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lndicadores de consumo de alcohol en Espaa

Juan L. Gutirrez-Fisac
Subdireccin General de Epidemiologa. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.
El consumo de bebidas alcohlicas es actualmente uno de
los principales factores relacionados con el estado de salud
de los individuos y las poblaciones. Junto a otros aspectos
del estilo de vida, como el consumo de tabaco y de otras
drogas, la actividad fsica y los factores relacionados con la
alimentacin y la nutricin, constituye uno de los principales
determi nantes de l a sal ud, desde una perspecti va
epidemiolgica del fenmeno salud-enfermedad
1
.
Espaa es uno de los pases donde el consumo de bebidas
alcohlicas y los problemas relacionados con el mismo ad-
quieren una gran importancia, no slo por el alto nivel de
produccin de algunos tipos de bebidas alcohlicas, sino tam-
bin por la elevada prevalencia de su consumo, el amplio
arraigo social que este hbito tiene en nuestras comunida-
des y la percepcin generalizada de que el alcohol, o al me-
nos ciertos tipos de bebidas alcohlicas, forman parte del
patrn alimentario y diettico de nuestra sociedad.
Desde una perspectiva de salud pblica, el estudio del con-
sumo de alcohol es extraordinariamente complejo y prcti-
camente inabordable como problema de salud nico. La
aproximacin cuantitativa al nivel de consumo, la distribu-
cin del mismo entre los diferentes grupos de la comunidad,
el conocimiento de la tendencia y la distribucin geogrfica
del problema, el anlisis de los patrones de consumo y de las
actitudes y conocimientos de la poblacin frente al alcohol,
la evaluacin de las consecuencias fsicas, psicolgicas, so-
ciales y econmicas del consumo o la importancia del alco-
hol como factor de riesgo de las principales causas de enfer-
medad y muerte en la poblacin, son diversos aspectos que
necesariamente deben ser explorados y que requieren la re-
visin de mltiples fuentes de informacin, as como la for-
mulacin de distintos marcos tericos para su estudio. La
importancia del problema radica en diversas circunstancias
que hacen del consumo de alcohol uno de los grandes asun-
tos de salud pblica en todo el mundo. As, la magnitud y la
tendencia del consumo son aspectos a vigilar, como lo son
sus consecuencias econmicas, ya que aunque la produc-
cin del alcohol genere riqueza, empleo y sustanciales ingre-
sos al Estado, sus consecuencias ocasiona enormes costes,
tanto directos como indirectos, sobrecargando el sistema
sanitario y originando problemas laborales, como acciden-
tes, absentismo y bajo rendimiento. Estimaciones realizadas
en Catalua cifraron el coste del alcoholismo en esa comuni-
dad autnoma entre 20 y 40.000 millones de pesetas en el
ao 1977
2
. Todo ello, unido a los fuertes condicionamientos
culturales que permiten que el alcohol est fuertemente in-
corporado al contexto social, hacen de la intervencin sobre
este problema de salud una tarea extraordinariamente com-
pleja.
Correspondencia: Dr. J. L. Gutirrez-Fisac.
Subdireccin General de Epidemiologa. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Pseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid.
Manuscrito aceptado el 30-1-1994
Med Clin (Barc) 1995; 104: 544-550
Estas posibilidades de intervencin precisan del conocimiento
de la situacin del problema y de su tendencia en la pobla-
cin, lo que requiere la revisin de mltiples indicadores que,
en conjunto, aporten suficiente informacin para conocer la
situacin del consumo de alcohol en la poblacin. El objetivo
de este trabajo es clasificar y describir los indicadores de
consumo de alcohol y problemas relacionados, as como pre-
sentar algunos datos de los principales indicadores que pue-
den ser calculados en Espaa.
lndicadores del consumo de alcohol y de problemas
relacionados
Se puede establecer una clasificacin sencilla de los
indicadores relacionados con el consumo de alcohol en la
poblacin dividindolos en dos grandes grupos: indicadores
directos e indicadores indirectos (tabla1). En el primer grupo
estaran todos aquellos que son producto de un ejercicio de
medicin dirigido directamente, por cualquier medio a nues-
tro alcance, a conocer la cantidad y/o la frecuencia del con-
sumo en la poblacin de estudio. Entre ellos se encuentran
el consumo de alcohol per cpita, y la distribucin del con-
sumo segn diversas variables de inters, necesariamente
procedente de encuestas dirigidas a la poblacin que gene-
ralmente emplean instrumentos de medida basados en la
autodeclaracin del consumo de alcohol.
Por su parte, los indicadores indirectos seran todos aquellos
dirigidos a estimar aspectos relacionados, en mayor o menor
grado, con el consumo de alcohol, pero que en ningn caso
se dirigen a observar la cantidad/frecuencia de alcohol con-
sumido por la poblacin objeto de estudio. Entre estos se
pueden citar la produccin de bebidas alcohlicas, los
indicadores del impacto de los problemas relacionados con
el alcohol, como mortalidad atribuible al consumo, ingresos
hospitalarios por alcoholismo, mortalidad por suicidio u ho-
micidio, etc. As mismo, el gasto de los hogares en bebidas
alcohlicas puede, de forma indirecta, estimar el consumo
de alcohol en una poblacin.
