O Reconhecimento de uma produo subjetiva do Cuidado.

Tlio Batista Franco

Prof. Dr. Universidade Federal Fluminense

Emerson Elias Merhy
Prof. Livre Docente pela Unicamp

Introduo.

Este ensaio procura reunir evidncias de que h uma produo subjetiva do
cuidado em sade, e a partir desta constatao formula a sugesto de que, os processos
de avaliao qualitativa de servios de sade passem a admitir no seu plano analtico a
subjetividade como uma das dimenses do modo de produo em sade.
Parte-se do pressuposto de que os trabalhadores de uma mesma equipe de ESF
agem de modo singular, na produo do cuidado, isto , de forma diferente entre eles,
mesmo que estejam sob a mesma diretriz normativa. Isso revelou que o processo de
trabalho no sege um padro, pois as prticas de cuidado se do pela singularidade de
cada um. Nesse cenrio, as normas da ESF que tm como atributo padronizar as
condutas dos trabalhadores, de acordo as regras ditadas para o funcionamento do
Programa, influenciam a atividade dos trabalhadores, dentro de limites muito restritos,
pois quando estes se encontram em situao de trabalho, na relao com o usurio, ele
prprio em ato, no seu processo de trabalho, quem define como este cuidado se
realiza. Assim, a capacidade dos nveis gestores em influenciar a ao cotidiana de cada
trabalhador reduzida, e muito diferenciada.
Percebe-se que o modo de produo do cuidado se revela, de forma eficaz no
mbito da sua micropoltica, se houver um mtodo que seja capaz de verificar o
dinmico e complexo modo operativo de cada trabalhador na sua ao cotidiana,
inclusive sua produo subjetiva em ato, que produz o cuidado em sade, e ao mesmo
tempo, produz o prprio trabalhador enquanto sujeito no mundo. Este texto apia-se
inicialmente na produo terica que informava sobre a subjetividade atuando na
construo do socius, isto , o microcosmo em que cada um est inserido, e onde opera
micropoliticamente. Ao mesmo tempo verifica-se que para identificar a ao
micropolitica necessrio um olhar especializado, vibrtil, o que possvel fazer com
base em certos instrumentos cartogrficos. Estes tm sensores com um grau elevado de
sensibilidade para o estudo e compreenso da realidade social, percepo dos
fenmenos que a cerca e sobretudo a produo da vida no cotidiano, com base no
protagonismo dos sujeitos em ato (Deleuze e Guattari, 1972, 1995; Rolnik, 2006;
Osrio, 2005; Kastrup, 2007).
A produo subjetiva do meio em que se vive e trabalha marcada por uma
constante desconstruo e construo de territrios existenciais, segundo certos critrios
que so dados pelo saber, mas tambm e fundamentalmente seguindo a dimenso
sensvel de percepo da vida, e de si mesmo, em fluxos de intensidades contnuas entre
sujeitos que atuam na construo da realidade social. Esta percepo segundo a qual os
sujeitos na cena do trabalho, operam em fluxos de conexo entre si, inspirada na idia
de Rizoma, usada por Deleuze e Guattari no primeiro volume do livro Mil Plats
(1995), e significa um movimento em fluxo horizontal e circular ao mesmo tempo,
ligando o mltiplo, heterogneo em dimenso micropoltica de construo de um mapa,
que est sempre aberto, permitindo diversas entradas e ao se romper em determinado
ponto, se refaz encontrando novos fluxos que permitem seu crescimento, fazendo novas
conexes no processo. Aparece portanto como movimento dinmico, que opera em
conexo entre diversos planos de existncia e intensidades, os plats.
O desafio da avaliao qualitativa segundo a dimenso subjetiva o de
aprofundar a compreenso da dinmica micropoltica de cada trabalhador, para perceber
como na sua singularidade eles produzem o cuidado no cotidiano, partindo do
pressuposto de que h esta produo subjetiva do cuidado em sade no mbito do
processo de trabalho, e ao mesmo tempo produo de si mesmos como sujeitos do
trabalho. Isto se d, na medida em que interagem com os usurios e o problema de
sade, atravs do seu processo produtivo.

Instrumentos Cartogrficos aplicados avaliao qualitativa do trabalho em sade.

Preliminarmente os instrumentos cartogrficos que sero discutidos mais
frente, esto pautados em trs conceitos, os quais se considera que so constitutivos do
mtodo, ou, fundamentalmente compem a cartografia, e lhe d uma identidade
conceitual. Os elementos em discusso so a tese do Rizoma como fluxos de
intensidades, em conexes, a produzirem a realidade social (Deleuze e Guattari, 1995),
o que parece ser o conceito fundante da idia geral de cartografia; o Desejo como fora
propulsora da ao dos sujeitos, significando a produo subjetiva do socius conforme
propem Deleuze e Guattari em O Anti-dipo (1972); e por fim a teoria do Trabalho
Vivo em Ato de Emerson Merhy (1997, 2002) como o eixo de tenso que produz as
linhas cartogrficas. Esses trs conceitos, na cartografia que se pretende produzir, so
imanentes entre si.

