Conceptos Basicos para El Contro Del Infecciones IFIC Spanish Book 2013 - PRESS

i
Conceptos bsicos de control de infecciones

de IFIC
2da edicin Revisada en 2011
(Publicado anteriormente como Control de infecciones:
Conceptos bsicos y capacitacin)
Editores
Candace Friedman
William Newsom
ii
International Federation of Infection Control, 2011
Todos los derechos reservados.
ISBN 978-0-9555861-0-1
Un registro de catlogo de este libro se encuentra disponible
en la British Library.
Aunque sostenemos la veracidad y exactitud de las directrices e
informacin que figuran en este libro, ni los autores ni la International
Federation of Infection Control aceptan responsabilidad legal por
cualquier prdida o perjuicio que pudiera resultar de acciones ejercidas o
decisiones tomadas en base a la informacin contenida en este libro.
Queda prohibido reproducir, almacenar o transmitir esta publicacin
en ningn formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,
fotocopia, grabacin o mediante cualquier otro mecanismo, sin antes
contar con la debida autorizacin por escrito de la International
Federation of Infection Control. Esto, con la excepcin de su utilizacin
de buena fe para fines de investigacin o estudio personal, o para su
crtica o resea, segn lo estipulado en la Ley de Derechos de Autor y
Patentes del Reino Unido, de 1988.
Publicado por la
International Federation of Infection Control,
47 Wentworth Green,
Portadown, BT62 3WG, N Ireland, UK
www.theIFIC.org
iii
La publicacin y difusin de este libro fue posible gracias a una subven-
cin educacional irrestricta de BD. International Federation of Infection
Control (Federacin Internacional de Control de Infecciones, IFIC) agra-
dece profundamente el apoyo recibido.
iv
Conceptos bsicos de control
de infecciones de IFIC
Editores
Candace Friedman, MPH, CIC William Newsom, MD, FRCPath, DTM&H
Ann Arbor, Michigan, EEUU Cambridge, Inglaterra, REINO UNIDO
Consejo editorial
Akeau Unahalekhaka, RN, PhD Walter Popp, MD
Universidad de Chiang Mai Hospital universitario de Essen
Chiang Mai, TAILANDIA Essen, ALEMANIA
Brahmaputra Marjadi, Dr, MPH, PhD Ossama Shams El-Din Rasslan, MD, PhD
Universitas Wiaya Kusuma Surabaya Facultad de medicina Ain Shams
Surabaya, INDONESIA Cairo, EGIPTO
Emese Szilgyi, MD
Ofcina del director mdico nacional
Budapest, HUNGRA
Autores
Benedeta Allegranzi, MD, DTM&H Nizam Damani, MBBS, MSc, FRCPath,
Organizacin Mundial de la Salud FRCPl, CIC, DipHIC
Ginebra, SUIZA Craigavon Area Hospital
Portadown, REINO UNIDO
Michael Borg, MD, MSc (Lond), Candace Friedman, MPH, CIC
DipHIC, FRCPath, PhD Sistema de salud
Hospital Mater Dei University of Michigan
Msida, MALTA Ann Arbor, Michigan, EEUU
Pola Brenner, MSC Gayle Gilmore, RN, MA, MIS, CIC
Universidad de Valparaso Consultora y educacin en control
Santiago, CHILE de infecciones
Duluth, Minnesota, EEUU
Martin Bruce, BSc, RN, Dip Trop N, Dorothea Hansen, MD
PGCE Hospital universitario de Essen
Hospital University College Londres Essen, ALEMANIA
NHS Foundation Trust
Londres, Inglaterra, REINO UNIDO
Sandra Callery, RN, MHSc, CIC Peter Heeg, MD
Centro de ciencias de la salud Centro mdico Tuebingen
Sunnybrook Tuebingen, ALEMANIA
Toronto, Ontario, CANAD
v
Zahir Hirji, RN, BScN, MHSc, CIC Pat Piaskowski, RN HBScN CIC
Bridgepoint Health Agencia para la proteccin y promocin
Toronto, Ontario, CANAD de la salud de Ontario
Red nor-occidente de control de infecciones,
Ontario
Thunder Bay, Ontario, CANAD
Annete Jeanes, MSc, RN, SCM, Dip N, Didier Pitet, MD, MS
Dip IC Hospital y facultad de medicina de la
Hospital University College Londres Universidad de Ginebra y Centro de
NHS Foundation Trust colaboracin de la OMS en seguridad del
Londres, Inglaterra, REINO UNIDO paciente
Ginebra, SUIZA
Smilja Kalenic, MD, PhD Walter Popp, MD
Escuela de medicina Hospital universitario de Essen
Universidad de Zagreb Essen, ALEMANIA
Zagreb, CROACIA
Nagwa Khamis, MD Ulrika Ransj, MD, PhD, DTM&H
Hospital de especialidades Consultor en control de infecciones
Universidad de Ain Shams Uppsala, SUECIA
Cairo, EGIPTO
Claire Kilpatrick, RN, MSc Ossama Shams El-Din Rasslan, MD, PhD
Organizacin Mundial de la Salud Facultad de medicina Ain Shams
Ginebra, SUIZA Cairo, EGIPTO
Edward Krisiunas, MT(ASCP), MPH Judith Richards, MD, FRCPath, DipHic,
WNWN International Cert Med Ed
Burlington, Connecticut, EEUU Hospital universitario Norfolk & Norwich
(NHS Trust)
Norwich, Inglaterra, REINO UNIDO
Mary-Louise McLaws, Syed Satar, PhD
DipTropPubHlth, MPh, PhD Universidad de Otawa
Escuela de salud pblica y medicina Otawa, Ontario, CANAD
comunitaria Facultad de medicina
Universidad de New South Wales
Sydney, AUSTRALIA
Vydia Nankoosingh, MLT, CIC Barbara M Soule, RN, MPA, CIC, FSHEA
Hospital The Scarborough Joint Commission Resources
Toronto, Ontario, CANAD Oak Brook, Illinois, EEUU
Patricio Nercelles, MD Emese Szilgyi, MD
Universidad de Valparaso Ofcina del director mdico nacional
Santiago, CHILE Budapest, HUNGRA
Gertie van Knippenberg-Gordebeke, Akeau Unahalekhaka, RN, PhD
RN, CCIP Universidad Chiang Mai
KNIP consultora en prevencin Chiang Mai, TAILANDIA
de infecciones
Venlo-Boekend, HOLANDA
vi
Revisores
Kathy Arias, MS, MT (ASCP), Carol Goldman, RN, BScN, CIC
SM(AAM), CIC Toronto, Ontario, CANAD
Crownsville, Maryland, EEUU
Judene Bartley, MS, MPH Shereen Fawzy Hafez, MD
Beverly Hills, Michigan, EEUU Cairo, EGIPTO
Mary Bertin, RN, BSN, CIC Lamia Fouad, MD
Cleveland, Ohio, EEUU Cairo, EGIPTO
Anne Bialachowski, RN, BN, MS, CIC Rosemary Ham, RN, MSN, CIC
Hamilton, Ontario, CANAD Marshall, Michigan, EEUU

Michael Borg, MD, MSc(Lond), Chris Harrison, MPH
DipHIC, FRCPath, PhD Ann Arbor, Michigan, EEUU
Msida, MALTA
Pola Brenner, MSC Debra Johnson, BSN, RN, CIC
Santiago, CHILE Stanford, California, EEUU
Vicki Brinsko, RN, CIC Marilyn Jones, RN, BSN, MPH, CIC
Nashville, Tennessee, EEUU St. Louis, Missouri, EEUU
Ruth L Carrico, PhD, RN, CIC Nagwa Khamis, MD
Louisville, Kentucky, EEUU Cairo, EGIPTO

Gigi Dash, RN, MS, CIC Pat Kulich, RN, CIC
Hyannis, Massachusets, EEUU Grove City, Ohio, EEUU
Michelle DeVries, MPH, CIC Elaine Larson, RN, PhD, FAAN, CIC
Schererville, Indiana, EEUU New York, New York, EEUU
Maha Fathy, MD, PhD Brahmaputra Marjadi, Dr, MPH, PhD
Cairo, EGIPTO Surabaya, INDONESIA
Loreta Fauerbach, MS, CIC Faten Mostafa, MD
Gainesville, Florida, EEUU Cairo, EGIPTO
Cath Murphy, RN, PhD, CIC
Gold Coast, Queensland, AUSTRALIA
vii
Jane Murphy, RN David L Taylor, PhD, D (ABMM)
Dubln, IRLANDA Columbus, Ohio, EEUU
Patricio Nercelles, MD Akeau Unahalekhaka, RN, PhD
Santiago, CHILE Chiang Mai, TAILANDIA
Russ Olmsted, MPH, CIC Kristen VanderElzen, MPH, CIC
Ann Arbor, Michigan, EEUU Ann Arbor, Michigan, EEUU
Shirley Paton, RN, MN Gertie van Knippenberg-Gordebeke,
Otawa, Ontario, CANAD RN, CCIP
Venlo-Boekend, HOLANDA

Michele Pearson, MD Laraine Washer, MD
Atlanta, Georgia, EEUU Ann Arbor, Michigan, EEUU
Christine Perry, RN, MSc Christy Zalewski, MPH, CIC
Bristol, Inglaterra, REINO UNIDO Ann Arbor, Michigan, EEUU
Kathleen Petersen, MS, CIC
Ann Arbor, Michigan, EEUU

Ossama Shams El-Din Rasslan, MD, PhD
Cairo, EGIPTO
Judith Richards, MD, FRCPath, DipHic, Cert Med Ed
Norwich, Inglaterra, REINO UNIDO
Birgit Ross, MD
Essen, ALEMANIA
Barbara Russell, RN, MPH, CIC
Miami, Florida, EEUU
William A Rutala, PhD, MPH
Chapel Hill, North Carolina, EEUU
Sue Slavish, BSN, MPH, CIC
Honolulu, Hawaii, EEUU
Pat W Stone, PhD, FAAN
New York, New York, EEUU

Emese Szilgyi, MD
Budapest, HUNGRA
ix
Tabla de Contenidos
Prlogo xi
1 Seguridad del paciente 1
2 Estructura organizacional 17
3 Epidemiologa de las infecciones asociadas
a la atencin en salud 29
4 Vigilancia 45
5 Manejo de brotes 63
6 Auditoras en prevencin y control de infecciones 77
7 El rol del laboratorio de microbiologa 89
8 Patgenos relevantes en el mbito de la prevencin
y control de infecciones 119
9 Fundamentos de polticas de antibiticos 137
10 Higiene de manos 151
11 Precauciones de aislamiento 173
12 Limpieza, desinfeccin y esterilizacin 183
13 Poblaciones especiales 203
14 Salud Materno-Infantil 221
15 Prevencin de infecciones de sitio quirrgico 243
16 Prevencin de infecciones del tracto respiratorio inferior 257
17 Prevencin de infecciones asociadas a dispositivos
intravasculares 267
18 Prevencin de infecciones de tracto urinario asociadas
al uso de catter 277
19 Hemodilisis y dilisis peritoneal 289
20 Prevencin de infecciones de transmisin sangunea 303
21 Riesgos de salud ocupacional para trabajadores de la salud 311
22 Aseo general y lavandera 329
23 Manejo de desechos sanitarios 335
24 Prevencin de infecciones gastrointestinales asociadas
a la atencin en salud 349
25 Higiene del agua 361
26 Diseo de centros de atencin en salud, construccin
y renovacin 375
27 Gestin de riesgos 387
28 El costo de las infecciones asociadas a la atencin en salud 397
xi
Prlogo
La International Federation of Infection Control (Federacin Internacional
de Control de Infecciones, IFIC) sigue adelante en su empeo de proveer
herramientas y materiales educativos actualizados y dotados de solidez
cientfca, destinados a profesionales de todo el mundo.
Esta nueva edicin de Conceptos bsicos de control de infecciones de IFIC,
se elabor sobre la base de las versiones anteriores. Con un enfoque cien-
tfco, profundiza y actualiza los conocimientos necesarios para sostener el
desarrollo de polticas y procedimientos locales.
Un panel internacional de expertos revis y actualiz la mayora de los ca-
ptulos. Adems se incorporaron secciones nuevas, con el fn de asegurar
que esta edicin ofrecera un completo y slido caudal de conocimientos.
Como en otras oportunidades, esperamos que los principios de preven-
cin y control de infecciones incluidos en este libro sern tiles y aplica-
bles a todos los establecimientos de atencin en salud, especialmente en
momentos en que nos enfrentamos a una situacin global de escasez de
recursos. Particularmente, quisiramos llegar a aquellas reas en que la
prevencin y control de infecciones an se encuentra en sus fases iniciales
de desarrollo.
El consejo directivo de IFIC, en nombre de los autores y nuestro auspiciador
corporativo, espera que este libro sea una herramienta til en su quehacer
profesional cotidiano.
Octubre de 2011,
Judith Richards
Presidenta de IFIC
1
Seguridad del paciente
El cuidado seguro del paciente, lo que incluye la prevencin
de infecciones, debe ser una prioridad de todos los servicios de
salud.
La cultura de seguridad del paciente es el parmetro que
gua actitudes, normas y comportamientos de individuos y
organizaciones.
En una cultura de cuidado seguro, tanto el personal como la
jefatura asumen la responsabilidad por el bienestar de los
pacientes.
Salvaguardar la seguridad de los pacientes requiere trabajo en
equipo y colaboracin, comunicacin, mediciones y tcnicas
tales como la ingeniera de factores humanos.
Puntos clave
Captulo 1
Barbara M Soule
2
Introduccin
La seguridad del paciente sigue siendo un desafo global para los sistemas
de salud. Mediante su trabajo, los pioneros en prevencin y control de
infecciones (PCI) llevan dcadas promoviendo la causa del cuidado seguro
del paciente. Ignaz Semmelweis redujo la tasa de mortalidad materna a
travs de la regulacin del lavado de manos y, durante la Guerra de Crimea,
Florence Nightingale minimiz las infecciones en las salas hospitalarias
mediante la aplicacin de un riguroso plan de aseo ambiental. Por su
parte, Joseph Lister redujo las infecciones en sala quirrgica gracias a
la implementacin de prcticas antispticas en pabelln. Los expertos
contemporneos en PCI consideran que las infecciones asociadas a la
atencin en salud (IAAS) constituyen un tema crtico para efectos de
seguridad del paciente.
1,2
La Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce
que las IAAS son un problema serio y, en consecuencia, en 2004 aprob
la creacin de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, a fin de
coordinar, difundir y promover mejoras en seguridad del paciente en todo
el mundo. Su primer desafo, lanzado en 2005, fue Una Atencin Limpia
es una Atencin ms Segura. Diseado para enfrentar el problema de las
IAAS, este desafo mejor la higiene de manos a escala global.
3
Por qu existe un problema de seguridad del paciente en
los sistemas de salud?
El tema de la seguridad del paciente plantea una paradoja. Los proveedores
de atencin mdica luchan permanentemente por proteger a sus pacientes
y no hacer dao, sin embargo la complejidad de las enfermedades y
la fragilidad del comportamiento humano muchas veces se traducen
en errores o eventos adversos.
4
Incluso en el contexto de una aplicacin
rigurosa de los principios y prcticas de PCI, Las IAAS pueden suceder
debido a:
1. Accin (cometer un error que ocasione una infeccin); por ejemplo, no
administrar puntualmente antibiticos prequirrgicos a los pacientes
adecuados, u
2. Omisin (no realizar una accin correcta); por ejemplo, usar una tcnica
asptica inadecuada al insertar un catter.
3
La entrega de los recursos necesarios por parte de la jefatura, como
capacitacin e infraestructura para practicar un buen lavado de manos,
contribuye a evitar errores. La aplicacin consistente de prcticas de
seguridad basadas en la evidencia puede incluso prevenir aquellas
infecciones antes consideradas inevitables, como la neumona asociada
al uso de ventilador, infeccin del torrente sanguneo asociada a uso de
catter central e infeccin de tracto urinario asociada al uso de catter
(ITU-AC).
5
Una cultura de seguridad del paciente
La existencia de una cultura de seguridad del paciente contribuye a
la PCI. El trmino cultura se define como aquellas creencias, valores y
normas profundamente arraigadas en una organizacin y que guan las
interacciones entre sus miembros a travs de actitudes, costumbres y
comportamientos.
6-7
Podemos decir que existe una cultura de seguridad (ver Ilustracin 1.1)
cuando hay un esfuerzo organizacional centrado en salvaguardar el
bienestar de los pacientes, que cuenta con el compromiso del personal
y la jefatura. Todos los involucrados asumen la responsabilidad de la
seguridad del paciente y su familia, y el personal de salud se siente seguro
al comunicar instancias que comprometen el cuidado de un paciente o la
ocurrencia de situaciones adversas. Para poder realizar un trabajo eficaz,
los profesionales de PCI deben comprender la cultura de su organizacin.
Se trata de una fuerza poderosa que debe ser considerada al momento de
implementar o cambiar prcticas orientadas a la disminucin del riesgo de
infeccin.
Ilustracin 1.1 Cultura de seguridad y prevencin de infecciones
4
Una cultura de seguridad del paciente implica: liderazgo, trabajo en
equipo y colaboracin, prcticas basadas en la evidencia, comunicacin
efectiva, aprendizaje, mediciones, una cultura de trato justo, pensamiento
sistmico, factores humanos y una poltica de tolerancia cero. Cada uno de
estos factores puede aplicarse a la prctica de PCI y contribuir de manera
considerable a la reduccin del riesgo de infeccin.
Liderazgo
La jefatura debe establecer que la seguridad es una prioridad organizacional.
Es responsabilidad de los lderes involucrar a todo el personal en la
discusin, diseo, implementacin y sustentabilidad de las medidas
asociadas. Este nivel es el llamado a establecer la pauta al dar prioridad a
la seguridad, apoyar la prctica de comportamientos aprobados y motivar
al personal a alcanzar una atencin ms segura. Deben definir cules
son las mejores prcticas, tales como una excelente higiene de manos o
utilizacin de medidas de aislamiento preventivo. Un liderazgo efectivo
es fundamental para el xito de una cultura de seguridad y requiere
que los administrativos, mdicos, enfermeras y otros profesionales se
comprometan con el programa.
13-14
Estrategias para profesionales de PCI:
Comprometer a los lderes de la organizacin en el apoyo a la PCI;
contribuir a aumentar la visibilidad e importancia de la prevencin de
infecciones.
Buscar el compromiso de las altas jerarquas, juntas administrativas,
lderes de departamentos clnicos y de apoyo, y personal clave para la
implementacin de los principios y prcticas de PCI.
Ofrecer un argumento slido a las esferas administrativas superiores,
que enfatice que el control de infecciones redunda en una disminucin
de las tasas de morbilidad y mortalidad, as como en menores costos7.
Proveer informacin vlida a los lderes, a fn de contribuir a la toma
de decisiones en el mbito de la prevencin de infecciones.
Trabajo en equipo y colaboracin
El trabajo en equipo y la colaboracin se traducen en una combinacin
exitosa de los talentos y habilidades de cada miembro del equipo, y
sirven como mtodo de control y contrapeso. Al fomentar el pensamiento
individual, y evaluar las decisiones y acciones de cada miembro del equipo,
se evita el enfoque jerrquico que muchas veces obstaculiza una toma de
5
decisiones adecuada. El cuidado de cada paciente implica la participacin
de profesionales y tcnicos de diversas especialidades, lo que puede
desencadenar incumplimientos o lagunas en la entrega de atencin. Un
fuerte nfasis en la colaboracin y el trabajo en equipo minimiza estos riesgos.
Fomentar la colaboracin y el trabajo en equipo mediante
la incorporacin del personal en el desarrollo de polticas y
procedimientos de PCI.
Apoyar la aplicacin de un enfoque multidisciplinario a la PCI.
Participar en la resolucin de problemas asociados a prevencin de
infecciones, junto a equipos de tcnicos y profesionales de la salud.
Mantener una comunicacin abierta en lo concerniente a la prevencin
de infecciones, de tal modo de incorporar a personal y lderes de toda
la organizacin.
Comunicacin efectiva
La comunicacin es un aspecto vital de la seguridad del paciente. Un
sistema de comunicacin abierta favorece el intercambio de informacin
tecnolgica, ambiental y acerca de los pacientes. Las organizaciones
con una fuerte cultura de cuidado del paciente se caracterizan por una
comunicacin basada en la confianza mutua, desde la planificacin a la
entrega de atencin, y en la definicin de metas para lograr los mejores
resultados para los pacientes.
Las estrategias de comunicacin incluyen el uso de mensajes escritos,
verbales o electrnicos para capacitar al personal y compartir
informacin relativa a PCI derivada de vigilancia clnica, nuevas polticas,
procedimientos y estudios publicados en la literatura especializada. La
comunicacin relativa a la seguridad del paciente debe incorporar un
sistema de informacin que permita al personal comunicar errores o
problemas de procedimiento, sin temor a represalias.
Realice rondas peridicas y discuta con los profesionales a cargo, los
casos de aquellos pacientes que presentan infecciones o estn en riesgo
de contraerlas; escuche las preocupaciones del personal.
Comparta los datos derivados de la vigilancia clnica, as como nueva
informacin
6
Desarrolle un sistema seguro que permita al personal informar acerca
de riesgos asociados a infecciones.
Prcticas basadas en la evidencia
Un elemento bsico de una cultura de seguridad para el paciente, es
procurar que la administracin de atencin mdica se realice mediante
la aplicacin de estrategias basadas en la evidencia. Con este objetivo, la
ciencia debe traducirse en prcticas y stas deben estandarizarse, a fin de
conseguir los mejores resultados. Desafortunadamente, no siempre se usan
las mejores prcticas para prevenir infecciones. Por ejemplo, el riesgo de
desarrollar una ITU-AC aumenta proporcionalmente al tiempo de uso del
catter. Sin embargo, muchos profesionales no retiran los catteres cuando
ya no son necesarios; algunos mdicos incluso olvidan que sus pacientes
estn usando un catter urinario.
8
La OMS, los Centros estadounidenses
para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC por su sigla en
ingls), el Instituto para el Mejoramiento en la Atencin de Salud (IHI por
su sigla en ingls) y EPIC, Prcticas de Control de Infecciones Basadas en
la Evidencia, son buenas fuentes para obtener pautas para el cuidado del
paciente basadas en la evidencia.
A veces, la adopcin de buenas prcticas genera resistencia. Esto puede
deberse a una falta de conciencia, ausencia de incentivos o voluntad para
cambiar conductas, la cultura de la organizacin o la necesidad de aplicar
procedimientos engorrosos a la hora de implementar nuevas pautas. A fin
de garantizar el uso de prcticas basadas en la evidencia para prevenir
infecciones, es necesario que los profesionales capacitados en PCI hagan
frente a estos temas.
Infrmese acerca de los incentivos y obstculos a la hora de adoptar e
implementar nuevas prcticas en la organizacin.
Lidie con los incentivos y obstculos relativos a la planifcacin
de polticas nuevas o ya en uso, en el mbito de la prevencin de
infecciones.
Aprendizaje organizacional
Una organizacin centrada en el aprendizaje debe fomentar que sus
miembros incorporen nuevos conocimientos, mejoren su capacidad de
lograr los resultados deseados, incorporen nuevas formas de pensar y
7
transformen su entorno en pos de una mejor atencin en salud
9
. Un ejemplo
de aprendizaje de nuevos enfoques es la adopcin de paquetes para
la prevencin de IAAS relacionadas con dispositivos y procedimientos.
Un paquete es un grupo de prcticas cuya aplicacin reduce la tasa de
infecciones y que son utilizadas por equipos de profesionales de la salud
de forma consistente: el paquete completo para cada paciente, a lo largo
de todo el tratamiento.
Comparta la informacin sobre infecciones con todo el personal.
Fomente la participacin del personal en la formulacin de polticas y
procedimientos tendientes a disminuir el riesgo de infecciones.
Use principios de educacin para adultos para capacitar al personal.
Medir la atencin en salud: procesos y resultados
A fin de monitorear el cumplimiento de las prcticas de cuidado del
paciente, identificar lagunas en la entrega de atencin mdica y comprender
la ocurrencia de eventos adversos, es necesario que el personal de PCI
recolecte e informe datos confiables
10-11
. En una cultura de seguridad del
paciente, los profesionales de PCI usan procedimientos de vigilancia clnica
para monitorear el riesgo de infecciones, las estrategias de prevencin y las
tasas de infeccin. Es necesario que el personal clnico se sienta cmodo al
momento de informar acerca de una infeccin al equipo de PCI. Muchas
organizaciones y agencias (CDC, OMS, ministerios de salud) en todo el
mundo promueven o exigen que se informe la ocurrencia de infecciones.
Frente al personal y lderes de la institucin, enfatice la importancia de
analizar e informar acerca de la ocurrencia de infecciones.
Capacite al personal acerca del rol que le corresponde en la informacin
sobre la ocurrencia de infecciones. El objetivo es identifcar y corregir
lagunas en la entrega de atencin mdica.
Sea claro acerca del objetivo y uso de los datos recolectados. Para esto,
se requiere de una defnicin precisa de colonizacin versus infeccin,
procesos consistentes de levantamiento de datos, una captura precisa
de datos, y validacin de las tasas de infeccin.
Donde sea posible, estratifque los datos en pos de un anlisis ms
preciso. Por ejemplo, infecciones de sitio quirrgico e infecciones en
neonatos.
8
Determine cundo mantener o eliminar la vigilancia, de modo que las
mediciones resulten enfocadas y tiles.
Pensamiento sistmico
En las organizaciones de atencin de salud, prcticamente todos los
procesos son sistemas de componentes interconectados que involucran
personas, procedimientos, equipos, el medioambiente e informacin
12
. En
este tipo de organizacin, los sistemas de entrega de atencin a menudo
son engorrosos y estn mal diseados. Es posible que obstaculicen en lugar
de contribuir al cuidado seguro.
Tabla 1.1 Principios de factores humanos aplicables al diseo de prcticas de
prevencin y control de infecciones.
Simplificar:
Minimizar los pasos y lograr un proceso
lgico y fcil de materializar. Por ejemplo,
mediante la disponibilidad de todos los
materiales necesarios.
Estandarizar:
Estandarizar el equipamiento y procesos.
Por ejemplo, estandarizar el cuidado de
catteres intravasculares, a fin de prevenir
infecciones de torrente sanguneo.
Reducir el factor
memoria:
Entregue instrucciones claras por escrito,
ayudas visuales y recordatorios que guen
procesos como la preparacin pre
quirrgica, higiene de manos, precauciones
de aislamiento o retiro de dispositivos
subcutneos.
Utilice medidas de
obligatoriedad:
haga lo posible porque sea difcil cometer
equivocaciones. Por ejemplo, mediante el
uso de agujas de seguridad y dispositivos
para desecho de agujas.
Trabaje para desarrollar
confiabilidad:
Mediante la realizacin correcta y
consistente de tareas, y el esfuerzo
permanente por evitar fallas. Por ejemplo,
el uso tcnica asptica para insertar un
catter de Foley en la vejiga.
9
Un ejemplo de sistema que es relevante desde el punto de vista de PCI, es la
administracin profilctica de antibiticos previa a una ciruga. Pese a que
aparentemente se trata de una prctica bastante simple, su complejidad
no es menor. Para llevarla a cabo se requiere el concurso de: farmacia, la
familia del paciente y el anestesista, adems de considerar la provisin,
almacenaje y transporte del medicamento en cuestin, responsabilidad
por su dosificacin y documentacin asociada. Una administracin tarda
o la no administracin de la profilaxis conlleva un riesgo de infeccin.
Al momento de disear hasta el ms simple proceso de PCI, considere
el sistema en su conjunto. Vale decir, cmo las partes individuales
interactan y cmo debiera funcionar el sistema en su totalidad.
Asegrese de que el sistema provee los suministros necesarios, el
personal efectivamente puede llevar a cabo las tareas asignadas, la
infraestructura favorece la materializacin de las conductas requeridas,
y los departamentos de coordinacin apoyan el proceso de prevencin
de infecciones.
Trabaje con otros para disear un sistema conducente al logro de las
metas relevantes y su proyeccin en el tiempo.
Teora de los factores humanos
La teora de los factores humanos busca mejorar el desempeo a travs
del anlisis de la interrelacin entre el comportamiento humano y los
elementos de un proceso laboral (equipamiento y lugar de trabajo). El
objetivo es eliminar barreras e introducir elementos de ayuda, para lograr
que el trabajo sea ms simple y exitoso. El diseo de un proceso de atencin
en salud, como una ciruga o la limpieza de una herida, puede beneficiarse
enormemente del uso de ingeniera de factores humanos orientada a la
reduccin del riesgo de infecciones. Por ejemplo, una lista de verificacin
ayuda a asegurar el uso de procedimientos aprobados para una ciruga
o la insercin de un catter
13
. Asimismo, la utilizacin de dispensadores
de limpiadores de manos en base a alcohol con vlvula de volumen
controlado, y de agujas de seguridad para inyecciones, reducen los riesgos
para pacientes y personal.
La teora de factores humanos combina varios principios claves en una
sola filosofa integral. La Tabla 1.1 describe varios de estos principios,
aplicables a la PCI.
10
A fn de reducir el riesgo de infeccin a pacientes o personal, incorpore
principios de ingeniera de factores humanos a las prcticas de atencin
del paciente; por ejemplo, estandarizacin.
Anticipe posibles fallas de procedimiento en las estrategias de PCI e
incorpore mtodos para prevenirlas, como ayudas visuales alusivas
a las conductas esperadas (afches y listas de verifcacin para
preparacin quirrgica) o suministros como agujas de seguridad.
Asegrese de que los individuos que realizan el trabajo son competentes,
hay claridad acerca de la tarea a desempear, las herramientas y
tecnologa necesarias funcionan adecuadamente y el ambiente en su
conjunto contribuye al proceso de entrega de atencin de salud
14
.
Cultura justa No culpabilizante
Dado que son seres humanos quienes proveen atencin en salud, es
inevitable que algunos cometan errores. Cuando ocurre un evento
potencialmente daino, como una IAAS, una organizacin puede revisar
sus sistemas de entrega de atencin y aprender de sus errores, o culpar
al personal por cometerlos. En una cultura justa (componente esencial
de un ambiente seguro para el paciente), los errores se enfrentan con
retroalimentacin, conversaciones productivas y nfasis en un anlisis
crtico y desapasionado que contribuya a prevenir futuras equivocaciones.
Una cultura justa promueve un enfoque no culpabilizador que se
concentra en el sistema que condujo al error, ms que en el individuo que
lo cometi. Culpar al personal de las equivocaciones solo genera ansiedad
y miedo, y aporta poco a la resolucin del problema en cuestin o a la
prevencin de futuras ocurrencias. Para lograr resultados de excelencia en la
atencin del paciente, es necesario eliminar la culpabilizacin injustificada.
Sin embargo, una cultura justa no tolera la violacin consciente de las
reglas. Este factor es parte de lo que denominamos cultura de tolerancia
cero y ser discutido a continuacin.
Ayude a mantener una cultura justa y no culpabilizante: el foco
debe estar en las prcticas basadas en la evidencia, epidemiologa y
sistemas, ms que en culpar a individuos particulares.
Use pensamiento crtico para identifcar y analizar las causas de los
errores que resultaron en una infeccin, de modo de prevenirlos a futuro.
11
Filosofa de tolerancia cero
Mantener una poltica de tolerancia cero resulta crucial para el cuidado
seguro del paciente.
15
A fin de minimizar la ocurrencia de infecciones (o
errores), los lderes no deben tolerar que se haga caso omiso de medidas cuya
eficacia ha sido comprobada. Una vez establecidas, es necesario que todo el
personal adhiera a las mejores prcticas. Si el personal no observa las medidas
de seguridad o las mejores prcticas, por ejemplo las relativas a higiene de
manos en momentos apropiados, manejo de deshechos infecciosos de manera
adecuada y observancia de los pasos crticos en limpieza, desinfeccin y
esterilizacin; lejos de ignorarse, estas actitudes deben ser enfrentadas
16
. Como
siempre, la meta es lograr la menor incidencia posible de IAAS.
Fiscalice la realizacin efectiva de las prcticas basadas en la evidencia
asociadas a la prevencin de infecciones. Por ejemplo: medidas de
aislamiento, higiene de manos, tcnica estril, y limpieza, desinfeccin
y esterilizacin.
Trabaje para mejorar eslabones defectuosos: procesos de atencin
rotos o disfuncionales y sistemas defectuosos. Algunos ejemplos son
la falta de jabn y agua o limpiadores de manos en base a alcohol para
la higiene de manos, falta de equipo de proteccin para la seguridad
del personal o sistemas de ventilacin apropiados.
Mantngase al da en las pautas basadas en la evidencia, e integre este
conocimiento al programa de prevencin de infecciones.
Que su prioridad no sea alcanzar un cierto nivel de infecciones;
trabaje continuamente para lograr cero infecciones.
No acepte el status quo como su meta a largo plazo; esfurcese
continuamente por reducir an ms las tasas de infecciones.
La Tabla 1.2 muestra otros posibles riesgos, junto con las medidas
preventivas adecuadas para enfrentarlos. Los profesionales de PCI
debieran considerarlas al momento de revisar procesos de atencin en
salud y realizar sus rondas.
Qu depara el futuro para la seguridad del paciente y la
prevencin y control de infecciones?
An cuando los programas contemporneos de PCI solo existen desde
los aos 60, antiguas civilizaciones y lderes mundiales en atencin de
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15
salud llevan siglos incorporando estos principios al cuidado del paciente.
Actualmente, las prcticas bsicas de PCI, incluida la higiene de manos,
tcnica asptica, y limpieza, desinfeccin y esterilizacin, siguen siendo
factores crticos para la seguridad del paciente. Con el tiempo aparecern
nuevas tecnologas y medicamentos, las terapias se volvern ms
sofisticadas y el corpus cientfico de PCI seguir creciendo y guiando a los
profesionales del rea en sus funciones. El uso consistente de principios de
prevencin en control de infecciones y la incorporacin de nuevas prcticas
basadas en la evidencia contribuirn a una mejor calidad de atencin para
los pacientes y al logro de menores tasas de infeccin.
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17
Estructura organizacional
La prevencin de riesgos para pacientes y personal es una
prioridad de toda la organizacin y su gestin debe ser apoyada
desde los ms altos niveles administrativos.
Los programas de prevencin y control de infecciones necesitan
de una estructura organizacional apropiada, clara y frme.
En la mayora de los pases, un equipo de control de infecciones
es el encargado de administrar los programas de prevencin y
control de infecciones en los centros de atencin en salud.
Un manual de infecciones asociadas a la atencin en salud, que
recopile las instrucciones y prcticas recomendadas para el
cuidado del paciente, es una herramienta importante.
Puntos clave
Captulo 2
Estructura
organizacional
Ossama Rasslan
18
Introduccin
La prevencin y control de infecciones (PCI) es un estndar de calidad
bsico para el bienestar y seguridad de los pacientes, personal y visitas. La
existencia de un programa de PCI efectivo es clave y refeja el nivel global de
atencin entregada por una institucin mdica. Cada organizacin es nica
y es necesario tomar en cuenta sus necesidades especfcas al momento de
desarrollar o reorganizar el programa de PCI. En consideracin de estos
requerimientos diversos, es posible que en una misma institucin coexistan
varios grupos, individuos y funciones responsables del programa de PCI.
Programa nacional
La autoridad nacional en materias de salud pblica debe desarrollar un
programa nacional para apoyar a los centros de atencin mdica en su
esfuerzo por disminuir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin en
salud (IAAS). Estos programas deben:
Establecer objetivos que sean relevantes y estn en lnea con otros
objetivos nacionales en el mbito de la salud.
Desarrollar y mantener permanentemente actualizada la normativa
que regule la vigilancia epidemiolgica, prevencin y prctica.
Desarrollar un sistema nacional para monitorear infecciones especfcas
y evaluar la efectividad de las intervenciones.
Coordinar la capacitacin inicial y los programas de seguimiento para
profesionales de la salud.
Facilitar el acceso a productos esenciales para la higiene y seguridad.
Promover que los centros de atencin en salud monitoreen la
ocurrencia de IAAS y provean retroalimentacin a los profesionales
involucrados.
La autoridad sanitaria debe designar una agencia que supervise el
programa (un departamento ministerial, institucin u otro organismo) y
planifque actividades a nivel nacional, con la ayuda de un comit experto.
Es necesario que este esfuerzo cuente con el apoyo de profesionales y
organizaciones acadmicas.
1
Programas de atencin en salud
El mayor esfuerzo preventivo en materia de IAAS debe centrarse en los
hospitales y otros centros de atencin en salud.
2-4
La prevencin de riesgos
19
para pacientes y personal atae a la organizacin en su conjunto y debe
contar con el apoyo de los estamentos administrativos de primera lnea.
Es necesario desarrollar un plan anual que evale y promueva la entrega
de una buena atencin en salud, y prcticas adecuadas de aislamiento
y esterilizacin, a la vez que promueve la capacitacin del personal y
vigilancia epidemiolgica.

En ltima instancia, el gerente o director mdico de cada institucin es
responsable de la seguridad y calidad del servicio que entrega. l o ella
debe garantizar que se han tomado las medidas necesarias para lograr una
buena gestin en PCI, y que el centro cuenta con un Comit de Control
de Infecciones (CCI) y un Equipo de Control de Infecciones (ECI). Si
la institucin es demasiado pequea para sostener una organizacin
semejante, sta debe procurar la asesora de expertos en PCI que estn
disponibles a intervalos regulares y al momento de enfrentar una situacin
de emergencia. Los proveedores de servicios de atencin domiciliaria
tambin deben velar por que su personal cuente con la gua de expertos
en PCI.
Comit de Control de Infecciones
Un CCI constituye un foro adecuado para el aporte, cooperacin e
intercambio de informacin interdisciplinaria. El CCI es responsable de
la planifcacin, implementacin, defnicin de prioridades y asignacin
de recursos para todas las materias relativas a PCI. El CCI debe responder
directamente a la jerarqua mdica o administrativa, a fn de promover
la visibilidad y efcacia del programa. El comit debe ejercer labores de
enlace entre los departamentos encargados del cuidado del paciente y los
servicios de apoyo (por ejemplo, farmacia y mantenimiento).
La distribucin de miembros del CCI refeja el rango de servicios clnicos
e instancias administrativas que conforman la institucin. Algunos
estamentos a incorporar:
Gerencia ejecutiva o su representante.
Doctor o microbilogo especialista en control de infecciones, que
puede ser el presidente del comit.
Enfermera de control de infecciones.
Mdico especialista en enfermedades infecciosas (si lo hubiera).
Gerente de enfermera o su representante.
Mdico especialista en salud ocupacional (si lo hubiera).
20
Representantes de las principales especialidades clnicas.
Segn sea necesario, puede solicitarse la participacin de representantes
de otros departamentos (farmacia, central de proveedores,
mantenimiento, aseo, servicios de capacitacin, etc.)
El comit debe reunirse peridicamente en torno a actas preestablecidas.
Es preciso enviar estas actas al director mdico y consejo directivo, as
como a los departamentos directamente involucrados en los temas a tratar
durante la reunin. Una vez al ao, el comit debe emitir un informe y un
plan de negocios para PCI. Las tareas del CCI son las siguientes:
Revisar y aprobar el plan anual de PCI.
Revisar y aprobar las polticas de PCI.
Apoyar al ECI y asignar recursos para lidiar con situaciones, segn se
requiera.
Garantizar la disponibilidad de suministros adecuados para PCI.
Revisar los datos derivados de la vigilancia epidemiolgica e identifcar
reas que requieren intervencin.
Evaluar y promover mejores prcticas en todos los niveles de la
institucin.
Asegurar la adecuada capacitacin del personal en PCI y seguridad.
Evaluar los riesgos de infeccin asociados a nuevas tecnologas
y monitorear los riesgos derivados del uso de nuevos sistemas y
productos, previo a su aprobacin.
Revisar y aportar informacin a la investigacin de un eventual brote.
Revisar y aprobar proyectos de construccin o renovacin, en lo
relativo a prevencin de infecciones.
Mantener lneas de comunicacin y cooperacin con otros comits con
intereses comunes, como el comit de antibiticos, salud ocupacional,
etc.
Equipo de Control de Infecciones
El ECI debe contar con expertos en un rango amplio de materias. Entre ellas
PCI, microbiologa mdica, enfermedades infecciosas y procedimientos
de enfermera. El equipo debe mantener una estrecha relacin con el
laboratorio de microbiologa e, idealmente, incorporar a un microbilogo
entre sus miembros. Como mnimo, el equipo debiera contar con un
mdico, el profesional a cargo de control de infecciones y al menos un
enfermero(a), el enfermero(a) encargado de control de infecciones.
21
El ECI es el responsable de la operacin cotidiana de los programas de PCI;
todas las organizaciones que proveen atencin en salud debieran contar
con un ECI. Si esto no fuera posible, es necesario coordinar la colaboracin
de un hospital cercano, que preste asesora en materias relativas a PCI.
La estructura ptima variar segn el tipo, requerimientos y recursos
de cada institucin pero cualquiera sea el caso, el ECI debe contar con la
autoridad necesaria. En establecimientos de mayor tamao, esto implica
que responda directamente a la gerencia general del establecimiento.
El ECI debe garantizar la existencia de un programa efectivo de PCI:
planifcado, coordinado en su implementacin y cuyo impacto sea evaluado
regularmente. Es esencial que el ECI est disponible las 24 horas para
asesorar en materias de PCI, tanto en el mbito mdico como de enfermera.
El equipo debe reunirse peridicamente (varias veces a la semana o,
idealmente, a diario) para discutir temas relevantes. La agenda permanente
puede incluir temas como actualizaciones en los datos de vigilancia
epidemiolgica, observaciones a las prcticas de PCI, revisin de polticas,
anlisis de programas educativos y de capacitacin, y seguimiento de
problemas que ya fueron identifcados. Es necesario preparar actas de
todas las reuniones y difundir de manera amplia las reglas, regulaciones
y recomendaciones emanadas del comit. Es una buena idea incentivar la
retroalimentacin por parte del personal de sala.
El Rol del ECI puede resumirse en los siguientes trminos:
Desarrollar un plan anual de PCI, con objetivos claramente defnidos.
Desarrollar polticas y procedimientos por escrito, incluida su
evaluacin y actualizacin peridicas.
Preparar un plan de accin para la implementacin del programa de
PCI, con aprobacin del CCI.
Monitorear y evaluar las prcticas cotidianas de cuidado del paciente,
asociadas con la prevencin de infecciones.
Identifcar problemas en la implementacin de actividades de PCI,
que requieren que el CCI se involucre o dirima.
Organizar la vigilancia epidemiolgica de IAAS, especialmente en
reas de alto riesgo, a fn de detectar brotes precozmente.
Investigar eventuales brotes y proveer informacin y asesora experta,
con el objetivo de considerar cambios en las prcticas o la reasignacin
de recursos.
22
Capacitar a los distintos estamentos del personal en polticas de PCI,
prcticas y procedimientos relevantes para sus respectivas reas.
Proveer asesora cotidiana a los distintos estamentos del personal, en
todos los aspectos de PCI.
Desarrollar un plan anual de capacitacin para trabajadores de la
salud e implementar actividades de capacitacin en PCI.
Garantizar la disponibilidad de insumos y equipamientos necesarios
para la aplicacin de una poltica efectiva de PCI.
Ejercer un rol de asesora cientfca y tcnica al momento de comprar y
monitorear el uso de equipos y suministros, as como en la evaluacin
de la efciencia de las medidas de esterilizacin y desinfeccin.
Colaborar con los comits de farmacia y antibiticos en la elaboracin
de un programa para supervisar el uso de antibiticos.
Apoyar y participar en los programas de investigacin y evaluacin.
Participar en actividades de fscalizacin.
Obtener aprobacin de su programa por parte del CCI.
Enviar un informe mensual de sus actividades al CCI.
Encargado de control de infecciones: deberes y responsabilidades
El encargado de control de infecciones debe ser un ejecutivo de alta
jerarqua, con formacin mdica y que tenga inters o dedique la
mayor parte de su tiempo a PCI. Puede ser un microbilogo mdico, un
epidemilogo o un mdico especializado en enfermedades infecciosas. Si
ninguno de los anteriores est disponible, debe nombrarse un cirujano,
pediatra o cualquier otro mdico que muestre un inters particular en el
rea. Independiente de su formacin y experiencia, el encargado de control
de infecciones debe reunir inters, conocimiento y experiencia en diversos
aspectos de PCI.
A continuacin, un esquema del rol y responsabilidades del encargado de
control de infecciones:
Ofcia como consultor especialista y asume un rol de liderazgo en el
funcionamiento efcaz del ECI.
Debe ser un miembro activo del ECI; puede ser su presidente.
Asesora al ECI en la revisin anual de planes, polticas y programas de
largo plazo para la prevencin y control de infecciones.
Asesora directamente a la gerencia del establecimiento acerca de todos
los aspectos relativos a PCI, as como en la implementacin de polticas
y procedimientos.
23
Participa en la preparacin de documentos ofciales para apoyar las
funciones de los distintos servicios y asesora en materias relativas a
PCI.
Debe involucrarse en la defnicin de estndares de calidad, vigilancia
y fscalizacin, en lo referente a prevencin de infecciones.
Enfermero(a) de control de infecciones: deberes y responsabilidades
El/la enfermero(a) de control de infecciones es un enfermero registrado con
formacin acadmica (quizs incluso con una especializacin en el rea) y
experiencia prctica que lo habilita para actuar como asesor especialista en
todos los aspectos relativos a PCI. Generalmente es el nico funcionario a
tiempo completo del ECI, por lo que asume un rol clave en las actividades
cotidianas, bajo el liderazgo del encargado en control de infecciones.
Durante los 80, la recomendacin en Estados Unidos era de un
enfermero(a) de control de infecciones por cada 250 camas de cuidados
agudos. Sin embargo, el incremento en las responsabilidades asociadas al
cargo requiere que el personal asignado sea un refejo de la envergadura
del programa y no del nmero de camas.
5
Algunas de las atribuciones del rol y responsabilidades del enfermero(a)
de control de infecciones son:
Contribuir al desarrollo e implementacin de las polticas y
procedimientos, fscalizar y monitorear las herramientas en uso para
prevencin y control de infecciones y enfermedades infecciosas.
Desde la perspectiva de la enfermera especializada, aportar a la
identifcacin, prevencin, monitoreo y control de infecciones.
Participar en actividades de vigilancia e investigacin de brotes.
Identifcar, investigar y monitorear infecciones, prcticas peligrosas y
procedimientos.
Participar en la preparacin de documentos relativos a especifcaciones
de servicio y estndares de calidad.
Participar en programas de capacitacin y educacionales, y en comits
relevantes que requieran la participacin de un especialista en PCI.
Enfermero(a) de enlace en control de infecciones
Crear un sistema de enlace es una manera efciente de difundir nociones de
PCI y lograr apoyo operativo. En una organizacin grande, el enfermero(a)
de control de infecciones puede entrenar enfermero(a)s de enlace. Estas
personas sern responsables de mantener buenas prcticas y capacitacin
24
en PCI, en sus respectivos departamentos. El enfermero(a) de enlace en
control de infecciones es el vnculo entre el enfermero(a) de control
de infecciones y las diferentes salas, y ayuda a identifcar problemas,
implementar soluciones y mantener las lneas de comunicacin abiertas.
Un buen enfermero(a) de enlace en control de infecciones motivar al
personal y facilitar la implementacin de prcticas ms efcientes. El
xito de los programas de enlace depende del apoyo e inters sostenido y
consistente de gerencia.
El enfermero(a) de enlace en control de infecciones es responsable de:
Monitorear la higiene, en concordancia con las polticas de la institucin
y buenas prcticas de enfermera.
Monitorear la tcnica asptica, incluida la higiene de manos y el uso de
precauciones de aislamiento.
Informar prontamente al mdico a cargo, si se presenta cualquier
evidencia de infeccin en un paciente.
Iniciar las medidas de aislamiento o precaucin y prescribir cultivos
de cepas de cualquier paciente.
Cuando el mdico no est disponible para hacerlo, identifcar sntomas
de enfermedades transmisibles.
Limitar la exposicin de pacientes a infecciones potenciales a travs
del contacto con visitas, personal, otros pacientes o equipos usados
para el diagnstico o tratamiento.
Mantener una provisin segura y adecuada de equipamiento de sala,
medicamentos y suministros para el cuidado de los pacientes.
Manual de control de infecciones
Un manual de IAAS, que contenga recomendaciones y prcticas para el
cuidado del paciente, constituye una herramienta importante. El ECI,
con revisin y aprobacin del comit, es el encargado de desarrollar y
actualizar este manual, que debe estar disponible para todo el personal
encargado del cuidado del paciente. Es fundamental que sus contenidos
se actualicen peridicamente. Algunos de los temas de importancia en un
manual de procedimientos:
Cuidado del paciente:
Higiene de manos
Prcticas de aislamiento preventivo
25
Procedimientos invasivos (cateterizacin intravascular y urinaria,
ventilacin mecnica, cuidado de traqueotoma y manejo de heridas)
Alimentacin oral
Procedimientos especficos por rea
Procedimientos de aislamiento preventivo para pacientes infecciosos
Tcnicas quirrgicas y de pabelln
Tcnicas de cuidado obsttrico, neonatal e intensivo
Procesamiento de artculos de importancia crtica
Limpieza, esterilizacin y desinfeccin
Medicamentos y preparacin de infusiones (lo que incluye productos
sanguneos)
Salud del personal
Inmunizacin
Manejo post-exposicin para empleados, pacientes y otras personas
que se hayan visto expuestas a enfermedades infecciosas dentro del
establecimiento.
Investigacin y manejo de pacientes con infecciones especficas
Staphylococcus aureus o cepas resistentes a meticilina (EARM o MRSA)
Diarrea
Virus de inmunodefciencia humana (HIV)
Tuberculosis
Bacterias Gram-negativas multirresistentes
Requerimientos mnimos
El programa de PCI debe incluir:
Un mdico y una enfermera responsables en materias de PCI.
Un manual de polticas claves en PCI.
Un programa de capacitacin para el personal.
Una lnea de responsabilidad clara frente a la gerencia del
establecimiento.
26
Reconocimientos
Agradecemos a Maha M. Fathy, MD, profesora de microbiologa e
inmunologa, Facultad de Medicina de la Universidad Ain Shams, por su
esfuerzo en la preparacin de este captulo.
Referencias
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Lecturas sugeridas
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28
29
Epidemiologa de las infecciones asociadas a la atencin en salud
El paciente se ver expuesto al riesgo de una infeccin por
el solo hecho de recibir atencin en un centro hospitalario,
particularmente cuando requiera tratamientos o procedimientos
invasivos.
Las infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS)
producen un impacto en los pacientes, sus familias, el personal
y los centros de atencin mdica.
La epidemiologa puede ayudar al personal de un determinado
centro a comprender la ocurrencia, magnitud, distribucin y
severidad de las infecciones asociadas a la atencin en salud.
Entender la epidemiologa inherente a las infecciones asociadas
a la atencin en salud puede contribuir a dar prioridad a
problemas y defnir estrategias de prevencin y control
efcientes.
Comprender cmo opera la cadena de infeccin, especialmente
los modos de transmisin, ayuda al personal a prevenir la
ocurrencia de IAAS.
La informacin sobre la ocurrencia de infecciones asociadas a la
atencin en salud, desagregada por husped, agente y ambiente,
as como por su distribucin espaciotemporal, resulta muy til
para la planifcacin de estrategias de prevencin y evaluacin
de intervenciones preventivas.
Puntos clave
Captulo 3
Epidemiologa de las
infecciones asociadas
a la atencin en salud
Akeau Unahalekhaka
30
Antecedentes
Las infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS) constituyen una
importante causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes. El personal
de atencin en salud debe involucrarse activamente en el diagnstico,
vigilancia y manejo temprano de las IAAS, a fn de reducir el riesgo de
complicaciones evitables.
Epidemiologa
1-2

La epidemiologa es el estudio de la dinmica de ocurrencia, distribucin y
determinantes de eventos asociados a la salud, en poblaciones especfcas.
Esta disciplina defne la relacin de una enfermedad con la poblacin en
riesgo e involucra la determinacin, anlisis e interpretacin de tasas. La
epidemiologa de IAAS explica la ocurrencia de este tipo de infecciones
entre pacientes que concurren a un centro de atencin en salud, y
la magnitud del problema en su contexto. Incluye datos acerca de la
distribucin de IAAS por tipo de paciente, patgeno causante, unidad
de tratamiento y perodo de tiempo. Estos datos ayudan a comprender la
problemtica de IAAS en un determinado establecimiento y resultan muy
tiles para defnir estrategias preventivas.
Infecciones asociadas a la atencin en salud
Las IAAS, antes conocidas como infecciones nosocomiales, se defnen
como infecciones asociadas a la atencin en salud, cualquiera sea su
contexto (por ejemplo, en hospitales, centros para hospitalizaciones
prolongadas, instalaciones comunitarias / ambulatorias o instancias de
cuidado en el hogar o centros comunitarios). Una IAAS es una infeccin
localizada o sistmica que se desencadena a partir de una reaccin adversa
a la presencia de uno o varios agente(s) infeccioso(s) o sus toxina(s), sin
que haya evidencia de su presencia previa a la admisin en el centro de
atencin en salud respectivo. Usualmente, se considera que una infeccin
corresponde a una IAAS si se manifesta al menos 48 horas despus de la
admisin.
Magnitud e impacto
2-6

Las IAAS se presentan tanto en pases desarrollados como en naciones en
desarrollo; cada da, aproximadamente 1,4 millones de pacientes adquieren
una IAAS. En Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) estiman que 1,7 millones de IAAS contribuyen a la
ocurrencia de 99.000 muertes cada ao. Las morbilidades ms altas se dan
31
entre pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI).
La neumona e infecciones del torrente sanguneo presentan el mayor
nmero de muertes asociadas a IAAS. Las tasas ms altas de infecciones
por 1.000 pacientes/da se registraron en las UCIs, seguidas de unidades
de neonatologa de alto riesgo y unidades de neonatologa convencionales.

En Francia, la prevalencia de IAAS entre pacientes fue de 5% en 2006.
Las IAAS ms comunes fueron la infeccin de tracto urinario (30,3%),
neumona (14,7%), infeccin de sitio quirrgico (14,2%) e infecciones de
la piel y membrana mucosa (10,2%). En promedio, una IAAS implic una
estada de 4 a 5 das adicionales en el hospital. En 2004 y 2005, murieron
cerca de 9.000 pacientes con una IAAS declarada, por ao.
En Italia, 6,7% de los pacientes desarroll una IAAS, lo que equivale a entre
450.000 y 700.000 pacientes desde el 2000 a la fecha; aproximadamente
Fallecieron entre 4.500 a 7.000 pacientes con una IAAS declarada.
En el Reino Unido, la tasa estimada de IAAS para ese mismo perodo fue
de 8,2%. En Suiza, un estudio nacional revel una tasa de infeccin de 7,2%
en 2004. En Finlandia, se estim que un 8,5% de los pacientes desarroll
una IAAS en 2005.
Entre enero de 2003 y diciembre de 2008, el International Nosocomial
Infection Control Consortium (Consorcio internacional de control de
Infecciones nosocomiales) realiz un estudio de vigilancia de IAAS
en pases en desarrollo que incorpor los datos recogidos en 173 UCIs
ubicadas en Amrica Latina, Asia, frica y Europa. En total, la investigacin
incluy los casos de 155.358 pacientes hospitalizados. La tasa agregada de
infecciones del torrente sanguneo (ITS) asociadas a catter venoso central
(CVC) fue de 7,6 ITS-CVC por cada 1.000 das de CVC. Esta tasa es casi tres
veces mayor que la registrada en UCIs de Estados Unidos. La tasa total de
neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) tambin fue ms alta:
13,6 NAV versus 3,3 por cada 1.000 das/ventilador, respectivamente. La
tasa de infeccin de tracto urinario asociada al uso de catter (ITU-CA)
fue de 6,3 ITU-CA versus 3,3 por cada 1.000 das/catter, respectivamente.
El supervit no ajustado de mortalidad por infecciones asociadas a uso de
dispositivos se ubic en un rango de 23,6% (ITS -CVC) a 29,3% (NAV).
32
Principales tipologas de IAAS
Hay cuatro tipos principales de IAAS, todas asociadas a procedimientos
invasivos o quirrgicos. Ellos son:
1. Infeccin de tracto urinario asociada al uso de catter (ITU-CA)
2. Neumona asociada al uso de ventilador (NAV)
3. Infeccin de sitio quirrgico (ISQ)
4. Infeccin del torrente sanguneo asociada al uso de catter (ITS-CVC)
Factores epidemiolgicos relacionados a IAAS
Los tres grupos de factores de riesgo para IAAS son: factores husped,
factores agente y factores ambientales. A continuacin, el detalle de cada
factor de riesgo:
Factores husped
Los factores husped afectan el riesgo de una persona a la exposicin y
resistencia a la infeccin. Los pacientes que se internan en un centro de
atencin mdica generalmente llegan en mal estado de salud, con bajas
defensas contra bacterias y otros agentes infecciosos. La edad avanzada,
el nacimiento prematuro y la inmunodefciencia (asociada a drogas,
enfermedades o irradiacin) constituyen un riesgo general, mientras que
ciertas patologas conllevan riesgos especfcos. Por ejemplo, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica aumenta la posibilidad de infeccin de tracto
respiratorio.
Otros factores husped asociados con un mayor riesgo de IAAS incluyen
tumores malignos, infeccin con el virus de inmunodefciencia humana,
quemaduras graves y ciertas enfermedades de la piel, desnutricin
severa, coma, diabetes mellitus, enfermedad broncopulmonar, problemas
circulatorios, heridas abiertas y traumas.
Factores agente
Un agente infeccioso puede ser una bacteria, virus, hongo o parsito.
La mayor parte de las IAAS se asocian a una bacteria o virus; a hongos
ocasionalmente y a parsitos, muy rara vez. Hay 2 tipos principales de
bacterias que causan IAAS: cocos Gram-positivos (Por ej. Staphylococcus
y Streptococcus) y bacilos Gram-negativos (Por ejemplo, Acinetobacter,
Pseudomonas, Enterobacter y Klebsiella).
33
Factores ambientales
En esta categora entran los factores extrnsecos que afectan ya sea al
agente infeccioso o al riesgo de una persona de verse expuesta a este
agente. Los factores ambientales relativos a IAAS incluyen el ambiente
animado e inanimado que rodea al paciente. El ambiente animado se
refere al personal de atencin en salud, otros pacientes en la misma
unidad, familia y visitas. El ambiente inanimado incluye el instrumental
y equipos mdicos, as como las superfcies ambientales. Otros factores de
riesgo asociados al ambiente de atencin en salud son las condiciones de
salubridad, limpieza de la unidad, temperatura y humedad, as como las
tcnicas de diagnstico y maniobras teraputicas empleadas.
Tabla 3.1. Factores de riesgo de principales infecciones asociadas a la atencin en
salud
Sitio de infeccin Factores de riesgo
Infeccin de tracto
urinario
Sexo femenino
Severidad de la enfermedad
Cateterizacin de tracto urinario
Roturas en el sistema cerrado
Edad avanzada
Neumona
Enfermedad subyacente (estado mental
alterado, diabetes, alcoholismo)
Malnutricin
Antihistamnicos H2, anticidos
Intubacin, ventilacin mecnica, equipamiento
para terapia respiratoria, traqueotoma
Primaria de ujo
sanguneo
Edades extremas
Enfermedad subyacente, inmunosupresin,
quemaduras
Dispositivos intravasculares
Sitio quirrgico
Edad avanzada
Malnutricin
Afeitado preoperatorio
Clasicacin de la herida
Tipo de procedimiento
Prtesis
34
El diagnstico y los procedimientos teraputicos pueden aumentar el
riesgo de adquirir una IAAS, particularmente
1. aquellos que requieren intervenir tejidos contaminados o infectados o
insertar un cuerpo extrao;
2. catteres permanentes, especialmente intravenosos y urinarios;
3. traqueotoma o intubacin traqueal, ventilacin respiratoria asistida,
anestesia;
4. dilisis;
5. transfusin;
6. drogas inmunosupresoras, antimicrobianas, hiperalimentacin; y
7. terapia de radiacin. Los dispositivos para procedimientos invasivos,
como sondas de intubacin, catteres, drenajes quirrgicos y sondas
de traqueotoma, todos sortean los mecanismos de defensa naturales
del paciente y constituyen una puerta de entrada evidente para una
infeccin. Mientras mayor sea el tiempo que el paciente permanezca
con el dispositivo, mayor ser el riesgo de infeccin.
El tratamiento recibido tambin puede dejar a un paciente vulnerable frente
a las infecciones; la inmunosupresin y el tratamiento anticido debilitan
las defensas del cuerpo, mientras que la terapia antimicrobiana (que
elimina la fora competitiva y solo conserva microorganismos resistentes)
y las transfusiones sanguneas recurrentes tambin han sido identifcadas
como factores de riesgo. La Tabla 3.1 muestra los factores de riesgo para
algunas IAAS especfcas.
Cadena de infeccin
Una infeccin resulta de la interaccin entre un agente infeccioso y un
husped susceptible. El ambiente ejerce infuencia sobre esta interaccin,
que ocurre cuando el agente y el husped entran en contacto. Generalmente,
la manera de prevenir una IAAS es cortar la cadena de infeccin mediante
la interrupcin de la transmisin. La cadena de infeccin consta de los
siguientes eslabones: agente infeccioso, reservorio, puerta de salida, modo
de transmisin, puerta de entrada y husped susceptible (Ver ilustracin 3.1).
El agente infeccioso es un patgeno que causa una IAAS. Su capacidad
de desencadenar una infeccin depende de su virulencia, patogenicidad,
dosis infecciosa e infectividad. Reservorio es un lugar en el que el
agente infeccioso puede sobrevivir, conservando o no la capacidad de
35
multiplicarse. Algunos reservorios comunes en centros de atencin
en salud son personas con enfermedades infecciosas y dispositivos o
equipamientos mdicos contaminados (usualmente llamados vehculos).
Hay tres tipos de reservorios humanos:
1. Personas enfermas (con signos y sntomas de la enfermedad)
2. Personas colonizadas (albergan un agente infeccioso pero no presentan
la infeccin)
3. Portadores (estn infectados pero no muestran signos o sntomas;
pueden transmitir la infeccin a otros).
La puerta de salida es la va por la que un agente infeccioso deja el reservorio.
Algunos ejemplos son el tracto respiratorio, tracto genitourinario, tracto
gastrointestinal, piel o membrana mucosa, sangre o la transmisin de una
enfermedad de la madre a su hio(a) durante el embarazo (transplacentaria).
El modo de transmisin es el movimiento de los patgenos desde el
reservorio al husped.
La puerta de entrada es la va por la que un agente infeccioso ingresa al
husped. Algunos ejemplos son el tracto respiratorio, tracto genitourinario,
tracto gastrointestinal, piel o membrana mucosa, parenteral o transplacentaria.
Un husped susceptible es una persona carente de defensas efectivas
Ilustracin 3.1. Cadena de infeccin
Agente
infeccioso
Husped
susceptible
Puerta
de entrada
Reservorio
Puerta
de salida
Modo de
transmisin
36
contra un patgeno en particular. En centros de atencin en salud,
muchos pacientes son susceptibles a infecciones por el solo hecho de estar
gravemente enfermos.
Modos de transmisin de una IAAS
Un patgeno puede viajar por una ruta nica o puede transmitirse por
varias vas. Los modos de transmisin de una IAAS son los siguientes:
Transmisin por contacto
El contacto es el modo de transmisin de IAAS ms importante y
frecuente; se divide en tres subgrupos: contacto directo, contacto indirecto
y transmisin por gotitas.
La transmisin por contacto directo, como su nombre lo indica, implica
contacto directo entre superfcie corporal y superfcie corporal, as como
la transferencia fsica de microorganismos entre un husped susceptible
y una persona infectada o colonizada. Por ejemplo, algunas instancias en
que se produce contacto directo son cuando un enfermero(a) voltea un
paciente, da un bao a un paciente o realiza otras actividades de cuidado
del paciente que requieren contacto personal directo. Tambin puede darse
transmisin por contacto directo entre dos pacientes.
La transmisin por contacto indirecto involucra el contacto entre un
husped susceptible y un objeto intermedio, habitualmente inanimado,
como es el caso de instrumental contaminado, agujas, apsitos o guantes
contaminados, que no se cambian entre pacientes.
La transmisin por gotitas ocurre cuando un reservorio humano genera
gotitas. Principalmente al toser, estornudar o hablar, o durante la realizacin
de ciertos procedimientos como una broncoscopa. La transmisin ocurre
cuando la persona infectada expele gotitas con patgenos a travs del aire y
stas se depositan en el cuerpo del husped, a menos de 1 metro de distancia.
Transmisin area
La transmisin area ocurre por diseminacin ya sea de ncleos en el
aire (partculas pequeas, de tamao <5 m), que se originan en gotitas
evaporadas cuyos microorganismos permanecen en suspensin area por
largos perodos de tiempo, o partculas de polvo que contienen el agente
infeccioso. Las corrientes de aire transportan ncleos de gotitas, partculas
37
de polvo o descamaciones cutneas, los que pueden ser inhalados por
pacientes en la misma sala o incluso a distancias mayores del paciente
emisor, dependiendo de factores ambientales. Para prevenir la transmisin
area se utilizan sistemas especiales de ventilacin. Algunos de los
microorganismos que se transmiten de esta manera son: Mycobacterium
tuberculosis, y los virus de la rubola y varicela.
Transmisin por vehculo
La transmisin por vehculo se aplica a microorganismos que se transmiten
va objetos contaminados, como alimentos, agua, medicamentos,
dispositivos y equipamientos mdicos, juguetes y productos biolgicos
como sangre, tejidos u rganos.
Transmisin por vector
La transmisin por vectores ocurre cuando vectores como mosquitos,
moscas, ratas y otras alimaas transmiten microorganismos. La transmisin
puede darse a travs de la contaminacin simple va vectores animales o
artrpodos, o su penetracin bajo la piel o membrana mucosa. Esta va
juega un rol menor en la transmisin de IAAS.
Principios bsicos de epidemiologa
Tipo de estudio Nombre alternativo Unidad de estudio
Estudios de observacin
Estudios descriptivos
Estudios analticos
Ecolgico Correlacional Poblacin
Transversal De prevalencia Individuos
Caso-control Caso-referencia Individuos
Cohorte Seguimiento Individuos
Estudios experimentales Estudios de intervencin Pacientes
Pruebas controladas
aleatorias
Pruebas clnicas Pacientes
Pruebas en la
comunidad
Estudios de intervencin
en la comunidad
Comunidades
Pruebas de campo Personas sanas
Tabla 3.2. Clasificacin de estudios epidemiolgicos
38
Uso de los datos extrados de la vigilancia epidemiolgica
para mejorar el sistema
8-9

Uno de los mtodos epidemiolgicos ms efectivos es la vigilancia.
Los resultados del estudio del Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades de Estados Unidos (CDC) acerca de la efcacia del control
de infecciones nosocomiales (Estudio SENIC
7
) recomend la aplicacin de
cuatro importantes medidas para la prevencin efectiva de IAAS: vigilancia,
medidas de control y designacin de un profesional/enfermero(a) encargado
del control de infecciones, y de un epidemilogo clnico.
La vigilancia en IAAS es la observacin sistemtica, activa y permanente
de la ocurrencia y distribucin de IAAS, y de los eventos o condiciones
que aumentan el riesgo de que se produzca una IAAS. Esta informacin
permite a los centros de atencin en salud centrar sus esfuerzos en los
problemas y riesgos ms serios de IAAS, obtener el apoyo del personal y
entregar retroalimentacin acerca del resultado de cambios preventivos.
La informacin aportada por la vigilancia epidemiolgica puede usarse
para elaborar tasas de infeccin endmicas de lnea de base, identifcar
epidemias, aportar datos acerca de la ocurrencia de IAAS, evaluar la efcacia
de las medidas de control, reforzar prcticas adecuadas de prevencin y
cuidado del paciente, como argumento de defensa en casos legales, para
estudios comparativos, resolucin de problemas, investigacin, y para
planifcar y medir el impacto de la implementacin de las recomendaciones.
Una buena vigilancia epidemiolgica puede mejorar el desempeo
de un centro de atencin en salud y reducir los riesgos de resultados
adversos. A fn de mejorar las prcticas, es factible combinar estos datos
con indicadores de proceso. Los indicadores de proceso son actividades
que afectan el desarrollo de una IAAS. Los paquetes de atencin son
combinaciones de estos indicadores de mejores prcticas con respecto a
una patologa, cada uno de los cuales puede, por s mismo, mejorar la
entrega de cuidados. Sin embargo, cuando se los aplica en conjunto, dan
como resultado una atencin signifcativamente mejor. El Institute for
Healthcare Improvement (Instituto para el Mejoramiento en la Atencin
en Salud de Estados Unidos) defni paquetes de atencin para las IAAS
ms comunes.
39
Clasifcacin de estudios epidemiolgicos
10

Los estudios epidemiolgicos pueden dividirse en experimentales y de
observacin. La tabla 3.2 muestra los tipos de estudio epidemiolgico
ms frecuentemente utilizados, juntos con su foco de anlisis y nombres
alternativos.
Los estudios de observacin se dividen en descriptivos y analticos.
Un estudio descriptivo detalla la ocurrencia de una enfermedad en
una poblacin, y generalmente es el primer paso en una investigacin
epidemiolgica.
Un estudio transversal, a menudo llamado estudio de prevalencia, mide la
prevalencia de una enfermedad. Las mediciones de exposicin y efecto se
realizan al mismo tiempo. Los estudios transversales arrojan datos tiles
para evaluar las necesidades de una poblacin en el mbito de la salud.
Un estudio analtico examina y prueba las relaciones posibles entre una
enfermedad y sus causas. Los estudios de caso-control se usan para
investigar las causas de una enfermedad, especialmente las patologas
raras. A tal efecto, este tipo de estudio compara la causa posible entre
diferentes casos (personas con la enfermedad) y controles (personas que
no presentan la patologa). Se trata de un estudio retrospectivo; su diseo
recorre el camino inverso, desde el resultado a la posible exposicin o
factores causales. Los estudios de caso-control son frecuentes al momento
de estudiar un brote.
En un estudio de cohorte, se analiza un grupo de personas (o cohorte),
ninguna de las cuales presenta el resultado de inters. Al entrar al estudio,
los miembros de la cohorte son clasifcados segn las caractersticas
o exposicin que pudieran relacionarlos con el resultado en estudio.
Posteriormente y a lo largo del tiempo, se analizarn grupos con y sin
ciertas exposiciones o caractersticas, a fn de comparar los resultados.
Un estudio experimental o de intervencin implica un esfuerzo activo por
cambiar, va tratamiento, uno de los determinantes de una enfermedad,
tales como una exposicin o comportamiento, o su evolucin habitual.
Estos estudios suelen usar pruebas controladas aleatorias (PCA) y
sus sujetos son pacientes. Los estudios de campo y en la comunidad
son diseos experimentales en los que participan individuos sanos y
40
comunidades, respectivamente. Los efectos de una intervencin se miden
a travs de la comparacin de resultados en un grupo experimental versus
los registrados en un grupo de control. En ambos casos, las intervenciones
son defnidas mediante un estricto protocolo, y las consideraciones ticas
son de mxima importancia en el diseo del estudio.
Estadsticas
Resulta muy til contar con nociones bsicas de estadsticas para la
realizacin de actividades de prevencin y control de infecciones. Si
se busca una correcta interpretacin de los datos, es necesario utilizar
mtodos estadsticos adecuados.
Media Medida de la tendencia central
El parmetro ms frecuentemente utilizado es la media aritmtica. La
frmula para calcular la muestra es: x = x/n, en que (sigma) simboliza
sumatoria de, x es el valor de cada observacin y n representa el nmero
de observaciones.
Desviacin estndar Medida de variabilidad
La desviacin estndar es una medida de dispersin que refeja la
variabilidad de valores alrededor de la media. La desviacin estndar
() de una distribucin se defne como la raz cuadrada de la varianza,
= (x2)-(x) 2
Grfca
Las estadsticas grfcas muestran los datos numricos recolectados
en grfcos o tablas, con lo que se crea una representacin grfca de la
informacin. Algunos de los tipos ms comunes de grfcos son los de
barra, lineales y de torta.
Resumen
Las infecciones asociadas a la atencin en salud son aquellas que se dan en
pacientes que reciben atencin en hospitales u otros centros de atencin en
salud. Las IAAS pueden causar complicaciones serias e impactar de manera
importante a los pacientes, sus familias y al personal de atencin en salud.
El equipo de atencin en salud debe comprender la epidemiologa de las
IAAS, a fn de evitarlas en sus respectivos centros. Entender la cadena de
41
infeccin y la epidemiologa de las IAAS lleva a intervenciones efectivas
de prevencin y control.
La epidemiologa de las IAAS brinda un mtodo para explicar qu le
sucedi a quin, dnde y cmo aconteci (por ejemplo, la ocurrencia y
distribucin de IAAS). La aplicacin de recomendaciones basadas en la
evidencia puede reducir las tasas de infeccin. Esta informacin avala la
planifcacin efectiva y la implementacin de programas para prevenir
IAAS.

