Principios de Oncologa Mdica

Introduccin del tema

La Oncologa Mdica es una subespecialidad
nueva de la Medicina Interna que nace a mediados
del siglo XX cuando en la segunda guerra mundial se
descubre el efecto citotxico del gas mostaza.
Los primeros pacientes beneficiados de la
incipiente terapia oncolgica mdica fueron los
portadores de leucemia y linfomas, que son
neoplasias altamente sensibles a la quimioterapia.
Los objetivos principales de la Oncologa Mdica
son:
Formar parte y coordinar el equipo oncolgico
Aplicacin de tratamientos oncolgicos mdicos
(quimioterapia, terapia molecular o biolgica)
con intencin curativa o paliativa cuando est
indicado.
Ofrecer soporte paliativo y manejo del dolor a
aquellos pacientes que se encuentran fuera del
alcance teraputico. (Mejorar su calidad de vida)

NEOPLASIAS MALIGNAS:
CANCER
Se entiende por cncer a un conjunto de
enfermedades adquiridas caracterizadas por
a) Divisin anrquica de clulas a partir de un
clon patolgico o disminucin de la
capacidad de morir de estas mismas clulas
(apoptosis)
b) Prdida de funcin celular por incapacidad
de diferenciarse
c) Capacidad de invasin de tejidos vecinos
d) Capacidad de formar metstasis

El cncer ocurre como consecuencia de una serie
de cambios genticos de la clula siendo los
principales:
a) Activacin de oncogenes
b) Inactivacin o defecto de antioncogenes o
genes supresores de tumores.
Para que se produzca el cncer, debe haber un
desbalance entre los factores protectores y los
factores favorecedores.
Etapas de la carcinognesis:
El desarrollo de una neoplasia tiene varias
etapas:
1. Iniciacin: En esta etapa un carcingeno
ambiental, qumico, fsico o viral puede daar el
ADN en forma irreversible, por esto el cncer es
una enfermedad Gentica Adquirida que tiene
por resultado la generacin de un clon anormal
de clulas
2.Promocin: En esta etapa, la clula ya
alterada, comienza a multiplicarse por presencia
de agentes promotores qumicos, fsicos o
virales que finalmente llevan a una displasia o a
un adenoma, es decir, se genera una estructura
morfolgicamente visible.
3. Progresin premaligna:
Se produce una sucesin de alteraciones y
ablaciones cromosmicas que llevan finalmente
a la malignidad o cncer.

4. Conversin maligna: Cncer propiamente
tal, con todas sus caractersticas.
*Se sabe que entre una iniciacin y un cncer
clnicamente detectable, pueden pasar hasta 20
aos.


Acerca de la herencia
Existen muchos cnceres que poseen una base
gentica; por ejemplo, pacientes que heredan una
predisposicin a padecer un cncer, y otros que
heredan una mutacin (la ms conocida, del gen
p53) o condicin fsica que pueden llevar al
desarrollo de un cncer.
Existen familias completas con mayor tendencia
a desarrollar algn tipo de cncer.
Los cnceres asociados a herencia suelen aparecer
en personas ms jvenes, por ejemplo pacientes con
cncer de mama de 25 aos, lo cual indica que ya no
es la exposicin a carcingenos o la edad avanzada
lo que lleva al cncer, si no que en este caso se
tratara de una condicin gentica heredada.
Como se mencion, hay condiciones heredadas
(condiciones fsicas) que en si no son mutaciones,
pero si predisponen a generar algn tipo de cncer;
por ejemplo, pacientes con piel blanca son mucho
ms susceptibles, o tienen ms riesgo de generar un
cncer de piel.
Sndromes heredofamiliares asociados a cncer
Sndrome de Li Fraumeni: enfermedad muy
rara, autosmica dominante que se debe a una
mutacin del gen P53, que es el principal
antioncogen y se caracteriza porque el paciente
desarrolle a temprana edad cnceres de diverso
tipo (mama, sarcomas, etc).
Sndrome de Lynch: Existe asociacin entre el ca
de colon no poliposo con ca de endometrio,
ovario, estmago, etc. Este sndrome se debe a
mutacin de genes.
El Cncer de Mama asociado a los genes BRCA
1, BRCA 2 (explica al menos un 7% de los
cnceres mamarios, debido a una mutacin a tal
nivel)
Poliposis Colnica familiar. Autosmica
dominante asociada en 100% a desarrollo de
cncer de colon.
Neoplasia Endocrina Mltiple I y II (Tumores de
tiroides, etc.)
Retinoblastoma (Traslocacin del cromosoma 13
14)
Tumor de Wilms (Neuroblastomas,
meduloblastomas)
Sndrome de nevus displsticos. Predispone a
melanoma.


Agentes carcinognicos:
Qumicos:
Colorantes azoicos
Aminas aromticas
Aflatoxina (condiciona el cncer heptico)

Metales pesados:
Cobalto
Cadmio
Nquel
Argn
Cromo
Arsnico

(Estos cnceres son rganoespecficos, como el
cncer de los deshollinadores en Inglaterra, los
cuales presentaban un cncer escrotal de tipo
escamoso producido por el holln)
(*Hoy en da, se sabe que no hay que comer
alimentos quemados, por ejemplo, la carne
carbonizada).
Carcinognesis fsica:
Radiaciones ionizantes
Tpica asociacin de la radiacin UV con los
cnceres de piel.
Efecto acumulativo y dosis dependiente.
Existen fuentes naturales y artificiales.
Dao directo o indirecto (las radiaciones
generan radicales libres que tambin
pueden).
Asociacin con cncer de piel, pulmn,
tiroides y cnceres hematolgicos.
1% de los cnceres tienen relacin con
radiacin.
Radiaciones no ionizantes
Cuerpos extraos
Fibras minerales
Asbesto

Carcinognesis viral:
Virus carcingenos y tu asociados en humanos:
HTVL1: Leucemia linfoma T del adulto
(Virus muy similar al VIH y se ve
ms en Japn y el Caribe, y
retransmite por las mismas vas
que el SIDA)
Epstein Barr:

Linfoma de Burkitt
Carcinoma Nasofaringeo
Cnceres de tipo slido
Virus Herpes
Humano
(VHH):
Sarcoma de Kaposi
VPH (Virus
papiloma):


Cncer Cervicouterino
Cncer anal
Cncer de piel
(Actualmente existe vacunas para
cepas productoras de Ca
cervicouterino)
VHB (Virus Cncer Hepato-Celular
hepatitis B) :
VH-8: Actualmente asociado a Mieloma
Mltiple y sarcoma de Kaposi

Conceptos genticos:
ProtoOncogen: es un gen que est
normalmente presente en la clula y que regula el
proceso de crecimiento y diferenciacin y que bajo
alguna circunstancia se puede transformar en un gen
maligno (Oncogenes Ras, Myc, etc).
Oncogen: son copias alteradas de los proto
oncogenes, que pueden producir neoplasias.
Genes Supresores de Tumores o Anti
oncogenes: son genes encargados de regular y
permitir la apoptosis y reparacin del ADN daado.
El ms conocido en la actualidad es el gen p53, cuya
mutacin se asocia con muchos cnceres, al igual
que el gen RB o retinoblastoma.
El gen p53 se denomina el guardin del genoma
humano, se encuentra en el cromosoma 17, y se ha
visto que enfermos que poseen este gen mutado
aunque reciban un tratamiento apropiado para un
determinado tipo de cncer, presentan menor
respuesta a la terapia, es decir tienen peor
pronstico.
Ciclo celular:







Cintica tumoral:
Existen 2 modelos que explican el crecimiento
tumoral:
Modelo Exponencial de Skipper:
La clula se multiplica en forma exponencial (2, 4,
8, 16, etc). Este modelo es muy bsico, pero fue el
primer intento de explicar la cintica del cncer. Se
le considera apropiado para explicar la cintica de la
leucemia murina L1210











Lo importante es que permite ver como acta la
terapia contra el cncer, lo cual no ha cambiado.
Es decir, por cada quimioterapia, se logra la
reduccin de 3log de la masa tumoral. Entre los
ciclos se produce un crecimiento de 1 log, de
modo que habra una reduccin neta de 2log por
ciclo. De ah nace el concepto de 6 ciclos que es
un nmero
mgico porque la mayora de los tumores se
trata con 6 ciclos. (Recordemos que se asume que
un tumor detectado clnicamente tiene 10
12
clulas).
En teora, una vez que la carga tumoral es muy baja
despus de la quimioterapia, la inmunidad celular
acta para eliminar el resto.













