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CHIRURGIA PLASTICA 1 LEZIONE TRAUMI DELLARTO SUPERIORE GIANLUCA COSMAI

L arto superiore ed in particolare la mano sono dei distretti particolarmente sensibili e complicati perch
nella mano per esempio decorrono numerose strutture vale a dire ossee, tendinee, vascolari, legamentose
e nervose. Una mano quando si rompe ha bisogno di un trattamento in acuto che deve essere il pi precoce
possibile e di un successivo trattamento che passa inevitabilmente attraverso la riabilitazione. Un buon
chirurgo non basta per avere un recupero funzionale il pi possibile vicino al 100%(spesso questo non
possibile ma comunque deve garantire il pi possibile la restituzione ad integrum della mano). Per fare
questo non solo ha bisogno di un buon bagaglio tecnico, teorico e pratico ma anche di una buona
riabilitazione che coinvolge attivamente il paziente e lo porta avanti per un tempo pi o meno lungo( si va
da alcuni mesi a un anno a un anno e mezzo in taluni casi per le lesioni nervose soprattutto dei distretti
prossimali).
COMPARTIMENTO OSSEO
Larto superiore costituito da omero che si articola con la scapola attraverso larticolazione scapolo-
omerale e con le due ossa dellavambraccio ovvero radio e ulna attraverso larticolazione del gomito. La
presenza di queste due ossa e del rapporto che traggono con lomero permette movimenti di
flessione/estensione ma anche di pronazione/supinazione. Ulna e radio, oltre che con l omero, si
articolano con le ossa del carpo. Il distretto del carpo di appartenenza della mano, successivamente le
ossa del metacarpo, quindi quelle delle dita che sono definite falangi. Ve ne sono tre per ogni dito(falange
prossimale, intermedia e distale) che si articolano tra di loro e per quel che riguarda il primo dito vi sono
solo due falangi, una prossimale e una distale. L articolazione scapolo-omerale costituita dalle due
superfici ossee che si interfacciano ovvero scapola e omero e da una capsula che avvolge la stessa come un
manicotto ed costituita da strutture muscolari e tendinee e da legamenti che la rinforzano. Se la capsula
si lacera abbiamo la lussazione scapolo-omerale, se un legamento si lacera abbiamo una lussazione. L
articolazione del gomito data dall interfacciarsi dell apofisi dell omero e ulna e radio. Nella regione
ulnare di questa articolazione, sullapofisi prossimale dell osso, decorre a stretto contatto un nervo che il
nervo ulnare che molto superficiale. Passa attraverso un canale definito dal solco e da un legamento
superficiale e questo fa si che ci possono essere compressioni che danno luogo a sindromi compressive al
gomito e sono a carico del nervo ulnare. Esiste, anche se impropriamente, un articolazione tra radio e ulna.
