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De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010


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/D LQXHQFLD GH ODV GLIHUHQFLDV FXOWXUDOHV
entre terapeuta y paciente
en la alianza teraputica
*
Laura Altimir Colao
Psicloga Clnica.
Magster en Psicologa Clnica
Mencin Estudios de la Familia y la Pareja
Universidad Diego Portales
(laualtimir@mac.com)
Es vano y necio hablar de conocer el griego, ya que en nuestra ignoranciano sabemos
cmo sonaban las palabras, o dnde exactamente deberamos rer, o cmo actuaban los ac-
tores, y entre este pueblo extranjero y nosotros existe no slo una diferencia de raza y lengua,
sino una tremenda brecha de tradicin. Cunto ms extrao, entonces, es que deseemos saber
griego, que intentemos conocer el griego y nos estemos formando siempre alguna idea sobre el
signihcaao ael griego, aunque quien sabe a partir ae que reta:os incongruentes, con que
escaso parecido con el verdadero sentimiento del griego.
Acerca de no conocer el griego
El Lector Comn
Virginia Wolf
RESUMEN
El presente articulo pretenae plantear una reexion respecto tema ae las aife-
rencias culturales, entre terapeuta y paciente, que entran en juego en la relacin
terapeutica y especihcamente en la Alian:a Terapeutica. Se consiaera el trabafo en
el mbito de la Salud Mental Pblica como relevante en trminos del encuentro de
realidades diversas, las del terapeuta o terapeutas, por un lado, y las de los pacientes
o familias consultantes, por el otro. El estudio realizado se bas en las perspectivas
ae terapeutas sistemicos y los factores y fenomenos que puaieron iaentihcar como
relevantes para el quehacer clnico al considerar las variables mencionadas. Los
fenomenos iaentihcaaos fueron. la aproximacion al encuentro con el paciente, el
trabajo con pacientes del servicio pblico; estrategias de manejo de las diferencias
culturales, y hnalmente, como fenomeno central, que las aiferencias culturales estan
permanentemente implicitas para el terapeuta, o bien, se manihestan como telon
de fondo en el trabajo teraputico.
Seccin Clnica
De Familias y Terapias
Dic. 2009-Marzo 2010, 28, 73-82
*
El presente artculo es un extracto de la Tesis de Magster en Psicologa Clnica. Mencin Estudios de
la Familia y la Pareja realizado para la Universidad Diego Portales
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INTRODUCCIN
La identidad cultural es un conjunto
de signifcaciones sociales que han sido
interiorizadas por cada sujeto de acuerdo
a sus experiencias particulares y nicas de
pertenencia a diversos grupos sociales. El
contexto familiar constituye el ncleo por
medio del cual el sujeto va defniendo su
identidad cultural. La religin, la etnia, la
educacin, el nivel socio econmico (NSE),
el gnero, entre otros factores sociales,
infuyen en la experiencia social, y son Iac-
tores por medio de los cuales se comparten
ciertas creencias, tradiciones y prejuicios.
En Chile el trabajo psicoteraputico
en el servicio pblico, se aprecia con fre-
cuencia que los pacientes y/o las familias
consultantes provienen de realidades socio-
culturales muy diferentes a las de sus tera-
peutas. La diferencia cultural est presente
an cuando los grupos sociales no sean tan
marcadamente diversos, como ocurre en
los pases del Hemisferio Norte donde las
diferencias raciales son muy notorias.
En la investigacin realizada, acerca
de la alianza teraputica y las diferencias
culturales, se propone que la teora sist-
mica, proporciona una mirada que permite
realizar un anlisis de cmo se relacionan
los contenidos de las identidades culturales
del paciente y del terapeuta en la alianza te-
raputica. Esta investigacin fue guiada por
algunas preguntas relevantes a su objetivo:
La alianza teraputica se ve afectada por
las diferencias culturales entre terapeuta y
paciente? como se veria aIectada la alianza
por estas diIerencias? y como es manejada
esta diIerencia para benefciar la alianza?
