Enfermedades obstructivas y restrictivas

Enfermedades obstructivas: Son todas aquellas enfermedades que afectan la va area, por lo
tanto hay una dificultad del paso del aire por la va area. Esto se llama aumento de la resistencia.
Las enfermedades obstructivas son muy comunes pueden causar discapacidad, ocasionando una
insuficiencia respiratoria. Es decir, las personas con enfisema terminan con una insuficiencia
respiratoria. Todas estas enfermedades tienen en comn la obstruccin de las vas areas, por lo
tanto ingresa menos aire a los alvolos.
Limitacin crnica al flujo areo no es una enfermedad, es solo concepto fisiopatolgico que
describe una serie de enfermedades que tiene en comn la limitacin al flujo areo (por lo tanto
no describe un diagnstico). Las enfermedades que se encuentran en esta clasificacin son las:
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Es la que ocurre como consecuencia del tabaco.
Otras enfermedades menos frecuentes:
Bronquiectasias: dilataciones de los bronquios. Existen brionquioectasias por infecciones y
congnitas.
Fibrosis qustica: Bronquiolitis obliterante Secuela de tuberculosis generalmente la limitacin
crnica al flujo areo se emplea como sinnimo de EPOC, pero esto no es correcto.

EPOC: el tabaco es la principal causa del EPOC y tambin la contaminacin domstica y laboral,
cualquier droga que se fume, etc. los pacientes presentan tos y expectoracin crnica o
recurrente. Es clsico que los fumadores de larga data presenten tos crnica-

Enfisema: es un trmino morfolgico no clnico. Es la dilatacin de los espacios areos distales al
bronquiolo terminal. Tambin hay una destruccin de los alveolos. El enfisema puede ser parte del
EPOC, ya que los pacientes pueden presentar sintomatologa EPOC, por lo tanto se le realiza el
diagnstico del tipo EPOC

Inflamacin de las vas areas perifricas. (bronquitis crnica obstructiva)Se genera una
inflamacin como consecuencia del humo. Esta inflamacin crnica va a provocar un
engrosamiento de la pared de los bronquios, aparicin de la respuesta inflamatoria, la produccin
de moco. Estas personas tendrn gran cantidad de secreciones que van a obstruir la va area.
Cuando hay una gran cantidad de secreciones tienen un efecto parecido cuando el bronquio se
contrae, ya que las secreciones dificultan el paso de aire. Esta enfermedad est tambin est
considerada dentro de EPOC. Analicemos ahora la obstruccin de la va area. La va area puede
obstruirse a cualquier nivel. Las obstrucciones pueden ser a causa de que el lumen se
encuentre ocluido por cuerpos extraos- paredes con edema inflamacin, hipersecrecin de
moco, tambin causan obstruccin en la regin peribronquial, es decir, por fuera de la va area. la
compresin de un bronquio o de un bronquiolo, puede llevar a la destruccin del
parnquima pulmonar que ocasione un cambio en la estructura del pulmn. La va area alta
puede estar ocurriendo: inflamacin, neoplasia, cuerpo extrao, estenosis o cicatriz. Hay
neoplasias que crecen hacia el lumen, por ejemplo un plipo, y por lo tanto ocluyen el lumen. Las
cicatrices pueden causar estenosis de la va area ms estrecha por o tanto el aire pasa con ms
dificultad. En la va perifrica se agrega la contraccin del msculo liso o bronco
constriccin. Normalmente en la va area distal, es decir, los bronquiolos, la pared est formada
por musculatura lisa, y no tienen cartlago. En condiciones basales la resistencia es 1 y si hay una
brococonstriccin se ha calculado que la resistencia aumenta 10 veces. En un paciente asmtico
su pared est engrosada ya que tiene una inflamacin permanente de la va area (pared ms
engrosada) y si tiene un 20% de engrosamiento de la pared, tendra una resistencia de 1.2 en
condiciones basales. Si en este paciente asmtico existe una broncoconstriccin tendr una
resistencia de 30 veces. Es decir, la dificultad del paso de aire es bastante mayor. Esta es una de las
razones que explican que en el asma en una broncoconstriccin va a tener un estrechamiento del
lumen muy marcado. Es por ello que en asma se recomienda tanto broncodilatadores como
antiinflamatorios. Son causas relacionadas con la estructura del parnquima
pulmonar. Normalmente, los bronquolos estn siendo mantenidos abiertos porque existe una
traccin radial. Son fuerzas dadas por los tabiques de los alveolos que estn en el bronquiolo y
expulsan el bronquiolo hacia fuera y mantenerlo abierto. Durante la espiracin hay una tendencia
a que el bronquiolo se colapse. Las fuerzas detraccin elstica mantienen el bronquiolo abierto.
Las personas con enfisema (o sea con EPOC) que tienen prdida de alveolos y la fuerza de traccin
es menor. Por lo tanto durante la espiracin hay una menos traccin radial y el bronquiolo va a
presentar colapso. Este fenmeno ocasiona el atrapamiento areo, es decir, el aire queda
atrapado en el interior del alveolo y explica porque el paciente con enfisema presente un trax
inflado con costillas horizontales. El atrapamiento areo se puede detectar en la espirometra.
Definicin de la ATS:

