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C. I.

Di Patologia e
Fisiopatologia Generali
a. a. 2013-2014
Prof. Fimiani
1
16/10/2013 Prof. Fimiani
1
Le cause di malattia
Le cause di malattia
Si distinguono in esogene o
estrinseche ed endogene o
intrinseche. Cio cause che
agiscono dallesterno e cause che,
invece, si vengono a creare
allinterno del nostro stesso
organismo.
Le cause esogene o estrinseche si
distinguono in: fisiche, chimiche e
biologiche. Praticamente, cosa
bisogna dire? ediamo ai concetti
fondamentali. oi dovete im!arare
come "ueste cause esterne agiscono
sul nostro organismo a livello
molecolare !er determinare
laltera#ione della fun#ione della
singola cellula e !oi, "uando le cellule
col!ite diventano un gru!!o
im!ortante, laltera#ione che
com!ortano nellorgano di cui fanno
!arte "ueste cellule. Si !arte dalla
!atologia generale e si arriva alla
fisio!atologia, come vedete sono
strettamente connesse. Se non
conoscete la !atologia generale non
!otete mai !arlare di fisio!atologia.
$uindi, la didattica corretta sarebbe
fare !rima !atologia generale, in
modo che sa!ete come "uesti agenti
es!licano la loro a#ione, e !oi la
fisio!atologia: "uesta a#ione sul
cuore determina "ueste
conseguen#e, sul fegato determina
"ueste altre conseguen#e. $uesto
che significa? Che dovete conoscere
bene lanatomia e la fisiologia degli
organi. Se non sa!ete come fun#iona
lorgano normale, non !otete ca!ire
come fun#iona lorgano alterato e
"uali conseguen#e determiner%. &utte
le materie che avete studiato negli
anni !recedenti vi serviranno, "uasi
nessuna esclusa. La fisica vi servir%,
anche la chimica molto im!ortante,
abbiamo le cause chimiche di
malattia. Poi abbiamo le cause
biologiche !er cui dovete sa!ere la
microbiologia, dovreste sa!ere anche
un !ochino di biologia. Ci sono delle
!atologie che non sono determinate
da microrganismi di !er s', ma da
altri animaletti a!!artenenti a
"ualun"ue grado evolutivo, uomo
com!reso, che !ossono o agire
direttamente come agenti !atogeni,
o!!ure essere vettori di
microrganismi che !ossono
trasmettere malattie anche
gravissime, !ensate !er esem!io alla
malaria e altre malattie trasmesse da
insetti che !ungono.
Se !oi !assiamo alle malattie
endogene, sono malattie che si
svilu!!ano nel nostro organismo
!erch' c "ualcosa che non fun#iona
bene e !u( essere in !arte
determinato da fattori esogeni
durante la gravidan#a, in !arte
essere dovuti a difetti di forma#ione
degli organi e allora si !arla di
malattie congenite cio !resenti alla
nascita, molte di esse sono su base
2
genetica cio vengono trasmesse dai
genitori attraverso i geni "uindi
dovete conoscere benissimo la
genetica, le leggi di )endel ecc* +a
oggi in !oi ogni cosa che leggete
dovete chiedervi il !erch' e
risolverla. ,l !erch' cosa significa?
Che !er "uel determinato effetto c
un "ualcosa di biochimico e vi andate
a rivedere la biochimica, !er
"uellaltra c una cosa
microbiologica e andate a rivedere
"uale il microrganismo e come
agisce ecc. !erch' "uando fate la
microbiologia non avete lidea di
"uello a cui !ossono !ortare i germi
!atogeni e comincerete a ca!ire ora e
!oi com!leterete "uando
comincerete le malattie infettive,
ligiene, la !ediatria, altre materie in
cui avete "uesti germi che danno un
sacco di !atologie. - !oi, sem!re
nellambito delle cause endogene,
abbiamo tutto il grossissimo ca!itolo
delle malattie su base immunitaria,
vedi come limmunologia
im!ortantissima.
Per "uanto riguarda le cause fisiche
sono: il rumore, lillumina#ione, la
tem!eratura .non fate confusione, un
conto la tem!eratura a!!licata
dallesterno, un conto la
tem!eratura interna che !u( anche
salire e dare dei fenomeni !atologici
!er( non la stessa cosa, "uindi,
intendiamo !er tem!eratura caldo e
freddo, effetti del caldo, delle alte
tem!erature e delle basse
tem!erature esterne sullorganismo
umano. /li effetti delle alte
tem!erature o basse tem!erature
interne sono unaltra cosa, rientrano
nella fisio!atologia della
termoregola#ione0, lelettricit%,
im!ortantissima !erch' gli incidenti
domestici, nellambito del ricovero al
!ronto soccorso, sono la stragrande
maggioran#a che !u( essere anche
mortale !urtro!!o, !oi abbiamo le
radia#ioni, la gravit% e le for#e
meccaniche .tutta "uanta la
traumatologia, gli incidenti stradali,
cadute, !roblemi di s!ort0. ,l
traumatismo ri!etuto !u( !ortare ad
altri fenomeni come i !rocessi
infiammatori che sono "uelli che
tagliano la testa allatleta.
Poi abbiamo le cause chimiche date
da sostan#e inorganiche e sostan#e
organiche. Le sostan#e inorganiche:
gli elementi, gli acidi e le basi. $uelle
organiche sono ra!!resentaste da
aldeidi, chetoni, alcoli, gli idrocarburi
e altre molecole di "uesto genere che
sono altamente !atogeni. ,nfine,
abbiamo le cause biologiche e "ui
dovete sa!ere tutta "uanta la
microbiologia, seguendo la scala
degli organismi viventi, !artiamo dai
metazoi che sono gli organismi
!luricellulari che !ossono essere
altamente !atogeni, !ensate se vi
!assa so!ra un elefante, !atogeno
o no? !oi protozoi, che sarebbero
organismi unicellulari a!!artenenti al
regno animale, non mi confondete i
!roto#oi con i batteri. Sa!ete che
differen#a hanno con i batteri?
1,SP2S&3 +, 45 C2LL-/3: 6 mentre i
batteri sono !rocarioti, i !roto#oi sono
eucarioti6. .il !rofessore chiede di
dare una ris!osta !i7 com!leta,
ovvero sistema di membrane interno
negli eucarioti, !rocariote costituito
da un cromosoma, cito!lasma con
organelli differenti da "uelli eucarioti,
una membrana cellulare e una !arete
cellulare e a volte una ca!sula0. Poi
abbiamo i batteri, e nell8ambito dei
batteri la classifica#ione in
s!irochete, cocchi, bacilli,
coccobacilli, legionelle, chlamidie,
bartonelle, !oi abbiamo i micoplasmi
e che differen#a c8 tra un batterio e
un mico!lasma? )ancano di !arete
cellulare e sono !arassiti obbligati,
!oi abbiamo le ric9ettsie, i virus, i
viroidi. Cos8 un viroide? un acido
nucleico libero. Poi abbiamo i prioni.
Cosa un !rione? -: una isoforma di
3
!roteine normalmente !resenti
nell8organismo che non !u( essere
metaboli##ata !er cui si accumula
nella cellula determinando un
!rocesso degenerativo. -, infine,
abbiamo i miceti che non
a!!artengono n al regno vegetale
n al regno animale e "uindi un
mondo a s stante e !urtro!!o
estremamente !atogeno e rognoso
da curare !ro!rio !erch hanno
"ueste caratteristiche !eculiari.
Per "uanto riguarda le malattie
congenite, sono legate agli ambienti
esterni, le malattie genetiche sono
legate alle leggi di )endel. La
genetica !u( avere un suo rebound
anche a livello di !atologie. Come si
trasmettono i caratteri normali,
colore degli occhi, dei ca!elli ecc, si
!ossono trasmettere anche le
malattie attraverso i geni. Per "uanto
riguarda "ueste cause di malattia, il
consiglio che vi do di non
affrontarle subito, non cominciate a
studiare la !atologia generale
cominciando dalle cause di malattia
!erch i libri vi confondono le idee, vi
mettono tante cose che !oi !ortano
a degenera#ioni, infiamma#ioni e
neo!lasie che voi non conoscete e
"uindi non vi rendete conto di "uello
che fanno. Siccome, "uando
studierete i ca!itoli delle
degenera#ioni, delle infiamma#ioni e
delle !atologie, dovete
inevitabilmente fare "uali sono le
cause che le determinano,
automaticamente rientrate nelle
cause di malattia, !er cui, studiatele
alla fine "uando avrete gi% una buona
base di no#ioni di causa.
Le domande che !i7 ricorrono agli
esami !er "uanto riguarda le cause di
malattia sono le radiazioni
ionizzanti. Chi si !ro!one !er fare
"uesto argomento? ,ni#iate con il fare
le radia#ioni ioni##anti e le radia#ioni
eccitanti. i dico brevemente
"ualcosa sulle radia#ioni: dal !unto di
vista fisico si distinguono in radia#ioni
corpuscolate e radia#ioni non
corpuscolate. Sono nientaltro che
energia, "uanti di energia che
dallesterno vengono trasferite nel
nostro organismo che costituito da
cellule. Siccome la radia#ione molto
!iccola, non col!ir% tutto lorganismo,
ma una cellula dellorganismo.
$uesta radia#ione cosa fa? Le cellule
da cosa sono com!oste? Sono
com!oste da !roteine, li!idi,
li!o!roteine, glicidi ecc. ognuna di
"ueste strutture, che troviamo nella
cellula, costituita da molecole e le
molecole a loro volta sono costituite
da atomi. Le radia#ioni cosa vanno a
col!ire? /li atomi. - "uindi cosa
determinano nellatomo? Se una
radia#ione ioni##ante determiner% la
ionizzazione .danno unenergia tale
che !ermette les!ulsione
dellelettrone0. ,nvece la radia#ione
eccitante cosa fa? 5on ha unenergia,
come la radia#ione ioni##ante, tale da
!oter !ermettere les!ulsione
dellelettrone, ma ha unenergia tale
che !ermette il salto dellelettrone da
un orbitale a energia inferiore ad un
orbitale ad energia su!eriore. $uindi
"uesto risolvimento di energia
allinterno dellatomo cosa
determina? 4n fenomeno che si
chiama instabilit; "uesto il
concetto fondamentale. Latomo
diventa instabile. Che significa? Che
cerca di ri!rendersi "uello che ha
!erduto e "uindi diventa !i7 reattivo
e "uindi d% fastidio agli atomi vicini.
Se latomo non isolato ma fa !arte
di una molecola, "uesto stato di
instabilit% dellatomo si trasferisce a
tutta la molecola. Sa!ete che nella
molecola ci sono dei do!!i legami
che "uando un atomo diventa uno
ione, si modificano i do!!i legami
allinterno della molecola. Cambiando
i do!!i legami allinterno della
molecola, cambiano anche le sue
ca!acit% chimico<fisiche. Cambia la
4
sua reattivit% "uindi "uesta molecola
an#ich reagire con le molecole con
cui reagisce normalmente, reagisce
in maniera !i7 violenta con "ualsiasi
molecola gli viene !i7 vicina. -
"uesto a livello di un en#ima che cosa
determiner%? 4n eccesso o una
!erdita di fun#ioni dellen#ima. - a
livello del +53 che cosa determina?
+i!ende dallintensit% della
radia#ione oltre che dal tem!o di
somministra#ione. $uindi se
lintensit% bassa cosa determiner%
nella molecola del +53? 4na
mutazione puntiforme, e una
muta#ione !untiforme nellambito di
un gene cosa determina? +elle
se"uen#e diverse che !ossono o
determinare un deficit di fun#ioni
ereditarie a livello cellulare o!!ure
unattivit% diversa o eccessiva da
"uella normale e !oi di!ende
ovviamente da "uali geni del +53
verranno interessati al !rocesso, se il
gene im!ortante o se il gene non
molto im!ortate. - "uali sono le
malattie !i7 gravi che !ossono
determinare le radia#ioni ioni##anti? ,
tumori. +ovete sa!ere come una
radia#ione ioni##ante determina una
neo!lasia, su "uali geni agisce? /eni
im!licati nella !rolifera#ione o nella
differen#ia#ione della cellula. Per
"uanto riguarda invece le radia#ioni
eccitanti si ri!ete lo stesso !roblema
!er( a differen#a delle ioni##anti che
sono !enetranti e !ossono
attraversare "ualun"ue distretto
dellorganismo com!reso il midollo
osseo che internissimo, le radia#ioni
eccitanti interessano soltanto la cute
e le mucose, le radia#ioni eccitanti
che noi !rendiamo sono "uelle che
!rovengono dal sole e dalle lam!ade
a raggi ultravioletti che si usano !er
belle##a. Per essere costantemente
abbron#ati si va incontro a delle
!atologie molto gravi. +i lam!ade !er
"uanto tem!o se ne !u( fare uso? =>
minuti. ? !er "uesto che les!osi#ione
ai raggi solari deve essere graduale
cio bisogna dare il tem!o alla cute di
abbron#arsi !erch' !oi "uando
diventa scura res!inge i raggi
ultravioletti e "uindi non c !i7 il
!roblema, blocca le radia#ioni e non
le fa !assare.
Per "uanto riguarda invece le cause
chimiche, a "uesto !unto, sa!ete
che acidi e basi hanno un effetto
irritante, si !arla di effetto corrosivo
.lo chiamano ustionante ma non
!ro!rio cos@0 e !er(, siccome !u(
avvenire con una rea#ione di ti!o
esotermico, con emissione di calore,
!er cui al danno corrosivo si
accom!agnano anche ustioni del
tessuto !er( un fenomeno di altro
genere. 3cidi e basi che sono
!ericolose "uando col!iscono la
congiuntiva !erch' !ossono
accecare, sulla cute delle mani
relativo, hanno un effetto relativo
ma, a !arte "uesto, nientaltro,
o!!ure "uando vengono utili##ati !er
sco!o suicida. Perch' c "ualcuno
che cos@ !a##o e che !er
amma##arsi an#ich' scegliere un
metodo !i7 ra!ido e sem!lice, va a
bere acido o "ualche cosa del genere
sono delle cose brutte che non vi
auguro di dover mai vedere nella
vostra vita.
Per le cause biologiche im!arate
almeno un esem!io di ognuna delle
cose. Per esem!io, che
fondamentalmente abbiamo animali
su!eriori o inferiori che !ossono
!rodurre veleni e "uindi non sono loro
di !er s !ericolosi ma il veleno che
!roducono o!!ure !ossono essere
vettori di microrganismi che
trasmettono alluomo e che sono
altamente !atogeni. 4n esem!io che
si !u( fare sono le #ecche che
!ossono trasmettere le ric9ettsie, le
!ulci che !ossono trasmettere la
!este .Aersinia0, vari insetti che
!ossono trasmettere dei virus .virus
della febbre gialla0, #an#are che
5
trasmettono la malaria, il !lasmodio
che un !roto#oo. Poi sui batteri il
discorso estremamente com!licato
in "uanto avete il !roblema della
invasivit che legato alla ca!acit%
di un batterio di essere !atogeno, alla
tossigenicit cio alla ca!acit% di
!rodurre tossine, esotossina o
endotossina che sia, e !oi il
meccanismo di a#ione diverso tra le
endotossine e le esotossine e lo
dovete sa!ere. Perch' le esotossine
agiscono, danneggiando direttamente
le cellule .danno di fattori di
aggressione0 o!!ure innescando una
forma autoimmune. -sem!io:
conoscete lo stre!tococco beta
emolitico di gru!!o 3? Cosa !roduce?
+elle esotossine che si chiamano
stre!tolisine, stre!tochinasi, sono
tante. $ueste esotossine sono alla
base di alcune malattie su base detta
grossomodo autoimmune,
immunologica e sono la malattia
reumatica che lambisce le
articola#ioni e morde il cuore e
determina delle !atologie cardiache
molto gravi con un meccanismo che
!oi vedremo "uando !arleremo del
cuore ecc* Poi lo stre!tococco !u(
determinare anche unaltra malattia:
la glomerulonefrite
!oststre!tococcica. Bisogna
conoscere la differen#a di
meccanismo tra la glomerulonefrite e
la endocardite !erch' a!!artiene a
meccanismi di sensibilit% non identici.
,nvece !er "uanto riguarda le
endotossine, come agiscono, !er
"uanto riguarda la !atogenesi? $ual
lendotossina !er eccellen#a? LLPS.
Che fa lLPS? Praticamente, le
endotossine sono allinterno del
microrganismo, si libereranno
soltanto "uando il microrganismo
muore. 4na volta che si liberato
"uesto LPS va ad agire sui monociti
che sono in grado di !rodurre che
cosa? ,l TNF .o &5CD0 che una
citochina. Citochine che mediano
linfiamma#ione. ,l &5C che si libera in
maniera massiva e agisce
determinando lattiva#ione delle
chinine e "uindi richiamano i
neutrofili con attiva#ione di essi e
maggiore aderen#a. , neutrofili sono
le cellule della infiamma#ione acuta e
liberano en#imi lisosomiali che
danneggiano le cellule dei tessuti
circostanti. Cosaltro mettono in
moto? ,l burst res!iratorio e si
formano i radicali liberi dellossigeno
che !oi, se sono tossici, si !ossono
combinare a formare ac"ua
ossigenata che un ottimo
disinfettante e acido i!ocloroso
.htt!:EEen.Fi9i!edia.orgEFi9iE1es!irato
rAGburst0. -cco !erch' i neutrofili
sono un ottimo strumento di difesa.
Per(, "uando agiscono tro!!o
danneggeranno i tessuti. - "uindi,
dallaltro lato, "uando lLPS va in
circolo cosa fa? 3ttiva i sistemi della
coagula#ione con libera#ione di
ossido nitrico e inoltre linterleuchina
1, linterleuchina 6 e PAF. Sostan#e
liberate dai neutrofili !i7 "ueste altre
sostan#e del circolo, determineranno
una vasodilata#ione generali##ata,
coagula#ione intravasale, danno
endoteliale e essuda#ione ca!illare
che viene chiamato shoc9
endotossico.
+evo dire che le radia#ioni a !oten#a
maggiore determinano le aberra#ioni
cromosomiche, la rottura del
cromosoma con meccanismi di
trasloca#ione e "uantaltro. Se hanno
una for#a maggiore determinano la
morte della cellula. - alla fine !er
"uanto riguarda leconomia
dellorganismo umano, meglio
essere sotto!osti a una forte dose di
radia#ioni che amma##ano le cellule
!iuttosto che le radia#ioni che
mutano, !erch' !oi le muta#ioni sono
trasmissibili alla !rogenie e "uindi la
malattia che com!are nei genitori
com!are anche nei figli. Ca!ite come
molti bambini di Hiroshima e
6
5agasa9i oggi si ammalano di
leucemia !erch' i loro genitori sono
stati sotto!osti alle radia#ioni.
Purtro!!o !er un incidente gli effetti
se li !orteranno !er chiss% "uante
genera#ioni.
Le cause biologiche, !er vedere i vari
ti!i di !atologie, con "uali
meccanismi vengono innescati dai
microrganismi !er effetto diretto, !er
effetto mediato dalla ris!osta
immune e "uesto da numerose
malattie: limmunodeficien#a
ac"uisita, le!atite. Sono
!raticamente i batteri, il meccanismo
con cui i batteri determinano le
!atologie o i virus che sono
!articolarmente im!ortanti !er
determinare un !rocesso !atologico,
il ciclo litico, il ciclo trasformativo e
"uantaltro ecc. "ueste cose sono
nellambito della microbiologia. , virus
oncogeni sono un ca!itolo molto
interessante da trattare.
4n argomento un !o obsoleto
linvecchiamento, io "ui vi do lin!ut
!er( voi la!!rofondimento lo !otete
fare tran"uillamente.
Linvecchiamento un !rocesso che
!ossiamo definire fisiologico, la
singola cellula invecchia e muore,
lorganismo, "uindi luomo invecchia
e muore come "ualun"ue altro
organismo. /li studiosi sin
dallantichit% si sono chiesti del
!erch' di "uesto invecchiamento, gli
antichi non sa!evano come s!iegarlo
e "uindi hanno tirato in ballo le
divinit%, le creden#e, !oi "uando la
scien#a ha ini#iato a fare i !rimi !assi
si cominciato a !ensare il !erch'
lorganismo invecchia.
Linvecchiamento, ini#ialmente,
stato considerato da Haflic! un
!rocesso geneticamente controllato.
-gli not( che i fibroblasti embrionali
derivanti da diverse s!ecie animali
avevano un ciclo vitale diverso, erano
caratteristici !er ogni s!ecie, "uindi
noi abbiamo animali che hanno un
ciclo di vita molto breve e animali che
hanno un ciclo di vita molto lungo.
$uali sono gli animali mammiferi che
hanno un ciclo di vita molto breve? ,
roditori. ,n genere !i7 lanimale
!iccolo, !i7 il suo metabolismo
elevato, !i7 corta la sua vita !er(
molto !rolifico, "uindi com!ensa la
brevit% della vita con la !rolificit%.
$uindi i roditori cam!ano !oco, un
to!o o un ratto !ossono vivere un
anno massimo due anni. ,nvece
"ualche animale ha una vita molto
lunga, !er esem!io la tartaruga,
lelefante, il !a!!agallo, i !a!!agalli
"uelli che cantano, e luomo lo
!ossiamo mettere tra gli animali !i7
longevi. $uesti ovviamente hanno un
indice di !rolificit% molto molto basso.
? stato studiato che non esistono
geni che inducono la senescen#a,
linvecchiamento ma esistono geni
che controllano la longevit%. $uindi
essere longevo non significa non
invecchiare, linvecchiamento
inevitabile. Poi unaltra teoria "uella
dellinvecchiamento come !rocesso
stocastico di deterioramento. Cio
les!osi#ione a lungo ai vari fattori
ambientali determina un accumulo di
una serie di errori nel +53, dell153 e
delle !roteine e "uindi "uesti danni
!rovocano un deterioramento del
fun#ionamento dellorganismo e
"uindi il suo invecchiamento.
3llora abbiamo:
la teoria dello stress ossidativo:
cio sarebbero i radicali liberi
che determinano
linvecchiamento delle cellule a
causa dei danni che !rovocano
sia sulle membrane, sia nel
cito!lasma. - infatti oggi come
cura antinvecchiamento si
usano gli antiossidanti,
unalimenta#ione ricca di
antiossidanti, creme !er il viso
e !er il cor!o ricche di
antiossidanti;
7
la teoria della riparazione del
"NA: !raticamente con il
!assare del tem!o il +53 viene
danneggiato e !erde la sua
ca!acit% di ri!arare i danni che
vengono determinati
dalambiente esterno, infatti
maggiore la ca!acit% di
ri!arare i danni !i7 longeva la
cellula e noi uomini abbiamo
una discreta ca!acit% di
ri!arare il +53;
la teoria neuroendocrina in cui
linvecchiamento dovuto ad
una disregola#ione del sistema
endocrino infatti voi sa!ete che
nelle !ersone an#iane gli
e"uilibri ormonali sono
com!letamente modificati
ris!etto a "uando erano
giovani;
la teoria immunologica in cui
linvecchiamento legato a
delle altera#ioni del sistema
immune di ris!ondere agli
stimoli esterni. Per cui, o il
sistema immune non !i7 in
grado di difendere lorganismo
che subisce linsulto di vari
agenti !atogeni o!!ure
ris!onde, ma in maniera
abnorme danneggiando se
stesso, e "uindi abbiamo delle
malattie autoimmuni che sono
molto !i7 fre"uenti nellan#iano
e non nella !ersona giovane.
2vviamente tutte "ueste teorie
hanno una valida giustifica#ione !er
cui alla fine si sono messi daccordo
!er cercare una teoria unificante:
linvecchiamento non dovuto
soltanto ad un fattore, ma ad un
insieme di fattori. ? un !rocesso
multifattoriale su base anche
genetica .geni della longevit%0. Se
non vengono col!iti da !atologie
autoimmuni ecc*, !er cosa muoiono
gli an#iani? Per cachessia,
lorganismo non ris!onde !i7, non
fun#iona !i7. La !ersona smette di
mangiare e "uesto il segno che in I
giorni muore. La longevit% legata
allo stile di vita: infatti sulla longevit%
influen#ano anche la dieta, in "uanto
!oche calorie !romuovono la#ione di
fattori di trascri#ione come il #$P o
creb binding protein che controlla
lattivit% di geni res!onsabili delle
fun#ioni cellulari dellinvecchiamento
delle cellule, e ancora molto
im!ortante il non fumare, il non bere
in eccesso, il mantenere un !eso
regolare, !oi lottimismo, la!ertura al
cambiamento .cio la !ersona
an#iana che vuole usare il com!uter
sar% certamente !i7 longeva che
"uella che si blocca e non vuole
cogliere0, la rete di rela#ioni ovvero il
contatto con la famiglia, !er cui i
vecchi non vanno messi nellos!i#io e
vanno sciro!!ati in famiglia, daltra
!arte sono utili !er tenere i bambini e
altre cose. 4n an#iano che non ha !i7
nessuno, va in de!ressione e "uesto
!u( com!ortare una
immunode!ressione.
Pare che la glicemia sia la chiave di
volta di tutta la vita delluomo, la
glicemia e la sua regola#ione, ecco
!erch' !oi il diabete una !atologia
cos@ im!ortante.
,l ca!itolo IJ dell,delson</nocchi
!ro!rio il ca!itolo
dellinvecchiamento.
Chi era )etchni9off? Sco!r@ la
fagocitosi, a )essina, al 1ingo.
Sa!ete che c una malattia che si
chiama sindrome di Hutchinson%
&ilford, a causa della "uale i bambini
hanno las!etto di vecchietti. 3lla fine
dobbiamo fare le malattie su base
genetica. 5oi abbiamo due ti!i di
eredit%: mendeliana e non
mendeliana. Le malattie !ossono
essere autosomiche o
eterocromosomiche che !ossono
essere dominanti o recessive, "uando
si arriva agli eterocromosomi bisogna
8
fare lasterisco !erch' siccome le
donne hanno due K e !ossono
seguire la legge mendeliana, i maschi
hanno soltanto una K e "uindi un
carattere anche mendelianamente
recessivo si manifesta lo stesso.
$uanti caratteri es!rime la L? Solo
cin"ue caratteri, ris!etto ad un
cromosoma K che ha "uanti
caratteri? &antissimi. $uindi, un
carattere !atologico, anche
recessivo, in un maschio si manifesta
mentre nella femmina no. 'alattie
"iaginiche o (%lin!ed. - ricordate che
ci sono malattie abbastan#a robuste
e ve le antici!o: il favismo, K<lin9ed,
che una anemia e che agli esami
viene chiesta a ta!!eto sia !er la
!arte genetica che !er tutto "uello
che succede ecc*, e !oi c un
favismo africano, un favismo
mediterraneo ecc... Poi abbiamo le
forme che si distinguono in
"ualitative e "uantitative. $ualitative
"uando alterato il singolo gene,
"uantitative "uando alterato il
numero dei geni dei cromosomi.
1icordatevi le famose trisomie, la
Sindrome di +oFn. Poi abbiamo le
malattie dovute non ad un numero
dei cromosomi ma a fenomeni di
trasloca#ioni. Poi ricordatevi che
esiste un altro ti!o di eredit% che
"uella non mendeliana e che si
chiama multifattoriale, cio in "uesto
caso necessaria una base genetica
che !er( da sola non si es!rime se
non si acco!!iano dei fattori esterni e
"ual la malattia !rinci!e di ti!o
!oligenica e multifattoriale? )a
malattia diabetica. 5el diabete c la
!redis!osi#ione familiare !er( se non
si associa il fattore esogeno, la
malattia non si manifesta: una
malattia !oligenica multifattoriale.
Poi, siccome di forme di diabete ce ne
sono diverse, vedremo "uali
differen#e ci sono: nel diabete
autoimmune si eredita la
!redis!osi#ione alle malattie
autoimmuni."uindi non il diabete di
!er s'0, che !u( sfociare nel diabete
come in unaltra forma di malattia
autoimmune. Cio nellambito della
stessa famiglia anche se alcuni hanno
il diabete altri !ossono avere
sicuramente un altro ti!o di malattia
autoimmune. Ci vuole "uindi la
!redis!osi#ione ereditaria o
familiarit% e la !redis!osi#ione non
leredit% di !er s', non
necessariamente, se non ci sono
fattori esogeni. ,l mio bisnonno era
diabetico, mia nonna ha sicuramente
ereditato il gene del diabete, !er(
"uando ha !artorito mio !adre, non si
sa !er "uale motivo, !er una
infe#ione !uer!erale, si messa a
dieta e ha continuato !er tutta la vita
e il diabete non si manifestato, mio
!adre invece lo ha manifestato. ,o no,
non ancora, !erch' sono stato
costretto a una relativa dieta da una
dolorosissima colica renale. Poi
abbiamo ancora leredit
mitocondriale, molto !articolare: i
mitocondri !ossiedono un !ro!rio
+53. Siccome allatto della
feconda#ione, il cito!lasma ed i
mitocondri sono "uelli della madre. il
!adre non ne mette !ro!rio !er
niente0 abbiamo "uesto +53
mitocondriale che ris!etto al +53
normale soggetto a muta#ioni
s!ontanee !i7 fre"uentemente anche
!erch' non ha meccanismi ri!arativi i
"uali sono !oco efficaci. ,noltre,
!resente un migliaio di co!ie in ogni
cellula e la trasmissione non
mendeliana. $uindi, la malattia in
fun#ione della "uantit% di genomi
mutati !resenti in ciascun organo e
dei !rocessi ossidativi che vengono
svolti dai mitocondri. /li organi !i7
col!iti da "uesto ti!o di !atologie,
legate alleredit% mitocondriale,
"uindi, sono il cuore i muscoli e il
cervello. Per( il +53 mitocondriale
interagisce con il +53 nucleare e
"uindi le malattie sono suddivise in
9
gru!!i:
"uelle con difetti del +53
nucleare;
malattie dovute a difetti del
+53 mitocondriale;
malattie dovute a difetti di
comunica#ione tra i due
genomi.
$uesto come "uadro molto generale,
lo dovrete molto a!!rofondire.
,ntanto comincio a darvi lidea di
come affrontare la ris!osta allesame
nonch la !re!ara#ione di !atologia
generale e fisio!atologia:
definizione: im!ortantissima e
deve essere onnicom!rensiva, non
!u( vedere soltanto la !arte della
malattia ma deve !oter definire la
malattia in tutte le sue varianti. Per
esem!io, !er "uanto riguarda il
diabete "ual la defini#ione?
Sindrome .significa che non una
malattia che ha un sintomo solo, un
insieme di sintomi0 disendocrino
dismetabolica, cio che coinvolge
la!!arato endocrino ed i
metabolismi, dovuta a deficit di
a#ione insulinica .con a#ione
insulinica com!rendiamo tutto:
linsulina c, !i7 del nomale e non
fun#iona !erch' i recettori sono
alterati o !erch' viene neutrali##ata
dagli anticor!i o !erch' linsulina
anomala, non si staccato il !e!tide
C e "uindi non fun#ionante o!!ure
!erch' c uno s"uilibrio tra
sinalbumina e insulina o!!ure !erch'
c un alterato ra!!orto tra i vari
ormoni i!o e i!erglicemi##anti !erch'
voi sa!ete che esiste anche il
glucagone che teoricamente se in
difetto anche uninsulina normale
!otrebbe determinare i!oglicemia, se
in eccesso !otrebbe determinare
i!erglicemia !er( non esiste "uesta
malattia. Poi abbiamo i
glucocorticoidi che !ure regolano il
metabolismo del glucosio !i7 altri
ormoni che, interagendo con altri
metabolismi, vengono a coinvolgere il
glucosio, cosi come linsulina che
agisce fondamentalmente sulla
glicemia ma anche su "uali altri
metabolismi? ? !an metabolico: sia
su "uello glicidico che su "uello
li!idico. Poi cosaltro dovete sa!ere?
,l diabete cosa col!isce? $ual
lorgano bersaglio del diabete? ,l
danno della malattia diabetica dove
si svolge? ,n "uale a!!arato? ,l
microcircolo* ,nfatti, tutte le
conseguen#e che si hanno a livello
del rene, a livello della retina, a livello
del cervello sono tutte dovute ai
danni che il diabete determina sul
microcircolo. ,noltre, non si sa !er
"uale motivo, il danno distrettuale,
cio se col!isce il rene non col!isce
un altro organo. - !oi !erch' si ha
"uesto danno? ? dovuto alla
i!erglicemia che determina la
glicosila#ione delle !roteine. Come
glicosilata lemoglobina, saranno
glicosilate tutte le !roteine del nostro
organismo e "uindi ci sar% il danno
che !oi si ri!ercuote sul microcircolo.
Cosa succede al microcircolo a causa
di "uesta glicosila#ione delle !roteine
del microcircolo? Che si accumulano
sostan#e e rende i ca!illari !i7 rigidi,
!i7 fragili e "uindi vanno facilmente
incontro alla rottura, e se si rom!e un
ca!illare cosa succede? Si interrom!e
il flusso di sangue in "uel distretto, e
"uel distretto sen#a sangue va in
necrosi e !oi subentrano i !rocessi
cicatri#iali. ? una necrosi di ti!o
ischemico;
cause: che !ossono essere fisiche,
microbiologhe etc*;
meccanismi eziopatogenetici:
come le cause a livello molecolare
determinano le altera#ioni in "uel ti!o
di !atologia. -#io!atogenesi
sarebbero le cause e i meccanismi
con cui le cause determinano la
!atologia;
e se si tratta di fisio!atologia le
10
conseguenze di +ueste patologie
sugli organi e sugli apparati.
2gni !re!ara#ione di un argomento,
ogni ris!osta a una domanda va
sem!re strutturata in "uesto modo e
chiedendosi !erch' avviene "uesto,
!erch' avviene "uestaltro e andando
a ris!olverare o!!ortunamente la
biochimica, la microbiologia, la
chimica, la fisica, lanatomia, la
fisiologia che vi !u( aiutare in "uesto.
+ovete im!arare a collegare le cose,
"uando avrete im!arato
linfiamma#ione !otrete collegare
linfiamma#ione ai vari organi e
vedere tutto "uello che !u(
succedere, che altera#ione determina
e !oi "ueste altera#ioni come si
ri!ercuotono a livello dellintero
organismo, tutta una cosa
se"uen#iale che !er( !arte da una
base molecolare. 5ellinfiamma#ione
cosa avete? &umor, rubor, calor, dolor
e functio lesa. $ualun"ue organo che
sia infiammato non fun#iona bene,
fun#iona di meno ris!etto al normale.
Se si ha uninfiamma#ione della mano
hai dolore, la mano si gonfia, diventa
rossa, la senti calda e !oi a!!ena fai
"ualche cosa ti fai male. - "uesto
succede anche !er il fegato, !er i
!olmoni.
Cin#ia Borgese
11
Prof. Fimiani 18-10-2013
Introduzione all'esaminazione e al
significato pratico della
fisiopatologia
)e neoplasie, in genere, a parte +ualcosa, non vengono
chieste mai agli esami* Non si domanda -neoplasie del
polmone o neoplasie del fegato- perch. +ueste
riguardano la fisiopatologia generale* #osa si dovrebbe
dire/ )0eziopatogenesi, argomento di oncologia generale*
1arebbe pertanto inutile chiedere +ualcosa che poi pu2
essere domandato in oncologia generale*
#ertamente, nei vari organi le cause sono diverse* Ad esempio, nel fegato vi
sono neoplasie di origine virale, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C3 a
livello del polmone si conoscono neoplasie di origine non virale* 4ual 5 l0origine
della maggior parte delle neoplasie polmonari/ #ollega6 -Polveri di sughero/-
Prof*6 No* )e polveri di sughero danno forme croniche* 4ual 5 la patologia
polmonare neoplastica/ 7l carcinoma* 8 +uali sono le cause del carcinoma
polmonare/ )e polmoniti non c0entrano6 sono processi infiammatori che
possono essere o acuti o cronici, ma rimangono processi infiammatori* )a
forma cronica pu2 andare incontro ad una forma di guarigione particolare6
siccome pu2 perdersi sostanza, si riscontrano processi riparativi con
cicatrizzazioni* 'a non ha nulla a che vedere con le neoplasie, a meno che non
si parli di un eccesso di cicatrizzazione che, siccome 5 dovuta ad un eccesso di
stimolazione, fa iperproliferare le cellule*
#ollega6 -Polveri d0amianto*- Prof*6 8 come determina una neoplasia/ #ome ci
si arriva/ #i2 fa parte delle cause dei tumori* 4uindi 5 inutile che vi si chieda i
tumori di organi perch. si possono fare domande molto pi9 interessanti e che
rivelano se lo studente ha compreso o meno*
Per +uanto riguarda le neoplasie polmonari, a parte l0asbestosi :malattia di
tipo professionale oppure incidentale;, +ual 5 la causa pi9 importante/ 7l fumo
di sigaretta* Perch./ #osa contiene il fumo di sigaretta :il fumo non 5 solo
causa di neoplasia6 si ricordi che 5 implicato in molteplici processi morbosi;/ 7l
catrame, il +uale 5 chimicamente costituito da idrocarburi policiclici insaturi
che sono altamente cancerogeni
1
* 4uindi proliferazione da un lato e
regressione dall0altro, cio5 la perdita di specializzazione della cellula, il ritorno
ad un stato embrionale che d alle cellule maligne delle caratteristiche
peculiari* )a principale 5 la metastasia, con il coinvolgimento di altri organi ed
apparati*
8cco perch. 5 importante per il medico riuscire a capire la malattia* Perch. il
malato non si rende conto del problema al cuore, il +uale si manifesta con
1 8 un !aragrafo riguardo le cause di agenti chimici, con tutti i meccanismi d8a#ione < le
modifica#ioni dal !unto di vista elettronico che si hanno nella molecola e come gli agenti
stessi interagiscono a livello del +53 su geni che regolano la !rolifera#ione e la
differen#ia#ione; se i geni col!iti sono altri, si !arla di un altro ti!o di !atologia.
12
sintomatologie che coinvolgono altri distretti* Per poter fare una corretta
diagnosi, 5 necessario esser a conoscenza dei concetti di patologia e
fisiopatologia generali, senza i +uali non si pu2 fare il medico*
1i faccia un0altra esemplificazione6 +uali sono le emorragie pericolose in cui la
1emeiotica 5 molto importante/ 4uelle da stillicidio
<
, delle +uali il paziente
non si accorge* = pallido, ma perch./ 1i anemizza, ma come/ = anche
importante il modo in cui si anemizza> 1i fanno gli esami del sangue che
nell0immediato rivelano un0indicazione circa il tipo di anemia* 8cco perch. 5
importante l0eziopatogenesi*
#laudio ?accone
2 Con il termine stillicidio ematico, chiamato anche spotting, si indica una !iccola e continua
!erdita interna di sangue M from htt!:EEit.Fi9i!edia.orgEFi9iEStillicidioGematico
13
2
Fisiopatologia del cuore
Fisiopatologia del cuore

La fisio!atologia del cuore
argomentata !rima delle altre !erch'
l8e#io!atogenesi dei !ro!ri
meccanismi meno com!lessa.
,l cuore ha la fun#ione di !om!a,
ergo fun#ioni meccaniche
fondamentalmente. ,n un organismo
su!eriore le fun#ioni meccaniche
sono meno com!lesse ris!etto alle
altre. L8attivit% del cuore non
sem!lice !erch' l8organo deve
fun#ionare sempre, non deve mai
fermarsi, dun"ue deve essere,
almeno relativamente, indi!endente
da "ualun"ue varia#ione ci !ossa
essere nell8organismo, com!rese le
!atologie in altri organi ed a!!arati.
,l cuore ha un8attivit% indi!endente
dal resto, cio, !er !oter sem!re
fun#ionare, non di!ende da nessun
altro organo in "uanto in grado di
autostimolarsi. -d infatti, una volta,
!er mostrare ci( agli studenti, si
!relevava il cuore ad una rana.
$uesto continuava a battere se,
ovviamente, !osto in solu#ione
fisiologica, sebbene fosse stato
com!letamente as!ortato
dall8organismo. Cos@ accade anche col
cuore umano, il "uale continua a
battere anche "uando il !a#iente
morto .vedasi !er trauma cranico0,
!erch' ha un8attivit% indi!endente
dal sistema nervoso centrale che,
invece, regola l8attivit% di altri organi
ed a!!arati.
Cun#ione meccanica e
fun#ionamento autonomo. -cco
!erch' la sua fisio!atologia !i7
sem!lice ris!etto ad altre.
,l cuore un tessuto muscolare... come?
