NEUROCIRUGA

www.elsevier.es/neurocirugia
Neurocirugia. 2012;23(2):4753
*Autor para correspondencia.
Correo electrnico: gonzalez_jos@gva.es (J.M. Gonzlez Darder).

1130-1473/$ - see front matter 2011 Sociedad Espaola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
0009-739X/$ - see front matter 2010 AEC. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Investigacin clnica
Abordaje pterional transcigomtico.
Parte 1: estudio anatmico
Vicent Quilis-Quesada, Laura Botella-Maci y Jos M. Gonzlez-Darder*
Laboratorio de Anatoma Neuroquirrgica, Servicio de Neurociruga, Hospital Clnico Universitario, Valencia, Espaa
I NFORMACI N DEL ART CULO
Historia del artculo
Recibido el 4 de octubre de 2011
Aceptado el 18 de diciembre de 2011
Palabras clave:
Abordaje pterional transcigomtico
Anatoma
Arco cigomtico
Fosa craneal media
Nervio facial
R E S U M E N
Objetivo: Estudio cadavrico de las estructuras anatmicas de la regin temporal, as como
de los aspectos tcnicos del abordaje pterional transcigomtico.
Material y mtodos: Fueron utilizados 6 especmenes cadavricos (12 regiones temporales)
previamente formolizados, cuyo sistema circulatorio arterial fue inyectado con silicona
teida de rojo. Las disecciones se realizaron utilizando el instrumental y la tcnica micro-
quirrgica estndar.
Resultados: Se confirma la existencia de una doble capa superficial y profunda en la fascia
temporal superficial, lo que permite la osteotoma cigomtica respetando la integridad del
msculo temporal y de las ramas de la arteria temporal superficial y del nervio facial. Se
detallan las lneas de la osteotoma para preservar la articulacin tmporo-mandibular
y una correcta reposicin del colgajo seo. La exposicin de estructuras intracraneales
obtenida mediante dicho abordaje se compara favorablemente con aquellas obtenidas
mediante el abordaje pterional convencional y el abordaje rbito-cigomtico.
Conclusiones: El abordaje pterional transcigomtico ofrece una amplia exposicin del lbulo
temporal para la realizacin de abordajes transsilvianos, pretemporales y/o subtemporales
en casos seleccionados de patologa neuroquirrgica. Es necesario un detallado conoci-
miento anatmico de la regin temporal para obtener los mejores resultados quirrgicos,
estticos y funcionales.
2011 Sociedad Espaola de Neurociruga. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.
Keywords:
Transzygomatic pterional approach
Anatomy
Zygomatic arch
Transzygomatic pterional approach. Part 1: anatomical study
A B S T R A C T
Objective: Cadaveric study of the anatomical structures of the temporal region, as well as
the technical aspects of the transzygomatic pterional approach.
Material and methods: Six human formalin-fixed heads, whose arterial circulatory system
was injected with red-dyed silicone, were studied (12 temporal regions). Dissections were
performed using standard microsurgical techniques and instruments.
Neurociruga
Volumen 23. Nmero 1. Enero-Febrero 2012
www.elsevier.es/neurocirugia
Revista de la Sociedad Espaola de Neurociruga
01 Inv Abordaje 47 18/4/12 13:28:11
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48 Neurocirugia. 2012;23(2):4753
Introduccin
La craneotoma pterional (fronto-tmporo-esfenoidal) cons-
tituye uno de los abordajes ms ampliamente utilizados en
neurociruga por su versatilidad y sencillez tcnica
1-4
. En el
mismo concepto se agrupa una gama variada de craneoto-
mas que difieren en su localizacin y/o dimensiones alre-
dedor del pterion, en funcin de las necesidades quirrgicas
o preferencias tcnicas del neurocirujano. La craneotoma
rbito-cigomtica constituye la mxima expansin del abor-
daje pterional, permitiendo una amplia exposicin de la
estructuras neurovasculares de la fosa anterior, fosa media y
base craneal
4-8
. Entre ambos abordajes, y en funcin del tipo
de patologa y de su localizacin, se han ido desarrollando
diferentes variantes de la craneotoma pterional centradas,
segn el caso, en la regin supraorbitaria
9
, esfenoidal
4,10,11
o cigomtica
12-15
. En aquellos casos de patologa localizada
alrededor del lbulo temporal que requieran una mayor expo-
sicin de la fosa media y/o de patologa de la base craneal
donde la fosa media se utiliza como corredor para el acceso
a sta, la osteotoma del arco cigomtico constituye un com-
plemento a la craneotoma pterional que debe considerarse a
la hora de planificar la ciruga (abordaje pterional transcigo-
mtico). El objetivo de este trabajo es presentar los detalles
anatmicos que se deben considerar en el abordaje pterional
transcigomtico.
