Mopece Modulo 05

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE
Organizao Mundial da Sade Representao Brasil

M
d
u
l
o

d
e

P
r
i
n
c
p
i
o
s

d
e

E
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g
i
a

p
a
r
a

o

C
o
n
t
r
o
l
e

d
e

E
n
f
e
r
m
i
d
a
d
e
s

(
M
O
P
E
C
E
)
Mdulo de Princpios de
Epidemiologia para o Controle de
Enfermidades (MOPECE)
Investigao epidemiolgica de campo:
aplicao ao estudo de surtos
5
ISBN: 978-85-7967-023-7
9 788579 670237
Organizao Pan-Americana da Sade
Braslia DF
2010
Epidemiologia para o Controle
de Enfermidades (MOPECE)
Mdulo 5: Investigao epidemiolgica de
campo: aplicao ao estudo de surtos
2010 Organizao Pan-Americana da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fm comercial.
Verso preliminar: traduzida para o portugus e adaptada, 2010
Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades foi elaborado pelo Programa Especial de An-
lises de Sade do Escritrio Central da Organizao Pan-Americana da Sade (Washington, DC-EUA) em 2001. ISBN:
92 75 32407 7.
A verso em portugus, que corresponde aos Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermida-
des, foi revisada pela Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/
OMS no Brasil e pelo Ministrio da Sade por meio do Departamento de Anlise de Sade e pela Coordenao-Geral
de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios.
Elaborao, distribuio e informaes:
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL
Setor de Embaixadas Norte, Lote 19
CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil
http://www.paho.org/bra
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)
Esplanada dos Ministrios, Bloco G
CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil
http://www.saude.gov.br
Reviso tcnica:
Jos Moya, Oscar J. Mujica e Giselle Moraes Hentzy (OPAS/OMS)
Maria Regina Fernandes, Marta Helena Dantas e Adauto Martins Soares Filho (SVS/MS)
Colaborao:
Jarbas Barbosa, Ftima Marinho, Oscar J. Mujica, Jos Escamilla, Joo Baptista Risi Junior,
Roberto Becker (OPAS/OMS)
Capa, Projeto Grfco e Diagramao:
All Type Assessoria Editorial Ltda
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfca
Organizao Pan-Americana da Sade
Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades. Mdulo 5: pesquisa epidemiolgica de
campo aplicao ao estudo de surtos / Organizao Pan-Americana da Sade ; Ministrio da Sade. Braslia : Organi-
zao Pan-Americana da Sade, 2010.
98 p.: il. 7 volumes.
ISBN 978-85-7967-023-7
Ttulo original: Mdulos de Principios de Epidemiologa para el Control de Enfermedades.
1.Sade Pblica Epidemiologia. 2. Educao Profssional em Sade Pblica. I. Organizao Pan-Americana da
Sade. II. Ministrio da Sade. III. Ttulo.
NLM: WC 503.4
Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento
e Comunicao da OPAS/OMS no Brasil
Mdulo de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE)
Organizao Pan-Americana da Sade / OMS 3
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Contedo e objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
A investigao em sade pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Investigao de surtos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Conglomerados, surtos e epidemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Quando investigar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Quando a doena prioritria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Quando a doena excede sua ocorrncia usual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Quando a doena parece ter uma fonte comum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Quando a doena parece ter uma severidade maior do que a usual . . . . . . . 19
Quando a doena nova, emergente ou desconhecida na rea . . . . . . . . . 19
Como investigar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
1. Confirmar a ocorrncia de um surto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2. Organizar o trabalho de campo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3. Estabelecer uma definio operacional de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4. Realizar a busca ativa de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5. Caracterizar o surto em tempo, lugar e pessoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
6. Gerar hipteses e adotar medidas de controle imediato . . . . . . . . . . . . . . 42
7. Avaliar as hipteses aplicando mtodos de anlise exploratria . . . . . . . . 42
8. Implementar as medidas de controle especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
9. Avaliar a eficcia das medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
10. Preparar um relatrio tcnico de investigao de campo . . . . . . . . . . . . . 49
Anexo: Leituras complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Leitura Complementar N 1: Mtodo clssico de investigao
epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Leitura Complementar N 2: Mtodo contemporneo de investigao
epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Exerccio Integrador de Grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Surto de doena ictrica em uma rea rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Surto de Toxoplasmose em Santa Isabel do Iva - Paran . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Referncias bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
Apresentao
A Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil (OPAS) tem grande satisfao em
apresentar os Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades
(MOPECE) na verso traduzida para a lngua portuguesa.
O MOPECE um instrumento de capacitao em epidemiologia bsica, voltado para
profissionais de sade, especialmente aqueles que atuam nos servios de sade locais,
que tem por finalidade promover o conhecimento e a aplicao prtica dos contedos
epidemiolgicos no enfrentamento dos problemas de sade local, assim como no apoio
ao planejamento e gesto em sade.
A primeira edio do MOPECE, lanada na dcada 80, foi escrita em espanhol e teve
ampla divulgao na regio das Amricas. Em 2001, mediante a incorporao de novos
conceitos e avanos no campo da epidemiologia, foi proposta uma segunda edio.
Para essa publicao, alm da traduo da segunda edio para a lngua portuguesa,
foram includas informaes de relevncia para a sade pblica, tais como: Orientaes
sobre o novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI-2005), descrio de uma inves-
tigao de surto de toxoplasmose realizada por profissionais brasileiros, como parte do
Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicado aos Servios do Sistema nico
de Sade (EPISUS), entre outras.
Este trabalho resultado da cooperao tcnica entre a OPAS/OMS e a Secretaria de
Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade do Brasil com o objetivo de favorecer
o aperfeioamento dos profissionais que compe a fora de trabalho do Sistema nico
de Sade (SUS), especialmente aqueles que atuam no programa de sade da famlia e em
centros de formao em sade. Em adio, essa publicao contribui com a estratgia de
cooperao internacional (sul-sul); particularmente com os pases de lngua portuguesa.
Dr. Jarbas Barbosa
Gerente da rea de Vigilncia da Sade e
Preveno e Controle de Doenas da OPAS
Eng. Diego Victoria
Representante da OPAS/OMS no Brasil
Contedo e objetivos
Esse Mdulo descreve as diretrizes da investigao epidemiolgica de campo do
ponto de vista operacional e aplicado aos nveis locais de sade. Alm disso, desen-
volve os procedimentos bsicos de gerao de dados, informao e conhecimento
voltados para a deteco, caracterizao, confirmao e controle oportunos de sur-
tos e situaes de alerta epidemiolgico na populao. Ainda, resume os contedos
revisados num exerccio integrador que promove a dinmica em grupo e enfatiza a
necessidade, factibilidade e importncia das atividades de pesquisa epidemiolgica
no cenrio local das equipes de sade.
Os objetivos do presente Mdulo so:
Reconhecer as situaes de alerta que demandam investigao epidemiol-
gica de campo.
Identificar os princpios, mtodos e procedimentos bsicos de investigao
epidemiolgica de campo no estudo de surtos.
Estabelecer as bases prticas para organizar a investigao epidemiolgica
de campo nos nveis locais de sade.
Analisar detalhadamente um caso real de investigao epidemiolgica de
campo aplicada ao estudo de um surto na comunidade.
Mdulo 5: Investigao epidemiolgica de campo: aplicao ao estudo de surtos
A investigao em sade pblica
A expanso do conceito de sade com seus determinantes e a crescente complexidade
epidemiolgica da situao das populaes estimulam a diversificao de responsabili-
dade nos servios de sade. A intensificao das atividades de promoo da sade soma-
se a expanso da vigilncia, preveno e controle de problemas de sade, que incluem
no s as doenas transmissveis, mas tambm os estilos de vida, fatores de risco e desor-
dens genticas, eventos de sade ocupacional, riscos ambientais, deficincias e doenas
crnicas, entre outros.
A avaliao sistemtica das condies de sade e de doena requer bastante da dis-
ponibilidade de dados coletados pelos sistemas de vigilncia em sade pblica. Dado
seu carter de emergncia, a severidade e o potencial de disseminao, muitos desses
problemas, em determinadas circunstncias, demandam informao complementar e,
portanto, mtodos de investigao rpidos, especficos e apropriados.
A identificao dos fatores de risco, individuais e coletivos, que participam na ocorrn-
cia de doena na populao a base para o desenvolvimento de intervenes voltadas
para a promoo da sade e a preveno e controle da doena. Em situaes de alerta
epidemiolgico, as medidas de controle devem ser implementadas de forma rpida e
eficiente e devem estar dirigidas para suprimir ou eliminar as fontes de infeco ou ex-
posio, interromper a transmisso na populao e reduzir a suscetibilidade.
Os princpios e mtodos da epidemiologia descritiva e analtica so de grande valor para
a investigao e o controle de tais situaes de alerta epidemiolgico, sejam estas surtos
de doenas infecciosas ou outros incidentes de natureza aguda. A epidemiologia descri-
tiva clssica, usando a trade de tempo, lugar e pessoa, essencial para identificar e ca-
racterizar a ocorrncia de uma situao epidmica. A epidemiologia analtica, por sua
vez, proporciona o enfoque bsico para gerar hipteses, inferncias e previses sobre o
modo de transmisso e as provveis exposies associadas a um maior risco de adquirir
a doena ou evento de sade em questo. Com base nesses achados sero propostas as
correspondentes intervenes voltadas para o controle do problema de sade na popu-
lao. A fora da associao entre os possveis fatores de risco e a presena da doena,
particularmente no caso de surtos de doenas transmissveis, podem proporcionar evi-
dncia biologicamente plausvel e suficiente para tornar oportunas e efetivas medidas de
controle, mesmo na ausncia de confirmao microbiolgica causal especfica. Assim, o
enfoque epidemiolgico analtico representa uma contribuio cada vez mais relevante
para a ao em sade pblica.
Por outro lado, os mtodos da investigao epidemiolgica de campo tambm devem e
podem ser aplicados para identificar as possveis razes pelas quais as medidas de con-
trole de doenas postas em andamento no esto sendo efetivas. Por exemplo, todo surto
de sarampo deveria ser pesquisado de forma rotineira para avaliar a eficcia vacinal e a
efetividade do programa de imunizaes. Em geral, as medidas em andamento para o
controle de um surto devem estar sujeitas ao monitoramento de sua eficcia.
Em algumas ocasies, as descobertas da investigao epidemiolgica de campo podem
pr em dvida o conhecimento ou a crena percebida sobre o problema e levar a situa-
es potencialmente controversas no nvel local. Por isso, a investigao epidemiolgica
de campo deve garantir um balano adequado entre a necessidade de responder rapida-
mente e a necessidade de responder de modo tecnicamente apropriado.
O benefcio da investigao epidemiolgica de campo em sade pblica s pode ser
alcanado se os recursos epidemiolgicos forem mobilizados de forma rpida. Palmer
identifica trs razes principais dessa necessidade (Palmer, 1995):
H um imperativo de investigar para poder intervir e prevenir casos. A rpida
identificao de um produto alimentcio contaminado pode prevenir um grande
nmero de casos, hospitalizaes e mortes e, portanto, reduzir significativamente
o impacto socioeconmico de uma epidemia e a sobrecarga dos servios de sade.
A investigao de surtos sempre retrospectiva. O sucesso de uma tpica investi-
gao de campo, que depende da memria e lembrana das pessoas sobre circun-
stncias de sua vida cotidiana (alimentos, rotas de viagens, contatos), requer que a
coleta de dados seja o mais prximo possvel da ocorrncia do evento.
Em alguns surtos, a janela de oportunidade para executar a investigao limita-se
a umas poucas horas ou dias (por exemplo, um surto em um passeio ou em um
barco).
Por outro lado, o benefcio da investigao de campo em sade pblica no poderia ser
obtido sem a aplicao de princpios de epidemiologia simples, mas metodologicamente
firmes e slidos, pelas seguintes razes (Palmer, 1995):
Os epidemiologistas de campo podem ter que persuadir e convencer as autori-
dades de governo locais, a indstria e o pblico para realizar aes no necessaria-
mente bem-vindas. A identificao prematura de fatores de risco como resulta-
do de associaes esprias, vis ou efeito de confuso na investigao, costumam
afetar negativamente a credibilidade da equipe local de sade.
As repercusses sociais e econmicas da identificao das causas do surto po-
dem ser muito significativas, podendo chegar at mesmo ao fechamento de col-
gios e hospitais, fechamento e falncia de estabelecimentos comerciais, conflitos
trabalhistas e legais, estigma e agresso sociais e desordem civil.
Os resultados das investigaes epidemiolgicas de campo podem exercer uma
grande influncia no desenvolvimento e estabelecimento de polticas e normas
sanitrias de alcance nacional.
A investigao de surtos o estudo epidemiolgico de campo mais frequentemente apli-
cado e de maior utilidade prtica entre as equipes de sade locais e constitui um exce-
lente modelo de pesquisa comunitria e de treinamento em servio. A histria da sade
pblica exibe uma grande quantidade de notveis exemplos de investigao de surtos,
desde o clssico estudo de John Snow sobre a clera em Londres, em meados do Sculo
XIX, at os mais recentes, como a investigao epidemiolgica da doena dos legion-
rios, ambos anexados a esse Mdulo, como leituras complementares. No meio interna-
cional contemporneo, destacam-se os enormes esforos de investigao sobre a AIDS,
tuberculose, clera, e muitas outras doenas novas e emergentes (ex: SARS, Influenza
H1N1 etc.).
A investigao epidemiolgica de campo tem seu marco de referncia geral no amplo
espectro das pesquisas em sade. Qualquer classificao da pesquisa em sade uma
tentativa de delimitar reas de estudo e campos de ao diferenciados para situar me-
lhor as tarefas e as contribuies das diversas disciplinas das cincias da sade, a fim de
facilitar sua abordagem e a integrao de conhecimentos de cada enfoque particular. De
uma perspectiva ampla, a pesquisa em sade pode ser diferenciada conforme seu nvel
de anlise (populacional ou individual) e seu objeto primrio de estudo (necessidades
ou respostas de sade).
Por sua vez, a investigao epidemiolgica tambm pode utilizar estratgias metodol-
gicas de pesquisa para o estudo da frequncia, distribuio e determinantes da sade na
populao. Para isso, como em todo processo cientfico, o paradigma o experimento.
Em um sentido amplo, o experimento cientfico um conjunto de observaes conduzi-
das sob circunstncias controladas, tentando imitar o que ocorre em condies naturais,
onde so manipuladas intencionalmente as condies para averiguar o efeito que tal
manipulao produz sobre o resultado.
Desse ponto de vista, existem duas grandes classes de estudos epidemiolgicos: os estudos
experimentais e os no-experimentais ou observacionais. Existem, em geral, dois tipos
de desenho experimental: ensaios clnicos (com indivduos) e ensaios comunitrios (com
populaes). Nos estudos observacionais (aqueles nos quais se permite que a natureza
siga seu curso, no se manipulam as condies de produo do resultado) h dois tipos:
descritivos e analticos. Entre os descritivos, que pesquisam a frequncia e distribuio da
doena em tempo, espao e pessoa e geram hipteses, destacam-se os estudos de caso e
srie de casos, os ecolgicos e os de prevalncia. Nos estudos analticos ou comparativos,
que pesquisam os determinantes da doena e avaliam hipteses, esto situados os estudos
de casos e controles e os estudos de coortes (Esquema 5.1).
Esquema 5.1 Classificao de estudos epidemiolgicos
Ensaio teraputico
Ensaio preventivo
Ensaio de interveno
Ensaios clnicos