Reconocimientos
Este captulo es una actualizacin de la versin anterior, escrita por Grace
Emori.
Referencias
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York: Churchill Livingstone, 1998.
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Bennett & Brachmans Hospital Infections. 5th edition. Wolters Kluwer
Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia. 2007; 3-23.
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Infections: Epidemiology, Prevention, and Therapy. Mount Sinai J Med
2009; 76: 8494.
4. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock
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in U.S. Hospitals, 2002. Public Health Reports 2007; 122: 160-166.
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6. Scot RD II. The Direct Medical Costs of Health care-Associated
Infections in U.S. Hospitals and the Benefts of Prevention. Atlanta:
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gov/ncidod/dhqp/pdf/Scot_CostPaper.pdf [Accessed July 8, 2011]
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42
surveillance and control programs in preventing nosocomial infections
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clinical solutions. J Hosp Infect 2009; 73: 293- 295.
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Epidemiology in Public Health. Aschengrau, A, Seage, GR, eds. Jones and
Bartlet, Sudbury MA. 2006; 135-162. htp://publichealth.jbpub.com/
aschengrau/Aschengrau06.pdf [Accessed July 8, 2011]
Sitios web
Asociacin de Profesionales en Control de Infecciones y Epidemiologa
(APIC por su sigla en ingls).
www.apic.org
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, de Estados Unidos
(CDC por su sigla en ingls)
www.cdc.gov
Instituto para el Mejoramiento de la Atencin en Salud, Estados Unidos
(IHI por su sigla en ingls)
www.ihi.org
Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente, Reino Unido (NPSA por
su sigla en ingl
www.npsa.nhs.uk
Sociedad para la epidemiologa de la atencin en salud, Estados Unidos
(SHEA por su sigla en ingls)
www.shea-online.org
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
www.who.int
Estadsticas
htp://easycalculation.com/statistics/standard-deviation.php
Recursos en internet
Curso de autocapacitacin de los Centros para el Control y Prevencin
de Enfermedades, Estados Unidos: Principles of Epidemiology in Public
Health Practice, Third Edition (Principios de epidemiologa en prcticas
de salud pblica, tercera edicin).
43
Este curso introductorio de autocapacitacin se encuentra disponible en
lnea. Su programa entrega una introduccin a la epidemiologa aplicada y
bioestadsticas y consta de seis mdulos: Introduccin a la epidemiologa,
Resumen de informacin, Medidas de riesgo, Difusin de informacin
de salud pblica, Vigilancia en salud pblica e Investigacin de un brote.
Esta instancia ofrece crditos de capacitacin continua para mdicos,
enfermero(a)s, veterinarios, farmacuticos, educadores de salud pblica
certifcados y otros profesionales.
El libro de texto (en ingls) se encuentra disponible gratuitamente en:
htp://www.cdc.gov/training/products/ss1000/ss1000-ol.pdf y el curso
de autocapacitacin (SS1000, tambin en ingls) se encuentra disponible
gratuitamente en: htp://www2a.cdc.gov/tceonline/registration/
detailpage.asp?res_id=1394. [ltimo acceso: 8 de julio, 2011]
44
45
Vigilancia
La vigilancia:
debe detectar la aparicin de cambios en los patrones de
infecciones asociadas a la atencin en salud y/o en los procesos
de prevencin y control de enfermedades, que indican un
problema de infeccin.
incluye la recoleccin de informacin para contribuir a la
deteccin de patrones de infeccin (datos acerca de sitio
infeccioso, patgeno y sala) y/o a la formulacin de los ms
relevantes procesos de prevencin y control de infecciones
(higiene de manos, uso y resistencia a antibiticos y proflaxis
con antibiticos).
se utiliza para evaluar la efciencia de los centros que proveen
atencin en salud.
no es sinnimo de investigacin, por lo que los datos recolectados
deben limitarse a lo que es inmediatamente til para decidir
dnde focalizar los recursos destinados a prevencin y control
de infecciones.
es til nicamente si la informacin se entrega de manera
oportuna a quienes la necesitan, a fn de mejorar la calidad de la
atencin que proveen.
Puntos Clave
Captulo 4
Vigilancia
Mary-Louise McLaws
46
Qu es vigilancia?
Uno de los primeros ejemplos de vigilancia fue el estudio de un brote de
clera en Londres en 1854, realizado por John Snow. Cuando todava se
postulaba la teora microbiana de la enfermedad, Snow utiliz principios
rudimentarios de microbiologa, qumica, epidemiologa y anlisis
estadstico para identifcar la bomba de agua de la calle Broad Street como
la causa principal del brote. Recomend retirar la manivela de la bomba y
as evitar que se siguiera consumiendo el agua contaminada. Esta medida
detuvo la propagacin de la infeccin.
La vigilancia a menudo se defne como la observacin sistemtica de la
ocurrencia y distribucin de una enfermedad dentro de una poblacin,
y de los eventos que aumentan o disminuyen el riesgo de ocurrencia de
dicha enfermedad. La referencia a una poblacin es una distincin clave
entre la vigilancia aplicada a salud pblica y la que se relaciona con las
infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS).
La fscalizacin rutinaria de IAAS es parte de la vigilancia continua de
incidencias (o casos nuevos) de infeccin. Por otra parte, es factible realizar
estudios de prevalencia puntual con diferentes periodicidades (por ejemplo,
la recoleccin de datos acerca de IAAS existentes y nuevos casos de IAAS
que se manifesten durante el perodo de vigilancia), a fn de estimar la
magnitud de una IAAS durante un perodo especfco (habitualmente una
semana o un mes). Los estudios de prevalencia pueden ser tan efcaces
como la vigilancia continua y resultan particularmente tiles en pases de
bajos recursos.
Qu debiera incluirse en un programa de vigilancia?
El objetivo de la vigilancia es reducir la incidencia de IAAS. Si se limita a la
recoleccin y difusin de datos, su efecto ser de corto plazo; es necesario
que la informacin provista sea utilizada para disear intervenciones
efcientes. Los programas de vigilancia deben incluir la difusin oportuna
de sus resultados. Algunos de los objetivos ms amplios de la vigilancia
son:
Identifcar reas problemticas y establecer un orden de prioridades
que ordene las actividades de prevencin y control de infecciones
(PCI).
47
Vigilancia
Contribuir al desarrollo de polticas de PCI y prcticas clnicas
asociadas.
Detectar cambios en la endemicidad de una IAAS (por ejemplo,
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina -EARM o MRSA)
o la ocurrencia de un evento adverso (como heridas causadas por
pinchazos de agujas que afectan a trabajadores de la salud).
Detectar cambios en el cumplimiento de polticas de PCI (por ejemplo,
lavado de manos, retiro oportuno de lneas intravasculares perifricas).
Detectar brotes de eventos adversos (por ejemplo, enfermedades
transmitidas a travs de los alimentos).
Establecer la efcacia de una intervencin de PCI.
Establecer si el programa vigente cumple con los estndares de PCI.
Defnir datos para disear un plan basado en la evidencia, destinado
a mejorar la atencin y, de ser necesario, cumplir con los requisitos
exigidos para una acreditacin.
La fortaleza de la vigilancia es que identifca un problema y, gracias a
que aporta informacin acerca de su magnitud y los factores de riesgo
relevantes, permite focalizar la asignacin de recursos escasos.
Un programa de vigilancia que result particularmente exitoso fue el
innovador Estudio de la efcacia del control de infecciones nosocomiales
(SENIC
1
). Esta investigacin defni por primera vez que los hospitales
que cuentan con un programa de vigilancia efciente, presentan menores
tasas de infeccin. Los estudios reiterados de prevalencia
2
o de prevalencia
puntual
3-5
de IAAS y de factores predisponentes de IAAS, tambin
redundan en mejores tasas de infeccin.
Establecer un marco para la vigilancia
Un marco slido
6
para las actividades de vigilancia epidemiolgica incluye:
1. Evaluar la poblacin
2. Seleccionar el resultado o proceso a vigilar
3. Usar defniciones de vigilancia
4. Aplicar estratifcacin de riesgo
5. Informar y usar los datos emanados de la vigilancia
Para contribuir a la defnicin de este marco, considere las siguientes
preguntas:
48
1. Es necesario vigilar todo el centro de atencin en salud, o es mejor
focalizar los esfuerzos en pacientes, grupos o procedimientos de alto
riesgo , o tal vez en los procedimientos ms habituales? La informacin
histrica reciente o un estudio de prevalencia rpido ayudarn a
encauzar las actividades de vigilancia.
2. Se ha registrado un aumento en las tasas de ciertos grupos,
procedimientos o intervenciones? Cul es el procedimiento de
PCI ms importante que seguramente est asociado a esta tasa? Es
necesario medirlo tambin?
3. Qu defnicin de infeccin -estndar, validada y reproducible- se
aplicar?
4. Debiera usarse un modelo de vigilancia permanente o puntual?
5. Antes de embarcarse en un programa de vigilancia permanente, hay
informacin histrica accesible? De no ser as, considere realizar un
estudio puntual de prevalencia nico, a ser utilizado como base de
futuras actividades de vigilancia.
6. Cmo se recoger, almacenar, recuperar, resumir e interpretar
la informacin?, Cmo se entregarn los resultados al personal de
manera oportuna?
7. Cmo se utilizar la informacin para disminuir las tasas de infeccin?
Tipos de vigilancia
Vigilancia continua o estudios peridicos de prevalencia
Tpicamente, un modelo de vigilancia continua se establece con visin
de futuro; es la mejor manera de establecer tendencias y distribucin de
la incidencia de una enfermedad. Tambin es necesario considerar los
factores de riesgo intrnsecos y sustitutos, a fn de verifcar que la variacin
en las tasas de IAAS se debe a prcticas clnicas
7
y no es consecuencia de
estos factores. Algunos de los factores intrnsecos son edad, sexo, prdida
de sangre, estatus de fumador, situacin inmune, y enfermedades o
condiciones subyacentes que puedan aumentar el riesgo de una infeccin.
Mediciones simples de edad y promedios de estada (como medida de la
severidad de la condicin), pueden resultar tiles como factores de riesgo
sustitutos. Los factores extrnsecos son ms fciles de controlar. Algunos
de ellos son higiene de manos, largo de la estada preoperatoria, duracin
del procedimiento quirrgico, equipos quirrgicos que incluyen personal
en formacin y preparacin preoperatoria de la piel.
49
Vigilancia
A veces, los factores de riesgo tanto intrnsecos como extrnsecos pueden
cambiar las tasas de IAAS (por ejemplo, aumento de la colonizacin
en pacientes con Staphylococcus aureus proveniente de la comunidad,
combinado con una higiene de manos defciente por parte del equipo de
atencin en salud a su cuidado). Los factores de riesgo relevantes deben
medirse a fn de identifcar cualquier cambio signifcativo; estos factores
pueden explicar una tasa de IAAS alterada y es factible que demanden una
reorientacin de los esfuerzos de PCI.
La vigilancia continua puede ser activa, pasiva o una combinacin de
ambos mtodos. La vigilancia activa implica visitas diarias a los pacientes
o salas de hospitalizados para evaluar a los pacientes con mayor riesgo
de contraer una IAAS; por ejemplo, aquellos susceptibles a una infeccin
de sitio quirrgico o infeccin de torrente sanguneo asociada a catter
vascular central. Debido a que requiere personal capacitado, se trata de
una prctica costosa que suele reemplazarse por un sistema pasivo, a
travs de los informes de laboratorio o del personal a cargo de las salas
de hospitalizados, quienes llenan formularios o tarjetas destinados al
Ilustracin 4.1. Encuesta de prevalencia: Listado de todos los pacientes que sern
incluidos en el estudio [modificado a partir de http://www.mi-marr.org/LTC_
toolkit.html]
Identificadores de
Residente/paciente
IAAS

(No=0 / S=1)
IAAS
Nombre
Nmero de
cama
Tipo de
IAAS
Micro-
organismo
Tratamiento
antibitico

rea: _______________________________________

Mes/trimestre:__________________________ Ao: __________________
50
personal de PCI. Los informes de laboratorio positivos no siempre son
indicativos de una infeccin, as como los negativos no son absolutamente
determinantes a la hora de aseverar lo contrario. En aquellos centros en
que se designa a un profesional de PCI para que realice la identifcacin
de casos a travs de mtodos de vigilancia activa y pasiva, la deteccin
correcta de IAAS aumenta aproximadamente de 25% a 85%.
Cualquiera sea la poltica utilizada, es importante mantener consistencia
en las defniciones y mtodos de recoleccin de informacin a lo largo
del tiempo, de modo que, de presentarse cambios en las tasas, stos no
sean refejo de un cambio en la metodologa. Cuando se realiza vigilancia
continua, solo es necesario informar los casos de incidencia de IAAS.

Los estudios de prevalencia son un buen sustituto de la vigilancia continua,
idealmente si se realizan a lo largo de un nico da o semana. Pueden
mostrar la magnitud de la problemtica de IAAS en un centro de atencin
en salud o regin, mostrar situaciones que requieren ms investigacin
e identifcar patrones cambiantes de IAAS. Tambin resultan tiles para
focalizar reas o servicios con sospecha de mayores tasas de IAAS.
La ilustracin 4.1 muestra un ejemplo de un listado en blanco, similar a los
utilizados en un estudio de prevalencia, diseado para recabar la mnima
cantidad de informacin necesaria para establecer una tasa de prevalencia
estratifcada por tipo de IAAS.
Los estudios puntuales de prevalencia muestran que la prevalencia de IAAS
es aproximadamente 5% a 16%, segn los recursos del centro de atencin
en salud
3-5
. Debido a que enfocan procesos especfcos de PCI (lavado de
manos, proflaxis, etc.), estos estudios pueden ser un complemento a la
vigilancia continua o ser implementados en su reemplazo, especialmente en
centros en que las IAAS son raras. Por ejemplo, si la informacin aportada
por el laboratorio y el personal de cuidados intensivos indica que la tasa de
IAAS es baja, quizs lo ms adecuado sea realizar un proceso bianual de
estudio puntual de prevalencia en todos los pacientes con catter central, a
fn de establecer si el personal est practicando correctamente las prcticas
aspticas de insercin.
Las tasas arrojadas por los estudios de prevalencia diferen de las que
se desprenden de un proceso de vigilancia continua; la magnitud de
la diferencia depende del tipo de IAAS. Si se realizaran estudios de
51
Vigilancia
prevalencia e incidencia simultneamente, la tasa de prevalencia sera ms
alta que la tasa de incidencia en el caso de infecciones comunes mientras
que, en el de las infecciones raras, ambos resultados seran similares.
Vigilancia basada en alertas
La vigilancia basada en alertas signifca monitorear condiciones clnicas
especfcas; por ejemplo, diarrea infecciosa, tuberculosis, infecciones
de sitio quirrgico con Streptococcus pyogenes (grupo A) o meningitis
meningoccica. Esto es parte del trabajo diario del equipo de PCI y su
objetivo es alertar acerca de brotes tempranos y permitir medidas de control
rpidas. Ya que se trata de una actividad no sistemtica que depende de
los informes de laboratorio o del personal de sala, no puede usarse para
medir incidencia real.
La vigilancia de alerta de organismos es el monitoreo continuo de ciertos
microorganismos, tras ser identifcados por el laboratorio de microbiologa;
por ejemplo, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina -EARM o
MRSA-, Enterococcus resistente a antibiticos glucopptidos, coliformes
resistentes a la gentamicina, toxina Clostridium difficile. El aislamiento de
un microorganismo no es necesariamente indicativo de una infeccin, as
como la ausencia de dicho aislamiento no establece taxativamente que no
la haya. Es necesario descartar mltiples cultivos de un mismo paciente.
La vigilancia basada en alertas es simple, econmica y, en laboratorios
computarizados, puede realizarse de manera automtica. Puede mostrar
tendencias de microorganismos especfcos en diferentes salas a lo largo del
tiempo, con lo que el personal de PCI puede formular acciones preventivas
como la revisin de la prescripcin de antibiticos.
Vigilancia post alta
Una pregunta comn en los programas de vigilancia es: Es necesario incluir
vigilancia post alta en los planes de vigilancia epidemiolgica? De no hacerlo,
la vigilancia de IAAS para pacientes hospitalizados podra subestimar la
tasa, debido a que alrededor del 70% de las IAAS se manifestan despus
del alta de la hospitalizacin. Esto es especialmente cierto en el caso de
pases con estadas postoperatorias cortas. Este sesgo (solo incluir pacientes
hospitalizados) se conoce como sesgo de seleccin.
El mtodo a utilizar para los pacientes dados de alta depender de la
poblacin atendida (por ejemplo, cul es la probabilidad de que los
pacientes vuelvan al centro a realizarse controles de seguimiento)
8
.
52
Todos los mtodos sern demandantes en trminos de tiempo pero an
as, implementar un programa de vigilancia post-alta es til y entregar
informacin relevante acerca de qu pacientes estn en mayor riesgo de
contraer una infeccin en esta etapa.
Uno de los mtodos a considerar es una carta post alta. Se enva al domicilio
del paciente y se le solicita que complete el formulario y lo enve al equipo
de control de infecciones. Otra alternativa es enviar un cuestionario
al centro de atencin primaria del paciente; sin embargo, esto podra
conllevar problemas logsticos y resultar demasiado caro. Cualquiera sea
el mtodo escogido, es importante distinguir los datos que emanan de la
vigilancia realizada durante una hospitalizacin o reingreso, versus los
extrados de los estudios post alta.
Un programa de vigilancia completo, que incluya un captulo a aplicarse
con posterioridad al alta, identifcar ms infecciones y, por lo tanto, arrojar
una tasa mayor de IAAS. Si se implementa de manera inconsistente, sobre
todo en relacin a centros o unidades cuyos resultados son comparados de
manera rutinaria, la vigilancia post alta debe excluirse de las tasas dadas a
conocer pblicamente. La informacin emanada de la vigilancia post alta
resulta extremadamente til para analizar las tendencias en las tasas a lo
largo del tiempo.
Importantes consideraciones de metodologa de vigilancia
Cada vez que se realiza una medicin, inevitablemente se producir
un error; los errores pueden ser aleatorios o sistemticos. Es imposible
eliminar por completo la posibilidad de un error aleatorio, pero s se puede
reducir el margen va el incremento del tamao de la muestra. Esto puede
resultar imposible en aquellos estudios que se realizan sobre un nmero
reducido de pacientes.

Por otra parte, s es posible disminuir la ocurrencia de errores sistemticos
a travs de la implementacin de mtodos estandarizados. Esto implica
garantizar que un procedimiento, defnido de manera vlida, se realiza
de la misma manera cada vez, es confable. La confabilidad y validez de
las defniciones de IAAS son conceptos muy importantes en el mbito de
la vigilancia.
53
Vigilancia
Este blanco TARGET simboliza tanto la validez como la confabilidad,
la fecha que da justo en el blanco representan la validez y, al ser varias las
fechas que alcanzan el mismo punto una y otra vez, comunica un sentido
de recursividad o confabilidad. Si las fechas fallaran el blanco cada vez,
los resultados seran confables pero no vlidos.
Defniciones acerca de IAAS
En primera instancia es necesario distinguir entre una IAAS y una
infeccin adquirida en la comunidad. En general, una IAAS se defne
como una infeccin contrada por un paciente durante su proceso de atencin
en un centro de atencin en salud, infeccin que no estaba presente o incubndose
al momento del ingreso de dicho paciente. Esto incluye aquellas infecciones
contradas en el centro de atencin en salud pero que solo se manifestan con
posterioridad al alta, as como las infecciones ocupacionales entre el equipo del
centro de atencin en salud
9
. Generalmente se usa un punto de corte de
48 horas despus del ingreso, para distinguir entre IAAS e infecciones
adquiridas en la comunidad.
Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados
Unidos (CDC, por su sigla en ingls) han desarrollado criterios bien
defnidos para identifcar una IAAS
10
. stos pueden ser modifcados
para su aplicacin en centros que no cuenten con servicio de patologa.
Sin embargo, es importante documentar todas las modifcaciones, ya
que stas podran alterar el potencial comparativo de los resultados para
efectos de vigilancia. Para los residentes de centros de hospitalizacin o
cuidados de largo plazo11, se dise un segundo conjunto de defniciones
de IAAS, menos dependiente de los resultados de laboratorio. La
Organizacin Mundial de la Salud tambin desarroll sus propios criterios
de sintomatologa
9
.
Qu son los estndares o umbrales para tasas de IAAS?
An cuando las defniciones de IAAS de los CDC son comnmente
aceptadas, no hay defniciones universales. Las tasas de infeccin variarn
segn la defnicin que se use y una comparacin solo es posible si en
ambos casos se usa exactamente el mismo conjunto de defniciones,
54
aplicado de la misma manera. Por lo tanto, a menudo es ms relevante
usar la informacin de vigilancia de una misma institucin para medir
tendencias a lo largo del tiempo, ya sea para alertar al personal acerca de
problemticas en alza o para monitorear la efcacia de las intervenciones
en aplicacin.
La tasa umbral para una IAAS especfca puede establecerse a partir de
estudios previos y tras una conversacin con el personal involucrado
(por ejemplo, los equipos de pabelln) acerca de la meta que creen
factible alcanzar. Otra aproximacin es establecer un umbral a partir de la
literatura cientfca. En general, las tasas publicadas provienen de sistemas
de atencin en salud con altos recursos
12
y puede que no sean apropiadas
para otras instancias. Sin embargo, el International Nosocomial Infection
Control Consortium (Consorcio Internacional para Control de Infecciones
Nosocomiales, INICC) provee tasas para comparacin entre centros de
atencin en salud de recursos bajos y medios
13
.
Estadsticas de vigilancia
Tasas
Ya sea que la informacin recolectada sea de prevalencia o incidencia,
los datos se convertirn en el numerador y denominador utilizados
para calcular una tasa o entregar una medida de importantes factores de
riesgo correspondientes a un perodo de vigilancia. Las tasas siempre se
calculan dividiendo el numerador (nmero de personas con la infeccin o
condicin) por el denominador (nmero de personas en riesgo de contraer
la infeccin). Mientras ms preciso sea el denominador en su expresin
Ilustracin 4.2. Grfica de infecciones nuevas y existentes
1 al 7 de febrero
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Posterior al perodo
de vigilancia
31 de enero
55
Vigilancia
de los elementos de riesgo potencialmente evitables, tanto mejor. Como
numerador, muchas veces se usa el tipo de IAAS (por ejemplo, alerta
de microorganismos o antibiograma). El denominador debe refejar la
cantidad de pacientes/poblacin en riesgo, en consideracin del numerador
(o sea, tipo de IAAS). Estos datos han de ser cotejados o estratifcados por
separado, para diferentes sitios de infeccin.
Una medida de prevalencia de IAAS es el nmero de casos de IAAS
activas, dentro de una poblacin de pacientes defnida, durante el perodo
de un estudio de prevalencia puntual. Puede que se trate de nuevos casos
o de los que se desarrollaron durante el estudio. La tasa de prevalencia es
la proporcin de pacientes en la poblacin que presentan una infeccin
activa al momento del estudio.
La Ilustracin 4.2 muestra un estudio breve de prevalencia, de siete das.
Incluy seis pacientes, y dos presentaron una infeccin activa: el paciente 3
desarroll una infeccin nueva durante el perodo del estudio y el paciente
6 ya presentaba una infeccin previa. Por lo tanto, el nmero de infecciones
(numerador) sera de 2 sobre 6 (denominador) pacientes. El paciente 5
adquiri una infeccin que no se incluye en el estudio porque se manifest
despus de la fecha de trmino del anlisis.
Una tasa de prevalencia puede expresarse de la siguiente manera:
Tasa de prevalencia (%) = Nmero de casos nuevos y previos de una IAAS
especfca durante el perodo del estudio / Nmero
total de pacientes estudiados para verifcar si
presentan la IAAS especfca durante el perodo
del estudio (multiplicado por 100).
Una medida de incidencia de IAAS es el nmero de casos nuevos de la
enfermedad que se presentan dentro de la poblacin de pacientes defnida
para el perodo en estudio. La vigilancia continua mide la incidencia
acumulada de casos en la poblacin en riesgo. En trminos epidemiolgicos
estrictos, el denominador para una tasa de incidencia acumulada sera el
nmero de pacientes en riesgo de contraer la infeccin especfica al comienzo del
perodo de vigilancia. Sin embargo, en general se usa el nmero de pacientes en
riesgo de contraer la infeccin especfica durante el perodo de vigilancia. Una tasa
de incidencia puede expresarse de la siguiente manera:
Tasa de incidencia (%) = Nmero de pacientes diagnosticados con una
56
IAAS especfca cuya manifestacin comienza
durante el perodo de vigilancia / Nmero de
pacientes en riesgo de contraer la IAAS especfca
durante el perodo de vigilancia (multiplicado
por 100)
Recuerde que las tasas calculadas a partir de datos de prevalencia incluyen
infecciones nuevas y existentes y, por lo tanto, no pueden compararse
con las tasas derivadas de la vigilancia continua de incidencia, que solo
recopila casos nuevos.
La densidad de incidencia es una medida de la incidencia acumulada
dividida por una unidad de exposicin al riesgo que es comn para todos
los pacientes en riesgo, pero cuya magnitud ser especfca para cada
paciente. Por ejemplo, la unidad de riesgo puede ser 24 horas de exposicin
a un dispositivo intravascular; de modo que cada paciente estar asociado
a un nmero diferente de unidades de riesgo o das de catter. Una unidad
de exposicin a riesgo se expresa como tiempo-persona. Se realiza una
sumatoria de todas las unidades de tiempo-persona para los pacientes
pesquisados en busca de IAAS.
Por ejemplo, en unidades de cuidados intensivos, los catteres centrales
generalmente permanecen insertos por 4 das, pero muchos son dejados por
perodos ms largos. Por lo tanto, se escogi un da como la unidad de tiempo-
persona. Debido a que las tasas de densidad de incidencia se basan en una
acumulacin de unidades de tiempo-persona con un numerador que resulta
estadsticamente raro (por ejemplo infeccin de torrente sanguneo asociada
a catter vascular central), la convencin es multiplicar la proporcin por
1.000, para expresarse en trminos de por 1.000 pacientes-da.
La densidad de incidencia puede expresarse de la siguiente manera
(usando das-catter o das-paciente):
Densidad de incidencia = nmero de IAAS especfcas nuevas surgidas
durante el perodo de vigilancia / medida de
tiempo-persona de pacientes susceptibles que se
encuentren en riesgo durante el perodo de
vigilancia (multiplicado por 1.000)
A veces, el denominador tiempo-persona resulta difcil de recabar y puede
57
Vigilancia
ser aproximado, siempre del mismo modo para cada perodo de vigilancia.
La aproximacin descrita es un mtodo epidemiolgico que promedia las
unidades de tiempo-persona en riesgo. Por ejemplo, si no cuenta con los
recursos para defnir con precisin el verdadero nmero de das-catter o
das-paciente, puede usar una estimacin:
Densidad de incidencia = nmero de IAAS especfcas nuevas surgidas
durante el perodo de vigilancia / (nmero de
tiempo-paciente durante el primer da del perodo
de vigilancia + nmero de tiempo-paciente
durante el ltimo da del perodo de vigilancia)
/ 2 (multiplicado por 1.000)
Nota: El trmino tasa de incidencia generalmente se refere solo a la
incidencia acumulada y no a la densidad de incidencia.
Ejemplos de tasas:
Tasa de infeccin de tracto urinario asociada a uso de catter (ITU-CA) =
Nmero de ITU-CA / Sumatoria de das-catter (multiplicado por 1.000)
Tasa de infeccin de torrente sanguneo asociada a uso de catter central =
Nmero de infecciones por bacteremia asociadas
al uso de catter central / Sumatoria de das-
catter central (multiplicado por 1.000)
La proporcin de utilizacin es el nmero de dispositivos por nmero de das-
paciente en los que se utiliz un dispositivo de alto riesgo; esta cifra puede
usarse como marcador de riesgo de infeccin. Al calcular las proporciones
de utilizacin para cada unidad, recuerde usar un denominador que refeje
solo los pacientes en riesgo.
Ejemplos:
Proporcin de utilizacin de catter urinario =
Nmero total de das-catter urinario / Nmero total de das-paciente
Proporcin de utilizacin de catter central =
Nmero total de das-catter central / Nmero total de das-paciente
Frecuencia del anlisis
58
Generalmente, los datos de incidencia son recabados con cierta periodicidad
a fn de establecer tasas; lo habitual es que las tasas se calculen al fnal de
cada mes o trimestre. La informacin de prevalencia levantada durante
estudios de prevalencia puntual se analiza inmediatamente al fnal del
estudio, a fn de lograr una tasa que refeje el perodo analizado.
Qu sucede cuando la estimacin actual de IAAS es ms
alta que el umbral?
Las tasas para un perodo de vigilancia actual o reciente pueden parecer
ms altas que el umbral aceptado; sin embargo, esto puede deberse a
que el tamao muestral no incluye a todos los pacientes (vale decir, la
poblacin total). Si el estudio incorpora a todos los pacientes, la tasa refeja
la situacin de una poblacin. De lo contrario (lo que es comn porque los
pacientes son cambiados de cama, transferidos, dados de alta o fallecen
antes de ser incorporados al estudio), se calcula una muestra estadstica
que refeje la confabilidad de una estimacin de la tasa real.
Una estadstica simple, el intervalo de confanza de 95%, aporta lmites en
torno a la tasa muestral. Cada perodo de vigilancia se basa en diferentes
tamaos muestrales. Si el intervalo de confanza del 95% incluye la tasa
umbral, entonces la tasa actual se encuentra dentro de lmites aceptables.
Los intervalos de confanza de 95% pueden calcularse a partir del
numerador (nmero de infecciones durante el perodo de vigilancia) y
el denominador (pacientes infectados y no infectados que estuvieron
en riesgo de contraer la infeccin durante el perodo de vigilancia). Hay
diferentes programas computacionales disponibles que pueden ayudar
con los clculos; ver el apartado de recursos en internet al fnal de este
captulo.
Informacin de tasas al personal
Los informes de vigilancia deben incluir:
Perodo de vigilancia o perodo de prevalencia puntual;
Defniciones acerca de si los datos corresponden a medidas de
prevalencia o incidencia;
Lgica de la decisin de enfocar la vigilancia en determinados
pacientes en riesgo;
59
Vigilancia
Tasas de IAAS especfcas, calculadas por separado;
Tasa umbral y fuente del umbral; y
Medidas de prevencin y control requeridas.
Es necesario difundir los resultados de la vigilancia de manera regular y
oportuna al personal clnico de primera lnea, a fn de ayudarlos a escoger
medidas para disminuir las tasas de infeccin
14
. Para cada tasa, procure
entregar informacin descriptiva bsica acerca del nmero total de casos
(vale decir, el numerador), nmero total de pacientes, das-dispositivo,
etc. (o sea, el denominador). Mantenga registro de las tasas obtenidas en
el perodo de vigilancia anterior, de manera de informar si se producen
cambios estadsticamente relevantes.
Resumen
Cada centro de atencin en salud debe contar con un plan de vigilancia
por escrito. ste debe incluir las defniciones utilizadas, sobre qu IAAS
se est ejerciendo vigilancia, cmo se levantar la informacin y con qu
frecuencia. Tambin debe defnir quin es responsable de las actividades
de vigilancia.
Reconocimientos
Este captulo es una actualizacin de la versin anterior, escrita por el Dr.
Gary French.
Referencias
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surveillance and control programs in preventing nosocomial infections
in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121:182-205.
2. French GL. Repeated prevalence surveys. Ballires Clin Infect Dis 1996;
3:179-195.
3. Smyth ET, McIlvenny G, Enstone JE, Emmerson AM, Humphreys
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Steering Group. Four Country Healthcare Associated Infection
Prevalence Survey 2006: overview of the results. J Hosp Infect 2008; 69
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4. Allegranzi B, Nejad SB, Combescure C, Graafmans W, Atar H,
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Donaldson L, Pitet D. Burden of endemic health-care-associated
infection in developing countries: systematic review and meta-
analysis. Lancet 2011; 377(9761):228-41.
5. Rosenthal VD. Health-care-associated infections in developing
countries. Lancet 2011; 377(9761):186-8. Epub 2010 Dec 9. htp://
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61458-4/
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6. Lee TB, Montgomery OG, Marx J, Olmsted RN, Scheckler WE,
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7. McLaws ML, Taylor P. The Hospital Infection Standardised Surveillance
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8. Whitby M, McLaws ML, Collopy B, Looke DFL, Doidge S, Henderson
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http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/WHO_
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10. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance defnition
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htp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.
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11. McGeer A, Campbell B, Emori TG, Hierholzer WJ, Jackson MM,
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care facilities. Am J Infect Control 1991; 19 (1):1-7.
12. Dudeck MA, Horan TC, Peterson KD, Bridson KA, Morrell GC,
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Report, data summary for 2009. htp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/
dataStat/2010NHSNReport.pdf [Accessed June 15, 2011]
13. Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, Medeiros EA, Todi SK, Gomez
DY, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium
(INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J
Infect Control 2010; 38(2):95-104.
14. Sykes PK, Brodribb RK, McLaws ML. Continuous surgical site
surveillance: does it work? Am J Infect Control 2005; 33 (7): 422-427.
61
Vigilancia
Lecturas sugeridas
1. Best Practices for Surveillance of Health Care-Associated Infections,
2008, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care/Public Health
Division/Provincial Infectious Diseases Advisory Commitee, Canada.
http://www.health.gov.on.ca/patient_safety/pro/cdad/toolkit_ricn/
rep_pidac_hai_best_prac.pdf [Accessed June 23, 2011]
2. Embry FC, Chinnes LF. Draf defnitions for surveillance of infections
in home health care. Am J Infect Control 2000; 28(6):449-53.
3. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance
http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/Pages/
Activities_Surveillance.aspx [Accessed June 23, 2011]
4. VICNISS Hospital Acquired Infection Surveillance System. State
Government Victoria, Australia. htp://www.vicniss.org.au/ [Accessed
June 23, 2011]
Recursos en internet
Epi Info es un paquete de sofware gratuito que puede descargarse desde el
sitio de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, htp://
wwwn.cdc.gov/epiinfo/html/downloads.htm, en una versin que incluye
una calculadora de escritorio (Epi Info 6.04), al que se accedi a travs de
htp://wwwn.cdc.gov/epiinfo/html/prevVersion.htm. Otra alternativa es
una calculadora gratuita programada en Excel, disponible en HYPERLINK
htp://www.pedro.org.au/wp-content/uploads/CIcalculator.xls www.
pedro.org.au/wp-content/uploads/CIcalculator.xls. [ltimo acceso: 20 de
junio, 2011]
62
63
Manejo de brotes
Debido a su importancia en trminos de morbilidad, costo, efecto
en la atencin al paciente y dao a la institucin, es imperativo
defnir con claridad, identifcar e investigar prontamente la
ocurrencia de un brote infeccioso.
La investigacin de un posible brote requiere que se den los
pasos adecuados y se usen tcnicas efectivas.
Para prevenir futuras diseminaciones y/o nuevos brotes, es
necesario formular recomendaciones claras.
Puntos clave
Captulo 5
Manejo de brotes
Ossama Raslan
64
Introduccin
La investigacin de brotes de enfermedades transmisibles sigue la lnea
de lo que un epidemilogo hace cuando investiga el patrn de una
enfermedad. El anlisis de estos patrones conduce a la comprensin
de su diseminacin y control
1
. Debido a su potencial en trminos de
morbilidad, costo e imagen institucional, los brotes deben ser investigados
prontamente
2
. La investigacin de brotes tambin debiera traducirse en
una mejor atencin al paciente.
Por otro lado, la identifcacin temprana de un brote es importante porque
limita su diseminacin va trabajadores o material contaminado. Quizs
los primeros en identifcar un problema potencial sean los enfermero(a)s,
mdicos, microbilogos u otros miembros del equipo de atencin en salud,
o ste bien este puede detectarse mediante el programa de vigilancia
epidemiolgica. Es necesario implementar una investigacin apropiada
para identifcar la fuente del brote y justifcar las medidas de control.
Defniciones
Brote o epidemia: Un exceso por sobre el nivel esperado (habitual) de
una enfermedad en un rea geogrfca defnida; sin embargo, un solo
caso de una enfermedad inusual (por ejemplo, infeccin postoperatoria
con Streptococcus pyogenes/Grupo A) puede constituir en s mismo una
epidemia
3
.
Pandemia: Una epidemia que se disemina por varios pases, lo que
usualmente afecta a muchas personas.
Endmico(a): El nivel usual de una enfermedad dentro de un rea
geogrfca determinada (por ejemplo, un hospital); estas infecciones
espordicas (incidencia de lnea de base) representan la mayor parte de
las infecciones asociadas a la atencin en salud, que son prevenibles.
Riesgo relativo: El riesgo relativo (RR) es una medida de la asociacin
entre una enfermedad o condicin y un factor bajo estudio. Se calcula al
dividir la tasa de incidencia de los sujetos expuestos al factor por la tasa de
incidencia de los que no se vieron expuestos. Si el RR = 1, la incidencia en el
grupo expuesto es la misma que en el grupo no expuesto; por lo tanto, no
hay asociacin entre exposicin y enfermedad. Si el RR > 1, eso denota una
65
Manejo de brotes
mayor incidencia en el grupo expuesto, en comparacin al no expuesto;
por lo tanto, se indica que la exposicin incrementa la probabilidad de
adquirir la enfermedad. Un RR < 1 denota una incidencia menor en el grupo
expuesto versus el no expuesto; por lo tanto apunta a que la exposicin
disminuye la probabilidad de desarrollar la enfermedad.
1
Defnicin de caso
Es necesario desarrollar una defnicin de caso; sta debe incluir una
unidad de tiempo y lugar y criterios biolgicos y/o clnicos especfcos.
Se debe identifcar precisamente cules son los criterios de inclusin y
exclusin del caso. A menudo, una defnicin gradual (defnitivo, probable
o posible) resulta til. La defnicin debe diferenciar entre infeccin y
colonizacin.
Por qu ocurren las epidemias
Los brotes responden a mltiples causas, cuatro de las ms comunes son:
1. Cuando individuos susceptibles van a un rea en que la enfermedad
infecciosa es endmica.
2. Cuando seres humanos o animales se trasladan desde un rea
endmica a una poblacin humana susceptible en que la enfermedad
no es endmica, o cuando vehculos como alimentos, agua u otros se
contaminan con un agente infeccioso cuya presencia es inusual (por
ejemplo, esporas de ntrax que se aaden a un sobre enviado por
correo, como acto terrorista).
3. Cuando una infeccin preexistente se da en un rea de baja endemicidad
y llega a personas susceptibles, como resultado de una prctica social,
de comportamiento, sexual o cultural nueva o inusual. Algunos
ejemplos incluyen la migracin de refugiados durante tiempos de
guerra y peregrinaciones a lugares de connotacin religiosa.
4. Cuando la susceptibilidad y respuesta del husped son modifcados
Ejemplo de definicin de caso: Se entender que un paciente
definitivamente es parte del caso si estuvo hospitalizado en la sala
geritrica durante enero, present diarrea, calambres y vmitos
y en su cultivo rutinario de deposiciones se identificaron cepas de
Salmonella.
66
por un estado de inmunosupresin, ya sea natural o inducido por
medicamentos (por ejemplo, tratamientos oncolgicos, malnutricin o
enfermedades como sndrome de inmunodefciencia adquirida).
En centros de atencin en salud, los brotes tpicamente se relacionan
con contaminacin ambiental o de manos, dispositivos invasivos o
procedimientos.
Tipos de brotes
1. Adquiridos en la comunidad; por ejemplo, infecciones transmitidas a
travs de los alimentos, sarampin.
2. Asociados a la atencin en salud: cuando dos o ms casos de infeccin
parecen estar relacionados epidemiolgicamente.
4
Investigacin de un brote
Intencin y objetivos de una investigacin de brote
El objetivo de una investigacin epidmica o de un brote es prevenir la
diseminacin o que se produzcan nuevos brotes de la enfermedad. Los tres
objetivos principales son:
1. Identifcar el agente causal;
2. Encontrar la fuente de infeccin mediante el estudio de la ocurrencia de
la enfermedad entre personas, lugares o tiempos, as como determinar
las tasas de ataque especfcas; y
3. Formular recomendaciones para impedir una mayor diseminacin.
Tareas propias de una investigacin de brote
El comit de control de infecciones debe tomar los siguientes pasos para
investigar la sospecha de un brote de una enfermedad transmisible. Estos
pasos constituyen una pauta y pueden no darse de manera secuencial.
Verificar la existencia real de un brote
Compare el nmero actual de casos con la incidencia de base habitual (de
meses o aos anteriores). Si no hay informacin local disponible, compare
con la informacin del sistema nacional de vigilancia o con la literatura
(sin embargo, considere que estos datos pudieran no ser aplicables a la
situacin local).
67
Manejo de brotes
Determine si hubo cambios en el hallazgo o diagnstico de casos
La implementacin de nuevas tcnicas o pruebas de laboratorio puede
contribuir a aumentar la identifcacin donde histricamente algunos
casos hubieran pasado desapercibidos; lo anterior provee una nueva lnea
de base para la enfermedad.
Establezca el diagnstico de los casos reportados (identifique el agente)
Clasifque los casos segn los siguientes factores en comn:
1. Factores de riesgo en la poblacin (por ejemplo, edad, raza, sexo,
estatus socioeconmico).
2. Datos clnicos (Por ejemplo, aparicin de los signos y sntomas,
frecuencia y duracin de caractersticas clnicas asociadas al brote,
tratamientos y dispositivos).
3. Resultados de laboratorio.
Busque otros casos que pudieron ocurrir retrospectiva o paralelamente
Recabe informacin crtica y datos de espcimen a partir de:
1. Informes de laboratorio
2. Registros mdicos
3. Fichas clnicas
4. Testimonio de mdicos y enfermero(a)s
5. Datos de salud pblica
Caracterice los casos
1. Rena y organice la informacin disponible (en trminos de tiempo,
lugar y sujetos afectados), para su anlisis.
a. Tiempo
1) Perodo exacto del brote
2) Tiempo probable de exposicin
3) Fecha de aparicin de la enfermedad para
los casos; dibuje una curva epidmica
4) Se trata de un brote de fuente comn (se
origina en una fuente puntual) o propagada
(transmisin continua)?
b. Lugar
1) Servicio, sala, pabelln.
2) Agrupacin de los casos.
68
c. Sujeto(s) afectado(s)
1) Caractersticas del paciente (edad, sexo,
enfermedad subyacente).
2) Posibles exposiciones (operacin, personal
mdico y de enfermera, pacientes infectados).
3) Terapia (procedimientos invasivos,
medicamentos, antibiticos).
A partir de esta informacin, es posible defnir con precisin cul es la
poblacin en riesgo.
2. Calcule tasas
a. Tasa de incidencia: El nmero de casos nuevos que ocurrieron
en la poblacin durante un perodo especfco de tiempo /
nmero de personas expuestas al riesgo de desarrollar la
enfermedad durante el mismo perodo.
1
b. Tasa de ataque: La tasa de incidencia de infeccin acumulada
en un grupo, sobre un perodo determinado de la epidemia.
Tasa de ataque = Nmero de personas en riesgo que
resultaron infectadas / Nmero total de personas en riesgo.
La tasa de ataque tambin es susceptible de estratifcacin
por caractersticas relevantes como sexo, edad, ubicacin o
exposicin especfca (por ejemplo, ventilacin, cateterizacin,
pabellones y exposicin ocupacional).
2
Formule una hiptesis sobre el brote, a partir de los datos epidemiolgicos
y clnicos
Aventure una explicacin de lo observado. La hiptesis debe adecuarse a
la mayora de los casos.
Someta su hiptesis a prueba
Esto puede requerir un estudio especial.
1. Muchas investigaciones nunca llegan a esta etapa; la investigacin
puede terminar con una descripcin de la epidemiologa y luego
el problema desaparece sin intervencin, o no requiere de estudio
especial. Ya sea que una investigacin se realice o no, la fase de prueba
de la hiptesis debe decidirse en funcin del personal disponible,
severidad del problema y asignacin de recursos.
2. Ejemplos de situaciones que demandan estudio:
69
Manejo de brotes
a. Infeccin asociada al consumo de un producto comercial.
b. Infeccin asociada a una morbilidad (bacteremia) y/o
mortalidad considerables.
c. Infecciones asociadas a servicios mltiples. Por ejemplo:
durante un brote por intoxicacin alimentaria, la tasa de
la enfermedad en adultos jvenes fue de 40% y en
individuos mayores, 2%; 65% para quienes comieron en
un concurrido caf, y solo 3% entre quienes comieron en
otros lugares.
Por lo tanto, es necesario investigar a los individuos
jvenes que comieron en el concurrido caf, qu
alimentos especfcos consumieron.
3. Analice los datos extrados de la investigacin de casos.
Determine las fuentes de transmisin y los factores de riesgo
asociados a la enfermedad.
4. Perfeccione su hiptesis y realice ms estudios, segn
corresponda.
Establezca medidas de control y seguimiento
Los objetivos son:
1. Controlar el brote actual mediante la interrupcin de la cadena de
transmisin.
Tabla 5.1. Medidas de control inmediatas para manejo de brotes
Tipo de transmisin bajo
sospecha
Accin sugerida
Contaminacin cruzada
por contacto (transmisin
entre individuos)
Aislamiento del paciente y precauciones
de barrera segn cul sea el agente(s)
infeccioso
Transmisin manual
por contacto
Mejorar la higiene de manos (por ejemplo,
lavado, desinfeccin, uso de guantes)
Agente areo
Aislamiento del paciente con ventilacin
adecuada
Agente acutico
Revisin del suministro de agua y de todos
los contenedores de lquidos
Agente alimenticio Eliminacin de los alimentos en riesgo
70
2. Prevenir la ocurrencia futura de brotes similares. La determinacin de
las medidas de control surge de los resultados del anlisis inicial y de la
asesora de profesionales competentes (o sea, personal de prevencin
y control de infecciones, epidemilogos, mdicos, microbilogos,
enfermero(a)s y tcnicos). Estas medidas variarn dependiendo del
agente, modo de transmisin y observaciones.
3
(Ver Tabla 5.1).
Evale la eficacia de las medidas de control
1. Los casos se detienen o vuelven al nivel endmico
2. No hay cambios (reevaluar los casos)
3. Aproveche la oportunidad de un brote para revisar y corregir otras
prcticas de atencin en salud que pudieran contribuir a futuros brotes.
Escriba y difunda un informe final
Durante la investigacin de un brote, es importante entregar informacin
oportuna y actualizada a la administracin y autoridades de salud pblica.
En algunos casos, es factible adems entregar informacin al pblico y a
los medios de comunicacin, tras el consentimiento del equipo a cargo del
manejo del brote, la administracin y autoridades locales.
El informe fnal debe describir el brote, sealar las intervenciones y
su efectividad, y resumir la contribucin de cada miembro del equipo
que particip en la investigacin. Tambin es fundamental incluir
recomendaciones para prevenir casos futuros.
Determinar la fuente de infeccin
La fuente de infeccin puede ser:
1. Una fuente comn (fuente puntual): Mismo origen (o sea, se identifca
que una misma persona o vehculo es el reservorio o medio de
transmisin principal).
2. Fuente propagada o continua (transmisin en desarrollo): Las
infecciones se transmiten de persona a persona de tal manera que
los casos identifcados no pueden atribuirse a agentes diseminados a
partir de una fuente nica.
3. Tanto fuente comn como propagada (fuente intermitente): La
exposicin intermitente a una fuente comn resulta en una curva
epidmica con cumbres espaciadas irregularmente.
71
Manejo de brotes
Curva epidmica
El carcter de un brote se refeja en su curva epidmica. Se trata de un
grfco en el que se los casos se mapean segn la cronologa de inicio de la
enfermedad.
3
Algunos de los objetivos que se persiguen con una curva epidmica son:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semana
C
a
s
o
s
A
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semana
C
a
s
o
s
0
2
4
6
8
10
12
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Das
C
a
s
o
s
C
0
2
4
6
8
10
12
11
D
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
Das
C
a
s
o
s
0
2
4
6
8
10
12
21
Ilustracin 5.1. Curvas epidmicas: brotes de fuente comn versus propagada
[reproducido con autorizacin de Checko PJ. Outbreak Investigation IN: APIC Text
of Infection Control and Epidemiology. 2nd Ed. Association for Professionals in
Infection Control and Epidemiology, Washington, DC. 2005; 4: 1-10]
A. Fuente propagada: exposicin nica, no hay casos secundarios (por ejemplo,
sarampin).
B. Fuente propagada: casos secundarios y terciarios, (por ejemplo, hepatitis A).
C. Fuente comn: exposicin puntual (por ejemplo, salmonellosis tras la
celebracin anual de una empresa) (manipulador de alimentos = x).
D. Fuente comn: exposicin intermitente (por ejemplo, bacteremia asociada a
producto sanguneo contaminado).
72
1. Determinar si la fuente de infeccin fue comn, propagada o ambas;
el patrn epidmico determina la forma de la curva.
2. Identifcar el momento probable en que los casos se expusieron a la
infeccin.
3. Identifcar el perodo de incubacin probable.
4. Determina si el problema contina activo o en desarrollo.
Caractersticas de una curva epidmica
1. Una curva epidmica es un histograma.
2. Los casos se mapean segn la fecha de inicio de la enfermedad.
3. Los intervalos de tiempo (en el eje X) deben basarse en los perodos
de incubacin o latencia de la enfermedad, y en la extensin del
perodo sobre el que se distribuyen los casos.
3
Caractersticas de la fuente comn versus la propagada
En la prctica, la informacin recabada durante el curso de la investigacin
se utiliza para interpretar las curvas epidmicas (ver Ilustracin 5.1). La
informacin requerida incluye la enfermedad especfca involucrada; la
media o mediana, o perodos de incubacin mnimo y mximo para la
enfermedad especfca, y fechas de inicio de los casos.
Dibuje la curva epidmica y calcule mediante cualquiera de los
Ilustracin 5.2. Determinacin del perodo probable de exposicin en brotes de
fuente comn mediante el uso del perodo de incubacin medio o mediano (A)
o perodos de incubacin mnimo y mximo (B). [Reproducido con autorizacin
de Checko PJ. Outbreak Investigation IN: APIC Text of Infection Control and
Epidemiology. 2nd Ed. Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology, Washington, DC. 2005; 4: 1-10]
73
Manejo de brotes
siguientes mtodos
1. Utilice el perodo de incubacin medio o mediano: identifque el punto
lgido de la epidemia o la fecha de inicio del caso mediano; realice una
cuenta regresiva que abarque el perodo de incubacin.
2. Utilice el mnimo y mximo del perodo de incubacin: Comience
con el primer caso identifcado y realice una cuenta regresiva que
abarque el perodo de incubacin mnimo; luego tome el ltimo caso
identifcado y realice la cuenta regresiva tomando en consideracin el
perodo de incubacin mximo.
Fuente comn
1. Si hay sufcientes casos y si se limitan a una exposicin breve con
una incubacin mxima de un par de das (fuente comn), la curva
dibujada se aproxima a una curva de distribucin normal.
2. La exposicin puede ser continua o intermitente; la exposicin
intermitente a una fuente comn produce una curva con cumbres
distribuidas irregularmente en el espacio.
3. Determinacin del perodo probable de exposicin de los casos, en un
brote de fuente comn (ver Ilustracin 5.2)
Fuente propagada
1. Los casos ocurren a lo largo de un perodo extenso.
2. Pueden darse epidemias explosivas asociadas a la transmisin de
persona a persona (por ejemplo, varicela)
3. Si ocurren casos secundarios y terciarios, los intervalos entre las
cumbres a menudo se aproximan al perodo de incubacin promedio.
Medidas de control y seguimiento
Las intervenciones ms frecuentemente utilizadas para controlar un brote
son las siguientes:
o Controlar la fuente del patgeno. Retirar la fuente
de contaminacin. Por ejemplo, eliminar los alimentos
contaminados.
o Alejar a las personas de la exposicin. Por ejemplo, evitar
que las personas reciban picaduras de mosquito, para
prevenir la encefalitis del Nilo Occidental.
o Desactivar o neutralizar al patgeno. Por ejemplo,
mediante la desinfeccin y fltrado de aguas
74
contaminadas.
o Tratar a las personas infectadas.
o Interrumpir la transmisin.
1. El agente infeccioso determina las necesidades de
aislamiento del paciente y precauciones de
barrera.
2. Desinfectar las fuentes de transmisin
ambientales (por ejemplo, leche, agua, aire).
3. Controlar la transmisin va mosquitos o vectores
mediante el uso de repelentes cutneos y una
mejor higiene del personal (por ejemplo, lavado
de manos).
o Controlar o modifcar la respuesta del husped a la
exposicin. Inmunizacin a los huspedes susceptibles, uso
de quimioterapia proflctica, modifcacin del
comportamiento o uso de barrera..
Por qu algunos brotes se terminan
Los brotes pueden fnalizar por las siguientes razones:
1. No hay ms individuos susceptibles. Todas las personas susceptibles
ya contrajeron la enfermedad.
2. No hay ms exposicin a la fuente. Los individuos se alejan de la
fuente de infeccin.
3. No hay ms fuente de contaminacin. La fuente de contaminacin
termina (por ejemplo, se consumen todos los alimentos contaminados).
4. Los individuos disminuyen su susceptibilidad. Las personas adquieren
barreras inmunes naturalmente, son vacunadas o usan medidas
preventivas para evitar la enfermedad.
5. El patgeno se vuelve menos patognico. A veces, al pasar de un
individuo a otro, los microorganismos cambian o mutan, se vuelven
menos patognicos o menos capaces de producir enfermedad.
Conclusin
Realizar vigilancia, monitorear tendencias y detectar brotes, investigar
brotes y eliminar fuentes, proveer asistencia tcnica y capacitacin a la
comunidad mdica, y disear e implementar estudios epidemiolgicos
especiales son medidas importantes para controlar los brotes de
75
Manejo de brotes
enfermedades transmisibles.
Reconocimientos
Agradecemos a la Dra. Lamia Fouad, profesora de microbiologa e
inmunidad de la Facultad de Medicina Ain Shams de El Cairo, Egipto, por
su asistencia en la preparacin de este captulo.
Referencias
1. Flora IH, Manuel B. Disease Outbreak Investigation. The Young
Epidemiology Scholars Program (YES) supported by The Robert
Wood Johnson Foundation and administered by the College Board,
2005. htp://www.collegeboard.com/yes/f/iu/home.html [Accessed
June 8, 2011]
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and Epidemiology. 3rd Ed. Association for Professionals in Infection
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Lecturas sugeridas
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2. Susan P. Outbreak Investigation. The University of Texas, Harris county
psychiatric center, 2010. htp://www.uth.tmc.edu/uth_orgs/hcpc/
procedures/volume1/chapter6/infection_control-51.htm [Accessed
June 8, 2011]
76
77
Auditoras en prevencin y control de infecciones
Una auditora es el proceso mediante el cual se verifca cmo
se estn realizando las prcticas, en relacin a un estndar
previo. Una auditora examina la situacin real y la compara
con polticas establecidas o con otros puntos de referencia.
Un proceso de auditora puede ayudar a mejorar los servicios
de atencin en salud, al aportar un mecanismo que promueve
cambios en las prcticas sin detenerse en culpabilizar a los
actores. Tambin puede usarse para evaluar riesgos, planifcar
estratgicamente y analizar causas basales.
Para llevar adelante una buena auditora basada en una
planifcacin adecuada, es fundamental contar con un equipo
de auditora.
Los resultados de la auditora pueden difundirse va varios
tipos de informe.
Puntos Clave
Captulo 6
Auditoras en
prevencin y control
de infecciones
Nagwa Khamis y
Gertie van Knippenberg-Gordebeke
78
Introduccin
Las infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS) generalmente se
vinculan a mltiples factores. La prevencin de estas infecciones depende
de la vigilancia diaria e implementacin de prcticas de prevencin y
control de infecciones (PCI). Estas prcticas se detallan en guas escritas,
polticas y procedimientos.
Una auditora signifca revisar las prcticas, tal como efectivamente se
realizan, y compararlas con un estndar previo; el proceso debe permitir
que se informe la falta de cumplimiento u otros temas a revisar, ya sea por
parte de los trabajadores de atencin en salud o del equipo de control de
infecciones. La entrega de resultados al personal permite identifcar qu
reas es necesario intervenir.
1
Una auditora interna implica monitorear y evaluar la efectividad del
proceso de manejo de riesgo de la organizacin. El manejo de riesgo consiste
en fjar objetivos para luego identifcar, analizar y responder a los riesgos
que potencialmente podran afectar la capacidad de la organizacin para
cumplir con sus objetivos. Los auditores internos pueden ofrecer asesora
y contribuir a la identifcacin de riesgos emergentes.
2
Los estndares para las auditoras internas requieren el desarrollo de un
plan de compromiso de auditora (o proyecto) basado en una evaluacin
de riesgo que se actualiza anualmente segn el mtodo planifcar hacer
estudiar actuar (PDSA, por su sigla en ingls). El ciclo PDSA ofrece un
Ilustracin 6.1. El ciclo PDSA
Planificar
Cambio
o prueba
Actuar
Determinar
los cambios
a realizar
Estudiar
Resumir lo
aprendido
Hacer
Realizar
el plan
79
atajo para el desarrollo de un plan que permita poner a prueba un cambio
(planifcar), llevar el plan a la prctica (hacer), observar y aprender de
las consecuencias (estudiar), y determinar las modifcaciones a realizar
(actuar), tal como se muestra en la Ilustracin 6.1. Los cambios de procesos
a menudo requieren de la implementacin de proyectos de auditora y de
la revisin de documentos previos, como planes estratgicos.
3

En PCI hay un enorme campo para realizar auditoras. Las auditoras
contribuyen al mejoramiento de servicios porque proveen un mecanismo
de cambio libre de procesos de asignacin de culpas. Tras ser comunicados
al personal, los resultados de una auditora pueden transformar los
defectos en mejoras mediante la necesaria implementacin de cambios
4

(ver Ilustracin 6.2).
Las herramientas de auditora a menudo se conocen como herramientas
de mejoramiento de calidad
4
. Se trata de parmetros para que el equipo
de control de infecciones evale la implementacin de procedimientos
estndar en su centro, tales como la higiene de manos, precauciones de
aislamiento, limpieza ambiental, desinfeccin o esterilizacin de equipos,
manejo de ropa / desechos / objetos punzantes / suministros / etc. Adems
es posible monitorear prcticas especfcas como el uso de equipamiento de
proteccin personal, insercin y cuidado de dispositivos intravasculares,
respiratorios y urinarios, y cuidado de heridas. Tambin puede incluirse
observaciones a las prcticas en pabelln, como la preparacin del paciente,
eliminacin de vellos, lavado de manos del equipo quirrgico y uso
proflctico de antibiticos. La auditora puede ser realizada por el equipo
de control de infecciones u otros miembros del personal designados para

Accin realizada /
cambio de prctica
Reunir datos para
auditora
Datos analizados
y comunicados al
personal clnico
Ilustracin 6.2. Ciclo de auditora en Prevencin y Control de Infecciones
80
ello. Las herramientas de auditora deben ser compatibles con las prcticas
recomendadas y los recursos del centro de atencin en salud
1
.

Mtodo de auditora
Inicialmente, lo mejor es escoger unas pocas reas a auditar, preferentemente
las que son ms importantes para la organizacin. Entre ellas puede haber
reas de alto riesgo asociadas a los resultados de procesos de vigilancia
epidemiolgica o a la ocurrencia de brotes. Una auditora efectiva debe
incluir una descripcin del entorno fsico, revisin del fujo de trnsito,
protocolos y polticas, suministros y equipamiento, y observacin del
cumplimiento de polticas de PCI adecuadas.

La auditora debe realizarse a lo largo de un perodo establecido de tiempo.
1

Un ciclo rpido de auditora puede completarse en unos pocos das, con
lo cual resulta factible dar a conocer los resultados muy rpidamente
4

(ver Tabla 6.1). Adems del plan de ciclo rpido, un plan anual tambin
resulta til
4
(ver Tabla 6.2). Tanto personal de enlace como el equipo de
sala pueden contribuir al proceso
1
.
Preparacin del equipo de auditora
Todos los trabajadores del rea de la salud y el personal de apoyo deben
incorporarse a la preparacin para una auditora. Necesitan comprender
que el objetivo es mejorar las prcticas en PCI. De ningn modo se trata
de un proceso punitivo o una bsqueda de debilidades. Es necesario
realizar reuniones previas para explicar y discutir las metas y objetivos de
la auditora, cmo se realizar y cmo se darn a conocer los resultados.
El personal debe comprender que se mantendr un enfoque objetivo, que
Tabla 6.1. Plan de auditora de ciclo rpido
Da 1 2 3 4 5 6 7 8
Ambiente
Higiene de manos
Vas permanentes
Catteres urinarios
81
la auditora se realizar de manera consistente en todas las dependencias
y que se proteger el anonimato. El equipo de auditora identifcar a los
lderes en el rea que se est auditando, y mantendr una comunicacin
fuida con ellos. La gerencia y otros lderes clave (por ejemplo, educadores)
deben apoyar al equipo de auditora en la materializacin de los cambios
que pudieran requerirse con posterioridad.
Evaluacin de conocimientos
Antes de cualquier auditora, se debe desarrollar y distribuir un
cuestionario que evale el conocimiento del personal acerca de prcticas
seguras de PCI
5
. Este cuestionario puede ser til para determinar qu
reas y prcticas requieren ser auditadas. Los encuestados solo deben
identifcarse con su cargo (por ejemplo, enfermera, mdico, radilogo,
personal de aseo, etc.). El cuestionario puede ser modifcado para adaptarse
a cada departamento o rea en particular. Se debe entregar un plazo fnal,
de modo que los cuestionarios sean devueltos a tiempo. En cada rea a
auditar, se debe seleccionar a una persona que se encargue de verifcar que
los cuestionarios sean llenados y se mantengan en un lugar seguro hasta
que el equipo de auditora los recoja. Los resultados permitirn al equipo
de control de infecciones determinar dnde es necesario realizar un mayor
esfuerzo en capacitacin. La difusin de los resultados y la discusin
acerca de las respuestas ms adecuadas son instancias que pueden servir
desde una perspectiva pedaggica
Ilustracin 6.3. Diagrama de causa-efecto tipo espina de pez
Causas principales
La Causa
La Causa
La Causa
El Efecto
La Causa
82
Principios bsicos
Paquetes
Un paquete es una estructura multi-modelo diseada para mejorar procesos
de atencin y resultados en los pacientes. Un paquete es un conjunto de
procesos necesarios para cuidar con efcacia y seguridad de los pacientes
sometidos a un tratamiento particular que presenta riesgos inherentes.
Varias intervenciones se juntan en un paquete y, al combinarse, resultan
en mejoras sustanciales en el cuidado de los pacientes. Los paquetes son
tiles y ya se han desarrollado modelos para prevencin de neumona
asociada al uso de ventilador, infeccin de tracto urinario asociada al uso
de catter, e infeccin de torrente sanguneo asociada al uso de catter
central
6
. Un paquete incluye:
1. Una declaracin de compromiso, a ser frmada por el equipo clnico.
2. Una tabla causa-efecto que describe la evidencia sobre la que se basan
las prcticas ptimas
7
(ver Ilustracin 6.3), y que tambin se utiliza
para analizar las causas basales del incumplimiento en relacin con
los estndares.
3. Procedimientos de operacin estndar para el paquete, incluidos
criterios especfcos.
4. Una hoja para ingresar informacin.
5. Explicacin del paquete pertinente al personal clnico (por ejemplo,
mediante discusiones grupales o una presentacin grfca).
Tpicamente, un paquete consiste en un pequeo conjunto de
procedimientos basados en evidencias robustas (habitualmente de tres
a cinco) que, al ser implementados en conjunto, determinan mejoras en
los resultados. La ejecucin exitosa de los pasos es un proceso sencillo y
directo, que puede ser auditado
8
.

Tipos de auditora
Algunos de los conjuntos de herramientas disponibles para realizar
diferentes tipos de auditoras en establecimientos de atencin en salud son:
Conjunto de herramientas de la Community and Hospital Infection
Control Association-Canada (Asociacin Canadiense para Control de
Infecciones Comunitarias y Hospitalarias)
9
Conjunto de herramientas de la Organizacin Mundial de la Salud
10

Entre otros, estos instrumentos comprenden:
Lavado de manos (disposicin y prctica; suministros como jabn,
83
toallas de papel, limpiadores en base a alcohol)
Uso de precauciones estndar y prcticas rutinarias
Uso de aislamiento y medidas asociadas
Uso de equipamiento de proteccin personal
Monitoreo de esterilizacin del equipamiento
Limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos y dispositivos
reutilizables, como broncoscopios e instrumental quirrgico.
Limpieza de ambientes de atencin en salud
Prcticas, equipamientos e instalaciones para hemodilisis
Prcticas de PCI en pabelln, asepsia y antisepsia preoperatoria,
control de trfco, preparacin de la piel del paciente, eliminacin de
vello, lavado de manos del equipo quirrgico y uso de antibiticos
proflcticos
Prctica y reprocesamiento de dispositivos mdicos en clnicas y
consultas mdicas
Temas de salud ocupacional, tales como heridas con objetos punzantes
o agujas, tasas de vacunacin
Manejo de brotes
Herramientas de auto-auditora para el equipo de control de
infecciones.

La informacin derivada de las auditoras puede utilizarse para establecer
las metas y objetivos anuales del equipo de control de infecciones. Tambin
contribuye a satisfacer las necesidades del establecimiento, en relacin con
estndares de PCI y prcticas ms seguras de atencin en salud.
Informes
Una vez completada la auditora se debe redactar un borrador detallado del
informe, a ser revisado por la gerencia y personal clave del establecimiento
en el rea de auditora, antes de su redaccin fnal y distribucin. El
informe debe incluir informacin acerca de por qu se realiz la auditora,
el mtodo utilizado, hallazgos y recomendaciones. Segn corresponda,
tambin se puede incluir informacin de cumplimiento de las normas
aplicables
1
. Algunas de las modalidades de informe de las auditoras son:
Informes semanales: Entregan retroalimentacin rpida sobre temas
incidentales, cuando estos an son recientes (por ejemplo, durante brotes
o luego de accidentes ocupacionales con objetos punzantes).
84
Informes mensuales: Un informe mensual debe contemplar secciones
sobre vigilancia, resultados de auditoras, educacin, capacitacin y
consultas.
Informes trimestrales: Se trata de informes formales que incluyen
recomendaciones y manejo de situaciones.
Informes anuales: Un resumen de las auditoras que se llevaron a cabo
durante el ao y las mejoras o cambios resultantes de los planes de
auditoras rpida y anual; se debe incluir ilustraciones con grfcos segn
corresponda.
El personal debe aprender que el objetivo de las auditoras es fomentar
buenas prcticas, mejorar la atencin al paciente y asegurar la seguridad
de toda la comunidad. Debe designarse una persona clave en cada rea
para contribuir a la implementacin de recomendaciones, dentro de un
Tabla 6.2. Un plan anual de auditora
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Deteccin de MRSA
en admisin

Higiene de manos
Poltica
antimicrobiana

Eliminacin de
objetos punzantes

Poltica de
desinfeccin

Poltica de
procesamiento
central

Tcnica asptica en
pabelln

Vigilancia
85
plazo temporal especfco
4
.
Cambios de conductas
En el afn de implementar intervenciones ms exitosas, es recomendable
revisar las principales teoras conductistas y su aplicacin a las profesiones
del rea de la salud
11
. En higiene de manos, aunque las teoras conductistas
e intervenciones secundarias principalmente se centran en trabajadores
individuales, puede que esta aproximacin sea insufciente para lograr
cambios sustentables
12
. Las intervenciones deben responder a distintos
niveles de interaccin conductual
13
. Por lo tanto, la planifcacin
estratgica y desarrollo de programas debe tomar en consideracin la
interdependencia de factores individuales, limitaciones ambientales y
clima institucional; por ejemplo, para las campaas de higiene de manos
11
.
Algunos de los factores necesarios para lograr cambios son 1) descontento
con la situacin actual, 2) reconocimiento de la existencia de alternativas, y
3) conciencia, tanto a nivel individual como institucional, de la capacidad
y potencial de cambio. Aunque el ltimo factor implica capacitacin y
motivacin, los primeros dos requieren un cambio a nivel sistmico.
Pautas
Las auditoras de PCI garantizan que las pautas y normas escritas
efectivamente se apliquen en cada procedimiento. Estas normas deben
estar actualizadas, resultar aceptables y prcticas, y estar en la base de las
polticas y procedimientos del plan de PCI.
Una auditora revisa si estas pautas y normas estn siendo observadas en
la prctica cotidiana real. Los mtodos para lograrlo son entrevistas con el
personal y recorridos de observacin. Esta ltima forma de auditora es
relativamente simple, aunque demandante en trminos de tiempo. Desde
el punto de vista de manejo del tiempo disponible, resulta til desarrollar
un calendario de actividades que sirva para planifcar el ciclo de auditora
9

(ver Tablas 6.1 y 6.2).
86
Resumen
La atencin en salud requiere un nfasis adicional en el uso de auditoras
para medir la implementacin de polticas y procedimientos relativos
a prcticas de PCI. El desarrollo de planes de auditora basados en una
estrategia de evaluacin de riesgos, preparacin del equipo de auditora,
defnicin del mtodo de auditora y evaluacin de conocimientos,
resulta fundamental para el buen desarrollo de las auditoras internas en
organizaciones de atencin en salud.

