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1) O documento discute o trabalho de acompanhamento terapêutico em um serviço de saúde mental chamado CAPS-Itapeva no Brasil como um paradigma para o tratamento de pacientes com psicose.
2) O CAPS-Itapeva surgiu em 1987 influenciado por reformas psiquiátricas na Inglaterra, Itália e EUA com o objetivo de tratar o paciente como um sujeito e não apenas sua doença.
3) O trabalho de acompanhamento terapêutico é visto como necessário no cotidiano do
1) O documento discute o trabalho de acompanhamento terapêutico em um serviço de saúde mental chamado CAPS-Itapeva no Brasil como um paradigma para o tratamento de pacientes com psicose.
2) O CAPS-Itapeva surgiu em 1987 influenciado por reformas psiquiátricas na Inglaterra, Itália e EUA com o objetivo de tratar o paciente como um sujeito e não apenas sua doença.
3) O trabalho de acompanhamento terapêutico é visto como necessário no cotidiano do
1) O documento discute o trabalho de acompanhamento terapêutico em um serviço de saúde mental chamado CAPS-Itapeva no Brasil como um paradigma para o tratamento de pacientes com psicose.
2) O CAPS-Itapeva surgiu em 1987 influenciado por reformas psiquiátricas na Inglaterra, Itália e EUA com o objetivo de tratar o paciente como um sujeito e não apenas sua doença.
3) O trabalho de acompanhamento terapêutico é visto como necessário no cotidiano do
Estudos de Psicologia, 14(1), Janeiro-Abril/2009, 77-83
A idia de referncia: o acompanhamento teraputico como
paradigma de trabalho em um servio de sade mental Alessandra Monachesi Ribeiro Espao Brasileiro de Estudos Psicanalticos Resumo Este trabalho visa explorar a idia de que o Acompanhamento Teraputico serve como paradigma de manejo na clnica das psicoses em instituies de sade mental. Com base em experincia como psicloga, psicanalista e acompanhante teraputica em um desses servios, o CAPS-Itapeva, fao uma refexo sobre como essa clnica do acompanhamento necessria no cotidiano institucional, permeando todos os espaos de tratamento. A partir da idia de referncia, segundo a qual cabe a um profssional qualquer do servio acompanhar o percurso de determinado paciente ali, servindo de intermedirio entre ele e as atividades, tanto quanto entre ele e o fora da instituio, busco problematizar os pontos em que a clnica do AT se aproxima dessa clnica institucional das psicoses. Palavras-chave: clnica das psicoses; instituio de sade mental; caps; acompanhamento teraputico; manejo clnico Abstract The Therapeutic Accompaniment as a mental health care institutions work paradigm. This text aims to explore the idea that the Therapeutic Accompaniment can be used as a paradigm to the holding concept at the clinic of psychosis within mental health institutions. Based on my personal experience as psychologist, psychoanalyst and therapeutic accompanier at one of these institutions, named CAPS-Itapeva (Psychossocial Attention Center Itapeva), I think on how this accompaniment clinic is necessary to the institutional routine, crossing all the treatment spaces. From the idea of reference, which stands that its up to each professional working within the institution to accompany the route of each single patient, standing as a intermediate between him and his activities, as well as between him and what is out of there, I try to seeks where the Therapeutic Accompaniments clinic approaches to the psychosis institutional clinic. Keywords: clinic of the psychosis; mental health institution; caps psychossocial attention center; therapeutic accompaniment; clinical holding C omeo este texto resgatando o que o contexto institucional sobre o qual procuro refletir atravs da proposta de que o trabalho de acompanhamento teraputico (AT) seria seu paradigma. O CAPS-Itapeva Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira surge em 1987, no Brasil, em So Paulo, capital, fruto da infuncia das experincias de Reforma Psiquitrica na Inglaterra, Itlia, Frana e E.U.A. e da tentativa de construo de um caminho prprio que poderia, at mesmo, servir como modelo alternativo de ateno em sade mental para outros servios pblicos (Amarante, 1998; Bezzerra Jr. & Amarante, 1992; Desviat, 1999; Goldberg, 1998; Ribeiro, 2004; 2007). De seus antecessores, traz na bagagem as noes de que existe um sujeito a ser tratado, que no se reduz doena, e que a forma tradicional ditada pela psiquiatria clssica produz apenas excluso e cronifcao. A idia de sujeito, aqui, aparece com uma conotao poltica. Trata-se de uma aposta de que o louco um sujeito, no sentido de ser cidado e, com isso, pode ter acesso aos direitos que a cidadania lhe proporciona. Esta aposta difere apesar de ter com ela alguma proximidade daquela aposta que o psicanalista faz em relao a seu paciente, a de que existe ali um sujeito capaz de saber de si, principalmente nos mbitos em que se desconhece. O louco no tem voz e o saber mdico aliou-se ao saber jurdico