Introdução à Radiologia e suas principais aplicações

SUMRIO
1. I
NTRODUO RADIOLOGIA.......................3
Marcelo Souto Nacif, Lo de Oliveira Freitas e
Roberto Lima Pinto
2. ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAX
..........1 1
Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte terica.........................................................1 1
Parte prtica........................................................
1 3
3.
ANATOMIA DO TRAX E VARIAES
ANATMICAS
23
Marcelo Souto Nacif e Lo de Oliveira Freitas
Parte terica........................................................ 23
Parte
prtica........................................................ 26
4. PNEUMONIAS................................................... 35
Lo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e
Roberto Lima Pinto
Parte terica........................................................ 35
Parte prtica........................................................ 38
5.
TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS
GRANULOMATOSAS
55
Parte terica........................................................55
Parte prtica........................................................ 58
6.
ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL................ 73
Lo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif
e Andra Petrelli
Parte terica........................................................ 73
Parte prtica........................................................ 75
7. ENFISEMA PULMONAR E
PNEUMOTRAX 87
Parte terica........................................................ 87
Parte prtica........................................................ 90
8. TUMOR DE PULMO..................................... 1 01
Parte terica
...................................................... 1 01
Parte prtica...................................................... 1 03
9.
CARDIOVASCULAR I .......................................1 1 9
Parte terica.......................................................1 1 9
Parte prtica...................................................... 1 23
10. CARDIOVASCULAR II ..................................... 1 35
Parte terica...................................................... 1 35
Parte prtica...................................................... 1 37
11. OSTEOARTICULAR I
....................................... 1 47
Parte terica......................................................1 47
Parte prtica...................................................... 1 53
1 2.
OSTEOARTICULAR II...................................... 169
Parte terica...................................................... 1
69
Parte prtica...................................................... 1 72
13.
COLUNA VERTEBRAL..................................... 1 89
Parte terica...................................................... 1 89
Parte prtica...................................................... 1 92
14. MAMOGRAFIA
................................................ 205
Andra Petrelli
Parte terica...................................................... 205
Parte prtica...................................................... 21 0
15. UM POUCO DE HISTRIA DA
RADIOLOGIA 229
Max Agostinho Vianna do Amaral
16.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO
TRAX 231
Edson Marchiori
Parte terica...................................................... 231
Parte prtica...................................................... 235
17.
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA............ 241
Jos Fernando Cardona Zanier
Parte terica...................................................... 241
Parte prtica...................................................... 245
18. RADIOLOGIA PEDITRICA
...........................257
Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e
Lese Rodrigues
Parte terica...................................................... 257
Parte prtica...................................................... 266
19. ULTRA-SONOGRAFIA.................................... 289
Denise Madeira Moreira
Parte terica...................................................... 289
Parte prtica...................................................... 292
20. RESSONNCIA MAGNTICA........................ 299
Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleo,
Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif
Parte terica...................................................... 299
Parte prtica...................................................... 304
21.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
( US e RM) .......................................................... 329
Fbio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato
Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de
Ftima Guimares
Parte terica...................................................... 329
Parte prtica...................................................... 334
22. ESTUDO HEMODINMICO..........................345
Daniel Chami e Francisco Chami
Parte terica...................................................... 345
Parte prtica...................................................... 353
23. MEDICINA NUCLEAR..................................... 363
Aulus Silva Jnior, Alvaro Campos e
Fbio Nanci
Parte terica...................................................... 363
Parte prtica...................................................... 368
24. RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397
Paulo Afonso Ciruffo
Parte terica...................................................... 397
Parte prtica...................................................... 405
NDICE REMISSIVO.........................................41 1
INTRODUO
RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Lo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto
Para adequada interpretao das imagens radio-
grfioas so necessrios conhecimentos bsicos sobre
a formao da imagem e das radiaes ionizantes.
A radiao ionizante toda forma de radiao que
tem energia suficiente para liberar um ou mais eltrons
de um tomo. Observar a Fig. 1-1, que a
representao geomtrica de um tomo.
PRODUO E PRINCIPAIS TIPOS DE
RADIAES
Material radioativo: material que emite partculas
ou ondas eletromagnticas de dentro do ncleo.
Exemplo: raios gama, partculas beta, partculas
alfa e nutrons.
Raios X: quando a emisso produzida pelos el-
trons da camada em torno do ncleo. Assim os
raios X compem uma parte do espectro de radia-
es eletromagnticas.
Fig. 1-1.
Representao geomtrica de um tomo.
Fig. 1-2.
Wilhelm Conrad Roentgen.
FSICA DAS RADIAES
A radiologia corno cincia se desenvolveu a partir
da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1
895,
por Wilhelm Conrad Roentgen (1 843-1 923) (Fig. 1-2),
fsico alemo da Universidade de Wrzburg, e que
fazia experincias com raios catdicos em tubos a
vcuo (ampolas de Crookes). J se sabia, naquela oca-
sio, que substncias fluorescentes como o platino-
cianureto de brio, quando estimuladas, emitiam luz.
Roentgen constatou que os raios produzidos nas am-
polas de Crookes eram capazes de atravessar a mat-
ria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelo,
tornavam fluorescentes distncia a placa de platino-
3
4 RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
cianureto de brio. Notou que o vidro, papelo e ma-
deira deixavam "passar" os raios, enquanto que os
metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua
mo entre o tubo emissor e o cran fluorescente (placa
de platino-cianureto de brio), Roentgen observou
seus prprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da
mo de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a
grande descoberta foi feita. Tal fato histrico foi descri-
to por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, fsico e
fundador da Sociedade Britnica de Radiologia, em 5
de novembro de 1 897.
Naquela ocasio os aparelhos dispunham de uma
fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2
mA). Uma radiografia da mo durava minutos e a do
crnio 1 hora.
A Radiologia como especialidade mdica no se
utiliza apenas de imagens por raios X para o diagns-
tico e por isso atualmente denominada de radiologia
e diagnstico por imagens.
3NATUREZA DOS RAIOS X
Os raios X so radiaes eletromagnticas de pe-
queno comprimento de onda que se propagam em li-
nha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a mat-
ria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser
absorvidos ou refletidos pela matria, dependendo do
peso atmico desta e da energia dos raios.
3COMPOSIO DO FEIXE DE RAIOS X
Os raios X so produzidos a partir de dois meca-
nismos bsicos diferentes.
Radiao de frenagem
(Bremsstrahlung): quando
um eltron penetra na eletrosfera de um tomo no
alvo de tungstnio ele reduz subitamente a sua ve-
locidade (energia cintica), emitindo um fton de
raios X e modificando aps a sua trajetria inicial.
A energia do fton emitido na radiao Bremsstrah-
Fig. 1-3.
Produo da radiao de frenagem
(Bremsstrahlung).
lung depende da carga do ncleo, da distnoria en-
tre o eltron e o ncleo e, evidentemente, da ener-
gia do eltron. A energia cintica perdida pelo el-
tron emitida diretamente sob a forma de um
fton de radiao. No diagnstico, a maior parte
dos ftons de raios X so de origem Bremsstrah-
lung (Fig. 1 -3).
Radiao caracterstica: resulta de uma interao

suficientemente forte para arrancar do tomo um
eltron de uma camada interna. Sempre que
um eltron ioniza um tomo de um alvo removen-
do um eltron da camada K, temporariamente um
"buraco" produzido. Este estado totalmente
anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de
um eltron mais externo, completando assim a ca-
mada K. Esta mudana de posio orbital do el-
tron de uma camada externa para uma camada
interna acompanhada pela emisso do fton de
raios X. Desta maneira o eltron novamente se
torna estvel (Fig. 1 -4).
Onde ocorre?
Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencial-
mente das seguintes partes (Fig. 1 -5):
Uma diferena de potencial eltrico (DDP) aplica-
da entre os terminais positivo (andio) e negativo (oa-
tdio), determina um fluxo de eltrons que se desloca
em alta velocidade, do catdio para o andio, onde
Fig. 1-4.
Produo da radiao caracterstica.
0--
A
INTRODUO RADIOLOGIA 5
Fig. 1-5.
( A e B) Ampola de vidro com vcuo no
seu interior CROOKES. Eletrodo
negativo num extremo CATDIO.
Eletrodo positivo no outro extremo
ANDIO . Filamento, em espiral, de
tungstnio (no CATDIO), que quando
incandescente emite eltrons, podendo
atingir a temperatura de 1 .800C. Placa
de tungstnio que serve de anteparo aos
eltrons (no ANDIO rotatrio). Esta
placa, denominada ALVO, est aderida
a uma barra de cobre. H um sistema
de refrigerao no andio que permite a
dissipao do calor. Blindagem de
chumbo (vidro plumbfero) que envolve
a ampola, com uma nica abertura
(rea no plumbfera) denominada
"janela", por onde passa o feixe de raios
X. Um dispositivo denominado
diafragma permite reduzir a dimenso
do feixe ao tamanho da regio a ser
radiografada (colimao). Quando a
corrente eltrica, medida em
miliampere (mA) percorre o filamento,
aquece-o alta temperatura,
possibilitando a emisso de eltrons.
Barra de Envoltrio
cobre
de vidro
Feixe de
eltrons
Filamento
so bruscamente frenados. Com esta frenao, a ener-
gia cintica dos eltrons transforma-se em calor (99%)
e raios X (1 %).
Assim, a alta voltagem faz com que os eltrons
sejam
atrados e acelerados na direo do andio. Quan-
do estes eltrons atingem o andio, a Bremsstrahlung e
os raios X caractersticos so produzidos.
A quantidade de radiao produzida proporcio-
nal corrente eltrica (mA), que percorre o filamento
ao tempo de emisso, medido em segundos (s). O pro-
duto mA x s (mAs) miliampre segundo o res-
ponsvel pela quantidade de radiao.
A energia da radiao que determina sua fora de
penetrao depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A
qualidade da radiao dependente do kV.
Fatores radiolgicos
Miliampere (mA):
nmero de eltrons que inci-
dem no andio a cada segundo.
Miliampre por segundo (mAs):
nmero total que
atinge o andio. Responsvel pela quantidade de
radiao.
Kilovoltagem: responsvel pelo poder de
penetrao , sendo importante na determinao da quali-
dade da imagem.
Distncia:
a distncia padro (foco-filme) no estu-
do radiolgico convencional de 1 m, com exce-
o do exame radiolgico do trax, onde se usa a
distncia de 1 ,80 m (telerradiografia).
Tempo: varivel e inversamente proporcional ao
movimento da regio que est sendo radiografada.
Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo
curto para evitar o borramento (fiou) cintico. J
no estudo da mama utiliza-se um tempo de
exposio maior.
Formao da imagem
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao cran,
sensibilizando os cristais de tungstato de clcio que
possuem a capacidade de emitir luz (fluorescncia).
Esta luz ir sensibilizar o filme, formando a imagem
latente que, aps a revelao, se transformar em
imagem real. O cran, ento, reduz a quantidade de raios X
necessria formao das imagens, j que o filme cer-
ca de 1 00 vezes mais sensvel luz do que aos raios X.
Os raios que so absorvidos pelo corpo no sensibili-
zam o filme e estas reas correspondentes, aps a re-
velao, ficaro brancas.
Quando a radiao atravessa parcialmente o cor-
po e parte chega ao filme, determinar nestas reas di-
ferentes tons de cinza aps a revelao. Assim, de-
pendendo do peso atmico das diversas regies radio-
grafadas, e da capacidade de penetrao dos raios
(energia), maior ou menor radiao atravessar o cor-
po e sensibilizar o filme com maior ou menor intensi-
dade. Determinar neste imagens que variam do negro
ao branco, passando por tonalidades de cinza.
Esta gama de tonalidades do branco ao negro so
denominadas "densidades radiogrficas". Existem cin-
co densidades radiogrficas.
Absoro do Imagem no
Densidade radiogrfica
corpo filme
Metal Total Branco
Clcio (osso) Grande
Menos branco
gua (partes moles*) Mdia Cinza
Gordura
Pouca Quase negro
Ar Nenhuma Negro
(*) As estruturas do corpo que tm densidade de partes moles so:
tecido conectivo, msculos, sangue, cartilagem, pele, clculos de
colesterol (de vescula) e clculos de cido rico.
Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopa-
ca" s imagens que tendem ao branco e como "transpa-
rncia", "radiotransparncia" ou "imagem radiotrans-
parente" s imagens que tendem ao preto.
Efeito andio
Fenmeno que explica os 5% a mais de radiao
no lado do catdio. A intensidade da radiao emitida
na extremidade do catdio, do feixe de raios X,
maior do que aquela na extremidade do andio, devi-
do angulao do andio. Por isso devemos sempre
colocar a parte mais espessa da regio a examinar na
direo do catdio.
Ionizao
No processo de ionizao as radiaes interagem
com os materiais arrancando para fora dos tomos os
eltrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elemen-
tos qumicos ficam vidos por reagir com outros ele-
mentos, modificando as molculas das quais fazem
parte. Sob a tica da radioproteo, a ionizao mais
nociva aos seres vivos do que a excitao (exemplo:
radicais livres).
Os trs processos principais de interao que re-
movem os ftons de um feixe de raios X so:
Efeito fotoeltrico: ocorre quando um fton
transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo
surgir um eltron livre. E mais comum quando
ftons de baixa energia incidem em materiais com
nmero atmico elevado (Fig. 1 -6).
Efeito Compton: ocorre quando um fton cede
parte de sua energia para um eltron, que sai de
sua rbita, tomando o fton uma outra direo
dentro do material (radiao secundria) (Fig.
1 -7).
Outros equipamentos
Filme. Placa de polister recoberta por emulso de
gelatina e cristais de prata. A prata sensibilizada pela
luz ou radiao, tornando-se negra aps a revelao.
Chassis.
Estojo onde colocado o filme virgem pa-
ra proteg-lo da luz.
Fig. 1-6.
Representao geomtrica do
efeito fotoeltrico.
INTRODUO RADIOLOGIA 7
Fig. 1-7.
Representao geomtrica do
efeito
Compton.
cran. Folha flexvel de plstico ou papelo do ta-
manho correspondente ao tamanho do filme usado:
forra o chassis, ficando em ntimo contato com o filme.
E revestido por material fluorescente (cristais de tungs-
tato de clcio) que emite luz quando irradiado. Esta
luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quanti-
dade de radiao. A funo do cran reduzir a dose
de radiao (Figs. 1-8 e 1-9).
Qualidade da imagem
Uma boa radiografia depende fundamentalmente
do contraste e da nitidez da imagem. Porm, outros fa-
CHASSIS
tores tambm so importantes, como podemos obser-
var na Fig. 1 -1 0.
O contraste dado pela diferena entre reas cla-
ras e escuras da radiografia e depende das condies
tcnicas durante a execuo do exame (dosagem equi-
li brada do mAs e do kV).
Outro fator que pode influenciar a qualidade da
i
magem a presena de radiao difusa que se forma
durante a atenuao do feixe de raios X principalmen-
te no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta
radiao, espalhada em todas as direes, denomi-
nada radiao secundria, que, ao contrrio de con-
tribuir para a formao da imagem, escurece o filme
Cristais
de
'
tungstato de clcio
Fluorescncia
Fluoresced
Raios X
FILME
Fig. 1 -8.
Diagrama representando um corte dos componentes
de um chassis-cran. Comumente, todos os
elementos esto em contato uniforme.
Fig. 1 -9.
Ao dos cristais de tungstato de clcio
(fluorescncia) em uma tela intensificadora. A luz,
que visvel aps a sensibilizao dos cristais pelos
raios X, ir agir no filme influenciando a qualidade da
i magem.
RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 1 -1 0. Fatores que afetam o detalhe radiogrfico
Definio
Paciente
A Densidades
do tecido
B Qualidade da
radiao
C Uso do
contraste
D Radiao
secundria:
Diafragmas
Colimadores
Filtros
Filme
A Tipo do filme
B Tempo
Temperatura
Movimento
C Caracterstica
do revelador
D Exposio
com ou sem
intensificador
Fatores
geomtricos
A Ponto focal
B Distncia
foco-filme
C Contato do
fil me com a
tela
D Distncia
paciente-filme
Outros
A Tipo de tela
intensificadora
B Quantidade
de luz
radiogrfico de maneira no uniforme, suprimindo o
contraste e levando perda de qualidade da imagem.
Para reduzir a radiao secundria so utilizados
alguns dispositivos, entre outros:
Diafragmas e colimadores.
Reduzem o feixe de ra-
diao que sai da ampola, limitando-o rea a ser ra-
diografada.
Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de l-
minas metlicas intercaladas com material radiotrans-
parente, dispostas de maneira a absorver a radiao
secundria, permitindo que s a radiao primria
atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou
em suporte prprio na parede (Fig. 1-11).
Fig. 1 -1 1 .
Diagrama da ao de uma
'
grade demonstrando como
grande quantidade da
irradiao secundria
absorvida e como a radiao
primria (formadora da
i magem) passa e sensibiliza
o filme. Dessa forma a grade
possui ao seletiva.
Filtros. Para obteno de radiografias de alta quali-
dade com o mnimo de exposio do paciente, alguns
colimadores permitem a colocao dos denominados
filtros de alumnio, com aproximadamente 0,5 mm de
espessura. Na verdade uma tentativa de se bloquear
os ftons de baixa energia e que no contribuem para
a formao da imagem no filme e s aumentam a dose
de radiao ao paciente .
A nitidez da imagem depende basicamente da
i mobilidade do corpo, da distncia do objeto ao filme
e do tamanho do foco (Fig. 1 -1 2).
fundamental que o corpo esteja imvel ao ser
radiografado para que a "foto" saia ntida. Porm, vs-
Radiao
Uma sombra ntida (A) obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa
( B) conseguida com
uma fonte de luz maior. Com a utilizao do mesmo foco de luz, um aumento da distncia entre a mo e a
parede resulta no alargamento da sombra (C) e a reduo na nitidez aumenta com o afastamento da mo (D)
(Modificado do Medical Radiology and Photography Kodak.)
ceras que se movimentam como intestino e corao,
no param. Por isso necessrio que a radiografia seja
executada no menor tempo possvel. Consegue-se isso
diminuindo-se o tempo de exposio.
O objeto tem que estar o mais prximo possvel do
fil me para evitar ampliao da imagem. O tamanho
do foco tem que ser o menor possvel a fim de evitar a
penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig.
1 -1 2).
3
EFEITOS BIOLGICOS DA RADIAO
O efeito biolgico uma resposta natural do orga-
nismo a um agente agressor e esta resposta pode com-
portar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os
efeitos biolgicos da radiao de extrema importn-
cia para que se possa utilizar as radiaes ionizantes
de forma no prejudicial.
O dano causado pela radiao cumulativo, ou
seja, a leso causada tem seus danos aumentados por
doses repetidas de radiao. Porm, os riscos dimi-
nuem com a reduo da quantidade de radiao.
Os efeitos biolgicos da radiao so classificados
em:
Efeitos estocsticos: so
proporcionais dose de
radiao recebida, sem existncia de um limiar.
So cumulativos. Provocam modificaes nas c-
lulas, podendo levar ao cncer ou a efeitos heredi-
trios. Exemplo: neoplasias e leucemia.
Efeitos da exposio pr-natal: os efeitos depen-

dem do perodo da gestao em que ocorre a
exposio. Quando o nmero de clulas do em-
brio pequeno, a probabilidade da ocorrncia
do efeito maior.
Efeitos determinsticos: so li miares dependentes.
Provocam um
nmero elevado de clulas mortas,
causando o colapso do tecido. Aparecem, em ge-
ral,
dias ou semanas aps a irradiao do rgo ou
tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia
medular, catarata,
esterilidade (temporria ou per-
manente).
O mais importante dano celular est
relacionado
com o
DNA, que pode levar as clulas morte imediata
ou a alteraes no material gentico, com conseqn-
cias a longo prazo nos descendentes do indivduo irra-
diado. Uma clula que manteve a capacidade
reprodu-
tiva, mas com modificaes neoplsicas no DNA, pode
dar origem a um cncer.
Porm, na maioria das vezes, as
clulas modificadas so eliminadas pelo sistema i muno-
lgico. Quando
estas clulas superam as dificuldades
de reproduo, diferenciao e dos mecanismos de de-
fesa do organismo, o tumor
cancergeno surge.
A radiossensibilidade celular varivel. Quanto
mais jovens (que se dividem rapidamente) e
no-di-
ferenciadas as clulas, mais sensveis sero radiao.
Os cinco rgos mais sensveis radiao so:
gnadas ,medula ssea, pulmo, clon e estmago.
Clulas mais sensveis:
glbulos brancos (princi-
palmente Iinfcitos), glbulos vermelhos, vulos e es-
permatozides.
Clulas de sensibilidade intermediria: clulas
epiteliais e clulas do cristalino.
Clulas mais resistentes: Clulas nervosas e mus-
culares ( exceo do sistema nervoso do embrio).
VEFEITOS DA RADIAO
Curto prazo: observveis em horas, dias ou sema-
nas, produzidos por uma grande quantidade de
radiao em grandes
reas corporais, num curto
perodo de tempo.
Sndrome aguda
de irradiao: nuseas, vmi-
tos, infeces, hemorragias, diarria, desidrata-
o, alopecia.
Longo prazo: causadas por grandes exposies em
curto espao de tempo ou
pequenas quantidades
num longo perodo de tempo (onde se enquadra a
situao a que os pacientes podem estar
expostos ).
Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:
Genticos: so os que podem surgir quando os
rgos reprodutores so expostos radiao. O
dano no se expressa na pessoa irradiada, e sim
em geraes futuras, por mutaes genticas nas
clulas reprodutoras.
Somticos: so observados na pessoa irradiada.
radiodermite , cncer, catarata, leucemia, malforma-
es (exposio do feto).
VPRINCPIOS DA RADIOPROTEO E SEUS
MEIOS
Os principais objetivos da proteo contra as ra-
diaes so:
Diminuio dos efeitos somticos.
Reduo da deteriorao gentica das popula-
es.
Os princpios da radioproteo so:
Justificao: qualquer atividade envolvendo radia-
o ou exposio deve ser justificada com relao
a outras alternativas e produzir um benefcio posi-
tivo para a populao.
Otimizao: as exposies radiao devem ser
mantidas to baixas quanto razoavelmente exe-
qveis (princpio ALARA As Low As Reasonably
Achivable).
Limitao de dose: as doses individuais no de-
vem ultrapassar os li mites das doses anuais pr-es-
tabelecidos.
Para a proteo contra as radiaes ionizantes so
necessrios:
Distncia:
a exposio inversamente proporcio-
nal distncia.
Blindagem: entre a fonte e o profissional.
Tempo: encurtar o mximo possvel o tempo de
exposio.
Reduo da rea radiografada (colimao).
Reduo da exposio (dose de irradiao).
Limitao do nmero de exames, principalmente
em crianas.
Proteo plumbfera para as gnadas.
Biombos, culos, protetores de tireide e aventais

plumbferos para o profissional.
ESTUDO RADIOGRFICO
DO
TRAX
Leo de Oliveira Freitas +M arcelo Souto Nacif( if
v INTRODUO
O mtodo mais utilizado na prtica mdica para a
avaliao do trax ainda continua sendo a telerradio-
grafia de trax em PA (pstero-anterior) e perfil, pelo
seu valor diagnstico, pela sua simplicidade de execu-
o e baixo custo. Uma telerradiografia de trax pos-
sui este nome porque realizada com uma distncia
de 1 ,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a dife-
rencia dos outros mtodos de exames radiolgicos,
feitos com a distncia de 1 m foco-filme. Esta maior
distncia necessria para a reduo dos efeitos de
distoro da imagem pela divergncia dos feixes de rai-
os X, resultando em menor ampliao e maior defini-
o dos contornos.
V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA
DE TRAX
Para uma correta avaliao do trax pela radio-
logia convencional, temos que ter o conhecimento de
alguns parmetros bsicos antes da interpretao ra-
diogrfica propriamente dita. Desta forma devemos
avaliar em uma
telerradiografia de trax em PA e perfil
os seguintes itens:
A identificao com o nmero da radiografia e o

nome ou o cdigo do tcnico devem estar sempre
direita do paciente e esquerda do observador
ao ser analisada no negatoscpio.
A radiografia deve ser sempre analisada de fora

para dentro e de modo comparativo, observando-
se os dois hemitraces entre si. Assim, para o estu-
do das radiografias do trax, devemos seguir um
roteiro predeterminado e seqencial:
1 . partes moles;
2. esqueleto torcico;
3. abdome superior;
4. diafragma e seios costofrnicos;
5.
corao e mediastino;
6.
pulmes.
As densidades radiogrficas devem ser identifica-
das detalhadamente. Assim, na prtica mdica po-
demos estud-las em ordem decrescente de absor-
o da radiao X, ou seja, o metal mais
hipertransparente (branco), passando pelos ossos, par-
tes moles, gordura, at chegar ao ar, que o mais
hipertransparente (preto).
Na penetrao adequada deve-se observar: no
PA,
somente o tero superior da coluna torcica,
enquanto
os dois teros inferiores desaparecem gra-
dualmente atrs do pedculo vascular e do cora-
o. No perfil, a densidade da coluna vertebral
deve seguir um gradiente que vai do hipotranspa-
rente superiormente (tero superior) ao hipertrans-
parente inferiormente (tero inferior).
Centralizao: a radiografia do trax sempre deve
incluir, alm da regio especfica (torcica), a re-
gio cervical inferior, os ombros e parte do abdo-
me superior.
Rotao:
deve ser evitada. A radiografia no estar
rodada quando as extremidades mediais das clav-
culas estiverem eqidistantes da linha mdia,
onde se situam os processos espinhosos das vrte-
bras torcicas.
Depois de avaliarmos todos os itens acima, pode-
remos iniciar a interpretao das radiografias do t-
rax.
Mtodos de investigao
1 . Radiografia simples do trax:
A)
Pstero-anterior (PA) e perfil.
B)
Oblquas direita e esquerda.
C)
pico-lordtica.
11
D) Laurell.
E) PA penetrada.
F) Perfil com esfago contrastado.
G) Inspirao e expirao mximas.
2. Tomografia linear.
3. Broncografia.
4. Angiografia.
5.
Tomografia computadorizada.
6. Ressonncia magntica.
7. Radioscopia.
Rotina mnima
PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce me-
nos a imagem cardaca, pela maior proximidade
com o filme).
Observao:
As radiografias do trax devem sempre ser obtidas

em inspirao mxima (apnia inspiratria), si-
tuando-se, nesse caso, as hemicpulas frnicas
entre o 1 0 e o 1 1 arcos costais posteriores.
Deve-se obter o perfil direito quando a leso a ser
estudada estiver localizada no hemitrax direito,
seguindo a regra geral de que o rgo ou a leso a
ser avaliada deve situar-se o mais prximo poss-
vel do filme. Devemos lembrar que quanto mais
prximo est o objeto do filme menor a distor-
o da imagem.
3
PRINCIPAIS INDICAES DAS
I NCIDNCIAS
Indicaes do perfil
Estudar os espaos retroesternal e retrocardaco.
Visualizar os seios costofrnicos anteriores e pos-

teriores.
Identificar a topografia das leses.