Material y mtodos
Para la realizacin del presente estudio anatmico se utili-
zaron 6 especmenes cadavricos (12 regiones temporales)
previamente formolizados, cuyo sistema circulatorio arterial
fue inyectado con silicona teida de rojo. En 4 especmenes
(8 lados) se procedi a la diseccin por planos de las estructu-
ras anatmicas de la regin temporal con tcnicas microqui-
rrgicas. El resto de los especmenes fueron utilizados para
la realizacin de abordajes transcigomticos segn nuestra
tcnica habitual, estudio anatmico y obtencin de mate-
rial iconogrfico. Se utiliz material quirrgico, microscopio
quirrgico (Zeiss Pico, Carl Zeiss Oberkochen, Germany) y
motor (Midas Rex, Medtronic, Minneapolis Estados Unidos)
y se emplearon tcnicas microquirrgicas estandares en
neurociruga.
Resultados
En la descripcin del estudio anatmico vamos a considerar
dos partes: la primera para destacar los detalles anatmicos
relacionados con el abordaje y la segunda, donde se realiza-
r una descripcin de la tcnica quirrgica realizada en el
cadver.
Diseccin anatmica (fig. 1)
Posicin
Tras posicionar el espcimen en decbito supino y proceder a
la fijacin de la cabeza mediante un craneostato tipo Mayfield,
sta debe ser ligeramente traccionada, elevada, rotada en un
rango de 30-90 y lateralizada unos 20 hacia el lado contrala-
teral al abordaje. La localizacin de la lesin o zona quirrgica
determinar el arco final de los movimientos de rotacin y
lateralizacin, quedando en general la prominencia malar
como el punto ms elevado de la cabeza. La posicin descrita
nos permitir, junto con la craneotoma pterional y la osteoto-
ma del arco cigomtico, un abordaje paralelo y a nivel del sue-
lo de la fosa media y la base craneal, con una tendencia tanto
del lbulo frontal como del temporal a separarse de las estruc-
turas de la base del crneo por efecto de la gravedad
1,2,4
.
Incisin cutnea
La incisin cutnea es similar a la realizada en un abordaje
pterional convencional. Partiendo 1 cm anterior al trago a
nivel de la raz del arco cigomtico, progresamos por detrs
de la lnea capilar de forma curvilnea hasta alcanzar la
interseccin entre sta y la lnea medio-pupilar ipsolateral.
En caso de precisar gran exposicin del hueso frontal, la
incisin alcanzar la interseccin de la lnea capilar con la
lnea media o medio-pupilar contralateral
1,2,4
. La incisin
descrita nos permitir la exposicin de las estructuras seas
fronto-tmporo-esfenoidales, as como del reborde orbitario y
Results: We confirm the existence of a double superficial and deep layer within the
superficial temporal fascia, which makes possible to perform the zygomatic arch
osteotomy without damaging the temporal muscle and the branches of the superficial
temporal artery and the facial nerve. The shape and location of the osteotomies to preserve
the tmporo-mandibular joint and ligaments and to provide correct reconstruction of the
bone flap are described. We compare the exposure of intracranial structures obtained
by this approach with those obtained by the conventional pterional approach and the
orbitozygomatic approach.
Conclusions: The transzygomatic pterional approach provides wide exposure of the
temporal lobe for trans-sylvian, pre-temporal and/or subtemporal approaches in selected
cases of neurosurgical pathology. A detailed anatomical knowledge of the temporal region
is necessary to achieve the best surgical, functional and cosmetic results.