para garantir que isso se traduzisse e confrmasse pela idia de que ele deveria ser cuidado tutelado posto que no teria qualquer responsabilidade social devido sua incapacidade seria inimputvel. Um louco no-cidado, calado e segregado, serve como smbolo da intolerncia s diferenas e est em N O T A S T C N I C A S ISSN (verso eletrnica): 1678-4669 Acervo disponvel em: www.scielo.br/epsic 78 consonncia com o movimento contra a ditadura militar que se fortifcou no fnal da dcada de 70 e no incio da dcada de 80, momento em que surgem os primeiros movimentos dos trabalhadores de sade mental no Brasil, com propostas de reformulao do modelo assistencial, com uma viso crtica sobre o saber psiquitrico e do qual nosso j mencionado CAPS foi um dos frutos. Como se sabe, o campo da sade mental teve uma participao ativa nos movimentos contra a ditadura militar desde a dcada de 70, sendo que a proposio mesma de modelos alternativos de ateno sade, que questionassem o paradigma psiquitrico e a tradio hospitalocntrica, constituram-se um modo de colocar em questo a ideologia tutelar e autoritria existente durante aquele perodo. Alm da posio questionadora presente no prprio modelo proposto pela Reforma Psiquitrica desde ento, o inegvel engajamento poltico daqueles que fundaram esses primeiros CAPS colocaram tal modelo indissocivel de uma certa ao poltica, de que o movimento criado por funcionrios, familiares e usurios dos servios de sade mental d testemunho, desde ento. A idia de sade como dever do Estado e direito do cidado, a idia de bem-estar social e de qualidade de vida surgem na dcada de 80, assim como a priorizao de um melhor funcionamento dos servios pblicos de sade como um sistema nico, integrado e que garantisse ao cidado acesso universal, descentralizado e democrtico. No mbito da assistncia, essa nova concepo desaguou na criao de novas modalidades de ateno, que passaram a apresentar uma alternativa real ao hospital psiquitrico tradicional. Houve a criao de servios alternativos e a internao como etapa no tratamento tornou- se possvel nas enfermarias psiquitricas em hospitais-gerais. No entanto, os hospitais psiquitricos no deixaram de existir como lugares de internao quer temporria, como etapa de tratamento, quer no sentido da excluso e do confnamento. Junto com as reformas na assistncia, fez-se necessria uma articulao dos movimentos de trabalhadores, e as famlias passaram tambm a organizar-se no intuito de questionar e promover discusses em torno das polticas pblicas de sade, de forma que o quadro pudesse ser alterado em favor da priorizao do modelo alternativo. O atendimento torna-se regionalizado, territorial e h uma tentativa de que a pessoa possa ser atendida em sua comunidade e no perca as referncias de seu contexto social, no se desterritorialize. H a preocupao em garantir seu direito de cidadania, a desospitalizao e a promoo da sade mental, tanto no nvel individual quanto mais amplamente. Voltando proposta feita pelo CAPS desde 1987, a idia de que h um sujeito a ser tratado e no uma doena coloca-o como protagonista (o sujeito) de seu tratamento, que pessoal, particular e intransfervel. Cada qual tem, no contexto institucional, seu prprio projeto teraputico, sua maneira singular de circulao e participao nas atividades propostas, enfm, sua insero prpria na malha institucional, a qual ajuda a criar. A equipe multiprofssional realiza o cuidado dos usurios do servio (no mais pacientes) e garante a oferta do maior nmero de dispositivos de tratamento possvel, uma vez que no se sabe ao que cada um vai se vincular e existe a frme inteno de que um usurio possa se vincular a alguma atividade ou a algum e que da se desenrole seu tratamento. O projeto CAPS, que foi se ampliando ao longo dos anos e abarcando reas cada vez mais abrangentes da vida de seus usurios, transformou seus projetos de tratamento em projetos de vida, em que a clnica transforma-se em assistncia e em interveno no que diz respeito sociabilidade. Para essa conformao contribuiu a infuncia da psiquiatria democrtica italiana e seus descendentes, que enfatizavam o lidar com pessoas que sofrem transtornos emocionais graves a partir da perspectiva da reabilitao psicossocial. A prioridade recairia sobre o favorecimento do poder de troca do sujeito, tanto no mbito afetivo quanto material. Habilitar seria construir essa possibilidade de troca e negociao, sem a qual as relaes fcariam engessadas e restritas repetio constante do nico lugar a partir do qual o louco pode estabelecer trocas o lugar de doente. Na perspectiva da reabilitao psicossocial, para haver um aumento do poder contratual do paciente teriam que ser contemplados os seguintes eixos de sua vida: moradia, famlia e trabalho. A nfase seria dada no favorecimento da autonomia a partir da diversificao dos lugares e possibilidades de estabelecer relaes. O que se apresenta nos dias de hoje o dispositivo CAPS como modelo e paradigma