Avaliar o diafragma.
Indicaes das oblquas
Estudo dos arcos costais.
Origem das leses (intra ou extraparenquimatosa).

Indicaes da pico-lordtica
Estudo dos pices pulmonares.
Estudo do lobo mdio e lngula.
Indicaes da Incidncia de Laurell ( decbito
lateral com raios horizontais)
Pesquisar lquido na cavidade pleural.
Indicaes do PA penetrado
Estudo das estruturas do mediastino.
Estudar com mais detalhe estruturas mais densas
Estudar melhor as calcificaes e cavitaes n
interior das leses.
Indicaes de perfil com esfago contrastado
Estudar a relao com as estruturas vizinhas d
mediastino.
Estudar o aumento do trio esquerdo.
Indicaes do PA em inspirao e expirao
Visualizar pequeno pneumotrax.
Pesquisar enfisema
valvular.
Avaliar a mobilidade diafragmtica.

Avaliar a expansibilidade pulmonar.
Indicaes da tomografia linear
Estudar os contornos das leses e os planos de cl

vagem.
Avaliar imagem no interior das leses (calcific,
o, cavitao).
Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o
envoltas por ele (traquia e vasculatura
pulmo nar).
A broncografia e a radioscopia so exames
ultra passados que caram em desuso. Hoje temos tcnicas
novas como tomografia computadorizada,
resson n cia magntica e ecocardiografia, que sero estudado
em outros captulos.
ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAX 13
Telerradiografia do trax em PA. Observar o padro radiogrfico. Nmero direita do paciente,
posicionamento, penetrao, rotao, centralizao e fase respiratria (inspirao mxima), adequados.
(A) Na penetrao adequada s visualizamos o tero superior da coluna torcica.
(B) Penetrao excessiva;
observar a coluna torcica retrocardaca.
Telerradiografia do trax em PA. (A) Penetrao excessiva e inspirao mxima adequadas. (B) Penetrao
adequada, centralizao inadequada e no realizao da apnia inspiratria mxima. Contar o nmero de
arcos costais.
Fig. 2-3.
Telerradiografia do trax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavcula direita na linha
mdia e a extremidade da clavcula esquerda afastada da linha mdia. Linha companheira da clavcula (setas),
mamilos (pontas de seta).
Telerradiografia do trax em PA. (A) Inspirao mxima. Tcnica correta. (B) Inspirao insuficiente. Tcnica
incorreta. Paciente obesa dificultando a apnia inspiratria mxima.
ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAX
15
Telerradiografia do trax. (A) PA aparentemente normal.
(B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido
a uma consolidao pulmonar (pneumonia). Notar a importncia das duas incidncias.
Telerradiografia do trax. (A) PA. Penetrao excessiva e leve rotao. Observar imagem hipertransparente
superposta imagem cardaca. A leve rotao evidenciada pela posio da extremidade medial da clavcula
esquerda na linha mdia. (B) Perfil.
Notar a tpica imagem ovalar retrocardaca, apenas suspeitada na
telerradiografia em PA. (C) Perfil com esfago contrastado. Hrnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior
(seta).
Fig. 2-7.
Dinmica pulmonar
(expansibilidade pulmonar e
mobilidade diafragmtica).
( A e B) Estudo em inspirao
mxima. (C e D) Estudo em
expirao mxima. Observar a
reduo do volume pulmonar, mais
evidente no perfil, e a elevao das
hemicpulas frnicas. O paciente
enfisematoso, com pulmes
volumosos, apresenta dificuldade
de eliminar o ar na expirao, por
isso a hipertransparncia est
aumentada, simulando penetrao
excessiva.
D
Fig. 2-8.
(A) Oblqua anterior
direita.
( B) Oblqua
anterior esquerda.
Realizadas quando h
necessidade de
dissociao das
i magens em que o PA e
o perfil no foram
suficientemente
elucidativos.
A ~
B
Fig. 2-9.
(A) Telerradiografia do trax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em tero superior do pulmo direito.
(B) Incidncia pico-lordtica mostrando a leso apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposio da
clavcula e das primeiras costelas.
(A) Telerradiografia do trax em PA. Hipertransparncia (*) em tero superior do pulmo esquerdo. Notar que a
rea no possui vascularizao. (B) Tomografia linear visualizando-se rea hipertransparente com muito maior
nitidez. Bolha de enfisema (*).
Notar imagem cavitria (seta) no tero superior do pulmo esquerdo. (A) pico-lordtica. (B) Tomografia linear.
Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo bem identificada.
18
(A) Telerradiografia do trax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no tero superior do pulmo
esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmo esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na
tomografia linear a leso se torna muito melhor visualizada.
A
Fig. 2-13.
Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblqua esquerda. Opacificao da rvore brnquica por contraste
radiopaco (brio fino). Mtodo principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o
cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmo de cada vez, para evitar a insuficincia respiratria e a
sobreposio das imagens dos dois pulmes no perfil. A broncografia est em desuso.
Fig. 2-14.
Broncografia em perfil. Mltiplas dilataes na
rvore brnquica (bronquiectasias). Notar
amputao de ramificaes brnquicas
(tampes mucosos).
20
Fig. 2-15.
Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil.
Houve opacificao bilateral da rvore brnquica, prejudicando a
avaliao. Notar, mesmo assim, a presena de dilataes (setas), caracterstica principal das bronquiectasias.
Fig. 2-1 6.
Broncoaspirao com sulfato de brio. (A) PA. (B)
Perfil. Observar opacificao do esfago (seta), da traquia
(ponta de seta), do estmago e dos segmentos traqueobrnquicos (*).
A
Fig. 2-17.
Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: trio direito
(1), ventrculo direito (2), tronco da artria pulmonar
(3), artria pulmonar direita (4), artria pulmonar
esquerda (5) e ramos lobares e segmentares
distalmente.
Fig. 2-18.
(A e B)
Arteriografia com mbolo (falha de enchimento) na artria pulmonar direita (setas).
ANATOMIA
DO TRAX E
VARIAES ANATMICAS
3
M arcelo Souto Nacif + Lo de OIi veira Freitas
I NTRODUO
Como descrito anteriormente, a avaliao radio-
grfica do trax requer um estudo sistemtico das
seguintes reas, de fora para dentro: parede torcica,
diafragma, pleura, mediastino e pulmes.
Devemos enfatizar que o estudo radiolgico con-
vencional do trax mantm intacto todo o seu valor
diagnstico apesar do advento dos novos mtodos de
i
magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua
i mportncia vem decaindo com o passar do tempo.
Por isso nosso estudo nesse captulo ser calcado no
estudo radiolgico clssico do trax.
Esqueleto torcico
Os elementos sseos que podem ser identificados
na telerradiografia do trax so as costelas, a coluna
torcica, as escpulas, as clavculas, o esterno e a
poro proximal dos meros.
Devem ser analisados em busca de fraturas ou le-
ses que aumentem a densidade ssea (esclerosantes)
ou a diminuam (leses lticas), ou osteopenia.
Os arcos costais compreendem basicamente o
arco posterior (mais denso), articulado coluna, o n-
gulo de toro e o arco anterior (menos denso) que se
une cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos
cstais feita mais facilmente na regio dos arcos pos-
teriores.
O nmero normal de costelas de 1 2 e este
pode variar para mais (costela cervical) ou para menos
(por exemplo 1 1 costelas na sndrome de Down).
Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos
(costela hipoplsica), habitualmente no dcimo pri-
meiro ou segundo arcos costais. Quanto forma, uma
anomalia congnita comum a costela de Lushka, que
,
consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns
casos os arcos costais se podem mostrar convergentes,
ou at mesmo unidos.
As clavculas estendem-se desde as articulaes
esternoclaviculares at as escapuloumerais. Muitas
vezes podemos observar uma pequena faixa com den-
sidade de partes moles, acompanhando o bordo supe-
rior da clavcula, sendo denominada "linha compa-
nheira".
O esterno melhor estudado na telerradiografia
em perfil, onde visualizamos o ngulo de Louis, sin-
condrose entre o manbrio e o corpo do esterno. Na
deformidade do trax em funil o esterno toracica-
mente convexo e projeta-se para trs, tendendo a
deslocar o corao para a esquerda, o que provoca o de-
saparecimento do contorno do trio direito na inci-
dncia em PA.
Tecidos moles
As imagens normais de partes moles habitualmente
reconhecidas na radiografia do trax em PA so: ima-
gens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, msculo
esternocleidomastideo, dobras axilares posteriores e
anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens com-
panheiras das clavculas, j estudadas.
Todas estas regies devem ser atentamente estuda-
das na procura de eventuais aumento ou diminuio
do volume, calcificaes, enfisema de partes moles ou
amastia cirrgica.
Diafragma
O hemidiafragma esquerdo em geral mais baixo
do que o direito devido presena do corao. Os dia-
fragmas so convexos e inserem-se na parede torcica
formando os seios costofrnicos (anterior, lateral e pos-
terior). Os recessos junto ao corao so denominados
de seios cardiofrnicos. Uma das hemicpulas diafrag-
mticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto
por reduo do volume do pulmo correspondente
como por paralisia do nervo frnico homolateral.
23
Os derrames pleurais por fora da gravidade ten-
dem a se acumular nos seios costofrnicos, especial-
mente nos posteriores.
Abaixo da hemicpula diafragmtica esquerda
est a bolha de ar do estmago (fundo gstrico), e abai-
xo da hemicpula diafragmtica direita encontramos o
fgado. Estes parmetros so importantes no perfil para
a diferenciao do diafragma esquerdo do direito.
Alm deste achado radiolgico, o diafragma direito
visualizado por inteiro pela presena do pulmo em
toda a sua extenso, ao contrrio do esquerdo, que
no visualizado em seu tero anterior pela presena
do corao.
esquerda, a distncia entre bolha gstrica e o
pulmo menor do que um centmetro. O aumento
deste espao pode significar tanto doena gstrica
(tumor com espessamento da parede) quanto, mais
freqentemente, doena do trax (derrame pleural
infrapulmonar).
O mediastino, incluindo o corao, ser estudado
no captulo especfico.
Hilos pulmonares
A imagem dos hilos pulmonares , fundamental-
mente, composta pelas artrias pulmonares. A sua
relao anatmica com os brnquios principais po-
de ser assim descrita: direita, a artria pulmonar
passa frente do brnquio principal, enquanto a ar-
tria pulmonar esquerda situa-se acima do brnquio
principal. Desta forma o hilo esquerdo mais alto
que o direito.
O brnquio principal esquerdo maior, horizonta-
lizado e menos calibroso do que o direito, que por sua
vez menor, verticalizado e mais calibroso, o que faci-
lita a broncoaspirao para o lado direito.
Cissuras
So compostas por duas superfcies pleurais parie-
tais que envolvem lobos adjacentes vizinhos.
O pulmo direito possui duas cissuras oblqua e
horizontal e o pulmo esquerdo possui apenas uma
cissura, a oblqua.
A direita, a cissura oblqua separa o lobo inferior
dos lobos mdio e superior, e a cissura horizontal se-
para
,
o lobo superior do lobo mdio.
A
esquerda, a cissura oblqua separa o lobo supe-
rior do lobo inferior.
No perfil a cissura oblqua esquerda tem um traje-
to mais vertical que a direita e posiciona-se mais pos-
teriormente com relao esquerda. Alm disso, a
unio da cissura horizontal com a cissura oblqua di-
reita ajuda a distingu-la da esquerda.
Existe uma cissura acessria importante, a da veia
zigos, situando-se na regio spero-medial do lobo
superior direito.
Vascularizao
O fluxo pulmonar normal mnimo nos pices
pulmonares e mximo nas bases, devido a dois fatores:
gravitacional e valores da presso arterial pulmonar,
alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente
gradiente de perfuso a partir dos pices pulmonares
para as bases. Assim, na posio ereta e em inspirao
profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto
os basais esto dilatados.
Parnquima pulmonar
A telerradiografia do trax em pstero-anterior
(PA) mostra os pulmes ao lado do mediastino. Os pul-
mes podem ser divididos em trs zonas superior,
mdia e inferior por duas linhas horizontais que se
situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona mdia,
intermediria, compreende os hilos direito e esquerdo.
Os lobos so divididos em segmentos e os segmen-
tos em lbulos. Os segmentos e os lbulos so envolvi-
dos por septos de tecido conjuntivo. Os lbulos pul-
monares, tambm chamados de lbulos secundrios,
constituem a menor poro do parnquima pulmonar
envolta por septo de tecido conjuntivo.
O lbulo secundrio suprido por bronquolos
terminais acompanhados de suas respectivas artrias.
O territrio pulmonar distal a um bronquolo terminal
denominado de cino. No interior de cada lbulo,
segundo Reid, encontramos de trs a cinco cinos. Os
cinos possuem um dimetro de 4-8 mm e quando
consolidados originam uma imagem hipotransparen-
te, de contornos mal definidos com meio centmetro
ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICAS 25
de dimetro (imagens acinares). Aps penetrarem no
centro do lbulo secundrio, os bronquolos terminais
dividem-se respectivamente em bronquolos respirat-
rios de primeira, segunda e terceira ordens, continuan-
do-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro
do lbulo ocupado pelas artrias e bronquolos res-
piratrios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares
que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses
septos correm os linfticos e as veias.
Obs.:
Poros de Kohn. Fazem a comunicao de
sacos alveolares.
Canais de
Lambert. Comunicam os bronquolos
respiratrios aos alvolos.
Segmentao pulmonar
O pulmo direito constitudo por trs lobos e o
esquerdo apenas por dois. Os lobos so formados por
segmentos.
Pulmo esquerdo
Lobo superior
Segmento pico-posterior
(1 + 2)
Segmento anterior (3)
Segmento lingular superior (4)
Segmento lingular inferior (5)
Lobo inferior
Segmento superior (6)
Segmento ntero-medial (AM
ou 7 + 8)
Segmento basal lateral (9)
Segmento basal posterior (1 0)
Pulmo direito
Lobo superior
Segmento apical (1 )
Segmento posterior (2)
Segmento anterior (3)
Lobo mdio
Segmento lateral (4)
Segmento medial (5)
Lobo inferior
Segmento superior (6)
Segmento basal medial (7)
Segmento basal anterior (8)
Segmento basal lateral (9)
Segmento basal posterior (1 0)
Fig. 3-1.
Telerradiografia de trax em PA, normal.
Telerradiografia de trax normal. (A) PA. Traquia (1), brnquio principal direito (2), brnquio principal
esquerdo (3), escpula (4), clavcula (5), esterno (6), veia zigos (7), arco artico (8), artria pulmonar esquerda
(9), bordo cardaco esquerdo superior (10), bordo cardaco esquerdo inferior (11), trio direito (12), artrias do
lobo inferior (13), ngulo costofrnico lateral (14) e mama (15). (B)
Perfil. Traquia (1), feixe vascular
pr-traqueal (2), arco artico (3), brnquio do lobo superior direito (4), brnquio do lobo superior esquerdo (5),
artria pulmonar esquerda (6), artria pulmonar direita na rea vascular pr-traqueal (7), dobra da axila (8),
escpula (9), ngulo costofrnico posterior direito (10), ngulo costofrnico posterior esquerdo (11), bolha
gstrica (12), clon transverso (13) e
V CI (14).
ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICAS 27
a
Segmentao pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.
Fig. 3-4.
Telerradiografia de trax com consolidao na lngula determinando o desaparecimento do arco do ventrculo
esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a rea de consolidao projeta-se sobre o corao mostrando a
localizao anterior (segmentos 4 e 5) (no demonstrado).
Telerradiografia do trax. (A) PA consolidao no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil,
tpica consolidao do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblqua
(setas).
Telerradiografia de trax. (A) PA. Consolidao (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a rea hipertransparente
em seu interior. (B) Perfil. Esta incidncia permite localizar a consolidao no segmento anterior do lobo
superior (*).
ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICAS
29
Telerradiografia de trax. (A) PA. (B) Perfil. Elevao de hemicpula frnica esquerda (seta). Notar o
desaparecimento do tero anterior da hemicpula frnica devido presena do corao (sinal da silhueta).
(C) PA e (D) Perfil. O contraste nos clons permite a melhor identificao da topografia da hemicpula frnica
esquerda. O diagnstico diferencial pode ser feito com a consolidao pneumnica em lobo inferior ou com
herniao diafragmtica. 0 contraste nos clons permitiu o diagnstico correto.
30
RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE
MEDICINA
Fig. 3-8.
Lobulao do diafragma (setas). So habitualmente
desprovidas de valor patolgico.
Fig. 3-10.
Alterao degenerativa escapuloumeral direita (seta).
Telerradiografia de trax em PA. Notar a importncia
de uma rotina bsica para o estudo de uma
telerradiografia. Tal alterao poderia passar
desapercebida se a rotina no fosse cumprida. No
presente caso foi encontrada uma doena
degenerativa, porm uma eventual metstase ssea
poderia no ter sido diagnosticada.
Amastia cirrgica direita. A paciente foi submetida
mastectomia direita por neoplasia de mama.
Fig. 3-1 1 .
Enfisema de partes moles e a descrio correta,
devendo-se evitar o termo enfisema subcutneo, j
que observamos a disseco dos planos musculares
pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky,
representada pelo artefato no filme.
ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICAS
31
Hrnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a rea
cardaca. ( B)
Perfil. Tpica imagem ovalar (seta) retrocardaca com nvel lquido, correspondente
herniao. Notar que o perfil permite uma identificao muito mais
precisa da leso.
Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a
convergncia (seta) de duas costelas esquerda, com
posterior fuso dos arcos costais.
32
RADIOLOGIA PRTICA PARA O
ESTUDANTE
DE MEDICINA
A
Fig. 3-1 4.
Anomalia
de Luschka. (A e
B)
Telerradiografia de trax
em PA.
Notar
a bifidez anterior no quarto
arco
costal
esquerdo (seta).
Fig. 3-16.
Lobo
veia zigos.
Observar outra
forma de
apresentao
do lobo da veia
zigos (seta).
Fig. 3-15.
Lobo da veia zigos. V ariao anatmica. I magem
curvilnea (seta) delimitando o lobo da veia zigos do
lobo superior direito.
ANATOM IA DO TRAX E VARIAES ANATM ICAS
33
Fig. 3-17.
Timo volumoso. Telerradiografia de trax em PA de uma criana. Observar o sinal da vela de barco (seta).
Fig. 3-18.
Costela cervical direita. Observar novamente a
necessidade do uso da rotina bsica para a leitura da
telerradiografia. A costela cervical continuada por
um componente fibroso que na realidade a torna
maior que a parte ssea visvel, podendo determinar
compresso vascular ou nervosa.
Fig. 3-19.
Paralisia diafragmtica esquerda. Observar a grande
elevao da hemicpula frnica determinando desvio
do mediastino para o lado oposto. Leso do nervo
frnico.
34
Fig. 3-20.
Clculos biliares. Perfil. Notar novamente
a necessidade da rotina bsica para a
avaliao da telerradiografia. Neste caso
evidenciou-se a presena de clculos
biliares aps a avaliao do abdome
superior (seta).
PNEUMONIAS
Lo de Oliveira Freitas
+
M arcelo Souto Nacif
+Roberto Lima
3 I NTRODUO
Alveolar Intersticial
uma doena aguda do parnquima pulmonar
que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar),
um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo-
bular), ou os alvolos contguos aos brnquios (bron-
copneumonia). Quando ela afeta principalmente o
tecido intersticial do pulmo, dita pneumonia in-
tersticial. As pneumonias constituem a sexta causa
de morte nos pases desenvolvidos, e nos pases em
desenvolvimento so superadas apenas pela diar-
ria. A incidncia aumenta com a idade, do mesmo
modo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido-
sos.
O diagnstico etiolgico em geral baseado no exa-
me de escarro difcil e enganador, pela
contaminao bacteriana normal da orofaringe e pela dificulda-
de de isolamento de muitos patgenos. Muitas bact-
rias podem determinar esta doena no adulto, porm o
agente etiolgico mais comum da pneumonia em
crianas o vrus.
A infeco pulmonar aguda pode ser causada por
inmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma-
croscpico de padro radiogrfico habitualmente defi-
nido.
Objetivos do estudo radiolgico:
1 .
Confirmar o diagnstico clinicopresuntivo; ge-
ralmente isso pode ser alcanado com radiogra-
fias do trax em PA e em perfil.
2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes,
como bronquiectasias e neoplasia brnquica.
3. Monitorizar a progresso radiolgica e a resoluo-
o da doena.
4. Detectar complicaes como cavitao, formao
de abscesso e desenvolvimento de empiema.
Processo agudo
Densidades coalescentes
precoces
Opacidades homogneas
Aspecto regular definidos
Difusos bilaterais
Aerobroncograma raro
Modificao lenta das imagens
Apagamento dos vasos e
brnquios
Faveolamento, fibrose e linhas
de Kerley
Dissociao
clnico-radiolgico
A semiologia radiolgica das pneumonias alveola-
res e intersticiais pode ser assim resumida:
1 . Alveolar (pneumonias bacterianas):
A) Pneumonia lobar (espao areo).
a pneumonia que envolve mais freqente-
mente um s lobo do pulmo, sendo adquirida
por inalao do agente etiolgico. O exame f-
sico e a radiografia mostram os sinais clssicos
da consolidao pulmonar. Com o tratamento
adequado, a resoluo relativamente rpida
onde evidenciamos o retorno do parnquima
pulmonar sua estrutura normal. Exemplo:
Streptococcus pneumoniae.
Processo agudo ou crnico
No tendem a coalescer
Opacidades heterogneas:
li
near, reticular ou
retculo-nodular
Aspecto irregular de limites
i mprecisos
Localizado lobar ou
segmentar
Aerobroncograma freqente
Modificao rpida das
i magens
No Rx no borra o contorno
vascular
Asa de borboleta,
pneumatoceles e cavidades
Associao clnico-radiolgico
35
36
B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo-
cal).
A broncopneumonia adquirida por inalao
e, menos comumente, por disseminao
hematognica .Ao atingir os bronquolos terminais e
respiratrios, os microrganismos determinam
uma reao inflamatria (bronquite aguda) que
se propaga para os alvolos adjacentes atravs
dos poros de Kohn, resultando em
consolidao de todo o lbulo secundrio. A bronco-
pneumonia tende a ter uma distribuio multi-
focal e manter os lbulos consolidados entre-
meados por reas normalmente ventiladas do
pulmo. Exemplo: Staphylococcus sp.
2. Intersticial (pneumonias virais).
freqentemente causada pelo micoplasma e por
vrus
(Influenza,
vrus sincicial
respiratrio e o v-
rus parainfluenza 3) principalmente as crianas.
Ao atingirem a mucosa brnquica pelas vias a-
reas, estes microrganismos destroem o epitlio
ciciado determinando uma reao inflamatria na
parede brnquica que se extende ao tecido con-
juntivo peribrnquico e perivascular e tambm,
em menor extenso, para os alvolos peribrnqui-
cos.
3. Mista.
uma combinao dos achados anteriores. Por
exemplo, quando ocorre uma imunodepresso
durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma
pneumonia bacteriana superposta.
Sinais radiogrficos da pneumonia lobar
Consolidao homognea na poro central.

Aspecto de confluncia.
Evoluo rpida.
Limites imprecisos.
Respeita as cissuras.
Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno
de um rgo ou estrutura pelo aumento da densi-
dade de uma estrutura vizinha ou contgua).
Broncograma areo.
Derrame pleural.
Diminuio do volume do lobo acometido.
Sinais radiogrficos da broncopneumonia
Mltiplos focos de condensaes nodulares.