O Rizoma: cartografia em ato no processo de trabalho.

Uma primeira referncia importante para pensar na cartografia como mtodo de
investigao, vem de Deleuze e Guattari, em especial na Introduo ao livro Mil
Plats: capitalismo e esquizofrenia; vol 1 os autores discutem o Rizoma como
dispositivo de produo da realidade social, tendo por base a ao dos sujeitos em
conexes entre si e com o mundo, por fluxos de intensidades. Enumeram vrias
caractersticas de um rizoma, sendo:

1 e 2 - Princpio de conexo e de heterogeneidade: qualquer ponto de um
rizoma pode ser conectado a qualquer outro e deve s-lo; 3 - Princpio de
multiplicidade: somente quando o mltiplo efetivamente tratado como
substantivo, multiplicidade, que ele no tem mais nenhuma relao com o
uno como sujeito ou como objeto, como realidade natural ou espiritual,
como imagem e mundo; 4 - Princpio de ruptura a-significante: Um
rizoma pode ser rompido, quebrado em um lugar qualquer, e tambm retoma
segundo uma ou outra de suas linhas e segundo outras linhas. 5.
Princpio de cartografia e de decalcomania: Um rizoma no pode ser
justificado por nenhum modelo estrutural ou gerativo. [...] Uma das
caractersticas mais importantes do rizoma talvez seja a de ter sempre
mltiplas entradas. (Deleuze e Guattari, 1995; pgs. 15:22).

O rizoma opera tendo os Plats como plataformas de produo subjetiva do
meio social, de alta intensidade, e que se conecta com os planos sobre os quais a
realidade se manifesta. Assim os plats tomam um lugar importante nas cartografias,
pois se constituem como lugar de potncia na produo do mundo e da vida. Eis o que
pensam os autores sobre os plats:

Um plat est sempre no meio, nem incio nem fim. Um rizoma
feito de plats. Gregory Bateson serve-se da palavra plat para
designar algo muito especial: uma regio contnua de intensidades,
vibrando sobre ela mesma, e que se desenvolve evitando toda
orientao sobre um ponto culminante ou em direo a uma finalidade
exterior. (Deleuze e Guattari, 1995, pg. 33).

O plat na microfsica do trabalho em sade antes de tudo um lugar de
produo, e como tal, de encontros de intensidades que afetam os sujeitos que esto em
situao de trabalho e cuidado, e o rizoma a sua cartografia em ato. O carter mltiplo,
heterogneo, e de muitas entradas do rizoma, vai lhe dando porosidade, e ele
atravessado por diversas lgicas nos agenciamentos de construo da realidade social.
Na sua cartografia no cabe julgamento de valor sobre a atuao dos sujeitos, mas
busca-se compreender o seu funcionamento, na ao produtivo-desejante que
empreendem na produo do cuidado. Por essa lgica, no h o mal ou bem, o bonito ou
feio, mas subjetividades que esto capturadas por determinado territrio existencial e
significam o mundo da vida conforme esse territrio. Assim esses sujeitos atuam
conforme os planos de consistncia que se formam na relao com o outro, na sua
alteridade imediata e sempre em ato.
O encontro entre trabalhador e usurio tem a capacidade de afetar um ao outro, e
isto se d por intensidades circulando entre as relaes que se estabelecem entre dosi
corpos, entendendo-se como corpo, sujeitos em ao como trabalhador e usurio, ou
trabalhador e trabalhador, mas tambm estes com as normas, saberes, instrumentos que
configuram corpos no cenrio do cuidado em sade. Segundo Espinosa citado por
Deleuze (2002), os afetos podem causar alegria ou tristeza, respectivamente
aumentando ou diminuindo a potncia dos sujeitos agirem no mundo da vida. No caso
especfico da sade, as conexes entre os diversos processos de trabalho, que se
realizam entre trabalhadores-trabalhadores e trabalhadores-usurios podem formar um
campo energtico, invisvel, que funciona em fluxos circulantes envolvendo o cuidado
em ato, e configuram assim linhas de vida, ou por outro lado, linhas de morte,
conforme o encontro trabalhador-usurio produza acolhimento, vnculo, autonomia,
satisfao, ou, um modo de agir que se manifesta de modo sumrio, burocratico, vai
produzir heteronomia, insatisfao. Assim, dependendo da situao existente h um
aumento ou reduo da potncia de agir.
O Desejo: fora propulsora da ao produtiva do trabalho em sade.

