3

Rdcina convingerilor este experiena

N. Iorga

INTRODUCERE
n legtur cu procesul de la Bologna n faa catedrelor de epidemiologie este
pus sarcina instruirii specialitilor medici, inclusiv epidemiologi, de tip nou, care
ar poseda un spectru larg de cunotine i practici epidemiologice, att n
epidemiologia bolilor infecioase, ct i n epidemiologia bolilor neinfecioase,
capabili de a depista cauzele, factorii de risc i mecanismul de formare (rspndire)
a morbiditii n populaia uman, de a elabora i interveni cu msuri eficiente n
prevenirea i combaterea maladiilor umane.
Metoda epidemiologic de cercetare s-a dovedit a fi util n toate domeniile
medicinei, inclusiv n eficientizarea diagnosticului i tratamentului, i actualmente
este considerat un instrument de baz n medicina prin dovezi.
n funcie de domeniul sau nivelul de aplicare a metodei epidemiologice de
cercetare, au luat natere diferite ramuri ale epidemiologiei, cum ar fi:
epidemiologia clinic, epidemiologia catastrofelor, epidemiologia ecologic,
epidemiologia molecular, epidemiologia regional i global etc.
Un element important al epidemiologiei contemporane este stabilirea
diagnosticului epidemiologic la nivel populaional. Precum de datoria clinicianului
(terapeutului, chirurgului etc.) este de a constata diagnosticul bolii i de a trata
bolnavul, datoria epidemiologului este de a diagnostica patologia populaiei
(colectivitilor) i de a ntreprinde msuri de nsntoire a ei.
Un alt element, care s-a implementat foarte repede n teoria i practica
epidemiologic contemporan, este noiunea de supraveghere epidemiologic a
sntii publice, care impune perfecionarea metodelor att de supraveghere, ct i
de control al bolilor infecioase i neinfecioase.
Cercetrile epidemiologice sunt utilizate tot mai eficient n screeningul
prenosologic i elaborarea msurilor precoce de prevenire a bolilor infecioase i
4
neinfecioase. n acest sens, au aprut noiunile de profilaxie primar, secundar i
teriar.
Actualmente, n activitatea specialitilor de profil curativ, pe lng
cunoaterea legitilor de formare a morbiditii n populaia uman i tactica de
intervenie cu msuri de prevenire i combatere, a sporit considerabil necesitatea
nsuirii aspectelor epidemiologice legate direct sau indirect de procesul curativ. n
primul rnd, acest element privete evaluarea obiectiv, n baza medicinei prin
dovezi, a criteriilor, mijloacelor i metodelor principale de diagnosticare i
tratament. Este dovedit faptul c medicina prin dovezi este rezultatul mbinrii
reuite a diferitor metode de evaluare, n primul rnd, a celor epidemiologice i
clinice. Ca baz metodologic n medicina prin dovezi servesc cercetrile
epidemiologice, fapt care subliniaz att semnificaia, ct i necesitatea predrii
epidemiologiei n cadrul programelor de instruire a viitorilor medici de profil
general.
n prezentul manual o atenie deosebit se acord specificului metodei
epidemiologice de cercetare, metodelor i mijloacelor de profilaxie i combatere a
maladiilor la nivel contemporan.
La scrierea manualului au fost luate n consideraie studiile bibliografice de
ultim or i experiena autorului de inere a cursurilor n epidemiologie de-a
lungul a peste 30 de ani.
in s-mi exprim gratitudinea i s aduc sincere mulumiri Dlui Dr., prof.
univ. Aurel Ivan, Dlui Dr., prof. univ. Constantin Ciufecu, Dlui Dr., prof. univ.
Ioan Stelian Bocan, Dnei Dr., conf. univ. Irina Brumboiu, Dlui Dr. Vasile urcan,
Dlui Dr. Vasile Sofronie pentru contribuia generoas la scrierea manualului, Dlui
Nicolae Prodan, Dr., confereniar universitar (USM), pentru consultarea capitolului
Metoda statistic de cercetare.

Prof. Viorel Prisacari

5
ISTORICUL I TRANSFORMRILE EPIDEMIOLOGIEI
Epidemiologia s-a nscut n antichitate, din necesitatea de a studia epidemiile,
de a explica esena acestor fenomene. Noiunea epidemie nseamn nu altceva
dect manifestri morbide de mas. n acest sens, n antichitate se vorbea despre
epidemii de variol, pest, malarie, scorbut, pelagr etc., care de obicei aveau
rspndire larg printre oameni i care se caracterizau prin morbiditate i letalitate
nalt. Deoarece la acea vreme etiologia acestor fenomene nu era cunoscut, ele
erau considerate drept fenomene nefaste, invazii sau nenorociri abtute asupra
poporului (de la cuvintele greceti epi peste; demos popor), de unde i
denumirea epidemie. Prin ataarea prefixului logos (tiin) s-a format cuvntul
epidemiologie tiina despre epidemii, adic tiina care ncearc s descifreze
cauzele obiective productoare de boli sau tiina despre ceea ce se ntmpl cu
sntatea poporului.
Drept document istoric de o deosebit valoare, care atest existena
epidemiologiei ca tiin, servesc tratatele lui Hipocrate (460377 .e.n.), cele apte
cri despre epidemii, influenate de experiena trecutului n lupta cu epidemiile.
Hipocrate pe bun dreptate poate fi considerat printele epidemiologiei.
Etapele de evoluie a epidemiologiei ca tiin sunt condiionate de nivelul de
dezvoltare a societii, a tiinelor n ntregime, inclusiv a medicinei, biologiei,
matematicii etc. i, bineneles, de dezvoltarea metodei epidemiologice de studiere
a esenei epidemiilor.
n lumea antic este formulat ipoteza miasmatic privitor la cauzalitatea
epidemiilor. Conform acestei ipoteze, epidemiile apar n urma ptrunderii n
organism a miasmelor, adic a unor substane duntoare cum ar fi emanaiile de
gaze aprute n aer ca urmare a eliminrilor vulcanice, cutremurelor de pmnt sau
apariiei cometelor.
Ulterior, n baza comparrii timpului i locului de apariie a epidemiilor,
precum i dup caracterul de manifestare a lor a fost formulat ipoteza
constituional a epidemiilor. Conform acestei ipoteze, epidemiile apar n anumite
locuri i anotimpuri i sunt legate de structura mediului natural (geografia fizic,
6
flora i fauna, clima), precum i de caracteristicile populaiei umane din respectivul
mediu.
La etapa hipocratic aceast ipotez, predominant observaional, capt
valene descriptive i analitice, iar relaiile dintre cauzalitate i boal sunt explicate
i pe baze obiective, materiale. Un argumet elocvent n acest sens servete lucrarea
lui Hipocrate Despre aer, ap i locuri. Astfel, epoca hipocratic a nsemnat un
pas major spre abordarea tiinific a conceptului de sntate i boal, iar prevenia
a fost ridicat la rang de doctrin. Condiionnd sntatea i boala de structurile
naturale i sociale ale ecosistemului uman, coala hipocratic a deschis calea
cunoaterii i acceptrii cauzelor i mecanismelor producerii bolilor, care erau
privite ca rezultat al dezechilibrului mediului intern, urmare a unor relaii ale
omului cu condiiile sale de via, de factur natural i social (A. Ivan).
Aadar, n perioada hipocratic se ncearc deja identificarea unor factori
endogeni, adic disarmonia umorilor din organism, i exogeni, cum ar fi riscul
consumului unei ape poluate, pericolul reziduurilor poluante etc. Aceste observaii,
de exemplu, au servit drept motiv de construire la Roma a instalaiilor de aduciune
a apei potabile, precum i pentru alte aciuni de salubrizare.
Ipoteza miasmatico-constituional, bazat preponderent pe metoda
observaional i de descriere a fenomenelor, a predominat pn n secolele XVII
XVIII.
Un exponent gritor al ipotezei miasmatico-constituionale de expunere a
esenei epidemiilor n aceast perioad a fost ilustrul medic englez Thomas
Sydenham (16241689), supranumit i printele medicinei engleze sau
Hipocratele englez. El s-a remarcat n istoria epidemiologiei prin opera sa
Observaii medicale (Medical observations), n care a descris mai multe boli
ale omului i epidemiologia lor. Dei Sydenham a descris mai multe boli
infecioase, cum ar fi rujeola, tusea convulsiv, variola, holera, scarlatina, malaria,
febra comatoas (gripa epidemic) .a., el a rmas pe poziia miasmatico-
constituional ca pricin a mbolnvirilor.
7
Concepia lui Sydenham de interpretare a apariiei epidemiilor i gsete
reflectare n studiul su Despre constituia epidemiilor, n care explic apariia
lor ca rezultat al ptrunderii n organism a substanelor duntoare (miasmelor) i a
schimbrii factorilor atmosferici (condiiilor climaterice).
Lund n consideraie istoria dezvoltrii epidemiologiei, este important de
menionat c n aceast perioad, numit i perioada prebacteriologic sau
prepasteurian, progresul dezvoltrii epidemiologiei ca tiin este influenat i de
progresul dezvoltrii matematicii ca tiin, n special de elaborarea metodelor
statistice de studiere a fenomenelor. Anume prin utilizarea metodelor statistice de
studiere a morbiditii a fost confirmat ipoteza constituional a epidemiilor, au
fost cercetate particularitile epidemiilor, au fost separate maladiile conform
particularitilor clinice i celor epidemiologice.
Bazele metodei statistice de studiere a epidemiilor au fost puse de englezul
John Graunt, odat cu publicarea, n anul 1662, a lucrrii referitoare la evaluarea
proceselor epidemiologice ale unor boli pornind de la analiza biletelor de deces.
n acest studiu, la descrierea caracteristicii cantitative a mortalitii, Graunt
constat diferenele dintre brbai i femei, copii i aduli, orae i sate, variaiile
sezoniere. n 1747 I.P. Semmelweis realizeaz primele cercetri de epidemiologie
retrospectiv n infeciile nosocomiale. n 1839 W. Farr public observaiile sale
epidemiologice asupra morbiditii pe diverse cauze i contingente de populaie.
Tot W. Farr elaboreaz noiunile de risc, prevalen, inciden, studii retrospective
i prospective. n 1850, la Londra, are loc reuniunea Societii epidemiologice,
cu participarea a numeroi epidemiologi i specialiti n statistica medical. La
aceast reuniune Babington declar c: tiina medical ne ofer un mijloc nou i
eficient de a demonstra adevrul n medicin [18].
Anume metoda statistic de cercetare a oferit posibilitatea de a evalua
cantitativ fenomenele observate, de a ntocmi caracteristica comparativ a diferitor
epidemii i boli n parte, de a constata intensitatea rspndirii epidemiilor
(morbiditii) n diferite teritorii, n dinamic, de a determina nivelul de afectare a
populaiei prin unele boli n parte, a stabili relaiile dintre sntatea populaiei prin
8
diferite boli i factorii de mediu, de a elabora msurile de prevenire i combatere a
maladiilor. De exemplu, n 1854 John Snow, n urma analizei epidemiei de holer
de la Londra (18531854), a stabilit c riscul mbolnvirilor este asociat cu
consumul de ap distribuit din anumite surse. J. Snow propune msuri de
prevenire i combatere prin ameliorarea alimentaiei cu ap a locuitorilor din
Londra mult nainte de a fi descoperit agentul cauzal al holerei, iar metoda de
anchet epidemiologic utilizat de el n acest studiu va fi utilizat ulterior n
investigaiile (studiile) epidemiologice.
Aadar, n aceast perioad epidemiologia trece de la observarea i descrierea
fenomenelor la analiza cauzelor i legitilor de extindere i manifestare a
epidemiilor conturndu-se ca tiin care dispune de o metodologie specific de
abordare a problemelor de sntate la nivel populaional.
Un eveniment important, care ine de istoria epidemiologiei, s-a produs n
prima jumtate a secolului XVI, cnd medicul italian Girolamo Fracastoro (1478
1553) formuleaz o nou viziune privind esena epidemiilor, i anume, dezvoltarea
lor prin contagii vii, prezentat n lucrarea sa Studiu despre contagii vii, bolile
contagioase i tratamentul lor (1546). n conformitate cu aceast ipotez,
epidemiile apar n urma contaminrii oamenilor cu contagii vii, adic fiine
patogene mici, invizibile, care se transmit de la omul bolnav la cel sntos, punnd,
n aa fel, nceputul ipotezei contagioniste de lmurire a esenei dezvoltrii
epidemiilor.
Un exponent al concepiei contagioniste a fost medicul rus Danila Samoilovici
(17441805), care s-a remarcat prin lupta cu epidemia de pest, inclusiv pe
teritoriul Moldovei, precum i medicul rus S. S. Andreevski (17601818), care
pentru prima dat printr-o experien de autocontaminare cu sngele animalelor
bolnave de antrax a demonstrat natura contagioas a acestei maladii i condiiile de
transmitere de la animale la om.
Un eveniment de mare importan istoric, petrecut la fel n sec. XVIII, a
devenit descoperirea de ctre Edward Jenner a modului de prevenire a variolei prin
9
inocularea pe oameni a variolei vacilor, care a pus nceputul erei vaccinoprofilaxiei
bolilor contagioase.
Pentru prima dat lumea microorganismelor a fost descoperit de savantul
olandez A. Leeuwenhoek (16321723), care n 1678 public scrisorile sale despre
animale minuscule vii (animalicula viva), iar n 1695 editeaz lucrarea
Tainele naturii descoperite de Antonius van Leeuwenhoek. Descoperirile lui A.
Levenhuc au trezit un viu interes n lumea tiinific i au servit drept ndemn
pentru studierea microuniversului.
Totui, numai n a doua jumtate a secolului XIX, datorit lucrrilor publicate
de L. Pasteur (18221895), R. Koch (18431910), I. Mecinikov (18451916), D.
Ivanovski (18641920) .a., a fost stabilit definitiv rolul microorganismelor
patogene ca factori etiologici (ageni cauzali) n bolile contagioase, punnd
nceputul perioadei bacteriologice n explicarea esenei epidemiilor. n aceeai
perioad I. Mecinikov fundamenteaz teoria imunitii, care a jucat un rol esenial
n explicarea fenomenelor epidemiologice.
Aceste mari descoperiri ale microbiologiei i-au influenat mult pe
epidemiologi, muli dintre care, ulterior, vor utiliza noiunea de epidemie numai
referitor la bolile infecioase (contagioase). De menionat c acestui curent a
aparinut i coala de epidemiologi din spaiul exsovietic.
Adevrul este c aceast atitudine a fost influenat i de faptul c n sec.
XVII-XIX, n urma revoluiei industriale, migraiei intense a populaiei,
rzboaielor frecvente, omenirea s-a confruntat cu numeroase boli contagioase. O
extindere epidemic, sau chiar pandemic, a avut variola, pesta, holera, gripa,
tifosul exantematic, febra tifoid, difteria, tuberculoza etc. Situaia creat a servit
drept imbold att pentru dezvoltarea microbiologiei medicale, ct i a
epidemiologiei bolilor contagioase.
n scurt timp, ca rezultat al dezvoltrii microbiologiei, au fost stabilii agenii
cauzali n majoritatea maladiilor contagioase cu extindere epidemic larg; au fost
obinute preparate specifice pentru prevenirea i tratamentul bolilor infecioase
(vaccinuri, seruri imune, gamaglobuline etc.), a cror aplicare a condus la o
10
diminuare esenial a morbiditii i letalitii prin multe maladii, cum ar fi variola,
difteria, hidrofobia etc.
Chiar din primii ani dup descoperirea agenilor patogeni ai bolilor
infecioase, entuziasmul multor savani, inclusiv epidemiologi, fa de
microbiologie a fost att de mare, nct a condus la subaprecierea metodelor
epidemiologice tradiionale de cercetare. Cu timpul ns devenea tot mai evident
faptul c numai n baza cercetrilor microbiologice nu pot fi stabilite legitile i
condiiile reale de rspndire a maladiilor i, ca rezultat, nu pot fi luate msuri
eficiente de prevenire i combatere.
O renatere adevrat a epidemiologiei are loc n prima jumtate a sec. XX.
La ea au contribuit ilutrii savani epidemiologi Zabolotni, Stallybrass,
Gromaevski, Baenin, .a.
D. K. Zabolotni (18661929) este considerat pe bun dreptate fondatorul
epidemiologiei bolilor contagioase. n 1922, el fondeaz la Odesa, prima catedr
de epidemiologie din lume. Este autorul primului manual de epidemiologie
Bazele epidemiologiei (1927). Propune prima definiie a epidemiologiei ca
tiin: Epidemiologia sau tiina despre epidemii se ocup de studierea cauzelor
apariiei i rspndirii epidemiilor, determin condiiile ce favorizeaz
rspndirea lor i propune msuri de combatere, bazate pe date tiinifice i
practice.
C. O. Stallybrass n 1930* descrie legitile de baz ale epidemiologiei bolilor
contagioase i face o fundamentare larg a acesteia ca tiin specific de sine
stttoare.
n aceeai perioad Ioan Cantacuzino (18631934), discipol al lui I.
Mecinikov, director general al Serviciului Sanitar din Romnia (1907), fondator al
Institutului de Seruri i Vaccinuri (1921), care astzi i poart numele, desfoar
______________________________________________________________
* . . . .-., 1936.


11
o bogat activitate de cercetare privind vibrionul holeric i vaccinarea antiholeric,
imunizarea activ mpotriva febrei tifoide. I. Cantacuzino introduce vaccinarea
nou- nscuilor din Romnia mpotriva tuberculozei cu BCG (1926, a doua ar din
lume dup Frana); organizeaz companii antiepidemice n combaterea epidemiilor
de tifos exantematic, holer, malarie, scarlatin; pentru prima dat obine serul
antistreptococic pentru tratamentul bolnavilor de scarlatin. I. Cantacuzino a fost
Membru al Comitetului de Igien al Ligii Naiunilor.
V. A. Baenin (18821977) a dezvoltat n continuare metoda statistic i a
demonstrat cu excelen rolul ei n cercetrile epidemiologice, a considerat
epidemiologia ca tiin menit s studieze toate patologiile omului.
L. V. Gromaevski (18871980), ilustru savant epidemiolog, formuleaz
epidemiologia ca tiin despre legitile procesului epidemic, care st la baza
meninerii i rspndirii agenilor cauzali n bolile contagioase, autor al teoriei
mecanismului de transmitere a agenilor patogeni, precum i al teoriei privind
prile componente sau cele trei verigi obligatorii ale procesului epidemic, teorii
care au stat la baza formrii sistemului de lupt cu bolile contagioase n ntreaga
lume i care sunt actuale pn n prezent.
n a doua jumtate a secolului XX cercetrile epidemiologice sunt ndreptate
spre studierea mai aprofundat a naturii procesului epidemic.
E. N. Pavlovski (18841966) descrie fenomenul de focalitate natural
caracteristic pentru unele boli transmisibile, prin care a adus o contribuie preioas
la studierea, descoperirea i descrierea epidemiologiei maladiilor cu focalitate
natural.
K. I. Skreabin (18781972) este fondatorul colii helmintologice, autorul
teoriei de eradicare (devastare) a helmintiazelor.
V. D. Beleakov (19211997) a elaborat teoria autoreglrii procesului
epidemic, prin care a schimbat radical concepia privitoare la natura procesului
epidemic. Este unul dintre primii epidemiologi sovietici care a recunoscut existena
a dou ramuri ale epidemiologiei: epidemiologia maladiilor contagioase i
12
epidemiologia maladiilor necontagioase. El a definit epidemiologia ca tiin
universal a medicinei.
B. L. Cerkasski (19342007) a formulat teoria socioecologic privind natura
procesului epidemic, a determinat nivelurile i sistemul de funcionare a procesului
epidemic de la nivelul molecular pn la cel global.
E. N. leahov (19202006) a fondat n 1967 cursul de epidemiologie, iar mai
apoi (1970) Catedra de Epidemiologie din cadrul Universitii de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova, pe care a condus-o
pn n anul 1990. Este semnificativ contribuia profesorului E. leahov la
dezvoltarea epidemiologiei tiinifice i practice. El a elaborat clasificarea
epidemiologic a bolilor infecioase. A studiat sub toate aspectele
zooantroponozele. Un merit deosebit i aparine profesorului E. leahov n
studierea patogenezei i imunologiei antraxului. El este autorul preparatelor de
diagnostic Antraxina i Tetanina. n 1998 Organizaia Mondial a Sntii a
recomandat utilizarea preparatului Antraxin n medicin i veterinrie. Pentru
prima oar n istorie un preparat elaborat de savanii din Moldova a fost
recomandat de cea mai influent organizaie mondial. Sunt nalt apreciate de ctre
specialiti lucrrile n domeniul imunostimulrii procesului vaccinal, profilaxiei
maladiilor infecioase, mecanismului vertical de transmitere, realizate sub
conducerea profesorului E. leahov. De un deosebit succes printre medici i
studeni se bucur compendiul-manual Epidemiologia practic, aprut n 5 ediii
n ar i editat n Frana. Epidemiolog de frunte al Republicii Moldova (1974
1990), E. N. leahov a fost i preedinte al Societii tiinifice a Epidemiologilor,
Microbiologilor i Parazitologilor din Republica Moldova (19641990).
Aadar, secolul XX este marcat prin realizarea a numeroase studii valoroase i
mari descoperiri n epidemiologia bolilor contagioase, care pot fi considerate drept
o adevrat revoluie n epidemiologie. A fost dezvluit esena i legitile
procesului epidemic, adic taina meninerii i rspndirii microorganismelor
patogene n natur; a fost studiat epidemiologia bolilor contagioase n parte; au
fost stabilite sursele (rezervorul) de ageni patogeni, mecanismul, cile i factorii
13
de transmitere, rolul receptivitii / imunitii colective, al factorilor sociali
(antropurgici) i naturali n dezvoltarea procesului epidemic; au fost elaborate
msuri de prevenire i combatere pentru fiecare infecie n parte; formulat
noiunea de supraveghere epidemiologic n bolile infecioase etc.
Au fost elaborate i implementate cu succes n practica antiepidemic un ir
de mijloace noi cum ar fi vaccinuri, dezinfectante, medicamente antibacteriene i
antivirale, seruri i imunoglobuline etc. Implementarea acestor realizri tiinifice a
condus pentru prima dat n istoria omenirii la o diminuare excepional a
morbiditii prin maladii contagioase. Nu mai au loc epidemii de variol sau pest,
multe din maladii se nregistreaz la nivel sporadic, iar altele, n unele teritorii, au
fost eradicate definitiv.
De exemplu, n Republica Moldova, n a doua jumtate a secolului XX, au
fost eradicate aa maladii contagioase, cu rspndire larg n trecut, cum ar fi:
tifosul recurent, morva, trahoma, malaria, bruceloza, tularemia, poliomielita [16].
Aadar, aceste aciuni de succes, eradicarea unor boli i inerea sub control a
altora, au sporit considerabil prestigiul epidemiologiei.
Totodat, la aceast etap epidemiologia a acumulat un bogat arsenal de
metode i mijloace eficiente, inclusiv analitice, de cercetare a sntii i bolii.
Tot mai frecvent metoda epidemiologic de cercetare este utilizat n
studierea bolilor necontagioase, cum ar fi bolile cardiovasculare i canceroase,
traumatismul i malformaiile congenitale etc. De asemenea, ea este utilizat tot
mai larg n medicina clinic i servete drept baz de argumentare n medicina prin
dovezi.
Lund n consideraie metoda eficient de cercetare, azi, la nceputul secolului
XXI, care marcheaz etapa modern de dezvoltare a societii i tiinei universale
(mijloace i sisteme informaionale performante, metode de investigaie la nivel
molecular, numeroase mijloace de prevenire, tratament i diagnostic),
epidemiologia i gsete tot mai mult cmpul de aciuni, devenind o tiin de
baz, care ofer servicii n toate domeniile medicinei.
14
DEFINIIA I OBIECTUL DE STUDIU AL EPIDEMIOLOGIEI
MODERNE
Epidemiologia este tiina care se ocup de studierea cauzelor, condiiilor i
mecanismului de formare a morbiditii n populaia uman, de elaborarea
metodelor i mijloacelor de studiere, prevenire i combatere, urmrind n
permanen promovarea sntii.
Este lesne de neles, n special pentru specialiti n domeniu, c definiia dat
nu cuprinde ntreg coninutul de studiu i intervenie a epidemiologiei, care n
realitate este mult mai amplu i cuprinde cele mai diverse aspecte ale patologiei
umane, cum ar fi supravegherea i controlul sntii publice, sistemul de
organizare i implementare a msurilor de prevenire i combatere, evaluarea
eficienei msurilor de prevenire, diagnostic i tratament etc.
Pe tot parcursul istoriei, n sarcina epidemiologiei intr nu numai studierea
epidemiilor, adic dezvluirea legitilor de apariie i rspndire a maladiilor n
populaia uman, dar i elaborarea msurilor, i chiar a sistemului, de protecie a
omenirii de acest flagel, scopul principal fiind prevenirea mbolnvirilor.
n acest aspect succesele epidemiologiei sunt evidente. Unele maladii au fost
deja eradicate n dimensiuni globale (variola) sau n diverse arii geografice, n
altele morbiditatea a diminuat pn la nivel sporadic, multe din care actualmente
pot fi considerate la stadiul de preeradicare.
Totodat, cu toate c succesele nscrise n tiina i practica epidemiologic au
nregistrat succese remarcabile, acum, la nceput de mileniu, societatea se
confrunt cu noi probleme epidemiologice, legate n primul rnd de emergena i
reemergena bolilor infecioase.
Numai n ultimii 20-30 de ani n lume au aprut sau au fost descoperite zeci
de noi infecii i invazii, cum ar fi yersinioza, campilobacterioza, hepatitele virale
E, C, F, G, infecia rotaviral, infecia cu Escherichia coli 0157:H7, infecia cu
vibrio cholerae 0:139 Bengal, infecia cu Haemophilus influenzae, legioneloza,
borelioza, hlamidioza, infeciile provocate de virusurile Marburg, Lassa i Ebola,
infecia spongioform, sarcocistoza, criptosporidioza, microsporidioza, izosporoza,
15
cyclosporoza, infecia HIV, pneumonia atipic cu sindrom respirator acut sever, iar
n ultimul timp gripa aviar i gripa pandemic de tip nou A(H1N1). Ultimele
patru infecii au provocat panic n ntreaga lume.
Datorit perturbrilor sociale, msurilor, deseori, ineficiente, dar i din pricina
necunoaterii tuturor legitilor epidemiologice ale maladiilor contagioase, tot mai
frecvent se observ i fenomenul de reemergen. Pentru Republica Moldova, n
calitate de exemplu de infecii reemergente n ultimii 10-20 de ani pot servi
difteria, tuberculoza, sifilisul, oreionul.
n astfel de condiii, sarcina epidemiologiei privind maladiile contagioase este
de a studia legitile de apariie i rspndire a acestora i de a elabora msuri de
prevenire i combatere a maladiilor la orice nivel de dezvoltare a procesului
epidemic. Este important att a elabora n termene reduse tactica de lupt cu bolile
emergente, ct i a modifica tactica de combatere la etapa de eradicare a infeciilor.
n activitatea zilnic medicii, inclusiv epidemiologii, se confrunt cu diverse
manifestri atipice att ale procesului epidemic, ct i ale formelor nosologice. La
etapa contemporan, n urma utilizrii pe larg a antibioticelor, vaccinurilor,
preparatelor imune etc., tot mai frecvent se ntlnesc forme terse sau chiar
inaparente de infecii. Totodat, pentru multe infecii este caracteristic portajul
agenilor cauzali. Fenomenele menionate conduc la meninerea unui proces
epidemic latent, mult mai dificil de diagnosticat, dar care conduce la meninerea i
rspndirea agenilor cauzali ai bolilor infecioase, sporind riscul de contaminare i
mbolnvire a populaiei. n aceste condiii este necesar de a cunoate caracteristica
epidemiologic a fiecrei maladii n parte. Specialistul trebuie s posede cunotine
teoretice n epidemiologia acestor infecii, pentru a se orienta uor att n
diagnosticul maladiei, ct i n luarea msurilor de prevenire i combatere.
Complexitatea relaiilor dintre om i mediu la etapa contemporan, explozia
demografic, sporirea spectaculoas a volumului, vitezei i spaiului de circulaie
ale omului pe plan internaional, conflictele armate i practica bioterorismului,
transformrile profunde ale ecosistemului i genofondului macro- i
microorganismelor la ora actual creeaz condiii generatoare de epidemii.
16
n aceste mprejurri, tot mai evident este creterea prevalenei bolilor
netransmisibile un obiect tot mai important de studiu al epidemiologiei. Numai
studierea epidemiologiei acestor maladii la nivel populaional i neutralizarea
factorilor de risc pot conduce la diminuarea morbiditii n urma lor.
Aadar, att termenul epidemiologie ct i metoda epidemiologic de
cercetare sunt utilizate eficient n studierea maladiilor contagioase i a celor
necontagioase. n multe din centrele clinice, cum ar fi centrele bolilor
cardiovasculare i oncologice, s-au format secii epidemiologice.
Ca dovad a acestui element de slujire a epidemiologiei ca tiin universal
n studierea patologiei omului la nivel populaional servete fig. 1, n care liniile













Fig. 1. Structura tiinei medicale (V.D. Beleakov, 1989)

verticale reprezint tiinele medicale care se formeaz dup principiul patologiei
studiate (cardiologia, oncologia, nefrologia, oftalmologia, neurologia, patologia
infecioas etc.), iar planurile orizontale tiinele medicale care studiaz
patologiile omului la diferite niveluri de organizare a vieii: molecular (biochimia,
biofizica, biologia molecular), celular i esut conjunctiv (citologia, histologia,
microbiologia), de organism (terapia, chirurgia) i populaional (epidemiologia).
17
La intersecia liniilor verticale cu planurile orizontale se formeaz de obicei
tiinele interdisciplinare.
Aadar, metoda epidemiologic, n cea mai mare parte, este comun n
studierea patologiei infecioase i neinfecioase, cu unele abateri (specificri) n
cazul celei dinti, dar difer de cea clinic prin faptul c aceasta din urm este
ndreptat spre studierea bolii la nivel de organism (individ), pe cnd metoda
epidemiologic prevede studierea patologiei la nivel de populaie sau colectiv (tab.
1).
Tabelul 1
Abordarea clinic i epidemiologic n studierea patologiilor omului
(E.N. leahov, 1987)
Criteriile
Metoda de abordare
clinic epidemiologic
Obiectul de studiu Bolnavul Boala
Nivelul studiului Organismul Populaional
Definirea medical a
dereglrii sntii
Boala Morbiditatea
Obiective diagnostice Determinarea cauzei bolii
Determinarea legturii cauz-
consecin a morbiditii
Scopul interveniei
Tratamentul bolnavului,
profilaxia individual
Controlul morbiditii i
eradicarea ei
Controlul eficacitii
interveniei
Supravegherea de dispensar i
msurile de reabilitare a
bolnavului
Analiza rezultatelor la nivel de
populaie, contingente, colective.
Supravegherea epidemiologic

Ca analogie, putem face urmtoarea comparaie: clinicianul vede n faa lui
copacul, epidemiologul pdurea, n mod obligatoriu n raport cu mediul ambiant.
Cu alte cuvinte, n preocuprile epidemiologiei intr patologia populaiei n
ntregime, patologia colectivului, privit din punct de vedere istoric, geografic i
social, adic n raport cu factorii mediului nconjurtor, naturali i sociali, urmrind
elaborarea msurilor de mbuntire a sntii publice.
n 1967, la Simpozionul Societii Epidemiologiste Internaionale desfurat
n colaborare cu Biroul European Regional al OMS i dedicat predrii
epidemiologiei, a fost menionat faptul c n lume se simte necesitatea instruirii
unui numr mare de epidemiologi i manageri ai sntii publice, bine dotai cu
cunotine epidemiologice n prevenirea morbiditii. n scopul de a contribui la
18
optimizarea instruirii cadrelor n acest domeniu, n 1971 a fost editat un ndrumar
pentru predarea epidemiologiei n sistemul de nvmnt medical. Accentul de
baz a fost pus pe predarea metodei epidemiologice.
Actualmente epidemiologia este studiat n toate instituiile de nvmnt
medical. Instruirea medicilor n epidemiologie are loc la toate facultile, dar cu
programe diferite.
Studierea epidemiologiei de ctre medicii cliniciti este necesar pentru a
obine deprinderi n gndirea populaional i n realizarea msurilor profilactice i
antiepidemice. Un aspect important devine cunoaterea epidemiologiei clinice i
bazelor medicinei prin dovezi.
Studierea epidemiologiei la Facultatea Sntate public urmrete instruirea
viitorilor medici-epidemiologi, urmat de instruirea postuniversitar prin
rezideniat (masterat).
O problem acut a epidemiologiei contemporane este organizarea sistemului
de supraveghere epidemiologic a sntii publice la nivel local, naional i
global. Actualmente, practic toate colile epidemiologice din lume i-au concentrat
atenia asupra perfecionrii sistemului de supraveghere epidemiologic. Aceasta a
devenit o preocupare a O.M.S., care ncurajeaz organizarea aciunilor de
supraveghere a sntii publice, att la nivel internaional, ct i la nivel naional.
n ultimii 1020 de ani n Republica Moldova, prin realizarea mai multor
studii serioase, a fost construit baza i determinate principiile de funcionare a
sistemului de supraveghere epidemiologic la nivel naional. La ora actual este
foarte important de a depune eforturi pentru perfecionarea acestui sistem, pentru o
mai eficient realizare practic, coordonare la nivel naional i integrare n sistemul
european i global de supraveghere epidemiologic.
Un alt obiectiv al epidemiologiei contemporane este desvrirea i
implementarea diagnosticului epidemiologic n evaluarea sntii publice, bazat
pe analiza epidemiologic retrospectiv i operativ. n urma analizei
epidemiologice retrospective poate fi dezvluit esena patologiei n ntregime sau
a procesului epidemic, dac ne referim la bolile contagioase; pot fi dezvluite
19
implicaiile politice, economice, culturale, ecologice, propriu-zis medicale. Analiza
epidemiologic servete drept strategie n supravegherea epidemiologic a sntii
publice. Astfel, metoda epidemiologic se afirm tot mai eficient ca o ramur de
diagnostic al sntii publice att n maladiile contagioase, ct i n cele
necontagioase.
Actualmente tot mai frecvent metodele epidemiologice sunt utilizate i n
medicina curativ n calitate de metode de argumentare i evaluare a protocoalelor
de diagnostic, tratament i profilaxie, adic metode de baz n medicina prin
dovezi.
Dei att metoda de cercetare ct, i tipurile de cercetare n patologia
infecioas i cea neinfecioas au specificul lor, n ntregime acestea sunt un
instrument integru care permite realizarea obiectivelor epidemiologiei ca tiin, i
anume, evaluarea strii de sntate a populaiei, pronosticarea, determinarea
direciilor prioritate de profilaxie etc.
n condiiile contemporane epidemiologia nu-i poate atinge obiectivele dect
prin aciuni de cooperare cu alte discipline medicale i nemedicale, n cadrul crora
epidemiologia joac un rol de sintetizare a acestor tiine, de mobilizare i dirijare
n lupta cu maladiile omului. Epidemiologia se conduce de datele acestor tiine
pentru a elucida natura mbolnvirilor, legtura dintre morbiditate i factorii
determinani, n baza crora elaboreaz msuri de prevenire a mbolnvirilor i de
reducere a morbiditii, scopul fiind eradicarea maladiilor din colectiviti
(populaia uman).
Structura epidemiologiei moderne, din punctul de vedere al obiectivelor de
cercetare, include trei direcii principale:
epidemiologia bolilor transmisibile;
epidemiologia bolilor netransmisibile;
altele (epidemiologia clinic, epidemiologia calamitilor etc.).
Structura epidemiologiei ca tiin, din punct de vedere metodologic, include
dou compartimente:
epidemiologia general;
20
epidemiologia special.
Epidemiologia general studiaz legitile generale de formare (rspndire) a
morbiditii n populaia uman, metodele i mijloacele de cercetare, prevenire i
combatere. Ea include urmtoarele compartimente:
1. Metoda epidemiologic de cercetare (Bazele diagnosticului epidemiologic
i al medicinei prin dovezi).
2. Concepiile teoretice privind legitile procesului epidemic.
3. Mijloacele i metodele de prevenire i combatere.
4. Sistemul de supraveghere epidemiologic a sntii publice.
Epidemiologia special studiaz particularitile epidemiologice, mijloacele i
metodele de prevenire i combatere n unele boli sau grupe de boli aparte.

21
IMPLICAIILE EPIDEMIOLOGIEI N SNTATEA POPULAIONAL
1. Epidemiologia i sntatea omului contemporan
Medicina modern, n ansamblul ei, beneficiaz actualmente de metodologia
epidemiologic n studiul variaiei populaionale a fenomenelor, n aprecierea
implicaiilor socioeconomice ale sntii i bolii i n elaborarea programelor
prevenionale.
n prezent, promovarea sntii nu poate fi conceput fr nelegerea
semnificaiei conceptului epidemiologic, conform cruia problemele bolilor i ale
sntii trebuie abordate prin prisma noilor interrelaii aprute n ecosistemul
uman, caracterizat, pe de o parte, prin efectele sanogene i, pe de alta, de cele
nesanogene, induse de schimbrile profunde i uneori brutale n relaiile dintre
oameni, dintre acetia i mediul natural i socio-economic.
Conceptul epidemiologic are n vedere i valoarea procesului educaional,
promovnd conceptul conform cruia prevenia trebuie i poate fi opera
beneficiarilor, a comunitilor umane care i vor modela, spre binele lor, anumite
comportamente.
Cu aproape dou decenii n urm tema principal de discuie la bienala
Asociaiei Internaionale de Epidemiologie de la Los Angeles a fost intitulat:
Epidemiologia i viitorul sntii lumii, menionndu-se, ntre altele, c marile
succese obinute, la nivel planetar, n prevenia i combaterea bolilor sunt rezultatul
utilizrii metodologiei epidemiologice n elaborarea i eficientizarea programelor
pentru sntate.
Cu aceeai ocazie se aprecia c epidemiologia este o tiin de nenlocuit
pentru identificarea i studierea fenomenelor care condiioneaz sntatea i pentru
cunoaterea factorilor provenii din mediul natural i cel social i care pot afecta
starea de sntate.
Epidemiologia comunitar i clinic, prin evalurile sale, bazate pe o
metodologie specific, contribuie la elaborarea politicii i a programelor de
promovare a sntii la nivel naional i mondial, concept luat n discuie n 1990,
cu ocazia simpozionului organizat de OMS i Asociaia Internaional de
22
Epidemiologie avnd ca tem: The Challenge of Epidemiology (Provocarea
Epidemiologiei).
Cursul organizat n 1992 de ctre Center Disease Control i Emory
University, la Atlanta, Georgia, SUA, pentru personalul departamentelor implicate
n promovarea sntii populaionale, a avut o tem semnificativ: The
Epidemiology in action (Epidemiologia n aciune).
OMS reevalueaz i reactualizeaz periodic orientrile i obiectivele
Declaraiei de la Alma-Ata din 6 12 septembrie 1978 privind Asistena primar
a strii de sntate, evideniind rolul epidemiologiei i al medicinei preventive n
general n promovarea sntii, considerat a fi un drept uman fundamental,
atingerea nivelului cel mai nalt posibil de sntate fiind un scop social deosebit de
important, la scar mondial, a crui realizare necesit aciunea altor sectoare
sociale i economice, pe lng cel al sntii.
Natura multidimensional a promovrii sntii se impune astfel a fi privit
n sensul c aceasta este dependent de dezvoltarea social i economic i
contribuie la ea, iar unul din obiectivele majore ale epidemiologiei este i educaia
privind problemele de sntate, metodele de identificare a lor i de realizare a
preveniei i controlului.
n prezent, chiar i unele dintre rile cele mai dezvoltate au ajuns s
evalueze contradicia dintre preurile ridicate ale asistenei i beneficiile reduse
pentru sntate ale sistemelor care promoveaz o asisten complex i costisitoare,
impuse de imperativele unor tehnologii medicale derivnd din interesele unor
industrii productoare de bunuri de consum medical.
Epidemiologia contribuie att prin intervenia sa la nivel comunitar, ct i
la cel clinic la mbuntirea calitii vieii i la obinerea de beneficii maxime n
promovarea sntii pentru majoritatea populaiei, fiind recunoscut faptul c pe
msur ce oamenii sunt mai sntoi, ei devin mai capabili s contribuie la
dezvoltarea social i economic. O astfel de dezvoltare va disponibiliza, la rndul
su, resursele adiionale i energia social necesare dezvoltrii societii.
23
Numai atunci cnd prezint un nivel acceptabil al sntii, indivizii,
familiile i comunitile pot s se bucure de toate beneficiile vieii. De aceea
promovarea sntii este esenial pentru progresul social i economic, aa nct
aciunile de mbuntire a sntii i situaiei socioeconomice trebuie s fie
privite, mai degrab, ca reciproc avantajoase dect competitive.
n prezent, peste tot n lume se estimeaz c epidemiologia se concentreaz
selectiv asupra combaterii riscurilor pentru sntate, eradicnd astfel, direct sau
indirect, srcia. Epidemiologia catalizeaz dezvoltarea societii prin susinerea
activitilor care promoveaz sntatea i previn mbolnvirile n comunitate.
Este unanim acceptat faptul c epidemiologia stimuleaz, prin educaie,
participarea comunitii, indivizilor i familiilor la asumarea responsabilitilor
pentru sntatea i bunstarea proprie i a semenilor. Oamenii sunt stimulai s-i
cultive capacitatea de a aprecia o situaie de risc i de a evalua diferitele posibiliti
de nlturare a acesteia.
Epidemiologia nva comunitatea, inclusiv structurile sale socioeconomice,
s neleag nevoile pentru sntate, asigurnd informaiile accesibile cu privire la
consecinele favorabile i adverse ale interveniilor prevenionale i ale costurilor
estimate.
n sfrit, epidemiologia, prin metoda supravegherii epidemiologice, asigur
elaborarea a ceea ce OMS definete Programul strii de sntate naional, care
const, n principal, n evaluarea problemelor de sntate la nivel naional, n
funcie de contextul socioeconomic, n identificarea ariilor susceptibile de
schimbare i n formularea programelor prioritare care s duc la aceasta.
n promovarea conceptului prevenional hipocratic, mereu actual,
epidemiologia asigur orientrile medicinei contemporane universale spre a face ca
medicina, arta de a lupta cu boala s devin arta de a preveni bolile.
Putem spune c n secolul XXI, caracterizat prin ptrunderea vertiginoas a
omului n domenii care i asigur cunoaterea mecanismelor vieii, a misterelor
celulei, a infinitului complex, prin dezvoltarea ingineriei genetice, a biologiei
moleculare, a medicinei genomice, a informaticii, se pun bazele unui salt
24
spectaculos n direcia elaborrii unei strategii globale de promovare a sntii, de
cunoatere i prevenie a proceselor epidemiologice ale bolilor transmisibile i
netransmisibile.
2. Epidemiologia i medicina omului sntos
n 1994, Pire Dlore a elaborat conceptul de medicin a omului sntos
(MOS), preluat i dezvoltat ulterior de ali specialiti. El l-a considerat unul dintre
cele dou compartimente fundamentale ale medicinei moderne. Nimeni nu a vzut
n MOS un oponent al medicinei omului bolnav (MOB), dar, dimpotriv, s-au
ntrevzut beneficii de mare valoare pentru ambele domenii.
Conceptul de MOS este o expresie a orientrilor ntlnite pe plan mondial,
care urmresc s modeleze noi baze teoretice i practice pentru medicina
prevenional, s elaboreze noi concepii n domeniul epidemiologiei i proteciei
sntii umane. Acest concept a stimulat, n mod nebnuit, la nivel planetar,
activitile de medicin prevenional, axate pe aciuni de prevenie primar i
secundar.
Conceptul de MOS a fost redimensionat n Programul O.M.S. Sntate
pentru toi n anul 2000, elaborat n 1975 i prezentat n 1978 la Conferina
O.M.S. de la Alma-Ata cu tema ngrijirile primare ale sntii. Conceptul a
fcut coninutul a numeroase aciuni naionale i internaionale.
Experi ai O.M.S., dar i specialiti de vaz din rile industrializate,
consider c MOS apare ca singura alternativ a viitorului, ca o necesitate pentru
umanitate, ntruct, avnd ca obiectiv primordial ca i epidemiologia
asigurarea preveniei primare prin cooperare populaional, are o adresabilitate
nelimitat i un cost redus.
n 1945, n SUA s-a impus ateniei preocuparea MOS, promovat nc din
1930 de ctre Health Maintenance Organization (HMO) i care are la baz
concepia conform creia este mai rentabil a pstra, ct mai mult timp, o bun stare
de sntate i a aplica tratamentele adecvate n stadii ct mai timpurii ale bolii.
Activitile HMO care s-au extins n SUA la scar naional i ulterior n
multe ri, punnd accentul predominant pe medicina prevenional i pe acordarea
25
operativ a ngrijirilor primare, au contribuit la o reducere constant a costurilor
pentru sntate. n acest fel, protecia sntii devine accesibil celor mai diferite
categorii populaionale, a cror cooperare crete prin aplicarea unor vaste programe
de educaie pentru sntate.
MOS ca un concept nou, mai cuprinztor al medicinei prevenionale, n care
epidemiologia, prin metodele sale, are o prezen hortoare, presupune noi
orientri, adaptri i necesit nvingerea multor obstacole, fiind vorba de acel
domeniu al medicinei care, dei att de eficient, nu furnizeaz rezultate i nu are,
aparent, nimic senzaional.
Totui, deja s-au acumulat multe dovezi tiinifice, inclusiv epidemiologice,
care atest c MOS este singura n msur s acioneze eficient, la nivel
populaional, pentru a-l face pe fiecare om s neleag adevrata valoare a
sntii i vieii. MOS acioneaz n mod activ, pe baz de programe, cu implicare
multidisciplinar, pentru a prospecta starea biologic a populaiei n raport cu
condiiile de munc i via cotidian, concomitent cu depistarea i neutralizarea
factorilor nesanogeni ambientali, ocupaionali i comportamentali, n vederea
optimizrii i modernizrii aciunilor de promovare a sntii.
n acest fel, strategia inclus n conceptul de MOS confer procesului de
dezvoltare economico-social a naiunilor o dimensiune mai uman. Sntatea
apare astfel drept un criteriu de evaluare a calitii acestei dezvoltri.
Implicaiile medicale ale MOS, reflectate n reducerea sistematic i pe
termen lung a incidenei i prevalenei bolilor de toate cauzele, se rsfrng benefic
asupra MOB, care astfel devine mai eficient, nemaifiind supus presiunii
afluxului de bolnavi, inclusiv prin reducerea proporiei de cazuri grave, urmare a
depistrii active realizate de MOS. Deci un numr mai mic de bolnavi, n stare mai
puin grav, vor fi tratai mai bine i la un cost mai sczut.
Implicaiile economice ale activitilor MOS i MOB sunt tot mai insistent
evaluate ca urmare a creterii n ritm alert a costurilor pentru sntate, pn la
nivelul greu de suportat chiar i pentru rile puternic dezvoltate. Ca atare, nu se
26
poate trece cu vederea c din populaia lumii aparine rilor n dezvoltare, cu
posibiliti economice reduse.
MOS apare ca o alternativ, ca o nou orientare determinat de faptul c
investiiile pentru MOB au devenit tot mai costisitoare, nejustificndu-se printr-o
scdere semnificativ a morbiditii i mortalitii de cauze variate.
n concluzie se poate spune c medicina contemporan se orienteaz spre a
face ca arta de a trata bolile s devin arta prevenirii bolilor, spitalul rmnnd
clinica omului bolnav, iar ecosistemul uman, cu structurile i interrelaiile sale
complexe, s fie clinica omului sntos.
Rspunznd unor asemenea deziderate, experii O.M.S., J. Fabre i Th.
Krafft, menionau cu peste dou decenii n urm c: Dac secolul al XIX-lea a
fost pentru medicin al diagnosticului, secolul al XX-lea al terapeuticii, secolul al
XXI-lea va fi cu siguran al preveniei bolilor.
n acest mileniu, cnd omul dispune de attea posibiliti, medicina i, n
cadrul ei, epidemiologia, va face cu siguran saltul necesar spre elaborarea unei
strategii globale de promovare a sntii i spre o mai bun cunoatere i prevenie
a proceselor epidemiologice ale bolilor, indiferent de natura lor cauzal.


27
STRUCTURA I CONINUTUL METODEI EPIDEMIOLOGICE
DE INVESTIGAIE

Termenul metod provine de la grecescul methodes cercetare, sau mod
de a cunoate esena fenomenelor naturale i sociale, dar i de a implementa
eficient rezultatele cercetrii.
Metoda epidemiologic constituie un ansamblu de procedee specifice sau
metode propriu-zise, care asigur o cunoatere ct mai deplin a fenomenelor de
ordin epidemiologic, n special a celor de sntate, care pot fi divizate n 4 grupe:
observare i descriere;
experimentare i descriere;
de laborator;
statistic.
1. Metoda de observare i descriere
Metoda de observare i descriere este poate cel mai vechi procedeu de
studiere a fenomenelor, dar folosit cu succes i azi n diferite studii medicale, de
exemplu, de ctre clinicieni n studierea evoluiei manifestrilor clinice. Un
exemplu elocvent n acest sens pot servi studiile observaionale efectuate de
vestitul infecionist Filatov. El a urmrit zile n ir evoluia manifestrilor clinice la
bolnavii cu rujeol i le-a descris ulterior, aceste caracteristici fiind incluse n
manuale ca prezentare clasic a rujeolei.
Metoda de observare i descriere a obinut o utilizare i mai larg n studierea
epidemiologiei bolilor infecioase, n legtur cu neadmiterea experimentrii
procesului epidemic natural. De exemplu, nainte de a fi cunoscute etiologiile unor
boli, prin observaiile epidemiologice au fost descrise caracteristicile pentru holer
(Snow, 1854), febra tifoid (Budd, 1873), poliomielit (Wickman, 1905).
Descrierea unor fenomene epidemiologice, dei esena acestora rmnea
necunoscut, a fost urmat de recomandri concrete. Un exemplu elocvent n acest
sens pot servi observaiile lui E. Jenner, care n 1796, observnd lipsa mbolnvirii
de variol uman n rndul persoanelor care au fcut anterior variola vacilor, a
28
elaborat vaccinarea antivariolic, ceea ce a condus ca urmare la eradicarea global
a acestei infecii.
Pe tot parcursul istoriei au fost efectuate observri att asupra morbiditii n
populaia uman, ct i asupra specificului manifestrilor morbiditii n raport cu
evoluia fenomenelor naturale i sociale. Mult mai nainte s-a observat c odat cu
nclzirea aerului, pe timp de var, crete morbiditatea prin infecii digestive,
antrax, malarie. i invers, odat cu rcirea aerului, pe timp de iarn, scade
morbiditatea prin aceste infecii, ns crete morbiditatea prin tifos exantematic,
difterie, tuse convulsiv. Unele infecii afecteaz mai cu seam copiii (rujeola,
tusea convulsiv, poliomielita), altele adulii (antraxul, malaria, bruceloza).
Unele boli sunt mai rspndite n unele teritorii, altele n alte arealuri geografice
(pesta, malaria, febra galben s.a.). Studierea distribuiei morbiditii prin diverse
maladii n funcie de arealurile geografice a condus la naterea unei noi ramuri a
epidemiologiei epidemiologia geografic. Bolilor infecioase sunt specifice
cauzalitatea, manifestrile clinice, sursele patogenilor, modul de transmitere etc.
Procedeele de analiz a distribuiei morbiditii dup semnele menionate (loc,
timp, persoan etc.) se numesc i descriptive, iar procedeele de identificare a
determinanilor mbolnvirilor se numesc analitice.
Aadar, metoda de observaie i descriere include att procedee descriptive,
ct i analitice de evaluare a fenomenelor epidemiologice. Procedeele descriptive
au rolul de a caracteriza situaiile epidemiogene la nivel de populaie n ntregime
att n diferite grupe sau contingente de populaie, ct i n diferite condiii n parte.
n cele din urm, acest procedeu este ndreptat spre formarea ipotezei privind
cauzele i condiiile de apariie i rspndire a procesului epidemic n situaii
concrete, el constituind prima etap n studierea procesului epidemic. Rezultatele
obinute servesc drept temei pentru organizarea investigaiilor analitice, prin care
vor fi dezvluite cauzele reale de rspndire a procesului epidemic, adic va fi
stabilit pn la urm diagnosticul epidemiologic al situaiei concrete, n baza cruia
vor fi determinate msurile antiepidemice.
29
Un exemplu tipic de utilizare a metodei observaionale n practica medical
zilnic poate servi investigarea focarului epidemic n maladiile infecioase (vezi
ancheta focarului epidemic).
2. Metoda de experimentare i descriere este utilizat n evaluarea
cantitativ a mijloacelor i metodelor de profilaxie i tratament (vezi
compartimentul Tipurile de studii n cercetarea epidemiologic, 2).
3. Metoda de laborator
Rolul laboratorului n epidemiologia contemporan a crescut considerabil.
Acesta i ofer epidemiologiei posibilitatea s-i extind cmpul de aciune, s
perfecioneze dezvluirea etiologiilor, s delimiteze amploarea unor procese
epidemiologice, s perfecioneze tehnicile de supraveghere a strii de sntate a
populaiei, tehnicile de modelare, s promoveze msuri mai eficiente de combatere
i profilaxie [26].
Investigaiile de laborator sunt absolut necesare n studierea experimental a
diferitor aspecte ale procesului epidemic cum ar fi, de exemplu, determinarea
agenilor cauzali n maladiile infecioase i invazive, identificarea surselor
(rezervorului) de infecie, a factorilor de transmitere, a pturii imune a populaiei,
stabilirea viabilitii agenilor cauzali n mediul extern, a eficacitii preparatelor
antibacteriene (dezinfectanilor, antisepticelor, antibioticelor), a eficacitii
preparatelor imunobiologice (vaccinuri, seruri imune etc.), a eficacitii msurilor
de dezinfecie, vaccinoprofilaxie sau tratament antibacterian etc.
Investigaiile de laborator sunt absolut indispensabile n confirmarea
diagnosticului bolii, conform definiiilor de caz standard, n diagnosticarea
formelor terse sau inaparente (asimptomatice) de boal, n descoperirea
purttorilor de ageni cauzali. Numai prin metode sensibile de laborator pot fi
depistate maladiile n stadiul prenosologic. n cazul acestor persoane se pot aplica
msuri care s previn evoluia bolii.
30
De asemenea, numai prin metoda de laborator poate fi studiat circulaia
agenilor cauzali att n organismul omului afectat, ct i n mediul extern, fizic
(sol, ap, aer) i biologic (animale, insecte, protozoare etc.).
Investigaiile de laborator i-au gsit o aplicare larg n diagnosticarea i
studierea eficacitii tratamentului n maladiile infecioase i neinfecioase n baza
schimbrilor n snge i alte esuturi biologice urin, saliv etc.
Din investigaiile de laborator utilizate n studiile epidemiologice fac parte:
Investigaiile bacteriologice, virusologice, parazitologice de determinare
a agenilor cauzali n maladiile infecioase i invazive, numite i investigaii directe
de confirmare a prezenei sau circulaiei agenilor patogeni. Rezultatele acestor
investigaii prezint un argument incontestabil, de exemplu, n stabilirea
diagnosticului. Ele pot fi utilizate la toate etapele de investigaie epidemiologic n
focarele de boli infecioase, pentru a obine informaie obiectiv referitoare la
starea componentelor procesului epidemic (surs, factori, receptivitate), la
precizarea diagnosticului i surselor de ageni patogeni, la elucidarea cilor
posibile de contaminare i determinare a factorilor de transmitere a agenilor
cauzali, la determinarea riscului de dezvoltare a infeciei, la supravegherea
epidemiologic a contacilor, ca indicatori ai strii de sntate a persoanelor
infectate sau celor aflate n contact cu ele. Investigaiile microbiologice servesc ca
indicatori bacteriologici n evaluarea epidemiologic a mediului ambiant, inclusiv
a apei, solului, aerului, produselor alimentare factori de transmitere n bolile
infecioase, n poluarea cu ageni patogeni i, prin urmare, posibilitatea participrii
lor n transmiterea infeciei. O importan deosebit au investigaiile
helmintologice n stabilirea diagnosticului i eficacitii tratamentului n
helmintiaze, investigaiile parazitologice i virusologice n studierea focarelor
naturale de infecie. Depistarea agenilor cauzali ai bolilor infecioase att n
organismul omului (animalului) ct i n ali factori biologici i fizici ai mediului
extern servete drept baz, drept argument incontestabil n desfurarea msurilor
antiepidemice i profilactice.
31
Investigaiile imunologice investigaii indirecte de confirmare a
diagnosticului sau circulaiei agenilor cauzali prin determinarea prezenei
anticorpilor specifici n organismul investigat.
Investigaiile moleculare, inclusiv molecular-genetice de determinare a
genotipului att al macroorganismului ct i al microorganismului, i molecular-
biologice de determinare a semnelor (particularitilor) fenotipice ale
organismelor, inclusiv microorganismelor (ex. testele n antibioticorezistena
microbian i testele imunoenzimatice). Utilizarea tot mai larg a investigaiilor
moleculare n descifrarea esenei procesului epidemic i n determinarea
particularitilor att ale diferitor componente ale procesului epidemic, n special
ale populaiilor de microorganisme ageni cauzali, ct i ale macroorganismului-
gazd i utilizarea lor n practica medical a condus la formarea unui nou
compartiment n epidemiologie epidemiologia molecular. Un exemplu elocvent
n acest sens poate servi utilizarea metodei de polimerizare n lan (PCR) sau
metodei imunoenzimatice n confirmarea diagnosticului de infecie gripal cauzat
de virusul gripal nou A(H1N1).
Investigaiile de laborator clinic, cum ar fi cele hematologice,
morfologice, biochimice, bazate pe determinarea modificrilor n constituia
esuturilor i lichidelor biologice, n norm i patologie. De exemplu, n infeciile
cauzate de bacterii are loc creterea numrului de leucocite n snge (leucocitoza),
n cele cauzate de virusuri, invers diminuarea numrului de leucocite
(leucopenia), iar n cele cauzate de helmini creterea peste valoarea normal a
numrului de eozinofile n snge (eozinofilia). n hepatitele virale are loc creterea
nivelului de fermeni n serul sanguin cum ar fi alaninaminotransferaza (ALAT),
aspartataminotrasferaza (AST), bilirubina, care pot fi determinate prin investigaii
biochimice. Utilizarea cu succes a investigaiilor de laborator clinic n studiile
epidemiologice de evaluare a eficacitii tratamentului prin diferite mijloace
tehnice i medicamentoase a dat natere altei noi ramuri a epidemiologiei
epidemiologia clinic, inclusiv farmacoepidemiologia.
32
Investigaiile microbiologice, parazitologice, biochimice, morfologice sunt
efectuate de specialitii corespunztori. Totodat, de datoria epidemiologului,
medicului de familie, clinicianului este de a formula corect sarcina investigaiei, de
a evalua rezultatele investigaiilor i de a cunoate urmtoarele:
a) n care perioad a bolii, n funcie de particularitile patogenezei maladiei
respective, este oportun de a recolta materialul patologic de la bolnavi i n
ce cantitate;
b) care material patologic poate fi recoltat n patologia respectiv i prin ce
metode. Este necesar de a alege metodele de laborator cele mai potrivite,
cu eficien maxim pentru investigarea obiectului abordat, metode
sensibile i specifice, fapt pentru care este necesar de a cunoate toat
gama de oferte propus de laborator;
c) condiiile de transportare n laborator (forma de ambalaj, regimul de
temperatur, msurile de precauie etc.);
d) timpul n care laboratorul, dup primirea materialului, este obligat s dea
un rspuns prealabil sau definitiv;
e) gradul de siguran n rezultatele investigaiilor obinute i metodele care
pot fi utilizate suplimentar n confirmarea diagnosticului;
f) metodologia de interpretare a datelor de laborator. Pentru a putea folosi
eficient rezultatele investigaiilor de laborator, este necesar de a cunoate
n prealabil esena i caracteristicile testului respectiv.
4. Metoda statistic (biostatistic)
Metoda statistic include att procedee matematice de investigare
epidemiologic, ct i indici statistici de descifrare i evaluare a fenomenelor,
precum i de constatare a veridicitii studiilor epidemiologice. Utilizarea metodei
statistice n studiile epidemiologice se include n noiunea de biostatistic, ceea ce
reprezint aplicarea procedeelor statistico-matematice n studiile fenomenelor
medico-biologice i demografice. Biostatistica elaboreaz i utilizeaz metode
matematice de sistematizare, prelucrare i interpretare a fenomenelor medicale la
nivel populaional n cercetare i practic. Studiul epidemiologic al bolilor sau altor
33
fenomene cu efect nociv sau pozitiv asupra sntii omului nu este de conceput
fr utilizarea metodelor statistice de evaluare. n studiile epidemiologice se
apeleaz frecvent la modele matematice, n construirea crora este necesar de a
utiliza caracteristicile cantitative ale factorilor determinani: biologici, medicali,
sociali, comportamentali, antropurgici, meteorologici, economici, psihologici,
politici .a.
Aadar, statistica epidemiologic i propune elaborarea procedeelor de
evaluare a strii de sntate a populaiei i descifrarea relaiilor cauzale dintre
boal i mediul ambiant.
Biostatistica este indispensabil i n studiile clinice de evaluare a eficacitii
tratamentului sau mijloacelor de tratament. Metodele de laborator necesit de
asemenea analiz i interpretare statistic. Totodat, medicina are nevoie de
biostatistic pentru a combate empirismul, superficialitile i erorile.
4.1. Indicatori ai strii de sntate a populaiei
Msurarea strii de sntate populaional se realizeaz cu ajutorul unor
indicatori. Acetia pot fi grupai n: indicatori care reflect nivelul de sntate a
populaiei (indicatori de nivel) i indicatori care reflect factorii determinani ai
sntii populaiei (indicatori de factori).
4.1.1. Indicatori de nivel
4.1.1.1. Morbiditatea este fenomenul care reprezint o deviere subiectiv sau
obiectiv de la starea normal de sntate manifestat prin mbolnvirile aprute
ntr-o populaie definit ntr-o perioad anumit de timp. Poate fi de mai multe
tipuri:
general fenomenul de mas al mbolnvirilor prin toate formele
nosologice;
specific conform formelor nosologice, contingentelor de vrst,
profesionale sau sex, mediului de trai (rural, urban) etc.;
spitaliceasc (spitalizat) frecvena bolii n condiii de spitalizare (raportul
dintre numrul de persoane cu boala studiat x i numrul total de persoane
internate nmulit cu 100 sau 1000);
34
real cuprinde toate cazurile de mbolnviri existente n colectivitate
(populaie);
diagnosticabil cuprinde cazurile de mbolnviri existente n colectivitate,
dar care pot fi diagnosticate i prin utilizarea tehnicilor de diagnosticare;
morbiditatea cu incapacitate temporar sau definitiv de munc reprezint
cazurile cu incapacitate temporar sau definitiv de munc ca rezultat al unei
imbolnviri;
morbiditatea prin boli concomitente reprezint categoriile de bolnavi cu boli
concomitente;
morbiditatea succesiv reprezint studiul n dinamic al morbiditii ntre
dou studii consecutive.
Morbiditatea poate fi prezentat i prin consecinele bolii: deficiena,
invaliditatea i handicapul.
Deficiena semnific orice pierdere sau anomalie a unei structuri sau funcii
fiziologice, psihologice sau anatomice.
Invaliditatea (incapacitatea) reprezint orice limitare sau lips a capacitii de
a efectua o activitate n modul sau la nivelul considerat normal pentru om.
Handicapul const ntr-un dezavantaj pentru un anumit individ, rezultnd
dintr-o deficien sau dintr-o invaliditate, care limiteaz sau mpiedic realizarea
unei funcii normale.
Msurarea consecinelor bolii are importan att n elaborarea msurilor de
prevenire (vaccinarea anti-hepatit B conduce la prevenirea cirozelor i cancerului
hepatic care reprezint o incapacitate; vaccinarea anti-rubeolic a gravidelor evit
producerea cataractei congenitale la ft care reprezint un handicap), ct i n
determinarea necesitilor de ngrijire de sntate i planificarea personalului,
precum i n evaluarea semnificaiei patologiei.
Studiul morbiditii se utilizeaz pentru:
controlul bolilor n comunitate;
planificarea i implementarea msurilor de profilaxie;
planificarea asistenei medicale;
35
analiza factorilor determinani;
estimarea importanei economice a bolii;
cercetarea aspectelor etiologice i clinice ale bolii etc.
4.1.1.2. Mortalitatea reflect decesele nregistrate ntr-o populaie. Datele
privind mortalitatea sunt considerate cele mai importante prin certitudinea lor.
Tipurile de mortalitate:
mortalitatea general sau rata brut a deceselor reprezint numrul total al
deceselor nregistrate ntr-o anumit perioad de timp n limita unei
populaii. Acest indicator este unul global i nu ine seama de influenele
pe care le au vrsta, sexul, rasa etc.;
mortalitatea specific se calculeaz n funcie de vrst, sex, ras,
ocupaie, mediu de trai, alte contingente, cauz a morii etc.;
mortalitatea infantil reprezint decesele nregistrate la copii, avnd vrsta
de sub un an, raportate la totalul nou-nscuilor vii, timp de un an;
mortalitatea perinatal include mortalitatea fetal (indicele nou-nscuilor
mori), mortalitatea neonatal (numrul deceselor produse la vrsta de 1-27
zile nregistrate n cursul unui an, raportate la numrul nscuilor vii
nregistrai n anul respectiv nmulit cu 1000) i postneonatal (numrul de
decese produse ntre vrsta de 28 zile i 12 luni, raportat la numrul de
nscui vii n aceeai perioad nmulit cu 1000);
mortalitatea matern reprezint numrul de decese la gravide prin
complicaiile sarcinii, naterii i lehuziei nregistrate n cursul unui an,
raportate la numrul de nscui vii nregistrai n anul respectiv nmulit cu
1000;
mortalitatea spitaliceasc reprezint numrul deceselor n spital raportat la
numrul de bolnavi internai nmulit cu 100.
4.1.1.3. Letalitatea reprezint ponderea deceselor n fiecare boal n parte, dar
poate reprezenta i ponderea deceselor grupate dup un anumit criteriu (sex, vrst,
mediu de trai, cauz de deces) din numrul total de decese.
36
4.1.1.4. Fatalitatea reprezint indicele de decese la 100 de bolnavi. Este un
indicator epidemiologic de evaluare a severitii bolii.
4.1.1.5. Natalitatea reprezint numrul de nou-nscui vii raportat la numrul
populaiei unui teritoriu pentru un an calendaristic nmulit cu 1000. Documentul
oficial informaional pentru studiul natalitii este certificatul medical de natere.
Natalitatea reprezint indicatorul cel mai obiectiv al micrii naturale a populaiei.
4.1.1.6. Fertilitatea reprezint raportul dintre populaia nscuilor vii i
populaia feminin n vrst de reproducere (1549 ani) nmulit cu 1000. Acest
indicator permite o exprimare mai corect a puterii de reproducere a populaiei
feminine fa de studiul natalitii i ajut la aprecierea fenomenelor privind indicii
de graviditate, educaie, socioeconomici etc. Este reflectat de certificatele de
natere.
4.1.1.7. Sperana de via la natere sau durata medie a vieii reprezint
numrul mediu ateptat de ani de via ai generaiei nscute ntr-un anumit an, pe
parcursul vieii. Reflect timpul ateptat de supravieuire a unei generaii sau a unei
persoane care a atins o vrst anumit. Este un indicator longitudinal obinut prin
cunoaterea mortalitii pe vrste a unei populaii. Acest indicator al strii de
sntate a populaiei n mare msur este dependent de dezvoltarea
socioeconomic a societii. Este influenat de mortalitatea infantil, mortalitatea
juvenil i a populaiei adulte de pn la 65 de ani.
4.1.2. I ndicatori de factori:
biologici (ptura imun a populaiei, particularitile genetice etc.);
de mediu (temperatura aerului, nivelul de precipitaii, umiditatea etc.);
comportamentali (cunotine, deprinderi, atitudinea n familie, societate);
servicii de sntate (accesul populaiei la serviciile medicale etc.).
4.2. Indici epidemiologici
Determinarea i evaluarea problemelor de sntate a populaiei se efectueaz
cu ajutorul unor indici statistici, rate sau proporii, care prezint o expresie
numeric cu ajutorul creia poate fi caracterizat un fenomen.
37
Ratele sunt msuri ale frecvenei fenomenelor. Indicatori principali de acest
gen utilizai n mod curent n practica epidemiologic sunt incidena i prevalena.
4.2.1. Incidena este fenomenul de mas care reflect frecvena de apariie a
cazurilor noi de incidente (mbolnviri, nateri sau decese etc.) ntr-o populaie
definit n perioada de observaie (lun, an, perioad de ani).
Incidena msoar rapiditatea cu care o boal apare n populaie sau frecvena
cazurilor noi de boal. Ea exprim probabilitatea riscului de boal i se calculeaz
ntotdeauna pentru o perioad definit de timp. O variant a incidenei este indicele
de atac, care se determin n populaii sau teritorii concrete pentru o perioad
scurt de timp i se aplic n cazul epidemiilor. Acest indice exprim viteza de
dezvoltare a epidemiei.
4.2.2. Prevalena reprezint numrul total de cazuri (vechi sau noi) existente
n populaia definit la un moment dat (prevalena de moment) sau ntr-o perioad
de timp (prevalena de perioad).
Prevalena reprezint starea de sntate existent n populaie, raportat la o
perioad de timp determinat. Se utilizeaz pentru msurarea bolilor cronice (ex.
tuberculoza, infecia HIV/SIDA, boli cardiovasculare) i este condiionat de
durata mare a bolii, de prelungirea vieii cazurilor cu sau fr tratament, de
creterea numrului cazurilor noi, ameliorarea mijloacelor de diagnostic, migraia
populaiei, ameliorarea condiiilor de nsntoire etc.
Aadar, n determinarea unuia i aceluiai fenomen, de exemplu, dac ne
referim la morbiditate, incidena indic asupra apariiei bolii, n timp ce prevalena
indic asupra prezenei bolii. Incidena poate fi nalt, pe cnd prevalena joas,
cum ar fi n grip, rujeol sau oreion, i invers, incidena poate fi joas, pe cnd
prevalena nalt, cum ar fi n tuberculoz sau infecia HIV/SIDA.
Att incidena ct i prevalena servesc n calitate de indicatori de msurare a
fenomenului n ntregime (cum ar fi morbiditatea general) i a componentelor
structurale ale acestuia (strile specifice) cum ar fi structura morbiditii pe sexe,
grupe de vrst, profesie, mediu de trai, n funcie de influena factorilor de risc,
msurilor profilactice sau terapeutice.
38
Incidena i prevalena ca indicatori epidemiologici de baz se utilizeaz cu
succes n cadrul activitii serviciului sanitar, n realizarea investigaiilor tiinifice
de sntate populaional, argumentarea i elaborarea programelor de sntate.
Incidena i prevalena fenomenelor pot fi determinate prin calcularea diferitor
indici statistici, numii indici de frecven.
4.2.3. I ndici statistici de frecven
4.2.3.1. Valorile absolute (rate brute sau sumare) exprim numrul absolut
sau suma evenimentelor. Se utilizeaz n studiul epidemiologic, cnd fenomenul
poate fi caracterizat prin cifre absolute, cum ar fi numrul de cazuri de mbolnviri
sau alte fenomene legate de ele, aprute n populaia definit ntr-o perioad
anumit de timp, sau numrul de decese, pierderi ale capacitii de munc etc.
Datele absolute se folosesc de asemenea cnd numrul cazurilor de boal este mic.
De exemplu, n faza de eradicare global a poliomielitei OMS-ul informeaz anual
despre numrul de cazuri noi, nregistrate n lume, inclusiv pe diferite continente,
pentru a evalua dinamica morbiditii i teritoriile de risc.
4.2.3.2. I ndicii cumulativi reprezint totalul crescnd de cazuri pe poriuni de
timp (zile, sptmni, luni, ani). Utilizarea indicilor cumulativi este posibil numai
atunci cnd grupele supuse investigaiei (supravegherii) i perioadele de timp sunt
aceleai. Un exemplu elocvent este nregistrarea cumulativ a cazurilor de infecie
HIV/SIDA n Republica Moldova pe parcursul anilor, ncepnd cu primul caz
depistat (fig. 2). Aceeai metodologie a fost utilizat n informarea de ctre OMS
asupra evoluiei privind pandemia de grip nou A(H1N1) ncepnd cu luna aprilie
2009, cnd informaia zilnic indica numrul de ri afectate i numrul cumulativ
de cazuri de mbolnviri i decese prin grip confirmat (fig. 3).
39

Fig. 2. Evoluia pandemiei prin grip uman cu virusul nou A (H1N1),
n perioada 24.04. 13.05.2009












Fig. 3. Dinamica multianual a morbiditii prin infecia HIV/SIDA n
Republica Moldova, perioada 1999 2008




0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
24.04. 27.04. 29.04. 1.05. 3.05. 5.05. 7.05. 9.05. 11.05. 13.05.
2 2 4 7 9 11 13 16
18 21 21 23
24
25 29
29 30 30 33
31
38 73 105
148
257
367
658
808
1085
1490
1893
2371
2500
3440
4379
4694
5251
5728
Numrul de ri Numrul total de cazuri confirmate
156 173
232
199
253
357
535
616
737
795
1035
1208
1440
1639
1892
2249
2784
3400
4351
4996
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
5500
6000
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
2
0
0
8
n
r
.

c
a
z
u
r
i

Anii
nr. cazuri noi nr. cazuri cumulative
40
4.2.3.3. I ndicii intensivi indic intensitatea unui fenomen (morbiditatea
general sau specific, morbiditatea cu incapacitate temporar de munc,
mortalitatea general sau specific etc.) ntr-o populaie definit, n perioada de
observaie. Se calculeaz dup formula:
k
b
a
I.I. = , unde:
I.I. indicele intensiv;
a numrul persoanelor care au contractat boala ntr-o anumit perioad de
timp;
b populaia expus la risc estimat pentru aceeai perioad de timp;
k raportul fa de un numr constant de populaie (10
n
).
Aadar, indicii intensivi rezult din raportarea unei mrimi absolute la alt
mrime absolut, rezultatul fiind nmulit cu un multiplu al lui 10, i pot fi
exprimai n promile (un caz la 1000 de persoane), prodecimile %
oo
(un caz
la 10 000 de persoane) sau procentimile %
ooo
(un caz la 100 000 de persoane).
4.2.3.4. I ndicii extensivi sau de structur sunt mrimi relative de repartizare
i structur a fenomenului, care arat raportul dintre o parte i ntreg, acesta din
urm fiind considerat ntotdeauna egal cu 100. Se mai numesc de pondere,
deoarece arat ponderea pe care o are fiecare parte component fa de totalul
fenomenului i se exprim n procente. Se calculeaz dup formula:
100
N
n
I.E. = , unde
I.E. indicele extensiv;
n valoarea absolut a prii;
N valoarea absolut a ntregului.
Prin indicele extensiv poate fi uor determinat structura nosologic a
morbiditii, formele nosologice predominante n morbiditatea general,
repartizarea morbiditii pe lunile anului (sezonalitatea), distribuia morbiditii
conform grupelor de vrst, sexe, mediu de trai, structura bolnavilor dup formele
clinice, conform gravitii, evoluiei, rezultatelor tratamentului, compoziiei
letalitii, mortalitii, fenomenelor demografice etc.
41
4.2.3.5. I ndicele demonstrativ (intuitiv) servete pentru compararea mrimilor
de valori n dinamic, unde mrimea iniial (dar i o alt mrime a irului), luat
ca baz, este egal cu 100, iar celelalte mrimi ale irului se recalculeaz n raport
cu mrimea iniial. Se exprim n procente.
Indicele demonstrativ permite abstractizarea de la mrimile comparative
adevrate, dar n acelai timp demonstreaz mai clar deosebirea dintre ele i
tendina de schimbare (tab. 2).
Tabelul 2
Morbiditatea prin scarlatin n municipiul C., anii 19902005
Anii Valori absolute Indicele intensiv
(la 100 mii
populaie)
Indicele
demonstrativ din
valorile absolute
Indicele
demonstrativ
din indicele
intensiv
1990 282 37,96 100,0 100,0
1991 257 34,50 91,13 90,88
1992 164 21,99 58,15 57,92
1993 202 27,27 71,63 71,85
1994 279 37,67 98,93 99,23
1995 166 22,39 58,86 58,98
1996 127 16,89 45,03 44,49
1997 162 21,48 57,44 56,58
1998 260 34,53 92,19 90,96
1999 136 18,09 48,22 47,65
2000 122 15,88 43,26 41,83
2001 150 19,39 53,19 51,08
2002 127 16,40 45,03 43,20
2003 115 15,20 40,78 40,04
2004 145 18,20 51,41 47,94
2005 101 13,36 35,81 35,19

Din tabelul 2 i fig. 4 reiese c indicele demonstrativ, pstrnd raportul real
ntre mrimi, relev clar diferenele n frecvena mbolnvirilor prin scarlatin n
dinamica multianual.



42

Fig. 4. Dinamica morbiditii prin scarlatin n municipiul C.,
pe parcursul anilor 19901995, prezentat n:
1 indici intensivi (la 100 mii populaie);
2 indici demonstrativi, n baza indicilor intensivi.

4.2.3.6. Proporiile exprim raportul dintre dou cantiti separate, de
exemplu, raportul mbolnvirilor nregistrate pe sexe sau mortalitatea dintre dou
grupuri populaionale. n calitate de indicator al proporiilor este utilizat indicele de
raport, care se exprim prin relaia dintre un numitor i un numrtor i se
calculeaz dup formula: a =x / y.
4.3. Valori numerice (indici) de distribuie
Valorile medii. La determinarea valorilor medii se recurge frecvent n studiile
epidemiologice, n special n caracterizarea fenomenelor cu caractere variabile,
cum ar fi, de exemplu, durata perioadei de incubaie sau prodromal, numrul de
mbolnviri n focare, numrul de mbolnviri n dinamica anual sau multianual,
durata medie de spitalizare, termenele de nsntoire, de apariie a reaciilor
imunologice, titrul anticorpilor etc.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1
2
43
Un interes deosebit prezint evaluarea comparativ a fenomenelor studiate
fa de un etalon, care este nu altceva dect o valoare medie dintre dou sau mai
multe variabile ale unei variante.
Valorile medii se noteaz prin simbolul M sau x

i pot fi exprimate prin
cifre absolute sau prin indici statistici.
Tabelul 3
Exemplu de tabel cu semne variabile
Valorile (variabilele)
variantei
F = nr. bolnavi
Frecvena valorilor
variabilelor

f = F/N

f %
2 2 0,017 1,7
3 5 0,043 4,3
4 12 0,104 10,4
5 24 0,208 20,8
6 35 0,305 30,5
7 23 0,202 20,2
8 11 0,095 9,5
9 3 0,026 2,6
n=8 N=115 1,000 100,0

n tabelul 3 fiecare coloan prezint un ir statistic sau o serie statistic.
Coloana nti reprezint valorile variantei (variantelor, caracteristicilor,
parametrilor) sau irul variantei (x).
Coloana a doua reprezint efectivul sau frecvena absolut (F) a variabilelor
(numr de observaii pentru fiecare parametru).
Coloana a treia reprezint frecvena relativ (f) a efectivului variabilelor, care
reiese din efectivul fiecrei variabile raportat la suma efectivelor variabilelor
(f = F/N). Este necesar pentru comparri cu alte serii statistice cu numr diferit de
cazuri.
Coloana a patra reprezint frecvena relativ (f) n procente.
n cazul cnd irul statistic este mult mai lung, el poate fi divizat n clase, de
exemplu, 1-10; 11-20; 21-30 etc. i astfel coloana caracteristicilor se reduce. Cu ct
mrim intervalul de clas, cu att simplificm gruparea, dar i micorm precizia
44
lucrrii. Deci clasele trebuie constituite astfel nct ele s corespund studiului n
mod optim.
n calitate de indici care caracterizeaz tendina de distribuie a caracterului n
totalitatea statistic servesc media, mediana i moda.
Media aritmetic simpl (M
as
,
as
x ) reprezint valoarea medie a observaiilor
care se obine din suma valorilor variabilelor discrete (aleatorii), raportat la suma
variabilelor. Calculul se face dup formula:
n
x ... x x
n
x
x M
n 2 1 n
as as
+ + +
=
E
= = , unde
M
as
(
as
x

) media aritmetic simpl;
suma valorilor irului statistic;
n numrul variabilelor.
n cazul tabelului 3 calculul va fi:
5,5
8
44
8
9 8 7 6 5 4 3 2
M
as
= =
+ + + + + + +
=
Media aritmetic ponderat, n cazul cnd valoarea efectivelor se nmulete
cu frecvena fiecrei valori, se calculeaz conform formulei:
N
F x
M
ap


= , unde
M
ap
media aritmetic ponderat;
x valorile variantei;
F frecvena fiecrei valori;
N suma efectivelor.
Dac aplicm formula la tabelul 3, vom obine:
852 , 5
115
673
115
27 88 161 210 120 48 15 4
115
) 3 9 ( ) 8 11 ( ) 23 7 ( ) 35 6 ( ) 24 5 ( ) 12 4 ( ) 5 3 ( ) 2 2 (
ap
M
= =
+ + + + + + +
=
=
+ + + + + + +
=

Media geometric se calculeaz n cazul variabilelor continue, cnd variaiile
parametrilor cantitativi n rndul variabil au loc ntr-un anumit ritm (n progresie
45
geometric). Ca exemplu poate servi creterea titrului de anticorpi n snge dup
vaccinare sau creterea numrului de celule ntr-o populaie microbian.
Pentru calcularea mediei geometrice se aplic formula:
n
n 3 2 1 g g
x ... x x x x M = = , unde
M
g
media geometric;
n numrul parametrilor cantitativi n rndul variaional;
x valorile variantei (parametrii cantitativi);
Media geometric se calculeaz cu ajutorul logaritmilor:
n
x lg ... x lg x lg x lg
) M ( lg
n 3 2 1
g
+ + + +
= .
Aadar, logaritmul mediei geometrice este egal cu suma algoritmilor tuturor
terminilor rndului variabil, mprit la numrul lor. De exemplu, dac ritmul de
cretere a numrului de calcul ntr-o populaie microbian este egal cu 2, atunci se
va obine urmtorul rnd variaional: 2, 4, 8, 16, 32.
Substituind semnele n formula de mai sus cu cifrele obinute:
5
g
32 16 8 4 2 M = , sau
) 32 lg 16 lg 8 lg 4 lg 2 (lg
5
1
M lg
g
+ + + + = , vom obine c
g
M = 8.
Valoarea median (mediana = Me) este valoarea care se afl la mijlocul
irului de valori variabile i l mparte n dou pri egale. Pentru calcularea
medianei, rndul de valori trebuie aranjat n ordine crescnd sau descrescnd.
Dac numrul variantelor (n) constituie un numr impar, mediana va fi valoarea
din mijlocul seriei. De exemplu, dac avem o serie de 9 variante, valoarea a 5-a va
constitui valoarea central sau mediana.
Dac irul de valori constituie un numr pereche, mediana va corespunde
mediei aritmetice simple a celor dou valori de la mijlocul rndului. n cazul
tabelului 3 vom avea:
5 , 5 Me ; 5 , 5
2
6 5
= =
+

46
Modul (M
o
) sau valoarea modal, sau valoarea cea mai probabil este
valoarea care apare cel mai frecvent ntr-un grup de observaii. n tabelul 3
valoarea modal este 6.
4.4. Indici de dispersie sau de varian
Prin cunoaterea numai a mediei aritmetice a unui ir statistic nu putem ti
mrimea variabilitii parametrilor cantitativi, adic nu putem aprecia diferena
dintre abaterile mici i mari de la mrimea medie. Semnificaia unei medii ca
valoare reprezentativ pentru o serie de date depinde de gradul de dispersie a
valorilor variabilelor n jurul ei. Acest element este important, deoarece, dac
devierea unei variabile de la medie este nensemnat, atunci se poate afirma c
varianta dat intr n sfera de aciune a factorului scontat. Dac devierea este mare,
atunci se poate presupune c elementul studiat este influenat i de ali factori.
Aadar, dispersia reprezint gradul n care frecvenele se ndeprteaz de la
valoarea medie a irului.
Pentru a aprecia dispersia, variabilitatea, oscilaia indicilor inclui n irul
statistic se poate calcula: amplitudinea irului, deviaia medie, dispersia, deviaia
medie ptratic (deviaia standard), coeficientul variabilitii.
Amplitudinea (A) exprim diferena dintre cea mai mare i cea mai mic
valoare a irului variabil. A = x
max
x
min
. De exemplu, irul 1, 2 ... 14, 15 are
amplitudinea: A= 151= 14.
Deviaia medie ( d ) sau abaterea medie absolut exprim abaterea de la
medie a unui ir de valori. Se calculeaz dup formula:
n
x x
d
as

= , unde
x valorile irului;
as
x media aritmetic simpl;
n numrul observaiilor;
x x =
1
x valoarea absolut a abaterii de la medie ( x).

n cazul tabelului 3 calculul pentru primul ir (8 observaii cu 8 valori) va fi:
47
x x
as
x
1
as
x
2 3,5 3,5
3 2,5 2,5
4 1,5 1,5
5 0,5 0,5
6 +0,5 0,5
7 +1,5 1,5
8 +2,5 2,5
9 +3,5 3,5
n=8 0 16

Utiliznd pentru xx valorile absolute, i nu cele algebrice, care ar da 0,
obinem deviaia medie:
2
8
16
d = = .
Dispersia (variana =
2
) este suma ptratelor abaterilor de la media
aritmetic a seriei raportat la numrul observaiilor, fiind foarte important la
evaluarea lotului de cercetare. Ea arat dispersia valorilor n jurul mediei.
Se calculeaz dup formula:

n
) x (
2 1
2
= o .

n cazul seriei simple din tabelul nostru (8 observaii, 8 variabile) calculul va
fi urmtorul:
x
as
x x
1
as
x (
1
as
x )
2

2 3,5 3,5 12,25
3 2,5 2,5 6,25
4 1,5 1,5 2,25
5 0,5 0,5 0,25
6 +0,5 0,5 0,25
7 +1,5 1,5 2,25
8 +2,5 2,5 6,25
9 +3,5 3,5 12,25
n=8 0 =16 =42

25 , 5
8
42
2
= = o
48
n cazul creterii numrului de observaii i gruprii lor conform variabilelor,
calculul se va face conform formulei:
N
F ) x (
2 1
2

= o , unde
F frecvena observaiilor pentru fiecare variant.
Pornind de la rndul 2 al tabelului 3 (8 variabile, 115 observaii) calculul va fi
urmtorul:


21 , 2
115
75 , 254
2
= = o
Indicele de dispersie (
2
) poate fi calculat att fa de media aritmetic simpl
(
as
x ), ct i fa de media aritmetic ponderat (
ap
x ), aceasta din urm fiind mai
veridic.
Deviaia medie ptratic = abaterea medie ptratic = deviaia standard =
abaterea tip (sigma =) msoar gradul de dispersie de la medie a unei serii de
valori i este egal cu rdcina ptrat din dispersia variabilei. Are n principiu
proprieti corespunztoare dispersiei. Se calculeaz ptratul diferenei dintre
fiecare observaie i medie, se face suma lor i aceasta se mparte la numrul
observaiilor. Calculul se face dup formula (a), iar pentru seriile grupate dup
formula (b):
a)
n
) M x (
2
as

= o ; b)
N
F ) M x (
2
as

= o , unde
x valoarea variantelor;
x x
as
x
1
as
x (
1
as
x )
2
(
1
as
x )
2
.F
2 3,5 3,5 12,25 24,5
3 2,5 2,5 6,25 31,25
4 1,5 1,5 2,25 27,00
5 0,5 0,5 0,25 6,00
6 +0,5 0,5 0,25 8,75
7 +1,5 1,5 2,25 51,75
8 +2,5 2,5 6,25 68,75
9 +3,5 3,5 12,25 36,75
n=8 0 =16 =42 =254,75
49
n (N) numrul observaiilor;
M
as
media aritmetic simpl;
F frecvena.
n caz c suma variantelor este mai mic de 30, formula devine:

1 n
F ) M x (
2
as

= o
n cazul tabelului 3 calculul pentru irul 1 va fi:
44 , 2 0 , 6
7
42
1 8
2
) 5 , 5 9 (
2
) 5 , 5 8 (
2
) 5 , 5 7 (
2
) 5 , 5 6 (
2
) 5 , 5 5 (
2
) 5 , 5 4 (
2
) 5 , 5 3 (
2
) 5 , 5 2 (
= = =

+ + + + + + +
= o
Pentru irul 2 (N) calculul va fi urmtorul:
1,488 2,215
115
75 , 254
= = = o
Cu ct este mai mic, dispersia este mai redus, valorile irului se
ndeprteaz mai puin de la medie, populaia aleas pentru studiu este mai
omogen.
Calcularea deviaiei medii ptrate poate fi mult simplificat, dac folosim
formula: = (x
max
x
min
) / k, unde numrtorul formulei cuprinde amplitudinea
irului variabilelor. Mrimea k este determinat n baza numrului de observaii
dup S. I. rmlv (tab. 4). Pornind de la tabelul 5, cnd n=8, semnificaia k va
constitui 2,70.
Tabelul 4
Determinarea valorii k (S. I. rmlv)
N 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 - - 1,13 1,69 2,06 2,33 2,53 2,70 2,85 2,97
10 3,08 3,17 3,26 3,34 3,41 3,47 3,53 3,59 3,64 3,69
20 3,73 3,78 3,82 3,86 3,90 3,93 3,96 4,00 4,03 4,06
30 4,09 4,11 4,14 4,16 4,19 4,21 4,24 4,26 4,28 4,30
40 4,32 4,34 4,36 4,38 4,40 4,42 4,43 4,45 4,47 4,48
50 4,50 4,51 4,53 4,54 4,56 4,57 4,59 4,60 4,61 4,63
60 2,64 4,65 4,66 4,68 4,69 4,70 4,71 4,72 4,73 4,74
70 4,75 4,77 4,78 4,79 4,80 4,81 4,82 4,83 4,83 4,84
80 4,94 4,95 4,96 4,97 4,98 4,99 4,99 4,99 5,00 5,01
90 4,94 4,95 4,96 4,96 4,97 4,98 4,99 4,99 5,00 5,01
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
K 5,02 5,49 5,76 5,94 6,02 6,18 6,28 6,35 6,42 6,48
50
Sigma () are valoare semnificativ numai dac irul lucrat are distribuia
normal, conform curbei Gauss-Laplace (fig. 5).

















Fig. 5. Curba de distribuie normal (gaussian)

n practica medical deseori este nevoie de a dilimita normalul de anormal.
Conform distribuiei de tip gaussian a valorilor, normale sunt considerate
variantele cu repartiie simetric i ct mai aproape de media valoric. La o
repartizare normal n ir mai frecvent se ntlnesc variantele care, dup
semnificaia valoric, sunt situate mai aproape de valoarea medie, i mai rar la
ndeprtare, iar curba obine forma de clopot. Conform criteriului , aproximativ
2/3 din valorile variabilelor se includ n limitele unei deviaii standard (1),
aproape 1/3 n limitele a dou deviaii standard (2 ) i aproape 100% n
limitele a trei (3) deviaii standard. n afara limitelor 3 rmn doar 0,3% din
variabilele irului.
Din acest postulat reiese c variabilele fenomenului studiat, situate n jurul
mediei n limitele a 1, se ncadreaz n 2/3 sau 68,26% din valori, n intervalul
2 sunt cuprinse 95,44% din valori, iar n intervalul 3 99,73% din valori. Cu
ct variabilele extreme sunt mai puin ndeprtate de la media variabilelor sau cu
ct deviaia medie ptratic (deviaia standard) este mai mic, cu att mai omogen
este fenomenul cercetat.
()


51
Aadar, distribuia se consider normal n cazul cnd ntr-o totalitate
statistic cu un numr mare de variante 95,44% din ele vor constitui variantele ce
difer de la media aritmetic simpl nu mai mult de 2. Intervalul de la 2 pn
la 3 ce cuprinde 4,56% din variante este considerat ca abatere major de la
norm.
La o extindere i mai mare a probabilitii pn la 3,5 se poate considera c
aceste variante vor constitui 99,73% din toate variantele, iar posibilitatea de
apariie a altor variante nu va depi 0,05%.
Probabilitatea ca valorile medii ale variabilelor (eantioanelor) statistice s se
situeze n interiorul limitelor de siguran (68,26%, 95,44%, 99,73%) se numete
interval de siguran (de ncredere, confiden) i, invers, probabilitatea ca
valorile medii ale unor variabile (eantioane) s se situeze n afara limitelor
superioar i inferioar ale intervalelor de siguran se numete prag de
semnificaie.
De regul, n calculele statistico-matematice se folosesc pentru lucru
procentele 95, 99 i 99,9, crora le corespund: 1,96, 2,58 i 3,29 (tabelul 5,
fig. 6).
Cel mai utilizat interval de ncredere n biostatistic este cel de 95%. Acest
interval reflect probabilitatea ca media eantionului (M) s cad n intervalul de
valori al unei anumite variabile. Probabilitatea ca valorile adevrate ale variantei
s se includ n intervalul de ncredere se numete nivel de siguran (ncredere,
confiden), iar punctele extreme ale intervalului de siguran se numesc limite de
siguran (ncredere, confiden).
Tabelul 5
Intervalele de siguran i pragurile de semnificaie (dup Pop)
Deviaia standard Intervalul de siguran Pragul de semnificaie
1 68,26% 31,74%
2 95,44% 4,56%
3 99,73% 0,27%
1,96 95,00% 5,00%
2,58 99,00% 1,00%
3,29 99,90% 0,10%
52












Fig. 6. Ilustrarea grafic a datelor din tabelul 5

ntre intervalul de siguran i pragul de semnificaie exist o reciprocitate.
Fiecare prag este legat de o anumit siguran statistic, n sensul c cu ct pragul
de semnificaie este mai mare, cu att probabilitatea de a grei este mai mare,
pentru c intervalul de siguran statistic este mai mic (tabelul 5). Cu ct
intervalul de siguran statistic este mai mare, cu att pragul de semnificaie se
rstrnge, devine mai mic, iar probabilitatea de a grei este mai mic.
Pragul (nivelul) de semnificaie se stabilete de ctre cercettor, n funcie de
exigena i precizia cu care dorete s lucreze i n funcie de importana problemei
studiate. Este indicat ca nivelul de semnificaie s fie menionat pe lng fiecare
rezultat statistic. Pragul de semnificaie se noteaz de obicei cu litera P. Dac P <
0,05, se nelege c probabilitatea de a grei este mai mic dect 5%; dac P < 0,01,
probabilitatea de a grei este mai mic de 1%; dac P < 0,001, probabilitatea de a
grei este mai mic de 0,1%.
Coeficientul de variaie (CV) msoar variabilitatea fa de medie i este
deviaia standard () raportat la media aritmetic a irului (M
a
), nmulit cu 100.
53
100
M
CV
a

o
=
Coeficientul de variaie este un indicator al dispersiei i n funcie de mrimea
lui se poate aprecia dispersia, gradul de omogenitate a unui lot de cercetare.
4.5. Tipuri de erori poteniale
Pentru a face generalizri asupra unui studiu este necesar aprecierea
veridicitii rezultatelor obinute.
Eroarea medie ( = eroarea standard a mediei = eroarea medie real =
eroarea medie absolut m) poate fi exprimat ca raportul dintre deviaia
standard i rdcina ptratic a observaiilor, avnd formula:
n
m
o
= , unde:
m eroarea medie;
deviaia medie ptratic;
n numrul observaiilor.
Cnd n < 30, trebuie de luat n 1.
n cazul nostru (tab. 1) :
922 , 0
645 , 2
44 , 2
7
44 , 2
1 8
44 , 2
m
1
= = =

= ; 137 , 0
783 , 10
488 , 1
115
488 , 1
m
2
= = = , unde:
m
1
eroarea medie pentru primul eantion (8 variante, 8 observaii);
m
2
eroarea medie pentru al doilea eantion (8 variante, 115 observaii).
Valoarea erorii medii indic limitele amplitudinii indicelui sub influena
fenomenelor aleatorii ce pot surveni. Mrimea erorii medii depinde de volumul
eantionului i gradul de variaie a fenomenului studiat.
Valoarea medie se consider destul de precis, veridic sub aspect statistic,
dac ea depete eroarea medie de cel puin dou ori.
Determinarea erorii medii se utilizeaz nu numai n evaluarea mediei
eantioanelor, dar i n evaluarea erorii ratelor (indicelui intensiv sau extensiv).
Calcularea erorii indicilor intensivi se efectueaz dup formula:
54
n
) P 100000 ( P
m

= %
ooo
, unde:
P nivelul morbiditii (la 100000);
n numrul populaiei.
Exemplu. ntr-un ora cu populaia 800000 au fost nregistrate 260 cazuri de
oreion. Indicele morbiditii i eroarea medie a acestuia vor constitui:
ooo
% 5 , 32
800000
100000 x 260
= ;
ooo ooo
% 01 , 2 % 06 , 4
800000
) 5 , 32 100000 ( 5 , 32
m = =

=
Dac indicele morbiditii este calculat la 1000 sau 10000 populaie, aceast
mrime se introduce la numrtor n loc de 100000.
Calcularea erorii indicelui extensiv se efectueaz dup formula:
%
n
) P 100 ( P
m

= , unde
P cota-parte (%);
n numrul total.
Exemplu. Din numrul total (n = 450) de mbolnviri prin shigheloze n 420
de cazuri agentul cauzal a fost Sh. sonnei. Aadar, n structura etiologic a
shighelozelor, Sh. sonnei va constitui 93,3%, de unde:
% 17 , 1
450
) 3 , 93 100 ( 3 , 93
m =

=
4.6. Veridicitatea diferenei
4.6.1. Veridicitatea diferenei mediilor conform criteriului t (testul statistic t,
criteriul Student)
Deseori este nevoie de a compara dou statistici ntre ele (dou medii, dou
deviaii standard etc.), cum ar fi n cazul formrii eantioanelor (loturilor) de
cercetare sau comparrii rezultatelor obinute n diferite loturi de cercetare. n
aceste situaii se pornete de la ipoteza nul (H
o
), potrivit creia se pornete de la
presupunerea c diferena valorilor medii ale dou loturi comparate este nul, adic
aceast diferen nu exist. n caz contrar, dac diferenele ntre cele dou
55
eantioane sunt mari, diferenele ntre ele sunt considerate semnificative, iar
ipoteza nul este respins.
n aceste cazuri este folosit testul statistic t, care prezint o metod sau un
criteriu dup care ipoteza de verificat se accept sau se respinge.
Aadar, testul statistic t se utilizeaz n urmrirea diferenelor dintre valorile
medii ale variabilelor observate ntre dou eantioane, sau diferenelor dintre media
unui eantion i media variabilei din populaia general. Se calculeaz dup
formula:
2
2
2
1
2 1
m m
M M
t
+

= , unde
M
1
i M
2
mediile aritmetice ale eantioanelor, iar
m
1
i m
2
erorile lor medii.
Admitem c odat cu lotul de 8 pacieni cu rujeol n cazul nostru (tab. 3) a
fost studiat nc un lot de 8 pacieni cu grip, la care durata perioadei de incubaie
s-a dovedit a fi de 3, 4, 5, 4, 2, 3, 2 i 1 zi, media aritmetic fiind 3, n comparaie
cu 5,5 n rujeol.
Dac nlocuim n formula de mai sus datele obinute, vom stabili c:
451 , 2
02 , 1
5 , 2
05 , 1
5 , 2
24 , 0 81 , 0
5 , 2
49 , 0 90 , 0
0 , 3 5 , 5
2 2
= = =
+
=
+

= t
.
Pentru a determina semnificaia diferenei mediilor conform criteriului t, ne
folosim de datele din tabelul 6 (dup Fisher i Yates), care cuprinde valorile mai
importante ale distribuiei t, care servesc la stabilirea limitelor intervalului de
ncredere (siguran) la pragurile de semnificaie de: 0,05 (5%), 0,01 (1%) i 0,001
(0,10%) n limitele intervalului de siguran de 95%, 99% i 99,9%.
n totalul distribuiei testului Student, valoarea lui t se caut pentru pragul de
semnificaie ales de cercettor (coloanele 2, 3 sau 4), n dreptul rndului unui
anumit grad de libertate (coloana 1), care la rndul su se determin reieind din
(n
1
1) (pentru eantioanele mici, cnd n < 120), unde n = numrul frecvenelor.


56
Tabelul 6
Distribuia t
Grade de
libertate
Distribuia t la un prag de semnificaie de:
(0,05) 5% (0,01) 1% (0,001) 0,1%
1 2 3 4
1 12,706 63,657
2 4,303 9,925 31,598
3 3,182 5,841 12,941
4 2,776 4,604 8,610
5 2,571 4,032 6,859
6 2,447 3,707 5,959
7 2,365 3,499 5,405
8 2,306 3,355 5,041
9 2,262 3,250 4,781
10 2,228 3,169 4,587
11 2,201 3,106 4,437
12 2,179 3,055 4,318
13 2,160 3,012 4,221
14 2,145 2,977 4,140
15 2,131 2,947 4,073
16 2,120 2,921 4,015
17 2,110 2,898 3,965
18 2,101 2,878 3,922
19 2,093 2,861 3,883
20 2,086 2,845 3,850
21 2,080 2,831 3,819
22 2,074 2,819 3,792
23 2,069 2,807 3,767
24 2,064 2,797 3,745
25 2,060 2,787 3,725
26 2,056 2,779 3,707
27 2,052 2,771 3,690
28 2,048 2,763 3,674
29 2,045 2,756 3,659
30 2,042 2,750 3,646
35 2,030 2,724 3,591
40 2,021 2,704 3,551
50 2,008 2,678 3,496
60 2,000 2,660 3,460
70 1,994 2,648 3,435
80 1,989 2,638 3,416
90 1,986 2,631 3,402
100 1,982 2,625 3,390
120 1,980 2,617 3,373
1,960 2,580 3,290
57
Aadar, conform studiului nostru, din tabelul 4 care conine valorile lui t,
valoarea obinut 2,451 la numrul de observaii (n
1
1) + (n
2
1) efectuate n
ambele loturi (8 1)+(8 1) = 14, determinm c n faa n = 14, pentru pragul de
semnificaie de 5% se gsete valoarea t=2,145.
Aadar, valoarea lui t obinut n urma studiului 2,451 depete valoarea
lui t din tabel, ceea ce ne permite s constatm c diferena acestor dou medii
comparate aritmetice nu este ntmpltoare.
Pornind de la datele obinute, putem constata c diferena dintre cele dou
medii comparate la nivelul de probabilitate P= 95% trebuie s fie considerat
esenial, deoarece riscul erorii este mai mic de 5% (P< 0,05).
n eantioanele cu peste 120 de uniti statistice (n > 120) valorile rmn
practic invariabile i se lucreaz n mod constant pentru:
P= 0,05 cu un t = 1,96;
P= 0,01 cu un t = 2,58;
P= 0,001 cu un t = 3,29.
Aceasta pentru c (t) la un eantion de peste 120 de indivizi sau uniti
statistice nu se distribuie n mod aparte, ci se apropie cu distribuia sa de distribuia
normal Gauss-Laplace.
Pentru a stabili diferena dintre media eantionului i media populaiei
generale, se utilizeaz formula:
1 n
n
M m
t
p e

= , unde
t testul t;
m
e
media eantionului;
M
p
media populaiei;
1 n
n

o
eroarea standard a eantionului;


deviaia medie ptratic din eantion.
58
Cu ajutorul criteriului Student (t) poate fi determinat i veridicitatea
diferenelor dntre indicii morbiditii n anul de dare de seam n comparaie cu
indicii medii ai morbiditii n anii precedeni:
im
2
im
m m
y y
t
+

= , unde
y indicele morbiditii n anul de dare de seam;
y
im
indicele mediu al morbiditii multianuale;
m eroarea indicelui morbiditii n anul de dare de seam;
m
im
eroarea indicelui mediu al morbiditii multianuale.
Pentru determinarea intervalului de ncredere a probabilitii (P) pentru
coeficientul Student referitor la veridicitatea diferenelor dintre indicii morbiditii
poate fi utilizat tabelul prescurtat al distribuiei valorilor t i P (tab. 6a) [44].
Tabelul 6a
Tabelul prescurtat al distribuiilor testului t i semnificaiilor
intervalelor de siguran a probalitii P
t P
0,5 38,3
1,0 68,3
1,5 86,0
2,0 95,5
2,5 98,8
3,0 99,7
3,5 99,95
4,0 99,99

Compararea a dou procente
n cazul comparrii unor exprimri procentuale, metodele de comparare sunt
asemntoare cu cele din cazul precedent, compararea efectundu-se fie prin
eroarea diferenei (D), fie cu ajutorul criteriului t. La calcularea erorii diferenei
procentuale folosim formula:
1 n
Q P
1 n
Q P
2
2 e 2 e
1
1 e 1 e
D

= o , unde:
D
o eroarea dispersiei;
59
P
e1
; P
e2
procentul evenimentelor favorabile n cadrul eantionului 1, respectiv 2;
Q
e1
; Q
e2
procentele evenimentelor nefavorabile;
n
1
; n
2
efectivul celor dou eantioane.
n cazul estimrii diferenei dintre dou procente (P
e1
i P
e2
) este valabil
regula:
D
2 D o < nesemnificativ;
D
2 D o > semnificativ,
iar pentru o precizie mai mare:
D
3 D o < nesemnificativ;
D
3 D o > semnificativ,
n care: D (sau P
e1
- P
e2
) diferena ntre procente: 2
D
; 3
D
dublul, respectiv
triplul erorii diferenei ntre cele dou procente.
n cazul comparrii a dou valori procentuale cu ajutorul criteriului t avem:
D
. calc
D
t
o
= , iar t
tab.
(0,05) = 1,96
n cazul cnd t
calc.
este mai mic dect t
tab.
(la un interval de siguran statistic
de 95%) diferena dintre cele dou procente este nesemnificativ. i invers, cnd
t
calc.
este mai mare dect t
tab.
,

diferena dintre cele dou procente se consider
semnificativ.
4.6.2. Testul
2
(chi ptrat) Pearson
Mai sus am descris testele (modalitile) de comparaie a dou valori (dou
medii, dou procente, dou dispersii). ns n studiile epidemiologice sau cele de
cercetare deseori este nevoie de a compara o distribuie (ir de valori) cu o alt
distribuie (un alt ir de valori), n special o distribuie observat cu o distribuie
teoretic, sau o distribuie observat cu o alt distribuie observat, sau ntre dou
loturi, unul martor i altul experimental (ex. bolnavi tratai i netratai cu
medicamentul A; populaie vaccinat i nevaccinat, fumtori i nefumtori etc.).
Prin testul
2
putem determina dac frecvenele distribuiei observate
corespund cu frecvenele teoretice, sau dac distribuiile celor dou iruri de valori
60
observate concord sau discord ntre ele, de unde se mai numete testul de
concordan.
Mrimea testului
2
se calculeaz dup formula:
t
f
2
)
t
f
o
(f
2

= , unde:

2
testul chi ptrat;
simbolul nsumrii;
f
o
frecvene observate;
f
t
frecvene teoretice.
Diferenele a dou distribuii pot fi semnificative sau nesemnificative.
Pentru stabilirea semnificaiei se compar
2
calculat cu o valoare
corespunztoare a lui
2
din tabelul distribuiei valorilor lui
2
(tabel 7), tiind c:

2
calc <
2
tab nesemnificativ;

2
calc >
2
tab semnificativ,
pentru un prag de semnificaie de 0,05; 0,01; 0,001.
Testul
2
va fi cu att mai mare cu ct diferenele dintre frecvenele observate
i cele teoretice vor fi mai mari, el fiind zero n cazul unei concordane perfecte a
dou distribuii comparate i maxim n cazul discordanei absolute.
Drept exemplu elocvent de utilizare a testului
2
poate servi compararea
distribuiilor persoanelor cu cancer bronhopulmonar, n raport cu sexul i cu
fumatul, dac exist sau nu diferene semnificative, conform schemei:

fumtori
brbai
Persoane cu cancer nefumtori
bronhopulmonar care fumeaz
femei
care nu fumeaz

61
Tabelul 7
Distribuia
2

Grade de
libertate
Prag de semnificaie
0,05 0,01 0,001
1 2 3 4
1 3,84 6,63 10,8
2 5,99 9,21 13,8
3 7,81 11,3 16,3
4 9,49 13,3 18,4
5 11,1 15,1 20,5
6 12,6 16,8 22,5
7 14,1 18,5 24,3
8 15,5 20,1 26,1
9 16,9 21,7 27,9
10 18,3 23,2 29,6
11 19,7 24,7 31,3
12 21,0 26,2 32,9
13 22,4 27,7 34,5
14 23,7 29,1 36,1
15 25,0 31,6 37,7
16 26,3 32,0 39,3
17 27,6 33,4 40,8
18 28,9 34,8 42,3
19 30,1 36,2 43,8
20 31,4 37,6 45,3
21 32,7 38,9 46,8
22 33,9 40,3 48,3
23 35,2 41,6 49,7
24 36,4 43,0 51,2
25 37,7 44,3 52,6
26 38,9 45,6 54,1
27 40,1 47,0 55,5
28 41,3 48,3 56,9
29 42,6 49,6 58,3
30 43,8 50,9 59,7
40 55,8 63,7 73,4
50 67,5 76,2 86,7
60 79,1 88,4 99,6
70 90,5 100,4 112,3
80 101,9 112,3 124,8
90 113,1 124,1 137,2
100 124,3 135,8 149,4

62
Pentru calcularea testului
2
se folosete tabelul de contingen 2 x 2 (tab. 8).
Tabelul 8
Tabel de contingen
f
o
f
t
f
o
f
t
Total
a A c C a + c
b B d D b+ d
a + b A + B c + d C + D a + c + b + d = n

unde: f
o
frecvenele observate; f
t
frecvenele teoretice.