Striato ma...? 7nvolontario. ,l muscolo
scheletrico volontario mentre il muscolo
liscio involontario, ad ecce#ione del cuore,
il "uale non !u( essere volontario. Se un
!a##o vuole fermare il !ro!rio cuore, muoreN
$uindi il cuore si mette al sicuro anche dalle
!atologie mentali
I
.
Come avviene il ciclo cardiaco? Cosa
ra!!resenta il tracciato di un
elettrocardiogramma .-C/0? Cos8 l8-C/? La
registra#ione grafica del ciclo cardiaco
O
,
"uindi 525 si !ossono avere dubbi sul ciclo
cardiaco.
2.1 Ipertrofia cardiaca
,l cuore un muscolo striato e,
"uindi, "uando si crea un !roblema
!atologico a ca!o di "uest8organo,
come reagisce? Con l8ipertrofia.
L8i!ertrofia una forma di
adattamento, con la "uale s8intende
l8aumento del volume di un organo
dovuto all0aumento del volume delle
singole cellule che lo compongono.
Bisogna !ertanto distinguere
I &ranne "ualche caso !articolare. ,nfatti
sono stati eseguiti degli studi che
dimostrano come, con le energie cerebrali
etc., si riesce ad influen#are il
fun#ionamento del cuore, la fre"uen#a del
battito cardiaco di altri individui ed
eventualmente anche i !ro!ri. Per( si
!arla di cam!i molto !articolari e, al il
momento, non sono !ertinenti. < fonti:
!rofessore
O 5222NNN +egli eventi elettrici in seno al
miocardioN < fonti: sbobinatore
14
l8i!ertrofia dall8iperplasia, nella
"uale si verifica un aumento del
volume di un organo dovuto
all0aumento del numero delle cellule
che lo compongono.
L8aumento di volume !u( essere un
fenomeno del tutto fisiologico, cos@
come altamente !atologico, s!ecie
nel caso del cuore. ,l cuore muscolo
che reagisce soltanto
i!ertrofi##andosi, a differen#a degli
altri muscoli striati i "uali vanno
anche incontro ad i!otrofia. Ci(,
ovviamente, non !u( verificarsi nel
cuore, !oich' incom!atibile con la
vita, !erch' deve fun#ionare sem!re.
)entre !ossibile anche
volontariamente non utili##are i
muscoli scheletrici < e se non si
stimolano, diventano sem!re !i7
!iccoli. ,l cuore no, deve essere usato
sem!re, "uindi l8unica forma di
adattamento l8i!ertrofia.
,l cuore che deve far fronte ad un
aumento del lavoro < !er motivi e
fisiologici e !atologici <, si i!ertrofi##a
!er !oter fun#ionare meglio, in base
alla legge di Starling. $uesta
stabilisce che maggiore 5 la
distensione delle fibre muscolari,
maggiore 5 la forza di contrazione
entro certi limiti. Se si va oltre il
limite, l8effetto opposto. 4n cuore in
cui aumentano le dimensioni dei
miocardiociti, si adatta alla legge di
Starling? S@ o no? 3lla perfezione
!erch' 6mi allungo, aumento il mio
s!essore, mi contraggo con una for#a
maggiore6. &utto a vantaggio di cosa
.fisiologicamente !arlando0?
Si sa che tutti coloro i "uali !raticano
un8attivit% fisica, hanno il cuore
i!ertrofico, ed un8i!ertrofia
fisiologica. Perch' un cuore
s8i!ertrofi##a? Collega: 6Per distribuire
una maggiore "uantit% di ossigeno6.
Prof.: distribuire una maggiore
"uantit% di ossigeno il fine. Perch'
chi fa maggior lavoro, ha bisogno di
una maggiore "uantit% di ossigeno.
Come !u( il cuore fornire una
maggiore "uantit% di ossigeno?
Collega: 63umentando la gittata
sistolica6. Prof.: S@. ,n "uanti modi il
cuore !u( aumentare la gittata
sistolica? 2 aumentando la fre"uen#a
cardiaca
>
o aumentando la for#a di
contra#ione. Se aumenta la fre"uen#a
cardiaca, cosa accade? Che il
miocardio ha bisogno di una
maggiore "uantit% di energia.
$uando finisce le riserve, non !u( far
!i7 niente. ,nvece, se si considera
l8altra !ossibilit%, "ual il vantaggio?
4n cuore i!ertrofico cosa fa? Si
contrae con maggiore for#a e "uindi
si svuota completamente. Perch',
"uando c8 una normale gittata
cardiaca, non che tutto il sangue
contenuto nel ventricolo !assi in
circolo. 4na !arte rimane inutili##ata
nel ventricolo stesso. $uando c8
bisogno di una maggiore "uantit% di
sangue !er una migliore
ossigena#ione, si ricorre alla "uota
inutili##ata sen#a dover contare sulle
altre fun#ioni del cuore.
-cco !erch' l8atleta ha una
fre"uen#a normale !ur avendo una
ca!acit% di circola#ione maggiore.
Collega: 6)a un atleta non ha una
fre"uen#a cardiaca minore anche a
ri!oso?6 Prof.: Per determinati ti!i di
s!ort, in cui il cuore deve lavorare !er
un tem!o abbastan#a lungo,
l8individuo che fisiologicamente ha
una fre"uen#a cardiaca !i7 bassa,
maggiormente adatto. $uindi cosa
succede? Se gi% il cuore in condi#ioni
normali non fun#iona bene... ,nvece,
se il cuore s8i!ertrofi##a, si svuota
meglio, "uindi !u( fare uno sfor#o
maggiore e, se !er caso c8 bisogno
di un ulteriore sfor#o, !u( aumentare
la sua fre"uen#a, rimanendo !er(
sem!re in limiti !erfettamente
tollerabili dall8organismo. -cco !erch'
> 5222NNN Se aumenta la fre"uen#a
cardiaca, aumenta la gittata cardiaca e
non la sistolicaN < fonti: sbobinatore
15
determinati s!ort !ossono soltanto
essere fatti da individui che hanno
delle !articolari attitudini e
anatomiche e fisiologiche.
2.1.1 Ipertrofia concentrica
La !atologia del cuore si estrinseca
sem!re coll8i!ertrofia. C8 l8i!ertrofia
fisiologica, che non ha niente a che
vedere con la !atologia, !erch'
dell8atleta. $uali sono le varie forme
di i!ertrofia fisiologica? $uando
l8organismo sotto!osto a sfor#i
maggiori, "uindi:
=. atleti;
P. lavorati che devono utili##are la
massa muscolare;
I. altitudine
Q
;
O. neonati < normale che il ra!!orto
tra le dimensioni del cuore e
dell8organismo sia a favore del cuore.
Le i!ertrofie cardiache vengono
distinte in due ti!i:
=. ipertrofia concentrica;
P. ipertrofia eccentrica.
Se si fa una radiografia, in entrambi i
casi si vede che il cuore aumentato
di volume. Per(, mentre nell8i!ertrofia
concentrica aumentato di volume
!erch' aumentato lo s!essore delle
!areti sia degli atrii sia dei ventricoli,
nell8i!ertrofia eccentrica, sebbene sia
un !o8 aumentato lo s!essore dei
ventricoli, aumentato so!rattutto la
Q /li individui che vivono a maggiori
altitudini, hanno un cuore i!ertrofico
!erch' l8ossigeno !i7 rarefatto, "uindi
hanno bisogno di una maggiore "uantit%
di globuli rossi !er com!ensare. $uando i
globuli rossi aumentano in numero, il
sangue diventa viscoso e "uindi richiede
al cuore una maggiore for#a di
contra#ione. Se il cuore diventa
i!ertrofico, !u( s!ingere il sangue sen#a
che si stanchi. $uindi gli individui che si
trovano in montagna sono avvantaggiati
ris!etto agli altri, hanno una maggiore
!redis!osi#ione a certi ti!i di s!ort. < fonti:
!rofessore
ca!acit% del ventricolo, cio il
ventricolo contiene una maggiore
"uantit% di sangue ris!etto al
normale, invece nella i!ertrofia
concentrica la "uantit% di sangue
contenuta nel ventricolo
!erfettamente normale. $uindi c8
una !rofonda differen#a.
L8i!ertrofia concentrica !u( essere o
fisiologica o !atologica, mentre
l8i!ertrofia eccentrica sempre
!atologica. Collega: 6)a in alcuni ti!i
di s!ort, ad esem!io nel
sollevamento del !eso, non v8
fisiologicamente un aumento della
camera ventricolare?6 Prof.: Be8, un
ti!o di s!ort !articolare in cui viene
richiesto uno sfor#o intenso in un
intervallo di tem!o brevissimo, !er(
la !resta#ione di!ende dalle
caratteristiche individuali: c8 chi ha il
ventricolo !i7 grande, chi !i7 stretto.
$uindi i soggetti maggiormente
indicati !er !raticare "uesto ti!o di
s!ort, hanno normalmente il
ventricolo !i7 grande. Si !arla di
i!ertrofia eccentrica solo in casi
!atologici.
Si anali##i la differen#a tra e
l8i!ertrofia concentrica fisiologica e
!atologica. 5ella !rima, vero che
aumenta lo s!essore della !arete
muscolare !er aumento delle
dimensioni dei miocardiociti ma
contem!oraneamente il letto
ca!illare accom!agna "uesto
svilu!!o. Pertanto l8ossigena#ione
delle fibrocellule muscolari rimani
sempre ottimale. ,nvece, nella
seconda ci( non si verifica:
!raticamente aumenta lo s!essore
della !arete muscolare ma il letto
ca!illare non accom!agna tutto il
resto. Che succede "uando si
aumentano le dimensioni dei
miocardiociti? 3umenta la necessit%
di ossigeno. ,noltre le cellule si
distan#iano dal vaso e, siccome
l8ossigeno viene somministrato !er
perfusione, ne ricevono di meno.
16
3ncora, la cellula !i7 grande che fa?
&ende a com!rimere i vasi. )entre
nell8i!ertrofia concentrica fisiologica
aumento in numero dei vasi "uindi la
com!ressione non sortisce alcun
effetto, "ui la cellula non solo si
allontana, !er giunta com!rime i
!overi ca!illari, "uindi ottiene meno
sangue. $uindi un meccanismo di
com!enso del tutto inefficace, an#i,
!i7 dannoso. Siccome !er( il cuore
reagisce solo in "uesto modo agli
insulti !atologici, in "uesto caso
s8im!icca.
2.1.2 Ipertrofia eccentrica
Cosa succede invece nell8i!ertrofia
eccentrica? 3umenta la ca!acit% o
del ventricolo o dell8atrio. $uindi la
!arete va incontro ad uno stiramento
e ad una com!ressione da !arte del
li"uido risiedente all8interno. Per
resistere all8aumento della ca!acit%,
la !arete deve is!essirsi, !er( con la
concentrica non ha niente a che
vedere.
Cosa accade in una simile
situa#ione? 3ll8interno della cavit% c8
il sangue che, essendo li"uido,
incom!rimibile, "uindi crea un
ostacolo. La !arete che c8 intorno,
una !arete muscolare, "uindi in
grado di contrarsi. Cosa succede ai
ca!illari della !arete? Che sono
estremamente com!ressi: da un lato
v8 un li"uido incom!rimibile,
dall8altro v8 la contra#ione muscolare
volta a s!ingere un volume am!io di
sangue.
La com!ressione molto !i7
im!ortante in "uesto caso ris!etto a
"uella che si verifica nell8i!ertrofia
concentrica, "uindi arriva pochissimo
ossigeno. +a ci( di!ende la gravit%
della malattia: un !a#iente con
l8i!ertrofia concentrica, !rima di
arrivare allo scompenso
7
cardiaco
7 L8insufficien#a cardiaca .,C0 o scom!enso
.cio il cuore non riesce !i7 a
fun#ionare0, im!iega P><IR anni;
invece, in caso di i!ertrofia
eccentrica, in un anno e me##o il
!a#iente se n8 andato. La differen#a
molto notevole !ro!rio !erch' il
miocardio ossigeno meno bene.
2.1.3 nalisi biochimica delle
ipertrofie cardiache
Si faccia un !o8 di ragionamento
generale !er !oi arrivare a s!iegare il
motivo della !atologia. Se riduco
l8a!!orto di ossigeno ad una cellula,
cosa succede al suo metabolismo?
C8 l8ossigeno ma in "uantit%
inferiore. 3 cosa serve l8ossigeno in
una cellula? 3l metabolismo. ,n
!ratica, si vada alle molecole, serve a
fornire l8energia !er formare l83&P,
indis!ensabile !er tutti i metabolismi.
$uali sono i metabolismi che vigono
in una cellula? )etabolismi glucidico,
li!idico e !rotidico. Si faccia il
collegamento tra la ridu#ione
dell8a!!orto di ossigeno in una forma
di i!ertrofia concentrica !er !oi
arrivare allo scom!enso cardiaco.
)inore "uantit% di ossigeno, minore
3&P, rallentano i tre metabolismi.
$uando "uesti rallentano, cosa
succede? Che interrela#ioni ci sono? ,l
risultato dev8essere un fenomeno
degenerativo. Cosa si accumula
all8interno di una cellula? 5on bisogna
essere drammatici: la cellula ancora
fun#ionaN Pi7 lentamente ma
fun#iona. 5ella !atologia non si deve
saltare alcun !assaggio, altrimenti
non si ca!isce !i7 niente. +iminuisce
cardiaco una sindrome clinica com!lessa
definita come l8incapacit del cuore di
fornire il sangue in +uantit adeguata
rispetto all0effettiva richiesta
dell0organismo o la capacit di soddisfare
tale richiesta solamente a pressioni di
riempimento ventricolari superiori alla
norma. < fonti:
htt!:EEit.Fi9i!edia.orgEFi9iE,nsufficien#aGca
rdiaca
17
l8a!!orto di ossigeno, "uindi
diminuisce il metabolismo glucidico,
con conseguen#e sui metabolismi
li!idico e !roteico. Come? La
!roteine da chi vengono !rodotte?
+al +53, ed essendoci una minor
"uantit% di energia, c8 una
diminu#ione della sintesi !roteica.
$uali tra le varie !roteine !ossono
essere im!ortanti !er la cellula? La
cellula accumula li!idi, che non
!ossono essere ossidati, "uindi le
!roteine che si legano ai li!idi
formando li!o!roteine che !oi vanno
in circolo. Per( il metabolismo
!roteico rallentato, !er cui i li!idi si
accumulano all8interno della cellula <
ovviamente si !arla di trigliceridi.
$uindi sono processi degenerativi
legati all0accumulo di lipidi all0interno
della cellula. Siccome i !rocessi sono
molto lenti, lo scom!enso insorge
do!o tanti anni.
$uando una cellula infarcita di
li!idi, a cosa va incontro? 3l blocco
totale. $uando le fibrocellule
muscolari sono degenerate,
cominciano a non fun#ionare !i7 e si
va "uindi allo scom!enso cardiaco.
Si anali##i l8i!ertrofia eccentrica.
Siccome la caren#a di ossigeno
marcata, le cellule vanno incontro
allo scom!enso in un !eriodo di
tem!o molto !i7 breve, un anno, un
anno e me##o.
2.1.! "ziopatogenesi
Che domanda si !resenta a "uesto
!unto? 6Com8 !ossibile che lo stesso
organo !ossa andare incontro alla
i!ertrofia concentrica e non alla
i!ertrofia eccentrica?6
,l cuore, anche nella i!ertrofia
concentrica fisiologica, va incontro al
!rocesso della ristrutturazione o
del rimodellamento cardiaco.
L8is!essimento della !arete
muscolare o l8aumento di dimensioni
della cavit% sono dei fenomeni
com!letamente diversi. ,nvece, il
rimodellamento !ermette la
s!iega#ione dei due fenomeni a
secondo delle cause !atologiche che
determinano le altera#ioni a livello
cardiaco. $uindi il cuore riesce ad
adattarsi alla situa#ione !atologica
reagendo in un modo o!!ure in un
altro.
Com8 costituito il tessuto del
miocardio? +alle fibrocellule
muscolari .cellule !arenchimatose0 e,
come in tutti gli altri organi,
dall8im!alcatura che si trova intorno. ,
tessuti connettivi !ossono avere
caratteristiche molto diverse tra loro:
si !ensino il tessuto osseo, che
durissimo, ed altri che invece sono
fragili. $uel che d% la struttura al
tessuto il collageno.
$uanti ti!i di collageno si
conoscono? e n8 un numero
notevolissimo. 3 seconda del ti!o di
molecola di collagene che vengono
!rodotte... da chi? +ai fibroblasti, si
hanno i diversi ti!i di tessuto, che
vanno da un tessuto durissimo
.osseo0, a tessuti semiduri
.cartilagineo0 e a tessuti molli .come
il parenchima
S
!olmonare0. Per(, !ur
molti che siano, devono avere la
!ro!ria im!alcatura. $uindi il ti!o di
collageno che viene utili##ato dai vari
tessuti diverso in base alle fun#ioni.
Cosa succede "uando abbiamo il
rimodellamento della struttura del
miocardio? -videntemente, "uando
c8 la necessit% di aumento della
muscolatura .!revalentemente0
ventricolare, i miociti, non !ossono
aumentare di numero
T<=R
.
S 3tten#ione ai terminiN < fonti: sbobinatore
T 5on una legge assoluta: in genere,
nell8i!ertrofia si verifica anche un minimo
fenomeno di i!er!lasia, fenomeno
comun"ue di secondaria im!ortan#a. <
fonti: !rofessore
=R L8unica scien#a con basi matematiche
d8im!ortan#a in medicina la statistica,
che !u( aiutare nell8inter!reta#ione dei
18
Cosa succede nell8i!ertrofia
concentrica? Che, nell8ambito del
rimodellamento, necessario
dis!orre i miociti in parallelo !er
!oter aumentare lo s!essore della
!arete. ? necessaria "uindi la sintesi
di un connetivo molto denso che
!ermette la dis!osi#ione dei miociti
l8uno accanto all8altro. $uindi lo
scorrimento l8uno sull8altro !u(
avvenire in minima !arte. Pertanto,
l8isoforma del collegeno molta
robusta.
,nvece, nell8i!ertrofia eccentrica, si
deve aumentare la ca!acit% del
ventricolo. L8unico modo far
scorrere i miocardiociti l8uno
sull8altroN ,n "uesto caso necessaria
la sintesi di un collageno !i7 lasso,
che a!!unto !ermetta lo scorrimento.
5ell8i!ertrofia concentrica, il cuore
deve com!iere un maggior lavoro !er
!oter s!ingere il sangue con una
for#a maggiore. $uindi, in tutte le
!atologie in cui v8 un ostacolo alla
eie#ione del sangue da !arte di uno
dei due ventricoli, si verifica
un8i!ertrofia concentrica
==
.
$uale !u( essere l8ostacolo a valle?
L8i!ertensione, ad esem!io, in cui
aumenta la !ressione a valle e
giustamente il cuore deve !oter
vincere l8ostacolo. Poi? 4na stenosi
congenita o ac"uisita. 3terosclerosi,
che causa irrigidimento dei vasi,
sem!re legata all8i!ertensione.
Cenomeni di com!ressione .una
massa che com!rime il vaso0.
$uando i ventricoli devono vincere un
ostacolo, si svilu!!a un is!essimento
della !arete.
,nvece, nelle !atologie in cui il
fenomeni biologici. La medicina tutta
basata sulla statistica, non su leggi
matematiche. < fonti: !rofessore
== 5on una maggiore "uantit% di sangue ma
una maggiore for#a di contra#ione !er
!oter vincere l8ostacolo a valle. < fonti:
!rofessore
sangue non !u( essere ritenuto nel
ventricolo, "uest8ultimo deve
contenere una maggiore "uantit% di
sangue necessaria a com!ensare la
"uantit% di sangue che o torna o se
ne va, !er cui deve avere una
dimensione maggiore e va incontro
all8i!ertrofia eccentrica. Sono "uesti i
casi di !roblemi di fun#ionamento
delle valvole.
Per curiosit%, ma agli esami non si
fanno !roblemi a riguardo:
nell8i!ertrofia concentrica, i fibroblasti
!roduco l8isoforma .,0 del collegeno;
nell8i!ertrofia eccentrica, l8isoforma
.,,,0.
2.2 #izi cardiaci congeniti
, vi#i cardiaci congeniti sono !resenti
alla nascita ed interessano i QU dei
nati vivi. Per le cause, hanno
im!ortan#a:
fattori endogeni .familiarit%,
genetica < geni a bassa
penetranza
=P
0 su cui !oi
devono agire fattori esterni;
anomalie cromosomiche .ad
esem!io, i soggetti affetti da
sindrome di +oFn !ossono
!resentare malforma#ioni
cardiache0;
fattori alimentari .anche loro
!ossono acco!!iarsi a fattori
endogeni o!!ure agire !er i
fatti !ro!ri0, come determinate
sostan#e chimiche
=I
;
fattori fisici .so!rattutto
12 5ella genetica il termine !enetran#a
indica la fre"uen#a con cui un allele .sia
esso dominante o recessivo0 si manifesta
fenoti!icamente all8interno di una
!o!ola#ione, ci( di!ende sia dal genoti!o
.ad esem!io la !resen#a di geni e!istatici
o di altri geni0 sia dall8influen#a
dell8ambiente. < fonti:
htt!:EEit.Fi9i!edia.orgEFi9iEPenetran#a
=I ,n gravidan#a vietata l8assun#ione di
"ualun"ue ti!o di farmaco, !erch' non si
sa "uale !u( essere l8effetto teratogeno
sull8embrione. < fonti: !rofessore
19
radia#ioni ioni##anti
=O
0;
fattori biologici .come i virus,
rosolia !orta bandiera
=>
0;
incom!atibilit% materno<fetali
.!rimariamente il fattore 1h e
!oi sottogru!!i0.
Le malforma#ioni cardiache !ossono
essere ricongiunte a due meccanismi:
=. mancata, insufficiente o anormale
svilu!!o di alcune strutture;
P. !ersisten#a eccessiva o inadeguato
riassorbimento di adeguate strutture.
2 alcune strutture non si formano
bene o altre strutture che dovrebbero
ritirarsi alla nascita, !ermangono.
$uindi le cardio!atie si distinguono
in:
=. cardio!atie congenite con
abnormi comunica#ioni tra circolo
!olmonare e circolo sistemico;
P. cardio!atie congenite con
=O , radiologi devono sempre fare
atten#ione, chiedere sem!re alle donne
"uando hanno avuto l8ultima
mestrua#ione. &utte le donne, in et%
fertile, devono mettere la !rote#ione a
livello delle ovaie. +o!o la meno!ausa non
ci sono !i7 !roblemi. < fonti: !rofessore
=> ,n ogni caso, "ualsiasi ti!o di virus
teoricamente !ericoloso !er il feto, in
"uanto i virus si ri!roducono all8interno
delle cellule. Siccome nei !rimi mesi di
gravidan#a v8 la forma#ione di vari organi
ed a!!arati, se la malattia virale dovesse
col!ire nel momento in cui c8 la
forma#ione di un organo, "uesto si
formerebbe male, !erch' il virus si
ri!rodurrebbe nelle cellule del feto,
determinerebbe la lisi e "uindi
l8altera#ione del tessuto. Perch' soltanto
alcuni virus determinano le altera#ione
mentre altri no? $uando la madre non ha
avuto da bambina la malattia, !erch'
altrimenti avrebbe gli anticor!i. , virus
!ossono "uasi tutti !assare la !lacenta.
$uindi la madre deve essere immuni##ata
nei confronti del virus. - "uali sono i virus
che !ossono creare dei !roblemi? , virus
delle malattie esantematiche. Bene o
male gli altri virus vengono contratti e gli
anticor!i !rodotti sono sufficienti !er
!roteggere il feto. < fonti: !rofessore
abnorme se!ara#ione tra circolo
!olmonare e circolo sistemico;
I. cardio!atie congenite con
ostacoli al flusso del sangue;
O. cardio!atie con anomalie di
svilu!!o anatomo<fun#ionali;
>. cardio!atie congenite
com!lesse < derivano dalla
com!resen#a delle altre forme.
3lla nascita i due circoli devono
rimanere se!arati. Perci(, se si hanno
comunica#ioni tra i due circoli, si
mescolano sangue arterioso e
venoso. Se il mescolamento interessa
la !arte sinistra del cuore, in circolo
andr% un sangue !oco ossigenato.
La classifica#ione che si deve tenere
in mente che i vi#i cardiaci
congeniti vengono distinti in:
acianogeni;
potenzialmente cianogeni;
cianogeni.
$uindi fa riferimento alla cianosi.
Cos8 la cianosi? -8 la colorazione
bluastra della cute e delle mucose
dovuto all0aumento della +uantit
assoluta di deossiemoglobina
presente nel sangue a livello dei
capillari. ,l valore dev8essere di $g%dl
o !i7. La cianosi si distingue in:
centrale < mescolamento di
sangue arterioso con sangue
venoso o incom!leta
ossigena#ione;
periferica < maggiore
ridu#ione di ossigeno nel
sangue !er circola#ione
ca!illare rallentata.
5el congelamento, il freddo !rovoca
vasocostri#ione che riduce l8afflusso di
sangue nella #ona. Per( !oi il sangue
!resente si desatura com!letamente di
ossigeno e si colora in a##urrognolo. ,nfatti
!rima !allore dell8estremit%, !oi cianotiche.
,m!ortantissima la distin#ione tra
cianosi centrale e cianosi !eriferica.
$uand8 che la cianosi centrale? 2
20
"uando a livello del cuore avviene il
mescolamento di sangue arterioso
con sangue venoso o!!ure "uando si
ha un8altera#ione !olmonare !er cui il
sangue non si ossigena. 5ei !olmoni
facile. Per il cuore si !u( sbagliare
!erch' in caso di scom!enso
cardiaco, si !u( avere una ridu#ione
della for#a di contra#ione, "uindi
diminuisce la gittata cardiaca ma
anche il ritorno venoso. Per
conseguen#a, il sangue ristagna nei
ca!illari, si desatura si ossigeno e si
ha cianosi !eriferica. $uindi il cuore
!u( determinare sia cianosi a livello
centrale sia cianosi !eriferica
."uando il sangue ristagna nei
ca!illari0.
Per l8esame, do!o aver definito i ti!i
di cianosi, bisogna fare un esem!io di
vi#io cianogeno, vi#io !oten#ialmente
cianogeno, vi#io cianogeno.
i#io acianogeno: stenosi !ura di una
valvola cardiaca < ad esem!io della
!olmonare. $uando c8 la stenosi,
!assa una "uantit% minore di sangue
!er( non c8 cianosi. ,l vi#io va
comun"ue corretto.
i#io cardiaco !oten#ialmente
cianogeno: !ersisten#a del dotto di
&otallo.
,l dotto di Botallo un vaso che mette in
comunica#ione, durante la vita fetale,
l8arteria !olmonare con l8aorta. Perch'?
Perch' nel feto i !olmoni non fun#ionano, !er
cui c8 bisogno di una comunica#ione tra
circolo !olmonare e circolo !eriferico.
$uando il bambino nasce, non ha !i7 bisogno
del detto di Botallo, !erch' res!ira !er i fatti
!ro!ri. 5ella stragrande dei casi, la
comunica#ione si oblitera. Per( in alcuni casi,
rimane !ervio. Se cos@, in condi#ioni
normali non accade nulla, !erch' il sangue
arterioso, a maggior !ressione, !assa
dall8aorta all8arteria !olmonare, !er cui non
succede niente. Per(, se il bambino sfor#a
l8a!!arato res!iratorio, o attraverso la tosse
o attraverso un !ianto, fanno aumentare la
!ressione del circolo !olmonare e il flusso del
sangue attraverso lo shunt s8inverte. ,l
mescolamento sangue arterioso e sangue
venoso, in "uesto caso, avviene a livello
!eriferico, e la cianosi centrale.
i#i cianogeni: tetralogia di Fallot,
a cui !ossono essere associate la
trilogia e la pentalogia. 5ella
tetralogia di Callot, ci sono "uattro
vi#i o difetti che si assommano nello
stesso individuo:
=. stenosi o atresia della
polmonare;
P. ipertrofia ventricolare
destra .ed normale conseguen#a:
non !otendo il sangue svuotarsi
liberamente attraverso la !olmonare,
richiede una maggiore for#a ed il
ventricolo destro, !er "uanto detto
!rima, s8i!ertrofi##a0;
I. perviet' interventricolare
.che, a causa dell8i!ertrofia del
ventricolo destro, che !u( avere
anche !areti !i7 s!esse del ventricolo
sinistro, !u( determinare
un8inversione di flusso attraverso
l8a!ertura < il setto interventricolare
non si forma bene0;
O. destroposizione dell'aorta
.l8aorta nasce a cavallo dei due
ventricoli0.
,l sangue deriva dalla !arte destra e
dalla !arte sinistra da !i7 vie, "uindi
il vi#io com!letamente cianogeno.
5el caso della !entalogia di Callot, si
aggiunge la perviet' del forame
ovale di &otallo. 5ella trilogia di
Callot, manca la destro!osi#ione
dell8aorta.
2.3 Infiammazioni cardiache
Com8 costituito anatomicamente il
cuore? 8 un !ericardio, un
miocardio ed un endocardio. ,n
"ualun"ue delle tre strutture,
!ossono verificarsi dei !rocessi
!atologici che !ossono determinare
danni. , !rocessi !atologici a cui il
cuore va incontro difficilmente, sono
le neo!lasie, sono del tutto
21
ecce#ionali. ,l cuore va incontro !i7
fre"uentemente, invece, a fenomeni
infiammatori e degenerativi. $uelli
!i7 comuni sono i !rocessi
infiammatori, che !ossono
interessare sia il !ericardio, sia il
miocardio, sia l8endocardio. Se
interessano il !ericardio, si va
incontro alle pericarditi che, come
tutte le infiamma#ioni, !ossono
essere acute o croniche.
2.3.1 (ericarditi
Le !ericarditi acute sono
caratteri##ate dalla forma#ione di
essudato o edema infiammatorio.
Le !ericarditi croniche sono
caratteri##ate da fenomeni cellulari
che !revalgono su "uelli di ti!o
essudati#io.
Se l8infiamma#ione acuta, v8 la
forma#ione dell8edema infiammatorio,
che si chiama essudato. Com8 fatto il
!ericardio? -8 formato da due foglietti
che scorrono l8uno sull8altro. $uesti
sono costituiti da una struttura
fibrosa molto robusta, e !oi da un
e!itelio di rivestimento.
Cosa fanno i foglietti del !ericardio?
Scivolare l8uno sull8altro !er il corretto
fun#ionamento del cuore e anche
im!edire che si abbia una sovra<
distensione del cuore stesso, "uindi il
!ericardio ha la fun#ione di
regola#ione dell8attivit% cardiaca. Se
si forma l8essudato, dove si de!osita?
&ra i due foglietti. $uindi, in maniera
!i7 o meno veloce, si forma un
accumulo di li"uido che com!rime le
strutture sottostanti, cio il
miocardio. Per conseguen#a, viene
!ar#ialmente im!edita l8es!ansione
della muscolatura cardiaca
.l8essudato un li"uido e, in "uanto
tale, incom!rimibile0. 3 ci( segue
una diminu#ione della ca!acit%
cardiaca, con conseguente aumento
della fre"uen#a e diminu#ione della
gittata. 5el caso in cui dovesse
esserci un accumulo di li"uido
all8interno dei foglietti !ericardici
molto ra!ido .cosa che avviene
raramente : l8infiamma#ione s@ un
!rocesso ra!ido !er( non estremo
come il caso in esame0, come in
un8emorragia, si ha il tam!onamento
cardiaco, !ro!rio !erch' i foglietti
sono scarsamente distensibili.
5elle !ericarditi croniche !revalgono
i fenomeni cellulari, sem!re dentro i
foglietti. Successivamente al
!rocesso infiammatorio, avviene la
cicatrizzazione. &ra i foglietti si
formano delle briglie cicatri#iali che
tendono a tenerli uniti l8uno all8altro,
im!ediscono lo scorrimento. 5on solo,
se il !rocesso infiammatorio molto
violento, l8essudato si forma anche al
di fuori dei foglietti. ,l !ericardio
confina con la !leura, con l8esofago,
con l8aorta, con lo sterno, con il
diaframma. $uindi si formano delle
briglie cicatri#iali che saldano il
!ericardio alle strutture vicine e,
saldandosi alle !leure, creano
!roblemi res!iratori mentre,
saldandosi all8aorta, creano un ca!!io
con !roblemi circolatorii. Si va a finire
sotto i ferri, !erch' i fenomeni
cicatri#iali sono massivi.
Sul tessuto cicatri#iale si !ossono
de!ositare sali di calcio, con
conseguente calcifica#ioni e si ha il
cosiddetto cuore a corazza.
2.3.2 )ardiomiopatie
$uando il disturbo col!isce il
miocardio, si !arla in generale di
cardiomiopatie. $ueste !ossono
essere conseguen#e di !rocessi o
degenerativi o infiammatori.
Le cardiomio!atie si distinguono in:
primitive < si conosce il
meccanismo ma non la causa
che ha determinato la !arten#a
del meccanismo;
22
secondarie < conseguen#a di
altre !atologie dell8organismo
che coinvolgono il cuore.
Le forme !rimitive si distinguono in:
=. dilatative;
P. restrittive;
I. ipertrofiche.
5elle forme !rimitive dilatative, in
genere a genesi multifattoriale, si
chiama in causa il meccanismo di ti!o
disreattivo che !orta alla
denatura#ione degli elementi
cellulari, cio viene alterata la
conforma#ione della struttura
"uaternaria delle !roteine, !er cui
non viene !i7 riconosciuta self
dall8organismo, il "uale !roduce
anticor!i contro le !roteine
modificate.
,g) in !rima istan#a, !oi ,g/, reagiscono con
le !roteine modificate. $uando avviene la
rea#ione antigene<anticor!o, si attiva il
com!lemento. ,n !articolare, il )
3a
ed il )
$a
,
che sono mediatori dell8infiamma#ione acuta,
!er cui si scatena un !rocesso infiammatorio.
,n un !rocesso infiammatorio, cosa accade?
,ntervengono i neutrofili i "uali e fagocitano e
liberano en#imi lisosomiali, dannosi !er il
tessuto, ed effettuano il burst res!iratorio,
liberando radicali liberi dell8ossigeno.
Com!iendo il danno, reiterano il !rocesso
infiammatori, !oich' dalle cellule in necrosi si
liberano fattori che attivano l8infiamma#ione:
citochine proinfiammatorie.
Perch' ci( si verifica? Perch' il
sistema immunitario riconosce solo la
struttura "uaternaria; ter#iaria,
secondaria e !rimaria non vengono
riconosciute
=Q
. $uindi, se "ualche
meccanismo altera la struttura
"uaternaria o eviden#ia la ter#iaria,
secondaria, s8innesca un fenomeno
autoimmune.
)eccanismo autoimmune, ,g)
!rima, ,g/ do!o, "ueste attivano il
com!lemento, alcune fra#ioni
=Q )a esistono anche !roteine in forma
ter#iaria in )-C... < fonte: sbobinatore
!roteiche del "uale sono mediatori
chimici dell8infiamma#ione < C
Ia
e C
>a
o anafilotossine o mediatori
plasmatici preformati
dell'infiammazione acuta
17
. /li
anticor!i creano !roblemi anche al
sistema 153<+53 !er cui non si !u(
avere una rea#ione i!ertrofica
normale. 5e consegue un
indebolimento delle strutture e lesioni
degenerative, che com!ortano
dilata#ione della cavit%: i!ertrofia
eccentrica.
5elle forme !rimitive restrittive,
17 5ell8infiamma#ione acuta ci sono vari
mediatori chimici. ,l !rimo in ballo
l8istamina, che !reformato ma
cellulare, ed agisce !er un !eriodo breve,
PR<IRmin, !erch' !oi viene metaboli##ata
da *+ e ,+. ,l !osto dell8istamina
viene !reso dai mediatori !lasmatici
!reformati, che si trovano nel !lasma in
forma in attiva e che, all8atto del !rocesso
infiammatorio, vengono attivati. engono
attivati da chi? +al fattore di -ageman,
che entra in fun#ione. L8a!!rofondimento
!er !untare l8atten#ione sul momento
d8esame, durante il "uale, se vien chiesto
6"uali sono i mediatori chimici
dell8infiamma#ione?6, lo studente afferma
immediatamente 6citochine6, che sono
mediatori chimici. Le citochine, !er(, di !er
s', non determinano i !rocessi
infiammatori. Perch' !rima ci sono
istamina e fattori !lasmatici !reformati che
determinano la forma#ione dell8essudato, e
poi subentrano i fattori di nuova
forma#ione, che sono l8ossido nitrico, i
trombossani, i leucotrieni e le
prostaglandine. ,ntervengono "uindi le
citochine .che non sono !reformate; inoltre
nessuna di esse, tranne una, il ./F, !u(
agire direttamente sull8endotelio !er far
aumentare la !ermeabilit% e far formare
l8essudato0 che continuano il !rocesso
dell8infiamma#ione. ,n "uest8ultima cosa
dev8esserci? La libera#ione d8istamina in
primis e di altri mediatori chimici, e
dell8intervento dei neutrofili. 2ra, C
Ia
e C
>a
,
da soli, !ossono determinare tutto ci(: C
>a
il !i7 !otente fattore chemioattrattante
!er i neutrofili; il C
Ia
!ur
chemioattrattante ma meno !otente del
!rimo, !er( determina la libera#ione
d8istamina da !arte delle mastcellule e dei
basofili. < fonti: !rofessore
23
stata osservata la !resen#a di
eosinofili, !robabilmente un
meccanismo di ti!o immunoallegico,
con conseguente cicatri##a#ione che
si retrae con la guarigione. Pertanto
la cavit% si restringe, !ro!rio !erch'
la cicatrice 6tira e stringe6. ,l
fenomeno !u( anche coinvolgere le
valvole atrioventricolari, in seno alle
"uali si determina un restringimento.
5elle forme !rimitive i!ertrofiche,
solo il setto interventricolare viene
interessato. L8i!ertrofia
asimmetrica, con disorgani##a#ione
delle fibre ed ereditata in base ai
geni autosomici dominanti a
!enetran#a incom!leta. L8i!ertrofia
del setto asimmetrica cosa fa? S!inge
il lembo della mitrale verso l8alto,
verso l8a!ertura, e "uindi la valvola si
setta. 5e consegue la diminu#ione e
dell8a!!orto di sangue alla cavit%
ventricolare e della distensibilit%
ventricolare. $ual il !roblema oltre
l8altera#ione meccanica? Che viene
interessato anche il tessuto s!ecifico
e "uindi ci sono altera#ioni della
condu#ione.
Le forme secondarie !ossono essere
di origine:
=. infettiva ."ualun"ue virus,
batterio, tossina, sostan#a chimica
!u( !rovocare danni, so!rattutto a
livello embrionale0;
P. metaboliche .cio su base
endocrina0;
I. pseudo0ismosica
11
.!er
accumulo di sostan#e all8interno delle
fibrocellule muscolari < ad esem!io, la
steatosi0;
O. malnutrizionali .diminuito
a!!orto di aminoacidi che com!orta
un8altera#ione nella struttura delle
!roteine0;
>. sistemica .come le
collageno!atie, le sarcoidosi, le
=S 5essun risultato sul Feb. < fonti:
sbobinatore
leucemie0;
Q. neuromuscolare .come
distrofie, ed il cuore !u( esser
coinvolto come "ualun"ue altro
muscolo0;
J. allergica;
S. tossica.
$ueste !ossono !resentare sia "uadri
dilatativi, sia "uadri restrittivi, in base
a come evolve la malattia.
2.!.3 "ndocarditi
La maggior !arte delle endocarditi
causata dallo streptococco 20
emolitico di tipo , microrganismo
che si locali##a esclusivamente
nell8orofaringe e da tale sito non si
muove. Come a un microrganismo a
locali##a#ione orofaringe a creare
!roblemi a livello cardiaco? Con il
meccanismo di base autoimmune
legato al rilascio di esotossine, cio
en#imi di aggressione, "uindi di
natura chimica !roteica, !ertanto
ottimi antigeni. L8a#ione dello
stre!tocco non si ferma al cuore: !u(
interessare anche le articola#ione e,
so!rattutto, il rene. ,l meccanismo
autoimmune com!letamente
diverso, in "uanto determinata da
un fenomeno di i!ersensibilit%
diverso.
i sono diversi ti!i di autoimmunit%. ,
!rinci!ali sono "uattro:
I tipo o Ig0mediata o
allergica;
II tipo o cellulo0mediata
.,))0;
III tipo o da
immunocomplessi;
I# tipo o ritardata.
