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20128(1)pp.40-6
Helenice Charchat-Fichman1
Conceio Santos Fernandes2
J. Landeira-Fernandez3
Resumo
Cada vez mais, reabilitao neuropsicolgica e psicoterapia cognitivo-comportamental
veem apresentado caractersticas em comum. O presente trabalho apresenta um modelo de interface entre essas duas abordagens de intervenes teraputicas. O modelo
tem como base mecanismos de plasticidade neural e descreve estratgias relacionadas
com avaliao neuropsicolgica detalhada do funcionamento neurocognitivo-comportamental do paciente. Essa avaliao representa uma condio essencial para o desenvolvimento de estratgias eficazes de interveno psicolgica. O modelo tambm sugere uma orientao com os familiares e outros indivduos que convivem diretamente
com o paciente. Finalmente o modelo prope a associaes de tcnicas de estimulao
das funes neuropsicolgicas comprometidas e de desenvolvimento de formas alternativas para o emprego de funes neuropsicolgicas preservadas assim como tcnicas cognitivo-comportamentais capazes de promover mudanas para um repertrio
psicossocial adaptado nova condio do paciente.
Palavras-chave: neurocincias, neuropsicologia, psicoterapia.
Abstract
Doutor - (Professora).
Mestrado - (Neuropsicloga).
3
Doutor - (Professor) - Rio de Janeiro - SP Brasil.
1
2
40
INTRODUO
O presente trabalho tem como objetivo retratar as relaes existentes entre as intervenes praticadas na terapia
cognitivo-comportamental, a reabilitao neuropsicolgica
e as neurocincias, descrevendo uma proposta de modelo
denominado de psicoterapia neurocognitivo-comportamental.
Observaes clnicas demonstram a necessidade do
estudo da interface terica da neurocincia com a psicologia.
Doenas neurolgicas, como demncia frontal e epilepsia do
lobo temporal, provocam distrbios diretos na cognio e manifestaes afetivas e comportamentais. Alteraes neurolgicas
com impacto direto na cognio podem afetar secundariamente
o humor e a vida afetiva do paciente, especialmente quando o
quadro neurolgico promove impacto significativo nas atividades da vida diria. Outro aspecto importante a ser salientado
refere-se a padres comportamentais, cognitivos e emocionais
disfuncionais (depresso, transtorno de ansiedade, entre outros) em virtude de experincias ao longo da histria de vida que
podem ter impacto no desenvolvimento de padres de conexes
neurais (Fichman-Charchat, 2003; Charchat-Fichman, 2006).
Certamente existem circuitos neurais responsveis pelas
mais diversas funes mentais, tais como emoes, cognies
e comportamentos. Desse modo, as construes psicolgicas,
mesmo as disfuncionais e que causam psicopatologias, so
fundamentadas nas relaes entre o ambiente social em que o
indivduo se encontra e circuitos neurais responsveis pela sua
atividade mental (Kandel, Schawartz, & Jessel, 1995). A partir
dessa perspectiva, sabe-se que as intervenes teraputicas
(psicoterapia e reabilitao) podem cooperar de maneira eficaz
para regulao e, at mesmo, extino de psicopatologias, mediante a modificao estrutural e funcional do sistema nervoso
central (Kumari, 2006; Linden, 2006).
NEUROPLASTICIDADE: A BASE
DO PROCESSO DE INTERVENO
PSICOTERAPEUTICA
41
2009). A partir delas podem ocorrer uma adaptao e uma reorganizao de estruturas e funes cerebrais. Logo, o ambiente
(neste caso referindo-se s intervenes) necessrio para
modulao e modificao neural. As tcnicas psicoteraputicas e
de reabilitao possibilitam a percepo das experincias, alm
de prtica e estimulao repetida (Duffau, 2006; Robertson &
Murre, 1999). Elas facilitam o fenmeno da plasticidade neural,
promovendo o fortalecimento de uma habilidade ou tarefa, que
estimula um circuito neural especfico em detrimento da inibio
de outros (Duffau, 2006).
Os estudos de neuroimagem corroboram essa ideia,
mostrando que a reativao de estruturas neurais induzida por
imagens mentais, observao comportamental ou treinamento
passivo em pacientes com problemas neurolgicos e psiquitricos (Duffau, 2006). Em outras palavras, processos cognitivos
e comportamentais alteram os processos biolgicos durante a
reabilitao e a psicoterapia (Robertson & Murre, 1999). Esses achados recentes da neurocincia evidenciam a estreita
interface entre cognio, comportamento, emoo e crebro.
Entre os tipos de plasticidade encontram-se a regenerao e a plasticidade axnica, dendrtica, somtica e sinptica.
A plasticidade sinptica se refere mudana na fora da neurotransmisso induzida por conexes sinpticas realizadas no
passado (Johnston, 2009). Segundo Andrade e Junior (2005),
esse tipo de plasticidade associado aprendizagem. Consequentemente, o mecanismo de neuroplasticidade mais
discutido quando se pensa nas intervenes teraputicas.