Consumo per cpita de alcohol
El consumo per cpita de alcohol es un indicador directo del
nivel de consumo de bebidas alcohlicas de una poblacin.
Existe suficiente evidencia epidemiolgica para afirmar que
este indicador est fuertemente relacionado con la distribu-
TABLA 1
lndicadores de consumo de alcohol
Directos
Consumo per cpita de alcohol absoluto
Prevalencia del consumo por edad o sexo
Indirectos
Problemas relacionados con el consumo de alcohol: morbilidad
y mortalidad atribuibles al consumo
Produccin de bebidas alcohlicas
Otros: gasto de hogares en bebidas alcohlicas
ARTCULO ESPECIAL ARTCULO ESPECIAL ARTCULO ESPECIAL ARTCULO ESPECIAL ARTCULO ESPECIAL
consumo de alcohol, indicadores epidemiolgicos, encuesta de salud
545
J. L. GUTIRREZ-FISAC.- INDICADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN ESPAA
cin de bebidas alcohlicas en la poblacin y, concretamen-
te, con la proporcin de bebedores excesivos que existen en
ella y con la frecuencia de problemas relacionados con el
alcohol
3
. Para la estimacin del consumo de alcohol absolu-
to por persona y ao, forma habitual de expresar este indica-
dor, se utiliza el modelo denominado disponibilidad-utiliza-
cin, segn el cual, la utilizacin interior se calcula aa-
diendo a las cantidades producidas las importadas y restan-
do las exportadas. La utilizacin interior total estara com-
puesta de cuatro elementos: el alcohol destinado al consu-
mo humano, l as prdi das durante el proceso de
comercializacin, los usos industriales diferentes al consu-
mo humano y el alcohol transformado en otros productos.
De todos ellos, slo el consumo humano debe ser incluido
en los clculos del indicador. Finalmente, a la utilizacin in-
terior total le debe ser aplicada la diferencia entre los stocks,
sumando el stock inicial y restando el final. Debido a la au-
sencia de fuentes de informacin sobre stocks y sobre usos
del alcohol diferentes al consumo humano, el clculo se rea-
liza, en la prctica, teniendo en cuenta, slo, las cantidades
de alcohol producidas y las relativas al comercio exterior.
nicamente en el caso del vino, al ser considerado, en cierto
modo, como un alimento, existe la posibilidad de trabajar
con toda esta informacin para calcular la utilizacin interior
total, que es publicada por el Ministerio de Agricultura
4
.
La principal fuente de informacin sobre produccin de be-
bidas alcohlicas en Espaa es la Encuesta Industrial
5
, pu-
blicada por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) desde
1978. Con anterioridad a ese ao, los datos pueden ser obte-
nidos de la Estadstica Industrial de Espaa, publicada as
mismo por el INE. Los datos referentes a,importacin y ex-
portacin son publicados por el Ministerio de Economa y
Hacienda en la Estadstica del Comercio Exterior de Espa-
a
6
. En la prctica, la utilizacin de este tipo de fuentes no es
sencilla, debido a la gran variedad de aspectos que condicio-
nan una estimacin razonable, como el envasado de los dis-
tintos tipos de bebidas, las unidades de medida, que mu-
chas veces son de peso y cuya conversin en volumen es
difcil. Por ello, se suelen utilizar fuentes procedentes de las
asociaciones de productores de los diversos tipos de bebi-
das. As, diversos estudios calculan y publican. este indica-
dor para un gran nmero de pases desde el principio de la
dcada de los sesenta
7-8
.
Debido a la diferente cantidad de alcohol puro de las distin-
tas bebidas alcohlicas, los clculos habrn de tener en cuen-
ta la gradacin de los mismos. Generalmente se trabaja con
3 grupos de bebidas, para cada una de los cuales se realiza
la estimacin: la cerveza, el vino y las bebidas espirituosas,
asumiento gradaciones medias de, aproximadamente, 4,5,
12 y 40 (esta ltima sometida a discusin), respectivamen-
te. Puede aadirse un cuarto grupo de vinos de alta grada-
cin, con gran variabilidad en el volumen de alcohol, en los
que se asume una gradacin media de 17. Una vez obteni-
dos los volmenes de alcohol puro consumidos, se calcular
la cantidad media por individuo consumida en el ao. En
general, se suele tener en cuenta la poblacin de 15 y ms
aos, ya que parece que la fiabilidad para las comparacio-
nes internacionales es mayor, dadas las grandes diferencias
entre pases en la proporcin de poblacin con menos de 15
aos
9
. Las unidades finalmente utilizadas son litros de alco-
hol absoluto por persona y ao.