Mal definidos.
Uni ou bilaterais.
Localizao predominante: basal.
Sinais radiogrficos da pneumonia intersticial
Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e
brnquios.
No tendem a confluir.
Borramento do contorno vascular.
Mais acentuado nas regies periilares.
O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for-
mas: reticular, micronodular e retculo-microno-
dular.
Confluncias focais devido ao exsudato nos alvo-
los peribronquiolares.
OUTRAS I NFECES
Abscesso pulmonar
Qualquer processo supurativo agudo do
pulmo
que forme uma cavidade. E uma rea circunscrita de
inflamao com freqente liquefao purulenta (cavi-
dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de-
ve-se infeco bacteriana com necrose
parenquimatosa devida, na maioria dos casos, a bactrias anaer-
bias que fazem parte da flora normal da orofaringe
Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu-
rulento).
Objetivos do estudo radiolgico:
Detectar a formao do abscesso: isto , em ge-
ral, evidente na radiografia do trax, quando se
desenvolveu eroso para um brnquio e cavita-
o.
Detectar fatores predisponentes, tais como aspi
rao de material estranho, estenose brnquica
ou infarto pulmonar.
Origens:
A) Broncognica:
Aspirao de corpo estranho (maioria dos ca
sos).
Estase de secrees (exemplos: carcinoma
ror cognico, obstruo endobrnquica com dre
nagem incompleta).
B) Hematognica:
Exemplo clssico so os abscessos mltiplo
por disseminao hematognica do Staphylh
coccus.
Localizao
1 Segmento posterior do lobo superior direito.
esquerdo menos afetado.
2 Segmento apical dos lobos inferiores.
3 Segmento basal dos lobos inferiores.
PNEUMONIAS 37
Estgios
Condensao alveolar
homognea com limites im-
precisos.
Condensao alveolar com imagem cavitria. For-

ma-se uma imagem cavitria com paredes espes-
sadas, irregulares e com nvel lquido, aps a dre-
nagem brnquica.
Derrame pleural ou empiema concomitantes.
Pneumocistose
uma pneumonia freqente em pacientes com de-
ficincia imunolgica de qualquer natureza. Produz
inflamao intersticial com eventual exsudao alveo-
lar. 0
sinal radiolgico bsico o infiltrado intersticial,
bilateral e difuso, sem derrame pleural e linfonodomegalia
.
Lffler
Pneumonia localizada ou disseminada com
infiltrao eosinoflica transitria e migratria cau-
sada, principalmente, pela reao de hipersensibili-
dade s larvas de vrios helmintos que desenvolvem
ciclo pulmonar; scaris e estrongilides, principal-
mente.
Varicela-zster
Pneumonia mais comum em adultos, levando a
um infiltrado
nodular que pode deixar como seqela
microndulos calcificados.
Pneumonia
alveolar. (A) PA. (B)
Perfil. Condensao no homognea de limites imprecisos em segmento lateral
e parte do medial do lobo mdio do pulmo direito com broncograma areo. Notar a presena do sinal da
silhueta.
Pneumonia
alveolar. (A) PA. Condensao
alveolar
extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento
lateral do lobo mdio do pulmo direito. Notar a ausncia do borramento do contorno cardaco.
(B) Perfil.
Notar que a condensao delimitada em sua maior extenso pela cissura oblqua.
PNEUMONIAS 39
Pneumonia alveolar. (A) PA. ( B)
Perfil. Condensao alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento
posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmo direito.
Fig. 4-4.
Pneumonia lobar. (A) PA. Condensao homognea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento
lateral e medial do lobo mdio do pulmo direito, com a presena de broncograma areo (pontas de seta),
determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do trio direito no visvel). ( B) Perfil.
Condensao projetada sobre o corao e limitada pelas cissuras oblqua e horizontal.
40
Fig. 4-5.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao homognea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais
(anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmo esquerdo. Presena de broncograma areo. No se
observa o sinal da silhueta, pois a consolidao de localizao posterior, no entrando em contato com a
borda cardaca esquerda.
Pneumonia redonda. (A) PA. Condensao homognea, de limites definidos em segmento apical do lobo
inferior do pulmo esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da leso.
PNEUMONIAS 41
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao homognea, de limites imprecisos, em lobo mdio do pulmo
direito com broncograma areo. Observar o sinal da silhueta (cardaca).
A
Fig. 4-8.
Pneumonia lobar.
(A) Telerradiografia de trax em PA. Condensao homognea, de limites imprecisos,
acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmo esquerdo, principalmente o segmento apical.
(B) Perfil. Confirma a correta topografia da leso.
42
Fig. 4-9.
Pneumonia lobar. Telerradiografia de trax em PA.
Criana. Observar a condensao alveolar
homognea, de limites precisos, no lobo superior do
pulmo direito, com broncograma areo associado.
Pneumonia lobar. (A) PA. ( B) Perfil. Condensao homognea, de limites parcialmente definidos nos 2/3
superiores do pulmo direito. Notar a opacificao do seio costofrnico lateral direito (derrame
parapneumnico).
PNEUMONIAS 43
Pneumonia de lobo mdio.
(A) PA. Condensao no homognea, de limites imprecisos, localizada no lobo
mdio do pulmo direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma areo. (B) Perfil. Notar que a condensao,
na realidade, homognea, tipicamente localizada no lobo mdio e delimitada pelas cissuras oblqua e
horizontal.
Fig. 4-12.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B)
Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos acometendo o
segmento apical e a base do lobo inferior do pulmo esquerdo. Presena de infiltrado inflamatrio, associado,
na regio periilar esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura
esplnica do clon pela esplenomegalia.
44
ESTUDANTE DE
MEDICINA
A
Fig.
4-13.
Pneumonia lobar. (A) PA.
( B)
Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos em segmentos anterior
e posterior do lobo superior do pulmo direito, com broncograma areo. Notar que o processo limitado pelas
cissuras horizontal e oblqua (seta).
Fig.
4-1 4.
Pneumonia por
Staphylococcus.
Telerradiografia de trax em
PA. Criana. Condensao no homognea, de limites
i
mprecisos, com reas de desintegrao parenquimatosa em seu
interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles:
formaes bolhosas no lobo superior direito.
PNEUMONIAS 45
Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA.
(B) Perfil. Criana. Pneumatocele gigante direita, com nvel lquido
em seu interior deslocando o corao para a esquerda. Mecanismo
valvular associado, isto , ocorre um
acmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.
Pneumonia por
Klebsiella. (A) PA. Condensao homognea de limites precisos em lobo superior direito.
(B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).
46
Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA.
(B) Perfil. Fase aguda: condensao no homognea,
de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmo direito, com
broncograma areo. (C) PA. (D) Perfil. Aps seis dias de tratamento: regresso do quadro.
PNEUMONIAS 47
Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do trax. (B) Tomografia linear. Condensaes no homogneas, de
li mites imprecisos, mais extensas no tero inferior de ambos os pulmes, com amplo predomnio esquerda.
Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do trax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos
hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alterao do gradiente de densidade normal da coluna
torcica. Notar a hemicpula frnica direita discretamente elevada.
Fig. 4-20.
Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em
ambas as bases. Observar o borramento dos vasos
junto rea cardaca, mais evidente direita.
B
Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no tero inferior do pulmo direito. O
paciente obteve melhora clnica, sem tratamento com antibitico.
PNEUMONIAS
49
Fig. 4-22.
Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatrio
agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos
vasos.
Fig. 4-23.
Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial
periilar e basal bilateral.
Pneumonia intersticial viral. (A) PA. ( B) Perfil.
Notar a presena do infiltrado direita e a preservao do
contorno
do trio direito.
50
B
Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito.
(B) PA. Infiltrado
intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardacos e
diafragmticos.
Al
4-26.
B
Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do trax em PA.
(B)
Perfil. Imagem cavitria com paredes
espessadas (setas), de contornos irregulares e nvel lquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos
segmentos basais do lobo inferior esquerdo.
PNEUMONIAS
51
A B
Fig. 4-27.
Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. ( B) Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos
apresentando rea de desintegrao parenquimatosa com nvel lquido em seu interior, no segmento posterior
do lobo superior do pulmo direito.
Fig. 4-28.
Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem
cavitria de paredes espessadas, contornos
irregulares, com lquido no seu interior localizado no
tero superior do pulmo direito.
52
RADIOLOGIA PRTICA
PARAO
ESTUDANTE
DE
MEDICINA
B
A
Fig.
4-29.
Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidao
alveolar
homognea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua
extenso, localizada no tero mdio do pulmo esquerdo.
(B)
PA. Notar a extensa desintegrao necrtica
determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nvel lquido
em seu interior e mecanismo
valvular
associado.
A ~
Fig. 4-30.
Pneumonia
por
Pneumocystis carinii.
(A) PA.
(B)
Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso
adquirindo, em algumas regies, o padro micronodular. Paciente hipoxmico e portador de SIDA.
PNEUMONIAS 53
. 4-31.
Sndrome de Lffler. I nfiltrado pulmonar eosinoflico. (A) PA. Condensaes no lobo superior esquerdo
assumindo grosseiramente o padro macronodular.
(B) PA. Mudana rpida (em 24 horas) do aspecto
radiogrfico com desaparecimento do padro macronodular. (C) Apico-lordtica. Desaparecimento das
condensaes aps seis dias de evoluo.
A
54
B
Seqela de varicela. (A) PA. (B)
Perfil. Observar os microndulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas
regies basais.
TUBERCULOSE
E OUTRAS
DOENAS
GRANULOMATOSAS
5
Lo de O Iiveira Frotas + M arcelo Souto
Nacif
V INTRODUO
A tuberculose uma doena infecciosa inflamat-
ria granulomatosa crnica, com necrose de caseifica-
o. E provocada por um agente especfico,
o Myco-
bacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os
tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado
de pneumonia tuberculosa.
A tuberculose classicamente dividida em
primria e ps-primria:
Tuberculose pulmonar primria
A tuberculose primria a que ocorre em pessoas
no anteriormente expostas ao
M. tuberculosis, sendo
freqentemente assintomtica e no detectada clinica-
mente na grande maioria dos casos; muito mais
comum em crianas, principalmente nos pases
subdesenvolvidos.
O primeiro foco infeccioso ocorre atra-
vs da inalao de gotculas de secreo oronasal; em
geral aparece no tero mdio ou na base pulmonar em
topografia subpleural. Forma-se neste local uma pe-
quena leso exsudativa aguda com muitos leuccitos
polimorfonucleares, e depois moncitos dispostos em
torno dos bacilos. Esta leso evolui rapidamente e sem
sintomatologia na grande maioria dos casos. Os baci-
los propagam-se pelos linfticos e atingem os linfono-
dos
hilares e mediastinais, onde as micobactrias ga-
nham a circulao sistmica, podendo, em tese,
alcanar quaisquer rgos e estabelecer focos secund-
rios. A tuberculose-infeco pode evoluir em pequeno
nmero de casos para a tuberculose-doena (tubercu-
lose pulmonar primria).
Sinais radiolgicos:
O achado tpico do clssico complexo primrio:

condensao alveolar circunscrita (foco pulmo-
nar) associada linfonodomegalia hilar e/ou me-
diastinal (foco ganglionar).
Raramente podem ocorrer:
Pequeno derrame pleural em 1 0% dos casos.
Atelectasia lobar: pela compresso brnquica
determinada pela linfonodomegalia, mais fre-
qente no lobo mdio.
A cavitao pouco freqente.
Tuberculose miliar pela disseminao hemato-
gnica com microndulos intersticiais difusos
pelo pulmo.
Broncopneumonia caseosa pela disseminao
canalicular ou endobrnquica ps-cavitao de
um foco parenquimatoso.
Uma vez curado o foco pulmonar visvel deno-
minado de ndulo de Ghon, que associado s
calcificaes ganglionares hilares agora deno-
minado complexo de Ranke.
A evoluo do complexo primrio pode ser assim
resumida:
Favorvel:
A) Cura espontnea.
B) Ndulo de Ghon.
C) Complexo de Ranke.
Desfavorvel:
A) Pneumonias extensas.
B) Atelectasias por compresso brnquica linfono-
dal.
C) Cavitao com disseminao do caseo para a
rvore brnquica ou cavidade pleural.
D) Disseminao hematognica: no pulmo (miliar)
ou espalhamento para qualquer rgo (principal-
mente nas meninges forma mais grave).
Tuberculose pulmonar ps-primria
A tuberculose ps-primria ocorre em indivduos
previamente sensibilizados, sendo mais comum nos
adultos. Embora possa ter duas origens, endgena ou
exgena, esta ltima mais freqente, principalmente
55
em nosso pas. Os bacilos inalados determinam o apa-
recimento de uma condensao alveolar homognea
de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos
nos segmentos apicais e posteriores dos lobos supe-
riores, o denominado "infiltrado" precoce de As-
smann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de
caseifica-o , freqentemente determina o aparecimento da ca-
vidade com subseqente drenagem do material necr-
tico (caseo) para a rvore brnquica do mesmo pul-
mo ou do pulmo contralateral (disseminao cruza-
da), determinando o aparecimento de pequenos focos
de consolidao acinar. Estes focos podem tambm se
localizar prximos leso principal. A doena, mes-
mo extensa, tem pouca ou nenhuma propenso a se
disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais,
ao contrrio do que ocorre na tuberculose primria. A
evoluo esperada mediante o tratamento especfico
para a cura. Idealmente esta se faz com o parnquima
pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua nor-
malidade primeira. Entretanto a cura se pode proces-
sar deixando reliquat pulmonar importante que so:
Areas de extensas fibrose e calcificao.
Bronquiectasias.
Caverna de paredes lisas.
Caverna empastada (fechada).
Tuberculoma (forma pseudotumoral).
Enfisema cicatricial.
Estas alteraes tendem, no geral a modificar de
maneira importante a arquitetura pulmonar, aumen-
tando significativamente a morbimortalidade dos
pacientes pelo aparecimento de infeces inespec-
ficas recorrentes e de evoluo arrastada, hiperten-
so arterial pulmonar e, no caso das cavernas fe-
chadas e dos tuberculomas, reativao do processo
especfico com disseminao do caseo, agora lique-
feito, para a rvore brnquica ou para a cavidade
pleural (empiema).
A tuberculose ps-primria pode ser assim resumi-
da:
A) Infiltrado tuberculoso inicial:
E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch)
no adulto.
Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular.
Leso do lobo superior com predomnio direi-
ta.
O aspecto das leses cino-nodulares de limi-
tes indefinidos e enevoados.
Evoluem geralmente para cavidade e dissemi-
nao broncognica.
B) Pneumonia tuberculosa:
So condensaes alveolares, freqentemente
lobares extensas mostrando broncograma areo.
Freqentemente formam cavidades e subseqente-
temente, reas de fibroses.
C) Cavitao:
Ocorre devido necrose caseosa.
Diferenciar cavitao por BK de bolhas de enfi-
sema.
D) Bronquiectasias:
Paredes espessadas com aumento da luz.
Fibrose com grande distoro e aproximao
dos brnquios.
Sacular, cilndrica ou varicosa.
E) Tuberculoma:
Forma encapsulada (pseudotumoral).

Localizao subpleural.
Ndulos de contornos lisos e bem definidos.
O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm.
Calcificao, cavidades e leses satlites.
F) Tuberculose pleural:
Derrame pleural a sua forma clssica.
G) Complicaes da tuberculose de reinfeco:
Broncolitase.
Bronquiectasias e estenose brnquica.

Pneumotrax (hiperinsuflao e rotura de cavi-
dades saneadas).
Fibrose pulmonar importante (mais freqente
no lobo superior).
Carapaa pleural (calcificao).
Disseminao para outros rgos: laringe, leo,
ceco, rgos urogenitais e sistema esquelti-
co.
I mpasse de natureza pericial (o paciente no
consegue emprego por ter seqela de tubercu-
lose).
Tuberculose hematognica
Ocorre disseminao atravs da corrente sangu-
nea, podendo comprometer outros rgos e sistemas.
Ocorre atravs da ruptura de um foco caseoso para
dentro de um vaso.
Tuberculose pulmonar miliar
Espalhamento de microndulos no interstcio pul-
monar, bilateral e difuso.
Aspecto radiogrfico
No incio e at depois de alguns meses pode ser
normal.
Distribuio difusa.
Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas

podem estar presente.
Derrame pleural bilateral e pericrdico.
TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOMATOSAS 57
OUTRAS DOENAS
Paracoccidioidomicose
uma micose profunda causada pelo Paracoc-
cidioides brasiliensis.
Na forma pulmonar os fungos
so inalados at a intimidade dos alvolos, onde se
detecta em torno dos parasitos a exsudao,
inflamao granulomatosa crnica acompanhada ou no de
cavitao. A posterior fibrose leva ao importante enfi-
sema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando
existente, habitualmente discreta.
Sinais radiolgicos
Os infiltrados de forma evolutiva podem se apre-
sentar como: micronodulares ou nodulares, e
nodulares
, sendo nesta fase acompanhados de pe-
quenas cavidades. Estes predominam na metade pos-
terior dos pulmes, poupando relativamente as bases.
A coalescncia dessas leses seguida de extensa fi-
brose com formao de amplas reas de enfisema
cicatricial.
Silicose
uma pneumoconiose causada pela inalao de
poeira inorgnica rica em slica (51 0
2
). 0 diagnstico
depende de: histria de exposio (viver perto de
uma mina ou fbrica ou trabalhar diretamente com a
"poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e
alteraes radiolgicas. Raramente a bipsia pulmo-
nar necessria.
Sinais radiolgicos
Infiltrado micronodular no 1 /3 mdio e superior
dos pulmes, poupando a base ou eventualmente
difuso.
Na TCAR observou-se predileo pelos segmentos

posteriores dos pulmes.
Os ndulos so regulares e bem definidos, com 2-

5 mm de dimetro, e raramente se calcificam.
Na silicose complicada os ndulos tendem a se

confluir e formar massas homogneas prximas
aos linfonodos hilares.
Fibrose do tero superior geralmente caminhando
em direo ao hilo.
A evoluo para insuficincia respiratria, hiper-

tenso arterial pulmonar e
cor pulmonale.
Enfisema cicatricial.
Quando a silicose torna-se complicada impor-
tante excluir a tuberculose pulmonar.
A linfonodomegalia comum na silicose e os

ndulos podem-se calcificar em casca de ovo.
Quando a silicose est associada artrite reuma-

tide denominada de sndrome de Caplan.
Sarcoidose
Doena multissistmica de etiologia desconheci-
da. caracterizada pelo surgimento de granulomas
no-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E
mais comum em adultos jovens. As mulheres negras
so as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se
com uma ou mais manifestaes, como: eritema no-
doso, artralgia, anormalidade na radiografia e sinto-
mas respiratrios. A radiologia habitualmente impor-
tante para o diagnstico, sendo anormal em 90% dos
pacientes.
Sinais radiolgicos
Estgios:
Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e si-
mtrica.
Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pul-

monar.
Terceiro: infiltrado pulmonar isolado.
Quarto: fibrose pulmonar. Um tero dos pacien-
tes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a
envolver os 2/3 superiores dos pulmes e geral-
mente no compromete as bases.
Na TCAR observou-se que ocorre predominncia
dos infiltrados nos espaos peribronquiovascula-
res e subpleurais. O tero mdio do pulmo pare-
ce ser o mais envolvido e podem aparecer opaci-
dade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infil-
trados.
Fig. 5-1.
Pneumonia tuberculosa. Consolidao pneumnica
de tuberculosa nos lobos superiores e mdio direita.
Linfonodomegalia paratraqueal direita.
Fig.
5-2.
Tuberculose primria. Ndulo de Gohn (seta)
calcificado, localizado perifericamente no lobo
superior do pulmo direito. Observar que este
aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao
acaso no adulto.
Fig. 5-3.
Tuberculose primria. PA. Tuberculose miliar com
atelectasia associada. Observar as leses
micronodulares no pulmo direito. Hemitrax opaco
esquerda por atelectasia pulmonar determinada por
compresso do brnquio principal esquerdo por
massa linfonodal (no visualizada). Notar a retrao
do mediastino para o lado esquerdo.
Fig. 5-4.
Tuberculose primria. Criana. Histria de contgio
familiar. Extenso foco pneumnico cavitado, massa
li nfonodal mediastnica com compresso do brnquio
do lobo superior, resultando em atelectasia associada.
Fig. 5-5.
Tuberorulose primria. PA. Mltiplas leses
micronodulares difusas em ambos os pulmes.
Condensao parailar com linfonodomegalia
paratraqueal direita. Notar a atelectasia por
compresso do brnquio pela linfonodomegalia.
Fig. 5-7.
Tuberculose ps-primria. PA. Condensaes
alveolares de limites indefinidos apresentando
pequena cavidade no seu interior (desintegrao
parenquimatosa), no lobo superior do pulmo direito.
Comparar com o pice pulmonar esquerdo normal.
ti
,
Fig. 5-6.
Tuberculose ps-primria. Cavidade no lobo superior
esquerdo com ampla consolidao pneumnica
especfica em associao. Observar o broncograma
areo.
Tuberculose ps-primria. PA. Infiltrado
parenquimatoso no lobo superior direito, de aspecto
retculo-nodular. Leso inicial (foco de Assmann).
Fig. 5-8.
60
Fig. 5-9.
Tuberculose
ps-primria. Tomografia
li near. Cavitao (rea de
desintegrao
parenquimatosa) no lobo
superior esquerdo, de
paredes espessas com
nodulaes junto ao
brnquio de drenagem
situado no plo inferior.
Fig. 5-10.
Tuberculose ps-primria. Leso em atividade.
Condensaes alveolares com cavidade no lobo
superior direito. Observar a discreta reduo
volumtrica do lobo superior direito, comparar com o
pulmo esquerdo.
Fig. 5-11.
Tuberculose ps-primria. Incio do processo de cura
Condensaes alveolares com cavidades bilaterais
observando-se traves densas (fibrosas) e
bronquiectasias em associao. O estudo radiolgico
posterior comprovou a reduo da extenso da rea
consolidada.
r
TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOM ATOSAS 61
Fig. 5-12.
Tuberculose ps-primria. Leso inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parnquima e (B)
janela
para mediastino. Observar consolidao parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com
pequena rea de desintegrao necrtica (cavitao).
Fig. 5-13.
Tuberculose ps-primria em plena atividade.
Tomografia computadorizada. Mltiplas cavidades de
paredes espessas com ampla disseminao
broncognica consolidando cinos e lobos
pulmonares. Notar a presena de tpicos cinos
consolidados junto pleura visceral, direita.
alveolares com pequena cavidade no lobo superior
direito e disseminao para o lobo inferior homlogo
e pulmo esquerdo (disseminao cruzada). Presena
de bronquiectasias de permeio s leses e elevao
da hemicpula frnica esquerda.
Fig. 5-15.
Tuberculose ps-primria. PA.
Pequenas cavidades no lobo superior
do pulmo esquerdo com extensa
disseminao para lngula
(pneumonia tuberculosa) e
disseminao cruzada para o pulmo
direito (leses cino-nodulares
extensas).
5-16.
alveolares no lobo superior esquerdo com dilatao
brnquica no seu interior, acompanhada de reduo
volumtrica com atrao do mediastino e da
hemicpula frnica.
Rbfbhgh
TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOM ATOSAS
63
A
B
C
Fig: 5-17.
Tuberculose ps-primria. Seqelas. (A) PA. (B) Perfil. Traves densas e reas relativamente homogneas de
fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmo direito e no tero inferior do pulmo
esquerdo. Notar a acentuada reduo do volume do pulmo esquerdo atraindo o mediastino e a hemicpula
frnica homloga. Area
hipertransparente no tero superior do pulmo esquerdo, podendo corresponder
bolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.
Fig. 5-18.
Tuberculose ps-primria.
Fibrose pulmonar. Atelectasia
por fibrose do lobo superior
direito. Granulomas calcificados
nos lobos superiores mais bem
evidenciados esquerda.
Tracionamento ceflico dos
hilos. Notar hipertransparncia
basal por enfisema cicatricial.
Fig. 5-19.
Tuberculose ps-primria. Cura com reliquat i mportante. (A) PA. ( B) Perfil. Granulomas, traves fibrosas e
bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Reduo volumtrica do pulmo direito, comparar com
o esquerdo. Notar o efeito de grade.
TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOM ATOSAS 65
Fig. 5-20.
Fig. 5-21.
Tuberculose ps-primria. Tomografia
computadorizada. Cura com
reliquat i mportante.
Bronquiectasias. Observar a dilatao e o
espessamento dos brnquios principalmente do lobo
superior direito.
Tuberculose ps-primria. Tomografia
computadorizada. Cura com reliquat i mportante.
Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasias
e acentuada reduo de volume do pulmo direito.
Espessamento pleural bilateral. Severo enfisema
cicatricial no pulmo esquerdo. Notar o desvio
rotacional do mediastino para direita.
Fig. 5-22.
Tuberculose ps-primria. Cura com reliquat
i mportante. Observar o extenso espessamento pleural
calcificado direita. Carapaa pleural. Notar a
retrao mediastnica associada.
66
ESTUDANTE DE
MEDICINA
Fig. 5-23.
Tuberculose ps-primria. Tuberculoma. (A e
B)
Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites ntidos
e com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas leses satlites em associao (setas).
Fig. 5-24.
Tuberculose ps-primria. Forma pseudotumoral.
Tuberculoma. Massa subpleural com calcificao de
contornos definidos, pequena cavidade excntrica e
diminutas leses satlites (seta).
B
Fig. 5-25.
Tuberculose ps-primria curada com
infeco secundria superposta. Traves
densas, bronquiectasias, blocos fibrosos e
espessamento pleural bilateral. Existem
condensaes alveolares em associao,
sugerindo infeco secundria, com
deteriorao sbita do quadro clnico.
Tuberculose pleural. Derrame pleural. (A) PA. Velamento dos seios costofrnico e cardiofrnico esquerdos, com
o sinal da parbola de Damoiseau. ( B) PA. (C) PA. Notar a reduo progressiva do volume do derrame pleural
aps o incio do tratamento com melhora clnica importante. Leso parenquimatosa no lobo superior esquerdo
assooiada.
A
Fig. 5-27.
(A) PA. Broncopneumonia tuberculosa. Leses cino-nodulares difusas com reas de coalescncia bilaterais
acompanhadas de derrame
pleural,
tambm bilateral. Derrame pericrdico associado. O paciente foi a bito.
(B)
PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo
superior
direito. Notar a retrao ceflica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.
Fig. 5-28.
Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial
micronodular difuso em ambos os pulmes por
disseminao hematognica.
Fig. 5-29.
Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada.
Espalhamento difuso de microndulos no
compartimento intersticial dos pulmes.
Fig. 5-30.
Tuberculose em paciente com SIDA. Mltiplas leses
difusas cino-nodulares.
Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA.
( B) Perfil. Extensas condensaes cino-nodulares bilaterais com
tendncia coalescncia.
Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. ( B) Tomografia
computadorizada. Alm do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades so muito melhor
demonstradas.
Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de trax em PA, onde
observamos mltiplos microndulos difusamente
espalhados pelos pulmes. Com a evoluo da
doena ocorrer a coalescncia dos microndulos,
formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos
superiores em associao.
Fig. 5-34.
Sarcoidose. (A) Telerradiografia do trax em PA. (B)
Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais
paratraqueais e hilares, bilaterais e simtricas tpicas da doena.
ATELECTASIA E DERRAME
PLEURAL
Lo de Oliveira Freitas M a r c e l o Souto Anda Pe tr e l l i
6
v ATELECTASIA
Ausncia parcial ou total de aerao do pulmo ou
de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou
crnica, sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A
principal causa da atelectasia em adultos a obstruo
da luz de um brnquio por "rolha" mucosa. Na crian-
a uma causa importante a aspirao de um corpo
estranho. A sndrome do lobo mdio uma atelectasia
crnica determinada por linfonodomegalia com
compresso do brnquio lobar correspondente.
A compresso ou invaso de um brnquio por
tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o
derrame pleural e o pneumotrax, tambm podem le-
var atelectasia. A diminuio da produo do
surfactante determina atelectasia, como nos casos de embo-
li a pulmonar por diminuio da estabilidade alveolar.
No podemos nos esquecer da atelectasia em pacien-
tes no ps-operatrio, pela diminuio da mobilidade
diafragmtica, determinando faixas atelectsicas ba-
sais. Caso no ocorra a reexpanso da regio atelecta-
siada, poder ocorrer infeco, formao de abscesso,
bronquiectasias localizadas e fibrose.
Classificao
1 .
Atelectasia obstrutiva.
Neste tipo ocorre uma obstruo da luz brnquica
seguida de absoro do ar no pulmo distal. As
principais causas e suas divises so:
Obstruo brnquica (intrnseca): corpo estra-
nho, estenose inflamatria, tampo mucoso e
tumor.
Obstruo brnquica (extrnseca): massa I info-
nodal, doena inflamatria e tumor.
2. Atelectasia por compresso.
Ocorre quando qualquer processo patolgico im-
pede a reexpanso pulmonar. A principal causa e
suas divises so:
Presso extrapulmonar: pneumotrax, derrame
pleural, herniao abdominal e grandes tumo-
res extrapulmonares.
3. Atelectasia por deficincia de surfactante:
A deficincia ou ausncia do surfactante deter-
mina o colapso alveolar. E encontrada na sn-
drome da angstia respiratria do recm-nas-
cido (membrana hialina), na sndrome de an-
gstia respiratria do adulto (SARA), na pneu-
monite acitnica (pneumonia por irradiao) e
na embolia pulmonar.
4. Atelectasia por deficincia de mobilizao da cai-
xa torcica:
Paralisia ou paresia da musculatura torcica:

poliomielite, doenas neurolgicas.
Restrio de movimento por qualquer causa (por
exemplo, ps-trauma).
Localizao
A atelectasia pode ser de um pulmo inteiro, lobar,
segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar de-
termina o aparecimento de faixas atelectsicas.
Sinais radiogrficos
Diretos
Aumento da densidade local (opacidade).