Ensaios comunitrios

Experimento epidmico
(simulao modelada por computador)
Estudo de relato de caso
Estudo de srie de casos
Estudo ecolgico (de correlao populacional)
Estudo de corte transversal (estudo de prevalncia)
Estudos descritivos
Estudos
observacionais
Estudo caso-controle
Estudo de coortes
Estudos analticos
Estudos
experimentais
Experimento de campo
A investigao epidemiolgica de campo pode ser definida como a aplicao dos
princpios e mtodos da pesquisa epidemiolgica para o estudo de problemas de sade
inesperados, para os quais demandada uma resposta imediata e uma interveno opor-
tuna na populao. A demanda por uma resposta imediata significa que o estudo opera
no terreno onde ocorre o problema; o imperativo pela interveno oportuna significa
que essa investigao tem durao e extenso limitadas no tempo.
A investigao epidemiolgica de campo utiliza uma variedade de princpios, mtodos
e aplicaes das cincias bsicas, clnicas, sociais, estatsticas e epidemiolgicas. Entre
estas ltimas, a investigao de campo, incluindo a investigao de surtos, costuma apli-
car um desenho descritivo (estudo de caso e srie de casos, estudo de prevalncia, ou
ambos), seguido de um desenho analtico (em geral um estudo caso-controle), habitual-
mente de carter exploratrio.
A investigao epidemiolgica de campo, pelo seu procedimento gil, rigoroso, eficaz e
tecnicamente simples, est estruturada para oferecer respostas urgentes que so reque-
ridas pelos tomadores de deciso, especialmente os de nvel local, perante situaes de
surto ou epidemia. Sua simplicidade tcnica no implica que a mesma seja simplria;
pelo contrrio. O cumprimento sistemtico de suas diferentes etapas requer a aplicao
racional dos princpios de epidemiologia para o controle de doenas. A investigao
de surtos representa uma das atividades bsicas do trabalho epidemiolgico de campo
em qualquer sistema local de sade e trata-se de um excelente modelo para estimular e
exercitar o desempenho das equipes locais de sade.
A incorporao de recursos tecnolgicos de computao se torna valiosa para a investi-
gao epidemiolgica de campo, quando usados de forma racional e oportuna. O pro-
ttipo de software de apoio para a investigao epidemiolgica de campo o programa
EpiInfo, desenvolvido pelo CDC e pela OMS, de livre distribuio e domnio pblico.
Por outra parte, o uso de sistemas de informao geogrfica (SIG) aplicados a epide-
miologia adquire grande importncia para a anlise espacial dos eventos de sade e o
desenho de mapas de risco, entre outras aplicaes relevantes para a investigao de
campo. Do ponto de vista gerencial, importante ressaltar que, como todo recurso, os
programas computadorizados respondem a um princpio de economia ou eficincia: re-
duzir adequadamente o tempo de processamento e anlise de dados, um aspecto crucial
na investigao epidemiolgica de campo. Isso, contudo, no garante respostas racionais
e vlidas em sade pblica: a contribuio substancial da investigao epidemiolgica de
campo depende exclusivamente do trabalho humano.
Investigao de surtos
Como revisamos, a investigao de surtos e epidemias o exemplo tpico e mais fre-
quente de uma pesquisa epidemiolgica de campo. A investigao de um surto em curso
, em geral, um trabalho que demanda uma atuao rpida e uma resposta correta da
equipe local de sade, a fim de mitigar e suprimir oportunamente os efeitos do mesmo
sobre a populao.
A capacidade local de atuar perante um surto, incluindo a investigao do mesmo est
relacionada diretamente a dois aspectos gerais da equipe local de sade, a saber:
Sua capacidade de identificar um alerta epidemiolgico, em funo do nvel de
desenvolvimento do sistema local de vigilncia em sade pblica (quando inves-
tigar?)
Sua capacidade de resposta epidemiolgica, em funo do nvel de organizao
da equipe local para aplicar uma abordagem sistemtica do problema (como in-
vestigar?)
Nesse Mdulo, vamos revisar com detalhe os elementos bsicos requeridos para respon-
der apropriadamente s perguntas de quando e como investigar, no contexto dos servi-
os locais de sade. importante ter em mente que qualquer suspeita surgida no nvel
local sobre a possvel ocorrncia de um surto na comunidade deveria ser comunicada
sem atraso ao nvel sanitrio imediatamente superior, seja esse o nvel local de vigilncia
em sade pblica ou o prprio nvel intermedirio do sistema de sade. Tal precauo
justifica-se diante do risco para a sade da comunidade. Mais concretamente, a comuni-
cao de toda suspeita de surto importante, dado que:
O possvel surto diante do qual nos encontramos poderia ser a primeira mani-
festao de uma epidemia de amplas dimenses que supere o nvel local.
O possvel surto diante do qual nos encontramos poderia ser a primeira mani-
festao em nossa comunidade de um surto que est efetivamente ocorrendo em
outro lugar.
possvel que as medidas de controle j estejam disponveis e j tenham sido
tomadas por um nvel superior ao local e seja necessria sua implementao na
nossa comunidade.
possvel receber assessoramento epidemiolgico dos nveis superiores incluindo
recursos para a investigao epidemiolgica de campo.
Conglomerados, surtos e epidemias
Um aspecto fundamental para a investigao epidemiolgica de campo a adoo de
conceitos e definies padronizadas que possibilitem a abordagem sistemtica dos pro-
blemas de sade inesperados na populao. Os termos conglomerado, surto e epide-
mia, entre outros, tm habitualmente conotaes diversas, principalmente quando so
empregados fora do mbito tcnico. Em epidemiologia, contudo, importante fazer a
diferena entre eles. Essa diferena tem a ver, basicamente, com sua posio relativa em
uma escala hierrquica de magnitude populacional do problema. Assim, esses trs ter-
mos esto associados transmisso da doena na populao, ao tempo de evoluo do
problema e tambm ao tipo de evidncia geradora. Eles tambm orientam a magnitude
da resposta, em investigao e controle, diante do problema.
Um conglomerado um agrupamento de casos de um evento relativamente pouco co-
mum em um espao ou um tempo definidos em uma quantidade que se acredita ou se
supe ser maior a que caberia esperar aleatoriamente. Teoricamente, um conglomerado
(espacial ou temporal) poderia ser a expresso inicial de um surto e, portanto, a identi-
ficao de um conglomerado, aps a respectiva confirmao dos casos, seria a maneira
mais precoce de identificar um surto. Na prtica, a busca de conglomerados, usualmente
a partir de rumores locais, pode ser uma forma de vigiar a ocorrncia de possveis surtos
subsequentes na populao.
Conglomerado: a agregao rara, real ou aparente, de eventos de sade que esto
agrupados no tempo e/ou no espao.
Um surto uma situao epidmica limitada a um espao localizado. Como situao
epidmica, portanto, um surto o aparecimento sbito e representa um aumento no
esperado na incidncia de uma doena. Como situao limitada, um surto implica a
ocorrncia num espao especificamente localizado e geograficamente restrito, como por
exemplo, uma comunidade, um povoado, um barco, uma instituio fechada (escola,
hospital, quartel, mosteiro). Um surto baseia-se em evidncia sistematicamente coleta-
da, em geral, a partir dos dados de vigilncia em sade pblica e eventualmente seguida
de uma investigao epidemiolgica que sugere uma relao causal comum entre os
casos. Em teoria, um surto seria a expresso inicial de uma epidemia e, portanto, a iden-
tificao oportuna de um surto seria a maneira mais precoce de prevenir uma epidemia
subsequente. Na prtica, a identificao de surtos uma atividade bsica dos sistemas de
vigilncia e a investigao de surtos, um requisito importante para a implementao de
medidas de preveno e controle oportunas e efetivas no nvel local.
Surto: o aumento pouco comum no nmero de casos relacionados
epidemiologicamente, de aparecimento sbito e disseminao localizada num
espao especfico.
Uma epidemia , essencialmente, um problema de sade pblica, de grande escala, rela-
cionado ocorrncia e propagao de uma doena ou evento de sade claramente su-
perior expectativa normal e que usualmente transcende os limites geogrficos e popu-
lacionais prprios de um surto. Em geral, uma epidemia pode ser considerada como a
agregao simultnea de mltiplos surtos em uma ampla zona geogrfica e usualmente
implica a ocorrncia de um grande nmero de casos novos em pouco tempo, claramente
maior do que o nmero esperado. Todavia, pela sua conotao de situao de crise
em funo das metas e objetivos em sade pblica, uma epidemia no necessariamente
definida por um grande nmero de casos. Por exemplo, no cenrio de erradicao da
poliomielite aguda por poliovrus selvagem nas Amricas, a ocorrncia de um s caso
confirmado define-se como epidemia.
Epidemia: a ocorrncia de casos de doena ou outros eventos de sade com uma
incidncia maior que a esperada para uma rea geogrfica e perodos determinados.
O nmero de casos que indicam a presena de uma epidemia varia conforme o
agente, o tamanho e o tipo de populao exposta, sua experincia prvia ou ausncia
de exposio doena, e o lugar e tempo de ocorrncia.
Os conceitos de conglomerado, surto e epidemia tm em comum a descrio de uma
alterao do comportamento de uma doena na populao; ou seja, so gerados por com-
parao entre o observado e o esperado: a incidncia observada de uma doena maior
do que a incidncia esperada dessa doena em um lugar e tempo especficos.
Um aspecto fundamental nessa caracterstica comum que tal alterao do compor-
tamento da doena inesperada refere-se implicitamente a um aumento na transmisso
da doena, ou seja, que o aumento observado da incidncia da doena atribudo
existncia de um conjunto de causas comuns entre os casos, e no a outra razo (da a
necessidade de investigar um surto). importante destacar isso, posto que possvel
observar um aumento da incidncia, maior do que a esperada, sem que estejamos diante
de uma situao epidmica.
O aumento da incidncia de uma doena pode ocorrer por mudanas sbitas em seu
numerador ou seu denominador. Por exemplo, mudanas na definio de caso, nos
procedimentos de notificao, no tipo de vigilncia (principalmente quando se decide
passar de um sistema de vigilncia passiva a um de vigilncia ativa), ou no acesso aos
servios de sade ou melhoras nos procedimentos diagnsticos, podem provocar um
"excesso" sbito de casos. Outro aspecto-chave a ser considerado diante de possveis
situaes epidmicas, que tal alterao do comportamento observado da incidncia
de doena no se refere exclusivamente frequncia da mesma, mas tambm sua dis-
tribuio. Prestar ateno somente ao nmero total de casos observados ou incidncia
geral observada na populao e constatar que se encontra nos limites esperados pode ser
insuficiente para garantir que no se est diante de um surto.
Em outras palavras, pode ocorrer uma situao epidmica apenas por mudanas na
distribuio observada da doena, mesmo sem chegar a se refletir num aumento do
nmero total de casos observados na populao. Por exemplo, uma autoridade sanitria
concluiu que no existia um surto de sarampo ao constatar que, at a semana 12 de
1992, o nmero de casos observados de sarampo (392) em sua rea administrativa no
superava o nmero esperado (412) para esse perodo e lugar, sem perceber que mais de
65% (258) dos casos observados estavam ocorrendo em crianas com mais de 2 anos,
quando o valor esperado ou normal nesse grupo de idade era 14% (58). Existia um surto
de sarampo em curso, em um grupo de populao distinto ao esperado, que passou inad-
vertido at que, eventualmente, o nmero total de casos observados de sarampo superou
o valor esperado. Claramente, essa situao poderia ter sido prevenida.
Do ponto de vista prtico para a equipe local de sade, a identificao de surtos e sua
investigao epidemiolgica so os aspectos mais importantes a serem revisados nesse
Mdulo, porque exatamente no nvel local onde os surtos so investigados. Os princ-
pios para a investigao epidemiolgica de surtos descritos a seguir aplicam-se tambm
a outras situaes locais que exigem um adequado sistema de alerta e de resposta.
Quando investigar
Como j foi mencionado, geralmente, a capacidade de identificar potenciais situaes
que requerem investigao de surtos, depende do nvel de desenvolvimento do sistema
local de vigilncia em sade pblica, ou seja, da capacidade local de alerta epidemiolgi-
co. importante identificar as circunstncias gerais nas quais se recomenda realizar uma
investigao epidemiolgica de campo, especialmente, porque essa deciso acarreta o
investimento de recursos e a dedicao da equipe local de sade. O Quadro 5.1 apresenta
uma lista de condies de quando se recomenda realizar a investigao.
Quadro 5.1 Investigao epidemiolgica de campo: Quando investigar?
Quando a doena prioritria.
Quando a doena excede sua ocorrncia usual.
Quando a doena parece ter uma fonte comum.
Quando a doena parece ter uma severidade maior do que a usual.
Quando a doena nova, emergente ou desconhecida na rea.
Quando a doena de interesse pblico.
Quando a doena est relacionada a emergncias em situaes de desastre.
Quando a doena prioritria
Em algumas ocasies, as autoridades sanitrias estabelecem as doenas prioritrias e,
portanto, do a instruo de investigar todo caso notificado. Em tal situao, o requeri-
mento para efetivar uma investigao de surtos deriva dos objetivos gerais do sistema de
sade relacionado ao controle de doenas e o reconhecimento do perigo real ou poten-
cial epidmico para a populao.
Se a doena uma das indicadas na lista de doenas de notificao compulsria (DNC)
do sistema de sade, por exemplo, devido ao seu alto potencial de transmisso, cada
caso dever ser investigado sem considerar qualquer outro critrio. As listas de DNC,
geralmente, baseiam-se em critrios epidemiolgicos nacional e internacionalmente es-
tabelecidos e em funo do alcance das medidas de controle da doena; em especial,
aquelas que esto sob planos de erradicao e eliminao, bem como as de declarao
obrigatria internacional e aquelas definidas como reemergentes.
Quando a doena excede sua ocorrncia usual
necessrio efetivar uma investigao quando a incidncia de uma doena numa po-
pulao especfica, num determinado perodo de tempo e rea geogrfica, excede sua
ocorrncia habitual. Em um sentido amplo, a ocorrncia de doena envolve frequncia,
distribuio e determinantes. Em geral, recomendvel investigar uma situao na qual
a doena excede sua frequncia usual, ou seja, o nmero de casos ou a incidncia obser-
vada de uma doena supera a frequncia esperada, considerando sua distribuio.
Em algumas ocasies, e dependendo do nvel de desenvolvimento do sistema de vigiln-
cia, possvel suspeitar ou detectar possveis mudanas nos determinantes habituais da
doena numa populao e tempo especficos. Isso, contudo, est subordinado em certa
medida operao de sistemas de vigilncia de fatores de risco, condutas de risco e es-
tilos de vida especficos.
A identificao do excesso de incidncia observada em relao esperada, exige um
exerccio contnuo de comparao no tempo, que forma parte das funes do sistema
de vigilncia em sade pblica. Especificamente, a construo e manuteno de ca-
nais endmicos para cada doena sob vigilncia e o acompanhamento de sua curva
epidmica facilitam identificar quando recomendvel realizar uma investigao epi-
demiolgica de campo.
A identificao de conglomerados temporais ou, em outras palavras, o agrupamento
de casos num perodo curto de tempo, pode ser de particular importncia para determi-
nar se existe ou no uma mudana aparente na ocorrncia usual da doena e, portanto,
definir a necessidade de investigar tais conglomerados. Em certas ocasies, foi possvel
identificar um surto previamente, ao investigar um grupo de casos agrupados no tempo,
inclusive quando esses pareciam no estar relacionados entre si.
Quando a doena parece ter uma fonte comum
A suspeita de uma doena ou problema de sade inusitado originado por uma fonte
comum para dois ou mais casos , geralmente, razo suficiente para iniciar um estudo.
A investigao dos primeiros casos descobertos (chamados casos-ndice) pode permitir
identificar e corrigir previamente o problema e, com isso, evitar a ocorrncia de um sur-
to de maiores propores, especialmente no caso de doenas transmissveis por gua ou
alimentos, assim como daquelas associadas exposio a substncias txicas ambientais.
A suspeita de uma fonte comum pode surgir de:
Notificao por parte de um ou mais mdicos ou qualquer outro profissional de
sade da ocorrncia inusitada e recente de alguns ou vrios casos de uma do-
ena, possivelmente a mesma, entre os quais provavelmente exista alguma relao.
Descoberta de uma relao aparente entre casos em termos de sexo, idade, lugar
de residncia ou trabalho, sobrenomes, data de incio, etc. aps a reviso e anlise
dos relatrios de notificao ou morbidade. A data de incio de uma doena cos-
tuma constituir um dado muito til para identificar a fonte comum de um surto.
Presena de conglomerados espaciais, ou seja, o agrupamento inusitado de casos
em um espao territorial muito circunscrito, ao mapear sistematicamente os da-
dos da notificao de casos.
Rumores gerados na comunidade, em particular sobre a possvel presena de uma
doena aps celebrao de um determinado evento social (festas, reunies cvi-
cas, comemoraes religiosas, velrios, enterros, etc.).
Quando a doena parece ter uma severidade maior do que a usual
A execuo de uma investigao epidemiolgica de campo tambm recomendada em
todas aquelas situaes nas quais uma doena apresenta-se com gravidade maior do
que a habitual. A anlise sistemtica da letalidade a partir da informao do sistema de
vigilncia e da taxa de hospitalizao a partir dos registros hospitalares importante
para determinar essa necessidade de investigao.
A resistncia s drogas antimicrobianas uma causa cada vez mais comum de mudan-
as no espectro de gravidade de certas doenas. Os sistemas de frmaco-vigilncia so,
portanto, de importncia crescente para a vigilncia da sade pblica. Uma mudana no
nvel de acesso oportuno aos servios de sade, para recursos teraputicos especficos,
ou uma queda na qualidade de ateno dos servios de sade so tambm circunstncias
relativamente comuns que podem transformar negativamente o espectro de severidade
de uma doena sob vigilncia. Da a necessidade de investigar os casos.
As situaes exatamente opostas, ou seja, aquelas nas quais se observa a ocorrncia de
uma doena com severidade menor do que a esperada, tambm deve chamar a aten-
o, e, eventualmente, gerar uma investigao de casos. A notificao negativa de bitos
associada notificao positiva de casos de leptospirose, raiva humana, ttanos, febre
amarela, dengue hemorrgica e outras doenas notificveis de alta virulncia e letalidade
deve servir para realizar uma superviso imediata do sistema de vigilncia, bem como a
investigao de tais casos.
Quando a doena nova, emergente ou desconhecida na rea
A presena provvel de um ou mais casos de uma doena que ocorre pela primeira vez,
ou que h muito tempo no ocorria em uma zona especfica, outra das condies su-
ficientes para realizar uma investigao epidemiolgica. De modo similar, a presena de
casos de uma doena cujo quadro clnico no compatvel com nenhuma outra conhe-
cida, deve ser objeto de investigao de caso.
A grande maioria das doenas novas, emergente e reemergentes cumprem potencial-
mente com esses critrios de investigao de campo. De fato, sua crescente presena
demanda a operao de sistemas de vigilncia em sade pblica que sejam sensveis
para detectar sua ocorrncia inicial em novas reas, seguidos de uma investigao epi-
demiolgica de campo. O notvel aumento na mobilidade das pessoas e o aumento do
comrcio de produtos alimentares, entre outros fatores, geraram fenmenos conhecidos
como a internacionalizao de riscos e a importao de doenas. Com a maior proba-
bilidade de ocorrncia de surtos causados por esse tipo de riscos e doenas nos nveis
locais, necessrio contar com sistemas de vigilncia flexveis que incluam esses eventos
(ou sistemas menos convencionais de alerta epidemiolgico), bem como equipes locais
de sade treinadas em investigao epidemiolgica de campo e prontas para a ao em
sade pblica.
Como investigar
O objetivo principal de uma investigao epidemiolgica de campo durante a ocorrncia
de um surto a identificao dos fatores associados a doena na populao. Em geral,
isso implica a determinao do agente causal, sua fonte e modo de transmisso, os gru-
pos de populao em maior risco e as exposies que predispem doena.
Conforme j foi mencionado, a investigao de um surto costuma ocorrer num contexto
local no qual se exige uma resposta imediata e uma interveno oportuna, de modo que
a execuo seja rpida e tecnicamente slida. Por outro lado, a investigao de um surto
, em geral, um processo de obteno de informao complementar quela fornecida
pelo sistema local de vigilncia em sade pblica, que se estima necessria para identifi-
car e implementar as medidas de controle eficazes.
Em sentido amplo, uma investigao epidemiolgica de surto executa-se em duas im-
portantes atividades de campo:
Uma atividade descritiva, que caracteriza o surto em tempo, lugar e pessoa. O
produto dessa etapa normalmente suficiente para determinar a fonte e modo de
transmisso do agente e identificar aqueles indivduos que esto primariamente
em risco de desenvolver a doena. Nessa fase, geram-se hipteses pelo menos
temporrias, que so suficientes para adotar medidas de controle imediato.
Uma atividade analtica, quando a etapa descritiva insuficiente para determinar
a fonte, modo, riscos e exposies importantes na propagao do surto na popu-
lao. Basicamente, a etapa analtica consiste na comparao de grupos de pessoas
doentes e saudveis da populao, a fim de identificar e quantificar a fora de as-
sociao entre determinadas exposies e a presena de doena, que so aplicadas
para estabelecer as medidas de controle definitivas.
Na prtica, a investigao epidemiolgica de campo deve ser executada mediante uma
abordagem sistemtica, com passos ordenados e sequenciais, num trabalho em equipe.
Os passos para a investigao de surtos esto descritos no Quadro 5.2.
Quadro 5.2 Passos para realizar investigao epidemiolgica de campo.
1. Conrmar a ocorrncia de um surto.
2. Organizar o trabalho de campo.
3. Estabelecer uma denio operacional de caso.
4. Realizar a busca ativa de casos.
5. Caracterizar o surto em tempo, lugar e pessoa.
6. Gerar hipteses e adotar medidas de controle imediato.
7. Avaliar as hipteses aplicando mtodos de anlise exploratria.
8. Desencadear as medidas de controle especcas.
9. Avaliar as medidas de controle.
10. Preparar um relatrio tcnico da investigao de campo.
1. Confirmar a ocorrncia de um surto
Esse passo fundamental compreende duas tarefas sequenciais: em primeiro lugar, h de
se verificar o diagnstico dos casos notificados de onde so geradas as suspeitas de sur-
to; e em segundo lugar, aps confirmar os casos conhecidos, deve-se comparar incidn-
cias, ou seja, estabelecer se a ocorrncia observada da doena superior esperada.
O objetivo da verificao diagnstica garantir que o problema foi diagnosticado cor-
retamente. Consequentemente, necessrio nessa fase revisar os histricos clnicos e
laboratoriais dos casos notificados. Essa informao servir para construir um quadro
de frequncia de sintomas e sinais da doena e possveis requerimentos de laboratrio
para a confirmao de futuros casos, ou descartar alguns dos casos notificados.
Uma vez definidas as caractersticas clnicas e de laboratrio dos casos que esto sendo
investigados e feita a recontagem final dos mesmos, a etapa seguinte comparar a in-
cidncia observada e a esperada. De fato, conforme revisamos, essa uma condio para
estabelecer a necessidade de investigar. Nesse ponto, o sistema local de vigilncia pode
dar uma resposta rpida. Mais uma vez, importante ter em mente que a anlise da in-
cidncia deve levar em considerao a distribuio da doena, e no somente o nmero
total de casos. O Grfico 5.1 mostra a ocorrncia usual esperada de uma doena atravs
de seu canal endmico, em contraste com a curva epidmica observada.
Grfico 5.1 Febre tifide: canal endmico 1989-1999 e curva epidmica 2000; Pas X
0
10
20
30
40
50
60
70
J F M A M J J A S O N D
Meses
C
a
s
o
s

n
o
t
i
f
i
c
a
d
o
s
Na comparao de incidncias dever ser descartado o efeito devido a artefatos de mu-
dana no numerador ou denominador da incidncia, conforme foi revisado.
2. Organizar o trabalho de campo
A equipe local de sade deve planejar os aspectos operacionais do trabalho de campo.
Em geral, importante prestar especial ateno a trs tipos de requerimentos:
Aspectos administrativos. Devem ser estabelecidos contatos e coordenao ade-
quados com as autoridades sanitrias, polticas e civis da comunidade; caso neces-
srio, ser solicitada cooperao ativa.
Aspectos logsticos. Deve ser estabelecida uma coordenao de campo que ga-
ranta os recursos mnimos, organize as pessoas, distribua adequadamente as tare-
fas e supervisione a execuo geral do trabalho de campo.
Aspectos tcnicos. fundamental contar com informao tcnica pertinente,
incluindo os dados de notificao, dados demogrficos, mapas e cartografia
mnima, modelos de questionrios, manual de normas e procedimentos vigentes,
informao clnica e de laboratrio relevantes e assessoramento estatstico e epi-
demiolgico.
de especial importncia garantir o abastecimento prvio de insumos de laboratrio
mnimos para a confirmao diagnstica de casos, incluindo material para a coleta, ar-
mazenamento e transporte de amostras biolgicas, bem como do material requerido
para o processamento e anlise de dados. Se a investigao inclui levantamentos por
entrevista com indivduos sos e doentes, o formulrio deve ser padronizado e previa-
mente testado em campo. Ao longo de todo o processo, h de se garantir a devida con-
fidencialidade e discrio da informao coletada. Na realidade, a equipe local de sade
deveria estar previamente organizada e pronta para responder a uma situao de alerta
epidemiolgico. A capacidade de se manter organizada com antecedncia aos fatos uma
caracterstica desejvel numa equipe de investigao epidemiolgica de campo.
Exerccio 5.1
Analise a informao contida no Grfico 5.2. Depois, responda s perguntas.
Grfico 5.2 Taxa de Incidncia (por milho) de infeco por HIV em mulheres por semana
epidemiolgica - pas B, 2000
0
5
10
15
20
25
30
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Semanas epidemiolgicas
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a

