Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa

COORDENAO GERAL DE PS-GRADUAO

COORDENAO DO MESTRADO EM CINCIAS DO CUIDADO
EM SADE







O PLANEJAMENTO DA ALTA HOSPITALAR PELO ENFERMEIRO AOS
CLIENTES DAS UNIDADES CLNICAS & CIRRGICAS: perspectiva da
complexidade em sade numa atitude transdisciplinar




FERNANDA SANTOS RODRIGUES ARAJO










NITERI
2012

FERNANDA SANTOS RODRIGUES ARAJO







O PLANEJAMENTO DA ALTA HOSPITALAR PELO ENFERMEIRO AOS
CLIENTES DAS UNIDADES CLNICAS & CIRRGICAS: perspectiva da
complexidade em sade numa atitude transdisciplinar




Linha de Pesquisa: Cuidados nos ciclos vitais humanos, tecnologia e subjetividade
na sade.


Dissertao do Mestrado em Cincias do
Cuidado em Sade (MACCS) da Escola
de Enfermagem Aurora de Afonso Costa
(EEAAC), Universidade Federal
Fluminense (UFF).

Orientador: Prof. Dr. Enas Rangel Teixeira


NITERI
Setembro, 2012
O PLANEJAMENTO DA ALTA HOSPITALAR PELO ENFERMEIRO AOS
CLIENTES DAS UNIDADES CLNICAS & CIRRGICAS: perspectiva da
complexidade em sade numa atitude transdisciplinar

Fernanda Santos Rodrigues Arajo
Orientador: Prof. Dr. Enas Rangel Teixeira

Dissertao do Mestrado em Cincias do Cuidado em Sade (MACCS) da Escola
de Enfermagem Aurora de Afonso Costa (EEAAC), Universidade Federal
Fluminense (UFF).

Banca Examinadora:




________________________________________________________________________
____
Dr. Enas Rangel Teixeira
Universidade Federal Fluminense




Dra. Marla Chagas Moreira
Universidade Federal do Rio de Janeiro




Dra. Eliane Pereira Ramos
Universidade Federal Fluminense




Dra. Lina Mrcia Miguis Berardinelli
Universidade Estadual do Rio de Janeiro





Dra. Rose Mary Costa Rosa Andrade Silva
Universidade Federal Fluminense





NITERI
Setembro, 2012
RESUMO
O planejamento da alta hospitalar pelo enfermeiro aos clientes das unidades
clnicas e cirrgicas: perspectiva da complexidade em sade numa atitude
transdisciplinar


FERNANDA SANTOS RODRIGUES ARAJO
Resumo da dissertao do Mestrado em Cincias do Cuidado em Sade (MACCS) da
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa (EEAAC), Universidade Federal
Fluminense (UFF).
Muitos clientes so hospitalizados nas unidades clnicas e cirrgicas, sendo setores que
demandam dos profissionais de sade aes diversificadas e complementares, tendo
como meta atender a uma assistncia integral. Da surgiu a necessidade em entender
sobre o planejamento da alta hospitalar, no como um processo tcnico, mas como
continuidade e integralidade da assistncia alm das fronteiras do hospital, mas sim no
contexto do SUS e da complexidade. Os objetivos desta pesquisa foram: identificar no
planejamento da alta hospitalar realizado pelo enfermeiro, as interaes realizadas com
os clientes, com a equipe multiprofissional e com os familiares; descrever este
planejamento realizado nas unidades clnicas e cirrgicas pelo enfermeiro, durante as
prticas de cuidado para sade dos clientes; e analisar, segundo o referencial da
complexidade, os contedos emergidos sobre o planejamento da alta hospitalar,
considerando o contexto do SUS numa perspectiva inter e transdisciplinar do cuidado
em sade. O mtodo delineado foi a abordagem qualitativa do tipo descritivo e
exploratrio, com triangulao entre tcnicas de coleta de dados; no referencial terico-
filosfico da Complexidade. Quatro categorias emergiram deste estudo: o planejamento
da alta hospitalar feito pelo enfermeiro; interaes realizadas durante o planejamento da
alta hospitalar; o cuidado para a sade dos clientes a partir do planejamento da alta
hospitalar e; a complexidade no planejamento da alta hospitalar. Os resultados
mostraram dentre outros achados - dificuldades no planejamento da alta hospitalar,
como a predominncia de uma viso fragmentada dos profissionais. Foram observadas
orientaes feitas pelas enfermeiras aos clientes prximos da alta hospitalar e, nos
pronturios as escritas sobre alta hospitalar quase no apareceram. A viso
multidisciplinar se contrastou com a no atualizao pelas enfermeiras acerca do
planejamento da alta hospitalar. Conclui-se que a perspectiva transdisciplinar
necessria no ambiente e entre os profissionais do HUAP, principalmente, quando se
trata do planejamento da alta hospitalar. A perspectiva da transdisciplinaridade
permanece neste estudo, uma vez que, o planejamento de alta hospitalar eficaz parte de
atitudes dos enfermeiros, como elos das correntes de dilogo e interaes entre os
profissionais, familiares e, principalmente dos clientes hospitalizados.


Descritores: Enfermagem, Alta do Paciente, Alta Hospitalar, Hospitais, Equipe
Interdisciplinar, Planejamento.


The discharge planning by nurses to customers in the medical and surgical units:
the perspective of complexity in health in an interdisciplinary approach

FERNANDA SANTOS RODRIGUES ARAJO

Summary of the dissertation of Master of Science in Health Care (MACCS) School of
Nursing Aurora Afonso Costa (EEAAC), Universidade Federal Fluminense (UFF).
.
Many clients are hospitalized medical and surgical units, and industries that require
health professionals diverse and complementary actions, aiming to meet the
comprehensive health care. Hence arose the need to understand about the discharge
planning, not as a technical process, but as continuity and comprehensive care beyond
the boundaries of the hospital, but in the context of the SUS and complexity. The
objectives of this research were to identify the discharge planning done by the nurse,
interactions conducted with clients, with a multidisciplinary team and family members;
describe this planning done in clinics and surgical units by nurses during care practices to
clients' health and to analyze, according the complexity, the contents emerged about
discharge planning, considering the context of SUS inter and transdisciplinary
perspective of health care. The method outlined was the qualitative descriptive and
exploratory, and triangulation of data collection techniques, the theoretical and
philosophical complexity. Four categories emerged from this study: the discharge
planning done by the nurse; interactions carried out during the discharge planning, care
for the health of clients from the hospital and discharge planning; complexity in
discharge planning. The results showed - among other findings - difficulties in
discharge planning, as the dominance of a fragmented view of the professionals.
Suggestions were observed by nurses to customers near the hospital and in the written
records of discharged hardly appeared. A multidisciplinary approach is contrasted with
not update nurses about discharge planning. It is concluded that the transdisciplinary
perspective is needed in the environment and among professionals at HUAP, especially
when it comes to discharge planning. The perspective of transdisciplinarity remains in
this study, since the planning of hospital discharge effective the acctions of nurses, as
links in the current dialog and interactions between professionals, family and especially of
hospitalized patients.

Keywords: Nursing, Patient Discharge, Hospital Discharge, Hospitals,
Interdisciplinary Team, Planning.































Se voc possui conhecimentos superiores, ore para que no lhe falte a disposio de
trabalhar, a fim de transmiti-los a outrem, sem qualquer idia de superioridade, reconhecendo
que a luz de sua inteligncia vem de Deus que ele concede para que venhamos a fazer o melhor
de nosso tempo e de nossa vida, entregando-nos, porm, responsabilidade de nossos prprios
atos.
Andr Luiz





AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar, Deus, por me permitir realizar mais essa tarefa em minha vida!
minha me, Iara (in memorian), por me ensinar a caminhar nessa estrada,
minha av, Bernardinha, por cuidar de mim,
Ao meu pai, Francisco, pela luta em me ajudar,
minha irm Fabi, pela compreenso,
Miuda, pelo apoio,
Ao Rafael, meu companheiro presente e compreensivo,
Aos meus sogros Ivan e Rejane,
Ao professor Enas, sempre compreensivo e iluminado nas minhas orientaes,
s professoras Marla e Lina Berardinelli pela ajuda enriquecedora,
s professoras Rose Rosa e Eliane Ramos, pelo apoio e carinho eterno de vocs,
professora Sidnia, pela ajuda e carinho sempre,
Ao professor Roberto, pela sua ajuda enriquecedora,
s professoras Donizete, Marilda, Cludia Mara, Ftima Helena e Liliane Beltz, pelos
seus ensinamentos,
Aos discentes que foram do MACCS, em especial, Laura, Carlos Magno e Wesley pelo
apoio, s meninas de Niteri, em especial, Cris, pela amizade e compreenso,
s meninas de Porto Real pela torcida,
s minhas amigas Enfermeiras: Mrcia Sebold, Carmen Lucia, Luciana Elem e Arlene,
pelo apoio, s enfermeiras Monica Munch e Cristiane pela considerao,
A todos os enfermeiros e funcionrios da UFF que me ajudaram,
E, aos clientes, que estiveram no HUAP no momento da minha pesquisa.
Obrigada!






A658
Arajo, Fernanda Santos Rodrigues
O planejamento da alta hospitalar pelo
enfermeiro aos clientes das unidades clnicas
e cirrgicas: perspectiva da complexidade em
sade numa atitude transdisciplinar / Fernanda
Santos Rodrigues Arajo. Niteri: [s.n.],
2012.
140 f.
Orientador: Enas Rangel Teixeira.
Dissertao (Mestrado) Universidade
Federal Fluminense, Escola de Enfermagem, 2012.



1. Alta do paciente. 2. Equipe de
assistncia ao paciente. 3. Equipe de
enfermagem. 4. Enfermagem-Planejamento.
I. Titulo.
CDD 610.73











SUMRIO
Resumo p.3

CAPTULO 1. CONSIDERAES INICIAIS p.10

1.1 Apresentao p.10
1.2 Motivao e problemtica do estudo p.11
1.3 Objeto de Investigao p.16
1.4 Justificativa desta investigao p.17
1.5 Questes norteadoras e objetivos p.18
1.6 Relevncia da pesquisa p.19
1.7Contribuies e benefcios esperados p.20

CAPTULO 2. REFERENCIAL TERICO CONCEITUAL p.21

2.1 O pensamento complexo p.21
2.2 Os princpios da complexidade idealizados por Edgar Morin p.23
2.3 Concepes de: pluridisciplinaridade, multidisciplinaridade,
interdisciplinaridade e transdisciplinaridade p.26
2.4 O pensamento complexo no contexto do SUS p.30
2.5 A Atitude Transdisciplinar para o planejamento da alta hospitalar p.31
2.6 Os aspectos conceituais da alta hospitalar p.32


CAPTULO 3. PERCURSO DO MTODO p.48

3.1 Abordagem e tipo de pesquisa p.48
3.2 Histrico e descrio do cenrio de pesquisa p.50
3.3 Aspectos ticos da pesquisa p.51
3.4 Seleo dos Sujeitos da pesquisa p.51
3.5 A coleta dos dados p.52
3.6 Tratamento dos dados coletados p.55
3.7 Anlise dos dados coletados p.57
3.8 Triangulao dos dados p.61
3.9 Anlise de contedo e categorizao dos dados p.62


CAPTULO 4. DESCRIO DOS RESULTADOS p.64

4.1 Descrio dos resultados da observao simples p. 64
4.2 Descrio dos resultados obtidos das entrevistas p.69
4.3 Descrio dos resultados obtidos do estudo documental p.76
4.4 Triangulao das trs tcnicas de coleta de dados p.77


CAPTULO 5. ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS p.88

5.1 Categoria 1. O planejamento da alta hospitalar pelo enfermeiro p.88
5.2 Categoria 2. As interaes realizadas durante o planejamento da alta
hospitalar p.99
5.3 Categoria 3. O cuidado para a sade dos clientes a partir do planejamento da
alta hospitalar p.104
5.4 Categoria 4. A complexidade no planejamento da alta hospitalar p.112




CAPTULO 6. CONSIDERAES FINAIS p.118

REFERNCIAS p. 122

APENDICE A p. 133
APENDICE B p. 134
APENDICE C p.135
APENDICE D p.136
APENDICE E p. 140












CAPTULO 1. CONSIDERAES INICIAIS


1.1 Apresentao

A sada de uma pessoa do hospital - aps um perodo de internao - costuma ser
algo satisfatrio para ela, para sua famlia e para a equipe de sade. Por vezes, deixando
equipe de sade uma ideia positiva de cura, geralmente, sendo este o entendimento
comum aos profissionais, s pessoas egressas das internaes nos hospitais, bem como,
aos familiares destas pessoas.
Porm, esta dissertao se expandiu na vontade de um entendimento mais
elaborado, de como aquelas pessoas que se encontravam internadas saiam dos hospitais.
Em especial, quando das observaes aos enfermeiros fazendo o cuidado para a sade
destes clientes1, com a alta hospitalar sendo uma das aes associadas prtica. Assim
esta dissertao foi desenvolvida para um caminho de que uma alta hospitalar planejada
torna-se importante para a continuidade do cuidado para a sade dos clientes, nos seus
grupos e subgrupos dentro da rede do Sistema nico de Sade (SUS).
O Mestrado Acadmico em Cincias do Cuidado em Sade (MACCS) foi a
chance que surgiu em desenvolver uma pesquisa sobre a alta hospitalar planejada,
__________________________________________________
1. A escolha do termo cliente nesta dissertao aconteceu devido ao termo paciente
ser filosoficamente entendido como
o que recebe ou sofre ao de um agente (NICOLA, 2007, p.103). Em busca de uma
atitude transdisciplinar, considera-se o ser humano como agente do cuidado.


11
dentro da corrente terico-filosfica da complexidade, numa perspectiva
transdisciplinar.

Tema to pouco explorado ainda, que se torna algo importante dentro dos
hospitais, para os clientes, seus familiares; para as instituies e para o SUS como
sistema, rede e integralidade uma das idias da complexidade.

Partindo para o mergulho da investigao, indagaes a serem respondidas por
esta dissertao explodiram, dentro do referencial da complexidade, tais como: nas
unidades clnicas e cirrgicas, como os enfermeiros fazem o planejamento da alta
hospitalar? Isto contribui para o cuidado em sade dos clientes? As integraes entre o
enfermeiro e equipe, de que forma acontecem? Dentre outros questionamentos.

A observao de campo, a pesquisa dos escritos nos pronturios, bem como, as
entrevistas semiestruturadas aos enfermeiros atuantes nas Unidades Clnicas e
Cirrgicas de um Hospital Universitrio permitiu desenvolver esta pesquisa; com foco
no planejamento da alta hospitalar aos clientes internados nesses setores, na viso dos
enfermeiros.
Diante do processo da tecnologia de cuidar, educar e acolher, o planejamento da
alta hospitalar, como uma das atividades do enfermeiro, passa a ter um papel especial: o
elo entre a instituio hospitalar, o ambiente domiciliar e a rede de sade. No sendo
mero processo de cuidado dos clientes dentro de um hospital.


1.2 Motivao e problemtica do estudo


Muito me instigava a sada das pessoas, que estavam em tratamento, de dentro
dos hospitais. Isto, desde o incio da minha graduao em enfermagem, pela
Universidade Federal Fluminense (UFF), em 2002, na Escola de Enfermagem Aurora
da Afonso Costa (EEAAC).

Observava durante as visitas supervisionadas no Hospital Universitrio Antonio
Pedro (HUAP), ainda nos meus primeiros perodos da graduao, de que forma aquelas
pessoas que, ao meu entender, tinham os seus problemas resolvidos iam embora dos
leitos do hospital acompanhados de seus conhecidos ou familiares.

12

Durante os anos de graduao em enfermagem, na UFF, conforme fui
aprendendo as lies de como ser enfermeira fui observando e me chamava ateno,
dentro das disciplinas prticas que cursava nas unidades clnicas e cirrgicas do HUAP,
um termo chamado alta hospitalar. E observava como a equipe multiprofissional de
sade reagia a uma pessoa que tinha alta hospitalar. Ora com satisfao, ora com
indiferena. E as reaes dessas pessoas que tinha m alta. Em alguns momentos era
com alegria, em outros com ansiedade e, em outros, com tristeza.

No incio de 2007, como dito anteriormente, j como enfermeira e tambm
residente em enfermagem clinica e cirrgica pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UNIRIO), atuante em uma instituio militar federal, deparava-me,
frequentemente, com unidades clnicas e cirrgicas com leitos ocupados, em sua
maioria, por clientes adultos, geralmente, com doenas e agravos no transmissveis e
processos operatrios decorrentes destas doenas; sendo a demanda por novas
internaes crescente. Assim como, demanda por alta hospitalar tambm crescente,
observando o entra e sai de clientes, por vezes, as reinternaes dos mesmos.
De modo semelhante, o trabalho enquanto enfermeira em uma unidade clnica e
cirrgica de um hospital privado; e em um hospital municipal, em 2009, confirmou
estas observaes.
A motivao a seguir foi enquanto observava que os clientes (e seus familiares)
que tinham as suas necessidades atendidas atravs de um planejamento da alta
hospitalar envolvendo os vrios atores da equipe multiprofissional - incluindo o
enfermeiro como elo para estes contatos - saiam desses hospitais melhores orientados e
encaminhados.

Da surgiu minha inquietude em entender sobre o planejamento da alta
hospitalar, no meramente como um processo tcnico, mas como uma continuidade e
integralidade da assistncia aos clientes alm das fronteiras de uma instituio
hospitalar e dentro do contexto do SUS e da complexidade. Uma vez que, concomitante
aos trabalhos nestes hospitais, cursei a disciplina Cincias da Vida e Ecologia, como
discente especial dentro do programa do Mestrado em Acadmico em Cincias do
Cuidado em Sade (MACCS), na UFF.

13
No ano de 2010, meu olhar investigativo como pesquisadora se voltou a estas
observaes anteriores, para despertar a construo de um projeto de pesquisa sobre o
planejamento da alta hospitalar; que me permitiu o retorno UFF como mestranda no
MACCS, o qual derivou esta dissertao.
Quando me tornei discente efetivada no MACCS, optei por tomar como objeto
de estudo o planejamento da alta hospitalar feito pelos enfermeiros das unidades clnicas
e cirrgicas, aos clientes adultos hospitalizados.

A ampliao dos conhecimentos terico-filosficos para esta dissertao
aconteceu a partir das leituras dos autores, tais como, Edgard Morin, Capra, Nicolescu,
dentre outros, que me permitiu ter uma viso complexa da realidade, e a iniciar a busca
investigativa desse objeto de estudo planejamento da alta hospitalar permeada pela
teoria da complexidade.

Investigar o planejamento da alta hospitalar aos clientes que se encontram nas
unidades clnicas e cirrgicas requer uma viso complexa, numa atitude transdisciplinar,
e ao mesmo tempo instiga uma reflexo contnua da prtica atual fracionada, centrada
ainda na ausncia de doena. A alta hospitalar envolve aes conjuntas entre os
profissionais, o usurio, a famlia e os demais setores de sade na sociedade.

Assim, a transdisciplinaridade segundo Nicolescu (2001):

(...) como o prefixo trans indica, diz respeito quilo que est ao mesmo tempo
entre as disciplinas, atravs das diferentes disciplinas e alm de qualquer
disciplina. Seu objetivo a compreenso do mundo presente, para o qual um dos
imperativos a unidade do conhecimento. (NICOLESCU, 2001, p.2).


Ou seja, ser transdisciplinar significa ter uma atitude em que:

(...) se procura pontos de vista a partir dos quais seja possvel torn-las
interativas, procura espaos de pensamento que as faam sair de sua unidade,
respeitando as diferenas, apoiando-se especialmente numa nova concepo da
natureza (COLL e RAMDOM, 2002, p.192).



14

Diante das consideraes acima, temos os clientes, que, uma vez internados
nos hospitais, so atendidos por vrios profissionais que prestam atividades voltadas
para o restabelecimento da sade, visando o retorno destes clientes aos seus domiclios
em condies favorveis. Muitos deles so hospitalizados nas unidades clnicas e
cirrgicas, sendo os setores do hospital que demandam dos profissionais de sade aes
diversificadas e complementares, tendo como meta atender ao que se preconiza de uma
assistncia integral. Todavia, o planejamento da alta hospitalar envolve aes integradas
com a equipe e outros setores institucionais que daro suporte ao cliente aps a alta
(SMELTZER e BARE, 2008).

Tais aes integradas podem ser remetidas ao pensamento complexo, uma vez
que estas aes, visando o planejamento da alta hospitalar, so oriundas das diversas
disciplinas que compem os ensinamentos das profisses da rea da sade. Disciplinas
essas que podem se interagir, procurando os espaos de pensamento que as faam sair
de sua unidade, respeitando as diferenas (COLL e RAMDOM, 2002, p.2) e, ao
mesmo tempo, buscando compreender o mundo presente, em que ainda impera uma
unidade do conhecimento (NICOLESCU, 1999, p.192).
Nesse contexto, o enfermeiro exerce a funo de coordenar e realizar o cuidado
direto de maior complexidade. As atividades de avaliao, orientao e interveno de
enfermagem requerem o conhecimento e habilidades especficas do enfermeiro, porm
que se completam com as dos outros profissionais no atendimento dos clientes.
Dentro do conjunto de atividades feitas pelo enfermeiro est o planejamento da
alta hospitalar, como parte do processo de enfermagem. Esta atividade favorece a
continuidade da assistncia aos clientes aps a sua hospitalizao (WHITE e
HOLLOWAY, 1990). Isto, para dar conta dos encaminhamentos, acompanhamentos e
resolutividade das aes de cuidado em sade.
Diante desse processo de cuidar, acolher e educar, o planejamento da alta
hospitalar de enfermagem exerce uma funo de ligao entre o ambiente hospitalar e o
ambiente domiciliar. A alta hospitalar no significa o final de um processo de cuidado,
mas na manuteno da sade, preveno de agravos e possveis recidivas, se
caracterizando assim, de modo que o cuidado permanente um processo complexo.

15

O planejamento da alta hospitalar tem como base o conhecimento das cincias
da vida e humanas, que subsidiam as suas distintas fases. Cabe ao enfermeiro levantar e
analisar quais so as necessidades de cada cliente e a partir da desenvolver um
planejamento da alta hospitalar eficaz e integrado com as aes da equipe de sade
visando uma construo pautada nas atitudes transdisciplinares.
A atitude transdisciplinar consiste em saberes e prticas na busca de novas
formas de ao que considera a possibilidade de lidar com a afetividade e a efetividade,
o subjetivo e o objetivo, o plural e o singular, de maneira que preciso superar as
dicotomias que geram excluso de elementos essenciais para a vida (NICOLESCU,
2001).
Essa atitude transdisciplinar emerge dentro do pensamento complexo, que
permite sair de uma posio estritamente controladora e uniforme dos desejos da vida;
para as atitudes reflexivas, compreensivas e de dialogicidade (MORIN, CIURANA, e
MOTTA, 2007).

A atitude transdisciplinar entendida como as aproximaes e
compartilhamentos dos laos que se estreitam pelas fronteiras disciplinares. Contudo, os
objetos da sade remetem a uma maior aproximao com essas fronteiras, no sentido de
dinamizar o conhecimento, o que leva a buscar uma atitude que no elimine a disciplina,
mas que, ao contrrio, permita servir de ncora e apoio (SILVA, SABIA e
TEIXEIRA, 2009, p.75).

Entende-se ento que a atitude transdisciplinar, durante o planejamento da alta
hospitalar - que o objeto de estudo da presente pesquisa se torna importante para
que, atravs das disciplinas apoiadas e aproximadas entre si, possam contribuir para a
melhoria fsica, psicolgica e social deste individuo. Este, por vezes vindo de uma
debilitao orgnica e espiritual quando da internao do cliente num hospital.
A transdisciplinaridade abarca o pensamento complexo na sade onde, a viso
integral e complexa do cliente deve ser elaborada pelos profissionais que compem as
equipes de sade que atendem, ao cliente enfermo nas unidades clnica e cirrgica,
prestes a sua sada do hospital.

Apesar de se preconizar uma prtica interativa dialgica que se caracteriza de
modo inter e transdisciplinar, se observa no cotidiano que ainda h significativos

16
obstculos para que esta prtica seja pautada numa dialogicidade eficaz. Esta
dificuldade em conviver com as mltiplas lgicas, ou seja, a dialgica, nos processos de
trabalho, geralmente resultante de um pensamento da forma simples de cincia,
incapaz de conceber a unio de um e de vrios, do elo inseparvel entre o observador e a
coisa observada, anulando a diversidade (MORIN, 2003).

De acordo com Morin (2002, p.13):



H inadequao cada vez mais ampla, profunda e grave entre os saberes
separados, fragmentados, compartimentados entre disciplinas, e, por outro lado,
realidades ou problemas cada vez mais polidisciplinares, transversais,
multidimensionais, (...).



Diante da situao acima, Morin (2002, p.13) refere que se tornam invisveis os
problemas essenciais. Isto ressalta a necessidade do enfermeiro como o profissional da
equipe de sade e, elo para o dilogo com os demais profissionais nos processos de
trabalho, reverter os fragmentos ou os problemas essenciais, a partir de um
planejamento da alta hospitalar de forma dialgica, pensando a forma complexa da
cincia em conjunto com as outras reas da sade.


1.3 O objeto de investigao


Ressalta-se que o objeto investigado nesta pesquisa foi o planejamento da alta
hospitalar elaborado pelos enfermeiros aos clientes das unidades clnicas e cirrgicas.

A investigao do planejamento de alta hospitalar pelo enfermeiro foi estendida
aos familiares dos clientes, equipe e aos servios e sade, no contexto do Sistema
nico de Sade (SUS). Chama-se ateno que foi estendido a partir da perspectiva
transdisciplinar e na viso dos enfermeiros investigados nesta pesquisa.




17
1.4 Justificativa desta investigao

O planejamento da alta hospitalar pode ser aplicado a diversos clientes, como os
adultos, com doenas e agravos no transmissveis, responsveis por grande parte das
hospitalizaes nas unidades clnicas e cirrgicas. De acordo com a Organizao
Mundial de sade (OMS) em 2008, as doenas e agravos no transmissveis, que
abrangem as doenas cardacas, os acidentes vasculares enceflicos, os cnceres, as
doenas respiratrias crnicas, distrbios psiquitricos e o diabetes; alm dos agravos
causados por acidentes e violncia, so as principais causas de mortalidade mundiais, e
representa at 60% do total de bitos (OPAS/OMS, 2008).
Isto remete a uma ateno abrangente de como os clientes esto sendo atendidos,
em especial, de como esto sendo os cuidados de enfermagem; mais especificamente, de
como esto sendo estes cuidados em relao ao planejamento da alta hospitalar.

Em prtica observado que alguns clientes das unidades clnicas e cirrgicas
quando no tem um planejamento da alta hospitalar condizente com a sua condio de
sade, demandam um aumento por cuidados posteriores, na reinternao - resultantes da
piora de seu estado clnico.
visto que os aspectos psicolgicos, emocionais e fsicos de alguns clientes
reinternados decaem, diminuindo as suas qualidades de vida e agravando ainda mais os
seus estados, evoluindo para complicaes cclicas, as quais retardam a prxima alta
hospitalar.
As informaes acima justificam o desenvolvimento de aes que possam ajudar
os clientes quando estes saem das unidades clnicas e cirrgicas para seus domiclios, no
sentido de colaborar para continuidade dos tratamentos e para a preveno de futuras
complicaes. Dentre vrias aes est o planejamento da alta hospitalar feito pelo
enfermeiro, dentro de uma equipe multiprofissional de sade onde, estudos apontam que
este planejamento como um processo contnuo e no pontual (GANZELLA e ZAGO,
2008, p.49).

De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), atravs do artigo
8 do decreto nmero 94.406 de 1987, cabe ao enfermeiro, privativamente (...) o
planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios da

18
assistncia de enfermagem. E, como integrante da equipe de sade a participao na
elaborao, execuo e avaliao dos planos assistenciais de sade. Ressalta-se neste decreto,
no artigo 11 alnea VII que cabe ao enfermeiro, privativamente (...) executar os
trabalhos de rotina vinculados alta de pacientes. (grifo do pesquisador).

Complementar s questes acima, o Conselho Regional de Enfermagem de So
Paulo ressalta que as orientaes para a alta hospitalar devem sempre ter respaldo em
evidncias cientficas para garantir a segurana dos clientes e dos prprios profissionais,
a ser realizado mediante a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE)
prevista na resoluo COFEN 358/2009. (COREN/SP, 2010).


1.5 Questes norteadoras e os objetivos

Na perspectiva de se investigar o planejamento da alta hospitalar feito pelo
enfermeiro, foram constitudas as seguintes questes norteadoras:

Como realizado o planejamento da alta hospitalar pelo enfermeiro aos clientes
das unidades clinica e cirrgica em uma instituio do SUS?

De que forma acontece a integrao entre o enfermeiro e a equipe
multiprofissional no planejamento da alta hospitalar do cliente, dentro do
referencial da complexidade?

Os contedos emergentes do planejamento da alta hospitalar elaborado pelo
enfermeiro contribuem para o cuidado a sade dos clientes?


Diante das informaes acima, foram delineados os objetivos desta investigao, a
fim de entender o planejamento da alta hospitalar envolvendo o cliente, seus familiares,
e os profissionais em especial o enfermeiro - no contexto do SUS. So eles:


19
Identificar, no planejamento da alta hospitalar realizado pelo enfermeiro, as
interaes realizadas com os clientes, com a equipe multiprofissional e com os
familiares.

Descrever o planejamento da alta hospitalar realizado nas unidades clnicas e
cirrgicas pelo enfermeiro, durante as prticas de cuidado para sade dos
clientes.

Analisar, segundo o referencial da complexidade, os contedos emergidos sobre
o planejamento da alta hospitalar, considerando o contexto do SUS numa
perspectiva Inter e transdisciplinar do cuidado em sade.


1.6 Relevncia da pesquisa


Torna-se importante investigar sobre o planejamento da alta hospitalar, quando
consideramos que esta atividade, alm de incorporar aes de todos os profissionais da
equipe de sade, passa a ter destaque como o elo entre a instituio hospitalar e o
ambiente domiciliar. Desta forma, no sendo apenas o final de um processo de cuidado,
mas, sendo reconhecido pelo SUS como uma estratgia para a integralidade do cuidado.

Quando se pensa na qualidade de vida dos clientes que saem do hospital com o
planejamento da alta elaborado por uma equipe multiprofissional, na viso complexa, h
relevncia no desenvolvimento desta pesquisa.
Somada s questes acima, h a importncia do planejamento da alta hospitalar
para os clientes, que uma vez esclarecidos, podem evitar os fatores que agravam suas
doenas. Isto porque, ensinando aos mesmos o manejo das suas doenas no perodo de
planejamento de alta, acredita-se que ele saia com maior capacidade para o cuidado de
si.