&ra la glomerulonefrite !ost<
stre!tococcica e la endocardite
reumatica, la differen#a !ro!rio nel
meccanismo d8a#ione: la !rima un
meccanismo autoimmune di ,,, ti!o,
24
nella seconda di ,,, ti!o.
Lo stre!tococco !roduce le
esotossine, en#imi di aggressione, le
"uali hanno un tro!ismo s!ecifico !er
le cellule dell8endocardio e !er le
sinovie delle articola#ioni. Cosa fanno
gli en#imi "uando vengono a contatto
con "ueste strutture? -ssendo en#imi
!roteolitici, cominciano, una volta a
contatto con le !roteine, la
degrada#ione. La degrada#ione della
!roteina cosa com!orta? 2 la
modifica#ione della struttura
"uaternaria o addirittura l8es!osi#ione
della struttura ter#iaria o secondaria.
Ci si trova nelle condi#ione suddette:
l8organismo non riconosce self le
!roteine modificate, !roduce
anticor!i non contro lo stre!tococco
ma contro le strutture modificate. /li
anticor!i sono nella !rima infe#ione
,g) e, nelle infe#ioni successive ,g/.
Per avere un8endocardite bisogna
avere diversi e!isodi di tonsilliti
stre!tococciche subentranti. $uindi
cosa accade? Si attiva il
com!lemento, si formano le
anafilotossine, !rocesso
infiammatorio acuto.
$ual la sede !referita dell8a#ione di
tali en#imi? Condamentalmente
l8endocardio valvolare. - di "uali
valvole? )itralica, tricus!ide ed
aortica. La !olmonare non mai
col!ita. Perch'? 5on si sa.
Cosa succede? ,l !rocesso
infiammatorio !u( locali##arsi a
livello della base della valvola o!!ure
a livello dei lembi valvolari. Predilige,
comun"ue la base della valvola. Cosa
ne segue? , lembi sono delle 6vele6
che hanno origine dagli anelli fibrosi
delle valvole. $uindi, se c8 un
!rocesso infiammatorio con
cicatri##a#ione, la cicatrice si forma
tra i lembi e tendi a saldarli, !ertanto
si ha un restringimento valvolare a
cui consegue una stenosi valvolare.
$uando l8orificio valvolare arriva a
P,>cm, cominciano i !roblemi.
Se invece il !rocesso interessa
!revalentemente la !or#ione libera
dei lembi valvolari, si ha il !rocesso
infiammatorio, !oi il !rocesso di
guarigione con cicatri##a#ione, le
cicatrici si retraggono e deformano i
margini dei lembi. Per conseguen#a,
"uando la valvola deve chiudersi,
lascia degli s!a#i attraverso cui, in
sistole, il sangue refluisce indietro
nell8atrio .caso del ventricolo0 o
indietro nel ventricolo nel caso in cui
l8aorta di contrae .caso della valvola
aortica0. ,n ogni caso, si !arla di
insufficienza valvolare.
,n caso di stenosi, l8i!ertrofia come si
!resenta? Concentrica, !erch' deve
vincere l8ostacolo. ,nvece, nel caso di
insufficien#a della valvola aortica, si
verifica un aumento del volume di
sangue. Che orientamento ha il flusso
sanguigno? Prima va avanti, !oi
indietro, condi#ione "uesta definita
caput mortuum .il ventricolo viene
sovraccaricato di lavoro0.
Lo stesso dicasi nel caso delle
valvole atrioventricolari: nel
momento della sistole ventricolare, il
sangue refluisce nell8atrio. 3nche "ui
si verifica il caso di ca!ut mortuum.
, fenomeni di stenosi ed insufficien#a
!ossono avvenire
contem!oraneamente, !er( si ha il
!revalere dell8uno o dell8altro. $uindi,
"uando si ausculta il cuore, si sente il
soffio ti!ico di una delle situa#ioni.
25
07/11/2013 Prof. Fimiani
2
Fisiopatologia del cuore
Fisiopatologia del cuore

3continua4
3continua4
2.$ ,isaritmie
Per disaritmie5 si intende la
com!arsa di un ritmo diverso da
"uello fisiologico sinusale. Pu( essere
determinato da varie cause, le !i7
comuni sono ra!!resentate da
fenomeni che !ossono interessare il
tessuto di condu#ione o anche il
tessuto cardiaco contrattile, !oi
abbiamo infe#ioni, naturalmente un
!rocesso infettivo a carico del
miocardio coinvolger% sia i !rocessi
muscolari destinati alla contra#ione
che "uelli destinati alla condu#ione.
Poi abbiamo anche le entero!atie, la
somministra#ione di farmaci o
!rinci!i attivi che !ossono interferire
con lattivit% cardiaca !erch'
determinano un e"uilibrio, il
cosiddetto ra!!orto sodio<!otassio; il
normale e"uilibrio im!ortante !er la
fun#ionalit% del cuore, !oi i
cortisonici, i beta<stimolanti,
!sicofarmaci, sostan#e eccitanti come
la caffeina. C un asse che mette in
collegamento il S5C con lattivit%
cardiaca. ,n genere di ti!o
eccitatorio !erch' lemo#ione
com!orta tachicardia. /li stati
emotivi !ossono influire in maniera
im!ortante, dal !unto di vista
cardiaco, nel senso della
stimola#ione. $uesto !rocesso su
"uali basi si fonda? &utto in base alla
fun#ione della so!ravviven#a, o
ris!osta di fuga o ris!osta di
aggressione. 5oi ci siamo civili##ati
!er( "uesti meccanismi atavici sono
rimasti !erfettamente fun#ionanti,
ma sono stati indiri##ati in maniera
diversa a seconda delle esigen#e e
!ossono avere influen#a diversa sulla
fre"uen#a cardiaca, !er( esiste anche
un meccanismo che !u( agire in
senso contrario. ,nfatti, alcuni ti!i di
s!ort !ossono essere fatti soltanto da
alcuni individui che riescono a
mantenere una fre"uen#a cardiaca
!i7 bassa di "uella del normale e
"uindi fare uno sfor#o !i7 !rolungato.
, disturbi del ritmo sinusale si
distinguono in tachicardie "uando la
fre"uen#a aumentata e
bradicardie "uando la fre"uen#a
diminuita; inoltre abbiamo la
cosiddetta aritmia res!iratoria che si
ha nei bambini in cui c un aumento
dei battiti durante lins!ira#ione ed
un rallentamento durante
les!ira#ione. Lo stesso fenomeno
dellaritmia res!iratoria si !u(
verificare nelladulto "uando si hanno
forme di ra!idit% neurovegetativa.
Le tachicardie o aumenti di fre"uen#a
si distinguono in:
battiti ecto!ici .o eVtrasistolici0;
tachicardie !arossistiche;
26
fibrilla#ione.
Possono essere atriali o ventricolari a
seconda della !arte del cuore
interessata. 3lcune !ossono essere
solo atriali !erch' se diventano
ventricolari sono letali se la fre"uen#a
di stimolo su!era determinati livelli.
Perch' si sta male con la tachicardia?
La fre"uen#a non riesce a
com!ensare lo svuotamento e "uindi
siamo in deficit e se aumenta la
fre"uen#a a livello ventricolare? Si
muore. Perch' si muore? .non !er
shoc9 !erch' lo shoc9 una
conseguen#a dellalterata attivit%
cardiaca0 Che succede "uando la
fre"uen#a diventa tro!!o elevata? Si
!erde il sincronismo della contra#ione
a livello delle singole cellule, il cuore
rimane !arali##ato in diastole. $uindi
abbiamo fre"uen#e molto elevate in
cui si !erde il sincronismo e il
!a#iente muore a meno che non sia
abbia un defibrillatore a !ortata di
mano.
,nvece "uando "uesti !rocessi sono
a livello atriale !erch' non si muore?
Perch' c il cosiddetto blocco di
!rogressione: se la fre"uen#a atriale
su!era il valore di =PR bEm gli stimoli
!assano al ventricolo. Latrio non ha
nessuna im!ortan#a s!ecifica nella
meccanica cardiaca di fatto se latrio
non fun#iona lim!ulso !assa
dallatrio al ventricolo. , !rocessi
atriali ci fanno stare male !erch' la
fre"uen#a aumenta molto.
Si !arla di battiti ectopici "uando
abbiamo uno o !ochi battiti
so!rannumerari; si !arla di
tachicardia parossistica "uando la
fre"uen#a arriva tra =JR e PPR; si
!arla di !latter atriale "uando la
fre"uen#a va dai PRR ai ORR e di
fibrillazione atriale "uando la
fre"uen#a va dai ORR ai QRR. ,
!rocessi sono sem!re gli stessi ma
sono fenomeni diversi in base alla
fre"uen#a che si viene a reali##are.
Aumentando la fre+uenza si va alla
perdita del sincronismo della
contrazione muscolare +uindi alla
paralisi in diastole* 2ra vediamo i
motivi !er i "uali si instaura "uesta
aumentata fre"uen#a. ,l motivo reale
non lo conosce nessuno, ma abbiamo
delle teorie che !ossono essere
valide:
teoria dei foci ectopici: #one del
cuore che !er un motivo del
tutto ignoto cominciano a
scaricare alla fre"uen#a simile
a "uella del nodo seno atriale
!er cui annullano lattivit% del
nodo seno atriale e si
sostituiscono ad essa. ,l focus
ecto!ico !u( essere o uno solo
o !ossono essere anche !i7 foci
che entrano in a#ione
contem!oraneamente e
avremo la teoria unifocale e la
teoria !lurifocale. ,l !rocesso
!u( anche di!endere dal
"uesito s!ecifico, dal nodo del
seno che comincia a fun#ionare
a una fre"uen#a maggiore di
"uella fisiologica;
teoria del cosiddetto
movimento circolare6 a livello
della muscolatura cardiaca si
crea una fascia di tessuto che
stimola in tem!i successivi.
3!!ena una !arte del tessuto
entra in fase di stabilit% relativa
viene stimolata e !oi a sua
volta stimola la !arte
successiva; c sem!re "uesta
#ona del cuore che fun#iona !er
i fatti suoi e che sostituisce
lattivit% del nodo seno<atriale.
$uesto noi lo ascriviamo nelle
lacera#ioni dellautomatismo;
attivita friggered6 "uella dei
cosiddetti !ost !oten#iali tardivi
o !recoci; si creano dei
!oten#iali che fanno seguito a
"uelli normali, sono a basso
27
voltaggio, ma in grado di
stimolare, mediano un aumento
del calcio intracellulare che
!rovoca un flusso centri!eto di
sodio e "uindi lavvicinamento
del P&1 al &C.?0. $uesto !er
"uanto riguarda i tardivi, "uelli
!recoci invece, il motivo non si
sa, in genere si verificano in
casi di i!ossia o i!erca!nia
"uindi con i farmaci che
annullano il !oten#iale di
a#ione, comun"ue sono
!iuttosto rari.
4n meccanismo im!ortante il
fenomeno del rientro; in condi#ioni
fisiologiche ci sono due condi#ioni,
una ra!ida ra!!resentata dal tessuto
s!ecifico e una lenta ra!!resentata
dal tessuto muscolare contrattile in
grado di condurre lim!ulso* 7l
fenomeno del rientro avviene +uando
in una zona a circuito chiuso una via
a causa di un blocco unidirezionale
non conduce lo stimolo, la
conduzione si realizza allora lungo
laltra via z, ma a velocit minore e
dopo un certo intervallo* "opo un
certo intervallo limpulso rientra in
senso retrogrado nella via *
Condi#ione indis!ensabile la lenta
velocit% di condu#ione della via #.
Lim!ulso !arte, incontra una #ona in
cui ci sono fibre veloci e fibre lente,
!er un !rocesso !atologico la via
delle fibre veloci non riesce a rece!ire
lo stimolo !erch' in refrattariet%
assoluta, lo stimolo allora !rende la
via che ha a dis!osi#ione cio "uella
!i7 lenta e !rocede. 5el frattem!o la
via veloce si almeno !ar#ialmente
attivata e "uesto im!ulso la stimola
!er( tornando indietro. Lim!ulso una
volta che !arte !luridire#ionale, va
in avanti e !oi lateralmente !er cui
interesser% tutto il tessuto dis!onibile
.in "uesto caso il tessuto che !rima
era in refrattariet% assoluta !assa in
refrattariet% relativa o normale e
"uindi viene stimolato0; "uindi "uesto
stimolo ri!rende la via. Per( ci sono
tre diversi ti!i di rientro: il cosiddetto
macrorientro, "uando il circuito
interessato am!io e "uesto da
origine alla Sindrome di Wolff<
Par9inson<White, una forma di
tachicardia !iuttosto grave in !a#ienti
che non hanno a livello elettrico
nessuna altera#ione cardiaca e
allim!rovviso si attiva "uesta via. ,n
"uesta sindrome innescata
dalleVtrasistole che innesca il
!rocesso a livello di "uesto circuito
!er cui si hanno tutta una serie di
rientri. Poi abbiamo il micro< rientro
"uando il circuito di !iccole
dimensioni e interessa soltanto le
#one delle cellule del Pur9inXe e !oi
abbiamo il rientro !er riflessione
"uando le vie sono !arallele e
adiacenti e allora si crea una do!!ia
via.
Poi abbiamo le attivit% elettriche
ridotte che sono caratteri##ate dai
cosiddetti blocchi di branca, la
fre"uen#a cardiaca diminuisce !erch'
si ha unaltera#ione a carico del
tessuto di condu#ione che !u(
!ortare, se leggera a un ritardo della
condu#ione atrio<ventricolare dello
stimolo, o!!ure si !u( avere un
!rogressivo allungamento del tem!o
fino a saltare un battito .si chiama
blocco di secondo grado0 o!!ure
abbiamo il blocco totale di ter#o
grado nel "ual caso la condu#ione di
stimolo com!letamente bloccata
!erch' c stato un !rocesso
!atologico che ha interessato le vie di
condu#ione e le ha interrotte. Poi
abbiamo il blocco di branca "uando
interessata soltanto una branca. Poi
abbiamo le attivit% con ridu#ione
della fre"uen#a che sono in genere
determinate dai blocchi che sono
dovuti o al taglio della condu#ione
fino a far saltare lim!ulso o!!ure a
delle !atologie che hanno alterato la
struttura anatomica delle fibrocellule
28
cardiache !er esem!io nellinfarto.nel
tessuto in cui si ha una necrosi
ischemica si forma tessuto
cicatri#iale0.
2.6 Scompenso cardiaco
= una sindrome clinica caratterizzata
da un insieme di sintomi e segni
clinici determinata dallincapacit del
miocardio a soddisfare in maniera
adeguata le esigenze metaboliche
dei vari tessuti dellorganismo. .525
C25C25+-1- L2 SC2)P-5S2 C25
L2 SH2CY0. Lo scom!enso un
!rocesso che riguarda il cuore mentre
lo shoc9 un !rocesso che riguarda il
circolo !eriferico, !er( si !ossono
sovra!!orre, il cuore !er fun#ionare
ha bisogno di sangue e se il sangue
non gli arriva non !u( fun#ionare e
"uindi uno shoc9 !u( !ortare ad uno
scom!enso cardiaco cosi come uno
scom!enso !u( !ortare ad uno
shoc9. -sso si !u( verificare:
=. a fun#ione miocardica non
alterata: la causa sar% il minor
afflusso di sangue al cuore ."uindi
cause eVtracardiache0;
P. a fun#ione miocardiaca
alterata: se il cuore ha
unaltera#ione di ti!o infiammatorio,
degenerativo, non !otr% fun#ionare al
meglio "uindi non !otr% so!!erire le
esigen#e dellorganismo.
Pu( essere classificato in:
a0 acuto o cronico7 a seconda
del modo di insorgen#a e del decorso;
b0 destro o sinistro7 a seconda
della se#ione del cuore
!rimitivamente interessata dal
!rocesso !atologico e "ua lo
scom!enso diventa inevitabilmente
biventricolare !erch' se un ventricolo
fun#iona di meno, laltro ventricolo
immediatamente deve fun#ionare di
meno anche se non ha alcuna
!atologia !erch' se no il sangue si
accumulerebbe in !oco tem!o o in
!eriferia o nei !olmoni; "uindi
"uando un ventricolo diminuisce la
sua attivit% coinvolge laltro
ventricolo !ur essendo laltro
ventricolo !erfettamente sano !erch'
lo svuotamento deve essere della
stessa "uantit% altrimenti si crea un
accumulo di sangue in una regione o
in un altra."uando un ventricolo
diventa !atologico, laltro si adegua
!ur essendo com!letamente sano0;
c0 iposistolico o ipodiastolico7
a seconda se il deficit riguarda
!rimitivamente la gittata sistolica o il
riem!imento diastolico.
$uindi, didatticamente lo scom!enso
cardiaco si divider% in: scom!enso
ventricolare sinistro !erch' stata
col!ita la !arte sinistra del cuore,
scom!enso ventricolare destro
o!!ure scom!enso biventricolare
"uando abbiamo delle !atologie che
coinvolgono entrambe le !arti solo
che lo scom!enso diventa
biventricolare, dal !unto di vista
fun#ionale, !erch' lattivit% del
ventricolo sar% uguale a "uella del
ventricolo alterato.
2.6.1 Scompenso ventricolare
sinistro
5oi abbiamo il ventricolo sinistro che
non fun#iona bene !erch' stato
col!ito da un infarto o!!ure !er un
!rocesso degenerativo, infiammatorio
o ha subito uni!ertrofia congenita o
altre cause, allora "uesto ventricolo
sinistro non riesce !i7 a so!!erire le
esigen#e e "uindi, dal !unto di vista
meccanico, ra!!resenta un ostacolo
al deflusso del sangue. $uindi
reagisce tentando di vincere "uesto
ostacolo aumentando la !ressione a
livello sinistro. Chi che mantiene la
!ressione alta? ,ni#ialmente, a monte,
troviamo le arterie e le vene
29
!olmonari. , vasi !olmonari andranno
incontro a un !rocesso di
i!ertensione nel tentativo di vincere
lostacolo, ma i vasi !olmonari non
sono di dimensioni molto notevoli,
non !ossono sostenere "uesto lavoro
!er un tem!o lungo !er cui il com!ito
di mantenere alta la !ressione nel
circolo !olmonare dato al ventricolo
destro. +ovendo affrontare un lavoro
maggiore, va incontro a una i!ertrofia
di ti!o congenito che com!orta, do!o
un certo numero di anni, uno
scom!enso del ventricolo. 4no
scom!enso ventricolare sinistro, un
aumento della !ressione a livello
ventricolare com!orta che "uesta
aumentata !ressione la !ressione
idrostatica. Se aumenta la !ressione
idrostatica ci sar% un !o di
fuoriuscita di li"uido che fuoriesce dai
ca!illari !olmonari e va a finire
nellalveolo, "uindi aumenta lo
s!essore di li"uido che rico!re la
!arte interna dellalveolo e va a
diminuire la !erfusione: abbiamo
lasma cardiaco.
Scom!enso ventricolare sinistro,
i!ertensione a livello del circolo
!olmonare, aumento della !ressione
idrostatica a livello ca!illare,
fuoriuscita di li"uido dai ca!illari che
si riversa negli alveoli e aumenta lo
s!essore del li"uido che riveste la
!arte interna dellalveolo. - "ui si
!arla di asma cardiaco o di edema
!olmonare cronico. Poi abbiamo
ledema !olmonare acuto che una
!atologia drammatica letale; !er
avere ledema !olmonare acuto, la
condi#ione sine "ua non
indis!ensabile lo scom!enso
ventricolare sinistro. ,n "uesto caso si
verifica "uello che abbiamo gi% detto
e abbiamo i!ertensione a carico del
circolo !olmonare. $uand che si
verifica ledema !olmonare acuto?
$uando si creano delle condi#ioni !er
cui, allim!rovviso, la "uantit% di
li"uido che fuoriesce dai ca!illari
diventa notevole e riem!ie
com!letamente gli alveoli. $uali sono
"ueste condi#ioni !er cui si !u(
verificare "uesto aumento im!rovviso
di !ermeabilit% a carico dei ca!illari
!olmonari? Ci vuole la !ressione
elevata o un !rocesso infiammatorio
concomitante che interessa il
!olmone !erch' in "uesto caso
aumenter% la "uantit% di li"uido che
fuoriesce e andr% a finire nellalveolo,
ma deve essere un fenomeno
infiammatorio molto grave !er cui
raro, ma !ossibile. ,nvece "ual il
!rocesso !i7 comune che costa la
vita a tanti cardio!atici? 5on il
!rocesso infettivo. Si raccomanda ai
cardio!atici di non !rendere !atologie
!olmonari ecc.. ma bisogna anche
evitare le emo#ioni. Lemo#ione
coinvolge il sistema nervoso
autonomo !artendo da una base
centrale; allora, che fa "uesto
sistema nervoso autonomo? Come
fun#iona? 3umenta la fre"uen#a.
,ntanto lim!ulso viene dal centro, si
trasmette attraverso le sina!si e si
scatena, ma come fa lim!ulso a
!assare da una cellula allaltra? Come
comunicano le cellule? $uali sono i
neurotrasmettitori? Catecolammine,
acetilcolina e "uesti mediatori
fun#ionano solo sul S5 o!!ure hanno
anche un altro effetto sulle cellule? Le
volete collegare "ueste sostan#e
chimiche con laumento della
!ermeabilit% ca!illare, o no? ? un
!roblema emotivo che !arte dal
sistema nervoso centrale e !oi si
riflette su "uello !eriferico e arriva
fino alla circola#ione ca!illare. $uali
sono i mediatori chimici del S5C che
hanno un effetto
vaso!ermeabili##ante? Perch'
aumenta la !ermeabilit%
nellinfiamma#ione? Che cos dei
fattori, che si liberano nella
termina#ione nervosa, che determina
la contra#ione delle cellule
endoteliali? Lacetilcolina che "uella
30
"uando c un fattore emotivo che si
libera !er cui, fermo restando che c
una i!ertensione !olmonare, a!!ena
"ueste cellule vengono retratte, !arte
londata.
2.6.2 Scompenso ventricolare
destro
,n caso di scom!enso ventricolare
destro, cosa si verifica come
!atologia generale grave? Se il
ventricolo destro non fun#iona si
accumula il sangue in !eriferia
!erch' aumenta la !ressione a
monte, il sangue ristagna nel sistema
s!lancnico e a livello degli arti.
$uando il sangue ristagna si
im!overisce di ossigeno, aumenta
lemoglobina ridotta e le cellule, alla
diminu#ione di ossigeno, reagiscono
modificando il loro metabolismo e
liberano delle sostan#e
vaso!ermeabili##anti come
adenosina, ma so!rattutto radicali
liberi dellossigeno che fanno
aumentare la !ermeabilit%
dellendotelio. Le cellule che
fun#ionano in maniera anaerobica nel
nostro organismo sono i fagociti
macrofagi e neutrofili che !roducono
radicali liberi dellossigeno che
aumentano la !ermeabilit%; ogni "ual
volta c un !rocesso di caren#a di
ossigeno, si formano metaboliti
vaso!ermeabili##anti e ci( avviene
sem!re. ,n "uesto caso successo
che il sangue ristagna in !eriferia, si
im!overisce di ossigeno, si liberano
dalle cellule, che modificano il loro
metabolismo, radicali liberi ed
aumenta la !ressione idrostatica, il
li"uido attraversa il vaso e si forma
ledema !eriferico agli arti inferiori
!rima e !oi !u( arrivare al livello
addominale e coinvolgere anche il
fegato, il rene e avremo !atologie
legate a "uesti organi che sono
sem!re conseguen#e di una
cardio!atia. ,n "uesti casi il sintomo
che si ha e!atico o!!ure renale. 1e
io vi chiedo la patologia reumatica
voi dovete rispondere cosi6 )a
patologia reumatica 5 una malattia
autoimmune indotta dallo
streptococco, si localizza a livello
orofaringeo, ma danneggia cuore e
articolazioni. Per "ualun"ue ti!o di
edema la genesi sem!re "uesta;
im!overimento di ossigeno,
libera#ione di sostan#e
vaso!ermeabili##anti con !ressione
idrostatica aumentata e "uindi
forma#ione delledema che !u(
ini#iare a livello degli arti inferiori,
!ortare allascite, li"uido a livello
delle !leure.
Poi abbiamo il cosiddetto cuore
polmonare cronico; in "uesto caso
la !atologia non riguarda il cuore, ma
il cuore viene coinvolto
secondariamente; sono !atologie di
ti!o !olmonare che determinano un
ostacolo alla circola#ione,
"uestostacolo si !u( verificare a
livello del !olmone !erch' si ha una
ridu#ione del tessuto !olmonare
ca!illari##ato. ,n "uesto caso si
creano degli shunt arterio<venosi !er
cui la !ressione a livello !olmonare
elevata; "uando la !ressione
elevata, il lavoro scarica sul
ventricolo destro che diventa
i!ertrofico.
,l cuore polmonare acuto si !u(
verificare soltanto in caso di
ostru#ione dei vasi !olmonari !erch'
il sangue non !assa !i7. $uindi, cuore
!olmonare acuto !atologie che
riguardano il circolo !olmonare, o
unembolia !olmonare o una trombosi
dellarteria !olmonare; cronico
"uando invece si hanno delle
!atologie croniche che alterano la
struttura del !olmone essendo che
determinano una distru#ione dei setti
e "uindi linsorgen#a di shunt arterio<
venosi. ? un cuore di !er s'
sanissimo che !er( !oi si scom!ensa
31
a causa delle !atologie !olmonari.
)e grosse patologie vascolari sono6
trombosi, embolia e infarto3 sono tre
processi patologici completamente
distinti, ma che si incrociano*
2.7 .rombosi
= un processo di coagulazione
intravasale. &enete !resente che
esiste il coagulo !ost mortem nei vasi
ma non si !u( !arlare di trombosi
!erch' il soggetto morto "uindi non
una !atologia; ovviamente il
sangue non circolando !i7 former% un
coagulo allinterno dei vasi. 3ffinch'
si !ossa verificare "uesto !rocesso di
coagula#ione intravasale o trombosi,
necessaria la concomitan#a di tre
attori che !rendono il nome di triade
di WirchoF, "uesti tre fattori sono:
- altera#ione dellintima dei vasi
o dellendocardio .!erch' il cuore
un eV vaso che si trasformato in
una !om!a0;
- rallentamento della stasi;
- modifica#ioni a carico del
!rocesso coagulativo.
Se non ci sono "ueste tre condi#ioni
contem!oraneamente, la trombosi
non ci sar%. , fattori !redis!onenti
!ossono essere let%, la costitu#ione,
lobesit%, le malattie cardiovascolari,
infe#ioni, neo!lasie maligne, stati
!ost o!eratori. &utto !u( concorrere
alla forma#ione del trombo. $uindi
necessaria unaltera#ione
dellendotelio e non a!!ena
lendotelio va incontro ad un
!rocesso lesivo, si innescano
contem!oraneamente il !rocesso
della emostasi e della forma#ione di
fattori della coagula#ione .525
C25C25+-1- L-)2S&3S, C25 L3
C23/4L3Z,25-0.
Contem!oraneamente intervengono
!iastrine e fattori della coagula#ione.
Le !iastrine innescano il !rocesso di
coagula#ione su fattore chimico. La
situa#ione diventa drammatica
"uando in una !atologia che riguarda
le !iastrine, "ueste arrivano a
=R.RRR. 3!!ena c la lesione, da un
lato intervengono le !iastrine che si
aggregano, fanno la metamorfosi
diffusa e !roducono dei fattori che
attivano la coagula#ione; laggregarsi
di !iastrine di !er s' forma un trombo
che !rende il nome di trombo bianco
!erch' se il flusso sanguigno fosse
normale le !iastrine verrebbero
!ortate via. Sulle !iastrine aggregate
si de!ositano i leucociti, si forma la
fibrina in cui rimangono im!igliati !er
cui !oi col !assare del tem!o, il
colore del fondo cambia e diventa
rosso e si !arla di trombo rosso; a
volte invece si formano degli
strati.globuli rossi sui bianchi0 e si ha
il trombo variegato.
Per "uanto riguarda la !osi#ione nei
vasi, i trombi !ossono essere:
!arietali o murali "uando
aderiscono alla !arete;
occludenti "uando occu!ano
tutto il volume del vaso;
!oli!loidi "uando sono legati al
vaso, allendotelio con un
!eduncolo.
Levolu#ione del trombo !u( essere o
la risoluzione ad o!era dei fattori
fibrinolitici liberati dalle !iastrine e
dai leucociti o!!ure si !u( avere la
frammentazione del trombo,
"uando "uesto si fa grande, i fattori
fibrinolitici non ce la fanno a
dissolverlo e allora lo riducono in
frammenti !i7 !iccoli; o!!ure si !u(
avere lorganizzazione del trombo,
viene rico!erto da endotelio e "uindi
trasformato !oi in tessuto connettivo;
a volte si ha la ricanalizzazione del
trombo cio i leucociti riescono a
scavare nella massa che si formata,
che si riem!ie di endotelio; infine si
32
!u( avere la calcificazione5 cio in
"uesto materiale, che diventato
vecchio, si de!ositano sali di calcio e
in "uesto vaso avremo un disco di
calcifica#ione che si definisce
distrofica cio con tasso di calcemia
normale.
La trombosi si !u( reali##are a livello
arterioso o venoso. $ual il rischio
della trombosi? 2 lostru#ione
com!leta del vaso con conseguente
ischemia "uindi infarto, o!!ure la
frammenta#ione e "uindi lembolo. ?
vero che trombosi e infarto sono
connessi tra di loro come
conseguen#e !er( le#io!atogenesi
com!letamente diversa.
2.1 "mbolia
)embolia 5 la presenza nel sangue
di un corpo estraneo che pu2 essere
solido, li+uido o gassoso. 5on
confondere lembolia che la
!atologia con lembolo che invece
corris!onde al cor!o estraneo. /li
emboli solidi sono dati dalla
frammenta#ione di un trombo o!!ure
dalla !resen#a di un cor!o estraneo,
frammenti di cellule di tessuti
!atologici, frammenti di neo!lasie,
agglomerati di microrganismi che
!rendono il nome di emboli !e!tici,
schegge, aghi. Poi abbiamo gli emboli
li"uidi che sono costituiti da li"uidi
che non sono miscibili nel sangue
"uindi sostan#e li"uide di natura
oleosa o grassa; ecco !erch' bisogna
stare attenti "uando si fanno le
inie#ioni endovenose !erch' alcuni
farmaci non sono solubili in ac"ua. /li
emboli gassosi sono ti!ici dei
subac"uei "uando sono
!articolarmente !rofondi. $uando io
mi immergo sottac"ua la !ressione
aumenta man mano che si scende,
la#oto contenuto nel sangue,
essendo un gas, allaumentare della
!ressione, diventa molto !i7 solubile.
$uando faccio il fenomeno inverso,
diminuisce la !ressione e la#oto
forma delle bollicine !er cui il sub
deve stare attento a eliminare "ueste
bollicine attraverso la!!arato
res!iratorio; ma se risalgo tro!!o
ra!idamente non ho il tem!o
necessario "uindi "ueste bollicine si
aggregano formando una bolla
grande che forma lembolo gassoso.
2.8 Infarto
Necrosi ischemica di un tessuto*
Lischemia relativa "uando si ha
una diminu#ione della!!orto di
ossigeno, "uella acuta "uando
la!!orto di ossigeno cessa
com!letamente. 3ltra condi#ione
indis!ensabile che "uesto !rocesso
si verifichi in maniera ra!idissima in
modo che non ci sia la !ossibilit%
della forma#ione di un circolo
collaterale. La necrosi ischemica di un
tessuto un !rocesso dovuto a una
ischemia che si instaura in maniera
molto ra!ida e il vaso deve essere
almeno fun#ionalmente terminale,
anche se non lo anatomicamente
.se il vaso non terminale subito si
formeranno circoli collaterali che
ri!ristinano la circola#ione0. $ueste
sono le condi#ioni !er linfarto.
Linfarto si distingue !oi in infarto
bianco o rosso; bianco "uando
lostru#ione dellarteriola risulta
totale, il sangue non arriva in "uel
tessuto che rimane !rivo di ossigeno
e si ha una necrosi di ti!o "ualitativo
.nella #ona !eriferica dellinfarto
bianco si crea un alone infiammatorio
che !rende il nome di flogosi
reattiva !erch' le cellule in necrosi
liberano una "uantit% di sostan#e che
liberano fattori di crescita !er le
cellule vicine, il !i7 im!ortante tra
"uesti lanfoterina B che il !i7
!otente dei fattori di stimola#ione e si
trova nel +53; "uindi in corso di
33
necrosi viene liberato !erch' il +53
viene distolto, invece in caso di
a!o!tosi non si !u( liberare mai0.
$ueste sostan#e che si liberano dalle
cellule richiamano fattori di
infiamma#ione. ,nfarti di ti!o bianco
sono "uelli del miocardio e "uello
venale. Linfarto rosso si verifica
"uando allostru#ione dellarteriola
resisteva una stasi venosa "uindi in
"uei tessuti in cui c una ricchissima
"uantit% di ca!illari; "uando si
ostruisce larteria la !ressione
diventa #ero e allora viene risucchiato
il sangue dalle #one circostanti che
erano infarcite di sangue !erch' cera
stata la stasi, "uindi "uesto sangue si
riversa nella #ona, c stato lafflusso
di sangue normale "uindi in "uesto
caso i ti!i di infarto sono linfarto
!olmonare sem!re !er( se c stasi.
/li organi che vanno !i7 facilmente
incontro a infarto sono: miocardio,
!olmone, rene, fegato, mil#a, utero,
intestino, cervello, ma teoricamente
"ualun"ue organo !u( andare
incontro ad un infarto. Per "uanto
riguarda linfarto del miocardio si ha
la necrosi del tessuto miocardico sia
nella sua !arte contrattile sia nella
sua !arte s!ecifica di condu#ione.
5ella #ona centrale alla necrosi
subentra il !rocesso ri!arativo che
!orta alla forma#ione di un tessuto
cicatri#iale che serve !er chiudere e
lo riconosciamo in un
elettrocardiogramma !erch' d%
unarea !iatta. $uesta #ona di
cicatri##a#ione un !unto di
debole##a !erch' ha una struttura
diversa ris!etto al tessuto miocardico
sano e !otrebbe col tem!o andare
incontro alla rottura, alla
fessura#ione. Le cause dellinfarto del
miocardio sono: arteriosclerosi,
diabete, embolie, trombosi, fattori su
base emotiva che determinano
vasocostri#ione !erch' in un cuore
normale la vasocostri#ione riduce
lafflusso !er( !oi si risolve; "uando
c gi% un !rocesso aterosclerotico o
diabetico, la vasocostri#ione !u(
diventare fatale.
Cederica Stracu##i
34
11/11/2013 Prof. Fimiani
3
*alattie dell'apparato
*alattie dell'apparato

cardiovascolare
cardiovascolare
3.1 terosclerosi
2ggi !arleremo di un argomento
ostico, che sui libri trattato in
maniera confusionaria:
lrteriosclerosi e laterosclerosi,
che sono due cose diverse.
3rteriosclerosi vuol dire indurimento
delle arterie , che !u( essere
causato da diversi fattori com!resa
laterosclerosi. ,nfatti !arlare di
arteriosclerosi e aterosclerosi non la
stessa cosa. Laterosclerosi una
delle cause dellarteriosclerosi, che
!u( essere dovuta anche ad altri
fattori come calcifica#ioni o !u(
anche istaurarsi con meccanismi
diversi da "uelli che sono !ro!ri
dellaterosclerosi. Si verifica un
indurimento delle !areti delle arterie
che !erdono la loro elasticit%, e
"uesto fa risentire le sue
conseguen#e sul flusso ematico,
!erch' le arterie !arteci!ano in
maniera attiva alla !rogressione del
flusso sanguigno continuo. ,l cuore
ha un[attivit% ritmica ma non
continua, cos@ in certi momenti
dovremmo avere un flusso di sangue
e in altri momenti non ci dovrebbe
essere, invece gra#ie al sistema
arterioso, il flusso diventa continuo.
Cos@ un irrigidimento delle !areti
arteriose com!orter% inevitabilmente
una modifica#ione a livello del flusso,
in "uanto si verranno a creare delle
resisten#e che contrastano
lavan#amento del sangue.
3umentando le resisten#e, il
ventricolo sinistro del cuore si dovr%
caricare del lavoro necessario !er far
favorire il flusso sanguigno,
attraverso una contra#ione che
concentrica !erch' c un ostacolo.
,noltre laterosclerosi una delle
cause di i!ertrofia attraverso
laumento della !ressione definita
ipertensione, che ha una !atologia
molto am!ia tra cui l[aterosclerosi
che a!!unto una delle cause
dellarteriosclerosi.
35
Laterosclerosi un !rocesso
localizzato .mentre larteriosclerosi
interessa i grossi tratti dei vasi0, un
!rocesso cronico, che si !u( ri!etere
nel tem!o e !er "uesto !u(
interessare i vasi. $uesta !atologia
riferita ad un com!lesso di altera#ioni
della !arete arteriosa che consistono
nellaccumulo focale dei li!idi.
Cosa si intende !er accumulo focale
di li!idi?
Per accumulo si intende laumento
della "uantit% di li!idi, mentre con
focale intendiamo che un !rocesso
locali##ato. 2ltre ai li!idi si
accumuleranno anche carboidrati
com!lessi e !rodotti derivati dal
sangue. Levolu#ione di "uesto
fenomeno !orter% alla forma#ione di
tessuto fibroso ed eventualmente a
de!osito di sali di calcio .
,l !rocesso aterosclerotico evolve in
tre momenti:
lesione dellendotelio;
intera#ione fra !arete arteriosa
e fattori del circolo;
!rolifera#ione delle cellule
muscolari lisce nonch' dei
fibroblasti con conseguente
sclerosi del vaso.
1ica!itoliamo: laterosclerosi un
!rocesso cronico, di ti!o
fondamentalmente degenerativo che
evolve in tre momenti: la lesione
dellendotelio, intera#ione di fattori
vari che si trovano in circolo e
!rolifera#ione delle cellule muscolari
lisce e dei fibroblasti con
conseguente fibrosi. Per "uanto
riguarda le descri#ioni di ci( che si
trova nella !lacca ateromasica, a me
non interessa in "uanto si tratta di
anatomia !atologica.
3.1.1 Lesione dell'endotelio
Le cause !ossono essere :
fisiche;
chimiche;
biologiche.
5on le !otremo trattare tutte !er
motivi di tem!o, faremo solo un
36
esem!io !er ciascuna causa.
3.1.1.a )ause fisiche
Le cause fisiche !rinci!ali sono
"uelle di natura meccanica, tra
"ueste la !i7 im!ortante
lipertensione .che consiste in un
aumento della !ressione arteriosa0.
+al !unto di vista fisico la !ressione
di un li"uido che scorre in un vaso
viene es!ressa attraverso dei vettori,
che ra!!resentano delle for#e.
Le for#e che consideriamo sono
es!resse con:
vettore orizzontale, che
s!inge il sangue in !eriferia e
che !raticamente non d%
nessun danno a livello della
!arete;
vettore verticale che indice
della !ressione esercitata dal
sangue sul vaso e infine;
un vettore tangenziale o
obli9uo che si esercita in
"uelle !or#ioni dei vasi dove ci
sono movimenti vorticosi, !er
esem!io a livello del cuore e
so!rattutto a livello di
dirama#ioni, o comun"ue dove
ci sono delle altera#ioni o delle
modifica#ioni nel decorso del
vaso.
Le for#e obli"ue esercitate dal li"uido
sono le !i7 !ericolose !erch' tendono
a scollare la cellula endoteliale
dalla sua sede. 3nche il fattore .for#a0
!er!endicolare estremamente
im!ortante !erch' !oi "uello che
agisce su ogni individuo, in "uanto
nel corso della vita di un individuo ci
sono momenti dove la !ressione
aumenta o !er motivi volontari o
involontari "uindi siamo soggetti a
sbal#i di !ressione. ,l vettore
!er!endicolare !u( essere un fattore
che favorisce il !rocesso
aterosclerotico .e "uindi accumulo di
li!idi al di sotto dellendotelio etc0.
+obbiamo atten#ionare il sangue.