Deslocamento das cissuras interlobares (retrao).
Ausncia de broncograma areo.

Indiretos
Elevao do diafragma.
Atrao do mediastino.
Reduo dos espaos intercostais.
Hiperinsuflao compensatria.
Deslocamento do hilo e das cissuras.
Herniao transmediastnica do pulmo.
73
DERRAME PLEURAL
Compreende o extravasamento de lquido no-in-
flamatrio em uma cavidade pleural, determinando o
aparecimento de uma imagem densa delimitada inter-
namente por uma linha curva denominada parbola de
Damoiseau. No estado normal existem de 1 0-1 5 ml de
lquido entre as pleuras visceral e parietal. O lquido
acumula-se primeiramente por gravidade no seio costo-
frnico posterior. Pequenos derrames podem ser detec-
tados usando a incidncia em decbito lateral com
raios horizontais (Laurell), US e TC. Quando detectado
na telerradiografia em PA, no seio costofrnico lateral, o
seu volume de no mnimo 1 00-200 ml.
Objetivos das imagens diagnsticas:
Deteco do derrame e diferenciao de outras

doenas pleurais, como espessamento fibroso e
tumores.
Deteco de doena pulmonar ou abdominal em
associao.
1 . Causas:
ICC, infeces bacterianas e virais, tumores, obs-
truo linftica, pancreatite aguda, embolia pul-
monar e trauma.
2. Tipos e sinais radiogrficos:
A) Derrame pleural livre:
Opacidade homognea delimitada internamen-
te por uma linha curva (sinal da parbola).
Apagamento dos ngulos costo e cardiofr-
nicos.
Borramento do contorno do diafragma.
Velamento parcial ou total do hemitrax.
Desvio do mediastino para o lado oposto, e
do diafragma para baixo.
Mobilidade do lquido livre (Laurell).
B) Derrame loculado.
As aderncias entre a pleura visceral e parietal
resultam no desenvolvimento de colees sep-
tadas.
No PA:
opacidades redondas mal definida
No
perfil, ou
mais freqentemente nas
obli quas: opacidade semicircular cujos limites
formam um ngulo obtuso com a parede
rcica.
C) Derrame interlobar.
Resulta do acmulo de lquido nas cissuras
sendo mais freqente na horizontal do que r
oblquas. So denominados de tumores e'
eva nescentes, pois desaparecem com o tratamento
da doena subjacente. O diagnstico difere n
cial feito com a atelectasia do lobo mdio
Opacidade homognea de forma
biconvexa
, esfrica ou elptica, afilando-se pi
progressivamente em suas extremidades la
lateral e medial.
D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar).
Localiza-se entre a base do pulmo e o
diafragma. As radiografias mostram aparente elevao
da hemicpula frnica. A esquerda, um
mento da distncia entre o pulmo aerado
e
bolha de ar do estmago maior do que 2 cm
pode ser detectado.
1 1 .
Paquipleuriz.
uma leso residual, determinada pelo
espessa mento fibroso dos folhetos parietal e visceral. F
de ser seguida de calcificao pleural (
paquipleu riz calcificada). Ver a carapaa pleural no captulo
sobre tuberculose.
1 2. Empiema.
E o acmulo de lquido denso e purulento no
pao pleural. E imvel ou se move
minimamente
com o decbito. O ultra-som revela a presena
debris em correspondncia.
Observao:
O velamento do hemitrax com o mediastino co
trado, sugere o diagnstico de derrame pleural assa
ado atelectasia.
ATELECTASIA E
DERRAME PLEURAL
75
Fig. 6-1.
Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA.
(B) Perfil. (C) PA penetrado com esfago contrastado. Opacidade
homognea (1) no tero mdio para superior do hemitrax esquerdo, sem broncograma areo em seu interior,
retraindo a cissura oblqua homloga (setas), com atrao do mediastino superior (desvio de traquia, esfago e
aorta) (pontas de setas) e elevao da hemicpula frnica (*). Observar a hiperinsuflao compensatria do lobo
inferior esquerdo e notar a discreta reduo dos espaos intercostais.
76
I
Fig. 6-2.
Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. (A) Perfil. Opacidade (1) sem broncograma areo
determinando atrao da cissura oblqua (seta). (B)
Tomografia linear. Massa (retngulo) obstruindo o brnquio
correspondente.
Fig. 6-3.
Atelectasia. Hemitrax opaco. PA. Observar o
velamento difuso do hemitrax esquerdo com atrao
de todo o mediastino. Hiperinsuflao do pulmo
direito com passagem do pulmo direito para o lado
esquerdo (hrnia transmediastnica). Paciente com
obstruo do brnquio principal esquerdo, por
volumoso tampo mucoso retirado broncoscopia.
ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 77
Atelectasia do lobo superior direito. (A) PA. (B) Perfil. Opacidade homognea sem
broncograma areo com retrao da cissura horizontal devida reduo volumtrica
do lobo superior direito. Hiperinsuflao compensatria no restante do parnquima
pulmonar. Paciente havia aspirado um pequeno gro de feijo.
Fig. 6-5.
Fig. 6-6.
Derrame pleural. PA. Localizado no tero inferior do
hemitrax esquerdo determinando o sinal da
parbola. Obstruo do seio costofrnico lateral
esquerdo.
Derrame pleural livre. PA. V elamento da metade
inferior do hemitrax esquerdo apresentando o sinal
da parbola.
Fig. 6-7.
Derrame pleural li vre. (A) PA. V elamento do tero inferior do hemitrax direito. (B) Laurell. Lquido livre no
espao pleural (setas).
Fig. 6-8.
Derrame intercissural esquerdo. Perfil (setas).
ATELECTASIA E DERRAM E PLEURAL 79
B
Fig. 6-9.
Derrame pleural interlobar. Tumor fantasma. (A) PA. Opacidade homognea elipside na cissura horizontal
(seta), simulando um tumor. Velamento do seio costofrnico lateral direito associado. (B) PA. Desaparecimento
da imagem ps-tratamento da insuficincia cardaca, confirmando a natureza da leso.
Fig. 6-10. Fig. 6-11.
Derrame infrapulmonar esquerdo. PA. Aumento da Derrame pleural livre e volumoso. Hemitrax opaco
distncia entre o pulmo (1) e a bolha de ar do esquerda. PA. Velamento total com desvio do
estmago (2). mediastino para a direita.
Fig. 6-1 2.
Derrame pleural livre. PA. Observar o velamento de tero mdio para inferior do
hemitrax direito. Notar o sinal da parbola (setas), com desaparecimento da
hemicpula frnica e do trio direito e o desvio do mediastino para esquerda.
ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL
81
Fig. 6-13.
Derrame pleural livre. (A) PA. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicpula frnica direita e
velamento do seio costofrnico homolateral.
(B) Perfil. Localizao posterior da coleo lquida com velamento
total do seio costofrnico posterior com visualizao de uma nica cpula frnica (esquerda). O lquido
li mitado pela cissura oblqua (*). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do lquido no espao pleural.
Notar o nvel hidroareo da bolsa gstrica (pontas de setas) e lquido livre na cavidade pleural (setas).
A
Fig. 6-14.
Derrame pleural bilateral. (A) PA. Observar a opacificao dos seios costofrnicos
laterais (setas), maior direita. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas),
mais importante direita. Esboo do sinal da parbola. (B) Laurell. O lquido livre na
cavidade pleural
escorre direita, entre o pulmo e a parede torcica (1), e esquerda
localiza-se junto ao mediastino (2), desobstruindo seio costofrnico lateral esquerdo
(crculo).
ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL 83
A B
C
Fig. 6-15.
Derrame pleural em tratamento. (
A)
Derrame pleural importante. ( B) Derrame em regresso.
(C) Desaparecimento total.
84 Radiologia Prtica PARA
ESTUDANTE DE MEDICINA
B
Fig.
6-16.
Derrame
pleural
encistado. (A) PA. Opacidade ocupando os dois teros inferiores do hemitrax esquerdo.
(B)
Perfil.
O derrame
pleural
foi tangenciado por raios X, mostrando-se como uma coleo densa, opaca, de
li
mite anterior definido.
Fig.
6-1 8.
Fig. 6-1 7.
Derrame pleura! drenado esquerda. V elamento do
Drenagem de derrame
pleural.
PA. Drenagem
seio costofrnico lateral esquerdo com nvel lquido
cirrgica incompleta. V elamento de tero mdio e
(pontas de setas). Dreno corretamente posicionado,
inferior de hemitrax esquerdo com nvel lquido
apontando
para o pice (setas).
(setas) aps drenagem. Mediastino desviado para o
lado oposto.
ATELECTASIA E DERRAM E PLEURAL 85
A
C
6-19.
Drenagem. (A) PA. Derrame pleural direita com velamento de seios costo e cardiofrnicos. Condensao
parenquimatosa pulmonar associada. (B)
Laurell. Pr-drenagem. Lquido livre no espao pleural (setas). (C) PA.
Ps-drenagem. Notar a acentuada reduo do volume do lquido no espao pleural (pontas de setas).
Fig. 6-20.
Paquipleuriz esquerda (setas).
Fig. 6-22.
Derrame pleural e atelectasia. PA. Velamento total do
hemitrax esquerdo com leve desvio do mediastino
para a direita. Hemitrax opaco.
Fig. 6-21.
Fig. 6-23.
Derrame pleural e atelectasia. Hemitrax opaco
direita. PA. Velamento difuso e total com mediastino
Hemitrax opaco direita. PA. Derrame pleural
centrado. Corao em topografia normal.
associado atelectasia promovendo velamento
difuso, com desaparecimento da imagem cardaca
(atelectasia) e traquia e aorta centradas (derrame
pleural).
ENFISEMA PULMONAR E
PNEUMOTRAX
Lo de OliveiraFreitas
+
M arceIo Souto Nacif
ENFISEMA PULMONAR
CONCEITO
o aumento dos espaos areos aps os bronquo-
los terminais, com hiperdistenso, rotura e
coalescncia das paredes alveolares e destruio do leito capilar.
Existe, dessa forma, um aumento patolgico
do volume pulmonar com destruio parenquimatosa pro-
gressiva.
CLASSIFICAO
Centrobular.
Caracteriza-se por:
A) Hiperdistenso e rotura dos bronquolos respi-
ratrios localizados no centro do lbulo. Existe
conservao de uma faixa de parnquima pul-
monar normal formada pelo ductos e sacos
alveolares que se interpem entre a leso bsi-
ca e o septo de tecido conjuntivo limitante do
lbulo. Isto , os ductos e os sacos alveolares lo-
calizados na periferia do lbulo, junto ao septo
interlobular, esto poupados, sendo a leso fun-
damental central.
B)
Distribuio generalizada. Predileo para o
tero superior dos pulmes.
C)
Acentuao das marcas pulmonares nos teros
inferiores devido ao espessamento da parede
brnquica, arterial e do tecido conjuntivo do
interstcio pulmonar.
D) Etiologia bsica: tabagismo.
E) DPOC tipo bronqutico sendo considerada uma
continuao da bronquite crnica blue bloa-
ter.
Panlobular.
Caracteriza-se por:
A) Hiperdistenso, rotura e coalescncia de todo
o parnquima no interior do lbulo pulmonar.
Comprometimento difuso do cino e do lbulo
secundrio.
B) Distribuio generalizada. Predileo pelos ter-
os inferiores, pelos lobos inferiores e segmentos
anteriores.
C) Etiologia bsica: tabagismo.
D)
Relacionado com a deficincia de alfa-1 anti-
tripsina.
E) DPOC tipo enfisematoso
pink puffer.
3. Parasseptal.
Caracterizado por:
A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situa-
dos na periferia dos lbulos, por isso tambm
denominado de enfisema acinar-distal.
B)
Ocorre em indivduos jovens, sem uma etiolo-
gia definida, sendo uma das causas do pneu-
motrax espontneo.
4. Cicatricial.
Caracterizado por:
A)
Destruio do parnquima pulmonar que acom-
panha qualquer tipo de fibrose.
B) No possui rea de predileo, pois depende
fundamentalmente da doena de base.
C) E a forma mais comum de enfisema.
VSINAIS RADIOGRFICOS
Achados fundamentais
A) Centrobular:
Aumento moderado do volume pulmonar.
Hipertransparncia mais acentuada nos teros
superiores.
Acentuao das marcas pulmonares nos teros
inferiores.
Sinais de hipertenso arterial pulmonar.
Presena de pequenas bolhas.
87
B) Panlobular:
Grande aumento do volume pulmonar.
Hipertransparncia mais acentuada nos teros

inferiores.
Atenuao vascular, diminuio do nmero e
calibre dos vasos.
Presena de bolhas volumosas.
C) Parasseptal:
Pequenas reas de paredes delgadas hiper-
transparentes situadas junto pleura visceral e
septos interlobulares.
Mais freqentes nos lobos superiores.
D) Cicatricial:
Bolhas de enfisema junto s reas de fibrose da
doena pulmonar bsica.
Achados secundrios
Retificao e aumento dos espaos intercostais.
Aumento dos espaos retroesternal e retrocar-

daco.
Retificao das hemicpulas frnicas.
Corao "em gota".

Diminuio da vascularizao perifrica.
Mobilidade frnica diminuda (pesquisada na te-

lerradiografia de trax em inspirao e expirao
profundas).
3 OUTRAS FORMAS
A) Enfisema obstrutivo:
Em crianas devido inalao de corpo es-
tranho.
Em adultos devido obstruo brnquica tumoral
.
B) Enfisema no-obstrutivo:
Hiperinsuflao compensatria.
Enfisema (hiperinsuflao) do pulmo senil.
Enfisema mediastnico e de partes moles.
ASMA BRNQUICA
Aproximadamente 75% dos pacientes apresen-
tam radiografia normal do trax. As crises agudas so
acompanhadas de hiperinsuflao com alargamento
dos espaos intercostais e leve retificao diafragm-
tica.
PNEUMOTRAX
3 I NTRODUO
a presena de ar entre as pleuras parietal e visce-
ral.
A telerradiografia de trax em expirao mais
i mportante que o exame convencional em inspirao
porque o aumento relativo na rea do trax ocupado
pelo pneumotrax, e o aumento do contraste entre o
pneumotrax hipertransparente e o pulmo adjacente
mais denso eleva a sensibilidade do exame. O pneu-
motrax deve ser investigado sempre nas regies cra-
niais, qualquer que seja a incidncia obtida. Por exem-
plo, na telerradiografia de trax devemos procur-lo
na regio apical do hemitrax.
3CAUSAS
Soluo de continuidade na pleura parietal ou vis-
ceral.
TIPOS DE PNEUMOTRAX
Espont neo
Embora sem causa definida, a etiologia deve-se
aparentemente, ruptura de pequena bolha
subpleural no visvel ao estudo convencional.
O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma
abertura na pleura visceral.
Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem
ser encontrados.
Histria de recorrncia.
Hipertensivo
Defeito tipo vlvula unidirecional.
Acmulo lento ou rpido do ar no espao pleu-
ral.
Colabamento completo do pulmo.
Desvio do mediastino para o lado oposto.
Depresso diafragmtica.
Quando de grande volume pode levar compres-
so dos grandes vasos.
Emergncia mdica necessitando diagnstico cl-
nico e no radiolgico.
Ocorre mais freqentemente em pacientes
submetidos ventilao mecnica com presso posi-
tiva.
Traumtico
O ar penetra parietalmente atravs de ferimentos
perfurantes.
Cirurgias do abdome superior.
Toracocentese e bipsia torcica.
Traumatismo nos pulmes e brnquios.
Fratura de costela.
Fstula broncopleural
Tuberculose a etiologia mais freqente.
Rompimento de leso subpleural levando a em-
piema e pneumotrax.
ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTRAX 89
Persiste, habitualmente, por um longo tempo. Reduo do volume pulmonar com aumento da
Pleurite evoluindo para paquipleuriz.
sua densidade.
Pode aparecer associado a lquido na cavidade
CONSIDERAES
RADIOGRFICAS
pleural (hidropneumotrax).
Desvio do mediastino contralateral no pneumo-
Limite externo ntido, pleura visceral visvel. trax hipertensivo.
Ausncia de parnquima perifrico no hemitrax
acometido pelo pneumotrax. No se visualiza a
vascularizao perifrica.
90
A
Fig. 7-1.
Enfisema centrolobular avanado. Tomografia computadorizada. (A) pice. (B)
Tero mdio. Acentuao da
marcas pulmonares (espessamento do interstcio axial) e hipertransparncia (diminuio dos valores de
atenuao do parnquima pulmonar).
B
Enfisema panlobular. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do volume pulmonar, a hipertransparncia
difus a reduo do nmero e calibre dos vasos. Notar a presena do trax em "tonel". I nfeco pulmonar associa
na base esquerda.
B
Fig. 7-3.
Enfisema panlobular. (A e B) PA e perfil. Pulmes aumentados de volume, hipertransparentes, com atenuao
da vasculatura, com retificao e rebaixamento das hemicpulas frnicas, aumento dos espaos retroesternal,
retrocardaco e hipercifose torcica.
Fig. 7-4.
Enfisema centrolobular. Hipertransparncia e
diminuio do nmero e do calibre dos vasos.
Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de
hipertenso arterial pulmonar.
A
Fig. 7-5.
Enfisema pulmonar. (A) PA em inspirao. (B) PA em expirao. Observar o volume das grandes bolhas, de
paredes finas, no lobo superior direito, maior na inspirao.
A B
Fig. 7-6.
Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). Notar, alm dos sinais clssicos do enfisema, a presena de numerosas
bolhas esparsas pelos pulmes. No perfil evidente a retificao das hemicpulas frnicas.
ENFISEM A PULM ONAR E PNEUM OTRAX
93
7-7.
Enfisema pulmonar associado pneumonia.
Tomografia computadorizada. Observar o aspecto
no homogneo da consolidao pneumnica
devido destruio parenquimatosa prvia.
7-8.
Enfisema pulmonar parasseptal. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto pleura visceral e
aos septos interlobulares. Ainda no existe pneumotrax.
94
RADIOLOGIA PRTICA
PARA
O
ESTUDANTE DE
MEDICINA
Fig. 7-9.
Enfisema cicatricial grave. PA. Extensas leses
especficas e residuais nos lobos superiores e severo
enfisema cicatricial predominante nas bases.
Fig. 7-1 0.
Enfisema pulmonar cicatricial. Extensa destruio
parenquimatosa com reas hipertransparentes
associadas a reas importantes de fibrose nos teros
mdios dos pulmes. Notar a ausncia da
vasculatura
nas reas enfisematosas.
Fig.
7-1 1 .
Bronquiectasias. Tomografia computadorizada. Dilatao e notvel espessamento das paredes brnquicas.
A
ENFISEM A PULM ONAR E PNEUM OTORAX
95
Fig. 7-12.
Asma grave. Hiperinsuflao pulmonar difusa com
preservao da vasculatura. No existe destruio
parenquimatosa pulmonar ou formao de bolhas.
Pneumotrax espontneo. Observar a linha da pleura
visceral (setas).
Fig. 7-13.
Pneumotrax PA. Notar a presena de ar na cavidade
pleural. Observar a linha da pleura visceral (setas).
Aumento da densidade do pulmo colapsado (*).
7-15.
Pneumotrax espontneo. Reabsoro do
pneumotrax. Mesmo caso anterior.
96
RADIOLOGIA PRTICA
PARA O
ESTUDANTE
DE
MEDICINA
Fig.
7-lb.
Pneumotrax volumoso esquerda. PA. Grande
coleo de ar na cavidade pleural. Observar o
pulmo colabado junto ao hilo (*).
A
Fig.
7-17.
(A) PA. V olumoso pneumotrax direita determinando acentuado colabamento pulmonar.
(B)
PA.
Desaparecimento do pneumotrax. Regresso.
Fig. 7-18.
Hidropneumotrax
direita. Acmulo de ar e lquido
(*) na cavidade pleural. Pulmo colapsado (setas).
Fig. 7-20.
Pneumotrax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base
direita, em associao. Observar o derrame pleural
opacificando o seio costofrnico lateral direito.
Fig. 7-19.
Hidropneumotrax
volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nvel lquido que
se estende livremente no espao pleural.
98
Fig. 7-2 1.
Pneumomediastino e
enfisema de partes moles
cervicais. Notar a
presena de ar no
mediastino
estendendo-se regio
cervical.
B
D
Fig. 7-22.
Pneumotrax associado a enfisema mediastnico e de partes moles. Tomografia computadorizada do trax.
(A) Topograma indicando os nveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. ( B) janela para mediastino.
( C
e D) janela para parnquima. Presena de ar na cavidade pleural (1 ), no mediastino (2) e nas partes moles (3)
do hemitrax esquerdo.
ENFISEM A PULM ONAR E PNEUM OTRAX 99
Fig. 7-23.
Pneumotrax e pneumopericrdio
associado a colees densas (*) no
espao pleural (seta) e no espao
pericrdico (pontas de setas).
Paciente com tuberculose pleural e
pericrdica.
B
Fig. 7-24.
Pneumotrax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada.
Pneumotrax (1 ), bolhas (2) e aderncias pleurais (3) impedindo a maior expanso do pneumotrax.
100
Fig. 7-25.
Pneumotrax drenado. PA. Presena de dreno
tubular, mal posicionado (no direcionado para o
pice) na cavidade pleural, promovendo com isto
reduo do volume do pneumotrax.
TUMOR DE PULMO
Lo de Oliveira Freitas + M arceIo
Souto Nacif
PAPEL DA RADIOLOGIA
1 . Diagnstico.
2. Estadiamento.
3. Acompanhamento teraputico.
Observao: extremamente importante compa-
rar as radiografias atuais com os exames anteriores,
pois uma leso suspeita de malignidade pode estar
presente em uma radiografia prvia e inalterada por
vrios anos, excluindo o diagnstico de tumor.
CARCINOMA BRONCOGNICO
Incidncia: Masculino > Feminino.
Epidemiologia: tabagismo, idade, gentica, entre

outros.
Histologia:
Carcinoma de clulas escamosas (epidermide).
E
o mais comum e o que mais cavita.
-
Adenocarcinoma (sem relao definida com o
fumo).
Carcinoma de grandes clulas.
Carcinoma de pequenas clulas.
Achados radiogrficos
1 . Transparncia pulmonar normal.
2.
Enfisema obstrutivo (hiperinsuflao).
3. Atelectasia.
8
4. Condensao pneumnica (pneumonia arrastada).
5. Ndulo (at 3 cm).
6. Massa (mais de 3 cm).
7. Massa: abscedao neoplsica.
8. Sinais de disseminao tumoral:
Derrame pleural.
Derrame pleural e atelectasia.
Linfonodomegalia hilar e mediastinal.
Invaso parietal (partes moles e/ou ssea).
Metstases para o prprio pulmo.
Metstases distncia.
V
NDULO PULMONAR SOLITRIO
Um padro especial de apresentao do cncer do
pulmo o ndulo solitrio, definido como leso ova-
lada, de limites precisos, no escavada e possuindo
menos que 3 cm de dimetro.
Numerosos critrios so descritos para a distino
entre ndulo benigno ou maligno, porm os nicos si-
nais especficos da natureza benigna so a identificao
de um dos tipos benignos de calcificao e a absoluta
ausncia de crescimento da leso em um perodo de dois
anos. Complementando, a TC (tomografia computado-
rizada) pode auxiliar nesta distino: quando o ndulo
apresentar um realce maior do que 1 5 UH, aps a inje-
o do meio de contraste iodado, dever ser considera-
do maligno.
Carcinoma de grandes
clulas
Grande massa
(habitualmente)
Clulas escamosas Adenocarcinoma
Apresentao Massa central, atelectasia Ndulo perifrico
radiogrfica ou pneumonia ou massa
ps-obstrutiva e
cavitao em 30% dos
casos
Carcinoma de pequenas clulas
Massa central (80% dos casos)
associada linfadenomegalia
mediastinal extensa
Cavitao rara
Metstases distncia esto
presentes no diagnstico
101
Critrios de benignidade do ndulo pulmonar
Observar tempo de duplicao (dois anos sem
crescimento).
Presena de gordura (principal critrio).
Presena de calcificaes:
Puntiformes (centro do ndulo).
Em alvo (centro e periferia do ndulo).
Em casca (em torno da leso).
Difusa.
Em pipoca.
Observao: Contorno regular, tamanho e calci-
ficaes puntiformes ou excntricas no permitem
classificar o tumor como benigno! H leses malignas
mencionadas com estes aspectos.
Critrios de malignidade
Observar tempo de duplicao (rpida, meses).