Exemplu. Studiului au fost supuse 86 de persoane cu cancer bronhopulmonar,
inclusiv 74 brbai i 12 femei. Din 74 de brbai, 46 s-au dovedit a fi fumtori i
28 nefumtori, iar din 12 femei 8 care fumeaz i 4 care nu fumeaz.
Frecvenele observate le nscriem n tabel, pentru calcularea
2
(tabelul 9),
unde rubricile 2 i 4 prezint frecvene observate; rubricile 3 i 5 frecvene
teoretice.
Tabelul 9
Subgrupele Fumtori Fumtori Nefumtori Nefumtori Total
bolnavi
1 2 3 4 5 6
Brbai a 46 A 46,46 c 28 C 27,54 a + c 74
Femei b 8 B 7,54 d 4 D 4,47 b+ d 12
a + b= 54,0 A+B=54,0 c + d= 32,0 C+D = 3,2
a+b+c+d=n
n = 86

Calcularea frecvenelor teoretice (rubricile 3 i 5) pornete de la ideea c dac
din 86 de bolnavi cu cancer bronhopulmonar 54 sunt fumtori i dac ntre cele
dou sexe nu ar exista deosebiri semnificative, aceeai proporie de fumtori i
nefumtori ar trebui s se pstreze att la brbai, ct i la femei. Calculul se face
conform urmtoarelor formule:
n
) c a ( ) b a (
A
+ +
= ;
n
) c a ( ) d c (
C
+ +
= ;
n
) d b ( ) b a (
B
+ +
= ;
n
) d b ( ) d c (
D
+ +
=
nlocuind formulele cu valorile din rubricile 2, 4 i 6, obinem:
46 , 46
86
3996
86
74 54
86
) 28 46 ( ) 8 46 (
A = =

=
+ +
=
63
54 , 27
86
2368
86
74 32
86
) 28 46 ( ) 4 28 (
C = =

=
+ +
=
54 , 7
86
648
86
12 54
86
) 4 8 ( ) 8 46 (
B = =

=
+ +
=
46 , 4 =
86
384
=
86
12 32
=
86
) 4 + 8 ( ) 4 + 28 (
= D
Obinnd frecvenele teoretice pentru fiecare serie (brbai, femei) i subgrup
(fumtori, nefumtori), putem trece la calcularea lui
2
prin nsumarea tuturor
diferenelor dintre frecvenele observate i cele teoretice, mprindu-le la
frecvenele teoretice:
13 , 0 = 0470 , 0 + 0278 , 0 + 0076 , 0 + 0045 , 0 =
=
46 , 4
21 , 0
+
46 , 4
21 , 0
+
54 , 27
21 , 0
+
6 , 46
21 , 0
=
46 , 4
46 , 0
+
54 , 7
46 , 0
+
54 , 27
46 , 0
+
6 , 46
46 , 0
=
=
46 , 4
) 46 , 4 0 , 4 (
+
54 , 7
) 54 , 7 0 , 8 (
+
54 , 27
) 54 , 27 0 , 28 (
+
6 , 46
) 46 , 46 0 , 46 (
=
t
f
)
t
f
o
f (
=
2 2 2 2
2 2 2 2
2
2

Valoarea calculat a lui
2
= 0,13 o comparm cu valoarea lui
2
din tabelul
distribuiei sale teoretice, folosind de obicei pragul de semnificaie 0,05 (0,01
pentru o precizie mare i 0,001 pentru o precizie i mai mare).
Gradul de libertate (rubrica 1 din tabel) se stabilete dup formula:
GL

2
= (C 1) x (R 1), unde:
GL
2
gradul de libertate din tabelul distribuiei
2
;
C numrul rubricilor (de baz) perechi ale caracteristicii cercetate din tabelul de
lucru;
R numrul rndurilor tabelului.
Pornind de la tabelul nostru de lucru (tabelul 2 x 2) cu 2 rubrici de baz i
dou rnduri, obinem:
GL
2
= (C 1) x (R 1) = (2 1) x (2 1) = 1.

Aadar, la GL
2
= 1 pentru un nivel de semnificaie 0,05 (rubrica 2 n tabelul
de distribuie a lui
2
) vom gsi valoarea lui
2
tabelat =3,84. De aici rezult c

2
calc
= 0,13 <
2
tab
= 3,84 pentru 0,05, ceea ce denot o diferen nesemnificativ
ntre fumtorii i nefumtorii de ambele sexe cu cancer bronhopulmonar.
n ceea ce privete numrul gradelor de libertate, situaiile pot fi diferite n
funcie de numrul coloanelor i rndurilor tabelului de lucru:
64
C=2 i R=3; GL
2
= (2 1) x (3 1) = 1 x 2 = 2;
C=2 i R=4; GL
2
= (2 1) x (4 1) = 1 x 3 = 3 etc.
Folosind tabelul de contingen 2 x 2, calcularea lui
2
poate fi efectuat
pornind numai de la frecvenele observate (a, b, c, d), utiliznd formula:
) d c ( ) d b ( ) c a ( ) b a (
n ) bc ad (
2
2
+ + + +

= _
Criteriul
2
poate fi folosit i ca test de omogenitate pentru a verifica dac
mai multe frecvene experimentale provin din aceeai populaie statistic. n acest
caz este utilizat formula:
q p n
) p n f (
e
2
e o 2


= _ , unde:

2
testul
2
ca test de omogenitate;
f
o
frecvenele observate sau experimentele;
n
e
efectivele eantioanelor care se compar;
p probabilitatea fenomenului studiat;
q = 1p contraprobabilitatea fenomenului studiat.
La utilizarea testului
2
se recomand ca efectivul total, supus analizei
statistice, s fie de cel puin 50, iar efectivul fiecrei clase s fie cel puin 5, pentru
c n acest caz numitorul fraciei fiind mic, fracia devine prea mare, lucru care
face ca
2
s ia o valoare exagerat.
Menionm i faptul c testul
2
nu se folosete n calcule cu exprimri
procentuale.
4.7. Standardizarea indicilor
Morbiditatea i mortalitatea ca indicatori principali ai sntii publice sunt
determinate n mare msur de vrsta, sexul persoanei, de starea social a mediului
de trai al populaiei. Indicii morbiditii, mortalitii sau letalitii difer i n
funcie de timp. Din acest motiv pentru compararea indicilor n diferite grupuri
populaionale sau n funcie de timp, datele trebuie prelucrate n aa mod ca
diferenele acestor factori s fie nlturate la maximum. n procesul de
standardizare, ca standard, de obicei, sunt utilizai indici demografici sau
65
epidemiologici cunoscui, cnd datele unui studiu populaional se compar cu alt
populaie standard, sau se calculeaz indici standardizai noi. n standardizarea
indicilor este utilizat metoda direct sau cea indirect de calculare.
Metoda direct de calculare a indicilor standardizai ai morbiditii
Date iniiale:
componena populaiei dup criteriul analizat;
componena bolnavilor dup criteriul analizat.
Standard:
componena populaiei n una din grupele de comparaie;
sumele grupelor comparate.
Exemplu. Morbiditatea prin shigeloze la copii de vrst precolar n oraul C.
constituie 84,58, iar n localitatea rural E. 38,27. Ca standard este
considerat numrul total de copii care locuiesc n ora i n sat.
Pentru calcularea indicilor standard se intocmete tabelul 10. Se completeaz
rubricile 1-3, 5-6. Apoi se calculeaz indicii intensivi conform vrstei (total) i
contingentelor de copii n mediul urban i cel rural i se completeaz rubricile 4 i
7. Apoi se calculeaz populaia standardizat care include suma copiilor pe
contingente i vrst.
Tabelul 10
Grupele de copii Ora Sat
P
o
p
u
l
a

i
a

s
t
a
n
d
a
r
t
i
z
a
t

Numr
ateptat de
mbolnviri
(indicii
standardizrii)
N
u
m

r

d
e

c
o
p
i
i

D
i
n

e
i

s
-
a
u

m
b
o
l
n

v
i
t



N
u
m

r

d
e

c
o
p
i
i

D
i
n

e
i

s
-
a
u

m
b
o
l
n

v
i
t



Ora Sat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Frecventeaz
instituiile precolare
4800 856 178,33 460 32 69,56 5260 45,42 17,71
Nu frecventeaz
instituiile precolare
14600 785 53,76 794 16 20,15 15394 40,06 15,02
Total 19400 1641 84,58 1254 48 38,27 20654 85,48 32,73

n continuare se calculeaz numrul ateptat de mbolnviri (indicii
standardizrii). Din 1000 de copii care frecventeaz instituiile precolare n mediul
66
urban s-au mbolnvit 178,33 persoane, prin urmare, conform standardului, din
5260 copii se vor mbolnvi:
42 , 45
1000
33 , 178 x 5260
=
n acelai mod se calculeaz numrul ateptat de mbolnviri n ambele grupe
din mediul urban i rural, iar rezultatele sunt trecute n rubricile 10 i 11.
Numrul ateptat de mbolnviri n ambele grupe din mediul urban i rural se
nsumeaz i se obin indicii standard, care n exemplul nostru constituie: pentru
copii care locuiesc n mediul urban 85,48, iar pentru copii care locuiesc n mediul
rural 32,73.
Totodat, rezultatele obinute demonstreaz c indicele iniial mai nalt al
morbiditii prin shigheloze la copii ce locuiesc n oraul C. nu depinde de
frecventarea instituiilor precolare.
Metoda indirect de calculare a indicilor morbiditii standartizai
Date iniiale:
componena populaiei conform criteriilor studiate (vrst, contingente etc.);
numrul total de mbolnviri.
n acest caz lipsesc datele privind numrul de mbolnviri pe grupe de
populaie conform criteriilor studiate sau indicii morbiditii nu sunt siguri din
cauza numrului mic de observaii.
Ca standard sunt folosii indicii morbiditii n grupe analogice i indicele
morbiditii generale.
Pornind de la exemplul precedent, completm coloanele 2 i 3 din tabelul 11.
n calitate de indici standard n exemplul nostru vor fi utilizai indicii
morbiditii prin shigheloze n ambele grupe de copii n Republica Moldova, care
constituie 78,6 i respectiv 18,2 (rubrica 4).

67
Tabelul 11
Grupele de copii Numr de copii Indicele
morbiditii la 1000
copii pe republic
(standard)
Numr ateptat de
mbolnviri (indicii
standardizrii)
Ora

Sat
Ora Sat
1 2 3 4 5 6
Frecventeaz
instituiile precolare
4800 460 78,6 377,28 36,15
Nu frecventeaz
instituiile precolare
14600 794 18,2 265,72 14,45
Total copii 19400 1254 - - -
Numr de mbolnviri 1641 48 - 643,0 50,60
Indicele morbiditii la
1000 copii
84,58 38,27 41,2 105,15 39,08

Apoi se calculeaz numrul ateptat de mbolnviri (indicii standardizrii)
pentru fiecare grup de copii pornind de la indicii standard i numrul cunoscut de
copii n fiecare grup.
Dac, conform standardului, n republic la 1000 de copii care frecventeaz
instituiile precolare revin 78,6 cazuri de mbolnviri prin shigheloze, prin urmare,
numrul ateptat de mbolnviri printre 4800 de copii din mediul urban care
frecventeaz instituiile precolare va constitui:
persoane 28 , 377
1000
6 , 78 x 4800
=
Analogic se calculeaz indicii standardizai ai morbiditii prin shigheloze n
grupele de copii care nu frecventeaz instituiile precolare n mediul urban, pentru
copiii care frecventeaz i pentru cei care nu frecventeaz instituiile precolare din
mediul rural. Rezultatele se includ n rubricile 5 i 6. Prin sumarea cifrelor obinem
numrul total de mbolnviri printre copiii precolari n mediul urban i rural, care
constituie 643,0 i respectiv 50,60.
Indicii standardizai se calculeaz conform formulei:
numr mbolnviri total x indicele morbiditii generale din standard
numr ateptat de mbolnviri
Aadar, pentru mediul urban indicele standardizat va constitui:
15 , 105
0 , 643
2 , 41 x 1641
IS = =
IS =
68
Pentru mediul rural:
08 , 39
6 , 50
2 , 41 x 48
IS = =
Deoarece i dup standardizare raportul indicilor rmne acelai, putem
constata c diferena dintre indicii iniiali ai morbiditii nu este determinat de
structura populaiei de copii care frecventeaz sau care nu frecventeaz instituiile
de copii, prin urmare, trebuie cutat o alt pricin.


69
TIPURILE DE STUDII N CERCETAREA EPIDEMIOLOGIC
n literatur sunt descrise numeroase clasificri ale studiilor epidemiologice,
avnd ca baz diferite criterii. n linii mari, studiile epidemiologice pot fi
clasificate n observaionale i experimentale.
Studiile observaionale permit descrierea i msurarea fenomenului de
sntate n desfurarea lui natural, fr intervenia investigatorului. Acestea se
bazeaz pe dou tipuri de studii: descriptive i analitice. Studiile descriptive permit
descrierea n ansamblu a fenomenului de boal, pe cnd cele analitice
determinarea factorilor care influeneaz fenomenul, adic identificarea cauzelor
sau determinanilor morbiditii.
Studiile descriptive pot fi individuale (raportul de caz i seria de cazuri) i
populaionale (colective).
Studiile analitice pot fi de trei tipuri: ecologice (de corelaie), de cohort i
caz-martor.
Dei studiile observaionale nu prevd intervenirea direct n procesul natural
al fenomenului de sntate, ele, totui, reclam aciuni de intervenie asupra
fenomenului cercetat.
Studiile experimentale prevd influenarea activ a cercettorului asupra
fenomenului studiat cu aciuni de intervenie (de ex.: tratament, vaccinare,
neutralizarea factorilor de risc etc.). Pot fi de trei tipuri: studii randomizate, studii
de teren i studii de intervenie populaional.
n funcie de timp sau de modul de urmrire a subiecilor, toate studiile
epidemiologice pot fi clasificate n transversale (de moment) i longitudinale.
Studiile longitudinale pot fi: retrospective i prospective.
Din tipurile de studii epidemiologice face parte i metaanaliza.
1. Studiile observaionale
1.1. Studiile descriptive
Studiile epidemiologice descriptive au drept scop descrierea fenomenelor
pentru a constata faptul c fenomenul exist i a stabili care sunt caracteristicile sau
particularitile lui. Fiecare tip de studii descriptive ofer informaii n primul rnd
70
despre persoanele afectate de boal, unde apare boala (locul), cnd apare boala
(timpul) i, respectiv, informaii privind caracteristicile lor, distribuia factorilor de
risc, eficiena msurilor de intervenie etc. Fr aplicarea studiilor descriptive este
imposibil de a contientiza problema existent, importana ei, de a nainta ipoteze
privind etiologia fenomenului sau de a nainta propuneri raionale de schimbare a
situaiei.
Studiul descriptiv reprezint prima etap a unei investigaii epidemiologice
complexe i preced, de regul, studiul analitic. Mai sus am menionat c sunt dou
tipuri de studii descriptive: individuale (raportul de caz sau al seriei de cazuri) i
populaionale (colective).
1.1.1. Studii descriptive individuale
Raportul de caz reprezint o descriere a unui caz neobinuit de boal sau a
unor factori de risc. Ipoteza de caz neobinuit este formulat pe baza comparrii cu
ceea ce este cunoscut anterior. Descrierea unui caz particular, dar neobinuit poate
s reprezinte prima observaie n identificarea unei boli noi, a efectelor unei
expuneri, o prim treapt a studiilor observaionale sau prima informaie pentru
luarea deciziilor de intervenie.
Avantajele acestor studii constau n:
progres n domeniul medical;
identificarea unei entiti clinice noi;
identificarea consecinelor expunerii la factori de risc;
luarea deciziilor preliminare de intervenie.
Dezavantajele studiilor date constau n faptul c:
observaiile sunt unice, izolate, adic pot fi ntmpltoare, subiective;
nu este posibil confirmarea corelativ cauz/efect.
Seria de cazuri reprezint descrierea a mai multor cazuri cu o boal similar
aprute ntr-o perioad scurt de timp.
Aceste raportri de cazuri similare de multe ori au devenit punctul de plecare
pentru definirea unei noi entiti nosologice sau a unei noi epidemii. De exemplu,
descrierea de ctre Michael S. Gottlieb i al., n 1981, a patru cazuri de pneumonie
71
cu Pneumocystis carinii, diagnosticate la tineri homosexuali (SUA) ntr-o perioad
de 6 luni (19801981), a deschis calea studiilor epidemiologice consacrate infeciei
HIV/SIDA.
Acest tip de studii poate genera ipoteze etiologice, a cror testare necesit alte
tipuri de studii. Avantajele acestor studii const n faptul c ele deja permit
definirea unor manifestri clinice noi, genereaz ipoteze care trebuie confirmate
prin alte tipuri de studii i impun aplicarea unor strategii de cercetare
epidemiologice, microbiologice, terapeutice etc. Aceste studii sunt prevzute i n
programele de supraveghere pentru sugerarea apariiei unei noi boli sau a unei
epidemii.
Dezavantajele acestor studii constau n faptul c ele deseori sunt rezultatul
experienei numai a unui singur autor, nu aduc informaii asupra frecvenei
fenomenului, nu au confirmare statistic din lipsa unui grup de comparaie.
Un exemplu elocvent de utilizare n practica de toate zilele a acestei metode de
investigaie raportarea de caz sau a unei serii de cazuri este ancheta focarului
de boal infecioas cu cazuri unice sau multiple (vezi compartimentul 7.2).
1.1.2. Studii descriptive populaionale
Este important de neles c studiile descriptive populaionale, privind
patologiile umane sunt pur epidemiologice foarte serioase. De regul, ele urmresc
o problem de sntate i, de cele mai multe ori, contribuie la rezolvarea acestei
probleme la nivel de populaie sau colectiv. n toate situaiile referitoare la
sntatea populaional, n toate epidemiile n special, msuri eficiente de
intervenie pot fi luate numai n baza studiului descriptiv. Dei acest tip de studii
nu conine o ipotez prestabilit, totui, ele genereaz ipoteze care conduc la studii
analitice i aciuni operaionale. Studiile descriptive populaionale sunt studii
complexe, deseori complicate att din punctul de vedere al metodologiei de analiz
a informaiei cantitative, dar i de acumulare, colectare a informaiei, ct i din
punctul de vedere al mulimii de variabile posibile care pot fi incluse n analiza
epidemiologic, raportate la persoan, timp, loc, frecven, eficien etc. Acest gen
de analiz epidemiologic necesit o pregtire special.
72
Obiectivele majore ale unui studiu descriptiv populaional sunt:
evaluarea importanei fenomenului de sntate, lucru care poate servi drept
argument serios n elaborarea i naintarea programelor de sntate;
determinarea caracteristicilor epidemiologice, a nivelului i tendinelor de
evoluie a fenomenului studiat, modelarea grafic, descrierea i
compararea lor cu alte teritorii sau ri;
formularea ipotezelor asupra etiologiei bolii, care vor fi ulterior verificate
prin studii analitice;
fundamentarea msurilor de intervenie.
n studierea strii de sntate, de regul, sunt utilizate mai multe variabile care
reflect ct mai deplin epidemiologia fenomenului. Caracteristicile cantitative
(numerice) ale variabilelor sunt obinute din raportrile oficiale existente sau din
anchetele epidemiologice. Studiul descriptiv ncepe, de regul, cu determinarea
ratelor de inciden i prevalen a bolii n teritoriul supus studiului, adic cu
msurarea fenomenului, compararea i evaluarea lui. Apoi se trece la analiza
caracteristicilor fenomenului, care pot fi multiple.
Caracteristicile de persoan, de exemplu, care de obicei rspund la
ntrebarea: cine dezvolt boala?, includ variabile cum ar fi vrsta, genul, tipul de
personalitate, grupul etnic, religia, nivelul educaional, ocupaia, stilul de via,
constituia fizic, formele de manifestare a bolii, prezena bolilor concomitente,
imunitatea individual i colectiv etc. n caracteristicile de persoan poate fi
utilizat i informaia referitoare la o serie de variabile sociale i la
comportamentele ce caracterizeaz persoana. Din variabilele sociale fac parte, de
exemplu, statutul socioeconomic, caracteristicile familiale, obiceiurile culturale,
activitatea fizic, statusul matrimonial, prezena alcoolismului, vrsta prinilor la
naterea copiilor etc. n variabilele comportamentale pot fi incluse: fumatul,
nutriia, drogarea, cunotinele i deprinderile igienice etc.
Caracteristicile de loc stabilesc unde apare boala mai frecvent. El se refer la
distribuia geografic a bolii i determin nivelul de rspndire a bolii n diferite
zone ale rii, n mediul urban sau rural, localiti, instituii, ri, landafturi
73
geografice etc. Aceste caracteristici sunt specifice formelor nosologice i sunt n
mare parte determinate de unii factori naturali i sociali. Studiile respective, de
obicei, conduc la cartograme cu patologii specifice anumitor teritorii, la
compararea lor i la elaborarea de ipoteze referitoare la etiologia bolii.
Dezavantajele acestor studii constau n dificultatea comparaiilor dintre diferite ri
din pricina existenei diferitor sisteme de nregistrare a bolilor.
Prin caracteristicile de timp poate fi studiat frecvena bolii n timp, care de
asemenea este specific formelor nosologice, ele fiind n funcie direct de
influena factorilor sociali i naturali. Variabilele de timp se exprim n ore, zile,
luni, ani. De exemplu, variabilele n ore sau zile sunt utilizate n studierea
infeciilor acute, intoxicaiilor i toxiinfeciilor alimentare, situaiilor epidemiogene
acute i indic asupra implicrii unui factor de risc epidemiogen sau a unei situaii
de alarm. Distribuia morbiditii pe lunile anului conduce la determinarea
sezonalitii bolii, iar studiul descriptiv al dinamicii multianuale ne ofer date
referitoare la evoluia bolii, la situaia epidemiogen n prezent, dar i n trecut, n
baza crora poate fi uor pronosticat viitorul fenomenului (vezi fig. 2, 3, 4).
Studiile descriptive n cele din urm conduc la identificarea grupurilor de
populaie cu risc de a contracta boala, la constatarea teritoriului sau mediului de
risc, a timpului de risc. Ele determin transformrile evolutive n epidemiologia i
clinica bolii, stabilesc eficacitatea msurilor de intervenie etc. Tot prin studii
descriptive pot fi comparate modelele de morbiditate sau letalitate din diferite ri
sau teritorii administrative, n diferite intervale de timp etc.
Avantajele studiilor descriptive constau n faptul c informaiile cantitative
sunt disponibile i se bazeaz pe datele raportate n sistemele informaionale
curente, rapoartele statistice privind rezultatele examenelor medicale n populaie,
rapoartele medicale din spitale sau alte servicii, alte rapoarte, cum ar fi campaniile
de vaccinare, consumul de medicamente etc., sau obinute prin studii de anchet
epidemiologic. De obicei, aceste studii sunt ieftine, rapide i uor de efectuat. n
acelai timp, rezultatele studiilor descriptive sunt valoroase prin faptul c identific
problemele de sntate, particularitile epidemiologice i clinice ale bolii, ofer
74
primele informaii despre posibilii determinani ai bolii, permit formularea
ipotezelor care pot fi testate ulterior prin studii analitice, dar i formularea unor
msuri de intervenie.
Studiile descriptive ofer informaii utile (extrem de preioase) pentru
planificarea de programe prevenionale sau educaionale i alocarea resurselor
necesare.
Dezavantajele studiilor descriptive constau n faptul c ele ofer, de regul,
date populaionale i mai puin individuale; unele date nu sunt disponibile sau au o
alt form dect cea necesar n studiu; absena metodelor standard de
diagnosticare; lipsa unui grup de comparaie adecvat; nu fac diferen temporal a
relaiei dintre expunere i boal i nu pot s testeze o ipotez etiologic, dei n
unele cazuri n studiile descriptive pot fi utilizate investigaiile corelative.
1.2. Studiile epidemiologice analitice
Prin studiile analitice se investigheaz asocierile dintre factorii de risc i
boal, ele avnd ca scop stabilirea i evaluarea cantitativ a cauzelor apariiei i
rspndirii bolilor n populaia uman.
Prin studiile analitice se verific ipotezele epidemiologice elaborate n studiile
descriptive. Ele rspund la ntrebrile cum? i de ce? s-a produs fenomenul
investigat, completnd n aa mod diagnosticul epidemiologic.
Cu alte cuvinte, studiile analitice sunt ndreptate spre dezvluirea cauzelor i
condiiilor care determin fenomenele de sntate (morbiditatea populaiei,
manifestrile procesului epidemic), depistate n urma analizei descriptive, i
servesc la dezvluirea legturii cauz-efect n mecanismul de formare a
morbiditii (dezvoltare a procesului epidemic) de diferit etiologie, n condiii
concrete de loc sau timp, pentru a stabili modalitile mai concrete de intervenie.
Identificarea cauzelor bolii i stabilirea modalitii de intervenie n
neutralizarea lor este una dintre prioritile epidemiologiei i medicinei
contemporane n prevenirea, combaterea i controlul mbolnvirilor i n
promovarea sntii.
75
Aceste studii au la baz, pe de o parte, metoda corelaional de analiz ntre
variabila dependent, care reprezint ca regul fenomenul investigat, i variabilele
independente, care reprezint determinanii fenomenului, iar pe de alt parte,
metoda comparativ ntre loturile expuse factorilor de risc i un lot non-expus
factorului respectiv, cnd se urmrete prezena sau absena asociaiei de tip
cauzal.
Rezultatele acestor studii sunt utilizate cu succes n elaborarea msurilor
profilactice ndreptate spre nlturarea sau diminuarea gradului de aciune a
factorilor de risc, care n cele din urm conduc la diminuarea morbiditii.
Studiile analitice au nscris o contribuie valoroas n dezvoltarea tiinei
medicale contemporane prin determinarea factorilor de risc principali de formare a
morbiditii n multe maladii. De exemplu, n aa mod a fost stabilit legtura
direct dintre cancerul pulmonar i tabagism, dintre rubeol la gravide i
malformaiile congenitale, dintre ictusul cerebral i hipertensiune, dintre
morbiditatea prin infecii digestive i asigurarea populaiei cu ap potabil etc.
Dup cum am menionat mai sus, studiile analitice fac parte din studiile
observaionale, condiia principal n realizarea acestor studii fiind neintervenia n
procesul natural de apariie i rspndire a mbolnvirilor, spre deosebire de
metoda experimental.
Investigaiile analitice ncep cu formularea ipotezei de lucru, cnd se
presupune c un factor sau mai muli factori (naturali, sociali, antropurgici,
comportamentali) pot fi cauza principal n evoluia fenomenului de sntate
studiat, de exemplu, a morbiditii nalte. Aadar, investigaiile analitice trebuie s
rspund la ntrebrile:
de ce cineva se mbolnvete mai frecvent, iar altcineva mai rar sau deloc;
de ce n anumite zone boala este contractat mai frecvent, iar n altele mai
rar sau deloc;
de ce odinioar boala era rspndit mai frecvent, iar acum mai rar sau
invers.
76
n epidemiologie ntrebarea de ce?, de regul, presupune cercetarea cauzei
cnd efectul este cunoscut sau invers, determinarea efectului cnd este cunoscut
cauza, adic stabilirea legturilor cauz-efect.
1.2.1. Fenomenul cauz-efect
Cauza ntotdeauna preced efectul, fapt care este bine cunoscut. Ea este
condiia obligatorie pentru apariia efectului. ns n medicin dependena cauzal
a bolii sau morbiditii de un factor de risc sau altul este diferit. De aceea, pe
lng termenul cauz, sunt utilizai i ali termeni cauzali, cum ar fi cauze
necesare (principale, obligatorii), cauze suficiente, cauze constituante, cauze
complementare i factori de risc.
Necesare sunt socotite cauzele fr de care nu poate avea loc apariia sau
rspndirea bolii. De exemplu, n bolile infecioase fr contaminarea agentului
patogen nu poate avea loc mbolnvirea; ea nu poate avea loc fr prezena
persoanelor receptive.
Suficiente sunt considerate cauzele n prezena crora, de regul, are loc
apariia sau rspndirea bolii. Foarte rar acest tip de cauze este singular. De regul,
ele implic un set de factori i condiii care conduc la producerea bolii i la apariia
morbiditii. Identificarea tuturor acestor componente nu este ns obligatorie,
pentru c nlturarea cel puin a unei componente din acest complex poate
mpiedica apariia bolii. De exemplu, mbolnvirea prin rabie are loc din cauza nu
numai a contaminrii virusului rabic, dar i din cauza lipsei profilaxiei de urgen.
Un alt exemplu poate fi urmtorul: neutralizarea a cel puin uneia dintre verigile
procesului epidemic conduce la ntreruperea lui.
Deseori riscul de apariie i rspndire a bolilor, n special a celor
neinfecioase, este determinat de aciunea mai multor factori. Complexul de factori
suficient pentru cauzarea sau rspndirea bolii determin cauzele constituante.
Cauzele complementare, de regul, completeaz cauzele principale. De
exemplu, sursa de infecie, mecanismul de transmitere i receptivitatea populaiei
sunt cauzele constituente sau chiar obligatorii pentru rspndirea bolilor
infecioase. n realitate, pentru rspndirea bolilor infecioase sunt necesare nu
77
numai aceste trei componente ale procesului epidemic, dar i un ir de factori
sociali i naturali, unii dintre care asigur funcionarea acestor trei componente,
dezvoltarea procesului epidemic i, ca rezultat, creterea morbiditii. Ali factori,
dimpotriv, conduc la diminuarea morbiditii.
Aadar, apariia i rspndirea maladiilor este legat de influena mai multor
cauze. Unele dintre ele aparin celor principale, iar diferite combinaii de cauze
constituante sunt suficiente pentru apariia i rspndirea bolii.
Pentru o imagine mai simpl a cauzalitii, adic a legturilor cauz-efect
dintre factorii de risc i boal pot fi create diferite modele, unul dintre care
(Rothman K. J., 1976) este prezentat n fig. 7.

Cauze suficiente 1 Cauze suficiente 2 Cauze suficiente 3

Fig. 7. Structura cauzelor bolii ipotetice

Din fig. 7 reiese c numai cauza A se ntlnete n toate cauzele suficiente.
Asadar, numai cauza A este obligatorie pentru maladia dat. Celelalte cauze
constituante se consider complementare (suplimentare).
Schema dat este util n selectarea msurilor de prevenire a mbolnvirilor.
Eliminarea aciunii a cel puin uneia dintre cauze va conduce la efect egal cu cota-
parte a valorii componentei date. Eliminarea tuturor cauzelor sau cel puin a cauzei
principale (A) va conduce la prevenirea total a cazurilor de mbolnviri n maladia
dat.
n literatura de specialitate se evideniaz doua noiuni: factori de risc i
factori cauzali. Factorii ndeprtai, mult premergtori apariiei strii de sntate,
A
B
C
D
E A
A
B
C
F
G
H
F
I
J
78
care acioneaz indirect, sunt denumii factori de risc, pe cnd factorii cauzali sunt
ntotdeauna proximi efectului i l induc direct [3].
Diversitatea factorilor de risc este, practic, nelimitat. Ei includ geografia
fizic, flora i fauna planetar, clima, evenimentele naturale i antropurgice,
mediul social i atitudinal etc.
Efectele factorilor de risc asupra sntaii populaiei sunt variate i complexe.
Unii factori faciliteaz sntatea, alii, prin aciunea lor, condiioneaz stri
patologice. Totodat, efectul mai multor factori implicai n cauzalitate asupra
aceluiai organism sau asupra aceleiai populaii poate fi sinergic, antagonist sau
adiional.
1.2.2. Tipuri de studii analitice
n principalele tipuri de studii epidemiologice analitice se includ:
1. studiile epidemiologice ecologice sau corelaionale;
2. studiile epidemiologice caz-martor;
3. studiile epidemiologice de cohort.
1.2.2.1. Studiile epidemiologice ecologice sau corelaionale
Prin acest tip de studii se cerceteaz starea de sntate a unei populaii sau a
unor grupuri de persoane (colective) n funcie de factorii de risc. Ele servesc la
determinarea legturii cauz-efect n mecanismul de formare a morbiditii i a
puterii de aciune (influen) a factorilor determinani, precum i a consecinelor
lor. Legtura corelaional demonstreaz raportul de funcie (interdependena)
dintre valorile numerice ale variabilelor cercetate.
Aadar, prin corelaie se subnelege legtura statistic de dependen dintre
dou sau mai multe variabile ale unor fenomene. Cu alte cuvinte, este vorba de o
corelaie ntre expunere i efect. S-a constatat, de exemplu, c cu ct este mai mare
consumul de tutun, cu att este mai mare numrul de decese.
n studiile ecologice, dei obiectul de studii este populaia, nu se utilizeaz
forme speciale de eviden pentru fiecare persoan n parte. Pentru selectarea
lotului de cercetare se ia ca baz principiul teritorial sau condiiile comune sociale.
79
n studiile ecologice nu are loc o divizare precis a populaiei cercetate n
loturi de baz i de control. Totodat, chiar i n limitele unui teritoriu, diferite
grupuri de populaie, cu diferit morbiditate pot fi considerate ca loturi de baz i
de control unul fa de altul. Ca exemplu poate servi cercetarea legturii dintre
nivelul de asigurare cu ap potabil a populaiei n diferite teritorii sau localiti i
morbiditatea prin infecii digestive.
Corelaia (covariana)
Pentru estimarea gradului de asociere ntre cauz i efect, variabila
dependent i cea independent sau cele independente, se utilizeaz analiza
corelaional, cnd, de exemplu, se compar indicii numerici ai patologiei
(fenomenului de sntate) studiate i caracteristicile cantitative ale factorului
(factorilor) de risc presupus.
Deosebim dou tipuri de corelaii: corelaii funcionale i corelaii stohastice
(statistice), ambele putnd fi directe sau inverse (indirecte).
Corelaiile funcionale exprim o reciprocitate perfect, precis i rapid ntre
fenomene sau variabilele lor. De exemplu, ntre laturile A i B ale unui ptrat
exist o corelaie funcional precis i rapid, unde (A=B), a=b; A+a=B+b (fig.
8).




Fig. 8. Exemplu de corelaie funcional

n cazul cnd valorile ambelor fenomene sau variabile, care reprezint o
corelaie ntre ele, se modific n acelai sens, vorbim de o corelaie direct,
prezentat schematic n fig. 9, de unde reiese c o dat cu creterea fenomenului
(x), crete i fenomenul (y), iar o dat cu scderea fenomenului (x), scade i
fenomenul (y).

A
a
B
b
80

sau

x crete y crete x scade y scade
Fig. 9. Corelaii funcionale directe

n corelaiile funcionale indirecte, invers, cnd fenomenul (x) crete,
fenomenul (y) scade, adic fenomenele se modific n sens opus (fig. 10).


sau
x crete y scade x scade y crete
Fig. 10. Corelaii funcionale inverse

n corelaiile stochastice sau statistice, care de fapt se ntlnesc mai frecvent
n fenomenele biomedicale, creterea sau scderea valorilor lui (x) i (y) n acelai
sens (corelaie direct) sau n sens invers (corelaie indirect) nu se mai produce cu
o reciprocitate precis i uniform cu aceeai cantitate sau mrime, dar numai n
acelai sens, sau n sens invers (fig. 11, 12).


sau
x crete y crete x scade y scade
Fig. 11. Corelaii stochastice directe



sau
x crete y scade x scade y crete
Fig. 12. Corelaii stochastice indirecte
81
n calitate de exemple de corelaii stochastice directe pot servi: corelaia dintre
numrul de bonavi prin cancer pulmonar i numrul de fumtori sau corelaia
dintre greutatea copiilor i vrsta lor. Ca exemplu de corelaie stochastic indirect
poate servi corelaia dintre numrul de persoane vaccinate i cazurile de
mbolnviri printr-o maladie infecioas (de exemplu, difterie, poliomielit, rujeol
etc.).
Reprezentarea grafic a corelaiei
n sistemul de coordonate dreptunghiulare poziia unui punct exprim legtura
dintre variabila dependent, care, convenional, se reprezint pe axa y (ordonat),
i variabila independent, reprezentat pe axa x (abscis). Pentru un numr
oarecare de variabile obinem pe planul coordonatelor tot attea puncte, care
alctuiesc mpreun corelograma sau diagrama de puncte. Corelograma arat
intensitatea corelaiei dintre fenomene sau variabile.
n cadrul corelaiei funcionale aceste puncte se dispun pe o dreapt sau pe o
curb.
n cazul corelaiilor stochastice diferite valori pe abscis corespund uneia i
aceleiai valori pe ordonat sau invers. Imaginea grafic a punctelor prezint
norul de puncte. Corelograma arat prezena sau lipsa corelaiei dintre fenomene
sau variabile (fig. 13, 14).

Fig. 13. Prezena corelaiei: a) corelaie direct; b) corelaie indirect

Fig. 14. Absena corelaiei
a
0
a
c
0
a b
0
a
0
a
82

Dreapta de regresie
Frecvenele variabilelor figurate prin puncte n corelogram pot fi
circumscrise de cele mai multe ori de o elips i se plaseaz de-a lungul unei drepte
AB, numit dreapt de regresie (fig. 15).

Fig. 15. Dreapta de regresie

Dup cum am menionat mai sus, cu ajutorul corelogramei i, n special, al
dreptei de regresie ne putem orienta uor dac ntre variabilele fenomenelor
cercetate exist sau nu vreo corelaie. De aceea este indicat ca nainte de a proceda
la calcularea gradului de intensitate a corelaiei, s calculm schematic
corelograma i s trasm dreapta de regresie. Dispersia norului de puncte poate da
o prim idee despre relaia celor dou variabile aflate n studiu.
Criteriile de orientare
1. Dac exist o relaie liniar ntre cele dou variabile, atunci punctele
diagramei se vor repartiza preferenial de la stnga spre dreapta de jos n sus
(corelaia direct) sau de sus n jos (corelaia indirect).
2. Dac nu exist o corelaie liniar ntre x i y, atunci punctele din
corelogram sunt dispersate, fr o tendin evident de orientare, nepermind
trasarea unei drepte de regresie, sau punctele din corelogram sunt repartizate de-a
lungul unei drepte, paralel fie cu ordonata, fie cu abscisa, ceea ce nseamn c
variabila oscileaz independent de variabila cealalt, ntre ele neexistnd nici o
corelaie.
0
a
A
B
83
3. Nu ntotdeauna nencadrarea n una din situaiile de regresie liniar
nseamn c ntre variabilele x i y nu exist nici o legatur funcional. Uneori
este posibil s existe o relaie funcional care s nu fie liniar.

Calcularea coeficientului de corelaie Pearson (r)
n cercetrile epidemiologice deseori este necesar de a stabili legtura dintre
fenomenele observate sau supuse observaiei i gradul de intensitate al acestei
legturi.
n aceste cazuri, dac ne dorim s cunoatem n ce msur dou variabile
cantitative se coreleaz, calculm coeficientul de corelaie Pearson (r), care
reprezint msura de legtur (funcie) ntre dou variabile (de exemplu, ntre
dinamica morbiditii prin una din maladiile infecioase i volumul
imunoprofilaxiei n aceast maladie).
Coeficientul de corelaie liniar Pearson se calculeaz dup formula:
2
y
2
x
y x
) d ( ) d (
d d
r


= , n care:

r coeficientul de corelaie;
x i y seriile corelative;
d
x
i d
y
deviaia simpl de la media aritmetic a celor dou serii: (x) i (y);
d
x
2
i d
y
2
ptratul deviaiilor simple de la media aritmetic a variantelor
seriilor x i y ;
semnul sumei.
Exemplu. Dorim s calculm caracterul asocierii dintre numrul crescnd de
vaccinri i incidena prin rujeol pe parcursul a 9 ani n localitatea B. Etapele de
calculare sunt prezentate n tabelul 12.
Tabelul 12
Tabel de lucru pentru calcularea coeficientului de corelaie liniar
x numr
de
persoane
vaccinate
y numr
de
mbolnviri
prin rujeol
d
x

deviaia
medie
pentru
d
y

deviaia
medie
pentru
d
x
2
d
y
2
d
x
d
y
84
irul x irul y
110 26 44 + 10 1936 100 440
126 25 28 + 9 784 81 250
132 19 22 + 3 484 9 66
140 16 14 0 196 0 0
153 12 1 4 1 16 4
169 15 + 15 31 225 1 15
177 16 + 23 0 529 0 0
183 8 + 29 8 841 56 232
196 7 + 42 9 1764 81 378
x =154
y =16 = 0 = 0 = 6760 = 344 = 1385

908 , 0
94 , 1524
1385
2325440
1385
344 6760
1385
r =

=
Aadar, rezultatele calculului demonstreaz existena unei corelaii inverse
ntre morbiditatea prin rujeol i vaccinare ca msur de prevenire, adic odat cu
creterea numrului de persoane vaccinate contra rujeolei scade numrul de
mbolnviri prin aceast infecie.
Criteriile de evaluare a coeficientului de corelaie Pearson
Valoarea coeficientului de corelaie 0 nseamn lipsa legturii dintre cele dou
variabile, adic x i y sunt variabile independente. Valoarea +1 nseamn o
corelaie pozitiv perfect, iar valoarea -1 o corelaie invers perfect i se obine
n cazul cnd x i y sunt variabile dependente. n funcie de mrimea
coeficientului de corelaie (r) judecm despre puterea de legtur ntre cauz i
efect, de regul, morbiditatea. Cu ct legtura este mai puternic, cu att mai
probabil este semnificaia acestei cauze.
n funcie de valoarea coeficientului de corelaie, gradul asocierii poate s fi
apreciat ca puternic, moderat, slab sau neglijabil (tab. 13).
Tabelul 13
Interpretarea valorilor coeficientului de corelaie
Valorile absolute ale lui r Gradul asocierii
+1,0 +0,70 -1,0 -0,70 puternic
+0,69 +0,40 -0,69 -0,40 moderat (mediu)
85
+0,39 +0,20 - 0,39 - 0,20 slab
+0,19 0,0 - 0,19 0,0 neglijabil

Dac lum exemplul de mai sus, coeficientul de corelaie (r = - 0,908)
semnific o legtur invers i puternic ntre variabilele cercetate, n cazul dat
ntre vaccinare i morbiditate n rujeol. Aadar, putem concluziona c vaccinarea
contribuie la diminuarea morbiditii n rujeol.
n cazul cnd este necesar de a evalua influena mai multor variabile
independente asupra variabilei dependente, de exemplu, a diferitor factori naturali,
sociali, comportamentali etc. asupra morbiditii, se folosete analiza corelaional
multifactorial (multidimensional).
Aadar, dac n dou loturi de populaie au fost depistate diferene n indicii
de morbiditate, de exemplu, prin infecii digestive, i aceste diferene ipotetic se
leag de un factor oarecare (calitatea apei potabile, de exemplu), atunci n limitele
fiecrei grupe o legtur statistic veridic se va depista n lotul unde populaia
este mai intens supus aciunii factorului dat, n comparaie cu lotul unde acest
factor nu exercit influen sau aceasta este mai puin pronunat.
n acest tip de cercetri exist pericolul de apariie a greelilor n concluzii, n
cazul cnd o asociere ocazional a indicilor de sntate cu un oarecare factor este
considerat ca legtur cauz-efect. Ne putem confrunta chiar cu paradoxuri.
Aceste studii ne arat deci c exist o relaie de asociere, dar nu neaprat de
cauzalitate. n asemenea cazuri este important de a lua n consideraie mecanismul
de aciune a factorului dat asupra fenomenului de sntate. De exemplu,
constatarea legturii dintre calitatea apei potabile i incidena prin malarie nu poate
fi apreciat ca dovad de cauz-efect ntre aceste dou fenomene. Aadar, studiile
ecologice trebuie s fie interpretabile. Arta acestor studii const tocmai n
interpretarea rezultatelor. Pentru a da o interpretare corect unui coeficient de
corelaie ntre fenomenele studiate, trebuie s existe o legtur logic. Totodat,
este necesar ca eantioanele studiate s fie omogene.
86
Avantajul acestor studii const n faptul c ele nu sunt costisitoare i n
condiiile unui mediu informatizat pot fi uor efectuate. n calitate de informaie
cantitativ pot servi datele oficiale de nregistrare a morbiditii, factorilor de risc
(antropurgici, sociali, naturali), indicilor economici etc.
Coeficientul de regresie liniar (RG)
Noiunea de regresie este strns legat de conceptul de corelaie. n timp ce
corelaia arat legtura dintre fenomene, regresia reflect dependena dintre ele,
adic modificrile cantitative ale unui fenomen sub influena altui fenomen cu care
este n corelaie. Ca i n cazul corelaiei liniare, regresia poate fi direct: crete (x),
crete (y); scade (x), scade (y), sau indirect: crete (x), scade (y); scade (x), crete
(y).
Coeficientul de regresie se calculeaz conform relaiilor:
y
x
y / x
r RG
o
o
= sau
x
y
x / y
r RG
o
o
= , unde:
RG
x/y
coeficientul de regresie al lui (x) n funcie de (y); exprim mrimea
cu care crete sau scade (x) n cazul n care crete sau scade (y) cu o unitate;
RG
y/x
coeficientul de regresie al lui (y) n funcie de (x); exprim mrimea
cu care crete sau scade (y) n cazul n care crete sau scade (x) cu o unitate;
r coeficientul de corelaie liniar ntre fenomenele x i y;

x
deviaia standard a caracteristicii (x);

y
deviaia standard a caracteristicii (y).
n rezultat obinem coeficientul de regresie care ne arat mrimea cu care
crete sau scade valoarea unei caracteristici, atunci cnd valoarea celeilalte
caracteristici (dependente) crete sau scade cu o unitate de msur.
1.2.2.2. Studiile epidemiologice caz-martor
Scopul studiilor caz-martor este determinarea cauzelor apariiei i
rspndirii bolilor. n studiile caz-martor probabilitatea existenei legturii
cauz-efect este argumentat nu prin incidena diferit a morbiditii, dar prin
incidena (influena) diferit a factorului de risc presupus n loturile de baz i
control supuse studiului.
87
Studiile caz-martor pornesc de la efect i se evalueaz expunerea. Prin
natura lor studiile caz-martor sunt retrospective. Avem boala n prezent i
cercetm factorii de risc n trecut, conform schemei din fig. 16.
n studiile caz-martor subiecii sunt alei pe baza prezenei sau absenei unei
anumite boli. n grupul de baz sunt inclui bolnavii care sufer de boala
respectiv, iar n grupul martor (control) se includ persoanele care nu sufer de
aceast boal. De exemplu, n studiu se iau pacieni cu cancer pulmonar i
persoane fr cancer (martori). Se stabilete frecvena fumatului, ca factor de risc,
la toate persoanele luate n studiu.
Timpul
Direcia anchetei








Fig. 16. Schema de cercetare n studiile epidemiologice de tip caz-martor

Dac se presupune c fumatul este factor de risc pentru cancer, ca rezultat se
va determina o proporie mai mare de fumtori printre pacienii cu cancer
pulmonar dect printre cei fr cancer. Este important precizarea debutului
expunerii i a duratei acesteia att la bolnavi, ct i la martori. Acest tip de studii
este folosit mai mult n evaluarea factorilor de risc n bolile cu frecven redus i
laten mai lung. De obicei, se ncepe cu selectarea cazurilor de o boal dintr-o
anumit populaie i a cazurilor fr boala respectiv din aceeai populaie.
Totodat, ele sunt utile n farmacoepidemiologie, n evaluarea efectelor adverse.
Pentru ca asocierea statistic dintre expunere i boal s fie valid, este esenial
Expui factorului de risc
Neexpui factorului de risc
Afectai de boala
respectiv
Populaia receptiv
Expui factorului de risc
Neexpui factorului de risc
Neafectai de
boala respectiv
88
comparabilitatea cazurilor i a martorilor, adic loturile trebuie s fie omogene.
Este important de a stabili criterii stricte de diagnostic pentru boala dat, deoarece
bolile, chiar foarte asemntoare, pot avea diferit etiologie, cum ar fi hepatitele
cronice sau cancerul hepatic primar de diferit etiologie.
Alegerea loturilor se face pe baza prezenei sau absenei bolii, ambele grupuri
avnd aceleai caracteristici (vrst, sex, stare economico-social). O deosebit
atenie se acord selectrii lotului-martor. n selectarea cazurilor se recurge mai
frecvent la pacieni tratai ntr-un anumit spital sau serviciu medical, sau la toate
persoanele cu boala respectiv dintr-o populaie definit, sau se alege la ntmplare
un eantian care s exprime populaia dat.
Este important de a conta pe cazurile recente de boal dect pe cazurile
prevalente, n care pacienii, de regul, i schimb comportamentul fa de factorii
nocivi. n aceste cazuri trebuie de recurs la anamneza iniial de influen a
factorilor nocivi i pe toat durata lor de aciune.
Influena factorului de risc se determin n baza interogrii persoanelor din
ambele loturi, a rudelor lor, n baza datelor de arhiv, a studierii fielor de
observaie sau altor acte documentare. Rezultatele obinute pe cale statistic se
analizeaz cu ajutorul tabelului de contingen 2 x 2 pentru acest model de studii
(tab. 14).
Tabelul 14
Reprezentarea unui tabel de contingen 2 x 2 n
scopul evalurii unui test caz-martor
Numr de persoane Total
expuse influenei
factorului de risc
neexpuse
influenei
factorului de risc
Boala prezent a b a + b
Boala absent c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d

n baza modelului prezentat n tab. 14, comparm rezultatele obinute n
ambele loturi, cazuri i martori, conform formulelor:
1. n lotul de baz cazuri cu boal prezent:
89

2. n lotul-martor persoane fr boala respectiv:

Dac indicele obinut n lotul de bolnavi este cu mult mai mare n comparaie
cu cel pentru lotul-martor, putem recunoate rolul factorului de risc studiat pentru
boala respectiv.
Studiile epidemiologice de tip caz-martor sunt relativ ieftine, uor de
executat, capabile s investigheze implicarea mai multor factori de risc, sunt foarte
utile n cercetarea erupiilor i a cauzalitii bolilor rare. Totodat, aceste studii pot
fi surs de erori, n special n selectarea lotului-martor, msurarea aciunii
factorilor (cantitate i timpul expunerii) etc.

1.2.2.3. Studii epidemiologice de cohort
Dei scopul studiilor de cohort este acelai determinarea cauzelor de
apariie i rspndire a bolilor, n acest tip de studii, spre deosebire de cele de tip
caz-martor, se pornete de la expunere i se ajunge la efect. Cu alte cuvinte, nu
se pornete de la bolnavi, ca n cazul studiilor caz-martor, dar de la un grup de
populaie lipsit de boal, numit cohort, care se clasific n dou subgrupe
expui i neexpui unei cauze poteniale de boal, de exemplu, fumtori
nefumtori. Ambele loturi sunt urmrite un anumit timp pentru a determina ci din
indivizii expui i neexpui factorului de risc au contractat boala respectiv n acest
interval de timp. Apoi se compar incidena mbolnvirilor n aceste dou subgrupe
de populaie.
O condiie esenial n acest tip de cercetri este includerea n cohort numai a
persoanelor la care este absent boala, care, probabil, poate s apar n perioada
studiului, i, bineneles, formarea eantioanelor reprezentative din punct de
vedere statistic.
90
Aadar, n studiile de cohort, n ambele loturi persoane expuse i neexpuse
factorului (factorilor) de risc sunt selectate persoane fr prezena patologiei
respective, ns, totodat, omogene.
Schema de cercetare n studiile de cohort se prezint n felul urmtor (fig.
17).

Timpul
Direcia anchetei






Fig. 17. Schema de cercetare n studiile epidemiologice de cohort


Dup natura lor, studiile de cohort sunt observaionale, deoarece nu se
intervine cu nimic n decurgerea lor, i prospective (presupun urmrirea n timp
spre viitor), adic subiecii sunt urmrii pe perioada ntregului studiu, de unde
aceste studii se mai numesc de urmrire. Perioada de urmrire depinde de
perioada de laten a bolii, adic timpul n care la subiecii urmrii poate aprea
boala respectiv (n bolile infecioase, de exemplu, perioada maxim de incubaie).
n perioada de supraveghere participanii la studiu din ambele loturi periodic
sunt supui controlului medical n vederea identificrii schimbrilor ateptate.
La finele studiului subiecii se clasific n 4 grupuri: grupul a bolnavi din
rndul exponenilor la factorul de risc; grupul b persoane sntoase din rndul
exponenilor la factorul de risc; grupul c bolnavi din lotul de control (martor);
grupul d subieci sntoi din lotul de control (martor).

Populaia
sntoas
(cohorta)
Expui
factorului
de risc
Neexpui
factorului
de risc
Afectai de boala respectiv
Neafectai de boala respectiv
Afectai de boala respectiv
Neafectai de boala
respectiv
91
Tabelul 15
Tabelul de contingen 2 x 2 pentru cercetrile de cohort
Grupurile Cazuri de mbolnviri Total
prezente Absente
Grupul de baz (expui factorului
de risc)
a b a + b
Grupul de control (neexpui
factorului de risc)
c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d


Incidena mbolnvirilor n grupul de baz, conform tab. 15, va fi egal cu:

Incidena mbolnvirilor n grupul de control va fi egal cu:
.
Studiile de cohort ofer cele mai bune informaii privind cauzalitatea bolilor
i prezint cea mai bun metod de msurare a riscului, deoarece sunt cunoscui
factorii de risc i datele referitoare la msurarea lor pot fi mai obiective. Studiile de
cohort sunt avantajoase i din punctul de vedere al faptului c ele pot depista
efectele multiple ale unei expuneri, pot stabili relaia temporal ntre expunere i
boal, ele minimalizeaz erorile sistematice de msurare a expunerii. Totodat, n
comparaie cu studiile caz-martor, studiile de cohort nu pot fi aplicate n bolile
rare, sunt mult mai costisitoare, deseori de lung durat, de aceea problema cea
mai dificil este urmrirea pacienilor, riscul de pierdere pe parcursul studiului
fiind foarte mare. Din aceste motive studiul de cohort necesit un numr mult mai
mare de subieci.

2. Studiile epidemiologice experimentale
Scopul studiilor epidemiologice experimentale const n evaluarea cantitativ
a mijloacelor i metodelor de profilaxie i tratament.
92
Acest tip de studii presupune intervenirea cercettorului n mersul
evenimentelor legate de sntatea omului sau a factorilor determinani, de
exemplu, evaluarea inofensivitii, eficacitii i eficienei unei intervenii medicale
n scop de profilaxie, diagnostic sau tratament, de aceea se mai numesc studii de
intervenie sau experiment epidemiologic.
Exist cteva tipuri de studii epidemiologice experimentale:
- studii experimentale controlate;
- studii experimentale necontrolate;
- experiment natural;
- modelarea procesului epidemic (sau patologic).

2.1. Studiile experimentale controlate
Studiile experimentale controlate sunt strict determinate de un protocol iniial.
Acest tip de studii este folosit, de regul, n evaluarea unor preparate noi
(vaccinuri, imunoglobuline, medicamente), unor tehnologii medicale noi,
programelor de scrining, cum ar fi evaluarea sensibilitii unui test destinat
diagnosticului bolii n faza prenosologic sau a unei metode noi de management al
asistenei medicale etc. Ca rezultat ateptat al acestor studii pot fi nu numai
prevenirea, nsntoirea sau, invers, boala, decesul, ci i estimarea valorii unor
teste de laborator (paraclinice), determinarea unor semne subiective, obinute n
urma interogrii subiecilor aflai n studiu, dar i unele schimbri de anturaj. De
exemplu, implementarea programelor eficace de control al infeciilor nosocomiale
n staionarele medicale nu numai va conduce la diminuarea morbiditii prin
infecii nosocomiale, dar va produce schimbri n nivelul de pregtire profesional
i n comportamentul personalului, managementul msurilor de profilaxie,
tratament i diagnostic, revizuirea prioritilor etc.
n funcie de populaia inclus n studii, acestea pot fi divizate n studii
clinice i studii de teren.
93
n studiile clinice lotul de baz const, de regul, din persoane cu semne de
boal, iar scopul este evaluarea preparatelor medicamentoase noi, a procedeelor de
tratament sau diagnostic, a reaciilor adverse etc. (epidemiologia clinic).
n studiile de teren subiecii reprezint, de regul persoane sntose, dar
intervenia este ndreptat spre prevenirea mbolnvirilor (ex. testarea vaccinurilor
sau vaccinrii ca msur).
Totodat, din punctul de vedere al metodologiei de organizare, aceste dou
tipuri de studii epidemiologice clinice i de teren sunt asemntoare.

2.1.1. Studiile clinice randomizate controlate
Acest tip de studii are poate cea mai larg aplicabilitate n cercetrile
epidemiologice experimentale.
Metodologia studiilor clinice randomizate controlate este foarte similar cu
cea a studiilor de cohort, n care un grup de pacieni cu aceeai condiie morbid
n mod randomizat este mprit n dou subgrupuri, unul supus interveniei care
necesit evaluare, cellalt supus unor terapii placebo sau altei terapii pentru
comparare (lot martor), cu urmrirea ulterioar a ambelor subgrupuri un timp
determinat i stabilirea, n cele din urm, n baza metodelor de analiz statistic, a
eficacitii sau eficienei comparative (fig. 18).
Deoarece subgrupurile din studiu sunt identice, cu excepia interveniei, din
punct de vedere teoretic orice diferene n rezultatele obinute n cele dou
subgrupuri sunt condiionate de intervenie.
Studiile clinice randomizate controlate prezint standardul de aur (gold
standard) metodologic i, practic, stau la baza medicinei bazate pe dovezi.







Martor Tratament
Neexpui
tratamentului
Expui
tratamentului
Eantion
94






Fig. 18. Schema studiilor randomizate controlate

Exist o serie de condiii pe care trebuie s le ndeplineasc un studiu clinic
randomizat, pentru a fi corect din punct de vedere metodologic. Aceste condiii
trebuie respectate, pentru a diminua eroarea sistematic (bias) a rezultatelor
obinute, ct i a deduciilor. Randomizarea, n acest caz, este, practic, singura
metod pentru eliminarea erorilor sistematice de selecie a subiecilor.
Una dintre condiiile principale n studiile epidemiologice experimentale este
formarea corect a loturilor de cercetare, prin selectarea aleatorie (ntmpltoare,
randomizat) a subiecilor din ambele loturi.
Randomizarea reprezint repartizarea subiecilor n grupuri de cercetare n aa
mod ca fiecare din ei s aib anse egale de a fi inclus ntr-un grup sau altul. Ne
asigurm c cele dou grupuri sunt identice la nceputul studiului printr-un studiu
descriptiv, prin care se compar frecvenele tuturor factorilor de risc n ambele
loturi (vrsta, sexul, starea sntii etc.). Randomizarea, ca metod de selecie a
subiecilor, nltur selecia preconceput a subiecilor pentru indicarea
interveniei, poate asigura camuflarea (orbirea) att a subiecilor ct i a
cercettorului, precum i posibilitatea de a folosi teoria probabilitii n evaluarea
statistic a diferenelor rezultatelor obinute n grupuri de cercetare.
Cea mai reuit modalitate de randomizare este generarea numerelor
ntmpltoare cu ajutorul programelor computerizate. Din alte metode de
randomizare pot fi numite: randomizarea simpl, randomizarea n bloc,
randomizarea stratificat, randomizarea mecanic (sistematic), randomizarea prin
clustere (multistadial).
Urmrire Urmrire
Efect
Efect
95
Un element important n realizarea studiilor randomizate controlate este
orbirea. Aceasta nseamn c subiecii din ambele loturi de baz i martor nu
trebuie s cunoasc esena (motivul) interveniei, adic nu trebuie s tie dac sunt
tratai cu medicamentul studiat sau fac parte din grupul martor. Studiul n care
numai pacienii au fost orbi se numete simplu orb. n cazul cnd nici pacienii,
nici medicii nu cunosc cine dintre pacieni a primit medicamentul investigat,
studiul se numete dublu orb. n cazul cnd nu numai subiecii i investigatorul,
dar i cei care au analizat statistic datele au fost supui orbirii, studiul se numete
triplu orb.
Pentru calcularea cantitativ a rezultatelor studiului clinic randomizat se
utilizeaz urmtorii indicatori: riscul absolut, riscul relativ, diferena riscului
(compartimentul 6), calcularea testului
2
.
Din dezavantajele mai importante ale studiilor care pot conduce la limitarea
realizrii lor fac parte costul posibil ridicat, considerentele etice i compleana
uneori redus a participanilor.

2.1.2. Studiile experimentale de teren
n studiile de teren, att grupul de baz, ct i cel experimental cuprind, de
regul, persoane care nu prezint boala urmrit, ns sunt expuse riscului de a o
contracta. Metoda este util n evaluarea msurilor de control preconizate s reduc
expunerea la un factor cauzal, fr a impune neaprat determinarea efectelor
factorului cauzal asupra sntii. Din grupurile care se compar unul este
protejat i cellalt neprotejat.
Studiul experimental randomizat de teren este similar cu cel clinic, cu
excepia interveniei, care poart, de regul, un caracter preventiv. Subiecii
cuprini n ambele loturi de studiu pentru administrarea msurilor preventive (de
exemplu, vaccin, gamaglobulin, antibiotic, sare iodat, medicaie oral) sau a unui
placebo sunt selectai n mod randomizat. Dup aplicarea interveniei subiecii sunt
urmrii n timp, pentru a determina rata de evoluie a bolii n ambele loturi de
96
studiu. Din dezavantajele acestor studii fac parte timpul ndelungat de
supraveghere, validitatea mai redus, pierderea subiecilor.

2.1.3. Studiile experimentale necontrolate
Aceste studii sunt utilizate n practica medical la evaluarea eficacitii unor
msuri. De regul, e vorba de studii populaionale, care se bazeaz pe principiul
studierii efectului msurilor deja ntreprinse, dar nerandomizate, datorit crui fapt
sunt expuse unui grad mai nalt de eroare. Drept exemplu elocvent poate servi
diminuarea morbiditii dup vaccinarea n mas, care poate coincide cu
diminuarea natural ca rezultat al periodicitii dinamicii multianuale a procesului
epidemic.

2.1.4. Experimentul natural
Experimentul natural desemneaz situaia n care creterea sau diminuarea
morbiditii sunt determinate de unii factori naturali sau antropurgici, care nu
depind de voina cercettorului, cum ar fi inundaiile, cutremurele de pmnt,
aria, creterea neobinuit a populaiei de insecte sau roztoare, activizarea
migraiei populaiei, accidentele industriale cu factori de risc asupra sntii, darea
n exploatare a unei reele de alimentare cu ap, conflictele armate etc. O asemenea
situaie poate furniza date epidemiologice unicale, care nu pot fi obinute prin
experimentare obinuit (planificat), iar studierea urmrilor (datelor) unui
asemenea experiment natural poate conduce la concluzii foarte preioase.

2.1.5. Modelarea procesului epidemic (patologic)
Esena procesului const n construirea la nceput a modelului experimental al
procesului epidemic sau al procesului patologic, studierea funcionrii acestui
model n cadrul experimentului, iar apoi utilizarea datelor obinute n lmurirea
proceselor naturale.
La etapa actual n studiile epidemiologice sunt utilizate modele matematice,
modele epizootologice, modelarea procesului epidemic n infeciile intestinale prin
folosirea tulpinilor de E. coli M-17, modelarea procesului epidemic n infeciile
97
nosocomiale cu ajutorul bacteriofagului, modelarea proceselor septico-purulente pe
animale de laborator etc.
Construirea modelelor experimentale nlesnete mult posibilitile de studiere
a proceselor naturale legate de sntatea omului.

3. Studii epidemiologice transversale
Studiile transversale msoar prevalena unei boli ntr-o populaie definit
ntr-un interval scurt de timp, de aceea se mai numesc studii de prevalen. Practic
se studiaz morbiditatea unei populaii la un moment dat, adic prezint un
instantaneu fotografic fotografia momentului, a unei seciuni transversale cross-
secional.
Cu alte cuvinte, scopul studiilor transversale este de a obine o informaie
deplin referitoare la prevalena morbiditii la un moment dat sau ntr-un interval
restrs de timp. n caz de necesitate, asemenea cercetri pot fi repetate.
n studiile transversale poate fi evaluat n acelai timp att prezena bolii i
caracteristicile ei, ct i prezena sau absena factorului de risc.
Aadar, studiile transversale ofer date pentru calcularea unor indicatori de
sntate i pentru cunoaterea unor factori de risc asociai bolii studiate, ns fr a
se preciza dac expunerea precede efectul sau l succede. Aceste studii sunt folosite
de obicei ca prim etap a unui studiu epidemiologic, n special n studiile
descriptive; ele descriu o problem de sntate i deseori permit demararea unor
studii analitice sau experimentale sau a unor programe de sntate.
Prin studiile transversale poate fi evaluat att morbiditatea sau mortalitatea
general a unei populaii, ct i cea specific (n funcie de sex, vrst, etnie,
profesie, etc.). Totodat, rezultatele unui studiu transversal pot fi comparate cu
rezultatele altui studiu transversal realizat n trecut n aceeai populaie (fig. 25, 26)
sau n alt teritoriu (ar, regiune, localitate). n acest scop se recomand folosirea
metodelor standardizate de investigaie.
98
Un exemplu elocvent de studiu transversal poate servi analiza anual a
morbiditii prin diverse patologii i compararea rezultatelor (situaiei) cu anul sau
anii precedeni sau cu alte teritorii administrative.
Drept alt exemplu poate servi studiul transversal referitor la incidena
mbolnvirilor printre vaccinai i nevaccinai. n cazul n care vaccinul este
eficace, vom depista o inciden mai redus n rndul celor vaccinai n comparaie
cu cei nevaccinai. S lum exemplul cu cancerul pulmonar. n cazul n care
fumatul reprezint un factor de risc, vom depista o inciden mai nalt prin aceast
patologie la fumtori dect la nefumtori.
Studiile transversale sunt condiionate i de necesitatea de rennoire a datelor
privind starea de sntate a populaiei deservite sau a unor contingente de
populaie.
Avantajele studiilor transversale:
- sunt uor de realizat i au costuri reduse;
- permit analiza problemelor de sntate i stabilirea prioritilor n
aciunile de intervenie;
- sunt generatoare de ipoteze, care mai apoi pot fi confirmate prin studii
analitice;
- solicit observarea subiecilor ntr-un interval scurt de timp;
- pot servi ca prim pas n descifrarea izbucnirilor epidemice avnd cauz
necunoscut.
Dezavantajele studiilor transversale:
- nu permit stabilirea temporalitii referitoare la expunere i boal;
- nu aduc dovezi incontestabile privind asocierea bolii i a factorului de
risc;
- nu sunt utile pentru evaluarea incidenei;
- nu se aplic n cazul bolilor rare;
- exist riscul unor factori de confuzie;
- exist riscul erorilor de anamnez.

99
4. Studiile epidemiologice longitudinale
Studiile longitudinale se refer la examinarea problemelor de sntate n
dinamic. Pot fi de dou tipuri: retrospective i prospective.
4.1. Studiile retrospective se bazeaz pe examinarea informaiei referitoare la
morbiditate (mortalitate) i factorii de risc, colectat n trecut ntr-o perioad
oarecare de timp (zile, luni, ani). O surs important de informaie n studiile
retrospective poate servi sistemul de nregistrare i eviden a bolnavilor, cum ar fi
fiele de observaie i buletinele epidemiologice ale bolilor infecioase.
Studiile retrospective pot fi att descriptive, ct i analitice. Un exemplu tipic
de studiu descriptiv retrospectiv este analiza epidemiologic retrospectiv a
morbiditii printr-o maladie oarecare ntr-o populaie definit (teritoriu
administrativ) sau diagnosticul activ al infeciilor nosocomiale, bazat pe analiza
retrospectiv a fielor de observaie. Un exemplu de studiu analitic este cercetarea
legturii posibile ntre un fenomen de sntate i factorul (factorii) de risc aprut n
trecut (studiul caz-martor).
4.2. Studiile prospective prevd examinarea informaiei pe msura apariiei
cazurilor noi de mbolnvire, care n-au fost prezente la nceputul cercetrii.
Studiile prospective se bazeaz pe probabilitatea apariiei cazurilor noi de
mbolnviri ntr-o populaie supus unui factor de risc. Aceasta const n urmrirea
unui grup expus unui anumit factor de risc de-a lungul timpului.
Studiile prospective pot fi numai de tip analitic. Un exemplu tipic este studiul
de cohort.

5. Metaanaliza
Metaanaliza (meta-analysis, studiul studiilor) reprezint folosirea metodelor
statistice n scopul sintetizrii rezultatelor mai multor studii independente
consacrate unei probleme, rezultatul final fiind prezintat n form de rezultat unic
sintetizat.
Aadar, metaanaliza prezint o sintez statistic a rezultatelor numerice ale
mai multor cercetri independente, care abordeaz aceeai problem. Este un tip de
100
studiu particular, care se bazeaz pe studii precedente, n cadrul crora cercettorul
nu a colectat personal datele pentru studiu, nu a fost n contact direct cu subiecii
testai, ci a colectat din literatura de specialitate studii, ale cror date sunt
susceptibile de a fi combinate.
La metaanaliz recurgem n situaiile cnd rezultatele unor cercetri
independente sunt nesigure, de exemplu, din cauza numrului insuficient de cazuri
de pacieni inclui n studiu, care s poat face subiectul unei prelucrri statistice i
s reduc erorile la minim. Comasarea rezultatelor mai multor studii separate,
consacrate aceleiai probleme, i formarea, n acest fel, a unui lot mai mare de
subieci asigur o veridicitate a datelor statistice mai mare dect n fiecare
cercetare n parte, datorit lrgirii reprezentativitii eantionului.
Metaanaliza este folosit mai frecvent n evaluarea eficacitii clinice a
interveniilor terapeutice sau n cazurile studierii fenomenelor de sntate cu
frecven redus. n acest scop se unesc rezultatele ctorva studii, n special de tip
randomizate controlate. Ca surs de informaie n metaanaliz servesc publicaiile
originale din literatura de specialitate, dar i unele studii nepublicate, care pot fi
utilizate cu nvoirea autorului.
Informativitatea acestei metode de analiz depinde mult de calitatea
metodologic a publicaiilor n baza crora se realizeaz metaanaliza. O
metaanaliz calitativ presupune studierea tuturor cercetrilor consacrate
problemei respective.
Etapele de realizare a metaanalizei
Prima etap const n cutarea i selectarea din totalul de publicaii la tem a
celor mai sigure investigaii din punctul de vedere al calitii executrii lor i
veridicitii rezultatelor.
A doua etap const n estimarea gradului de corespundere a publicaiei
(studiului) cu criteriile metaanalizei planificate.
A treia etap const n unirea informaiei cantitative din studiile selectate.
Ulterior, cu ajutorul metodelor statistice, se calculeaz rezultatul sintetizat.
101
Ca i alte tipuri de studii, metaanaliza trebuie planificat din timp i trebuie s
urmeze un anumit protocol al cercetrii, care include ipoteza de lucru, strategia de
eantionare, criteriile de includere, modalitatea de analiz a informaiei.
Metodele statistice folosite n realizarea metaanalizei sunt aceleai ca i n alte
tipuri de studii.
Avantajele metaanalizei constau n posibilitatea examinrii fenomenelor cu
frecven sczut, n sporirea capacitii de generalizare i a puterii statistice a unor
rezultate pe loturi mici, n diminuarea contribuiei subiectivitii.
Dezavantajele metaanalizei constau n faptul c aceste studii necesit etape
laborioase, iar validitatea poate fi afectat de complexitatea i precizia informaiei
oferite de diverse studii, realizate prin diverse tehnici investigaionale i statistice.

6. Determinarea riscului
Sarcina epidemiologiei const nu numai n determinarea factorilor care
influeneaz sntatea, dar i n evaluarea riscului de apariie a mbolnvirilor,
adic a probabilitii de apariie a mbolnvirilor n funcie de anumite
caracteristici ale factorilor de risc.
n practica epidemiologic sunt folosii urmtorii indicatori de determinare a
riscului: risc absolut, risc atribuabil, risc relativ, odds ratio.
6.1. Riscul absolut (R) reprezint probabilitatea de apariie a unui eveniment
n condiii concrete, fr referire la o alt probabilitate. Dac ne referim la boal,
riscul absolut este exprimat, de regul, prin incidena bolii n populaia investigat.
Un exemplu elocvent poate servi incidena mbolnvirilor prin maladia
respectiv ntr-un teritoriu sau mediu respectiv.
n cazul cnd ne referim la persoanele expuse i neexpuse, pornim de la
tabelul de contingen 2x2 (tabelul 16).

Tabelul 16
Tabel de contingen de tip 2x2
Bolnavi Nonbolnavi Total
Expui a b a + b
102
Neexpui c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d

Tabelul de contingen relev c riscul bolii sau probabilitatea de apariie a
acesteia n grupurile celor expui sau neexpui se estimeaz prin ratele de
inciden, conform formulelor:
incidena bolii la cei expui (riscul bolii la cei expui): I
e
= ;
incidena bolii la cei neexpui (riscul bolii la cei neexpui): I
ne
= .

6.2. Riscul atribuabil (RA) reprezint diferena dintre dou riscuri absolute i
se mai numete diferena riscului.
Riscul atribuabil furnizeaz informaii despre efectul absolut al expunerii sau
msoar excesul de risc de boal la cei expui n comparaie cu cei neexpui, adic
partea incidenei care se datoreaz factorului de risc. RA arat cu ct este mai mare
riscul la cei expui fa de cei neexpui factorului (factorilor) de risc i se
calculeaz ca diferen a incidenelor cumulative (diferena riscurilor) din cele
dou grupuri comparate, conform formulei:
RA = I
e
I
ne
, sau, conform tabelului de contingen 2x2,
RA = .
Riscul atribuabil poate lua valori:
1) egal cu 0, cnd riscul este acelai la persoanele expuse i neexpuse;
2) mai mare de 0, cnd expunerea are efect negativ asupra sntii;
3) mai mic de 0, cnd expunerea este protectoare (tabelul 17).
Aadar, riscul atribuabil exprim riscul de boal n grupul expus, care poate fi
atribuit expunerii i care putea fi evitat dac expunerea ar fi fost eliminat, i
invers.
Exemple:
a) Dac incidena infarctului de miocard la fumatori este de 30%, iar
incidena infarctului de miocard la nefumatori este de 5%, riscul atribuabil
103
fumatului va fi: 30 5 = 25%. Aadar, diferena riscului dintre fumtori i
nefumtori este de 25%, adic mai sus de 0. Aceste 25% din cazuri cu
infarct miocardic se atribuie fumatului ca factor de risc.
b) Dac incidena prin rujeol la cei expui vaccinrii este de 2%, iar la cei
nevaccinai de 26%, riscul atribuabil vaccinrii va fi: 2 26 = 24%.
Aadar, diferena riscului dintre cei expui vaccinrii i cei neexpui
vaccinrii este de 24%, adic sub 0, ceea ce nseamn c expunerea
(vaccinarea) este protectoare.
Diferena riscului poate fi neles i ca reducerea riscului absolut, deoarece
exprim diferena dintre incidena unui efect la grupul tratat i incidena efectului
la grupul martor, n cadrul unui studiu randomizat controlat. De exemplu, la
pacienii postchirurgicali tratai cu antiseptice, riscul de a face o infecie de plag
postoperatorie este de 2%, pe cnd riscul de a face infecie de plag la cei cu
placebo este de 8%. Aadar, reducerea riscului absolut este de 8 2 = 6%.
Impactul aciunii factorului de risc n populaie se msoar prin riscul
atribuabil n populaie, conform formulei:
, unde
I
p
incidena bolii n populaie,
sau , unde
P
e
prevalena factorului de risc n populaie.
Riscul atribuabil poate fi calculat i n procente. n acest caz se constat partea
din risc care se datoreaz factorului de risc. Pentru exprimarea procentual se
utilizeaz formula:
.

6.3. Riscul relativ (RR) msoar fora asocierii epidemiologice, adic arat de
cte ori este mai mare riscul bolii la persoanele expuse fa de cele neexpuse, sau
104
care este probabilitatea de contractare a bolii n grupul expus fa de cel neexpus.
RR rspunde la ntrebarea: de cte ori au mai multe anse de a contracta boala
subiecii expui fa de subiecii neexpui? RR se utilizeaz mai cu seam n
studiile de cohort i se exprim prin raportul dintre incidena bolii n grupul expus
(Ie) i incidena corespunztoare n grupul neexpus (Ine). Formula de calcul este:
RR .
n studiile de cohort n care se calculeaz incidena cumulat (IC) formula de
calcul este:
RR =

.

Valoarea riscului relativ calculat ca raport a dou incidene cumulate depinde
de perioada de timp pentru care s-a calculat riscul (riscul relativ pentru perioada de
10 ani poate s fie diferit fa de cel pentru un an).
Riscul relativ poate lua valori:
1) egal cu 1, cnd riscul n cele dou grupuri (expui i neexpui) nu difer,
adic riscul este la fel i la expui, i la neexpui;
2) mai mare de 1, cnd exist o asociere ntre factorul de risc i boal,
deoarece riscul este mai mare la expui. Cu ct RR este mai mare dect 1
cu att asociaia este mai puternic;
3) mai mic de 1, cnd factorul studiat nu este unul de risc, ci de protecie,
deoarece riscul bolii la cei expui este mai mic dect la cei neexpui.
Pentru ca asocierea epidemiologic dintre factorul de risc i boal (efectul) s
fie dovedit, riscul relativ trebuie s fie mai mare dect 1 i semnificativ sub aspect
statistic (se aplic un test de semnificaie statistic).

6.4. Odds ratio (OR)
n studiile caz-martor nu se pot calcula ratele de inciden pentru grupurile de
comparaie, prin urmare, nu se poate afla riscul relativ. n studiile caz-martor,
formate pe baza cunoaterii statutului subiecilor vizavi de boal, i nu de
105
expunere, nu este posibil determinarea proporiei de subieci care vor dezvolta
boala, ca n studiile de cohort, deoarece nu este cunoscut proporia indivizilor
expui n populaia de referin. n aceste cazuri se determin proporia de subieci
supui expunerii la factorul de risc n grupul bolnavilor, pe de o parte, i n grupul
celor sntoi (martorilor), pe de alt parte, adic un calcul invers celui din studiul
de cohort. Nu se poate calcula direct RR ca n studiul de cohort, ns acesta poate
fi estimat prin calculul raportului cotelor (odds ratio), prin formulele urmtoare:
a) Cota (odds) expunerii printre cazuri:

a) Cota (odds) expunerii printre martori:

b) Raportul cotelor (odds ratio):

Raportul cotelor (OR) aproximeaz riscul relativ i se calculeaz uor prin
raportul produselor ncruciate din tabelul 2 x 2 (ad/bc) (tabelul 16).
Odds ratio poate lua valori:
a) egal cu 1, cnd nu exist diferen ntre grupele comparate;
b) mai mare de 1, cnd expunerea are efecte negative asupra sntii;
c) mai mic de 1, cnd expunerea (intervenia) a fost eficient n reducerea
riscului (factor de protecie) (tabelul 17). Cnd frecvena evenimentelor
este foarte mic, odds ratio este similar riscului relativ.
Tabelul 17
Schema de analiz a riscului
Risc atribuabil Risc relativ Odds ratio Concluzia
RA > 0 RR > 1 OR > 1 factor de risc
RA = 0 RR = 1 OR = 1 factor indiferent
RA < 0 RR < 1 OR < 1 factor de protecie

106
7. Anchetarea epidemiologic
Anchetarea epidemiologic prezint o investigaie epidemiologic n baza
unor fie de anchet i poate fi de mai multe tipuri: anchetarea unei stri de
sntate la un moment dat (focar epidemic cu cazuri unice, erupie epidemic etc.),
anchetarea unei situaii de sntate public, care ine de populaie, colective,
contingente de populaie etc.

7.1. Ancheta epidemiologic a focarului epidemic de boal infecioas cu
cazuri unice
7.1.1. Noiunea de focar epidemic
Prin focar epidemic se subnelege locul de aflare a sursei de ageni
patogeni i teritoriul nconjurtor n limitele, n care agenii cauzali pot fi transmii
de la surs altor persoane.
Exist dou elemente care caracterizeaz focarul epidemic: existena n spaiu
i timp, adic limitele spaiale (hotarele) i limitele temporale ale focarului
epidemic.
Limitele spaiale i temporale ale focarului epidemic n fiecare maladie
infecioas sunt determinate de perioada de contagiozitate, mecanismul de
transmitere, caracteristicile agentului cauzal i de condiiile concrete ale mediului
natural i social (nconjurtor), care determin posibilitile i dimensiunile de
realizare a mecanismului de transmitere, plus perioada de incubaie n maladia
infecioas respectiv.
De exemplu, n grip sau rujeol focarul epidemic poate constitui locuina sau
o alt ncpere unde se afl bolnavul, deoarece virusul gripal sau cel rujeolic se
transmite pe cale aerogen la o distan de circa 1-2 metri. Deoarece virusul gripal
sau cel rujeolic nu este rezistent n mediul extern, existena lui n focarul epidemic
nceteaz n scurt timp dup ndeprtarea persoanei bolnave (sursei de ageni
patogeni).
n infeciile digestive teritoriul focarului poate obine dimensiuni mai mari n
legtur cu rezistena mai nalt a agenilor cauzali n mediul extern i posibilitatea
107
de rspndire prin ap, produsele alimentare, habitual, prin intermediul mutelor
etc.
n infeciile n care agenii cauzali se transmit prin vectori hematofagi,
suprafaa focarului epidemic poate cuprinde un teritoriu considerabil n limita razei
de micare a artropodelor contaminate.
Primul caz de mbolnvire aprut n focar se numete primar, cazurile aprute
ulterior i n legtur cu primul se numesc secundare.
Focarul epidemic exist atta timp ct n acest spaiu se afl sursa de ageni
patogeni sau factori de transmitere contaminai i se consider lichidat odat cu
ntreruperea circulaiei agentului cauzal (ex. internarea sau nsntoirea
bolnavului, dezinfecia terminal) plus perioada maxim de incubaie caracteristic
pentru maladia respectiv.

7.1.2. Noiunea de anchet epidemiologic a focarului
Ancheta epidemiologic a focarului reprezint un procedeu specific de
investigare a focarului de boal infecioas, bazat pe triada epidemiologic i
utilizat pentru determinarea cauzei de apariie a acestuia, depistarea sursei de
ageni patogeni, a cilor, factorilor i condiiilor de transmitere, precum i a
persoanelor supuse riscului de contaminare i mbolnvire i, n cele din urm,
constatarea diagnosticului epidemiologic i elaborarea complexului de msuri
antiepidemice, ndreptate spre localizarea i lichidarea focarului.
Ancheta epidemiologic a focarelor epidemice este un element important n
practica epidemiologic i realizarea eficient a msurilor antiepidemice.
Realizarea ei de ctre epidemiolog sau medicul de familie necesit cunotine
profunde n epidemiologia general i special, n funcie de particularitile
focarului i forma nosologic a maladiei.
Pe lng sarcina practic de formulare a diagnosticului epidemiologic operativ
i organizarea n baza lui a msurilor de localizare i lichidare a focarului
epidemic, ancheta epidemiologic are i scop tiinific. Rezultatele anchetei
servesc drept informaie primar n efectuarea analizei (studiilor) epidemiologice
108
operative i retrospective elemente obligatorii att n sistemul de supraveghere
epidemiologic, ct i n realizarea studiilor tiinifice descriptive i analitice cu
elucidarea particularitilor epidemiologice, a cauzalitii, stabilirea msurilor
eficiente de control etc. Din aceste motive este important ca informaia cantitativ
acumulat n baza anchetei epidemiologice s fie complet i obiectiv, adic s
reflecte realitatea.

7.1.3. Sarcinile (obiectivele) anchetei focarului epidemic sunt:
1. Precizarea diagnosticului bolii.
2. Depistarea persoanelor afectate de boala respectiv.
3. Determinarea hotarelor de rspndire a focarului.
4. Depistarea sursei, factorilor i cilor de transmitere a agentului cauzal.
5. Determinarea termenelor, cauzei i condiiilor apariiei focarului epidemic.
6. Formularea diagnosticului epidemiologic.
7. Elaborarea complexului de msuri n vederea localizrii i lichidrii
focarului.
8. Evaluarea calitii i eficienei msurilor antiepidemice efectuate n focar.

7.1.4. Metodologia de investigaie a focarului epidemic cu cazuri unice de
boal
Ancheta focarului epidemic cu cazuri unice de boal include urmtoarele
etape de investigaie:
Pregtirea ctre efectuarea anchetei epidemiologice;
Investigaia focarului epidemic;
Formularea diagnosticului epidemiologic i recomandarea msurilor de
localizare i lichidare a focarului;
Supravegherea focarului.
7.1.4.1. Pregtirea ctre efectuarea anchetei epidemiologice
Etapa de pregtire include urmtoarele elemente:
109
1.1. Stabilirea volumului i coninutului anchetei epidemiologice n funcie
de forma nosologic nregistrat i particularitile focarului;
1.2. Stabilirea existenei altor focare epidemice de aceeai boal infecioas
cu legtur epidemiologic posibil (colectiv, instituie, locuin,
localitate, zon cu factori de transmitere comuni etc.);
1.3. Studierea datelor analizei epidemiologice operative;
1.4. Stabilirea situaiei n asigurarea populaiei cu ap potabil, produse
alimentare;
1.5. Determinarea specialitilor care vor constitui grupul de lucru, de
exemplu, n focare de zooantroponoze, infecii deosebit de periculoase
etc.;
1.6. Anunarea persoanelor i organizaiilor vizate ca eseniale n
desfurarea investigaiei epidemiologice, preciznd:
- data i locul unde se va face investigaia;
- scopul investigaiei;
- responsabilii aciunii;
- oficialitile medicale i nemedicale antrenate din zona n care se va
face investigaia;
1.7. Precizarea metodelor necesare pentru efectuarea investigaiei:
chestionare, documentaia tiinific legat de problem, suport pentru
alctuirea listelor necesare, calculator, computer portabil, aparat foto sau
camer video, materiale pentru recoltarea probelor de laborator etc.
1.8. Planificarea investigaiei pe teren.

7.1.4.2. I nvestigaia focarului epidemic
Investigaia nemijlocit a focarului epidemic include:
7.1.4.2.1. Culegerea anamnezei epidemiologice. Se realizeaz prin
interogarea bolnavului sau a altor persoane din anturajul bolnavului (prinii,
membrii familiei bolnavului, persoanele apropiate dup locul de munc sau
nvmnt, personalul medical i administrativ din instituia unde s-a nregistrat
110
cazul de mbolnvire etc.). Scopul anamnezei epidemiologice este de a stabili
debutul bolii, contactul bolnavului cu alt bolnav similar sau o persoan suspect,
care putea servi ca surs de infecie, persoanele cu care s-a aflat n contact, care s-
ar fi putut molipsi de la bolnavul dat, alte cazuri posibile a altor cazuri de
mbolnvire sau portaj nenregistrat, condiiile care ar fi putut contribui la apariia
cazului de mbolnvire, precum i riscurile la care sunt supui cei din jur. Se
ntocmete lista bolnavilor depistai, precum i lista persoanelor aflate n contact cu
bolnavul, att pn la mbolnvire (lund n consideraie perioada de incubaie),
care puteau servi drept surs de ageni patogeni, ct i dup mbolnvire (n
perioada de contagiozitate) care puteau contracta infecia de la bolnav.
n procesul de interogare este important s fie respectat etica medical i
totodat s fie ctigat ncrederea i respectul persoanelor interogate, s fie
nvins indiferena (pasivitatea) sau negativismul, deoarece numai n aa fel se
poate conta pe consimmntul acestor persoane de a contribui la constatarea
diagnosticului epidemiologic i realizarea msurilor antiepidemice eficiente n
focar.
Totodat, rspunsurile primite de la persoanele interogate n focar trebuie
percepute critic, trebuie supuse unei examinri imaginare, pentru a vedea n ce
msur aceste corespunde realitii.
n procesul de investigare se elucideaz posibilitatea contaminrii n
termenele perioadei maximale de incubaie n forma nosologic respectiv.
Perioada de incubaie poate avea o durat de cteva ore (ex. n esherihioze), zile
(grip, rujeol, shigheloze), luni (rabie, hepatita viral B), ani ( infecia cu HIV).
Deoarece pot avea loc variaii n perioada de incubaie, este important s se ia n
consideraie perioada maxim i minim de incubaie. Apariia mbolnvirilor n
termene care depesc perioada maxim de incubaie indic asupra unor noi
contaminri de la o alt surs sau asupra includerii n contaminare a altor factori de
transmitere. Cunoaterea termenelor perioadei de incubaie ne ajut nu numai n
determinarea termenelor posibile de contaminare (dup data de mbolnvire), dar i
n pronosticarea situaiei.
111
Este important s se ia n consideraie toate formele de manifestare a infeciei,
posibilitatea portajului, localizarea agentului patogen n organism, care determin
calea de eliminare a acestuia din organism, i respectiv, gradul i durata de
contagiozitate a bolnavului.
n cercetarea zooantroponozelor cu focalitate natural se efectueaz studii
zoologice n scopul determinrii rolului animalelor xenantrope ca surs de ageni
patogeni (roztoare, mamifere carnivore i erbivore) sau cercetri ornitologice
pentru determinarea rolului epidemiologic al psrilor.
Volumul i obiectivitatea informaiei obinute n urma anamnezei
epidemiologice sunt n funcie direct de nivelul profesional al medicului,
experiena practic, de capacitatea de a formula ntrebrile. Este important de a
respecta regulile deontologice.

7.1.4.2.2. Recoltarea materialului de la bolnav sau persoana suspect
pentru investigaii de laborator
Prin investigaiile de laborator se contribuie att la confirmarea diagnosticului
la bolnav, ct i la elucidarea situaiei n rndul persoanelor din anturajul
bolnavului. n funcie de particularitile manifestrilor clinice ale bolii i ale
mecanismului de transmitere a agentului cauzal, cercetrii pot fi supuse diverse
materiale patologice (sngele, urina, sputa, excrementele, puroiul, lichidul
cefalorahidian, mucozitatea din faringe, nas, masele vomitive etc.).
Dac n calitate de surs de ageni cauzali sunt suspectate animalele,
investigaiei de laborator pot fi supuse materialul cadaveric (ex.: n antrax), lichidul
amniotic (ex.: n bruceloza), produsele animaliere (ex.: n salmoneloze) etc.
n scopul confirmrii diagnosticului clinic la bolnavii din focar sau depistarea
purttorilor de ageni patogeni, pot fi utilizate metodele microbiologice,
parazitologice, imunologice etc. de investigaie.
Depistarea i identificarea agentului cauzal de la bolnav sau persoane cu care
a contactat servete drept baz incontestabil att n determinarea sursei, ct i a
persoanelor contaminate deja din rndul contacilor cu sursa de ageni patogeni.
112
Investigaiile imunologice pot fi utilizate n determinarea retrospectiv a
sursei de ageni patogeni, identificarea microorganismelor decelate, determinarea
nivelului de imunitate, pronosticarea situaiei etc.

7.1.4.2.3. Examinarea focarului. Poate oferi informaii importante, inclusiv
n determinarea dimensiunilor spaiale (hotarelor), a factorilor de transmitere, n
evaluarea situaiei sanitaro-igienice a focarului, a condiiilor de trai, de munc,
referitoare la respectarea regimului sanitaro-antiepidemic n instituiile precolare,
colare i preuniversitare, organizarea alimentaiei cu ap potabil i produse
alimentare, prezena roztoarelor, ectoparaziiilor etc., n funcie de forma
nosologic i mecanismul de transmitere.
Totodat, se stabilete necesitatea i volumul investigaiilor de laborator i
colectarea probelor din mediul ambiant pentru investigare, identificarea posibililor
factori de transmitere a agenilor cauzali n corespundere cu forma nosologic.
n procesul de examinare a focarului de ctre epidemiolog se evalueaz
msurile antiepidemice primare organizate de medicul de familie ca rezultat al
anchetei primare a focarului, cum ar fi izolarea bolnavului, respectarea regimului
antiepidemic, organizarea i efectuarea profilaxiei de urgen, a dezinfeciei
curente, instruirea bolnavului i a persoanelor care ngrijesc de bolnav n ceea ce
privete msurile de profilaxie i restricie. n caz de necesitate, pot fi operate
modificri n msurile antiepidemice.

7.1.4.2.4. Studierea documentaiei
Studierea documentelor, care ar putea contribui la dezvluirea diagnosticului
epidemiologic, prevede colectarea datelor referitoare la nregistrarea i evidena
cazurilor de mbolnviri asemntoare n teritoriul focarului, care ar permite
descrierea situaiei epidemiogene, analiza msurilor ntreprinse, formularea
rezultatului investigaiilor efectuate n perioada care a precedat apariia focarului
dat.
113
Informaii suplimentare pentru confirmarea diagnosticului epidemiologic pot
fi obinute din diferite documente, n primul rnd cele ntocmite de instituiile
medicale, cum ar fi fia de ambulator sau fia de observaie a bolnavului spitalizat,
protocolul autopsiei, registrele sau drile de seam privind morbiditatea
infecioas, registrele de eviden a vaccinrilor etc.
n dependen de particularitile focarului epidemic poate aprea necesitatea
de a studia alte documente: ale instituiilor precolare sau colare (registrul de
eviden a frecventrii, registrul de eviden a cazurilor de mbolnviri prin boli
infecioase i msurile ntreprinse, documente despre produsele alimentare primite
i comercializate), ale instituiilor zooveterinare n caz de zooantroponoze,
instituiilor de deservire comunal a populaiei, de exemplu, registrul de eviden a
regimului i calitii dezinfeciei apei din bazine etc.
Completarea anchetei cu aceste date permite confirmarea nu numai a
diagnosticului epidemiologic, dar deseori i a diagnosticului clinic sau
considerarea diagnosticului clinic precedent ca fiind greit, i, respectiv,
necesitatea modificrii direciei msurilor antiepidemice n focar.

7.1.4.3. Formularea diagnosticului epidemiologic i recomandarea
msurilor de localizare i lichidare a focarului
Datele obinute n procesul de realizare a anchetei focarului epidemic la
etapele precedente se supun unei analize detaliate, n urma creia se formuleaz
diagnosticul epidemiologic operativ, adic se formuleaz concluzii intemeiate
privitoare la cauza apariiei focarului, agentul patogen, sursa de infecie, factorii,
cile i condiiile de rspndire, limitele teritoriale ale focarului, persoanele posibil
contaminate, consecinele epidemiologice.
Diagnosticul epidemiologic operativ sau sinteza rezultatelor investigaiei
focarului servesc drept baz pentru luarea deciziilor reuite i elaborarea unui
complex raional de msuri pentru localizarea i lichidarea focarului i prevenirea
apariiei altor mbolnviri n focar.
114
Oportunitatea, calitatea i eficiena msurilor antiepidemice n focar n mare
msur ine de termenele, plinitudinea i minuiozitatea anchetei epidemiologice,
formularea corect a diagnosticului epidemiologic, a concluziilor i elaborarea
complexului raional de msuri.

7.1.4.4. Supravegherea focarului
Toat informaia obinut n urma investigaiei focarului i a msurilor
ntreprinse se nscrie n Fia de anchetare epidemiologic a focarului de boal
infecioas (Forma nr 375/e), care este un document de eviden a fiecrui focar n
parte. Deoarece datele incluse n fia de anchetare a focarului vor servi n
continuare drept baz de informaie n realizarea analizei epidemiologice operative
(lunare, trimestriale, anuale), ele pot fi computerizate.
Supravegherea focarului se efectueaz pe parcursul perioadei maximale de
incubaie, caracteristic pentru forma nosologic nregistrat, din momentul
ntreruperii circulaiei agentului patogen n teritoriul focarului (spitalizarea
bolnavului, efectuarea dezinfeciei sau dezinseciei terminale), i include
interogarea, termometria, examinarea clinic, investigarea de laborator a
persoanelor aflate n contact, respectarea regimului antiepidemic n focar. Atunci
cnd n focar n perioada menionat nu apar noi cazuri de mbolnviri sau portaj
focarul este considerat lichidat.
Scopul supravegherii este, totodat, aprecierea eficacitii msurilor
antiepidemice n focar i corecia lor n caz de necesitate. Volumul lucrului n focar
la etapa supravegherii depinde de forma nosologic de boal i este reglamentat de
documente instructiv-metodice.
7.2. Ancheta epidemiologic a focarelor cu cazuri multiple (a erupiilor)
Dei sarcinile i etapele de investigaie a focarelor cu cazuri multiple sunt
aceleai ca n cazul focarelor epidemice cu cazuri unice, metodologia de
investigaie difer i reiese din noiunea de erupie.
115
Prin erupie sau izbucnire se nelege apariia a dou sau mai multe cazuri
(zeci, sute) de mbolnviri ntr-o perioad scurt de timp, care se asociaz cu
aceeai surs, factor de transmitere sau condiii de contaminare a agentului cauzal.
O particularitate a anchetei epidemiologice a focarelor cu cazuri multiple
(izbucnirilor) este c cercetarea unui asemenea focar se efectueaz, de regul, de
ctre o echip de specialiti. Componena ei depinde de forma nosologic i
particularitile erupiei (focarului). Din echip pot face parte, de exemplu,
urmtorii specialiti: medicul epidemiolog, medicul infecionist, medicul igienist,
medicul de familie, pediatrul etc., dar i specialiti din alte servicii departamentale
(veterinar, ecologist etc.). Lucrrile n echip sunt coordonate, de regul, de
epidemiolog.
Sarcina imediat n investigarea erupiilor este determinarea cazurilor
(numrului) de mbolnviri, descrierea lor epidemiologic (sexul, vrsta, timpul
mbolnvirii, ocupaia bolnavului, locul de trai sau munc, locurile unde a cltorit,
expunerile posibile la surse sau condiii de contaminare etc.) i clinic
(caracteristicile bolii de la apariie pn n prezent: simptomatologie, forme clinice)
i analiza operativ descriptiv a informaiei obinute, indiferent dac este vorba
despre boli infecioase sau neinfecioase. De exemplu, faptul c toi bolnavii
locuiesc n acelai raion al oraului indic asupra prezenei riscului teritorial
(zonal). Evoluia erupiei se ilustreaz printr-o histogram, iar distribuia spaial
este reflectat cel mai bine pe o hart.
Studierii vor fi supuse toate documentele care pot fi surse de informaie n
procesul efecturii anchetei epidemiologice.
La etapa iniial diagnosticul epidemiologic este mai mult axiomatic, dar el nu
trebuie s ntrzie, deoarece prezint un rol important n formularea unei ipoteze i
orientarea corect a investigaiei (anchetei).
Totodat, deja la aceast etap, cu mult mai nainte de a fi gsit rspunsul la
ntrebare, pot fi recomandate msuri raionale de localizare i limitare a erupiei, de
protecie a persoanelor receptive supuse riscului.
116
n funcie de starea epidemiogen concret, se impune n continuare realizarea
unei examinri sanitaro-epidemiologice complexe a focarului (obiectului,
instituiei) unde a avut loc erupia sau care a putut s cauzeze apariia acesteia.
Examinarea complex presupune i utilizarea pe larg a investigaiilor de laborator.
Pentru precizarea cauzalitii i a factorilor de risc, recoltrile se fac att de la
subiecii umani, ct i din mediu, ct mai repede posibil. Probele de laborator se
recolteaz de la cel puin 1520% din cazuri i se asigur condiiile necesare pentru
recoltarea, depozitarea i transportarea lor corect.
Depistarea i evidena cazurilor ncepe, de obicei, cu primele cazuri
descoperite iniial, dar trebuie s continue n mod organizat i sistematic, cutnd
n populaia supus riscului toate persoanele care ntrunesc condiiile incluse n
definiia de caz, inclusiv a cazurilor cu forme atipice sau subclinice, n aa mod ca
pierderile de cazuri reale s fie ct mai puine.
Dac numrul de cazuri este foarte mare, se procedeaz la eantionare. Se
calculeaz i se selecteaz un eantion reprezentativ de cazuri, de la care se va
culege informaia epidemiologic i care vor fi supuse investigaiilor de laborator.
Dup terminarea investigaiilor preliminare, sunt necesare studii mai
sistematice, cum ar fi cele epidemiologice de cohort sau caz-martor, cu
determinarea asocierii cauz efect. Datele necesare pentru aceste studii pot deja
exista n ancheta preliminar, dar pot fi completate prin anchetarea suplimentar a
persoanelor incluse n studiu, att celor bolnave, ct i a celor supuse riscului, i
urmrirea acestora conform unui program de cercetare (chestionare ablon sau list
de ntrebri). Culegerea datelor epidemiologice privitor la aceste cazuri este
important s conduc la determinarea trsturilor comune. Toate datele trebuie s
fie cuantificabile. Culegerea datelor impune de la nceput depistarea cazurilor i
alegerea martorilor de la care se va culege aceeai informaie. Alegerea martorilor
trebuie s asigure comparabilitatea lor cu cazurile investigate. n caz de necesitate
datele de anchet pot fi completate cu cele bacteriologice sau serologice.
117
Etapa analitic este una dintre cele mai complicate i importante n procesul
de anchet a erupiilor epidemice. Toate datele obinute se supun unei analize
detaliate, stabilindu-se legtura dintre cauz i efect.
n acest scop poate uor fi folosit tabelul de contingen 2 x 2, care n cazul
dat arat n felul urmtor:
Bolnavi Sntoi
Persoane supuse riscului a b a + b
Persoane nesupuse riscului c d c + d
a + c b + d Total

unde:
a numrul de persoane bolnave care au fost supuse aciunii factorului de risc;
b numrul persoanelor sntoase care au fost supuse aciunii factorului de risc;
c numrul de persoane bolnave care n-au fost supuse aciunii factorului de risc;
d numrul persoanelor sntoase care n-au fost supuse aciunii factorului de risc;
a + b numrul total de persoane care au fost supuse aciunii factorului de risc;
c + d numrul total de persoane care n-au fost supuse aciunii factorului de risc;
a + c numrul total de cazuri (persoane bolnave);
b + d numrul total de martori (persoane sntoase).

Astfel, n studiile de cohort, prin obinerea rspunsurilor la toate ntrebrile
att referitoare la cazuri (persoanele bolnave), ct i la martori (persoanele
sntoase) pot fi calculate riscurile (R, RA, RR). n celelalte cazuri, cu informaie
necomplet, poate fi calculat riscul pentru cazuri (a/c), riscul pentru martori (b/d),
i n cele din urm poate fi determinat raportul dintre aceste dou riscuri (odds
ratio) prin mprirea riscului pentru cazuri la riscul pentru martori, pentru fiecare
factor de risc n parte.
Procesul anchetei epidemiologice a erupiei se finiseaz cu un raport n scris,
cu formularea concluziilor i a diagnosticului epidemiologic i cu propuneri de
msuri concrete de lichidare a erupiei.
118
Ancheta epidemiologic trebuie efectuat ntr-un termen ct mai scurt
(operativ), deoarece erupia, odat declanat, se poate extinde, consecinele fiind
grave.
Raportul oficial urmeaz a fi naintat oficialitilor respective pentru
explicarea problemei de sntate i iniierea msurilor de control, care deseori pot
fi destul de costisitoare. Este important ca rezultatele investigaiei epidemiologice
s fie comunicate populaiei, inclusiv prin mass-media, pentru informare,
contientizare i luarea de atitudine fa de problema respectiv de sntate.

7.3. Ancheta epidemiologic (cercetare, studiu) pe baz de chestionar
Chestionarul reprezint o list de ntrebri, rspunsul la care ar vrsa lumin
asupra unei probleme de sntate, sociale, comportamentale etc.
Dup termenii de efectuare, anchetarea pe baz de chestionar poate fi de 3
tipuri:
anchetarea prin interviu;
completarea chestionarului de ctre persoana investigat (pe loc sau prin
coresponden);
completarea chestionarului cu date din documente: arhive, registre, foi
de observaie, fie de policlinic etc.
Obiectul de studiu pe baz de chestionar trebuie s porneasc de la o
problem a sntii, de exemplu, incidena sporit sau meninerea la un nivel nalt
a mbolnvirilor prin maladia respectiv ntr-o populaie concret, sau n una din
subpopulaii, descifrarea unei erupii epidemice, constatarea nivelului de cunotine
al populaiei n probleme de sntate etc.
Coninutul anchetei poate fi diferit, n funcie de interesul lucrrii (studiului)
i de posibilitile materiale. Este important ca rezultatele obinute n urma analizei
informaiei s fie veridice sub aspect statistic. ntrebrile coninute n anchet se
pot referi la o instituie, o localitate, o circumscripie medical, un colectiv, un strat
social, o populaie. Aceasta din urm poate fi anchetat n totalitate (anchet
exhaustiv) sau poate fi abordat numai un eantion din populaia investigat.
119
Dup felul cum se desfoar n timp, ancheta poate fi transversal, cnd se
obine o imagine de moment a fenomenului, i longitudinal, cnd se cere
urmrirea continu a fenomenului (problemei de sntate).
Este important ca chestionarul s fie bine construit, s reflecte problema
investigat, persoanele care se ocup de chestionarul epidemiologic s aib o bun
pregtire n specialitate, iar respondenii s contientizeze importana studiului.
Formularea ntrebrilor constituie un element esenial pentru reuita anchetei,
iar rspunsurile trebuie s fie bazate pe fapte.
Chestionarul trebuie s aib un preambul convingtor, care s trezeasc
interesul celui anchetat, iar ntrebrile se formuleaz n aa fel nct s fie clare,
concrete i disponibile pentru prelucrri statistice.
Ancheta din documente se impune uneori pentru studierea retrospectiv a unei
probleme de sntate, cum ar fi, de exemplu, diagnosticarea activ a cazurilor de
infecii nosocomiale prin studierea fielor de observaie. n acest caz n fia de
anchet se trec datele clinice i paraclinice, datele anamnestice etc. necesare pentru
constatarea fenomenului studiat.
Analiza statistic i procedeele de calcul, sinteza rezultatelor obinute,
formularea concluziilor i recomandrilor sunt aceleai ca i n alte tipuri de studii
epidemiologice.
n cazul cnd ancheta se cere s fie de amploare, este nevoie de abordat mai
nti un eantion limitat sau un subeantion printr-o anchet-pilot (preliminar).
Ancheta-pilot este o repetiie nainte de a porni la ancheta general, pentru a
stabili dac:
chestionarul este bine pregtit i cuprinde n totalitate problema studiat;
eantionul populaiei anchetate este bine ales;
baza material pentru efectuarea anchetei este corespunztoare;
instruirea investigatorului este adecvat;
populaia a fost pregtit pentru chestionare prin informare
corespunztoare;
tehnicile i procedeele anchetei sunt adecvate;
120
gradul de variabilitate n rspunsuri este n corespundere cu rezultatele
ateptate.
n baza anchetei-pilot pot fi modificate, att fia de anchet (chestionarul), ct
i unele forme i tehnici de lucru n sensul ameliorrii lor.

8. Analiza epidemiologic a morbiditii sau clasic
n practica de prevenire i combatere att a maladiilor infecioase, ct i celor
neinfecioase, analiza epidemiologic a morbiditii st la baza diagnosticului i
supravegherii epidemiologice a sntii publice.
n urma analizei epidemiologice pot fi determinate legitile de formare i
rspndire a morbiditii, particularitile epidemiologice, situaia epidemiogen n
trecut, prezent i viitor, importana epidemiologic i social-economic a maladiei,
n baza crora se propun msuri de prevenire i combatere.
Analiza epidemiologic i planificarea msurilor antiepidemice (de prevenire
i combatere) constituie o component obligatorie a sistemului de supraveghere
epidemiologic (diagnosticul epidemiologic) i, deci, un compartiment de baz n
activitatea medicului epidemiolog, prezentnd importan i pentru medicii de
familie i clinicieni.
Analiza epidemiologic a morbiditii poate fi de dou tipuri: retrospectiv i
operativ.
8.1. Analiza epidemiologic retrospectiv
Analiza epidemiologic retrospectiv este un gen de sine stttor de analiz,
care include diferite tipuri de cercetri epidemiologice descriptive, analitice,
experimentale, modelare matematic.
Termenul retrospectiv nseamn c analiza epidemiologic se bazeaz pe
informaie care reflect situaia epidemiogen n trecut, pentru un interval de timp
precedent, supus analizei, cu scopul de a obine informaie motivat pentru
pronosticarea situaiei i planificarea msurilor de intervenie.
8.1.1. Etapele de realizare a analizei epidemiologice retrospective:
1. ntocmirea proiectului de cercetare.
121
2. Acumularea informaiei.
3. Gruparea i totalizarea informaiei.
4. Analiza descriptiv a informaiei acumulate i naintarea ipotezelor.
5. Verificarea ipotezelor referitoare la legtura cauz-efect (etapa
analitic).
6. Evaluarea eficacitii i eficienii msurilor de prevenire i combatere.
7. Formularea diagnosticului epidemiologic.
8. Elaborarea programului de msuri de intervenie n scopul diminurii
morbiditii sau eradicrii maladiei.
9. Pronosticarea situaiei epidemiogene.
8.1.1.1. ntocmirea proiectului de cercetare
n funcie de scopul i obiectivele analizei retrospective se elaboreaz
programul (proiectul) studiului, cu formularea scopului final i a sarcinilor
cercetrii. Se determin teritoriul supus studiului, grupele de populaie, intervalul
(segmentul) de timp i volumul informaiei, etapele i componentele analizei,
indicatorii de sntate i statistici principali, tipul de cercetare. Planul analizei
trebuie s conin indicaii concrete asupra surselor de informaie, parametrilor ce
vor fi analizai, metodelor statistice de cercetare, trebuie s concretizeze termenele
de realizare a cercetrii, executorii, asigurarea tehnic, forma de prezentare a
rezultatelor analizei.
8.1.1.2. Culegerea i acumularea informaiei (asigurarea informaional)
este considerat un element-cheie n realizarea analizei retrospective, deoarece de
veridicitatea i plenitudinea informaiei depinde reuita etapelor ulterioare ale
analizei, obiectivitatea rezultatelor i concluziilor i alegerea msurilor eficiente de
intervenie. Drept surse de informaie pot servi formele statistice existente, cum ar
fi: Buletinul epidemiologic al bolilor infecioase, formele de dare de seam anuale,
registrele de eviden a cazurilor de boli infecioase i neinfecioase,
documentaiile medicale, registrele cercetrilor de laborator, documentaiile altor
servicii de ramur, de exemplu, serviciul de statistic, serviciul meteorologic,
122
serviciul veterinar etc. Este important de a folosi n analiza retrospectiv rezultatele
unor cercetri tiinifice la tem sau ale unor cercetri selective.
Asigurarea informaional prevede culegerea i acumularea informaiei
cantitative referitoare la:
- morbiditate i letalitate n maladia studiat, cuprinznd toate aspectele
epidemiologice (vezi compartimentul 1.1.2. Studii descriptive
populaionale);
- situaia epizootologic (privitor la zooantroponoze);
- dinamica numeric a vectorilor (n funcie de caz);
- explorrile bacteriologice de laborator att n populaia uman, ct i n
mediul nconjurtor;
- ptura imun a populaiei;
- caracteristica economic i starea sanitaro-igienic a teritoriului,
obiectelor publice, inclusiv de alimentaie cu ap potabil i produse
alimentare;
- factorii de mediu, care includ mediul natural (geografia fizic, flora i
fauna, clima, dezastrele naturale), mediul social (evoluia demografic,
densitatea populaiei, structura populaiei, sisteme i servicii sociale,
legi i reglementri, aciuni antropurgice, mediul atitudinal (cunotine,
deprinderi igienice, obiceiuri etc.);
- msurile profilactice i antiepidemice ntreprinse etc.
8.1.1.3. Pentru gruparea i totalizarea materialului informativ n scopul unei
analize mai eficiente este necesar de a elabora machete de tabele, care s
corespund obiectivelor analizei i programelor pentru prelucrarea informaiei la
calculator.
8.1.1.4. Analiza descriptiv a informaiei acumulate sau analiza
epidemiologic propriu-zis a informaiei ncepe cu determinarea nivelului
(incidenei, prevalenei) i structurii morbiditii, letalitii, mortalitii, invaliditii
etc., compararea cu alte perioade precedente de timp sau alte teritorii
123
administrative. Pentru actualizarea problemei este necesar de a determina impactul
socioeconomic al maladiei.
n continuare urmeaz s fie evaluate manifestrile morbiditii (procesului
epidemic) n timp, spaiu, n diferite contingente de populaie etc.
8.1.1.4.1. Analiza morbiditii n dinamica multianual
Studierea dinamicii multianuale a morbiditii constituie punctul de pornire n
analiza retrospectiv a morbiditii n fiecare form nosologic n parte.
Descrierea dinamicii multianuale a morbiditii permite aprecierea
schimbrilor evolutive n situaia epidemiogen pentru un anumit interval de timp,
lansarea ipotezelor privind posibilele cauze ce au provocat schimbrile date i
pronosticarea situaiei n viitor. Dinamica morbiditii este privit i ca o reflectare
a aciunii factorilor cauzali.
Acest tip de analiz permite:
1) Reconstituirea cursului dinamic al morbiditii pe parcursul anilor,
exprimat prin irurile dinamice ale valorilor statistice: valori absolute,
indicele intensiv, indicele demonstrativ (vezi compartimentul 4.2. Indici
epidemiologici);
2) Reprezentarea dinamic a morbiditii multianuale n diagrame. Curba
obinut n urma imprimrii irului de valori este informativ i reflect
evoluia dinamicii morbiditii, cu condiia ca perioada de analiz s nu fie
mai mic de 810 ani. n figura 19 este reprezentat dinamica morbiditii
prin scarlatin n mun. C. n baza datelor tabelului 2.
3) Determinarea tendinei dinamicii multianuale a morbiditii: cretere,
stabilizare, diminuare.
Determinarea tendinei multianuale a morbiditii se poate efectua i prin
medierea perioadelor (fig. 19, tab. 2), metoda mediei lunecnde (tab. 18, fig. 19) i
metoda ptratelor minime (fig. 20, tab. 18).
Redresarea curbei multianuale prin metoda mediei lunecnde se efectueaz
prin calcularea mediei pentru fiecare trei ani consecutivi. Dac ne ntoarcem la
124
tabelul nostru nr. 2 privitor la morbiditatea multianual prin scarlatin pentru anii
19902005, lund n calcul indicele intensiv, vom obine:
(37,96 + 34,50 + 21,99) : 3 = 94,45 : 3 = 31,48.

