hay control de calidad del proceso de generacin de datos, y a menudo el
sistema no est preparado para la produccin sistemtica de informacin. En
ningn caso dichos sistemas cuentan con datos relativos al seguimiento y
tratamiento de las lesiones precancerosas. En la provincia de Buenos Aires la
direccin del programa recibe las fichas de los laboratorios del sector
pblico que son cargadas en una base de datos construida en EPIINFO.
Dicha ficha registra las siguientes variables: Nmero de Paps, muestras
satisfactorias, ASCUS, lesiones de bajo grado, alto grado, y cncer invasivo.
Uno de los inconvenientes sealados por la direccin del Programa es la
falta de computadoras en los laboratorios, lo que implica por un lado la
necesidad de realizar la carga de datos a nivel central, con la consiguiente
prdida de tiempo para la produccin de informacin y la necesidad de
emplear el personal del equipo de coordinacin casi exclusivamente en la
entrada de datos. La falta de equipamiento informtico, o el estado obsoleto
del existente, impide a los laboratorios realizar un monitoreo continuo de sus
actividades. El Programa de Mendoza ha implementado un sistema de
informacin denominado Pap4, pero ste actualmente slo cuenta con datos
provenientes de 9 de los 11 laboratorios de hospitales pblicos. En la
provincia de Neuqun, la informacin est centralizada en el nico servicio
de anatoma patolgica del sector pblico provincial. Su sistema inform-
tico tiene severos problemas de hardware, un software desactualizado
[61]
(sistema DOS) lo que hace que sea extremadamente lento ya que no est
preparado para realizar los procesamientos que se le requieren. Dicho
sistema no est conectado a la red de informacin del hospital. La falta de un
sistema de informacin adecuado ha limitado en la mayora de los casos un
seguimiento de los indicadores de monitoreo. El Programa de Prevencin de
la Provincia de Buenos Aires (PROGEMA) publica un informe anual en
dnde constan el nmero de Paps realizados y el nmero de lesiones de alto
grado y cncer invasor por laboratorios de citopatologa pertenecientes al
sector pblico. Segn nuestro conocimiento, ste es el nico programa que
publica este tipo de resultados de manera sistemtica. En otras provincias el
sistema central existe, pero la informacin suministrada por algunos estable-
cimientos de salud es incompleta, con variables claves (como la edad) sin
ningn dato registrado. Este es el caso de Entre Ros dnde, segn infor-
macin suministrada por la referente provincial, muchos establecimientos
no informan la edad de las mujeres que realizan Paps.
I ndicadores de monitoreo de funcionamiento
En los Apndices 3.5-3.6, presentados al final del captulo, se mues-
tran los datos sobre los indicadores sugeridos por la OMS (ver Apndice 2.2
del Captulo 2) para las 24 jurisdicciones, excluyendo datos sobre tratamien-
to de lesiones precancerosas puesto que, con la excepcin de Catamarca, en
ninguna provincia estos datos estn disponibles.
Cobertura y participacin
Uno de los factores fundamentales que contribuyen al xito de un
programa de tamizaje es la cobertura, es decir, la proporcin de mujeres en la
poblacin objetivo que son tamizadas por lo menos una vez durante el
intervalo de tamizaje establecido por el programa local. La medicin directa
de la cobertura implica el registro de todas las citologas y la posibilidad de
unir los resultados con un registro de la poblacin objetivo. En los pases en
desarrollo, sin embargo, la posibilidad de contar con un registro de ese tipo
se ve limitado por diversos factores econmicos y logsticos. Una manera
alternativa de medir la cobertura es a travs de la realizacin de encuestas
especficas sobre la utilizacin de Paps.
En nuestro pas, en el ao 2005, el Ministerio de Salud llev a cabo la
Primer Encuesta Nacional de Factores de Riesgo -ENFR- (Ministerio de
[62]
Salud 2006) que incluy la recoleccin de informacin sobre la realizacin
de Paps en los ltimos dos aos para todas las mujeres de 18 aos o ms.
Como se observa en el cuadro 3.1, la encuesta indica que, a nivel nacional, el
52% de las mujeres de 18 aos o ms manifestaron haberse realizado un Pap
en los ltimos dos aos. Es importante tener en cuenta que los intervalos
recomendados entre Paps negativos varan segn la norma nacional y entre
las diferentes provincias. Por ejemplo, si bien la ENFR relev la realizacin
de un Pap en los ltimos dos aos, el Programa Nacional establece un
intervalo de tres aos, luego de dos anuales consecutivos negativos. Es decir,
que el mximo intervalo aceptado entre Paps es de 3 aos. Este dato es
importante para la interpretacin de los resultados de la encuesta ya que una
respuesta negativa no indica necesariamente un incumplimiento con los
lineamientos establecidos por el Programa Nacional. Si una mujer se hizo un
Pap hace dos aos y medio, la ENFR la registr como no cubierta por los
servicios de tamizaje, siendo que si nos atenemos a los lineamientos for-
males del Programa Nacional, sta s lo estaba.
[63]
Cuadro 3.1
Argentina. Realizacin de Papanicolaou en los ltimos dos aos,
segn edad, jurisdiccin y regin, 2005
[64]

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,
4
Fuente: Ministerio de Salud 2006
[65]
El cuadro 3.1 muestra la distribucin de la cobertura de Pap por pro-
vincias, tal cul fuera relevada por la ENFR. Si consideramos la realizacin
de Pap en los ltimos dos aos para las mujeres de 18 aos o ms, vemos que
la cobertura de las provincias de la regin Pampeana (53%) y Patagonia
(57%), as como de la Ciudad de Buenos Aires (69%) y Gran Buenos Aires
(52%) es superior al valor para la totalidad el pas (52%). Las coberturas de
la regiones Cuyo, Noreste y Noroeste estn por debajo del valor nacional,
con 45%, 39% y 37% respectivamente. Tucumn es la provincia con menor
cobertura, slo 30% de las mujeres de 18 aos o ms declararon haberse
realizado un Pap en los ltimos dos aos. Existe asimismo una diferencia en
la cobertura por grupo de edad, con un patrn comn de una menor cobertura
en mujeres de 65 aos y ms. Por ejemplo, en la Regin Pampeana, la
cobertura fue de 40% para las mujeres entre 18-24 aos, 64% para el grupo
25-34 aos, 70% para el grupo 35-49 aos, 54% para el grupo 50-64 aos, y
slo 28% para el grupo de 65 aos y ms.
Si restringimos el anlisis al grupo de edad objetivo establecido por el
Programa Nacional, entre 35-64 aos, vemos que la cobertura aumenta en la
totalidad de las provincias (cuadro 3.2). El valor nacional para ese grupo de
edad es de 61%; una mxima cobertura se observa en la ciudad de Buenos
Aires (82%), y la mnima se registra en la provincia de Tucumn (38%).
[66]
Cuadro 3.2
Argentina. Realizacin de Papanicolaou en los ltimos dos aos,
segn edad, provincia y regin, 2005
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[67]
* Clculo realizado en el rango de edad 18-50.
** Sin datos.
*** Provincias sin programa provincial de prevencin de cncer de cuello de tero.
**** Clculo realizado en el rango de edad 18-49.
Fuente: elaboracin propia en base a la ENFR.
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[68]
El mismo cuadro muestra la cobertura teniendo en cuenta solamente
los Paps que hicieron las mujeres cuya edad corresponde a la poblacin
objetivo establecida por cada programa provincial. En general se observa
que sta es mayor que la obtenida si tomamos a todas las mujeres de 18 aos
o ms. Sin embargo, si la misma medicin la hacemos para las mujeres que
no tienen obra social o prepaga, vemos que la cobertura disminuye
notablemente en Buenos Aires (57% Vs. 48%), Chaco (53% Vs. 39%),
Corrientes (36% Vs. 25%), Entre Ros (53% Vs. 37%), Misiones (44% Vs.
27%), J ujuy (58% Vs. 48%), Salta (45% Vs. 35%), Santa Fe (62% Vs. 51%)
y Santiago del Estero (40% Vs. 28%).
Estas cifras deben analizarse con precaucin. En efecto, el clculo de
la cobertura se realiz en este caso sobre la base de lo que las mujeres
declararon haber hecho, sin validacin de la afirmacin. En otras palabras,
no se les pidi que confirmaran su declaracin con la presentacin del carn
de Pap u otro documento mdico. Por lo tanto, existe un riesgo de sobre-
declaracin, dado que al tratarse de una pregunta sobre una conducta preven-
tiva, valorada positivamente, existe la probabilidad de que las mujeres
respondan lo que ellas piensan que deberan decir, y no lo que efectivamente
hicieron (McGovern et al. 1998).
Una medicin alternativa de la cobertura puede obtenerse compa-
rando el nmero de Paps realizados en un determinado ao con la poblacin
que debera tamizarse en un ao segn la edad objetivo y frecuencia estable-
cida por cada programa provincial. El cuadro 3.3 presenta dicho clculo para
las provincias para las cules contamos con informacin disponible (ver
metodologa de clculo en el Anexo metodolgico II). Ah se observa que la
mayora de las provincias presenta un dficit muy importante de Paps
realizados, siendo ste muy alto (mayor al 50%) en las provincias de
Tucumn, Crdoba, Santiago del Estero, La Rioja, Entre Ros, Mendoza,
Buenos Aires y Salta. Es importante tener en cuenta que una proporcin
importante de los Paps realizados corresponden a mujeres que no estn en el
rango de edad de la poblacin objetivo establecida por cada programa
provincial. Es, por ejemplo, el caso de J ujuy, en dnde slo el 75% de los
Paps se realizaron en mujeres que tienen entre 25 y 60 aos, segn lo indica
la norma del programa provincial. Si slo considerramos los Paps realiza-
dos en mujeres de dicho rango etario el dficit de tamizaje en J ujuy
aumentara a un 57%. El mismo clculo para la provincia de Catamarca
muestra que el dficit de 43% asciende a 66%. Una de las caractersticas, que
se ha observado en los programas de prevencin de cncer de cuello en
Amrica Latina es un gran nmero de Paps en mujeres que lo hacen con una
frecuencia mayor a la necesaria (sobre-tamizaje) (Sankaranarayanan et al.
[69]
2001). Por lo tanto, si consideramos que un porcentaje de los Paps realizados
corresponden a mujeres fuera de la edad objetivo, o son Paps de control de
seguimiento de resultados anormales o tratamiento, o realizados con una
frecuencia mayor a la establecida por el programa, es posible que el dficit
de cobertura sea an mayor.
Cuadro 3.3
Argentina. Poblacin objetivo, Paps anuales y dficit de cobertura,
estimado por jurisdiccin. ltimo ao disponible
*Slo se incluyen las provincias para las que se cuenta con la informacin necesaria para poder
calcular el dficit de tamizaje.
**Clculo realizado para dos las provincias que cuentan con informacin sobre % de Paps realizados en
edad objetivo.
Fuente: elaboracin propia en base a datos proporcionados por referentes provinciales.
Caractersticas socio-demogrficas asociadas a la no utilizacin de Paps
El anlisis de las caractersticas socio-demogrficas asociadas a la no
Jurisdiccin*

Poblacin objetivo a
cubrir en un ao segn
programa provincial


Paps por ao

Dficit de tamizaje
N
% (% dficit en
pob. objetivo)**
Buenos Aires 849.167 327.650 521.517 61,4
Catamarca 12.625 7.243 5.382 42,6 (66%)
Crdoba 534.774 25.390 509.384 95,3
Entre Ros 63.887 20.686 43.201 67,6
Formosa 24.647 13.140 11.507 46,7
Jujuy 39.237 22.548 16.689 42,3 (57%)
La Rioja 13.049 2.936 10.113 77,5
Mendoza 76.294 26.572 49.722 65,2
Neuqun 25.182 23.896 1.286 5,1
Salta 56.874 28.000 28.874 51,0
San Juan 20.801 13.552 7.249 34,8
Santiago del Estero 60.249 10.350 49.899 82,8
Tucumn 194.255 18.686 175.569 90,4
[70]
realizacin de Paps es esencial para la implementacin de estrategias espec-
ficas que permitan aumentar la cobertura. En otras palabras, nos interesa
conocer el perfil socio-demogrfico de las mujeres que, de acuerdo a la
ENFR, no se han hecho un Pap en los ltimos dos aos. Esta informacin es
fundamental para poder disear acciones de promocin estrictamente diri-
gidas a aumentar el tamizaje en ese grupo especfico. Para ello, llevamos a
cabo un anlisis de regresin logstica multivariado, realizado con los datos
provenientes de la ENFR 2005. El mtodo utilizado para dicho anlisis se
presenta en el Anexo metodolgico II.
El cuadro 3.4 presenta los resultados del anlisis univariado y
multivariado. En ste se observa que, la probabilidad de no realizar un Pap
los ltimos dos aos fue mayor entre las mujeres ms jvenes (18-34) y entre
las mayores (65 aos y ms), las mujeres sin pareja, aquellas con bajo nivel
educativo, pertenecientes a hogares con NBI, las mujeres desocupadas o
inactivas, las mujeres sin obra social o cobertura privada de salud, las que no
utilizan mtodos de anticoncepcin (MAC), y las que viven en las regiones
Noroeste, Noreste y Cuyo.
[71]
Cuadro 3.4.
Anlisis de regresin logstica univariada y
multivariada de las caractersticas socio-demogrficas asociadas
a la no realizacin de Paps en los ltimos dos aos. ENFR, 2005*

Anlisis univariado Anlisis multivariado
% No OR (95% IC) P OR (95% IC) P
N=23313
Total 48,3
Edad
18 a 34

50,3

1

1

35 a 64

39,2

0,6

(0,5

-

0,7)

<0,001

0,7

(0,6-0,8)

<0,001
Ms de 65

69,6

2,3

(1,9

-

2,6)

<0,001

1,5

(1,1-1,9)

<0,001
Nivel educativo

Terciario

34,7

1

1

Secundario

43,6

1,5

(1,2

-

1,6)

<0,001

1,2

(1,0-1,4)

0,012
Primario/Sin instruc.