El consumo per cpita de alcohol es un indicador con mu-
chas ventajas, aunque tambin posee limitaciones (tabla 2).
Es muy utilizado para realizar comparaciones internaciona-
les, estudiar series temporales o efectuar estudios ecolgicos.
Adems, respecto a los mtodos de encuesta, tiene la venta-
ja de su menor coste, al estar basado en informacin
rutinariamente recogida en muchos pases con una metodo-
loga similar. Por todo ello, su uso est generalizado como
indicador del consumo de alcohol a nivel nacional. Sin em-
bargo, no tiene en cuenta la produccin ilegal y casera de
alcohol, el consumo debido al turismo, las importaciones ile-
gales y, por otro lado, asume que todo el alcohol disponible
es consumido por la poblacin diana en el perodo de tiempo
objeto de estudio (generalmente un ao calendario). As mis-
mo, al no tratarse de datos individualizados, no es posible
detectar o identificar grupos de poblacin con alto riesgo de
consumos excesivos o de problemas relacionados con el mis-
mo, ni estudiar diferencias geogrficas dentro de Espaa.
Otra forma de obtener el consumo per cpita de alcohol ab-
soluto es mediante las encuestas de consumo, aunque stas
proporcionan otros indicadores ms interesantes sobre el pa-
trn de consumo de la poblacin. Estimaciones realizadas a
partir de la Encuesta Nacional de Salud
10
(ENS) de 1987,
obtienen un consumo de 9,23 l de alcohol absoluto por per-
sona mayor de 15 aos, mientras que la estimacin con da-
tos de produccin para ese ao es de 11,8 l
8
, si bien esta
ltima hace referencia al total de la poblacin. Esta
infraestimacin, de pequea magnitud en este caso, y obser-
vada frecuentemente con los datos de encuestas en otros
muchos estudios, es la responsable de que la opinin gene-
ralizada sea la de que las encuestas infraestiman el consu-
mo real. Sin embargo, como ser posteriormente discutido,
la cuestin es ms compleja. Aunque se han detectado gran-
des diferencias entre las estimaciones de datos de produc-
cin y las derivadas de encuestas poblacionales, tambin se
ha comprobado que existen buenas correlaciones entre am-
bos indicadores, y que el consumo per cpita est especial-
mente relacionado con la proporcin de grandes bebedores
en la poblacin
11
.
Medida del consumo de alcohol por encuesta
Est internacionalmente admitido que la mejor forma de
aproximarse al conocimiento sobre el consumo de bebidas
alcohlicas y sus factores determinantes en la poblacin son
las encuestas de base poblacional
12
. El mtodo por encuesta
tiene ventajas y limitaciones (tabla 2). Entre las primeras se
puede citar la posibilidad de obtener datos de prevalencia, al
estar basadas, generalmente, en muestras representativas
TABLA 2
Indicadores directos del consumo de alcohol. Ventajas
y limitaciones
Ventajas Limitaciones
Consumo per capita
til para comparaciones
internacional es
Vlido para estudiar tendencias
temporales
Sirve para realizar estudios
ecolgicos
Tiene una alta relacin con la
disponibilidad de bebidas
alcohlicas en la poblacin y con
la proporcin de grandes
bebedores
No tiene en cuenta el consumo
debido al turismo o a la
produccin ilegal de alcohol
No sirve para detectar grupos de
riesgo o para definir patrones de
consumo
No permite realizar comparaciones
geogrficas dentro de Espaa
Encuesta del consumo
Mide la preval encia del consumo
Permite detectar grupos de
poblacin de alto riesgo o de alto
consumo
Contribuye a la obtencin de
medidas del impacto potencial del
alcohol en la poblacin
Reali zadas de forma peridica son
muy tiles para estudiar
tendencias y evaluar
intervenciones
Informan sobre el patrn de
consumo
Dificultades del muestreo
Suele excluir a la poblacin
institucionalizada
lnfraestimacin del consumo
Problemas generales de todo
estudio por encuesta
546
MEDICINA CLNICA VOL. 104 NM. 14. 1.995
de la poblacin. La disponibilidad de informacin sobre pre-
valencia tiene importancia no slo por el conocimiento de la
frecuencia del problema, sino tambin porque permite cuan-
tificar la importancia que el alcohol tiene en la mortalidad o
morbilidad de un problema de salud determinado
13,14
. Ade-
ms, la encuesta, al estar dirigida al individuo, recoge una
informacin de carcter sociodemogrfico, cuyo uso puede
ser de gran utilidad para la deteccin de grupos de riesgo
elevado o grupos de inters especial para la intervencin,
constituyendo un instrumento de gran utilidad para la plani-
ficacin y evaluacin de las polticas sanitarias. La encuesta,
adems, permite explorar mltiples aspectos relacionados con
el alcohol, como la cantidad y la frecuencia del consumo, los
patrones segn tipo de bebida, el lugar de consumo, las ac-
titudes y conocimientos sobre el alcohol y sus consecuen-
cias o los problemas relacionados con el consumo excesivo.