In realt un sedimento osseo che tiene unite le due ossa con un rapporto solidale pur conferendo
elasticit, consentendo la prono/supinazione e distingue un compartimento anteriore da uno posteriore nei
quali saranno alloggiate diverse strutture con diverse funzioni. L articolazione del polso data dall
interposizione per la maggior parte del radio con le ossa del carpo, e in minor parte dall ulna. Possiede una
capsula e strutture legamentose di rinforzo. In questa regione presente il canale carpale o tunnel carpale
che dato dalle ossa del carpo e superiormente dal legamento trasverso del carpo. Questo anteriormente
diventa la fascia palmare e prossimalmente trae rapporto con il tendine del piccolo palmare. Il legamento
trasverso del carpo teso tra le eminenze ossee che delimitano il solco del carpo. Ha una fascia anteriore
che d origine ad muscoli dell eminenza tenar che governano perlopi movimenti di flessione e adduzione
del primo dito ed in rapporto prossimalmente con un piccolo ma sottile tendine che il tendine palmare
lungo o gracile. Non un tendine associato a dei movimenti in particolare in quanto servirebbe a tendere la
fascia palmare. L interpretazione che se ne d che sia un ricordo ancestrale che derivi dalle scimmie che
nei movimenti di prensione e in quelli a carponi sul terreno con le mani conferisce maggiore forza alla fascia
palmare e allora serviva molto pi che adesso. Il tendine gracile di eccellenza per il prelievo per innesto
qualora si sia prodotta una perdita di sostanza in un tendine tale da avere la necessit di un altro tendine
per ripristinare quello lesionato. Il legamento trasverso delimita il canale del carpo e emana un setto
fibroso che fissandosi all osso trapezoide e capitato divide il condotto stesso in una parte laterale per il
passaggio del tendine flessore radiale del carpo e una parete mediale dove decorrono nervo mediano e
tendini dei muscoli flessori delle dita. Il margine superiore si continua con l aponeurosi palmare,
lateralmente si fissa ai tubercoli dello scafoide e del trapezio, medialmente si attacca all osso pisiforme e
all uncino dell osso uncinato. Quindi nella parte mediale del condotto decorrono tutti i tendini flessori
delle dita quindi flessori superficiali e profondi del 2, 3, 4 e 5 dito e flessore lungo del pollice. Vi
distinzione tra i movimenti governati dai tendini superficiali e dai profondi. L uncinato e il pisiforme sono
importanti per gli interventi del tunnel carpale per l incisione del legamento trasverso perch sono ottimi
punti di repere. Nella porzione ulnare presente il canale di Guyon entro cui passano arteria e nervo
ulnare e consente di riconoscere il versante ulnare e di non andare a rischiare di ledere uno dei rami che il
nervo mediano produce per i muscoli dell eminenza tenar. Se si lesiona uno di questi rami si lede la
funzionalit dei muscoli di tale eminenza. Il canale di Guyon si trova nel lato interno del polso e corre
parallelo al canale carpale dal quale separato da una parete dello spessore di qualche millimetro. Il canale
di Guyon la depressione tra il pisiforme e l uncino che sono due ossa del carpo ed trasformato in un
tunnel osseo-fibroso dal legamento pisuncinato. Qui vi decorrono nervo e arteria ulnare e al pari del tunnel
carpale pu andare incontro a restringimenti dovuti a fibrosi ad esempio e pu alterare la conduzione
nervosa del nervo ulnare e d problemi che possono essere inquadrati nella sindrome del canale di Guyon
e quindi disturbi compressivi distali del nervo ulnare. Vi sono articolazioni metacarpo-falangee e
interfalangee prossimali e distali con relativi legamenti.
COMPARTIMENTO TENDINEO
Il compartimento tendineo importante perch grazie ai tendini si muove tutta la mano. I tendini sono
caratterizzati da fibrille che si costituiscono in fasci e sono avvolti da una guaina vascolarizzata ovvero l
epitenolio. Vi una guaina esterna nella cui struttura profonda nella quale si produce il liquido sinoviale
attraverso cui scorre il tendine. Il caso di lesione queste strutture vengono compromesse e rendono pi
difficile il recupero funzionale della motilit del tendine. Tutto il tendine costituito da un sistema di guaine
e pulegge che sono indispensabili affinch il tendine scorra e compia movimenti attivi. Se si dovessero
tagliare tutte le pulegge e il tendine esterno a tali pulegge il movimento sar possibile il maniera molto
limitata. Le pulegge sono come dei rinvii di una carrucola, perci se non ci sono pi questi rinvii la carrucola
non funziona.