20
1.7 Contribuies e benefcios esperados


Esta investigao contribuir para o cliente hospitalizado, que receber o
benefcio de ser atendido por um enfermeiro que tenha o conhecimento atualizado sobre
o planejamento da alta hospitalar e sua aplicao com qualidade e eficcia. Um
planejamento da alta contextualizado e eficaz poder contribuir para diminuir a
demanda de internaes dos clientes nas unidades clnicas e cirrgicas, atravs da
aplicao de uma enfermagem qualificada, a considerar sua especificidade e dimenso
transdisciplinar, rompendo, desta forma, com o modelo dissociado, fragmentado e
hegemnico na sade.

Esta pesquisa contribui para o ensino terico-prtico, em especial, para a prtica
assistencial; buscando a construo de um planejamento da alta hospitalar, que se paute
em uma atitude transdisciplinar, para a integrao do cenrio hospitalar com o ambiente
domiciliar, contemplando a eficcia da ateno em sade, aps a alta hospitalar.
Concomitantemente, incentiva a produo de conhecimentos acerca do tema, com
avanos de novos estudos sobre o planejamento da alta hospitalar, alinhados inovao
das tecnologias na rea da sade.
De tal modo que ampliam as discusses dentro da linha de pesquisa Cuidados
nos ciclos vitais humanos, tecnologia e subjetividade em sade, pertencente ao
MACCS/UFF. E permite a divulgao do planejamento da alta hospitalar em futuras
publicaes cientficas.










CAPTULO 2. REFERENCIAL TERICO CONCEITUAL

2.1 O pensamento complexo

Para a compreenso dos resultados obtidos nesse estudo que tem como objeto de
estudo o planejamento da alta hospitalar - optou-se, epistemologicamente, pela teoria da
complexidade.

A teoria da complexidade foi desenvolvida no sculo passado, em meados da
dcada de 50, principalmente por Edgar Morin. Esta teoria tambm conhecida pela
epistemologia da complexidade (MORIN, 1973).

Nesse sentido a complexidade e suas implicaes so as bases do denominado
pensamento complexo de Edgar Morin, que v o mundo como um todo indissocivel
e prope uma abordagem interdisciplinar e com vrias referncias para a construo do
conhecimento. Segundo Edgar Morin (2010, p. 17-19):
primeira vista, a complexidade (complexus: o que tecido em conjunto) um
tecido de constituintes heterogneos inseparavelmente associados: coloca o
paradoxo do uno e do mltiplo. Na segunda abordagem, a complexidade
efetivamente o tecido de acontecimentos, aes, interaes, retroaes,
determinaes, acasos, que constituem o nosso mundo fenomenal. Mas ento a
complexidade apresenta-se com os traos inquietantes da confuso, do
inextricvel, da desordem, da ambigidade, da incerteza...

Da a necessidade, para o conhecimento, de organizar os fenmenos ao rejeitar a
desordem, e de afastar o incerto, isto , de selecionar os elementos de ordem e de
22

certeza, de retirar a ambigidade, de clarificar, de distinguir, de hierarquizar. Morin
(1973) ressalta que estas aes, necessrias inteligibilidade, correm o risco de se
tornarem cegas, se eliminarem os outros caracteres do complexus. (MORIN, 1973,
p.19).
Diante dessas idias, tem-se a proposta da complexidade como sendo uma
abordagem interdisciplinar dos fenmenos, e a mudana de paradigma, abandonando o
reducionismo, o qual tem pautado a investigao cientfica em muitos campos do
conhecimento.
O termo Complexo vem do latim ( complexus) significando um conjunto de
coisas, fatos, circunstncias, eventos que apresentam ligao e so interdependentes.
Participam de um todo (sistema), o que equivale a dizer que esse todo se torna uma
unidade complexa. (CARVALHO, 2003, p.97).

Como os princpios da complexidade, tem-se a autorganizao, a amplificao
por flutuaes, a autoconsistncia, a autopoiese, a conectividade, o construtivismo, a
correlao, a criticabilidade, a dialgica e a diversidade. O fluxo, a imprevisibilidade, a
incluso, a metadimensionalidade, a onijetividade, o paradoxo, a potencialidade, o
retorno e a virtualidade tambm so considerados como princpios da complexidade.
Alm desses, a ampliao da conscincia e a relao do corpo-mente tambm se
destacam (MORIN, 1973).

Capra (2002), mais um autor adepto teoria da complexidade, cita que o
pensamento complexo se interliga teoria dos sistemas. Segundo este autor (2002, p.
267) em todos os nveis de vida, que vo desde as vidas metablicas dentro das clulas,
at as cadeias alimentares dos ecossistemas, bem como, as redes de comunicaes da
sociedade humana; os componentes dos sistemas vivos se interligam sob a forma de
rede. Em verdade nada consegue se manter isolado, embora sejam mantidas sempre as
identidades e as individualidades de cada organizao sistmica e de suas
partes. (CAPRA, 2002, p.267).

Para os autores Maturana e Varela (1987) um sistema realimentado
necessariamente um sistema dinmico, j que deve haver uma causalidade implcita. Em
um ciclo de retroao, uma sada capaz de alterar a entrada que a gerou, e,
consequentemente, a si prpria. Se o sistema fosse instantneo, essa alterao implicaria
23

uma desigualdade. Portanto em uma malha de realimentao deve haver um certo
retardo na resposta dinmica.
Esse retardo ocorre devido a uma tendncia do sistema de manter o estado atual
mesmo com variaes bruscas na entrada. Isto , ele deve possuir uma tendncia de
resistncia a mudanas. O que, por sua vez, significa que deve haver uma memria
intrnseca a um sistema que pode sofrer realimentao (MATURANA e VARELA,
1987).

As idias acima vo de encontro com Paim e Paim (2009, p.33) nas quais os
autores no o enfoque sistmico, ou sistemismo, corresponde a uma concepo sistmica
do Universo e constitui uma maneira peculiar, integralizadora e holstica de perceber,
estudar e intervir na realidade. De acordo com os autores o sistemismo :

(...) a metodologia derivada da Teoria Geral dos Sistemas, a qual visualiza o
Universo como um sistema, assim como, todos os seus elementos constituintes
(subsistemas), tambm, so vistos como sistemas, apenas de menor amplitude.
Portanto, a realidade inteira e qualquer de suas partes podem ser designadas e
estudadas como sistemas. (PAIN e PAIN, 2009, p.33).


2.2 Os princpios da complexidade idealizados por Edgard Morin (2005)

Um dos idealizadores dos principios da complexidade, Edgard Morin, exps
idias sobre o pensamento complexo. Segundo o mesmo, o pensamento complexo
procura edificar um mtodo, um caminho, uma estratgia que possibilite construir um
conhecimento de interpretao sobre o homem, a sociedade, as suas relaes entre si e
dessas com o mundo fsico e natural. O mesmo preconiza a um saber no fragmentado,
no compartimentado, no redutor, tambm, o reconhecimento do inacabado e da
incompletude de qualquer conhecimento (MORIN, 2005).
H um conjunto de 7 princpios metodolgicos que configuram e orientam um
pensar complexo, idealizados por Morin (2005). So eles:



24

Princpio sistmico ou organizacional

Este princpio possibilita religar o conhecimento das partes com o conhecimento
do todo e vice-versa. Do ponto de vista sistmico organizativo o todo mais do que a
soma das partes. Sendo que a expresso mais apresenta fenmenos qualitativamente novos
que so denominados de emergncias, no sentido de coisas que emergem.
Esses fenmenos so produtos da organizao proveniente da interao dinmica das
partes dentro de uma unidade sistmica. Conforme salienta Morin (2005, p.86):


(...) a tapearia mais do que a soma dos fios que a constituem. Um todo mais
do que a soma das partes que o constituem. Nessa tapearia, como na
organizao, os fios no esto dispostos ao acaso. Eles so organizados em
funo de um roteiro, de uma unidade sinttica onde cada parte contribui para o
conjunto.


Princpio hologramtico

Este princpio se traduz nas partes que contm quase todas as informaes do
objeto que representam. As informaes da parte esto no todo, bem como o todo est
inscrito em cada parte do sistema. Ou seja, (...) cada um de ns, como indivduos,
trazemos em ns a presena da sociedade da qual fazemos parte. A sociedade est
presente em ns por meio (...) de suas regras, normas, etc. (MORIN; CIURANA;
MOTTA, 2003, p.34).

Princpio de retroatividade

Este princpio se volta para a necessidade de superao da causalidade linear. Ou
seja, a causa age sobre o efeito e o efeito age sobre a causa (MORIN, 2001).
o princpio que indica mecanismos por meio dos quais todo sistema tem de
permanecer em equilbrio dinmico, ou seja, h fluxos de disperso de energia e fluxos
de captao de matria, informao e energia do mundo externo ou dos outros sistemas
mantm esse sistema vivo. So fenmenos inflacionadores ou estabilizadores.
25

Princpio de recursividade

Morin d a idia desse princpio como um circulo, ou vrios crculos que se
formam um espiral. Ou seja, a produo resultado dos efeitos gerados dentro de um
sistema, seja produtores ou causadores de um fenmeno. uma dinmica autoprodutiva
e auto-organizacional. um processo no qual os efeitos ou produtos so,
simultaneamente, causadores e produtores do prprio processo (produz-se e reproduz-
se) (MORIN; CIURANA; MOTTA, 2003).

Conforme cita Moraes (2004) que este principio se traduz em um circuito
gerador em que os produtos e os efeitos gerados por um sistema tornam-se os
produtores e causadores daquilo que os produz. Pode-se chamar de causalidade
complexa, na qual cada momento final (...) sempre um novo comeo e cada incio
emerge de um final anterior e o movimento cresce em espiral (MORAES, 2004, p.2).

Princpio da autonomia e dependncia


Lembra a interao entre o sistema (ecossistema) e o organismo, a fim de manter
a sua autonomia, ou seja, os sistemas apresentam um processo autoecorganizador. Para
manter a autonomia, qualquer organizao precisa de interao com o ecossistema do
qual se nutre.
Os seres vivos no param de se autoproduzir, o que demanda interao com o
meio ambiente, seja ele biolgico, cultural ou social (MORIN, 2001, p.94) na
transferncia de energia, matria e informao. Para Morin (2001, p.95): (...) Nossa
autonomia como indivduos no s depende da energia que captamos biologicamente
do ecossistema, mas da informao social.

Princpio dialgico

um principio que entendido como associao e interao entre dois
fenmenos ou sujeitos, apesar de serem antagonistas. Lembra uma associao complexa
(complementar/concorrente/antagnica) de dimenses da realidade fsica, natural ou
26

social que convivem e concorrem para que determinado fenmeno exista e se
desenvolva, embora sejam antagnicos. Para Morin, Ciurana e Motta (2003), no se
pode pensar o ser humano sem conceber a dialgica: sapiens e demens. impossvel
pensar a sociedade reduzindo-a aos indivduos ou totalidade social; a dialgica entre
indivduo e sociedade deve ser pensada num mesmo espao (MORIN; CIURANA;
MOTTA, 2003, p.36-37).
Mantm-se a dualidade no mbito de uma unidade, associando-se ao mesmo
tempo, termos complementares e antagnicos (MORIN, 2005). Concebem-se processos
organizadores, produtivos e criadores no mundo complexo da histria e vida humanas,
considerando esta dialgica entre as dimenses que se associam com aquelas que se
contrapem.

Princpio da (re)introduo do sujeito cognoscente


Morin, quando dos pensamentos sobre os aspectos da realidade, idealizou este
principio que entendido como sendo o pensamento humano influenciado pela cultura e
tempos histricos, tendo ento, impresses diferentes da realidade. Para Morin (2003,
p.93) O pensamento humano algo de singular, bizarro no universo; ele no reflete o
real, ele o traduz, no reflete o mundo, faz uma representao dele. Ou seja, todo
conhecimento recupera o papel do sujeito e aponta para a centralidade que o indivduo
tem na teorizao cientfica medida que o esprito e mente do sujeito est enraizado
numa cultura e num dado tempo histrico e, portanto, o conhecimento no ser um
reflexo do real, mas fruto de sua interpretao (MORIN, 2003).


2.3 Concepes de: pluridisciplinaridade; multidisciplinaridade;
interdisciplinaridade; transdisciplinaridade

Para que se compreenda que transdisciplinaridade necessrio distinguir os
outros termos, que no pertencem ao pensamento complexo, mas que podem gerar uma
conotao similar entre os leitores.
27

Basarab Nicolescu (2001) em seu escrito O manifesto da transdisciplinaridade
traz a diferena de forma clara sobre os termos pluridisciplinaridade,
interdisciplinaridade e transdisciplinaridade.

De acordo com os conhecimentos desse grande este autor do pensamento
complexo, a necessidade indispensvel de laos entre as diferentes disciplinas
traduziu-se pelo surgimento, na metade do sculo XX, da pluridisciplinaridade e da
interdisciplinaridade (NICOLESCU, 2001, p.15).

Tem-se tambm o termo multidisciplinaridade, em que o autor Schramm (2002)
cita:

(...)a abordagem multidisciplinar o olhar de vrias disciplinas especficas sobre
um mesmo problema, isto , pontos de vista diferentes que produzem objetos
tericos diferentes. A interdisciplinaridade a utilizao de vrios pontos de
vista, mas com a finalidade cooperativa de construir um objeto terico comum.
Por fim, a transdisciplinaridade o atravessamento das fronteiras disciplinares,
consideradas limitadas para dar conta do problema. (Schramm, 2002, p.38)


Morin (2005) lembra a idia de que difcil definir os termos pluri, inter, multi
ou transdisciplinaridade. Segundo Morin, as noes-chave implicadas nesses termos
para melhor compreenso so: cooperao, articulao, objeto comum e projeto comum.

Multidisciplinaridade


A multidisciplinaridade um termo que vem sendo criticado atualmente,
principalmente, quando consideramos o olhar da complexidade, assim como, os
aspectos atuais por exemplo - de mundo e tecnologia em rede (internet) e pensamentos
(complexos).

Para Abrao e Teixeira (2009), a multidisciplinaridade acontece pelo conjunto
de disciplinas trabalhadas simultaneamente sem fazer aparecer s relaes que
existem entre elas destinando-se a um sistema de um s nvel e de objetivos nicos,
sem nenhuma cooperao. A multidisciplinaridade corresponde a uma estrutura
tradicional de currculo nas escolas, as quais ficam fragmentadas por vrias disciplinas.
28


Desde os idos da dcada de 70 este termo vem sendo conceituado como uma
simples justaposio, sem um trabalho de equipe e coordenao (JAPIASS, 1976).

Pluridisciplinaridade


Para Nicolescu (2001), a pluridisciplinaridade significa o estudo de um objeto de
uma mesma e nica disciplina por vrias disciplinas ao mesmo tempo. Ele exemplifica,
falando de um quadro de Giotto, o qual pode ser estudado pela tica da histria da arte,
em conjunto com a da fsica, da qumica, da histria das religies, da histria da Europa e
da geometria.
Para Nicolescu (2001, p.14), a pesquisa pluridisciplinar traz um algo a mais
disciplina em questo, porm este algo a mais est a servio apenas desta mesma
disciplina. No entender desse autor, a abordagem pluridisciplinar ultrapassa as
disciplinas, mas sua finalidade continua inscrita na estrutura da pesquisa disciplinar
(p.15)

Interdisciplinaridade


Idia mais atual, pertencente ao pensamento complexo, em que Nicolescu (2001,
p. 13), cita que a interdisciplinaridade tem uma ambio diferente daquela da
pluridisciplinaridade. Ela diz respeito transferncia de mtodos de uma disciplina
para outra. Ele distingue trs graus de interdisciplinaridade que so:

a) um grau de aplicao. Por exemplo, os mtodos da fsica nuclear transferidos para a
medicina levam ao aparecimento de novos tratamentos para o cncer;

b) um grau epistemolgico. Por exemplo, a transferncia de mtodos da lgica formal
para o campo do direito produz anlises interessantes na epistemologia do direito;

c) um grau de gerao de novas disciplinas.
29

Como a pluridisciplinaridade, a interdisciplinaridade ultrapassa as disciplinas,
sendo a sua finalidade tambm permanece inscrita na pesquisa disciplinar. Pelo seu
terceiro grau, a interdisciplinaridade chega a contribuir para o big-bang disciplinar
(NICOLESCU, 2001).

Para Pombo (2005) a interdisciplinaridade compreendida como uma etapa de
um processo contnuo, que inicia na pluri/multidisciplinaridade, supondo o pr em
conjunto, isto , com os profissionais trabalhando juntos e com paralelismo de pontos de
vista. Para esta autora:

S h interdisciplinaridade se somos capazes de partilhar o nosso pequeno
domnio do saber, se temos a coragem necessria para abandonar o conforto da
nossa linguagem tcnica e para nos aventurarmos num domnio que de todos e
de que ningum proprietrio exclusivo. (POMBO, 2005, p.13)


No se trata de defender que, com a interdisciplinaridade, se alcanaria uma
forma de anular o poder que todo saber implica (o que equivaleria a cair na utopia
beata do sbio sem poder), mas de acreditar na possibilidade de partilhar o
poder que se tem, ou melhor, de desejar partilh-lo. Como? Desocultando o
saber que lhe corresponde, explicitando-o, tornando-o discursivo, discutindo-o.
(POMBO, 2005, p.13).


Transdisciplinaridade

Nicolescu (2001) discute sobre a transdisciplinaridade sob varias formas. Uma
dela a de que esta palavra tem como o prefixo trans indica, diz respeito quilo que
est ao mesmo tempo entre as disciplinas, atravs das diferentes disciplinas e alm de qualquer
disciplina (p.15).
O objetivo da transdisciplinaridade a compreenso do mundo presente,
diferente da idia de unidade do conhecimento (op cit, p.14).
Ele discute e indaga se haveria alguma coisa entre e atravs das disciplinas e
alm delas? E critica o pensamento clssico, reducionista ao dizer que, do ponto de vista
do pensamento clssico, no h nada, absolutamente nada (...) o espao em questo
vazio, completamente vazio, como o vazio da fsica clssica. (p.15).
30

Para este autor, a idia que a transdisciplinaridade traz a de que, diante de
vrios nveis de realidade, o espao entre as disciplinas e alm delas est cheio, como o
vazio quntico est cheio de todas as potencialidades: da partcula quntica s
galxias, do quark aos elementos pesados que condicionam o aparecimento da vida no
Universo (p.16).
Ao meu entender, as idias de Nicolescu quanto transdisciplinaridade so
aqueles vazios entre as disciplinas que, por nossas aes, se completam em objetivo
nico; ou em espao nico, para totalidade do sistema.

2.4 O pensamento complexo no contexto do SUS
Dentro do pensamento complexo, a partir do sistemismo, a integrao do sistema
de sade foi entendido por Pain e Pain (2009, p. 219) como sendo o estabelecimento de
ntimas e e adequadas interrelaes e perfeita integrao em diversos nveis, desde o
intersetorial, at o multiprofissional.
Entende-se que o sistemismo traz a idia de totalidade, globalizao,
abrangncia, integralidade, universalidade, sntese e de interrelacionamento entre as
partes do sistema em estudo (PAIN e PAIN, 2009, p.33).
O termo integralidade quando especificada para a assistncia em sade, nos
remete a um princpio primordial do SUS. A integralidade um princpio conceituado
como a integralidade de assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo
das aes e servios tanto preventivos como curativos, individuais e coletivos, exigidos
para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema (BRASIL, 1990).
Diante da idia acima, visto que o Planejamento da alta hospitalar pode ser um
dos meios para se fazer a integralidade da assistncia, uma vez que o Planejamento da
alta hospitalar perpassa por vrios profissionais, cada um com suas aes e servios,
com olhares de formas diferenciadas.
Ento, todo o processo sistmico de assistncia sade deve integrar os
mltiplos sistemas envolvidos e os seus respectivos subsistemas e metassistemas, tanto
no que se refere ao sistema humano como ao sistema ambiental. E isto inclui, tambm o
sistema de sade e o subsistema de enfermagem, com base no modelo de
31

funcionamento do subsistema integrador do sistema nervoso do organismo humano
(PAIM e PAIM, 2009, p.219).
Nesse sentido, o enfermeiro um dos profissionais que, envolvidos no
Planejamento da alta hospitalar, faz elo com os outros subsistemas na rea da sade,
ou seja, com os outros grupos de profissionais envolvidos na assistncia ao cliente, que
se encontra na unidade de internao clnica. Assim, se faz necessrio investigar como
o enfermeiro elabora o planejamento da alta hospitalar, em uma instituio vinculada ao
SUS.

2.5 A Atitude Transdisciplinar para o planejamento da alta hospitalar


Atualmente, os conceitos de planejamento da alta hospitalar presentes na
literatura, abordam aspectos interdisciplinares, quando citam idias de integrao entre
os saberes. Como a pesquisa de Atwal (2002) onde destacou que o planejamento da alta
uma atividade interdisciplinar, tendo o enfermeiro como o profissional que faz o elo
entre os outros profissionais, para que se garanta o cuidado do cliente no domiclio.

Mas, para que esta interdisciplinaridade entre em destaque necessrio que se
tenha a atitude transdisciplinar, em que acontece quando os profissionais voltam o olhar
para a unificao, resultantes do processo interdisciplinar e dialgico, com uma
perspectiva holstica. A transdisciplinaridade pode se traduzir numa abertura para um
conjunto de diferentes nveis de realidade e nveis de percepo (POMBO, 2005).

De acordo com Silva, Sabia e Teixeira (2009, p. 75) a atitude transdisciplinar
permite o trnsito pelas fronteiras disciplinares em um movimento indefinido, o u seja,
abre um campo de possibilidades e propostas unificadoras ajustadas a conceitos
transversais e de compartilhamento de (...) temas e problemas. (SILVA, SABIA e
TEIXEIRA, 2009, p.75).

Diante das informaes acima, a viso transdisciplinar torna-se necessria para
que se identifiquem as conexes produzidas pelo enfermeiro, durante o Planejamento da
alta hospitalar, com o cuidado em sade para o cliente, a famlia, o territrio, o servio de
sade, bem como para equipe.

32

2.6 Os aspectos conceituais da alta hospitalar


Esta parte discorre sobre referenciais conceituais articulados com o referencial
terico e com o foco de estudo. Assim busca-se descrever o que se entende por alta
hospitalar, a partir de seus aspectos histricos; da sade; jurdico e da enfermagem.

No seu aspecto histrico foi abordado como surgiram os primeiros hospitais da
antiguidade, e como estes se organizaram, ao longo da histria; destacando como eram
as liberaes dos clientes aps as suas curas nestas instituies (tpico A). No
enfoque da sade, foram abordados conceitos da medicina sobre o que alta e quais os
tipos de alta existentes nos hospitais, com foco na alta hospitalar (tpico B). No aspecto
jurdico, foi destacado qual o significado da alta neste meio e como sua ligao nos
meios civis, penais e ticos (tpico C). Dentro da enfermagem, foram abordados quais
significados existem sobre a alta hospitalar no contexto do cuidado com o cliente e
famlia (tpico D).
Porm, cabe ressaltar que a alta j tem uma definio pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) o qual define como a liberao de um paciente de um centro de
cuidados, usualmente referindo-se a data em que este cliente deixa o hospital (OMS,
2004, s/p).

A) O surgimento dos hospitais na antiguidade e a alta hospitalar

A palavra hospital surgiu do latim hospes, significando um estranho ou
estrangeiro. Outro substantivo derivado deste, hospitium passou a significar a
hospitalidade, que a relao entre cliente e hbergeur, que significa hospitalidade, simpatia,
recepo hospitaleira, albergue ou hotel (RISSE, 1990).
Entretanto, nas culturas antigas (mais precisamente entre os sculos V e I antes
de cristo) foram desenvolvidos locais que serviam para aconselhamento, descanso e
cura fsica e espiritual, quando a medicina era interligada com as crenas e religies.
Este trabalho era geralmente realizado por ordens religiosas ou por voluntrios (RISSE,
1990).
33

As instituies mais antigas do mundo, documentadas com o objetivo de
oferecer curas eram os templos egpcios onde, faziam-se descansos e banhos espirituais.
Na Grcia antiga (sculo IV ac), nos templos dedicados a Asclpio, chamado de
curador-deus, eram conhecidos como Asclepieia (em grego: ) onde
funcionavam centros de aconselhamento mdico, prognstico e de cura. Este era um
hospital criado por Hipcrates (ASKITOPOULOU, et al. 2002).
Nestes locais, os clientes entravam em um estado de sonho, de sono induzido
conhecido como "enkoimesis" (em grego: ) que ao contrrio da anestesia, se
preconizava as orientaes da divindade em um sonho ou eram curados por cirurgia. No
Asclepieion de Epidauro, trs placas de mrmore datados de 350 aC preservaram os
nomes, histrias de casos e as curas de cerca de 70 clientes que foram cuidados no
templo (RISSE, 1990).
Algumas das curas cirrgicas relacionadas, como a abertura de um abcesso
abdominal ou a remoo de material estranho traumticos, so realistas o suficiente para
ter ocorrido, mas com o paciente em um estado de sono induzido com a ajuda de
substncias como o pio sonorfero (RANNAN-ELIYA, NISHAN, 1997).
O culto de Asclpio foi adotado pelos romanos. Sob seu nome de Esculpio
romano, ele foi fornecido com um templo (291 aC) em uma ilha no rio Tibre, em Roma,
onde os ritos semelhantes foram realizados (RISSE, 1990).
Remetendo idia atual de alta hospitalar como sendo a liberao de um
paciente de um centro de cuidados (OMS, 2004), pode-se dizer que a liberao dos
clientes dos locais descritos acima, aps seu cuidado e cura poderia ser considerada
como um primrdio de Alta.
No Sri Lanka, antigas crnicas da realeza cingalesa escritas no sculo VI dC
pelo rei local, referiam que o mesmo tinha deitado em hospital (Sivikasotthi)
construdo em vrias partes do pas. Esta a primeira evidncia documental que temos
de instituies especificamente dedicadas ao cuidado dos doentes em todo o mundo
(FINGER, 2008; RODERICK, 1985).
As instituies criadas especificamente para cuidar dos doentes tambm
apareceram cedo na ndia. O rei Ashoka foi o responsvel por ter fundado pelo menos
dezoito hospitais nos anos de 230 aC, com mdicos e cuidadores, sendo as despesas
34

suportadas pelo tesouro real. O mesmo rei decretou que onde no havia ervas de cura
para as pessoas, que fossem plantadas prximas a estes hospitais (RODERICK, 1985).
A adoo do cristianismo como religio oficial do Imprio Romano levou a
expanso da prestao de cuidados. O Primeiro Conclio de Nicia, em 325 dC, fez a
igreja oferecer para os pobres, enfermos, vivas e estrangeiros, que ordenou a
construo de um hospital em cada cidade da catedral. Entre os primeiros, foram
construdos pelo mdico Saint Sampson, em Constantinopla e Baslio, bispo de
Cesaria. O ltimo foi conectado a um mosteiro e abrigava pobres e viajantes, alm de
fazer tratamento aos doentes e os enfermos. Havia ainda uma seo separada para
leprosos (RODERICK, 1985).
Entende-se que o abrigo dos pobres, enfermos, vivas e estrangeiros, bem como
os cuidados aos doentes nestas instituies crists eram por caridade e visava uma
hegemonia crist sob os cuidados dessas pessoas. No se tem certeza como estes
doentes eram liberados destes locais.
Os hospitais medievais na Europa seguiram um padro semelhante ao bizantino.
Eram comunidades religiosas, com o atendimento por monges e freiras. Alguns foram
anexados aos monastrios, outros eram independentes e tinham seus prprios donos,
geralmente donos da propriedade, tinham renda para sua sustentao. Alguns hospitais
foram multifuncionais enquanto outras foram criadas para propsitos especficos, tais
como hospitais de leprosos, ou como refgios para os pobres ou para os peregrinos.
Mas nem todos prestavam cuidados aos doentes. (RODERICK, 1985).
Ainda nesta poca (sculo XVII) a Companhia das Irms de Caridade, fundada
no ano de 1633, na Frana, por padre Vicente de Paulo (1576-1660) e Luisa de Marillac
(1591-1660), foi criada em um momento em que a misria e as doenas causadas pelas
contnuas guerras estavam aniquilando a Frana, e as agitaes polticas eram uma
constante. Este padre era um sacerdote catlico da Ordem de So Francisco de Assis,
francs, calado e modesto, que desde sua introduo na igreja preocupava-se com a
situao de abandono dos pobres franceses. Luisa de Marillac era proveniente de famlia
abastada e, aps enviuvar, resolveu dedicar sua vida aos pobres e aos doentes
(CASTRO,1936).

35

Particularmente, o Htel-Dieu, que significava albergue de Deus" (figura 1), foi
um dos hospitais de visita desta Companhia de caridade. Esta imensa casa era um lugar
horrvel e infecto, sem leitos brancos e limpos, sem uma disciplina minuciosa, com
alimentao insuficiente, e a assistncia religiosa quase nula. Entretanto, o nmero de
doentes era enorme, sempre acima de 1200, chegando a 2000. As camas eram quase
encostadas umas as outras e comuns a vrios doentes, chegando a conter cada uma seis
doentes, trs deitados em um sentido e trs no outro. A confraria da caridade contava
com mais de 200 senhoras, inclusive a rainha da Frana, Maria de Mdicis. Padre
Vicente de Paulo foi nomeado diretor de todo servio espiritual do Hospital e a mesa
diretora foi formada e coordenada pelas senhoras da Confraria da Caridade
(CASTRO,1936).
O trabalho desta Companhia era o de alimentar os pobres, cuidar dos doentes
nos hospitais, ir aos domiclios daqueles que necessitassem e realizar o trabalho
paroquial. Foi uma das primeiras associaes a realizar cuidados de enfermagem no
domiclio, inaugurando um servio importante de assistncia social. Eles reorganizaram
os hospitais na Frana, implantando a higiene no ambiente, individualizando os leitos
dos enfermos e dirigindo todo o cuidado desenvolvido no hospital (PADILHA e
MANCIA, 2005).

A idia de planejamento da alta hospitalar, tendo em vista aes voltadas para o
reestabelecimento dos clientes, remete s aes acima descritas - higiene no ambiente,
individualizao dos leitos dos enfermos e direo de cuidados desenvolvidos no
hospital como aquelas que contribuam para a sada dos clientes desses hospitais. O
que poderia ser a idia de um planejamento da alta hospitalar.