Essas intervenes se baseiam na construo de novos
repertrios comportamentais aprendidos e na formao de
novas memrias.
Estudos empregando neuroimagem funcional e estrutural
com pacientes acometidos com transtornos de ansiedade, como
por exemplo transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT), fobias
especficas, ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo
e transtornos de humor, veem mostrando como a psicoterapia
tem a capacidade de produzir seus efeitos teraputicos por meio
de alteraes em determoinados circuitos neurais (Callegaro &
Landeira-Fernandez, 2007; Cruz & Landeira-Fernandez, 2007;
Etkin & Wagner, 2007; Porto et al., 2006).
Os estudos mostram, inclusive, um padro de funcionamento cerebral comum a alguns transtornos de ansiedade,
destacando maior ativao da amgdala e da nsula associada
a emoes negativas e ao medo (Landeira-Fernandez, 2011).
Etkin e Wager (2007), por exemplo, realizaram um estudo de
meta-anlise em que observaram esses aspectos. Segundo
Paulus e Stein (2006), o crtex insular est relacionado com a
aprendizagem de respostas aversivas, o que poderia explicar
essa ativao da nsula, enquanto a amgdala est relacionada
com a ativao de perigo, o que explicaria a associao com
respostas de medo e ansiedade. Os indivduos com transtornos
de ansiedade apresentam uma resposta disfuncional exagerada
de medo a situaes aprendidas e condicionadas ao longo da
vida, o que justifica uma maior ativao desse circuito neural.
MODELO DE INTERVENO
NEUROCOGNITIVO-COMPORTAMENTAL
O modelo de interveno neurocognitivo-comportamental combina tcnicas de reabilitao neuropsicolgica e
psicoterapia cognitivo-comportamental, utilizando como base
explicativa os mecanismos de plasticidade neural.
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de reabilitao especficos para cada caso, visando ao restabelecimento das funes comprometidas ou sua compensao
(Fuentes et al., 2007; Rufo-Campos, 2006).
cognitiva, com base no modelo de processamento de informaes; (c) psicologia comportamental, fundamentada nas teorias
de aprendizagem e anlise experimental do comportamento
(Charchat-Fichman, 2006; Wilson, 1999).
A neuropsicologia cognitiva compreende as relaes
entre distrbios cognitivos e os circuitos neurais envolvidos.
Retrata as funes cognitivas comprometidas e preservadas
e, assim, auxilia o diagnstico de doenas neurolgicas e psiquitricas (Lezak, 1995).
A psicologia cognitiva consiste no conjunto terico que
concebe a mente humana como um processador de informaes,
oferecendo recursos para lidar com as mais diversas condies
presente no meio ambiente (Sternberg, 2000). A psicologia cognitiva, ao desenvolver experimentos com indivduos saudveis,
prope modelos sobre o funcionamento cognitivo humano, possibilitando, assim, a identificao de funes cognitivas passveis
de reabilitao, e define a metodologia para treinamento ou
compensao das dificuldades neuropsicolgicas.
A psicologia comportamental tem como finalidade
desenvolver uma anlise funcional das contingncias que
regulam o comportamento do paciente e mapear o impacto
das alteraes cognitivas nas atividades da vida diria e no
contexto psicossocial especfico no qual o paciente se encontra
inserido. Alm disso, a psicologia comportamental originou a
psicoterapia cognitivo-comportamental, que oferece tcnicas
de interveno para o desenvolvimento de um novo repertrio
comportamental e cognitivo mais adaptativo, que minimize os
efeitos dos distrbios cognitivos do dia a dia dos pacientes
(Charchat-Fichman, 2006; Rang, 1995).
Reabilitao neuropsicolgica
A reabilitao neuropsicolgica o processo teraputico
que visa habilitar o paciente com disfuno neurolgica a se
adaptar a seu novo contexto psicossocial (famlia, escola, profisso, ocupao, atividades da vida diria instrumentais e bsicas)
(Kertesz, 1993; Wilson, 1999). Os dois princpios que guiam a
prtica da reabilitao neuropsicolgica so: (a) recuperao e
(b) compensao (Wilson, 1999). A finalidade da recuperao
treinar a funo cognitiva comprometida, enquanto a da compensao ensinar formas alternativas de realizar atividades
que dependem da funo cognitiva comprometida ou, ainda,
maximizar o uso de funes cognitivas preservadas ou, por fim,
proporcionar uma reestruturao ambiental. Esses dois princpios
podem ocorrer de maneira sequencial ou combinados em uma
reabilitao. O programa de reabilitao mais abrangente que
um simples treinamento cognitivo, e os aspectos emocionais,
sociais e ambientais contribuem de modo marcante para o sucesso dessa interveno teraputica (Charchat-Fichman, 2006).
Terapia cognitivo-comportamental
A terapia cognitivo-comportamental rene tcnicas de
interveno sobre cognies, comportamentos e emoes.
