DEFINICION

|


La Cicatrizacin es un proceso de reparo regeneracin de un tejido alterado, dando cmo
resultado final la formacin de un tejido cicatrizal un tejido igual al existente previo a la injuria
(regeneracin).
La piel es el ejemplo de un tejido que sufre reparacin.
La reparacin cutnea se puede categorizar en tres formas:

|


1. Primaria: cierre primario


2. Secundaria: por segunda intencin


3. Terciaria: cierre primario tardo

|


Las heridas demandan energa y sntesis proteica por las necesidades locales de la injuria y per s
la herida produce un estado de hipermetabolismo sistmico y catabolismo. Cualquiera que sea la va
de cicatrizacin, existen las mismas fases, y cada una requiere de la anterior, adems de energa,
protenas y estmulo anablico.

|

PROPIEDADES BIOLOGICAS DE LA PIEL

|


Epidermis


Caractersticas:


1. Proteccin contra injurias del medio ambiente


2. Habilidad para regeneracin cada 2-3
semanas


Funciones:


1. Previene desecacin


2. Proteccin bacteriana


3. Barrera contra toxinas


4. Balance de prdida de fluidos


5. Funcin neuro-sensorial


6. Interaccin social


Dermis


Caractersticas:


1. Durabilidad y flexibilidad


2. Requerimientos para reparo


3. Andamio para migracin y nutrientes


Funciones:


1. Proteje contra el trauma


2. Regula flujo sanguneo:


Suplencia cutnea


Termorregulacin


3. Factores de crecimiento

|


La dermis reticular es la principal fbrica de protenas para la replicacin epidrmica. Adems es la
que posee el mayor flujo sanguneo.
La principal clula de la dermis es el fibroblasto, clula mesenquimal productora de colgeno,

elastina, matriz y fibronectina(une epidermis a membrana basal).
La matriz es compuesta de polisacaridos:

1. Glucosaminoglicanos


2. Acido Hialurnico

|


Esta matriz provee un medio semi-liquido, que permite la orientacin del tejido conectivo y las
clulas y la difusin de los nutrientes y O2 para las clulas. As mismo es el andamio para la
migracin celular.

|


CELULAS EPITELIALES


La mayora estn en la epidermis. Existe un tipo de clulas epiteliales inmaduras, las cuales estn
programadas para dividirse, migrar y madurar hasta convertirse en clulas productoras de queratina.
El estmulo para esto viene de los factores de crecimiento y del contacto de protenas
adhesivas(colgeno).

|


FIBROBLASTOS


Proliferan a la herida, aumentando la cantidad de protenas drmicas y matriz.

|


CELULAS ENDOTELIALES


Tambin derivadas del mesenquima, son atradas para formar nuevos vasos capilares en el sitio de
la lesin.

|


MACROFAGOS


Aumentan con el trauma y son atrados por medio de mensajeros qumicos de la inflamacin. Son
los principales productores de factores de crecimiento, junto con los monocitos.

|

PLAQUETAS

Ayudan a la formacin del cogulo, adems liberan factores de crecimiento.


Todos los factores trabajan va sntesis proteica. Tambin han sido llamados citoquinas, trmino ms
apropiado, ya que significa que realizan otras funciones aparte de estimular proliferacin celular.
Las citoquinas, pueden actuar en forma endocrina, paracrina, autocrina e intracrina.


Para que una citoquina acte se necesita:


1. Debe ser liberada en el momento exacto


2. No debe ser rota


3. Las clulas blanco deben tener receptores.

|


La unin con el receptor especfico, genera una actividad de kinasa intracelularmente con la
fosforilacin de protenas, lo que inicia una cascada de eventos que estimulan una actividad
especfica. Cuales son los factores ms crticos en la cicatrizacin, no es claro an.