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Middle cranial fossa
Facial nerve
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cigoma junto con el arco cigomtico hasta la raz de ste en el
hueso temporal. La incisin preauricular puede prolongarse
con seguridad de no lesionar las ramas fronto-temporales del
nervio facial hasta un mximo de 2 cm por debajo del borde
superior del arco cigomtico en caso de ser necesario
16
. Las
ramas del nervio supraorbitario deben conservarse mediante
diseccin subgaleal a medida que la exposicin se aproxime
al foramen o hendidura supraorbitaria
4
.
Estructuras vasculares: arteria temporal superficial. Tras la rea-
lizacin de la incisin cutnea, debemos prestar especial
atencin al tronco de la arteria temporal superficial y sus
ramas. Su trayectoria en el plano subcutneo, superficial al
plano galeal y la fascia tmporo-parietal, debe identificarse
a nivel preauricular con la intencin de preservar su rama
dominante, con frecuencia posterior o media, especialmente
cuando un procedimiento microvascular pueda ser necesa-
rio
1-4
. Su rama anterior ser con frecuencia sacrificada con la
intencin de profundizar en el plano subgaleal y exponer la
fascia superficial del msculo temporal
3,17-19
.
Estructuras nerviosas: nervio facial. El nervio facial, en concreto
sus ramas fronto-temporales, ser la principal estructura
nerviosa a tener en cuenta durante la exposicin del arco
cigomtico. Dicho par craneal, tras emerger a travs del
foramen estilo-mastoideo, penetra en la partida, donde se
dividir en sus ramas cervico-facial y tmporo-facial, que dis-
talmente y caudal al arco cigomtico se divide en sus ramas
cigomtica y fronto-temporal. Esta ltima, tras perforar la
fascia partido-masetrica, ocupa el plano subgaleal, super-
ficial a la fascia temporal superficial, a travs de una capa de
tejido graso. Superado el arco cigomtico, las ramas fronto-
temporales del nervio facial se dirigen anteriormente para
inervar el corrugator supercilii y orbicularis oculi (rama anterior)
y el msculo frontalis (rama media/frontal). La existencia o
no de un ramo posterior que inerve los msculos auriculares
o del trago carece de importancia en el ser humano. Se con-
sidera segura una distancia de aproximadamente 3 cm distal
al reborde rbito-cigomtico a la hora de preservar las ramas
del nervio facial durante una diseccin inter o subfascial
3,8,19
.
Dicha diseccin deber iniciarse a este nivel, tras ser identi-
ficado el lecho de tejido graso por encima del plano fascial
superficial del msculo temporal, por donde se distribuye la
red de ramas fronto-temporales del nervio facial. Situados
justo por delante del tronco de la arteria temporal superficial
la diseccin inter o subfascial, podr progresar con seguridad
en sentido anterior en busca de las estructuras seas fronto-
cigomtico-temporales
1-3,18,19
.
Fascias y plano muscular. El plano galeal y fascia tmporo-
parietal desaparecen caudales al arco cigomtico fusionndo-
se con el tejido subcutneo de la regin parotdea. Profundo
a este plano se encuentra el msculo temporal, cubierto por
su fascia temporal superficial. Las descripciones anatmicas
de las diversas capas fasciales de la regin temporal son con-
fusas, tanto por su nomenclatura como por las diferencias en
la apreciacin del nmero y su distribucin
19
. Segn nuestros
hallazgos, la fascia temporal superficial queda constitui-
da por una doble capa: una capa superficial, gruesa y bien
definida, y una profunda o fascia propia, de menor espesor
e ntima relacin con las fibras del msculo temporal y su
vascularizacin. La fascia temporal superficial se inserta a
nivel de la lnea temporal superficial, fusionndose as con
el pericrneo. Dicha fascia temporal superficial se divide en
sus dos capas a medida que se aproxima al reborde orbitario
y arco cigomtico, donde la hoja superficial cubrir su cara
externa quedando adherida a ella y continundose en sentido
caudal con la fascia partido-masetrica. La hoja profunda
Figura 1 Diseccin anatmica de partes blandas y osteo-
toma. A) Exposicin del plano fascial temporo-parietal y
estructuras vasculares suprayacentes (arteria y venas tem-
porales superficiales). Tejido graso superficial y msculo or-
bicularis oculi. B) Exposicin de ramas fronto-temporales del
nervio facial profundas al tejido graso superficial y superfi-
ciales a la capa superficial de la fascia temporal superficial.