$uesto tessuto costituito da una
!arte cor!uscolata .globuli bianchi,
rossi e !iastrine0 e una !arte li"uida
.dove si trovano ac"ua e
!rinci!almente le li!o!roteine0. Le
li!o!roteine sono im!ortanti !erch'
veicolano i li!idi insolubili a tutte le
cellule, anche a "uelle endoteliali* 4n
aumento delle for#e !er!endicolari
facilita lentrata delle li!o!roteine
allinterno delle cellule endoteliali.
$ueste li!o!roteine una volta entrate
dentro la cellula devono !ure !oter
uscire senn( i li!idi si
accumulerebbero allinterno di essa.
Laumento del vettore !er!endicolare
e "uindi della !ressione da un lato
favorisce lentrata delle li!o!roteine
ma dallaltro ne ostacola luscita. Le
cellule dovrebbero, "uindi, s!endere
!arecchia energia !er favorirne
luscita, cosa che non fanno. La
conseguen#a di ci( che, man mano
nel tem!o, i li!idi .so!rattutto i
trigliceridi0 tendono ad accumularsi in
maniera abnorme allinterno delle
cellule endoteliali e "uesto fenomeno
viene definito steatosi5 si definisce
steatosi in "uanto laccumulo di li!idi
riguarda essen#ialmente i
trigliceridi. Se !ersiste la steatosi la
cellula va in degenera#ione e muore.
$uindi sia con il vettore obli"uo e sia
con il vettore !er!endicolare avremo
un danno a carico allendotelio.
3.1.1.b )ause chimiche
,n linea generale gli agenti chimici
agiscono determinando o !rovocando
a#ioni lesive a carico della membrana
cellulare o degli organelli cellulari
o!!ure alterando il metabolismo delle
cellule. 3bbiamo tante sostan#e
chimiche nel sangue ma "uelle
!ericolose !er laterosclerosi sono il
sale, il fumo .!erch' il fumo contiene
37
diverse sostan#e chimiche che sono
!ericolose0 e le sostan#e introdotte
con la dieta .se introduciamo
sostan#e in "uantit% normali fanno
bene allorganismo, ma in "uantit%
eccessiva diventano un agente
chimico che determina una !atologia,
infatti si hanno malattie da
i!oalimenta#ione o
i!eralimenta#ione, tra "ueste ultime
com!resa anche laterosclerosi0.
Laterosclerosi !u( essere definita
malattia da i!eralimenta#ione !erch',
se consideriamo le fonti di nutrimento
!er luomo .!rotidi, glucidi e li!idi0,
tutte "ueste sostan#e nellorganismo
vengono trasformate in li!idi, "uindi
anche se introduciamo un eccessiva
"uantit% di carboidrati .!ur non
introducendo li!idi0 "uesti vengono
trasformati in li!idi determinando
comun"ue laterosclerosi. $uindi
"ualun"ue ti!o di alimenta#ione, se
eccessiva, !u( favorire il !rocesso
aterosclerotico e tutte "uelle malattie
che col!iscono s!ecificatamente i
vasi tra cui so!rattutto il diabete
.diabete, i!ertensione e aterosclerosi
!erci( sono collegate0. Per "uanto
riguarda il fumo di sigaretta da un
lato esercita un effetto meccanico
attraverso la nicotina che !rovoca
vasocostri#ione e, "uindi, un aumento
momentaneo della !ressione.
Provoca "uindi unalternan#a di
vasocostri#ione e vasodilata#ione.
$uesti fre"uenti cambiamenti di
!ressione tra valori alti e bassi sono
!i7 !ericolosi ris!etto ad una
!ressione costante esercitata sul
vaso. 4n altro fattore contenuto nel
fumo di sigaretta che !u( favorire il
!rocesso aterosclerotico ,l
monossido di carbonio o #@, !erch'
si lega allemoglobina con unaffinit%
maggiore ris!etto allossigeno, "uindi
nel fumatore abbiamo un minor
a!!orto di ossigeno allintero
organismo umano com!rese le cellule
endoteliali, le "uali, ovviamente, !er
fun#ionare hanno bisogno di
ossigeno. La ridu#ione dellossigeno a
livello cellulare fa diminuire la
"uantit% di energia che la cellula in
grado di !rodurre e "uindi rallenta i
metabolismi. $uesto determina da un
lato una ridu#ione del metabolismo
glicidico e "uindi della !rodu#ione di
3&P !ronto e dallaltro rallentano il
metabolismo li!idico e anche "uello
!roteico. ,l rallentamento del
metabolismo !roteico com!orta la
caren#a oltre che degli en#imi
so!rattutto delle proteine che
trasportano i lipidi i "uali, se!!ur
diminuiti !erch' rallenta anche il
metabolismo li!idico, si accumulano
allinterno della cellula, !erche non
!ossono essere !ortati fuori, con
conseguente steatosi !er la cellula.
3.1.1.c )ause biologiche
&ra le cause biologiche !ossiamo
considerare "ualsiasi microrganismo
che si locali##a al livello del circolo
che !u( causare con a#ione diretta
un !rocesso infiammatorio con
conseguente lesione e "uindi tutta
una serie di fenomeni ri!arativi che
!orteranno alla cicatri##a#ione
o!!ure !u( agire attraverso tossine
che altereranno con vario
meccanismo le cellule endoteliali.
+obbiamo considerare !oi anche la
cosiddetta ipotesi virale in cui viene
chiamato in causa il virus che ha
maggiore diffusione nella !o!ola#ione
mondiale: lherpes virus. $uesto
virus si lega al recettore s!ecifico ed
entra allinterno della cellula con lo
sco!o di ri!rodursi, come fanno tutti i
virus. ,n !articolare "uesto virus
utili##a come recettore "uello !er il
Cibroblast /roFth Cactor .C/C0 che si
trova sui fibroblasti, sulle cellule
muscolari lisce e anche sulle cellule
endoteliali. 3llinterno della cellula il
virus, come tutti i virus, da!!rima si
38
s!oglia, subito do!o entra in
fun#ione il suo acido nucleico e !oi
blocca con le sue !roteine !recoci il
metabolismo della cellula in modo da
!otersi ri!rodurre. )a in "uesto modo
blocca anche i segnali di trasmissione
!rovocando un rallentamento dei
metabolismi cellulari tra cui "uello
glicidico, "uello !roteico e so!rattutto
"uello li!idico determinando un
accumulo di li!idi so!rattutto di esteri
del colesterolo sottoforma di
goccioline. ,n !articolare
laltera#ione del metabolismo li!idico
com!orter% un aumento del legame
tra L+L ed esteri del colesterolo, una
diminu#ione di acido arachidonico e
"uindi di !rostaglandine ,\,
diminu#ione di 3)P ciclico,
diminu#ione delle !rotein<chinasi e
delle idrolasi !er gli esteri del
colesterolo e "uindi si avr%
laccumulo sotto forma di
goccioline. ,l virus allinterno della
cellula si re!licher% determinando la
lisi della membrana e i li!idi,
fuoriuscendo, si accumuleranno nel
sottoendotelio. )a "uesto non basta,
!erch' la lesione aterosclerotica
comincia dallendotelio, !rosegue con
le cellule muscolari lisce e con i
fibroblasti. Le cellule muscolari lisce e
i fibroblasti contengono il recettore
!er il Cibroblast /roFth Cactor .C/C0,
"uindi !ossono essere infettate da
Her!es virus, !er( "uesto un virus
!oten#ialmente oncogeno e "uindi ha
la ca!acit% integrare il !ro!rio +53 in
"uello della cellula os!ite. ,l virus
integrer% il !ro!rio genoma nei
fibroblasti e nelle cellule muscolari
lisce ma non nelle cellule endoteliali,
e in !articolare il +53 si integra nel
sistema !rotooncogene < gene
oncoso!!ressore con effetto
stimolante sul !rotooncogene !er cui
le cellule !rolifereranno .sia le cellule
muscolari lisce che i fibroblasti0. La
!rolifera#ione delle cellule muscolari
lisce determiner% laumento dello
s!essore della !arete. Le cellule lisce,
!roliferando, si !orteranno allinterno
del vaso dove c lendotelio che
molto debole. Le cellule muscolari
lisce !roliferano dal lato del lume del
vaso e non dal lato della tonaca
avventi#ia !erch' "uestultima
robusta, mentre lendotelio debole.
Ci( !orta allocclusione dei vasi. 5on
dite allesame che le cellule
muscolari lisce migrano nel vaso,
!erch' i fibroblasti !ossono migrare
mentre le cellule muscolari lisce non
hanno ca!acit% di movimento, ma la
!rolifera#ione delle cellule muscolari
!i7 esterne s!inge "uelle !i7 interne
verso il lume del vaso. &utto ci(
determina nel vaso un accumulo di
li!idi, la cosiddetta !lacca
ateromasica, la "uale va incontro a
!rocessi di ossida#ione che
richiamano macrofagi che entrano in
"uesta massa li!idica e fagocitano i
li!idi, diventando cellule schiumose
che sono caratteristiche della lesione
endoteliale. Per "uanto riguarda i
fibroblasti, essi !ossono migrare e
!roliferare e !rodurranno "uantit%
enormi di connettivo che rivestir%
tutta la struttura !rovocando una
fibrosi attorno alla !lacca
ateromasica, che sar% rivestita
nuovamente da endotelio. )a la
!lacca una nota molto !ericolosa
!erch' !rotraendo verso il vaso tende
a restringerlo, !er( "uesto !rocesso
di restri#ione vasale ha im!ortan#a
soltanto nei vasi di !iccole dimensioni
come le arteriole. , ca!illari non
vengono interessati al !rocesso, cos@
come i grossi vasi come laorta
!erch' non hanno !roblemi di
restri#ione gra#ie alle dimensioni del
loro diametro, !er( la !resen#a del
tessuto connettivo determina
lindurimento del vaso. $uindi nelle
arterie di !iccole dimensioni il
!ericolo ra!!resentato dalla
ridu#ione del lume vasale, mentre !er
i vasi di grosse dimensioni il !ericolo
39
ra!!resentato dalla fibrosi a carico
della tonaca muscolare.
Laterosclerosi alla base di un vi#io
a carico dellaorta: linsufficienza
aortica* Se il vaso si scleroti##a !erde
elasticit%, diventa rigido, tende ad
allargarsi un tantino !er cui le valvole
semilunari non chiudono !i7 bene e il
sangue rifluisce. Le altre cause di
insufficien#a aortica sono la malattia
reumatica che col!isce le valvole
semilunari deformando i lembi
vascolari e im!edendone la chiusura,
e la sifilide o lue che agisce in
maniera com!letamente diversa
determinando la forma#ione di una
s!ecie di lingue gelatinose che si
infiltrano tra i lembi vascolari e ne
im!ediscono la chiusura.
$uindi le tre cause di insufficien#a
aortica sono tre:
d0 ateroscleosi;
e0 malattia reumatica;
f0 sifilide o lue.
3 !arte il virus che fa tutto da solo,
dobbiamo considerare "uando
entrano in ballo gli altri fattori:
abbiamo !arlato della lesione
dellendotelio, a "uesta segue
les!osi#ione di collagene sotto
endoteliale, a!!ena "uesto viene
es!osto, da un lato, si attiva il fattore
di Hagemann e, dallaltro,
intervengono le !iastrine. ,l fattore di
Hagemann non riveste un ruolo
!articolare mentre le !iastrine !rima
aderiscono, !oi vanno incontro ad
aggrega#ione e !oi alla metamorfosi
viscosa* 3 seguito della metamorfosi
le !iastrine liberano di tutto e di !i7,
ma a noi interessa il (,:F che
stimola sia le fibrocellule muscolari
lisce che i fibroblasti a !roliferare, con
conseguente !rodu#ione di collagene
e "uindi aterosclerosi. La !lacca
ateromasica un !unto debole,
!erch' !u( andare incontro a delle
com!lica#ioni a causa della sua
!articolare struttura e !osi#ione: nel
tem!o ci !otr% essere la fessura#ione
o la disendoteli##a#ione, ci( attiver%
!rocessi di coagula#ione intravasale
e, "uindi, il fenomeno trombotico con
la ridu#ione del calibro del vaso. 5el
caso in cui in un vaso gi%
!recedentemente ridotto di calibro ci
dovesse essere un !rocesso di
vasocostri#ione, s!ecie se
!rolungata, !otrebbe !rovocare una
forma ischemica vera e !ro!ria.
&alvolta i vasi !ur avendo
vasocostri#ione consentono un
minimo flusso di sangue che non
determina danni ischemici al tessuto,
ma "uando un vaso ha gi% ridotto il
calibro, una volta che si stringe, si
chiude com!letamente ed !er
"uesto che laterosclerosi alla base
degli infarti del miocardio .le
coronarie sono vasi abbastan#a
!iccoli che si ostruiscono facilmente e
vanno incontro a !rocessi
aterosclerotici0. ,nfine abbiamo la
lesione complicata e la !lacca !u(
andare incontro ad ulcera#ioni,
emorragie, trombosi e calcifica#ione.
3.2 lterazione delle
pressione
3.2.1 Ipertensione
? unaffe#ione molto diffusa che
interessa !er lo meno il PR] della
!o!ola#ione adulta ed
caratteri##ata dallavere una
!ressione al di so!ra della norma. Per
norma si intende un fattore variabile
che di!ende da tanti !arametri: et%,
sesso, ra##a etc. , valori normali
dell2rgani##a#ione )ondiale della
Sanit% sono SRmmHg la minima e
=ORmmHg la massima .mica la
!o!ola#ione costituita tutta da
ventenni ci sono !ure gli
ultrasessantenni i "uali
inevitabilmente vanno incontro a
!rocessi di aterosclerosi e "uindi una
40
!ersona !i7 an#iana comun"ue
!resenter% una !ressione arteriosa
!i7 alta di un ventenne0. ,l ventenne
non deve su!erare i =PRmmHg
mentre un sessantenne !u( arrivare
tran"uillamente a =ORmmHg.
Si distinguono diverse forme di
i!ertensione:
ipertensione primitiva o
idiopatica o essenziale di cui
non si conosce la causa, ma si
conosce il meccanismo che la
caratteri##a;
ipertensione secondaria di cui
si conosce benissimo il
meccanismo che lha generata.
5elli!ertensione essen#iale entra in
fun#ione il sistema renina<
angiotensina<aldosterone, ma non si
sa chi la mette in fun#ione. 4n ruolo
molto im!ortante nelli!ertensione lo
rivestono le !rostaglandine, di cui
alcune hanno un effetto
antii!ertensivo, altre avranno effetto
i!ertensivi##ante e nel rene sono in
e"uilibrio con langiotensina ,,, ecco
!erch' !ossono avere un ruolo molto
im!ortante. Poi abbiamo tutte le
forme secondarie che sono
moltissime, di cui si conosce la causa
che le ha generate.
,!ertensioni secondarie:
si riscontra i!ertensione nelle
!atologie renali ."ualsiasi
!atologia del rene com!orta
una !erdita delle"uilibrio della
!ressione0,
i!ertensione nelle malattie
endocrine:
=. !atologia del
corticosurrene, "uesta
ghiandola !roduce i
mineralcorticoidi e
glucocorticoidi, "uelli
im!ortanti !er la
!ressione sono i
mineralcorticoidi.
1icordatevi il )orbo di
Cushing;
P. !er!rodu#ione di
catecolammine che
determinano il
feocromocitoma, che
una neo!lasia, e
teoricamente dovrebbe
essere benigna !erch' il
tumore secernente,
!er( !orta il !a#iente a
morte !erch' ha rial#i di
!ressione molto alti;
I. !atologie che
determinano
li!ersecre#ione di renina;
O. !atologie tiroidee !erch'
gli ormoni tiroidei
determinano
modifica#ioni metaboliche
in senso !ositivo !er cui
la !ressione aumenta;
i!ertensione in caso di
!atologie cardiovascolari:
restringimenti dei vasi causano
i!ertiensione o !atologie del
miocardio .come lo scom!enso
cardiaco*0;
i!ertensione in caso di affe#ioni
neurologiche ad esem!io nelle
crisi e!ilettiche o negli
avvelenamenti da tallio e
arsenico;
i!ertensione su base emotiva
!erch' aumenta la fre"uen#a
cardiaca e "uindi aumenta la
!ressione;
i!ertensione iatrogena o da
farmaci che !u( causare o il
medico su!erficiale eEo il
!a#iente !resuntuoso che si
deve curare da solo e si !rende
medicinali che gli fanno
aumentare la !ressione;
ingessature !ossono !ortare
allaumento della !ressione;
obesit% ."uasi sem!re
concomitante con
li!ertensione0;
ustioni, sindrome di &urner,
41
nelle !orfirie, leucemie, anemie
.non in tutte0, endocarditi
batteriche, nei tumori ovarici;
ostru#ioni delle !rime vie
res!iratorie;
a seguito di uneccessiva
ingestione di li"uiri#ia !erch'
"uesta contiene lacido
glicirri#ico che un
i!ertensivi##ante.
3.2.2 Ipotensione
3bbiamo li!otensione "uando la
!ressione !i7 bassa del normale.
Si distinguono:
ipotensione primitiva che
un disturbo della regola#ione
arteriolare dovuto a i!otonia
vascolare, causato
generalmente da altera#ioni
congenite del sistema
neurovegetativo "uando non si
riesce a regolare bene lo stato
dei vasi;
ipotensione sintomatiche
o secondarie: derivano o da
altera#ioni del sistema
endocrino come
insufficien#e corticosurrenali
o i!ofisarie, o !u( di!endere
dal sistema nervoso o ancora
dal cuore.
3.3 Sincope
Sincope: im!rovvisa !erdita di
coscien#a determinata da anossia
cerebrale acuta della durata di !ochi
minuti, che causa limitato a!!orto di
ossigeno che determina, a sua volta,
laccumulo di cataboliti .come ad
esem!io lacido lattico0 nel sistema
nervoso centrale. ,l S.5.C
!articolarmente sensibile e il
!a#iente !erde coscien#a !er "ualche
minuto.
Le forme di anossia che !ossono
interessare il sistema nervoso
centrale sono:
anossia anossica "uando il
sangue non si ossigena
com!letamente nel !olmone,
"uindi !orta meno ossigeno al
cervello;
anossia anemica "uando
diminuita la ca!acit%
dellemoglobina di fissare
lossigeno e in genere dovuta
a farmaci o sostan#e chimiche;
anossia stagnante "uando il
sangue non !u( circolare
regolarmente, tende a
ristagnare e si im!overisce di
ossigeno determinando la
forma#ione di radicali liberi;
anossia istotossica che sia ha
solo "uando si ha
avvelenamento da cianuri che
inibiscono il !rocesso ossidativo
dei tessuti;
anossia aglicidica "uando si ha
i!oglicemia allora il cervello !ur
avendo ossigeno non lo !u(
utili##are a seguito della caduta
del glucosio.
3.! Shoc; o scompenso
cardiocircolatorio
periferico o collasso
Si tratta di una sindrome dovuta alla
diminu#ione del volume circolante a
livello ca!illare, con ridu#ione del
ritorno venoso e della gittata
sistolica. Le cause !ossono essere:
a partenza cardiaca;
a partenza periferica*
Le cause a partenza cardiaca:
sono lemo!ericardio, i versamenti
!ericardici acuti, le embolie
!olmonari, il trombo a valvola o a
!alla .che si forma nel cuore
42
ostruendo e non consentendo il
normale !assaggio del sangue0,
tumore dellatrio, laneurisma
dissecante a livello del cuore.
)ause di natura periferica:
diminu#ione della volemia con deficit
del ritorno venoso al cuore .anche se
il cuore non !resenta anomalie0,
riconducibile a !erdita massiva di
li"uidi o ristagno !eriferico di masse
circolanti. 3l !rimo ti!o come cause
consideriamo: le ustioni, le
emorragie, laccumulo di li"uidi
im!ortanti .ascite0, edemi diffusi in
tutto lorganismo, la diarrea !rofusa,
il vomito incoercibile mentre al
secondo ti!o tutti i meccanismi che
mettono in moto i riflessi attivati dal
sistema nervoso !eriferico .traumi,
gangrena gassosa, infe#ioni varie,
tossinfe#ioni, es!osi#ioni a radia#ioni
massive etc0.
Per "uanto riguarda lo scom!enso,
esso evolve in tre fasi:
fase di compenso in cui
lorganismo cerca di
com!ensare la situa#ione
attraverso tachicardia,
!oli!nea, i!ertono del
sim!atico .determinando
vasocostri#ione e "uindi fa
aumentare il ritorno venoso al
livello del cuore0, aumentano le
catecolammine, aumenta
l3C&H, gli ormoni
corticosurrenalici, aumenta la
glicemia, il catabolismo
!roteico etc. $uindi lorganismo
cerca di reagire !er ristabilire la
situa#ione normale e se ci
riesce tutto a !osto, se non si
riesce si !assa alla cosiddetta
fase di !rogressione;
durante la fase di
progressione lorganismo
ancora reagisce, !er( !rivilegia
i distretti vitali, "uindi il cervello
e il cuore, in modo da non
generare acidosi che a "uesti
livelli sarebbe letale;
alla fine, se la causa !ersiste si
!assa alla fase irreversibile
dello shoc9: si accumulano
metaboliti acidi che
determinano la !erdita di tono
degli sfinteri arteriolari
contem!oraneamente alla
costri#ione venulare e "uindi si
ha ristagno di sangue nel
territorio ca!illare con aumento
della !ressione idrostatica,
libera#ione di 12S e fattori
!ermeabili##anti e "uindi
forma#ione di edema. Si
instaura il cosiddetto circolo
vizioso di shoc;. $uando il
!a#iente entra nel circolo
vi#ioso !erduto, nel senso che
non si !u( fare !i7 niente.
43
,l circolo vi#ioso consiste in
i!otensione, che a sua volta
determina anossia tissutale, che a
sua volta determina il se"uestro di
sangue !erch' si liberano radicali
liberi e fattori !ermeabili##anti.
$uesti fattori determinano
vasodilata#ione e il sangue fuoriesce
dai vasi e tende a ristagnare in
!eriferia, venendo "uindi !erso e
"uesto aggrava li!otensione.
Li!otensione agisce anche a livello
della circola#ione del miocardio,
"uindi un anossia miocardica
determiner% una diminu#ione delle
fun#ionalit% del cuore. ,l cuore
fun#ionando di meno determiner% il
ristagno di sangue in !eriferia !erch'
il ritorno venoso sar% diminuito. 2ltre
che dai fattori !eriferici, lo shoc9 sar%
determinato dalla diminu#ione delle
ca!acit% meccaniche del cuore ed
ecco che non si !u( fare nulla. $uindi
la fase finale dello shoc9 sem!re
uguale, ci( che cambia dal !unto di
vista e#io!atogenetico lini#io, cio
"uello che mette in moto tutto il
!rocesso. La fase ini#iale !u( essere
dovuta a:
!erdita di li"uidi che
determina i!ovolemia diretta
con caduta del ritorno
venoso diminu#ione del
volume minuto entrata nel
circolo vi#ioso;
anafilassi, tossinfe#ione e
fattori neurogenici in cui si ha
la !erdita del tono arteriolare
con ristagno di sangue nei
distretti !eriferici
conseguente diminu#ione del
ritorno venoso "uindi circolo
vi#ioso;
cause cardiache: !er deficit di
energia contrattile
diminu#ione della gittata
"uindi di conseguen#a del
ritorno venoso ristagno del
sangue in !eriferia circolo
vi#ioso.
$uesto determina il rallentamento
del flusso e "uindi la cosiddetta
acidosi metabolica .dallo shoc9 si
!assa al coma e !oi si muore0.
Lacidosi agisce so!rattutto sul cuore
facendone diminuire la fun#ionalit%,
!oi agisce anche a livello del circolo
!eriferico determinando vaso!aralisi
e forma#ione di aggregati di eritrociti
e trombociti che !ossono bloccare la
circola#ione ca!illare. ,nfine abbiamo
un caso !articolare di shoc9 definita
)rush S<ndrome o sindrome da
schiacciamento. Si verifica "uando
una !ersona resta schiacciata sotto le
macerie, !er cui "uando arrivano i
soccorsi !er liberare il !a#iente,
"uesto va incontro ad uno shoc9
!erch' i tessuti erano ischemi##ati e
!er lischemia liberano tutti "uei
fattori che conosciamo. , tessuti
!rima ischemi##ati allo ristabilirsi
della circola#ione si gonfiano e in essi
si accumulano radicali, ioni vari e
so!rattutto mioglobina .che si libera
dalla muscolatura che era stata in
sofferen#a !er !arecchio tem!o0.
$uesta mioglobina arriva nel rene e
siccome una !roteina, essa
infarcisce le cellule tubulari e
determina un arresto della
fun#ionalit% renale.
Cederico )accarrone
.rivista da 3ntonino Cincotta0
44
18/11/2013 Prof. Fimiani
!
Fisiopatologia del fegato
Fisiopatologia del fegato
oi sa!ete che il fegato una
ghiandola di notevole im!ortan#a !er
l8organismo !erch' svolge
unimmensit% di fun#ioni, "uindi la
!atologia a livello e!atico !u( essere
molto im!ortante, !u( determinare
delle conseguen#e a carico del
!a#iente !iuttosto im!ortanti.
Le cause che !ossono danneggiare il
fegato sono ra!!resentate dalle
solite: fisiche, chimiche e biologiche.
3 livello di cause fisiche abbiamo
"uelle meccaniche che sono
fondamentalmente determinate:
da !rocessi di com!ressione;
da !rocessi di ostru#ione.
$uesti sono diretti sia a livello dei
vasi, che irrorano il fegato, sia a
livello delle strutture canalicolari che
si trovano nel fegato che servono a
tras!ortare la bile.
- la bile che cos8? La bile un
insieme di sali e acidi che serviranno
!er lassorbimento dei li!idi a livello
dellintestino tenue. - oltre "uesto la
bile un !rodotto di scarto e viene
eliminata !erch' altamente tossica.
+a un lato utile !er( dall8altro
bisogna eliminarla.
Poi abbiamo cause chimiche* Le
!rinci!ali sono ra!!resentate da:
alcol etilico;
farmaci.
Poi !ossiamo avere altre sostan#e
esogene o endogene che !ossono
determinare altera#ioni a livello del
fegato, ma che sono meno im!ortanti
!erch' a diffusione molto !oco
limitata.
,nfine abbiamo le cause biologiche
che sono un8infinit% e che sono
ra!!resentate da:
batteri;
virus;
!roto#oi;
miceti.
,noltre fra le cause biologiche io
aggiungerei anche "uelle su base
immunologica ti!icamente
autoimmune che vengono sem!re
innescate !er( da cause biologiche o
fisiche o chimiche e che sono
!iuttosto secondarie, non esistono
delle !atologie immunologiche ab
initio tali.
$ueste varie cause !ossono
determinare a livello e!atico:
!rocessi infiammatori;
!rocessi degenerativi;
!rocessi neo!lastici.
, !rocessi sia infiammatori sia
degenerativi determinano la
cosiddetta insufficienza epatica, cio
il fegato non !u( fun#ionare al =RR]
delle sue !ossibilit%. - in genere
ini#ialmente si !arla di insufficien#a
reversibile o lieve !erch' voi sa!ete
che il fegato ha delle ca!acit% di
45
ri!resa veramente ecce#ionali anche
!erch' un organo che !u(
rigenerare e "uindi riesce a
so!!ortare bene gli insulti che
!ossono venire dallesterno. +8altra
!arte essendo un organo unico non
do!!io o ha "ueste ca!acit% o non
!otremmo raggiungere la maggiore
et% tran"uillamente.
Le varie cause !ossono determinare
delle !atologie abbastan#a ti!iche
che sono:
ittero;
cirrosi;
e!atiti;
sindromi venose con l8infarto
del fegato.
$uesti !rocessi determineranno la
cosiddetta insufficienza
epatocellulare o insufficienza grave
che ovviamente irreversibile e che
evolve immancabilmente
determinando: ascite, edemi, turbe
idroelettrolitiche e infine
l8encefalo!atia e!atica o coma
e!atico. $uesto !erch' il fegato un
organo de!utato alla detossica#ione
dell8organismo, "uindi, se non
fun#iona !i7 bene, rimarranno in
circolo talmente tante sostan#e che
alla fine diventeranno tossiche !er il
S5C, che il !i7 sensibile ai
com!onenti tossici che noi
eliminiamo dall8organismo.
^^5. B.: Siete !regati di im!arare
rigorosamente a memoria tutte le
sostan#e che non vengono eliminate
attraverso il fegato e che !oi
determinano il coma e!atico, che
sono diverse da "uelle che
determinano il coma renale, che sono
diverse da "uelle che determinano i
comi diabetici sono diverse da "uelle
che determinano altri ti!i di comi
dovuti o a ostru#ioni vascolari a
livello cerebrale o da traumi o da
!rocessi es!ansivi endocranici di
varia natura, ma "ueste "ua sono
cose che a!!rofondirete meglio
"uando farete la neurologia, io ve le
accenno soltanto !er farvi ca!ire
come c8 un coinvolgimento generale
"uando un organo si ammala in
maniera !iuttosto grave.
-cco !erch' la fisio!atologia si deve
sa!ere tutta, non !otete saltare i
ca!itoli interi tanto "uesto all8esame
viene chiesto !oco !erch' anche se
s!ecificamente viene chiesto !oco
!oi rientra nell8ambito di una
domanda !i7 generale.]]
Com8 la circola#ione e!atica, una
circola#ione normale o un !o8
s!eciale? ? una circola#ione !ortale,
abbiamo la vena cava inferiore che si
va a diramare e la vena !orta. La
vena !orta da dove !arte? +ietro la
testa del !ancreas, dal tronco s!leno<
mesenterico, dalla confluen#a delle
vene mesenteriche e della vena
s!lenica si forma la vena !orta. La
vena !orta entra all8interno del fegato
diramandosi in una rete fittissima di
ca!illari, i "uali !oi sfociano in
un8altra rete venosa e "uindi avremo
nel fegato una rete mirabile.
2ltre alla circola#ione venosa c8
anche la circola#ione arteriosa che
deve rifornire naturalmente di
ossigeno il fegato che altrimenti,
sebbene abbastan#a resistente
all8i!ossia, non !otrebbe fun#ionare
se non avesse le "uantit% sufficienti
di ossigeno.
$uesto ti!o di circola#ione
!articolare del fegato lo es!one a
delle !atologie che non si notano in
altri organi che non sono dotati di
una rete mirabile. $uindi, a livello del
fegato abbiamo vene e!atiche,
organo, vena !orta.
3 livello del circolo venoso e!atico si
!ossono verificare dei fenomeni
ostruttivi o com!ressivi che verranno
distinti in:
sovrae!atici o !re<e!atici;
e!atici e !ree!atici .!enso
46
che volesse dire !ost<e!atici0 a
seconda della #ona dove si
verificano e "uesto si ribalta
direttamente sulla !atogenesi
degli itteri.
- voi sa!ete che se c8 un8ostru#ione
a livello dei vasi o del fegato succede
che la bile non riesce a essere
eliminata e "uindi !u( stravasare
determinando un ittero in genere
!ost<e!atico. 2!!ure se il fegato non
fun#iona bene, "ual una delle
fun#ioni del fegato che !u( !ortare
all8ittero? Cosa metaboli##a il fegato?
La bilirubina. $uindi se il fegato non
fun#iona bene e non ca!ta la
bilirubina in maniera normale, "uesta
bilirubina si !u( accumulare in circolo
determinando un ittero che sar%
ovviamente !re<e!atico !erch' sar%
al di fuori, o!!ure si !u( avere anche
se il fegato normale !er( c8 un
eccesso di bilirubina in circolo dovuta
a una lisi dei globuli rossi: "uindi, il
tasso di emoglobina e in "uesto caso
il fegato fun#iona bene !er( non ce la
!u( fare !erch' si trova in una
situa#ione eccessiva !er le sue
notevoli ca!acit%.
Poi un !rocesso molto im!ortante
"uello dell8ipertensione portale che si
viene a instaurare ogni "ual volta c8
un8altera#ione nella circola#ione
dovuta a !rocessi di ti!o ostruttivo o
com!ressivo:
L8i!ertensione !ortale viene
classificata in:
i!ertensione da blocco
eVtrae!atico che !u( essere
sovrae!atica o sottoe!atica
!erci( a
livello o delle vene e!atiche o
della vena !orta,
o!!ure !u( essere dovuta a un
blocco intrae!atico, allora in
"uesto caso interessata la
!arte interna del fegato e in
"uesto caso si !arla di
un8ostru#ione !resinusoidale o
!ostsinusoidale a seconda di
dove avviene.
Per( non mi cambia niente !erch' il
sovrae!atico e il !resinusoidale
corris!ondo !erch' si ribaltano i
!rocessi sem!re a monte e si ha
sem!re i!ertensione !ortale, vuoi che
venga interessata direttamente la
!orta o il circolo !ortale allinterno
del fegato il risultato sem!re lo
stesso.
2!!ure si !u( fare un altro ti!o di
classifica#ione distinta in
i!ertensione:
!resinusoidale a !ressione
s!lenica aumentata che !u(
essere di ti!o eVtrae!atico o
intrae!atico;
!ostsinusoidale a !ressione
s!lenica e sovrae!atica
aumentata che !u( essere di
ti!o intrae!atico o eVtrae!atico.
2vviamente "uando si ha un
!rocesso di i!ertensione !ortale cio
"uesto accumulo di sangue, si
devono trovare delle vie attraverso le
"uali smaltire "uesto sangue, senn(
non riesce a !assare attraverso il
fegato e "uindi non !u( essere
detossificato ecco !erch' !oi si
hanno i comi e altre cose. 3llora in
"uesto caso cosa deve succedere? Si
devono creare degli shunt artero<
venosi, che contribuiscono
all8aumento della !ressione !erch'
la !ressione arteriosa !i7 alta di
"uella venosa che !oi viene ad
influire sull8albero venoso e
naturalmente "ueste vie di sfogo
sono ra!!resentate dal !lesso
esofageo, !araombelicale ed
emorroidario. $uindi si avranno come
conseguen#a di !rocessi di "uesto
genere a livello del fegato, le
cosiddette varici, "uelle gravi sono
ovviamente "uelle esofagee, !erch'
47
se si arriva alla rottura di una varice
esofagea come si blocca? L8esofago
non lo si !u( ostruire con un
!alloncino o con "ualcosaltro !erch'
davanti all8esofago si trova la trachea
e "uindi il !alloncino ostruisce la
trachea e "uindi se non muore !er
emorragia si muore !er soffocamento
e "uindi sono molto gravi le varici
esafogee e "uindi bisogna fare
moltissima atten#ione. - !oi si forma
il caratteristico ca!ut medusae
caratteristico !er le vene ombelicali
!er "uelli che ce le hanno residue.
,l fegato !u( andare incontro
all0infarto se si ha un8ostru#ione
im!rovvisa ecc ecc e ovviamente
tutte le caratteristiche dell8infarto
basta che le !ortate a livello e!atico
e non ci sono !roblemi. L8infarto del
fegato !u( essere causato da
embolia !i7 raramente dalla trombosi
del tronco dell8arteria e!atica uno dei
rami, occlusione anche dei grossi
rami !ortali e delle vene e!atiche,
sem!re !er !rocessi embolici o!!ure
ostruttivi vari. 3llora come infarto nel
fegato si distingue un infarto
anemico che "uello di origine
arteriosa e che d% un as!etto
caratteristico al fegato, a carta
geografica viene detto, e l0infarto
emorragico detto anche atrofico di
Punnet che si verifica "uando viene
interessata la vena !orta !er il
reflusso di sangue dalle vene
e!atiche e si !resenta con la classica
forma a cuneo e naturalmente
essendo una #ona ben infarcita di
sangue l8infarto di ti!o rosso non di
ti!o bianco.
!.1 Ittero
Per ittero si intende la colora#ione
giallastra delle sclere, delle mucose e
della cute associata all8aumento dei
livelli sierici di bilirubina che deve
su!erare i P<ImgE=RRml .,m!aratevi
bene tutti "uesti valori !erch' li
chiedono agli esami e !oi ve li
ritrovate "uando fate la !atologia
clinica !er cui li dovete sa!ere volenti
o nolenti0.
La bilirubina la causa dell8ittero e il
suo aumento !u( essere dovuto a
i!er!rodu#ione e allora in "uesto caso
l8i!er!rodu#ione della bilirubina si ha
soltanto "uando c8 i!eremolisi dei
globuli rossi.
Per "uanto riguarda l8i!eremolisi !u(
essere dovuta a cause congenite o
ac"uisite e in genere si associa ad
anemia !erch' lo sa!ete che "uando
avete distru#ione dei globuli rossi
ovviamente !oi andate incontro a un
ca!itolo molto im!ortante e molto
doloroso agli esami che si chiama
anemie che non so se riusciremo in
"ualche modo a fare altrimenti se ne
!arla ai seminari .
$uindi abbiamo gli itteri congeniti
come !er esem!io l8ittero di ,srael
"uando c8 i!er!rodu#ione midollare
fondamentalmente, o!!ure ac"uisita
"uando fondamentalmente c8 lisi dei
globuli rossi o !er cause ereditarie
nella maggior !arte dei casi e
"uindi*.non si ca!isce0. Che ti!o di
i!ersensibilit% si verifica nella lisi dei
globuli rossi? - una i!ersensibilit% di
ti!o secondo. 1icordatevi anche
l8eritroblastosi fetale la "uestione
dell8incom!atibilit%, il fattore 1h
materno e "uello fetale !er cui la
madre !roduce !oi, non alla !rima
gravidan#a, ma successivamente se
si sensibili##a, immunoglobuline di
ti!o ,g/ che attraversano la !lacenta
contro i globuli rossi del feto e "uindi
si !u( arrivare anche o a delle lesioni
gravi del feto con malforma#ioni alla
nascita o il feto !u( non arrivare alla
nascita muore !rima .
2!!ure abbiamo !oi delle forme di
i!eremolisi dovute a sostan#a
tossiche come la fenotia#ina.!enso
sia "uesta0 a delle malattie
!arassitarie come la malaria !erch'
48
voi lo sa!ete il ciclo della malaria
vedrete !oi la lisi dei globuli rossi
!erch' lo sa!ete !oi l8organismo si
ri!roduce nei globuli rossi dell8uomo
non della #an#ara, nell8animale
diciamo nel mammifero. - !oi
abbiamo anche delle forme
neo!lastiche come nel morbo di
Hodg9in.
$uindi, le i!er!rodu#ioni non sono
molto difficili, chiaro che
fondamentalmente limmunit% .non
so cosa volesse dire0 e le !otete
tran"uillamente collegare con
le#io!atogenesi delle anemie da
cause eVtraglobulari. Come vedete
studiando bene le anemie
automaticamente vi ricavate gli itteri
eVtrae!atici, significa !arlare della
stessa cosa.
,o ho !arlato delle forme !i7
fre"uenti, o!!ure !ossiamo avere
itteri dovuti a un difetto fun#ionale
delle!atocita. 3llora il difetto
fun#ionale !u( essere a vari livelli.
$ual il metabolismo della
bilirubina? Ca!tata da recettori di
membrana. $ualun"ue molecola si
!resenti davanti a una cellula, deve
essere ca!tata da un recettore,
"uando !assiamo a livello di
microrganismi !otete nominare
lendocitosi "uello che volete, ma le
molecole biologiche hanno
dimensioni tali che non !ossono
innescare un !rocesso come
lendocitosi o la fagocitosi. L% bisogna
arrivare a microorganismi che !er
"uanto !iccoli !ossano essere sono
!i7 grandi ris!etto a una molecola
come !u( essere la bilirubina. $uindi,
recettori, !oi i recettori internali##ano
"uesta bilirubina che dal !olo
vascolare deve !assare al !olo
biliare.
)a "ual il meccanismo con cui la
bilirubina entra dentro la cellula?
Come fun#ionano i recettori? C
ligando, recettore* . Ci sono tanti ti!i
di recettori de!utati a fun#ioni
diverse. $uesta una fun#ione
im!ortantissima del segnale di
trasdu#ione, ma "uesta !er far
!assare un messaggio; "ui noi
dobbiamo !ortare allinterno una
molecola "uindi non ci interessa
affatto il segnale.
S: )a "uindi endocitosi mediata da
recettore?
P: )e lo dovete s!iegare. Cio come
avviene "uesta endocitosi? Si lega a
un recettore !oi "uesto recettore si
internali##a e automaticamente si
!orta dentro la molecola.
Poi una volta internali##ata, la
bilirubina deve arrivare al !olo biliare.