60,8

2,9

(2,5

-

3,4)

<0,001

2,1

(1,7-2,5)

<0,001
Educ. Especial

86,1

11,6

(1,7

-

79,5)

0,012

Ns
Estado Civil

Con Pareja

38,1

1

1

Sin Pareja

61,3

2,6

(2,2

-

2,9)

2,9

(2,5-3,5)

<0,001
Miembros del Hogar

1

58,1

1

2 a 4

44,7

0,6

(0,5

-

0,7)

<0,001

Ns
5 a 7

49,7

0,7

(0,6

-

0,8)

<0,001

Ns
Ms de 8

58,4

1,0

(0,7

-

1,4)

0,924

Ns




NBI
Sin NBI 45,3 1 1
Con NBI 62,7 2,0 (1,6 - 2,4) <0,001 1,6 (1,2-1,9) <0,001
Jefas de Hogar

No

46,3

1

1

Si

53,3

1,3

(1,1

-

1,5)

<0,001

0,6

(0,52-0,7)

<0,001
Cond. de actividad

Ocupado

40,6

1

1

Desocupado

54,6

1,8

(1, 3

-

2,3)

<0,001

1,5

(1,1-1,9)

0,005
Inactivo

55,7

1,8

(1,6

-

2,1)

<0,001

1,4

(1,1-1,5)

<0,001
Cobertura de Salud

Obra Social/Privada

43,5

1

1

Pblica

56,4

1,7

(1,4

-

1,8)

<0,001

1,6

(1,4-1,8)

<0,001
Perc, Salud

Excel/MB/B

45,4

1

Ns
Reg/Mala

58,1

1,7

(1,4

- 1,9)

<0,001

Ns


Uso Mac
Si

38,3

1

1

No

55,8

2,0

(1,8

-

2,3)

<0,001

1,6

(1,4-1,9)

<0,001
[72]
*Los porcentajes difieren de los presentados en el cuadro 3.2 pues no se han incluido los casos sin datos
para las variables consideradas.
El cuadro 3.5 muestra el perfil de las mujeres que nunca se hicieron un
Pap. A nivel nacional, la no realizacin de tamizaje afecta al 25% de las
mujeres de ms de 18 aos. Las mujeres con mayor probabilidad de no haber
realizado nunca un Pap fueron aquellas entre 18-34 aos y mayores (65 aos
y ms), con bajo nivel educativo, sin pareja, pertenecientes a hogares con
NBI, desocupadas o inactivas, sin obra social o cobertura privada de salud,
que no utilizan mtodos de anticoncepcin, y que viven en las regiones
Pampeana, Noroeste, Noreste y Cuyo.
Los resultados mostrados en los cuadros 3.4 y 3.5 son similares a los
encontrados por numerosos trabajos que han estudiado los determinantes de
la cobertura de las mujeres en los programas de prevencin de cncer de
cuello de tero (Lazcano-Ponce et al. 1999, Sankaranarayanan et al. 2003,
Nene et al. 2007). En general, son las mujeres socialmente ms vulnerables
(pobres, con bajo nivel educativo, sin obra social, y sin apoyo social) las que
no acceden a los servicios de tamizaje. Asimismo, en nuestro pas, las muje-
res que residen en las regiones Noreste y Noroeste tienen dos veces ms
probabilidad de no realizacin de un Pap, lo cul podra estar indicando una
mayor deficiencia de los sistemas utilizados en dichas regiones para ofrecer
el tamizaje a las mujeres.
Como se mencion anteriormente, entre 2003 y 2006, el Ministerio
de Salud de la Nacin organiz, con apoyo de la OPS, talleres de capacita-
cin del personal mdico de varias provincias (ver punto 3.1) en los que se
remarc la importancia de tamizar a las mujeres a partir de los 35 aos
(Ministerio de Salud 2003). El hecho de que las mujeres entre 35 y 64 aos
(es decir, las que integran el rango de edad establecido por el Programa
Nacional) tengan una mayor probabilidad de realizacin de Paps es coinci-
dente con la pauta establecida por dicho programa, y podra estar reflejando
una mayor toma de conciencia del personal mdico como resultado de la
capacitacin mencionada.

Anlisis univariado Anlisis multivariado
% No OR (95% IC) P OR (95% IC) P


Regin

Gran Buenos Aires

42,8

1

1

Pampeana

47,4

1,20

(1,0

-

1,4)

0,025

1,2

(1,0-1,7)

0,008
Noroeste

62,7

2,2

(1,8

-

2,6)

<0,001

2,3

(1,9-2,6)

<0,001
Noreste 61,0 2,0 (1,7 - 2,4) <0,001 1,9 (1,6-2,3) <0,001
Cuyo 54,8 1,6 (1,3 - 1,9) <0,001 1,7 (1,4-2,0) <0,001
Patagnica 42,5 0,9 (0,8 - 1,1) 0,841 Ns
[73]
Cuadro 3.5
Anlisis de regresin logstica univariada y multivariada de las caractersticas
socio-demogrficas asociadas a la no realizacin de Paps (mujeres que nunca
realizaron Pap). ENFR, 2005
Miembros del Hogar
1 24,5 1
2 a 4 21,2 ,8 (0,7-0,9) 0,035 Ns
5 a 7

28,5

1,2

(1,0-1,5)

0,049

Ns
Ms de 8

39,4

2,0

(1,4-2,7)

<0,001

Ns
NBI

Sin NBI

22,3

1

1

Con NBI

38,9

2,2

(1,8-2,6)

<0,001

1,8

(1,4-2,2)

0,001
Jefas de Hogar

No

26,1

1

1

Si

22,7

0,8

(0,7-0,7)

0,008

0,4

(0,3-0,5)

<0,001
Cond. de actividad

Ocupado

19,9

1

1

Desocupado

36,1

2,3

(1,6-3,0)

<0,001

1,6

(1,2-2,2)

0,002
Inactivo

29,2

1,6

(1,4-1,9)

<0,001

1,6

(1,4-1,9)

<0,001
Cobertura de Salud

Obra Social/Privada

20,3

1

1

Pblica

33,3

1,9

(1,6-2,2)

<0,001

1,5

(1,3-1,8)

0,001
Perc. Salud

Excel/MB/B

24,7

1

Ns
Reg/Mala

26,5

1,1

(0,9-1,2)

0,230

Ns
Uso Mac

Si

23,3

1

1

No

26,5

1,2

(1,0-1,3)

<0,001

1,4

(1,1-1,7)

<0,001




Anlisis univariado Anlisis multivariado
% Nunca OR (95% IC) valor OR (95% IC) valor
N=23313
Total 25,1
Edad

18 a 34

37,7

1

1

35 a 64

13,6

0,2

(0,2-0,3)

<0,001

0,4

(0,3-0,5)

<0,001
Ms de 65

29,2

0,7

(0,6-0,8)

<0,001

0,6

(0,4-0,8)

<0,001
Nivel educativo

Terciario

22,4

1

1

Secundario

24,3

1,1

(0,9-1,3)

0,280

Ns
Primario/Sin instruct.

27,3

1,3

(1,1-1,5)

0,005

1,3

(1,0-1,5)

0,010
Educ. Especial

79,8

13,6

(2,5-72,6)

0,002

8,2

(2,4-28,1)

0,001
Estado Civil

Con Pareja

14,6

1

1

Sin Pareja

38,5

3,6

(3,1-4,2)

4,9

(4,1-5,9)

<0,001




[74]
Porcentaje de Paps de primera vez
Este indicador permite monitorear la eficacia de un programa de
prevencin para tamizar aquellas mujeres que nunca se han hecho un Pap,
que son las que mayor riesgo de desarrollar cncer de cuello de tero tienen,
ante la falta de deteccin de las lesiones precancerosas. Sin embargo, este
dato solo est disponible para nueve provincias: Catamarca (9%), Formosa
(27%), J ujuy (16%), La Rioja (16%), Mendoza (54%), Salta (55%), Santa Fe
(53%), Santiago del Estero (55%) y Tucumn (43%).
Sobre-tamizaje (utilizacin excesiva de la citologa)
La evidencia indica que en los pases latinoamericanos, la distribucin
desigual del tamizaje es un problema bastante expandido, con muchas muje-
res que no han sido nunca tamizadas o que no lo han sido dentro del intervalo
recomendado, y otras mujeres tamizadas de manera ms frecuente que la
necesaria (Lazcano-Ponce et al. 1999). Este problema se acenta cuando el
tamizaje se realiza de manera mayoritariamente oportunstica. En nuestro
pas no existen datos acerca del sobretamizaje; sin embargo, la informacin
provista de manera oral por los referentes provinciales de los programas
indica que este es un problema comn en Argentina.
Calidad de la citologa
Para la mayora de las provincias, la informacin disponible no
permite hacer mediciones de los indicadores referidos a la calidad de la
citologa.

Anlisis univariado Anlisis multivariado
% Nunca OR (95% IC) valor OR (95% IC) valor
N=23313



Regin
Gran Buenos Aires

20,1

1

1

Pampeana

23,8

1,2

(1,0-1,5)

0,025

1,3

(1,1-1,7)

0,002
Noroeste

39,7

2,6

(2,1-3,2)

<0,001

2,6

(2,1-3,2)

<0,001
Noreste

39,9

2,6

(2,1-3,2)

<0,001

2,6

(2,0-3,3)

<0,001
Cuyo

28,2

1,6

(1,2-1,9)

<0,001

1,7

(1,3-2,1)

<0,001
Patagnica

20,9 1,0 (0,8-1,3) 0,841 Ns
[75]
De las siete provincias para las que se cuenta con informacin referida
al porcentaje de Paps insatisfactorios, tres reportan valores superiores al um-
bral mximo sugerido por la OMS (10%): Tucumn (13%) (Rocco 2006b),
J ujuy (16%), Chaco (15%) y Santiago del Estero (20%). El resto (Entre Ros,
Formosa y Mendoza) presenta valores que fluctan entre 0,4 y 7%.
El Apndice 3.6 muestra una gran fluctuacin por provincia del
porcentaje de lesiones intraepitaliales de alto grado, entre 0,2 y 1%. Dicho
porcentaje fue relativamente bajo en cinco de las seis provincias: Catamarca
(0,3%), Entre Ros (0,2%), J ujuy (0,5%), Mendoza (0,5%), y Tucumn
(0,3%) sobre todo en relacin al rango indicado por la OMS, que flucta
entre un 1-5%. Slo Formosa, Chaco y Santiago del Estero reportan valores
dentro de este rango (1%). Sin embargo, hay que tener en cuenta que los
valores sugeridos por la OMS son los esperados en una poblacin que no ha
sido previamente tamizada. En Canad, un informe que analiz la
implementacin del programa de prevencin de cncer de cuello de tero en
6 provincias de ese pas mostr que el porcentaje de lesiones intraepitaliales
de alto grado (incluyendo tambin a las lesiones clasificadas como AGUS)
fluctuaba entre 0,5% y 1% (MPWGSC 2002).
Como se ha mencionado anteriormente, la provincia de Buenos Aires
publica un informe anual con datos referidos a la cantidad de Paps, lesiones
de alto grado y cncer invasivo. El programa no publica datos sobre el resto
de las variables, pero parte de esa informacin est cargada en el sistema,
con lo cul puede solicitarse al programa un procesamiento especfico. Este
es el caso por ejemplo del indicador "porcentaje de lesiones de alto grado
/total de muestras satisfactorias" o el "porcentaje de muestras satisfactorias
/total de citologas realizadas".
Diagnstico y tratamiento
Con la excepcin de Catamarca, ninguna provincia cuenta con infor-
macin acerca de la cobertura del tratamiento de las lesiones precancerosas.
Segn informacin suministrada por el Programa Provincial de Catamarca,
el 100% (n=20) de las lesiones precancerosas de alto grado (LAGs) diagnos-
ticadas en el ao 2006 en esa jurisdiccin fueron tratadas.
Disponibilidad de datos
Los Apndices 3.5-3.6 revelan uno de los principales problemas de los
[76]
programas en Argentina, la avasallante ausencia de datos que permitan el
monitoreo y evaluacin de las actividades. El desarrollo de sistemas de in-
formacin a nivel central y provincial debiera ser una de las prioridades de
las actividades de mejoramiento del programa.
[77]
Apndice 3.1
Argentina. Descripcin de Programas Provinciales
de Prevencin del cncer crvicouterino (I)
9
La Ley declara de inters provincial la lucha contra el cncer y crea el Instituto Provincial del Cncer.
Asimismo declara la obligatoriedad en todo el territorio de la provincia el examen citolgico exfolia-
tivo vaginal (papanicolaou). No crea un programa de prevencin de cncer de cuello de tero.

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Apndice 3.2.
Argentina. Descripcin de Programas Provinciales de Prevencin
del cncer crvicouterino (II).
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El programa define como mujeres de alto riesgo a aquellas que poseen mltiples parejas, que han
comenzado una vida sexual tempranamente, que tienen historia de enfermedades de transmisin sexual
(principalmente HPV), que sean fumadoras, o que tienen VIH.

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[83]
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En 2007 cuatro laboratorios de hospitales pblicos firmaron un convenio con el CEDES (Buenos Aires)
para el envo de muestras de citologas a la IARC para realizar un estudio de correspondencia.
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Apndice 3.4.
Argentina. Descripcin de Programas Provinciales
de Prevencin del cncer crvicouterino (IV)
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[86]
12
Datos referidos a un hospital.
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[87]
Apndice 3.5
Argentina. Indicadores de monitoreo referidos a la cobertura.
Programas Provinciales de Prevencin del cncer crvicouterino, 2006
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[88]
13
Se consider a toda la poblacin de mujeres
mayores de 18 aos por no contar con infor-
macin acerca del rango de edad establecido
por el programa provincial
14
Se consider el rango de edad 18-50, por no
disponer de datos correspondientes al rango
de edad de la provincia de Crdoba (15-50),
debido a que la ENFR fue aplicada a mujeres
mayores de 18 aos.
15
Estimaciones realizadas por la referente
provincial sobre los efectores que informan
(nmero desconocido).
16
Ao 2007
17
Datos de tres laboratorios
18
Calculado sobre una muestra de 411 Paps
del ao 2004 (Rocco 2006a)
19
Datos sobre una muestra de 13004 mujeres
ao 2004 (Rocco 2006a)
20
Se consider el rango de edad 18-49, por no
disponer de datos correspondientes al rango
de edad de la provincia de San J uan (10-49),
debido a que la ENFR fue aplicada a mujeres
mayores de 18 aos.
21
Datos disponibles de un solo centro, ao
2000
22
Datos disponibles de un solo hospital, ao
2006
23
Se consider a toda la poblacin de mujeres
mayores de 18 aos por no contar con infor-
macin acerca del rango de edad establecido
por el programa provincial
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N

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a
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u
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S
a
l
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a
4
5
3
5
1
8
5
5
1
9
8
0
S
d
S
a
n

J
u
a
n
2
0
4
5
2
0
3
6
S
d
1
3
S
d
S
a
n
t
a

F
e

6
2
5
1
2
1
5
3
2
1
3
7
S
d
S
a
n
t
i
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g
o

d
e
l

E
s
t
e
r
o
4
0
2
8
2
2
5
5
2
2
6
5
S
d
T
u
c
u
m

n
2
3
3
0
2
3
2
6
4
3
S
d
S
d
[89]
Apndice 3.6
Argentina. Indicadores de monitoreo referidos a la calidad de la citologa.
Programas Provinciales de Prevencin del cncer crvicouterino, 2006
24
Datos correspondientes a 3 laboratorios.
25
Datos ao 2006
26
Datos correspondientes a 3 centros de toma (Rocco 2006c)
27
Datos correspondientes a 4 centros de toma (Rocco 2006a)
28
Datos disponibles de un slo hospital
29
Sobre 8547 casos, ao 2005
30
Datos 2005
31
Datos correspondientes a 3 centros de toma (Rocco 2006b)
Calidad de la prueba Procesamiento de laboratorio
Provincia

N de Paps insatisfactorios/
Total de Paps tomados (%)


N Lesiones de alto
grado/N total de Paps
adecuados (%)
Perodo que tardan en llegar
los resultados de la prueba
desde el laboratorio
Recomendaciones
OMS
(>10%) (1-5%) (>4 semanas)
Buenos Aires Sd Sd Sd
Catamarca 1.3 0,3 Sd
Chaco 15

1,0 15- 20 das
Chubut Sd Sd Sd
Crdoba Sd Sd 15 das
Entre Ros 7,0 0,2 Nunca menos de un mes
Formosa 1,0 1,0 15 das aproximadamente
Jujuy


16


0.5
24
Entre 10-60 das
La Rioja Sd Sd Entre 7 y 10 das
Mendoza
25
1,9 0,5
26
Entre 15-45 das
Neuqun Sd Sd Sd
Salta

Sd Sd
27
Entre 5-25 das
San Juan Sd Sd Sd
Santa Fe Sd Sd Sd
Santiago del
Estero
28
20 1 10 das aproximadamente
Tucumn
29
13
30
0,3
31
Entre 15-45 das
[90]
4.1 La Provincia de J ujuy. Caractersticas socio-demogrficas
La Provincia de J ujuy se encuentra ubicada en la regin Noroeste del
pas, limitando por el Norte con Bolivia, por el Sur/Este con la provincia de
Salta, y por el Oeste con la provincia de Salta, y Chile. Su poblacin es apro-
ximadamente de 652.577 habitantes (INDEC 2007) distribuidos en 53.219
2 2
Km, con una densidad de poblacin de aproximadamente 12 por Km.
La provincia se divide en cinco regiones administrativas que incluyen
a los diecisis departamentos provinciales:
Centro: Dr. Manuel Belgrano y Palpal.
Valles: El Carmen y San Antonio.
Ramal: Ledesma, Valle Grande, Santa Brbara y San Pedro.
Quebrada: Humahuaca, Tilcara, Tumbaya.
Puna: Susques, Cochinoca, Yavi, Rinconada y Santa Catalina.
Figura 4.1
Provincia de Jujuy.
Divisin en regiones administrativas

PUNA
CENTRO
RAMAL
VALLES
Q
U
E
B
R
A
D
A
[91]
La capital de la provincia, la ciudad de San Salvador de J ujuy, se en-
cuentra en la regin Centro, la cual concentra el 47% de la poblacin. sta,
junto con la regin Ramal, concentran el 74% de la poblacin provincial.
J ujuy es una de las provincias ms pobres del pas: el 68,2% de su
poblacin vive bajo la lnea de pobreza, el 28,8% tiene necesidades bsicas
insatisfechas, y un 29% vive en viviendas precarias. Aproximadamente un
54% de la poblacin tiene cobertura pblica de salud (INDEC 2007a).
4.2 Mortalidad por cncer de cuello de tero
La provincia de J ujuy tiene una de las tasas de mortalidad por cncer
de cuello de tero ms elevadas del pas (ver Captulo 1, figura 1.4). En el
trienio 2003-2005, 139 mujeres fallecieron a causa de este tipo de tumor, lo
que significa una tasa de mortalidad cruda de 14,1 por 100.000 y una tasa
estandarizada por edad (TEE) de 14,5 por 100.000.
Si analizamos la distribucin de la mortalidad al interior de la provin-
cia para el trienio 2003-2005 (cuadro 4.1), encontramos una amplia
variacin por regiones: Puna y Quebrada, las dos regiones con mayor
mortalidad, tienen una TEE que es ms del doble que la de la regin Centro,
que presenta la mortalidad ms baja (25, 25 y 12,2 por 100.000 mujeres
respectivamente).
Cuadro 4.1
Jujuy. Mortalidad por cncer de cuello de tero
segn regin administrativa, por 100.000 mujeres. 2003-2005
Fuente: elaboracin propia en base a datos proporcionados por la DEIS, Ministerio de Salud.