de ateno sade mental (Ribeiro, 2005). Utilizarei, como referncia bsica para apresent-lo, o material escrito pelo Ministrio da Sade no ano de 2004, intitulado Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Temos, ento, a difuso da tcnica necessria a que uma instituio se constitua enquanto um CAPS como aquilo a que dada uma nfase considervel no relatrio do Ministrio da Sade (2004), no momento em que j foi percorrido um longo caminho de quase vinte anos da aposta experimentao, dessa ao estabelecimento de uma tecnologia e, por fm o que se confgura como retorno ao momento presente aps esta breve retomada histrica , ao estabelecimento do CAPS como modelo de atendimento em sade mental. Acompanhemos alguns excertos do relatrio: um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou Ncleo de Aten- o Psicossocial um servio de sade aberto e comunitrio do Sistema nico de Sade (SUS). Ele um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ ou persistncia justifquem sua permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida. (MS, 2004, p. 13) Ou seja, o dispositivo CAPS apresentado como um lugar de referncia, modelo no que tange o tratamento s psicoses e neuroses graves, no qual a idia de um cuidado personalizado implica o paciente em uma posio ativa frente a seu tratamento. Caber a ele, juntamente com a equipe que lhe presta cuidados e com seus familiares, decidir o contorno de seu tratamento. O tratamento personalizado e singularizado, tanto do ponto de vista de um nico indivduo que ali se encontre, como de um nico servio em uma dada regio. A oferta de um CAPS regionalizada e comunitria, preocupada e condizente A.M.Ribeiro 79 com o territrio que contorna o servio e, conseqentemente, seus usurios e funcionrios. Dessa forma, a proposio de um CAPS como modelo de atendimento em sade mental ser geral o sufciente para que, dentro dessa idia, sejam passveis de incluso os mais diversos servios, com suas particularidades territoriais e regionais. Assim, o CAPS deve ser um dispositivo to abrangente que se preste a contornar qualquer mbito da vida de uma pessoa, de modo que cada indivduo singular que ali se trate encontre a possibilidade de trilhar um caminho prprio em meio a uma profuso de ofertas. Alm disso, ele dever ter permeabilidade para manter uma ressonncia com o seu entorno, aproveitando- se do relevo desse lugar, dos contornos, das peculiaridades territoriais, das pessoas e das relaes de sua regio em prol da consecuo de seus objetivos. Dito de outra maneira, o modelo CAPS deve ser amplo o sufciente para que nele caibam muitas propostas de tratamento de muitas singularidades distintas, bem como muitas propostas de servios singulares, que tenham a cara do territrio que ocupam. O que garantir que tantas especificidades digam respeito ao que pode ser entendido como um CAPS ser a manuteno de uma postura tica bem defnida em relao sade mental e ao tratamento do sofrimento psquico. Por postura tica, entendo aquilo que sustenta a idia de CAPS desde seu princpio, suas concepes de loucura e de tratamento, pautadas tanto pelas elaboraes da Reforma Psiquitrica quanto, tambm, por uma aproximao com uma posio psicanaltica. Ambas partem do pressuposto tico de que o louco um indivduo com voz, capaz de dizer sobre si mesmo, de produzir obra (Birman, 1992), e de que sua loucura, portanto, no doena a ser tratada e, conseqentemente, curada, mas uma produo plena de sentidos que deve ganhar, no mbito do sujeito, lugar de existncia subjetiva e territorial, contorno, amarraes que viabilizem uma inscrio desse ser no mundo em que vive. Tratar de um louco seria, dessa maneira, criar dispositivos para que o mesmo possa ter lugar, se territorializar, estabelecer redes com o refnamento necessrio para garantir algo que possamos chamar de vida. O CAPS tornou-se um componente central para determinada poltica no campo da sade mental. Em sendo assim, conquistou um lugar de existncia previsto em lei. Com a leitura do relatrio de 2004 do Ministrio da Sade, constatamos que o CAPS foi apropriado pelo poder do Estado enquanto uma poltica pblica na rea da sade mental. Ou seja, sua tica e sua tecnologia tornaram-se modelos nesse campo de atendimento, bem como diretrizes a serem seguidas por outros servios de sade. Ambulatrios e hospitais-dia (HDs), por exemplo, transformaram-se em CAPS a partir de medidas legais e tiveram que se conformar aos seus parmetros. Assim, todo o construto CAPS (tica, tecnologia e tcnica) torna-se paradigma de uma ao poltica em sade mental que busca dar fm ao modelo hospitalocntrico de tratamento da loucura, oferecendo uma rede de cuidados (antes alternativa, agora ofcial) na qual os CAPS ocupam lugar central. De certo modo, tudo o que acontece em um CAPS pode ser entendido como teraputico, quer sejam atividades especfcas ou o simples estar l, inserido em um meio acolhedor, em um ambiente teraputico (Souza, 2003). Ou seja, essa instituio