La informacin derivada de los procesos de auditora puede usarse para
refnar el programa de PCI, de forma de lograr intervenciones ms exitosas.
Los informes de auditora incluyen recomendaciones y pautas o normas
para crear un ambiente ms seguro y minimizar el riesgo de infecciones
asociadas a la atencin en salud.
Reconocimientos
Este captulo es una actualizacin de la versin anterior, escrita por el Dr.
E. Bryce, S. Sharf, G. van Knippenberg-Gordebeke y M. Walker.
Referencias
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programme. J Hosp Infect 1993; 24: 219-232.
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may08_p12-17.pdf [Accessed July 15, 2011]
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Internal Auditors. John Wily & Sons, Hoboken, New Jersey, 2006.
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edition. Hodder Arnold Publishers, London. 2009; 41-67.
5. Bryce EA, Scharf SL and Walker MM: Infection control practitioner
audit form for patient/resident service units. Canadian J Infect Control
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1991.
7. Yokoe DS, et al. A compendium of strategies to prevent healthcare-
87
associated infections in acute care hospitals, Infect Control Hospital
Epidemiol 2008; 29 (Suppl 1): 12-21.
8. Mehtar S. Risk management in infection prevention and control. In:
Understanding infection prevention & control. Juta &Company Ltd., Cape
Town. 2010; 225-227.
9. Community and Hospital Infection Control Association (CHICA)
Canada, Section 2: Basic infection prevention and control, Audit
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centre/en/ and Safe Surgery - htp://www.who.int/patientsafety/
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11. Kretzer EK, Larson EL. Behavioral interventions to improve infection
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13. Larson EL, Bryan JL, Adler LM, Blane C. A multifaceted approach to
changing handwashing behavior. Am J Infect Control 1997; 25:310.
88
89
El rol del laboratorio de microbiologa
Los microbios son agentes infecciosos invisibles a simple vista;
estn presentes en toda la naturaleza y algunos de ellos tienen la
capacidad de desencadenar enfermedades en los seres humanos.
Se dividen en bacterias, hongos, virus, priones y protozoos. Los
parsitos macroscpicos tambin son considerados microbios .
Un diagnstico de infeccin emanado del laboratorio de
microbiologa cumple dos funciones importantes: clnica y
epidemiolgica.
El laboratorio de microbiologa debe ser capaz de identifcar
los microbios que ms frecuentemente ocasionan infecciones
asociadas a la atencin en salud (IAAS), y tener al menos una
capacidad bsica de tipifcacin.
El laboratorio de microbiologa debe emitir informes rutinarios
para que el personal de prevencin y control de infecciones
elabore grfcos de incidencia para patgenos especfcos,
resistencia a antibiticos, salas y grupos de pacientes.
Los microbilogos, que conocen la funcin de la fora
colonizadora habitual en los seres humanos, la patognesis de
las infecciones y las caractersticas de patgenos especfcos,
estn capacitados para interpretar los hallazgos microbiolgicos
para el personal de prevencin y control de infecciones.
Puntos clave
Captulo 7
El rol del laboratorio
de microbiologa
Smilja Kalenic
90
Fundamentos de microbiologa
1-7
Los microbios son agentes infecciosos invisibles a simple vista. Se dividen
en bacterias, hongos, virus, priones y protozoos y se los encuentra en
todas partes: como organismos libres en el medioambiente y/o en plantas,
animales y humanos, ya sea como fora normal (sin ocasionar daos) o
patgenos (que provocan enfermedad). Mientras algunos microbios
se restringen a un husped, la mayor parte pueden vivir en una amplia
variedad de huspedes naturales. Los microbios de las plantas son
inofensivos para el ser humano; sin embargo, algunos microbios animales
s pueden producir enfermedades en los seres humanos (enfermedades
zoonticas).
El proceso que se inicia cuando un microbio encuentra un nuevo husped
y comienza a multiplicarse se conoce con el nombre de colonizacin. El
microbio puede permanecer en equilibrio con su husped, en cuyo caso no
habr desarrollo de enfermedad. Sin embargo, si el microbio desencadena
una enfermedad, sta se conoce como enfermedad infecciosa o infeccin.
Los microbios que suelen causar enfermedades en un husped susceptible,
son conocidos como patgenos primarios. Los microbios que viven como
fora normal en seres humanos o son parte del ambiente y no provocan
dao a un husped saludable, pero podran afectar a un husped
inmunodeprimido, son llamados patgenos oportunistas. Contaminacin
se defne como el hallazgo de microbios inusuales en la piel y superfcies
u objetos inanimados.
Una infeccin puede ser asintomtica o sintomtica. Despus de la infeccin,
los microbios permanecen por algn tiempo en el husped y pueden
transmitirse a otros, an cuando la persona se encuentre completamente
sana desde un punto de vista clnico. La persona se encuentra en situacin
de portador y recibe el nombre de portador.
Si la infeccin es causada por microbios que son parte de la fora normal
de la persona, se trata de una infeccin endgena; una infeccin exgena
es la ocasionada por microbios que no son parte de la fora normal de la
persona.
Los microbios se transmiten de un husped a otro mediante una serie de
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vas; algunas de ellas son: aire, agua, alimentos, vectores vivos, contacto
indirecto con objetos o superfcies contaminados, o contacto directo entre
diferentes huspedes. Para causar una enfermedad infecciosa, un microbio
debe primero entrar al cuerpo humano, ya sea a travs de los tractos
respiratorio, gastrointestinal o genitourinario, o a travs de piel daada
o incluso intacta. Generalmente, los microbios se multiplican en el lugar
de entrada, luego ingresan a los tejidos y a veces a la sangre a travs de
membranas mucosas. Una vez en la sangre, pueden diseminarse por todo
el cuerpo e ingresar a cualquier rgano.
Tras multiplicarse, los microbios generalmente abandonan el cuerpo, ya
sea mediante descargas respiratorias, gastrointestinales o genitourinarias,
y buscan un nuevo husped. Algunos son transmitidos por vectores
insectos que se alimentan de sangre humana. Un diagnstico clnico
requiere saber cmo se desarrolla una enfermedad. De la misma forma,
este conocimiento resulta esencial para programar y solicitar la muestra
correcta para diagnstico microbiolgico, as como para tomar las medidas
adecuadas para prevenir su diseminacin.
Bacteria
Las bacterias son los organismos vivos ms pequeos. Se multiplican
por divisin simple de una clula madre a dos clulas hias. Cuando se
multiplican en una superfcie slida, forman colonias que son perceptibles
a simple vista. Su material gentico (ADN) se sita en un cromosoma
circular y varias unidades independientes conocidas como plsmidos. El
cromosoma es haploide (solo una cadena de ADN), de manera que cada
variacin puede ser fcilmente expresada fenotpicamente.
El material gentico se transfere verticalmente por divisin celular, y
tambin horizontalmente entre diferentes bacterias. Este ltimo mecanismo
es particularmente importante cuando se transferen genes resistentes a los
antibiticos. La mayora de las bacterias se adapta fcilmente a cualquier
tipo de ambiente. Todas las bacterias patognas, y la mayora de las
oportunistas, tienen elementos constitutivos que actan como factores
de virulencia y que cobran importancia en el desarrollo de enfermedades
infecciosas.
Algunas bacterias pueden entrar en estado de latencia mediante la
formacin de esporas, las que cuentan con una poderosa capa protectora
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y son la forma de vida ms resistente que conocemos, particularmente
capacitadas para enfrentar condiciones desfavorables para el desarrollo
de especies vegetativas. Una vez que las condiciones mejoran, la bacteria
vuelve a desarrollar formas vegetativas.
La Tabla 7.1 muestra los principales grupos de patgenos y bacterias
oportunistas que pueden desencadenar infecciones asociadas a la atencin
en salud (IAAS). El esquema incluye su hbitat usual, supervivencia en el
medioambiente, modo de transmisin, infecciones asociadas y principales
mtodos de prevencin de IAAS.
Hongos
Los hongos son microorganismos unicelulares (levaduras) o multicelulares
(mohos) que se encuentran presentes en toda la naturaleza. Su clula se
conoce como eucariota, lo que quiere decir que su ADN se encuentra
contenido en el ncleo, como sucede en las plantas y animales. Su
cromosoma es diploide, de modo que las variaciones en genoma no se
expresan fenotpicamente con tanta facilidad como en las bacterias. La
fora humana normal contiene algunas levaduras, mientras que los mohos
usualmente viven como organismos libres en la naturaleza.
Las levaduras se reproducen por gemacin de una nueva clula a partir
de la clula madre (blastconidia), mientras que los mohos se multiplican
tanto de manera asexual (conidia) como sexual (esporas). Es importante
recordar que las esporas de hongos no son tan resistentes como las esporas
bacterianas. La reproduccin sobre una superfcie slida llevar a la
formacin de colonias. Algunos hongos patgenos pueden vivir como
levaduras (en el husped) y como mohos (en el ambiente); se los conoce
como hongos dimrfcos.
La Tabla 7.2 muestra los principales grupos de hongos que pueden causar
IAAS con su hbitat usual, supervivencia en el medioambiente, modo de
transmisin, infecciones asociadas y principales mtodos de prevencin
de IAAS.
Virus
Los virus son el agente infeccioso ms pequeo; sin embargo, requieren de
clulas vivas (bacterianas, plantas o animales) para su reproduccin. Fuera
de una clula viva, un virus puede sobrevivir pero no multiplicarse. Este
101
microorganismo consiste de ADN o ARN rodeado de una capa proteica
que lo protege; algunos virus adems cuentan con un sobre lipdico que
recubre la capa proteica.
Cuando un virus entra en una clula husped, su cido viral nucleico (AN)
hace que la clula sintetice protenas virales y AN. Luego se reconforma y
abandona la clula husped para entrar en otras clulas husped. Durante
este proceso, las clulas husped son daadas o destruidas y aparecen los
signos y sntomas de una enfermedad infecciosa. Una infeccin tambin
puede ser asintomtica. Algunos virus tienen la capacidad de incorporar
su ADN al ADN husped, o de vivir en clulas husped sin provocarles
ningn dao; a veces estas infecciones latentes pueden reactivarse ms
adelante en el tiempo.
La Tabla 7.3 muestra los principales grupos de virus que pueden causar
de IAAS.
Priones
Los priones son partculas proteicas que no contienen AN. Se sabe que
estn relacionadas a algunas enfermedades neurolgicas (Enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob encefalopata espongiforme familiar; variante de
la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob encefalopata espongiforme bovina,
y algunas otras enfermedades). Los priones son altamente resistentes
a los mtodos habituales de desinfeccin e incluso esterilizacin. Existe
una posibilidad de transmisin iatrognica de estas enfermedades va
trasplantes o contaminacin del instrumental con el tejido neurolgico,
duramadre o lquido cefalorraqudeo de personas enfermas.
Parsitos
Los parsitos incluyen protozoos, que son microorganismos unicelulares
de ncleo eucariota diploide que pueden vivir libremente en la naturaleza,
y/o en huspedes animales, incluidos los seres humanos. Algunos de ellos
pueden causar infecciones, que se conocen como infestaciones. Aunque
muchos parsitos tienen amplia presencia en todo el mundo y causan
algunas de las ms importantes infecciones adquiridas en la comunidad
(malaria, ascaridiasis, etc.), no muchos de ellos causan IAAS.
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108
La Tabla 7.4 muestra los principales grupos de parsitos que pueden causar
de IAAS.
Existe un grupo de animales, insectos y artrpodos, capaces de transmitir
microbios (virus, bacterias, parsitos) entre humanos o entre animales
y humanos. Algunos de ellos adems pueden causar enfermedades en
humanos. Uno de estos artrpodos es Sarcoptes scabiei, que causa sarna
en los seres humanos. La sarna es una enfermedad de la piel altamente
contagiosa que puede extenderse rpidamente en un centro de atencin en
salud, a menos que se tomen vigorosas medidas de contencin.
Rol del laboratorio de microbiologa
Un diagnstico de infeccin emanado del laboratorio de microbiologa
cumple con dos funciones importantes. La primera es clnica, el manejo
cotidiano de las infecciones y la segunda, epidemiolgica: el conocimiento
de la existencia de un microbio infeccioso en un paciente puede llevar
al hallazgo de su fuente y ruta de transmisin. Esto permite que el
personal evite que las infecciones se diseminen. Ms an, el laboratorio
microbiolgico interpreta la informacin de su rea para el personal clnico
y profesionales de prevencin y control de infecciones (PCI), y de esta
forma participa de la capacitacin al equipo de trabajadores de la salud y
de la poltica de antibiticos del establecimiento.
Rol clnico
Algunas infecciones deben ser diagnosticadas clnicamente y tratadas
empricamente (meningitis aguda, sepsis o neumona severa), sin el
aislamiento previo del microorganismo causante o determinacin de
susceptibilidad a antibiticos. Sin embargo, si existe una sospecha clnica
de infeccin, el diagnstico puede ser confrmado mediante pruebas
de laboratorio que apunten al tratamiento adecuado (especialmente
considerando que la mayor parte de las IAAS es causada por bacterias y
hongos que son ms resistentes a antibiticos que los patgenos adquiridos
en la comunidad). Una terapia antimicrobiana dirigida produce mejores
resultados para el paciente en cuestin y un mejor control del peligro
de transmisin a otros pacientes, ya que el patgeno es eliminado ms
rpidamente.
109
La microbiologa est cobrando cada vez ms importancia en la medicina
clnica y en la prevencin de IAAS, especialmente en la medida que
aparecen patgenos nuevos o con mayor resistencia a antibiticos, as
como tambin se desarrollan nuevas tecnologas de diagnstico. El
laboratorio de microbiologa debe estar capacitado para diagnosticar los
agentes infecciosos ms comunes, especialmente los que producen IAAS,
y determinar su susceptibilidad a antibiticos (ver Tablas 7.1 y 7.2).
Es necesario procurar las muestras precisas, extradas de los sitios
adecuados mediante el uso de tcnicas correctas (ver Tablas 7.1 a 7.4). Las
muestras deben ser enviadas al laboratorio lo antes posible. El personal
del laboratorio de microbiologa puede ejercer una labor de capacitacin
al resto del personal y as asegurar la toma de mejores muestras. La
identifcacin del microorganismo y su susceptibilidad antibitica debe
ser tan precisa como sea posible (identifcacin a nivel de especie).
Los mtodos de diagnstico microbiolgico pueden dividirse en mtodos
directos (frotis de muestras, aislamiento de agentes infecciosos en medios
de cultivo o evaluacin de antgenos microbianos o AN en muestras) e
indirectos (evaluacin de la respuesta inmune del paciente al agente
infeccioso serologa). Esta ltima opcin generalmente se usa para el
diagnstico de bacterias difciles de aislar y de la mayora de los virus;
sin embargo, es necesario considerar que los anticuerpos se demoran 10
a 14 das en desarrollarse. Por lo tanto, la serologa es principalmente un
mtodo epidemiolgico, con la clara excepcin de algunas enfermedades
virales en las que el diagnstico de una infeccin aguda puede basarse en
la presencia de inmunoglobulina clase M, en la avidez que muestra la clase
G, o en una combinacin de anticuerpos a diferentes antgenos virales.
El diagnstico molecular es una importante tecnologa recientemente
incorporada a la microbiologa. El diagnstico puede hacerse ms
rpidamente ya que no requiere la realizacin de cultivos microbianos y
el mtodo es sensible al punto de lograr detectar un pequeo nmero de
microorganismos. Adems es especfco, detecta genes propios de cada
microbio. Sin embargo, requiere de equipos y reactivos costosos, ms all
de las posibilidades de muchos laboratorios.
110
Rol en prevencin y control de infecciones
8-12

El laboratorio de microbiologa cumple muchas funciones en el control
de IAAS: manejo de brotes, realizacin de pruebas epidemiolgicas
adicionales, tipifcacin bacterial y de hongos, vigilancia de IAAS e
informacin acerca de nuevas alertas microbianas o resistencias inusuales
a antimicrobianos. En algunos pases, el laboratorio de microbiologa es
responsable de informar a los departamentos de salud pblica acerca del
hallazgo de infecciones.
El laboratorio puede capacitar tanto al personal clnico como de PCI,
acerca de los diversos microorganismos y su funcin en el desarrollo de
infecciones, particularmente IAAS. Ms an resulta vital la comunicacin
diaria entre el equipo de laboratorio y el de control de infecciones, de
manera de permitir una transferencia de informacin rpida y oportuna
acerca de agentes causantes de IAAS. Idealmente, el microbilogo clnico
debe ser miembro de los comits de control de infecciones y antibiticos, y
miembro del equipo de control de infecciones.
Investigacin de brotes
A veces, el equipo de control de infecciones requiere informacin
adicional para aclarar situaciones endmicas o epidmicas. Es factible
que se requieran pruebas microbiolgicas de productos sanguneos,
superfcies ambientales, desinfectantes y antispticos, aire, agua, manos o
fosas nasales del personal, etc. Durante una epidemia o en una situacin
endmica en que se sabe cul es el agente causante, el laboratorio de
microbiologa puede usar medios selectivos para el agente en cuestin, con
el fn de minimizar gastos. Identifcar el microorganismo desencadenante
es fundamental para determinar la causa de un brote de fuente nica.
Tipificacin de bacterias y hongos
La tipifcacin de microorganismos determina si dos cepas que se
encuentran conectadas epidemiolgicamente, en realidad estn
emparentadas o se relacionan con cepas que no comparten una conexin
epidemiolgica. Si las cepas no estn conectadas, los pacientes no
pertenecen al mismo brote. Si las cepas estn conectadas, es indispensable
hacer anlisis epidemiolgico para asegurar que los pacientes son parte
de un mismo brote. De esta manera, la epidemiologa y la tipifcacin son
ejercicios complementarios.
111
Los mtodos de tipifcacin se diferencian en varios puntos importantes:
1. Tipifcabilidad: El mtodo puede tipifcar la mayora o incluso todas
las cepas de una especie.
2. Poder de discriminacin: El mtodo puede diferenciar bien entre
diferentes tipos.
3. Reproductibilidad inter e intra laboratorio: El mtodo puede entregar
los mismos resultados de tipifcacin en diversas pruebas realizadas
en diferentes lugares y momentos; y
4. El mtodo debe ser simple, inequvoco al momento de su interpretacin
y econmico.
Hay dos tipos de mtodos de tipifcacin: fenotpicos y genotpicos.
Fenotipificacin
Los mtodos fenotpicos pueden determinar caractersticas que diferen
entre distintas cepas de una misma especie. Estos mtodos pueden
basarse en la estructura antignica (serotipifcacin), propiedades
fsiolgicas o reacciones metablicas (biotipifcacin), susceptibilidad
a agentes antimicrobianos (tipifcacin segn resistencia), colicinas
(colicinotipifcacin) o bacterofagia (tipifcacin por fagos).
Los mtodos fenotpicos se encuentran estandarizados y poseen una alta
reproductibilidad. Su poder de discriminacin no siempre es alto (si solo
existen unos pocos tipos), pero puede ser muy alto (de haber muchos
tipos). Son simples e inequvocos en su interpretacin, y muchos son lo
sufcientemente econmicos para permitir su realizacin en todos los
laboratorios de microbiologa.
La objecin principal a la fenotipifcacin es que los genes bacterianos no
siempre se expresan. Dos cepas fenotpicamente diversas pueden compartir
un mismo trasfondo gentico, o dos cepas fenotpicamente idnticas
pueden en realidad ser diferentes desde un punto de vista gentico. A
veces, el surgimiento de un fenotipo en particular es lo sufcientemente
especfco para explicar un brote. Sin embargo, si un fenotipo se encuentra
diseminado y es frecuente, la genotipifcacin se hace indispensable para
un buen manejo de brote.
Genotipificacin
Las tcnicas moleculares, con su altsima capacidad de tipifcacin y
112
poder discriminatorio, han revolucionado el potencial del laboratorio de
microbiologa. La genotipifcacin puede demostrar de manera defnitiva
la relacin o diferenciacin entre dos aislados de una misma especie. Sin
embargo, los mtodos genotpicos requieren equipamientos sofsticados
y costosos, materiales y personal califcado. Ms an, muchas pruebas
tienen baja reproductibilidad, particularmente en comparaciones inter-
laboratorios. La interpretacin de resultados muchas veces no es simple
ni inequvoca.
Funcin en la vigilancia de IAAS
El laboratorio de microbiologa debe emitir informes peridicos de
aislados bacterianos al equipo de control de infecciones, para que ste
realice grfcos de incidencia para patgenos, salas y grupos de pacientes
especfcos. Si el laboratorio se encuentra computarizado, estos datos
pueden ponerse a disposicin de los involucrados de manera inmediata.
Es posible establecer una incidencia de lnea de base y entonces cualquier
aislado nuevo ser medido segn este parmetro. Los grfcos permiten
al equipo de control de infecciones descubrir el inicio de un brote ms
temprano de lo que podra hacerlo clnicamente. Los informes peridicos
tambin son importantes porque ilustran tendencias en patgenos
especfcos y pueden resultar muy tiles en la planifcacin de medidas
preventivas.
Informes de alerta de organismos
El aislamiento temprano de microorganismos nuevos o inusuales, sin
tipifcacin previa, permite al equipo de control de infecciones tomar las
medidas necesarias para impedir su diseminacin. El equipo de control
de infecciones debe identifcar, junto al personal de laboratorio, posibles
microorganismos de alerta, como los multirresistentes o los de alta
patogenicidad (Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Staphylococcus
aureus resistente a vancomicina, Enterococcus resistente a vancomicina,
P. aeruginosa, A. baumannii, M. tuberculosis y C. difficile multirresistentes).
Debe informarse inmediatamente acerca de cualquier nuevo aislado a las
salas y al equipo de control de infecciones. Es factible que la vigilancia en
base a alerta de organismos sea el mayor esfuerzo que un centro pueda
realizar, especialmente si enfrenta una situacin de falta de personal.
Paralelamente, el personal de laboratorio puede informar acerca de
vnculos entre infecciones (dos aislados simultneos en distintos pacientes
que presentan una relacin).
113
Interpretacin de datos microbiolgicos
Los microbilogos deben interpretar los datos de su campo (resultados
de aislamientos, identifcacin, pruebas de susceptibilidad, serologa,
tipifcacin). Para interpretar datos microbiolgicos para un paciente en
particular, primero es necesario garantizar que la muestra fue adecuada.
El microorganismo en cuestin, es un patgeno primario u oportunista?,
Cul es el diagnstico clnico? Y en ltima instancia, cul era el estado
inmune del paciente al momento de la toma de muestra?
Resulta relativamente sencillo interpretar los resultados de
muestras tomadas de sitios habitualmente estriles (sangre, lquido
encefalorraqudeo, materiales de biopsia y orina); sin embargo, es ms
difcil hacerlo con muestras no estriles (muestras respiratorias, exudados
de heridas, etc.) Como el resultado a menudo se busca con posterioridad al
inicio del tratamiento con antibiticos, ha habido respuesta a la terapia en
el paciente?, es necesario tomar en cuenta otros resultados de laboratorio
o imagenologa para hacer un diagnstico?
La interpretacin de datos microbiolgicos para fnes de PCI requiere
del procuramiento de las muestras adecuadas, ya sea del paciente,
contactos saludables o del medioambiente. Un microbilogo, que conoce
la fora colonizadora habitual de los seres humanos, la patognesis de una
infeccin (perodo de incubacin, tamao del inculo, tipo de vehculo) y
las caractersticas de patgenos especfcos (hbitat natural, resistencia a
la sequedad, desinfectantes y antibiticos), es la persona adecuada para
interpretar la informacin de laboratorio para el equipo de control de
infecciones. En un brote ms complicado o en una situacin endmica,
adems de buena microbiologa (especialmente desde el punto de vista
de la tipifcacin), se necesita que un buen epidemilogo interprete la
informacin microbiolgica.
Idealmente, el microbilogo debe ser un mdico especialista en
microbiologa clnica. De no ser posible, se requiere de un cientfco que
cuente con el entrenamiento adecuado.
Poltica de antibiticos
Un buen cuidado del paciente demanda que se identifquen los patrones de
susceptibilidad a antibiticos de los microorganismos causantes de IAAS.
Este ejercicio adems resulta til para la planifcacin de la poltica de
114
antibiticos y al diseo del formulario de antibiticos local. El laboratorio
de microbiologa solo debe informar acerca de antibiticos incluidos en
el formulario. Es necesario elaborar informes peridicos de resistencia
para determinadas salas y para el centro en su totalidad, y que estos
incluyan resultados desagregados por patgeno y sitio de la infeccin.
Estos informes, que son muy importantes para el desarrollo de terapias
empricas, deben estar disponibles para todos los mdicos que prescriben
antibiticos.
Prevencin y control de infecciones en el laboratorio
Todo el personal de laboratorio puede verse expuesto a virus que se
encuentran en la sangre y fuidos corporales (virus de inmunodefciencia
humana[HIV], hepatitis B [VHB], hepatitis C [VHC]). Las personas que
trabajan en un laboratorio deben tomar medidas de precaucin contra esos
virus.
Usualmente, el laboratorio de microbiologa clnica se encuentra en nivel
2 de bioseguridad. Esto signifca que el personal trabaja con agentes bien
caracterizados que solo implican un peligro potencial moderado a las
personas y el medioambiente. El acceso al laboratorio solo est permitido a
quienes trabajan en l; el personal debe tomar precauciones al momento de
manipular muestras biolgicas y cultivos microbianos (higiene de manos,
desinfeccin ambiental, precauciones especfcas con objetos punzantes y
uso de cabinas de bioseguridad si los aerosoles son un riesgo).

Si se anticipa la presencia de Mycobacterium tuberculosis o Legionella
pneumophila, las pruebas de diagnstico deben realizarse en instalaciones
con nivel de bioseguridad 3 (para agentes que, al ser inhalados, pueden
causar enfermedades serias o potencialmente mortales en adultos sanos,
pero para los que hay vacunas u otros tratamientos). De no ser posible y se
utiliza un laboratorio de nivel 2, este debe someterse a ciertos parmetros
de seguridad: presin de aire negativa, y fltrado y descarga hacia el
exterior del aire del recinto. Los trabajadores del laboratorio deben estar
adecuadamente capacitados y estar en condiciones de seguir rigurosamente
las prcticas recomendadas para un laboratorio de bioseguridad 3.
115
Diagnstico de microbiologa en centros de bajos recursos
El problema principal para el diagnostico microbiolgico en pases
de bajos recursos es la falta de laboratorios de microbiologa, los que
habitualmente se encuentran en las grandes reas urbanas. Por lo tanto, es
muy importante contar con pruebas microbiolgicas a ser realizadas en el
punto de atencin clnica, que sean especfcas, rpidas, fciles de usar por
personal de salud que no cuenta con equipamiento especial y capacitacin
especfca, inequvocas en su interpretacin y accesibles desde el punto
de vista econmico. Algunas pruebas de este tipo ya se encuentran en
uso (para detectar malaria, serologa de HIV); sin embargo se necesitan
ms. Entre las ms importantes desde el punto de vista de la prevencin
y control de IAAS, estn las pruebas para diagnosticar tuberculosis e
identifcar cepas multirresistentes, a fn de detener su propagacin.
Requerimientos mnimos para laboratorios de microbiologa
en el mbito de PCI
1. Deben ubicarse dentro del centro de atencin en salud; de no ser
posible, negocie un contrato de diagnstico microbiolgico con el
laboratorio ms cercano.
2. Deben estar disponibles todos los das, incluidos domingos y festivos,
idealmente las 24 horas. La tincin de Gram debe estar disponible las
24 horas.
3. El laboratorio debe contar con la capacidad para procesar sangre,
fuido cefalorraqudeo, orina, deposiciones, exudados o frotis de
heridas, secreciones respiratorias y realizar pruebas serolgicas (VIH,
VHB, VHC).
4. Debe poder identifcar, a nivel de especie, las bacterias y hongos que
ms comnmente causan IAAS (Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Salmonella, Shigella, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus pyogenes [estreptococo grupo A], Streptococcus agalactiae
[estreptococo grupo B], Enterococci, Campylobacter jejuni/coli, otras
enterobacterias, Neisseria meningitidis, Candida albicans, aspergilli, etc.),
adems de otros microorganismos comunes que causan infecciones
severas adquiridas en la comunidad (Streptococcus pneumoniae,
Neisseria gonorrhoeae, Vibrio cholerae, Corynebacterium diphtheriae).
5. Tambin debe ser capaz de realizar pruebas de susceptibilidad a
antibiticos relevantes, mediante metodologa de difusin por disco.
116
6. Debe ser capaz de realizar tipifcacin bsica para Salmonella, Shigella,
P. aeruginosa, N. meningitidis), as como biotipifcacin (por ejemplo,
para S. typhi).
7. Debe contar con procedimientos de aseguramiento de calidad (tanto
internos como externos [nacionales e internacionales]).
8. La jefatura debe estar en manos de un microbilogo clnico (idealmente
un doctor en medicina), que pueda comunicarse en buenos trminos
con el personal y el equipo de prevencin y control de infecciones.
9. El centro puede tener la capacidad de realizar mtodos de
genotipifcacin simples o tener acceso a mtodos de genotipifcacin
centrales en laboratorios estatales o regionales. Este laboratorio central
puede ayudar con investigaciones epidemiolgicas de IAAS.
Referencias
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Hospital Epidemiology and Infection Control. In: Hospital Epidemiology
and Infection Control, 3rd Ed., Mayhall CG, editor, Lippincot, Williams
& Wilkins, Philadelphia, PA. 2004:1809-1825.
Lecturas sugeridas
Monica Cheesbrough. District Laboratory Practise in Tropical Countries. Part
2, 2nd edition. Cambridge University Press, 2006.
118
119
Patgenos relevantes en el mbito de la prevencin y control de infecciones
Los profesionales de prevencin y control de infecciones
a menudo deben lidiar con situaciones relacionadas con
tuberculosis y otros organismos multirresistentes.
El control de la tuberculosis requiere de intervenciones en el
mbito de la ingeniera, administrativas y de equipamiento de
proteccin para el personal.
Muchos microorganismos han desarrollado resistencia a los
antimicrobianos, con lo que stos se vuelven menos efectivos.
Las medidas de control varan en cada caso.
El manejo de estos patgenos desde el punto de vista de la
prevencin y control de infecciones difere segn sea el contexto
institucional y los recursos disponibles.
Puntos clave
Captulo 8
Patgenos relevantes
en el mbito de la
prevencin y control
de infecciones
Zahir Hirji y Vydia Nankoosingh
120
Introduccin
Algunos de los microorganismos que plantean problemas cotidianos
a los profesionales de prevencin y control de infecciones (PCI) son la
Mycobacterium tuberculosis y microorganismos resistentes a antibiticos,
principalmente Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM),
Enterococci resistente a vancomicina (ERV), Clostridium difficile y bacilos
Gram-negativos multirresistentes. La seccin A de este captulo se
enfoca en la TBC y la seccin B, en microorganismos multirresistentes a
antibiticos.
SECCIN A: Tuberculosis
1-4
La tuberculosis (TBC) afecta a un tercio de la poblacin mundial; en
2008 hubo 9,4 millones de casos nuevos y 1,8 millones de muertes,
principalmente en pases en desarrollo. Se trata de la causa principal de
muerte en individuos con virus de inmunodefciencia humana (HIV). La
TBC es causada por la Mycobacterium tuberculosis.
Patognesis y transmisin
La tuberculosis se disemina va ncleos de gotitas que viajan por el aire
cuando una persona enferma tose, habla, estornuda o escupe. Las bacterias
son inhaladas a los pulmones y luego se multiplican en los alvolos; solo
se necesita un nmero pequeo para causar una infeccin. Una vez en el
cuerpo, la M. tuberculosis puede instalarse en cualquier lugar.
Las personas infectadas con bacilos de TBC no necesariamente desarrollan
la enfermedad; puede que las defensas del cuerpo controlen la accin de
los bacilos pero estos se mantienen con vida; este estado se conoce como
TBC latente. Cerca de un 10% de las personas con TBC latente desarrollan
TBC activa, una vez que las bacterias se multiplican y ocasionan sntomas.
Los pulmones son el rgano ms comnmente infectado. Una persona con
TBC pulmonar y sin tratamiento, puede infectar a 10 a 15 personas por ao.
Otros sitios de infeccin frecuentes son: pleura, sistema nervioso central,
sistema linftico, sistema genitourinario, huesos y articulaciones. La TBC
fuera de los pulmones se conoce como extrapulmonar y no es contagiosa.
Los sntomas de TBC pulmonar incluyen tos que produce esputo grueso,
turbio y a veces sangriento, cansancio, prdida de apetito o prdida de
121
peso sin causa aparente, sudoracin nocturna, febre / escalofros y falta
de aliento. En las personas con TBC extrapulmonar, los signos y sntomas
varan segn el sitio de la infeccin.

Algunos de los factores de riesgo para TBC son 1) una enfermedad que
debilite el sistema inmune, como cncer y HIV; 2) contacto cercano con
alguien que presente TBC activa; 3) cuidar de un paciente con TBC activa;
4) vivir o trabajar en lugares hacinados como crceles, hogares de reposo
y casas de acogida para personas sin hogar, donde hay otras personas con
TBC activa; 5) acceso defciente a atencin en salud; 6)abuso de alcohol o
drogas; 7) viajes a lugares donde la TBC es endmica; 8) nacer en un pas
donde la TBC es endmica, y 9) algunos medicamentos prescritos para
el tratamiento de la artritis reumatoide. La edad tambin es importante.
Las personas muy jvenes o muy ancianas naturalmente tienen sistemas
inmunes ms dbiles.
Diagnstico
El test cutneo de tuberculina (TCT) se usa para determinar una infeccin
con TBC; sin embargo, un individuo recin expuesto puede demorar hasta
tres meses en dar un resultado positivo al TCT. Otra posibilidad es usar las
pruebas de sangre para detectar TBC (tambin conocidas como pruebas
de liberacin de interfern-gamma) que miden cmo reacciona el sistema
inmune a la bacteria que causa la TBC. Estos tests no pueden determinar
si una persona presenta TBC latente o la versin activa de la enfermedad.
La Bacille Calmete-Gurin (BCG) es una vacuna contra la TBC. La
vacunacin con BCG puede provocar una reaccin positiva al TCT, lo que
sera complicado al momento de prescribir un tratamiento. Las pruebas de
sangre para la TBC, a diferencia del TCT, no muestran resultados alterados
asociados a vacunaciones BCG previas y no debieran dar falso-positivo en
personas que han recibido una vacuna BCG.
El manejo de pacientes con un resultado positivo debe darse en dos pasos:
confrmacin de un TCT positivo y luego derivacin a evaluacin mdica.
Esto incluye revisar su historial mdico para detectar posibles exposiciones,
factores de riesgo demogrfcos y condiciones mdicas que aumenten el
riesgo de TBC. Un examen fsico puede ser til; una radiografa de trax
resulta indicativa pero no defnitiva.
122
El mtodo de diagnstico estndar es la microscopa de frotis teidos
(por ejemplo esputo, lquido cefalorraqudeo, pus). Es posible cultivar
los bacilos de la tuberculosis; sin embargo, el cultivo puede tomar hasta
6 semanas. La instancia de cultivo adems permite realizar pruebas de
susceptibilidad a antibiticos.
Tratamiento
El tratamiento para la TBC latente generalmente son nueve meses de
isoniacida. La TBC activa debe tratarse de manera consistente con el
protocolo de terapia a corto plazo por observacin directa (DOTS, por su
sigla en ingls) de la OMS
5
. Un tratamiento incompleto puede desencadenar
una M. tuberculosis resistente, por lo que la adherencia al tratamiento es
importante para prevenir fracasos teraputicos.
Medidas de prevencin y control de infecciones
Las medidas de PCI contemplan controles de ingeniera, controles
administrativos y equipamiento de proteccin personal. Los controles de
ingeniera incluyen salas de aislamiento con presin negativa, ventilacin
adicional, radiacin ultravioleta o sistemas de fltracin de aire de alta
efciencia. La luz solar es una buena fuente de rayos ultravioleta; si no
cuenta con estas medidas a su disposicin, abra las ventanas. Esto tambin
provee ventilacin ambiental, lo que diluye las bacterias en el aire.
Entre los controles administrativos se cuenta la identifcacin de pacientes
con signos y sntomas de TBC, aislamiento de los casos sospechosos y
tratamiento rpido de los casos activos. El equipamiento de proteccin
personal que puede usarse para limitar la transmisin incluye el uso de
mascarilla quirrgica para pacientes sintomticos, especialmente si dejan
su habitacin, y el uso de mascarillas N-95/FFP para personal de atencin
en salud. Si estas mascarillas no se encuentran disponibles, use mascarillas
quirrgicas.
Conclusin
Pese al inmenso impacto global de la TBC, se trata de una enfermedad
tratable y prevenible. La exposicin ocupacional sigue siendo un riesgo
signifcativo para el personal de atencin en salud de todo el mundo. Las
medidas de PCI son importantes para disminuir la exposicin de personal
y pacientes.
123
SECCIN B: Microorganismos resistentes a antibiticos
Introduccin
Los agentes antimicrobianos han estado en uso desde los aos 40, lo que
ha contribuido enormemente a disminuir las enfermedades y muertes por
enfermedades infecciosas. Sin embargo, muchos microorganismos han
desarrollado resistencia a las sustancias antimicrobianas, volvindolas
menos efectivas. Las personas infectadas con microorganismos resistentes
requieren hospitalizaciones ms largas y costosas en los centros de
atencin en salud, y es ms factible que mueran a raz de una infeccin.
Los microorganismos resistentes estn presentes en todo el mundo y
constituyen una preocupacin de primer orden.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
6-10

Antecedentes
El Staphylococcus aureus es un coco Gram positivo y uno de los principales
agentes infecciosos. Hasta un 30% de la poblacin se encuentra colonizada
en la nariz, faringe o perineo, y puede colonizarse transitoriamente en
las manos. La colonizacin, especialmente de piel sana, es inofensiva.
Sin embargo, aumenta el riesgo de infeccin y los portadores pueden
transmitir la infeccin a otros.
Mecanismos de resistencia
El S. aureus puede volverse resistente a antibiticos, especialmente
penicilinas y cefalosporinas. La meticilina, aunque ya no se usa para tratar
infecciones, s se utiliza para probar su resistencia; por lo que las cepas
que la toleran pasan a apellidarse resistente a la meticilina (SARM). La
resistencia se asocia a una alteracin en la pared de la clula bacteriana, que
pierde la capacidad de incorporar el antibitico; por lo tanto las bacterias
SARM son resistentes a virtualmente todas las penicilinas y cefalosporinas.
Epidemiologa
El SARM se transform en un problema en los aos 60; hoy en da, la
situacin ya ha alcanzado proporciones de epidemia. Globalmente, la
cantidad de enfermedades causadas por SARM asociado a la atencin en
salud y, ms recientemente, adquirido en la comunidad, est en alza. Debido
a las hospitalizaciones ms largas, costos, morbilidad y mortalidad, esta
situacin ha ocasionado considerables presiones sanitarias. An cuando
las tasas varan de pas en pas, y an ms de hospital en hospital, el SARM
124
es el patgeno resistente a antibiticos ms comn en los hospitales.
SARM asociado a la comunidad
Hasta hace poco, se consideraba que el SARM era principalmente un
problema limitado a la atencin en salud (SARM-AAS) y que afectaba
preferentemente a adultos mayores con co-morbilidades. Sin embargo, en
el ltimo tiempo el SARM asociado a la comunidad (SARM-AC) ha ido
ganando terreno en todo el mundo. A diferencia del SARM-AAS, el SARM-
AC afecta a individuos sanos. Su transmisin se asocia a hacinamiento,
lesiones a la piel, objetos o superfcies contaminados y falta de limpieza.
La introduccin de cepas de SARM-AC en centros de atencin en salud es
una causa de gran preocupacin.
Medidas de control
La Tabla 8.1 -Manejo de los principales patgenos de cuidado en centros
de atencin en salud - contiene informacin acerca de medidas de control.
Staphylococcus aureus resistente a vancomicina (SARV)
La vancomicina es la droga ms utilizada para el tratamiento de
SARM. Resulta preocupante la aparicin de S. aureus con una reducida
susceptibilidad a la vancomicina (conocido como SARV); se trata de
SARM que presenta el gen resistente Van-A o Van-B. Potencialmente, la
diseminacin de estas cepas podra implicar consecuencias importantes
para la salud pblica. El SARV apareci en Japn en 1996, luego en el
Reino Unido, Asia, Brasil, Estados Unidos y Francia. Los pacientes que
portan estos microorganismos demandan una observancia estricta de las
precauciones de contacto y la aplicacin de medidas adicionales.
Enterococcus resistente a vancomicina (ERV)
11-13
Antecedentes
El Enterococcus es un coco anaerobio facultativo Gram-positivo que es
parte de la fora intestinal normal, pero que adems puede presentarse en
el rea orofarngea, vagina o piel. Los Enterococci tambin se encuentran en
superfcies ambientales. Estas bacterias pueden ocasionar infecciones serias
como septicemia, endocarditis, infecciones de tracto urinario e infecciones
de heridas, especialmente en pacientes con compromiso inmune.
Las infecciones por Enterococcus son tratadas con glucopptidos como la
vancomicina, que bloquean la sntesis de la pared celular microbiana. ERV
125
es un Enterococcus resistente a la vancomicina. Hay dos tipos de resistencia:
la resistencia intrnseca, demostrada para E. gallinarum y E. casseliflavis, es
una resistencia de bajo nivel que ocurre naturalmente. Es menos frecuente
que estos microorganismos provoquen infecciones serias y no se los asocia
a brotes. El segundo tipo es la resistencia adquirida y ocurre en E. faecium
y E. faecalis. Estos son los agentes ms comunes de infecciones serias por
ERV y portan genes resistentes, los ms importantes de los cuales desde un
punto de vista clnico son Van-A y Van-B.

Epidemiologa
El ERV fue aislado por primera vez en Europa en los aos 80. A partir
de entonces, los informes de colonizacin e infeccin por ERV han
aumentado rpidamente y se han presentado brotes en todo el mundo.
Segn la informacin recabada por el European Antimicrobial Resistance
Surveillance System (Sistema de Vigilancia de Resistencia Antimicrobiano
Europeo, EARSS por su sigla en ingls) en 2008, en algunos pases
europeos, el ERV se encuentra en casi el 30% de las infecciones invasivas
por Enterococcus. Sin embargo, mediante la implementacin de estrictas
polticas de PCI, Dinamarca y Holanda han logrado mantener tasas cero o
cercanas a cero.
Importancia clnica
La infeccin por ERV es difcil de tratar y se asocia a tasas altas de mortalidad
en pacientes, hospitalizaciones prolongadas y costos de tratamiento
ms altos. Informes recientes que dan cuenta de la transferencia del gen
Van-A desde el E. faecalis resistente a vancomicina a SARM (proceso que
crea SARV), sealan que es preocupante que la diseminacin de ERV est
creando un reservorio de genes de resistencia mviles. Ahora existe la
amenaza del surgimiento de SARV a gran escala, lo que se suma a la crisis
mundial de resistencia antimicrobiana.
Adquisicin y transmisin
Los pacientes colonizados portan el ERV como parte de su fora intestinal
y no desarrollan sntomas. Sin embargo, actan como reservorio para la
transmisin. Un paciente puede permanecer colonizado por perodos
variables de tiempo. El ERV se transmite por contacto directo a travs de las
manos de trabajadores de la salud o indirectamente a travs de materiales
o equipos contaminados. El medioambiente juega un rol fundamental en
su diseminacin, debido a que el ERV puede sobrevivir por semanas en
126
objetos inanimados. Una limpieza y desinfeccin adecuadas de superfcies
y equipamientos compartidos es extremadamente importante para
efectos de prevenir la transmisin. En el caso de equipamientos que
normalmente pueden compartirse entre pacientes, como termmetros y
mangas para toma de presin sangunea, es necesario destinarlos exclusiva
e individualmente a cada paciente con ERV, de ser posible.
Mtodos de pruebas de laboratorio
La deteccin precisa y temprana de colonizaciones e infecciones resulta
fundamental para iniciar precauciones y evitar la diseminacin del ERV.
El diagnstico generalmente se realiza por cultivo microbiano o mtodos
moleculares, como los ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR por su sigla en ingls).
Medidas de control
La Tabla 8.1 -Manejo de los principales patgenos de cuidado en centros
de atencin en salud - contiene informacin acerca de medidas de control.
Infeccin por Clostridium difcile
14

Antecedentes
La prevalencia de infeccin por Clostridium difficile (ICD) y el nmero de
brotes han ido globalmente en aumento durante los ltimos 10 aos. La
ICD ocurre principalmente en pacientes expuestos a antibiticos en centros
de atencin en salud. Puede causar diarrea sin mayores complicaciones,
colitis seudomembranosa y, en raras ocasiones, leo o megacolon txico.
Patologa
El Clostridium difficile es un bacilo anaerobio Gram-positivo que forma
esporas; su distribucin en el medioambiente es amplia. Su forma
vegetativa es el estado activo, cuando el microorganismo produce toxinas
y puede ser eliminado con antibiticos. La espora es el estado latente
y no produce toxinas. Las esporas son resistentes a muchos tipos de
desinfectantes, calor y sequedad, y pueden permanecer en el ambiente
por meses en las barandas de las camas, inodoros porttiles, termmetros
electrnicos, estetoscopios y pliegues de la piel.
Algunas cepas de Clostridium difficile producen dos citotoxinas (toxina A y
toxina B), las que se unen a los receptores en las clulas del epitelio intestinal
y causan infamacin y diarrea. Ambas toxinas parecen ser citotxicas y
127
enteropticas. La exposicin a antibiticos tales como clindamicina, penicilinas,
cefalosporinas y fuoroquinolonas altera la fora intestinal y pareciera ser un
factor de riesgo importante para ICD. La forma suave de la enfermedad se
caracteriza por diarrea no sanguinolenta, que a menudo es mucosa y de mal
olor, calambres, nuseas, deshidratacin, febre baja y leucocitosis. La forma
severa puede incluir colitis, diarrea acuosa, dolor abdominal, febre, nuseas,
distensin abdominal y seudomembranas en el intestino.
Nueva cepa
A partir del 2000 ha habido un aumento en la incidencia de la cepa BI/
NAP1/027 de C. difficile. Esta cepa causa una estado severo, es ms
resistente a terapias estndares, es ms factible de ocasionar recadas y se
la asocia a una mortalidad ms alta. Debido a su eliminacin parcial de un
gen, esta cepa produce aproximadamente 16 veces la cantidad de toxina A
y 23 veces de toxina B, que las cepas normales.
Colonizacin
Aproximadamente 3 a 5% de los adultos sanos y 20 a 40% de los pacientes
hospitalizados pueden estar colonizados con esporas de C. difficile. Los
pacientes colonizados generalmente son asintomticos; sin embargo,
s constituyen un reservorio potencial para la transmisin. La evidencia
sugiere que las esporas en la piel de pacientes asintomticos pueden
contaminar las manos del personal de atencin en salud. No existen
recomendaciones para tratar a los portadores.
Medidas de control
Se han usado muchas medidas para evitar la transmisin de C. difficile
(ver Tabla 8.1). Otras medidas incluyen la descontinuacin de todos los
antibiticos apenas se sospeche una ICD y la implementacin de una
poltica de antibiticos que abarque a toda la organizacin. La pronta
notifcacin de pacientes con diarrea al personal de PCI puede ayudar a
focalizar las intervenciones.
Aunque resultan efectivo contra bacterias vegetativas, los limpiadores de
manos en base a alcohol pueden ser menos efcientes contra las esporas
de C. difficile que el simple uso de agua y jabn. Una auditora ambiental
contribuir a identifcar fuentes, como el uso compartido de equipamientos
para el cuidado del paciente, que pueden mejorarse. Es importante
mantener una observacin estricta de los procedimientos de limpieza
128
ambiental. Se debe usar agentes esporicidas para limpiar, particularmente
en medio de un brote; stos incluyen varias formulaciones de perxido de
hidrgeno y productos en base a cloro, como el cloro de uso domstico. No
se recomienda la identifcacin rutinaria de portadores asintomticos o la
realizacin de pruebas de control despus del tratamiento.
Microorganismos Gram-negativos multirresistentes
15-20
Microorganismos de cuidado
Enterobactericeas (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae)
Las enterobactericeas constituyen un gran grupo de bacilos fermentativos
que son parte normal de la fora intestinal. Se encuentran entre los aislados
ms habituales en pacientes hospitalizados. La causa ms comn de
resistencia es la produccin de betalactamasas, una enzima que destruye
algunos de los antibiticos basados en penicilina y cefalosporina. Las
especies Serratia y Enterobacter tambin pueden ser multirresistentes.
Especies de Acinetobacter
La Acinetobacter es una bacteria no fermentativa que, en la naturaleza, se
encuentra en ambientes acuticos. Se trata de un patgeno oportunista
para los seres humanos y puede causar infecciones asociadas a la atencin
en salud (IAAS), particularmente neumona asociada a ventilador (NAV),
bacteremia e infecciones del tracto urinario (ITU).
Pseudomonas aeruginosa
La P. aeruginosa es una bacteria no fermentativa que, en la naturaleza, es
ubicua en ambientes acuticos; es resistente a muchos antibiticos. Puede
ser un patgeno oportunista para los seres humanos y es un importante
agente de IAAS. La P. aeruginosa es responsable de una amplia gama de
infecciones severas; entre ellas, NAV, bacteremia e ITU.
Mecanismos de resistencia y epidemiologa
Existen muchos mecanismos de resistencia asociados a bacterias Gram-
negativas y estos microorganismos a menudo utilizan varios de ellos
contra el mismo antibitico. Las bacterias Gram-negativas son efcientes
al momento de adquirir genes que las vuelven resistentes a antibiticos,
especialmente enfrentadas a una situacin de presin antibitica.
Las especies E. coli y Klebsiella pueden presentar betalactamasas de
amplio espectro (tambin conocidas como betalactamasas de espectro
129
extendido, BLEE), enzimas que son mediadas por plsmidos (los
plsmidos son pequeos trozos independientes de material gentico que
pueden transferirse entre bacterias), de modo que los genes codifcadores
de estas enzimas se transmiten fcilmente entre distintas bacterias.
Las enzimas BLEE causan resistencia a la mayora de los antibiticos
betalactmicos: penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, carbapenmicos
y monobactmicos. Las BLEEs generalmente se ubican en grandes
plsmidos que son resistentes a otros tipos de agentes antimicrobianos
como aminoglucsidos y fuoroquinolonas.
Las BLEE fueron descubiertas en Europa en 1983 y se dividen en varios tipos.
Entre ellos, TEM, SHV y CTX-M. En un comienzo, los tipos preponderantes
fueron TEM y SHV, principalmente en relacin con K. pneumoniae y a veces
asociados a brotes institucionales. Ms recientemente han surgido a nivel
global cepas de E. coli productoras de enzimas CTX-M, asociadas a ITU e
infecciones de torrente sanguneo adquiridas en la comunidad.
La prevalencia de cepas productoras de BLEE vara segn ubicacin
geogrfca, tipo de establecimiento y edad del paciente. El programa de
vigilancia antimicrobiana SENTRY arroj que la tasa de cepas productoras
de BLEE de la especie Klebsiella en infecciones de torrente sanguneo
entre 1997 y 2002 fue de 43,7% en Amrica Latina, 21,7% en Europa y
5,8% en Amrica del Norte. El programa SMART (Study for Monitoring
Antimicrobial Resistance Trends), en tanto, inform acerca de altas tasas
de E. coli productoras de BLEE en China (55%) e India (79%); ambos
porcentajes sobre los aislados de E. coli analizados durante 2007.
Los antibiticos carbapenmicos son el tratamiento ms frecuente para
las infecciones serias asociadas a microorganismos productores de
BLEE. Sin embargo, y desafortunadamente, ya se ha informado acerca de
aislados resistentes a los carbapenmicos. Asimismo, se han identifcado
enterobactericeas resistentes a carbapenmicos (ERC) en varias partes del
mundo; algunos brotes ya han sido documentados. La Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC) es un problema de consideracin en Estados Unidos,
Grecia e Israel. Tambin se ha identifcado la presencia de VIM Metalo-
carbapenemasas asociada a K. pneumoniae en Grecia. Recientemente se ha
descubierto una nueva carbapenemasa en pacientes de India y Pakistn, la
metalo-beta-lactamasa 1 de Nueva Delhi (NDM-1).
Importancia clnica
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Los pacientes con infecciones Gram-negativas multirresistentes necesitarn
hospitalizaciones ms largas y su atencin en salud implica costos ms
elevados. La terapia antimicrobiana inicial a menudo es menos efcaz, lo
que lleva a tasas ms altas de morbilidad y mortalidad.
Medidas de control
La Tabla 8.1 muestra los principales patgenos de cuidado en centros de
atencin en salud, as como sus medidas de control asociadas.
Manejo de patgenos en pases de bajos recursos
El manejo de estos varios patgenos desde la perspectiva de PCI, difere
dependiendo del marco institucional y los recursos disponibles. Como
mnimo, la higiene de manos debiera ser un punto focal en todas las
instituciones de atencin en salud. Los trabajadores de la salud deben
lavarse las manos antes y despus del contacto con pacientes o con el
ambiente de los pacientes. Esta es la medida de control ms importante.
Las precauciones asociadas a la transmisin dependen del patgeno en
particular, especialmente en instalaciones de cuidados agudos o durante
un brote. Los pacientes colonizados o infectados con un patgeno en
particular pueden ser transferidos a habitaciones individuales o agrupados
con otros pacientes positivos.
Conclusin
La resistencia antimicrobiana es un problema de salud pblica de escala
global cuya solucin es multifactica. Por lo tanto, resulta fundamental
mejorar el comportamiento de quienes prescriben, distribuyen y consumen
antibiticos. Algunas consideraciones de primera importancia son la
conciencia en todo el mundo acerca de la problemtica de la resistencia
y la vigilancia de patgenos relevantes en aquellas partes del mundo
en que son prevalentes. Puede ser benefcioso incorporar procesos de
administracin antimicrobiana; la implementacin de medidas apropiadas
de PCI ayudar a reducir la diseminacin de estos microorganismos.
134
Referencias
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136
137
Fundamentos de polticas de antibiticos
Debido al uso extendido de antibiticos que albergan, los
centros de atencin en salud favorecen la seleccin de cepas
bacterianas resistentes.
Para posponer el desarrollo de resistencia en los microorganismos,
el uso de antibiticos debe ser cuidadoso y racional.
Se debe fomentar la correcta prescripcin de antibiticos en
hospitales y centros de atencin en salud.
El laboratorio de microbiologa puede orientar a los internistas
en el uso de antibiticos especfcos.
Es importante contar con un programa de administracin de
antibiticos, a fn de disminuir el riesgo de resistencia.
Puntos Clave
Captulo 9
Fundamentos
de polticas
de antibiticoss
Judith Richards
138
Introduccin
Antecedentes del desarrollo de resistencia
1-6

El descubrimiento de los antibiticos fue un hecho revolucionario que ha
salvado millones de vidas; sin embargo, su efectividad ha ido disminuyendo
a la par que los microorganismos van desarrollando resistencia a sus
efectos. El surgimiento de bacterias resistentes a muchos antibiticos
(como la tuberculosis multirresistente, bacterias Gram-negativas
productoras de betalactamasa y carbapenemasas, y el Staphylococcus aureus
resistente a meticilina, SARM) ha creado un crculo vicioso que demanda
constantemente nuevos antibiticos, invariablemente ms costosos.
Muchos servicios mdicos no pueden costear estos nuevos medicamentos
y por lo tanto sus pacientes, especialmente en pases en desarrollo, no
reciben el tratamiento apropiado.
Para mantener la susceptibilidad, o al menos postergar el desarrollo de
resistencia, es necesario hacer uso racional de los antibiticos. Esto es de
primer inters para todas las partes: gobierno, mdicos y la comunidad en
general. El proceso de desarrollo de resistencia puede retardarse con un
sistema de prescripcin adecuado; esto incluye: 1) capacitacin, 2) polticas
de antibiticos y 3) vigilancia de uso de antibiticos y resistencia bacteriana
con envo peridico de informes a la comunidad mdica. Tambin se
requiere la implementacin de actividades efectivas de prevencin y
control de infecciones (PCI).
La resistencia a antibiticos se desarrolla a travs del proceso natural de
mutacin. Debido a que las bacterias se multiplican rpidamente (a veces cada
20 minutos), las mutaciones se materializan muy rpidamente. La resistencia
puede transferirse no solo a la descendencia, sino que en ocasiones adems a
bacterias completamente diferentes. La adquisicin de resistencia a travs de
plsmidos, transposones o mutaciones genticas directas puede desembocar
en que la progenie (clulas hias) muestre alteraciones al sitio blanco de
accin del antibitico, la produccin de enzimas desintoxicantes o que stas
se manifesten en una menor absorcin del antibitico (ver Ilustracin 9.1).
Si esto sucede en un ambiente en que el antibitico es usado habitualmente,
se producir la seleccin de cepas bacterianas resistentes. En un centro
de atencin en salud con un programa inadecuado de PCI, stas pueden
diseminarse y causar brotes.
139
Los antibiticos afectan la fora bacteriana normal, la que puede volverse
resistente y actuar como reservorio de genes de resistencia. Esto plantea
un problema nico, en el sentido que el tratamiento a la infeccin de un
paciente puede afectar a otros pacientes. Por lo tanto, cada vez que sea
posible deben usarse antibiticos de espectro reducido. Los antibiticos
tambin son de uso extendido en medicina veterinaria (para infecciones
y como promotores del crecimiento) y en la agricultura, lo que crea
reservorios adicionales de microbios resistentes a antibiticos que pueden
infectar a los seres humanos.
El uso excesivo de agentes antimicrobianos es directamente responsable
del desarrollo de resistencia; por lo tanto se debe fomentar el ejercicio de
buenas prcticas de prescripcin de antibiticos. Tambin debe aplicarse
intervenciones efectivas de PCI, pese a que algunos modelos matemticos
sugieren que en situaciones en que se dan tanto un nivel importante de
resistencia a antibiticos y un alto consumo de antimicrobianos, la mejor
solucin es el control del uso de antibiticos.
El impacto clnico de la resistencia a antibiticos es enorme, con mayores
tasas de morbilidad y mortalidad. Los pacientes con microorganismos
resistentes requieren de hospitalizaciones ms largas, lo que se traduce en
mayores costos y prdida de das-cama. En la comunidad, el tratamiento de
enfermedades tales como TBC, especialmente la TBC asociada a sndrome
Ilustracin 9.1. Respuestas Bacterianas
Cambio en el sitio
blanco de accin
del antibitico:
(alteracin en las
protenas de unin
a la penicilina,
alteracin a la
ADN girasa)
Quinolonas
Trimetoprim
-lactmico
Produccin de enzima
desintoxicante
(-lactamasas)
Aminoglucsidos
Penicilinas
Cloranfenicol
Menor absorcin
(menor permeabilidad
y eflujo activo)
-lactamasas
Eritromicina
Tetraciclina
Acquisition of - va plsmidos
- va transposones
- mutaciones genticas:
consecuencias en la progenie
140
de inmunodefciencia adquirida (SIDA), se ve disminuido en su efciencia
al enfrentarse a cepas multirresistentes.
Usos antimicrobianos
Terapia emprica
La terapia emprica es el tratamiento para una infeccin posible o probable
antes de que se encuentren disponibles los resultados de laboratorio, o
cuando es imposible obtenerlos. Es factible que sea necesario tomar
decisiones empricas basadas en la evidencia microscpica, sin el aporte
adicional de cultivos e informacin de sensibilidad; sin embargo, es
necesario revisar esta informacin cuando sea posible obtenerla.
Terapia dirigida al patgeno
La terapia dirigida al patgeno es un tratamiento antibitico diseado
de acuerdo a los resultados de investigaciones microbiolgicas, y cuyas
opciones son determinadas segn informacin especfca de sensibilidad
o resistencia.

Profilaxis
La proflaxis es el uso de antibiticos para prevenir una infeccin.
Generalmente se aplica justo antes de una ciruga y debe centrarse en
los microorganismos que con ms probabilidad podran causar una
infeccin despus del procedimiento. Tambin puede usarse para prevenir
Ilustracin 9.2. Mtodos para gestin de resistencia
Prevencin de
diseminacin
Control de infec-
ciones en centros de
aten-cin en salud
Aislamiento
Higiene de manos
Higiene ambiental
Reduccin
Control del uso
Uso apropiado:
Humanos
Animales
Ambiental
Administracin de
antibiticos
Vigilancia
Polticas y pautas de
uso de antibiticos
Programas de
gestin de anti-
biticos
141
infecciones en pacientes con compromiso inmune (por ejemplo, pacientes
con SIDA, cncer o trasplantados) o en aquellos que entran en contacto con
fuentes de infeccin conocidas (por ejemplo, meningitis meningoccica,
TBC). La proflaxis debe usarse por el menor tiempo posible, y aplicarse
durante el perodo en que los antibiticos resultan ms efectivos.
Una terapia prudente requiere la revisin oportuna de los antibiticos
diagnosticados, especialmente para efectos de cambiar de administracin
intravenosa (IV) a oral. Los manuales y formularios locales deben proveer
opciones adecuadas.
Administracin de antibiticos
7

Los programas de administracin de antibiticos son vistos como un
factor clave para modifcar las prcticas de prescripcin de los mdicos,
y disminuir el uso de antibiticos. El ejercicio de pautas o polticas de
uso de antibiticos, que pueden ser nacionales, locales o especfcas de
cada centro de atencin en salud, demuestran compromiso con el uso
prudente de antibiticos. Su implementacin demuestra que el gobierno,
las sociedades mdicas y la comunidad tienen conciencia del problema
y estn alineadas con la bsqueda de una solucin. Las polticas locales
deben enfocarse en el uso de antibiticos con el menor espectro posible,
menos costosos, de toxicidad mnima y que generen un menor impacto en
el desarrollo de resistencia.
La Ilustracin 9.2 muestra los programas de atencin en salud que requieren
la cooperacin e interaccin de mltiples equipos. La Tabla 9.1 seala los
puntos clave. Todo programa debe ser bien diseado e implementado a
travs de una combinacin de medios: voluntad, persuasin y/o restriccin.
La capacitacin tambin es importante, as como la produccin y difusin
Polticas a nivel nacional
Polticas locales a nivel de hospital o centro de atencin en
salud
Formularios y pautas adecuadas a las necesidades locales
Equipos efectivos a cargo del control de infecciones
Apoyo efciente del laboratorio de microbiologa
Capacitacin y auditoras
Tabla 9.1 Puntos clave de los programas de gestin de antibiticos
142
de pautas. El programa debe ser sometido a auditoras regularmente, y se
debe proporcionar retroalimentacin tanto a usuarios como a directores.
Si una auditora indica que los mtodos voluntarios no estn funcionando,
puede ser necesario agregar una restriccin sobre ciertos tipos de
antibiticos.
Polticas nacionales de uso de antibiticos
Las iniciativas deben comenzar a nivel nacional, con regulacin de la
produccin e importacin de antibiticos, as como de la produccin local.
Algunas funciones relevantes de los gobiernos son la implementacin de
leyes que disminuyan el uso de antibiticos de venta sin receta, imponer
lmites al uso veterinario de estos productos y educar a la comunidad.
El gobierno debe garantizar la disponibilidad de antibiticos esenciales
sufcientes para cubrir los requerimientos locales; y que cada centro de
atencin en salud tenga acceso a servicios efectivos de microbiologa y
PCI. Es necesario que la poltica nacional incluya capacitacin en uso y mal
uso de antibiticos, tanto a nivel de pre como post grado. Es importante
que existan pautas escritas para el tratamiento de las infecciones ms
importantes que pueden adquirirse en la comunidad. La poblacin
general debe recibir informacin acerca de las consecuencias del mal uso
de antibiticos.
Los antibiticos para uso humano solo deben ser prescritos por mdicos o
trabajadores de la salud con capacitacin adecuada, que adems cuentan
con una gua de protocolos supervisados. Es necesario evitar la posibilidad
de adquirir este tipo de medicamentos sin receta. El uso de antibiticos
para fnes veterinarios debe remitirse al tratamiento de enfermedades, y
no ser una prctica habitual para fomentar el crecimiento o el bienestar
(proflaxis grupal o de rebao).
Gestin de antibiticos en centros de atencin en salud
8-11
La prescripcin inadecuada de antibiticos puede resumirse en los
siguientes trminos: demasiados pacientes reciben antibiticos de amplio
espectro innecesarios, por la va incorrecta, en dosis inadecuada y por
perodos de tiempo demasiado prolongados. A menudo, esta prctica
se origina en la renuencia de quienes prescriben, que consideran que su
experiencia personal es ms relevante que las recomendaciones basadas
143
en la evidencia, o quienes ven estas iniciativas como una excusa para
disminuir costos. A menudo, los mdicos cuestionan por qu debieran no
usar un antibitico si est disponible. La respuesta es simple: los antibiticos
no actan sobre el paciente; lo hacen sobre sus microorganismos. Los
tratamientos individuales pueden, y de hecho as lo hacen, generar un
impacto sobre otros pacientes mediante la propagacin de resistencia.
Adems, una infeccin ocurre en un paciente bajo el cuidado de muchos
especialistas mdicos diferentes, la mayora de quienes no cuentan con
capacitacin especfca en enfermedades infecciosas.
El manejo cuidadoso de antibiticos en centros de atencin en salud
requiere un enfoque integral que incluya la asignacin de prioridades
por parte de la administracin e involucra a mltiples actores, as como
tambin necesita contar con el personal y recursos fnancieros adecuados.
Los siguientes son algunos elementos importantes de un programa de
gestin integral.
Comit de antibiticos
Este comit puede constituirse en s mismo, o ser parte del comit de
medicamentos y terapias. El comit de antibiticos debe redactar pautas
y protocolos locales para el uso de antibiticos. Los miembros deben ser:
Mdicos que prescriben antibiticos (especialistas en enfermedades
infecciosas, medicina intensiva, medicina interna, pediatra,
farmacologa clnica, ciruga):
Enfermeras, especialmente en pases en los que prescriben antibiticos;
Farmacuticos (aportarn informacin acerca del uso de antibiticos);
Microbilogos (aportarn informacin sobre resistencia bacteriana, as
como mecanismos y desarrollo de resistencia);
Miembros de la administracin;
Miembros del comit de control de infecciones (a menudo,
especialmente en centros pequeos, el microbilogo tambin
corresponde a esta categora);
Otros profesionales, segn se requiera.
Equipo de manejo de antibiticos
Los hospitales grandes y otros centros de atencin en salud deben contar
con un equipo para asesorar en el uso de antibiticos e implementar
auditoras segn se requiera. Esta instancia reunira a mdicos especialistas
144
en enfermedades infecciosas, farmaclogos clnicos, farmacuticos
(idealmente con capacitacin especializada), microbilogos clnicos
y cualquier otro mdico autorizado para utilizar antibiticos de uso
restringido. El requisito mnimo para centros de menor tamao es un
farmacutico de antibiticos (al menos de medio tiempo), que cuente con
el apoyo de un mdico especialista en control de infecciones.
Pautas y protocolos
Los centros de atencin en salud deben contar con polticas de antibiticos
que incluyan guas y protocolos para uso de antibiticos. Los protocolos
pueden ser especfcos por sala, especialmente si hay problemas asociados a
resistencia bacteriana; por ejemplo en oncologa o salas de cuidado intensivo.
Por lo general, una poltica de antibiticos cubrir las siguientes reas:
o Lista de antibiticos en el formulario; no se debe usar
ningn antibitico fuera de la lista.
o Pautas para el tratamiento emprico y dirigido de
infecciones comunes, con indicacin de dosis y duracin
del tratamiento, terapias de primera y segunda lnea y qu
usar para pacientes alrgicos.
o Protocolos para proflaxis quirrgica (que incluyan
rdenes de suspensin despus de 24 horas).
o Protocolos para la disminucin del uso parenteral de
antibiticos, que incluyan rdenes de suspensin despus
de 3 a 5 das (segn la severidad de la infeccin) y
recomendaciones para tratamientos secuenciales, como
protocolos de transicin de administracin IV a oral.
o Protocolos para la administracin de antibiticos de uso
restringido, que incluyan cmo solicitarlos y quin
puede autorizar su uso (a menudo el microbilogo,
mdico de control de infecciones o mdico especializado
en enfermedades infecciosas).
Las pautas y protocolos deben desarrollarse a partir de una conversacin
con los mdicos, a fn de tomar en consideracin sus puntos de vista
acerca del tipo de antibitico, ruta de administracin, dosis y duracin de
la terapia. De esta forma todas las partes los sentirn como propios y su
implementacin ser ms fcil.
Los antibiticos para proflaxis quirrgica deben variar segn sea el tipo
145
de operacin y situacin epidemiolgica. Los antimicrobianos proflcticos
deben ser diferentes de los usados habitualmente para tratar las infecciones
quirrgicas.
La lista de antibiticos disponible depende de la poltica de un pas
y de la forma de fnanciamiento del sistema de atencin en salud. La
Organizacin Mundial de la Salud recomienda una lista de antibiticos
esenciales en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales10, la que se
actualiza cada dos aos. La lista ms reciente (2009) incluye 30 antibiticos
antimicrobianos : 23 en la lista bsica, 2 para enfermedades de transmisin
sexual y 5 en la lista complementaria para casos excepcionalmente severos
de infecciones asociadas a la atencin en salud causadas por patgenos
resistentes (cefazidima, cefotaxima, imipinem+cilastatina, clindamicina y
vancomicina); tambin incluye otros 5 medicamentos de uso restringido
para tuberculosis multirresistentes.
Los antibiticos recomendados en pautas y protocolos especfcos deben
escogerse segn los patrones de resistencia bacteriana locales. Si un centro
de atencin en salud no cuenta con servicio de microbiologa, puede usar
informacin de resistencia regional o nacional. Si estos datos no existen,
las pautas y protocolos pueden basarse en informacin de resistencia
internacional, an cuando esto resulta menos adecuado.
Capacitacin
El uso correcto de las pauta y protocolos requiere capacitacin,
especialmente de los mdicos ms jvenes. Esto incluye reuniones
formales, rondas clnicas con miembros del comit de antibiticos o del
equipo de manejo de antibiticos, y charlas formales. La capacitacin debe
centrarse en los antibiticos nuevos, nuevos mtodos de administracin y
su infuencia en la ecologa bacteriana. Tanto empleados del centro como
profesionales independientes pueden proveer los servicios de capacitacin
requeridos, pero stos NO deben ser suministrados por representantes de
la industria farmacutica. Las presentaciones de empresas farmacuticas
deben ser avaladas por el comit de antibiticos y es necesario que
un miembro de dicho comit se encuentre presente al momento de la
realizacin de la charla.
146
Rol del laboratorio de microbiologa
La contribucin del laboratorio de microbiologa es fundamental para
un buen manejo de antibiticos en un centro de atencin en salud. La
aplicacin rutinaria de pruebas de sensibilidad (antibiogramas) ayuda
a identifcar los niveles individuales de sensibilidad y resistencia a
antibiticos especfcos, y ayuda a los miembros de la comunidad clnica a
escoger terapias apropiadas.
Los laboratorios de microbiologa solo debieran realizar pruebas con
los antibiticos recomendados en pautas locales. Si un aislado muestra
sensibilidad, el informe puede limitarse al antibitico de primera lnea,
y continuar con los de segunda solo en caso de encontrarse con muestras
de resistencia. Esto hace menos probable que se prescriban antibiticos de
segunda lnea (generalmente de mayor espectro, ms txicos y costosos).
Otros datos que emanan del laboratorio de microbiologa y que constituyen
un marco de referencia para la eleccin correcta de antibiticos y la
reduccin del uso innecesario, son:
Vigilancia de resistencia bacteriana, con informes peridicos a
profesionales encargados de su prescripcin.
Revisin del estatus de portador de microorganismos resistentes;
deteccin molecular y tipifcacin.
1. Un comit de antibiticos que desarrolle un formulario y pautas
para la implementacin de terapias empricas y dirigidas, en el
centro de atencin especfco.
2. Servicio de microbiologa, en el centro de atencin en salud o
externalizado.
3. Vigilancia de consumo de antibiticos y de resistencia
antimicrobiana; entrega peridica de retroalimentacin a los
profesionales a cargo de la prescripcin.
4. Programa de control de infecciones efectivo.
5. Capacitacin en uso de antibiticos y consecuencias del mal uso
de los mismos.
6. Auditoras regulares e integrales, con entrega de
retroalimentacin a los profesionales a cargo de la prescripcin.
Tabla 9.2 Requerimientos mnimos para obtener un programa local de
antibiticos efectivo
147
Informes de sensibilidad antibitica, que deben restringirse a agentes
de espectro reducido, con la incorporacin de antimicrobianos de
segunda y tercera lnea exclusivamente cuando los primeros fallen.
Informes regulares a usuarios acerca de los cambios en los patrones de
resistencia, va publicaciones, correos electrnicos, etc.