Mortalidad
Regin
N

Tasa Cruda TEE
Centro 50 11,3 12,2
Valles 21

16,1 24,8
Ramal 42

16,9 20,1
Puna 12

19,4 25,0
Quebrada 10

20,7 25,0
Sin datos 4

Total 139 14,1 14,5
[92]
En cuanto a la mortalidad especfica por edad para el trienio 2003-
2005 (figura 4.2), se observa que las tasas comienzan a ascender a partir de
los 35 aos, alcanzando el pico mximo en las mujeres de 80 aos y ms. En
el trienio no se han registrado muertes de mujeres menores a 25 aos.
Figura 4.2
Jujuy. Tasa de mortalidad especfica por edad,
por 100.000 mujeres. 2003-2005
Fuente: elaboracin propia en base a datos proporcionados por la DEIS, Ministerio de Salud.
Tendencia de la mortalidad
El anlisis de la tendencia de las tasas crudas revela que, globalmente,
en los ltimos 25 aos ha habido pocos cambios en los niveles de mortalidad
(cuadro 4.2 y figura 4.3). Durante este periodo, se registraron los picos ms
altos en los aos 1984 (21,8 por 100.000) y 1998 (18,5 por 100.000) ao de
inicio de las actividades del Programa. En los aos posteriores a 1998 la tasa
baja de manera constante hasta el ao 2002, cundo comienza a ascender
nuevamente, pasando de 13,2 a 15,1 por 100.000 en 2005. La tasa registrada
en este ltimo ao es similar a la del ao 1990 y supera la tasa de inicio del
perodo, en 1981 (12,4 por 100.000).









0 0
5,1
16,3
25,7
33 32,9
58,4
23,5
73,5
79,2
72,7
165,5
3
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
15-19 20-24 25-29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 y ms
Edad
T
a
s
a

d
e

m
o
r
t
a
l
i
d
a
d

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0
[93]
Cuadro 4.2
Jujuy. Tasa de mortalidad cruda anual
por 100.000 mujeres para el perodo 1981-2005
Fuente: Tasa 1981-2002: ANLIS/INER 2005. Tasa 2003-2005: elaboracin propia
con datos proporcionados por la DEIS, Ministerio de Salud de la Nacin.

Ao Tasa cruda
1981 12,4
1982 19,0
1983 14,4
1984 21,8
1985 11,5

1986 17,5

1987 18,8

1988 10,6

1989 16,7

1990 15,4

1991 11,5

1992 17,1

1993 17,2

1994 15,8

1995 12,5

1996 11,8

1997 18,1

1998 18,5

1999 17,9

2000 12,3

2001 16,0

2002 13,8

2003 13,2
2004 14,4
2005 15,1
[94]
Figura 4.3
Jujuy. Tendencia de mortalidad por cncer de cuello de tero,
tasas crudas por 100.000 mujeres.
1981-2005 (medias mviles de tres aos)
Fuente: Tasa 1981-2002: (ANLIS/INER 2005). Tasa 2003-2005: elaboracin propia con datos
proporcionados por la DEIS, Ministerio de Salud.
4.3 El Programa Provincial de Prevencin de Cncer de Cuello
Uterino de la Provincia de J ujuy
I nsercin institucional
La Ley Provincial N 5106 del ao 1998 ratifica al Programa Provin-
cial de Deteccin Precoz de Cncer de Cuello Uterino. El Programa depende
del rea de Programas Materno Infantiles y Nutricin, de la Direccin
Provincial de Polticas Sanitarias, a cargo de la Secretara de Coordinacin
de Atencin de Salud.
Responsabilidades del Programa
Son responsabilidades del Programa: la capacitacin de los efectores

19
14,4
17,5
16,7
17,1
12,5
18,1
12,4
15,8
15,1
14,4
13,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05
Ao
T
a
s
a

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0
[95]
involucrados en la prevencin del cncer de cuello uterino, la implementa-
cin de talleres de promocin, la supervisin de los servicios de tamizaje, la
implementacin del sistema de informacin y la consolidacin y difusin de
la informacin.
Composicin del equipo
En el momento de realizacin del diagnstico el equipo de coordina-
cin central contaba con un solo integrante, su coordinadora, con un cargo
por 30 horas semanales, quin adems cumpla funciones de coordinadora
del Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable, y del Programa
de Prevencin de Cncer de Mama. El resto del personal del rea de Progra-
mas Materno Infantiles y Nutricin, del cul depende el Programa, tambin
participaba en algunas de sus tareas especficas. Por ejemplo, el informtico
que dise y mantiene el sistema de informacin estaba formalmente
contratado para trabajar en el rea mencionada y presta asistencia a todos los
programas que la integran (ocho en total).
Presupuesto
Segn datos del ao 2007, el presupuesto total con el que cuenta el
Programa es de $ 198.485 que se acreditan divididos en cuatro trimestres. De
este monto total $ 7.500 son para el manejo central del Programa. El resto del
monto se distribuye a cada uno de los 23 hospitales cabecera de la Provincia.
Poblacin objetivo y frecuencia de tamizaje
La poblacin objetivo del programa son todas las mujeres entre 25 y
60 aos, con prioridad de aquellas que slo cuentan con atencin en el siste-
ma de salud pblico. El programa estipula que las mujeres que disponen de
obra social o cobertura privada de salud deben realizarse los Paps a travs de
sus respectivos sistemas de cobertura.
Para la frecuencia de tamizaje, el Programa sigue la pauta 1-1-2. Est
prevista una reunin de consenso para analizar la situacin actual y redefinir
la poblacin objetivo y la poltica de tamizaje.
[96]
Tipo de reclutamiento de la poblacin
El tamizaje es mayoritariamente oportunstico. En algunas reas de la
provincia se realizan charlas o talleres con la comunidad. Est planeada una
campaa de educacin-promocin a travs de los medios masivos de comu-
nicacin organizada por el Ministerio de Salud provincial.
Tipo de test utilizado
El test utilizado es la citologa exfoliativa convencional (test de
Papanicolaou).
Clasificacin del diagnstico
En el ao 2006 se estableci la utilizacin de la clasificacin de
Bethesda modificada que es utilizada actualmente por la totalidad de los
laboratorios.
Organizacin de los laboratorios de citologa
Hasta el ao 2006 funcionaban 6 laboratorios a cargo de la lectura de
las muestras citolgicas (figura 4.4). Tres estaban situados en la Ciudad
Capital, uno en la Ciudad del Carmen (Departamento El Carmen), uno en la
Ciudad de Libertador Gral. San Martn (Departamento de Ledesma) y uno
en la Ciudad de San Pedro de J ujuy (Departamento San Pedro). Sin embargo,
en el ao 2007 uno de los laboratorios (Departamento de Ledesma), ces su
actividad.
[97]
Figura 4.4
Jujuy. Distribucin de los laboratorios de lectura de citologas
por regin administrativa. 2006
El cuadro 4.3 muestra el personal profesional disponible para la
lectura de Paps, as como el nmero de Paps ledos en cada laboratorio para
el ao 2006. Ocho profesionales, distribuidos en los seis laboratorios de
hospitales pblicos de la provincia, estaban a cargo de la lectura de la totali-
dad de los Paps provinciales. La formacin de los profesionales vara segn
el establecimiento considerado: la lectura de los Paps la realizan antomo-
patlogos/as en el B y E. En los Hospitales A, C, D y F la lectura de los Paps
la realizan gineclogos/as que han recibido capacitacin en lectura citol-
gica mediante una pasanta de entre cuatro y seis meses en laboratorios
pblicos o privados. Ninguno de estos servicios cuenta con citotcnicos.




PUNA
CENTRO
RAMAL
VALLES
Q
A
U
E
B
R
A
D

[98]
Cuadro 4.3
Jujuy. Cantidad de Paps anuales por laboratorio
de lectura de citologa. 2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el Programa Provincial.
Equipamiento de los laboratorios
Todos los laboratorios de la provincia cuentan con una computadora,
y la base de datos diseada por el sistema de informacin del Programa
provincial. Sin embargo, en algunos laboratorios el material informtico es
obsoleto o se comparte con otros servicios, lo que dificulta la carga y siste-
matizacin de la informacin. En cuanto al material especfico para la lec-
tura de las citologas, en la mayora de los casos este es obsoleto y presentan
fallas graves de funcionamiento (cuadro 4.4). En un laboratorio no hay
microscopio para la lectura de las citologas.

[99]

Laboratorio

N de Paps
anuales
N de profesionales
a cargo de la lectura
de Paps
A

4.505

2 gineclogas
B

4.515

1 antomo-patloga
C

9.583

2 gineclogas
D

640

1 ginecloga
E

1.487

1 antomo-patlogo
F 1.818 1 gineclogo
Cuadro 4.4
Provincia de Jujuy. Equipamiento disponible en laboratorios
de citologa de hospitales pblicos. 2007
Fuente: elaboracin propia en base a informacin proporcionada por el Programa Provincial.
Control de calidad de la citologa
Hasta la realizacin del presente diagnstico no se haban realizado
controles de calidad externos en los laboratorios de citologa pertenecientes
a establecimientos pblicos de salud. Se est realizando un control de cali-
dad en el marco del presente proyecto, pero aun no se cuenta con los resul-
tados finales.
No existe evidencia acerca de la existencia de controles de calidad
internos.
Toma de muestras citolgicas
En el ao 2006 la toma de las muestras citolgicas en el sector pblico
se llev a cabo en 78 establecimientos de salud sobre un total de aproximada-
mente 280. El Programa promueve la incorporacin de nuevos centros
ofreciendo capacitacin especfica para ello. La toma de las muestras est
principalmente a cargo de los mdicos, pero el Programa establece que los
enfermeros y agentes sanitarios tambin pueden hacerlo, previa capacita-
cin especfica.
[100]
Laboratorio

Microscopio
(cantidad)
Antigedad Observaciones
A

S (2)

+ de 30 aos Sin lentes blandas, regulacin rota,
inexistencia de repuestos. nico
micrtomo tiene rota la regulacin del
corte
B


S (1)

Sd ptica regular, fallas en el desplazamiento
del porta objeto
C

S (2)

+ de 25 aos Iluminacin insuficiente, inexistencia de
repuestos
D

No

-
E S (1)

30 aos Buen estado de conservacin
F S (1)

Sd Este laboratorio dej de funcionar
en 2007
Formacin de citotcnicos
Actualmente no existen centros de formacin de citotcnicos en la
Provincia de J ujuy.
Capacitacin
En julio del 2003 se llev a cabo el Taller de Preparacin de Facili-
32
tadores del Taller Nmero 1 , en el que participaron 4 profesionales vincula-
dos al Programa de J ujuy. Estos profesionales conformaron el grupo de
facilitadores de los cinco Talleres 1, organizados en el marco del Proyecto de
Fortalecimiento que llev a cabo el Ministerio de Salud, con financiamiento
de la OPS (ver Captulo 3). Durante los talleres se capacitaron 116 personas
que realizaban tareas de deteccin precoz del cncer de cuello uterino: 37
mdicos, 11 auxiliares de enfermera, 20 enfermeros, 8 tcnicos de laborato-
rio, 16 parteras, 15 warmis y 13 con otro tipo de ocupaciones. El Taller 1
consiste en tres mdulos tericos y un componente de prctica de toma de
Pap. No existe evidencia acerca de qu porcentaje del personal involucrado
en la toma de Pap efectivamente realiz el componente prctico.
Sistema de I nformacin
El Programa cuenta con un sistema de informacin especficamente
diseado para la Provincia de J ujuy. Las variables incluidas en dicho sistema
son: nombre de la mujer, fecha de nacimiento, nmero de gestas, fecha de
ltima menstruacin, uso de mtodos anticonceptivos, tipo de mtodos anti-
conceptivos, cirugas o tratamientos destructivos locales previos, mtodo de
toma de muestra, mdico y efector dnde se hizo la toma, fecha de la toma,
fecha de ingreso al laboratorio y fecha en que se inform el resultado. Los
laboratorios cargan los datos y una vez finalizado el ao en curso envan la
totalidad de la base a la coordinacin del Programa que consolida los datos
de todos los laboratorios.
El Programa no publica informes anuales con datos sobre su funcio-
namiento, sino que se realizan reuniones regionales dnde se presentan y
analizan los resultados.
32
El Taller Nmero 1 est destinado a la capacitacin del personal con tareas de captacin de la poblacin
objetivo, recoleccin y envo de las muestras, interpretacin de los resultados, tratamiento primario y
seguimiento de las pacientes (Ministerio de Salud 2003).
[101]
Indicadores de monitoreo y evaluacin
a) Cobertura
Proporcin de mujeres en la poblacin objetivo con Pap dentro del
intervalo especificado por el Programa
Segn la ENFR, en la Provincia de J ujuy el 58% de las mujeres entre
25 y 60 aos respondi que se haba hecho un Pap en los ltimos dos aos, y
el 21% declar no haberlo realizado nunca. Si consideramos a las mujeres en
dicho rango de edad, que slo cuentan con cobertura de los servicios de salud
pblicos, los niveles de cobertura registrados son menores: 48% y 30%
respectivamente.
Como ya se mencionara en el captulo 3, estas cifras deben analizarse
con precaucin, ya que el clculo de la cobertura se realiz sobre la base de lo
que las mujeres declararon haber hecho, sin validacin de la afirmacin, con
el consiguiente riesgo de sobre-declaracin.
Si consideramos la cobertura segn el nmero de Paps realizados en el
ao 2006 por mujeres entre 25 y 60 aos, observamos que stos alcanzaran
para cubrir aproximadamente el 43% de la poblacin objetivo (Ver Anexo
metodolgico II para el mtodo de clculo de la cobertura segn Paps
realizados). Sin embargo, como se mencionara en el Captulo 2, una de las
caractersticas que se ha observado en los programas de prevencin de
cncer de cuello de tero en Amrica Latina es un mayor nmero de Paps en
mujeres que lo hacen con una frecuencia mayor a la necesaria (sobre-
tamizaje). Por lo tanto, si consideramos que un porcentaje de estos Paps
corresponden a un sobre-tamizaje, o son Paps de controles de seguimiento
de resultados anormales o tratamiento, es posible que la cobertura sea an
menor.
Por otro lado, si bien entre 2001 y 2007 el nmero de Paps se ha incre-
mentado (cuadro 4.5), no es posible saber si dicho aumento se correspondi
con un aumento de la cobertura. En efecto, la informacin disponible no
permite discriminar si los Paps realizados fueron efectuados en mujeres que
el programa nunca haba cubierto. Por otro lado, es importante resaltar que
entre 2004 y 2005 hubo un descenso importante en el volumen de Paps
realizados en la provincia, que pasan de 24.391 a 22.408. Si bien en el 2006
se produce un repunte, ste no alcanza para llegar a los niveles del 2004.
[102]
Cuadro 4.5
Jujuy. Cantidad de Paps anuales ledos
en laboratorios del sector pblico. 2000-2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el programa provincial
Finalmente, si analizamos el aumento ocurrido entre 2005 y 2006, se
observa que se dio en solamente tres de los laboratorios (cuadro 4.6). En el
resto, el nmero de Paps ledos disminuy.
Cuadro 4.6
Jujuy. Cantidad de Paps anuales por laboratorio
de lectura de citologas. 2005-2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el Programa Provincial.
N de Paps anuales
Laboratorio