deve ser uma casa, uma morada, um lugar a ser habitado, ocupado, marcado por todos aqueles que ali vivem funcionrios e usurios , pleno de histrias, de memrias e de intensidades. Deve ser um lugar, jamais um local de passagem, assptico, impessoal, desfgurado. Para discorrer a respeito do CAPS como um lugar teraputico, farei uso das idias antropolgicas de Marc Aug. A idia de lugar (Aug, 1994) uma inveno necessria para dar conta dos acontecimentos, para interpret-los e reconhec-los dentro do campo de um discurso comum e delimitador de uma certa coletividade. Um coletivo se reconhece na singularidade de seu territrio, que criada e garantida pela idia de lugar, o que lhe garante, tambm, uma confgurao identitria. O indivduo pertence a determinado lugar em termos de territrio e de identidade mas sabe dessa iluso, sabe que existe o outro e outros lugares sem que isso, contudo, interfra na construo totalizante do lugar do coletivo ao qual pertence. O lugar identitrio, relacional e histrico. Ele delimita o conjunto de possibilidades, prescries e proibies num contexto espacial tanto quanto social. O lugar de nascimento, o nome prprio, as relaes estabelecidas como confgurao de posies, a localizao do lugar de um a partir do outro e a localizao no tempo e na histria... Tudo isso se estabelece com a noo de lugar. Itinerrios, cruzamentos e centros/monumentos, tais so as formas espaciais utilizadas para a confgurao do espao social. Marcam o territrio, estabelecem o tempo e tambm a histria em funo dos quais cada indivduo se situa. O corpo tambm se apresenta como espao marcado, com seus itinerrios, seus elementos e suas referncias aos ancestrais: identidade, relao e histria esto postas no lugar delimitado tambm pelo corpo. Espao social e espao individual partilham dos mesmos elementos para sua composio. Juntamente com a defnio de lugar, h a constatao da existncia dos no-lugares. Trata-se de um espao que no um lugar antropolgico, no liga lugares e que tem na provisoriedade, na perenidade e na idia de passagem suas principais caractersticas. Os hospitais, os espaos de trnsito, os abrigos provisrios, os hotis, os carros, as vias de deslocamento, os meios de transporte, as mquinas automticas, os cartes de crdito, as redes de comunicao so o habitat do homem solitrio, que est sempre de passagem. Distinguem-se do lugar antropolgico, existencial, do sentido escrito e simbolizado que pressupe o movimento, o percurso para que se efetue, abarcando a idia de um trnsito de uma outra ordem, posto que dotado de sentido. So espaos descaracterizados, no-simblicos, ocos de signifcao. Para Aug (1994), o espao do viajante o arqutipo do no-lugar: ele passa por paisagens das quais tem vises sempre parciais, instantneas, tornando sua posio de espectador o essencial acerca da viagem, pouco importando qual seja o cenrio. Nem a identidade, nem a relao, nem a histria fazem realmente sentido e a solido vivida como superao ou esvaziamento da individualidade. o movimento da viagem que o seduz, movimento que se encerra em si prprio. Portanto, o no-lugar o espao constitudo em relao a certos fns e a relao que os indivduos mantm com esse espao. E da mesma Acompanhamento teraputico em sade mental 80 forma que os lugares antropolgicos criam um social orgnico, os no-lugares criam tenso solitria. Mais do que o viajante, podemos considerar que cabe ao louco a freqentao paradigmtica do no-lugar. Ele o habita e l que ele tem sua origem. O lugar de passagem seu espao de errncia, o qual percorre perpetuamente sem a condio de criar marcas histricas ou tempos de referncia. Ou seja, o que posto como no-lugar, espao para fora, de passagem ser tomado, na loucura, como seu ponto de partida. Para o louco, caracteriza a relao que estabelece com os espaos, mais do que os lugares ou no-lugares que possa freqentar. Conseqentemente, pensar em uma instituio que abarque a loucura propor a criao de um dispositivo que sirva como lugar existencial para um sujeito, cuja problemtica principal reside, justamente, na difculdade em se territorializar. Talvez seja importante enfatizar, neste ponto, que o lugar a que fao referncia a partir de Aug (1994) no se detm a pensar no quanto de no-lugar, de apelo alteridade e ao no-ser a construo de um lugar demanda. Quanto a isso, a psicanlise poderia bem nos informar ao considerar que para a construo de um lugar necessria a relao e, conseqentemente, a participao do outro naquilo em que ele nos revela desse jogo entre lugar e no-lugar. Contudo, na medida em que se trata aqui de mapear, mais do que essa construo subjetiva de um lugar de existncia, os modos como a propiciao dessa condio se d a partir da construo de um modelo de ateno em sade mental, optarei por no deter-me nesse imbricamento entre lugar e no- lugar para a constituio subjetiva na loucura, aproveitando disso a idia de que uma instituio de sade mental como o CAPS prope-se enquanto um lugar em que tal jogo pode