Se han recomendado varias estrategias de testeo e informe de sensibilidad
antibitica, todas orientadas a la reduccin del riesgo de desarrollo de
resistencia. Ellas incluyen el informe selectivo y restringido a favor de los
antibiticos de primera lnea; polticas de rotacin cclica de antibiticos
(es decir, el cambio regular de los antibiticos sometidos a informe); y
deteccin molecular y vigilancia para determinar los niveles de resistencias
de microorganismos clave.
Otras funciones importantes del laboratorio de microbiologa incluyen
notifcar temprana y regularmente al equipo de control de infecciones
acerca de aislados bacterianos resistentes (para ayudar a controlar su
diseminacin), y entregar retroalimentacin a la comunidad clnica acerca
del uso y costo de antibiticos, as como de la resistencia especfca en las
salas a su cargo (a menudo esta es la mejor manera de cambiar hbitos de
prescripcin).
Auditora de cumplimiento
Es necesario auditar el cumplimiento de todas las polticas y normas (ver
Tabla 9.2). El informe de los datos extrados de auditoras refuerza los
mensajes educacionales y ayuda a destacar las reas donde se necesita
ms trabajo. Las auditoras suelen requerir un equipo multidisciplinario,
generalmente liderado por un microbilogo clnico o un mdico
especializado en enfermedades infecciosas, ya que es necesario revisar las
notas clnicas e interpretarlas correctamente. Si se realizan como parte de
rondas clnicas pedaggicas, las auditoras pueden ser una herramienta
poderosa en el intento de desarrollar polticas de prescripcin ms sensatas.
Algunas reas claves a auditar:
Observacin de los protocolos y normas en ejercicio: los medicamentos,
estn siendo usados de acuerdo con el protocolo?
o Se especifcan claramente los tratamientos empricos
versus los dirigidos?
o Se descontina oportunamente el uso de
148
medicamentos?
o Existe uso apropiado segn la necesidad clnica y los
resultados en microbiologa?
o Hay un uso y aplicacin correctos y apropiados de las
pautas de proflaxis?
Efectividad: Se estn siguiendo las polticas y normas?
o Informacin de consumo: basada en control de inventario
o Recetas frmadas
o Informacin de uso: dosis diarias defnidas, basadas en el
nmero de das/cama del paciente y en el largo de su
hospitalizacin.
Pertinencia: Las polticas, estn siendo aplicadas con
efectividad?
o Dosis: Demasiado o demasiado poco?
o Oportunidad: Fechas de inicio y descontinuacin?
o Pertinencia: Cumplimiento con las polticas locales?
Las preguntas de la auditora tambin se pueden usar para formar un
paquete. El desarrollo y uso de paquetes de auditora se basan en un
enfoque de todo o nada, en que cada elemento del paquete es tan
importante como los dems. En conjunto, constituyen un refejo de la
estrategia para una poltica integral de manejo de antibiticos.
Control de infecciones asociadas a la atencin en salud
Las cepas bacterianas resistentes se seleccionan por uso excesivo de
antibiticos, pero tambin pueden ingresar a un centro junto a un paciente
que viene de otro hospital, residencia de cuidados permanentes o incluso
de la comunidad. Si la PCI es efectiva, se produce un equilibrio entre las
cepas resistentes introducidas, seleccionadas y dadas de alta y es posible
lograr un estado de contencin de la resistencia.
Una PCI efcaz debiera disminuir las infecciones asociadas a la atencin en
salud, detener la ocurrencia de brotes y disminuir la transmisin de patgenos.
Esto disminuir el uso de antibiticos, as como la presin antibitica; por lo
tanto, habr una menor seleccin de cepas resistentes. Sin embargo, la PCI
no puede detener el surgimiento de nuevos patrones de resistencia, y por lo
149
tanto solo ser exitosa en combinacin con polticas de antibiticos efectivas.
Por cierto que un programa defciente de PCI produce ms infecciones, ms
uso de antibiticos, ms resistencia, etc.; se crea un crculo vicioso.
El equipo de control de infecciones debe trabajar en estrecha colaboracin
con el departamento local de microbiologa y recibir informes tempranos
regulares acerca de pacientes en quienes se ha detectado una cepa
resistente. Las polticas locales deben identifcar acciones a tomar para
el aislamiento efectivo de estos pacientes y para una adecuada limpieza
ambiental una vez que hayan sido dados de alta.
Reconocimientos
Este captulo es una actualizacin de una versin anterior escrita por los
doctores Smilja Kalenic y Michael Borg.
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doi:10.3396/iic.V5i2.017.09.
151
Higiene de manos
La higiene de manos es la medida ms efectiva para prevenir la
transmisin de patgenos asociados a la atencin en salud.
El cumplimiento de las recomendaciones acerca de higiene
de manos suele ser menos que ptimo, situacin que se ve
infuenciada por mltiples factores. Entre ellos, la falta de
equipos y suministros, restricciones de tiempo y factores
conductuales.
La higiene de manos puede realizarse ya sea con un lavado con
agua y jabn, o un limpiador en base a alcohol. La Organizacin
Mundial de la Salud recomienda, de ser posible, el uso
preferencial de gel en base a alcohol para la higiene de manos
rutinaria en centros de atencin de salud.
El fomento de la higiene de manos y la implementacin de
estrategias multimodales de mejoramiento tienen un gran
impacto en las prcticas de trabajadores de la salud, y pueden
reducir las tasas de infecciones asociadas a la atencin en salud
y reducir la diseminacin de microorganismos resistentes.
Algunas estrategias efectivas son: suministro de alcohol-gel de
manos y agua limpia, jabn y toallas desechables; capacitacin
al personal; monitoreo de prcticas de higiene de manos y
entrega de feedback de desempeo; recordatorios visuales en
el lugar de trabajo y fomento de un ambiente de seguridad para
el paciente.
Puntos clave
Captulo 10
Higiene de manos
Benedeta Allegranzi, Claire Kilpatrick
y Didier Pitet
152
Antecedentes
Por siglos, el lavado de manos con agua y jabn ha sido considerado
una medida de higiene personal. A mediados del siglo XIX, los estudios
encabezados por Ignaz P. Semmelweis en Viena, Austria y Oliver Wendell
Holmes en Boston, Estados Unidos, establecieron que las infecciones
adquiridas en hospitales eran transmitidas a travs de las manos de los
trabajadores de dichos centros
1
. Tras la observacin de las altas tasas de
mortalidad materna debidas a febre puerperal, Semmelweis dispuso que
los mdicos se lavaran las manos en una solucin de cal clorada antes de
entrar en contacto con cada paciente. Hoy en da, nuestro conocimiento
acerca de la transmisin de patgenos a travs de las manos, as como
de la prevencin de infecciones, ha evolucionado enormemente; las
primeras normas internacionales de lavado de manos, publicadas en 2009,
recomiendan un rango de soluciones basadas en la evidencia
1
.
En condiciones normales, la piel humana presenta fora microbiana
residente o transitoria. La fora residente es protectora y es menos probable
que desencadene una infeccin asociada a la atencin en salud (IAAS), pero
s puede contaminar cavidades corporales estriles, ojos o piel no intacta. La
fora transitoria coloniza las capas superfciales de la piel y es una causante
frecuente de IAAS, en la medida que es adquirida y transmitida por los
trabajadores de la salud en su contacto directo con pacientes o superfcies
ambientales contaminadas. Las manos contaminadas de trabajadores de
la salud son la ruta de transmisin de IAAS ms habitual. Por lo tanto, la
higiene de manos es la medida ms efcaz para prevenir IAAS
1
.
Contaminacin de manos
Los trabajadores de la salud pueden contaminar sus manos o guantes
quirrgicos con patgenos como Staphylococcus aureus, Enterococci,
Clostridium difficile y bacilos Gram-negativos, as como con algunos virus
(por ejemplo, virus sincicial respiratorio y rinovirus), mediante el contacto
con sitios infectados, heridas supurantes, piel de los pacientes o superfcies
contaminadas dentro del centro de atencin en salud, especialmente las
que rodean al paciente
1
. Algunas actividades (como el contacto directo
con pacientes, contacto con fuidos o desechos corporales, cambio de
paales y cuidado respiratorio) conducen a una mayor contaminacin
de las manos. Adems, los trabajadores de la salud con dermatitis o
153
Higiene de manos
lesiones cutneas en sus manos pueden permanecer colonizados con
microorganismos adquiridos por un perodo largo de tiempo
1
. Las reas
subungueales (bajo las uas) de las manos portan grandes concentraciones
de bacterias y levaduras. Las uas artifciales tambin pueden contribuir
a la transmisin de patgenos, debido a que es ms probable que quienes
las usan presenten patgenos Gram-negativos en las yemas de los dedos,
en relacin con las manos con uas naturales; esto an tras el lavado de
manos o utilizacin de un producto en base a alcohol. Las uas enfermas o
con lesiones reducen la efcacia de la higiene de manos
1
. La piel que queda
cubierta por anillos (lo que incluye la argolla matrimonial) se encuentra
ms colonizada que otras reas de los dedos. Los anillos con superfcies
cortantes o voluminosas, as como las uas largas y cortantes, ya sean
naturales o artifciales, pueden perforar guantes y limitar el desempeo de
higiene de manos de los trabajadores de la salud
1
.
Cumplimiento entre trabajadores de la salud
Sin una higiene de manos adecuada, la contaminacin de las manos
aumenta; las manos contaminadas de trabajadores de la salud han
sido asociadas con IAAS endmicas
1
. Por lo tanto, la higiene de manos
es la medida primaria para prevenir IAAS y ayudar a disminuir la
diseminacin de resistencia antimicrobiana. Sin embargo, muchas veces
los trabajadores de la salud son descuidados en su higiene de manos
debido a una serie de factores determinantes como falta de tiempo, falta de
equipos y/o suministros y otros factores ambientales. An cuando muchos
trabajadores de la salud perciben su desempeo como muy bueno
2-4
, en
ausencia de intervenciones
1-5
su cumplimiento de las pautas de higiene de
manos es habitualmente menor al 40%.
En el mbito de la higiene de manos, el desempeo vara segn la
intensidad del trabajo, tipo de sala, categora profesional y momento del
da y de la semana. El cumplimiento suele ser menor en instalaciones de
alta intensidad de atencin (por ejemplo, unidades de cuidados intensivos),
entre los mdicos y antes, ms bien que despus de tocar a un paciente
1-5
.
De hecho, los trabajadores de la salud tienden a ser ms escrupulosos en
el cumplimiento de indicaciones que los protegen a ellos mismos (por
ejemplo, tras exponerse a fuidos corporales, despus del uso de guantes,
despus del contacto con el paciente o su ambiente)
1,6
.
154
Productos y tcnicas
La higiene de manos puede realizarse ya sea mediante una friccin con un
limpiador en base a alcohol o con un lavado con agua y jabn. Los jabones
se encuentran disponibles en formatos barra, lminas, polvo y lquido,
pero, para dar cumplimiento a las pautas, deben colocarse junto a fuentes
de agua potable y ser reabastecidos segn sea necesario. El jabn corriente
presenta una mnima actividad antimicrobiana, sin embargo puede usarse
para lavado de manos debido a que la friccin mecnica elimina muchos
de los microorganismos transitorios (ver Tabla 10.1)
1,7
.
Los antimicrobianos ms comunes en productos para higiene de manos
son: alcoholes, clorhexidina, cloroxilenol, hexaclorofeno, yodo y yodforos,
compuestos cuaternarios de amonio y triclosn. Todos son efectivos contra
bacterias Gram-positivas y Gram-negativas; los alcoholes y yodforos
han demostrado la mxima efcacia
1
. Las microbacterias y hongos son
eliminados ms efcientemente con alcoholes, y en grado menor con
clorhexidina, cloroxilenol y hexaclorofeno.
Los virus envueltos (como el virus del herpes simplex, virus de
inmunodefciencia humana, virus de la infuenza, virus respiratorio
sincicial) son altamente susceptibles al alcohol
1,8
; los virus de la hepatitis B
y C requieren altas concentraciones, (70 a 80% [volumen/volumen (v/v)])
1
.
Los alcoholes tambin han demostrado actividad in vivo contra algunos
virus no envueltos (rotavirus, adenovirus, rinovirus, virus de la hepatitis
A y enterovirus)
1
. La actividad virucida in vitro de formulaciones en
base a alcohol contra cepas alternativas de norovirus fue de 70%. Varios
brotes de norovirus han sido controlados con medidas preventivas, lo que
incluye limpiadores para manos en base a alcohol
1,

9-10
. En general, el etanol
muestra una mayor actividad contra los virus que el isopropanol.
Los yodforos y clorexidina muestran algo de actividad contra virus
envueltos y algunos no envueltos
1
. Ninguno de estos antispticos muestra
actividad contra esporas bacterianas u oocitos protozoarios, pese a que
el efecto mecnico del lavado con agua y jabn permite su eliminacin
parcial
1, 7, 11
.
Segn la OMS, los productos para manos en base a alcohol debieran ser el
mtodo preferente para higiene de manos (ver Tabla 10.1)
1, 7
, ya que poseen
155
Higiene de manos
el espectro antimicrobiano ms amplio, requieren de un tiempo breve (20
30 segundos) para una descontaminacin antimicrobiana efectiva (ver
Ilustracin 10.1), la piel los tolera mejor y estn ampliamente disponibles
en el lugar de entrega de atencin en salud
1, 12
.
La efcacia de los limpiadores de manos en base a alcohol depende de su
calidad, cantidad usada, duracin de la friccin y cobertura completa de la
superfcie de las manos (ver Ilustracin 10.2). Estos parmetros tambin se
aplican al lavado con agua y jabn (ver Ilustracin 10.3). Los limpiadores
de manos con 60 a 80% de alcohol son satisfactorios, siempre y cuando
cumplan con los estndares recomendados (Norma Europea o de la
American Society for Testing and Materials [Sociedad norteamericana de
testeo y materiales, ASTM]
1, 13
). Los productos en base a etanol, isopropanol
o n-propanol, o una combinacin de estos productos al 75-87%, garantiza
una ptima efcacia antimicrobiana. La OMS recomienda formulaciones
que contengan un 75% v/v de isopropanol o un 80% v/v de etanol
1, 14
.
Higiene de manos con:
Agua y jabn comn
Limpiador de manos
en base a alcohol
C
o
n
t
a
m
i
n
a
c
i
n

b
a
c
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d
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d
e

1
0
)
Tiempo (seg, min)
15seg 30seg
Ilustracin 10.1. Desarrollo temporal de la eficacia del lavado con agua y jabn, y
con limpiadores de manos en base a alcohol, para reducir la emanacin de bacterias
de prueba de manos contaminadas artificialmente.
(Reimpreso de The Lancet Infectious Diseases, vol 1, Pittet D, Boyce J, Hand
hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy, page 14, 2001, con
autorizacin de Elsevier)
156
Ilustracin 10.2. Tcnica de higiene de manos con una formulacin en base a
alcohol (basado en Hand hygiene technique with an alcohol-based formulation, URL:
http://www.who.int/gpsc/5may/tools/system_change/en/index.html World
Health Organization 2009. Todos los derechos reservados.)
Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para
cubrir toda las superficies a tratar.
Tcnica de higiene de las manos con preparaciones alcohlicas
Frtese las palmas de las
manos entre s
Frtese la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa
Frtese las palmas de las manos
entre s, con los dedos entrelazados
Frtese el dorso de los dedos de
una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrndose los dedos
Frtese con un movimiento de
rot aci n el pul gar i zqui erdo
atrapndolo con la palma de la mano
derecha, y viceversa
Frtese la punta de los dedos de la
mano derecha contra la palma de
la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa
una vez secas, sus manos son
seguras.
Duracin del procedimiento completo: 20-30 segundos
157
Higiene de manos
Ilustracin 10.3. Tcnica de lavado de manos con agua y jabn (basado en Hand
washing technique with soap and water, URL: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/
system_change/en/index.html World Health Organization 2009. Todos los
derechos reservados.)
Tcnica de lavado de las manos con agua y jabn
Duracin del procedimiento completo: 40-60 segundos
Mjese las manos con agua Deposite en la palma de la mano
una cantidad de jabn suficiente para
cubrir todas las superficies de las
manos
entre s
Frtese la palma de la mano derecha
contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa
entre s, con los dedos entrelazados
Frtese el dorso de los dedos de
una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrndose los dedos
Frtese con un movimiento de
rot aci n el pul gar i zqui erdo
atrapndolo con la palma de la mano
derecha, y viceversa
Frtese la punta de los dedos de la
mano derecha contra la palma de la
mano i zqui erda, haci endo un
movimiento de rotacin, y viceversa
Enjuguese las manos con agua
Squeselas con una toalla de un
solo uso
Srvase de la toalla para cerrar el
grifo
y sus manos son seguras.
158
Los limpiadores de manos en base a alcohol estn disponibles en formato
enjuague (con baja viscosidad), gel, espuma y toallitas impregnadas. Sin
embargo, las toallitas y espumas cuentan con poca evidencia de efcacia
15
.
Hasta hace un tiempo se consideraba que las formulaciones en gel tenan
una baja efcacia microbicida; sin embargo, las nuevas formulaciones son
ms bactericidas.
Algunos de los puntos a considerar al momento de elegir un producto
1, 14
:
1. Efcacia antimicrobiana demostrable, de acuerdo con los estndares
de la norma europea o ASTM para antisepsia higinica de manos y/o
preparacin quirrgica de manos;
2. Buena tolerancia dermatolgica probada y mnimas reacciones
cutneas;
3. Mnimo tiempo de secado (los productos que requieren mayores
tiempos de secado pueden afectar las mejores prcticas de higiene de
manos);
4. Costo;
5. Preferencias estticas de los trabajadores de atencin en salud y
pacientes, como aroma, color, textura, pegajosidad y facilidad de
uso; y
6. Disponibilidad, conveniencia y funcionamiento de los dispensadores;
y capacidad de prevenir su contaminacin
12
.
Una ubicacin racional de los utensilios (lavamanos, jabn y dispensadores
de limpiadores en base a alcohol), as como un buen mantenimiento y
facilidad de uso, son elementos esenciales. Idealmente, debe utilizarse una
combinacin de diferentes dispensadores; por ejemplo, envases de bolsillo,
dispensadores de pared o adheridos a carritos, veladores o barandas de las
camas.
Cundo realizar higiene de manos
El enfoque Mis cinco momentos para la higiene de manos
1, 16-17
(ver Ilustracin 10.4) resume las indicaciones para higiene de manos
recomendadas por la OMS
1
en cinco momentos especfcos para los que
se requiere lavado de manos. Estos son: 1) antes de tocar a un paciente,
2) antes de realizar procedimientos limpios o aspticos, 3) despus de
exposicin o riesgo de exposicin a fuidos corporales, 4) despus de tocar
a un paciente y 5) despus de tocar el entorno de un paciente. Este enfoque
159
Higiene de manos
propone una visin unifcada para trabajadores de la salud, capacitadores
y observadores, a fn de minimizar la variacin de una aproximacin a otra.
Uso de guantes
El uso de guantes impide la contaminacin de las manos de los
trabajadores de la salud, reduce la transmisin de patgenos y contribuye
al control de brotes. Sin embargo, los guantes no previenen la transmisin
de microorganismos e IAAS a menos que su uso se complemente con la
observacin rigurosa de otras medidas, incluida la higiene de manos
1
.
El uso de guantes debe hacerse en cumplimiento de las indicaciones
establecidas para postura y retiro.
El uso del mismo par de guantes por varias horas, mientras se provee
atencin a diferentes pacientes y se entra en contacto con mltiples
superfcies, es una mala prctica muy frecuente. Varios estudios han
establecido una asociacin entre uso inadecuado de guantes y bajo
cumplimiento de las pautas de higiene de manos. Otros han concluido que
Ilustracin 10.4. Mis cinco momentos para realizar higiene de manos (reprodu-
cido con autorizacin de la referencia 12)
Sus 5 momentos para la higiene de las manos
160
los trabajadores de la salud que usan guantes muestran una probabilidad
signifcativamente mayor de lavar sus manos despus de la atencin al
paciente
1
.
Resulta de primera importancia comprender que el uso de guantes no
reemplaza la higiene de manos. Cuando se presenta la oportunidad de
realizar lavado de manos antes de una accin que adems requiere del
uso de guantes, la higienizacin de manos mediante lavado o limpiador
en base a alcohol debe realizarse antes de la postura de guantes, as como
inmediatamente despus de su retiro. Adems, puede ser necesario retirar
los guantes y hacer un lavado o limpieza de manos en medio de la atencin
a un mismo paciente, a fn de proteger un sitio del cuerpo de la fora de
otro sitio del cuerpo o rea de piel con la que se haya entrado en contacto
previamente
1
.
Estrategias de mejoramiento
Algunos componentes de estrategias exitosas son
1
:
1. Cambio de sistema
Asegurarse de contar con la infraestructura necesaria para que todos los
trabajadores de la salud puedan practicar higiene de manos en el lugar de
entrega de atencin. Esto incluye dos elementos esenciales:
Acceso seguro y permanente a agua, jabn y toallas
desechables;
Suministro de limpiadores de manos en base a alcohol, en el
lugar de entrega de la atencin en salud.
2. Capacitacin / educacin
ntregar capacitaciones peridicas acerca de la transmisin microbiana a
travs de las manos de los trabajadores de la salud y de la importancia
de la higiene de manos, basada en el enfoque Mis cinco momentos para
realizar higiene de manos. Adems, incorporar los procedimientos
correctos para refregar y lavar las manos, a travs de presentaciones,
mdulos de capacitacin virtual, afches, focus groups, discusin
refexiva, videos, mdulos de auto-capacitacin, demostraciones prcticas,
retroalimentacin luego de una evaluacin, sistema de capacitacin entre
pares, o una combinacin de los puntos anteriores. Evale el impacto que
la capacitacin tiene sobre el acopio de conocimiento de los trabajadores
161
Higiene de manos
de la salud, para as identifcar otras reas que podran benefciarse de una
intervencin educativa.
3. Evaluacin y retroalimentacin
Monitoree las prcticas de higiene de manos y los conocimientos especfcos
entre trabajadores de la salud y provea feedback de los resultados al
personal. La regla de oro para medir el cumplimiento de las normas
de lavado de manos es la observacin directa. Tambin puede usarse el
monitoreo electrnico de las acciones de higiene de manos y la evaluacin
del consumo de limpiadores en base a alcohol, como mtodos indirectos y
marcadores secundarios de evaluacin.
4. Recordatorios en el lugar de trabajo
Recuerde a los trabajadores de la salud la importancia de la higiene de
manos y los indicadores y procedimientos para cumplir con las pautas
asociadas.
5. Clima de seguridad institucional
Cree un ambiente y actitudes que eleven la conciencia acerca de la
seguridad del paciente, a la vez que da prioridad a la higiene de manos en
todos los niveles. Entre ellos:
Participacin activa a niveles institucional y personal;
Conciencia acerca de la capacidad individual e institucional
para cambiar y mejorar (autoefcacia); y
Establezca alianzas con los pacientes y organizaciones de
pacientes (segn factores culturales y recursos disponibles).
Estos elementos pueden incluirse ya sea como una intervencin nica
(principalmente a travs de la capacitacin al personal e introduccin de los
limpiadores en base a alcohol), o un sistema integrado basado en estudios
que demuestran que una mejor higiene de manos reduce sustancialmente
las tasas de IAAS y de transmisin cruzada de potenciales patgenos
1, 18
.
Se considera que las intervenciones multimodales son las ms efectivas.
Pautas aplicables
La estrategia multimodal de promocin de higiene de manos, as como el
conjunto de herramientas para su implementacin
19
, ambos de la OMS,
fueron desarrollados para ayudar a los centros de atencin en salud a
162
Recomendacin por tema y grado, segn el sistema de ranking de
HICPAC*
1. Indicaciones para higiene de manos
A. Lavarse las manos con agua y jabn cuando estn visiblemente sucias o
contaminadas, o manchadas con sangre u otros fluidos corporales (IB), as
como despus de ir al bao (II).
B. Si se sospecha o prueba la exposicin a patgenos que potencialmente
pueden formar esporas, incluidos brotes de C. difficile, el mtodo de limpieza
preferente debe ser el lavado con agua y jabn.
C. En todas las dems situaciones clnicas descritas en los apartados D(a) a D(f)
a continuacin, use preferentemente la friccin con un limpiador en base a
alcohol si las manos no se encuentran visiblemente manchadas (IA). Si no
hay disponibilidad de limpiadores en base a alcohol, lave sus manos con
agua y jabn (IB).
D. Realice higiene de las manos:
a. Antes y despus del contacto directo con pacientes (IB);
b. Antes de manipular un dispositivo invasivo, ya sea que use guantes o no
(IB);
c. Despus de entrar en contacto con fluidos o excreciones corporales,
membranas mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas (IA);
d. Al atender a un mismo paciente, cuando se pase de un rea del cuerpo
contaminada a cualquier otra rea del cuerpo (IB);
e. Despus de entrar en contacto con superficies y objetos inanimados (lo
que incluye equipamientos mdicos) que se encontraban en el entorno
inmediato del paciente (IB);
f. Despus de quitarse los guantes, sean estos estriles (II) o no estriles
(IB);
E. Lavarse las manos con agua y un jabn simple o antimicrobiano, o frotrselas
con un limpiador en base a alcohol antes de manipular medicamentos o
preparar alimentos (IB).
F. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una
preparacin alcohlica para la friccin de las manos (II).
Tabla 10.1 Recomendaciones de consenso de la Organizacin Mundial de la Salud
acerca de la higiene de manos en centros de atencin en salud, 2009
1

163
Higiene de manos
2. Tcnica de higiene de manos
A. Cubrir la palma con limpiador de manos en base a gel, extenderlo por toda la
superficie de las manos y refregarlas hasta que queden secas (IB).
B. Cuando lave sus manos con agua y jabn, mojarlas con agua y aplicar la
cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las
mismas. Enjuagar las manos con agua y secarlas completamente con una
toalla desechable. De ser posible, use agua potable limpia. Evite el uso de
agua caliente, ya que el uso repetido de agua caliente aumenta el riesgo de
dermatitis (IB). Utilice una toalla para cerrar el grifo (IB). Seque las manos
completamente con un mtodo que no las recontamine. Asegrese de que las
toallas no sean usadas en mltiples ocasiones o por varias personas (IB).
C. Los formatos aceptables para el jabn son lquido, en barra, lmina o polvo.
De usarse, las barras de jabn deben ser pequeas y colocarse sobre rejillas
que faciliten el drenaje y permitan que el jabn se seque (II).
3. Recomendaciones para la preparacin pre-quirrgica de las manos
A. Antes de comenzar la preparacin pre-quirrgica de las manos, retire anillos,
relojes y pulseras (II). Se prohbe el uso de uas artificiales (IB).
B. Los lavabos deben estar diseados de manera de reducir el riesgo de
salpicaduras (II).
C. Si las manos estn visiblemente sucias, lvelas con un jabn comn antes de
proceder a la preparacin pre-quirrgica (II). Con un limpiaas, de
preferencia bajo el grifo abierto, elimine la suciedad bajo de las uas (II).
D. No se recomienda el uso de cepillos para la preparacin pre-quirrgica de las
manos (IB).
E. La antisepsia pre-quirrgica de manos debe realizarse antes de la postura de
guantes estriles, ya sea con un jabn antimicrobiano o un limpiador de
manos en base a alcohol adecuado, preferentemente con un producto que
garantice la accin continua (IB).
F. Si la calidad del agua del quirfano no est garantizada (como se describe en
la Tabla 11.3), se recomienda utilizar un limpiador de manos en base a
alcohol para la antisepsia pre-quirrgica de manos, siempre antes de la
postura de guantes estriles (II).
G. Al proceder a la antisepsia pre-quirrgica de manos con un jabn
antimicrobiano, lave sus manos y antebrazos durante el tiempo
recomendado por el fabricante (en general, 2 a 5 minutos). No es necesario
prolongar ms el lavado (por ejemplo, durante 10 minutos) (IB).
H. Cuando se utilice un limpiador quirrgico de manos de accin prolongada y
en base a alcohol, siga las instrucciones del fabricante en lo atingente a los
tiempos de aplicacin. Aplique el producto nicamente sobre manos secas
(IB). No combinar sucesivamente la antisepsia por lavado y por friccin con
limpiador en base a alcohol (II).
164
I. Cuando use un limpiador de manos en base a alcohol, aplique una cantidad
suficiente de producto para mantener las manos y antebrazos hmedos
durante todo el proceso de preparacin de las manos (IB).
J. Tras aplicar el limpiador en base a alcohol segn las recomendaciones, deje
que las manos y antebrazos se sequen por completo antes de la postura de
guantes estriles (IB).
4. Seleccin y manipulacin de productos para la higiene de manos
A. Proveer a los trabajadores de la salud de productos para la higiene de manos
que sean eficaces y con un bajo potencial de causar irritacin (IB).
B. Para lograr la mxima aceptacin de los productos para la higiene de manos
de parte de los trabajadores de la salud, solicite su opinin respecto a la
tolerancia cutnea, sensacin y aroma de cualquier producto bajo
consideracin (IB). Una evaluacin comparativa puede ser de gran ayuda en
este proceso.
C. Al seleccionar productos para la higiene de manos:
a. identifique las interacciones conocidas entre productos utilizados para la
limpieza de las manos, aquellos formulados para el cuidado de la piel y
los tipos de guantes en uso en la institucin (II);
b. solicite a los fabricantes informacin acerca del riesgo de contaminacin
del producto (IB);
c. asegrese de que haya dispensadores accesibles en el lugar de atencin al
paciente (en la Parte l.1 de las Pautas encontrar la definicin precisa) (IB);
d. asegrese de que los dispensadores funcionen de manera satisfactoria y
fiable, y de que proporcionen un volumen adecuado de producto (II);
e. asegrese de que el sistema de dispensado de los limpiadores de manos
en base a alcohol est aprobado para su uso con materiales inflamables
(IC);
f. solicite a los fabricantes informacin sobre los efectos que las lociones,
cremas o limpiadores de manos en base a alcohol puedan tener sobre la
eficacia de los jabones antimicrobianos utilizados en el centro; evale esta
informacin (IB);
g. las comparaciones de costos solo se deben realizar respecto de los
productos que cumplan con los requisitos de eficacia, tolerancia cutnea y
aceptabilidad (II).
D. No aada jabn (IA) o frmulas en base a alcohol a dispensadores a medio
llenar. Si stos se reutilizan, siga las recomendaciones para su limpieza.
165
Higiene de manos
5. Cuidado de la piel
A. En los programas de capacitacin para trabajadores de la salud, incluya
informacin acerca de las prcticas de cuidado de manos que reducen el
riesgo de dermatitis por contacto con irritantes y otras lesiones cutneas (IB).
B. Provea productos de higiene de manos alternativos a los trabajadores que
presenten alergias o reacciones adversas a los productos estndar utilizados
en el centro de atencin en salud (II).
C. Provea lociones o cremas de manos a los trabajadores de la salud, a fin de
reducir en lo posible las dermatitis por contacto con irritantes asociadas a la
antisepsia o al lavado de manos (IA).
D. Si el centro de atencin en salud dispone de limpiadores de manos en base a
alcohol para fines de antisepsia de manos, no se recomienda el uso de jabn
antimicrobiano (II).
E. El jabn y un limpiador de manos en base a alcohol no deben usarse de
manera secuencial (II).
6. Uso de guantes
A. El uso de guantes no sustituye la limpieza de manos, ya sea por friccin o
lavado (IB).
B. Use guantes cuando sea razonable anticipar contacto con sangre u otras
materias potencialmente infecciosas, como membranas mucosas o piel no
intacta (IC).
C. Retire los guantes despus de dar atencin al paciente. No use el mismo par
de guantes para atender a ms de un paciente (IB).
D. Dentro del proceso de atencin a un mismo paciente, cambie o retire los
guantes al pasar de una zona del cuerpo contaminada a otro sitio corporal
(incluidos piel no intacta, membrana mucosa o un dispositivo mdico) del
mismo paciente o del medioambiente (II).
E. No se recomienda la reutilizacin de guantes (IB). De ser necesario,
implemente el mtodo de reprocesamiento ms seguro (II).
7. Otros aspectos de higiene de manos
A. Si tiene contacto directo con pacientes, no use uas artificiales o extensiones
de uas (IA).
B. Mantenga sus uas naturales cortas (menos de 0,5 cm. o de pulgada de
largo) (II).
166
9. Responsabilidades gubernamentales e institucionales
9.1 Para administradores de centros de atencin en salud
A. Es esencial que los administradores de un centro de atencin en salud
garanticen que las condiciones en dicho centro son conducentes a la
implementacin de una estrategia de higiene de manos multifactica y
multimodal, as como de un enfoque que promueva una cultura de
seguridad del paciente, mediante la implementacin de los puntos B a I,
sealados a continuacin.
B. Proporcionar a los trabajadores de la salud un abastecimiento continuo y
seguro de agua en todos sus puntos de salida, as como acceso a la
infraestructura necesaria para lavarse las manos (IB).
C. Proporcionar a los trabajadores de la salud acceso fcil a limpiadores de
manos en base a alcohol, en los lugares de atencin a pacientes (IA).
D. Hacer que la observancia de una mejor higiene de manos sea una prioridad
del centro, y proporcionar liderazgo adecuado, apoyo administrativo y
recursos y apoyo financiero a las actividades relacionadas con la higiene de
manos, y con la prevencin y control de infecciones (IB).
E. Asegurarse de que los trabajadores de la salud cuenten con tiempo reservado
para la capacitacin en control de infecciones, lo que incluye sesiones
dedicadas a la higiene de manos (II).
F. Implementar un programa multidisciplinario, multifactico y multimodal,
diseado para mejorar el cumplimiento que los trabajadores de la salud
hacen de las prcticas de higiene de manos recomendadas (IB).
G. Con respecto a la higiene de manos, asegurar que la fuente de suministro de
agua del centro se encuentra fsicamente separada de las redes de desage y
alcantarillado, y establecer un sistema regular de vigilancia y gestin (IB).
8. Programas de capacitacin y motivacionales para trabajadores de la salud
A. En los programas de fomento de higiene de manos dirigidos a trabajadores
de la salud, cntrese particularmente en los factores que influyen
fuertemente en el comportamiento, y no solo en el tipo de producto de
limpieza de manos. La estrategia debe ser multifactica y multimodal, e
incluir capacitacin y apoyo de los estamentos directivos para su aplicacin
(IA).
B. Capacite a los trabajadores de la salud acerca del tipo de actividades de
atencin al paciente que pueden contaminar las manos, y sobre las ventajas y
desventajas de los diversos mtodos de limpieza de las manos (II).
C. Capacite a los trabajadores de la salud acerca del tipo de actividades de
atencin al paciente que pueden contaminar las manos, y sobre las ventajas y
desventajas de los diversos mtodos de limpieza de las manos (II).
D. Fomente las alianzas entre pacientes, sus familias y los trabajadores de la
salud para fomentar la higiene de manos en los centros de atencin en salud
(II).
167
Higiene de manos
*Sistema de ranking usado para jerarquizar las recomendaciones
(Comit Consultor en Prcticas de Control de Infecciones Asociadas a la
Atencin en Salud [HICPAC, por su sigla en ingls] de los Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos [CDC, por su sigla
en ingls]):

IA= Su implementacin se recomienda fuertemente y cuenta con el slido
respaldo de estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien
diseados.

IB= Su implementacin se recomienda fuertemente y cuenta con el respaldo de
algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos, y una slida base
terica.

IC= Su implementacin es obligatoria, en lnea con estndares o regulaciones
federales y/o estatales.

II= Se sugiere su implementacin, la que cuenta con el apoyo de estudios
clnicos o epidemiolgicos que sugieren su eficacia, el respaldo de una base
terica o el consenso de un panel de expertos.
H. Proveer un liderazgo fuerte y apoyo a actividades orientadas a promover la
higiene de manos y aquellas relacionadas con la prevencin y control de
infecciones (II).
I. La produccin y almacenamiento de limpiadores de manos en base a alcohol
deben ajustarse a las pautas de seguridad nacionales y a los requerimientos
legales locales (II).
9.2 Para gobiernos nacionales
A. Transformar en prioridad nacional la observancia de una mejor higiene de
manos, considerar la entrega de un programa de implementacin financiado
y coordinado, y asegurar la fiscalizacin y sustentabilidad a largo plazo (II).
B. Respaldar el fortalecimiento de la capacidad de control de infecciones en los
centros de atencin en salud (II).
C. Promover la higiene de manos a nivel comunitario, a fin de fortalecer tanto la
la autoproteccin como el cuidado de terceros (II).
D. Fomentar que los centros de atencin en salud usen la higiene de manos
como un indicador de calidad (II).
168
implementar mejoras en la higiene de manos, en lnea con las pautas de la
OMS para higiene de manos en la atencin en salud. La OMS ya ha realizado
pruebas piloto en centros con diferentes niveles de ingresos, y tambin
en ambientes multiculturales, y se han producido mejoras considerables
en las prcticas, al igual que en la percepcin que los trabajadores de
la salud tienen de las IAAS y su prevencin, y sus conocimientos sobre
transmisin manual e higiene de manos. Ms an, se logr una notable
mejora en los centros y equipamientos disponibles para higiene de manos,
incluido el suministro a bajo costo de limpiadores de manos en base a
alcohol, a travs de la produccin local de las frmulas recomendadas por
la OMS
14
, en aquellos lugares en que stas no se encontraban disponibles
comercialmente.
Resumen
Las manos de los trabajadores de la salud juegan un papel fundamental
en la transmisin de microorganismos, durante la secuencia de provisin
de atencin y contacto con las superfcies ambientales y piel de los
pacientes. La higiene de manos es la medida ms efectiva en la prevencin
de infecciones asociadas a la atencin en salud. Sin embargo, la prctica
de higiene de manos en el momento adecuado y con la tcnica correcta
habitualmente es menos que ptima entre los trabajadores de la salud,
debido a una serie de restricciones y factores conductuales. Mediante
la aplicacin de estrategias multimodales diseadas para fortalecer la
infraestructura, conocimiento y cultura institucional de seguridad del
paciente, se puede lograr una mejora en las prcticas que redunde en una
reduccin sustancial de la transmisin. Dos elementos esenciales para el
xito de esta poltica son el uso preferente de limpiadores de manos en
base a alcohol -la regla de oro para higiene de manos-, y la identifcacin
de aquellos momentos durante el proceso de cuidado de un paciente,
que requieren higiene de manos. La Organizacin Mundial de la Salud
est fomentando conceptos y estrategias innovadores para lograr una
mejora global en higiene de manos, en estrecha colaboracin con otros
actores clave y partes interesadas en el campo de la prevencin y control
de infecciones, como es el caso de la International Federation of Infection
Control (Federacin internacional de control de infecciones, IFIC).
169
Higiene de manos
Agrdecimientos
Este captulo es la actualizacin de una versin anterior escrita por Gertie
van Knippenberg-Gordebeke, Pola Brenner y Dr. Peter Heeg.
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Higiene de manos
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172
173
Precauciones de aislamiento
Los microorganismos que causan infecciones asociadas a la
atencin en salud pueden transmitirse desde un paciente
infectado o colonizado a otros pacientes o miembros del
personal. Una poltica de precauciones de aislamiento aplicada
adecuadamente reduce el riesgo de transmisin.
La poltica de precauciones de aislamiento busca disminuir
la diseminacin de agentes infecciosos entre el personal y
pacientes, al punto de evitar el riesgo de infeccin o colonizacin.
La poltica de precauciones de aislamiento cubre varias reas:
higiene de manos, vestuario de proteccin, habitaciones
individuales con sistemas de ventilacin ms o menos
sofsticados, y restricciones al movimiento de pacientes y
personal.
Aplique la poltica de precauciones de aislamiento segn los
signos y sntomas que muestre un paciente; en general, no
espere los resultados de laboratorio.
Puntos clave
Captulo 11
Precauciones
de aislamiento
Gayle Gilmore
174
Introduccin
1-3

Con el constante surgimiento de nuevos patgenos, el manejo de pacientes
infectados en los centros de atencin en salud cobra extrema importancia.
Los principios fundamentales del manejo de pacientes con una infeccin
transmisible son:
1. Implicancias de la aplicacin de una poltica de precauciones de
aislamiento (PA).
2. Conocimiento acerca de la ruta de transmisin del agente infeccioso.
3. Cmo reducir los riesgos entre pacientes, y entre pacientes y
trabajadores de la salud.
Desde que los hospitales comenzaron a segregar a los pacientes con
patgenos potencialmente transmisibles, se han recomendado diferentes
tipos de polticas de PA. Antes de 1900, los pacientes infectados eran
ubicados en salas separadas, dependiendo de sus enfermedades. Despus
de ese ao, el nfasis se puso en dotar de barreras protectoras a los
trabajadores de la salud a cargo de la atencin a pacientes con enfermedades
especfcas.
Precauciones universales
En 1985 se acu el concepto de precauciones universales (PU),
principalmente a raz de la epidemia de sndrome de inmunodefciencia
adquirida (SIDA). El objetivo era prevenir la transmisin entre pacientes
y trabajadores de la salud, va sangre y otros fuidos corporales. Al ser
las primeras que se enfocaron en la proteccin de los trabajadores de la
salud, estas recomendaciones tuvieron gran impacto. Por primera vez,
la poltica fue la proteccin de todas las personas, independiente de su
estatus infeccioso.
Aislamiento de sustancias corporales
La teora detrs del aislamiento de sustancias corporales (ASC) fue
publicada en 1987 y es similar a la lgica tras las PU. Todos los fuidos
emanados de los pacientes deben manipularse con guantes. No considera
otras barreras o prcticas adicionales para prevenir heridas punzantes. El
problema principal del ASC es que conlleva un sobre consumo de guantes
175
o puede llevar a que no se realice el cambio de guantes segn lo requerido.
Tambin se traduce en un menor cuidado en el lavado de manos, asociado a
que el uso de guantes otorga sensacin de seguridad. Otro efecto colateral
es el aumento de dermatitis por uso de guantes de ltex.
Transmisin de infecciones
Las rutas de transmisin de los microorganismos son:
Propagacin por contacto
El contacto directo ocurre cuando los microorganismos se transferen de
una persona a otra. Puede implicar contacto con sangre, fuidos corporales,
excreciones o secreciones:
1. Mientras un paciente es atendido por un trabajador de la salud o
cuando recibe visitas.
2. Durante el desarrollo de actividades interactivas entre pacientes, en
salones o salas de juego.
El contacto indirecto implica la transferencia de un microorganismo a
travs de un objeto, sustancia o persona que acta como intermediario
contaminado. Por ejemplo, equipamiento contaminado, alimentos, agua o
suministros. Puede darse cuando:
1. Un trabajador de la salud no lava sus manos adecuadamente.
2. El equipamiento no se limpia, desinfecta o esteriliza adecuadamente
entre pacientes.
3. Los patgenos de transmisin sangunea pueden transferirse a travs
de heridas con objetos cortantes o agujas, transfusin o inyeccin.
Propagacin por gotitas
Las gotitas infecciosas que se expulsan, por ejemplo al estornudar o toser,
son demasiado pesadas como para fotar en el aire y se transferen a menos
de 2 metros desde la fuente de emanacin de las gotitas. La diseminacin
puede ser directa o indirecta.
1. Transmisin directa por gotitas: Las gotitas alcanzan las membranas
mucosas de terceros, o son inhaladas.
2. Transmisin indirecta por gotitas: Las gotitas caen en superfcies o
manos y, desde ese soporte, son transmitidas a membranas mucosas
o alimentos. La transmisin indirecta por gotitas a menudo es ms
efciente que la transmisin directa. Algunas de las infecciones que se
176
propagan por esta va son el resfro comn, la infuenza y los virus
sinciciales respiratorios.
Propagacin area
Las partculas pequeas (de tamao 5m) portadoras de microbios son
capaces de permanecer en el aire, como ncleos de gotitas o en escamas
de la piel, y las corrientes areas pueden transportarlas a distancias
superiores a los 2m de su fuente. Estas partculas son susceptibles de ser
inhaladas. Algunos ejemplos de microbios que se propagan por esta va
son la varicela zoster, sarampin y tuberculosis pulmonar.
Prevencin de la transmisin
Precauciones estndar
Se recomienda la aplicacin de precauciones higinicas bsicas antes del
encuentro con todo los pacientes. A menudo, stas reciben el nombre de
precauciones estndar o prcticas rutinarias. Debido a que la sangre y la
mayora de los fuidos corporales, as como la piel no intacta y membranas
mucosas de todos los pacientes, pueden contener agentes infecciosos no
pesquisados, es necesario practicar higiene de manos y usar equipamiento
de proteccin personal (como guantes, bata, mascarilla y elementos de
proteccin para ojos y rostro) cada vez que se prevea el contacto con estas
sustancias. Este concepto es una extensin de las PU.
Algunas precauciones estndar son:
Desinfeccin de manos con limpiadores en base a alcohol o agua y
jabn.
Uso de guantes desechables al entrar en contacto con secreciones,
excreciones, sangre o fuidos corporales.
Delantal o bata protectores al entrar en contacto con el paciente o la
cama del paciente.
Manejo adecuado del equipamiento usado para la atencin del
paciente, o ropa sucia.
Limpieza ambiental y manejo de derrames.
No se requiere el uso de gorra, mascarilla o cubiertas de calzado.
Estas precauciones bloquearn tanto la transmisin por contacto como por
gotitas.
177
La distancia entre camas es otro factor cuya importancia en el mbito de la
transmisin de microorganismos ha sido demostrada. Como mnimo, las
camas deben guardar una separacin entre s tal, que una enfermera no
pueda tocar ambas camas al mismo tiempo. Una mayor distancia implica
un menor riesgo de transferencia de patgenos, dinmica que puede
asociarse directamente al sobre-hacinamiento.
Los lavamanos son fundamentales para una buena higiene de manos;
las manos deben lavarse cada vez que se vean visiblemente sucias. Sin
embargo, la instalacin de ms de un lavamanos por cada seis pacientes no
ha tenido implicancias positivas en la higiene de manos. Los dispensadores
de limpiadores de manos en base a alcohol deben encontrarse disponibles
y en lugares de fcil acceso.
Un rea separada para vestuario puede resultar til.
Precauciones adicionales asociadas a la transmisin
Las medidas asociadas a la transmisin son utilizadas para contener
patgenos altamente transmisibles y/o epidemiolgicamente relevantes.
Entre ellas:
1. Precauciones de contacto: Incluye el uso de equipamiento de proteccin
personal cuando un trabajador de la salud entrar en posible contacto
con un ambiente contaminado con microbios como Enterococcus
resistente a vancomicina (ERV), Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SARM) o Clostridium difficile. Ubique al paciente en una
habitacin individual (o en una habitacin con otro paciente infectado
con el mismo patgeno). Use guantes limpios al entrar en la habitacin,
y una bata o delantal limpios si prev un contacto sustancial con el
paciente, superfcies ambientales u otros elementos en la habitacin
del paciente.
2. Precauciones asociadas a gotitas: Ubique al paciente en una habitacin
individual (o compartida con otro paciente que presente el mismo
patgeno). Use proteccin para su rostro cuando trabaje en un radio
de 1 a 2 metros en torno al paciente. Si es necesario transportarlo, cubra
el rostro del paciente con una mascarilla.
3. Aislamiento areo / precauciones: La sola ubicacin del paciente
en una habitacin individual (con bao privado) reduce el riesgo
de transmisin. Sin embargo, se recomienda una habitacin de
aislamiento con presin de aire negativa en relacin con los pasillos,
178
aire ventilado directamente hacia el exterior o recirculado mediante
fltracin de aire particulado de alta efciencia (estndar HEPA), con 6
a 12 recambios de aire por hora.
4. Aislamiento protector: Requiere de presin de aire positiva en relacin
con los pasillos, as como de fltracin del aire entrante con estndares
HEPA, con al menos 12 recambios de aire por hora. El aislamiento
protector se recomienda solo para los pacientes que han recibido
un trasplante de mdula sea alognico; este sistema requiere de
los adecuados controles de ingeniera para impedir la exposicin a
esporas de hongos ambientales.
Las habitaciones individuales con presin de aire negativa o positiva son
muy difciles de mantener. Las habitaciones individuales con antesalas
ventiladas (esclusas de aire) minimizan el movimiento de aire entre la
habitacin y el pasillo. El sistema es ms fcil de mantener, aunque resulta
costoso de construir.
Aislamiento de pacientes
La aplicacin de las precauciones estndar es sufciente en la mayora de
los casos; la poltica de aislamiento debe basarse principalmente en los
signos y sntomas clnicos. Cuando se requiere aislamiento, es necesario
considerar las siguientes prcticas:
Habitacin individual (con bao privado) cuando se considera
probable que el ambiente se contamine de manera importante (por
ejemplo, frente a la presencia de heridas grandes y supurantes,
sangramiento masivo e incontrolable, diarrea).
Habitacin individual y puerta cerrada, cuando la transmisin
por contacto sea probable (por ejemplo, piel lesionada unida a una
infeccin con agentes Gram-positivos).
Habitacin individual con ventilacin al exterior, cuando la transmisin
area sea probable (por ejemplo, tuberculosis).
Habitacin individual con esclusa de aire cuando se tema una
transmisin area masiva (por ejemplo, varicela).
El uso de habitaciones individuales es solo parte de la solucin para
prevenir la propagacin de infecciones. Tambin se deben observar las
prcticas de barrera.
179
Personal, equipamiento y superfcies
La limpieza es uno de los principales objetivos de la prevencin y control
de infecciones. Maneje con cuidado los equipamientos manchados con
sangre, fuidos corporales, secreciones o excreciones, a fn de evitar la
exposicin a la piel o membranas mucosas, ropa o el ambiente. Asegrese
de que todos los equipamientos reutilizables sean limpiados y reprocesados
adecuadamente antes de su uso en otros pacientes.
Higiene de manos
Una buena higiene de manos reduce el nmero de microorganismos en
las manos durante la realizacin de las tareas diarias, y es particularmente
importante despus del contacto con sangre, fuidos corporales, secreciones,
excreciones y equipamientos o superfcies contaminados.
Equipamiento de proteccin personal
El uso de equipamiento de proteccin personal instala una barrera fsica
entre los microorganismos y el usuario. Ofrece proteccin al impedir que
los microorganismos contaminen manos, ojos o ropa y luego se propaguen
a otros pacientes y al personal.
Guantes
Use guantes limpios si debe tocar sangre, fuidos corporales, secreciones,
excreciones o membranas mucosas. Cambie los guantes entre pacientes y
entre tareas o procedimientos sobre el mismo paciente, a fn de prevenir
la contaminacin cruzada entre diferentes sitios corporales. Retire los
guantes inmediatamente despus de su uso. Los guantes desechables no
deben ser reutilizados.
Ropa
La contaminacin de la ropa de trabajo puede ser considerable (partiendo
por el riesgo de salpicaduras o derrames de lquidos corporales) y puede
reducirse mediante el uso de un delantal o bata protector. El uso de un
delantal de plstico durante los procedimientos de enfermera reduce el
riesgo de transmisin. Si su bata o delantal se humedece o moja, retrelo lo
antes posible. Si ms tarde ser necesario usar la bata o delantal sobre el
mismo paciente, retrelo sin tocar la cara exterior de la prenda.
180
Mascarillas
Las mascarillas, anteojos o visores protegen la membrana mucosa de
posibles salpicaduras de sangre u otros fuidos corporales. Un respirador
puede proveer proteccin til contra la tuberculosis.
Ropa de cama
Manipule, transporte y procese la ropa de cama manchada con sangre,
fuidos corporales, secreciones o excreciones con cuidado; asegrese de
que en el proceso no haya fuga o goteo de lquidos.
Cuidado de pacientes por parte de familiares
Es NECESARIO que el personal capacite a los familiares que van a cuidar
de un paciente en temas como buenas prcticas de higiene, as como en
la aplicacin de precauciones adecuadas para impedir la propagacin
de infecciones a s mismos y a otros pacientes. Las precauciones para
familiares deben ser las mismas que las usadas por el personal.

En general
La poltica de aislamiento se asocia a efectos sicolgicos adversos, a un
menor contacto con el mdico y a otras consecuencias negativas, por lo
que se debe descontinuar tan pronto como sea posible.
Considere que toda la sangre, fuidos corporales, excreciones y
secreciones de los pacientes son potencialmente infecciosos, y aplique
las precauciones necesarias para minimizar los riesgos de transmisin
de la infeccin.
Descontamine sus manos entre contactos con los pacientes.
Lave sus manos rpidamente despus de tocar materiales
potencialmente infecciosos (sangre, fuidos corporales, secreciones o
excreciones).
Cada vez que sea posible utilice una tcnica de no contacto, y evite
tocar el material infeccioso.
Use guantes, de contar con ellos a su disposicin, cuando deba entrar
en contacto con sangre, fuidos corporales, secreciones, excreciones y
objetos contaminados. Desinfecte sus manos inmediatamente despus
de retirar los guantes (de ser FORZOSA su reutilizacin, sumerja los
guantes en una solucin clorada [1:100]. Si estn manchados, lvelos
primero con agua y jabn).
Deseche deposiciones, orina y otras secreciones de los pacientes en
181
lavatorios designados, y limpie y desinfecte adecuadamente chatas,
orinales y otros contenedores.
Limpie rpidamente derrames de materiales infecciosos. De este
modo, no se requiere una desinfeccin general de suelos y muros.
Asegrese de que los equipamientos, suministros y ropa de cama
contaminados con material infeccioso sean limpiados y/o desinfectados
entre cada uso.
Para pacientes con tuberculosis: desarrolle un protocolo que defna
mtodos de separacin de pacientes, tipo de ventilacin (por ejemplo,
natural o por presin negativa), y uso de mascarillas.
Agradecimientos
Este captulo es la actualizacin de una versin anterior escrita por Pola
Brenner y la Dra. Ulrika Ransjo.
Pautas
Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in
Healthcare, 2010.
htp://www.nhmrc.gov.au/node/30290 [Accessed July 26, 2011]
Hospital infection control guidance (SARS), Health Protection
Agency, UK, 2005. htp://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/
HPAweb_C/1194947350823 [Accessed July 26, 2011]
Routine Practices and Additional Precautions for Preventing the
Transmission of Infection in Health Care. Canada Communicable Disease
Report (CCDR) 1999; 25S4. htp://www.wdghu.org/CMSPDF/healthprof/
cdr25s4e.pdf [Accessed July 26, 2011]
Referencias
1. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone
acute respiratory diseases in health care. Interim WHO Guidelines, June
2007. htp://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_CDS_EPR_2007.6_eng.
2. CDC Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of
infectious agents in healthcare setings. (HICPAC), 2007. htp://www.
182
cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf [Accessed July 26,
2011]
3. Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities.
WHO. 2004. htp://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/006EF250-6B11-
42B4-BA17-C98D413BE8B8/0/practical_guidelines_infection_control.
Lecturas sugeridas
1. Global alert and response: infection prevention and control in
healthcare. WHO. 2011. htp://www.who.int/csr/bioriskreduction/
infection_control/en/ [Accessed July 26, 2011]
2. WHO Interim Infection control recommendations for care of patients
with suspected or confrmed flovirus (Ebola, Marburg, haemorrhagic
fever.), 2008 htp://www.who.int/csr/bioriskreduction/flovirus_
infection_control/en/index.html [Accessed July 26, 2011]
183
Limpieza, desinfeccin y esterilizacin
La limpieza, desinfeccin y esterilizacin son la columna
vertebral de la prevencin y control de infecciones.
Una limpieza adecuada es esencial antes de cualquier proceso
de desinfeccin o esterilizacin.
Omitir la esterilizacin o desinfeccin de dispositivos mdicos
reutilizables, puede propagar infecciones.
El tipo y nivel de descontaminacin depende de la naturaleza
del dispositivo y del uso que se le dar.
La descontaminacin trmica es ms segura y efectiva que la
descontaminacin qumica.
La esterilizacin por vapor solo es efectiva cuando va precedida
de una limpieza previa completa, empaque y carga adecuada de
la autoclave y monitoreo cuidadoso de la mquina.
La seleccin, uso y desecho de desinfectantes qumicos debe
realizarse de tal forma de minimizar el dao potencial a los
seres humanos y el medioambiente.
Todos los trabajadores que tienen la responsabilidad de procesar
artculos contaminados deben contar con la capacitacin
necesaria y usar vestuario de proteccin, segn se requiera.
El centro debe contar con procedimientos y polticas claramente
redactados, a ser usados en la capacitacin del personal y para
monitorear su desempeo.
Puntos clave
Captulo 12
Limpieza, desinfeccin
y esterilizacin
Syed Satar
184
Introduccin
La limpieza, desinfeccin y esterilizacin son la columna vertebral para
prevenir la propagacin de infecciones. Pese a esto, muchos centros de
atencin en salud fallan, ya sea porque no poseen las instalaciones mnimas
para una adecuada prevencin y control de infecciones (PCI), o porque su
personal no est sufcientemente capacitado. La siguiente es una revisin
crtica de los fundamentos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin,
con particular nfasis en el reprocesamiento de dispositivos mdicos
reutilizables. En las referencias encontrar ms detalles al respecto
1-6
.

Limpieza y limpieza previa
Todas las personas que ejercen la responsabilidad de manejar y reprocesar
elementos contaminados deben:
Recibir capacitacin adecuada y recapacitaciones peridicas.
Usar el equipamiento de proteccin personal adecuado.
Recibir las vacunas proflcticas necesarias.
Aunque limpiar signifca deshacerse de la suciedad visible, la limpieza
previa se refere a la eliminacin de fuidos corporales y otros contaminantes
antes de la desinfeccin o esterilizacin. Una limpieza previa adecuada
disminuir sustantivamente la carga de patgenos y eliminar residuos
orgnicos e inorgnicos a fn de facilitar el reprocesamiento. Este paso,
realizado de manera concienzuda, es vital para que la desinfeccin y esterilizacin
sean exitosas.
Para que sean efectivos, los procesos de limpieza y limpieza previa de
dispositivos suelen requerir de la utilizacin de qumicos, que se combinan
con la accin mecnica y el calor. Puede realizarse manualmente y/o con
maquinarias. El equipamiento utilizado debe revisarse y mantenerse
peridicamente.
Los objetos reutilizables deben ser desensamblados de manera segura y
limpiados tan pronto como sea posible despus de su uso, para as evitar
que los contaminantes se sequen. La limpieza previa manual requiere de
detergentes o enzimas -cuya accin se combina con la friccin necesaria
para aplicarlos (refriega, cepillado, enjuague)- para retirar la suciedad tanto
exterior como interior de los elementos en reprocesamiento. Despus de la
185
limpieza o desinfeccin los objetos deben ser enjuagados meticulosamente
para as eliminar cualquier residuo qumico: la etapa siguiente es el secado.
Todos los objetos reprocesados deben almacenarse adecuadamente para prevenir
que se daen o recontaminen.
La clasifcacin de Spaulding
En 1968 y basndose en su potencial para propagar infecciones, Spaulding
clasifc los dispositivos mdicos y quirrgicos en crticos, semi-crticos y
no crticos.
Los elementos crticos suelen defnirse como aquellos que entran en
contacto con tejido estril, el sistema vascular o equipamientos a travs de
los cuales fuye sangre; por ejemplo: instrumental quirrgico y catteres
vasculares. Estos elementos deben ser sometidos a una limpieza previa adecuada
y segura, y luego esterilizados, antes de su siguiente uso.
Los elementos semi-crticos entran en contacto con membranas mucosas
intactas o con piel no intacta; por ejemplo, un endoscopio de fbra ptica
fexible, sondas vaginales y equipamientos para terapia respiratoria. Estos
elementos requieren de una limpieza previa adecuada y, como mnimo, desinfeccin
de alto nivel antes de su siguiente uso.
Los elementos no crticos (como mangas para la toma de presin y
estetoscopios), que solo entran en contacto con piel intacta, presentan un
bajo riesgo de propagar infecciones, excepto mediante la transferencia de
patgenos a las manos del personal de atencin en salud. El aseo habitual
de estos elementos y su limpieza con un pao humedecido en un detergente
neutro o una solucin al 70% (volumen/volumen) de etanol en agua, suele ser
suficiente. Las chatas y orinales reutilizables, que tambin son elementos no
crticos, requieren de una limpieza, lavado y desinfeccin ms vigorosos,
especialmente cuando se sospecha una contaminacin con, por ejemplo,
Enterococcus resistente a vancomicina o Clostridium difficile
7
.
M La mayora de las superfcies ambientales en las habitaciones de
pacientes y en un centro de atencin en salud son consideradas elementos
no crticos y no requieren de desinfeccin de rutina. Sin embargo, las
superfcies de alto contacto, particularmente las que se encuentran en
el entorno inmediato del paciente, s requieren de descontaminacin
186
peridica, a fn de impedir la transferencia de patgenos a las manos. De
momento no hay pautas de consenso acerca de si es necesario, cundo, cmo y con
qu frecuencia descontaminar estas superficies
8
.
An cuando la clasifcacin de Spaulding sigue siendo til, es necesario
realizar algunos ajustes para adaptarla a las condiciones actuales. Los
priones y su inusual resistencia a muchos agentes fsicos y qumicos,
as como el surgimiento de Clostridium difficile formadora de esporas
como un patgeno asociado a la atencin en salud, son elementos que
estn forzando una reevaluacin de los sistemas de reprocesamiento
de dispositivos mdicos. Los dispositivos contaminados con priones
requieren de la aplicacin de protocolos de esterilizacin mucho ms all
de lo necesario habitualmente
9
. Algunos desinfectantes de uso habitual
para reprocesar endoscopios gastrointestinales, como el gluteraldehdo,
requieren de un perodo de contacto prolongado para eliminar las esporas
de C. difficile. Los dispositivos sensibles al calor, como endoscopios de fbra
ptica fexible, se usan cada vez ms para operaciones en que se rompe
deliberadamente la integridad de la membrana mucosa; procedimiento
que diluye la distincin entre dispositivos crticos y semi-crticos.
Reprocesamiento de dispositivos mdicos
Desinfeccin
Desinfectar signifca reducir el nmero de patgenos en una superfcie u
objeto inanimado mediante el uso de calor, qumicos o ambos. La mayora
de los procedimientos de desinfeccin logran muy poca actividad contra
esporas bacteriolgicas; cualquier reduccin en la carga de esporas se
consigue principalmente a travs de la accin mecnica y el enjuague.
Pasteurizacin y hervido
Los dispositivos semi-crticos, como los equipamientos utilizados para
terapia respiratoria y equipo de anestesia, pueden ser pasteurizados
mediante ebullicin. Todas sus partes deben permanecer bien sumergidas
durante todo el proceso; basta con mantener la temperatura en alrededor
de 65 a 77C por 30 minutos. Los centros ubicados en lugares en altura
requieren de ms tiempo, debido a que el punto de ebullicin del agua
es menor mientras ms nos alejamos del nivel del mar
10
. La inmersin
en agua hirviendo de dispositivos resistentes al calor por cerca de 10
minutos, puede disminuir sustancialmente la carga de patgenos, pero
187
esta prctica nunca debe ser considerada una forma de esterilizacin.
La pasteurizacin y hervido son mtodos de baja tecnologa y libres de
qumicos (siempre y cuando el agua sea pura); los dispositivos tratados de
esta manera deben ser retirados con cuidado para su posterior transporte
y almacenamiento seguro.
Desinfeccin qumica
Algunos de los desinfectantes qumicos ms comunes son los alcoholes,
cloro y compuestos de cloro, gluteraldehdo, orto-falaldehdo, perxido de
hidrgeno, cido peractico, fenoles, biguanidas y compuestos de amonio
cuaternario (CAC). Estos qumicos pueden usarse individualmente o en
combinacin. Deben utilizarse segn las instrucciones del fabricante y solo
en superfcies con las que son compatibles. La Tabla 12.1 muestra una lista
de desinfectantes qumicos comunes en los centros de atencin en salud.
Idealmente, los productos comerciales deben pasar pruebas estndar
que avalen su accin, antes de su comercializacin y posterior uso en
centros de atencin en salud. Sin embargo, los requerimientos para el
registro de productos y etiquetado permitido vara enormemente de
regin en regin. Esto no solo interfere con la estandarizacin global,
tambin hace que probar los productos sea prohibitivamente caro. A
menudo hay serias disparidades entre lo que se anuncia en la etiqueta del
producto y sus resultados o capacidades reales. Por ejemplo, el tiempo
de contacto recomendado para desinfectantes de superfcies ambientales
suele ser demasiado largo para su uso prctico. Aunque la norma para la
desinfeccin de superfcies inanimadas no porosas sea limpiarlas con un
pao, la etiqueta de un producto microbicida casi nunca establece esto. Los
desinfectantes qumicos pueden ser nocivos para los seres humanos y al
medioambiente en grados muy diversos, por lo tanto deben utilizarse con
precaucin y solo cuando no existan alternativas adecuadas.
Los desinfectantes se agrupan en tres categoras, dependiendo de su
actividad microbicida:
Desinfectantes de alto nivel
Los desinfectantes de alto nivel (DAN) son activos contra bacterias
vegetativas, virus (incluso los no envueltos), hongos y microbacterias. Si
se les permite actuar durante tiempos de contacto extendidos, tambin
pueden mostrar cierta actividad contra esporas de bacterias. Los DAN
188
se utilizan para desinfectar dispositivos sensibles al calor y semi-crticos,
como los endoscopios de fbra ptica sensibles.
Los aldehdos (gluteraldehdo y orto-falaldehdo) y oxidantes (por
ejemplo, perxido de hidrgeno y cido peractico) son DANs. Los
aldehdos son agentes no corrosivos y seguros para usarse en la mayora
de los dispositivos. Sin embargo, pueden fjar el material orgnico, por
lo que es particularmente importante retirar cualquier resto adherido
antes de su desinfeccin. A menos que sea un producto cuidadosamente
formulado y utilizado, los oxidantes tienden a ser corrosivos. No obstante,
pueden actuar ms rpido, no fjan el material orgnico y son ms seguros
para el medioambiente que los aldehdos.
Por lo general, los DAN requieren un perodo de contacto de 10 a
45 minutos para ejercer su accin desinfectante, dependiendo de la
temperatura. Despus de la desinfeccin, los artculos deben enjuagarse
concienzudamente con agua estril o fltrada, a fn de eliminar cualquier
residuo qumico; luego deben secarse con un enjuague de alcohol o con aire
limpio y fltrado que se insufa a travs de los conductos del dispositivo
antes de su almacenamiento seguro.
Desinfectantes de nivel intermedio
Un desinfectante activo contra bacterias vegetativas, microbacterias,
hongos y la mayora de los virus, pero que probablemente no actuar contra
las esporas, incluso despus de un tiempo de exposicin prolongado.
Desinfectantes de bajo nivel
Los desinfectantes de bajo nivel (DBN) pueden actuar contra bacterias
vegetativas (excepto las microbacterias), algunos hongos y solo virus
envueltos. En muchos casos, el lavado con agua y jabn comn es
reemplazo sufciente a un DBN.
Esterilizacin
La esterilizacin se defne como cualquier proceso con la capacidad de
inactivar todos los microorganismos en o sobre un objeto; es factible que los
procedimientos rutinarios de esterilizacin requieran modifcaciones para
lidiar con los priones. El calor es el esterilizante ms confable; la mayor
parte del instrumental mdico es resistente al calor. El calor hmedo,
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192
usado como vapor bajo presin en una autoclave, mata microbios al
desnaturalizar sus protenas. El calor seco en un horno mata por oxidacin,
lo que es un proceso mucho ms lento. El calor seco se usa para esterilizar
materiales sensibles a la humedad (en polvo) o elementos que no pueden
ser penetrados por el vapor (aceites y ceras). Los objetos sensibles al calor
requieren esterilizacin a baja temperatura; algunos agentes normalmente
usados en este proceso son el gas de xido de etileno (OE), gas-plasma de
perxido de hidrgeno o vapor de formaldehdo
11
.
Los objetos estriles deben almacenarse en un lugar limpio, libre de
polvo y seco; es primordial mantener la integridad de su envoltorio. Los
paquetes con suministros estriles deben revisarse antes de su uso para
chequear que la envoltura se encuentre intacta y que estn secos. De no
ser as, los elementos no deben ser usados sino que limpiados, envueltos
y reesterilizados.
Esterilizacin por vapor
El vapor es el medio de esterilizacin ms confable. Es no txico (cuando
se genera a partir de agua libre de qumicos voltiles), posee un espectro
amplio de actividad microbicida y buena capacidad de penetracin,
mientras que al mismo tiempo es econmico y su efcacia es fcil de
monitorear. La esterilizacin requiere el contacto directo de un objeto con
vapor a una temperatura y presin defnidos, por un perodo de tiempo
especfco. Las autoclaves son cmaras especialmente diseadas, en las
que el vapor bajo presin produce altas temperaturas. Su funcionamiento
se basa sobre el mismo principio que las ollas a presin. Hay dos tipos
principales de esterilizadores a vapor:
Las autoclaves de desplazamiento por gravedad, en las que el vapor es
introducido por la parte alta de la cmara y se desplaza hacia la parte
inferior; a su paso va reemplazando la mezcla de aire y vapor alojada
ah, ms fra y densa. La vlvula de escape se cierra cuando todo el aire
ha sido empujado hacia fuera; lo que permite que la presin aumente
y la temperatura suba. Este tipo de autoclave se usa para esterilizar
lquidos y objetos en envoltorios que no pueden ser penetrados por el
vapor. La esterilizacin en s suele durar cerca de 15 minutos a 121C,
a 103,4 kilopascales (15 libras/pulgada cuadrada).
Las autoclaves de alto vaco, en que primero se succiona el aire de la
cmara de esterilizacin y luego se introduce vapor para permitir una
penetracin ms rpida y mejor a travs de toda la carga. La presin
193
y temperatura aumentan rpidamente, lo que permite tiempos de
procesamiento de tres minutos a 134C, aproximadamente a 206,8
kilopascales (30 libras/pulgada cuadrada).