Contornos bocelados e espiculados.
Cavitao com parede espessa e irregular.
Pneumonia recorrente localizada.
Linfonodomegalia hilar e mediastinal.
Derrame pleural (hemorrgico).
Invaso direta da parede torcica ou do mediasti-
no.
Metstase para outros rgos (exemplos: supra-

renal, osso, crebro e fgado).
Observao: As leses espiculadas e com mais de
3 cm geralmente so malignas. No estudo tomogrfi-
co os critrios descritos por GLAZER so teis para
avaliar a invaso direta da parede torcica. Os crit-
rios so: ngulo obtuso entre a massa e a pleura,
contato superior a 3 cm com a superfcie pleural e
espessamento pleural com perda da integridade dos planos
gordurosos vizinhos.
3 TUMOR DE PANCOAST
um tumor broncognico, mais freqentemente
um carcinoma de clulas escamosas, que nasce no pi-
ce pulmonar, invade a parede torcica adjacente e pro-
duz um dos seguintes sinais e sintomas:
Trade de Claude Bernard: Horner (ptose palpe-
bral, miose e enoftalmia).
Dor torcica irradiada para o ombro ou membro
superior.
Atrofia do msculo das mos do lado envolvido.
A invaso da parede torcica prontamente
detec tada quando existe destruio (lise) de arco costal o
vrtebra adjacente.
3
METSTASE
A disseminao metasttica para o pulmo se d
mais comumente por via hematognica (artrias pu
lmonares. Esta mais freqente nas bases e periferia
dos pulmes. Podem se apresentar como ndulo n
co (raro) ou mltiplos, de diferentes tamanhos e dens
i dades e de permetro ntido. Os tumores que se
disse minam mais freqentemente para os pulmes s(
mama, prstata, clon, rins, ovrios e tero.
Na disseminao linftica existe edema e
espessa mento predominante no interstcio pulmonar, poder
do ocorrer linfonodomegalia associada. Os tumores
que mais freqentemente se disseminam desta form
para o pulmo so: gstrico, pancretico e mamrio
3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR
HIPERTRFICA
Sndrome de Pierre-Marie: so substncias
libera
d
as pelo carcinoma epidermide que caem na
circula o e vo atingir o osso, levando a um espessamento
do peristeo e aumento do volume das partes
moles
vizinhas.
3TUMOR BENIGNO
O tumor benigno clssico o hamartoma. Ele cor
siste na combinao de tecidos como cartilagem, tec
do conjuntivo, gordura, msculo liso e epitlio
respi ratrio. Este caracterizado como ndulo pulmonar
solitrio, de contorno bocelado, permetro ntido e cor
as caractersticas calcificaes em pipoca, que esto
presentes em apenas 30% dos casos.
3TUMOR PLEURAL
O mesotelioma o tumor primrio mais comum
da pleura. Possui duas variedades, benigna e malign
O mesotelioma benigno uma massa pleural
localiza da, de permetro ntido e de topografia basal. O
meso telioma maligno representado por massas pleurais a
ssociadas ao espessamento e derrame pleural, e
ocasio nalmente invaso da parede torcica adjacente. O ri
co de desenvolver mesotelioma aproximadamente
300 vezes maior nos que trabalham com asbesto.
osteoartropatia hipertrfica est associada em gran(
nmero de casos.
TUMOR DE PULMO
103
A
Fig. 8-1.
Tumor maligno. Carcinoma de pequenas clulas. (A) I nspirao. (B) Expirao. Enfisema obstrutivo no pulmo
direito. Observar o aumento do volume do hilo direito associado hiperinsuflao do pulmo homlogo. No
possvel distinguir a imagem endobrnquica do tumor propriamente dito. Notar a variao do volume do
pulmo esquerdo, maior na inspirao e menor na expirao, desenvolvendo um leve balano do mediastino.
Fig. 8-2.
Tumor maligno. Carcinoma de clulas escamosas.
Tomografia linear. Ndulo de contornos bocelados com
cavitao excntrica e de paredes espessas. Notar a
umbilicao do ndulo (sinal de Rigler).
104
RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE
DE MEDICINA
Fig. 8-3.
Tumor
maligno. Carcinoma broncognico de grandes clulas. (A) PA.
(B) Perfil.
Massa (1) de contornos
espiculados e limites imprecisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Consolidao
pneumnica de vizinhana (2). Notar a reduo do volume do pulmo direito com hiperinsuflao
compensatria do pulmo esquerdo.
A
Fig. 8-4.
Tumor
maligno. Carcinoma de clulas escamosas. (A) PA. Pr-operatrio. Massa de contornos bocelados e
espiculados junto ao hilo esquerdo.
(B)
PA. Ps-operatrio de lobectomia. Reduo volumtrica de pulmo
esquerdo e retrao de estruturas vizinhas.
TUMOR DE PULMO 105
B
Tumor maligno simulando benignidade. Adenocarcinoma em topografia perifrica. (A) PA. (B e C) Tomografia
li near.
Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. Pequeno foco pneumnico adjacente.
Fig. 8-6.
Tumor
maligno. Carcinoma broncognico. (A) PA, tomografia linear.
(B) AP. (C) Perfil. Massa de contornos
lobulados limites definidos em quase toda sua extenso no segmento anterior do lobo superior do pulmo
direito.
Fig. 8-7.
Carcinoma broncognico. (A) PA.
(B) Perfil. (C) Tomografia computadorizada. Massa ovalar com densidade de
partes moles, limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmo
direito. Notar, na tomografia computadorizada, janela para parnquima, a rea de consolidao no
homognea em topografia posterior massa sugerindo pneumonia em associao.
Fig. 8-9.
Tumor maligno. Adenocarcinoma. (A) PA.
( B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massa ovalar com limites
parcialmente definidos, em contato com a superfcie
pleural na topografia do segmento pico-posterior do lobo
superior do pulmo esquerdo.
TUMOR DE PULMO 107
Fig. 8-8.
Carcinoma de clulas
escamosas. PA. Massa de
contornos bocelados em contato
com a parede lateral. Observar o
ngulo agudo caracterstico das
leses intrapulmonares em
contato com a parede torcica
ou mediastino, ou mesmo com o
diafragma.
108
Carcinoma de clulas escamosas. TC. (A) Janela para o parnquima. (B) Janela para o mediastino. Massa de
contornos espiculados, em contato com a parede torcica. Pequena cavidade excntrica. Linfonodomegalia
hilar homloga. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. Tabagismo: bronquite crnica, DPOC, cncer
de pulmo e bito.
Fig. 8-11.
Tumor maligno. Carcinoma broncognico.
(A) Janela para o parnquima. (B) Janela para o
mediastino. (C) Abdome superior. Massa pulmonar
invadindo o mediastino, com extenso pleural e
metstases nodulares para o pulmo homlogo.
Linfonodomegalia mediastinal associada deslocando
a traquia para a direita. Metstases hepticas
associadas(*).
TUMOR DE
PULMO
109
Fig. 8-12.
Tumor maligno. Carcinoma broncognico no
demonstrado. PA. Observar o comportamento
agressivo do tumor que determinou, primeiramente, a
atelectasia dos lobos mdio e inferior direito e,
posteriormente, derrame pleural. A puno aspirativa
demonstrou o carter hemorrgico do lquido.
Fig. 8-13.
Tumor pulmonar com metstase para pleura.
carcinoma broncognico. Implantes nodulares na
pleura visceral. Observar a atelectasia, com desvio do
mediastino para a direita, associado a derrame pleural.
Tumor de Pancoast. (A) PA.
( B) Perfil. Tpica leso apical direita com destruio dos primeiros arcos costais direitos.
Efeito de massa desviando a traquia para a esquerda. Paciente apresentava ptose palpebral, enoftalmia e miose.
Fig. 8-15.
Tumor de Pancoast. PA.
Leso apical esquerda.
Destruio dos primeiros
arcos costais esquerdo.
Enfisema pulmonar
associado.
Fig. 8-16.
Metstases
hematognicas
(i
mplantes
secundrios), mltiplas
leses nodulares
difusas, de tamanho e
densidade variados,
associadas a derrame
pleural bilateral.
TUMOR DE PULMO 111
Fig. 8-17.
Met s hematognicas. (A) PA.
(B e C) Tomografia computadorizada. Mltiplas imagens nodulares, de
tamanhos e densidades variadas, mas evidentes nas bases.
1 1 2 RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 8-1 8.
Metstases hematognicas. PA. Mltiplas imagens nodulares,
de tamanhos e densidades variados, mas evidentes nas
bases. Notar pequeno derrame pleural direito associado.
Metstases em "Bala de canho". (A) PA. (B) Perfil. Metstases hematognicas de osteossarcoma localizado na
metfise do fmur direito.
TUMOR DE PULMO 1 1 3
Metstase com derrame pleural esquerdo. (A) PA.
( B) Perfil.
Mltiplas leses nodulares em ambos os pulmes.
(C) Observar a prtese metlica no mero ps-fratura patolgica determinada por metstase ssea ltica.
Fig. 8-2 1.
Exploso metasttica. Carcinoma de tireide.
Incontveis ndulos difusos em ambos os pulmes.
Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na
veia subclvia direita.
B
Fig. 8-22.
Linfangite carcinomatosa. (A) PA. ( B) Tomografia linear. Observar o extenso infiltrado intersticial e a
linfonodomegalia hilar bilateral. Edema intersticial por obstruo linftica.
Fig. 8-23.
Tumor primrio desconhecido. Metstases
hematognicas e linfticas. Observar imagens
nodulares no parnquima pulmonar e a
linfonodomegalia mediastinal.
Fig. 8-24.
Sndrome de Pierre-Marie. Osteoartropatia
hipertrfica. Espessamento do peristeo e aumento
do volume das partes moles vizinhas. Derrame
articular associado.
TUMOR DE PULMO 115
Pneumectomia direita. Ps-operatrio. (A) Topograma. (B) Janela para mediastino. Observar a hiperinsuflao
compensatria do pulmo esquerdo com desvio rotacional do mediastino, ocupando parte do leito pulmonar
direito. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleo homognea hipodensa.
Fig. 8-26.
Pneumectomia direita. Observar hemitrax direito
opaco, desvio do mediastino para a direita,
hiperinsuflao do pulmo esquerdo com hrnia
transmediastnica associada.
Tumor benigno. Condroma. (A) PA. Imagem nodular de limites precisos, homognea, em topografia hilar
direita.
( B)
Tomografia linear. A leso determina compresso e afastamento dos brnquios lobar superior e
intermedirio. Observar a ausncia de sinais de invaso.
Fig. 8-28.
Tumor benigno. Hamartoma. Perfil. Massa de
contornos ondulados, permetro ntido contendo
tpicas calcificaes em pipoca em seu interior.
TUMOR DE PULMO 117
Fig. 8-29.
Tumor de pleura benigno. Fibroma "mamute" da
pleura. V elamento da quase totalidade do hemitrax
direito. Notar a hipertransparncia basal de grande
significado radiolgico associada a desvio do
mediastino para o lado oposto.
Fig. 8-30.
Mesotelioma maligno. (A) PA.
(B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massas com densidade de partes moles, limites
precisos, com o maior eixo em contato com a parede torcica e determinando com ela a formao de um
ngulo obtuso, mostrando sua localizao extra-pulmonar. O estudo histopatolgico demonstrou a malignidade
do mesotelioma. 0
paciente no apresentava histria de exposio ocupacional s fibras do asbesto.
CARDIOVASCULAR I
Lo de Oliveira Freitas + M arcelo Souto Nacif
A importncia da radiografia simples na avaliao
cardaca diminuiu recentemente devido ao advento de
novos exames no-invasivos e mais informativos,
como o ecocardiograma, incluindo a avaliao por Dop-
pler, a tomografia computadorizada (TC) e, mais
recentemente
, a ressonncia magntica (RM), que tor-
nou-se o mtodo de imagem de mais valia no estudo
cardiovascular.
Porm, o estudo radiolgico convencional conti-
nua fornecendo importantes informaes anatmicas
e fisiolgicas sobre o sistema cardiovascular, de ma-
neira simples, segura e barata. Desta forma, alm de
nos permitir uma abordagem inicial e relativamente
segura da circulao pulmonar, a radiologia conven-
cional sempre ser o primeiro mtodo de estudo na
investigao por imagem do sistema cardiovascular.
Observao: devemos considerar que muitas do-
enas e sinais radiogrficos estaro presentes nos cap-
tulos 9 e no 1 0 simultaneamente, devendo os dois se-
rem estudados em conjunto, associando os textos e as
imagens.
V EXAMES
Radiografias
Rotina mnima:
PA e perfil esquerdo com esfago
contrastado
.
Rotina completa: oblqua anterior esquerda e di-
reita.
Exames especiais
Ecocardiografia.
Ressonncia magntica.
Angiotomografia.
Angioressonncia.
Cineangiocoronariografia.
3CORAO NORMAL
A) No PA: dividir o corao em 2 lados
Lado esquerdo (3 segmentos)
Inferior
Borda lateral do trio direito
(AD)
Superior
Veia cava superior (VCS) at a
fase adulta
No idoso passa a ser o ramo
ascendente da aorta
B) No perfil
Contorno anterior Contorno posterior
Aorta ascendente
trio esquerdo
Artria pulmonar Ventrculo esquerdo
lnfundbulo
Ventrculo direito
Lado direito (2 segmentos)
Inferior
Borda lateral do ventrculo
esquerdo (VE)
Mdio
Tronco da pulmonar
Auriculata esquerda
Superior
Croa da aorta
119
120 RADlOLOGlA PRTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA
Observar a relao das cmaras cardacas, grandes vasos e as vlvulas em AP e perfil, respectivamente. Imagem
modificada do NETTER.
CARDlOVASCULAR I 121
3REGIO HILAR
Regio hilar
Hilo direito (BA V) Hilo esquerdo (ABV)
Brnquio
Artria
Artria
Veia
3OBSERVAES
O hilo esquerdo mais elevado que o direito.
A base pulmonar mais vascularizada que o pi-
ce.
A base direita mais vascularizada que a esquer-
da.
Para aferir a rea cardaca utiliza-se o ndice car-
diotorcico, onde imaginariamente o corao de-
veria caber dentro de um dos hemitraces. Logo:
A+BC/2.
3
AUMENTO DAS CAVIDADES
1 . trio direito:
Aumenta para direita.
2. Ventrculo direito:
Aumenta para cima.
Aumenta para frente (perfil, reduo do espa-
o retroesternal).
Elevao da ponta do corao (VE).
3. trio esquerdo:
Aumenta para cima (sinal do passo da bailari-
na aumento do ngulo da Carina, maior que
90
o normal 60).
Aumenta para direita (sinal do duplo contor-

no).
Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada
entre o tronco da pulmonar e o VE).
Aumenta para trs (ocupando o espao retro-
cardaco e quando o esfago se opacifica ob-
serva-se a tpica compresso extrnseca).
4. Ventrculo esquerdo:
Arredondamento do pice esquerdo sem au-
mento do dimetro transverso (hipertrofia con-
cntrica do VE).
Aumenta para esquerda.
Aumenta para baixo.
Aumenta para trs (ocupando o espao retrocar-
daco e, habitualmente, sem determinar com-
presso extrnseca no esfago opacificado).
3ALTERAES NA CIRCULAO
PULMONAR
Estase
a alterao mais freqente e reversvel da cir-
culao pulmonar, determinada mais comumente
pela insuficincia ventricular esquerda e pela
esternos mitral. A presso capilar pulmonar normal de
8 mmHg.
Primeiramente existe uma inverso do padro vas-
cular pulmonar, ou seja, os vasos dos lobos superiores
tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos infe-
riores na posio ortosttica. Neste momento a presso
capilar pulmonar se encontra em torno de 1 2 mmHg.
Com o aumento progressivo da presso capilar pulmo-
nar existe um aumento da transudao capilar pulmo-
nar determinando borramento das paredes vasculares
e brnquicas (edema intersticial). Ocorre a visibilida-
de dos septos interlobulares, agora espessados, e o
aparecimento das linhas B de Kerley, quando, neste es-
tgio, a presso capilar pulmonar encontra-se entre
1 2-1 8 mmHg. Em seguida, com presses acima de 1 8
mmHg, ocorre a passagem do transudato para o interi-
or dos alvolos (edema alveolar).
Desta forma desnecessrio dizer que uma sim-
ples radiografia de trax nos pode fornecer informa-
es importantes sobre os nveis pressricos capilares
pulmonares.
Hiperfluxo pulmonar ( Pletora)
Acentuao das imagens vasculares dos hilos em
direo periferia em todo o pulmo. Os vasos tor-
nam-se calibrosos, sendo vizveis at no tero externo.
Brnquio
Veia
122
RADlOLOGlA PRTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA
Quando no tratado precocemente se desenvolve Hipertenso arterial pulmonar
a hipertenso arterial pulmonar.
As presses no interior da artria pulmonar e seus
ramos, at o leito capilar, so habitualmente baixas.
Hipofluxo pulmonar (Oligoemia)
Quando existe uma elevao da presso arterial pul-
monar os sinais radiolgicos caractersticos so: pro-
Reduo da ejeo sistlica (dbito) do VD, tipica- truso do tronco da artria pulmonar com dilatao
mente encontrada na estenose da artria pulmonar. dos seus ramos proximais.
Fig. 9-1.
(A) Corao normal. PA.
Reconhecer os contornos normais do corao e do pedculo vascular.
(B)Cardiomegalia global. PA. Reconhecer os contornos do trio direito e do V E. (C) Perfil com esfago
contrastado. Reconhecer a topografia do VD, anterior, e do VE
e
AE,
posteriores. Notar que o AE comprime o
esfago posteriormente. AE = Atrio esquerdo; VD = ventrculo direito; VE = ventrculo esquerdo.
A
Fig. 9-2.
Arteriografia pulmonar. (A) Fase arterial. Observar o tronco da artria pulmonar, as artrias pulmonares direita e
esquerda e seus ramos lobares e segmentares. Notar que o hilo pulmonar esquerdo mais alto que o direito.
(B)
Fase venosa. As veias centrais calibrosas convergem para o trio esquerdo.
B
124
Fig. 9-3.
Estenose mitral. PA. Observar todos os sinais do
aumento do AE. Aumento para direita (duplo
contorno), para cima (passe da bailarina) e para a
esquerda (protruso da auriculeta esquerda).
Fig. 9-4.
Estenose mitral. Tomografia linear. Observamos o
alargamento do ngulo da carina superior a 90.
A
Fig.
9-5.
Estenose mitral. (A) PA.
( B)
Perfil com esfago contrastado. Observar a inverso do padro vascular com
aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela tpica compresso segmentar e localizada do esfago.
Fig. 9-6.
Trax em PA com esfago contrastado. Notar a
retificao de arco mdio, sinal de duplo contorno e
discreta estase pulmonar. Observar a visualizao
direta da densidade do trio esquerdo aumentado de
volume (normalmente o trio esquerdo invisvel na
tele de trax em PA).
Fig. 9-7.
Hemossiderose. Estenose mitral de longa durao. Observar que, pela estase prolongada ocorreu deposio de
hemossiderina no interstcio pulmonar. Infiltrado reticular bilateral, porm mais proeminente na base do
pulmo direito. Sinais de aumento do AE e VD.
A
Fig. 9-8.
Doena mista da vlvula mitral. Ps-operatrio de valvuloplastia. (A) PA. (B) Perfil.
Observar o aumento do AE,
a estase pulmonar e o aumento de VD. Dilatao do tronco da artria pulmonar. Edema intersticial em ambas as
bases. Obliterao do seio costofrnico posterior por derrame pl e ur a l . Esternorrafia.
Fig. 9-9.
Estenose artica. Observar o leve aumento do V E, ectasia e alongamento da aorta. A circulao pulmonar
encontra-se dentro dos padres da normalidade.
CARDlOVASCULAR I
127
Fig. 9-10.
Mioorardiopatia dilatada. Reconhecer os aumentos do
AD, AE e do V E. Notar a mnima distenso dos vasos
dos lobos superiores. A cmera mediana VD no
claramente demonstrvel. Existe uma retificao do
arco mdio.
Fig. 9-1 1 .
Hipertenso arterial sistmica. Hipertrofia
concntrica do V E. Observar ectasia e alongamento
da aorta com arredondamento da ponta do V E.
Fig. 9-12.
Ca r alia gl o ba l com inverso do padro
va sc ul a r pulmonar.
128
I nsuficincia cardaca congestiva. (A) PA. (B) Perfil. Marcapasso corretamente encunhado no VD.
Cardiomegalia global, ectasia e alongamento da aorta.
Fig. 9-14.
Tetralogia de Fallot. Hipertrofia do VD com
elevao da ponta do corao e oligoemia
pulmonar. Sinal do tamanco holands (aumento
de VD).
C
Fig. 9-15.
Cardiopatia congnita aciantica no adulto, nunca tratada. Sndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda).
Hipertenso arterial pulmonar severa e crnica. Paciente de 60 anos portadora de uma CI A tipo seio venoso.
(A) Telerradiografia de trax em PA. (B) Perfil com esfago contrastado. Observar a dilatao aneurismtica do
tronco da artria pulmonar e de seus ramos principais com amputao aps as primeiras ramificaes. No
perfil, notar a enorme imagem das artrias pulmonares dilatadas e sobrepostas. (C e D) Ecocardiograma
transesofgico. Observar a comunicao interatrial tipo seio venoso de 1,8 cm e a dilatao da artria pulmonar
com 4,2 cm. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorcico no fez o diagnstico.
Cardiopatia congnita aciantica no adulto. Mesmo caso anterior. Sndrome de Eisenmenger (shunt
direita-esquerda). TC. (A e B) Janela para o parnquima. (C e D) Janela para o mediastino. Observar a dilatao
aneurismtica do tronco da artria pulmonar, das artrias pulmonares principais, lobares e segmentares com
calcificaes parietais. Comparar o dimetro muito maior das artrias pulmonares segmentares com os
brnquios em correspondncia (normal: a luz brnquica igual ao calibre arterial).
A
Fig. 9-17.
Situs inversus totalis. (A)
Trax em PA. Aorta e VE direita. "Imagem em espelho". ( B) Abdome. Fgado
esquerda e bao direita.
B
Fig. 9-18.
Sndrome de Kartagener. (A) PA. (B)
Seios da face. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a
bronquiectasias na base do pulmo esquerdo.
B
C
Fig. 9-19.
D
CARDlOVASCULAR I
133
Aneurisma dissecante de aorta. (A) Aortografia. ( B, C
e D) TC. Observar a luz verdadeira, hiperdensa, e a luz
falsa, hipodensa, do aneurisma delimitados pelo flap.
CARDIOVASCULAR II
Marcelo
Souto
Lo
de
Oliveira Freitas
EDEMA PULMONAR
1 . Conceito: o acmulo anormal de lquido no
tecido intersticial do pulmo (edema intersticial) e
nos alvolos (edema alveolar). Pode resultar de
uma elevao da presso hidrosttica no interior
dos capilares pulmonares ou aumento da permea-
bilidade capilar
alveolar. O edema pode resultar
de causas ditas como cardiognicas ou no-car-
diognicas.
2. Padro radiogrfico:
A) Edema intersticial:
Aumento do calibre dos vasos do lobo superior
(redistribuio do fluxo).
Borramento perivascular.
Borramento peribrnquico, notando-se aumento