Modelo Gompertziano de Cintica Tumoral
(ms aplicable a la realidad):
Modelo creado por el estadstico Alemn
Gompertz, que se grafica con una S itlica.
En pocas palabras establece que en el comienzo
los tumores crecen muy rpido, habiendo una fase
inicial que va entre 10
2
a 10
7
segn dicho modelo, y
que luego se va enlenteciendo. Esta cintica tiene
repercusiones clnicas, ya que un tumor responder
mejor a la terapia oncolgica en su etapa de mayor
crecimiento, y lo contrario ocurre en la fase de
crecimiento lento donde es menos vulnerable.
Factores que explican el enlentecimiento del
proceso:
Falta de Oxigenacin
Falta de Nutrientes
Secrecin de factores inhibidores por el mismo
tumor.













Conceptos:
Tiempo de Duplicacin: corresponde al tiempo
que el tumor demora en aumentar al doble su masa.
Es variable y depende de:
Tipo de tumor
Grado de diferenciacin del tumor
Tipo celular
Fraccin de crecimiento
*Prdida celular (mayor en los tumores de
crecimiento rpido, lo cual es de importancia ya
que si bien implica que el tumor es de rpido
crecimiento, tambin va experimentando
necrosis debido a la falta de vascularizacin)
Fraccin de Crecimiento: es la relacin entre las
clulas proliferantes y las clulas quiescentes.
Por ejemplo: Linfoma de bajo grado o Sarcoma
de bajo grado hay muchas clulas en G0 y muy
pocas clulas en proliferacin.
Grado de diferenciacin: implica la capacidad del
tumor de diferenciarse en otro tipo celular.
Mientras menor es la diferenciacin, mayor es la
malignidad del tumor.
Prdida de Clulas: como ya se mencion, est
dado por la hipoxia, hay necrosis tumoral y es
muy variable en los tumores, pero es mayor en
los tumores indiferenciados que son los de ms
rpido crecimiento.

Invasin: es el crecimiento del tumor in situ. El
tumor genera sustancias que son capaces de
producir proteolisis de las barreras e invade su
vecindad.
Metstasis: diseminacin de clulas tumorales
hacia localizaciones distantes en el organismo. Se
sabe que 1/3 de los pacientes ya tienen metstasis
clnicamente evidenciables al momento del
diagnstico.
Los tumores con metstasis clnica suelen ser
incurables (fuera del alcance teraputico) a
excepcin de unos pocos como los tumores
germinales y los linfomas, los cuales a pesar de estar
diseminados, pueden lograr la curacin.
Es importante considerar que 1/3 de los pacientes
tiene micrometstasis al momento del diagnstico, y
que el tercio restante no las tiene, siendo estos los
que tienen mayor posibilidad de curarse.
Aquellos pacientes diagnosticados y que
presentan micrometstasis, pueden tratarse y
tambin, aunque en menor grado que el caso
anterior, pueden curarse de forma definitiva.
La propiedad de dar metstasis, es una propiedad
adquirida de la clula tumoral y que se relaciona con
la evolucin clonal de los tumores. Inicialmente los
tumores son monoclonales, pero en su evolucin se
vuelven policlonales ya que algunas clulas se van
desdiferenciando y as van adquiriendo distintas
propiedades. Esta heterogeneidad celular es otra
Efecto de la quimioterapia segn modelo de Skipper
razn de porqu muchos tumores son resistentes a
los tratamientos.
Para que un tumor pueda originar metstasis
debe alcanzar un cierto tamao, siendo este de 1
mm
3
aproximadamente. Esto implica que a mayor
tamao del tumor, mayor es su capacidad para dar
metstasis.

Las metstasis marcan la incurabilidad de un
paciente
Cascada metastsica:


Crecimiento tumoral: implica la iniciacin,
promocin, progresin premaligna y conversin
maligna.

Angiognesis: corresponde a la creacin de
nuevos vasos sanguneos alrededor del tumor, lo
cual es favorecido por la secrecin de sustancias
angiognicas (VEGF = factor de crecimiento
endotelio vascular) secretadas por el propio tumor.
En base a esto, en la actualidad existe la terapia
antiangiognica, que se usa frecuentemente en la
actualidad, sola o combinada con quimioterapia
En el mercado, hay una gran cantidad de
sustancias que son capaces de bloquear la
angiognesis.
Algunas sustancias inhibidoras de la
angiognesis:
Talidomida: Medicamento antiguo, usado en los
aos 60 como sedante en embarazadas. Produjo
nacimientos de RN sin extremidades (focomelia),
precisamente por ser antiangiognico.
Actualmente se utiliza mucho en tumores
hematolgicos, Mieloma Mltiple,
mielodisplasias, linfomas de bajo grado, etc.
Bevacizumab (Avastin ): corresponde a un tipo
de anticuerpo monoclonal anti VEGF. Utilizado
en carcinoma renal, cncer pulmonar Noclulas
pequeas y cncer colorrectal principalmente
Sunitinib (Sutent )
Sorafenib (Nexavar )
Lapatinib

Todas estas sustancias estn probadas y
algunas se utilizan en Chile.
Invasin: en esta etapa, el tumor comienza a
invadir los vasos sanguneos, lo cual es permitido
gracias a que las clulas se desprenden del tumor, se
adhieren a la matriz extracelular, hacen proteolisis y
entran al vaso sanguneo que las lleva a otro
territorio donde se detienen y hacen el camino
inverso. En dicho sitio el tumor crece, forma vasos y
forma la metstasis.
No todos los tumores dan metstasis a todos los
rganos. Existe la teora de la semilla y el terreno
frtil, por ejemplo, el bazo es un rgano muy
irrigado, pero las metstasis esplnicas son
rarsimas, y el hgado tiene muchas metstasis. En
cambio, para el Cncer de mamas, el pulmn y el
hueso son lugares predilectos de metstasis. Para el
cncer de pulmn, el territorio de preferencia es
cerebro y hueso. Esto est estrechamente
relacionado con molculas de adhesin generadas
por el tumor y el tejido diana.
Marcadores tumorales:
Son sustancias producidas por el tumor y que
tienen importancia en clnica ya que se usan como
factores pronsticos. En general sirven para
monitorear el tratamiento y seguimiento del
paciente, pero No para diagnosticar un cncer.
En general, la mayora se puede utilizar en
pacientes ya diagnosticados. Por ejemplo; un
paciente con cncer de colon, puede ser
monitoreado mediante la medicin en el plasma del
antgeno carcinoembrionario (CEA) y de acuerdo a
su nivel, saber si el cncer est presente, en
remisin, o en recidiva. Esto, ya que el CEA es una
sustancia secretada por este tipo de cncer.
Clasificacin de marcadores:
I. Antgenos Oncofetales:

Antgeno Carcinoembrionario (CEA): se expresa
en aproximadamente el 7080% de los pacientes
con cncer de colon. Tambin en otros cnceres
digestivos como pncreas, vescula, cncer de
mama (aunque no se usa para este cncer).
Principalmente se usa en pacientes con ca de
colon.
Alfafetoproteina (AFP): se expresa en tumores
germinales, seminoma, no seminoma, tumores
hepticos.
Hormona Gonadotropina Corinica Humana tipo
(HCG): elevada en tumores germinales,
seminomas o no seminomas, etc.