Il tendine flessore profondo decorre pi profondamente rispetto al flessore superficiale e a livello dell
articolazione interfalangea prossimale emerge perch il flessore superficiale che lo ricopre superficialmente
a questo livello si divide in due parti che si inseriscono sulla falange intermedia e il flessore profondo
emerge e si inserisce sulla falange distale. Questa distinzione estremamente importante perch per
capire se il paziente ha avuto una sezione del flessore superficiale o profondo occorre fargli muovere la
falange distale. Se questa si muove il flessore profondo inalterato e funziona altrimenti se stato
interrotto la falange distale non si pu muovere pi. Potr magari muoversi la falange intermedia su quella
prossimale se integro il flessore superficiale ma non quella distale se il profondo compromesso. Esiste
un altro movimento dato dalla falange prossimale sulle ossa del metacarpo quindi movimento di flessione
dell articolazione metacarpo-falangea. Se il paziente non flette n la falange intermedia su quella
prossimale n quella distale su quella intermedia i movimenti di flessione sono dati dai muscoli lombricali e
i tendini flessore superficiale e profondo sono entrambi compromessi e vanno riparati.
I tendini flessori decorrono in un sistema preciso e rigido e ristretto e passano attraverso pulegge, guaine
tendinee che assicurano una certa lubrificazione e non hanno alcun tipo di vincolo per cui una volta che si
sezionano si ritirano e bisogna andare a cercarli all interno del palmo della mano o in alcuni casi addirittura
a livello del polso. Nel caso invece dei tendini estensori del 2, 3, 4 e 5 dito c una situazione pi agevole
perch i tendini sono legati fra loro da vincoli che si chiamano vincoli o retinacoli e questo fa si che se un
tendine estensore si seziona non detto che l estensione del dito sia completamente compromessa perch
esiste un sistema di retinacoli e muscoli lombricali che in parte vicariano questo deficit. In pi il tendine
estensore rimane l perci pi facile da trovare per effettuare la sutura. Diverso il caso del tendine
estensore lungo del pollice che si inserisce sulla falange distale del pollice. Se si seziona si ritira perch non
ha vincoli per cui bisogna andare a trovarlo pi o meno a livello del polso e ha un caratteristico andamento
obliquo. Vi sono anche delle bandelette laterali all articolazione.
COMPARTIMENTO MUSCOLARE
La muscolatura della spalla data dal deltoide che permette movimenti di sollevamento dell omero
anteriormente e posteriormente, adduzione e tutta una serie di muscoli che garantiscono tutti i movimenti
della spalla. Pu capitare che un paziente con lesione nervosa alta possa vicariare i movimenti di adduzione
con movimenti del trapezio e scaleni. Nel braccio riscontriamo il muscolo bicipite che costituito da capo
breve e lungo, unisce braccio con avambraccio e consente movimenti flessione ed estensione dell
avambraccio sul braccio. Nel compartimento posteriore il muscolo tricipite che dato da tre capi e
consente movimenti di estensione dell avambraccio su braccio.
Nel compartimento anteriore dell avambraccio sono alloggiati pi superficialmente i muscoli flessore
radiale e ulnare del carpo, pronatore rotondo, poi i flessori superficiali del 1 2 3 4 e 5 dito, flessori
profondi delle 4 dita e flessore lungo del pollice. Il compartimento laterale posteriore principalmente
innervato dal nervo radiale ha superficialmente gli estensori radiale e ulnare del carpo con movimenti di
flesso/estensione del polso, successivamente gli estensori comuni delle dita, l adduttore del 1 dito.