Figura 1: Htel-Dieu", na Frana. (RODERICK, 1985).
36

O primeiro hospital espanhol, fundado por um bispo catlico foi em 580 dC em
Mrida era um local que servia de hospedaria para viajantes (principalmente os
peregrinos ao santurio de Eullia de Mrida), bem como um hospital para os cidados
e agricultores locais. Os alimentos servidos no hospital vinham das fazendas para
alimentar seus clientes e clientes. (RODERICK, 1985).
Nesse sentido, enquanto os hospitais europeus da idade mdia davam a idia de
albergues, hotis e misturavam tanto os viajantes, quanto os prprios doentes; no
mundo islmico medieval, a palavra "Bimaristano" foi usada para indicar um
estabelecimento hospitalar onde os doentes eram acolhidos, cuidados e tratados por
pessoal qualificado (SYED, 2002).
O primeiro hospital pblico em Bagd foi aberto no sculo 8 dC. E o primeiro
hospital no Egito, foi aberto em 872 dC. Posteriormente surgiram esses locais por todo
o imprio islmico da Espanha at a Prsia. J como um sistema desenvolvido, os
mdicos davam palestras para estudantes de medicina e diplomas foram emitidos
(ijazah) para aqueles que foram considerados qualificados para a prtica (SYED, 2002).
Entre os sculos VIII e XII os hospitais muulmanos desenvolveram um alto
padro de atendimento. Hospitais em Bagd, no nono e dcimo sculos tinham at 25
funcionrios e mdicos e tinham alas separadas para diferentes condies clnicas. Os
hospitais Al-Qairawan e Mesquita, ambos na Tunsia, foram construdos em 830. As
construes eram simples, mas equipadas com salas organizadas em salas de espera,
uma mesquita e uma sala de banho. O hospital empregava Enfermeiros, incluindo os
Enfermeiros do Sudo, assim como os mdicos. Os hospitais tambm foram criados
com alas separadas para doenas especficas, de modo que as pessoas com doenas
contagiosas podiam ser mantidos afastados de outros clientes (SYED, 2002).
Entende-se que os hospitais islmicos na idade mdia eram muito sofisticados
diante dos europeus. E, pelo que se tem registrado sobre a organizao dos hospitais
islmicos, observado que os cuidados ali prestados se j traduziam em alta dos clientes
que passavam por aquelas instituies.
Voltando aos hospitais na Europa, ao longo da histria europia, as epidemias
dizimaram as populaes a pequenos intervalos e prejudicaram os negcios e o
comrcio. A mortalidade infantil era alta e os homens e mulheres que sobreviviam eram
37

atormentados por febres, por doenas decorrentes da m nutrio e outras doenas
mal definidas. Junto a isso, o rpido crescimento das cidades durante a revoluo
industrial no foi o nico responsvel pelas lamentveis condies de imundcie,
suprimentos de gua poluda e de prosmicuidade habitacional que tornaram a vida curta
para as pessoas do sculo XIX. (DONNANGELO, 1983, p.85)
Antes do sculo XIX eram constantes os esforos para enfrentar os problemas de
sade pblica atravs de aes comunitrias e por decretos legislativos. Ainda no sculo
XVI, na Inglaterra, o governo fortemente centralizado procurou controlar as epidemias,
fez planos de habitao e leis sobre alimentos tinham sido aprovadas (DONNANGELO,
2006, p.87)
Porm, os regulamentos no foram aplicados amplamente fazendo de Londres
uma cidade com lixos e restos de animais e excretas em suas vias. Entre os sculos XVI
e XIX a filosofia do laissez faire predominou e muitos esforos de saneamento foram
em vo. (DONNANGELO, 2006, p.89)
Logo, Michael Foucault, filsofo e estudioso de vrios livros sobre os hospitais
europeus publicados entre os sculos XVI e XIX, fazia crticas ao hospital europeu
desta poca, como mostra abaixo:

O hospital, como a civilizao, um lugar artificial em que a doena
transplantada corre o risco de perder seu aspecto essencial. Ele logo encontra
nele um tipo de complicao que os mdicos chamam febre das prises ou dos
hospitais: astenia muscular, lngua seca, saburra, rosto lvido, pele pegajosa,
diarria, urina descorada, opresso nas vias respiratrias(...) (Foucault, 2006,
p.17)


Ainda, Foucault (2006, p.17):

De modo mais geral, o contato com os outros doentes, nesse jardim desordenado
em que as espcies se entrecruzam, altera a natureza da doena e a torna mais
dificilmente legvel. (...) Com efeito nenhuma doena de hospital pura.


Diante das informaes acima, nessa poca era observado que os hospitais
europeus tinham bastante dificuldade de cura dos clientes, tanto por ser um local
38

insalubre, quanto por ser um local onde os doentes chegavam e ali ficavam, com a
maioria indo bito, e outra parte sem muitas condies de sada daquele lugar.
Isto acontecendo mesmo com a criao de hospitais com fundos privatistas,
como o Guy's Hospital, fundado em Londres em 1724, a partir de um comerciante rico.
Outros hospitais surgiram em Londres e outras cidades britnicas ao longo do sculo,
muitos pagos por contribuies privadas. Nas colnias britnicas da Amrica o Hospital
geral da Pensilvnia foi criado na Filadlfia, em 1751 (RODERICK, 1985).
O Hospital da Pensilvnia foi o primeiro hospital dos Estados Unidos, sendo
fundado em 1751 por Benjamin Franklin e Thomas Bond. O hospital foi o primeiro
estabelecimento com o objetivo de cuidado dos doentes, dos feridos e daqueles que
sofriam de doenas mentais (PENN MEDICINE, 2010).
Nos primeiros anos do hospital, os enfermeiros que cuidavam dos doentes e
feridos eram homens e mulheres treinados. Muitas vezes esses atendentes eram ex-
clientes que mostraram alguma aptido ou vontade de outros Enfermeiros aps a sua
prpria recuperao. Naquela poca, esses trabalhadores eram geralmente os
trabalhadores pobres, comandando os baixos salrios e com acesso limitado educao.
No entanto, alguns indivduos demonstraram uma verdadeira vocao para o cuidado
dos doentes, e foram um grande recurso para a comunidade hospitalar (Penn medicine,
2010).
Estes cuidados poderiam ser aes que beneficiavam alguns doentes para sua
sada do hospital, ou seja, para as suas altas hospitalares. Assim entende-se que as
pessoas atendidas pelo hospital acima eram curadas e ficavam como trabalhadoras da
instituio, ou ficavam neste local at irem bito por doenas incurveis na poca ou
saiam da instituio curadas pelos cuidados prestados pelos atendentes e pelos mdicos.
Em meados do sculo XIX a maioria da Europa e os Estados Unidos haviam
estabelecido uma variedade de sistemas hospitalares pblicas e privadas. Na Europa
continental, a novos hospitais em geral foram construdos e executados a partir de
fundos pblicos (DONNANGELO, 2006, p.87).
Atualmente, os hospitais no mundo so geralmente financiados pelo ou setor
pblico, ou por organizaes de sade, (com fins lucrativos ou sem fins lucrativos), ou
pelas empresas seguradoras de sade ou filantrpicos. Os hospitais hoje so formados
39

por profissionais mdicos, Enfermeiros e outros membros da equipe de sade, com
vistas cura, reparao ou reabilitao dos clientes (MICHELI, 2005).
No Brasil, ao contrrio dos primeiros hospitais europeus onde a idia era
hospedagem, as Santas Casas foram as primeiras instituies hospitalares onde se
reuniam os escravos, pobres, mendigos, doentes mentais, leprosos, ou seja, todas as
pessoas renegadas da sociedade da poca. Eram cuidadas por freiras e voluntrios, e
liberadas quando das suas curas para as moradias, ou quando sendo escravos, de volta
para os senhores de engenho (ZARUR, 1979, p.49).
A Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, fundada pelo padre Anchieta,
em que chegou ao Brasil em 1553, foi um prolongamento da Santa Casa de Lisboa,
criada pelo Frei Miguel de Contreiras, com o apoio da Rainha Eleonor, de Portugal
(ZARUR, 1979, p.43).

Ao longo de 300 anos, foram os ndios, militares, desvalidos e moradores pobres
locais, muitos, remanescentes de Portugal - e que compunham a recm criada cidade de
So Sebastio do Rio de Janeiro - foram atendidos por esta instituio. Sempre, com a
associao entre a igreja e o Estado, e a responsabilidade tambm pelos funerais desde
os nobres, at os escravos (ZARUR, 1979, p.43).
Pode-se entender que muitos ndios, militares, desvalidos e moradores pobres
locais, foram atendidos na Santa Casa, curados e liberados desta instituio traduzindo-
se assim em uma Alta Hospitalar.
De 1848 a 1888 foram internados na Santa Casa da Misericrdia mais de 24 mil
escravos, a maioria pertencente sociedade escravocrata burguesa. No ano da Lei
urea, ainda esteve em tratamento 21 escravos (ZARUR, 1979, p.49). Segundo o
mesmo autor, a Santa Casa teve escravos, porm, tinham bom tratamento e assistncia.
Em 1853, foi proposto a compra de uma mulher curada, onde alegaram que prestava
bons servios como auxiliar de enfermeira (ZARUR, 1979, p.49).
Jos Clemente se ops situao citando que no possvel tratar-se da compra
da escrava, porque o hospital no poderia e no deveria comprar mais escravos. Se a
mesma est restabelecida, o mdico respectivo tem faltado a seu dever, deixando de
dar-lhe alta (ZARUR, 1979, p.54).
40

Perante as informaes citadas o hospital, que antes era um local destinado a
pobres, escravos e viajantes, com religiosos e voluntrios atuantes no cuidado, passou a
ter cientificidade com os mdicos que, entraram no cenrio organizando os tipos de
clientes e as enfermarias no sentido de liberar os curados a fim de admitir mais
pessoas para o atendimento. Seja por interesse social, religioso ou econmico das
civilizaes.

B) A alta hospitalar no contexto da sade


No que se refere viso da medicina, o termo alta hospitalar abrange
principalmente, aspectos focados no censo de clientes para auditoria hospitalar, ou seja,
para facilitao estatstica da movimentao de clientes; alm da liberao dos mesmos
pelo diagnstico mdico.

Um documento elaborado pelo Ministrio da Sade, em 2002, destaca que as
estatsticas hospitalares so fundamentais para as atividades de planejamento e
avaliao da utilizao de servios de sade no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS).
Dentre os termos tcnicos, h a fase da sada do hospital onde, a sada do
paciente da unidade de internao por alta (curado, melhorado ou inalterado), evaso,
desistncia do tratamento, transferncia interna, transferncia externa ou bito (p.12).
O mesmo documento traz como nota tcnica as sadas por alta ou transferncia
so consideradas sadas com pareceres mdicos favorveis e as sadas por evaso ou
desistncia do tratamento so consideradas sadas com pareceres mdicos desfavorveis.

Vem dizendo este documento que a Alta um:

Ato mdico que determina a finalizao da modalidade de assistncia que vinha
sendo prestada ao paciente, ou seja, a finalizao da internao hospitalar. O
paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de sade
inalterado. O paciente poder, caso necessrio, passar a receber outra
modalidade de assistncia, seja no mesmo estabelecimento, em outro ou no
prprio domiclio. (BRASIL, 2002, p.12)


Os escritos acima ainda traduzem uma viso mdica hegemnica, mecanicista e
reduc ionista da alta hospitalar. Inclusive expresso por outros profissionais ainda em

41

forma de rotinas tais como exemplo, uma rotina de alta hospitalar de um municpio
do interior de So Paulo.


Figura 2: Rotina de alta hospitalar de um hospital municipal do SUS.














Fonte: Rojas, M. So Paulo, 2008.


Esta rotina mesmo sendo elaborada por enfermeira, ainda deixa clara a
dependncia do mdico nas aes subsequentes, fazendo um esquema linear, alm de
no explicitar quais orientaes devem ser dadas aos clientes na sada do hospital. O
termo paciente usado; e a frase orientar quando for necessrio ainda exprime o
domnio mdico sobre esta ao.


C) A alta hospitalar no contexto do direito


No contexto do direito, a alta hospitalar vem descrita atravs de portarias, tais
como, a Portaria n 356, de 20 de fevereiro de 2002, que define alta como sendo (...)
ato mdico que determina a finalizao de uma modalidade de assistncia que vinha
sendo prestada ao paciente at o momento, por cura, melhora, inalterado, por pedido
ou transferncia. O paciente poder, caso necessrio, passar a receber outra
42

modalidade de assistncia, seja no mesmo estabelecimento, em outro ou no prprio
domiclio (BRASIL, 2002).

Na idias centrais do direito, quando um paciente est internado em uma
instituio hospitalar, sob os cuidados de um mdico, prerrogativa mdica decidir
acerca do melhor momento para concesso (ou no) da alta hospitalar, pois o mdico
quem detm os conhecimentos tcnicos e pode prever as conseqncias de sua atitude,
dentro das circunstncias normais esperadas. (TIMI, MERCER, MARQUARDT, 2004).

Apesar das idias acima, a alta hospitalar para os mdicos e para a rea do
direito ainda geram dvidas, uma vez que, o prprio Conselho Federal de Medicina de
So Paulo, quando esbarra na alta a pedido dos clientes cita que:

Os mdicos deparam-se, cotidianamente, com este dilema: respeitar a
autonomia do paciente e conceder a alta hospitalar, mesmo sabendo que esta
deciso poder trazer prejuzos sade do paciente, ou recusar-se a atender o
pedido, mantendo o paciente internado mesmo contra sua vontade, tendo como
norte o princpio da beneficncia, uma vez que o direito vida indisponvel e
ao mdico cabe zelar pela vida (CFMSP,2005).




A evoluo cientfica e tecnolgica recente na rea mdica aumentou em muito a
complexidade dos fatores envolvidos na escolha de um ou outro tipo de tratamento e a
relao mdico-paciente est tentando adaptar-se a esta evoluo. O mdico formado
pelo princpio da beneficncia, o qual estabelece que deva fazer o bem aos outros,
independentemente de desej-lo ou no (GOLDIM, 2006).
Assim, a velha frmula de entender que o mdico sabe sempre o que bom para
o paciente sem nenhuma justificativa ou consentimento do paciente ou de seus
familiares, vai sendo paulatinamente substituda por outra, onde as pessoas exigem o
direito de saber as razes e o intuito do que nelas se faz (FRANA, 2005).
Juridicamente, o respeito autonomia do cliente, no que se refere ao poder de
tomar decises sobre sua sade e sua vida; de sujeito passivo passou a titular de direito e
o mdico de sujeito ativo passou a titular de uma obrigao. No Cdigo Civil de 2002,
um exemplo est no artigo 15 Ningum pode ser constrangido a submeter-se, com
risco de vida, a tratamento mdico ou a interveno cirrgica. Este artigo figura 43

dentro do captulo dos Direitos da Personalidade e inovao no Cdigo Civil.
(BRASIL 2004).
Existe o reconhecimento do direito autonomia do cliente na Lei Orgnica da
Sade (Lei 8080/90), em seu artigo 7o, III: As aes e servios pblicos de sade e os
servios contratados ou conveniados que integram o SUS, so desenvolvidos de acordo
com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos
seguintes princpios: Preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua
integridade fsica e moral (BRASIL, 1990)
Recentemente, o Ministrio da Sade editou a portaria nmero 675/GM de 30 de
maro de 2006 que aprova a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, onde afirma que
direito do usurio o consentimento ou a recusa de forma livre, voluntria e
esclarecida, depois de adequada informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos,
preventivos ou teraputicos, salvo se isto acarretar risco sade pblica. (BRASIL,
2006)
Na atualidade, o cdigo de defesa do consumidor entra com o entendimento de
que a relao estabelecida entre o paciente e o mdico uma relao contratual, um
contrato de prestao de servios. Uma dualidade est inserida no cotidiano do mdico:
por um lado deve estabelecer uma relao com seu paciente onde o vnculo que se
forma gere confiana para ambos; por outro lado, o que se tem uma relao
estritamente de natureza contratual entre duas partes, as quais devem se portar de acordo
com a legislao atinente aos contratos. Ora, na formao acadmica dos mdicos
deveria ento estar includa a disciplina de Contratos ou talvez de Direito do
Consumidor (SANSEVERINO, 2002).

Diante dos descritos acima, as leis que regem atualmente a autonomia dos
clientes, e o reforo com o novo cdigo civil brasileiro e as leis de defesa do
consumidor, vo ampliando as possibilidades de opinio do cliente perante as condutas
mdicas, mais especificamente, no que refere alta hospitalar desses clientes.

Somados a estas informaes temos, conforme descrito no capitulo anterior
desta dissertao, a enfermagem com suas legislaes acerca da alta hospitalar; que
ressalta que o enfermeiro, atravs do decreto 94.406 de 1987 do COFEN, pode fazer (...)
o planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios da
44

assistncia de enfermagem. E, como integrante da equipe de sade a participao na
elaborao, execuo e avaliao dos planos assistenciais de sade e (...) executar os trabalhos
de rotina vinculados a alta de pacientes.

Reforando que o termo rotina nesse decreto j no nos soa bem. Pois, pelas
idias preconizadas atualmente na enfermagem e por estarmos numa poca de
pensamentos complexos, com tendncia s atitudes transdisciplinares, a rotina um
termo que nos enrijece ainda.

Cabe ressaltar que, este decreto vem complementando a resoluo COFEN
358/2009, que se aplica a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) para as
orientaes de alta.


D) Conceitos da alta hospitalar no contexto da enfermagem

A alta hospitalar cercada na enfermagem de vrios conceitos onde, entende-se
por alta hospitalar a transferncia de cuidados do cliente que se encontra no hospital
para outros contextos, como o domiclio. A alta hospitalar tem por finalidade fazer uma
transferncia segura, sem dificuldades para o cliente e para os seus cuidadores, alm de
diminuir as chances de reinternaes e, em consequncia, evitar custos desnecessrios
para o sistema de sade (HUBER, McCLELLAND, 2003).

Para que a alta se estabelea necessrio que se faa um planejamento, junto aos
profissionais que compem a equipe de sade, ou seja; a alta deve ser planejada pela
equipe multiprofissional responsvel pelo cuidado ao cliente e a sua implementao
deve ter incio logo aps o estabelecimento da teraputica (PEARSON, et al, 2004;
ZWICKER, PICARIELLO, 2003).
O planejamento da alta comea com a internao do cliente. Esta atividade
envolve a identificao das necessidades do cliente e a criao de um planejamento
completo para atend-las. A comunicao com o cliente e a famlia e a cooperao de
ambos so essenciais. Apesar da especificidade da enfermagem no planejamento de alta,
este realizado de modo interdisciplinar, o que envolve os outros profissionais da
45

equipe de sade e instituies vinculadas. (PEARSON, et al, 2004; ZWICKER,
PICARIELLO, 2003).
O envolvimento interdisciplinar se torna necessrio por conta das atividades de
encaminhamentos, acompanhamentos e, principalmente, da efetividade das aes do
cuidado em sade do cliente que sai do hospital.
A alta hospitalar uma etapa importante da sistematizao da assistncia de
enfermagem, pois, direciona o plano e a implementao das aes, no decorrer do
perodo entre a admisso e a alta hospitalar propriamente dita, com a finalidade de
prever a continuidade do cuidado ao cliente no domiclio (PEREIRA, et. al, 2007, p.44).
Esta implementao de aes requer um planejamento - o planejamento da alta
hospitalar o qual entendido como um acordo entre o enfermeiro, o cliente e sua
famlia, ainda no hospital, onde o enfermeiro envia o plano completo para casa do
cliente aps sua alta, com destaque nas necessidades de cuidado do cliente e na
readaptao sua vida familiar (TOMURA et al, 2011).

O momento da internao do cliente o inicio do planejamento da alta
hospitalar. Essa atividade envolve a identificao das necessidades do cliente e a
criao de um planejamento completo para atend-las (JACK et al, 2009). A
comunicao com o cliente e a famlia e a cooperao de ambos so essenciais. Apesar
da especificidade da enfermagem no planejamento de alta, este realizado de modo
interdisciplinar, o que envolve os outros profissionais da equipe de sade e instituies
vinculadas (FOUST, 2007).

Segundo a OMS o planejamento da alta se torna uma estratgia de preparo do
cliente para assumir responsabilidades pela continuidade do seu cuidado. Em
conseqncia, o Sistema nico de Sade (SUS) atravs de suas diretrizes, que regem
valores como a integralidade da assistncia, reconhece o plano de alta hospitalar como
processo em que contempla o cliente em seus diversos aspectos e necessidades (ZAGO,
2000).
Segundo Huber e Mcclelland (2003), o planejamento da alta hospitalar torna-se
uma forma organizada de expressar todas as atividades determinadas pelas condies
especficas de cada cliente; deve ser elaborado com a participao de todos os
profissionais que atuam diretamente com o cliente, a partir da existncia de um
46

prognstico diante do tratamento adotado e uma previso de alta, que determinada
pelo mdico.
Em prtica observa-se que a participao de todos profissionais em alguns casos
no se torna possvel, principalmente quando o enfermeiro no est envolvido neste
elo. Observa-se que o enfermeiro, por vezes, no consegue estabelecer este contato
com o cliente, deixando de fazer ou participar do planejamento da alta, seja por causa da
presena de uma equipe fechada ao dilogo, ou por conta de aes administrativas que
dificultam o contato mais prximo com os clientes.
Smeltzer e Bare (2002) destacam que apesar do cliente estar ansioso para
retornar ao lar, ele e sua famlia geralmente ficam apreensivos em relao mudana.
Completam ainda que, com freqncia, os membros da famlia expressam seu temor de
no estarem aptos a cuidar do cliente em casa, preocupando-se, geralmente, por no
estarem preparado para lidarem com as complicaes que podero acontecer.
Dentro deste contexto, o enfermeiro pode agir em vrios pontos diferentes
durante o perodo de internao, ajudando a pessoa hospitalizada a ter uma viso
diferente daquele local, esclarecer-lhe dvidas que podem estar lhe causando
transtornos. Alm de valorizar sua opinio, sabendo ouvir o cliente em todos os
momentos e aproveitar todo tempo de atendimento deste cliente para por o
Planejamento de Alta em prtica, com base nos ensinamentos sobre o manejo da sade e
da doena; bem como dos ensinamentos interdisciplinares que a enfermagem participa.
Isto remete s orientaes finais realizadas no planejamento da alta, o cliente
deve receb-las antes do momento previsto da sua sada formal do hospital. Deve-se
evitar um acmulo de informaes neste momento, com a finalidade de possibilitar a
compreenso das informaes fornecidas e o esclarecimento das dvidas pelos clientes
(MIASSO E CASSIANI, 2005).
Smeltzer e Bare (2002) referem que as necessidades de aprendizado dos clientes
precisam ser identificadas e abordadas, sempre que necessrio. Salientam ainda que o
nvel funcional do indivduo, seus mecanismos de aceitao e os sistemas de apoio so
de primordial importncia. Ou seja, o planejamento da alta hospitalar pelo enfermeiro
para o cliente de extrema importncia para que a evoluo e a reabilitao do cliente
diante da internao sejam de forma eficaz.
47

O modo interdisciplinar est intrnseco no planejamento da alta hospitalar por
conta dos encaminhamentos, dos acompanhamentos e, principalmente, da efetividade
das aes do cuidado em sade do cliente que sai do hospital. A interdisciplinaridade
compreendida como uma etapa de um processo contnuo, com os profissionais
trabalhando juntos e com paralelismo de pontos de vista, os quais se entrelaam em
campos comuns a um conjunto do saber (POMBO, 2005, p.13) - no caso, o
planejamento da alta hospitalar.











CAPTULO 3. PERCURSO DO MTODO


Para o desenvolvimento desta pesquisa teve-se por opo a abordagem
qualitativa, pois, implica em estudos mais aprofundados referentes s tcnicas
qualitativas Leopardi (2001). Tambm do tipo descritivo e exploratrio, em que, para o
objeto de investigao planejamento da alta hospitalar permitiu um caminho
descoberto por um novo olhar.
Foram realizadas 45 horas de observao; 2 horas e 40 minutos de entrevistas a
10 enfermeiros, tendo uma mdia 16 minutos por entrevistas; e pesquisados 13
pronturios referentes alta hospitalar no cenrio de estudo.

3.1 Abordagem e tipo de pesquisa

Conforme dito acima, para a realizao desta pesquisa optou-se pela abordagem
qualitativa a qual definida por Minayo (2003, p.21):

A pesquisa qualitativa responde a questes muito particulares. Ela se
preocupa nas cincias sociais, com um nvel de realidade que no pode ser
quantitativo. Ou seja, ela trabalha com o universo dos significados, motivos,
aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais

49
profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser
reduzidos operacionalizao de variveis.

Leopardi (2002, p.117), descreve a pesquisa qualitativa como aquela utilizada
quando no se usa instrumentos de medida, e sim dados subjetivos. Quando o interesse
no est focalizado em contar o nmero de vezes em que uma varivel aparece, mas sim
que qualidade elas apresentam.
Com este tipo de pesquisa, tenta-se compreender um problema da perspectiva
dos sujeitos que o vivenciam, ou seja, parte de sua vida diria, sua satisfao,
desapontamentos, surpresas e outras emoes, sentimentos e desejos. Atenta-se,
portanto, ao contexto social no qual o evento ocorre. (LEOPARDI, 2002, p.117).
Em geral, quando os dados se tornam repetitivos, pode-se considerar a amostra
suficiente. Mas este critrio deve ser usado com cautela. A repetio de dados deve ser
consistente e perdurar para representar mais de cinqenta por cento dos dados coletados
ou por mais de dez casos ou mais, de acordo com a percepo do autor (LEOPARDI,
2001).
Esta pesquisa foi do tipo descritivo e exploratrio. descritivo, pois tem como
um dos objetivos principais a descrio das caractersticas de um determinado
fenmeno (HANDEN, GESTEIRA, MATIOLI, 2004).
Para as autoras, a pesquisa descritiva junto com as exploratrias, as que
habitualmente so realizados pelos pesquisadores sociais preocupados com a atuao
prtica ( ibid,p.104).
uma pesquisa do tipo exploratrio, uma vez que esse tipo de investigao tem
como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idias, com
vistas na formulao de problemas mais precisos ou hipteses pesquisveis para estudos
posteriores. Habitualmente envolvem levantamento bibliogrfico e documental,
entrevistas no padronizadas, e estudos de caso. Procedimentos de amostragem e
tcnicas quantitativas de coleta no so aplicveis nestas pesquisas (GIL, 2001).
Ou seja, a pesquisa exploratria permite ao investigador aumentar sua
experincia ao torno de um determinado problema. Consiste em explorar tipicamente a
primeira aproximao de um tema e visa criar maior familiaridade em relao a um fato
ou fenmeno (LEOPARDI, 2001, p.138).

50
3.2 Histrico e descrio do cenrio de pesquisa


O cenrio para o desenvolvimento desta pesquisa o Hospital Universitrio
Antnio Pedro (HUAP) vinculado Universidade Federal Fluminense (UFF), do
servio pblico federal, situado em Niteri, no Estado do Rio de Janeiro, mais
precisamente, nas unidades de internao clinica e cirrgica.
O HUAP foi criado originalmente com o nome de Hospital Municipal Antnio
Pedro, em 14 de dezembro de 1950, em homenagem ao clnico geral Antnio Pedro
Pimentel. Em sua inaugurao, no dia 15 de janeiro de 1951, possua 350 leitos e era
completamente equipado com modelos novos para poca (UFF, 2002).

O HUAP uma das maiores e mais complexas unidades de sade de Niteri.
considerado na hierarquia do SUS como hospital de nvel tercirio e quaternrio, isto ,
hospital regional de alta complexidade de atendimento, que atende, alm do municpio
de Niteri, os municpios vizinhos abrangendo uma populao estimada em mais de
dois milhes de habitantes (UFF, 2002).
Atualmente, o HUAP se encontra em processo de acreditao ( processo que as
organizaes de sade utilizam para avaliar e aprimorar a qualidade dos servios
prestados2) onde tem passado por uma srie de reformas nas suas dependncias, que
buscam a revitalizao e melhoria do hospital. (UFF, 2011).
A escolha foi determinada devido localizao e a acessibilidade aos
Enfermeiros e aos documentos da instituio, bem como, por ter vnculo com a Escola
de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, da UFF, a qual o programa de Mestrado
Acadmico em Cincias do Cuidado em Sade se desenvolve com aulas tericas. A
pesquisa ocorreu nos dois andares do HUAP, ambos com os corredores extensos, um
pouco escuros, em que continham 52 leitos cada andar (26 clnicos e 26 cirrgicos),
dois postos de enfermagem em cada andar.
De acordo com Lakatos (2001, p.186) a pesquisa de campo, tem o objetivo de
conseguir informaes ou conhecimentos sobre o problema para o qual se procura uma
resposta, que se queira comprovar, ou ainda, descobrir novos fenmenos ou as relaes
entre eles.


------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
2. Definio de Acreditao por: ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO.
Diagnstico organizacional simplificado. Disponvel em: < http//www.ona.org.br>. Acesso em:
10 de novembro de 2011.


51
3.3 Aspectos ticos da pesquisa


As eleies do campo e dos sujeitos, bem como, os procedimentos de coleta de
dados supracitados, atenderam s determinaes da resoluo 196 de 10 de outubro de
1996, do Conselho Nacional de Sade que estabelece as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996).
Isto, aps parecer favorvel aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de
tica em Pesquisa da Faculdade de medicina da UFF, sob o nmero do protocolo
017/11, de 02 de maro de 2011.

Os nomes dos enfermeiros foram mantidos em sigilo, na transcrio das
respostas da presente pesquisa, trocados por pseudnimos de rvores. E os termos de
consentimento livre e esclarecido foram guardados com a pesquisadora principal do
estudo.