2005 2006
A

4.648

4.505
B

3.449

4.515
C

10.670 9.583
D

674 640
E

1.400 1.487
F

1.567 1.818
Valores de referencia recomendados por la OMS
Mnimo 2000/20.000


[103]
Ao

N de Paps
2000

11.450
2001

12.980
2002

20.658
2003

24.392
2004

24.391
2005 22.408
2006 22.548
En conclusin, los datos presentados anteriormente indican que la
cobertura tendra un nivel entre bajo y mediano, y que no es posible estable-
cer si las acciones de captacin de mujeres implementadas en los ltimos
aos estn siendo efectivas para lograr la meta de tamizar por lo menos al
80% de la poblacin objetivo. Si nos circunscribimos a los ltimos dos aos
para los que existen datos (2005-2006), la disminucin de Paps ledos en tres
de los centros podra estar reflejando una disminucin de efectividad de las
actividades de captacin de mujeres que es importante verificar y eventual-
mente corregir. Es fundamental por lo tanto evaluar las actividades de
promocin que realizan los centros de salud de primer nivel para analizar y
corregir los problemas que estn al origen de la baja cobertura. Asimismo, es
fundamental asegurar la derivacin de los Paps que se lean en el Hospital F
hacia los otros laboratorios que funcionan en la Provincia.
Paps de primera vez
Segn la poblacin objetivo fijada por el Programa, se puede estimar
que el 64% de las citologas que se realizan actualmente en mujeres entre 25
y 60 aos deberan corresponder a Paps de primera vez (ver clculo de meta
en el Anexo metodolgico II).
Si observamos el cuadro 4.7, vemos que el porcentaje de Paps de
primera vez de mujeres cuya edad corresponde a la edad objetivo del
Programa fue de 8,4% en el 2006, con una gran variacin por laboratorio de
lectura (entre 3 y 31%).
[104]
Cuadro 4.7
Jujuy. Porcentaje de Paps de primera vez de mujeres
entre 25-60 aos, por laboratorio de lectura de citologas. 2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el Programa Provincial
Es importante tener en cuenta que este es un indicador que
refleja el grado de implementacin de actividades de bsqueda activa
de las mujeres en los servicios dnde se toma la muestra. El cuadro 4.8
muestra a manera de ejemplo la variacin de ese porcentaje por
centros de toma de Pap que refieren las muestras al laboratorio del
Hospital F. Se observa una gran variacin por centro de toma, entre 17
y 64%.
[105]
Paps de primera
vez (25-60)
Laboratorio

Total

N %
A

4.505

129
2,9
B

4.515

294
6,5
C

9.583

563
5,9
D

640

195
30,5
E

1.487

154
10,4
F

1.818 569
31,3
Total 22.548 1.901
8,4
Cuadro 4.8
Jujuy. Cantidad de Paps anuales por centros de toma de citologas,
para un laboratorio de referencia seleccionado. 2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el programa provincial
Estos datos coinciden con una evaluacin de dos centros de toma de
Paps de la Provincia de J ujuy llevada a cabo en el ao 2006, que mostr un
bajo porcentaje de captacin de mujeres que nunca se haban hecho un Pap
(20% y 44%). Ninguno de los dos centros realizaba actividades de bsqueda
activa de la poblacin objetivo del Programa (Rocco 2006d).
Dado que este es el primer ao para el cul se tiene informacin sobre
ese indicador, no es posible evaluar la tendencia en la captacin de mujeres
que nunca se han hecho una citologa.

[106]
Paps de primera vez 25-60 Centro de
toma de Pap

N de Paps
anuales

N %
Total 1.818 569 31,3
f.1
439
102 23,2
f.2
228
84 36,8
f.3
155
40 25,8
f.4
152
45 29,6
f.5
141
52 36,9
f.6
107
37 34,6
f.7
106
23 21,7
f.8
99
45 45,5
f.9
86
55 64,0
f.10
84
14 16,7
f.11 67
16 23,9
f.12 58
13 22,4
f.13 48
17 35,4
f.14 48
26 54,2
Rango de edad de las mujeres tamizadas
El Programa registra un 75% de Paps realizados a mujeres tamizadas
dentro del rango de edad establecido (25-60). Dado que el Programa ha
establecido como meta un valor mnimo de 70% de mujeres tamizadas en
dicho rango, se puede afirmar que los valores actuales representan un logro
importante.
Sobre- tamizaje
El Programa no cuenta con datos sobre este indicador.
Calidad de la citologa
a) Nmero de Paps anuales y nmero de Paps por personal a cargo de la
lectura
De los laboratorios incluidos en el anlisis, ninguno llega a los niveles
recomendados por la IARC, y slo tres alcanzan los valores mnimos reco-
mendados en el informe de la OPS (Hospitales A, B, y C). Solo uno llega a un
gran volumen de trabajo, de alrededor de 10.000 Paps anuales. Entre los que
no alcanzan los valores mnimos, sobresale la situacin del laboratorio del
Hospital D, que slo procesa alrededor de 650 Paps por ao.
Si analizamos los nmeros de Paps ledos en relacin al personal a
cargo de la lectura (cuadro 4.9), vemos que ningn centro alcanza el valor
ptimo anual establecido como referencia por la OPS, 35 Paps por da,
aproximadamente 6.000-8.000 por ao (CCCPCP/PAHO 2004). El cuadro
muestra asimismo el nmero de Paps que podra leerse si dicha recomen-
dacin se cumpliera: la capacidad instalada estimada de los laboratorios
pblicos A, B, C y E es de alrededor de 25.650 Paps por ao, siendo que en el
ao 2006 en estos mismos laboratorios se leyeron 20.090 Paps.
[107]
Cuadro 4.9
Jujuy. Cantidad de Paps en relacin a la cantidad de personal
a cargo de la lectura de citologas, segn laboratorio. 2005-2006
*Para el clculo se tom una base de 35 Paps por da (dedicacin tiempo completo), 20 das por mes, 11
meses por ao. La estimacin tiene en cuenta la dedicacin en horas de cada uno de los profesionales
involucrados.
**Paps ledos por la ginecloga del Centro de Salud, no se considera que pueda aumentar
sustancialmente.
***El laboratorio dej de funcionar en el ao 2007.
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el programa provincial
b) Porcentaje de Paps insatisfactorios
La OMS establece una meta de porcentaje de Paps insatisfactorios
menor al 10%. De los seis laboratorios incluidos en el cuadro 4.10, slo tres
tienen valores que pueden considerarse como satisfactorios. El resto presen-
ta valores muy por encima de los porcentajes recomendados (A: 20,4%, C:
19,8%, F: 22,0%). Un caso a destacar es el laboratorio B cuyo porcentaje de
Paps insatisfactorios se ha incrementado, pasando de 3% en 2005 a 5% en
2006.
[108]
Paps/personal
Capacidad potencial
de lectura de los
laboratorios segn
normas OMS* Laboratorio

2005

2006
A 2.324 2.252 5.700
B
3.449 4.515 5.700
C
5.335 4.792 11.400
D
674 640

-**
E
1.400 1.487 2.850
F
1.567 1.818 -***
Total

25..650
Valores de referencia OMS: Mnimo: 6.000 Mximo 8.000 ao
Cuadro 4.10
Jujuy. Porcentaje de Paps insatisfactorios
por laboratorio de lectura de citologas. 2005-2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el programa provincial
Estos porcentajes revelan problemas inherentes a los centros de
salud dnde se toman las muestras citolgicas. Por ejemplo, el cuadro
4.11 muestra el porcentaje de Paps insatisfactorios de los centros de
salud que refieren las muestras al Hospital F. Se observa una gran
variacin por establecimiento, entre 15 y 32%. Si bien se han llevado a
cabo varios cursos de capacitacin del personal involucrado en la
toma de Paps, no hay evidencia acerca de que la totalidad de los parti-
cipantes haya realizado el componente prctico de la capacitacin.
Por otro lado, la coordinacin del Programa ha detectado que la alta
rotacin entre servicios del personal de enfermera, genera en algunos
casos que el personal capacitado en la toma de Paps no siempre se
dedique a esta tarea. Esto impide garantizar que el personal que est
tomando la muestra sea el que efectivamente fue formado para esta
prctica.
[109]
Paps insatisfactorios
(%)
Laboratorio 2005 2006
A sd 20,4
B 3,2 5,1
C sd 19,8
D 4,2 3,9
E sd 2,2
F
Valores de referencia OMS:>10%
sd 22,0
Cuadro 4.11
Jujuy. Porcentaje de Paps insatisfactorios por centros de toma de Pap,
para un laboratorio de referencia seleccionado. 2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el Programa Provincial.
c) Porcentaje de lesiones precancerosas de alto grado (LAGs)
El cuadro 4.12 muestra en primer lugar una importante variacin en el
reporte de LAGs por laboratorio, que va de un 0,2% diagnosticado en el
laboratorio C a un 1,7% en el F, para el ao 2006. En segundo lugar, se
observa que en tres de los laboratorios (C, E y F) hubo una importante
variacin entre los dos aos para los que existe informacin disponible
(2005 y 2006). El caso ms marcado es el laboratorio del Hospital F, cuyo
porcentaje de LAGs pas de 7,5% en 2005 a un 1,7% en el ao 2006.
[110]
Paps insatisfactorios
Centro de
toma
N de Paps
anuales
N %
Total 1.818 400 22,0
f.1 439 85
19,4
f.2 228 50 21,9
f.3 155 40 25,8
f.4 152 36 23,7
f.5 141 24 17,0
f.6 107 31 29,0
f.7 106 34 32,1
f.8 99 17 17,2
f.9 86 20 23,3
f.10 84 21 25,0
f.11 67 14 20,9
f.12 58 12 20,7
f.13 48 7 14,6
f.14 48 9 18,8
Cuadro 4.12
Jujuy. Porcentaje de LAGs y Paps anormales
por laboratorio de lectura de citologas. 2005-2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el programa provincial.
El cuadro 4.12 muestra asimismo una gran variacin en el porcentaje
de Paps anormales, entre laboratorios, y en el tiempo para un mismo labora-
torio. Para el ao 2006, el porcentaje de Paps anormales vari entre 1,9 y
13,9%. Esta gran diferencia refleja no slo las variaciones en el diagnstico
de LAGs, sino de todas las categoras diagnsticas (cuadro 4.13). Es
importante destacar la variacin en la categora ASC-US, que para el ao
2006 fluctu entre 0,4 y 9,7%.

Cuadro 4.13
Jujuy. Nmero y Porcentaje de Paps por laboratorio
de lectura de citologas y categora diagnstica. 2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el Programa Provincial.
[111]
LAGs (%) Paps anormales (%)
Laboratorio

2005 2006 2005 2006
A 0,6 0,9 4,8 7,1
B 0,1 0,2 1,0 1,9
C 0,5 0,2 4,2 13,9
D 1,4 1,1 9,1 6,7
E 0,4 0,6 6,1 5,6
F 7,5 1,7 11,6 7,0
Valores de referencia OMS: 1-5%
Centro
N de Paps
anuales

Insatisfactorios

ASC-US

ASC-H LBGs LAGs

Cncer
invasor
Total
anormales
A 4.505 20,4 4,1 0,4 2,0 0,9 0,1 7,1
B 4.515 5,1 0,4 0,0 1,0 0,2 0,2 1,9
C 9.583 19,8 9,7 0,3 4,0 0,2 0,1 13,9
D 640 3,9 2,9

0,2 2,6 1,1 0,0 6,7
E 1.487

2,2 3,0 0,3 2,0 0,6 0,0 5,6
F 1.818 22,0 8,4 0,9 4,8 1,7 0,5 7,0
D) Tiempo de entrega de los resultados
El tiempo de entrega vara segn el laboratorio considerado, como
puede observarse en el Cuadro 4.14, que presenta datos para tres de los
laboratorios. Hay uno que los entrega en menos de 15 das, otro en un mes, y
otro en ms de dos meses.
Cuadro 4.14
Jujuy. Tiempo de entrega de resultados
de laboratorios de lectura de citologas. 2006
Fuente: elaboracin propia con datos proporcionados por el Programa Provincial.
e) Seguimiento de resultados anormales
El Programa no cuenta con datos sobre seguimiento y trata-
miento de mujeres con lesiones de alto grado y cncer.
Tiempo de entrega
Laboratorio N das
A 20-30
B 10
C sd
D sd
E 60
F
Valores de referencia OMS:<4 semanas
sd
[112]