|


ETAPAS DE LA CICATRIZACION


FASE TEMPRANA


1. Hemostasis


2. Inflamacin


FASE INTERMEDIA


1. Proliferecin y migracin


2. Epitelizacin y angiogenesis


FASE TARDIA


1. Sntesis de colgeno y matriz


2. Contraccin


FASE FINAL


1. Remodelacin

|


FASE TEMPRANA
1. HEMOSTASIS
La formacin del cogulo tapona los vasos lesionados. Este cogulo est formado principalmente de
una malla de fibrina, con plaquetas y glbulos rojos. La va intrnseca no es esencial, pero si lo es la
extrnseca que necesita del factor tisular, especialmente encontrado en los fibroblastos de la
adventicia y es liberado cuando hay dao de stas clulas. Cualquiera que sea la va de iniciacin,
ambas llega ala formacin de trombina, que cataliza la conversin del fibringeno en fibrina.
La fibrina adems constituye una matriz provisional.
Seguidamente es cubierto con fibronectina (derivada de fibroblastos y clulas epiteliales) y
vitronectina(derivada del suero y las plaquetas), las cuales facilitan la unin de las clulas en
migracin.
La trombina tambin estimula el aumento de la permeabilidad vascular, con lo que facilita la
migracin extravascular de clulas inflamatorias.
Las plaquetas se agregan cuando se exponen a colgeno extravascular, proceso facilitado, adems,
por la trombina. La adhesin plaquetaria entre s y con colgeno y fibrina incluye receptores de
integrina en la superficie de las plaquetas y este proceso es mediado por cuatro glicoprotenas
adhesivas: fibringeno, fibronectina, trombospondin y factor de von Willerbrand, todos los anteriores
derivados del suero y los grnulos alfa de las plaquetas.
La agregacin plaquetaria tambin lidera la liberacin de citoquinas de los grnulos alfa en el
citoplasma de las plaquetas. Estas citoquinas incluyen PDGF, TGF beta y alfa, bFGF, PDEGF y
PDECGF.
El TGF beta tiene 5 subtipos, tres de los cuales se encuentran en los mamferos(incluyendo al
hombre), y se sabe que los subtipos 1 y 2 son los implicados en la formacin de las cicatrices
(ausentes en el feto) y el tipo tres favorece la no-formacin de las cicatrices.
Los grnulos alfa de las plaquetas son, adems, fuente de protenas cmo la albmina.
Adems de estos grnulos, las plaquetas tienen lisozimas y grnulos densos en su citoplasma. Las
lisozimas contienen proteasas (metabolismo celular) y los grnulos densos contienen cido
araquidnico, calcio, nucletidos de adenina y serotonina. Los metabolitos del cido araquidnico
junto con el factor de Hageman (de la va intrnseca) estimulan la bradiquinina y con esto se inicia la
cascada del complemento.
La estimulacin de los mecanismos de hemostasis est limitada al sitio de la injuria. El proceso de
coagulacin y agregacin plaquetaria terminan cuando el estmulo para la iniciacin del cogulo
cesa, y la lisis del mismo por la plasmina es iniciada.