Realizadas de forma peridica, estas encuestas pueden ser
un instrumento de extraordinaria utilidad para la vigilancia y
monitorizacin del consumo de alcohol en la poblacin.
Sin embargo, presentan tambin importantes limitaciones re-
lacionadas, fundamentalmente, con la metodologa. La pro-
pia obtencin de muestras representativas.de la poblacin
objeto de estudio, mediante las complicadas tcnicas de
muestreo, constituye, en s misma, un escollo a la realiza-
cin de encuestas, sobre todo cuando el tema objeto de la
investigacin puede resultar complejo y comprometido, como
es el consumo de alcohol. Poblaciones marginales o
institucionalizadas, en las que el consumo es elevado, que-
dan frecuentemente excluidas de los marcos muestrales.
Otros problemas derivados del diseo se refieren a la edad
mnima de la poblacin diana sobre la que se va a estudiar el
consumo de alcohol; el lmite legal de venta de bebidas alco-
hlicas podra ser una referencia. Sin embargo, el consumo
en los jvenes es cada vez ms frecuente, aunque quizs
sea conveniente abordarlo desde estudios especficos.
La principal dificultad metodolgica para la obtencin de es-
timaciones vlidas del consumo de bebidas alcohlicas en la
poblacin mediante encuestas es la eleccin de un buen ins-
trumento de medida. Centrndose en el consumo propia-
mente dicho, y dejando aquellos aspectos relacionados con
los conocimientos y actitudes que, aunque de indudable in-
ters, quedan fuera de los objetivos de este artculo, existen
dos grandes mtodos para recoger i nformaci n por
autodeclaracin del individuo: o se le pregunta sobre las ca-
ractersticas de su consumo habitual, o se le pide que decla-
re el consumo diario durante un perodo de tiempo recien-
te
15
. Respecto al primer mtodo, empleado frecuentemente
en estudios americanos, existen diversos instrumentos deri-
vados del que en 1953 describieran Straus y Bacon
16
, con-
sistente en preguntar al encuestado la frecuencia de su con-
sumo y cunta cantidad de alcohol ingiere en una ocasin
tpica. Estos datos, convenientemente tratados, proporcionan
una medida del volumen de alcohol habitualmente consumi-
do. Este tipo de instrumentos de medida, denominados ndi-
ces cantidad frecuencia (C/F), informan sobre las dos dimen-
siones del consumo, la frecuencia y la cantidad, cuestin de
extraordinaria importancia si se tiene en cuenta los diferen-
tes correlatos que poseen
17
, siendo necesario tener en cuen-
ta ambas a la hora de estudiar el patrn de consumo. Los
ndices C/F constituyen una medida global del consumo del
individuo.
Con el segundo mtodo de autodeclaracin del consumo de
alcohol, los encuestados deben ir declarando diariamente su
consumo durante un perodo de tiempo determinado y con-
creto. Este mtodo, frecuentemente utilizado en estudios eu-
ropeos, puede ser administrado tanto retrospectiva como
prospectivamente. En este ltimo caso, el individuo declara
sus consumos en diferentes momentos durante el perodo
de tiempo sometido a investigacin, mientras que con el re-
trospectivo, la informacin es obtenida en una nica entre-
vista. Este ltimo parece ser ms conveniente, ya que, con el
prospectivo, la percepcin del individuo de que se le est
registrando el alcohol consumido puede modificar los nive-
les y patrones de su consumo
15,18
.
Tanto un mtodo como otro tienen ventajas y limitaciones.
As, mientras los ndices C/F son poco tiles para reflejar con-
sumos muy irregulares o inusualmente bajos o altos, propor-
cionan estimaciones globales del consumo, aunque exigen
al individuo un esfuerzo de abstraccin o generalizacin en
la declaracin de su consumo, condiciones bajo las cuales
parece haber tendencia a la infradeclaracin
18
. Los mtodos
de registro diario, por su parte, investigan perodos de tiem-
po muy concretos, que pueden ser poco representativos del
consumo habitual del individuo. El aumento del perodo de
retrospeccin, que corregira esta limitacin, aumentara
mucho el sesgo de memoria, disminuyendo la validez de los
resultados. Tiene la ventaja, frente a ndice C/F, de propor-
cionar una variable conceptualmente ms comprensible (can-
tidad de alcohol consumido en la ltima semana, por ejem-
plo, frente a cantidad de alcohol habitualmente consumida).