ocorrer. Por isso, tambm, afrmo-a enquanto lugar e no enquanto lugar de passagem, guardando a diferena proposta e j explicitada, a partir de Aug (1994), entre os lugares existenciais e os lugares de passagem que so, na verdade, no-lugares dessubjetivantes. Isso no signifca que um lugar como um CAPS seja um espao engessado, que no possibilite ou facilite o trnsito, mas que, para que assim o faa, necessrio que seja um lugar e no um local de passagem em que nenhum acontecimento signifcativo pode ocorrer. Para que haja um CAPS, ento, necessrio haver uma disponibilidade de construo da instituio enquanto lugar, tanto quanto dos lugares possveis de existncia de cada indivduo que ali se trata. Ou seja, demanda-se uma disposio ao outro, uma condio permanente de escuta e questionamento acerca de como esse outro se torna ator principal na construo de seu projeto de tratamento, o qual acompanhamos, bem como acerca de cada dispositivo criado pelo servio em nome de tal acompanhamento. Uma disponibilidade de escuta, refexo, crtica e criao, o que no pouca coisa. Trata-se de uma clnica altamente complexa, que exige daqueles que nela se engajam uma disposio tica em relao a tanta complexidade: a possibilidade de sustentar a constituio do espao de tratamento como um lugar no qual um sujeito singular pode vir a existir. E a partir dessa compreenso daquilo que sustenta o trabalho em um servio de sade mental como o CAPS que percebo sua proximidade com o que sustenta a clnica do Acompanhamento Teraputico. O acompanhamento teraputico existe desde a dcada de 80 como um modo de interveno para os profssionais de sade mental (Barretto, 1998; Equipe de Acompanhantes Teraputicos do Instituto A Casa, 1991; 1997). Desde a perspectiva da Reforma Psiquitrica, o tratamento dos psicticos pode e deve tirar proveito dos mais diversos espaos, relaes e situaes para que o sujeito possa experimentar-se e incrementar suas maneiras de estar no mundo. Assim, o tratamento ganha o espao das ruas, o contato com a cultura e suas produes, entra nas casas dos pacientes, aproveitando-se de qualquer brecha para algo novo surgir. Os acompanhantes teraputicos tornam-se os experts dessa clnica do fora, clnica da rua, clnica do mundo. Seu trabalho consiste em estar junto de seus pacientes, fazer coisas que nunca foram feitas, superar algumas limitaes, desenvolver potencialidades, garimpar autonomias, servir de modelo, estar presente. Aproveitam qualquer lugar como espao de tratamento. Parece-me uma clnica de tentar o indito com o objetivo de que o sujeito seja, cada vez mais, inteiro e autnomo. O acompanhante enfoca aquilo que vivido nos acompanhamentos, querendo que algo seja experimentado, apostando que uma maior autonomia e circulao no mundo podem infuenciar uma movimentao psquica. Ele ensina uma certa fexibilidade quanto aos cenrios de tratamento. Aponta que os encontros se do em muitos lugares e que, mesmo assim, podem ser aproveitados naquilo que se constri com o paciente. Ensina que uma postura malevel, disponvel ao outro e capaz de receber suas manifestaes de maneira receptiva e tolerante bem vinda, dado que um paciente psictico necessita encontrar-se com uma pessoa real, com suas vivncias e experincias, o que fundamental para o tratamento, no mnimo por servir como modelo de identifcao. A angstia de fazer uma clnica 1 com pouqussimos enquadres possibilita que os acompanhantes sejam mais desprendidos de sua tcnica, utilizando-a apenas na medida do necessrio. Na verdade, a tcnica parece ser criada em consonncia com as exigncias de cada acompanhamento, tornando-a tributria da experincia clnica, e no um conjunto rgido de regras que aprisionem acompanhante e acompanhado em um modelo a ser seguido, sem que a singularidade do que ali acontea seja levada em considerao. Ou seja, o que o acompanhamento teraputico parece oferecer para a clnica institucional em sade mental em sua proximidade com as proposies que sustentam os CAPS a sustentao dessa idia de um projeto teraputico singularizado, relativo e condizente com as necessidades de cada usurio. Um trnsito personalizado em meio aos contornos mais ou menos enrijecidos de uma instituio. Na clnica do CAPS enfatiza-se, a partir de um certo momento de sua constituio, a idia de referncia. O servio torna-se a referncia do indivduo que ali se trata, como j mencionado anteriormente. Ainda no relatrio do Ministrio da Sade (2004), temos, em relao equipe de profssionais: As equipes tcnicas devem organizar-se para acolher os usurios, desenvolver os projetos teraputicos, trabalhar nas atividades de reabilitao psicossocial, compartilhar o espao de convivncia do servio e poder equacionar problemas ines- perados e outras questes que porventura demandem providn- A.M.Ribeiro 81 cias imediatas, durante todo o perodo de funcionamento da unidade. (p. 27) Ou seja, aqueles que trabalham em um CAPS devem guardar condies para abarcar, em suas funes, muito mais