p
o
r

m
i
l
h
o
Pergunta 1. De acordo com a informao apresentada, voc considera que se iniciou
uma epidemia de infeco por HIV na populao feminina do pas B du-
rante o ano 2000?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 2. Em meados do ms de maio de 2000 o programa nacional de preveno e
controle da AIDS do pas B anuncia a distribuio gratuita de tratamen-
to anti-retroviral para toda mulher gestante soropositiva ao HIV. luz da
nova informao, voc considera que se iniciou uma epidemia de infeco
por HIV na populao feminina do pas B durante o ano 2000?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3. Estabelecer uma definio operacional de caso
O terceiro passo na investigao de campo o estabelecimento de uma definio de
caso. Convm especificar que uma definio de caso para os fins da investigao de
surtos pode diferir daquela utilizada rotineiramente no sistema de vigilncia em sade
pblica. De fato, ela costuma ser diferente e est sujeita a possveis modificaes de acor-
do com a evoluo do surto.
Uma definio de caso uma padronizao de critrios empregada para decidir se cada
indivduo suspeito de ter a doena objeto da investigao classificado ou no como
caso. Por isso, importante empreg-la sistemtica e uniformemente para a busca de
casos adicionais e a determinao da magnitude real do surto.
Em geral, a definio operacional de caso leva em conta uma srie de condies de
incluso, excluso ou restrio em relao aos trs tipos de critrios a seguir:
Critrios clnicos: que levam em considerao os sintomas e sinais da doena
mais frequentemente observados nos casos notificados; podem incluir a sequn-
cia com a qual se apresentam e a durao mdia dos mesmos.
Critrios de laboratrio: que levam em considerao a evidncia bioqumica,
patolgica ou microbiolgica de infeco ou doena mais importante para a con-
firmao etiolgica da doena nos casos notificados.
Critrios epidemiolgicos: que levam em considerao as caractersticas rele-
vantes da distribuio dos casos notificados em funo do tempo, lugar e pes-
soa, assim como do agente, hospedeiro e ambiente; podem considerar critrios
de incluso ou excluso em relao ao perodo de incubao, perodo provvel de
exposio, contato com casos ndice, casos secundrios ou fonte comum, tipo de
exposio e restries sobre tempo e rea geogrfica especficos.
A investigao de surto da doena dos legionrios anexado a esse Mdulo, fornece um
exemplo ilustrativo de definio de caso. Os investigadores decidiram estabelecer uma
definio de caso tpico de doena, com uma parte clnica e outra epidemiolgica. A
parte clnica estabelecia que um caso tpico deveria ter apresentado os primeiros sinto-
mas de doena entre 1
o
de julho e 18 de agosto de 1976 e ter tido febre de 39C ou mais e
tosse seca ou febre e pneumonia confirmada por exame radiolgico de trax. Como essa
definio clnica era pouco especfica (enumera sintomas que poderiam ser atribudos a
vrus, bactrias, rickettsias, fungos ou toxinas qumicas) foram aplicados critrios epide-
miolgicos de restrio, para conseguir uma melhor seleo dos casos do surto: alm do
quadro clnico definido, para ser considerada como caso, a pessoa tinha que ter assistido
conveno da Legio Americana ou ter estado presente no hotel Bellevue Stratford,
sede da conveno e principal lugar da reunio, a partir de 1 de julho de 1976.
A definio de caso, como todo instrumento diagnstico, tem atributos de qualidade
que devem ser avalidos. Em especial, numa investigao de surto a definio de caso
deve ser simples e clara. Sua sensibilidade e especificidade so tambm atributos im-
portantes. Mais especificamente, a definio de caso empregada na investigao de um
surto poder ser modificada, dependendo da fase na qual se encontre o estudo, a fim de
priorizar sua sensibilidade ou sua especifidade:
1. Em sua fase inicial, o propsito principal de uma investigao de surtos detec-
tar todos os possveis casos da doena na populao; isso demanda, portanto, uma
definio de caso com alta sensibilidade, ou seja, com alta capacidade de detectar
como positivos todos aqueles que estiverem doentes.
2. Em sua fase avanada, o propsito da investigao se concentrar apenas nos casos
que tenham maior probabilidade de estarem realmente associados com o surto; isso
demanda, portanto, uma definio de caso com alta especificidade, ou seja, com alta
capacidade de detectar como negativos todos aqueles que no estiverem doentes. Al-
guns fatores que podem ajudar a determinar o grau de sensibilidade e especificidade
de uma definio de casos em situaes de alerta epidmico so: (Gregg, 1996)
A razo usual entre casos clnicos aparentes e no aparentes; ou seja, uma medida
da patogenicidade.
A presena de sinais e sintomas patognomnicos ou fortemente sugestivos da pre-
sena clnica de doena.
A disponibilidade de tcnicas sorolgicas, de identificao ou isolamento bio-
qumico ou microbiolgico fceis, prticos e confiveis.
A acessibilidade aos servios de sade dos pacientes e dos indivduos com maior
risco de adoecer.
A reprodutibilidade da definio de caso, ou seja, a capacidade de ser aplicada de
maneira fcil e consistente por outras pessoas alheias equipe de investigao.
A necessidade absoluta de investigar todos os casos na fase inicial de estudo ou
unicamente aqueles que forem notificados, atendidos ou hospitalizados.
Uma vez que, com os critrios adotados, a definio de caso a ser empregada na inves-
tigao de surto tenha sido estabelecida, essa deve ser aplicada igual e uniformemente,
sem nenhum tipo de vis, para todas as pessoas sob investigao.
Exerccio 5.2
A Tabela 5.1 mostra a frequncia de sintomas e sinais entre os 46 casos de uma doena
aguda inicialmente notificados a um posto de sade local. Todos os casos eram de profis-
sionais de sade de fora, que assistiram a uma reunio tcnica do programa nacional de
controle de leishmaniose realizada em um complexo hoteleiro rural prximo. A reunio
teve 192 participantes, durou cinco dias e foi a portas fechadas. A investigao de surto
identificou um total de 108 casos, envolvendo o consumo de sanduche de presunto e
queijo, oferecido durante o lanche vespertino do segundo dia da reunio e confirmou
sua etiologia estafiloccica.
Tabela 5.1 Frequncia de sintomas dos casos de um surto de intoxicao estafiloccica
(n=46)
Sintomas N de casos
Nusea 46
Vmito 44
Diarria 32
Dor abdominal 29
Gases intestinais 18
Dor de cabea 13
Puxo (tenesmo) 12
Calafrios 10
Sede 9
Tontura 4
Fezes com muco 1
Pergunta 1. Qual foi a taxa de ataque inicial da doena? Qual foi a taxa de ataque final
da doena?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 2. Com a informao disponvel, que definio de caso voc proporia? Com-
pare a sua proposta com as dos outros membros do grupo e estabelea uma
definio consensual. Anote ambas as propostas.
Individual: _________________________________________________
Grupal: ____________________________________________________
4. Realizar a busca ativa de casos
Se o surto j foi confirmado, a equipe local j est organizada e j foi estabelecida uma
definio operacional de caso, o prximo passo, buscar os casos, o que representa liter-
almente o trabalho de campo. A primeira medida para aumentar a identificao de casos
pr em prtica um sistema de vigilncia intensificada que possa incluir a converso da
vigilncia passiva para vigilncia ativa, a ampliao da frequncia e modo de notificao
(normalmente diria e telefnica), a incluso de fichas de investigao de caso e contatos
e outras aes imediatas.
Os mtodos para busca ativa de casos so de distintos tipos, dependendo da doena sob
investigao e do cenrio local. Em geral, os surtos costumam atingir certos grupos em
risco claramente identificveis e portanto, a busca ativa de casos pode ser relativamente
simples. A busca ativa de casos, por contato direto com mdicos responsveis pelo aten-
dimento dos casos, laboratrios, hospitais, escolas, fbricas ou atravs de algum meio de
informao pblica, pode ser til para localizar a maioria dos casos ainda no notifica-
dos. Contudo, em algumas ocasies so necessrios esforos mais intensos para locali-
zar os casos; esses podem incluir pesquisas sorolgicas, visitas casa a casa e entrevistas
com mdicos chave, entre outras. O importante que, independentemente do mtodo
escolhido, a equipe local deve estabelecer um sistema para a busca e notificao de casos
durante a investigao do surto e possivelmente depois (Gregg, 1996).
5. Caracterizar o surto em tempo, lugar e pessoa
Tempo
O instrumento bsico para caracterizar um surto no tempo a curva epidmica. Carac-
terizar um surto no tempo envolve o estabelecimento da durao do surto, a definio
da sua natureza e estimar o perodo provvel de exposio.
A durao de um surto ou epidemia depende, basicamente, dos seguintes fatores:
A velocidade do surto, em relao infectividade do agente e modo de trans-
misso.
O tamanho da populao suscetvel.
A intensidade de exposio da populao suscetvel.
O perodo de incubao da doena.
A efetividade das medidas de controle imediato.
O Grfico 5.3 apresenta a curva epidmica correspondente a um surto de rubola que
atingiu 37 pessoas e ocorreu entre 21 e 29 de junho (durao = 9 dias).
Grfico 5.3 Curva epidmica de casos de rubola
Ms de Junho
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Dias
C
a
s
o
s
durao = 9 dias
Pela sua natureza, os surtos ou epidemias podem ser de dois tipos.
Epidemias de fonte comum: o surto de origem comum quando vrias pessoas
so expostas simultaneamente mesma fonte de infeco. Em tal situao, a rela-
tiva uniformidade do perodo de exposio leva a um agrupamento dos casos no
tempo. Distinguem-se dois tipos de fonte comum: pontual e contnua.
Na epidemia de fonte comum pontual, ou epidemia explosiva, a exposio si-
multnea fonte comum ocorre durante um perodo normalmente breve, como,
por exemplo, a exposio a um alimento contaminado servido num evento social.
O ponto mximo da curva epidmica costuma ser alcanado to rapidamente
quanto dura o perodo de incubao da doena e, em geral, todos os casos se apre-
sentam dentro do intervalo do perodo de incubao (Grfico 5.4).
No surto de fonte comum contnua, a durao da exposio fonte comum se
prolonga e pode, at mesmo, ser intermitente, tal como a exposio a contami-
nantes fecais nas redes de abastecimento de gua.
Epidemias propagadas: Tambm chamadas epidemias lentas ou por dissemina-
o; so aquelas nas quais ocorre transmisso de pessoa a pessoa (Grfico 5.5).
Grfico 5.4 Curva epidmica de casos de salmonelose. Surto de fonte comum
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
dias (agosto)
c
a
s
o
s
Grfico 5.5 Curva epidmica de casos de hepatite viral A. Surto de fonte propagada
0
2
4
6
8
10
12
14
7
JUN
21 5
JUL
19 2
AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR ABR
16 30 13 27 11 25 8 22 6 20 3 17 31 14 28 14 28 11 25
C
a
s
o
s
Semanas
Nas epidemias de fonte comum pontual assume-se que a infeco com o agente causal
ocorre no prprio momento da exposio fonte comum. Sob esse pressuposto lgico,
o perodo de incubao define-se como a mediana da srie de dados sobre o tempo
que transcorre entre a exposio ao agente e o aparecimento da doena em cada um dos
casos investigados. Essa informao pode ser usada para estimar a data provvel de ex-
posio ao agente causal do surto, para a qual do pico da curva epidmica simplesmente
subtrada a quantidade de tempo que corresponde mediana do perodo de incubao.
O Grfico 5.6 ilustra esse mtodo com o surto de rubola descrito, onde a mediana do
perodo de incubao entre os 37 casos investigados foi de 18 dias.
Grfico 5.6 Curva epidmica de casos de rubola. Clculo da data provvel de exposio
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dias
c
a
s
o
s
durao = 9 dias
data provvel
de exposio
pico do surto
18 dias perodo de incubao
O mtodo para estimar o perodo provvel de exposio ao agente causal do surto
utiliza o intervalo ou amplitude do perodo de incubao observado a partir dos dados
pesquisados ou, mais frequentemente, usando a informao conhecida sobre a doena.
Para isso, o perodo de incubao mnimo subtrado da data de ocorrncia do primeiro
caso do surto e, depois, o perodo de incubao mximo subtrado da data de ocorrn-
cia do ltimo caso do surto. A diferena entre ambas as medies representa o perodo
provvel de exposio ao agente causal. O Grfico 5.7 ilustra esse mtodo com o surto
de rubola descrito, sendo que o intervalo do perodo de incubao da rubola de 14
a 21 dias.
Grfico 5.7 Curva epidmica de casos de rubola. Clculo do perodo provvel de exposio
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
das
c
a
s
o
s
14 dias: mnimo
perodo de incubao
21 dias: mximo perodo de incubao
perodo
provvel de
exposio
Junho durao = 9 dias
O perodo provvel de exposio, no Grfico 5.7, corresponde a 7 e 8 de junho.
Esses mtodos bsicos so satisfatrios para identificar a exposio coletiva a uma fonte
comum pontual ou nica, uma situao observada com bastante frequncia. Quando h
disseminao secundria, no entanto, e um perodo de incubao muito curto, a presen-
a de casos secundrios pode dificultar a identificao do ponto de exposio comum e,
portanto, o perodo provvel de exposio. Em geral, como j foi mencionado, um surto
de fonte comum nica deve ter uma durao igual ao intervalo do perodo de incubao
da doena em questo; contudo, mudanas no nvel de exposio, variabilidade na res-
posta do hospedeiro, subnotificao ou insuficiente investigao de casos, entre outros
fatores, podem reduzir ou estender a durao prevista de um surto.
Exerccio 5.3
O Grfico 5.8 mostra a curva epidmica observada em um surto de leptospirose. O surto
atingiu 102 pessoas. Com base nessa informao, estabelea a durao do surto e estime
o perodo provvel de exposio ao agente causal. A leptospirose tem um perodo de
incubao de 4 a 19 dias (amplitude = 15 dias). Anote suas respostas e discuta-as com o
grupo.
Grfico 5.8 Curva epidmica de casos de leptospirose: lugar X, abril 2000
0
4
8
12
16
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Dias (abril, 2000)
C
a
s
o
s
Pergunta 1. A durao do surto foi de:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 2. O perodo provvel de exposio foi:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
O Grfico 5.9 apresenta a curva epidmica observada em um surto de meningite me-
ningoccica ocorrido no servio de pediatria do hospital M em maio de 1999. O surto
atingiu 9 pessoas. Com base nessa informao, estabelea a durao do surto e estime
o perodo provvel de exposio ao agente causal. A meningite meningoccica tem um
perodo de incubao de 2 a 10 dias (amplitude = 8 dias). Anote suas respostas e discuta-
as com o grupo.
Grfico 5.9 Curva epidmica de casos de Meningite meningoccica hospital M, maio 1999
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Dias (maio, 1999)
C
a
s
o
s
Pergunta 3. A durao do surto foi de:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 4. O perodo provvel de exposio foi:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Lugar (espao)
Caracterizar um surto em termos do lugar envolve a descrio da distribuio geogrfica
ou espacial dos casos, a partir das respectivas taxas de ataque. A distribuio espacial de
casos pode ser descrita em funo de diversas caractersticas consideradas relevantes
para documentar a extenso geogrfica do surto, assim como, para estabelecer sua etio-
logia, exposio e propagao.
Dependendo das circunstncias prprias de cada surto, as caractersticas espaciais a
serem consideradas podem englobar a localidade de ocorrncia dos casos, sua rea de
residncia, seu local de trabalho, sua posio relativa em relao a determinados ele-
mentos geogrficos de referncia (rios, lixes, poos, aterros sanitrios, vizinhana com
os casos, ndice e outras referncias espaciais sugestivas de exposio fonte comum),
sua distncia relativa aos servios de sade, o lugar de ateno mdica, etc.
A informao descritiva do surto em relao ao lugar ou espao pode ser apresentada
em tabelas e grficos (Tabela 5.2 e Grfico 5.10). Contudo, a investigao epidemiolgica
de campo e, particularmente, o estudo de surtos pode se beneficiar do uso de mapas.
Tabela 5.2 Doena dos legionrios: incidncia por lugar de hospedagem
Lugar de hospedagem Casos N de hspedes Taxa de ataque (%)
Hotel A 75 1.161 6,5
Hotel D 21 1.046 2,0
Hotel E 19 403 4,7
Hotel F 12 312 3,8
Hotel G 4 104 3,8
Outro hotel 7 210 3,3
Casa 8 294 2,7
Desconhecido 3 153 2,0
Total 149 3.683 4,0
O uso de mapas para fins de uma investigao de surtos no nvel local pode compreen-
der desde mtodos simples, como a representao grfica dos casos, mediante pontos
marcados sobre um diagrama simples, feito mo ou com a ajuda de programas com-
putadorizados como o EpiMap, associado ao EpiInfo 2000, at a aplicao de mtodos
mais sofisticados e analticos que representam os sistemas de informao geogrfica
( georreferenciamento).
Grfico 5.10 Surto de febre tifide; distribuio de casos por parquia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
San Andrs
San Jorge
Victoria
Caroni
San Patricio
Nariva-Mayaro
Taxa de incidncia por 100.000
O emprego de mapas para apresentar dados sobre um surto pode facilitar a identificao
de conglomerados e proporcionar pistas importantes sobre a presena de fontes comuns
de infeco e exposies de risco. O exemplo clssico e vigente de caracterizao de um
surto no espao usando um mapa simples para descrev-lo e identificar uma medida
de controle imediato foi empregado por John Snow ao estudar a epidemia de clera em
Londres entre 1849 e 1854, anexado esse Mdulo (Figura 5.1).
Figura 5.1 bitos por clera e fontes de gua; Soho, Londres, 1855
Fuentes de suministro de gua
Muertes de clera
O
X
F
O
R
D
S
T
R
E
E
T
G
T
. M
A
R
L
B
O
R
O
U
G
H
S
T
.
D
E
A
N