C) Diseccin interfascial demostrando la disposicin de su-
perficie a profundidad de los diferentes planos de la regin
temporal: tejido graso superficial, ramas fronto-temporales
del nervio facial y arteria temporal superficial; hoja superfi-
cial de la fascia temporal superficial, de mayor espesor; hoja
profunda de la fascia temporal superficial, ntimamente re-
lacionada con las fibras musculares del temporal. D) Detalle
anatmico demostrando la ntima relacin de la hoja profun-
da de la fascia temporal superficial con el msculo temporal.
Plano interfascial mostrando escasa vascularizacin y tejido
graso interfascial. E) Exposicin del arco cigomtico mostran-
do la hoja superficial de la fascia temporal superficial por en-
cima de ste. La hoja profunda y el msculo temporal pasa-
rn por debajo del arco para alcanzar la regin infratemporal.
F) Osteotomas a nivel anterior y posterior del arco cigom-
tico para su posterior movilizacin.
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de la fascia temporal superficial, ntimamente relacionada
con la cara externa del msculo temporal, pasar por debajo
del arco cigomtico para continuarse con la fascia profunda
del masetero. Una capa de tejido graso interfascial permite
la identificacin de ambas hojas y facilita su diseccin hasta
exponer el arco cigomtico libre de envolturas. La diseccin
de este plano interfascial, aproximadamente 3 cm posterior
al reborde rbito-cigomtico, por delante del tronco arterial
de la arteria temporal superficial, permitir la exposicin
del arco cigomtico junto con la preservacin de las ramas
fronto-temporales del nervio facial, as como del tronco y
ramas dominantes de la arteria temporal superficial
1-3,18,19
.
Tras la exposicin, la osteotoma podr ser realizada con o sin
desinsercin del msculo masetero del borde inferior del arco
cigomtico. La cara interna (craneal) del msculo temporal
queda cubierta por la fascia temporal profunda ntima-
mente adherida al plano muscular y al pericrneo, a travs
de la cual se suministra aporte nervioso y vascular a dicho
msculo. El msculo temporal queda inervado por las ramas
anterior y posterior del nervio temporal profundo, rama de la
divisin mandibular del trigmino. Su vascularizacin depen-
de en gran parte de la arteria temporal profunda
20
.
Estructuras seas. La craneotoma pterional podr variar en sus
dimensiones alrededor del pterion en funcin de las necesi-
dades quirrgicas. Se conoce por pterion a la regin de con-
fluencia de suturas craneales en forma de H y constituida por
la unin de los huesos frontal, parietal, temporal (escama) y
esfenoides (ala mayor). Constituye la proyeccin en la super-
ficie craneal del punto cisternal silviano anterior (cara lateral
de la fisura silviana), confluencia de los ramos ascendente,
horizontal anterior y posterior de sta. Del mismo modo, el
pterion se proyectara sobre la punta de la denominada pars
triangularis de los oprculos frontales y, en profundidad, sobre
el pex de la nsula
2,5,6
.
El arco cigomtico queda constituido en gran parte por la
apfisis cigomtica del hueso temporal, que queda unida a la
apfisis temporal del hueso cigomtico mediante la sutura
tmporo-cigomtica. De mayor importancia en el reino ani-
mal, en el ser humano ha involucionado hasta consistir en
un puente seo de relativa poca envergadura. Las fibras del
msculo temporal transcurren por debajo de ste desde su
insercin en abanico a nivel de la fosa temporal hasta alcan-
zar la apfisis coronoides y el ramo anterior mandibular. El
msculo masetero queda insertado en el borde inferior del
arco cigomtico y del hueso cigomtico. Las capas superficial
y profunda de la fascia temporal superficial, tras englobar
el arco cigomtico, se continan respectivamente con las
fascias superficial y profunda del masetero. Superficial al
arco cigomtico cruzarn la arteria temporal superficial y sus
ramas (un tercio posterior del arco), as como las ramas tm-
poro-orbitarias del nervio facial (dos tercios anteriores)
13-16
.