do que aquilo que est circunscrito por suas formaes especfcas. Demanda-se, nessa clnica, uma maior circulao por diversos papis, atividades e funes, um acompanhamento no sentido do que um AT faz - dos pacientes e do cotidiano institucional em suas muitas facetas. Versatilidade, mobilidade e a disposio para o imprevisto e para o improviso, no como se tais fossem acontecimentos extraordinrios, mas considerando-se que, nessa clnica, os mesmos fazem parte do dia-a-dia. Ao mesmo tempo, os profssionais tornam-se referncia de algumas pessoas que freqentam a instituio para pensar, juntamente com elas, seu percurso de tratamento. Cabe equipe traar um projeto teraputico condizente com as necessidades de cada indivduo, auxiliar no estabelecimento dos laos comunitrios, bem como na criao de uma rede familiar e social. Ou seja, reside na criao de um contorno para cada usurio a principal tarefa da instituio. O papel da equipe tcnica fundamental para a organizao, desenvolvimento e manuteno do ambiente teraputico. A durao da permanncia dos usurios no atendimento dos CAPS depende de muitas variveis, desde o comprometimento psquico do usurio at o projeto teraputico traado, e a rede de apoio familiar e social que se pode estabelecer. O importante saber que o CAPS no deve ser um lugar que desenvolve a dependncia do usurio ao seu tratamento por toda a vida. O processo de reconstruo dos laos sociais, familiares e comunitrios, que vo possibilitar a autonomia, deve ser cui- dadosamente preparado e ocorrer de forma gradativa. (MS, 2004, p. 27) No CAPS-Itapeva, durante um perodo considervel, fez- se a experincia de que cada profssional se constitusse como referncia para um nmero de usurios do servio. Caberia a esse profssional especfco, portanto, estabelecer com o usurio seu contrato e percurso de tratamento, mediar suas inseres, bem como se estabelecer como ponte de contato entre a instituio, a famlia e a comunidade. A circulao singular de cada usurio trazia, como correspondncia, a circulao singularizada de cada profssional, sempre em sintonia com aqueles a quem serviria como referncia, tornando a instituio potencialmente um local cristalizado, com seus modos, relaes e circulaes pr- estabelecidos e estereotipados em uma verdadeira rede de intervenes, contatos, potencializaes e construes. Assim, durante esse perodo de tempo, o servio foi tomado pela lgica e pelo modo de atuao muito caracterstico do AT e, com isso, constituiu-se em territrio de circulao, uma praa de encontros, um lugar habitvel, regido pelos movimentos que fzessem sentido a cada um. A idia de referncia, em um servio de sade mental, prov essa lgica de circulao encarnada, na qual o sentido e a substncia orientam o caminho. Aqui vemos contemplada, na maneira da organizao institucional, a postura tica frente loucura. A interveno pensada garantindo-se o mximo de singularizao possvel dentro de um servio que, por existir, estabelece tambm seus contornos e limites. Esse modo de f unci onament o, apar ent ado ao acompanhamento teraputico, confgura-se, a meu ver, como paradigma de atendimento em sade mental no apenas por meio da considerao de que existem acompanhantes teraputicos que freqentam, trabalham e, em algum momento, transitam com seus pacientes pelas instituies, ou que existem instituies em que, em algum momento, criam-se intervenes ou projetos nos quais haveria a demanda da participao de ATs. Mais do que isso, ao prop-lo como paradigma, refro-me a um funcionamento modelar para a organizao institucional como um todo, em que a tica e a tcnica do AT acabam sendo orientadoras do fazer institucional, bem como de sua organizao e de suas proposies, mesmo quando no pensadas ou explicitadas. A experincia com a idia de referncia no CAPS-Itapeva parece- me um bom exemplo de como isso tem ocorrido e parece-me interessante seguir com esse vislumbre adiante, a fim de perscrutar aquilo que, da clnica do AT tem se disseminado como uma infuncia mais ampla e abrangente no mbito do trabalho em sade mental. O que , afnal, esse dispositivo da referncia, seno a nomeao de um lugar institucional para uma prtica emprestada dessa lgica do acompanhamento? Por meio da organizao em mini-equipes, em que cada profssional tem um nmero de usurios para os quais se constitui como referncia e se dispe a acompanhar os projetos de tratamento individuais, o que se conquista, no modo de funcionamento do CAPS-Itapeva, a construo de uma metodologia que garanta os movimentos singulares em meio a uma instituio cujos contornos so cristalizados pelo simples fato de que se trata de uma instituio, de um lugar que se instituiu. Ou seja, por meio da referncia, temos a legitimao do movimento e da criao possveis dentro de um determinado servio de sade mental, a insero de um percurso pessoal como parte imprescindvel aos propsitos de um lugar impessoal, mas que visa construo de pessoalidades. O profssional que se faz referncia, portanto, pode