Uma segunda referncia importante para o uso de instrumentos cartogrficos diz
respeito ao conceito de desejo que se encontra no pensamento fundante da
esquizoanlise.
No livro Anti-dipo: capitalismo e esquizofrenia, Deleuze e Guattari (1972)
travam uma luta conceitual, ao estilo das grandes epopias, para afirmar a idia segundo
a qual, o desejo que se forma no inconsciente energia produtiva e portanto, propulsora
da construo da realidade social, pelo sujeito. Eis o que dizem os autores:

...o que salta logo vista que o objecto do desejo no so pessoas
nem coisas, mas meios inteiros que ele percorre, vibraes e fluxos de
qualquer tipo a que ele se une, introduzindo neles cortes, capturas, um
desejo sempre nmada e migrante, cuja principal caracterstica o
gigantismo: foi o que exemplarmente mostrou Charles Fourier. Em
suma, tanto os meios sociais como os biolgicos, so objecto de
investimentos do inconsciente, necessariamente desejantes ou
libidinais, que se opem aos investimentos pr-conscientes de
necessidade e interesse. (Deleuze e Guattari, 1972, pg. 305).

Segundo os autores, o desejo como produo tem a energia da inveno da
realidade social, da criao de um novo devir para o mundo da vida, revolucionrio. O
desejo agenciamento, isto , ele est sempre em atividade, produzindo o real social
em toda dimenso da vida. Essa idia se associa a uma outra, segundo a qual a produo
do mundo se d por subjetividades desejantes, que operam em fluxos, em conexo entre
muitos campos de intensidades e do formao a novos mundos que vo se constituindo
no processo.
A fora motriz de construo da sociedade o desejo, que se forma em nvel
inconsciente, constitutivo das subjetividades, que no plano social torna os sujeitos os
protagonistas por excelncia de processos de mudana. Estes mesmos sujeitos operam
na construo e desconstruo de mundos, os territrios existenciais se modificam neste
processo. O desejo da ordem da produo e qualquer produo ao mesmo tempo
desejante e social (Deleuze e Guattari, 1972:308).
Um desejo sempre nmada e migrante, conforme nos dizem os autores, vai
agenciando formao de mundos, e tambm a sua desconstruo. Esse processo
detalhadamente discutido por Rolnik (2006) quando ela revela os processos de
territorializao, desterritorializao e reterritorializao, em se tratando aqui de
territrios existenciais, e o modo como, certos acontecimentos agenciam mudanas na
subjetividade, ocasio em que indivduos ou coletivos de sujeitos se desterritorializam,
o que significa mudanas estruturais no modo de significar e interagir com o mundo da
vida. Isto se produz por fora do desejo, isto , ele a fora motriz de produo da
sociedade, de novos modos de atuar no mundo, e de produo de novos sujeitos.
assim que se produzem as cartografias. Percebemos at aqui que o Rizoma
como fluxos contnuos, e o desejo enquanto fora produtiva vo compondo uma idia
de formao cartogrfica dos processos de produo do cuidado. Estamos at aqui
buscando referncia para um mtodo de anlise da produo do cuidado, que revela a
ao produtiva dos sujeitos, enquanto singularidades, e seus agenciamentos na
construo da realidade social do campo do agir no mundo do cuidado em sade. O
mtodo deve procurar cartografar o plano visvel e invisvel dos processos de produo,
com os sujeitos em ao, sendo impulsionados pela energia desejante. Para finalizar a
composio do mtodo sugerido, trazemos para esta discusso o conceito de Trabalho
Vivo em ato.
No seu texto de 1997, Em Busca do Tempo Perdido: a micropoltica do
trabalho vivo em ato, Merhy recupera para a sade coletiva o conceito e a potncia do
trabalho vivo, caracterizando-o como um processo agenciado por sujeitos, que traz em
si o atributo da liberdade, criao, inventividade. Naturalmente que o processo
produtivo da sade contraditrio, e o trabalho vivo pode ser capturado pela lgica
instrumental de produo do cuidado, o trabalho morto. Mas a importncia deste
conceito aplicado ao processo de trabalho em sade revela a possibilidade que tm os
trabalhadores, para operar seu trabalho em alto grau de liberdade, exercendo podemos
assim dizer, um razovel autogoverno sobre sua atividade produtiva.

Na micropoltica do processo de trabalho no cabe a noo de
impotncia, pois se o processo de trabalho est sempre aberto
presena do trabalho vivo em ato, porque ele pode ser sempre
atravessado por distintas lgicas que o trabalho vivo pode
comportar. Exemplo disso a criatividade permanente do trabalhador
em ao numa dimenso pblica e coletiva, podendo ser explorada
para inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-lo em
outras direes no pensadas. (Merhy, 2002; pg. 61).