Come fa ad arrivarci? 3ttraverso le
!roteine di tras!orto. $uali e "uante
sono "ueste !roteine di tras!orto? Le
!roteine L e Z. Comun"ue abbiamo
"ueste !roteine vettrici che dal !olo
vascolare tras!ortano la bilirubina al
!olo biliare. 3 livello del !olo biliare
deve avvenire la coniuga#ione con
acido glucuronico ad o!era
dellen#ima glucuronil<transferasi.
engono es!oste a livello del !olo
biliare e finalmente entrano a far
!arte della bile e ce le leviamo di
torno.
$uindi il deficit fun#ionale
delle!atocita !u( verificarsi in uno
"ualun"ue di "uesti !unti del
metabolismo della bilirubina ed
ovviamente saranno tutte cause di
ti!o congenito.
$uindi o avremo una caren#a o una
inca!acit% di legame da !arte dei
recettori ed ovviamente su base
congenita, o!!ure c una caren#a
delle !roteine vettrici, o!!ure c una
caren#a della glucuronil<transferasi,
o!!ure c unaltera#ione a livello del
trasbordo del !olo biliare. Sono tutte
"uante cause di natura congenita
fondamentalmente.
2!!ure ci !ossono essere ancora
delle sostan#e che interferiscono con
"uesto !rocesso e allora saranno di
natura ac"uisita.
49
- allora il deficit di rica!ta#ione della
bilirubina !rende il nome di sindrome
di &ilbert e ancora non stato
com!letamente chiarito a che livello
si verifichi "uesta altera#ione. ,n ogni
caso si trasmette come carattere
autosomico dominante, ma non di
una notevole gravit%, infatti ci sono
tanti che hanno contratto la sindrome
di /ilbert e vivono benissimo !er(
devono tenuti sem!re sotto controllo
!erch' un eccesso di bilirubina !u(
determinare "ualche danno
nellorganismo.
Poi c un ti!o di /ilbert che !ur
essendo !resente non viene
eviden#iato alla nascita, ma viene
eviden#iato do!o uninfe#ione virale a
livello del fegato, do!o une!atite
virale acuta e "uesto !rende il nome
di ittero di Aal!, infatti gli studiosi
!ensano che sia una sindrome di
/ilbert a tutti gli effetti che !er(
viene slatenti##ata dal virus.
$uindi, deficit di rica!ta#ione della
bilirubina sindrome di /ilbert
autosomica dominante e !oi la forma
che si slatenti##a in seguito a
une!atite virale che si chiama ittero
di Yal9.
Poi abbiamo la !ossibilit% di un
deficit del !rocesso di glicurona#ione
e allora in "uesto caso la malattia
!rende il nome di sindrome di #rigler%
NaBBar che dovuta a un difetto
assoluto di glucuronil<transferasi.
5aturalmente una malattia grave
!erch' lim!ossibilit% di
glicurona#ione determina la !resen#a
in circolo alla nascita di bilirubina.
Siccome alla nascita dovreste sa!ere
che la barriera emato<encefalica non
com!leta, "uesta bilirubina !assa
molto facilmente a livello
dellencefalo e si va a de!ositare a
livello dei nuclei della base
!rovocando il cosiddetto ittero
nucleare o !ernicterus, che lascia
delle conseguen#e neurologiche
molto gravi, ma !oi lo studierete in
!ediatria !erch' una !atologia
ti!ica dei bambini. $uindi, "uesto
"uando il deficit assoluto.
Se invece il deficit !ar#iale non si
arriva ovviamente a "uesta
situa#ione e la malattia viene
chiamata sindrome di &ilbert di
secondo tipo che si trasmette sem!re
come carattere autosomico
dominante a !enetran#a incom!leta,
"uindi non si manifesta in tutti con la
stessa gravit%.
S: Professore mi scusi come si fa a
riconoscere "uesti ti!i di itteri
dallittero fisiologico neonatale?
P: 2vviamente avendo littero
fiosiologico immediato al momento
della nascita non ca!isci niente !er(
littero fisiologico del neonato !assa
do!o !ochissimi giorni, se "uestittero
tende a !erdurare, subito fai le analisi
e vedi se ha bilirubina diretta ora ne
!arliamo, si !u( riconoscere
facilmente dal ti!o di bilirubina.
S: Come tem!istica si !u(
intervenire efficacemente?
P: 5o sono malattie in cui c sem!re
"uestittero. Puoi intervenire e ridurre
i danni !er( la bilirubina gi%
!assata nellencefalo del neonato,
certo !rima te ne accorgi meglio in
"ualche modo si !u( neutrali##are.
Poi abbiamo littero parafisiologico
dei prematuri e dei neonati, !erch'
allatto della nascita !ossono essere
carenti le !roteine vettrici so!rattutto
la L o!!ure la glucuroniltransferasi.
Per( nello s!a#io di !ochi giorni si
normali##a e "uindi non si creano
danni.
Poi abbiamo littero familiare
neonatale o da latte materno che si
verifica in "uelle donne che nel loro
latte contengono il I",PR"<
!regnandiolo che inibisce len#ima
glucuronante del neonato. ,n "uesto
caso si interrom!e lallattamento.
Poi abbiamo ancora littero dei
neonati di )uce%"riscoll che
50
sem!re trasmesso attravero
lallattamento !erch' nel latte
materno cos@ come nel siero
!resente una sostan#a !robabilmente
di natura steroidea che inibisce la
glucuronil<transferasi. 5on sem!re
la stessa sostan#a unaltra sostan#a
steroidea che si trova nel latte e nel
siero della madre.
- infine naturalmente tutte le e!atiti
tossiche e infettive che determinano
una lesione e!atica diffusa,
determineranno un deficit del
!rocesso di*.. "uesto !er
diminu#ione ovviamente degli
e!atociti fun#ionanti. 3ncora
!ossiamo avere il deficit del tras!orto
ed escre#ione della bilirubina
coniugata del !olo biliare e allora si
avr% la cosiddetta sindrome di "ubin%
Cohnson che caratteri##ata dal fatto
che allinterno dei lisosomi degli
e!atociti si accumula un !igmento
bruno di li!ofuscina o melanina.
Poi abbiamo la sindrome di Dotor che
uguale !er( sen#a il de!osito del
!igmento di melanina.
Poi !ossiamo avere lesioni a carico
del fegato dovute a farmaci sem!re a
livello del !arenchima, infe#ioni,
neo!lasia, cirrosi.
2ra a seconda di dove si verifica il
difetto voi !otrete avere, "uando
richiedete gli esami di laboratorio, la
bilirubina diretta o indiretta a
seconda se coniugata o!!ure no. La
!resen#a di bilirubina diretta o
indiretta gi% vi suggerisce a che
livello del metabolismo della
bilirubina c il difetto. $uindi, in caso
del deficit di rica!ta#ione troverete
bilirubina non coniugata e "uindi
indiretta. 5el caso di deficit del
!rocesso di glicurona#ione sar%
sem!re indiretta !erch' non viene
glucuronata. $uando abbiamo il
deficit del tras!orto ed escre#ione, la
bilirubina !u( essere o indiretta o
diretta a seconda se il !roblema
interno alle!atocita che rimane vivo
o se dovuto a distru#ione degli
e!atociti e in "uesto caso la bilirubina
sar% indiretta .viene coniugata !er(
!oi com!are in circolo?0
S: La totale come varia? 5el senso:
difetto di rica!ta#ione "uindi /ilbert,
la bilirubina entra di meno "uindi
aumenta lindiretta, di conseguen#a
la diretta mi dovrebbe diminuire visto
che c meno rica!ta#ione e meno
acido glucuronico che va *
P: Si ma la totale sem!re
aumentata. 5on c un e"uilibrio. ,n
!atologie di "uesto ti!o sem!re
aumentata e tu devi riuscire a vedere
di che ti!o !er !oter fare la
diagnosi.
Poi abbiamo ancora gli itteri dovuti a
un ostacolo fun#ionale o organico a
livello delle vie biliari che !rende il
nome di colestasi. La colestasi !u(
essere:
intrae!atica;
eVtrae!atica.
$uella intrae!atica si verifica
allinterno del fegato !er altera#ioni
varie a carico dei canalicoli biliari
o!!ure dei ca!illari, !er fenomeni
tossici, meccanici tutto "uello che
volete. - naturalmente !otete avere
anche lepatite virale, !rocesso
infiammatorio acuto, nel !rocesso
infiammatorio acuto cosa si
determina? La forma#ione di edema
che ha effetto com!ressivo a carico
delle strutture che ci sono allinterno
oltre alla distru#ione che !u(
determinare il virus a carico
delle!atocita. ,n tutti "uesti casi la
bilirubina sar% diretta !erch' bene o
male avremo una distru#ione degli
e!atociti. Perch' che succede?
$uando voi create un ostacolo al
flusso del sangue, si ha un
im!overimento di ossigeno e "uindi
tutti i metabolismi rallentano e "uindi
che cosa si accumula nelle!atocita? ,
li!idi. 1allentano tutti i metabolismi e
51
"uindi i li!idi non !ossono essere
!ortati fuori e si accumulano e danno
steatosi e!atica. Se il !rocesso non
cessa, ma !erdura nel tem!o dalla
degenera#ione !asseremo alla
necrosi degli e!atociti e avremo
"uindi bilirubina diretta. &utte le
forme ostruttive di "ualsiasi origine
siano, esitano sem!re in un !rocesso
cronico che !rende il nome di cirrosi
epatica ne !arleremo con dovi#ia di
!articolari.
,nvece la colestasi eVtrae!atica !u(
essere o da ostru#ione interna !er la
!resen#a di calcoli che si innestano
nel coledoco e "uindi ostruiscono
o!!ure da ostru#ione esterna come
neo!lasie o cisti o briglie cicatri#iali
che com!rimono il coledoco. 3llora in
"uesto caso cosa succede "uando
avete unostru#ione o!!ure una
com!ressione sul coledoco? Che
im!edito il deflusso della bile e "uindi
aumenta la !ressione allinterno dei
canalicoli biliari.
P: 1icordate come fatto un
canalicolo biliare?
S: ,ni#ialmente con le !areti degli
e!atociti, !oi abbiamo un tratto di
cellule !iatte e !oi abbiamo i
colangiociti che sono cellule
cubiche*
P:* e !oi abbiamo s!ecie di
dilata#ione che si chiama am!olla di
Hering. Siccome il !unto di maggiore
debole##a "ual ? Pro!rio lam!olla di
ater che una dilata#ione in cui la
!arete !i7 sottile. Laumento della
!ressione !u( determinare la rottura
e "uindi la bilirubina !assa in circolo
e avrete bilirubina diretta. ,noltre da
tenere !resente che la bile molto
tossica !er cui "uando si hanno
"uesti !rocessi di i!ertensione con
stravaso di bile "uesta bile agir% sugli
e!atociti sani determinando la morte.
/li itteri sono una domanda facile
!erch' mnemonica cosa che voi
adorate dai tem!i dellanatomia ecc
ecc, !er( come vi ho detto mi dovete
s!iegare !er ogni ti!o di ittero
mnemonico il meccanismo
!atogenetico che non mnemonico,
ma da ragionarci so!ra.
, !rocessi che !ossono riguardare il
fegato !ossono essere o di ti!o
degenerativo, o di ti!o infiammatorio
o di ti!o neo!lastico.
, processi degenerativi !rendono il
nome di e!atosi e sono determinati
da tutti "uegli agenti che con
meccanismo tossico diretto o
indiretto determinano una
sensibili##a#ione di ti!o allergico
fondamentalmente che !u( essere
anche accom!agnata da note
flogistiche !er infiltra#ione di
!olimorfonucleati e "uindi non
avremo i caratteri ti!ici
dellinfiamma#ione, anche se !oi il
!rocesso infiammatorio sar% una
conseguen#a del !rocesso
degenerativo che voi avete studiato.
Praticamente che succede "uando la
cellula va in necrosi cosa si libera?
&ante sostan#e e cosa accom!agna la
necrosi sem!re? ,l !rocesso
infiammatorio. $uindi se a livello del
fegato avremo un !rocesso
infiammatorio degenerativo che si
chiama e!atosi, se cessa la causa
regredisce e non succede niente !er(
se la causa non dovesse cessare e
!ermane le cellule andranno in
degenera#ione e necrosi e come
conseguen#a della necrosi si avranno
le altera#ioni di ti!o infiammatorio
che !otete notare. $uindi,
l8infiamma#ione sem!re secondaria.
Lepatosi un !rocesso
!reci!uamente degenerativo che
!er( !u( dare in seguito alla necrosi
un !rocesso infiammatorio. Le cause
di "uesta e!atosi !ossono essere
tossinfe#ioni alimentari determinate
nella maggior !arte dei casi da
batteri: stafilococchi e stre!tococchi,
!roduttori di enterotossine che sono
delle esotossine. Poi abbiamo anche i
veleni fungini so!rattutto "uelli
52
derivanti dalla amanita !halloides, le
amanitine, che !rovocano i !rocessi
degenerativi a carico delle!atocita
!erch' interferiscono con i
metabolismi degli e!atociti. oi
sa!ete che le intossica#ioni da funghi
sono letali !erch' basta un !e##ettino
che uno se ne va allaltro mondo.
Poi abbiamo i deficit nutri#ionali,
caren#e vitaminiche, caren#e di
amminoacidi e il cosiddetto
9Fashior9or o malnutri#ione calorico
!roteica. Cio nel 9Fashior9or cosa
succede? Succede so!rattutto nei
bambini che assumono una "uantit%
di calorie sufficiente, !er(
ra!!resentate soltanto da carboidrati
e mancano le !roteine. 2vviamente
mancando le !roteine cosa succede?
)anca il tras!orto dei li!idi che si
accumulano e i carboidrati vengono
convertiti in li!idi. ,l metabolismo
li!idico fun#iona bene in "ueste
!ersone ecco !erch' !oi si ha un
!rocesso cos@ grave.
- !oi abbiamo sostan#e chimiche
che sono e!atotossiche ad esem!io:
il fosforo giallo, il ben#olo, il ++&
.diclorodifeniltricloroetano0 che si
usava !rima contro gli insetti invece
!oi si visto che faceva male alle
!ersone, il cloruro di metile, il
tetracloruro di carbonio.
+el tetracloruro di carbonio dovete
sa!ere vita, morte e miracoli come
determinano laccumulo di li!idi
allinterno degli e!atociti; dovete
sa!ere benissimo leffetto dellalcol
allinterno degli e!atociti con dovi#ia
di !articolari a livello metabolico e a
livello molecolare e del tetracoloruro
di carbonio dovete sa!ere le
differen#e di meccanismo da#ione fra
i due agenti.
Poi abbiamo il !iombo e in seguito ad
avvelenamento da !iombo si !u(
avere e!atosi, manganese e lalcool
etilico ovviamente. &enete !resente
che lalcol etilico !u( determinare sia
le!atosi sia le!atite, di!ende dalla
"uantit% che se ne assume e anche
dalla !redis!osi#ione ereditaria del
soggetto.
,nfatti, ,8epatopatia alcolica si verifica
solo nei soggetti che sono
geneticamente !redis!osti a causa
della caren#a dellen#ima che !rende
il nome di alcool<deidrogenasi, !oi
sono anche carenti di coen#ima
ossidato cio di 53+
_
, di ca!acit% di
tras!orto degli elettroni che assicura
la deossida#ione del coen#ima. Lalcol
viene metaboli##ato sia dellalcol
deidrogenasi che dai )-2S lo sa!ete,
ma che succede "uando viene
metaboli##ato dai )-2S? Si forma
lacetaldeide che !i7 tossica
dellalcool stesso. Lalcol tossico, la
cellula cerca di metaboli##arlo, ma
non avendo lalcol deidrogenasi
utili##a gli altri en#imi deidrogenanti,
"uelli della meos, !er( !roduce un
metabolita che altamente tossico. ?
vero che nella cellula c anche
len#ima !er metaboli##are
lacetaldeide !er( in "uesti individui
la "uantit% talmente alta che il
sistema non ce la fa. uoi lalcol !er
effetto diretto, vuoi !er un eccesso di
acetaldeide si hanno dei !rocessi
degenerativi a carico delle!atocita.
,nvece negli individui non
geneticamente !redis!osti non si
verifica mai la com!arsa della cirrosi
dovuta solo allalcool, !erch' chiaro
che se si !iglia le!atite unaltra
storia, !er( a cosa !ossono andare
incontro? Se bevono eccessive
"uantit% di alcol si !u( avere un
effetto infiammatorio e "uindi
unepatite alcolica, chi non
!redis!osto geneticamente alla
cirrosi. 2!!ure se il fegato lo
so!!orta "uale altro organo subisce
le conseguen#e dellalcol etilico? ,l
sistema nervoso centrale. $uindi, non
so se meglio avere la cirrosi o il
delirium tremens. Perch' !oi leffetto
a livello del sistema nervoso centrale
com!orta la sindrome neurologica
53
che molto brutta. 5aturalmente
"uesto si associa al fatto che "uesti
!a#ienti ingerendo "uantit% notevoli
di alcol dal !unto di vista calorico
sono !erfettamente soddisfatti
!erch' lalcol contiene una notevole
"uantit% di calorie "uindi non si
nutrono in maniera adeguata e vanno
incontro a caren#e nutri#ionali
so!rattutto di !roteine, con le
conseguen#e di so!ra sia a livello del
fegato sia a livello del S5C.
Poi abbiamo le e!atosi da cause
endogene che si verificano in genere
nelle disormonosi, !erch' voi sa!ete
che molti ormoni regolano i
metabolismi dellorganismo $uindi
nel caso delli!ertiroidismo e nel
morbo di Cushing inevitabilmente si
verifica une!atosi, il fegato viene
coinvolto in maniera abbastan#a
lineare.
Poi abbiamo le epatiti che sono i
!rocessi infiammatori a carico del
fegato e !ossono essere o acute o
croniche. 3 "uesto !unto dobbiamo
vedere i vari meccanismi.
2vviamente le e!atiti vengono
distinte in acute e croniche. Le e!atiti
acute !ossono essere o infettive o
tossiche.
Le e!atiti acute infettive !ossono
essere causate da virus e voglio tutto
lelenco com!leto dei virus che
!ossono causare une!atite. $uali
sono? , virus e!atitici ovviamente 3,
B, C, ., |E-, detti anche non 3 e non
B. !oi altri virus che determinano
infiamma#ione a carico del fegato e
non sono s!ecifici !ro!rio !er il
fegato, ma ci arrivano
tran"uillamente: -!stein Barr, il
citomegalovirus, !oi "uelli intestinali
che ci !ossono arrivare facilmente, i
CoVsac9ie B so!rattutto, e !oi esiste
un virus che da una febbre che si dice
gialla: larbovirus B della febbre
gialla, ed chiaro che si locali##a a
livello e!atico se da la febbre gialla
!erch' d% littero.
2ltre ai virus abbiamo altri
microrganismi che determinano
e!atiti acute. Le 1ic9ettsie se mai ne
avete sentito !arlare e "uali sono le
1ic9ettsie che !rovocano e!atite?
ProFa#e9ii che d% il tifo !etecchiale e
la febbre $ che determinata non da
un virus, ma da una ric9ettsia.
Poi abbiamo batteri: "uali batteri si
!ossono locali##are a livello del
fegato !er dare une!atite? , soliti
stafilococchi e stre!tococchi, !oi
abbiamo ancora lo !neumococco che
si !u( locali##are a livello e!atico !er
via ematica discendente dai !olmoni
ecc, il meningococco, il gonococco.
Che !atologia d% il gonococco? La
gonorrea o blenorragia !er( !u(
arrivare anche a livello e!atico
"uando non viene curata,
determinando un !rocesso
infiammatorio. Sono malattie
sessualmente trasmesse e "uindi le
dovete conoscere tutte. Poi abbiamo
ancora le enterobacteriaceae sono
nellintestino al fegato ci arrivano
tramite il coledoco con una facilit%
estrema e "uali sono le
enterobacteriaceae classiche? Le
salmonelle, shigelle, -.coli, e ancora
le brucelle.
Poi abbiamo le s!irochete, vi dovete
ricordare una in modo !articolare che
la le!tos!ira icterohaemorrhagiae
che amma##a in OS ore e determina il
morbo di Weil, una malattia tro!icale.
Poi abbiamo le e!atiti su base
tossica, sem!re acute, che sono
determinate da farmaci e sono
cosiddette iatrogene che sono
causate o dal medico stesso o dal
!a#iente che vuole fare il medico.
$uindi, li!ronia#ide alcuni famaci
volatili che si usano !er lanestesia
come lalotano e il cloroformio, la
!enicillina, le tetracicline che sono di
uso comune, lisonia#ide, i barbiturici,
i sulfamidici, antireumatici,
antiuremici, miorilassanti,
contraccettivi orali, diuretici,
54
antidiabetici orali e chi !i7 ne ha !i7
ne metta. 2gni farmaco se non !reso
!er la !atologia che ti serve e nelle
dosi giuste tossico, infatti farmaci si
chiamano anche droghe o veleni.
Provate a dare la digitale a un
individuo che sta bene cosa gli viene?
4na fibrilla#ione e muore. Se invece
la date a un cardio!atico che ha
!roblemi di "uesto genere ne trae
grandi benefici. $uindi, "uando date
la digitale dovete sem!re monitorare
il !a#iente. Lo mandate subito in
farmacologia a vedere la dose che
rimane in circolo di digitale !erch'
a!!ena aumenta, sono farmaci che si
accumulano "uindi !ur !rendendo le
dosi tera!eutiche si !u( accumulare
e "uindi !oi il !a#iente !u( stare
male e morire. -cco !erch' con i
farmaci non si !u( scher#are mai, a
!arte che il !a#iente non sia allergico
a "ualche farmaco. Ci sono stati casi
che mi toccano !ersonalmente che
un raga##o !er unas!irina morto
!erch' era allergico. Perch'
!urtro!!o le allergie non si
manifestano subito. 4no diventa
allergico !rendendo il farmaco
ri!etutamente. /li unici rimedi che
dovete ris!olverare e diffondere la
vecchia medicina tradi#ionale "uella
che utili##ava o erbe non velenose o i
rimedi della nonna che sostituiscono i
farmaci molto bene. $uindi
utili##ando sostan#e naturali che !er
"uanto !ossano essere tossiche non
se ne !u( !rendere mai una "uantit%
tale da essere dannosa. Per esem!io
lo sa!evate che il !re##emolo
tossico !erch' a!!artiene alla stessa
famiglia della cicuta e contiene un
!rinci!io attivo che si chiama a!iolo
che velenoso. Per( !er avere
unintossica#ione da !re##emolo se
ne deve mangiare "ualche chilo. 4na
volta le donne !er abortire
utili##avano "uesto sistema mangiare
molto !re##emolo !erch' essendo
tossico !oteva dare laborto, ma non
in tutti i casi. $uindi vedete
"ualun"ue cosa anche banalissima
!otrebbe essere velenosa.
$uindi nelle!atite ricordatevi che
le!atite 3 le!atite acuta !er
eccellen#a, le altre forme di e!atite
!ossono venire o in forma acuta, ma
!i7 s!esso vengono in forma cronica,
le!atite B infatti cronica. Le forme
croniche vengono distinte in evolutive
e non evolutive. $uelle evolutive a
loro vengono distinte in resistenti e
aggressive, "uelle non evolutive in:
reattive, intersti#iali e granulomatose
.dovrebbero chiamarsi cos@0.
Poi ci sono delle e!atiti fulminanti
come "uelle da le!tos!ire
icterohaemorrhagiae, a volte !ossono
essere anche "uelle virali in cui si
instaura il "uadro dellatrofia giallo
acuta del fegato che mortale e non
c niente da fare.
3llora il nome di cirrosi deriva dal
greco ^??. che significa
giallo !erch' il fegato del cirrotico
"uando muore e viene fatta
lauto!sia a!!are di "uesto colore
giallastro. La cirrosi la ta!!a
terminale di varie affe#ioni e!atiche
"uindi le#iologia !u( essere molto
differente. Le cause !i7 comuni sono
ra!!resentate dallalcol che
determina il IR<OR] delle cirrosi nei
!aesi occidentali !erch' i !aesi
!overi non hanno dove !rendere
lalcol. Poi abbiamo le!atite virale,
segue lalcol, il IR] dovuta
alle!atite virale.
Poi abbiamo la malnutri#ione
associata allalcol !ure !er i fatti suoi,
le ostru#ioni biliari, linsufficien#a
cardiaca congesti#ia !erch' voi
sa!ete "uando il cuore non riesce a
!om!are il sangue che succede? Che
il sangue ristagna in !eriferia, "uindi
si im!overisce di ossigeno e "uindi il
fegato riceve meno ossigeno e
ricevendo meno ossigeno rallentano i
metabolismi "uindi si accumulano i
li!idi all8interno della cellula e dalla
55
steatosi si arriva alla morte della
cellula, dal !rocesso degenerativo si
arriva alla necrosi.
Poi abbiamo fattori tossici, veleni di
origine vegetale, la teleangectasia
ereditaria, lautoimmunit% e !oi
abbiamo le forme cri!togenetiche che
sono "uelle a causa ignota. 3ncora
abbiamo delle forme di sclerosi del
fegato che !er( non si !ossono
definire cirrosi vera e !ro!ria anche
se le conseguen#e sono le stesse
!erch' la cirrosi come vedremo esita
sem!re in una fibrosi. Potremo avere
una fibrosi e!atica in caso di malaria,
in caso di lue o sifilide che voi avete
anche studiato che c il cosiddetto
granuloma che si chiama luetico. )a
se nel fegato si formano tanti
granulomi luetici vi rendete conto che
il fegato diventa cos@ tutto
scleroti##ato, !er( non un fegato
cirrotico nel senso stretto e la
diagnosi si !u( fare alla sem!lice
!al!a#ione. ,n caso di cirrosi e!atica il
margine del fegato "uando lo
ascoltate tagliente, invece in caso
di granuloma bo##uto "uindi
toccandolo lo riconoscete. - !oi altre
infe#ioni come la tubercolosi e la
brucellosi in cui si hanno la !resen#a
di "ueste e !oi la !resen#a di
!arassiti come lo schistosoma.
$uindi, indi!endentemente dalla
causa il !rocesso cirrotico evolve in
alcune ta!!e fondamentali che siete
!regati di scol!irvi nella mente e !oi
di sa!ere o!!ortunamente s!iegare.
$uindi la !rima ta!!a la lesione
e!ato<cellulare cio ci vuole la
necrosi degli e!atociti altrimenti di
cirrosi non se ne !u( !arlare. Poi
abbiamo lini#io del !rocesso
fibrotico. Che succede? Cio il
!arenchima e!atico com formato?
+agli e!atociti !er( "uesti e!atociti
sono delle cellule debolucce e devono
essere in "ualche modo organi##ate,
sostenute da uno stroma
connettivale. $uindi "uando gli
e!atociti vanno in necrosi succede
che "uesti setti connettivali che
formavano il lobulo e!atico
collabiscono e "uindi comincia il
!rocesso fibrotico e ini#ialmente voi
vedete che si ha linversione della
struttura del lobulo e!atico: le vene
centrolobulari sembrano !erilobulari,
"uelle !erilobulari sembrano
centrolobulari. $uesto il riscontro
anatomo<!atologico. Per( il !rocesso
fibrotico comincia in "uesto modo,
ma non si ferma "ui. +o!o la necrosi
degli e!atociti e "uesto collasso dei
setti abbiamo la rigenera#ione che
!er( sar% di ti!o nodulare con
forma#ione di neolobuli e!atici,
nellambito dei "uali gli e!atociti non
saranno dis!osti a struttura lamellare
come normale ma saranno a
struttura nodulare cio in maniera
confusionaria sen#a
unorgani##a#ione istologica ben
definita. 2vviamente !er avere "uesti
!rocessi di rigenera#ione nodulare
"ual il meccanismo che entra in
gioco? 5ecrosi degli e!atociti,
naturalmente se la cellula va in
necrosi tra le tante sostan#e si
liberano !er la rigenera#ione dei
neolobuli fattori di crescita tra cui il
!i7 im!ortante lanfoterina $ che
legata agli istoni del +53. $uesta
anfoterina insieme ad altre sostan#e
stimola gli e!atociti a !roliferare
sebbene in maniera disordinata. -
"uesto effetto avverr% anche sui
fibroblasti che !rodurranno collagene
e contribuir% alla fibrosi del fegato
insieme con il collabimento dei setti
dei lobuli. 2vviamente "uando il
fegato si rigenera, si formano oltre
agli e!atociti anche dei neoduttili, dei
neovasellini che !er( non saranno
mai fun#ionali !er cui il nuovo fegato
che si forma non fun#ionante
soltanto dannoso. Praticamente una
s!ecie di massa sclerotica "uindi
dura, che, essendo frutto di
rigenera#ione, andr% a com!rimere le
56
strutture sane che erano vicini.
$uesta com!ressione schiaccer% i
vasi e i duttuli biliari; "uindi da un
lato avremo !oco ossigeno agli
e!atociti che andranno incontro a
degenera#ione, accumulo di li!idi
ecc. ecc. ,noltre si !u( anche avere
stravaso di bile e "uindi necrosi degli
e!atociti e "uindi il !rocesso !iano
!iano col !assare degli anni si
estender% a tutto il fegato finch' non
arriva alla !arte terminale e noi ci
accorgiamo che c "uesta cirrosi
!erch' !rima difficile, non d% segni
!erch' il fegato riesce a recu!erare.
4na volta che si creano "uesti
fenomeni di com!ressione allinterno
del fegato si a!riranno degli shunt
arterovenosi !er !ermettere il bA!ass
del fegato che non !i7 fun#ionante
e si avr% linstaurarsi
delli!ertensione !ortale. $uindi,
li!ertensione !ortale che cosa
determiner%? 4n aumento della
!ressione idrostatica che si associer%
a una diminu#ione della !ressione
colloido<osmotica !erch' un fegato
che alterato !rodurr% meno
albumine che sono "uelle che
mantengono la !ressione colloido<
osmotica; inoltre si aggiunge che il
fegato de!utato a metaboli##are
alcuni ormoni ad esem!io l3+H.
$uindi "uesti ormoni tendono a
rimanere in circolo !er un !eriodo di
tem!o maggiore e "ual la#ione di
"uesti ormoni? +i ritenere sodio e
richiamare ac"ua !er cui !eggiora
"uesto fatto della !ressione
idrostatica. $uindi, a livello del fegato
si ha la congestione del sistema
linfatico e "uindi il li"uido
abbandoner% il circolo e si riverser%
nel !eritoneo determinando "uella
cosa che si chiama ascite. $uesta
la genesi dellascite.
Poi naturalmente com!aiono le varici
esofagee, gastriche, intestinali,
emorroidarie e !oi si avr% anche
s!lenomegalia !erch' lo sa!ete che il
circolo tra il fegato e la mil#a
intimamente connesso e "uindi una
volta che la mil#a non si !u(
scaricare nel fegato diventa !i7
grande e "uindi avremo
s!lenomegalia; altera#ioni
!ancreatiche dovute a i!er!lasia
connettivale e lesioni rigenerative
!arenchimali !er i soliti motivi.
+ecorre sen#a sintomi !er molti anni
!oi allim!rovviso comincia a
com!arire lascite, littero, emorragie
!er rottura delle varie varici e "uindi
cominciano a com!arire anche i segni
encefalici !erch' si accumulano
sostan#e tossiche e !oi avremo
sintomatologia dolorosa.
2ra vediamo !erch' "uestascite si
aggrava sem!re e continuamente:
infatti inutile !relevare il li"uido
dalladdome !erch' si riforma con
una ra!idit% enorme. 3llora che
succede? 3bbiamo da un lato la
ridotta sintesi di albumine !erch' il
fegato non fun#iona, dallaltro
abbiamo ostru#ione vascolare
intrae!atica !erch' si sono formati
"uesti neolobuli, "uindi abbiamo da
un lato il deflusso venoso che viene
ostacolato, dallaltro lato
li!ertensione !ortale e dallaltro la
!ressione colloido<osmotica
diminuita. &utte "ueste cose nel loro
insieme determinano la fuoriuscita di
li"uido che attraverso la glissoniana
gocciola dal fegato nelladdome.
5aturalmente "uesto li"uido che
gocciola nelladdome a chi viene
sottratto? 3l circolo generale e "uindi
determiner% i!ovolemia. Come viene
rece!ita li!ovolemia a livello del
rene? Come ridu#ione dellafflusso
sanguigno e "uindi scatta il
meccanismo renina<angiotensina<
aldosterone e l3+H che fa? 5on
viene metaboli##ato dal fegato e
"uindi !eggiora la situa#ione.
+allaltro lato avremo il blocco del
ter#o fattore sem!re a livello renale e
"uindi una massiva riten#ione di
57
ac"ua e sodio. $uindi unes!ansione
del volume circolante con
aggravamento dellascite; diventa un
circolo vi#ioso.
Poi accanto alla cirrosi e!atica
abbiamo anche la cosiddetta cirrosi
biliare che fondamentalmente
dovuta a fenomeni di ti!o ostruttivo
cronico, in cui aumenta la !ressione a
livello del circolo biliare, si ha la
rottura e "uesto stravaso di bile mi
determina la necrosi degli e!atociti,
o!!ure !i7 comunemente si tratta
dellinnescarsi di !rocessi su base
autoimmune che col!isce di !i7 le
donne ris!etto agli uomini nella loro
forma !rimitiva. $uella che da* la
forma secondaria.
3llora in genere si !ensa che il
meccanismo sia dovuto a virus che
determinano un danno e!atico che
negli individui normali va incontro a
guarigione, negli individui !redis!osti
geneticamente alla malattie
autoimmuni con il sistema * che !oi
dovete sa!ere anche !er il diabete,
determiner% la com!arsa di
autoanticor!i anti<mitocondri !oi anti<
e!atociti con necrosi dei duttuli biliari
e "uindi stravaso di bile che
determiner% necrosi delle!atocita
che il !unto di !arten#a della cirrosi
biliare. ,n "uesti casi si assiste a una
altera#ione delle vie biliari
intrae!atiche mentre "uelle
eVtrae!atiche risultano del tutto
indenni, "uindi un movimento
anticor!ale ben mirato.
Poi abbiamo la cirrosi
emocromatosica. Lemocromatosi
una !atologia dovuta alla de!osi#ione
di !igmenti di ferro allinterno di vari
tessuti e organi com!reso il fegato.
$uando il ferro si de!osita allinterno
del fegato e non !u( essere rimosso
andr% incontro a un !rocesso
degenerativo e "uindi la necrosi
delle!atocita *!oi abbiamo nel
corso del morbo di Wilson o
degenera#ione e!ato<lenticolare in
cui si ha una caren#a congenita di
cerulo!lasmina che serve a veicolare
il rame. $uando "uesto rame non
veicolato dalla cerulo!lasmina chi se
ne assume il tras!orto? Le albumine
che scaricano il rame a livello del
fegato e dei gangli della base e a
livello della cornea, !er cui avremo
deficit al livello del S5C, anello di
YaAser <Cleischer verde ti!ico della
cornea e !oi cirrosi e!atica.
Poi abbiamo il morbo di *. che
!raticamente un !rocesso che
interessa !rima la mil#a e !oi si
trasmette al fegato, in genere si
tratta di fenomeni ostruttivi !oi
abbiamo ancora la sindrome di $udd%
#hiari. Poi ricordatevi il fegato da
stasi nelle cardio!atie.
,nfine abbiamo lencefalopatia
epatica. 3llora le cause sono dovute
!rinci!almente allammoniaca che si
genera nellintestino ad o!era della
flora batterica e che non viene
o!!ortunamente detossificata a
livello del fegato. Poi abbiamo
ammina#ione riduttiva dellacido "<
chetoglutarico ad acido glutammico,
a livello cerebrale "uesto deficit di
acido "<chetoglutarico fa risentire i
suoi effetti. Poi ridotta
decarbossila#ione dellacido !iruvico
ad acetil<co3, inibi#ione della sintesi
di acetilcolina, accumulo di acido
gamma<aminobutirrico. $uesti sono
tutti effetti che lammoniaca ha sul
S5C. 2ltre allammoniaca hanno
effetto tossico metionina e tri!tofano,
ammine biogene che sostituiscono le
catecolamine a livello delle sina!si e
acidi grassi a catena corta che
agiscono sulla membrana dei
neuroni.
Per "uanto riguarda invece i tumori
del fegato ricordate invece "uelli che
sono associati con le!atite B. Sono
associati !erch' voi sa!ete che il
virus delle!atite B d% so!rattutto
une!atite di ti!o cronico, un virus
oncogeno e "uindi si integra nel +53
58
degli e!atociti. 3llora succede che
!raticamente gli e!atociti una volta
che sono stati infettati es!ongono gli
antigeni virali sulla loro su!erficie,
legati a molecole di classe seconda e
"uesti attiveranno i linfociti &
citotossici i "uali interverranno,
!rodurranno le loro sostan#e tossiche
e distruggeranno le!atocita. 3lla
distru#ione degli e!atociti segue la
libera#ione di fattori di crescita. Se
!er caso nelle cellule c integrato il
virus delle!atite B, la cellula con il
virus integrato una cellula gi%
indotta e as!etta lintervento del
cocancerogeno !er !assare dallo
stato di indu#ione a "uello di
!romo#ione. - il fattore di crescita
che si libera, anfoterina B !ro!rio
"uesto cocancerogeno. -cco !erch' il
carcinoma e!atico nei cirrotici
!ercentualmente molto maggiore che
in una !o!ola#ione normale !ro!rio
!erch' il virus e!atitico B un
oncogeno. $uindi, molto s!esso la
cirrosi si associa al carcinoma e!ato<
cellulare. Col fegato abbiamo finito.
3lice Severo
59
27/11/2013 Prof. Fimiani
$
Insufficienza respiratoria
Insufficienza respiratoria
5on solo le !atologie !olmonari, ma
anche altre !atologie !ossono
determinare insufficien#a
res!iratoria.
La condi#ione clinica caratteri##ata
dalla !ressione !ar#iale di ossigeno
"uando diventa inferiore a QR mmHg
e ad una !ressione di C2P "uando
diventa su!eriore a O> mmHg. +a
"uesta situa#ione va esclusa
li!ossiemia da shunt intracardiaco e
li!erca!nia da com!enso res!iratorio
allalcalosi metabolica.
Linsufficien#a res!iratoria si !u(
definire latente "uando si manifesta
in seguito a sfor#o o manifesta in
seguito a ri!oso.
Pu( essere acuta e si manifesta
allim!rovviso. #ronica "uando
sem!re !resente e riacutizzata
"uando ci sono delle fasi in cui
regredisce e fasi in cui si manifesta.
Pu( essere ipossiemica .o !ar#iale0 e
ipercapnica%ipossiemica .o globale0.
$uella ipossiemica !u( avere cause
!olmonari e cause eVtra!olmonari.
Le cause polmonari !ossono
essere dovute o a !atologie che
interessano lalveolo o a !atologie
che interessano lintersti#io
!olmonare sia di ti!o degenerativo
che edematoso o!!ure a !atologie a
locali##a#ione vascolare. ,n
"uestultimo caso si creano dei
!roblemi che riguardano lirrora#ione
dei !olmoni come lembolia o
li!ertensione !olmonare.
3bbiamo !oi le cause
e=trapolmonari che !ossono
essere: insufficien#a di organi e
a!!arati come si verifica nello shoc9
o!!ure nei casi di insufficien#a
e!atica o nella sindrome uremica. ,n
"uesti casi si su!era la barriera
ematoencefalica, agiscono a livello
centrale dove si trovano i centri
res!iratori. 3ltre cause
eVtra!olmonari !ossono essere
!rocessi infettivi .se!si, !eritoniti,
!ancreatiti acute0 che fanno sentire
gli effetti anche a livello res!iratorio e
!oi gli stati !ost<traumatici o !ost<
chirurgici.
Poi abbiamo l>insufficienza
respiratoria ipercapnica che si
associa con "uella i!ossiemica e
"uindi si definisce globale. 3nche in
"uesto caso !ossiamo avere cause
!olmonari e cause eVtra!olmonari.
Le cause polmonari sono tutte
"uelle che determinano bronco<
costri#ione sia acute che croniche
o!!ure malattie del !arenchima
!olmonare dovuti a !rocessi
infiammatori sia su base infettiva sia
su base immunitaria o malattie
vascolari a livello del !olmone come
embolie, congestioni venose,
trombosi ecc..
Le cause e=trapolmonari sono
"uelle su base centrale nei centri del
res!iro, !oi le forme su base
60
neuromuscolare che riguardano i
muscoli res!iratori, le !atologie che
interessano la gabbia toracica come
le cifosi, lordosi ecc e !oi le malattie
metaboliche so!rattutto il miVedema
dovuto alli!otiroidismo e obesit%. ?
abbastan#a comune vedere una
!ersona obesa che res!ira
affannosamente.