una enfermedad caracterizada por la obstruccin al flujo areo debido a bronquitis o enfisema;
La obstruccin al flujo areo es generalmente progresiva, puede ser acompaada por
hiperreactividad (es decir una broncoconstriccin), y puede ser considerada como parcialmente
reversible,es decir, un fumador que deje de fumar podra evitar la progresin de la enfermedad y
mejorar su parmetro esta enfermedad es causada por inhalacin de irritantantes de
manera crnica y el90% de los casos corresponde al tabaco. El humo dentro de la casas tambin
pueden generar EPOC (contaminante domstico)- enfermedad gentica en la cual falla una enzima
(alfa 1 antitripsina), que es una antiproteasa. Su dficit ocasiona enfisema aunque no fume.-el
EPOC es frecuente. Anteriormente perjudicaba ms a hombres, pero las mujeres en la actualidad
fuman y por lo tanto existe una gran probabilidad que las mujeres presenten EPOC. La marihuana
tambin puede ocasionar EPOC. Los bronquiolos respiratorios presentan en su pared alveolos y
existe adems comunicaciones entren un grupo de alveolos y otros. Las personas con enfisema
comienzan a perder estos alveolos, ya que son destruidos. Esta destruccin ocasiona varios
problemas: disminucin del intercambio gaseoso (menos membrana alvolo capilar para hacer el
intercambio gaseoso) generando hipoxia, queda aire dentro de la va area, los pulmones se inflan
Por que se produce el enfisema? Debido a un desbalance entre proteasas y antiproteasa a nivel
pulmonar. Las proteasas son generalmente enzimas liberadas por los macrfagos, neutrfilos
durante las respuestas inflamatorias. Los neutrfilos liberan tambin superxido, radicales
libres, al ambiente generando destruccin de los tejidos y bacterias. Por lo tanto, durante la
inflamacin hay muerte celular y de tejido. Las antiproteasa que existen en todos los
tejidos, limitan la accin de las proteasas y evita que la respuesta inflamatoria sea nociva para el
organismo. Aqu hay una foto de un pulmn con enfisema, grandes espacios dilatados, menos
area de intercambio. Diapositiva 14Mecanismo del enfisema: el tabaco produce la activacin de
neutrfilos y macrfagos. Estos liberan elastasa (inactivada generalmente por alfa 1 antitripsina) la
elastasa destruye los centros alveolares generacin de enfisema. Los pacientes con dficit de alfa 1
antitripsina, la elastasa no es inactivada por esta enzima, por lo tanto la elastasa destruye los
centros alveolares. Esto se produce independiente si la persona fuma o no fuma.
Fisiopatologa del enfisema: hay una prdida de alveolos, menor traccin elstica y por lo tanto
colapso de los alveolos durante la espiracin.
Espirometra: En el paciente obstructivo, lo que caracteriza
la curva es el aumento del de resistencia de la va area y se ve en la cada de vef 1. Esto es
caracterstico de cuadros obstructivos. Hay un aumento del volumen residual y la capacidad
pulmonar total puede ser mayor de lo normal, porque existe atrapamiento areo. Es decir, entra
ms aire al pulmn (aire que no sirve), el pulmn est ms inflado y se detecta en que la CPT sea
mayor de lo normal. Consecuencias funcionales en la espirometra en cuados obstructivos:

crf (capacidad residual funcional) : aumentada (atrapamiento areo)

CV (capacidad vital) : usualmente disminuida

CPT: usualmente aumentada a expensas del volumen residual

volmenes dinmicos:

- vef1 disminuido

- vef1/cvf disminuido El tratamiento de esto es: dejar el tabaco-

broncodilatadores- antiinflamatorios

Si analizamos la relacin ventilacin/perfusin en un paciente con cuadro obstructivo, hay una
menos cantidad de aire que entra a los alveolos. En etapas iniciales, esto puede ser absolutamente
silencioso, pero puede haber hipoxemia que aparece solo durante el ejercicio en cambio
en reposo no hay ninguna sintomatologa .En etapas ms avanzadas, puede presentarse una
hipoxemia en estado de reposo y retencin de co2 (hipercapnia). Estas personas tienen que estar
con oxgeno, y es por ello que estas enfermedades causan invalidez.
Resumen: Tabaco y contaminantes ambientales generan irritacin de la va area, activacin de
clulas de la inflamacin, proteasas, hiperproduccin de mucus. Finalmente atrapamiento de aire,
desarrollo de enfisema. Esto tambin tiene repercusin cardiaca. El cambio en la arquitectura del
pulmn ocasiona un aumento de presin en la arteria pulmonar (hipertensin pulmonar). La
hipertensin pulmonar ocasionar una insuficiencia cardiaca del ventrculo derecho. La
insuficiencia cardiaca genera ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edema, y alteracin en todo el
abastecimiento de las venas al perderse alvolos, se pierde territorio capilar. Esto hace que
la presin aumente dentro del rbol vascular capilar, por eso se genera la hipertensin pulmonar.
La hipertensin pulmonar causa hipertrofia del ventrculo derecho (debido a que hay un aumento
de la poscarga del ventrculo derecho).

Enfermedades restrictivas: Se definen por el patrn restrictivo de la espirometra y se caracteriza
por la dificultad que tienen los pulmones a la expansin. Los movimientos pulmonares estn
disminuidos por algn tipo de enfermedad. Las enfermedades son muy distintas, pero tienen en
comn solamente la limitacin a la expansin pulmonar Estas enfermedades pueden ser: del
parnquima pulmonar: fibrosis pulmonar (el pulmn deja de ser elstico y se hace ms rgido)
enfermedades de la pleura. la pleura permite el movimiento pulmonar y por ejemplo en un
derrame pleural, hemotrax, neumotrax, etc. van a limitar la expansin pulmonar. los
tumores de la pleura (mesoteliomas) tambin limitan la expansin, las pleuritis, etc. enfermedades
de la pared torcica. las fracturas costales hace que la persona ventile de manera superficial para
evitar el dolor, deformidades de la pared torcica, enfermedades de columna (escoliosis) que
alteran la caja torcica van a limitar la expansin pulmonar.
causas neuromusculares: enfermedades que afectan los nervios y los msculos respiratorios Estas
enfermedades pueden ser transitorias en su mayora, son poco frecuentes(diferencia de las
enfermedades obstructivas)Diapositiva 21Enfermedades del parnquima o infiltrativas difusas.
Ocasionan engrosamiento del intersticio pulmonar, provocando trastornos en la difusin de los
gases. Esto es tpico enla fibrosis pulmonar, ya que hay gran cantidad de tejido colgeno dentro
del pulmn.
Fisiopatologa:-
disminucin de la distensibilidad pulmonar, por lo tanto determina que la capacidad vital del
pulmn sea menor -

el vef 1 es normal. porque no se afecta la va aerea
-

la curva que se genera es parecida a la normal pero ms pequea, ya que son las capacidades y los
volmenes los que se alteran. Al progresar la fibrosis el trastorno se hace ms acentuado e
irreversible y la nica solucin es el trasplante pulmonar En le espirometra se observa una curva
semejante a la normal y eso porque el vef 1 no se altera, pero los volmenes son menores. Se
desarrolla hipoxemia. Los mecanismos de hipoxemia son mltiples: estn los trastornos de
difusin como mecanismo, trastornos de la relacin v/q, puede haber reas colapsadas que actan
como cortocircuito, disminucin de la ventilacin. Estos mecanismos generarn hipoxemia En
casos avanzados se desarrolla hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha. Causas:-
infecciones: tuberculosis miliar, virus, hongos (aspergilios, histoplasma, coccidioides,etc.)-agentes
fsico-qumicos: partculas (neumoconiosis: silicosis, asbestosis, siderosis).Causan fibrosis y dao
pulmonar -drogas (accin toxica). Antineoplsicos provocan fibrosis pulmonar -neoplasias.-
inmunolgicas.-enfermedades sistmicas.-de causa desconocida (fibrosos pulmonar idioptica)En
la tuberculosos miiliar, la cual se encuentra diseminada dentro del pulmn provocan trastornos de
este tipo. El estado final es el pulmn en panal, ya que se ven espacios dilatados, zonas slidas
debido a que el intersticio est bastante grueso, con tejido conectivo e inflamacin.