Un aspecto esencial, cualquiera que sea el mtodo utilizado,
es la validez y fiabilidad de dicho instrumento para reflejar el
consumo de alcohol. En general, la mayora de los estudios
basados en poblaciones de alcohlicos en programas de tra-
tamiento han mostrado un grado satisfactorio de validez
reproductibilidad de los instrumentos de autodeclaracin
19
si bien los estudios efectuados en la poblacin general han
mostrado resultados inconsistentes
20
. Se ha afirmado que la
medi ci n del al cohol por encuesta produce ci erta
infraestimacin del nivel de consumo
18,21,22
, opinin que pa-
rece estar bastante generalizada a pesar de que existen tam-
bi n estudi os que detectan el fenmeno contrari o,
sobredeclaracin del consumo
23
. Algunas de las razones que
se han dado para explicar dicha infradeclaracin han sido
una cierta infrarrepresentacin de los bebedores excesivos
en las muestras estudiadas, al excluirse generalmente a las
poblaciones marginales e institucionalizadas
22
, o una
sobrerrepresentacin de la poblacin que bebe en el hogar,
donde los consumos parecen ser peor recordados que los
realizados en otros lugares
21
. Otras razones comnmente alu-
didas han sido el conocido sesgo de memoria y cierta
infradeclaracin deliberada. Es necesario cuestionarse, sin
embargo, si la infradeclaracin no es producto de la ausen-
cia de un mtodo estndar adecuado, dado que ninguno de
los criterios utilizados como estndares en los diversos tra-
bajos que han realizado contribuciones en este campo, como
la declaracin de algn colateral, registros oficiales sobre con-
sumo de alcohol, datos de ventas de bebidas alcohlicas o
tests bioqumicos
24
, pueden ser considerados correctos. Aun-
que se ha afirmado que la concentracin sangunea de alco-
hol sera la medida ms adecuada
25
, multitud de factores
externos que influyen en ste y el rpido declive de las con-
centraciones sanguneas, hacen de este criterio poco ade-
cuado. Esto se complica cuando se estudia a la poblacin
general, en la que la inmensa mayora de los individuos no
son grandes bebedores y, por tanto, los indicadores
bioqumicos no se correlacionan con la cantidad de alcohol
consumida
22
. Quiz por ello, diversos estudios que han pre-
tendido evaluar la autodeclaracin del consumo con medi-
das bioqumicas han arrojado resultados que reflejan una
importante infraestimacin de la encuesta
19,24
. Otro estndar
muy utilizado ha sido los datos de ventas, observndose una
infraestimacin sistemtica del 40 al 60%
11,24
. Esto tampoco
puede ser ledo de forma textual, teniendo en cuenta la can-
tidad de limitaciones que tienen los datos secundarios para
estimar, con fiabilidad, consumos cuantitativos de alcohol.
Hay que tener en cuenta, adems, que aunque pudiera ha-
ber cierta infraestimacin en la cantidad de alcohol consu-
mida, el objetivo principal de la encuesta sera, ms que ob-
tener dicha estimacin con una gran precisin, clasificar a
547
J. L. GUTIRREZ-FISAC.- INDICADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN ESPAA
los individuos dentro de unas categoras de consumo. En este
sentido se ha observado que tanto aquellos individuos que
nunca beben o lo hacen raramente, como aquellos otros que
consumen alcohol de forma excesiva suelen reconocerse
como tales
21
.
Muchos estudios han comparado los dos instrumentos ms
frecuentemente utilizados en encuestas sobre consumo de
alcohol, el ndice C/F y el diario, obteniendo, en general, bue-
nos ndices de fiabilidad
15,18
. La eleccin de uno u otro de-
pender de los objetivos del estudio y de la factibilidad de
utilizar el mtodo de registro, sobre todo el de carcter
prospectivo, por sus mayores dificultades para la administra-
cin.
Un aspecto muy importante es el perodo de retrospeccin o
de investigacin que se utiliza en el cuestionario, que va a
depender de los objetivos y del instrumento utilizado. En ge-
neral, es preferible utilizar perodos largos, con el fin de obte-
ner mejor el perfil de consumo habitual, si bien las estima-
ciones sern menos precisas, debido a la mayor probablidad
de que se produzca el sesgo de recuerdo. Los perodos cor-
tos no reflejan el perfil de consumo del individuo, al ser poco
representativos, y pueden, por tanto, esconder aspectos im-
portantes del patrn de consumo.
Otros indicadores de consumo de alcohol y de problemas
relacionados
Diversas enfermedades y problemas de salud han sido am-
pliamente relacionados con el consumo de bebidas alcohli-
cas, tanto de forma crnica como aguda, y tanto en relacin
a la mortalidad como a la morbilidad
25-31
. El estudio y la
monitorizacin de la morbimortalidad por estas enfermeda-
des pueden ser vistos como indicadores indirectos del con-
sumo de alcohol en la poblacin y, sobre todo, como
indicadores del impacto que el consumo tiene sobre la salud
de dicha poblacin.