da espessura da parede brnquica, especialmente
nos brnquios segmentares vistos de cima (seg-
mentos anteriores dos lobos superiores).
Borramento (enevoamento) hilar. O edema mais
pronunciado nos hilos pela maior quantidade de
li nfticos e tecido conjuntivo nesta topografia.
Aparecimento das linhas septais de Kerley. (Linhas
A: 5 a 1 0 cm, curvilneas em direo ao hilo; li-
nhas B: 1 ,5 a 2,0 cm, horizontais e na periferia
pulmonar, sendo melhor visveis junto ao seio
cost
o
frnico ;
e linhas C: mesmas medidas que B loca-
lizadas nas regies anteriores e posteriores dos
pulmes.)
Edema subpleural.
Padro de infiltrado reticular difuso pode originar-
se da soma de todos os sinais acima descritos.
B) Edema alveolar:
Edema pulmonar basal: ndulos acinares (alveola-
res) que tendem coalescncia, bilaterais, mais
extensos nas regies basais e que podem atingir os
10
lobos superiores dependendo da gravidade da
doena de base.
Edema em "asa de borboleta": possui distribuio
periilar.
Broncograma areo pode aparecer, dificultando a
diferenciao com pneumonia.
O derrame pleural freqentemente est associado.
Todas as alteraes descritas acima resultam em
diminuio do volume (complacncia) e aumento
da densidade pulmonar.
a/
ESTENOSE MITRAL
Estreitamento da vlvula mitral com conseqente
reduo do fluxo sanguneo do trio esquerdo (AE)
para o ventrculo esquerdo (VE). Em geral resultante
de uma endocardite reumtica. Aumenta primei-
ramente o AE e o VD com conseqente elevao da
presso capilar pulmonar e desenvolvimento de hiper-
tenso no territrio arterial pulmonar, e aparecimento
dos sinais radiogrficos tpicos na circulao pulmo-
nar. Calcificaes na vlvula e no
AE podem ser evi-
denciadas.
Na estenose mitral de longa durao o achado de
microndulos no interstcio sugerem deposio de
hemossiderina (hemossiderose) e, eventualmente, os-
sificao.
V DOENA CARDIOVASCULAR
HIPERTENSIVA
Paciente com hipertenso arterial sistmica
Sobrecarga de VE.
Corao apresenta-se inicialmente normal.
Hipertrofia ventricular esquerda concntrica.
Dilatao e alongamento da aorta.
135
V INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA
( ICC)
Caracterizada pela incapacidade do corao em
manter um dbito cardaco satisfatrio. A insuficincia
ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com
dispnia e cianose perifrica. Na insuficincia ventri-
cular direita h uma congesto venosa sistmica com
dilatao das veias cervicais, edema perifrico, hepa-
tomegalia e ascite. Freqentemente h insuficincia
biventricular. Assim, pode-se evidenciar na radiografia
de trax a dilatao de uma ou vrias cmaras carda-
cas, com posterior dilatao global. A dilatao das
veias pulmonares com acentuao das silhuetas vas-
culares tambm um achado importante. Os edemas
intersticial, determinando borramento vascular, e al-
veolar, com derrame pleural, so estgios conseqen-
tes da doena.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ( TEP)
Resulta da ocluso de vasos arteriais pulmonares
por mbolos provenientes das veias dos membros infe-
riores e plvicas. A radiografia simples pode ser
normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos se-
guintes sinais:
Achados radiogrficos:
Dilatao dos vasos pulmonares centrais.
Interrupo do trajeto vascular com diminuio

abrupta do calibre (sinal do n).
Hipertransparncia por oligoemia (sinal de Wes-

termark).
Atelectasias discides.
Consolidao alveolar, habitualmente homog-

nea, sem broncograma areo e delimitada por li-
nha convexa que aponta para o hilo (Corcova de
Hampton).
A trade clssica da embolia pulmonar inclui: con-

solidao alveolar, derrame pleural de pequeno
volume e elevao do diafragma, sendo este o
sinal isolado mais comum da embolia pulmonar.
O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar.
No TEP com infarto existe a presena de cavidade,
derrame pleural volumoso e condensao com a
resoluo superior a trs semanas.
A cintilografia pulmonar por ventilao/perfuso
mostrando defeito segmentar nico ou mltiplos e a
arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando
falhas de enchimento arteriais firmam o diagnstico.
CARDIOVASCULAR II 137
Fig. 10-1.
Cardiopatia congnita aciantica. Comunicao
interatrial (CI A). Notar a rea cardaca normal com sinais
de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens
arteriais estendendo-se at a periferia do pulmo.
Fig. 10-2.
Cardiopatia congnita ciantica. Tetralogia
de Fallot. (A) PA. (B) Perfil com esfago contrastado. Observar a
hipertrofia e o aumento do VD
(ventrculo direito), fazendo o sinal do tamanco holands e ocupando o espao
retroesternal. Oligoemia pulmonar.
Fig. 10-3.
Hipertenso arterial pulmonar
severa. Sndrome de Eisenmenger. A
paciente possua um CIV
(comunicao interventricular) que
evoluiu com inverso do fluxo
intracardaco que agora ocorre da
direita para a esquerda. Observar o
abaulamento do arco mdio (tronco
da artria pulmonar) e o aumento do
calibre dos vasos pulmonares
centrais. A elevao da ponta do
corao indica o aumento do VD
(ventrculo direito).
A
Fig. 10-4.
Insuficincia ventricular esquerda. (A) PA. ( B) Perfil. Pequeno aumento do volume das cmaras esquerdas
associado redistribuio do fluxo e edema intersticial pulmonar. Presena de linhas B de Kerley no limiar da
visibilidade. Notar a presena de diminuto derrame cissural no perfil (setas).
CARDIOVASCULAR II
139
Fig. 10-5.
Fig. 10-7.
Edema agudo de pulmo. Condensaes alveolares
bilaterais, mais extensas nos lobos inferiores.
Edema agudo de pulmo. Radiografia de trax no
leito em AP. Observar as condensaes alveolares
extensas bilaterais. Notar a dificuldade do
diagnstico pelo padro radiogrfico no satisfatrio
em alguns exames realizados no leito.
Fig. 10-8.
Fig. 10-6.
Edema agudo de pulmo. Radiografia do trax em AP.
Edema agudo de pulmo. Observar os eletrodos de
Paciente no CTI . Observar a presena de extensas
monitorao cardaca e tubo orotraqueal
consolidaes alveolares poupando a periferia dos
corretamente posicionados. Paciente internado no
pulmes onde a remoo do lquido mais rpida e
CTI .
direcionada para os hilos. Bomba linftica.
Fig. 10-9.
Edema agudo de pulmo ps-infarto agudo do miocrdio. (A) PA. (B)
PA. Observar a acentuada reduo das
condesaes alveolares aps 48 h de tratamento.
Fig. 10-10.
Estenose mitral. Cardiopatia reumtica. Observar a
calcificao curvilnea na parede do trio esquerdo
(seta). Esternorrafia.
B
CARDIOVASCULAR II
141
Dupla leso mitral com estenose predominante. (A) PA. ( B)
Perfil com esfago contrastado. Sinais de aumento
de AE
(trio esquerdo) e do VD (ventrculo direito) com estase na circulao pulmonar.
Fig. 10-12.
Insuficincia mitral. Aumento das cmeras
esquerdas com estase. A insuficincia protege a
circulao pulmonar, diminuindo os nveis
pressricos.
1 42 RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 10-13.
Insuficincia cardaca. (A) PA. ( B) Perfil com esfago contrastado. Entre os sinais clssicos j descritos observar
o aumento do VE que, no perfil, ocupa o espao retrocardaco sem determinar compresso esofagiana. Sinais de
severa hipertenso arterial pulmonar associada.
Insuficincia cardaca congestiva. Observar a
inverso do padro vascular e a associao de
edema intersticial e alveolar com pequeno
derrame pleural bilateral. Cardiomegalia. Linhas B
de Kerley proeminentes direita.
Al
Fig. 10-15.
I CC. clssicos j descritos.
(A) PA. (B) Perfil. Edema intersticial
e alveolar basal bilateral associado
cardiomegalia.
A
Fig. 10-16.
ICC associada a DPOC. (A) PA.
(B)
Perfil. Alm dos sinais clssicos da ICC, observar a hipertransparncia
difusa, as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificao das hemicpulas frnicas indicando a
presena de DPOC em associao. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil.
144
RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE
DE MEDICINA
Fig. 10-17.
Edema pulmonar no-cardiognico. Insuficincia
renal. Uremia. Leso do endotlio vascular. O edema
pulmonar predominantemente intersticial.
Fig. 10-18.
Fig. 10-19.
Derrame pericrdico. Saco pericrdico distendido por
Tromboembolismo pulmonar (TEP). Observar a
lquido. "Aspecto em moringa". Paciente de 1 6 anos,
oligoemia do pulmo esquerdo. Sinal de Westermark.
vtima de trauma perfurante por barra de ferro aps
queda de 1 metro e meio de altura.
Fig. 10-20.
Fig. 10-21.
Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distenso
da artria descendente inferior direita pelo mbolo, as
atelectasias discides basais e a elevao da
hemicpula frnica direita.
Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distenso
da artria descendente inferior direito com abrupta
reduo do seu calibre (setas) (sinal do n) pelo
mbolo, as atelectasias discides basais e a elevao
da hemicpula frnica direita.
B
Arteriografia pulmonar. Pulmo direito. (A e
B) Inverso da imagem. Observar a falha de enchimento na artria
interlobar direita.
146
A
Fig. 10-23.
B
Embolia sptica. Tomografia computadorizada. (A e
B)
J anela para o parnquima. Ndulos slidos e cavitados
esparsos pelos pulmes. Paciente com septicemia por Staphylococcus.
Tpico aneurisma da aorta abdominal. (A e B) Tomografia computadorizada. Presena de reas de calcificao
na parede do vaso (setas). Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). Luz verdadeira da aorta
(hiperdensa). A reconstruo no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e
abaixo das artrias renais.
OSTEOARTICULAR
Lo de Oliveira 11
,
66
N/larcele ,Soui0 laci{
I NTRODUO
Para um correto entendimento deste captulo
necessrio o conhecimento das noes bsicas da ana-
tomia e da histologia do osso da criana e do adulto e
dos mecanismos de ossificao.
Epfise:
extremidade dilatada de um osso longo.
Fisis: li nha epifisria, responsvel pelo crescimen-
to longitudinal.
Metfise: extremidade alargada da difise do osso
tubular.
Difise: parte tubular do osso longo.
Osteide:
matriz orgnica (pr-osso) formada pelos
osteoblastos e que, quando mineralizada, transfor-
ma-se em osso.
Osteoblasto:
responsvel pela formao da matriz
osteide.
Osteoclasto:
responsvel pela reabsoro do osso.
Destri as clulas velhas.
Ostecito:
clula mais abundante do tecido sseo
resultante de um osteoblasto, aps ter este forma-
do a matriz ssea.
Crescimento e desenvolvimento sseo
Ao nascimento as difises dos ossos longos j se
encontram ossificadas. A cartilagem mais transpa-
rente que o osso, possuindo a mesma densidade radio-
lgica das partes moles. Assim, as epfises no so vis-
veis porque consistem de massas de tecido cartilagino-
so. Cm o decorrer do tempo surgem nessas epfises
um ou mais centros de ossificao. As epfises distal do
fmur e proximal da tbia constituem excees regra
porque os centros de ossificao surgem durante os
dois ltimos meses de vida intra-uterina.
A epfise calcificada separada da metfise por uma
placa denominada cartilagem de crescimento. Com o
crescimento esta placa se torna cada vez mais fina at
que, finalmente, se ossifica unindo-se a metfise com a
epfise. Completa-se assim o crescimento do osso em ex-
tenso.
Determinao da idade ssea
A determinao radiogrfica da idade ssea til
quando comparada idade cronolgica para a avalia-
o do potencial de crescimento e previso da estatura
quando adulto.
baseada no aparecimento dos ncleos de ossifi-
cao e na fuso das metfises com as epfises. Avalia-
mos a idade ssea do lactente e da criana pelo tempo
de aparecimento dos vrios centros de ossificao e o
desaparecimento das cartilagens de crescimento. O
mtodo usado o da tabela de Greulich-Pyle, fazendo
a radiografia simples das mos e dos punhos.
Ossificao do esqueleto
Existem dois principais processos de formao
ssea:
O processo de formao ssea a partir da cartila-
gem conhecido como "ossificao endocon-
dral" permitindo o crescimento sseo em compri-
mento. Quando a ossificao acontece a partir da
membrana denominada "ossificao membra-
nosa" e os principais exemplos desse processo so
os ossos da calota craniana e o crescimento trans-
verso dos ossos longos a partir da camada interna
do peristeo.
Os ossos de origem membranosa so produzidos
por grupos de osteoblastos que se diferenciam lo-
calmente, no seio do tecido conjuntivo vasculari-
zado, formando centros de ossificao primria.
Eles produzem diretamente a matriz ssea sem ne-
cessidade de moldes cartilaginosos, e vo-se trans-
formando em ostecitos na medida em que ficam
includos na matriz calcificada. Assim, formam-se
traves sseas entre as quais penetram vasos e clu-
las mesenquimais que passaro a constituir a me-
dula ssea.
147
Tipos de osso
Curtos: compreendem uma camada externa densa
(cortical) recoberta pelo peristeo e uma parte
interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada
pelo endsteo.
Chatos: no crnio, por exemplo, identificamos uma

tbua interna e outra externa de tecido sseo com-
pacto separada por osso esponjoso (a dploe).
Longos: existe tecido esponjoso nas epfises e
metfises envolvidas por tecido sseo compacto e
este, uma vez nas difises, delimitam um espao
central ocupado pela medula ssea. Esta ocupa
tambm as cavidades entre as trabculas de qual-
quer osso esponjoso, podendo ser medula verme-
lha (hematopoitica) ou amarela (gordurosa).
Histologia
A estrutura histolgica dos ossos mostra-se idnti-
ca nas regies compacta e esponjosa e est sendo con-
tinuamente remodelada, sendo reforada quando sub-
metida maior tenso, mas tendo sua massa reduzida
pela inatividade.
Os principais sais encontrados nos ossos so o fos-
fato de clcio e o carbonato de clcio. Alm das clu-
las
sseas (osteoblastos, osteoclastos e ostecitos),
encontramos uma matriz protica com fibroblastos e
fibras colgenas. Quando se descalcifica um osso ele
perde seus sais e torna-se flexvel. Quando um osso
perde seu tecido fibroso ele se torna quebradio.
Agora estamos aptos para dar o incio ao estudo da
Radiologia e temos que lembrar que para um correto
diagnstico sempre devemos correlacionar os achados
radiolgicos, a histria clinica, a idade e o sexo do pa-
ciente.
3ABORDAGEM RADIOLGICA
Radiografia simples
o primeiro mtodo de imagem na avaliao das
doenas do osso. O radiologista deve obter no mnimo
duas incidncias do osso, formando ngulo de 90 en-
tre si, cada incidncia incluindo duas articulaes ad-
jacentes.
Em crianas, sempre que possvel, necessrio
obter radiografia do membro normal no afetado para
comparao. Em geral, as radiografias padres com-
preendem as incidncias AP e perfil; ocasionalmente
so necessrias incidncias oblquas e especiais.
Sinais radiolgicos:
Reduo da densidade ssea: pode ser focal (lti-
ca) ou generalizada (osteopenia).
Aumento da densidade ssea (esclerose): que tam-
bm pode ser focal ou generalizada.
Reao peristica: o peristeo normal invisvel
no estudo convencional. Quando ele detectado
fala-se em reao peristica (devido ao osso adi-
cional produzido pelo peristeo). Pode ser encon-
trada no trauma, infeces ou neoplasias sseas,
sendo classificadas como homogenieas ou no
homogeneas, localizadas ou difusas. A reao pe-
ristica pode ter aspecto triangular com interrup-
o sbita determinando a formao do tringulo
de Codman.
Espessamento cortical: devido incorporao
lenta do osso novo ao antigo.
Alterao do trabeculado sseo: geralmente esta
alterao representada pela reduo do nmero
e da espessura das trabculas, implicando na re-
duo da massa ssea, tipicamente encontrada na
osteoporose ps-menopausa. Quando esta altera-
o for representada pelo aumento do nmero e
da espessura das trabculas, este se torna grosseiro
e de contorno levemente irregular, como, por
exemplo, no hemangioma sseo.
Alteraes na forma do osso: pode se apresentar
de diversas formas e representar muitas doenas.
Alterao na idade ssea: pode ser maior ou me-
nor que a idade cronolgica na dependncia da
etiologia da doena.
Escanometria
A escanometria o processo usado para a mensu-
rao do comprimento dos membros inferiores.
Tomografia computadorizada ( TC)
A TC indispensvel para estudar vrias condi-
es traumticas e tumorais sseas e dos tecidos mo-
les, devido sua alta resoluo espacial (cortes sagitais
e coronais). O estudo tomogrfico pode ser realizado
com janelas para osso e para partes moles, reconstru-
es em trs dimenses, mensurao dos coeficientes
de atenuao (Unidades de Hounsfield UH), poden-
do-se utilizar a injeo do meio de contraste iodado
sempre que indicado.
As principais indicaes da TC so:
Estudo do canal vertebral, incluindo a estenose.
Estudo de fratura-luxao, especialmente na topo-
grafia da face, rbitas e pelve.
Estudo de anormalidades intra-musculares.
Estudo do trauma osteoarticular, principalmente
na identificao precisa das fraturas e na deteco
de fragmentos intra-articulares.
Estudo de tumores sseos e eventuais extenses

para o tecido mole adjacente.
Estudo das doenas metablicas e infecciosas
sseas (tuberculose vertebral, por exemplo).
Bipsias orientadas por TC.
OSTEOARTICULAR I 149
Resson ncia magntica ( RM)
A RM proporciona visualizao direta dos tecidos
moles, incluindo ligamentos, tendes, cpsulas e carti-
lagens articulares e msculos. So estruturas cuja vi-
sualizao em radiografia simples impossvel e fre-
qentemente no so distingveis por TC.
A RM consegue detectar leses intra-sseas, nas
partes moles vizinhas e no canal vertebral, leses no
aparentes em radiografias simples. Possui a vantagem
adicional de apresentar tais estruturas em imagens
multiplanares, isto , nos planos sagital, axial, coronal
e oblquo.
As principais indicaes no sistema musculoes-
queltico so:
Estudo da coluna vertebral.
Diagnstico e avaliao da extenso dos tumores
sseos primitivos e metastticos, bem como dos
tumores de partes moles.
Estudo das doenas osteoarticulres, incluindo os
ligamentos, tendes e partes moles adjacentes.
Estudo das alteraes inflamatrias e traumticas
musculoesquelticas.
Estudo das doenas sseas congnitas.
Ultra-sonografia
O estudo pode incluir imagens transversais, longi-
tudinais, oblquas e em trs dimenses. As aplicaes
da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliao
em:
Lactentes com suspeita de luxao congnita do
quadril.
Estudo do manguito rotador.
Leses tendinosas diversas.
Tumor de tecidos moles.
Deteco do acmulo de lquido intra-articular
e periarticular, incluindo nas doenas reumti-
cas.
Deteco e diferenciao de massas, cistos, abs-
cessos e hematomas.
Direcionar bipsias.
Cintilografia ssea
Realizada atravs de injeo de tecncio-99m. Es-
ses radionucldeos so atrados e captados mais inten-
samente no osso que possui aumento da circulao
sangnea e alto metabolismo.
As indicaes da cintilografia ssea incluem condi-
es traumticas, tumores, artrites, infeces e doenas
metablicas. E considerado o principal mtodo de ras-
treamento de metstases sseas.
V DOENAS
Fraturas
a ruptura completa ou incompleta de um osso
(ou cartilagem) geralmente causada por fora brusca
ou violenta. Em vista do grande nmero de formas e
circunstncias em que as fraturas podem ser produzi-
das, foi criada uma terminologia, em geral descritiva,
para caracteriz-las. Nas difises elas podem ser trans-
versas, oblquas, longitudinais, cominutivas, nica ou
mltiplas, completas ou incompletas. Nas epfises po-
dem ser por avulso, clivagem, fissura ou em forma de
letras (em geral: T, V, ou Y).
Tipos de fraturas
H vrias formas de classificao das fraturas. So
facilmente divididas em dois grupos principais:
Fraturas abertas (expostas)
Ocorre perfurao, lacerao ou avulso da pele e
dos tecidos moles. Neste tipo de fratura pode ocorrer
infeco.
Fraturas fechadas
aquela em que o osso fraturado continua sendo
protegido da contaminao externa pela integridade
da pele e das partes moles superficiais.
Classificao das fraturas
Completas
Atravessam a largura inteira do osso, atingindo am-
bas as superfcies corticais. So descritas, segundo sua
orientao, como transversas, oblquas ou em espiral.
Incompleta
No causa descontinuidade no osso. Ocorrem
principalmente em crianas devido sua "plasticida-
de" ssea. Estas fraturas podem ser em galho verde
(compromete uma superfcie cortical), podem apre-
sentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou
apresentarem encurvamento sem linha definida de fra-
tura (plstica).
Fraturas com deslocamento
O deslocamento refere-se localizao do frag-
mento distal em relao ao proximal. Por exemplo,
deslocamento torcico, ventral, medial e lateral.
Fraturas por angulao
Descrevem a orientao do eixo do fragmento dis-
tal com relao ao proximal ou a direo da angula-
o do pice da fratura. Simplificando, a angulao
pode ser ventral ou torcica em relao ao eixo anat-
mico do osso.
Fraturas por avulso
Ocorre quando a cpsula articular, um ligamento
ou um tendo tracionado na sua origem ou insero,
trazendo consigo fragmento do osso.
Fraturas impactadas
aquela em que os fragmentos penetram no tecido
esponjoso do fragmento vizinho. So bastante freqen-
tes nos corpos vertebrais, causando achatamento.
Como exemplos temos a fratura de Colles no
rdio distal, a fratura subcapital do colo do fmur e
do calcneo.
Fraturas cominutivas
Compreende trs ou mais fragmentos. Caracteri-
za-se com mais freqncia pela existncia de grande
nmero de pequenos fragmentos, mais ou menos dis-
persos.
Fraturas em galho verde
Comum em crianas. O osso fratura mas no rom-
pe a cortical, deixando-a abaulada ou angulada.
Fraturas em "fio-de-cabelo" ( trao de
fratura)
Como o nome indica uma fina e delicada linha
hipertransparente sem descontinuidade ou separao
ntida dos fragmentos.
Fraturas epifisrias
a fratura que ocorre na epfise do osso longo.
Desta forma, a fratura pode estender-se parcial ou
completamente atravs da placa epifisria, podendo
deslocar a epfise sobre a difise. Ocorre em crianas.
Fraturas ocultas
Podem ocorrer quando uma fratura est presente,
fortemente suspeitada no exame fsico e no visvel
no exame radiolgico. Deve-se fazer exame tardio
para ver a desossificao que ocorre ao longo da mar-
gem da linha da fratura. O osso escafide, o sacro e o
colo femural so exemplos, sendo a ressonncia mag-
ntica e a cintilografia ssea capazes de diagnostic-la
precocemente e levar conduta adequada.
Fraturas patolgicas
Ocorrem em uma regio do osso enfraquecido por
doena preexistente. Como exemplos temos raquitis-
mo, osteoporose e neoplasia ssea primitiva (benigna
ou maligna) ou metasttica.
Fratura de estresse
resultante de numerosos esforos ou traumas
repetitivos aplicados a um osso normal. Elas podem
comprometer o osso esponjoso, apresentando-se co-
mo uma banda esclertica, ou a cortical, apresentan-
do-se como um espessamento localizado.
Doenas das articulaes
As extremidades de ossos apostos, como observa-
do em radiografias, so separadas por um espao
comumente denominado espao articular. Este espao
ocupado por cartilagem articular e lquido sinovial.
As articulaes sinoviais so caracterizadas por duas
oposies sseas cobertas por cartilagem hialina em
suas superfcies articulares. A articulao limitada
por uma cpsula articular fibrosa que recoberta por
uma membrana sinovial. Podemos considerar que as
articulaes sinoviais so as articulaes freqente-
mente atingidas por doenas.
A radiografia simples , em geral, o nico estudo
de imagem necessrio para o diagnstico preciso e
para o seguimento das doenas articulares. Mtodos
mais avanados, como a TC e a RM, so reservados na
suspeita de complicaes das artrites. Por exemplo,
necrose avascular, fraturas complicadas e, eventual-
mente, doena da coluna vertebral (especialmente a
compresso medular).
Devemos levar em considerao que antes de abor-
darmos os sinais radiolgicos torna-se necessrio avali-
armos os seguintes itens:
Envolvimento monoarticular versus poliarticular.
O envolvimento monoarticular implica em doen-
a localizada, j o poliarticular visto em doenas sis-
tmicas.
Distribuio da doena articular.
Algumas artrites possuem predileo pelo esque-
leto axial, enquanto outras afetam com maior gravida-
de o esqueleto apendicular.
Simetria.
As artrites podem ser simtricas ou assimtricas.
Lateralidade.
Podem ser uni ou bilaterais.
Existem, resumidamente, quatro grandes grupos de
doenas articulares que esto abaixo listados:
Doena articular degenerativa.
Doena articular infecciosa.

Doena articular inflamatria no-infecciosa.
Doena articular metablica.
Quando ocorrem doenas articulares, os principais
sinais radiolgicos so:
1 . Doena articular degenerativa:
A) Reduo (estreitamento) do espao articular.
B) Esclerose do osso subcondral (cortical).
C) Formao de ostefitos marginais.
D) Cistos subcondrais (pequenos).
E)
No h eroses e a mineralizao normal.
F) Presena de corpos livres intra-articulares.
G) Desalinhamento articular.
H) Aumento do volume das partes moles (pode
estar presente).
2.
Doena articular infecciosa:
A)
Derrame intra-articular.
B)
Aumento do volume (edema) das partes moles.
C)
Reduo do espao articular.
D)
Eroses.
E) Osteoporose.
3. Doena articular inflamatria no-infecciosa
A) Artrite reumatide:
Diminuio difusa do espao articular.

Eroses marginais ou centrais.
Esclerose subcondral mnima ou ausente.

Poucos ostefitos.
Cistos subcondrais.
Osteoporose.
Aumento do volume (edema) das partes moles.