$ualun"ue !atologia !olmonare
!orta a insufficien#a res!iratoria.
3nche "uelle eVtra!olmonari come
"uelle cardiache, centrali o tossiche
in genere. La manifesta#ione clinica
dellinsufficien#a res!iratoria la
dis!nea che si divide in dis!nea da
sfor#o e dis!nea a ri!oso.
$.1 ?espiri patologici
Per i res!iri !atologici bisogna
!rendere il libro di semeiotica e
osservare i grafici altrimenti a mente
non si ca!iscono. Se !er caso
venissero chiesti allesame, cosa che
accade, !rendete un foglio di carta e
fate un bel disegnino s!iegando
"uello che succede.
, !rinci!ali res!iri !atologici sono:
respiro di &iot < abbiamo
delle fasi di a!nea che si
alternano a gru!!i irregolari di
atti res!iratori di uguale
am!ie##a. ,l disegnino a!nea<
atti res!iratori della stessa
am!ie##a<a!nea. Si verifica
nelle forme di de!ressioni
neuroniche centrali e nelle
lesioni del bulbo. ? interessato
il sistema nervoso centrale;
respiro di )he<ne0Sto;es <
abbiamo sem!re una fase di
a!nea della durata di =R<=>
secondi che si alterna ad un
res!iro di !rofondit% !rima
crescente e !oi decrescente. -
simile al Biot soltanto che,
mentre nel Biot la !rofondit%
del res!iro sem!re uguale,
"ui cresce e !oi decresce.
$uesto dovuto alla !erdita di
regola#ione omeostatica.
$uando la concentra#ione
!ar#iale di C2P raggiunge
concentra#ioni elevate i
!a#ienti i!erventilano
eliminando la C2P in eccesso
ris!etto alla !rodu#ione
metabolica. $uindi, a causa
delli!erventila#ione, la C2P
scende nel sangue a livelli
molto bassi e il res!iro si
arresta .a!nea0 finch la
concentra#ione di C2P e la
contem!oranea diminu#ione di
ossigeno non stimolano di
nuovo il res!iro. $uesto si
verifica nelle malattie celebro<
vascolari e nellinsufficien#a
cardiaca. 5el CheAne<Sto9es voi
avete a!nea<res!iro crescente<
res!iro decrescente<a!nea;
respiro di @ussmaull <
caratteri##ato da una !rofonda
ins!ira#ione seguita da una
breve !ausa e da una !rofonda
es!ira#ione seguita da una
!ausa. ? determinata
dallaumento della
concentra#ione idrogenionica
nel sangue che ovviamente
stimola i centri in modo
anomalo e si verifica
nellacidosi metabolica
scom!ensata;
respiro apneustico M
caratteri##ato da !ause della
durata di P<I alla fine
dellins!ira#ione ed dovuto a
danni a livello del !onte,
!recisamente a livello del
centro !neumotassico;
respiro atassico < si ha
altera#ioni sia nel ritmo sia
nella !rofondit% del res!iro,
"uindi un ritmo molto irregolare
ed dovuto ad altera#ioni del
midollo allungato.
61
apnee del sonno < sono molto
!ericolose. Si verificano in
alcuni individui durante il
sonno. Sono degli im!rovvisi
arresti anche ri!etitivi della
res!ira#ione con durata anche
di due minuti. Possono essere
dovuti sia a cause centrali !er
altera#ioni dei riflessi che
controllano i muscoli res!iratori
sia a cause ostruttive nei
bambini di !ochi mesi.
$uando si hanno dei !roblemi a
carico della!!arato res!iratorio, se
sono di una certa gravit% si !u(
andare incontro ad un
encefalopatia.
5elladulto si distinguono O stadi:
=0 cefalea, irritabilit% ed inversione
del ritmo;
P0 deficit della memoria, diminu#ione
della ca!acit% di atten#ione, tremori;
I0 disorientamento tem!oro<s!a#iale,
stato confusionale e !erdita della
memoria recente;
O0 coma !rima rigido e !oi !rofondo
!erch' il sistema nervoso centrale in
caren#a di ossigeno non !u(
fun#ionare come gli altri organi
dellorganismo.
Per il neonato abbiamo una
situa#ione !articolare ris!etto
alladulto che va sotto il nome di
asfissia perinatale. Ca sentire i suoi
effetti a livello metabolico
determinando i!oglicemia e
i!ocalcemia. 1iduce la contrattilit%
miocardica sia !er caren#a di
ossigeno sia !erch' i!ocalcemia e
i!oglicemia agiscono insieme a livello
cardiaco !er cui si !u( avere una
ridu#ione della gittata cardiaca.
+allaltro abbiamo vasocostri#ione
arteriolare !olmonare, i!ertensione
!olmonare e "uindi maggior lavoro
!er il ventricolo destro. 3 livello
atriale si !otrebbe avere un shunt
destro<sinistro !erch' nel bambino
!otrebbe essere non com!letamente
chiuso il dotto o forame di Botallo e
"uindi avremo un mescolamento di
sangue con i!ossia arteriosa
sistemica che !oi si riversa sul cuore
con deficit dellattivit% miocardica.
$uando il neonato !rematuro la
lesione a livello cerebrale
so!rattutto nel centro semi<ovale
invece nella gravidan#a a termine gli
effetti si notano a livello dei gangli
basali e cellule del Pur9inXe del
cervelletto. &utto ci( detto solo !er
informa#ione !erch' sar% oggetto di
unaltra materia e non verr% chiesto
agli esami.
$.2 (atologie proprie
dell>apparato
respiratorio
3bbiamo detto che la!!arato
res!iratorio formato dai !olmoni e
dalle !leure che si trovano locali##ate
allinterno della gabbia toracica e la
res!ira#ione dovuta ad una serie di
muscoli che servono !er
lins!ira#ione, invece les!ira#ione
un fenomeno !assivo legato
allelasticit% degli alveoli, che !u(
essere aiutato da una !iccola !arte di
muscoli della cassa toracica. Le
!atologie !olmonari !ossono
riguardare o lorgano res!iratorio
!ro!riamente detto "uindi il !olmone
o le !leure che avvolgono i !olmoni
o!!ure la cassa toracica che
costituita dallo sterno, costole e
colonna vertebrale. Patologie a "uesti
livelli !ossono far risentire le
conseguen#e a livello dei !olmoni.
Per "uanto riguarda le pleure non
c niente di nuovo, tutto "uello che
valeva !er il !ericardio vale !er le
!leure. Sono sierose come il
!ericardio. 4na volta che si hanno
!rocessi infiammatori, !leuriti acute
62
ad esem!io, si former% essudato che
intanto si locali##a nelle basi del
!olmone, tender% a com!rimere
facendo diminuire lo s!a#io a
dis!osi#ione !er les!ansione
!olmonare. 5elle forme acute si ha il
!rocesso fibrotico, si avr% adesione
delle !leure con !roblemi sem!re che
interesseranno les!ansione dei
!olmoni. 3nche in "uesto caso si
avranno !rocessi fibrotici che
interesseranno le strutture vicine
come !ericardio, aorta e sono tutte
strutture mediastiniche e tutto ci(
che accade identico. $uello che
abbiamo detto !er il !ericardio vale
anche !er le !leure. Cause di !leurite
!ossono essere batteriche, virali e
micotiche. 3nche le neo!lasie a
livello !olmonare !ossono !ortare a
versamenti a livello !leurico.
,nteressamento infiammatorio degli
alveoli e avremo le alveoliti o meglio
!olmoniti che interessano o gli alveoli
e si chiameranno alveoliti o
l>interstizio e si chiameranno
intersti#io!atie infiammatorie.
Le alveoliti sono generalmente di
origine batterica e tra "uesti vi lo
!neumococco che determina la
polmonite lobare franca che
interessa un intero lobo !olmonare. ?
costituita da diverse fasi "uali:
fase della congestione; fase
della e!ati##a#ione rossa;
fase della e!ati##a#ione grigia;
fase della risolu#ione se il
!a#iente non muore.
La fase della congestione "uella
ini#iale in cui si cominciano ad avere i
!rimi dati dellinfiamma#ione con
coinvolgimento dei ca!illari
!olmonari. $uello che interessante
che tutte le fasi di "uesta !olmonite
si !ossono seguire
semeiologicamente con
ausculta#ione, !ercussione e
!al!a#ione. La fase della congestione
soltanto a livello di ausculta#ione si
!resenter% con il ti!ico rumore che
ottuso. ,nfatti tale fase comincia con
la forma#ione dellessudato che si
riverser% nellalveolo che si riem!ir%
di li"uido e avremo, "uindi, il rumore
ottuso. $uesto essudato sar% di ti!o
fibrinoso e una volta che il
fibrinogeno entra negli alveoli si
organi##a in fibrina e nelle maglie
della fibrina vi restano i globuli rossi.
Si !arla di epatizzazione rossa
!erch' il lobo del !olmone assume un
colore simile a "uello del fegato, un
colore marrone. Successivamente se
il !a#iente non muore in "uesta fase,
i globuli rossi verranno sostituiti dai
globuli bianchi !erch' interverranno
neutrofili e macrofagi i "uali
digeriranno i globuli rossi e li
sostituiranno e si avr% un colore
grigiastro .epatizzazione grigia0.
Poi gli en#imi !rodotti risolveranno il
reticolo di fibrina e si avr% la fase
della risoluzione.
Caratteristica anche la febbre della
!olmonite che una febbre continua
ma cessa allim!rovviso con crisi
della !olmonite.
Per "uanto riguarda le !neumo!atie
intersti#iali si tratta di tutte "uelle
!atologie in cui !reso di mira
lintersti#io !olmonare. Lintersti#io
!olmonare costituito dai setti
interalveolari che subiranno "uesti
!rocessi infiammatori che !ossono
essere acuti ma nella maggior !arte
dei casi saranno cronici. )entre nella
!olmonite il !a#iente o muore o vive,
e nel caso in cui so!ravviva non
rimangono residuati di nessun genere
!erch' lalveolo vuoto e non
!ossono danneggiare niente, a livello
dellintersti#io si creano dei !roblemi
molto seri. $uando si crea il !rocesso
infiammatorio cronico intervengono i
fagociti che liberano en#imi
lisosomiali, metallo!roteinasi
.elastasi, collagenasi0, adatti !er
ledere il tessuto connettivo. Si avr%
63
come conseguen#a di "uesti !rocessi
infiammatori una lesione dei setti
interalveolari. $uesti setti verranno
indeboliti se non com!letamente
distrutti. Le !atologie !olmonari sono
sem!re accom!agnati dalla tosse. La
tosse unes!ira#ione for#ata con
aria che esce a velocit% notevole. Se
"uesto setto gi% danneggiato, sotto
leffetto dello sfor#o della tosse che
ri!etuto continuamente tender% a
rom!ersi. Succede che diminuendo i
setti, diminuisce la su!erficie di
scambio. 1idu#ione notevole della
fun#ionalit%. Si creeranno "uesti
mega alveoli e avremo da un lato
ridu#ione della su!erficie di scambio
e dallaltro aumento dello s!a#io
morto. Si creeranno, di conseguen#a,
degli shunt artero<venosi !er i "uali
avremo anche i!ertensione
!olmonare che far% risentire i suoi
effetti a livello del ventricolo destro
che si i!ertrofi##er% e nel tem!o dar%
origine a scom!enso cardiaco destro.
$uando "uesto s!a#io alveolare
aumenta e aumenta la "uantit% di
aria nel !olmone, avremo una
!atologia im!ortante che
l>enfisema. 3lla base dellenfisema
vi sono tutte le intersti#io!atie
!olmonari che !ortano alla
distru#ione dei setti !er motivi
biochimici e meccanici che sfociano
nellenfisema.
Le !atologie che !ortano
allenfisema sono molte e tra le
!rinci!ali vi sono le intersti#io!atie. 3l
danno determinato in "uesti modi
seguono i !rocessi ri!arativi. ,l
!rocesso ri!arativo caratteri##ato
dalla forma#ione di una cicatrice che
costituita da tessuto connettivo
fibroso. $ueste cicatrici vanno
incontro a retra#ione determinando
fenomeni di tra#ione sulle strutture
vicine sane. , setti alveolari sono
sotto!osti a "ueste for#ature
meccaniche dovute alla retra#ione
delle cicatrici e avremo
!eggioramento della situa#ione con
fibrosi !olmonare e insufficien#a
res!iratoria.
5ellambito delle varie !atologie
avremo le !neumoconiosi che sono
malattie !rofessionali determinati
dalla ins!ira#ione di !olveri
sottilissime di silicio, di carbonio,
bario ecc che daranno !roblemi gravi,
in "uanto "ueste !olveri una volta
che arrivano nel !olmone stimolano i
!rocessi fagocitari. 2vviamente i
fagociti non !ossono distruggere
"ueste !articelle e vanno incontro
alla autolisi, s!ecialmente i neutrofili
con libera#ione di en#imi lisosomiali
che !rovocheranno il danno,
forma#ione delle cicatrici e !rocessi
ri!arativi che aumenteranno il danno.
-cco !erch' sono malattie
!rofessionali !erch' si hanno solo in
"uegli individui in cui residuano
"ueste !olveri.
$.3 Forme su base
autoimmuni
4n esem!io la sindrome di
:oodpasture che ritroverete anche
nel rene, che dovuta alla
forma#ione di autoanticor!i contro la
membrana basale. ,n "uesto caso
sono !rodotti anticor!i contro la
membrana basale, "uindi c una
!redis!osi#ione genetica e si innesca
una immunorea#ione a!!artenente
ad una i!ersensibilit% di secondo ti!o.
Lanticor!o agisce contro la cellula,
"uesta rea#ione attiva le
anafilotossine CIa e C>a. le
anafilotossine sono in grado da sole
di innescare un !rocesso
infiammatorio. ,n !articolare il CIa ha
P a#ioni: ca!acit% di indurre la
degranula#ione delle mast<cellule e
dei basofili e "uindi la libera#ione di
istamina che ini#ia il !rocesso
infiammatorio. Laltra fun#ione
"uella di avere un effetto
64
chemiotattico !er i neutrofili anche se
"uesta a#ione minore di "uella del
C>a, che ha !revalentemente "uesta
fun#ione chemiotattica.
$uindi cosa succeder% nel sito in cui
avvenuto "uesto !rocesso
infiammatorio? Si avr% libera#ione dei
soliti en#imi lisosomiali e il danno a
cui seguiranno i !rocessi di
ri!ara#ione e fibrosi a livello
!olmonare e renale con conseguen#e
diverse da a!!licare allorgano.
3bbiamo anche le forme alveolari
allergiche con immunorea#ioni di ti!o
!rimo e sem!re !er intervento del
CIa e C>a. Potremmo avere anche
!reci!ita#ione di immunocom!lessi
circolanti e i!ersensibilit% di ter#o
ti!o in cui lantigene non cellulare
ma !i7 !iccolo.
,l pneumotorace si verifica "uando
entra aria a livello delle !leure dove,
fisiologicamente, si ha una !ressione
negativa !er favorire il !rocesso
res!iratorio. $uando si creano delle
comunica#ioni con lesterno si ha il
!neumotorace !erch' !u( entrare
aria dallesterno che giunge nelle
!leure e aumenta la !ressione
com!rimendo il !olmone. ,l
!neumotorace !u( essere o
spontaneo "uando laria entra !er
rotture delle !leure ma !er cause
!atologiche o traumatico. $uello
s!ontaneo si distingue in:
< pneumotorace chiuso se la
!erfora#ione !ermette il !assaggio di
una certa "uantit% di aria
direttamente dal !olmone !er(
"uando gli alveoli !olmonari si
svuotano collassano e chiudono
la!ertura, !er cui non molto grave;
< pneumotorace aperto "uando la
comunica#ione con lesterno !er cui
la !ressione atmosferica sostituisce
"uella negativa con le !leure,;
< pneumotorace a valvola che il !i7
!ericoloso. ? sem!re in
comunica#ione con lesterno in cui si
crea un lembo di tessuto che si
muove a valvola !er cui nella
ins!ira#ione !ermette lingresso
dellaria, !oi chiude e non !ermette
la fuoriuscita dellaria !er cui "uesta
si accumula e !u( !rovocare la morte
del !a#iente se non curato.
Poi abbiamo il pneumotorace
traumatico che causato o da
aggressioni ."uindi ferite da arma da
taglio o da arma da fuoco0 o da
incidenti.
4na volta si usava il !neumotorace
curativo !er curare ad esem!io i
!a#ienti affetti da tubercolosi.
Poi abbiamo la mucoviscidosi che
una malattia genetica trasmessa
come carattere autosomico recessivo
in cui si ha una disfun#ione delle
ghiandole esocrine e mucose. $uesto
dovuto a delle altera#ioni che
riguardano il canale del cloro !er cui
lo scambio non avviene con linterno
della cellula e si ha una aumentata
concentra#ione del cloro che
determina una diminuita solubilit%
delle glico!roteine che !reci!itano
con forma#ione di muco molto denso.
$uesto muco ristagna nei bronchi e
negli alveoli ed un ottimo terreno di
coltura !er i microrganismi. ,noltre
"uesto muco !rovoca il blocco
dellattivit% ciliare !er cui "uesta non
si verifica ed anche alterato il
tras!orto di membrana e la
distribu#ione delle !oliammine. ,l
ristagno intrabronchiale di muco
determina una infe#ione res!iratoria
ricorrente che !u( dare origine o ad
una bronchiolite obliterativa o!!ure
ad una bronco!olmonite a lenta
evolu#ione. ,n ogni caso si instaura
lostru#ione bronchiale che
com!orter% la !ossibilit%, for#ando
con i muscoli, di ins!irare !er(
les!ira#ione sar% notevolmente
im!edita e "uindi si avr% un enfisema
di ti!o ostruttivo. Ci( !orter% ad una
bronco!atia cronica ostruttiva che
!otr% !ortare ad uno !neumotorace,
65
al cuore !olmonare e a forme
necroti##anti con emolisi e "uindi alla
morte e si verifica nei bambini.
$uesta mucoviscidosi si chiama
anche fibrosi cistica !erch' le cellule
muci!are oltre che nel !olmone si
trovano nel !ancreas e !ossono
!ortare a ostru#ione dei dotti
!ancreatici !rovocando un minor
reflusso del succo !ancreatico
accumulandosi sottoforma di cisti e
se !er caso gli en#imi !resenti nel
succo si attivano si ha una
!ancreatite acuta che mortale. La
malattia non grave tanto !er i
!roblemi res!iratori che comun"ue
sono im!ortanti ma "uanto !er i
risvolti !ancreatici che !u( avere.
5on si !u( curare in nessun modo.
Lenfisema !u( essere primitivo o
secondario* 5el !rimitivo vi una
base genetica che consiste
!raticamente nella caren#a di alfa<=
antitri!sina che sarebbe la !roteina
che serve a neutrali##are gli en#imi
!rodotti dai fagociti. Se
geneticamente ne !roduciamo di
meno, gli en#imi !roteolitici non
verranno disattivati e avremo il
!rocesso. 2!!ure secondario "uando
lalfa=<antitri!sina normale !er( ci
sono dei fattori che !ossono influire
sul suo fun#ionamento. $uesti
!ossono essere o il fattore infettivo in
cui abbiamo un eccesso di en#imi
lisosomiali che lalfa=<antitri!sina
anche se normale non riesce a
neutrali##are e !oi il fumo di sigaretta
che agisce sullalfa=<antitri!sina
facendone diminuire lattivit% almeno
del >R]. ,l fumo oltre che leffetto
diretto sullalfa=<antitri!sina ha una
a#ione irritante sulle mucose
res!iratorie che attiva i neutrofili e
liberano gli en#imi lisosomiali.
Lenfisema !u( essere acuto o
cronico a seconda delle modalit% con
cui si instaura.
2ltre allenfisema di "uesto ti!o,
abbiamo lenfisema senile che si
svilu!!a nelle !ersone an#iane ma
non !ericoloso !erch' un fattore
!arafisiologico. 5elle !ersone an#iane
accade che i dischi intervertebrali
diminuiscono di s!essore e si ha
accorciamento della colonna
vertebrale e si ha lordosi e le costole
sono s!inte in avanti e si forma il
torace a botte aumentando il volume
interno del torace seguito
dallaumento di volume del !olmone.
,l !olmone enfisematoso ma
!erfettamente fun#ionante. Pu( !er(
!eggiorare il "uadro in una !ersona
an#iana se ad esso si associano
bronchioliti o fumo di sigaretta e si
!ossono creare "uesti !roblemi. Se il
!a#iente ha solo lenfisema senile sta
bene.
Poi abbiamo lenfisema bolloso
cistico che si instaura !er fenomeni
ostruttivi con meccanismo a valvola.
Laria entra ma tende a rimanere
intra!!olata e a lungo andare la
!ressione genera la rottura
dellalveolo.
Lenfisema vicariante si manifesta
"uando una !arte del !olmone va in
atelettasia. Latelettasia la !erdita
del contenuto aereo degli alveoli. Le
cause di atelettasia !ossono essere
ostruttive o com!lessive.
Com!lessive "uando vi una massa
che com!rime dallesterno e il
!olmone fa uscire aria a for#a o!!ure
"uando si crea un !rocesso di
ostru#ione bronchiale, laria non
arriva !i7, viene consumata laria
allinterno dellalveolo che collassa.
Patologia regina della!!arato
res!iratorio: asma bronchiale.
,efinizione: Lasma una sindrome
da i!erreattivit% res!iratoria di fronte
a sostan#e eterogenee o ad altri
stimoli in cui la !redis!osi#ione
costitu#ionale !u( avere una sua
im!ortan#a. ? dovuta a s!asmo della
muscolatura liscia dei bronchioli,
edema .sem!re a livello bronchiolare0
ed i!ersecre#ione di muco a livello
66
bronchiale che determineranno un
!rocesso di natura ostruttiva.
+istinguiamo un asma primario o
estrinseco che !u( essere di origine
allergica, infettiva, !sicogena, mista o
indeterminata .cri!togenetica "uindi0
e un asma secondario o intrinseco
che dovuto a !atologie
della!!arato res!iratorio .bronchiti,
enfisema0, cardio!atie .asma
cardiaco dovuto alli!ertensione
!olmonare che si genera in corso di
!atologie cardiache in cui si ha un
aumento di trasuda#ione di li"uido
che va ad aumentare il li"uido che si
trova nelle!itelio alveolare e a
diminuire la !erfusione dellossigeno0,
neo!lasie !olmonari .che sono diffuse
!er fenomeni com!ressivi0 e alla
ingestione di cor!i estranei. ,n caso di
introdu#ione di cor!i estranei i
bronchi reagiscono con
broncos!asmo e "uindi il cor!o
estraneo rimane im!rigionato e si
creano !roblemi molto grossi.
Lasma !rimario !revede una
!redis!osi#ione ereditaria che !u(
essere di ti!o dominante o recessivo.
$uello che si eredita la facilit% alla
i!er!rodu#ione di anticor!i reaginici
.,g-0 o!!ure alla !rodu#ione di
sostan#e in seguito a vari stimoli. Poi
ci !ossono essere altri fattori che
!ossono favorire il !rocesso come le
condi#ioni metereologiche .smog,
umidit% dellaria, il freddo ecc*0 lo
sfor#o fisico, le irrita#ioni meccanico<
chimiche, le infe#ioni s!ecie<virali che
!raticamente alterano le!itelio
bronchiale e su!erficiali##ano i
recettori ` che diventano !i7 sensibili
ai vari fattori esterni che li !ossono
stimolare, ormoni, altera#ioni del
sistema neurovegetativo !erch'
la!!arato res!iratorio regolato da
attivit% del vago e sim!atico e
"uando uno dei due non mantiene il
suo e"uilibrio !u( determinare un
!rocesso asmatico.
Le forme di asma !i7 comuni sono
"uelle su base immunologica. ,n
"uesto caso abbiamo una forma
ato!ica e non ato!ica in "uello che
definito asma allergico. Lasma
allergico "uello che si svilu!!a in
seguito a meccanismi esclusivamente
immunologici. Le altre forme sono
definite non allergiche. Lasma
allergico definito ato!ico e non
ato!ico. 3to!ico se si verifica secondo
un meccanismo di immunorea#ione di
!rimo ti!o e non ato!ico se si
svilu!!a secondo una
immunorea#ione di ter#o ti!o.
5ellasma ato!ico si ha !rodu#ione di
immunoglobuline delle classe - o ,g/<
S&S del O sottoti!o. $uali sono le
caratteristiche di "uesto ti!o di
immunoglobuline? $uella di essere
citofile cio non andranno ad attivare
il com!lemento ma andranno a
legarsi con il frammento
cristalli##abile a dei recettori s!ecifici
!resenti sulle membrane cellulari.
$uindi !raticamente il !rocesso
!atologico determinato dalleccesso
di "ueste immunoglobuline. Le
immunoglobuline le !roduciamo tutti
!er( non tutti siamo allergici.
-videntemente gli individui allergici
avranno unaltera#ione con
!redis!osi#ione genetica
caratteri##ata dalleccesso di
immunoglobuline. Le
immunoglobuline - e ,g/<S&S sono
!rodotte dalle !lasmacellule che
derivano dai linfociti B. $uesti linfociti
B vengono a loro volta indiri##ati dai
linfociti & C+O. 2vviamente
necessario un antigene che !rende il
nome di allergene che metta in moto
tutto il meccanismo e che agisce
mediante due !rocessi: il !rocesso
sensibili##atore e il !rocesso
scatenante. 3l !rimo contatto non
accade niente dal !unto di vista
clinico mentre dal !unto di vista
immunologico succede di tutto.
3bbiamo la stimola#ione del sistema
immunologico, !rodu#ione di
67
immunoglobuline che !oi si fissano
alle mast<cellule. Se !er caso, nel
corso della vita, dovesse tornare lo
stesso antigene e venire a contatto
con lorganismo si verifica il !roblema
!atologico altrimenti non accade
nulla. Per( essendo su
!redis!osi#ione genetica dove il
difetto? Potrebbe essere a livello delle
!lasmacellule, a livello dei linfociti B
e a livello dei linfociti &. ,l difetto
!ro!rio a livello dei linfociti & C+O
!ositivi, che ris!ondono ad un
normale stimolo allergenico in
maniera anomala. $uando il linfocita
& stimolato dallantigene, va
incontro alles!ansione clonale. 5egli
individui geneticamente !redis!osti si
ha unes!ansione clonale eccessiva
!er cui verranno !rodotte eccessive
"uantit% di interleuchina O che
stimoler% i linfociti B che in maniera
massiva si differen#ieranno in
!lasmacellule !roduttrici di
immunoglobuline -. Le ,g- vengono
!rodotte in "uantit% enorme e si
fisseranno a ta!!eto sulle mast<
cellule. Perch' nel !rimo contatto non
avviene niente? Perch' gli antigeni
vengono metaboli##ati in un tem!o
relativamente breve, non !ersistono
!er molto tem!o. ? un tem!o
inferiore a "uello necessario !er la
!rolifera#ione clonale e !rodu#ione
delle ,g-. -ssendo una ris!osta di ti!o
!rimario "uanto tem!o ci im!iegher%
lorganismo !er !rodurre tutte "ueste
,g-? 3bbiamo due ti!i di ris!osta
anamnestica. $uella primaria "uella
che si ha al !rimo contatto con
lantigene ed caratteri##ata dalla
!rodu#ione !rima di immunoglobuline
) e !oi immunoglobuline /. $ueste
com!aiono in circolo do!o circa P
settimane dal contatto con
lantigene. ,n P settimane lallergene
stato abbondantemente
metaboli##ato. -cco !erch' nel !rimo
contatto non accade nulla !erch' le
immunoglobuline si formano do!o
che lallergene stato metaboli##ato
dallorganismo. 5el secondo contatto
le immunoglobuline si formano do!o
!ochi giorni, da O gg a = settimana. ,n
"uesto caso la ris!osta sar%
immediata !erch' ci saranno le
immunoglobuline dis!oste nelle
mast<cellule e si avr% il legame tra
allergene e immunoglobuline -.
$uando lallergene si avvicina alle
mast<cellule che cosa fa? Lallergene
una molecola grossa con la
!resen#a di tanti determinanti
antigenici e, "uando si avvicina, le
immunoglobuline si legano con due
frammenti Cab allallergene stesso.
&ale fenomeno si chiama bridging o
meccanismo a ponte. $uesto legame
!orter% alla trasdu#ione di segnali
intracellulari che !orteranno alla
degranula#ione. -cco !erch'
immediata, !erch' il bridging avviene
subito ed im!ortante. 5elle tera!ie
desensibili##anti si somministrano
!iccole concentra#ioni di antigeni
volta !er volta in modo tale che si
occu!ano i siti sen#a creare il
fenomeno massivo del bridging e
"uindi si neutrali##a. +ai granuli si
libera istamina che a livello della
muscolatura liscia bronchiale ha
effetto di vasocostri#ione, sui vasi ha
effetto vasodilatatrice e sulle cellule
muci!are stimola la secre#ione del
muco. La libera#ione di istamina
!rovoca tutto "uesto. Lasma
bronchiale non A una patologia di
natura infiammatoria. Lerrore di
affermare che sia una !atologia su
base infiammatoria indotto dal fatto
che c la libera#ione di molte
sostan#e e vengono richiamati i
neutrofili. -siste un solo caso in cui il
!rocesso infiammatorio !u(
determinare lasma ed la bronchite
asmatica* ,n "uesto caso si ha il
!rocesso infiammatorio a livello dei
bronchi che !rende il nome di
bronchite. $uando "uesta bronchite
si riacuti##a, determina la libera#ione
68
di istamina che a livello bronchiale
!rovoca broncocostri#ione. ,n tutti gli
altri casi il meccanismo diverso e
non si !u( dire che lasma un
!rocesso infiammatorio. +o!o che si
scatenato il !rocesso asmatico si
!u( scatenare il !rocesso
infiammatorio. ? lasma allora a
determinare il !rocesso
infiammatorio e non il contrario
.tranne nella bronchite asmatica0 e,
!ro!rio !er "uesto, si !u( affermare
che lasma non un !rocesso su base
infiammatoria. Lasma comincia con
immunoglobuline - che non sono
mediatori chimici infiammatori e non
!ossono manco attivare il
com!lemento. $uindi il !rocesso
asmatico un meccanismo diverso
da "uello infiammatorio. La noVa
infiammatoria subentra ma
secondariamente.
Laltra forma .non ato!ica0 basata
su immunorea#ione di ter#o ti!o in
cui lantigene deve essere solubile e
non cor!uscolato. $uando entra
nellorganismo determina
lattiva#ione del com!lemento e in
modo !articolare delle anafilotossine,
CIa e C>a. ,l CIa ha leffetto di
liberare istamina. 3bbiamo la
!reci!ita#ione dei com!lessi immuni
a livello della!!arato res!iratorio che
attivano le anafilotossine. $uindi
ris!etto al !recedente un
meccanismo diverso.
? stato visto !iuttosto recentemente
che, sem!re su base a
!redis!osi#ione genetica e sem!re
coinvolgendo i linfociti & C+O !ositivi,
si !u( avere accesso di asma in cui
non vi intervento di anticor!i n
reaginici n non reaginici. ,n "uesti
casi vengono stimolati dallallergene i
linfociti & C+O !ositivi i "uali vanno
incontro alles!ansione clonale
abnorme con libera#ione
!revalentemente, an#ich' di
interleuchina O, di interleuchina =I.
La =I, "uindi, !revale sulla O. La =I
non stimola i linfociti B ma agisce
direttamente sulle mast<cellule e si
lega alla su!erficie delle mast<cellule
sul recettore !er linterleuchina O a
livello della catena D determinando la
libera#ione di istamina. $uindi
sem!re su base immunologica ma
sen#a lintervento di anticor!i.
$uesto caso mediato dalla
!rodu#ione di interleuchina =I che
agisce direttamente sulle mast<
cellule.
)e asme dovute a fattori esterni e
non su base genetica.
3bbiamo i fattori chimici che non
hanno bisogno di !redis!osi#ione di
alcun genere !erch' agiscono
direttamente. 3d esem!io il va!ore di
una sostan#a acida come lacido
muriatico giunge subito alle
termina#ioni nervose e le stimola,
!rovocando laccesso asmatico.
Corme secondarie a !atologie
infettive della!!arato res!iratorio e
in "uesto caso ci !otrebbe essere una
!redis!osi#ione genetica come
suscettibilit% alle infe#ioni
della!!arato res!iratorio dovute ad
assetto immunologico un !o
deficiente. So!rattutto le infe#ioni
virali alterano le!itelio bronchiale e
su!erficiali##ano i recettori e "uindi i
fattori esterni, umidit%, sfor#o li
stimolano !i7 facilmente.
Corme su base emotiva in cui si
rom!e le"uilibrio tra sim!atico e
vago, o !erch' si ha la diminu#ione
delluno o leccesso dellaltro o
viceversa. Praticamente, da un lato,
agiscono i recettori dirrita#ione,
recettori di tensione e recettori ` che
determinano attiva#ione del
!arasim!atico. ,l !arasim!atico !u(
essere stimolato anche da
!rostaglandine CP e da altri mediatori
delle mast<cellule. Poi abbiamo che il
!arasim!atico si attiva attraverso
recettori colinergici, muscarinici ed
alfa con aumento del /)P<ciclico che
determina contra#ione della
69
muscolatura liscia. ,nvece il
sim!atico, come la !rostaglandina -,
agendo sui recettori a !rovoca un
aumento dell3)P<ciclico che
favorisce il rilasciamento della cellula
della muscolatura liscia.
Pierluigi 1usso
70
29/11/2013 Prof. Fimiani
6
nemie
nemie
2ggi ini#iamo con il trattamento
delle anemie, non faremo granch'
!erch' un ca!itolo molto vasto e
richiederebbe molto tem!o, faremo
soltanto le caratteristiche generali
cos@ che !ossiate seguire le mie linee
guida e a!!rofondire lo studio !er
conto vostro a casa.
Per "uanto riguarda l8anemia
richiesta una a!!rofondita
conoscen#a della fisiologia
so!rattutto !er "uanto riguarda il
metabolismo dell8emoglobina.
1i!assatevi anche benissimo il
metabolismo del ferro, !erch' molte
anemie di!endono da caren#e di ferro
o da mancata utili##a#ione del ferro,
facendo un distinguo !er le diverse
forme che hanno manifesta#ioni
diverse.
+efini#ione di anemia: per anemia
s'intende la riduzione della
concentrazione di emoglobina e%o
del numero dei globuli rossi.
Perch' ovviamente dal numero dei
globuli rossi di!ende la
concentra#ione dell8emoglobina, !er(
non sem!re il numero dei globuli
rossi diminuito, ma c8 comun"ue
una minore "uantit% di emoglobina in
ogni globulo rosso. ,nfatti abbiamo
una forma di anemia in cui troviamo
un numero di globuli rossi aumentato,
ma ugualmente una forma
anemica.
$uindi non vi !otete a!!igliare ad un
ragionamento mnemonico !erch'
!otete sbagliare, sulle anemia
bisogna ragionare !artendo dalle
classifica#ioni e conoscendo la causa
ricavarsi tutte le altera#ioni che ci
sono al livello dei globuli rossi e
dell8emoglobina.
3llora !artiamo dalla classifica#ione.
Le anemie si classificano in
cin9ue modi diversi, in base alla
dimensione dei globuli rossi, in
base alla concentrazione
dell'emoglobina nel globulo rosso
.sui libri fate la !arte mnemonica del
valore globulare che vi servono anche
!er la !atologia clinica0, in base alla
sideremia, in base alla reattivit'
midollare o attivit' midollare, ed
infine in base alla eziopatogenesi.
La classifica#ione !i7 im!ortante
"uella e#io!atogenetica !erch' vi fa
ca!ire la causa ed in base a "uesta vi
ricavate automaticamente se
l8emoglobina aumentata, se le
dimensioni del globulo rosso sono
normali o no, se c8 sideremia .cio
se i!o< normo< i!ersideremica0 e
"ual il com!ortamento del midollo.
$uindi dalla classifica#ione e#iologica
vi ricavate tutte le altre, "uindi se
non sa!ete singolarmente il
significato non !otete ricavarle.
ediamo di fare una classifica#ione
sem!lice ed esauriente !erch'
"uando le leggete sui libri fate una
confusione enorme.
71
Le anemie le distinguiamo
fondamentalmente in due gru!!i
grandissimi:
1. anemie da ridotta
produzione;
2. anemie da aumentata
distruzione o perdita.
6.1 nemie da ridotta
produzione
5elle anemie da ridotta
produzione abbiamo a!!unto una
!rodu#ione di globuli rossi ridotta,
"uindi il difetto !u( essere o al livello
del midollo che non ri!roduce
adeguatamente, o dovuto al difetto
del metabolismo dei vari costituenti
del globulo rosso, che se mancano
nonostante il midollo sia sano non
!u( !rodurre un numero sufficienti di
globuli rossi. Le anemie da ridotta
!rodu#ione sono anche dovute alla
caren#a di fattori che sono
indis!ensabili al metabolismo
dell8eme e "uindi alla sintesi
dell8emoglobina.
Le anemie da aumentata
distruzione o perdita sono "uelle
in cui i globuli rossi vengono distrutti
!recocemente. oi sa!ete che il
globulo rosso "uando vecchio viene
distrutto, ma "uando la distru#ione
avviene !rima che il globulo rosso
com!ia il suo ciclo vitale di circa =PR
giorni abbiamo un8anemia, "uesto
anche se il midollo ha un8attivit%
normale !erch' non riesce a
com!ensare la distru#ione dei globuli
rossi. Poi da !erdita "uando
ovviamente si !erde sangue, in
"uesto caso i globuli rossi non
vengono distrutti !er( si verifica una
ugualmente una caren#a.
Le anemie da ridotta !rodu#ione
!ossono essere da ridotta
proliferazione e differenziazione
della cellula staminale cio
l8eritroblasto che se ha una "ualche
altera#ione far% risentire le sue
conseguen#e sulla forma matura del
globulo rosso. nemia aplastica,
l8a!lasia la mancata forma#ione di
un organo o a!!arato !er una
mancata !rolifera#ione della cellula
ab initio.
3b initio !erch' se non fosse cos@
avremmo l8atrofia dove la cellula
normale ma !oi a causa di una
!atologia si ha un altera#ione che fa
regredire l8originale svilu!!o
dell8organo o tessuto.
Poi abbiamo l'anemia secondaria a
mielodisplasia o leucemia5 dove
abbiamo un midollo normale con una
!rodu#ione normale di globuli, !oi
arriva il !rocesso !atologico che
altera la struttura del midollo che non
fun#iona cos@ !i7 bene. 3d esem!io le
leucemie che com!ortano
l8infiltra#ione delle cellule
neo!lastiche nel tessuto sano a
danno del tessuto sano stesso, che
viene sostituito da "uello neo!lastico
!er cui avremo la !erdita della
!rodu#ione di globuli rossi normali.0
,a ridotta proliferazione e
differenziazione dello stipite
eritroide, .anemia
eritroblastopenica pura, anemie
diseritropoietiche congenite,
"ueste sono di immediata
com!rensione, il midollo !er un
motivo o !er un altro non !u(
fun#ionare e "uindi non !roduce
globuli rossi normali0.
,a ridotta sintesi di ,/5 "ui
ini#iano le com!lican#e. nemie
megaloblastiche da deficit di
vitamina &12 o di folati. , folati e la
vitamina B=P servono !er la sintesi
del +53, "uindi in caren#a di "uesti
avete ridotta ca!acit% di sintesi del
+53 che significa che il midollo
im!edito a fun#ionare bene anche se
"uesto non ha difetti. $uindi sar%
sinteti##ata una minore "uantit% di
+53 ovvero di globuli rossi.
,a ridotta sintesi di emoglobina,
72
anemia da carenza di ferro5 da
deficit di transferrina,
talassemie. Le talassemie sono un
grosso !roblema !erch' vengono
classificate come anemia da ridotta
!rodu#ione !er( allo stesso tem!o
sono emolitiche, "uindi !otrebbero
essere classificate anche come
anemie in alcune talassemie la
!rodu#ione di globuli rossi
aumentata, fino a Q milioni su mmI.
,noltre nelle talassemie rallentata la
sintesi dell8emoglobina fino a #ero0.
nemie da cause multiple,
anemia secondaria a malattie
croniche, anemia mieloftisica,
anemia sideroblastica da non
confondere con l8anemia
eritroblastica.
6.2 nemie da aumentata
distruzione
Si distinguono varie anemie da
aumentata distruzione.