Fig. 19. Dinamica i tendina morbiditii prin scarlatin n mun. C.,
n anii 1990 2005 (1 dinamica morbiditii la 100 mii populaie;
2 tendina morbiditii; 3 media lunecnd; 4 media anual)


30,43
24,60
21,0
15,79
0
5
10
15
20
25
30
35

Fig. 20. Incidena medie anual prin scarlatin n dinamica multianual,
pe perioade

Cifra obinut (31,48) reprezint numrul redresat pentru primii trei ani i va
corespunde anului 1991, care va nlocui cifra 34,50. Pentru anul trei (1992) prin
acelai calcul vom obine: (34,50 + 21,99 + 27,27) : 3 = 83,76 : 3 = 27,92. n
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1
2
3
4
125
continuare se calculeaz conform tabelului. Curba multianual redresat prin
metoda mediei lunecnde poate fi prezentat n form de grafic (tab. 18 , fig. 19).

Tabelul 18
Redresarea irului dinamic prin metoda medierii perioadelor i mediei lunecnde
Anii Valorile naturale ale
incidenei
(100 mii populaie)
Valorile incidenei dup redresare
Medierea
perioadelor
Media lunecnd
1990 37,96 37,96
1991 34,50 31,48
1992 21,99 30,43 27,92
1993 27,27 28,97
1994 37,67 29,11
1995 22,39 24,60 25,65
1996 16,89 20,25
1997 21,48 24,30
1998 34,53 24,70
1999 18,09 22,83
2000 15,88 21,97 17,78
2001 19,39 17,22
2002 16,40 16,99
2003 15,20 24,48
2004 18,20 15,79 15,58
2005 13,36 13,36

O metod mai exact de redresare a curbei multianuale este nivelarea irului
n linie dreapt prin metoda ptratelor minime. Aceast metod ofer posibilitatea
de a determina att tendina morbiditii, ct i tempoul de cretere sau scdere a
morbiditii.
Pentru nivelarea irului dinamic al valorilor morbiditii multianuale n linie
dreapt se folosete formula: I
teor
= I
med
+ BX, unde
I
teor
valoarea teoretic a morbiditii pe linia dreapt calculat pentru fiecare
an;
I
med
media aritmetic a nivelului morbiditii n perioada analizat;
B intervalul calculat (coeficientul care indic diferena dintre nivelul
calculat teoretic al morbiditii n anii nvecinai);
126
X numere naturale, nfiate din mijlocul irului analizat n ambele direcii.
n cazul cnd numrul anilor este impar (de exemplu, 7), X este exprimat prin
valorile -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3, adic valoarea de la mijloc este egal cu zero.
Cnd numrul anilor este par (de exemplu, 8), X este exprimat prin -7, -5, -3, -1,
+1, +3, +5, +7. n acest caz toate cifrele sunt impare, adic s iau peste o unitate,
iar valorile celor dou cifre centrale sunt de -1 i +1. Suma valorilor X totdeauna
este egal cu zero.
Valorile I
med
i B se calculeaz dup formulele:
I
med
= ; B = , unde:
I
real
valorile morbiditii n irul dinamic;
n numrul de elemente (parametri) ale irului dinamic.
Tabelul 19
Matricea pentru calcularea tendinei prin scarlatin n dinamica multianual
prin metoda ptratelor minime
Anii X I
real
X I
real
X
2
I
teor
I
real
I
teor
()
1990 - 15 37,96 -569,40 225 33,10 4,86
1991 - 13 34,50 -448,50 169 31,78 2,72
1992 - 11 21,99 -241,89 121 30,46 -8,47
1993 - 9 27,27 -245,43 81 29,14 -1,87
1994 - 7 37,67 -263,69 49 27,82 9,85
1995 - 5 22,39 -111,95 25 26,50 -4,11
1996 - 3 16,89 -50,67 9 25,18 -8,29
1997 - 1 21,48 -21,48 1 23,86 -2,38
1998 +1 34,53 +34,53 1 22,54 +11,99
1999 +3 18,09 +54,27 9 21,22 -3,13
2000 +5 15,88 +79,40 25 19,90 -4,02
2001 +7 19,39 +135,73 49 18,58 0,81
2002 +9 16,40 +147,60 81 17,26 -0,86
2003 +11 15,20 +167,20 121 15,94 -0,74
2004 +13 18,20 +236,60 169 14,62 3,58
2005 +15 13,36 +200,40 225 13,30 0,06

n
= 16
x
= 0 I
real
= 371,2 XI
real
= -897,28 X
2
= 1360

-
=33,87

+
=33,87

127
Nivelarea pe linie dreapt poate fi determinat n baza aceluiai exemplu cu
scarlatina (tab. 2), folosind valorile morbiditii multianuale la 100 mii populaie.
Pentru determinarea valorii I
teor
este necesar de a calcula cinci sume:
n
,
x
, I
real
, XI
real
i X
2
, dup cum urmeaz n tabelul 19. n exemplul nostru numrul de
ani este par = 16.
Pornind de la sumele calculate, determinm I
med
i B.
I
med
=

= 23,2; B =

= 0,66.
Apoi calculm valorile irului redresat (I
teor
):
a. 1990 23,2 + (-0,66 -15) = 23,2 + 9,90 = 33,10
a. 1991 23,2 + (-0,66 -13) = 23,2 + 8,58 = 31,78
a. 1992 23,2 + (-0,66 -11) = 23,2 + 7,26 = 30,46
a. 1993 23,2 + (-0,66 -9) = 23,2 + 5,94 = 29,14
a. 1994 23,2 + (-0,66 -7) = 23,2 + 4,62 = 27,82
a. 1995 23,2 + (-0,66 -5) = 23,2 + 3,30 = 26,50
a. 1996 23,2 + (-0,66 -3) = 23,2 + 1,98 = 25,18
a. 1997 23,2 + (-0,66 -1) = 23,2 + 0,66 = 23,86
a. 1998 23,2 + (-0,66 +1) = 23,2 - 0,66 = 22,54
a. 1999 23,2 + (-0,66 +3) = 23,2 - 1,98 = 21,22
a. 2000 23,2 + (-0,66 +5) = 23,2 - 3,30 = 19,90
a. 2001 23,2 + (-0,66 +7) = 23,2 - 4,62 = 18,58
a. 2002 23,2 + (-0,66 +9) = 23,2 - 5,94 = 17,26
a. 2003 23,2 + (-0,66 +11) = 23,2 - 7,26 = 15,94
a. 2004 23,2 + (-0,66 +13) = 23,2 - 8,58 = 14,62
a. 2005 23,2 + (-0,66 +15) = 23,2 9,90 = 13,30
Aadar, am obinut o serie de valori teoretice, n cazul dat descrescnde, de la
33,10 pn la 13,30, care se aranjeaz pe grafic ntr-o linie dreapt ce reflect
tendina morbiditii exprimat n indici intensivi la 100 mii populaie (fig. 19).
Aprecierea veridicitii diferenelor dintre nivelul teoretic al morbiditii n
primul i ultimul an se bazeaz pe calcularea criteriului t.
128
Pentru simplificarea construirii graficului (n cazul cnd calculul este efectuat
corect) este suficient s fie unite punctele valorilor lui I
teor
obinut pentru primul i
ultimul an. n cazul nostru, indici neordinari n irul dinamic nu se observ, iar
tendina morbiditii poart un caracter de diminuare.
Tempoul mediu anual (T
an
), sau viteza de diminuare, va constitui diferena
dintre dou valori teoretice vecine: 33,10 (a.1990) 31,78 (a. 1991) = 1,32.
Tempoul anual al tendinei liniare poate fi calculat i dup formula:
I
an
=

/ N 1, unde

indicele teoretic al morbiditii pentru primul an;

indicele teoretic al morbiditii pentru ultimul an;

N durata perioadei de studiu n ani.
Ex. 33,10 13,30 /16 1 = 19,8/15 = 1,32.
Tempoul absolut (T
ab
) diferena ntre valorile teoretice ale primului i
ultimului an de diminuare a morbiditii prin scarlatin pentru perioada studiat
va constitui: 33,10 (a.1990) 13,30 (a. 2005) = 19,8 cazuri la 100 mii populaie.
Aadar, riscul populaiei mun. C. de a contracta scarlatin s-a micorat n 16 ani cu
18,8 cazuri la 100 mii populaie.
n continuare putem calcula tempoul mediu anual de diminuare a morbiditii
n procente, conform formulei:
T
an%
=

x 100 =

x 100 = 2,84 %
Aadar, n cazul nostru tendina de diminuare a morbiditii prin scarlatin n
perioada studiat sporete cu 2,84 % anual.
Pentru aprecierea tendinei poate fi folosit gradaia propus de V.D.
Beleakov (1981):
de la 0 pn la 1 % morbiditatea este apreciat ca stabil;
de la 1,1 pn la 5 % tendina este moderat;
mai mult de 5 % tendina este pronunat.
Este important, de asemenea, ca la calcularea indicilor teoretici la nceput s
se evalueze irul valorilor morbiditii reale n vederea identificrii aa-numitor
129
indici neordinari, mrimi care nu sunt caracteristice pentru irul dat, adic mrimi
neobinuit de mari sau neobinuit de mici pentru maladia respectiv. Prezena
mrimilor neordinare, de regul, schimb esenial indicii tendinei, care conduce la
evaluarea incorect a tendinei. Deoarece condiiile de apariie a indicilor
neordinari sunt atipice pentru perioada analizat, la calcularea indicilor teoretici ai
tendinei ei sunt nlocuii cu valorile medii aritmetice ale irului analizat.
Important este ca linia dreapt s fie construit n aa mod, ca suma devierilor
n sus i n jos de la linia tendinei s fie egal:
(delta) = I
real
I
teor
,
+
=

(vezi tabelul 19).

Exist i alte metode de calculare a tempoului de cretere sau scdere a
morbiditii (G. Obreja, N. Opopol, 2002).
4) Determinarea periodicitii morbiditii sau oscilaiilor irului, n dinamica
multianual (procesul epidemic).
Aprecierea exact a periodicitii poate fi obinut numai prin folosirea unor
metode statistice destul de complicate (autocorelarea, analiza spectral). Totui,
rezultate satisfctoare pot fi obinute i n urma aprecierii vizuale a materialelor
expuse n grafic. n aceste cazuri se iau n consideraie majorrile i scderile
nivelului morbiditii. Intervalele dintre dou majorri sau scderi maxime
corespund duratei ciclului epidemic. n cazul cnd aceste fenomene n evoluia
morbiditii se repet un timp ndelungat, atunci cu o probabilitate mai mare putem
vorbi despre periodicitatea (ciclicitatea) dinamicii morbiditii. Dac revenim la
graficul nostru, de exemplu, privind dinamica multianual a morbiditii prin
scarlatin (fig. 2), observm c, dei dinamica are o tendin de scdere, totui, se
observ uor succesiunea ciclurilor, termenul nceputului i finisrii ciclului, durata
perioadei de ascensiune i a perioadei de scdere a fazelor ciclice.
Aadar, n urma analizei graficului dat, putem constata c n dinamica
morbiditii prin scarlatin n mun. C., n perioada analizat (16 ani), au avut loc
cinci cicluri succesive cu patru perioade de cretere i cinci perioade de scdere a
morbiditii, cu succederea anilor de inciden maxim (1990, 1994, 1998, 2001,
2004) i scdere maxim (1992, 1996, 2000, 2003), cu o periodicitate de 23 ani.
130
Este necesar de a evalua i amplitudinea ciclului diferena dintre indicii
anilor cu cretere maxim i ai anilor cu scdere maxim. Se deosebesc dou tipuri
de amplitudini: amplitudinea de ascensiune i amplitudinea de scdere. Dac
indicii amplitudinilor de scdere sunt mai mari dect ai amplitudinii de cretere, se
formeaz tendina de diminuare a morbiditii, i cu ct este mai mare diferena
dintre amplitudini, cu att mai mare este viteza de diminuare a morbiditii i,
invers, dac majoritatea amplitudinilor de cretere este mai mare dect a celor de
scdere, se formeaz tendina de cretere a morbiditii.
Concluzia referitoare la prezena ciclicitii n dinamica multianual a
morbiditii poate fi argumentat prin aprecierea veridicitii diferenei dintre
indicii maximi ai amplitudinilor de cretere i scdere a morbiditii. n acest scop,
trebuie calculat eroarea medie, intervalele de ncredere i criteriul t.
Exprimarea ciclicitii n dinamica multianual poate fi apreciat i n
procente prin calcularea cotei diferenei indicilor dup formula:
CDI = x 100, unde:
i indicii intensivi comparai. Drept se ia indicele mai mare.
n exemplul nostru, cota diferenei indicilor pentru anii 1992 i 1994 (tab. 19)
va constitui:
CDI = (37,67 21,99)/37,67 x 100 = 41,62 %, iar pentru anii 2003 i 2004
CDI = (18,20 15,20)/18,20 x 100 = 16,48 %.
Exprimarea ciclicitii, n baza calculului cotelor diferenei indicilor, se
estimeaz conform urmtoarei scri de evaluare:
n cazul n care cota diferenei majoritii indicilor n anii de cretere sau
scdere maxim a morbiditii nu depete 10%, atunci oscilaiile indicilor
morbiditii sunt apreciate ca nensemnate;
n cazul n care cota diferenei indicilor morbiditii n anii de maxim
cretere i scdere anterioare se gsete n limitele 10,1 i 20%, oscilaiile
se consider ca moderate, ceea ce, din punct de vedere epidemiologic,
131
corespunde diferenei moderate a aciunii unor factori de risc n anii de
cretere i scdere a morbiditii;
n cazul n care cota diferenei majoritii indicilor n anii de maxim
cretere sau scdere a morbiditii depete 20%, oscilaiile sunt apreciate
ca pronunate i, din punct de vedere epidemiologic, sunt determinate de
diferena n aciunea unor factori de risc la nceputul amplitudinii de
cretere, sau, invers, de scdere a morbiditii.
Exprimarea oscilaiilor poate fi apreciat i cu ajutorul indicilor de raport,
adic prin calcularea raportului dintre indicii maximi ai amplitudinilor de cretere
sau scdere a morbiditii (I
1
/I
2
).
n exemplul nostru raportul indicilor va constitui:
pentru anii 1992 i 1994 = 33,67/21,99 = 1,7 (ori)
pentru anii 2003 i 2004 = 18,20/15,20 = 1,20 (ori).
5) Efectuarea pronosticului morbiditii pentru anul viitor.
Metoda prognozrii morbiditii pentru anul urmtor este strns legat de
estimarea tendinei i periodicitii. Nivelul mediu de pronostic pentru anul viitor
poate fi determinat prin continuarea calculelor de redresare a irului dinamic prin
metoda ptratelor minime sau, i mai uor, prin prelungirea dreptei tendinei pn
la verticala anului viitor. Totodat, este important de a determina nu numai
valorile medii prognozabile, ci i limitele de control, dependente de ciclicitatea
procesului epidemic.
Lund ca baz exemplul precedent, pronosticul morbiditii prin scarlatin n
m. C. pentru a. 2006 se va calcula n felul urmtor:
I
prog
(a.2006) = I
med
+ BX = 23,2 + (-0,66 +16) = 12,64%
ooo
,
cu limitele de control:
I
prog
(a.2006)
max
= 12,64 + 2,11 (
+
med
) = 14,75%
ooo

I
prog
(a.2006)
min
= 12,64 2,11 (

med
) = 10,53%
ooo

6) Estimarea indicelui morbiditii.
Exist dou modaliti de estimare a indicelui morbiditii pentru un an n
parte sau n anul de raport:
132
compararea cu indicii morbiditii n trecut pentru acelai teritoriu;
compararea cu indicii morbiditii n maladia respectiv nregistrai n alte
teritorii.
Estimarea indicelui morbiditii unui an n parte se efectueaz prin:
compararea indicelui morbiditii acestui an cu indicele mediu al morbiditii
multianuale, indicelui morbiditii n anul (anii) precedent, valoarea calculat
anterior pentru prognoza morbiditii acestui an.
Mai corect este metoda de estimare a indicelui morbiditii n anul de raport
(curent) prin comparare cu rezultatele anterioare ale studierii dinamicii multianuale
(anul trecut).
Pentru aceasta este necesar de a compara indicele morbiditii cu limitele
prognozate n anul trecut. Dac indicele morbiditii n anul de raport nu ntrece
limitele prognozate, se poate trage concluzia c caracteristicile dinamicii
multianuale a morbiditii, depistate anterior, nu au suferit schimbri eseniale i,
prin urmare, nici dinamica factorilor de risc nu a avut schimbri eseniale. n caz
contrar, dac indicele morbiditii n anul de raport depete limitele prognozate,
atunci se poate concluziona c situaia nu corespunde celei anterioare, ceea ce
nseamn c n anul de raport au intervenit schimbri eseniale i n activitatea
factorilor de risc. Totodat, trebuie de luat n consideraie i faptul c asupra
necorespunderii valorilor reale i prognosticate ale morbiditii pot influena i
schimbrile ce pot interveni n calitatea depistrii, diagnosticrii, nregistrrii i
evidenei bolnavilor.
La compararea indicelui morbiditii n teritoriul studiat cu indicele
morbiditii n alte teritorii administrative este important s fie selectate teritorii cu
indici maximi i minimi de morbiditate pentru perioada dat.
Aadar, descrierea dinamicii morbiditii multianuale const din mai multe
etape, fiecare dintre care include studierea i descrierea detaliat a indicilor anului
prin calculele respective, construirea graficelor, determinarea perioadei de risc,
formularea concluziilor.

133
8.1.1.4.2. Analiza morbiditii n dinamica anual
Analiza morbiditii n dinamica anual este un compartiment foarte
important al analizei epidemiologice retrospective, deoarece prin acest studiu sunt
determinate att evoluia anual, ct i particularitile sezoniere perioada anului
cu inciden crescut, adic timpul de risc n maladia respectiv, precum i
factorii (naturali, sociali, antropurgici) care influeneaz intensificarea
mbolnvirilor n diferite perioade ale anului.
Pentru calcularea sezonalitii este necesar distribuirea cazurilor de
mbolnviri n perioada studiat (an, ani, perioada epidemic sau invers) pe lunile
anului, conform tabelului 20. Mai nti se nscriu datele naturale, iar mai apoi se
introduc datele calculelor diferitor indici anuali ai morbiditii. n tabelul dat sunt
prezentate distribuia morbiditii pe lunile anului i calculele respective pe
modelul leptospirozelor.
Sezonalitatea poate fi determinat utiliznd valorile absolute ale incidenei,
ns mai reuit este utilizarea indicilor extensivi sau intensivi, care se calculeaz
conform formulelor tradiionale pentru fiecare lun n parte i reflect cota-parte a
fiecrei luni n incidena anual sau intensitatea fenomenului n fiecare lun a
anului.
Tabelul 20
Distribuia morbiditii prin leptospiroze n Republica Moldova pe lunile
anului (perioada 1993 2010)
Indicii Lunile anului Total
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Abs. 11 6 7 12 16 26 65 98 82 62 38 15 438
% 2,51 1,36 1,60 2,74 3,65 5,94 14,84 22,37 18,72 14,15 8,67 3,42 100,0
Numr
mediu
cazuri zi
0,35 0,21 0,22 0,40 0,52 0,87 2,10 3,16 2,73 2,00 1,27 0,48 1,19
Indicele
variaiei
sezoniere
29,4 17,6 18,5 33,6 43,7 73,1 176,4 265,5 229,4 168,0 106,7 40,3

Media
lunar
abs = 36,5; % - 8,33.

Deoarece lunile anului dup numrul de zile sunt diferite, n determinarea
sezonalitii mai obiectiv este considerat indicele variaiei sezoniere (IVS), care
134
reprezint raportul dintre numrul mediu de cazuri/zi (n luna concret) ctre
numrul cazuri/zi pe an, nmulit cu 100, exprimat n procente. IVS se calculeaz
dup formula:
IVS =


x 100
Pornind de la datele prezentate n tabelul 20, IVS pentru luna ianuarie va
constitui:
IVS = = 29,4 %
Pentru demonstrarea grafic a dinamicii anuale (sezonalitii) se folosesc de
obicei diagramele liniar i polar. Spre exemplu, n fig. 21 i fig. 22 este
prezentat grafic distribuia lunar a morbiditii prin leptospiroze prin diagramele
liniar i polar, reieind din indicii extensivi prezentai n tab. 20.
Pentru comparaie, n fig. 23 i fig. 24 sunt prezentate diagramele liniar i
polar ale morbiditii anuale prin tireotoxicoz n Republica Moldova (anii 2005
2010), pentru care nu este exprimat sezonalitatea, adic distribuia morbiditii pe
lunile anului este aproximativ aceeai.

1 dinamica anual; 2 media anual.
Fig. 21. Sezonalitatea morbiditii prin Fig.22. Sezonalitatea morbiditii prin
leptospiroze n R. Moldova, leptospiroze n R. Moldova,
anii 19932010 anii 19932010
(diagrama liniar) (diagrama polar)
0
5
10
15
20
25
30
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
%
Lunile anului
M=8,33
1
2
135
0
5
10
15
20
25
I II III IV V VI VIIVIII IX X XI XII
%
Lunile anului

Fig. 23. Dinamica anual a morbiditii Fig. 24. Distribuia anual a morbiditii
prin tireotoxicoz n R. Moldova, prin tireotoxicoz n R. Moldova,
anii 2005 2010 anii 2005 2010
(diagrama liniar) (diagrama polar)
n acelai scop poate fi folosit i metoda de prezentare grafic a sezonalitii
prin repartizare sub form de diagram sectorial-polar [13], unde nu raza, ca n
exemplul precedent, ci suprafaa fiecrui sector trebuie s corespund indicelui
morbiditii n luna corespunztoare. n acest caz raza sectorului se calculeaz
dup formula:
R
i
=

, unde
R
i
raza sectorului;
R
o
raza cercului;
a
o
indicele mediu lunar;
a indicele morbiditii pentru fiecare lun n parte. n scopul aprecierii
mrimii creterii sezoniere i intensitii pot fi folosii: indicele sezonier,
coeficientul sezonier i indicele majorrii sezoniere.
I ndicele sezonier reprezint raportul dintre numrul de cazuri n lunile de
cretere sezonier fa de celelalte luni ale anului. Luni de cretere sunt considerate
lunile cu un numr de cazuri mai mare dect cel mediu lunar. n cazul nostru (tab.
20) media lunar va constitui: 438 : 12 = 36,5 cazuri sau 100 : 12 = 8,33% din
morbiditatea anual.
0
2.5
5
7.5
10
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
136
Lunile cu inciden crescut pot fi uor determinate i prin tragerea liniei
drepte a mediei lunare pe graficul dinamicii anuale liniare (fig. 21). Lunile ce
depesc media anual reprezint lunile cu intensitate crescut, adic sezoniere.
Din exemplul nostru reiese c indicele sezonier constituie: 345 : 93 = 3,7. Aadar,
numai n 5 luni sezoniere (iulie, august, septembrie, octombrie i noiembrie) se
nregistreaz de 3,7 ori mai multe cazuri de mbolnviri prin leptospiroze dect n
celelalte 7 luni ale anului, cazurile indicnd timpul de risc n maladia respectiv.
Coeficientul sezonier reprezint raportul dintre numrul de cazuri n lunile de
cretere i numrul total de cazuri pe an; el se exprim n procente:
345/438 100 = 78,76 %.
I ndicele creterii sezoniere reprezint cota-parte a mbolnvirilor n limita de
cretere, aprute ca rezultat al aciunii factorilor sezonieri. Se calculeaz dup
formula:
S =

x 100, unde:
S indicele creterii sezoniere;
A numrul total de cazuri pe an; x
B numrul de cazuri n lunile de cretere;
m numrul lunilor de cretere.
Folosind datele din exemplul nostru, vom obine:
S =

x 100 = 63,6 %.
Din exemplul respectiv reiese c 63,6 % din cazurile de mbolnviri prin
leptospiroze au aprut ca urmare a aciunii factorilor sezonieri.
Aadar, estimarea dinamicii anuale a morbiditii permite determinarea datei
nceputului i sfritului creterii sezoniere a morbiditii, a duratei perioadei de
cretere sezonier a morbiditii i calcularea indicilor sezonieri.
n funcie de scopul analizei, sezonalitatea poate fi studiat pentru fiecare an
n parte, pentru o perioad mai mare de ani (ceea ce este mai obiectiv, adic
rezultate vor fi mai veridice) i pentru diferite situaii (erupii, cazuri sporadice,
137
mediu de trai etc.). Pentru obiectivitatea datelor sezonalitatea trebuie studiat
reieind din data mbolnvirii, i nu din data nregistrrii.
8.1.1.4.3. Analiza distribuiei geografice (spaiale) a morbiditii
Aceasta nseamn distribuia morbiditii pe teritorii administrative sau
geografice, care se deosebesc att prin intensitatea (nivelul) morbiditii, ct i prin
condiiile de formare a morbiditii, de unde i denumirea epidemiologia
geografic.
n msura n care diferite teritorii se deosebesc prin caracteristici
demografice, social-economice i geografice (naturale), n aceeai msur
manifestrile morbiditii printr-o maladie sau alta sunt diferite.
Estimarea distribuiei teritoriale a morbiditii permite de a determina situaia
epidemogen n teritoriu, de a o compara cu alte teritorii, de a determina teritoriul
de risc, iar prin metodele analitice de a stabili factorii de risc (naturali, sociali,
antropurgici), de a modela procesul de formare a morbiditii (procesul epidemic)
i de a pronostica situaia urmtoare.
La prima etap are loc distribuia morbiditii n teritoriile studiate, calcularea
indicilor caracteristici pentru estimarea distribuiei teritoriale i nscrierea lor n
tabel, care poate s conin diferite forme (ex.-model tab. 21).
Tabelul 21
Distribuia teritorial a morbiditii prin _______________ , anii __________
*Denumirea
teritoriului
Aria
teritoriului
Numrul
populaiei
Morbiditatea ** Ali
indici
Statistici
date
absolute
la 100000
populaie
la 1 km
2

***


* n orae ca subiect teritorial pot fi considerate i teritoriile deservite de policlinici sau de
centrele medicilor de familie.
** Morbiditatea poate fi prezentat pe un singur an, n dinamica multianual sau pe
perioade.
*** Calcularea intensitii morbiditii n funcie de aria teritoriului (la 1 km
2
) este
necesar n maladiile dependente de factorii naturali.

n rezultatul analizei informaiei din tabel se constat:
- prezena sau lipsa morbiditii ntr-un teritoriu sau altul;
138
- teritoriile cu morbiditate relativ mai nalt n comparaie cu alte teritorii
sau cu un alt indice mediu de comparaie;
- teritoriile cu morbiditate joas;
- teritoriile de risc teritoriile cu nivel de morbiditate esenial mai mare
(veridic sub aspect statistic) n comparaie cu alte teritorii. Pentru
determinarea veridicitii diferenei indicilor de morbiditate n diferite
teritorii se folosete metoda Student (criteriul t);
- evoluia morbiditii multianuale n diferite teritorii, n special n teritoriile
cu risc;
- compararea nivelului morbiditii cu alte teritorii;
construirea cartogramelor reprezentarea morbiditii pe hart cu
indicarea cazurilor sau a intensitii morbiditii. Prin reprezentarea
topografic pot fi stabilite vizual teritoriile cu risc sporit (fig. 25),
schimbrile n situaia epidemiogen spaial n timp (fig. 25, 26), relaiile
dintre sursa, locul i condiiile de contaminare (fig. 27, 28) etc. De
exemplu, n ultimele dou figuri se observ uor coincidena dintre
intensitatea morbiditii prin leptospiroze, provocate de L. grippotyphosa n
populaia Republicii Moldova i intensitatea portajului de anticorpi fa de
L. grippotyphosa la microtine sursa principal de L. grippotyphosa n
natur;
- exprimarea ipotezei privitor la cauzele distribuiei neuniforme a
morbiditii dup principiul teritorial. Reieind din exemplul de mai sus
ipoteza const n faptul c n teritoriul Republicii Moldova, mai cu seam
n zona de nord, acioneaz focare naturale de leptospiroz, al cror
rezervor al agentului cauzal, L. grippotyphosa, l constituie microtinele.
Pentru confirmarea acestei ipoteze este necesar efectuarea n continuare a
dou tipuri de studii: analitice-corelaionale i microbiologice depistarea
agentului cauzal L. grippotyphosa.
139

140
n practic se deosebesc dou modaliti principale de reprezentare
topografic a morbiditii: cartograme i cartodiagrame. Cartograma reprezint o
hart geografic schematic, pe care datele privind la morbiditatea se noteaz prin
haurare cu liniue sau culori de diferit densitate, sau prin puncte (n cazul cnd
morbiditatea poart un caracter sporadic).
Pe cartodiagrame n calitate de semne picturale se folosesc diferite tipuri de
diagrame, care ofer posibilitatea de a reflecta topografic informaia mai complex.
Actualmente, tehnica informaional permite de a utiliza i mai eficient
metoda topografic n studiile epidemiologice i n practica de supraveghere
epidemiologic a morbiditii. Cartografierea i supravegherea epidemiologic prin
sisteme de informare geografic (SIG sistem de informare bazat pe variabile
geografice i care permite utilizatorului s studieze, s vizualizeze i s analizeze
cu uurin datele sau informaiile la nivel spaial sau geografic) faciliteaz nu
numai partea tehnic de realizare a acestui tip de analiz, urmrirea distribuiei i
rspndirii maladiilor (morbiditii) n spaiu, dar i compararea geografic
standardizat i convergena acestor date cu datele demografice, de mediu, ale
sistemului sanitar etc. cu stabilirea unor corelaii spaiale ntre potenialii factori de
risc i apariia bolilor.Cu ajutorul SIG se poate prognostica situaia epidemiogen.

8.1.1.4.4. Determinarea grupelor de risc
Acest compartiment al analizei epidemiologice retrospective (clasice) se
refer la analiza caracteristicilor ce in de persoan sau populaia-gazd n bolile
infecioase, sub toate aspectele (vezi comp. Studii descriptive populaionale).
Conform principiului de eterogenitate a populaiilor, indivizii n cadrul unei
populaii sunt diferii. Totui, dup unele semne, ei pot fi grupai n funcie de ras,
sex, vrst, mediul de trai, ocupaie, susceptibilitate etc. Deoarece att gradul de
susceptibilitate, ct i condiiile de contaminare, diagnosticare, tratament etc. difer
n diverse grupe de populaie, deci i riscul de dezvoltare a unei boli va fi diferit,
respectiv, nivelul de morbiditate n aceste grupe va fi de asemenea diferit.
141
De exemplu, populaia poate fi mprit n copii i maturi. Copiii, n legtur
cu imunitatea sczut i susceptibilitatea nalt, constituie grupul de populaie cu
potenial nalt de a dezvolta boli infecioase acute. n schimb, maturii, n special
vrstnicii, n legtur cu dobndirea imunitii, dar i cu expunerea la factori nocivi
n diferite condiii de activitate pe parcursul vieii vor dezvolta mai frecvent
patologii cronice sau alt tip de patologii (fig. 29).
94,65
10,44
5,35
96,56
0
20
40
60
80
100
120
1 2
Copii Aduli

Fig. 29. Distribuia comparativ a morbiditii prin scarlatin (1) i leptospiroze (2)
n grupul de copii de 10 17 ani i de aduli, anii 1998 2009

Totodat, n interiorul grupului n funcie de diferite variaii biologice i
sociale, riscul de dezvoltare a unei boli este diferit. De exemplu, copiii, din punct
de vedere epidemiologic, pot fi difereniai dup:
- vrst (0 1 ani, 1 2 ani, 3 6 ani, 7 14 ani, 15 18 ani);
- sex;
- indicatorii de frecventare a instituiilor pentru copii (crese, grdinie, coli);
- mediul de trai;
- gradul de respectare a calendarului de vaccinri (statutul vaccinal) etc.
Scopul analizei acestui compartiment este de a determina cine din populaia
respectiv dezvolt boala, gradul de evoluie a bolii n diferite grupuri i, n cele
din urm, de a stabili grupurile de risc.
Analiza morbiditii n funcie de grupurile de vrst
142
Grupurile de vrst sunt determinate n funcie de particularitile
epidemiologice ale maladiei. Informaia acumulat conform grupurilor de vrst
stabilite se nscrie n tabel (ca model vezi tabelul 22).
Tabelul 22
Morbiditatea prin ..................... n funcie de grupurile de vrst
Grupul de
vrst
Indicii statistici Anii Total M m

0 1 ani
abs
%
indicele intensiv

2 3 ani
abs
%
indicele intensiv
Total
abs
%
indicele intensiv

Dup calcularea indicilor de morbiditate n grupurile de vrst, care de
asemenea se nscriu n tabelul respectiv, sunt determinate urmtoarele legiti:
grupurile cu morbiditate redus sau fr morbiditate;
grupurile cu nivel de morbiditate relativ sporit n comparaie cu primele
grupuri sau n comparaie cu asemenea grupuri din alte teritorii;
grupurile de risc cu morbiditate nalt, care depete media general i
care, din punct de vedere statistic (conform criteriului t), depesc nivelul
de morbiditate nregistrat n primele dou grupuri;
compararea indicilor morbiditii n grupurile de vrst studiate cu
indicatorii din anii precedeni sau din alte teritorii;
caracteristica evoluiei morbiditii n grupurile respective n dinamica
anual i multianual.
n urma stabilirii legitilor sunt construite grafice (ex. fig. 30 i 31) i
formulate concluziile respective.
n acelai mod este analizat morbiditatea n alte grupuri de populaie, n
funcie de sex, mediu de trai, ocupaie i alte contingente de populaie (copii
143
neinstituionalizai, copii instituionalizai, colari, studeni, muncitori sau
funcionari, pensionari, omeri etc.).


Fig. 30. Incidena prin shigheloze Fig. 31. Incidena prin shigheloze n
n mun. B pe grupuri de vrst grupul de risc (06 ani) pe contingente

La caracteristicile ce in de persoan sau gazda agentului cauzal, n bolile
infecioase, se refer i gradul de dezvoltare i manifestare a bolii. Se calculeaz
structura mbolnvirilor conform gradelor de dezvoltare a bolii (forme uoare,
medii, grave) i evoluia lor n dinamica multianual (n funcie de caz). Aceste
date sunt importante, att din punctul de vedere al planificrii necesarului de
internri i tratament, ct i din punct de vedere epidemiologic, privitor la sursele
de ageni patogeni.
O deosebit atenie se acord analizei formelor de manifestare a cazurilor de
mbolnviri. Acest element este semnificativ pentru bolile infecioase, care pot
evolua n diferite forme: manifeste tipice, manifeste atipice, manifeste terse i
nemanifeste. n toate cazurile, indiferent de forma de manifestare, aceste boli pot
servi ca surs de ageni patogeni. Este necesar de a estima ponderea fiecrei
manifestri n morbiditatea general sau specific i schimbrile evolutive care au
loc sub acest aspect, pe parcursul anilor, de regul, sub aciunea mijloacelor de
824.3
240,0
81.2
381.8
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
0-6 ani 7-18 ani > 18 ani Media
1148.2
500.4
0
200
400
600
800
1000
1200
Instituionalizai Neinstituionalizai
144
tratament sau profilaxie, dar i prin schimbrile evolutive ale organismelor-gazd,
att la nivel individual ct i populaional. Deseori este necesar de a analiza i
simtomatologia manifestrilor clinice n scopul optimizrii diagnosticului precoce
al bolii.
n continuare n bolile infecioase este necesar de a studia structura surselor de
ageni patogeni. Acest element, de asemenea, are o importan epidemiologic
deosebit, deoarece cunoaterea surselor de ageni cauzali conduce la optimizarea
msurilor de neutralizare.
Pentru analiza informaiei cantitative privind sursele agenilor cauzali n
bolile infecioase poate fi folosit modelul tabelului 23.
Tabelul 23
Distribuia mbolnvirilor n funcie de sursa de ageni patogeni
Anii Bolnavi cu
form tipic
de
manifestare
Bolnavi cu
form frust
de
manifestare
Bolnavi cu
form
inaparent
Reconva-
lesceni
Bolnavi
cronici
Purttori Total
abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs %






Structura surselor de ageni patogeni poate fi studiat i n funcie de diferii
factori: vrst, profesie, mediu de trai etc.
De menionat c pentru obiectivitate, conform fielor de anchet
epidemiologic, la nceput se determin numrul i cota-parte a cazurilor de
mbolnviri cu surse determinate i nedeterminate, dup care se face analiza
surselor de ageni cauzali pornind de la cele determinate. Rezultatele obinute
urmeaz s fie nsoite de grafice demonstrative. n baza rezultatelor analizei se
formuleaz o concluzie privind semnificaia diferitor surse de ageni cauzali n
dezvoltarea procesului epidemic.
145
8.1.1.4.5. Studierea cauzelor i condiiilor de formare a morbiditii
Studierea agenilor cauzali n bolile infecioase
n bolile infecioase, tot n cadrul analizei descriptive, o atenie deosebit se
acord studierii structurii i particularitilor agenilor cauzali, adic determinrii
caracteristicilor populaiei microbiene, n calitate de a doua component biologic
a procesului epidemic.
n urma unei asemenea analize se constat urmtoarele:
ponderea mbolnvirilor confirmate din punct de vedere bacteriologic;
structura agenilor cauzali;
agenii cauzali predominani;
agenii cauzali depistai pentru prima dat n teritoriul deservit, care denot
mai degrab importul unor noi tulpini de microorganisme;
distribuia pe lunile anului a morbiditii maladiilor provocate de diferite
specii de microorganisme ca ageni cauzali;
proprietile agenilor cauzali n funcie de:
varianta serologic sau biologic;
varianta coliin;
sensibilitate/rezisten fa de antibiotice;
sensibilitate/rezisten fa de dezinfectante;
sensibilitate fa de diferii fagi;
profilul plasmidic etc.
determinarea tulpinilor spitaliceti n infeciile nosocomiale;
schimbrile evolutive n structura i proprietile biologice ale agenilor
cauzali n dinamica multianual;
compararea structurii i proprietilor agenilor cauzali cu alte teritorii sau
instituii etc.
Determinarea factorilor de risc (biologici, sociali, antropurgici,
comportamentali) n maladiile infecioase i neinfecioase

Factorii de risc la nivelul analizei descriptive se determin prin calcularea
indicilor extensivi sau intensivi ai informaiei cantitative obinute prin culegerea
146
anamnezei epidemiologice sau prin fiele de anchet epidemiologic, precum i
prin compararea sau suprapunerea incidenei (prevalenei, dup caz) morbiditii
prin maladia respectiv cu caracteristicile cantitative ale factorilor de risc i
calcularea indicilor extensivi sau intensivi. n consecin se determin factorii de
risc poteniali, se formuleaz ipoteza, care mai apoi se verific prin studii analitice.
Din calculele efectuate (de regul, se utilizeaz indicele extensiv) se stabilesc:
factorii sau condiiile de transmitere a agenilor cauzali;
distribuia lor;
prioritatea factorilor sau condiiilor de transmitere;
particularitile evolutive pe parcursul anului sau n dinamica multianual.
Verificarea ipotezelor privind legtura cauz-efect
Urmtoarea etap a analizei epidemiologice retrospective este studiul analitic
sau verificarea ipotezelor. Prin realizarea acestui tip de studiu are loc verificarea
ipotezelor formulate pe parcursul etapei descriptive, adic verificarea legturilor
dintre elementele determinate n cadrul analizei descriptive i cauzele lor sau
legturilor cauz-efect, prin utilizarea metodelor att de comparare (ex. fig. 32),
corelare i regresie, ct i de msurare a asocierii dintre expunere i boal (vezi
compartimentele: studii analitice, determinarea riscului). Alegerea tipului de studiu
pentru evaluarea relaiei expunere-efect depinde de natura bolii, de tipul de
expunere i de informaia disponibil. Aici se potrivesc bine studiile
epidemiologice caz-martor.
Anume la aceast etap de analiz pentru determinarea sau confirmarea
factorilor determinani ai morbiditii (procesului epidemic) poate fi utilizat cu
succes informaia cantitativ referitoare la situaia igienic a localitilor,
instituiilor, a surselor sau obiectelor de aprovizionare cu ap, a ntreprinderilor de
producere, prelucrare, pstrare i comercializare a produselor alimentare; la situaia
igienic a instituiilor colare i precolare etc., informaia referitoare la rezultatele
investigaiilor de laborator ale surselor de ap, obiectelor i produselor alimentare,
mediului instituional (grdinie, coli, spitale, orfelinate etc.), informaia privind
situaia demografic i social-economic, factorii naturali, antropurgici,
147
comportamentali, implementarea unor msuri cardinale de prevenire sau tratament,
ptura uman a populaiei etc.

Fig. 32. Caracteristica comparativ a incidenei prin antrax la animalele
agricole (%) (1) i factorii meteorologici (temperatura aerului C (2)),
media multianual (V. Prisacari, 1990).

n baza studiilor descriptive i analitice poate fi formulat diagnosticul
epidemiologic n patologia dat cu constatarea att a situaiei epidemiogene ct i a
factorilor determinani.

8.1.1.4.6. Evaluarea eficacitii i eficienei msurilor de prevenire i
combatere
Un obiectiv important al analizei epidemiologice retrospective este studierea
eficacitii i eficienei msurilor de intervenie ntreprinse n prevenirea i
combaterea maladiilor n perioada care a precedat studiul.
Obiectivele analizei la acest compartiment sunt de a determina:
1. Calitatea msurilor de intervenie ntreprinse. Criteriile de estimare a
calitii pot fi:
plenitudinea aplicrii msurilor respective la obiectul supus
interveniei;
oportunitatea termenelor de executare;
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
1
2
148
corespunderea standardelor n vigoare, inclusiv a testelor de laborator.
2. Eficacitatea sau randamentul msurilor rezultatul pozitiv ateptat al
msurilor aplicate, care include:
eficacitatea economic rezult n prevenirea pagubelor, exprimat n
uniti financiare, ca o contribuie pozitiv n urma aplicrii msurilor;
eficacitatea social const n diminuarea semnificaiei sociale a
maladiei n urma aplicrii (reducerea morbiditii, letalitii,
invaliditii, incapacitii temporare de munc);
eficacitatea epidemiologic rezid n obinerea diminurii reale a
morbiditii n urma aplicrii msurilor. Se exprim prin indicele
eficacitii (I), care se calculeaz dup formula: I = A/B, unde A
nseamn morbiditatea populaiei care nu este supus msurilor, iar B
morbiditatea populaiei care este supus msurilor.
3. Eficiena reprezint efectele sau rezultatele finale obinute prin aplicarea
msurilor cu eficacitate cunoscut n corelaie cu cheltuielile de timp, bani
i resurse reale din practic.
n bolile infecioase, de exemplu, estimarea msurilor profilactice i
antiepidemice se realizeaz n urmtoarele direcii:
1. Estimarea msurilor ndreptate spre neutralizarea surselor de ageni
patogeni.
n antroponoze analiza respectiv va cuprinde:
determinarea ponderii bolnavilor, depistai activ (prin investigaii
profilactice) i pasiv (la solicitarea asistenei medicale). n ultimul caz vor
fi estimate termenele de adresare de la debutul bolii;
estimarea termenelor de stabilire a diagnosticului (cota diagnozelor stabilite
n 1, 2, 3 i mai multe zile att de la debutul mbolnvirii, ct i din ziua
adresrii la medic);
estimarea metodelor de diagnostic clinic sau de laborator. Cota bolnavilor
investigai i frecvena diagnozelor confirmate prin investigaii de
149
laborator. Evaluarea termenelor de efectuare a investigaiilor de laborator.
Evaluarea comparativ a metodelor de diagnosticare;
calcularea ponderii focarelor investigate din cele destinate, termenele de
efectuare a anchetei epidemiologice din momentul apariiei focarului i al
primirii informaiei, calitatea anchetelor focarelor (cota focarelor n care au
fost depistate sursele, factorii, condiiile de contaminare etc.);
estimarea msurilor de izolare i spitalizare a bolnavilor. Se determin
ponderea bolnavilor internai n spital din totalul de bolnavi, inclusiv dup
indicaii clinice i epidemiologice, distribuia bolnavilor dup termenele de
izolare (spitalizare) de la debutul bolii i din ziua adresrii;
estimarea calitii i eficacitii msurilor de tratament (durata aflrii
bolnavilor n staionar, termenele i plenitudinea tratamentului,
corespunderea tratamentului antibacterian, termenele de nsntoire,
rezultatele tratamentului (nsntoire, portaj reconvalescent, cronicizarea
procesului, invaliditate, deces);
estimarea msurilor de dispensarizare;
estimarea msurilor de supraveghere i restricie n focarele epidemice;
estimarea msurilor sanitar-veterinare i de deratizare n zooantroponoze.
Se determin ponderea obiectelor supuse deratizrii din numrul de obiecte
care necesit deratizare, ponderea obiectelor eliberate complet de roztoare
(deratizarea este calificat ca eficace n cazul lipsei roztoarelor timp de 3
luni dup efectuarea msurilor de deratizare).
2. Estimarea msurilor ndreptate spre neutralizarea mecanismului de
transmitere a agenilor cauzali.
n acest compartiment sunt analizate volumul i eficacitatea msurilor de
dezinfecie, dezinsecie i sterilizare.
Dezinfecia curent n focarele epidemice este evaluat n baza termenilor de
realizare i a plenitudinii efecturii, a tipurilor de preparate i metodelor utilizate,
n baza rezultatelor controlului calitii prin metodele chimic sau bacteriologic.
150
Dezinfecia terminal este evaluat n baza ponderii obiectelor supuse
dezinfeciei terminale din numrul total care urmau s fie supuse dezinfeciei
terminale; n baza termenelor de realizare, a dezinfectantelor i metodelor utilizate,
precum i n baza rezultatelor controlului calitii prin metoda chimic sau
bacteriologic.
Calitatea sterilizrii este estimat n baza ponderii probelor de materiale
contaminate n urma sterilizrii, constatate prin metoda bacteriologic de control
(mai detaliat vezi compartimentul Dezinfecia, sterilizarea, dezinsecia,
deratizarea).
3. Evaluarea msurilor de imunoprofilaxie.
La acest capitol se estimeaz:
Termenele de realizare a vaccinrilor, cuprinderea cu vaccinri i
revaccinri, calcularea procentului de realizare a planului de vaccinri
profilactice (planul trebuie s fie realizat n proporie de 100%), pe
instituii, raion, municipiu.
Cuprinderea cu vaccinri se calculeaz dup formula: CV(%) = A/B x 100,
unde: A numrul de copii de o anumit vrst ce au primit vaccinul; B numrul
total de copii de aceast vrst luai la eviden n instituia medical sau la
medicul de familie. Cuprinderea cu vaccinri trebuie s fie de cel puin 95% pentru
copiii de pn la 3 ani i 97 - 98 % n grupele de vrst mai mari.
Oportunitatea vaccinrilor (indicele vaccinal) se calculeaz utiliznd formula:
OV(%) = A/B x 100, unde: A numrul de copii care au fost vaccinai la
atingerea anumitei vrste stabilite prin calendarul de vaccinri; B numrul total
de copii de vrsta respectiv, luai la eviden n instituia medical sau la medicul
de familie.
Eficacitatea epidemiologic a imunoprofilaxiei n baza urmtorilor indici:
indicele eficacitii epidemiologice (K);
coeficientul eficacitii epidemiologice (E) (vezi compartimentul 8.3);
coeficientul de corelare (r) ntre indicii acoperirii cu vaccinri a populaiei
(x) i morbiditate (y);
151
coeficientul asociativ (Q), prin utilizarea tabelului de contingen 2 x 2:
Grupurile S-au mbolnvit Nu s-au mbolnvit
Vaccinai a b
Nevaccinai c d

Calcularea coeficientului asociativ (Q) se efectueaz dup formula:
Q =
Estimarea pturii imune (PI) a populaiei.
PI se determin, de regul, la copii, pentru fiecare an de vrst n parte,
conform formulei:
PI (%) = C + P N, unde
C ponderea copiilor de vrsta respectiv vaccinai sau revaccinai; P ponderea
copiilor ce au fcut infecia respectiv; N ponderea copiilor seronegativi sau cu
titre neprotective.
Estimarea eficacitii imunoprofilaxiei se efectueaz pe baza calculrii
indicelui eficacitii imunologice (E), conform formulei: E = a/A nmulit
cu 100, sau E = a/A nmulit cu 100 minus b/B nmulit cu 100, unde: a
numr persoane vaccinate n grupul experimental, care au reacii
imunologice pozitive; b acelai indice n rndul persoanelor ce au primit
placebo; A numr persoane imunizate cu vaccin; B numr persoane
ce au primit placebo. n cazul lipsei grupului de control se folosete
numai prima formul. n acelai scop poate fi calculat coeficientul de
asociaie utiliznd tabelul de contingen.
Estimarea complicaiilor postvaccinale, inclusiv tipurile de complicaii,
cauzele complicaiilor. Se determin ponderea persoanelor cu complicaii
postvaccinale la numrul total de vaccinri i revaccinri sau indicele
intensiv numr complicaii la 1000 vaccinri i revaccinri.
4. Estimarea msurilor de promovare a sntii.
Se estimeaz numrul de lecii, convorbiri, rapoarte, articole, filme i alte
forme de promovare a sntii realizate n perioada de studiu, accesibilitatea n
152
rndul populaiei, precum i legtura invers cu populaia n problemele de
sntate. Aceasta din urm se determin prin ancheta epidemiologic, compararea
nivelului de cunotine cu anii precedeni sau prin corelarea nivelului de cunotine
cu morbiditatea real. n acelai mod pot fi estimate aptitudinile populaiei i
condiiile create pentru respectarea msurilor de prevenire a morbiditii.
5. Calcularea indicelui focalitii.
Calitatea msurilor antiepidemice poate fi estimat i prin calcularea i
compararea indicelui focalitii: numrul de cazuri de mbolnviri prin boala
infecioas respectiv ntr-o anumit perioad de timp raportat la numrul de focare
nregistrate n aceeai perioad. De exemplu, n anul de dare de seam au fost
nregistrate 24 focare, n care au fost depistate 36 cazuri de mbolnviri. Indicele
focalitii va constitui: 36:24 = 1,5. La estimarea indicelui focalitii este necesar
de a lua n calcul contagiozitatea maladiei, care este n funcie direct de forma
nosologic.
8.1.1.4.7. Formularea diagnosticului
Bilanul analizei retrospective n constituie formularea diagnosticului
epidemiologic, care este nu altceva dect formularea concluziilor asupra situaiei
epidemiologice n teritoriul, populaia i intervalul de timp supuse studiului cu
scopul planificrii raionale a msurilor profilactice i elaborrii prognozelor
epidemiologice.
Diagnosticul epidemiologic include urmtoarele elemente obligatorii:
actualitatea problemei (situaia epidemiogen);
timpul de risc;
- grupurile de risc;
- teritoriul de risc;
- cauzele i factorii de risc;
- pronosticul;
- volumul i calitatea msurilor de profilaxie.

153
8.2. Analiza epidemiologic operativ
Analiza epidemiologic operativ reprezint o continuare logic a analizei
retrospective, adic studierea dinamic a situaiei epidemiogene innd seama de
evalurile epidemiologice, constatate n analiza retrospectiv. Cu alte cuvinte,
analiza operativ prevede supravegherea permanent a situaiei epidemiogene,
utiliznd aceleai metode ca i n analiza retrospectiv.
Practic este vorba despre efectuarea analizei epidemiologice a situaiei
epidemiogene n fiecare zi sau la intervale de o sptmn, lun, trimestru, an. Un
exemplu elocvent este analiza epidemiologic anual a situaiei epidemiogene n
teritoriul deservit n baza datelor obinute pe parcursul anului i determinarea
schimbrilor n situaia epidemiogen, inclusiv n structura i nivelul morbiditii,
gradul de antrenare n procesul epidemic a diferitor grupuri de populaie n
distribuia teritorial i dinamica morbiditii.
Aadar, sarcina analizei epidemiologice operative const n depistarea
operativ a schimbrilor n situaia epidemiogen i stabilirea cauzelor acestor
schimbri cu determinarea msurilor operative de intervenie.
Pentru a observa schimbrile care apar n situaia epidemiogen este nevoie
de un nivel ordinar al indicilor morbiditii, al factorilor de risc i al msurilor de
intervenie, pentru orientare. Aceti indici ordinari pentru comparare sunt
determinai, practic, prin analiza retrospectiv sau analizele operative periodice
anterioare.

8.3. Planificarea msurilor de intervenie
Dup cum am menionat mai sus, analiza epidemiologic retrospectiv i cea
operativ au ca scop final planificarea msurilor raionale i eficiente de intervenie
(control), adic a msurilor accesibile, dar cu preuri de cost ct mai mici i cu
eficacitate ct mai nalt.
Msurile de intervenie pot fi clasificate n:
msuri de profilaxie primar urmresc protejarea strii de sntate a
populaiei prin neutralizarea sau reducerea aciunii factorilor de risc;
154
msuri de profilaxie secundar msuri de screening i terapeutice care
urmresc depistarea precoce (n stadii reversibile) i intervenia terapeutic
eficient n scopul opririi agresiunii bolii;
msuri de profilaxie teriar msuri de tratament i recuperare, care
urmresc reducerea complicaiilor unei boli deja manifeste, ameliorarea
semnificativ a strii de sntate a individului bolnav i integrarea lui
social.
Clasificarea dat a msurilor de protecie a sntii omului este un imperativ
al timpului, cnd msurile primordiale sunt considerate msurile de profilaxie
primar, care au la baz regula Dac se nltur cauza, dispare i efectul, iar n
tratament accentul se pune pe intervenia curativ timpurie, n stadiul preboal.
Msurile de profilaxie teriar de asemenea sunt ndreptate nu att spre prevenirea
morii, ct spre reintegrarea social a pacienilor, fiind bine-venite att n maladiile
infecioase, ct i neinfecioase.
Totui, n maladiile infecioase, raional rmne divizarea msurilor de
intervenie (control) n:
msuri profilactice avnd aceeai esen de protejare a omului sntos;
msuri antiepidemice msuri de intervenie att n cazul apariiei unei
stri infecioase, ct i n cazul apariiei unei situaii epidemiogene (focar
de boal infecioas cu cazuri unice sau multiple, endemie, epidemie,
pandemie), care urmresc reducerea sau ntreruperea dezvoltrii procesului
epidemic.
Pornind de la structura procesului epidemic, att msurile profilactice, ct i
cele antiepidemice pot fi divizate n trei grupe:
msuri ndreptate spre neutralizarea sursei de ageni patogeni;
msuri ndreptate spre neutralizarea mecanismului de transmitere;
msuri ndreptate spre creterea imunorezistenei populaiei.
Pornind de la esena procesului epidemic ca sistem parazitar autoreglar,
msurile profilactice i antiepidemice pot fi clasificate n:
msuri ndreptate spre populaia-gazd;
155
msuri ndreptate spre populaia microbian;
msuri ndreptate spre factorii de risc (determinani) endogeni i exogeni.
Pornind de la nivelurile procesului epidemic, msurile profilactice i
antiepidemice pot fi divizate n:
msuri la nivel molecular (ex. monitoringul antibioticorezistenei);
msuri la nivel celular (ex. monitoringul microbian);
msuri la nivel de organism (ex. depistarea i asanarea strilor infecioase);
msuri la nivel de sistem parazitar (populaia-gazd, populaia microbian);
msuri la nivel de ecosistem (ex. n focarele naturale);
msuri la nivel de socioecosistem (ex. msuri antiepidemice, la nivel local,
regional i global).
La planificarea msurilor este necesar s fie formulate scopul i sarcinile
activitii de prevenire i combatere n teritoriul respectiv, bazate pe concluziile
analizei retrospective sau operative.
Scopul se formuleaz n funcie de indicii pronosticai (prevenirea
mbolnvirilor, diminuarea morbiditii pn la un nivel oarecare, eradicarea
morbiditii, prevenirea morbiditii n grupurile de risc, neadmiterea erupiilor
etc.).
Sarcinile reflect cile de atingere a scopului i reies att din rezultatele
analizei i particularitile epidemiologice ale formei nosologice, ct i din
direciile sau compartimentele de aciune. De exemplu, dac ne referim la
optimizarea supravegherii epidemiologice, ele vor include msuri de optimizare a
diagnosticului clinic i de laborator, imunoprofilaxie, dezinfecie, sterilizare etc.
Pe lng msurile profilactice i antiepidemice, n planul de aciuni se prevd
msuri organizatorice, adic de management al sistemului de supraveghere, de
asigurare i perfecionare a cadrelor, asigurare financiar i tehnic n realizarea
msurilor propuse.
Un principiu important n planificarea msurilor de intervenie este abordarea
complex a aciunilor n rezolvarea unei probleme de sntate public, n special
cnd rezolvarea problemei poart un caracter interramural, interdepartamental,
156
interinstituional, intersectorial. Este important ca la elaborarea planului s se in
cont de coordonarea termenelor, resurselor, executorilor, care ar asigura atingerea
scopului. Deoarece n rezolvarea problemelor epidemiologice, de regul, sunt
necesare eforturi comune ale serviciului epidemiologic, ale altor servicii (igienic,
curativ, veterinar, comunal etc.) i ale autoritilor locale i populaiei, anume acest
tip de planuri complexe sunt apreciate ca cele mai reuite n coordonarea i
asigurarea msurilor complexe de profilaxie i antiepidemice.
Un principiu important de realizare eficient a msurilor planificate const n
necesitatea efecturii controlului curent cu expertizarea tuturor componentelor
programului deja n procesul de realizare, ceea ce ofer posibilitatea de a opera
unele rectificri. Din aceste considerente planul trebuie s cuprind i msuri de
evaluare a msurilor ntreprinse la diferite etape de realizare.
Msurile planificate trebuie s fie formulate concret, iar executarea lor s fie
realizabil i consecutiv. Pe lng msurile formulate, planul trebuie s conin
urmtoarele compartimente: termenul ndeplinirii, tipul de complexitate, executorii
i controlul ndeplinirii (vezi tabelul 24).
Tabelul 24
Modul de expunere a planului de msuri
Scopul Sarcinile Msurile Termenul
ndeplinirii
Executorul Controlul
ndeplinirii principal coexecutorii
1 2 3 4 5 6 7


Dup termenele de realizare se deosebesc trei tipuri de planificri:
strategice;
curente;
operative.
Planificarea strategic sau de perspectiv prevede o perioad mai ndelungat,
de 5 10 ani, sau un termen i mai mare de realizare a msurilor i se bazeaz, de
regul, pe rezultatele analizei retrospective multianuale.
157
Planificarea curent prevede msuri cu termene mai reduse de realizare (an,
trimestru, lun) i se bazeaz, de regul, pe rezultatele analizei operative.
Mai practicate sunt planurile anuale, n care trebuie s fie reflectate att
elemente din planul strategic, ct i perioadele de realizare pe parcursul anului. La
ntocmirea planului anual poate fi recomandat urmtoarea ordine de planificare a
msurilor:
- msuri organizatorice;
- pregtirea cadrelor;
- msuri profilactice;
- msuri antiepidemice;
- activiti de cercetare;
- msuri de promovare a modului sntos de via;
- msuri de optimizare a bazei tehnico-materiale.
Forma i structura unui plan trimestrial sunt identice cu cel anual.
Planificarea operativ prevede ntocmirea planurilor de aciuni pentru
perioade mai scurte (zile, sptmni). Ea se aplic att n cazul planurilor anuale,
ct i n cazul schimbrilor n situaia epidemiogen, care necesit msuri de
intervenie operative, cum ar fi n cazul unei epidemii, sau a unei erupii epidemice
sau al importului infeciilor deosebit de periculoase. Forma i graficul de
ndeplinire a planurilor operative difer de cel strategic sau anual, sunt deliberative
i reflect msurile necesare n funcie de caz i termenele de realizare.
Dup coninut se deosebesc trei tipuri de planuri: programe cu destinaie
special, problematice-tematice, funcionale.
Programele cu destinaie special prevd rezolvarea problemelor de mari
proporii, care necesit eforturi comune ale mai multor ministere sau departamente
(instituii) de ramur i, de regul, sunt aprobate prin hotrri ale organelor
executive, de exemplu, de guvern.
Planurile problematice-tematice sunt direcionate spre rezolvarea unor
probleme concrete sau a unei forme nozologice de boal.
158
Planurile funcionale sunt utilizate de obicei n activitatea de lucru a
instituiilor, subdiviziunilor sau a specialitilor i prevd asigurarea ndeplinirii
msurilor planificate conform unui calendar concret, n termene reduse (zile,
sptmni, luni).
Planificarea raional a msurilor i realizarea lor conform unui plan real
constituie baza succesului n prevenirea i combaterea maladiilor.

9. Screeningul
Definiia
Screeningul reprezint o examinare de mas, care const n aplicarea unui
ansamblu de procedee i tehnici de investigaie asupra unui grup populaional n
scopul diagnosticrii unei boli sau anomalii prezumtive ct i a factorilor de risc.
Aadar, screeningul prevede investigarea persoanelor care se consider
sntoase, dar care pot purta o maladie sau o anomalie, pentru a le identifica, n
special n perioada de laten (prenozologic). Totodat, screeningul este folosit
pentru a depista la persoanele sntoase factori de risc, cum ar fi fumatul,
deprinderi nocive etc.
Cercetrile de screening devin tot mai actuale, att n cazul bolilor infecioase,
ct i neinfecioase, n legtur cu implementarea noului sistem de prevenire a
maladiilor, i reflect n primul rnd interesele profilaxiei secundare, adic
tratamentului efectuat n stadiul precoce al bolii, cnd eficacitatea i eficiena
interveniei pot fi mult mai mare.
Sarcinile screeningului
Meninerea sntii i prevenirea bolii prin depistarea i nlturarea
factorilor de risc. Din acest punct de vedere, screeningul poate fi ncadrat n
msurile de profilaxie primar.
Depistarea i tratamentul precoce al bolii. Din acest punct de vedere
screeningul poate fi ncadrat n msurile de profilaxie secundar.
159
Determinarea prevalenei unor boli sau a factorilor de risc. Prin acest scop
screeningul poate servi ca baz pentru planificarea i programarea
aciunilor sanitare.
Determinarea strii de sntate a unei colectiviti.
Evaluarea unor aciuni sau a unor programe.
Se deosebesc dou tipuri de screening:
screening ca msur profilactic;
screening ca metod utilizat n cercetrile epidemiologice.
Screeningul ca msur de profilaxie include examenele periodice de sntate,
care, de regul, se efectueaz n instituiile medicale, n special n cadrul
policlinicilor de ctre medicul de familie, innd seama, de exemplu, de vrst,
cnd se caut bolile care au o frecven ateptat mai mare la vrsta respectiv, i
de apartenena persoanei investigate la un anumit grup de risc. Aceste persoane
sunt supuse unor investigaii sistematice n vederea identificrii precoce a apariiei
bolii. La nivel populaional depistarea precoce a unei boli n cadrul programelor de
profilaxie secundar are ca scop aplicarea unor msuri de intervenie care ar
preveni progresarea bolii sau rspndirea ei n populaie.
Valoarea screeningului profilactic const n intervenirea precoce i eficient
pentru prentmpinarea agravrii bolii i meninerea capacitii de activitate.
n studiile epidemiologice screeningul nu ndeplinete rolul de msur
profilactic, dar servete ca element de organizare a unei cercetri, cum ar fi n
studiile de cohort, caz-martor sau transversale. De exemplu, n studiile
transversale screeningul asigur estimarea prevalenei unei boli la momentul
respectiv. De asemenea, prin aceste studii pot fi stabilite cauzele mbolnvirilor, n
baza crora pot fi elaborate programe de profilaxie primar.
n funcie de numrul persoanelor investigate, de caracteristica lor individual
sau profesional se deosebesc:
- screeningul de mas, cum ar fi, de exemplu, ntreaga populaie a localitii,
instituiei sau toat populaia de acelai sex sau profesie etc.;
160
- screeningul direcionat: evaluarea strii de sntate a unui contingent de
populaie sau a unor contingente specifice (dup sex, vrst, profesie,
statutul social), sau n depistarea i evaluarea unei patologii, cum ar fi
screeningul pentru depistarea cancerului glandei mamare sau a unui factor
de risc;
- screeningul individual (oportun), cum ar fi realizarea examenelor periodice
de sntate la nivel individual prin adresare la policlinic;
- screeningul multiprofil evaluarea strii de sntate a populaiei n ceea ce
privete un ir de maladii;
- screeningul de cercetare investigarea bolnavilor cu o patologie oarecare
n vederea depistrii nivelului de rspndire, a factorilor de risc sau a
patologiilor concomitente.
Dup obiectivul propus, screeningul poate fi:
- simplu, cnd urmrete depistarea unei singure afeciuni, prin utilizarea, de
regul, a unui singur test (testul la tuberculin, serologia sifilisului, testul
biochimic pentru depistarea fenilcefonuriei, msurarea tensiunii arteriale,
determinarea glicemiei etc.);
- multimplu (multiprofil), cnd se folosesc cu aceeai ocazie mai multe teste
pentru identificarea mai multor afeciuni (examenul medical premarital, pentru
nscrierea la coala de oferi, examinrile periodice ale cadrelor didactice din
nvmntul preuniversitar, ale personalului care lucreaz n alimentaia public
etc.);
- multifazic este programul de depistare care folosete mai multe metode n
mai multe etape pentru identificarea unei singure afeciuni (depistarea infeciei
HIV prin testele ELISA i Western Blot);
- selectiv sau intit se adreseaz unor grupuri cu expuneri specifice i care au
risc sporit de apariie a unor afeciuni (expunere la asbest, plumb, tuberculoz etc.);
- ocazional, aplicat pacienilor care solicit consult medical pentru diferite
motive (msurarea tensiunii arteriale, temperaturii, aflarea greutii corporale etc.);
161
- repetat i continuu, aplicat n programele de supraveghere, include testele
care se efectueaz de mai multe ori pe parcursul vieii, la diferite intervale de timp
(msurarea tensiunii arteriale, determinarea glicemiei, examenul citologic pentru
depistarea cancerului de col uterin etc.) [5].
Screeningul este realizat n mare parte cu ajutorul unor teste, care reprezint
procedeul de culegere de date privind starea de sntate a unei persoane sau a unei
populaii. Testul poate fi reprezentat de ntrebri (anamneza, fia-chestionar),
examenul clinic sau examinri paraclinice, cum ar fi cele biochimice,
microbiologice, imagistice etc. Testele de screening trebuie s fie n mod
obligatoriu valide, sensibile i specifice.
Validitatea (exactitatea) reprezint capacitatea unei probe de a identifica
corect ceea ce se cere de identificat, lucru care poate fi confirmat prin procedee de
diagnostic mai riguroase, de regul, prin cele de referin.
Este important ca la evaluarea veridicitii testului rezultatele de msurare a
parametrilor, obinute la bolnavi, s fie comparate cu cele normale. De alegerea
criteriilor de norm i patologie va depinde i determinarea punctului de divizare n
evaluarea rezultatului testului de diagnostic, de la care rezultatul testului poate fi
apreciat ca pozitiv sau negativ.
Validitatea testelor de diagnostic se evalueaz dup sensibilitate i
specificitate. Pentru calcularea lor se utilizeaz tabelul de contingen 2 x 2 (tab.
25).
Tabelul 25
Rezultatele evalurii validitii testului de diagnostic n studiile screening
Rezultatele probei de
screening
Boala Total
Este Lips
Rezultat pozitiv a b a + b
Rezultat negativ c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d

unde:
a numr de rezultate realmente pozitive (bolnavii ale cror rezultate au fost
pozitive);
162
b numr de rezultate fals pozitive (persoanele sntoase ale cror rezultate au fost
pozitive);
c numr de rezultate fals negative (bolnavii ale cror rezultate au fost negative);
d numr de rezultate realmente negative (persoane sntoase ale cror rezultate
au fost negative);
a + b total rezultate pozitive (persoanele ale cror rezultate au fost pozitive);
c + d total rezultate negative (persoanele ale cror rezultate au fost negative);
a + c bolnavii;
b + d persoanele sntoase;
a + b + c + d efectivul eantionului.
Sensibilitatea testului reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect
boala la persoana investigat. Testele cu o sensibilitate nalt nu trebuie s omit
bolnavii. Totodat, testele sensibile pot conduce uneori la apariia rezultatelor
pozitive i la persoanele sntoase (teste fals pozitive), ceea ce conduce la
nscrierea acestor persoane n rndul bolnavilor. Testul sensibil este mai informativ
cnd rezultatul este negativ.
Sensibilitatea testului se exprim n procente i se calculeaz conform
formulei:

Specificitatea testului reprezint capacitatea unei probe de diagnostic de a
identifica corect persoanele care nu fac boala. n cazul cnd testul specific este
negativ, se consider c persoana investigat este sntoas. Aadar, testele cu
specificitate nalt nu vor nscrie persoanele sntoase n categoria bolnavilor.
Totodat, aceste teste pot fi negative i la o parte din bolnavi, adic ele pot omite o
parte din bolnavi, n special cu forme uoare sau atipice (teste fals negative). Testul
specific este mai informativ n cazul cnd rezultatul este pozitiv. Specificitatea
testului este n funcie direct de cota rezultatelor negative valide la persoanele
veridic sntoase. Aceste rezultate sunt definite ca realmente negative.
Specificitatea testului poate fi calculat dup formula:
163

Aadar, un test cu sensibilitate mare va determina o proporie de rezultate fals
negative mic, adic se vor omite mai puini bolnavi, pe cnd un test cu
specificitate mare va determina o proporie de rezultate fals pozitive mic.
Se recomand ca testele sensibile s fie utilizate n prima perioad (la prima
etap) de screening, pentru a contribui la depistarea tuturor persoanelor bolnave,
iar mai apoi prin testele specifice s fie excluse persoanele fals pozitive.
Creterea validitii screeningului se poate obine prin aplicarea a dou sau
mai multe teste n paralel.
Totodat, studiile de sreening, n special pentru determinarea factorilor de
risc, pot fi realizate cu ajutorul anchetei prin chestionare (vezi compartimentul
7.3).
10. Eantionarea (eantionajul)
Reieind din populaia subiectilor supui cercetrii, studiile epidemiologice se
clasific n dou tipuri: exhaustive i selective.
Studiile exhaustive implic cercetarea tuturor indivizilor unei populaii
(populaia unui teritoriu administrativ, populaia de femei sau brbai, populaia de
copii sau aduli). Un exemplu elocvent de investigaie exhaustiv poate servi
recensmntul sistematic al populaiei sau cercetarea medical a tuturor copiilor
nou-nscui sau a premilitarilor. Practic, o cercetare exhanstiv se recomand
atunci cnd volumul populaiei x nu este prea mare, pentru a evita cheltuieli ce
pot depi avantajele concluziilor trase.
Studiile selective (pariale) implic cercetarea doar a unei pri din populaia
respectiv (grup, eantion, subpopulaie), iar subiecii supui cercetrii sunt
considerai drept exponeni ai acestei populaii. Aadar, termenul eantion
nseamn o parte a unei populaii, pe baza creia poate fi reprezentat ntreaga
populaie, iar eantionarea este modul de formare a eantioanelor (grupelor de
subieci) pentru realizarea studiului.
164
Aadar, eantionul reprezint un numr de persoane extras dintr-o populaie,
iar rezultatele obinute prin msurarea eantionului pot fi utilizate pentru a estima
fenomenul cercetat n ntreaga populaie.
10.1. Moduri de eantionare
Pornind de la scopul studiului i modalitatea de selectare a eantionului, sunt
cunoscute dou moduri de eantionare: cantitativ (probabilistic, aleatorie) i
calitativ (neprobabilistic, intenionat).
10.1.1. Eantionarea cantitativ (probabilistic) presupune formarea unui
eantion reprezentativ sub aspect statistic. Un eantion este reprezentativ cnd
subiecii n eantion au aceleai caracteristici ca i ale populaiei din care au fost
extrai, ceea ce nseamn c n subpopulaia selectat sunt reflectate proprietile
ntregii populaii x, iar rezultatele studiului pot fi generalizate pentru ntreaga
populaie din care provine eantionul respectiv. Procedura principal de constituire
a unui eantion reprezentativ este selecia aleatorie (randomizarea).
10.1.2. Eantionarea calitativ presupune cercetarea mai profund a cazurilor
deja cunoscute, care pot fi grupate prin unele caracteristici, mai mult sau mai puin
reprezintative pentru fenomenul studiat, iar informaia obinut vars lumin
asupra unor legiti sau particulariti.
Eantionarea cantitativ este folosit mai frecvent n studiile epidemiologice
prospective, de cohort, n special n studiile experimentale randomizate
controlate, iar eantionarea calitativ n studiile retrospective, n special n cele
de tip caz-martor.
Avantajele utilizrii eantionului n culegerea informaiei sunt:
- costurile mult mai mici;
- timpul necesar mult mai redus;
- eroarea indus de eantionare este msurabil;
- informaia obinut este mai exact.
10.2. Procedee de eantionare
10.2.1. Procedee de eantionare cantitativ (probabilistic):
165
eantionare aleatorie simpl (randomizat), cnd fiecare membru al
populaiei are aceeai ans de a fi selecionat. Metoda ideal de selectare a
subiecilor din populaia-int n acest caz este tragerea la sori;
eantionare aleatorie sistematic, cnd fiecare membru (subiect) x (ex.:
al 3-lea sau al 6-lea) este selecionat dintr-o list a populaiei. La acest
procedeu recurgem n cazul cnd elementele populaiei-int pot fi ordonate
sau listate ntr-un fel oarecare;
eantionare aleatorie stratificat, cnd populaia este clasificat n straturi
sau subpopulaii, iar participanii n studiu sunt selectai aleator din grupuri
sau subgrupuri de populaie cu caracteristici specifice (ex.: femei brbai,
copii aduli, mediul rural mediul urban etc.). Fiecare strat trebuie s fie
omogen n interior i eterogen n exterior;
eantionare aleatorie multistadializat, prin formarea clusterelor din
grupurile de populaie selectate aleatoriu. Se utilizeaz de obicei n studiile
pe populaii mari. Este foarte convenabil n studiile sociologice.
10.2.2. Procedee de eantionare neprobabilistice:
eantionare de convenien, cnd selecionm subieci disponibili pentru
studiu;
eantionare prin evaluare, cnd eantionul, considerat reprezentativ este
selectat de ctre cercettor;
eantionare pe cote, cnd eantionul se formeaz prin stabilirea anumitor
cote, pornind de la proporiile populaiei;
eantionare prin identificare, cnd potenialii participani la studiu sunt
identificai de participanii deja alei pe baza unui criteriu.

10.3. Determinarea mrimii unui eantion
La planificarea unui studiu, de exemplu, pentru determinarea eficacitii unei
implicaii cu vaccin sau remediu medicamentos, urmeaz s fie calculat n
prealabil numrul necesar de subieci care va constitui eantionul de cercetare.
Planificarea poate evita situaii extreme, cnd mrimea eantionului este prea mic,
166
iar rezultatele neveridice sau invers, cnd mrimea eantionului este nejustificat
de mare i conduce la cheltuieli inutile.
Pentru determinarea mrimii eantionului este utilizat formula:
, unde:
n prima estimare a mrimii eantionului;
t ncrederea (pentru 95% se va folosi valoarea 1,96);
p proporia indivizilor cu caracteristica ce se msoar n populaia-int (cnd
aceasta nu se cunoate p = 0,5);
q 1,00 p
precizia (de obicei 0,05 sau 0,01).
Apoi urmeaz estimarea final a mrimii eantionului, conform formulei:
n
f
=

, unde:
n
f
mrimea final a eantionului;
n prima estimare a mrimii eantionului;
N mrimea populaiei-int.
Mrimea eantionului este condiionat att de tipul de cercetare, ct i de
condiiile concrete (estimarea costului, muncii, timpului i materialelor necesare).
Pentru cercetrile corelaionale sunt suficiente 30 de persoane pentru a forma
un eantion reprezentativ, pornind de la considerentul c normal se consider
distribuia de la 30 de subieci n sus. Pentru cercetrile experimentale este
suficient un numr de 60 de persoane. Pentru cercetrile descriptive eantionul
trebuie s cuprind un numr de 20% din populaia respectiv (int). Cu ct
populaia este mai mare, cu att procentul este mai mic. Pentru populaia medie (n
jur de 500 1000 persoane) rata este de aproximativ 20% (ex.: din 1000 de
persoane = 200 persoane). Pentru populaii 1000 5000 10%. Pentru populaii
mai mari de 5000 persoane, n studiu se includ cel puin 400 de persoane, dar i un
eantion de 1% poate fi semnificativ.


167
11. Erori posibile n studiile epidemiologice
n studiile epidemiologice care urmresc msurarea fenomenelor de cercetate
cu o precizie oarecare pot aprea erori. Este important cunoaterea i
minimalizarea lor.
Sursele de eroare n desfurarea studiilor epidemiologice sunt multiple. n
funcie de sursa de eroare, ele pot fi clasificate n trei tipuri: erori ntmpltoare,
erori sistematice (bias), erori de confuzie.
11.1. Eroarea ntmpltoare poate fi definit ca o divergen datorat ansei
ntmplrii n observarea unui eantion fa de valorile reale din populaie sau prin
unele deosebiri ntre loturile experimental i de control, sau prin greeli la
nregistrarea att a subiecilor, ct i a rezultatelor cercetrii. Un exemplu elocvent
de surs de greeal ntmpltoare n studiile epidemiologice poate servi acurateea
datelor obinute la investigarea focarului de boal infecioas. Completarea fiei de
anchet a focarului cu date nesigure i necomplete, gruparea i analiza lor
neadecvat vor conduce la un diagnostic epidemiologic neobiectiv. O alt surs de
eroare ntmpltoare poate fi alegerea greit a indicilor statistici pentru analiza
descriptiv (epidemiologic). Eroarea ntmpltoare este mai frecvent n
eantioanele nereprezentative i nu poate fi eliminat complet, ci doar parial.
Asemenea erori pot fi reduse att prin selectarea metodelor mai sensibile i precise
de msurare a efectului, ct i prin mrirea eantionului.
11.2. Eroarea sistematic (bias) (peste 30 de tipuri) apare cnd exist tendina
de a obine rezultate ce difer sistematic fa de cele reale. Acest tip de erori
conduce la denaturarea tendenioas a rezultatelor cercetrii i nu depinde de
mrimea eantionului, dar de corectitudinea tehnicilor de formare a lui. Dup
mrimea erorii sistematice poate fi apreciat acurateea studiului. Studiile cu eroare
sistematic mic sunt estimate ca studii cu o acuratee crescut, i invers. Cele mai
importante erori sistematice sunt cele de selecie i de msurare.
11.2.1. Eroarea de selecie apare, de regul, n faza iniial a studiului, adic
deja la formarea eantionului. Cauzele sunt diferite, cum ar fi autoselecia
168
subiecilor, indisponibilitatea unor subieci de a fi luai n studiu, omogenitatea
subiecilor (tineri, aduli, sntoi etc.).
11.2.2. Eroarea de msurare apare ca rezultat al utilizrii unor metode
neadecvate de msurare a fenomenului studiat sau al obiectivitii informaiei
expuse de subieci.
11.2.3. Confuzia apare n momentul interveniei mai multor factori de risc cu
aciune simultan, care conduce la o fals relaie cauz-efect (ex.: vrsta,
fumatul, consumul de cafea etc.).
Eroarea prin confuzie apare, de regul, n faza final, de interpretare a
studiului, cnd efectul unui factor este confundat cu efectul altui factor.
Reducerea erorii de confuzie poate fi asigurat prin randomizare, prin
potrivirea caracteristicilor subiecilor din loturile comparate, prin stratificare, prin
analiza multivariat, prin culegerea anamnezei depline.


169
EPIDEMIOLOGIA GENERAL A BOLILOR INFECIOASE

1. Specificul bolilor infecioase (contagioase, transmisibile)

1.1. Aspectul etiologic
Specificul bolilor infecioase const n faptul c n calitate de ageni etiologici
servesc unele organisme vii, monocelulare (bacterii, virusuri, riketsii, micoplasme,
fungi, protozoare) sau organisme pluricelulare (helmini). n ultimul caz, bolile
provocate de helmini se mai numesc invazive. Aadar, n lipsa microorganismelor
bolile infecioase nu pot avea loc.
O particularitate comun a agenilor cauzali ai bolilor infecioase i invazive
este apartenena lor la parazii, adic particularitatea de a tri i de a se multiplica
pe contul sevei i esuturilor altor organisme, de regul macroorganisme, care, de
altfel, se mai numesc gazd biologic a acestui parazit. Modul de parazitare poate
fi definitiv sau facultativ.
Forma de coexisten dintre dou organisme, macro- i micro-, la nivel de
specie, cnd una, numit parazit, folosete alt specie ca gazd, se numete
parazitism, iar boala infecioas sau invaziv poate fi considerat ca caz aparte de
parazitism.
Proprietatea de parazitism definitiv este proprie speciei i se transmite prin
ereditate. Parazitismul facultativ este caracteristic pentru microorganismele
saprofite (autotrofe), care n unele circumstane i capt capacitatea de parazit,
care nu este obligatorie pentru meninerea n natur a speciei date de
microorganism.
n bolile infecioase agenii cauzali se mai caracterizeaz prin patogenitate i
virulen.
Patogenitatea este capacitatea microorganismului de a provoca boala. Aceast
particularitate a microorganismului este fixat genetic, din care considerente
patogenitatea caracterizeaz specia microorganismulu,i i nu celula microbian
luat n parte. Microorganismul poate fi patogen pentru o singur specie de
170
animale sau pentru om (monopatogen) sau pentru mai multe specii de animale i
pentru om (polipatogen).
Pornind de la criteriul patogenitii, microorganismele se mpart n trei
grupuri:
patogene sau necondiionat patogene;
condiionat patogene;
nepatogene (saprofite).
Patogene sunt microorganismele care, nimerind n organismul-gazd se
multiplic uor i, de regul, conduc la mbolnvire. Din acest grup de
microorganisme fac parte agenii cauzali n majoritatea bolilor infecioase clasice
(rujeola, tusea convulsiv, febra tifoid etc.). De obicei, n aceste cazuri dereglrile
gazdei biologice poart un caracter specific. Virusul rujeolic provoac dereglri
caracteristice rujeolei, iar virusul poliomielitic provoac dereglri caracteristice
poliomielitei.
Condiionat patogene sunt microorganismele care habiteaz n organismul
omului sau n mediul extern (pentru acesta din urm organismul omului nu
constituie gazd biologic obligatorie). Aceste microorganisme pot provoca
mbolnvirea n urmtoarele condiii:
1) imunodeficiena macroorganismului;
2) contaminarea macroorganismului n doze mari;
3) creterea virulenei n urma pasajelor multiple sau seleciei naturale.
Nepatogene sunt microorganismele cu modul de alimentare autotrof
(saprofitic). Aceste microorganisme pot manifesta proprieti patogene numai n
cazul unei imunodeficiene extreme, achiziionate sau nnscute, a organismului-
gazd, cum ar fi n cazul SIDA sau n unele forme de boal radiant. De aceea se
numesc i microorganisme oportune, sau n cazul infeciei infecie oportun.

171
Virulena reprezint gradul (msura) patogenitii. Ca unitate de msur a
virulenei se consider cantitatea minim de microorganisme vii capabile s
produc moartea animalului pe care se experimenteaz i se noteaz cu literele
DLM dosis letalis minima (doza letal minim). n practica tiinific mai
frecvent se utilizeaz doza letal medie (LD-50), adic doza care produce pieirea a
50% din animale pe care se experimenteaz. Virulena nu este fixat genetic i
variaz la diverse tulpini chiar din aceeai populaie (specie). Gradul de virulen
influeneaz att doza infectabil, ct i gravitatea clinic a bolii i este considerat
una din cauzele diversitii manifestrilor clinice chiar n aceeai maladie.
Pentru agenii cauzali ai bolilor infecioase este caracteristic
autoreproducerea i transmiterea lor din organismul infectat n cel sntos. Din
acest considerent bolile provocate de microorganismele patogene se numesc
diferit: boli infecioase, boli contagioase, boli transmisibile.
O proprietate specific a microorganismelor patogene este tropismul tisular
(organotropismul), adic adaptarea la via i multiplicarea lor n mediul unor
organe sau esuturi pe care le i afecteaz. De exemplu, virusul gripal afecteaz
mucoasa nasului, virusul hepatic esutul hepatic, iar bacteria Salmonella tiphy
nodulele limfatice ale intestinului subire. Aadar, ptrunderea agentului patogen n
alt mediu dect n cel la care s-a adaptat nu conduce la multiplicarea lui i
dezvoltarea infeciei specifice, cu excepia bolilor infecioase cu tropism
diversificat sau septicemie.
1.2. Noiunea de stare infecioas
Prin stare infecioas sau proces infecios se nelege interaciunea dintre
macro- i microorganism, la nivel de individ, n urma ptrunderii
microorganismului patogen n organismul-gazd.
Multiplicarea agenilor patogeni n organismul-gazd provoac afeciuni
urmate de reacii locale i generale, mai mult sau mai puin pronunate. Aadar,
procesul infecios este o stare pur biologic i poate avea loc numai ntr-un
organism viu capabil s reacioneze la aciunea microorganismului patogen.
Manifestarea principal a infeciei este boala infecioas.
172
n funcie de starea macroorganismului la momentul agresiunii agenilor
patogeni pot avea loc diferite forme de stri infecioase: clinic pronunate, fruste,
subclinice (inaparente) sau starea de purttor de microorganisme patogene (fig.
33).


Fig. 33. Formele i perioadele de manifestare a procesului infecios

n cazurile cnd organismul-gazd manifest simptomatologie clinic aparent
(febr, erupii, icter etc.), este vorba despre stare infecioas manifest sau
aparent. n cazurile cnd interaciunea dintre macro- i microorganism nu
manifest semne clinice vizibile, este vorba despre stare infecioas nemanifest
sau inaparent, care poate fi diagnosticat prin examenele de laborator. De reinut
c att strile infecioase manifeste, ct i cele nemanifeste sunt contagioase i
prezint pericol epidemiologic pentru cei din jur.
n evoluia procesului infecios (fig. 33) se constat cteva perioade sau faze
succesive de dezvoltare:
173
1. Perioada de incubaie, de la ptrunderea agentului cauzal n organismul-
gazd pn la manifestarea primelor semne clinice de boal.
2. Perioada prodromal, care se caracterizeaz prin manifestri generale.
3. Perioada de manifestare activ, care se caracterizeaz prin manifestarea
semnelor specifice infeciei date.
4. Perioada de reconvalescen (nsntoire).
Cunoaterea perioadelor de dezvoltare a procesului infecios i duratei lor
este important din punct de vedere epidemiologic, deoarece n diverse boli
infecioase agenii patogeni sunt eliminai n mediul extern n diferite perioade, iar
perioada de contagiozitate a bolnavului este constituit din durata de eliminare a
agentului patogen de ctre bolnav. Ele difer att ca durat, ct i ca intensitate a
eliminrii agenilor patogeni (vezi tab. 26).
1.3. Evoluia bolilor infecioase (contagioase)
Dup V. M. Jdanov (1964), evoluia microorganismelor patogene s-a produs
pe mai multe ci, i anume:
1. Evoluia microorganismelor patogene odat cu evoluia
macroorganismelor-gazd (pediculoza, malaria, enterobioza,
streptococozele etc.).
2. Dobndirea proprietilor patogene de ctre microorganismele care
habiteaz organismul omului n calitate de comensali (saprofii) (agenii
cauzali ai febrei tifoide i altor salmoneloze, shigeloze, esherihioze).
3. Adaptarea la organismul omului a unor ageni patogeni care afecteaz
animalele xenantrope (tifosul recurent, febra galben, leishmanioza
cutanat etc.).
4. Adaptarea la organismul omului a agenilor patogeni care afecteaz
animalele domestice i sinantrope (tifosul exantematic, scabia, febra
aftoas, bruceloza, morva etc.)
5. Adaptarea microorganismelor saprofii ai mediului extern la parazitare
n organismul omului (vibrionul holeric).
174
Pe tot parcursul istoriei au fost descoperite (descrise) boli infecioase
necunoscute n trecut. Pornind de la acest fenomen, B. L. Cerkasski (2001)
propune urmtoarea clasificare a bolilor infecioase:
1. Boli infecioase (parazitare) noi, nerecunoscute pn n prezent,
descoperite pentru prima dat (emergente; emerging diseases).
1.1. Forme nosologice, separate din grupul de boli similare sub aspect
clinic, n legtur cu dezvluirea etiologiei specifice lor.
1.2. Boli identificate ca urmare a confirmrii importanei lor
epidemiologice odat cu invazia omului n teritoriile cu focaliti
naturale.
1.3. Boli identificate ca urmare a confirmrii importanei lor
epidemiologice n condiii variabile de via ale omului.
2. Boli cunoscute n trecut.
2.1. Boli cu rspndire n mas, care i menin potenialul epidemiologic
nalt.
2.2. Boli care se manifest ntr-o calitate nou.
2.2.1. Boli rentoarse (reemergente; re-emerging diseases).
2.2.2. Boli cauzate de germeni infecioi noi sau de variante noi ale
germenilor cunoscui.
3. Boli provocate de microorganisme condiionat-patogene, ca urmare a
sporirii patogenitii lor.
3.1. Infeciile septico-purulente (preponderent nosocomiale).
3.2. Infeciile i intoxicaiile alimentare.
3.3. Infeciile oportune.
4. Boli al cror agent cauzal a fost constatat pentru prima dat.
n Republica Moldova n calitate de exemplu elocvent de infecie emergent
poate servi infecia HIV (fig. 3), iar ca infecii reemergente difteria, tuberculoza
(fig. 34, 35).

175

Fig. 34. Dinamica morbiditii prin difterie n Republica Moldova, anii 1985-2005.

Factorii care au contribuit la reemergena infeciilor por fi urmtorii :
diminuarea pturii imune a populaiei;
diminuarea considerabil a nivelului de via al unor grupuri de populaie;
activizarea migraiei populaiei;
rspndirea narcomaniei, creterea numrului de utilizatori de droguri
injectabile;
revoluia sexual etc.

2. Procesul epidemic. Legitile de meninere, dezvoltare i ncetare

2.1. Principii de baz
Pornind de la studiile epidemiologice realizate pn la ora actual, procesul
epidemic n maladiile contagioase este recunoscut ca un element specific, complex
i integru al ecosistemului uman, care st la baza meninerii microorganismelor
patogene n natur.
n urma studiilor epidemiologice a fost dezvluit att natura biologico-
social a procesului epidemic, structura i legitile de meninere, dezvoltare i
ncetare, ct i particularitile lui de extindere i manifestare n diverse maladii
0
2
4
6
8
10
12
176
contagioase. Aceste mari descoperiri tiinifice din ultimul secol, care pe bun
dreptate sunt apreciate ca preocupri majore pentru sntatea public, au stat la
baza luptei eficiente cu bolile contagioase la etapa contemporan.
Este necesar de neles c pe parcursul dezvoltrii tiinei despre natura
procesului epidemic au fost formulate mai multe teorii, concepii, viziuni privind
esena procesului epidemic, nivelurile de organizare structural i sistemul de
funcionare. Toate aceste concepii, la prima vedere contradictorii, sunt nu altceva
dect un ansamblu de cunotine noi referitoare la elementele structurale i
sistemul de funcionare a procesului epidemic ca fenomen integral, autonom i de
autoreglare.
Aceste descoperiri succesive, completndu-se reciproc stau la baza studiului
actual despre esena procesului epidemic, care pe bun dreptate poate fi considerat
fundamentul teoretic n elaborarea programelor de supraveghere i control n toate
maladiile contagioase.
n opinia lui A. Ivan (2000), momentul iniial al cunoaterii structurii
procesului epidemic este considerarea acestuia ca un ntreg, dup nsuirile
exterioare (structura de ansamblu), dup care urmeaz descompunerea
ansamblului n elemente i cercetarea lor din punctul de vedere al nsuirilor
dinamice (elementele structurii). n continuare are loc cercetarea relaiilor dintre
elemente, etap n care apare posibilitatea reproducerii procesului prin formarea
ntregului din pri. n felul acesta se poate nelege structura fenomenului ca
unitate structural, ceea ce ofer posibilitatea previziunii teoretice a unor structuri
neobservate n mediul nconjurtor. Modelul procesului epidemic n bolile
transmisibile, cu structurile i interrelaiile sale, exprim particularitile structural-
funcionale ale ecosistemului uman, a cror cunoatere are valoare fundamental
pentru elaborarea programelor de prevenie i combatere a maladiilor.


177
2.2. Noiunea, structura i mecanismul de dezvoltare al procesului epidemic

2.2.1. Noiunea i structura elementar a procesului epidemic
Pentru prima dat L.V. Gromaevski (1949) a determinat procesul epidemic
ca fiind un lan consecutiv de stri infecioase, manifeste sau inaparente.
n cazurile cnd procesul epidemic este constituit din stri infecioase
manifeste, este vorba despre proces epidemic manifest, de exemplu n grip (fig.
36). n cazurile cnd procesul epidemic este constituit din stri infecioase
inaparente (nemanifeste), este vorba despre proces epidemic latent (nemanifest),
iar n cazul cnd procesul epidemic este constituit din stri infecioase manifeste i
nemanifeste, este vorba despre proces epidemic parial manifest (aparent), de
exemplu, n poliomielit sau difterie (fig. 37).
Procesul epidemic se dezvolt n populaia uman, iar strile infecioase
reprezint indivizii societii n parte i fiind considerate componenta biologic a
procesului epidemic.
O legitate a procesului epidemic const n faptul c orice stare infecioas este
precedat de o alt stare infecioas. Ele sunt succesive i la rndul lor pot genera
alte noi stri infecioase. Cu ct mai intens se dezvolt procesul epidemic pe
orizontal n populaia uman, cu att mai nalt este morbiditatea, adic cu att
mai intens este afectat populaia prin maladii infecioase. Procesul epidemic este
de natur social-biologic, deoarece include att strile infecioase, ct i condiiile
sociale, care determin posibilitile lor de reproducere i de dezvoltare a
procesului epidemic.
Apariia i dezvoltarea unui proces epidemic sunt condiionate, de asemenea,
existena i interaciunea a trei elemenete obligatorii, numite i verigi ale
procesului epidemic:
sursa de ageni patogeni;
mecanismul specific de transmitere ai agenilor patogeni;
receptivitatea populaiei.

178










Fig. 36. Proces epidemic n grip



















Fig. 37. Proces epidemic n poliomielit



BOLNAVI
purttori sntoi
bolnavi
179

Fig. 38. Structura procesului epidemic (dup L.V. Gromaevski)

Aceste trei pri componente (fig. 38) constituie nucleul sau unitatea de baz a
procesului epidemic n orice maladie contagioas. Sub aspect funcional ele sunt
strns legate i se afl permanent n relaii de interconexiune. Excluderea uneia
dintre verigi conduce, de regul, la ncetarea procesului epidemic. Acest element, a
stat la baza sistemului modern de lupt cu maladiile contagioase, care prevede trei
grupuri de msuri antiepidemice principale:
msuri ndreptate spre neutralizarea sursei de ageni patogeni;
msuri ndreptate spre neutralizarea mecanismului de transmitere ai
agenilor cauzali;
msuri ndreptate spre creterea imunorezistenei populaiei.

2.2.2. Sursa de ageni patogeni
Iniial, L. V. Gromaevski (1949) a definit noiunea de surs de ageni
patogeni ca fiind reprezentat de organismul omului sau al animalului n care
germenii infecioi, n urma evoluiei de adaptare, i-au gsit mediul lor natural de
trai unde se nmulesc, se acumuleaz i de unde se elimin n mediul extern n
stare viabil.
Aadar, n calitate de surs de ageni patogeni servete macroorganismul-
gazd, n care microorganismele patogene se multiplic, iar mai apoi se elimin n
mediul extern, de unde provine noiunea de surs de ageni patogeni.
receptivitatea
populaiei
Sursa de
ageni
patogeni
Mecanismul
de
transmitere
180
Pornind de la noiunea descris mai sus, sursa de ageni patogeni poate fi
reprezentat de oameni sau animale. Mai trziu s-a constatat c definiia dat nu
este o axiom absolut, deoarece n unele maladii agenii cauzali folosesc ca mediu
natural de trai nu organisme vii, dar mediul extern (apa, solul, aerul etc.).
Totui, rmne cert faptul c toate microorganismele ageni cauzali ai
maladiilor infecioase s-au adaptat la un mediu oarecare, specific de trai.
n cazurile cnd microorganismele patogene folosesc ca mediu de trai natural
n exclusivitate organismul omului, aceste organisme provoac afeciuni patologice
(mbolnviri) numai la om i se includ n noiunea de antroponoze, de la
cuvintele greceti antropos om i noza boal, adic boal caracteristic numai
omului, cum ar fi, de exemplu, rujeola, rubeola, parotidita, tusea convulsiv, febra
tifoid, hepatita viral A etc.
n cazurile cnd n calitate de mediu natural de trai al agentului patogen
servete numai organismul unei (unor) specii de animale, maladiile provocate se
refer numai la animale i se includ n noiunea de zoonoze (zoon animal, noza
boal), boal caracteristic numai animalelor, cum ar fi, de exemplu, leucoza
psrilor, pesta porcinelor, pesta cinilor etc.
n cazurile cnd n calitate de mediu de trai pentru microorganismele patogene
pot servi att organismul unor specii de animale, ct i organismul omului,
maladiile provocate se refer la zooantroponoze (zoon animal, antropos om,
noza boal), adic boal comun animalelor i omului, cum ar fi, de exemplu,
antraxul, bruceloza, tularemia, leptospirozele, rabia, pesta; unele helmintiaze
tenioza, difilobotrioza, echinococoza etc.
n cazurile cnd n calitate de mediu natural de trai pentru agenii cauzali
servete mediul extern (aerul, apa, solul), adic saprofii ai mediului extern, care
nimerind n organismul omului provoac mbolnvirea, aceste maladii se includ n
noiunea de sapronoze, adic boli provocate de saprofii, cum ar fi, de exemplu:
legioneloza, holera, criptococoza, actinomicozele etc.
Aadar, pornind de la mediul natural de trai al agenilor cauzali, bolile
infecioase pot fi clasificate n patru grupuri:
181
antroponoze;
zoonoze;
zooantroponoze;
sapronoze.
Antroponozele i sapronozele sunt obiectul de studiu al medicinei, inclusiv
epidemiologiei. Zoonozele sunt obiectul de studiu al veterinriei, inclusiv
epizootologiei. Zooantroponozele sunt obiectul de studiu comun al medicinei i
veterinriei, inclusiv al epidemiologiei i epizootologiei.
2.2.2.1. Surse de ageni patogeni n antroponoze
n antroponoze exist dou categorii de surse de ageni patogeni:
bolnavii infecioi;
purttorii de germeni infecioi.

2.2.2.1.1. Bolnavii infecioi ca surs de ageni patogeni. Importana
epidemiologic a diferitor forme i perioade de decurgere a infeciei
mbolnvirile prin maladii infecioase la om pot decurge n diferite forme:
dup gravitate se evideniaz forme severe, medii i uoare; dup manifestrile
clinice forme pronunate, fruste (terse) i inaparente (nemanifeste) (vezi
compartimentul 1.2).
Bolnavii infecioi cu o decurgere tipic (sever sau pronunat) a bolii
elimin n mediul extern, de regul, un numr considerabil de ageni patogeni.
Totodat, aceti bolnavi, fiind mai mult sau mai puin gravi, de obicei, se adreseaz
medicului, care, n baza semnelor clare ale bolii, stabilete diagnosticul i prescrie
msuri necesare de izolare i tratament.
Bolnavii cu forme atipice de decurgere (fruste sau uoare), dei elimin n
mediul extern un numr mai mic de ageni patogeni, prezint un pericol
epidemiologic mai mare, deoarece aceti bolnavi deseori neglijeaz adresrile la
medic, dar n acelai timp frecventeaz locurile publice (coala, grdinia, locul de
lucru, folosesc transportul public etc.), contaminnd n aa mod mediul extern i
persoanele din jur. Totodat, depistarea acestor infecii este mai dificil, ceea ce
182
poate avea urmri epidemiologice serioase, deoarece, fiind depistate tardiv sau
rmnnd nedepistate, ele conduc la diseminarea agenilor patogeni n mediul
extern.
i mai dificil devine situaia n cazurile cu boal nemanifest. n aceste
cazuri persoanele bolnave, datorit absenei manifestrilor clinice, nu pot suspecta
boala, care poate fi depistat numai n baza investigaiilor de laborator. n
majoritatea cazurilor, boala rmne nedepistat. n acelai timp, aceste persoane,
aparent sntoase, sunt contagioase i elimin n mediul extern germeni infecioi.
Forme inaparente de mbolnviri se ntlnesc frecvent n hepatita viral A, oreion,
shigeloze etc. n diagnosticarea formelor inaparente de boal un rol important l
joac investigaiile de laborator.
Aadar, atipismul clinic creeaz dificulti n depistarea i neutralizarea
precoce a surselor de ageni patogeni n antroponoze.
De menionat faptul c n ultimul timp forme terse i inaparente de
mbolnviri prin maladii infecioase se ntlnesc tot mai frecvent, ca rezultat al
utilizrii pe larg a preparatelor imune i antibioticelor.
Importana epidemiologic a perioadelor de decurgere a infeciei
n urma studiilor epidemiologice i clinice n maladiile infecioase s-a stabilit
c att perioada, ct i capacitatea de contagiozitate a bolnavilor infecioi sunt
diferite n diverse maladii, fiind n funcie direct de perioadele de decurgere a
bolii: incubaie, prodrom, manifestare clinic, reconvalescen.
n hepatita viral A, de exemplu, debutul perioadei de contagiozitate
(eliminarea agenilor cauzali n mediul extern) ncepe n stadiul de incubaie (cu
10-15 zile pn la debutul perioadei de prodrom), continu pe tot parcursul
perioadei de prodrom i nceteaz n a 7-a 14-a zi a perioadei de manifestare
clinic (dup apariia icterului) a bolii (fig. 39). n rujeola clasic perioada de
contagiozitate ncepe odat cu debutul prodromului, continu pe tot parcursul
perioadei de prodrom, plus patru zile de la debutul manifestrilor clinice specifice
apariia erupiilor (fig. 39). n schigelloze perioada de contagiozitate ncepe odat
cu debutul manifestrilor clinice specifice i continu pe tot parcursul bolii, pn la
183
nsntoirea deplin (fig. 39). n febra tifoid debutul perioadei de contagiozitate
ncepe abia n a 12-a zi de manifestare clinic, continu pe tot parcursul bolii, iar n
10-30% cazuri agenii patogeni continu s fie eliminai i dup perioada de
nsntoire clinic (fig. 39).




Fig. 39. Perioadele de contagiozitate a bolnavilor cu: a) hepatit viral A,
b) rujeol, c) dizenterie, d) febr tifoid

Aadar, starea de contagiozitate att ca durat ct i ca intensitate, difer de la
o maladie la alta.
n tabelul 26 sunt prezentate perioadele de contagiozitate i n alte maladii
infecioase.

incubaie manifestare clinic reconvalescen
d
dup
nsntoire
incubaie
manifestare clinic
reconvalescen
c
incubaie
prodrom
manifestare clinic reconvalescen
b
incubaie
prodrom
manifestare clinic reconvalescen
a
184
Tabelul 26
Perioadele de contagiozitate ale omului n maladiile infecioase

Maladiile
infecioase
Perioadele de evoluie a infeciei
Incubaie Prodrom Manifestare
clinic
Reconva-
lescen
Dup
nsntoirea
clinic
Amebiaza +++ ++ +
Hepatite virale B i C + +++ ++ +
Rabia +++
Gonoreea + +++ ++
Gripa + +++
Difteria + +++
Iersinioza intestinal + +++ ++
Infecia HIV + ++ +++
Infecia meningococic +++ ++
Infecia rotaviral ++ +++ +
Infecia streptococic +++ ++ +
Campilobacterioza +++ ++
Tusea convulsiv +++ ++
Rubeola ++ +++
Lepra ++ +++
Febra galben ++ +++
Malaria +++ ++ ++
Varicela + +++
Variola +++ ++
Parotidita ++ +++ ++
Poliomielita ++ +++ ++
Salmonelozele +++ ++
Sifilisul + +++
Tifosul exantematic ++ +++ +
Tuberculoza + +++ +
Holera ++ +++ ++
Pesta natural (forma
pulmonar)
+++ ++
Escherichiozele +++ ++

2.2.2.1.2. Purttori de ageni patogeni. Clasificarea, importana
epidemiologic
Prin noiunea de purttor de ageni patogeni, sau stare de portaj se
nelege o persoan sntoas care gzduiete n organism, pentru o anumit
perioad de timp, un agent patogen, eliminndu-l continuu sau intermitent n
mediul extern.
Nu toate maladiile infecioase sunt nsoite de stri de portaj. Ele sunt
caracteristice numai pentru o parte dintre maladii, de exemplu, n infecia
185
stafilococic, infecia streptococic, infecia meningococic, difteria, febra tifoid,
poliomielita, hepatita viral B, hepatita viral C etc.
De menionat c purttorii de microorganisme patogene, ca surse de ageni
cauzali n maladiile infecioase, au o semnificaie epidemiologic mai important
n comparaie cu bolnavii, nu numai datorit lipsei manifestrilor clinice i
dificultilor n depistare, dar i prin faptul c aceste persoane sunt practic
sntoase i active. Purttorii prezint un pericol deosebit n cazurile cnd au
contact direct cu produsele alimentare, sursele de ap potabil, colectivele de copii,
pacienii de profil chirurgical i nu respect un comportament igienic adecvat.
Se deosebesc cteva categorii de ageni patogeni.
Purttori convalesceni persoanele care au suportat infecia acut, dar care,
dei clinic sunt vindecate, nu au reuit totui s realizeze asanarea biologic
deplin n perioada de convalescen i continu s gzduiasc i s elimine ageni
patogeni n mediul extern i dup expirarea perioadei de convalescen (febra
tifoid, hepatitele virale B etc.). n cazurile cnd portajul persist pn la 3 luni de
la nsntoire, aceste persoane sunt considerate ca purttori convalesceni
temporari. n cazurile cnd portajul depete 3 luni i poate continua ani de zile,
iar uneori chiar toat viaa, aceste persoane sunt considerate purttori
convalesceni cronici.
Purttori imuni. Aceast form de portaj se ntlnete la persoanele care au
fcut infecia acut sau au fost vaccinate, adic la persoanele care posed un grad
de imunitate specific. n unele maladii, n caz de recontaminare, aceste persoane
nu fac infecie acut, dar devin purttori ai agentului patogen respectiv. Un
exemplu tipic de portaj imun l reprezint n difterie purttorii de Corynebacterium
diphtheriae. Starea de purttor la asemenea persoane se poate repeta de mai multe
ori pe msura recontaminrilor.
Purttori sntoi persoanele sntoase care gzduiesc microorganisme
patogene, dar care nu au fcut infecie acut sau este legat de trecerea prin infecie
asimptomatic. Drept exemplu pot servi purttorii de stafilococi patogeni
(Staphilococcus aureus).
186
Purttori tranzitori. Persoanele care elimin microorganisme patogene o
perioad scurt de timp (2-3 zile), de obicei, depistate n cazul investigaiilor
bacteriologice planice ale contingentelor decretive.
n funcie de tropismul agenilor patogeni, purttorii pot fi divizai n purttori
intestinali, nosofaringieni, biliari, urinari, sanguini.
Pornind de la semnificaia epidemiologic a purttorilor de ageni patogeni, n
cadrul msurilor de prevenire i combatere a bolilor transmisibile este necesar
organizarea depistrii active a purttorilor de toate categoriile, prin mijloace de
laborator, urmrindu-se asanarea lor.
2.2.2.2. Surse de ageni patogeni n zooantroponoze
n zooantroponoze modalitatea de meninere i circulaie a agenilor patogeni
ca specii biologice este realizarea procesului epizootic, adic procesul de meninere
i rspndire a microorganismelor patogene printre diferite specii de animale.
Procesul epidemic n zooantroponoze se manifest, de asemenea, prin mbolnviri
la om, ns procesul epidemic n acest grup de infecii nu este o condiie obligatorie
de existen a agenilor patogeni ca specie n natur. Aceasta se lmurete prin
faptul c n procesul evoluiei, datorit condiiilor mai reduse de transmitere a
agenilor patogeni n populaiile animaliere, datorit dispersrii lor considerabile n
comparaie cu populaia uman, aceste specii de microorganisme au achiziionat
proprieti polipatogene, adic posibilitatea de a vieui i a se multiplica n diferite
specii de macroorganisme, inclusiv n organismul omului. Totodat. infectarea
omului n aceste infecii este un fenomen ocazional, condiionat de factorii sociali
i antropurgici. Organismul omului (populaia uman) n-a devenit mediul natural
de trai pentru agenii patogeni n aceste infecii; circulaia lor ulterioar n
populaia uman departe se ntrerupe sau este limitat. n majoritatea cazurilor
mbolnvirile la om cu zooantroponoze, de regul, nu genereaz alte stri
infecioase nici printre oameni, nici printre animale. Odat cu mbolnvirile omului
lanul practic se ntrerupe, cu unele excepii (fig. 40).
187
Aadar, n zooantroponoze sursele de ageni patogeni pentru om sunt, de
regul, animalele bolnave sau purttoare de ageni patogeni, de la care i are loc
contaminarea oamenilor.









animalul bolnav omul bolnav
Fig. 40. Procesul epidemic n zooantroponoze

n funcie de posibilitatea de rspndire n populaia uman, infeciile
zooantroponoze pot fi clasificate n trei grupuri:
1. Zooantroponoze n care omul poate contamina agenii patogeni numai de
la animale. Meninerea i circulaia n natur a acestor microorganisme
patogene are loc numai datorit animalelor (tularemia, encefalita de
cpu, tifosul recurent de cpu etc.).
2. Zooantroponoze n care mbolnvirea omului de la om teoretic poate avea
loc, ns practic se ntmpl foarte rar, cazual i nu asigur continuitatea
circulaiei agenilor cauzali n populaia uman. De regul, aceste infecii
omul le achiziioneaz de la animale i rolul principal n meninerea i
circulaia microorganismelor date n natur are loc prin realizarea
procesului epizootic (antraxul, bruceloza, rabia, febra Q, leptospirozele
etc.). Adic procesul epidemic n aceste infecii nu este o condiie
obligatorie de meninere a agenilor patogeni ca specie, iar infectarea
(mbolnvirea) omului nu este altceva dect un fenomen ntmpltor.
188
3. Zooantroponoze n care meninerea i circulaia microorganismelor
patogene sunt asigurate att de realizarea procesului epizootic ct i de
realizarea procesului epidemic prin transmiterea infeciei de la om la om
(pesta pulmonar, febra galben, tuberculoza, unele salmoneloze).
Pornind de la multitudinea speciilor de animale care pot servi drept surse de
ageni patogeni pentru om, de la semnificaia lor epidemiologic, gradul i forma
de contact cu omul, adic pornind de la principiul ecologic, animalele pot fi
mprite n cteva grupe:
Animale domestice animale domesticite, a cror existen este n funcie
direct de activitatea omului (cinii, pisicile, animalele i psrile agricole). De la
animalele domestice omul achiziioneaz infecii i invazii cum ar fi antraxul,
bruceloza, morva, febra aftoas, rabia, tenioza, teniarinhoza, echinococoza etc.
Contaminarea omului de la animalele domestice are loc n procesul
contactului zilnic cu ele, ca urmare a modului de via i ngrijire, a utilizrii
produselor animaliere n alimentaie i a altor necesiti, a prelucrrii materiei
prime animaliere, n timpul sacrificrii animalelor sau manipulrii cadavrelor de
animale bolnave etc.
Animale sinantrope animale slbatice, dar care vieuiesc n preajma
omului, cum ar fi oarecele de cas sau obolanul sur, de la care omul poate
achiziiona tularemia, leptospiroza, unele salmoneloze, de regul, prin folosirea
produselor alimentare contaminate de aceste animale. Din acest grup de animale
fac parte i unele psri, cum ar fi porumbeii i papagalii surse de ageni patogeni
n ornitoz i psitacoz. Un element epidemiologic important n ceea ce privete
animalele sinantrope este faptul c ele pot vieui att n condiii antropurgice, ct i
n cele naturale. n acest fel ele pot servi drept mijloc de ptrundere a agenilor
patogeni ai unor zooantroponoze de la animalele slbatice n mediul de trai al
omului.
Animale slbatice (xenantrope) care vieuiesc n natur cu biotopuri
specifice (lupul, vulpea, mistreul, iepurele de cmp, obolanul de ap, mai multe
specii de murine i microtine etc.).
189
Animalele xenantrope reprezint surse de ageni patogeni n zooantroponoze
cum ar fi: rabia, tularemia, leptospirozele, pesta natural, trichineloza etc.). Pentru
grupul de zooantroponoze xenantrope este caracteristic focalitatea natural.
Noiunea de focalitate natural
Prin focalitate natural se nelege particularitatea unor microorganisme
patogene, de regul, ageni cauzali ai zooantroponozelor xenantrope, de a circula
permanent n arealuri naturale cu configuraii geografice specifice, numite
biotopuri, n care n procesul evoluiei s-au format anumite relaii ntre diverse
specii de ageni patogeni, animale slbatice i artropode hematofage. Aceasta
reiese din faptul c activitatea vital a unor animale slbatice, precum i a
artropodelor hematofage este legat de condiiile unor configuraii geografice,
numite i biotopuri.
Prin noiunea de biotop se nelege mediul biologic (geografic) sau un sector
al acestui mediu (bazin acvatic, pdure, step etc.), care reprezint un anumit tip de
condiii de via i care gzduiete o biocenoz.
Sub noiunea de biocenoz se nelege o totalitate a organismelor vegetale i
animale care coexist ntr-un anumit biotop i sunt strns legate att ntre ele, ct
i de mediul nconjurtor specific. n limitele focarului natural activitatea
procesului epizootic este determinat de activitatea animalelor i artropodelor
hematofage, iar mbolnvirea oamenilor de activitatea antropurgic.
Contaminarea omului n focarele naturale are loc n urma activitii
antropurgice, la implicarea omului n arealul circulaiei agentului cauzal, al
infeciei respective (vntorie, cosit, odihn cu ieire la natur, exploatri
forestiere, scldatul n bazine naturale etc.). La contaminarea omului cu ageni
patogeni din focarele naturale contribuie diverse manipulri ale animalelor vnate
i mucturile produse de ele. n focarele naturale contaminarea omului are loc
frecvent i prin nepturile produse de diferite artropode hematofage (cpue,
insecte).
2.2.2.3. Surse de ageni patogeni n sapronoze
190
n sapronoze existena agenilor patogeni n natur este condiionat de mediul
de via saprofitic n diferite obiecte ale mediului extern (ap, sol, alte substane
organice), unde, pn la contaminarea omului, trec prin faza de multiplicare i
acumulare n condiii care, cel puin dup temperatur i umiditate, sunt
asemntoare cu cele ale organismului uman sau al animalelor.
De exemplu, legionelele se multiplic n sistemele de evaporare ale
climatizoarelor, dispozitivele pentru du, conductele de ap etc.; iersiniile n
legumele putrede din depozitele de pstrare; vibrionul holeric n bazinele de ap
deschise. n ceea ce privete acesta din urm, afirmaia c omul este unica surs a
fost combtut n 1978, datorit dovezilor conform crora vibrionii holerogeni s-au
dovedit a fi locuitori indigeni ai unor medii acvatice i asocierea lor cu organisme
vii (zooplanetonice, crustacee) sau plante acvatice.
n unele sapronoze agenii cauzali au dou medii de trai organismul
animalelor vertebrate i solul, iar schimbul periodic al mediului (animal-sol-
animal) le asigur acestor microorganisme existena n natur ca specii biologice.
La acest grup de infecii pot fi atribuite antraxul, tetanosul, clostridiozele,
leptospirozele, iersinioza, pseudotuberculoza, listerioza. Aceste infecii au fost
clasificate n cadrul sapronozelor ca saprozoonoze, dei corect ar fi
saprozooantroponoze, deoarece afecteaz i organismul omului.
Dup B. L. Cerkasski (2001), mediul natural de trai al tuturor
microorganismelor patogene fr excepie ntotdeauna se asociaz cu noiunea de
mediu biologic (rezervor), deoarece de acest mediu, specific diferitor ageni
patogeni, sunt legate procesele de via, multiplicare, acumulare i viabilitate a
agenilor cauzali ai bolilor infecioase.
n sapronoze, ca i n zooantroponoze, organismul omului nu constituie mediu
natural pentru aceste microorganisme, din care cauz, odat cu afectarea omului,
procesul epidemic se ntrerupe (fig. 41).
191

Fig. 41. Procesul epidemic n sapronoze (B. L Cerkasski, 2001):
1 omul bolnav; 2 ntreruperea lanului.