En Argentina las acciones de prevencin implementadas en los
ltimos 20 aos no han sido efectivas para reducir de manera significativa la
mortalidad por esta enfermedad, que constituye una de las principales
causas de muerte por tumores entre mujeres. El pas se caracteriza adems
por una gran desigualdad en la distribucin de la mortalidad por esta causa,
con 13 jurisdicciones por encima del valor nacional. Las provincias con
mayor tasa (J ujuy, Chaco, Misiones, Formosa y Salta), presentan valores
cuatro veces ms altos que el de la jurisdiccin con menor mortalidad
(Ciudad de Buenos Aires), y que son similares a los de India y Mxico, dos
de los pases del mundo con mayor mortalidad por cncer crvico-uterino
(Ferlay et al. 2004). Se trata de una poblacin de mujeres socialmente vulne-
rables, un gran porcentaje de las cules son las principales proveedoras de
ingresos del hogar. El impacto socio-econmico de la enfermedad en el
bienestar de los hogares es enorme, con prdida de ingresos, reduccin de la
escolaridad, endeudamiento y cada bajo la lnea de pobreza (Arrossi et al.
2007).
La experiencia de los pases desarrollados indica que es posible
prevenir casi totalmente la incidencia y mortalidad por cncer de cuello de
tero a travs de programas organizados de prevencin (Anderson et al.
1988; Devesa et al. 1989; Anttila y Nieminen 2000). El xito de los progra-
mas de prevencin en esos pases se ha basado en la integracin de
componentes considerados esenciales para el logro de la efectividad: un
marco institucional y programtico, definiciones explcitas del rango de
edad, mtodo y frecuencia de tamizaje basadas en la evidencia cientfica, un
sistema de bsqueda activa de la poblacin objetivo, alta cobertura del
tamizaje y tratamiento de las mujeres con lesiones precancerosas y cncer,
controles de calidad de la citologa internos y externos, y un sistema de
informacin estratgica.
Sin embargo, en Argentina, la mayora de los programas enfrentan
serios problemas para la efectiva organizacin de dichos componentes,
[113]
como se ha visto a lo largo del presente diagnstico. El cuadro 5.1, al final de
este captulo, presenta una serie de propuestas para su mejoramiento, las que
pueden implementarse de manera escalonada, privilegiando en el corto
plazo aquellas que sienten las bases para una slida organizacin de los
programas en el mediano y largo plazo (en negrita en el cuadro). Dichas
modificaciones son esenciales si quiere producir un verdadero impacto en la
carga de la enfermedad. Algunas de esas acciones competen el nivel
nacional, y otras deberan privilegiarse en aquellas provincias con mayores
niveles de mortalidad: Salta, Formosa, Misiones, Chaco, J ujuy, Santa Cruz y
Corrientes. A continuacin discutiremos brevemente las modificaciones que
consideramos esenciales para la reorganizacin del programa nacional y
programas provinciales.
Marco institucional y programtico
En Argentina, el grado de desarrollo de los programas provinciales es
muy variable, y en su gran mayora presentan problemas ligados a la baja
cobertura, la falta de controles de calidad y la ausencia de sistemas de
informacin que permitan el correcto monitoreo y evaluacin de su impacto.
Esta situacin se da en el marco de un Programa Nacional prcticamente
inexistente, con lineamientos desactualizados, y objetivos y metas obsole-
tas, no cumplidas. Si bien en el momento de su creacin, en el ao 1998, el
Programa Nacional haba establecido claramente las metas a alcanzar y los
mecanismos necesarios para esto, en la prctica se evidencia una ausencia
general de acciones especficas para poder lograrlas. Algunas de sus pautas,
como por ejemplo, la tipificacin viral de las lesiones de bajo grado (proce-
dimiento costoso y que requiere de una infraestructura y personal espec-
fico), el mtodo de control de calidad interno (re-tamizaje del 10% de los
citologas), tratamiento de las lesiones de bajo grado, deberan rediscutirse
en el marco de los recursos disponibles y la evidencia cientfica disponible
acerca de su relacin costo-eficacia.
La falta de un presupuesto adecuado y de un equipo profesional que
gestione e impulse el programa a escala nacional y provincial ha sido
sealada por los referentes consultados como una de las principales razones
de su inactividad. El Proyecto de Fortalecimiento que se llev a cabo entre
2003 y 2006 con financiamiento de la OPS fue ciertamente un avance
importante, y el gran trabajo y compromiso existente actualmente en algu-
nas provincias es el reflejo de las actividades que se llevaron a cabo para
capacitar y difundir las bases cientficas de la prevencin del cncer de
[114]
cuello uterino en el marco de dicho proyecto. Sin embargo, dichas activida-
des no se acompaaron de un desarrollo e institucionalizacin programtica,
quedando dependientes del financiamiento de la OPS y, principalmente, de
la voluntad de la nica persona que llevaba a cabo acciones en nombre del
Programa Nacional, quien ni siquiera tena nombramiento formal para
dichas funciones. Una primera etapa de trabajo debera incluir por lo tanto la
reformulacin de las pautas del Programa Nacional, con una actualizacin
de los objetivos y metas, y una redefinicin de las actividades necesarias
para lograrlas.
La falta de presupuesto ha sido asimismo sealada por numerosos
referentes provinciales como uno de los principales problemas de los
programas locales. Las actividades de rutina se financian con fondos provin-
ciales, que cubren principalmente los gastos relativos al personal vinculado
a la toma y lectura de citologas, y el equipamiento necesario (espculos,
reactivos, etc.). El anlisis de la situacin en la Provincia de J ujuy muestra
que el porcentaje del presupuesto destinado a la coordinacin del programa
es prcticamente inexistente, lo cul le otorga poca autonoma para llevar a
cabo las actividades que la competen (capacitacin, monitoreo y evaluacin,
etc.).
La falta de presupuesto se acompaa en numerosos casos de una falta
de equipo especficamente destinado a la coordinacin de las actividades de
prevencin del cncer de cuello de tero. Esto se vio claramente en el an-
lisis del programa de J ujuy, cuyo equipo se compone de una coordinadora a
tiempo parcial, quin adems coordina otros dos programas adicionales. Es
decir que en algunas provincias se reproduce la situacin del Programa
Nacional, con falta de un equipo y presupuesto acorde a las actividades que
supuestamente los programas debieran desarrollar. Esta situacin tiene un
efecto negativo en la motivacin de los profesionales que refieren en
muchos casos que no existe una verdadera voluntad poltica para organizar
las acciones de prevencin y producir un impacto efectivo en los niveles de
incidencia y mortalidad de la enfermedad.
Cobertura
La baja cobertura del tamizaje afecta a una gran mayora de las provin-
cias. Si bien el Programa Nacional establece que se trata de un programa
organizado, con un sistema de bsqueda activa de la poblacin objetivo, en
la prctica el tamizaje ha sido en su gran mayora oportunstico, ofrecido a
las mujeres que concurren de manera espontnea a los servicios de tamizaje
[115]
o por indicacin mdica. En algunas provincias se ha condicionado la
entrega de anticonceptivos a la realizacin de Paps. Esta estrategia, si bien
puede ser efectiva para promover realizacin de Paps entre las usuarias de
los programas de salud reproductiva, tiene como limitacin un aumento del
sobre-tamizaje, ya que como los anticonceptivos se entregan por un perodo
relativamente corto (proteccin para tres meses), en algunos casos las
mujeres realizan Paps varias veces al ao con el slo fin de poder acceder a la
anticoncepcin, lo que redunda en una inefectiva utilizacin del tamizaje.
Por otra parte, se concentra la realizacin de Paps en las mujeres ms jve-
nes, con menor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas. Hay que tener
en cuenta que desde el punto de vista de la salud reproductiva esto puede
obstaculizar el acceso a los anticonceptivos, ya que muchas veces el tiempo
involucrado en la realizacin del Pap (turno, entrega del estudio, etc.)
redunda en una demora para obtener el anticonceptivo con el consiguiente
perodo de desproteccin y aumento del riesgo de embarazo no deseado.
Las estrategias utilizadas mayoritariamente hasta el presente para
promover la realizacin de Paps traen como consecuencia que no se tamiza a
la mujer que no tiene contacto con los servicios de salud reproductiva o de
ginecologa. Esto pudo verse claramente en el anlisis de los determinantes
de la no utilizacin del tamizaje segn la Encuesta Nacional de Factores de
Riesgo, que mostr que las mujeres que no utilizan mtodos anticonceptivos
tienen 1.5 veces ms probabilidades de no realizar un Pap.
Si bien existen iniciativas para promover la participacin de las muje-
res (e.g. mediante el sistema de atencin primaria), la evidencia acerca de su
nivel de efectividad es prcticamente inexistente. El gran desarrollo de la red
del primer nivel de atencin en nuestro pas hace que sta pueda constituir la
va de llegada por excelencia a las mujeres sin tamizaje, dado que los agentes
primarios de salud son referentes claves de la comunidad, conocen las
especificidades sociales y culturales del medio local y cuentan muchas veces
con un censo de la poblacin en el rea de influencia. La vinculacin de la
informacin proveniente de dicho censo al sistema de informacin de los
programas permitira el monitoreo de la cobertura, y la fcil identificacin
de las mujeres no tamizadas. Sin embargo, algunos de los referentes contac-
tados han mencionado como obstculo para esto la sobrecarga de agentes
primarios de salud, y la falta de concientizacin acerca de la importancia del
tamizaje y las pautas programticas (a quin tamizar, cada cunto, etc.). En
algunos centros del primer nivel de atencin de salud la ausencia de personal
formado para tomar los Paps hace que el personal invite a las mujeres a
tamizarse en el hospital de referencia, lo que implica mayor costo
econmico y tiempo de viaje para ellas, y la necesidad de interrumpir las
[116]
actividades cotidianas que tienen a cargo (cuidado de los nios, pastoreo de
animales o cosecha en zonas rurales, etc.), lo cul no siempre les resulta
posible. Esto termina acentuando las barreras sociales y geogrficas al
tamizaje, y redunda en una baja cobertura. Para el aumento de la cobertura es
fundamental el fortalecimiento de las actividades de tamizaje en el marco
del primer nivel de atencin de salud. Para ello, adems de la capacitacin
especfica podran considerarse actividades de jerarquizacin del tamizaje
que constituyan un estmulo para que los AS lleguen a la mayor cantidad de
mujeres posible.
Para el aumento de la cobertura es asimismo necesario evaluar cules
son las barreras que impiden el aumento de la demanda de Paps por parte de
las mujeres. En general, la experiencia de los programas de otros pases de
Amrica Latina muestra que existen barreras de tipo sociales, culturales y
geogrficas que es necesario disminuir (Bingham et. al 2003, Agurto et al.
2004). Una primera identificacin de las barreras especficas en cada
contexto local es primordial para poder actuar sobre ellas. Los estudios que
analizaron las barreras culturales y sociales para la realizacin de Paps
mostraron que stas incluyen las creencias locales acerca de las causas de la
enfermedad y la percepcin de que el examen ginecolgico puede tener
implicancias negativas para la dignidad y moral de la mujer, especialmente
si lo realiza un mdico hombre. En Mxico, los trminos utilizados por las
mujeres para describir al cncer crvico-uterino incluyen "la putrefaccin de
la matriz". Las mujeres tambin describieron su temor a una prdida de
feminidad y sexualidad, y piensan que el tratamiento las va a dejar "huecas".
Muchas mujeres no creen que el cncer de cuello de tero pueda prevenirse,
por lo tanto no comprenden la utilidad del tamizaje. En Bolivia las mujeres
entrevistadas se referan al cncer como una sentencia de muerte que las
destinaba a morir lenta y dolorosamente. En Ecuador, las mujeres crean que
el nombre del programa "Deteccin Temprana del Cncer Crvico-Uterino"
indicaba que este era un mtodo para hacer aparecer el cncer ms
rpidamente. En Argentina no existe evidencia sistematizada acerca de las
barreras culturales y sociales para la realizacin del Pap. Dada la heteroge-
neidad cultural, social y tnica de nuestro pas, es importante la realizacin
de estudios que permitan entender las creencias y percepciones sobre el
cncer de cuello de tero que tienen las mujeres de las distintas regiones, de
manera tal de poder llevar a cabo estrategias de difusin y educacin
destinadas por un lado a disminuir la desinformacin, y por el otro a
comunicarse con las mujeres con un lenguaje y conceptos que les sean
aprehensibles.
Una de las principales barreras al tamizaje identificadas por los
[117]
estudios realizados en Amrica Latina es la falta de privacidad de los centros
de atencin de salud dnde se lleva a cabo el examen ginecolgico y toma de
Pap (Agurto et al. 2004; Coffey et al. 2004). En Argentina en varios centros
de toma de Paps se han detectado servicios dnde no hay espacios espec-
ficos dnde las mujeres puedan cambiarse, no hay biombos ni batas que
resguarden su privacidad, y no existen sanitarios que ellas puedan utilizar
(Rocco 2006). A modo de ejemplo se presenta el caso de un centro de salud
que tiene ubicada la camilla frente a una ventana sin cortinas que da a la
calle. Asegurar la calidad de los servicios, y buenas condiciones de higiene y
privacidad es fundamental para poder aumentar la cobertura del tamizaje.
El anlisis llevado a cabo en este diagnstico acerca de los determi-
nantes de no-realizacin de Paps mostr que las mujeres que no han realiza-
do Paps en los ltimos dos aos tienen mayormente bajo nivel educativo,
poco acceso a los servicios de salud, y cuentan con apoyo social limitado. Es
fundamental por lo tanto el desarrollo de estrategias especficamente dirigi-
das a dicho grupo poblacional, con acciones de educacin que incluyan
materiales adaptados a la cultura y a las percepciones de cada comunidad. En
poblaciones rurales con poco acceso a los servicios de salud, la realizacin
de clnicas mviles de tamizaje con acciones de promocin que involucren a
lderes y organizaciones comunitarias se ha relevado efectiva para el aumen-
to de la cobertura (Coffey et al. 2004). Un concepto importante es que en los
servicios de salud no debieran existir oportunidades perdidas, los programas
deberan contactar todas las mujeres que entran en contacto con el sistema de
salud (aunque sea para acompaar a un familiar o amigo), siempre y cuando
cumplan con los requisitos de edad y frecuencia establecidos.
Es fundamental tener en cuenta que no debieran implementarse
acciones de aumento de la cobertura hasta que no se garantice la infraestruc-
tura necesaria para la lectura de las citologas y el tratamiento de las lesiones
precancerosas y cncer.
Seguimiento y tratamiento
Los resultados del diagnstico han mostrado asimismo la ausencia
casi total de datos referidos al seguimiento y tratamiento de las lesiones
precancerosas. Es fundamental el desarrollo de investigaciones que permi-
tan evaluar la extensin del problema, e incorporar a los sistemas de infor-
macin los mdulos que permitan el registro de dicha variable. Esto reque-
rir asimismo de la coordinacin entre los datos producidos por los servicios
ginecolgicos y aquellos producidos por los laboratorios citolgicos.
[118]
Definiciones programticas
En algunas provincias, una definicin demasiado amplia de la edad
objetivo, y un tamizaje con una frecuencia mayor a la estrictamente necesa-
ria limitan las posibilidades de aumentar la cobertura, ya que no cuentan con
la capacidad instalada necesaria para leer la totalidad de Paps que se deriva-
ran de un aumento de la cobertura. Esto se vio en el caso del Programa de
J ujuy, que tiene una capacidad instalada estimada de alrededor de 25650
Paps por ao, siendo que si se aumentara la cobertura, el nmero de Paps que
deberan leerse por ao sera de aproximadamente 45000 (dficit: aproxima-
damente 11000 Paps por ao). Este dficit podra reducirse mediante la