Osteotoma del arco cigomtico. Tras haber realizado la diseccin
interfascial y exposicin del reborde orbitario, hueso cigomti-
co y arco cigomtico, procederemos a realizar las osteotomas
que nos permitirn liberar este ltimo. Es importante destacar
la relacin de la raz del proceso cigomtico del hueso tem-
poral con la articulacin tmporo-mandibular. El tubrculo
articular, localizado en el borde inferior del arco cigomtico,
marcar el lmite posterior de la osteotoma. De este modo,
la articulacin tmporo-mandibular, la cpsula articular y los
ligamentos tmporo-mandibulares quedarn protegidos por
detrs de la osteotoma posterior del arco cigomtico. El pri-
mer corte de la osteotoma del arco cigomtico se realizar en
sentido anterior, caudal y oblicuo, desde el borde superior del
arco hasta alcanzar el borde inferior del mismo por delante del
tubrculo articular. De este modo, a la vez que se protege la
articulacin tmporo-mandibular, se asegura la estabilidad de
la posterior reconstruccin del arco. La osteotoma anterior del
arco cigomtico consistir en dos cortes perpendiculares: un
primer corte desde el borde superior del arco por delante de la
sutura tmporo-cigomtica, en sentido craneocaudal y hasta
el punto medio del proceso temporal del hueso cigomtico;
un segundo corte desde el borde inferior y en sentido caudo-
craneal y perpendicular hasta encontrarse con el anterior. De
este modo, se facilita una vez ms la posterior reconstruccin
sea y se dota a la construccin de mayor estabilidad. Es reco-
mendable, pero no estrictamente necesario, mantener el arco
cigomtico unido a las inserciones musculares del masetero
en su borde inferior. La posterior reconstruccin del arco se
podr realizar con miniplacas y tornillos a travs de las diver-
sas osteotomas, as como de la sutura tmporo-cigomtica en
caso de distasis de sta
13,14
.
Craneotoma fronto-temporal. Una vez realizada la osteotoma del
arco cigomtico, se proceder a la desinsercin del msculo
temporal mediante legrado de la fosa craneal temporal, evitan-
do la cauterizacin. De este modo, mantendremos la integri-
dad de la fascia temporal profunda, su inervacin y vasculari-
zacin
2,20
, conservando a nivel de la lnea temporal superficial
una banda muscular que facilite la posterior reconstruccin
al cierre. Tras la realizacin de 2-4 agujeros de trpano en
funcin del tamao de la craneotoma pterional, se proceder
a despegar la duramadre para proceder a realizar la craneoto-
ma por completo. Se procede ahora al fresado extradural del
ala del esfenoides hasta identificar la rama rbito-menngea
de la arteria oftlmica, que marca el inicio de la hendidura
esfenoidal y de la clinoides anterior. La exposicin final de la
fosa media y lbulo temporal, que ya se ha visto incrementada
con la realizacin de la osteotoma del arco cigomtico, puede
completarse previa apertura dural mediante el fresado del res-
to de escama del temporal y ala del esfenoides hasta conseguir
un acceso paralelo al suelo de la fosa media. Tras la apertura
dural, observaremos cmo el abordaje descrito permite la
exposicin del polo temporal, giros temporal superior y medio
as como el surco temporal inferior.
Tcnica quirrgica (fig. 2)
La tcnica quirrgica, que ser ampliamente descrita en la
segunda parte de este trabajo (Abordaje pterional transcigo-
mtico. Parte 2: experiencia quirrgica en el tratamiento de la
patologa de la base de crneo), supone la reproduccin de lo
descrito referente a la posicin, la incisin cutnea y la conser-
vacin de la arteria temporal superficial. Levantado el colgajo
cutneo se busca el intersticio entre las capas superficial y pro-
funda de la fascia temporal superficial, unos 3 cm por detrs
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del reborde rbito-cigomtico, progresando por el tejido graso
entre ambas hasta el arco cigomtico, que se desperiostiza
en toda su extensin junto al reborde rbito-cigomtico. Las
ramas del nervio facial no se exponen, ya que se rebaten junto
al colgajo cutaneofascial superficial. Los siguientes pasos son
idnticos a los detallados en la descripcin anatmica.