Estudiar la alianza teraputica en la
realidad particular del servicio pblico en
Chile, puede resultar til porque no hay
estudios que aborden cabalmente el fen-
meno de la alianza teraputica en este pas
(Weinstein, 2002) y an menos informacin
acerca de la diversidad cultural y la alianza.
La investigacin result en un intento por
acercarse a este fenmeno enfocndose en
conocer cules son las perspectivas de los
terapeutas sistmicos acerca del efecto de
las diferencias culturales, entre el terapeuta
y el paciente en el establecimiento y evolu-
cin de la alianza teraputica?
Este intento tiene como objetivo ltimo
identifcar los Iactores culturales relevantes
en el establecimiento y mantencin de la
alianza teraputica para poder utilizarlos
eventualmente como herramientas para el
manejo de la alianza en el contexto de la sa-
lud mental pblica en Chile y en la prctica
clnica en general. Para poder abordar esta
temtica de estudio, se analiz el desarrollo
terico del concepto de alianza teraputica,
los hallazgos en relacin al estudio de la
alianza y su relacin con diversas variables
culturales y luego de realizado el estudio y
en virtud de los resultados, se lleg a iden-
tifcar varios Ienomenos importantes en el
proceso de la alianza teraputica asociados
a factores culturales.
DESARROLLO TERICO DEL CONCEPTO
DE ALIANZA TERAPUTICA
La conceptualizacin de alianza tera-
putica plantea que sta se forja entre la
capacidad de insigth del terapeuta y del
paciente y, abarca las dimensiones racional
y emocional de la relacin teraputica en
funcin del trabajo teraputico. (Sterba,
1934; Greenson, 1965 y Zetzel, 1956).
Desarrollos posteriores intentaron
unifcar el concepto como un proceso con
dimensiones que se dan de manera simul-
tnea e interdependiente en la prctica
psicoteraputica. Esta nocin terica luego
fue reconceptualizada para proporcionar un
criterio operacional y medible que abarcara
elementos especifcos e inespecifcos de la
relacin teraputica, independientemente
del modelo terico con el que se trabajara.
Surgi entonces una reformulacin trans-
terica del concepto (Luborsky, 1976 y
Bordin, 1979).
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La formulacin propuesta por Bordin
(1979) defne la alianza como compuesta
por tres dimensiones: tareas, objetivos y
calidad del vnculo. Los objetivos y metas
dirigen o guian el tratamiento hacia un fn y
la calidad del vinculo se refere a la cualidad
afectiva de la relacin entre el terapeuta y el
paciente. Es decir, las dos primeras dimen-
siones aluden a lo racional y la tercera a lo
emocional. Existiria ademas, una infuencia
directa entre las tres dimensiones, donde el
acuerdo de paciente y terapeuta respecto
a metas y objetivos afecta la calidad del
vnculo y la sensacin del paciente de ser
comprendido por su terapeuta y, vicever-
sa. Como vive este proceso el paciente es
central si se observan las difcultades que
aparecen en el proceso teraputico. Una
dificultad central la constituyen lo que
plantea Bordin como rupturas de la alianza
teraputica. Entonces, habran dos mbitos
en los cuales ocurren las rupturas de la
alianza teraputica, los problemas asociados
al vnculo y los desacuerdos en relacin a
las tareas y objetivos de la terapia. Estas
rupturas se generan comnmente por un
impasse o crisis en la que hay una accin
al interior del proceso teraputico percibida
por el paciente como una amenaza a su self
y/o a su experiencia subjetiva (Stolorow y
Atwood, 1992).
HALLAZGOS EN RELACIN AL ESTUDIO
DE LA ALIANZA TERAPUTICA
A partir de la iniciativa de estudiar la
alianza teraputica en sus diversos contex-
tos psicoteraputicos en relacin al proceso
y al resultado de la terapia, se encontr
evidencia que apunta a que el resultado est
estrechamente asociado al vnculo terapu-
tico o alianza. La calidad de la alianza es un
factor predictivo del xito del tratamiento,
hallazgo que trasciende el modelo terico
desde el cual se trabaje. Estos resultados,
sugieren que la alianza es una medida con-
fable para evaluar el resultado de la terapia,
al mismo tiempo que abre la discusin
acerca de la relevancia de examinar cmo
interacta con otras variables (Orlinsky,
Ronnestad y Willutzki, 2004; Alexander
y Luborsky, 1986; Horvath, Gaston y Lu-
borsky, 1993; Horvath y Symonds, 1991;
Orlinsky, Graw y Parks, 1994; Horvath,
2005 y Hentschel, 2005).