Din considerentele expuse mai sus, E. N. leahov i V. Litvinov (1989) au
propus urmtoarea clasificare ecologico-epidemiologic a maladiilor infecioase,
care afecteaz omul (tab. 27).
Sursele de ageni patogeni pot fi divizate n cele de baz (principale) i
secundare (suplimentare).
Sursele principale sunt cele care constituie mediul natural de existen, adic
mediul n care are loc multiplicarea i acumularea agentului patogen n natur, pe
cnd sursele secundare sunt de obicei ntmpltoare, temporare n lanul de
circulaie a agentului patogen.

Apa, solul
Animale
contaminate
(mamifere, psri,
plancton)
Substratul n care
are loc acumularea
microorganismelor
(legume, produse
lactate, sedimentul
din climatizoare
sau sistemele de
du etc.)
192
Tabelul 27
Clasificarea ecologico-epidemiologic a bolilor infecioase
Clasa Grupul Rezervorul
principal al
agentului cauzal

Exemple de boli
Antroponoze Intestinale,
sangvine,
respiratorii,
nveliurilor
cutanate, verticale


Omul
Febra tifoid, hepatita A,
poliomielita, rujeola,
rubeola, variola, difteria,
parotidita, varicela . a.
Zooantroponoze Animalele
domestice i
sinantrope
Animalele Bruceloza, febra aftoas,
ornitoza, sodocu, tricofiia
. a.

Animalele
xenantrope
Animalele Pesta, tularemia,
riketsiozele de cpu,
boreliozele de cpu,
rabia . a.

Sapronoze Saprozoonoze Animalele +
mediul extern
Antraxul, iersinioza,
listerioza . a.

Sapronoze acvatice Apa Legioneloza, melioidoza,
listerioza . a.

Sapronoze telurice Solul, plantele Clostridiozele, botulismul,
actinomicoza,
histoplasmoza i alte
micoze profunde


Numai sursele de baz asigur meninerea agentului patogen ca specie n
natur i se asociaz cu noiunea de rezervor. De exemplu, n rujeol sursele
principale sunt oamenii bolnavi, n febra tifoid persoanele purttoare de S.
typhi, n rabie lupii, vulpile, cinii, pisica, n antrax bovinele, ovinele,
cabalinele, suinele i solul (vezi tabelul 28).
196
Tabelul 28
Sursele principale (rezervorul) de ageni patogeni n unele maladii infecioase
Maladia infecioas Omul Cinii,
pisicile
Maimu-
ele
Animalele
agricole
Animalele
xenantrope
carnevire
Animalele
xenantrope
rumegtoare
Roztoare Psri Peti,
produse
de mare
Cpue,
nari
Obiecte abiotice
ale mediului
extern
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Antraxul + + +
Amebiaza +
Blenoragia +
Botulismul + + + + + +
Bruceloza +
Difteria +
Encefalita de cpu + + + +
Esherihiozele +
Febra hemoragic cu
sindrom renal

+

+

+

Febra galben + +
Febra Lassa + +
Febra tifoid +
Gripa +
Hidrofobia + + + + +
Hepatitele virale +
Holera + +
Iersinioza + + + + + + +
Infecia HIV + +
Infecia cu H. Influenzae +
Infecia meningococic +



197
Continuarea tabelului 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Infecia staphylococic +
Infecia streptococic +
Infecia rotaviral +
Kampilobacteriozele + + + + + +
Lepra +
Leptospirozele + + + + +
Listerioza + + + + + + + + + +
Morva + + + +
Oreionul +
Ornitoza +
Pesta + + + + +
Poliomelita +
Pseudotuberculoza + + + + + + + +
Rujeola +
Rubeola +
Salmonelozele + + + + + + +
Shigellozele + +
Sifilisul +
Tetanosul + + + + +
Tifosul exantematic +
Tuberculoza + + + +
Tularemia + +
Tusea convulsiv +
Varicela +
Variola natural +
198
2.2.3. Mecanismul de transmitere a agenilor patogeni
Mecanismul de transmitere a agenilor patogeni constituie cea de a doua parte
component indispensabil a procesului epidemic n maladiile contagioase, care
asigur transmiterea agenilor patogeni de la organismul-gazd la altul, receptiv.
Prin noiunea de mecanism de transmitere se nelege un ansamblu de
procedeuri, formate n procesul evoluiei agenilor cauzali ai maladiilor
contagioase, care asigur transmiterea lor de la surs (organismul-gazd) n alt
organism receptiv.
Aadar, mecanismul de transmitere este nu altceva dect modul agentului
patogen de a schimba organismul-gazd, ca sistem de meninere a
microorganismelor patogene ca specie, reieind din natura lor parazitar. Ca
parazit, microorganismul patogen folosete organismul oamenilor sau animalelor
n calitate de mediu de trai, ns pentru a se menine ca specie n natur el trebuie
neaprat s-i schimbe organismul-gazd, n caz contrar, microorganismele
patogene sunt supuse pieirii sau din cauza decesului organismului-gazd sau din
cauza schimbrilor imunologice n organism i a consumului de mediu de trai, sau
n mediul extern, nerealiznd lanul de reproducere a semenilor n alt mediu de trai.
Dac agenii patogeni n bolile infecioase nu s-ar fi adaptat la acest schimb de
organisme (mediu), s-ar fi produs peirea lor ca specie i, prin urmare, ar fi disprut
bolile infecioase.
Mecanismul de transmitere este un proces din mai multe etape, care include
trei faze consecutive:
eliminarea agenilor patogeni din organismul infectat (gazd) n mediul
extern;
aflarea agenilor patogeni un timp oarecare n mediul extern;
ptrunderea agenilor patogeni n alt organism, receptiv (fig. 42).



199






Fig. 42. Fazele mecanismului de transmitere a agenilor patogeni:
1 eliminarea agenilor patogeni; 2 aflarea agenilor patogeni n mediul extern;
3 ptrunderea agenilor patogeni n organismul receptiv.

Fazele mecanismului de transmitere sunt specifice speciilor de
microorganisme patogene i constituie rezultatul adaptrii lor att la modul de
ptrundere n organism, de eliminare din el, tropismul agenilor patogeni n
organismul-gazd, ct i de adaptare a lor la supravieuire n mediul extern, pentru
a asigura continuitatea speciei biologice n natur.
Prima faz eliminarea agenilor patogeni din organismul gazd se
realizeaz att prin diverse reacii fiziologice ale macroorganismului (defecaie,
urinare, respiraie, vorbire), ct i prin diverse reacii patologice, ca rezultat al
afectrii organismului (diaree, vom, tuse, strnut, ulcere, plgi sau eroziuni ale
nveliurilor cutanate sau mucoaselor etc.).
Semnificaia epidemiologic a fazei de eliminare a agenilor patogeni din
organismul infectat este n raport direct cu durata, concentraia agentului cauzal i
natura cilor de diseminare n mediul nconjurtor, iar cile sau porile de eliminare
a agenilor cauzali sunt n raport cu localizarea acestora n organism i difer de la
o maladie la alta.
n cazul infeciilor cu circulaie a agenilor patogeni n sistem nchis (sistemul
sanguin sau limfatic), eliminarea lor are loc pe cale natural prin intermediul
artropodelor hematofage sau pe cale artificial (de exemplu, prin diverse manevre
medicale).
A doua faz ncepe odat cu eliminarea agentului patogen n mediul extern i
se termin odat cu ptrunderea lui n alt macroorganism, fiind n funcie direct de
Mediul extern
Sursa de ageni patogeni
3
2
1
Organismul receptiv
200
durata posibil a microorganismelor patogene de supravieuire n afara
organismului-gazd. Rezistena microorganismelor patogene n mediul extern
difer de la o specie de microorganisme la alta, i depinde att de gradul lor de
virulen, ct i de unii factori ai mediului extern (temperatur, umiditate,
coninutul de substane organice etc.). Cu ct microorganismele sunt mai puin
virulente, cu att mai mult sunt adaptate la supravieuire n mediul extern i invers.
Temperaturile joase, de asemenea, contribuie la prelungirea duratei de
supravieuire a microorganismelor patogene n mediul extern. n condiii favorabile
(umiditate i temperatur optimale, prezena substanelor nutritive) unele
microorganisme patogene pot chiar s se multiplice i s se acumuleze n mediul
extern.
n unele maladii agenii patogeni n mediul extern, ca rspuns la condiiile
vitrege cu care se confrunt, iau alte forme, cum ar fi formele sporulate n antrax,
tetanos, botulism sau formele pitice de vibrioni n holer, care pot supravieui n
natur (sol, ap) zeci de ani, pstrndu-i potenialul clinic i epidemiogen.
n alte infecii sau invazii contagioase aceast faz este obligatorie n procesul
de multiplicare sau maturizare a agenilor patogeni. De exemplu, n enterobioz
faza de aflare n mediul extern este un stadiu obligatoriu de maturizare a oulor de
E. vermicularis n strongiloidoz stadiu obligatoriu de dezvoltare a larvelor de
Strongyloides stercoralis n sol, iar n malarie, trecerea agentului cauzal,
plasmodiumului, prin organismul narului este un stadiu obligator de multiplicare
a sporozoiilor.
Faza de ptrundere a agenilor patogeni n macroorganism este specific
speciei microorganismului, i are loc att prin orificiile naturale (cavitatea oral,
nas), ct i prin lezarea nveliurilor cutanate sau a mucoaselor, numite i pori
de intrare. Agentul patogen n fiecare maladie infecioas are poarta sa de intrare,
care poate fi, de regul, unic pentru antroponoze sau multipl pentru
zooantroponoze.
201
Aadar, mecanismul de transmitere este n raport direct att cu localizarea
(tropismul) agentului patogen n organismul-gazd, ct i cu porile i cile de
eliminare i ptrundere dintr-un organism n altul.
n funcie de poarta de ptrundere i tropismul agenilor patogeni n
organismul-gazd, bolile infecioase se clasific n 4 grupe: infecii digestive (febra
tifoid, schigellozele, esherihiozele, malaria, toxiinfeciile alimentare, hepatita
viral A, infeciile enterovirale etc.); infecii respiratorii (gripa, rujeola, rubeola,
variola, varicela, oreionul, difteria, infecia streptococic, infecia meningococic,
tusea convulsiv, tuberculoza etc.); infecii sanguine (malaria, tifosul exantematic,
febra galben, hepatitele virale A i B, infecia HIV etc.); infecii ale tegumentelor
i mucoaselor (antraxul, tetanosul, erizipelul, dermatomicozele, sifilisul, gonoreea,
trahomul, conjunctivitele etc.).
n procesul evoluiei diverse microorganisme patogene, n funcie de specie, s-
au adaptat nu numai la mediul specific de trai, dar i la diverse mecanisme de
trecere din organismul-gazd n cel receptiv.
Un rol important n formarea mecanismului de transmitere l joac tropismul
agenilor patogeni n organismul-gazd. Unele microorganisme se multiplic i
afecteaz numai unele tipuri de esuturi. De exemplu, tropismul virusului gripal
constituie mucoasa cilor respiratorii superioare ale bacilului dizenteric mucoasa
intestinului subire, virusului hepatitei virale A esutul hepatic. Aceste
microorganisme se numesc monotrope. n afar de ele, alte microorganisme posed
nsuirea de a parazita n diferite esuturi i organe, fiind denumite politrope.
Totodat, n maladiile infecioase o semnificaie epidemiologic mai mare o are
localizarea din care devine posibil transmiterea agentului patogen din organismul
infectat n organismul receptiv. Drept exemplu elocvent n acest sens poate servi
infecia meningococic, n care localizarea primar a agentului cauzal este
mucoasa nasofaringelui, ulterior acesta multiplicndu-se n membrana creierului.
ns, a doua localizare nu are dect semnificaie clinic, deoarece eliminarea
meningococilor n mediul extern are loc numai prin excreiile nasofaringelui.
202
n urma studiilor epidemiologice pn n prezent au fost studiate i descrise
cinci tipuri de mecanisme de transmitere a agenilor patogeni, i anume:
Fecal-oral n cazurile cnd eliminarea agenilor patogeni din organismul-
gazd are loc odat cu excreia maselor fecale, iar mai apoi, pentru a-i asigura
existena biologic prin multiplicarea i acumularea n alt organism receptiv,
acetia trebuie s ptrund n noul organism prin cavitatea oral (fig. 43A).
n acest fel se transmit agenii patogeni n infeciile sistemului digestiv (febra
tifoid, schigelloze, holer, hepatite virale A i E, salmoneloze, infecia rotaviral
etc.).
Respirator n cazurile cnd agenii patogeni afecteaz cile respiratorii,
superioare sau inferioare. n asemenea stri infecioase agenii patogeni se elimin
din organismul-gazd n mediul extern odat cu aerul expirat, iar ptrunderea n alt
organism are loc, n mod obligatoriu, odat cu actul de inspiraie, prin inhalarea
aerului contaminat (fig. 43B). Astfel se transmit agenii patogeni n grip, rujeol,
parotidit, difterie, tuse convulsiv, tuberculoz etc., datorit crui fapt aceste
infecii se mai numesc infecii respiratorii sau infecii ale cilor respiratorii.
Excepie fac unele zooantroponoze (ex. tularemia), n care agenii patogeni pot fi
achiziionai prin alte ci, inclusiv prin inhalarea aerosolilor contaminai.
Parenteral cnd ptrunderea agentului cauzal n organism sau eliminarea lui
din organism are loc numai prin lezarea nveliurilor cutanate sau a mucoaselor. De
regul, acest mod de transmitere funcioneaz n infeciile sangvine, iar
transmiterea agenilor cauzali are loc prin sngele contaminat (fig. 43C).
n aceast categorie se nscriu att antroponozele, a cror surs de infecie este
omul (tifosul exantematic, tifosul recurent, malaria, hepatitele virale B i C,
infecia HIV), ct i zooantroponozele (tularemia, pesta, encefalitele, acariene,
febrele hemoragice, febra Q etc.), ale cror surse de infecie sunt animalele.
Caracteristic principal a mecanismului de transmitere n grupul de infecii
sanguine const n faptul c agenii patogeni n organismul-gazd se afl ntr-un
sistem nchis al circuitului sangvinic i nu se elimin de sine stttor n mediul
extern.
203

















Fig. 43. Tipurile mecanismelor orizontale de transmitere a agenilor patogeni
(dup L.V. Gromaevski):
A fecal-oral; B respirator; C parenteral; D prin contact direct sau indirect.
I organismul-gazd; II organismul receptiv;
1 faza de eliminare; 2 aflare a agentului patogen n mediul nconjurtor;
3 faza de ptrundere a agentului patogen n organismul receptiv.

Exist dou moduri de transmitere parenteral:
1) Natural cnd agenii patogeni sunt eliminai (extrai) din organismul-
gazd i inoculai n alt organism receptiv prin intermediul vectorilor activi
din punct de vedere biologic artropodelor hematofage, cum ar fi n pest,
tularemie, febr galben, febra Q etc. n unele maladii sangvine (malaria,
tifosul exantematic . a.) vectorii activi din punct de vedere biologic
B
C
DD
DD
DD
A
B
B A
C
D
204
asigur un stadiu specific de multiplicare a agenilor patogeni sau
maturizare n organismul lor. La modul natural de transmitere parenteral
poate fi atribuit i transmiterea agenilor patogeni n infeciile sangvine
prin contactul sexual (infecia HIV, hepatitele virale B i C).
2) Artificial cnd agenii patogeni sunt eliminai din organismul-gazd i
inoculai n alt organism receptiv prin intermediul instrumentelor invazive
utilizate n diagnostic i tratament sau n urma interveniilor medicale
(seringi, instrumente chirurgicale sau stomatologice, sonde, transfuzii de
snge etc.), prin intermediul instrumentelor de brbierit i a celor pentru
manichiur. n acest fel pot fi uor transmii agenii cauzali n hepatitele
virale B i C, infecia HIV etc.
Prin contact direct sau indirect. Acest mod de transmitere a agenilor
patogeni de la organismul-gazd la cel receptiv este caracteristic pentru infeciile
inveliului cutanat i ale mucoaselor. Modul de transmitere prin contact direct
presupune transmiterea agenilor patogeni prin atingerea nemijlocit a recipientului
cu organismul infectat, fr participarea factorilor mediului extern (ex. sifilis,
blenoreea, rabia etc.), pe cnd contactul indirect presupune transmiterea agenilor
patogeni prin atingerea tegumentelor sau mucoaselor lezate cu obiectele
contaminate ale mediului nconjurtor mbrcminte, lenjerie, material de
pansament, ap, sol etc. (antrax, tetanos, erizipel, infecii septico-purulente,
dermatomicoze) (fig. 43D).
Transplacentar de la mam la ft, intrauterin, cnd alimentaia ftului are
loc prin sngele placentar al mamei. Teoria acestui mecanism nu este studiat
definitiv. Totodat, ncepnd cu anii 80 ai secolului XX, apar tot mai multe dovezi
care demonstreaz funcionalitatea acestui mecanism de transmitere a agenilor
patogeni. Pn n prezent funcionalitatea lui a fost demonstrat n toxoplasmoz,
sifilis, rubeol, herpes, hepatita viral B, infecia HIV, grip, listerioz, febra Q etc.
Deoarece n cazul dat transmiterea agenilor patogeni se produce de la mam
la ft n perioada embrionar de dezvoltare, adic prin descenden de la o
generaie la alta, acest mecanism de transmitere este numit i vertical. n aceste
205
condiii, cele patru mecanisme de transmitere descrise anterior au fost declarate
orizontale, deoarece transmiterea agentului patogen are loc n cadrul unei populaii
de la un individ la altul.
2.2.4. Factorii i cile de transmitere ai agenilor patogeni
Dup cum s-a menionat mai sus, ntre faza de eliminare din organismul-surs
i faza de ptrundere n organismul receptiv agenii patogeni (cu excepia celor cu
transmitere prin contact direct) se afl un timp oarecare n mediul extern, iar pentru
a se menine ca specie biologic ei trebuie s fie transportai n alt organism, fiind
nc n stare viabil. Aceast transportare se realizeaz prin intermediul diferitor
elemente ale mediului inconjurtor (ap, sol, aer, obiecte de uz casnic, insecte etc.),
contaminate la rndul lor prin excreiile patologice ale bolnavilor sau purttorilor
de germeni infecioi.
Toate elementele mediului extern, care asigur trecerea agenilor patogeni de
la surs la organismul receptiv, asigurnd continuitatea procesului epidemic, se
numesc factori de transmitere.
n urma numeroaselor studii epidemiologice s-a constatat c agenii patogeni
la nivel de specie s-au adaptat la unii sau la ali factori specifici de transmitere,
care variaz de la o maladie la alta. Totodat realizarea mecanismelor de
transmitere are loc prin intermediul unor factori specifici. De exemplu, realizarea
mecanismului de transmitere fecal-oral are loc prin urmtoarele elemenete ale
mediului nconjurator: ap, produse alimentare, sol, mini contaminate, tastatoarele
calculatoarelor, mute, diferite obiecte de uz casnic (vesel, prosop) etc.
Asemeni surselor de ageni patogeni, factorii de transmitere pot fi divizai n
principali i secundari. n realizarea mecanismului de transmitere fecal-oral, de
exemplu, factorii principali de transmitere sunt considerai apa i produsele
alimentare, factori care asigur ptrunderea agenilor patogeni n organismul
receptiv.
La realizarea mecanismului respiratoriu de transmitere factorul principal de
transportare a agenilor patogeni este aerul atmosferic, datorit crui fapt infeciile
din acest grup se mai numesc aerogene. Totodat, n unele infecii (grip, rujeol,
206
parotidit etc.) transmiterea agenilor patogeni are loc prin aerosoli lichizi
(picturi), iar n altele (difteria, tuberculoza, infecia streptococic) att prin
aerosoli lichizi, ct i prin aerosoli solizi (praf).
n realizarea mecanismului parenteral de transmitere a agenilor patogeni n
infeciile sangvine particip un numr relativ mare de vectori biologic activi, cum
ar fi: cpuele, narii, flebotomii, puricii, pduchele vestimentar, mutele
hematofage. n procesul evoluiei unele specii de microorganisme patogene s-au
adaptat la acest mod de trecere din organismul-surs n cel receptiv prin
intermediul anumitor vectori activi. De exemplu, transmittorii agenilor cauzali n
malarie sunt numai narii din genul Anopheles, n febra galben narul Ades
aegypti, n lemanioz narii din genul Phlebotomus, n pesta natural
purecile Xenopsylla cheopis, n encefalita acarian cpuele din genul Ixodes, n
tifosul exantematic pduchii vestimentari (Pediculus vestimenti). n unele
maladii (malaria, tifosul exantematic) agenii patogeni trec printr-un stadiu
obligatoriu din ciclul de dezvoltare biologic, ndeplinind astfel i rolul de
rezervor.
n realizarea mecanismului artificial de transmitere parenteral a agenilor
patogeni n infeciile sangvine n calitate de factori de transmitere pot servi toate
instrumentele medicale invazive, instrumentele pentru tatuaje i manichiur etc.
Este important de reinut c n aceste cazuri orict de importante par elementele
mediului nconjurator n transmiterea agenilor patogeni, factorul principal este
considerat sngele contaminat.
n realizarea mecanismului de transmitere prin contact direct a agenilor
patogeni n maladiile tegumentelor i mucoaselor contaminarea are loc fr
participarea elementelor mediului nconjurator, adic prin atingere direct n urma
actului sexual (sifilis, gonoree), mucturilor (rabie) etc. La contaminarea indirect
a agenilor patogeni n aceste infecii ca factori de transmitere pot servi:
mbrcmintea, solul, lenjeria, minile contaminate, apa din bazine etc.
Prin noiunea de cale de transmitere se nelege o totalitate de factori sau unii
factori principali, prin care are loc contaminarea direct a organismului receptiv.
207
Astfel, n infeciile digestive este vorba despre calea hidric sau alimentar de
transmitere, n infeciile respiratorii despre calea aerogen de transmitere, iar n
infeciile sangvine despre calea sangvin de transmitere.
Aadar, mecanismul de transmitere a agenilor patogeni n maladiile
contagioase trebuie privit ca un proces complex, care este n funcie direct att de
caracteristicile surselor i cilor de eliminare, ct i de multitudinea factorilor,
condiiilor i cilor de transmitere, care pot fi prezentate ct printr-o transmitere
simpl, cnd agentul patogen folosete un singur factor de transportare (de
exemplu, n grip) (fig. 44), pn la o transmitere complex, cnd agentul patogen
folosete un ansamblu de factori i condiii de transmitere (de exemplu, n infecia
HIV) (fig. 45).








Fig. 44. Transmiterea agenilor patogeni n grip


Sursa
(bolnavul de grip)
Aerul contaminat
Populaia receptiv
208



























Fig. 45. Transmiterea agentului patogen n infecia HIV


Persoanele infectate cu HIV
sau bolnavi de SIDA
snge sperm, secreii vaginale laptele mamei
parenteral
trasplacentar alimentar
contact
sexual
neprotejat
manevre
medicale
manevre
nemedicale
sarcin alptarea
natural a
nou-nscutului
transfuzii
de snge
sau plasm
produse
profilactice
instrumentar
medical
contaminat
stomatologic
chirurgical
ginecologic
oftalmologic
seringi
sonde
endoscoape
tatuaj
manichiur
brbierit
Populaia receptiv
209
2.2.5. Receptivitatea populaiei (populaional)
Receptivitatea reprezint proprietatea organismelor la nivel de specie de a
servi ca mediu de trai (gazd biologic) pentru microorganismele patogene ageni
cauzali ai maladiilor infecioase. Aceast proprietate a macroorganismelor st la
baza parazitismului biologic, ca fenomen natural, i determin formarea surselor de
microorganisme patogene. Numai ntr-un organism receptiv poate s se dezvolte
un proces infecios (stare infecioas), ca rspuns la ptrunderea
microorganismelor patogene.
n condiiile cnd organismul omului sau al animalului nu constituie mediu
favorabil de trai pentru microorganismele patogene, ele sunt considerate
nereceptive, stare opus receptivitii. La baza nereceptivitii st rezistena
(imunitatea) specific i nespecific a organismului.
Din factorii nespecifici ai rezistenei organismului fa de microorganismele
patogene fac parte: funcia protectoare (mecanic i bactericid) a nveliurilor
cutanate i mucoaselor, secreiile organelor (proprietatea bactericid a sucului
gastric i biliar, salivei, lichidului lacrimal), aciunea antagonist a microflorei
normale a organismului, efectele inflamaiei, fagocitozei, precum i a unui ir de
produse humorale, cum ar fi aciunea antibacterian a sistemului complementar,
interferonului, lizozimei, limfokinelor, prostoglanditelor, ceruloplasminei,
hidrolazei etc.
Imunitatea specific este starea de nereceptivitate a organismului fa de
diferite specii de microorganisme patogene i poate fi de origine nnscut sau
dobndit n procesul vieii.
Imunitatea nnscut poate fi: ereditar format n procesul filogenezei
omului ca specie i transmis prin ereditare (motenire) din generaie n generaie
i manifestat fa de unele specii de microorganisme patogene, cum ar fi
nereceptivitatea omului fa de virusul pestei porcinelor sau al leucozei psrilor i
invers nereceptivitatea animalelor la rujeol sau tuse convulsiv; i matern,
cnd anticorpii specifici, formai n procesul vieii, sunt transmii de la mam la ft
pe cale transplacentar, imunitate care asigur protecia nou-nscutului i
210
sugarului. Este caracteristic pentru unele infecii, cum ar fi rujeola i parotidita,
fiind de scurt durat, pn la un an de zile.
Imunitatea dobndit este dependent de prezena anticorpilor specifici
(imunitate umoral) sau a unor celule cu capacitate protectiv antiinfecioas
(imunitate cecular), produse n urma interaciunii macroorganismului cu
microorganismele patogene n timpul vieii. Imunitatea dobndit poate fi de dou
forme natural i artificial.
Imunitatea natural este obinut n urma dezvoltrii procesului infecios
natural, datorit crui fapt se numete i imunitate postinfecioas. De remarcat
c unele infecii (variola, rujeola, difteria . a.) au ca urmare o imunitate pentru
toat viaa. Imunitatea natural poate fi obinut i n urma contaminrii
organismului cu doze mici, repetate, care nu sunt n stare s produc boala, dar
totodat sunt suficiente pentru a stimula formarea anticorpilor imuni (imunizare
latent sau habitual, numit n practica medical premuniie). Drept exemplu
elocvent poate servi sensibilitatea mai sczut a populaiei indiene din golful
Bengal (focar natural de holer) fa de vibrionul holeric, care se lmurete prin
efectul imunizrii cu doze mici, dar dese de vibrioni.
Imunitatea artificial ine de aciunile antropurgice i poate fi activ, cnd
organismul produce anticorpi specifici ca rspuns la introducerea artificial a
microorganismelor ageni cauzali ai maladiilor contagioase vii atenuate sau
inactivate (omorte) i a produselor lor (anatoxine), i pasiv, n urma introducerii
n organism a preparatelor ce conin anticorpi specifici, cum ar fi serurile imune,
sau a preparatelor cu coninut de imunoglobuline specifice (fig. 46).
n populaia uman oricnd sunt prezente att organisme receptive, ct i
nereceptive fa de diverse microorganisme patogene. Proporia dintre numrul de
persoane receptive i nereceptive n populaie (colective) n maladiile infecioase
se numete structura imunologic a populaiei (colectivului). Acest indicator
este n permanent variabilitate dinamic i poate fi evaluat doar cu scontarea
factorului de timp.
211
















Fig. 46. Clasificarea imunitii

Intensitatea de dezvoltare a procesului epidemic este n raport direct cu
structura imunologic a populaiei. Cu ct-cota parte a populaiei receptive este
mai mare, iar cota-parte a populaiei nereceptive mai mic, cu att condiiile de
dezvoltare a procesului epidemic sunt mai favorabile. Populaia nereceptiv se mai
numete fond imunitar sau ptur imun a populaiei, care poate fi evaluat prin
metode serologice. i invers, cu ct ptura imun a populaiei este mai nalt, cu
att condiiile de rspndire a procesului epidemic sunt mai reduse.
Aadar, numrul de persoane imune fa de o anumit infecie determin
capacitatea pturii imune a populaiei sau a nereceptivitii populaiei (colectivului)
i este un factor important n reglarea sau dirijarea procesului epidemic prin
vaccinri.
Evaluarea structurii imunologice sau a pturii imune a populaiei
(colectivului) permite estimarea i pronosticarea situaiei epidemiogene la moment
Imunitatea
antiinfecioas
Natural Artificial
Postinfecioas Pasiv Activ
Ca rezultat al premuniiei Dup mbolnvire
Congenital
De specie Transplacentar
212

sau de perspectiv, fiind un suport important n elaborarea programelor de
supraveghere epidemiologic i luarea deciziilor de intervenie, inclusiv prin
vaccinri.
2.2.6. Nivelurile procesului epidemic
La baza conceptului despre nivelurile procesului epidemic st tiina despre
sisteme (sistematica) care nseamn un ntreg alctuit din pri.
Un sistem se definete ca un ansamblu de elemente aflate ntr-o relaie de
interdependen, care funcioneaz ca un ntreg organizat i asigur existena
(funcionarea) acestuia. Exist sisteme matematice, fizice, biologice, sociale,
informaionale. Un exemplu elocvent de sistem este sistemul solar sau planetar,
care reprezint un ansamblu alctuit din Soare mpreun cu totalitatea corpurilor
cereti care graviteaz n jurul lui.
Procesul epidemic se refer la sistemele biologice (V. D. Beleakov, 1983) sau
socioecologice (B. L. Cerkasski, 2001), deoarece include att relaiile organismelor
biologice cu mediul de trai, ct i aspecte sociale, lund n consideraie faptul c
procesul epidemic se dezvolt n populaia uman.
Mai sus au fost descrise legitile de funcionare a procesului epidemic n
populaia uman pe orizontal, datorit existenei i interaciunii a trei elemente
structurale: sursa de ageni patogeni, mecanismul de transmitere al agenilor
patogeni i receptivitatea populaiei.
Totodat, s-a constatat c o particularitate important a sistemelor biologice
(socioecologice) este construcia ierarhic pe vertical, ceea ce nseamn c orice
sistem const din componente subordonate (subsisteme) i includerea consecutiv
a subsistemelor de nivel mai simplu n cele de nivel mai compus. n acelai timp,
subsistemele la rndul lor includ subsisteme de nivel mai jos, pentru care devin
sistem de nivel nalt, de unde reiese c unul i acelai nivel poate s se prezinte n
acelai timp att n calitate de sistem desvrit ct i n calitate de subsistem.
Aadar, fiecare sistem const din subsisteme de diferite niveluri ce au o aciune
reciproc. Procesele care au loc la fiecare nivel sunt n relaii de reciprocitate cu
213

acele care au loc la alte niveluri, formnd n aa fel un proces integral de
funcionare a sistemului desvrit.
Un exemplu elocvent de sistem biologic este organismul omului, care poate fi
privit n acelai timp i ca sistem desvrit, i ca subsistem. Fiecare organism este
alctuit din subsisteme de diferite niveluri: structuri subcelulare integrate n
structuri celulare i celule, iar acestea din urm n esuturi, diferite esuturi n
organe i sisteme de organe, iar acestea n organism. Totodat, fiecare dintre
subsisteme poate fi privit i ca sistem desvrit, cu funcionare autonom. La
rndul lui organismul omului este privit ca subsistem la nivel de colectiv sau
populaie, iar aceasta din urm ca subsistem la nivel regional sau global. n
zooantroponoze microorganismele sunt privite ca element al biocenozei, iar
biocenoza ca element al ecosistemului. Acest mod de a privi sistemele biologice
(socioecologice) ca un sistem structural-funcional integral de mai multe nivele i
interrelaiile lor cu mediul nconjurtor a stat la baza formulrii nivelurilor care
particip la constituirea procesului epidemic. De aici i structura procesului
epidemic ierarhic este privit ca un complex (ansamblu) de elemente (subsisteme)
de diferite niveluri, dar care funcioneaz integral (fig. 47).
Ca i n ierarhia sistemelor biologice, n ierarhia procesului epidemic se
disting dou macroniveluri ierarhice diferite, dar dependente unul de altul: cel
individual i supraindividual.
Nivelul individual este reprezentat prin indivizi, care pot fi persoane sntoase
sau bolnave, receptive sau imune. Nivelul supraindividual este reprezentat prin
colectivele sau populaiile umane. Totodat, fiecare nivel este format din mai multe
componente cu caracteristici specifice.
La nivel subcelular (molecular), de exemplu, au loc procesele de imunogenez
umoral i celular, formarea antibioticorezistenei, caracteristicile genetice
(eterogenitii) ale populaiilor biologice etc. La nivel de celule i esuturi
conjunctivale au loc multiplicarea germenilor infecioi i procesele
morfopatologice specifice, la nivel de organe afectarea specific a sistemului de
funcionare a organismului i specificul cilor de eliminare a agenilor patogeni n
214

mediul extern, la nivel de organism manifestrile procesului infecios n
ntregime, la nivel de individ.


Fig. 47. Structura ierarhic a procesului epidemic (B. L. Cerkasski, 2001):
A ierarhia procesului epidemic ( populaional), nivelurile :
1 socioecosistem global, 2 socioecosistem regional,
3 socioecosistem local, 4 ecosistem;
B ierarhia procesului infecios, nivelurile:
5 organism, 6 tisular-organic, 7 celular, 8 molecular.

Nivelul supraindividual, la rndul su, este compus din dou subsisteme
integrate: sistemul populaional-parazitar, care include populaiile organismului-
gazd i a microorganismului parazit i relaiile parazitare, i sistemul
socioecologic, care include condiiile de dezvoltare a procesului epidemic la nivel
local, regional i global.
B
215

Numai aciunea integral a tuturor nivelurilor ca un proces integru formeaz
procesul epidemic desvrit.
Teoria nivelurilor aplicat n epidemiologie pentru maladiile infecioase poate
fi transpus i asupra maladiilor neinfecioase.
2.2.7. Autoreglarea procesului epidemic
Teoria autoreglrii procesului epidemic formulat de V. D. Beleakov (1983)
pornete de la noiunea de sistem parazitar, prin care se nelege modul de
coexisten a dou specii, dintre care una exist pe contul alteia. Deoarece la baza
procesului epidemic st sistemul parazitar, esena lui const tot n interaciunea
microbului parazit i a macroorganismului, ns la nivel de specie sau populaie.
Conform lui V. D. Beleakov, procesul epidemic reprezint un sistem de
interaciuni dintre dou populaii, cea a microbului parazit i cea a
macroorganismului-gazd.
Deoarece aceste interaciuni se bazeaz pe parazitism i procesul epidemic ca
sistem funcional n ntregime, poate fi determinat ca un sistem parazitar.
Totodat, toate sistemele parazitare se refer la sistemele biologice, de aceea
proprietile sistemelor biologice sunt caracteristice i pentru procesul epidemic.
2.2.7.1. Proprietile sistemelor biologice:
1. Construcia ierarhic (vezi compartimentul 2.2.6).
2. Toate sistemele biologice sunt deschise, datorit crui fapt ele permanent
se gsesc sub influena factorilor exogeni.
3. Sistemele biologice posed rezisten nalt fa de factorii exogeni
excitani, i balanseaz, pstrndu-i astfel stabilitatea homeostazei.
4. Toate sistemele biologicese pot autoregla i sunt stabile.
De aici reiese c i procesul epidemic, la baza cruia st sistemul parazitar,
este un sistem funcional deschis i stabil care se poate autoregla.
O confirmare n acest sens este dezvoltarea procesului epidemic n unele
infecii (malarie, variol, rabie, poliomielit, pest etc.) fr intervenia omului de-
a lungul a mii de ani. Abia n secolul XX, n urma descoperirii legitilor
procesului epidemic, a devenit posibil intervenia specific n autoreglarea
216

procesului epidemic, fapt care a condus la diminuarea morbiditii sau chiar la
eradicarea unor infecii.
2.2.7.2. Principiile de autoreglare a procesului epidemic
2.2.7.2.1. Eterogenitatea genotipic i fenotipic a populaiei
Genotipul este o totalitate de factori care individualizeaz constituia genetic
a organismelor biologice. Genotipul caracterizeaz specia macroorganismului sau a
microorganismului i se transmite prin ereditare din generaie n generaie.
Fenotipul reprezint o totalitate de particulariti ale organismelor vii,
formate n procesul de dezvoltare individual, n condiii concrete. Aadar,
fenotipul este legat att de genotip, ct i de condiiile de mediu. Pentru
microorganismele patogene mediul de trai, n majoritatea cazurilor, reprezint
populaia uman sau cea animalier, iar pentru acestea din urm mediul ambiant.
n natur se ntlnesc att populaii eterogene, ct i indivizi eterogeni
reprezentani ai uneia i aceleiai populaii. Aadar, fiecrui colectiv, fiecrei
populaii i este caracteristic genofondul propriu.
Eterogenitatea genotipic i fenotipic a populaiei umane n maladiile
infecioase este apreciat dup gradul de receptivitate fa de microorganismele
patogene i determin condiiile diferite, adecvate sau neadecvate, de trai pentru
acestea din urm.
Asemenea populaiei umane, eterogene sunt att populaiile microbiene, ct i
celulele microbiene n una i aceeai populaie. Ele se deosebesc prin patogenitate,
gradul de virulen i alte particulariti fenotipice cum ar fi, de exemplu, rezistena
fa de antibiotice. Cu ct mai eterogene sunt populaiile de macroorganisme sau
microorganisme, cu att mediul de dezvoltare a procesului epidemic este mai
favorabil. Aadar, eterogenitatea genotipic i fenotipic a populaiei microbului
parazit i organismului-gazd reprezint baza material a autoreglrii sistemelor
parazitare.


217

2.2.7.2.2. Variabilitatea dinamic n procesul de interaciune a populaiilor
Acest mod de interaciune are loc att la nivel de organism (individ) ct i la
nivel de populaie.
Pe parcursul dezvoltrii procesului infecios n organismul omului, ca rezultat
al ptrunderii agentului patogen, au loc modificri ale macroorganismului i ale
microorganismului. Macroorganismul, de exemplu, se modific din stare receptiv,
la momentul ptrunderii agentului patogen (nceputul bolii), n alt stare,
nereceptiv (imun) la finele procesului infecios (sfritul bolii). n acelai timp,
microorganismul i schimb virulena. La nceputul bolii i n perioada de
manifestare activ a bolii gradul de virulen al microorganismului este mai nalt,
pe cnd spre finele bolii, n perioade de convalescen sau n strile de portaj,
gradul de virulen este mai redus.
Asemenea schimbri au loc i la nivel de populaie. De la debutul epidemiei,
pn la sfritul ei crete ptura imun a populaiei, se reduce eterogenitatea ei.
Astfel mediul de trai pentru agenii cauzali la nivel de populaie se nrutete i
ca rezultat scade virulena lor. La nceputul epidemiei gradul de virulen a
populaiei microbiene este mai nalt dect la finele ei. Aadar, pe parcursul
dezvoltrii epidemiei, de la nceputul ei i pn la sfritul ei, crete considerabil
ptura imun a populaiei umane i scade virulena populaiei microbiene.

2.2.7.2.3. Transformrile fazice n autoreglarea sistemelor biologice
Autoreglarea are loc la toate nivelurile: molecular, celular, sisteme de organe,
organism i populaie. De remarcat ns c autoreglarea organismului poate fi
considerat activ, cnd organul de dirijare este sistemul nervos, n timp ce la nivel
de populaie are loc autoreglarea pasiv, pe contul seleciei eterogenitii att n
populaia macroorganismului, ct i n populaia microorganismului.
Mai sus s-a menionat c o eterogenitate pronunat a populaiei umane, ceea
ce nseamn o receptivitate nalt a populaiei-gazd, conduce de obicei la o
evoluie rapid a procesului epidemic i, respectiv, la creterea morbiditii (faza
activ a procesului epidemic).
218

Odat cu reducerea eterogenitii populaiei-gazd, adic, odat cu creterea
pturii imune a populaiei i reducerea numrului de persoane receptive, are loc
ncetinirea procesului epidemic i, respectiv, diminuarea morbiditii (faza pasiv a
procesului epidemic). Pe msura ce populaia-gazd acumuleaz din nou
eterogenitatea, se activeaz i dezvoltarea procesului epidemic, i invers (fig. 48).
Acest schimb regulat de faze active i pasive ale procesului epidemic este o
particularitate natural a sistemelor populaionale, care poart un caracter ciclic i
dinamic, fiind denumit periodicitate.


Fig. 48. Autoreglarea procesului epidemic:
1 ptura imun a populaiei; 2 morbiditatea.

Periodicitatea dinamic este caracteristic pentru toate maladiile contagioase.
n fig. 49 este prezentat periodicitatea dinamic a morbiditii prin shigeloze n
Republica Moldova.
Pe parcursul acestor faze, dup cum a fost menionat mai sus, au loc
modificri i n populaia microbian, care se manifest prin creterea sau
diminuarea virulenei.
0
1
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
219


Fig. 49. Dinamica morbiditii prin dizenterie n R. Moldova, anii 1950-2011

Perioada de cretere a morbiditii, numit i perioada epidemic (fig. 50a),
coincide cu perioada (faza) cnd populaia microbian se caracterizeaz printr-o
virulen nalt, datorit crui fapt se mai numete faza de rspndire epidemic a
populaiei microbiene. Pe de alt parte, n perioada de diminuare a morbiditii,
numit i perioada interepidemic, populaia microbian se caracterizeaz printr-o
virulen sczut i se numete faza de rezervaie a populaiei microbiene (fig.
50b).


Fig. 50. Variabilitatea populaiei microbiene:
1 Dinamica procesului epidemic
2 Fazele de rspndire: epidemic (a), rezervaie (b), transformare epidemic (c) i
transformare rezervaional (d) a populaiei microbiene.

0
100
200
300
400
500
600
1
9
5
0
1
9
5
2
1
9
5
4
1
9
5
6
1
9
5
8
1
9
6
0
1
9
6
2
1
9
6
4
1
9
6
6
1
9
6
8
1
9
7
0
1
9
7
2
1
9
7
4
1
9
7
6
1
9
7
8
1
9
8
0
1
9
8
2
1
9
8
4
1
9
8
6
1
9
8
8
1
9
9
0
1
9
9
2
1
9
9
4
1
9
9
6
1
9
9
8
2
0
0
0
2
0
0
2
2
0
0
4
2
0
0
6
2
0
0
8
2
0
1
0
1
2
220

Totodat, faza de rspndire epidemic este precedat de faza de transformare
epidemic a populaiei microbiene (fig. 50c), iar faza de rezervaie este precedat
de faza de transformare rezervaional a populaiei microbiene (fig. 50d).
n fig. 51 sunt demonstrate fazele de transformare a populaiei microbiene pe
modelul infeciilor respiratorii.


Fig. 51. Modificrile fazice ale populaiei microbiene n infeciile respiratorii
(V. D. Beleakov, . D. Kaminski, 1987):
Pe abscis perioadele de timp; pe ordonat din stnga indicii virulenei (1) numrul
populaiei agentului patogen n uniti condiionale (2), n dreapta indicii morbiditii (3) n
uniti condiionale. Sgeile indic debutul transformrii mediului de trai al populaiei
microbiene: a) atingerea pragului cantitativ de receptivitate (persoanelor receptive), b) atingerea
pragului cantitativ de nereceptivitate (persoanelor imune) n lanul de circulaie a agentului
patogen. Fazele: I rezervare, II transformare epidemic, III rspndire epidemic, IV
transformare rezervaional. Perioadele: A interepidemic; B epidemic.

Autoreglarea pasiv a procesului epidemic poate fi direct i indirect.
Autoreglarea pasiv se consider direct atunci cnd populaia genereaz
eterogenitate de la sine, pe cale vertical, adic pe contul copiilor nou-nscui.
Astfel se meninea eterogenitatea populaiei umane pe timpuri.
Autoreglarea pasiv se consider indirect atunci cnd eterogenitatea se
acumuleaz pe cale orizontal, adic pe contul mobilitii i activitii antropurgice
a populaiei.
La etapa contemporan eterogenitatea populaiilor se acumuleaz att pe cale
vertical, ct i pe cale orizontal.
221

2.2.7.2.4. Aciunea factorilor exogeni n autoreglarea procesului epidemic
Mai sus am menionat faptul c o particularitate a sistemelor biologice
(socioecologice) este c ele sunt deschise i se afl permanent sub aciunea
factorilor mediului extern, naturali sau sociali (antropurgici).
Din factorii naturali fac parte:
a) geografia fizic:
formele uscatului (muni, dealuri, vi, cmpii);
acumulri de ap (lacuri, baraje, ruri, praie), fntni;
b) flora i fauna:
plante;
animale (domestice, slbatice, reptile, psri, peti, mamifere);
insecte;
c) clima (temperatura, umiditatea, precipitaii, intensitatea luminii etc.);
d) evenimente (catastrofe) naturale: cutremure de pmnt, tornade, uragane,
taifunuri, inundaii etc.
Din factorii sociali fac parte:
a) populaia:
evoluia demografic;
densitatea populaiei;
structura populaiei;
b) sisteme de servicii sociale;
c) politici, reglementri i legi;
d) evenimente cauzate de om (aciuni antropurgice):
modificri ale mediului natural;
evenimente legate de conflicte i rzboaie (strmutarea oamenilor,
distrugerea infrastructurii sociale, dezastre ecologice, poluarea apei,
aerului etc.);
arma biologic, bioterorismul;
msurile profilactice i antiepidemice;
e) factori atitudionali (personali):
222

cunotine;
deprinderi igienice individuale;
atitudinea n familie, societate etc.
Efectele influenei factorilor exogeni sunt variate i complexe. Unii factori
nlesnesc, alii, dimpotriv, frneaz dezvoltarea procesului epidemic.

2.2.8. Formele de manifestare a procesului epidemic
n funcie de numrul, dispersia temporal i spaial a mbolnvirilor n
populaia uman, pot fi difereniate 4 forme de manifestare a procesului epidemic
(morbiditii): sporadic, eruptiv, epidemic, pandemic.
Manifestarea sporadic reprezint un tablou redus al morbiditii, exprimat
prin cazuri de boal puin numeroase, unice, fr legturi aparente ntre ele,
repartizate variabil n timp i dispersate n teritoriu. Deseori este apreciat la nivel
minimal, obinuit, de rspndire a maladiei. Caracterul sporadic de manifestare a
procesului epidemic reflect de obicei o stare epidemiogen satisfctoare, precum
i o activitate corespunztoare de supraveghere epidemiologic, de prevenire i
combatere. Totodat, apariia cazurilor sporadice indic asupra meninerii
procesului epidemic n teritoriu i asupra debutului sau sfritului epidemiei, cum
ar fi n grip. Nivelul sporadic de morbiditate precedeaz etapa final de eradicare
a unei maladii. De obicei, n urma aplicrii eficiente a planului de msuri de
eradicare morbiditatea diminueaz, cazurile devin mai rare, lund aspect sporadic,
cum a avut loc n poliomielit sau cum are loc n prezent n rujeol. La cazuri
sporadice pot fi incluse i cele de import n populaia unde boala n-a existat sau
unde este eradicat, cum ar fi, de exemplu, la ora actual, importul malariei din
rile endemice, iar aplicarea msurilor eficiente de supraveghere epidemiologic
i control conduc la stoparea rspndirii lor.
Manifestrile eruptive (erupii epidemice, mbolnviri n grup)
nseamn o izbucnire a numrului de cazuri sau o cretere temporar a numrului
de mbolnviri n comparaie cu nivelul obinuit ntr-un teritoriu (localitate) sau o
223

colectivitate (grdini, coal, ntreprindere), fr diseminarea mbolnvirilor n
spaiu, adic n afara colectivului sau localitii date.
Manifestarea epidemic sau epidemia ca fenomen reflect o intensificare a
procesului epidemic, o depire esenial a nivelului obinuit, sporadic de
mbolnviri n populaia uman, dar care este limitat n hotarele unei ri sau
cuprinde cteva ri cu hotare comune. Drept exemplu elocvent poate servi
epidemia de oreion nregistrat n Republica Moldova n a. 2008, cnd ntr-un
singur an au fost nregistrate oficial circa 30 mii cazuri de mbolnviri, depind
nivelul obinuit de mbolnviri de circa 20 de ori.
Nivelul epidemic de rspndire a morbiditii se estimeaz dup gradul de
ascensiune a morbiditii n comparaie cu fondul de morbiditate preexistent.
ntrebarea este urmtoare: Cu ct trebuie s creasc numrul de mbolnviri,
pentru a se putea afirma c avem o stare preepidemic?. Aceast stare este n
funcie direct de maladia n cauz, iar rata mbolnvirii trebuie s depeasc cel
puin cu 1/3 morbiditatea preexistent.
Este foarte important de a sesiza debutul epidemiei. Numai supravegherea
epidemiologic eficient, bazat pe o informare corect i rapid, detecteaz
epidemia la nceputurile ei. La fel de important este cunoaterea fondului
interepidemic i preepidemic.
Situaia interepidemic se caracterizeaz printr-o morbiditate redus, proprie
infeciei respective, cu mare dispersie n timp i spaiu a cazurilor de boal
nregistrate ntr-o perioad de timp. Depirea nivelului superior admis al
morbiditii prin infecia respectiv n teritoriul dat sau n cazul creterii
incidenei sptmnale prin aceast maladie de 2-9 ori fa de sptmna
precedent indic asupra activizrii procesului epidemic i reprezint o situaie
preepidemic. Perioada epidemic se caracterizeaz prin nregistrarea n teritoriu a
incidenei sporite prin infecia respectiv, care depete de 10 i mai multe ori
incidena sptmnal n perioada interepidemic, sau a nivelului superior admis al
morbiditii multianuale n aceast perioad.
224

Dup atingerea unui maximum al mbolnvirilor, de obicei, urmeaz declinul
epidemiei, adic diminuarea ritmului de mbolnviri. Mecanismele prin care
epidemia regreseaz sunt mai multe. De exemplu, n cazul bolilor contagioase
diminuarea incidenei se poate datora neutralizrii surselor de infecie, ntreruperii
cilor de transmitere, epuizrii mediului receptiv al populaiei umane datorit
trecerii prin boal a unui procent mare de persoane, imunizarea artificial a
colectivitii etc.
Epidemiile apar deobicei n circumstante epidemiogene speciale, cum ar fi
intrarea sau reintrarea n circulaie a unor ageni patogeni, acumularea unui fond
important de persoane receptive, intervenia favorizant a unor factori naturali i
sociali, existena deficienelor n asigurarea epidemiologic i igienic a populaiei
etc.
n funcie de modul i cile de transmitere implicate predominant epidemiile
pot fi aerogene, alimentare, acvatice, transmisibile prin vectori etc. Epidemiile se
pot caracteriza, de asemenea, prin: natura debutului (explozive, lente),
extensivitate (excesul de morbiditate), severitate (excesul de complicaii i
mortalitate), durata de evoluie (scurt, medie, lung), modul de stingere (brusc,
lent sau trenant), perioada interepidemic (scurt, medie, lung) [19].
n unele cazuri procesul epidemic poate fi i latent (nemanifest), cnd
rspndirea agenilor patogeni n populaia uman nu conduce la apariia
manifestrilor de boal dect la formarea strilor de portaj. Un exemplu elocvent
de proces epidemic latent care are loc n zilele noastre, este cel al difteriei.
Manifestarea pandemic (pandemia) reprezint o rspndire nelimitat n
spaiu a epidemiei sau o acumulare de epidemii cu caracter extensiv, care cuprind
mai multe ri sau chiar continente ntregi. Pandemia poate deine i rspndire
global, cnd se extinde pe toate continentele populate de om. Drept exemplu
elocvent pot servi pandemiile de holer, inclusiv pandemia a VII-a, provocat de
vibrionul holeric El-Tor, care a cuprins, practic, toate continentele, pandemiile de
grip, inclusiv pandemia de grip aviar, sau cea provocat de tipul nou de virus
gripal A(H1N1). Un alt exemplu elocvent de rspndire pandemic poate servi
225

infecia cu virusul imunodificienei achiziionate (HIV), care pe bun dreptate este
socotit una dintre cele mai grave pandemii. n istoria epidemiologiei sunt
considerate clasice pandemiile de variol, pest, sifilis, tifos exantematic, difterie
etc.
n cazurile cnd mbolnvirile printr-o maladie specific se nregistreaz
numai n unele teritorii, zone sau ri, este vorba despre manifestri sau boli
endemice, iar n cazurile de import n teritoriul rii al unor ageni patogeni sau
boli improprii acestui teritoriu, este vorba despre manifestri sau boli exotice.
Endemizarea unei boli nseamn nu altceva dect persistena factorilor
determinani ai acesteia.
Totodat, fiecare maladie n parte se caracterizeaz prin manifestri specifice
ale morbiditii n dinamica anual i multianual, distribuie n spaiu, afectarea
diferitor contingente sau grupe de populaie n funcie de vrst, profesie, mediu de
trai, aspectul clinic, caracterul focalitii, specificul surselor, factorilor, condiiilor
i mecanismului de formare etc.
Manifestrile menionate, care pot fi numite i semne epidemiologice ale
maladiei, pot fi comune mai multor maladii, dar i specifice unor maladii n parte,
putnd fi constante, dar i variabile, ca rezultat al influenei factorilor antropurgici.

226

SISTEMUL DE MSURI PROFILACTICE I ANTIEPIDEMICE N
BOLILE CONTAGIOASE
Pornind de la structura procesului epidemic (vezi compartimentul 2.2.1),
msurile profilactice i antiepidemice pot fi divizate n trei grupuri:
- msuri ndreptate spre neutralizarea sursei de ageni patogeni;
- msuri ndreptate spre neutralizarea mecanismului de transmitere;
- msuri ndreptate spre formarea imunitii specifice a populaiei
(imunoprofilaxia).

1. Msuri ndreptate spre neutralizarea sursei de ageni patogeni

1.1. Msuri ndreptate spre sursa de ageni patogeni n antroponoze
n antroponoze, excluderea sursei de ageni patogeni se obine prin depistarea,
izolarea i asanarea bolnavilor i purttorilor de germeni infecioi.
Un exemplu elocvent de msur profilactic referitoare la depistarea surselor
de germeni infecioi poate servi investigarea bacteriologic sistematic sau n
baza indicaiilor epidemiologice a contingentelor pereclitante la portajul grupului
de germeni ageni cauzali ai infeciilor digestive (personalul de serviciu n
instituiile colare i precolare, instituiile alimentare, staiile de alimentare cu ap
potabil etc.), la portajul stafilococului patogen (lucrtorii medicali de profil
chirurgical), la portajul HbsAg (donatorii de snge) etc.
Investigaiei obligatorii n vederea depistrii precoce a bolilor infecioase i
portajului sunt supui toi copiii la nscrierea n instituiile colare i precolare i
examinarea lor matinal cu supravegherea acestora pe parcursul zilei.
Depistarea bolnavilor sau purttorilor de germeni infecioi prevede, de
regul, msurile antiepidemice (izolarea, tratamentul, dispensarizarea, neadmiterea
la activiti cu risc de contaminare a persoanelor din jur etc.).
Izolarea bolnavilor se realizeaz prin internarea lor n spitalul de boli
infecioase, izolarea la domiciliu, izolarea temporar n izolatoare special
227

amenajate n instituiile de copii, cmine, spitale de boli somatice, corbii, trenuri
etc.
Izolarea bolnavilor prin internare n spital este obligatorie pentru un ir de boli
infecioase: febra tifoid, tifosul exantematic, difteria, tuberculoza (forma activ),
antraxul etc.
n ce privete bolile convenionale (holera, pesta), izolrii obligatorii n spital
sunt supui nu numai bolnavii, dar i persoanele ce au contactat cu acetia.
n ceea ce privete alte boli infecioase (rujeola, oreionul, tusea convulsiv,
dizenteria, salmonelozele etc.), izolarea bolnavilor prin internare n condiii de
spital se efectueaz n baza indicaiilor epidemiologice i clinice.
Din indicaiile epidemiologice fac parte:
primele cazuri de infecie emergent sau reemergent;
persoanele bolnave cu reedin (aflare permanent) n cmine, coli de tip
internat, cazarme, orfelinate etc.;
lipsa condiiilor de izolare la domiciliu;
familiile n care copii sunt susceptibili la infecia respectiv;
familiile n care prinii sau alte persoane profeseaz o meserie care prezint
risc de contaminare pentru cei din jur;
apartenena bolnavului la contingentele pereclitante.
Din indicaiile clinice fac parte:
formele grave de infecie;
complicaiile asociate.
Totodat, n cazurile necomplicate, uoare, innd seama de indicaiile
epidemiologice, bolnavii pot fi izolai n condiii de domiciliu, unde vor primi i
tratamentul respectiv, ns aceast decizie trebuie coordonat cu medicul
epidemiolog.
n infeciile cu potenial de portaj sau cronicizare (febra tifoid, schigelloze,
salmoneloze, difterie, tuberculoz, hepatitele B i C etc.) este obligatorie
investigarea bolnavilor dup finisarea tratamentului i dispensarizarea lor pentru
228

supraveghere i investigare n continuare, n scopul depistrii recidivelor sau
acutizrii posibile a bolii, dar i pentru diagnosticarea purttorilor reconvalesceni.
La depistarea bolnavului de boal infecioas se ntiineaz n mod
obligatoriu, n decurs de 24 de ore, Serviciul de Supraveghere de Stat a Sntii
Publice, prin ntocmirea Fiei de notificare urgent despre depistarea cazului de
boal infecioas, intoxicaie, toxicoinfecie alimentar i/sau profesional acut,
reacie advers dup administrarea preparatelor imunobiologice formular 058/e,
aprobat prin ordinul MS din 11.01.2011, nr. 13. n infeciile convenionale
informarea se face imediat. Informarea poate fi efectuat pe cale electronic, prin
telefon sau fax, cu confirmare ulterioar obligatorie n scris. n acelai timp, se
trimite un mesaj de alert n Sistemul Informaional Automatizat de Supraveghere
a bolilor infecioase, instituit prin dispoziia MS RM nr. 477-d din 31.07.1999.
n focarul de boal infecioas sunt ntreprinse urmtoarele msuri
antiepidemice ndreptate spre sursa de ageni patogeni:
depistarea persoanelor aflate n contact;
investigarea clinic i paraclinic a acestor persoane sau a persoanelor
suspecte de mbolnvire;
profilaxia de urgen n rndul persoanelor care au contactat cu bolnavul,
scop n care sunt utilizate diferite mijloace, n funcie de forma nosologic:
antibiotice, imunoglobuline, vaccinuri, bacteriofag. Profilaxia de urgen are ca
scop ntreruperea procesului infecios n perioada de incubaie;
supravegherea persoanelor aflate n contact pe parcursul perioadei maximale
de incubaie n infecia respectiv, care include: interogarea, examinarea,
termometria, investigarea clinic i paraclinic. Supravegherea acestor persoane
are ca scop depistarea precoce a bolnavilor i izolarea lor. Supravegherea medical
a persoanelor aflate n contact n focarul epidemic se efectueaz cu ajutorul
medicilor de familie i dureaz ntreaga perioad maxim de incubaie n infecia
respectiv din momentul contactului cu sursa de infecie.

229

1.2. Msuri ndreptate spre neutralizarea sursei de ageni patogeni n
zooantroponoze
n zooantroponoze, msurile ndreptate spre sursa de ageni patogeni poart
un caracter difereniat.
n zooantroponozele animalelor domestice se recurge la vaccinoprofilaxia
animalelor agricole, izolarea i tratamentul animalelor bolnave, iar n unele cazuri
la sacrificarea n mas a vitelor bolnave (ex. n bruceloz), cu prelucrarea
ulterioar a produciei, reducerea numrului de animale maidaneze (cini, pisici), i
a celor slbatice n zooantroponozele xenantrope, de exemplu a vulpilor, de
exemplu, ca msur principal n profilaxia rabiei.
n zooantroponozele sinantrope i xenantrope, unde sursele de infecie sunt
diferite specii de roztoare, este important este recunoaterea zoologic i
reducerea densitii populaiei lor prin msuri de deratizare.
1.2.1. Deratizarea reprezint msurile de combatere a roztoarelor, care sunt
surse de ageni patogeni n bolile infecioase i invazive.
1.2.1.1. Msurile de combatere a roztoarelor pot fi divizate n dou grupe:
profilactice i de exterminare.
Msurile profilactice prevd crearea unor astfel de condiii care mpiedic sau
lipsesc completamente roztoarele de posibilitatea ptrunderii n mediul de habitat
i ocupaional al omului i al populaiei acestuia, cu scopul de a exclude
contaminarea lui cu diverse boli transmisibile, a evita daunele materiale i a
asigura starea sanogen. Msurile profilactice pot fi de natur: sanitaro-igienice,
sanitaro-tehnice i agrotehnice.
Msurile sanitaro-igienice sunt ndreptate spre meninerea permanent a
locuinelor, ncperilor auxiliare, depozitelor, altor obiective i a teritoriului
adiacent n stare sanogen. Este important respectarea cerinelor sanitaro-igienice
la colectarea, depozitarea i utilizarea deeurilor menajere lichide i solide,
depozitarea i pstrarea produselor alimentare. O importan deosebit are
respectarea cerinelor sanitaro-igienice la ntreprinderile de alimentaie public i
comer alimentar, de prelucrare a grunoaselor, laptelui, crnii, petelui, de
230

producere a furajului i produselor alimentare n instituiile de educaie i instruire
a copiilor, medico-sanitare i cu regim special de ntreinere i tratament, altor
obiective de importan epidemiologic.
Msurile sanitaro-tehnice. Una dintre cerinele de baz de neadmitere a
ptrunderii roztoarelor n locuine, ncperi de producere, depozite etc. este
efectuarea periodic a controlului strii sanitaro-tehnice a lor. La proiectarea
cldirilor noi i reparaia sau reconstrucia celor vechi este necesar de a prevedea
mijloace tehnice speciale de aprare contra roztoarelor i de prevenire a
ptrunderii lor n ncperi (temelia i pereii subsolului trebuie s fie din crmid
sau betonarmat, zbrelele metalice la rsufltori sau ferestruici trebuie s fie
instalate la nlime de pn la 80 cm de la pmnt, trebuie instalate plase metalice
sub pardoseala podelei etc.).
Msurile agrotehnice sunt ndreptate n special spre lupta cu roztoarele de
cmp, neadmiterea nmulirii lor n mas i includ:
- recoltarea roadei la timp, n termene restrnse; treieratul imediat al
cerealelor pe terenuri bine amenajate i depozitarea lor n elevatoare
eliberate de roztoare;
- aratul adnc de toamn al terenurilor agricole;
- ocrotirea animalelor i psrilor rpitoare de murine i microtite
(nevstuica, dihorul de step, vulturul, coroiul etc.);
- recunoaterea zoologic a prezenei i densitii roztoarelor.
Metode de exterminare a roztoarelor
La exterminarea roztoarelor sunt utilizate urmtoarele metode: mecanic,
fizic, chimic, biologic i combinat.
Metoda mecanic este una dintre cele mai vechi metode de capturare i
exterminare a roztoarelor i totodat cea mai inofensiv pentru om i mediul
ambiant. Metoda mecanic se reduce la prinderea i strivirea roztoarelor cu
ajutorul diferitor mijloace mecanice (capcane, strivitoare, vre etc.).
231

Metoda fizic include utilizarea urmtoarelor mijloace de capturare i
exterminare a roztoarelor: apa (rece i fierbinte), aburii fierbini sub presiune,
pastele lipicioase, curentul electric, ultrasunetul.
Metoda biologic de deratizare include cteva mijloace sau procedee de
exterminare a roztoarelor: utilizarea tulpinilor bacteriene patogene pentru
roztoare, implicarea i protejarea dumanilor naturali ai roztoarelor
mamiferelor i psrilor, folosirea chimiosterilizantelor i imunodepresantelor.
Metoda chimic de deratizare include lucrrile de nimicire a roztoarelor
sinantrope i celor xenantrope cu ajutorul rodenticidelor, care pot fi clasificate
dup:
A. Provenien: organice i neorganice, naturale i artificiale.
B. Starea de agregare: solid, lichid, gazoas, amorf.
C. Forma preparativ: soluii, gaze, momeli.
D. Proprietile organoleptice: mirositoare, gustative.
E. Aciune: rapid, cronic, combinat, sistemic.
F. Periculozitate.
n corespundere cu clasa de periculozitate a rodenticidelor este determinat
strategia general de selectare a condiiilor de producere i utilizare a lor. Sunt
cunoscute 4 clase de preparate:
clasa I preparate extrem de periculoase;
clasa a II-a preparate foarte periculoase.
Substanele i concentratele din aceste dou clase sunt utilizate numai n
interprinderi ale industriei chimice, care posed licen pentru efectuarea lucrrilor
cu aceste substane; aplicarea lor n deratizarea practic este interzis.
clasa a III-a mijloace moderat periculoase, care includ rodenticide sub
form de concentrate, necesare pentru prepararea momelelor de form gata i
mijloacelor de acoperire a suprafeelor,a cror producere se permite numai n
condiii de laborator, dotat special i amenajat n scopul efecturii acestor lucrri.
Rodenticidele din clasa a III-a pot fi aplicate att de ctre specialitii
dezinfectologi, ct i de ctre populaie n condiii de habitat, n strict
232

conformitate cu prevederile instruciunilor normativ-metodice. Atenie deosebit
necesit reglementarea utilizrii rodenticidelor produse n baza anticoagulantelor
de generaia a doua i sub form de pulbere preconizate pentru acoperirea
suprafeelor n condiii de cas, instituii de educaie i instruire, medico-sanitare,
obiective de alimentaie public i comer.
clasa a IV-a mijloace puin periculoase include forme de preparate,
momele gata, utile pentru aplicarea n deratizare de ctre contingentul
professional i populaie, fr restricii deosebite n folosire, indiferent de condiii
etc.
1.2.1.2. Caracteristica fizico-chimic i biologic a unor rodenticide
1.2.1.2.1. Rodenticide neorganice
Fosfura de zinc (ZnP
2
) reprezint pulbere de culoare cenuiu-ntunecat, fr
gust, cu miros de hidrur de fosfor (PH
3
), care se aseamn cu mirosul de usturoi.
n ap i alcool este insolubil. La umectare cu acizi slabi, inclusiv cu acid
clorhidric (HCl), care intr n componena sucului gastric al roztoarelor, se
descompune i elimin PH
3
, care provoac otrvirea animalului. Hidrura de fosfor
(fosfina) este un compus gazos, foarte otrvitor. Nimerirea lui n aer n
concentraie de 0,01 mg/l este periculoas pentru viaa oamenilor i animalelor
domestice. Fosfura de zinc ca rodenticid este utilizat sub form de produs tehnic,
care conine 14-18% fosfor, 70-80% zinc i pn la 6% ali compui.
Doza letal (DL) a fosfurii de zinc pentru obolanul sur este de 15-39 mg,
pentru oarecele de cas 3-5 mg.
Sulfatul de taliu (T
2
SO
4
). Taliul i srurile lui, inclusiv sulfatul de taliu, sunt
otrvitoare pentru animalele homeoterme. Sulfatul de taliu reprezint o pulbere
cristalin de culoare alb, fr miros i gust. Este solubil n ap. Solubilitatea
sulfatului de taliu crete odat cu ridicarea temperaturii pn la 28-30C i invers
scade ncepnd cu 15-16C, fiind practic insolubil la 2-4C. Timp de 3-4 ani i
pstreaz proprietile toxice la temperatura de camer, n locuri uscate. n
prezena umiditii, fiind hidroscopic, pulberea de taliu absoarbe umezeala,
devine bulgroas i i pierde toxicitatea.
233

Roztoarele ntrebuineaz momeala cu sulfur de taliu datorit lipsei de
miros i gust al preparatului. Sulfura de taliu acioneaz asupra organismului
animalului foarte ncet, de obicei roztoarele pier peste 24-48 de ore, foarte rar la a
5-a 6-a zi dup consumul momelei toxice. DL pentru obolani este de 20 mg,
pentru oareci de 1-2 mg.
Din grupa rodenticidelor neorganice mai fac parte: Metaarsenul de sodiu
(NaAsO
2
), dihidrogenoarsenitul de sodiu (NaHAsO
3
), dihidrogenoarsenitul,
ortoasenitul de calciu Ca
3
(AsO
4
)
2
i Ca
3
(AsO
4
)
2
x 3H
2
O. Aceste rodenticide
reprezint amestecuri ale ctorva sruri de sodiu i calciu ale acidului arsenios
HAsO
2
(meta), H
3
AsO
3
(orto), H
4
As
2
O
5
(di sau piro). Ele sunt utilizate
preponderent sub form de soluii pentru combaterea roztoarelor n condiii de
cmp. Pentru aceasta, bucile de pine sub form de cuburi (1 cm
3
) sunt nmuiate
n soluii de 3-5% de arsenit de sodiu timp de 2-3 minute, apoi sunt uscate i
pstrate n cutii speciale.
Momelele din aceste preparate se introduc numai n vizuini, guri, care mai
apoi sunt tamponate cu mortar. Se interzice categoric folosirea acestor momele
toxice n condiii de cas, la obiectivele de alimentaie public, medico-sanitare,
industria alimentar, acolo unde persist pericolul de contaminare cu otrav a
materiei prime, produsului finit, apei potabile i obiectelor din ambiana omului.
1.2.1.2.2. Rodenticidele organice
Aceast grup este foarte variat. Din ea fac parte rodenticidele organice
naturale i rodenticidele organice de sintez (sintetice).
a) Rodenticidele organice naturale:
- ceapa roie de mare (Scilla maritima rubra) este o otrav de origine natural
folosit din vremuri strvechi pentru uciderea roztoarelor. n calitate de otrav
pentru roztoare este utilizat ceapa roie de mare proaspt i bine frmiat sau
sub form de pulbere, care poate fi produs n urma mcinrii sau pisrii frunzelor
i solzilor uscai la soare sau n cuptoare, la temperatura de 80C. n calitate de
otrav poate fi utilizat sucul i extractul din ceap de mare. La ptrunderea
substanelor toxice ale cepei roii de mare n organismul animalului timp de 0,5-24
234

ore apare spasmul muscular care, condiioneaz mersul dezechilibrat, apare
diareea, apoi paralizia picioarelor anterioare, respiraia dispneic. Aceste simptome
persist pn la pieirea animalului. Pentru obolanul sur DL a glucozidelor din
ceapa roie de mare constituie 150-200 mg.
1.2.1.2.3. Rodenticidele organice de sintez
Zoocumarina (3-alfafenilbetaacetiletil-4 oxicumarin) este o pulbere alb, fr
gust, cu miros specific de fn, insolubil n ap. Zoocumarina aparine grupei
anticoagulantelor. Nimerind n organismul animalului, ea provoac coagularea
latent a sngelui, mrete permeabilitatea pereilor vaselor sangvine, ceea ce
conduce la hemoragii. Zoocumarina posed proprieti pronunate cumulative.
Fluoracetamida (CH
2
FCONH
2
i fluoracetatul de bariu Ba(CH
2
FCOO)
2
sunt
derivai ai acidului monofluoracetic i fac parte din grupul compuilor
fluororganici. Ambele preparate sunt produse sub form de pulbere de culoare
alb, fr miros i gust, solubile n ap. Conform mecanismului de aciune,
fluoracetamida i fluoracetatul fac parte din toxinele enzimatice care tulbur
activitatea sistemului nervos central, fiind foarte toxice.
DL de fluoracetamid de bariu pentru obolanul sur este de 7-10 mg, de
fluoracetat de bariu de 1 mg; pentru oarecele de cas respectiv: 0,4 mg i 0,06-
0,08 mg. Pentru alte roztoare de cmp DL constituie 1,5-2,0 mg la 1 kg greutate.
Fluoracetamida de bariu i fluoracetatul de bariu sunt periculoase pentru animalele
domestic) porcine, pisici, cini i iepuri.
Monoftorin (C
10
H
12
NO
2
F)-n-acetilaminofenil--fluorat de etil reprezint o
substan cristalin de culoare roz pal. Preparatul este solubil n alcool etilic,
aceton, parial n ap fierbinte, fiind insolubil n ap rece.
Conform proprietilor sale toxice, monofluorina face parte din grupul
otrvurilor cu aciune acut i extrem de toxice. Primele simptome de intoxicaie a
roztoarelor cu monofluorin (inhibiie, mobilitate sczut, hipotermie) apar dup
1-1,5 ore de la ptrunderea otrvii n organism. Monofluorina este toxic pentru
animalele domestice i mai puin toxic pentru psri. DL
100
pentru obolani este
de 15 mg/kg, pentru oarecele de cas 15,5 mg/kg. Datorit toxicitii puternice
235

utilizarea monofluorinei n industria alimentar, obiectivele de alimentaie public
i comer alimentar, n instituii instructiv educative, instituii medico-sanitare .a.
este interzis.
Ratindanul reprezint cristale glbui insolubile n ap. Substana activ este
difenacin-2-difenil-acetil-indandion-1,3 (difenacina). Ratindanul este un amestec
de lucru care const din difenacin amestecat n proporie de 1:200 (0,5%) cu
ingredient neutru: amidon, talc sau caolin-2[Al2Si2O5(OH)4]. Ratindanul, fiind
pstrat n ncperi uscate timp de 2 ani, nu-i pierde proprietile toxice, este stabil,
posed proprieti cumulative. Ratindanul, dup proprietile sale toxice, este de 25
ori mai toxic dect zoocumarina. El este utilizat pentru prepararea momelelor
otrvitoare de consisten solid i lichid.
Crsid (alfa-naftiltiourel) reprezint o pulbere cristalin de culoare cenuie
deschis. Preparatul este puin amar la gust i posed un miros slab care nu sperie
roztoarele. Crsidul este insolubil n ap, foarte stabil, i pstreaz toxicitatea
timp de 3-4 ani, dar necesit condiii prielnice de pstrare (ncperi bine aerisite,
uscate, temperatura de 10-35C).
Prezena preparatului n organismul animalului provoac dereglri ale
circulaiei sangvine n plmni. Cauza nemijlocit a pieirii este oprirea respiraiei.
Preparatul nu posed proprieti cumulative, datorit crui fapt obolanii care
rmn n via dup utilizarea crsidului devin mai rezisteni la aceast otrav. n
aceste cazuri este necesar de schimbat raticidul, revenind la crsid abia peste 2-3
luni.
DL pentru obolanul sur constituie 4,5-5 mg, pentru oareci 0,5-0,75 mg. n
urma consumului dozei letale de crsid roztoarele pier peste 24-48 de ore, rareori
peste 3 zile. Roztoarele otrvite cu crsid, de regul, prsesc ncperile i pier pe
locuri deschise.
Ratifenul este o momeal toxic preparat n baza rodenticidului
etilfenacin de 0,02% care posed aciune anticoagulant. Baza alimentar a
momelei o constituie aditivi proteici naturali, atractani, ulei vegetal. Datorit
236

efectului cumulativ, preparatul posed superactivitate rodenticid (provoac pieirea
a 100% roztoare timp de 6-10 zile).
1.2.1.3. Bazele organizrii msurilor de deratizare
n funcie de situaia epidemiogen i epizootic, deratizarea poate fi focar i
profilactic.
Deratizarea focar se efectueaz conform indicaiilor epidemiologice i
epizootologice n localitile i teritoriile unde se nregistreaz cazuri de
mbolnvire a oamenilor sau animalelor de boli transmisibile, n apariia i
declanarea crora rolul primordial le aparine roztoarelor.
Deratizarea profilactic reprezint un complex de msuri, mijloace i
procedee utilizate, n mod planic, n vederea asigurrii bunstrii sanitar-
epidemiologice a populaiei. n dependen de periodicitate, deratizarea profilactic
poate fi divizat n: a) deratizare profilactic de o singur dat i b) deratizare
profilactic sistematic.
1.2.1.4. Cerine fa de asigurarea eficacitii deratizrii
Pentru asigurarea eficacitii msurilor de deratizare este necesar
soluionarea urmtoarelor probleme:
introducerea tehnologiilor i metodologiilor dezinfectologice existente;
extinderea spectrului de rodenticide cu aciune sistemic universal,
prielnice pentru efectuarea deratizrii, indiferent de condiiile de mediu;
ndeplinirea cerinelor de securitate a muncii, excluderea aciunii nocive
asupra lucrtorilor, populaiei, animalelor domestice;
posibilitatea utilizrii rodenticidelor n condiii de cas, n instituii de
educaie i instruire, obiective de alimentaie public i comer alimentar etc., la
care coeficientul de periculozitate ar fi minimal;
accesibilitatea economic.
1.2.1.5. Determinarea eficacitii lucrrilor de deratizare
Evaluarea metodelor, procedeelor i mijloacelor utilizate pentru exterminarea
roztoarelor i determinarea eficacitii acestor lucrri sunt necesare pentru
evaluarea situaiei sanitar-epidemiologice, ecologice, epizootologice i planificarea
237

raional a msurilor antiepidemice. Pentru aceasta este necesar efectuarea zilnic
a evidenei lucrrilor ntreprinse i determinarea eficacitii lor cu nregistrarea
rezultatelor n documentaia respectiv. Indicatorii principali ai eficacitii
deratizrii n localitile urbane i rurale sunt mrimea suprafeelor i ponderea
obiectivelor eliberate de roztoare timp de o lun. Pentru evaluarea eficacitii
lucrului pe trimestru, semestru i anual este folosit indicele mediu lunar, exprimat
n procente.
Eficacitatea este astimat ca una nalt, dac suprafaa eliberat constituie n
ora peste 90%, satisfctoare 80-90% i nesatisfctoare pn la 80%. Pentru
localitile rurale indicatorii sunt inferiori 80%, 80-70% i 70% respectiv.
n calitate de indicatori de determinare a eficacitii msurilor de deratizare
pot fi folosite: a) numrul de platouri cu urme de roztoare i b) numrul de
roztoare capturate la 1000 m
2
(primvara i toamna).
2. Msuri ndreptate spre neutralizarea mecanismului de transmitere
Msurile ndreptate la ntreruperea mecanismului de transmitere a agenilor
cauzali includ: dezinfecia, sterilizarea, dezinsecia.
2.1. Dezinfecia
Dezinfecia reprezint ndeprtarea sau nimicirea agenilor cauzali ai bolilor
infecioase i invazive n mediul extern.
Scopul reprezint neutralizarea cilor i ntreruperea mecanismului de
transmitere a agenilor cauzali de la organismul-gazd la cel receptiv prin
efectuarea msurilor de decontaminare.
Sarcinile:
- Asigurarea utilizrii eficiente i inofensive a preparatelor dezinfectante.
- Crearea unei baze informaionale privind circuitul produselor dezinfectante,
mijloacelor i metodelor de utilizare.
- Elaborarea actelor normative i metodologice privind asigurarea eficient i
inofensiv a circuitului i utilizrii produselor dezinfectante.
238

- Crearea bazei tehnico-materiale, mijloacelor de performan n vederea
asigurrii eficacitii msurilor de dezinfectare.
- Studierea permanent i continu a apariiei i dezvoltrii rezistenei
microorganismelor la dezinfectante.
- Elaborarea i utilizarea metodelor, inclusiv expres, de identificare a
substanei/substanelor active n preparatele iniiale, a soluiilor de lucru i pe
suprafeele obiectelor tratate cu dezinfectante.
- Supravegherea termenilor de realizare a dezinfectrii n dependen de
termenele de viabilitate a microorganismelor n mediul ambiant i de termenele
de aciune a preparatelor dezinfectante.
2.1.2. Tipurile de dezinfecie
Dezinfecia poate fi de dou tipuri: profilactic i antiepidemic (de focar).
2.1.2.1. Dezinfecia profilactic reprezint totalitatea metodelor i mijloacelor
de decontaminare care se aplic indiferent de prezena sau absena agenilor
patogeni sau condiionat patogeni n mediul ambiant, cu scopul de a preveni
apariia bolilor infecioase.
Importana epidemiologic a dezinfectrii profilactice const n faptul c
sursa de infecie, fiind deseori nedepistat, prezint pericolul n diseminarea
agenilor patogeni i condiionat patogeni n mediul nconjurtor. n funcie de
semnificaia epidemiologic a obiectelor i substratelor mediului, dezinfecia
profilactic poate fi aplicat temporar, periodic sau permanent.
Dezinfeciei profilactice sunt supuse obiectele cu semnificaie epidemiologic
i socioigienic, cum ar fi: sursele de ap potabil, unitile de alimentaie public,
instituiile de menire social (bi, saune, bazine, gri, biblioteci, hoteluri, teatre,
cmine, transport etc.), de instruire i educaie (cree, grdinie, coli, licee etc.), de
acordare a asistenei medicale i intremare a sntii (spitale, policlinici,
dispensare, centre sanatoriale i de reabilitare, laboratoare, instituii farmaceutice,
stomatologice etc.), obiective cu regim strict de lucru (unitile de producere a
239

medicamentelor, preparatelor biologice, articolelor cosmetice i de parfumerie, de
asamblare a aparatajului i utilajului medical, alimentar) etc.
2.2.2. Dezinfectarea n focar se efectueaz n cazul apariiei focarului
epidemic i constituie o msur obligatorie n procesul de lichidare a focarului. n
funcie de prezena sursei de infecie, dezinfectarea n focar poate fi curent sau
terminal" (definitiv).
Dezinfectarea curent se efectueaz pe parcursul aflrii sursei de ageni
patogeni n focar sau a existenei pericolului de diseminare a microorganismelor
patogene n mediul nconjurtor. Dezinfectarea curent are o importan
epidemiologic deosebit n spitale, unde se trateaz bolnavi cu boli infecioase, n
focare cnd sursa de infecie este izolat i tratat la domiciliu, precum i n unele
instituii medicale cu regim special de internare i tratare a bolnavilor, n
laboratoarele microbiologice, virusologice, parazitologice, biochimice.
Dezinfecia definitiv se efectueaz n focar, o singur dat, dup nlturarea
sursei de infecie (spitalizare, izolare, deces), la expirarea perioadei de
contagiozitate sau schimbrii locului de trai.
2.1.2.2. Metodele de dezinfecie
n dezinfecie sunt utilizate urmtoarele metode: fizic, chimic, biologic i
combinat.
2.1.2.2.1. Metoda fizic este bazat pe nlturarea agenilor patogeni i altor
microorganisme de pe obiectele i substraturile mediului extern prin utilizarea
mijloacelor mecanice, termice i de energie radiant. Din mijloacele de
dezinfectare mecanic mai frecvent sunt utilizate ventilarea, filtrarea, aspirarea,
splarea, curarea. Prin utilizarea acestor mijloace de dezinfectare mecanic poate
fi obinut o decontaminare considerabil a obiectelor sau substanelor de diverse
microorganisme. De exemplu, datorit aspirrii mecanice odat cu praful se
nltur pn la 98 99% de microorganisme. Prin aerisirea ncperilor timp de 15
min. sau filtrarea apei, numrul de microorganisme patogene n aer sau ap scade
considerabil.
240

Pentru asigurarea unei filtrri de nalt inofensivitate a apei i altor lichide, se
folosesc astfel de mijloace ca ultrafiltrarea i hiperfiltrarea.
Sursele de dezinfectare termic pot fi ntrebuinate sub dou forme:
temperaturi nalte i temperaturi joase.
Din temperaturile nalte fac parte: flambajul la flacr, clirea, clcatul cu
fierul, fierberea, uscarea, incinerarea, pasteurizarea, findalizarea, aerul fierbinte
uscat, vapori de ap.
Flambajul la flacr (flambarea) i clirea. Ambele procedee se folosesc n
practica de laborator pentru decontaminarea anselor, acelor, dopurilor, eprubetelor
etc. Pentru aceasta sunt utilizate lmpile cu spirt, gaz i alte surse de temperatur
nalt.
Fierberea n ap la 100C permite distrugerea formelor vegetative n 2 min., a
virusurilor n 20 30 min. i a formelor sporulate n 1 6 ore. De exemplu, sporii
antraxului pier peste 45 60 min., ai tetanosului peste 3 ore, agentul botulismului
peste 6 ore.
Aerul uscat fierbinte acioneaz asupra celulei microbiene, provocnd
distrugerea protoplasmei, care se deshidrateaz i se coaguleaz. Formele
vegetative ale microorganismelor la temperatura de 100C pier n 1 1,5 ore, iar
formele sporulate se distrug la temperatura de 140 170C, n 1,5 2 ore.
Tabelul 28
Termenele de mortificare a microorganismelor sub aciunea
aerului uscat n dependen de temperatur
(dup V.I. Vilkovici)
Microorganisme Termenele de mortificare a microorganismelor (n min.) la
temperatura de:
60 80 100 110 120 140 150 170
Vibrionul holerei 60 15 10
Bacilul dizenteric 120 30 15 10
Bacilul difteric 120 30 30 20 10
Bacilul febrei tifoide 120 60 20 10
Bacilul coli 30 30 10
Stafilococul 60-120 30 15 10
Sporii antraxului 120 60 30 10
241

Aerul fierbinte uscat este folosit ca dezinfectant la temperatura de 50 60C
n etuve speciale. n tabelul 28 sunt elucidate proprietile bactericide ale aerului
fierbinte uscat n corelaie cu temperatura, umiditatea relativ i expoziia.
Vaporii de ap. Deosebim vapori de ap saturai i vapori de ap
suprasaturai. n vaporii de ap saturai, temperatura este egal cu 100C i
corespunde unei anumite presiuni. Vaporii suprasaturai se formeaz n urma
nclzirii suplimentare a vaporilor saturai, fr a schimba presiunea.
Pasteurizarea este utilizat pentru distrugerea microorganismelor asporulate
prin nclzirea lichidelor, unor produse alimentare pn la temperatura de 70
80C n 30 min.
Tindalizarea este nclzirea obiectelor n aparate speciale la temperatura de 55
58C timp de 5 6 zile, cte o or n fiecare zi. Distruge toate formele de
microorganisme.
Temperaturi joase. Congelarea artificial a agenilor patogeni pn la minus
270C nu provoac pieirea lor, ns cu timpul numrul microorganismelor se
micoreaz considerabil.
Radiaiile reprezint unde electromagnetice, care se propoag n spaiul
atmosferei sub form de gaze sau particule, exercitnd efecte sanogene sau
patogene, n funcie de doza i timpul de expunere. Principalele proprieti fizice
ale undelor electromagnetice sunt: lungimea de und (), frecvena (F) i viteza de
propagare (V). Viteza de propagare i compoziia spectral a razelor n mare
msur depind de mediul pe care l strbat. Energia unei radiaii este invers
proporional cu lungimea de und (cu ct lungimea este mai mic, cu att energia
de care dispune va fi mai mare). Mrimea energiei radiante este n funcie i de
frecvena oscilaiilor. Cu ct oscilaiile sunt mai frecvente (lungimea de und
mic), cu att energia transmis este mai mare.
Radiaii ultraviolete (RUV) sunt radiaiile cuprinse ntre lungimea de und de
100 i 400 nm i cu ncrcri mari de energie (12,40 3,10 ev). n funcie de
efectul principal produs asupra organismelor, RUV sunt clasificate n 3 categorii:
A cu lungimea de und de 400 320 nm, efect de pigmentogenez.
242

B cu lungimea de und 320 280 nm, efect eritematos.
C sub 280 nm, efect bactericid.
Aciunea maxim bactericid revine undelor cu lungimea de 254 257 nm.
Eficacitatea bactericid de 90 95% poate fi atins la aciunea RUV cu energia de
la 1,5 la 5 mk (Vt/cm
2
s) sau 1,5 2 Vt la 1 m
3
de aer. Pentru distrugerea formelor
sporulate este necesar o iradiere cu RUV de 40 ori mai puternic dect la formele
vegetative.
Radiaiile ultraviolete (RUV) pot fi naturale i artificiale. Cea mai important
surs natural generatoare de RUV este soarele.
Sursele artificiale de RUV pot fi grupate n urmtoarele categorii:
descrcri n gaze (lmpi cu Hg cu presiune nalt, medie sau joas, lmpi
de Hg cu halogenuri metalice, lmpi cu gaze nobile, lmpi cu hidrogen sau
deuterium, arcuri voltaice);
surse incandescente (lmpi cu halogen Tiingsten);
lmpi fluorescente (tuburi fluorescente, emitori cu fluorescen n UV).
Iradierea cu RUV se efectueaz cu ajutorul dispozitivelor (iradiatoarelor),
dotate cu tuburi (lmpi) bactericide, care conin vapori de mercur.
Dispozitivele de iradiere a RUV pot avea forme variate: de perete (IRP), de
tavan (IRT), staionare (IRS), mobile (IRM) i combinate (IRC).
Pentru asigurarea unei dezinfectri eficiente a aerului din ncperi,
dispozitivele de iradiere este necesar s fie instalate din calculul 1,5 2 Vt la 1m
3

de spaiu.
Mecanismul de aciune a RUV const n denaturarea proteinelor prin
distrucia activitilor enzimelor. Acizii nucleici sunt absorbani ai RUV de 10 20
ori mai puternici dect proteinele n zone cu lungimea de und de 240 290 nm.
Efectul fotochimic asupra acizilor nucleici const n legarea ADN de o protein cu
care formeaz complexul ADN protein i desfacerea complexului sub aciunea
RUV.
Radiaiile luminiscente reprezint unde electromagnetice cu lungimi de und
ntre 400 i 760 nm, fiind purttoare de energie relativ mic (1 7 ev). Pot fi de
243

origine natural i artificial. Cea mai important surs natural este soarele, care
asigur fondul general de radiaii luminoase la nivelul suprafeei planetare.
Sursele artificiale sunt numeroase. Printre cele mai importante surse artificial
sunt: lmpile incandescente, fluorescente, fosforescente, arcurile electrice i
laserul.
Mecanismul de aciune a surselor artificiale const n efecte termice.
Expunerea obiectelor, substraturilor la aciunea, repetat i de lung durat (60
90 min) a razelor infraroii provoac distrugerea formelor vegetale ale
microorganismelor.
Radiaiile ionizante. Principalele radiaii ionizante sunt:
de natur electromagnetic (radiaiile X sau Roentgen, gama);
de natur corpuscular (protonii, neutronii, radiaiile beta () i particulele
alfa ()).
Aceste surse de radiaii difer prin modul de producere, cantitatea de energie
pe care o transfer i gradul de penetrabilitate n diferite materii. Radiaia
ptrunde doar la 0,1 mm n aer i esuturi, pe cnd radiaiile la 2 8 cm.
Radiaiile gama i Roentgen au capacitatea unei ptrunderi adnci n materie.
Aciune de dezinfectare i sterilizare posed radiaiile i gama, a cror surs o
alctuiesc radionuclidele Co
60
, Cs
137
, Sr
90
, care emit numai radiaii . Doza de
iradiere necesar trebuie s fie de cel puin 2,5 Mrd. Distrugerea
microorganismelor are loc prin procesul de oxidare.
Ultrasunetul. Sunt utilizate instalaii care constau din generatoare de curent
electric de nalt frecven i vibratoare care transform oscilaiile electrice n
oscilaii mecanice. Efectul dezinfectant este n funcie de intensitatea oscilaiilor,
crescnd odat cu numrul acestora. De regul, se folosesc oscilaiile
piezoelectrice, cu o frecven de peste 100000 vibraii/sec. Vibraiile acustice cu
frecvena de la 2 x 10
4
pn la 2 x 10
6
Hz sunt utilizate n dezinfectarea i
sterilizarea instrumentarului medical, veselei de laborator.
2.1.2.2.2. Metoda chimic
244

Metoda chimic de dezinfectare const n utilizarea diverselor substane i
preparate chimice cu spectru larg sau selectiv de aciune antimicrobian. Este cea
mai accesibil, datorit multitudii de mijloace i procedee, care pot fi folosite n
dezinfectare.
2.1.2.2.2.1. Clasificarea preparatelor dezinfectante
Dezinfectantele chimice reprezint substane i preparate antibacteriene, de
divers origine, componen chimic, fizic i destinaie.
1. Dup spectrul de activitate preparatele dezinfectante pot fi clasificate n:
1.1. Preparate cu spectru larg de aciune (universale) includ dezinfectantele
care exercit aciuni distrugtoare asupra tuturor grupurilor de microorganisme
(bacterii, virui i protozoare). Sunt caracteristice pentru clor, brom, iod i
compuii lor, formaldehide i alte preparate dezinfectante. Din acest grup fac parte
substanele i preparatele cu aciune antibacterian fa de microorganismele gram-
pozitive i gram-negative.
1.2. Dezinfectante cu spectru moderat de aciune includ dezinfectantele cu
aciune bactericid fa de cteva specii de bacterii gram-pozitive sau gram-
negative sau bacterii i virui, virui i fungi, fungi i protozoare.
1.3. Dezinfectante cu spectru limitat de aciune. La acest grup aparin
preparatele dezinfectante, active fa de unele specii de microorganisme, de
exemplu, micobacterii, bacterii gram-pozitive sau gram-negative, bacterii
sporigene, anaerobi asporigeni, enterobacterii sau pseudomonade, virui simpli sau
compui, micoze etc.
2. Dup structura chimic acestea se devid n:
2.1. Halogeni i derivaii lor organici i neorganici.
2.2. Acizi organici i neorganici i derivaii lor.
2.3. Guanidine.
2.4. Oxidofori.
2.5. Aldehide.
2.6. Alcali.
2.7. Metale grele i srurile organice i neorganice ale acestora.
245

2.8. Fenolul, crezolul i derivaii lor.
2.9. Preparate tensio-active.
2.10. Oxidani.
3. Dup direcia de aciune substanele i preparatele dezinfectate se devid n:
3.1. Antibacteriene.
3.2. Antivirale.
3.3. Antifungice.
3.4. Antiparazitare.
4. Dup mecanismul de aciune:
4.1. Distructive.
4.2. Oxidante.
4.3. Membranoatacante.
4.4. Antimetabolice.
4.5. Antifermentative.
5. Dup efectul final:
5.1. Bacteriostatice.
5.2. Bactericide.
Substanele i preparatele dezinfectante trebuie s corespund urmtoarelor
cerine:
- s aib spectru larg de activitate antimicrobian;
- s posede toxicitate redus;
- s fie solubile n ap i suficient de compatibile cu substanele tensio-active
i cu srurile acizilor grai superiori;
- s manifeste activitate nalt n prezena substanelor organice;
- s fie universale n procesul folosirii (splare, stropire, tergere, scufundare
etc.);
- s fie inofensive la contactul cu pielea, la inhalare, introducerea n tractul
gastro-intestinal;
246

- s nu exercite agresivitate fa de materialele obiectelor, suprafeelor, altor
elemente, supuse dezinfectrii;
- s fie anticorosive fa de utilajul i instrumentarul medical reutilizabil;
- s aib expoziie minimal de aciune bactericid;
- s posede proprieti fizico-chimice impecabile (s fie stabile,
neinflamabile, neexplozibile, s fie sigure i facile n prepararea soluiilor
de lucru);
- s existe posibilitatea de utilizare a acestora n prezena oamenilor i
animalelor;
- s existe posibilitate de determinare a substanei active n preparatul de
baz i soluiile de lucru, a remanenelor pe obiectele i suprafeele
prelucrate;
- s fie accesibile pentru IMS i populaie.
2.1.2.2.2.2. Proprietile fizico-chimice ale dezinfectanilor
Clorul i compuii clorigeni
Din acest grup fac parte clorul, cloraminele, hipocloriii (calciu, potasiu, litiu,
sodiu), clorura de var, acidul izocianuric i srurile lui, antiformina, dicloramina T,
pantocida, halazonul, diclor-1, clordezina, clorcina-P (potasiul), clorcin-S (sodiul),
acidul diclorizocianuric i triclorizocianuric, srurile de sodiu i potasiu ale
acidului diclorizocianuric, clorhidrina i altele. Aceste substane i preparate se
produc n form de gaz, pulbere, soluii concentrate, pastile.
Dup concentraia procentual a clorului activ, dezinfectanii clorigeni
condiionat pot fi divizai n cinci grupe:
a) 95-85% (hipocloritul de litiu, acidul triclorizocianuric, diclorhidontaina);
b) 70-60% (acidul diclorizocianuric, diclor dimetilhidantion, hipoclorit neutru
de calciu sortul I-II);
c) 56-50% (srurile de sodiu, potasiu, acidul diclorizocianuric, hipocloritul
neutru de calciu sortul III, hipocloritul de calciu sortul I i II);
d) 35-28% (clorura de var, cloramina B, T, HB);
247

e) 17-9,5% (clordezina, clorcina, soluii de hipoclorit de sodiu i calciu).
Pe lng proprietile pozitive (activitate pronunat i spectru larg de aciune
antimicrobian), preparatele clorigene posed i unele inconveniene, i anume:
instabilitate (uor separ clorul, ndeosebi cnd sunt pstrate la temperatur
ridicat, n mediu umed i n amabalaje deschise);
solubilitate nesatisfctoare cu formarea precipitatului (hipocloritul de
calciu, clorura de var);
insolubilitate total a dicloraminelor;
miros pronunat;
toxicitate pronunat pentru om, animale, psri, vegetaie;
eficacitate sczut n prezena substanelor organice;
coroziunea metalelor feroase (a utilajului i instrumentarului medical
reutilizabil).
Iodul i derivaii lui (iodoforii)
Din compuii iodului mai pe larg n practic sunt utilizai iodoforii (compleci
de iod cu substane i preparate tensioactive, care n soluii uor separ iodul).
Iodoforii posed proprieti bactericide, fungicide, sporocide i virulicide. Aciunea
germicid a iodoforilor este foarte puternic, depind-o pe cea a clorului, de aceea
se pot utiliza concentraii mai mici de iod activ. Soluiile iodofore, spre deosebire
de iod, de regul, sunt incolore, atoxice, lipsite de proprieti iritante.
Bromul i derivaii lui
Bromul (Br) reprezint un lichid de culoare brun-ntunecat, cu temperatura
de fierbere 58,8C. Este solubil n ap n limita de 3,23%. Posed aciune
bactericid. Din compuii bromului fac parte: bromura de metil (CH
3
Br),
dibromantina (C
5
H
6
O
2
N
2
Br
2
), monobromura acidului acetic (BrCH
2
COOH),
bromtanul [CCl
2
BrCHBr(CH
2
)
3
Cl], fluorura de brom (BrF, BrF
3
, BrF
5
), clorura de
brom (BrCl), azotura de brom (BrN
3
) etc.
Preparate oxidofore
248

Un timp ndelungat preparatele oxidofore (peroxidul de hydrogen, hidroperita,
permanganatul de potasiu) au avut o larg utilizare ca antiseptic.
Soluia de peroxid de hidrogen concentrat posed un spectru larg de aciune
fa de bacterii, virusuri, fungi, clostridii. Activitatea soluiilor de peroxid de
hidrogen crete odat cu mrirea temperaturii pn la 50C i adugarea
detergenilor n volum de 0,5%. Aceste soluii sunt folosite mai cu seam n
dezinfectarea i curarea presterilizant a instrumentarului medical reutilizabil.
Acizii
Acizii sunt utilizai n amestec cu alte substane dezinfectante, mrind
solubilitatea lor n ap. Preparatele acide sunt pe larg folosite n ndustria
alimentar la ndeprtarea srurilor depuse pe utilaje, ustensile i conducte, de
exemplu, pentru dizolvarea precipitatului de calciu din pasteurizatoarele de lapte.
Folosirea pe larg n practic a acizilor minerali (clorhidric, azotic, sulfuric, nitric,
cloric, percloric) i organici (glicolic, lactic, acetic) este limitat din cauza
deteriorrii obiectelor i suprafeelor supuse dezinfectrii cu ajutorul lor. Acizii
posed proprieti bactericide fa de formele vegetative, iar soluia de 1% acid
sulfuric, sau 2% de acid azotic, inactiveaz i formele sporulate timp de 60 min.
Acidul lactic se recomand n dezinfectarea aerului ncperilor (10 mg la 1 m
3
de
aer, timp de 10 min conduce la pieirea stafilococilor i virusului gripei).
Alcalii
Dezinfectanii alcalini (carbonatul de potasiu i sodiu, hidroxidul de sodiu,
silicatul de sodiu, fosfatul trisodic, hidroxidul de calciu) sunt preparate sub form
de pulbere, fr miros, solubile n ap, emulsioneaz i saponific grsimile,
produc dezagregarea materiilor organice proteice i posed proprieti bactericide,
virulicide, sporicide. Prezena substanelor organice nu influeneaz asupra aciunii
bactericide a alcalilor.
Aldehidele
Din grupa aldehidelor o rspndire mai larg n practica de dezinfecie a
obinut formaldehida aldehida acidului formic HCHO, produs din acidul
metilic prin oxidare. Formaldehida reprezint un gaz transparent cu miros
249

neptor, iritant puternic al tegumentelor, mucoaselor, cilor respiratorii i a
conjunctivitelor care provoac asfixie. Formaldehida se dizolv foarte bine n ap
i absoarbe vaporii de ap. Este utilizat n calitate de dezinfectant i sterilizant att
n stare lichid, ct i n stare gazoas. Posed un spectru larg de aciune.
Fenolul, crezolul i derivaii lui
Fenolul (acidul carbolic) sau acidul fenic C
6
H
5
OH, este un preparat care n
nucleul benzenic conine grupa hidroxilic. Fenolul reprezint cristale de culoare
alb cu miros caracteristic, neptor, temperatura de topire fiind de 43 54C.
Cristalele fenolice sub aciunea luminii de zi, a aerului, umiditii i altor factori i
schimb culoarea n trandafiriu-pal, apoi n rou-ntunecat. Totodat, de menionat
c lumina i umiditatea nu manifest aciune negativ asupra proprietilor
fenolului. Din punct de vedere chimic fenolul este unul dintre cele mai stabile
dezinfectante.
Pentru a asigura comoditatea n pstrarea fenolului i utilizarea corect a
acesstuia este necesar de a-l transforma din stare cristalin n lichid prin
adugarea a 10% ap (90 pri de fenol cristalic i 10 pri ap) i nclzirea n baia
cu ap clocotitoare pn la transformarea complet a cristalelor n lichid. Soluia
obinut reprezint acidul carbolic i servete pentru prepararea soluiilor apoase de
fenol de 3 5%, innd cont de coninutul n ea a 10% de ap.
Fenolul posed proprieti bactericide, virulicide, fingicide. Aciunea
sporicid este puin pronunat.
Crezolul i derivaii lui
Crezolul reprezint un lichid negru-cenuiu cu miros neptor, neplcut. n
calitate de dezinfectant el practic nu se folosete, fiind puin solubil n ap (0,5%).
Pentru dezinfectare se ntrebuineaz compuii crezolului cu spunurile, alcalii i
acizii.
Aciunea bactericid a crezolilor este cu mult mai exprimat n comparaie cu
cea a fenolului. Soluiile de crezol de 3 10% sunt folosite n dezinfectarea
rudimentar, n prelucrarea recipientelor (containerelor) i suprafeelor platourilor
de colectare a deeurilor menajere, WC-urilor, gunoitilor, latrinelor etc. n
250

practica dezinfectologic se recomand utilizarea soluiilor crezolice de 3 5%,
nclzite pn la 45 50C, deoarece odat cu creterea temperaturii soluiilor se
majoreaz solubilitatea emulsiilor i proprietile bactericide.
Lizolul (crezol saponificat) se produce sub form de lichid brun-viiniu de
marca A i B. Lizolul de marca A (Sanitrie) reprezint un compus din dou
pri egale de crezol i spun. Lizolul de marca B (naftalizol), posed proprieti
puternice antibacteriene. Este toxic i deterioreaz suprafeele obiectelor tratate.
Lizolul A este solubil n ap. n concentraie de 2% este folosit n dezinfectarea
ncperilor. Lizolul B este utilizat n dezinfectarea rudimentar. Ambele preparate
i pstreaz proprietile iniiale timp ndelungat.
Guanidinele i derivaii lor
Din aceast grup de dezinfectante fac parte: clorhexidinul bigluconat
(gibitan), care este un lichid incolor, transparent, inodor, solubil n ap, cu
proprieti de detergent, stabil la pstrare. Soluiile de lucru apoase i alcoolice n
concentraie de 0,01 0,5% acioneaz asupra microorganismelor grampozitive i
gramnegative. Se recomand la efectuarea dezinfectrii n instituiile curativ-
profilactice i ca antiseptic.
Alcoolii
Alcoolii reprezint compui organici (hidrocarburi) care conin grupa
hidroxil OH. Ei pot fi saturai i nesaturai, din seria gras (alifatic) i aromatic
a hidrocarburilor. Se mai numesc alcooli alifatici i alcooli aromatici.
Alcoolii sunt lichide volatile, transparente, incolore, inflamabile, cu miros
specific i gust arztor. Alcoolii se amestec cu apa n diferite proporii. Alcoolii i
soluiile lor de lucru nu sunt corosive, nu deterioreaz suprafeele metalice tratate,
dar totodat modific structura cauciucului i culorile esturilor i maselor
plastice. Alcoolii posed proprieti toxice, provoac iritaii ale conjunctivelor.
Datorit proprietii de evaporare intens, ei nu permit o dezinfectare cu o
expoziie de lung durat a suprafeelor obiectivelor, dac acestea din urm nu
sunt scufundate pe deplin n recipiente nchise. Alcoolii necesit condiii speciale
251

de pstrare: recipiente de culoare ntunecat, etane, la temperatura de camer (18
22C).
Actualmente, n diferite ri se produc i sunt utilizai pe larg alcoolii: metilic
(metanolul sau spirtul de lemn) CH
3
OH, etilic (etanol) CH
3
OCH
2
OH, butilic
(butanol) C
4
H
9
OH, vinilic CH
3
CH
2
OH, izopropilic (2-propanol)
CH3CHOHCH
3
, propilic (1-propanol sau alcool propilic normal)
CH
3
CH
2
CH
2
OH, amilic C
5
H
11
OH, etc.
Alcoolii posed proprieti bactericide slabe, care ns se intensific odat cu
mrirea masei moleculare (Mm). De exemplu, alcoolul metilic, dup aciunea
bactericid, este inferior celui etilic, cel etilic, respectiv, celui propilic .a.m.d.
Activitatea bactericid a alcoolilor scade brusc odat cu diluarea lor pn la
concentraia sub 50%, iar concentraia bactericid maxim oscileaz ntre 60 i
90%.
n practica medical pe larg se utilizeaz alcoolii izopropilic, etilic i metilic,
care posed proprieti bactericide (inclusiv tuberculicide), virulicide i fungicide,
ns nu distrug sporii.
2.1.2.2.2.3. Factorii care influeneaz eficacitatea dezinfeciei
Calitatea preparatelor dezinfectante i eficacitatea dezinfectrii sunt
determinate de un ir de factori (tab. 29), care pot fi divizai n 4 grupe:
- Proprietile fizico-chimice i biologice ale dezinfectanilor.
- Proprietile fizico-chimice i biologice ale suportului tratat.
- Proprietile biologice ale microorganismelor.
- Starea mediului ambiant.