Discusin
La craneotoma pterional (fronto-tmporo-esfenoidal) consti-
tuye uno de los abordajes ms ampliamente utilizados para
el tratamiento microquirrgico de la patologa neuroquirr-
gica. En el mismo concepto se agrupa una gama variada de
craneotomas que difieren en su localizacin y/o dimensiones
alrededor del pterion, en funcin de las necesidades quirrgi-
cas o preferencias tcnicas del neurocirujano
1-4
. Introducida
para el tratamiento neuroquirrgico de patologa de la base
craneal, la craneotoma rbito-cigomtica proporciona un
gran campo quirrgico, accesos multidireccionales y la expo-
sicin de estructuras profundas que, de otro modo, quedara
limitado abordar mediante una craneotoma clsica pterio-
nal. Tericamente, aporta beneficios quirrgicos en el campo
de la seguridad de la tcnica, minimizando la agresin sobre
el cerebro sano y optimizando los resultados. Por contra, el
laborioso trabajo de exposicin sea y la complejidad de la
craneotoma rbito-cigomtica incrementan el tiempo qui-
rrgico y la probabilidad de complicaciones relacionadas con
el propio abordaje. La eleccin de este tipo de craneotoma
queda limitada con frecuencia a determinados casos de pato-
loga compleja de base de crneo y siempre en funcin de la
experiencia previa del neurocirujano
5-8
.
Fruto de la necesidad de alcanzar las ventajas de la craneo-
toma rbito-cigomtica y evitar sus complicaciones, surge la
opcin de la osteotoma de arco cigomtico en aquellos casos
de patologa relacionada con el lbulo temporal, la fosa media
y las estructuras de lnea media de la base del crneo. Mediante
esta modificacin del abordaje pterional clsico, complemen-
tado mediante la osteotoma del arco cigomtico, se consigue
exponer la prctica totalidad de la cara lateral del lbulo tem-
poral de forma similar a la conseguida mediante el abordaje
rbito-cigomtico
6,7,12-15
. As, accesos transilvianos, pretempo-
rales y subtemporales a estructuras profundas de la base del
crneo a nivel de la lnea media, lbulo temporal y fosa media,
pueden realizarse con campos quirrgicos semejantes a los
que se obtienen a partir de una craneotoma rbito-cigomtica
gracias al abordaje pterional transcigomtico, como queda
demostrado segn nuestra experiencia. La sencillez tcnica,
la mejora en los tiempos quirrgicos, una menor tasa de com-
plicaciones y sus buenos resultados estticos, sin detrimento
de los resultados quirrgicos, presentan a la osteotoma del
arco cigomtico como una opcin eficaz en casos debidamente
seleccionados de patologa neuroquirrgica.
Sin embargo, para la realizacin del abordaje pterional
transcigomtico de forma sencilla, segura y rpida es estricta-
mente necesario el conocimiento de las estructuras anatmi-
cas involucradas, principalmente el nervio facial y sus ramas,
los planos fasciales y musculares del temporal y las peculia-
ridades del arco cigomtico, que han sido revisadas en este
trabajo anatmico (figs. 1 y 2). Las principales complicaciones
del abordaje vienen dadas por la lesin de las ramas fronto-
temporales del nervio facial, la atrofia del msculo temporal
y los posibles defectos en la reconstruccin crneo-cigom-
tica
13-15,20
. La lesin del nervio facial debe evitarse mediante
la correcta diseccin interfascial o subfascial segn la tcnica
descrita anteriormente. La atrofia del msculo temporal,
generalmente parcial, se produce por la afectacin del nervio
facial y de los planos profundos fasciales temporales, por lo
que es imperativo tratar de conservar al mximo la vascula-
rizacin profunda del temporal, as como su inervacin a tra-
vs de la fascia temporal profunda
20
. Evitar al mximo el uso
del cauterizador y proceder a despegar los planos profundos
mediante periosttomo son las dos maniobras que nos per-
mitirn conservar la integridad y funcionalidad a largo plazo
del msculo temporal. Finalmente, la reconstruccin crneo-
cigomtica debe ser planificada desde el mismo inicio de la
Figura 2 Tcnica quirrgica. A) Incisin curvilnea, expo-
sicin y preservacin del tronco principal de la arteria tem-
poral superficial. B) Seccin de la rama anterior de la arteria
temporal superficial y diseccin interfascial para preserva-
cin de ramas fronto-temporales del nervio facial. C) Expo-
sicin de hueso frontal, reborde orbitario, hueso y arco ci-
gomtico tras completar la diseccin interfascial. D) Colgajo
muscular y exposicin de la superficie craneal fronto-tm-
poro-esfenoidal previa realizacin de la osteotoma del arco
cigomtico. Banda de insercin muscular y fascial a nivel de
la lnea temporal superior para reconstruccin posterior del
msculo temporal. E) Exposicin de giros frontales medio e
inferior (oprculos frontales), cisura silviana y giros tempo-
ral superior, medio y surco temporal inferior tras completar
abordaje pterional transcigomtico. F) Exposicin del lbulo
temporal conseguida tras una craneotoma rbito-cigomti-
ca, en un diferente espcimen cadavrico.