II. Enzimas:

LDH: corresponde a un marcador no especfico,
ya que es una enzima que aumenta en una gran
cantidad de tumores hematolgicos, y que en el
fondo, demuestra la destruccin celular.
Principalmente se eleva en leucemias, linfomas,
tumores germinales, neuroblastomas, cncer
pulmonar de clulas pequeas, etc.

III. Hormonas:

Calcitonina: suele estar elevada y es un buen
marcador en el cncer de tiroides medular.
ACTH: Tumores que se manifiestan como
Cushing ectpico
Catecolaminas: se elevan en feocromocitomas,
neuroblastomas y tumores carcinoides.

IV. Glicoprotenas:

CA 153: para cncer de mama, es inespecfico
CA 125: para cncer de ovario y linfoma.
CA 199: para cncer de pncreas y otros
cnceres digestivos.
Antgeno prosttico (APE): si su fraccin libre es
mayor a 10, esto es altamente sugerente de
cncer de prstata.

En general la mayora son rgano especfico
pero no 100%.Uno de los de mayor especificidad y
muy til es el antgeno prosttico
V. Protenas Sricas:

Ferritina
2 microglobulina: muy importante como
marcador de linfoma.
Tiroglobulina: en cncer de Tiroides folicular y
papilar.
InmunoGlobulinas: sirven para monitorear la
evolucin del Mieloma.

VI. Marcadores genticos:

No se pueden medir en la sangre, solo en la
biopsia del enfermo. Son la expresin de los
receptores de factores de crecimiento. Algunos son:
Receptor de crecimiento epidrmico (EGFR).
Particularmente el Her2Neu o CerbB2 que
corresponde al EGFR2 y es un factor pronstico
en cncer de mama, existiendo actualmente un
anticuerpo que bloquea su expresin
(trastuzumab o Herceptina)
p53

Factores pronsticos:
Son importantes para poder predecir la evolucin
de un paciente:

Predecir la sobrevida
Planificar tratamiento
Evaluar respuesta en tratamiento
Comparar datos entre investigadores

Pueden ser de tipo gentico, o pueden ser
factores dependientes del husped o del tumor
propiamente tal.
Factores dependientes del tumor:
1. Localizacin: especialmente importante para
lo que es el abordaje quirrgico. Por
ejemplo, tumores mediastnicos y
retroperitoneales, donde la ciruga es difcil,
les otorgan un mal pronstico (caso
extremo; tumor en el mediastino alto entre
grandes vasos).
2. Extensin o estado del tumor: dado
principalmente por las diversas
clasificaciones para los distintos tipos de
tumores, siendo una de las ms conocidas, la
TNM. Es de importancia conocer el estado,
para decidir la conducta teraputica a
seguir.
3. Presencia o no de metstasis: un tumor con
metstasis clnicamente evidenciables, suele
tener peor pronstico.
4. Histologa: importante para determinar el
tipo del tumor, ya que existen tumores cuya
evolucin es conocida por los mdicos, y por
lo tanto se puede dar un pronstico en base
a ello. Por otra parte, la histologa permite
establecer el grado de diferenciacin del
tumor, ya que mientras menos diferenciado
est, suele asociarse a mayor malignidad.
5. Invasin linfovascular: informado en la
biopsia, mientras mayor, peor es el
pronstico.
6. Presencia de marcadores tumorales
excesivamente altos otorga peor pronstico.
7. Marcadores de membrana tumoral.
8. Cariotipo: para estudiar defectos genticos
Por ejemplo la delecin 13 o translocacin
4:14 en el Mieloma Mltiple se asocia a peor
pronstico.
9. Oncogenes: muchos de ellos presentes, dan
un mal pronstico. Por ejemplo mutacin
del gen p53 es un marcador de mal
pronstico, que predice una mala respuesta
al tratamiento.

Factores relacionados con el paciente:
1. Edad: suele ser peor el pronstico en
pacientes de mayor edad; simplemente por
el hecho de que no son buenos candidatos
para una eventual ciruga, y adems suelen
presentar otras patologas asociadas. En
algunos cnceres como mama y
cervicouterino, mientra ms joven una
paciente, peor pronstico tendr en la
evolucin de su enfermedad.
2. Sexo: algunos tumores son de mayor
ocurrencia y de diferente pronstico segn
sexo Por ejemplo, el ca de vescula es ms
frecuente en la mujer y la leucemia
linfoblstica de peor pronstico en el
hombre.
3. Estado funcional del paciente o
Performance Status: establece ciertos
parmetros como; paciente que est
postrado en cama, o que ha bajado en
exceso de peso tiene peor pronstico. Al
contrario; un paciente con cncer, pero en
buen estado general, sin mayor
comorbilidad tiene un mejor pronstico.
4. Presencia o no de enfermedades asociadas:
pacientes diabticos, hipertensos,
cardipatas, nefrpatas, etc. Toda esta
asociacin con patologas implica un peor
pronstico para los pacientes. Un ejemplo
son pacientes nefrpatas o cardipatas, que
debido a su mala funcin renal o cardiaca no
toleran la quimioterapia. Y finalmente un
paciente con muchas patologas asociadas
no es un buen candidato a ciruga en caso de
existir la posibilidad de reseccin quirrgica.
5. Estado inmunitario: muy importante como
se mencion en pacientes VIHSIDA, y en
otros pacientes inmunodeprimidos.
6. Duracin y magnitud de los sntomas.

Los cuatro primeros factores son los ms
importantes en un enfermo.
Escala de Karnofsky del estado funcional
(Performance Status)





Actividades Puntuacin Equivalente fsico
Normal, sin quejas,
faltan indicios de
enfermedad
100
Llevar a cabo una
actividad normal con signos
o sntomas leves
90
Actividad normal con
esfuerzo. Algunos signos o
sntomas morbosos
80
Capaz de trabajo y actividad
normales, sin necesidad de cuidados
especiales
Capaz de cuidarse,
incapaz de actividad normal
o trabajo activo
70
n ocasional, pero es capaz de
a de sus necesidades
60
Necesita ayuda
importante y asistencia
mdica frecuente
50
No apto para el trabajo. Capaz de
vivir en la casa, satisfacer la mayora de
sus necesidades. Necesita una ayuda de
importancia variable
Incapaz, necesita ayuda y
asistencia especiales
40
Totalmente incapaz,
necesita hospitalizacin y
tratamiento de soporte
activo
30
Gravemente enfermo.
Tratamiento activo
necesario
20
Moribundo, irreversible 10
Incapaz de satisfacer sus
necesidades, necesita asistencia
equivalente a la de un hospital. La
enfermedad puede agravarse
rpidamente.
Muerto. 0 Muerto

Escala ECOG del Grupo Cooperativo Norteamericano
Escala de Perfomance Status
Grupo 0 Paciente con actividad normal.
Grupo I Paciente con actividad relativamente normal y limitaciones mnimas a
grandes esfuerzos. Pueden realizar sus labores cotidianas.
Grupo II Pacientes que requieren permanecer menos del 50% del tiempo diurno
descansando. Todava se valen por si mismos.
Grupo III Pacientes que precisan ms del 50% del descanso diurno pero no el 100%,
y adems requieren ayuda para realizar algunas de sus labores.
Grupo IV Pacientes que no pueden valerse por si mismos. En estos pacientes est
contraindicado el tratamiento oncolgico.