2.INFLAMACION
Los signos clsicos de la inflamacin, son el resultado de cambios que ocurren en la
microcirculacin (microvenulas).
Inmediatamente luego de la injuria, hay una intensa vasoconstriccin que contribuye a la
hemostasia. Esta es mediada por catecolaminas circulantes y el sistema nervioso simptico y por
prostaglandinas liberadas de clulas lesionadas. Luego de 10- 15 minutos es reemplazada por
vasodilatacin, con eritema y calor, adems. Las prostaglandinas y la histamina inducen la
formacin de espacios entre las clulas endoteliales de los capilares, espacios por entre los que se
escapa plasma lo que genera el edema. Ahora llegan leucocitos que se juntan con albmina y
globulinas para formar la matriz provisional.
La vasodilatacin, tambin esta comandada por histamina y prostaglandinas adems de leucotrienos
y productos de clulas endoteliales. El aumento de la permebilidad favorece la migracin de
neutrofilos y monocitos al sitio de la lesin.
La histamina proviene de los mastocitos y directamente aumenta la permeabilidad vascular e
indirectamente causa vasodilatacin por estimular la sntesis de prostaglandinas, tambin secretan
leucotrienos C4 Y D4, heparina, enzimas, metabolitos de prostaglandinas y factor de necrosis
tumoral.
Las prostaglandinas que induce vasodilatacin, son la PGE1 y PGE2, las cuales actan activando la
adenil ciclasa y la subsecuente produccin de cAMP. La actividad de la fosfolipasa induce la sntesis
de las prostaglandinas.
Los neutrofilos son las primeras clulas en llegar para defender limpiando cuerpos extraos y
digirindolo mediante la accin de enzimas hidrolticas y radicales de oxgeno. Luego de esta
fagocitosis los neutrofilos son fagocitados por macrofagos.
Las alteraciones en el pH(bacterias), el edema y la disminucin en la oxigenacin tisular, causan el
dolor.
Los neutrofilos producen citoquinas proinflamatorias, algunas de las primeras estimulantes de
fibroblastos locales y queratinocitos. Los neutrofilos se doblan en nmero entre las 24 y 48 horas
luego de la injuria.
As cmo los monocitos migran al espacio extravascular, tambin son transformados en macrofagos
por factores sricos y fibronectina. Factores especficos que median la migracin de los macrofagos
son fragmentos de colgeno, fibronectina y elastina(derivados de la matriz lesionada) elementos del
complemento, trombina enzimticamente activa y TGF beta. Los monocitos se van adhiriendo poco
a poco a las clulas endoteliales hasta estar firmemente adheridos, entonces pasan entre las clulas
endoteliales y migran al sitio de la lesin.
Una vez en la matriz provisional, los macrofagos son activados por IL2, INF sigma(de linfocitos T) y
PDGF.
Los macrofagos sin muy importantes en el proceso normal de cicatrizacin, ya que fagocitan
bacterias y tejido muerto, adems producen elastasas y colagenasas que rompen la matriz daada.
Cuando son estimulados por endotoxinas bacterianas, promueven el reclutamiento de otras clulas
de la inflamacin. Son la primera fuente de citiquinas que estimulan la proliferacin de fibroblastos,
sntesis de colgeno y otros procesos de cicatrizacin. Entres estas se encuentran TNF alfa, PDGF,
TGF beta y alfa, IL1, IGF 1 y FGF.
La ltima clula de la inflamacin en aparecer es el linfocito, el cual produce factores esenciales
para la cicatrizacin normal(HBEGF y bFGF), adems de ser inmunoreguladores mediante
inmunidad celular y humoral.
Luego de 5 a 7 das, slo pocas clulas de la inflamacin estn presentes en heridas con
cicatrizacin normal y los fibroblastos llegan a ser la clula predominante. Despus de la muerte de
los neutrofilos, hay liberacin de enzimas proteolticas y radicales libres de O2 que con productos
finales del complemento forman el complejo citotxico de ataque de membrana, el cual perpeta el
dao tisular.


FASE INTERMEDIA

|


1. PROLIFERACION Y MIGRACION CELULAR


2. EPITELIZACION Y ANGIOGENESIS

|


Los procesos envueltos aqu incluyen la angiogenesis y la epitelizacin y proliferacin de
fibroblastos. Procesos comprendidos entre los 2 a 4 das.
Estos tres procesos necesitan de energa, sntesis proteica y anabolismo.
- Angiognesis: Los bordes de las heridas, son isquemicos y sin la restauracin de los vasos no hay
O2 y nutrientes suficientes. Esta fase empieza en los primeros das y es gracias a la liberacin del
factor angiognico por parte de los macrofagos. Inicia con formacin de cmulos de clulas
endoteliales que forman yemas y poco a poco estas
se van uniendo entre s y con clulas mesoteliales formando nuevos capilares.
Este proceso se altera si hay exceso de inflamacin, muerte tisular, exudado, mala perfusin o
corticoides.
- Epitelizacin: Con prdida de la epidermis, las clulas basales empiezan su diferenciacin y
migracin. Inicialmente forman una sla capa. Los factores de crecimiento epidrmico liberados
por los macrofagos y plaquetas inician ste proceso, pero dicho proceso es limitado y la muerte
tisular lo retarda. La maxima distancia que viaja la clula desde el borde es de 3 cm y es un
proceso que puede demorar desde 3-5 das hasta meses o aos. Una vez se forma una sla
capa el resto se producen por mitosis. Esta sla capa se debe proteger de desecacin
destruccin por liberacin de las proteasas de los neutrofilos en infeccin local u otro proceso
inflamatorio.
- Proliferacin de fibroblastos: Dos das luego de la herida los primeros fibroblastos vienen de
tejidos adyacentes, posteriormente por factores de crecimiento.
Los fibroblastos se deslizan por filamentos de fibrina del cogulo y de colgeno. Este proceso
depende de un buen aporte de O2 y se ve afectado por mala perfusin, pocos nutrientes,
disminucin en la actividad anablica y los corticoides.