252













Cu ct este mai nalt gradul de poluare microbian a suprafeelor tratate, cu
att mai mult timp este necesar pentru mortificarea lor. De aici i necesitatea de a
supune currii minuioase instrumentarul medical reutilizabil i alte obiecte,
suprafee nainte de dezinfectare. Micornd numrul de microorganisme pe
suprafeele obiectelor supuse dezinfectrii, concomitent diminum expoziia
necesar pentru nimicirea florei microbiene. La determinarea factorilor care
influeneaz asupra eficacitii dezinfectrii este necesar de estimat nu numai
gradul de poluare microbian, dar i localizarea microorganismelor. Aceast
condiie este important n dezinfectarea aparatajului complicat, care dispune de
canale, fusuri, comunicri (endoscoapele, fibroscoapele etc.).
Majoritatea preparatelor antibacteriene manifest aciune fa de bacteriile
grampozitive i gramnegative, ns efectul bactericid preconizat al dezinfectantului
poate fi diferit, din cauza sensibilitii diverse a microorganismelor.
Prezena substanelor de origine organic (snge, excremente, puroi etc.)
diminueaz ntr-o msur oarecare aciunea antimicrobian a dezinfectanilor.
Ali factori care influeneaz eficacitatea dezinfectrii sunt concentraia
preparatului, umiditatea relativ, temperatura mediului extern i a soluiei de lucru.
Temperatura optim a soluiilor de lucru este de 45 50C. La temperaturi mai
Factorii care influeneaz calitatea dezinfectanilor i eficacitatea dezinfeciei
Proprietile fizico-
chimice i biologice
ale dezinfectanilor:
- concentraia
- PH
- temperatura
- forma
- solubilitatea
- stabilitatea n timp
- volumul
- gradul de poluare
microbian


Proprietile fizico-
chimice i biologice
ale suportului tratat:
- temperatura
- PH
- umiditatea
- structura obiectului
- componena
- prezena materiale-
lor organice
- gradul de poluare
- localizarea posibil a
microorganismelor


Proprietile
biologice ale
microorganisme-
lor:
- spectrul
- puterea germicid
- rezistena
- sensibilitatea



Starea mediului
ambiant (factorii
climaterici):
- temperatura
- umiditatea
- micarea
aerului
- insolaia



253

nalte are loc distrugerea dezinfectantului i ca rezultat diminuarea eficacitii
dezinfectrii.
Una dintre cele mai complicate probleme este dezinfectarea obiectelor la
temperaturi joase. Soluiile dezinfectante, inclusiv clorigene, la temperaturi sub
15C (V. urcan, 1997) i pierd activitatea antimicrobian n urma schimbrii
reaciei de hidroliz a substanelor clorigene, modificrii activitii bactericide a
ionilor de hidrogen i a gradului de fixare a clorului activ cu substratul proteic.
Pentru sporirea efectului bactericid al dezinfectanilor la temperaturi joase
sunt folosite substane chimice activatori (NaCl, (NH
4
)
2
SO
4
i amonic).
Mortificarea microorganismelor att n mediu lichid, ct i pe diferite
suprafee n mare msur depinde de asigurarea contactului intens dintre
dezinfectant i celula microbian. n cea mai mare parte eficacitatea dezinfeciei
poate fi asigurat prin utilizarea dezinfectantului n form lichid i prin
respectarea concentraiei de lucru a dezinfectantului. n caz contrar, aciunea
preparatului poate fi numai bacteriostatic, conducnd n cele din urm la formarea
rezistenei microorganismelor fa de dezinfectant.
n funcie de mecanismul de aciune antimicrobian, preparatele dezinfectante
pot fi clasificate n urmtoarele grupe:
- distrugtoare
- de oxidare
- membranoatacante
- antimetabolice
- antienzimatice
- denaturante
- litice
- combinate.



2.1.2.2.2.4. Formele i metodele de aplicare a dezinfectanilor
254

Substanele i preparatele dezinfectante pot fi utilizate sub form solid
(pulberi, pastile, spun), lichid (soluie, suspensie, emulsie) i gazoas (aerosol,
cea).
Cele mai utilizate metode de aplicare a dezinfectanilor sunt: irigarea,
splarea, tergerea, cufundarea, vaporizarea, pulverizarea, aerosolizarea,
nmuierea, udarea, mbibarea, stropirea, pichelarea, incluzionarea.
Pentru efectuarea unei dezinfectri eficiente este necesar de a folosi cea mai
raional form i metod indicat pentru utilizarea dezinfectantului respectiv. Mai
eficiente sunt recunoscute metodele de irigare i splare a suprafeelor i
obiectelor cu folosirea cantitii necesare de soluie de lucru.
Metode mai complexe cu efecacitate nalt urmeaz a fi utilizate la
prelucrarea materialului i instrumentarului medical reutilizabil. Respectarea
consecvent i structural a tehnologiei de dezinfectare ce include metodele de
curare preventiv, cltire, apoi cufundare i splare n soluie de 1% cloramin 30
min. sau 3% peroxid de hidrogen cu 0,5% detergent (80 min) asigur
inofensivitatea instrumentarului reutilizabil.
Schema Spaulding prevede dezinfectarea raional a obiectelor, aparatajului i
utilajului folosit la deservirea i ngrijirea bolnavilor, cu respectarea metodelor de
dezinfectare. La baza acestei scheme st decontaminarea posibil a obiectelor, care
de obicei sunt divizate n trei categorii: critice, semicritice i necritice.
Critice sunt definite obiectele care n caz de contaminare microbian, inclusiv
cu bacterii sporigene, prezint un pericol considerabil pentru bolnavi i personalul
medical. Din aceast categorie de obiecte fac parte instrumentele chirurgicale,
sondele, soluiile pentru injectare intravenoas, acele etc. Metodele de
decontaminare n acest caz sunt: termic, de sterilizare chimic i autoclavare,
obiectele fiind curate i eliberate de substane organice.
Semicritice se consider obiectele, care sunt n contact cu membrana mucoas
i pielea. Pe suprafaa acestor obiecte nu trebuie s persiste microorganisme (cu
excepia sporilor bacterieni). Din categoria obiectelor semicritice fac parte: utilajul
pentru inhalaie i anestezie, endoscoapele gastrointestinale i termometrele. Pentru
255

obiectele semicritice este necesar o dezinfectare de calitate nalt, care de obicei
se realizeaz prin urmtoarele metode: de autoclavare i sterilizare rece cu
glutaraldehid, peroxid de hidrogen, alcool etilic, fenol, iodofor i compuii lui,
urmate de cltirea i uscarea termic.
Necritice se consider obiectele care contacteaz cu tegumentele, dar nu i cu
mucoasele (mobila spitaliceasc, vesela, lenjeria, crile, manjeta tonometrului
etc.). Spre deosebire de obiectele critice i semicritice, cele necritice pot fi
dezinfectate i utilizate pe loc, fr a fi transportate n alte ncperi pentru
dezinfectare.
2.1.2.2.2.5. Sensibilitatea/rezistena microorganismelor la dezinfectani
Sensibilitatea diferitor specii de microorganisme fa de produsele
dezinfectante variaz considerabil. Concentraia i expoziia necesar pentru
mortificarea unor sau altor specii de microorganisme este diferit.
Sensibilitate mai nalt fa de dezinfectani manifest formele vegetative de
bacterii, fungi i virusuri, dup care urmeaz M. tuberculosis i P. aeruginosa. Mai
puin sensibile la dezinfectani sunt bacteriile sporulate.
Este important de reinut c utilizarea soluiilor dezinfectante n concentraii
sub limita bactericid favorizeaz formarea populaiilor de microorganisme
rezistente la aceste dezinfectante.
Rezistena dobndit la dezinfectani este determinat de mecanismul
genotipic (n urma mutaiilor ocazionale n procesul de replicare a DNC
plasmidelor, cromozomilor i transpozonilor) sau fenotipic.
Rezistena fenotipic la dezinfectani se bazeaz pe capacitatea bacteriilor de
a forma biopelicule, fixate pe diverse suprafee ale membranei microbiene, care
limiteaz accesul moleculelor dezinfectantului.
Problema rezistenei microorganismelor la produsele dezinfectante necesit
efectuarea unor cercetri microbiologice sistematice i studierea mecanismelor,
proceselor de formare i determinare a rezistenei lor.
Cauzele principale care conduc la formarea rezistenei microorganismelor la
dezinfectani sunt:
256

selectarea incorect a dezinfectanilor;
efectuarea neraional a dezinfeciei;
utilizarea larg i ndelungat a dezinfectantelor ce conin compui
cuaternali de amoniu;
alternarea frecvent i neargumentat a produselor dezinfectante;
prepararea, pstrarea i folosirea incorect a soluiilor de lucru;
folosirea preparatelor i soluiilor de lucru n concentraii sub limita
admisibil;
utilizarea procedeelor de dezinfectare fr scontarea particularitilor
obiectelor supuse dezinfeciei i substanei dezinfectante;
lipsa investigaiilor microbiologice la sensibilitatea microorganismelor fa
de dezinfectante.
Pentru a nu admite formarea rezistenei la produsele dezinfectante este
necesar:
de a respecta cu strictee circuitul dezinfectantelor;
a utiliza biocidele preponderent multicompoziionale;
a respecta instruciunile de lucru n organizarea i efectuarea corect a
msurilor de dezinfectare;
a selecta dezinfectanii n corespundere cu cerinele contemporane, n
funcie de specia microorganismelor, sensibilitatea microflorei circulante la
dezinfectani i obiectul supus dezinfeciei;
a ine eviden strict a preparatelor achiziionate i a consumului lor;
a efectua monitoringul rezistenei microorganismelor la dezinfectani;
a efectua rotaia produselor dezinfectante n baza rezultatelor
monitoringului microbiologic;
a respecta regulile de depozitare, preparare i pstrare a dezinfectantelor;
a asigura controlul sistematic al calitii i eficacitii msurilor de
dezinfectare;
a testa semestrial activitatea bactericid a preparatelor dezinfectante;
257

perfecionarea strategia i tactica regimului de dezinfecie n IMS,
selectarea i corecia sistematic a regimului de dezinfecie.
2.1.2.2.2.6. Selectarea mijloacelor de dezinfectare i prepararea soluiilor de
lucru
Selectarea dezinfectantului, formei (soluie, aerosol, emulsie, suspensie,
pulbere, pastile, past, lac etc.), concentraiei i expoziiei soluiilor de lucru
depinde de nivelul necesitii de dezinfectare, de spectrul de aciune i sensibilitate
a microorganismului, de starea obiectului, condiiile n care se desfoar
dezinfectarea, gradul de toxicitate, alte proprieti fizico-chimice ale
dezinfectantului.
Prepararea soluiilor de lucru se efectueaz n strict conformitate cu cerinele
instruciunii metodice a preparatului, care este elaborat de productor i aprobat
de organele de resort.
Instruciunea metodic de utilizare a preparatului prevede prepararea soluiilor
de lucru n dependen de concentraie, spectrul de aciune (bactericid, virulicid,
tuberculicid, sporicid, fungicid) i regimul de dezinfectare a obiectelor n
diferite infecii.
Metodologia de preparare a soluiilor de lucru este unic pentru majoritatea
preparatelor lichide i este n funcie de cantitatea necesar de substan activ
pentru prepararea a unui litru sau a 10 l de soluie, n concentraii respective.
2.1.2.2.2.7. Cerinele fa de efectuarea dezinfeciei terminale
Dezinfecia terminal se efectueaz n focarele de boli infecioase i are ca
scop ntreruperea procesului epidemic, localizarea i lichidarea focarului.
Dezinfecia terminal n mod obligatoriu se efectueaz n caz de suspecie sau
confirmare a urmtoarelor boli contagioase i extrem de contagioase: pesta, holera,
febra recurent, febra tifoid, tifosul exantematic, febra Q (forma pulmonar),
antraxul, difteria, salmoneloza, tuberculoza, febrele hemoragice de etiologie
viral, lepra, ornitoza, micosporoza, tricofiia, favus, scabia. Dezinfecia terminal
este efectuat, de regul, de ctre instituii specializate n domeniul respectiv i de
ctre specialiti liceniai. n caz de necessitate, n dezinfectarea terminal este
258

utilizat i metoda de dezinfectare prin etuv. Etuvarea este obligatorie n
dezinfectarea obiectelor, articolelor, hainelor, lenjeriei, crilor din focarele de boli
infecioase i seciilor respective din IMS.
Calitatea dezinfectrii terminale este apreciat dup urmtorii indicatori:
- ponderea dezinfectrii terminale din numrul total de focare nregistrate s
nu constituie cel puin 95%;
- realizarea dezinfectrii terminale n focarele de boli infecioase timp de 24
ore din momentul spitalizrii sau izolrii bolnavului n 90% i mai multe
cazuri;
- dezinfectarea prin etuv (etuvarea) n 95% cazuri din numrul necesar;
- evaluarea calitii dezinfeciei terminale (vizual i bacteriologic n
acelai timp) efectuat la 13 ore de la dezinfectare (cel puin 1% focare la
domiciliu i cel puin 10% focare n colectiviti);
- prelevarea a cel puin 10 lavaje, 2 probe de soluii dezinfectante, 10 probe-
expres n scopul identificrii remanenelor de dezinfectant (e);
- controlul bacteriologic al etuvelor (nu mai rar dect o dat n trimestru).
2.1.2.2.2.8. Cerinele fa de organizarea i efectuarea dezinfeciei curente
la domiciliu
Dezinfectarea curent n focar la domiciliu este organizat de personalul
medical, care a depistat bolnavul de boal infecioas. Se efectueaz pn la
spitalizarea bolnavului, iar n caz de tratament n condiii habituale pn la
vindecare; n cazul purttorilor de ageni patogeni pn la sanarea total, iar n
unele boli infecioase (ex. tuberculoza activ) pn la scoaterea de la
dispensarizare.
n focare la domiciliu pot fi utilizate pe larg metodele fizic, mecanic i
chimic de dezinfectare.
Este necesar de creat condiii optime, inofensive pentru pstrarea
dezinfectantelor, de exclus accesul copiilor la ele. Este important ca membrii
259

familiei implicai n realizarea dezinfeciei curente s fie bine instruii n
prepararea soluiilor i efectuarea dezinfeciei.
La efectuarea dezinfeciei curente este necesar de respectat urmtoarele
msuri:
1. Utilizarea dezinfectantelor n dependen de agentul etiologic al bolii
infecioase.
2. Respectarea concentraiei necesare a soluiei de lucru.
3. Introducerea obiectelor folosite de bolnav, care pot servi ca factor de
transmitere, n soluie dezinfectant (dac permite volumul i structura
obiectului).
4. Soluia dezinfectant trebuie s acopere totalmente suprafaa obiectului.
5. Temperatura soluiei de lucru n parametrii de 2035C.
6. Respectarea expoziiei i periodicitii dezinfeciei.
7. Evitarea neutilizrii concomitente a dou dezinfectante sau a unuia dup
altul. Un dezinfectant poate inactivita altul. Spunul i alcalii inactiveaz
preparatele guanidine i compuii cuaternari de amoniu. Acizii inactiveaz
fenolii i compuii clorigeni. Excepie face alcoolul, care poate fi utilizat
cu alte preparate.
8. Este necesar de luat n consideraie faptul c excreiile bolnavilor (snge,
puroi, mase fecale, sput, mase vomitante, urina) conin substane
organice, care pot diminua activitatea dezinfectanilor.
Indicatorii principali ai calitii dezinfeciei curente sunt:
- efectuarea dezinfeciei curente n primele 3 ore din momentul depistrii
bolnavului;
- controlul calitii dezinfeciei curente n cel puin 1% din numrul total de
focare;
- controlul bacteriologic prin prelevarea a 10 lavaje; cte o prob de
dezinfectant i soluie de lucru;
260

- dezinfecia este considerat calitativ dac numrul de lavaje
nestisfctoare (pozitive) este sub 3%, numrul probelor-expres n vederea
identificrii remanenelor de substan activ pe obiectele tratate constituie
3%, iar numrul de investigaii chimice ale soluiilor de lucru pentru a
confirma necorespunderea concentraiei de substan activ este de cel mult
5%.
2.2. Sterilizarea
Sterilizarea reprezint totalitatea de metode i mijloace utilizate pentru
nimicirea sau nlturarea tuturor speciilor de microorganisme care se conin n
diferite substraturi sau pe suprafaa diferitor obiecte.
2.2.1. Metodele de sterilizare
n dependen de specia i particularitile microorganismelor, obiectelor
supuse sterilizrii i mijloacelor utilizate, sterilizarea poate fi efectuat prin
urmtoarele metode: fizic, chimic, biologic.
2.2.1.1. Metoda fizic
Metoda fizic de sterilizare include: sterilizarea prin cldur uscat,
sterilizarea cu abur circulant, sterilizarea prin iradiere, sterilizarea la presiune
sczut, sterilizarea ultrasonor, sterilizarea cu ajutorul razelor ultraviolete,
sterilizarea prin filtrare, sterilizarea cu fascicule de electroni etc.
2.2.1.1.1. Sterilizarea prin cldur uscat (cuptor poupinel)
Sterilizarea prin aer uscat la temperatura de 160C timp de dou ore sau la
temperatura de 180C timp de o or reprezint o metod eficace n sterilizarea
instrumentarului medical reutilizabil, a sticlei termorezistente i vaselinei, dar nu
permite sterilzarea materialului moale (textil) i a compreselor. Este important de
reinut c timpul expoziiei se consider momentul n care temperatura este atins.
Ciclul complet al unei sterilizri const din trei etape:
- nclzirea la temperatura indicat pentru sterilizare;
- meninerea temperaturii de lucru n tot timpul indicat pentru sterilizare;
- rcirea aparatului.
Recomandri necesare pentru efectuarea sterilizrii prin cldur uscat:
261

- nclzirea trebuie nceput de preferin cu ua cuptorului deschis, pentru a
diminua umeditatea aerului i deci riscul de oxidare a instrumentelor.
- Este interzis de a deschide aparatul la temperatura mai mare de 80 C.
- Sterilizarea n cuptoarele poupinel este indicat n cazul obiectelor metalice
sau de sticl.
- Nu se recomand efectuarea sterilizrii n cuptoarele poupinel la temperatura
de peste 180C (risc de alterare a metalului).
- Aezarea materialelor n cuptor trebuie s asigure circulaia liber a aerului
ntre obiecte.
2.2.1.1.2. Sterilizarea prin vapori de ap sub presiune (cldur umed) n
autoclav
Autoclavarea este metoda de sterilizare cea mai fiabil i sigur, care permite
sterilizarea n ansamblu a materialelor (inclusiv textile i de cauciuc).
Principiul metodei: apa se nclzete ntr-un spaiu ermetic nchis, ceea ce
permite obinerea unei temperaturi superioare celei de 100 C. n absena aerului
(aerul este evacuat la nceputul sterilizrii), presiunea i temperatura sunt direct
proporionale, ceea ce permite reglarea temperaturii controlnd presiunea (tab. 30).
n funcie de material, poate fi efectuat sterilizarea la 121C (=1 atmosfer de
suprapresiune) sau la 134C (=2 atmosfere de suprapresiune).
Tabelul 30
Regimul de sterilizare a articolelor medicale n autoclav
Material de sterilizat Temperatura Presiunea Durata
C F Atm PSI Min.
Instrumente, seringi (de plastic,
de sticl), cauciuc
121 250 1 15 30
Pansamente (comprese), resturi
(cmpuri operatorii, halate)
134 275 2 30 30
sau 121 250 1 15 40
* Suprapresiunea peste presiune atmosferic

Precauii indispensabile la sterilizarea prin vapori de ap sub presiune:
- Efectuarea mai multor purje n timpul urcrii presiunii pentru a elimina aerul
i a asigura o bun evacuare a aerului din autoclav. Dup terminarea
262

timpului de nclzire, se va urmri realizarea corect a tuturor purjrilor
conform indicaiilor din cartea tehnic a fiecrui aparat. Purjrile la
autoclavul vertical cu perei dubli se efectueaz prin robinetul montat la
baza autoclavului, pn la ieirea aburului n jet continuu, fr picturi.
- Obiectele de sterilizat nu se vor pune n cutii nchise, ci n cutii speciale
pentru autoclav cu volei de deschidere.
- Timpul sterilizrii trebuie socotit ncepnd cu momentul n care presiunea a
fost atins, i nu de la nceputul nclzirii.
- Pentru a asigura o bun circulaie a aburului n timpul sterilizrii, este
recomandabil ca seringile i cutiile cu instrumente sau materiale de cauciuc
s fie n autoclav pe rafturi sau n navete de srm.
- Respectarea ntocmai a etapelor de sterilizare (nclzire, purjare, sterilizare,
uscare) conform crii tehnice i performanelor aparatului, lund n
consideraie i tipul de ncrctur.
- nchiderea imediat a colierelor casoletelor i orificiilor cutiilor cu mnunchi
imediat la scoaterea lor din autoclav.

2.2.1.1.3. Sterilizarea prin fierbere prelungit (30 min.) este permis n
condiii extremale, n lipsa posibilitii folosirii utilajului special.
Recomandri. Pentru asigurarea eficacitii sterilizrii prin procedeul de
fierbere prelungit trebuie luate n consideraie urmtoarele:
- Este important pregtirea instrumentelor i materialelor pentru sterilizare.
Acest procedeu obligatoriu se realizeaz prin nmuierea instrumentelor timp
de 8-15 minute n ap rece sau ap cu adaus de amoniac sau carbonat de
sodiu n concentraie de 1-2%, iar seringile i acele folosite la injecii
uleioase se degreseaz cu neofilin. Curarea va fi mai eficient dac
obiectele de sterilizat vor fi supuse splrii cu ap cald (30-35 C) i
carbonat de sodiu n concentraie de 1-2%, apoi, indiferent de procedeul
folosit vor fi supuse cltirii abundente.
263

- Dup aranjarea materialelor, se toarn ap suficient pentru a acoperi n
ntregime instrumentele sau materialale reutilizabile pe toat durata fierberii.
Apa folosit pentru sterilizare trebuie s ndeplineasc condiiile de
potabilitate.
- Timpul de sterilizare se calculeaz din momentul fierberii i trebuie s fie
30 minute.
- Dup fierbere, din vasul cu capacul puin ntredeschis, apa se scurge ntr-o
singur direcie, pentru a nu contamina interiorul dup ce a atins marginile
recipientului; apoi capacul se nchide printr-o micare de translaie.
- Trusele astfel pregtite pot fi utilizate timp de 2 ore, n cazul cnd rmn
acoperite, iar extragerea instrumentelor se face respectnd tehnicile aseptice.
2.2.1.1.4. Sterilizarea uscat prin temperaturi joase
Aceast metod este utilizat la sterilizarea instrumentarului medical
termolabil, complicat din punct de vedere tehnic, dar cu proprieti de ptrundere a
agentului sterilizant n cavitile interioare.
O prioritate a acestei metode este absena remanenilor toxici. Pentru
realizarea acestei metode sunt utilizate sterilizatoare speciale de tip ,,Serrad.
Instalaia ocup o suprafa de doar 1 m
2
, este dotat cu mecanisme de autocontrol
i autoreglare a parametrilor de lucru. Volumul de sterilizare a camerei este de 100
l, ciclul de sterilizare de 54-72 min.
2.2.1.1.5. Sterilizarea apei pentru splarea chirurgical se efectueaz n
autoclavul pentru sterilizarea apei, potrivit instruciunilor de utilizare din cartea
tehnic a acestuia, la o presiune de sterilizare de 1,5 kg/cm
2
i un timp de
sterilizare de 30 minute. Apa steril pentru splarea chirurgical se prepar n ziua
utilizrii ei.
2.2.1.1.6. Sterilizarea cu radiaii ionizante
Actualmente, este utilizat pe larg metoda radiant (gama-radiaie) pentru
sterilizarea materialului de pansament, instrumentarului medical (chirurgical)
reutilizabil, a preparatelor farmaceutice, serurilor i altor obiecte.
264

Utilizarea radiaiei ionizante are unele avantaje fa de sterilizarea prin
cldur. La sterilizarea prin iradierea ionizant temperatura obiectului supus
sterilizrii se ridic nesemnificativ, datorit crui fapt procedeul mai este numit
sterilizare rece.
2.2.1.1.7. Sterilizarea prin filtrare
Aceast metod de sterilizare necesit aparate speciale ultrafiltre (filtre
bacteriene), cu ajutorul crora microorganismele sunt nlturate mecanic din
obiectele supuse sterilizrii. Filtre bacteriene sunt confecionate din sticl,
ceramic, colodiu (soluie eteroalcoolic de nitrat de celuloz), azbest
(Mg3CaSi4O12) i alte materiale.
Acest proces tehnologic este utilizat pentru nlturarea bacteriilor din
remediile farmaceutice termosensibile, imposibil de curat prin alte metode.
2.2.1.1.8. Sterilizarea cu ajutorul microundelor
Este demonstrat faptul (Latimer J. M. i al., 1982) c microundele produse de
iradiatoare de uz casnic de tipul cuptoarelor cu microunde (2,45 gHz), totalmente
inactiveaz microorganismele la o expoziie de la 60 sec. pn la 5 min., n
dependen de specie.

2.2.1.2. Sterilizarea prin metoda chimic
2.2.1.2.1 Procedeul de sterilizare n soluii dezinfectante puternice
Metoda chimic de sterilizare este recomandat pentru articolele din materiale
polimerice, sticl, cauciuc, metale rezistente la corozie.
Procedeul de sterilizare const n curarea preliminar a obiectelor medicale
i nmuierea lor n soluii dezinfectante eficace mpotriva bacteriilor vegetative i a
virusurilor (inclusiv HIV i hepatitelor virale B, C, D). Acest procedeu constituie o
alternativ n cazul cnd sterilizarea n autoclav sau sterilizarea n poupinel nu este
posibil. Eficacitatea sterilizrii chimice depinde de respectarea concentraiei
sterilizantului, a termenului de sterilizare 360 min. i a termenului de utilizare a
soluiei (soluiile trebuie rennoite cel puin o dat pe zi). Metoda chimic nu este
recomandat pentru sterilizarea acelor i seringilor.
265

2.2.1.2.2. Sterilizarea cu ajutorul unui gaz
Aceast metod este folosit n sterilizarea instrumentarului chirurgical, care
dispune de suprafee de oglind, a aparatajului optic sau radioelectronic,
catgutului, obiectelor jetabile i diveselor articole din mas plastic, sintetice,
termorezistente (catetere, sonde .a) care nu rezist la sterilizarea cu aer uscat, prin
vapori de ap sub presiune sau la cea chimic. Pentru sterilizarea cu gaz sunt
acceptabile numai preparate care posed i aciune sporicid, cum ar fi: oxidul de
etilen, trioximetilenul, bromura de metal, formaldehida (aldehida formic sau
formolul gazos), amestecul OB (oxidul de etilen i bromur de metil).
Sterilizarea se efectueaz n ambalaj de pelicul de polietilen n dou
straturi cu grosimea de 0,06-0,2 mm, pergament, hrtie de sac neimpregnat, hrtie
pentru ambalarea automat a produselor alimentare de marca E, hrtie pentru
ambalarea superrezistent i hrtie n dou straturi ntrit.Termenul de pstrare a
articolelor sterilizate n ambalaj din pelicul de polietilen este de 5 ani, n
pergament sau hrtie de 20 de zile.
2.2.2. Sterilizarea articolelor medicale
Toate articolele medicale reutilizabile care vin n contact cu suprafaa plgii,
sngele sau cu preparate injectabile, precum i unele articole care n procesul
exploatrii contacteaz cu mucoasele i pot provoca lezarea acestora, trebuie s fie
totalmente lipsite de microorganisme. Regulile de sterilizare a articolelor medicale
prevd 2 faze ale sterilizrii: presterilizarea i sterilizarea.
Presterilizarea prevede nlturarea prin procedeul de curare mecanic a
tuturor impurificrilor de origine proteinic, lipidic, medicamentoas.
Presterilizarea articolelor se efectueaz ndat dup utilizare, cnd acestea
urmeaz s fie reutilizate. n acest caz instumentele impurificate cu snge se spl
imediat sub jet de ap sau se cufund ntr-o soluie de inhibitor anticoroziv (ex.
soluie de 1% de benzoat de natriu), n care pot fi inute pn la 7 ore.
O curare eficient a instrumentarului medical reutilizabil poate fi atins prin
nmuierea acestuia timp de 15 minute n ap cu adaus de amoniu sau carbonat de
sodium n concentraie de 1-2%. Substanele uleioase de pe instrumentar se
266

degreseaz cu neofilin, dup care urmeaz splarea cu ap cald (30-35C) i
carbonat de sodium de 1,5- 2% i cltirea abundent.
n asigurarea calitii de curare a instrumentarului medical reutilizabil are
importan nu numai cantitatea componenilor folosii la prepararea soluiilor de
splat, dar i concentraia substanei active n detergent i n soluiile de lucru
utilizate n acest scop.
Sterilizarea se efectueaz dup curarea i splarea articolelor medicale. Mai
frecvent sunt utilizate metodele de sterilizare fizic (cu aburi sau aer uscat) i
chimic. Selectarea metodei de sterilizare depinde de proprietile fizico-chimice
ale obiectelor (componena i structura materialului, rezistena lui la agenii
sterilizani, partea constructiv etc.).
n legtur cu apariia n practica medical a articolelor i utilajului dotate cu
dispozitive optice i radioelectronice, concomitent sunt elaborate noi metode de
sterilizare sau noi sterilizani.
O importan deosebit n asigurarea unei sterilizri calitative o are
capacitatea ncrcrii cuptoarelor poupinel. Articolele supuse sterilizrii se ncarc
ntr-o astfel de cantitate, care permite ptrunderea liber, circulant a aerului uscat
n camera sterilizatorului.
Capacitatea recomandat de ncrcare a casoletelor cu lenjerie chirurgical i
material de pansament este indicat n tabelul 31.
Tabelul 31
Capacitatea ncrcrii casoletelor cu lenjerie chirurgical i material de pansament
Materialele
supuse
sterilizrii
Unitile
de msur
Modelul casoletei
KSK-3,
KF-3
KSK-6,
KF-6
KSK-9,
KF9
KSK-12,
KF-12
KSK-18,
KF-18
KSPF-12 KSPF-16
Tifon Grame 150 300 450 600 900 600 800
Vat Grame 65 130 195 260 390 260 350
267

ervet Buci 1 3 5 7 10 7 9
Cearaf Buci 1 2 3 5 3 4
Tichie
chirurgical
Buci 10 20 30 40 60 40 51
Mnui
chirurgicale
Perechi 15 30 45 60 90 60 80
Halat Buci 1 2 3 5 3 4
Tuburi Kilograme 0,5 1,0 1,5 2,0 3,0 2,0 2,7
Bahile Perechi 2 4 6 8 12 8 10
Instrumente
metalice
Kilograme 6,0 12,0 15,0 15,0

Termenele de valabilitate a articolelor sterile
La utilizarea metodei de sterilizare prin autoclav termenul de pstrare a
articolelor sterilizate n casolete fr filtre, n ambalaj dublu moale din pnz de
bumbac este de 3 zile; n pergament, hrtie impermeabil la umiditate, n hrtie
pentru ambalarea produselor alimentare de marca E, hrtie de ambalat
superrezistent, hrtie n dou straturi consolidate n casolete cu filtru termenul de
pstrare este de 20 de zile.
Articolele medicale reutilizabile sterilizate n hrtie de sac neimpregnat,
hrtie de sac impermeabil la umiditate, hrtie pentru ambalarea automat a
produselor alimentare de marca E, hrtie pentru mpachetare superrezistent, hrtie
n dou straturi ntrit se pstreaz 20 de zile.
Articolele sterilizate fr ambalaj trebuie s fie utilizate nemijlocit dup
sterilizare. Pentru meninerea sterilitii obiectelor i materialelor sterilizate este
necesar a asigura etaneitatea containerelor, casoletelor cu articole sterile, pstrarea
acestora n dulapuri nchise. n aceste locuri este interzis depozitarea i pstrarea
altor materiale.
Imediat dup sterilizare pe cutii, casolete sau alte tipuri de ambalaj se aplic
banderola de hrtie (care se rupe cu ocazia deschiderii, nainte de folosire).
Banderola va cuprinde urmtoarele date:
- ziua i ora sterilizrii;
- aparatul la care s-a efectuat sterilizarea i numrul ciclului din tura respectiv;
- datele persoanei care a efectuat sterilizarea.
268

Aceste date se nscriu n registrul-tip pentru evidena activitii staiei,
cabinetului, laboratorului, altor subdiviziuni, preocupate de sterilizarea articolelor
medicale.
2.2.3. Secia de sterilizare centralizat (SSC)
n IMS sunt prevzute secii de sterilizare centralizat. ncperile seciilor de
sterilizare centralizat sunt mprite n 2 zone steril i nesteril. La zona steril
se refer: partea steril a seciei de sterilizare autoclavarea, depozitul materialelor
sterile, expediia. Restul ncperilor se refer la zona nesteril. Accesul n
ncperea steril este permis numai prin filtrul sanitar.
Efectuarea sterilizrii n seciile centralizate are loc prin respectarea
incontestabil a procesului tehnologic i asigurarea integritii sterilizrii
articolelor medicale.
Secia de sterilizare ndeplinete urmtoarele funcii:
primirea instrumentarului i articolelor (materialelor) reutilizabile pentru
efectuarea sterilizrii;
segregarea, sortarea, curarea instrumentarului;
ambalarea i sterilizarea instrumentarului altor articole, materiale;
eliberarea obiectelor i materialelor sterilizate;
autocontrolul calitii de funcionare a sterilizatoarelor i a sterilizrii
efectuate.
Personalul va fi asigurat cu echipament sanitar de protecie individual, care
va fi supus splrii, sterilizrii numai n condiii de spital, separat de cel al
bolnavilor i personalului altor subdiviziuni. La nceputul i sfritul schimbului de
lucrul personalul va trece prin filtrul sanitar. ntrgul personalul al seciei de
sterilizare centralizat (SSC) va fi supus periodic (o dat n an) examenului
medical, instruirii igienice i securitii muncii.
2.3. Dezinsecia
Dezinsecia reprezint o totalitate de msuri utilizate n combaterea
artropodelor vectori biologici n transmiterea agenilor cauzali ai bolilor
infecioase i invazive.
269

Importana dezinseciei medicale n complexitatea msurilor profilactice
nespecifice i de combatere a bolilor transmisibile rmne a fi semnificativ.
Activitile antropurgice pe parcursul ultimelor decenii, precum globalizarea,
intensificarea cltoriilor i comerului internaional contribuie la extinderea
arealului i structurii diferitor specii de artropode, accelerarea ritmului de
sinantropizare, crearea a noi nie ecologice.
n ultimii ani pe continentul european au fost nregistrate cazuri de febr
Chikuugunya, Dengue, infecia cu virusul West Nile maladii infecioase
transmise prin intermediul speciilor de nari Aedes albopictus i Aedes aegypti,
fapt ce a determinat intesificarea activitilor de supraveghere a maladiilor
transmise prin intermediul speciilor de nari din rile europene.
Studiile preliminare realizate n Republica Moldova au demonstrate prezena
West Nile la speciile de cpue Dermacentor marginatus i Ixodes ricinus.
Focarele naturale au capacitatea de a se activiza sub influena anumitor
factori, cum ar fi temperatura i umiditatea aerului crescute. Totodat, se observ
diminuarea eficacitii msurilor de dezinsectizare, n legtur cu apariia
populaiilor de artropode rezistente la dezinsecticide.
2.3.1. Obiectivele dezinseciei medicale:
- Efectuarea monitoringului bioecologic privind circulaia vectorilor
agenilor cauzali ai bolilor infecioase n teritoriul deservit;
- Elaborarea sistemelor de prevenire, protecie i combatere a infeciilor cu
transmitere prin vectori biologici;
- Elaborarea i implementarea metodelor, procedeelor, mijloacelor, tiinific
argumentate n combaterea artropodelor cu semnificaie epidemiologic;
- Elaborarea programelor de prevenire i combatere a infeciilor
convenionale, extrem de contagioase, cu focalitate natural i rspndire
larg n rndurile populaiei umane, cu transmitere a agenilor cauzali prin
vectori biologici.

270

2.3.2. Metode, surse i mijloace de dezinsectizare
Msurile de dezinsectizare se mpart n profilactice i de combatere. Att n
dezinsectizarea profilactic, ct i n cea de combatere a artropodelor pot fi
utilizate urmtoarele metode: mecanic, termic, radiant, biologic, chimic i
combinat.
Scopul msurilor profilactice este crearea condiiilor nefavorabile pentru viaa
i nmulirea artropodelor, pevenirea ptrunderii i meninerii lor n mediul ambiant
al omului.
Scopul msurilor de combatere este nimicirea total, parial sau selectiv a
vectorilor biologici de transmitere activ sau pasiv a agenilor cauzali n bolile
infecioase i invasive.
Metode de dezinsectizare:
a) Fizic, care include metodele:
- mecanice (aspirarea, ventilarea, plase, mbrcminte special, pologuri
etc.);
- radiant (radiaii ultraviolete, infraroii, radiaii gama);
- termic (cldura uscat, cldura umed, fierberea, arderea etc.).
b) Biologic (preparate entomopatogene, peti larvoatacani, plante acvatice,
psri, biotehnologii avansate).
c) Chimic (utilizarea preparatelor chimice de origine sintetic sau natural).
Clasificarea insecticidelor i utilizarea lor
Una dintre cele mai eficiente metode de combatere a artropodelor este cea
chimic, care prevede utilizarea pe larg a substanelor chimice pentru nimicirea
insectelor, numite insecticide.
Insecticidele reprezint substane i preparate care n concentraii minimale
acioneaz asupra organismului viu, provocnd pieirea lui sau dereglri eseniale
ale funciilor fiziologice, ceea ce conduce la peirea insectelor (de la cuvintele
latineti: insectum insect i caedo nimicesc).
Insecticidele pot fi clasificate dup urmtoarele principii:
A. Natura vectorului biologic:
271

- acaricide (combaterea cpuelor);
- larvicide (nimicirea larvelor);
- ovicide (nimicirea oulor de artropode);
- pediculicide (nimicirea pduchilor);
- imagocide (combaterea artropodelor mature).
B. Reglatoare de cretere, multiplicare, localizare i ndeprtare:
- repeleni insecticide care resping artropodele de la subiect;
- atractante compui chimici, substane chimice care atrag artropodele ntr-
un loc anumit;
- sterilizante preparate care reprim nmulirea artropodelor (produc
sterilitate);
- reglatoare de cretere mijloace chimice care derog procesul de
dezvoltare a artropodelor.
C. n dependen de cile i modurile de penetrare n organismul artropodelor
i mecanismul lor de aciune toxic:
- de contact, care ptrund n organism prin tegumentele exterioare ale
corpului (cuticul);
- intestinale, care ptrund cu momeala i apa prin organele de alimentaie;
- de respiraie (fumigani);
- cu aciune mixt (combinat), care posed proprieti de aciune dubl sau
chiar tripl (de contact fumigante intestinale).
La insecticidele intestinale pot fi atribuite i insecticidele sistemice, care
nimeresc n organismul artropodei n timpul alimentrii cu sngele animalului sau
al omului, care n prealabil au primit acest preparat. Spre exemplu, sngele omului
care a primit butadion devine toxic pentru pduche, sngele roztoarelor care au
nghiit momeala cu sevin este toxic pentru purice.
D. Structura chimic:
- organoclorurate;
- organofosforice;
- carbomice, tiocarbomice;
272

- nitrofenolice etc.
Actualmente, n dezinsecia medical sunt utilizai compuii organici i
fosfororganici, carbomaii (derivaii acidului carbolic H
2
NCO
2
H), piretroidele,
preparatele vegetale (peretrinele), precum i alte substane i preparate din alte
clase i grupe de compui chimici. n interiorul grupei insecticidele se deosebesc
dup proprietile toxice, ns sunt asemntoare dup mecanismul de aciune.
Dup structura chimic, insecticidele de contact se mpart n urmtoarele
grupe: clororganice, fosfororganice, inclusiv fermentative, carbomate, peretroide,
pireetrine, neonicotinoide, fenvalerate (sub form de dusturi) i alte substane,
preparate, compui chimici.
2.3.3. Rezistena artropodelor la insecticide
n practica de dezinsecie este deosebit de important la zi problema privind
formarea rezistenei artropodelor fa de unele insecticide i monitoringul acestia.
O rezisten la insecticide s-a depistat la peste 140 de reprezentani ai insectelor de
importan epidemiologic (Roslaveva S.., 2003).
De exemplu, conform datelor OMS din 50 specii de nari malarici la 49 s-a
format rezistena ctre DDT, la 24 specii rezistent fa de insecticide
fosfororganioce, la 14 specii fa de carbamate, la 10 specii fa de piretroide,
iar 14 specii s-au dovedit a fi rezistente fa de 3 sau 4 preparate.
n populaia de mute sinantrope s-au format populaii rezistente la malation
(carbofos), diazinon, paration, clorofos (triclorfon), cumafos i altele. ncepnd
anii 70 ai sec. XX s-a observat formarea populaiilor rezistente la piretroide
(Germania, Finlanda, Danemarca, Frana, Japonia, China, Elveia etc).
Posibilitatea dezvoltrii rezistenei pduchilor la insecticidele clororganice,
inclusiv DDT, a fost demonstrat pentru prima dat n condiii de laborator.
Actualmente nivelul rezistenei unor populaii de pduchi la permetrin constituie
52,8 88,7%, la d-fenotrin 40-48%, la deltametrin, respectiv, 16-38%.
n urma utilizrii pe larg a insecticidelor clororganice i n special a DDT i
hexacloranului n combaterea cpuelor a condus la formarea rezistenei unor
populaii de cpue fa de aceste preparate. Monitoringul dezinsectologic efectuat
273

n mai multe ri la nceputul anilor 90 ai sec. XX a confirmat rezistena
populaiilor de cpue la clorofos, DDT, hexaclorciclohexan, carbamate i
peritroide.
Factorii care influeneaz negativ asupra calitii msurilor de dezinsectizare
i formare a rezistenei fa de insecticide sunt urmtorii:
a) starea suprafeelor supuse dezinsectizrii;
b) forma de utilizare a insecticidului i repartizarea neuniform a lui pe toat
suprafaa prelucrat;
c) utilizarea repetat (sezonier) a unuia i aceluiai insecticid pe parcursul a 3
4 ani;
Pentru neadmiterea formrii rezistenei fa de insecticide se recomand
urmtoarele msuri:
- utilizarea insecticidelor numai n teritoriile cu nivel nalt de populare cu
artropode i cretere a riscului de transmitere a infeciei;
- nlocuirea insecticidelor cu aciune rezidual cu preparate care nu posed
asemenea proprieti i utilizarea lor numai n cazul cnd sunt strict necesare n
combaterea unui anumit vector biologic;
- schimbarea insecticidului n caz de formare a rezistenei fa de el;
- efectuarea rotaiei insecticidelor, conform unei scheme planificate n
prealabil.
Actualmente, metoda de rotaie se impune s fie utilizat n orice program de
combatere a transmitorilor de boli contagioase. Totodat, experii OMS
recomand ca n regiunile unde s-au folosit pe larg insecticide n agricultur, ceea
ce a condus la reducerea esenial a insectelor, ndeosebi a narilor, s fie
amnate prelucrrile planificate ale spaiilor locative, subsolurilor, altor obiective
din localiti mpotriva narilor, mutelor, altor insecte zburtoare. Aceast
metod de ateptare este necesar din dou considerente: a) va micora
cheltuielile nejustificate i b) va diminua direct formarea rezistenei fa de
insecticide.
274

O condiie absolut necesar la zi este efectuarea monitoringului nivelului
rezistenei i n baza rezultatelor obinute utilizarea insecticidelor eficace sau a
unui sistem de rotaie a insecticidelor cu mecanism de aciune diferit.
2.3.4. Forme de utilizare a insecticidelor
Mai frecvent n practica de dezinsectizare sunt utilizate preparate sub form
de pulbere sau consisten solid (granule, pulbere, dusturi, capsule, pastile .a.),
lichide (soluii, concentrate, suspensie, emulsie), semisolid sau semilichid
(unguente, linimente, paste, clei, momele spumante etc.), aerosoli, gaze, lacuri.
3. Imunoprofilaxia bolilor infecioase
Imunoprofilaxia are ca obiectiv prevenirea bolilor infecioase prin
administrarea preparatelor imunobiologice care conin substane antigenice sau
anticorpi. Imunoprofilaxia este utilizat ca msur principal n prevenirea a peste
30 de boli infecioase.
3.1. Utilizarea vaccinurilor n imunoprofilaxie
Veriga principal a imunoprofilaxiei este vaccinoprofilaxia, a crei istorie
ncepe cu o mie de ani .e.n. n China, cnd pentru protejarea oamenilor de variol
se practica variolizarea prin diferite metode de transfer a coninutului pustulelor
variolice de la bolnavi la cei sntoi (introducerea in narine, mbrcarea hainelor
bolnavilor de variol, infectri multiple etc.).
Istoria vaccinoprofilaxiei contemporane ncepe n secolul XVIII i este legat
de medicul englez Edward Jenner, care n baza observaiilor sale epidemiologice a
evideniat faptul c persoanele care se mbolnveau de variola vacilor (Cowpox
virus) nu mai contractau variola uman (Smalpox virus). La 14 mai 1796 el
inoculeaz lichid din pustulele variolice prezente pe tegumentele minilor unei
mulgtoare copilului James Phips, n vrst de 8 ani. n luna iulie a aceluiai an,
copilului respectiv i este inoculat puroi prelevat din pustule variolice umane,
rmnnd refractar fa de infecia natural.
Aadar, Ed. Jenner pentru prima dat, n scopul proteciei omului contra
variolei naturale, propune utilizarea agenilor cauzali cu un grad sczut de
virulen. Astfel este deschis epoca vaccinrii (de la cuvntul latin vacca), care
275

mai apoi va aduce beneficii inestimabile pentru sntatea omenirii, iar
vaccinoprofilaxia va deveni cea mai masiv form de intervenie medical i un
factor hotrtor n diminuarea mortalitii infantile, creterea longevitii i
mbuntirea calitii vieii n toate contingentele de populaie. Atenia
insuficient fa de vaccinoprofilaxie, nerespectarea principiilor i regulilor de
vaccinare n mas conduc, de regul, la creterea nivelului de morbiditate prin
maladii infecioase.
n a doua jumtate a secolului XIX Louis Pasteur pentru prima dat propune
metoda de atenuare artificial a virulenei microorganismelor patogene, obinnd n
aa mod tulpini atenuate n holera ginilor, antrax i rabie. Metoda de atenuare a
microorganismelor patogene, va fi utilizat ulterior pe larg n obinerea
preparatelor vaccinale. L. Pasteur utilizeaz termenul propus de Ed. Jenner
vaccin pentru desemnarea oricror din microorganismele atenuate, care provoac
proces infecios benign i protecie la contractarea microorganismelor virulente.
Aadar, L. Pasteur este fondatorul imunoprofilaxiei tiinifice. El a demonstrat
faptul c pentru obinerea vaccinurilor pot fi utilizate diferite metode de diminuare
a virulenei microorganismelor, c vaccinuri pot fi preparate n cantiti necesare n
condiii de laborator, c vaccinarea este un mijloc universal de prevenire a bolilor
infecioase.
Ulterior au fost elaborate i perfectate metode noi de obinere a vaccinurilor,
iar numrul de preparate biologice folosite n prezent ca mijloace de protecie
specific n bolile infecioase crete din an n an.
Actualmente vaccinoprofilaxia este considerat cel mai accesibil i eficient
mijloc de protecie i fortificare a sntii populaiei.
Beneficiile vaccinrii sunt evidente i includ:
- beneficii la nivel de individ:
protecie fa de infecie;
prevenirea complicaiilor;
prevenirea decesului;
- beneficii la nivel de societate:
276

prevenirea epidemiilor;
reducerea morbiditii i mortalitii prin boli infecioase;
eradicarea unor infecii n parte;
scderea costurilor de ngrijire.
3.1.1. Tipurile de vaccinuri
Vaccinurile sunt preparate imunobiologice, care conin o suspensie de
microorganisme (bacterii, virusuri, riketsii etc.) vii atenuate sau inactivate
(omorte) sau fraciuni (subuniti) ale acestora, administrate cu intenia de a
induce imunitatea n scopul de a preveni boala.
Actualmente sunt elaborate, produse i utilizate n practica medical mai
multe tipuri de vaccinuri: corpusculare vii atenuate, corpusculare inactivate
(omorte), dezagregate (vaccinuri split), chimice (subunitare, fracionate),
anatoxine, recombinate, vaccinuri cu purttor de proteine, vaccinuri cu adjuvani
artificiali, vaccinuri asociate.
3.1.1.1. Vaccinuri corpusculare vii
Vaccinurile vii reprezint o suspensie de tulpini de microorganisme cu
virulen sczut (apatogene), atenuate prin diferite metode: prin pasaje succesive
pe medii de cultur nefavorabile sau pe animale-gazde nenaturale, prin inginerie
genetic, prin inactivarea genomului responsabil de factorul virulenei sau pe
contul mutaiei genetice, care conduce la diminuarea nespecific a virulenei.
Aadar, pentru tulpinile vii de microorganisme vaccinale atenuate genetic
este fixat pierderea capacitii de a provoca la om boala infecioas, pstrnd n
acelai timp proprietatea de a se multiplica n organism, asigurnd meninerea
infeciozitii necesare pentru a furniza o stimulare antigenic suficient i
producerea unui rspuns imun adecvat. Procesul infecios vaccinal dureaz, de
regul, cteva sptmni i nu este nsoit de manifestri clinice. Datorit memoriei
imune care se instaleaz rspunsul imun este de lung durat.
Avantajele vaccinurilor vii:
- ele conduc la formarea unei imuniti solide, care dup intensitate i durat
se apropie de cea natural;
277

- pentru obinerea unei imuniti satisfctoare n cele mai multe cazuri este
suficient o singur doz de vaccin;
- sunt uor de administrat. Pot fi inoculate n organism prin metode simple,
cum ar fi cele prin scarificare sau peroral;
- majoritatea vaccinurilor vii se produc n form liofilizat, care pot fi
pstrate un termen mai ndelungat (pn la un an i mai mult);
- congelarea nu influeneaz esenial activitatea lor;
- vaccinurile vii nu conin conservani.
Totodat, pentru a asigura sigurana deplin, vaccinurile vii sunt supuse
sistematic controlului n ceea ce privete reversibilitatea virulenei iniiale a tulpinii
vaccinale. Deoarece tulpinile vaccinale sunt vii, este necesar, de asemenea, de a
respecta strict cerinele care ar asigura viabilitatea lor. Una dintre condiiile
principale este pstrarea i transportarea lor exclusiv la temperatura de 2-8C. n
lucrul cu vaccinurile vii este important de a respecta aseptica. Un alt aspect
important care trebuie reinut este c nainte cu 1-2 zile de administrare a
vaccinurilor vii bacteriene i pe o durat de 7 zile dup vaccinare este necesar de a
evita utilizarea antibioticelor, sulfanilamidelor i imunoglobulinelor, care pot
diminua efectul vaccinal datorit proprietilor bactericide a acestor preparate.

3.1.1.2. Vaccinuri corpusculare inactivate (omorte)
Vaccinurile inactivate sunt preparate din tulpini de bacterii sau virusuri
omorte, dar cu pstrarea asortimentului antigenic. Prin urmare, tulpinile vaccinale
inactivate pierd proprietatea de a provoca un proces infecios, ns i menin
proprietile imunogene. Pentru inactivarea microorganismelor se utilizeaz ageni
fizici (nclzirea) i chimici (fenolul, formaldehida, acetonul, alcoolul etilic, -
propiolactona, hidroxilamina etc.), care garanteaz o inactivare sigur i o
deteriorare minim a complexului antigenic. n form lichid vaccinurile inactive
au o stabilitate mai mare n comparaie cu vaccinurile vii. Condiiile de pstrare i
transportare sunt aceleai, temperatura de - 4 - 8C. Congelarea vaccinurilor
278

inactivate conduce la diminuarea activitii preparatului i creterea reactogenitii
lor.
Vaccinurile inactivate posed o capacitate de imunizare mai redus n
comparaie cu vaccinurile vii, ns la administrarea repetat ele conduc la formarea
unei imuniti stabile. Mai frecvent este utilizat metoda parenteral de inoculare.
3.1.1.3. Vaccinuri chimice (subunitare) i split-vaccinuri
Vaccinurile subunitare conin un antigen sau o fraciune antigenic, obinut
din tulpinile de microorganisme parentale prin diferite metode chimice. Principiul
de baz n obinerea vaccinurilor chimice const n separarea antigenilor protectivi,
care asigur formarea imunitii specifice. Vaccinurile chimice posed
reactogenitate joas, pot fi inoculate n doze mari i de mai multe ori. Folosirea
adjuvanilor amplific eficacitatea vaccinului. Vaccinurile chimice, n special cele
liofilizate, sunt rezistente la influena mediului extern, uor de standardizat i pot fi
utilizate n asocieri cu alte vaccinuri, ndreptate spre profilaxia diferitor maladii.
n vaccinurile split substratul antigenic este dezagregat din tulpinile-mam
cu ajutorul detergenilor. Pentru curarea materialului antigenic sunt utilizate
diferite metode: ultrafiltrarea, centrifugarea, hromatografia. Se obine un grad nalt
de curare > 95%. n calitate de adsorbant este folosit hidroxidul de aluminiu
(0,5 mg/doz), iar n calitate de conservant mertiolatul (50 mg/doz).
Att vaccinurile split ct i cele subunitare (chimice) posed reactogenitate
joas, un grad de specificitate nalt, imunogenitate suficient, sunt inofensive.
3.1.1.4. Anatoxinele
Anatoxinele sunt preparate obinute din exotoxinele diferitor specii de
microorganisme. Toxinele sunt neutralizate cu ajutorul formalinei, n aa mod ca s
nu piard proprietile imunogene formarea antitoxinelor. Dup purificare i
concentrare anatoxinele sunt absorbite pe hidroxidul de aluminiu. Anatoxinele
induc producerea imunitii antitoxice.
3.1.1.5. Vaccinuri recombinante
Principiul metodei de preparare este clonarea genelor care codific antigeni
specifici n celulele unor bacterii, virusuri sau levuri. Cel mai potrivit pentru
279

clonare s-a dovedit a fi virusul vaccinia (Cowpox virus) utilizat n vaccinarea
antivariolic. Pe lng faptul c acest virus dispune de un potenial nalt de
replicare n organismul uman, el nu circul n natur, deci poate fi manipulat
genetic fr risc. ADN-ul viral izolat este practic neinfecios, iar informaia
genetic duce la sinteza i eliberarea antigenilor pe care le codific i declaneaz
un rspuns imun corespunztor la persoanele vaccinate. Aceast tehnic a fost
utilizat pentru obinerea vaccinului contra hepatitei virale B i a celui gripal.
n acelai scop pot fi utilizate tulpinile avirulente de S. typhimurium, Shigella,
E. coli .a. Vaccinurile de acest gen prezint multe avantaje care le situeaz ntre
preparatele vaccinale moderne.
3.1.1.6. Vaccinuri cu purttor de proteine (sintetice)
Acest tip de vaccinuri reprezint preparate din polipeptide sintetice, fiind o
nou realizare a chimiei. S-a pornit de la constatarea c macromoleculele proteice
din structura virusurilor i bacteriilor poart un numr mare de determinani, dintre
care doar o parte au rol n inducerea rspunsului protectiv specific.
Pentru obinerea vaccinurilor sintetice este necesar recunoaterea structurii
chimice a determinanilor antigenici naturali, iar mai apoi prin metoda de sintez
chimic este reprodus structura (fragmente) sintetic a determinanilor antigenici,
analogici celor naturali, care pot fi fcute imunogene prin cuplarea lor cu diferite
molecule purttoare. Prin aceast metod s-a obinut, de exemplu, vaccinul contra
hepatitei B, care conine polipeptide sintetice similare cu cele de AgHBs. Legarea
antigenilor sintetici peptidici cu o molecul de protein-purttor are o serie de
efecte favorabile asupra rspunsului imun, n primul rnd prin mrirea dimensiunii
particulei imunogene. n calitate de protein-purttor au fost folosite hemocianina
de Magathura (KHL), anatoxina antitetanos, precum i unele polimere sintetice
ramificate sau peptide polimerizate.
Avantajele vaccinurilor sintetice constau n faptul c ele au un caracter chimic
bine definit, pot fi produse n cantiti mari, sunt inofensive, au posibilitatea de a
lega pe aceeai molecul-purttor mai multe peptide care reprezint determinani
imunogeni ai mai multor ageni patogeni inclusiv bacterii i virusuri.
280

Totui, n vaccinurile sintetice structura determinantului antigenic este mai
puin relevant din punct de vedere biologic, iar imunogenitatea este relativ redus
n comparaie cu cele naturale, ceea ce dicteaz necesitatea folosirii adjuvanilor.
3.1.1.7. Vaccinuri asociate
Vaccinurile asociate conin antigeni ai mai multor specii de microorganisme.
Un exemplu poate servi vaccinul diftero-tetano-pertussis. Cu ajutorul vaccinurilor
asociate se realizeaz imunizarea simultan fa de mai multe infecii, simplificnd
n aa fel calendarul de vaccinri i evitnd suprancrcarea lui.
n raport de asociere se recunosc dou tipuri de vaccinri: combinate i
simultane (concomitente).
Vaccinurile asociate combinate conin antigeni ai mai multor specii de
microorganisme amestecate anterior, n procesul tehnologic sau n momentul
folosirii, n aceeai sering, fiind inoculate n acelai loc. Din aceast categorie fac
parte vaccinul diftero-tetano-pertusis (DTP), vaccinul injectabil diftero-tetano-
pertussis + vaccinul mpotriva poliomielitei (DTPP), trivaccinal mpotriva
rujeolei parotiditei rubeolei (ROR) . a.
Vaccinurile asociate simultan reprezint nseamn administrarea n acelai
timp a mai multor tipuri de vaccin, ns pe ci variate i n zone diferite, iar cele
injectabile i cu seringi diferite. n aa mod pot fi aplicate vaccinurile mpotriva:
poliomielitei (cu virus omort) + infeciei cu H. influenzae b (Hib) + DTP + HVB
sau vaccinurile mpotriva rujeolei + parotiditei + rubeolei. Asocierea vaccinurilor
trebuie s asigure eficacitatea fiecruia, iar reaciile adverse s nu fie mai frecvente
i mai grave dect cele cunoscute pentru fiecare vaccin.
Actualul calendar de vaccinri obligatorii n Republica Moldova pentru anii
2011 2015 prevede att vaccinarea concomitent cu vaccinul pentavalent (Hep B
+ DTP + Hib) i vaccinul antipneumococic (PC) separat cu diferite seringi i n
diferite locuri anatomice, ct i vaccinarea cu vaccin antipoliomielitic (VPO) i
antirotaviral (RV) picturi n cavitatea bucal la vrsta de 2, 4 i 6 luni.
Calendarul prevede i revaccinarea cu BCG VPO DT i ROR la vrsta de 6 7
ani; VPO Td ROR la vrsta de 15 16 ani.
281

Aplicarea tot mai larg a vaccinrilor combinate n vaccinarea planic,
conform calendarului de vaccinri profilactice, este o tendin global, care
rspunde la interesele copiilor, prinilor, lucrtorilor medicali i ale societii n
ntregime, deoarece permite de a diminua cheltuielile la administrarea i pstrarea
vaccinurilor, traumatizrii copiilor; i la sporirea gradului de cuprindere cu
vaccinri a populaiei.
3.1.2. Asigurarea calitii i inofensivitii vaccinurilor
3.1.2.1. Autoritatea naional de control a vaccinurilor
n scopul asigurrii calitii i inofensivitii vaccinurilor, conform
recomandrilor OMS, n fiecare ar trebuie s existe o autoritate naional de
control, care s ndeplineasc urmtoarele funcii:
- licenierea vaccinurilor;
- evaluarea calitii vaccinurilor;
- perfectarea protocolului de eliberare a fiecrui lot de vaccin;
- testarea fiecrui lot de vaccin;
- monitorizarea Lanului frig;
- atestarea i licenierea instituiilor i personalului medical n acordarea
serviciilor de imunizri;
- supravegherea calitii vaccinrilor n teren.
n Republica Moldova ca autoritate naional pentru ndeplinirea acestor
funcii este desemnat Centrul Naional de Sntate Public.
3.1.2.2. Condiiile naintate fa de vaccin ca produs biologic
Preparatele imunobiologice trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
s fie imunogene pentru a determina rspuns imun specific;
s fie purificate s nu conin substane de balast, care ar putea determina
complicaii;
s fie concentrate pentru a avea efect antigenic optim n cantiti mici;
s nu fie ireversibile pentru vaccinurile vii;
282

s fie stabile pentru a nu-i pierde calitile imunogene n timpul stocrii
i transportrii;
s fie ct mai ieftine (accesibil, economic).
3.1.2.3. Cerinele fa de vaccinul ce urmeaz a fi administrat
nainte de a administra vaccinul, lucrtorul medical trebuie s ia n calcul
urmtoarele aspecte:
s fie prezent eticheta pe ambalaj, unde s fie clar nscrise urmtoarele
date:
- ntreprinderea de producere;
- denumirea preparatului;
- coninutul preparatului (n vaccinurile polivalente):
- numrul seriei;
- numrul de control;
- volumul i doza preparatului;
- data producerii;
- limita de expirare (termenul de valabilitate);
- condiiile de pstrare;
- indicatorul de temperatur.
ambalajul s fie intact;
nfiarea preparatuluis corespund documentului de nsoire.
Att preparatele cu ambalaj deteriorat, fr etichet sau cu date incomplete pe
etichet, ct i cele fr instruciuni sau cu termenul expirat sunt interzise pentru
administrare. Nevalabile se consider i preparatele cu nfiarea schimbat
(culoarea, opalescena, sedimente necaracteristice). Coninutul preparatului de
consisten solid (vaccinurile liofilizate) trebuie s repete forma ambalajului. n
caz de pstrare incorect sau de expirare a termenului de utilizare ele capt form
de balona sau de praf. Pentru preparatele de form lichid e admis sedimentul. n
astfel de cazuri pe etichet este obligatorie ndicaia. nainte de folosire e necesar
de agitat. n cazul lipsei unei astfel de inscripii preparatul trebuie s fie strveziu
283

i fr sediment. Examinarea preparatului n scopul determinrii valabilitii este
obligatorie nainte de administrarea preparatului. Preparatele care nu corespund
cerinelor expuse mai sus urmeaz s fie rebutate.
3.1.3. Condiiile de pstrare
Vaccinurile sunt preparate biologice foarte sensibile, care pot pierde uor
capacitile imunogene n urma expunerii la temperaturi neadecvate. Odat
pierdute, aceste capaciti nu mai pot fi restabilite. De aceea, una dintre condiiile
generale de meninere a imunogenitii preparatelor imunobiologice este
respectarea regimului de temperatur la transportare, pstrare i utilizare (lanul
rece, lanul frig) pe ntreg parcursul de la ntreprinderea productoare pn la
administrare. Majoritatea preparatelor necesit un regim de pstrare de la +2 pn
la +8C. Pstrarea la lumin (razele directe solare) sau la temperatur mai nalt de
10C duce la inactivarea preparatului. Nefavorabil acioneaz de asemenea
temperatura mai joas de 0C (cu excepia vaccinurilor contra poliomielitei,
rujeolei, parotiditei, rubeolei i BCG dar nu i solventul). Aceste vaccinuri pot fi
ngheate i dezgheate de mai multe ori, fr a-i pierde capacitile imunogene, cu
condiia c n cadrul procesului de dezgheare temperatura vaccinului nu va depi
+8C.
Este interzis nghearea i dezghearea vaccinurilor: Hep. B, DTP, DT, Td,
anatoxinele difteric i tetanic, Hib. n urma congelrii aceste vaccinuri se
deterioreaz. Condiiile concrete de pstrare a preparatului sunt descrise n
instruciuni. n scopul controlului respectrii regimului de pstrare se folosesc
diferite tipuri de indicatori speciali chimici sau electronici.
3.1.4. I ndicaii pentru vaccinare
Vaccinrile n mas pot fi de dou tipuri:
- vaccinri planice
- vaccinri conform indicaiilor epidemiologice.
Vaccinrile planice se efectueaz mpotriva infeciilor incluse n calendarul de
vaccinri. Vaccinarea mpotriva acestor infecii se realizeaz indiferent de situaia
284

epidemiogen existent la moment. Vaccinrile planice se realizeaz n baza
actelor legislative, conform calendarului de vaccinri i sunt obligatorii pentru
grupele de risc prevzute n calendarul de vaccinri.
Vaccinrile conform indicaiilor epidemiologice se efectueaz mpotriva
oricrei maladii, n funcie de situaia epidemiogen creat la moment,
recomandrile OMS sau a unor contingente de populaie cu risc sporit, cum ar fi:
cltorii internaionale (turism, afaceri, comer, schimburi culturale), imigrani,
refugiai (dezastre, calamiti naturale sau artificiale), anumite profesii cu risc
cunoscut, persoane cu anumit stil de via etc. Un exemplu elecvent poate servi
vaccinarea obligatorie contra febrei galbene a tuturor persoanelor care svresc
cltorii n rile cu risc de contaminare a acestei maladii.
3.1.5. Calendarul de vaccinri
Vaccinrile planificate sunt adresate unor grupuri de populaie, n special
copiilor, i sunt realizate n anumite perioade de timp, fapt pentru care este necesar
de a stabili un calendar n baza cruia s se organizeze vaccinarea.
De regul, fiecare ar i elaboreaz calendarul propriu de vaccinri, specific
condiiilor rii, care este un program oficial de vaccinare a tuturor persoanelor
eligibile, n funcie de vrst.
Calendarul de vaccinri cuprinde datele privind administrarea vaccinurilor
obligatorii, att de-a lungul unui an calendaristic, ct i de-a lungul vieii unui
individ.
La alctuirea calendarului de vaccinri se iau n consideraie urmtorii factori:
- riscul infeciei la o anumit vrst;
- particularitile de vrst ale rspunsului imun la administrarea vaccinului;
- interferena posibil a rspunsului imun n cazul prezenei anticorpilor
materni pasivi sau suprapunerea antigenic;
- riscul complicaiilor postvaccinale la anumite vrste;
- respectarea schemelor de vaccinare pentru fiecare vaccin n parte la
intervale optime;
285

- situaia epidemiogen din at i recomandrile OMS pentru fiecare vaccin;
- posibilitile economice i organizatorice de realizare a programului de
imunizri.
Programul Naional de Imunizri pentru anii 20112015 (aprobat prin
Hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 1192 din 23.12.2010) i calendarul
de vaccinri aprobat prin Ordinul MS al RM din 16.02.2011 nr. 2104 prevd
vaccinarea planic mpotriva hepatitei virale B, tuberculozei, poliomielitei,
difteriei, tetanosului, tusei convulsive, rujeolei, oreionului, rubeolei, infeciei HIB.
Tot n acest calendar ncepnd cu a. 2012 este prevzut vaccinarea planic
mpotriva infeciei rotavirale, iar din 2013 mpotriva infeciei pneumococice.
Ealonarea vaccinrilor i revaccinrilor i tipurile de vaccinuri utilizate conform
Programului (calendarului) actual de vaccinri sunt prezentate n tab. 32.
Realizarea calendarului de vaccinri profilactice la diferite etape a condus la
diminuarea morbiditii prin multe infecii (difteria, tetanosul, tusea convulsiv,
hepatita viral B, rujeola, oreionul, rubeola . a.) de zeci i sute de ori n
comparaie cu perioada prevaccinal, iar n unele infecii la eradicarea lor (variola,
poliomielita).

3.1.6. Principii de baz n organizarea vaccinurilor i administrarea
vaccinrilor
1. Vaccinarea profilactic a populaiei mpotriva bolilor infecioase incluse n
calendarul de imunizri este garantat i asigurat de stat (Legea Republicii
Moldova privind supravegherea de stat a sntii publice nr. 10 XVI din
03.02.2009).
2. Vaccinrile incluse n calendarul de vaccinri se efectueaz, de regul, n
cabinetele de vaccinri n cadrul instituiilor medicale primare sau al
maternitilor. Se admite, n cazuri aparte, efectuarea vaccinrilor n alte
circumstane (instituii precolare, coli, instituii de nvmnt superior,
ntreprinderi), cu condiia respectrii regulilor att de transportare, pstrare
286

i administrare a vaccinurilor, ct i de acordare a asistenei medicale de
urgen n caz de reacii adverse postvaccinale.
3. Prinii sunt informai din timp despre necesitatea imunizrii copilului, ziua
n care va fi vaccinat copilul, vaccinul utilizat, reaciile postvaccinale
posibile.
287

Tabelul 32
Calendarul de vaccinri n Republica Moldova
Vrsta
efecturii
vaccinrii
Imunizarea mpotriva
Hepatitei
virale B
HepB
Tuberculozei
BCG
Poliomielitei
VPO
Infeciei cu
rotavirus
RV
Infeciei
Hib
Infeciei cu
pneumococi
PC
Difteriei,
tetanosului,
tusei
convulsive
DTP
Difteriei,
tetanosului
DT/Td
Rujeolei,
oreionului,
rubeolei
ROR
24 ore HepB-0*
2 5 zile BCG 1
2 luni HepB-1 VPO-1 RV-1** Hib-1 PC-1*** DTP-1
4 luni HepB-2 VPO-2 RV-2** Hib-2 PC-1*** DTP-2
6 luni HepB-3 VPO-3 RV-3** Hib-3 PC-1*** DTP-3
12 luni ROR-1
22 24 luni VPO-4 DTP-4
6 7 ani BCG 2 VPO-5 DT ROR-2
15 16 ani VPO-6* Td ROR-3**
Adulii: la
20, 25, 30,
35, 40, 50 i
60 ani
Td

Nota: * - din anul 2011; ** - din anul 2012; *** - din anul 2013


288

4. Vaccinrile se realizeaz de ctre medicii din sistemul de asisten
medical primar, care asigur: ntocmirea planului anual de vaccinri,
informarea i mobilizarea populaiei, programarea vaccinrilor, pstrarea i
manipularea n condiii optime a vaccinului, asigurarea instrumentarului
necesar pentru administrarea vaccinului (seringi i ace sterile de unic
folosin), instruirea i atestarea personalului medical mediu care particip
la realizarea aciunii de vaccinare.
5. Toi lucrtorii medicali participani la realizarea vaccinrilor populaionale
trebuie s fie instruii privitor la indicaiile, contraindicaiile, precauiile de
vaccinare, sistemul informaional de raportare a reaciilor postvaccinale,
asigurarea condiiilor de transportare i pstrare a vaccinului, educaia
populaiei privind valoarea imunizrilor n prevenirea bolilor infecioase.
6. Copiii supui imunizrii sunt examinai n prealabil de ctre medicul
(asistenta medical) de familie, cu termometria corpului, precizarea datelor
de anamnez privind suportarea maladiilor i a vaccinrilor anterioare,
alergia la medicamente sau produse alimentare etc. Toi copiii cu boli
cronice, stri alergice etc., nainte de imunizare, sunt consultai de ctre
medic.
7. Vaccinrile se aplic n ordinea stabilit de calendar.
8. Copiii neimunizai n termenele stabilite sunt vaccinai dup scheme
individuale n termene posibile, cu administrarea separat sau concomitent
a vaccinurilor. Prioritatea aplicrii unui sau altui vaccin se determin n
dependen de situaia epidemiogen n teritoriu, vrsta i starea sntii
copilului.
9. Fiecare doz de vaccin va fi administrat cu sering i ac sterile, n pri
diferite ale corpului. n timpul vaccinrilor concomitente se interzice
categoric combinarea n aceeai sering a dou sau mai multe vaccinuri. Nu
se permite utilizarea unui vaccin lichid pentru dizolvarea unui alt vaccin
liofilizat.
289

10. La aplicarea separat a vaccinurilor intervalul minim ntre administrri
este de 30 de zile.
11. Dup hemotransfuzii, administrarea imunoglobulinelor nespecifice sau
specifice, profilaxia pasiv/activ a tetanosului i rabiei, vaccinurile cu
excepia celor mpotriva rujeolei, oreionului, rubeolei vor fi administrate
peste 1,5 luni. Vaccinul/vaccinurile mpotriva rujeolei, oreionului i
rubeolei vor fi administrate peste 3 luni.
12. Imunoglobulinele pot fi aplicate dup administrarea vaccinurilor cu
interval de cel puin 2 sptmni. Administrarea imunoglobulinelor la
indicaii clinice sau n imunoprofilaxia specific a rabiei i tetanosului se
efectueaz indiferent de imunizrile precedente.
13. Testarea tuberculinic se efectueaz cu un interval de o lun dup
aplicarea vaccinurilor i peste 2 sptmni dup introducerea
imunoglobulinelor.
14. Vaccinurile pot fi administrate dup testarea tuberculinic imediat dup
citirea reaciei.
15. Dup aplicarea vaccinului, fiecare persoan trebuie s rmn sub
supravegherea lucrtorului medical timp de 30 de minute pentru
evidenierea precoce a unor reacii adverse posibile.
16. Toate reaciile adverse postvaccinale vor fi diagnosticate i raportate ctre
autoritile de sntate public (Centrul de Sntate Public), conform
sistemului naional de raportare a reaciilor adverse postvaccinale
(Formularul nr. 058/e, aprobat prin Ordinul MS nr. 13 din 11 ianuarie
2011).
17. Toate vaccinrile efectuate vor fi nregistrate n documentele medicale de
eviden: registrul de vaccinri, fia nou-nscutului, fia pacientului,
carnetul de vaccinri.

290

3.1.7. Contraindicaiile la vaccinare
Fiecare ar i determin de sine stttor lista strilor patologice, care
constituie temei de respingere a unei persoane de la vaccinare. Att n lume, ct i
n Republica Moldova lista contraindicaiilor pentru vaccinare conform
calendarului de vaccinri s-a redus esenial, i la ora actual, n corespundere cu
ordinul MS Nr.100 din 01.06.94, aceast list corespunde practic recomandrilor
OMS. n practica medical se observ o tendin de a feri copiii slbii de
vaccinare, dei anume n acest contingent de copii morbiditatea prin boli
infecioase este mai nalt, ei necesitnd n primul rnd protejarea cu ajutorul
vaccinurilor.
Se deosebesc contraindicaii adevrate i false pentru vaccinare.
Contraindicaiile adevrate includ contraindicaii absolute i temporare (relative).
3.1.7.1. Contraindicaii absolute
Exist un numr de contraindicaii absolute care nu permit imunizarea cu
vaccinuri, incluse n PNI [17].
3.1.7.1.1. Reacii secundare grave (ocul anafilactic, colapsul, encefalita sau
encefalopatia, convulsiile), observate dup administrarea dozei precedente a
vaccinului. Aceste reacii postvaccinale pot fi uor stabilite de mama copilului sau
de un lucrtor medical. Doza a doua sau a treia a vaccinului DTP nu se
administreaz copilului la care s-au observat reacii postvaccinale grave la doza
precedent. n acest caz se exclude administrarea componentului pertusis i se
finalizeaz vaccinarea mpotriva difteriei i tetanosului cu vaccinul DT.
3.1.7.1.2. Vaccinul cu component pertussis celular este contraindicat
copiilor cu patologie neurologic necompensat (copii bolnavi de epilepsie, la care
tratamentul cu medicamente nu previne dezvoltarea acceselor, sau copiii cu
encefalopatie progresiv).
3.1.7.1.3. Pentru copiii care reacioneaz la ou de gin sau neomicin
prin apariia simptomelor de hipersensibilitate (urticarie generalizat, respiraie
dificil, edem al laringelui, colaps, oc) este interzis administrarea vaccinurilor, la
291

producerea crora sunt utilizate embrioane de gin sau care conin neomicin (de
exemplu, vaccinul rujeolic sau trivaccinul contra rujeolei, rubeolei, oreionului).
3.1.7.1.4. Vaccinurile vii nu sunt recomandate copiilor cu stare de
imunodificien sau copiilor la care sistemul imun este slbit din cauza tumorilor i
din cauza tratamentului cu imunodepresante sau dup radioterapie. Bolnavilor cu
simptome clinice de SIDA le este interzis baccinul BCG i vaccinul contra febrei
galbene, totui poate fi administrat vaccinul rujeolic i poliomielitic. Totodat,
vaccinarea mpotriva tuberculozei este administrat n cazul copiilor cu HIV fr
semne clinice de boal.
3.1.7.2. Contraindicaii temporare
Contraindicaii temporare pentru vaccinare pot fi considerate mbolnvirile
acute i strile de acutizare a bolilor cronice. n aceste cazuri este necesar
amnarea vaccinrii pn la dispariia semnelor acute de boal. n IRVA sau
infecii digestive de gravitate medie vaccinarea este efectuat ndat dup dispariia
febrei. n multe forme de patologii (eczem, dermatit, astm bronic, purpur
trombocitopenic, vicii cardiace nnscute, aritmii, cardit reumatic,
mucoviscedoz, pielonefrit cronic, glomerulonefrit cronic) vaccinarea se
efectueaz n perioada de remisie.
3.1.7.3. Contraindicaii false
Drept contraindicaii false sunt recunoscute: encefalopatia perinatal, strile
neurologice stabile (de ex., sindromul Dawn i alte afeciuni cromozomiale,
paralizia cerebrospinal), trauma puerperal, status alergic (astmul bronic sau alte
maladii alergice), disbacterioza, infecia respiratorie sau diareic uoar, cu
temperatura nu mai mare de 38,5C, dermatoze, eczeme sau leziuni locale de
origine infecioas ale pielii, maladii cronice cardiace, pulmonare, renale, hepatita
cronic.
La contraindicaii false se refer i strile prezente n anamnez: naterea
prematur, greutatea mic la natere, hipotrofia, septicemia, complicaiile la
vaccinare n familie, alergia n familie, epilepsia, infecia HIV la copii fr semne
292

clinice de boal, tratamentul cu antibiotice sau cu doze mici de corticosteroizi i
utilizarea local a steroizilor.
Este important de menionat c toi lucrtorii medicali implicai n vaccinare
trebuie s se conduc de instruciunea pentru aplicarea vaccinului respectiv i s
respecte regulile ce se refer la contraindicaiile absolute i temporare pentru
vaccinare.
3.1.8. Modalitile de administrare a vaccinurilor
Eficacitatea imunizrii n mare msur depinde de modul de administrare.
Fiecare vaccin, n funcie de cerinele specifice, trebuie administrat ntr-un mod
specific i la un moment anumit. Exist mai multe modaliti de administrare a
vaccinurilor: parenteral, enteral (per os), intranazal.
3.1.8.1. Administrarea parenteral
Exist patru modaliti de administrare parenteral a vaccinurilor:
- intramuscular;
- subcutanat;
- intracutanat;
- prin scarificare.
I ntramuscular, de regul, sunt administrate vaccinurile care conin sruri de
aluminiu n calitate de adjuvant (DTP, AD, AT, Td, hepatitei B etc.). Locul
preferabil pentru infecii intramusculare la copii este partea anterolateral a
coapsei, care prezint cea mai mare mas muscular (fig. 52.1). La copii de vrst
mai mare i la aduli administrarea intramuscular se efectueaz n muchiul
deltoid. Nu se recomand injectarea vaccinurilor n M. gluteus att la copii, ct i la
aduli, n legtur cu riscul de a trauma nervul ischiadic. Totodat, este necesar de
a lua n consideraie i faptul c la aduli grosimea esutului adipos subcutanat n
regiunea fesei este de 3,5 cm, datorit crui fapt, la injectarea vaccinului n fes
poate s se formeze un depou de vaccin n stratul adnc al esutului adipos, care se
absoarbe cu greu i cauzeaz reducerea rspunsului imun.

293


1 2

3 4
Fig. 52. Poziia corect a copilului i a acului la administrarea vaccinului:
1 intramuscular; 2 subcutanat; 3 intracutanat; 4 enteral.

Subcutanat, de regul, sunt administrate vaccinurile: rujeolic, rubeolic, oreion
i combinaiile lor. Locul preferabil pentru injecii subcutanate este partea
superioar a braului (fig. 52.2).
I ntracutanat se administreaz vaccinul BCG, care se injecteaz n straturile
pielii, pentru a asigura o absorbie lent, de regul, n braul stng la grania dintre
2/3 inferioare i 1/3 superioar (fig. 52.3). Aceast metod reclam anumite
deprinderi, vaccinul este introdus sub presiune pn la apariia cojii de lmie.
La o injectare incorect a vaccinului BCG exist riscul de formare a abcesului rece.
Prin scarificare. Vaccinarea se efectueaz prin provocarea ncrustrilor
uoare n piele, de regul, n partea exterioar a braului. Se utilizeaz n
vaccinurile vii: variol, tularemie, antrax.

294

3.1.8.2. Administrarea enteral (per os)
Administrarea vaccinului pe cale oral (fig. 52.4) se utilizeaz n vaccinarea
contra poliomielitei cu vaccin tip Salk, n form de picturi. Vaccinurile enterale
posed reactogenitate joas i alergitate slab. Ele sunt suportate uor, eficacitatea
imunologic i epidemiologic nu cedeaz altor metode de aplicare a vaccinurilor.
Metoda de administrare per os este simpl n aplicare i inofensiv, nu necesit
condiii speciale, echipament i aparataj special. Vaccinarea poate fi realizat n
orice condiii, este lipsit de neajunsurile metodei injectabile, lipsete pericolul
transmiterii infeciei, nu provoac emoii la persoana vaccinat.
3.1.8.3. Administrarea intranazal
Se utilizeaz n vaccinarea contra gripei cu vaccin gripal cu virioni inactivai.
Vaccinarea intranazal se realizeaz prin aplicarea vaccinului n form de aerosol,
sau picurarea vaccinului n cavitatea nazal, de unde antigenul cu curenii de aer
ajung uor n plmni.
3.1.9. Reacii adverse postvaccinale
Reacii adverse postvaccinale (RAP) se manifest diferit, n funcie de tipul de
vaccin, metoda de administrare i de reactivitatea individual a persoanei
vaccinale.
Asocierea reaciei cu un vaccin concret poate fi suspectat n urmtoarele
cazuri:
1. la nregistrarea cazurilor multiple de reacii la persoanele imunizate, n
timp scurt dup administrarea vaccinului;
2. reaciile n grupul persoanelor vaccinate sunt observate mult mai frecvent
dect n grupul de populaie de aceeai vrst, care n-a fost supus
vaccinrii.
Reaciile adverse la vaccinare pot fi: locale (durere, tumefacie, edem,
hiperemie, noduli, abcese, necroze), sistemice (febr, cefalee, indispoziie, mialgii,
artralgii, somnolen, trombocitopenie, paralizii), alergice (urticrie, edemul feei i
al laringelui, encefalopatie, colaps, oc anafilactic).
295

Pot fi evideniate:
1. Reacii adverse induse de vaccin cauzate de componentele vaccinului
propriu-zis (limfadenitele dup administrarea BCG, rujeola vaccinal,
reaciile alergice la componentele vaccinului.
2. Reacii grbite de vaccin incidentele medicale care oricum puteau s
apar la individul vaccinat, dar apar mai devreme datorit vaccinrii (ex.
convulsie febril la un copil cu antecedente neurologice, convulsie febril
la un copil predispus la epilepsie).
3. Reacii adverse asociate programului erori n stocarea sau administrarea
vaccinurilor.
4. Reacii adverse coincidente n cazurile cnd accidentul ar fi aprut i
dac individual nu ar fi fost vaccinat, dar coincide dup timp cu
vaccinarea.
Reaciile adverse fa de vaccinurile cu ageni vii atenuai sunt de obicei de
natur infecioas i apar mai trziu, n comparaie cu cele produse de ageni
inactivai, care sunt de obicei imediate i se bazeaz pe mecanismul de
hipersensibilizare.
Se deosebesc dou tipuri de reacii adverse postvaccinale (RAP): obinuite i
indezirabile.
3.1.9.1. Reaciile adverse postvaccinale obinuite (RAPO)
Vaccinul administrat n organism influeneaz sistemul imun i metabolismul
i se manifest prin diferite reacii ale organismului. De aceea reaciile locale, febra
i unele reacii sistemice fac parte din reaciile normale la administrarea
vaccinurilor. Totodat, unele din componentele vaccinului, cum ar fi adjuvanii,
pot provoca diferite reacii.
Ca reacii obinuite locale pot fi considerate durerea, tumefacia sau eritemul
la persoanele vaccinate cu DTP, abcesele sterile dup administrarea vaccinurilor
care conin o cantitate sporit de adjuvani, febra i erupiile dup vaccinarea
mpotriva rujeolei, papula, ulcerul i cicatricele care apar peste dou sptmni i,
296

respectiv, peste cteva luni dup vaccinarea cu BCG. Frecvena reaciilor obinuite
dup administrarea diferitor vaccinuri este prezentat n tabelul 33.
Tabelul 33
Frecvena reaciilor postvaccinale obinuite, conform datelor OMS
Vaccinul Reacii locale (durere,
tumefacie, eritem)
Febr Indispoziie,
simptome generale
BCG Frecvent
Hib 5 15% 2 10%
Hep B Copii pn la 55%
Aduli pn la 30%
1 6%
ROR, rujeolic Pn la 10% Pn la 5% Pn la 5%
VPO Mai puin de 1% Mai puin de 1%*
DT, Td Pn la 10%** Pn la 10% Pn la 25%
DTP*** Pn la 50% Pn la 50% Pn la 60%

* Diaree, cefalee i/sau dureri muscular.
** La doze buster pn la 85%.
*** Pentru vaccinul pertusis celular, la utilizarea vaccinului acelular rata este
mai mic.

Reaciile postvaccinale obinuite apar de obicei n 2448 de ore dup
administrarea vaccinului, cu excepia febrei i simptomelor generale dup
vaccinurile rujeolic i ROR, care pot fi observate la 512 zile dup imunizare, i
reaciile locale dup BCG.
Reaciile postvaccinale obinuite nu necesit tratament special sau s fie
declarate. Totodat, copilul vaccinat trebuie urmrit, iar prinii trebuie avertizai
n privina posibilelor reacii adverse.
3.1.9.2. Reaciile adverse postvaccinale indezirabile (RAPI )
Reaciile adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) sunt mult mai rar
ntlnite. n majoritatea cazurilor ele se refer la convulsii, trombocitopenie,
hipotonie i hiporeflexie, plns persistent. Aceste reacii sunt de scurt durat i nu
cauzeaz probleme mari de sntate.

297

Tabelul 34
Frecevena RAPI i timpul de apariie dup vaccinare
Vaccinul Denumirea RAPI Intervalul de
apariie dup
vaccinare
Rata la un
milion de doze
de vaccine
BCG Limfadenita supurat
Osteita
BCG-it diseminat
2 6 luni
1 12 luni
1 12 luni
100 1000
1 700
2
Hib N-au fost observate
Hep B Anafilaxie
Sindromul Guillain
Barr (SGB)
0 1 or
1 6 sptmni
1 2
5
Rujeolic/ROR* Convulsii febrile
Trombocitopenie
Anafilaxie
5 10 zile
15 35 zile
0 1 or
333
33
31 50
VPO Poliomielit paralitic
vaccinasociat
4 30 zile 1,4 3,4**
Td, DT Neurit brahial
Anafilaxie
Abces steril
2 28 zile
0 1 or
1 6 sptmni
5 10
1 6
6 10
DTP Plns persistent, inconso-
labil (mai mult de 3 ore)
Convulsii
Sindromul hipotonic
Anafilaxie/oc
Encefalopatie
0 24 ore

0 3 zile
0 24 ore
0 1 or
0 3 zile
1000 60.000

570***
570
20
0 1

* reaciile (cu excepia anafilaxiei) apar mai frecvent la copii primvaccinai; la
copii mai mari de 6 ani convulsii febrile nu sunt observate;
** riscul este mai mare dup prima doz comparativ cu dozele repetate;
*** convulsiile dup originea lor sunt febrile, iar rata lor depinde de starea
sntii copilului, anamnez, vrst riscul este mai mic la copii pn la 4 luni.

Din reaciile grave fac parte encefalita dup administrarea vaccinurilor
mpotriva rujeolei i a oreionului, encefalopatii dup administrarea vaccinului
antipertusis, paralizii legate de vaccinul poliomielitic viu, limfadenita local i
ulceraia care nu se cicatrizeaz un timp ndelungat dup administrarea vaccinului
BCG, ocul anafilactic dup administrarea DTP.
298

Dei reaciile postvaccinale indezirabile grave sunt o realitate, totui, ele se
observ mult mai rar dect complicaiile serioase n urma suportrii maladiei. De
exemplu, un caz de paralizie postvaccinal poate fi ntlnit la 2,5 milioane doze de
VPO, iar un caz de encefalopatie la un milion de vaccinai contra rujeolei, pe cnd
aceast complicaie la bolnavii cu rujeol este de 500 4000 de ori mai frecvent.
Frecvena RAPI i perioada posibil de apariie a lor la vaccinai este prezentat n
tab. 34.
3.1.10. Reacii asociate programului
Sunt legate de erori tehnice n stocarea i administrarea vaccinurilor. Ele pot
fi urmtoarele:
stocarea i transportarea incorect a vaccinului (timp, loc, condiii de
temperatur);
ignorarea cerinelor fa de vaccin nainte de vaccinare;
prea mult vaccin administrat per doz;
vaccinul injectat ntr-un loc de inoculare nepermis;
compromiterea sterilitii seringii i/sau a acului;
dizolvarea vaccinului cu un diluent impropriu;
utilizarea unei cantiti eronate de diluent;
substituirea diluentului cu un medicament;
vaccinul sau diluentul contaminate;
ignorarea contraindicaiilor.
Erorile asociate programului pot condiiona apariia unui focar de reacii
adverse. De exemplu, n caz de nerespectare a regulilor aseptice la vaccinare,
vaccinaii sunt supui riscului de apariie a abceselor, septicemiei, infeciilor cu
transmitere prin snge.
Reaciile adverse postvaccinale asociate programului pot fi prevenite prin
instruirea continu a personalului care presteaz servicii de imunizare, respectarea
cerinelor de administrare, utilizarea echipamentului care asigur securitatea
injeciilor i supravegherea continu a regulilor de stocare i administrare a
vaccinurilor, ancheta epidemiologic i analiza cazurilor.
299

3.1.11. Vaccinarea copiilor cu maladii alergice
La baza vaccinrii copiilor cu maladii alergice se afl conduita individual
fa de fiecare copil. La vaccinarea acestor copii e necesar de respectat urmtoarele
criterii:
Copiii cu maladii alergice se vaccineaz contra tuturor infeciilor incluse n
calendarul de vaccinri. Se recomand i imunizarea lor contra gripei, n
special a copiilor cu patologie bronhopulmonar cronic;
Vaccinarea copiilor cu maladii alergice se efectueaz numai n remisie
(complet sau incomplet), pe fundalul terapiei preventive, cu preparate
antihistaminice conform vrstei, de 2 ori pe zi, cu 5 6 zile nainte de i dup
vaccinare;
n perioada de vaccinare copiii trebuie s respecte dieta cu excluderea
alergenilor cauzali (pete, ou, miere, ciocolat, nuci, cacao, citrice, cpune,
zmeur etc.) i s evite folosirea produselor alimentare la care au avut deja
reacii alergice. n aceast perioad nu se introduc produse noi. Dieta trebuie
respectat cel puin o sptmn nainte i o lun dup vaccinare;
Copiii care sufer de polinoz se vaccineaz n afara perioadei de nflorire a
plantelor cauzale. Vaccinarea copiilor cu maladii alergice ca nu au caracter de
sezon poate fi efectuat n orice anotimp;
Testele cutanate cu alergene infecioase i neinfecioase pot fi efectuate cu 10
zile naintea vaccinrii i cu 11,5 luni dup vaccinare;
Dac copilului i se administreaz cura de hiposensibilizare specific cu
alergene infecioase sau neinfecioase, sau terapie cu histoglobulin,
imunoglobulin normal sau antialergic, vaccinarea se efectueaz la 1,52
luni dup terminarea curei de tratament (excepie indicaiile
epidemiologice). Dup vaccinare cura de terapie poate fi nceput cel
devreme peste 1,52 luni;
Copiii suferinzi de astm bronic se vaccineaz n perioada de remisie stabil a
maladiei (lipsa acceselor n decurs de o lun). Vaccinarea se efectueaz pe
300

fundalul terapiei preventive, al crei volum este determinat de severitatea
astmului bronic;
n caz de evoluie intermitent i uor persistent, cu 2 zile nainte i 710
zile dup vaccinare se indic preparate antihistaminice n doze medii
conform vrstei;
n caz de evoluie sever persistent vaccinarea se efectueaz pe fundalul
terapiei preventive cu steroizi topici (Becotide, Becloforte, Flixotide etc.)
izolat sau n combinaie cu teofiline de lung durat sau Salbutamol;
Copiii cu astm bronic sever persistent se vaccineaz n condiii de
staionar!
Copiii astmatici, care n anamnez au avut reacii alergice sistematice (oc
anafilactic, edem Quinke, urticarie generalizat) necesit vaccinarea cu DT
n loc de DTP. Doza repetat a anatoxinei se introduce numai n staionar,
pe fundalul terapiei antiinflamatoare! Cu 2-3 zile nainte de vaccinare se
indic antihistaminice, iar cu 2 ore nainte de vaccinare corticosteroizi
(uneori cu 10-15 minute nainte se administreaz adrenalin).
3.1.12. Vaccinarea copiilor cu stri neurologice
Copiii cu encefalopatii perinatale, traume craniocerebrale dobndite,
neuroinfecii, encefalopatii metabolice, ndeosebi cei cu convulsii n anamnez,
intoxicaii acute sau cronice, copiii cu anomalii de dezvoltare sau boli genetice,
copiii din grupul de risc i cei din familii defavorizate trebuie s fie pregtii
special pentru vaccinare.
Aceast pregtire are scopul de a scdea reactivitatea SNC la copil i a
prentmpina apariia acceselor epileptice convulsive i nonconvulsive, care sunt
observate mai greu de ctre prini i chiar de ctre personalul medical, i a
edemului cerebral, care st la baza diferitor complicaii grave postavaccinale din
partea SNC la copii.
Pregtirea pentru vaccinare se efectueaz prin administrarea phenobarbitalului
a cte 5 mg/kg n 2 reprize dimineaa i seara, cu un interval de 12 ore, i a
301

glicerophosphatului (gluconatului) de alciu a cte 30-50 mg/kg n 3 reprize.
Aceste preparate se administreaz 2 3 zile nainte de vaccinare i 710 zile dup
vaccinare.
n caz c copilul a fcut cndva un acces epileptic (convulsii, accese de
tulburri de respiraie neclar, retard psihomotor etc.), i se va administra
phenobarbital 5-10 mg/kg n 3 reprize peste fiecare 8 ore mpreun cu preparate de
calciu, timp de 3 zile nainte de vaccinare i 1012 zile dup vaccinare.
n cazul n care copilul n timpul vaccinrii face acces epileptic (are convulsii
sau pierde cunotina fr acces convulsiv), i se acord prim ajutor medical prin
introducerea urgent a 0,3-0,5 mg/kg Diazepam i/v sau cel mai comod i/rectal.
Pentru aceasta, ntr-o sering se ia doza necesar la kg mas corporal de
diazepam, se dizolv cu 2-3 ml de sol. fiziologic or ap fiart, se scoate acul,
seringa se unge cu vaselin (ulei) i se introduce i/rectal. Per os se administreaz o
repriz n plus de phenobarbital+calciu i acest copil se spitalizeaz de urgen n
secia de neurologie pentru copii a Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului pentru investigaii i tratament.
Pentru prevenirea convulsiilor febrile, paralel cu phenobarbitalul, n special
pe noapte, se recomand a administra paracetamol n dozele corespunztoare
vrstei. Prinilor li se recomand s fie ateni, noaptea s msoare temperatura la
fiecare or dup ce copilul a fost vaccinat i s administreze preparatul antipiretic
n doza recomandat de medic. n caz c temperatura depete 37,5C, copilului i
se face frecie uoar cu un ervet umed i i se aplic o compres umed la cap,
pn la chemarea medicului.
Trebuie de reinut c n cazul n care dup vaccinare apar tulburri psihice,
verbale sau de motilitate (slbiciune n membre, pareze sau paralizii), copilul
trebuie imediat spitalizat n seciile de profil neuropediatric.
3.1.13. Vaccinarea n perioada sarcinii
Pentru moment nu exist o evaluare concludent a riscurilor n urma
vaccinrii n perioada sarcinii, de aceea, cu excepia unor cazuri specifice,
302

vaccinarea va fi evitat n perioada de sarcin, ndeosebi pe parcursul primului
trimestru. n unele circumstane riscul n urma vaccinrii trebuie estimat fa de
beneficiile vaccinrii pentru mam i ft. Beneficiile vor depi riscurile n
situaiile cnd:
- riscul expunerii la infectare a mamei sau ftului este mare;
- boala prezint un risc special pentru mam i ft (ex. tetanosul).
Exist o experien vast de vaccinare a gravidelor cu vaccinuri inactivate,
anatoxine i polisaharide (ex., anatoxina tetanic) fr urmri adverse pentru
sarcin. De regul, vaccinarea este amnat pentru trimestrul trei al sarcinii, cu
scopul de a minimiza riscurile la care este expus ftul n dezvoltare i pentru a nu
provoca ntreruperea sarcinii.
Majoritatea vaccinurilor vii (BCG, rujeolic, rubeolic, oreion, varicela) nu sunt
recomandate pe parcursul sarcinii pentru a exclude malformaiile congenitale
posibile. Practica a demonstrat, ns, c vaccinul rubeolic administrat din netiin
femeilor gravide nu a condus la apariia anomaliilor, dovedind astfel c nu este
motivat ntreruperea sarcinii n asemenea situaii.
3.1.14. Vaccinarea persoanelor cu infecia HIV/SIDA
Rspndirea epidemiei cu virusul imunodeficienei umane (HIV) i
sindromului imunodeficienei achiziionate (SIDA) are anumite implicaii asupra
derulrii programului de imunizri. Cu unele excepii, vaccinarea copiilor infectai
cu HIV este sigur i benefic, de aceea nu este recomandat testarea cu scopul
depistrii HIV n cazul selectrii pentru vaccinarea ulterioar.
Majoritatea copiilor infectai, pe parcursul primilor doi ani de via, posed
capacitatea de rspuns imun, att celular, ct i humoral. n urmtorii doi ani se
constat un declin evident al acestui rspuns.
Persoanele cu infecie HIV asimptomatic pot primi toate vaccinurile, cu
excepia vaccinului BCG i vaccinului mpotriva febrei galbene.
Copiii cu infecie HIV simptomatic, n stadiu sever de boal, ca i n cazul
altor boli severe, nu vor fi supui vaccinrii.
303


3.1.15. Planificarea vaccinrilor
Elaborarea planului de vaccinri cuprinde dou obiective majore:
1. Stabilirea numrului de persoane ce necesit vaccinare, conform
calendarului de vaccinri, dar i conform indicaiilor epidemiologice.
2. Stabilirea necesitilor de vaccin, seringi, cutii de incinerare i alte
consumabile pentru vaccinare n scopul aprovizionrii lor la timp cu
cantitile necesare.
Procesul de planificare se desfoar de obicei la sfritul anului, pentru anul
viitor, pentru a cuprinde informaia privind realizrile anului curent i vaccinrile
ce nu au fost efectuate n anul curent. Planificarea se efectueaz att anual ct i
trimestrial, de jos n sus (instituie medical, raion, ar), n conformitate cu
calendarul vaccinrilor n vigoare i cu dispoziiile anuale ale MS privind
organizarea imunizrilor populaiei, pentru fiecare doz de vaccin separat.
La planificarea vaccinrilor vor fi luate n consideraie:
1. Numrul populaiei pe grupuri de vrst. n scopul evidenierii populaiei
deservite, medicul de familie va organiza la fiecare sfrit de an
recensmntul populaiei deservite i actualizarea registrului de populaie
prin intermediul vizitei la domiciliu i al verificrii datelor populaiei n
organele administrative locale. n baza recensmntului va fi completat
raportul Date privind numrul populaiei aflate n eviden i deservire
din Registrul lunar al activitilor de imunizare pentru anul ce urmeaz,
conform Ordinului MS al RM nr. 901 din 23.11.2011.
2. Datele privind numrul de copii nscui n ultimii 2 ani i estimarea
numrului de copii ce se vor nate n anul pentru care se planific
vaccinrile. Numrul de nou-nscui pentru anul ce urmeaz se calculeaz
n baza numrului mediu de nou-nscui din ultimii 3 ani. n cazul cnd se
observ un declin sau o cretere important a natalitii, numrul estimat
de nou-nscui va fi ajustat n funcie de tendina natalitii. Cifra estimat
de nou-nscui pentru anul ce urmeaz se mparte la 12 luni, pentru a ti
304

ci copii se vor nate n fiecare lun. Cifrele estimate pentru primele 6
luni pot fi verificate cu numrul de femei gravide aflate la eviden i
termenul lor de sarcin. Se va lua n consideraie de asemenea ritmul de
cretere sau scdere a natalitii sau alte fenomene sociale i demografice.
Planul anual de vaccinri este alctuit n baza unui tabel (vezi tab. nr. 35) i
include date privind numrul populaiei care necesit vaccinare cu fiecare doz de
vaccin pe parcursul anului, inclusiv pe luni i n cretere pe trimestre 3, 6, 9, 12
luni.
3.1.16. Evaluarea eficacitii vaccinurilor
3.1.16.1. Eficacitatea imunologic a vaccinurilor
Alegerea testului pentru evaluarea eficacitii imunologice a vaccinului
depinde de specificul imunitii n infecia respectiv. De exemplu, n tetanos,
difterie, rujeol, oreion criteriul ce caracterizeaz eficacitatea imunologic a
vaccinului este determinarea nivelului de anticorpi n serul sangvin, iar n
tuberculoz, tularemie, bruceloz reaciile celulare, cum ar fi probele cutanate.
Studierea eficacitii imunologice a vaccinurilor se efectueaz pe loturi
limitate de oameni, de regul, pn la 100 de persoane n lotul de studiu i acelai
numr n lotul de control. La o singur administrare a vaccinului este necesar de a
studia seruri pare, recoltate nainte de vaccinare, i peste un timp oarecare dup
vaccinare, de obicei dup 21 de zile dup administrarea vaccinului. n vaccinrile
repetate (2 sau 3 administrri) este necesar de a investiga 3 sau 4 probe de ser,
inclusiv proba recoltat nemijlocit nainte de vaccinare. Probele de ser se pstreaz
n stare congelat. Termenele de examinare a probelor de ser trebuie s fie
minimale, iar sistemele de testare de sensibilitate nalt i standardizate.