3.4 Seleo dos Enfermeiros


Os sujeitos desta pesquisa foram os Enfermeiros (plantonistas e diaristas) que
atuam na assistncia direta aos adultos hospitalizados nas unidades clnicas e cirrgicas,
masculina e feminina, da referida instituio, em que participaram por meio de
entrevistas semiestruturadas.
Os critrios de incluso dos sujeitos da presente pesquisa foram os Enfermeiros
diaristas e plantonistas de 24 horas, que trabalham nestas unidades independente de
sexo, gnero e etnia, do referido hospital; e que tenham concordado com os Termos de
Consentimento Livre e Esclarecido desta pesquisa.
Os critrios de excluso dos sujeitos foram os Enfermeiros que no tenham
concordado com os termos de consentimento livre e esclarecido da pesquisa em
questo, ou que estavam de frias ou de licena no perodo da coleta dos dados.
Foram 10 os enfermeiros entrevistados, por haver convergncias nas respostas,
saturando as informaes, pois visou uma melhor anlise qualitativa das respostas. Os
nomes dos enfermeiros foram mantidos em sigilo e transformados nesta pesquisa em

52
pseudnimos, de acordo com a resoluo 196/96, que trata das pesquisas envolvendo
os seres humanos.
Por esta dissertao envolver o pensamento complexo e, seguindo as idias dos
vrios autores da corrente filosfica da complexidade, como Capra (1996), optou-se por
criar os pseudnimos dos depoentes com nomes de rvores da flora brasileira (Ing,
Eritrina, Ip, Barana, Ara, Imburana, Dracena, Aroeira, Jacarand e Copaba).
Ressalta-se que a investigao abrangeu os familiares dos clientes, equipe e
aos servios e sade, no contexto do Sistema nico de Sade (SUS), a partir das
entrevistas aos enfermeiros, ou seja, a partir da viso dos enfermeiros.

3.5 A coleta dos dados

Dentro da abordagem qualitativa, foram feitas as trs coletas de dados a
observao simples o qual se investigou como se processa o planejamento da alta
hospitalar em prtica; a entrevista semiestruturada aos Enfermeiros e; o estudo
documental em fontes primrias (pronturios dos clientes) e; a entrevista aos
enfermeiros. Isto contribuiu para anlise final dos resultados das coletas dos dados
feitos por estes trs instrumentos em que visualizou o objeto de estudo sob vrios focos.
O perodo da observao simples foi de 22 de agosto a 30 de setembro de 2011;
da entrevista semiestruturada foi de 03 a 17 de outubro de 2011 e a pesquisa em
pronturios aconteceu entre 19 a 28 de outubro de 2011. Foram 45 horas de observao
simples; 02 horas e 40 minutos de entrevistas com mdia de 16 minutos cada uma. E
analisados 13 pronturios, entre os dias 28 de agosto a 04 de novembro de 2011.
Com vistas a atender as exigncias dos objetivos, foi adotada a triangulao de
tcnicas na coleta de dados, ou seja, entrevista semiestruturada, observao simples e a
anlise documental a qual correspondeu s trs fases dessa trajetria metodolgica:
entrevista, observao e anlise de pronturios. Assim, o mesmo objeto foi examinado
sob vrias perspectivas, o que determinou a expanso do entendimento acerca da
situao investigada (LEOPARDI, 2001, p.97).



53
3.5.1 Observao simples

A primeira tcnica de coleta de dados utilizada foi a observao simples no
campo de pesquisa que, para Polit e Beck (2011, p. 387):

Os pesquisadores qualitativos coletam dados observacionais com um mnimo de
estrutura e restries impostas por eles prprios. Uma observao estruturada
hbil permite enxergar o mundo como os simpless do estudo o veem, desenvolver
uma compreenso rica do fenmeno estudado e capturar as sutilizas da variao
cultural.

Para Minayo e Deslandes (2010, p.70) a observao simples consiste em um
processo pelo qual o pesquisador se coloca como observador de uma situao social,
com a finalidade de realizar uma investigao cientfica. Logo:

O observador, no caso, fica em relao direta com os seus interlocutores no
espao social da pesquisa, participando da vida social deles com a finalidade de
colher dados e compreender o contexto da pesquisa. Por isso, o observador faz
parte do contexto sob sua observao e sem dvida, modifica esse contexto, pois
interfere nele assim como modificado pessoalmente.

Ainda, Lakatos e Marconi (1999, p.107) destacam a observao simples como:

(...) utiliza os sentidos na ateno de determinados aspectos da realidade. No
consiste em ouvir, mas tambm em examinar fatos ou fenmenos que se deseja
estudar. Para uma boa observao, preciso limitar e definir com preciso o
que se deseja observar.

Com a observao simples foram obtidas informaes no momento em que
ocorreram os eventos.
Logo, o observador registra os dados porque ele est presente. Dessa forma, a
principal vantagem dessa tcnica est no fato dos acontecimentos serem percebidos sem
nenhum tipo de intermediao, ou seja, o pesquisador est diante da situao estudada
tal como a mesma acontece naturalmente (LAKATOS, 2001, p. 194).

Assim, foram realizadas 45 horas de observao nas unidades clnicas e
cirrgicas, referentes ao processo da alta hospitalar; e suas conexes interprofissionais.


54
3.5.2 Entrevistas semiestruturadas aos Enfermeiros

A segunda tcnica de coleta de dados utilizada a entrevista individual,
semiestruturada, com a finalidade de colher dados objetivos e subjetivos dos
entrevistados. Isto, aps a autorizao, atravs de assinaturas, dos Enfermeiros
entrevistados, dos Termos de Consentimentos Livres e Esclarecidos.
Para Polit e Beck (2011, p. 375) as entrevistas semiestruturadas (ou focadas) so
utilizadas quando os pesquisadores possuem tpicos ou questes amplas que precisam
ser abordados durante a entrevista. Assim, os entrevistadores usam um guia de tpicos
(ou guia de entrevista) para garantir que todas as reas sero contempladas. Para os
mesmos autores, a funo do entrevistador encorajar os participantes a falar
livremente sobre todos os tpicos listados.
Tambm se pode conceituar entrevista como a tcnica em que o investigador se
apresenta frente ao investigado e faz as perguntas, com o objetivo de obteno dos
dados que interessam a investigao. A entrevista , portanto, uma forma de interao
social. Mais especificamente, uma forma de dilogo assimtrico, em que uma das
partes busca coletar os dados e a outra se apresenta como fonte de informao
(LEOPARDI, 2001).

Como instrumento de coleta de dados, foi utilizado o roteiro de entrevista que
segundo Leopardi (2001) uma lista informal, catlogo ou inventrio, destinado
coleta dos dados resultantes de observaes, ou de interrogaes, cujo preenchimento
feito pelo prprio investigador. O roteiro de entrevista tem perguntas abertas ou
fechadas, requerendo que o pesquisador preencha os dados medida que pergunta ao
entrevistado (Leopardi, 2001).

Para Rudio (1999, p. 95), o roteiro de entrevista organizado, com o objetivo de
conseguir determinadas informaes. Segundo o autor, necessrio, antes de sua
construo, definir com exatido quais as informaes que precisam ser obtidas, para
que nele s sejam feitas indagaes relevantes.
Os nomes dos participantes foram mantidos em sigilo, substitudos por
pseudnimos para identificao dos formulrios e transcrio dos dados nos resultados,
de acordo com os preceitos ticos da pesquisa (resoluo 196/96).

55
As informaes fornecidas nas entrevistas feitas pelos Enfermeiros foram
armazenadas em CD ( compact disc) e guardados com a pesquisadora aps tranformao
em registros textuais. Estes materiais permanecero guardados durante 05 anos com a
pesquisadora.


3.5.3 Estudo documental em fonte primria


Para completar os dados foi realizado um estudo documental em fonte primria -
pronturios, que continham dados relacionados com a alta hospitalar.

De acordo com Gil (2001) as fontes de papel so muitas vezes capazes de
proporcionar ao pesquisador dados suficientemente ricos para evitar a perda do tempo
com levantamentos de campo sem contar que em muitos casos s se torna possvel a
investigao social a partir de documentos.
Esta anlise se pautou em um roteiro para investigao em pronturio do cliente
(apndice C) onde constaram dados do perfil do cliente (somente com as iniciais) e
registradas sobre o planejamento da alta hospitalar. Esse roteiro de investigao se
pautou na observao do perfil da equipe quanto ao planejamento da alta hospitalar.
Este roteiro foi elaborado por se considerar que as anotaes de enfermagem no
pronturio dos clientes so essenciais, principalmente para a alta hospitalar pois, de
acordo com Oschoa-Vigo, et al. (2001) as anotaes de enfermagem so indispensveis
no pronturio do cliente, como parte da documentao do processo de sade e doena,
onde a equipe de enfermagem acompanha todo o decorrer dos fatos durante 24 horas,
garantindo qualidade e fidedignidade em suas observaes. Assim, os 13 pronturios
foram investigados, referentes alta hospitalar, dentro do cenrio de pesquisa.


3.6 Tratamento dos dados coletados

3.6.1 Tratamento dos dados da observao simples

56

Os escritos nos dirios de campo com os dados referentes ao planejamento da
alta hospitalar aos clientes hospitalizados foram transcritos manualmente para o
computador no formato doc. Os momentos registrados no dirio de campo (em torno de
45 horas de observao) referentes alta hospitalar foram destacados no arquivo com
letras de outras cores, a fim de dar maior nfase nestas partes para posterior anlise.

Aps, os mesmos foram lidos e relidos e tiveram algumas partes (cenas)
organizadas em quadros, para anlise e discusso dos achados.
A observao simples do campo permitiu a extrao dos dados teve como foco
os momentos em que os profissionais, clientes e familiares referem em forma de dilogo
sobre a alta hospitalar. Os acontecimentos observados pela pesquisadora, referentes
alta hospitalar, tiveram suas datas de observao entre 22 de agosto a 30 de setembro de
2011.


3.6.2 Tratamento dos dados das entrevistas aos enfermeiros


As entrevistas foram transcritas manualmente a partir da escuta dos arquivos em
MP3, e os escritos digitados em formato doc. Estas permanecero por 5 anos
armazenado e sob sigilo. Lembrando que, no texto, as complementaridades como, as
pausas, interrupo, fala dentro da enunciao dos entrevistados; foram dispostos na
transcrio, entre parenteses.

Assim, aps a organizao dos dados obtidos na primeira etapa da coleta dos
dados (entrevista semiestruturada), foram feitas as depuraes das principais falas dos
sujeitos (enfermeiros), aps criteriosa leitura e releitura dos mesmos. Os dados
comearam a ser organizados em forma de quadros que, em sequncia serviram para
anlise e discusso.

3.6.3 Tratamento dos dados coletados nos documentos de fonte primria


Os dados coletados nos pronturios dos clientes foram transcritos manualmente
em arquivos informatizados formato doc. Logo aps, guardados em pastas digitais que
57
sero armazenados por 05 anos. Foram mantidos nos arquivos informatizados os
dados preservando as iniciais dos nomes dos clientes a fim de manter o sigilo dos
mesmos conforme a resoluo 196/96.

Foi feita a organizao dos escritos dos pronturios, tambm em forma de
quadros, para uma melhor compreenso nos resultados, servindo para anlise e
discusso.

3.7 Anlise dos dados coletados


Esta fase da pesquisa exige criatividade e sensibilidade conceitual. Pois:


A anlise qualitativa desafiadora por no haver regras
universais de anlise desse tipo de estudo; organizao e sentido a
muitas pginas de transcries de materiais narrativos;
necessidade de boa habilidade indutiva (induo de universais com
base em particulares) e criatividade. Um bom analista qualitativo
precisa ter habilidade para discernir padres e entrelaa-los em
um todo unificado, de modo frutfero. (POLIT e BECK, 2011,
p.505).

Logo, o processo de anlise qualitativa ativo e interativo. Tipicamente os
pesquisadores qualitativos examinam seus dados com cuidado e deliberao e
costumam reler estes dados repetidas vezes em busca de um sentido e de uma
compreenso mais profunda. Assim, boas idias no podem emergir se os pesquisadores
no se familiarizarem com seus dados. (POLIT e BECK, 2011).


3.7.1 Anlise dos dados da observao simples


A transcrio do dirio de campo foi lida, relida e analisada. A extrao de
dados referentes ao planejamento da alta hospitalar aos clientes adultos e idosos
hospitalizados nas unidades de internaes clnicas e cirrgicas do HUAP foi feita para
complementao dos dados coletados na entrevista.

58

A anlise teve como enfoque os momentos registrados em que os profissionais
da equipe referem em forma de dilogo, tantos aos outros profissionais, quanto aos
familiares e clientes sobre a alta hospitalar. Como foco tambm teve a captao das
expresses no verbais feitas por estes profissionais no momento em que falam nos seus
setores sobre a alta hospitalar.

Das situaes observadas pela pesquisadora, estruturaram-se cenas referentes
alta hospitalar que foram distribudas em forma de quadros, nos resultados. Ressalta-se
que a anlise da observao simples permitiu a unio dos dados coletados, aos dados
obtidos na entrevista.


3.7.2 Anlise das entrevistas aos Enfermeiros

As respostas das perguntas das entrevistas foram lidas e organizadas de acordo
com as informaes dos depoentes que contemplam acerca do planejamento da alta
hospitalar. As respostas dos sujeitos (enfermeiros) foram muito enriquecedoras para esta
pesquisa.

Leopardi (2001) afirma que na abordagem qualitativa o conhecimento tem
origem nas informaes de pessoas diretamente relacionadas com a experincia
pesquisada. Assim, o conhecimento surgiu atravs das falas das entrevistas sobre o
planejamento da alta hospitalar foi rica de detalhes.A seguir h uma tabela com as
caractersticas dos 10 enfermeiros depoentes nesta pesquisa, como a identificao, o
tempo de formao (graduao enfermagem), as ps-graduaes e o tempo de servio
nas unidades de internaes do HUAP.

Tabela 1: Caractersticas dos sujeitos da pesquisa. N=10. Niteri, 2011.
Identificao
Tempo de
Ps Graduao
Tempo de servio nas
formao

unidades de internaes
(graduao
do HUAP
enfermagem)
Ing
20 anos
Enfermagem em terapia intensiva.
13 anos
Enfermagem em Mtodos Dialticos.
Eritrina
03 anos
No
02 anos

59
Ip
13 anos
Vigilncia Sanitria em servios de sade,
08 anos
Docncia em sade, Psicomotricidade e
Enfermagem em terapia intensiva.
Barana
08 anos
Enfermagem em terapia intensiva e
08 anos
enfermagem em sade pblica.
Ara
11 anos
Enfermagem em emergncia e
09 anos
enfermagem em terapia intensiva.
Imburana
06 anos
Nefrologia
05 anos
Dracena
29 anos
Gesto de Pessoal
26 anos
Aroeira
01 ano
Enfermagem em terapia intensiva
01 ano
(incompleto).
Jacarand
14 anos
Enfermagem em sade da famlia e
08 anos
enfermagem do trabalho.
Copaba
09 anos
Enfermagem clinica e cirrgica geral
06 anos
(residncia).
Fonte: Entrevistas semiestruturadas, Niteri, 2011.

Nove dos dez enfermeiros entrevistados tem curso de ps-graduao
(especializao), os quais variam entre Enfermagem em Terapia Intensiva (03
enfermeiros), Enfermagem em Mtodos Dialticos (02 enfermeiros), Vigilncia
Sanitria em servios de sade, Docncia em sade, Psicomotricidade, enfermagem em
sade pblica, Enfermagem em emergncia, Gesto de Pessoal, Enfermagem em sade
da famlia e enfermagem do trabalho. Uma enfermeira tem residncia em Enfermagem
clinica e cirrgica geral.
Enquanto pesquisas apontam nveis de 36% de enfermeiros com ps-graduao
( lato sensu) trabalhando em hospital universitrio, que caracteriza o perfil de um hospital
preocupado com a capacitao profissional (SANTOS, CASTRO, 2010 p.156).
Na presente pesquisa 90% j tinham concludo lato sensu, 10% no. E nenhum dos 10
entrevistados tinha mestrado ( strictu sensu), o que expe uma lacuna no que diz sentido
ao aprofundamento terico-profissional dos enfermeiros entrevistados.
Autores referenciam que em um hospital universitrio do interior paulista, 64%
dos enfermeiros no tem curso de ps-graduao. 27,72% tm curso lato sensu e 3,81%
strictu sensu em nvel de mestrado o que, para ideia desses autores, mostra

60
despreocupao institucional com a capacitao dos profissionais de enfermagem.
Outro estudo realizado em trs hospitais universitrios do municpio do Rio de Janeiro
revela que 57% a 79% dos enfermeiros no possuem cursos de ps-graduao 18 a 42%
possuem lato sensu e 1,4% strictu sensu. (SPINDULA et. al, 2003, p.328).
Refora-se assim, que referente aos profissionais de enfermagem, mais
especificamente, aos enfermeiros que atuam nos hospitais universitrios, h uma
dificuldade de progresso de aprendizagem e atualizao dos mesmos. Preocupante,
pois, em se tratando de um hospital de ensino, esses profissionais poderiam contribuir
mais na aprendizagem dos graduandos de enfermagem em suas prticas de cuidado para
a sade dos clientes adultos internados.

A pesquisa revelou que o tempo de graduado em enfermagem variou de 20 anos
(Ing) at um ano (Aroeira), com mdia de 11,4 anos. E que o tempo de formao dos
enfermeiros variou de acordo com o quadro abaixo:

Tempo de formado
Nmero de enfermeiros
%
De 1 a 5 anos
2
20
De 6 a 10 anos
3
30
De 11 a 15 anos
3
30
De 16 a 29 anos
2
20

10
100%

Na presente pesquisa enquanto 20% dos profissionais so novos na profisso (de
1 a 5 anos), outros 20% so de enfermeiros mais experientes (de 16 a 29 anos de
formado) o que resulta em um grupo bastante equilibrado em relao experincia
profissional. Outros 30% so de enfermeiros entre 6 a 10 anos de formados - similar ao
nmero de enfermeiros formados entre 11 a 15 anos. E o tempo de servio nas unidades
de internao do HUAP variou de 26 anos (Dracena) a 01 ano (Aroeira) com mdia de
7,2 anos.

Estudos apontam grupos de enfermeiros em hospitais universitrios mais
experientes como o que mostraram Santos e Castro (2010, p.156) em que o tempo de
formado foi de 39% enfermeiros entre 21 e 25 anos o que caracterizou um grupo com
bastante experincia profissional na enfermagem.

61

3.7.3 Anlise documental em fonte primria


Em seguida, trabalhou-se na anlise documental em 13 pronturios referentes a
alguns clientes hospitalizados nas unidades de internaes clnicas e cirrgicas do
HUAP, que receberam alta hospitalar, com o intuito de se completar os dados nesta
etapa obtidos, com os obtidos pelos sujeitos do estudo os Enfermeiros.
Tornou-se importante investigar os pronturios tambm, pois, de acordo com
Potter e Perry (1999, p. 166):

O registro um aspecto vital da prtica de enfermagem. Ao longo do tempo, a
forma e a qualidade do registro evoluram, porm o foco continua a ser o
impacto positivo do cuidado sobre o cliente.


3.8 Triangulao dos dados

Logo, aps as fases de coleta, transcries dos dados e leitura criteriosa dos
escritos da observao simples; das investigaes nos documentos de fonte primria e
das narrativas dos depoentes; foi feita anlise, em separado por cada tipo de tcnica de
coleta de dados. Aps, fez-se a unio dos dados coletados: a triangulao das tcnicas
de coleta de dados, importante porque a triangulao tambm promove o dilogo entre
as diversas estratgias de pesquisa e reas do conhecimento cientfico, objetivando uma
anlise cruzada dos procedimentos e resultados (SANTOS, 2009).
O conceito de triangulao surge na rea da topografia e consiste num recurso
efetivo para analisar as interseces, os vrios pontos de vista sobre uma determinada
problemtica. Assim, existem diversos tipos de triangulao que podem ser realizados
no sentido de obter uma maior confiabilidade dos dados e ampliao de perspectiva,
dentre as quais a e tambm triangulao de tcnicas de coletas de dados com o objetivo
de integrar num mesmo objeto de pesquisa vrias estratgias operacionais.(SANTOS,
2009).
Para Denzin e Lincoln (2006) a triangulao de tcnicas de pesquisa um
procedimento que possibilita a ampliao de perspectivas. Pode-se integrar, por

62
exemplo, num mesmo estudo a pesquisa documental, dados estatsticos, coletados via
questionrio, e incluir, concomitantemente, a anlise de contedo de depoimentos
colhidos atravs de entrevistas. Desta forma, a multiplicidade das tcnicas pode
propiciar um conhecimento mais aprofundado do objeto de pesquisa e maior
cientificidade.

3.9 Anlise de contedo e categorizao dos dados

Aps a triangulao das tcnicas de coleta de dados, houve a anlise de contedo
a qual Laurence Bardin (2011) refere que um:


conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visando obter, por
procedimentos, sistemticos e objetivos de descrio do contedo das
mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de
conhecimentos relativos s condies de produo/recepo...destas mensagens.
(BARDIN, 2011, p.46).


A anlise de contedo trabalha tradicionalmente com materiais textuais escritos.
Existem dois tipos de textos que podem ser trabalhados por este tipo de anlise: os
textos produzidos em pesquisa, atravs das transcries de entrevista e dos protocolos
de observao, e os textos j existentes, produzidos para outros fins, como textos de
jornais. A anlise de contedo costuma ser feita pelo mtodo da anlise temtica, em
que pautada em trs grandes etapas (BARDIN, 2011, p.47):

1) A pr-anlise; ou seja, fase de organizao, que pode utilizar vrios
procedimentos, tais como: leitura flutuante, hipteses, objetivos e elaborao de
indicadores que fundamentem a interpretao.
2) A explorao do material; os dados so codificados a partir das unidades de
registro.
3) O tratamento dos resultados e interpretao. Onde se faz a categorizao, que
consiste na classificao dos elementos segundo suas semelhanas e por
diferenciao, com posterior reagrupamento, em funo de caractersticas comuns.

63


Ou seja, a anlise temtica tenta encontrar:

uma srie de significaes que o codificador detecta por meio de indicadores
que lhe esto ligados; codificar ou caracterizar um segmento coloc-loem
uma das classes de equivalncias definidas, a partir das significaes o que
exige qualidades psicolgicas complementares como a fineza, a sensibilidade,
a flexibilidade, por parte do codificador para apreender o que importa
(GADET e HAK, 1993, p. 65).


Aps trmino da terceira fase da anlise temtica, emergiram as categorias
referentes ao planejamento da alta hospitalar que foram:

Categoria 1 - O planejamento da alta hospitalar feito pelo enfermeiro.

Categoria 2 Interaes realizadas durante o planejamento da alta hospitalar.


Categoria 3 O cuidado para a sade dos clientes a partir do planejamento da alta
hospitalar.


Categoria 4 Complexidade no planejamento da alta hospitalar.


Estas categorias emergiram aps estudo das significaes e codificaes dos
manuscritos procedentes da entrevista e da observao simples.










CAPTULO 4. DESCRIO DOS RESULTADOS

4.1 Descrio dos resultados obtidos da observao simples


Nesta parte temos as descries das cenas da observao simples, nos momentos
referentes alta hospitalar, conforme segue abaixo.

Funcionria do administrativo organizando pronturios dos clientes que foram de alta.
Informando que estava organizando para dar baixa no arquivo e no faturamento. E que tinha
que fazer isso de modo organizado, pois daria duplicidade de vagas se no desse baixa no
dia. Informou que j teve clientes que moraram no hospital por 3 anos.


Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de agosto 2011.



Sobre a fala da funcionria administrativa, a qual citou que j teve cliente que
morava no hospital por 3 anos, ficou confirmada a idade da pessoa a quem a
funcionria se referia, que era de 86 anos.

A seguir, o enfoque foi de orientao a um cliente com gastrostomia (GTT), em
que a enfermeira sabia da alta programada deste cliente para o dia seguinte. A mesma

65
fez orientao para a cuidadora da cliente idosa sobre a alimentao na sonda de
gastrostomia e seu manuseio.

Uma enfermeira sabia das condies de alta de um cliente com GTT feita hoje,
informou ao tcnico de enfermagem que a cliente j sabia manipular a GTT, que ela j havia
explicado. A mesma foi observada explicando verbalmente para a cuidadora como se
manipulava a GTT para a alimentao e o curativo.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de agosto 2011.




O que chamou ateno foi o fato de toda a orientao ser feita verbalmente, sem
nenhum registro escrito pela enfermeira no pronturio do cliente. Esta ausncia de
escritos foi verificada no estudo dos pronturios dos outros clientes. Outra dificuldade
foi enquanto a relao interpessoal com outros profissionais, referentes alta hospitalar,
conforme descrito abaixo.


Residente de medicina no corredor da enfermaria falando com familiares de uma
cliente cardiopata que provavelmente receberia alta no dia seguinte. Familiar voltou para outro
familiar falando que no poderia buscar a cliente no dia seguinte por causa do horrio. Essa
conversa no se expandiu para outros profissionais da equipe de sade.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de agosto 2011.


Enquanto o mdico atendia a filha de um cliente, a enfermeira, cada vez mais se
afastava desse contato com o cliente, da chance de acolher. Ressalta-se que esta uma
unidade de internao cirrgica o qual o fluxo de passagem de clientes maior.
Tambm, os outros profissionais quando perguntados quais eram os clientes que iam ter
alta hospitalar, os mesmos respondiam por nmero correspondente aos leitos, no
importando sequer com o nome dos clientes.

66
Nas observaes acima quando perguntado equipe quem iria de alta os
tcnicos de enfermagem responderam: - acho que o 20 ou o 23. Somados a estas falas,
foi observado um setor com muita rotatividade de clientes e acompanhantes conforme
observao abaixo:

Acompanhantes se dirigiam a uma enfermeira para pegar liberao de visita. A mesma
assinou e liberou.

Fonte: Observao de campo HUAP do dia 23 de agosto 2011.



Na observao a seguir, houve as orientaes para alta hospitalar feita pela
enfermeira, porm, o planejamento da alta poderia ser feito na presena desta filha, para
melhores esclarecimentos quanto o cuidado em domiclio e sobre o uso das medicaes
em casa.


A enfermeira perguntou ao idoso se ele sabia das medicaes prescritas, se ele foi
orientado dessas medicaes para alta e ele falou que dava a receita para filha ver e colocar
horrio e que no sabia das medicaes que estavam prescritas ali. Apenas a bombinha que
ele j usava. Estava sem acompanhante.
Fonte: Observao simples de campo 22 de setembro de 2011.




O risco de reinternao pode acontecer no caso deste idoso por dois motivos: a
ausncia de um acompanhante no hospital para receber as orientaes, bem como, a
ausncia das prprias orientaes que poderia ser feita pela enfermeira, pode dificultar o
tratamento do cliente, uma vez que os cuidados devero ter continuidade em casa.

Abaixo segue a outra observao, do mesmo idoso, referente ao lugar em que ele
d continuidade ao seu tratamento.


67
Quando perguntado pela enfermeira se ele se tratava em algum outro lugar, um posto
de sade ele falou que no, que sempre que complicava ia no Antonio Pedro. Ele falou
que o doutor passou dando receita e que estava de alta no dia seguinte s 09 horas. O idoso
falou que o sobrinho ia buscar ele porque no tinha dinheiro da passagem para voltar para
Araruama.
Fonte: Observao simples de campo 22 de setembro de 2011.


Conforme observado, os princpios de integralidade e intersetorialidade
preconizados pelo SUS no esto sendo operacionalizados. Fica evidente na observao
acima que o cliente residia em outra cidade e sempre que necessitava de cuidados em
sade, se dirigia ao hospital; no considerando a Unidade Bsica de Sade mais
prxima de sua residncia.

A seguir h descrio dois cuidados em que duas enfermeiras interagem com os
clientes. Um era cliente com neuropatia onde, a interao comeou com a me do
cliente chamando pela enfermeira que estava ao lado colhendo sangue de outro cliente.
Conforme a descrio da me do cliente, a enfermeira encaminhou para o servio social.

Foram observados nestes clientes com alta hospitalar que, apesar dos mdicos
terem dado alta eles ainda necessitavam dos cuidados da enfermeira e do atendimento
do servio social. O que poderia ser caracterizado no como um cuidado para a alta de
enfermagem e uma ao para a alta do servio social.
Ou seja, ficou claro que as orientaes de enfermagem para alta hospitalar
existiram nestas cenas, embora no fosse de forma completa (planejamento).

A me do cliente, antes, com o papel nas mos perguntou a enfermeira onde ia
conseguir os remdios para o filho. A enfermeira respondeu com pressa a pergunta da
acompanhante (estava numa coleta de sangue no leito ao lado).

Quando ela (enfermeira) terminou a coleta de sangue do outro cliente, ela se aproximou
do cliente e da me do mesmo, onde ela viu o encaminhamento para ambulatrio de neurologia
e as medicaes prescritas. A me perguntou onde ela conseguiria a ampola de complexo b. A
enfermeira indicou a farmcia universitria e a aplicao desta injeo no postinho perto da
sua casa em Barreto. A mesma questionou para a enfermeira porque a mdica no tinha dado
encaminhamento para 68
fonoaudiologia, nem fisioterapia uma vez que o filho tinha sofrido AVC. A enfermeira
no soube informar e foi falando do formulrio de preenchimento de passe de vale transporte
que estava com a familiar para ser preenchido pela mdica. A enfermeira que pediu para que a
me do cliente entrasse em contato com o servio social do hospital.

O cliente perguntou enfermeira se o mdico cardiologista estava ainda no setor
porque queria que lhe prescrevesse clopridogel ao invs de AAS. Ela avisou que ele estava em
reunio. O cliente informou que aguardaria a esposa chegar para pedir ao mdico o clopidrogel
e o encaminhamento para cardiologia (que estava sem). A enfermeira orientou para higiene da
ferida operatria (revascularizao miocrdio) com sabo antissptico e para procurar depois o
mdico para maiores esclarecimentos.
Fonte: Observao simples de campo 29 de setembro de 2011.


A seguir v-se um cliente com deficincia renal teve um planejamento de alta
hospitalar feito por enfermeiras, embora, esse planejamento fosse efeito verbalmente via
telefone e no mesmo dia. A nutricionista participou, informando ao cliente por escrito a
alimentao que poderia ser feita por ele em casa.

Cliente da nefrologia. Retornou por volta das 10:30 da hemodilise j de alta
informada pela mdica nefrologista ao cliente no setor de dilise do hospital.
Antes, por volta das 08:40h a enfermeira da unidade de internao ficou sabendo da
alta por telefone, informada pela enfermeira do setor de hemodilise. A enfermeira da unidade
de internao falou verbalmente para a assistente social que o cliente iria de alta e para a
nutricionista, que lhe deu por escrito as orientaes de dieta que poderia ser feita em casa.
Fonte: Observao simples de campo 30 de setembro de 2011.

Os contatos foram realizados nestas observaes acima permitiram um
planejamento da alta hospitalar mais detalhado ao cliente pois envolveram enfermeira,
nutricionista e assistente social, cada uma, completando com seus saberes as orientaes
para o cliente com insuficincia renal.