,a difetto intraglobulare cio il
difetto !ro!rio del globulo rosso:
a0 da difetto di membrana, cio
il difetto nella
membrana del globulo
che ha "uindi
un8altera#ione
.sferocitosi che molto
gettonata all8esame e va
fatta !erfettamente
anche sotto il !rofilo
strutturale e biochimico,
ellissocitosi meno
gettonata all8esame
!erch' meno grave,
emoglobinuria
parossistica notturna0;
b0 da difetto enzimatico5
.deficit della glucosio0
60( deidrogenasi cio
favismo, o piruvato
chinasi o "ualun"ue
altro en#ima della via dei
!entoso<fosfati che sono
!er( molto rari e che
"uindi non si studiano. ,l
!i7 comune e grave il
favismo che bisogna
sa!ere in tutte le sue
forme e com!onenti0;
c0 da emoglobine patologiche5
.drepanocitosi o
anemia falciforme5
anemie da emoglobine
instabili. Sono tutte di
natura ereditaria su base
genetica, "uindi bisogna
sa!ere se il carattere
dominante, recessivo,
autosomico,
eterocromosomico o K<
Lin9ed. Le anemia da
emoglobina instabile
sono un gru!!o di ><Q
anemie che non vengono
chieste di solito, ma
un8idea bisogna averla.
,a difetto e=traglobulare dove i
globuli rossi sono !erfettamente
normali ma vengono distrutti !er
fattori esterni al globulo rosso. a da
se che "uando si tratta di "ueste
anemie,e il globulo rosso normale,
sar% tutto normale: la forma, le
dimensioni, la concentra#ione di
emoglobina. L8unica cosa che varier%
sar% la sideremia !erch' se i globuli
rossi vengono distrutti va da se che il
ferro aumenta in circolo ed allora
troverete la sideremia aumentata.
2vviamente in "ueste anemie il
midollo normale ed alla distru#ione
dei globuli rossi ris!onder% cercando
di com!ensare aumentandone la
!rodu#ione, allora in circolo
troveremo molti globuli rossi giovani
cio reticolociti:
d0 da causa meccanica,
.emolisi da marcia che
si vede negli atleti; da
protesi valvolare che si
vede nei cardio!atici,
dove ci sono difetti
73
valvolare < la valvola
viene sostituita con una
artificiale che simile
strutturalmente ma che
essendo costituita da
materiali estranei !i7
rigida e genera al
!assaggio dei globuli una
rottura !recoce ris!etto
alla situa#ione fisiologica
<; anemie
microangiopatiche,
dovute al fatto che i
globuli "uando !assano
dai ca!illari si im!ilano e
se !er caso al livello del
microcircolo si formano
ostacoli !arafisiologici il
globulo costretto a
!assare subisce uno
stress meccanico
rom!endosi0;
e0 da cause chimico0fisiche,
.ti!o radia#ioni che se
sono molto forti !ossono
distruggere una cellula;
cause chimiche avete
tante sostan#e che
agiscono al livello di
membrana danneggiando
il globulo rosso0;
f0 da infezioni, .ci sono alcune
malattie infettive in cui si
viene a determinare la lisi
dei globuli rossi, ricordate
le spirochetosi causate
dal Treponema pallidum e
dalla )eptospire
icterohemorrhagiae.
3nche il !lasmodio della
malaria che !revede una
!arte del ciclo all8interno
del globulo rosso termina
con la lisi di "uest8ultimo
"uando lo s!oro#oite
fuoriesce; "uesta una
forma anemica transitoria
che si ha nel !icco
febbrile in "uanto se il
!a#iente so!ravvive si ha
do!o tale fase la
com!ensa#ione da !arte
del midollo;
g0 da anticorpi5 dovete ri!assare
l8immunologia .anemie
emolitica da auto0
anticorpi caldi e freddi,
anemie da
alloanticorpi, ricordiamo
l8eritroblastosi del
neonato in cui le ,g
materne !er "uestioni di
1h attaccano attraverso
la !lacenta le ema#ie del
neonato; anemia da
farmaci attraverso
meccanismo indiretto
senn( sarebbe una causa
chimica, "uindi il farmaco
agisce con una rea#ione
di i!er<sensibilt% di ti!o P
in "uanto il farmaco si
lega sulla su!erficie del
globulo rosso raggiunge
un !eso molecolare
elevato ed ha la fun#ione
di antigene, si formano ,g
che reagiscono contro il
farmaco legato al globulo
attivando anche il
com!lemento, !erforando
a causa del com!lesso
3g<,g il globulo e avendo
emolisi0;
h0 da iperattivit' del sistema
monocito0macrofagico,
.sindromi
emofagocitiche, cio
"uando avete un eccesso
di attivit% fagocitaria da
!arte del sistema
macrofagico che
inevitabilmente fagocita
tutto "uello che si trova
davanti com!resi i globuli
rossi, "uando ad esem!io
i macrofagi s!lenici sono
i!erattivi causano una lisi
non fisiologica;
ipersplenismo0.
74
,a perdita ematica che sono le
anemie !ost emorragiche .anche se
non ci sono nel ca!itolo del
circolatorio bisogna fare tutte
l8emorragie nel ca!itolo delle
anemia0. Le emorragie si distinguono
in: interne, esterne, acute, croniche.
5elle emorragie abbiamo !erdita di
sangue abbondante. $uindi se
facciamo un !relievo al !a#iente
troviamo un ra!!orto globuli rossi<
li"uidi normale, !erch' nella totalit%
sono diminuiti ma !er mmI sono
rimasti uguali. $uando blocchiamo il
fenomeno emorragico vengono
ri!ristinati !rima i li"uidi ed allora i
globuli rossi verranno diluiti. 3llora se
facciamo un !relievo ora troviamo
l8anemia. Poi entra in fun#ione il
midollo !roduce globuli rossi e tutto
torna alla normalit%. ,nvece
nell8emorragia cronica o da stillicidio
succede che facendo gli esami
chimico<clinici troviamo
effettivamente la ridu#ione del
numero dei globuli rossi !erch'
vengono !erduti continuamente
anche se in !iccola "uantit% "uindi la
volemia non muta !erch' viene
ri!ristinata velocemente, mentre il
numero dei globuli diminuisce !er
mmI e il midollo non ce la fa a
com!ensare. Le anemie da stillicidio
!assano allora inosservate e solo
"uando il !a#iente si sente male ci si
accorge di "uesta situa#ione. $ueste
anemie sono caratteristiche del tratto
gastro<enterico .ulcere, neo!lasie in
stadi terminali0.
$uesta la classifica#ione generale.
Per ogni anemia im!ortante dovete
sa!ere, a !arte la defini#ione, la
causa e da "uesta bisogna ricavare
l8altera#ione del globulo e risalire alla
"uantit% di emoglobina, al numero
dei globuli rossi, alla sideremia e
all8attivit% midollare.
^Le seguenti anemie non sono state
state classificateb
Le anemie da se9uestro .ritenuta
dal !rofessore !oco im!ortante0 sono
"uelle in cui non si ha vere e !ro!rie
emorragie, ma i globuli rossi vengono
se"uestrati dall8organismo.
&ra le anemie secondare a varie
patologie bisogna ricordare "uelle
secondarie a varie patologie
endocrine !er deficit di
eritro!oietina, !oi "uelle da caren#a
di estrogeni, ormoni tiroidei, di /H e
di corticosteroidi. Cio "ualun"ue
disfun#ione della !rodu#ione di un
ormone che altera la sintesi !roteica
com!orta una influen#a sulla sintesi
dell8emoglobina che una !roteina.
Lanemia da carenza di vitamina
), o scorbuto. La caren#a di vitamina
C determina anemia, bisogna !ensare
al metabolismo del ferro: la vitamina
C interviene in due livelli* il ferro
entra con gli alimenti in forma I
_
,
!er( !u( essere assorbito dalle
nostre cellule soltanto in forma P
_
.
$uesto !assaggio, da I
_
a P
_
,
avviene a livello gastrico sia !er
lacidit% del !H sia !er la !resen#a
della vitamina C. +o!o essere stato
convertito in P
_
, viene assorbito a
livello duodenale. 3 "uesto !unto il
ferro !rima deve essere ca!tato a
livello del !olo luminale
dellenterocita e !oi viene
internali##ato. +o!odich' una !arte
viene !ortata a livello del !olo
vascolare, una !arte viene
conservata sotto forma di de!osito
allinterno della ferritina. Sono
!resenti inoltre una transferrina
enterica ed una !lasmatica:
la!oferritina lo de!osita e
la!toferritina lo tras!orta verso il
!olo vascolare. $uindi !assa in
circolo in forma bivalente, !er( deve
essere tras!ortato dalla transferrina
che sinteti##ata a livello e!atico
.ecco !erch' le e!ato!atie si
accom!agnano sem!re ad anemie
sidero!eniche0. Per !oter essere
tras!ortato dalla transferrina deve
essere in forma trivalente. Per il
75
!assaggio da P
_
a I
_
interviene la
cerulo!lasmina .nel morbo di Wilson
oltre al rame viene coinvolto anche il
ferro0. ,n "uesta forma viene !ortato
a livello del midollo. ,l tras!orto di
ferro a livello enterico regolato da
un ormone: ormone del ferro o
e!cidina. $uesta agisce regolando la
fun#ione della ferro!ortina, a seconda
delle esigen#e dellorganismo .se
tro!!o determina delle !atologie da
accumulo di ferro0. 4na volta arrivata
a livello del midollo, il ferro deve
entrare nella molecola
dellemoglobina in forma bivalente,
ma era tras!ortato in forma
trivalente. ,nterviene di nuovo la
vitamina C. $uindi la vitamina C
agisce a livello gastrico e a livello
midollare. -cco !erch' in caso di
caren#a di vitamina C si ha una
!atologia detta scorbuto che ha una
sintomatologia !iuttosto com!lessa.
&ra i vari sintomi c unanemia
sidero!enica. 3nche se il ferro
!resente lanemia sidero!enica, in
"uanto non !u( essere utili##ato. ,
globuli rossi avranno le
caratteristiche della sidero!enia.
$ualun"ue altera#ione del
metabolismo del ferro che ne infici
lassorbimento o il tras!orto
determina unanemia sidero!enica.
$ueste !otranno essere !rimitive o
secondarie. Primitive se !er motivi
genetici si ha unaltera#ione o
dellassorbimento o del tras!orto del
ferro. Secondarie dovute o ad una
ridotta introdu#ione di ferro o ad una
aumentata !erdita .non com!ensata
con lintrodu#ione0 o !er !atologie
che !ossono interferire col
metabolismo del ferro. Per esem!io
!atologie e!atiche; !atologie in cui il
ferro viene se"uestrato da !arte del
reticolo endoteliale. $uestultimo
caso si verifica nel corso di !atologie
infettive !erch', essendo il ferro
im!ortantissimo !er i microrganismi
!er la loro re!lica#ione, lorganismo si
difende sottraendolo. ,n "uesto modo
instaura una anemia.
nemie sideropeniche7 motivi
congeniti o altera#ioni del
metabolismo .e#io!atogenesi0.
)icrocitiche: c meno ferro, "uindi
meno emoglobina e il globulo rosso
sar% !i7 !iccolo .dimensioni del
globulo rosso0. Le anemie in base alle
dimensioni del globulo rosso si
distinguono in: normocitiche,
macrocitiche e microcitiche.
,!ocromiche: la concentra#ione di
emoglobina sar% ridotta. Le anemie in
base alla concentra#ione
dellemoglobina si classificano in:
normocromiche, ipercromiche ed
ipocromiche. 4na anemia !u(
essere anche i!ercromica !erch' il
numero dei globuli rossi sar%
talmente basso che non verr%
com!ensato dalla maggiore !resen#a
di emoglobina.
La sideremia sar% fondamentalmente
diminuita a meno che non
consideriamo le forme !articolari in
cui si !otrebbe non avere una
ridu#ione della sideremia. -sem!io:
se manca la transferrina il ferro c
ma non !u( essere usato, "uindi
avremo unanemia sidero!enica.
$uesto ferro che rimane in giro !u(
determinare teoricamente anche una
i!ersideremia, in genere !er( viene
tras!ortato altrove dove generer%
altri !roblemi.
Per "uanto riguarda la reattivit%
midollare saranno i!origenerative, in
"uanto manca la materia !rima.
^^,l !rof Cimiani, riguardo la reattivit%
midollare, ha detto che li classifica
solamente in i!o< ed i!errigenerativa.
Ha !er( s!ecificato che gli altri
!rofessori considerano anche se
inefficace o insufficiente. ,nsufficiente
"uando leritro!oiesi di !er s' non
basta; inefficace "uando
leritro!oiesi !resente, ma non !u(
com!ensare in alcun modo. ,n "uesto
caso sar% inefficiente.bb
76
,l numero dei globuli rossi sar%
ovviamente diminuito.
,n linea di massima le anemie
sidero!eniche sono tutte:
microcitiche, i!ocromiche,
i!osideremiche ed i!origenerative.
&ranne forme !articolari su base
genetica o !atologica, non legate
direttamente al ferro di !er s', ma al
suo tras!orto. Ci !ossono essere
anche forme da ridotto a!!orto di
ferro, assoluto o relativo. Si considera
ridotto a!!orto relativo "uando
aumentano le esigen#e come nella
crescita, gravidan#a e allattamento.
Per "uanto riguarda il ridotto
assorbimento !ossono influire:
i!ocloridria, gastrectomia, !resen#a
di farmaci chelanti o caren#a di
vitamina C. Si !u( avere una
ridu#ione dellassorbimento a livello
duodenale nel caso del morbo
celiaco. Per aumentata !erdita !u(
essere dovuta a neo!lasie, benigne o
maligne, so!rattutto a carico
della!!arato ginecologico; varici
esofagee; ulcere; ernia iatale; tumori;
angiodis!lasie; diverticoli; malattie
infiammatorie croniche; "ualun"ue
ti!o di emorragia in altre sedi
.e!istassi, emoglobinuria !arossistica
notturna, sindrome nefrosica,
emodialisi !eriodica, emosiderosi
!olmonare idio!atica, salasso<tera!ia,
fre"uenti dona#ioni di sangue*0.
2vviamente tenete !resente che le
richieste di ferro alimentare sono
molto basse !erch' "uasi tutto viene
recu!erato.
nemie megaloblastiche: ,n
"uesto caso il volume medio dei
globuli rossi maggiore ris!etto alla
norma. $ueste si verificano "uando
c il blocco della sintesi del +53.
$uindi in caso di caren#a della
vitamina B=P e folati, le !i7 fre"uenti.
5on !otendosi formare il +53 in
"uantit% sufficienti, vengono ridotte il
numero delle mitosi. La cellula non
!otr% raggiungere le dimensioni
!iccole del globulo rosso normale e
rimane !i7 grande. ,l difetto da
caren#a della vitamina B=P determina
una caren#a di timidinato, che deve
essere sinteti##ato eV novo. ,n "uesto
caso im!ortante anche la caren#a
del fattore intrinseco di Castle, che
!u( essere su base ereditaria o !er
!atologie gastriche che interessano
so!rattutto il fondo dello stomaco .in
caso di forme atrofiche, gastrectomie
e forme neo!lastiche si deve
somministrare vitamina B=P
dallesterno0. $ueste anemie sono:
macrocitiche, i!ercromiche .non
alterata la sintesi di emoglobina, ma
le dimensioni del globulo rosso. Le
cellule sono !i7 grandi e se ne
accumula di !i7 !erch' ridotto il
numero delle mitosi0, il numero dei
globuli rossi notevolmente
diminuito, la sideremia o normale o
aumentata .diminuendo la sintesi di
emoglobina il ferro utili##ato sar%
minore di "uello introdotto. Come
rea#ione a "uesta caren#a di globuli
rossi il ferro tende ad essere
introdotto maggiormente !erch'
come se mancasse0, i!origenerativa,
leritro!oiesi insufficiente ."uelle
i!er<rigenerative !otrebbero essere
inefficaciN0.
3nemie sideroblastiche gru!!o
eterogeneo caratteri##ato dal difetto
della sintesi delleme ^il !rof consiglia
di ri!assare la biochimica della sintesi
dellemeb. ,l !roblema di natura
genetica e riguarda uno "ualun"ue
degli en#imi della biosintesi delleme.
? caratteri##ata dalla !resen#a dei
cosiddetti sferoblasti ad anello che
sono dei !recursori che hanno intorno
al nucleo dei granuli !articolari in cui
si accumula il ferro. Le cellule non
!ossono raggiungere la maturit%,
"uindi in circolo troveremo gli
sferoblasti. $uesta anemia :
macrocitica, i!ercromica,
i!ersideremica, i!origenerativa.
3lberto 1omano
77
02/12/2013 Prof. Fimiani
7
nemie emolitiche
nemie emolitiche
3bbiamo visto solo anemie
emolitiche da cause
eVtracellulari,cio legate ad agenti
chimici,fisici e biologici su globuli
rossi !erfettamente normali.
Le anemie emolitiche eVtraglobulari
sono causate da fattori esterni al
globulo rosso, il "uale
!erfettamente normale. Si !arler%
dun"ue di anemie normocitiche e
normocromiche; essendo emolitiche
saranno ipersideremiche. La
reattivit% midollare sar% tale che,
essendo il midollo osseo normale e
non coinvolto in tal !rocesso, saranno
iperigenerative, cio lorganismo
cerca e riesce a com!ensare !erch'
non gli manca altro.
3nemie emolitiche intraglobulari:
in "uesto caso si !arler% di un difetto
eritrocitario. &ale difetto !u(
interessare la membrana o gli en#imi
de!utati al ciclo dei !entoso fostati o
lemoglobina, ragion !er cui sono
estremamente com!lesse e tutte di
natura ereditaria. ,l !roblema di
memoria sta nel ricordare il ti!o di
eriditarier% di ogni anemia. Possono
essere eterocromosomiche o
autosomiche, dominanti o recessive,
(%lin!ed.
7.1 lterazioni della
membrana eritrocitaria
Bisogna sa!ere tutto a livello
molecolare nei minimi !articolari,
!erch' la !rofessoressa agli esami
vuole sa!erlo cos@0
Le altera#ioni !rinci!ali e !i7
im!ortanti sono "uelle che riguardo
lo scheletro della membrana.
Com costituito lo scheletro della
membrana di un globulo rosso?
3bbiamo lo scheletro ra!!resentato
dalle !roteine,"uelle del globulo rosso
in !articolare sono: actina,
s!ectrina ,!roteine della banda I,
anchirina, !roteine della banda O.=.
Sono tutte !resenti e stabiliscono tra
di loro dei legami o di ti!o verticale o
di ti!o ori##ontale. &ra "ueste la !i7
im!ortante la s!ectrina. Lo
scheletro !roteico serve !er
mantenere in sede i fosfoli!idi
.com!onente di membrana insieme
alle !roteine0, gra#ie a "uesta
struttura !articolare della membrana
del globulo rosso con il legame tra le
varie !roteine che lo com!ongono.
1icordate ora e !er sem!re che
lemoglobina ancorata alla
membrana del globulo rosso. Perch'
ancorata alla membrana non
libera allinterno della cellula? La
motiva#ione strettamente legata
alla fun#ione dellemoglobina stessa,
!erch' se fosse centrale sarebbe !i7
difficile cedere lossigeno invece,
trovandosi sulla su!erficie del globulo
rosso, il rilascio avviene
immediatamente. La !osi#ione
78
im!ortante. Lemoglobina legata
alla membrana del globulo rosso alla
/P3 .glicoforina 30. Per "uanto
riguarda "uesta struttura costituita
da due categorie di proteine
transmembranarie, che sono la
!roteina di banda I che im!ortante
!er i canali de!utati al !assaggio
degli ioni, e le glicoforine che sono
"uelle che determinano gli antigeni
!olisaccaridici dei gru!!i sanguigni,si
distinguono la glicorina 3 .a cui
legata lemoglobina0, B e C; proteine
strutturali che sono la s!ectrina, le
!roteine di banda O, actina e
anchirina.
Le altera#ioni della membrana che si
!ossono avere sono ra!!resentate da
sferocitosi e ellissocitosi e
acantocitosi, "ueste sono le !i7
im!ortanti. La sferocitosi trasmessa
come carattere autosomico
dominante nella maggior !arte dei
casi, ma ci sono alcune forme che
sono anche recessive. $ueste sono
caratteri##ate dalla caren#a o
dallassen#a di una o !i7 di "ueste
!roteine, la forma !i7 comune
caratteri##ata dallassen#a di
s!ectrina. La s!ectrina serve !er
mantenere i legami verticali, "uindi
"uando carente i legami non sono
molto stabili ed il globulo rosso non
!u( mantenere la forma biconcava e
assume forma sferica, avremo "uindi
una ridu#ione del diametro del
globulo rosso^!er( guai a chi mi dice
che una microcita e vi s!iego anche
!erch' non una microcitica: !erch'
vero che il diametro diminuito,ma
il volume invariato. Si dice
microcitica "uando il volume del
globulo rosso diminuito e non il
volumeb,"uindi una normocitica;
lemoglobina !erfettamente
normale sia come "uantit% che come
"ualit% "uindi una normocromica.
2vviamente vi rendete conto che
"uesta altera#ione del globulo rosso
!er caren#a di una !roteina di legame
determina una debole##a della
membrana che la rende !i7 fragile,
"uesto com!orta che "uando la
membrana del globulo rosso !assa
attraverso gli organi emocateretici
non ha una forma biconcava ma ha
una forma sferica, "uindi viene
stressata di !i7, !i7 debole e la vita
media si abbassa !erch' i fattori
meccanici lo eliminano con grande
facilit%, "uindi sar% unanemia
emolitica e la sideremia sar% elevata
ed il midollo che normale reagir%
!roducendo una maggiore "uantit% di
globuli rossi, i!erigenerativa, !er(
saranno sem!re globuli rossi difettosi,
!er cui un com!enso che non serve
a niente. ^*b - la vita media del
globulo rosso talmente ridotta che
le ca!acit% di com!enso del midollo
non sono sufficienti a bilanciare la lisi,
ecco !erch' si ha !oi lanemia.
$uindi come vedete sa!endo bene
"uello che c vedete sul libro
esattamente il ti!o di legame "ual ,
con "uale altro si lega etc etc !erch'
verticale, la !rofessoressa le chiede
sem!re. $uando la !rofessoressa
"uando fa le anemia a le#ione mostra
sem!re !erch' !roietta delle figure in
cui ci sono tutti "uesti disegni, ^...b
sa!endolo !re!aratevi
a!!rofonditamente, non che "uesto
sia caso di bocciatura ma fa
abbassare il voto.
$uindi nella sferocitosi si !u( avere
deficit !ar#iale isolato di s!ectrina,
deficit !ar#iale combinato di
s!ectrina e anchirina, deficit !ar#iale
della banda I o deficit della !roteina
di banda O.=. Possono essere molto
variabile. ? una !atologia ad
ereditariet% autosomica recessiva,
ma sembra che ci siano alcune forme
ereditate come carattere dominante.
La caren#a di s!ectrina recessiva
nella maggior !arte dei casi. Poi
abbiamo lellissocitosi ,anche in
"uesto caso c un difetto che !er(
riguarda le !roteine che riguardano i
79
legami ori##ontali, e "uindi avremo la
caren#a o che riguarda o un difetto
della catena alfa della s!ectrina o
difetti della catena beta della
s!ectrina o della !roteina di banda
O.=. ,n "uesti casi succede che la
membrana essendo !ossibili i legami
verticali un !o !i7 robusta ris!etto
alla sferocitosi, !er( la caren#a di
legami ori##ontali !orta i li!idi a
s!ostarsi verso i !oli della cellula,
"uindi il colesterolo si concentra sui
!oli della cellula che assumer% forma
a !allone da rugbA, ellittica con tutti
gli annessi e connessi di una cellula
alterata a livello delle !roteine di
membrana,"uindi una lisi etc etc e
vale tutto "uello che abbiamo detto
!er la sferocitosi, solo che ha una
membrana un !o !i7 resistente
"uindi i fenomeni sono meno
dannosi. )entre la sferocitosi !u(
essere letale !erch' la lisi !u( essere
cos@ notevole che diventa
incom!atibile con la vita,
nellellissocitosi "uesto non avviene
mai !erch' la vita media del globulo
rosso dura di !i7 "uindi si riesce a
com!ensare. 5aturalmente "uesto
significa che "uando il fenomeno
riguarda tutte le !roteine di
membrana la forma diventa molto
grave !erch'* 3h una cosa
im!ortantissima che mi dimenticavo
di dire !er "uanto riguarda la
sferocitosi che "ueste altera#ioni
dei legami verticali com!ortano nel
tem!o una !erdita di li!idi sotto
forma di vescicola#ione ed !er
"uesto che diventano estramemente
fragili "uesti globuli rossi, "uindi i
li!idi non vengono !i7 trattenuti bene
in sede e vengono !erduti dalla
cellula nel corso della vita, e "uesto
riduce la loro vita media di
moltissimo. ,nvece nellellissocitosi
non si ha "uesta vescicola#ione, i
li!idi rimangono anche se migrano ai
!oli e danno "uestaltera#ione. -cco
mi stavo dimenticando !ro!rio la
cosa !i7 im!ortante.
Poi abbiamo lacantocitosi che un
fenomeno che riguarda i li!idi, "uindi
in "uesto caso abbiamo le !roteine
della struttura della membrana sono
!erfettamente normali, !er( c
unaltera#ione a carico dei li!idi e
"uesta acantocitosi si associa nella
sua forma genetica con la beta<
li!o!rotinemia che una !atologia
che voi studiare nella !atologia dei
li!idi. ? autosomica recessiva
lacantocitosi e !raticamente
mancano com!letamente le beta<
li!o!roteine, che sono dei
com!onenti normali di tutte "uante le
cellule, in !articolare del globulo
rosso. La caren#a di "uesti li!idi si
mette in eviden#a !erch' "ueste
ema#ie assumono una forma
!articolare che viene definita a ruota
dentata, cio sulla su!erficie
com!aiono una s!ecie di s!ine,
escrescen#e, che la fanno sembrare
una ruota dentata e "uindi al
microsco!io si riconosce facilmente.
$ueste s!inule, "uesti denti della
ruota, !ossono andare da due a venti.
5aturalmente oltre la forma
congenita ci sono "uelle forme
ac"uisite, so!rattutto in caso di
e!ato!atie, "uando le li!o!roteine
non !ossono essere !rodotte e "uindi
si !u( associare "uesto ti!o di
anemia. +omanda: !rofessore
nellellissocitosi la malattia
autosomica recessiva? S@,
fondamentalmente sono autosomiche
recessive ma siccome non di!endono
da un solo gene ci sono anche delle
forme dominanti.
Poi abbiamo abbiamo ancora
lemoglobinuria parossistica
notturna che sem!re causata da
un difetto di membrana che !er ha
bisogno di un fattore esterno
scatenante, "uindi si dice che
uneredit% multifattoriale ."uando c
bisogno oltre ad un difetto genetico
di un fattore esterno0, "uindi
80
altera#ione di base a carico di un
gene sul cromosoma K che codifica
!er la fostatidilinositolglicano di
gru!!o 3, nella cellula staminale e
"uesta molecola im!ortante !er
lancoraggio di varie !roteine, !er
esem!io C+>>, della C+>T che sono
dei recettori. $uando manca ad
esem!io il C+>T che un inibitore
della lisi reattiva di membrana
succede che a!!ena si attiva il
com!lemento subito si ha la
distru#ione del globulo rosso, "uindi
in !ratica il difetto si risolve in una
caren#a di sistemi inibitori del
com!lemento .comun"ue "uesta agli
esami non viene chiesta mai0.
7.2 lterazioni dovute a
deficit enzimatici della
via dei pontoso0fosfati
$uella !i7 im!ortante o la !i7 diffusa
ra!!resentata dal favismo o deficit
della glucosio<QP deidrogenasi.
Leredit% K<lin9ed, "uindi lunica
insieme a "uelle che si chiedono agli
esami che ha "uesto ti!o di eredit%.
&utte le altre sono autosomiche o
dominanti o recessive,come vedete in
"uelle li dovute a deficit di !roteine
della membrana non che si !u(
sbagliare molto sono
fondamentalmente recessive, c
anche "ualche forma dominante e voi
dite che sono dominanti con forme
recessive e siete a!!osto.
3llora a cosa serve "uesto en#ima, la
glucosio<QP deidrogenasi, nel globulo
rosso? Come voi sa!ete il globulo
rosso non ha il nucleo e "uindi non ha
la via degli esoso monofosfati,
soltanto "uella dei !entoso
monofosfati e "uindi si trova, ris!etto
alle altre cellule in notevole
inferiorit%. $uindi a che gli serve?
Collega: !er !rodurre 53PH ridotto,
che gli serve !er ridurre il
glucatione. $uindi il globulo rosso ha
"uesto sistema !er fornirsi di riserve
di glucatione ridotto. ,l glucatione
ridotto a che serve? $ual la sua
fun#ione nel globulo rosso, in
!articolare? Serve !er neutrali##are le
s!ecie reattive dellossigeno e "uindi
i fenomeni di ossida#ione della
membrana cellulare. Cosa determina
lossida#ione sulla membrana
cellulare? La danneggia
notevolmente, !erch' cosa
danneggia le !roteine o i li!idi?
Collega: i li!idi. 5on solo, i li!idi li
danneggia !rovocando la beta<
ossida#ione, inoltre si lega ai gru!!i
sulfidrilici sia delle !roteine di
membrana e sia dellemoglobina.
$uindi "uando un globulo rosso non
riesce a difendersi dagli agenti
ossidanti vi rendete conto che si
es!one ad un grossissimo rischio di
danneggiamento, di lisi, !er cui
"uesta unanemia emolitica con
tutti gli annessi e connessi.
&ornando sem!re a te che sei molto
mnemonico, dimmi come si inserisce
nelle varie classifica#ioni "uesta
anemia. +imensioni del globulo rosso
come sono: maggiori, minori o
normali? Se la !atologia riguarda un
en#ima, la dimensione sar%
!erfettamente normale. $uindi ?
Collega: normocitica. La
concentra#ione di emoglobina come
sar%? Se il difetto riguarda gli en#imi,
e non un en#ima della sintesi
dellemoglobina ad essere alterato,
ma un en#ima del metabolismo,
"uindi sar% normocromica. 3bbiamo
detto che le altera#ioni dovute agli
agenti ossidanti !rovocano la lisi del
globulo rosso, "uindi sar%
i!ersideremica. - !er "uanto riguarda
la reattivit% midollare come sar%? ,l
midollo fun#iona benissimo, "uindi
sar% i!erigenerativa, anche se
verranno !rodotto dei globuli rossi
sem!re con un difetto. Per( c da
dire che i globuli rossi giovani sono
!i7 resistenti agli agenti ossidanti che
81
"uelli vecchi, !er cui
li!erigenera#ione del midollo !u(
avere un effetto com!ensatorio
!oich' mette in circolo molti globuli
rossi giovani che sono !i7 resistenti
agli agenti ossidanti e "uindi !u(
com!ensare, tranne in "uelle forme
in cui la crisi im!rovvisa, ra!ida e
allora non c niente da fare !erch' il
midollo non fa in tem!o a
com!ensare, la distru#ione del
globulo rosso talmente ra!ida e
violenta che il !a#iente !u( morire.
edete come conoscendo la causa vi
ricavate tutte le classifica#ioni sen#a
!ossibilit% di errore? Poi leredit%
bene o male la dovete sa!ere.
Per "uanto riguarda la sferocitosi
esistono due forme: una forma
africana ed una forma mediterranea.
La forma !i7 grave "uale sar%? La
forma mediterranea, !erch' nella
forma africana la suscettibilit%
soltanto verso alcuni farmaci, come la
fumachina, allora "uando "uesti
!a#ienti assumono "uesti farmaci
allora si ha la crisi emolitica, che !er(
essendo un farmaco viene dato in
dosi crescenti, si ha il tem!o di
accorgersene e "uindi non cos@
letale e la forma !i7 grave "uella
mediterranea. 5ella forma
mediterranea invece il difetto la
sensibilit% a che cosa? 3lle fave ed ai
legumi in generale, non solo !er via
alimentare ma anche !er via
inalatoria, "uindi i !ollini sono
estremamente !ericolosi. -cco
!erch' ogni tanto com!are il cartello
vietato coltivare fave in un raggio di
6EEm, in "uanto c "ualcuno che
affetto da favismo che !urtro!!o non
una !atologia rara, abbastan#a
comune non come le talassemie ma
se la batte e !urtro!!o la forma
mediterranea letale. $uando uno
ingerisce fave non che ne mangia
una o due, ne ingerisce un bel !iatto
e "uando arriva una "uantit% di
sostan#a ossidante tale da avere una
crisi emolitica violenta e grave, "uindi
o viene ricoverato in os!edale e
trasfuso abbondantemente o non
so!ravvive. 3ncora !eggio la forma
inalatoria, !erch' nel !eriodo della
fioritura i !ollini sono !resenti
nellaria a "uintali, arrivano nel
!olmone e !oi vengono assorbiti,
"uindi !rovocano comun"ue il
!rocesso emolitico. 2ra a !arte il
danno diretto dellagente ossidante a
livello di membrana che altro ti!o di
danni fanno gli agenti ossidanti nel
globulo rosso? Per s!iegare meglio le
forme africane, "uella mediterranea
non c molto da fare. 3bbiamo detto
che gli agenti ossidanti danneggiano
la membrana !erch' ossidano i li!idi,
e danneggiano lemoglobina "uindi
riducono ulteriormente la ca!acit% di
tras!orto di ossigeno dellemoglobina
e danneggiano anche il reticolo
!lasmatico del globulo rosso. Collega:
!ossono agire sul ferro alterando lo
stato ionico da ferroso con ferrico?
5o. 3giscono soltanto sui gru!!i
solfidrici delle !roteine. Hanno
talmente tante cose !rima di arrivare
al ferro che !ro!rio ci non fanno caso.
3nche !erch' nel ferro dovrebbero
innescare una rea#ione chimica molto
com!lessa, mentre sulle !roteine si
legano al !osto di un altro ione etc, il
ferro non ha la stessa fun#ione dei
gru!!i solfidrici o dei li!idi di
membrana. ,l gene della glucosio<QP
deidrogenasi !osi#ionato sul
braccio lungo del cromosoma K, !er
cui K<lin9ed braccio lungo. 3bbiamo il
fenoti!o mediterraneo ed il fenoti!o
3aricano. Poi abbiamo numerosissime
varianti ma non le facciamo !oi le
farete in ematologia ma ai fini nostri
non ci servono, dite solo le due forme
africana, sensibile ai farmaci, e "uella
mediterranea alle fave
fondamentalmente, ai farmaci ma il
danno minore !erch' viene assunto
in "uantit% e dosi stabilite, "uindi non
!u( !rovocare un danno come
82
lingestione di fave.
Per "uanto riguarda il favismo oltre
che laltera#ione a carico dei li!idi,
delle !roteine etc etc abbiamo anche
un deficit dellen#ima che cosa
com!orta? Che abbiamo una "uantit%
minore di? 3 cosa serve il ciclo dei
!entoso fosfati nel globulo rosso
come termine ultimo? 3 !rodurre che
cosa? La !arte dellossida#ione
labbiamo gi% vista. 3 rifornire la
cellula di che cosa? +i che cosa ha
bisogno la cellula !er fun#ionare?
-nergia sotto forma di 3&P ^*b. Se
carente len#ima glucosio<QP
deidrogenasi sar% diminuito anche, a
cosa serve l3&P al globulo rosso? Che
non com!aio !erch' il globulo rosso
non ha il tem!o di estrinsecare "uesti
danni. L3&P serve a far fun#ionare
che cosa? La !om!a sodio<!otassio
che im!ortantissima, !erch' una
cellula molto sensibile. ,l deficit
dellen#ima com!orta dun"ue una
situa#ione in cui la !om!a 5a
_
EY
_
non
fun#iona a !ieno regime, !er cui una
volta che arrivano degli agenti
ossidanti il globulo rosso, !er !otersi
difendere, non avendo il glutatione
ridotto, metter% in cam!o gli en#imi
riducenti che sono a sua dis!osi#ione,
che sono il 53+PH, che sottrae al
ciclo dei !entoso fosfati. Cos@ la
cellula va in crisi energetica, non
fun#iona !i7 la !om!a 5a
_
EY
_
e va
incontro a lisi. &utto ci( !er( non si ha
il tem!o di vederlo !erch' "uando il
globulo rosso va incontro ad agenti
ossidanti, la menbrana si lisa !er i
fatti suoi, !rima che si !ossa
innescare "uesto meccanismo. Per(
nel caso in cui la "uantit% degli agenti
ossidanti non dovesse essere in una
"uantit% tale da !rovocare ingenti
danni !u( entrare in gioco la caren#a
di 3&P e "uindi la lisi !er diminuito
fun#ionamento della !om!a.
7.3 "moglobinopatie
Per "uanto riguarda
lemoglobino!atie facciamo solo
lanemia falciforme o
drepanocitosi: unanemia che si
eredita come carattere autosomico
recessivo. ,l difetto consiste in una
muta#ione !untiforme, con
sostitu#ione della valina in !osi#ione
Q della catena beta dellemoglobina
con un acido glutammico. $uesta
sostitu#ione altera la carica
su!erficiale dellintera emoglobina
conferendole la !rerogativa, in forma
ossigenata, di !olimeri##are. ,
!olimeri sono costituiti da J do!!i
filamenti, ognuno dei "uali formato
da due molecole di emoglobina
avvolte a s!irale. $uesto !rocesso di
!olimeri##a#ione in fun#ione anche
del !H, della tem!eratura e della
concentra#ione dellemoglobina. ,l
fattore fondamentale ra!!resentato
dalla !2P, coadiuvato dal !H dalla
tem!eratura e dalla concentra#ione
della stessa emoglobina. Perch' se ce
n di meno in un globulo rosso,
anche se !reci!ita, non determina
nessun danno !articolare. $uando
molta, invece, !reci!ita e si formano
dei cor!i tattoidi, il globulo rosso
assumer% la forma a falce
caratteristica che ovviamente
!erder% a!!ena ritorna in condi#ioni
normali di ossigena#ione e di !H etc
etc.
Perch' il globulo rosso assume la
forma a falce? Lemoglobina essendo
legata alle !roteine di membrana,
"uando !reci!ita fa inevitabilmente
risentire la sua a#ione sulla
membrana, nel caso dellanemia
falciforme determinando una
modifica#ione della forma globulo
rosso che diventa a forma di falce; in
unaltra anemia che la talassemia
ugualmente avremo la !reci!ita#ione
dellemoglobina, !er motivi
83
com!letamente diversi che non
determiner% una varia#ione della
forma della membrana ma un
irrigidimento della stessa che causer%
altri !asticci che !oi vedremo. ,n
"uale #ona dellorganismo voi trovare
"ueste condi#ioni di diminu#ione
della !2P, diminu#ione del !H etc
etc? 5ella mil#a, i globuli rossi
!assano tutti dalla mil#a essendo un
organo emocateretico !er eccellen#a
in cui si trovano "ueste condi#ioni di
diminu#ione della !2P, diminu#ione
del !H, tutte condi#ioni ideali !er
"uesto. 2gni globulo rosso, ogni volta
che !assa dalla mil#a, cambia di
forma e tornando in circolo ritorna
alle condi#ioni normale. 3llora,
"uesto cambiare continuamente di
forma uno stress !iuttosto notevole
!er la membrana, !er cui si roviner%
molto ra!idamente, "uindi la vita
media del globulo rosso risulter%
diminuita !erch' !oi viene distrutto.
,noltre "uesta membrana a seguito di
"uesti !rocessi diventer% !er cos@ dire
a!!iccicosa, "uindi "uesti globuli
rossi tendono a im!ilarsi, formando i
famosi rulot che determinano
ostru#ioni a livello dei ca!illari, in cui
costretto a !assare nella forma
!iatta. Cenomeni di microstru#ioni
che determinano dei !rocessi
necrotici, dei microinfarti, a livello
ca!illare, !roblema che con
lavan#are del tem!o !u( diventare
serio. Per cui non definite "uesti rulot
trombi o cose del genere, !erch' la
trombosi un !rocesso di
coagula#ione intravasale, mentre il
rulot sono eritrociti im!ilati e non
sono coaguli, "uindi non !ossono
definirsi trombi, tuttal !i7 li !ossiamo
assemblare ai microemboli, che bene
o male i globuli rossi fanno !arte
effettiva del nostro organismo ma
"uando sono alterati ed im!ilati
formano un cor!o che normalmente
non dovrebbe esserci in circolo. ?
vero che nei trombi i globuli rossi
rimangono im!rigionati tra le maglie
di fibrina, ma "ui fibrina e fibrinogeno
non centrano nulla, "uindi
!rofondamente sbagliato classificarle
in "uel modo.
$uesto ti!o di anemia come sar%
nella classifica#ione? 1imane
comun"ue normocitica !erch' il
volume non cambia, !u( essere a
falce, a stella, rotonda, "uadrata;
normocromica, unemoglobina
alterata ma la concentra#ione
normale e non diminuita;
emolitica "uindi sar% i!ersideremica;
la reattivit% midollare sar% normale,
abbiamo sottra#ione di globuli rossi
"uindi i!erigenerativa ma non
sufficiente !erch' dar% sem!re
origine a globuli rossi alterati che non
riusciranno a com!ensare a causa
della ridu#ione della loro vita media
in maniera sufficiente la !erdita che
si ha.
,n riferimento ai rulot, che s!esso
durante gli esami vengono
considerati erroneamente da noi
studenti come trombi, il !rof s!iega
!robabilmente una frase del libro.
+ice che i globuli rossi
reversibilmente danneggiati
!ossiedono effetto !rocoagulante che
!u( aggravare il "uadro, ma non
determinano la trombosi. $uesto in
ultima analisi "uello che succede. ,
rulot determinano unostru#ione, !oi i
globuli rossi danneggiati hanno
"uesto effetto !ro coagulante, ma
lultima cosa che interessa. 2ra ho
ca!ito da dove viene lerrore.
Per "uanto riguarda le ri!ercussioni
delle crisi vaso occlusive dei diversi
organi abbiamo infarti s!lenici e
as!lenia fun#ionale di "uellorgano in
cui avviene fondamentalmente, ictus
cerebrale, microvasculo!atia
arteriolare cerebrale, aneurismi del
circolo di Willis; nei !olmoni si
!ossono avere infarti !olmonari,
insufficien#a res!iratoria cronica o
acuta, cuore !olmonare cronico e
84
adult res!iratorA distress sAndrome
.che mi sono dimenticato di fare
"uando abbiamo fatto il !olmone0;
nel rene !u( dare anche una
tubulo!atia, sindrome nefrotica e
necrosi varie fino ad insufficien#a
renale cronica; nella retina !u( dare
delle lesioni occlusive con retino!atia
e ^*b del visus; a livello della cute
favorisce la forma#ione di ulcere
so!rattutto a livello degli arti inferiori;
nello scheletro !u( dare osteonecrosi
asettica. $uindi unanemia grave,
con la "uale non si scher#a.
7.$ .alassemie
2ra veniamo alle anemia !i7 rognose
che ci siano sotto tutti i !unti di vista,
sia !er la loro diffusione e sia !er la
loro com!lessit%, che sono le
talassemie o anemia
mediterranea. Come il favismo
anche "uesta !articolarmente
diffusa nella #ona del mediterraneo.
5on una malattia nata in ,talia ma
stata im!ortata dall2riente e !oi
diffusa in tutta la !enisola da allora
fino ad oggi. $ual la !o!ola#ione
che sembra abbia !ortato la
talassemia in ,talia? /li -truschiN
5elle #one in cui vivevano gli
-truschi, che sono !raticamente alto
La#io, &oscana e !oi si sono es!ansi
!erfino all-milia 1omagna hanno
lasciato uninciden#a di talassemia
su!eriore ris!etto alle altre
!o!ola#ioni italiane. 5ella #ona della
citt% etrusca di S!ina, nel cuore
dell-milia 1omagna, hanno lasciato
un focolaio di talassemia maggiore
ris!etto alle altre citt% dell,talia del
nord. 5oi al sud abbiamo una storia
com!letamente diversa,
s!ecialmente in Sicilia, Calabria e
Puglia nelle "uali ci sono stati i &urchi
etc etc, !rovenienti da diverse #one
dell2riente. Le talassemie si dicono
talassemia !erch' ne esistono
diverse forme e ne abbiamo due !i7
im!ortanti, ris!etto alle altre forme
minori. Sono ereditarie e si ereditano
tramite un carattere autosomico
rigorosamente recessivo, ragion !er
cui !rima del matrimonio
im!ortante far il test della
microcitemia, !erch' se si !ortatori
bisogna assicurarsi che la contro!arte
non lo sia anche, se lo fosse c il
P>] di !robabilit% ad ogni gravidan#a
che !ossa nascere un bambino
talassemico. ? dun"ue im!ortante
non sono da un !unto di vista
!ersonale ma anche educare la
!o!ola#ione a "uesto ti!o di test. Si
!ossono cos@ avere cure migliori,
trasfusioni mirate etc etc ,si evita il
de!osito del ferro, !er cui il
talassemico non conduce un ti!o di
vita ideale !er( !u( vivere !er
moltissimi anni, mentre !rima la vita
media era !er un talassemico di PP<
P> anni.
engono classificate in due grossi
gru!!i: alfa0talassemie e beta0
talassemie, a seconda che il difetto
riguardi le catena alfa o le catene
beta delle globine dellemoglobina. ,l
difetto consiste, non dite nella
mancan#a o nella diminu#ione, ma
nel rallentamento della sintesi delle
catene dellemoglobina, difetto che
!u( andare da = a =RR, ovvero con il
=RR] non ci sar% com!letamente la
catena dellemoglobina. $uindi
abbiamo una caren#a en#imatica, che
!u( essere a vari livelli,"uindi
abbiamo una forma !i7 comune ed
"uella che riguarda la sintesi della
catena globinica,ma abbiamo anche
una forma dovuta allm153 in cui non
direttamente coinvolta la sintesi
dellemoglobina ma la caren#a di
"uesto m153 che !oi fa risentire i
suoi effetti sulla catena
dellemoglobina.
85
7.!.1 &eta0talassemie
Per "uanto riguarda la sintesi delle
catene beta essa regolata da due
geni, !er cui una eredit% sem!lice
da ricordare e da ca!ire. 1icordate
che le !atologie delle talassemia
!ossono essere dovute o a dele#ione
dei geni o a muta#ione dei geni. 5elle
catene beta !revalente il fenomeno
della muta#ione, esistono anche delle
forme, nelle catene alfa invece
!revalente il fenomeno delle
dele#ioni, ma si conoscono anche
alcune forme dovute a muta#ioni. Per
"uanto riguarda le catene beta sono
regolate solo da due geni, !er cui si
!u( avere la muta#ione di un solo
gene o di entrambi i geni,!otremmo
avere una forma etero#igotica detta
microcitemia ed una forma
omo#igotica detta *orbo di )oole<.
La forma in etero#igosi !ur
!resentando delle altera#ioni non
cosi grave da !rovocare dei !rocessi
che !ossono danneggiare
lorganismo. Cacendo uno striscio di
sangue si !u( vedere che i globuli
rossi sono !i7 !iccoli "uindi un
!ortatore, se invece si tratta di un
!a#iente che !resenta la forma
omo#igotica si riscontrano delle
caratteristiche, anche morfologiche,
abbastan#a ti!iche tale da renderlo
facilmente riconoscibile gi% nei !rima
anni di vita. La ridu#ione della sintesi
o la mancata sintesi delle catene
beta com!orta che esse vengano
sostituite, !erch' altrimenti
incom!atibili con la vita. engono
sostituite o da catene gamma e delta,
"uindi avremo un incremento
dellemoglobina fetale .HbC0 ed
emoglobina adulta 3P .Hb3P0. +alla
!ercentuale di "ueste emoglobine si
ca!isce la gravit% della !atologia. Se
dovesse !revalere lHbC, fisiologica
!er il feto ma non !er ladulto, !erch'
avendo alta affinit% !er lossigeno
tende a cederlo !i7 difficilmente
creando una situa#ione di i!ossia nel
caso in cui dovesse trovarsi in
concentra#ioni elevate. 5egli
etero#igoti anche se dovesse essere
!resente in concentra#ione
abbastan#a limitata non causa
nessun !roblema .???0. Le forme di
beta<talamassemia !er dele#ione
sono !oche e rare, moltissime sono
invece "uelle !er muta#ioni, che
!ossono alterare una delle ta!!e che
dalla trascri#ione del gene !ortano
alla forma#ione della catena
globinica. Le forme !i7 numero
invece riguardano la matura#ione
dellm153 e la sua tradu#ione.
Poi c tutta una simbologia. $uando
vedete scritto la lettera B con un
cerchietto so!ra .beta R0, significa
che c la dele#ione, se invece si
hanno dei difetti di trascri#ione si ha
B_. +ifetti di matura#ione del
m153: muta#ioni del ca!!ing che
una B_, muta#ione del sito di s!licing
e !u( essere BR o B_, o!!ure
muta#ioni del sito di !oliadenila#ione
del m153 ed sem!re una B_;
invece abbiamo tutte le forme di
tradu#ione dellm153 !er muta#ioni
del codone dini#io, !er muta#ioni non
senso o !er muta#ioni frame shift che
danno tutte "uante delle BR
.dele#ioni0. Se la dele#ione riguarda
solo una base terminale si !arla di
muta#ioni e non !i7 di dele#ioni. Si
!ossono avere anche delle catene
beta instabili, che !ortano sem!re ad
un !rocesso del genere, o un crossing
over ineguale che da lemoglobina
lepore, che una forma !articolare
che da la beta<talassemia.
Come classifica#ione delle
talassemia distinguiamo la cosiddetta
forma maior, in cui lemoglobina al
di sotto di JgEdl con il nome di )orbo
di CooleA; !oi abbiamo le forme
intermedie come la maior ma non
essendo tro!!o grave la
concentra#ione di emoglobina
86
maggiore e varia tra J<TgEdl,
com!orter% microcitosi, i!ocromia,
reticolocitosi, i!erbilirubinemia e
s!lenomegalia. Poi abbiamo la forma
minor, con emoglobina maggiore ai
T,>gEdl e si ha soltanto microcitosi ed
una leggera i!ocromia, e la forma
minima che si ha "uando si ha solo
microcitosi sen#a alcun difetto del
globulo rosso. 4na cosa molto
im!ortante che il midollo cerca di
com!ensare la caren#a
dellemoglobina incrementando
notevolmente il numero del globuli
rossi ed incrementando le sedi di
!rodu#ione del globuli rossi. 2ltre che
nelle ossa lunghe le sedi di
!rodu#ione saranno anche a livello
delle ossa !iatte, sca!ola e cranio da
cui il famoso cranio a s!a##ola dei
microcitemici.
Cosa determina "uesto !roblema,
"uesto notevole aumento dei globuli
rossi? , microcitemici hanno un
numero di globuli rossi su!eriori alla
norma, aumento della viscosit% del
sangue e viene cosi coinvolto il cuore
che deve !om!are sangue !i7
vischioso. ,l cuore ha "uindi bisogno
di una maggiore for#a di contra#ione,
e come fa ad aumentare la sua for#a
di contra#ione? ,!ertrofi##a, di ti!o
concentrica e si scom!ensa do!o P>
anni, con !recisione e si s!iega il
!erch' dei P> anni di vita media del
talassemico non curato. +o!o P> anni
il cuore si i!ertrofi##a, si scom!ensa e
!oi il !a#iente muore. 5el caso in cui
le catene beta vengono tutte
sostituite con le catene gamma,
avremo la cosiddetta emoglobina di
&art, che !er( incom!atibile con la
vita e si ha morte a livello fetale.
7.!.2 lfa0talassemie
Per "uanto riguarda le alfa
talassemia la sintesi invece
regolata da "uattro geni e sarebbero
due da ogni genitore,sono
fondamentalmente !er dele#ione e
anche in "uesto caso di avr% una
caren#a di catene alfa che verranno
sostituite da catene beta. La
sostitu#ione delle catene com!orta
una tenden#a alla !reci!ita#ione
dellemoglobina, "uindi allinterno di
"uesti si noter% la !resen#a dei corpi
di -einz, e "uesta !reci!ita#ione
determina un aumento della rigidit%
della membrana !er cui "uesti globuli
rossi sono !i7 sensibili alla lisi
meccanica, aumenta la loro
distru#ione durante il !assaggio
attraverso alla mil#a, e sono invece
!i7 resistenti alla lisi osmotica.
Se la dele#ione riguarda tutti e
"uattro i geni, avremo allora la forma
alfaR e si tratter% di una forma
omo#igote con idro!e fetale e morte
intra.?0 dovuta allemoglobina di Bart,
non nascono vivi "uindi non si !u(
osservare nelladulto. Poi abbiamo la
dele#ione di tre geni che si indica con
alfa_, alfaR, genoti!o alfa<alfaEalfa<
alfa normale "ui avremo alfa<E<<,
do!!ia etero#igosi e si ha la
talassemia intermedia, com!atibile
con la vita anche se in modo !oco
!iacevole. Se abbiamo la dele#ione di
due geni alfa si !ossono creare due
situa#ioni diverse o che siano assenti
i geni sui due cromosomi ereditati da
uno dei genitori o che sia assente un
gene delluno e un gene dellaltro. La
forma !i7 grave "uando sono
assenti entrambi i geni, "uando ce
n uno delluno e uno dellaltro la
forma !i7 lieve, o!!ure c la
caren#a di un solo gene e sar% una
forma asintomatica. Siccome la
sostitu#ione di catene alfa !u(
!ortare alla sostitu#ione di catene
87
alfa solo con le catene fetali e catene
beta si avranno globuli rossi che, con
!reci!ita#ione di emoglobina meno
grave delle beta talassemie, vita
media dei gl rossi !i7 lunga. - le
forma in cui ha maggiore
!reci!ita#ione sono "uelle a
tetramero beta, !erch' il tetramero
gamma .*0, mentre beta sono meno
solubili "uindi il fenomeno !i7
im!ortante. 3nche in "uesto caso i
globuli rossi hanno vita media ridotta,
trovandoci nella stessa situa#ione
dellaltra talassemia. Poi abbiamo la
beta0delta talassemia con
sostitu#ione della catena delta con le
catene gamma, "uindi aumenta solo
HbC. )i raccomando la !arte di
genetica, e che la forma intermedia
!u( essere in etero#igosi o!!ure
mancare da un solo genitore.
3nna Sara(
88
04/12/2013 Prof. Fimiani
1
,iabete
,iabete
Per "uanto riguarda la!!arato
endocrino, "uando venite interrogati
non dovete limitarvi a dire che
lormone !u( essere aumentato o
diminuito, cose che gi% sa!ete dalla
fisiologia. ,ntanto dovete conoscere
"uali sono le !atologie in cui si ha un
aumento della secre#ione
dellormone e "uali sono le !atologie
che determinano una diminu#ione
della secre#ione dellormone, "uindi
dovete a!!licare la !atologia
generale alla fisio!atologia generale.
2ltre "uesto, dovete sa!ere le
altera#ioni ormonali "uali altri organi
ed a!!arati coinvolgono nellambito
dellorganismo e !oi naturalmente
dovete avere molto chiare le varie
sindromi endocrine ti!o Cushing ecc
ecc, che non coinvolgono un singolo
ormone, ma tutta unintera ghiandola
con delle conseguen#e !iuttosto
varie, che com!ortano altri ti!i di
!atologie ti!o diabete ecc ecc.
$uindi, non dimenticate il ruolo che
gli ormoni hanno nelli!ertensione, il
ruolo che gli ormoni hanno come
!rocancerogeni, dovete avere una
visione molto am!ia, che non "uella
che avete dalla fisiologia. +egli
ormoni la domanda che ricorre !i7
fre"uentemente riguarda la tiroide,
lho sentita chiedere dalla
!rofessoressa che chiede gli
i!ertiroidismi e anche gli i!otiroidismi
e comun"ue altri ormoni vengono
fuori !arlando di altre !atologie o
renali o del fegato, che abbiamo gi%
visto, "uindi !roblemi ormonali non
!er un difetto s!ecifico della
ghiandola che li !roduce, ma !er altre
!atologie renali, e!atiche ecc ecc. /li
ormoni sono un ca!itolo molto
com!lesso che va o!!ortunamente
collegato, "uindi dovete studiare
!rima la fisio!atologia degli altri
a!!arati vedere se c "ualcosa
sullendocrino e fare i dovuti
collegamenti. $uando si !arla degli
altri a!!arati lendocrino viene fuori
inevitabilmente, "uando si !arla di
endocrino vengono fuori tutte le
grosse !atologie dellorganismo, a
!arte !oi il diabete che una sorta di
isola che va fatto molto molto bene e
che ha collegamenti a tutti i livelli
dellorganismo.
,ni#iamo a !arlare della malattia
diabetica, non esiste il solo diabete
mellito, ma abbiamo tre diabeti:
< eV diabete mellito, malattia
diabetica;
< diabete insi!ido;
< diabete renale.
Con il diabete insi!ido non ci
dovrebbero essere !roblemi !erch' la
glicemia non c[entra niente, invece
con il mellito e il renale i !roblemi
cominciano a !orsi. $ual la
differen#a fra i due? .4n collega
ris!onde e il !rofessore comincia a
89
dialogare con lui ma non si sente
niente. Si comincia a sentire
"ualcosa*..0 5el diabete mellito la
glicemia com? - aumentata,
mentre nel diabete renale normale.
.S!arisce di nuovo0
"un+ue la differenza fra il diabete
mellito e il diabete renale 5 la
glicemia6 nel diabete mellito 5
aumentata, nel renale 5 normale* Poi
le#iologia com!letamente diversa,
il diabete renale da che cosa
di!ende? - una malattia
fondamentalmente ereditaria dovuta
a un deficit del riassorbimento, che
avviene !er me##o di recettori e
tras!ortatori, che si trovano a livello
delle!itelio del tubulo renale. Per
sa!ere bene il diabete renale dovete
ris!olverarvi come avviene il
riassorbimento del glucosio a livello
renale. $uindi, un deficit ereditario a
livello di recettori e tras!ortatori
com!orta che il glucosio non !u(
essere riassorbito.
,m!ortantissima la defini#ione di
diabete mellito o malattia
diabetica, in cui dobbiamo
com!rendere i vari ti!i di diabete che
hanno meccanismi etio!atogenetici
differenti. La defini#ione deve essere
onnicom!rensiva ed : la malattia
diabetica 5 una sindrome
disendocrinia, dismetabolica, che
parte come una patologia che
riguarda uno o pi9 ormoni per2
coinvolge tutti e tre i tipi di
metabolismi :glucidico, lipidico e
protidico;* 4uindi una sindrome
disendocrinia e dismetabolica
dovuta a deficit di AZIONE
:sottolineatelo tre volte; insulinica,
non mi dite a deficit insulinico !erch'
cos@ definite un solo ti!o di diabete,
"uello insulino<di!endente, !er(
sa!ete che esistono anche diabetici
insulino<indi!endenti in cui linsulina
!resente, normale, !resente !i7
del normale, ma il soggetto
diabetico lo stesso e "uindi se gli
diamo "uella defini#ione tro!!o
limitativa, invece "uando !arlate di
a#ione insulinica com!rendete
"ualun"ue ti!o di altera#ione che
riguardi o lormone o!!ure le cellule
che lo !roducono o le interrela#ioni
fra i vari ormoni o un !roblema di
recettori.
Pu( essere dovuta a !redis!osi#ione
ereditaria, ma non in tutti i diabetici
c !redis!osi#ione ereditaria .nel
TR] dei casi, e forse !i7, si0, "uindi
!u( essere dovuta tranne alcune
ecce#ioni a !redis!osi#ione
ereditaria, !oi vedremo "uale e una
cosa molto im!ortante da mettere in
testa lorgano bersaglio della
malattia diabetica: il microcircolo.
5on mi dite la retina, il cervello, il
rene !erch' in ognuno di "uesti c il
microcircolo; !oi non si sa !er "uale
motivo non col!isce sem!re lo stesso
organo, ma, a seconda dellindividuo,
!u( col!ire organi diversi sem!re
caratteri##ati da un elevato
microcircolo, "uindi in uno !u(
causare una retino!atia, in altri
unaltera#ione a livello cerebrale, in
altri a livello cardiaco e "uindi
favorisce le sintomatologie infartuali,
in altri a livello renale; lunico organo
che a livello di microcircolo non viene
interessato dalla malattia diabetica
il fegato, il motivo sconosciuto.
Come complicanze del diabete si
!arla, oltre che della neuropatia,
della vasculopatia diabetica che vi
trae sem!re in inganno, ma
entrambe sono sempre conseguenze
di alterazioni a livello del
microcircolo. Le fibre nervose devono
essere sem!re ben irrorate, se
vengono alterati i ca!illari che si
!ortano al nervoso !eriferico si avr%
una sintomatologia a carico del
nervoso !eriferico. Le angio!atie, le
conseguen#e che !u( avere il diabete
sui nostri vasi non sono effetto diretto
del diabete sui nostri vasi, ma sui
ca!illari che irrorano i nostri vasi.
90
,nfatti, le arterie, che hanno delle
tonache molto s!esse, non
!otrebbero ricevere ossigeno se non
ci fossero i vasa vasorum, che sono i
ca!illari che nutrono la !arte !i7
interna, escluso lendotelio, la tonaca
media e la tonaca avventi#ia. $uindi
le altera#ioni a carico dei vasa
vasorum com!ortano !oi la
vasculo!atia del diabete. -cco !erch'
il diabete una malattia che come
conseguen#e col!isce tutte le !arti
dellorganismo e, sa!endo "uesto, vi
!otrete s!iegare "ualun"ue ti!o di
com!lican#a diabetica che vedrete
nel corso del vostro studio, !er
esem!io: !erch' col!isce la retina?
Perch' nella retina ci sono un sacco
di ca!illari.
ediamo cosa fa il diabete a livello
dei ca!illari: !raticamente i capillari
presentano un inspessimento della
membrana basale ad opera di una
sostanza acidofila Pas positiva,
invece le arteriole presentano
inspessimento dellintima per
deposizione sottoendoteliale di
materiale ialino* $ueste altera#ioni di
ti!o degenerativo da cosa sono
determinate? 5ella malattia diabetica
si ha i!erglicemia, che effetto ha il
glucosio sulle !roteine? $uando ce
n tro!!o !erch' diventa dannoso?
Perch' determina la glicosilazione
delle proteine. $uesta rea#ione ve
la andate a studiare bene con tutte le
conseguen#e che com!orta. 5on a
caso oggi !er studiare gli effetti del
diabete si ricerca lemoglobina
glicata, che la !roteina !i7 facile da
!relevare, ma leffetto che ha
sullemoglobina ce lha su tutte le
altre !roteina e in !articolare a livello
dellendotelio. Cos@ i ca!illari !erdono
elasticit%, diventano rigidi e si ha
facilmente la rottura di "uesti
ca!illari. 2gni volta che se ne rom!e
uno, il tessuto irrorato da "uel
ca!illare non viene !i7 ossigenato,
avrete unischemia con conseguente
necrosi. Se il tessuto !u( rigenerare,
si avr% la rigenera#ione essendo una
forma molto !iccola, ma "uando non
!u( rigenerare come il nervoso, il
!roblema definitivo.
La retina !er esem!io tessuto
nervoso anche se !eriferico, "uando
si ha la rottura di un ca!illare retinico,
si ha la necrosi della !arte di retina
che veniva irrorata da "uel ca!illare.
$uando allini#io sono !oche #one
non ci si fa caso, ma col tem!o si
accumulano e si creano delle #one in
cui la visione non esiste !i7. -cco
!erch' la retinopatia diabetica !orta
a cecit% !rogressivamente, a meno
che non si hanno dei !rocessi !i7
violenti in cui si ha la rottura
im!rovvisa di un vaso im!ortante e in
"uel caso si ha laccecamento
im!rovviso del diabetico. Si ha
riem!imento di sangue della #ona
so!raretinica e il !a#iente !erde la
vista nellarco di !ochi minuti.
2vviamente lo stesso avviene a
livello del S5C e si hanno dei !iccoli
ictus che si !ossono accumulare,
idem a livello renale.
,l diabete una malattia cronica,
cio i suoi effetti si vedono
gradualmente nel tem!o. Pu(
cominciare a et% molto diverse e
!rima comincia !eggio , !erch' se
comincia in una !ersona ottantenne
voi medici che fate? 3ssolutamente
niente, un ottantenne non si mette a
dieta nella maniera !i7 assoluta. ,l
diabete una malattia che d% i suoi
effetti in venti<trenta anni, ragion !er
cui* ancora non siamo arrivati a
!ersone che cam!ano =PR anni, !er
cui TR<T> anni mi !are che si !u(
accontentare; inutile stressare un
!a#iente, basta solo mantenere la
glicemia bassa con antidiabetici orali.
$uindi, defini#ione di diabete,
!ossibilit% di !redis!osi#ione
genetica, la malattia diabetica cosa
col!isce e con "uali meccanismi:
"ueste sono le cose im!ortanti da
91
sa!ere anche !erch' !oi le tera!ie si
basano su "uesto.
2ra vediamo le cose in maniera un
!o !i7 a!!rofondita !er "uanto
riguarda la 9uestione
dell>ereditariet'. Lereditariet% del
diabete molto com!lessa in "uanto
abbiamo:
< le forme su base autoimmunitaria,
non insulino<di!endenti;
< le forme su base non immunologica,
insulino<di!endenti.
Con tutta una serie di forme un !o
mescolate che !artono in un modo e
!oi innescano laltro !rocesso.
Per "uanto riguarda le forme
ereditarie classiche del diabete non
giovanile, "uello che si manifesta in
et% adulta, le i!otesi !i7 recenti
dicono che non dipende da un solo
gene, ma da una serie di geni e ogni
giorno se ne trovano altri, nei !a#ienti
diabetici si fa la ma!!a dei geni e si
vede "uali sono i geni alterati e se
trovano diversi, che !er( sono diversi
da !ersona a !ersona anche fra
consanguinei; "uindi una genetica
com!licata e "uindi "uesti geni da
soli, singolarmente, non sarebbero in
grado di determinare la malattia, ma
ci vuole una sinergia di geni che
insieme determinano la malattia. -
stato individuato un gene !rinci!ale
!rotagonista che autosomico
recessivo !er le forme giovanile e
dominante !er le forme non
giovanile, che a bassa !enetran#a,
e variabile es!ressivit%, a cui si
associano i geni modificatori. Per(
lassen#a del gene !rinci!ale non
mette a ri!aro dal diabete, !erch'
linsieme degli altri geni modficatori
!ossono arrivare a dare la malattia,
ecco !erch' la genetica del diabete
estremamente com!lessa.
Poi abbiamo ancora il lato
autoimmunitario, +uello che si
eredita 5 la suscettibilit alle malattie
autoimmuni6 infatti, stato visto che
nellambito delle stesse famiglie dove
ci sono diabetici su base autoimmune
ci sono altri che non hanno il diabete,
ma che hanno altri ti!i di malattie
sem!re su base autoimmunitaria.
$uindi in "uesto caso la
!redis!osi#ione ereditaria "uella
alle malattie autoimmuni in cui sono
chiamati in causa geni HL3 +LE$
correlati che am!lificano o innescano
le malattie autoimmuni, "uindi vi
riguardate bene tutto il ca!itolo dell
autoimmunit%. 2ra che sia chiaro non
5 il sistema H)A che provoca il
diabete, il sistema H)A serve solo per
capire se si 5 predisposti o meno alle
malattie autoimmuni. Ci sono
!ersone che hanno un certo HL3 che
sono !i7 !redis!osti alle malattie
autoimmuni, ma non sono "uesti geni
a determinare la malattia. )olto
!robabilmente "uesti geni, a livello
del cromosoma, sono in vicinan#a dei
geni res!onsabili e "uindi "uando
avviene il crossing over o vengono
ereditati, si eredita lHL3 com!resi i
geni che ci sono vicini e "uindi c
una maggiore !redis!osi#ione. Per(
!u( ca!itare anche che in seguito al
crossing over si staccano "uei geni e
"uindi una !ersona che ha un
determinato HL3 !er cui dovrebbe
essere !redis!osta !oi in realt% non
!redis!osta !erch' ha ereditato
lHL3, ma non "uei geni. $uindi mi
raccomando non sono i geni che
codificano !er lHL3 a determinare il
diabete, ma sono un indice di
!robabilit%.
)ereditariet del diabete +uindi
viene definita poligenica e
multifattoriale, !erch' sia nel caso
del diabete nelladulto, in cui si
eredita il gene !rotagonista, e vi ho
detto che sono necessari molti geni
!er avere la malattia diabetica, sia
!er "uanto riguarda la
!redis!osi#ione a livello
autoimmunitario, non 5 un solo gene,
ma sono tanti geni che agendo
92
sinergicamente determinano
linsorgenza della malattia
autoimmune, +uindi 5 una malattia
poligenica. -d multifattoriale
perch. non basta soltanto avere
lhabitus, i geni che predispongono
alla malattia, ma si devono verificare
delle condizioni esterne che
permettono linsorgenza della
malattia.
5el caso del diabete nelladulto i
fattori esterni che !ossono influire
sono lalimentazione: la !ersona che
!ur essendo !redis!osta al diabete si
sa regolare con lalimenta#ione il
diabete non lo !reder% mai. i faccio
lesem!io di mia nonna, figlia di un
diabetico morto a causa del diabete.
$uando nato mio !adre lei aveva
PR anni e ha avuto uninfe#ione
!uer!erale e, a "uel tem!o,
lavevano messa a dieta non so !er
"uale motivo e non so !erch' dai PR
anni "uesta dieta lei lha continuata
!er tutta la vita e il diabete non l ha
mai !reso. )io !adre giustamente ha
ereditato il diabete, !er( siccome
mangiava !arecchio !oi la malattia a
una certa et% venuta fuori
inevitabilmente. Per( lalimenta#ione
non lunico fattore, "uali altri fattori
sono im!ortanti nella genesi della
malattia diabetica? La vita sedentaria
relativa, !erch' sem!re legata
allalimenta#ione. Lo stress, una volta
del tutto ininfluente, oggi su!era
anche lalimenta#ione. Se le nostre
cellule Beta non sono sane e robuste
si esauriscono. 5ello stress sono
stimolati tantissimi ormoni che hanno
effetti sullinsulina e sul metabolismo.
Per "uanto riguarda le forme su
base immunologica il diabete non
com!are subito, ma 5 necessario che
la suscettibilit autoimmunitaria
venga attivata, stimolata e chi che
!u( stimolare? Le infezioni e "uali ti!i
di infe#ioni? Le infe#ioni nelluomo le
!ossono determinare batteri, miceti,
!roto#oi, viroidi, ric9ettsie e virus*
Le malattie !i7 comuni sono "uelle su
base virale; in seguito ad
uninfezione virale, anche una
semplice influenza, pu2 scattare il
meccanismo autoimmunitario e come
scatta il meccanismo
autoimmunitario? 3vendo fatto
limmunologia dovreste sa!erlo alla
!erfe#ione: !ossiamo avere o il
classico virus cito!atico che infetta le
cellule Beta e le lisa e in "uesto caso
va da se che uno diventa diabetico,
ma sono forme rarissime. ,n genere
conseguen#a di una malattia virale
che con le cellule Beta non ha nulla a
che fare in maniera diretta. Come
innescano i virus le forme
autoimmuni? .4n collega ris!onde ma
non si sente niente, comincia il solito
dialogo0 *.se il virus integra il suo
corredo genetico in "uello cellulare
vengono sinteti##ate delle !roteine
virali che vengono es!oste legate a
molecole )HC= sulla su!erficie della
cellula .ancora dialogo silen#ioso, mi
dis!iace0.
Per "uanto riguarda !oi tutti i ti!i di
diabete abbiamo: insulino-
dipendete, insulino-indipendente
e alcune forme O!", che sono
forme simili a "uelle delladulto, ma
che com!aiono nei giovani, nei
bambini. 5ormalmente nel bambino
dovrebbero com!arire solo le forme
su base autoimmunitaria, non si
as!etta let% adulta !er vedere il
diabete su base autoimmune; !oi
!er( abbiamo la forma '@"F che 5
un diabete tipo +uello delladulto non
su base immunitaria che compare nel
bambino*
5el diabete di ti!o P la ricerca di geni
res!onsabili della malattia ha !ortato
allidentifica#ione di vari loci, ma
nessuno sembra avere un ruolo di
s!icco: il gene dellinsulina, la
muta#ione !er( c solo nello R,>]
dei !a#ienti, il gene del recettore
dellinsulina, il gene del substrato 1
del recettore dellinsulina, il gene
93
della glicogeno sintetasi, il gene del
glut<, il gene del glut G: soltanto il
sinergismo !u( giustificare.
Poi c una forma !articolare del
diabete di ti!o P, "uindi il )2+L
significa *aturit< onset diabetes
of the <oung, insorge al di sotto dei
PO anni, autosomica dominante e
c una varia#ione nel gene della
glucosochinasi, non sem!re !resente,
nella maggior !arte dei casi !er( si.
2ltre "uesto gene !u( essere mutato
anche il gene HNF1alfa e HNFGalfa
cio He!atocAte 5uclear Cactor,
locali##ati sul braccio lungo del
cromosoma PR il !rimo e sul braccio
lungo del cromosoma =P il secondo.
,!otesi !i7 recenti sui meccanismi
che conducono alla morte delle
cellule beta !ancratiche chiamano in
causa una delle vie !rinci!ali di
controllo della!o!tosi, "uella del Cas<
Ligando.
Per "uanto riguarda invece il diabete
di ti!o =, in alcuni casi sono coinvolti
dei fattori che non sono diabetogeni,
che !er( nellambito di una
!redis!osi#ione vengono ad
assumere un ruolo im!ortante. Si !u(
avere un coinvolgimento della Beta
Caseina del latte vaccino, che
simile, ma non identica a "uella
umana e !resenta una se"uen#a
amminoacidica differente. 5ei
confronti di "uesta Beta caseina che
non viene riconosciuta ovviamente
self, negli individui sem!re
!redis!osti al diabete autoimmune,
vengono !rodotti, cio si riscontra
una rea#ione cellulare di ti!o & nei
!arenti di !rimo grado dei soggetti
con diabete di ti!o =. - nei soggetti
affetti da "uesto ti!o di diabete sono
stati trovati anticor!i anticaseina.
Siccome il latte vaccino tutti "uanti lo
beviamo ecco che si instaura
immediatamente il !rocesso
immunologico, sem!re in individui
geneticamente !redis!osti. Poi
stata notata unomologia molecolare
tra proteine virali e autoantigeni $eta
cellulari, le !roteine virali im!ortanti
sono una del Citomegalovirus, una
del virus della 1osolia, gli
amminoacidi IP OJ della !roteina &PC
del CoVsac9ievirus B e la !roteina PJQ
dei 1etrovirus, "uindi sono virus
molto comuni che sono alla base di
"ueste ris!oste autoimmunitarie !er
omologia con auto antigeni Beta
cellulari. $uindi !raticamente gli
anticorpi prodotti contro il virus che
si trova allinterno della cellula, poi
possono agire sui recettori esposti
allesterno.
$uesto !er dimostrarvi !erch'
eredit' poligenica e
multifattoriale.
eniamo alla classificazione del
diabete, "uella !i7 comune:
1. diabete di tipo 1:
caratterizzato da distruzione
delle cellule $eta pancreatiche
con meccanismo autoimmune
ed in circolo sono !resenti
autoanticor!i che si chiamano
,C3, anti /3+ e anti ,3P e anti
insulina;
2. diabete di tipo 2: si ha un
difetto secretorio a livello delle
cellule $eta, che !u( essere
legato a insulina resisten#a che
si instaura !rogressivamente
nel fegato;
3. altri:
)2+L dovuto sem!re ad
altera#ioni delle cellule
Beta nella secre#ione
dellinsulina;
diabeti !er difetti genetici
legati alla molecola
dellinsulina, sa!ete che
la molecola dellinsulina
!er essere attiva deve
!erdere il !e!tide C se la
molecola dellinsulina non
!erde il !e!tide C non
attiva, o!!ure se ci sono
delle altera#ioni di
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amminoacidi nella catena
diventa inattiva;
malattie del !ancreas
esocrino, !atologie
neo!lastiche o!!ure
infettive, infiammatorie
che determineranno
unaltera#ione della sua
fun#ionalit%;
varie endocrino!atie che
!ossono creare uno
s"uilibrio fra gli ormoni
i!oglicemi##anti e gli
ormoni i!erglicemi##anti
a favore degli ormoni
i!erglicemi##anti
.glucagone e ormoni
glucocorticoidi0;
forme indotte da farmaci
e sostan#e chimiche, ti!o
allossana;
forme infettive "uando
!raticamente viene !reso
di mira il !ancreas
dallagente e#iologico e
"uindi crea un !rocesso
infiammatorio;
diabete gesta#ionale che
si manifesta in gravidan#a
solamente.
$ui ho trovato una nota molto
interessante circa i geni dellHL3: i
geni HL3 denominati ,++)= e "uelli
della regione B5&1 .non si ca!isce se
dica davvero "ueste lettere e non
riesco a verificare su ,nternet0, che
contigua al gene dellinsulina detta
,++)P ecco !erch' "uando si eredita
"uel ti!o di HL3 molto !robabile
che si erediti anche laltera#ione del
gene dellinsulina che si trova in
contiguit%. Cos@ vi ho dato nome e
cognome e li !otete anche dire ma
non assolutamente indis!ensabile.
3ncora !er "uanto riguarda
letio!atogenesi avevamo due
correnti di i!otesi, che !oi sono state
date entrambe valide, la cosiddetta
ipotesi centrale pancreatica e
"uella periferica o
e=trapancreatica e allora !ossiamo
avere:
un difetto del glicorecettore
della cellula beta insulare, se
"uesto alterato la cellula Beta
non !u( ris!ondere e "uesta
una malattia ereditaria a tutti
gli effetti, !oi abbiamo i fattori
antagonisti ed inibitori;
i vari ormoni di !er s' non
determinano il diabete !er( in
caso di !redis!osi#ione !ossono
entrare come fattore esterno
non allorganismo ma alla
cellula Beta del !ancreas;
fattori !lasmatici come la
sinalbumina di allans 2Fen
.lho scritto come il !rof lo ha
!ronunciato0, linsulina
coniugata ad alto peso
molecolare e la proinsulina che
hanno effetto inibente in
"uanto com!etono !er i
recettori dellinsulina normale,
com!etono, li bloccano e "uindi
im!ediscono la#ione insulinica;
le forme di insulina circolante
che sono molto im!ortanti
!erch' dovremmo avere in
circolo linsulina libera e "uella
coniugata, dallattivit% biologica
diversa, se la dinamica
alterata e !revale "uella meno
attiva avremo la diminu#ione
dellattivit% dellinsulina;
anomalie della molecola
dellinsulina che sono
ereditarie, anticorpi antinsulina
e anticellula%beta e "ua
ritorniamo su "uelle forme a
base autoimmune;
ridotta sensibilit negli organi
bersaglio allormone per
alterazione strutturale primitiva
della membrana basale;
iposecrezione dellormone
!erch' una delle vie
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metaboliche di sintesi
dellormone alterata.
2vviamente "uando la malattia
arriva negli stadi terminali si ha il
coma, si hanno i comi diabetici:
coma chetoacidosico che si
ha "uando il glucosio non !u(
essere utili##ato dalle cellule
!erch' non entra nelle cellule e
ovviamente si ha la forma#ione
dei cor!i chetonici, i "uali in
eccesso abbassano il !H
ematico anche di !oco, ma il
cervello !articolarmente
sensibile a "ueste varia#ioni e
"uindi si ha il coma; coma
chetoacidosico che si ha "uindi
solo negli individui in cui si ha
lim!ossibilit% del glucosio di
entrare nelle cellule;
coma iperosmolare che si
verifica solo "uando la glicemia
arriva a valori molto molto alti,
in "uesto caso succede che il
glucosio !er a#ione di massa
riesce a entrare nelle cellule
anche se i recettori sono
alterati e "uindi non si ha
forma#ione di cor!i chetonici,
!er( leccesso di glucosio in
circolo attira ac"ua dalle cellule
e "ual la !arte di organismo
che non !u( so!!ortare la
!erdita di li"uidi neanche
minimi? Le cellule cerebrali e
"uindi si ha il coma
i!erosmolare;
coma iperlatticidemico o
acidosico senza acidosi,
"uesto si verifica soltanto nel
!a#iente diabetico in cui si
venga a creare la situa#ione
i!ossica a livello e!atico, renale
e s!lenico che ostacola la
conversione dellacido lattico
"uindi rimangono
concentra#ioni elevate di acido
lattico tali da abbassare il !H.
)arta Catalfamo
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