Desalinhamento articular.
B) Espondilite anquilosante:
Perda da concavidade do corpo vertebral
(quadratura).
Desaparecimento parcial ou total das
articulaes sacroilacas.
Sindesmofitose (proliferao osteoftica) e
calcificao dos ligamentos da coluna
coluna "em bambu".
Artrose facetaria.
Osteoporose difusa.
4) Doena articular metablica (gota):
A) Preservao parcial do espao articular.
B) Eroses marginais com bordas salientes.
C) Osteoporose pode estar presente.
D) Massa assimtrica de partes moles.
Obs.: Com a evoluo do quadro podemos chegar
ao quadro de anquilose ssea, que seria a destruio
completa das cartilagens articulares e perda do movi-
mento articular.
Alteraes congnitas
Luxao congnita do quadril
Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sus-
tentao da articulao do quadril, determinando
frouxido ligamentar e relaxamento da cpsula arti-
cular. O deslocamento ocorre gradualmente durante
os primeiros anos de vida. E mais comum em meni-
nas, sendo o quadril esquerdo mais atingido que o di-
reito, numa proporo de 3 para 2, alm de ser muito
mais comum em brancos que em negros. O diagns-
tico feito pela ultra-sonografia e pela radiologia
convencional.
O desenvolvimento normal da articulao do
quadril exige que a cabea femoral esteja localizada
no interior do acetbulo. A luxao congnita do
quadril ocorrer quando existir a perda desta relao
anatmica. Para um correto desenvolvimento ne-
cessrio o diagnstico antes das seis primeiras sema-
nas de vida.
Aspecto ultra-sonogrficos
o mtodo mais importante para o diagnstico,

pois a cabea femoral radiologicamente invisvel ao
nascimento e s se ossifica dos trs aos seis meses de
idade.
Uma articulao coxofemoral normal no permi-
te a mobilizao anormal da cabea do fmur. Na US
existir aumento da mobilidade da cabea femoral.
Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a con-
firmao do diagnstico, correspondendo ao click
(estalo) de Ortolani. Um outro sinal importante o
deslocamento de mais de 1 /3 da cabea femoral para
fora do acetbulo.
Aspecto radiolgicos
Duas incidncias so feitas: AP do quadril e a inci-
dncia em posio de r.
Estgios precoces:
Aumento do ngulo acetabular acima de 30.
Deslocamento lateral do fmur.
Interrupo da linha de SHENTON (linha cervico-
obturadora).
Ossificao retardada da epfise femoral.

Estdios tardios:
Deslocamento visvel da cabea femoral.

Hipoplasia da cabea e colo do fmur.
Fossa acetabular rasa e verticalizada.
Identificao no neonato:
Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na
posio de Ortolani, isto , abduzidas em 45 e
rodadas internamente.
152
Passar uma linha dividindo no meio a difise do
fmur, devendo atravessar o acetbulo e a articu-
lao lombossacra.
Na presena de luxao, a linha passar lateral-

mente a ambas as estruturas.
Doena de Legg-Calv-Perthes
a necrose avascular idioptica da cabea femo-
ral. O traumatismo, ou o microtraumatismo repetido,
com injria para os vasos nutridores das epfises, tem
sido freqentemente sugerido como etiologia.
uma condio benigna e com cura. A doena
devida degenerao e necrose seguidas por substi-
tuio eventual do osso necrosado quando ocorre a
revascularizao.
Ocorre na infncia, ao redor dos 5 anos, mais fre-
qente em meninos, podendo ser bilateral em 1 0%
dos casos.
Aspecto radiolgicos
Acetbulo de aspecto normal.

A cpsula articular est distendida por lquido,
com discreto aumento do espao articular, deslo-
cando lateralmente a cabea do fmur.
Observamos, em primeiro lugar, uma fina zona
radiotransparente linear arciforme no osso sub-
condral, exatamente abaixo da superfcie articu-
lar, na epfise.
Discreto achatamento e irregularidade da superf-

cie articular superior da cabea do fmur.
Aumento uniforme da densidade da epfise com

osteoporose por desuso adjacente ao acetbulo e
ao colo femoral.
Em estgio mais avanado observamos esmaga-
mento, fragmentao da epfise e aumento acen-
tuado da densidade.
A cura um processo lento, podendo exigir vrios
anos.
Podemos observar tambm alargamento da linha

epifisria, irregularidade com pequenas reas cs-
ticas na superfcie da metfise, alargamento e
encurtamento do colo do fmur.
Epifisilise
caracterizada pelo escorregamento epifisrio da
cabea femoral, podendo ser uni (75%) ou bilateral
(25%). A epfise, de forma caracterstica escorrega pos-
terior e medialmente com relao ao colo femoral. A
principal complicao a osteonecrose da cabea
femoral, podendo resultar em coxo-artrose no adulto.
Ocorre na adolescncia entre 1 0 e 1 5 anos, sendo
mais freqente em meninos obesos.
Aspectos radiolgicos
Deslocamento epifisrio no sentido medial e pos-
terior.
Reduo relativa da altura da epfise.
Borramento da fise.
Deformidade do colo do fmur.
Perda do sinal do tringulo de Capener.
OSTEOARTICULAR I
153
Fig. 11-1.
Radiografia simples normal em AP das pernas.
Criana. Observar espao articular (1 ), epfise (2),
cartilagem de crescimento (3), metfise (4), difise (5),
cortical (6) e medular (7).
Fig. 11-2.
Radiografia simples normal em AP e perfil do
tornozelo. Adulto. Notar espao articular (1 ), epfise
(2), li nha densa antiga cartilagem de crescimento
(3), metfise (4), difise (5), cortical (6) e medular (7).
Fig. 11-3.
Radiografia simples normal em AP e
perfil do joelho. Adulto. Estudar a
anatomia e observar os mesmos
elementos descritos anteriormente.
Fig. 11-4.
Radiografia simples normal em AP e perfil do
cotovelo. Adulto. Estudar a anatomia e observar os
mesmos elementos descritos anteriormente. mero
(1 ), espao articular (2), ulna (3) e rdio (4).
Fig. 1 1 -6.
Radiografia simples normal em AP e oblqua do p.
Adulto. Estudo dos ossos e articulaes componentes
do p. Observar calcneo (1 ), tlus (2), navicular (3),
cuneiformes superpostos (4), cubide (5),
metatarsianos (6) e falanges (7).
Fig. 1 1 -5.
Radiografia simples normal em AP
das coxas. Criana. Observar que a
radiografia de um osso deve incluir as
articulaes vizinhas, quando
possvel. Fmur (1 ), articulao
coxofemoral (2) e articulao do
joelho (3).
OSTEOARTICULAR I
155
Fig. 1 1 -7.
Radiografia simples normal em AP e oblqua da mo. Adulto.
Estudo dos ossos e articulaes componentes da mo.
Observar escafide (1 ), semilunar (2), piramidal (3), pisiforme
(4), trapzio (5), trapezide (6), capitato (7), hamato (8),
hmulo do hamato (9), metacarpianos (1 0) e falanges (1 1 ).
Fig. 1 1 -8.
Radiografia simples normal em AP da bacia. Adulto. Notar
sacro (1 ), articulaes sacroilacas (2), ilaco (3), snfise
pubiana (4), forame obturador (5), pbis (6), squio (7), espao
articular (8), cabea do fmur (9), colo do fmur (1 0),
tuberosidade maior (1 1 ), tuberosidade menor
(1 2) e li nha
cervicobturadora de Shenton (pontilhados).
1 56
Fig. 1 1 -9.
Idade ssea. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na
determinao da idade ssea. Utiliza-se, na prtica
mdica, a radiografia simples das mos e punhos.
Fig. 1 1 -1 0.
Escanometria. Colocar o paciente em p com os ps
juntos e fazer chapas localizadas nas articulaes
coxofemorais, joelhos e tornozelos. Serve para avaliar
eventual diferena no comprimento dos membros
inferiores.
Fig. 11-11.
Radiografia simples do cotovelo com duas
incidncias em perfil, mostrando luxao
do cotovelo. Notar mero (1 ), cavidade
articular (2), olecrano (3), cabea do rdio
(4) e difise da ulna ( 5).
Fig. 11-12.
Radiografia da articulao
coxofemoral esquerda, em AP,
mostrando luxao. Notar
acetbulo (1 ), cavidade
articular (2) e cabea do fmur
(3).
Fig. 11-13.
Radiografia simples em AP e oblqua da
mo. Adulto. Fratura no tero mdio do
5 metacarpiano (seta).
158
A
Fig. 11-14.
(A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Criana. Trao de fratura na difise
distal da tbia (seta),
invisvel em AP e visvel no perfil.
(B) Fratura (setas) incompleta no tero distal
da difise da tbia, somente
visvel no perfil.
Fig. 11-15.
e..
I ncidncias para o escafide. Notar o trao de fratura visvel nas terceira e quarta incidncias (seta).
A
B
Fig. 11-16.
(A) Radiografia simples do antebrao em AP e perfil. Criana. Fratura em galho verde na metfise distal da ulna
e do rdio (setas). ( B)
Outro caso. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metfise distal
do rdio.
Fig. 11-17.
Radiografia simples do punho em AP e perfil. Adulto. Fratura
completa da metfise distal do rdio (seta).
Fig. 11-18.
Radiografia simples em AP e em rotao interna do ombro. Adulto. Fratura patolgica do tero proximal do
mero (seta). Notar a leso ltica (*) que determinou a fratura.
Fig. 11-19.
Radiografia do antebrao e
punho em AP e perfil,
realizada com aparelho
gessado, para controle de
fratura (setas) na difise da
ulna.
Fig. 11-20.
Radiografia simples da perna em AP e perfil,
realizada com aparelho gessado, para controle de
fratura (setas) da difise distal da tbia e trao de
fratura na fbula.
Fig. 11-22.
Radiografia da articulao coxofemoral em duas
incidncias em AP para controle de osteossntese
com prtese metlica total da cabea do fmur.
Fig. 11-23.
Fig. 11-21.
Radiografia da perna em AP e perfil, realizada com
aparelho gessado, para controle e de fratura completa
da difise distal da tbia.
Radiografia da coxa em AP, para controle de
osteossntese com haste metlica, para fixao do
fmur, devido fratura em fase de consolidao no
tero mdio.
162
MEDICINA
A
Fig.
1 1 -24.
Radiografia das mos. Doena articular degenerativa. Artrose. (A) AP.
(B)
Oblqua. Notar o adelgaamento e a
esclerose de mltiplas articulaes interfalangianas (crculos).
Fig. 1 1 -25.
Radiografia simples da articulao coxofemoral
direita. Doena articular degenerativa. Observar a
degenerao da cartilagem articular, a esclerose do
osso subcondral, os ostefitos marginais e os
numerosos cistos subcondrais. No h osteopenia.
OSTEOARTICULAR
I 163
Fig. 1 1 -26.
Radiografia simples do joelho. Artrite sptica. (A) AP. (B) Perfil. Podemos observar destruio da cortical e da
li nha epifisria (1) com elevao do peristeo (2), discreta reduo do espao articular (3), aumento (edema) de
partes moles (4) e subluxao anterior dos cndilos femorais (5).
Fig. 1 1 -27.
Radiografia simples do joelho direito. Artrite sptica. (A) AP. (B) Perfil. Observar aumento difuso das partes
moles por inflamao e edema associado ao derrame intra-articular. Notar o apagamento dos planos gordurosos
periarticulares.
Radiografia panormica da bacia. Ossificao de
partes moles. Miosite ossificante.
Fig. 11-28.
Fig. 11-30.
Radiografia do ombro em AP. Bursite. Notar a
calcificao (seta) de partes moles superior
tuberosidade maior.
Fig. 11-29.
Radiografia do joelho em perfil. Osteocondromatose
sinovial. Notar corpsculos osteocondrais (ncleos
cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no
espao articular posterior. Observar, tambm,
calcificao no tendo patelar (seta).
(A) Radiografia simples das mos em AP. Artrite reumatide. Observar a rarefao da densidade ssea, reduo
dos espaos articulares (crculos), as eroses marginais (setas), o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do
volume da partes moles. ( B)
Radiografia simples dos ps em AP. Artrite reumatide. Observar na primeira
articulao do hlux a degenerao da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (crculos).
Mesmo paciente.
Fig. 11-32.
Urografia excretora. Espondilite anquilosante.
Notar a extensa calcificao ligamentar,
sindesmfitos e a osteopenia determinando o
aparecimento do aspecto clssico da coluna em
bambu e o desaparecimento das articulaes
sacroilacas, tpico da doena.
Fig. 1 1 -33.
Radiografia da bacia em AP. Luxao congnita do quadril. Notar a hipoplasia da cabea do fmur (*), luxao
com desvio lateral coxofemoral e interrupo da linha de Shenton direita.
Fig. 1 1 -34.
Radiografia da bacia em AP. Adulto. Notar a seqela
da luxao congnita do quadril esquerdo. Esta
paciente teve luxao quando criana, no sendo
tratada. Observar o acetbulo original raso e a
formao de um novo acetbulo (pseudo-acetbulo)
acima, articulado cabea do fmur.
Fig. 11-35.
Radiografia da bacia em AP. Doena de Legg-Calv-Perthes. Observamos a fragmentao e o achatamento da
cabea do fmur esquerdo com encurtamento do colo. Osteoporose por desuso no acetbulo e regies
adjacentes.
Fig. 11-36.
Radiografia da bacia em AP. Legg-Perthes esquerda.
Osteopenia periarticular, achatamento com aumento
da densidade da epfise femoral e irregularidade na
sua superfcie. Acetbulo preservado.
168
Fig. 1 1 -37.
Radiografia de bacia em AP. Epifisilise esquerda.
Notar deslocamento epifisrio femoral esquerdo,
reduo aparente da altura da epfise, borramento da
fise e discreta interrupo da linha de Shenton.
Comparar com a articulao direita.
Fig. 1 1 -39.
Radiografia simples da articulao coxofemoral
direita. Epifisilise. Observa-se o deslocamento da
cabea do fmur no sentido medial e posterior,
determinando reduo relativa da sua altura e
borramento da fise. Deformidade do colo femoral
associada.
Fig. 1 1 -38.
Radiografia da bacia em
AP. Epifisilise bilateral.
Notar parafusos metlicos
fixando a cabea do fmur.
O deslocamento epifisrio
foi corrigido. Observamos
deformidade do colo
femoral direita.
OSTEOARTICULAR II 12
ALTERAES HEMATOPOITICAS
Anemia falciforme
uma doena de natureza gentica em que os paci-
entes apresentam a hemoglobina S. Esta mostra duas
cadeias alfa normais e duas cadeias beta anmalas. Nas
cadeias beta o glutamato, na posio seis, encontra-se
substitudo pela valina, formando-se ento precipitados
que deformam os glbulos vermelhos (hemcias
falciforme ), quando sob baixa tenso de oxignio. Dessa
forma os achados radiolgicos dar-se-o basicamente
pela hiperplasia normoblstica da medula ssea e pela
obstruo vascular determinada pelas hemcias an-
malas, causando isquemia e necrose.
Achados radiolgicos
Perda ssea por hiperplasia medular, o achado
mais comum, resulta em densidade ssea diminu-
da.
Padro trabecular grosseiro (malha de arame).
Presena de infarto sseo. Destruio irregular
com reao periosteal, geralmente nas epfises das
crianas com mais idade.
Infarto sseo em difises de adultos.
Nas vrtebras, a osteoporose pode provocar defor-
midades por compresso, ocasionando o aspecto
de biconcavidade.
A vrtebra da anemia falciforme apresenta depres-
so central semelhante a um degrau no plat ver-
tebral.
Um aspecto de "cabelo eriado" do crnio, to
tpico da talassemia, infreqente mas pode haver
aumento do espao diplico.
Cardiomegalia.
Infarto do bao (reduo do volume) com calcifi-
caes, podendo chegar auto-esplenectomia.
Fraturas patolgicas e osteomielite podem ocor-
rer.
3ALTERAES INFLAMATRIAS
Osteomielite
a inflamao aguda ou crnica dos ossos geral-
mente causada por bactrias e eventualmente por fun-
gos, que se instalam preferencialmente em ossos bem
vascularizados.
Devemos lembrar que a osteomielite inicial diag-
nosticada pela cintilografia e a RM to sensvel quan-
to esta. A RM pode ainda trazer informaes sobre as
estruturas vizinhas.
Trs mecanismos bsicos permitem que um orga-
nismo infeccioso alcance o osso:
1 . Disseminao hematognica: o local de infeco
distante como a pele, as amgdalas, a vescula
biliar ou o trato urinrio. E mais comum em crian-
as e ocorrem nas metfises sseas. Nos adultos
mais comum na coluna vertebral.
2. Disseminao por foco contguo: o comprometi-
mento sseo deriva da infeco de tecidos moles
vizinhos ao osso envolvido. Por exemplo, os den-
tes para a mandbula ou dos seios paranasais para
a calota craniana ou face.
3. Implantao direta: atravs de um ferimento
direto seja por projtil de arma de fogo, perfurao
por corpo estranho, fratura exposta ou por um
procedimento cirrgico.
Osteomielite aguda e crnica
Sinais radiolgicos
O edema de partes moles com perda dos planos
de gordura o sinal mais precoce (24 a 48 horas).
Leso ltica destrutiva inicial no osso (7 a 1 0 dias),
geralmente acompanhado por reao periosteal.
Leso ssea progressiva da cortical e medular,
com esclerose endosteal e reao periosteal (2 a 6
semanas).
169
Areas de seqestro sseo necrtico (6 a 8 sema-
nas). E um osso morto dentro de uma rea de os-
teomielite.
A capa de novo osso periosteal circundante do
osso chamada de invlucro.
No estgio denominado osteomielite crnica for-
ma-se um trajeto fistuloso com drenagem atravs
do invlucro.
O abscesso de Brodie um abscesso sseo de
tamanho variado que representa um foco subagu-
do ou crnico de infeco ativa.
Tuberculose
A infeco de origem hematognica e freqente-
mente demonstrada a doena pulmonar simultnea.
As costelas e a coluna vertebral so os locais mais fre-
qentemente atingidos. Pode ocorrer tanto nos ossos
quanto nas articulaes.
A artrite tuberculosa monoarticular e geralmen-
te secundria a uma osteomielite tuberculosa adja-
cente. Apresenta uma trade: osteoporose periarticu-
lar, eroses sseas perifricas e reduo gradual do
espao articular, que caracterstica da doena. A
reduo do espao articular de evoluo arrastada,
diferenciando-a da artrite piognica que possui evo-
luo rpida.
Durante a segunda infncia, possui uma aparncia
cstica, com destruio cortical irregular, expan-
so para os tecidos moles, sem neoformao ssea
periosteal.
Em crianas e adultos manifesta-se como leso
ltica localizada na metfise, com esclerose margi-
nal e reao periosteal sobrejacente, podendo-se
expandir para os tecidos moles e sem formao de
seqestros
.
A infeco na coluna vertebral manifesta-se atra-
vs de um estreitamento do espao discal, com
destruio dos plats vertebrais adjacentes ao dis-
co. Massa (fuso) paravertebral comum. Rara-
mente o processo infeccioso pode destruir uma
nica vrtebra ou parte de uma vrtebra (pedcu-
lo) sem invaso do disco.
V ALTERAES METABLICAS
Osteoporose
a doena ssea sistmica mais comum. carac-
terizada por formao insuficiente ou reabsoro au-
mentada de matriz ssea, resultando em reduo da
massa ssea e aumento da radiotransparncia do osso
com adelgaamento das corticais e trabculas. As fra-
turas tornam-se mais freqentes. Desta forma existe uma
reduo da densidade radiolgica de todo o esqueleto
sseo aos raios X. Seu diagnstico, entretanto, dado
pela densitometria.
Os locais-alvo das alteraes so o esqueleto axial
(coluna vertebral e pelve) e as regies periarticulares
do esqueleto apendicular. A osteoporose pode ser do
tipo difuso ou localizado. As vrtebras apresentam-se
bicncavas.
Manifesta-se principalmente nos indivduos idosos
e nas mulheres depois da menopausa, assim como nos
casos de imobilizao prolongada, bem como em
numerosas doenas endcrinas (h iperparatireioidis-
mo, doena de Cushing, etc).
Uma avaliao objetiva da osteoporose pode ser
feita medindo-se a espessura da crtex do terceiro me-
tacarpiano. A soma das espessuras das corticais na
metade da difise deve ser pelo menos de 50% da
espessura total do metacarpo no mesmo nvel.
Raquitismo e osteomalcia
O raquitismo (em crianas) e a osteomalacia (em
adultos) so o resultado de mineralizao deficiente
(calcificao) da matriz ssea.
Os sinais de raquitismo so mais evidentes nos
locais de crescimento ativo (mero proximal, no an-
tebrao distal e nos joelhos).
A osteomalcia mais freqente em pacientes
com insuficincia renal (hiperparatireoidismo secun-
drio) ou com deficincia de absoro de vitamina D
(sndromes de m absoro).
Pode existir "fraqueza" ssea com fraturas patol-
gicas associadas.
Ao exame radiolgico o raquitismo caracteriza-
do por:
Osteopenia generalizada.
Aumento das regies terminais dos arcos costais
(rosrio raqutico).
Deformidade das curvas nos ossos longos, princi-
palmente fmur e tbia.
Alargamento da placa de crescimento e formao
de taa ou alargamento da metfise, principal-
mente no mero proximal, no rdio e na ulna dis-
tal e no fmur distal.
Radiologicamente a osteomalcia caracterizada
por:
Osteopenia generalizada.
Linhas radiotransparentes, simtricas e perpendi-
culares cortical, que so denominadas de "
pseudofraturas" (zonas de Looser), mais comuns na
bacia e no colo do fmur.
Escorbuto
determinado pela falta de vitamina C na dieta,
resultando basicamente na reduo da atividade dos
osteoblastos.
Sinais radiolgicos
Osteoporose difusa com afilamento das corticais.
Leve aumento da densidade da cortical da epfises
(sinal de Wimberger).
Pequenos ostefitos nas metfises (esporo de
Pelkan).
Linhas densas nas metfises (linhas do escorbuto).
Reao periosteal.
Hiperparatireoidismo
A forma mais comum a secundria, causada pela
insuficincia renal levando hipocalcemia e hiperpla-
sia das glndulas paratireides. Radiologicamente o
hiperparatireoidismo secundrio possui sinais expres-
sivos nas mos:
Osteoporose difusa.
Reabsoro subperistica.
Eroses sseas subcondrais.
Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas.
Calcificaes vasculares e de partes moles.
DOENA DE PAGET
uma doena ssea metablica caracterizada
pela destruio do osso e sua subseqente substituio
por osso alargado e espessado. Este osso anormal pos-
sui trabeculado grosseiro e desordenado (padro mo-
saico de remodelagem), com fluxo sangneo muito
aumentado em seu interior. Resumidamente caracte-
rizada por atividade osteoclstica aumentada e forma-
o osteoblstica subseqente, resultando em proli-
ferao ssea anormal.
Os locais mais comuns de comprometimento so:
pelve, crnio, fmur, tbia e vrtebras.
Na fase inicial, osteoltica ou quente: notamos uma
leso osteoltica que destri a cortical conhecida
como osteoporose circunscrita.
Na fase intermediria ou mista: a destruio ssea
acompanhada por reao periosteal (osteoblsti-
ca) predominante. Ocorre espessamento e alarga-
mento do osso.
Na fase fria: aumento difuso da densidade ssea,
com aumento e alargamento do osso e acentuado
espessamento da cortical.
A complicao mais freqente da doena de Paget
a fratura patolgica. A complicao mais grave a
degenerao sarcomatosa, ocorrendo destruio
ssea osteoltica, ruptura da cortical e formao de mas-
sa em tecidos moles adjacentes.
VTUMORES
Podem ser divididos em dois grupos
Benigno Maligno
Primrios Primrios
Secundrios
Os achados clnicos mais teis relacionados com
pacientes sob suspeita de leses sseas ou tecidos
moles so:
A idade do paciente.
A durao dos sintomas.
A velocidade de crescimento do tumor.
O tipo de leso: osteoltica e osteoblstica.
Na avaliao de tumores ou de leses sseas tu-
morais, devem ser pesquisadas vrias caractersti-
cas radiolgicas bsicas, incluindo:
Local da leso.
Morfologia da periferia da leso.
O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente
ou ssea-hipotransparente).
Tipo de destruio ssea.
A reao periosteal (ininterrupta-benigno; in-
terrompida-maligno).
A presena ou ausncia de extenso para partes
moles.
Critrios de benignidade e de malignidade
Benigno Maligno
Limite Preciso I mpreciso
Halo de esclerose Presente Ausente
Insuflao Positiva Negativa
Cortical ntegra Rompida
Partes moles Normal Acometida
Contrno Ntido Indefinido
Reao peristica Mais comum nos tumores malignos
Como os tumores sseos so classificados:
Leses sseas Leses condrides Leses fibrosas Cistos Outros
Osteoma Encondroma Fibroma no ossificante Cisto sseo simples Tumor marrom
Displasia fibrosa Cisto sseo aneurismtico Granuloma eosinoflico
Osteocondroma Fibroma condromixide Fibrossarcoma
Tumor de clulas gigantes
Osteossarcoma Condroblastoma
Sarcoma de Ewing
Condrossarcoma
Fig. 12-1.
Telerradiografia de trax em PA. Anemia falciforme.
Rarefao da densidade ssea com o padro
trabecular grosseiro em arcos costais.
Fig. 12-3.
Radiografia simples do abdome em AP. Anemia
falciforme. Notar a rarefao ssea difusa com reas
de padro trabecular grosseiro na coluna vertebral e
bacia. Hepatoesplenomegalia.
A
Fig. 12-2.
Radiografia simples da coluna dorsal em perfil.
Anemia falciforme. Notar osteopenia associada ao
aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em plat
na regio central das plataformas dos corpos vertebrais
(pontas de setas), caracterstico da anemia falciforme
(drepanocitose).
Fig. 12-4.
Radiografia simples da coluna lombar. Anemia
falciforme. (A) AP. ( B) Perfil. Notar a osteoporose, o
trabeculado sseo grosseiro e a depresso central nos
plats vertebrais (degrau).
Fig. 12-5.
Radiografia do fmur em AP e perfil. Osteomielite
aguda. Notar reas focais de destruio metafisria
incluindo a cortical com elevao do peristeo e
aumento de partes moles, associado ao apagamento
dos planos gordurosos. Metfise (1 ), cortical (2) e
partes moles (3).
Fig. 12-6.
Radiografia simples do p em AP. Osteomielite no p
diabtico. Notar o edema de partes moles, destruio
aleatria da cortical e medular e osteoporose difusa
nas falanges do terceiro pododctilo. Observar a
amputao do quarto e quinto pododctilos.
Fig. 12-7.
Radiografia do fmur em AP e perfil. Osteomielite
crnica. Destruio da cortical e medular (seta) com
leses lticas no interior (reas de necrose) e
alargamento (invlucro). Notar fragmentos sseos
densos (seqestros *).
Radiografia simples do fmur
em AP. Osteomielite crnica.
Observar leses lticas nas
metfises e difises, reao
peristica extensa (invlucro),
pequenas reas lticas
indicando abscedao, trajeto
fistuloso e seqestro sseo
tambm demonstrados.
Fig. 12-8.
174
Fig. 12-10.
Radiografia do joelho
em AP. Osteoporose.
Notar a reduo difusa
da densidade ssea.
Fig. 12-9.
Radiografia em perfil da coluna lombar. Tuberculose.
Eroso cortical com destruio do plat vertebral
superior (seta) e do disco M.
Fig. 12-11.
Radiografia do antebrao em AP e perfil.
Osteoporose. Notar a reduo difusa da densidade
ssea com fraturas no tero proximal da difise da
ulna e do rdio (setas).
OSTEOARTICULAR II 1 75
Fig. 12-12.
Radiografia simples da
coluna torcica em perfil.
Osteoporose. Observar a
rarefao ssea com
deformidade em cunha
do corpo vertebral
(vrtebras bicncavas).
A
Fig. 12-13.
Radiografia simples do joelho. Escorbuto. (A) AP e perfil. ( B) AP do joelho direito e esquerdo. Observar a
osteoporose difusa com afilamento das corticais, aumento da densidade da cortical (setas), ostefito (crculos) e
linhas densas na metfise (pontas de setas). Em (A) notar fratura de tbia e fbula associada.
Radiografia simples das mos. Hiperparatireoidismo secundrio.
(A e B) Notar a osteoporose difusa, reabsoro subperistica, eroses
sseas, pequenos cistos subcondrais e calcificaes das partes moles
(setas).
Fig. 12-15.
Radiografia da bacia em AP. Doena de Paget.
Presena de leses blsticas (predominantes) e lticas
que determinam reas de maior e menor densidade,
com largamento e espessamento da cortical.
A
B
Radiografia do crnio. Doena de Paget. (A) AP. (B) Perfil. Notar leses I ticas e predomnio de leses blsticas,
com resultante aumento da densidade ssea (trabeculao grosseira), espessamento da dploe, tbua externa e
interna (pontas de setas). (C e D) Outro paciente. Tomografia computadorizada com janela para osso. Notar o
acentuado espessamento das tbuas e da dploe. Meningioma da foice associado (*).
D
Fig. 1 2-1 7.
Radiografia do tornozelo perfil. Tumor benigno. Leso
ltica (*) circundada por um fino halo de esclerose no
calcneo. Cisto sseo.
Fig. 1 2-1 8.
Radiografia da bacia em AP. Tumor benigno. Leso
ltica (ponta de seta) circundada por fino halo de
esclerose, que insufla e preserva a cortical, no squio
esquerdo.
Fig. 1 2-1 9.
Radiografia do punho AP e
perfil. Tumor benigno. Leso
ltica (seta) circundada por fino
halo de esclerose, que insufla e
preserva a cortical no tero
distal do rdio.
OSTEOARTICULAR II 1 79
Fig. 1 2-20.
Radiografia da bacia em AP. Observar uma leso
ltica circundada por halo de esclerose preservando a
cortical no grande e pequeno trocnter esquerdos.
Fig. 1 2-21 .
Radiografia do joelho AP e perfil. Tumor benigno. Leso ltica (setas)
circundada por halo de esclerose na cortical. Defeito cortical
fibroso.
Fig. 12-22.
Radiografia da mo AP e oblqua. Tumor benigno. Leso ltica
circundada por halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical (setas)
no tero mdio do 2o metacarpiano. Encondroma.
Fig. 12-23.
Radiografia da mo AP e oblqua. Tumor benigno. Mltiplas leses
arredondadas lticas circundadas por halo de esclerose, insuflando e
preservando a cortical. Encondromatose. Doena de Oilier.
Fig. 12-24. Fig. 12-26.
Radiografia simples da cintura escapular. Radiografia da perna AP e perfil. Tumor benigno.
Condroblastoma benigno. Tumor de Codman. Exostose ssea (seta) no tero proximal da fbula.
Criana. Leso ltica de limites precisos cercada por Osteocondroma.
halo de esclerose na epfise do mero direito.
Fig. 12-25.
Radiografia simples do
fmur. Osteoma osteide
(crculo). Acentuado
espessamento compacto,
homogneo, de limites
definidos e fusiforme da
cortical com imagem
ltica no seu interior
(nidus).
Fig. 12-27.
Radiografia do p em AP e oblqua. Tumor benigno.
Osteocondroma (exostose ssea) no tero distal do 2o
matatarsiano. Afilamento e encurtamento do metatarsiano
vizinho, indicando benignidade.
Fig. 12-28.
Radiografia do fmur. Tumor benigno. (A) AP. ( B) Perfil. Exostose
ssea (ponta de seta) no tero distal do fmur. Osteocondroma.
Fig. 12-29.
Radiografia simples da perna. Osteocondroma. Notar exostose ssea
delimitada por fino halo de esclerose, insuflante determinando
afilamento do osso contguo por lento crescimento e com preservao
das partes moles.
Fig. 12-30.
Radiografia simples
da perna. Fibroma
no ossificante. Leso
ltica delimitada por
fino halo de
esclerose, lobulada,
na tbia proximal,
que respeita a
cortical e as partes
moles vizinhas.
Radiografia simples. Mieloma mltiplo. Observar
mltiplas leses lticas difusas na regio examinada.
Notar fratura na difise do mero.
Fig. 1 2-32.
Fig. 1 2-31 .
Radiografia simples. Osteossarcoma. Observar leses
lticas e blsticas do tipo permeativo em rodo de
traa, de limites imprecisos, com rotura da cortical,
elevao do peristeo com formao do tringulo de
Codman e invaso das partes moles lembrando os
raios de sol (setas).
Fig. 1 2-33.
Radiografia do antebrao em AR
Tumor maligno. Leso ltica
destruindo a cortical com discreto
aumento de partes moles (metstase
de carcinoma de mama).
Radiografia panormica da arcada dentria. Leso
ltica destruindo a cortical, determinando aumento
em partes moles na regio da mandbula esquerda.
Comparar com o lado direito normal.
Fig. 12-36.
Fig. 12-34.
Urografia excretora. Tumor maligno. Leso ltica no
pbis e squio esquerdo destruindo a cortical com
aumento de partes moles (tracejado). Tumor renal
direita (*).
Fig. 12-35.
Radiografia de mandbula em AP. Tumor maligno.
Leso ltica destruindo a cortical com aumento de
partes moles na mandbula esquerda (*). Comparar
com o lado direito normal.
Fig. 12-37.
Radiografia da coluna toracolombar em perfil. Tumor
maligno. Leso ltica extensa no corpo vertebral e
pedculos destruindo a cortical com fratura por
compresso de L1. Metstase ltica de carcinoma
broncognico (*).
Fig. 1 2-38.
Radiografia simples da cintura escapular. Metstase
de tumor de prstata. Observar leso ltica
permeativa em tero superior do mero, poupando a
cartilagem articular. Notar elevao da cortical e
rotura do peristeo com invaso das partes moles (*).
Derrame pleural (setas), linfangite carcinomatosa e
destruio do arco costal posterior so vistos no
trax.
Fig. 1 2-40.
Radiografia panormica da bacia em AR Metstase
de tumor de prstata. Notar mltiplas leses lticas e
blsticas difusas na bacia e fmur proximal.
Fig. 1 2-39.
Radiografia panormica da bacia. Metstase de tumor
de prstata. Extensas leses blsticas nos ilacos, mais
expressivas esquerda.
Radiografia da bacia. (A) AP. (B) Oblqua. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) direita.
Fig. 12-42.
Radiografia da perna esquerda. Metstase de
carcinoma broncognico. Imagem
grosseiramente ovalar, ltica, permeativa, na
regio diafisria da tbia, sem halo de esclerose
com destruio da cortical.
COLUNA
VERTEBRAL
13
3I NTRODUO
Conjunto de vrtebras articuladas que formam o
eixo de sustentao do corpo e o envoltrio protetor
da medula. As vrtebras esto conectadas entre si por
meio de ligamentos e msculos e separadas pelos dis-
cos intervertebrais mais ou menos elsticos, de mate-
rial fibrocartilaginoso. No homem, a coluna (que me-
de 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreen-
de 26 ossos dos quais 7 so vrtebras cervicais, 1 2 so
torcicas e 5 lombares, o sacro e o cccix. As duas pri-
meiras vrtebras cervicais diferem das outras e possu-
em nomes prprios: o atlas (C1 ) articula-se diretamen-
te com os cndilos do occipital e no possui um cor-
po, enquanto a outra xis (C2), apresenta em seu corpo
um processo odontide, dirigido para cima, que se
comporta como o corpo do atlas. As curvaturas
normais da coluna no perfil so a lordose na regio cervi-
cal
e lombar, e a cifose na regio torcica. No AP o
eixo vertebral normal retilnio.
VANATOMIA
O estudo radiolgico da coluna vertebral tem
como epicentro o conhecimento da anatomia das vr-
tebras. Cada vrtebra e sua articulao com a vrtebra
vizinha constituda por:
1 . Corpo vertebral.
2. Pedculos.
3. Arcos posteriores.
4. Apfises articulares superiores e inferiores.
5.
Forames ou buracos de conjugao.
6. Apfises transversas e espinhosas.
7. Discos intervertebrais.
Nmeros de vrtebras:
7 corpos cervicais (C1 atlas; C2 xis)
1 2 corpos dorsais.
5 corpos lombares.
5 peas sacras.
4 peas do cccix.
Observao: podemos encontrar seis vrtebras
lombares ou articulao de uma megapfise transver-
sa da ltima vrtebra lombar com o sacro, denomina-
da neo-artrose, podendo eventualmente, neste caso,
determinar lombalgia.
Disco intervertebral
O disco intervertebral composto por um anel
fibrocartilaginoso externo envolvendo o ncleo pul-
poso, constitudo de material gelatinoso, sendo invis-
vel na radiologia convencional. Entretanto, valoriza-se
o estado do disco intervertebral pelo espao corres-
pondente entre os corpos. Assim, a leso discal reco-
nhecida na radiografia simples pela reduo de sua
altura e pela reao ssea na superfcie dos corpos ver-
tebrais adjacentes.
VROTINA DE EXAME
Incidncias: radiografia convencional
A) Coluna cervical:
AP e perfil: rotina mnima.
Oblqua: estudar os forames de conjugao.
Transoral:
estudar o processo odontide e a
articulao atlanto-axoidia.
B) Coluna torcica:
Observao: No devemos fazer oblqua na colu-
na torcica por causa dos arcos costais e por ser
habitualmente muito pouco informativa.
C) Coluna lombossacra:
Oblqua: estudo dos forames de conjugao,
pedculos e istmos (imagem do cachorro).
Ferguson: estudo especfico do sacro e
articulaes sacroilacas.
189
190
3EXAMES AUXILIARES
Ressonncia magntica.
Mielografia (valor histrico).
Cintilografia ssea.
3I NDICAES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO
DA COLUNA VERTEBRAL
A) Leses traumticas:
Fraturas.
B) Estudo do disco intervertebral:
Hrnia de disco.
C) Artrose e artrite:
Doena degenerativa da coluna.
Doena inflamatria da coluna.
D) Estenose do canal vertebral.
E) Espondillise e espondilolistese:
Congnita.
Adquirida.
F)
Tumor:
Tipos de leso: ltica, blstica ou mista.
Complicao: fratura patolgica e compresso