ser entendido como um acompanhante teraputico, que tambm funciona como referncia para a construo de um percurso pessoal de seu paciente em relao cidade, vida, aos outros ou ao que quer que lhe seja demandado. A referncia, assim, diz respeito ao que se pode fazer intramuros, no mbito de uma instituio. Um exemplo: O homem-rgido ingressa na instituio vindo de uma outra, bem diferente. Espanta-se com seu modo de funcionamento e sua aparente desorganizao. Em suas conversas comigo que j me conhecia do servio de onde veio faz questo de solicitar uma tabela de horrios, seu contrato de participao nas atividades do CAPS, possvel derivao dos dispositivos dos quais lanava mo, em pocas anteriores, para controlar o ambiente que o cercava: anotar todas as sesses em grupo, pedir atestados de comparecimento e assim por diante. Como referncia do homem-rgido, cabia a mim essa peridica construo de seu contrato, dos meios e modos de sua circu- lao, que ele queria sempre claras, estritas e ordenadas, sem nenhuma brecha para o inesperado. Em meio rotina institu- Acompanhamento teraputico em sade mental 82 cional, contudo, havia imprevistos e o homem se exasperava com atrasos e incompatibilidades, exigindo correes. Ordem era sua palavra-chave. O grupo teraputico acontece no mesmo horrio que um outro grupo temtico. O que fazer? O homem-rgido traz a questo durante muitas sesses, exasperado pelo modo como sua circu- lao lhe cria armadilhas, desorganizando sua metdica rotina. Nas reunies de referncia, comeamos a pensar que, talvez, ele possa se atrasar um pouco, ou faltar alguma vez em um dos grupos para ir ao outro, ou at mesmo experimentar por um tempo ir s duas de maneira entrecortada para escolher a que mais lhe interesse, abrindo uma brecha para uma circulao mais malevel por seus interesses. A escala de horrios se torna, aos poucos, obsoleta. O homem-rgido constitui, aos poucos, uma rede de refern- cias: atividades e pessoas aos quais se vincula. O contato com cada um deles se descola do contorno inicial das atividades rgidas. Um integrante de um grupo participa tambm de outro, e, por vezes, toma o mesmo rumo que ele a caminho de casa, um profssional pode ser encontrado no corredor, na rua, em vrias atividades, em outros tempos e espaos para alm daquele circunscrito pelo grupo que coordena. A circulao fuida e im- prevista. As relaes transbordam os limites aos quais fcaram, a princpio, restritas. Encontros e desencontros surpreendem- no constantemente, trazendo angstia e, por vezes, satisfao. Pode surgir, nesse contexto, sua apreciao pela msica. O homem-rgido pode cantar: cordas vocais endurecidas pelo tempo ganham alguma maleabilidade, arejam-se com notas e sons novos. E ele se emociona, e sua emoo encontra um lugar suportvel no mbito da instituio, das pessoas, das atividades, das palavras e de tudo o mais que o rodeia ali. O CAPS, nesse caso, funciona como um lugar para algum cuja problemtica reside em no ter lugar nenhum, posto que nada permitido para alm de uma abstrata ordem. O lugar se constri de modo pessoal, pautado pelos ritmos, sentidos e possibilidades desse homem-rgido. A referncia acompanha essas formaes de sentido e signifcado, as marcas e experincias nas quais o lugar se anuncia, alinhavando-as enquanto pertinentes a um projeto de tratamento. No se trata de algum que apenas prope algo ao usurio, mas que, atenta aos movimentos deste, busca dar corpo, forma e legitimidade quilo que lhe permite enlaar-se, vincular-se, existir. Se, no caso do homem-rgido, trata-se de suportar e aderir feitura da grade de atividades, a princpio, trata-se, tambm, de atentar para os confitos que essa grade proporciona, para a desconstruo da mesma e para a instaurao de uma condio de circulao mais livre. Outro exemplo: A mulher-que-some no fala, no se mexe e no adere, mesmo com todos os nossos esforos, a nenhuma atividade que lhe seja proposta. Nada. Todos os dias na instituio escorrem pelos de- dos como areia, resultando em nada: nenhum vnculo, nenhum interesse, nenhum movimento, nenhum sentido. Fica, apenas, na cozinha, quieta, at que venham lhe buscar no fm do dia. A cozinha e alguns desenhos, eis o que temos aps meses de insistncia, ofertas, falas e buscas. A mulher-que-some nos ignora e, aos poucos, damo-nos conta de que somos ns que, talvez, a estejamos ignorando. A cozinha e alguns desenhos: temos algo. A cozinha onde ela come. E desenha. E fala at. No momento em que podemos atentar a isso, tornamos a cozinha seu projeto de tratamento, juntamente com tudo e todos que por l circulam: estar na cozinha, desenhar, ser includa na rotina da cozinha. Ali, a mulher-que-some pode, enfm, aparecer. Hakim Bey (2001) defende a idia de que, para que haja lugares em que se viva essa experincia de autonomia, em nossos tempos, necessrio que sejam lugares no-institucionalizados. Acontecimentos espontneos que emergem como criao de espaos temporrios em que os indivduos podem