Para poder utilizar el concepto de alian-
za teraputica en la prctica clnica, hay
estudios que han intentado identifcar los
momentos crticos de la misma. Uno de estos
momentos crticos es descrito como rupturas
o fuctuaciones de la alianza que son consi-
derados inevitables. Por tanto, es central la
habilidad del terapeuta para enfrentar tera-
puticamente este tipo de procesos negativos
y as reparar la alianza teraputica (Bordin,
1994; Horvath, 1995; Henry y Strupp, 1994,
Safran y Muran, 2000, entre otros).
Hay factores tanto del terapeuta, como
del paciente que entran en juego en la alian-
za y que de alguna manera determinan su es-
tablecimiento y mantencin. En la relacin
terapeuta-paciente entran en interaccin las
subjetividades de ambos, por lo cual, surge
la idea de que la alianza es una construccin
conjunta, que engloba las actitudes, las ex-
pectativas, las opiniones y las construccio-
nes que ambos van desarrollando respecto
al trabajo teraputico. En este contexto, el
vnculo y la cosmovisin del otro resultan
de importancia para el establecimiento de
la alianza teraputica, al mismo tiempo que
sta modula la relacin didica (Sexton y
Whiston, 1994; Corbella y Botella, 2003).
Hay investigaciones que evidencian que
el xito en el establecimiento y evolucin de
una buena alianza, no estara dado por un
engranaje perfecto entre las caractersticas
del terapeuta y el paciente, sino ms bien a
una complementariedad entre stas (Hor-
vath y Luborsky, 1993). Este hallazgo es
fundamental para el entendimiento de cmo
se establece y mantiene la alianza en todo
proceso teraputico y para poder enfrentarse
a la diversidad cultural en terapia.
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Factores como el lenguaje, gnero, etni-
cidad y/o raza, religin y/o espiritualidad,
orientacion sexual, edad, difcultades Iisi-
cas, trauma y realidades socioeconmicas,
frecuentemente afectan directamente en la
relacin teraputica. Las temticas de raza
y cultura, son identifcadas por algunos
estudios como particularmente difciles de
abordar por los terapeutas. Esto, pues son
factores que estn muy directamente rela-
cionados a la identidad cultural y familiar
tanto del terapeuta como del paciente y
que entran en interaccin permanente en
el proceso teraputico. Tambin son con-
siderados relevantes para el desarrollo de
la relacin teraputica, los diversos grados
de conciencia de terapeutas y pacientes
respecto a las propias identidades culturales
(Mishne, 2002 y Day-Vines, et.al., 2007).
En una investigacin, el hallazgo ms
importante fue el que el reconocimiento de
la presencia de elementos culturales durante
la terapia incrementa la credibilidad del
terapeuta, la satisfaccin del paciente, la
profundidad en la apertura del paciente y la
motivacin del mismo por asistir a sesiones
de seguimiento (Sue y Sundberg, 1996).
Si bien en Chile, existen algunas inves-
tigaciones que se aproximan al estudio de
la alianza teraputica, no hay evidencias
respecto a su relacin con factores cultura-
les en el contexto de ste pas.
En funcin de la pregunta de investiga-
cin se recopil informacin relativa a la
percepcin de terapeutas sistmicos frente a
la problemtica de las diferencias culturales
en el establecimiento y mantencin de la
alianza teraputica en el contexto del ser-
vicio pblico. El anlisis se realiz a partir
de la teora fundada, por medio de la cual
se generan descripciones y explicaciones
que facilitan la comprensin del fenme-
no, procurando un aporte terico desde la
investigacin para el mbito clnico.
RESULTADOS
Los resultados de la investigacin arro-
jan fundamentalmente tres fenmenos en la
problemtica de la alianza teraputica en el
contexto de la salud pblica. En virtud del
anlisis de estos tres fenmenos, aparece
un fenmeno central que los integra.