VASCOLARIZZAZIONE
L arteria omerale una diretta prosecuzione della succlavia che superato il gomito si divide in due arterie,
quella radiale e ulnare. Queste superato il polso si anastomizzano tra di loro a creare l arcata palmare
superficiale e profonda. Da qui si diramano le arterie digitali che vascolarizzano le dita. La vascolarizzazione
delle dita di tipo TERMINALE ovvero che non ci sono valide arcate anastomotiche che possono sopperire
alla sezione del vaso principale. In altri termini se per un trauma si ha l interruzione di entrambe le arterie
digitali morir la maggior parte del dito per difetto di vascolarizzazione. Un altro distretto con medesima
vascolarizzazione il cuore per cui se una coronaria si occlude muore una parte di cuore che irrorata da
quell arteria e si ha l infarto cardiaco. Per vedere se ci sono interruzioni dell arcata palmare si pu
effettuare il TEST DI ALLEN che consiste nella compressione con forza delle due arterie ulnare e radiale
laddove queste decorrono pi superficialmente ovvero nel polso. In tal modo, chiedendo al paziente di
contrarre con forza la mano si ottiene una completa ischemia della mano. Se si lascia andare una delle due
dita si ottiene una completa rivascolarizzazione della mano se larcata palmare integra. Se invece vi sono
interruzioni la vascolarizzazione parziale. Per la rete venosa vi sono la basilica e la cefalica che insieme si
anastomizzano superato il gomito e continua con una ricca rete venosa visibile sul dorso della mano.
COMPARTIMENTO NERVOSO
Le cellule che compongono i nervi sono i neuroni con nucleo principale, albero dendritico e da una
propaggine molto pi lunga che compone le fibre nervose. Queste si raggruppano in fasci che costituiscono
il nervo nella sua interezza. I nervi si distinguono in sensitivi, motori e misti. I nervi radiale, mediano e
ulnare sono misti.
Nervo mediano
Il nervo mediano nasce dal plesso brachiale, si dispone anteriormente all arteria ascellare e decorre lungo
il bordo interno del braccio accompagnando larteria brachiale verso il gomito. Poco al di sopra del gomito
innerva il pronatore profondo, il flessore radiale del carpo, palmare lungo, palmare gracile e flessore
superficiale delle dita. Passa attraverso i capi omerale e ulnare del muscolo pronatore rotondo e emette un
piccolo ramo profondo terminale ovvero il nervo interosseo anteriore mentre il tronco principale del
mediano arriva fino alla mano entrando nel tunnel carpale il nervo interosseo anteriore innerva il muscolo
flessore superficiale e profondo delle dita ad eccezione dei flessori profondi del 4 e 5 dito che sono
innervati dal nervo ulnare. Il nervo mediano dopo aver lasciato il ramo profondo decorre nel ventre del
muscolo flessore profondo delle dita e del muscolo flessore superficiale delle dita e man mano che si
avvicina al polso diviene superficiale quindi decorre subito sotto al palmare gracile che molto importante
per cercare il mediano. Passa il canale del carpo e si divide nei vari rami che vanno al 1, 2, 3 e in parte 4
dito e sono rami sensitivi per queste dita e rami motori all eminenza tenar. Se c una lesione alta del
mediano si pu avere un deficit di pronazione e flessione delle dita da muscolatura estrinseca e un deficit di
opposizione e flessione per deficit dell eminenza tenar oltre che deficit di pronazione e deficit sensitivi.
Una delle sintomatologie della sindrome del tunnel carpale per compressione del mediano la perdita della
sensibilit delle prime tre dita per cui i pazienti lamentano piccole algie, formicolii, esacerbazioni notturne e
poi diventa deficit della sensibilit. Lamentano anche una relativa perdita di sensibilit al calore.