se experimentar existindo. Penso que, em uma instituio que, por ser instituio, cristaliza seus dispositivos na exata medida em que os legitima e os institui, o movimento singular e pessoal de cada indivduo to necessrio em uma clnica das psicoses em que a possibilidade de existncia singular se coloca como problemtica principal garantido pelos percursos de tratamento. A idia de referncia busca nomear essa possibilidade. E a tomada do acompanhamento teraputico como paradigma dessa movimentao pelos meandros institucionais serve para pensar nessa lgica do AT como norteadora da sustentao desse lugar de referncia que, por sua vez, sustenta o movimento singular do paciente, ajudando-o a costurar um lugar prprio em meio profuso de ofertas, relaes e situaes decorrentes do modo de funcionamento institucional. A construo da mobilidade e a tentativa de nomeao disso como projeto pessoal de tratamento acompanhado por uma referncia so aspectos dissonantes da dinmica institucional, uma vez que tal nomeao, na medida em que legitima, d lugar e constri um saber fazer a respeito disso traz, tambm, a possibilidade da cristalizao do projeto pessoal como mais um engessamento daquilo que havia se proposto como criao de lugar de existncia. Esse um risco da institucionalizao da idia de referncia e de projeto pessoal de tratamento nos CAPS. Ao mesmo tempo, a idia do acompanhamento teraputico como paradigma para esse modo de constituio do lugar de tratamento traz, com sua posio tica, a preocupao de que percursos guardem sentido e signifcao para aqueles que os fazem. Assim, a aproximao da referncia e do projeto pessoal com a clnica e a experincia do AT busca desburocratizar esse modo de interveno, precavendo-o de uma estagnao em solues de antemo, independentes de consideraes pessoalidade daquele que ali est em tratamento. Referncias Amarante, P. (Org.). (1998). Loucos pela vida A trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. Aug, M. (1994). No-lugares Introduo a uma antropologia da supermodernidade. Campinas: Papirus. Barretto, K. D. (1998). tica e tcnica no acompanhamento teraputico: andanas com Dom Quixote e Sancho Pana. So Paulo: Unimarco. A.M.Ribeiro 83 Bey, H. (2001). Zona Autnoma Temporria. So Paulo: Conrad. Bezerra, Jr., B., & Amarante, P. (Orgs.). (1992). Psiquiatria sem hospcio contribuies ao estudo da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Relume- Dumar. Birman, J. (1992). A cidadania tresloucada notas introdutrias sobre a cidadania dos doentes mentais. In B. Bezerra Jr. & P. Amarante (Orgs.), Psiquiatria sem hospcio contribuies ao estudo da reforma psiquitrica (pp.71-90). Rio de Janeiro: Relume-Dumar. Desviat, M. (1999). A reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. Equipe de Acompanhantes Teraputicos do Instituto A Casa (Orgs.). (1991). A rua como espao clnico: acompanhamento teraputico. So Paulo: Escuta. Equipe de Acompanhantes Teraputicos do Instituto A Casa (Orgs.). (1997). Crise e cidade: acompanhamento teraputico. So Paulo: EDUC. Goldberg, J. I. (1998). Cotidiano e instituio: revendo o tratamento de pessoas com transtorno mental em instituies pblicas. Tese de doutorado no- publicada, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo. Ministrio da Sade. (2004). Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno sade, Departamento de aes programticas estratgicas, Braslia: Autor. Ribeiro, A. M. (2004). Em busca de um lugar: itinerrio de uma analista pela clnica das psicoses. Dissertao de mestrado, Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo. Ribeiro, A. M. (2005). Uma refexo psicanaltica acerca dos CAPS: alguns aspectos ticos, tcnicos e polticos. Revista Psicologia USP, 16(4), 23-56. Ribeiro, A. M. (2007). Em busca de um lugar: itinerrio de uma psicanalista pela clnica das psicoses. So Paulo: Via Lettera. Souza, A. M. O. (2003). Loucura em cena: a ambincia como espao informal de tratamento em um centro de ateno psicossocial. Dissertao de mestrado no-publicada, Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, So Paulo. Notas 1. A idia de clnica, no presente artigo, usada por referncia clnica das psicoses, como nomeada a prtica que se faz em relao aos sujeitos psicticos nesses servios de sade mental tais quais os CAPS, de maneira geral. Alessandra Monachesi Ribeiro, psicanalista e mestre em psicologia clnica pelo Programa de Ps-graduao em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, doutoranda em teoria psicanaltica pelo Programa de Ps-graduao em Teoria Psicanalitica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e membro do Espao Brasileiro de Estudos Psicanalticos de So Paulo e do Departamento de Psicanlise do Instituto Sedes Sapientiae. Endereo para correspondncia: Rua Mario Amaral, 343; So Paulo, SP; CEP:04002-021; Tel.: (11) 3885-8755. E-mail: alemonachesi@gmail.com Recebido em 30.jan.08 Revisado em 26.mar.09 Aceito em 20.abr.09 Acompanhamento teraputico em sade mental