As, los pacientes con ECOG O, I o II son candidatos a un tratamiento radical, los
pacientes con grado III, raras veces, y los de grado IV, nunca. La esperanza de vida
correlaciona con el performance status. Los pacientes con grado I y II tienen una supervivencia
significativamente superior a aquellos con PF III y IV.
Sntomas de alarma del cncer
(Segn la OMS) y Prevencin 2
ria

Prevencin primaria:
Cambios en el trnsito intestinal.
Prdida de fluidos anormales o
hemorragias.
lceras o heridas que no curan.
Tos pertinaz o ronquera.
Presencia de ndulos en cualquier
sitio.
Disfagia
Lesin o tumor cutneo (Ejemplo:
verrugas de reciente aparicin)

Diagnstico secundario precoz: busca
diagnosticar tumores en etapas precoces,
cuando aun estn al alcance teraputico.
Diagnstico selectivo:
Mejora pronstico y disminuye
mortalidad, haciendo tratamientos menos
agresivos.
PAP: examen citolgico sencillo de
cuello uterino, reduce la mortalidad
hasta en un 90% por hacer diagnstico
precoz. Se realiza anualmente en
mujeres con vida sexual activa, hasta
los 64 aos de edad. Esto permite
detectar neoplasia intraepitelial, lo que
permite realizar terapias locales como
crioterapia o conizacin del cuello,
impidiendo que la paciente llegue a
generar un cncer invasor.
Mamografa anual: se recomienda
despus de los 40 aos e incluso antes
cuando existen factores de riesgo
familiar. Por lo menos es necesario
realizar Ecografas, para detectar
lesiones pequeas no palpables, ya que
las lesiones palpables significan
diagnstico tardo. Se sabe que la
mamografa reduce entre un 30 y 40%
la mortalidad por cncer de mama en
mujeres mayores de 50 aos. Entre los
40 y 50 aos tambin es til hacerla,
aunque ha habido controversia al
respecto.
Sangre oculta en deposiciones: es de
escasa sensibilidad, pero debido a su
bajo costo se sigue utilizando.
Colonoscopa y Sigmoidoscopa: se
recomienda en EEUU despus de los 55
aos, cada 3 o 5 aos segn el
resultado.
Tacto rectal combinado con APE y Eco
Transrectal: permite detectar de forma
temprana en un alto % el cncer de
prstata, lo que reduce la mortalidad.
Se recomienda que los pacientes sobre
50 aos se realicen un tacto rectal
combinado con una medicin de APE.

Mortalidad por cncer
Mortalidad en EEUU:
Primer lugar: Pulmn en hombre y
mujer
Segundo lugar en mujer: mama y en
hombre: prstata.
Incidencia en EEUU:
Mayor incidencia de cncer de
Prstata en hombres, pero menor
mortalidad que el cncer de pulmn.
(Existiendo diferencia entre incidencia y
mortalidad) El cncer de pulmn, tiene
menor incidencia, pero mayor
mortalidad.
En mujeres, la mayor incidencia la
tiene el cncer de mama, pero al igual
que el cncer de prstata para
hombres, el cncer de mama en la
mujer no es el que tiene mayor
mortalidad.



Mortalidad en Chile (2001):
En hombres: Ca de estmago, pulmn
y prstata.
En mujeres: Cncer de vescula,
cncer de mama y cncer de estmago.
Hbitos que se relacionan con el
cncer:
Tabaco: es responsable del 30 % de las
muertes por cncer pulmonar, laringe,
cavidad oral, cncer de esfago, vejiga
linfomas, mama, etc. El tabaco
contiene unas 4000 sustancias
cancergenas. El 90% del cncer
pulmonar est relacionado con el
tabaco.

Consideraciones generales de
alimentacin, alcohol y cncer:
(En general comer sano)
Evitar la ingesta de grasas
Aumentar la ingesta de fibras
Aumentar la ingesta de Vitaminas A, C,
E, Selenio
Zinc Hierro Yodo: En exceso son
txicos.
Evitar alimentos ahumados
Moderar consumo de alcohol

En general, se asume que dos tercios de
todos los cnceres son producidos por
factores ambientales: Un tercio por el
tabaco y otro tercio dado por un
sinnmero de sustancias oncognicas
presentes en el ambiente y hbitos de vida
y dietticos. El tercio restante se produce
por factores genticos
Principios de Quimioterapia

Categoras de terapias
antineoplsicas:
1. Terapias Biolgicas: se refiere al
uso de sustancias biolgicas
aisladas y sintetizadas en
laboratorio como el interfern.
2. Terapias moleculares: se relaciona
con los anticuerpos y pequeas
molculas que actan sobre
receptores de las clulas
tumorales, interrumpiendo la
cascada de seales que
desencadenan el cncer. Por
ejemplo el receptor EGFR2 o Her2
que se bloquea en cncer de mama
logrando muy buenos resultados.
Otro ejemplo es el anticuerpo anti
EGFR1 (Cetuximab) que se utiliza
en cncer de colon, pncreas,
cabeza y cuello, etc. Por ltimo el
antiVEGF (Bevacizumab) que es de
primera lnea para el tratamiento
del cncer de colon metasttico.
3. Quimioterapia: sigue siendo la
terapia ms utilizada, que puede
acompaarse o no de una terapia
molecular o biolgica. Se define
como la aplicacin de agentes
citotxicos u hormonales en el
tratamiento del cncer, con el
objetivo de lograr una destruccin
celular mxima, pero con mnima
toxicidad para el paciente, es decir,
el ideal es destruir solo las clulas
tumorales y no las clulas normales
del paciente lo cul
lamentablemente no es posible.
Por esa razn, es comn de ver
efectos secundarios no deseados
como la neutropenia, cada del
cabello, diarreas por lesin de la
mucosa intestinal, lesiones de
rganos nobles como pulmn,
corazn, riones, etc. Existen
distintos tipos de quimioterapias:
Quimioterapia previa a una ciruga o
terapia neoadyuvante. Esto se hace en
casos de tumores excesivamente
grandes, para hacerlos operables en
caso de que no sean operables debido a
su gran tamao, o en aquellos casos en
que se desea conservar el rgano en
que se encuentra alojado el tumor.
Terapia postciruga o adyuvante.
Consiste en quimioterapia que se aplica
despus de la ciruga de reseccin
tumoral, para terminar de erradicar
posibles metstasis o infiltraciones
tumorales que no pudieron ser
resecadas debido a su gran extensin,
extensin difusa, etc.
Terapias conjuntas o coadyuvantes.
Que implican utilizar varios tipos de
terapias de forma conjunta en un
paciente.
Quimioterapia a altas dosis. Se usa
principalmente en tumores
hematolgicos, especialmente en
linfomas y en mielomas, con rescate de
clulas Stem.

Candidatos a quimioterapia:
Pacientes con esperanza de vida
aceptable. Especficamente no se
realiza quimioterapia a pacientes con
una esperanza de vida menor a 2
meses, aunque dicho tiempo puede ser
variable dependiendo de los tipos de
pacientes.
Performance Status mnimo de II segn
escala de ECOG
Debe utilizarse solo en tumores que
responden a la quimioterapia. Por
ejemplo tumores del estroma gastro
intestinal (Tumores de GIST) no
responden a la quimioterapia.
Sarcomas de bajo grado responden
muy mal a la quimioterapia.
Cncer confirmado por biopsia.

El fundamento del uso de la
quimioterapia se basa en que la clula
tumoral se recupera ms lentamente que
las clulas normales.