Nesse modelo teraputico, as crenas (crenas centrais e pensamentos automticos), as reaes emocionais e as respostas
comportamentais esto interligadas e a interveno sobre alguma delas promove modificaes tambm nas outras (Arajo
& Shinohara, 2002; Beck, 1993; Knapp, 2004; Rang, 1995).
O modelo de psicopatologia baseado na terapia
cognitivo-comportamental envolve avaliaes e interpretaes
disfuncionais para o indivduo sobre as situaes e o ambiente
de maneira geral. Com isso, a partir de um estmulo, o modo
de funcionamento desse indivduo ativado. Esse modo de
funcionamento compreende o que ele acredita, as emoes
associadas a essas crenas e os padres de comportamento
aprendidos para lidar com essa estrutura cognitivo-emocional.
A terapia busca modificaes desses padres estabelecidos
por meio de tcnicas comportamentais, experienciais e cognitivas para o desenvolvimento de novos comportamentos,
a autorregulao de emoes e a reavaliao das situaes
(Beck, 1993; Rang, 1995).
Entre essas tcnicas podem ser citados como exemplos:
terapia de exposio, muito utilizada para diversos transtornos
de ansiedade, auto-instruo, resoluo de problemas, a distrao, o reforamento condicionado e controle de estmulos, a
monitorizao e conscientizao sobre as prprias dificuldades,
alm da reestruturao das cognies e reavaliao das prprias interpretaes (Rang, 1995).
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A avaliao neuropsicolgica possibilita uma compreenso detalhada do funcionamento neurocognitivo-comportamental do paciente, sendo assim uma condio fundamental
para o desenvolvimento de estratgias eficazes de interveno
psicolgica.
A segunda etapa consiste na orientao e psicoeducao dos familiares e outros indivduos que convivem diretamente com o paciente (escola, ambiente profissional, outros
profissionais da rea da sade). Nessa etapa, o terapeuta
realiza algumas sesses iniciais com o objetivo de apresentar
o quadro clnico do paciente aos familiares e ensinar estratgias
de estimulao e compensao cognitiva no ambiente natural,
bem como ajudar em diferentes dificuldades no processo de
adaptao. Essa etapa inclui visita escola, ao ambiente profissional ou a outro espao de convvio social importante na
vida do paciente. Esse processo de orientao ocorre durante
a interveno, pelo menos uma vez por ms, para manuteno
das estratgias desenvolvidas e criao de novas em decorrncia da evoluo do paciente.
A terceira etapa refere-se ao treinamento cognitivo. Nessa fase so elaboradas tcnicas de estimulao das funes
neuropsicolgicas comprometidas e de desenvolvimento de
formas alternativas para a realizao das tarefas utilizando as
funes neuropsicolgicas preservadas.
A quarta etapa envolve a aplicao de tcnicas cognitivo-comportamentais para a mudana para um repertrio psicossocial mais adaptativo nova condio do paciente. O paciente
deve aprender a controlar os efeitos secundrios da ansiedade
e da oscilao do humor. O processo da autoconscientizao
das contingncias que controlam seu comportamento fundamental nessa fase do tratamento.
Na maior parte das vezes, a terceira e quarta etapas
ocorrem simultaneamente em uma ou duas sesses semanais.
Alm das atividades na clnica, o paciente realiza em casa atividades orientadas por familiares ou estagirios de psicologia.
Diversosquadrospsicopatolgicos sao beneficiados com este
tipo de interveno combinada. A seguir sero exemplicados
brevemente possibilidades das etapas de interveno neurocognitiva em 3 quadros clnicos: Transtornos Invasivos, Transtorno
do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e demncias.
Nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento,por
exemplo, enfatiza-se o dficit em leitura social. Tais dficits
estariam tambm associados aos prejuzos em funes executivas (FE) (Ozonoff, Strayer, Mcmahon, & Filloux, 1994). De
acordo com a abordagem neurocognitiva-comportamental, a
interveno se daria atravs de: (1) reabilitao dessas funes
atravs de exercicios especficos, como organizao de histrias com incio, meio e fim, compreenso de cenas em filmes
para estimular a organizao perceptual e gerao de hipteses
sobre o comportamento do outro (3 etapa) e (2) utilizao de
uma abordagem psicoterpica que envolve o desenvolvimento
de habilidades sociais, especialmente as empticas, voltadas
para situaes do cotidiano do paciente (4 etapa ).
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CONSIDERAES FINAIS
A psicoterapia neurocognitivo-comportamental prope
uma metodologia de interveno baseada na interface da
psicologia cognitiva com a neurocincia. Essa prtica clnica
vem sendo utilizada em diferentes transtornos psiquitricos e
doenas neurolgicas. Modelos clnicos de avaliao e interveno esto sendo propostos para os casos de transtorno do
dficit de ateno, sndrome de Asperger, transtorno bipolar,
comprometimento cognitivo leve no envelhecimento, doena
de Alzheimer, doena de Parkinson, traumatismo craniano e
acidente vascular cerebral, entre outros.
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