No existen fuentes de informacin sobre morbilidad tiles
para estimar la morbilidad atribuible al alcohol en la pobla-
cin. La morbilidad hospitalaria, que registra fundamental-
mente frecuentacin hospitalaria, presenta dificultades para
estimar frecuencia de enfermedad, condicin indispensable
para obtener la proporcin de morbilidad atribuible al alco-
hol. Con la utilizacin de la mortalidad como indicador de
salud, el problema se simplifica relativamente, al existir un
registro exahustivo de las causas de muerte y ser una medi-
da aproximada de la frecuencia de enfermedad. As, uno de
los indicadores ms utilizados del impacto del alcohol sobre
la poblacin es la tasa de mortalidad por cirrosis heptica, si
bien otras muchas enfermedades y problemas de salud se
relacionan con el consumo de alcohol. El estudio del impac-
to del alcohol en la mortalidad por aquellas enfermedades
relacionadas con su consumo presenta, como principal limi-
tacin, la falta de un adecuado conocimiento de la verdadera
influencia del consumo de bebidas alcohlicas en la mortali-
dad por esas enfermedades. Las causas de ello son varias:
multitud de problemas de salud relacionados con el alcohol,
variabilidad en la relacin dosis-efecto en dichos problemas,
efecto sinrgico de otros agentes, diferencias en la vulnera-
bilidad segn el sexo y el patrn de consumo, diversidad de
las unidades empleadas en la medida del alcohol, etc. As,
por ejemplo, cabe destacar la ausencia de firmeza en la evi-
dencia y magnitud de la asociacin causal entre el consumo
de alcohol y diversas enfermedades en los distintos estudios
que se han llevado a cabo. Todo ello dificulta la obtencin de
medidas de impacto epidemiolgico, como el riesgo atribui-
ble, extraordinariamente tiles en la vigilancia y monitorizacin
de ciertos problemas de salud pblica relacionados con el
alcohol y en la evaluacin de los resultados obtenidos en in-
tervenciones sobre el consumo. Fuera de Espaa se han rea-
lizado diversos intentos de estimar la mortalidad atribuible al
alcohol con diversas metodologas que, aunque merecedoras
de ciertas crticas, deben ser consideradas por su posible
utilidad
32
.
Otros indicadores indirectos del problema del consumo de
alcohol en la poblacin son la produccin de bebidas alco-
hlicas, cuyo estudio aporta poco respecto al consumo per
cpita desde el punto de vista sanitario -aunque quiz desde
la perspectiva del anlisis econmico su importancia sea
mayor- o diversos indicadores de gasto y/o consumo de bebi-
das alcohlicas en los hogares, que pueden ser obtenidos de
fuentes como la Encuesta de Presupuestos Familiares
33
o el
Consumo Alimentario en Espaa
34
estudios, ambos, realiza-
dos sobre una muestra de hogares y de carcter no sanitario.
Estos mtodos de encuestas a hogares son instrumentos r-
pidos de estimacin del consumo de ciertos alimentos, pero
se refieren nicamente a consumos realizados dentro del
hogar, limitacin que en el caso del alcohol puede ser muy
importante, ya que gran cantidad del consumo de bebidas
alcohlicas que se realiza en Espaa se produce fuera del
hogar. Adems, constituyen indicadores indirectos, ya que
informan sobre la disponibilidad de bebidas alcohlicas y no
recogen informacin sobre su consumo
35
.
Situacin actual del consurno de alcohol en Espaa
La disponibilidad de bebidas alcohlicas en Espaa es enor-
me. Baste comprobar la situacin de la produccin de las
mismas y la posicin de Espaa en el mbito internacional:
noveno pas productor de cerveza, con 27.314 miles de Hl
en 1990, octavo de bebidas destiladas y tercero de vino, de-
trs de Francia y de Italia, con 40.377 miles de Hl en ese
mismo ao. Esta gran produccin de alcohol se traduce en
una situacin de enorme disponibilidad, que favorece el con-
sumo elevado de alcohol en la poblacin. Espaa es, junto a
Hungra, el cuarto pas en consumo de alcohol absoluto (a.a.)
por persona y ao, despus de Francia, Luxemburgo y Ale-
mania, con 10,8 1 de a.a. por persona en 1990
8
.
Desde 1975, ao en que se alcanz el mximo consumo,
con 14,2 l de a.a. por persona, la tendencia de este indica-
dor ha sido descendente, como puede verse en la figura 1.