De no existir lo anterior, sera imposible
realizar una quimioterapia. Lo anterior es
posible ya que entre un ciclo y otro de
quimioterapia, las clulas normales se
alcanzan a recuperar a diferencia de las
tumorales que no pueden.
Idealmente, el paciente debe tener una
escasa masa tumoral. Es decir, si existe
un tumor resecable, lo ideal es que
primero se opere y luego se haga la
quimioterapia en el momento en que
el tumor remanente se encuentre
nuevamente en la fase acelerada de
crecimiento de la curva de Gompertz.
En tumores demasiado grandes, es
menor la posibilidad de obtener una
respuesta.


Mecanismos de accin de la
quimioterapia:
Dao directo sobre la clula tumoral
que genera su muerte inmediata.
Dao parcial o alteracin de la clula
que provoca que sta siga el curso de
la apoptosis, al no poder recuperarse.
Cada ciclo de quimioterapia, destruye
una fraccin constante de clulas, por
lo tanto se requieren alrededor de 6
ciclos para lograr una masa tumoral
altamente reducida.
Se calcula que un enfermo se
manifiesta clnicamente con un cncer
cuando ya tiene alrededor de 1kg de
clulas tumorales, y cuando est en
remisin dicho tumor debera tener 1gr
de clulas. .
En otras palabras, el tumor se reduce
en 3log.
Es muy importante considerar que
aunque un paciente se encuentre en
remisin completa, es decir con un
tumor con menos de 1gr de clulas,
este debe seguir en tratamiento por la
posibilidad de que ese gramo genere la
recidiva del cncer.

ndice teraputico:
Corresponde a la diferencia entre la
dosis con efecto clnico y la dosis txica.
Toxicidad, se produce cuando la dosis
til est muy cerca de la dosis txica del
tratamiento.
Entremedio de la dosis mnima eficaz, y
la dosis mxima eficaz, debe tratarse al
paciente de manera que se logre el mejor
efecto con la menor toxicidad posible. El
problema es que las drogas de las
quimioterapias suelen tener un ndice
teraputico muy estrecho.

Tipos de drogas antineoplsicas:
Cicloespecficas: actan solo en el ciclo
al momento de la divisin,
especialmente en fase S y Mitosis, pero
no en la fase G0
No cicloespecficas: actan tambin en
G0, es decir, cuando la clula se
encuentra en reposo (son las
responsables de la cada del cabello y
de otras reacciones adversas)


Resistencia a la quimioterapia:
La resistencia es la principal causante del
fracaso de los tratamientos, y esta puede
ser primaria o secundaria:
Resistencia Primaria: se relaciona con
una teora que indica una resistencia
presente en las clulas tumorales
desde su malignizacin, es decir,
nacieron resistentes, y por lo tanto
genera el problema inicial al momento
de la terapia. Esto depende del tipo del
tumor; entre 1 en 1.000 a 1 en
1.000.000 de clulas, dependiendo
esto de cada tumor, ya que hay
tumores que tienen muchas ms
mutantes resistentes primarias que
otros. Un paciente con mayor nmero
de mutantes primarias tiene peor
pronstico que otros.
Resistencia Secundaria o Adquirida:
est mediada por el gen MDR (gen de
multiresistencia a drogas) que se
sobreexpresa en algunos tumores y
produce una protena de membrana de
alto peso molecular, la cual es la glico
protena P170, que acta como bomba
de eflujo de drogas desde la clula
tumoral hacia el exterior. As entonces,
se imposibilita la accin de la
quimioterapia. Este gen esta presente
en todos los pacientes, siendo su
objetivo que la clula se detoxifique de
sustancias que se reciben
normalmente por el medio (exposicin
a, benceno, etc). Lo mismo ocurre en el
caso de la quimioterapia, con la nica
diferencia de que en algunos pacientes
se sobreexpresa este gen, causando la
resistencia (inducida por frmacos).
Actualmente existen moduladores para
estas protenas de defensa que
planean impedir la resistencia. Entre
estas sustancias se encuentra la
ciclosporina, el dipiridamol,
antagonistas del Calcio como el
Verapamilo, etc.

*Pseudosresistencia: Se produce por
deficiente biodisponibilidad de la droga en
copias de mala calidad.
Tipos de drogas antineoplsicas:
Antimetabolitos (metotrexato,
citarabina): interfieren con la sntesis
de los cidos nucleicos de las clulas
tumorales.
Antibiticos txicos para el ADN como
la bleomicina, mitomicina,
antraciclinas, etc. Las cuales se
intercalan entre las bases del ADN. Los
antibiticos pueden causar cardio
toxicidad y son drogas activas en
oncologa.
Agentes tbulotxicos: interfieren en
la formacin del huso mittico de las
clulas, alterando la mitosis (algunos
son la vincristina, vinblastina y los
taxanos).
Alquilantes: forman un puente de
unin covalente entre dos cadenas del
ADN, bloqueando su replicacin.
Tienen curva lineal dosis respuesta.
(Ejemplos son el endoxan y mostaza
nitrogenada).
Agentes hormonales: entre ellos los
esteroides proapoptticos que
penetran a la clula y desencadenan la
apoptosis. Otros como el tamoxifeno
(antimitgeno), flutamida y el
octreotido. Todos estos, modifican
seales especiales a travs de
receptores especficos intracelulares.
Tambin se encuentran los agonistas
LHR(+) que bloquean el eje hipotlamo
hipfisis gonadal siendo usados como
parte de manejo hormonal del cncer
de mama y de prstata.
Miscelneos: otro tipo de drogas con
efecto antineoplsico variado como la
Lasparaginasa que es una enzima
extrada de la E. coli que hidroliza la
asparagina para generar cido
asprtico y amonaco. Su mecanismo
de accin antineoplsico se basa en la
capacidad de disminuir los niveles
circulantes de asparagina, sustancia
que algunas clulas leucmicas, en
particular las de la leucemia linfoctica
aguda (LLA), son incapaces de elaborar
y toman de una fuente extracelular.
Las clulas normales no son afectadas
porque son capaces de sintetizar la
asparagina que necesitan. La reduccin
plasmtica de Lasparagina provocada
por la Lasparaginasa significa la
interrupcin del aporte del aminocido
a esas clulas y su consiguiente
incapacidad para sintetizar protenas.
La citotoxicidad del frmaco es
proporcional a la inhibicin de la
sntesis proteica.


Toxicidad de la quimioterapia.
La toxicidad de la quimioterapia se
produce a nivel de mltiples rganos y
sistemas; siendo algunas leves y otras
graves, algunas reversibles y otras
irreversibles.
Manifestaciones de toxicidad:
Hematolgica (la ms importante y
conocida): Mielosupresin, producida
por la mayor parte de las drogas. Se
produce neutropenia,
trombocitopenia, disminucin de la
hematopoyesis con la consiguiente
anemia. Todos estos efectos suelen ser
reversibles, por lo que un paciente
luego de un ciclo puede retornar a sus
parmetros hematolgicos normales,
para enfrentar un nuevo ciclo.
Actualmente si el paciente no es capaz
de regenerar su sistema hematolgico
por si mismo, se dispone de drogas
estimulantes de las clulas formadoras
de colonias (UFC) como el Neupogen
que estimula a las unidades
formadoras de la serie neutrfila, y
est indicado de regla en pacientes que
luego del primer ciclo de
quimioterapia, desarrollan una
neutropenia febril.
Gastrointestinales: nuseas, vmitos,
diarreas, mucositis (aftas en la boca),
constipacin. Hay destruccin de las
clulas de la mucosa por ser clulas de
recambio muy rpido. El vmito se
trata de antagonizar y depende de
estmulos de estrs a nivel de 3 zonas
principales: una ubicada en el tracto
digestivo, otra zona en el 4 ventrculo
y una ltima a nivel de corteza
cerebral. Comnmente para evitar
esto, se utilizan los antagonistas de las
serotoninas como el Ondansetrn, que
se usan de regla en la premedicacin
de una quimioterapia.
Dermatolgicas: alopecia o cada del
cabello, fotosensibilidad. Requieren
uso de Fotoprotectores.
Cardacas: existen drogas como las
antraciclinas que son muy usadas en la
quimioterapia y que producen dao
miocrdico por liberacin de radicales
libres que se manifiesta por cada de la
fraccin de eyeccin ventricular y que
es un efecto irreversible. Para evitar
esto, la dosis no debe sobrepasar
ciertos lmites
Pulmonar: fibrosis pulmonar por la
bleomicina (dosis superior a 360 mg),
puede ser grave y se debe realizar
prueba de difusin de CO(DLCO)
Disfuncin gonadal: principalmente
debido a alquilantes como el endoxan,
los cuales producen esterilidad (menos
frecuente en nios y ms frecuentes en
hombres).
Neurotoxicidad: principalmente por el
Cisplatino, Taxanos y alcaloides de la
Vinca (Vincristina) , los cuales
producen dao auditivo y neuropata
perifrica y constipacin por parlisis
motora intestinal reversible y en
algunos casos percepcin errticas del
gusto. Algunas drogas especficas como
el platino y la citarabina pueden causar
incluso convulsiones.
Genitourinaria: cistitis hemorrgica por
endoxn y alquilantes.
Renal: Nefritis intersticial por platino y
metrotrexato.