Ainda segundo o autor, o processo de trabalho em sade sempre relacional, e
esta relao tem a caracterstica do interseor, isto , ... o que se produz na relao
entre os sujeitos, no espao das suas intersees, que um produto que existe para os
dois em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na qual os
inter se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao
ao outro. (Merhy, 2002; pg. 51).
Esse processo relacional impulsionado pela liberdade imanente ao Trabalho
Vivo em ato, e vai operando relaes em fluxos de alta intensidade no interior do
processo de trabalho. Estes fluxos fazem com que haja conexo entre os muitos
trabalhadores, usurios, pessoas e coisas, que se colocam no plano do processo de
produo do cuidado e so partes constitutivas do mesmo. Essa rede que se forma na
informalidade do cotidiano em uma Equipe ou Unidade de Sade, como o rizoma, no
tem comeo nem fim, se conecta em qualquer ponto.
A liberdade constitutiva do Trabalho Vivo em ato, associado aos agenciamentos
de desejo imanentes atividade produtiva de cada trabalhador, vo produzindo a
realidade social, inscrita no mundo do cuidado. O trabalho em sade vai se produzir
circunscrito a um determinado territrio existencial, que opera em um referencial tico-
poltico no qual os trabalhadores adotam como plano de consistncia entre ele e o
usurio. Este plano de consistncia se refere aos fluxos circulantes na relao que se
estabelece entre trabalhador e usurio, e dizem respeito ao campo invisvel do cuidado
em sade, os afetos que do significado relao trabalhador-usurio, e ao prprio
cuidado que se realiza.

A Cartografia: produo subjetiva da micropoltica.

De acordo com Kastrup (2007):

A cartografia um mtodo formulado por G. Deleuze e F. Guattari
(1995) que visa acompanhar um processo, e no representar um
objeto. Em linhas gerais, trata-se sempre de investigar um processo de
produo. De sada, a idia de desenvolver o mtodo cartogrfico para
utilizao em pesquisas de campo no estudo da subjetividade se afasta
do objetivo de definir um conjunto de regras abstratas para serem
aplicadas. No se busca estabelecer um caminho linear para atingir um
fim. A cartografia sempre um mtodo ad hoc. (Kastrup, 2007; pg.
15).

Importa reafirmar que essa produo da qual a autora fala, diz respeito
produo subjetiva da realidade social, impulsionada pelo desejo. Ora, ao produzir o
mundo, se est sempre em relao com o socius, o que significa operar tambm e
simultaneamente a produo de si mesmo. E essa produo de subjetividade se d por
fatores de afetivao, isto , acontecimentos que impactam no micro-cosmo, que de
alguma forma chegam at o sujeito e impactam a sua forma de significar o mundo. H
neste contexto um processo de formao subjetiva do meio social e de si.
Trazendo para o campo da avaliao em sade, temos como suposto de que o
trabalho de anlise extrai do mundo um conhecimento, que pode retornar para o mesmo
meio social na forma da interveno sobre a realidade, e mudanas que se processam no
ambiente de interao dos prprios sujeitos que esto sendo analisador junto aos
servios de sade. Ao mesmo tempo em que modificam o meio social, os avaliadores
so tambm afetados pelo seu objeto, produz-se portanto um processo de subjetivao,
isto , neste caso uma produo de si. Como mtodo de pesquisa, a cartografia provoca
ao mesmo tempo anlise e interveno, pois reconhece o processo de produo de si e
do mundo como algo simultneo, legtimo e inexorvel.
Rolnik (2006) utiliza da cartogrfia para anlise do Brasil anos 1980. O livro em
que publica esse trabalho traz uma primeira parte, em que a autora delimita o campo
terico no qual realiza seu estudo e na segunda apresenta a cartografia da conjuntura
brasileira. No texto a autora na sua singularidade define assim a cartografia.

Para os gegrafos, a cartografia - diferentemente do mapa,
representao de um todo esttico - um desenho que acompanha e se
faz ao mesmo tempo que os movimentos de transformao da
paisagem.
Paisagens psicossociais tambm so cartografveis. A cartografia,
nesse caso, acompanha e se faz ao mesmo tempo que o
desmanchamento de certos mundos - sua perda de sentido - e a
formao de outros: mundos que se criam para expressar afetos
contemporneos, em relao aos quais os universos vigentes
tornaram-se obsoletos.
Sendo tarefa do cartgrafo dar lngua para afetos que pedem
passagem, dele se espera basicamente que esteja mergulhado nas
intensidades de seu tempo e que, atento s linguagens que encontra,
devore as que lhe parecerem elementos possveis para a composio
das cartografias que se fazem necessrias. O cartgrafo antes de
tudo um antropfago. (Rolnik, 2006; pg. 23).