alineacin programtica a la edad objetivo del Programa Nacional (35-64) y
una mxima focalizacin del tamizaje en las mujeres en dicho rango etario.
As, prcticamente con la capacidad de lectura existente podra cubrirse la
totalidad del aumento de Paps derivado de una mayor cobertura. Es impor-
tante tener en cuenta que este cambio podra realizarse sin una prdida
sustancial en los niveles de efectividad del programa (IARC 2005). Una vez
que se haya cubierto por lo menos un 80% de las mujeres en el grupo 35-64,
podra ampliarse el tamizaje a mujeres de menos de 35 aos. Por lo tanto, se
debera evaluar en cada provincia en que medida es posible utilizar todo el
potencial de los laboratorios y, en los casos que no lo sea, analizar si es
posible derivar Paps de las jurisdicciones con mayor carencia de profesio-
nales hacia aquellas que tienen capacidad de aumentar el nmero de citolo-
gas para lectura. Esto implica asegurar que los mecanismos de derivacin
han sido correctamente implementados, de manera tal de reducir el tiempo
entre la toma y la recepcin de los resultados por parte de los mdicos a un
mnimo aceptable.
La definicin de la edad objetivo a partir de la edad frtil de las muje-
res que utilizan algunas provincias no se sustenta con la evidencia cientfica
que muestra que el tamizaje debe realizarse principalmente en el grupo de
mujeres con mayor riesgo de lesiones precancerosas de alto grado y cncer,
es decir, a partir de los 25 aos (IARC 2005). Por otro lado, el tamizaje de
mujeres muy jvenes est asociado con un exceso de tratamiento de lesiones
que se hubiesen curado de manera espontnea. Por lo tanto, la recomen-
dacin existente en algunas provincias de tamizar a partir de los 10 aos (a
partir de la menarca), o 15 aos (iniciadas sexualmente), resulta probable-
mente en una bajsima relacin costo-efectividad, y en un aumento del
riesgo de complicaciones fsicas y psicolgicas que podran evitarse.
Es importante tener en cuenta que el principal factor causal del cncer
[119]
de cuello de tero es la infeccin por virus de HPV (sexualmente transmi-
sible) (Bosch y Muoz 2002). Esto ha llevado al reconocimiento cientfico
de que el riesgo de desarrollar la enfermedad de las mujeres vrgenes es
extremadamente bajo (Saslow et al. 2002). Por lo tanto, debera reverse la
poltica existente en algunas provincias de incluir en la poblacin objetivo a
mujeres menores de edad vrgenes (sobre todo si tenemos en cuenta que
dicha recomendacin incluye a nias muy jvenes, a partir de los 10 aos),
que se estn sometiendo a un examen ginecolgico sin que esto redunde en
ningn beneficio para su salud mientras que, al contrario, el mismo s puede
acarrear algn dao fsico o psicolgico.
La adecuada focalizacin es por lo tanto uno de los puntos principales
sobre los que deberan basarse los programas para lograr un mximo im-
pacto. Para ello se recomienda fuertemente la alineacin con el Programa
Nacional y, una vez que dicho grupo etario haya sido cubierto, ampliar el
tamizaje a las mujeres fuera del mismo. Es importante tener en cuenta que
existen numerosos obstculos para esto, uno es el desconocimiento por parte
de los profesionales mdicos de las pautas programticas y de las bases
cientficas que las sustentan. Asimismo, a veces ni siquiera est clara la edad
objetivo al interior de los programas: en la realizacin de este diagnstico se
han detectado programas que distribuyen materiales de difusin en los que
figuran distintas edades objetivos y frecuencias. Este problema afecta asi-
mismo a los materiales educativos producidos por el Programa Nacional.
Esto implica que a pesar de que existe una definicin clara de la edad
objetivo y la frecuencia de tamizaje, en la prctica ste termina realizndose
de manera anual (e incluyo cada seis meses), sin lmite de edad inferior o
superior. La unificacin de los criterios de tamizaje entre los profesionales
mdicos a travs de una slida capacitacin y difusin es fundamental para
lograr una adecuada focalizacin de la poblacin objetivo. Esta capacitacin
debera comenzar en la formacin de grado de los profesionales mdicos. Es
importante la revisin de los contenidos de la currcula de grado de las
facultades de medicina para asegurar que la formacin mdica de base
incluye la evidencia cientfica actualizada.
Organizacin de los laboratorios de citologa
En los laboratorios de citologa de pases desarrollados el citotcnico
cumple un rol fundamental, ya que se trata del profesional que lee la totali-
dad de los Paps, dejando al patlogo la supervisin de los positivos y el
control de calidad de los negativos. Esto redunda en una menor carga de
[120]
trabajo para los antomo-patlogos. La ventaja indudable de los citotcnicos
es que requieren menor nivel de formacin que un antomo-patlogo, por lo
tanto la inversin en recursos humanos es ms baja, y es posible contar con
personal idneo en un tiempo menor que el necesario para formar a un
mdico especialista en antomo-patologa. Sin embargo, muchas provincias
no cuentan con citotcnicos, lo cul limita el volumen de trabajo que es posi-
ble aumentar, dado que los antomo-patlogos estn sobre-capacitados para
realizar exclusivamente el tamizaje y por lo tanto en muchos casos oponen
resistencia a un aumento de las citologas que se leen diariamente. Paradji-
camente, muchos antomo-patlogos resisten la incorporacin de citotcni-
cos a los laboratorios, aduciendo que no siempre confan en el nivel de
capacitacin que stos tienen, y que si tiene que crearse un puesto de trabajo
adicional, ellos prefieren que sea para antomo-patlogos. Es preciso eva-
luar y validar la formacin recibida por estos citotcnicos, y eventualmente
asignar los recursos necesarios para su integracin a los laboratorios dnde
falte el personal necesario para leer los Paps adicionales producidos por las
acciones para el aumento de la cobertura.
Un problema adicional es que en nuestro pas existen pocos centros de
formacin de citotcnicos. En el marco de este diagnstico se pudo identi-
ficar slo uno, privado, en la Ciudad de Buenos Aires. Un relevamiento
exhaustivo de los centros de formacin de citotcnicos y patlogos permitir
evaluar la capacidad potencial del pas para formar el personal involucrado
en la lectura de las citologas, y permitir as una asignacin ms racional de
los recursos humanos.
Calidad de la citologa
Entre las limitaciones identificadas en esta evaluacin, que concier-
nen a la calidad de los Paps se encuentran las deficiencias en el proceso de
toma y lectura de Paps.
Los problemas relativos a la toma se refieren principalmente a los
centros de toma que refieren los Paps a laboratorios de citologa. El anlisis
llevado a cabo en la Provincia de J ujuy muestra que en una gran proporcin
de centros de toma de citologas el porcentaje de Paps inadecuados supera
ampliamente los umbrales mximos recomendados por la OMS. Es impor-
tante por lo tanto la realizacin de cursos de capacitacin y de actualizacin
de la tcnica de toma de Paps para el personal de dichos centros. Los datos
aportados por los programas provinciales han mostrado que este tipo de
cursos ya se estn implementado en algunas provincias, sin embargo, el
[121]
anlisis del Programa de J ujuy ha mostrado que no siempre se lleva a cabo el
componente prctico de la capacitacin y, que en los casos que s lo hay, no
siempre se evala el nivel de experiencia y competencia adquirido por los
participantes. Por lo tanto, es fundamental asegurar que las capacitaciones
incluyan los componentes prcticos, y una evaluacin del nivel de compe-
tencia logrado.
En la lectura de Paps, los datos disponibles muestran una gran varia-
cin en el porcentaje de lesiones de alto grado y ASCUS. En J ujuy, por
ejemplo, algunos laboratorios presentaron porcentajes de lesiones de alto
grado particularmente bajos, y un laboratorio del hospital mostr un marca-
do cambio entre 2005 y 2006 (de 7,5% a 1,7%). Esto podra estar dando
cuenta de problemas relativos al sobre-tamizaje, a deficiencias en la lectura
de los Paps o a variaciones entre profesionales de la aplicacin de los siste-
mas de clasificacin diagnstica.
Si bien la realizacin de controles de calidad es la base para poder
identificar los determinantes de tales variaciones, con la excepcin de algu-
nos casos puntuales, en ninguna provincia se llevan a cabo controles exter-
nos de calidad sistemticos, y tampoco hay evidencia de que utilicen meca-
nismos de control interno. En general, la coordinacin de los programas
provinciales no tiene poder efectivo para solicitar a los laboratorios que
realicen controles de calidad, lo que queda a merced de la mucha o poca
voluntad que puedan tener los jefes de laboratorios. En algunos pases, como
por ejemplo Per, se ha implementado la acreditacin de los laboratorios por
parte de las Sociedades de Citologa, luego de verificar que los mismos
cumplen con una serie de condiciones bsicas que incluyen la realizacin de
controles de calidad internos y externos (Salvetto y Sandiford 2004). Otra
alternativa posible es la instauracin de un smbolo o etiqueta de calidad (a la
manera de las normas de la Organizacin Internacional de Estandarizacin,
comnmente conocidas como normas ISO), que se otorgue a los laboratorios
que cumplen con las normas bsicas de calidad para la lectura de citologas.
Esto implicara una diferenciacin positiva, que estimulara la instauracin
de controles de calidad, ya que permitira a los laboratorios que la obtengan
(y a los hospitales a los que pertenecen) promocionar la provisin de un ser-
vicio bajo normas de calidad segn estndares nacionales e internacionales.
La condicin sine-qua-non para la adecuada lectura de las citologas
es contar con laboratorios debidamente equipados. El ejemplo de los labora-
torios de J ujuy ha mostrado que este no es siempre el caso y que numerosos
profesionales trabajan con materiales obsoletos, que funcionan de manera
incorrecta. Es fundamental realizar un censo del equipamiento con que
cuenta cada laboratorio de hospital pblico, evaluar su estado de funcio-
[122]
namiento, y determinar las necesidades de material nuevo y/o reparacin del
existente
El presente diagnstico detect la existencia de laboratorios de citolo-
ga a cargo de gineclogos o bioqumicos. Es el caso por ejemplo de J ujuy,
en dnde de los seis laboratorios analizados, tres estn a cargo de ginec-
logos. Esta situacin tiene su origen en la historia del Pap en la Argentina, el
cul fue introducido originalmente por los mdicos/as gineclogos/as, que
eran los encargados tanto de tomar como de leer los Paps. Actualmente
existe la Resolucin 608/04, del Ministerio de Salud de la Nacin, que
establece que el primer tamizaje ser realizado por los citotcnicos, bajo la
supervisin de un antomo-patlogo. La resolucin fue establecida en el ao
2004, aunque todava est pendiente su implementacin. Dado que son
numerosos los laboratorios de citologa del pas que estn a cargo de profe-
sionales mdicos que no son antomo-patlogos, es importante establecer
mecanismos de validacin de las aptitudes y experiencia de los mismos, los
que en muchos casos estn avalados por ms de 20 aos de ejercicio
profesional.
Disponibilidad de informacin estratgica
Los sistemas de informacin son indispensables para que los progra-
mas puedan monitorear y evaluar sus actividades. En nuestro pas pocas
provincias cuentan con esta herramienta. Esto se traduce en una enorme falta
de datos que permitan evaluar cientficamente el funcionamiento de los
programas de prevencin y sus resultados. Entre las limitaciones detectadas
para el establecimiento de sistemas de informacin se encuentran la falta de
equipamiento informtico y la no disponibilidad de un programa computari-
zado de registro de las citologas. Por otro lado, el hecho de que no existan
exigencias de controles de calidad y de evaluacin de la efectividad de los
programas genera una situacin en dnde finalmente la no informacin (y la
no evaluacin) es funcional al status quo. El programa de Mendoza cuenta
con sistema de informacin altamente desarrollado. Sin embargo, la
provisin de los datos a la coordinacin central por parte de los laboratorios
es voluntaria, sin que haya ninguna norma que obligue a los mismos a
hacerlo. En la prctica eso significa que algunos laboratorios no proveen
datos a dicho sistema, con la consecuente ausencia de informacin sobre los
resultados de los mismos.
Una de las mayores falencias relativas a la disponibilidad de informa-
cin se refiere a la falta de registros poblacionales de tumores (RPT). Esto
[123]
trae aparejado la no disponibilidad de datos de incidencia, con la conse-
cuente dificultad para medir la efectividad de los programas. Si bien esta
falta se ha suplido con la utilizacin de datos de mortalidad, los problemas de
calidad que los afectan dificultan la correcta evaluacin de los programas.
Por otro lado, la mortalidad est fuertemente afectada por la sobrevida de las
pacientes de cncer, la cul est determinada en gran medida por la accesibi-
lidad y calidad de los servicios de tratamiento. En otras palabras, la evolu-
cin de la mortalidad no slo refleja la efectividad de las acciones de
prevencin sino tambin de los servicios de tratamiento de las pacientes con
cncer, la cul es probablemente diferencial en las distintas jurisdicciones
del pas. Esto implica que pueden existir variaciones en el nivel de inciden-
cia de la enfermedad que no necesariamente se reflejan en la evolucin de la
mortalidad, lo que limita la correcta evaluacin de los programas de pre-
vencin.
El desarrollo de los RPT en Argentina ha sido muy desigual, y sola-
mente los registros de Baha Blanca y Concordia han validado la calidad de
sus datos mediante su publicacin en la publicacin internacional de la
IARC, Incidencia del Cncer en Cinco Continentes (Curado et al. 2007). A
pesar de que producen evidencia fundamental sobre la carga de la
enfermedad, es importante reconocer que no es posible evaluar la incidencia
en las distintas regiones del pas a partir slo dos registros, sobre todo si
tomamos en cuenta que stos se encuentran en dos provincias (Buenos Aires
y Entre Ros), con mejores niveles de desarrollo socio-econmico si los
comparamos con los de las provincias con mayor mortalidad por cncer
crvico-uterino. Es fundamental por lo tanto impulsar y fortalecer los RPT,
sobre todo en las provincias ms afectadas por la enfermedad.
Dado que actualmente la evaluacin del impacto de los programas se
basa en los datos de mortalidad, es necesario mejorar la calidad de los
mismos. En efecto, el anlisis de la calidad de los datos de mortalidad por
cncer crvico-uterino ha revelado un alto porcentaje de defunciones
clasificadas como tero sin especificar, que es un indicador de deficiencias
en la certificacin de las muertes por esta causa. Asimismo, en algunas
provincias, es alto el porcentaje de muertes clasificada como mal definidas.
Es fundamental concientizar a los mdicos sobre la importancia del correcto
llenado del certificado de defuncin, condicin fundamental para la disponi-
bilidad de datos epidemiolgicos confiables.
[124]
Perspectivas a futuro
La aparicin en el escenario de la prevencin de la vacuna contra el
virus del HPV exige un esfuerzo de planificacin y de toma de decisiones
para que el pas pueda elegir las opciones de prevencin ms acordes con la
epidemiologa de la enfermedad y los recursos disponibles. Las vacunas
contra el HPV actualmente disponibles en el mercado reducirn el riesgo de
cncer de cuello de tero, pero no lo eliminarn. Por lo tanto, an con la
introduccin masiva de la vacuna, los programas de prevencin de cncer de
cuello de tero debern seguir implementndose. Ser necesario un fuerte
esfuerzo para educar al pblico y a los proveedores de salud acerca de la
necesidad de continuar el tamizaje. Por otra parte, sern necesarios mecanis-
mos para asegurar el acceso a la vacunacin de aquellas mujeres que actual-
mente tienen mayor riesgo de desarrollar cncer de cuello de tero. Esto
necesita del dilogo entre los distintos actores involucrados, y el desarrollo
de investigaciones que produzcan la evidencia necesaria para lograr una
mxima efectividad de las estrategias de prevencin elegidas.