305

Tabelul 35
Planul de vaccinri /
Contingentul / Vaccinul
/
Lunile / 3 luni
3
Lunile / 6 luni
6

Lunile / 9 luni
9
Lunile / Total pe an

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
0.1 Nr. nou-nscui n maternitate
0.2 Nr copii <1 an Ia medicii de familie
I Vaccinarea primar
I.1
1.2
1.3
BCG -
I.2 HepB1 -1
I.3 HepB2 -2
I.4 -
I.5
1.6
1.7
1.5 1
.9
VPO1 -1
I.6 VPO2 - 2
I.7 VPO3 -
I.8 DTP+Hib 1 - + 1
I.9 DTP+Hib 2 - + 2
I.10
1.11.
1.12.
113.
DTP+Hib 3 -+ 3
I.11 DT1 C1
I.12 DT2 -2
I.13 ROR1 - 1
II Revaccinri la vrsta 1-6 ani 1-6
II.1 VPO4 - 4
II.2 DTP4 - 4
II.3 DT3 -
III Revaccinri la vrsta 7-13 ani 7-13
III.1
111.2
111.3
VPO5 - 5
III.2 DT5 -5
III.3 ROR2 - 2
III.4 BCG2-2
IV Imunizri la adolesceni i aduli
IV. 1 Td -15 ani /- 15
IV. 2 PO 6 -15 ani / - 6 e 15
IV. 3
IV.4
Vaccinarea Td11 . -1

IV.4 Vaccinarea Td2 / . -2
IV. 5 Revac.Td-aduli / .-
V Vaccinri i revaccinri neincluse n PNI
V.1 HepB1-gr. risc / 1 - .
V.2 HepB2-gr risc / 2 - .
V.3 -gr. risc / - .
V.4 HepB4-gr.risc / 4-.
V.5 Vaccinri antigripale /
V.6 Vac. antirabice /
306

Evaluarea eficacitii imunologice se efectueaz pe baza calculrii coeficientului
eficacitii imunologice (E), conform formulei:

%, sau

%, unde
numrul celor vaccinai n grupul experimental, care au reacii imunologice
pozitive;
b acelai indice printre vaccinaii cu placebo.
A numrul celor imunizai cu vaccin;
B numrul celor ce au primit placebo.
n cazul lipsei grupului de control se folosete numai prima formul.
Este important ca n procesul studiului s fie exclui factorii care pot influena
negativ rspunsul imun. De exemplu, utilizarea antibioticelor n cazul vaccinurilor vii
sau al corticosteroizilor, care pot conduce la diminuarea imunitii postvaccinale.
3.1.16.2. Evaluarea eficacitii profilactice a vaccinurilor
Eficacitatea profilactic a vaccinurilor se determin prin organizarea studiilor
epidemiologice controlate de teren, pe contingente mai mari de oameni (de obicei,
cteva sute de persoane), i compararea nivelurilor de morbiditate n grupurile
experimentale i de control. La formarea grupului de studiu este folosit metoda
aleatorie de selectare a participanilor. Persoanele incluse n studiu nu trebuie s
primeasc preparate din imunoglobuline n decurs de 6 sptmni pn la momentul
vaccinrii. Sunt importante, de asemenea, selectarea teritoriului, anotimpului (lund
n consideraie caracterul sezonier al infeciei) i asigurarea diagnosticului tuturor
cazurilor de infecie la participanii n studiu.
n calitate de indicatori ai eficacitii profilactice pot fi folosii att indexul, ct i
coeficientul eficacitii.
Indexul eficacitii (K) reprezint raportul dintre morbiditatea n rndul celor
nevaccinai (B) i morbiditatea n rndul celor vaccinai (A) i arat de cte ori este
mai mic morbiditatea n grupul celor vaccinai, n comparaie cu morbiditatea n
grupul celor nevaccinai:
307

A morbiditatea printre vaccinai;
B morbiditatea printre nevaccinai.
Coeficientul eficacitii (E) arat cu cte procente este mai mic morbiditatea
printre cei vaccinai (A) dect printre cei nevaccinai sau cei care au primit placebo
(B) i se calculeaz conform formulei:

.
n studiile experimentale vaccinarea trebuie finisat cu o lun nainte de sezonul
de cretere a morbiditii, iar nregistrarea cazurilor de mbolnviri n contingentele
supuse studiului trebuie nceput peste o lun dup finisarea vaccinrii i prelungit
cu 8 12 luni, n funcie de caracteristica infeciei respective.
3.1.16.3. Evaluarea eficacitii epidemiologice a vaccinurilor
Pentru evaluarea eficacitii epidemiologice a vaccinurilor se efectueaz
cercetri pe un contingent larg de populaie n cadrul msurilor populaionale de
vaccinare. Numrul de persoane incluse n asemenea studii epidemiologice depinde
de nivelul morbiditii. Cu ct este mai joas incidena prin infecia respectiv, cu att
mai mare trebuie s fie numrul de persoane n grupele de studiu (cteva mii de
persoane). Eficacitatea msurilor de vaccinare n mas a populaiei se evalueaz prin
determinarea indexului eficacitii epidemiologice (K), raportul numrului de
mbolnviri, nregistrate printre persoanele nevaccinate i vaccinate, care arat de
cte ori morbiditatea n rndul celor vaccinai este mai mic fa de cei nevaccinai.
Indexul eficacitii epidemiologice variaz de la o infecie la alta, ns este
apreciat ca sigur dac este 1,5. Corespunzator, poate fi determinat i coeficientul
eficacitii epidemiologice n procente (K = B/A x 100).
Evaluarea rezultatelor obinute la studierea eficacitii vaccinrii ca msur
antiepidemic (studiu epidemiologic necontrolat) are particularitile sale. Nu
ntotdeauna pot fi asigurate grupurile de control. n aceste cazuri despre eficacitatea
vaccinrii se poate judeca n baza unelor caracteristici ale procesului epidemic:
308

caracter sezonier, ciclitate, tendina multianual a morbiditii, structura morbiditii
etc. n acest scop poate fi utilizat i metoda corelaional de cercetare.
n procesul de supraveghere epidemiologic se iau n calcul att cuprinderea cu
vaccinri a populaiei (este constatat faptul c pentru o protecie sigur a populaiei n
majoritatea infeciilor dirijabile este necesar de a cuprinde cu vaccinri 90 95% din
populaie), ct i nivelul pturii imune populaionale. Pentru evaluarea cuprinderii cu
vaccinuri a populaiei se folosesc indicii de acoperire cu vaccinuri, iar pentru
determinarea imunitii populaionale se efectueaz screeningul serologic planificat,
n baza cruia poate fi evaluat att ptura imun a populaiei, ct i contingentele
supuse riscului mbolnvirii, aprecierea gradului de protecie a persoanelor, evaluarea
i pronosticarea situaiei epidemiogene n teritoriul respectiv. Screeningul serologic
se efectueaz i n focarele epidemice, n scopul depistrii persoanelor neimune
printre contacii pentru o intervenie de urgen prin imunizri active sau pasive.
Nivelul minimal de anticorpi care asigur protecia n unele maladii infecioase este
prezentat n tabelul 36.
Tabelul 36
Nivelul minimal de anticorpi care asigur protecia de unele infecii
Forma nozologic Metoda de investigate Titrul minimal de
anticorpi de protecie
Difteria RHP* 0,015-0,03 UI/ml
Tetanosul RHP 0,1 UI/ml
Tusea convulsiv RHP 1:80
Rujeola RHP 1:10
Parotidita epidemic RIH** 1:10
Poliomielita RIH 1:4
Gripa RIH 1:40
Rubeola RIH 1:64



309

3.1.17. Caracteristica vaccinurilor incluse n calendarul de vaccinri
3.1.17.1. Vacinul contra tuberculozei BCG (Bacilul Calmette-Gurin)
Preparatul conine micobacterii vii atenuate tulpini vaccinale de BCG,
liofilizate, n form de pulbere sau pastil de culoare alb ori crem. O fiol conine 1
mg de vaccin BCG, care constituie 20 doze cte 0,05 mg de preparat.
Proprietile biologice i imunologice
Tulpinile vii de micobacterii attenuate, multiplicndu-se n organismul persoanei
vaccinate, conduc la formarea imunitii specifice contra tuberculozei de lung
durat. n urma vaccinrii are loc activizarea imunitii celulare (proliferarea
limfocitelor T, activizarea macrofagilor, secreia citochinelor, dezvoltarea
hipersensibilitii cu efect ntrziat etc.).
n locul inoculrii intracutanat a vaccinului BCG se dezvolt o reacie specific
n form de papul cu dimensiuni de 5 10 mm n diametru. La nou-nscui aceast
reacie, considerat normal, apare peste 4 6 sptmni dup vaccinare, care
evolueaz n vezicul i apoi n ulceraie. Dezvoltarea invers a reaciei decurge timp
de aproximativ 3 luni (2 5 luni). La persoanele revaccinate reacia se dezvolt n 1
2 sptmni. La 90 95% din vaccinai, n locul aplicrii vaccinului BCG se
formeaz o cicatricie cu un diametru de pn la 10 mm, ceea ce este un indiciu c
imunizarea a reuit i copilul poate reprezenta o eviden a vaccinrii chiar n lipsa
documentelor de vaccinare. Lipsa cicatricei la copii vaccinai nu semnific lipsa
proteciei mpotriva tuberculozei, ei nefiind supui vaccinrii repetate. Evoluia
cicatrizrii este supravegheat de ctre medicul de familie peste 1, 3 i 12 luni dup
imunizare, cu nregistrarea rezultatelor n fia de dezvoltare a copilului, Formular nr.
112e.
Modul, timpul i doza de administrare a vaccinului BCG
Vaccinul BCG, dizolvat cu solventul livrat de acelai productor, este injectat
intracutanat n stratul superficial al pielii pe suprafaa extern a poriunii superioare a
umrului stng, de regul, n primele 35 zile dup natere. n cazul n care
vaccinarea a fost efectuat mai trziu, la o vrst mai mare de 2 luni, este
recomandat testarea prealabil n reacia Mantoux cu 2 UI PPD. Vaccinrii vor fi
310

supui copiii care prezint peste 72 de ore o reacie tuberculinic sub form de
infiltrat cu dimensiunile 04 milimetri sau hiperemia de orice dimensiune.
Revaccinarea are loc la vrsta de 6 7 ani, nainte de nscrierea la coal.
Doza de administrare a vaccinului BCG pentru copiii de pn la vrsta de 12
luni constituie 0,05 ml, iar pentru copiii care au depit vrsta de un an 0,1 ml.
Dup injectarea vaccinului BCG este interzis aplicarea pansamentelor sau a
dezinfectantelor.
Reacii adverse postvaccinale posibile
Din reacii adverse obinuite dup administrarea vaccinului BCG pot aprea:
- Limfadenita axilar/cervical, care de obicei trece fr tratament. n cazuri
mai grave (ex. fistulizarea ganglionului) este recomandat tratamentul copiilor
n staionarele specializate.
- Tumefierea sau abcese reci. Se ntmpl n cazul utilizrii seringilor sau
acelor nesterile, injectrii unei cantiti mari de vaccin sau n cazul
administrrii vaccinului subcutanat n loc de intracutanat.
Din reaciile adverse indezirabile dup administrarea vaccinului BCG pot
aprea:
- reacia local lipoid, care de obicei trece n cteva luni, cheloide i lupus
tuberculosis;
- osteita sau osteomielita;
- meningita tuberculoas i infecia generalizat provocat de vaccinul BCG, de
regul, la persoanele cu imunodficien pronunat.
Contraindicaii
1. Contraindicaii temporare:
- copii cu manifestri alergice;
- copii cu afeciuni cutanate (piodermite, furunculoze, eczeme);
- convalesceni dup stri infecioase acute: 1 3 luni dup grip, rujeol,
scaralatin i minimul 6 luni dup hepatita viral acut. Aceti copii vor fi
vaccinai dup restabilirea sntii.
311

2. Contraindicaii absolute:
- infecia HIV simptomatic (SIDA);
- reacia pozitiv la tuberculin (PPD).
Testarea alergiei la tuberculin (reacia Mantoux sau testul PPD)
Testul alergic la tuberculin are ca scop:
controlul efectului vaccinrii BCG;
stabilirea indicaiilor de revaccinare cu BCG;
depistarea suprasensibilitii la tuberculin;
determinarea contaminrii populaiei cu tuberculoz;
diagnosticarea tuberculozei.
Pentru testul la tuberculin este folosit produsul PPD (Purify Protein Derivative)
cu 2 UI n 0,1 ml. Substana specific este de natur proteic protein elaborat de
micobacterii de tip uman care este purificat, concentrat i titrat n uniti
internaionale.
Testul PPD se efectueaz la nivelul regiunii anterioare a antebraului, dup
aseptizare local cu alcool, prin inoculare strict intradermic a 0,1 ml PPD 2 UI.
Inocularea corect este confirmat de formarea, n momentul injectrii, a unei bule de
edem de circa 5 mm, care persist 10 min. Dac n momentul inoculrii nu apare bula
de edem, se retrage acul i se injecteaz cellalt antebra, cu aceeai cantitate.
Citirea reaciei se face la 72 ore de la momentul inoculrii, notndu-se diametrul
transversal maxim al papulei, precum i eventualele aspecte: flictena, ulceraia,
necroza. Reacia este considerat pozitiv dac diametrul papulei este 5 mm.
Reacia negativ permite vaccinarea/revaccinarea BCG, pe cnd reacia pozitiv
este o contraindicaie absolut pentru vaccinarea BCG.
Eficacitatea vaccinrii BCG se apreciaz prin:
procentul de alergii (virajul tuberculinic) obinut n urma vaccinrii, testul
PPD fiind cel mai obiectiv;
proporia subiecilor cu cicatrice vaccinal;
urmrirea incidenei i a gravitii mbolnvirilor la persoanele vaccinate.

312

3.1.17.2. Vaccinul contra hepatitei B (Hep B)
Vaccinul antihepatit B este destinat prevenirii att infeciei acute sau
persistente, ct i consecinelor acesteia: ciroza hepatic i cancerul hepatic.
Vaccinarea asigur protecie fa de infecia cu VHB i fa de infecia cu virusul D.
Vaccinarea este indicat copiilor conform calendarului de vaccinri i adulilor
din grupele de risc: lucrtorilor serviciului de transfuzie a sngelui, persoanelor
ocupate de producerea preparatelor biologice din sngele donat i placentar,
lucrtorilor laboratoarelor clinice, personalului medical activ i celui n perioada de
instruire (studenilor, inclusiv din colegiile medicale, rezidenilor), bolnavilor de
hemofilie, persoanelor care contacteaz cu purttorii de VHB, utilizatorilor de
droguri intravenoase, pacienilor cu transplant sau grefe de organ parenchimatos .a.
Vaccinurile contra hepatita B utilizate actualmente n practic sunt de tip
recombinant obinute prin inginerie genetic (recombinarea ADN-ului), din fraciuni
polipeptidice imunogene (proteina de suprafa S, AgHBs) codificate de genele
corespunztoare din genomul ADN al VHB, mai apoi clonate i introduse n ADN-ul
genomic al drojdiei de bere (Sacharomyces cerevisiae). Produsul obinut este adsorbit
pe hidroxid de aluminiu i se produce n flacoane cu una sau mai multe doze sau este
preambalat n seringi cu mecanism de autodistrucie.
Pe lng vaccinurile monovalente exist i preparate asociate n form de
bivaccinuri: DTP Hep B, Hib Hep B, Hep A Hep B sau trivaccinuri DTP
Hep B + Hib, etc.
Copilului nou-nscut i este administrat numai vaccinul monovalent Hep B.
La pstrare vaccinul formeaz un sediment alb, de aceea nainte de administrare
se recomand de a agita flaconul.
Vaccinul Hep B se pstreaz la temperatura de la +2C pn la +8C. Att
congelarea, ct i temperaturile nalte duneaz vaccinului. Este contraindicat
utilizarea vaccinului Hep B ngheat. Pentru a determina dac vaccinul este ngheat,
se efectueaz testul de agitare.

313

Schema, dozele i modul de vaccinare
Din anul 1995 n Republica Moldova este realizat vaccinarea universal a nou-
nscuilor contra HVB, dup urmtoarea schem: n primele 24 de ore de la natere,
la 2 luni, la 4 luni i la 6 luni (schema 0:2:4:6). Doza vaccinal pentru copii constituie
0,5 ml, pentru persoanele mai n vrst de 15 ani 1,0 ml.
Mod de administrare
Vaccinurile antihepatit B se inoculeaz intramuscular:
la copii cu vrsta sub 10 ani vaccinul se inoculeaz n muchiul suprafeei
externe a poriunii medii a coapsei;
la aduli n muchiul deltoid.
Vaccinul Hep B se poate administra concomitent, dar n zone anatomice
diferite, cu vaccinul BCG, DTP, VPO, Hep A sau HIB, fr riscuri de a se accentua
reaciile adverse sau de interferene n rspunsul imun.
Efecte adverse posibile
Vaccinul Hep B este unul din cele mai inofensive vaccinuri. Reaciile adverse
sunt rare, uoare i tranzitorii i se manifest prin subfebrilitate sau cefalee (1-6% din
vaccinai), care dureaz una sau dou zile dup injectarea vaccinului, prin
sensibilitate, hiperemie sau tumefiere uoar n locul injectrii, care apare ceva mai
frecvent, n 15% cazuri la aduli i n 5% cazuri la copii. Reaciile anafilactice apar
extrem de rar.
Contraindicaii i precauii de vaccinare
Vaccinarea antihepatit B este contraindicat persoanelor cu antecedente de
reacii anafilactice la drojdia de bere sau la ali constitueni ai vaccinului. Din
contraindicaiile temporare fac parte bolile febrile severe, curele prelungite (peste 7
zile) cu corticosteroizi. Nu este contraindicat vaccinarea la gravide i nici la femeile
care alpteaz.
La vaccinarea contra hepatitei B vor fi luate n consideraie urmtoarele
precauii:
datorit incubaiei lungi a hepatitei B, este posibil ca imunizarea s coincid
cu acest moment, iar vaccinul s nu previn boala;
314

persoanele peste 40 ani au un rspuns imun mai puin bun;
pacienii hemodializai i imunodeprimai nu obin un titru antiHBs bun dup
prima imunizare, ei necesitnd doze suplimentare de vaccin;
inocularea n regiunea fesier sau intradermic determin un rspuns imun
mai slab.
Eficacitatea vaccinal
Vaccinul determin apariia anticorpilor protectori la peste 90% din populaia
vaccinat i variaz n funcie de vrst: peste 95% la sugari, copii i aduli tineri,
90% la persoanele cu vrsta ntre 40 i 60 ani i 65 -75% la persoanele dup 60
de ani. Este considerat protector titrul de anticorpi 10 UI/ml.
Dup vaccinare nu este necesar testarea rspunsului imun n mod sistematic.
Determinarea titrului de anticorpi prin metoda cantitativ, pentru stabilirea necesitii
revaccinrii, se recomand a fi efectuat persoanelor cu risc de expunere
profesional, sugarilor nscui din mame purttoare de VHB, celor cu
imunodificiene sau partenerilor sexuali ai persoanelor AgHBs pozitive.
Durata proteciei vaccinale nu este pe deplin stabilit. Datele epidemiologice i
imunologice indic o durat lung, de cel puin 15 ani la cei cu rspuns imun bun.
Protecia fa de boal persist i dup dispariia anticorpilor detectabili n snge,
datorit memoriei imunologice.
Eficacitatea epidemiologic este de asemenea sporit. Circa 95% din nou-
nscuii din mame AgHBs pozitive, crora li s-a administrat vaccinul, sunt protejai
fa de boal i portaj cronic. Numai 5 10% dintre subiecii vaccinai au un rspuns
imun slab (anti HBs < 10 m UI ml), care poate fi asociat cu inocularea n fes,
imunodepresia, vrsta foarte avansat, obezitatea, tabagismul i ali factori
nefavorabili.
Eficacitatea epidemiologic este exprimat i prin dinamica multianual a
incidenei prin hepatit viral B, care n Republica Moldova, din momentul
introducerii vaccinrii contra HVB, este n continu diminuare.

315

3.1.17.3. Vaccinarea antipoliomielitic
Imunizarea contra poliomielitei se poate realiza prin administrarea a dou tipuri
de vaccinuri:
a) Vaccin de tip Salk inactivat (VPI), care conine trei tipuri de virusuri
vaccinale poliomielitice (1, 2 i 3) omorte prin prelucrare cu formol i
cldur, cu administrare intramuscular i care induce numai rspuns imun
umoral, prin apariia anticorpilor specifici celor trei tipuri de virusuri
poliomielitice;
b) Vaccinul viu de tip Sabin cu tipurile 1, 2 i 3 de poliovirus atenuate, cu
administrare oral i producerea unei imuniti duble, att umorale, ct i
locale (blocarea porii de intrare, care face imposibil multiplicarea n
intestin a poliovirusurilor slbatice).
3.1.17.3.1. Vaccinul poliomiolitic inactivat (VPI )
VPI se obine prin cultivarea poliovirusurilor pe substrat de culturi celulare Vero
sau celule diploide umane (MRC S) i inactivate cu formol i cldur.
Condiiile de pstrare: temperatura ntre +2C i +8C. Se evit congelarea care
i scade capacitatea imunogen.
Schema de vaccinare. VPI poate fi utilizat n programele de vaccinare antipolio
separat sau n scheme secveniale.
Vaccinarea cu VPI la sugari cuprinde dou sau trei administrri intramusculare
(sau subcutanate), n doz de 0,5 ml, pn la vrsta de 6 luni (la vrsta de 2 i 4 luni
sau la 2, 4 i 6 luni), cu prima revaccinare la vrsta de 12 18 luni i a doua
revaccinare la vrsta de 4 6 ani.
Pentru vaccinarea adulilor, VPI se administreaz n doz de 0,5 ml,
intramuscular (sau subcutanat) n regiunea deltoidian. Prima vaccinare cuprinde 3
doze: primele dou la interval de o lun sau dou luni i a treia la interval de 6 12
luni fa de a doua doz.
n schemele secveniale la primele dou inoculri se utilizeaz VPI, iar la
urmtoarele dou vaccinul poliomielitic oral (VPO). Revaccinrile ulterioare se
recomand s se fac cu VPO.
316

Contraindicaii pentru vaccinare cu VPI sunt reaciile anafilactice grave la o
doz anterioar de vaccin sau antecedentele de anafilaxie la unele componente ale
vaccinului.
Reaciile adverse sunt rare i se manifest prin durere local, eritem sau
tumefiere cu o durat de cteva zile.
Eficacitatea vaccinal este de 90 96% pentru prevenirea formei paralitice i
de 100% ca rspuns imun dup administrarea a 2 sau 3 doze de VPI. Anticorpii
specifici persist perioade ndelungate (10 18 ani) la peste 95% dintre vaccinai cu
3 sau 4 doze.
3.1.17.3.2. Vaccinul poliomielitic viu atenuat cu administrare oral (VPO)
Vaccinul conine tulpini ale celor trei tipuri de virusuri polioatenuate prin pasaje
repetate in vitro i in vivo. Pe lng tulpinile de virusuri attenuate, preparatul mai
conine mediu nutritiv, clorur de magneziu ca stabilizator termic i fenolftalien ca
indicator de pH.
Preparatul se prezint sub form de soluie transparent, de culoare roz, i este
livrat n dou tipuri de ambalaj: tuburi mici din plastic, care funcioneaz ca
picurtoare, sau flacoane din sticl cu picurtoare din plastic livrate separat.
Modalitatea de pstrare
Vaccinul VPO se pstreaz congelat la temperatura de -10C timp de 1 an, iar la
-20C timp de 2 ani. Dup decongelare nu se recongeleaz, se pstreaz la
temperatura ntre +2C i +8C, utilizndu-se n urmtoarele maximum 30 de zile de
la decongelare.
Modul, dozele i schema de vaccinare
Vaccinul se administreaz per os, n doz de 0,2 ml (2 picturi), prin picurare
direct n cavitatea bucal a copilului. Vaccinarea cuprinde 3 doze administrate la
vrsta de 2, 4 i 6 luni de la natere. Revaccinarea se efectueaz la 22 24 luni, 6 7
ani i 15 16 ani.
n rile unde se nregistreaz cazuri de poliomielit este recomandat aplicarea
dozei zero de VPO ndat dup naterea copilului. Intervalul de 2 luni ntre prima i
a doua, a doua i a treia administrare dup caz poate fi redus pn la o lun.
317

Efecte adverse posibile
VPO este inofensiv. Efectele adverse sunt foarte rare i se manifest prin
cefalee, diaree sau dureri musculare.
Exist un risc extrem de mic de apariie a poliomielitei paralitice induse de
vaccin (un caz la 2,5 milioane de doze administrate).
Contraindicaii pentru vaccinare
Vaccinarea cu VPO este contraindicat: pacienilor cu SIDA, TBC activ, cu
boli maligne, persoanelor cu imunodeficiene cunoscute. Pentru aceste persoane este
indicat vaccinul inactivat.
Drept contraindicaii temporare pentru vaccinarea cu VPO pot servi: bolile
febrile acute, convalescene dup bolile infecioase, terapia imunodepresiv,
administrarea de imunoglobuline la mai puin de 6 sptmni pn la vaccinare,
persoanele care au fost n contact cu bolnavii de rujeol, varicel, rubeol, oreion (pe
perioada maxim de incubaie), bolnavii cu boli digestive, boala diareic acut,
afeciuni neurologice.
Precauii
n cazul n care copilul scuip vaccinul administrat se recomand aplicarea
unei doze repetate.
Dup vaccinare copilul nu trebuie s fie alimentat timp de 1 2 ore.
n cazul n care dup prima sau a doua doz VPO a trecut un interval mai
mare dect cel prevzut de calendar, indiferent ct de mare este acest
interval, copilului i vor fi aplicate urmtoarele doze din ciclul de vaccinare
n timpul apropiat posibil.
Copiii pn la 7 ani, ale cror date de imunizare nu pot fi stabilite, se supun
vaccinrii depline cu revaccinrile ulterioare n termenele reglamentate.
Copiii care au mplinit 7 ani i mai mult, i ale cror date privind vaccinrile
anterioare lipsesc, sunt supui vaccinrii cu o doz VPO care se va considera
ca revaccinare secund.
Adulii care au fost n trecut vaccinai cu VPO pot primi doze suplimentare,
dac sunt n grupul de risc.
318

Pentru evitarea reversiei la virulen i reducerea riscului de reacii adverse
postvaccinale, dup administrarea unei doze de VPO nu se vor efectua
injecii intramusculare, intervenii chirurgicale sau extracii dentare timp de
30 de zile, iar n primele 6 sptmni se vor combate strile febrile cu
antipiretice.
Dac se administreaz VPO n prezena diareii, ceea ce poate determina
diminuarea efectului vaccinrii prin neimplantarea virusului vaccinal, se va
aduga o doz suplimentar de vaccin.
Eficacitatea epidemiologic
n conformitate cu Programul global de eradicare a poliomielitei iniiat de OMS
n a. 1988, Republica Moldova s-a inclus activ n realizarea acestui program de
imunizare a populaiei mpotriva poliomielitei, i ca rezultat din a. 1999 n ar n-au
fost nregistrate cazuri de poliomielit cauzate de virusul poliomielitic natural, iar n
a. 2002 Republica Moldova a obinut certificatul OMS, care confirma eradicarea
poliomielitei n teritoriul republicii.
3.1.17.4. Vaccinul diftero-tetano-pertussis (DTP)
Compoziie
Este un vaccin combinat care conine urmtoarele componente:
anatoxin difteric purificat;
anatoxin tetanic purificat;
suspensie de Bordelella pertussis, inactivat cu formol;
hidroxid de aluminiu;
conservant.
Vaccinul este prezentat sub form de lichid tulbur. La pstrare ndelungat
formeaz un sediment de culoare alb, de aceea nainte de administrare flaconul ca
vaccin se agit pn la formarea unei mase omogene.
Modalitatea de pstrare
Vaccinul DTP se pstreaz la temperatura de la +2C pn la +8C.
Componentul contra tusei convulsive din vaccin este sensibil la temperaturi nalte.
Congelarea de asemenea duce la deteriorarea vaccinului DTP.
319

I ndicaii
Vaccinul DTP este utilizat n profilaxia difteriei, a tetanosului i a tusei
convulsive la copilul mic. Vrsta maxim pn la care se poate administra vaccinul
DTP care conine Bordetella pertussis este 7 ani.
Modul de administrare
Vaccinarea const n administrarea a 3 inoculri n doz de 0,5 ml la vrsta de 2,
4 i 6 luni din viaa copilului, intramuscular, profund, pe faa latero-extern a coapsei.
La copiii cu vrsta de peste 3 ani vaccinul poate fi inoculat n regiunea deltoidian.
Injectarea n regiunea fesier, la copil, poate conduce la atingerea nervului sciatic i
de aceea nu este recomandat. Inocularea produsului se face cu un alt ac dect cel
utilizat pentru prelevarea produsului din fiol. Intervalul ntre prima i a doua doz
DTP, precum i ntre a doua i a treia doz DTP poate fi redus pn la o lun.
Prima revaccinare cu DTP se aplic la vrsta de 22 24 luni din viaa copilului.
A doua revaccinare se efectueaz la vrsta de 67 ani cu vaccin DT, care conine
anatoxin difteric i tetanic purificat. Doza de administrare este de 0,5 ml. Modul
de administrare este ca i n vaccinul DTP.
Urmtoarele revaccinri la vrsta de 1516 ani (a treia revaccinare) i la aduli
(conform calendarului de vaccinri) se efectueaz cu vaccinul Td, care conine
anatoxin tetanic purificat i anatoxin difteric purificat n doz redus (1/10
din doza copilului). Modul i doza de administrare sunt aceleai ca i n vaccinurile
DTP i DT 0,5 ml, intramuscular.
Pe lng vaccinarea i revaccinarea adulilor, vaccinurile DT i Td pot fi
utilizate n imunoprofilaxia plgii cu potenial tetanogen.
Reaciile postvaccinale
Reaciile la vaccinul DTP de obicei sunt uoare. Efectele adverse obinuite
includ:
- febra pn la 38C, mai rar pn la 39C;
- reacie local (dureri, hiperemie sau tumefiera n locul inoculrii
vaccinului);
320

- iritabilitate sau, dimpotriv, somnolen, pierderea poftei de mncare,
greuri i vom.
Reaciile adverse enumerate, de regul, au o evoluie benign i dispar dup 24
48 de ore.
Reaciile adverse indezirabile dup vaccinul DTP apar mult mai rar (un caz la
100.000 de doze de vaccin administrate) i includ:
- plns persistent timp de minim 3 ore;
- hipertermie (pn la 40,5C);
- ipt strident;
- convulsii (mai frecvent apar la persoane cu antecedente personale sau
familiale neurologice);
- hipotonie, hiporeflexie;
- reacie anafilactic n cazuri rare.
Copiilor cu reacii adverse indezirabile nu li se administreaz doza urmtoare de
vaccin DTP.
Contraindicaii pentru vaccinare cu DTP:
- boli infecioase acute i convalescena lor;
- tuberculoza n form acut;
- stri alergice manifeste;
- boli autoimune;
- tratamente cu imunosupresoare;
- administrare de imunoglobuline;
- neoplazii;
- perioada decompensat din: cardiopatii, hipertensiune arterial, boli ale
sngelui, nefropatii, diabet zaharat;
- copii cu afeciuni neurologice n antecedente.

321

Precauii:
Este important ca prima vaccinare cu DTP s fie efectuat copiilor pn la
vrsta de 6 luni, pentru a evita efectele adverse care sunt mai frecvente dup aceast
vrst.
Copiii mai mari de 4 ani, care nu au fost vaccinai din anumite motive
mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive, sunt supui vaccinrii cu dou doze
de DT, efectuate la un interval de 30 60 de zile, i revaccinai peste 9 12 luni cu
vaccin DT.
n cazul n care dup prima doz de DTP a trecut un interval mai mare dect
cel prevzut de calendar, copilului i vor fi aplicate urmtoarele dou doze de vaccin
DTP.
La evidenierea reaciilor adverse indezirabile dup prima sau a doua doz de
DTP folosirea n continuare a acestui vaccin se suspendeaz. Imunizarea poate fi
continuat cu vaccin DT.
Dac la termenul primei revaccinri copilul a atins vrsta ntre 5 i 8 ani, ea se
efectueaz cu vaccinul DT.
Persoanele, ale cror date de imunizare nu pot fi stabilite sunt supuse unui
examen serologic pentru estimarea nivelului de imunitate la difterie i tetanos i a
imunizrii ulterioare conform rezultatelor obinute.
3.1.17.5. Vaccinul contra infeciei cu Haemophilus influenzae tip b (Hib)
Vaccinul anti Haemophilus tip b prezint o polizaharid capsulat H. influenzae
de tip b conjugat pe o protein tetanic. Nu conine conservani. Este produs n dou
forme: lichid i liofilizat. Fiecare din aceste forme este disponibil ca vaccin
monovalent sau n combinaie cu alte vaccinuri (DTP + Hep B + Hib).
I ndicaii
Vaccinul Hib este utilizat n profilaxia infeciilor invazive cauzate de H.
influenzae tip b (meningite, pneumonii, septicemii, epiglotite, otite, sinusite, artrite
septice etc.), n peste 60% din cazuri la copii de pn la 5 ani. Acest vaccin nu induce
protecie fa de alte tipuri de Haemophilus influenzae.

322

Condiii de pstrare
Vaccinul Hib se pstreaz la temperatura ntre +2 i +8C. Nu se permite
congelarea.
Schema de imunizare
Schema de vaccinare este similar cu cea utilizat la vaccinarea primar cu DTP
i VPO i include trei doze a cte 0,5 ml fiecare:
Hib 1 la 2 luni;
Hib 2 la 4 luni;
Hib 3 la 6 luni.
Intervalul minim poate fi redus pn la cel puin o lun ntre fiecare doz. n
unele ri se utilizeaz a patra doz la vrsta de 1218 luni.
Modul de administrare
La sugari vaccinul este injectat intramuscular n partea anterolateral a coapsei.
Copiilor mai mari vaccinul li se administreaz intramuscular n poriunea superioar a
braului. Este practicat utilizarea combinat a vaccinului Hib cu vaccinurile DTP,
VPO i Hep B.
Reacii adverse
n general, vaccinul Hib este inofensiv. Din reacii adverse pot aprea:
sensibilitatea local (hiperemie, tumefiere sau durere uoar n locul inoculrii) sau
febra uoar, cu o durat de pn la 24 de ore.
Reacii adverse severe n urma utilizrii vaccinului Hib n-au fost observate.
Contraindicaii pentru vaccinare
hipersensibilitate la una din componentele vaccinului;
antecedente de encefalopatie;
complicaii grave n urma dozei precedente;
infecii acute cu temperatur >85C.

323

3.1.17.6. Vaccinurile monovalente mpotriva rujeolei, oreionului, rubeolei i
vaccinurile combinate rujeol rubeol (RR) i rujeol oreion rubeol (ROR)
Vaccinurile monovalente contra rujeolei, oreionului i rubeolei, precum i
combinaiile acestor vaccinuri vaccinul combinat contra rujeolei i rubeolei (RR)
sau mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR) reprezint vaccinuri vii, atenuate,
livrate n form de pulbere sau pastil liofilizat.
Modul de pstrare
Vaccinurile rujeolic, oreion, rubeolic, RR i ROR i solventul trebuie pstrate la
temperatura de la +2C pn la +8C. La temperaturi mai nalte i pierd rapid
capacitile imunogene.
Vaccinurile n stare reconstituit sunt foarte sensibile la temperaturi nalte i la
aciunea razelor solare directe. Vaccinul reconstituit trebuie administrat n termen de
pn la 6 ore din momentul dizolvrii cu solvent.
Congelarea, dimpotriv, nu duneaz vaccinului liofilizat, ns conduce la
deteriorarea flacoanelor cu solvent sau a vaccinului reconstituit.
Schema i modul de administrare
n Republica Moldova ncepnd cu anul 2002 vaccinurile monovalente
mpotriva rujeolei i oreionului au fost nlocuite cu vaccinul combinat mpotriva
rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR), care este administrat copiilor la vrstele de:
- 12 luni vaccinarea primar (ROR 1);
- 6 7 ani prima revaccinare (ROR 2);
- 15 16 ani a doua revaccinare (ROR 3).
Vaccinul ROR se administreaz subcutanat n poriunea superioar a braului, n
doz de 0,5 ml, att la vaccinare ct i la revaccinare.
Efecte adverse posibile
La administrarea vaccinului ROR pot aprea uoare reacii adverse
postvaccinale: durere i tumefacie local, febr moderat pn la 39C, erupii (din a
5-a pn n a 12-a zi). Toate aceste reacii se menin aproximativ dou zile.
324

Reaciile adverse indezirabile la vaccinul contra rujeolei, oreionului i rubeolei
sunt rare i includ:
Reacii alergice, inclusiv anafilaxia, care se ntlnete cu o frecven de circa 1
caz la 1000000 de doze utilizate;
Encefalopatie/encefalit. n prezent nu exist argumente concludente c
vaccinul rujeolic provoac o asemenea patologie. Riscul de apariie a ei este de 1 caz
la un milion de doze.
Convulsii. Pot fi observate peste 611 zile dup administrarea vaccinului.
Trombocitopenia. Dup vaccinare apare n cazuri rare, de obicei, cu o evoluie
uoar i de scurt durat. Riscul poate fi mai mare la copii cu purpur
trombocitopenic n anamnez.
Contraindicaii:
imunodeficien congenital sau dobndit;
infecii acute febrile;
alergii la proteinele de ou sau neomicin;
femei nsrcinate.
Eficacitatea
Seroconversia la persoanele vaccinate constituie circa 95% fa de rujeol, 98%
fa de oreion, 99% fa de rubeol, rspunsul imun fiind de lung durat.
3.1.17.7. Vaccinul antipneumococic (VPC)
Vaccinul antipneumococic este destinat infeciei cu Streptococcus pneumoniae
(S. pneumoniae sau pneumococi). n toat lumea mbolnvirile cauzate de S.
pneumoniae constituie o problem serioas de sntate public. Dintre infeciile cu S.
pneumoniae o importan major pentru sntatea public prezint pneumonia,
meningita, septicemia, endocardita, otita, sinusita, bronita, infecia intraabdominal
etc. O pondere mai mare n morbiditatea prin infecia pneumococic o constituie
copiii cu vrsta de pn la 2 ani i persoanele cu vrst naintat. Conform datelor
OMS pentru anul 2005, n lume anual mor 1,6 mln. de oameni din cauza infeciei
pneumococice, din care 0,7 1,0 mln. de copii. Totodat, creterea continu a
rezistenei pneumococilor fa de antibiotice condiioneaz necesitatea stringent de
325

utilizare a vaccinurilor n lupta cu infecia pneumococic. Vaccinurile
antipneumococice sunt de tip antigenic, coninnd polizaharide capsulare
pneumococice.
n prezent n profilaxia infeciei pneumococice sunt utilizate 2 tipuri de vaccin
antipneumococic: vaccinul PCV-7 i vaccinul VPP-23.
Vaccinul pneumococic polizaharidic 7-valent (PCV-7) include serotipuri care
cuprind 65 80% din toate serotipurile de S. pneumonia, care cauzeaz infecie
pneumococic la copii cu vrste mici. Datorit faptului c polizaharidele capsulare
induc un rspuns imun slab, pentru mbuntirea acestuia, antigenii vaccinali au fost
conjugai cu o protein (anatoxin difteric) vaccin polizaharidic conjugat. n
funcie de zon i rspndirea serotipurilor de S. pneumoniae pot fi produse vaccinuri
pneumococice polizaharidice conjugate 7-valente, 10-valente i 13-valente.
Vaccinurile pneumococice conjugate sunt suportate uor i posed imunogenitate
pronunat pentru toate grupele de vrst, ns actualmente sunt utilizate numai n
vaccinarea copiilor pn la 5 ani, inclusiv a copiilor cu vrst de pn la 12 luni.
Vaccinul pneumococic polizaharidic VPP-23, conine polizaharide capsulare
purificate, provenii de la 23 de serotipuri de S. pneumoniae, care acoper peste 90%
dintre tipurile implicate mai frecvent n formele invazive ale infeciei pneumococice.
Este destinat pentru vaccinarea adulilor, ns poate fi utilizat i n vaccinarea copiilor
cu vrsta mai mare de 2 ani. Vaccinul 23-valent este indicat celor care au risc crescut
pentru dezvoltarea formelor invazive ale infeciei pneumococice sau a complicaiilor
acesteia: persoanelor imunodeficitare cu vrsta mai mare de 65 de ani, n special
celor care triesc n aziluri; persoanelor cu vrsta ntre 2 i 65 de ani cu splenectomie
sau cu tulburri ale funciei acesteia, cu boli cronice cardiovasculare, diabet zaharat,
ciroz hepatic, pacienilor imunocompromii, inclusiv cu infecia HIVasimptomatic
i simptomatic, cu leucemii, cu afeciuni maligne, insuficien renal cronic, terapie
imunosupresoare etc.
Vaccinurile antipneumococice se prezint ca sering preumplut monodoz cu
0,5 ml soliie vaccinal. Aspectul este de lichid limpede, transparent, incolor. Se
pstreaz n frigider la temperaturi ntre +2C i +8C, nu rezist la congelare.
326

Schema i modul de vaccinare
Cursul primar de vaccinare cu PCV-7 const din 3 aplicri, intramuscular, cu
ncepere de la vrsta de 2 luni, cu intervale de 12 luni. Vaccinul poate fi administrat
concomitent cu alte vaccinuri (conform calendarului de vaccinri) n sering i n
zone anatomice diferite.
La aduli se administreaz o singur doz a 0,5 ml, de preferin intramuscular,
n deltoid, fiind posibil i administrarea subcutanat la persoanele cu tulburri de
hemostaz.
Contraindicaii i precauii pentru vaccinare
Vaccinarea este contraindicat persoanelor cu reacii alergice la componentele
vaccinului sau la o doz anterioar i persoanelor care au primit o doz de vaccin n
ultimii 5 ani. n cazul infeciilor acute vaccinarea se amn pn la nsntoire.
Vaccinarea femeilor cu risc este de dorit s se efectueze naintea sarcinii.
Reacii adverse
Mai frecvent se manifest prin reacii locale (durere, tumefiere, eritem), mai rar
prin febr, dureri musculare, astenie, cefalee, cu o durat de aproximativ 24 de ore.
Reaciile de tip anafilactic sau asemntoare cu acestea (bronhospasm, edem cutanat)
apar rar.
Eficacitatea
Dup vaccinare durata proteciei este de peste 6 ani. n rile unde a fost
introdus vaccinarea antipneumococic s-a redus semnificativ frecvena i
mortalitatea formelor invazive prin infecii pneumococice att la copii i aduli
sntoi, ct i la grupurile de risc crescut pentru aceste infecii.
3.1.17.8. Vaccinuri rotavirale
Vaccinurile rotavirale sunt destinate profilaxiei infeciilor rotavirale, considerate
drept cauz principal a diareilor grave la copii, n special la cei de pn la 1 an.
Exist dou tipuri de vaccinuri rotavirale:
- vaccinul rotaviral monovalent uman (Rotarix
Tm
);
- vaccinul pentavalent rotaviral recombinat (Rotateq).
327

Vaccinul monovalent rotaviral uman Rotarix reprezint un vaccin viu,
peroral, obinut n baza unei tulpini de rotavirus uman, atenuat prin cultivarea n serii
pe culturi de esuturi, cu recultivarea ulterioar a tulpinii vaccinale obinute
(RIX4414) pe culturi celulare vero. Studiile randomizate controlate efectuate pe scar
larg au demonstrat inofensivitatea i eficacitatea nalt a acestui vaccin (80% n
prevenirea infeciilor rotavirale i 100% n prevenirea formelor grave de infecie
rotaviral). Actualmente vaccinul Rotarix a gsit aplicare n multe ri ale lumii.
Vaccinul este liofilizat i se pstreaz n ambalajul original la temperatura de 2
8C, n loc ntunecat. Nu este admis congelarea vaccinului Rotarix.
La administrare vaccinul Rotarix se dizolv n soluia din aplicatorul jetabil i pe
loc este administrat copilului. Modul de aplicare peroral prin administrarea a 2
doze. Prima doz se administreaz copilului la vrsta de 6 12 sptmni (cel mai
trziu la vrsta de 12 sptmni de la natere), iar a doua doz cu un interval de 4
sptmni. Vaccinarea trebuie s se finiseze la vrsta de 16 sptmni i nu mai trziu
dect la vrsta de 24 sptmni.
Vaccinul rotaviral pentavalent recombinat (Rotateq)
Vaccinul Rotateq conine 5 tipuri de rotavirui (modificai genetic) obinui n
baza a patru tulpini de virus uman (G1, G2, G3 i G4) i o tulpin de virus rotaviral
bovin (P1A).
Eficacitatea i inofensivitatea vaccinului Rotateq a fost demonstrat n studii
randomizate controlate i actualmente este permis spre utilizare n multe ri ale
lumii. Eficacitatea vaccinului constituie 74% n prevenirea infeciei rotavirale i 98%
n prevenirea formelor grave de gastroenterit rotaviral.
Vaccinul Rotateq este livrat n dozatoare din plastic, care permite aplicarea
vaccinului la sugari peroral. Fiecare doz (2 ml) conine 1,2 x 10
12
uniti infecioase.
Vaccinul este n form lichid. Se pstreaz n frigider la temperatura ntre 2C i
8C timp de 24 de luni. Nu conine conservani sau timersol. Dup scoaterea din
frigider vaccinul trebuie administrat ct mai repede.

328

Modul i schema de vaccinare
Vaccinul Rotateq se administreaz peroral n 3 doze copiilor la vrsta de 2, 4 i
6 luni.
Reacii adverse
n cazuri rare pot fi observate simptome uoare i tranzitorii din partea tractului
gastrointestinal sau a cilor respiratorii.
Contraindicaii pentru vaccinare
- hipersensibilitate la componentele vaccinului;
- invaginarea intestinului n anamnez;
- vicii n dezvoltarea intestinului, care potenialmente pot conduce la
invaginarea intestinului;
- gastroenterit acut;
- alte boli infecioase acute cu febr nalt.
Vaccinul rotaviral poate fi administrat concomitent cu vaccinul VPO.

3.2. Utilizarea serurilor imune i imunoglobulinelor n tratamentul i
prevenirea bolilor infecioase
n practica imunoprofilaxiei artificiale pasive i n tratamentul unor maladii
infecioase sunt utilizate serurile imune i preparatele de imunoglobuline (tabelul 37).

329

Tabelul 37
Seruri imune i imunoglobuline utilizate n profilaxia i tratamentul maladiilor
infecioase
Maladia Homologe Seruri i
imunoglobuline
specifice
heterologe
imunoglobuline
normale
imunoglobuline
specifice
plasm
imun
Antraxul +
Botulismul + +
Difteria +
Gangrena + +
Hepatita A + +
Hepatita B +
Gripa +
Leptospiroza +
Infecia meningococic +
Poliomielita +
Infecia rotaviral +
Febra Ebola +
Oreionul + +
Rujeola + +
Rubeola + +
Rabia + +
Tetanosul + +
Tusea convulsiv +
Infecia cu protei +
Infecia cu B. pioceanic +
Infecia stafilococic + +
Encefalita de cpu + +
Infecia herpetic +

3.2.1. Seruri imune
Serurile imune provin din serul sangvin al omului sau al animalelor, coninnd
anticorpi fa de agenii patogeni sau produsele lor de metabolism. Anticorpii sunt
produi fie n urma imunizrii pe cale natural (dup boal), fie n urma inoculrii de
antigeni specifici n organismul omului sau al animalelor (de ex. caii), datorit crui
fapt, dup provenien, serurile imune pot fi: umane (omoloage) i animale
(heteroloage).
Serurile pot fi folosite n stare nativ sau ca seruri purificate i concentrate prin
diferite metode fizice i chimice. Acesta din urm prezint prezint avantaj fa de
serurile native att n ceea ce privete diminuarea accidentelor serice datorit
330

purificrii, ct i prin faptul c au o concentraie mare de anticorpi pe unitatea de
produs administrat.
Dezavantajul serurilor heterologe const n faptul c, fiind proteine strine
speciei umane, se comport ca alergene, determinnd fenomene de sensibilitate.
Aceste reacii apar mai rar dup administrarea serurilor purificate i concentrate dect
dup cele native, din cauza coninutului mai redus al acestora n proteine antigenice.
Frecvena i intensitatea reaciilor serice sunt n funcie att de cantitatea de ser
administrat, ct i de reactivitatea organismului i existena sensibilitii anterioare
(riscul este mai mare la a doua administrare de ser) i pot fi imediate i tardive.
Reacii serice imediate
1. Reacia general nespecific, de tipul ocului peptonic, apare n prima or
dup inocularea serului. Este cauzat de pirogeni nespecifici, nefiind consecina unor
fenomene alergice. Se manifest prin frisoane, creterea temperaturii, agitaie, durere,
cldur n locul administrrii. Evoluia este favorabil dup administrarea de
comprese locale reci i antitermice.
2. ocul anafilactic poate aprea ndat dup administrarea serului, mai
frecvent dup o sensibilizare anterioar cu ser heterolog.
Reacii serice tardive
1. Reacii de sensibilizare local fenomenul Arthus. Apare ca urmare a
reinjectrii serului n acelai loc, la intervale scurte (4 5 zile) i se manifest prin
reacie inflamatorie local, uneori cu evoluie spre necroz i gangren.
2. Reacie general boala serului. Poate aprea i la persoane fr
sensibilizare anterioar, ca urmare a formrii anticorpilor antiser fa de proteinele
serului heterolog, cu realizarea complexelor imune antigeni - anticorpi, ce se depun
la nivelul vaselor sangvine mici. Apare la 6 12 zile de la administrarea serului i se
manifest prin: subfebrilitate, erupie urticarian temporar, dar pruriginoas, edeme
la nivelul feei, mai rar edem glotic, artralgii, fenomene nervoase de tipul nevritelor
periferice. Necesit tratament antitermic, analgezic, antihistaminic, iar n formele
grave o cur scurt de corticoizi.
Prevenirea reaciilor serice
331

La administrarea terapeutic a serurilor se recomand efectuarea:
a) Anamnezei pacientului. Starea de hipersensibilitate se va suspecta la:
persoane cu statut alergic sau cu manifestri n antecedente (rinite, eczeme,
urticarii, alergii alimentare, astm bronic etc.);
persoane crora li s-a mai administrat n trecut ser heterolog;
persoane care lucreaz n laboratoare unde sunt manipulate astfel de produse.
b) Testrii sensibilitii bolnavului fa de ser. n acest scop se utilizeaz trei
teste: conjunctival, cutanat i intradermic, care se practic cu o diluie de
1/10, 1/1000 sau 1/10000 n cazul persoanelor cu hipersensibilitate la
aceste seruri.
Testul conjunctival se depune n sacul conjunctival o pictur de ser diluat
i, dup 30 de minute, se examineaz bolnavul. Reacia pozitiv se manifest prin
congestia conjunctivei oculare. Testul nu se practic la copiii mici, deoarece ei plng
sau se freac la ochi, i nici la persoanele cu afeciuni oculare.
Testul cutanat se depune pe pielea decontaminat n prealabil cu eter sau
alcool (dup evaporarea complet a decontaminatului) o pictur din serul terapeutic
diluat, peste care se traseaz, cu un ac steril, 2 3 scarificaii superficiale. Reacia se
citete dup 30 de minute. n caz de hipersensibilitate, apare o congestie local (2 3
mm) n jurul liniilor de scarificare.
Testul intradermic se inoculeaz strict intradermic 0,1 ml din serul
terapeutic diluat, iar reacia se citete dup 30 de minute. n caz de hipersensibilitate
apare o congestie local de 2 5 10 mm, nsoit uneori de edem. n cazul reaciilor
intense, zona eritemo-papuloas poate atinge 2 3 cm n diametru sau mai mult.
Uneori pot aprea i fenomene generale (lipotimie, hipotensiune etc.).
n caz de antecedente sau reacii de hipersensibilitate se recomand ca serul
terapeutic s fie administrat conform schemei de desensibilizare lrgit, ncepnd cu
diluii mari de ser (1:10000), apoi descrescnd uor, avnd trusa de prim ajutor
alturi. n aceste cazuri este de preferin administrarea de imunoglobuline specifice.
332

n caz de accidente anafilactice inocularea serului se va ntrerupe i se va
administra tratament vaso-constrictor, simpatico-mimetic (adrenalin, efedrin),
parasimpatico-litic (atropin, antihistaminice).
c) n cazul reaciilor negative la testele de hipersensibilitate, administrarea
serurilor terapeutice se face conform schemei minimale de desensibilizare
dup Besredka cu diluii mai mici de ser, ncepnd cu 1:100 n cazul serurilor
native, iar n cazul serurilor purificate i concentrate se poate ncepe
desensibilizarea cu diluii mici (1:10) fr indicaii speciale.
Serurile terapeutice se administreaz, de regul, n scop curativ, la nceputul
bolii, n: tetanos, difterie, gangren gazoas, botulism, antrax, sau n scop profilactic
(ser antitetanic, antirabic), n perioada de incubaie a bolii. Durata de protecie a
organismului, dup administrarea serurilor imune, este de 10 16 zile.
Calea de administrare a serurilor heterologe este de obicei intramuscular, mai
rar subcutanat, n special n scop profilactic, i intravenoas (exclusiv, n
serviciile de terapie intensiv).
Pentru administrarea intramuscular se recomand regiunea antero-lateral a
coapsei n treimea ei medie. Injeciile se vor face respectnd toate regulile unei stricte
asepsii.
Toi pacienii crora li s-a administrat un ser heterolog vor fi inui sub
observaie medical atent, cel puin o or dup inoculare.
Serurile terapeutice sunt livrate n fiole sau flacoane, pe eticheta crora sunt
menionate cantitatea de produs, concentraia n anticorpi (numrul unitilor),
termenul de valabilitate. Serurile au aspect galben-citrin, limpede, fr depozit. Dac
aspectul este modificat sau are miros putred, preparatul nu se folosete. De asemenea,
nu se vor ntrebuina fiolele neetichetate/neimprimate sau cu crpturi. Serurile
terapeutice se pstreaz n frigider (temperatur joas i ntuneric).

3.2.2. Imunoglobulinele
Preparatele de imunoglobulin pot fi de dou tipuri:
333

- imunoglobuline umane normale sau totale, obinute din amestecuri de plasm
prelevate de la persoane sntoase donatori aduli;
- imunoglobuline umane specifice, obinute, de regul, din ser de convalescent
sau de la persoane imunizate n acest scop.
Preparatele de imunoglobulin sunt produse biologice purificate (debarasate de
alte proteine), livrate n concentraie de anticorpi de 16% (1518%), ceea ce
nseamn concentraii de 16 ori fa de nivelul sangvin al gamaglobulinelor.
3.2.2.1. Imunoglobuline umane normale (totale)
Imunoglobulinele date au n compoziia lor un coninut de anticorpi de circa 15
18% (de tip IgG) fa de diveri ageni patogeni, care reflect spectrul de infecii i
imunizri prin care au trecut persoanele donatoare.
Se livreaz n fiole de 2 ml i se administreaz numai intramuscular.
Imunoglobulinele normale sunt indicate n imunodeficiene i n scop profilactic,
n special n profilaxia hepatitei A i a rujeolei, cu condiia de a administra preparatul
ct mai curnd dup contactul cu bolnavul infectat n focar, ca msur profilactic de
urgen.
n profilaxia rujeolei preparatul se administreaz n cantiti de 0,2 0,4 ml/kg,
n primele zile dup contact cu bolnavul de rujeol, persoanelor receptive sub vrsta
vaccinal sau celor cu contraindicaii la vaccinarea antirujeolic. Protecia este
imediat i dureaz 3 4 sptmni. Administrarea dup 4 zile de la contact sau n
doz mai mic este insuficient sau poate conduce la dezvoltarea rujeolei atipice
(form uoar) cu o perioad de incubaie de pn la 28 30 de zile.
n profilaxia hepatitei virale A se administreaz n doze de 0,02 0,05 ml/kg, n
prima sptmn de contact. Protecia dureaz 3 5 luni.
Produsele de imunoglobulin uman normal pot fi folosite i n prevenirea altor
viroze:
- rubeol, n doz de 0,3 0,5 ml/kg mas corporal, la femeile gravide n
primul trimestru de sarcin, care au contactat cu bolnavul de rubeol, pentru
prevenirea malformaiilor congenitale;
334

- varicel, n doz de 0,3 0,5 ml/kg mas corporal, cu indicaii mai speciale,
cum ar fi copiii nou-nscui, prematuri sau femeile gravide n primul trimestru de
sarcin dup un contact cu bolnavul de varicel;
- oreion, n doz de 0,3 ml/kg mas corporal, pentru prevenirea orthitei la
aduli;
- femeilor gravide n primul trimestru de sarcin.
Imunoglobuline normale pentru administrare intravenoas
Aceste produse, obinute de asemenea din plasma uman, conin numai IgG
monometrice, lipsite de activitate anticomplementar, cu titru nalt de anticorpi. Sunt
folosite n terapia bolilor cu deficit imun i n tratamentul unor boli cu component
autoimun (ex. purpura trombocitopenic idiopatic) sau n bolile severe (septicemii,
meningite, pneumonii severe). Se administreaz n concentraii mari de 200 400
ml/kg n perfuzie lent.
Contraindicaii:
- intoleran la administrarea de snge sau derivate din snge din cauza
sensibilizrii la imunoglobuline umane sau prezenei anticorpilor anti-IgA;
- inocularea intramuscular a imunoglobulinelor nu se efectueaz la pacienii
cu coagulopatii;
- rspuns alergic la unul din componentele produsului;
- dac produsul are aspect tulbure.
Reacii adverse
Produsul este bine tolerat. Reacii adverse generale practic nu exist. Uneori pot
aprea reacii locale n form de induraie dureroas de scurt durat, care dispare
fr urmri n timp de 24 de ore.
3.2.2.2. Imunoglobuline umane specifice
Imunoglobulinele umane specifice sunt preparate biologice care conin anticorpi
specifici fa de un determinant antigenic, obinute de la persoane imunizate n
prealabil sau trecute prin infecie. Sunt produse purificate i nu implic reacii
anafilactice.
335

Avantajele:
- pot fi recomandate att n scop profilactic, ct i n scop curativ;
- nu dau sensibilizare sau intoleran;
- dozele pot fi repetate, fr nici un risc de oc anafilactic;
- rmn n circutaie timp ndelungat, avnd timpul de njumtire de 21 35
zile;
- nu necesit o anamnez asupra eventualelor inoculri cu seruri terapeutice
heterologe.
Actualmente se produc i se livreaz mai multe tipuri de imunoglobuline
specifice: antirabic, antitetanic, antirubeolic, antioreion, antivirus citomegalic,
antiherpetic, antivirus varicelo-zosterian, antihepatit B, anti HIV etc.
I ndicaii
Imunoglobulinele specifice sunt indicate n profilaxia de urgen a persoanelor
postexpuse, n special copiilor neimunizai, copiilor imunodeprimai, precum i n
tratamentul bolilor infecioase la pacienii cu risc de boal sever deseori n
combinaie cu chimioprofilaxia, pentru a evita boala. Imunoglobulinele specifice nu
se administreaz persoanelor imunocompetente.
n profilaxia de rutin sunt utilizate imunoglobulinele specifice antirabic i
antitetanic, fiind eficace n profilaxia rabiei i tetanosului de plag.
Imunoglobulinele specifice antihepatit B reprezint un mijloc profilactic sigur n
expuneri documentate ale personalului medical i o modalitate de prevenire a
transmiterii virusului hepatitei B de la mam infectat la copil, prin asociere cu
vaccinul antihepatit B.


336

EPIDEMIOLOGIA GENERAL A BOLILOR NETRANSMISIBILE

Introducere
Secole de-a rndul, omenirea a fost ameninat de bolile transmisibile, dintre
care unele de mare gravitate. Multe dintre acestea au cunoscut un evident declin
graie msurilor de ameliorare a condiiilor de via i de munc ale populaiei,
creterii nivelului cultural-educativ, descoperirii antibioticelor, dar mai ales aplicrii,
la nivel populaional, a vaccinurilor.
Dei bolile transmisibile, altele dect cele care pot fi controlate prin imunizri,
ca de exemplu gama larg de infecii intestinale acute, majoritatea virozelor
respiratorii, infeciile streptococice, hepatitele virale, HIV/SIDA, diversele parazitoze
tropicale etc. constituie cauze majore de morbiditate, ca i de mortalitate n ri n
dezvoltare, actualmente dominanta patologiei umane este reprezentat sub multe
aspecte, de epidemizarea bolilor netransmisibile.
Pe msur ce multe din maladiile cu cauz unic n special cele infecioase
au pierdut din importan, acum, pe prim-plan se situeaz bolile cu etiologie
multifactorial, aa-zisele maladii ale civilizaiei contemporane: bolile
cardiovasculare, bolile cronice ale unor aparate i sisteme, cancerul, bolile de nutriie,
bolile neuro-psihice, afeciunile stomatologice, malformaiile congenitale, bolile
genetice, accidentele etc. Confruntarea cu aceste boli i invaliditi este urmarea,
printre altele, a decalajului dintre evoluia precipitat a societii moderne i
capacitatea, relativ moderat, de adaptare a omului supus unui complex de variabile,
intricate unele cu altele. n rile dezvoltate populaia este expus la efecte patogene,
cteodat necunoscute: aditivi alimentari, poluani ai mediului aerian i acvatic, noxe
profesionale, radiaii, stres etc. Aceast gam de factori nocivi neinfecioi
cunoscui sub denumirea de factori de risc acioneaz deseori ocult, asimptomatic
sau la limita evidenierii clinice.
Alcoolul, tutunul, variatele tipuri de droguri i accidentele de circulaie, alturi
de cancer, bolile cardiovasculare, bolile de nutriie i bolile mentale, fac astzi mai
multe victime dect cele mai tragice epidemii din secolele trecute.
337

Majoritatea bolilor netransmisibile, att de rspndite astzi, sunt consecina
condiiilor de via din tineree i sunt influenate de circumstanele modului de via.
Caracterul insidios al debutului bolilor netransmisibile, n raport cu dramatismul unor
boli acute, evoluia lent a unor procese morbide fac ca att individul, ct i medicul
s nu fie preocupai, deseori, n suficient msur, de ngrijirile primare de sntate,
de ngrijirea unei aa-zise snti bolnave, exprimat n multe cazuri, n fazele
incipiente, doar prin modificri ale unor constante biochimice.
n multe boli netransmisibile, eficiena msurilor prevenionale este dependent
printre ali factori de realizarea studiilor epidemiologice i a unei cooperri de
nivel populaional n ceea ce privete depistarea ct mai precoce a fenomenelor
morbide, de formarea prin educaie, la nivel de individ, familie, comunitate, a unei
atitudini participative, pentru a neutraliza aciunea factorilor de risc i a promova un
stil de via sanogen.
Fundamentarea unui concept epidemiologic n abordarea riscurilor pentru
sntate, specifice epocii moderne, este justificat i de faptul c procesele
epidemiologice ale celor dou grupuri de boli prezint structuri i interrelaii
factoriale similare.
Societatea, n ansamblul ei, trebuie s fie convins de necesitatea promovrii
medicinei omului sntos, de orientare prioritar ctre aciuni prevenionale, n
primul rnd, la nivel de prevenie primar, pentru a se recurge ct mai puin la msuri
reparatorii sau recuperatorii.

Prof. dr. Aurel Ivan







338

1. Procesul epidemiologic n bolile netransmisibile

1.1. Date generale. Definiie. Structur. Niveluri
Problemele care privesc apariia, extinderea i manifestarea variat a unor boli la
nivel populaional au reprezentat, dintotdeauna, preocupri majore pentru protecia i
promovarea sntii. Mecanismele intime, complexe i factorii implicai n apariia
unor mbolnviri cu extindere populaional au fost descoperii ndeosebi n secolul
XX i studiul acestora continu.
Succesele tiinifice epocale, din cele mai variate domenii medicale i
nemedicale, au permis nelegerea relaiilor de cauzalitate i circumstanele care se
pot crea n anumite momente critice, facilitnd asocierea a variai ageni cauzali ce
acioneaz asupra organismului uman aflat n relaii de mare complexitate i
diversitate cu intimitatea structural-funcional a ecosistemului uman.
Astfel, s-a putut ajunge la definirea procesului epidemiologic ca fiind: o
multitudine de factori, fenomene i mecanisme biologice, naturale i sociale care
concur, n mod determinant sau dinamizator-favorizant, la apariia, extinderea i
evoluia particular a unei stri morbide la nivel populaional.
Complexitatea procesului epidemiologic al bolilor netransmisibile este
evideniat de multitudinea elementelor ce-l compun, de particularitile acestora i
de interdependena lor.
Pentru ca un organism uman s fie expus agresiunii unor elemente fizico-
chimice provenite din ecosistemul uman, este legic necesar s acioneze concomitent,
eventual prin cumulare i sinergism, o seam de factori cum sunt: sursele generatoare
de ageni de agresiune, cile de transmitere aparinnd mediului ambiental i social i
care pot interveni prin mecanisme directe sau indirecte; populaia receptiv, ca
urmare a unui redus fond de rezisten general nespecific i imunitar i a unei
capaciti adaptative cu o mobilitate limitat (fig. 53).




339
















Fig. 53. Structura general a procesului epidemiologic
n bolile netransmisibile

La toate acestea se adaug aciunea dinamizator-favorizant a factorilor cosmo-
meteoro-climato-geografici i economico-sociali care configureaz relaiile eco-
socio-epidemiologice ce-i pun amprenta pe calitatea sntii populaionale.
Procesul epidemiologic este neles a se prezenta sub forma unui sistem, n care
structuri, la diferite niveluri de organizare i n legtur de determinarea ntre ele, se
gsesc mpreun ntr-o formaie complex.
Felul n care se concepe procesul epidemiologic arat c ntregul nu mai poate
constitui suma simpl a prilor, iar fiecare parte care intr n compunerea acestui
proces capt nsuiri funcionale atunci cnd este cuprins n ntreg. De aici reiese
necesitatea interpretrii atente a rolului fiecreia din structurile care compun i
intervin n producerea procesului epidemiologic cnd este examinat separat, n afara
sistemului.
Cunoaterea structurilor epidemiologice, ca fenomene complexe care pot aprea
i evolua n ecosistemul uman, ale cror particulariti structurale influeneaz
formele de manifestare a acestora i, la rndul lor, procesele epidemiologice, are
implicaii numeroase asupra ecosistemului uman i se realizeaz astzi pe baza
conceptului structuralismului.
Factori
Determinani
Dianamizatori
favorizani
Elemente structurale
Sursa de ageni de
agresiune fizico-chimici
- structuri social-
economice
Moduri i ci
de transmitere
- direct,
indirect
- aer, ap, sol,
alimente
poluate
fizico-chimic

Populaie
uman
receptiv
- rezistena
general
nespecific
indirect
- adaptabilitatea

Social-economici: condiii de via i de munc
340

Momentul iniial al cunoaterii structurii procesului epidemiologic este
considerarea acestuia ca un ntreg, dup nsuirile exterioare (structura de
ansamblu), iar apoi urmeaz descompunerea ansamblului n elemente i cercetarea
lor, din punctul de vedere al nsuirilor dinamice (elementele structurii). n
continuare, are loc cercetarea relaiilor dintre elemente, etap n care apare
posibilitatea reproducerii procesului prin formarea ntregului din pri. n felul acesta,
se poate nelege structura fenomenului ca unitate structural, ceea ce d posibilitatea
previziunii teoretice a unor structuri neobservate n mediul nconjurtor.
Rezult deci c procesul epidemiologic este structurat pe niveluri factoriale:
surse, moduri i ci; organisme umane cu grade variate de receptivitate care, la rndul
lor, se gsesc n nivelurile structurale ale ecosistemului: colectiviti umane,
elementele naturii i ale societii.
Teoria nivelurilor permite ierarhizarea factorilor i mecanismelor implicate n
sanogenez i patogenez i faciliteaz interveniile prevenionale i controlul.
Depind nivelul individual, epidemiologia se ocup de cel reprezentat de
grupurile populaionale i subgrupurile acestora, familiile i, n final, de ultimul i cel
mai complex nivel, ecosistemul uman global.
Teoria nivelurilor ne apropie de concepia structuralist-integralist a formrii
procesului epidemiologic n BNT, proces structurat din niveluri care la rndul lor sunt
alctuite din aceleai elemente, ce au un coninut asemntor i puternice legturi
ntre ele, pe care le avem n vedere cnd se stabilesc strategiile de prevenie i
combatere a proceselor epidemiologice. Legtura dintre nivelurile I, II i III (surse,
moduri-ci i receptivitate) se realizeaz prin sumaia probabilistic a interveniei
factorilor naturali i a celor socioeconomici.
Formularea, cu ajutorul teoriei nivelurilor i a structuralismului, a unei concepii
comune asupra procesului epidemiologic al BNT deschide calea abordrii n practic,
n mod eficient, a problemelor complexe ridicate de aspectele contemporane ale
patologiei cu extindere populaional.
Teoria asupra procesului epidemiologic poate oferi metodele i metodologia de
cercetare i de investigare n practica promovrii sntii populaionale.
341

Cunoaterea procesului epidemiologic, cu aplicarea unor elemente din teoria
nivelurilor i a structuralismului, ne arat c mecanismele de formare a acestuia, att
n bolile transmisibile, ct i n cele netransmisibile, sunt asemntoare. Aceasta
explic de ce, dezvoltat iniial ca metod de studiu i intervenie n bolile
transmisibile, epidemiologia i-a extins sfera de preocupare abordnd problemele
bolilor netransmisibile: deci, epidemiologia este, n prezent, tiina cu ajutorul creia
se studiaz sntatea i boala, ca fenomen populaional, mpreun cu factorii care
determin i favorizeaz cele dou categorii de boli, n vederea lurii unor msuri
eficiente de prevenie i combatere.
Legtura dintre cunoaterea structurii i nivelurilor procesului epidemiologic, ca
i modelarea acestuia, apare ca ceva logic n evoluia investigaiilor pentru evaluarea
i prognozarea evoluiei unei maladii i pentru optimizarea activitii prevenionale
i de combatere n cadrul programelor pentru sntate.
n acelai timp, analiza structurii i nivelurilor ne evideniaz principalele
elemente comune i de difereniere a procesului epidemiologic al bolilor transmisibile
n comparaie cu cel al bolilor netransmisibile. Pentru aceasta avem n consideraie:
agenii de agresiune, natura relaiilor cauzale, cumularea, sinergismul, originea,
sursele, modurile i cile de transmitere, receptivitatea, adaptabilitatea, factorii
dinamizatori-favorizani, posibilitile de depistare, prevenie, combatere i de
evaluare a cost/beneficiului activitilor pentru sntate (tabelul 38).
Desi, n mod logic, procesul epidemiologic al bolilor netransmisibile (BNT) nu
poate avea dect o structur general similar cu cea a bolilor transmisibile (BT),
analiza factorilor i mecanismelor care particip la constituirea lor evideniaz o
seam de particulariti ce trebuie luate n consideraie la elaborarea programelor de
prevenie i combatere.
nelegerea particularitilor structurale ale proceselor epidemiologice n bolile
cardiovasculare, bronhopulmonare, de nutriie, neuropsihice, mutagen-teratogene etc.
impune cunoaterea naturii sanogene sau nesanogene a interrelaiilor eco-socio-
epidemiologice de la nivelul structurilor ecosistemului uman.

342

Tabelul 38
Unele elemente comune i de difereniere ale procesului epidemiologic n bolile
transmisibile comparativ cu cele netransmisibile (dup: 21)
Procesul epidemiologic
Parametri Boli transmisibile Boli netransmisibile
1 2 3
- ageni

- cauze

- cumulare


- sinergism

- origine


- surse









- mod de transmitere

- ci de transmitere

- receptivitate
nereceptivitate

- dinamizare

- depistare



- prevenie






- combatere



- evaluarea rezultatelor


- microbi, parazii, fungi

- cauz unic (etiologie monocauzal)

- constituirea dozelor minim infectante (n
timp scurt; intervin mecanisme de
frnare)
- fr importan

- mediul de via i de munc (modificarea
ecosistemului uman frneaz constituirea)
- reprezentate de organismele umane sau
animale (elimin ageni biologici)








- direct, indirect

- aer, ap, sol, alimente, obiecte, mini,
vectori animai (contaminate)
- depinde de rezistena general nespecific
i rezistena specific (imunitate)
- factori socioeconomici i naturali

- facilitat de simptomatologia
caracteristic i mijloacele de laborator
accesibile; pentru unele situaii sunt utile
aciunile de depistare populaional
- sunt disponibile mijloace generale i
specifice, accesibile; implic msuri
social-economice i antrenarea populaiei



- sunt disponibile mijloace speciale,
aplicate mai ales de cadrele medico-
sanitare

- exist metodologii accesibile corpului
medico-sanitar; cu rezultate obinute n
timp, la un cost sczut i cu o bun
cooperare populaional
- fizici, chimici

- cauze multiple (etiologie multicauzal)
- constituirea dozelor agresive (n timp
ndelungat; intervin mecanisme
adaptative)
- deseori prezent

- mediul de via i de munc
(modificarea ecosistemului uman
accelereaz constituirea)
- reprezentate de: tehnologiile industriale,
chimizare, mecanizare, urbanizare,
exploatarea intensiv a solului i
subsolului, transformarea mediului
natural, acumularea de reziduuri, mod
de via stresant, obiceiuri nutriionale,
aditivi alimentari, consum crescut de
medicamente, alcool, tutun, droguri etc.
(elimin ageni fizici i/sau chimici)
- direct, dar mai ales indirect

- aer, ap, sol, alimente (poluate cu ageni
fizici i/sau chimici)
- rezistena general nespecific i
adaptabilitatea

- factori socioeconomici i naturali

- parial, tardiv, simptome
necaracteristice, perioade lungi de timp,
metode de laborator greu accesibile
pentru faze incipiente

- mijloace cu eficien general
(raionalizarea vieii); greu accesibile;
implic msuri socioeconomice
costisitoare, cu antrenarea a numeroi
factori; accesibilitate populaional
redus

- mijloace variate, aplicate mai ales de
cadre nemedicale la sugestia celor
medicale

- exist metodologii dificil de manipulat
de ctre cadrele medico-sanitare; cu un
cost ridicat, care impune cooperri
variate; cea populaional este deficitar

343

Configuraia procesului epidemiologic al BNT s-a transformat odat cu evoluia
societii omeneti. Aceste maladii sunt o reflectare a efectelor adverse, nedorite, dar
determinate de om n lupta sa pentru transformarea naturii i societii. De aici,
denumirea de boli ale civilizaiei, boli ale progresului social, boli ale
dezechilibrului ecologic.
n realitate, BNT au un dublu determinism: social i natural, condiionat de
interveniile omului, au o origine dubl, o eco-socio-genez, ceea ce impune ca
studierea lor s se realizeze la nivelul structurilor ecosistemului uman, cu aportul eco-
socio-epidemiologiei.
Epidemiologia BNT apare deci ca o expresie a cumulrii reaciilor adverse pe
termen lung, urmare a modificrilor complexe, variate i alerte care se nregistreaz
n ecosistemul uman datorit tendinei omului de a-i modifica modul de via.
Ecosistemul uman contemporan este supus tot mai mult presiunilor exercitate
de revoluia tehnico-tiinific, care a scris deja alfabetul viitorului prin avntul
mecanizrii, automatizrii i robotizrii pe seama dezvoltrii electronicii,
microelectronicii, mecanicii fine, biotehnologiilor, chimiei de sintez fin,
ciberneticii, informaticii, energeticii neconvenionale, construciilor de maini .a.
ntre particularitile generale ale procesului epidemiologic n BNT amintim:
complexitatea deosebit determinat de etiologia multicauzal i de puternicile
i variatele interrelaii cauzale dificil de depistat;
incubaie lung, debut atipic, evoluie i rspndire insidioas, aparent bine
tolerat i greu de depistat precoce n colectivitile populaionale;
sursele de ageni de agresiune fizici sau chimici sunt extrem de variate, cu
origine i rspndire n nsui modul de via i de munc (n structurile
ecosistemului) ale omului i prezint o gam larg de mecanisme i ci de
eliminare; deseori acelai agent poate fi diseminat de surse diferite;
agenii de agresiune sunt extrem de variai, pot folosi concomitent una sau mai
multe pori de intrare n organism, unde pot aciona prin cumulare i sinergism;
transmiterea agenilor de agresiune fizici i chimici de la surse la organismele
receptive se realizeaz mai rar, n caz de accidente prin mecanisme (moduri)
344

direcete i mai frecvent indirecte, folosind n mod obinuit drept ci de
diseminare aerul, apa, solul i alimentele (poluate fizico-chimic); aceste ci pot
interveni singular, dar frecvent au loc asocieri, diseminri n lan, interesnd
cele mai variate structuri ale ecosistemului uman;
poluarea fizico-chimic a cilor de transmitere se realizeaz cel mai frecvent cu
doze mici, neagresive, care, ns, prin repetare i cumulare pot determina
apariia de doze periculoase, doze agresive; n unele circumstane, se
constituie mixturi agresive prin asocierea accidental a doi sau a mai multor
ageni de agresiune, care i poteneaz reciproc aciunea;
prezena agenilor de agresiune n componena factorilor ambientali este greu de
depistat, mai ales cnd cantitatea acestora este redus; flora i fauna, prin
modificrile care le suport, pot constitui elemente de semnal;
cunoaterea n dinamic a diseminrii ambientale a agenilor de agresiune fizici
i chimici i a populaiei expuse ntmpin mari dificulti, deoarece dozele
active la nivel celular, tisular i al lichidelor organice, pentru un anumit individ,
sunt greu de stabilit mai ales cnd intervin i procese de cumulare, nu numai ale
agentului chimic sau fizic, dar i ale leziunilor produse pe termen lung, nu se
poate stabili operativ, n absena unei monitorizri pentru fiecare agent de
agresiune, calea sau cile de ptrundere, intervalul de timp n care se produce
absorbia i care este doza critic ntr-un anumit loc i un anumit moment;
n cazul ptrunderii agenilor de agresiune fizici i chimici, organismul uman
reacioneaz n mod diferit, n raport cu natura agresiunii, particularitile
rezistenei generale nespecifice i a capacitii adaptative; tolerana de lung
durat poate nsemna adaptare cnd perturbrile funcionale i structurale nu
depesc un anumit prag sau, dimpotriv, apar semnale ale eecului adaptiv i
deci ale apariiei bolii.
n afara unor particulariti populaionale, dificultile semnalate n privina
constituirii proceselor epidemiologice, ca i n lichidarea acelora n evoluie, sunt
determinate de o seam de factori care in de istoria natural a BNT.
ntre acetia amintim:
345

BNT sunt la fel de vechi ca i omul, a crui existen a nsoit-o, dar prezena
lor nu produce anxietate populaional;
epidemizarea acestor maladii s-a produs ca urmare a modificrilor profunde i
rapide pe care le-a determinat revoluia tehnico-tiinific la nivelul
ecosistemului uman;
nu exist o tradiie de lupt mpotriva BNT similar cu cea care privete bolile
transmisibile (BT);
nu exist o legislaie cu impact populaional la respectarea unor norme
prevenionale; totul este facultativ, benevol;
mijloacele prevenionale recomandate sunt privite cu scepticism, fiind
numeroase, dificil de aplicat i controlat, sunt nespecifice, afecteaz stilul de
via, obiceiurile, tradiiile, sunt dependente de numeroi factori social-
economici;
agenii de agresiune pentru sntate (factori de risc) sunt numeroi, fac parte
din nsui modul de via, uneori sunt considerai a fi ctiguri ale
civilizaiei; atitudinea populaional fa de riscurile pentru sntate merge de
la indiferen i necunoatere la cunoatere i toleran;
etiologia multifactorial a BNT impune aciuni prevenionale care includ
pachete de msuri greu de acceptat ca mod de via, pentru perioade lungi de
timp, de ctre populaie care, n general, este aparent sntoas, cu puine
disponibiliti pentru cooperare;
dificultile n realizarea cooperrii populaionale decurg i din faptul c
msurile de prevenie i combatere determin rezultate cu evidenieire tardiv;
incubaia lung, debutul insidios, perioadele lungi de tolerare, de adaptare, de
compensare, un polimorfism epidemiologic i clinic accentuat nu stimuleaz
acceptarea msurilor prevenionale;
lipsa unor tehnici i metode cu larg accesibilitate, pentru evaluarea
populaional a fondului genetic (depistarea prenatal a mutaiilor genetice
exprimate prin anomalii cromozomiale i tulburri metabolice) i a
346

antecedentelor eredocolaterale, mpiedic depistarea i neutralizarea n timp
util a semnalelor pentru existena unor factori de risc;
evaluarea frecvenei unor perturbri homeostatice reversibile (biochimice,
funcionale, preclinice, preboal) este dificil i costisitor de realizat la nivel
populaional;
nu se realizeaz, n mod sistematic, cercetri epidemiologice, descriptive i
analitice, retroprospective, asupra agenilor de natur fizic sau chimic, iar
sistemul de culegere, prelucrare i interpretare a informaiilor privind BNT are
o slab cuprindere.
Epidemizarea (rspndirea populaional) BNT este o caracteristic a epocii
moderne i are implicaii negative, medicale i social-economice care, prin amploarea
i prognozele lor nefavorabile, depesc cu mult pe cele ale BT, ceea ce explic
interesul pentru cunoaterea factorilor structurali ai procesului epidemiologic al
acestor maladii. Acest interes faciliteaz elaborarea unor strategii, pe termen lung,
pentru prevenia i controlul BNT.
Rspndirea epidemic a BNT are un caracter universal, istoric, ns a debutat n
rile industrializate, unde astzi aceste maladii nregistreaz o prevalen indicat cu
cretere evident a mediei de vrst, a morbiditii clinic manifest i, mai ales, a
deceselor cu reducerea speranei medii de via.
BNT sunt actualmente implicate n determinarea a 70-80% din totalul deceselor
n rile dezvoltate i 45-50% n cele n dezvoltare. Prognozele epidemiologice
demonstreaz tendina de a se menine aceast situaie care impune programe speciale
de prevenie i combatere att la nivel naional, ct i colaborativ internaional, sub
egida OMS.
1.2. Factorii determinani
Pentru a se constitui un proces epidemiologic al unei BNT este necesar ca la un
moment dat (momentul critic) s se ntruneasc trei factori determinani i dou
categorii de factori dinamizatori-favorizani (tabelul 39).
Tabelul 39
Factorii structurali ai procesului epidemiologic al bolilor netransmisibile
347

Factori constitutivi
Determinani Dinamizatori-favorizani
I. Surse de ageni fizici i/sau chimici
1. Tehnologiile industriale
2. Sistemele mecanizrii
3. Chimizarea
4. Aglomerrile urbane
5. Exploatarea i transformarea naturii
6. Sistemele energetice
7. Reziduurile toxice
8. Structurile demografice
9. Brasajul populaional
10. Sistemele informaionale
11. Consumul abuziv de droguri
12. Stilul de via
I. Naturali:
Cosmici, meteorologici,
climatici, geografici
II. Economico-sociali:
1. Condiiile de via
2. Condiiile ocupaionale
II. Modurile i cile de transmitere a agenilor fizici i
chimici
1. Modul direct i indirect
2. Cile de transmitere: aerul, apa, solul, alimentele
(poluate fizico-chimic)

III. Receptivitatea i eecurile adaptative

1.2.1. Surse generatoare de ageni de agresiune. Spre deosebire de BT, n BNT
sursele au un caracter mixt interdependent, fiecare se stimuleaz i se condiioneaz
reciproc. Industrializarea stimuleaz urbanizarea, chimizarea, mecanizarea,
agricultura intensiv, transporturile etc. Toate acestea, prin evoluiile lor intrinseci,
stimuleaz industrializarea i ciclul continu n cadrul a ceea ce denumim prima, a
doua, a treia etc. revoluie tehnico-industrial i tiinific.
1.2.1.1. Tehnologiile industriale. Industrializarea, proces extrem de complex, cu
o diversitate i o mobilitate extraordinar a tehnologiilor care o caracterizeaz, se
poate considera c a debutat n 1680, cnd Denic Papin a descoperit fora elastic a
vaporilor de ap iar, James Watt, n 1784, inventeaz maina cu aburi.
De aici ncolo revoluia tehnico-tiinific parcurge cu vitez nebnuit
diversele etape, schimbnd faa lumii i ridicnd tot mai mult problema
transformrii industrializrii n sursa cea mai activ, generatoare de ageni de
agresiune pentru sntatea omului contemporan i a generaiilor viitoare.
Beneficiile de mare valoare ale industrializrii sunt nsoite, din nefericire, de
numeroase, variate i tot mai puternice agresiuni i reacii adverse care constituie
348

etiologia unei patologii de larg cuprindere populaional, cu deosebit de grave
implicaii medicale i economice.
Toi agenii de agresiune, fizici sai chimici, cunoscui pn n prezent, pot fi
diseminai singular sau sub form de mixturi, continuu sau intermitent, pe ci unice
sau multiple, de ctre extrem de variatele tehnologii industriale, a cror diversificare
nu are limite.
Epidemiologia n general, medicina preventiv, n special, este tot mai mult
implicat acum, cnd revoluia tehnico-tiinific, promovnd microelectronica,
robotica, calculatoarele din ultima generaie, automatizarea, sistemele expert,
industria semiconductoarelor, a memoriilor, a noilor materiale, a biotehnologiilor
etc., permite s se acioneze la nivelul microstructurii materiei, ceea ce presupune nu
numai amplificarea procesului cunoaterii, dar i apariia unor noi riscuri pentru
sntate, a unor patologii care necesit programe prevenionale adecvate.
Industrializarea, ca surs principal de ageni de agresiune, cu potene
etiologice, ndeosebi pentru BNT, are o poziie particular ntre celelalte surse, a
cror existen o condiioneaz i o poteneaz.
1.2.1.2. Sistemele mecanizrii. Relaiile dintre industrializare i mecanizare au
stimulat diversificarea celor dou categorii de surse de ageni nesanogeni.
n afar de tehnologiile industriale, mecanizarea a cuprins cele mai variate
domenii ale vieii umane: agricol, rutier, domestic etc.
Tendina spre mecanizarea vieii omului modern a determinat apariia unor noi
categorii de ageni de agresiune pentru sntate, implicai n creterea frecvenei
bolilor, accidentelor, infirmitilor, deceselor. ntre aceti agresori mpotriva sntii
omului amintim: zgomotele, trepidaiile, pulberile, gazele, traumatismele mecanice,
termice, electrice, ultrasonice, prin radiaii etc.
Din punctul de vedere al sntii, mecanizarea rutier a determinat un alt
flagel care se va extinde probabil i n mileniul urmtor accidentul rutier.
n ciuda crizei de energie i cu toate c transportul cu automobilul este
aproximativ de 10 ori mai riscant dect cu avionul i de 80 de ori dect cu trenul,
producnd aproximativ 1,7 milioane decese pe an (peste 32 milioane de decese, pe
349

plan mondial, de la primul nregistrat n 1889 n SUA), acesta rmne cel mai
solicitat mijloc de deplasare a omului contemporan. La toate acestea se adaug
celelalte categorii de agresiuni generate de activitile din acest domeniu, conturndu-
se astfel o morbiditate i o letalitate specific mecanizrii.
1.2.1.3. Chimizarea. ntre sursele generatoare de ageni de agresiune pentru
sntate, deosebit de variate i periculoase sunt cele care disemineaz ageni chimici.
Acetia, n mod direct sau mai ales indirect, prin aer, ap, sol i alimente, pot ajunge
n organismul omului.
Cei peste 4 milioane de compui chimici de origine organic, mineral sau de
sintez provin din surse naturale sau industriale, au o larg utilizare, crend
numeroase riscuri pentru sntatea uman.
Revoluia tehnico-tiinific, care n mare msur este o revoluie n domeniul
chimiei, a adus enorme beneficii, dar i extrem de periculoase riscuri pentru sntatea
i nsi existena uman.
Chimizarea vieii sau poluarea chimic global sunt expresii care
evideniaz impactul ptrunderii substanelor chimice n toate structurile
ecosistemului uman. Se vorbete de o chimizare casnic, urban, agricol, alimentar,
industrial, rutier, medical etc.
Aciunea nesanogen a numeroi ageni de agresiune chimic se poate manifesta
singular sau asociativ, n cea din urm situaie aciunea lor poate fi mult mai
periculoas. Deseori, se produc fenomene de cumulare i sinergism, ceea ce poate
mri agresivitatea unui agent chimic. Potenarea i sinergismul micro- i
metamicroelementelor amplific efectele i determin nsumarea, n timp, a leziunilor
la nivel celular, care creeaz riscul modificrii codului genetic al descendenilor sau
al carcinogenezei.
n ultimul timp, unii dintre produii de sintez chimic obinuii au o toxicitate
sporit. De aceea, dac pn acum intensitatea polurii chimice se aprecia prin
pri/milion (ppm), odat cu apariia primelor substane mult mai agresive, s-a impus
ca evaluarea riscului s se fac prin pri/trilion (ppt).
350

Un numr important de substane i compui de sintez au aciune mutagen,
teratogen i cancerigen asupra descendenilor i se caracterizeaz prin toxicitate
ridicat, persisten ndelungat n ap i sol, biodegradabilitate lent, gonadotropism
i embriotoxicitate.
Informaia ereditar a omului, nmagazinat n genomul su n aproximativ 3
miliarde de perechi de nucleotide, este expus astzi tot mai frecvent riscului unor
agresiuni chimice.
n afara celor peste 80% din substanele cosmetice, risc mutagen pot prezenta i
hidrazida acidului maleic i a acidului triclofenoxiacetic (erbicid), dicarboxiamida,
diclordifeniltricloretanul (pesticid), fenilacetatul de mercur, aramitul, diclorvinil
dimetilfosfatul (pesticid), afoxidul (impregnator pentru esturi), trietilenmelamina
(lac industrial), epoxizii, acroleina (plastificatori, solveni), formaldehida
(decontaminant), acetaldehida (conservant), hidroxialanina (producia hrtiei .a.),
tridazina i coproduii (combustibil pentru rachete, conservant n tehnica
fotografierii), etilenimina, nitriii, bisulfatul de sodiu (conservant), benzpirenul,
trietilmelamina, oxidul de trifosfin etc.
ntre agenii chimici cu risc cancerigen se nscriu: benzpirenul, metilcolantrenul,
benzantracenul, tetrametilfenantrenul, benzacridina, dibenzantracenul,
aminoazotoluenul, dimetilaminoazobenzenul, naftalaminele, hidrocarburile clorate,
compuii N-nitroso, numeroase substane minerale (cromul, nichelul, arsenicul,
beriliul, cadmiul, cobaltul, plumbul, fierul etc.).
Agenii chimici teratogeni sunt reprezentai de derivaii metilmercurici,
aminopterinele, thalidomida, compuii organoclorai i organofosforai, defolianii
chimici etc.
Pesticidele, prin larga lor utilizare (medico-sanitar, domestic, agricol,
zootehnic, silvic, industrial) i marea diversitate (organoclorurate,
organofosforice, derivai dinitrofenolici, derivai mercuriali, carbamai) i efectele lor
nesanogene, acute sau cronice, inclusiv mutagene, teratogene i cancerigene, ocup
un loc important n chimizarea vieii omului modern.
351

n patologia de natur chimic trebuie s includem de asemenea frecvena tot
mai mare a intoxicaiilor accidentale sau intenionale cu ageni de sintez chimic,
dar i degradarea calitii aerului, apei, solului i alimentelor.
Un alt aspect de mare importan pentru sntatea uman l constituie
capacitatea multor ageni chimici de a se cumula n lanul trofic, urmat de
concentrarea de mii i zeci de mii de ori, cu efecte pe termen lung, a unor substane
ca: radionuclizii, pesticidele organoclorurate, mercurul metalic etc.
Implicaii deosebite le prezint substanele chimice greu biodegradabile, care
persist timp ndelungat i care, datorit acestui fapt, se pot acumula i concentra n
elementele din mediul natural (aer, ap, sol), alimente i organisme.
ntre acestea un loc principal l ocup unele metale grele (Pb, Hg), cadmiul,
pesticidele organoclorate i hidrocarburile aromatice policiclice, bifenilii
policlorurai, izotopii radioactivi.
n afara unor intoxicaii grave, aceste substane pot determina efecte mutagene,
teratogene i cancerigene.
1.2.1.4. Aglomeraiile urbane. Primele aezri cu elemente de urbanizare au
aprut n urm cu 7 8000 de ani. n mileniul VII .e.n., n Orientul Apropiat existau
multe aezri urbane. Atena antic avea 100 000, iar Roma n sec. I e.n. ajunsese deja
la 1 milion de locuitori. n general, n lumea veche, locuitorii oraelor prezentau o
proporie redus din totalul populaiei.
Urbanizarea cunoate o dezvoltare important n Evul Mediu i n Renatere,
pentru ca n secolele al XVIII-lea i al XIX-lea revoluia tehnico-tiinific s o
intensifice, iar n secolul al XX-lea, n rile industrializate, populaia urban s o
depeasc pe cea rural, fenomenul fiind n continu expansiune.
Lipsa unor concepii tiinifice a fcut ca urbanizarea, uneori excesiv i haotic,
s creeze riscuri pentru sntate. Morbiditatea, prin toate cauzele, este mai ridicat n
urban dect n rural. S-a dovedit o mare influen asupra sntii i biologiei umane.
Deplasarea populaiei rurale spre orae a creat numeroase riscuri pentru sntate,
legate de eecurile adaptative. Pe plan mondial, n fiecare an, peste 35 milioane de
oameni migreaz spre ora.
352

Specificul ecosistemului urban, pe lng elemente sanogene, evideniaz
numeroase riscuri: poluare fizico-chimic, aglomeraie, zgomot, dificulti n
rezolvarea asistenei locative, nutriionale, de aprovizionare cu ap, asisten medico-
sanitar, comercial, colar, cultural-educativ, rutier, dificulti n ndeprtarea
reziduurilor, creterea frecvenei accidentelor de munc, rutiere i domestice,
solicitri excesive generatoare de stres, tendin de sedentarism, alcoolism, tabagism,
narcomanie .a.
Dei urbanizarea se desfoar ntr-un ritm alert, marile centre urbane apar abia
n epoca modern. n 1850, Londra i Parisul depesc un milion locuitori, pentru ca
dup aproximativ 100 de ani, Londra s depeasc 7 milioane, iar Parisul 4,5
milioane, lor alturndu-se numeroase alte orae cu peste 1 milion de locuitori. New-
Yorkul ajunge la 10 milioane spre anii 40 ai sec. XX. n anul 2000 cele mai mari
aglomeraii urbane erau Ciudad de Mexico, Sao-Paolo, Tokio, Yokohama, Calcuta,
Shanghai, New-York, Mumbay, Cairo, Djakarta, Bagdad, Teheran. n curnd se va
ajunge la 22 super-orae cu peste 10 milioane i 58 cu peste 5 milioane locuitori,
unele cu mult peste 20 milioane locuitori. n 2010, peste 20% din populaia globului
tria n 70 de metropole.
n anul 1900 doar 12 orae din lume aveau peste 1 milion; n 1940 38; n 1960
77; 1973 137; 1975 181 iar n anul 2000 erau peste 430.
Primul recensmnt al populaiei din Bucureti, efectuat la 31 decembrie 1831,
semnala existena a 58 794 locuitori, pentru ca n prezent s depeasc 2 200 000
locuitori. Oraul Chiinu n 1812 avea 7 mii locuitori, n 1913 116,542, n 1972
400 mii iar n 2012 peste 800 mii locuitori.
n perioada 1950 1985 populaia globului care locuiete n orae aproape c s-
a dublat, ajungnd la 2,5 miliarde de locuitori. n rile dezvoltate, populaia urban a
sporit de la 177 milioane la 938 milioane. n rile n dezvoltare, populaia urban a
crescut de la 286 milioane la 1,14 miliarde.
n anul 2000, populaia urban a lumii o depea pe cea rural (52%), din care
2/3 n rile n curs de dezvoltare. Urbanizarea populaiei globului n acelai an
depete 80% pentru rile dezvoltate i 40% pentru cele n dezvoltare.
353

Medicina preventiv are n vedere faptul c viaa omului din mediul urban este
diferit sub aspect psiho-social de cea din rural. n urban, omul este ntr-o
permanent competiie, tendin de depire, ntreaga via desfurndu-se alert.
Modul de organizare a vieii i a muncii suprasolicit n mod complex organismul
uman i i poate imprima omului comportamente i un stil de via particular, deseori
nesanogen.
1.2.1.5. Exploatarea i transformarea naturii. Civilizaia modern a aprut i s-
a dezvoltat prin utilizarea, n folosul omului, a variatelor resurse ale naturii. Creterea
rapid a numrului populaiei de pe Terra i emanciparea economico-social a
acesteia a intensificat exploatarea bogiilor naturii pn la cucerirea abuziv a
acesteia, nsoit de pericolul epuizrii resurselor i producerea unor grave
dezechilibre, cu efecte profund nesanogene pentru omul prezentului i viitorului.
n afara exploatrii intensive a unor bogii ca petrolul, gazele naturale,
minereurile (n perioada 1940 1970 omenirea a folosit mai multe minereuri dect n
tot restul istoriei sale; consumul de minereuri va crete pn n anul 2020 de aproape
50 de ori fa de 1900), materialele de construcie, lemnul pdurilor etc., agricultura
intensiv (amelioraiile, irigaiile etc.) contribuie la supraexploatarea componentei
naturale a ecosistemului i prin aceasta la perturbarea interrelaiilor sanogene ale
acestuia.
Oamenii modific suprafaa pmntului i atmosfera ntr-un asemenea ritm nct
au ajuns s concureze cu forele naturii. Exist i posibilitatea ca schimbrile produse
s fie ireversibile.
1.2.1.6. Sistemele energetice. Dup ce n secolul al XIII-lea crbunele fosil a
fost utilizat pentru prima dat n Anglia la obinerea energiei exosomatice, dup sute
de mii de ani de folosire a lemnului a urmat petrolul.
China a folosit petrolul pentru iluminat cu 5 6 milenii n urm. Au urmat
Grecia i Mesopotamia, care l-au ntrebuinat pentru ardere, construirea corbiilor,
prepararea mortarului pentru zidrie etc. Bucuretiul a fost primul ora din lume care
a folosit iluminatul cu gaz. n 1857, Romnia, care producea 260 tone petrol pe an, a
construit prima rafinrie industrial din lume lng Ploieti.
354

Se folosesc apoi gazele naturale i, n cele din urm, n secolul al XX-lea se
trece la utilizarea energiei solare, eoliene, hidraulice, a mareelor i a atomului.
Dei consumul energetic anual al ntregii umaniti reprezint echivalentul a
numai 53 de minute de radiaie solar, mijloacele create de om pentru a asigura
energia, pe lng beneficiile inestimabile, au devenit n acelai timp cele mai
periculoase surse emitoare de agent agresional al sntii i al vieii pe Terra.
Toate tipurile de energie sunt surse de ageni de agresiune pentru mediul
nconjurtor i ca atare i pentru sntatea omului. Agenii de agresiune emanai de
sursele energetice sunt fizici (particule, fum, funingine) i chimici (gaze). Centralele
electrice eman n atmosfer, n cantiti mari, bioxid de sulf. La acestea se adaug
reziduurile toxice care degradeaz multidirecional ecosistemul uman i prin aceasta
sntatea omului.
Industrializarea i urbanizarea, cu procesele lor complexe, determin dublarea
consumului energetic la fiecare 8 10 ani.
Consumul intensiv al combustibililor fosili a afectat grav calitatea aerului, apei,
solului, florei i faunei, crend o ameninare grav la sanogeneza populaiilor.
Hidrocarburile, petrolul i gazele naturale continu s fie sursa energetic
preferat pentru multe domenii de activitate ale civilizaiei actuale, probabil i pentru
unele din deceniile care urmeaz. Petrolul asigur omenirii peste 50% din energia
necesar i constituie, alturi de gazele naturale, elementul de baz al dezvoltrii
petrochimiei i al chimizrii vieii contemporane. Sau, este bine cunoscut situarea
hidrocarburilor ntre sursele principale i periculoase de diseminare a agenilor de
agresiune fizici i chimici pentru sntatea uman. Arderea combustibililor fosili a
contribuit la modificarea climei pe glob ntr-o manier care va afecta secole de-a
rndul sntatea i viaa omului.
ntre sursele energetice, ponderea crbunelui a crescut de la 25% n 1984 la 29%
n anul 2000. Resursele de crbune de calitate superioar cunoscute pot asigura
necesarul energetic pe cel puin 180 200 de ani.
Electricitatea generat de cele 489 de centrale nucleare din 29 de ri a atins
peste 17% din totalul energiei electrice produse pe plan mondial. Rezervele mondiale
355

de uraniu sunt suficiente pentru a propulsa civilizaia mileniului actual i, posibil,
urmator.
La aceste surse productoare de radionuclizi foarte periculoi pentru sntate se
adaug rocile radioactive, anumite activiti industriale, medicale, militare,
reziduurile etc.
1.2.1.7. Reziduurile toxice. Activitile omului modern, desfurate n direcia
exploatrii propriilor sale realizri n domeniul industrializrii, mecanizrii,
chimizrii etc., au devenit i generatoare de ageni de agresiune pentru sntate, sub
forma acumulrii reziduurilor toxice.
De la nceputul secolului al XX-lea, odat cu dezvoltarea intensiv a industriei
i a produciei sale masive de reziduuri toxice, acestea s-au constituit ntr-o adevrat
surs independent de ageni de agresiune fizico-chimici pentru sntatea
ambiental i prin aceasta i a omului.
Numai n rile industrializate se produc anual peste 450 milioane tone de
reziduuri toxice, dintre care 15 milioane de tone sunt deeuri periculoase. Aceste
reziduuri au determinat un adevrat comer, care pune n pericol sntatea
oamenilor din diferite zone geografice ale lumii, ndeosebi rile n dezvoltare, supuse
astfel unei agresiuni toxice din partea rilor industrializate. Alturi de variate
categorii de deeuri toxice se adaug cele radioactive, de o i mai mare periculozitate.
Diferitele procedee de tratare ridic i ele serioase probleme tehnologice,
economice, estetice i de sntate, ceea ce evideniaz i mai mult implicaiile pe care
le au pentru integritatea i sanogenitatea ecosistemului uman, aceste surse fiind
reprezentate de acumulrile de reziduuri toxice.
Planeta Pmnt ncepe s se sufoce sub abundena produselor secundare create
de civilizaie, adevrai muni de reziduuri nocive care constituie alt dilem
mondial. S-a creat, astfel, o nou surs de ageni de poluare fizic i chimic a
aerului, apei, solului, alimentelor i de degradare a mediului natural i a esteticii
ambientale.
356

1.2.1.8. Structurile demografice. Legtura complex i reciproc dintre evoluia
fenomenelor i proceselor demografice i dezvoltarea social-economic a naiunilor
este o realitate a epocii contemporane.
De la apariia lui Homo sapiens i pn n zilele noastre, Terra a fost populat de
80 miliarde de oameni, jumtate dintre acetia s-au nscut n ultimii 600 de ani, iar un
sfert, dup anul 1650. Dintre acetia, n prezent, triesc peste 7 miliarde, din care
aproximativ 80% triesc n rile n dezvoltare.
Populaia a furit de-a lungul mileniilor istoria i civilizaia planetei noastre. n
prezent, problema populaiei este privit din punctul de vedere al exploziei
demografice caracteristic rilor n dezvoltare, al creterii populaionale zero i al
mbtrnirii populaionale, tendine universale, dar cu o pondere deosebit n rile
puternic dezvoltate.
Explozia demografic. Populaia este componenta principal a ecosistemului
uman i cunoate o cretere numeric exploziv, dup ce n mileniile anterioare se
meninuse ntr-un anumit echilibru ntre nateri i decese.
n trecut, creterea populaiei era frnat de factori naturali i sociali: cataclisme,
rzboaie, epidemii, asisten medico-sanitar deficitar etc. n epoca contemporan,
evoluia demografic, aflat sub impactul revoluiei tehnico-tiinifice, se
caracterizeaz prin discrepane regionale, scderea mortalitii i creterea speranei
de via.
Situaia demografic din Romnia i din Republica Moldova se ncadreaz, n
general, n tendinele remarcate n rile din aceeai zon geografic.
Explozia demografic, noiune introdus n 1953 de R.C. Cook, s-a nregistrat
n rile dezvoltate n perioada 1850 1900, dup care ea s-a moderat, pentru a
ajunge deja n unele ri occidentale la o dezvoltare populaional zero, pentru ca n
prezent fenomenul s fie puternic resimit n unele ri n dezvoltare.
La nivel mondial, recensmntul roman din timpul mpratului Augustin
(secolul XIV .e.n.) menioneaz existena pe glob a 200 milioane, pentru ca la
nceputul erei noastre populaia mondial s oscileze ntre 300 i 400 milioane; se
ajunge n 1650 la 500 milioane, n 1836 se nregistreaz primul miliard, n 1930
357

(dup 100 de ani) dou miliarde, 3 miliarde n 1960 (dup 30 de ani), 4 miliarde n
1975 (dup 15 ani), 5 miliarde n 1987 (dup 12 ani) i peste 7 miliarde n prezent
dup care se prognozeaz o oarecare stabilizare.
Rata de cretere a evoluat i ea de la sub 0,1% pn dup Evul Mediu la circa
0,3% n jurul anului 1850, circa 0,8% n 1900, 1,9% n 1960, 2% n 1980 i 1,7% n
1989. n ultimul deceniu rata a fost n medie de 0,5% n rile industrializate i 2,4%
n cele n dezvoltare.
Dei vrsta umanitii a ajuns la aproximativ 800000 de ani, studiile
demografice rein c nceputurile civilizaiei umane sunt marcate n urm cu
aproximativ 10 000 de ani, cnd existau aproximativ 250 milioane de oameni.
Dublarea populaiei globului s-a realizat prima dat ntre anul 1000 i 1650
(interval de 650 de ani); a doua ntre 1650 i 1850 (200 de ani), a treia ntre 1850 i
1930 (80 de ani) i a patra ntre 1930 i 1975 (45 de ani).
n prezent, explozia demografic se evideniaz, mai ales, n ri de pe
continentul african care, cu cea mai nalt rat a creterii populaionale, a atins n anul
2000 aproximativ 900 milioane, pentru ca n 2025 s ajung la 1 miliard 580 milioane
de oameni. Asia, cu o rat a natalitii de 7 copii pe secund, fa de 25 de copii la
fiecare 10 secunde pe plan mondial, ocup locul al doilea dup Africa, n 1989
ajungnd deja la o populaie de aproape 3,5 miliarde, pentru ca n anul 2000 s
depesc 4,5 miliarde, iar America de Sud ajunge de la 537 milioane la 711 milioane.
n prezent, experii au apreciat c populaia globului nregistreaz o cretere net
de trei locuitori pe secund, 10 600 pe or, 254 000 pe zi, 1,8 milioane pe sptmn,
7,7 milioane pe lun i 93 milioane pe an.
La fiecare dou secunde se nasc 9 copii i mor trei locuitori, rata creterii anuale
a populaiei din rile n dezvoltare este de 87 milioane, iar n rile dezvoltate de 6
milioane.
Toate aceste date evideniaz serioasele implicaii medicale i economice,
ntruct se tie c n 1984 un ha hrnea trei oameni, iar n acest mileniu va trebui s o
fac pentru cel puin 10 oameni.
358

Sporul anual agricol mondial va trebui s sporeasc cu 3 4%, pentru a se putea
hrni aproape toi oamenii. Dac n trecut un om activ asigura existena pentru 3
persoane, acum trebuie s o fac pentru mai mult de 70 de persoane.
Dac sporul populaional anual mondial se menine la cel prezent, de
aproximativ 150 locuitori pe minut i aproximativ 80 de milioane pe an, n anul 2020
Terra va fi locuit de peste 8 10 miliarde.
La finele secolului al XXI-lea, populaia Asiei i Americii Latine se va tripla, iar
cea din Africa va crete de 4 ori. La aceeai dat, populaia Europei va scdea de la
507 milioane n 1989 la 499 n 2020.
Creterea populaional zero. Ne aflm n plin explozie demografic, dar i
geriatric. De la vrsta medie din neolitic, de aproximativ 21 de ani, de 32 n vremea
Romei antice imperiale i care, n linii generale, s-a meninut pn n secolul al
XVIII-lea, s-a ajuns la o medie anual de 68 de ani la brbai i 70 la femei. n
prezent sperana de via a ajuns n rile dezvoltate la o medie de peste 70 de ani
pentru brbai i la aproximativ 80 de ani pentru femei. i n rile n dezvoltare
sperana de via a ctigat un plus de 8,5 ani, fiind de 49,9 54,0 ani.
Creterea populaional zero este n strns relaie cu creterea duratei medii
de via, sperana de via la natere, fertilitatea, natalitatea, rata morbiditii generale
i infantile, nivelul social-economic i al asistenei medico-sanitare.
Dup anul 1965, n rile industrializate, rata natalitii a sczut, ajungnd n
prezent, n multe dintre acestea, la creterea populaional zero.
Mortalitatea care n trecut era aproape egal cu natalitatea, n prezent s-a redus
la 7 20 fa de 30 50 n trecut; n rile n dezvoltare, mai ales din Africa i
Asia, fiind nc foarte mare.
Mortalitatea infantil este de 10 15 nou-nscui vii n rile dezvoltate fa
de 150 200 n rile n dezvoltare.
Populaiile cu mortalitate infantil ridicat au o speran de via redus. Pe
msura reducerii mortalitii infantile sperana de via a crescut de la 16 18 ani la
omul primitiv la 70 80 la unele popoare dezvoltate, dar rmne la 50 55 de ani n
unele arii geografice.
359

n Romnia, durata medie de via a crescut de la 40 de ani n perioada 1909
1912 la 70 la brbai i 76 la femei, n prezent.
La nivel mondial, numrul persoanelor n vrst de 60 de ani i peste a crescut la
aproximativ 70 de milioane nainte de 1940, la 200 milioane n 1950, 400 de milioane
n 1985, de aproximativ 610 milioane n anul 2000 i peste 1 miliard n anul 2025, la
care se vor aduga cei 114 milioane de persoane depind vrsta de 80 de ani.
Indicele de mbtrnire demografic arat c proporia vrstnicilor din totalul
populaiei este n medie sub 5% n rile n dezvoltare, fa de peste 18% n rile
industrializate.
mbtrnirea populaiei va deveni fenomen mondial, datorit creterii speranei
de via, crendu-se astfel proporii nefavorabile ntre diferitele grupuri de vrst n
urma scderii fecunditii populaiei.
mbtrnirea populaiei ncepe cnd populaia de peste 65 de ani depete 4% i
este evident cnd depete 7% (n prezent: 10,3% n Japonia; 15,5% n Italia;
18,8% n Elveia; 18,9% n Belgia; 19,2% n Germania).
Creterea ponderii vrstnicilor n populaia general ridic probleme multiple
socioeconomice i de sntate. Apare o nou patologie, ce impune formarea de
specialiti i o reea de uniti medico-sanitare care s fie adaptat particularitilor de
morbiditate a acestei categorii populaionale.
Pn n 1950, pe plan mondial, la fiecare 100 de persoane n vrst sub 15 ani se
nregistrau 40 de vrstnici, n 1980 s-a ajuns la 64, iar la actualul ritm, n 2025 vor fi
110. Ca valoare general, populaia de 60 de ani i peste va ajunge la 22,5% din
totalul populaiei.
n 1987, OMS a elaborat un program de cercetri asupra mbtrnirii sub deviza:
oamenii pot mbtrni sntoi. Obiectivele acestui program includ: elucidarea
proceselor fundamentale ale mbtrnirii; definirea celor mai convenabile mijloace de
a preveni i combate manifestrile clinice legate de mbtrnire; promovarea celor
mai corespunztoare relaii ntre persoanele vrstnice i societate.
Se consider c actualul mileniu confer omului ansa de a tri 100 120 de ani,
apelnd la beneficiile medicinei omului sntos, reflectate n preocuprile pentru
360

neutralizarea cauzelor morbiditii i mortalitii la vrsta activ, a crei durat se va
prelungi.
1.2.1.9. Brasajul populaional, specific epocii moderne, s-a transformat ntr-o
surs important de ageni de agresiune (stres, eecuri adaptative, accidente, expunere
la ageni fizici, chimici etc.).
Omul contemporan se afl, mai mult ca oricnd, ntr-o micare care l poate
duce rapid dintr-un loc n altul al globului pmntesc, expunndu-se la suprasolicitri
variate, cu implicaii negative pentru sntatea sa i a descendenilor.
Motivele brasajului populaional sunt variate, ntre altele incluznd relaiile i
schimburile economice, culturale, tiinifice, turistice, migraiile pentru munc sau
cele impuse de cataclismele naturale i sociale. Anual, sunt implicate n variate tipuri
de brasaj mai multe zeci de milioane de oameni.
n acest context au aprut riscuri pentru sntate i o patologie specific
voiajorilor, ceea ce impine, att la nivel naional, ct i sub egida OMS-ului,
elaborarea de programe speciale de protecie a sntii acestora.
1.2.1.10. Sistemele informaionale. Explozia informaional este expresia
unui proces complex, impresionant i accelerat de universalizare a relaiilor
interumane, care a transformat informaia ntr-o surs crucial a economiei, o energie
dinamic a societii moderne, un element de progres, de definire a strategiilor
dezvoltrii societii omeneti contemporane.
Explozia, criza, inflaia, poluarea informaional sunt expresii care
ncearc s evidenieze contradicia ce a aprut ntre volumul mereu n cretere al
cunotinelor vehiculate i incapacitatea de acces a beneficiarului potenial la
totalitatea informaiilor tehnico-tiinifice circumscrise sferei sale de interese.
Diferit de la un grup populaional la altul, explozia informaional poate s se
constituie n element de suprasolicitare, n factor de risc pentru sntate.
Explozia informaional este o realitate a lumii contemporane. Rata de sporire
anual a nnoirilor tehnico-tiinifice, apreciat n 1982 la aproximativ 13%, a ajuns
la 40%, iar dublarea volumului operativ informaional s-a redus de la 5,5 ani la 2,3
ani i scderea comun.
361

Impactul i implicaiile umane ale acestui proces sunt enorme, inclusiv pentru
sntate, cnd apreciem efectele de ordin negativ legate de distorsiunile i eforturile
dificile de adaptare la care este supus organismul uman.
Pentru a nelege cum s-a constituit aceast surs de ageni de agresiune pentru
sntate, care, la fel ca i celelalte specifice BNT, alturi de ctiguri pentru existena
i evoluia omului, determin i numeroase riscuri pentru sntate.
S ne amintim succint etapele dezvoltrii informaticii. De la informaiile culese
din imediata sa apropiere i transmise din generaie n generaie prin nmagazinarea
lor numai n creier, timp de peste 100 milioane de ani, se ajunge ca pentru mai multe
milenii, informaia s fie stocat i n scrieri. n cele din urm, numai n cteva
decenii, se dezvolt sistemul microprocesoarelor, care a fcut posibil stocarea nu
numai a informaiilor, ci i a inteligenei.
De aici ncolo, se dezvolt ntr-un ritm uimitor, cu caracter exploziv, sisteme
informaionale care caut s fac fa procesului de nnoire permanent i rapid a
cunotinelor sub impactul revoluiei tehnico-tiinifice. Astfel, peste 80% din
cunotinele tiinifice de astzi au fost obinute n ultimii 30 de ani i, n prezent, n
fiecare zi se scriu n lume peste 6 000 10 000 de articole tiinifice, alturi de o
cantitate imens de informaii de diferite categorii. n timp ce un specialist parcurge
un articol tiinific, n ntreaga lume sunt publicate alte 10 20 de articole care
trateaz aceeai problem.
Dup mecanizarea simurilor i a observaiei de ctre aparate detectoare i
nregistratoare, dup materializarea memoriei prin cri i biblioteci, dup
mecanizarea reaciilor motrice prin diferite maini, dup substituirea secreiilor prin
produse fabricate, a venit rndul mecanizrii imaginaiei, a elaborrii, a gndirii care
are ca efect o mare economie intelectual, un mare progres n igiena cerebral a
productorilor intelectuali. Se obine, astfel, o cretere considerabil a randamentului
gndirii.
Primul mecanism de socotit apare n jurul anilor 3000 .e.n., era sub forma
abacului. n 1642, Pascal creeaz maina de socotit, capabil s realizeze adunri i
scderi. n 1672, Leibnitz construiete o main mai perfecionat care opera adunri,
362

scderi, nmuliri i scoaterea rdcinii ptrate, pentru ca n preajma anului 1880,
englezul C. Babbage s realizeze o main de calculat complex, considerat
printele calculatorului.
n jurul anulor 1900, Newmann dezvolt maina lui Babbage, permind ca n
1946 s se realizeze prima generaie de calculatoare de ctre J. Mauchly i P. Eckert.
n 1948, apar tranzistorii, ulterior, teoria matematic a informaiei permite realizarea,
n perioada 1957 1963, a celei de-a doua generaii de calculatoare, mult mai mici,
mai rezistente, cu consum redus de energie i cu mare capacitate de nmagazinare i
redare a informaiilor.
n perioada 1964 1981 domin generaia a treia de calculatoare, cu circuite
integrate. n 1971 apar microprocesoarele, care permit ca n perioada 1982 1989 s
se realizeze generaia a patra (supercalculatoarele), cu o vitez de lucru de 3 000 de
ori mai mare fa de prima generaie.
Apariia microprocesoarelor a pus nceputul celei de-a treia revoluii industriale.
Capacitatea de tratare a informaiilor a crescut enorm, nct pe o pastil de siliciu de 5
mm se pot include peste 100 000 componente ale unui circuit integrat cu legturi mai
subiri de 30 de ori dect un fir de pr.
Deja se experementeaz a cincea generaie de calculatoare (calculatoare
miniaturizate, calculatorul chimic, calculatorul biologic), care va permite dezvoltarea
bncilor de date capabile s furnizeze, extrem de rapid, orice informaie. Aceste
adevrate maini inteligente vor mri capacitatea funciei umane de a rezolva
probleme considerate a fi de o complexitate extrem. Vor fi deci adevrate creiere
electronice. Aceste calculatoare se vor putea combina cu fiinele umane n sisteme
biocibernetice.
Toate aceste eforturi pentru perfecionarea sistemelor informaionale au ca
motivaie faptul c, astzi, orice decizie valabil necesit, pentru a fi luat, un suport
informaional, iar calitatea deciziei depinde de volumul i calitatea informaiilor
disponibile la momentul respectiv, de competena informaional n a discerne
informaiile cele mai relevante pentru promovarea soluiei optime. n acelai timp, se
cere i competen informaional, adic abilitatea de a recepta i transmite
363

informaii, abilitatea de a fi informat i de a deine informaii, cunoaterea universului
informaional, a potenialului informaional avut la dispoziie, a posibilitilor lui de
restructurare.
Apariia industriilor informaionale, specializate n stocarea, tratarea i
furnizarea imenselor valuri de cunotine tehnico-tiinifice reprezint o necesitate
obiectiv n zilele noastre, cnd a deine informaii ct mai complete, judicios
interpretate i furnizate n timp util sferelor tiinifice, tehnico-economice, constituie
o condiie hotrtoare a succesului tiinei, tehnicii, tehnologiei, economiei, deci o
condiie a dezvoltrii societii.
n acest mileniu, activitatea de informare i documentare trebuie s asigure
ampla aciune de organizare i modernizare a proceselor de producie, prin
cunoaterea aprofundat a realizrii tiinei i tehnicii pe plan naional i mondial.
Conducerea tiinific a tuturor domeniilor activitii social-economice impune
cunotine la zi asupra realizrilor naionale i mondiale.
Aparent, n avalana de informaii care ne nconjoar i preseaz asupra noastr,
este din ce n ce mai greu s ne informm i s ne documentm, ceea ce presupune
mari eforturi adaptative, care uneori pot fi nsoite de eecuri, deci de stri morbide.
1.2.1.11. Consumul abuziv de droguri. Avnd motivaii variate, omul timpurilor
moderne este expus aciunii unor ageni cu mare agresivitate pentru sntate,
provenii de la surse pe care le denumim, curent, abuz de medicamente, tutun, alcool,
consumul de halucinogene sau excitante ale sistemului nervos central.
Excesul consumului de medicamente este legat de euforia omului modern n faa
acestora, datorit performanelor prevenionale i mai ales terapeutice i uimitoarei
lor diversificri (n fiecare zi apar 3 6 noi medicamente pe piaa mondial), care
favorizeaz automedicaia i prescrierea excesiv. Astfel, s-a ajuns la boala
medicamentului (10 30% din bolile iatrogene), care include alergii, intoxicaii,
intoleran, obinuin, dependen, tulburri legate de asocieri medicamentoase, boli
prin utilizare cronic etc.
Dei implicaiile nesanogene ale alcoolismului i tabagismului au fost semnalate
n urm cu mai multe secole, n prezent, prin rspndirea lor populaional, sunt
364

considerate ca factori nesanogeni, cu aciune complex asupra ntregii economii a
organismului uman.
Bolile cardiovasculare i bronhopulmonare cronice, cancerul, unele boli de
nutriie, malformaiile congenitale .a. prezint relaii de cauzalitate cu tabagismul i
alcoolismul.
Se apreciaz c, n medie, pe plan mondial, mor anual peste 1,5 milioane de
oameni prin boli induse de tabagism i aproximativ 3 milioane prin cele atribuite
consumului de alcool.
Rspndirea rapid pe scar mondial a consumului de stupefiante i psihotrope
(cunoscute sub denumirea de droguri) s-a transformat n una dintre cele mai
importante surse de ageni de agresiune pentru sntatea omenirii, care poate fi
afectat nc din copilrie i cu grave implicaii pentru descendeni.
Epidemizarea bolii drogurilor are un caracter alert, cuprinznd, n mod diferit,
ri de pe toate meridianele Terrei. Prejudiciile medicale i economice sunt n cretere
i datorit diversificrii drogurilor, astfel c de la hai, opiu, marijuana, heroin,
cocain s-a ajuns la amfetaminele anilor 60, apoi la crack (forma cea mai activ a
cocainei superdrogul anilor 80), la ice (compus din metamfetamina), o substan
i mai periculoas, intrat n consum n anul 1989, diversificarea acestora
continund cu agresivitate.
1.2.1.12. Stilul de via nesanogen. n faa fluxului de transformri aprute n
ecosistemul uman, omul i-a modificat comportamentele fa de sine, de semenii si
i fa de componentele ambientale naturale i sociale. Treptat, atitudinile,
obiceiurile, tradiiile i comportamentele umane au inclus ctiguri ale civilizaiei,
reprezentate de relaii interumane concurente, cu tensiuni psihice, de stres, nutriie
artificializat i dezechilibrat, sedentarism, suprasolicitri nervoase, emoii inhibate,
impulsuri senzoriale variate i intense, schimbri ocupaionale frecvente,
responsabilitate individual crescut, consum abuziv de medicamente i droguri
nemedicamentoase etc.
365

Un asemenea stil de via apare ca o veritabil surs de ageni de agresiune
pentru sntate, cu efect nesanogen pe termen lung, interesnd, deseori, sanogeneza
descendenilor.
Prevenia i combaterea componentelor vieii nesanogene constituie una din
preocuprile majore ale medicinei omului sntos, care prin metodele sale
predominant educaionale, cu eficien populaional, poate promova o via
sanogen.