Los objetos a ser introducidos en la autoclave deben estar envueltos en
materiales que permitan la penetracin del vapor, y tambin el posterior
almacenamiento sin alterar la esterilidad de los objetos. Debe evitarse la
sobrecarga de autoclaves, de modo que el vapor pueda fuir libremente a
travs de toda la carga. Es necesario marcar los paquetes para identifcar
su contenido y fecha de esterilizacin, junto con el esterilizador y nmero
de carga, con lo que se facilita un eventual retiro de una carga completa y
es ms fcil monitorear la rotacin de suministros.
Todos los esterilizadores por vapor deben probarse al momento de
su instalacin y de forma peridica, desde ese momento en adelante;
es necesario mantener registro escrito de las operaciones de rutina
y mantenimiento. Todo el personal a su cargo debe contar con una completa
capacitacin en operacin de autoclaves y seguridad.
Monitores
Los indicadores biolgicos y qumicos estn a nuestra disposicin y deben
ser usados para la revisin rutinaria del funcionamiento de las autoclaves.
Los indicadores biolgicos (IB) contienen las esporas de la bacteria
Geobacillus stearothermophilus. Son tiras o frascos que contienen la bacteria,
disponibles en el mercado, que se ubican estratgicamente en medio de
la carga que se esterilizar. Despus de un ciclo, los IB se cultivan a fn
de evaluar el crecimiento bacteriano. Para determinar que el proceso de
esterilizacin fue exitoso, todos ellos deben mostrar nulo crecimiento.
Los indicadores qumicos (IQ) se usan para determinar si durante el
proceso de esterilizacin se alcanz el tiempo y temperatura requeridos.
Un tipo de indicador qumico es una cinta de autoclave que puede ser
adherida al exterior de un paquete; su color cambia apenas el paquete
es sometido a calor. An cuando la funcin de los IQ no sea determinar
si un objeto fue esterilizado o no, pueden ayudar a detectar fallas en el
funcionamiento de los equipos e identifcar errores de procedimiento.
194
Para el proceso de alto vaco, la penetracin del vapor en la carga depende
de un adecuado retiro previo del aire. Esto puede ser monitoreado
de dos maneras: primero mediante una prueba de fugas: es posible
mantener el vaco o el aire se fltra? (principalmente cerca de la puerta);
y en segundo trmino, mediante la capacidad del vapor de penetrar un
pequeo paquete de toallas que constituyen el test de Bowie Dick. Si estas
pruebas son satisfactorias, un enfoque alternativo de monitoreo es el de
resultados paramtricos. Este sistema consiste en asegurar, mediante el
uso de instrumentos calibrados -adems o en reemplazo de los IBs-, que
el ciclo de la autoclave ha cumplido todas las especifcaciones respecto a
temperatura, presin y tiempo. Dado que este enfoque se basa en datos
medibles y equipos calibrados, sus resultados tienden a ser ms confables
y mucho ms rpidos que el uso de IBs.
Otros esterilizadores
El vapor tambin se usa en otros dos tipos de esterilizadores. En el proceso
de vapor de formaldehdo a baja temperatura, el vapor (50-80C), se usa
en combinacin con formaldehdo vaporizado para esterilizar dispositivos
mdicos sensibles al calor (incluso aquellos con lmenes angostos). Como
ya se estableci, los dispositivos deben limpiarse antes de su procesamiento.
Primero se crea un vaco; el vapor se introduce en varios pulsos, seguido de
la vaporizacin de formaldehdo. Hacia el fnal del ciclo, el formaldehdo
se evacua y expulsa completamente mediante varios pulsos de vapor y alto
vaco. El desempeo del esterilizador puede medirse a travs de indicadores
biolgicos o qumicos. Este sistema no puede usarse con lquidos y la
potencial toxicidad del formaldehdo sigue siendo causa de preocupacin.
En un esterilizador instantneo o fash, el vapor se usa para procesar objetos
quirrgicos cuando un elemento crtico se ha contaminado accidentalmente
durante un procedimiento, o cuando no se cuenta con otros medios de
esterilizacin. No debe usarse nunca para dispositivos implantables o para
compensar una falta de instrumental esencial. La esterilizacin fash de
elementos porosos o no porosos sin empaquetado o con empaquetado
simple puede hacerse tanto en una autoclave de desplazamiento por
gravedad o en una de pre-vaco. En este caso, no es posible esperar por
las lectura de IBs, debido a la rapidez con que se requieren los objetos
esterilizados. A menos que se usen contenedores adecuados, hay un alto riesgo
de recontaminacin del objeto procesado, as como de lesiones trmicas al personal
que transporta el objeto a su lugar de uso.
195
Microondas
Al ser expuestos a microondas, los elementos que contienen agua
producen calor; esto, debido a la friccin generada por la rpida rotacin
de las molculas de agua. Hasta ahora, este proceso solo ha sido usado
para desinfectar lentes de contacto blandos y catteres urinarios usados
para autocateterizacin intermitente. Sin embargo, tratar con microondas
un volumen pequeo de agua en un vaso o contenedor de plstico, podra
tener el efecto de hacer que el agua sea segura de beber. De la misma
manera, objetos pequeo de vidrio o plstico pueden sumergirse en agua
y desinfectarse en un horno microondas.
Esterilizacin por calor seco
La esterilizacin por calor seco se realiza en hornos de aire caliente, los
que pueden alcanzar altas temperaturas y deben contar con un ventilador
para la distribucin pareja del calor. Es necesario precalentar el horno
antes de comenzar el ciclo de esterilizacin. Los hornos de aire caliente
son de diseo ms simple y ms seguros de usar que una autoclave, y son
adecuados para la esterilizacin de objetos de vidrio o metal, sustancias
en polvo y materiales anhdridos (aceite y grasa). A 160C, la esterilizacin
toma dos horas y una, a 180C. A fn de evitar el riesgo de incendios, los
hornos no deben utilizarse para tratar plsticos, goma, papel o tela.
xido de etileno
El xido de etileno (OE) se usa para esterilizar elementos que son sensibles
al calor, presin o humedad. El xido de etileno es un gas incoloro,
infamable, explosivo y txico para los seres humanos. El OE se encuentra
disponible en dos mezclas, una con hidroclorofuorocarbonos (HCFC) y
la otra es una combinacin de 8,5% de OE y 91,5% de dixido de carbono;
esta ltima es menos costosa.
Durante el proceso, y a fn de asegurar la esterilizacin, es necesario mantener
la concentracin de OE, temperatura, humedad relativa (HR) y tiempo de
exposicin. La concentracin de gas debe ser de 450 a 1200 mg/l; la temperatura,
37 a 63C; la HR, 40 a 80% y el tiempo de exposicin, entre una a seis horas.
La medicin de resultados paramtricos no es factible, debido a que no
se puede medir rpidamente la concentracin de gas y HR; por lo tanto,
es necesario incluir un IB en cada carga. El IB recomendado es Bacillus
atrophaeus; cada carga especfca debe mantenerse en cuarentena hasta que
se complete el perodo de incubacin del IB. Las principales desventajas del
196
OE son lo extenso del ciclo de esterilizacin y su alto costo. Los elementos
ya esterilizados deben airearse meticulosamente para eliminar todos los
residuos de OE.
Plasma de perxido de hidrgeno
Los plasmas gaseosos son generados en una cmara cerrada bajo vaco
profundo, mediante el uso de frecuencia radial o energa microondas
para excitar las molculas de perxido de hidrgeno gaseoso y producir
partculas cargadas, muchas de las cuales son radicales libres altamente
reactivos. El plasma gaseoso puede usarse para esterilizar elementos
sensibles al calor y la humedad, como algunos plsticos, dispositivos
elctricos o electrnicos y alianzas de metal susceptibles a corrosin. Se
usan esporas de G. stearothermophilus como IB.
Se trata de un proceso seguro y, como no requiere aireacin, los elementos
esterilizados quedan disponibles para su uso o almacenamiento
inmediato. Sin embargo, no es adecuado para dispositivos con lumen
cerrado, sustancias en polvo o lquidos. Otras desventajas son su alto costo
y necesidad de envoltorios especiales, ya que no puede usarse papel o lino.
Adems, la presencia de residuos lquidos u orgnicos interfere con el
proceso.
Fumigacin
Recientemente se ha generado mucho inters en torno al uso de fumigantes
para lidiar con patgenos asociados a la atencin en salud en el ambiente,
como S. aureus resistente a meticilina y C. difficile. Ya hay varios dispositivos
disponibles, los que varan en costo, el proceso que utilizan y el grado de
pruebas de campo al que han sido sometidos.
Uno de los procesos comunes consiste en vaporizar una solucin de
perxido de hidrgeno e insufarla hacia el interior de un recinto sellado,
como sera la habitacin de un paciente, para descontaminar las superfcies.
No se requiere de aireacin con posterioridad al tratamiento, porque el
perxido de hidrgeno rpidamente se descompone en oxgeno y agua.
Algunas tiras de esporas se colocan estratgicamente en varios puntos de
la habitacin, para ms tarde ser retiradas a fn de evaluar la efectividad
del proceso. Algunas de las desventajas incluyen la incompatibilidad
197
con materiales celulsicos y la corrosin potencial de los dispositivos
electrnicos.
El dixido de cloro generado en terreno puede ser liberado en forma de gas
para efectos de descontaminar una habitacin. Los recintos no solo deben
sellarse, sino que adems oscurecerse, para evitar que la luz de da acelere la
descomposicin del gas. Igual como sucede con el perxido de hidrgeno,
el dixido de cloro se descompone naturalmente en subproductos inocuos.
El ozono puede descontaminar superfcies en espacios cerrados. Sin
embargo, es altamente inestable y potencialmente daino para una
variedad de materiales de uso comn en centros de atencin en salud.
Sin embargo, ya se encuentra disponible un esterilizador de dispositivos
mdicos que funciona en base a ozono; genera el gas a partir del oxgeno
y, al fnal del ciclo, lo convierte en oxgeno y agua mediante catlisis. El
equipamiento asegura ser compatible con una gran cantidad de materiales
y tener la capacidad de procesar dispositivos de lumen estrecho.
Filtrado
Un mtodo simple de eliminar microbios del aire o lquidos sensibles al
calor es pasndolos por una membrana o fltro de cartucho. Dependiendo
de su tamao, este proceso retiene microorganismos fsicos sin matarlos, a
menos que la matriz del fltro est impregnada o haya sido expuesta a un
agente microbicida.
Los fltros de aire de alta efciencia (HEPA, por su sigla en ingls), se utilizan
a menudo para eliminar la contaminacin microbiana del aire en pabellones
quirrgicos, laboratorios de microbiologa y para la produccin estril
de productos farmacuticos. Tambin est aumentando su uso en salas
de hospitalizacin y espera, a fn de disminuir el riesgo de propagacin
de patgenos areos. Es necesario revisar los fltros HEPA despus de su
instalacin para verifcar su integridad, as como contar con un programa
de mantenimiento peridico. Los fltros de cartucho pueden usarse en
lneas de suministro de aire, para eliminar la contaminacin microbiana.
Los fltros de membrana y cartucho con un tamao nominal de poro de
0,2 m son de uso muy frecuente en la fabricacin de una serie de agentes
biolgicos e inyectables sensibles al calor. Estos fltros no pueden eliminar
198
virus, debido a su tamao muy inferior. Los fltros de cartucho tambin
se usan en los grifos de agua potable en reprocesadores automticos de
endoscopios, con el objetivo de proteger los dispositivos procesados de una
posible recontaminacin con bacterias presentes en el agua de enjuague. A
menudo, los lquidos pasados por este tipo de fltros reciben el apelativo
de estriles, an cuando esto no es estrictamente cierto.
Reprocesadores automticos de endoscopios
Es frecuente que los dispositivos mdicos sean desinfectados manualmente.
Sin embargo, este enfoque depende de la pericia del personal y expone a los
trabajadores de la salud a agentes infecciosos y qumicos potencialmente
txicos. Si el centro cuenta con los recursos necesarios, los reprocesadores
automticos de endoscopios (RAE) son una alternativa ms segura. Estos
equipamientos requieren de un suministro confable de electricidad y
agua, as como de un programa de mantenimiento e insumos costosos
(desinfectantes, fltros, etc.). La calidad del agua es especialmente
importante para impedir la saturacin prematura de los fltros y prevenir el
crecimiento de patgenos oportunistas, como microbacterias ambientales
y Pseudomonas.

Radiacin ultravioleta
Los avances recientes de la tecnologa que usan las lmparas ultravioleta,
hacen que el potencial microbicida de la radiacin UV de onda corta sea
viable para una variedad de usos. Las lmparas UV son cada vez ms
populares para la desinfeccin del agua y aguas residuales. Tambin se
estn comercializando dispositivos que operan con tecnologa UV para la
desinfeccin del aire en hospitales y clnicas, diseados para disminuir la
propagacin de patgenos areos. ltimamente, adems han aparecido
equipos para la desinfeccin de superfcies ambientales.
La radiacin UV no aade ningn qumico al agua o aire que est siendo
tratado, salvo por la generacin de bajos niveles de ozono. Sin embargo, no
puede penetrar la suciedad y es necesario que los objetos sean expuestos
directamente a la radiacin. Las lmparas requieren de una limpieza
regular y reemplazo peridico; es factible que an cuando su capacidad de
generar radiacin UV haya disminuido, an sigan emitiendo luz visible.
199
Artculos de uso nico
Los artculos y objetos de uso nico no estn diseados para su
reprocesamiento; por lo que, de ser reprocesados, los fabricantes no
garantizan su seguridad y desempeo. Si an as se est contemplando
la posibilidad de reprocesamiento, es necesario contar con respuestas
satisfactorias a las siguientes preguntas:
1. El dispositivo, se encuentra en buenas condiciones y retiene su
funcionalidad?
2. Es posible desmontar el artculo para su limpieza, descontaminacin
y posterior procesamiento?
3. De ser necesario, puede validarse su esterilidad?
4. Desde la perspectiva econmica, resulta efciente el reprocesamiento?
5. Hay una persona de autoridad que est disponible y acepte la
responsabilidad ante cualquier consecuencia negativa que pueda
derivarse del uso del objeto reprocesado?
Puntos generales
Las principales prioridades de un programa de PCI, independiente de los
recursos, son:
1. Desarrollo de protocolos de reprocesamiento para instrumental y
equipos, basados en estndares que cuenten con reconocimiento
general y en las recomendaciones del fabricante.
2. Uso de agua limpia para la limpieza concienzuda de los artculos.
3. Mantenimiento, uso y monitoreo del equipamiento, autoclaves y otros.
4. Descarte de artculos que no puedan ser limpiados o reprocesados
adecuadamente.
5. Almacenamiento seguro de artculos reprocesados, lejos de potenciales
fuentes de contaminacin.
200
Agradecimientos
Este captulo es la actualizacin de una versin anterior escrita por los Drs.
Ulrika Ransjo y Ossama Rasslan; fue elaborado con la ayuda de la Dra.
Maha M. Fathy.
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Lecturas sugeridas
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202
203
Poblaciones especiales
Las estrategias bsicas de prevencin de infecciones asociadas a
la atencin en salud se aplican en todos los casos, sin importar
el tipo de paciente o lugar de atencin.
Algunas poblaciones especfcas requieren estrategias
adicionales.
Es factible que las estrategias diseadas para hospitales deban
ser adaptadas previa aplicacin en otros centros de atencin en
salud que no cuenten con pautas o informacin basada en la
evidencia.
Puntos clave
Captulo 13
Candace Friedman
204
Introduccin
Las estrategias bsicas de prevencin de infecciones asociadas a la
atencin en salud (IAAS) se aplican en todos los casos, sin importar el
tipo de paciente o lugar de atencin. Estas estrategias son abordadas
en otros captulos e incluyen higiene de manos, precauciones estndar,
precauciones de aislamiento, capacitacin al personal, tcnica asptica
y vacunacin. Sin embargo, como se discutir en este captulo, algunos
pacientes o locaciones requieren prcticas adicionales.
Geriatra
Antecedentes
El nmero de personas con ms de 65 aos de edad est creciendo en todo
el mundo1. Las personas mayores son susceptibles de contraer infecciones
debido a enfermedades subyacentes, medicacin mltiple y alteraciones
en su funcin inmune. Los residentes en hogares geritricos (HG) o
centros de cuidado de largo plazo (CCLP) se encuentran en una situacin
particularmente riesgosa
2-3
.
Factores de riesgo
Los problemas ms frecuentes en esta poblacin son las infecciones
de tracto respiratorio, infecciones de tracto urinario (ITU), infecciones
gastrointestinales e infecciones a la piel y tejidos blandos
4
. La incidencia
de ITUs aumenta con la edad; superados los 65 aos, se vuelve casi igual
en mujeres que en hombres.
Las personas mayores son susceptibles tanto a bronquitis como a
neumona. Algunos factores de riesgo especiales son los desrdenes en
la deglucin o un refejo nauseoso defciente con aspiracin, depuracin
mucociliar comprometida, aumento de refujo esofgico, inmovilidad y
deshidratacin. Las personas mayores pueden sufrir de tuberculosis, a
menudo debido a la reactivacin de un contagio anterior.
La celulitis de la piel tambin es comn en este grupo. Algunos factores
predisponentes son el edema crnico, insufciencia venosa, traumas no
identifcados, diabetes mellitus y piel seca.
La diarrea es una causa signifcativa de morbilidad, particularmente en
205
personas mayores institucionalizadas
5
. Los patgenos pueden propagarse
por ingesta de microorganismos o toxinas de (1) una persona infectada, (2)
alimentos o agua contaminados, (3) objetos contaminados en el ambiente,
o (4) animales infectados.
Prevencin
La Tabla 13.1 recoge medidas generales de prevencin. De ser posible,
se debe evitar el uso de catteres permanentes de vejiga y reservar los
antimicrobianos solo para infecciones sintomticas.
Dentro de las medidas de prevencin de bronquitis y neumona se
contemplan la vacunacin de pacientes y sus cuidadores. Todos los
centros deben contar con polticas acerca de la distribucin de vacunas
neumoccicas y contra la infuenza para pacientes de ms de 60 aos.
Tambin es necesario implementar una poltica de vacunacin contra la
infuenza para el personal. Es necesario que los residentes y personal del
Infeccin Prevencin
Infeccin de tracto
urinario
Adecuada hidratacin
Buena higiene personal
Movilizacin
Evitar uso de catteres de vejiga
Bronquitis y
neumona
Vacunacin
Agrupamiento de pacientes con enfermedades
respiratorias
Limitar las actividades de grupo y las comidas
comunitarias durante brotes de inuenza
lceras por
presin
Movilizacin
Mantener al paciente seco
Proveer apoyo nutricional
Uso de dispositivos anti-presin
Enfermedades
diarreicas
Implementacin temprana de agrupamiento o clausura
de habitacin
Reforzar la desinfeccin ambiental
Higiene de manos
Tabla 13.1. Prevencin de infecciones en personas mayores
206
HG/CCLP se sometan a una revisin peridica (puede ser anual) para
detectar tuberculosis.
Los ejercicios de movilizacin resultan muy importantes para residentes
de HG/CCLP, ya que redundan en un mejor esfuerzo respiratorio y
menor incidencia de atelactasia y neumona bacteriana secundaria. Una
hidratacin adecuada tambin es relevante para prevenir la formacin de
secreciones pulmonares gruesas y tenaces.
Endoscopa
Antecedentes
Debido a lo complejo del instrumental requerido, la endoscopa implica
riesgos. El endoscopio puede propagar los microorganismos del propio
paciente (de rara ocurrencia) o el paciente puede ser infectado con los
microorganismos de un endoscopio colonizado
6
.
Factores de riesgo
Muchos brotes han encontrado su origen en equipamientos defectuosos
o una inadecuada limpieza y desinfeccin de endoscopios o accesorios
entre pacientes (asociado a agua de enjuague o reprocesadores
automticos de endoscopios contaminados)
7
. Para minimizar el riesgo
de infeccin, el equipamiento debe recibir un adecuado mantenimiento
y su reprocesamiento / esterilizacin debe seguir estrictamente las pautas
establecidas.
Prevencin
Adems de la superfcie externa de los endoscopios, los canales internos
para aire, agua, aspiracin y otros accesorios tambin se ven expuestos a
fuidos corporales y otros contaminantes. Por lo tanto, una buena limpieza
es crtica. La mayora de las pautas establece los siguientes seis pasos para
un buen reprocesamiento: limpiar, enjuagar, desinfectar, enjuagar, secar y
almacenar. Cada vez que sea posible, es mejor esterilizar que desinfectar.
Principios de prevencin y control de infecciones (PCI) que se aplican
especialmente a la endoscopa:
1. Para prevenir la contaminacin cruzada en una sala de procedimientos
endoscpicos, la mayor parte de las reas de la habitacin deben ser
designadas como reas limpias.
207
2. Es necesario que las reas contaminadas, donde se manipulan
accesorios y muestras, estn separadas de las reas de mesn limpias.
3. La limpieza manual es importante, lo que incluye el cepillado con
detergente de grado mdico, bajo nivel de espuma y pH neutro,
especialmente formulado para endoscopios.
4. De ser posible, someta todas las superfcies expuestas del endoscopio
a desinfeccin, enjuague y secado automtico. El agua para los
reprocesadores automticos de endoscopios debe estar libre de
partculas y microorganismos.
5. Al fnal de un da de uso y antes de su almacenamiento, se recomienda
la aplicacin de alcohol isoproplico, el que se hace correr a travs de
los canales del endoscopio como parte del proceso de secado.
6. De ser posible, debe optarse por los accesorios de uso nico por sobre
los reutilizables.
7. Las vlvulas de goma que cubren el canal operativo del endoscopio
deben descartarse despus de todos los procedimientos que involucren
el paso de frceps de biopsia, guas y/u otros accesorios a travs del
endoscopio.
Pediatra
Antecedentes
Por lo general, las medidas de PCI son similares para adultos y nios. Sin
embargo sus sistemas inmunes jvenes e inmaduros hacen que los nios
sean ms susceptibles a infecciones; los patgenos y sitios ms comunes
de IAAS infantiles diferen de los adultos
8
. El contacto cercano con
pacientes, hermanos y otros miembros de la familia, la falta de control de
fuidos corporales y las reas de juego crean oportunidades nicas para la
propagacin de infecciones.
Riesgos de infeccin
Muchas de las IAAS que se dan en adultos, tambin se dan en nios;
por ejemplo, las infecciones de torrente sanguneo y sitio quirrgico.
Sin embargo, los nios son susceptibles a otros patgenos como virus
sincicial respiratorio (VSR) y rotavirus; su falta de capacidad inmune
afecta la probabilidad y gravedad de la infeccin. Los nios tambin son
frecuentemente hospitalizados con infecciones virales respiratorias y
gastrointestinales; en estas condiciones, pueden actuar como fuente de
infeccin para otros. Algunas de las categoras de nios con ms alto riesgo
208
Infeccin Prevencin
Enfermedades
transmisibles
Vacunacin de acuerdo con las pautas nacionales
Leche materna y
frmulas infantiles
Educacin de las madres en mtodos higinicos
Limpieza y desinfeccin adecuada de los extractores de
leche
Juguetes
Evite juguetes de alto riesgo como juguetes blandos o de
peluche, que son difciles de limpiar y secar.
Enfermedades
virales respiratorias
y gastrointestinales
Es necesario someter a los pacientes a revisin.
Aplicar polticas de precaucin y aislamiento mientras
espera el diagnstico.
Tabla 13.2. Prevencin de infecciones en pediatra
de contraer IAAS son los hospitalizados en cuidados intensivos, pacientes
con cncer, los trasplantados -rganos slidos y receptores de mdula
sea-, y neonatos
8
.
Prevencin
La Tabla 13.2 muestra medidas de prevencin generales. La prevencin
de IAAS en nios incluye las mismas medidas tomadas para adultos, con
especial nfasis en el manejo de dispositivos invasivos y procedimientos.
Las medidas adicionales de prevencin se centran en la vacunacin,
cuidado de leche materna/frmula y juguetes, disposicin de los pacientes
y polticas de visitas y estada de familiares.
El personal puede transmitir infecciones a los nios y viceversa, por lo que
tanto unos como otros deben mantener sus vacunas al da.
PLa extraccin, recoleccin y almacenamiento de leche materna crea
oportunidades para la contaminacin bacteriana y contaminacin cruzada,
si los extractores son compartidos por ms de una madre. Es necesario
desarrollar una poltica de limpieza adecuada y los necesarios protocolos
de uso. La implementacin de prcticas adecuadas de preparacin y
almacenamiento de leche en frmula disminuye el riesgo de proliferacin
de microbios
8
.
A menudo, los nios pasan tiempo en la compaa fsicamente cercana de
209
otros nios y en reas comunes como salas de juego, donde comparten
juguetes, equipamientos y pueden ocurrir secreciones. Los juguetes que han
sido contaminados con secreciones deben ser lavados meticulosamente;
entre pacientes, trtelos con un desinfectante no txico de bajo nivel (por
ejemplo, cloro de uso domstico 1:100) y djelos secar completamente al
aire. Otra alternativa es usar un detergente desinfectante. Los juguetes y las
superfcies de las salas de juego deben desinfectarse con tanta asiduidad
como sea posible. Es necesario que los juguetes limpios se mantengan
claramente separados de los sucios
8
.
En general, el control de la transmisin de virus respiratorios y
gastrointestinales debe incluir la hospitalizacin de nios infectados en
una habitacin individual, o el uso de una sala comn apropiada para
pacientes con el mismo patgeno
11
. Idealmente, todos los visitantes
debieran ser revisados para detectar la presencia de enfermedades
transmisibles, exposicin reciente a enfermedades transmisibles y, en
algunos casos, chequear su historial de inmunizacin.
Quemados
Antecedentes
Las quemaduras graves tienen un impacto mayor en el sistema inmune,
tanto celular como humoral, por lo que los pacientes quedan ms
predispuestos a contraer infecciones. Una lesin por quemadura causa
una disrupcin mecnica de la piel; esto crea una situacin que permite a
los microbios que habitan en el ambiente y en la epidermis, invadir tejidos
ms profundos.
Riesgos de infeccin
12-13

Los pacientes quemados pueden adquirir varias de las IAAS que afectan
a otros pacientes. Sin embargo, la incidencia de infeccin es ms alta,
particularmente en pacientes con quemaduras grandes. A medida que el
tamao de la quemadura aumenta, o se complica con otras lesiones, el
riesgo de infeccin tambin se incrementa.
La infeccin de herida puede darse en heridas creadas quirrgicamente,
como quemaduras extirpadas, sitios donantes y heridas de injertos que no
han epitelizado. La celulitis de herida de quemadura se da en la piel no
comprometida que rodea la quemadura o sitio donante.
210
La mayor parte de las muertes tras quemaduras severas se deben a sepsis
de la herida o a complicaciones por inhalacin. Los pacientes quemados
tambin estn en riesgo de desarrollar sepsis secundaria a neumona,
infecciones relacionadas con dispositivos y trombofebitis supurativa.
Prevencin
12-13

Las estrategias preventivas incluyen una estricta tcnica asptica, uso de
guantes y vendajes estriles, uso de mascarillas para cambio de vendajes y
separacin espacial entre pacientes, ya sea mediante el uso de habitaciones
individuales o cubculos. Se recomienda la aplicacin de las siguientes
estrategias de PCI para el tratamiento de pacientes quemados:
1. Extremar la higiene de manos antes y despus del contacto con el
paciente.
2. Aplicar precauciones estndar y prcticas rutinarias.
3. Uso de ropa protectora, delantal o bata, antes del contacto con cada
paciente, y su descarte despus de dejar la habitacin del paciente.
4. Cambio de guantes cada vez que estn visiblemente manchados y antes
de realizar un procedimiento en otro sitio corporal del mismo paciente.
5. Verifcar la limpieza y desinfeccin apropiada del equipamiento
reutilizable antes de su uso en otro paciente.
6. Restringir la presencia de plantas y fores junto a la cama de pacientes
con quemaduras, puesto que pueden albergar microorganismos
Gram-negativos, como especies de Pseudomonas y hongos.
7. Restringir la presencia de juguetes no lavables (animales de peluche,
objetos de tela) que pueden albergar bacterias y son difciles de limpiar.
8. Siempre que sea posible, inserte los catteres a travs de piel no
quemada, preferentemente a sufciente distancia de la herida para
prevenir la contaminacin del sitio de insercin. Debido a que esto
no siempre es factible en pacientes con quemaduras grandes que
requieren de acceso vascular de largo plazo, puede prescribirse el
cambio frecuente del catter, a fn de disminuir el riesgo de infeccin.
9. Los pacientes colonizados con microorganismos multirresistentes
deben ser aislados en habitaciones individuales o cubculos, a fn de
asegurar su separacin fsica de otros pacientes.
10. Algunos centros aplican hidroterapia de manera rutinaria; sin
embargo, su uso se ha asociado a brotes, particularmente en pacientes
con grandes quemaduras. En su lugar, algunos centros preferen
el cuidado local de heridas con una solucin salina estril. Si se
usa hidroterapia, las camillas de ducha son menos riesgosas que la
211
inmersin. Los protocolos de desinfeccin generalmente estipulan que,
despus de cada uso, se debe enjuagar los tanques y equipamiento con
una solucin de sodio hipoclorito.
Salud conductual
Antecedentes
La salud conductual entrega servicios de prevencin, intervencin y
tratamiento en las reas de salud mental, abuso de sustancias, trastornos
del desarrollo y sexualidad.
Riesgos de infeccin
Los pacientes geritricos en salud conductual a menudo adquieren
infecciones de tracto urinario e infecciones respiratorias altas. La piel y
tejidos blandos tambin son sitios frecuentes de infeccin en esta poblacin
especfca.
Prevencin
A continuacin, ejemplos de estrategias generales de PCI que se aplican a
esta unidad:
1. El personal debe tener conciencia de su estado inmune y aplicar
precauciones y rutinas estndar. Quienes trabajan con nios, deben
recibir vacunas contra las enfermedades infantiles ms frecuentes.
2. Debe considerarse un programa de inmunizacin de internos adultos
contra infuenza y Streptococcus pneumoniae. Los nios deben estar al
da en sus vacunas.
3. Es necesario evitar que los pacientes mezclen su ropa y se debe prestar
especial consideracin al vestuario de pacientes con incontinencia,
heridas infectadas, lesiones y casos sospechosos o confrmados de
sarna o pediculosis (usar cloro domstico en el agua del lavado, secar
la ropa en ambientes calurosos o descontaminar la lavadora y secadora
despus de cada uso).
4. El procedimiento especfco para pediculosis o sarna debe incluir
la identifcacin de la enfermedad, monitoreo de su transmisin,
tratamiento (lo que incluye el monitoreo por parte del personal de la
aplicacin del tratamiento) y seguimiento, as como procedimientos
de aseo y limpieza de la habitacin y ropa.
5. Si comparten bao, cada paciente puede recibir un contenedor o caja
para mantener sus artculos de aseo personal.
212
6. Los pisos de papel desechables para uso individual en la ducha,
protegen al paciente de la transmisin del pie de atleta (Tinea pedis).
7. Es necesario proveer rasuradoras desechables para los pacientes,
las que deben descartarse en un contenedor apropiado para objetos
punzantes, despus de su uso. Si se usan rasuradoras elctricas, es
necesario elaborar un protocolo para su limpieza y desinfeccin
despus de cada uso.
8. En el mbito de la terapia electroconvulsiva, debe haber procedimientos
para higiene de manos, uso de guantes y limpieza y desinfeccin de
equipamientos. Los artculos reutilizables como protectores bucales y
hojas de laringoscopio requieren de desinfeccin de alto nivel.
Atencin ambulatoria/Comunitaria
Antecedentes
Las instalaciones de atencin ambulatoria o comunitaria entregan
servicios de atencin en salud a pacientes que no pernoctan en el lugar;
algunos ejemplos son consultas mdicas, clnicas de atencin ambulatoria,
consultas dentales, centros de tratamiento y diagnstico y centros de
terapia fsica y ocupacional.
Algunos de los problemas especfcos de estas instalaciones en el
mbito de PCI es determinar qu infecciones requieren vigilancia, qu
defniciones usar, quin realizar la vigilancia, a quin se informar acerca
de los resultados y quin ser responsable de la implementacin de los
cambios requeridos. Es un desafo implementar defniciones operacionales
y mediciones de IAAS, dado que no hay estndares disponibles. Sin
embargo, es posible adaptar las defniciones en uso en hospitales, centros
de cuidado de largo plazo o instancias de cuidado domiciliario.
La vigilancia de procedimientos o auditora es un aspecto importante de
PCI en estas instalaciones. La realizacin de estudios y auditoras proveen
un mecanismo para introducir mejoras y seguir su implementacin.
Generalmente se aplica un modelo de auditora que consiste en la
verifcacin de una lista de criterios en cada sitio.
Riesgos de infeccin
En comparacin a lo que sucede en hospitales, el riesgo global de IAAS
es menor en centros de atencin ambulatoria o comunitaria
14
; se realizan
213
menos procedimientos invasivos y, en general, la poblacin que los utiliza
est ms saludable.

Un factor de riesgo es la exposicin a agentes infecciosos en la sala de
espera. A menudo estos recintos congregan a muchos pacientes y
acompaantes. El riesgo principal es la propagacin de una infeccin por
va area o gotitas.; se han reportado casos de brotes de virus respiratorios
en estas condiciones.
Una infeccin tambin puede darse despus de un procedimiento realizado
en un centro ambulatorio. Varios brotes han sido atribuidos a la reutilizacin
de artculos de uso nico. Algunos casos de Burkholderia cepacia, as como
infecciones con hepatitis B y C, se han relacionado a la reutilizacin de
agujas y jeringas, as como al uso de frascos de medicamentos multidosis
15
.
Prevencin
La tabla 13.3 muestra medidas generales de prevencin. La prevencin
de IAAS incluye las mismas medidas tomadas en hospitales, o sea
las precauciones estndar y prcticas rutinarias, higiene de manos,
uso seguro de medicamentos y agujas, y prctica asptica. Algunas
actividades adicionales, especfcas de este tipo de centro, se enfocan en
las enfermedades transmisibles, higiene respiratoria, juguetes y manejo de
instrumental/dispositivos.
Los pacientes deben ser evaluados tan pronto como sea posible para
Infeccin Prevencin
Enfermedades
respiratorias
Higiene o etiqueta respiratoria
Enfermedades
transmisibles
Uso de mascarilla quirrgica y ubicacin de los pacientes
en una habitacin separada con la puerta cerrada.
Juguetes
Limitar el uso de juguetes compartidos
Opcin por los juguetes fciles de limpiar
Instrumental Limpieza, desinfeccin y esterilizacin adecuadas.
Tabla 13.3. Prevencin de infecciones en centros de atencin ambulatoria
214
detectar signos y sntomas de potenciales enfermedades transmisibles,
particularmente tos con fema (productiva), diarrea, sarpullido no
diagnosticado, sangramiento y heridas o secrecin del ojo. Los pacientes
con estas condiciones deben derivarse a habitaciones separadas a la
brevedad posible.
Las medidas de higiene o etiqueta respiratoria fueron diseadas para
limitar la propagacin por gotitas. Los pacientes que se presentan con tos
o sntomas respiratorios deben recibir pauelos desechables o mascarillas
quirrgicas y se les debe solicitar que cubran sus tosidos y estornudos con
un pauelo e indicarles un lugar seguro para desechar estos pauelos. Es
necesario recordar a los pacientes que deben limpiar sus manos despus
de una tos o estornudo y deben contar con un dispensador de limpiador
de manos en base a alcohol.
Los pacientes en quienes se sospecha o se sabe que tienen tuberculosis,
varicela, sarampin, paperas, rubola o meningitis bacteriana deben usar
una mascarilla quirrgica y ser ubicados en una habitacin separada, con
puerta cerrada y un cartel en el ingreso que informe al personal de las
precauciones necesarias. Luego de que un paciente en quien se sospecha
tuberculosis deja una habitacin, cierre la puerta y permita que la
habitacin se ventile antes de volver a usarla.
Es necesario limitar el uso compartido de juguetes, a fn de prevenir la
transmisin cruzada, an cuando la propagacin por esta va sea rara. Si el
centro cuenta con juguetes, estos deben ser objetos que puedan limpiarse
rpidamente (lo que excluye juguetes de peluche).
Muchos centros de atencin ambulatoria o comunitaria reprocesan el
instrumental. Todo el instrumental reutilizable, as como los dispositivos
mdicos, requieren de instrucciones escritas para su limpieza y desinfeccin
o esterilizacin. Se debe evaluar el uso de dispositivos mdicos ms
seguros, diseados para reducir el riesgo de lesiones con agujas u objetos
punzantes.
215
Poblacin inmunocomprometidas
Antecedentes
La neutropenia severa asociada a ciertos regmenes de tratamiento o ciertas
enfermedades subyacentes, en combinacin con dispositivos invasivos
y procedimientos que rompen la integridad de las barreras protectoras
fsicas, resultan en una alta frecuencia de infeccin en estos pacientes.
Adems, las enfermedades como el sndrome de inmunodefciencia
adquirida, tambin ubican al paciente en una situacin de riesgo mayor.
Debido a su inmunidad defectuosa, ambientes y actividades que podran
ser seguras para pacientes con sistemas inmunes intactos, representan un
peligro para estos pacientes.
Riesgos de infeccin
Hay cuatro categoras amplias de factores de riesgo que predisponen al
paciente con compromiso inmune a una infeccin: 1) granulocitopenia; 2)
defectos en el sistema inmune; 3) destruccin de las barreras protectoras,
por ejemplo, piel y membranas mucosas, y 4) contaminacin ambiental o
alteracin de la fora microbiana.
Muchas infecciones en el individuo con compromiso inmune son causadas
por la propia fora del paciente, especialmente durante perodos de
neutropenia severa. Debido a su condicin o a terapias inmunosupresoras,
los pacientes que estn recibiendo quimioterapia o han sido trasplantados
con mdula sea u rganos slidos se encuentran en una situacin de
mayor riesgo de contraer infecciones.
Prevencin
16-17
Algunos de los mbitos generales de cuidado incluyen la ventilacin,
construccin o renovacin de espacios, equipamientos, plantas, reas de
juego y juguetes, trabajadores de la salud, visitas, cuidado de la piel y oral,
y prevencin general de IAAS. En la seccin de pautas de este captulo
encontrar informacin especfca acerca de los receptores de mdula sea.
Prcticas centradas en el paciente
1. Es importante mantener una buena higiene oral y dental. La cavidad
oral es un reservorio de microorganismos capaces de causar una
infeccin potencialmente fatal. Cualquier mucosidad severa que
el paciente experimente puede derivar en la propagacin de estos
216
microorganismos a travs del torrente sanguneo.
2. Los pacientes y miembros de la familia, as como trabajadores de la
salud, deben aprender la importancia de la higiene de manos.
Prcticas centradas en el personal y visitas
1. Es esencial disponer de programas de chequeo de infecciones
transmisibles a ser aplicados a visitantes y personal, especialmente
durante las temporadas asociadas a ciertas enfermedades.
2. Debe procurarse por todos los medios que los trabajadores de la
salud con infecciones susceptibles de ser transmitidas a pacientes con
compromiso inmune, no entren en contacto directo con los pacientes.
Prcticas centradas en el medioambiente
1. En el esfuerzo por proteger a los pacientes neutropnicos de posibles
IAAS, se recomienda la aplicacin de varias combinaciones de tcnicas
de aislamiento y precaucin. Entre ellas, la obligatoriedad de usar
delantal y mascarilla para entrar a la habitacin del paciente, guantes
para el contacto directo, y la necesidad de proveer comida, agua y
ropa de cama estriles.
2. Se debe prevenir la acumulacin de polvo mediante la limpieza diaria
de superfcies horizontales de contacto frecuente. Sin embargo, es
necesario evitar los mtodos de limpieza que generan polvo, como
sacudir en seco o barrer.
3. Si se pasa la aspiradora en un lugar cercano, es necesario cerrar la
puerta de la habitacin del paciente.
4. Retire las plantas y fores de las unidades que albergan pacientes con
compromiso inmune.
5. El bao por ducha en pacientes inmunocomprometidos es un tema
controversial. Varios estudios sugieren una asociacin entre los
aerosoles provenientes de los cabezales de las duchas y aireadores,
con brotes de Legionella, Acinetobacter, e incluso Aspergillus sp.
6. Es necesario limpiar y desinfectar regularmente todos los juguetes, los
que adems deben lavarse cada vez que se vean visiblemente sucios o
el nio se los lleve a la boca. Evitar el uso de juguetes que no pueden
lavarse o desinfectarse despus de su uso.
7. Las obras de construccin y renovacin pueden implicar mayores
riesgos de infecciones asociadas a la atencin en salud, especfcamente
por hongos invasivos, particularmente Aspergillus. De ser posible, se
recomienda a los pacientes con compromiso inmune evitar las reas
217
de construccin o renovacin.
8. Las medidas de contencin para evitar que la poblacin en riesgo se
exponga al polvo, en un lugar en que se estn llevando a cabo obras de
construccin, incluyen la instalacin de barreras adecuadas con sellos
al vaco y presin negativa.
Perspectiva internacional
La epidemiologa de las enfermedades infecciosas y resistencia a
antibiticos vara segn el rea geogrfca; las enfermedades endmicas y
la fora microbiana de los pacientes tambin pueden tener un impacto en
las prcticas de PCI. Pese a estas diferencias, los principios son bsicamente
los mismos. En otras palabras: reconocer que el paciente est en una
situacin de mayor riesgo para cierto tipo de infecciones y, hasta donde
sea posible, minimizar ese riesgo.
Resumen
Algunos pacientes presentan factores de riesgo especfcos o requieren
intervenciones que implican un mayor riesgo de IAAS; las polticas
generales de PCI se mantienen vigentes, independiente del carcter del
centro de atencin en salud. Sin embargo, la adaptacin sensata de estas
prcticas puede ser necesaria en ciertos tipos de centros o con ciertos
grupos de pacientes.
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221
Salud materno infantil
Las estrategias de prevencin y control de infecciones para
madre y nio se basan en el principio de cuidado combinado.
En muchas maternidades, la madre a menudo realiza el trabajo
de parto, da a luz y se recupera en la misma habitacin. Siempre
que sea posible, la madre y el nio reciben atencin conjunta.
Para los neonatos que requieren cuidados intensivos, el
ambiente del recin nacido debe estar claramente delimitado,
con separacin espacial entre incubadoras.
Si es necesario compartir equipamientos y suministros, stos
deben primero limpiarse meticulosamente, y ser sometidos a
desinfeccin o esterilizacin.
Se asume que la sangre y fuidos corporales de la madre y el
nio son potencialmente infecciosos y es necesario aplicar
precauciones estndar cada vez que se brinda atencin al
paciente.
Las estrategias de prevencin incluyen higiene de manos,
higiene del paciente, limpieza ambiental e inmunizacin.
Puntos clave
Captulo 14
Sandra Callery
222
Antecedentes
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente
210 millones de mujeres se embarazan cada ao y que 529.000 mueren a
raz de complicaciones asociadas. En el perodo inmediatamente posterior
al parto, las sepsis y hemorragias son la causa ms comn de muerte
materna. El 99% de estas muertes maternales ocurre en pases en desarrollo.
De la misma manera, el 99% de las 4 millones de muertes estimadas de
neonatos, ocurren en pases en desarrollo. Las infecciones severas causan
ms de un tercio de las muertes. Estas no siempre se registran de manera
adecuada; sin embargo, los cuadros ms comunes son sepsis, neumona,
ttano y diarrea
1
.
Riesgos e infecciones neonatales
Las infecciones neonatales ocurren en los primeros 28 das de vida
2
. Estas
infecciones pueden ser contradas:
En tero, por va transplacentaria.
Durante el parto, mediante el contacto con el tracto genital de la madre,
sangre o deposiciones.
Despus del parto, mediante el contacto con la madre, familia y visitas,
otros neonatos en la sala de neonatologa, trabajadores de la salud o
equipamientos contaminados.
Algunos factores de riesgo de infecciones neonatales son:
Infecciones maternas
Edad gestacional del feto al momento de la infeccin
Complicaciones del parto
o Procedimientos e intervenciones invasivos, como uso de
dispositivos de monitoreo fetal.
o Rotura prematura de membranas > 24 horas.
o Parto por cesrea (asociado con sndrome de distrs
respiratorio y posibles infecciones).
Los infantes prematuros presentan un mayor riesgo de contraer infecciones
debido a:
Ausencia de fora microbiana normal, lo que aumenta el riesgo de
colonizacin con patgenos.
223
Colonizacin de la fora gastrointestinal (este riesgo difere entre los
bebs alimentados con leche materna o frmula).
Colonizacin anormal, la que ocurre ms a menudo en los recin
nacidos que permanecen en unidades de cuidados intensivos
neonatales (UCIN).
rganos frgiles y subdesarrollados, como la piel y la membrana que
cubre los pulmones, debilitados en su funcin de proveer una barrera
frente a patgenos infecciosos.
Dbil respuesta inmune (de anticuerpos).
Algunas infecciones comunes en recin nacidos de trmino son la
infeccin superfcial de la piel, ojos y membranas mucosas. Hay otras
infecciones ms bien vinculadas a cuidados intensivos, como bacteriemia
asociada al uso de va central, neumona e infecciones gastrointestinales.
Los microorganismos asociados a infecciones neonatales incluyen
Staphylococcus aureus, Staphylococci coagulasa negativa, Streptococci del
grupo B, Escherichia coli y Candida. Otros patgenos que a menudo se
asocian con brotes en la sala neonatal son Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
Citrobacter y especies de Pseudomonas
2
.
Riesgos e infecciones maternales
Las infecciones maternales asociadas a la atencin en salud son adquiridas
en el hospital y no existan antes de la admisin de la paciente. Por lo
general, si los sntomas ocurren en el perodo de 10 das posteriores al
parto, estas infecciones son atribuibles al centro de atencin en salud.
Por su parte, se considera que las infecciones de sitio quirrgico pueden
asociarse a la atencin en salud, si ocurren en un plazo menor a 30 das
despus del procedimiento
3
.
Los factores de riesgo materno incluyen: 1) rotura prolongada de
membranas (>24 horas), 2) obesidad (interfere con la cicatrizacin de
heridas), 3) diabetes mellitus, y 4) tests y procedimientos invasivos.
Algunas infecciones comunes son:
Endometritis: infeccin de la cobertura y de las paredes del tero
(endometrio y miometrio).
Mastitis: Infamacin e infeccin de la mama.
Infeccin de sitio quirrgico en el caso de cesrea.
224
Infeccin del sitio de episiotoma; infeccin del sitio de incisin del
perineo.
Sepsis: Infeccin del torrente sanguneo que causa una respuesta
infamatoria sistemtica.
La endometritis suele ser polimicrobiana, con bacterias tanto anaerobias
como aerobias (por ejemplo, Streptococcus del grupo A, Streptococcus del
Grupo B, Staphylococcus sp, Escherichia coli, bacteroides y Clostridium sp.).
El Staphylococcus aureus es el patgeno ms frecuentemente asociado a
la mastitis. Los patgenos asociados a infeccin del sitio quirrgico son
generalmente endgenos al paciente; en general, la fora epidrmica o la
fora bacteriana del tracto genital inferior
4
.
Estrategias de prevencin
Como con todos los pacientes, aplique las precauciones estndar y prcticas
rutinarias. Algunas medidas especfcas que se aplican a madre y nio son:
1. El uso de guantes es necesario para todos los contactos con membranas
mucosas, piel no intacta y sustancias corporales hmedas.
a. Los guantes deben cambiarse despus de prestar atencin
a cada infante y/o procedimiento.
b. No es necesario usar guantes para el contacto con la piel
intacta de un infante.
c. Es necesario usar guantes para todos los cambios de
paales.
d. Es necesario usar guantes para el manejo del infante
posterior al parto y antes del bao o eliminacin adecuada
de los fuidos corporales de la madre.
e. Durante el parto, se deben usar guantes estriles.
f. Para manejar la ropa de cama sucia y los desechos se
requieren guantes limpios.
2. Debe usarse una bata o delantal plstico para sostener un infante
contra el uniforme.
3. La agrupacin y separacin de infantes con la misma infeccin ayuda
a prevenir la propagacin de una infeccin en la sala de neonatologa.
4. En general, se fomenta que los padres tengan el mayor contacto
posible con su beb, excepto en los casos ocasionales en que exista
el riesgo de transmitir una infeccin. Las madres en trabajo de parto
pueden ducharse o baarse. Despus del parto, indique a la paciente
225
cmo cuidar del perineo despus de ir al bao. Es bueno conversar
con los padres acerca de buenas polticas de higiene, resulta vital
para proteger tanto a la madre como al nio de adquirir o propagar
infecciones.
5. Puede ser necesario indicar precauciones adicionales para
infantes colonizados o infectados con microorganismos que son
epidemiolgicamente relevantes para el centro.
6. La sospecha o confrmacin de una infeccin debe ser manejada segn
las pautas establecidas en la Tabla 14.1.
El manejo de madres e infantes con las siguientes infecciones o
microorganismos debe realizarse segn las precauciones estndar y
prcticas rutinarias (las madres e infantes pueden estar en contacto y la
lactancia materna est permitida): amnionitis, clamidia, conjuntivitis
bacteriana, citomegalovirus, endometritis (a menos que sea por Streptococcus
del grupo A), infeccin gonoccica, hepatitis B y C, herpes simplex,
listeria, Staphylococcus epidermidis y otras infecciones por Staphylococcus
coagulasa negativa, colonizacin o infeccin por Streptococcus del grupo
B, toxoplasmosis, infeccin de tracto urinario, virus del Nilo occidental,
infeccin de herida y levaduras. Tambin se incluyen en este grupo:
Tuberculosis de la madre (pulmonar o larngea si se encuentra en
tratamiento efectivo, extrapulmonar o con resultado positivo de test
cutneo).
Mastitis o abscesos asociados a S. aureus (en el caso de infantes
prematuros, puede ser prudente no alimentar con leche de una mama
con mastitis o abscesos de mama; se recomienda no alimentar de la
mama afectada hasta que sea tratada y el absceso haya drenado).
Neumona por S. aureus / lesiones cutneas en el infante (Puede que se
requieran precauciones adicionales o agrupamiento separado durante
situaciones de brote).
La atencin a pacientes con sndrome de inmunodefciencia adquirida,
HIV, o virus linfotrpico humano de clulas T I/II (HTLV I/II) debe hacerse
segn las precauciones estndar. El contacto est permitido; sin embargo,
las madres no pueden amamantar a sus bebs.
7. Los infantes y/o madres en quienes se sospeche o se diagnostique
una infeccin transmitida por va area, deben ser ubicados en una
habitacin individual con presin negativa y a puertas cerradas. Segn
226
las polticas del centro, se debe usar mascarilla o respirador.
8. La prioridad del uso de habitaciones individuales debe darse a las
madres que ensucian elementos en el medioambiente con sustancias
corporales y a aquellas colonizadas o infectadas con microorganismos
epidemiolgicamente relevantes para el centro.
9. Limpieza ambiental: Despus del parto, use guantes para retirar la
ropa de cama sucia de las salas de trabajo de parto y parto. La camilla
o cama de parto y el entorno inmediato de la paciente debe limpiarse
despus de cada uso.
10. Use un detergente no txico para limpiar el equipamiento neonatal y
las incubadoras. Evite los detergentes fenlicos.
11. La leche materna es protectora, debido a que provee anticuerpos IgA
especfcos y ayuda a establecer una fora normal en el neonato. La
Tabla 14.1 contiene informacin acerca de infecciones de la madre y
recin nacidos, y recomendaciones para la lactancia.
12. Provea higiene post parto para la madre e inmunizaciones para el
infante, segn se requiera.
13. En centros que cuentan con poco espacio y sobrepoblacin, considere
la alternativa del mtodo madre canguro, que consiste en posicionar
al beb piel contra piel sobre el pecho de la madre. Antes, durante
y despus del parto: Mantenga las precauciones estndar, con reas
designadas para el aseo, uso del bao y lavado de manos del paciente.
Evite el uso comunitario de ungentos y lociones; la madre debe traer
sus propias lociones y cremas. Despus del parto, promueva que las
madres laven sus manos antes de amamantar.
Evaluacin prenatal
Este paso se usa para identifcar factores de riesgo frente a infecciones
maternales o del recin nacido, y focalizar las estrategias de prevencin.
A las 35 a 37 semanas de gestacin, revise a las mujeres para detectar
Streptococcus del Grupo B. Las madres que arrojen un resultado positivo
deben recibir tratamiento si se encuentran sintomticas. Las madres
colonizadas deben recibir penicilina proflctica al momento del parto.
Tambin realice pruebas para detectar virus de inmunodefciencia humana
(HIV) y Hepatitis B. Si una madre da un resultado positivo para antgeno
de superfcie de hepatitis B, el infante debe recibir inmunoglobulina contra
la hepatitis B y la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B, dentro
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de las primeras 12 horas de vida. Las madres con un resultado de HIV
positivo no pueden amamantar, a menos que no haya otras alternativas
disponibles.
Antes del parto: Al ingresar al centro, revise a las madres para detectar
sntomas de infeccin, como aumento reciente de la febre y otros
sntomas respiratorios -tos adquirida recientemente-, sarpullido o diarrea.
Si la paciente contesta s a cualquiera de estas condiciones, inicie las
precauciones adicionales adecuadas y establezca una separacin espacial
mayor con otros pacientes (ms de 2 metros). Si se sospecha una infeccin
transmisible por va area, como tuberculosis pulmonar por Mycobacterium
o varicela, ubique a la paciente en una habitacin individual, a puertas
cerradas e inicie las precauciones del caso.
Referencias
1. UNICEF. ( 2009). The State of the Worlds Children-Maternal and Newborn
Health. Geneva: World Health Organization. htp://www.unicef.org/
sowc09/docs/SOWC09-FullReport-EN.pdf [Accessed July 26, 2011]
2. APIC Text Infection Control and Epidemiology, 3rd Edition (Chapters 37,
38, 39). Washington, DC: Association of Professionals for Infection
Prevention and Control and Epidemiology, 2009.
3. PIDAC. Provincial Infectious Diseases Advisory Committee - Best Practices
Guidelines for Surveillance in Health Care Settings. Toronto: Ministry of
Health and Long Term Care, 2008. htp://www.oahpp.ca/resources/
pidac-knowledge/best-practice-manuals/surveillance-of-health-care-
associated-infections.html [Accessed July 27, 2011]
4. Wilks D. The Infectious Diseases Manual, 2nd ed. Malden, Massachusets:
Blackwell Publishing, 2003; 249-262.
5. National Advisory Commitee on Immunization. (2006). Canadian
Immunization Guide 7th edition. Otawa, Canada: Public Health Agency
of Canada.
6. Commitee on Infectious Diseases. The Red Book 28th Edition. Elk Grove
Village, Illinois: American Academy of Pediatrics, 2009.
Lecturas sugeridas
1. Provincial Infectious Diseases Advisory Commitee (PIDAC): Best
Practice Guidelines for Routine Practices and Additional Precautions In all
242
health care settings, Ministry of Health and Long Term Care, Toronto,
Canada, 2010. htp://www.oahpp.ca/resources/pidac-knowledge/best-
practice-manuals/routine-practices-and-additional-precautions.html
2. World Health Organization (WHO): Practical Guidelines for Infection
Control in health Care settings, WHO Regional Ofce, India, 2004.
http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/006EF250-6B11-42B4-
BA17-C98D413BE8B8/0/practical_guidelines_infection_control.pdf
3. World Health Organization (WHO): Recommendations for Routine
Immunization 2010. htp://www.who.int/immunization/policy/
immunization_tables/en/index.html [Accessed July 26, 2011]
4. World Health Organization, Geneva, 2010. Packages of Interventions
for Family Planning, Safe Abortion Care, Maternal, Newborn and Child
Health. htp://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_FCH_10.06_eng.pdf
243
Prevencin de infecciones de sitio quirrgico
La infeccin de sitio quirrgico es una de las ms comunes entre
las infecciones asociadas a la atencin en salud.
Existen medidas basadas en evidencia que son efectivas para
disminuir las infecciones de sitio quirrgico.
An cuando medidas como esterilizacin de instrumental,
tcnica asptica, aire limpio y proflaxis antimicrobiana han
demostrado ser efectivas en reducir la incidencia de infecciones
de sitio quirrgico, stas siguen siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
Los factores de riesgo involucran al paciente, la operacin en s
misma y el ambiente.
Puntos clave
Captulo 15
Prevencin de
infecciones de sitio
quirrgico
Pola Brenner y Patricio Nercelles
244
Introduccin
La infeccin de sitio quirrgico (ISQ) es una de las ms importantes en
el mbito de las infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS). En
muchos pases, las ISQ dan cuenta de hasta el 25% de IAAS. Se estima
que 40 a 60% de ISQ se pueden prevenir. Una ISQ puede prolongar la
hospitalizacin en 6 a 30 das, aumentar los costos en antimicrobianos y de
laboratorio, y requerir ms procedimientos de atencin en salud
1
.
Pese al creciente conocimiento de las medidas de prevencin y control
de infecciones (PCI), y aunque la esterilizacin de instrumental, tcnica
asptica, aire limpio y proflaxis antimicrobiana han reducido la incidencia
de ISQ, la tasa se mantiene en niveles inaceptablemente altos y constituye
una importante causa de morbilidad y mortalidad. Esto, principalmente
debido a las fallas en el cumplimiento de prcticas de PCI, factores de riesgo
asociados al husped y/o la complejidad del procedimiento. El desarrollo
de una ISQ es multifactorial; en general, es imposible determinar su causa
exacta.
Factores de riesgo
El aumento de la probabilidad de contraer una ISQ ha sido vinculado
a factores de riesgo del paciente, tipo de procedimiento quirrgico y el
ambiente en el pabelln quirrgico. Las tablas 15.1 a 15.3 resumen estos
factores de riesgo
2-11
.
Vigilancia
3, 12-15

Se ha comprobado que un programa de vigilancia de ISQ, con entrega de
resultados a cirujanos, disminuye el riesgo de ISQ. Muchas ISQs slo se
detectan despus que el paciente deja el centro hospitalario. Por lo tanto, es
esencial continuar la vigilancia despus del alta, particularmente en cirugas
ambulatorias. Sin embargo, esta actividad consume muchos recursos ya
que demanda el examen directo de los pacientes, revisin de su historial
clnico o la realizacin de encuestas a pacientes por mail o telfono.
Un sistema de vigilancia debe incluir el uso de defniciones estndar y
estratifcacin por riesgo. Uno de los criterios frecuentes para identifcar
una ISQ es la existencia de pus en el sitio de incisin o desde la salida del
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249
drenaje, con cultivo ya sea positivo o negativo. Una infeccin que ocurre
dentro de los 30 das siguientes a una operacin o hasta un ao despus
de un procedimiento de implante es clasifcada como una ISQ. A menudo
se usan las defniciones de los Centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC) norteamericanos
3
.
Algunos pases recomiendan realizar vigilancia de ISQ basada en cirugas
especfcas (por ejemplo, colecistectoma, reparacin de hernia, cesrea,
reemplazo de cadera). Este enfoque asume que los pacientes que se
someten a cirugas similares, tienen tambin similares factores de riesgo.
Las tasas de ISQs deben ser calculadas basndose en los riesgos especfcos
de los pacientes. La estratifcacin de riesgos o estandarizacin es necesaria
porque no todas las operaciones o pacientes presentan el mismo riesgo
de infeccin
15
. Hay varios sistemas para clasifcar las ISQs en relacin al
riesgo. El primero es por tipo de ciruga: limpia, limpia-contaminada,
contaminada o sucia. Para este mtodo, el principal predictor de ISQs es el
grado de contaminacin intrnseca de la herida.
Otra aproximacin es comparar las tasas de ISQs en heridas limpias de
diferentes cirujanos. Algunos estudios han demostrado que esta estrategia
disminuye las ISQs. Sin embargo, puede resultar impopular e injusto si los
datos no se ajustan segn los factores de riesgo de los pacientes.
El antiguo sistema NNIS estadounidense (Vigilancia Nacional de
Infecciones Nosocomiales, por su sigla en ingls; actualmente la National
Healthcare Safety Network, NHSN [Red de Seguridad Nacional en
Atencin en Salud]) desarroll un mtodo que usa la clasifcacin por tipo
de ciruga, la duracin de la operacin y la puntuacin ASA (Sociedad
americana de anestesistas, por su sigla en ingls) como la base de su
sistema de estratifcacin de riesgo de ISQs. Este mtodo demostr que el
grado de contaminacin no es el nico predictor de ISQs.
Tambin es factible aplicar razones estandarizadas de infeccin (REI), a los
datos de ISQ. La REI de ISQ es el resultado de un modelamiento de regresin
logstica que considera toda la informacin a nivel de procedimiento, a fn
de proveer mejor capacidad de adaptacin al riesgo que la que ofrece el
ndice de riesgo de la NHSN.
250
Recomendaciones bsicas de prevencin
2-11, 16

Preoperatorio
Identifcar y tratar todas las infecciones antes de la realizacin de
cirugas electivas
Compensar diabetes
Reducir al mnimo la estada preoperatoria en el hospital
No eliminar el vello antes de la operacin, a menos que el vello en o
alrededor del sitio de la incisin vaya a interferir con la ciruga. De ser
considerado esencial, eliminar el vello inmediatamente antes de la
operacin con un procedimiento no invasivo. Por ejemplo, tieras o clipper.
Usar un antisptico para la preparacin de la piel.
El equipo quirrgico debe realizar higiene quirrgica de manos de 2
a 4 minutos utilizando un antisptico adecuado. Si las manos no estn
visiblemente sucias, se puede realizar con productos formulados para
uso sin agua (por ejemplo, limpiadores en base a alcohol). No usar
cepillo; antes del primer procedimiento, se debe retirar la suciedad
bajo las uas con un limpiador de uas.
Excluir de las actividades quirrgicas a miembros del personal
que muestren signos y sntomas de infecciones transmisibles. Los
trabajadores de la salud con lesiones cutneas supuradas deben ser
excluidos del pabelln quirrgico hasta que la infeccin haya sanado
por completo.
Administrar antibiticos proflcticos segn la poltica local.
Determinar qu nivel de experiencia requieren los cirujanos para
realizar operaciones complejas.
Intraoperatorio
Usar una lista de verifcacin quirrgica.
Reducir al mnimo la duracin de los procedimientos.
Esterilizar todo el instrumental quirrgico con mtodos validados. No
usar esterilizacin fash como procedimiento rutinario.
Usar guantes estriles. Ponerse los guantes luego de la bata estril.
Usar batas y sbanas quirrgicas impermeables. Usar una mascarilla
quirrgica y una gorra que cubra por completo el cabello.
Mantener el pabelln quirrgico con ventilacin por presin positiva,
con respecto a los pasillos y reas adyacentes. Se recomienda un
estndar de 20 recambios de aire por hora. Filtrar todo el aire, tanto el
que se recircula como el aire fresco.
251
Mantener la puerta del pabelln quirrgico cerrada, excepto para el
paso de equipamientos, personal y el paciente.
Restringir la entrada al pabelln quirrgico slo al personal necesario,
y limitar sus movimientos tanto como sea posible.
Observar los principio de asepsia cada vez que se realice una
intervencin o procedimiento invasivo en el pabelln quirrgico. Por
ejemplo, al colocar catteres venosos centrales, espinal o epidural para
anestesia; o al momento de entregar o administrar medicamentos
intravenosos.
Manejar los tejidos con delicadeza, mantener una homeostasis efectiva,
minimizar la presencia de tejidos desvitalizados y cuerpos extraos
(como suturas, tejidos chamuscados o desechos necrticos), y eliminar
el espacio muerto en el sitio quirrgico.
Usar drenajes slo si es necesario debido a la condicin del paciente;
en ese caso, usar drenajes de succin cerrada. Sacar el drenaje a travs
de una incisin separada, de la incisin quirrgica (contrabertura).
Retirar tan pronto como sea posible.
Durante la operacin, mantener la temperatura corporal del paciente
entre 36,5 y 37C (normotermia).
Durante la operacin, mantener el nivel de glicemia <200 mg/dL
(normoglicemia).
Evitar el uso de uas artifciales entre el equipo quirrgico.
Considerar identifcar y descolonizar a portadores de S. aureus en
pacientes de alto riesgo, si las tasas de ISQ para este microorganismo
son altas y el patgeno no es controlado mediante la aplicacin de
medidas rutinarias de control de infecciones.
No realizar limpiezas especiales o clausuras del pabelln quirrgico
despus de una operacin sptica.
No usar cubre-calzados y alfombras antimicrobianas a la entrada del
pabelln quirrgico.
Postoperatorio
No tocar la herida a menos que sea necesario.
Evaluar a diario la necesidad de continuar el uso de drenajes y retirar
cuando ya no se justifquen.
Instaurar un sistema de vigilancia permanente de ISQs que use
defniciones estndar y clasifcacin de riesgo. Para cirugas
ambulatorias o pacientes de estada breve, realizar vigilancia con
posterioridad al alta.
252
Problemas asociados a los centros de bajos recursos
Las tasas de infeccin de sitio quirrgico son tpicamente ms altas en
pases en desarrollo que en naciones de altos recursos
17
. Los requerimientos
mnimos para la prevencin de ISQs son:
No eliminar el vello en el preoperatorio, a menos que el vello en o
alrededor del sitio de incisin vaya a interferir con la operacin.
Controlar glicemia en cirugas cardacas y vasculares.
Usar un agente antisptico para la preparacin de la piel
inmediatamente antes de la ciruga.
El equipo quirrgico debe realizar higiene quirrgica de manos con
antisptico.
Administrar un agente antimicrobiano proflctico cuando
corresponda, segn criterios establecidos.
Esterilizar todo el instrumental quirrgico con mtodos validados.
Cuando se realicen intervenciones o procedimientos invasivos en el
pabelln quirrgico, observar tcnica asptica.
Mantener un sistema de vigilancia permanente de ISQs, que use
defniciones estndar y clasifcaciones de riesgo.
Resumen
La investigacin ha demostrado que la tcnica quirrgica, preparacin
preoperatoria de la piel y el momento y mtodo de cierre de heridas, son
factores que tienen alta infuencia en el riesgo de infeccin. La proflaxis
antibitica ha tenido un impacto positivo en la prevencin de cirugas
seleccionadas.
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256
257
Prevencin de infecciones del tracto respiratorio inferior
Los casos de neumona asociados a la atencin en salud causan
cifras signifcativas de morbilidad y mortalidad en los pacientes,
as como una mayor utilizacin de recursos de alto costo en la
atencin en salud. Por lo tanto, la prevencin resulta vital.
Las medidas de prevencin incluyen higiene de manos, uso de
guantes para el manejo de secreciones respiratorias, evaluacin
diaria de la capacidad de un paciente de dejar la ventilacin
asistida, elevacin de la cabecera de la cama (a menos que
est contraindicado), uso de intubacin orotraqueal, aseo oral
peridico con una solucin antisptica, y limpieza y desinfeccin
del equipo respiratorio.
Puntos clave
Captulo 16
Prevencin de
infecciones del tracto
respiratorio inferior
Emese Szilgyi
258
Introduccin
1-4