Nervo ulnare
Il nervo ulnare origina dal plesso brachiale e decorre nella loggia anteriore del braccio a ridosso del setto
intramuscolare mediale. Circa a met del braccio perfora il suddetto setto e si porta nella loggia posteriore
del braccio, in altri termini decorre tra tricipite e bicipite e poi si porta dietro e decorre in quel canale del
gomito dove diventa molto superficiale e di cui stato precedentemente discusso. Decorre quindi a livello
del gomito e si impegna all interno del canale cubitale , si porta nell avambraccio ed emette rami per l
articolazione del gomito, decorre medialmente nella loggia anteriore dell avambraccio assieme all arteria
ulnare fra il flessore ulnare del carpo e la parte mediale del flessore profondo delle dita ai quali fornisce la
propria innervazione. Nel terzo inferiore dell avambraccio emette un ramo sensitivo, il nervo dorsale della
mano, che raggiunge la regione posteriore del carpo e innerva la cute dorsale della parte mediale della
mano e la cute del 4 e 5 dito. A livello del polso emette il suo ultimo ramo collaterale destinato alla cute
del palmo della mano che riveste l eminenza ipotenar. Superato il polso passa lateralmente all osso
pisiforme nel canale di Guyon e si divide nei suoi rami terminali ovvero nervo palmare superficiale della
mano che cutaneo e nervo palmare profondo della mano che innerva i muscoli cubitali e parte dei
lombricali. Il nervo palmare superficiale della mano contiene una piccola componente muscolare destinata
al muscolo palmare breve e una componente sensitiva destinata alla cute palmare mediale della mano e
alla fascia palmare del 5 dito mentre il nervo palmare profondo esclusivamente motorio ed destinato ai
muscoli dell eminenza ipotenar ad eccezione del palmare breve e ai muscoli interossei, del 3 e 4 muscolo
lombricale. Il nervo ulnare decorre a strettissimo contatto con larteria ulnare per cui se un paziente ha un
deficit di sensibilit del nervo ulnare sicuramente avr una lesione del nervo ulnare. Viceversa se il paziente
ha una lesione dell arteria ulnare molto probabilmente avr una lesione del nervo ulnare. Nei casi di lesioni
al polso per frammenti di vetro( frequentemente per un pugno su una vetrata) ci pu essere una lesione
completa all arteria e parziale lesione al nervo.
Nervo radiale
Il nervo radiale un nervo misto sensitivo e motorio che innerva tutta la muscolatura estensoria del
braccio e avambraccio. fornisce la sensibilit alla regione posteriore del braccio e dorso-radiale dell
avambraccio e in parte anche della mano. Nella cavit ascellare si porta subito posteriormente lasciando
subito il mediano e l ulnare, quindi arriva subito a ridosso dell omero, quindi molto profondo insieme all
arteria omerale profonda e questo fa si che quando c una frattura dell omero molto facile che questo
nervo sia interessato da stiramento o in casi gravi da sezioni con relativi danni nervosi. Gira attorno all
omero nel solco spiraliforme dell omero per portarsi da posteriore a laterale nel margine radiale del
gomito e si divide nei suoi due rami ovvero nervo interosseo posteriore che profondo e uno superficiale
che sensitivo. Il nervo interosseo posteriore innerva la muscolatura del compartimento estensorio
posteriore dell avambraccio mentre il nervo sensitivo innerva il compartimento posteriore e si porta in
avanti arrivando fino alla regione dorsale della mano.
I tendini flessori sono ai lati di vasi e nervi.
LESIONI OSSEE
Le fratture delle dita possono essere trattate con fili di acciaio, i fili di Kirschner che danno stabilit alla
sintesi. Nella sintesi ossea si cerca di evitare larticolazione perch il dito, una volta che rimane fermo,
rischia di bloccarsi. Se con la sintesi si riesce a evitare larticolazione ci sono maggiori probabilit che il dito
non vada incontro a blocco. Si pu anche intervenire con cerchiaggio, placche e viti.
LESIONE DEL TENDINE
In primo acchito non si interviene chirurgicamente ma si riposiziona il dito con stecca e successivamente
con tutori o ortesi statiche in estensione. In questa maniera si ha la cicatrizzazione del tendine senza
ricorrere a chirurgia che non sempre efficace a ripristinare lintegrit del tendine. Questo ad esempio pu
avvenire nei casi di rottura sottocutanea del tendine estensore distale della mano in primo luogo perch
questo tendine molto sottile, in secondo luogo perch molto vicino all inserzione distale sullosso. I dati
in letteratura riportano che l 80% dei pazienti dopo 30-40 giorni di siffatto trattamento va incontro a
cicatrizzazione completa. Essendo questo un tendine estensore a seguito di lesione non si ritira ma rimane
vincolato dal retinacolo. 2 casi su 10 necessitano di approccio chirurgico.