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ciruga, realizando las osteotomas descritas y permitiendo el
correcto ensamblaje del arco mediante miniplacas y tornillos
una vez completado el procedimiento quirrgico. Algunas de
las principales complicaciones de la tcnica pueden surgir a
partir de la lesin de la cpsula articular y ligamentos de la
articulacin tmporo-mandibular al realizar la osteotoma
posterior del arco. Se debe tener especial cuidado a la hora de
completar dicha osteotoma por delante del tubrculo arti-
cular con mrgenes para la insercin final de los tornillos y
placas de osteosntesis. De lo contrario, la lesin de la articu-
lacin tmporo-mandibular puede ocasionar bloqueo articu-
lar, dolor y disfuncin tmporo-mandibular
13,14
. Igualmente,
debemos considerar la preservacin de parte de la insercin
del masetero en el borde inferior del arco cigomtico, per-
mitiendo una correcta reconstruccin sin alterar la funcin
masticatoria. Dado que la mayor parte de la insercin craneal
del masetero se realiza a nivel del hueso cigomtico, la com-
pleta desinsercin del msculo del arco puede ser realizada
sin morbilidad aparente segn nuestra experiencia clnica.
En el abordaje pterional son la localizacin y la extensin
de la patologa que se debe tratar y la estrategia quirrgica
elegida las que determinarn la necesidad de una mayor o
menor extensin de la craneotoma hacia la regin frontal
o temporal. En el caso de patologa en relacin con el lbulo
temporal, estructuras mesiales de ste y de la base del cr-
neo, una mayor exposicin de la regin tmporo-esfenoidal
es imperativa. La diseccin por separado de los colgajos cut-
neos y musculares, junto a la osteotoma del arco cigomti-
co, permitir realizar la craneotoma centrada en la regin
temporal con un acceso amplio a la fosa media y estructu-
ras profundas. Tras completar el trabajo seo extradural,
podremos alcanzar estructuras profundas con una menor
retraccin del lbulo temporal en los abordajes pretemporal,
subtemporal y transilviano intradurales o extradurales puros
o, ms frecuentemente, intra-extradurales
6,7,10,12-15
. Todas
estas ventajas se consiguen con la simple osteotoma del arco
cigomtico, que permite retraer ms eficazmente el msculo
temporal y as exponer en su totalidad la fosa temporal y
completar una craneotoma temporal ms basal, hasta el
suelo de la fosa media.
En conclusin, la osteotoma del arco cigomtico debe con-
siderarse como complemento de la craneotoma pterional en
determinados casos de patologa neuroquirrgica vascular y
tumoral. En casos seleccionados, puede aportar las ventajas
de la craneotoma rbito-cigomtica, prescindiendo de sus
principales inconvenientes.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento al Departa-
mento de Anatoma de la Universidad de Valencia, sede del
Laboratorio de Anatoma Neuroquirrgica, por su colabora-
cin en el desarrollo del trabajo.
B I B L I O G R A F A
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