S
T
R
E
E
T
W
A
R
D
O
U
R

S
T
R
E
E
T
B
E
R
W
I
C
K

S
T
R
E
E
T
B
R
O
A
D
S
T
R
E
E
T
P
O
L
A
N
D

S
T
R
E
E
T
L
E
X
I
N
G
T
O
N

S
T
R
E
E
T
R
E
G
E
N
T

S
T
R
E
E
T
K
I
N
G

S
T
R
E
E
T
W
A
R

W
I
C
K

S
T
P
I
C
C
A
D
I
L
L
Y
B
R
E
W
E
R

S
T
R
E
E
T
G
O
L
D
E
N
S
Q
U
A
R
E
C
O
N
D
U
I
T

S
T
R
E
E
T
S
A
V
I
L
L
E

R
O
W
0 200 metros
Fonte: Snow J, 1885.
Pessoa
A caracterizao do surto pela varivel pessoa inclui a descrio da distribuio dos
casos conforme as caractersticas relevantes dos indivduos. Tipicamente, esse passo en-
volve a elaborao de uma tabela resumo da distribuio dos casos por sexo e faixa etria
(Tabelas 5.3 e 5.4).
Tabela 5.3 Distribuio de casos de febre tifide por faixa etria
Faixa etria (anos) Casos Populao
Taxa de ataque
(por 100.000)
0 - 4 4 148.300 2,7
5 - 9 44 152.200 28,9
10 -14 58 131.050 44,3
15 - 19 10 105.200 9,5
20 - 29 3 156.050 1,9
30 - 39 5 109.550 4,6
40 - 49 3 89.250 3,4
50 - 59 0 69.650 0,0
Mais de 60 1 59.300 1,7
Total 128 1.020.550 12,5
Tabela 5.4 Distribuio de casos de febre tifide por sexo e faixa etria
Faixa etria
(Anos)
Homens Mulheres
Casos Populao
TA
(por
100.000)
Casos Populao
TA
(por
100.000)
0 - 4 1 75.150 1,3 3 73.150 4,1
5 - 9 19 77.550 24,5 25 74.650 33,5
10 -14 18 65.800 27,4 40 65.250 61,3
15 - 19 5 52.900 9,5 5 52.300 9,6
20 - 29 1 76.600 1,3 2 79.450 2,5
30 - 39 1 55.400 1,8 4 54.150 7,4
40 - 49 1 43.950 2,3 2 45.300 4,4
50 - 59 0 35.750 0,0 0 33.900 0,0
Mais de 60 1 27.050 3,7 0 32.250 0,0
Total 47 510.150 9,2 81 510.400 15,9
Embora muitas variveis individuais possam ser importantes para descrever um sur-
to, no necessariamente esto sempre disponveis durante a investigao. Como j foi
mencionado, necessrio, alm disso, dados para o denominador em cada categoria de
variveis para calcular as taxas de ataque, ou seja, estimar o risco de adoecer.
6. Gerar hipteses e adotar medidas de controle imediato
Essa fase da investigao epidemiolgica de campo demanda um esforo de sntese a
partir da evidncia disponvel. Nesse ponto, dispomos de duas fontes de evidncia:
A informao mdica geral sobre as doenas e danos sade (o qu) que pode-
ria estar causando o surto observado.
A informao epidemiolgica descritiva, caracterizada no passo anterior, sobre
o tempo (o quando), lugar (o onde) e pessoa (o quem) no qual ocorre o surto
em andamento.
Essa informao deve ser sintetizada em hipteses, ou seja, conjeturas plausveis ou ex-
plicaes provisrias sobre trs grandes aspectos:
A fonte provvel do agente causal do surto.
O modo de transmisso provvel do surto.
A exposio associada a um maior ou menor risco de adoecer.
Essa sntese racional da informao disponvel deve necessariamente vir acompanhada
de recomendaes especficas para o estabelecimento de medidas de controle de carter
provisrio e adoo imediata. As medidas de controle imediato devem estar voltadas
aos trs aspectos j mencionados: a fonte, o modo e a exposio.
Mais especificamente, as medidas de controle imediato naquelas situaes nas quais a
investigao de surto sugere uma fonte comum de infeco devem ser voltadas para
a remoo, controle, supresso, eliminao ou correo de tal fonte comum. Naquelas
situaes nas quais a investigao de surto sugere transmisso de pessoa a pessoa e
suspeita-se de alta patogenicidade ou virulncia do agente causal, as medidas de con-
trole devem ser dirigidas fonte de infeco (os doentes) e a proteo dos suscetveis
(os contatos).
Finalmente, a gerao de hipteses fornece uma base lgica para a fase analtica da in-
vestigao epidemiolgica de campo, com o propsito de estabelecer as causas bsicas
da ocorrncia do surto na populao e a aplicao oportuna e efetiva de medidas de
preveno e controle definitivas.
7. Avaliar as hipteses aplicando mtodos de anlise exploratria
Reconhecendo que nem as doenas, nem as epidemias ocorrem ao acaso na populao,
o epidemiologista precisa comparar grupos de populao a fim de detectar as causas que
aumentam o risco de adoecer ou apresentar determinado desfecho em sade e propor
as medidas de controle e intervenes sanitrias que modifiquem positivamente essa
situao observada.
Na prtica, possvel identificar ao menos quatro vantagens estratgicas para executar
um estudo epidemiolgico do tipo analtico durante a investigao de um surto em an-
damento:
Durante um surto normalmente h a necessidade de obter informao especfica
sobre os casos, adicional informao proporcionada pela vigilncia.
Durante um surto, normalmente, fcil ter acesso a indivduos sos (controles)
nas redondezas dos casos, no trabalho de campo de busca de casos.
Os resultados do estudo analtico de um surto podem trazer benefcios imediatos
e concretos comunidade e suas autoridades sanitrias.
A execuo do estudo analtico de um surto uma extraordinria e estimulante
experincia de capacitao em servio para as equipes locais de sade.
O desenho epidemiolgico de tipo analtico mais apropriado e empregado na investiga-
o de uma situao de alerta epidemiolgico o estudo caso-controle. Nas condies
de campo impostas por um surto, a aplicao de um desenho caso-controle deve ser
considerada de carter exploratrio, como j foi indicado. Isso envolve a possibilidade
de complementar as descobertas da investigao com outros estudos confirmatrios e de
desenho mais sofisticado, na medida das possibilidades e dos recursos disponveis. En-
tretanto, um estudo caso-controle bsico e racionalmente desenhado, executado e anali-
sado pode gerar respostas relevantes para o controle oportuno do surto na comunidade.
O desenho bsico de um estudo caso-controle consiste na seleo de dois grupos de
pessoas da comunidade, um grupo de pessoas que tem a doena produzida pelo surto
(casos) e um grupo de pessoas sem a doena (controles). Tanto nos casos, como nos
controles, investiga-se seu histrico de exposio s principais fontes e fatores suspeitos
da doena, mediante a aplicao de um questionrio padronizado e os dados assim ob-
tidos so dispostos em tantas tabelas 2x2. A estratgia bsica de anlise consiste na com-
parao da prevalncia de exposio em ambos os grupos de pessoas a cada uma das
fontes e fatores pesquisados. Se um determinado fator suspeito est de fato envolvido na
produo do surto da doena, ento, se espera que a prevalncia de exposio a esse de-
terminado fator seja razoavelmente mais alta nos doentes (casos) do que nos no doen-
tes (controles). Do ponto de vista mais formal, a anlise explora a presena de significn-
cia da associao entre exposio e doena aplicando o teste estatstico Chi-quadrado.
Alm disso, a anlise epidemiolgica busca quantificar a fora de uma associao entre
exposio e doena, por meio do clculo da OR (odds ratio).
No desenho de um estudo caso-controle para a investigao de surtos importante con-
siderar trs aspectos fundamentais:
A seleo dos casos. Em geral, os casos devem ser confirmados, de acordo com a
definio de caso empregada na investigao. Dentro do possvel, essa definio
deve ter grande especificidade, a fim de evitar incluir como caso um indivduo
que no o seja (falso positivo).
A seleo dos controles. Os controles servem para fornecer uma medida espe-
rada da exposio ao fator estudado, para compar-la observada nos casos. Por
isso, casos e controles devem ser grupos comparveis. A seleo apropriada dos
controles o aspecto mais crtico de um estudo caso-controle. Para que os grupos
sejam comparveis, os controles devem ser representativos da populao de onde
surgem os casos; os controles no deveriam diferir dos casos em nenhuma outra
caracterstica (exceto no aspecto de no estarem doentes e que, por isso, presumi-
velmente, seu nvel de exposio aos fatores que causam a doena distinto); e,
todas as variveis nos controles devem ser medidas da mesma forma como so
medidas nos casos.
A seleo das variveis. Dentro do possvel, deve restringir-se ao mnimo neces-
srio o nmero de variveis includas no estudo e sua seleo deve estar relacio-
nada s hipteses geradas pelo estudo descritivo do surto. As variveis escolhidas
e suas categorias devem ter uma definio operacional que acompanhe o formu-
lrio no qual a informao vai ser recolhida. Esse formulrio de investigao deve
ser aprovado em campo antes de sua aplicao aos casos e controles.
A ferramenta bsica para a anlise de um estudo caso-controle a tabela 2x2. Nos estu-
dos caso-controle, a tabela 2x2 tem os seguintes componentes (Tabela 5.4):
Tabela 5.4 Tabela 2x2 de um estudo caso-controle
Caso Controle
Exposto a b a + b
No exposto c d c + d
a + c b + d n
a = casos expostos
b = controles expostos
c = casos no expostos
d = controles no expostos
a + c = total de casos
b + d = total de controles
a + b = total de expostos
c + d = total de no expostos
n = total de casos e controles (a + b + c + d)
Conforme foi indicado, a estratgia bsica de anlise do estudo caso-controle em uma
Investigao de surto consiste na comparao da prevalncia de exposio ao fator pes-
quisado dos casos e dos controles:
Se o fator investigado est de fato envolvido na produo do surto, ento se espera que a
frequncia de exposio a esse determinado fator seja razoavelmente mais alta nos casos
do que nos controles. A significncia da associao entre exposio e doena explo-
rada estatisticamente com o teste do Chi-quadrado:
A deciso tomada com base no valor estatstico do Chi-quadrado calculado: se for
maior que 3,84, conclui-se que existe associao entre exposio e doena, estatistica-
mente significativa ao nvel de 5% de significncia (95% de confiana).
Do ponto de vista epidemiolgico, deve-se quantificar a fora da associao entre ex-
posio e doena, por meio da OR (odds ratio), que corresponde razo dos produtos
cruzados na tabela 2x2:
A OR uma medida de fora de associao anloga ao risco relativo dos estudos de
coortes. Uma OR igual a 1 sugere ausncia de associao exposio-doena; uma OR
maior que 1 sugere exposio de risco e uma OR menor que 1 (OR<1) sugere um efeito
protetor.
Consideremos o seguinte exemplo. Durante a segunda semana de um surto de listeriose
explora-se a possibilidade de que exposio manteiga no pasteurizada seja um fator
determinante do surto. Efetua-se um estudo caso-controle com 40 casos e 120 controles
selecionados da comunidade. Os resultados so os seguintes:
Caso Controle
Exposto 31 61 92
No exposto 9 59 68
40 120 160
Para explorar se existe significncia da associao entre a manteiga no pasteurizada e a
listeriose usamos:
como 8,73>3,84, conclumos que existe associao estatstica entre a exposio man-
teiga no pasteurizada e a presena de listeriose (p<0.05).
A fora de associao entre exposio manteiga no pasteurizada e listeriose :
Em resumo, o estudo caso-controle encontrou uma associao estatisticamente signifi-
cativa entre consumo de manteiga no pasteurizada e presena de listeriose. Alm disso,
o estudo sugere que as pessoas que consomem manteiga no pasteurizada tm, em m-
dia, 3,3 vezes o risco de apresentar listeriose do que aquelas que no consomem esse
produto.
Com relativa frequncia ocorrem situaes de surto confinadas a instituies fechadas
como hospitais, escolas, quartis, conventos ou, mais habitualmente, atividades sociais
nas quais suspeita-se de exposio a uma fonte comum nica, cujo veculo de transmis-
so usualmente um alimento contaminado. Nessas situaes, nas quais possvel iden-
tificar toda a populao potencialmente exposta, pode-se aplicar um desenho analtico
exploratrio tipo estudo de coorte. Por meio de um questionrio previamente estrutura-
do, realiza-se uma investigao com todas as pessoas que participaram de determinado
evento social e verifica-se seu histrico de exposio a cada fator de risco sob suspeita.
Dessa forma, possvel reconhecer duas coortes, uma de pessoas expostas ao fator e ou-
tra de no expostas, e procede-se com a comparao de suas respectivas taxas de ataque
de doena. A fonte suspeita que apresentar a mnima taxa de ataque entre no expostos e
a mxima entre expostos ser, em princpio, considerada a fonte envolvida em tal surto.
Nos estudos de coorte a tabela 2x2 tem os seguintes componentes (Tabela 5.5):
Tabela 5.5 Tabela 2x2 de um estudo de coortes
Doente
No
doente
Exposto a b a + b
No exposto c d c + d
a + c b + d n
a = expostos doentes
b = expostos no doentes
c = no expostos doentes
d = no expostos no doentes
a + b = total de expostos
c + d = total de no expostos
a + c = total de doentes
b + d = total de no doentes
n = total de expostos e no expostos (a + b + c + d)
Conforme foi indicado, a estratgia bsica de anlise do estudo de coortes consiste na
comparao da taxa de ataque nos expostos e no expostos ao fator pesquisado:
Se o fator pesquisado estiver realmente envolvido na produo do surto, ento se espera
que a taxa de ataque, ou seja, a incidncia da doena seja mais alta nos que se expuseram
ao fator que entre os que no se expuseram. A significncia da associao entre ex-
posio e doena explorada estatisticamente com o teste do Chi-quadrado, como j foi
revisado anteriormente. Como a taxa de ataque uma taxa de incidncia, a fora de as-
sociao explorada por meio do risco relativo (RR), ou seja, pela razo de incidncias:
Retomemos o exemplo apresentado no Exerccio 5.2. A situao descrita permitiu estu-
dar os 192 participantes da reunio tcnica e determinar sua exposio ao conjunto de
alimentos servidos nos trs primeiros dias. Por meio de um questionrio, cada pessoa
assinalou se havia comido ou no cada alimento suspeito. Os resultados em relao ao
sanduche de presunto e queijo servido durante o lanche vespertino do segundo dia de
reunio so apresentados a seguir:
Doente
No
doente
Exposto 89 23 112
No exposto 19 61 80
108 84 192
Para explorar se existe significncia da associao entre o consumo do sanduche e a
diarria usamos:
Como 58,86>3,84, conclumos que existe associao estatstica entre a exposio ao san-
duche de presunto e queijo e a presena de doena diarrica aguda (p<0.05). A fora
dessa associao explorada por meio do risco relativo:
Em resumo, no estudo exploratrio de coorte foi encontrada uma associao estatistica-
mente significativa entre o consumo de sanduche de presunto e queijo e a presena de
doena diarrica aguda; o estudo sugeriu que as pessoas que consumiram o sanduche
tinham, em mdia, 3,3 vezes o risco de desenvolver diarria do que aqueles que no
haviam consumido tal lanche. Nesse caso, eventualmente, foi possvel demonstrar a etio-
logia estafiloccica do surto.
Embora os estudos caso-controle e de coortes possam ser reveladores, por vezes no
so suficientes para identificar as causas da propagao de um surto na populao e
necessrio confirmar hipteses ou rev-las com outros estudos. Da a importncia de
construir e fortalecer capacidades nacionais em investigao epidemiolgica de campo
em apoio aos nveis locais de sade.
8. Implementar as medidas de controle especficas
Com os resultados dos estudos analticos, torna-se necessrio outro esforo de sntese.
Toda a evidncia disponvel deve ser revisada, incluindo a atualizao da caracterizao
do surto no tempo, lugar e pessoa, bem como a avaliao preliminar dos resultados da
aplicao das medidas de controle imediato adotadas.
Como j foi mencionado, as medidas de controle naquelas situaes nas quais a investi-
gao de surto sugere ou confirma uma fonte comum de infeco devem ser voltadas para
a remoo, controle, supresso, eliminao ou correo de tal fonte comum. Naquelas
situaes nas quais a investigao de surto sugere ou confirma transmisso de pessoa a
pessoa e suspeita-se de alta patogenicidade ou virulncia do agente causal, as medidas de
controle devem ser dirigidas fonte de infeco (os doentes) e a proteo dos suscetveis
(os contatos), incluindo a imunizao, o tratamento teraputico e a profilaxia. Em geral,
so recomendveis campanhas de educao para a sade, especificamente voltadas para
as medidas de controle do surto na comunidade.
9. Avaliar a eficcia das medidas de controle
A investigao epidemiolgica de campo deve considerar o acompanhamento da situa-
o de surto logo aps a implementao das medidas de controle na populao. Por um
lado, as caractersticas epidemiolgicas descritivas do surto no tempo, lugar e pessoa
devem continuar a ser observadas, normalmente, atravs da informao fornecida pelo
sistema de vigilncia. No raro que as caractersticas clnicas e epidemiolgicas da
doena que ocasionam o surto apresentem modificaes sbitas, por vezes, associadas
a mudanas no tipo e nvel de exposio a certos fatores. Por outro lado, a eficcia das
medidas de controle pode ser documentada com o uso das tcnicas analticas da epide-
miologia, comparando a situao observada com a esperada se as medidas de controle
apresentassem resultados eficazes.
10. Preparar um relatrio tcnico de investigao de campo
Durante o processo de identificao, investigao e controle de um surto na populao
gera-se informao de grande interesse para diversos propsitos, com relao ao surto
e a comunidade onde esse ocorreu. Uma tarefa da equipe local de sade sintetizar essa
informao num relatrio tcnico consistente, compreensvel e convincente que docu-
mente o processo e seu contexto. Longe de ser um requerimento burocrtico, o relatrio
tcnico um documento cientfico de comunicao para organismos e instituies com
responsabilidade e competncia em sade pblica. , tambm, um instrumento docente.
O relatrio tcnico de investigao deve ser uma sntese objetiva. Recomenda-se redigi-
lo no seguinte formato: Introduo e antecedentes, justificativa, materiais e mtodos,
resultados, discusso, recomendaes, medidas de controle e referncias. Os resultados
devem ser comunicados de forma cientificamente objetiva e com uma linguagem clara
e convincente, com as recomendaes justificadas e apropriadas para a ao. O relatrio
tcnico tambm pode servir de base para a publicao de um artigo cientfico, com o
propsito de contribuir para o conhecimento da epidemiologia e da sade pblica.
O relatrio tcnico tambm pode servir de guia para as comunicaes verbais que a
equipe de investigao habitualmente se v na obrigao de realizar, tanto diante das
autoridades locais como diante da imprensa e do pblico em geral.
Esse Mdulo vem com o Exerccio Integrador de Investigao Epidemiolgica de
Campo: Surto de doena ictrica numa rea rural
Anexo: Leituras complementares
Leitura Complementar N 1: Mtodo clssico de investigao
epidemiolgica
Epidemia de Clera em Londres
John Snow (1813-1858)
Adaptado de: Terris M. Banco de exerccios de
epidemiologia; Associao Mdica de Nova Iorque, 1967.
O Problema
A clera, desconhecida at cerca de 1820, exceto na ndia, difundiu-se amplamente no
mundo causando uma srie de epidemias de efeitos variveis, entre as quais impor-
tante mencionar a ocorrida ao final de agosto de 1854, em um subdistrito da cidade de
Londres. Como resultado de uma minuciosa observao e um raciocnio dedutivo, John
Snow formulou uma hiptese que conseguiu comprovar e explicar a conduta de uma
doena desconhecida at ento, incluindo seus mecanismos de transmisso e formu-
lando recomendaes para seu controle. A seguir, apresenta-se um extrato da clssica e
fascinante monografia de Snow On the Mode of Communication of Cholera, segunda
edio, 1854 (Snow on Cholera. The Commonwealth Fund, New York, 1936), que per-
mite ao leitor ver o tipo de evidncia colhida por Snow e sua forma de avaliao.
Seria necessrio muito tempo para relatar o avano da clera sobre diferentes par-
tes do mundo, em algumas das quais provocava grande devastao, enquanto que, em
outras passava levemente, e at mesmo, deixava algumas intocadas, e, a menos que esse
relato pudesse ser acompanhado de uma descrio das condies fsicas dos lugares e
dos hbitos das pessoas, o que me impossvel, o mesmo seria de pouca utilidade. To-
davia, existem certas circunstncias relacionadas progresso da clera, que podem ser
estabelecidas como regras gerais. A clera se espalha atravs dos caminhos de maior
movimento, nunca to rpido como o fazem as pessoas, e sim, quase sempre mais lenta-
mente. Seu caminho exato entre um povoado e outro nem sempre pode ser traado,
porm, nunca apareceu em lugares onde no tenha sido levada pelo trnsito de pessoas.
Transmisso de pessoa a pessoa
H tambm inumerveis exemplos que comprovam convincentemente a transmisso
da clera a partir de casos individuais ou nicos; exemplos livres de qualquer fonte
de erro, como se ver depois. Fiz algumas anotaes sobre a morte da esposa de um
operrio ocorrida em New Leighham Road, Streatham. Soube que um dos filhos via-
jou para casa queixoso de uma doena intestinal, da qual morreu em um ou dois dias,
em 18 de agosto. Sua me, que o havia atendido, comeou a adoecer no dia seguinte e
morreu um dia depois, em 20 de agosto. Durante a doena da senhora, de sobrenome
Barnes, sua me (que vivia em Tockwith, comunidade sadia a cinco milhas de Moor
Monkton), foi chamada para atend-la. Chegou casa de sua filha e l permaneceu dois
dias cuidando dela e lavando a roupa branca. Depois disso, retornou a Tockwith, em
aparente bom estado de sade, mas, no caminho, adoeceu e desmaiou. Foi transportada
at sua casa e colocada na cama ao lado de seu marido; esse e uma filha que morava com
eles adquiriram a doena e os trs morreram no curso de dois dias. Uma enfermeira
que atendeu um paciente, adoeceu e morreu ao voltar para casa, prximo a Everton. A
enfermeira que a atendeu tambm foi acometida e morreu. Nenhum caso havia ocor-
rido anteriormente nessa vizinhana, assim como, nos quinze dias seguintes, no voltou
a ocorrer nenhum outro.
Alm dos fatos mencionados que demonstram que a clera transmitida de pessoa a
pessoa, existem outros que mostram o seguinte: primeiro, conviver com um enfermo
no mesmo quarto e atend-lo no expe pessoa necessariamente ao do veneno
mrbido; e segundo, nem sempre requisito indispensvel que a pessoa se aproxime
muito do enfermo para ser acometida, j que a matria mrbida pode se transmitir a dis-
tncia. Caso aceite-se que a clera uma doena contagiosa ou transmissvel, essa deve
se propagar atravs de eflvios que emanam do enfermo para o ar que o rodeia e que
penetram nos pulmes daqueles que os inalam. Essa suposio produziu opinies muito
contraditrias a respeito do padecimento. Contudo, atravs de uma pequena reflexo
podemos ver que no temos o direito de limitar as vias pelas quais uma doena possa
se propagar, pois, as doenas transmissveis das que temos conhecimento correto se dis-
seminam de formas muito diferentes, tal como ocorre com o prurido e outras doenas
da pele, a sfilis, e as parasitoses intestinais. Todas elas tm formas de propagao dife-
rente umas das outras.
Propagao do material mrbido atravs do trato digestivo
Considerando a patologia da clera, possvel encontrar o modo de transmisso. Se
comeasse com febre ou qualquer outro sintoma geral, no poderamos obter nenhuma
pista sobre a via de entrada da substncia mrbida no organismo; poderia ser que en-
trasse pelo trato digestivo, os pulmes ou de alguma outra forma. Contudo, esse ponto
deveria estar determinado pelas circunstncias no relacionadas patologia da doena.
Por tudo o que eu pude aprender sobre a clera, tanto atravs de observao pessoal,
como pelas descries de outros autores, posso afirmar que a clera se inicia invariavel-
mente com transtornos do aparelho digestivo que frequentemente so precedidos ape-
nas por um pequeno mal-estar geral. Isso faz com que o paciente no perceba o perigo
que corre, nem consulte ou pea conselho sobre seu estado de sade, at que a doena
j esteja muito avanada. Na realidade, so poucos os casos que apresentam desmaios,