medular.
Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto
sseo aneurismtico.
Maligno: metstase (mais comuns) e mieloma
mltiplo.
G) Infeces:
Piognicas (ostemielite).
No-piognica (tuberculose).
H) Doena metablica:
Osteoporose.
Osteomalcia.
Hiperparatireoidismo.
Doena de Paget.
I) Anomalia congnita:
Escoliose idioptica (70%).
Escoliose determinada por anomalia
congnita.
Anomalia com acometimento do esqueleto.
Osteognese imperfeita, acondroplasia, neu-
rofibromatose etc.
3COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL
Coluna cervical
AP: verificar o eixo cervical, corpo, apfises
transversas
e unciformes (articulaes de Lushka).
Perfil: avaliar lordose, corpo, espao discal, arti
culao interapofisria e apfise espinhosa.
Oblqua: verificar os forames de conjugao.
Transoral: avaliar a apfise odontide e a articula
o atlantoaxoidia (C1 -C2).
Coluna torcica
AP: verificar o eixo torcico, corpo e os pedculos.
Perfil:
avaliar a cifose, o corpo e o espao discal.
Coluna lombossacra
AP: verificar eixo lombar, corpo, pedculos e ap-
fise transversa, bacia, sacro e as articulaes sa-
croilacas.
Perfil: avaliar lordose, corpo, espao discal, arti-
culao interapofisria, apfise espinhosa, sacro e
cccix.
Oblqua: serve para avaliar o istmo procura de
espondillise.
Principais sinais radiolgicos das doenas
comuns da coluna vertebral
Doena degenerativa
Reduo do espao discal.
Esclerose das superfcies dos corpos vertebrais.
Formao de ostefitos marginais.
Presena de gs no disco.
Esclerose das articulaes interapofisrias.

Diminuio dos forames de conjugao.
Estenose do canal vertebral.
Hrnia de disco
A mais importante hrnia discal ocorre quando
existe rotura do anel fibroso e migrao do ncleo pul-
poso em direo posterior, penetrando no canal verte-
bral e comprimindo o saco dural e/ou as razes nervo-
sas. O exame radiolgico convencional geralmente
normal, sendo o diagnstico feito por TC ou RM. Na
TC identificamos material com densidade discal (pro-
truso focal) em contato com a face anterior do saco
dural e freqentemente levando ao apagamento da
gordura da raiz nervosa. Na RM a deteco do mate-
rial discal herniado feita com maior preciso.
COLUNA VERTEBRAL 191
Doena inflamatria
Os aspectos radiolgicos da espondilite especfica
ou no-especfica j foram abordados anteriormente e
consistem em: destruio em maior ou menor grau dos
corpos vertebrais, diminuio ou destruio dos dis-
cos intervertebrais com formao de massas (fusos)
paravertebrais. Cifose angular comum.
Doena tumoral
Podem ser classificadas em benignas e malignas,
primrias e metastticas.
Os tumores sseos mais
comuns da coluna so representados pelas metstases.
Um tumor maligno que freqentemente envolve a
coluna vertebral o mieloma mltiplo. As metstases
afetam qualquer parte da vrtebra, sendo freqente-
mente detectadas nos pedculos e so divididas em lti-
cas (hipertransparentes) ou blsticas (hipotransparente
te-densas). Os rgos que mais freqentemente origi-
nam tumores malignos que se disseminam para a colu-
na so: prstata, mama e pulmo.
Espondillise e espondilolistese
A espondillise uma degenerao ou desen-
volvimento deficiente (fenda) no arco posterior da
vrtebra, geralmente bilateral, prxima s articula-
es facetrias.
A espondilolistese refere-se ao deslocamento para
frente, maior ou menor, de uma vrtebra sobre a outra.
Mais freqentemente a quinta vrtebra lombar que
desliza sobre o corpo do sacro. As espondilolisteses
podem ocorrer com ou sem espondillise e so classi-
ficadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no mxi-
mo 25%
da vrtebra superior sobre a inferior), grau 2
(25-50%), grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%).
GRAUS DA ESPONDILOLISTESE
Escoliose, cifose e lordose
Escoliose a curvatura lateral (anormal) da coluna
vertebral que ocorre no plano coronal. Este fato a dife-
rencia da cifose, que uma curvatura posterior da co-
luna no plano sagital; e da lordose, que uma curvatura
anterior da coluna tambm no plano sagital. Se a curva
tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital, a
deformidade denominada cifoescoliose. Alm da cur-
vatura lateral, a escoliose pode ter um componente rota-
cional (rotoescoliose). O exame radiolgico da escoliose
incluem as incidncias ntero-posterior e lateral ortost-
ticas de toda a coluna. A escoliose pode ser mais comu-
mente idioptica ou devida a anomalias congnitas,
como no caso da presena de uma hemivrtebra.
1 92
A
Fig. 13-1.
Radiografia simples da coluna cervical. Normal. (A) AP. ( B) Perfil. (C) Oblquas. Estudar a anatomia: corpo (a),
espao interarticular (b), articulao interapofisria (c), arco posterior (d), apfise espinhosa (e) e articulao
uncoapofisria de Lushka (crculo).
Fig. 13-2.
Coluna cervical. AP e transoral.
COLUNA
VERTEBRAL 193
Fig. 1 3-3.
Radiografia simples da coluna torcica e lombar. (A) AP. (B)
Perfil da coluna torcica, (C) AP e (D) perfil da
coluna lombar. Arcos costais (*) em (A e B).
Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. Notar
em (C) corpo (1), espao discai (2), pedculo (3), articulao facetaria (4) e processo espinhoso (5). Em (D)
pedculo (1), processo espinhoso (2), articulao facetria (3) e processo transverso (4).
Fig. 1 3-4.
Coluna lombar em AP e perfil. Normal.
19
Fig. 1 3-5.
Coluna lombar. (A) AP e perfil. (B) Oblquas. Observar os ostefitos ntero-marginais em L2, L3 e L4.
(C) I ncidncia de Fergusson articulaes sacroilacas (setas).
Fig. 13-6.
Coluna lombar em AP. Observar a megapfise
transversa esquerda de L5 com neo-articulao ao
sacro.
Tomografia computadorizada da coluna cervical. (A) Corte axial atravs do corpo: corpo (1), forame transverso
(2), apfise transversa (3), canal vertebral (4), lminas (5) e apfise espinhosa (6).
(B) Corte axial atravs do
disco: disco intervertebral (1), forame ne ur a l (2), articulao facetria (3), lminas (4) e apfise espinhosa (5).
19
6
Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Corte axial atravs do corpo: corpo (1), pedculos (2),
apfise transversa (3), canal vertebral com o saco dural (4), lminas (5) e apfise espinhosa (6).
(B) Corte axial
atravs do disco: disco (1), forame
neural (2),
canal vertebral com o saco dural (3), articulaes facetrias (4),
lminas (5), ligamento amarelo (6) e apfise espinhosa (7).
A
Fig. 13-9.
(A) Mielografia da coluna cervical em perfil. Observar a coluna de contraste no espao subaracnideo
envolvendo a medula. (B)
Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. Observar a coluna de contraste no
espao subaracnideo envolvendo as razes nervosas.
B
Fig. 13-10.
Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) J anela para parnquima. ( B) J anela para osso.
(C) Reconstruo em 3D. Observar fratura com destruio parcial do corpo vertebral e fragmentos sseos,
inclusive no interior do canal medular.
Fig. 13-11.
Coluna cervical. (A) AP. ( B) Perfil. Observar no perfil os ostefitos marginais, reduo do espao discal (setas) e
discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4, C4-05 e C6-C7, comparar com C2-C3 normal. No AP,
uncoartrose (articulaes uncovertebrais ou de Lushka crculos) generalizada.
Fig. 13-12. Fig. 13-13.
Coluna cervical AP e perfil. Observar discreta
osteofitose e reduo do espao discal (setas) em
C5-C6 e C6-C7, no perfil. No AP notamos
uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (crculo).
Coluna lombar em AP e perfil. Doena degenerativa.
Observar os ostefitos (setas) de L2 a L5 e a
diminuio dos espaos discais entre L4-L5 e L5-S1 .
Fig. 13-14.
Fig. 13-16.
Coluna lombar em AP e perfil. Doena degenerativa. Coluna toracolombar em perfil. Observar a fratura do
Observar os incipientes ostefitos (setas) em L2, L3 e esterno (seta). Calcificao do ncleo pulposo (ponta
L4. Espaos discais preservados. de seta).
Fig. 13-15.
Coluna lombar. (A) AP.
( B) Perfil. Doena
degenerativa. Observar a
escoliose toracolombar
sinistro-convexa, ostefitos
marginais (setas) de L2 a L5,
reduo da espessura do
disco e artrose facetria entre
L1 -L2, L2-L3 e L3-L4.
A
Fig. 13-17. Fig. 13-19.
Radiografia da coluna lombar em perfil. Tuberculose Coluna lombar em AP e perfil. Observar seis
vertebral. Areas lticas no corpo de L3 (pontas de vrtebras com caractersticas de lombares.
setas). Destruio dos corpos de L3 e L4 (setas) e do
respectivo disco intervertebral. Calcificaes de
abscesso tuberculoso anterior coluna lombar (*).
Fig. 13-18. Fig. 13-20.
Coluna torcica e lombar em AP. Observar seis Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose
vrtebras com caractersticas de vrtebras lombares. torcica dextroconvexa, devido a uma hemivrtebra
Agenesia do 1 2
2
arco costal, bilateralmente. (seta) em T4.
Fig. 13-21.
Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose
lombar dextroconvexa.
Coluna toracolombar. (A e B) AP. (C) Perfil. Presena de hemivrtebra (setas) na regio
toracolombar (T1 2 L1 ) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transio
toracolombar com protruso toracolombar posterior (cifose angular).
202
RADIOLOGIA PRTICA
PARAO
ESTUDANTE DE
MEDICINA
Radiografia simples da coluna lombar. Espondilolistese grau I. (A) Oblqua normal. Observar o "co escocs
"
.
(B)
Oblqua com espondilolistese verdadeira, fratura (seta). (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura).
(D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).
COLUNA
VERTEBRAL
203
Coluna lombar. Tumor benigno. (A) AP.
( B)
Perfil. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma leso ltica
insuflante (setas) na apfise transversa de L4 direita. Cisto sseo aneurismtico. Observar, tambm, uma
hipoplasia do 1 2o
arco costal direito.
Fig. 1 3-25.
Coluna lombar em perfil. Tumor maligno metasttico.
Leso ltica em L1 com fratura patolgica por
compresso do corpo vertebral. Notar o
desaparecimento da superfcie vertebral.
20
4
MEDICINA
Fig.
13-26.
Tomografia da coluna lombar. Mieloma mltiplo. Observar leses lticas com destruio
dos corpos vertebrais e invaso do canal vertebral (*).
Fig. 13-27.
Fig. 13-28.
Radiografia simples da coluna lombar. Metstase.
Radiografia simples da coluna lombar. Metstase
Observar mltiplas leses lticas e blsticas difusas
difusa. As metstases densas difusas quando
pelo esqueleto axial. Notar leso insuflante da apfise
estudadas por no radiologistas podem passar
transversa de L2 (seta).
despercebidas.

Introdução à Radiologia e suas principais aplicações

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SUMRIO

Radiao caracterstica: resulta de uma interao

Efeitos da exposio pr-natal: os efeitos depen-

Biombos, culos, protetores de tireide e aventais

A identificao com o nmero da radiografia e o

A radiografia deve ser sempre analisada de fora

As radiografias do trax devem sempre ser obtidas

Visualizar os seios costofrnicos anteriores e pos-

Identificar a topografia das leses.

Origem das leses (intra ou extraparenquimatosa).

Avaliar a mobilidade diafragmtica.

Estudar os contornos das leses e os planos de cl

Consolidao homognea na poro central.

Mltiplos focos de condensaes nodulares.

Condensao alveolar com imagem cavitria. For-

O achado tpico do clssico complexo primrio:

Forma encapsulada (pseudotumoral).

Bronquiectasias e estenose brnquica.

Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas

Na TCAR observou-se predileo pelos segmentos

Os ndulos so regulares e bem definidos, com 2-

Na silicose complicada os ndulos tendem a se

A evoluo para insuficincia respiratria, hiper-

A linfonodomegalia comum na silicose e os

Quando a silicose est associada artrite reuma-

Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pul-

Paralisia ou paresia da musculatura torcica:

Aumento da densidade local (opacidade).

Ausncia de broncograma areo.

Deteco do derrame e diferenciao de outras

Hipertransparncia mais acentuada nos teros

Aumento dos espaos retroesternal e retrocar-

Corao "em gota".

Mobilidade frnica diminuda (pesquisada na te-

Epidemiologia: tabagismo, idade, gentica, entre

Observar tempo de duplicao (rpida, meses).

Metstase para outros rgos (exemplos: supra-

Aumenta para direita (sinal do duplo contor-

Borramento peribrnquico, notando-se aumento

Interrupo do trajeto vascular com diminuio

Hipertransparncia por oligoemia (sinal de Wes-

Consolidao alveolar, habitualmente homog-

A trade clssica da embolia pulmonar inclui: con-

Chatos: no crnio, por exemplo, identificamos uma

Estudo de tumores sseos e eventuais extenses

Doena articular infecciosa.

Diminuio difusa do espao articular.

Esclerose subcondral mnima ou ausente.

Aumento do volume (edema) das partes moles.

o mtodo mais importante para o diagnstico,

Ossificao retardada da epfise femoral.

Deslocamento visvel da cabea femoral.

Na presena de luxao, a linha passar lateral-

Acetbulo de aspecto normal.

Discreto achatamento e irregularidade da superf-

Aumento uniforme da densidade da epfise com

Podemos observar tambm alargamento da linha

Complicao: fratura patolgica e compresso

Esclerose das articulaes interapofisrias.

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