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*En negrita figuran las acciones que deben priorizarse en el corto plazo para una slida organizacin
de los programas
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c

n
c
e
r

d
e

c
u
e
l
l
o

d
e

t
e
r
o

[131]

ACCP (Alliance for Cervical Cancer Prevention). Planning and
Implementing cervical cancer prevention and control programs: A manual
for managers. ACCP: Seattle, 2004.
Agurto I., Bishop A., Sanchez G., Betancourt Z., Robles S., "Perceived
barriers and benefits to cervical cancer screening in Latin America",
Preventive Medicine, 2004, 39(1):91-98.
Anderson G. H., Boyes D. A., Benedet J . L., Le Riche J . C., Matisic J . P.,
Suen K. C., Worth A. J ., Millner A., Bennett O. M., "Organization and
results of the cervical cytology screening programme in British Columbia,
1955-85", Britsh Medical J ournal (Clin Res Ed). 1988, 296(6627):975-
978.
ANLIS/INER Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de
Salud "Dr. Carlos Malbrn" ANLIS y Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias "Dr.Emilio Coni" -INER. Mortalidad cncer de tero, J ujuy
2003, Ministerio de Salud, 2005.
Anttila A. y Nieminen P., "Cervical cancer screening programme in
Finland", European J ournal of Cancer, 2000, 36(17):2209-2214.
Arrossi S., Matos E., Zengarini N., Roth B., Sankaranarayanan R., Parkin
M., "The socio-economic impact of cervical cancer on patients and their
families in Argentina, and its influence on radiotherapy compliance.
Results from a cross-sectional study", Gynecologic Oncology, 2007,
105:335-340.
Arrossi S., Sankaranarayanan R., Parkin D. M., "Incidence and mortality
of cervical cancer in Latin America", Salud Pblica de Mxico, 2003,
45:S306-S314.
[133]
Bingham A., Bishop A., Coffey P., Winkler J ., Bradley J ., Dzuba I.,
Agurto I., "Factors affecting utilization of cervical cancer prevention
services", Revista Mexicana de Salud Pblica, 2003, 45 (Suplemento
3):S408-S416.
Bosch F. X. y Muoz N., "The viral etiology of cervical cancer", Virus
Research, 2002, 89(2):183-190.
CCCPCP/PAHO. Caribbean Framework for Developing National
Screening and Clinical Guidelines for Cervical Cancer Prevention and
Control. CAREC/PAHO/WHO. Port of Spain, 2004.
Coffey P., Arrossi S., Bradley J ., Dzuba I., White S., ACCP Community
Involvement Affinity Group. Improving screening coverage rates of
cervical cancer prevention programs: A focus on communities. ACCP.
Seattle, 2004.
Curado M. P., Edwards B., Shin H. R., Store H., Ferlay J ., Heanue M.,
Boyle P., "Cancer Incidence in Five Continents", Vol. IX IARC Scientific
Publications N 160, IARC, Lyon, 2007.
Devesa S. S., Young J . L., Brinton L. A., Fraumeni J . F., "Recent Trends
in Cervix Uteri Cancer", Cancer, 1989, 64(10):2184-2190.
Direccin Provincial de Medicina Preventiva. Ministerio de Salud de la
Provincia de Buenos Aires. Instructivo Taller 1. Programa de deteccin
Precoz de Cncer de Cuello Uterino, Buenos Aires, 2003.
Ferlay J ., Bray F., Pisani P., Parkin D. M., GLOBOCAN 2002. Cancer
Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, IARC Cancer Base N 5,
Version 2.0, IARC Press, 2004.
Franco E. L., Cuzick J ., Hildesheim A., de Sanjose S., "Chapter 20: Issues
in planning cervical cancer screening in the era of HPV vaccination",
Vaccine, 2006, 24 (Supplement 3):S171-S177.
Gaffikin L., Blumenthal P. D., Emerson M., Limpaphayom K., "Safety,
acceptability, and feasibility of a single-visit approach to cervical-cancer
prevention in rural Thailand: a demonstration project", The Lancet, 2003,
361(9360):814-820.
[134]
Gage J ., Ferrecio C., Gonzalez M., Arroyo R., Huivin M., Robles S.,
"Follow-up care of women with an abnormal cytology in a low-resource
setting", Cancer Detection and Prevention. 2004, 27:466-471.
Garnett G. P., Kim J . J ., French K., Goldie S. J ., "Chapter 21: Modelling
the impact of HPV vaccines on cervical cancer and screening
programmes", Vaccine, 2006, 24 (Supplement 3):S178-S186.
Gustafsson L, Ponten J ., Bergstrom R., Adami H. O., "International
incidence rates of invasive cervical cancer before cytological screening",
International J ournal of Cancer, 1997, 2 (71):159-165.
Hakama M., Chamberlain J ., Day N. E., Miller A. B., Prorok P. C.,
"Evaluation of screening programmes for gynaecological cancer", British
J ournal of Cancer, 1985, 52(4):669-673.
Hennekens C. H. y Buring J . E., Epidemiology in Medicine, Boston,
1987.
IARC. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Volume 10, Cervix
Cancer Screening, IARC Press, Lyon, 2005.
INDEC. http://www.indec.gov.ar/webcenso/provincias_2/provincias.asp:
ltimo acceso: noviembre 2007(a).
INDEC, "Estimaciones y proyecciones de poblacin. Total del pas. 1950-
2015", Serie Anlisis Demogrfico N 30.
http://www.indec.mecon.gov.ar/principal.asp?id_tema=165. ltimo
acceso: noviembre 2007 (b).
INDEC, "Proyecciones provinciales de poblacin por sexo y grupos de
edad 2001-2015", Serie Anlisis Demogrfico N 31.
http://www.indec.mecon.gov.ar/principal.asp?id_tema=165. ltimo
acceso: noviembre 2007(c).
Kirwan P. H., Smith I. R., Naftalin N. J ., "A study of cryosurgery and the
CO2 laser in treatment of carcinoma in situ (CIN III) of the uterine
cervix", Gynecologic Oncology, 1985, 22(2):195-200,
[135]
Kogevinas M. y Porta M., "Socioeconomic differences in cancer survival:
a review of the evidence", en: Kogevinas M., Pearce N., Susser M.,
Boffetta P. (Editores), Social Inequalities and cancer, IARC Scientific
Publication N 138, IARC, Lyon, 1997.
Koutsky L. A. y Harper D. M. "Chapter 13: Current findings from
prophylactic HPV vaccine trials", Vaccine. 2006, 24 (Supplement
3):S114-S121.
Lazcano-Ponce E. C., Alonso de Ruiz P., Lopez Carrillo L., Vazquez
Manriquez M. E., Hernndez-Avila M., "Quality-control study on
negative gynecological cytology in Mexico". Diagnostic Cytopathology,
1994, 10(1):10-14.
Lazcano-Ponce E. C., Moss S., Alonso de Ruiz P., Salmeron C. J .,
Hernndez-vila M. H., "Cervical cancer screening in developing
countries: Why is it ineffective? The case of Mexico", Archives of
Medical Research, 1999, 30(3):240-250.
Marrett L. D., Robles S., Ashbury F. D., Green B., Goel V., Luciana S.,
"A proposal for cervical screening information systems in developing
countries", International J ournal of Cancer, 2002, 102:293-299.
McGovern P. G., Lurie N., Margolis K., Slater J ., "Accuracy of self-report
of mammography and Pap smear in a low-income urban population",
American J ournal of preventive Medicine, 1998, 14(3):201-208.
Miller A. B., Nazeer S., Fonn S., Brandup-Lukanow A., Rehman R.,
Cronje H., Sankaranarayanan R., Koroltchouk V., Syrjanen K., Singer A.,
Onsurd M., "Report on consensus conference on cervical cancer
screening and management", International J ournal of Cancer, 2000,
86:440-447.
Miller A. B., "Quality assurance in screening strategies", Virus Research,
2002, 89(2):295-299.
Ministerio de Salud. Programa Mdico Obligatorio. 2000.
Http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=PMO&opc=pmoprincipa
lUltimo acceso: diciembre 2007.
[136]
Ministerio de Salud, Deteccin Precoz del Cncer de Cuello Uterino.
Taller N 1, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) Dr.
Emilio Coni, Santa Fe, 2003.
Ministerio de Salud, Norma de Organizacin y funcionamiento de
Servicios de Patologa (Anatoma Patolgica) y Laboratorios de
Patologa (Anatoma Patolgica), 2004. Disponible en:
http://www.msal.gov.ar/htm/site/pngcam/pngcatm.html:2007. Ultimo
acceso: diciembre 2007.
Ministerio de Salud, Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo,
Ministerio de Salud de la Nacin, Buenos Aires, 2006.
MPWGSC (Minister of Public Works and Government Services Canada),
Cervical Cancer Screening in Canada: 1998 Surveillance Report,
Canad, 2002.
Nene B., J ayant K., Arrossi S., Shastri S., Budukh A., Hingmire S.,
Muwonge R., Malvi S., Dinshaw K., Sankaranarayanan R. "Determinants
of women's participation in cervical cancer screening trial, Maharashtra,
India", Bulletin of the World Health Organization. 2007, 85(4):264-272.
Palacio Meja L S., Rangel Gmez G., Hernndez vila M., Lazcano-
Ponce E., "Cncer cervicouterino, una enfermedad de la pobreza:
diferencias en la mortalidad por reas urbanas y rurales en Mxico", en:
Alonso de Ruiz P., Lazcano-Ponce E., Hernndez-vila M. (Editores),
Cncer cervicouterino. Diagnstico, prevencin y control, Editorial
Mdica Panamericana, Mxico, 2005.
Parkin D. M., Whelan S. L., Ferlay J ., Storm H., Cancer Incidence in Five
Continents, Vol I to VIII, IARC, Lyon, 2005.
Parkin D. M., Screening for cervix cancer in developing countries, in
Cancer Screening, Millar A. B., (Eds). Cambridge: Cambridge University
Press, 1991:184-198.
Parkin D. M., Bray F., Ferlay J ., Pisani P., "Estimating the world cancer
burden: Globocan 2000", International J ournal of Cancer, 2001, 2
(94):153-156.
[137]
Perkins R., LAngrish S., Stern L. J ., Simon C. A., "Community-based
educatin program about cervical cancer improves knowledge and
screening behavior in Honduras women", Panamerican J ournal of Public
Health, 2007, 22(3):187-193.
Ponten J ., Adami H. O., Bergstrom R., Dillner J ., Friberg L. G.,
Gustafsson L., Miller A. B., Parkin D. M., Sparen P., Trichopoulos D.,
"Strategies for global control of cervical cancer", International J ournal of
Cancer, 1995, 60(1):1-26.
PROGEMA (Programa de Deteccin Precoz del Cancer Genitomamario),
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, La Plata, 1999.
PROGEMA (Programa de Deteccin Precoz del Cancer Genitomamario),
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, La Plata, 2005.
Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica.
http://www.msal.gov.ar/htm/site/pngcam/pngcatm.html:2007.
Ultimo acceso: diciembre 2007.
Ramos S. y Pantelides E. A., "Prevencin secundaria del cncer de cuello
de tero: determinantes de la desercin de pacientes", Cuadernos
Mdicos Sociales, 1990, 53 (Prevencin cancer de cuello):37-50.
Robles S. C., White F., Peruga A., "Trends in cervical cancer mortality in
the Americas", Bulletin of the Panamerican Health Organization, 1996,
30(4):290-301.
Rocco D., Mortalidad por cncer de tero en la Argentina. Mortalidad
1980-1999, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Dr. E.
Coni", MSAL/OPS, Buenos Aires, 2001.
Rocco D., Informe visita de supervisin al Programa de Cncer de
Cuello Uterino de la Provincia de Salta, OPS/MSAL, 2006 (a).
Rocco D., Informe visita de supervisin al Programa Provincial de
Deteccin Precoz de Cncer de Cuello de tero de la provincia de
Tucumn, OPS/MSAL, 2006 (b).
[138]
Rocco D., Informe visita de supervisin al Programa Provincial de
Deteccin Precoz de Cncer de Cuello de tero de la provincia de
Mendoza, OPS/MSAL, 2006 (c).
Rocco D., Visita al Programa de Cncer de Cuello Uterino. Provincia de
J ujuy, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) "Dr.
Emilio Coni", Santa Fe, 2006 (d).
Salvetto M. y Sandiford P., "External quality assurance for cervical
cytology in developing countries - Experience in Peru and Nicaragua",
Acta Cytologica, 2004, 48(1):23-31.
Sankaranarayanan R., Black R. J ., Swaminathan R., Parkin D. M., An
overview of cancer survival in developing countries, IARC, 1998,
(145):135-73.
Sankaranarayanan R., Budukh A. M., Rajkumar R., "Effective screening
programmes for cervical cancer in low- and middle-income developing
countries", Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79(10):954-
962.
Sankaranarayanan R., Rajkumar R., Arrossi S., Theresa R., Esmy P. O.,
Mahe C., Muwonge R., Parkin D. M., Cherian J ., "Determinants of
participation of women in a cervical cancer visual screening trial in rural
south India", Cancer Detection and Prevention, 2003, 27(6):457-465.
Sankaranarayanan R., Gaffikin L., J acob M., Sellors J ., Robles S., "A
critical assessment of screening methods for cervical neoplasia",
International J ournal of Gynecology & Obstetrics, 2005, 89:S4-S12.
Sankaranarayanan R., Esmy P. O., Rajkumar R., Muwonge R.,
Swaminathan R., Shanthakumari S., Fayette J . M., Cherian J ., "Effect of
visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil
Nadu, India: a cluster-randomised trial", The Lancet, 2007, 370(9585):
398-406.
Santos Silva I. Epidemiologa del Cncer: Principios y Mtodos, IARC.
IARC Press. Lyon, 1999.
[139]
Saslow D., Runowicz C. D., Solomon D., Moscicki A. B., Smith I. A.,
Eyre H. J ., Cohen C. "American Cancer Society Guideline for Early
Detection of Cervical Neoplasia and Cancer", Cancer J ournal of
Clinicians, 2002, 52:342-362.
WHO (World Health Organization), Comprehensive Cancer Control. A
guide to essential practice, WHO, Ginebra, 2006.
WHO (World Health Organization), Human Papillomavirus and HPV
vaccines: technical information for policy-makers and health
professionals, WHO, Geneva, 2007.
WHO (World Health Organization), WHO Mortality Databank, Internet
address: http://www-dep.iarc.fr. Ultimo acceso: noviembre 2007.
[140]

Clculo de tasas de mortalidad por cncer de cuello de tero
Correccin del nmero de defunciones por cncer de cuello de tero
segn el porcentaje de cncer de tero sin especificar: el nmero de
defunciones por cncer de cuello de tero se corrigi asignando las muertes
clasificadas como tumor maligno de tero sin especificar (C55) a las
categoras de tumor maligno de cuello de tero (C53) y tumor maligno de
cuerpo del tero (C54), segn las proporciones especficas para los cdigos
C53 y C54 del total (Arrossi et al. 2003).
Tasa cruda de mortalidad: se define como el nmero de muertes en una
poblacin por una causa determinada (en este caso por cncer de cuello de
tero) en un determinado periodo de tiempo dividido por el total de la
poblacin en la cul se produjeron esas defunciones.
La frmula utilizada fue: N de defunciones cncer de cuello de tero
de una poblacin definida, en un periodo de tiempo / N total de mujeres en la
misma poblacin y durante el mismo periodo de tiempo (X 100.000)
Tasa de mortalidad especfica por edad: se define como el total de
muertes por cncer de cuello de tero en un grupo de edad especifico, en un
periodo de tiempo determinado, dividido por la poblacin del mismo grupo
de edad, en el mismo periodo de tiempo.
La frmula utilizada fue: N de defunciones por cncer de cuello de
tero en un grupo de edad, una poblacin definida y en un periodo de tiempo
/ N total de mujeres en ese grupo de edad y durante el mismo periodo de
tiempo (x 100.000)
Tasa de mortalidad estandarizada por edad (TEE): es una tasa que
permite comparar las tasas de mortalidad entre poblaciones que poseen una
estructura etrea distinta, eliminando la influencia que esta puede producir
[141]
sobre el clculo de la tasa (Santos Silva 1999). Existen dos mtodos de estan-
darizacin: directo e indirecto. En este informe se ha utilizado el mtodo
directo que consiste en:
1. Calcular las tasas especficas para cada grupo de edad.
2. Multiplicar las tasas para cada grupo de edad por el total de la pobla-
cin estndar de cada uno de esos grupos, obteniendo as las tasas esperadas
para cada grupo de edad.
3. Sumar las tasas esperadas de cada grupo de edad, obteniendo as la tasa
estandarizada.
La poblacin mundial estndar utilizada para la elaboracin de las
tasas de mortalidad estandarizadas por edad es la aplicada por la IARC en su
publicacin Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX (Curado et al.
2007):
Poblacin
Para el clculo de las tasas de mortalidad crudas del total pas se utili-
zaron las estimaciones para la poblacin de mujeres para cada ao elabo-
radas por el INDEC, publicadas en el informe Estimaciones y proyeccio-
nes de poblacin. Total del pas. 1950-2015 Serie Anlisis Demogrfico
N 30 (INDEC 2007b).
Para el clculo de las tasas de mortalidad especficas por edad y
estandarizadas por edad del total pas y por provincias se utilizaron las esti-
maciones de poblacin de mujeres para cada ao elaboradas por el INDEC,
publicadas en el informe Proyecciones provinciales de poblacin por
sexo y grupos de edad 2001-2015 Serie Anlisis Demogrfico N 31
(INDEC 2007c).
Para el clculo de las tasas de mortalidad de la Provincia de J ujuy se
utiliz la poblacin de mujeres de la provincia (total y por edades simples) y
la poblacin de mujeres por departamentos (total y por grupos de edad) del
Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001 (INDEC 2007a)
Edad Poblacin
0-14 31.000
15-24 17.000
25-34 14.000
35-44 12.000
45-54 11.000
55-64
8.000
65-74
5.000
75 y ms
2.000
Total 100.000
[142]