Con anterioridad a ese ao, el consumo haba venido cre-
ciendo de forma ininterrumpida desde el principio de la d-
cada de los aos sesenta. Aproximadamente desde la mitad
de los setenta, se han producido dos fenmenos de gran
importancia en el patrn de consumo. Por un lado, aunque
sigue siendo el vino la bebida ms consumida en litros de
alcohol puro, la proporcin de vino en el conjunto del alcohol
consumido ha descendido, mientras que la de cerveza ha
aumentado; en la actualidad, esta ltima es ms consumida
que el vino en unidades de volumen bruto. Por otro lado, la
tendencia en el consumo de los distintos tipos de bebida ha
sido bien diferente: mientras que el consumo de cerveza ha
crecido de forma importante, pasando de 15 litros brutos por
persona en 1962 a 72 en 1990 y el de bebidas destiladas se
ha mantenido ms o menos constante, el de vino ha descen-
dido desde 1975. Este fenmeno de cambio en la bebida
preferentemente consumida, desde la ms tradicional del pas
hasta otros tipos, se ha observado tambin en otros muchos
pases de Europa, como Francia, Portugal e Italia, tradicio-
nalmente productores y consumidores de vino, en los que ha
descendido el consumo de vino y ha aumentado el de cerve-
za
36,37
. Este cambio en el patrn de consumo segn el tipo de
bebida se ha producido, en Espaa, por la sustitucin de
una de ellas, el vino, por la otra, la cerveza, lo que se ha
traducido en un descenso del total de alcohol puro consumi-
do por persona y ao. En otros pases, el efecto se ha debido
a la incorporacin de una de las bebidas al patrn habitual
de consumo, ms que a la sustitucin de una de ellas por la
otra. Es el caso, por ejemplo, de Suecia, donde el consumo
548
MEDICINA CLNICA VOL. 104 NM. 14. 1.995
Fig. 2. Tanto por ciento de poblacin que consume alcohol por sexo en
Espaa, 1980-1987.
de cerveza y, sobre todo, el de vino aumentaron mucho, mien-
tras que el de bebidas destiladas, clsicamente consumidas
en ese pas, se mantuvo prcticamente constante. La conse-
cuencia de todo ello fue la estabilizacin del consumo global
de alcohol puro por persona y ao en ese pas. Cmo es el
consumo en la poblacin? Qu grupo de poblacin consu-
me ms alcohol? Cmo se distribuye dicho consumo segn
la edad, el sexo, o el nivel de estudios? Todas ellas son pre-
guntas que necesitan de encuestas a la poblacin para ser
respondidas. Los datos aportados por cuatro encuestas que
incluyeron informacin sobre consumo de alcohol
10,38-40
sir-
ven para evaluar algunos aspectos del consumo de bebidas
alcohlicas en Espaa. El tanto por ciento de poblacin que
consume algn tipo de bebida alcohlica con regularidad ha
aumentado desde 1980, ao en el que un 64% de la pobla-
cin adulta declaraba consumir alguna cantidad de alcohol,
hasta 1989, en el que este tanto por ciento era del 70%. Esta
tendencia descendente en el tanto por ciento de abstemios
tambin se observa en la mayora de los pases de la Europa
Comunitaria
37
. La frecuencia de un consumo considerado
claramente como excesivo (consumo al menos semanal y de
ms de 99 ml de a.a. al da) est estabilizado desde el ao
1980, afectando, aproximadamente, a un 4% de la pobla-
cin mayor de 15 aos.
Por lo que se refiere al sexo, el tanto por ciento de consumi-
dores de alguna cantidad de alcohol es muy superior en los
varones que en las mujeres, aunque la diferente tendencia
est produciendo un efecto de aproximacin en los niveles
de consumo de uno y otro sexo. Como puede apreciarse en
la figura 2, el tanto por ciento de consumidoras creci de
forma importante en la primera mitad de los aos ochenta,
aumentando, durante este perodo, en casi un 10% el por-
centaje de mujeres que consuman alguna cantidad de alco-
hol. Desde 1985, tanto en varones como en mujeres, la ten-
dencia est estabilizada, si bien el tanto por ciento de consu-
midores es muy superior en el sexo masculino (un 81% en
varones frente a un 59% en mujeres de 1989). El consumo
excesivo tambin afecta con mayor frecuencia a los varones:
mientras que el 7,3% de ellos declararon beber de forma
excesiva en 1987, entre las mujeres este tanto por ciento fue
del 0,6%.
En todas las encuestas de que se dispone, el nivel o propor-
cin de consumidores de cualquier cantidad de alcohol dis-
minuye con la edad. En una inspeccin a los datos para 1980
y 1987, reflejados en la figura 3, se observa que se ha produ-
cido un aumento en el tanto por ciento de consumidores en
todos los grupos de edad, siendo el incremento de mayor
magnitud en los individuos de 35 a 64 aos. Igualmente,
puede observarse la gran proporcin de individuos jvenes
(16 a 24 aos) que declaran consumir alcohol, tanto en uno
como en otro sexo. Respecto al consumo excesivo, las mayo-
res prevalencias se dieron entre los individuos de 25 y 54
aos, con tantos por ciento cercanos al 10% en 1987. Entre
las mujeres, sin embargo, los mayores tantos por ciento se
observaron entre las edades ms jvenes, disminuyendo la
frecuencia al aumentar la edad. Un aspecto a vigilar en el
futuro es si estas cohortes de jvenes con una alta frecuen-
cia en el consumo y con consumos excesivos, sobre todo en
las mujeres, van a suponer un mayor ndice de problemas
relacionados con el alcohol a edades avanzadas o, por el
contrario, se trata de un efecto edad puro, sin efecto cohorte,
en cuyo caso se mantendran las mayores tasas de consumo
en los jvenes en los prximos aos.