69
4.2 Descrio dos resultados obtidos das entrevistas


Neste tpico chega-se aos resultados das entrevistas, para pr-anlise dos
achados e posterior triangulao deles com os achados dos outros dois tipos de tcnica
de coleta de dados.
Lembrando que foi optado por criar os pseudnimos dos depoentes com os
nomes de rvores da flora brasileira: Ing, Eritrina, Ip, Barana, Ara, Imburana,
Dracena, Aroeira, Jacarand e Copaba.
Um dos tpicos abordados foram os conhecimentos sobre o planejamento da alta
hospitalar, em que, dos 10 depoentes, 06 entendem a como sendo algo fragmentado; 02
entendem como um processo educacional dos clientes; 01 entendeu como aspecto
relacional; e 01 depoente entende a alta hospitalar como sistema.
Este que entendeu a alta hospitalar como sendo sistema expressou:

Condio que esse paciente t indo pra casa, se ele vai ser
dependente ou no o meio ambiente dele, se vai propiciar
um local adequado para ele dependendo do tipo de seqela
que ele tem que ele vai levar aps a internao, em relao
condio geral do paciente, condio social, essas coisas
todas, a gente no vai conseguir que o paciente tenha uma
alta adequada... (Eritrina)



Dos que entenderam a alta hospitalar como sendo de enfoque fragmentado, as
palavras: patologia, cura, doena e medicamento, foram citados.

...acabou aquele perodo de tratamento do paciente que
ele precisou... encerra de vez seu ciclo de tratamento.
(Jacarand)


70
...momento em que o paciente ... se recuperou de uma
patologia, de uma cirurgia e que ele t indo pra casa.
(Imburana)

Quando perguntados de onde partiram tais conhecimentos 08 depoentes
responderam que vieram da graduao e 05 da vivncia, ou seja, da realidade prtica de
enfermeiros.
Todos os 10 depoentes responderam que nunca participaram de eventos, tais
como seminrios, simpsios, ou congressos especficos que tratassem sobre a alta.
Inclusive trabalhos apresentados. Nunca vi nenhum trabalho assim montado, formado
em relao a isso, com a alta hospitalar. (Ara).
Outro tpico abordado nas entrevistas foi a importncia do planejamento da alta
hospitalar, em que, de acordo com os depoentes, foram dados os sentidos a partir das
interpretaes das respostas, como evitar reinternao:

quando voc planeja uma alta para o cliente ou paciente
voc est propiciando a ele a uma melhora do quadro dele,
uma no volta ao hospital. (Eritrina)

pra que eles no retornem de novo com as mesmas
coisas, com os mesmos problemas. (Jacarand)



O ensino do cuidado aos clientes e seus cuidadores e familiares:


...se a gente no ensinou o auto cuidado em casa, a gente
no propiciou a ele condies para ele se manter fora dessa
unidade hospitalar (Ing)


71
...orientao que tem que ser dada pro paciente em relao
a algum procedimento que ele tem que dar continuidade
em casa. (Imburana)

Transmitindo conhecimentos sobre a doena... educando
mesmo n? E o que eles podem fazer quando sair daqui? No
qualquer coisa isso aqui importante, a alta, a gente tem
que explicar bem as coisas pra eles... (Jacarand)
Uma orientao errada pode estragar todo trabalho ou uma
falta de orientao pode estragar tudo o que foi feito
anteriormente no tratamento. (Copaba)


Ou simplesmente o planejamento da hospitalar tem sua importncia por ser o
trmino do tratamento:

Termina o tratamento e sai curado. (Dracena)


Sobre os profissionais envolvidos no planejamento da alta hospitalar, as
respostas foram variadas, conforme os depoimentos:

Servio social. Uma outra coisa as vezes o paciente precisa
de ... uma alta s daqui pra outro lugar. (Ing).

Tem que ter a integrao no s do nosso servio da
enfermagem como da nutrio, planejamento da
fisioterapia caso tenha necessidade dependendo da
comorbidade dele e do mdico tambm n. Ento um
trabalho multiprofissional. (Eritrina)


72
...a equipe mdica que, lgico, eles que do a alta n? Tem
a equipe de enfermagem que vai orientar as coisas
pertinentes funo da enfermagem, o cuidado (Ip)

Todos, todos, quando existe orientao, todos, que so
nesses casos que te expliquei. Vem a nutricionista fala
sobre alimentao; vem a enfermagem fala sobre a tcnica;
vem o mdico e fala sobre a medicao, sobre alguns
cuidados. (Barana).

A gente s pergunta mais assim, se o mdico j conversou,
j deixou a receita com eles (clientes). ... importante a
gente.. saber n? ... se realmente aconteceu a interao do
mdico com o paciente para que ele v embora... orientado
pela parte mdica...porque assim, tem aquela coisa da
receita, qual tipo de medicao, se ele vai retornar...
(Aroeira).


Ressalta-se que o profissional mdico citado como o mais envolvido no
planejamento da alta hospitalar, e que o termo multidisciplinar ainda aparece nos
depoimentos dos enfermeiros, caracterizando assim, uma viso fragmentada do cuidado
em sade na instituio pesquisada.

Resultou-se assim, aps pr-anlise das entrevistas acima, um diagrama
enfatizando quais os profissionais que mais participam do planejamento da alta
hospitalar, na viso dos enfermeiros desse estudo. As setas indicam as tonalidades de
cores referentes ao nvel de participao dos profissionais descritos, no planejamento da
lata hospitalar dos clientes.






73
Diagrama 1: Profissionais que mais participam do planejamento da alta hospitalar.

Fonte: Entrevista semiestruturada, outubro de 2011.


Sobre a relao com os familiares, durante o planejamento da alta hospitalar e no
momento da alta hospitalar as falas nas entrevistas foram:

...se for um paciente que vai pra casa com sonda a
gente que costuma conversar com a famlia pra ver se
a famlia vai saber usar a sonda, lavar a sonda, colocar
a alimentao... (Ing).

... quando o paciente t com previso de alta ...a ns
chamamos a famlia, conversamos com a famlia pra
poder assistir as orientaes ... pra poder entender
como cuidar. (Ip)


Por outro lado, as cuidados para a sade do cliente foram expressos nos
momentos das entrevistas em que os enfermeiros falavam das orientaes:


74
...foi pra casa com uma sonda vesical de demora ai
sim a enfermagem entra n, pra orientar a famlia,
orientar o paciente pra trocar sonda como que ele
vai ter que lavar, como que ele vai ter que tomar
medicao, o curativo, uma gastrostomia entendeu.
(Ara)

...quando ele t um pouco mais recuperado daquela
cirurgia a gente orienta como que ele vai manipular,
como que ele consegue essas bolsas. A gente tambm
faz a orientao na hora da limpeza, quando tem
necessidade...(Imburana)

... na grande internao j se sabe, que eles (clientes)
vo precisar de algum cuidado especial na alta
hospitalar como por exemplo, no caso da manuteno
de uma traqueostomia, os cuidados de higiene
domiciliar, como o paciente acamado para que no
haja leses de pele, , ento a gente faz esse trabalho
de orientao, inclusive com os familiares, durante a
internao, j prevendo que eles vo para casa com
uma necessidade especial. (Copaba).


J sobre os encaminhamentos dos clientes foi expressa a fala:

...geralmente o paciente que internado aqui ele continua
fazendo o atendimento primrio dele aqui, vem fazendo as
consultas. (Eritrina)

75

Quando a pergunta foi acerca dos clientes que no moravam no municpio, para
onde iriam aps a alta hospitalar, as respostas foram:

No sei dizer, porque a gente no tem essa continuidade,
no sei se o paciente que mora fora desse municpio vai pra
casa, e ele recebe sim a proposta de um retorno. Uma
marcao de um retorno. Agora se ele vem eu no sei dizer
porque a a gente j no tem esse contato.(Barana)

Geralmente os pacientes daqui so tratados aqui mesmo.
Tem os pacientes que, por exemplo, moram distantes,
levam um parecer com encaminhamento para marcar onde
a pessoa quiser. (Ip).

Por fim, emergiu dos depoimentos, uma das dificuldades explicitadas pelos
enfermeiros para o planejamento da alta hospitalar foi a escassez de pessoas na equipe
de enfermagem.


No caso da Enfermagem uma carga de trabalho muito
grande. Entendeu? Uma atividade que fique o tempo inteiro
requer de voc ateno, esforo fsico, e s vezes no, tem
eu por exemplo, eu sou a nica, tirando a diarista n que
vem todo, que minha chefia, eu sou a nica enfermeira
pra 26 pacientes. (BARANA)




76
4.3 Descrio dos resultados obtidos do estudo documental

A terceira etapa da pr-anlise foi a partir da coleta dos dados em pronturio de
clientes hospitalizados nas unidades clnicas e cirrgicas do HUAP, que receberam alta
hospitalar, com a inteno de se triangular os dados com os obtidos pela observao
simples e entrevista.
Ao todo, 13 pronturios foram analisados entre os dias 28 de agosto a 04 de
novembro de 2011, aps a identificao dos escritos de cada profissional, usando o
termo alta hospitalar.

Dos 13 pronturios analisados, 04 continham escritos da enfermagem referente
alta hospitalar. Dos 04, somente 01 a alta hospitalar estava escrita pelo enfermeiro e os 03
restantes pelos tcnicos de enfermagem. As frases identificadas foram:


Aguardando acompanhante para levar de alta hospitalar. Curativo feito pelo
enfermeiro.
(tcnico de enfermagem pronturio 1).

Paciente lcido e orientado, ventilando espontaneamente em ar ambiente, realizado
banho de asperso sem queixas no momento. s 11h alta hospitalar acompanhada por seu
familiar.
(tcnico de enfermagem pronturio 2).

15h saiu de alta hospitalar com a famlia. (Enfermeiro pronturio 3).

s 10:15h alta mdica, saiu deambulando acompanhada de parente (tcnico de
enfermagem
pronturio 4).



Nas poucas frases escritas pela enfermagem identificadas nota-se que o
enfermeiro ainda foi breve no escrito. Nota-se tambm, que as pginas referentes
prescrio de enfermagem, em que, auxiliam nos cuidados aos clientes internados, no
estavam preenchidas em nenhum dos 13 pronturios.

77

Quanto aos escritos utilizados pelos profissionais (13 mdicos; 04 da equipe de
enfermagem) os termos alta hospitalar, alta mdica e alta orientada apareceram na
investigao dos pronturios dos clientes que sairam do hospital.



4.4 Triangulao das trs tcnicas de coleta de dados


Aps a elaborao dos dados obtidos das trs tcnicas de coleta de dados em
separado, houve a triangulao dessas tcnicas, atravs da justaposio dos dados
semelhantes identificados, conforme quadro abaixo:

Quadro 2: Cruzamento dos dados obtidos das trs tcnicas de coleta de dados.
QUADRO DE TRIANGULAO
CATEGORIA EMERGENTE: O planejamento da alta hospitalar feito pelo
enfermeiro
OBSERVAO SIMPLES
ENTREVISTA
PRONTURIO
CRUZAMENTO DOS DADOS

Funcionria do administrativo organizando pronturios dos
...se a gente no ensinou o autocuidado em casa, a gente
clientes que foram de alta. Informando que estava organizando
no propiciou a ele condies para ele se manter fora
para dar baixa no arquivo e no faturamento. E que tinha que
dessa unidade hospitalar. (Ing)
Ensino do cuidado para evitar
fazer isso de modo organizado, pois daria duplicidade de vagas

reinternao ou demora do tempo
se no desse baixa no dia. Informou que j teve clientes que quando voc planeja
uma alta para o cliente ou paciente Nada registrado
de internao do cliente no
moraram no hospital por 3 anos.
voc est propiciando a ele a uma melhora do quadro dele,
hospital.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de agosto 2011.
uma no volta ao hospital.( Eritrina)


pra que eles no retornem de novo com as mesmas
coisas, com os mesmos problemas. (Jacarand)

...orientao que tem que ser dada pro paciente em
relao a algum procedimento que ele tem que dar
continuidade em casa. (Imburana).

Transmitindo conhecimentos sobre a doena... educando
mesmo n? E o que eles podem fazer quando sair daqui?
No qualquer coisa isso aqui importante, a alta, a
gente tem que explicar bem as coisas pra eles...
A mesma foi observada explicando verbalmente para a
(Jacarand)
O planejamento da alta hospitalar
cuidadora como se manipulava a GTT para a alimentao e o


pelo enfermeiro envolve o ensino
curativo.
Nada registrado

para o cuidado aos clientes.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de agosto 2011.
Uma orientao errada pode estragar todo trabalho ou
uma falta de orientao pode estragar tudo o que foi feito
anteriormente no tratamento. (Copaba)

...se for um paciente que vai pra casa com sonda a gente
costuma conversar com a famlia pra ver se a famlia vai
saber usar a sonda, lavar a sonda, colocar a alimentao...
(Ing).


A pressa da enfermeira; a funo
no inerente a enfermeira
No caso da enfermagem uma carga de trabalho muito
A me do cliente, antes, com o papel nas mos perguntou a
(liberao de acompanhates) vide
grande. Entendeu? Uma atividade que o tempo inteiro
observao simples) e o
enfermeira onde ia conseguir os remdios para o filho. A
requer de voc ateno, esforo fsico... tem eu por
Nada registrado
depoimento de outra enfermeira
enfermeira respondeu com pressa a pergunta da acompanhante
exemplo, ... eu sou a nica enfermeira pra 26 pacientes.
quanto falta de pessoas da
(estava numa coleta de sangue no leito ao lado).
(BARANA)
equipe de enfermagem, expressam

dificuldade para o planejamento da
Fonte: Observao simples de campo 29 de setembro de 2011.
alta hospitalar.,

78

Acompanhantes se dirigiam a uma enfermeira para pegar
liberao de visita. A mesma assinou e liberou.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 23 de agosto 2011.


CATEGORIA EMERGENTE: Interaes realizadas durante o planejamento da
alta hospitalar
OBSERVAO SIMPLES
ENTREVISTA
PRONTURIO
CRUZAMENTO DOS DADOS

Termina o tratamento e sai curado. (Dracena)
A ausncia de dilogo entre mdico
Residente de medicina no corredor da enfermaria falando com

e enfermeiro uma das
familiares de uma cliente cardiopata que provavelmente A gente s pergunta (para o
cliente) mais assim, se o dificuldades do planejamento da
receberia alta no dia seguinte. Familiar voltou para outro familiar
mdico j conversou, j deixou a receita com eles
alta hospitalar.
falando que no poderia buscar a cliente no dia seguinte por
(clientes). ... importante a gente, , assim saber n? ... se
Nada registrado
O cliente foi usado como ponte de
causa do horrio. Essa conversa no se expandiu para outros
realmente aconteceu a interao do mdico com o
dilogo entre mdico e enfermeiro
profissionais da equipe de sade.
paciente para que ele v embora... que ele v orientado
(A gente s pergunta (para o
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de agosto 2011.
pela parte mdica...porque assim, tem aquela coisa da
cliente) mais assim, se o mdico j
receita, qual tipo de medicao, se ele vai retornar...
conversou).
(Aroeira).

A enfermeira perguntou ao idoso se ele sabia das medicaes
Enquanto na observao era
prescritas, se ele foi orientado dessas medicaes para alta. O
... quando o paciente t com previso de alta ns
necessria a presena da filha para
idoso informou que dava a receita para filha ver e colocar
chamamos a famlia, conversamos com a famlia pra
receber as orientaes de
horrio e que no sabia das medicaes que estavam prescritas
poder assistir as orientaes... pra poder entender como
Nada registrado
enfermagem sobre seu pai, idoso;
ali. Apenas a bombinha que ele j usava. Estava sem
cuidar. (Ip)
na entrevista descrita que, o
acompanhante.

cliente com previso de alta
Fonte: Observao simples de campo 22 de setembro de 2011.
hospitalar a famiilia chamada.

CATEGORIA EMERGENTE: O cuidado para a sade dos clientes a partir do
planejamento da alta hospitalar CRUZAMENTO DOS
OBSERVAO SIMPLES
ENTREVISTA
PRONTURIO
DADOS

...a equipe de enfermagem que vai orientar as coisas

pertinentes funo da enfermagem, o cuidado (Ip)

...foi pra casa com uma sonda vesical de demora ai sim
Paciente lcido e
a enfermagem entra pra orientar a famlia, orientar o
orientado... realizado
paciente pra trocar sonda como que ele vai ter que
banho de asperso ...
Os clientes realmente recebem
lavar, tomar medicao, o curativo, uma gastrostomia
s 11h alta hospitalar
orientaes quanto aos curativos
entendeu. (Ara)
acompanhada por seu
(vide observao); tambm os

familiar. (tcnico de
clientes com sondas, drenos e
A enfermeira orientou para higiene da ferida operatria ...quando ele t um pouco mais
recuperado daquela enfermagem

ostomias tem as orientaes
(revascularizao miocrdio) com sabo antissptico e para
cirurgia a gente orienta como que ele vai manipular
pronturio 2).
recebidas pelo enfermeiro.
procurar depois o mdico para maiores esclarecimentos. Fonte:
(colostomia), como que ele consegue essas bolsas. A


Observao simples de campo 29 de setembro de 2011.
gente tambm faz a orientao na hora da limpeza,

Orientar quanto higiene
quando tem necessidade...( Imburana)
Aguardando
corporal dos clientes ao

acompanhante para inerente da enfermagem (vide
... na grande internao j se sabe, que eles (clientes)
levar de alta
escrito em pronturio pelo
vo precisar de algum cuidado especial na alta hospitalar. Curativo tcnico de
enfermagem) hospitalar como por exemplo, no caso da manuteno
feito pelo enfermeiro.
de uma traqueostomia, os cuidados de higiene (tcnico de
domiciliar, como o paciente acamado para que no haja
enfermagem

leses de pele, , ento a gente faz esse trabalho de
pronturio 1).
orientao, inclusive com os familiares, durante a

internao, j prevendo que eles vo para casa com
uma necessidade especial. (Copaba).


Uma enfermeira sabia das condies de alta de um cliente com
... quando o paciente t com previso de alta ... a ns
GTT feita hoje, informou ao tcnico de enfermagem que a
chamamos a famlia, conversamos com a famlia pra

As orientaes para alta
cliente j sabia manipular a GTT, que ela j havia explicado para
poder assistir as orientaes... pra poder entender
Nada registrado
existem. Envolvem familiares
a famlia. Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de
como cuidar. (Ip).

nestas orientaes.
agosto 2011.



CATEGORIA EMERGENTE: A complexidade no planejamento da alta hospitalar
CRUZAMENTO DOS
OBSERVAO SIMPLES
ENTREVISTA
PRONTURIO
DADOS

...no sei se o paciente que mora fora desse municpio vai pra
A intersetorialidade e a
casa, e ele recebe sim a proposta de um retorno. Uma
Nada registrado
integralidade da assistncia,
marcao de um retorno. Agora se ele vem eu no sei dizer
conforme preconiza o SUS,

79

porque a a gente j no tem esse contato. (Barana)
acontece de forma precria ( o

cliente falou que no, que
Geralmente os pacientes daqui so tratados aqui mesmo. Tem
sempre que complicava ia
1.Quando perguntado pela enfermeira se ele se tratava em
os pacientes que moram distante e levam um parecer com
no Antonio Pedro.) ou no
algum outro lugar, um posto de sade o cliente falou que no,
encaminhamento para marcar onde a pessoa quiser. (Ip).
acontece ( Tem os pacientes
que sempre que complicava ia no Antonio Pedro. Ele falou

que moram distante e levam
que o doutor passou dando receita e que estava de alta no dia
um parecer com
seguinte s 09 horas. O idoso falou que o sobrinho ia buscar
encaminhamento para marcar
ele porque no tinha dinheiro da passagem para voltar para
onde a pessoa quiser.).
Araruama.
Fonte: Observao simples de campo 22 de setembro de 2011.


2.Quando a enfermeira terminou a coleta de sangue do outro
cliente, ela se aproximou do cliente e da me do mesmo, onde
ela viu o encaminhamento para ambulatrio de neurologia e as
medicaes prescritas. A me perguntou onde ela conseguiria a
ampola de complexo b. A enfermeira indicou a farmcia
universitria e a aplicao desta injeo no postinho perto da
sua casa em Barreto. Fonte: Observao simples de campo 29
de setembro de 2011


Tem que ter a integrao no s do nosso servio da
A integralidade da assistncia
A mesma (me do cliente) questionou para a enfermeira porque
enfermagem como da nutrio, planejamento da fisioterapia
fica difcil de ser
a mdica no tinha dado encaminhamento para fonoaudiologia,
caso tenha necessidade dependendo da comorbidade dele e do
operacionalizada na
nem fisioterapia uma vez que o filho tinha sofrido AVC. A
mdico tambm n. Ento um trabalho multiprofissional.
instituio. Ao mesmo tempo
enfermeira no soube informar e foi falando do formulrio de
(Eritrina)
em que na observao a
preenchimento de passe de vale transporte que estava com a

Nada registrado
enfermeira no sabia
familiar para ser preenchido pela mdica. A enfermeira que
Servio social. s vezes o paciente precisa de ... uma alta s
informar, na entrevista foi
pediu para que a me do cliente entrasse em contato com o
daqui pra outro lugar. (Ing).
citado o servio social como
servio social do hospital. Fonte: Observao simples de campo

ponte para contato entre
29 de setembro de 2011.
...geralmente o paciente que internado aqui ele continua
instituies.
fazendo o atendimento primrio dele aqui, vem fazendo as
consultas. (Eritrina)


Cliente da nefrologia. Retornou por volta das 10:30 da
Condio que esse paciente t indo pra casa, se ele vai ser
hemodilise j de alta informada pela mdica nefrologista ao
dependente ou no o meio ambiente dele, se vai propiciar
A complexidade aparece no
cliente no setor de dilise do hospital.
um local adequado para ele dependendo do tipo de seqela
depoimento do enfermeiro
Antes, por volta das 08:40h a enfermeira da unidade de
que ele tem que ele vai levar aps a internao, em relao
Eritrina. E o planejamento da
Nada registrado
internao ficou sabendo da alta por telefone, informada pela
condio geral do paciente, condio social, essas coisas
alta hospitalar foi feito por
enfermeira do setor de hemodilise. A enfermeira da unidade de
todas, a gente no vai conseguir que o paciente tenha uma
enfermeiras (vide observao)
internao falou verbalmente para a assistente social que o
alta adequada... (Eritrina quando perguntada o que entende
.
cliente iria de alta e para a nutricionista, que lhe deu por escrito
de alta hospitalar)
as orientaes de dieta que poderia ser feita em casa.
Fonte: Observao simples de campo 30 de setembro de 2011.
A parte mdica aparece ainda
tanto culturalmente, na viso
...acabou aquele perodo de tratamento do paciente que ele
do cliente (informou que
precisou... encerra de vez seu ciclo de tratamento. (Jacarand
s 10:15h alta
aguardaria o mdico para
O cliente perguntou enfermeira se o mdico cardiologista
quando perguntada o que alta hospitalar))
mdica, saiu
conversar); quanto na viso
estava ainda no setor porque queria que lhe prescrevesse

deambulando
das enfermeiras (a equipe
clopridogel ao invs de AAS. Ela avisou que ele estava em
...momento (alta hospitalar) em que o paciente ... se recuperou
acompanhada de
mdica que lgico do alta
reunio. O cliente informou que aguardaria a esposa chegar
de uma patologia, de uma cirurgia e que ele t indo pra casa.
parente (tcnico
hospitalar); foi ressaltado pelo
para pedir ao mdico o clopidrogel e o encaminhamento para
(Imburana)
de enfermagem
tcnico de enfermagem no
cardiologia (que estava sem).

pronturio 4).
pronturio com o termo alta
Fonte: Observao simples de campo 29 de setembro de 2011.
... a equipe mdica que, lgico, eles que do a alta n?

mdica.
(Dracena)



Fonte: Araujo FSR, janeiro de 2012.


Diante da leitura minuciosa dos achados, da descrio dos dados coletados - de
acordo com a tcnica de coleta e abertura do quadro acima - e fazendo a justaposio
dos dados por semelhana, sintetizaram-se abaixo as categorias j registradas no quadro
acima que sero analisadas no prximo captulo:


80
Categoria 1 - O planejamento da alta hospitalar feito pelo enfermeiro
Pela descrio das falas e das observaes simples, expostos no quadro acima,
os enfermeiros fazem aes que pertencem a um planejamento da alta hospitalar, porm,
esbarram em dificuldades neste planejamento. Assim, abaixo, seguem as duas
subcategorias referentes ao planejamento da alta hospitalar feito pelo enfermeiro
(categoria 1).

Subcategoria 1. Os conhecimentos dos enfermeiros sobre o planejamento da alta
hospitalar
A observao simples que descreve a funcionria do administrativo informando
que os clientes moravam no hospital por at 3 anos contradiz os enfermeiros que se
preocupam com o no retorno desses clientes ao hospital, quando perguntados sobre a
importncia do planejamento da alta hospitalar:

...condies para ele se manter fora dessa unidade
hospitalar. (Ing)

uma no volta ao hospital.( Eritrina)

pra que eles no retornem de novo. (Jacarand)


Pelo cruzamento dos dados, tem-se a idia de que o ensino do cuidado serve para
evitar a reinternao ou a demora do tempo de internao do cliente no hospital.

Os conhecimentos dos enfermeiros sobre a alta hospitalar so demonstrados nas
observaes, como expresso na observao da linha 2 e nas falas, num sentido de
educao para a sade:


81
...orientao que tem que ser dada pro paciente em
relao a algum procedimento... (Imburana).

Transmitindo conhecimentos sobre a doena... educando
mesmo n? (Jacarand)

Uma orientao errada pode estragar todo trabalho ...
(Copaba)


Diante destas falas e da observao, tem-se a idia tambm de que o
planejamento da alta hospitalar pelo enfermeiro envolve o ensino para o cuidado dos
clientes.

Subcategoria 2. Dificuldades da realizao do planejamento da alta hospitalar feito
pelo enfermeiro
Nesta subcategoria, so apontadas as dificuldades expressas pelos enfermeiros
nas entrevistas e vistas na observao simples, em relao ao planejamento da alta
hospitalar. Conforme expresso numa das falas:

No caso da enfermagem uma carga de trabalho muito
grande. Entendeu? (BARANA)

Assim, aps cruzamento dos dados da linha 2 do quadro, tem-se a idia de que a
pressa da enfermeira; funes no inerentes enfermeira e as falas das depoentes
expressam algumas dificuldades para o planejamento da alta hospitalar.

Categoria 2 - Interaes realizadas durante o planejamento da alta hospitalar

82
A partir desta categoria, emergiram duas subcategorias abaixo em que houve
destaque as interaes feitas tanto entre os profissionais de sade, quanto entre os
profissionais e os clientes e familiares.

Subcategoria 1. As interaes entre o enfermeiro e profissionais de sade

A dificuldade existente foi entre enfermeiros e mdicos, vistos, tanto nas
observaes, quanto nas falas de alguns depoentes:

A gente s pergunta (para o cliente) mais assim, se o
mdico j conversou, j deixou a receita com eles
(clientes)... (Aroeira).




A ausncia de dilogo entre mdico e enfermeiro uma das dificuldades do
planejamento da alta hospitalar. Um dos exemplos foi o cliente sendo um intermediador
de dilogo entre o mdico e o enfermeiro.

Subcategoria 2. As interaes entre enfermeiros e familiares
Nesta subcategoria, foram identificadas interaes entre os enfermeiros e os
familiares, principalmente ensinando e explicando sobre o cuidado dos clientes para
casa. Surge a preocupao, quanto a presena ou no de familiares para receber as
orientaes. Um exemplo, na observao abaixo:

A enfermeira perguntou ao idoso se ele sabia das medicaes prescritas, se ele foi
orientado dessas medicaes para alta. O idoso informou que dava a receita para filha ver ...
Estava no momento sem acompanhante.
Fonte: Observao simples de campo 22 de setembro de 2011.




83
Subcategoria 3. Resultado das interaes entre os profissionais de sade e os clientes
Nesta subcategoria foram apresentadas no captulo 5 os resultados das interaes
produzidas entre os profissionais de sade, familiares e clientes.

Categoria 3 O cuidado para a sade dos clientes a partir do planejamento da alta
hospitalar

Aqui foi descrito - e ser analisado no prximo captulo - o planejamento da alta
hospitalar dando resultados, ou seja, gerando cuidados que focam a sade dos clientes,
tanto pela educao em sade (subcategoria 1), quanto pelo resultado das interaes
realizadas (subcategoria 2).

Subcategoria 1 . O cuidado para a sade dos clientes a partir da educao para a
sade durante o planejamento da alta hospitalar
A educao para a sade se desenvolve concomitantemente ao planejamento da
alta hospitalar, um exemplo, clientes recebendo orientaes, inerentes enfermagem,
quanto aos curativos vide anotao em pronturio:

Aguardando acompanhante para levar de alta hospitalar. Curativo feito pelo
enfermeiro.
(tcnico de enfermagem pronturio 1).



Verifica-se tambm que as orientaes para a manipulao de drenos, sondas e
ostomias, so feitas pelos enfermeiros quando percebem que esto com seus clientes
prximos alta hospitalar:

...quando ele t um pouco mais recuperado daquela
cirurgia a gente orienta como que ele vai manipular
(colostomia), como que ele consegue essas bolsas. A gente

84
tambm faz a orientao na hora da limpeza, quando tem
necessidade...( Imburana)


Subcategoria 2. O cuidado para a sade dos clientes a partir das interaes realizadas
entre os profissionais durante o planejamento da alta hospitalar


Aqui se tem idia de que as orientaes para alta existem e envolvem familiares
nestas orientaes, como expressa na fala:

... na grande internao j se sabe, que eles (clientes) vo
precisar de algum cuidado especial na alta hospitalar como
por exemplo, no caso da manuteno de uma
traqueostomia, os cuidados de higiene domiciliar, como o
paciente acamado para que no haja leses de pele, ,
ento a gente faz esse trabalho de orientao, inclusive
com os familiares, durante a internao, j prevendo que
eles vo para casa com uma necessidade especial.
(Copaba)

Categoria 4 A complexidade no planejamento da alta hospitalar

Aqui sero discutidas, no prximo captulo, as questes referentes ao
pensamento complexo no planejamento da alta hospitalar. As interligaes, as
conexes, a rede sinnimos dos princpios do pensamento complexo. A primeira
subcategoria, que o planejamento da alta hospitalar e a integralidade da assistncia
abrange a identificao de encaminhamentos dos clientes para outros setores, no
momento da alta hospitalar; e a segunda subcategoria, traz a perspectiva transdisciplinar
nas discusses.