1) informacin sobre los programas provinciales de prevencin de
cncer de cuello de tero
Para obtener informacin acerca de los programas provinciales de
prevencin de cncer de cuello de tero se elabor un cuestionario com-
puesto de 49 preguntas, agrupadas en los siguientes mdulos:
A. Datos generales sobre el programa
B. Especificaciones para el tamizaje
C. Caractersticas del programa
D. Diagnstico citolgico
E. Toma de Paps
F.Indicadores de funcionamiento
Los objetivos del proyecto fueron presentados en una jornada
organizada por el programa de SSYPR en Buenos Aires en junio de 2007,
donde concurrieron los responsables de los programas de SSYPR de todo el
pas. En dicha reunin se solicit colaboracin de los referentes para
contactar a los responsables de los programas provinciales de prevencin de
cncer de cuello de tero y se explic que iban a recibir un cuestionario sobre
el funcionamiento del programa. Posteriormente se envo el cuestionario por
correo electrnico. En las provincias sin programa de prevencin de cncer
de cuello de tero, el cuestionario fue enviado a los referentes del programa
de SSYPR.
Finalmente, sobre el total de las jurisdicciones, 16 respondieron al
cuestionario enviado. No se recibi informacin de las siguientes jurisdic-
ciones: Ciudad de Buenos Aires, Corrientes, La Pampa, Misiones, Ro
Negro, Salta, San Luis y Tucumn.
En aquellas provincias en que no se obtuvo respuesta se enviaron
numerosos recordatorios a travs de mensajes por correo electrnico y
llamadas telefnicas.
[143]
Por otra parte, en el marco del proyecto se entrevistaron a las siguien-
tes personas:
Dra. Susana Ageitos, Hospital Provincial General de Agudos Mi
Pueblo, Florencio Varela.
Dra. Yolanda Cisella, Coordinadora del Programa de Prevencin de
Cncer de Cuello de tero de la Provincia de Mendoza
Dr. Guillermo Di Paola, Presidente de la Liga Argentina de Lucha contra
el Cncer
Dr. Adrin Moreno, Vicepresidente de la Sociedad Argentina de
Citologa
Dr. Eduardo Sadier, Hospital Interzonal General de Agudos Eva Pern,
San Martn.
Asimismo, la investigadora responsable del diagnstico realiz visi-
tas a los Programas de Buenos Aires, J ujuy y Mendoza.
Otras fuentes de datos utilizadas:
Informes elaborados en el marco del proyecto de Fortalecimiento de los
programas de deteccin precoz de cncer de cuello uterino en ocho pro-
vincias argentinas, seleccionadas segn riesgo (MSAL/OPS).
Publicaciones y materiales de comunicacin de los programas provin-
ciales de prevencin de cncer de cuello de tero (cartillas, folletos,
pginas Web).
Leyes, resoluciones ministeriales y normativas vigentes.
Reuniones de presentacin del proyecto y de sus avances:
Presentacin del proyecto a los referentes provinciales de los PSSPR,
en el marco de las J ornadas de Salud Reproductiva, Buenos Aires,
junio 2007.
Presentacin de los resultados preliminares al Secretario de Progra-
mas Sanitarios y a los referentes nacionales de la Direccin de Epide-
miologa, Programa Mdicos Comunitarios, Plan NACER, Direccin
de Maternidad e Infancia, Buenos Aires, octubre 2007.
Presentacin sobre La utilidad de los registros de tumores en la
prevencin del cncer de cuello de tero, Simposio Internacional de
Epidemiologa, Buenos Aires, noviembre 2007.
[144]
2) Indicadores de monitoreo de programas de prevencin de cn-
cer de cuello de tero
Indicadores de monitoreo relacionados con la cobertura de la pobla-
cin objetivo
Clculo de la cobertura tomando como referencia los Paps ledos en
los laboratorios citolgicos:
Se utiliz la siguiente frmula:
% cobertura estimada =N citologas/ Poblacin objetivo*100
dnde N citologas corresponde al nmero de citologas realizadas en un
ao dado en el grupo de edad objetivo establecido por el Programa y la
Poblacin objetivo corresponde a la poblacin objetivo del programa en
un ao dado segn datos poblacionales del INDEC.
Para el clculo de la Poblacin Objetivo del Programa en un ao dado
se utiliz la siguiente frmula:
(N mujeres/ Frecuencia programtica) +N mujeres con frecuencia anual
El N mujeres se define como la poblacin de mujeres en el grupo
de edad establecido por el programa que deben realizarse Pap con una
frecuencia mayor a la anual. La Frecuencia programtica se refiere a la
frecuencia de tamizaje en aos establecida por el programa luego de los 2
primeros anuales negativos y consecutivos. El N de mujeres con
frecuencia anual corresponde a la poblacin de mujeres que deben
tamizarse con frecuencia anual segn la pauta establecida por el programa.
El clculo se realiz sobre la poblacin de mujeres con cobertura pblica de
salud.
Dficit de tamizaje
Para el clculo del dficit de tamizaje se utiliz la siguiente frmula:
(Poblacin objetivo del programa en un ao - Paps realizados en el ltimo
ao)/ Poblacin objetivo del programa en un ao (x 100)
Porcentaje de Paps de primera vez
Nmero de Paps de 1 vez en un periodo especifico / Total de Paps en
el mismo periodo (x100)
Porcentaje de mujeres tamizadas en el grupo de edad apropiado
Nmero de mujeres tamizadas en el grupo de edad objetivo en un
[145]
periodo especfico/ Total de mujeres tamizadas en el mismo periodo (x 100)
Exceso de tamizaje
Nmero de mujeres tamizadas al menos dos veces antes de lo estable-
cido por la frecuencia del programa, en un periodo especifico/ Total mujeres
tamizadas en el mismo periodo (x100)
Indicadores de monitoreo referidos a la calidad de la citologa.
Porcentaje de Paps insatisfactorios
Nmero de Paps insatisfactorios en un periodo especifico / Total de
Paps tomados en el mismo periodo (x 100)
Porcentaje de lesiones de alto grado
Nmero de lesiones de alto grado en un periodo especifico /Total de
Paps satisfactorios en el mismo periodo (x100)
3) Caractersticas sociodemogrficas de la no realizacin de pap
Para el anlisis de las caractersticas asociadas a la no realizacin de
Paps se utiliz informacin de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
(ENFR), estudio de corte transversal realizado por el Ministerio de Salud de
la Nacin durante el ao 2005.
Se tom informacin de los mdulos: datos personales, situacin
laboral, salud general, acceso a la atencin mdica y prcticas preventivas.
De este ltimo mdulo se consideraron las preguntas referidas a la realiza-
cin de Pap: Alguna vez se hizo un Papanicolaou? (s-no) y Cundo
fue la ltima vez que se hizo un Papanicolaou? (menos de un ao; entre uno
y dos aos, ms de dos aos).
Se consider la poblacin de mujeres mayores de 18 aos, sin incluir
los casos que registraron no responde en la pregunta sobre cobertura de
salud (N=252), quedando un total de 23.313 mujeres, que representan al
93,9% (11.855.161) de las mujeres mayores de 18 aos de todo el pas.
Para medir los determinantes de la no realizacin de Pap se hicieron
dos tipos de anlisis. En el primer caso (cuadro 3.4, captulo 3) se tom como
variable dependiente Realizacin de Pap en los ltimos dos aos (si:
mujeres que han realizado un Pap en los ltimos dos aos - no: mujeres
que nunca se han realizado un Pap o lo han hecho hace ms de dos aos). En
[146]
el segundo caso (cuadro 3.5, captulo 3) se tom como variable dependiente
Realizacin de Pap (si: mujeres que han realizado Pap no: mujeres que
nunca realizaron Pap).
Se incluyeron once variables independientes como posibles determi-
nantes de la no realizacin de Pap: edad, regin de residencia, estado civil,
cantidad de miembros del hogar, condicin de actividad, nivel de instruc-
cin, condicin de NBI, condicin de jefas de hogar, cobertura de salud, uso
de mtodo anticonceptivo, y percepcin del estado de salud.
La informacin fue analizada con el programa estadstico STATA
(versin 8.0). En primer lugar, se realiz un anlisis bivariado, evaluando la
asociacin entre las variables independientes y la no realizacin de Pap.
Posteriormente se llev a cabo un anlisis de regresin logstica univariada y
multivariada para evaluar el efecto individual y simultaneo de las variables
independientes sobre la no realizacin de Pap. Se calcularon odds ratios e
intervalos de confianza del 95% utilizando el comando SVYLOGIT que
permite introducir las caractersticas de las muestras complejas en el an-
lisis. En la regresin logstica multivariada, las variables con P >0.05 fueron
excluidas del modelo.
4) Recoleccin de informacin sobre el Programa provincial de
prevencin de cncer de cuello de tero de la provincia de J ujuy
Para realizar el diagnstico de situacin del programa de la provincia
de J ujuy adems del cuestionario utilizado para el resto de las provincias, se
realiz una visita al programa de nivel central y a dos laboratorios de anato-
ma patolgica, con entrevistas a referentes claves. Se analizaron los datos el
sistema de informacin del programa y material adicional proporcionado
por la coordinadora.
Clculo de meta de cobertura: porcentaje de Paps de primera vez
Se utiliz la siguiente formula:
Cobertura estimada de Paps de primera vez=N mujeres en un periodo
especifico /N de citologas en el mismo periodo (x 100)
dnde N mujeres corresponde a la cantidad de mujeres dentro de la
poblacin objetivo que nunca realiz un Pap y Nmero de citologas
corresponde a la cantidad de citologas realizadas en un ao dado en el grupo
de edad objetivo establecido por el Programa.
[147]
Indicadores especficos utilizados para el anlisis del programa de la
provincia de J ujuy
Nmero de Paps por personal a cargo de la lectura
Nmero de Paps en un periodo especifico /Nmero de profesionales
a cargo de la lectura en el mismo periodo
Porcentaje de Paps anormales
Nmero de Paps anormales en un periodo especfico /Total de Paps
satisfactorios en el mismo periodo (x 100)
Porcentaje de ASC-US
Nmero de Paps con diagnstico de ASC-US en un periodo especi-
fico /Total de Paps satisfactorios en el mismo periodo (x 100)
Porcentaje de ASC-H
Nmero de Paps con diagnstico de ASC-H en un periodo especifico
/Total de Paps satisfactorios en el mismo periodo (x 100)
Porcentaje de lesiones bajo grado
Nmero de Paps con diagnstico de lesiones de bajo grado en un
periodo especifico /Total de Paps satisfactorios en el mismo periodo (x 100)
Porcentaje de cncer invasor
Nmero de Paps con diagnstico de de cncer invasor en un periodo
especifico /Total de Paps satisfactorios en el mismo periodo (x 100)
[148]
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[149]
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Fuente de datos
Descripcin Fuente
Nmero de defunciones Direccin de Estadstica e Informacin de Salud (DEIS)
Poblacin Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC)
Incidencia Parkin, D. M., Whelan, S. L., Ferlay, J., and Storm,
H. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I to VIII
IARC Cancer Base No. 7, Lyon; 2005
N Paps realizados Programas provinciales de prevencin y deteccin
precoz de cncer de cuello uterino
N Pap primera vez Programas provinciales de prevencin y deteccin
precoz de cncer de cuello uterino
Rango de edad de
las mujeres tamizadas
Programas provinciales de prevencin y deteccin
precoz de cncer de cuello uterino.
N de Paps por personal a
cargo de la lectura
Programas provinciales de prevencin y deteccin
precoz de cncer de cuello uterino
N de Paps insatisfactorios Programas provinciales de prevencin y deteccin
precoz de cncer de cuello uterino
N de Pap segn categora
diagnstica (LAG, LBG, ASC-US,
ASC-H)
Programas provinciales de prevencin y deteccin
precoz de cncer de cuello uterino.
[151]

Cuadro 1. Argentina. Nmero defunciones segn causa,
por jurisdiccin. Ao 2003
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud.
Causa
Jurisdicciones

Cncer de
cuello de
tero
Cncer de
cuerpo de
tero
Cncer de
tero sin
especificar
Cncer de
cuello de
tero corregido

Total pas 1.012 380 1.006 1.717
C.A. Buenos Aires 56 68 98 100
Buenos Aires 324 143 446 633
Catamarca 5 9 0 5
Crdoba
64 30 104 135
Corrientes
43 9 15 55
Chaco
53 6 21 72
Chubut
5 5 9 10
Entre Ros
32 10 42 64
Formosa
31 3 11 41
Jujuy
25 5 21 43
La Pampa
8 2 5 12
La Rioja
6 1 10 15
Mendoza
38 14 22 54
Misiones
34 3 30 62
Neuqun
15 3 2 17
Ro Negro 10 3 9 17
Salta 79 4 0 79
San Juan 15 5 32 39
San Luis 13 4 9 20
Santa Cruz
8 1 4 12
Santa Fe
96 37 67 144
Sgo. del Estero
16 1 11 26
Tucumn 27 10 35 53
Tierra del Fuego
5 3 2 6
Lugar no especif. 4 1 1 5
[153]
Cuadro 2. Argentina. Nmero de defunciones segn causa,
por jurisdiccin. Ao 2004.
Causa
Jurisdicciones

Cncer de
cuello de
tero
Cncer de
cuerpo de
tero
Cncer de
tero sin
especificar
Cncer de
cuello de
tero corregido

Total pas 1.007 382 1.010 1.710
C.A. Buenos Aires 50 62 88 89
Buenos Aires 322 152 421 608
Catamarca 11 1 8 18
Crdoba
69 35 91 129
Corrientes
43 4 25 66
Chaco
51 8 22 70
Chubut
11 4 7 16
Entre Ros
19 15 38 40
Formosa
13 1 14 26
Jujuy
28 2 20 46
La Pampa
9 5 8 14
La Rioja
4 1 7 10
Mendoza
41 19 40 68
Misiones
47 5 37 80
Neuqun
13 1 6 19
Ro Negro 22 7 11 30
Salta 84 1 0 84
San Juan 13 3 15 25
San Luis 11 3 11 20
Santa Cruz
8 1 8 15
Santa Fe
83 41 88 142
Sgo. del Estero
24 4 15 37
Tucumn 27 4 27 51
Tierra del Fuego
2 2 0 2
Lugar no especif. 2 1 3 4
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud.
[154]
Cuadro 3. Argentina. Nmero de defunciones segn causa,
por jurisdiccin. Ao 2005
Causa
Jurisdicciones

Cncer de
cuello de
tero
Cncer de
cuerpo de
tero
Cncer de
tero sin
especificar
Cncer de
cuello de
tero corregido
Total pas 930 372 1.013 1.654
C.A. Buenos Aires 58 45 100 114
Buenos Aires 305 170 399 561
Catamarca 7 2 9 14
Crdoba
48 31 106 112
Corrientes
38 3 26 62
Chaco
47 2 21 67
Chubut
18 3 11 27
Entre Ros
27 9 31 50
Formosa
28 1 11 39
Jujuy
30 5 23 50
La Pampa
4 4 7 8
La Rioja
5 2 4 8
Mendoza
29 15 40 55
Misiones
32 2 40 70
Neuqun
16 2 12 27
Ro Negro 11 1 13 23
Salta 79 6 2 81
San Juan 13 3 24 33
San Luis 7 6 8 11
Santa Cruz
11 0 4 15
Santa Fe
72 47 60 108
Sgo. del Estero
18 6 27 38
Tucumn 25 4 33 53
Tierra del Fuego
2 1 0 2
Lugar no especif. 0 2 2 0
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud.
[155]
[157]
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Cuadro 4. Argentina. Defunciones de tumor maligno de cuello
de tero por grupos de edad y jurisdiccin de residencia de las
fallecidas. 2003-2005
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud.
[159]
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Fuente: DEIS, Ministerio de Salud.
Cuadro 5. Argentina. Defunciones de tumor maligno de cuerpo
de tero por grupos de edad y jurisdiccin de residencia de las
fallecidas. 2003-2005
[161]
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Cuadro 6. Defunciones por tumor maligno de tero no
especificada, por grupos de edad y jurisdiccin de residencia
de las fallecidas. 2003-2005
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud.
[163]
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8
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud. *El total incluye a las mujeres menores de 15 aos
Cuadro 7. Argentina. Poblacin mujeres por jurisdiccin y
grupos de edad. Proyecciones para el ao 2005.