1.2.2. Modurile i cile de transmitere a agenilor de agresiune
Transmiterea agenilor de agresiune fizici i/sau chimici de la sursele
generatoare la organismul uman se poate realiza n cadrul unor procese complexe,
att prin modul direct, ct i indirect, cnd intervin, singular sau asociativ, aerul, apa,
solul i alimentele poluate cu ageni de agresiune fizici i/sau chimici.
nc din 1972, specialitii n problem, ntrunii la Stockholm, au definit
poluarea ca fiind modificarea componentelor naturale sau prezena unor componente
strine ca urmare a activitii omului i care, n lumina cunotinelor noastre actuale,
provoac, prin natura lor, prin concentraia n care se gsesc i prin timpul ct
acioneaz, efecte nocive asupra sntii, creeaz disconfort sau mpieteaz asupra
diferitelor utilizri ale mediului la care acesta ar putea servi n forma sa anterioar.
Diversificarea continu a surselor generatoare de ageni de agresiune fizici i
chimici a determinat intensificarea polurii cilor de transmitere la scar mondial.
Acest proces nu cunoate frontiere, ntruct import-exportul de poluare se
realizeaz pe calea curenilor de aer, a norilor, pulberilor, apelor, alimentelor,
obiectelor .a.
Agenii de agresiune fizici i chimici pot aciona direct sau indirect asupra
organismului uman cnd acesta este expus, n circumstane variate, la contactul
nemijocit, perioade variabile de timp, la aciunea agresional a acestora.
n condiii ocupaionale, transmiterea agenilor de agresiune se realizeaz mai
ales prin modul direct, pe cnd n populaia general prin modul indirect, iar
366

ptrunderea lor n organismul uman se poate realiza prin variate pori de intrare,
producnd manifestri acute i mai ales cronice.
Procesul de transmitere, de vehiculare a agenilor de agresiune, care se face prin
aer, ap, sol i alimente i doar n circumstane cu totul speciale i prin obiecte sau
mini, trebuie privit n ntreaga sa complexitate, deoarece agenii nu acioneaz n
mod izolat asupra organismului, ci concomitent, sub form de mixturi agresionale,
pentru ca, n ultim instan, rspunsul la aciunea acestora s depind de reactivitatea
organismului aflat n anumite condiii naturale i sociale.
1.2.2.1. Aerul. Toate sursele generatoare de ageni de agresiune fizici i/sau
chimici au capacitatea de a disemina o gam de asemenea ageni sub form de
particule solide, gaze, vapori etc., care pot produce efecte patologice acute sau mai
ales cronice, uneori deosebit de grave, ca urmare a cumulrii, sinergismului sau
crerii de mixturi toxice de mare agresivitate. Lipsa micrii aerului, inversiunea
termic, nebulozitatea etc. sunt circumstane care poteneaz aciunea agresional a
factorilor fizico-chimici.
Plmnii, cu suprafaa alveolar de peste 100 m
2
i cu structuri foarte delicate,
sunt partea cea mai expus a corpului la pericolele ambientale. Prin alveole circul
zilnic 7 10 000 l de aer, antrennd agenii de agresiune care se gsesc n abunden
n marile aglomerri urbane.
n lume, peste 1 miliard de oameni sunt expui bronhopneumopatiilor cronice i
algiilor, urmare a inspirrii aerului cu concentraii crescute de particule n suspensie,
rezultate din combustia crbunelui, lemnului i petrolului, a celor provenite din
funcionarea vehiculelor sau din exploatarea bogiilor solului i subsolului. Din cele
peste 2 miliarde de locuitori ai oraelor de pe glob, 2/3 respir un aer intens poluat cu
bioxid de sulf, la care deseori se adaug aldehide, amoniac, beriliu, bioxid de carbon,
cenu, cetone, esteri, eteri, fosgen, hidrocarburi alifatice i ciclice, negru de fum,
nichel carbonic, oxizi de azot, oxid de carbon, pulberi, sulfur de carbon etc.
Poluarea aerului cu ageni fizici i/sau chimici risc s afecteze sntatea
populaional, date fiind relaiile complexe care exist ntre fenomenele biologice i
compoziia aerului atmosferic.
367

n centrele urbane, n raport cu aglomerarea uman, natura industriilor,
intensitatea traficului i cu condiiile naturale, concentraiile atmosferice ale agenilor
de agresiune pot atinge niveluri i combinaii periculoase pentru organismul uman.
Aerul ncperilor, unde omul din rile avansate i petrece peste 90% din timp,
poate suporta degradri ale calitilor sale prin infiltrarea din exterior a agenilor
agresionali rezultai din activitile umane, din structurile i materialele de construcie
sau cele utilizate pentru realizarea confortului casnic.
Implicarea n patologia general a aerului din ncperi, poluat fizico-chimic,
atinge valori apropiate acelora care privesc aerul poluat n condiii ocupaionale.
Prezena gazelor acide (oxid de sulf i de azot) n atmosfer determin intrarea
acestora n reacie cu oxigenul i apa din aer i producerea ploilor acide (vapori de
ap cu acid sulfuric i azotic). Gazele solide provin din arderile necesitate de
activitile umane, din erupiile vulcanice i incendiile naturale.
Ploile acide afecteaz flora i fauna, pdurile, structurile de beton, ciment i
piatr, ca i sntatea omului, care sunt distruse treptat i n mod ireversibil.
n ultimul deceniu a fost evaluat existena n atmosfer: peste 74 milioane kg
de cadmiu, 600 milioane kg de cupru, 4,5 milioane tone de plumb, 5 milioane tone de
nichel, 3 milioane tone de zinc, la acestea se adaug, n cantiti mult mai reduse,
substanele chimice emise din sursele naturale, mai ales vulcanii.
Unul din marile prejudicii care amenin omenirea l reprezint poluarea
atmosferic cu gaze rezultate preponderent din arderea combustibililor fosili
(crbune, hidrocarburi, gaze naturale) i din folosirea cloro-fluoro-carbonilor (gaze
utilizate la spray-uri, frigidere, cosmetice, aparate de aer condiionat pentru
automobile etc.). Astfel, se produce reducerea scutului de ozon al Terrei i apariia
fenomenului de retenie excesiv a cldurii solare (efectul de ser). La producerea
acestui efect contribuie cloroformul metilic, tetraclorura de carbon i alte 39 de gaze,
ns bioxidului de carbon i revin cam jumtate din ravagiile care atrag atenia n
prezent.
n aerul atmosferic, cu deosebire n cel poluat, au loc numeroase reacii
chimice ntre poluani, ntre acetia i diverii componeni naturali ai aerului care duc
368

la formarea de produi cu efecte foarte variate, fie din intensificarea prin fenomene de
cumulare, sinergism i potenare, fie din scderea efectelor lor prin reacii de
antagonism. Din asemenea reacii pot lua natere compui noi, mai mult sau mai
puin persisteni n aer, care exercit efecte multiple asupra organismului.
n marile centre urbane, cu o industrializare puternic i un intens trafic rutier,
aerul atmosferic este ncrcat cu compui care alctuiesc smogul sau ceaa oxidant,
ce exercit asupra omului i animalelor efecte acute sau cronice.
Dintre numeroii poluani ai aerului, numai oxidul de carbon, bioxidul de sulf,
plumbul, substanele cancerigene i substanele oxidante produc efecte patologice
specifice. Ceilali ageni de agresiune produc reacii generale, specifice, acute sau
cronice.
n anumite mprejurri, cnd poluanii depesc cu mult concentraiile obinuite,
se pot nregistra efecte patologice acute i cu caracter populaional. n asemenea
situaii, cei mai afectai sunt copiii, btrnii i gravidele.
Urmare a expunerii prelungite a populaiei la concentraii moderate ale
poluanilor atmosferici, cel mai frecvent se nregistreaz bronita cronic, astmul
bronic i emfizemul pulmonar. Poluarea atmosferic poate fi implicat i n
creterea incidenei pneumoniilor, bronhopneumoniilor, a complicaiilor postgripale,
afeciunilor aparatului digestiv, cardiovascular, malformaiilor congenitale,
neoplaziilor, a tulburrilor neuropsihice, creterea frecvenei tulburrilor endocrine,
senzoriale, a afeciunilor alergice, hematologice, stomatologice, a scderii
randamentului intelectual etc.
Poluarea aerului cu hexaclorbenzen (derivat de pesticide i detergeni), cu
picturi acide, bioxid de sulf i ali compui ai sulfului, oxizi de azot, metale grele
(mercur, zinc, cadmiu), fluor i oxid de carbon pot determina decese fulgertoare ale
nou-nscuilor, precum i boli bronhopulmonare, renale i cancer la vrstnici i la
persoane afectate prin alte boli. Pulberile din aer, mai ales asociate cu prezena
bioxidului de sulf, produc sindromul Krupp.
1.2.2.2. Apa este condiia esenial a vieii, iar confortul civilizaiei nu poate fi
conceput fr ea. Dei 70% din suprafaa Terrei este acoperit cu ap, volumul de ap
369

disponibil, la nivel planetar, este de 1 400 milioane km
3,
din care numai 3% este ap
dulce i din aceasta numai 0,01% este n ruri i poate fi utilizat pentru satisfacerea
nevoilor omului la nivel planetar, inclusiv irigaiile.
La consumul necesar de 1 m
3
/zi pentru om rezult c cei 20 000 km
3
de ap
dulce disponibil n fiecare an pot asigura necesarul pentru 20 miliarde de locuitori,
adic aproximativ cifra prevzut pentru anul 2100.
Aproximativ 1 miliard de oameni sau 1/3 din suprafaa pmntului se confrunt
cu lipsa apei. n prezent, numai aproximativ 75% din populaia urban a lumii i 40%
din cea rural au asigurate surse corespunztoare de ap potabil.
Revoluia industrial-tehnologic, prima etap a revoluiei tehnico-tiinifice, care
s-a desfurat n perioada 1600 1700, a impus i dezvoltarea aprovizionrii cu ap
(Paris, Londra, Petersburg, Iai 1675, Focani 1690), care se va extinde, n ritm
accelerat, n secolul urmtor (Bucureti 1786).
Inegalitatea repartizrii geografice a apei accesibile consumului, legat de
condiiile geologice, climatologice i meteorologice, contribuie la evidenierea
complexitii problemei. De aici i diferene mari n sfera aprovizionrii. Astfel,
Europa, unde se afl circa 20% din populaia globului, dispune de cele mai reduse
resurse de ap pe locuitor: numai 7% din rezervele mondiale disponibile.
Romnia dispune de surse interne relativ reduse de ap, 2 000 m
3
/locuitor/an,
fa de 20 000 m
3
n rile Nordice i 5 10 000 n Austria, Elveia, Serbia, Rusia i
alte ri europene.
Nevoile de ap ale omenirii au fost aproximativ de 3 000 km
3
n 1975, 4 000
km
3
n 1985, i peste 6 000 km
3
n anul 2000.
Datorit enormelor cantiti de produse chimice deversate n unele ape
curgtoare, n lacuri i chiar n pnzele freatice, apa risc s ajung la un grad de
poluare mult peste limitele suportabile ale omului i ale tuturor fiinelor.
Consumul crescut de ap necesitat de industrializare, urbanizare, agricultur
intensiv .a. a dus la creterea volumului de ape uzate, bogate n poluani, care,
deversai n sursele naturale de ap, le degradeaz calitile necesare pentru a putea fi
utilizate n calitate de ap de but, pregtit hrana, igienizare etc.
370

n ap n-a semnalat prezena a numeroi ageni, dintre care mai frecveni sunt:
iodul, fluorul, azotaii, amoniacul, fosfaii, arsenul, clorul, calciul, magneziul, sodiul,
potasiul, cuprul, zincul, fierul, magneziul, cadmiul, bromul, nichelul, fenolii, aminele,
tiocianaii, pesticidele, hidrocarburile policiclice aromatice .a. La aceti ageni se pot
aduga uleiurile, coloranii, gudroanele asfaltice, substanele radioactive etc.
Dintre hidrocarburile aromatice policiclice, benzopirenul care se concentreaz n
plancton, iar n prezent detergenii anionici care se concentreaz i n ap creeaz
riscuri cancerigene. Radionuclizii, mercurocromul, nitraii i arsenul, pesticidele
organoclorate care se concentreaz puternic n peti, molute, crustacee, alge
comestibile i vegetale irigate cu ap poluat. n aceste condiii se creeaz riscuri
deosebite pentru sntatea uman. Unele organisme acvatice, cum sunt algele,
molutele, crustaceele .a. sunt stimulate n dezvoltarea lor de foarte multe substane
poluante i pot astfel perturba instalaiile de tratare i transport al apei, modificnd
negativ aspectul, gustul i mirosul acesteia, fcnd-o dezagreabil pentru consum.
Poluarea fizico-chimic deregleaz fenomenele biogeochimice i, prin aceasta,
perturb ciclul apei, afectnd calitatea pnzei de ap freatic i contribuind la
producerea ploilor acide.
Variate surse naturale sau artificiale pot determina dezechilibre n ceea ce
privete prezena microelementelor din ap i prin aceasta pot produce perturbri ale
proceselor metabolice i enzimatice care se afl la originea multor maladii
cardiovasculare, endocrine etc.
n ap, poluanii chimici pot realiza cumulri, potenri, formarea de mixturi cu
risc sporit de afectare a sntii omului.
1.2.2.3. Solul. Degradarea calitilor solului se poate produce prin ncorporarea
sau depunerea la suprafaa sa a unor ageni fizici sau chimici diseminai din variate
surse i care, direct sau indirect, acut i mai ales cronic, pot afecta sntatea omului.
Dei 1/3 din Terra reprezint pmnt aflat nc n condiii de existen natural,
solul cu caracteristicile utile pentru obinerea hranei reprezint doar 13,4% din
ntreaga litosfer de 18 milioane de km
2
i din care 40% reprezint deertul. Anual se
371

pierd milioane de hectare prin utilizri neagricole, eroziuni, deertificri, toxificri
.a.
Poluarea solului poate avea loc i prin intermediul aerului i apei. Exist
corelaii strnse ntre structura i gradul de salubrizare a solului i calitatea apei,
aerului i alimentelor i, n final, sntatea omului.
Mediul geochimic exercit o influen hotrtoare asupra concentraiei tisulare a
unor elemente minerale sau apariia unor boli (cardiovasculare, nutriionale,
endocrine, dentomaxilare etc.), legate de concentraia acestor substane n organismul
uman.
n toate rile industrializate poluarea solului este produs mai ales prin:
utilizarea n agricultur a produilor chimici ca ageni ameliorani sau protectori
ai produciei agricole;
substanele azotate existente n ngrmintele minerale i care pot ajunge n
organismul omului att prin plantele cultivate, ct i prin flora spontan folosit
la prepararea medicamentelor, ceaiurilor, infuziilor, decocturilor;
depunerea pe sol a unor mari cantiti de reziduuri provenite de la extraciile de
crbune, minerale, petrol, topitorii, turntorii;
depunerea pe sol de produse menajere sau reziduuri solide provenite din tratarea
apelor uzate i activitile industriale;
poluarea solului se produce tot mai frecvent cu metale grele i produse
petroliere, care penetreaz ctre lanul alimentar, n ape de suprafa i subterane
i n final ajung s fie utilizate de om.
Pesticidele, alturi de incontestabilele avantaje pe care le au, ocup astzi un loc
principal n cadrul poluanilor solului i prin acesta ai apei i alimentelor, prezentnd
un risc pentru om, animalele domestice i slbatice, insecte i nematozi utili.
Implicaii deosebite prezint pesticidele organoclorate greu biodegradabile, care,
avnd o solubilitate extrem de sczut n ap i o liposolubilitate nalt, se pot
acumula n sol sau n celulele vegetale, animale i umane. Un numr important de
pesticide ajunse n sol sunt transformate de factorii fizico-chimici i
microorganismele din sol n compui cu toxicitate ridicat.
372

Solul este considerat principala cale de transmitere a pesticidelor pe furaje i
alimente, dup care, direct sai indirect, este afectat omul.
Un rol preponderent revine solului n cumularea i transmiterea n aer, ap i
alimente a produilor chimici utilizai n agricultur ca ameliorani chimici
(erbicidele, insecticidele i fungicidele, fumiganii i amendamentele), care, dei aduc
ctiguri n producia agricol, contribuie la poluarea solului.
Pecticidele i erbicidele distrug verigi ale lanului trofic, afecteaz grav
entomofauna, psrile, mamiferele erbivore, diminueaz potenialul biotic al
speciilor. Omul este, de asemenea, puternic afectat, deoarece cumuleaz unele
pesticide i erbicide n esutul adipos, producndu-se efecte duntoare pe termen
lung.
Irigaiile rspndesc compuii chimici pe suprafee ntinse.
Plumbul, mercurul, arsenul pot fi atacai de microorganismele din sol i
transformai n compui organo-metalici, care pot persista, se introduc treptat n
plante i ajung n hrana omului, cu pericol pentru sntate, iar toxicitatea lor este mai
mare dect n formele iniiale.
Reziduurile industriale solide, care conin substane chimice toxice, se pot
concentra n flor i faun i astfel ptrund n lanul alimentar al omului. Se apreciaz
c cel puin 15% din reziduurile industriale (aproximativ 20 kg/an/persoan) sunt
duntoare pentru sntate i pot degrada calitile aerului, solului, apei i esteticii
mediului ambiental.
Substanele radioactive de origine natural, industrial, medical, solide sau
lichide, pot ajunge pe sol unde se acumuleaz n concentraii care variaz n raport cu
natura acestuia i volumul precipitaiilor.
Lichenii, ciupercile i alte vegetale acumuleaz cantiti foarte mari de substane
radioactive, iar animalele care se hrnesc cu acestea sunt expuse aceluiai proces.
1.2.2.4. Alimentele reprezint unul din factorii principali care evideniaz
interdependena omului cu structurile ecosistemului su. Din antichitate se cunoate
relaia direct dintre calitatea diverselor principii alimentare i sntatea omului.
373

Alimentul i alimentaia au evoluat de-a lungul existenei umane de la o
dependen total de natur (vegetaie, unele animale comestibile) la o diversificare
larg, incluznd tot mai mult produse de origine animal (dezvoltarea vnatului mare
i domesticarea animalelor) i vegetal, obinute prin cultur.
Sntatea, creterea i dezvoltarea organismului uman, meninerea homeostaziei
n limite normale, capacitatea de efort fizic i intelectual, adaptarea la diverse condiii
ale mediului ambiant sunt puternic influenate de alimentaie.
Abaterile nutriionale prin aport sczut sau crescut, ca i prin dezechilibre
alimentare, stau la originea maladiilor de nutriie, ntre care excesul greutii
corporale, obezitatea, hiperlipoproteinemia, ateroscleroza, diabetul, constipaia,
colitele, diverticuloza, cancerul de colon .a.
Alimentele i alimentaia au evoluat n raport direct cu posibilitile naturale ale
umanitii, cu modificarea concepiilor sociale sau religioase, cu evoluia economic
a tiinei i cunoaterii general umane.
Alimentaia modern, ndeosebi n rile industrializate, se caracterizeaz printr-
o densitate energetic mare, un aport redus de biocatalizatori, antioxidani naturali i
fibre alimentare, care reprezint factorii cu efect potenial de protecie n
carcinogenez, boli metabolice, dezechilibre funcionale i trofice. n epoca modern,
obinerea alimentelor i a preparatelor alimentare se realizeaz pe baza unor
tehnologii intensive, n care agricultura i zootehnia se mpletesc cu industria
alimentar, tot mai diversificat.
Industrializarea alimentelor, ca i diversificarea acestora a stimulat folosirea, n
variate scopuri (stabilizare, ndulcire, colorare, conservare, ameliorarea aspectului
comercial etc.), a aditivilor, care creeaz numeroase riscuri pentru sntate. Asocierea
ntre ei sau a acestora cu alte substane chimice, ca i cumularea sau sinergismul lor,
este posibil s produc mbolnviri sau chiar efecte mutagene, teratogene,
cancerigene, ceea ce impune reducerea la maximum a utilizrii aditivilor alimentari i
obinerea lor din surse naturale.
Modificarea florei naturale a organismului uman, ca i inducerea
antibioticorezistenei unor ageni patogeni este posibil n cazul folosirii
374

antibioticelor la conservarea alimentelor, profilactizarea animalelor, ca i n
stimularea creterii acestora, cu folosirea lor ulterioar n alimentaia omului.
n cadrul ecosistemului uman, alimentul, ca factor de mediu, ocup un loc
particular din cauza unor relaii speciale de intercondiionare reciproc ale omului cu
acesta.
Omul este legat de mediul natural i social prin nevoia ncorporrii unor
substane necesare desfurrii proceselor vitale.
Existena uman presupune realizarea unui aport alimentar echilibrat cantitativ
i calitativ.
Pentru omul epocii marcat de revoluia tehnico-tiinific se pune i problema
unor modificri nefavorabile pentru sntate legate de anumite deprinderi
nesanogene, educaia necorespunztoare, superstiiile i credinele religioase,
preferinele care pot duce la dezechilibre nutritive. De asemenea, industrializarea,
urbanizarea, chimizarea, n general, i cea agricol, n special, i alte surse
generatoare risc astzi, tot mai mult, s degradeze calitile alimentului prin poluri
chimice i fizice.
Astfel, n afara unor tulburri nutriionale ca: malnutriia proteinocaloric,
anemiile nutriionale, xeroftalmia, gua endemic, rahitismul, pelagra, Beri-Beri,
supraponderea corporal, obezitatea, dislipidemiile, diabetul zaharat, caria dentar
.a., se menin la valori ridicate incidena intoxicaiilor alimentare (fructe, legume,
zarzavaturi, recent tratate cu pesticide) i implicarea alimentului n mutageneza,
teratogeneza i carcinogeneza uman. Prin alimente se pot ingera peste 3200 compui
mutageni dintr-un total de peste 40 000 de substane toxice cunoscute.
Ingestia pe termen lung a unor alimente care includ ageni de agresiune fizici i
chimici (pesticide, fertilizante, aditivi, plumb, mercur, cupru, zinc, fier, arsen,
cadmiu, mangan, siliciu, hidrocarburi policiclice aromatice, substane radioactive,
detergeni etc.) poate determina, de asemenea, distrugerea principiilor alimentare cu
formarea de compui toxici, inhibarea florei intestinale, perturbarea resorbiei
intestinale, leziuni histologice ale unor esuturi i organe etc.
375

Alimentele de origine animal pot reine i chiar concentra, mai ales n esutul
adipos, variate produse medicamentoase, antibacteriene i antiparazitare, utilizate
prevenional, terapeutic sau drept ameliorani ai produciei animaliere.
Alimentele care suport o poluare chimic rareori produc efecte toxice acute
sau subacute. Acestea acioneaz nociv ca urmare a unor ingerri repetate o lung
perioad de timp, producnd leziuni ireversibile, care nu sunt precedate de nici un
simptom alarmant. Apariia unor stri morbide prin consum ndelungat de produse
alimentare care conin substane toxice este condiionat de proprietile cumulative,
sumarea efectelor i de aciuni toxice indirecte (distrugerea unor principii alimentare,
formarea de compui toxici, inhibarea florei intestinale i perturbarea resorbiei
intestinale).
Dac msurile generale de educaie, igienizare i salubrizare au redus riscurile
de poluare biologic, tehnologiile moderne de obinere, prelucrare, transport,
depozitare, preparare i distribuie pentru consum a alimentelor includ n acestea,
intenionat sau accidental, numeroi ageni fizici i mai ales chimici, cu efecte
nesanogene, imediate sau pe termen lung.
Alimentele pot, de asemenea, s conin unele metale ca: fier, cupru, arsen, zinc,
cobalt, dar acestea sunt n cantiti care n mod obinuit nu produc efecte toxice. n
cadrul consumului de alimente n care se gsesc sruri ale diverselor metale (arsen,
antimoniu, cadmiu, cupru, plumb, aluminiu, zinc etc.) se pot nregistra stri morbide
acute, a cror gravitate va depinde de doza ingerat i de receptivitatea individual.
Aceste substane toxice pot ajunge n alimente n cursul procesului de preparare,
transport sau distribuire, prin contactul alimentului respectiv cu metalul, accidental,
odat cu produii chimici adjuvani, sau aceste sruri metalice se pot gsi n alimente
provenind din natur. Alimentele pot fi poluate i cu substane radioactive provenite
din produsele vegetale sau animale. Plantele concentreaz produi radioactivi din
solul poluat, iar erbivorele domestice, consumnd plantele, se contamineaz
radioactiv. Vieuitoarele acvatice, de asemenea, pot concentra n organismul lor
radioelemente provenite din mediul acvatic.
376

Un pericol deosebit l prezint substanele chimice care, intrnd n lanul
alimentar se concentreaz la nivelul fiecrei verigi a acestuia, ajungnd ca omul s fie
expus la cantiti extrem de mari de poluani implicai n patologia unor mbolnviri
cronice.

1.2.3. Receptivitatea i eecurile adaptabilitii
Procesul epidemiologic al bolilor netransmisibile se poate constitui cnd
componenta uman a ecosistemului ntrunete organisme receptive sau cu risc de a
nregistra eecuri adaptative.
Receptivitatea sau vulnerabilitatea este starea sau tendina de a reaciona
neadecvat la agresiunile provenite din mediul ambiental.
Rezistena este starea opus vulnerabilitii la factorii de agresiune externi.
Att vulnerabilitatea, ct i rezistena au grade variate de intensitate.
Adaptabilitatea tinde s reduc sau s nlture vulnerabilitatea i s anuleze
receptivitatea.
Cunoaterea i influenarea factorilor care condiioneaz rezistena i
vulnerabilitatea are mare valoare pentru productivitatea omului, sntatea i starea sa
de bine.
Capacitatea de adaptare poate fi definit ca un ansamblu de eforturi psihice i
comportamentale menite a dirija, domina, tolera, atenua sau minimaliza nevoile i
conflictele interne n raport cu solicitrile provenite din mediul ambiental i care pot
srci sau epuiza resursele individului.
Funcia protectoare a adaptrii se concretizeaz n tendina de a elimina sau
modifica circumstanele responsabile de stri de risc pentru sntate i de a menine
n limite rezonabile homeostazia. Totul depinde de resursele fiecrui om, de
capacitatea de a depi situaiile cu risc pentru sntate determinate de factorii de
agresiune, care pot avea un caracter durabil, continuu, producnd dereglare
homeostatic stabil.
Att nereceptivitatea, ct i o bun capacitate adaptativ la aciunea agenilor de
agresiune provenii din ecosistemul uman dispun de mecanisme genetice (adaptare
377

precoce) i ctigate n cursul vieii, sub forma rezistenei generale nespecifice
(adaptare tardiv).
Din primele secunde dup natere, nou-nscutul intr n procese complexe de
adaptare. ntre acestea, cea mai remarcabil este adaptarea de la viaa acvatic n
condiii de semiimponderabilitate, cu un metabolism diminuat i un consum redus de
oxigen, la cea terestr expus cmpului gravitaional, cu un metabolism intensificat,
cu un consum crescut de oxigen. La toate acestea se adaug complicate procese
adaptative la nivel celular, ca i procesele imunitare.
Complexitatea vieii moderne impune eforturi de adaptare nsoite de reacii
fiziologice, biochimice i comportamentale. Cnd aceste solicitri ambientale sunt
intense i brutale, ele acioneaz ca elemente de stres.
Epoca informaional, n care puterea creierului ia locul muncii fizice, impune
organismului uman s gseasc noi i noi ci i mecanisme prin care s stpneasc
marile provocri ale naltei tehnologii, realiznd stri de echilibru adaptativ.
Modificrile condiiilor din ecosistem determin intrarea n funciune a
mecanismelor de adaptare, care pot proteja organismul de ocurile produse de
variaiile elementelor din mediu, n limite suficient de largi.
Reaciile organismului la aceste modificri nu sunt directe i simple, de aceea
este dificil de depistat precoce efectele lor asupra sntii.
Adaptabilitatea este o proprietate a vieuitoarelor, care le permite s-i rezolve o
nou stare de echilibru ntr-o situaie nou.
La om, adaptabilitatea depinde de caracteristicile biologice, fiziologice i
mentale cu importante particulariti individuale, ceea ce face s putem vorbi de o
homeostazie individual, populaional, a vrstelor, ocupaional etc.
n acelai timp, interrelaiile organismului cu mediul ambiental natural i social
(ecosistemul uman) pot fi directe sau indirecte, simple sau combinate, intermitente
sau continue, ceea ce presupune ca procesul adaptativ s fie selectiv i, n acelai
timp, s asigure adaptarea fa de ansamblul ecosistemului (sindrom general de
adaptare descris de Le Chatelier i Selye) (fig. 55).

378










Fig. 55. Riscul de boal prin interferena factorilor din mediul ambiental i
determinarea genetic a unui individ (dup: 15)

Omul este un organism foarte complex, de accea, cnd este supus la variaii
ambientale, mediul su intern tinde s se menin n anumite limite. Funciile sale de
reglare a homeostaziei, ntregul su metabolism reuesc s fac fa, ntr-o anumit
msur, la modificrile mediului nconjurtor, deci ale ecosistemului uman.
Termenul de homeostazie (grec. homoios = asemntor, stasis = stare) a fost
ntrodus n biologie, n 1929 de ctre W. Cannon, care o definea ca fiind capacitatea
unui organism, dependent de numeroi factori, de a menine constana structurilor i
funciilor proprii, indiferent de natura i variaia factorilor de mediu ambiental.
Homeostazia, prin mecanismele sale, permite organismelor s rspund prompt la
aciunea unor factori de mediu, n raport cu natura i intensitatea acestora.
Organismul, prin homeostazie, nu se rupe de mediul ambiental, ci se pune n acord cu
acesta i se apr de influenele sale nesanogene.
Cu ct organismul dispune de o homeostazie mai bun, genetic determinat sau
ctigat i perfecionat n timpul vieii, cu att va fi mai apt s fac fa agresiunilor
din mediul de via i de munc, s-i realizeze noi i noi reechilibrri homeostatice i
prin aceasta s evite bolile.
Omul cu construcia sa genetic poate utiliza variate mecanisme biologice care
s-i permit adaptarea la condiiile vieii contemporane fa de trecutul su istoric,
FACTORI DE AGRESIUNE DIN
MEDIUL NATURAL MEDIUL SOCIAL
INDIVID GENETIC
DETERMINAT
INDIVID CARACTERIZAT PRIN
ECHIPAMENT GENETIC
ISTORIA ACIUNII
FACTORILOR DE AGRESIUNE
DIN ECOSISTEM
SNTATEA
BOALA
379

ns el este pus n faa unor modificri ale ecosistemului, la care nu se poate adapta cu
toate valenele sale.
n trecut, modificrile din mediul de via i de munc al omului au fost lente,
ntinse pe mai multe generaii, ceea ce a permis ntrarea n aciune a tuturor
mecanismelor adaptative. n prezent, rapiditatea transformrilor mpiedic procesele
adaptative s se desfoare n toat plenitudinea lor, acestea fiind bruscate,
suprasolicitate.
Se tie c trecerea de la societatea agricol la cea industrial a durat 100 de ani,
iar de la societatea industrial la cea informaional numai dou decenii. Sau, un
asemenea efort adaptativ creeaz riscuri pentru sntate i, alturi de ali factori
specifici societii postindustriale, se prognozeaz creterea frecvenei eecurilor
adaptative i diversificarea morbiditii i mortalitii prin bolile netransmisibile.
Modificrile brute ale relaiilor interumane i ale omului cu natura i societatea,
cu emisiuni de ageni de agresiune fizici sau chimici, deregleaz sau blocheaz
mecanismele adaptrii, ale reaciilor protectoare din cauza lipsei de timp pentru
realizarea reechilibrrilor. Astfel, se nregistreaz eecuri adaptative care se
evideniaz printr-o gam larg de stri morbide.
Dei foarte complexe, capacitile adaptative ale omului nu sunt nelimitate i
ele pot fi depite de exigenele vieii contemporane. Omul, neavnd experien n
trecutul su biologic n ceea ce privete aciunea unor factori de agresiune, nu i-a
nscris n codul su genetic mecanismele ereditare care faciliteaz unele fenomene de
adaptare. n plus, n mod natural, evoluia mecanismelor biologice este lent i ca
atare, n prezent, ea nu se poate adapta ritmului accelerat impus de tehnologia lumii
moderne.
n trecut, ciclul existenei unei profesiuni era de ordinul a zecilor de ani, pentru
ca acum, 2/3 din totalul profesiunilor s fie noi i unele dintre ele necesit a fi
schimbate n civa ani, lsnd loc roboticii, automatizrii, computerelor,
biotehnologiei, geneticii etc.
Omul contemporan trebuie s fac fa la noi i noi deprinderi de munc i via,
la procesul educaiei din mers, al educaiei permanente, s se adapteze la noi
380

standarde de competen i competitivitate socioprofesional, tiinific, economic,
psihologic, cultural, s fac fa noilor tehnologii cu un nalt grad de robotizare,
automatizare, mecanizare i informatizare.
Omul modern este adaptabil, dar, n mod greit, se exagereaz cu evaluarea
toleranei sale n condiii att de diferite de cele n care a evoluat de la natere. Omul
nu se poate adapta dect n msura n care n codul su genetic exist mecanisme de
adaptare potenial.
Omul contemporan nu este mai rezistent. El a ctigat aptitudinea de a
supravieui contra preferinelor sale biologice i psihologice, n mediul puternic
artificializat, care ar fi fost ucigtor pentru omul vremurilor trecute.
Adaptarea pentru omul modern nseamn capacitatea de acceptare treptat a
unor modificri ale mediului de via i de munc, deci a ecosistemului, care astfel nu
sunt n msur s determine boala, nici pe termen scurt, nici pe termen lung.
Adaptarea include procese foarte complexe, fiziologice, anatomice i
psihologice, a cror dereglare este semnalat cnd anumii factori de agresiune
depesc un prag de toleran.
Adaptarea este pentru muli oameni fenomenul salvator n faa diversitii
agresiunilor ambientale i, deseori, omul rezist cu succes, alteori, ns, pe termen
scurt i mai ales lung, se nregistreaz procese morbide, expresie a eecurilor
adaptative.
Activitile, ndeosebi de prevenie primar (pregtire, antrenament, ritm de
munc i odihn, distresare, asanarea condiiilor de via i munc etc.) urmresc
meninerea unor amprente genetice favorabile i stimularea factorilor biologici,
sociologici i ecologici, care condiioneaz determinarea unei rezistene genetice
eficiente. Aceiai factori sunt implicai n dezvoltarea la parametri superiori a
adaptabilitii organismelor la variaiile, deseori n sens negativ, ale interrelaiilor
omului cu semenii, cu mediul natural i cel social.
n elaborarea msurilor de prevenie a apariiei receptivitii i a eecurilor
adaptative se iau n consideraie atributele acestor stri, care pot fi determinate
conceptual, parental (vrsta, sexul, structura genetic) sau n cursul vieii (dezvoltare,
381

stare nutriional, obiceiuri, activitate fizic i recreaional, consum de alcool, natura
personalitii, nivel educaional, pregtire profesional etc.).
Apariia BNT se poate pune n relaie cu natura acestor atribute, cu combinaiile
dintre ele la indivizi i grupuri. De asemenea, se are n vedere c variaiile periodice,
lunare, sezoniere, anuale i ciclice, n evoluia unor boli la nivel populaional, sunt
influenate i de ritmurile biologice, dependente la rndul lor de ritmurile circadiene.
Nivelul adaptrii omului la condiiile de via i de munc determinate i de
ritmurile circadiene este influenat de calitatea funciilor neuro-endocrine.
Cunoaterea gamei largi de rspunsuri pe care organismul le poate da la aciunea
agenilor de agresiune permite stabilirea factorilor de risc i a grupurilor cu risc
crescut la un agent sau grup de ageni de agresiune, deci a indivizilor sau grupurilor
populaionale cu risc crescut la eecuri adaptative, la contractarea unei BNT.
Starea de receptivitate sau nereceptivitate, capacitatea adaptativ la variaiile
factorilor provenii din ecosistemul uman i relaiile cu apariia unei BNT, pot fi
evaluate prin evidenierea raporturilor acestor stri cu cele mai importante i comune
atribute ale unui individ sau grup populaional.
De-a lungul dezvoltrii societii umane, a transformrilor radicale de ctre om a
relaiilor sale interumane i cele dintre om, natur i societate, acesta i-a creat i
perfecionat ecosisteme artificiale, care atenueaz aciunea agenilor cu risc pentru
sntate i care o dat cu adaptarea la noile condiii din ecosistem au indus i
importante transformri somatofiziologice ale organismului uman. n cele mai multe
cazuri, aceste transformri au acionat favorabil n direcia creterii rezistenei
generale nespecifice i a capacitii de adaptare la aciunea agenilor fizici i chimici
i deci la protecia sntii.
1.3. Factori dinamizatori-favorizani
Constituirea, configuraia, evoluia i formele de manifestare ale procesului
epidemiologic al BNT pot fi dinamizate i favorizate de factori derivnd din
ecosistemul uman. Acetia sunt naturali (cosmici, meteorologici, climatici,
geografici) i sociali (particularitile condiiilor de via i ocupaionale).
382

Multiplicitatea, concomitena aciunii, relaiile dintre factorii dinamizatori-
favorizani, aciunea lor direct sau mai ales indirect, cu oscilaii rapide sau de
durat, ca i mecanismele variate de influenare a relaiilor dintre organism i agenii
de agresiune fac dificil de sesizat momentul interveniei acestor factori.
Hipocrat, n lucrarea sa Despre aer, ap i locuri scoate n eviden importana
deosebit a factorilor naturali asupra omului sntos i a aceluia bolnav. Avicena face
referiri, valabile i astzi, la efectul sanogen i nesanogen al factorilor provenii din
mediul ambiental natural (3, 18).
n Monitorul medical din 1863, I. Theodori demonstreaz existena unor
relaii semnificative ntre apariia i evoluia unor mbolnviri i valorile curbelor
termice, barometrice i hidrometrice (18).
1.3.1. Factorii naturali. Rolul acestor factori n apariia i evoluia unor BNT
este semnalat i n lucrrile hipocratice. Rezistena general nespecific i capacitatea
adaptativ a organismului uman sunt puternic influenate de factori naturali, fie n
sensul stimulrii, fie al deprimrii.
Riscul de acumulare periculoas a agenilor de poluare depinde, n afar de
densitatea i natura surselor generatoare, i de factorii naturali. n mod frecvent,
anumite situaii epidemiologice deosebite au aprut n condiiile interveniei
turbulenei atmosferice, ale inversiei termice i ale imobilitii atmosferice.
Influenele sanogene sau nesanogene ale ecosistemului uman sunt determinate,
n mare msur, de procesele i relaiile reciproce dintre componenta natural a
acestuia, reprezentat de biosfer, i straturile care o compun: litosfera (pmntul
solid), hidrosfera (apa) i atmosfera (stratul inferior al nveliului gazos).
Organismele vii, inclusiv omul, i gsesc cerinele lor de spaiu i materiale n
biosfer i sunt influenate de condiiile i forele ei, precum i de impactul lor asupra
ei.
Afeciunea factorilor naturali asupra proceselor epidemiologice este iniiat de
anumite relaii care se stabilesc ntre om i biosfer i care se caracterizeaz n mod
difereniat la nivelul biosferei (atmosfera, litosfera, hidrosfera, biotele), tehnosferei
383

(structurile create de om n spaiul biosferei) i sociosferei (sistemul de formaiuni
sociopolitice, socioculturale, create de om).
ntre factorii naturali un loc principal l ocup cei cosmici, care i influeneaz pe
toi ceilali. Astfel, n perioada activitii solare intense apar protuberane, pete i
erupii solare, care determin emisiuni de particule ce se disperseaz n spaiu,
ajungnd i pe Terra de-a lungul liniilor magnetice, producnd vnturi i furtuni
solare nsoite de puternice radiaii ultraviolete i raze X, care sunt oprite n
structurile superioare ale atmosferei. Deci ele nu sunt duntoare direct. n schimb,
sub aciunea lor se produc perturbri ale ionizrii structurilor care nconjoar Terra i
pot modifica potenialul electric al pmntului. Omul este afectat mai ales prin
schimbrile brute i frecvente ale factorilor meteorologici, care sunt puternic
influenai de activitile solare.
Activitile solare intense determin n populaia general leucopenii cu
limfocitoz, intensificarea coagulrii sngelui, scderea procesului de fibrinoliz,
accentuarea adezivitii plachetare i, n general, a coloidelor organice, creterea
incidenei infarctului miocardic i a accidentelor cerebrale, a mortalitii generale, a
naterilor de fei mori, se dubleaz decesele la copiii de 0 1 an i la bolnavii
cardiovasculari.
Aceste modificri n starea de sntate, ca i n evoluia bolilor, sunt determinate
de tulburrile ce au loc n Cosmos ca urmare a furtunilor electromagnetice. Efectele
sunt produse att prin mecanisme directe, ct i indirecte, prin perturbrile
meteorologice care, la rndul lor, influeneaz biologia uman.
n mod deosebit, organismul uman se afl ntr-un ocean electrimagnetic, care
acioneaz cu intensiti variabile. Cele mici determin creterea activitii motorii, a
capacitii de reacie i a memoriei, stimuleaz creterea, pe cnd intensitile mari
determin influene biologice uneori nesanogene. Zilele cu furtuni magnetice, care se
produc ca urmare a activitilor cosmice, se nsoesc de creterea frecvenei i
gravitii crizelor cardiovasculare. Activitile cosmice determin oscilaii n
ionizarea atmosferic.
384

Ionii negativi din atmosfer, care sunt mai deni vara, stimuleaz toate funciile
organismului prin intermediul mecanismelor neuroendocrine, favoriznd oxigenarea
i, prin aceasta, reduc intensitatea proceselor de mbtrnire celular. Dintre bolnavi,
beneficiaz cei cu astm bronic, rinit alergic, cefalee, migren, insomnie, nevroz,
angin pectoral etc. Variaia cmpului magnetic, nsoit i de modificrile factorilor
meteorologici, survenit brusc pe fundalul de ionizrii pozitive a aerului, determin
creterea excitabilitii organismului cu influene negative asupra evoluiei sarcinii
(avorturi, nateri premature, stri preeclampsice).
Rotirea zilnic a lunii n jurul pmntului (fazele lunii) are, de asemenea,
influene complexe asupra climei, a factorilor astrologici i a bioritmurilor oamenilor
i animalelor, ndeosebi prin magnetismul lunii cumulat cu al soarelui, cu rezonan,
mai ales, la nivel celular. S-a stabilit existena unor relaii ntre fazele lunii i
agresivitatea omului, a criminalitii, sinuciderilor i a nrutirii evoluiei bolilor.
Oscilaiile presiunii atmosferice determin modificri ale funciei aparatului
respirator, cardiovascular, ale sistemului nervos i endocrin, ale compoziiei i
circulaiei sngelui, metabolismului etc. Scderea presiunii atmosferice este nsoit
de retenia de ap n organism, creterea vitezei de circulaie a sngelui, senzaia de
greutate n corp etc. Creterea presiunii poate avea drept urmare poliuria,
hipoglicemia, riscul trombozelor i emboliilor, exacerbarea proceselor inflamatorii,
creterea frecvenei cazurilor noi de cardiopatie ischemic, a accidentelor cerebrale i
intensificarea activitii corticosuprarenalei etc. Oscilaia brusc a presiunii
atmosferice produce creterea numrului de crize de astm bronic, ridicarea valorilor
tensiunii arteriale att la oamenii sntoi, ct i la cei bolnavi.
Temperatura atmosferic poate produce modificri variate asupra organismului,
n funcie de asocierea cu ceilali factori meteorologici. n general, scderea
temperaturii are efecete negative asupra aparatului respirator i cardiovascular,
producnd intensificarea coagulrii sngelui, scderea diurezei i a pH-ului urinar,
intensificarea activitii corticosuprarenalei.
Schimbrile brute de temperatur, presiune, sarcin electric, de accentuare a
nebulozitii i intensificare a circulaiei curenilor de aer sunt nsoite de variaii de
385

ritm cardiac, dificulti respiratorii, modificri ale presiunii arteriale, modificri
sangvine ale coninutului n lipide i alte componente. Cnd are loc o depresiune
atmosferic, se produce hipercoagulabilitatea cu risc de tromboz coronarian i
cerebral. Fronturile de aer cald determin creterea glicemiei.
n perioadele care preced un timp ploios, presiunea vaporilor de ap din aer
crete, presiunea atmosferic scade i, drept urmare, hematiile se deformeaz i
circul mai greu prin capilare, determinnd o durere caracteristic.
Umiditatea aerului intensific efectele altor factori naturali. Att frigul, ct i
cldura umed au efecte nesanogene, stimuleaz ncrcarea aerului cu ageni de
agresiune fizici i chimici, declaneaz crizele de astm bronic, reumatism, alergii
etc.
Micarea aerului are influene duntoare n msura n care este nsoit de
oscilaii ale temperaturii i umiditii. n perioadele cu vnt, o proporie ridicat din
populaia general nregistreaz nervozitate, nelinite, irascibilitate, insomnie,
cefalee, stri migrenoide, intensificarea coagulrii sngelui, tulburri cardiovasculare,
scderea capacitii la efort fizic i intelectual, creterea frecvenei accidentelor de
circulaie, a infarctului miocardic, accidentelor cerebrovasculare etc.
Pentru a preveni apariia i agravarea unor BNT se pot institui, pe baza
prognozelor cosmo-meteorologice, servicii speciale de educaie i avizare
populaional.
De-a lungul evoluiei sale, omul s-a integrat n mediul care l nconjoar cu toi
factorii si cosmici, meteorologici, geografici i este influenat de acetia ntr-o
anumit msur; ansamblul acestor factori poate s interacioneze cu cei constitutivi
ai organismului, cu aprarea imunitar, reactivitatea neurovegetativ, cu sistemul
neuroendocrin.
Organismul uman evideniaz influenele pe care le suport n timpul
schimbrilor atmosferice prin sindromul de meteoropatie primar i secundar. n
primul caz, este vorba de organisme sntoase care reacioneaz prin indispoziie,
scderea presiunii sangvine, cefalee, transpiraii, dificulti de concentrare a ateniei,
senzaie de slbiciune etc. Meteoropatia secundar se caracterizeaz prin
386

recrudescena unor stri morbide preexistente (artropatii, astm bronic, cardiopatii,
ulcer gastro-duodenal, boli psihice, rinite alergice, dureri la nivelul unor traumatisme
etc.).
Persoanele meteorosensibile sunt cele care prezint dificulti de adaptare la
condiiile meteorologice, manifestnd o anumit reactivitate la fronturile de aer cald
sau rece, la presiunea atmosferic crescut sau sczut, la radiaiile solare, la furtuni
sau la ionizarea i starea electromagnetic a atmosferei. Aceste persoane
nregistreaz, mai frecvent, crize de reumatism, astm bronic, spasme coronariene,
colic renal, crize convulsive, migrene, schizofrenie, glaucom etc. Tulburrile
vegetative care apar la persoanele meteorosensibile se manifest prin oboseal,
insomnie, depresiune, anxietate, ameeal, grea, vrsturi etc.
La schimbarea vremii, cele mai importante tulburri nregistreaz glanda
hipofiz, tiroida i glandele suprarenale. Prin intermediul lor se produc numeroase
modificri n starea general a organismului.
Cercetrile de meteoropatologie au evideniat c bolnavii cu tulburri de
circulaie venoas sufer mai mult n sezonul clduros; cei cu stare depresiv suport
greu zilele cu nebulozitate i presiune atmosferic crescut; cei cu boli reumatismale
prezint exacerbri dureroase n zilele cu umiditate crescut i temperatur sczut;
astmul de polen debuteaz sau se agraveaz n zilele de primvar, uscate i nsorite,
prin diseminarea polenului; fotodermatozele apar primvara, n zilele nsorite;
urticaria frigore, n zilele friguroase; ulcerul gastro-duodenal devine mai activ
primvara i toamna; infarctul miocardic este mai frecvent n zilele cu vnt uscat i
cald, n cele cu scdere brusc a presiunii atmosferice sau a temperaturii, ca i n
oricare perioad cu modificri brute ale factorilor meteorologici.
Multe substane chimice i modific pragul toxicitii n raport cu temperatura
ambiental (toxicitatea amfetaminei crete paralel cu ridicarea temperaturii
ambientale). Frecvena sinuciderilor, ca i alegerea momentului pentru acest act, este
legat de zilele cu scdere brusc a presiunii atmosferice, cu nebulozitate accentuat,
cu furtuni i descrcri electrice.
387

Cronobiologia vine n sprijinul meteoropatologiei, demonstrnd c variabilele
biologice au o organizare temporal, cu implicaii att n activitile prevenionale,
ct i n cele terapeutice.
Viaa cotidian a omului difer mult de la un sezon la altul i aceasta ca urmare
a particularitilor sezoniere ale factorilor meteorologici i sociali. Succesiunea
ritmic a anotimpurilor, cu variaii de lumin, temperatur i umiditate, imprim
anumite ritmuri proceselor biologice fundamentale din ntreaga biosfer. Astfel, la
sfritul iernii i nceputul primverii, cnd au loc importante oscilaii ale factorilor
meteorologici, crete i se agraveaz morbiditatea prin hipertensiunea arterial. Iarna
se nregistreaz leucocitoz i vara tendin la scderea numrului de leucocite;
cantitatea de hemoglobin este mult mai crescut iarna; trombocitele sunt mai
numeroase primvara i mai puin vara; cantitatea de protrombin este mai crescut
la fritul iernii i nceputul primverii; volumul sngelui are valori mai sczute
iarna; lipoproteinele i gliceridele au cantitatea cea mai crescut n ianuarie. Tiroida
i corticosuprarenalele sunt mai active iarna, iar hipofiza, primvara.
Caracterul sezonier al BNT se exprim prin morbiditatea crescut a bolilor
cardiovasculare, n general, i a infarctului de miocard i anginei pectorale, n special,
n timpul iernii i ndeosebi n iernile excesiv de reci. Hipertensiunea arterial
cunoate o ascensiune evident la sfritul iernii, nceputul primverii i n mijlocul
verii.
De asemenea, i unele aspecte ale natalitii prezint sezonalitate. Cele mai
multe concepii au loc n lunile mai iunie; naterile de fei mori se nregistreaz
mai ales n lunile de iarn i minimum n cele de toamn; sarcinile prelungite se
ntlnesc mai frecvent n anii cu veri foarte clduroase i uscate; greutatea nou-
nscuilor la termen este maxim vara i mai mic iarna.
Determinrile sexului n perioada embrionar este dependent i de
intensificarea metabolismului n timpul schimbrii vremii, ceea ce ar favoriza
naterea copiilor de sex masculin. n zilele cu vreme schimbtoare i cu fronturi reci,
durata travaliului este mai scurt. Se nasc mai multe fete toamna i iarna, deoarece
secreia de gonadotropin la femei este stimulat de senzaiile vizuale. Primvara i
388

vara, cu luminozitate mare, este stimulat secreia gonadotropinelor, care comand
formarea zigoilor, iar n momentul concepiilor joac rol n raportul sexelor.
Cantitatea mare de gonadotropin favorizeaz formarea de zigoi feminini. De aceea,
concepia de primvar-var este favorabil pentru copiii de sex feminin. Naterile
mai frecvente noaptea i durata mai mare a acestora n timpul verii depinde de un
hormon retrohipofizar distrus de lumin i de radiaiile ultraviolete.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare este maxim iarna i primvara; zilele cu
mari oscilaii meteorologice, cu fronturi de aer reci nregistreaz cele mai multe
decese prin infarct miocardic; scderea temperaturii, asociat cu nebulozitate,
determin creterea morbiditii generale, cu valorile cele mai ridicate iarna i cu un
minim n luna iulie; un exces de mortalitate general se nregistreaz dup perioade
cu ger urmate de creterea brusc a temperaturii i scderea presiunii atmosferice.
ntruct factorii naturali i manifest aciunile asupra organismului uman n
mod diferit de la o zon geografic la alta, ei intervin n conturarea patologiei
geografice.
Aceast patologie este influenat i de interveniile abuzive ale omului asupra
naturii, reflectate n poluarea acesteia, depduriri, exploatri agricole nejudicioase,
suprancrcarea animalier, eroziunea, deertificarea etc.
La acestea se adaug i structura geochimic, cu deficitul sau absena unora
dintre microelemente. Un exemplu elocvent l reprezint piatra sntii, o roc
descoperit n China, care conine 32 de elemente anorganice, dintre care 12 sunt
strict necesare organismului uman. n acea zon triesc muli longevivi i
morbiditatea prin BNT este foarte redus.
n multe arii geografice, unele boli prezint o inciden dependent de consumul
de ap care conine, n exces, anumite microelemente sau, dimpotriv, acestea sunt n
cantitate redus sau lipsesc ca urmare a structurilor biochimice pe care le strbate
apa.
n aceast categorie se includ boli ca: methemoglobinemia copilului mic
(produs prin prezena nitriilor n ap ca urmare a reducerii nitrailor provenii din
sol sau prin poluarea apei); intoxicaiile, mai ales cronice, prin prezena n ap a
389

metalelor grele (plumb, mercur, cadmiu); tulburrile digestive, prin ingestia apei
poluate cu arsen; intoxicaiile cu pesticide (organoclorurate, organofosforice,
carbamice, tiazinice), detergeni, crom, cianuri, difenilpoliclorai, trihalometani etc.
Necesarul de minerale pentru organism este la fel de mare ca i cel de substane
organice. Multe substane minerale sunt indispensabile n structura hormonilor i
enzimelor sau n funcii ca: osmoza, echilibrul hidric i cel acido-bazic,
conductibilitatea i contractilitatea neuro-muscular, coagularea sngelui etc.
n afar de cele 4 macroelemente: hidrogen, oxigen, carbon, azot, organismul
are n compoziia sa 8 macroelemente: Na, K, Cl, Ca, P, Mg, S, Fe; 9 microelemente:
Cu, Co, Mo, Zn, I, F, Se, Mn, Cn i 14 ultramicroelemente: Al, Ag, As, Ba, Bo, Br,
Cd, Hg, Li, Ni, Pb, Sb, Si, Sn.
Intervenia unor oligoelemente n patologia uman este recunoscut din vechi
timpuri: carena de iod i gua endemic; carena de fluor i caria dentar sau excesul
de fluoroz (dentar sau osoas); carena de calciu i magneziu (apa moale) n
cardiopatia ischemic i alte boli; zonele geografice cu ap potabil cu < 15 mg/l ioni
de magneziu nregistreaz o inciden crescut a bolilor cardiovasculare; riscul
atacului de cord crete cu 80% la populaiile care consum ap fr calciu,
comparativ cu apa n care acest microelement este de aproximativ 50 ppm/litru;
excesul de sodiu i cadmiu i hipertensiunea arterial esenial. n bolile
cardiovasculare s-au nregistrat, de asemenea, excesul de cupru i cobalt, carena de
zinc i crom sau anumite raporturi ale unora dintre oligoelementele amintite. Valorile
mari ale raportului Zn/Cu favorizeaz hipertensiunea arterial esenial; raportul
sczut Mg/ca determin spasme coronariene.
n afar de faptul c insuficiena potasiului i magneziului determin aritmii
cardiace, relativ recent s-a stabilit rolul carenei magneziului n producerea
spasmofiliei sau tetaniei latente idiopatice, care predispune la prolapsul valvulei
mitrale (boala Basedow).
Magneziul este, dup potasiu, cel de-al doilea cation intercelular. Fiind
antagonist al calciului, Mg are aciune spasmolitic pentru vase, ceea ce determin
mbuntirea oxigenrii miocardului, reducerea spasmelor musculaturii gambei,
390

reducerea riscului urolitiazei cu oxalat de calciu (prin inhibarea tendinei de
cristalizare n urin i reducerea strilor de tensiune nervoas).
Litiul are efecte complexe, la nivelul structurilor celulare, asupra unor enzime,
inhib hormonii tiroidieni i sinteza unor prostaglandine, acioneaz asupra
macrofagelor, granulocitelor, limfocitelor i timocitelor, stimuleaz apetitul, crete
atenia selectiv, capacitatea de adaptare etc.
Zincul intervine n cantiti infime n stimularea activitii a 50 de enzime care
condiioneaz funciile diverselor organe, inclusiv funciile vitale pentru organism.
Seleniul, considerat acum 100 de ani ca fiind foarte toxic, astzi se tie c are o
puternic funcie antioxidant, ncetinind astfel procesele mbtrnirii, mpiedic
transformarea hidrocarburilor policiclice n intermediari cancerigeni. Lipsa seleniului
determin hipertensiune arterial, intensificarea agregrii plachetare, creterea
incidenei bolilor coronariene, apariia de fibroze chistice etc.
Luate n ansamblu, se admite c magneziul, calciul, cromul, seleniul, fierul i
siliciul au efecte protective fa de aparatul cardiovascular i, dimpotriv, efecte
nocive prezint cadmiul, manganul i plumbul.
Cuprul intr n structura unor enzime cu rol antistres i determin efecte
protective fa de structurile articulare.
Siliciul sporete elasticitatea pereilor vasculari i contribuie la activarea
enzimelor lipidolitice. Coninutul de siliciu al arterelor scade mai repede dup 40 de
ani, aproximativ paralel cu creterea frecvenei aterosclerozei.
Excesul de fier n organism este corelat cu sporirea riscului neoplazic, ndeosebi
la brbai, deoarece acesta stimuleaz producerea radicalilor oxigenai cu rol n
oncogenez.
Interveniile prevenionale cu BNT pot ctiga n eficien, dac se are n vedere
corelarea cunotinelor de meteoroprevenie cu cele de meteoropatologie i de
cronobiologie. Se tie c existena ritmurilor biologice face ca pe parcursul aceleiai
zile s se nregistreze oscilaii ale randamentului n munc, ale rezistenei fizice, ale
echilibrului psihic, ale comportamentului, ale posibilitilor de nsuire a unor
noiuni, ale modului de exteriorizare a unor sentimente etc.
391

1.3.2. Factorii sociali. n Romnia, n 1891, t. Stnc, n lucrarea Mediul
social ca factor patologic i, n 1908, C. Popescu-Azuga, n lucrarea Starea igienic
a industriei noastre evideniau implicarea factorilor sociali n dinamizarea i
favorizarea unor procese epidemiologice.
Factorii, extrem de variai, provenii din componenta social a ecosistemului,
ntre care: locuina, nutriia, calitatea i cantitatea apei, asistena medico-sanitar,
cultural, colar, educaional, comercial, de salubrizare, asigurarea cu mijloace de
transport, condiii de odihn, spaii verzi, acumulri de ap pentru agrement,
particularitile ocupaionale, structurile demografice, aglomeraia, problemele
mariajului i ale maternitii, natura relaiilor interumane .a. pot s se constituie n
cauze ale unor comportamente i obiceiuri nesanogene, contribuind la producerea
dezechilibrelor homeostatice, urmate de mbolnviri.
n cadrul activitilor pentru evitarea interveniei nesanogene a unor condiii de
via i de munc, epidemiologia beneficiaz de aportul igienizrii factorilor naturali
(aer, ap, sol), salubrizrii aezrilor umane, alimentaiei, a colectivitilor
populaionale i a individului, ca i de preocuprile prevenionale ale medicinei
muncii. Sanogeneza procesului de munc depinde de condiiile tehnologice specifice
sistemului de organizare, mediul de desfurare a muncii, mijloacele folosite, relaiile
interumane ale diverselor categorii ocupaionale etc.
ntruct factorii economico-sociali n aciunea lor se intric cu cei naturali, cresc
i mai mult dificultile de a evalua, individualizat, intervenia lor nesanogen. De
aceea, msurile prevenionale urmresc reducerea efectelor nesanogene ale factorilor
naturali i sociali care acioneaz asociativ i, prin aceasta, prevenirea constituirii
unor procese epidemiologice.
1.4. Formele de manifestare ale procesului epidemiologic
Complexitatea proceselor epidemiologice ale BNT se reflect n diversitatea
formelor de apariie, manifestare, evoluie i stingere a acestora. Intensitatea,
masivitatea, extensivitatea, difuzibilitatea, severitatea i durata de evoluie a unei
anumite maladii la nivelul populaional depinde de circumstanele spaiale i
392

temporale i de particularitile agenilor de agresiune, structurile demografice,
condiiile ecosocioepidemiologice concrete, ca i de istoria natural a fiecrei boli
(fig. 55).

Fig. 55. Colectivitatea uman i principalele categorii de factori de risc
pentru sntate (18)

Manifestrile procesului epidemiologic sunt, n mod obinuit, evaluate dup
incidena i prevalena mbolnvirilor dintr-o anumit formaiune populaional. n
numeroase mprejurri, prin implicaiile lor medicale i economice, procesele
epidemiologice se pot constitui n urgene epidemiologice, care impun msuri
imediate i complexe de combatere [episoade acute de poluare atmosferic cu
morbiditate i mortalitate ridicat: Londra 1661 i 1952; Valea Meusei Belgia,
1930; Los Angeles 1943; Donora, Pensylvania SUA, 1948 .a., boala de iradiaie
prin accidente mari (Cernobl, Fukushima I .a.) sau mai mici, de laborator, transport,
experiene nucleare, reziduuri, furturi de substane radioactive, acte criminale etc.,
mbolnviri cu caracter populaional produse prin accidente (Seveso Italia,
Minamata Japonia, Bhopal India, Sandoz-Ble Elveia .a.) sau denaturarea
393

unor alimente sau buturi cu scopuri mercantile (uleiul de rapi n Spania, vinurile
din Europa Occidental etc.)].
Ca i bolile transmisibile, cele netransmisibile se pot rspndi ntr-o populaie n
funcie de mai multe variabile (numrul de cazuri, spaiul, timpul, configuraia
geografic, particularitile factorilor unui anumit proces epidemiologic etc.) sub
form de mbolnviri sporadice, endemice, epidemice i pandemice. n BNT aceste
manifestri ale procesului epidemiologic prezint numeroase tipuri de intricare, ceea
ce creeaz mari dificulti n a putea defini o anumit manifestare. Aceeai maladie,
fie ea cardiovascular, bronhopulmonar, de nutriie etc., poate prezenta, n aceeai
structur demografic, manifestri variate n raport cu atributele ce caracterizeaz
respectivul grup populaional, cu particularitile surselor de ageni de agresiune,
modurile i cile de transmitere a acestora, receptivitatea-adaptabilitatea
populaional i cu natura supravegherii epidemiologice.
1.4.1. Manifestarea sporadic poate fi real pentru bolile cardiovasculare,
bronhopulmonare, de nutriie, neoplazii etc. la grupurile de vrst mic i, mai ales,
n condiiile lipsei unor aciuni de screening populaional. n acest caz se
nregistreaz un numr mic de cazuri, cu mare dispersie temporal i spaial care,
ns, se va putea modifica pe msura trecerii timpului, prin acumularea de noi
agresiuni pentru sntate sau n cazul includerii respectivului grup populaional ntr-o
anchet tip screening.
Prin intervenii prevenionale, sporadicitatea poate fi meninut sau redus spre
valorile de morbiditate caracteristice eradicrii unei anumite maladii. Totodat,
sporadicitatea poate s reprezinte momentul de plecare sau cel final al altor forme de
manifestare ale procesului epidemiologic.
Deci, n general, sporadicitatea n BNT o vom gsi prezent la grupurile
populaionale care sunt situate la baza piramidei vrstelor.
1.4.2. Manifestarea endemic presupune valori semnificative de inciden i
prevalen pentru una sau mai multe BNT i care este caracteristic, n raport cu
maladia, mai ales pentru grupurile populaionale ce se situeaz n partea de mijloc a
piramidei vrstelor.
394

n general, endemicitatea este o form de manifestare a procesului epidemiologic
n BNT i se evideniaz prin existena, relativ constant, a unei maladii ntr-o
populaie, cu o anumit tendin de cretere a numrului de mbolnviri i de
concentrare spaial i temporal.
Endemicitatea este o manifestare care atrage atenia asupra evoluiei
nefavorabile a unei maladii, a tendinei acesteia de a se epidemiza.
Aa se pot manifesta unele boli cardiovasculare, gua endemic, reumatismul,
caria dentar i paradontopatiile, bolile de nutriie, unele boli neuropsihice, diversele
forme de cancer etc.
n raport cu natura interrelaiilor din ecosistemul uman i cu interveniile
prevenionale, manifestarea endemic poate evolua endemo-sporadic sau endemo-
epidemic.
1.4.3. Manifestarea epidemic n BNT, dei se caracterizeaz prin apariia i
evoluia unui numr mare de cazuri, este foarte diferit de ceea ce ntlnim n bolile
transmisibile. Astfel, epidemiile cu debut acut, chiar exploziv, se pot ntlni numai n
caz de accidente care implic o poluare fizic i/sau chimic.
Arealul epidemiei are o ntindere variabil, n raport cu structura procesului
epidemiologic, cu intervenia factorilor naturali i sociali-economici i cu
caracteristicile agenilor de agresiune implicai. Aceste tipuri de epidemii se
ncadreaz n urgenele epidemiologice semnalate, tot mai frecvent, n variate arii
geografice.
n mod obinuit, epidemizarea BNT are un debut i o evoluie lent, chiar
insidioas, trenant i adevrata amploare a manifestrii populaionale poate fi
cunoscut numai prin realizarea unor sreening-uri epidemiologice. Se ntmpin mari
dificulti n depistarea epidemiilor n timp util i mai ales n stabilirea relaiilor de
cauzalitate att de necesare unor intervenii pentru prevenie i combatere. Aciunea
cumulativ, sinergic, pe perioade lungi de timp, a agenilor de agresiune,
manifestrile prodromale nespecifice sau absente, marea capacitate adaptativ a
multor organisme etc. creeaz dificulti n diagnosticarea unei epidemii. Astzi, n
tot mai multe circumstane, problema se rezolv n mod optim prin operaiuni de
395

prevenie primar i secundar la nivel populaional, ndeosebi interesnd vrstele cu
risc crescut.
Epidemiile n BNT pot fi clasificate dup calea de transmitere implicat (aer,
ap, alimente, poluate fizic i/sau chimic) sau dup agentul sau agenii de agresiune
care au determinat mbolnvirea (radiaii, zgomot, pulberi etc. i/sau pesticide, metale
grele etc.). n cazul n care aceste variabile sunt stabilite i evaluate, atunci epidemia
este mai uor de controlat.
Durata de evoluie a epidemiilor n BNT este, n general, scurt n cele de tip
acut i de durat lung n toate celelalte cazuri.
Cu excepia celor mai multe dintre malformaiile congenitale, care sunt
epidemice la vrsta copilriei, BNT cunosc o epidemizare semnificativ pe msura
naintrii n vrst, ca urmare a concentrrii efectelor agresionale ale diverilor
ageni fizici sau chimici.
1.4.4. Manifestarea pandemic reprezint cea mai ampl epidemizare a unor
boli netransmisibile, care i fac simit prezena prin valori ridicate de morbiditate i
mortalitate pe arii geografice ntinse, cuprinznd mai multe ri, continente sau ntreg
globul pmntesc.
Pandemia prin BNT a debutat ca o nsumare a unor epidemii extensive,
evolund imediat n urma valului industrializrii i urbanizrii, apoi a devenit o
prezen recunoscut n rile puternic dezvoltate, pentru ca n prezent, n majoritatea
lor, BNT s se transforme, prin morbiditatea i mortalitatea ridicat, ntr-o problem
major de sntate populaional n cele mai multe zone geografice.
Bolile cardiovasculare, n general, i hipertensiunea arterial esenial, n
special, diabetul, cancerul, bolile neuropsihice, malformaiile congenitale .a.
realizeaz mpreun cea mai ucigtoare pandemie a contemporanietii.





396

PROMOVAREA SNTII I EDUCAIA PENTRU SNTATE
1. Promovarea sntii
1.1. Definiie
Promovarea snatii este tiinta i arta de a ajuta oamenii s-i schimbe
stilul de via n vederea atingerii unei stri optime de sntate. Starea optim de
sntate este un echilibru al organismului din punct de vedere fizic, emoional, social,
spiritual i intelectual (American Journal of Health Promotion).
Promovarea sntii presupune un ansamblu de tehnici care au drept
obiectiv favorizarea sntii la nivel individual i populaional, reprezentnd un
proces social i politic, care cuprinde nu doar aciuni ce vizeaz dezvoltarea
aptitudinilor i capacitilor indivizilor, dar i msuri ce in de schimbarea situaiei
sociale, de mediu, economice etc., pentru a reduce efectele negative asupra sntii
publice i sntii persoanelor.
1.2. Locul i rolul promovrii sntii n sistemul de Sntate Public,
inclusiv n prevenirea bolilor contagioase
Promovarea sntii este o component important de sntate public,
fcnd parte din domeniul prevenirii bolilor. Autoritile centrale i cele locale
realizeaz msuri de promovare a sntii prin:
1) elaborarea, aprobarea i implementarea programelor de promovare a
sntii, identificnd activitile, termenele de executare, autoritile responsabile
i sursele de finanare;
2) formarea parteneriatelor public-private;
3) antrenarea instituiilor educaionale i de sntate, a societii civile,
a comunitilor, a reprezentanilor cultelor, a mijloacelor de informare n mas,
a liderilor de opinie i a altor parteneri interesai (Legea RM nr. 10-XVI din
03.02.2009).
Un rol important n promovarea sntii i revine instruirii, care este parte
integrant a programelor educaionale pentru specialitii din domeniul sntii,
educaiei, social i administrativ. Curriculele de instruire precolar, general,
397

preuniversitar i universitar trebuie s conin obligatoriu i tematici n
domeniul promovrii sntii. Difuzarea informaiilor de promovare a sntii
trebuie s fie accesibil pentru fiecare individ, grup din societate i s conin
mesaje clare pentru populaie. Spaiul publicitar de cel puin 5% zilnic trebuie s
fie acordat promovrii sntii.
Lucrtorii medicali, ndeosebi cei ce activeaz n Serviciul de Supraveghere
de Stat a Sntii Publice, au menirea de a participa activ n diverse aciuni de
promovare a sntii, inclusiv de prevenire a bolilor transmisibile.
Persoanele cu funcii de rspundere, fizice i juridice sunt obligate s
organizeze msuri de promovare a sntii, de mbuntire a condiiilor de
munc, de trai i de odihn a populaiei, de prevenire a apariiei i rspndirii
bolilor contagioase i necontagioase.
1.3. Conceptul, principiile i prioritile promovrii sntii
Promovarea sntii nu este doar o activitate a sectorului de sntate, dar o
preocupare a societii n ntregime la nivel individual, comunitar i naional (OMS,
1986), avnd la baz cteva principii eseniale:

1. Implicarea activ a populaiei pentru realizarea programelor ce favorizeaz
sntatea, care ofer beneficii mari att pentru populaia general, ct i
beneficii mici pentru indivizii sau grupurile de risc nalt.
2. Orientarea asupra neutralizrii cauzelor care produc boala: factori sociali,
biologici, economici, de mediu, comportamentali, servicii de sntate, altele.
3. Folosirea diverselor metode i abordri care conduc la mbuntirea strii de
sntate a populaiei: educaia, informarea societii, masuri legislative,
imlementarea programelor naionale i locale de prevenire a maladiilor, etc.
4. Participarea activ a populaiei de diferit vrst, statut social la luarea
deciziilor.
5. Rolul important al specialitilor din Sntatea Public n argumentarea,
elaborarea i organizarea aciunilor de promovare a sntii la diferite niveluri.
398

Conferina de promovare a sntii de la Ottawa (1986) a elaborat Carta de la
Ottawa de promovare a Sntii, n care este prevzut realizarea urmtoarelor
activiti:
1. Elaborarea unor politici publice care favorizeaz sntatea.
2. Crearea unor medii favorabile.
3. ntrirea i susinerea aciunilor comunitare.
4. Dezvoltarea (mbuntirea) abilitilor individuale.
5. Reorientarea serviciilor medicale.

Conferina Internaional de Promovare a Sntii de la Jakarta a identificat
prioritile n acest domeniu pentru secolul XXI (OMS, 1997):
1. Responsabilitate social pentru sntate. Sectoarele guvernamentale,
societile civile, private sunt responsabile de promovarea sntii prin evitarea
afectrii sntii indivizilor, protejarea mediului, echitate n sntate, restricioneaz
practicile nesntoase de marketing.
2. Mrirea investiiilor pentru mbuntirea strii de sntate. Investiiile
pentru mbuntirea strii de sntate a populaiei trebuie s acopere necesitile
societii, cu finanarea suplimentar a educaiei, sistemului de sntate, asigurarea cu
locuine. Investiiile n sntate ar trebui s reflecte nevoile anumitor grupuri cum ar
fi: femeile, copiii, persoanele cu boli cronice i cele n vrst, populaiile srace i
marginalizate.
3. Consolidarea i extinderea parteneriatelor pentru sntate. Cuprinde
realizarea unor parteneriate pentru dezvoltarea social i a sntii ntre diferite
sectoare la toate nivelele locale, regionale i naionale, deschiderea de noi posibiliti
parteneriale.
4. Creterea capacitii comunitare i mputernicirea individului. Aciunile
de promovare a sntii sunt mai efecace cnd individul, grupul, comunitile,
societatea pot influena factorii determinani ai strii de sntate, pot participa n mod
democratic la luarea deciziilor pentru a produce schimbarea.
399

5. Asigurarea unei infrastructuri de promovare a sntii presupune
formarea infrastructurii i finanarea activitilor la nivel local, regional, naional i
mondial, ncurajarea guvernelor, organizaiilor neguvernamentale, instituiilor de
educaie i sectorului particular, pentru a se asigura mobilizarea resurselor la
maximum n promovarea sntii.
Conferina a VI-a n domeniul promovrii sntii desfaurat n 2005, n or.
Bangkok, Tailanda, a adoptat Carta de la Bangkok, care conine strategiile i
activitile de baz n domeniul promovrii sntii, adresate n primul rnd
factorilor determinani ai sntii publice ntr-o lume globalizat. Conform
documentului, politicile de fortificare a sntii populaiei trebuie s prevad:
acordarea locului central n agenda dezvoltrii la nivel local, regional i global;
responsabilitatea de baz pentru toate guvernele;
activitatea-cheie a comunitilor i societii civile;
necesitatea de baz practic pentru corporaii.
Comisia Comunitilor Europene a adoptat la 23.10.2007 Cartea Alb
mpreun pentru sntate: o abordare strategic pentru UE 2008-2013, n care se
menioneaz prezena diverilor factori defavorizani sntii i necesitatea aciunilor
comune n protecia sntii cetenilor de pe continentul european. Printre acestea
se numr ameninrile majore la adresa sntii i problemele cu impact
transfrontalier sau internaional, cum ar fi, de exemplu, pandemiile i bioterorismul.
Cartea Alb semnific probleme prioritare referitoare la sntatea populaiei, care
necesit o nou abordare strategic:
1. Evoluiile demografice, inclusiv mbtrnirea populaiei, fenomen care modific
serios modelele patologice i exercit presiuni asupra viabilitii sistemelor de
sntate. Sprijinirea unui mod sntos de mbtrnire nseamn att promovarea
sntii pe toat durata vieii, urmrind prevenirea problemelor de sntate i a
dizabilitilor de la vrsta fraged, precum i combaterea inegalitilor n materie
de sntate, asociate factorilor sociali, economici i de mediu.
2. Pandemiile, incidentele fizice i biologice majore, bioterorismul reprezint
posibile ameninri importante la adresa sntii. Coordonarea i reacia rapid
400

n cazul ameninrilor n adresa sntii la nivel mondial, precum i sporirea
capacitilor Comunitii Europene i a rilor tere n acest domeniu constituie o
component esenial a rolului Comunitii n materie de sntate.
3. Sistemele de asisten medical au cunoscut o evoluie important n ultimii ani,
datorat, n mare parte, dezvoltrii rapide a noilor tehnologii care revoluioneaz
modul de promovare a sntii, precum i modul de anticipare, prevenire i
tratare a bolilor. Acestea includ noile tehnologii de informaie i comunicare,
inovaiile n genomic, biotehnologiile i nanotehnologiile.
Aspectele menionate sunt legate de obiectivul strategic general de prosperitate,
destinat s garanteze un viitor durabil i competitiv pentru Europa.
Abordarea practic a prioritilor din promovarea sntii sunt axate pe:
- probleme i boli din comunitate
- factori ce favorizeaz apariia bolilor
- grupuri-int sau populaia n ntregime.
Aceste direcii i diagnosticul epidemiologic al strii de sntate a populaiei
(colectivelor) stau la baza elaborrii i a realizrii programelor specifice de
promovare a sntii, de combatere a maladiilor transmisibile, lund n consideraie
specificul i posibilitile teritoriului, la nivel local, regional i republican. Astfel, se
elaboreaz programe de imunizare a populaiei, de profilaxie a bolilor contagioase, de
contientizare i schimbare a comportamentului etc. De obicei, programele de
profilaxie a bolilor infecioase sunt complexe i multisectoriale, sunt elaborate de
spicialiti din domeniul sntii publice: epidemiologi, igieniti, microbiologi i alii
(fig. 56).

401


Fig. 56. Structura intersectorial a programelor de sntate
Activitile n domeniul promovrii sntii pot fi grupate n:
1. Dezvoltarea capacitilor personale: persoanele trebuie informate i convinse de
eficacitatea anumitor metode de promovare a sanatatii.
2. Dezvoltarea resurselor comunitii: sferele comunitii (industria, agricultura,
comerul, invmntul, cultura, religia) s susin i s favorizeze programele de
sntate.
3. Dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sntii: dezvoltarea i
susinera structurilor statale i nonguvernamentale, menite s promoveze sntatea.
Dezvoltarea reelelor de orae sntoase, coli sntoase, coli prietenoase
copilului, coli prietenoase familiei etc.
4. Reglementri de ordin socioeconomic, legislativ: elaborarea i perfecionarea
suportului legislativ, care s includ i interesele ce vizeaz sntatea.



Sntate
Sectorul
neguvernamental
Agenii
guvernamentale
Mass-media
Administraia
public local
Beneficiari
Medicina primar
Medicina
spitaliceasc
Autoritile de
Sntate Pulic
402

2. Educaia pentru sntate
2.1. Definiie
Educaia pentru sntate cuprinde oportuniti de nvare contient construite
printr-o form de comunicare care vizeaz mbuntirea competenelor n domeniul
sntii, inclusiv mbuntirea cunotinelor i transmiterea de competene utile n
via, care s promoveze sntatea indivizilor i comunitilor (OMS, 1998).
2.2. Scopul i rolul educaiei pentru sntate n sistemul de Sntate
Public
Educaia pentru sntate are ca scop creterea nivelului de cunotine ale
populaiei n domeniul sanogenezei, proteciei mediului i prevenirii bolilor; formarea
i dezvoltarea unor deprinderi corecte care s susin sntatea; crearea unei poziii
pozitive fa de sntatea individual i de problemele sntii publice; atragerea i
mobilizarea maselor la participarea activ n vederea realizrii i consolidrii
sntii. Educaia pentru sntate este parte a educaiei generale i o component a
promovrii sntii, care joac un rol important n strategiile actuale de promovare a
sntii.
Educaia pentru sntate ndeplinete trei roluri, n funcie de scopul urmrit:
+ preventiv temele de educaie coninnd elemente de instruciune a populaiei
pentru prevenirea mbolnvirilor;
+ constructiv de realizare a adeziunii opiniei publice n favoarea sntii;
+ curativ educarea i convingerea pacienilor de a urma prescripiile medicale.
2.3. Tipuri de educaie pentru sntate
Exist trei tipuri de educaie pentru sntate: formal, nonformal i
comportamental.
Educaia pentru sntate formal este rezultatul unui proces planificat de
transmitere de experiene i cunotine ce vizeaz toat populaia; necesit efort de
predare-nvare i educatori;
Educaia pentru sntate nonformal vizeaz componentele din conduita
individului, care se formeaz prin experien sau imitaie (socializarea primar a
403

individului); nu necesit efort cu caracter de educaie, de transmitere a cunotinelor,
este realizat de familie i comunitate.
Educaie pentru sntate comportamental cuprinde educaia pentru
sntate conform normelor sociale i educaia pentru dezvoltarea sntii publice i
promovarea comportamentelor favorabile sntii, principalele obiective
educaionale privind dezvoltarea cunotinelor, aptitudinilor, atitudinilor i a
convingerilor ce vizeaz sntatea.
Aciunile de educaie pentru sntate se realizeaz n scopul:
creterii nivelului de cunotine al populaiei n domeniul preveniei bolilor,
al sanogenezei, al proteciei mediului;
formrii i dezvoltrii unor deprinderi corecte care s promoveze sntatea;
antrenrii maselor pentru a participa activ la consolidarea sntii prin
crearea unei poziii active fa de sntatea individual i fa de problemele
sntii publice.
2.4. Principiile generale n educaia pentru sntate:
cu ct nceputurile educaiei pentru sntate sunt mai timpurii, cu att
rezultatele n starea de sntate a populaiei sunt mai bune;
se consider c educaia fcut de persoane specializate are impact mai mare
asupra comportamentului sanogenetic;
integrarea educaiei pentru sntate n obiectivele politicii social-sanitare a
statului;
prezena componentei fondului cultural general i a tiinelor medicale;
influenarea individului i grupului n schimbarea comportamentului spre un
cadru sanogen;
educaia continu att n ceea ce privete un program de instrucie legiferat
i stratificat pe etapele instruciei generale i de consolidare a cunotinelor, ct i n
ceea ce privete necesitatea aducerii informaiei la actualitatea noilor maladii ce apar
pe plan mondial sau n situaia recrudescenei unor stri morbide anterioare;
404

principiul de grup din punctul de vedere al specificului grupului cruia i se
adreseaz;
instruirea teoretic i practic prin demonstraii;
caracterul de investiie cu repercusiuni benefice pentru societate.
Principalele obiective ale educaiei pentru sntate sunt dezvoltarea
cunostintelor, dezvoltarea de aptitudini i dezvoltarea atitudinilor, convingerilor ce
vizeaz sntatea, odat cu antrenarea maselor pentru a participa activ la
consolidarea sntii prin crearea unei poziii active fa de sntatea individual i
fa de problemele sntii publice.
Metoda cea mai important n educaia pentru sntate este cea de aciune,
care reiese din cercetarea nivelului de educaie pentru sntate a populaiei i
formarea educatorilor din rndul lucratorilor medicali, pedagogilor, sociologilor,
psihologilor, voluntarilor. Metoda de aciune n educaia pentru sntate prevede
sensibilizarea populaiei asupra unor probleme de sntate public i ptrunderea
informaiei n mas cu scopul de informare, educare i consiliere a populaiei i
individului n vederea schimbrii stilului de via, comportamentului. Drept
exemplu de probleme de sntate public n domeniul patologiei infecioase pot
servi: gripa sezonier, tuberculoza, HIV/SIDA etc.
2.5. Cerinele fa de educaia pentru sntate:
+ accesibilitate;
+ orientare profilactic;
+ participare activ a populaiei la protejarea propriei snti;
+ caracter optimist;
+ s fie convingtoare;
+ exprimare accesibil;
+ caracter tiinific;
+ tematic adecvat auditoriului.


405

3. Accesul populaiei la informaie legat de Sntate
Orice persoan din societate are dreptul la informaie, drept fundamentat n
legislaiile naionale i internaionale. n unele ri promovarea sntii i educaia
pentru sntate sunt ridicate la nivel de doctrin, n centrul ateniei fiind pus
sntatea omului.
Constituia Republicii Moldova garanteaz dreptul persoanei la ocrotirea
sntii, via intim, familial i privat, ocrotirea maternitii, a copiilor i a
tinerilor, dreptul la educaie, dreptul la un mediu nconjurtor sntos. Totodat,
Constituia Republicii Moldova prevede, n art. 34, dreptul persoanei de a avea acces
la orice informaie de interes public, ce nu poate fi ngrdit. Autoritile publice,
potrivit competenelor ce le revin, sunt obligate s asigure informarea corect a
cetenilor asupra treburilor publice i asupra problemelor de interes personal.
Legea Republicii Moldova privind accesul la informaie nr. 982-XIV din
11.05.2000 prevede un ir de modaliti de informare i principii de aplicare a ei.
Informaiile de o deosebit importan social, conform acestei Legi, trebuie
furnizate de urgen publicului larg n cazul cnd ele prentmpin sau diminueaz
pericolul pentru viaa i sntatea oamenilor.
Legea Ocrotirii Sntii nr. 411-XIII din 28.03.1995 prevede principiul
orientrii profilactice n asigurarea sntii populaiei. n art. 18 al Legii Ocrotiri
Sntii este menionat c pentru a-i asigura sntatea, locuitorii republicii trebuie
s posede cunotine despre modul sntos de via, igiena individual, prevenirea
maladiilor, despre simptomele bolilor, iar unitile Ministerului Sntii, alte
ministere i departamente, autoritile administraiei publice locale, unitile
economice sunt obligate s contribuie la educaia sanitar a populaiei.
Politica Naional de Sntate pentru anii 2007 2021 impune, pe lng alte
obiective n domeniul sntii, promovarea sntii i prevenirea maladiilor,
controlul maladiilor contagioase. Rolul instituiilor medico-sanitare i de sntate
public este s efectueze intervenii preventive i curative, de monitorizare,
implementare a programelor de promovare a sntii i de prevenire a maladiilor.
Conform documentului vizat, promovarea sntii se va realiza prin aplicarea a dou
406

modaliti: universal, ca avantaj de baz pentru beneciul ecruia, i selectiv,
pentru contingente i grupuri separate de populaie supuse unor riscuri reale sau
poteniale pentru sntate i subgrupuri supuse unor riscuri majore. Procesul de
promovare a sntii i prevenire a maladiilor va purta un caracter complex i se va
desfura cu implicarea ntregii societi, iar msurile vor fi realizate la toate
nivelurile: de stat (ca putere de decizie), de uniti administrativ-teritoriale (raioane,
municipii, orae, sate), de uniti economice, de familie i individ.
Politicile, strategiile i legislaia ce in de promovarea sntii i prolaxia
maladiilor se vor baza pe:
roluri i responsabiliti clare ale statului i instituiilor n domeniul
promovrii sntii i prolaxiei maladiilor, precum i colaborarea dintre instituiile
sistemului sntii, autoritile administraiei publice locale i alte instituii
relevante sntii;
mecanisme, inclusiv nanciare, pentru planicarea, implementarea i
evaluarea programelor de aciuni axate pe maladiile principale identicate pe baza
cercetrilor tiinice i evalurii necesitilor;
deprinderi personale acumulate prin informarea i educaia pentru
sntate i deprinderi de via;
consolidarea aciunilor comunitare i mputernicirea individului;
asistena medical primar ca structur de baz a sistemului sntii.
Politica naional de sntate prevede elaborarea i implementarea unui sistem
avansat de educaie pentru sntate a populaiei ce presupune activiti conjugate de
formare a atitudinii pozitive i a comportamentului responsabil fa de sntate, ca
deziderat personal i social al tuturor membrilor societii. Educaia pentru sntate i
informarea populaiei vor asigurate cu capaciti instituionale i specialiti cu
competene profesionale corespunztoare.
Programul Naional de promovare a modului sntos de via pentru anii 2007-
2015 este orientat spre promovarea n societate a unui mod sntos de via i
prevede soluionarea problemei prioritare din domeniul sntii publice meninerea
i fortificarea sntii populaiei. Programul traseaz strategia i tactica
407

perfecionrii n continuare a educaiei pentru sntate i promovrii modului sntos
de via. Obiectivele principale ale acestui Program sunt:
executarea prevederilor actelor legislative i normative n domeniul proteciei
muncii i sntii;
modificarea atitudinii populaiei fa de sntatea proprie, transformarea
cunotinelor n domeniul igienei n convingeri i aciuni concrete i adecvate;
asigurarea asistenei medicale prin aciuni eficiente din punct de vedere
economic privind meninerea i fortificarea sntii populaiei;
normalizarea i ameliorarea parametrilor dezvoltrii fizice a persoanelor
angajate n cmpul muncii i a generaiei n cretere;
meninerea i consolidarea rezervei de for fizic de munc;
reducerea pagubelor, inclusiv economice i morale, cauzate de mbolnviri,
pierderi ale capacitii de munc i de invaliditi;
evitarea decesului prematur; prelungirea duratei de via activ, creterea
speranei de via a populaiei.
Soluionarea acestor sarcini este posibil doar cu condiia ca educaia pentru
sntate s se manifeste multilateral n viaa spiritual i cultural a societii,
utiliznd ca mijloace intermediare literatura, teatrul, cinematografia, televiziunea,
presa, radioul, care au menirea de a forma ideologia modului sntos de via i de a
prezenta latura frumoas a sntii psihice i fizice a omului.
4. Comunicarea n promovarea sntii i educaiei pentru sntate
Elementul fundamental al promovrii sntii i educaiei pentru sntate este
comunicarea, care reprezint o form a relaiei de schimb ntre dou sau mai multe
persoane, ntre dou sau mai multe grupuri, avnd ca elemente eseniale relaia dintre
indivizi sau dintre grupuri, cu schimbul, transmiterea i receptarea de semnificaii, cu
modificarea voit sau nu a comportamentului celor angajai. Comunicare provine din
latinescul communis, care nseamn comun, implic referine la un raport, la o
interaciune. Comunicarea este primul instrument spiritual al omului n procesul
educaiei i socializarii sale. Omul se formeaz, se dezvolt i se construieste pe sine
ca personalitate numai n i prin comunicare. n viaa de toate zilele prin comunicare
408

ne exprimm gndurile, sentimentele, dorinele, inteniile, experienele acumulate,
primim i oferim informaii, adic informm. Latinescul informare a fost utilizat de
Cicero (106-47 . Hr.) i nsemna a impune o form unui anumit lucru, mai ales
raiunii, pentru a-i conferi cunoatere i a o mbunti. n societatea modern
informarea i comunicarea liber sunt nu numai o necesitate, dar sunt considerate
valoari ale democraiei, forma superioar de guvernare a maselor.
Procesul de comunicare este un sistem continuu care presupune o interaciune
nencetat ntre fiinele umane, cu relaii de interdependen. Procesul de comunicare,
identic celui epidemic, este constituit din trei verigi principale: emitentul sau sursa,
modul de transmitere, receptorul sau destinatarul (fig. 57).
Emitetul sau sursa este persoana care deine informatii i obiective ce
privesc comunicarea, formuleaz mesajul, alege limbajul, modul de comunicare
i receptorul (destinatarul). Emitentul este principalul actor, dar nu poate influena
sau controla pe deplin procesul de comunicare. Emitentul sau sursa de informare
poate fi persoan fizic, cu funcie de rspundere sau juridic. n domeniul Sntii
Publice aceste persoane sunt: cetenii, voluntarii, conductorii instituiilor i
departamentelor i instituiile propriu-zise. De regul, n acest domeniu activeaz
profesioniti notorii, iar instituiile sunt specializate pe profiluri. Ei pregtesc mesajul
sau informaia simbolul sau ansamblul simbolurilor necesare a fi transmise
receptorului, care la rndul su poate fi n form oral, scris, mbogit cu gesturi,
cu tehnologii moderne de lumini, sunete, video, animaie etc. Textul sau miezul
mesajului este partea deschis, vizibil, pe cnd sunetele, luminile, gesturile sunt pri
auxiliare, dar importante n prezentarea cu succes a imaginii miezului. Emitentului i
aparine dreptul de a formula corect simbolul care urmeaz s fie adus receptorului,
pentru a avea un efect maxim.
Totalitatea elementelor ce asigur transmiterea informaiilor (mesajelor) de la
emitent (surs) la receptor (destinatar) se numete modul de transmitere, care
include:
mesajul sau informaia pregtit de emitent (surs);
409

mediul de transmitere se refer la spaiu, timp, condiiile interioare i
exterioare, starea psihic, educaia i cultura participanilor n procesul de
comunicare etc., care pot favoriza sau defavoriza transmiterea mesajului.
canalele de comunicare sunt traeele prin care circul informaia. Se cunosc
canale oficiale, cnd informaia este prezentat de persoane oficiale cu
funcii de rspundere sau juridic, de diferite niveluri, i neoficiale, care
transmite informaia contrar celei oficiale, circul n populaie sub form de
vehiculare a tirilor, noutilor, informaiilor, uneori mult mai rapid dect
canalele oficiale.
mijloacele de comunicare sunt suportul tehnic al procesului de comunicare
constituit din: mijloace scrise, audiovizuale, electronice, altele.
Receptorul sau destinatarul este orice persoan creia i este destinat mesajul;
el are un rol important n procesul de comunicare i depinde de nivelul de
cointeresare, educaie, cultur, atitudine civic i demnitate.
Procesul de comunicare decurge pe etape i include:
1. Pregtirea mesajului;
2. Codificarea mesajului;
3. Lansarea sau transmiterea mesajului;
4. Circularea mesajului n mijloacele de comunicare;
5. Decodificarea mesajului;
6. Recepionarea mesajului;
7. Prelucrarea mesajului i crearea de atitudini;
8. Reacia feedback.
410


Fig. 57. Schema procesului de comunicare
Verigile procesului de comunicare sunt interdependente att sub aspect
cantitativ, ct i calitativ. n societatea modern procesul de comunicare este
reprezentat printr-o reacie de feedback, care testeaz efectele mesajului produs de
emitent asupra receptorului i este un principiu esenial al autoreglrii. De fapt,
procesul de comunicare este supus legitilor sistemelor vii deschise. Feedback-ul
poate fi pozitiv, cnd scopul mesajului este atins, i negativ, cnd reacia receptorului
este contrarie scopului inclus n mesaj.
n domeniul promovrii sntii i educaiei pentru sntate pot fi folosite
urmtoarele forme de comunicare:
verbal, care cuprinde forma oral sau scris;
non-vrbal, care cuprinde gesturi, semne, mimici, micri. De obicei,
comunicarea non-verbal completeaz anumite laturi ale comunicrii verbale;
paraverbal, care include modul de rostire a cuvintelor, tonul i volumul
vocii, ritmul i viteza vorbirii, pauzele i producerea unor sunete specifice.
De obicei, n comunicare se folosesc mai multe mbinri de elimente din
diferite forme de comunicare, pentru a o face mai eficient. mbinarea armonioas a

Emitentul
(sursa)
Modul de transmitere

Receptorul
Mediul
Canale
Mijloace
FEEDBACK
411

diferitor forme de comunicare este o art a persoanelor care realizeaz un proces de
comunicare.
n funcie de modul de realizare a procesului de comunicare sunt menionate
mai multe nivele ale comunicrii: unilateral, bilateral, oficial i neoficial,
interpersonal i intrapersonal, n grup, n public, n mas, orizontal i vertical.
Funciile principale ale comunicrii n domeniul promovrii sntii i
educaiei pentru sntate sunt:
1. Informare
2. Instruire
3. Influenare
4. Convingere
5. ndrumare
6. Integrare.
Procesul de comunicare poate fi influenat de factorii interni i externi,
favorabili i nefavorabili, direci i indireci.
5. Mijloace de comunicare
5.1. Mass-media
Termenul mass-media provine din englez i semnific medii (de
comunicare) n mas. Acest termen, dar i cel simplu de media, cuprinde
totalitatea mijloacelor de difuzare n mas a informaiilor. Mass-media se clasific n:
scris, audiovizual, electronic, altele, care are funcii de informare, influen,
educaie i divertisment. Mass-media are efecte asupra indivizilor, grupurilor,
instituiilor i maselor, modelnd personalitatea uman sub aspect cognitiv, afectiv i
comportamental. Mass-media are influen la nivel populaional, este susinut din
surse financiare publice sau private, fiind de profil general sau specializat n
economie, agricultur, educaie, sntate etc., ori fiind de apartenen partinic.
Odat cu democratizarea societii noastre, tot mai mult populaie este atras de
mass-media, consacrnd de la cteva minute pn la cteva ore n zi informrii din
diverse surse.
5.1.1. Presa scris
412

Presa scris este apreciat ca cel mai vechi domeniu de mass-media, odat cu
apariia semnelor sau simbolurilor. La baza presei scrise st scrisul, fotografiile i
combinaia lor. n categoria aceasta intr ziarele, numite i cotidiene, care apar
zilnic, revistele cu apariie sptmnal, lunar, trimestrial, care se mai numesc
periodice, ambele cu o arie de difuzare pe ar, regional i local. n ziare de obicei
se tipresc tiri, informaii politice, sociale, culturale etc., de actualitate, de sntate.
n reviste se tipresc articole, studii, dri de seam, note din domenii variate sau
dintr-o anumit specialitate.
Exist i unele forme speciale ale presei scrise:
broura reprezint o lucrare tiprit sub form de carte, care cuprinde un
numr redus de pagini, (pn la 50);
pliantul este o publicaie imprimat pe o singur coal, mpturit astfel nct
prin suprapunerea prilor s se asigure continuitatea textului sau ilustraiilor;
afiul este o imagine grafic nsoit de un text scurt, purttoare a unui mesaj
cu coninut politic, social, cultural sau comercial adresat direct publicului prin
expunere de obicei ntr-un spaiu public;
posterul este un afi cu reprezentarea portretului fotografic al unei
personaliti sau cu diverse imagini etc.; el poate fi vndut sau distribuit gratis
publicului;
foaia volant reprezint o tipritur n format mai mic, dar n tiraj mare; ea
conine o proclamaie, un apel, un avertisment urmrind scopuri de atenionare,
agitaie care se difuzeaz cu un prilej deosebit;
bannerul reprezint o fie lung de pnz pe care este scris un mesaj, un
slogan, o maxim etc.; el are un caracter de promovare sau de publicitate;
simbolul este un semn care reprezint, n mod convenional sau prin
analogie, un obiect, o noiune, o idee etc.;
marca este un semn caracteristic aplicat pe un obiect, pentru a-l deosebi de
altele, care i garanteaz calitatea i autenticitatea;
413

sigla este prescurtarea convenional format din litera iniial sau din grupul
de litere iniiale folosite n inscripii, n manuscrise etc., pentru a evita cuvintele sau
titlurile prea lungi;
fluturaul reprezint o band de hrtie care cuprinde un text menit s
nlocuiasc, s rectifice sau s completeze un pasaj dintr-o lucrare;
casetele audio CD-uri cu tematic de domeniul sntii pot fi distribuite
gratis n instituii de copii i adolesceni, n grupuri-int.
Avantajele presei scrise:
1. Materialele de promovare a sntii i educaie pentru sntate
publicate n presa scris pot fi arhivate i recitite dup necesitate.
2. Materialele publicate au o credibilitate nalt, cuvntul scris are o
influen puternic.
3. Permite transmiterea mesajului att populaiei n general, ct i unui
grup-int, mai ales adulilor.
4. Asigur fidelitatea n rndul cititorilor.
5. Confer mesajului transmis populaiei un caracter argumentativ destul
de puternic att dup coninut, ct i dup combinarea textului i
imaginii.
6. Presa scris dezvolt gndirea i educ cititorul.
Dezavantajele presei scrise:
1. Posibilitatea limitat a populaiei de a abona sau procura ziare i
reviste, din lips de finane.
2. Interesul destul de redus pentru citirea presei scrise, mai ales n rndul
populaiei rurale, legat de unii factori geopolitici, i n rndul
adolescenilor, legat de extinderea Internetului.
3. Tirajele limitate, costul nalt al tiparului.
4. Recepionarea ntrziat a informaiei de ctre cititor, dup ce aceasta
a fost difuzat la radio sau televiziune.
5. Lipsa independenei editoriale.