El refejo de la tos, una mucosa respiratoria saludable, secreciones
antimicrobianas y mecanismos de inmunidad son funciones normalmente
efectivas para prevenir que los microorganismos accedan al tracto
respiratorio inferior (TRI). Como resultado, el TRI de un individuo sano
es estril.
Algunos factores que predisponen a la infeccin incluyen la alteracin en
el nivel de conciencia, aspiracin, intubacin endotraqueal, dispositivos
de terapia respiratoria, nutricin enteral, enfermedad subyacente severa,
edades extremas, malnutricin, inmunosupresin, obstruccin mecnica,
infeccin viral, hbito de fumar o ser un bebedor frecuente de alcohol. El
TRI puede contaminarse por aspiracin de secreciones, colonizacin del
tracto aerodigestivo o uso de equipos o medicamentos contaminados.
La neumona da cuenta de un 11 a 15% de las infecciones asociadas a
la atencin en salud (IAAS) y de un 25% de las infecciones adquiridas
en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Entre las IAAS, es la que
presenta una mayor mortalidad; por lo tanto, la prevencin es vital. La
neumona postoperatoria es una complicacin quirrgica frecuente, a
menudo asociada a que el paciente evita toser o respirar profundamente
porque estas acciones le causan dolor. En estos pacientes, la infeccin suele
deberse a patgenos respiratorios comunes.
Estos pacientes suelen requerir de hospitalizaciones prolongadas y
antibiticos (a veces varias rondas). Debido a esto, los microorganismos
involucrados suelen ser multirresistentes. Los agentes infecciosos tambin
pueden acceder al tracto respiratorio a travs de las manos del personal o
equipos contaminados. Los factores de riesgo de la neumona asociada a la
atencin en salud pueden relacionarse con la condicin del paciente y/o a
la terapia recibida (ver Tabla 16.1).
Defniciones y diagnstico
5

La neumona asociada a la atencin en salud es una infeccin del TRI que
aparece durante la hospitalizacin, en un paciente que no estaba incubando
la enfermedad al momento de su admisin. Se diagnostica en presencia de:
Estertores o sonidos bronquiales al respirar;
259
Fiebre;
Esputo purulento, tos, disnea o taquipnea;
Cambios radiolgicos relevantes; y
Preferentemente, diagnstico microbiolgico a partir de un lavado
bronquial, aspirado traqueal o cultivo por cepillado protegido.
Los profesionales de prevencin y control de infecciones (PCI) deben
distinguir entre las defniciones clnicas y de vigilancia. Para objetivos
de vigilancia, la mayora de los profesionales de PCI usan la defnicin
de neumona publicada por los Centros para el Control y Prevencin de
enfermedades de Estados Unidos (CDC, por su sigla en ingls), y la Red
nacional para la seguridad en la atencin en salud (tambin de Estados
Unidos; NHSN, por su sigla en ingls) ver htp://www.cdc.gov/nhsn/
PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf.
Existen tres categoras de neumona:
PNU1 - Hay cambios radiolgicos, as como signos y sntomas
clnicos;
neumona con hallazgos especfcos de laboratorio.
Tabla 16.1. Factores de riesgo de neumona asociada a la atencin en salud
Condicin del paciente
Severamente enfermo (por ejemplo, en shock sptico)
Edad (personas mayores y neonatos)
Operacin quirrgica (pecho/abdomen)
Lesiones mayores
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad cardiopulmonar existente
Accidentes cerebrovasculares
Coma
Ser fumador asiduo
Terapia
Sedacin
Anestesia general
Intubacin traqueal
Traqueostoma
Ventilacin mecnica prolongada
Nutricin enteral
Terapia con antibiticos de amplio espectro
Bloqueadores H2
Drogas inmunosupresoras y citotxicas
260
PNU2 - Hay cambios radiolgicos, signos y sntomas clnicos, y
resultados del laboratorio de microbiologa obtenidos a
partir de lavado broncoalveolar, muestra por cepillado
protegido, cultivo sanguneo, fuido pleural o examen
histopatolgico.
PNU3 - Neumona en pacientes con compromiso inmune.
Agentes etiolgicos
6-8

La neumona asociada a la atencin en salud se divide en enfermedad de
comienzo precoz y comienzo tardo. La neumona de comienzo precoz se
inicia dentro de los 4 primeros das a partir de la admisin, y el agente por
lo general es Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, o Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM). Puede
darse en la UCI o despus de una ciruga, particularmente en pacientes
con enfermedades pulmonares previas.
La neumona asociada a la atencin en salud de comienzo tardo se inicia
pasados 4 das a partir de la admisin, y generalmente es causada por
bacilos Gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter,
Enterobacter spp, o Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
Muchas NAV de comienzo tardo son causadas por microorganismos
resistentes a mltiples antibiticos.
Los virus (como los de la infuenza, respiratorio sincicial u otros virus
respiratorios) tambin pueden desencadenar neumonas de comienzo precoz
o tardo. Se propagan fcilmente en establecimientos de atencin en salud y
pueden causar neumonas severas en pacientes inmunocomprometidos y nios
pequeos. Los hongos, como Candida spp. y rara vez Aspergillus spp., tpicamente
son causantes de neumonas de comienzo tardo. La infeccin por Legionella
puede ser adquirida a partir del sistema de aire acondicionado o del suministro
de agua, particularmente por pacientes con compromiso inmune. Las infecciones
por Aspergillus y Legionella no se transmiten de persona a persona.
El hongo Pneumocystis carinii provoca neumona en pacientes con
compromiso inmune, especialmente aquellos que sufren de sndrome de
inmunodefciencia adquirida. Las enfermedades pulmonares oportunistas
causadas por micobacterias, incluida Mycobacterium tuberculosis, pueden
causar neumona y se transmiten por va area.
261
Un estudio de causas de NAV, realizado por la NHSN en Estados Unidos,
identifc los siguientes agentes: Staphylococcus aureus (24,4%), Pseudomonas
aeruginosa (16,3%), Enterobacter spp. (8,4%), Acinetobacter baumanii (8.4%),
Klebsiella pneumoniae (7,5%), Escherichia coli (4,6%), Candida spp. (2,7%),
Klebsiella oxytoca (2,2%), Staphylococcus coagulasa negativo (1,3%), sin
especifcar (23,1%).
En 2008, un estudio del Centro europeo para la prevencin y control de
enfermedades (ECDC, por su sigla en ingls) que abarc 12 pases, descubri
que la neumona adquirida en UCI se asociaba a: Pseudomonas aeruginosa
(18,2%), Staphylococcus aureus (16,3%), Escherichia coli (9,3%), Klebsiella
spp. (8,1%), Candida spp. (7,9%), Enterobacter spp. (7,1%), Acinetobacter spp.
(3,7%), Haemophilus spp. (3,7%), Stenotrophomonas spp. (3,5%), Enterococcus
spp. (3,2%), Serratia spp. (2,8%), Proteus spp. (2,7%), Staphylococcus coagulasa
negativo (2,4%), Streptococcus spp. (2,4%), y Citrobacter spp. (1,8%).
La Tabla 16.2 muestra los agentes etiolgicos de la neumona de comienzo
precoz, comienzo tardo y NAV.
Prevencin
1-4, 9-11

Las recomendaciones centrales para la prevencin de neumona asociada a
la atencin en salud fueron diseadas para evitar los tres mecanismos ms
comunes de desarrollo de la neumona: 1) aspiracin, 2) contaminacin del
tracto aerodigestivo y 3) equipos contaminado.
Algunas de las medidas bsicas de prevencin de la neumona
postoperatoria son:
Tratamiento de una eventual enfermedad pulmonar con anterioridad
a la ciruga.
Elevacin de la cabecera de la cama, a menos que haya una
contraindicacin.
Evitar la aspiracin innecesaria de la va area.
Proveer atencin peridica a la cavidad oral.
Fomentar la respiracin profunda y la tos, tanto antes como despus
de la intervencin.
Proveer una terapia adecuada para manejar el dolor, de modo que el
paciente no evite respirar hondo o toser, por miedo al dolor.
262
Usar terapia no sedante para manejo del dolor.
Usar drenaje postural y percusin para estimular la tos.
Estimular la movilizacin lo ms temprana posible.
Neumona de
comienzo
temprano
Neumona de
comienzo tardo
NAV
Estados Unidos
NAV
Europa
Streptococcus
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus
aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Haemophilus
influenzae
Acinetobacter spp
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus
aureus
Moraxella
catarrhalis
Enterobacter spp Enterobacter spp Escherichia coli
Staphylocoocus
aureus sensible
a meticilina
Staphylococcus
aureus resistente a
meticilina
Acinetobacter
baumanii
Klebsiella spp
Influenza
Organismos
multirresistentes
Klebsiella
pneumoniae
Candida spp
Virus respiratorio
sincicial u otros
virus respiratorios
Candida spp Escherichia coli Enterobacter spp
Aspergillus spp Candida spp Acinetobacter spp
Klebsiella oxytoca Haemophilus spp

Staphylococcus
coagulasa negativo
Stenotrophomonas
spp
Tabla 16.2. Agentes etiolgicos de neumonas de comienza temprano, tardo y
NAV
263
Algunas de las medidas bsicas de prevencin de NAV son:
Higiene de manos antes y despus del contacto con el paciente,
secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones
respiratorias, ya sea que el contacto se haya producido con guantes o
no.
Uso de guantes desechables o reprocesados al manipular secreciones
respiratorias.
Para la aspiracin traqueal y cuidado de traqueotoma, uso de guantes
desechables estriles o reprocesados, as como de una sonda de
aspiracin estril.
Evaluacin diaria de la capacidad de cada paciente de dejar la
ventilacin mecnica.
Minimizar la duracin de la ventilacin y, si es posible, usar ventilacin
no invasiva.
Elevar la cabecera de la cama, a menos que haya una contraindicacin.
Evitar la sobredistensin gstrica.
Evitar la extubacin o reintubacin no programadas.
Privilegiar el uso de intubacin orotraqueal, vs. nasotraqueal.
Evitar el uso de agentes bloqueadores H2, as como de inhibidores de la
bomba de protones, en pacientes que no estn en riesgo de desarrollar
lcera o gastritis por stress.
Higiene oral peridica; uso de una solucin antisptica.
Uso de agua estril para enjuagar los equipos respiratorios reutilizables.
Eliminar la condensacin de los circuitos respiratorios. Mantener el
circuito cerrado durante la limpieza de condensacin.
Cambio del circuito del ventilador solo cuando est visiblemente sucio
o no funcione adecuadamente.
Guardar y desinfectar adecuadamente los equipos para terapia
respiratoria (ver Tabla 16.3).
264
Medidas generales
1. Limpie meticulosamente todos los equipamientos respiratorios a ser
esterilizados o desinfectados.
2. Cada vez que sea posible, use esterilizacin por vapor o desinfeccin de alto
nivel por pasteurizacin, para reprocesar equipamientos o dispositivos semi-
crticos (objetos que entran en contacto directo o indirecto con las membranas
mucosas del tracto respiratorio inferior). Use esterilizacin a baja temperatura
para equipamientos o dispositivos que son sensibles al calor o humedad.
Cuide de no contaminar los artculos desinfectados durante su enjuague,
secado o envoltorio.
3. Despus de su desinfeccin qumica, use agua estril para enjuagar
equipamientos y dispositivos respiratorios semi-crticos y reutilizables. Si
esto no es factible, enjuague el artculo con agua filtrada (filtro de 0,2 m) o
agua corriente, y despus enjuague con alcohol isoproplico y seque con aire
forzado o en una cmara de secado.
Ventiladores mecnicos
1. No esterilice o desinfecte rutinariamente la maquinaria interna de los
ventiladores mecnicos.
Circuitos de respiracin, humidificadores,
e intercambiadores de calor y humedad
1. No cambie rutinariamente el circuito respiratorio (conducto del ventilador,
vlvula de escape y humidificador integrado) usado por un paciente
individual. Cambie el circuito slo cuando est visiblemente manchado o no
funcione bien mecnicamente.
2. Drene peridicamente y elimine cualquier condensacin que se acumule en
las tuberas de un ventilador mecnico, asegrese de no permitir que la
condensacin drene hacia el paciente.
3. Use guantes para realizar estos procedimientos, o cuando deba manejar
fluidos.
4. Despus de realizar un procedimientos o manipular fluidos, descontamine
sus manos con agua y jabn (si las manos estn visiblemente manchadas) o
con un limpiador de manos en base a alcohol.
5. Use agua estril (no agua destilada no estril) para llenar los humidificadores
de burbuja.
6. Cambie el intercambiador de calor y humedad cuando no funcione bien
mecnicamente o est visiblemente sucio. No lo cambie de manera rutinaria
en lapsos menores a 48 horas.
Tabla 16.3. Esterilizacin, desinfeccin y mantenimiento de equipamientos respiratorios
265
Realizar vigilancia de NAV en las unidades que se sabe o sospecha que
poseen un riesgo alto de NAV.
Supervisar directamente el cumplimiento de las medidas especfcas
de prevencin de NAV (higiene de manos, posicin de la cama,
evaluacin diaria de la capacidad de abandonar la ventilacin asistida,
y higiene oral peridica).
Capacitar al personal a cargo del cuidado de pacientes conectados a
ventilacin asistida, acerca de la epidemiologa local de NAV, factores
de riesgo y resultados en el paciente.
Establecer regmenes de antibiticos de acuerdo con la situacin local.
Agradecimientos
Este captulo es la actualizacin de una versin anterior escrita por los Drs.
Gary French y Ulrika Ransj.
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Lecturas sugeridas
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267
Prevencin de infecciones asociadas a dispositivos intravasculares
Higiene concienzuda de manos por parte del operador, antes
de la insercin del catter y durante los procedimientos de
mantencin.
Desinfeccin meticulosa de la piel del sitio de insercin.
Tcnica de no tocar o uso de guantes durante la insercin,
mantenimiento y retiro del catter.
Asegurar la lnea intravenosa, para as evitar que el catter se
mueva.
Mantener un sistema cerrado.
Proteger el sitio de insercin con una gasa estril.
Revisar el sitio de insercin a diario.
Retirar el catter tan pronto como sea posible y de manera
inmediata, si hay signos de infeccin
No reutilizar catteres que fueron elaborados para un solo uso.
Puntos clave
Captulo 17
Prevencin
de infecciones asociadas
a dispositivos
intravascularess
Peter Heeg
268
Introduccin
Las terapia intravenosas (IV) estn entre los procedimientos invasivos
ms comunes que se realizan en los centros de atencin en salud; se
administran ya sea por va perifrica o central. Los catteres IV son la
fuente principal de infecciones de torrente sanguneo asociadas a catteres
venosos centrales (ITSCVC). Tambin pueden existir infecciones asociadas
a catteres perifricos, pero con una incidencia mucho menor. Los
principios usados para prevenir infecciones son similares ya sea que se
trate de catteres centrales o perifricos.
Un catter IV es un cuerpo extrao que produce una reaccin en el husped,
quien crea una pelcula orgnica -bioflm- o capa de material fbrinoso en
la cara interior y exterior del catter. Esta pelcula puede colonizarse con
microorganismos, que entonces quedarn protegidos de los mecanismos
de defensa del husped y de los efectos de los antimicrobianos. La
contaminacin o colonizacin de dispositivos intravasculares puede
desencadenar una infeccin local o sistmica. Algunas de las complicaciones
que pueden ocurrir a partir de terapias o monitoreo intravascular son
celulitis, formacin de abscesos, trombofebitis sptica, bacteriemia y
endocarditis
1
.
Las medidas de prevencin y control de infecciones fueron diseados para
evitar la contaminacin de dispositivos intravasculares, sitio de insercin
del catter o torrente sanguneo (ver Ilustracin 17.1). Debido al riesgo de
transmisin de patgenos sanguneos a pacientes y personal, no deben
reutilizarse los dispositivos intravasculares; ellos fueron diseados y
elaborados para un solo uso.
El personal de atencin en salud debe recibir capacitacin acerca de
la insercin, cuidado y mantenimiento adecuados de los dispositivos
intravenosos
2,3
. Debe evaluarse peridicamente su conocimiento y la
aplicacin de las medidas preventivas.
Debido al alto riesgo de infeccin, los catteres intravenosos no deben ser
insertados innecesariamente y su uso debe ceirse a estrictas indicaciones
mdicas (por ejemplo, deshidratacin severa, transfusin sangunea,
nutricin parenteral). Siempre que sea posible, es preferible usar vas
alternativas para hidratacin o nutricin parenteral. Una vez que el catter
269
ha sido instalado, la necesidad de mantenerlo debe evaluarse a diario.
Los catteres que ya no se necesitan para el cuidado del paciente, deben
extraerse tan pronto como sea posible
4
.
La insercin del catter y el cuidado del sitio de insercin requieren
de tcnica asptica estricta. El sitio debe mantenerse seco, libre de
contaminantes, seguro y ubicado en una posicin que resulte tan cmoda
como sea posible para el paciente.
Ilustracin 17.1. Sitios de acceso vascular ms susceptibles a contaminacin
[Reproducido con autorizacin de Damani NN y Keyes JK. Craigavon Infection
Control Manual, 2004]
270
Fuentes y vas de transmisin
Las fuentes de contaminacin del dispositivo y de la infusin pueden ser
intrnsecas (contaminacin antes del uso) o extrnsecas (contaminacin
introducida durante la terapia). La mayora de los microorganismos que
causan infecciones asociadas a dispositivos intravasculares provienen de
la fora cutnea del paciente; sin embargo, la contaminacin del conector
del dispositivo tambin suele ser una fuente importante de infeccin
5-6
.
Las bacterias Gram-positivas (S. aureus resistente y sensible a meticilina,
y Staphylococcus coagulasa negativo) son responsables de un 60 a 90% de
las infecciones
7-8
. Con menor frecuencia, bacilos Gram-negativos (incluido
Acinetobacter baumannii multirresistente) o Candida albicans tambin pueden
provocar una infeccin
9
.
Los microorganismos de la piel pueden acceder al torrente sanguneo a
travs del sitio de insercin del catter por la pared exterior del mismo. Los
microorganismos de las manos del personal o de la piel del propio paciente
pueden acceder a travs del conector cuando el catter est desconectado,
o a travs de los puntos de inyeccin. El Staphylococcus coagulasa negativo,
en particular, puede adherirse a las superfcies de polmero del dispositivo
con ms facilidad que otros microorganismos. Los microorganismos se
desarrollan en el bioflm, generalmente sobre la superfcie externa del
catter, y pueden ser liberados al torrente sanguneo.
Con menos frecuencia, el origen de una infeccin del torrente sanguneo
puede estar en microorganismos que se desarrollan en infusiones o
medicamentos de produccin comercial, debido a contaminacin o
esterilizacin inadecuada
10
. Las infecciones que se inician en una infusin
contaminada suelen aparecer en varios pacientes a la vez. Finalmente, la
infeccin tambin puede originarse en la colonizacin del catter, a partir
de un foco de infeccin distal (por ejemplo, herida, pulmn o rin).
Fuente de infeccin y prevencin
La Tabla 17.1 muestra las principales fuentes de contaminacin asociadas
a catteres intravasculares.
271
Fuente principal
de infeccin
Prevencin
Lquido de la infusin
Si fue elaborado en el mismo centro:
Monitoree el proceso de esterilizacin.
Asegrese de que el lquido est libre de pirgenos.
Evite daar el envase durante su almacenamiento.
Antes de su uso, revise si el envase presenta trizaduras,
fugas, viscosidad o material particulado.
Medicamentos
aadidos
Use tcnica asptica (desinfeccin de manos, tcnica de no
tocar).
Slo use medicamentos estriles
De preferencia, realice el procedimiento en la farmacia.
Use un dispositivo estril para acceder al sistema.
De ser posible, use un envase de dosis nica.
Si la nica opcin es un frasco multi-dosis:
Refrigere despus de abrir (a menos que el fabricante
especifique otra recomendacin).
Limpie la boca del frasco con una solucin de
isopropanol al 70% antes de insertar una cnula o
aguja.
Contenedor para
entibiar
Asegrese de que no hay contaminacin del lquido clido.
De preferencia, use sistemas de calor seco.
Insercin del catter
Desinfeccin meticulosa de manos y uso de guantes estriles
por parte del operador.
Desinfecte cuidadosamente el sitio de insercin en la piel.
Sitio del catter
Cubra con gasa estril tan pronto como sea posible.
Retire el catter si hay signos de infeccin.
Revise el sitio cada 24 horas.
Cambie la gasa solo cuando est manchada, suelta o
mojada/hmeda. Realice el procedimiento con una tcnica
asptica adecuada.
No use ungentos antimicrobianos.
Puertos de inyeccin
Limpie con isopropanol al 70% y deje secar antes de su uso.
Cierre los puertos que no usar con una llave de paso estril.
Cambio de set de
infusin
Reemplace con una frecuencia no superior a las 72 horas
(sangre y lpidos, cada 24 horas*).
Desinfeccin meticulosa de manos por parte del operador.
Use una buena tcnica asptica.
* En algunos pases, las pautas nacionales estipulan que, en el caso de infusin de
sangre o productos sanguneos, el perodo debe ser menor a 24 horas. Ciertos
productos lipdicos tambin pueden requerir un reemplazo ms frecuente
5
.
Tabla 17.1. Principales fuentes de contaminacin asociadas a catteres intravasculares
272
Recomendaciones generales
A menos que aparezcan signos de infeccin o irritacin, los catteres
perifricos IV no necesitan de cambios rutinarios
11
, aunque algunas pautas
y manuales recomiendan cambiar los catteres venosos perifricos cada 72
a 96 horas en adultos, a fn de reducir el riesgo de febitis
12
. Los catteres
perifricos no deben ser reemplazados de manera rutinaria en nios, a
menos que aparezcan indicios de febitis o infltracin
11-12
.
El recambio rutinario de catteres centrales no es necesario y expone
al paciente a infecciones adicionales y complicaciones mecnicas. Los
catteres centrales solo deben usarse bajo indicacin mdica
12
.
Para los catteres perifricos y centrales, el riesgo de infeccin aumenta
con el tiempo de cateterizacin. Los catteres no esenciales deben ser
retirados cuanto antes
13
.
Los catteres de tefn
o poliuretano han sido asociados con tasas menores

de complicaciones infecciosas que los catteres hechos de policloruro de
vinilo o polietileno. Las agujas de acero usadas como alternativa al catter
para acceso venoso perifrico, muestran la misma tasa de complicaciones
infecciosas que los catteres de tefn
. Sin embargo, el uso de agujas de

acero a menudo se ve complicado por la infltracin de lquidos IV a los
tejidos subcutneos
14
.
Es necesario que las infusiones sean preparadas y mantenidas por
trabajadores bien entrenados. No es necesario usar mascarilla, gorro
ni batas para la insercin de una lnea IV perifrica. El uso de guantes
no estriles y un delantal o bata comn son sufcientes para proteger al
operador en caso de una probable exposicin a sangre (por ejemplo, en
caso de sangrado profuso).
Protocolo para infusiones perifricas
Ubicar la extremidad sobre una sbana o toalla limpia.
El operador debe higienizarse las manos con alcohol o jabn
antisptico. Si estos elementos no estn disponibles, lavar las manos
meticulosamente con jabn comn por al menos 20 segundos.
Secar bien las manos con papel o toallas de tela recin lavadas y sin usar;
en caso que no haya utilizado un limpiador de manos en base a alcohol.
273
El uso de guantes no elimina la necesidad de una adecuada higiene
de manos.
Si es necesario eliminar vello del sitio de insercin, crtelo; evite
rasurar.
Desinfectar el sitio de insercin con clorexidina alcohlica al 0,5%,
tintura de yodo al 2%, povidona yodada al 10% o alcohol (isopropanol)
al 70%. Frote durante 30 segundos y deje secar antes de insertar la
cnula. Los productos con clorexidina no deben ser usados en infantes
menores de 2 meses
1
.
Insertar la cnula en una vena, preferentemente de una extremidad
superior, mediante el uso de tcnica de no tocar.
Usar una proteccin estril (gasa, similar, o apsito transparente semi-
permeable) y fjar. Los apsitos adhesivos semi-permeables son ms
costosos; sin embargo, permiten la inspeccin del sitio sin necesidad
de retirar la proteccin.
Fiar la cnula para evitar que se mueva y etiquetar con la fecha de
insercin.
Evaluar la necesidad de continuar con la cateterizacin cada 24 horas.
Revisar el catter a diario y retirar si nota algn signo de infeccin.
Evitar realizar venotomas, particularmente en las piernas.
Las cnulas y sets de administracin deben ser esterilizados antes de
su uso. Es preferible usar productos de uso nico, desechables.
o Si la reutilizacin es necesaria, lavar meticulosamente y
esterilizar en autoclave.
o En caso de no contar con autoclave, sumergir en agua
hirviendo por 15 minutos.
o No se recomienda la desinfeccin qumica. Si los elementos
reutilizables son sensibles al calor, lmpielos a fondo y
luego sumrjalos en hipoclorito de sodio al 0,5%, u otra
solucin que libere cloro durante 15 minutos (las protenas
-muy presentes en la sangre- neutralizan los hipocloritos).
Haga correr esta solucin por el interior de la cnula o
catter con una jeringa y aguja, a fn de limpiar las
superfcies internas del dispositivo. Asegrese de que el
desinfectante permanezca en contacto con todas las
superfcies de vas y catteres. Los hipocloritos son
corrosivos al metal y algunos plsticos; por lo que se
recomienda enjuagar cuidadosamente el dispositivo con
agua estril, despus de su desinfeccin.
274
Recomendaciones adicionales para catteres centrales
La eleccin de sitio puede ser un factor de riesgo importante de
infeccin: los catteres yugulares y femorales presentan tasas de
infeccin ms altas que los que se insertan en la subclavia
12
.
Usar precauciones de barrera mxima: guantes estriles, bata, gorro
y mascarilla para el operador, y una sbana estril amplia que cubra
totalmente al paciente
15-16
.
Idealmente, desinfectar la piel del sitio de insercin con clorexidina-
alcohlica al 2%. Deje secar antes de insertar el catter.
Cambiar la proteccin del sitio de insercin con apsito transparente
con regularidad, al menos una vez por semana o con mayor frecuencia
si se ve manchado, suelto o hmedo. Las cubiertas de gasa deben ser
cambiadas cada dos das. Cuando cambie la venda, desinfecte el sitio
con clorexidina-alcohlica.
Reemplazar los sets de administracin que no se usen para sangre,
productos sanguneos o lpidos, a intervalos no superiores a las 72
horas
12
.
Medidas que no deben ser consideradas como parte de una poltica general
de prevencin
1
Proflaxis sistmica con antibiticos mientras el catter est instalado.
Uso tpico de ungentos o cremas antimicrobianas en el sitio de insercin.
Reemplazo rutinario de catter venoso central.
Uso rutinario de la tcnica antibiotic lock (sellado con antibiticos)
para catter venoso central.
Uso rutinario de fltros internos en las lneas.
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276
barriers to prevent central venous catheter-related infection: a
systematic evidencebased review. Am J Infect Control 2004, 32:142-6.
277
Prevencin de infecciones de tracto urinario asociadas a uso de catter
De ser posible, se debe evitar la cateterizacion urinaria. No utili-
zar catteres urinarios para incontinencia urinaria.
El catter debe ser retirado tan pronto como sea clnicamente
posible; de preferencia, en un plazo no superior a 5 das.
La cateterizacion urinaria debe realizarse con insumos estriles.
Debe mantenerse la tcnica asptica, tanto durante la insercin
como en los procedimientos posteriores de mantencin y cui-
dado del dispositivo.
Los catteres no deben ser cambiados de forma rutinaria, ya que
esto expone al paciente a un riesgo mayor de trauma a la vejiga
o uretra.
Mantener un sistema de drenaje cerrado; los sistemas abiertos
deben evitarse siempre que sea posible.
La irrigacin o lavado de vejiga, as como la instilacin con an-
tispticos o agentes antimicrobianos no previene la infeccin
de tracto urinario asociada a catteres y, por lo tanto, no debe
practicarse.
La bolsa de drenaje debe ser vaciada una vez por turno de en-
fermera; vertir en un recipiente limpio de uso individual del
paciente.
Puntos clave
Captulo 18
Prevencin de
infecciones de tracto
urinario asociadas
a uso de catter
Nizam Damani
278
Introduccin
1-4
Las infecciones de tracto urinario (ITU) son las ms comunes entre las
infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS); dan cuenta de hasta
un 40% de todas las IAAS. La mayora involucra el uso de dispositivos
de drenaje urinario, como catteres urinarios (CU). El riesgo que un paci-
ente cateterizado contraiga una bacteriuria aumenta proporcionalmente
al tiempo de cateterizacin; si durante la primera semana, el riesgo es de
aproximadamente 5% al da, a las 4 es de casi 100%. Entre 1 y 4% de paci-
entes con bacteriuria terminarn desarrollando una infeccin clnica. Por
ejemplo, cistitis, pielonefritis o septicemia.
Por lo anterior, un catter urinario solo debe insertarse cuando haya una
clara indicacin mdica al respecto; por ejemplo, problemas para vaciar la
vejiga o necesidad de medir la produccin de orina. Es perentorio retirar
estos dispositivos tan pronto como ya no sean necesarios. En pacientes
seleccionados, debe considerarse la cateterizacin urinaria limpia e inter-
mitente, ya que presenta un riesgo mucho ms bajo de infeccin. La incon-
tinencia urinaria no es una indicacin de cateterizacin urinaria; en ese
caso debe preferirse el uso de paales o toallas absorbentes.
Patognesis
Bajo condiciones normales, la fora uretral, que tiende a migrar hacia la
vejiga, es expulsada constantemente a travs de la orina. Cuando se in-
serta un catter, este mecanismo se ve sorteado y la fora perineal y uretral
puede pasar a la vejiga en la capa lquida que se aloja entre la cara exterior
del catter y la mucosa uretral. Debido a esto, la colonizacin de la vejiga
es prcticamente inevitable si se deja un catter puesto durante un perodo
de tiempo prolongado.
Adems, la infeccin de la vejiga puede originarse en el refujo bacteriano
desde la orina contaminada en la bolsa de drenaje. Por lo tanto, y a fn
de reducir la posibilidad de infeccin, debe usarse un sistema cerrado de
drenaje. Las manos del personal tambin pueden contaminar el sistema de
catter urinario durante la insercin o manejo (ver Ilustracin 18.1).
279
Ilustracin 18.1. Los cuatro sitios principales a travs de los cuales las bacterias
pueden acceder a la vejiga de un paciente con catter urinario permanente [Re-
producido con autorizacin de Damani NN y Keyes J. Craigavon Infection Control
Manual, 2004]
Microbiologa
Generalmente, una ITU es causada por microorganismos endgenos pro-
venientes de los intestinos del propio paciente. En las infecciones adqui-
ridas en la comunidad, los microorganismos ms comunes son E. coli y
Proteus spp., los que comnmente son sensibles a la mayora de antibiticos
y son relativamente fciles de tratar.
Sin embargo, los microorganismos que producen ITUs asociadas a la aten-
cin en salud son ms resistentes a antibiticos. Esto, debido a que los pa-
cientes hospitalizados se colonizan con organismos resistentes, un proceso
que se ve incrementado con estadas ms largas y exposicin a antibiti-
cos. En comunidades en las que el uso indiscriminado de antibiticos es
la norma, las bacterias Gram-negativas multirresistentes (por ejemplo, las
productoras de betalactamasa de espectro extendido) tambin son preva-
lentes en los intestinos humanos.
280
E. coli es la causa ms comn de ITU asociada al uso de catter (ITU/CU).
Sin embargo, de manera creciente nos encontramos con ITU-CU que se de-
sarrollan a partir de agentes Gram-negativos ms resistentes, como Kleb-
siella y Pseudomonas. De manera similar, el Enterococcus faecalis sensible a
ampicilina poco a poco va siendo reemplazado por E. faecium resistente a
vancomicina (ERV). As, la exposicin adicional a antibiticos implica que
se produzcan infecciones por microorganismos multirresistentes (como es
el caso de los productores de beta-lactamasa de espectro extendido y ERV).
Adems de lo anterior, los microorganismos resistentes pueden trans-
mitirse entre pacientes, por lo general a travs de las manos contaminadas
del personal pero a veces tambin desde fuentes ambientales. La orina y los
sistemas de cateterizacin urinaria deben desecharse cuidadosamente; las
botellas y jarros, limpiarse y desinfectarse; y las manos, lavarse y descon-
taminarse durante la insercin y manejo del dispositivo.
Defniciones y vigilancia
2,5
Es factible realizar la vigilancia de ITU-CU sobre ciertos grupos de paci-
entes (por ejemplo, pacientes en unidades de cuidados intensivos o cierto
tipo especfco de pacientes quirrgicos). En cuanto a defnicin de ITU-
CU, se puede usar la de los CDC o NHSN, ambos organismos estadoun-
idenses (Centros para el control y prevencin de enfermedades y Red na-
cional para la seguridad en salud, por sus respectivas siglas en ingls); o
de HELICS (Hospitales europeos para enlace de control de infecciones a
travs de la vigilancia, tambin por su sigla en ingls).
Diagnstico
La identifcacin de una ITU requiere de la aplicacin de tcnicas de lab-
oratorio. Sobre una muestra bien procurada de orina de media miccin,
el hallazgo de 10
5
unidades formadoras de colonias de bacterias (UFC/
ml) en un paciente con catter permanente, constituye diagnstico de
ITU. Concentraciones bacterianas de >10
2
UFC/ml tambin sugieren una
infeccin, si la muestra fue procurada aspticamente por aspiracin con
aguja en la porcin proximal de la sonda de drenaje, en un paciente con
catter permanente.
Aunque las ITUs en pacientes no cateterizados suelen ser causadas por un
solo microorganismo, en pacientes cateterizados las infecciones pueden
281
ser polimicrobianas. La presencia de mltiples microorganismos no nece-
sariamente indica contaminacin.
La orina debe ser procesada lo ms pronto posible, ya que incluso con
buena tcnica, las muestras de orina pueden contaminarse con pequeas
cantidades de microorganismos capaces de multiplicarse a temperatura
ambiente (especialmente en climas clidos) y, en consecuencia, arrojar un
recuento de colonias falsamente alto. Si se prev un retraso en su procesa-
miento, la muestra debe ser transportada en una caja con hielo y refriger-
ada a su arribo. Alternativamente, se puede aadir cido brico a la orina
(1% p/v o 1 g/10 ml de orina). No es necesario refrigerar las muestras que
contienen cido brico.
En aquellos lugares en que el apoyo de microbiologa sea defciente o inex-
istente, los sntomas clnicos (por ejemlo, febre, sensibilidad suprapbica,
frecuencia miccional y disuria) pueden resultar tiles para el diagnsti-
co, principalmente en pacientes no cateterizados. La presencia de piuria
detectada tanto en el examen microscpico o por tiras reactivas (esterasa
leucocitaria) es altamente sugerente de ITU. Si cuenta con tiras reactivas,
una reaccin positiva a nitrito, en combinacin con una reaccin esterasa
leucocitaria positiva, usualmente es equivalente a un diagnstico. En pa-
cientes cateterizados, un cultivo de orina positivo o test positivo de tira
reactiva no son sufcientes para un diagnstico de infeccin. En estos pa-
cientes, la presencia de febre y leucocitosis o leucopenia son criterios de
diagnstico adicionales.
Estrategias para prevenir infecciones
6-9
Ver Tabla 18.1.
Enfoque basado en paquetes de atencin (bundle)
Un paquete de atencin es un conjunto de intervenciones basadas en evi-
dencia que, al ser implementadas en forma conjunta en todos los pacientes
con catteres urinarios, han resultado en disminuciones sustanciales y sos-
tenidas de ITU-CU. Los programas de intervencin para ITU-CU basados
en paquetes de atencin han sido desarrollados por el Institute for Health-
care Improvement (Instituto para el mejoramiento de la atencin en salud)
de Estados Unidos y el Departamento de Salud del Reino Unido.
282
Capacitacin al personal
El personal de atencin en salud que realiza actividades de cateterizacin
urinaria, debe recibir capacitacin en los procedimientos correctos para in-
sercin y mantenimiento de catteres urinarios, basados en los protocolos
de aplicacin en cada centro.
Tamao del catter
Los catteres vienen en diversos tamaos. Debe usarse el de dimetro ms
pequeo que permita la libre circulacin de la orina. Es ms factible que
un catter de dimetro mayor cause presin innecesaria sobre la mucosa
uretral, lo que puede ocasionar trauma y necrosis isqumica. Los pacientes
urolgicos y algunos otros grupos de pacientes pueden requerir catteres de
mayor tamao; stos solo deben utilizarse tras indicacin del especialista.
Catteres impregnados con antispticos o antimicrobianos
Varios estudios avalan el uso de catteres urinarios con cobertura antimi-
crobiana (aleacin de plata recubierta en ltex) como complemento para
la prevencin de ITU-CU. Estos catteres redujeron signifcativamente la
incidencia de bacteriuria asintomtica, aunque solo en usos por un plazo
inferior a 1 semana. No hay evidencia que indique que disminuyan las
infecciones sintomticas y, por lo tanto, no deben utilizarse de forma ru-
tinaria. Sin embargo, es recomendable considerar su uso para determina-
dos pacientes de alto riesgo sometidos a cateterizacin.
Insercin del catter
La cateterizacin urinaria debe realizarse siempre con insumos sometidos
a desinfeccin de alto nivel o esterilizados, y tcnica asptica. A fn de min-
imizar el trauma a la uretra y las molestias para el paciente, es preciso usar
un lubricante estril o gel anestsico local.
Limpieza del meato
Se debe realizar limpieza del meato regularmente, para evitar que se ge-
neren incrustaciones en el catter. Una limpieza con agua y jabn es suf-
ciente, la aplicacin de ungento antibitico o desinfectante en el meato
uretral es perjudicial y debe evitarse.
283
Bolsa de drenaje
A fn de prevenir traumatismos en la uretra, el catter urinario debe fjarse
de manera segura y confortable al muslo del paciente. La bolsa de drenaje
siempre debe colocarse por debajo del nivel de la vejiga del paciente, para
as permitir un buen drenaje. Si se usa un soporte o atril para el catter, hay
que cuidar que la bolsa de drenaje y su vlvula no entren en contacto con
el suelo. Cuando sea necesario mover al paciente, el tubo de drenaje debe
cerrarse temporalmente con una pinza, a fn de prevenir el refujo de orina.
No desconecte la bolsa de drenaje innecesariamente, ya que interrumpir
el sistema cerrado de drenaje.
Vaciado de la bolsa de drenaje
La bolsa de drenaje debe vaciarse con regularidad a travs de la vlvula de
vaciado en la parte inferior de la bolsa (cuando est a de su capacidad
o antes, si se llena rpidamente). Si la bolsa no tiene una vlvula, debe
reemplazarse, siempre mediante el uso de tcnica asptica, cuando est
llena a un nivel de .
Para evitar la infeccin cruzada entre pacientes, la bolsa de drenaje debe
vaciarse con extremo cuidado. Antes de proceder, lavar las manos o hi-
gienizarlas con un limpiador de manos en base a alcohol y usar guantes
desechables no estriles. Para descontaminar la llave de vaciado (por
dentro y por fuera), use una trula de algodn impregnada en alcohol.
Despus de vaciar la bolsa, retirar los guantes y lavar las manos.
Al vaciar la bolsa de drenaje, usar un recipiente separado para la orina de
cada paciente y evitar el contacto entre la vlvula de vaciado de la bolsa
y el recipiente. El recipiente que recibe la orina debe enjuagarse y desin-
fectarse a alta temperatura despus de cada uso (de preferencia en una
unidad de lavado y desinfeccin). Una vez seco, se debe almacenar en un
lugar limpio y en posicin invertida hasta su siguiente uso.
Irrigacin o lavado de vejiga
La prctica de irrigar o lavar la vejiga e instilar agentes antimicrobianos
o antispticos, no impide las ITU-CU, y por lo tanto no debe practicarse
con este propsito. El uso de estos productos puede daar la mucosa de la
vejiga o el catter y fomentar el desarrollo de bacterias resistentes que son
difciles de tratar.
284
Tabla 18.1. Prevencin de colonizacin o infeccin bacteriana de la vejiga, en
pacientes con catteres permanentes
Resumen de estrategias de prevencin
Punto de entrada
de las bacterias
Medidas de prevencin
1. Meato uretral externo y uretra
Las bacterias ingresan a la
vejiga durante la
insercin del catter
Introduzca el catter cuando la vejiga est llena, para
que se produzca un efecto de limpieza por vaciado.

Antes de la cateterizacin, prepare el meato urinario
con un antisptico (por ejemplo, povidona yodada o
solucin acuosa de clorexidina al 0,2%).

Inyecte un lubricante estril en gel y de uso nico en
la uretra (por ejemplo, lignocana/lidocana al 1-2%),
y mantenga por 3 minutos antes de insertar el
catter.

Use un catter estril.

Use tcnica de no tocar para la insercin.
Colonizacin o infeccin
ascendente desde la
uretra y alrededor de la
cara exterior del catter
Mantenga el rea peri-uretral limpia y seca.

Fije el catter para impedir movimiento en la uretra;
los lavados de vejiga y ungentos no son un aporte.

Si se produce un episodio de incontinencia fecal,
limpie el rea y cambie el catter.
2. Punto de unin entre el catter y el tubo de drenaje

No desconecte el catter a menos que sea
absolutamente necesario.

Use siempre tcnica asptica para la irrigacin.

Para recoleccin de muestras de orina, desinfecte la
superficie exterior del catter prxima al punto de
unin con el tubo de drenaje; use una toallita
impregnada en alcohol y deje secar por completo.
Luego aspire la orina con una aguja y jeringa
estriles.
285
Resumen de estrategias de prevencin
Punto de entrada
de las bacterias
Medidas de prevencin
3. Punto de unin entre el tubo de drenaje y la bolsa de recoleccin
Desconexin
Durante la fabricacin del dispositivo, el tubo de
drenaje debe quedar adherido al interior de la bolsa
de recoleccin.
Reflujo de la bolsa hacia
el catter
Cmara de goteo/cuentagotas o vlvula de no
retorno en la boca de la bolsa.

Mantenga la bolsa bajo el nivel de la vejiga del
paciente. Si es necesario levantarla por sobre este
nivel por un perodo corto, debe cerrarse
temporalmente el tubo de drenaje con una pinza.

Vace la bolsa cada 8 horas o menos, si est llena.

Al vaciarla, no sostenga la bolsa boca abajo.
4. Vlvula en la parte inferior de la bolsa de recoleccin
Vaciado de la bolsa
La bolsa de recoleccin nunca debe tocar el suelo.

Siempre lave o desinfecte sus manos (con limpiador
en base a alcohol al 70%, por ejemplo) antes y
despus de abrir la vlvula.

Use un recipiente desinfectado especfico para
recolectar la orina de cada bolsa.

La instilacin rutinaria de desinfectante en la bolsa,
despus de cada vaciado, no es un aporte.
286
Toma de muestras
Las muestras de orina para examen bacteriolgico deben extraerse por
puncin en el puerto de muestreo o el CU, siempre mediante la aplicacin
de tcnica asptica. Desinfectar el sitio con un hisopo de algodn empa-
pado en alcohol isoproplico al 70%; y aspirar la muestra con una aguja y
jeringa estriles, para despus transferirla a un recipiente tambin estril.
No extraer nunca una muestra de la bolsa de drenaje. En pacientes asin-
tomticos, no es de ningn benefcio clnico realizar anlisis bacteriolgi-
cos de rutina.
Uso de agentes antimicrobianos
No se recomienda la administracin rutinaria de antibiticos sistmicos
al momento de la insercin o retiro del catter. En pacientes selecciona-
dos, que presentan una infeccin clnica o un mayor riesgo de desarrollar
ITU, puede administrarse una dosis nica de antibitico proflctico al mo-
mento del cambio de catter. Con el catter ya instalado, no debe instaura-
rse la administracin rutinaria de antibiticos proflcticos para prevenir
ITU-CU, ya que fomenta el desarrollo de resistencia. Por el mismo motivo,
puede que el tratamiento antibitico de ITU-CU no sea exitoso mientras el
paciente siga usando un catter permanente, ya que las bacterias causantes
a menudo se encuentran adheridas a la pelcula orgnica -bioflm- que se
forma en la superfcie del catter, donde estn protegidas de la accin de
los antibiticos.
Catteres condn
Los catteres condn podran usarse para el drenaje de corto plazo en pa-
cientes cooperadores. Los cambios frecuentes -a diario-, adems del adec-
uado cuidado del pene, ayudan a evitar complicaciones. Deben ser retira-
dos a la primera seal de irritacin del pene o deterioro de la piel. Tambin
debe evitarse el uso del condn durante perodos continuos de 24 horas;
durante la noche, se debe optar por otros mtodos como toallas o almoh-
adillas aborbentes.
Pautas
Cuidado del catter: RCN Guidance for nurses. Royal College of Nursing
(RCN).
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[ltimo acceso: 25 de julio, 2011]
287
AGRADECIMIENTOS
El autor desea reconocer la contribucin hecha por los profesores Gary
French y Ulrika Ransj a la primera versin, sobre la que se basa este
captulo.
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InfectionsGeneral/ [ltimo acceso: 25 de julio, 2011]
289
Hemodilisis y dilisis peritoneal
Los pacientes dializados estn en alto riesgo de infeccin debido
a enfermedades subyacentes y numerosos factores ambientales
y de procedimiento.
Implementar un programa integral de prevencin y control de
infecciones en centros de dilisis reducir los riesgos de infec-
cin tanto para los pacientes como para los proveedores de at-
encin en salud.
La educacin a los pacientes es esencial para prevenir infeccio-
nes asociadas a dilisis.
Puntos clave
Captulo 19
Hemodilisis y
dilisis peritoneal
Pat Piaskowski
290
Antecedentes
Los riones sanos limpian la sangre y eliminan los fuidos corporales me-
diante la produccin de orina. Cuando los riones fallan debido a enfer-
medad o dao, la dilisis puede eliminar las toxinas metablicas y exceso
de lquidos. Los pacientes que se dializan presentan un mayor riesgo de
infeccin debido al prolongado acceso vascular u otros mtodos utiliza-
dos para la dilisis, la inmunosupresin asociada a la enfermedad renal en
etapa terminal (ERT), o condiciones comrbidas como la diabetes.
Existen dos tipos de dilisis: dilisis peritoneal (DP) y hemodilisis (HD).
La DP implica la instilacin de lquidos de dilisis al espacio peritoneal a
travs de un catter insertado quirrgicamente. La HD utiliza una mqui-
na de dilisis y un dializador para limpiar la sangre.
Potencialmente, algunos efectos adversos que podra tener la DP son peri-
tonitis (debido a contaminacin al momento del cambio o infeccin del
sitio de salida), prdida del sitio de acceso y muerte
1-3
. En el caso de la HD,
algunos eventos adversos son bacteriemia, sepsis, y prdida del acceso
vascular
1-2,4
. Otro factor que podra desencadenar una infeccin es la no
utilizacin de tcnica asptica durante el tratamiento. Las medidas de pre-
vencin y control de infecciones -es decir, supervisin, vigilancia, limpieza
ambiental, tcnica asptica, precauciones estndar y, cuando corresponda,
precauciones basadas en la transmisin- son esenciales para prevenir las
infecciones y la transmisin de microorganismos de paciente a paciente.
Una infeccin puede transmitirse a travs del contacto con sangre o fui-
dos corporales, o con equipos o superfcies contaminadas. La sangre pu-
ede constituir una fuente de contaminacin ambiental. Los pacientes in-
fectados o colonizados con microorganismos tambin pueden servir como
fuente de transmisin de la infeccin. El personal puede, sin darse cuenta
de ello, propagar infecciones de paciente en paciente a travs de contacto
directo o indirecto con superfcies o equipos contaminados, o con pacientes
infectados o colonizados. La falta de adherencia del personal a prcticas de
higiene de manos, precauciones estndar o, de aplicarse, a las precaucio-
nes basadas en la transmisin por ejemplo, por contacto o gotitas- ponen
a los pacientes en riesgo de infeccin.
291
Defniciones y aspectos conceptuales
Catter central: Los catteres venosos centrales solo deben usarse para
proveer acceso de corto plazo para HD en una situacin de emergencia,
mientras se espera que una fstula sane o en preparacin para un injerto.
Este dispositivo conlleva un mayor riesgo de infeccin
5
. A fn de reducir
los riesgos de infeccin, es necesario seguir los procedimientos estndar de
cuidado del catter central.
Fstula: Una conexin entre arteria y vena creada mediante intervencin
quirrgica (generalmente en el brazo). Al momento de realizar HD, se ac-
cede a ella a travs de una aguja. Presenta el ms bajo riesgo de infeccin
5
.
Injerto vascular: Un tubo artifcial entre una arteria y una vena, que se in-
stala va intervencin quirrgica (generalmente en el brazo). Al momento
de realizar HD, se accede a l a travs de una aguja. Conlleva un riesgo
intermedio de infeccin
5
.
Hemodilisis: Para limpiar la sangre, la HD utiliza una mquina de dilisis
y un fltro especial (dializador). La sangre del paciente ingresa a la mquina
desde el punto de acceso en el paciente (fstula, injerto vascular o una lnea
central temporal), se fltra y luego vuelve al paciente. La sangre y los lquidos
de dilisis no se mezclan, la sangre fuye a travs de una membrana semi-per-
meable que solo permite el paso de algunas molculas. Este procedimiento
tarda entre 3 y 6 horas y, por lo general, se realiza tres veces por semana.
Normalmente se lleva a cabo en un rea de HD para hospitalizados o am-
bulatorios, bajo la supervisin de personal capacitado. (Ver Ilustracin 19.1)
Lquido de dilisis: Una solucin equilibrada de electrlitos que se intro-
duce a un lado de la membrana semi-permeable del dializador (el lado
opuesto al que ocupar la sangre del paciente) para que, durante la he-
modilisis, intercambie solutos con la sangre
6
.
Agua de dilisis: Agua purifcada que se utiliza para mezclar con el lqui-
do de dilisis o para desinfectar, enjuagar, o reprocesar el dializador
7
.
Dializador: Un componente de la mquina de HD, que consiste en dos sec-
ciones separadas por una membrana. La sangre del paciente fuye a travs
de un lado y el lquido de dilisis, del otro (ver Ilustracin 19.2).
292
Ilustracin 19.2. Dializador
[Ilustracin cortesa del National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases, National Institutes of Health (Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Nefrolgicas, Instituto Nacional de Salud)]
Ilustracin 19.1. Hemodilisis
293
Osmosis inversa (OI): Proceso utilizado para purifcar el agua de dilisis
mediante la eliminacin de solutos inorgnicos disueltos, bacterias y sus
endotoxinas.
Dilisis peritoneal: La DP es un proceso mediante el cual el lquido de
dilisis es instilado al espacio peritoneal por va abdominal, mediante un
catter para DP introducido quirrgicamente. La mayora de los catteres
son de silicona. El lquido es posteriormente extrado, llevndose consigo
las toxinas. Las clasifcaciones ms comunes son la DP crnica ambulato-
ria, DP cclica continua y DP crnica intermitente
6
(ver Ilustracin 19.3).
HBsAg: Antgeno de superfcie de la hepatitis B. Todos los pacientes con
un resultado de HBsAg positivo son contagiosos, y pueden transmitir la
hepatitis B
5
.
Concentracin de endotoxinas: Se mide en unidades de endotoxinas por
mililitro (UE/ml), mientras que la carga microbiana viable total se expresa
en trminos de unidades formadoras de colonias por ml (UFC / ml).
Ilustracin 19.3. Dilisis peritoneal
294
Diagnstico
El diagnstico de infecciones asociadas a HD o DP requiere la deteccin de
los siguientes signos y sntomas:
Infeccin sistmica: Fiebre, recuento elevado de glbulos blancos, es-
calofros o rigidez y/o cultivos sanguneos positivos.
Peritonitis: dolor abdominal, febre, recuento elevado de glbulos
blancos, calofros o rigidez. Es necesario procurar muestras para cul-
tivo del drenaje de sitio de salida y lquido peritoneal.
Infeccin de sitio de acceso: enrojecimiento o exudacin en el sitio de
acceso (injerto vascular o catter para DP), nuseas, vmitos, fatiga y
efuentes turbios
1
. Se debe cultivar el exudado.
Riesgos de infeccin asociados
Hepatitis B
El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite va exposicin percutnea
o permucosa con sangre de pacientes infectados (HBsAg positivo o test
positivo a antgeno de hepatitis B). La sangre o fuidos corporales de estos
pacientes positivos pueden contaminar el medioambiente; incluso si no se
ve visiblemente sucio, el entorno puede ser fuente de transmisin del VHB
5
.
A temperatura ambiente, el VHB se mantiene viable por al menos siete
das
5
, su presencia ha sido detectada en pinzas, tieras, y sobre las superf-
cies y piezas externas de las mquinas de dilisis. El VHB puede trans-
mitirse a pacientes o al personal a travs de los guantes o manos sin lavar
de los trabajadores de la salud que entran en contacto con superfcies o
equipos contaminados
5
.
La vacunacin a los pacientes contra la hepatitis B debe ser un componente
esencial de las polticas de PCI
5
. Aunque hoy en da muchas poblaciones
de pacientes en HD exhiben una baja incidencia de infeccin por VHB,
siempre puede ocurrir un brote y por lo general se debe a la falta de apli-
cacin de las medidas recomendadas de PCI.
Hepatitis C
El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite principalmente por ex-
posicin percutnea a sangre infectada. Algunos factores que aumentan la
probabilidad de infeccin por VHC en pacientes dializados son: historial
295
de transfusiones de sangre, volumen de sangre transfundida y cantidad de
aos en dilisis. Al igual que ocurre con el VHB, la transmisin del VHC
suele relacionarse con prcticas inadecuadas de PCI.
Los brotes de VHC en centros de dilisis han sido asociados a pacientes que
reciben su tratamiento inmediatamente despus de un paciente infectado.
La transmisin se produce a travs de equipos compartidos, suministros
que no fueron desinfectados entre pacientes, uso de carros de medicacin
comunes, frascos de medicinas de dosis mltiples de uso comn, mqui-
nas de HD y otros equipos (recipientes de imprimacin) contaminados, y
derrames de sangre no limpiados oportunamente
4-5
.
Sndrome de inmunodefciencia adquirida
El virus de inmunodefciencia humana (HIV) se transmite a travs de
la sangre o de fuidos corporales que contienen sangre. Ha habido muy
pocos informes de transmisin de HIV en centros de dilisis y los casos
pesquisados fueron el resultado de una desinfeccin inadecuada de los
equipos y suministros; entre ellos, las agujas de acceso
4-5
.
Infeccin bacteriana
Los pacientes en dilisis estn en mayor riesgo de infeccin o colonizacin
con organismos multirresistentes tales como Staphylococcus aureus resis-
tente a meticilina (SARM) y Enterococcus resistentes a vancomicina (ERV).
Esto como resultado del contacto frecuente con centros de atencin en
salud, administracin habitual de antibiticos y uso de dispositivos invasi-
vos. La infeccin o colonizacin por ERV ha aumentado en algunos centros
de dilisis. El uso de vancomicina en las poblaciones de dializados suele
ser alto, lo que contribuye al aumento de la resistencia y reduce las opcio-
nes de antibiticos para tratar infecciones enteroccicas
8
.
Han ocurrido brotes de SARM en algunos centros de dilisis donde pa-
cientes colonizados o infectados actuaron como fuente de transmisin.
Tambin ha habido notifcacin de aislamiento de S. aureus resistente a
vancomicina (SARV) entre pacientes en tratamiento de dilisis
5
e infec-
ciones por agentes Gram-negativos multirresistente, con patgenos tales
como Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter
spp. Algunas de estas infecciones son resistentes a todos los antibiticos
actualmente conocidos
6
.
296
Hongos
Los pacientes dializados son susceptibles a infecciones fngicas causa-
das por microorganismos tales como Aspergillus spp. Es importante que
se observe un cumplimiento estricto de las precauciones de PCI para las
actividades de construccin y renovacin. La pronta limpieza de der-
rames de agua y otros evita la contaminacin ambiental con moho, y las
consiguientes infecciones por hongos en poblaciones susceptibles como
la de pacientes dializados
1
. Por otra parte, se debe considerar que la piel
infectada de un paciente puede ser fuente potencial de bacteriemia y peri-
tonitis por Candida.
Mycobacteria
Se han dado casos de infecciones por Mycobacteria en pacientes dializados,
cuya fuente es la contaminacin del agua utilizada en el proceso de dili-
sis
1
. Los pacientes con insufciencia renal terminal estn en alto riesgo de
desarrollar una tuberculosis activa (TBC) como progresin de una tuber-
culosis latente. Las frecuentes hospitalizaciones a las que muchas veces se
ven sometidos los pacientes en dilisis, aumentan el riesgo de transmisin
de la TBC a otros pacientes o al personal de atencin en salud.
Principios bsicos
Vigilancia
Un programa de vigilancia epidemiolgica para centros de dilisis tiene
varias partes:
1) Chequear de manera rutinaria a todos los pacientes crnicos de dili-
sis, para pesquisar VHB y VHC; documentar los casos. No es necesario
realizar pruebas rutinarias de hepatitis D o HIV.
2) Registro del estatus de inmunizacin del paciente dializado, con nfa-
sis en las enfermedades que se pueden prevenir con una vacuna.
3) Vigilancia permanente y documentada de bacteriemia (microorganis-
mos, tratamiento, fecha de inicio, precauciones utilizadas y fecha de
resolucin), infecciones de sitio de acceso y peritonitis.
4) Los registros de cada paciente deben incluir la ubicacin de la estacin
de tratamiento utilizada y nmero de mquina, as como los nombres
de los miembros del personal que conectaron y desconectaron al pa-
ciente. Esta informacin ser de utilidad en la eventual investigacin
de un brote.
297
Medidas de prevencin y control de infecciones
1) Prevencin de infecciones de sitio de acceso y torrente sanguneo
Todo el personal de atencin en salud debe observar una adecuada hi-
giene de manos, de acuerdo con la pauta de 5 Momentos de la OMS
9
.
El personal debe usar mascarilla y guantes, y el paciente mascarilla,
mientras se realiza el acceso al sitio.
Localizar, revisar y palpar el sitio de acceso, previo a la preparacin de
la piel. Si no se ha completado el proceso de canulacin y el paciente
o miembros del personal tocan la piel una vez que sta ha sido pre-
parada, repetir la preparacin.
Lavar el sitio de acceso con un jabn o limpiador antisptico y agua.
Limpiar la piel mediante la aplicacin de gluconato de clorhexidina al
2% / alcohol isoproplico al 70%; alcohol al 70% o povidona yodada al
10%, segn las instrucciones del fabricante
2
.
Las lneas de acceso que se usan para HD no deben usarse para ningn
otro propsito
8
.
2) Precauciones estndar y basadas en vas de transmisin
Todo el personal a cargo de pacientes dializados debe implementar las
precauciones estndar, incluida la higiene de manos.
El personal debe seguir las precauciones de contacto establecidas para
microorganismos resistentes a antibiticos, como SARM o ERV, y mi-
crobios Gram-negativos resistentes a antibiticos, relevantes en este
mbito.
El personal debe asegurar la separacin de los pacientes HBs-Ag posi-
tivos, as como de los equipos y suministros usados para su cuidado,
de los que se usan para pacientes HBs-Ag negativos. Esta segregacin
puede resultar en una importante reduccin en la transmisin de in-
feccin por VHB entre pacientes dializados
5
.
No se recomienda el aislamiento de pacientes con VHC.
3) Limpieza y desinfeccin ambiental
Todas las reas a travs de las cuales circulan pacientes requieren de
una adecuada limpieza ambiental con un desinfectante de grado hos-
pitalario; se debe prestar especial atencin a las superfcies y objetos
de alto contacto, los que presentan una mayor probabilidad de con-
taminacin con sangre o fuidos corporales.
Es necesario establecer procedimientos para asegurar la pronta con-
tencin y limpieza de derrames de sangre u otros fuidos corporales.
298
Asimismo, debe haber procedimientos para prevenir la contaminacin
por moho resultante de fugas de agua o humedecimiento de muros
impermeables, mobiliario y otros objetos.
Los suministros usados y dializadores deben desecharse prontamente
para prevenir la contaminacin de pacientes y superfcies ambientales.
4) Limpieza y desinfeccin de equipos
La mantencin, limpieza y desinfeccin de los equipos y mquinas de
dilisis, as como de los suministros mdicos reutilizables, resulta vital
para disminuir el riesgo de infeccin.
Se deben formular polticas y procedimientos que cubran la seleccin,
cuidado y mantencin de los diversos componentes de los sistemas
de dilisis. Entre ellos, el sistema de tratamiento de agua, sistema de
distribucin y mquinas de dilisis.
Es necesario seguir las recomendaciones de los fabricantes acerca de la
correcta mantencin de sus equipos
8
.
Es preciso limpiar, tratar con desinfectante de alto nivel, enjuagar y se-
car meticulosamente los dializadores reutilizables antes de su siguien-
te uso. El almacenamiento cuidadoso tambin es importante para pre-
venir la contaminacin
7
.
Las mquinas y otros equipos de dilisis, as como los suministros re-
utilizables, deben limpiarse y desinfectarse adecuadamente entre usos.
5) Prcticas seguras de medicacin e inyeccin
Evitar la contaminacin de los frascos multi-dosis. Antes de cerrar el
frasco, se debe desinfectar el tapn con alcohol. Usar una jeringa y
aguja estriles para cada acceso. Siempre que sea posible, es preferible
usar ampollas de uso nico.
No se debe volver a cubrir las agujas ya abiertas.
Todos los objetos punzantes deben desecharse en recipientes especial-
mente designados.
Estos recipientes han de estar disponibles en el lugar de atencin, para
evitar el transporte de agujas usadas.
De ser posible, se debe optar por dispositivos mdicos con mecanis-
mos de seguridad (por ejemplo, agujas retrctiles o con cubierta au-
tomtica).
6) Inmunizacin de pacientes, pruebas post-vacunacin y revisiones
Es esencial contar con programas para la deteccin de VHB y VHC
5
.
299
Todos los pacientes dializados deben realizarse una prueba de VHB
antes de comenzar su tratamiento
4-5
.
Vacunacin anti hepatitis B. Los tests de VHB deben realizarse entre
uno y dos meses despus de las primeras inmunizaciones. La necesi-
dad de una segundad dosis debe evaluarse a travs de chequeos anu-
ales de anticuerpo HbsAg (anti-HBs). La administracin de la dosis
de refuerzo corresponde cuando los niveles de anti-HBs bajen a <10
mIU/ml.
Los pacientes deben realizarse una prueba de VHC antes de comenzar
su tratamiento de hemodilisis
4-5
y, posteriormente, en intervalos de 6
meses.
Los pacientes dializados menores de 65 aos deben recibir una dosis
de vacuna neumoccica, con revacunacin cada 5 aos. Para los may-
ores de 65 solo se requiere una dosis de la vacuna.
Someter a los pacientes a chequeos para detectar SARM o ERV solo es
necesario en situacin de brote o cuando se sospecha la transmisin en
un centro o unidad de dilisis.
7) Educacin a pacientes y personal de atencin en salud
El personal debe recibir capacitacin inicial y sesiones peridicas que
abarquen los problemas bsicos y prcticas de dilisis, riesgos de in-
feccin y potenciales eventos adversos, as como prcticas de PCI.
El paciente debe ser educado acerca del cuidado que ha de prestar al
sitio de acceso y apsitos, signos y sntomas de infeccin, y de la im-
portancia de informar acerca de potenciales infecciones.
8) Consideraciones de seguridad ocupacional
El personal a cargo de pacientes dializados debe seguir las precaucio-
nes estndar y, segn sea necesario, tambin precauciones basadas en
las vas de transmisin, lo que incluye el uso de equipos de proteccin
personal e higiene de manos para resguardarse del contacto con po-
tenciales agentes infecciosos en la sangre o fuidos corporales de los
pacientes.
Al momento de conectar o desconectar pacientes de la mquina de
dilisis, el operador debe usar guantes, mascarilla y bata.
No se recomienda el chequeo rutinario del personal para detectar
VHC, VHB u organismos multirresistentes.
El personal debe ser vacunado contra la hepatitis B.
300
9) Tratamiento y chequeo del agua
Segn las pautas de la Association for the Advancement of Medical
Instrumentation (Asociacin para el fomento de la instrumentacin
mdica; AAMI por su sigla en ingls), es necesario chequear el agua
de dilisis y el lquido de dilisis al menos una vez por mes.
El agua utilizada para preparar el lquido de dilisis o para procesar
dializadores, debe mostrar un recuento microbiano total de no ms
de 200 UFC/ml, y una concentracin de endotoxinas inferior a 2 UE/
ml. Si el recuento microbiano viable total alcanza las 500 UFC/ml o
la concentracin de endotoxinas llega a 1 UE/ml, es necesario tomar
medidas correctivas con prontitud
7
.
Tambin es necesario contar con procedimientos y polticas que regu-
len las mediciones, as como con un programa de seguimiento cuando
los resultados no se encuentran dentro de un rango normal.
Problemticas asociadas a centros de bajos recursos
En aquellas reas en que el acceso a recursos es limitado, las principales
prioridades de PCI son:
1) Reprocesamiento y reutilizacin seguros de los dializadores.
2) Uso, mantenimiento y revisin de un suministro de agua seguro y
confable, para consumo del centro de dilisis
10
.
3) Separacin espacial o segregacin de pacientes infectados con VHB, o
infectados o colonizados con microorganismos multirresistentes como
SARM o ERV. Los suministros para uso de estos pacientes tambin
deben mantenerse aparte.
4) Acceso a mtodos confables para la limpieza y desinfeccin regular
de superfcies y equipamientos en el rea de dilisis.
5) Acceso a pruebas de laboratorio para detectar VHB/VHC en los pacien-
tes, as como para la deteccin de otras infecciones asociadas a la dilisis.
6) Acceso a vacunas contra VHB para pacientes y personal.
Pautas relevantes
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Iniciativa de calidad en
resultados de enfermedades renales KDOQI, por su sigla en ingls).
htp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines.cfm [ltimo
acceso, 26 de julio, 2011]
Pautas / recomendaciones de la International Society for Peritoneal Di-
301
alysis (Sociedad internacional de dilisis peritoneal, ISPD, por su sigla
en ingls) htp://www.ispd.org/lang-en/treatmentguidelines/guide-
lines [ltimo acceso, 26 de julio, 2011]
Resumen
La dilisis (HD o DP) es un salvavidas para los pacientes con insufciencia
renal terminal y/o en espera de un trasplante de rin. Los pacientes que
reciben tratamientos de dilisis tienen un mayor riesgo de infeccin. Es
factible reducir el riesgo de infeccin u otros eventos adversos mediante
la aplicacin de medidas de prevencin y control. La implementacin de
los procedimientos de PCI y un ambiente seguro, lo que incluye un buen
suministro de agua potable, son factores crticos para eliminar o mitigar el
riesgo de infeccin entre la poblacin dializada. El paciente tambin juega
un rol fundamental en la prevencin de infecciones y debe recibir una edu-
cacin adecuada para ejercerlo.
Referencias
1. Ronco C, Aquila R, Rodighiero MP (eds): Peritoneal Dialysis: A Clini-
cal Update. Contrib Nephrol Basel 2006; 150: 181-186.
2. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NI-
DDK). htp://kidney.niddk.nih.gov/ [ltimo acceso: 25 de julio, 2011]
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tions: Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005
update. Perit Dialysis Int 2005; 25: 107-331.
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edition,
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demiology, Inc., Washington, DC. 2009; 48-1-48.17.
7. AAMI Standards and Recommended Practices for Dialysis. Arlington
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302
8. Friedman C, Petersen K. Infection control in ambulatory care. Jones and
Bartlet, Sudbury, Massachusets; 2004; 97-108.
9. World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health
Care, 2009. htp://apps.who.int/medicinedocs/documents/s16320e/
s16320e.pdf [ltimo acceso: 5 de julio, 2011]
10. Vivekanand J, Chugh K. The practice of dialysis in developing coun-
tries. Hemodial Int 2003; 73:239-249.
303
Prevencin de infecciones de transmisin sangunea
La transmisin sangunea de infecciones virales es un riesgo
reconocido, tanto por los trabajadores de la salud como por los
pacientes a su cargo.
En el mbito de la atencin en salud, la transmisin de virus san-
guneos puede ocurrir mediante inyeccin, infusin, trasplante,
equipos no esterilizados u otras heridas o perforaciones acci-
dentales.
Es factible reducir el riesgo de transmisin de infecciones medi-
ante la eliminacin de riesgos, la provisin y uso de controles de
ingeniera, eliminacin de prcticas inseguras, uso de equipos de
proteccin personal, inmunizacin y proflaxis post-exposicin.
Puntos clave
Captulo 20
Prevencin de
infecciones de
transmisin sangunea
Annete Jeanes and Martin Bruce
304
Antecedentes
Los principales virus de transmisin sangunea (VTS) que pueden propa-
garse en centros de atencin en salud son:
HIV (Virus de Inmunodefciencia Humana)
VHC (Virus de Hepatitis C)
VHB (Virus de Hepatitis B)
La transmisin de VTSs es un riesgo importante tanto para pacientes como
para el personal de atencin en salud. Varios estudios han demostrado que
el riesgo de exposicin a VTSs puede reducirse signifcativamente para
ambas poblaciones
1
.
Para los trabajadores de la salud, el riesgo de adquirir infecciones de
transmisin sangunea se asocia a laceraciones, pinchazos y exposicin
de piel no intacta a sangre o fuidos corporales de pacientes infectados. La
exposicin ocurre durante cirugas o procedimientos invasivos mdicos
o dentales
2
.
Los pacientes pueden adquirir infecciones de transmisin sangunea a
travs de equipos mal esterilizados, lquidos inyectables no estriles, in-
fusiones contaminadas, trasplante de rganos o exposicin a la sangre de
miembros del personal infectados, durante procedimientos invasivos.
Reduccin de riesgos Trabajadores de la salud
Para evitar lesiones cortopunzantes, las reas clnicas deben ser espaciosas
y contar con buena iluminacin; es necesario evitar interrupciones durante
los procedimientos. A fn de promover las buenas prcticas en higiene de
manos, el personal debe contar con acceso fcil y rpido a lavamanos y
limpiadores de manos en base de alcohol.
El ejercicio de prcticas inseguras de inyeccin puede contribuir a la
propagacin de infecciones de transmisin sangunea. NUNCA recapsular
agujas; al momento de utilizarlas, debe haber recipientes al alcance de la
mano para el desecho de objetos punzantes. Para cumplir con su propsi-
to, estos recipientes deben incorporar una tapa a prueba de manipulacin
y ser desechados de manera segura cuando se llenen a de su capacidad.
305
Es necesario aplicar las precauciones estndar
3-4
. El personal de atencin
en salud debe usar guantes desechables cada vez que la exposicin a san-
gre o fuidos corporales sea factible; estos actan como una barrera de
proteccin y reducen la exposicin a VTSs, si se diera una inoculacin
5
.
Antes de iniciar sus funciones, debe ofrecerse vacunacin contra el VHB al
personal expuesto
5
.
Reduccin de riesgos pacientes
El uso de agujas y jeringas que no fueron adecuadamente esterilizadas, su-
pone un riesgo de transmisin de infecciones. Siempre que la ruta oral sea
viable, evite la administracin de medicamentos va inyeccin. Un manejo
inadecuado de suministros puede derivar en la reutilizacin de agujas y
jeringas, o el uso mltiple de dispositivos sin una adecuada esterilizacin
entre pacientes; ambas situaciones aumentan considerablemente el riesgo
de transmisin de VTSs.
Si la inyeccin es esencial, el personal de atencin en salud debe asegura-
rse de no exponer al paciente a un virus de transmisin sangunea
6
. Las
agujas y jeringas deben ser desechables. Las ampollas de medicamentos
de un solo uso son preferibles a los envases de uso mltiple ya que estos
aumentan el riesgo de transmisin de VTSs, debido a que pueden con-
taminarse durante su uso.
Para reducir el riesgo de transmisin de VTSs, es indispensable limpiar y
esterilizar los dispositivos reutilizables entre paciente y paciente. Las al-
ternativas desechables de un solo uso son preferibles, ya que eliminan la
necesidad de esterilizacin o desinfeccin; los dispositivos de un solo uso
jams deben ser reutilizados.
Antes de su uso, es necesario revisar que la sangre y productos sanguneos
para transfusiones estn libres de VTSs. Si los protocolos locales as lo indi-
can, tambin es necesario realizar pruebas especfcas para otros microor-
ganismos
7
. Las pruebas pueden aplicarse al donante antes de la donacin,
o a los productos sanguneos en s.
306
Inyecciones seguras
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone que las estrategias
nacionales para el uso seguro y apropiado de inyecciones se orienten a
generar un cambio en el comportamiento en los trabajadores de la salud y
pacientes, lograr un suministro adecuado de equipos e insumos, e imple-
mentar un sistema adecuado de desecho de objetos punzantes. Estas inici-
ativas no deben constituir programas independientes, sino que deben ser
integradas a otros programas, tales como los de prevencin y tratamiento
de HIV, medicamentos esenciales, inmunizacin y gestin del sistema de
atencin en salud
8
.
Los brotes asociados a inyecciones se pueden prevenir mediante la aplicacin
de una adecuada tcnica asptica en combinacin con prcticas bsicas de
prevencin de infecciones, al momento de manejar medicamentos parente-
rales, administrar inyecciones y procurar y tomar muestras de sangre
9
.
La Safe Injection Global Network (Red Global de Seguridad de las Inyec-
ciones SIGN, por su sigla en ingls)
10
estima que anualmente se admin-
istran aproximadamente 16 billones de inyecciones, muchas de las cuales
son innecesarias. La reduccin de la cantidad de inyecciones innecesarias
puede lograrse va:
1. El desarrollo de polticas nacionales para centros de atencin en salud,
acerca de los medicamentos y circunstancias adecuadas para adminis-
trar una inyeccin. Es importante que estas polticas sean difundidas
de manera amplia en la comunidad de atencin en salud y el pblico
en general.
2. La educacin al personal de atencin en salud, pacientes y la comunidad
en general acerca del riesgo que conllevan las inyecciones, mediante:
a. El desarrollo de material pedaggico (afches, charlas) acerca de
los riesgos inherentes a las inyecciones y la importancia de reducir
su frecuencia.
b. La generacin de alianzas con instituciones infuyentes como igle-
sias, mezquitas, universidades, hospitales y agencias guberna-
mentales, a fn de que participen en la campaa contra inyecciones
innecesarias.
c. Si cuenta con estas alternativas, capacitar al personal acerca del
uso de dispositivos de seguridad, y sobre cmo desechar adecua-
damente los insumos de uso nico.
307
3. Eliminar el uso de agujas, jeringas y soluciones no estriles para
inyecciones.
Monitoreo
Debe implementarse un sistema de monitoreo que fscalice la exposicin
ocupacional a VTSs. La vigilancia de la exposicin ocupacional a sangre
proporcionar datos tiles para defnir dnde enfocar los esfuerzos en pre-
vencin. El departamento de salud ocupacional puede cotejar de manera
centralizada los informes de incidentes, y hacer recomendaciones para
lograr mejores prcticas.
Puede que un informe rutinario acerca de un accidente no proporcione la in-
formacin adecuada; por lo tanto, es posible que se requieran estudios espe-
cfcos
11
. Las investigaciones realizadas en departamentos con un alto riesgo
de exposicin ocupacional a sangre, han demostrado que el personal podra
reducir la frecuencia de exposicin en ms de un 50% mediante un cambio
en sus prcticas y una mayor adherencia a las precauciones de barrera
12
.
Muchos de los principios discutidos en este captulo pueden ser adopta-
dos en centros de recursos limitados. Existen recipientes para el desecho
de objetos punzantes que son fciles de conseguir. Las organizaciones de
atencin en salud deben prohibir la reutilizacin de insumos desechables;
la reutilizacin inadecuada aumenta el riesgo tanto para el personal de
atencin en salud como para los pacientes. Es preciso iniciar y fomentar
el desarrollo de herramientas de educacin y capacitacin, a modo de es-
trategia para prevenir la propagacin de infecciones.
Resumen
Si bien los VTSs constituyen un riesgo considerable tanto en la comunidad
como en los centros de atencin en salud, su propagacin puede preve-
nirse mediante la implementacin de estrategias que apuntan a minimizar
los riesgos entre quienes dan y reciben atencin mdica. La adopcin uni-
versal de estas estrategias contribuir a una reduccin signifcativa de la
transmisin de VTSs.
308
Agradecimientos
Este captulo es la actualizacin de una versin anterior, escrita por Patri-
cia Lynch.
Referencias
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nomic Evaluation of Hepatitis C in Australia Report. htp://www.health.
gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/B24AB78E97822CAC
CA2571CA0000E270/$File/hepc-econeval.pdf [ltimo acceso: 26 de
julio, 2011]
2. Fry DE. Occupational risks of blood exposure in the operating room.
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3. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the Healthcare Infec-
tion Control Practices Advisory Commitee. 2007 Guideline for Iso-
lation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Setings. htp://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isola-
tion2007.pdf [ltimo acceso: 1 de julio, 2011]
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WHO. 2004. htp://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/006EF250-6B11-
42B4-BA17-C98D413BE8B8/0/practical_guidelines_infection_control.
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5. World Health Organisation (March 2008), Geneva, Hepatitis B (Fact
sheet No. 204) htp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
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tions and related procedures toolkit htp://whqlibdoc.who.int/publi-
cations/2010/9789241599252_eng.pdf [ltimo acceso: 1 de julio, 2011]
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for Transfusion htp://www.who.int/bloodsafety/ScreeningDonated-
BloodforTransfusion.pdf [ltimo acceso: 1 de julio, 2011]
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who.int/injection_safety/en/ [ltimo acceso: 1 de julio, 2011]
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www.apic.org/Content/NavigationMenu/PracticeGuidance/Position-
Statements/AJIC_Safe_Injection0310.pdf [ltimo acceso: 1 de julio, 2011]
309
10. Hauri AM, Armstrong GL, Hutin YJF. The Global Burden of Disease
Atributable to Contaminated Injections Given in Health Care Setings.
Int J STD AIDS 2004; 15:7-16.
11. Herwaldt LA, Potinger JM, Carter CD, Barr BA, Elyse D, Miller MA.
Exposure Workups. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:850-871.
12. Hefernan R, Mostashari F, Das D, et al. Syndromic surveillance in
public health practice, New York City. Emerg Infect Dis 2004; 10:858-
864.
310
311
Riesgos de salud ocupacional para trabajadores de la salud
Los trabajadores de la salud estn expuestos a riesgos biolgi-
cos, qumicos, fsicos ergonmicos y sicolgicos.
Los virus de la hepatitis B, hepatitis C, inmunodefciencia hu-
mana y tuberculosis, representan los riesgos de infeccin ms
importantes para los trabajadores de la salud.
La infeccin con el virus de la hepatitis B puede prevenirse a
travs de la inmunizacin; todos los trabajadores de la salud
deben vacunarse contra la hepatitis B.
Cada centro debe contar con procedimientos escritos acerca de
cmo manejar exposiciones con agujas u otros objetos punz-
antes, y difundirlos entre su personal.
En pases de bajos recursos, un mismo profesional puede hac-
erse cargo de las reas de medicina ocupacional, y prevencin y
control de infecciones.
Puntos clave
Captulo 21
Riesgos de salud
ocupacional para
trabajadores de la salud
Walter Popp
312
Antecedentes
Los centros de atencin en salud en todo el mundo emplean a ms de 59
millones de personas
1
, las que se ven expuestas a muchos riesgos para la
salud; entre ellos:
Biolgicos: Tuberculosis (TBC), hepatitis B y C, virus de inmunodef-
ciencia humana (HIV)
Qumicos: Desinfectantes, xido de etileno, agentes antineoplsicos,
gases anestsicos, ltex (en los guantes, puede causar alergias).
Fsicos: Ruido, radiacin, cadas.
Ergonmicos: Cargas pesadas, desrdenes musculoesquelticos.
Sicolgicos y sociales: trabajo en turnos, violencia, estrs y agotamiento.
Cada ao, 3 millones de trabajadores de la salud se ven expuestos a pat-
genos de transmisin sangunea a travs de lesiones percutneas; se sabe
que 2 millones resultan expuestos a hepatitis B, 900.000 a hepatitis C y
170.000 a HIV. Sin embargo, se presume que un 40 a 75% de las lesiones
no se informa, por lo que los casos an pueden ser muchos ms. Las ex-
posiciones conocidas se tradujeron en 15.000, 70.000 y 1.000 infecciones de
los patgenos mencionados arriba, respectivamente; ms del 90% de estas
infecciones se produce en pases en desarrollo
2
.
Los pinchazos con agujas usadas, lesin responsable del 95% de las sero-
conversiones de HIV entre trabajadores de la salud, pueden prevenirse
mediante la aplicacin de medidas prcticas y de bajo costo. Las infec-
ciones por virus de la hepatitis B son prevenibles en un 95% mediante va-
cunacin. Sin embargo, en algunas regiones del mundo menos del 20% de
los trabajadores de la salud ha recibido las tres dosis de vacuna necesarias
para su inmunizacin
1
.
Prevencin
Principios bsicos
En pases de bajos recursos, un mismo profesional puede hacerse cargo de
las reas de medicina ocupacional, y prevencin y control de infecciones,
pese a que es preferible contar con departamentos separados. Algunas medi-
das para reducir los riesgos ocupacionales entre los trabajadores de la salud:
Evaluacin escrita de riesgos que cubra los aspectos fsicos, qumicos,
biolgicos, ergonmicos y fsicos.
313
Revisin anual de la evaluacin de riesgos y defnicin acerca de si ha
habido cambios o si existen riesgos adicionales.
Incluir una estimacin del grado de riesgo; vale decir: baja, media o
alta (ver Tablas 21.1 y 21.2).
Reducir los riesgos a los que se exponen los trabajadores de la salud, me-
diante las siguientes actividades:
1. Eliminar el riesgo por ejemplo:
Administrar ms medicamentos por va oral, para as reducir el
nmero de inyecciones
4-5