fraqueza intensa e abatimento geral antes das descargas gastrintestinais aparecerem.
Todavia, no h dvida de que esses sintomas dependem da exsudao da membrana
mucosa, que abundantemente evacuada em seguida. Em todos os casos de clera que
atendi, a perda de fluidos do estmago e do intestino foi suficiente para produzir o cho-
que. H de se levar em considerao o estado geral prvio do paciente juntamente com
o brusco aparecimento da perda de fluidos e as circunstncias em que os processos de
absoro parecem ter sido suspensos."
Vimos que a clera inicia-se como uma doena do tubo digestivo, e tambm, que ao
iniciar-se , o sangue no se encontra sob a ao de nenhum veneno; portanto, podemos
pensar que o material ou substncia mrbida que a produz penetra no organismo pelo
tubo digestivo, sendo deglutido acidentalmente pelas pessoas que no o engoliriam in-
tencionalmente, e que o aumento dessa substncia mrbida ou veneno deve ser levado
ao interior do estmago e do intestino. Parece que quando o mencionado veneno pro-
duzido em quantidade suficiente, atua como irritante sobre a mucosa gastrointestinal,
e remove o fludo do sangue circulante dos capilares, por um mecanismo anlogo ao
usado pelas clulas epiteliais de vrios rgos ao absorver as diferentes secrees no
corpo sadio. J que a substncia mrbida da clera tem sua prpria maneira de se repro-
duzir, deve ter uma estrutura semelhante a de uma clula. Esse ponto de vista no con-
traditrio com o fato do veneno da clera no poder ser reconhecido pelo microscpio,
j que tambm os materiais da varicela e do cancro venreo podem ser reconhecidos
apenas pelos seus efeitos, e no pelas suas propriedades fsicas."
O tempo transcorrido entre a entrada da substncia mrbida ao organismo e o princpio
da doena, chamado de perodo de incubao, na realidade o perodo de reproduo
da substncia mrbida. Assim, a doena resulta da ao de uma pequena quantidade de
veneno inicialmente introduzida. Na clera, esse perodo de incubao ou reproduo
muito mais curto que em outras doenas epidmicas ou transmissveis. Esse perodo de
incubao to curto, bem como a quantidade de substncia mrbida lanada nas fezes,
fazem com que a clera, algumas vezes, se espalhe com uma rapidez no conhecida em
outras doenas."
A clera prxima a Golden Square
O surto mais impressionante de clera ocorrido nesse reino, provavelmente, foi o ocor-
rido na rua Broad (Golden Square) e nas adjacentes a essa, h poucas semanas. A 250
jardas do lugar onde a rua Cambridge se une rua Broad, ocorreram 500 casos fatais
de clera no intervalo de dez dias. Essa mortalidade to elevada numa rea to pequena
nunca havia ocorrido no pas, nem mesmo nos tempos da peste. O aparecimento da
doena foi muito rpido e um grande nmero de casos faleceu em questo de horas. A
mortalidade com toda certeza teria sido ainda maior se a populao no tivesse fugido.
Os primeiros a fugir foram os que viviam em penses, depois, os das demais casas; aban-
donaram seus mveis e objetos pessoais, que mais tarde, aps encontrar um lugar onde
deix-los, foram trasladados. Muitas casas foram fechadas com a morte dos proprietri-
os e tambm um alto nmero de comerciantes mandou embora os familiares. Assim, em
menos de seis dias aps o incio do surto, as ruas mais afetadas estavam desertas, com
apenas um quarto de seus habitantes.
Houve uns poucos casos de clera nos ltimos dias de agosto entre os vizinhos da rua
Broad (em Golden Square); o surto que teve incio na noite entre 31 de agosto e 1 de
setembro foi, assim como os demais exemplos semelhantes, mais um caso violento do
aumento da doena. To logo fiquei sabendo da existncia e propagao da clera, pen-
sei na contaminao da gua no poo de bomba mais frequentado da rua Broad, que
est localizado prximo unio com a rua Cambridge. Contudo, ao examinar a gua
na tarde de 3 de setembro, encontrei impurezas de natureza orgnica to pequenas, que
rejeitei chegar a uma concluso desse gnero. Apesar disso, pesquisas posteriores me
demonstraram que no existiam outras circunstncias ou agentes comuns que pudes-
sem explicar o rpido aumento circunscrito a uma localidade e sua no disseminao a
outras, exceto a gua da bomba antes mencionada. Descobri tambm que a quantida-
de de impureza orgnica da gua, em forma de partculas brancas, visveis a olho nu,
quando examinada de perto, variou nos dias seguintes. Isso me fez supor que ao incio
do surto, a gua estava ainda mais impura. Decidi, ento, solicitar uma autorizao ao
Departamento Geral de Registro para elaborar uma lista de todos os mortos por clera,
nos subdistritos de Golden Square, ruas Berwick, Sta. Ana e Soho, durante a semana que
terminou no dia 2 de setembro, autorizao essa que me foi proporcionada gentilmente.
Nos trs subdistritos foram registrados durante essa semana 89 mortes; dessas, apenas
6 ocorreram nos quatro primeiros dias da semana e 4 na quinta-feira, 31 de agosto; as
79 restantes, na sexta-feira e no sbado. Assim, tive de considerar que o surto havia se
iniciado na quinta-feira e investiguei cuidadosamente as 83 mortes ocorridas nos trs
ltimos dias da semana.
Examinando a rea, descobri que quase todas as mortes haviam ocorrido nas casas
prximas ao poo da rua Broad, e que apenas 10 mortes haviam ocorrido em casas mais
prximas aos poos de outras ruas. Em 5 desses casos, os familiares do falecido me
informaram que sempre carregavam gua do poo da rua Broad, pois assim preferiam,
apesar de existirem outros poos mais prximos das suas residncias. Outros 3 desses
casos foram crianas que frequentavam uma escola prxima ao poo mencionado; em
2 deles ficou confirmado que beberam dessa gua e os pais do terceiro pensavam que
o filho tambm o havia feito. As outras 2 mortes ocorridas no distrito distante ao poo
mencionado, representam a mortalidade por clera ocorrida antes do nicio do surto. Ao
revisar as mortes ocorridas nas redondezas do poo Broad, fui informado de que 61 dos
que morreram tomavam gua do referido poo, ora normalmente, ora ocasionalmente.
Em 6 casos no consegui obter informao alguma a respeito, j que as pessoas ligadas
aos falecidos haviam partido para outros lugares. Nos outros 6 casos, fui informado de
que as pessoas mortas no haviam bebido gua desse poo antes de adoecer. A inves-
tigao demonstrou que no houve aumento ou outros surtos de clera nessa parte de
Londres, exceto nas pessoas que tinham o hbito de beber gua do poo em questo.
Na tarde da quinta-feria, 7 de setembro tive uma reunio com o Conselho de Guardas
da jurisdio de St. James e expliquei as circunstncias.
Como resultado da nossa conversa, o brao da bomba dgua do poo foi retirada no dia
seguinte. A tabela, a seguir, mostra as caractersticas cronolgicas desse terrvel surto de
clera:"
Data
N de
ataques
fatais
Mortes Data
N de
ataques
fatais
Mortes
Agosto 19 1 1 11 5 15
20 1 0 12 1 6
21 1 2 13 3 13
22 0 0 14 0 6
23 1 0 15 1 8
24 1 2 16 4 6
25 0 0 17 2 5
26 1 0 18 3 2
27 1 1 19 0 3
28 1 0 20 0 0
29 1 1 21 2 0
30 8 2 22 1 2
31 56 3 23 1 3
Setembro 1 143 70 24 1 0
2 116 127 25 1 0
3 54 76 26 1 2
4 46 71 27 1 0
5 36 45 28 0 2
6 20 37 29 0 1
7 28 32 30 0 0
8 12 30 data desconhecida 45 0
9 11 24
10 5 18 TOTAL 616 616
Dos 56 casos que surgiram em 31 de agosto certo que muito poucos tiveram seu incio
nas ltimas horas da tarde. O aparecimento do surto foi extremamente rpido (confor-
me foi informado por um mdico que mora no centro do distrito afetado) e comeou na
noite entre 31 de agosto e 1 de setembro. Apenas alguns poucos daqueles que adoece-
ram nos trs primeiros dias apresentaram antecedentes de diarria e os mdicos que os
atenderam me informaram que pouqussimos se recuperaram.
No dia 1 de setembro, imediatamente depois de iniciado o surto, foi quando houve o
maior nmero de casos (143); um dia depois, caram para 116 e no dia seguinte, para 54.
Analisando a tabela vemos que o nmero de casos continuou diminuindo dia aps dia.
No dia 8 de setembro, dia da retirada do brao da bomba dgua, ocorreram 12 casos; no
dia 9, 11 casos; no dia 10, 5 casos; no dia 11, 5; e, finalmente no dia 12, apenas 1caso e de-
pois dessa data, nunca voltaram a ocorrer mais de 4 casos no mesmo dia. medida que
a epidemia declinava, as mortes dirias iam sendo mais numerosas que os novos casos, e
ocorriam nas pessoas que haviam apresentado febre por vrios dias. Como j disse antes,
no h dvidas de que a mortalidade diminuiu com a fuga da populao, assim que sur-
giu o surto. Contudo, os ataques s diminuram quando o uso da gua foi interrompido;
isso tornava impossvel determinar se o poo continuava contendo o veneno da clera
em estado ativo, ou mesmo, se por alguma razo havia se livrado dele.
Existe uma fbrica de cerveja na rua Broad, prxima ao poo. Nenhum de seus traba-
lhadores morreu de clera. Quando fiquei sabendo disso, fui conversar com o Sr. Hu-
ggins, proprietrio da fbrica, que me informou que contava com cerca de 70 homens
trabalhando na cervejaria, dos quais, nenhum havia sofrido de clera, muito menos na
forma severa, e apenas 2 haviam se sentido levemente indispostos quando prevalecia o
padecimento. Os homens recebiam uma quantidade de licor de malte e o Sr. Huggins
acreditava que eles no bebiam gua e que tampouco usavam a gua proveniente do
poo daquela rua."
Uma investigao realizada com 418 pessoas entre as 896 residentes na rua Broad, reve-
lou as relaes entre a doena e o consumo de gua da bomba incriminada, no seguinte
formato: entre os consumidores, adoeceram 80 e no adoeceram 57; entre as pessoas que
no tomaram gua da bomba da rua Broad adoeceram 2 e no adoeceram 279; o que
significa que entre os doentes de clera, a relao entre consumo e no consumo foi de
80/2. Entre aqueles que escaparam da doena, a relao foi de 57/279.
Adoeceram
No
adoeceram
Consumiram gua 80 57 137
No consumiram gua 2 279 281
82 336 418
A taxa de ataque geral foi de 19,6% (82/418x100). Para estabelecer a importncia da
bomba de gua como fonte de contaminao necessrio comparar a taxa de ataque
entre aqueles que beberam gua com a taxa de ataque entre os que no beberam gua:
Esse estudo demonstrou a transmisso hdrica do surto.
De tal modo que a contaminao da gua da rua Broad com as evacuaes dos enfer-
mos d a explicao exata ao terrvel surto da jurisdio de St. James, e no h outra
circunstncia que oferea outra explicao, qualquer que seja a hiptese adotada sobre a
natureza e a causa da doena...
Leitura Complementar N 2: Mtodo contemporneo de investigao
epidemiolgica
Doena dos Legionrios
Adaptado de: Sharrar RC. Legionaire"s disease: stalking a killer epidemic.
A scientific detective team discovers the Philadelphia Killer.
Encyclopedia Britannica, Book of Science and the Future, 1979.
O Problema
Quando a conveno da Legio Americana do Estado da Pensilvnia, que havia se reuni-
do de 21 a 24 de julho de 1976 no Hotel Bellevue Stratford na Filadlfia, estava prxima
do encerramento, alguns dos participantes adoeceram e quase todos atriburam o fato ao
intenso programa da conveno.
Ao voltar para suas respectivas cidades, no entanto, alguns se queixavam de dor de ca-
bea, febre alta, calafrios, tosse seca e dores musculares, sintomas de uma doena infec-
ciosa aguda. Em 27 de julho, um legionrio idoso faleceu em Athens, Pensilvnia, mas
no se prestou muita ateno ao caso porque o indivduo era portador de problemas
cardacos. Contudo, na sexta-feira 30 de julho, j haviam falecido mais cinco legionrios
e outros haviam sido hospitalizados em todo o Estado. Durante o final de semana mor-
reram outros cinco.
Na manh de segunda-feira 2 de agosto, o epidemiologista do Estado da Pensilvnia
chamou o chefe da Unidade de Controle de Doenas Transmissveis do Departamento
de Sade da Filadlfia e contou que havia sido declarada situao de alerta em todo o Es-
tado. Foram registrados 11 bitos por pneumonia e todas as pessoas que faleceram ha-
viam assistido a uma conveno da Legio Americana na semana passada na Filadlfia".
Nessa mesma poca, o pas estava se preparando para combater uma possvel epidemia
de gripe suna e as autoridades de sade pblica de todos os estados estavam fazendo os
preparativos para iniciar a execuo de um programa federal de vacinao em massa.
Os epidemilogistas pensaram imediatamente na gripe suna e iniciaram as investiga-
es epidemiolgicas recomendadas pelos Centros de Controle de Doenas em Atlanta,
Georgia. A busca contou com a participao de centenas de pessoas de diversas profis-
ses.
Incio da busca
As epidemias no ocorrem ao acaso, mas sim como consequncia de uma singular com-
binao de eventos, onde as vtimas suscetveis, em ambiente apropriado, entram em
contato com um agente nocivo, seja esse de origem biolgica ou qumica. Para se ca-
racterizar como epidemia, o nmero de casos de uma doena determinada muda seu
padro de ocorrncia e distribuio na populao. Isso se refere, em geral, a um agrupa-
mento de casos em um curto perodo de tempo, numa regio geogrfica e numa popu-
lao determinada.
As duas primeiras medidas tomadas em qualquer investigao epidemiolgica consis-
tem na verificao do diagnstico e estabelecimento da real existncia de uma epidemia.
Graas extensa cobertura proporcionada pelos meios de comunicao, que denomina-
ram essa doena respiratria como doena dos legionrios e o assassino de Filadlfia",
notificou-se e investigou-se cada caso suspeito. Rapidamente foi confirmada a existncia
de uma epidemia, ou seja, de um nmero fora do comum de casos da doena, numa po-
pulao definida, a Legio Americana. Apesar disso, foi impossvel verificar o diagnsti-
co com os testes de laboratrio conhecidos. Esse foi um dos maiores problemas inicial-
mente enfrentados pelos investigadores. Foram notificados muitos casos de pneumonia
s autoridades sanitrias, e era muito importante fazer uma distino entre aqueles que
faziam parte da epidemia e os que ocorriam pela incidncia normal da doena.
Portanto, os investigadores decidiram estabelecer uma definio de caso especial que
constava de uma parte clnica e outra epidemiolgica. A parte clnica estabelecia que
um caso tpico deveria ter mostrado os primeiros sintomas de doena entre l de julho e
18 de agosto de 1976 e ter tido febre de 39C ou mais e tosse seca ou febre e pneumonia
confirmada por exame radiolgico dos pulmes. Essa definio clnica era muito ampla
e inclua sintomas que poderiam ser atribudos a um vrus, uma bactria, uma rickettsia,
um fungo ou uma toxina qumica. Foram adicionados determinados critrios epidemio-
lgicos definio de caso tpico para obter uma melhor seleo dos casos da epidemia.
Para ser includo entre os casos, o indivduo tinha de ter assistido Conveno da Legio
Americana ou ter estado no Hotel Bellevue Stratford, sede da conveno e principal lu-
gar da reunio, a partir de primeiro de julho.
Esses critrios permitiram identificar trs grupos de pessoas afetadas pela pneumonia.
Os casos que mostravam todos os sintomas do caso tpico foram denominados de casos
de doena dos legionrios. Os pacientes que adoeciam de pneumonia e que se encon-
travam a uma quadra de distncia do hotel em Broad Street, a principal rota de acesso
ao hotel, foram classificados como casos de pneumonia da Broad Street e todos os
outros casos que ocorreram na Filadlfia foram classificados como casos de pneumonia
comum.
Ao realizar uma investigao epidemiolgica, importante entender bem os fatos envol-
vidos e conhecer o lugar dos acontecimentos. As pessoas que participaram na conveno
de julho procediam de todas as partes do Estado, e podiam ser classificadas em quatro
subgrupos: delegados com privilgio de voto, no delegados, familiares dos participan-
tes e membros do Grupo Auxiliar de Mulheres. Esse ltimo grupo era uma instituio
semelhante Legio Americana e estava comemorando sua 56 Conveno Anual na
mesma poca. Os participantes alojaram-se em cinco hotis principais do centro da ci-
dade e em outros de menor importncia. A maioria das atividades da conveno da Le-
gio Americana ocorreu no hotel Bellevue Stratford, enquanto que as do Grupo Auxiliar
de Mulheres foram realizadas no hotel Benjamin Franklin, distante umas sete quadras.
Os legionrios, raras vezes, comeram ou beberam nos restaurantes e bares do hotel. Na
realidade, frequentaram os restaurantes vizinhos ao hotel e beberam em suas reunies
particulares, de modo que foi extremamente difcil identificar todas as atividades nas
quais participaram durante os quatro dias, tanto entre aqueles que adoeceram como
entre os que no adoeceram.
O edifcio do hotel tinha alm do lobby, vrios andares intermedirios onde funciona-
vam diversas lojas, restaurantes, bares, escritrios, um salo de festas e salas de reunio.
Entre os andares 2 e 16 havia 725 quartos para hspedes. O andar 18 tinha vrios sales
de conferncias e um salo de banquetes. Abaixo do lobby havia mais trs andares: a
cozinha, o poro, que continha vrios armrios e adegas, e o subporo, onde estavam o
incinerador e a sala de mquinas, onde, por sua vez, estavam os refrigeradores de gua
do sistema de ar condicionado, uma zona para distribuio de energia eltrica, o sistema
de encanamento e as bombas de gua. Por ltimo, no terrao do hotel, encontravam-se
a ventilao do incinerador, vrios expulsores de ar e uma planta de ar condicionado.
Durante a investigao, dedicou-se particular ateno ao sistema de ar condicionado, j
que representava um meio de disseminao eficaz de qualquer agente patognico trans-
portado pelo ar. Uma criana confessou ter jogado plvora, do tipo usado pelos mgicos,
numa sada de ar condicionado do hotel, uma semana antes da conveno. A plvora
foi examinada e descobriu-se que era incua. Por motivos anlogos, suspeitou-se da
gua potvel, um produto fornecido para todo o hotel; sua fonte de abastecimento era
o sistema municipal da Filadlfia. Alm disso, foram realizadas inspees detalhadas e
colheram-se amostras de substncias suspeitas em outras partes do hotel, at mesmo nas
cozinhas, elevadores e equipamento para evacuao de dejetos e saneamento. Os bares e
restaurantes localizados fora do hotel tambm foram objeto de exames minuciosos. Em
6 de agosto j haviam falecido 22 pessoas e 130 haviam sido hospitalizadas.
Caractersticas de pessoa, lugar e tempo
O passo seguinte consistiu na caracterizao da distribuio de casos por pessoa, lugar
e tempo. Para que os investigadores pudessem efetivar essa tarefa foi necessrio colher
informao sobre os casos e sobre as pessoas que haviam participado da Conveno, ou
seja, sobre toda a populao exposta ao risco de contrair a doena. Essa tarefa apresen-
tava um grande obstculo: nem a Legio Americana, nem os hotis podiam determinar
com certeza o nmero exato de participantes. Portanto, foi realizada uma investigao
para estabelecer quem havia assistido conveno e a natureza de suas atividades du-
rante a mesma, com perguntas como: Voc estava doente antes de assistir conveno?
Quando comeou a se sentir mal? Em que quarto ficou hospedado? Que restaurantes
frequentou? Foram entregues dez mil questionrios de duas pginas nos 1.002 postos
da Legio Americana em todo o Estado. Os chefes de cada posto receberam instrues
de entregar o questionrio a cada um dos participantes para que fosse preenchido e
devolvido.
Enquanto essa informao era coletada, duas outras perguntas importantes foram es-
tudadas: 1) A doena dos legionrios era parte do problema de pneumonia comum na
cidade? e 2) Ela representava um problema em andamento? Para pesquisar a primeira
pergunta, foram examinadas as fichas de entrada em trs hospitais do centro da cidade
e as dos pacientes atendidos por doenas parecidas dos legionrios nos servios de
emergncia de 11 hospitais. O nmero de bitos por pneumonia e gripe notificados
semanalmente foi comparado ao dos perodos correspondentes dos trs anos anteriores.
Nenhum dos estudos mostrou um aumento notvel no nmero de casos de pneumonia
ocorridos na Filadlfia. Ao parecer, a doena dos legionrios no ocorria em toda a ci-
dade. Foram realizados outros estudos para determinar se o problema apresentado pela
doena dos legionrios continuava. No foram detectados casos secundrios entre os
familiares dos participantes que no viajaram para Filadlfia, nem entre os funcionrios
que cuidaram das vtimas da doena nos diferentes hospitais. Parecia que, felizmente,
a doena no era transmitida de uma pessoa para a outra. Foram feitos levantamentos
com as pessoas que ficaram alojadas nos quatro hotis entre 6 de julho e 7 de agosto,
para determinar se estavam ocorrendo casos novos. A existncia de novos casos no
foi comprovada entre os hspedes que chegaram depois da semana de 18 a 24 de julho,
data da realizao da Conveno. Os resultados indicavam que a doena dos legionrios
havia deixado de ser um problema de grandes propores e o que havia ocorrido estava
limitado s datas da Conveno.
A partir das investigaes e do fluxo contnuo de informao que emanava de fontes
mdicas e hospitalares, surgiu paulatinamente uma descrio clnica da doena dos le-
gionrios. O caso tpico tinha incio de 2 a 10 dias depois de ser exposto ao agente (per-
odo de incubao) e a maioria das vtimas tinha adoecido depois de ter retornado a sua
residncia. Os primeiros sintomas consistiam em mal-estar geral, dores musculares, dor
de cabea e tosse seca. Pouco depois, apresentava-se febre de 39 a 41 C e calafrios. Mui-
tos pacientes tiveram sintomas de insuficincia respiratria, dores no peito e transtornos
gastrintestinais. Em geral, consultaram o mdico dois ou trs dias depois do incio dos
sintomas. Nesse momento o exame de trax revelava um som anormal ao respirar, mas
at ento no apresentava sinais de condensao, que o que ocorre quando o tecido
pulmonar, que esponjoso e est cheio de ar, fica cheio de lquido e matria celular,
como no caso da pneumonia. No havia outros sinais de destaque que resultassem do
exame fsico. Mais de 80% dos casos foram hospitalizados e 29 pacientes faleceram, o
que representou uma taxa de letalidade de 16%. Os bitos ocorreram principalmente
nos pacientes idosos que tinham alguma doena crnica e nos que tiveram um perodo
de incubao curto. Os pacientes tratados com eritromicina e tetraciclina tiveram maior
possibilidade de sobreviver.
A informao proporcionada pelos exames de laboratrio realizados com as vtimas,
no ajudou a formular um diagnstico exato. A maioria mostrava algumas anorma-
lidades que indicavam que o paciente havia adoecido de uma infeco recente, mas a
informao no era especfica. Observaram-se sintomas de baixo nvel de saturao de
oxignio no sangue. A maioria (90%) dos casos apresentavam radiografias pulmonares
anormais, principalmente edema pulmonar, que terminava em condensao geral do r-
go. Aproximadamente 50% dos casos mais graves apresentavam radiografias anormais
em apenas um pulmo. Ao examinar os pulmes dos falecidos, observaram-se vrias
partes inflamadas e condensadas que sugeriam um diagnstico de pneumonia. No foi
observada alterao em nenhum outro rgo ou sistema.
O Grfico 5.1a apresenta a distribuio de casos no tempo e mostra a curva epidmica
para os 182 casos classificados como doena dos legionrios e os 39 de pneumonia de
Broad Street. Os casos de doena dos legionrios incluam 149 participantes e 33 no
participantes. A semelhana das duas curvas indicou que ambos os grupos formavam
parte do mesmo surto. A persistncia da doena entre as pessoas que no participaram
na Conveno durante a primeira parte do ms de agosto indicou que a fonte de infeco
continuava ativa, mas com menor intensidade.
Nas tabelas 5.1A e 5.2A so apresentados os resultados da investigao efetuada entre os