414

5.1.2. Radioul
Radioul este totalitatea instalaiilor de transmitere a sunetelor prin unde
electromagnetice, cuprinznd aparatele de emisiune i pe cele de recepie. De obicei,
radiourile acioneaz la nivel de populaie avnd principiul cucerim o naiune de
asculttori, cucerindu-l pe fiecare n parte. Radiourile se clasific n:
a) locale, regionale i cu acoperire naional;
b) publice i private;
c) generale i specializate pe domenii, (religioase, muzicale etc.);
d) cu retransmitere sau care difuzioneaz producie autohton;
e) posturi care emit prin eter, cablu, satelit sau internet;
f) romneti, ruseti etc., mixte.
Un radio poate propune diverse emisiuni de promovare a sntii i educaie
pentru sntate de la cele nregistrate din timp pn la cele care pot fi transmise n
direct, inclusiv cu participarea activ a radioasculttorilor, de la cele mai scurte pn
la cele de 1-2 ore. Radiourile cu programe generale ofer mai rar aceste tipuri de
emisiuni, uneori n dependen de situaia epidemiologic la moment sau la insistena
organelor din Sntate Public. Altceva se ntmpl n cazul unui radiou specializat,
cum este radio Sntatea, care propune o diversitate de programe consacrate
promovrii sntii. Experiena acumulat de zece ani de activitate a acestui post de
radio a demonstrat interesul maxim al populaiei fa de informaia de sntate chiar
din primele luni de lansare, deoarece materialul difuzat a fost accesibil, cuprinztor i
pe interesul fiecruia. De exemplu, la acest post de radio pe parcursul anilor au fost
reflectate toate compartimentele legate de sntate, o pondere mai mare revenind
lucrului efectuat n profilaxia maladiilor infecioase i parazitare 13,7%,
alimentaiei raionale 9,2%, ocrotirii mamei i copilului 8,5%, profilaxiei
maladiilor sexual transmisibile i infeciei HIV 7,6%. Ca emisiuni de succes n
promovarea sntii la acest post de radio pot fi menionate: Sfaturi de sntate,
Tableta zilei, Medicul familiei, Viaa la superlativ, Bun dimineaa,
Divertisment medical-muzical. Aceasta din urm este nsoit de maxime de
sntate cu durata de 1015 secunde.
415

Radioul, ca organizaie mass-media, are avantaje i dezavantaje.
Avantajele radioului:
mobilitate maxim. Poate fi ascultat oriunde i oricnd;
ofer comunicare rapid. O informaie la radio poate fi difuzat din
momentul lansri ei;
cost mai puin. Este mai ieftin fa de TV;
acces maximal la audien. Populaia poate asculta un radio la un aparat
simplu, la telefonul mobil, pe internet;
varietate de programe. Cu un colectiv mic la radio poi crea diverse emisiuni
tematice, de interes public.
Dezavantajele radioului:
lipsa imaginii. La radio totul se combin cu sunet, n comparaie cu TV, care
ofer i imagine, sau fa de presa scris, n care e prezent perceperea vizual.
Cele mai cunoscute programe computerizate de radio sunt: Adobe
Audition,WaveLab, Nuendo, Winamp, .a. Aceste programe au o gam larg de
prelucrare a sunetului, mixarea i redarea lui chiar n condiii de instituie medical i
de cas.
5.1.3. Televiziunea
Televiziunea este mijlocul de comunicare audiovizual cu cea mai mare
rspndire n societatea contemporan, care transmite la distan i permite
recepionarea de la distan a imaginii obiectelor n micare cu ajutorul undelor
electromagnetice. n ultimii ani suntem martori ai unei revoluii n televiziune:
trecerea de la televiziunea terestr la cea digital, legat de tehnologiile moderne
aplicate azi n televiziune. Televiziunea se clasific anologic radioului. Folosirea
sunetului i imaginii face ca televiziunea s capteze ochiul i urechea
telespectatorului, s aib cel mai mare impact asupra societii.
Televiziunea difuzeaz mai multe genuri de emisiuni, de care neaprat trebuie
s profite persoanele preocupate de planificarea activitii n promovarea sntii i
n educaie pentru sntate.
416

tirile i informaiile de actualitate sunt preferate de telespectatori, ntruct
reflect evenimentele majore, punnd la dispoziie imagini ale acestora i analiznd
ultimele evoluii ale situaiilor de interes public. tirile de televiziune dezvluie
evenimentele imediat i n mod obiectiv, ntr-o form neutr i transparent de
comunicare. Anume n cadrul emisiunilor de tiri pot fi dezvluite pe scurt cele mai
importante actualiti n probleme de sntate.
Emisiunile documentare de televiziune umresc s oglindeasc evenimentele
sociale i de interes public i s evidenieze diversitatea lor. Aceste emisiuni au
responsabilitate social, televiziunile concentrndu-se obiectiv i dintr-o poziie cu
autoritate asupra evenimentelor publice.
Talk-show-urile sunt versiunea televizat a dezbaterilor publice, la care
subiectele zilei sunt alese i discutate pornind de la presupunerea c audiena este
interesat i potenialmente implicat n discuie. n forma sa original, talk-show-ul
pune fa n fa diferii invitai i este un element important de dezbateri, inclusiv n
probleme de sntate.
Tabletele televizate sunt emisiuni scurte, cu durata de 3 - 5 minute, avnd de
obicei o singur tematic, inclusiv de sntate. Avantajul acestor emisiuni const n
faptul c ele pot fi repetate de mai multe ori n orele de maxim audien.
Show-ul televizat este o emisiune, realizat de obicei n direct, care conine
varieti, muzic, dansuri, scheciuri etc., avnd o tematic cu un scop bine
determinat, inclusiv de sntate.
Mesa rotund telivizat, reprezint o emisiune de dezbateri politice,
tiinifice,care reflect situaia la zi etc., bazat pe principiul egalitii ntre
participani.
Divertismentul televizat este o emisiune cu o durat lung, de obicei 2 - 3 ore,
care conine multe informaii, cu elemente de distracie.
Avantajele televiziunii:
- Efect maxim prin combinarea sunetului i a imaginii;
- Folosirea tuturor tipurilor de comunicare;
417

- Putere maxim de convingere;
- Difuzarea simultan a 2 - 4 informaii;
- Atracie n vizionare.
Dezavantajele televiziunii:
- Vizionarea exclude alte activiti;
- Creeaz dependen, mai ales copiilor;
- Duneaz sntii, mai ales vizionarea n exces;
- Este cea mai costisitoare din mijloacele de informare;
- Propag imagini violente; utilizeaz limbaj sublimal.
Cele mai cunoscute programe computerizate de televiziune sunt: Adobe
Premiere, Vegas Studio, Virtualdub, etc., care permit prelucrarea materialului
video, comprimarea lui.
5.1.4. Internetul
n ultimii ani internetul s-a dezvoltat i a devenit o surs principal de
prezentare, stocare, descrcare a informaiei i de comunicare n mas. Termenul
internet provine din abrevierea a dou cuvinte englezeti: interconnected
interconectat i network reea. nceputul internetului dateaz cu anul 1969, cnd
pentru cercetare a fost creat o reea mic ARPANet n Advanced Research Projects
Agency (ARPA) din Departamentul de Aprare al Statelor Unite ale Americii, reea
instalat n Universitatea din California, (Los Angeles). n anii 70 - 80 ai secolului
trecut, la aceast reea erau conectate doar cteva sute de calculatoare din universiti,
centre militare i guvernamentale. n acest timp au fost puse i bazele legate de
trimiterea mesajelor i publicarea informaiilor. La mijlocul anilor 90 internetul avea
conexiuni n peste 60 de ri i cuprindea 2 milioane de calculatoare cu peste 15
milioane de utilizatori. n 2001 internetul cuprindea deja 109574429 gazde de
domeniu i 497,1 milioane de utilizatori, reprezentnd 6,71% din populaia globului,
550 miliarde de documente erau publicate on-line i aproximativ 7,3 milioane
documente i pagini Web mai noi erau adugate zilnic. O dezvoltare rapid are i
internetul n Republica Moldova. Cele mai multe organizaii, instituii, inclusiv de
418

educaie: coli, licee, universiti sunt conectate la Internet. Totodat, n marele orae,
n centrele raionale i chiar n unele sate sunt deschise cafe-internet, iar instalarea
calculatoarelor la serviciu i la domiciliu a devenit o necesitate. Internetul este o surs
inepuizabil de informaie, propunnd utilizatorilor o vast gam de procedeie-
combinaie: text, obiecte grafice, sunete, animaie i secvene video, care pot stimula
ochiul, urechea, vrfurile degetelor i cel mai important creierul.
5.1.4.1. Posibilitile Internetului n promovarea sntii i educaiei
pentru sntate
Internetul ofer urmtoarele posibiliti de pezentare a informaiei:
Rapiditate - informaia poate fi afiat i utilizat foarte repede din diferite
coluri ale lumii;
volum divers - de la civa kb pn la sute de Gb;
calitate - informaia are o calitate superioar, aproape de cea real;
stocare, depozitare - informaia se depoziteaz pe servere i n caz de
necesitate poate fi utilizat la formarea bncilor i bibliotecilor on-line;
prezentarea n timp real - informaia este utilizat n timp real prin
teleconferine la distane mari, texte audio i mesaje video;
comoditate - informaia poate fi utilizat din orice loc, n orice timp,
inclusiv de pe telefonul mobil;
acces liber - informaia este accesibil pentru toat populaia conectat la
internet;
diversitatea de materiale - informaia este prezentat att n original, ct i
fragmentat, comentat n text, imagini, audio, video;
indic numrul utilizatorilor - care arat interesul pe care l prezint
informaia;
interactivitate - reprezint o poart personal spre informaii.
Totodat, Internetul are i dezavantaje, care sunt prezente i n reeaua de
Internet din Moldova:
acces limitat la reeaua Internet, mai ales a populaiei rurale, persoanelor
nevoiae, din lips de reea sau din incapacitate de plat.
419

lipsa mijloacelor de conectare care nu pot fi procurate de fiecare cetean;
accesul liber la pagini care conin elemente de violen, porno, cu
consecine grave mai ales asupra sntii copiilor i tinerilor;
prezentarea informaiilor deseori neveridice, care poate duce la formarea
opiniilor eronate n rndul populaiei;
provoac dependen, n urma creia copiii i adolescenii sunt sustrai de
la procesul didactic i educativ.
5.1.4.2. Metode de utilizare a Internetului n promovarea sntii i de
educaie pentru sntate
Pagina Web
Materialele de promovare a sntii i de educaie pentru sntate pot fi afiate
pe pagini Web generale i pe cele specializate dup profil sau destinate anumitor
grupe de populaie. De obicei, pagina Web are un nume (domen), care este nscris
dup literele www care provin din World Wide Web. Paginile Web internaionale au
abrevieri deja bine cunoscute, dar nu obligatoriu:
.org instituii i organizaii non profit;
.com instituii i organizaii comerciale;
.net organizaii furnizori de Internet;
.eu domenii naionale pentru Uniunea European;
.int organizaii formate n baza tratatelor internaionale;
.gov ageniile administrative centrale;
.edu instituii din domeniul educaiei;
.info utilizare nerestricionat;
.name pentru nregistrarea persoanelor fizice;
.pro pentru contabili, avocai i doctori;
altele.
Acestea sunt domeniile de cel mai nalt nivel (TLD), care sunt atribuite de
ICANN (Internet Corporation for Assigned Names and Numbers), totodat, acestea
supravegheaz i coordoneaz sistemele de nume de domenii, ceea ce permite ca
420

adresele de Internet s fie gsite n baza numelor uor de reinut n locul celor circa
cinci miliarde de numere IP individuale.
Dup domen urmeaz abrevierea rii n care a fost deschis pagina conform
ISO 3166, desprit prin puncte. De exemplu, pagina Web a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu este www.usmf.md, cea a Ministerului
Sntii www.ms.md. Acestea sunt adrese de domeniu de nivelul al doilea, care
ofer mari posibiliti i modaliti de afiare a informaiei din domeniul sntii.
Multe dintre domeniile de nivelul al doilea conin un numr enorm de calculatoare i
conturi de utilizator, reprezentnd ramificaii locale, regionale, naionale i
internaionale. Prin urmare, schema de adresare din Internet pune la dispoziie
subdomenii, care pot conine la rndul lor mai multe subdomenii. Acestea sunt adrese
de nivelul al treilea. De exemplu, Asociaia Obteasc Societatea tiinific a
Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova are pagina Web
www.sem.com.md.
Cei ce activeaz n domeniul promovrii sntii i educaiei pentru sntate
trebuie s cunoasc clasificarea paginilor Web, pentru a nelege principiile lucrului
efectiv n reea i a putea folosi resursele acesteia n domeniul sntii, dar i pentru
a alege modelul potrivit de site, soluiile potrivite etc. Este necesar de a cunoaste
tipurile de Web-site-uri, funciile lor i logica navigrii, care sunt:
a) n baza tehnologiei folosite:
1. Statice, n care informaia este lipsit de evoluie, nnoirea are loc
destul de rar, iar informaia poate fi introdus doar de ctre
administratorul paginii.
2. Dinamice, n care informaia este rennoit destul de des, n
dependen de eveniment. Fiecare utilizator i poate exprima opinia.
De obicei, aceste pagini Web conin informaii n timp real.
b) n baza funciilor:
1. Sisteme de cutare, de navigare utilizatorul navigheaz n mediul
Internetului, gsete resursele dorite. Acest tip de site se utilizeaz mai nti pentru
421

regsirea resurselor, pentru atragerea vizitatorilor, ca mai apoi acetia s revin pe
aceste locaii. Din sistemele de cutare fac parte:
Motorul de cutare un program apelabil de cutare, care acceseaz
Internetul n mod automat i frecvent, stocheaz titlul, cuvintele-cheie, parial
chiar i coninutul paginilor Web ntr-o baz de date;
Directoarele Web introducerea manual a datelor site-ului dvs. n cataloage
/directoare web care ofer linkuri.
Finale reprezint pagina Web cu informaii solicitate, care la rndul lor sunt
temaice, corporative, comerciale i necomerciale.
Portaluri paginile Web cu cele mai mari locaii tematice, ntrunind o parte
semnificativ sau toate componentele infrastructurii intelectuale a Internetului.
Alturi de portaluri de tiri, de filme, informaii generale au aprut i cele de
sntate, de educaie, de familie etc. Un portal de sntate conine o
diversitate de informaii din domeniu, inclusiv legate de bolile contagioase,
etiologia acestora, particularitile epidemiologice i msurile de profilaxie i
antiepidemice accesibile publicului larg.
c) n baza apartinenei:
1. Pagini Web guvernamentale, care aparin instituiilor statale;
2. Pagini Web ale organizaiilor comerciale;
3. Pagini Web ale organizaiilor neguvernamentale;
4. Pagini Web personale, care pot afia informaii generale sau dintr-un domeniu
oarecare, aici este marcat i blogul.
Webblogul se refer la un jurnal on-line creat i postat de persoane
individuale, articolele fiind afiate n ordine cronologic. Oricine i poate crea
propriul blog, de la copii la aduli. n prezent, sunt peste patru milioane de bloguri
active, cu o mare diversitate de teme. Blogul este o modalitate perfect pentru
exprimarea opiniei personale, permind i utilizatorilor de internet s contribuie
cu idei, experiene i chiar s nvee lucruri noi. Copiii i tinerii sunt cei mai muli
atrai n discuii i acesta este factorul fundamental de cunoatere i dezvoltare,
poate servi drept instrument de instruire n educaia pentru sntate. Din pcate, n
422

Republica Moldova majoritatea blogurilor sunt politice, iar cele de sntate la
moment nu exist.
Alte posibiliti ale Internetului
Reeaua de Internet permite de asemenea transmiterea informaiilor digitale
de la o persoan la alta prin pota electronic. Tehnologiile computerizate ofer
posibilitatea de transmitere a teleconferinelor prin Internet, de acordare a
consultaiilor medicale pe diferite probleme la distane mari. Legea
nvmntului din Republica Moldova permite instruirea la distan a cadrelor,
inclusiv celor medicale. n afar de rnd accesul la informaie, Internetul i ofer
utilizatorului posibilitatea de a comunica cu diveri specialiti, experi, persoane
cu funcii de rspundere n diverse domenii, inclusiv n promovarea sntii i
educaia pentru sntate. Internetul permite transmiterea revistelor electronice ntr-
un mod destul de rapid. Prin Internet poate fi ascultat un post de radio, pot fi
vizionate emisiuni TV.
5.1.5. Alte mijloace de comunicare
1. Panourile informaionale sunt instalaii ce conin mesaje, amplasate pe
drumuri cu trafic intens, pe cldiri, n locuri publice etc. Panourile informaionale
se clasific n panouri simple, LED i video.
Panourile simple conin informaie n form de text i imagine, alb-negru
sau color, iluminate pe timp de noapte sau neeluminate, cu nlocuirea imaginii de
baz sau far. Unele panouri simple au fa dubl, conin un mecanism de
schimbare a aspectelor, dotat cu un timer.
Panourile LED conin ecrane LED (eng. Light-emitting diode), bazate pe
luminiscena diodului la trecerea prin el a curentului electric. Fiecare pixel de
imagine este format dintr-un fascicul de LED-uri mici. Fiecare fascicul de LED
are n componena lui un LED rou, un LED verde i un LED albastru, care se
aprind n intensitate conform culorii pe care trebuie s o redea. Avantajele
tehnologiei LED asupra vechilor ecrane cu iluminare fluorescent sunt
urmtoarele: redarea mai real a culorilor, grosimea redus a ecranului, consum
redus de energie i vizibilitate mult mbuntit n condiii de lumin puternic,
423

calitatea superioar a imaginilor. Panourile LED sunt computerizate, pot fi dirijate
de la distan, pot reda orice imagine video, text i sunet.
Panourile video sunt bazate pe ecrane video, imaginile sunt generate de un
tub catodic. Mai des, panourile video sunt amplasate n ncperi publice, la o
distan mai mic de vizitatori.
2. Expoziiile sunt prezentri organizate, publice, n diverse domenii, pentru
a pune n lumin realizrile, avantajele i specificul unei activiti. La o expoziie
medical pot fi prezentate preparate imunobiologice contemporane, dezinfectante,
antibiotice etc.
3. Telefoanele mobile se folosesc att pentru convorbiri, ct i pentru
trimiterea unui mesaj scurt audio, scris sau video. Aceste posibiliti rapide i
puin costisitoare sunt folosite n campaniile de imunizri, ca alert n cazul bolilor
contagioase deosebit de periculoase etc.
4. Suvenirele, reprezint diverse obiecte (fulare, bonete, plrii, pixuri,
tricouri, pungi, brelocuri, cni etc.) pe care sunt aplicate imagini, text, sigl sau
simbol adresate populaiei, copiilor, altor grupuri-int.
5. Calendarele reprezint publicaii cu caracter variat, care apar o dat n
an, cuprinznd cronologia zilelor anului i diverse alte materiale cu caracter
informativ, beletristic, tiinific etc. Un calendar de sntate poate conine sfaturi
zilnice de ntrire a organismului, de alimentaie raional, de comportament n
diverse situaii etc. Calendarele electronice, spre deosebire de cele mici, de
perete, de birou, conin mult informaie ce poate fi accesat n lan, mbogit
cu imagini foto, video, grafice, tabele. Calendarul pot fi un indicator al zilelor
mondiale de combatere a bolilor contagioase: tuberculozei, HIV/SIDA, hepatitei,
malariei etc.
6. Bibliotecile reprezint o instituie care colecioneaz cri, ziare i reviste
periodice etc. spre a le pune n mod organizat la dispoziia cititorilor. Biblioteca
susine i se implic n soluionarea problematicii comunitare n aspect
informaional i educativ-cultural.
424

7. Cinematograful este locul destinat proiectrii filmelor de ficiune sau
documentare ,videoclipurilor, mesajelor adresate populaiei sau unui grup-int
care vizioneaz filmul.
8. Convorbirea n sntate este un proces de conversaie ntre dou sau mai
multe persoane, legat de ceva important. De obicei, convorbirile au o durat de
pn la 10 minute, au loc n focarele de boli infecioase ntre medici i ali
lucrtori medicali cu studii medii desfurate i pacieni, angajaii instituiilor de
copii etc.
9. Lecia este un proces de instruire a populaiei practicat de medici
specialiti n colective, pe o tem important de Sntate Public. Leciile pot fi
inute n faa audienei, pot fi sub form de emisiuni radio i tv, pot fi nregistrate
pe suport electronic, pot fi sub form de film sau conferin.
10. Prelegerea este o lecie din cadrul unui curs de instruire, desfurat de
cele mai multe ori la instituii universitare, dar poate fi i o conferin public.
11. Prezentarea este o scurt expunere a unei activiti, a unei lucrri, a
rezultatelor unei cercetri, a unui obiect, utilaj, medicament etc.
12. Testarea este un proces de probare a unui obiect, utilaj etc., a
cunotinelor unei persoane i capacitilor de satisfacere a utilizatorului,
consumatorului.
6. Elaborarea materialelor informative n domeniul promovrii
sntii i educaie pentru sntate
Materialele legate de promovarea sntii i educaie pentru sntate n
bolile contagioase se ntocmesc pornind de la diagnosticul epidemiologic, de la
specificul fiecrei forme nosologice, al fiecrui teritoriu n parte i lund n
consideraie scopul propus. Pentru a avea o priz mai mare n public, materialele
trebuie s corespund unor cerine generale:
1. Alegerea temei. Tema informaiei sau mesajului trebuie s fie actual,
dar totodat important pentru public. n maladiile contagioase se va ine cont de
425

caracterul sezonier al bolii, pronosticul pe termen scurt i ndeprtat, riscul
apariiei, gravitatea i consecinele bolii etc.
2. Coninutul informaiei. Datele din mesaj trebuie s fie veridice, preluate
din surse oficiale, iar cele legate de specificul bolilor contagioase urmeaz s fie
selectate manuale, ghiduri sau protocoale.
3. Alegerea auditoriului. Adresarea mesajului ctre populaie n ntregime
sau ctre un grup-int, de exemplu, persoane n vrst sau adolesceni, are o
importan deosebit. Astfel, prinilor care au copii mici le vom vorbi despre
profilaxia bolilor digestive sau celor dirijate prin imunizri, despre educaia
comportamental.
4. Baza tiinific. Informaiile furnizate publicului trebuie s fie bazate pe
cele mai recente date tiinifice, mondiale sau naionale, astfel evitnd datele
nvechite i neargumentate.
5. Alegerea mijloacelor de comunicare are un rol destul de important. n
cazul gripei, de exemplu, vom folosi mijloacele de informare n mas care vor
oferi un rezultat scontat n scurt timp.
6. Limbajul. Limbajul trebuie s fie simplu i ct mai clar, pentru ca
mesajul s fie uor asimilat de public. Vom evita termeni medicali necunoscui
publicului, cu denumiri n limbile latin, greac, englez, francez etc. sau noiuni
din domeniul informaticii i programrii.
7. Evaluarea procesului de comunicare trebuie efectuat nainte lansrii
evenimentului, pornind de la interesul publicului. Ulterior, evaluarea se va face
permanent, innd cont i de feed-back. Metodele sunt diferite. n caz de nereuit,
se pot lua msuri suplimentare. De exemplu, n campania de folosire a mtilor
(respiratoarelor) n locurile publice n cazul epidemiei de grip, constatm c
numai dou persoane din douzeci poart mti, lucru care se ntmpl dup trei
zile de mediatizare la un post de radio local i unul de TV. Cauzele pot fi destul de
diverse. Specialitii din domeniul sntii publice vor analiza situaia i corecta
msurile de mediatizare.
426

8. Respectarea valorilor. Dac informaiile sunt furnizate fr a ine cont
de valori i contextul specific, atunci acestea nu vor fi acceptate. Este important ca
informaiile s fie acceptate de ctre utilizatori.
9. Autorii mesajului. Este important s fie numit autorul informaiei
gradul profesional, experiena sau instituia, pentru o credibilitate mai mare.
10. Cunoaterea riscurilor. Este important ca utilizatorul de informaie s
tie ce se poate ntmpla dac nu ntreprinde nimic, dac nu-i schimb
comportamentul conform recomandrilor. Riscurile trebuie evaluate i aduse la
cunotina publicului.
11. Dreptul de autor. n informaiile publice de orice gen se vor respecta
drepturile de autor i cele conexe, conform Legislaiei Republicii Moldova.
7. Modaliti de colaborare cu mass-media
Colaborarea cu mass-media este o necesitate a timpului, pentru c o instituie
public de sntate trebuie s fie ct mai transparent, responsabil de activitile
sale, iar succesul n atingerea scopului final depinde mult de participarea societii.
Deci, prin mass-media, instituiile medicale, persoanele cu funcii de rspundere pot
interesa populaia i realiza cu sprijinul ei msuri de profilaxie i combatere a
maladiilor contagioase. Exist mai multe modaliti de colaborare cu mass-media:
Articolul publicat n ziar i revist este o expunere scris (de proporii mai
reduse) cu caracter publicistic, pe o tem politic, economic, tiinific,
de sntate etc., semnat de o persoan bine instruit n domeniul
respectiv;
informaiile pentru mass-media care conin date referitoare la diverse
situaii, probleme din sntate, semnate de un jurnalist, cu referin la
sursa furnizat;
buletinul conine informaii, date de actualitate i de interes public, ce se
editeaz periodic;
comunicatul de pres este un articol scurt, care conine nouti despre un
eveniment sau program important;
427

interviul este o convorbire ntre o personalitate politic, cultural, cu
funcie de rspundere, specialist n domeniu etc. i un ziarist sau reporter,
n cursul creia acesta din urm i adreseaz ntrebri cu scopul a afla
prerile oficialului sau specialistului n diverse probleme (de actualitate),
n vederea publicrii lor n pres sau a difuzrii lor la radio i televiziune;
reportajul este o specie publicistic (literar), care informeaz asupra unor
situaii, evenimente, probleme de interes general sau ocazional, pe baza
datelor culese de obicei la faa locului i documentate prin nregistrri
audio sau/i video;
participarea la diverse emisiuni organizate la radio i televiziune.
Personalul medical antrenat n promovarea sntii i n educaie pentru
sntate trebuie s cunoasc bine problema respectiv, s posede abiliti de
prezentare a mesajului n pres, n special cea audiovizual. Ar fi bine ca aceste
persoane s fie instruite n jurnalism i tiine ale comunicrii. n unele instituii mai
mari din domeniul ocrotirii sntii pot fi angajate persoane responsabile de relaiile
cu publicul.

428

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC I CONTROLUL MALADIILOR
Noiunea de supraveghere epidemiologic desemneaz un sistem tiinifico-
organizatoric de supraveghere a sntii publice i a factorilor ce o determin, care
asigur diagnosticarea i pronosticarea oportun a strilor nefavorabile n scopul
elaborrii msurilor adecvate de prevenire a mbolnvirilor, diminuare a morbiditii
i eradicare a unor boli n parte.
Aciunile de dirijare a sntii publice i cele de prevenire i combatere a
maladiilor includ dou noiuni: cea de supraveghere epidemiologic i cea de control
epidemiologic, ambele provenite din uzul Organizaiei Mondiale a Sntii
(survillance i control).
Supravegherea epidemiologic include urmtoarele aciuni:
- asigurarea informaional;
- analiza informaiei acumulate;
- modelarea i pronosticarea situaiilor epidemiogene;
- elaborarea msurilor adecvate de prevenire i combatere.
Controlul include aplicarea practic a msurilor de prevenire sau combatere.
Aadar, n aceast viziune, sistemul de supraveghere epidemiologic asigur
acumularea i analiza informaiei epidemiologice i propune n baza diagnosticului
epidemiologic msuri adecvate de prevenire i combatere, iar sistemul de control
const n aplicarea acestor msuri n practica de prevenire i combatere a maladiilor.
Totodat, n documentele OMS de ultim or, precum i n alte surse
bibliografice de specialitate noiunea de supraveghere epidemiologic este tratat
mai pe larg i prevede nu numai asigurarea bazei informaionale pentru diagnosticul
epidemiologic, dar i asigurarea aplicrii eficiente a msurilor de control.
Trebuie recunoscut justeea acestei viziuni, deoarece att sistemul de
supraveghere epidemiologic, ct i sistemul de msuri profilactice i de combatere
sunt componente ale sistemului general de dirijare a sntii publice, cu att mai
mult c sistemul de supraveghere epidemiologic prevede i studierea eficacitii i
eficienei msurilor de prevenire i combatere.
429

Deosebirea const n faptul c sistemul de supraveghere epidemiologic este
asigurat (de exemplu, n Republica Moldova) de Serviciul de Sntate Public
(Centrele de Sntate Public), iar sistemul de control att de Serviciul de Sntate
Public, ct i de alte servicii, cum ar fi cel curativ, veterinar, comunal, ecologic etc.
Supravegherea epidemiologic poart un caracter dinamic cu scop bine
determinat la distan, ca rezultat al msurilor de intervenie, dar i n strile de
urgen, ca element de sesizare i neutralizare a lor. Nu nzadar definiia prescurtat a
conceptului de supraveghere este informaie pentru aciune.
Anume pentru realizarea acestui ultim scop funcioneaz sistemul informaional
naional automatizat de supraveghere a mbolnvirilor cu participarea zilnic a
medicilor de medicin general.
Pornind de la cele expuse, putem formula sarcinile supravegherii
epidemiologice:
- asigurarea i analiza informaiei (diagnosticul epidemiologic);
- modelarea i pronosticarea situaiilor epidemiogene;
- determinarea prioritilor i strategiei n prevenirea i combaterea maladiilor;
trasarea msurilor de intervenie;
- controlul i evaluarea volumului, calitii i eficienei msurilor profilactice i
antiepidemice efectuate i eficientizarea lor.
Asigurarea informaional include acumularea informaiei cantitative privind:
morbiditatea i letalitatea prin diverse maladii n populaia uman, cuprinznd
toate aspectele epidemiologice;
situaia epizootologic (n zooantroponoze);
explorrile bacteriologice de laborator att n populaia uman, ct i n mediul
nconjurtor;
ptura imun a populaiei;
starea sanitaro-igienic a obiectelor publice, inclusiv de alimentaie cu ap
potabil i produse alimentare;
factorii de mediu;
430

rezultatele realizrii practice a msurilor profilactice i antiepidemice etc.
Fr acumularea unei asemenea informaii cantitative, care ar cuprinde toate
aspectele epidemiologice, nu se poate conta pe un diagnostic epidemiologic obiectiv.
ntruct procesul epidemic este de natura sociobiologic, informaia cantitativ
trebuie s reflecte aspectele epidemiologice att ale componenei biologice ct i ale
celei socioecologice.
Deoarece componenta biologic este bazat pe fenomenul parazitar, care este nu
altceva dect un sistem de interaciuni ntre macro- i microorganism la nivel de
populaie, informaia epidemiologic referitoare la componenta biologic trebuie s
reflecte att aspectele epidemiologice ale populaiei-gazd (cazurile de mbolnviri,
persoana, locul, timpul, forma de manifestare/simtomatologia, diagnosticul clinic,
tratamentul, sursa de infecie, imunorezistena, ptura imun etc.), ct i ale
populaiei microbiene (structura i proprietile agenilor cauzali).
De regul, primele informaii se refer la caracteristicile gazdei, indiferent dac
este vorba despre epidemii sau cazuri sporadic, i sunt n funcie direct de
profesionalismul oficialitilor medicale din sectorul primar. Deseori aceste
informaii sunt folosite n studiul epidemiologic i fr confirmarea agentului cauzal.
Instrumentul principal de supraveghere a populaiei microbiene este laboratorul
microbiologic. Metodele de cercetare a circulaiei microorganismelor pot fi directe
(prin depistarea microorganismelor) i indirecte (prin reaciile serologice). De
exemplu, la ora actual n Republica Moldova circulaia agenilor cauzali n
leptospiroze, tularemie, infecia HIV/SIDA, gripa aviar etc. se efectueaz n baza
investigaiilor serologice. Stabilirea anticorpilor n macroorganism confirm
circulaia microorganismelor corespunztoare n natur.
Metodele directe sunt mai obiective, mai convingtoare. Totodat, laboratoarele
microbiologice deseori devin numai fixatori ai circulaiei microorganismelor. Lund
n consideraie eterogenitatea genotipic i fenotipic a microorganismelor (asemeni
populaiei umane) n supravegherea epidemiologic, este important ca explorrile
microbiologice s fie ndreptate spre identificarea microorganismului i spre
stabilirea particularitilor acestuia, att la nivel celular ct i la nivel molecular.
431

Numai astfel pot fi cunoscute particularitile populaiilor de microorganisme,
schimbrile ce au loc n interiorul populaiei i pot fi depistate tulpinile de import.
Pentru o supraveghere la un asemenea nivel este necesar de a ridica calitatea
explorrilor microbiologice, care poate fi realizat att prin creterea
profesionalismului microbiologilor, ct i prin utilarea laboratoarelor microbiologice
cu tehnic performant.
Deoarece sistemele parazitare, ca oricare sistem biologic, sunt sisteme deschise,
permanent influenate de factorii exogeni, naturali i sociali, informaia
epidemiologic poate fi considerat complet dac ea reflect i aspectele
componentei socioecologice a procesului epidemic, care cuprinde factorii exogeni,
adic factorii de mediu, inclusiv mediul fizic, social i atitudinal, care de fapt
formeaz contextul complet al existenei indivizilor cu impact pozitiv sau negativ
asupra sntii.
Factorii de mediu includ: mediul fizic (natural), social i atitudinal, precum i
schimbrile ntreprinse de om (aciunile antropurgice).
Conform clasificrii internaionale a funcionrii, dizabilitii i sntii (3),
mediul fizic include:
a) geografia fizic:
formele uscatului (muni, dealuri, vi, cmpii);
acumulri de ap (lacuri, baraje, ruri, praie).
b) flora i fauna:
plante;
animale (domestice, slbatice, reptile, psri, peti);
insecte.
c) clima (temperatura, umiditatea, precipitaiile, intensitatea luminii etc.).
d) evenimentele (catastrofele) naturale (cutremure de pmnt, tornade, uragane,
taifunuri, inundaii etc.).
Mediul social include:
a) populaia
evoluia demografic;
432

densitatea populaiei;
structura populaiei.
b) sisteme i servicii sociale.
c) politici, reglementri i legi.
d) evenimente cauzate de om (aciuni antropurgice):
modificri ale mediului natural;
evenimente legate de conflicte i rzboaie (strmutarea oamenilor,
distrugerea infrastructurii sociale, dezastre ecologice, poluarea apei, aerului
etc.);
arma biologic;
msurile profilactice i antiepidemice.
Mediul atitudinal (factori personali) include:
cunotine;
deprinderi igienice individuale;
atitudinea n familie, societate.
Efectele factorilor de mediu asupra sntii oamenilor sunt variate i complexe.
Unii factori faciliteaz sntatea, alii, condiioneaz stri patologice. n ceea ce
privete bolile infecioase, unii factori nlesnesc mecanismul de transmitere, alii,
dimpotriv, sunt un obstacol n calea rspndirii lor, adic frneaz dezvoltarea
procesului epidemic, condiionnd n aa fel diminuarea morbiditii.
Pornind de la structura ierarhic a procesului epidemic, conform concepiei lui
B. L. Cerkaski (2001), informaia epidemiologic cuprinde toate nivelurile, de la cel
molecular pn la cel global.
Exist dou metode de acumulare a informaiei: pasiv i activ.
Acumularea informaiei prin metoda pasiv are loc odat cu depistarea,
nregistrarea ordinar, dar permanent a cazurilor de mbolnvire i informarea
instituiilor respective (de obicei, CMP), avnd drept scop diagnosticarea precoce a
erupiilor i intervenia oportun. Metoda pasiv presupune lipsa contactului direct cu
sursa de informaie i se bazeaz pe raportrile de rutin efectuate de reeaua de
servicii de sntate asupra bolilor supuse declarrii obligatorii. n fiecare ar este
433

elaborat o list de maladii infecioase cu nregistrare, raportare i declarate
obligatorie, care n diferite ri variaz. n Republica Moldova aceast list cuprinde
circa 60 de forme nozologice incluse n Buletinul Epidemiologic al Bolilor
Infecioase cu regim de raportare lunar. Programele de supraveghere epidemiologic
trebuie s conin cerine clare att fa de semnele clinice ale maladiei, care
ntrunesc definiia de caz, ct i fa de cele epidemiologice pentru o suspecie la
erupie, precum i recomandri standard de intervenie primar. Anume acest
principiu de acumulare a informaiei conform definiiei de caz a stat la baza
nregistrrii n 1981 a primelor cazuri de SIDA n SUA, la care Centrul de Lupt cu
Bolile Infecioase din Atlanta (CDC) a reacionat prompt, organiznd un sistem
special de supraveghere epidemiologic.
Metoda activ de acumulare a informaiei prevede studierea mai aprofundat a
cazului sau a situaiei epidemiogene de ctre specialiti n domeniu, prin efectuarea
studiilor tiinifice sau screening, folosind, de exemplu, ancheta epidemiologic sau
alte metode aprofundate de studiu, conform unui program care include:
determinarea scopului i obiectivelor studiului;
determinarea obiectului i unitilor de observare;
determinarea lotului i termenelor de observare;
determinarea specificului (semnelor) supuse nregistrrii;
elaborarea formularului, chestionarului, sau altei forme de fixare a informaiei;
alegerea formei de studio deplin (ntreaga populaie, unele contingente, tot
teritoriul de deservit, unele localiti) sau selectiv. La efectuarea studiului selectiv se
determin volumul de informaie;
modul i periodicitatea culegerii informaiei;
determinarea forelor i mijloacelor necesare pentru efectuarea studiului;
selectarea metodelor de analiz;
modul de prezentare a rezultatelor.
Este important de contientizat faptul ca eficiena supravegherii epidemiologice,
inclusiv constatarea diagnosticului epidemiologic, crearea i aplicarea programelor
eficiente de prevenire i combatere sunt n funcie direct de calitatea informaiei
434

acumulate, care trebuie s reflecte caracteristicile epidemiologice ale patologiei
supravegheate, s rspund necesitilor crerii programelor adecvate de control al
bolii supravegheate.
Sub acest aspect, sistemul de supraveghere trebuie s se bazeze pe definiii de
caz clare, pentru fiecare form nozologic n parte, care trebuie fcute cunoscute att
lucrtorilor medicali, n special medicilor de familie, ct i populaiei generale.
Culegerea informaiei trebuie s fie sistematic, regulat i s se bazeze pe
diferite sisteme de raportare, cum ar fi ntiinarea obligatorie a autoritilor sanitare
asupra tuturor cazurilor de mbolnviri, crearea sistemelor santinel pe grupe de
populaie sau zone anumite i crearea sistemului informaional unic de raportare a
cazurilor de mbolnviri.
Calitatea datelor obinute n supravegherea epidemiologic activ se poate
asigura prin construirea corect a chestionarelor, antrenarea interviatorilor bine
instruii, folosirea tehnicilor computerizate, verificarea datelor.
Analiza epidemiologic sau diagnosticarea epidemiologic propriu-zis
include urmtoarele operaiuni:
evaluarea sistematic a dimensiunilor i modului de manifestare a morbiditii;
evaluarea semnificaiei socio-economice i a impactului formei nozologice
asupra sntii publice;
determinarea caracterului evolutiv n dinamica multianual i anual a
procesului epidemic (timpul de risc);
distribuia teritorial a cazurilor de mbolnviri (teritoriul de risc);
determinarea contingentelor de populaie expuse la riscuri sporite de
contaminare i mbolnvire n virtutea particularitilor de vrst, condiiilor
habituale, de producie i altor condiii de via (contingentele de risc);
determinarea cauzelor i condiiilor, adic a factorilor de mediu, naturali i
sociali, care determin caracterul procesului epidemic al formei nozologice concrete
(factorii de risc);
analiza surselor de ageni patogeni i identificarea modificrilor evolutive;
435

analiza structurii agenilor patogeni i identificarea particularitilor (de
exemplu, rezistena la antibiotice i decontaminante);
evaluarea eficacitii msurilor profilactice i antiepidemice n scopul corijrii
lor.
Metodologia de studiere a particularitilor de distribuie a morbiditii n timp,
spaiu, conform contingentelor de populaie etc. (studii descriptive), realizarea
studiilor analitice de evaluare a factorilor determinani i elucidarea legturilor
cauz-efect sunt descrise n compartimentul Tipuri de studii n cercetarea
epidemiologic (1.2.).
Elaborarea complexelor de msuri eficiente i accesibile de intervenie n
autoreglarea procesului epidemic (vezi compartimentul Tipuri de studii n cercetarea
epidemiologic (8.3.).
Este important de menionat i faptul c n ultimele dou decenii diagnosticul
epidemiologic este ndreptat spre diagnosticarea preepidemic (premorbid), care are
drept scop prioritar pronosticarea i prevenirea situaiilor nefavorabile n baza
constatrii unor semne timpurii. Anume din acest punct de vedere screeningul
epidemiologic are un rol deosebit n realizarea supravegherii epidemiologice.
Pronosticarea situaiilor epidemiogene (evoluiei procesului epidemic), att n
timp, ct i n spaiu, este un element obligatoriu n supravegherea epidemiologic,
deoarece servete drept strategie n interveniile oportune de neadmitere a strilor
nefavorabile.
La acest compartiment menionez doar faptul c pronosticrile n baza
extrapolrii dinamicii obinuite a morbiditii sunt depite de timp. Un pronostic real
poate fi creat numai n baza caracteristicilor cantitative ale factorilor biologici i
socioecologici, care determin evoluia procesului epidemic (analiza multifactorial)
i modelarea procesului epidemic n baza evoluiei factorilor determinani.

Structura organizatoric a sistemului de supraveghere epidemiologic
436

Structura organizatoric a sistemului de supraveghere epidemiologic
desemneaz reglementarea ordinii de subordonare i colaborare a subiecilor implicai
n supravegherea epidemiologic.
Subieci organizatorici ai sistemului de supraveghere epidemiologic a sntii
publice, inclusiv n bolile infecioase i invazive, sunt instituiile tiinifice i practice
ale serviciului de sntate public, care efectueaz supravegherea epidemiologic n
colaborare cu alte instituii de ramur: medicale, veterinare, comunale etc.
Sistemul de supraveghere epidemiologic n Republica Moldova, n ordine
ierarhic, const din trei niveluri:
local;
raional;
republican (naional).
Instituiile implicate n sistemul de supraveghere epidemiologic la diferite
niveluri de organizare sunt diferite:
la nivel local instituiile curativ-profilactice rurale i urbane, administraia
public local, populaia;
la nivel raional i municipal centrele de sntate public, instituiile curativ-
profilactice raionale i municipale, administraia raionului sau municipiului, alte
organe i instituii raionale i municipale, implicate n controlul epidemiologic sau
care dispun de informaie epidemiologic, populaia;
la nivel republican (naional) CNP, centrele de medicin preventiv de
ramur, centrele de cercetri tiinifice, ministerele de ramur (sntate, agricultur,
mediu), alte ministere, departamente, instituii implicate n controlul epidemiologic
sau care dispun de informaie epidemiologic, populaia.
Funciile supravegherii epidemiologice la diferite niveluri ierarhice
La nivel local:
culegerea i nregistrarea informaiei primare;
transmiterea informaiei n CSP teritoriale;
implementarea msurilor de control.
La nivel raional i municipal:
437

acumularea, prelucrarea i analiza operativ a informaiei primare privind
situaia epidemiologic curent n teritoriul deservit, formarea bazei de date (banca de
informaie);
analiza epidemiologic retrospectiv a morbiditii cu evaluarea factorilor
determinani (diagnosticul epidemiologic la nivel teritorial);
determinarea problemelor epidemiologice prioritare n teritoriul deservit n
baza evalurii importanei sociale i economice a diferitor forme nozologice de
maladii, a cror rezolvare cere atragerea surselor bugetare teritoriale sau republicane;
pronosticarea situaiilor epidemiogene n teritoriul deservit;
luarea hotrrilor de optimizare a msurilor profilactice i antiepidemice (de
intervenie) n scopul prevenirii mbolnvirilor, diminurii morbiditii i eradicrii
maladiilor infecioase i invazive n teritoriul deservit;
asistena metodic a instituiilor primare n scopul eficientizrii funcionrii
sistemului de supraveghere epidemiologic;
participarea n elaborarea programelor raionale (municipale) de asigurare a
securitii sanitaro-epidemiologice a populaiei;
informarea populaiei (feedbackul informaional).
La nivel republican (naional) funciile de supraveghere epidemiologic includ:
culegerea, prelucrarea, gruparea informaiei parvenite din CSP rationale,
municipale i de la alte servicii, departamente i instituii; formarea bazei
informaionale republicane (banca de informaie republican);
analiza epidemiologic operativ n scopul evalurii situaiei epidemiogene
curente (diagnosticul epidemiologic operativ) i elaborarea msurilor de intervenie
(control);
analiza epidemiologic retrospectiv cu evaluarea factorilor determinani
(confirmarea diagnosticului epidemiologic), determinarea problemelor
epidemiologice prioritare n ar i elaborarea msurilor i metodelor de preveneire i
combatere (control);
scrierea rapoartelor i transmiterea multidirecional a informaiei
(feedback), referitoare la concluziile generale subiecilor de nivel inferior (CSP
438

raionale, municipale i de ramur), organelor legislative i executive republicane,
instituiilor, ntreprinderilor i organizaiilor cointeresate, informarea populaiei i
organizaiilor internaionale cointeresate;
elaborarea proiectelor de programe republicane i a hotrrilor organelor
legislative i executive statale n problemele de asigurare a securitii sanitaro-
epidemiologice a populaiei din ar;
modelarea i pronosticarea situaiilor epidemiogene n ar;
asigurarea asistenei metodice i manageriale a subiecilor de nivel inferior n
optimizarea sistemului de supraveghere epidemiologic i control;
organizarea i efectuarea instruirii i perfecionrii cadrelor participante n
realizarea supravegherii epidemiologice;
organizarea aciunilor de educaie pentru sntate i promovare a sntii n
prevenirea i combaterea maladiilor.
Structura vertical n sistemul de supraveghere epidemiologic asigur
principiul centralizat de dirijare a sistemului i coordonare a activitilor,
interaciunea permanent cu subiecii secundari n obinerea informaiei i
colaborarea reciproc n realizarea programelor de supraveghere, utilizarea mai
eficient a mijloacelor tehnice, integrarea informaiei epidemiologice de nivel local,
raional, republican i internaional.
Exigenele fa de supravegherea epidemiologic
Cerinele principale fa de sistemul de supraveghere epidemiologic sunt:
culegerea, transmiterea, analiza i evaluarea permanent a informaiei;
unificarea procedeelor de diagnosticare a cazului de boal;
unificarea procedeelor de nregistrare, transmitere i analiz a informaiei;
unificarea documentelor normative i metodice respective;
delimitarea sarcinilor i funciilor supravegherii epidemiologice de nivel local,
raional i republican;
transparena informaiei (feedback informational) pentru un cerc ct mai larg
de utilizatori, inclusiv pentru populaie, i schimbul de informaie ntre toate
instituiile i organizaiile cointeresate de rezultatele supravegherii epidemiologice;
439

ajustarea sistemului naional de supraveghere epidemiologic la standardele
internaionale.
Caracteristicile sistemului (programului) de supraveghere epidemiologic:
simplitate;
mobilitate, flexibilitate;
acceptabilitate;
sensibilitate;
veridicitate;
specificitate;
reprezentativitate;
raportul cost/eficien.
Criterii de realizare reuit a programului de supraveghere epidemiologic:
diminuarea morbiditii;
diminuarea indicelui focalitii;
diminuarea indicelui letalitii;
diminuarea indicelui mortalitii;
creterea pturii imune a populaiei n infeciile dirijabile prin vaccinri;
atenuarea caracterului sezonier;
creterea nivelului de cunotine a populaiei;
diminuarea numrului de tulpini microbiene rezistente la antibiotice;
lichidarea morbiditii sau/i a agentului cauzal n teritoriul deservit etc.

440

EPIDEMIOLOGIA CLINIC

1. Introducere
Schimbrile din ce n ce mai accelerate ale diferitor aspecte ale practicii
medicale, consecina influenei unui complex de factori legai de condiiile moderne
de via ale comunitilor umane, precum i posibilitile tot mai performante de
cunoatere i nelegere (prin investigaii diagnostice, studii de intervenie curativ,
profilactic etc.) a patologiei umane au relevat faptul c asistarea pacienilor pe baza
perceptelor tradiionale este depit. n acest context, numeroasele probleme clinice
care nu i-au gsit rezolvare prin abordarea medical tradiional au fcut necesar
adoptarea de noi metode care s fie adecvate acestor cerine ale practicii medicale
actuale. Astfel a fost identificat metoda epidemiologic capabil s ofere soluii ale
problemelor clinice dificile, conturnd entitatea de epidemiologie clinic [28].
Epidemiologia clinic se poate defini ca tiina aplicrii metodelor
epidemiologice pentru evaluarea i soluionarea problemelor clinice conexe cu
cauzele mbolnvirilor, diagnosticarea cazurilor, prognosticul pacienilor sau
cunoaterea influenei tratamentului asupra evoluiei bolii. Principalul obiectiv al
epidemiologiei clinice este de identificare a informaiilor clinice valide, pe baza
crora s poat fi luate cele mai bune decizii medicale n activitatea practic de
asistare a pacienilor. Obinerea i valorificarea informaiilor medicale valide,
reprezentnd dovezi tiinifice solide, se poate face numai prin metoda
epidemiologic. Metoda cercetrii epidemiologice, adaptat la observaia cazurilor
clinice, prin evitarea erorilor sistematice i a celor ntmpltoare conduce la concluzii
reale privind pacienii asistai. Modificarea practicii clinice prin luarea de decizii pe
baza dovezilor tiinifice are drept rezultat mbuntirea calitii asistenei medicale,
ceea ce reprezint principalul obiectiv al managementului oricrui sistem sanitar.
2. Metoda clinic i metoda epidemiologic

441

Medicina clinic asist pacienii n uniti medicale specializate, rspunznd
solicitrilor medicale individuale, n vederea lurii unor decizii clinice pentru
problema de sntate diagnosticat [14].
Practic, metoda clinic utilizeaz anamneza, examenul clinic i testele
diagnostice pentru culegerea datelor privind simptomatologia, factorii de risc,
parametrii biologici modificai, cu scopul stabilirii unui diagnostic, dup care este
ales un tratament, urmat de supravegherea clinic a evoluiei pacientului [11,14].
Clinicienii se confrunt doar cu cazurile pe care le asist, experiena lor
limitndu-se la pacienii care le solicit asisten medical, i nu au (sau au foarte
puin) cunotin despre pacienii cu aceeai boal, dar asistai n alte centre. ntr-o
astfel de activitate de rutin, probabilitatea ca pacienii asistai s aib caracteristici
particulare fa de restul pacienilor cu aceeai afeciune este foarte mare, astfel nct
ncercarea de caracterizare a pacienilor cu afeciunea n cauz poate fi eronat.
Observaiile practice sunt cele care dezvolt experiena profesional personal care,
alturi de cunotinele teoretice, constituie principalul instrument folosit la luarea
deciziilor medicale. De-a lungul ntregii cariere profesionale, nici un clinician nu
poate acumula atta experien, nct s cunoasc toate aspectele bolilor cu evoluie
cronic (devenite cele mai frecvente mbolnviri), pentru a le utiliza n mod adecvat
n luarea deciziilor medicale [14].
Manifestrile patologice ale aceeai afeciuni variaz semnificativ de la un
pacient la altul, astfel nct fiecare pacient este un caz particular, aspect care se
extinde i asupra rspunsului terapeutic, care difer de la un pacient la altul. Prezena
acestor particulariti genereaz eterogenitate crescut n loturile de bolnavi i face
imposibil cunoaterea pertinent a aspectelor clinice, diagnostice sau terapeutice ale
unei boli, care este necesar n soluionarea problemelor practicii.
n activitatea clinic, n relaia medic-pacient cele mai frecvente ntrebri care
se pun sunt: dac boala este prezent sau nu (evaluarea anormalului), dac testul a
fost unul valid pentru diagnosticare, care factor mrete riscul apariiei bolii, dac
boala prezent este una frecvent, ce pronostic are, dac tratamentul poate modifica
evoluia bolii, care sunt cauzele bolii i care sunt costurile ngrijirilor medicale.
442

Rspunsurile pertinente la astfel de ntrebri se pot da numai pe baza utilizrii
metodei epidemiologice.
Principalele aspecte patologice ale strii de sntate, pe care medicul trebuie s
le analizeze pentru a le nelege, prevedea, interpreta i modifica prin metode de
intervenie adecvate sunt urmtoarele:
- insatisfacie (engl. dissatisfaction) ca stare emoional sub form de
nemulumire (neplcere, agitaie, tristee, furie etc.) ca o consecin a prezenei
bolii i a ngrijirilor medicale;
- disconfort (engl. discomfort) reprezentat de simptome care alarmeaz
subiectul, sub form de durere, grea, ameeal, acufene, oboseal etc.;
- incapacitate (engl. disability) sub forma unei stri funcionale alterate, care nu-i
permite individului s desfoare n mod normal activitile cotidiene casnice
sau de serviciu;
- boal (engl. disease) care este tradus prin diferite combinaii de simptome,
semne clinice i modificri ale testelor paraclinice;
- deces (engl. death) ca punct final al strii de sntate, dar care a avut o
instalare prematur.
Activitile clinice au numeroase imperfeciuni datorit faptului c majoritatea
diagnosticurilor, prognosticurilor i/sau rezultatelor tratamentului nu sunt certitudini
(sunt nite probabiliti), observaiile clinice, prin modul cum sunt realizate, prezint
erori sistematice, iar variabilitatea parametrilor clinici genereaz erori ntmpltoare.
Metoda epidemiologiei clinice permite ncadrarea corect a pacienilor prin
cunoaterea probabilitilor de apariie pentru un anumit eveniment pe baza
cunoaterii experienei anterioare a grupului de pacieni cu aceleai caracteristici i
prin evitarea erorilor sistematice i controlarea celor ntmpltoare, ceea ce conduce
la observaii valide.
Clinicienii, pentru temeinicia formrii profesionale i pentru a practica o
medicin modern i de perspectiv, trebuie s posede cunotine de epidemiologie
clinic, alturi de cele de anatomie, fiziopatologie, s efectueze investigaii
paraclinice, farmacologice, ca discipline fundamentale ale educaiei unui medic [14].
443

Metoda epidemiologic aplicat n activitatea clinic analizeaz pacientul n
contextul populaiei creia i aparine i permite caracterizarea populaiei de bolnavi
cu o anumit afeciune a unui spital (serviciu medical etc.), tratai cu un anumit
tratament etc. n mod obiectiv i valid. n acest fel clasificarea i caracterizarea
pacienilor se face cunoscnd probabilitatea apartenenei la un anumit grup, evitnd
erorile sistematice, controlnd erorile ntmpltoare, iar pacientul poate s fie asistat
n mod corespunztor necesitilor reale diagnostice i terapeutice cele mai adecvate.
Cele mai importante contribuii ale metodei epidemiologice, aplicate n
activitatea clinic, sunt n urmtoarele domenii:
- descrierea istoriei naturale a bolii, prin completarea aspectelor privind tabloul
clinic, evoluia, complicaiile etc.;
- cunoaterea prognosticului bolii, prin studiile de evaluare a prognosticului
diferitor categorii de pacieni;
- identificarea de sindroame (boli) noi, efecte secundare ale tratamentului etc.
prin metoda supravegherii epidemiologice;
- diagnosticarea prin definirea normalului i anormalului n stabilirea
diagnosticului, determinarea valorilor normale, evaluarea performanelor
testelor diagnostice;
- efectuarea studiilor etiologice i stabilirea cauzalitii mbolnvirilor;
- evaluarea interveniilor terapeutice i de prevenire, a tehnologiilor medicale;
- managementul sanitar prin evalurile epidemiologice, stabilirea de prioriti
etc.;
- dezvoltarea cunotinelor medicale prin evaluarea critic a literaturii de
specialitate.
O alt problem important a asistenei medicale actuale, n care metoda
epidemiologic are un rol important, o constituie costurile asistenei medicale,
frecvent constatndu-se c tratamentele scumpe nu sunt totdeauna superioare
celorlalte i, prin urmare, este necesar s fie evaluate. Importana controlrii
cheltuielilor n sectorul sanitar depete domeniul medical i are diferite implicaii,
inclusiv sociale, fiind o problem a comunitii.
444

Utilizarea Epidemiologiei clinice ajut la nelegerea punctelor tari i a celor
slabe ale dovezilor medicale, ofer clinicianului o imagine perspectiv a ceea ce
poate s ntreprind pentru cunoaterea strii pacientului i a interveniei curative cu
scopul refacerii strii de sntate [11,14].

3. Istoria natural a strilor de sntate
Istoria natural a unei boli nseamn descrierea evoluiei bolii fr intervenie
medical, din momentul expunerii la agenii cauzali i pn la finalul acesteia sub
forma vindecrii sau a decesului. n prezent majoritatea bolnavilor primesc ngrijiri
medicale, iar descrierea istoriei naturale nu mai este posibil. Exist ns un numr
relativ mic de pacieni, care din diferite motive (simptomatologie discret, lipsa
diagnosticrii, refuzul tratamentului, lipsa asigurrii de sntate etc.) nu urmeaz nici
un tratament, iar aceste cazuri pot fi folosite pentru descrierea istoriei naturale a bolii
respective. Descrierea n dinamic a evenimentelor privind starea clinic a pacienilor
care primesc ngrijiri medicale, poart denumirea de evoluie clinic i se utilizeaz
la evaluarea modificrii istoriei naturale a bolii [14].
Importana cunoaterii detaliate i integrale a istoriei naturale a unei boli este
legat de stabilirea relaiilor cauzale, diagnosticarea cazurilor, prevenirea i controlul
bolii n cauz. Unele boli au stadii de evoluie bine definite i distincte, iar pentru
multe dintre acestea diferenierea este mai dificil. Descrierea istoriei naturale a unei
boli conine caracteristica tuturor stadiilor acesteia, n general fiind vorba despre:
stadiul de sntate deplin;
stadiul debutului procesului patologic, secundar expunerii la agentul/ii
cauzal/li;
stadiul presimptomatic ca perioada dintre debutul bolii i apariia primelor
semne clinice manifeste n aceast etap se pot folosi programe pentru
depistarea mbolnvirii;
stadiul clinic manifest, n care simptomatologia este prezent, iar evoluia
poate fi spre vindecare, ameliorare, remisiune, recidive, deces.

445

Identificarea mbolnvirii n diferitele stadii evolutive se face prin intermediul
testelor diagnostice i a celor screening, cu scopul aplicrii interveniei adecvate care
s aib eficacitate. Dup aplicarea interveniei stabilirea rezultatului se poate face
numai cunoscnd istoria natural a unei boli i dispunnd de evaluarea cantitativ a
acesteia sub forma analizei supravieuirii.

4. Testele diagnostice
n activitatea clinic o importan deosebit se atribuie efecturii i interpretrii
testelor diagnostice pentru a identifica modificrile patologice pe care le prezint
pacienii asistai.
Testul diagnostic este procedeul de culegere a datelor despre starea de sntate,
prin diferite metode reprezentate de ntrebri adresate pacientului (anamneza),
examinri clinice i complementare (laborator, imagistic etc.), avnd ca obiectiv
stabilirea prezenei unei probleme de sntate. Rezultatele unui test pot fi de natur
calitativ sau cantitativ, prezentate sub form de scal nominal, ordinal sau de
intervale. Se urmrete ca, indiferent de prezentare rezultatele s fie ntr-o form ct
mai simpl, pentru utilitate n practic.
Diagnosticarea este procesul de determinare a strii de sntate i a factorilor
responsabili pentru producerea ei, la nivel de individ, grup sau comunitate.
Procesul de diagnosticare nu este exact, existnd posibilitatea interpretrilor
eronate de prezen a bolii cnd n realitate aceasta nu exist sau de absen a bolii
cnd n realitate ea exist. Interpretarea rezultatelor testelor diagnostice poate s fie
conform strii reale a pacientului sau poate s fie eronat. Dac se consider c
rezultatul pozitiv al testului semnific prezena bolii i cel negativ absena bolii,
interpretrile pot fi urmtoarele (fig. 58) [11,14]:
interpretare corect a rezultatului pozitiv n prezena bolii (realmente pozitiv)
i rezultatului negativ n absena bolii (realmente negativ);
interpretare eronat a rezultatului pozitiv n absena bolii (fals pozitiv) i a
rezultatului negativ n prezena bolii (fals negativ).

446

Starea real
Rezultatul
testului
Bolnav Fr boala n cauz

Pozitiv
rezultate reale
-realmente pozitivi-
a
rezultate eronate
-fals pozitivi-
b

Negativ
c
rezultate eronate
-fals negativi-
d
rezultate reale
-realmente negativi-

Figura 58. Interpretarea rezultatelor unui test diagnostic comparativ cu situaia real:
realmente pozitiv, realmente negativ, fals pozitiv i fals negativ.

Utilizarea testelor diagnostice, pe lng erorile diagnostice i consecinele ce
deriv din acestea (lipsa tratamentului sau aplicarea tratamentului cnd nu este
necesar), determin diferite riscuri asociate testrii (disconfort, incidente, accidente
etc.) i costuri suplimentare, ceea ce face necesar evaluarea sistematic a testelor
diagnostice. Evaluarea unui test se poate efectua n context inovativ pentru stabilirea
performanelor unui nou test sau pentru cele utilizate n practic pentru ameliorarea
utilizrii acestuia. Criteriile care se urmresc la evaluarea unui test sunt:
- calitatea informaiilor pe care le ofer pentru diagnosticare;
- posibilitatea lurii unor decizii pe baza rezultatelor nregistrate ca tratament,
intervenie;
- rolul n ameliorarea strii de sntate ca urmare a utilizrii testului.
Cunoaterea strilor reale ale persoanelor testate, n cadrul evalurii testelor,
este posibil prin determinarea prezenei sau absenei bolii, folosind un test cu
valoare de referin sau test de confirmare.
Validitatea sau acurateea unui test este capacitatea de a diferenia persoanele
care au boala de cele care nu o au. Validitatea se msoar prin sensibilitatea i
specificitatea testului. Rezultatele care nu au validitate se datoreaz unei erori
sistematice, care se identific i se caut msuri pentru obinerea unei nalte validiti.
Sensibilitatea este probabilitatea ca subiecii care prezint boala s aib un
rezultat pozitiv al testului utilizat [22, 23, 29]. Un test cu sensibilitate mare nu va
447

identifica doar un numr mic de bolnavi, respectiv numrul de fals negativi va fi mic
[5, 11].
Specificitatea unui test diagnostic este probabilitatea ca indivizii care nu au
boala s aib un rezultat negativ al testrii [22, 23, 29]. Dac specificitatea este mare,
persoanele care nu au boala rareori vor fi clasificate ca bolnave, respectiv numrul de
fals pozitivi este mic [5, 11, 23].
n activitatea diagnostic, clinicienii trebuie s recomande utilizarea testelor
innd cont de sensibilitatea i specificitatea lor. Un test cu sensibilitate mare se
folosete cnd importana diagnosticrii bolii este mare i n special ntr-o faz
incipient. n astfel de situaii informaia cea mai pertinent pentru clinician este
rezultatul negativ care reflect cel mai frecvent realitatea, numrul de rezultate fals
negative fiind mic. Un test cu specificitate mare este preferat pentru confirmarea
diagnosticului sugerat prin alte teste i cnd rezultatele fals pozitive au un impact
major din punct de vedere individual, emoional sau al costurilor. Specificitatea
sporit a unui test ofer rezultate mai apropiate de realitate ca rezultate pozitive,
acestea fiind foarte rare n caz de prezen a bolii [11, 14].
Deoarece testele diagnostice msoar variabile calitative i cantitative,
separarea rezultatelor n pozitiv i negativ este dificil pentru testele care msoar
variabile cantitative, pentru care este necesar stabilirea unei valori-prag care s
transforme rezultatele n variabile calitative dihotomice. Astfel, n funcie de valoarea
prag aleas, rezultatele cu valori:
- peste valoarea-prag sunt considerate pozitive (test +) i n general semnific
prezena bolii;
- sub valoarea-prag sunt negative (test -) i de cele mai multe ori semnific
absena bolii n cauz.
Alegerea valorii-prag de pozitivitate ntr-un ir de valori ale rezultatelor
cantitative ale unui test va modifica sensibilitatea i specificitatea testului. Dac
valoarea-prag este una joas, sensibilitatea va crete (sunt diagnosticai muli
bolnavi), dar scade specificitatea (muli fals pozitivi). n cazul n care crete valoarea-
prag, va crete specificitatea (identificarea celor care nu au boala), dar va scdea
448

sensibilitatea testului (numr mare de fals negativi) i cu un asemenea test vor fi
diagnosticai un numr mic de bolnavi. Pentru alegerea valorii-prag, innd cont de
indicatorii de validitate (sensibilitate i specificitate) ai testului, se utilizeaz curba
ROC (Receiver Operator Characteristic), n care se simuleaz pentru fiecare valoare-
prag ponderea rezultatelor real pozitive i fals pozitive. Pentru curbele astfel obinute
se alege valoarea-prag care se ncadreaz n curba care acoper cea mai mare
suprafa a graficului i se apropie cel mai mult de colul care reprezint sensibilitatea
i specificitatea de 100%. Pentru activitatea practic diagnostic sunt de dorit testele
cu sensibilitate i specificitate ct mai mari, dar mai rar se ntmpl ca un test s aib
ambii parametri ai validitii foarte mari. Curba ROC se poate utiliza pentru
compararea mai multor teste, pe baza mrimii suprafeei de sub curba descris de
simularea parametrilor de performan ai fiecrui test, astfel testul cu suprafaa cea
mai mare este cel mai performant fa de celelalte [11, 14, 29].
mbuntirea procesului diagnostic se mai poate face prin utilizarea testelor
multiple, prin care, dac rezultatele coincid n totalitate ca pozitive sau negative,
diagnosticul devine mult mai solid. Utilizarea testelor multiple poate s fie n paralel
sau n serie.
La utilizarea n paralel a testelor diagnostice acestea se efectueaz concomitent
i se stabilete diagnosticul dac exist un rezultat pozitiv, la oricare din testele
folosite. O astfel de metod se folosete n practic pentru pacienii la care
diagnosticul trebuie stabilit repede (n urgene, de exemplu), sensibilitatea diagnostic
fiind crescut, dar specificitatea devine sczut, rezultnd multe persoane
diagnosticate, dar care nu au boala [14, 29].
Testele multiple n serie se efectueaz unul dup altul pentru rezultatele
pozitive i se consider c boala este prezent dac toate rezultatele, la toate testele
sunt pozitive. n acest fel se reduce numrul de fals pozitivi i crete specificitatea,
dar sensibilitatea se reduce. O asemenea strategie se recomand pentru situaiile n
care nu dispunem de teste cu specificitate crescut, testele au pre de cost mare i
exist riscuri de incidente sau accidente n cazul aplicrii lor.
449

Diagnosticarea n activitatea practic trebuie s stabileasc probabilitatea ca
boala s fie prezent sau nu, necunoscnd starea real a persoanei care solicit
asisten medical [11, 14].
Probabilitatea ca boala s fie prezent se poate stabili prin intermediul valorilor
predictive.
Valoarea predictiv pozitiv a testului diagnostic este probabilitatea ca un
individ cu rezultat pozitiv (anormal) al testului s aib boala; ea se prezint sub forma
proporiei de subieci bolnavi dintre toi cei care au avut rezultate pozitive la testul
aplicat [5, 11, 22].
Valoarea predictiv negativ este probabilitatea ca un individ cu rezultat
negativ (normal) al testului diagnostic s nu aib boala; ea se exprim sub forma
proporiei de subieci care nu au boala dintre cei care au avut rezultate negative [5,
11, 22].
Valorile predictive sunt dependente de performanele testului utilizat i de
prevalena bolii care exist la un moment dat n populaia din care provin cazurile.
Testele care au o sensibilitate mare au valoarea predictiv negativ mare, iar
clinicianul va putea spune cu mare probabilitate c persoana testat nu prezint boala
suspectat. Testele cu specificitate crescut au o valoare predictiv pozitiv mare i
pe baza rezultatului pozitiv se poate diagnostica cu mare probabilitate prezena bolii
care se [11, 14, 29].
n ciuda performanelor bune ale testelor diagnostice (sensibilitate i
specificitate), prevalena bolii la nivel populaional modific valorile predictive n
sensul creterii celei pozitive dac prevalena bolii este relativ mare. Dac prevalena
este mare, probabilitatea ca rezultatele pozitive s fie n mare parte la bolnavi este
mare, rezultatele fals pozitive fiind reduse. Utilizarea testului diagnostic ntr-o
populaie cu prevalen mic va avea majoritatea rezultatelor pozitive la cei care nu
prezint boala (fals pozitivi), determinnd o valoare predictiv pozitiv mic (aproape
de zero), iar utilitatea testului pentru diagnosticare devine aproape nul [14, 29].
Datorit influenei prevalenei asupra valorilor predictive, clinicienii trebuie s-i
adapteze practica testelor diagnostice pentru evitarea ct mai multor erori diagnostice.
450

Precizia este capacitatea unui test s dea aceleai rezultate dac msurtoarea
se repet n condiii identice. Rezultatele fr precizie apar datorit interveniei
erorilor ntmpltoare. Pentru activitatea practic acurateea reflect probabilitatea
unui rezultat de a fi conform cu realitatea, iar precizia evideniaz distana fa de
valoarea real [22]. Dac msurtoarea are precizie, aceasta nu implic prezena
acurateei, dar pentru a fi corecte, msurtorile trebuie s aib ambele caliti de
acuratee i precizie.

5. Normal i anormal n medicin
n mare parte activitatea clinic este rezervat culegerii datelor clinice,
msurrii parametrilor biologicii i interpretrii rezultatelor acestora pentru a face
distincia dintre prezena unui fenomen patologic sau unul normal. Aceast
difereniere este extrem de important pentru luarea unei decizii, n care se include
stabilirea diagnosticului i recomandarea unei intervenii curative, respectiv
infirmarea diagnosticului i excluderea vreunei intervenii. Deosebirea dintre normal
i patologic este uoar atunci cnd manifestarea clinic este evident, de exemplu,
hepato-splenomegalia masiv, adenopatiile regionale, gua uria, ascita etc. Cnd
manifestrile sunt discrete sau pacientul prezint o simptomatologie polimorf,
acestea ridic probleme de diagnostic n sensul prezenei unei anumite boli, absenei
acesteia sau fac necesar diferenierea fa de o alt afeciune.
Diferenierea indivizilor care au boala i a celor care nu o au se face uor
pentru testele diagnostice de tip calitativ, pe baza prezenei sau absenei
manifestrilor clinice. De exemplu, examenul radiologic pentru diagnosticul de
fractur, prezena celulelor maligne la examenul microscopic al biopsiei ganglionare
pentru diagnosticul de metastaz, prezena anticorpilor pentru hepatita acut viral tip
A, identificarea antigenilor virali etc. [14, 23].
Testele diagnostice care msoar variabile cantitative clasific rezultatele n
normale sau patologice pe baza unei valori-prag (criteriu de pozitivitate), peste care
rezultatele sunt pozitive (patologice) i prin care subiecii sunt clasificai ca fiind
bolnavi. Stabilirea valorii-prag de pozitivitate se poate face folosind diferite criterii.
451

1. Metoda distribuiei gaussiene sau normal are ca principiu distribuia
simetric n jurul mediei a rezultatelor testului pentru care se stabilesc valorile
normale. n acest sens normalul este echivalentul aspectului obinuit, comun, iar
valorile mai rare se consider anormale i sunt asociate cu boala [4, 14, 23].
Pentru construirea acestui model se msoar parametrul de interes cu ajutorul
testului diagnostic, ntr-o populaie cu indivizi aparent sntoi i suficient de mare
pentru ca valorile nregistrate s aib distribuie normal. Dup nregistrarea
rezultatelor testului diagnostic acestea se reprezint grafic sub form de histogram,
se calculeaz media i deviaia standard. Intervalul de valori corespunztor la dou
deviaii standard (95% din rezultatele testului diagnostic) va corespunde valorilor
normale, iar ceea ce se gsete n afara lor vor fi valorile anormale [14, 23].
Metoda distribuiei normale este simpl n utilizare, ns nu toate testele
diagnostice au o distribuie normal a rezultatelor; de cele mai multe ori rezultatele
patologice nu se mpart n 2,5% mai mari i 2,5% mai mici dect valorile normale,
dar mai frecvent 5% sunt valori patologice mai mari dect cele normale sau o parte
din bolnavi pot s aib valori n intervalul celor normale [14, 23].
2. Metoda percentilelor este foarte asemntoare cu metoda anterioar,
considernd c 95% din valori sunt normale i cele 5% dintre valorile superioare sunt
patologice sau cele patologice sunt considerate a fi 2,5% din valorile mai mici i
2,5% din cele crescute [23].
3. Metoda oportunitii culturale, a ceea ce este acceptat din punct de vedere
social. Greutatea corporal, n special la femei, este considerat n unele societi c
trebuie s fie ct mai mare, acesta fiind un indiciu a strii bune de sntate.
4. Metoda terapeutic definete valoarea-prag a fi aceea care necesit a fi
corectat printr-un tratament. Un asemenea criteriu este utilizat n practic pentru
tratarea hipertensiunii arteriale [23].
5. Metoda factorului de risc cunoscut a fi predictiv pentru o afeciune: un
asemenea factor este uor de msurat; se definesc ca valori patologice acele valori
care creeaz risc de morbiditate sau mortalitate.
452

6. Metoda valorii predictive sau diagnostic se bazeaz pe probabilitatea de
prezen a bolii, definit prin compararea testului diagnostic cu un standard de aur.
Valoarea-prag de pozitivitate se alege pentru a obine o anumit sensibilitate,
specificitate i valoare predictiv a testului [5, 23].
Cele mai multe rezultate ale testelor diagnostice la persoanele care nu au boala
i la cele bolnave au o distribuie bimodal, n care exist o zon de suprapunere
(zona gri) a celor dou categorii (fig. 59) [5, 15, 23]. Valoarea-prag aleas la
diferite nivele va crete sau va scdea numrul de fals pozitivi i respectiv de fals
negativi: dac se scade valoarea-prag, sensibilitatea testului crete, numrul de fals
negativi scade i valoarea predictiv negativ crete; dac se crete valoarea-prag va
crete specificitatea, numrul de fals pozitivi scade i valoarea predictiv pozitiv
crete.
Metoda valorii predictive poate fi aplicat indiferent de modul de distribuie a
rezultatelor, ine cont att de subiecii bolnavi, ct i de cei care nu au boala i ine
cont de rezultatele eronate [14, 23].



Fr boal

Bolnavi







a c b
valorile-prag de pozitivitate
Figura 59. Alegerea valorii-prag de pozitivitate (a, b, c) prin metoda
valorii predictive a unui test diagnostic.

453

Metodele de stabilire a valorilor-prag de pozitivitate a testelor diagnostice au
avantaje i limite particulare, neexistnd pn la ora actual o metod universal
valabil i acceptat.

6. Rezultatele tratamentului
Msurarea rezultatului unui tratament i compararea diferitor terapii se
efectueaz prin studiile terapeutice. Cunoaterea efectului unui tratament se poate
face comparativ cu lipsa unei intervenii sau fa de un alt tratament, pentru a stabili
rezultatele superioare, avantajele i inconvenientele tratamentelor comparate.
Categoriile de studii epidemiologice adecvate pentru evaluarea unui tratament
sunt studiile clinice randomizate (experimentale), studiile nerandomizate
(quasiexperimentale) i observaionale. Aceste studii fac parte din studiile de
intervenie care se caracterizeaz prin controlul aproape integral al investigatorului
asupra subiecilor inclui n studiu i asupra condiiei (expunerea reprezentat de
tratament) acestora.
Criteriul/criteriile folosit/ folosite n evaluarea rezultatelor se selecioneaz n
aa fel nct s reflecte ameliorarea strii de sntate a pacientului diagnosticat n
urma mbolnvirii pentru care a primit un anume tratament. Acest criteriu poate s fi
vindecarea, supravieuirea, criterii evolutive ca regresia tumoral, criterii percepute
subiectiv ca durere, calitatea vieii, disconfortul etc. [5, 15, 23, 29].
n evaluarea efectelor tratamentelor, cunoaterea modului n care pacienii au
respectat recomandrile fcute de ctre medic are importan sporit datorit
posibilitilor de modificare semnificativ a rezultatului. Msura n care bolnavii au
urmat sfatul medical se evalueaz prin complian [4, 23]. Absena complianei va
duce la prezena n grupul pacienilor tratai a unor pacieni care au abandonat
tratamentul i n grupul netratat sau placebo a unor pacieni care i administreaz
tratamentul, astfel nct nu se va identifica diferena de eficacitate care exist n
realitate [11].
454

Extrapolarea sau generalizarea rezultatelor unui studiu terapeutic pentru
populaia de pacieni cu afeciunea analizat se poate face doar dac rezultatele
acestuia au validitate.
Validitatea unui studiu epidemiologic reprezint posibilitatea extrapolrii
rezultatelor, pe baza metodei de studiu folosite, a reprezentativitii eantionului i a
cunoaterii caracteristicilor populaiei din care s-au selecionat subiecii inclui n
studiu [4, 15, 23]. Se disting dou tipuri de validitate a unui studiu: validitatea
intern i validitatea extern.
Validitatea intern este probabilitatea ca rezultatele studiului s fie corecte
pentru bolnavii care au fost inclui n eantionul de studiu. Aceasta este prezent
atunci cnd modul de selectare a subiecilor i de realizare a comparaiei permite
atribuirea diferenei constatate (cu excepia celei ntmpltoare) ntre grupurile de
studiu, ipotezei investigate [15].
Validitatea extern (sau generalizarea rezultatelor) este gradul n care
rezultatele unui studiu pot fi extrapolate i asupra altor grupuri (pe lng eantionul
de studiu) din populaia-surs analizat. Validitatea extern exist dac se pot realiza
extrapolri neeronate pentru populaia-surs pe baza cunoaterii caracteristicilor
subiecilor care nu au fost inclui n studiu, dar aparin populaiei-surs (fig. 60).
Validitatea intern a unui studiu este o condiie necesar (nu i suficient) a evalurii
epidemiologice, dar care nu confer i validitate extern [4]. Factorii care compromit
validitatea extern sunt [23]:
selectarea pacienilor pentru studiu pe baza unor caracteristici individuale.
Astfel sunt, de exemplu, pacienii din spitalele universitare, care, de obicei, au
forme clinice mai grave fa de restul pacienilor asistai n alte spitale;
selectarea pe baz de voluntariat include persoane care au caracteristici diferite,
de exemplu, cel mai adesea acetia sunt indivizi cu un nivel educaional mai
bun fa de cei care refuz participarea la studii epidemiologice;
compliana populaiei-int fa de membrii grupurilor comparate, pentru un
tratament eficace n condiii ideale, transform studiul n unul ineficace.

455


Populaia-
surs


Validitate extern
(generalizarea
rezultatelor)



Populaia
experimental




RANDOMIZARE



Noul
tratament
Tratament de
referin sau
placebo

Validitate
intern


Figura 60. Validitatea intern i extern ntr-un studiu terapeutice randomizat.

Pentru a stabili dac rezultatele studiului terapeutic pot fi generalizate asupra
tuturor bolnavilor cu aceeai afeciune, este necesar s cunoatem dac eantionul
studiat este reprezentativ pentru populaia-int. Existena reprezentativitii se poate
verifica prin caracterizarea i identificarea particularitilor pacienilor care nu au fost
inclui n eantioanele de studiu.
7. Prognosticul

Prognosticul reprezint descrierea detaliat a evenimentelor care probabil vor
aprea dup debutul unei boli. Cunoaterea evoluiei viitoare (prognostice) este
important din punctul de vedere al:
medicului pentru a adapta recomandrile terapeutice, a evalua rezultatele
tratamentului (pentru a ine cont de factorii prognostici) sau a realiza
comparaiile ntre bolnavi i respectiv, tratamente diferite;
456

pacientului care este interesat s cunoasc evoluia general a bolii, sensul n
care se va schimba modul su de via anterior, implicaiile asupra capacitii
de munc, afectarea vieii sociale, riscul de deces etc.
Descrierea prognosticului se refer att la un anumit eveniment care poate s
apar, din punct de vedere calitativ, ct i la momentul apariiei acestuia, precizndu-
se intervalul de timp ateptat, modificrile somatice, cele funcionale, recidive sau
recderi, remiterea simptomelor, vindecarea sau decesul. Cunoaterea prognosticului
se poate face prin intermediul studiilor de prognosticare. Acestea trebuie s respecte o
metodologie riguroas i s utilizeze un eantion suficient de mare extras din
populaia de bolnavi, pentru a evita rezultatele eronate. n studiile de prognostice,
cohorta de pacieni cu o anumit afeciune este urmrit prospectiv, pentru a msura
evenimentele clinice care apar, n asociere cu prezena diferitor condiii [14].
Condiiile care se dovedesc asociate evenimentelor evolutive sunt selectate ca fiind
factori de prognosticare. Dup identificare, factorii de prognosticare sunt utilizai
sub form de probabiliti n stabilirea evoluiei (prognosticului) pacienilor. Pacienii
cu aceeai boal, dar cu prognostic diferit vor urma tratamente diferite,
individualizate pe baza unui algoritm decizional personalizat, caz n care de obicei se
ajunge la terapii mai energice pentru pacienii cu prognostic rezervat.
Descrierea prognosticului se poate face prin intermediul evoluiei clinice sau a
istoriei naturale a bolii analizate [14]. n descrierea evenimentelor din evoluia bolii
se urmresc toate aspectele posibile:
aspecte clinice evidente cum sunt durerea, modificri ale unei zone
anatomice, mrimea tumorii etc.;
modificri fr manifestri clinice, identificate prin parametrii de laborator,
cum ar fi cei hematologici, biochimici ai sngelui etc.;
evoluia simptomatologiei dup episodul acut probabilitatea dispariiei
simptomatologiei, tratamentul adecvat, durata prezenei simptomelor etc.;
apariia i manifestarea recderilor frecvena acestora, intervalul la care
apar, msurile de prevenire;
457

instalarea complicaiilor tipul acestora, tratamentul necesar (de exemplu, n
cazul metastazelor);
vindecarea cu sau fr sechele durata pn la vindecare prin aplicarea unui
tratament;
decesul sau durata de supravieuire de la stabilirea diagnosticului sau de la un
eveniment.
Predicia apariiei evenimentelor n cadrul evalurilor de prognosticare se
cuantific prin intermediul urmtoarelor metode [14]:
ratele de inciden a evenimentelor care apar ntr-o cohort de pacieni
supravegheat prospectiv;
analiza supravieuirii sub forma ratelor condiionale n relaie cu momentul
apariiei evenimentului clinic;
acordarea de scoruri pentru cuantificarea riscului apariiei evenimentelor
medicale; dintre acestea s-au adoptat n practic pentru pacienii:
cu cancere, sub forma scorului Manchester, ca indicator pentru
prognosticul n cancerul pulmonar cu celule mici i scorul International
Pronostic Index pentru predicia evenimentelor n cazul limfoamelor
non-Hodgkin;
care au suferit un infarct miocardic acut sub forma testului de efort;
n stare critic; scorurile pentru predicia decesului sub forma scalei
APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III)
utilizat pentru aduli n unitile de terapie intensiv;
msurarea calitii vieii n funcie de starea de sntate pe care o prezint
pacientul.
Interpretarea rezultatelor studiilor de prognosticare trebuie s se fac cu
pruden datorit erorilor sistematice legate de modul de constituire a cohortei de
bolnavi. Metodele de evitare a erorilor sistematice sunt restricia, formarea de
perechi, stratificarea, standardizarea, analiza multivariat [14].

8. Analiza deciziei clinice
458

Gama tot mai larg a posibilitilor actuale de diagnosticare i terapeutice,
precum i nivelul cunotinelor medicale ofer o multitudine de strategii de
diagnosticare i terapeutice posibile. Totodat, interesul tot mai mare al pacienilor
pentru participarea n cunotin de cauz la decizia medical a multiplicat criteriile
care trebuie folosite pentru selecionarea unei strategii medicale. Analiza deciziei
clinice permite integrarea datelor privind pacientul, a celor epidemiologice, teoretice,
avizul experilor, alte informaii i punctul de vedere al pacientului ntr-un proces
care s duc la selectarea unei anumite strategii clinice [23].
Analiza deciziei clinice se face prin modelarea matematic, n care se iau n
considerare o multitudine de variabile pentru a ghida luarea unei decizii clinice. Prin
aceast metod, dintre opiunile de diagnosticare i terapeutice, se poate selecta cea
care este mai adecvat sau preferat de ctre pacient, de ctre medic sau pentru
optimizarea utilizrii resurselor, ntr-o situaie clinic dat [23, 29].
Metoda deciziei clinice ia n considerare aspecte privind opiunile (strategiile)
posibile pentru pacient, probabilitatea (ansa) unui anumit rezultat al fiecrei opiuni
i exprimarea cantitativ a utilitii fiecrui rezultat [29]. Scopul utilizrii analizei
deciziei medicale este de a determina cu precizie ct mai mare strategia care ofer
beneficiul maxim pentru pacient. Opiunile posibile se schieaz sub forma unui
arbore decizional, care se traseaz de la stnga spre dreapta i este format din (fig.
61):
noduri de decizie, schiate cu simbolul ptrat, care conin posibilitile aflate la
dispoziia celui care decide un asemenea nod se plaseaz totdeauna la
nceputul arborelui decizional;
ramuri de decizie, care reprezint deciziile posibil de luat, la un anumit nivel al
problemei;
noduri aleatorii, schiate prin cercuri, reprezentnd fenomene la ntmplare, a
cror sum a probabilitilor este maximum posibil, adic 100%;
noduri terminale prezentate ca dreptunghiuri, care reprezint rezultatul fiecrui
traseu decizional sub forma speranei de via, mortalitii evitate, morbiditii,
costurilor etc.
459

Etapele procesului de analiz a deciziei sunt [23, 29]:
structurarea problemei prin descrierea condiiei clinice a pacientului: vrst,
sex, antecedente, diagnostic, boli asociate etc.;
identificarea alternativelor i selecionarea lor prin analiza critic a literaturii
medicale;
constituirea arborelui decizional care const n schematizarea elementelor
eseniale i crearea nodurilor;
determinarea probabilitilor pentru nodurile aleatorii;
determinarea rezultatelor asupra strii de sntate a pacientului sub forma
supravieuirii, a aspectelor clinice sau speranei de via;
calculul beneficiului ateptat pentru fiecare opiune n parte;
realizarea analizei de sensibilitate privind influena asupra rezultatului, a
variaiilor parametrilor folosii n procesul de analiz a deciziei.

deces 0
anticoagulant 0,01
Tratament
medical
0,5 supravieuire 100
0,99
Brbat, 47 ani,
endocardit i deces 0
insuficien cardiac fr
anticoagulant
0,99
0,5 supravieuire 70
0,01
deces 0
Tratament
chirurgical
0,2
supravieuire 70
0,8

Figura 61. Arborele decizional pentru un caz de endocardit, la care trebuie s
se decid un tratament medicamentos sau s se efectueze intervenia chirurgical.
Beneficiile graduale ale pacientului sunt de supravieuire (0 n caz de deces),
supravieuire cu o embolie (70) i supravieuire fr embolie (100). Tratamentul
medical asigur un beneficiu de 49,8% supravieuire cu o embolie, iar cel chirurgical
460

56% supravieuire cu o embolie, rezultate mai bune asigurnd intervenia
chirurgical.

Avantajele pe care le ofer analiza deciziei clinice sub forma arborelui
decizional sunt: construirea unei structuri simple pentru cazuri complexe,
posibilitatea combinrii mai multor surse de date pentru aceeai problem clinic,
includerea aspectelor privind beneficiile pacientului, evaluarea impactului aspectelor
subiective, separarea unei probleme importante i complexe n mai multe probleme
mici i uor de rezolvat i furnizarea unei reprezentri a raionamentului clinic.
Deficienele metodei sunt favorizarea simplificrilor limitative ale
dimensiunilor problemelor clinice, necesitatea de a dispune de rezultatele studiilor
epidemiologice, necunoaterea metodei de ctre clinicieni, durata mare de realizare a
unui arbore decizional i schematizarea raionamentului clinic [23, 29].

461

BIOETICA EPIDEMIOLOGIEI
Sfritul secolului XX nceputul secolului XXI este marcat de preocuparea de
a integra bioetica cu epidemiologia, ceea ce subliniaz importana cercetrii i
practicii epidemiologice, i relev ndatoririle etice ce le revin epidemiologilor.
nc n secolul XIX William A. Guy (citat de D.L. Weed, 1991) observa c
studiul apariiei bolilor i terapeutica includ valori umane, nimic nefiind mai nobil
dect uurarea suferinelor i restaurarea sntii, aceste valori filosofice eseniale
(filosofia epidemiologiei) reprezentnd mai mult dect formularea standardelor
profesionale ale comportamentului, standarde revizuibile i supuse criticilor
constructive sau distructive.
Apropierea pn la contopire n anumite zone a bioeticei cu epidemiologia
reprezint o tendin a ultimelor decenii ale secolului XX. Exist ns diferene
fundamentale ntre aceste discipline, diferene reflectate att n conceptele teoretice,
ct i n scopuri, bioetica fiind preocupat de teorii bazate pe aciuni, reguli, principii,
iar epidemiologia bazndu-se pe observaii, teste, predicii, ceea ce fundamenteaz
teoria tiinific.
Bioetica ncearc s rspund la ntrebrile: ce avem de fcut, cum trebuie s se
comporte la nivelul practicii profesionitii? apelnd la concepte ca justiie,
corectitudine, scopuri i mijloace, libertate, autonomie, demnitate, beneficii, drepturi
i responsabiliti. n acelai timp epidemiologul recurge la conceptele cunoscute:
cauz /efect, mecanism-patogenez, anse, expuneri, riscuri, erori sistematice, factori
de confuzie, validitate i responsabilitate, pentru a rspunde la ntrebarea: de ce a
aprut fenomenul morbid (evoluie, msuri etc.)?
Teoria moral, cunoscut i sub denumirea de teoria virtuii, etica virtuii,
constituie un cadru adecvat cercetrii tiinifice n general i epidemiologiei n
particular, avnd o orientare net pragmatic. Dac etica, disciplin distinct bazat pe
principii, evalueaz aciunile, etica virtuii se refer la trsturile de caracter de care
dispune epidemiologul care decide o aciune, trsturi cultivabile, care influeneaz
pozitiv decizia, n acord cu ghidurile* n vigoare, dac exist, sau cu standardele
proprii nsuite i practicate contient de cel ce decide i care-i asigur performana.
462

S nu se uite c practica epidemiologiei presupune activiti de investigaie, de
cercetare, de cunoatere a adevrului tiinific, cunotinele ctigate contribuind la
ameliorarea sntii populaiilor.
D. L. Weed i R. E. Mc Keown enumer n 1998 principalele virtui care asigur
decizii corecte, dup cum urmeaz:
responsabilitatea comportamentului propriu al celui care decide aciunea,
responsabilitatea membrilor echipei care investigheaz (dup gradul de
antrenare) i chiar a instituiei pe care o reprezint, privit prin prisma
standardelor actuale;
modestia, contiina faptului c munca i meritele sunt ale echipei (a nu
recunoate este imoral), rezultatele finale ct mai apropiate de adevr i de
scop contnd nainte de toate. Pericolul evident apare mai ales n investigaiile
de anvergur, n cercetarea unor fenomene cu mari implicaii n sntatea
public, n investigarea produselor biologice (noi vaccinuri), a reaciilor
adverse etc., unde exist tentaia construciei i consolidrii unui prestigiu
tiinific, profesional sau interese financiare, ceea ce se poate solda cu falsuri i
fraude. Exemplul nsuirii paternitii izolrii retrovirusului HIV (HTLV III) de
ctre echipa american (Robert Gallo) n dauna echipei franceze (Luc
Montagner), fraud recunoscut ulterior i explicat prin eroarea unui
colaborator, rmne un fapt cu att mai reprobabil cu ct s-a petrecut la un
______________________
* Ghidurile reprezint instrumente tiinifice clar formulate, care vizeaz standarizarea
aciunilor/prestaiilor i care ajut la orientarea deciziilor la nivelul interaciunii dintre medic i
pacient, medic i comunitate (furnizori finanatori consumatori). Ghidurile stabilesc cadrul n
care se nscrie practica medical n situaii obinuite. Asigurarea validitii, reproductibilitii,
aplicabilitii, flexibilitii (identificarea excepiilor), claritii (limbaj, logic, definiii),
reprezentativitatea sunt criterii care asigur calitatea ghidului. Ghidul presupune acceptul fie prin
consens (de regul), fie print-un proces bazat pe dovezi (diferenierea opiniei de argumentul
tiinific). Ghidurile nu sunt reglementri legale i nu pot fi folosite n evaluarea practicilor sau ca
indicator de performan.

463

nivel att de nalt. Recunoaterea erorii a constituit o reparaie moral, imensul
interes financiar (mprirea veniturilor derivate din utilizarea brevetului) fiind
prezervat prin nelegerea final ntre Frana i SUA (50%50%), la nivel de
preedini;
fidelitatea fa de toi cei ce au ncredere n echip (publicul contribuabil,
finanatori etc.);
integritatea i onestitatea, ceea ce previne falsificarea rezultatelor;
epidemiologului i revine, n final, obligaia de a face recomandri, de a
propune msuri de sntate public, ceea ce presupune recurgerea i la o alt
virtute, i anume la prudena necesar lurii deciziei corecte n condiiile unei
incertitudini tiinifice (asocieri, fora asocierii, factori de risc, erori
sistematice, factori de confuzie etc.), adevrurile revelate de rezultate fiind mai
mult sau mai puin apropiate de adevrul absolut (certitudinea cauz-efect);
virtuile intelectuale: obiectivitatea, gndirea critic i virtutea excelenei (a
face ceea ce este corect, bazat pe o motivaie corect).
Trsturile de caracter rmn virtui importante pentru exercitarea profesiei de
epidemiolog, determinate n cea mai mare msur de valorile familiale, culturale,
tradiii, obiceiuri, cultur, religie i de alte fore sociale, cu mult nainte de
specializarea medicului ca epidemiolog practician.
Cultivarea acestor virtui, odat cu nsuirea cunotinelor, metodelor etc.
necesare devenirii unui practician, se face nvnd din exemple, modele, din practica
curent. i aici, ca i n alte domenii medicale, puterea exemplului, mentorul
modeleaz, fr a fi factor determinant. Iat de ce se propune introspecia, efortul
fiecruia de a privi n sine, identificndu-i virtuile i viciile, astfel nct, contient,
s poat folosi toate oportunitile de mbuntire a practicii epidemiologice.
Problemele etice i sociale ale epidemiologiei i sntii publice sunt foarte
apropiate; se rezolvau cnd apreau probleme specifice, pe baza principiului utilitar,
care recunoate supremaia binelui public fa de drepturile individului (conta
numrul beneficiarilor); situaiile conflictuale au devenit din ce n ce mai evidente n
464

ultimele 4-5 decenii (de ex., atitudinea societii, a epidemiologului n supravegherea
HIV/SIDA).
Un adevr este ns recunoscut, i anume faptul c epidemiologul, n postura de
investigator, cercettor sau n postura de coordonator al supravegherii, se confrunt
cu marele public, cu oamenii comunitii ca i cu oamenii bolnavi, cu pacienii; mai
mult, n acest gen de relaii se includ i administratorii sntii publice, conductori
care iau decizii, sponsori, agenii, fundaii, mass-media, considerent pentru care se
aplic acelai principiu i aceleai valori morale respectate n orice domeniu medical,
cu deplin responsabilitate fa de comunitate, pacieni, subiecii cercetrii i cu
respectarea drepturilor omului i autonomiei fiecruia.
Din respectarea principiului autonomiei fiecrei persoane deriv i respectarea
dreptului la intimitate i confidenialitate.
Intimitatea poate fi invadat (J. M. Last, 1990), iar confidenialitatea poate fi
violat prin dezvluirea informaiilor (comunicare, publicare) care permit
identificarea unei persoane sau a unei comuniti.
Toi cei care asigur prestaiile medicale n societate, asistena medical a
individului i a publicului au recunoscut i recunosc principiul pstrrii secretului
profesional, confidenialitatea avnd valoarea unei teze doctrinare.
Informaia medical (curent sau arhivat) presupune deci protecie, acces
autorizat i confidenialitate; reevaluarea atitudinii contemporane devine necesar
odat cu achiziiile noilor cunotine medicale (emergena infeciei HIV-testarea,
apariia epidemiologiei moleculare, testarea susceptibilitii genetice fa de anumite
maladii) i cu revoluia tehnologic n electronic (constituirea bazelor de date,
depozitare-arhivare, acces-transmitere). Nimeni nu poate tgdui ct de benefic este
baza de date pentru investigaia i cercetarea tiinific n epidemiologie i sntate
public. Din pcate, enorma informaie accesibil poate fi utilizat i n interes
personal sau de grup, ceea ce justific percepia de ctre marele public a unei
ameninri poteniale reale (la angajri, promovri, asigurri de sntate, n starea
psihologic etc.). De netgduit rmne i necesitatea utilizrii acestor date pentru
binele public n folosul sntii publice.
465

O problem deseori invocat se refer la informaia epidemiologic, la cel ce o
deine i care poate avea pretenia de proprietar (studii epidemiologice ale mediului,
ale locurilor de munc, cu identificarea riscurilor n industrie etc.).
Are voie epidemiologul s publice rezultatele, datele crude sau analitice i s le
aduc la cunotina celor expui riscului? Poziia legal n aceste situaii (investigaii
de mediu, ocupaionale) trebuie s respecte dreptul fiecruia la informaie. Poziia
epidemiologului trebuie s se sprijine pe legea (unde exist) care garanteaz dreptul
fiecruia la informaie i pe obligaia moral fa de autoritatea statal, fa de
populaia studiat, fa de angajator (fundaii, agenii), fa de sponsor, fa de cei ce
asigur resursele financiare i, nu n ultimul rnd, fa de adevr i de interesul
public.
Din aceste motive s-a ivit necesitatea apariiei codurilor etice, dei nici un cod
nu este capabil s statueze o regul universal, deoarece codul propune generaliti
mai degrab dect specificaii i las s se neleag c respectarea legilor, a
principiilor (recomandri ferme i nu mai mult) poate oferi soluii, compromisuri, pe
baza unor analize, discuii.
John Last (1990) atrage atenia asupra ambiguitii morale existente n practica
epidemiologic, a variaiilor de la o ar la alta (obiceiuri, tradiii, cultur, legi,
norme), recomandnd flexibilitatea. Nu pot exista declaraii, soluii, afirmaii ex
catedra, care s califice decizia ca fiind bun, corect sau greit.
Un cod trebuie s in seama de obligaiile fa de subieci, societate, angajatori
i finanatori i fa de colegii de breasl (T. L. Beauchamp et al., 1991).
1. Obligaiile fa de subieci se refer la:
1.1. protecia bunei stri a fiecruia i evitarea sau reducerea disconfortului,
inconvenientelor, riscurilor;
1.2. obinerea asentimentului scris, acceptul subiectului, beneficii, riscuri etc.
(noi vaccinuri, noi medicamente, reacii adverse etc.); uneori este necesar aprobarea
comitetelor de etic (acordul Colegiului Medicilor, asociaii profesionale etc.), mai
ales n cazurile n care obinerea strict a consimmntului scris pune la ndoial
466

chiar investigaia n cauz; de ex.: autorizaia pentru identificarea subiecilor dup
analiza datelor existente, obinute, arhivate;
1.3. protecia intimitii, abaterile justificate i acceptate de eventuale ameninri
la adresa sntii publice putnd fi admise dup analiz i aprobare de ctre
comitetele etice. Se atrage atenia asupra faptului c protejarea excesiv poate pune n
pericol scopul supravegherii, nevoia unor corelri cu alte date, necesare n primul
rnd validrii i eliminrii declaraiilor/nregistrrilor duble;
1.4. pstrarea confidenialitii mbrac aspecte deosebite, n cazul supravegherii
epidemiologice a diverselor fenomene pentru care exist programe, protocoale-
aciuni. Dreptul la protejarea intimitii trebuie armonizat cu dreptul public, care
presupune acel acces la informaii care vor permite cele mai eficiente msuri la
timpul potrivit. Confidenialitatea presupune o relaie specific cu persoana care a
furnizat informaiile; informaiile care permit identificarea persoanei sunt numele,
codul numeric personal, codul numeric fiscal personal, codul genetic, amprentele
digito-palmare, scanarea irisului, fotografia, vrsta i sexul. Asigurarea
confidenialitii presupune un proces de securizare (coduri, parole, soundex*,
controlul accesului n reele, criptare unic sau dubl, msuri administrative etc.);
nevoia de a identifica informaia depinde de obiective (locale, naionale). n
supraveghere, cu ct posibilitatea de identificare este mai mic, cu att scade riscul
violrii secretului, mergndu-se (diferene de la ar la ar, de la un sistem la altul)
pn la anonimat (orice posibilitate de identificare este exclus). Codul se bazeaz pe
datele disponibile, acelai cod revenind aceleiai persoane (asigurarea consistenei).
Securitatea confidenialitii nu poate fi complet (100%) n condiiile n care accesul
poate fi autorizat, neexistnd nici o posibilitate de a preveni violarea
intimitii/confidenialitii de ctre persoanele autorizate. n situaii excepionale
(emergene de sntate public, epidemice), standardele etice pot fi adaptate.

___________________
* un sistem necesar, deoarece nu toate limbile aplic principiul fonetic n scriere.

467

2. Obligaii fa de societate:
2.1. evitarea conflictelor de interes;
2.2. evitarea parialitii (asigurarea imparialitii);
2.3. meninerea ncrederii publicului prin informare corect, curent, la timp,
complet, pe neles, responsabil.
3. Obligaii fa de angajatori:
3.1. specificarea obligaiilor epidemiologului (protocoale, programe) n
contractul iniial de angajare (corporaii, trusturi etc.);
3.2. protejarea informaiei privilegiate (coninutul brevetelor, proprietatea
intelectual).
4. Obligaii fa de colegi:
4.1. comunicarea metodelor, a rezultatelor;
4.2. repudierea comportamentului inadecvat cu sugestii de corectare al colegilor;
4.3. rememorarea cerinelor etice, instruirea ntregii echipe de investigaie.

Evaluarea etic n cercetarea biomedical se bazeaz pe Declaraia de la
Helsinki, adoptat n 1964 i amendat n 1975 (Tokio), n 1983 (Veneia) i n 1989
(Hong Kong), cu ocazia celei de a 41-a Adunri Generale (World Medical
Assambly), Comitetele Etice innd cont de principiile de baz:
cunoaterea la zi a literaturii tiinifice, a metodelor experimentale, de laborator
fiabile;
formularea clar i complet a protocolului, cu respectarea legislaiei, a
protocolului ce se supune analizei;
conducerea investigaiei le revine numai persoanelor calificate i competente;
respectarea dreptului subiectului la integritate, confidenialitate, cu reducerea
impactului studiului asupra personalitii subiectului, integritii fizice i
mentale;
respectarea acurateei rezultatelor (rapoarte, comunicri);
consimmntul scris, informarea complet privitoare la scopuri, metode,
beneficii anticipate, riscuri ntmpltoare, disconfort, cu asigurarea dreptului de
468

a refuza nscrierea sau retragerea fr explicaii; este de preferat ca obinerea
consimmntului s revin unui medic care nu face parte din echipa de
cercetare;
subiecii loturilor de control trebuie s beneficieze de condiii absolut egale cu
cele ale subiecilor n studiu.
Datoria medicului este de a proteja viaa i sntatea persoanelor incluse n
studiile biomedicale.
Evaluarea se bazeaz pe analiza raportului dintre riscurile semnalate n protocol
sau anticipate de membrii competeni ai Comitetului i beneficiile scontate (proiectul
trebuie s fie de calitate tiinific, n caz contrar este considerat lipsit de etic, chiar
dac riscurile sunt neglijabile) i pe verificarea modului n care a fost transmis
informaia complet pentru obinerea consimmntului scris.
Scurta incursiune de mai sus n domeniul evalurii bioetice a unor proiecte se
justific i n cazul epidemiologiei. Cercetarea biomedical de dezvoltare i aplicativ
constituie obiectul activitilor epidemiologiei n supravegherea epidemiologic i
cea de sntate public.
Recent, s-a ncercat o distincie radical ntre cercetare i practic, propus de
Banca Mondial, bazat numai pe argumente economice avansate de economiti fr
participare medical; s-a considerat c supravegherea nu este cercetare, fiind
descriptiv (fenomen morbid, determinani, msuri), cercetarea presupunnd
colectarea de date multiple i detaliate costisitoare; extinderea i n cazul
epidemiologiei ar fi oneroas i imposibil de suportat, din punct de vedere financiar.
Pandemia HIV/SIDA a impus (CDC; WHO) necesitatea extinderii
considerentelor etice i asupra studiile de epidemiologie i sntate public, mai ales
cele cu referire la consimmnt i confidenialitate; acestea sunt diferite de la o ar
la alta, unii bolnavi (de tuberculoz, HIV/SIDA) refuznd s accepte comunicarea
informaiilor personale dac nu sunt protejai; atitudinea bolnavilor care uzeaz de
dreptul persoanei, universal recunoscut, mpiedic ancheta, investigaia, fcnd
imposibil trasarea filiaiei, cunoaterea contacilor; mai mult, accesul la informaiile
469

personale arhivate permite corelri cu constatri actuale, care conduc la noi
cunotine/msuri n folosul public.
De reinut, deci, obligativitatea protejrii informaiei, codificarea, limitarea
accesului numai pe baza autorizrii de ctre Comitetele de Etic.
Aspecte bioetice ale imunizrilor colective
Obligaia oricrui stat civilizat de a oferi cetenilor si protecie este unanim
recunoscut, instrumentul la care recurge guvernul fiind reprezentat de conceptul i
serviciul prin care se asigur publicului sntatea. Sntatea public poate fi
considerat un instrument politic, care opereaz ntr-un cadru social, n contextul
democraiei liberale, folosit de Executiv ca s asigure protecie, cetenilor
revenindu-le obligaia de a fi responsabili fa de propria lor sntate.
Printre aciunile i interveniile de sntate public recunoscute se numr i
programele de imunizare colectiv care se adreseaz ntregii populaii sau anumitor
segmente ale acesteia. Programele n cauz sunt actualmente acceptate de toate
statele, fiind susinute i recomandate i de Organizaia Mondial a Sntii,
instituie specific a Organizaiei Naiunilor Unite n domeniul sntii globale.
Programul lrgit de vaccinare, practicat actualmente, prevede recomandarea
obligatorie a profilaxiilor active, a imunizrilor la vrsta copilriei, imunizrii
adulilor viznd, de regul, administrarea unor preparate profilactice, n funcie de
circumstane i numai rareori, n cazul unor ameninri poteniale certe (vaccinarea
antigripal, antivariolic etc.), acceptndu-se vaccinri colective.
Succesul controlului unor boli infecioase i contagioase, marcat de reducerea
pn la dispariie a letalitii, complicaiilor, infirmitilor i a cazurilor noi (eliminare
sau eradicare) justific n continuare politica de imunizare la nivel global.
Cu toate avantajele concretizate n rezultate de excepie, imunizrile colective
prezint n continuare probleme de natur etic, care privesc mijloacele-metodele
utilizate pentru a se asigura o acoperire vaccinal ct mai apropiat de 100%.
Obiectivul aduce n discuie imunizarea impus, obligatorie, care exclude refuzul
(personal, prini, tutori), precum i extinderea informaiei i a procesului de
comunicare (standarde, pn unde?) necesare motivrii i acceptului voluntar.
470

Delicat din punct de vedere etic este introducerea noilor vaccinuri, modificarea
lor continu, disponibilitatea lor de utilizare n toate rile, ncorporarea lor n
programele de imunizare naionale, respectnd convingerea conform creia
imunizarea colectiv, msura deosebit de protecie nu pot fi lsate la iniiativa
grupurilor sau a indivizilor, revenind obligatoriu guvernelor, care pot asigura n cele
mai bune condiii acoperirea vaccinal necesar.
Beneficiul este fr ndoial public (prevenie, inducerea imunitii de cohort,
dispariia epidemiilor devastatoare, eliminarea, eradicarea sau prezena numai a
cazurilor sporadice i a microfocarelor epidemice).
Cu toate acestea, nu trebuie s se uite c persoana nu reprezint numai un
membru al comunitii, ci un individ cruia trebuie s i se respecte drepturile omului,
att de stat, ct i de ctre profesionitii domeniului medical preventiv. Pe fundalul
acestei din urm afirmaii devine evident conflictul dintre interesul public i
drepturile omului, care exist i va exista i care nu poate fi diminuat dect prin
enunarea unor principii generale, prin redactarea unor norme specifice i prin
motivare, menit s duc la un accept ct mai larg.
Principiile admise i respectate nu vor putea s rezolve toate problemele ce apar,
aplicarea lor presupunnd reflecie, interpretare, analiz-judecat.
n toate aceste eventuale situaii, echilibrarea principiilor va fi nsoit de faptele
empirice cunoscute, care pot motiva (incidena, tipul bolii, eficacitatea vaccinrilor).
i n aceste situaii, n cazul deciziilor care se traduc prin intervenii de sntate
public, altele dect imunizrile colective, trebuie s fim contieni c populaia
statistic este abstract (efectivitatea vaccinrilor) i diferit de populaia real,
constituit din indivizi crora trebuie s li se respecte drepturile.
n 2002, specialitii n bioetic au discutat diferite perspective etice i
considerente morale ale eticii sntii publice. Ulterior (Marcel Verweig i Angus
Dawson, n anul 2004, relund ceea ce s-a discutat cu ocazia Conferinei
Internaionale a Asociaiilor de Bioetic (Brazilia, 2002), au propus principii care s
ghideze judecata etic i deciziile n materie de imunizri colective.
471

Rmne fundamental principiul conform cruia programele de vaccinare trebuie
s vizeze numai bolile prevenibile prin vaccinare, care reprezint veritabile probleme
de sntate public (inciden, letalitate, complicaii, imposibilitate de a fi rezolvate
prin terapia actual) sau de interes pentru individ (inciden mare, epidemii
necontrolabile care amenin viaa individului, cazuri zilnice), incapabil s-i asigure
singur protecia.
Un exemplu n acest sens l poate constitui rujeola, boal cu un indice de
contagiozitate foarte mare, generatoare de epidemii, comparativ cu tetanosul, boal
infecioas al crui risc de a induce focare/epidemii este nul.
Un alt principiu este reprezentat de introducerea n programul de imunizri
numai a vaccinurilor eficiente i sigure, care respect standarde de eficacitate i
siguran de un nivel ridicat, mai nalt dect cel al produselor farmaceutice. Se
subliniaz c acestea din urm se administreaz cu scop curativ bolnavilor, iar
vaccinarea se adreseaz numai celor sntoi.
Riscul de contractare a bolilor contagioase controlate n rile cu standarde
economice nalte este att de mic nct vaccinarea colectiv prevede numai vaccinuri
cu efectivitate foarte nalt i efecte adverse nesemnificative, imediate sau la distan,
administrabile n condiii sigure (cale, echipamente). Supravegherea efectelor adverse
devine astfel necesar i continu.
Percepia vaccinrii de ctre prini i copii este diferit, n funcie de reaciile
locale sau generale chiar reduse i de teama administrrii parenterale,
inconveniente certe care rmn n atenie datorit faptului c numrul celor imunizai
colectiv este foarte mare; prezena acestor reacii minore poate influena atingerea
nivelurilor nalte de acoperire vaccinal.
n situaii n care imunizarea are alternative n prevenie, este necesar evaluarea
comparativ a acestor scheme cu schema imunizrii colective sub raportul
cost/eficien (vaccin capabil s previn bolile cu transmitere sexual comparativ cu
alternativa practicrii sexului protejat).
Un alt principiu este cel al repartiiei egale a beneficiilor. Altfel spus, un grup
suport inconvenientele, iar altul este beneficiar. Principiul a fost invocat cnd a
472

existat intenia vaccinrii antigripale a copiilor i adolescenilor, menit s influeneze
procesul epidemiologic i morbiditatea la btrni prin reducerea surselor i circulaiei
virusului.
De aici, concluzia conform creia introducerea unui nou vaccin presupune i
evaluarea unui posibil shift n difuziunea bolii, cu consecine morale.
Dac cetenii i asum obligaia moral, acceptnd vaccinarea pentru binele
public, s-ar cuveni ca i guvernele s accepte responsabilitatea pentru complicaiile
grave, invalidante, care ar putea s apar.
Un principiu de care trebuie s se in cont este cel care vizeaz ctigarea i
meninerea ncrederii n imunizri, ncredere care se bazeaz pe cunoatere,
comunicare (efectivitate, riscuri, rezultate).
Problema reaciilor adverse trebuie cunoscut de marele public (durata proteciei
conferit de un anumit vaccin), deoarece nu poate fi garantat o protecie sigur de-a
lungul ntregii viei.
Aplicarea, interpretarea acestor principii difer de la o ar la alta, cu diferene
semnificative ntre perspectiva naional i cea global.
Atta vreme ct programul lrgit de vaccinare are condiii i rezultate
diferite, este imoral i de prisos s recomandm o imunizare la dorina sau sub
presiunea anumitor grupuri, ri, interese comerciale etc. Un exemplu l poate
constitui refuzul OMS de a recomanda (include) vaccinarea colectiv mpotriva
varicelei, care nu constituie o prioritate a sntii publice n actualul peisaj al
patologiei infecto-contagioase.

473

Bibliografie selectiv
1. Baicu Cristian, Medicina bazat pe dovezi: Cum nelegem studiile, Editura
medical, Bucureti, 2007, 143 p.
2. Baicu Cristian, Dicionar de epidemiologie clinic i medicin bazat pe
dovezi, Editura medical, Bucureti, 2002, 68 p.
3. Bocan Ioan Stelian, Epidemiologie general, Cluj-Napoca, 2006, 115 p.
4. Bocan Ioan Stelian, Rdulescu Amanda, Brumboiu Maria Irina etc.,
Epidemiologie practic pentru medici de familie, Cluj-Napoca, 1999, 710 p.
5. Brumboiu Maria Irina, Metode epidemiologice de baz pentru practica
medical, Cluj-Napoca, 2005, 122 p.
6. Brumboiu Maria Irina, Bocan Ioan Stelian, Metode de prevenire i combatere a
bolilor infecioase, Cluj-Napoca, 2006, 119 p.
7. Caplan-Tacu Dana Magdalena, Florea Valentina, Ciufecu Constantin,
Imunoprofilaxia-imunoterapia, Ghid practic, Editura EX PONTO, 2001, 199 p.
8. Chicu V., Curocichin Gh., Nemerenco Ala, Comunicarea n promovarea
sntii, n situaii de risc i de criz. Ghid pentru medici de familie, Chiinu,
2009.
9. Ciufecu Constantin, Esenial i actual n epidemiologia bolilor transmisibile.
Ediia a II-a, Naional, Bucureti, 2008, 253 p.
10. Cotelea Adrian, Prisacari Viorel, Epidemiologia n situaii excepionale,
Chiinu, 2009.
11. Czernichow P., Chaperon J., Le Coutour X, Epidemiologie, Ed. Masson, Paris,
2001.
12. Duda Rene Corneliu, Sntate public i management, Iai, 1996, 216 p.
13. Epidemiologie. Manual de lucrri practice. Sub ped. V. Prisacari, Chiinu,
1998, 354 p.
14. Fletcher R., Fletcher S., Wagner E., Clinical Epidemiology, Williams and
Wilkins, a Waverly Company, Baltimore, 1996.
15. Gordis L., Epidemiology, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 2000.
16. Iarovoi Petru, Combaterea bolilor infecioase n Republica Moldova, Chiinu,
2012.
17. Imunizrile n activitatea medicului de familie, CNPMP, Chiinu, 2004, 122
p.
18. Ivan Aurel, Medicina omului sntos: Probleme de epidemiologie modern,
Bucureti, 1993.
19. Ivan Aurel, Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom,
Iai, 2002, 837 p.
20. Ivan Aurel, Azoici Doina, Vaccinologie, Editura Polirom, Iai, 1995, 252 p.
21. Ivan A., Ionescu Tr., Teodorovici Gr., Epidemiologia bolilor netransmisibile,
Editura medical, Bucureti,1981, 668 p.
22. Jekel J., Elmore J., Katz D., Epidemiology, biostatistic and preventive medicine,
WB Sauders Company, Philadelphia, 1996.
23. Knapp R., Miller C., Clinical epidemiology and biostatistics, MMS Williams
and Wilkins, Pensylvania, 1992.
474

24. Lozan-Tru Carolina, Guu Luminia, Comunicare pentru schimbare
comportamental, Chiinu, 2008.
25. Obreja G., Opopol N., Metode de studiu n epidemiologia aplicativ, Chiinu,
2002, 119 p.
26. Pop Oliver, Nistor Ferdinand, Epidemiologie general, Editura Helicon,
Timioara, 1996.
27. Prisacari V., Malai E., Optimizarea educaiei pentru sntate dup modelul
infeciilor intestinale, Chiinu, 2006.
28. Rumeanu-Ronquette C., Breart G., Padieu R., Methodes en Epidemiologie. Ed.
Flammarion, Paris, 1997.
29. Sous la direction du RECIF: Recherche clinique-penser, realiser, publier,
RECIF, Abatos, Lyon, 2010.
30. Zlate M., Introducere n psihologie, Polirom, Iai, 2000, Ediia a 3-a, 416 p.
31. B. ., . . . o, 1989.
32. o, .
. . , 2004, 276 .
33. .., , 1949, 320 .
34. . ., . . . -, 2005, 745 .
35. . ., . .,
. . o, 2005,
525 .
36. .
. . . . . .. ,
o, 2008, 399 c.
37. . ., . ., . .,
, o, 2005, 239 .
38.
. . . . . . . , o, 2005, 794 c.
39. , .
. 3- . . . . . , . . .
o, 2008, 282 .
40. . ., , o, 2001, 558
.
41. . ., , , ,
1991, 567 .
42. . ., , , , ,
2006.
43. . ., . ., , ,
, 2006, 177 c.
44. . ., . .,
. , , 2009,
160 c.