Toxicidad permanente:
Secuelas neoplsicas: Las neoplasias
secundarias a tratamiento oncolgico
previo se presentan aos despus de
estos tratamientos y pueden
manifestarse con una leucemia u otro
tumor slido. Se dice que el riesgo de
leucemia secundaria a un tratamiento
por linfoma de Hodgkin es entre 11 y
80 veces mayor al riesgo normal. Estas
neoplasias secundarias se deben
principalmente a dao del DNA por
diversos frmacos citostticos
(alquilantes)
Disfuncin gonadal: principalmente en
jvenes. Tambin tiene relacin con el
efecto de frmacos usados como los
alquilantes. Esto ha motivado la
creacin de bancos de esperma en los
hombres, e inhibicin de la actividad
ovrica en las mujeres con frmacos
inhibidores de la LHRH, que al inhibir la
actividad del ovario, lo protegen de la
toxicidad de la quimioterapia. Tambin
se utilizan autotransplantes ovricos,
etc.


Sndromes Paraneoplsicos
Son desordenes asociados con
neoplasias y que se desarrollan de forma
paralela. No se deben a invasin o efecto
directo del tumor sino que a diversas
sustancias producidas por ste.
Existen 2 tipos principales:
1. El tumor secreta sustancias
similares o igual a hormonas del
cuerpo, por ejemplo un SIADH por
produccin ectpica de ADH.
2. Produccin de anticuerpos que
reaccionan de forma cruzada con
el tumor y otros tejidos.

Sndromes paraneoplsicos endocrino
metablicos:
1.SIADH: se ve en diversos tumores,
pero especialmente en el cncer
pulmonar de clulas pequeas,
cncer de pncreas y cncer de
clulas no pequeas, por produccin
de vasopresina o sustancias anlogas
a la vasopresina por el tumor. El
enfermo retiene agua libre en el
rin y hace hiponatremia severa
que se manifiesta clnicamente con
compromiso de conciencia. El
tratamiento consistente en la
restriccin de lquidos, infusin de
soluciones salinas, furosemida y por
supuesto el tratamiento de la
enfermedad de base.
2.Sndrome de Cushing ectpico: Se
ve en cncer pulmonar(ms
frecuente), Tu de Timo, carcinoides,
feocromocitoma, se produce por
produccin ectpica de ACTH y
estimulo de la glndula suprarrenal y
son de mal pronstico. La clnica va a
estar dada por el exceso de
glucocorticoides y es enteramente
semejante a un Cushing. El
tratamiento consiste en bloquear la
produccin de esteroides con
Ketoconazol o inhibidores de la
aromata. En algunos casos se puede
plantear la adrenalectoma..
3.Hipercalcemia: Se da en cncer de
mama, pulmonar, cabeza y cuello y
linfomas de tipo T. El tumor secreta
una protena relacionada con la
PTHrp sin relacin con metstasis
seas (no necesariamente existe lisis
de los huesos) La clnica de la
hipercalcemia consiste bsicamente
en compromiso de conciencia que
puede llegar al sopor con calcio
corregida >15 mg/dl. Tambin hay
alteraciones urinarias,
electrocardiogrficas y de trnsito
intestinal . Se trata como
hipercalcemia, con suero fisiolgico
en forma masiva y furosemida;
tambin se usan bifosfonatos como
el cido zoledrnico
4.Hipocalcemias: es ms raro.
Importantemente se ve
hipocalcemia en sndromes de lisis
tumoral, que corresponde a un tipo
de emergencia oncolgica.
5.Hipoglicemia y osteomalacia: es
muy raro y como consecuencia de un
tumor oculto.
Sndromes paraneoplsicos
neurolgicos:

Producidos por anticuerpos por reaccin
cruzada contra el tumor y el sistema
nervioso central.
1.Degeneracin cerebelosa: se ve en
cncer de mamas y algunos de
endometrio.
2.Retinopata asociada al cncer: en
cncer de mama y pulmn, hay
anticuerpos que destruyen
fotorreceptores, destruyen neuronas,
etc. El tratamiento consiste en
plasmafresis, corticoides en forma
emprica.
3.Sndrome de EatonLambert: hay
debilidad muscular por alteracin de la
transmisin colinrgica, se produce
una
disfuncin autonmica. El tratamiento
consiste en plasmafresis.
4.Miastenia Gravis: en timoma o
hiperplasia tmica. El tratamiento
consiste en timectoma, debido a lo
frecuente de esta relacin, los
neurlogos siempre descartan
timomas.
5.Mioclonas son raras
Sndromes paraneoplsicos
hematolgicos:
1.Poliglobulias: en cncer renal,
heptico, hemangioblastoma
cerebeloso, etc. Hay produccin de
sustancias smiles a la eritropoyetina.
El tratamiento consiste en sangras y
solucionar el tumor de base si es
posible.
2.Anemia Hemoltica autoinmune: en
linfomas, LLC, cncer de ovario,
cnceres gastrointestinales, de
pulmn, etc. El tratamiento consiste en
el uso de esteroides y el tratamiento
del tumor.
3.Neutrofilia y monocitosis: (por
liberacin de factor liberador de
macrfagos). Los pacientes con cncer
tienden a tener leucocitosis con
neutrofilia. Se da en cncer pulmonar,
es asintomtico, y tambin puede
verse en otros tipos de tumores. Se
debe a factores de crecimiento de
colonias secretados por el tumor
(GCSF granulocite colony stimulation
factor). ste ltimo esta en forma de
medicamento.
4.Granulocitopenias: en algunos
tumores por efectos de sustancias que
deprimen factores de crecimiento
medulares
5.Trombocitosis y trombocitopenias:
el primero por factor estimulante y el
segundo por mecanismos
inmunolgicos que suelen ser
desencadenados por el tumor, por
linfomas, leucemia linftica crnica y
excepcionalmente tumores slidos
como en cncer de colon.. Al tratar el
tumor desaparece el prpura. El
mecanismo es inmune. La
trombicitosis es importante, ya que
puede agravar la tendencia
trombognica de estos pacientes y por
lo tanto se debe usar profilaxis anti
trombticas con heparina.
6.Eosinofilia y basifilia en algunos
linfomas.