Lestensore lungo del 1 dito, contrariamente a quelli de 2,3,4 e 5 dito, non trattenuto da vincoli. Nei
casi in cui la lesione sia misconosciuta e non venga ristabilita in tempo lintegrit del tendine, esso si ritira
fino al polso o addirittura fino al 3distale dell avambraccio in caso di lesione. Si pu effettuare un prelievo
del tendine palmare gracile per ristabilire lintegrit dellestensore del pollice e viene messo a ponte tra il
tendine ormai ritirato fino al polso e la sezione primitiva al livello della metacarpo-falangea de primo dito. Il
recupero funzionale abbastanza buono perch mentre i flessori decorrono entro guaine abbastanza
ristrette, qui abbiamo un decorso allinterno di un tessuto sottocutaneo pi lasso e quindi il recupero
funzionale ha maggiori probabilit di successo.
LESIONI NERVOSE
Spesso si manifestano attraverso un danno sensitivo una lesione motoria. importante il riconoscimento
delle lesioni perch se riconosciute precocemente e trattate nelle prime 24 ore si avranno maggiori
probabilit di successo soprattutto a livello nervoso. importante capire la dinamica dell incidente e il
tempo dell incidente. Se c una lesione si hanno circa 3-5 settimane di tempo per intervenire con discrete
probabilit di successo e si pu andare a ripetere la anastomosi venosa a distanza anche di maggiore
tempo, anche 5-6 mesi o 1 anno. chiaro che pi passa il tempo pi diminuiscono le probabilit di riuscita
dell intervento.
Nervo mediano
Esiste un test per vedere se presente un deficit del nervo mediano e consiste nel valutare lopposizione,
facendo semplicemente trattenere al paziente un foglio di carta tra il pollice e la superficie radiale del
palmo della mano. Se lesito positivo allora i muscoli delleminenza tenar funzionano, viceversa si pu
sospettare una lesione del mediano. Un altro test consiste nel far fare al paziente il gesto dell OK. Se non ci
riesce probabilmente ha una lesione del mediano.
Nervo ulnare
Si pu avere deficit sensitivo del territorio dell ulnare e deficit motorio. Uno degli atteggiamenti pi
caratteristici che sono dovuti a un deficit dell ulnare la mano ad artiglio che viene descritta per la prima
volta nel 1800 circa, si pu avere per lesioni miste del mediano e dell ulnare ed caratteristica per le
lesioni dell ulnare. Il nervo ulnare e mediano innervano i muscoli lombricali quindi la muscolatura
intrinseca cio quella che sta dentro la mano e questi muscoli hanno la funzione di contribuire ai movimenti
di flessione, estensione, opposizione e abduzione della mano. Il deficit della muscolatura dei lombricali
comporta un deficit di stabilizzazione e estensione , cui contribuiscono anche i lombricali perci il soggetto
avr integrit del radiale ma non dell ulnare quindi prevale il tono della muscolatura del radiale ma non ha
tono dei lombricali, quindi prevale la muscolatura estrinseca ma non quella intrinseca. Se si va a stabilizzare
con la mano questi muscoli simulando un nuovo tono il paziente pu effettuare una estensione con pi
efficacia e senza avere questo innaturale aspetto. oltre a questo importante la funzione di flessione degli
intrinseci.
Altra lesione il 5 dito che va verso lesterno per lesione dell ulnare ed quindi impossibile ladduzione e
pu essere un altro test per valutare la lesione dell ulnare.
Nervo radiale
Produce un deficit nel dorso della mano. Innerva i muscoli del compartimento estensorio della mano e
quindi i muscoli estensori ulnare e radiale del carpo e si ha il fenomeno della mano cadente.