A autora nos diz dos processos de formao e desconstruo de territrios,
entendendo-os como territrios existenciais, isto , o que tem dentro de cada um, e
define sua forma de significar e interagir com o mundo. Este agir diante da vida
singular, ou seja, de cada um, e por isto mesmo mltiplo, pois temos sempre tantos
mundos quantos so aqueles que o habitam. Trazendo para a discusso da produo do
cuidado podemos imaginar que os processos de trabalho trazem em si a singularidade
dos territrios existenciais aos quais os trabalhadores se inscrevem, podendo, por
exemplo, ser territrios existenciais que significam como valor o Acolhimento, Vnculo
e um cuidado-cuidador, ou por outro lado, pode ser o inverso. E isto que vai definir se
o cuidado que se produz de um jeito ou de outro. O fato do territrio existencial
habitar o sujeito, significa que onde ele estiver, seja, na ateno bsica, no hospital,
ateno especializada, domiclio, etc... vai produzir o tipo de cuidado que se inscreve no
seu universo como uma tica, modo de ser no mundo, a ser construda. Portanto, o que
define o perfil do cuidado no o lugar fsico onde se realiza o cuidado, mas o territrio
existencial no qual o trabalhador se inscreve como sujeito tico-poltico, e que anda com
ele onde ele estiver operando seu processo de trabalho.
Esse processo intenso, dinmico e tensionado por sucessivos e contnuos
processos de mudana. A produo subjetiva da realidade social se d atravs de
movimentos de desterritorializao e territorializao dos prprios sujeitos que
produzem o cotidiano, o funcionamento social. E nesse processo, os sujeitos operam em
intensidades diferentes para cada movimento, podendo desterritorializar, o que significa
romper com o lugar de origem e podem portanto adotar novos territrios existenciais,
tico e polticamente identificados com a produo de uma nova realidade social; por
outro lado, podem no reterritorializar, retornando ao lugar de origem e assim no
produzir mudanas sociais, eternizando um status conservador de funcionamento social.
A desterritorializao pode se dar por coeficientes diferentes, respeitando uma certa
gradao de sentidos para as rupturas a serem realizadas. Enfim, a autora vem nos
revelar no percurso da sua cartografia, uma dinmica de produo subjetiva da
realidade, que revela os sentidos, a multiplicidade, a complexidade da ao humana no
mbito da micropoltica e sua expresso e construo social.
Em linhas gerais a cartografia um mtodo, mas ao mesmo tempo um anti-
mtodo porque no tem pretenso de verdade, no se prope como modelo a ser
seguido, e por isto mesmo sustenta a idia de que h um mtodo para cada objeto, ou
seja, a cartografia um mtodo ad hoc. Isto porque tem como pressuposto de que
extremamente complexo uma avaliao de servios de sade revelar processos de
produo de subjetividades, usando da observao de agenciamentos de desejo, de
fatores de afetivao, de dispositivos coletivos de produo social, tendo como
pressuposto que h uma produo subjetiva da realidade social. Sendo assim, a
subjetivao produz novos territrios existenciais, e tenciona para a inveno de novos
mundos, em um processo simultneo de inveno de si mesmo (Kastrup, 2007).
Entendemos que os instrumentos cartogrficos tm sensibilidade suficiente para captar a
realidade da produo do cuidado no seu formado mais prximo do real, perto do caos,
nos encontros onde se produzem os fluxos de intensidades, a produo de afetos, as
tecnologias que revelam a face organizada dos saberes aplicados produo do cuidado,
enfim, a cartografia possibilita adentrar o complexo mundo singular e ao mesmo tempo
mltiplo do cuidado em sade. Mas por outro lado, a realidade social pode se
manifestar, no na produo, mas na reproduo, em processos de captura subjetiva dos
sujeitos, em que a tica do cuidado est aprisionada pela normatividade da vida e do
trabalho, pela repetio de sentidos, a desfigurao dos signos, havendo assim um
borramento do campo de viso do olho vibrtil. disso que a cartografia deve dar
conta de analisar, seja no plano de intensidades de produo da vida, ou no plano de
captura molar da existncia.

Cartografando a Produo do Cuidado nas linhas do Trabalho Vivo em ato.

A construo do SUS foi um acontecimento que produziu grande impacto no
conceito de sade, do direito assistncia, imprimindo na vida cotidiana dos servios de
sade a idia de cidadania. Trouxe cena novos modos de trabalhar em sade e,
sobretudo a compreenso de que o cenrio de prticas dos servios multiprofissional, e
o cuidado se constri sempre em relao com o outro, seja um trabalhador ou o usurio.
O SUS foi, portanto um acontecimento de grande impacto, capaz de disparar
processos de subjetivao, isto , produo coletiva de novas subjetividades. A
subjetividade social e historicamente construda, e agenciada com base em
acontecimentos, encontros, vivncias mltiplas, que um sujeito tem na sua
experimentao e interao social. Queremos assim dizer que o encontro de um
trabalhador individual ou coletivo com um acontecimento, como por exemplo, foi a
construo do SUS, pode disparar nele a produo de nova subjetividade, ou seja, uma
nova forma de significar o cuidado e interagir com a sua construo social, um fator de
afetivao
1
, isto , algo que afeta os que esto presentes no cenrio de impacto do SUS,
e assim produz novas subjetividades com base nesse encontro.
O SUS se desenvolveu como produo terica, prtica e subjetiva, a partir do
campo da vigilncia sade. Este referencial instrumentalizado pela epidemiologia se
produziu como um grande campo ordenador de experincias e modelagens de servios
de sade, que se tornaram notrios no Brasil, como o de Sistemas Locais de Sade
(Paim, 2001), Distritos Sanitrios (Mendes, 1994); Cidades Saudveis (Ackerman e
Mendes, 2006), todos eles vinculados ao campo da vigilncia sade e com forte
componente da Promoo Sade (Buss, 2000). Todos os cenrios de produo do
ento recm-nascido Sistema de Sade no Brasil, o SUS, a formao, as redes de
servios, a pesquisa e publicao na rea, enfim, todos os segmentos so agenciados por
aquele territrio de saberes e prticas, sobre o qual se edificou as bases para o sistema
de sade.
Por outro lado, na multiplicidade que so os campos que constituem a sade,
outro territrio de referncia se constituiu tambm, e influencia a produo subjetiva na
rea, que o modelo antomo-clnico de estruturao dos saberes e prticas de sade,
tomando por base o relatrio Flexner
2
(EUA, 1910) que foi o principal dispositivo para