|


FASE TARDA

|


1. SINTESIS DE COLAGENO Y MATRIZ
Fase caracterizada por la sntesis proteica con formacin de colgeno y matriz. Los fibroblastos han
sido activados para producir factores de crecimiento.
La produccin de colgeno es iniciada por activacin del factor de crecimiento estimulante de
fibroblastos. La rata de produccin del colgeno depende de varios factores : a, hierro ferroso,
Vitaminas C y A, Zinc, Cobre y O2.
La sntesis se realiza en el fibroblasto y la molcula luego de adquirir su estructura terciaria es
liberada en forma de procolgeno.
La vitamina A,mantiene y restaura el estmulo inflamatorio para generar factores de cicatrizacin. La
rata de produccin de colgeno es mxima a las primeras dos semanas y el pico de su depsito es
de 3- 4 semanas.
La matriz intresticial es producida por los fibroblastos y otras clulas. Los proteoglicanos(principal
componente de la matriz) son compuestos de glucosaminoglicanos y protenas. Esto d una matriz
ms rgida en los estadios iniciales de la cicatriz, con la maduracin de la misma disminuye su
concentracin con la consiguiente prdida de rigidez.
Disminucin en la irrigacin y malnutricin alteran este proceso.
2. CONTRACCION
Es el proceso de cierre por movimiento de los bordes de la herida(no solamente epitelio) hacia el
centro, esto encoge la herida. El mecanismo es por generacin de fuerzas por parte de elementos
contrctiles de los fibroblastos (miofibroblastos) hacia el centro. Con esta contraccin de
fibroblastos, es liberado colgeno y proteoglicanos, asegurando un nuevo tejido en el lugar afectado.

|


FASE FINAL

|


1. REMODELACION


Empieza a las tres semanas y va hasta meses, incluso aos, es el resultado de:


1. Aumento de uniones colgenas: d fuerza tensil


2. Accin de colagenasa: rompe exceso de colgeno, creando un equilibrio.


3. Regresin de red exhuberante de capilares en la superficie.


4. Disminucin de proteoglicanos y por consiguiente disminuye la concentracin de agua.

|


La disminucin del flujo sanguneo o la infeccin aumentan la prdida de colgeno, con la
consiguiente debilidad de la cicatriz.
El aumento en la fuerza tensil continua por un ao, sin embrago la piel y la fascia nunca recuperan la
totalidad.
El exceso en los depsitos de la cicatriz lleva a la hipertrofia, la cul impide los movimientos del

tejido y produce una cicatriz friable y dolorosa. El aumento en la produccin del tejido conectivo
conlleva a la formacin del queloide.
|


FACTORES INVOLUCRADOS EN CICATRIZACIN



HIDRATACION


La hidratacin mejora los procesos de:



1. Epitelizacin: Ayuda a la proliferacin y migracin con diferenciacin de los


queratinocitos.


2. Fibroplasia: Ayuda a la proliferacin de fibroblastos y sntesis de matriz y colgeno.


3. Angiogenesis: Ayuda a la proliferacin de clulas endoteliales y la formacin de nuevos


vasos.



FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACION:



LOCALES


1. Inadecuado aporte nutricional


2. Hipoxia tisular


3. Desecacin tisular(necrosis)


4. Exudados


5. Infeccin


6.Trauma



SISTEMICOS


1. Inadecuado volumen sanguneo


2. Prdida de protenas corporales


3. Inadecuado aporte nutricional


4. Infeccin sistmica(aumenta catabolismo)


5. Respuesta al estrs no controlada

|