Cmo primer fenmeno los datos
apuntaron a la aproximacin al encuentro
con el paciente, considerado como un
encuentro humano entre dos sujetos que
interactan de un modo particular. Dentro
del contexto de los momentos crticos de la
alianza teraputica, que son identifcados
como el establecimiento del compromiso
teraputico, el proceso de construccin
de la alianza y la delimitacin del espacio
teraputico, aparecen ciertas nociones
acerca de cmo ocurre este encuentro y hay
factores facilitadores y obstaculizadores
de la relacin. Los facilitadores son iden-
tifcados como: las actitudes del terapeuta
de curiosidad, respeto, calidez, empata,
fexibilidad y desprejuicio; la confanza y
el respeto mutuo; la extensin de la expe-
riencia clnica; la motivacin del paciente;
la claridad que tenga el paciente respecto
a la terapia y al motivo de consulta; y un
nivel de compromiso con el propio proceso
teraputico que permita trabajar conjunta-
mente. Los obstaculizadores del encuentro
con el paciente son identifcados como: la
falta de experiencia clnica; la prdida de
motivacin del paciente; las situaciones de
impasse; dudas respecto a la utilidad de la
terapia; y el grado de exigencia del paciente.
Al darse el fenmeno del encuentro con
el paciente, se identifcan ciertas estrategias
de intervencin de los terapeutas. Ests son
defnidas como las estrategias clinicas, la
supervisin del terapeuta y, la evaluacin
de la calidad de la alianza teraputica por
medio de indicadores de una buena alianza
y de una alianza dbil. Las estrategias cl-
nicas consisten en: generar una conexin
emocional con el paciente, logrando la
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sintona emocional y un entendimiento
racional; adecuarse al lenguaje del paciente
y el centrarse en sus necesidades; el manejo
de los elementos implcitos de la relacin,
poniendo atencin a lo no dicho por el
paciente, abordando aspectos vinculares
de la relacin y cuestionando la posicin
de experto en funcin de la relacin tera-
putica; el manejo de las difcultades de
la relacin, dando espacio a la superacin
del conficto; utilizar la subjetividad del
terapeuta en funcin de la relacin con el
paciente, explicitar concepciones propias
del terapeuta, sentimientos, creencias o
pensamientos respecto a lo que le plantea el
paciente; y hacer uso de nociones tericas
comprensivas como la transferencia.
Para evaluar la calidad de la alianza,
los terapeutas identifcan indicadores. Los
indicadores de una buena alianza seran: la
adhesin a terapia; un buen clima emocio-
nal en las primeras sesiones; la reciprocidad
en el vnculo; superar positivamente situa-
ciones de conficto; una sensacion compar-
tida de comodidad; la capacidad de pensar
el problema en conjunto; la percepcin del
terapeuta de que el paciente est motivado
a seguir asistiendo a la terapia; el trabajo
teraputico del paciente entre sesiones; la
sensacion de tener afnidad con el paciente;
y fnalmente, el que el paciente se sienta
libre de expresar cmo se siente en la te-
rapia. Los indicadores de una alianza dbil
seran: la disminucin de la motivacin del
paciente por asistir a terapia y la desercin
temprana de la terapia.
Las consecuencias del fenmeno como
est descrito con anterioridad, resultan en
la clarifcacion del problema y el contrato
de trabajo teraputico, la consolidacin de
la alianza teraputica y la resolucin de las
situaciones de impasse, o bien, el surgi-
miento de una nueva situacin de impasse
que conlleva un nuevo desafo hacia la
superacin.
Las condiciones intervinientes del fe-
nmeno del encuentro teraputico, son el
paradigma sistmico desde el cual se trabaja
y que gua las estrategias de intervencin y
el trabajo con familias.