1
Sobre o fator de afetivao ver: Rolnik, Suely. Cartografia Sentimental: transformaes
contemporneas do desejo. UFRGS Editora e Editora Sulina, Porto Alegre, 2006.
2
O chamado modelo flexneriano refere-se ao modelo de ensino mdico implementado a partir do
Relatrio Flexner (EUA-1910), que sugeria uma formao que tivesse como eixo a necessidade de
enlaar o ensino com a investigao nas cincias biomdicas, decorrendo disso um modelo de prtica
mdica centrada no corpo antomo-fisiolgico e tendo como principal referncia o hospital (Nogueira,
1994, p. 92-93).
a reorganizao dos referenciais de formao mdica e das diversas profisses de sade
no sculo XX. Dado o avano tecnolgico e a tenso criada pelo complexo mdico-
industrial de organizao de servios com base no alto consumo de insumos, o modelo
assistencial sado desta vertente foi assumindo a caracterstica hegemnica de um
cuidado mais voltado produo de procedimentos (Merhy, 1998).
A vigilncia e a clnica como campos de saberes e prticas conviveram lado a
lado na construo do SUS, mas no de forma solidria, mas como campos opostos.
Esta oposio no natural, foi construda imaginariamente pelos idealizadores da
reforma sanitria, isto , os sujeitos que formularam para o campo da sade, produziram
uma diviso simblica e discursiva entre o modelo preventivista originrio do campo
da vigilncia sade, e o modelo clnico centrado nas prticas curativas.
Obviamente que aqui se tem uma representao, que neste caso especfico associada
clnica flexneriana. Fazemos questo de ressaltar que no precisaria necessariamente
significar isto, pois a clnica pode ter vrias conotaes e prticas diferentes e pode
inclusive constituir vrios campos. No entanto esta dicotomia se produziu
principalmente porque clnica no caso da reforma sanitria foi associada ao modelo
biomdico.
Essa falsa polaridade vigilncia e clnica transmitida pelos diversos
dispositivos de construo do SUS, a formao, educao em sade, regulao do
sistema, protocolos de servios, etc... e assim forma-se no mbito da produo do
cuidado uma subjetividade que opera coletivamente na produo de servios altamente
implicados com a promoo e preveno da sade, e por outro lado pouco
comprometidos com uma prtica clnica cuidadora. Esta quando existe opera centrada
na lgica burocrtica da programao em sade.
Percebe-se que h na conduo dos servios de sade uma lgica dada pela
razo, os saberes constitudos, e por outro lado outra que opera pelas subjetividades
formadas no contexto de construo do SUS. Se aquela facilmente organizvel, isto ,
atravs dos protocolos e educao em sade possvel produzir uma padronizao dos
procedimentos, o cuidado em ato dado mais pelos afetos
3
que circundam os encontros
entre trabalhadores e usurios. Este cenrio determinado mais pelas singularidades e,
portanto os modelos que a operam podem ser tantos quanto so os sujeitos no encontro