Subcategoria 1. Planejamento da alta hospitalar e a integralidade da assistncia

85
Nesta categoria entra em discusso a integralidade da assistncia aos clientes
quando da alta hospitalar. Foram pesquisados achados referentes a alguns
encaminhamentos por escrito, que porventura traduzissem em acessibilidade e
consequente integralidade da assistncia em sade no SUS aps a alta hospitalar.
A integralidade da assistncia, conforme preconiza o SUS, acontece de forma
precria - tem os clientes que moram distante e levam um parecer com encaminhamento
para marcar onde a pessoa quiser conforme uma das falas:

Geralmente os pacientes daqui so tratados aqui mesmo.
Tem os pacientes que moram distante e levam um parecer
com encaminhamento para marcar onde a pessoa quiser.
(Ip).


Ou seja, a integralidade da assistncia fica difcil de ser operacionalizada na
instituio. Ao mesmo tempo em que na observao a enfermeira no sabia informar,
na entrevista foi citado o servio social como ponte para contato entre instituies.

Subcategoria 2. Perspectiva transdisciplinar no planejamento da alta hospitalar


A perspectiva transdisciplinar surge na fala de um dos sujeitos do estudo
(Eritrina) com a idia multiprofissional de integrao entre a equipe multiprofissional,
conforme o trecho da fala:


Tem que ter a integrao... da nutrio, planejamento da
fisioterapia ...e do mdico tambm. Ento um trabalho
multiprofissional. (Eritrina)




86

Cabe ressaltar que as anlises e discusses destas quatro categorias com suas
subcategorias foram feitas no captulo seguinte (captulo 5 Anlise e discusso dos
dados) dentro de uma perspectiva transdisciplinar, no que concerne o pensamento
complexo.
















CAPTULO 5. ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS



Neste captulo foi desenvolvida a anlise e a discusso dos resultados, aps o
tratamento e descrio dos achados. Foram realizadas as triangulaes, a fim de se fazer
reflexes acerca do planejamento da alta hospitalar realizado pelo enfermeiro.

Uma boa anlise qualitativa exige criatividade e sensibilidade conceitual. Pois:

A anlise qualitativa desafiadora por no haver regras universais de
anlise desse tipo de estudo; organizao e sentido a muitas pginas de
transcries de materiais narrativos; necessidade de boa habilidade
indutiva (induo de universais com base em particulares) e criatividade.
Um bom analista qualitativo precisa ter habilidade para discernir padres
e entrelaa-los em um todo unificado, de modo frutfero. (POLIT e BECK,
2011, p.505).


O processo de anlise qualitativa ativo e interativo. Tipicamente os
pesquisadores qualitativos examinam seus dados com cuidado e deliberao e
costumam reler estes dados repetidas vezes em busca de um sentido e de uma
compreenso mais profunda. Assim, boas idias no podem emergir se os pesquisadores
no se familiarizarem com seus dados. (POLIT e BECK, 2011).
88

Assim, os dados qualitativos, aps sua descrio no captulo 4, passam a ser
triangulados neste captulo.

A triangulao dos dadosse inicia com a coleta dos dados recorrendo a diferentes
fontes; estudando o fenomeno em tempo, locais e individuos diferentes tomando a
forma de investigao comparativa. (DEZIN e LINCOL, 2006).
A triangulao consiste no em retirar concluses fidedignas e precisas, mas,
permitir que os investigadores sejam mais crticos diante dos dados recolhidos.
Triangular as tcnicas de coleta de dados oferece aos pesquisadores qualitativos mais
discernimento e discriminao dos achados. Assim, tem mais efeitos para um controle
de qualidade. (FIELDING e SCHREIER, 2001).

Seguem abaixo as anlises dos dados de acordo com as categorias e
subcategorias emergidas na presente pesquisa.



5.1 CATEGORI A 1. O PLANEJ AMENTO DA ALTA HOSPI TALAR FEI TO PELO
ENFERMEIRO


Subcategoria 1. Os conhecimentos dos enfermeiros sobre o planejamento da alta
hospitalar


Os conhecimentos dos enfermeiros sobre o planejamento da alta hospitalar
foram identificados tanto nas respostas das entrevistas semi-estruturadas, quanto nos
dados obtidos da observao simples e pesquisa nos pronturios.

O pensamento complexo existiu na fala de um dos enfermeiros:

Condio que esse paciente t indo pra casa, se ele vai ser
dependente ou no o meio ambiente dele... condio
geral do paciente, condio social... (Eritrina)


89

As palavras: dependente ou no, meio ambiente e condio geral levam
ao entendimento de idia de sistema, pertencente ao pensamento complexo.
A fala acima remete que a enfermeira pode ter entendido o planejamento da alta
hospitalar como sendo parte de um sistema. Pois, de acordo com Capra, nada consegue
ser mantido isolado, embora sejam mantidas sempre as identidades e as
individualidades de cada organizao sistmica e de suas partes. (CAPRA, 2002,
p.267).
Os demais depoentes no entenderam o planejamento da alta hospitalar como
sendo algo complexo, o que ficou expresso nas falas:

...acabou aquele perodo de tratamento do paciente que
ele precisou... encerra de vez seu ciclo de tratamento.
(Jacarand)

...momento em que o paciente... se recuperou de uma
patologia, de uma cirurgia e que ele t indo pra casa.
(Imburana)

No ensino dos conhecimentos em enfermagem os sistemas so apresentados, em
alguns casos, partidos. Os termos encerra de vez o seu ciclo de tratamento e se
recuperou de uma patologia, vistos nos dois depoimentos acima, nos remete a idia de
fragmentos, separao. Ressalta-se que estas idias foram destacadas quando os
enfermeiros foram perguntados sobre o entendimento da alta hospitalar. Em
consonncia com as crticas de Morin (2002, p.24) o qual infere que:

Nosso ensino privilegia a separao em detrimento da ligao, e a
anlise em detrimento da sntese. Ligao e sntese continuam
subdesenvolvidas. E isso porque a separao e a acumulao sem ligar
os conhecimentos so privilegiadas em detrimento da organizao que
liga os conhecimentos (Morin, 2002, p.24).


90

Surge assim, uma necessidade de divulgao e atualizao dos conhecimentos
acerca da alta hospitalar, no momento atual da sociedade, com base no pensamento
complexo. Sntese e contudo, ligaes de conhecimento sobre o planejamento da alta
hospitalar so necessrios para que se possa por em prtica a interdisciplinaridade entre
todos da equipe de sade, caracterizando um perodo atual do pensamento.
Quando perguntados de onde partiram tais conhecimentos 08 depoentes
responderam que vieram da graduao e 05 da vivncia, ou seja, da realidade prtica de
enfermeiros. A vivncia e a realidade prtica, por vezes, substituem a faculdade, seja por
uma didtica no adaptada, seja por no ser um momento produtivo de ensino. Ou seja,
o processo de ensino aprendizagem, que deveria ser um momento produtivo, pode trazer
ao acadmico, situaes de constrangimento e outros sentimentos negativos. (SILVA,
SABIA, TEIXEIRA, 2009, p. 18).
As condies da prtica no permitem um cuidado eficaz que atenda as
demandas do cliente, em termo de acolhimento e orientao dos clientes. O
planejamento da alta hospitalar foi de conhecimento dos enfermeiros, em sua maioria,
aps a graduao. Como visto nos depoimentos e nos cuidados observados, o
planejamento da alta hospitalar de aspecto multidisciplinar, muitas vezes, de sentido
desfocado. Conforme a fala de Ara:

... de repente falta uma equipe multidisciplinar junta.



O trabalho multidisciplinar existente ainda na rea da sade mais
especificamente na instituio estudada regride no que se pensa em relaes, pois, de
acordo com Abrao e Teixeira (2009), a multidisciplinaridade so as disciplinas
trabalhadas ao mesmo tempo sem aparecer relaes entre elas, enfim, sem nenhuma
cooperao e comunicao entre os trabalhadores (profissionais).
J a interdisciplinaridade um modo de pensamento atual, divulgado
principalmente pelo SUS (2011), conforme citao:


91

...para que o trabalho em equipe acontea se faz imprescindvel a
construo de outro marco lgico para a regulao do trabalho,
favorecendo a ao interdisciplinar, acionadora de maior cooperao e
corresponsabilizao coletiva.


Porm, na perspectiva de Morin os diversos saberes precisam estar de acordo em
uma perspectiva transdisciplinar. Preconiza-se, de acordo com Morin (2002) que
devemos unir saberes das diversas disciplinas, principalmente no que concerne o
planejamento da alta hospitalar. Ou seja, a unio dos saberes deve tornar evidentes o
contexto, o global, o multidimensional e o complexo, assim, para que as informaes
sejam situadas no conjunto em que est inscrita.
Segundo os enfermeiros depoentes deste estudo importante o planejamento da
alta hospitalar para: evitar reinternao; ensinar para o autocuidado, com idia de
estabilidade do cuidado.
O planejamento da alta hospitalar como sendo importante para no internao,
vem expresso nas falas:

...evitar que o paciente no retorne e tenha rotatividade
do leito. (ERITRINA)

...pra que eles no retornem de novo com as mesmas
coisas, com os mesmos problemas. (JACARAND)


O planejamento da alta hospitalar tem a sua importncia expressa no pelos
enfermeiros desta pesquisa, mas vem expresso na literatura como Huber McClelland
(2003) em que destacaram que a alta planejada tem por uma das finalidades diminuir as
chances de reinternaes.
A relao de importncia do planejamento da alta hospitalar com a orientao do
cliente para o autocuidado veio com a preocupao dos enfermeiros com o sentido de
92

continuidade do tratamento em casa (Imburana) e sentido condicional ensino do
autocuidado x manter cliente fora da unidade hospitalar (Ing).

...importante para a orientao que tem que ser dada pro
paciente em relao a algum procedimento que ele tem
que dar continuidade em casa. (IMBURANA)

...se a gente no ensinou o auto cuidado em casa a gente
no propiciou a ele condies para ele se manter fora dessa
unidade hospitalar. (ING)


Estas falas vo de acordo com o sentido de humanizao da assistncia no SUS
onde, a orientao para a alta pode influenciar diretamente no autocuidado fora do
hospital.

Essa preocupao o que preconiza o cuidado humanizado que visa
atitudes, habilidades e sensibilidade na comunicao verbal e no verbal,
o saber ouvir, saber o que e quando falar, compartilhar idias, decises e
significados (BRASIL, 2011, p.25).

Quanto a participao em eventos sobre a alta hospitalar, todos os 10 depoentes
responderam que nunca participaram de eventos, tais como seminrios, simpsios, ou
congressos especficos que tratassem sobre a alta. Inclusive trabalhos apresentados.
Nunca vi nenhum trabalho assim montado, formado em relao a isso, com a alta
hospitalar. (Ara).
Identificou-se a no atualizao dos depoentes referente ao planejamento da alta
hospitalar. O que impede a valorizao da prtica em enfermagem, principalmente
dentro da perspectiva da complexidade, numa atitude transdisciplinar.
Pesquisas envolvendo o planejamento da alta hospitalar devem ser feitos,
visando atualizao, dentro do pensamento complexo, dos enfermeiros quer sejam de
mais tempo de formado ou no.
93

O enfermeiro tem a capacidade interagir e associar por compreender o ser
humano como um todo, pela integralidade da assistncia sade, capacidade de acolher
e identificar-se com as necessidades e expectativas dos indivduos, capacidade de
interagir diretamente com o usurio e a comunidade e de estar promovendo o dilogo
entre os usurios e a equipe de sade (BAKERS, 2012, p.210).
visto que h pouca atualizao dos depoentes, para a valorizao da prtica em
enfermagem. Escritos apresentados envolvendo o tema alta hospitalar devem ser
feitos, visando a atualizao, dentro do pensamento complexo, dos enfermeiros quer
sejam de mais tempo de formado ou no.
Alm das atualizaes deficientes foi observada a ausncia de escritos nos
pronturios pelos enfermeiros. Gera preocupao, pois uma das aes de enfermagem
relevantes na sua essncia, na sua divulgao e conhecimento. Dos 13 pronturios
estudados, um tinha anotao do enfermeiro porm, de forma incompleta, conforme
registrado abaixo:

15h saiu de alta hospitalar com a famlia. (Enfermeiro pronturio 7).


A viso complexa emerge no depoimento de um dos sujeitos. Conforme a fala:


...condio que esse paciente t indo pra casa, se ele
vai ser dependente ou no ... condio do meio
ambiente dele, se vai propiciar um local adequado
para ele ... aps a internao... condio social.
(Eritrina)


Os conhecimentos sobre o planejamento da alta hospitalar ficam expressos na
observao simples tambm, quando das prticas de cuidados feitos pelos enfermeiros,
conforme segue trecho abaixo:


94
A mesma foi observada explicando verbalmente para a cuidadora como se manipulava
a gastrostomia (GTT) para a alimentao e o curativo.

A enfermeira orientou para higiene da ferida operatria (revascularizao miocrdio)
com sabo antissptico e para procurar depois o mdico para maiores esclarecimentos.
Fonte: Observao simples de campo 28 de setembro de 2011.




Nas observaes simples acima as prticas de cuidado feitas pelas enfermeiras
explicao a cuidadora sobre manipulao da GTT, e cuidados com a ferida operatria
permite expor que existe uma preocupao com o cliente que vai ter alta hospitalar. H
um planejamento sim, ainda de modo verbal feito pelas enfermeiras, caracterizando-se
como uma atitude.

As atitudes acima feitas pelas enfermeiras entrariam numa perspectiva
transdisciplinar se os outros membros da equipe de sade participassem de forma
interdisciplinar do processo de atendimento aos clientes acima, de modo que houvesse
interaes entre esses profissionais, familiares, clientes e vice-versa e atravessamento
nas diferentes disciplinas existentes. Algo que, uma vez estudado nesta pesquisa, quase
no existiu, pela instituio ser de aspecto multidisciplinar.
O prprio Ministrio da Sade (2004) traz a idia de trabalho transdisciplinar,
onde envolvido conhecimento orientado por um sentido comum e que atravessa as
vrias prticas profissionais. Sendo um potente meio de modificao dessas prticas
centradas nas doenas e em procedimentos e tarefas que no abordam o ser humano de
modo integral. (BRASIL, 2004, p.5).
Como visto nesta pesquisa, a perspectiva transdisciplinar ainda passa longe dos
seus conceitos, longe de autores da complexidade como Nicolescu (2001) em que cita a
transdisciplinaridade como algo que est ao mesmo tempo, atravs e alm de qualquer
disciplina.





95

Subcategoria 2. Dificuldades da realizao do planejamento da alta hospitalar feito
pelo enfermeiro


O planejamento da alta hospitalar esbarra em vrias questes que dificulta sua
elaborao. Conforme identificada nesta pesquisa, os recursos humanos escassos, o
entrave de dilogo entre os profissionais das equipes, alm das priorizaes de
atividades que os enfermeiros abarcam foram tpicos que dificultaram a realizao do
planejamento da alta hospitalar.
Os recursos humanos escassos so ressaltados no depoimento das enfermeiras,
como registrado abaixo:


No caso da Enfermagem uma carga de trabalho muito
grande... Eu sou a nica enfermeira pra 26 pacientes. ...um
enfermeiro e 3 tcnicos para 26 pacientes ...puxada....
tenho oito pacientes acamados e um intubado. (BARANA)


Grande parte dos trabalhadores da sade sob a influncia do modo hegemnico
de produo vem sendo envolvida por um crculo vicioso em seus processos de
trabalho. Eles desenvolvem rotinas extenuantes, realizando aes automatizadas e
mecnicas, desfavorecendo as relaes interpessoais tanto na produo quanto em um
viver mais humanizado e saudvel. (Lunardi, et al., 2010).
Outra dificuldade para a no realizao do planejamento da alta hospitalar, a
muitos clientes, so as priorizaes que os enfermeiros abarcam, e que no competem a
enfermagem, como a descrita na observao abaixo:


Acompanhantes se dirigiam a uma enfermeira para pegar liberao de visita. A mesma
assinou e liberou.

Fonte: Observao de campo HUAP do dia 23 de agosto 2011.
96


E na fala da enfermeira Jacarand:

...a enfermeira no pode ficar tomando conta de coisas que
no da alada dela, t controlando fluxo de pessoas... A
gente tem que fazer outras coisas.


O desvio de funo chega a ser somado a uma consequente dificuldade na
humanizao do atendimento, como na observao feita e no depoimento da enfermeira
acima, onde, as condies de trabalho desviam os enfermeiros para outras funes, que
no aquelas voltadas para a enfermagem. necessrio que as aes de enfermagem
sejam voltadas para o cuidado sade dos clientes, principalmente no que concerne ao
planejamento da alta hospitalar, para que esta seja feita de forma plena e eficaz.
Ou seja, a transdisciplinaridade foi reconhecida por alguns sujeitos do estudo,
porm, remetem ao trabalho sobrecarregado como motivo para no se ter a atitude
transdisciplinar.
As dificuldades de condies de trabalho no preconizam com o Ministrio da
Sade onde, em uma das diretrizes do projeto Mais sade direito de todos 2008-2011
foi estabelecido: Ampliar e qualificar a fora de trabalho em sade, caracterizando-a
como um investimento essencial para a perspectiva de evoluo do SUS. (p.59).
O que foi visto na observao simples em muitos momentos, ora era o desvio de
funo, ora era a sobrecarga de trabalho, fazendo, por vezes a enfermeira correr com os
atendimentos e tarefas prestadas aos clientes, como na observao abaixo:


A me do cliente, antes, com o papel nas mos perguntou a enfermeira onde ia
conseguir os remdios para o filho. A enfermeira respondeu com pressa a pergunta da
acompanhante (estava numa coleta de sangue no leito ao lado).
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 29 de setembro 2011.


97

Assim, a pressa da enfermeira; o abarcamento das funes no inerentes a
enfermeira como a liberao de acompanhantes (vide observao simples) e o
depoimento de outra enfermeira quanto falta de pessoas da equipe de enfermagem,
expressam as dificuldades para o planejamento da alta hospitalar.
Ou seja, necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de sade
para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, com identificaes positivas e
negativas, com os diversos tipos de situao. (BRASIL, 2009, p.16).
Termina por gerar prticas de cuidado fragmentadas onde geram desmotivao
do profissional de sade, pelo seu trabalho ficar restrito a uma pequena parcela do
processo teraputico. O profissional no consegue ter uma dimenso do resultado global
do estado de sade do cliente. (BRASIL, 2004, p.5).
Para Silva (2009) a assistncia sade torna-se objetivada, desconsiderando
importantes aspectos da subjetividade humana, incentivando muito pouco a participao
e a autonomia das pessoas como usurios, deixando-as em posio de meros
coadjuvantes, quando tambm deveriam ser protagonistas do cuidado a sua sade.

Quanto s investigaes feitas nos pronturios, nas poucas frases escritas pela
enfermagem identificadas nota-se que o enfermeiro foi breve no escrito. Nota-se
tambm, que as pginas referentes prescrio de enfermagem, em que, auxiliam nos
cuidados aos clientes internados, no estavam preenchidas em nenhum dos 13
pronturios.

O que realizado requer o registro de enfermagem, o qual se transformou em
um hiato quanto o planejamento da alta hospitalar - entre o que foi identificado nas
entrevistas dos depoentes e na observao participante. A quase nulidade de registros de
enfermagem nos pronturios investigados nesta pesquisa torna-se contrria
perspectiva transdisciplinar, onde o SUS expe que:

O Pronturio Transdisciplinar na sade estimula e fortalece o trabalho
em equipe e o dilogo entre os profissionais, favorecendo troca de
conhecimentos, inclusive com os doentes e familiares. Contribui tambm
para a produo de vnculos e para o fortalecimento do sentido de grupo
(fomento da grupalidade), que visa a sustentar as construes que foram
elaboradas coletivamente, alm de estimular o empenho no trabalho
(fomento do protagonismo). (BRASIL, 2004, p.6).
98

Estudos apontam que as anotaes ou registros de enfermagem, no fornecem os
dados necessrios capazes de auxiliar o processo de cuidado ao cliente de maneira geral,
individualizada e contnua. Esses registros no consistem em instrumentos sistemticos
de comunicao para a qualidade do cuidado de enfermagem. (Matsuda, et al., 2006).

Quanto aos escritos utilizados pelos profissionais (13 mdicos; 04 da equipe de
enfermagem) os termos alta hospitalar, alta mdica e alta orientada apareceram no
estudo dos pronturios dos clientes que sairam do hospital.

Comumente fala-se da alta mdica em detrimento da alta de enfermagem. O que
se observou foi a instituio sem muitos recursos disponveis para operacionalizar a alta
feita pelo enfermeiro. Pois, existe a predominncia da alta mdica.

Pensa-se ento na alta para o cuidado em si. A medicina permanece com o
sentido de cura. A enfermagem no sentido de cuidado, sendo importante atuar nesse
processo. Ou seja, um planejamento de alta voltado para o cuidado em si feito pelo
enfermeiro pode evitar recidivas, evitar complicaes futuras para os clientes, alm de
manter e promover a sade destes clientes.
Portanto, os registros de enfermagem no expressam a totalidade do fazer do
enfermeiro, pois, nesta pesquisa foi observado que os enfermeiros falam da alta
hospitalar em determinados momentos da observao de campo. Mas nos registros h
deficincia.
No h congruncia entre o que foi visto na observao simples de campo e nas
falas dos depoentes, quando voltamos o olhar para os registros. Ou seja, os registros no
esto servindo como subsdios para expressar os enfermeiros no cuidado.
Pois, a enfermagem no registra conforme o necessrio para o cuidado do
cliente. Como cita Matsuda, et al. (2006, p.11):


Registros ou anotaes de enfermagem consistem na forma de
comunicao escrita de informaes pertinentes ao cliente e aos seus
cuidados. Entende-se que os registros so elementos imprescindveis
no processo de cuidado humano visto que, quando redigidos de
maneira que retratam a realidade a ser documentada, possibilitam
comunicao permanente, podendo destinar-se a diversos fins
(pesquisas, auditorias, processos jurdicos, planejamento e outros).


99


Porm, a perspectiva vai conforme o SUS onde o pronturio transdisciplinar
visa:

...melhorar a comunicao e a integrao entre os vrios profissionais
que assistem aos usurios, estimulando a transdisciplinaridade para
conseguir melhores resultados teraputicos, aumento da satisfao de
pacientes e familiares, assim como da equipe de sade. (BRASIL, 2004).



5.2 CATEGORI A 2. AS I NTERAES REALIZADAS DURANTE O
PLANEJ AMENTO DA ALTA HOSPI TALAR


Nesta categoria foras descritas as interaes entre os enfermeiros e os
profissionais de sade e os enfermeiros com os familiares e clientes, voltados para o
planejamento da alta hospitalar.


Subcategoria 1. I nteraes entre enfermeiro e profissionais de sade

Nesta subcategoria ficou em destaque que os relacionamentos interpessoais
ocorridos durante o planejamento da alta hospitalar foram poucos e por vezes confusos,
conforme apontam as falas:

Termina o tratamento e sai curado. (Dracena)


A gente s pergunta (para o cliente) ... se o mdico j
conversou, j deixou a receita com eles (clientes). ...
importante a gente saber se realmente aconteceu a
interao do mdico com o paciente para ... que ele v
100

orientado pela parte mdica... (Aroeira).


A ausncia de dilogo entre mdico e enfermeiro uma das dificuldades do
planejamento da alta hospitalar, todavia o cliente o elo desse processo de cuidado que
instiga a uma comunicao mesmo disciplinar ou multidisciplinar.
Nesse processo de cuidar a comunicao vital segundo pois, o cliente deve
estar integrado ao planejamento de alta, envolvidos e informados deste planejamento ao
longo de todo o processo. Outros membros da equipe multiprofissional devem estarem
cientes da entrada que eles precisam fazer com base no plano de cuidados do cliente.
(SHETLAND, 2004).
A prpria idia expressa em um dos principios de Morin (2002), o da
dialogicidade, refora o aspecto do dilogo entre as partes, entre as disciplinas, em
sentido transversal, a fim de se fazer um conjunto dos saberes para melhor resoluo
possvel das questes a serem apresentadas, como o planejamento da alta hospitalar.
Idia esta que no surge nas cenas observadas, descritas nesta dissertao.

Na observao simples abaixo segue o dilogo limitado a um membro da equipe
de sade:


No corredor da enfermaria (residente de medicina) falando com familiares de uma
cliente cardiopata que provavelmente receberia alta no dia seguinte. Familiar voltou para outro
familiar falando que no poderia buscar a cliente no dia seguinte por causa do horrio. Em
momento nenhum essa conversa se expandiu para outros profissionais da equipe de sade.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 27 de agosto 2011.


A barreira de dialogo encontrada na observao acima contradiz o SUS, que
preconiza a idia de que o compartilhar e o pensar conjuntamente promovem um
ambiente de trabalho mais saudvel. Se tratar de sade tratar tambm das relaes,
substituindo o esforo individual de algumas pessoas por outra forma de trabalho em
rede. (BRASIL, 2009, p.48).
101

Subcategoria 2. As interaes entre enfermeiros e familiares



Nesta subcategoria houve a descrio das relaes entre os enfermeiros e os
familiares com relao ao planejamento da alta hospitalar. Esta pesquisa identificou de
forma positiva estas relaes, conforme a fala: ... o planejamento da alta hospitalar
feito junto com os familiares. (BARANA). O que coaduna com o enfermeiro
envolvido com a famlia do cliente.

Os enfermeiros se envolvem nas questes referentes s medicaes dos clientes,
a partir da identificao dos seus respectivos acompanhantes, por vezes familiares,
conforme observao abaixo:


A enfermeira perguntou ao idoso se ele sabia das medicaes prescritas, se ele foi
orientado dessas medicaes para alta. O idoso informou que dava a receita para filha ver e
colocar horrio e que no sabia das medicaes que estavam prescritas ali. Estava sem
acompanhante.
Fonte: Observao simples de campo 22 de setembro de 2011.




A observao acima entra em acordo com a fala de Ip, no sentido de orientar
para a alta hospitalar:



... quando o paciente t com previso de alta ns
chamamos a famlia, conversamos com a famlia pra poder
assistir as orientaes... pra poder entender como cuidar.


As interaes sobre a alta aparecem de modo apressado e informal no cotidiano
do cuidado, pois enquanto na observao simples foi visto que era necessria a presena
da filha para receber as orientaes de enfermagem sobre o seu pai idoso; nas
102

entrevistas so descritos pelos enfermeiros que, para o cliente com previso de alta
hospitalar a famlia chamada.
Estudos realmente apontam a insatisfao dos familiares quanto ao planejamento
da alta hospitalar, uma reviso destacou que o planejamento da alta hospitalar no
satisfaz os familiares e cuidadores plenamente por no receberem as informaes foram
completas, principalmente as relacionadas necessidade de continuidade de uso de
medicaes. (GANZELLA e ZAGO, 2008).
Por outro lado, os depoimentos dos enfermeiros referem importncia
multiprofissional para a realizao da alta. Os mesmos citam o mdico, a nutricionista e
a assistente social como os personagens que tambm participam desse planejamento de
alta hospitalar.
A importncia da equipe multiprofissional citada pelos enfermeiros se traduz em
necessidade da integralidade da assistncia aos clientes. Outros estudos tambm
apontam estas duas necessidades entrelaadas, ou seja:

... destacaram a importncia da integralidade da assistncia com a
necessidade de o usurio ser visto como um todo; de a equipe trabalhar
de forma articulada; e a necessidade de se criar uma estrutura ampliada
de atendimento, incluindo os diversos nveis de complexidade da
assistncia. Consideraram que, apesar do atendimento por equipes
multiprofissionais, o trabalho que vem sendo desenvolvido nos servios
fragmentado. (BORGES, et al, 2012, p.150).


Subcategoria 3. Resultado das interaes entre os profissionais de sade e os
clientes

Tanto nas falas e nas observaes as interaes surgem quando as enfermeiras
orientam ao cuidado em sade dos clientes. Apesar das enfermeiras citarem a
necessidade dos profissionais estarem envolvidos no planejamento da alta hospitalar, o
processo de interdisciplinaridade precrio devido a pouca comunicao e pouca
interao entre os profissionais.
Abaixo segue diagrama com o resultado de todas as interaes produzidas entre


103

os profissionais, familiar e cliente, dentro do que foi identificado nas trs tcnicas de
coletas de dados.


Diagrama 2: interaes produzidas entre os profissionais, familiar e cliente, dentro do que
foi identificado nas trs tcnicas de coletas de dados.





Nota-se que as interaes so multidisciplinares em maior parte do diagrama
necessitando de maior sensibilizao por parte dos profissionais da equipe de sade para
a interdisciplinaridade. Isto requer a efetivao de um planejamento em equipe e que
contemple a implementao do processo de enfermagem na prtica, considerando a
interdisciplinaridade e a atitude transdisciplinar do cuidado.
Morin (1997) critica o momento multidisciplinar. Segundo o mesmo, estamos no
paradigma da disjuno, onde o conhecimento parcelado, monodisciplinar,
quantificador, fazendo com que se perca a capacidade de contextualizar e dificultando a
reflexo sobre os saberes e sobre como integra-los. A mudana passaria por reforma do
pensamento, que implicaria em novos conceitos nas disciplinas.
Lembrando o princpio hologramtico proposto por Morin (2003) que traz a
idia de que o sujeito tem seus valores sociais, culturais e histricos, poderia ser
incorporado ao planejamento da alta hospitalar, uma vez que permitiria ver o cliente
como ser biolgico, social, cultural e histrico; entrelaando estas vises em conjunto
104

com os outros profissionais.
Assim, seria um cliente com quase todas as informaes, porm, no
informaes completas pois, envolve sua parte cultural, histrica, fsica e social. As
informaes da parte esto no todo, bem como o todo est inscrito em cada parte do
sistema. Assim, a sociedade est presente em ns por meio das suas regras e normas.
(MORIN; CIURANA; MOTTA, 2003).
O enfermeiro, conforme estudos atuais, tem a capacidade interagir e associar por
compreender o ser humano como um todo, pela integralidade da assistncia sade,
capacidade de acolher e identificar-se com as necessidades e expectativas dos
indivduos, capacidade de interagir diretamente com o usurio e a comunidade e de estar
promovendo o dilogo entre os usurios e a equipe de sade (BAKERS, 2012, p.210).



CATEGORI A 3. O CUIDADO PARA A SADE DOS CLI ENTES A PARTI R DO
PLANEJ AMENTO DA ALTA HOSPI TALAR

O cuidado para a sade dos clientes foi analisado nesta categoria a partir de
trechos das entrevistas e observaes simples, que remeteram tanto educao para a
sade, quanto para as interaes produzidas entre os profissionais em sade.