El segundo Ienomeno identifcado es el
trabajo con pacientes del servicio pblico,
donde prioritariamente intervienen factores
sociales y culturales. El trabajo de la alian-
za en el proceso teraputico con pacientes
en el servicio publico, se ve infuido por
situaciones del contexto como el que los
pacientes lleguen en un estado de crisis o
muy desbordados, una alta presin asisten-
cial, asistencia a sesiones poco constante y
la cultura hospitalaria que lo enmarca. Al
abordar el Ienomeno se defnen como rele-
vantes algunos antecedentes del paciente
como las condiciones de vida del paciente y
sus caractersticas socioculturales. Adems,
en la informacin recopilada se describen
propiedades del fenmeno que lo compleji-
zan, como las diferencias entre las visiones
de mundo del terapeuta y del paciente y, las
diferencias educativas entre el terapeuta y
el paciente.
Al enfrentarse a ste fenmeno, los
terapeutas tienden a utilizar estrategias de
intervencin ms directivas y/o psicoeduca-
tivas, cuando la psicopatologa del paciente
es muy grave, o bien, cuando la falta de
informacin es un factor que obstaculiza
el proceso teraputico. Tambin ponen
nfasis en el contacto emocional como eje
central del trabajo teraputico y la necesi-
dad de supervisin de los terapeutas. Estas
estrategias se complejizan a medida que en
el fenmeno del trabajo con pacientes del
servicio pblico, aparecen otros factores
que difcultan el proceso teraputico y que
se corresponden en trminos generales
con las difcultades en la alianza revisadas
en el primer fenmeno. Lo que reaparece
como relevante en funcin de las diferen-
cias culturales percibidas en terapia, son
las actitudes del paciente hacia la terapia y
el terapeuta, entendidas como: la prdida
de motivacin, dudas respecto a la terapia
psicolgica y medicamentosa, bajo nivel de
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compromiso con la terapia, un resentimien-
to social hacia el terapeuta, una actitud de
aceptacin del rol de experto del terapeuta,
el grado de exigencia de los pacientes y
resistencia a la posibilidad de cuestionar
sus creencias culturales. Adems, aparecen
como difcultades, las creencias y expecta-
tivas de los pacientes acerca de la terapia y
del terapeuta, en el sentido de la poca clari-
dad respecto al motivo de consulta y acerca
de lo que es una terapia, o bien, la existencia
de expectativas anticipada respecto a cmo
debe ser el terapeuta.
Frente a estas difcultades y como con-
secuencias de las mismas, se identifcan
estrategias de manejo de las diferencias
culturales, lo que constituye un tercer
fenmeno de estudio. Al analizar este fe-
nmeno, reapareci como un antecedente
relevante, las actitudes que debe adoptar el
terapeuta, como: su autenticidad asociada a
un inters genuino por los contenidos cultu-
rales del paciente, el poner entre parntesis
el propio sistema de creencias y respetar
las diferencias culturales. Tambin est
presente el intentar entender la manera en
que el paciente se relaciona con su cultura
de manera particular y nica. Tambin se
observa que en la atencin de pacientes
similares culturalmente, existe el riesgo de
no indagar en la experiencia particular del
paciente, pues habra ciertas comprensiones
de signifcado que se podrian dar por senta-
das en base a la similitud cultural.
Entonces, las condiciones mnimas para
poder trabajar con las diferencias culturales
son el mantener el inters por el paciente
pese a no entender su idiosincrasia y que
exista un reconocimiento mutuo y explcito
de la diferencia cultural, lo que implica la
inclusin de la subjetividad del terapeuta.
En este contexto es que se elaboran estrate-
gias especifcas para el manejo de estas diIe-
rencias culturales para favorecer la alianza
teraputica. Las principales estrategias, son
acoger al paciente utilizando como herra-
mientas teraputicas los elementos de su
identidad cultural; elaborar metas conjuntas
considerando los factores culturales; abrir el
dilogo en relacin a la diferencia cultural
entre terapeuta y paciente; en ocasiones
reconocer cuando el terapeuta ha tenido ms
oportunidades sociales; utilizar las diferen-
cias culturales para realizar intervenciones
novedosas; cuestionar la conducta y no al
paciente; hablar acerca de los sentimientos
de inadecuacin del paciente frecuente-
mente asociados a temticas sociales y
culturales; y en ocasiones explicitar creen-
cias propias del terapeuta. Es fundamental
el reconocimiento de las estrategias como
herramientas fexibles, enmarcadas en una
actitud respetuosa del ritmo teraputico
de cada paciente y su proceso teraputico
particular y, en la modalidad de terapia
con la que se est trabajando (individual
o familiar).