3
Afetos aqui tem o sentido dado por Espinosa, e diz respeito capacidade de afetar e ser
afetado a partir do encontro. E o afetamento que traz positividades, alegria, produz maior potncia de
agir no mundo ou, se traz negatividades tristeza, produz menor potncia. Citado em Deleuze, Gilles;
Espinosa: filosofia prtica. Editora Escuta; So Paulo, 2002.
entre si. neste cenrio marcado pelo caos que se produz de fato o cuidado, e abre-se
para o agenciamento de novas prticas e a criatividade dos prprios trabalhadores.
O desenvolvimento do SUS produziu certos paradoxos que servem como
analisadores do prprio modelo tecnoassistencial que se criou. Um problema-analisador
quanto universalidade de acesso, pois inscrito como o principal princpio do SUS, os
servios ainda convivem com grandes esperas, filas e na maioria dos servios
dispositivos racionadores como a triagem, senhas para procedimentos, etc... Observa-se
ainda processos de trabalho partilhados, embora haja um discurso do trabalho em
equipe; saberes tcnicos pretensamente onipotentes, mas pouco eficazes na satisfao
das necessidades dos usurios; relaes hierrquicas na equipe de sade; enfim, as
contradies revelam fortes estranhamentos nas redes de ateno sade.
O processo de busca pela superao deste cenrio, no mbito do caso brasileiro,
foi se produzindo ao longo do tempo, inicialmente com o questionamento por diversos
autores da sade coletiva, de como vinham se constituindo os territrios de captura no
campo. Como exemplo pode-se relatar sobre a medicalizao da sociedade, isto , a
constituio no mbito social de um pensamento centrado no modelo biolgico e de
uma construo dos servios mdicos em larga escala, com objetivo de expanso do
mercado de trabalho mdico, sobretudo aps o advento da medicina comunitria nos
EUA nos anos 1950/60 (Donnangelo, 1976). Importa informar tambm sobre a
construo desta hegemonia no mbito das instituies brasileiras, descrita por Luz
(1981) como a produo de uma racionalidade mdica hegemnica no estado e na
sociedade.
O desenvolvimento do SUS se compe de mltiplas formulaes, e o tema da
clnica passa a ser valorizado no mbito da reforma sanitria, juntamente com a idia
geral de investimento na micropoltica dos processos de trabalho para a consolidao de
processos de mudana na sade. Estas formulaes produzidas principalmente na
dcada de 1990 por Gonalves (1994); Ceclio (1994); Campos (1994); Merhy (1997)
abriram um novo campo de investigao e interveno sobre os cenrios de produo do
SUS como projeto tcnico-poltico e construo subjetiva de uma dada tica do cuidado.
O SUS vai se formando, portanto com base em uma multiplicidade de saberes,
aes, tcnicas e polticas, compondo um cenrio diverso e ao mesmo tempo rico de
referenciais que se constituem como campos de aposta para a formao de determinado
modelo tecnoassistencial. Estes esforos so sobretudo a expresso do desejos de
coletivos de trabalhadores, formuladores de polticas e usurios, formados na esteira da
reforma sanitria e nos acalorados debates das mudanas estruturais vividas pelo Brasil
e em particular pela sade nos anos de 1980/90.
Vimos aqui que o desejo o ncleo propulsor da produo social pelos sujeitos
individuais e coletivos. Do formao a subjetividades que expresso de
singularidades, ou seja, um modo singular de perceber e atuar no mundo em um
determinado tempo e espao. Pode, portanto modificar-se o tempo todo, e um mesmo
sujeito pode expressar vrias singularidades, dependendo do tempo-espao ao qual ele
est inserido e dos fatores de afetivao aos quais ele se expe. Percebe-se a expresso
do meio social como absolutamente complexa, dinmica e identificada com
multiplicidades. O SUS, portanto expresso das formaes diversas que lhe deram
sentido: territrios marcados pela tradio da preveno e promoo sade; clnica
centrada na pesquisa biolgica; processos de trabalho centrados no ato prescritivo e
pouco relacionais; cuidados acolhedores; vnculos que se forma entre trabalhadores e
destes com usurios, enfim h uma infinidade de agenciamentos que foram um cenrio
complexo de produo, mas ao mesmo tempo esta a manifestao do mundo real, a
sua expresso mais ntida, em as lentes que as interpretaes da realidade tm o hbito
de colocar, e muitas vezes, mascaram esta prpria realidade, ou modificam a sua
imagem.
Tendo por referncia Rolnik (2006) o territrio existencial um referencial que
forma sentidos e identidades para o sujeito; e este singularidades que operam no
mundo da vida em geral. No caso da sade podemos dizer que a produo do cuidado se
d sempre, com base em um trabalhador individual ou coletivo, que opera seu processo
de trabalho tendo por referncia seus territrios existenciais. O movimento de mudana
na sade pressupe processos de desterritorializao, isto , a ruptura com o velho
territrio, e movimentos de reterritorializao, buscando novas identidades existenciais
que vo pedir novas prticas de cuidado. A desterritorializao pressupe
agenciamentos, isto , processos de mudana que so conflituosos, doloridos, e
permeado por idas e vindas em que o sujeito o tempo todo colocado diante de si
mesmo e do novo territrio que se anuncia, algo parecido com um perder o cho,
morte de si, para a busca de outro cho, e de si mesmo sob novos referenciais de vida e
produo.
No campo da sade de forma hegemnica se estruturam cenrios de um devir
capitalstico
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da produo do cuidado, marcado por um modelo tecnoassistencial
centrado em procedimentos e alto consumo de insumos. A construo de um devir
solidrio para o SUS pressupe a existncia de dispositivos capazes de agenciar a
construo de novos saberes e prticas, que resignifiquem o trabalho em sade e,
sobretudo o cuidado. O agenciamento de desejos capazes de operar na construo de um
novo SUS pressupe o enfrentamento com os territrios atualmente estruturantes dos
servios de sade, e, sobretudo a ruptura com seu devir capitalista e capitalstico.
Desde sempre h vrios territrios sendo constitudos no cenrio do Sistema
nico de Sade. Os agenciamentos subjetivos em seu movimento de produo do
mundo promovem desconstruo e ao mesmo tempo, novas formaes de territrios, no
mbito da micropoltica do processo de trabalho. Isto s possvel porque o trabalho em
sade dependente do trabalho vivo em ato (Merhy, 1997) o que possibilita, na
liberdade do agir em sade, muitos movimentos de idas e vindas, territorializaes e
desterritorializaes, composio e decomposio de mundos. Este um movimento
contnuo de descobertas que vo se dando no movimento cotidiano de produzir o SUS.
Importa enfatizar que na mesma medida em que o trabalhador individual e coletivo
produz o mundo do cuidado em sade, ele produzido por este mesmo mundo, pelos
afetos circulantes nas relaes que se realizam entre si mesmo e os outros. O
trabalhador da sade produtor e produto ao mesmo tempo, de determinados modelos
tecnoassistenciais. Cada um de ns passamos pelas mais variadas micropolticas e, em
cada uma delas, muda nossa maneira de pensar, sentir, perceber, agir muda tudo
(Rolnik, op cit; pg. 55).
Mudar o modo de produo do cuidado pressupe no nosso entendimento, alm
da mudana do processo de trabalho, um processo de desterritorializao dos
trabalhadores e usurios do SUS. Tendo por referncia que os trabalhadores operam a
partir de territrios existenciais, isto , o territrio no fsico, mas se encontra dentro
dele, organizado pela sua subjetividade, a mudana em carter estrutural e duradoura
dos processos de trabalho requer a produo de uma nova subjetividade deste
trabalhador. Este processo difcil, complexo e doloroso, pois significa fazer uma