legionrios. A tabela 5.1A mostra a taxa de ataque por subgrupo de participantes e lugar
de alojamento. Nos 3.683 questionrios processados estavam inclusos os questionrios
de 1.849 delegados. Com base no nmero de delegados que votaram na Conveno,
estima-se que entre 80% e 85% dos formulrios foram devolvidos. A tabela indica, alm
disso, que a taxa de ataque foi mais alta entre os delegados e seus familiares e mais baixa
entre os no delegados e os membros do grupo de mulheres auxiliares. Esse grupo reali-
zou reunies a sete quadras de distncia do Bellevue Stratford. Os hspedes do hotel A,
o Bellevue Stratford, tiveram uma taxa de ataque mais elevada. A Tabela 5.2a mostra a
taxa de ataque por idade e sexo. Essa aumentava com a idade e era maior para os homens
do que para as mulheres. A taxa geral de ataque foi de 4%.
Fonte e modo de transmisso
Na seguinte etapa de uma investigao epidemiolgica tenta-se estabelecer uma hip-
tese sobre a fonte de infeco e modo de transmisso. Depois, a hiptese testada, tiram-
se concluses e estabelecem-se medidas de controle.
Como j foi dito anteriormente, a investigao de contatos posteriores conveno, es-
tabelecidos entre os familiares dos Legionrios, no pde demonstrar que houve trans-
misso entre as pessoas. Do mesmo modo, no houve agrupamento de casos em certos
quartos do hotel, como era de se esperar numa transmisso dessa natureza.
Grfico 5.1a Curva epidmica dos casos de Doena dos legionrios
0
1
2
3
4
5
6
c
a
s
o
s
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
6 7 8 9 10 1112 13 14 1516 17 18 19 20 21 2223 24 2526 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 1516 17
JUL AGO
c
a
s
o
s
no participantes participantes
Doena dos
legionrios
Conveno
Pneumonia de
Broad Street
O estudo dos 28 restaurantes e bares da vizinhana do Belleveu Stratford no revelou
nenhuma relao importante entre a doena e a classe de alimentos consumidos. A in-
vestigao nos banquetes nos quais foram servidas comidas tpicas do caso apresentou
os mesmos resultados. Embora os estudos de casos e controles demonstrassem que os
fumantes de cigarro tinham maior risco de contrair a doena, essa correlao aplica-
da em geral s doenas respiratrias, posto que as vias respiratrias dos fumantes so
particularmente suscetveis. Tampouco foi encontrada uma conexo entre a doena e o
consumo de bebidas alcolicas ou o consumo de gua potvel no Bellevue Stratford. Os
investigadores tambm no encontraram nenhuma relao entre a doena e as picadas
de insetos ou a exposio a animais.
Na falta de uma boa explicao para o ocorrido, os especuladores preencheram o vazio
com suas teorias favoritas, como sabotagem, guerra biolgica, vrias toxinas e ainda
fenmenos paranormais e ocultos. Os meios de comunicao deram grande ateno a
algumas dessas teorias. Infelizmente, todas elas ignoravam certos fatos epidemiolgicos,
clnicos e laboratoriais que haviam sido comprovados e nenhuma delas permitia explicar
a epidemia.
Tabela 5.1 Distribuio dos casos de Doena dos legionrios por participao e alojamento
Categoria N de casos N de respostas
Taxa de ataque
(%)
Delegado 125 1.849 6,8
Auxiliar 4 701 0,6
Acompanhante 17 268 6,3
No delegado 3 762 0,4
Desconhecida 0 103 0,0
Total 149 3.683 4,0
Hotel A 75 1.161 6,5
Hotel D 21 1.046 2,0
Hotel E 19 403 4,7
Hotel F 12 312 3,8
Hotel G 4 104 3,8
Outro hotel 7 210 3,3
Casa 8 294 2,7
Desconhecido 3 153 2,0
Total 149 3.683 4,0
Quadro 5.2 Distribuio dos casos de Doena dos legionrios por sexo e idade
Categoria N de casos N de respostas
Taxa de ataque
(%)
menor de 40 anos 11 610 1,8
de 40 a 49 anos 25 805 3,1
de 50 a 59 anos 58 1.428 4,1
de 60 a 69 anos 36 538 6,7
mais de 70 anos 19 254 7,5
desconhecida 0 48 0,0
Total 149 3.683 4,0
sexo masculino 123 2.292 5,4
sexo feminino 26 1.380 1,9
desconhecido 0 11 0,0
Total 149 3.683 4,0
Identificao do agente
A busca pela causa da doena dos legionrios consistiu na coleta e anlise de centenas
de amostras biolgicas dos pacientes. A busca por um possvel agente microbiolgico
incluiu nove mtodos de deteco visual microscpica dos agentes, 14 meios diferentes
de cultivo para isolar bactria e fungos e 13 sistemas de hospedeiros para isolar vrus.
Alm disso, foram feitos testes de soros sanguneos com 77 agentes infecciosos conhe-
cidos para buscar a presena de anticorpos. Examinaram-se amostras de tecido e urina
para detectar concentrao anormal de mais de 30 substncias metlicas e vrios com-
postos orgnicos txicos. Nenhum dos testes permitiu identificar a causa da doena dos
legionrios. Um a um, foram eliminados todos os agentes que a cincia mdica conhecia.
No final de dezembro, foi realizada uma grande descoberta quando Joseph E. McDade e
Charles C. Shepard, microbilogos da Diviso de Hansenase e Rickettsias dos Centros
para o Controle de Doenas, examinaram algumas das amostras de tecidos preparadas
na poca da epidemia. Os resultados de suas descobertas foram publicados em janeiro
de 1977, quando os Centros de Controle de Doenas anunciaram oficialmente o isola-
mento de um agente que poderia ser o causador da doena dos legionrios.
O agente foi isolado com as tcnicas usadas normalmente para detectar rickettsias.
Amostras de tecido pulmonar de uma vtima falecida foram homogeneizadas e inje-
tadas em cobaias (porquinhos da ndia). Depois de um perodo de incubao de um a
dois dias, os porquinhos da ndia apresentaram sintomas de uma doena caracterizada
por febre, olhos chorosos e prostrao. Prepararam-se suspenses com o bao dos ani-
mais atingidos e estas foram utilizadas para inocular o saco vitelnico de embries de
frangos. Esses morreram depois de 4-6 dias e o exame microscpico de sees tingidas
do saco vitelnico, revelou a existncia de grupos de microorganismos com forma de
basto, cujas caractersticas possibilitaram sua classificao como sendo bactrias. Uma
vez isolado o agente causal, foi possvel desenvolver um teste de laboratrio para detectar
a presena de anticorpos (substncias antagnicas ao organismo invasor) no soro san-
guneo dos casos suspeitos. O sistema imunolgico de uma verdadeira vtima da doena
dos legionrios provavelmente teria produzido anticorpos, depois da exposio, os quais
podem ser identificados ainda muito tempo depois do adoecimento. Assim, cinco meses
e meio depois do incio da epidemia, os epidemiologistas, finalmente, tiveram um teste
de laboratrio que podia ser usado para "confirmar o diagnstico", um dos primeiros
passos em qualquer investigao epidemiolgica e que havia sido o principal problema
enfrentado at esse momento. A investigao e os estudos efetuados no ano seguinte
permitiram descobrir vrios fatos importantes:
1. A bactria foi isolada em cinco casos de pneumonia registrados na Filadlfia; 4
deles ajustavam-se descrio da doena dos legionrios e um pneumonia de
Broad Street.
2. O teste de anticorpos mostrou que mais de 90% dos casos de doena dos legion-
rios e de 64% de pneumonia de Broad Street das pessoas cujo espcime de soro
sanguneo havia sido obtido, comprovaram a existncia de uma infeco recente.
3. As amostras de soro sanguneo dos pacientes que estiveram expostos s um dia,
durante o dia 21, 22 e 23 de julho, e de duas das nove vtimas da doena que assis-
tiram a outra reunio na Filadlfia, de 1 a 8 de agosto, comprovaram a existncia
de uma infeco recente, o que indicava que a fonte de infeco se manteve ativa,
por pelo menos, duas semanas.
4. Foram colhidas amostras de sangue de mais de 500 pessoas que viviam ou tra-
balhavam no centro de Filadlfia para determinar a prevalncia de anticorpos
bactria. Os estudos demonstraram que menos de 5% da populao geral tinha
concentrao aprecivel de anticorpos dessa classe. Os testes em mbito nacional
em pacientes com pneumonia de origem no bacteriana indicam que 1 a 2% des-
ses casos poderiam ser, de fato, a doena dos legionrios.
Essas observaes demonstraram que a doena dos legionrios foi causada por um
agente biolgico e no por uma toxina e que as vtimas de pneumonia de Broad Street
que nunca entraram no Bellevue Stratford formavam parte da epidemia. Comprovou-se
que o perodo de exposio ao micro-organismo foi de duas semanas pelo menos. Em-
bora essa bactria possa causar uma epidemia de grandes propores, ao que parece
de baixa atividade endmica, ou seja, tem poucas possibilidades de causar uma doena
continuamente numa regio geogrfica determinada.
Proteo ao pblico
A investigao iniciada em agosto de 1976 finalmente levou descoberta de um agente
biolgico at ento desconhecido e causador da doena nos humanos. Os estudos pos-
teriores revelaram que esse organismo causou epidemias em pocas passadas e que tem
uma baixa atividade endmica durante o ano, dentro de uma ampla distribuio geogr-
fica. No trabalho inicial do laboratrio, quando se sabia pouco sobre as propriedades da
bactria, foi necessrio adotar estritas medidas de isolamento do material biolgico e os
experimentos foram efetuados lenta e cautelosamente.
Situao atual
Conforme foi revisado, at essa data, no haviam sido esclarecidos os elementos bsi-
cos da cadeia epidemiolgica. Isso ocorreu depois, quando se reconheceu a legionelose
como uma doena bacteriana aguda, com duas manifestaes clnico-epidemiolgicas:
A doena dos legionrios.
A febre de Pontiac.
A febre de Pontiac no se associa a pneumonia ou morte e os pacientes se recuperam de
modo espontneo entre 2-5 dias sem tratamento; representa mais uma reao alrgica
ao inalar um antgeno, do que uma invaso bacteriana propriamente dita.
O agente infeccioso a Legionella pneumophila, um bacilo gram-negativo. Atualmente
so reconhecidos 18 sorogrupos de L. pneumophila e o mais associado doena o
sorogrupo 1.
A legionelose nem to nova, nem est localizada, j que o caso mais antigo ocorreu
em 1947 e o surto mais antigo em 1957, em Minnesota. A doena foi identificada na
Amrica do Norte, Austrlia, frica, frica do Sul e Europa. Apresentaram-se casos e
surtos espordicos durante todo o ano, embora seja mais comum no vero e outono.
A proporo de casos na comunidade de 0,5% a 5%. A taxa de ataque baixa entre a
populao em risco, ao contrrio da febre de Pontiac, que teve alta taxa em vrios surtos
(ao redor de 95%).
Seu reservatrio primrio a gua. Sua disseminao ocorre frequentemente atravs dos
sistemas de gua quente: duchas, condensadores, etc. O modo de transmisso atravs
do ar (respiratrio). O perodo de incubao de 2-10 dias, sendo o mais comum, de
5-6 dias.
No se reconhece transmisso de pessoa a pessoa. A doena apresenta-se medida que
aumenta a idade; a maioria dos casos tem 50 anos, no mnimo. Afeta especialmente
fumantes, pacientes com doenas crnicas e mais frequentemente os homens, com uma
relao homem-mulher de 2,5: 1. extremamente rara em pessoas com menos de 20
anos e foram registrados alguns surtos em pacientes hospitalizados.
Existem na atualidade, medidas de controle e tratamento eficaz para a doena. O ocor-
rido demonstra como a investigao de surtos pode contribuir para o esclarecimento de
problemas surgidos em pocas anteriores, cujo comportamento epidemiolgico no foi
totalmente esclarecido.
Exerccio Integrador de Grupo
Adaptado do: Exerccio N 7: Estudo de Surtos. Surto de doena ictrica na rea rural
1986. VIII Curso Internacional em Epidemiologia Aplicada SSA-CDC. Preparado por
Oscar Velzquez Monroy. Programa de Residncia em Epidemiologia Aplicada. Direo
Nacional de Epidemiologia. Secretaria Nacional de Sade. Mxico.
Surto de doena ictrica em uma rea rural (parte 1 de 4)
Introduo
Na tera-feira 26 de agosto de 1986, a Direo Geral de Epidemiologia (DGE) da Secre-
taria de Sade do Mxico recebeu a notificao de um possvel surto de doena ictrica
em uma rea rural do estado de Morelos, na parte central do pas. Pela informao ini-
cial, soube-se que entre 1 de junho e 26 de agosto desse ano tinham sido atendidos 31
casos com sndrome ictrica no servio de sade da localidade de Huitzililla, Morelos,
a 110 quilmetros ao sul da Cidade do Mxico. Os 31 casos de ictercia reportados se
caracterizavam pela apresentao de um quadro clnico de incio abrupto, acompanhado
de febre, anorexia, astenia, dor abdominal e cefalia, seguido de ictercia. O grupo de
idade mais atingido era o de 25 a 44 anos, com 23 dos casos notificados, no reportando
diferenas por sexo.
Foi solicitado apoio para a realizao da investigao. Uma equipe de quatro mdicos do
Programa de Residncia em Epidemiologia Aplicada da DGE foi para Huitzililla a fim de
reunir-se com as autoridades de sade locais e avaliar a atual situao.
Pergunta 1 Voc pode determinar se o caso corresponde a uma epidemia ou a um sur-
to? Por qu?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 2 Quais so os dados epidemiolgicos dos quais voc dispe no momento?
Quais so os que mais chamam a sua ateno?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Antecedentes
Huitzililla tem uma populao de 1.757 habitantes, dividida em 20 quarteires habita-
cionais. A comunidade no dispe de servios pblicos de gua encanada nem dispe
de esgotos. O perodo de chuvas est concentrado nos meses de maio a setembro. A
comunidade cortada por trs pequenos riachos que nascem do Grande Canal de Te-
nango, procedente de gua Hedionda. O riacho Chalapa, que corre do norte ao sul,
mantm um fluxo de gua permanente que serve para irrigar os terrenos de cultivo da
comunidade; tambm utilizado para uso domstico, como higiene pessoal, lavagem de
roupas e utenslios de cozinha, e tambm para o descarte de guas residuais. O riacho El
Salto, que corre de leste a oeste, tem um fluxo menor que aumenta com as chuvas, e ao
misturar-se com as guas provenientes das granjas instaladas no limite ao leste da comu-
nidade, os dois riachos desembocam na Barranca de la Cueva, por fora da comunidade.
O terceiro riacho, que nasce no noroeste da comunidade e desemboca no riacho El Salto
conhecido como Venero del Sabino e utilizado como fonte para os poos familiares,
especialmente para fins domsticos.
A grande maioria das casas conta com um poo prprio, cuja gua utilizada para o
consumo humano. Os poos so de pouca profundidade, pois os lenis freticos es-
to localizados a pouca distncia do subsolo. A maioria (95%) da populao faz suas
necessidades ao ar livre. As poucas latrinas existentes no tm um desenho que evite a
contaminao dos lenis freticos.
A populao de Huitzililla atendida por um mdico residente do servio social que
visita a comunidade uma ou duas vezes por semana. A comunidade tambm conta com
uma assistente de sade que realiza aes de ateno primria na comunidade.
Pergunta 3 Enumere as possibilidades diagnsticas que deveriam ser consideradas.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 4 Como voc definiria um caso nessa situao (definio operacional de
caso)?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 5 Voc considera que esses so todos os casos? Como voc procuraria mais
casos e o que perguntaria?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Metodologia para procura de casos
Durante os 12 meses prvios a 1 junho de 1986, foi constatada a ocorrncia de quatro
casos de doena ictrica em Huitzililla, atravs do mdico residente que visita regular-
mente a localidade. Dois desses casos ocorreram na mesma famlia durante o ms de
maro de 1986. Os outros dois casos no estavam associados aparentemente em tempo,
nem pessoa. Com base nessa informao, chegou-se a concluso que estava ocorrendo
um surto de doena ictrica em Huitzililla, porque o nmero observado de casos era su-
perior ao nmero esperado. Tambm chamou a ateno a distribuio por idades, pouco
comum, dos casos observados. No Mxico, os surtos de hepatite A costumam ocorrer
em crianas menores de 10 anos de idade e os surtos de hepatite B em certos grupos da
populao com hbitos de alto risco (uso de drogas endovenosas, contacto sexual com
mltiplas pessoas, contato sexual homossexual, etc.).
Quando a equipe de investigao chegou a Huitzililla, j tinham sido registrados 31 ca-
sos de doena ictrica pelo mdico residente. A equipe de investigao decidiu realizar
um censo populacional na localidade e, com isso, procurar outros casos de doena ict-
rica, para o qual adotou a seguinte definio operacional de caso: toda a pessoa que vive
em Huitzililla e que tenha apresentado ictercia a partir de 1 de junho de 1986.
A partir desse procedimento, a equipe de pesquisa pde identificar um total de 88 casos
de doena ictrica compatveis com a definio de caso utilizada. Alm disso, foi esta-
belecido um sistema ativo de vigilncia epidemiolgica que permitia identificar novos
casos na populao e estabelecer o controle do surto. Esse sistema ativo consistia em
que o mdico e a enfermeira recorressem a todas as localidades a cada semana com a
finalidade de detectar mais casos de doena ictrica, de acordo com a definio de caso
adotada.
Com o objetivo de aprofundar-se nas caractersticas da doena, foi desenhado e apli-
cado nos casos identificados um questionrio individual onde foram coletados, alm
de dados demogrficos bsicos, as caractersticas clnicas dos casos, bem como os ante-
cedentes epidemiolgicos de importncia para a descrio do surto. O desenvolvimento
dessa etapa constituiu a base para o desenho e execuo posterior de um estudo de casos
e controles dirigido identificao de fatores de risco associados presena da doena
na populao de Huitzililla.
A fim de determinar a etiologia da doena, o estudo clnico foi complementado com
exames de laboratrio disponveis. Foram coletadas amostras de sangue para a deteco
de marcadores sorolgicos de exposio ao vrus da hepatite A e B. Em particular,
examinou-se a presena no soro de imunoglobulinas G e M (IgG e IgM) para hepatite
viral A e de antgeno de superfcie (HBs) e anticorpos anti-core (Anti-HBc) do tipo IgC
e IgM para hepatite viral B. Adicionalmente, nos casos agudos, foram coletadas amostras
de fezes para a identificao de partculas virais por microscopia eletrnica.
Caracterizao do surto
A metodologia da procura de casos na populao, empregada pela equipe de investigao
de Huitzililla, proporcionou um conjunto de dados que so apresentados nos Quadros
1 e 2. A informao obtida na anlise desses dados, assim como os da Figura 1 (mapa
de Huitzililla), pode ser usada para caracterizar o surto em tempo, lugar e pessoa. Alm
disso, essa informao de grande ajuda para gerar hipteses (tentativas de explicaes)
a respeito da fonte e mecanismos de transmisso implicados na propagao do surto.
Pergunta 6 Usando os dados do Quadro 1, caracterize o surto em tempo: use a Tabela
1 e o Grfico 1 para construir a curva epidmica. O que lhe sugere esse
grfico?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 7 Usando os dados dos Quadros 1 e 2, caracterize o surto em lugar: prepare o
Quadro 3 e acrescente as taxas de ataque por quarteiro na Figura 1. Como
voc interpretaria essa informao?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 8 Use os dados disponveis para caracterizar o surto segundo pessoa (idade e
sexo): prepare o Quadro 4. Descreva e analise essa informao. Calcule as
taxas de mortalidade e letalidade especficas desse surto. Use os dados do
Quadro 5 para descrever o quadro clnico observado no surto de Huitzi-
lilla.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Pergunta 9 Considere a informao sobre perodos de incubao apresentada a seguir:
Agentes etiolgicos mais provveis na doena
ictrica de Huitzililla
Perodo de incubao
Hepatite viral A
Hepatite viral B
Hepatite viral E (No-A, No-B entrica)
Hepatite viral C (No-A, No-B parenteral)
Leptospirose
15 a 50 dias; mdia de 28-30 dias
Com a informao epidemiolgica disponvel at o momento, proponha hipteses plau-
sveis sobre a fonte de infeco e o modo de transmisso envolvidos no surto da doena
ictrica na populao de Huitzililla. Discuta no seu grupo as possibilidades diagnsticas.
Que informao adicional poderia ser solicitada?
Quadro 1 Casos de doena ictrica em Huitzililla, Morelos; Junho-Outubro de 1986
Caso n Idade Sexo Quarteiro Incio ictercia
1 13 M 1 05-Jun-86
2 3 F 1 15-Jun-86
3 10 M 5 15-Jun-86
4 34 F 5 15-Jun-86
5 22 M 6 18-Jun-86
6 56 F 5 20-Jun-86
7 49 M 6 20-Jun-86
8 9 F 5 28-Jun-86
9 30 M 10 30-Jun-86
10 15 F 5 01-Jul-86
11 31 F 5 05-Jul-86
12 25 M 9 05-Jul-86
13 18 F 12 07-Jul-86
14 18 F 12 07-Jul-86
15 43 F 13 08-Jul-86
16 53 M 18 11-Jul-86
17 36 M 4 15-Jul-86
18 60 M 8 19-Jul-86
19 18 F 12 20-Jul-86
20 34 M 4 20-Jul-86
21 34 M 5 20-Jul-86
22 22 M 5 20-Jul-86
23 19 F 15 22-Jul-86
24 21 M 1 25-Jul-86
25 31 M 15 25-Jul-86
26 35 M 10 28-Jul-86
27 28 F 1 30-Jul-86
28 20 M 5 30-Jul-86
29 18 M 1 31-Jul-86
30 20 F 12 31-Jul-86
31 26 F 18 01-Ago-86
32 29 M 4 01-Ago-86
33 4 F 5 02-Ago-86
34 17 M 3 02-Ago-86
35 28 M 9 02-Ago-86
36 18 F 6 03-Ago-86
37 57 F 1 05-Ago-86
38 62 M 5 06-Ago-86
39 25 M 8 07-Ago-86
40 75 F 11 07-Ago-86
41 16 M 1 07-Ago-86
42 25 M 5 08-Ago-86
43 22 F 11 08-Ago-86
44 65 F 7 08-Ago-86
Caso n Idade Sexo Quarteiro Incio ictercia
45 25 M 9 10-Ago-86
46 21 F 15 14-Ago-86
47 44 M 4 15-Ago-86
48 48 F 5 15-Ago-86
49 55 F 6 18-Ago-86
50 24 F 5 18-Ago-86
51 14 M 9 18-Ago-86
52 46 F 19 19-Ago-86
53 40 M 6 20-Ago-86
54 26 M 11 22-Ago-86
55 25 F 5 23-Ago-86
56 7 M 15 24-Ago-86
57 18 F 1 25-Ago-86
58 52 M 11 25-Ago-86
59 10 F 2 25-Ago-86
60 21 F 11 25-Ago-86
61 30 M 4 26-Ago-86
62 31 F 10 26-Ago-86
63 44 M 1 28-Ago-86
64 16 F 15 28-Ago-86
65 54 F 15 28-Ago-86
66 18 F 15 31-Ago-86
67 16 M 12 31-Ago-86
68 25 F 8 31-Ago-86
69 17 F 15 31-Ago-86
70 23 M 12 02-Set-86
71 30 M 1 03-Set-86
72 30 F 15 06-Set-86
73 19 M 17 11-Set-86
74 11 M 15 11-Set-86
75 15 F 5 17-Set-86
76 17 M 19 17-Set-86
77 28 F 16 22-Set-86
78 85 F 11 23-Set-86
79 3 F 5 26-Set-86
80 14 F 1 26-Set-86
81* 25 F 15 28-Set-86
82 10 M 5 30-Set-86
83 18 M 12 02-Out-86
84 20 M 5 10-Out-86
85* 23 F 19 15-Out-86
86 25 M 1 15-Out-86
87 24 F 19 16-Out-86
88 20 M 18 29-Out-86
* bito
Tabela 1 Calendrio Epidemiolgico de 1986 (S.E.: semanas epidemiolgicas)
Ms S.E. Dom Seg Ter Qua Qui Sex Sab
Janeiro 1 29 30 31 1 2 3 4
2 5 6 7 8 9 10 11
3 12 13 14 15 16 17 18
4 19 20 21 22 23 24 25
Fevereiro 5 26 27 28 29 30 31 1
6 2 3 4 5 6 7 8
7 9 10 11 12 13 14 15
8 16 17 18 19 20 21 22
9 23 24 25 26 27 28 1
Maro 10 2 3 4 5 6 7 8
11 9 10 11 12 13 14 15
12 16 17 18 19 20 21 22
13 23 24 25 26 27 28 29
Abril 14 30 31 1 2 3 4 5
15 6 7 8 9 10 11 12
16 13 14 15 16 17 18 19
17 20 21 22 23 24 25 26
Maio 18 27 28 29 30 1 2 3
19 4 5 6 7 8 9 10
20 11 12 13 14 15 16 17
21 18 19 20 21 22 23 24
22 25 26 27 28 29 30 31
Junho 23 1 2 3 4 5 6 7
24 8 9 10 11 12 13 14
25 15 16 17 18 19 20 21
26 22 23 24 25 26 27 28
Julho 27 29 30 1 2 3 4 5
28 6 7 8 9 10 11 12
29 13 14 15 16 17 18 19
30 20 21 22 23 24 25 26
Agosto 31 27 28 29 30 31 1 2
32 3 4 5 6 7 8 9
33 10 11 12 13 14 15 16
34 17 18 19 20 21 22 23
35 24 25 26 27 28 29 30
Setembro 36 31 1 2 3 4 5 6
37 7 8 9 10 11 12 13
38 14 15 16 17 18 19 20
39 21 22 23 24 25 26 27
Outubro 40 28 29 30 1 2 3 4
41 5 6 7 8 9 10 11
42 12 13 14 15 16 17 18
43 19 20 21 22 23 24 25
44 26 27 28 29 30 31 1
Novembro 45 2 3 4 5 6 7 8
46 9 10 11 12 13 14 15
47 16 17 18 19 20 21 22
48 23 24 25 26 27 28 29
Dezembro 49 30 1 2 3 4 5 6
50 7 8 9 10 11 12 13
51 14 15 16 17 18 19 20
52 21 22 23 24 25 26 27
53 28 29 30 31 1 2 3
Quadro 1 Casos por data de incio da ictercia. Huitzililla, Morelos; 1986
N
o
d e c a s o s
1
2
N
1
1
1
0
d
9
e
87
c
6
a
5
s
4
o
3
s
21
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
4
1
4
2
4
3
4
4
4
5
M
a
i
J
u
n
J
u
l
A
g
o
S
e
t
O
u
t
N
o
v
S
e
m
a
n
a