Finalmente, como se aprecia en la figura 4, la frecuencia del
consumo de bebidas alcohlicas segn el nivel de estudios
es diferente en uno y otro sexo; mientras que en las mujeres
la mayor proporcin de consumidoras se observa entre los
niveles altos de estudio, entre los varones se observa el efec-
to contrario, mayores prevalencias en los niveles bajos de
educacin. Respecto al consumo excesivo, la frecuencia es
mayor entre los menores niveles educacionales en los varo-
nes, mientras que entre las mujeres, las que tienen estudios
de bachillerato son las ms afectadas por el consumo exce-
sivo. El estudio de la tendencia en el consumo de alcohol
segn nivel socioeconmico es difcil, al carecerse de una
mnima homogeneidad en las variables utilizadas, por las di-
ferentes encuestas, para clasificar a los individuos segn su
categora socieconmica.
Algunas conclusiones
A la vista de lo expuesto anteriormente se pueden obtener
algunas conclusiones relativas a la situacin del consumo de
Fig. 1. Consumo per cpita de alcohol en Espaa, 1962-1990.
549
J. L. GUTIRREZ-FISAC.- INDICADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN ESPAA
Fig. 4. Tanto por ciento de poblacin que consume alcohol por nivel de
estudios en Espaa en 1987; *ajustado por edad.
muestrales de las encuestas sobre consumo de alcohol en
poblacin general, y cuya importancia para la evaluacin del
problema del consumo en la poblacin est fuera de toda
duda. Dadas las caractersticas del consumo en estos gru-
pos de poblacin -consumos muy irregulares, poco frecuen-
tes y en cantidades importantes- quiz la mejor forma de
obtener informacin en ellos sea mediante estudios especfi-
cos, ms que integrarlos en los estudios sobre poblacin ge-
neral.
Finalmente, como se desprende de los indicadores examina-
dos en ester artculo, algunos de los hechos que configuran
la situacin actual del consumo de bebidas alcohlicas en
Espaa son los siguientes: 1) el consumo per cpita de alco-
hol est disminuyendo en Espaa desde el final de la dcada
de los setenta; 2) la importancia relativa del tipo de bebida
en el total de alcohol consumido est cambiando, con au-
mento de la cerveza y disminucin del vino, aunque ste
sigue siendo la bebida ms consumida en litros de alcohol
puro; 3) en 1989, el 70% de la poblacin declar consumir
alguna cantidad de alcohol, tanto por ciento que ha venido
aumentando desde 1980; 4) el 4% de la poblacin se decla-
ra consumidora excesiva de alcohol, tanto por ciento que est
estabilizado desde 1980; 5) si bien el tanto por ciento de
bebedores es superior en los varones, la tendencia ha sido
ms creciente en las mujeres; 6) las mayores prevalencias
del consumo se observan en los grupos de edad ms jve-
nes (16 a 24 aos), y existe una tendencia creciente en to-
dos los grupos de edad desde 1980, y 7) entre los varones, la
mayor frecuencia de consumo se produce en los niveles de
estudios ms bajos, mientras que entre las mujeres ocurre lo
contrario, mayores frecuencias en las de mayor nivel educa-
cional.
Agradeci mi ento Agradeci mi ento Agradeci mi ento Agradeci mi ento Agradeci mi ento
A Enrique Regidor, Carmen Rodrguez y Paloma Ortiz, cuyos comen-
tarios y sugerencias realizadas a versiones anteriores de este manus-
crito han sido de gran utilidad.
REFERENCI AS BI BLI OGRFI CAS REFERENCI AS BI BLI OGRFI CAS REFERENCI AS BI BLI OGRFI CAS REFERENCI AS BI BLI OGRFI CAS REFERENCI AS BI BLI OGRFI CAS
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Fig. 3. Tanto por ciento de poblacin que consume alcohol por edad en
Espaa, 1980 y 1987.
alcohol en Espaa y a las posibilidades de estudio. As, sera
conveniente sistematizar, a nivel nacional, algunos aspectos
necesarios para la vigilancia y monitorizacin del consumo
de alcohol en poblacin general, como la realizacin de en-
cuestas poblacionales peridicas con una mnima homoge-
neidad del instrumento de medida del consumo. Por otra
parte, es necesario incluir entre los indicadores de situacin
del consumo de alcohol, estimaciones de la morbimortalidad
atribuible al consumo de bebidas alcohlicas, para lo cual se
debe definir el conjunto de enfermedades y las causas de
muerte relacionadas con el alcohol, as como establecer la
magnitud del efecto que el alcohol tiene sobre las mismas;
todo ello permitira completar la vigilancia del consumo de
alcohol con el seguimiento de su impacto sanitario.
Otro aspecto importante es el consumo de alcohol en jve-
nes y adolescentes, generalmente fuera de los marcos
550
MEDICINA CLNICA VOL. 104 NM. 14. 1.995
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