AMPUTAZIONI
In caso di amputazione si deve ripristinare lintegrit ossea con intervento di sintesi, integrit tendinea,
vascolare( basta anastomizzare una sola arteria), venosa e nervosa. L amputazione pluridigitale
unindicazione al reimpianto delle dita, non necessariamente di tutte le dita ma almeno delle dita pi
importanti a incominciare dal 3 dito. Il reimpianto del 1 dito una indicazione assoluta e quindi bisogna
farlo in tutti i casi quindi sia che il paziente sia anziano, giovane, sia che il segmento abbia connotazioni di
schiacciamento. Vale sempre la pena provarci. molto importante il lavoro del fisioterapista che permette
la ripresa del dito perch senza riabilitazione e senza volont del paziente alla fine si ottiene solo un dito
totalmente inestensibile. Lo scopo del reimpianto e della riabilitazione che ne segue invece quello di
garantire una ripresa almeno parziale delle funzioni che il dito aveva prima della amputazione.
RIABILITAZIONE
Per le lesioni tendinee e ossee la riabilitazione deve essere il pi precoce possibile perch nel primo mese
successivo al trauma si formano aderenze cicatriziali che bloccano le strutture per cui bisogna iniziare
quanto prima. Facilmente si va incontro a blocco e con cautela si deve procedere a una mobilizzazione
attiva e passiva nei primi giorni successivi al trauma
Per le lesioni nervose c un discorso pi complesso perch si deve distinguere tra lesioni che interessano il
compartimento distale da lesioni che interessano quello prossimale. Nella porzione distale alla sezione
nervosa le fibre nervose muoiono e ci deve essere la ricrescita nervosa che avviene tra il moncone
sezionato e successivamente risuturato . la velocit di ricrescita di una fibra nervosa di 1 mm al giorno con
le variabilit individuali perch pu esserci anche ricrescita di 0,5 mm al giorno. Questo molto importante
perch se si ha un paziente con lesione nervosa e in cui stata effettuata la sutura, la rigenerazione
nervosa deve effettuare un percorso di 30-40-50 cm perci per arrivare a fare un simile percorso la fibra
nervosa dovr impiegare 300-400-500 gironi quindi si supera addirittura lanno. Quando ci sono lesioni
prossimali bisogna conoscere lanatomia e i deficit di movimenti che ne seguono. Per ogni livello ci saranno
deficit per cui se si ha una lesione dell ulnare e mediano all incirca all altezza del gomito da l in poi la
relativa muscolatura non sar innervata. Dopo qualche tempo ci sar una ripresa della funzionalit che sar
progressiva per via della rigenerazione nervosa che star raggiungendo i compartimenti pi distali. Il nervo
ha una struttura anatomica propria perch non solo costiuito da assoni che poi si riuniscono in fascicoli
ma ha tutta una serie di strutture connettivali e vasi che ne fanno una struttura vitale. Muore lassone ma
queste strutture che contenevano lassone rimangono ed un po come se una autostrada si svuotasse dei
veicoli che la percorrono ma lautostrada rimane. Molte fibre nervose si perderanno per strada mentre
altre arriveranno a destinazione ma comunque percorrono una strada ben precisa. Qualunque nervo
lesionato cerca di ripararsi, anche quello che non viene riattaccato. In caso di amputazione si deve chiudere
il nervo perch pu formarsi un agglomerato di fibre nervose che si organizzano anarchicamente a formare
dei globi che producono dolore. Qualche anno fa stato proposto di ristabilire lintegrit nervosa a seguito
di lesione non con un innesto nervoso ma con delle vene a ponte con dentro le fibre muscolari quindi la
vena con un po di muscolo dentro. Le fibre muscolari possono ricrescere e probabilmente per fattori
chemiotattici le fibre motorie vanno verso la parte motoria e le fibre sensitive verso la parte sensitiva.
Quindi le fibre trovano la loro strada perci la rigenerazione nervosa possibile.