E
p
i
d
e
m
i
o
l
g
i
c
a
Quadro 2 Censo da Populao. Huitzililla, Morelos; 1986.
F
a
i
x
a

e
t
r
i
a

(
a
n
o
s
)

e

s
e
x
o
Q
u
a
r
t
e
i
r
o
<
1
1
-
4
5
-
1
4
1
5
-
2
4
2
5
-
4
4
4
5

E

+
T
o
t
a
l
T
o
t
a
l

G
e
r
a
l
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
1
0
2
2
3
1
2
1
5
8
5
4
6
3
2
2
9
3
3
6
2
2
0
0
2
1
1
0
1
0
5
2
8
4
2
2
2
7
1
9
4
6
3
3
1
3
8
1
1
1
4
8
8
7
6
4
3
3
6
4
0
7
6
4
1
0
8
1
0
2
2
1
6
6
7
1
2
1
0
5
4
5
4
4
7
1
0
1
5
4
1
1
0
1
2
1
5
2
1
6
9
1
5
1
3
4
3
5
4
5
9
1
1
3
6
1
3
7
6
1
7
2
0
9
9
1
3
1
0
4
3
5
1
5
1
1
0
2
7
0
0
1
0
2
5
1
2
1
2
2
2
7
1
1
1
8
8
1
1
5
3
6
9
5
8
6
4
1
1
2
4
2
6
5
0
9
2
1
3
3
6
5
4
7
7
5
5
4
2
7
2
5
5
2
1
0
1
4
6
2
1
3
1
1
5
4
9
7
6
7
4
0
3
5
7
5
1
1
2
4
8
1
0
3
7
2
7
1
2
1
8
1
4
1
5
1
5
1
1
8
8
8
5
1
7
3
1
2
0
0
4
3
4
5
2
5
4
2
1
1
1
5
1
6
3
1
1
3
0
0
5
3
1
1
1
2
1
5
7
8
7
5
8
4
4
3
7
8
1
1
4
1
2
4
5
1
2
1
6
6
3
7
9
4
1
3
4
3
6
7
0
1
5
6
2
1
8
1
2
4
1
2
7
2
6
2
4
2
0
2
3
1
5
1
4
1
2
6
1
0
2
2
2
8
1
6
3
6
1
1
1
7
2
8
2
0
1
0
1
3
1
9
1
8
8
7
7
9
8
1
1
6
0
1
7
0
2
2
8
1
5
9
1
1
9
9
5
2
3
3
9
3
6
7
5
1
8
1
2
7
7
1
4
1
2
1
0
7
9
5
5
7
4
6
4
0
8
6
1
9
2
2
5
6
2
0
2
0
1
8
8
7
1
1
5
7
5
7
5
4
1
1
1
2
0
0
1
1
4
7
6
7
4
3
4
5
5
2
3
2
4
4
7
T
O
T
A
L
2
8
3
4
1
1
2
1
2
3
3
0
3
2
8
0
1
7
4
1
5
9
1
8
2
1
6
6
1
0
1
9
5
9
0
0
8
5
7
1
.
7
5
7
Quadro 3 Casos de doena ictrica e taxas de ataque por 100 habitantes segundo
quarteiro. Huitzililla, Morelos; 1986.
Quarteiro N de Casos Populao
Taxa de Ataque
por 100 habitantes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
Figura 1 Croquis da Comunidade de Huitzililla, Morelos; Mxico, 1986. Taxas de ataque
de doena ictrica por 100 habitantes, segundo quarteiro de residncia.
G
R
A
N
J
A
S
R
U
A
N
I
O
A
R
T
I
L
L
E
R
O
R
U
A

L
A
P
A
L
M
A 6
7
R
I
A
C
H
O
D
E
C
H
A
L
A
P
A
2
R
A
I
C
H
O
I
D
E
L
S
A
B
R I A C H O E L S A L T O
T E R R A S D E
C U L T I V O
O
N
R
I
A
C
H
O

D
E

C
H
A
L
A
P
A
R U A P R I M E I R O D E M A I O
CAMI NHO REAL
R
U
A
M
I
G
U
E
L
H
I
D
A
L
G
O
Y
C
O
S
T
I
L
L
A
R
U
A
5
D
E
F
E
V
E
R
E
I
R
O
E
S
T
R
A
D
A
1
3 4
5
8
13
12
11 17
19
18
20
15
16
10
MERCADO
MUNICPIO
9
CENTRO
DE SADE
E
S
C
O
L
A 14
TANQUE
ELEVADO
T E R R A S D E
C U L T I V O
ESCOLA
G R A N J A S G R A N J A S
Quadro 4 Casos de doena ictrica e taxas de ataque por 100 habitantes. Huitzililla,
Morelos; 1986.
Faixa etria
(anos)
HOMENS MULHERES TOTAL
Casos Pop. TA% Casos Pop. TA% Casos Pop. TA%
<1
1-4
5-14
15-24
25-44
45 e +
TOTAL
Pop. = populao; TA% = taxa de ataque por 100 habitantes
Quadro 5 Sinais e sintomas da doena ictrica em Huitzililla, Morelos; 1986. Distribuio
de frequncias (N = 88 casos).
Sinais e Sintomas Frequncia absoluta (N) Frequncia relativa (%)
ictercia
anorexia
colria
astenia
dor abdominal
cefalia
artralgias
febre
vmitos
acolia
nuseas
diarria
prurido
88
86
86
86
77
72
68
47
43
36
23
22
19
100.0
97.7
97.7
97.7
88.6
81.8
77.3
53.4
48.9
40.9
26.1
25.0
21.6
Estabelecimento de hipteses
As caractersticas observadas referentes configurao e durao da curva epidmica e
outros dados epidemiolgicos sugerem a presena de um surto de hepatite infecciosa,
de provvel etiologia viral. A informao disponvel tambm sugere que, inicialmente, o
surto deve ter ocorrido por fonte comum contnua e posteriormente por transmisso de
pessoa a pessoa. A equipe de investigao considerou que a exposio na primeira etapa
do surto deve ter ocorrido, aproximadamente, no final do ms de maio e incio de junho,
quando comeou o perodo de chuvas na localidade.
O quadro clnico observado foi caracterstico de hepatite viral. A anlise da informao
por faixa etria permitiu identificar que o grupo mais atingido foi o de 15 a 24 anos de
idade. Essa distribuio etria sugere hepatite viral No-A, No B de transmisso ent-
rica.
De acordo com a localizao geogrfica, os casos foram distribudos em 18 dos 20 quar-
teires habitacionais que formam a comunidade de Huitzililla. Observou-se uma mar-
cante concentrao de casos (por exemplo, conglomerados) ao redor de dois dos trs
pequenos riachos que contornam a localidade; Chalapa e Venero del Sabino. A equipe
de investigao considerou que a gua dos riachos poderia ser uma provvel fonte de
propagao do surto.
Pergunta 10 Que informao adicional necessria para confirmar e/ou descartar suas
hipteses e, consequentemente, determinar as medidas de controle do sur-
to?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Estudo de casos e controles
O estudo de casos e controles foi realizado em 32 casos com doena ictrica (hepatite
infecciosa) e 20 controles sadios selecionados aleatoriamente a partir do censo popu-
lacional, baseado nas variveis de sexo, grupo de idade e quarteiro de residncia. O
propsito desse estudo epidemiolgico foi identificar fatores de risco associados pre-
sena da doena ictrica em Huitzililla e a hiptese principal indicava a gua como
provvel veculo de transmisso.
Pergunta 11 Os dados coletados no estudo de caso-controle so apresentados nos Qua-
dros 6 e 7. Resuma apropriadamente os dados do Quadro 8. Complete o
Quadro 8 calculando a proporo de prevalncia de exposio dos casos
e dos controles para cada exposio (provvel fator de risco) estudada. Fi-
nalmente, complete o Quadro 9, calculando as medidas de associao e de
fora de associao, odds ratio (OR) para cada fator considerado. Como
voc interpreta essa informao epidemiolgica? Que hiptese a respeito
da fonte de transmisso mais provvel no surto de Huitzililla respaldada
por essa evidncia? Que medidas imediatas de controle voc poderia pro-
por com base nessa evidncia?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
O estudo caso-controle explorou um conjunto adicional de variveis inicialmente con-
sideradas como possveis fatores de risco de hepatite infecciosa em Huitzililla, entre
elas o consumo de alimentos de venda ambulante, a participao em eventos sociais,
o tipo de alimentos consumidos e a aplicao de injees. Para a anlise de todas elas,
desenvolveu-se o mesmo procedimento bsico usado nos Quadros 8 e 9, assim como
outros testes de significncia estatstica. Com base na anlise epidemiolgica, nenhuma
dessas variveis pode ser considerada como um fator de risco significativo no surto de
Huitzililla.
Quadro 6 Estudo de Caso-Controle em Huitzililla, Morelos. 1986. Caractersticas dos Casos
Caso Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
1 N N N Y N N N Y N
2 N Y N N N N Y Y N
3 N N N Y N N N Y N
4 N N N N N N Y Y N
5 N N N Y N N N Y N
6 N Y N Y N N N Y N
7 Y Y N Y N N N Y Y
8 N N N Y N N N Y N
9 Y Y N N N N Y N N
10 N Y N N Y Y Y Y N
11 Y Y N N Y Y Y Y Y
12 N Y N N Y Y Y Y N
13 Y N N N Y Y Y Y Y
14 Y Y Y N Y Y Y N N
15 N N N Y N N N Y N
16 N Y N Y N N N Y N
17 N Y N N N N Y Y N
18 N Y Y Y N Y N Y N
19 N Y N N N N N Y Y
20 N Y Y Y Y Y Y N N
21 N Y N Y N N N Y N
22 N Y N Y N Y Y Y N
23 Y Y N N Y Y Y Y Y
24 N N N Y N N N Y N
25 N Y N N N Y Y Y Y
26 N Y Y N Y N Y Y N
27 N N N N Y N Y Y N
28 Y Y N N N Y Y Y N
29 N Y N N N N Y Y N
30 N Y N N Y N Y Y N
31 N N N N Y Y Y Y N
32 N N N N Y N Y Y Y
Vide Tabela de Descrio de Variveis (prxima pgina).
Quadro 7 Estudo do Caso-Controle em Huitzililla, Morelos. 1986. Caractersticas dos
Controles
Controle Var01 Var02 Var03 Var04 Var05 Var06 Var07 Var08 Var09
1 N N N Y N Y Y N Y
2 N N N N N Y N N Y
3 N N N N N Y N N Y
4 Y N N Y N Y Y N Y
5 N N N N N Y N N Y
6 Y N N N N Y N N Y
7 Y Y N N Y Y N N N
8 N N N N Y Y Y N N
9 N N N Y Y Y Y N Y
10 Y N N Y N Y N Y N
11 Y Y N N Y Y Y Y N
12 N N N N Y Y Y N N
13 N N N Y Y N N Y Y
14 N Y N N N Y Y N Y
15 N Y N N Y N Y N N
16 Y N N N Y Y Y N N
17 Y N N Y Y N N Y Y
18 Y N N N Y Y Y N Y
Estudo de Caso- Controle em Huitzililla, Morelos. 1986. Tabela de Descrio de Variveis
Varivel Fator de Risco estudado
Var01
Var02
Var03
Var04
Var05
Var06
Var07
Var08
Var09
Ferver a gua de beber
Contato com um caso
Relao sexual com um caso
Poo no nvel do solo
Poo coberto
Poo com parede protetora interna
Poo com mureta
gua suja visvel no poo
Tratamento da gua
Quadro 8 Resumo do Estudo de Caso-Controle sobre fatores de risco implicados no surto
de doena ictrica em Huitzililla, Morelos; 1986.
Fator
Casos Controles
Prevalncia de
exposio
Expostos
No
expostos
Expostos
No
expostos
Casos Controles
Contato com um caso
Poo no nvel do solo
Poo coberto
Poo com parede protetora
interna
Poo com mureta
Tratamento da gua
Quadro 9 Estudo de Caso-Controle: Resumo das medidas de associao
Fator em estudo Chi - Quadrado (OR)
Contato com um caso
Poo no nvel do solo
Poo coberto
Poo com parede protetora interna
Poo com mureta
Tratamento da gua
Controle do surto
A caracterizao do surto conforme tempo, lugar e pessoa, com base no censo popula-
cional e a procura ativa de casos, proporcionou informao suficiente para suspeitar da
gua contaminada como provvel mecanismo de transmisso da doena e, consequen-
temente, recomendar o estabelecimento imediato de medidas gerais de controle. Essas
foram dirigidas principalmente para garantir a inocuidade da gua para o consumo hu-
mano (gua segura), informando e instruindo a populao sobre a necessidade de ferver
a gua ou de trat-la quimicamente (clorao). Tambm foram implementadas medidas
dirigidas para melhorar as condies de saneamento ambiental e os hbitos de higiene
pessoal, a fim de reduzir o risco de transmisso secundria de pessoa a pessoa. Essas me-
didas de controle foram reforadas quando os resultados do estudo de casos e controles
confirmaram que a transmisso da doena estava associada a fatores relacionados com
a contaminao da gua para consumo humano. De fato, o estudo de casos e controles
identificou que tanto o tratamento de gua para consumo como a proteo do poo pro-
porcionavam efeito protetor contra a doena.
Estabelecimento do agente causal
Nenhum dos 62 casos de doena ictrica de Huitzililla dos quais se obteve amostras de
sangue apresentou evidncia sorolgica de infeco recente com vrus da hepatite A
ou B. Atravs de microscopia eletrnica no laboratrio de virologia dos Centros para o
Controle de Enfermidades (CDC), em Atlanta, EUA, identificaram-se partculas virais
em amostras fecais de dois dos casos. Essas partculas virais, com dimetro de 32 a 34
nanmetros, tinham caractersticas morfolgicas semelhantes s observadas em surtos
de hepatite No A, No B de transmisso entrica recentemente estudados em Burma,
Nepal e Paquisto. Por outro lado, mediante a tcnica de imunofluorescncia, foram
detectados anticorpos em uma amostra combinada de quatros soros de casos agudos da
doena ictrica de Huitzililla. Esses anticorpos reagiram aglutinando partculas virais de
32-34 nanmetros observadas em amostras fecais de casos de um surto de hepatite No
A, No B, de transmisso entrica ocorrido em Tashkent, Unio Sovitica.
Pergunta 12 Com toda a informao de que voc dispe agora, prepare um resumo do
surto de doena ictrica ocorrido em Huitzililla e sintetize uma sequncia
metodolgica que voc recomendaria para iniciar a investigao do surto.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Concluso
A situao epidmica descrita nesse exerccio realmente ocorreu e corresponde efeti-
vamente ao primeiro surto de hepatite viral No A, No B de transmisso entrica re-
gistrado e claramente documentado nas Amricas. Hoje essa doena se conhece como
hepatite viral E (HVE), em contraste com a hepatite viral No A, No B de transmisso
parenteral, a hepatite C (HVC). Ambas so consideradas doenas emergentes. A HVE
transmitida por via fecal-oral e provocou grandes surtos na ndia, Nepal, Burma e
na Unio Sovitica. A maior transmisso epidmica ocorreu aps intensas chuvas em
populaes com disposio inadequada de excrementos. Nos grandes surtos de HVE,
foi observada uma letalidade particularmente alta (at de 20%) entre mulheres grvidas.
Em Huitzililla, a equipe de investigao pde estabelecer a relevncia que h nas con-
dies de saneamento ambiental na propagao de uma doena de transmisso bsica
fecal-oral, assim como a eficcia das medidas de controle dirigidas a fim de modificar
positivamente estas condies. Foi possvel determinar que o surto HVE em Huitzililla
foi consequncia de uma introduo recente do vrus HVE no Mxico. A rea rural de
Morelos emprega uma grande quantidade de trabalhadores migrantes nacionais e a alta
mobilidade dessas populaes pode ter contribudo para a circulao e propagao do
agente.
Efetivamente, em agosto de 1986 iniciou-se outro surto de HVE em Telixtac, uma comu-
nidade rural de 2.194 habitantes, de caractersticas similares a Huitzililla distante apenas
15 km. Em julho de 1987, um terceiro surto de HVE foi documentado na comunidade
rural Marcelino Rodrguez, de 1.682 habitantes, distante 3 km de Telixtac. A situao ob-
servada estimulou o fortalecimento dos sistemas de vigilncia ativa e a anlise de dados
de vigilncia das hepatites em nvel regional. A ocorrncia de qualquer surto de hepatite
predominantemente entre adultos em uma populao que se sabe ou se suspeita que
imune hepatite A demonstra baixa endemicidade por hepatite B, alerta os pesquisa-
dores sobre a presena de HVE e desencadeia a execuo de investigao e medidas de
controle apropriadas.
Surto de Toxoplasmose em Santa Isabel do Iva - Paran
*
Santa Isabel do Iva um municpio situado na regio noroeste do Estado do Paran com
uma populao de 9.154 habitantes. No perodo de novembro de 2001 a janeiro de 2002
aproximadamente 600 pessoas procuraram a unidade de sade, com sintomas compat-
veis com Toxoplasmose. Quatrocentos e vinte e seis apresentaram sorologia sugestiva de
infeco aguda por Toxoplasma gondii (IgM reator).
Em 04 de janeiro de 2002, o Ministrio da Sade foi notificado e uma equipe formada
por tcnicos do Centro Nacional de Epidemiologia, da Secretaria de Sade do Estado do
Paran, e da Secretaria Municipal de Sade de Santa Isabel do Iva, iniciou uma investi-
gao com os seguintes objetivos: i) descrever o surto por tempo, lugar e pessoa; ii) iden-
tificar a fonte de contaminao; iii) identificar possveis fatores de risco; iv) recomendar
medidas de preveno e controle.
Tendo em vista esses objetivos foram realizados: i) mapeamento dos casos; ii) estudo
epidemiolgico de caso-controle; iii) estudos laboratorial e ambiental. Com as informa-
es referentes aos endereos dos pacientes, os casos foram identificados espacialmente
com o auxlio do GPS e lanados no mapa digitalizado da cidade. Utilizou-se o mtodo
de Kernel e o software Arc View para calcular a densidade dos casos, visando analisar a
distribuio geogrfica e agregao espacial.
Para o estudo epidemiolgico foi definido como caso residente do municpio, com ma-
nifestaes clnicas e sorologia reatora para IgM e IgG durante o perodo de 20/10/2001
a 31/01/2002. Os controles foram selecionados aleatoriamente de uma lista de volunt-
rios IgM e IgG negativos, pareados por sexo e faixa etria (+/- 5 anos) na razo de 2 para
1. Para coleta de dados foi aplicado um questionrio padronizado incluindo variveis:
demogrficas, socioeconmicas, doenas pregressas, manifestaes clnicas, exposies
hdricas, alimentares e a animais domsticos. As anlises estatsticas univariada e mul-
tivariada foram feitas utilizando os softwares EPI-INFO 6.04 e 2000, respectivamente.
Para o estudo ambiental e laboratorial foi realizada filtrao a vcuo de grande volume
de gua (cerca de 4.800 litros, utilizando-se Kitasato e funil de Buckner em membra-
nas de politetrafluoroetileno ligado a polietileno (Millipore catlogo: FSLW14200) das
instituies escolares que possivelmente possuam gua armazenada da poca de incio
do surto, tendo em vista que uma das hipteses poderia ser a contaminao de um dos
reservatrios que abastecia a cidade. A gua coletada foi analisada pela tcnica de PCR,
alm da utilizao de modelo animal (galinhas e porcos) alimentados por essas membra-
nas, com realizao de sorologia.
* Nota de traduo: MS-Brasil-FUNASA, Boletim Eletrnico Epidemiolgico. 20/08/2002 - Ano 02 - N
o
03.
Quanto aos resultados da investigao, a distribuio geogrfica dos casos na cidade
demonstrou uma concentrao de casos na rea central da parte baixa, regio servi-
da por um dos dois reservatrios de gua municipal (Figura 1). Cento e setenta e seis
pessoas se encaixaram na definio de caso e 156 (89%) participaram do estudo, tendo
sido selecionados 220 controles. Dentre os casos, 79 (51%) eram do sexo masculino e a
mediana de idade foi de 28 anos (intervalo: 01 - 72 anos). A distribuio dos casos por
data de incio de sintomas mostra que o surto iniciou em novembro, com um pico que
compreendeu o perodo de 25 de novembro a 10 de dezembro, e trmino em janeiro de
2002 como pode ser visto no Grfico 1. Os principais sinais e sintomas foram: cefalia,
febre, cansao, mialgia, adenomegalia (cervical, axilar, inguinal), perda de apetite, dentre
outros conforme a Tabela 1.
Sete casos ocorreram em gestantes sendo que 06 tiveram filhos infectados, um apre-
sentou anomalia congnita grave e 01 teve aborto espontneo. Na primeira avaliao
oftalmolgica, 176 casos foram examinados encontrando-se 14 (8%) com alteraes of-
tlmicas compatveis com Toxoplasmose ocular.
Na anlise univariada, foram estatisticamente associados com um aumento do risco de
adoecimento as seguintes variveis: i) utilizao de gua do reservatrio baixo, ii) consu-
mo de 10 ou mais copos de gua/dia, presena de caixa dgua na residncia, alimentao
em restaurante, e consumo de bacon, carne de carneiro e sorvete (Tabela 2).
Na anlise multivariada, as variveis estatisticamente associadas com o adoecimento fo-
ram: utilizao de gua do reservatrio baixo (OR pareado = 4,6; intervalo de confiana
95% [IC 95%] = 1,7 - 12,6; valor p =0.004) e presena de caixa dgua na residncia (OR
pareado = 2,1; IC [95%] = 1,1 - 3,8; valor p = 0.003). T. gondii foi detectado nas membra-
nas analisadas no modelo animal, bem como pela tcnica de PCR.
Numa inspeo realizada nos reservatrios durante a investigao evidenciou infiltra-
es e vazamentos, presena de felinos que habitavam dentro da casa de mquinas, e um
dos filhotes capturados possua sorologia reatora para toxoplasmose. Quanto a origem
da gua, era proveniente de poo, no havia filtrao e a clorao estava inadequada.
Em concluso, trata-se de um surto de Toxoplasmose causado por transmisso hdrica
devido a contaminao com oocistos em um dos dois reservatrios municipais em Santa
Isabel do Iva. O nmero de casos detectado nesse surto superou ao que foi registrado no
Canad constituindo-se dessa forma no maior surto de toxoplasmose relatado no mun-
do, sendo a primeira vez em que o parasita isolado da gua incriminada.
Em termos de impacto em sade pblica, essa investigao demonstrou a vulnerabili-
dade da rede de abastecimento de gua municipal para contaminao por Toxoplasma
gondii e a importncia da gua como um veculo na transmisso de Toxoplasmose. Em
algumas regies do Brasil esse mecanismo de transmisso pode estar contribuindo para
as altas prevalncias encontradas. No municpio vem sendo implementado uma reforma
no sistema de abastecimento e construo de outro reservatrio, alm das medidas edu-
cativas e assistncia mdicas que foram adotadas durante o surto.
Figura 1. Mapa de distribuio dos casos
REA CENTRAL
Servida por um dos
reservatrios municipais
(Reservatrio B)
Densidade de casos/Km
2
0
1 - 74
75 - 148
149 - 222
223 - 297
Tabela 1. Principais sinais e sintomas
Sintomas n = 156 %
Cefalia 135 86,5
Febre 128 82,1
Cansao/fraqueza 128 82,1
Mialgia 124 79,5
Adenomegalia 117 75,0
Perda de apetite 107 68,6
Artralgia 95 60,9
Sudorese noturna 83 53,2
Dor ocular 73 46,8
Vmito 60 38,5
Dor abdominal 52 33,3
Vista embaada 52 33,3
Dor de garganta 51 32,7
Outros sintomas 22 14,1
Rash/exantema 11 7,1
Tabela 2. Fatores de Risco para Toxoplasmose. Anlise univariada
Varivel
Odds Ratio
Pareada
IC 95% Valor de p
Receber gua do
reservatrio B
2,4 1,4 - 10,6 0,01
Beber > 10 copos de gua 3,6 1,2 - 3,6 0,01
Uso da caixa dgua em
casa
2,3 1,3 - 4,1 0,01
Comer em restaurante 1,7 1,1 - 3,0 0,02
Consumir
Sorvete comercial 3,4 2,1 - 5,7 0,01
Bacon 1,9 1,1 - 3,0 0,01
Carneiro 1,9 1,1 - 3,5 0,04
Grfico 1. Nmero de casos por data de incio dos sintomas. Santa Isabel do Iva, PR.
Novembro 2001 a janeiro de 2002
0
2
4
6
8
10
12
14
1
0
/
2
9
/
0
1
1
1
/
0
1
/
0
1
1
1
/
0
4
/
0
1
1
1
/
0
7
/
0
1
1
1
/
1
0
/
0
1
1
1
/
1
3
/
0
1
1
1
/
1
6
/
0
1
1
1
/
1
9
/
0
1
1
1
/
2
2
/
0
1
1
1
/
2
5
/
0
1
1
1
/
2
8
/
0
1
1
2
/
0
1
/
0
1
1
2
/
0
4
/
0
1
1
2
/
0
7
/
0
1
1
2
/
1
0
/
0
1
1
2
/
1
3
/
0
1
1
2
/
1
6
/
0
1
1
2
/
1
9
/
0
1
1
2
/
2
2
/
0
1
1
2
/
2
5
/
0
1
1
2
/
2
8
/
0
1
1
2
/
3
1
/
0
1
0
1
/
0
3
/
0
2
0
1
/
0
6
/
0
2
0
1
/
0
9
/
0
2
0
1
/
1
2
/
0
2
0
1
/
1
5
/
0
2
0
1
/
1
8
/
0
2
0
1
/
2
1
/
0
2
Data de incio dos sintomas
N
m
e
r
o

d
e

c
a
s
o
s
Referncias bibliogrficas
Abramson JH. Making sense of data: a self-instruction manual on the interpretation of
epidemiological data. Second Edition. Oxford University Press; New York, 1996.
Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrm T. Epidemiologa bsica. Organizacin Panamericana de la
Salud. Publicacin Cientfica N 551. Washington DC, 1994.
Buck C, Llopis A, Njera E, Terris M [Editores]. El desafo de la epidemiologa. Problemas y
lecturas seleccionadas. Organizacin Panamericana de la Salud; Washington DC, 1988.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for investigating clusters of health
events. Mortality and Morbidity Weekly Report 1990;39(RR-11); 1-16.
Dever AGE. Epidemiologa y administracin de servicios de salud. Organizacin Panamericana
de la Salud; Washington DC, 1991.
Galbraith MS. The application of epidemiological methods in the investigation and control
of an acute episode of infection. En: Holland W, Detels R, Knox G. Oxford textbook of public
health, volume 3. Oxford University Press; Oxford, 1985.
Garca J, Morales ML, Ramrez R, Rosado M, Ruiz M. Investigacin de brotes epidmicos.
Primera edicin. Consejera de Salud y Servicios Sociales; Junta de Andaluca, 1988.
Gomes Pereira, M. Epidemiologia teoria e prtica. Editora Guanabara Koogan S.A; Rio de
Janeiro, 1995.
Goodman RA, Buehler JW, Koplan JP. The epidemiologic field investigation: science and
judgement in public health practice. American Journal of Epidemiology 1990;132(1):9-16.
Gregg MB [Editor]. Field epidemiology. Oxford University Press; New York, 1996.
Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology. Oxford
University Press; New York, 1986.
Mausner JS, Kramer S. Mausner & Bahn epidemiology. An introductory text. W. B. Saunders
company; Philadelphia, 1985.
McKenzie WR, Goodman RA. The public health response to an outbreak. Current Issues in
Public Health 1996;2:1-4.
Miettinen OS. Theoretical epidemiology. Principles of occurrence research in medicine. Delmar
Publishers Inc.; New York, 1985.
Morton RF, Hebel JR, McCarter RJ. A Study Guide to Epidemiology and Biostatistics. Third
Edition. Aspen Publishers, Inc; Gaithersburg, 1989.
Palmer SR. Outbreak investigation: the need for "quick and clean" epidemiology. International
Journal of Epidemiology 1995;24(3-Suppl.1):S34-S38.
Palmer SR. The identification and investigation of epidemics. En: Dunstan F, Pickles JJ
[Editores]. Statistics in medicine. Clarendon Press; Oxford, 1991.
Polit DF. Investigacin cientfica en ciencias de la salud. Tercera edicin. Nueva Editorial
Interamericana-McGraw-Hill; Mxico, 1987.
Reingold AL. Investigaciones de brote una perspectiva. Boletn Epidemiolgico OPS 2000
Junio 21(2):1-7.
Silva LC. Cultura estadstica e investigacin cientfica en el campo de la salud: una mirada
crtica. Ediciones Daz de Santos, S.A.; Madrid, 1997.
Stolley PD, Lasky T. Investigating disease patterns. The science of epidemiology. Scientific
American Library; New York, 1998.
Vaughan JP, Morrow RH [Editores]. Manual of epidemiology for district health management.
World Health Organization; Geneva, 1989.
Tavera C, Velsquez O, Avila C, Ornelas G, Alvarez C, Seplveda J. Enterically transmitted
non-A, non-B hepatitis Mexico. Mortality and Morbidity Weekly Report (MMWR) Sep 18,
1987:36(36):597-602.
Velsquez O, Stetler HC, Avila C, et al. Epidemic transmission of enterically transmitted non-A,
non-B hepatitis in Mexico, 1986-1987. Journal of the American Medical Association (JAMA)
Jun 27, 1990:263(24):3281-3285.
Bradley D, Andjaparidze A, Cook EH Jr, et al. Aetiological agent of enterically transmitted
non-A, non-B hepatitis. Journal of General Virology Mar 1988;69(Pt 3):731-8.
Villarejos VM, Vison KA, Eduarte CA, Provost PJ, Hilleman MR. Evidence for viral hepatitis
other than type A or B among persons in Costa Rica. New England Journal of Medicine Dec 25,
1975:293(26):1350-2.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE
Organizao Mundial da Sade Representao Brasil
M
d
u
l
o

d
e

P
r
i
n
c
p
i
o
s

d
e

E
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g
i
a

p
a
r
a

o

C
o
n
t
r
o
l
e

d
e

E
n
f
e
r
m
i
d
a
d
e
s

(
M
O
P
E
C
E
)
Epidemiologia para o Controle de
Enfermidades (MOPECE)
Investigao epidemiolgica de campo:
aplicao ao estudo de surtos
5
ISBN: 978-85-7967-023-7
9 788579 670237

Mopece Modulo 05

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Mopece Modulo 05

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

Organizao Mundial da Sade Representao Brasil

Potrebbero piacerti anche