7.Tendencia Trombognica: Los
fenmenos tromboembolicos son muy
frecuentes en pacientes con cancer, se ha
estimado que un 10% de los pacientes con
esta enfermedad tiene o tendr un evento
tromboemblico. El cncer es una
condicin que favorece la formacin de
trombos ya que se produce liberacin de
material tromboplstico por los tumores (si
hay TVP y no hay antecedentes claros de
formacin de trombos como reposo en
cama prolongados, hay que descartar
neoplasias. Trousseau lo describi en el
cncer de pncreas. Otro hecho
relacionado con esto mismo es la
posibilidad que un paciente portador de un
cncer haga una coagulacin intravascular
diseminada, lo que es analizado en la clase
pertinente.
En general los adenocarcinomas son los
ms trombognicos.
Sndromes paraneoplsicos
gastrointestinales:
Enteropata perdedora de protenas:
consiste en la prdida de protenas de
todos los tipos por aumento de la
permeabilidad de la mucosa, erosiones
y obstruccin linftica.
Sndrome de anorexia y caquexia:
influye la anorexia mediada por efecto
directo en algunos tumores. Aumenta
el metabolismo proteico mediado por
TNF, IL. Es probablemente el sndrome
paraneoplsico ms frecuente.
El tratamiento en estos dos ltimos
casos consiste en mejorar la nutricin,
uso de anabolizantes como acetato de
megestrol, canabinoides, etc.
Sndromes paraneoplsicos cutneos:
Lesiones pigmentadas y queratosis:
acantosis nigricans (resistencia
insulnica), hiperpigmentacin gris
pardo de cuello, axila, regin
anogenital. Se ve en cncer gastro
intestinal, de mama u ovario. Esto
se ve en pliegues tambin.
Sndrome de Sweet ( En
enfermedades hematolgicas):
consiste en placas eritematosas en
la piel y se manifiesta por fiebre,
neutrofilia y placas eritematosas.
Eritema: eritema neutroflico
migratorio (glaucogonomas);
dermatitis exfoliativa (linfoma)
este se ve frecuentemente.
Lesiones metablico endocrinas:
paniculitis sitmica nodular (en
cncer de pncreas y leucemia),
sndrome de Cushing, hirsutismo
(en tumores adrenales y ovricos).
Lesiones bulosas: pnfigo, tambin
paraneoplsico.
Miscelneas: ictiosis,
dermatomiositis, prurito sin causa,
herpes zoster lo que indica
inmunodeficiencias de linfocitos T,
por lo tanto un neo de base que lo
provoca.
Sndromes paraneoplsicos
miscelneos:
1.Hipocratismo digital (osteoartropata
hipertfica): principalmente en
cncer de pulmn.
2.Fiebre: 30% de los pacientes con
cncer.
Sndrome nefrsico: que puede deberse
a una Glomerulonefritis membranosa.
Se ven en un 10% de los pacientes.


Emergencias en Oncologa:
Son situaciones mdicas asociadas al
cncer que requieren solucin rpida,
algunas inmediata, idealmente antes de 24
horas.
Sndrome de Vena Cava Superior
(riesgo de asfixia): etiologa en el 50 a
80% de los casos es cncer pulmonar
(escamoso y de clulas pequeas), 30%
linfomas en 2 lugar, timomas y
germinomas en 3
er
lugar (tumores del
mediastino superior), en general todo
lo que contiene el mediastino puede
producir un sndrome cava, siendo lo
ms frecuente el pulmn. Sntomas:
disnea, cuello gordo, cara roja, cuello
en esclavina (abombamiento del
espacio supraclavicular), edema facial y
en extremidades superiores, tos seca,
dolor torcico, circulacin colateral
venosa. Signos: ingurgitacin venosa
del cuello y del trax, edema facial,
pltora y cianosis. Exmenes
complementarios para el diagnstico:
radiografa de trax (sospecha), TAC de
trax (confirma), puncin con aguja
fina (PAF) y mediastinoscopa con
biopsia, si no es posible la puncin,
para conocer con certeza el tipo de
tumor, lo cual es importante. Manejo:
depende del diagnstico histolgico
(biopsia). Consiste en quimioterapia y
radioterapia si se trata de un cncer
pulmonar de clulas pequeas y slo
quimioterapia si se trata de un linfoma
o de un tumor germinal. En el caso de
cncer pulmonar de clulas no
pequeas se usa radioterapia, ya que la
quimioterapia no es suficientemente
efectiva en la emergencia. En linfoma
es til el uso de corticoides en espera
del resultado definitivo de la biopsia
para la quimioterapia especfca segn
tipo de linfoma.
Compresin raquimedular: se ve en el
20% de los pacientes con compresin
por neoplasias de columna quedando
el 50 a 80% de los pacientes con
paresias o plejias. En cuanto a la
etiologa se trata en el 25 % de los
casos de metstasis epidurales y
colapso vertebral en el 75% de los
casos, relacionndose principalmente
con cncer de mama, cncer de
prstata, mieloma, linfomas, cncer de
pncreas y en general todos los
tumores que dan metstasis seas,
incluso tumores desconocidos.

Las clulas suelen llegar por va
hematgena. Existe dao de mdula
microvascular y por lo tanto necrosis del
segmento medular. Clnicamente en un
70% de los casos se afectan ms
frecuentemente las vrtebras torcicas
que adems son ms susceptibles de
colapso por ser el segmento de mayor
movilidad dando como primeros
sntomas dolor dorsal, paresia/plejia, e
incontinencia de esfnteres. Lo ms
grave es el compromiso a nivel torcico.
El diagnstico se realiza con radiografa
de columna observndose vrtebras en
cua y se complementa con TAC y
RNM. El manejo consiste en aplicar
corticoides de inmediato para tratar el
edema. Posteriormente cuando el
paciente se encuentra estabilizado se
inicia radioterapia y ciruga con
estabilizacin o reemplazo de cuerpo
vertebral si est disponible el recurso.
Se puede hacer ciruga y radioterapia en
un 2 tiempo. Lo ms importante en el
manejo inicial es usar corticoides para
combatir el edema. El pronstico de
estos pacientes es muy malo, tanto
porque implica compromiso
metasttico como porque una
paraplejia o paresia deteriora el estado
funcional de un paciente quin deber
estar postrado hacindolo susceptible
de escaras, infecciones urinarias y
trombosis. Por ello se establece para
estos pacientes una vida media de 6
meses.

Emergencias metablicas:
Sndrome de lisis tumoral: consiste en
una enfermedad muy grave que no
debe tratarse sino prevenirse; es
frecuente en tumores con gran masa y
cintica rpida, con gran destruccin
de clulas por el tratamiento, como
linfomas de alto grado, leucemias,
tumores germinales, tumores
hematolgicos, etc. La destruccin de
clulas tumorales provoca la salida de
una serie de sustancias que producen
este sndrome, principalmente
nucloprotenas, los cuales se
transforman finalmente en cido rico
que debe ser eliminado por el rion y
por lo tanto se genera un dao de ste
rgano. Este sndrome se manifiesta
por:
Hiperuricemia
Hiperkalemia: por
destruccin celular se
libera K.
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hiperglicemia*

Todo esto lleva a un alza de la
creatininemia, y se produce una
Insuficiencia Renal Aguda. Y es
especialmente frecuente en tumores de
crecimiento rpido.
En la clnica puede haber fiebre y
manifestaciones de hipocalcemia como
tetania.
El tratamiento de este sndrome
consiste en hidratacin, vigilancia hidro
electroltica, tambin alopurinol,
bicarbonato para regular el pH, etc.
Debe prevenirse con alcalinizacin de la
orina, uso profilctico de alopurinol,
etc. El tratamiento es de urgencia ya
que este sndrome se asocia a
mortalidad. El tratamiento puede llegar
a ser la dilisis. Un paciente no puede
continuar con sus ciclos de
quimioterapia, hasta que se han
normalizado sus parmetros.
Hipercalcemia: tambin es una
urgencia por el peligro de generar un
paro cardaco, fibrilacin, etc. En la
clnica existe deshidratacin, anorexia,
polidipsia, poliuria, debilidad,, nuseas,
constipacin, bradicardia,
acortamiento del QT, arritmias
ventriculares. Fisiopatolgicamente se
involucra la PTHrp (relatedprotein),
citoquinas, IL6, TNF9. El tratamiento
consiste en hidratacin masiva (3 a 4
litros de SF diarios), furosemida
(Laxur), corticoides para inhibir la
absorcin intestinal de calcio y
finalmente bifosfonatos como el cido
zoledrnico. En algunos casos se utiliza
calcitonina.
Hiperuricemia: se debe tratar con
bastante suero, alopurinol,
alcalinizacin de la orina, etc. (Se da en
tumores de crecimiento rpido).
Acidosis lctica, hipoglicemia e
insuficiencia suprarrenal, siendo estas
ltimas muy raras.


Emergencias Urolgicas:
Cistitis hemorrgica por citostticos
(no es una emergencia que conlleve
riesgo vital). Se debe realizar lavado
vesical.
Uropatas obstructivas: Por compresin
e infiltracin tumoral de los urteres,
hay que colocar un ? para que el rion
funcione. Esta alteracin puede llevar a
insuficiencia renal.
Priapismo (En LMC): es poco frecuente
y se debe a una hiperleucocitosis con
estasis vascular. Y que consiste en una
ereccin involuntaria mantenida del
paciente que puede llevar a dao de
los cuerpos cavernosos, por lo que el
enfermo debe ser operado
rpidamente. Su manejo es quirrgico
y puede llevar como consecuencia
impotencia persistente.

Neutropenia febril:
Es una emergencia importante que se
da en el contexto de aplasia post
quimioterapia, especialmente en pacientes
leucmicos. Esta entidad produce alta
mortalidad si no se maneja
adecuadamente y muchas veces slo se
manifiesta con fiebre y sin foco. Se
diagnostica cuando en un paciente que
tiene neutropenia severa, generalmente
menor a 500 granulocitos/mm3, se
constata fiebre mayor a 38 grados C de
ms de 1 hora de duracin y alejado de una
transfusin. Estos pacientes deben
manejarse hospitalizados, idealmente en
unidades de inmunodeprimidos, haciendo
especial nfasis en el lavado de manos del
personal sanitario. Se debe proceder a un
examen fsico cuidadoso en busca de foco
clnico y luego a la toma de exmenes:
Pancultivos, cultivo de toda lesin
sospechosa, radiografa de trax, PCR etc.
(Se ha visto que slo en un 50% de los
casos se puede determinar el agente
causal.) Luego debe iniciarse tratamiento
antibitico de amplio espectro, de acuerdo
con la susceptibilidad y frecuencia de los
grmenes del hospital donde se est,
generalmente una cefalosporina de tercera
generacin ms un aminoglicsido.
Respecto de lo ltimo, en nuestro medio
an predominan los gram negativos,
aunque con tendencia a aumentar los gram
positivos. En esto ha tenido influencia la
cateterizacin e instrumentacin cada vez
ms frecuente de estos pacientes. Los
factores de mayor riesgo de los
neutropnicos para hacer cuadros febriles
son: La duracin de la neutropenia, la
severidad de sta y la disrupcin de
barreras (mucositis, diarrea, lesiones de
piel, etc): Respecto de la severidad de la
neutropenia se puede afirmar que tener
menos de 100 neutrfilos condiciona que
prcticamente todos esos pacientes tengan
cuadros febriles y que el riesgo de muerte
por shock sptico fulminante en ellos sea
altsimo. De gran ayuda son en estos
pacientes los factores estimulantes de
colonias de granulocitos (filgrastim=
NEUOPOGEN) ya que acortan el periodo de
la neutropenia y disminuyen su severidad.

Otras emergencias:
Emergencias quirrgicas abdominales:

Como obstruccin intestinal,
apendicitis aguda en leucemia, etc.
Aumentan la morbilidad y mortalidad. Se
debe en estos pacientes transfundir y usar
estimulantes de colonias. En el caso de las
emergencias hemorrgicas que se puede
ver en ca gstrico ulcerado o
cervicouterino se debe utilizar radioterapia
de emergencia debido a su efecto
hemosttico.

Dolor en oncologa:
Es un problema de salud pblica y se ve
en prcticamente todos los pacientes con
cncer en algn momento de la evolucin
de su enfermedad. Se sabe que 2/3 de los
pacientes con cncer avanzado presentan
dolor oncolgico y que este debe ser
manejado.
Existe una escala analgsica desde el ao
1986 establecida por la OMS. Adems
como consenso se establece que un
paciente con mal control de su dolor
evoluciona peor que un paciente con un
correcto manejo analgsico.
En algunos casos, el manejo del dolor es
lo nico que se puede ofrecer a los
pacientes y por lo tanto debe tratarse
siempre.
Las recomendaciones generales indican
que hay que conocer al paciente, conocer
la etapa del cncer en que est. Adems
debe tenerse consciencia que en ocasiones
la radioterapia o la quimioterapia pueden
producir analgesia y por lo tanto pueden
formar parte de la terapia paliativa. Por lo
tanto no siempre se recurre a bloqueos con
opiceos u otros anestsicos. Este tipo de
manejo es ms bien excepcional y requiere
de la concurrencia de un anestesista.
Un caso tpico donde est indicado hacer
radioterapia para paliar sntomas, es el de
pacientes con metstasis en columna
lumbar, en quienes la radioterapia
localizada logra disminuir el dolor en un
80%
Tambin est el caso de pacientes con
leucemias linfoblsticas resistentes al
tratamiento y que presentan dolores seos
intensos generalizados. En estos pacientes
se ha demostrado que una quimioterapia
paliativa poco mieloablativa puede reducir
significativamente el dolor.




Idealmente debe utilizarse la va oral
de administracin y evaluar al enfermo con
la escala visualanloga llamada tambin
escala EVA (La de caritasde ms a menos
felz).
Existe la escalera analgsica del dolor
como consenso. Adems cada enfermo
debe ser tratado de forma nica y con
tiempos especficos, no solamente cuando
se produzca el dolor. (tratamiento con
reloj en mano) Est claramente
demostrado que los pacientes
correctamente tratados en esta forma
tienen menores requerimientos de
frmacos analgsicos. Adems deben
monitorearse los efectos colaterales.
Escala analgsica:
1. Primer peldao: AINES ( no siendo
AINES se incluye Paracetamol y
Dipirona) + coadyuvantes.
2. Segundo peldao: opioides dbiles
como codena o tramadol ms un
coadyuvante (Ejemplo:
Tramadol+Paracetamol como
Zafn, Zaldiar, etc)
3. Tercer peldao: AINES + opioides
potentes como morfina o
fentanilo.

*Nunca usar Petidina debido a su gran
efecto adictivo.


+Tipos de dolor:
Segn evolucin:
Agudo (Muy raro)
Crnico (Lo ms tpico)

Segn origen:
Somtico
Visceral
Neuroptico

Existen tambin frmacos
coadyuvantes en el tratamiento de estos
pacientes. Entre ellos estn los ansiolticos,
los antineurticos, los antidepresivos (estos
dos en dolor neuroptico especialmente)
los corticoides (disminuyen edema y tienen
un efecto inespecfico que genera
bienestar, adems un posible efecto
antineoplsico en algunos casos). Adems
debe manejarse efectos de los opiceos
como nuseas, vmitos y constipacin con
lactulosa o proquinticos y antiemticos.