Como resultado de la utilizacin de las
estrategias especifcas para el Ienomeno
de las diferencias culturales, se evala que
stas permiten una mayor comprensin
del paciente en su especifcidad cultural,
proporciona un espacio para la ruptura y
reparacin de la alianza teraputica como
un proceso de evolucin de la relacin y
de la alianza, y fnalmente Iavorecen el
fortalecimiento de la alianza.
El fenmeno que aparece como central
en funcin de los resultados y el anlisis
realizado es que las diferencias culturales
estn permanentemente implcitas para el
terapeuta, o bien, como teln de fondo en
el trabajo teraputico. Estas diferencias cul-
turales aparecen cuando se ve amenazada
la alianza teraputica y en funcin de su
mantenimiento es que se implementan las
estrategias especifcas. El reconocimiento
de las diIerencias como difcultades tera-
puticas se visualiza ms claramente en el
contexto de pacientes del servicio pblico
en el cual las diferencias socioculturales
son ms evidentes. En el encuentro tera-
putico entran en juego las subjetividades
tanto del terapeuta como del paciente y las
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diferencias culturales en variadas ocasiones
amenazan la alianza teraputica, por lo cual
se actualizan durante el proceso teraputico.
La Iacilidad para identifcar las diIerencias
culturales que resultan crticas para el
establecimiento y desarrollo de la alianza
teraputica en el trabajo con pacientes del
servicio pblico, sugiere que ste es un eje
transversal de la psicoterapia an cuando
permanezca implcito. Las dificultades
centrales en este proceso estn asociadas a
las actitudes de los pacientes hacia la terapia
y el terapeuta, o bien, se manifestan como
creencias y expectativas hacia la terapia y
el terapeuta.
Las refexiones que surgen a partir del
fenmeno en que las diferencias culturales
permanecen implcitas para el terapeuta en
el trabajo teraputico y la alianza, giran en
torno a que es un tema que no ha sido con-
siderado ms all del contexto en el que se
desarrolla la relacin teraputica. Tambin
pareciera estar asociado a una difcultad
para explicitar las diferencias en el trabajo
con la alianza, o bien, con la difcultad de
poder reconocerlas como un eje central en
el encuentro teraputico que infuye en cada
micro proceso teraputico.
DISCUSIN
A partir de los resultados obtenidos en
el proceso de investigacin, la apreciacin
de los terapeutas entrevistados en relacin
a las diferencias culturales y la alianza
teraputica experimenta un movimiento
de lo general hacia lo particular, que en
trminos generales coincide con los pos-
tulados tericos acerca de la alianza. En
primera instancia, se identifcan nociones
generales acerca del encuentro teraputico,
luego se visualizan las diferencias culturales
en funcin de la atencin de pacientes con
caractersticas diversas especialmente en el
contexto de la salud publica y, fnalmente,
se especifcan los modos de abordaje de
las diferencias en funcin de la alianza
teraputica y su preservacin. El reconoci-
miento de las diferencias culturales como
un eje central del proceso teraputico y en
los momentos crticos de la alianza (crea-
cin y mantencin), puede ser visto como
una herramienta til para los clnicos. En
especial si se considera que el proceso de
ruptura y reparacin de la alianza terapu-
tica y la aparicin de diferencias culturales
entre terapeuta y paciente, son aspectos
reconocidos como inevitables dentro del
proceso teraputico.
Otra dimensin en la cual se observa-
ron diferencias culturales, es en el mbito
familiar, en el cual surgen una diversidad
de culturas familiares. En el contexto psi-
coteraputico, la cultura familiar podra
ser considerada una diferencia cultural,
en tanto es el espacio fundamental en el
que se defnen las identidades culturales,
creencias, tradiciones, preconcepciones o
bien las visiones de mundo de cada sujeto.