Designar un hospital central para el tratamiento de pacientes alta-
mente infecciosos (por ejemplo, pacientes tuberculosos).
2. Retirar o aislar el peligro por ejemplo:
Uso de agujas con mecanismos de seguridad (agujas desechables
diseadas con un mecanismo retrctil o que cubre el extremo pun-
zante inmediatamente despus de su uso).
Transporte de las muestras de sangre en cajas a prueba de fugas o
perforaciones, y uso de recipientes a prueba de perforaciones para
desechar elementos punzantes y agujas.
3. Medidas organizacionales Programacin del trabajo de forma de
reducir la exposicin, por ejemplo:
Reduccin del nmero de miembros del personal que atienden a
un paciente con TBC o S. aureus resistente a meticilina (SARM).
Capacitacin al personal regularmente en prcticas de trabajo
seguras.
Creacin de un comit de seguridad en el trabajo. En hospitales
pequeos, este comit puede ser el comit de prevencin y control
de infecciones.
Considerar a todos los pacientes como potencialmente infectados
con hepatitis B o C o HIV y mantener la alerta trabajo con ad-
herencia estricta a las precauciones estndar / prcticas rutinarias.
Peridicamente, realizar auditoras de cumplimiento de las medi-
das de prevencin.
4. Evaluar el uso de equipos de proteccin personal - por ejemplo:
Guantes: Desechar y cambiar entre pacientes. Siempre que sea po-
sible, usar desechables o desinfectar mximo 2 a 3 veces.
Batas: Uso si es factible que se produzca un derrame o salpicadu-
ra; cambio entre pacientes. Las batas de uso nico son preferibles.
Si las batas se usan varias veces (por ejemplo, durante un mismo
314
Grupo
de
riesgo
Descripcin Ejemplos
1
Agente biolgico con escasas probabilidades de
causar enfermedad en humanos
Bacterias del yogurt

Levadura de la
cerveza
2
Agente biolgico capaz de causar enfermedad
en humanos y que puede ser un peligro para
los trabajadores; es poco probable que se
propague a la comunidad; generalmente hay
profilaxis y/o tratamiento efectivo disponibles.
La mayora de las
bacterias

Casi todos los
mohos

La mayora de los
virus
3
severa en humanos y que representa un serio
peligro para los trabajadores; puede involucrar
riesgo de propagacin a la comunidad, pero
generalmente hay profilaxis y/o tratamiento
efectivos disponibles.
Hepatitis B

Hepatitis C

Virus de
inmunodeficiencia
humana

Tuberculosis
4
severa en humanos y que representa un serio
peligro para los trabajadores; puede involucrar
un alto riesgo de propagacin a la comunidad;
por lo general no hay profilaxis y/o tratamiento
efectivos disponibles.
Virus Lassa

Sndrome
respiratorio agudo
severo
Tabla 21.1. Clasificacin de agentes biolgicos en 4 grupos, segn el nivel de
riesgo de infeccin que representan*
* Segn la directiva 2000/54/EC del Parlamento Europeo y su Concejo
3
.
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321
turno, ponerse y retirar la bata sin tocar la cara externa, que poten-
cialmente podra estar contaminada).
Gafas o protectores faciales: Uso si es factible que se produzca un
derrame o salpicadura hacia el rostro. Desinfectar regularmente y
cada vez que el artculo se vea manchado.
Mascarillas y respiradores: SI hay riesgo de exposicin a un
patgeno de transmisin area, debe usarse un respirador N95/
FFP que provea un sello facial ajustado. De no contar con uno, la
mejor alternativa es una mascarilla quirrgica, especialmente con-
tra infeccin por gotitas. Las mascarillas de tela caseras, lavables
y reutilizables entregan algo de proteccin contra el sndrome res-
piratorio agudo severo, y pueden ser una mejor alternativa frente
a la opcin de no usar nada.
Para actividades de medio y alto riesgo, desarrollar procedimientos op-
erativos estndar por escrito. Puede que estos sean idnticos a los pro-
cedimientos de prevencin y control de infecciones; sin embargo, deben
incluir la proteccin al personal y recomendaciones de vacunacin.
Proveer un examen mdico para todo el personal de atencin en salud:
Debe incluir un examen fsico e historial mdico de todos los traba-
jadores nuevos, ambos realizados por un mdico con experiencia.
Es necesario registrar los resultados del examen.
Los registros de los exmenes a trabajadores de la salud deben ser con-
fdenciales y mantenerse en un lugar seguro.
Proveer vacunas para todo el personal. Se recomienda particularmente
que todos los trabajadores no inmunes reciban las siguientes vacunas:
Hepatitis B
Infuenza
Parotiditis / sarampin / rubola / varicela / tos ferina o tos con-
vulsiva (especialmente para el personal que trabaja con nios)
Poliovirus
Ttano, diferia (modalidad vacunacin rutinaria a adultos)
Todas las heridas y accidentes deben documentarse en el historial
mdico del trabajador respectivo.
Repetir los exmenes peridicamente. Por ejemplo, cada 3 aos.
322
En pases de bajos recursos, debe ponerse nfasis en evitar pinchazos con
aguja. Las dos causas ms importantes de este tipo de pinchazos es la prc-
tica de recapsular las agujas, y el manejo no seguro de desechos cortantes.
Otras causas pueden ser:
Sobre-utilizacin de inyecciones
Falta de suministros (jeringas desechables, dispositivos ms seguros
para agujas, recipientes para el desecho de objetos punzantes)
No colocar la aguja en el contenedor de desecho de objetos punzantes
inmediatamente despus de la inyeccin
El traspaso de dispositivos de mano en mano (por ejemplo, en el pa-
belln quirrgico)
Falta de conciencia acerca del problema y falta de capacitacin al
personal
La hepatitis B, hepatitis C, HIV y TBC representan los riesgos de infeccin
ms importantes para los trabajadores de la salud en pases de bajos recur-
sos. El riesgo de transmisin de un paciente infectado a un trabajador de la
salud va pinchazo con aguja es aproximadamente
5-8
:
30% para hepatitis B
3% para hepatitis C
0,3% para HIV
La vigilancia de exposicin por agujas u otros objetos punzantes con-
tribuye a identifcar reas o dispositivos de riesgo, y a su vez esta infor-
macin puede servir para capacitar al personal. Cuando ocurran acciden-
tes con aguja u objeto punzante:
Debe solicitarse la ayuda inmediata de un colega.
Idealmente, cualquier herida a la piel debe desinfectarse con alcohol
o limpiador de manos en base a alcohol (el uso de alcohol puede pro-
vocar dolor). Si no hay alcohol disponible, lavar meticulosamente con
agua y jabn.
Si ha habido exposicin de membranas mucosas, la nica opcin re-
alista es el lavado con abundante agua. (alternativas: preparaciones en
base a yodo, clorexidina u octenidina).
Despus de la desinfeccin, evaluar el riesgo de transmisin. El riesgo
puede ser mayor si la herida es profunda, si hay sangre visible en el
dispositivo, si el pinchazo fue con una aguja saturada de sangre o si
323
el paciente fuente presenta una alta carga viral (en caso de contar con
esta informacin).
Prcticas preventivas especfcas
Hepatitis B
El riesgo de infeccin con el virus de la hepatitis B (VHB) puede evitarse
mediante la disminucin de la exposicin a sangre y fuidos corporales, y
mediante vacunacin. La proflaxis post-exposicin (PPE) vara segn el
estado inmune del trabajador de la salud.
Un trabajador de la salud no vacunado debe recibir tanto inmunoglob-
ulina contra la hepatitis B (IGHB) como la vacuna contra el VHB
Un trabajador previamente vacunado y con respuesta de anticuerpos:
ningn tratamiento.
Un trabajador previamente vacunado y sin respuesta de anticuerpos:
debe recibir tanto inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) como
la vacuna contra el VHB (una segunda dosis) o 2 dosis de IGHB con un
lapso de un mes entre ellas
Un trabajador cuya respuesta de anticuerpos es desconocida: realizar
una prueba de anticuerpos y administrar inmunoglobulina contra la
hepatitis B (IGHB) y vacuna contra el VHB si los resultados no son
satisfactorios (<10mIU/ml).
Hepatitis C
Actualmente no hay recomendacin de PPE para el virus de la hepatitis
C (VHC). Recoja una lnea de base y realice pruebas de seguimiento para
detectar VHC y Alanina aminotransferasa (ALT) por hasta seis meses
despus de la exposicin. Realizar pruebas RNA-VHC en lapsos de entre
4 y 6 semanas si se desea un diagnstico previo de infeccin por VHC.
Los miembros del personal que desarrollen hepatitis C deben recibir trata-
miento con posterioridad a la seroconversin
Virus de inmunodeficiencia humana
La PPE contra HIV debe iniciarse cuanto antes, preferentemente en un
lapso no mayor a 2 a 24 horas, y nunca despus de 72. Algunos problemas
con la PPE de HIV:
La transmisin del HIV solo puede probarse con pruebas PCR que
solo estn disponibles en laboratorios altamente especializados.
La PPE debe administrarse dentro de las primeras horas tras la ex-
posicin.
324
Es necesario tomar en consideracin las contraindicaciones (por ejem-
plo, embarazo).
Hay una alta tasa de efectos colaterales (y una alta tasa de desercin
del consumo de las drogas).
Es necesario tomar los medicamentos por al menos 4 semanas.
Puede que algunos pases no cuenten con PPE para HIV; por lo tanto, es
necesario ser particularmente cuidadoso con la implementacin de prcti-
cas seguras para evitar los accidentes. Solicitar consejo experto si se sospe-
cha resistencia viral. Si no hay PPE disponible:
Realizar pruebas de anticuerpos contra el HIV al menos hasta que se
cumplan seis meses de la exposicin (vale decir, para establecer lnea
de base, a las seis semanas, tres meses y seis meses).
Realizar una prueba de anticuerpos contra el HIV si surge una enfer-
medad compatible con un sndrome retroviral agudo.
Aconsejar a las personas expuestas que ejerzan precauciones a fn de
evitar la transmisin secundaria durante el perodo de seguimiento.
Tuberculosis
Algunas medidas para controlar la transmisin de TBC asociada a la aten-
cin en salud (sistemas de ventilacin, salas de aislamiento, equipamiento
de proteccin personal) pueden encontrarse fuera de las posibilidades de
pases de bajos recursos
9
. Las siguientes medidas pueden disminuir el ries-
go de transmisin:
Creacin de un comit de control de TBC.
Aumentar la conciencia acerca de la prevalencia de TBC entre pacien-
tes HIV-positivos.
Ubicar a los pacientes con sospecha de TBC o con radiografa de trax
alterada en una sala de aislamiento con la puerta cerrada y un sistema
de ventilacin especial (natural o artifcial)
10
.
Restringir los procedimientos de induccin de esputo y tratamientos
con pentamidina en aerosol en las salas de aislamiento para pacientes
con TBC.
Asignar un nmero adecuado de trabajadores capacitados para reali-
zar diariamente frotis de bacilos cido resistentes, de manera rutinaria
y en caso de emergencia.
Los tratamientos iniciales anti TBC deben incluir cuatro medicamentos.
Los pacientes en salas de aislamiento de TBC solo recibirn autor-
izacin para salir de sus habitaciones cuando sea mdicamente nece-
325
sario y, cuando lo hagan, deben usar una mascarilla quirrgica en todo
momento.
Colocar dispositivos de cierre automtico en todas las puertas de las
salas de aislamiento para pacientes con TBC.
Continuar con el aislamiento de los pacientes con TBC hasta que logre
al menos tres frotis negativos de esputo de bacilos cido resistentes.
No permitir que miembros del personal con compromiso inmune en-
tren en contacto o atiendan pacientes con TBC.
Todos los trabajadores de la salud que entren a una sala de aislamiento
para pacientes con TBC deben usar una mascarilla N95/FFP (de no ser
posible, al menos una mascarilla quirrgica).
Realizar pruebas rutinarias de tuberculina a todos los miembros del
personal con tuberculina negativa. En caso de conversin de tubercu-
lina: descartar tuberculosis activa y administrar tratamiento para TBC
latente.
Cada trabajador de la salud deber informar a una persona designada
o al comit de control de TBC (o al personal de salud ocupacional) si
sufre tos por ms de 3 semanas, y sta no ha respondido al tratamiento
habitual con antibiticos.
Tratar al personal de atencin en salud tan pronto como se diagnos-
tique una TBC.
Reconocimientos
Este captulo es la actualizacin de una versin anterior escrita por Patricia
Lynch, con Liz Bryce y Eva Thomas.
Referencias
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3. Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council
of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related
to exposure to biological agents at work (seventh individual directive
326
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reuse of single-use medical devices. Int J Hyg Environ Health 2010; 213:
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6. CDC: Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Manage-
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Postexposure Prophylaxis. MMWR 2005; 54 (RR09); 1-17. htp://www.
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7. CDC: Recommendations for Postexposure Interventions to Prevent
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Lecturas sugeridas
1. CDC: Immunization of Health-Care Workers. Recommendations of
the Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP) and the
327
Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee (HICPAC).
MMWR 1997; 46 (RR18). htp://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/00050577.htm [ltimo acceso: 28 de julio, 2011]
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lines on health services and HIV/AIDS. Geneva 2005 htp://www.ilo.
org/public/english/dialogue/sector/techmeet/tmehs05/guidelines.pdf
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http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.
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4. National Institute for Occupational Safety and Health (US): Health
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5. Weber DJ, Rutala WA, Schafner W. Lessons learned: protection of
healthcare workers from infectious disease risks. Crit Care Med 2010;
38: S306-314.
328
329
Aseo general y lavandera
Los detergentes neutros son adecuados para la mayor parte de
las actividades de aseo.
El personal de aseo debe contar con la capacitacin y super-
visin necesarias.
Debe seguirse un programa de aseo establecido.
Toda la ropa de cama, ya sea que est visiblemente manchada
o se vea limpia a simple vista, debe procesarse segn el mismo
estndar.
Puntos clave
Captulo 22
Aseo general
y lavandera
Ulrika Ransj
330
Aseo general
1-3
Los brotes infecciosos rara vez se originan en el ambiente inanimado. Sin
embargo, el agua o la ropa de cama contaminados pueden ser causa de
infecciones oportunistas. Tambin es factible que se d una transmisin se-
cundaria, si el entorno inmediato de un paciente se contamina, ya sea por
propagacin emanada de un paciente o mediante los trabajadores de la
salud al tocar objetos -pomos de puertas y otras superfcies y equipos- con
las manos contaminadas.
Por lo tanto, es necesario limpiar el ambiente, especialmente el rea ocupa-
da por pacientes recientemente dados de alta, para as eliminar desechos
que pudieran albergar potenciales patgenos. Un centro de atencin en
salud limpio y bien mantenido inspira confanza a pacientes, personal y
pblico en general.
Desinfeccin
Los desinfectantes de superfcies son peligrosos y deben ser manipulados
solo por personal capacitado. No es seguro el uso de estos desinfectantes
para la limpieza general, puesto que conllevan un riesgo para el medioam-
biente y el personal y, no hay evidencia de su impacto en la prevencin de
infecciones. Existen productos detergentes/desinfectantes disponibles que
limpian bien y cuya accin no se ve fcilmente alterada en presencia de
materia orgnica.
Aseo general
Una limpieza acuciosa con agua y detergentes neutros reduce o elimina
reservorios de potenciales patgenos y resulta adecuada en la mayora de
los casos. El personal de limpieza debe estar debidamente capacitado y
contar con la supervisin necesaria. Es preciso establecer un programa de
aseo, el que deber especifcar:
Quin es responsable de tareas especfcas.
Procedimientos de trabajo, lo que incluye especifcaciones acerca de
equipos especiales y suministros; por ejemplo, limpieza y almace-
namiento de equipos de aseo, cambio de mopa o paos para trapear.
Uso de vestuario protector.
Responsabilidad.
Frecuencia de limpieza de suelos.
Frecuencia de cambio de traperos y solucin limpiadora.
331
Frecuencia de limpieza de mobiliario.
Frecuencia de limpieza de baos, inodoros porttiles y otros acceso-
rios fjos.
Frecuencia de limpieza de accesorios como mquinas de hielo.
Frecuencia de limpieza de rejillas y conductos de aire.
Si ocurre un derrame de fuidos corporales, es necesario desinfectar en el
acto con una solucin detergente y desinfectante. Esto es particularmente
importante sobre el nivel del suelo, donde las manos pueden entrar en
contacto directo con potenciales patgenos.
Las paredes rara vez se contaminan y por lo tanto no requieren de limpie-
za frecuente. Las superfcies horizontales -suelos- y artculos simples como
soportes para terapia intravenosa y marcos de cama, acumulan polvo; su
mantencin solo requiere agua y un detergente. Sin embargo, las reas
de alto contacto, como pasamanos y barandas, pomos de puertas e inter-
ruptores de luz, pueden necesitar una limpieza ms frecuente e intensa.
Adems, ciertas circunstancias requieren procedimientos especiales; por
ejemplo, durante un brote de diarrea asociada a Clostridium difcile.
Es necesario seguir las instrucciones del fabricante al momento de pre-
parar soluciones de limpieza y desinfeccin. Debido a su toxicidad, algu-
nos desinfectantes, como los fenlicos, no deben utilizarse en salas de re-
cin nacidos o reas de preparacin de alimentos.
Servicios de lavandera
4-5
El manejo y reprocesamiento cuidadoso de la ropa de cama sucia previene
la propagacin de potenciales patgenos entre pacientes y el personal. El
suministro de ropa de cama limpia y fresca mejora el confort del paciente.
Toda la ropa de cama, ya sea que est visiblemente sucia o superfcial-
mente limpia, debe ser procesada segn el mismo estndar de calidad. La
suciedad fagrante (por ejemplo, en el caso de las heces) debe ser elimi-
nada tan cerca de la fuente como sea posible, de preferencia mediante su
desecho a travs de un desage, fregadero clnico, o inodoro.
Todo el personal debe estar consciente de los riesgos que representan los
objetos punzantes olvidados entre la ropa sucia, los trabajadores de la-
vandera deben recibir vacunacin contra el virus de la hepatitis B. En este
332
grupo de trabajadores, adems se justifca la inmunizacin contra la hepa-
titis A. Es necesario desarrollar procedimientos especiales para la ropa de
cama contaminada con el virus de la febre hemorrgica.
Procedimientos de clasifcacin
Evitar contaminar las manos con la suciedad de la ropa.
Poner la ropa sucia en una bolsa impermeable.
Cierre de la bolsa cuando est llena a una capacidad de , nunca se debe
llenar al tope. Si se usan bolsas de tela, el personal debe usar guantes y
manejar las bolsas con cuidado. Previo a su recoleccin y transporte, las
bolsas de ropa sucia deben guardarse en un lugar seguro.
Las bolsas deben llevarse a un sector de la lavandera especialmente
designado para clasifcacin pre-lavado.
El personal a cargo de la clasifcacin debe estar capacitado en el uso
adecuado de barreras y contar con guantes a prueba de pinchazos y
agua, as como con delantales de plstico o batas impermeables.
La clasifcacin segura de la ropa sucia en cargas de lavado de sbanas,
fundas de almohadas, toallas, batas, etc. agiliza los tiempos de lavado.
Siempre que sea posible, minimizar la manipulacin de ropa sucia.
Procesos de lavado
Un ciclo de enjuague de pre-lavado de 15 minutos eliminar la sucie-
dad fagrante.
Si se usa una lavadora de agua fra, es necesario complementar el de-
tergente con un qumico como cloro de uso domstico (2 ml de cloro
de uso domstico por cada litro de agua), para facilitar la desinfeccin.
Si no se usan detergentes de agua fra con cloro de uso domstico, es
necesario realizar un lavado a alta temperatura (>71
o
C).
Debe aadirse un agente de acidifcacin al ciclo de enjuague, a fn de
reducir la alcalinidad y evitar el amarilleo de las telas. Esto disminuye
la probabilidad de irritacin de la piel y reduce an ms la cantidad de
bacterias presentes.
La ropa debe secarse tan pronto como sea posible despus de su la-
vado, para as prevenir la remultiplicacin de cualquier bacteria que
no fue eliminada en el proceso de lavado.
El secado por aire caliente o al aire libre reducir el nmero de bacte-
rias presentes.
El planchado (especialmente si se usa una plancha de vapor) destruir
los patgenos.
333
La ropa limpia debe ser transportada y almacenada de tal manera de evitar
su contaminacin. El almacenamiento debe verifcarse al menos a 4 a 6 pul-
gadas (10 a 15 cm.) del suelo y la ropa debe mantenerse cubierta durante
su transporte.
La ropa a ser esterilizada debe envolverse adecuadamente antes de su en-
vo al departamento de esterilizacin.
Pautas / Sitios en internet
Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.
Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Commitee (HICPAC), 2003. htp://www.cdc.gov/mmwr/pre-
view/mmwrhtml/rr5210a1.htm [ltimo acceso: 28 de julio, 2011]
The Healthcare Laundry Accreditation Council htp://www.hlacnet.org/
index.php [ltimo acceso: 28 de julio, 2011]
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utive HSG (95) 18. 1995. htp://www.silverguard.co.uk/static/contentfles/
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patients clothing; efects of detergent with disinfectant and a tunnel
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334
335
Manejo de desechos sanitarios
Los objetos punzantes son el desecho sanitario con ms poten-
cial de causar heridas y/o exposicin. Por lo tanto, como mni-
mo, un programa de manejo de desechos debe centrarse en la
gestin de objetos punzantes.
La separacin adecuada de desperdicios, mediante el mejor uso
de los medios disponibles, reducir el riesgo de transmisin de
enfermedades y minimizar la generacin de desechos sanitari-
os potencialmente infecciosos.
Existe un rango de opciones de tratamiento de desechos a su
disposicin. Las alternativas a considerar son aquellas que re-
ducen el riesgo de exposicin y protegen el medioambiente.
La capacitacin y refuerzo regular de prcticas resultan claves
para el xito.
Puntos clave
Captulo 23
Manejo de
desechos sanitarios
Edward Krisiunas
336
Introduccin
1
Las actividades de atencin en salud inevitablemente generan desechos
sanitarios. El manejo adecuado de estos desechos crea un ambiente ms
seguro para el personal, trabajadores a cargo de desechos slidos y el p-
blico en general. El manejo de desechos sanitarios debe hacerse en obser-
vacin de estndares profesionales, leyes locales, legislacin nacional y,
an ms importante, los recursos disponibles.
Defniciones
Todos los desechos que se generan en un centro de atencin en salud en-
tran en la categora de desechos sanitarios. La mayor parte de la preocu-
pacin y acciones se centran en aquellos aspectos que presentan riesgos;
por ejemplo, desechos infecciosos, qumicos, radioactivos u otros, los que
aparecen enumerados en la Tabla 23.1.
Adems del desecho de objetos punzantes y sustancias patolgicas, los
desperdicios infecciosos incluyen:
1. Desechos microbiolgicos recipientes y medios de cultivo, etc.
2. Trulas de algodn, vendas y parches contaminados con fuidos po-
tencialmente infecciosos.
3. Sangre tubos de sangre, unidades de sangre, sangre y productos san-
guneos, as como los recipientes utilizados para extraer la sangre.
Fuentes de desechos sanitarios
Como se muestra en la Tabla 23.2, los desechos sanitarios provienen de
muchas fuentes potenciales
Recoleccin
Los deshechos deben recolectarse en contenedores que reduzcan el riesgo
de exposicin para los usuarios y cumplan con las especifcaciones mni-
mas detalladas en la Tabla 23.3. Deben estar marcados con el smbolo in-
ternacional de riesgo biolgico y no llenarse a su mxima capacidad. El
smbolo de riesgo biolgico puede pintarse o indicarse mediante el uso de
una etiqueta autoadhesiva.
337
Tipo de desecho Definicin Ejemplos
Desechos punzantes
Objetos punzantes usados y sin
usar.
Jeringas con auto-bloqueo

Trozos de vidrio

Agujas hipodrmicas,
intravenosas u otras

Equipos de infusin

Cuchillos

Pipetas

Bisturs

Jeringas con aguja
incorporada
Desechos infecciosos
Desechos bajo sospecha de
contener patgenos
Excrementos

Cultivos de laboratorio

Tejidos (varillas de algodn),
materiales o equipos que han
estado en contacto con
pacientes infectados

Desechos contaminados con
sangre y otros fluidos
corporales.

Desechos provenientes de
salas de aislamiento.
Desechos patolgicos Desechos patolgicos
Partes anatmicas

Fetos

Tejidos, rganos y fluidos
humanos
Desechos
farmacuticos; entre
ellos, desechos
citotxicos
Medicamentos o productos
farmacuticos vencidos o que ya
no son necesarios.
Desechos citotxicos que
contienen sustancias con
propiedades genotxicas.
Por ejemplo, sustancias que
contienen desechos
citotxicos (de uso frecuente
en terapias oncolgicas).

Qumicos genotxicos.

Artculos contaminados con o
que contienen farmacuticos
Tabla 23.1. Tipos de desechos sanitarios
338
Tipo de desecho Definicin Ejemplos
Desechos qumicos
Desechos que contienen
sustancias qumicas.
Termmetros rotos y
medidores de presin
sangunea.

Desinfectantes vencidos o
que ya no se necesitan

Revelador fotogrfico

Reactivos de laboratorio

Contenedores presurizados

Solventes

Desechos con altos
contenidos de metales
pesados. Por ejemplo,
bateras.
Desechos radioactivos
Desechos que contienen
sustancias radioactivas.
Vidrios contaminados,
envases o papel absorbente

Fuentes selladas

Lquidos sin uso
provenientes de los
departamentos de
radioterapia o laboratorios
de investigacin.

Orina y excrementos de
pacientes tratados con
radionclidos no sellados.
Desechos generales
no riesgosos
Desechos que no representan un
riesgo desde el punto de vista
biolgico, qumico, radioactivo
o fsico.

339

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Todos los centros de atencin en salud deben separar los desechos sani-
tarios de la basura normal. Los primeros deben acumularse en recipien-
tes especiales ubicados en los puntos de generacin y mantenerse aparte
durante todo el proceso. Es necesario disponer contenedores etiquetados
junto a los recipientes para la basura comn, en todas las reas que gen-
erarn este tipo de residuos. Los desechos no infecciosos y no peligrosos
pueden eliminarse con la basura normal; segn sea el caso, pueden seguir
las rutas habituales de reciclaje o compostaje.
Transporte interno
Las personas encargadas del transporte de residuos deben usar guantes. Cu-
alquier carro que se utilice para el transporte de residuos sanitarios dentro
del centro debe poder cerrarse completamente. Los carros para desechos
sanitarios solo deben utilizarse para ese propsito, y no para el manejo de
basura comn. Es necesario limpiar y desinfectar estos carros regularmente.
Almacenamiento
Si es necesario almacenar los residuos, el rea destinada a ello (bodega,
galpn, etc.) debe cumplir con los siguientes parmetros:
Estar a recaudo de agua, lluvia y viento;
Minimizar el impacto de olores o desechos putrescentes (desechos
susceptibles de descomposicin o de producir olores despus de un
par de das). No almacene por ms de 3 das; los desechos putrescen-
tes deben ser transportados de inmediato al relleno sanitario para su
entierro en zanjas especiales;
Ser de fcil acceso para los empleados autorizados y contar con cierre
con llave, para impedir la entrada de personas no autorizadas;
Estar a recaudo de animales y no transformarse en lugar de reproduc-
cin o fuente de alimentos para insectos o roedores; y
Mantener la limpieza. El rea debe permanecer libre de escombros y
agua estancada; debe desinfectarse semanalmente y cada vez que se
produzca un derrame.
Tratamiento y transporte fuera del centro
Hay una variedad de mtodos disponibles para el tratamiento de desechos
sanitarios. Es necesario tomar en cuenta una serie de variables -entre el-
344
las, la disponibilidad de recursos econmicos- para decidir la mejor alter-
nativa en cada caso. Las investigaciones que estn siendo realizadas por
organizaciones tales como el Fondo Global de las Naciones Unidas para el
Medioambiente (FMAM), la Organizacin Mundial de la Salud y PATH,
han proporcionado una serie de tecnologas de tratamiento alternativas.
La Organizacin Mundial de la Salud no recomienda el uso de fogatas a
cielo abierto ni la quema en cmara de combustin de cemento, en tambo-
res o incineradores abiertos de bloques de cemento. Estos mtodos deben
ser descontinuados ya que no son efcientes en la destruccin de patgenos
y liberan altos niveles de contaminantes txicos. En su lugar, utilizar las
opciones provisionales de bajo costo que aparecen en la Tabla 23.4. De con-
tar con ellos, es necesario que los incineradores pequeos ubicados al inte-
rior del centro, el crematorio local y los nuevos incineradores de desechos
mdicos a gran escala cumplan con estrictos controles de contaminacin
del aire. De ser posible, deben ser reemplazados por tecnologas de trata-
miento ms limpias, modernas y que no involucran incineracin.
Estos mtodos de tratamiento pueden ser utilizados en conjunto. Los re-
siduos sanitarios generados en zonas remotas pueden transportarse a una
instalacin centralizada. Los residuos deben venir en bolsas de plstico
selladas y/o en contenedores para objetos punzantes, los que a su vez se
colocan en cajas duras de cartn corrugado o contenedores de plstico re-
utilizables; el transporte ha de realizarse cada pocos das (en lapsos meno-
res para desechos putrescentes) o cuando se acumule una cantidad su-
fciente de desechos. Los contenedores deben lucir la etiqueta de riesgo
biolgico y/o cumplir con la codifcacin por color (rojo, amarillo o como
lo dicte la legislacin local).
Los centros de atencin en salud pueden optar por enterrar materiales em-
papados en sangre, tejidos menores y placentas en fosas pequeas, y trans-
portar los objetos punzantes para su disposicin fnal en zanjas especiales
ubicadas en vertederos sanitarios. Esto disminuye el volumen a transpor-
tar y evita el problema del almacenamiento de residuos putrescentes por
perodos prolongados. Otro enfoque consiste en utilizar fosas de elimi-
nacin de objetos punzantes para desechar agujas, jeringas y objetos que
puedan herir a recolectores y transportistas de residuos; otros desechos
tales como telas empapadas en sangre, pueden ser recolectados y enter-
rados en las fosas especiales del vertedero sanitario ms cercano.
345
Tipo de desecho Mtodos Notas
Todos los desechos
infecciosos,

excepto

cultivos y partes
anatmicas
Empaque, transporte y
tratamiento por incineracin o
tecnologa de no combustin.
Cuando no hay ningn tipo de
tecnologa disponible, entierro
en zanjas especiales en rellenos
sanitarios.
Este mtodo debe ser usado
por grandes centros de
atencin en salud
(hospitales).
Pequeas fosas en el centro
sanitario.
Este mtodo puede ser usado
por centros que se encuentran
lejos de reas costeras y
fuentes de agua locales, en
reas que no se inundan y
donde la capa fretica se
encuentre al menos 1,5
metros por debajo del fondo
del pozo.
Cultivos
Pequeas autoclaves en el
centro sanitario u ollas a
presin.
Preferentemente en el
laboratorio.
Partes anatmicas
Entierro en cementerios.
Este es el mtodo bsico para
partes anatmicas.
Cremacin. Use un crematorio local.
Pequeas fosas en el centro de
atencin en salud o entierro en
cementerios.
Estos son mtodos
aceptables.
Mtodo de compostaje. Este es un mtodo aceptable.
Sangre lquida y
fluidos corporales
Alcantarilla sanitaria. De no
haber una disponible, la sangre
y fluidos corporales que se sabe
estn infectados deben
descontaminarse mediante la
adicin de un desinfectante
como sodio hipoclorito.
Este mtodo es vlido para
todos los centros de atencin
en salud que cuentan con
alcantarilla sanitaria.
Placentas y tejidos
pequeos
Tabla 23.4. Opciones para el tratamiento y desecho de residuos
346
Gestin
Todos los centros de atencin en salud deben contar con una persona o
grupo responsable de los desechos sanitarios y planes de manejo de re-
siduos. Es necesario incorporar la gestin de residuos en las polticas, pro-
cedimientos y programas, a fn de minimizar el riesgo de propagacin de
infecciones en y desde el centro de atencin en salud. De esta forma se
resguarda el bienestar de pacientes, trabajadores de la salud y la comuni-
dad en general.
Hay una serie de recursos disponibles para el desarrollo de programas de
gestin de desechos, desarrollados a partir de una aplicacin de evaluacin
rpida, disponible en el sitio de la Organizacin Mundial de la Salud. Esta
aplicacin puede generar un panorama general de las fortalezas y debili-
dades de un programa de gestin de residuos, y orientar la planifcacin
y futuras etapas de implementacin. La versin en ingls se encuentra en:
htp://www.who.int/entity/injection_safety/toolbox/en/Healthcarewaste-
managementool.xls
Diversos programas de la Safe Injection Global Network (Red Global de
Seguridad de Inyecciones; SIGN, por su sigla en ingls) son una gua til,
especialmente para procurar dispositivos de inyeccin de un solo uso y
cajas de seguridad. Consulte los sitios web al fnal de este captulo.
Capacitacin
Debe disearse un programa de capacitacin para presentar los princi-
pales elementos del plan de manejo de residuos, y comenzar su imple-
mentacin. La formacin inicial puede centrarse en prcticas seguras de
manejo de residuos sanitarios, y abordar el desarrollo a futuro de un plan
integral y a largo plazo. Es necesario proveer capacitacin prctica a todos
los trabajadores involucrados en la manipulacin, embalaje, transporte y
eliminacin de residuos sanitarios.
Resumen
Los residuos sanitarios con un componente inevitable de la atencin en
salud. Al momento de desarrollar un enfoque prctico para la gestin de
residuos, el personal de prevencin y control de infecciones debe aplicar
347
su experiencia y comprensin de la cadena de transmisin de infeccio-
nes. Si se mantiene el foco en los riesgos reales de los residuos sanitarios,
es posible lograr un programa seguro y efcaz, an si los recursos son
limitados.
Referencias
1. Pruss, A, et al. Management of wastes from health-care activities.
World Health Organization, 2011. En preparacin.
Sitios web
Health Care without Harm web site on Environmentally Responsible
Health-care. htp://www.hcwh.org/ [ltimo acceso: 28 de julio, 2011]
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349
Prevencin de infecciones gastrointestinales asociadas a la atencin en salud
Los norovirus son la causa ms comn de gastroenteritis asocia-
das a la atencin en salud.
El aislamiento de los pacientes sintomticos, la adherencia estric-
ta a las precauciones de contacto y la decontaminacin expedita
de derrames de vmito son vitales para la prevencin y control.
Un buen programa de gestin de antibiticos es esencial para
prevenir infecciones por Clostridium difcile.
En brotes de gastroenteritis, la higiene de manos debe realizarse
idealmente con agua y jabn, debido al efecto relativamente
limitado que los limpiadores de manos en base a alcohol tienen
sobre virus y esporas.
Los brotes de infecciones gastrointestinales asociados a alimen-
tos an ocurren en centros de atencin en salud, especialmente
en pases en desarrollo.
El control de amenazas microbiolgicas en la produccin de ali-
mentos se logra bsicamente a travs del control de temperatura.
La realizacin rutinaria de pruebas de deposiciones, sangre o
frotis rectal a los manipuladores de alimentos no es costo/efci-
ente, ni se recomienda en condiciones normales.
Los procesos de supervisin y auditora a menudo revelan def-
ciencias en las prcticas de preparacin y servicio de alimentos,
y abren un espacio para su correccin.
Puntos clave
Captulo 24
Prevencin de
infecciones gastrointes-
tinales asociadas a la
atencin en salud
Michael Borg
350
Introduccin
La gastroenteritis infecciosa puede ser causada por una variedad de micro-
organismos; la mayor parte de los brotes en centros de atencin en salud
son causados por virus. Es posible asociar la gastroenteritis bacteriana con
alimentos y/o agua contaminados y esta puede propagarse a travs de ve-
hculos comunes o mediante el personal de atencin en salud. Otra de las
causas principales de la gastroenteritis asociada a la atencin en salud es
la infeccin por cepas toxignicas de Clostridium difcile. Las infecciones de
transmisin va alimentos an ocurren en la comunidad y en centros de
atencin en salud, especialmente en pases de bajos recursos durante los
meses de calor.
La diarrea se defne como:
2 o ms episodios de deposiciones acuosas (deposiciones tipo 7 en la
escala de Bristol
1
)
o
3 o ms episodios de deposiciones blandas (deposiciones tipo 6 en la
escala de Bristol) en un perodo de 24 horas.
Al momento de investigar potenciales infecciones, es importante descartar
causas no infecciosas de diarrea, tales como:
Uso de laxantes;
Reacciones alrgicas, como sera el caso de las enfermedades por intol-
erancia a la lactosa o celaca;
Agentes qumicos o fsicos;
Alimentacin nasogstrica;
Colon irritable;
Ciruga al tracto gastrointestinal; y
Constipacin asociada a impactacin de heces.
Debe considerarse la posibilidad de un brote de transmisin alimentaria
cuando dos o ms personas desarrollan gastroenteritis en un lapso de 24
horas. Los casos suelen suceder en las mismas salas y dentro de un lapso
breve de tiempo; o se vinculan a travs de un vehculo comn, como por
ejemplo agua o alimentos contaminados. Una higiene defciente y el no
cumplimiento de medidas de prevencin y control de infecciones (PCI)
tambin son factores que pueden vincularse a la transmisin.
351
Los centros de atencin en salud deben considerar que todos los casos de
diarrea aguda y/o vmitos que se presentan a su alero, son potencialmente
infecciosos.
Gastroenteritis viral
2-3
Por lo general, la gastroenteritis asociada a la atencin en salud es causa-
da por virus. Entre ellos, norovirus, adenovirus y rotavirus. Los vmitos
son el sntoma principal, habitualmente de aparicin repentina y de na-
turaleza explosiva. Sin embargo, la diarrea (usualmente suave y de corto
plazo) tambin puede estar presente, o darse por s misma. Los pacientes
en edades extremas son los ms afectados. Las infecciones duran entre 2
a 3 das y normalmente se resuelven espontneamente sin necesidad de
antibiticos. Los pacientes con compromiso inmune pueden permanecer
en estado infeccioso por perodos ms prolongados de tiempo.
Los brotes de gastroenteritis viral suelen presentar las siguientes caracter-
sticas:
Perodo breve de incubacin (15 a 48 horas)
Duracin limitada de la enfermedad (12 a 60 horas)
Vmitos como sntoma clave
Afecta tanto a pacientes como al personal
Los norovirus son altamente infecciosos y pueden transmitirse entre paci-
entes, trabajadores de la salud y el ambiente, principalmente por estos dos
mecanismos:
Contacto directo persona a persona (especialmente contacto manual)
Propagacin indirecta persona a persona a travs de la dispersin de
partculas virales en aerosol durante un episodio de vmito. Un epi-
sodio as contamina el ambiente, el que despus servir de reservorio
para la contaminacin posterior de manos.
La mayor parte de los brotes de gastroenteritis en centros de atencin en
salud comienzan tras la admisin de un paciente sintomtico. Por esta
razn, es necesario aislar o agrupar en cohortes a todas las personas in-
gresadas que presentan sntomas gastrointestinales.
Los trabajadores de la salud deben usar guantes y delantal para todos los
contactos con estos pacientes y su entorno. Deben realizar un lavado de
352
manos con agua y jabn despus de cada contacto, incluido el retiro de
guantes. Los limpiadores de manos en base a alcohol no son aconsejables,
puesto que los virus que causan gastroenteritis tienden a carecer de en-
voltura y son resistentes a los efectos del alcohol. No hay evidencia que
apoye la necesidad de uso permanente de mascarillas mientras se atiende
a pacientes bajo sospecha de gastroenteritis viral.
Es necesario cambiar a diario la ropa de cama y el vestuario de los pacientes.
Al momento de retirar las sbanas y guardarlas en bolsas, se debe cuidar de
minimizar la dispersin de los virus alojados en la ropa de cama y vestuario.
El aseo ambiental debe realizarse a un alto nivel y es preciso que el entorno
se mantenga limpio. Al menos una vez por da, las habitaciones de los
pacientes deben limpiarse y desinfectarse con un desinfectante adecuado
(por ejemplo, una solucin de cloro de 1.000 ppm). Las zonas de bao, in-
odoros, chatas y orinales merecen especial atencin, as como tambin las
superfcies horizontales y de alto contacto, como la estacin de enfermera,
el sistema de llamado a enfermera, telfonos, pomos de puertas, lavama-
nos y grifos.
Todos los derrames de vmitos y heces deben descontaminarse con pron-
titud. Primero es necesario absorber el derrame con toallas de papel, las
que posteriormente sern desechadas; para realizar esta operacin use
guantes desechables, delantal y una visera o mscara. Luego lave la zona
contaminada con agua caliente y detergente, y fnalmente desinfecte con
una solucin de cloro a 10.000 ppm, recin preparada. Todo el equipo de
proteccin personal debe ser desechado de manera adecuada; para termi-
nar, el personal a cargo debe lavar bien sus manos con agua y jabn.
La agrupacin en cohortes del personal y pacientes puede reducir la
propagacin de la gastroenteritis viral. Los trabajadores a cargo de salas
con casos de gastroenteritis no deben trabajar en reas no afectadas has-
ta despus de cumplido un plazo de 48 horas. El personal afectado debe
apartarse de sus funciones inmediatamente y mantenerse lejos de su lugar
de trabajo hasta que cada persona cumpla un perodo de 48 horas libres
de sntomas.
Durante el brote, monitorear la observancia de las prcticas de PCI. Para
reducir los riesgos de transmisin, es importante proporcionar retroali-
353
mentacin lo antes posible. Si estos esfuerzos fallan, puede que sea necesa-
rio suspender el ingreso de nuevas admisiones. Los pacientes no deben ser
transferidos a salas o departamentos no afectados, a menos que necesiten
atencin especializada urgente.
En tales situaciones, se debe solicitar la asesora del personal de PCI para
verifcar que se estn implementando las debidas precauciones para re-
ducir el riesgo de exposicin. Si se sabe cul es el agente causante, el equi-
po de PCI y la jefatura de la unidad deberan estar en situacin de deter-
minar el momento en que ste llegue a su fn. Algunos expertos consideran
que, antes de reabrir una unidad, deben pasar dos perodos de incubacin
completos sin que se produzca ningn caso nuevo. Por ejemplo, en una
situacin de gastroenteritis viral de perodo de incubacin breve, una sala
podra ser re-abierta 72 horas despus de verifcado el ltimo caso.
Antes de la reapertura se debe realizar una desinfeccin total de la sala, lo
que incluye el cambio de las cortinas entre camas. Adems debe incremen-
tarse la frecuencia de limpiezas rutinarias, especialmente en baos y aseos,
las que es necesario complementar con la aplicacin de un desinfectante
(por ejemplo, una solucin de cloro de 1.000 ppm recin preparada).
Las visitas deben limitarse a los ms cercanos, las personas relevantes para
el bienestar del paciente. A fn de disminuir el riesgo de infeccin, los visi-
tantes debern usar bata o delantal y recibir indicaciones en lo atingente
a las prcticas de PCI, lo que incluye higiene de manos durante la visita y
lavado de manos al salir de la unidad.
Gastroenteritis asociada a antibiticos
4
La diarrea es una complicacin frecuente del tratamiento con antibiticos,
se produce debido a la alteracin de la fora microbiana en el intestino
grueso. En algunos pacientes, este desequilibrio microbiano desencadena
una colonizacin por Clostridium difcile. Se trata de bacterias anaerobias,
formadoras de esporas y capaces de producir toxinas, que lesionan la mu-
cosa e infaman el intestino grueso. Los sntomas pueden ir desde una di-
arrea leve a colitis pseudomembranosa, e incluso perforacin del colon.
El riesgo de infecciones por C. difcile (ICD) aumenta mientras ms pro-
longada sea la hospitalizacin.
354
El uso de antibiticos es el principal factor predisponente a ICD. Prctica-
mente todos los antibiticos, especialmente aquellos con un espectro ms
amplio, pueden inducir la condicin. Las iniciativas de gestin de anti-
biticos orientadas a la reduccin del volumen de antibiticos prescritos
-como es el caso de la poltica de restriccin de antibiticos- son cruciales
para la prevencin de ICDs.
Si la infeccin se produce, es necesario implementar prontamente medidas
efcaces de PCI a fn de minimizar la propagacin a otros pacientes. Las
intervenciones higinicas, ya sea en relacin a las manos o el medioambi-
ente, son importantes para lograr este objetivo. La higiene de manos debe
realizarse con agua y jabn, ya que los limpiadores de manos en base a
alcohol muestran escasa actividad frente a las esporas de C. difcile. Tam-
bin se recomienda el uso de guantes y batas desechables para el contacto
directo con el paciente y su entorno.
En medio de un brote, ha sido posible cultivar C. difcile a partir de
muestras obtenidas de numerosos sitios medioambientales como baos, in-
odoros porttiles, ropa de cama e incluso tiles de aseo como los cabezales
de trapeadores. Por esta razn, un programa de limpieza profunda resulta
fundamental para reducir la contaminacin del medioambiente con espo-
ras de C. difcile. Tradicionalmente, los compuestos en base a cloro han sido
el pilar de este esfuerzo. Recientemente se ha incorporado la prctica de
rociar perxido de hidrgeno para la descontaminacin fnal de habitacio-
nes, despus del alta de pacientes con ICD, con resultados prometedores.
Los pacientes con ICD deben ser aislados lo antes posible en una habitacin
individual con bao privado. Si esto no fuera posible, la agrupacin en co-
hortes es una alternativa aceptable. No se recomienda realizar cultivos a los
pacientes para detectar portadores asintomticos. Sin embargo, si se sabe que
el paciente es un portador, entonces tambin debe ser aislado, an cuando
se encuentre asintomtico; en general, no se recomienda la descolonizacin.
Es importante procurar que los equipos y objetos no sirvan como vehculo
para la propagacin de esporas de C. difcile. Por esta razn, debe favorec-
erse el uso de dispositivos desechables o, de lo contrario, instaurar una
poltica de limpieza y desinfeccin profundas entre pacientes. Se desacon-
seja el uso de termmetros rectales. Los termmetros rectales deben ser
siempre desechables y no utilizarse en otros pacientes.
355
Prevencin de gastroenteritis de transmisin alimentaria
La prevalencia de enfermedades transmitidas por alimentos en pases de
bajos recursos ha sido bien documentada. Las enfermedades intestinales
son frecuentes en la comunidad y su transmisin a los centros de aten-
cin en salud es habitual. La prevalencia de enfermedades de transmisin
alimentaria asociadas a la atencin en salud vara de pas en pas; segn
informes, las tasas de infeccin por Salmonella y Shigella alcanzan niveles
de 3% y 2,5%, respectivamente. En los pases desarrollados ocurren menos
enfermedades de transmisin alimentaria asociadas a la atencin en salud.
Sin embargo, durante un perodo de estudio de 10 aos, se reportaron 247
brotes de Salmonella en hospitales del Reino Unido. Otros microorganis-
mos que causan enfermedades asociadas a alimentos son la hepatitis A,
Campilobacter y Yersinia.
El rol que los equipos de PCI deben cumplir en trminos de la promocin
de prcticas seguras en el mbito de la higiene de alimentos, depende de
cmo est organizado el servicio de preparacin y servicio de comidas y
de la concurrencia o no de otros responsables, como gerentes de alimentos
y/o funcionarios de salud medioambiental. Si el centro contrata una em-
presa externa para la realizacin de estas funciones, el papel del equipo de
PCI se limitar a promover una actitud de responsabilidad y supervisar
la distribucin de alimentos, as como realizar supervisin y auditoras
a las instalaciones de los proveedores. Si la comida es preparada en el
centro mismo, puede que al equipo de PCI le corresponda un papel ms
preponderante. Por lo tanto, el personal de PCI debe contar con una clara
comprensin de cmo lograr una efciente higiene alimentaria.
Higiene alimentaria
5-6
Los patgenos de los alimentos sobreviven y pueden multiplicarse si los
alimentos permanecen en la zona de riesgo (6C a 63C). Por lo tanto, el
control de riesgos microbiolgicos en la produccin de alimentos general-
mente se centra en el control de la temperatura.
Los alimentos deben ser consumidos tan pronto como sea posible despus
de sacarlos del refrigerador. Calentar los alimentos por 1 a 2 minutos hasta
alcanzar un nivel de 75C en su parte ms gruesa garantiza la destruccin
de todos los riesgos biolgicos. Cuando los alimentos se cocinan y luego
356
enfran, la baja de temperatura debe ser rpida y la mantencin posterior
de los alimentos ha de realizarse en un rango que impida el crecimiento
microbiano. Es necesario mantener el control de la temperatura hasta el
mismo momento en que los alimentos se consumen.
En los casos en que alimentos calientes se preparan en la cocina y son lu-
ego transportados para su servicio sin recalentamiento adicional, es de
particular importancia mantener una temperatura adecuada. Este proced-
imiento es especialmente riesgoso y los equipos de PCI deben hacer hin-
capi en que las temperaturas se mantengan por sobre los 63C.
Las causas ms comunes de enfermedades de transmisin alimentaria son:
Preparacin de los alimentos con ms de medio da de anticipacin
Almacenamiento a temperatura ambiente
Enfriamiento inadecuado
Recalentamiento inadecuado
Coccin insufciente
Contaminacin cruzada entre alimentos crudos y cocidos
Contaminacin a partir de los manipuladores de alimentos
Los conceptos aplicables a la higiene alimentaria son similares a los que se
usan en otras reas de PCI. Por lo tanto, los profesionales de PCI son can-
didatos ideales para encabezar los programas de capacitacin en higiene
alimentaria. Hay numerosas herramientas para ayudar al diseo de pro-
gramas efectivos, tanto en formato impreso como en internet. Es impor-
tante enfatizar la necesidad de prevenir las condiciones de temperatura y
tiempo que permiten que las bacterias en los alimentos alcancen niveles de
dosis infecciosa. Un buen programa de capacitacin en higiene alimentaria
tambin debe abordar temticas como una higiene personal y ambiental
efectiva, y potenciales fuentes de contaminacin.
El Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control (APPCC o HACCP,
por su sigla en ingls) naci en la dcada de los 60 en el contexto de los
programas aeroespaciales de Estados Unidos; hoy en da se encuentra in-
corporado a las legislaciones de seguridad alimentaria tanto en Estados
Unidos como en la Unin Europea. Los anlisis APPCC abarcan todo el
proceso de produccin de alimentos, a fn de determinar posibles peligros
microbiolgicos, fsicos o qumicos, que puedan contaminar los alimentos
durante su proceso de elaboracin. Uno de los primeros pasos es iden-
357
tifcar los puntos crticos de control (etapas en el proceso despus de las
cuales es imposible revertir cualquier contaminacin). En base a esto se
disean e implementan intervenciones preventivas, las que despus sern
monitoreadas y corregidas de ser necesario. Los sistemas APPCC deben
ser registrados, auditados y verifcados de manera rutinaria.
Los sistemas APPCC aportan mejoras signifcativas a la calidad y seguri-
dad de los alimentos. Un sistema APPCC exitoso incorpora una serie de
buenas prcticas de higiene, lo que incluye la limpieza y mantenimiento
regular de equipos, provisin de instalaciones higinicas efectivas, imple-
mentacin de sistemas para controlar insectos y otras pestes, y capacit-
acin regular para el personal en temas afnes.
Pruebas a alimentos, medioambiente e individuos
Las pruebas ambientales y a alimentos realizadas en el laboratorio de mi-
crobiologa son caras y laboriosas. Tampoco son necesarias para efectos
de monitorear la seguridad alimentaria, puesto que un sistema APPCC
completo y funcional es ms que sufciente. Sin embargo, hay ocasiones
en que las pruebas de alimentos y medioambientales s resultan tiles,
ya que pueden confrmar la calidad microbiolgica y seguridad de un
lugar de manipulacin de alimentos. Un efecto colateral til es el impacto
que estas pruebas suelen tener en los manipuladores de alimentos, que a
travs de ellas acceden a la evidencia visual de los principios aprendidos,
hasta ese momento meramente tericos. Un mtodo simple de control de
calidad que puede realizarse en todos los laboratorios y es muy efciente
desde el punto de vista econmico, es realizar pruebas semi-cuantitativas
de frotis ambientales recogidos en el rea de produccin de alimentos. La
realizacin de pruebas rutinarias para detectar patgenos resultan de es-
casa utilidad; desde un punto de vista econmico, es ms efciente hacer
un recuento de microorganismos indicadores, especialmente E. coli, para
identifcar que se estn realizando prcticas de higiene defcientes en la
produccin de alimentos.
Realizar pruebas de rutina de deposiciones, sangre o frotis rectal a los ma-
nipuladores de alimentos no es ni rentable ni aconsejable de manera general.
Un individuo que da resultados negativos puede convertirse en portador
tras la realizacin del examen. Ms preocupante an, los resultados negati-
vos suelen infundir un falso sentido de seguridad y redundan en negligen-
cia en las prcticas de higiene general y personal. Desde un punto de vista
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359
de efciencia econmica, resulta mucho ms efciente que los recursos nece-
sarios para realizar pruebas de laboratorio a manipuladores de alimentos,
sean invertidos en ms y mejor capacitacin para estos mismos trabajadores.
Cocinas de salas hospitalarias
Las cocinas hospitalarias deben mantenerse limpias. Los refrigeradores
deben ubicarse lejos de fuentes de calor o luz y contar con un disposi-
tivo de control de temperatura que documente la temperatura interna al
menos una vez al da. Si en algn momento el refrigerador registra una
temperatura fuera del rango aceptable, es necesario implementar medidas
correctivas, las que deben quedar adecuadamente registradas, y decidir si
es necesario desechar los alimentos expuestos.
Todos los alimentos deben estar etiquetados, con fecha, y su consumo no
puede ser posterior a las 72 horas. Es necesario desechar todos los elementos
no etiquetados, pasados del perodo ideal de consumo, o aquellos que fuer-
on expuestos o cuyo envase muestra roturas. Se debe prestar atencin a la
separacin entre alimentos crudos y cocidos; si comparten un mismo refrig-
erador, los alimentos cocidos siempre deben ubicarse encima de los crudos.
Supervisin a cocinas
Las prcticas de servicio de alimentos deben estar establecidas e incluir
listas de chequeo para la verifcacin cotidiana de los puntos crticos. La
supervisin y auditoras adicionales pueden identifcar cualquier defcien-
cia en las prcticas de preparacin y servicio de alimentos, y permitir que
se tomen medidas correctivas oportunas.
Al llevar a cabo una supervisin, particularmente cuando se hace por
primera vez, el profesional de PCI debe trabajar con el equipo a cargo de la
cocina para desarrollar listas de verifcacin crticas y aplicarlas en la eval-
uacin de prcticas. La supervisin debe incluir aspectos relacionados con
las causas ms comunes de las enfermedades de transmisin alimentaria.
Se debe prestar especial atencin a las pruebas de exposicin prolongada
de los alimentos a temperaturas tibias. Otros factores crticos incluyen:
contaminacin cruzada derivada de la falta de cumplimiento de las prc-
ticas de higiene de manos o limpieza de equipos, coccin insufciente de
productos crnicos de alto riesgo, tales como aves, y contaminacin cru-
zada entre alimentos crudos y cocidos.
360
Si la supervisin va a repetirse en el tiempo, debe prepararse una pauta de
cotejo detallada que incluya todas las reas de la cocina que se revisar. De
esta manera es ms fcil lograr estandarizacin y reproductibilidad entre
procesos y resulta ms fcil identifcar las variaciones en el tiempo.
Resumen
Es necesario mantener altos estndares de higiene en la preparacin de
alimentos. Un sistema de vigilancia debe ser capaz de identifcar precoz-
mente posibles brotes de origen alimentario; si se sospecha un brote, de-
ben iniciarse prontas medidas de investigacin y control.
Referencias
1. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal
transit time. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (9): 9204. htp://informa-
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Scale htp://en.wikipedia.org/wiki/Bristol_Stool_Scale [ltimo acceso:
21 de julio, 2011]
2. Koopmans M. Noroviruses in healthcare setings: a challenging prob-
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Hazard Analysis and Critical Control Point (HACCP) System [en lnea].
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docrep/W8088E/W8088E00.htm [ltimo acceso: 20 de julio, 2011]
361
Higiene del agua
Todos deben tener acceso a agua libre de contaminantes patog-
nos, microbianos y qumicos.
Es necesario proteger las fuentes de agua. La calidad del agua de
caera debe ser verifcada regularmente por sus proveedores y
autoridades pblicas, segn un criterio de evaluacin de riesgo
y regulaciones nacionales. Es necesario hacer anlisis regulares
en el punto de uso (por ejemplo, recuento en placas de especies
de E. coli o coliformes, Pseudomonas aeruginosa y Legionella).
Para hacerla segura desde un punto de vista microbiolgico, es
factible hervir, fltrar o clorar el agua potable.
En centros de atencin en salud puede ser necesario aplicar tra-
tamientos adicionales al agua (como desionizacin).
Es necesario hacer todos los esfuerzos para evitar riesgos infec-
ciosos desarrollados a partir de contaminacin bacteriana o for-
macin de bioflms pelculas biolgicas-.
Puntos clave
Captulo 25
Higiene del agua
Dorothea Hansen
362
Antecedentes
1
El agua es esencial para la vida humana; el requerimiento mnimo diario
es de 7,5 litros por persona. Si la fuente est contaminada, su ingestin,
inhalacin de gotitas o el contacto con ella puede producir enfermedad.
Los brotes de enfermedades transmitidas a travs del agua tienen el po-
tencial de afectar a un gran nmero de personas. La calidad defciente del
agua puede traducirse en propagacin de clera, febre tifoidea, disentera,
hepatitis, giardiasis, gusano de Guinea y esquistosomiasis. Al ao, 1,8 mil-
lones de personas mueren a causa de enfermedades diarreicas, la mayora
de ellas debido fuentes de agua insalubres. Los brotes de origen hdrico
tambin se dan en pases industrializados; en Estados Unidos, por ejem-
plo, un brote de criptosporidiosis que se verifc en Milwaukee afect a
400.000 personas
2
.
La contaminacin qumica del agua potable tambin puede plantear ries-
gos para la salud. Este tipo de polucin tiende a causar efectos crnicos a
largo plazo, mientras que la contaminacin microbiolgica se asocia ms
bien a enfermedades agudas y brotes.
Enfermedades relacionadas con el agua
Domsticas
Las enfermedades infecciosas asociadas al agua se clasifcan sobre la base
de su transmisin.
De transmisin hidrolgica
Las enfermedades se inician debido a microorganismos presentes en el
agua. La transmisin puede darse por la ingesta de agua contaminada
(como sucede con las enfermedades diarreicas, clera, febre tifoidea, he-
patitis A, giardiasis, amebiasis), inhalacin de gotitas o aerosoles conta-
minados (legionelosis), o contacto con agua contaminada (enfermedades
de la piel, otitis externa). Mucos patgenos se transmiten a travs de agua
potable contaminada, dependiendo de su infectividad y capacidad para
sobrevivir en el ambiente o proliferar en un medio acuoso [ver Tabla 25.1].
La contaminacin fecal es una de las posibles vas de ingreso de los mi-
croorganismos al agua. Otros agentes patgenos pueden encontrarse en el
medioambiente o fuente de agua en estado natural.
363
Higiene del agua
Por falta de agua
Las enfermedades causadas por falta de agua en general se vinculan a una
higiene defciente. Algunos ejemplos son enfermedades diarreicas, traco-
ma, conjuntivitis e infecciones de la piel.
Basadas en medios acuosos
Enfermedades causadas por parsitos que necesitan un husped acutico in-
termedio para su ciclo vital. Un ejemplo es la esquistosomiasis (bilharziasis).
Por vector asociado al agua
Enfermedades transmitidas por vectores entomolgicos asociados al agua.
Algunos ejemplos son la malaria, dengue y febre amarilla.
Centros de atencin en salud
3-6
Los hospitales suelen contar con complejos sistemas de tuberas y trata-
miento de aguas a temperatura ambiente. Ambas instancias pueden ser
colonizadas por microorganismos (como amebas no patgenas, Pseudomo-
nas spp., Legionella spp. Mycobacteria ubicuas y mohos), los que se pueden
combinar y formar bioflms. El agua estancada promueve el crecimiento
bacteriano. Debido a que su temperatura resulta ptima para su crecimien-
to, la Legionella spp. principalmente coloniza los sistemas de distribucin
de agua caliente.
La formacin de bioflms se incrementa con la antigedad del sistema de
distribucin de agua. Las partculas de bioflm pueden desmembrarse y
aerosolizarse. El nmero de microorganismos suele ser ms alto en la de-
scarga inicial de agua, inmediatamente despus de abrir el grifo. La in-
halacin de partculas que contienen Legionella spp. puede desencadenar
la enfermedad del legionario o legionelosis, incluso en personas sin com-
promiso inmune. Los mohos suelen ser resistentes a las concentraciones
estndar de cloro libre que habitualmente se usan en el agua.
Los drenajes siempre albergan microorganismos, especialmente Pseudomo-
nas aeruginosa. Si el corro de agua de un lavamanos cae directamente en la
toma, las gotitas que contienen bacterias pueden aerosolizarse y se trans-
formarn en un riesgo infeccioso para los pacientes inmunodeprimidos y
con fbrosis qustica.
364
Usos del agua
Domstico
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defne el agua domstica
como la que se utiliza para todos los fnes domsticos; entre ellos su con-
sumo, bao y preparacin de alimentos. Al momento de considerar las
Microorganismos
que pueden
multiplicarse en
medios hdricos
Microorganismos que
pueden sobrevivir entre 1
semana y 1 mes en medios
hdricos
Microorganismos que
pueden sobrevivir ms
de 1 mes en medios
hdricos
Bacterias
Legionella spp.
Campylobacter jejuni,
Campylobacter coli
Yersinia enterocoltica
Mycobacterium
no tuberculosa
E. coli patognica, E. coli
enterohemorrgica

