CONJUNTIVITES

As conjuntivites podem ser divididas, de forma geral, em trs grandes grupos: as bacterianasas virais e
as alrgicas; existe ainda o grupo das afeces provocadas pelos vrios sorotipos de Chlamydia
trachomatis, bactrias intracelulares com peculiaridades que merecem ser citadas separadamente.

1. Conjuntivites bacterianas

So muito comuns e, em geral, auto-limitadas. Os organismos mais freqentemente identificados so os
gram positivos Staphylococcus epidermidis e aureus e o Streptococcus pneumoniae, mas alguns gram
negativos como o Hemophylus influenzae e a Moraxela so tambm freqentes. O quadro de incio
agudo, com hiperemia e secreo abundantes, podendo existir fotofobia se houver acometimento
corneano. A reao conjuntival predominantemente papilar (vascular).

importante destacar uma forma de conjuntivite hiperaguda que ser abordada nas conjuntivites de
recm-nascidos: a gonoccica, causada pela Neisseria gonorrhoeae, cujo potencial de penetrao
ocular pode levar a complicaes graves.

2. Conjuntivites por Chlamydia trachomatis

A Chlamydia trachomatis uma bactria intracelular com potencial para provocar vrios tipos de
conjuntivites, dentre os quais destacam-se o tracoma e a conjuntivite de incluso.

O tracoma uma infeco causada pelos sorotipos A, B, Ba e C da Chlamydia trachomatis. comum em
populaes com baixa condio de higiene, sendo a mosca o principal vetor do ciclo de contaminao.
Formam-se folculos nas conjuntivas bulbar e palpebral, seguidos por inflamao crnica com
cicatrizao; esta pode originar a triquase, ou seja, crescimento anormal dos clios em direo ao globo
ocular, e ainda complicaes corneanas tardias.

A conjuntivite de incluso, tanto no recm-nascido como no adulto, associada aos sorotipos D e K da
bactria, cursando com intensa secreo mucopurulenta e, por vezes, com membranas na conjuntiva
tarsal. possvel haver concomitncia desta afeco compneumonites e otite mdia.

3. Conjuntivites virais

As mais comuns so as causadas por adenovrus, com cerca de dez sorotipos implicados em infeco
ocular. O quadro clnico pode variar de leve a intenso e se apresentar como duas sndromes distintas:
a febre faringoconjuntival e a ceratoconjuntivite epidmica. Ambas so bastante contagiosas por at
duas semanas. A febre afeta predominantemente crianas (sorotipos 3 e 7) e acompanhada de uma
infeco respiratria superior, evoluindo com ceratite em cerca de 30% dos casos (com fotofobia). A
ceratoconjuntivite epidmica no habitualmente associada a sintomas gerais, podendo o paciente
desenvolver ceratite em at 80% dos casos (sorotipos 8 e 19). Ambas estimulam uma reao conjuntival
de tipo folicular (infiltrados linfocitrios). O quadro clnico agudo, inicialmente mais intenso em um olho,
com hiperemia, desconforto, fotofobia e secreo aquosa de intensidade varivel. Existe com freqncia
adenopatia pr-auricular, podendo se desenvolver, nos casos graves, hemorragias subconjuntivais ou
mesmo pseudomembranas. Costuma evoluir por cerca de duas semanas. A ceratite da forma epidmica
pode ser severa se comprometer a acuidade visual.

4. Conjuntivites alrgicas

As principais so as conjuntivites alrgicas agudas, a atpica e a primaveril.

A reao alrgica aguda muito comum em crianas durante brincadeiras em jardins ou com animais.
Existe um edema sbito, inclusive palpebral, com hiperemia e lacrimejamento; o quadro costuma ser
auto-limitado.

A conjuntivite atpica afeta comumente portadores de dermatite atpica, sendo concomitante s
caractersticas alteraes dermatolgicas. Costuma haver espassamento palpebral, bem como infiltrao
e hipertrofia papilar da conjuntiva; em casos de longa evoluo podem estar presentes reao cicatricial
da conjuntiva e ceratite, com defeitos no epitlio corneano de difcil tratamento.

A conjuntivite primaveril mais comum em crianas do sexo masculino e se inicia por volta dos cinco
anos, persistindo at aproximadamente a puberdade. uma doena alrgica na qual os mecanismos
mediados por IgE desempenham importante papel, existindo freqente associao com atopia. Os
sintomas consistem em intenso prurido, sensao de corpo estranho, lacrimejamento e fotofobia, com
secreo de muco espesso. Existem trs formas clnicas: a bulbar, a palpebral e a mista. A bulbar
mais freqente em melanodrmicos, evolui com espessamento lmbico (regio de transio entre a
crnea e a esclera), papilas proeminentes costuma ser mais benigna. A forma palpebral exibe papilas
gigantes na conjuntiva da parte interna da plpebra superior, formando verdadeiras vegetaes. Ceratite
superficial comum e h associao com maior incidncia de ceratocone (deformidade da crnea).

5. Conjuntivite neonatal

Conjuntivite neonatal definida pela Organizao Mundial de Sade como qualquer
conjuntivite nas primeiras quatro semanas de vida com sinais clnicos de edema e
eritema em plpebras e conjuntiva palpebral, e/ou presena de secreo purulenta
com uma ou mais clulas polimorfonucleares por campo de imerso em esfregao
conjuntival corado pelo Gram. a infeco mais comumente registrada neste
perodo de vida. Costuma ser designada pelo termo ophthalmia neonatorum,
podendo ser causada por bactrias, vrus ou Chlamydia, bem como por reao
txica ao uso tpico de colrios.

Os Staphylococcus, Streptococcus e Hemophylus so geralmente transmitidos atravs do ar logo aps o
parto, enquanto Chlamydia e Neisseria o so durante o parto.

A conjuntivite viral herptica do recm-nascido rara, mas pode ter morbidade e mortalidade
importantes. Ocorre dentro das primeiras duas semanas aps o parto e pode ter conseqncias srias,
como envolvimento intra-ocular ou mesmo pneumonite, septicemia e meningite.

Os quadros virais causados por citomegalovrus ou adenovrus so bastante raros.

A conjuntivite qumica muito comum e se inicia imediatamente aps a instilao de nitrato de prata a
1% (Cred), desaparecendo em 24 a 48horas.

As conjuntivites bacterianas tendem a aparecer entre dois e quatro dias de vida, enquanto as causadas
por Chlamydia tm um perodo de incubao de quatro a doze dias.

A infeco por Neisseria, por sua capacidade de penetrao no globo ocular, cursa com quadro clnico
dramtico, podendo ocasionar graves complicaes.

A Ophthalmia Neonatorum representa uma emergncia ocular que requer detalhada anamnese da me e
criana, bem como exames fsicos e laboratoriais.


Conjuntivite neonatal
QUARTA-FEIRA, 2 DE JANEIRO DE 2013

Conjuntivite neonatal (ophthalmia neonatorum) corresponde a um processo
inflamatrio da conjuntiva (membrana que recobre a poro anterior da esclera e a
face interna das plpebras) que ocorre nas primeiras quatro semanas de vida e
pode ser resultante de diferentes etiologias.
Etiologias:
A ophthalmia neonatorum pode ter origem infecciosa ou qumica.
Entre os agentes infecciosos destacamos a causada pela Neisseria
gonorrhoeae que apresenta alto risco para o desenvolvimento de cegueira e as
causadas por outras bactrias como Chlamydia trachomatis, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Escherichia coli e
Enterococcus sp, onde o risco de cegueira baixo. Das infeces virais, o Herpes
simplex, principalmente o tipo II, pode provocar quadro de ceratoconjuntivite
neonatal.
A conjuntivite qumica causada pela aplicao de nitrato de prata a 1%
(AgNO3 a 1%), soluo utilizada na realizao do mtodo de Cred.
Em alguns pacientes, a causa de conjuntivite neonatal permanece
desconhecida.
Quadro clnico:
Oftalmia gonoccica do recm nascido uma infeco ocular grave,
adquirida durante o parto, caracterizada por vermelhido, edema e secreo ocular
abundante e que aparece nos primeiros dias de vida, ao redor do 4 ou 5 dia.
lcera de crnea, perfurao ocular e cegueira podem ocorrer se tratamento
especfico no for iniciado prontamente. A Neisseria gonorrhoeae tem potencial de
penetrar em epitlio corneano ntegro, podendo causar perfurao ocular.
Geralmente tem manifestao bilateral, porm pode ser unilateral. Complicaes
sistmicas como meningite, artrite e sepse podem ocorrer. A infeco gonoccica,
que uma doena sexualmente transmissvel, pode ser assintomtica nas
gestantes.
A infeco pela Chlamydia trachomatis mais freqente, apresenta um
quadro menos agressivo, um perodo de incubao e de aparecimento dos sintomas
mais prolongado que a conjuntivite gonoccica. Observa-se edema palpebral
moderado a intenso, hiperemia intensa na conjuntiva tarsal, presena de
pseudomembrana freqentemente, exsudato moderadamente purulento (secreo
muco-purulenta) e a reao folicular na conjuntiva observada em adultos, no
encontrada em recm-nascidos. Geralmente associada doena sistmica (otite
mdia e pneumonia).
O Herpes simplex revela quadro clnico com manifestao varivel,
podendo eventualmente apresentar sinais da doena desde o nascimento. Pode
evoluir com recidivas levando a formao de opacidade de crnea e
desenvolvimento de ambliopia. A manifestao da doena herptica no sistema
nervoso central tem altas taxas de mortalidade.
O uso do colrio de nitrato de prata a 1% pode ocasionar uma leve
conjuntivite irritativa, que se caracteriza pela presena de quadro inflamatrio das
conjuntivas (leve a moderado), que se manifesta como hiperemia (vermelhido),
quemose (inchao) conjuntival, secreo ocular no abundante e eventualmente
leve edema de plpebras e que evolui sem maiores conseqncias, desaparecendo
sem tratamento, na maioria dos casos em 24 a 36 horas.
O quadro 1 mostra as causas de conjuntivite neonatal, o tempo de
aparecimento aps o nascimento e o quadro clnico.
Profilaxia:
A utilizao do Mtodo de Cred a medida preventiva da infeco
gonoccica ocular no recm-nascido.
O mtodo de Cred consiste na instilao de uma gota de nitrato de prata a 1% em
cada um dos olhos do recm-nascido, devendo-se ter cuidado de remover a
camada de gordura que recobre a pele, afastar as plpebras, verificar se realmente
a gota banhou as conjuntivas e ser aplicado durante a primeira hora de vida,
independente do tipo de parto, ou seja, normal ou operatrio. Em caso de dvida,
repete-se o procedimento.
O mtodo de Cred pode falhar nos casos de partos laboriosos ou de amniorexis
prematura, quando ocorre exposio secreo gonoccica materna por algumas
horas ou dias. Estes recm-nascidos devem ser mantidos em observao.
A instilao de nitrato de prata a 1% no tem ao profiltica sobre as
outras oftalmias dos recm-nascidos e tambm no cura os j acometidos por
oftalmia gonoccica.
Como mtodo de profilaxia alternativo ao mtodo de Cred pode ser usado
em dose nica a pomada de eritromicina a 0,5%, a pomada de tetraciclina a 1,0%
ou o colrio de soluo de povidona a 1,25 2,5%, que tem ao efetiva contra
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Herpes simplex tipo II.
Outros diagnsticos diferenciais da conjuntivite neonatal:
Como outros diagnsticos diferenciais da conjuntivite neonatal temos:
1. Trauma ao nascimento - geralmente evidente na histria;
2. Corpo estranho ou abraso de crnea - geralmente diagnosticado pela
combinao da histria e exame com colrio de fluorescena;
3. Glaucoma congnito - aumento da presso intra-ocular, acompanhado de
lacrimejamento, fotofobia, blefaroespasmo, edema de crnea e aumento do
dimetro corneano;
4. Obstruo do ducto naso-lacrimal - obstruo das vias lacrimais que ocorre em
6% dos neonatos, podendo estar associado a edema da poro interna da plpebra,
lacrimejamento e a conjuntiva normalmente no afetada; e
5. Dacriocistite - infeco do saco lacrimal, com edema e vermelhido do canto
interno palpebral, e eventual sada de secreo compresso do saco lacrimal.
Para a provvel causa de conjuntivite de origem infecciosa, o exame laboratorial
auxilia no diagnstico definitivo, pois somente os sinais clnicos das conjuntivites
neonatais no esclarecem a etiologia.
Diagnstico laboratorial:
Raspado conjuntival corado pelo mtodo de Gram (diplococo Gram
negativo intra-celular no caso de conjuntivite neonatal gonoccica, por exemplo) e
pelo Giemsa (corpsculo de incluso intra-citoplasmtica da C. trachomatis no caso
de conjuntivite neonatal de incluso e de clulas gigantes multinucleadas, linfcitos
e plasma cells no caso de conjuntivite por Herpes simplex).
A imunofluorescncia direta tambm um mtodo para diagnosticar C.
trachomatis, pela pesquisa de anticorpos monoclonais marcados pelos sorotipos da
clamdia.
A cultura de secreo conjuntival (gar sangue / gar chocolate / Thayer-
Martin) para a pesquisa de outros agentes (S. aureus, S. pneumoniae e outros).
Tratamento:
A conjuntivite neonatal gonoccica deve ser realizado em regime de
hospitalizao com tratamento sistmico:
- Penicilina G cristalina 100.000U/kg/dia, 4 vezes por dia, via endovenosa (EV), por
7 dias. Deve-se levar em considerao peso e idade de vida, pois recm-nascidos
com peso de nascimento > que 2.000g devem receb-la de 12/12 ou de 8/8 horas
na primeira semana de vida e somente aps a primeira semana de 6/6 horas.
Recm-nascidos com peso de nascimento < que 2.000g devem receb-la de 12/12
horas na primeira semana de vida e somente aps a primeira semana de 8/8
horas; ou
- Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia, via EV ou intramuscular (IM), por 7 dias; ou
- Cefotaxima 25-50 mg/kg a cada 8-12 horas, via EV ou IM, por 7 dias.
O tratamento tpico para a conjuntivite neonatal gonoccica inclui a
irrigao dos olhos com soro fisiolgico e o uso de colrio de Penicilina G cristalina
100.000 U/ml ou pomadas de eritromicina 0,5% ou tetraciclina 1% por 14 dias.
A conjuntivite de incluso do recm-nascido deve ser tratatada com
estolato de eritromicina 50 mg/kg/dia, via oral de 6 de 6 horas, por 14 dias.
No esquecer do tratamento da me e do parceiro nas conjuntivites
neonatais de etiologia infecciosa por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis.
Na suspeita de infeco por Herpes simplex o aciclovir, via EV, a droga de
escolha, sendo em recm-nascido termo a dose empregada de 45-60 mg/kg/dia
dividido em 3 doses, por 14-21 dias.
Na conjuntivite qumica normalmente somente a limpeza ocular, preferencialmente,
com soro fisiolgico fornece regresso espontnea do quadro. Evita-se a
utilizao de gua boricada visto que pode levar a um agravamento do quadro
irritativo.
A conjuntivite neonatal gonoccica importante causa de cegueira
irrecupervel e facilmente prevenvel, podendo cursar com a associao de doenas
sistmicas. Deve-se considerar o uso de mtodos de profilaxia, o controle rigoroso
de doenas sexualmente transmissveis e a realizao de adequada assistncia pr-
natal para a sua preveno.

Quadro 1 - CAUSAS DE CONJUNTIVITE NEONATAL, TEMPO DE APARECIMENTO
APS O NASCIMENTO E QUADRO CLNICO:

Tipo
Tempo de aparecimento
Quadro clnico
Conjuntivite qumica
Dentro das primeiras horas aps a instilao de nitrato de prata a 1%
Conjuntivite com quadro inflamatrio leve a moderado, com evoluo favorvel em
24-36 horas, auto-limitada.
Conjuntivite neonatal gonoccica (Neisseria gonorrhoeae)
3 - 5 dia
Conjuntivite bacteriana hiperaguda, bilateral (Uni), edema palpebral, quemose,
secreo purulenta em grande quantidade. Podem ocorrer lceras e perfurao
corneana.
Conjuntivite de incluso do recm-nascido (Chlamydia trachomatis)

3-10 dia
Secreo muco-purulenta, com hiperemia conjuntival. Geralmente associada a
doena sistmica (otite, pneumonia)
Outras conjuntivites bacterianas agudas (Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus influenzae)

Aps 5 dia
Apresentao varivel dependendo do organismo. Hiperemia conjuntival e secreo
purulenta.
Conjuntivites virais
Varivel - Dentro das 2 primeiras semanas de vida.
Secreo leve a moderada, com hiperemia ocular. Pode apresentar quadro
palpebral (vesculas), corneano e sistmico na doena por Herpes vrus.