La interaccin entre las subjetividades del
terapeuta y del paciente, est cruzadas por
la cultura familiar y este constituira un
elemento crtico para el abordaje de las
diferencias en la alianza teraputica. El
enfoque familiar-sistmico, permite una
comprensin del fenmeno que integra
las diferencias como constitutivas de la
accion y refexion teraputica. El indagar
en la percepcin de terapeutas que trabajan
con este enfoque terico como una mirada
ecolgica del fenmeno, resulta coherente
quizs porque permite una comprensin de
las diferencias culturales ms integrativa.
Las limitaciones que presenta la in-
vestigacin realizada son variadas: es un
estudio descriptivo y exploratorio, por lo
que se podra beneficiar del estudio de
medidas empricas de la alianza; aborda la
perspectiva de los terapeutas, de manera que
sera de utilidad investigar la perspectiva de
los pacientes en relacin a las diferencias
culturales y cmo ellos las experimentan
al interior de los propios procesos tera-
puticos; y quedan fuera de consideracin
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los inmigrante ilegales, que no son parte
del sistema de servicio pblico y que po-
dran representar un desafo an mayor en
relacin a las diferencias culturales entre
terapeutas y pacientes. Adems, queda
abierta la posibilidad de abordar el tema en
profundidad elaborando mtodos de evalu-
acin que sirvan a los clnicos en su trabajo
con la alianza teraputica. Otra lnea de in-
vestigacion podria ser defnir estrategias de
manejo de las diIerencias que sean lo sufci-
entemente amplias como para poder abarcar
la multiplicidad de contenidos culturales,
as como guiar en la prctica el trabajo con
pacientes culturalmente diversos.
Finalmente, cabe mencionar la im-
portancia de considerar los estudios de
la alianza teraputica en el contexto de la
terapia Iamiliar. En su especifcidad, caben
al menos tres aspectos nuevos a considerar
en la alianza teraputica (Beck, Friedlander
y Escudero, 2006):
La Alianza Intra-sistema: se rehere esen-
cialmente a un sentido de propsito de
la terapia, compartido por los miembros
de la familia. stos se perciben a s
mismos como trabajando de manera
colaborativa en pro de un objetivo co-
mn y mejorar las relaciones al interior
de la familia.
Alianzas divididas en relacin al terapeu-
ta: los miembros ae la familia aiheren
radicalmente en sus actitudes para con
la terapia o el terapeuta. Este fenmeno
es considerado inevitable en terapia
familiar.
Grado de seguridad dentro del sistema
terapeutico: principalmente se rehere a
indicadores como el que los pacientes
muestren cierta vulnerabilidad en la
terapia, o bien, el deseo de que otro
miembro de la familia pueda expresarse
y, hnalmente, la posibiliaaa que aa la
terapia familiar de revelar secretos o
informacin desconocida para el resto
de la familia.
Dentro de las multiples variables y
difcultades que presenta el trabajo con
familias y parejas, aparece el desafo de,
adems, incluir las diferencias culturales en
el proceso de establecimiento y mantencin
de la alianza terpautica. Sin embargo,
esta misma difcultad plantea una singular
fexibilidad en la modalidad de trabajo.
Al terapeuta se le est permitido explorar
las experiencias subjetivas y culturales de
cada miembro de la familia o pareja, abrir
espacios de dilogo en un contexto donde
hay ms de una fuente de informacin y
moverse entre la alianza con uno y otro
miembro del sistema consultante. Entre
muchas alternativas, tambin est la posi-
bilidad de identifcar lo que ocurre con su
propia subjetividad al interior del sistema
teraputico e incorporar las diferencias cul-
turales como una posibilidad de conocer al
otro, desde una postura de ignoracia.
Se podra plantear entonces que, si bien,
la multiplicidad de variables que aporta la
vision sistmica, complejiza el estudio de
la alianza teraputica en el contexto de las
diferencias culturales, tambin lo enriquece
y fexibiliza. La modalidad de co-terapia y
el equipo detrs del espejo, son herramien-
tas tiles para la deteccin de los factores
que entran en juego en la alianza, tanto con
las diferencias culturales como en las mul-
tiples alianzas que se establecen al interior
del sistema teraputico, pues nos permiten
ser ms concientes de nuestra propia sub-
jetividad como terapeutas.
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