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Diferentemente de capitalista que diz respeito a um sistema econmico; capitalstico significa
um modo de vida, trabalho, existncia, subjetivamente centrado em referncias subjetivamente orientadas
pela organizao social de consumo. Na produo do cuidado no campo da sade pode-se dizer que o
capitalstico se relaciona a um processo de trabalho altamente consumidor de procedimentos, em
detrimento de processos mais relacionais, o centramento em territrios existenciais que trazem lgicas
prprias da subjetividade capitalstica. Ver: Guattari, F. e Rolnik, S. (1999).
ruptura com os modos estruturados de trabalho e produo e neste caso, o trabalhador
vai se encontrar com o mundo tal como ele , catico, mas potente nas singularidades
que se formam e encontram sinergia para o cuidado em sade. A mudana na produo
do cuidado marcada por novas subjetividades ativas na produo do cuidado, de um
modo de trabalhar em sade que tem como centro o campo relacional, abrindo o
encontro com os usurios para espaos de fala, escuta, olhares, signos que tm sentido
para ambos, trabalhador e usurio e formam o centro do processo de trabalho. Os
processos de mudana at o momento tm sido sempre parciais e no conseguem
produzir uma desterritorializao do lugar em que se encontram, o modelo mdico
hegemnico, que opera o cuidado centrado na lgica da produo de procedimentos.
A reestruturao produtiva, a resultante de mudana no modo de produzir o
cuidado, gerada a partir de inovaes nos sistemas produtivos da sade, que impactam o
modo de fabricar os produtos da sade, e na sua forma de assistir e cuidar das pessoas e
dos coletivos populacionais (Merhy e Franco, 2006). Embora represente um momento
de mudana no modo de produzir o cuidado, a reestruturao se d nos limites do atual
modelo, isto , os agenciamentos capitalsticos que operam na produo da sade,
continuam ativos nas subjetividades atuais, mesmo sob uma mudana no processo de
trabalho.
Para uma transio tecnolgica seria necessrio que a reestruturao produtiva
avanasse no sentido de romper com as atuais estruturas do modelo biomdico, do
processo produtivo centrado no ato prescritivo, organizando processos de trabalho mais
relacionais. Se um processo de reestruturao no chega a este patamar ele deixa de ser
instituinte para se instituir como territrio fixo, faz assim uma produo diferente do
atual modo de produzir o cuidado, mas no opera uma ruptura com seus fundamentos,
por exemplo, o alto consumo de tecnologias duras, o plano secundrio da dimenso
relacional do cuidado em sade, das intersubjetividades operantes e da produo
subjetiva do cuidado. Esse processo, recrudesce, engessa e enrijece as estruturas que
compem o processo de trabalho, interditando agenciamentos de desejo que se
manifestam e so ativos na construo de novos territrios das prticas em sade.

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