Subcategoria 1 . O cuidado para a sade dos clientes a partir da educao durante o
planejamento da alta hospitalar

Os cuidados para a sade dos clientes a partir do planejamento da alta hospitalar,
atravs do ensino foi registrado na observao simples abaixo:

Uma enfermeira sabia das condies de alta de um cliente com GTT feita hoje,
informou ao tcnico de enfermagem que a cliente j sabia manipular a GTT, que ela j havia
explicado. A mesma foi 105
observada explicando verbalmente para a cuidadora como se manipulava a GTT para a
alimentao e o curativo.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de agosto 2011.
E na fala a seguir:

E se for um paciente, por exemplo, que vai pra casa
com sonda nasoentrica ... a gente costuma conversar
com a famlia pra ver se a famlia vai saber usar ...
lavar a sonda, colocar a alimentao... (ING)
...foi pra casa com uma sonda vesical de demora ai
sim a enfermagem entra n, pra orientar a famlia,
orientar o paciente pra trocar sonda como que ele
vai ter que lavar, como que ele vai ter que tomar
medicao, o curativo, uma gastrostomia entendeu.
(Ara)




O enfoque da observao acima foi de orientao a um cliente com gastrostomia
(GTT), em que a enfermeira sabia da alta programada deste cliente para o dia seguinte.
A mesma fez orientao para a cuidadora da cliente idosa sobre a alimentao na sonda
de gastrostomia e seu manuseio; explicou tambm para a mesma como se fazia o
curativo. Isto tudo verbalmente.
As falas condizem com um estudo de reviso onde os planejamentos da alta
hospitalar forma implementados por meio de uma interveno educativa especfica,
visando a doena e os cuidados necessrios para a continuidade do tratamento no
domiclio. As orientaes por escrito para os familiares, o que no aconteceu nesta
pesquisa nem com escrito aos familiares, nem com escritos em pronturios. (GAZELA
e ZAGO, 2012)
106


Sobre a fala de Ing, o enfoque foi do ensino da famlia para a manipulao da
sonda nasoentrica do cliente, relacionado com a limpeza e passagem das alimentaes
por esta sonda. Na fala de Ara foram citados: sonda vesical, medicao, curativo e
gastrostomia.
Caracteriza-se assim, uma educao para o cuidado em sade dos clientes de
forma multidisciplinar, especializada e fragmentada nesta pesquisa.

Alguns pensadores criticam a forma de educao multidisciplinar, como
Jupiassu (2006) em que identifica contradies entre a forma global dos problemas em
detrimento do privilgio dos saberes fragmentados, necessitando da valorizao do
conhecimento interdisciplinar com a mentalidade trasdisciplinar. Ou seja:

Ao mesmo tempo e conforme pensamento complexo, as crticas se
lanam educao neste incio de sculo a contradio entre, de um
lado, os problemas cada vez mais globais, interdependentes e
planetrios, e do outro, a persistncia de um modo de conhecimento que
privilegia os saberes fragmentados, parcelados e compartimentados. Por
isso, h urgncia de uma reforma da educao, de valorizarmos os
conhecimentos interdisciplinares ou, pelo menos, promovermos o
desenvolvimento no ensino e na pesquisa de um esprito ou mentalidade
propriamente transdisciplinar. (JUPIASSU, 2006).



E, tanto na observao simples acima (ensino da manipulao da gastrostomia),
quanto na fala de Ing (ensino da manipulao da sonda nasoentrica). Caracterizou-se
algo multidisciplinar e ao mesmo tempo pontual e especializado. Assim, fica claro que o
desenvolvimento da especializao, com todos os seus inegveis mritos, dividiu o
territrio do saber (JUPIASSU, 2006).

Ao se investigar o pronturio destes clientes, no havia registro das orientaes
pelas enfermeiras. Porm as falas nas entrevistas so explcitas as orientaes para o
cuidado para a sade dos clientes, conforme Ip:


... quando o paciente t com previso de alta ... a
ns chamamos a famlia, conversamos com a famlia
107

pra poder assistir as orientaes...(Ip).


Porm, todo o procedimento descrito acima, por conta de no estar registrado em
pronturio, no tendo valia para instituio e para os enfermeiros que realizaram as
funes de planejamento da alta hospitalar.
No prprio cdigo de tica dos profissionais de enfermagem (COFEN, 2007), na
parte de responsabilidades e deveres vem em destaque, no artigo 25: Registrar no
Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de
cuidar. O fazer e registrar uma responsabilidade de enfermagem, sendo a evoluo
multiprofissional privativo do enfermeiro. O registro uma forma de comunicao que
pode ser partilhada entre os profissionais.

Assim, no ambiente hospitalar, existe uma constante troca de informaes e
experincias entre as pessoas. Quando existe uma apropriao adequada da
comunicao tornando-o instrumento facilitador da assistncia, as necessidades dos
clientes sero mais observadas, compreendidas e atendidas pelos profissionais de sade
(DOBRO, SOUZA e FONSECA, 1998).

A comunicao, que por escrito entre os profissionais foi ineficiente;
verbalmente foi eficaz por alguns momentos entre enfermeiro e cliente, no sentido de
cuidar para a sade atravs da educao dos clientes no momento do planejamento da
alta hospitalar.
Nas respostas, h o conhecimento sobre o planejamento da alta hospitalar pelos
enfermeiros, conforme expresso na fala de Copaba.

...o paciente bem orientado a gente percebe claramente a
diferena do paciente que no foi orientado para alta e que
normalmente ele retorna com alguma complicao.

A partir dos dados acima, tem-se necessidade dos clientes terem sua
independncia, remetendo ao princpio da autonomia. Pois, h interao entre o sistema
108

e o organismo, a fim de manter esta autonomia. Conforme Capra (2002) ressalta, para
manter a autonomia, qualquer organizao precisa de interao com o ecossistema do
qual se nutre. Ou seja, a interao entre o cliente e o enfermeiro quanto s orientaes
referentes alta hospitalar, permite uma autonomia desse cliente diante dos cuidados
com a sua doena.
Por outro lado, mesmo diante das adversidades que acontecem durante as
atuaes dos enfermeiros, existem alguns que se adaptam, terminando por fazer
orientaes para alta hospitalar, no sentido de educao para a sade. Conforme a fala
de Jacarand:


...a gente tem que aproveitar qualquer oportunidadezinha
que a gente tenha para fazer nosso papel, de educador.



Como visto, os enfermeiros se esforam para que a educao para a sade
acontea neste momento de processo-doena do cliente hospitalizado, caracterizando
assim, o papel de educador em sade pelo enfermeiro. Porm, quase nada registrado,
prejudicando assim, a divulgao do trabalho em enfermagem no sentido de educao
para o cuidado em sade dos clientes prestes a terem alta hospitalar.

Estas aes feitas pelos enfermeiros no hospital, visando a educao em sade
dos clientes durante o planejamento da alta hospitalar, ainda que verbal, corrobora com
as equipes de ateno primria sade, uma vez que existiro familiares, cuidadores e
clientes orientados para continuidade dos cuidados em domicilio, junto equipes da
Estratgia Sade da Famlia.





109

Subcategoria 2. O cuidado para a sade dos clientes a partir das interaes realizadas
entre os profissionais durante o planejamento da alta hospitalar

Algumas relaes estabelecidas entre os profissionais foram frutferas no
cuidado para a sade dos clientes, referentes ao planejamento da alta hospitalar. Ficou
destacado na fala de alguns depoentes:

Servio social... s vezes o paciente precisa de uma alta s
daqui pra outro lugar. (Ing quando perguntada sobre quais
profissionais participavam do planejamento da alta
hospitalar).


Vem a nutricionista fala sobre alimentao; vem a
enfermagem fala sobre a tcnica; vem o mdico e fala
sobre a medicao, sobre alguns cuidados. (Barana quando
perguntada sobre quais profissionais participavam do
planejamento da alta hospitalar).



O cuidado para a sade dos clientes a partir das interaes realizadas entre os
profissionais durante o planejamento da alta hospitalar tambm foi identificado no
trecho da observao simples acima, o qual, o cliente aps hemodilise foi orientado
pela nutricionista, quanto aos cuidados com a dieta. Conforme observao simples
abaixo:

Cliente da nefrologia. Retornou por volta das 10:30 da hemodilise j de alta
informada pela mdica nefrologista ao cliente no setor de dilise do hospital. Antes, por volta
das 08:40h a enfermeira da unidade de internao ficou sabendo da alta por telefone, informada
pela enfermeira do setor de hemodilise. A enfermeira da Unidade de Internao falou
verbalmente para a assistente social que o 110
cliente iria de alta e para a nutricionista, que lhe deu por escrito as orientaes de
dieta que poderia ser feita em casa. Aps, saiu de alta hospitalar, acompanhado do filho.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 06 de setembro 2011.

Assim, o cuidar em sade uma atitude interativa que inclui o envolvimento e o
relacionamento entre as partes, compreendendo acolhimento como escuta do sujeito,
respeito pelo seu sofrimento e histria de vida. (PINHEIRO, 2009)

Foi identificado que o profissional mdico o mais envolvido na alta hospitalar,
porm, h dificuldades de interao com os outros profissionais, principalmente o
enfermeiro, na instituio pesquisada, conforme as falas:

Eu vou at o paciente, converso e aviso a ele que ele est
indo embora pra casa, confirmo com ele se o mdico passou
pra ele a medicao o dia da volta, que tem a reviso que
eles falam que l no ambulatrio...(Imburana)

A gente s pergunta ... se o mdico j conversou, j deixou
a receita com eles (clientes). ... importante a gente..
saber ... se realmente aconteceu a interao do mdico
com o paciente para que ele v embora... orientado pela
parte mdica... (Aroeira).

E conforme a observao simples abaixo:

Residente de medicina no corredor da enfermaria falando com familiares de uma
cliente cardiopata que provavelmente receberia alta no dia seguinte. Familiar voltou para outro
familiar falando que no poderia buscar a cliente no dia seguinte por causa do horrio. Essa
conversa no se expandiu para outros profissionais da equipe de sade.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 22 de agosto 2011.


Nos exemplos acima no aconteceu o trabalho interdisciplinar em que, a
111

articulao dos profissionais de forma que todos participem ativamente, ampliando o
cuidado e fortalecendo a rede de apoio social (PINHEIRO, 2009).
Algumas relaes entre os profissionais no produziram o cuidado para a sade
dos clientes. Talvez pela no sensibilizao de alguns profissionais ou pelo excesso de
tarefas, caracterizando uma no humanizao do atendimento. Conforme foi na
observao abaixo:

O filho do cliente que estava com alta hospitalar pediu ajuda tcnica de enfermagem
para ensin-lo a colocar colar cervical. A mesma, informou o acontecido enfermeira que falou
para a tcnica de enfermagem (em tom de raiva) pedir ao cliente com alta hospitalar aguardar
ela terminar de colocar dieta enteral em outro cliente.
Fonte: Observao de campo HUAP do dia 28 de setembro 2011.



A humanizao inerente ao olhar da complexidade em que as relaes
construdas ficam leves a o dilogo fluido. Principalmente na enfermagem onde o
cuidado - termo que traz no seu prprio conceito a perspectiva da humanizao torna-
se o foco de ateno dos sujeitos que fazem parte dos enfermeiros (PEREIRA, et al,
2007).
A elaborao do projeto teraputico, ou seja, do tratamento, um processo com
momentos de atuao individual e momentos de troca com acordo da equipe de sade
(pactuao da equipe). Os profissionais devem ter momentos de encontros para
discutirem a situao do doente, os objetivos teraputicos, as propostas de interveno e a
avaliao de resultados. (BRASIL, 2004, p.18).



Tem que ter a integrao no s do nosso servio da
enfermagem como da nutrio, planejamento da
fisioterapia ... e do mdico tambm... um trabalho
multiprofissional. (Eritrina)

112

Mesmo diante das dificuldades relacionais existentes com os outros profissionais
ainda, o enfermeiro deve reconhecer seu potencial de mudana, como apontam estudos
atuais em que cita o prprio SUS como sistema que impulsiona os profissionais para
mudana:

...independente da vontade pessoal/profissional, os enfermeiros, como
os demais profissionais da sade so impulsionados pelo sistema a
adotarem uma nova postura de interveno nos diferentes cenrios da
sade. (BACKES, et al. 2012).




necessrio que o enfermeiro parta para uma atitude transdisciplinar,
estimulando os demais profissionais para este processo. Ainda mais quando pensa-se no
planejamento da alta hospitalar para o cliente que ser reinserido na rede de sade
externa instituio que o cuidou.


CATEGORIA 4. A COMPLEXIDADE NO PLANEJAMENTO DA ALTA
HOSPITALAR


Segue nesta categoria reflexes acerca da necessidade das vertentes do
pensamento complexo na alta hospitalar, uma vez atualmente a eficincia do
planejamento da alta hospitalar se deve a incubncia de um pensamento complexo por
parte do enfermeiro e dos outros profissionais de sade. As subcategorias que
emergiram desta categoria foram: o planejamento da alta hospitalar e a integralidade da
assistncia e; a perspectiva transdisciplinar quanto ao planejamento da alta hospitalar.

Subcategoria 1. O planejamento da alta hospitalar e a integralidade da assistncia

A integralidade da assistncia, conforme preconiza o SUS, acontece de forma
precria - tem os clientes que moram distante e levam um parecer com encaminhamento
para marcar onde a pessoa quiser conforme uma das falas:
113


Geralmente os pacientes daqui so tratados aqui mesmo.
Tem os pacientes que moram distante e levam um parecer
com encaminhamento para marcar onde a pessoa quiser.
(Ip).



Ou seja, a integralidade da assistncia fica difcil de ser operacionalizada na
instituio. preocupante pois, a literatura cita que no h integralidade onde no haja
troca de conhecimentos. A interdisciplinaridade e a circulao do conhecimento so
fundamentais para a construo de prticas integrais (Matos, 2003).

No trecho da observao abaixo, ao mesmo tempo em que a enfermeira foi
questionada pela acompanhante, no sabendo informar sobre os encaminhamentos, a
enfermeira encaminhou a mesma para a assistente social:


A mesma (me do cliente) questionou para a enfermeira porque a mdica no tinha
dado
encaminhamento para fonoaudiologia, nem fisioterapia uma vez que o filho tinha
sofrido AVC. A enfermeira no soube informar e foi falando do formulrio de preenchimento de
passe de vale transporte que estava com a familiar para ser preenchido pela mdica. A
enfermeira pediu para que a me do cliente entrasse em contato com o servio social do
hospital.
Fonte: Observao simples de campo 29 de setembro de 2011.





A desinformao existente na instituio estudada dificulta o encaminhamento
dos clientes para a continuidade do tratamento. Nota-se que a desinformao tanto
interna, quanto externa ao hospital, de acordo com a observao acima.

Ip, um dos depoentes do estudo explicou, em entrevista de modo sucinto sobre
os pareceres e encaminhamentos dados aos clientes no hospital.


Geralmente os pacientes daqui so tratados aqui mesmo.
Tem os pacientes que moram distante e levam um parecer
114

com encaminhamento para marcar onde a pessoa quiser.
(Ip).




O trecho: marcar onde a pessoa quiser falado por Ip traduz o
desconhecimento por parte do depoente das portas de entrada no SUS de acordo com os
nveis de tratamento. O desencontro de encaminhamentos segue no trecho abaixo da
observao simples, onde o idoso informa que sempre que complicava ia no hospital,
ao invs de procurar a ateno primria.

Quando perguntado pela enfermeira se ele se tratava em algum outro lugar, um posto
de sade o cliente falou que no, que sempre que complicava ia no Antonio Pedro. Ele
falou que o doutor passou dando receita e que estava de alta no dia seguinte s 09 horas.
Fonte: Observao simples de campo 22 de setembro de 2011.



Diante do exposto acima, necessrio pensar numa integralidade ampliada, de
rede, construda atravs de uma relao articulada, complementar, entre a potencialidade
de cada servio de sade e os saberes e as prticas de outros servios e setores. A
integralidade do cuidado no se realiza em um nico servio. uma responsabilidade da
rede de servios, a qual tem mltiplas entradas, mltiplos fluxos (CECLIO, 2001).


Subcategoria 2. Perspectiva transdisciplinar no planejamento da alta hospitalar

A perspectiva transdisciplinar que preconizada pelo SUS, aparece como sendo
necessria no ambiente e entre os profissionais do HUAP, principalmente quando se
trata de um planejamento da alta hospitalar. No depoimento abaixo feita uma atitude
transdisciplinar por uma enfermeira:

A gente faz a interao (...) dependendo do paciente, a
gente acha a rotina de enfermagem. Acha que tem a
115

necessidade (...) de um servio social atuar em cima, de
nutrio e at de orientaes mdicas, a gente que busca
isso, no existe um protocolo, no existe uma rotina assim
no hospital. (ERITRINA)

A interao necessria, uma vez que pertence ao pensamento complexo que
efetivamente o tecido de acontecimentos, aes, interaes, retroaes, determinaes,
acasos, que constituem o nosso mundo fenomenal. Morin (2010, p. 17-19).

Porm, a falta de apoio da instituio foi expressiva nas entrevistas pelos
enfermeiros, tanto na fala acima, quanto na fala abaixo:

... s acho interessante se algum pudesse propor algum
plano, assim de amplitude institucional mesmo de
programao de alta uma orientao padronizada, porque
s vezes voc tem excelentes orientaes mas que no so
acessveis a todos os pacientes que tem alta ento, assim
acho que seria importante t normatizando isso e deixando
ao acessos de todos para que os profissionais possam estar
bem informados pra transmitir, trocar essas informaes
com os pacientes... (COPABA)


Assim a gente no tem, primeiro que no tem apoio dentro
da instituio ... (ERITRINA).



A participao da instituio importante uma vez que pertence a um sistema.
Ou seja, um sistema deve ser realimentado o qual necessariamente um sistema
dinmico, j que deve haver uma causalidade implcita. Em um ciclo de retroao, uma
sada capaz de alterar a entrada que a gerou, e, consequentemente, a si prpria. Se o
sistema fosse instantneo, essa alterao implicaria uma desigualdade (MATURANA e
116

VARELA, 1987).

A transdisciplinaridade foi reconhecido por alguns sujeitos do estudo, como
Eritrina, onde remete ao trabalho sobrecarregado como motivo para no se ter a
transdisciplinaridade:


...muita das vezes tambm falta de interesse, no por si
s, mas pelo o trabalho que sobrecarregado... (ERITRINA
quando perguntada se o enfermeiro faz o planejamento da
alta hospitalar).



O planejamento da alta hospitalar na viso de Eritrina, esbarra num excesso de
atividades dos profissionais, gerando demanda de tarefas, impedindo que esse
planejamento ocorra. Porm, os profissionais podem ter o pensamento transdisciplinar,
para o incentivo das aes em sade. Pois, para Mello et al (2002) a
transdisciplinaridade uma nova atitude num sentido da capacidade de articular a
multirreferencialidade e a multidimensionalidade do ser humano e do mundo.
A transdisciplinaridade implica numa postura sensvel, intelectual e
transcendental perante si mesmo e perante o mundo. Implica, tambm, em aprendermos
a decodificar as informaes provenientes dos diferentes nveis que compem o ser
humano e como eles repercutem uns nos outros. (MELLO, 2002 p.11).
A transdisciplinaridade uma atitude em que algumas enfermeiras, atravs da
comunicao com os outros profissionais buscam benefcios para o cuidado do cliente.
atitude de algumas enfermeiras, formadas entre trs e dez anos. Outros enfermeiros
com menos de trs anos ainda no tem essa viso, talvez pela pouca vivncia ainda na
profisso.
Porm, tem-se uma equipe de enfermagem sobrecarregada, dificultando os
cuidados para a sade dos clientes nas unidades clnicas e cirrgicas. Assim, no
momento atual da unidade de pesquisa, ora as equipes esto na fase multidisciplinar, em
117

que foi percebido atravs das entrevistas feitas, o termo multidisciplinar; ora esto
ainda na fase disciplinar, onde o mdico deu alta e a equipe desconhece por no haver
simples comunicao.

Fica neste estudo uma perspectiva da transdisciplinaridade no planejamento da
alta hospitalar, partindo das atitudes dos enfermeiros, elos das correntes de dilogo e
interaes entre os profissionais, familiares e, principalmente dos clientes
hospitalizados.










CAPTULO 6. CONSIDERAES FINAIS

Diante dos objetivos propostos pode-se concluir que o planejamento da alta
hospitalar o resultado do cuidado multiprofissional, devendo ser interdisciplinar, numa
perspectiva transdisciplinar do cuidado para a sade dos clientes.
As subcategorias que emergiram nesta pesquisa nos trouxeram resultados
interessantes sobre os conhecimentos dos enfermeiros acerca do planejamento da alta
hospitalar em que foi identificado o pensamento complexo existiu na fala de apenas um
dos enfermeiros. Porm os outros depoentes referiram alta hospitalar como sendo algo
fragmentado, separado.
Surge assim, uma necessidade de divulgao e atualizao dos conhecimentos
acerca da alta hospitalar, no momento atual da sociedade, com base no pensamento
complexo. Sntese e, contudo, ligaes de conhecimento sobre o planejamento da alta
hospitalar so necessrios para que se possa por em prtica a interdisciplinaridade entre
todos da equipe de sade, caracterizando um perodo atual do pensamento. Alm da
necessidade de expandirem-se futuros trabalhos de pesquisa sobre este tema.
Torna-se necessrio desenvolver a competncia dos enfermeiros para o
planejamento da alta hospitalar, nos cursos de graduao, bem como nos hospitais com
a educao permanente. Fato preocupante em que emergiu nesta pesquisa quando todos
os enfermeiros relataram que nunca havia participado de eventos que esclarecessem
acerca do planejamento da alta hospitalar. Principalmente numa ideia complexa e
integrada da ateno em sade, considerando seus aspectos interdisciplinares e
transdisciplinares no planejamento da alta hospitalar.
119

Fica assim, a perspectiva de retorno dos conhecimentos surgidos nesta pesquisa
aos profissionais de enfermagem da instituio pesquisada; com a oportunidade de estar
contribuindo com apresentao de eventos sobre o planejamento da alta hospitalar, com
a chance de sensibilizar os profissionais quanto interdisciplinaridade e a perspectiva
transdisciplinar.
Fica concludo nesta pesquisa que o enfermeiro pode modificar o destino do
cliente. Atravs de um planejamento de alta hospitalar com esclarecimentos ao cliente
para o cuidado em sade, minimizam os retornos dele ao hospital, diminuindo suas
angustias e desamparos. E modificando o estilo de vida dos clientes egressos dos
hospitais.

Importante o desenvolvimento e a divulgao deste tema, pois, como
identificado nesta pesquisa, a orientao errada pode estragar todo trabalho ou uma falta
de orientao pode estragar tudo o que foi feito anteriormente no tratamento.
A relao de importncia do planejamento da alta hospitalar com a orientao do
cliente para o autocuidado veio com a preocupao dos enfermeiros com o sentido de
continuidade do tratamento em casa e no sentido condicional ensino do autocuidado
para manter o cliente fora da unidade hospitalar.
J as dificuldades da realizao do planejamento da alta hospitalar feito pelos
enfermeiros apontados foram: os recursos humanos escassos, o entrave de dilogo entre
os profissionais das equipes, alm das priorizaes de atividades que os enfermeiros
fazem, sobrecarregando-os.
Por outro lado, conclui-se que os registros de enfermagem no expressam a
totalidade do fazer do enfermeiro, pois, nesta pesquisa foi observado que os enfermeiros
falam da alta hospitalar em determinados momentos e a faz, como identificado na
observao de campo.
No h congruncia entre o que foi visto na observao simples de campo e nas
falas dos depoentes, quando voltamos o olhar para os registros. O pouco registrado no
est servindo como subsdios para expressar os enfermeiros no cuidado, sendo algo
preocupante.
Quanto s interaes entre o enfermeiro com os profissionais de sade, apareceu
uma predominncia ainda da ausncia de dilogo entre mdico e enfermeiro
caracterizando-se como uma das dificuldades do planejamento da alta hospitalar na
instituio estudada.
120

Para as interaes entre enfermeiros e familiares no planejamento da alta
hospitalar, as orientaes so feitas em conjunto com os familiares, com os enfermeiros
envolvidos nas questes referentes s medicaes dos clientes, a partir da identificao
dos seus respectivos acompanhantes, sendo visto como positivo nesta pesquisa.
Houve destaque para a necessidade da existncia de uma equipe
multiprofissional em sade, expresso na fala dos enfermeiros, e que se traduz na
integralidade da assistncia.
Observou-se que as aes de educao para a sade, feitas pelos enfermeiros no
hospital, aos clientes durante o planejamento da alta hospitalar, ainda que verbal,
colaborou no ensino dos cuidados aos cuidadores, no que existiram familiares,
cuidadores e clientes orientados para continuidade dos cuidados em domicilio, junto s
equipes da Estratgia Sade da Famlia.
O enfermeiro um agente de mudanas na equipe multiprofissional de sade,
pois, mesmo diante das dificuldades relacionais existentes com os outros profissionais.
O SUS impulsiona estes profissionais para mudana. Infelizmente, nesta pesquisa
identificou-se que a integralidade da assistncia, conforme preconiza o SUS, acontece
de forma precria sendo difcil de ser operacionalizada na instituio pesquisada. A
perspectiva transdisciplinar que preconizada pelo SUS, aparece como sendo
necessria no ambiente e entre os profissionais do HUAP, principalmente quando se
trata do planejamento da alta hospitalar.
Fica neste estudo uma perspectiva da transdisciplinaridade no planejamento da
alta hospitalar, partindo das atitudes dos enfermeiros, elos das correntes de dilogo e
interaes entre os profissionais, familiares e, principalmente dos clientes
hospitalizados.
Considerando o tema na realidade do SUS e sua articulao com a rede, h
prioridade de aprofundamento nas investigaes sobre o planejamento da alta hospitalar
na influencia estratgia de sade da famlia, o destino dos sujeitos na rede, com base
na integralidade, intersetorialidade, integrao e interao dos sujeitos. Pois, temos o
enfermeiro com elo entre os profissionais e no meramente como aquele que fica 24
horas nos cuidados.
Enfim, o estudo abre uma perspectiva de propor a criao nos hospitais uma
comisso Comisso de Alta Hospitalar composta por equipe multiprofissional (e
interinstitucional) que exercesse a funo de encaminhar de modo correto os clientes e
manter contato extra hospitalar sobre os clientes que dali sasse, de modo a fornecer
121

todas as informaes para o prximo profissional de sade que ir atender este cliente,
aps a alta hospitalar. Alm de sensibilizar os profissionais na vertente interdisciplinar
com perspectiva transdisciplinar para o planejamento da alta hospitalar.














REFERENCIAS

ABRAO, A. L; TEIXEIRA, E. R. Aspectos metodolgicos do estudo transdisciplinar e
da
psicossomtica com o cuidado com o corpo. In: Psicossomtica do cuidado em sade.
So Caetano do Sul: Yendis, 2009.


ASKITOPOULOU, H., KONSOLAKI, E., RAMOUTSAKI, I., ANASTASSAKI, E.
Surgical cures by
sleep induction as the Asclepieion of Epidaurus. The history of anesthesia: proceedings
of the Fifth International Symposium. DIZ, J. C.; FRANCO, A.; BACON, D. R.;
RUPREHT, J.; ALVAREZ, J.
Elsevier Science International Congress Series [ONLINE] London, p.11-17, 2002.
Disponvel em: < Books.Google.com> acesso em: 18 de outubro de 2010.


ATWAL, A. Nurses' perceptions of discharge planning in acute health care: a case study
in one British teaching hospital. Journal Advanced Nursing, New York, v.39, n.5, p. 450-458,
2002.


BACKES, D. S.; BACKES, M. S.; ERDMANN, A. L.; BUSCHER, A. O papel
profissional do
enfermeiro no Sistema nico de Sade: da sade comunitria estratgia de sade da
famlia. Cincia e Sade Coletiva [online]. Rio de Janeiro, v.17, n.1, p. 223-230, 2012.


BARDIN, L. Anlise de contedo. 7 edio. Traduo de Augusto Pinheiro e Luis
Antero Reto. Lisboa: Edies 70, 2011.

123

BORGES, M. J. L.; SAMPAIO, A. S.; GURGEL, I.G.D. Trabalho em equipe e
interdisciplinaridade: desafios para a efetivao da integralidade na assistncia ambulatorial s
pessoas vivendo com HIV/Aids em Pernambuco. Cincia e Sade Coletiva [online] Rio de
Janeiro, v.17, n.1, p. 147-156, 2012.


BRASIL, Ministrio da Sade. Conselho nacional de sade. Resoluo n. 196 de 10 de
outubro de 1996.
Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos,
Braslia, 1996.


BRASIL. ANVISA. Ministrio da Sade. Portaria n 356, de 20 de fevereiro de 2002.
Padronizao da nomenclatura do censo hospitalar. Braslia, 2002.


BRASIL. Cdigo Civil, Cdigo Processo Civil, Constituio Federal. Organizador:
Yussef Said Cahali. 6 edio. So Paulo: RT, 2002.


BRASIL. Lei 8.080/90, de 19 de setembro de 1990. Disponvel em: <
planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em: 10 de outubro de 2010.


BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de aes estratgicas para o enfrentamento das
doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no Brasil. Braslia, 2011. Braslia: Editora do
Ministrio da Sade, 2011.


BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2
edio. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006.


BRASIL. Portaria n. 675/GM de 30 maro de 2006. Disponvel em:
< bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso em: 06 de novembro
de 2011.


BRASIL. Ministrio da Sade. Cartilha da PNH - Pronturio Transdisciplinar e Projeto
Teraputico.
Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2004.
124

CAPRA, F. As conexes ocultas: cincia para uma vida sustentvel. So Paulo: Cultrix,
2002.


CARVALHO, E. de A. Enigmas da cultura. So Paulo: Cortez, 2003.


CASTRO, J. C. M. Vida de Luiza de Marillac: fundadora das irms de caridade.
Petrpolis: Vozes, 1936.


CECLIO, L. C. O. Os Sentidos da Integralidade na Ateno e no Cuidado Sade.
Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social (IMS),Universidade Estadual do Rio de Janeiro
(UERJ); 2001. p. 113-126.


COFEN 358/2009. Dispe sobre a sistematizao da assistncia em enfermagem.
Disponvel em: < site.portalcofen.gov.br/node/4384> Acesso em: 15 de novembro de 2011.


COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Cdigo de tica dos profissionais de
enfermagem. 2007.
Disponvel em: < site.portalcofen.gov.br/node/4158> Acesso em: 5 de outubro de 2011.


COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Decreto nmero 94.406 de 1987. Dispe
sobre o exerccio da Enfermagem e d outras providncias. Disponvel em: <
site.portalcofen.gov.br/node/4173> Acesso em: 12 de outubro de 2011.