Pseudomonas
aeruginosa
Salmonella typhi
Viruses
Adenovirus
Enterovirus
Virus de la Hepatitis A
Norovirus
Rotavirus
Acanthamoeba spp. Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum
Protozoos
Naegleria fowleri Giardia intestinalis Cyclospora cayetanensis
Toxoplasma gondii
Tabla 25.1. Microorganismos que pueden encontrarse en el agua
365
Higiene del agua
cantidades requeridas para suministro domstico, se recomienda subdi-
vidir por tipo de uso. En el estudio Drawers of water
6-7
, se defnieron
cuatro tipos de uso:
Consumo (beber y cocinar)
Higiene (limpieza personal y domstica)
Uso para equipamientos (lavado de automvil, riego del jardn)
Uso productivo (actividades comerciales)
Atencin en salud
En los centros de atencin en salud, el agua adems se usa:
Para mantener autoclaves para esterilizacin;
Durante la desinfeccin de dispositivos mdicos (como endoscopios);
En unidades de dilisis;
En unidades dentales; y
En farmacia.
Los sistemas de tratamiento de aguas a temperatura ambiente son suscep-
tibles de contaminacin microbiolgica, sobre todo cuando hay perodos
de baja o nula demanda de agua. El estancamiento promueve la formacin
de bioflms y el crecimiento de microorganismos de transmisin hdrica
como Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Mycobacteria no tu-
berculosas y Legionella spp. Los bioflms obstaculizan la desinfeccin.
Principios bsicos
8-9
Mtodos para obtener agua segura ebullicin, qumicos, ozono,
fltracin
El agua que no proviene de caeras -por ejemplo la captada en tecos,
aguas superfciales, agua de pozo o manantiales- as como el agua que
s proviene de caeras pero es microbiolgicamente insegura, requiere
de tratamiento en el punto de uso y almacenamiento protegido. Algunas
tecnologas para mejorar la calidad microbiana del agua de uso domsti-
co incluyen una serie de mtodos de tratamiento fsicos y qumicos. Sin
embargo, no todos los mtodos son igualmente efcaces en la reduccin
de agentes patgenos ni ofrecen la misma aplicabilidad en entornos tanto
domsticos como de atencin en salud.
366
Agua domstica
El agua domstica puede volverse segura mediante ebullicin, cloracin
o fltrado.
Ebullicin
El procedimiento recomendado es elevar la temperatura de modo de log-
rar una ebullicin continua (burbujas grandes que suben a la superfcie
del agua continuamente). Esta ebullicin continua debe mantenerse por
al menos 1 minuto antes de retirar el agua de la fuente de calor y permitir
que se enfre de manera natural, en el mismo recipiente. El agua hierve a
temperaturas ms bajas a medida que aumenta la altitud. Por cada 1000
m adicionales sobre el nivel del mar, se debe agregar un minuto extra de
tiempo de ebullicin.
Durante su almacenamiento, el agua debe ser protegida de la posibilidad
de contaminacin posterior. La ebullicin inactiva las clulas vegetativas
de bacterias, virus y protozoos. Debido a que las esporas son ms resisten-
tes a la inactivacin trmica, la reduccin de esporas por ebullicin requie-
re de mrgenes ms altos de temperatura y tiempo.
Cloracin
La cloracin se puede lograr mediante la adicin de 2 gotas de cloro lqui-
do de uso domstico sin aroma (5-6%) por cada litro de agua clara y 4
gotas, por cada litro de agua turbia, respectivamente. La mezcla tiene que
agitarse bien y debe mantenerse por al menos 30 minutos antes de su uso.
Debido a que la luz solar y las temperaturas clidas hacen que las solucio-
nes de cloro se vuelvan inestables, stas deben almacenarse en botellas de
vidrio de color marrn o verde, o botellas de plstico opaco en un lugar
fresco y oscuro.
Filtracin
Hay diferentes tipos de fltros caseros simples; algunos ejemplos son el
fltro de vela y los fltros de piedra. En un fltro de vela, el agua se fltra
lentamente a travs de un material cermico poroso. La capa exterior del
fltro retiene los parsitos grandes (ovas, quistes), as como la mayora de
las bacterias. El fltro puede limpiarse peridicamente restregndolo su-
avemente bajo un corro de agua corriente limpia. Los fltros de vela no
eliminan virus.
367
Higiene del agua
Los fltros de piedra se tallan a partir de piedras porosas de origen local. Su
desventaja es que son difciles de limpiar.
La construccin del recipiente colector debe evitar la recontaminacin del
agua fltrada.
Problemticas asociadas a la atencin en salud
En los centros de atencin en salud, es indispensable contar con un sumi-
nistro continuo de gran cantidad de agua segura. Dependiendo del tipo de
suministro de agua, hay diferentes enfoques que pueden ser apropiados
para optimizar la seguridad del agua.
Si hay un suministro de agua va caeras, la cloracin puede ser sufciente
para hacer que el agua sea segura. Adems de hipoclorito de sodio, cloro
de uso domstico lquido o hipoclorito de sodio y calcio, la cloracin pue-
de lograrse mediante la aplicacin de cloro gaseoso, que debe estar licuado
a una presin de 505 kPa. El cloro gaseoso es altamente txico y debe ser
manejado con extremo cuidado por personal tcnico bien capacitado.
El agua que no proviene de caeras puede requerir el uso de plantas de
tratamiento de agua potable. Las plantas de tratamiento de agua potable
combinan los procesos de coagulacin y foculacin, fltrado y desinfecci-
n; deben ser mantenidas regularmente, segn las instrucciones del fabri-
cante. La mayora de las tecnologas usa cloro libre como desinfectante. Se
recomienda un mnimo de cloro libre residual de 0,5 mg/l. La concentraci-
n de cloro libre debe controlarse al menos una vez por da.
Otra alternativa es usar ozono para la desinfeccin del agua en tratamien-
to. Debido a que ste es producido por generadores a partir de oxgeno, se
requiere un suministro estable de electricidad. El ozono es txico y debe
ser eliminado del agua despus del tratamiento.
Es necesario realizar evaluaciones regulares de los resultados del tratami-
ento de aguas, por medio de recuentos en placas de cultivo y pruebas de
coliformes totales. Debe haber menos de 500 UFC (unidades formadoras
de colonias) por ml y 0 bacterias coliformes en 100 ml (ver Tabla 25.2).
368
Tanques de almacenamiento
Los tanques de almacenamiento deben estar libres de contaminantes, ser
hermticos y estar cubiertos para evitar la contaminacin de su contenido.
Es necesario ubicarlos a la sombra y que cuenten con buen aislamiento. Los
tanques de almacenamiento de agua fra deben mantener una temperatura
interior de menos de 20C. Los tanques de almacenamiento para agua cali-
ente deben mantener una temperatura superior a los 60C. La construccin
de tanques de almacenamiento debe permitir un drenaje adecuado.
Debido al riesgo de formacin de bioflms en las paredes interiores del
tanque, ste debe ser inspeccionado, vaciado, limpiado y desinfectado a
intervalos regulares. La frecuencia depende de la calidad del agua. Las
caeras de agua fra y caliente deben contar con marcadores claros si se
encuentran a una distancia muy corta las unas de las otras; esto, con el fn
de evitar la difusin de calor y un posible aumento de la temperatura del
agua fra.
Agua de dilisis - desionizacin
El agua desionizada para dilisis se produce por osmosis inversa. El agua
que ingresa en la mquina de osmosis inversa debe contener menos de 0,5
ppm de cloro libre, o menos de 0,1 ppm de cloraminas. De ser necesario, el
cloro y las cloraminas se pueden eliminar mediante fltros que contienen
carbn activado granular. Se recomienda usar dos fltros de carbn con-
secutivos. Es necesario reemplazar los fltros regularmente, sin esperar a
Tabla 25.2. Requerimientos de calidad del agua en la atencin en salud
Recuentos en placa entre 22C y 36C 500 ufc/ ml
E. coli l m 0 0 1 n i 0
l m 0 0 1 n i 0 s e m r o f i l o c s a i r e t c a B
l m 0 0 1 n i 0
Streptococci
Pseudomonas aeruginosa
l m 0 0 1 n i 0 l a c e f
ufc = unidad formadora de colonias
369
Higiene del agua
que agoten su capacidad. Cada vez que se reemplaza un fltro de carbn,
la carcasa del fltro debe desinfectarse y enjuagarse antes de la instalacin
del nuevo fltro.
El agua debe someterse mensualmente a una evaluacin bacteriolgicas,
inmediatamente despus de su proceso de osmosis inversa. Si las bacterias
no son eliminadas o destruidas por la unidad de desionizacin, es preciso
agregar un ultrafltro para endotoxinas submicromtricas a continuacin
de la unidad de desionizacin. En aquellos casos en que el sistema de tra-
tamiento de agua usa un tanque de almacenamiento, es necesario evaluar
los niveles bacterianos directamente en este depsito.
Ingeniera
mbitos Domstico y de atencin en salud
La mantencin del sistema de suministro de agua, tanto dentro de la
comunidad como en los centros de atencin en salud, debe estar a cargo
de un equipo altamente capacitado. Es necesario conocer la calidad de
las fuentes de agua y tambin los posibles focos de contaminacin. Las
fuentes de agua deben estar protegidas y los procesos de tratamiento,
contar con mecanismos de control. Las caeras de agua y alcantarillado
debern estar bien separadas; es preciso tomar medidas para evitar el
fujo inverso del agua. Las caeras de agua caliente deben contar con
buen aislamiento.
Atencin en salud
Es preciso que la construccin del sistema de caeras evite el estanca-
miento del agua en su interior. Se debe procurar que las lneas terminales
sean lo ms cortas posible y es necesario desmontar las caeras de agua en
desuso. De requerirlo, es importante descalcifcar los aireadores. La tem-
peratura del agua tanto caliente como fra debe monitorearse en el grifo o
punto de salida.
Todos los equipos de tratamiento de agua y tanques de almacenamiento
deben someterse a limpieza y desinfeccin peridicas. La frecuencia nece-
saria se determinar segn una evaluacin de riesgos.
Cuando se construyan nuevos sistemas de caeras y a fn de evitar la for-
macin de bioflm, solo debe procederse al llenado con agua inmediata-
370
mente antes de su puesta en servicio. Los sistemas de caeras deben des-
infectarse y enjuagarse antes de su uso.
Para evitar la formacin de bioflm y el crecimiento microbiano, debe man-
tenerse un sistema de tratamiento de agua de fujo continuo en todo mo-
mento. Es necesario seleccionar componentes de tratamiento de aguas que
sean susceptibles de sanitizacin trmica o qumica.
Papel del equipo de prevencin y control de infecciones
El equipo de prevencin y control de infecciones debe vigilar a los pacientes
a fn de pesquisar enfermedades que se puedan asociar al agua, como diar-
reas o enfermedad del legionario. El equipo de PCI debe evaluar los riesgos
del sistema de caeras de su respectivo centro de atencin en salud, y de
todos los equipos de tratamiento de aguas. El equipo de PCI debe saber:
De dnde proviene el agua potable.
Cmo se ha tratado el agua potable.
De qu material son las caeras. Algunos ejemplos son hierro fundido
gris, plomo, acero recubierto en bitumen, cobre, acero galvanizado,
polietileno o cloruro de vinilo.
Qu qumicos puede contener el agua potable. Hay qumicos que con-
taminan el agua superfcial (como arsnico y pesticidas) y qumicos
que pueden provenir del material de las caeras (por ejemplo, cobre,
plomo, cadmio, hidrocarburos aromticos policclicos).
Qu equipamiento de tratamiento de agua se usa en el centro.
Si en el centro hay personas con mayor riesgo de contraer legionelosis
o pacientes severamente inmunocomprometidos (por ejemplo, tras-
plantados, paciente con sndrome de inmunodefciencia adquirida).
El equipo de PCI debe coordinar los anlisis microbiolgicos y qumicos
del agua potable, agua desionizada, agua de bao, etc., en observancia de
la evaluacin de riesgos elaborada por el mismo centro y las regulaciones
nacionales. La frecuencia de estos anlisis ha de defnirse en funcin de
los resultados.
Adems del recuento en placas de cultivo, es necesario realizar pruebas de
bacterias coliformes totales y anlisis de nitrato. Los centros de atencin
en salud que alberguen pacientes en riesgo de contraer la enfermedad del
legionario deben evaluar regularmente la presencia de Legionella spp. en
371
Higiene del agua
el sistema de agua caliente. Si hay tratamiento de agua ambiental o alma-
cenamiento de agua, tambin se debe pesquisar la presencia de Pseudomo-
nas aeruginosa.
Establezca un mtodo de vigilancia para detectar legionelosis asociada a la
atencin en salud. Una forma de hacerlo es realizar las pruebas de labora-
torio necesarias a todos los casos de neumona asociados a la atencin en
salud. Si hay evidencia de enfermedad del legionario asociadas a la aten-
cin en salud, realice una evaluacin ambiental para determinar la fuente
de Legionella spp.
Si se requiere una desinfeccin del sistema de distribucin de agua cali-
ente, puede realizar una descontaminacin o cloracin a alta temperatura.
Descontaminacin a alta temperatura: haga correr agua a una tempe-
ratura de 71C a 77C por cada grifo.
Cloracin: Aada cloro sufciente (de preferencia sodio hipoclorito o
cloro de uso domstico) para lograr un nivel de cloro residual libre de
2 mg/l ( 2ppm). Haga correr agua por cada grifo hasta que perciba
olor a cloro. Mantenga la concentracin elevada de cloro en el sistema
por al menos 2 horas, pero menos de 24.
Pautas aplicables
La Organizacin Mundial de la Salud ha publicado pautas internacionales
para el agua:
WHO Guidelines for the safe use of waste-water, excreta and grey wa-
ter, 2006. htp://www.who.int/water_sanitation_health/wastewater/
gsuww/en/index.html [En ingls; ltimo acceso: 26 de julio, 2011]
Guidelines for safe recreational (bathing) waters, 2003. htp://www.
who.int/water_sanitation_health/bathing/en/ [En ingls; ltimo ac-
ceso: 26 de julio, 2011]
Los pases de la Unin Europea o de la Asociacin de Libre Comercio Eu-
ropea deben aplicar las recomendaciones del Comit Europeo de Estan-
darizacin: htp://www.cen.eu/cen/pages/default.aspx. [En ingls; ltimo
En ausencia de normas nacionales, se pueden aplicar las Pautas para
control de infecciones ambientales en centros de atencin en salud emi-
372
tidas por el Healthcare Infection Control Practices Advisory Comitee
(Comit asesor en prcticas de control de Infecciones asociadas a la aten-
cin en salud; HICPAC, por su sigla en ingls), instancia dependiente de
los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados
Unidos
9
(CDC).
Los principios bsicos a seguir son:
Usar un limpiador de manos en base a alcohol para prevenir la propa-
gacin de patgenos de transmisin hdrica.
Eliminar los reservorios de agua contaminada u otros fuidos. Evitar el
estancamiento del agua en las caeras.
Los tanques de almacenamiento deben ser vaciados y desinfectados
con regularidad.
Establecer precauciones para evitar el crecimiento microbiano en el
sistema de distribucin. Por ejemplo, mantener la temperatura del
agua fra por debajo de los 20C y la del agua caliente, sobre los 51C.
Despus de una emergencia o un evento que signifque una impor-
tante disrupcin del sistema de agua, abrir los grifos y las salidas de
las fuentes de agua, y dejar que el agua corra por al menos 5 minutos.
Otra aproximacin es dejar correr agua caliente o clorar. En las uni-
dades de dilisis, cambiar el fltro de pre-tratamiento y desinfectar el
sistema de agua de dilisis para evitar la colonizacin de la membra-
na de osmosis reversa y la contaminacin microbiana a partir de ese
punto. Si el centro cuenta con un reservorio de acumulacin de agua
o tanque de almacenamiento de agua, verifcar que ste sea vaciado y
desinfectado antes de llenarlo nuevamente.
Las soluciones farmacuticas o mdicas no deben ser guardadas sobre
hielo destinado a consumo. Las soluciones mdicas solo deben enfri-
arse con hielo estril o equipos fabricados especfcamente para este
propsito.
Es necesario limpiar y desinfectar regularmente los gabinetes de alma-
cenamiento de hielo, segn las instrucciones del fabricante.
El agua usada para tratamientos dentales rutinarios debe contener me-
nos de 500 ufc/ml en recuento heterotrfco en placa.
El agua usada para enjuagar endoscopios y broncoscopios desinfecta-
dos debe haber sido hervida o pasada por un fltro de 0,1 a 0,2 m. Es
necesario secar los conductos internos de los endoscopios o bronco-
373
Higiene del agua
scopios reprocesados (por ejemplo, mediante el uso de alcohol al 70%
seguido de un tratamiento con aire forzado).
Agradecimientos
Este captulo es la actualizacin de una versin anterior escrita por el Dr.
Shaheen Mehtar.
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Control Practices Advisory Commitee (HICPAC). Guidelines for Envi-
ronmental Infection Control in Health-Care Facilities. Atlanta 2003. htp://
www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf [ltimo
374
Sitios web
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gov/healthywater/ [ltimo acceso: 26 de julio, 2011]
WHO health topic: Water. www.who.int/topics/water/en [ltimo acceso:
26 de julio, 2011]
375
Diseo de centros de atencin en salud, construccin y renovacin
Las recomendaciones acerca del diseo y construccin de cen-
tros de atencin en salud deben basarse principalmente en la
experiencia y evaluacin de los riesgos de infeccin, y tomar en
consideracin los recursos locales, ya que la evidencia publica-
da es escasa.
Mucos factores infuyen sobre la transmisin de una infeccin;
algunos son:
Nmero de pacientes y personal
Nmero y tipo de procedimientos y exmenes
Espacio disponible
Nmero y tipo de habitaciones
Nmero de camas por habitacin
Suelos y superfcies
Agua, electricidad y condiciones de salubridad
Ventilacin y calidad del aire
Manejo de equipos mdicos usados y sin usar
Manejo de alimentos, lavandera y desecos
Puntos clave
Captulo 26
Diseo de centros
de atencin en salud,
construccin y
renovacin
Ulrika Ransj y Walter Popp
376
Antecedentes
1-3
Es difcil evaluar la relacin entre el diseo y construccin de los espacios
y las infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS). Ms desafante
an es tratar de establecer que existe una asociacin ambiental con una
tasa de infecciones ajustada por riesgo, por ejemplo la de infeccin de sitio
quirrgico (ISQ), ya que hay mucos otros factores involucrados, tanto en
lo relativo al paciente como a las prcticas. Mucas veces se usan variables
secundarias para establecer un punto de referencia, como recuentos micro-
bianos en el aire o agua.
Riesgos de infeccin
No es claro que la construccin pueda establecerse como un factor de riesgo
independiente de IAAS. Si un investigador quiere dar con el diseo ideal
para un quirfano, a fn de disminuir la incidencia de ISQs, solo tomar en
consideracin cirugas limpias; asimismo, cualquier estudio requerira cif-
ras impracticablemente altas para mostrar diferencias signifcativas. En la
dcada de los 70, Lidwell
4
revis los datos de ms de 8.000 procedimien-
tos limpios. Incluso as, sus conclusiones no resolvieron algunas preguntas
acerca del mejor diseo para reducir las ISQs.
Dos estudios recientes bien diseados demostraron el impacto ambiental
en lo concerniente a patgenos respiratorios, y sugirieron lecciones prcti-
cas de diseo. El estudio acerca del sndrome respiratorio agudo severo
(SARS) se aboc a un virus transmitido principalmente por gotitas/con-
tacto, y enfatiza la importancia de los aerosoles de corto alcance; el estu-
dio sobre M. tuberculosis, considera diseos alternativos para controlar la
transmisin por va area.
Yu, et al.
5
realizaron un estudio caso-control en Guangzhou y Hong-
Kong, China, durante la epidemia de SARS de 2003, el que abarc
124 salas en 26 hospitales. Los casos estaban en salas con eventos de
sper-propagacin de SARS; los controles, en salas en que ingresa-
ron casos de SARS, pero sin brotes de IAAS. Encontraron seis facto-
res de riesgo signifcativos, dos de los cuales guardan relacin con el
diseo constructivo: distancia entre camas de <1 m (odds ratio de 6,9)
y disponibilidad de instalaciones para lavado y cambio de ropa para
el personal (odds ratio de 0,12).
377
Escombe, et al.
6
investigaron la infuencia de la ventilacin natural y
artifcial, y descubrieron que en pases de recursos limitados, la ven-
tilacin mediante ventanas abiertas puede ser efcaz para prevenir
la propagacin de la tuberculosis. Se trat de un estudio de mode-
lado que us un sustituto de M. tuberculosis; sin embargo, ayud a
defnir los requisitos espaciales que se debe tomar en consideracin
para implementar ventilacin natural en climas especfcos. En los
pases donde la tuberculosis multirresistente es comn, la planifca-
cin debe incluir mecanismos de ventilacin
7-8
.
Prevencin
Las recomendaciones para el diseo y construccin en el mbito de la aten-
cin en salud deben basarse en la experiencia y aplicabilidad, y tomar en
consideracin los recursos locales y condicionantes culturales, junto con una
revisin de la literatura cientfca relevante. Algunos de los factores impor-
tantes son diseo, ventilacin, ubicacin o relocalizacin de pacientes y la
necesidad de implementar barreras de construccin efcientes para proteger
a los pacientes susceptibles de potenciales patgenos de transmisin area.
Los riesgos implcitos en los trabajos de construccin o renovacin prin-
cipalmente se asocian a una disminucin de la calidad del aire y a una
contaminacin ambiental por hongos (por ejemplo, con Aspergillus spp.)
Otro factor es la posibilidad de contaminar el agua (con Legionella spp., por
mencionar un patgeno). Es necesario limpiar meticulosamente las reas
recin construidas o renovadas, antes de permitir el ingreso de pacientes.
La Tabla 26.1 enumera algunos aspectos de diseo relevantes. Entre ellos:
1. Calidad del aire y agua, aspecto que considera los sistemas de calefac-
cin, ventilacin y aire acondicionado.
2. Accesorios. Vale decir, nmero de lavamanos, ubicacin de las estacio-
nes para lavado de manos; dispensadores de productos para higiene
de manos y materiales asociados (jabn, limpiadores de manos en base
a alcohol, toallas de papel, locin, y artculos similares).
3. Disposicin de recipientes para desechar objetos punzantes y otros
residuos.
4. Superfcies. Por ejemplo: techos, muros, mesones, suelos y muebles.
5. Recintos de servicios (salas sucias, limpias, para procesamiento de in-
strumental, etc.)
378
6. reas de almacenamiento que contienen, entre otros, suministros para
el cuidado de los pacientes, y equipos y artculos de proteccin personal.
7. Disposicin de los pacientes y diseo bsico de las habitaciones y salas.
Nmero y tipo de habitaciones
9, 10
Las unidades de atencin a pacientes y las salas de hospitalizacin son recin-
tos susceptibles de hacinamiento. Se debe permitir un mximo de 40 camas
por sector, o de lo contrario el personal deber lidiar con espacios demasi-
ado grandes. Hay centros en los que es necesario acomodar a ms de un
beb /nio por cuna o cama y otros en que las visitas suelen pernoctar con el
paciente. Por lo tanto, de haber una renovacin o reconstruccin, esta debe
orientarse a que haya menos camas por habitacin. Es necesario contar con
habitaciones individuales para el aislamiento de pacientes infecciosos, espe-
cialmente en pases donde las enfermedades transmisibles son endmicas.
Capacidad de laboratorio
Cada hospital debe contar con cierta capacidad de laboratorio para apoyar
el diagnstico de enfermedades infecciosas. El requisito mnimo es un cu-
arto separado con microscopio, centrfuga y tintes.
Instalaciones para higiene de manos
Es fundamental contar con limpiadores de manos en base a alcohol, so-
bre todo si el nmero de lavamanos es limitado y el suministro de agua
suele interrumpirse. Debe haber sufcientes dispensadores de limpiadores
de manos en base a alcohol, jabn lquido y toallas de papel para uso del
personal. Antes de rellenarlos, es necesario mantener y limpiar los dispen-
sadores reutilizables adecuadamente.
Pisos y superfcies
Es indispensable limpiar y desinfectar regularmente las superfcies y mo-
biliario, a fn de evitar la transmisin por contacto indirecto. Para facili-
tar su aseo, las superfcies deben ser lisas; esto implica descartar opciones
como madera sin barnizar y alfombras. El objetivo es evitar que sobre ellas
se acumule humedad, microorganismos de secreciones y excreciones, y
productos qumicos.
Agua, electricidad y servicios sanitarios
11
El agua potable debe ser controlada y sometida a revisiones peridicas
para medir su calidad y verifcar que los contaminantes se mantienen den-
379
tro de rangos seguros. Cada sala debe contar con sufcientes baos para
ambos sexos. Es fundamental limpiar los inodoros y lavabos a diario y
mantener su aseo. Los pacientes tambin deben contar con duchas a su
disposicin. El suministro de agua potable y electricidad debe ser perma-
nente, las 24 horas del da.
Ventilacin y calidad del aire
7-8
La Organizacin Mundial de la Salud aborda el tema de la ventilacin
natural en su documento Policy on TB infection control in health-care facili-
ties, congregate setings and households 2009 (Poltica acerca del control de
infecciones de TBC en centros de atencin en salud, lugares pblicos y do-
micilios, 2009). La eleccin del sistema de ventilacin ms adecuado para
cada caso debe basarse en la evaluacin del propio centro y tomar en con-
sideracin las condiciones climticas y socioeconmicas de cada regin. El
texto de la OMS Natural ventilation for infection control in health-care setings
(Ventilacin natural para el control de infecciones en centros de atencin
en salud) entrega detalles prcticos de diseo.
Manejo de equipos mdicos usados y sin uso
El manejo adecuado de equipos mdicos usados y sin usar, requiere la sepa-
racin previa de procedimientos limpios y sucios. Se requiere de reas des-
ignadas, as como de buenos procedimientos de limpieza y desinfeccin.
La preparacin de infusiones e inyecciones debe realizarse en un rea o re-
cinto limpio y separado. Es necesario contar con un recinto separado para
los procedimientos sucios, como el lavado de orinales y chatas usados.
Los dispositivos mdicos limpios deben guardarse en un recinto o rea
especialmente designado para este propsito. Los artculos estriles y en-
vueltos deben almacenarse en armarios o estanteras cerrados y no en re-
pisas abiertas.
Manejo de alimentos, lavandera y desechos
Los alimentos destinados a los pacientes deben ser preparados por per-
sonal capacitado y en una cocina en que todas las superfcies sean lisas
y fciles de limpiar. Los alimentos calientes deben consumirse de in-
mediato o someterse a un proceso de enfriado para su almacenamiento
posterior.
380
La ropa de cama y la ropa de trabajo del personal se contaminan y su la-
vado debe realizarse en el centro de atencin en salud. Se requiere de insta-
laciones de lavandera, as como de lugares de almacenamiento para ropa
limpia y sucia. Es necesario airear, secar con aire caliente y planchar los
textiles hmedos, para prevenir la recontaminacin con microorganismos.
La OMS
12
ofrece orientacin tcnica para evaluar la produccin de
desechos, crear planes de accin a escala nacional, desarrollar pautas na-
cionales de manejo de desechos generados en centros de atencin en salud
y construir capacidad de ejecucin a nivel nacional.
Consideraciones en torno a la disponibilidad de recursos
Recursos medios a altos
Los factores
13
que es necesario contemplar en la planifcacin de la aten-
cin en salud en pases de ingresos medios a altos son:
El nmero de pacientes ambulatorios y de atencin diaria tender a
aumentar.
Los pacientes permanecern hospitalizados durante perodos ms
breves de tiempo. A la vez, los pacientes hospitalizados estarn muy
enfermos y susceptibles a contraer infecciones, y necesitarn de ms
cuidado y proteccin.
El nmero de procedimientos de diagnstico tender a aumentar. Por
lo tanto, al fnal del da, el paciente seguramente requerir ms des-
canso y privacidad.
Las personas tendern a volverse ms altas y obesas. Por lo tanto, los
centros de atencin en salud necesitan camas y camillas ms largas,
ms metros cuadrados por habitacin, puertas y camas ms anchas, y
mesas de operacin para personas de peso elevado.
Las plantas purifcadoras de agua para unidades especiales, como he-
modilisis y salas de trasplantados, requieren mantencin especial para
impedir el crecimiento de Legionella, Pseudomonas, mohos y otros microor-
ganismos ambientales.
Recursos altos
En los pases de altos ingresos, los centros de atencin en salud deben con-
tar con un alto porcentaje de habitaciones individuales. Esto permite un
mejor descanso, ms privacidad, menos ruido, una menor transmisin de
381
bacterias, facilidades para aplicar precauciones de aislamiento, menos er-
rores de medicacin y una mejor proteccin de la informacin confdencial
de cada paciente.
Participacin del equipo de control de infecciones
Una de las reas de inters del personal de prevencin y control de in-
fecciones (PCI) es prestar asesora en lo concerniente a trabajos de con-
struccin. Estos profesionales deben contar con un conocimiento amplio
acerca de los mecanismos de transmisin de enfermedades, as como con
experiencia en trabajos de construccin y renovacin. La mayora de los
pases cuentan con muy poca o ninguna capacitacin para ingenieros y
arquitectos en temas asociados a la prevencin de infecciones, y el per-
sonal de los centros de atencin en salud cuenta con experiencia limitada
en planifcacin de trabajos de construccin. El equipo de PCI puede servir
como eslabn entre el personal mdico, arquitectos e ingenieros.
Las reuniones de planifcacin toman tiempo, por lo que el personal de
PCI debe priorizar. Las reas en las que el aporte del equipo de PCI es
particularmente importante, son aquellas en las que se realiza un gran
nmero de procedimientos y que albergan pacientes proclives a contraer
infecciones (pabellones quirrgico, salas de parto, unidades de cuidados
intensivos), y tambin los recintos que congregan un nmero elevado de
pacientes (salas de emergencia).
Durante las etapas iniciales de la fase de diseo, la participacin conjunta
del equipo de PCI con la gerencia del establecimiento es clave para pre-
venir y controlar la posible contaminacin de los medios areo e hdrico.
Actividades de diseo y construccin segn IFIC
En 2007 se cre el Grupo de inters especial de IFIC (SIG, por su sigla en
ingls) Diseo, construccin y renovacin. Su objetivo es delinear bue-
nas prcticas de diseo, construccin y renovacin. Otra meta es proveer
recomendaciones para pases de bajos, medios y altos ingresos.
Bsico: Incluso con recursos severamente limitados, esto es lo mni-
mo que se debera implementar.
Estndar: Este es el objetivo en pases de menores recursos.
Ideal: Si cuenta con los recursos, esto es lo que debiera hacer.
382
Todos los miembros del SIG reciben una copia del borrador de las reco-
mendaciones y, a su vez, todos pueden participar en la preparacin y dis-
cusin de los sucesivos borradores. La junta directiva de IFIC revisa la
versin fnal de las recomendaciones antes de su publicacin.
La Tabla 26.1 muestra un ejemplo de las recomendaciones del SIG, elab-
oradas segn este procedimiento. Esta tabla detalla los principios para una
sala general. En el sitio web de IFIC, www.theifc.org, encontrar recomen-
daciones adicionales.
Conclusiones
Una de las tareas esenciales del personal de PCI es asesorar en lo concerni-
ente a diseo, construccin y renovacin. Es necesario contar con instala-
ciones bien construidas para permitir que el personal siga las indicaciones
de PCI. Los requerimientos esenciales para un centro de atencin en salud
incluyen un suministro constante y confable de agua limpia y electricidad;
un adecuado nmero de camas y espacio entre ellas; buena ventilacin y
sufcientes servicios sanitarios para los pacientes, visitantes y personal; y
superfcies que puedan limpiarse y, de ser necesario, desinfectarse.
Referencias
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383
Recinto Bsico Estndar Ideal
Habitaciones o
cubculos de
pacientes

Cada habitacin
debe contar con un
lavatorio para la
limpieza de manos,
y espacio para
guardar guantes y
delantales.
De ser necesario
tener salas con
muchas camas,
tambin es necesario
contar con algunos
cubculos o,
idealmente,
habitaciones
individuales, para
aislar o agrupar
pacientes
infecciosos.

Cada habitacin
debe contar con
limpiador de manos
en base a alcohol.
2 camas, mximo 4
camas.

Tambin debe haber
algunas habitaciones
individuales para
pacientes
infecciosos.

Cada cama debe
contar con limpiador
de manos en base a
alcohol.
Una cama por
habitacin.

La habitacin debe
ser lo
suficientemente
grande para albergar
dos camas, para un
miembro de la
familia u otro
paciente.
Habitaciones de
aislamiento para
pacientes infecciosos
Recomendado,
preferentemente con
sala de bao en suite
y excusado
separado.
Algunas
habitaciones
individuales con
bao completo en-
suite.
Al menos 2 de estas
habitaciones deben
tener >12 cambios de
aire por hora y
presin negativa.
Distancia entre
camas
1 metro, mnimo.
2 metros,
recomendado.
Ms de 2 metros,
recomendado.
Baos para pacientes
Servicios en cada
sala.
Servicios en cada
sala separados por
sexo. Excusados en
suite al menos en las
habitaciones
individuales.
Excusados en suite
en cada habitacin.
Baera / ducha /
excusado

Una ducha por sala;
debe ser lo
suficientemente
grande para una
camilla de ducha o
tina.
Al menos una
baera o ducha en
cada sala, en
combinacin con el
excusado.
Baera o ducha en-
suite en cada
habitacin, se
recomienda
construir junto al
excusado.
Baera o ducha en-
suite en cada
habitacin.
Tabla 26.1. Recomendaciones para el diseo de una sala general de hospital
384
Otros baos
Baos separados
tanto para el
personal de atencin
en salud, como para
las visitas.
Baos separados y
diferenciados por
sexo para el personal
de atencin en salud
y visitas.
Baos separados y
diferenciados por
sexo tanto para el
personal de atencin
en salud como para
las visitas.
Salas de trabajo de
enfermeras (para
preparar la atencin)

Los objetos
punzantes deben
recolectarse en
recipientes con tapa
o cierre
Al menos una
habitacin para
trabajos limpios y
sucios.

Establezca la
mxima distancia
posible entre las
reas limpia y sucia,
para asegurar la
separacin entre
ellas.
Una sala para
trabajos limpios
(preparar
medicamentos) y
otra para
operaciones sucias
(limpieza y
desinfeccin de
productos mdicos,
orinales y, de ser
necesario, adems
instrumentos).

Las salas grandes
pueden requerir ms
de un recinto de
enfermera, a n de
reducir las
distancias.
Una sala para
trabajos limpios
(preparar
medicamentos) y
otra para
operaciones sucias
(limpieza y
desinfeccin de
productos mdicos,
orinales y, de ser
necesario, adems
instrumentos).

Las salas grandes
pueden requerir ms
de un recinto de
enfermera, a n de
reducir las
distancias.
Salas de enfermeras
Un recinto para
organizar el trabajo
y como lugar de
descanso.
Un recinto para
y otro como lugar de
descanso.
Un recinto para
y otro como lugar de
descanso.
Salas para
tratamientos o
exmenes mdicos
Es deseable contar al
menos con una.

Al menos una. Al menos una.
385
Cocina
Cocina pequea con
lavaplatos y
refrigerador.
Cocina pequea con
lavaplatos y
refrigerador.
Almacenamiento de
productos y equipos
limpios

Al menos una
bodega grande.
Al menos una
bodega grande.
Reprocesado de
camas (incluye la
limpieza del colchn
y cama)

Sbanas, frazadas,
almohadas enviadas
a lavandera
Reprocesado de
camas en la
habitacin del
paciente, no en el
pasillo.

Reprocesado de
camas en la
habitacin del
paciente o en una
habitacin reservada
en el mismo piso.
Reprocesado de
camas en la
habitacin del
paciente, o
centralizada.
Sala de basura
Debe ser un rea
especfica,
preferentemente
fuera de la sala de
hospitalizacin, para
el almacenamiento
de desechos en
espera de su
recoleccin.

Previo a su
recoleccin, las
bolsas de basura
deben acumularse
en contenedores
grandes.
Puede funcionar en
combinacin con la
sala de trabajo sucio.
Una sala especial
para el acopio de
desechos.
Vestuario para el
personal (si el
uniforme es del
hospital)

Funcin centralizada
o un solo recinto
para cambiarse en la
sala.
Funcin centralizada
o un solo recinto
para cambiarse en la
sala.
Sala de aseo general
y lavandera
rea separada para
guardar agentes de
limpieza y
desinfeccin.

Sacos para ropa
sucia.
Un recinto con
lavatorio,
desinfectantes,
agentes de limpieza
y carro de limpieza.

Sacos para ropa
sucia.
Un recinto con
lavatorio,
desinfectantes,
agentes de limpieza
y carro de limpieza.

Sacos para ropa
sucia.
386
6. Escombe AR, Oeser CC, Gilman RH, Navincopa M, Ticona E, Pan W,
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Gestin de riesgos
El equipo de control de infecciones debe identifcar las prcticas
de prevencin y control de infecciones que resultan poco segu-
ras y peligrosas.
Las prcticas no seguras deben ser evaluadas en trminos de su
severidad, frecuencia y probabilidad de ocurrencia.
Debe darse prioridad a las prcticas peligrosas que tienen efec-
tos altamente adversos, ocurren ms frecuentemente y son ms
econmicas de prevenir.
La efectividad de estas medidas debe monitorearse mediante
supervisin regular y/o vigilancia de resultados; los datos de-
ben ser puestos a disposicin del personal clnico de primera
lnea, gerentes relevantes y profesionales encargados de la toma
de decisiones.
Puntos clave
Captulo 27
Gestin de riesgos
Nizam Damani
388
Introduccin
1-2
La implementacin de un programa efcaz de prevencin y control de in-
fecciones (PCI) requiere profesionales capacitados en PCI cuya funcin,
entre otras, es identifcar prcticas inseguras y peligrosas, recomendar me-
didas preventivas efcientes desde el punto de vista econmico, y ayudar
a los centros de atencin en salud a establecer prioridades, tanto en orga-
nizaciones de alta disponibilidad de recursos como en aquellos de bajos
recursos. Una de las vas para alcanzar estos objetivos es la aplicacin de
los principios de gestin de riesgos. Esta habilidad es esencial para que los
profesionales de PCI puedan llevar a cabo su trabajo con efciencia.
Gestin de riesgos
El riesgo se defne como la posibilidad de incurrir en resultados adversos y
prdida. La gestin de riesgos es un enfoque proactivo frente a esta situacin, y
su objetivo es evitar o minimizar los daos. Este proceso identifca posibles
problemas y evala su potencial de causar daos. A partir de esa informacin,
planifca acciones para reducir la probabilidad de ocurrencia de problemas o
limitar el dao, si llegaran a producirse difcultades. En PCI, los riesgos pu-
eden ser agentes biolgicos con el potencial de causar una infeccin, o me-
canismos que permiten la transmisin de agentes infecciosos. El proceso de
gestin de riesgos puede dividirse en cuatro etapas clave (ver Ilustracin 27.1):
1. Identifcacin del riesgo
2. Anlisis del riesgo
3. Control del riesgo
4. Monitoreo del riesgo
Identifcacin de riesgos
El proceso de gestin de riesgos comienza con la identifcacin de riesgos,
lo que involucra:
Identifcar las actividades y tareas que ponen a los pacientes, traba-
jadores de la salud y visitas en riesgo;
Identifcar los agentes infecciosos involucrados; e
Identifcar las vas de transmisin.
El objetivo es identifcar los problemas y/o prcticas comunes que generan
impacto sobre un gran nmero de pacientes, o problemas menos frecuen-
389
Gestin de riesgos
tes que pueden causar infecciones graves o muerte. Una vez identifcado
un problema, es esencial obtener evidencia mediante una investigacin, lo
que normalmente requiere del conocimiento experto del Equipo de PCI y
puede involucrar estudios de observacin o experimentales.
Anlisis de riesgos
Una vez que el riesgo ha sido identifcado, es preciso estimar las conse-
cuencias probables para los pacientes. Esto puede lograrse mediante el
anlisis de cuatro preguntas clave:
Por qu estn ocurriendo las infecciones?
Con qu frecuencia estn ocurriendo?
Cules son las consecuencias probables si no se toman las acciones
apropiadas?
Cunto costar el proceso de prevencin?
Por qu estn ocurriendo las infecciones?
Hay un rango de fallos en el sistema que pueden redundar en la trans-
misin de una infeccin asociada a la atencin en salud, y es importante
analizar estos fallos en detalle.
1. identifcacin y
evaluacin de riesgos

2. Anlisis de riesgos
3. Control de riesgos
4. Monitoreo,
retroalimentacin e
informe de riesgos
Identifcar el riesgo. Cuantifcar los impactos potenciales
(severidad) y la probabilidad de ocurrencia del riesgo
(frecuencia).
Por qu ocurre? Identifcar estrategias de reduccin
de riesgos, tendientes a eliminar o reducir el riesgo o
la probabilidad de que ste se vuelva un problema.
Previo acuerdo, implementar un plan de
reduccin de riesgos en el rea problema.
Para garantizar la adherencia al plan de
reduccin de riesgos. Esta etapa puede
implementarse va auditora y/o vigilancia,
y retroalimentacin al personal y gerencia
relevantes.
.
Ilustracin 27.1. Proceso de gestin de riesgos.
390
Error tipo I
Ocurre debido a un acto de omisin; por ejemplo, el incumplimiento de las
prcticas aceptadas profesionalmente. La causa bsica de un error tipo I es
la falta de conocimiento; suele darse en instituciones de atencin en salud
con programas inadecuados de educacin, capacitacin y supervisin.
En un entorno de bajos recursos, la escasez de productos tambin puede
contribuir a este tipo de error. Para lidiar con esta situacin es necesario
implementar programas regulares de capacitacin y formacin basados en
competencias; buena comunicacin, y disponibilidad y suministro regular
de productos.
Error tipo II
Ocurre debido a un acto de accin; es decir, un acto que no debi haberse
realizado. Se asocia a falta de compromiso o de consideracin hacia los
dems. Este tipo de error es ms complejo y, entre otros factores, puede
requerir un refuerzo por parte de gerencia.
Error tipo III
Ocurre principalmente debido a una falta de comprensin de la verdadera
naturaleza del problema. Se adoptan soluciones reales pero para hacer fr-
ente a problemas equivocados, versus una situacin en que se implemen-
tan soluciones incorrectas para intentar resolver problemas reales. Esto a
menudo se debe a falta de comunicacin o a una mala interpretacin de la
informacin, como resultado de investigaciones o datos insufcientes.
Con qu frecuencia estn ocurriendo?
Esta informacin es cuantitativa y puede obtenerse a partir de datos aporta-
dos por los programas de vigilancia continua (si es el caso) o mediante un
estudio de prevalencia puntual. La informacin tambin puede derivarse
de otras fuentes, por ejemplo, una investigacin de brotes, datos locales
de prevalencia, informacin publicada en la literatura, o evidencia clnica.
La frecuencia puede establecerse como el porcentaje o tasa de personas
que desarrollaron una infeccin despus de un procedimiento clnico o
exposicin a un patgeno. Si no hay datos de vigilancia, puede usarse la
probabilidad en su lugar. Ver Tabla 27.1.
Cules son las consecuencias probables?
La severidad puede medirse en trminos de morbilidad (enfermedad,
hospitalizacin ms prolongada) o mortalidad entre las personas que se
391
Gestin de riesgos
Clasificacin Descripcin Comentarios
20-30 Alta o mayor
Impacto mayor en el paciente;
puede llevar a su muerte o
provocarle consecuencias de largo
plazo.
Se requiere
accin urgente
10-19 Moderada
Impacto moderado;
puede ocasionar consecuencias de
corto plazo para el paciente
Se requiere
accin
1-9
Riesgo bajo
o menor
Impacto menor; sin consecuencias o
con consecuencias menores
Mantener bajo
evaluacin
Tabla 27.2. Clasificacin de severidad.
Clasificacin Probabilidad
4 1:10
3 1:100
2 1:1000
1 1:10000
Comentarios
Ocurrencia casi segura o con alta probabilidad
Ocurrencia altamente probable
Ocurrencia ocasional posible
Ocurrencia rara y no se cree ni espera que suceda
Tabla 27.1. Probabilidad de riesgo
Alta severidad
2 - Alta severidad
Baja frecuencia
(infecciones de torrente
sanguneo causadas por
contaminacin de solucin
intravenosa)
1 - Alta severidad
Alta frecuencia
(infecciones de
transmisin sangunea a
partir de la re-utilizacin
de jeringas y agujas)
Baja severidad
4 - Baja severidad
Baja frecuencia
(infecciones a partir de la
ropa hospitalaria)
3 - Baja severidad
Alta frecuencia
(infecciones de tracto
urinario)
Baja frecuencia Alta frecuencia
Ilustracin 27.2 Severidad y frecuencia de eventos.
392
IMPACTO
Insignicante Menor Moderado Mayor Extremo
Casi
cierta
RIESGO
MODERADO
RIESGO
MODERADO
ALTO
RIESGO
RIESGO
CRTICO
RIESGO
CRTICO
Cierta BAJO
RIESGO
RIESGO
MODERADO
ALTO
RIESGO
RIESGO
CRTICO
RIESGO
CRTICO
Posible

BAJO
RIESGO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
MODERADO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
Poco
probable
BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
MODERADO
ALTO
RIESGO
Rara BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
MODERADO
PROBABILIDAD
Riesgo crtico: DETENER LA ACTIVIDAD!
Informar a gerencia de riesgos para iniciar la noticacin administrativa
a gerencia general
Requiere la presentacin personal de recomendaciones escritas inmediatas al director
y gerente del establecimiento.
Es necesario establecer planes de accin con plazos claros.
CRONOLOGA DE ACCIONES: Accin inmediata
Alto riesgo: DETENER LA ACTIVIDAD!
Informar a gerencia de riesgos para iniciar la noticacin administrativa a gerencia
general, segn lo requerido
Requiere la presentacin de recomendaciones escritas. En lo posible estas debern
entregarse personalmente al director y gerente del establecimiento en un plazo de
48 horas.
CRONOLOGA DE ACCIONES: 48 horas
Riesgo moderado:
Requiere la presentacin de recomendaciones por escrito al director y gerente
del establecimiento
CRONOLOGA DE ACCIONES: 3 meses
Bajo riesgo:
Requiere la presentacin de recomendaciones por escrito al gerente del establecimiento
CRONOLOGA DE ACCIONES: 6 meses o ms
Las acciones requeridas, nivel de
participacin y programacin de
acciones se basarn en el
nivel de riesgo.
Ilustracin 27.3. Matriz de nivel de riesgo y planicacin de acciones.
Adaptado a partir de Bialachowski A, et al
3

393
Gestin de riesgos
sometieron al procedimiento o exposicin. La severidad de los efectos ad-
versos puede clasifcarse como se muestra en la Tabla 27.2, e Ilustraciones
27.2 y 27.3.
Cunto costar el proceso de prevencin?
Tambin es importante estimar el costo de la prevencin de cada riesgo.
Una estimacin de costos resulta aceptable, puesto que el costo exacto pu-
ede ser difcil de calcular. Esta informacin es relevante ya que ayuda a
los profesionales de PCI a enfocar sus recursos en aquellas acciones que
redunden en mayores benefcios en trminos de prevencin de consecuen-
cias negativas para los pacientes.
Control de riesgos
Una vez realizado el anlisis de riesgos, es necesario evaluar las posibles
soluciones. Idealmente, el riesgo debe ser eliminado por completo; si esto
resulta imposible, entonces se debe reducir a su mnima expresin o a un
nivel aceptable. En algunas situaciones, desde el punto de vista econmi-
co, puede resultar ms efciente transferir el riesgo a un tercero, como sera
el caso de una empresa contratista. Por ejemplo, si hay un problema con el
suministro de artculos estriles, econmicamente puede ser ms rentable
comprar estos artculos externamente.
Si los recursos son extremadamente escasos, quizs un escenario sea acep-
tar el riesgo en el corto y posiblemente en el largo plazo. La disposicin a
aceptar riesgos en una institucin de atencin en salud vara segn el lugar
del mundo y se basa principalmente en la disponibilidad de recursos y el
temor / nivel de litigacin.
Monitoreo y retroalimentacin
Con las medidas adecuadas para reducir el riesgo ya en proceso de imple-
mentacin, resulta esencial monitorear su efectividad. Dependiendo de los
recursos disponibles, esto puede lograrse mediante una auditora regular,
monitoreo de procesos y/o vigilancia de resultados en trminos de infec-
ciones asociadas a la atencin en salud. Es necesario proveer retroaliment-
acin oportuna a los trabajadores de la salud de primera lnea, as como a
la gerencia del establecimiento.
394
Seleccione un auditor capacitado
y rea a auditar
Establezca una
metodologa de auditora
Seleccione criterios a auditar
Utilice las mejores prcticas
y estndares en uso
Realice la auditora -
observe las prcticas
Proporcione
retroalimentacin
I
m
p
l
e
m
e
n
t
e
c
a
m
b
i
o
s
C
o
m
p
a
r
e

c
o
n

l
a
s
m
e
j
o
r
e
s

p
r
c
t
i
c
a
s
Ciclo
de auditora:
'Cerrar
el circuito'
Ilustracin 27.4. Ciclo de auditora: Cerrar el circuito.
Adaptado a partir de Bialachowski A, et al
3
395
Gestin de riesgos
El proceso de auditora
3
La identifcacin y anlisis de los riesgos de infeccin puede hacerse me-
diante un proceso de auditora. Este proceso ayuda a identifcar nuevos
riesgos, analizar los riesgos en funcin de prcticas basadas en la evidencia
y detectar fallas en las prcticas que puedan requerir de acciones apro-
piadas. Los elementos clave para el xito de este proceso son la comuni-
cacin, capacidad de consulta y retroalimentacin oportuna a todos los
participantes clave, as como la fnalizacin del circuito de auditora. Ver
Ilustracin 27.4.
Esto puede lograrse mediante:
1. Revisin de documentacin para establecer si hay guas prcticas que
regulen ciertos procedimientos o prcticas. Estas pautas, estn en
lnea con las actuales prcticas basadas en la evidencia? A veces, este
proceso tambin implica la revisin de documentos de auditoras pre-
vias, otros informes relevantes, etc.
2. Tambin resulta crucial realizar entrevistas con el personal para eval-
uar su conocimiento y aplicacin prctica de las polticas y proced-
imientos de PCI. Este paso se completa a travs de cuestionarios, dis-
cusiones cara a cara o entrevistas grupales.
3. Dependiendo de los recursos disponibles, es factible realizar visitas de
observacin para evaluar si las prcticas efectivamente se estn llevan-
do a cabo. Este paso puede darse mediante el uso de una herramienta
de auditora validada.
Prioridades para la accin
Una vez que cuente con toda la informacin acerca de la severidad, fre-
cuencia y costo de la prevencin, puede priorizar las acciones a empren-
der. Para hacerlo, es necesario calcular el ndice de riesgo, segn la siguien-
te frmula:
ndice de riesgo = severidad x frecuencia (probabilidad) de la enfermedad
x costo de prevencin
Un ndice de riesgo con la puntuacin ms alta ameritara acciones inme-
diatas. El clculo del ndice de riesgo ayuda a comprender las verdaderas
consecuencias de los eventos adversos y permite al equipo de PCI establ-
ecer sus prioridades de la manera ms efciente.
396
Referencias
1. Roberts G. Risk management in healthcare. 2
nd
ed. London: Witherby &
Co., 2002.
2. NHS Management Executive. Risk Management in the NHS. London,
Department of Health, 1993.
3. Bialachowski A, Clinker K, LeBlanc M, et al. The Audit Process: Part I -
Pre-preparation, I Seting the audit criteria and III - Closing the Loop.
Canadian J Infect Control 2010; spring issue: 68-70; summer Issue: 109-
111; and fall issue: 161-165. htp://www.chica.org/inside_cjic_past_is-
sues.html [ltimo acceso: 26 de julio, 2011]
Lecturas sugeridas
1. How is risk managed in the NHS? NHS Educational Resources.
htp://www.clinicalgovernance.scot.nhs.uk/section3/riskmanaged.asp
2. Healthcare risk assessment made easy, 2007. National Pa-
tient Safety Agency, NHS. htp://www.nrls.npsa.nhs.uk/
resources/?EntryId45=59825 [ltimo acceso: 26 de julio, 2011]
397
El costo de las infecciones asociadas a la atencin en salud
Las infecciones asociadas a la atencin en salud retrasan el alta
de los pacientes y aumentan los costos de su atencin.
Las infecciones asociadas a la atencin en salud resultan en un
mayor nmero de exmenes de laboratorio y diagnstico.
Las infecciones asociadas a la atencin en salud aumentan los
costos de la prevencin y control de infecciones, tanto en tr-
minos de investigaciones epidemiolgicas como de tiempos
mdico, de enfermera y administracin.
Puntos clave
Captulo 28
El costo de las
infecciones asociadas a
la atencin en salud
Candace Friedman
398
Introduccin
Las infecciones asociadas a la atencin en salud (IAAS) son una importante
causa de morbilidad y mortalidad y por lo tanto, el deber general de dar
un cuidado seguro al paciente demanda que se controlen rigurosamente.
Las IAAS tambin signifcan un importante impacto econmico para los
centros de atencin en salud y para el costo de la atencin en salud a nivel
nacional. Los miembros del equipo de PCI deben comprender la carga f-
nanciera que implican las IAAS y saber evaluar el ahorro que signifcar
una determinada intervencin preventiva.
Consecuencias econmicas
Resulta difcil medir el costo de una IAAS, y el impacto fnanciero vara
entre diferentes sistemas de atencin en salud. Sin embargo, las IAAS pu-
eden tener los siguientes resultados econmicos (ver Tabla 28.1):
1. Las IAAS retrasan el alta de los pacientes, lo que redunda en costos
ms altos en trminos de hotelera. Adems, el paciente incurre en
costos adicionales asociados a ausentismo laboral y sus parientes, por
concepto de tiempo y viajes para visitar a su familiar;
2. Las infecciones aumentan el costo del tratamiento (en cuanto a tera-
pia de medicamentos y procedimientos, por mencionar una faceta;
puede incluir la repeticin de una ciruga). Si el paciente es dado de
alta con una infeccin, estos costos recaern en los servicios de aten-
cin primaria;
3. Las IAAS requieren un mayor nmero de exmenes de laboratorio y
de diagnstico;
4. Las IAAS aumentan los costos en trminos de prevencin y control de
infecciones (PCI), aspecto que incluye investigaciones epidemiolgi-
cas y ms demandas de tiempo mdico, enfermera y gerencia;
5. Una IAAS suele ser objeto de litigacin judicial.
Tambin puede haber prdidas econmicas asociadas a camas bloqueadas
y salas o quirfanos cerrados, lo que resultar en costos ms altos por con-
cepto de admisin y procedimiento para toda la unidad, listas de espera
ms largas e imposibilidad de cumplir plazos comprometidos. La morbili-
dad generada a partir de una IAAS genera costos para la comunidad y so-
ciedad difciles de cuantifcar, pero cuyo impacto es considerable. Tambin
399
resulta difcil medir en trminos econmicos el dao a la imagen, ya sea
del centro o de algunas de sus unidades especfcas, que puede manife-
starse en un menor fujo de contratos y derivacin de pacientes.
Estimacin general de costos
Muchos estudios se han centrado en las severidad de las IAAS y en el ries-
go que representan para la seguridad del paciente; tambin han intentado
analizar el impacto econmico de las IAAS por diferentes vas. A menudo,
estos mtodos faquean porque no distinguen con exactitud entre el tipo y
cantidad de recursos especfcamente asociados con el tratamiento de las
IAAS y aquellos en los que se incurre en razn del tratamiento de la enfer-
medad original por la que el paciente ingres al hospital
2
.
Aunque la medicin del costo que implican las infecciones hospitalarias es
difcil, algunos estudios han logrado aproximarse a la magnitud del prob-
Costos de
hospitalizacin
Uso de antibiticos

Hospitalizacin ms larga

Potencial estada en la unidad de cuidados
intensivos
Costos de intervencin
Pruebas realizadas

Barreras usadas (batas, guantes)

Tiempo mdico y de enfermera

Necesidad potencial de una habitacin de
aislamiento
Costos ambulatorios
y en la comunidad
Visitas al mdico

Uso de antibiticos

Visitas domiciliarias

Estada en un centro de rehabilitacin
Costos para el paciente /
resultados
Mortalidad

Morbilidad

Prdida de ingresos

Costos de viaje
Tabla 28.1. Consecuencias econmicas de las infecciones asociadas a la atencin
en salud
1

400
lema. Un estudio tom los casos de 4.000 pacientes adultos de un hospital
general de distrito en Inglaterra (comunitario), entre 1994 y 1995
3
. En este
estudio, el 7,8% de los pacientes present una IAAS pesquisada en el cen-
tro de atencin en salud. Estos pacientes permanecieron en el hospital al-
rededor de 2,5 veces ms que los pacientes no infectados, un promedio de
11 das adicionales. En conjunto, sus costos hospitalarios fueron 2,8 veces
mayores que los de pacientes no infectados, con un promedio de alrededor
de 3.000 en moneda del momento (US $5.000) por cada caso. 13% de los
pacientes infectados murieron, en comparacin con el 2% de las personas
no infectadas. Tras ser ajustada por edad, sexo, comorbilidad y otros facto-
res, la tasa de mortalidad fue siete veces mayor en pacientes con una IAAS.
El costo estimado que estas infecciones signifcaron para el hospital fue
3,6 millones (US $5,8 millones).
Extrapolando estas cifras, la carga anual que las IAAS representaron para
los hospitales ingleses fue de aproximadamente 1b (US $1,6 b), lo que
equivale a alrededor del 1% del presupuesto total nacional para hospitales.
El gasto anual post alta para todo el pas se calcul en aproximadamente
56 millones (US $90 millones). Esto incluye costos de consultas genera-
les, 8,4 millones; tratamientos ambulatorios en hospitales, 27 millones y
servicios de enfermera en la comunidad, 21 millones. Se estim que las
IAAS fueron la causa directa de alrededor de 5.000 muertes al ao en In-
glaterra (ms que las causadas por suicidio o accidente de trfco) y fueron
un factor contribuyente de otras 15.000 muertes.
Un estudio realizado en Estados Unidos estim que el costo fnanciero
hospitalario de las IAAS poda ubicarse entre 25 y 31 billones de dlares
al ao
5
. Otro estudio del mismo pas concluy que cada IAAS signifca US
$12.197 en costos adicionales para el hospital
5
.
En Mxico, Navarrete-Navarro y Armengol Sanchez
6
estimaron los costos
asociados a IAAS producidas en unidades peditricas de cuidados intensi-
vos. Los nios infectados requirieron una hospitalizacin adicional de 9,6
das. Este fue el factor principal que contribuy a un costo promedio por
infeccin de casi US $12.000.
Un estudio realizado en Turqua sugiri que un paciente con una IAAS
pasar 23 das adicionales en el hospital, en comparacin con un paciente
no afectado. El costo extra por paciente infectado se calcul en US $2.026
7
.
401
Sera previsible que los costos fueran an ms altos en los hospitales ter-
ciarios de referencia. Los costos diferen de pas en pas y cambian en el
tiempo; sin embargo, la magnitud relativa es similar
2
.
Tipos de evaluaciones econmicas
Se puede usar varios tipos de anlisis econmicos; entre ellos: minimizacin
de costos, costo-efectividad, costo-benefcio y costo-utilidad. Los ms re-
currentes en este mbito son los de costo-efectividad y costo-utilidad.
Un anlisis de costo-efectividad compara intervenciones o productos
con diferentes costos y distinta efectividad. Un anlisis de costo-utilidad
es similar, excepto que los benefcios de una intervencin especfca se
ajustan segn puntajes de preferencias en salud. Los anlisis de costo-
utilidad resultan prcticos cuando no se espera encontrar diferencias entre
las intervenciones en trminos de mortalidad, solo en cuanto a bienestar
fsico; este parmetro puede expresarse en aos de vida ajustados por cali-
dad (AVAC)
1
.
Cuando los datos de costos que se usan en los anlisis corresponden a dife-
rentes aos, stos deben convertirse a valores del ao en curso. Un mtodo
tpico es someter las cantidades a infacin, utilizando un ndice de precios
estndar para el pas
1
. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda
que, para afrmar que una intervencin es costo-efectiva, se use como um-
bral una cifra equivalente a tres veces el producto interno bruto per cpita
8
.
Los costos susceptibles de ser medidos son los costos del centro de aten-
cin en salud, cargos del centro de atencin en salud, recursos usados y
cargos reembolsados. Los costos hospitalarios son una medida til ya que
refejan mejor la carga econmica real para la institucin. Si la nica infor-
macin disponible son los cargos, los datos pueden ser ajustados mediante
ndices costos-a-cargo
9
.
Costo de los brotes
Varios investigadores han intentado medir los costos asociados a brotes in-
fecciosos. Una vez ms, los costos son tentativos y deben ser considerados
en relacin al sistema de atencin en salud especfco y al ao en cuestin.
Sin embargo, los costos son considerables.
402
Por ejemplo, en 2001 se estim que un brote de 4 meses por Klebsiella pneu-
moniae en una unidad de cuidados intensivos neonatales signifc un costo
de US $300.000 para el hospital
10
. Kim et al
11
midieron los costos asociados
a SARM (S. aureus resistente a meticilina) que su hospital deba afrontar y,
en base a eso, calcularon que el costo agregado para todos los hospitales
canadienses estara entre US $42 y $ 59 millones al ao.
Costo-benefcio de la prevencin y control de infecciones
El estudio SENIC, que analiz la efcacia del control de las infecciones nos-
ocomiales en hospitales de Estados Unidos entre 1974 y 1983, determin
que los hospitales con una enfermera de control de infecciones a tiempo
completo por cada 250 camas, un mdico de control de infecciones, vigi-
lancia de intensidad moderada, y retroalimentacin de las tasas de infec-
cin de herida operatoria a cirujanos, redujeron las tasas de IAAS en 32%.
En hospitales sin estas medidas, la tasa aument en 18%.
El estudio SENIC estim que el costo anual de las IAAS en hospitales de
Estados Unidos fue de US $1b (en dlares de 1975). En comparacin, el
costo de un equipos de PCI (0,2 mdico de control de infecciones y 1 en-
fermera de control de infecciones por cada 250 camas) se calcul en US $72
millones por ao, cifra que corresponde a solo un 7% de los costos agrega-
dos de las infecciones. Por lo tanto, si los programas de PCI fueran efcaces
en la prevencin de solo el 7% de las infecciones hospitalarias (distribucin
normal), sus costos ya estaran cubiertos. Con un 20% de efectividad, el
ahorro sera de US $200 millones y con un 50%, US $0.5 billn (moneda
estadounidense de 1975).
En 2007, La Association for Professionals in Infection Control & Epidemi-
ology (Asociacin de Profesionales en Control de Infecciones y Epidemi-
ologa APIC) document el argumento econmico para la reduccin de
IAAS, desde la perspectiva del ejecutivo de atencin en salud. Se presen-
taron casos de estudio para ilustrar ahorros de costos signifcativos, junto
con una metodologa para determinar el costo de las diversas categoras
de IAAS
12
.
Del mismo modo, la Society for Healthcare Epidemiology of America (So-
ciedad de Epidemiologa Hospitalaria de Norteamrica SHEA) desarroll
directrices acerca de cmo construir un argumento econmico en pro de
403
la prevencin de infecciones. Esta publicacin tambin explica conceptos
econmicos
13
.
La disminucin de ingresos de las organizaciones y los esfuerzos para re-
ducir costos operativos han tenido un impacto directo en los programas
de PCI. Los altos ejecutivos en las organizaciones de atencin en salud
se estn enfocando en lograr y mantener ingresos, a la vez que intentan
controlar sus costos. Los profesionales de PCI deben sintonizar su funcin
y programas con los objetivos de la organizacin mediante: (1) identifcar
reas en las que el programa de PCI pueda apoyar y aumentar los ingresos,
(2) evitar el exceso de costos de atencin, especialmente los relacionadas a
IAAS, (3) identifcar oportunidades para la reduccin de costos a travs de
un anlisis de valor, y (4) participar en los esfuerzos para medir y prevenir
otros resultados adversos en el ciclo de atencin en salud
14
.
Problemticas asociadas a la escasez de recursos
Sera til contar con mejores esfuerzos de recoleccin de informacin para
poder estimar el costo de las IAAS en pases de bajos recursos; la resisten-
cia a medicamentos es un rea muy signifcativa en la que se requiere in-
formacin
9
. La incorporacin de vigilancia epidemiolgica computarizada
es un aspecto importante del monitoreo de programas de PCI.
Resumen
Los costos asociados a las IAAS son enormes e incluyen morbilidad y
mortalidad de los pacientes, costos mdicos hospitalarios y comuni-
tarios, un impacto en trminos de camas bloqueadas y costos socio-
econmicos an ms amplios. Los costos de los programas y personal
de PCI son relativamente menores y con solo un pequeo grado de
efectividad, pueden pagarse solos. Por lo tanto, la inversin en PCI es
altamente costo-efectiva.
El ambiente externo en permanente cambio, avances en la tecnologa, leg-
islacin, la introduccin de mandatos de gobierno y una tendencia hacia la
maximizacin de recursos destinados a la atencin en salud, son elemen-
tos que se confabulan para ubicar a los programas de PCI en una situacin
de prioridad de gestin en los establecimientos
15
.
404
Las evaluaciones econmicas juegan un rol cada vez ms importante en
el mbito de la PCI. Es importante que quienes apoyan la necesidad de
contar con programas fuertes de PCI se alen con individuos de otros cam-
pos para brindar la informacin necesaria a los agentes de decisin, con el
objetivo de orientarlos en una correcta toma de decisiones.
Agradecimientos
Este captulo es la actualizacin de una versin anterior escrita por el Dr.
Gary French.
Referencias
1. Cosgrove SE, Perencevich EN. Economic Evaluation of Healthcare As-
sociated Infections and Infection Control Interventions. In: Bennet &
Brachmans Hospital Infections, ed. WR Jarvis, Lippincot Williams &
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