COLL, C.; RAMDOM, M. Educao e transdisciplinaridade. So Paulo:
TRION/USP, 2002.


CREMESP. Conselho Federal de Medicina de So Paulo. Centro de Biotica. Manuais,
Internao, Alta Mdica e Remoo de Pacientes. 2005. Disponvel
em:<
www.cremesp.org.br/manual/etica_gineco_obst/etica_gineco_obstetr_capitulo_9.htm>.
Acesso em: 14 de novembro de 2011.


125

DENZIN, N. K.; LINCOLN, Y. S. O planejamento da pesquisa qualitativa: teorias e
abordagens. Porto Alegre: Artmed, 2006.


DOBRO, E. R. L.; SOUZA, J. M.; FONSECA, S.M. A percepo da realidade associada
a uma situao hospitalar e a sua influncia na comunicao interpessoal. Revista da escola de
Enfermagem da USP, So Paulo, v.32, n.3, p.255-261,1998.


DONNANGELO, M. C. A pesquisa na rea da sade coletiva no Brasil. A dcada de
70. Rio de Janeiro: Abrasco, 1983.


FIELDING, N.; M. SCHREIER. Introduction: On the Compatibility between Qualitative
and Quantitative Research Methods. Forum Qualitative Research. Florida., 2001 Disponvel em:
< qualitative-research.net/fqs/fqs-eng.htm> Acesso em:13 de dezembro de 2011.


FINGER, G. Analytical Reviews of General Medicine, Neurology and Pediatrics.
Prediapress: London, 2008.


FOUCAULT, M. O nascimento da Clnica. Traduo de Roberto Machado. So Paulo:
Forense Universitria, 2006.


FOUST, J. B. Discharge planning as part of daily nursing practice. Applied Nursing
Research [online]
New York, v.20, n.2, p.72-77, 2007.


FRANA, G. V. de. A. Autonomia do paciente no cdigo de tica mdica. So Paulo,
2005. Disponvel em: < medicinalegal.com.br/artigos.asp?Crit=21> Acesso em: 14 de
novembro de 2011.


GANZELLA, M.; ZAGO, M.M.F. A alta hospitalar na avaliao de pacientes e
cuidadores: uma reviso integrativa da literatura. Acta Paulista de Enfermagem, So Paulo, v.
21, n. 2, p. 351-355, 2008.

126

GIL, A. C. Mtodos e tcnicas de pesquisa social. So Paulo: Atlas, 2001.


GOLDIM, J. R. Princpio da Beneficincia. Porto Alegre, 2006. Disponvel em:
<www.ea.ufrgs.br/sobreaescola/professores/mariaschuler_transdisciplin.Asp> Acesso
em:12 de dezembro de 2011.


HANDEN, GESTEIRA, MATIOLI. In Figueiredo, N. M. A de. Organizadora. Mtodo e
metodologia na pesquisa cientfica. So Paulo: Difuso editora, 2004.


HUBER, D. L.; MCCLELLAND, E. Patient preferences and discharge planning
transitions. Journal of Proffessional Nursing, Washington, v.19, n.4, p.204-210, 2003.


JUPIASSU, H. O esprito interdisciplinar. Cadernos EBRAER, 2006.


LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A. Metodologia do trabalho cientfico:
procedimentos bsicos, pesquisa bibliogrfica, projeto e relatrio, publicaes e trabalhos
cientficos. 4 edio. So Paulo: Atlas, 1999.


LEOPARDI, M. T. Metodologia da pesquisa em sade. Santa Maria: Palloti, 2001.


LUNARDI, V. L.; LUNARDI FILHO, W. D.; SCHWENGBER, A. I.; SILVA, C. R. A.
Processo de
trabalho em enfermagem/sade no Sistema nico de Sade. Enfermagem em Foco,
So Paulo, v.1, n.2, p.73-76, 2010.


MATOS, R. A. Integralidade e a formulao de Polticas Especficas de Sade. In:
PINHEIRO, R.; MATOS, R. A. Organizadores. Construo da integralidade: cotidiano,
saberes e prticas em sade.
Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de
Janeiro, 2003.
127

MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; VORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H.
Anotaes/registros de enfermagem: instrumento de comunicao para a qualidade do
cuidado? Revista Eletrnica de Enfermagem [online] Gois, v. 08, n. 03, p. 415-421, 2006.


MATURANA, H. R.; VARELA, F. J. A rvore do conhecimento. Campinas: Psy, 1987.


MELLO, M.F.; BARROS, V.M.; SOMMERMAN , A. Encontro Catalisador do
Projeto: A Evoluo Transdisciplinar na Educao. CETRANS. So Paulo: TRIOM, 2002.


MIASSO, A. I.; CASSIANI, S. H. B. Administrao de medicamentos: orientao final
de enfermagem para a alta hospitalar. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo,
v. 39, n.2, p.136-144, 2005.


MICHELI, A. En torno a la evolucin de los hospitales. Gaceta Mdica de Mxico,
Cidade do Mxico, v.141, n.1 p. 59, 2005.


MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 2 ed.
Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 2003.


MINAYO, M.C.S.; DESLANDES, S. F. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade.
9ed. Rio de Janeiro: Ed. Vozes, 2010.


MORAES, M. C. Pensamento eco-sistmico: educao, aprendizagem e cidadania no
sculo XXI.
Petrpolis: Vozes, 2004.


MORIN E. Reforme de pense, transisciplinarit, reforme de luniversit: communication
au Congrs International Quelle Universit pour demain? Vers une volution transdisciplinaire
de lUniversit; 1997 Abr 30
Maio 2; Locarno (Suisse). Disponvel em: < perso.club-
internet.fr/nicol/ciret/bulletin/b12/b12c1.htm.> Acesso em: 21 de janeiro de 2012.
128

MORIN, E. A cabea bem feita: repensar a reforma, reformar o pensamento. 17 edio.
Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2010.


MORIN, E. Amor, poesia e sabedoria. Traduo Edgar de Assis Carvalho. 6 edio.
Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2003.


MORIN, E. Cincia com conscincia. Traduo: Maria D. Alexandre e Maria Alice
Sampaio Dria. 5
edio. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.


MORIN, E. Introduo ao pensamento complexo. So Paulo: Editora Meridional,
2005.


MORIN, E. O mtodo 6: tica. Traduo: Juremir Machado da Silva. Porto Alegre:
Sulina, 2005.


MORIN, E. O Paradigma Perdido: a natureza humana. So Paulo: Publicaes
Europa-Amrica LDA, 1973.


MORIN, E.; CIURANA, E. R.; MOTTA, R. D. Educar na era planetria. Traduo:
Sandra T.
Valenzuela. Reviso tcnica: Edgard de Assis Carvalho. So Paulo: Cortez;Braslia, DF:
UNESCO, 2003.


MORIN, E.; CIURANA, E.R.; MOTTA, R.D. Educar na era planetria. 2.ed. So
Paulo: Cortez, 2007.
NICOLA, A. Dicionrio de filosofia. So Paulo: Martins Fontes, 2007.


NICOLESCU, B. Transdisciplinaridade. Porto Alegre: PPGA/EA/UFRGS. Fita
343-344/2003.
Disponvel em: < http://www.bioetica.ufrgs.br/benefic.htm>. Acesso em: 24 de junho
de 2011.



NICOLESCU, B. Um novo tipo de conhecimento: transdisciplinaridade. 1 Encontro
Catalisador do CETRANS. Escola do Futuro USP. Itatiba, abril de 1999.
129

OCHOA-VIGO, K.; PACE, A.E.; ROSSI, L. A.; HAYASHIDA, M. Avaliao da
qualidade das
anotaes de enfermagem embasadas no processo de enfermagem. Revista da escola de
Enfermagem da USP [online] So Paulo, v. 35, n.4, p. 390-398, 2001.



OMS. Organizao Mundial da Sade. Glossary of therms for Community Health care
and services for older persons. 2004. Disponvel em: <
whqlibdoc.who.int/wkc/2004/who_wkc_tech.ser._042.0pdf.> Acesso em: 10 de outubro de
2010.



OPAS/OMS. Organizao Panamericana da Sade/Organizao Mundial da Sade.
Painel de
Indicadores do SUS. Braslia, v.3, n.7, p. 14, 2008.


PADILHA, M. I. C. de S; MANCIA, J. R. Florence Nightingale e as irms de
caridade: revisitando a histria. Revista brasileira de Enfermagem, Rio de Janeiro, v.58, n.6, p.
723-726, 2005.


PAIM, R.; PAIM, E. Teoria Sistmica Ecolgica de Enfermagem. Lambari: So
Paulo, 2009.


PEARSON, P.; PROCTER, S.; WILCOCKSON, J.; ALLGAR, V. The process of
hospital discharge for medical patients: a model. Journal Advanced Nursing,New York, v.46,
n.5, p. 496-505, 2004.


PENN MEDICINE. The Trustees of the University of Pennsylvania History of
Pennsylvania Hospital.
Philadelphia. 2010. Disponvel em: < uphs.upenn.edu/paharc> Acesso em: 28 de
outubro de 2010.
PEREIRA, L. L.; LIMA, A. F.; LORENCETTE, D. A. C.; GUERRA, G. M. Biotica,
Vulnerabilidade e Sade. So Paulo: Centro Universitrio So Camilo, p.93-109, 2007.


PINHEIRO, R. O cuidado em sade: cuidado e a vida cotidiana. Dicionrio da educao
profissional em sade. ENSP
FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 2009. Disponvel em:
< epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/cuisau.html#topo> Acesso em:13 de dezembro
de 2011.

130

POLIT, D. F.; BECK, C.T. Fundamentos de pesquisa em enfermagem avaliao de
evidencias para a prtica da enfermagem. 7 edio. Porto Alegre: Artmed, 2011.


POMBO, O. Interdisciplinaridade e integrao dos saberes. Liinc em revista, Rio de
Janeiro, 2005.
Disponvel em: < liinc.ufrj.br/revista> Acesso em: 22 de outubro de 2010.


RANNAN, E. R. P.; NISHAN, D. M. Resource Mobilization in Sri Lanka's Health
Sector. Harvard School of Public Health and Health Policy Programme, Institute of Policy
Studies, February 1997, Page 19. Disponvel em: < Books.Google.com> acesso em: 21 de
outubro de 2010.


RISSE, G.B. Mending bodies, saving souls: a history of hospitals. Oxford University
Press, 1990. p. 56.
Disponvel em: < Books.Google.com> acesso em: 28 de outubro de 2010.


RODERICK E. M. Encyclopedia of Medical History, London: Macmillan, 1985.
Disponvel em: < Books.Google.com> acesso em: 28 de outubro de 2010.


ROJAS, M. Rotina de alta hospitalar de um hospital municipal do SUS. So Paulo,
2008.


RUDIO, F. V. Introduo ao projeto de pesquisa cientfica. 8 ed. Petrpolis: Vozes,
1999.


SANSEVERINO, P. de T. V. Responsabilidade Civil no Cdigo do Consumidor e a
Defesa do
Fornecedor. So Paulo: Saraiva, 2002.


SANTOS, I. dos, CASTRO, C. B. Caractersticas pessoais e profissionais de
enfermeiros com funes administrativas atuantes em um hospital universitrio. Revista
da escola de Enfermagem da USP
[online] So Paulo, v.44, n.1, p.154-160, 2010.


131

SCHRAMM, F.R. As diferentes abordagens da biotica. In: PALCIOS, M.; MARTINS,
A.;
PEGORARO, O. Organizadores. tica, cincia e sade: desafios da biotica. Petrpolis:
Vozes, 2002.


SHETLAND, N. H.; BOARD, S. Protocol on Patient Discharge from Hospital.
Approved by Clinical Governance Committee, New York, 2004.


SILVA, C. M. C.; SABIA, V. M.; TEIXEIRA, E. R. O ensino do exame fsico em suas
dimenses tcnicas e subjetivas. Texto Contexto Enfermagem, Florianpolis, v.18, n.3,
p.458-465, 2009.


SILVA, C. R. A. Acolhimento: uma construo transversal, tica, esttica e poltica na
sade.
Dissertao. Rio Grande: Universidade Federal do Rio Grande, 2009.


SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica.
Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 9 ed.,v.1, 2008.



SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica.
Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 7ed.,v.1, 2002.



SPINDULA, T.; SANTIAGO, M. M. A.; MARTINS, E. R. C. O exerccio profissional
dos enfermeiros no contexto dos hospitais universitrios. Escola Anna Nery revista de
enfermagem [online] Rio de Janeiro, v.7, n.3, p. 325-333, 2003.


SYED, I. B. Islamic Medicine: 1000 years ahead of its times. Journal of the Islamic
Medical Association, Bangladesh, v. 2, n.7 p. 2-9, 2002.


TIMI, J. R. R.; MERCER, P. G. ; MARQUARDT, M. A Influncia do Direito no
Exerccio da
Medicina. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
132

TOMURA, H.; YAMAMOTO-MITANI, N.; NAGATA, S.; MURASHIMA, S. ;
SUZUKI, S. Creating an agreed discharge: discharge planning for clients with high care
needs. Journal of Clinical Nursing
[online] Florida, v.20, n.4, p.444-453, 2011.


UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE. UFF Notcias. Huap recebe Comisso de
Avaliao para
Acreditao. Disponvel em: <. huap.uff.br/huap/node/422> Acesso em: 06 de
setembro de 2011.


WHITE, M. J.; HOLLOWAY, M. Patient concerns after discharge from rehabilitation.
Rehabilitation Nursing, Pensilvania, v.15, n.6, p.316-318, 1990.


ZAGO, M. M. F. A reabilitao do cliente cirrgico oncolgico do ponto de vista da
enfermagem: um modelo em construo [tese]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, 2000.


ZARUR, D. Histria da Santa Casa. Rio de Janeiro: Itamb, 1979.


ZWICKER, D.; PICARIELLO, G. Discharge planning for the older adult. National
Guideline
Clearinghouse [online], Washington, 2003. Disponvel em:
< guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id> Acesso em: 18 de novembro de
2011.
APENDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CINCIAS MDICAS
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
MESTRADO ACADMICO EM CINCIAS DO CUIDADO EM SADE

Ttulo da pesquisa: O planejamento de alta hospitalar pelo enfermeiro aos clientes
das unidades clnicas e cirrgicas: perspectiva da complexidade em sade numa atitude
transdisciplinar
Pesquisador responsvel: Fernanda Santos Rodrigues Arajo
Instituio a que pertence o pesquisador responsvel: Universidade Federal Fluminense
Nome do entrevistado:____________________________________Idade:___
RG:______________

Prezado,

O Sr. () est sendo convidado a participar do projeto de pesquisa O planejamento da
alta hospitalar pelo enfermeiro aos clientes das unidades clnicas e cirrgicas: perspectiva
da complexidade em sade numa atitude transdisciplinar ; de responsabilidade da
pesquisadora: Fernanda Santos Rodrigues Arajo. Esta pesquisa tem como objetivos:
1-Descrever o planejamento da alta hospitalar feito pelo enfermeiro, no contexto do SUS.
2-Identificar durante o planejamento da alta hospitalar feito pelo enfermeiro, as interaes
realizadas com os clientes, com a equipe multiprofissional, com os familiares e os setores. 3-
Analisar, a partir do referencial da complexidade, os contedos emergidos sobre o planejamento
da alta hospitalar elaborado pelo enfermeiro, no cuidado para a sade dos clientes.
A justificativa desta pesquisa porque o plano da alta hospitalar pode ser aplicado a
diversos clientes adultos e idosos. No Brasil, em hospitais pertencentes ao SUS, as internaes
para as unidades clinicas e cirrgicas geraram 210.657 atendimentos em 2011. Isto remete a uma
ateno maior de como os clientes esto sendo atendidos, em especial, de como est sendo o
atendimento da enfermagem; mais especificamente, de como so feitas as aes dos enfermeiros
em relao aos planos da alta hospitalar.
Esta pesquisa ir contribuir com dados atualizados para a prtica assistencial de
enfermagem no nas Unidades de Internaes Clnicas e Cirrgicas dos hospitais do SUS.
Participarei de uma entrevista, em local reservado, com 18 perguntas em que minha fala
ser gravada em mdia sonora digital e aps, transcrita no papel. Ser mantido o meu anonimato,
com o uso de nomes de plantas para identificao futura na pesquisa.
Diante das informaes acima, declaro conhecer que serei entrevistado (a), que minha
participao voluntria e garantida a minha privacidade e meu anonimato; que esta pesquisa
contribuir para os clientes das Unidades de Internaes Clnicas e Cirrgicas, para o
desenvolvimento do ensino, para pesquisas futuras e para assistncia de enfermagem. Declaro
conhecer que receberei respostas ou esclarecimentos a qualquer dvida sobre os procedimentos,
riscos, benefcios e outros assuntos relacionados a esta pesquisa. Estou ciente que possuo
liberdade de retirar meu consentimento e deixar de participar do estudo, a qualquer momento,
sem que isso possa me causar qualquer prejuzo.

Eu, _________________________________________RG:______________________,
declaro ter sido informado (a) e concordo em participar, como voluntrio (a), do projeto
de pesquisa acima descrito.


Niteri, ____ de ______________ de 2011.



___________________________________________
Nome e assinatura do entrevistado



___________________________________________
Nome e assinatura do responsvel pela pesquisa
Fernanda Santos Rodrigues Arajo
Discente do Mestrado Acadmico em Cincias do Cuidado em Sade
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa/Universidade Federal Fluminense
Coren RJ 222801


134


APNDICE B
ROTEIRO PARA ENTREVISTA AO ENFERMEIRO
Entrevista n________
DADOS DO PERFIL DO ENFERMEIRO

Idade:_____________________sexo: M( ) F( ) Ano de graduao:______Instituio
formadora:_____________
Tempo de trabalho na unidade de internao clnica da instituio:
___________________________________
Ps graduao: ( ) especializao ( ) residncia ( ) mestrado ( ) doutorado.
Qual ou
quais?________________________________________________________________________
_______

OS CONHECIMENTOS SOBRE O PLANEJAMENTO DA ALTA HOSPITALAR

1. O que voc entende sobre o planejamento da alta hospitalar?
2. Esses conhecimentos partiram de onde? Da graduao? Da prtica do cotidiano?
De cursos?
3. Voc j participou de algum curso ou outro evento que falasse sobre alta
hospitalar? Se sim quais foram?
4. Como voc v planejamento da alta hospitalar? Para o cliente e para o servio de
sade?

O PLANEJAMENTO DA ALTA HOSPITALAR

5. Voc realiza o planejamento da alta hospitalar? Sim ou no? Por qu?
6. Descreva como feito?
7. Em que momento comea o planejamento da alta hospitalar?
8. Quais aspectos que so abordados nessa alta tcnicas, relacionais....?
9. O que favorece a realizao da alta e o que dificulta?
10. Qual tipo de clientela mais se aplica o planejamento da alta hospitalar? (ver
idade, gnero, patologia)

ENVOLVIMENTO FAMILIAR/CUIDADORES

11. O planejamento feito em conjunto com os familiares, cuidadores ou somente
com o paciente?
12. Se em conjunto, quais aes so feitas? Em que momento?
13. Se somente com o paciente, como isso ocorre?

TRABALHO EM EQUIPE NO PLANEJAMENTO DA ALTA HOSPITALAR

14. Quais so os profissionais que participam do planejamento da alta hospitalar?
Quem mais participa? O que cada um faz?
15. Existe um dilogo em conjunto sobre o planejamento da alta hospitalar?
formal
ou informal? Se sim, em quais circunstncias? Quem faz parte?

INTERSETORIALIDADE NA ALTA HOSPITALAR

16. Quando o cliente recebe alta hospitalar, ele recebe encaminhamento para outros
setores? Se sim, quais so? Quem os encaminha?

17. Acontece reinternaes? Se sim, de onde os clientes retornam? Voc poderia me
descrever alguma reinternao recente? O que levou eles a se reinternarem?

18. Existe uma relao entre o retorno desse cliente e a alta hospitalar?







135



APNDICE C
ROTEIRO PARA INVESTIGAO EM PRONTURIO DO CLIENTE
DADOS DO PERFIL DO CLIENTE

Iniciais do cliente__________ Idade: ______ sexo: M( ) F( )
Diagnstico
principal:_______________________________________________________________
Tempo de internao no setor:________. Data de internao no setor:_______________

O PLANEJAMENTO DA ALTA HOSPITALAR

1. Anotaes sobre alta hospitalar pela enfermagem.
2. Tipo de impresso onde registrado o termo alta hospitalar pela enfermagem.

INTERDISCIPLINARIDADE NO PLANEJAMENTO DE ALTA HOSPITALAR

1. Profissionais que fazem anotaes sobre a alta hospitalar.
2. Tipo de impresso onde registrada a alta hospitalar pelos profissionais.

INTERSETORIALIDADE NA ALTA HOSPITALAR

1. Anotaes sobre encaminhamento aps a alta hospitalar. Quais setores? Quais
profissionais?
2. Anotaes sobre a conexo com outros enfermeiros e profissionais.

















136

APNDICE D
DADOS OBTIDOS DOS PRONTURIOS DOS CLIENTES

Pronturio 1
Nome: N de SF
Idade: 76 anos

Patologia: Hrnia de hiato com HDA
Internao: 19-7-10 Alta hospitalar: 22-08-11

Descrio: Depresso + PNM comunitria. Identificados durante internao.
Encaminhada para ambulatrio para possvel cirurgia de hrnia ambulatorialmente. Um dia antes
veio escrito no pronturio: tentar programa de alta hospitalar para amanh (mdico). Enfermeira
apraza e carimba. Tem folha de prescrio de enfermagem em branco, onde o tcnico de
enfermagem
relata: aguardando acompanhante para levar de alta hospitalar. Curativo feito pelo
enfermeiro. Famlia orientada quanto ao cuidado com o idoso. (assistente social).



Pronturio 2
Nome: LPSC
Idade: 16
Patologia: reao hansmica
Internao: 02-8-11
Alta hospitalar: 15-8-11

Descrio: Na evoluo: em tempo: alta hospitalar com orientaes e retorno agendado
no
ambulatrio de hansenase dia 22-8. Na lista de prescrio: escrito pelo mdico item 11:
alta hospitalar. Na anotao de enfermagem: paciente lcido e orientado, ventilando
espontaneamente em ar ambiente, realizado banho de asperso sem queixas no momento.
s
11h alta hospitalar acompanhada por seu familiar. A parte do impresso das prescries
de enfermagem estava em branco, o aprazamento sem carimbo. Internada Teve alta hospitalar
pela dermatologia com encaminhamento para ambulatrio de dermatologia.




Pronturio 3 andar
Nome: URC
Idade: 74
Patologia: Pielonefrite + ITU
Internao: 15/08/11
Alta hospitalar: 23/08/11

Descrio: No relato mdico: paciente internada para tratamento de pielonefrite. Fez uso
de ciprofloxacino apresentando melhora clinica e laboratorial. Tc no evidenciou litase urinaria.
Apresenta lpus cutneo, HAS e dislipidemia fazendo acompanhamento no HUCCF.
Recebe
alta em uso de atb, para trmino de tratamento domiciliar. na anlise do pronturio desta
cliente a AIH veio por fax da upa do Fonseca dia 15 agosto 2011. Veio pela samu em BEG,
segundo evoluo mdica. Aprazamentos carimbados pelo enfermeiro. No ltimo dia 22-8, no
existiam relatos de previso de alta hospitalar por nenhum profissional.






137


Pronturio 4
Nome: M L F dos S.
Idade: 78
Patologia: infeco de sitio cirrgico (ps op. troca valvar).
Internao: 15/08/11
Alta hospitalar: 23/08/11

Descrio: Escrito pelo mdico dia 23-8: conduta: avaliar alta hospitalar (onde
enfermagem no tomou cincia verbalmente sobre este fato). Existente um parecer da
cardiologia para
comisso de curativos onde o enfermeiro escreve que orientou equipe de enfermagem
para
troca de curativos e forneceu material. Prescries de enfermagem em branco e
aprazamento no carimbado pelo enfermeiro.



Pronturio 5
Nome: JAG
Idade: 51
Patologia: neurocirurgia
Internao: 17/07/11
Alta hospitalar: 24/08/11

Descrio: Na prescrio mdica veio escritas as medicaes + alta hospitalar. Pela
enfermagem foram anotados os sinais vitais, cuidados com a GTT e TQT, com a
mudana de
decbito, porm, em nenhum momento, houve registro de orientao para casa nem o
termo
alta hospitalar escrito pela enfermagem.



Pronturio 6
Nome: MCN
Idade: 48
Patologia: AVC isqumico (neurocirurgia)
Internao: 11/08/11
Alta hospitalar: 24/08/11

Descrio: Prescrio mdica com o escrito alta mdica s 16h (visita) pela
enfermagem: anotao dos sinais vitais seguido do termo sem intercorrncias.




Pronturio 7
Nome: HBS
Idade: 71
Patologia: mastectomia radical
Internao: 09/08/11
Alta hospitalar: 24/08/11

Descrio: Prescrio mdica escrito alta hospitalar. Anotao de enfermagem escrito:
15h saiu de alta hospitalar com a famlia.




138

Pronturio 8
Nome: MCNR
Idade: 63
Patologia: Ca mama recidivada.
Internao: 21/08/11
Alta hospitalar: 24/08/11

Descrio: Sem resumo de alta mdica. Evoluo mdica com termo: conduta: alta com
orientaes. O impresso interconsulta com uso exclusivo no ambulatrio do HUAP, servindo
como encaminhamento para oncologia. Sem anotaes referentes pela enfermagem.




Pronturio 09
Nome: ADAS
Idade: 38
Patologia:apendicectomia
Internao: 18/08/11
Alta hospitalar: 04/09/11

Descrio: Pela mdica: conduta: alta prevista para amanha orientar deambulaoNa
prescrio do dia: conduta: alta hospitalar Pela enfermagem: somente anotaes
referentes admisso feitas pela acadmica de enfermagem. Nenhuma referente alta hospitalar.



Pronturio 10
Nome: EB
Idade: 82
Patologia: DPOC (histrico de BK)
Internao: 22/08/11
Alta hospitalar: 04/09/11

Descrio: Em letras garrafais escrita pelo mdico pneumologiasta na prescrio: alta
hospitalar. No havia registro de enfermagem




Pronturio 11
Nome: MADA
Idade: 65
Patologia: pancreatite aguda biliar
Internao: 01/10/11
Alta hospitalar: 25/10/11

Descrio: Tem histrico de enfermagem preenchido pela acadmica de enfermagem.
Tem
evoluo mdica com o termo: conduta: alta orientada. Tem relato pela nutrio:
orientada para alta hospitalar: dieta branda, hipercalrica, hiperproteica feito pela acadmica
de nutrio.
Pelo mdico do dia anterior avaliar alta amanh. Dois dias antes: programar alta nessa
semana.. Pela enfermagem, em relao alta hospitalar, no surgem escritos.





139


Pronturio 12
Nome: JS da S
Idade: 57
Patologia: insuficincia renal crnica + crise hipertensiva
Internao: 22/10/11
Alta hospitalar: 25/10/11

Descrio: Tem evoluo de enfermagem de 40 linhas sem identificao. Tem escrito
mdico
com o termo: alta hospitalar Tem prescrio mdica escrito em letras garrafais alta
mdica.
Tem anotao de enfermagem: s 10:15h alta mdica, saiu deambulando acompanhada
de
parente feito pelo tcnico de enfermagem.




Pronturio 13
Nome: FD de SM
Idade: 26
Patologia: AVE de tronco
Internao: 04/10/11
Alta hospitalar: 04/11/11

Descrio: Anotaes mdicas do dia 3 (um dia antes da alta)...avaliar alta hospitalar
aps resultado de exames.Quando da alta: conduta: alta hospitalar e voltar na quarta feira
15hs.
Um dia antes da alta: relatado pela enfermeira: paciente LOTE, estvel clinicamente,
sem queixas lgica, deambulando. Referente alta hospitalar, pela enfermagem, no
identificaram-se escritos.
















140

APNDICE E

CRONOGRAMA DO DESENVOLVIMENTO DA DISSERTAO

ATIVIDADES
MESES
Elaborao do projeto de dissertao: Maro de 2010
definio do objeto e objetivos.

Elaborao do projeto de dissertao: Junho de 2010
definio do referencial terico.
Elaborao do projeto de dissertao: Julho de 2010
definio da fundamentao terica.
Elaborao do projeto de dissertao: Agosto de 2010
delineamento do mtodo.
Delineamento terico-metodolgico do Setembro a outubro de 2010
projeto de dissertao.
Defesa do projeto de dissertao
Dezembro de 2010
Apresentao ao CEP
Fevereiro de 2011
Aprovao do CEP
Maro de 2011
Redefinio da fundamentao terica
Abril a maio de 2011
Reaprofundamento metodolgico do Junho a julho de 2011
projeto de dissertao
Coleta dos dados para pesquisa
Agosto a novembro de 2011
Tratamento dos dados coletados
Setembro a dezembro de 2011
Desenvolvimento dos resultados e Novembro a dezembro de 2011
discusso da dissertao
Qualificao do projeto de dissertao
Dezembro de 2011
Defesa da dissertao
Fevereiro de 2012





Document Outline

Fernanda Santos.pdf
B-FIicha Catalografica AH18OUT12 A658 Arajo, Fernanda Santos Rodrigues 140 f.
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal Fluminense, Escola de Enfermagem, 2012.
C-SUMARIO AH 18OUT12 2.1 O pensamento complexo p.21 2.2 Os princpios da
complexidade idealizados por Edgar Morin p.23 REFERNCIAS p. 122 APENDICE A p. 133
APENDICE B p. 134 APENDICE C p.135 APENDICE D p.136 APENDICE E p. 140
D1.CONSIDERAES INICIAIS AH 18OUT12
E2.REF TEORICO CONC AH 18OUT12 2.1 O pensamento complexo 2.4 O pensamento
complexo no contexto do SUS
F3. PERCURSO MTODO AH 18 OUT 12
G4.DESCRIO RESULTS AH 18OUT12
H5.ANALISE DISCUS RESULTS AH 18OUT12
I6. CONSIDERAES FINAIS AH 18 OUT 12
J-REFERENCIAS AH 18OUT12 OMS. Organizao Mundial da Sade. Glossary of
therms for Community Health care and services for older persons. 2004. Disponvel em: <
whqlibdoc.who.int/wkc/2004/who_wkc_tech.ser._042.0pdf.> Acesso em: 10 de outubro de
2010.
L-ANEXOS E APENDICES AH 18OUT12 APENDICE A TERMO DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE