devem provocar reaes adversas ao organismo .

limitaes em outras condies especficas .

Captulo 57

Mecanismos de Falhas Asspticas dos Implantes
Artroplsticos de Quadril


Luiz Srgio Marcelino Gomes
- Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da U.S.P.
- Chefe do Servio de Cirurgia e Reabilitao Ortopdico-Traumatolgica de Batatais (SECROT-SP)
- Chefe do Grupo de Quadril do Hospital e Maternidade Celso Pierro PUC-Campinas (SP)

Julio Paim Rigol
- Mdico Assistente do Grupo de Quadril do Pronto Socorro de Fraturas de Passo Fundo
- Membro Associado da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ).



I. Introduo
II. Conceito e Classificao de Falha
III. Tipos de Falhas
III.1 Modos de falha
III.2 Origem das Falhas
III.3 Mecanismos de Falhas
A) Mecanismos de Ruptura
A1. Fratura
A2. Fadiga
A3. Fluncia
A4. Deformao Plstica Macroscpica
B) Mecanismos de Desacoplamento
B1. Impacto entre Elementos do Implante e/ou sseos
B2. Falncia da Conteno ssea e/ou do Cimento
B3. Traumtico
B4. Desequilbrio de Partes Moles
B5. Desacoplamento por Mecanismos Associados
C) Mecanismos de Soltura
C1. Falncia de Suporte do Manto de Cimento
C2. Falncia do Suporte sseo
C3. Falncia combinada (1 e 2)
C4. Falncia da Fixao Biolgica
D) Mecanismos de Desgaste
D1. Adesivo
D2. Abrasivo
D3. Oxidativo/Corrosivo
D4. Desgaste por Impacto repetitivo e Fretagem
E) Mecanismos envolvidos na gnese do Quadril Prottico
Doloroso sem Falha Aparente
F) Mecanismos de Distopia Primria do Implante
Prottico
III.4 Efeitos e Conseqncias das Falhas
IV. Diagnstico e Codificao de Falhas em Implan-
tes Artroplsticos de Quadril
IV.1 Diagnstico e Codificao Pr-operatria
IV.2 Diagnstico e Codificao Ps-operatria
V. Bibliografia e Referncias Bibliogrficas



I. Introduo

A artroplastia total do Quadril (ATQ) se destaca entre
outros procedimentos cirrgicos, em funo do grande
sucesso clnico e da excelente relao custo/efetividade,
proporcionando aos pacientes portadores de distrbios
destrutivos desta articulao a reduo da dor, melhora
da funo e da qualidade de vida
1,

2
.
Os implantes protticos, utilizados neste procedimen-
to, devem suportar os esforos oriundos da contrao
muscular, de foras inerciais, do suporte de carga
esttica e cclica, e ainda precisam resistir ao desgaste
das diversas interfaces, ao mesmo tempo em que no
3-5
Porm no h at o momento um material que atenda,
simultaneamente, a todas as exigncias mecnicas,
metalrgicas, funcionais e biolgicas necessrias para
um implante prottico perfeito. Cada biomaterial apre-
senta uma combinao de propriedades particulares,
determinadas por sua estrutura, composio e pro-
cessamento, que so benficas em algumas situaes,
contudo podem ter um desempenho inferior e possveis
6,
Estas limitaes tornaram-se patentes com o uso
crescente deste procedimento, sobretudo em pacientes
mais jovens, nos quais as situaes de maior solicitao
funcional e maior tempo em servio dos implantes so
requeridas
7,8
.
Desta forma, aos benefcios clnicos e funcionais
proporcionados pela ATQ, o tratamento de suas
complicaes igualmente se incorporou s atividades
dirias do ortopedista. As falhas dos implantes, em
algumas circunstncias, esto associadas destruio
ssea progressiva e assim podem no s dificultar como
tambm comprometer os resultados dos procedimentos
reconstrutivos futuros (Fig.57.1A e B).











Fig.57.1. Radiografia da Pelve, no plano frontal (A) e quadril esquerdo,
no plano sagital (B), mostrando a falha na reconstruo prottica do
quadril esquerdo em uma paciente de 38 anos de idade. Observe a
grande perda ssea femoral e acetabular.
casos, a anlise microestrutural so requeridas . Estas
cirrgica . Na ocorrncia de fatores que possam predis-
causas de conseqncias .
O manejo apropriado das falhas nas reconstrues
protticas do quadril requer a identificao precoce, e o
entendimento das causas e mecanismos envolvidos em
sua gnese. Contudo, com muita freqncia, os insu-
cessos so relatados na literatura tendo como base
apenas grupos inespecficos, que contribuem muito
pouco para o esclarecimento etiolgico. Para o adequa-
do reconhecimento dos mecanismos primrios envol-
vidos na falha so necessrios critrios mais definidos,
e uma abordagem que leve em considerao, no s o
diagnostico pr-operatrio, mas que tambm padronize
o conceito de falha e sistematize o processo de investi-
gao. Nesta circunstncia, a observao clnica e intra-
operatria minuciosa, a anlise macro e microscpica
dos implantes removidos (explantes) e, em alguns
9
informaes nos permitem avaliar o ambiente mecnico
a que est sujeita a reconstruo prottica, e tambm
identificar os processos envolvidos na falncia do
implante para que, desta forma, seja possvel diferenciar
10
Neste captulo incorporamos aos conceitos j
amplamente descritos na literatura, a experincia de um
dos autores (LSMG) na definio, deteco, anlise,
interpretao e tratamento das falhas dos implantes
artroplsticos de quadril. Estes conceitos esto funda-
mentados em cerca de 25 anos de atuao como
pesquisador na rea de desenvolvimento e anlise de
falhas em implantes osteoarticulares, realizados em
conjunto com diferentes profissionais da rea de
engenharia, fsica e qumica, em laboratrios de biome-
cnica do pas e do exterior (Orthopaedic Biomechanics
Laboratory, Midwest Orthopaedic Research Foundation,
Minneapolis Medical Research Foundation and
University of Minnesota, MN, USA; LAMEF- Laboratrio
de Metalurgia Fsica da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul RS; Laboratrio de Engenharia Biome-
cnica da Universidade Federal de Santa Catarina SC;
Fundao CERTI - Centros de Referncia em Tecnolo-
gias Inovadoras, Florianpolis, SC e Departamento de
Engenharia de Materiais da Universidade Estadual de
Campinas-Unicamp, SP).

II. Conceito e Classificao de Falha

Consideramos que um implante apresenta uma falha
patente quando sua funo est comprometida, total ou
parcialmente, seja em decorrncia de fatores relaciona-
dos primariamente ao implante, ao material ou ao meio
ambiente (mecnico ou biolgico) adjacente, como tam-
bm decorrente de fatores tcnicos durante a implan-
tao e de cuidados ps-implantao (mau uso), e que
obrigatoriamente impliquem em nova interveno
9
por s falhas e re-intervenes futuras, denominamos
falha potencial
9,10
.
Quando um implante falha preciso analisar como
falhou, porque falhou e tambm seus possveis efeitos e
conseqncias. Desta forma devemos reconhecer a
maneira como a falha se apresenta ou se manifesta
(Modo); procurar determinar o local de sua ocorrncia
(Origem); identificar os processos envolvidos em sua
gnese (Mecanismo); assim como as conseqncias
e efeitos associados
9,10
.
A Tabela 57.1 apresenta nossa abordagem para o
diagnstico, classificao, e codificao das falhas em
implantes artroplsticos de quadril, desenvolvida e
utilizada de maneira sistemtica por um dos autores
(LSMG) com vistas ao reconhecimento, identificao e
planejamento cirrgico dos procedimentos recons-
trutivos. Evidentemente esta padronizao no objetiva
esgotar as inmeras possibilidades de ocorrncias

Tabela 57.1. Modos, Origens, Mecanismos e Efeitos das Falhas de Implantes Artroplsticos de Quadril.
um mecanismo primrio de falha .

e de mecanismos envolvidos no complexo processo de
falncia de implantes, mas to somente orientar o
profissional da rea para o reconhecimento das situa-
es mais encontradias na prtica cirrgica. Como
disposto na poro inferior do quadro, observamos que
os processos de identificao, classificao e
codificao das falhas devem ser feitos seqencial-
mente pela observao clnica, funcional e de imagens,
inspeo e avaliao visual (intra e ps-operatria), e
laboratorial dos explantes, sempre que necessria. Com
estas informaes, o processo de codificao pr-
operatria pode ser realizado e, posteriormente alterado
a partir do esclarecimento intra e ps-operatrio dos
mecanismos envolvidos na falha.

III. Tipos de Falhas

III.1. Modos de Falhas.

O Modo de falha diz respeito maneira como a
falha de um implante se apresenta (ou se manifesta) e
se refere no somente falncia do material, mas sim
do implante como um todo (falha do conjunto) e que,
portanto envolve, alm das caractersticas do material
(composio, propriedades, processamento), a sua
estrutura (modelo), sua relao com o meio adjacente
(estabilidade em servio do implante), assim como a
tcnica de implantao e utilizao.
O reconhecimento do modo de falha o primeiro
passo no processo de anlise e pode ser detectado pelo
exame clnico, de imagens ou avaliaes funcionais pr-
operatrias.
A ruptura (Modo I, Fig. 57.2A) se refere no s
efetiva falncia mecnica do implante, manifesta por
soluo de continuidade, como tambm aos diferentes
graus de deformao plstica macroscpica, que podem
implicar em distrbio da funo do implante (ruptura
funcional).
O desacoplamento (Modo II, Fig.57.2B) diz respeito
ao evento de natureza mecnica que se manifesta pela
perda total ou parcial da estabilidade e/ou do contato
entre duas superfcies opostas do implante, ou do
implante em relao s estruturas adjacentes.
Saliente-se que para o emprego do termo desaco-
plamento necessrio que no haja relao de adeso
(qumica e/ou biolgica) prvia entre os elementos da
interface. Incluem-se neste Modo (II) o comprome-
timento da estabilidade entre os diferentes componentes
do implante (como entre elementos da superfcie
articular, entre o colo prottico e a cabea modular, ou
entre os elementos modulares de implantes no
monolticos), ou ainda do implante em relao ao
cimento sseo nos casos em que o implante no tenha
relao de adeso mecnica com o cimento (como o
caso de hastes polidas, cnicas e sem colar)
11-13
.
Em contraposio ao desacoplamento, reservamos o
termo soltura (Modo III, Fig.57.2C) para a situao de
perda do travamento mecnico ou da adeso, qumica
ou biolgica entre o implante e o meio adjacente
(cimento ou osso). Nesta condio necessrio que
previamente falha, o implante apresente caractersti-
cas que pressuponham o travamento mecnico, poten-
cializado por mecanismos biolgicos ou qumicos como
acontece entre o cimento e implantes texturizados,
anatmicos ou pr-revestidos, ou ainda o travamento
mecnico e biolgico direto com o tecido sseo, como
nos componentes no cimentados.




















Fig.57.2. Diferentes Modos de falha dos Implantes Artroplsticos.
(A): Ruptura, (B): Desacoplamento (luxao prottica) (C): Soltura de
haste femoral cimentada (seta) (D): Desgaste do Polietileno
acetabular, (E): Distopia do implante femoral com violao do invlucro
sseo.

Dentro deste conceito preciso enfatizar que a
migrao precoce de um implante no cimentado, ou
seja, antes da incorporao por osteointegrao,
classificada como desacoplamento e no soltura. Para
que haja soltura preciso que previamente tenha havido
uma condio de fixao mecnica ou por adeso
(qumica e/ou biolgica) entre os elementos da interface.
O desgaste (Modo IV, Fig.57.2D) caracterizado pela
remoo contnua de material decorrente da movimen-
tao relativa entre os vrios componentes do implante
ou entre o implante e o meio adjacente. Embora a
ostelise (seja por metal, polietileno ou cimento acrlico)
represente uma situao de falha iminente, ela ocorre
freqentemente como conseqncia do desgaste, da
soltura ou da ruptura, no sendo, portanto considerada
14
Assim, estas situaes (Modos de falha) representam
a manifestao de diferentes respostas dos compo-
nentes protticos aos ambientes mecnicos e/ou biol-
gicos, que freqentemente concorrem entre si para ini-
ciar ou agravar o dano ao implante. A soltura de um
componente prottico pode predispor, em determinadas
condies, ao desgaste do implante e, em funo do
ambiente (mecnico/biolgico) resultante, podem levar
ruptura do implante, ou ostelise
6,15
.

Ainda que com baixa freqncia,o paciente submetido
ATQ, pode queixar-se de dor crnica na regio da
ndega, virilha ou coxa, sem que se consiga, contudo,
determinar o mecanismo primrio envolvido em sua
gnese, seja a partir dos exames clnico ou subsidirios.
Esta circunstncia, que denominamos Quadril Prot-
tico Doloroso sem Falha Aparente (Modo V de falha),
muitas vezes s esclarecida a partir dos achados
intra-operatrios, ou atravs da avaliao dos explantes.
Por fora do prprio conceito, inclumos ainda no
Modo de falha, sob a denominao genrica de
Distopia Primria do Implante Prottico, os desvios
do posicionamento ideal dos componentes protticos,
que podem predispor, ou simplesmente associar-se a
outros modos de falhas (Fig.57.2E). Esta denominao
restringe-se ao posicionamento do implante obtido no
ato operatrio e por isto no inclui a migrao dos
implantes, que pode ocorrer durante seguimentos mais
tardios (distopia secundria) e que representam, na
verdade, o efeito ou a conseqncia de outros diferen-
tes mecanismos de falhas, observados durante o
perodo em servio do implante. Da mesma forma que
os outros modos de falha descritos acima, a distopia dos
implantes pode ser identificada por exame de imagens,
quando analisada comparativamente ao posiciona-
mento considerado adequado, segundo parmetros j
estabelecidos pela literatura
16-20
.

III.2. Origem das Falhas

Uma vez diagnosticado o Modo de Falha, utilizamos
ainda os recursos clnicos, funcionais e de imagens para
identificarmos a procedncia ou o local de manifestao
(origem) da falha. evidente que para cada modo
especifico de falha, esto associadas diferentes localiza-
es (ou origens) mais comuns.
O modo de ruptura (Modo I) pode ocorrer nos
elementos metlicos (haste femoral, componente
acetabular metlico, ou componentes acessrios, como
os parafusos e implantes metlicos de compensao de
perda ssea); nos elementos polimricos (Polietileno
ou Cimento Acrlico); ou nos elementos cermicos,
como a cabea modular e implante acetabular prottico
ou ainda em implantes cermicos utilizados para
compensao de perda ssea. As fraturas periprotticas
esto includas nas situaes em que se observa a
ruptura do elemento sseo em regies adjacentes ao
implante.
O Modo de Desacoplamento (Modo II) tem origem
tipicamente entre as interfaces dependentes de conten-
o e estabilizao primariamente mecnicas, sem a
atuao de mecanismos qumicos e/ou biolgicos
adicionais de fixao. Pode ocorrer entre interfaces
no constritas, onde o movimento desejado, como na
superfcie articular primria entre cabea prottica e
superfcie articular do implante acetabular. Na situao
de desacoplamento desta interface caracteriza-se a
instabilidade prottica, sob a forma de luxao ou
subluxao (tipo de falha IIA, ou seja, o desacoplamento
entre os elementos de uma interface no constrita
(superfcie articular primria, Fig. 57.3A).
Na interface semiconstrita admite-se movimentos
discretos entre seus elementos constituintes, como o
caso de migrao prottica distal, de at 1 mm/ano
durante os primeiros 2-3 anos, no interior do manto de
cimento, observado no caso de hastes cnicas, polidas
e sem colar
11,21,
.
























Fig.57.3. Diferentes modos de desacoplamento ocorridos em (A):
interface no constrita, sob a forma de luxao prottica; (B): interface
semiconstrita, manifesta por desacoplamento entre haste e cimento.
Observe a demarcao radiotransparente (seta) que indica a intruso
do implante no manto de cimento; (C): interface constrita sob a forma
de desacoplamento entre cabea modular e cone da haste associada a
luxao da articulao primria e (D); combinada, quando a luxao
prottica ocasionou a extruso da haste femoral (o desacoplamento
observado em mais de uma interface).

Este tipo de haste tem uma relao de superfcie no
aderida com o cimento adjacente e assim permite a
acomodao, pelo princpio do encunhamento
(migrao restrita), no manto de cimento, e
estabilizando-se pela tenso circunferencial resultante
(force-closed mechanism)
11,13,15,22
. Deslocamentos
maiores ou progressivos entre hastes polidas e cnicas
e o manto de cimento podem caracterizar o desacopla-
mento (interface haste/ cimento, tipo de falha IIB, Fig.
57.3B).
Na interface constrita o movimento no esperado
bem como indesejvel, como por exemplo, na inter-
face entre a cabea modular e o cone prottico; entre o
inserto de polietileno e cpula acetabular metlica ou
ainda entre pores modulares em implantes no
monolticos (tipo de falha IIC, Fig. 57.3C). Observe que
a luxao da cabea prottica em relao ao compo-
nente acetabular bipolar considerada um desaco-
plamento de interface constrita, uma vez que a cabea
prottica mantida por um acoplamento mecnico que
classificao de soltura proposta por Harris e McGann ,
esto presentes .
mente do manto de cimento . Porm entre esta neo-

impede a sua sada (anel de trava). Embora os tipos de
falhas por desacoplamento, IIB e IIC, tambm possam
apresentar instabilidade da articulao primria, os
processos envolvidos na sua gnese so usualmente
diferentes. Deste modo, esclarecemos que quando o
desacoplamento da superfcie articular primria for a
causa de outro desacoplamento, a origem da falha
classificada como combinada (falha tipo IID, Fig. 57.3D).
Por outro lado, quando a instabilidade da articulao
primria for conseqncia do desacoplamento de
interfaces semiconstritas ou constritas, caracterizamos a
origem pela interface que ocasionou a instabilidade da
articulao primria (como nas falhas tipos IIB e IIC).
O modo de Soltura (tipo de falha III) refere-se falha
da interface em que seus elementos so unidos por
acoplamento mecnico (superfcies aderidas) e adicio-
nalmente por processos qumicos e/ou biolgicos, situa-
o em que h uma verdadeira adeso inicial entre
seus constituintes, previamente falncia da interface.
Em relao sua origem, a soltura pode ser notada nas
interfaces cimento/implante (C/I, falha tipo IIIA, Fig.
57.4A), cimento/osso (C/O, falha tipo IIIB,
Fig.57.4B,C,D), implante/osso (I/O, falha tipo IIIC,
57.5A,B,C) ou simultaneamente em mais de uma destas
3 interfaces (soltura combinada, falha tipo IIID).
A soltura com origem na interface cimento/implante
indica perda da adeso entre a haste femoral e o manto
de cimento. Esta adeso mecnica pode ser obtida
inicialmente por detalhes do modelo prottico (hastes
anatmicas), macroporosidades, microporosidades
(hastes rugosas) ou pr-revestimento (PMMA). Nestes
casos o acoplamento inicial caracterizado pelo
travamento mecnico ou qumico entre haste e cimento.
Assim, nas hastes rugosas ou com macroporosidades, o
manto de cimento penetra nas ranhuras e promove o
travamento mecnico do sistema. Nas hastes pr-
revestidas com PMMA existe adicionalmente uma
adeso qumica entre o cimento e o pr-revestimento da
haste. Do ponto de vista mecnico estas hastes esto
sujeitas a um ambiente mecnico tipo shape-closed e
funcionam como uma viga composta
11,13,22
. Especifi-
camente para a interface cimento/implante, o compo-
nente acetabular apresenta baixa taxa de soltura ainda
que em comparao com o componente femoral, talvez
pelo fato do acetbulo estar sujeito principalmente aos
esforos de compresso, enquanto que no componente
femoral elevados esforos torcionais e de cisalhamento
23
A soltura da interface cimento/osso uma das
complicaes que mais freqentemente leva cirurgia
de reviso do implante. O diagnstico radiogrfico de
soltura de componentes cimentados fundamenta-se nos
achados descritos em captulos especficos (59 e 60).
Contudo, no demais insistir na diferenciao entre as
linhas radiotransparentes oriundas da soltura e aquelas
oriundas do processo biolgico de remodelao endos-
teal. A reao orgnica ao cimento se manifesta pela
produo de uma neocrtex indistinguvel radiografica-
24
crtex e a cortical externa, a espongiolizao ssea,
origina um aspecto radiogrfico manifesto tambm por
uma linha radiotransparente. Esta reao do organismo
deve ser diferenciada da soltura, principalmente pelo fa-
to de que, nesta ltima, as linhas radiotransparentes so
progressivas e associadas com a formao de linhas
esclerticas adjacentes. Estes achados do suporte a
25
que denominam implantes provavelmente soltos quan-
do da ocorrncia de uma linha radiotransparente
contnua, ocupando toda a interface cimento/osso, e
possivelmente soltos quando a linha radiotransparente
incompleta, ocupando de 50 a 99% da interface
cimento/osso.





























Fig.57-4.Origem de soltura em implantes cimentados. (A): A demar-
cao radiotransparente progressiva na regio proximal e lateral da
haste (seta) indica soltura da interface entre o cimento e implante; (B); a
demarcao circunferencial entre cimento e osso indica soltura do
implante acetabular; (C); a soltura da haste femoral cimentada
representada pela demarcao progressiva do implante na interface
cimento-osso, afinamento e irregularidade cortical e migrao distal do
manto de cimento (seta,C), (D): que pde ser confirmada pela remoo
cirrgica do manto em pea nica (quase que na sua totalidade,seta)

Entretanto, uma vez que a relao entre linhas radio-
transparentes e soltura nem sempre real, outros
critrios mais especficos de soltura devem igualmente
ser observados, como a fratura ou migrao progressiva
do implante ou ainda a fratura do manto de cimento.
Ao contrrio da soltura da interface C/I, a soltura entre
cimento e o osso adjacente mais comum no implante
acetabular. Com muita freqncia, sobretudo na soltura
acetabular, o quadro clnico pode evoluir de maneira
trofia ssea distal) .
do canal femoral . Quando a soltura ocorre precoce-

pouco sintomtica, o que justifica o acompanhamento
radiogrfico peridico dos pacientes.
A falha da interface implante/osso (falha tipo IIIC) se
refere soltura de implantes no cimentados. Radio-
graficamente um implante femoral no cimentado,
adequadamente fixo, caracteriza-se pela presena de
pontos ou trabculas de unio, (spot welds, observados
mais comumente na poro distal da regio de
revestimento poroso), atrofia ssea proximal e hipertro-
fia ssea distal (Fig.57.5A). A soltura desta interface
manifesta pela presena de linhas de radiotransparncia
progressivas ao redor do implante e a formao de um
pedestal sseo na extremidade distal da haste.
Denomina-se fixao fibrosa estvel a condio em que
no se observam evidncias de soltura clnica ou
radiogrfica (linhas radiotransparentes ou formao de
pedestal), porm os sinais de fixao tambm esto
ausentes (spot welds, atrofia ssea proximal e hiper-
26











Fig.57-5. Padro de soltura da interface implante/osso em componentes
no cimentados. (A): A haste fixa caracterizada pela presena de pontos
ou trabculas de unio, (spot weld, setas) observados mais comumente
na poro distal da regio de revestimento poroso, atrofia ssea proximal
e arredondamento da regio proximal-medial; (B): A soltura do implante
acetabular observada pela demarcao circunferencial do implante (seta
grande), associada ao aumento da densidade ssea subcondral (cabea
de seta B) ou (C): migrao (seta curva C) e ou demarcao do implante
(seta reta C).
Para o implante acetabular no cimentado, sinais
bvios de soltura so: a migrao vertical do implante, a
quebra de parafusos ou a liberao de fragmentos
metlicos da superfcie porosa. No raramente ocorre o
aumento de densidade reacional do osso subcondral
(Fig.57.5B e C). A soltura combinada diagnosticada
quando da falha simultnea de mais de uma interface
(falha tipo IIID).
O modo de desgaste (tipo de falha IV) pode originar-
se nas superfcies articulares primrias (participantes do
par tribolgico, falha tipo IVA, Fig. 57.6A), nas super-
fcies articulares secundrias (por exemplo, na interface
entre o inserto de polietileno e a taa acetabular
metlica, falha tipo IVB, Fig.57.6B e C), nas superfcies
que no deveriam articular-se entre si (cabea femoral e
osso plvico ou taa metlica, falha tipo IVC, Fig.57.6D)
ou ainda de forma combinada, quando mais de uma
origem do desgaste est presente (falha tipo IVD,
Fig.57.6E e F).
Pacientes portadores de Quadril Prottico Doloroso
sem Falha Aparente (Modo V de falha) devem ser
exaustivamente investigados quanto possvel origem
(intra-articular ou extra-articular), uma vez que na
ausncia de indcios que apontem especificamente para
uma destas origens, qualquer ato cirrgico deve ser
postergado, e causas no relacionadas ao quadril (dor
irradiada ou reflexa) devem ser consideradas.
Para isto devemos considerar os diagnsticos
diferenciais j discutidos em captulos anteriores,
sobretudo em relao soltura femoral.















Fig.57-6. Diferentes origens de desgaste de implantes protticos, (A):
entre superfcies articulares no constritas (primrias);(B e C): entre
superfcies constritas (inserto acetabular e taa metlica; (D): entre
cabea metlica e osso acetabular ou combinada e (D e F): entre
cabea metlica e polietileno , que ao se romper permitiu o desgaste
entre a cabea e a taa metlica.

O diagnstico clnico de suspeio da soltura deve ser
feito sempre que ocorrer dor em virilha, ndega (soltura
acetabular) ou coxa (soltura femoral) no membro
operado, em um paciente previamente assintomtico.
Tipicamente a dor relacionada soltura se agrava com
o suporte de carga e com a movimentao do quadril,
particularmente s rotaes, interna e externa, que
possivelmente est ligada rotao da haste no interior
23
mente no perodo ps-operatrio, sem causa aparente,
a infeco deve ser descartada. A marcha freqente-
mente antlgica e em estgios subseqentes o sinal de
Trendelemburg pode estar presente. O diagnstico
diferencial deve incluir doena ou hrnia discal
degenerativa, estenose espinal adquirida, patologias
abdominais, tumores sseos e bursite trocantrica ou do
lio psoas.

A Distopia Primria dos Implantes Protticos, que
ocorre durante o ato cirrgico, pode ser originada por
mau posicionamento do componente acetabular,
femoral, componentes acessrios ou ancilares (como
parafusos acetabulares, anis de reforo etc.) ou
envolver mais de um componente da substituio
prottica (distopia combinada)
16-20
.

III.3. Mecanismos das Falhas

Os mecanismos de falha se referem aos processos,
principalmente mecnicos, eletroqumicos e biolgicos,
que esto envolvidos na gnese das falhas.
considerada uma falha .
em situaes clnicas .
chamado de limite de resistncia fadiga (Fig. 57-8) .

A. Mecanismos de Ruptura:
Os principais mecanismos que podem levar ruptura
do implante so: a fratura, a fadiga, e a fluncia. A
deformao plstica macroscpica do implante, embora
se manifeste sem a soluo de continuidade representa
uma falncia mecnica (ruptura funcional), o que leva
necessidade de sua substituio e, portanto
10
A.1. Fratura: A ruptura do implante por fratura ocorre de
maneira diferente caso o material seja dctil ou frgil. A
fratura dctil ocorre em materiais que se deformam
plasticamente antes de se romper (como os metais ou o
polietileno), enquanto que na fratura frgil o material se
fratura sem deformao significativa
6
( o caso
principalmente das cermicas e do cimento sseo).
Os materiais podem ser tenazes ou frgeis ou ainda
alguma combinao dos dois, dependendo da deforma-
o que podem suportar previamente ruptura (Fig.57-
7). Algumas resinas, incluindo o cimento sseo, quando
aquecidas podem alterar seu comportamento frgil para
um comportamento mais tenaz, passando a apresentar
uma regio plstica definida, desde que ultrapassada
uma determinada temperatura crtica chamada Tempe-
ratura de Transio Vtrea (Tgs).















Fig.57-7. Diagrama Tenso/Deformao. O material frgil (1) no
apresenta deformao plstica significativa e apresenta baixa
tenacidade ou resistncia ao impacto. O material dctil (2) se deforma
plasticamente antes de se romper e apresenta maior tenacidade.
Nesta classificao reservamos o termo fratura, para a
ruptura do material (soluo de continuidade do
implante) devido ao carregamento esttico. Os metais
apresentam tipicamente um comportamento dctil e
assim sua falncia ocorre quase que exclusivamente por
fadiga (ver abaixo).
O cimento sseo (PMMA), utilizado h cerca de 50
anos com o objetivo de acoplar implantes artroplsticos
ao tecido sseo adjacente, uma resina acrlica
resultante da polimerizao do metacrilato de metila
(MMA). Do ponto de vista mecnico o PMMA um sli-
do com caracterstica viscoelstica, de baixa rigidez (E=
2.3 GPa, comparado ao Eosso cortical:16 GPa, ECr-Co: 250
GPa). Porm quando comparado a outros polmeros
(como por exemplo, o polietileno), apresenta grande
rigidez e baixa ductilidade, e, portanto um comporta-
mento frgil. Estas propriedades devem ser considera-
das quando de sua utilizao em artroplastias, situao
em que sua atuao como transmissor de esforos do
implante aos tecidos adjacentes requerida. Com
caractersticas viscoelsticas o cimento pode fluir (ver
fluncia, abaixo A.3), e assim permitir a migrao de
implantes, muito embora a fluncia no manto de cimento
seja de pequena magnitude frente ao que se observa
27
Em artroplastias experimentais in vitro o cimento
sseo est sujeito a tenses muito prximas do seu
limite de resistncia quando em carregamento cclico,
circunstncia em que a fluncia, aps um perodo de
aumento rpido, tende a permanecer constante nos
ciclos subseqentes
11,

13
. Saliente-se, contudo que as
propriedades mecnicas do cimento so dependentes
de vrios fatores como o peso molecular, proporo e
constituio do monmero, caractersticas e concen-
trao dos aditivos, temperatura, mtodos de esteriliza-
o e tcnica de manejo. Desta forma a utilizao do
cimento sseo requer uma tcnica adequada e racional
dentro dos preceitos recomendados pelo fabricante,
assim como do conhecimento dos fatores que possam
alterar seu comportamento mecnico.
A.2. Fadiga: Corresponde ao termo tcnico utilizado na
engenharia para descrever a falha de materiais sob
carregamento cclico, ou seja, submetidos a um
carregamento de tenses variveis ao longo do tempo.
sabido que o comportamento mecnico do material
depende do tipo de carregamento a que est sujeito. A
tenso que um material pode suportar ciclicamente
muito menor que a suportvel em condies estticas.
Esta diminuio na carga mxima possvel sob
aplicao cclica atribuda ao fato do material no ser
um slido idealmente homogneo. O limite de tenso
que permite um nmero quase infinito de ciclos
6















Fig.57-8. Diagrama S-N tpico para ligas de titnio, molibdnio e metais
ferrosos em geral.. Observe que para elevadas tenses () um pequeno
nmero de ciclos (N) suportado pelo material. Para tenses menores
um maior nmero de ciclos possvel, at que para uma tenso crtica
(tenso de fadiga- f) define-se o limite de fadiga, como a tenso abaixo
da qual o material suporta um nmero infinito de ciclos.

Deste modo, em cada ciclo produzem-se pequenas
deformaes, no totalmente reversveis, que podem
fadiga (Fig.57.10A e B) . Desta forma, o suporte

evoluir para a formao de fissuras submicroscpicas, e
assim para a ruptura do implante. A ruptura por fadiga
est, portanto relacionada ao fato de, ao invs de se ter
um comportamento elstico ideal e reversvel do mate-
rial tm-se na verdade uma deformao plstica no
uniforme. parte de sua composio qumica e micro-
estrutural, vrios outros fatores, que atuam atravs do
mecanismo de concentrao de tenses, podem
interferir na resistncia fadiga de um implante artro-
plstico. Assim, mesmo um implante com adequada
composio qumica, microestrutural e de design, pode
sofrer fadiga quando sujeito s tenses localizadas de
magnitude anormalmente elevadas (concentrao de
tenses). Imperfeies na superfcie do implante, sob a
forma de perturbaes grosseiras (geomtricas ou
entalhes) ou mais discretas, como pequenos orifcios ou
sulcos podem atuar como concentradores de tenses e
assim predispor fadiga do implante. Defeitos locais de
composio, podem tambm sofrer deformaes pls-
ticas com cargas de menor magnitude, que inicialmente
no causam a deformao do material como um todo,
porm podem levar a fadiga do implante (Fig. 57.9A-E).
Inclui-se, portanto, no conceito de viga em balano,
a falta de suporte sseo ao implante, circunstncia em
que tambm se gera um ponto de engaste, como por
exemplo aps a osteotomia trocantrica estendida
(suporte sseo proximal inadequado), frequentemente
utilizada em conjunto com hastes de fixao distal
modulares.














Fig.57-10. Ruptura de implante femoral por fadiga. (A): Observe a
condio de viga em balano gerada pela falta de cimentao na regio
proximal e lateral do implante. O ponto de engaste representado pela
seta. (B): Neste local (seta) observa-se a ruptura do implante.

Nesta situao, a circunstncia de concentrao de
tenses proximalmente, pode levar fadiga das junes
modulares. Assim, o local de fadiga do implante
varivel e dependente da localizao do ponto de
engaste (Fig.57.11).






Fig.57-9. (A):Haste femoral submetida anlise laboratorial.Observa-
se a fratura na altura na transio dos 2/3 proximais com 1/3 distal.
(B): Plano de fratura coincidente com a marcao de identificao.
(C): Aspecto geral da fratura apresentando um intenso amassamento
(seta) (D): Estrias de fadiga observadas em MEV. (E) : Micro trinca
cuja origem coincide com a alterao micro-estrutural devida
marcao a laser. A marcao a laser imps transformao da
microestrutura austentica em alta temperatura.

A ocorrncia de perturbaes da superfcie do
implante ocasionadas por corroso ou fretagem pode,
igualmente, gerar pontos de concentrao de tenses.
O ambiente mecnico a que est sujeita a recons-
truo prottica tambm importante para a sua resis-
tncia fadiga. Nas situaes em que o implante no
apresente uma fixao adequada em toda sua extenso
pode-se gerar um ambiente de viga em balano (ou
cantlever). Nesta condio, a transio entre a regio
fixa e a regio em balano (chamada ponto de engaste)
fica sujeita a elevadas tenses, e assim predisposta
15
mecnico, seja por uma camada adequada de cimento
sseo, ou primariamente por tecido sseo condio
determinante para a estabilidade e resistncia mecnica
dos elementos protticos.














Fig.57-11. Diferentes locais de ruptura de implantes femorais,
dependentes dos pontos de engaste, no mecanismo de viga em
balano, tambm chamado cantlever (Cortesia Dr. Milton Valdomiro
Roos, CEOP Passo Fundo, RS).

A.3. Fluncia (Creep): Materiais biolgicos (como o teci-
do steo-ligamentar) e alguns biomateriais (polietileno e
cimento acrlico) tm suas propriedades mecnicas
culminaram com sua retirada precoce do mercado .
um determinado estado de deformao em um corpo .
metal/cimento, e formulao do cimento . Embora a

governadas pela sua caracterstica viscoelstica, que
lhes conferem uma curva tenso-deformao particular,
e que se altera com a velocidade de aplicao do esfor-
o.
Do ponto de vista mecnico estes materiais conti-
nuam a se deformar mesmo quando submetidos ao
carregamento constante (Fig.57.12A,B). Esta deforma-
o plstica e progressiva dos materiais em condies
de tenso constante denominada fluncia (creep ou
cold-flow na lngua inglesa)
6,15
.











Fig.57-12. A caracterstica viscoelstica do cimento sseo permite que
ao ser submetido ao carregamento constante (A), sofra deformao
progressiva por fluncia (B). Contudo, comparado ao polietileno, o
PMMA, de maior rigidez (maior mdulo de elasticidade), tem compor-
tamento frgil e sofre menor deformao permanente por fluncia (C).

Embora tanto o polietileno como o cimento acrlico
apresentem fluncia quando submetidos ao carre-
gamento esttico ou cclico, estes materiais diferem-se
quanto intensidade do processo de deformao
permanente. O PMMA, de maior rigidez (maior mdulo
de elasticidade) tem comportamento frgil e sofre menor
deformao permanente (fluncia) quando comparado
ao polietileno (Fig.57.12C). A viscoelasticidade origina
tambm a propriedade de Relaxao de Tenso que se
refere diminuio do esforo necessrio para manter
6
Em relao ao polietileno, o conhecimento da fluncia
importante, por exemplo, para se avaliar o desgaste em
substituies articulares protticas. Quando calculamos
o desgaste do polietileno na superfcie articular prottica
atravs de medidas radiogrficas, na verdade estamos
considerando no s o desgaste real do polietileno, mas
tambm sua deformao por fluncia, esta de maior
magnitude no primeiro ano aps a artroplastia. A taxa
de fluncia determinada em parte pela temperatura,
de modo que o cimento acrlico, por exemplo, pode fluir
em meio lquido temperatura de 37C.
Quanto ao cimento acrlico, em sua funo de
transmisso de carga na artroplastia, devemos conside-
rar que as solicitaes impostas provocam a interao
de mecanismos de fluncia e fadiga, que geram o
acmulo progressivo de danos ao manto de cimento. A
fluncia do cimento, contudo, reduz o nvel de tenses
no manto o que, a princpio pode diminuir o efeito de
fadiga. O pico de tenses trativas pode ser reduzido pe-
lo fenmeno de relaxao por fluncia, e assim ocasio-
nar a diminuio do processo de acmulo de danos, que
funo da magnitude destes esforos de trao
11,13
.
Segundo Verdonschot e Huiskes
27
, a taxa de fluncia
decresce com o tempo, indicando que embora continue
por um longo perodo, pode vir a ser insignificante em
longo prazo.
Quaisquer deformaes permanentes no manto de
cimento sejam por fadiga ou fluncia, so consideradas
indesejveis, uma vez que podem permitir a migrao
distal excessiva do implante femoral. Esta observao
subsidiada pelos achados de migrao excessiva do
implante femoral associada a um tipo de cimento de
baixo mdulo de elasticidade (cimento de baixa rigidez).
Os maus resultados observados com tal formulao
28
Vrios autores propuseram a utilizao de modelos
protticos de hastes femorais que possam tirar vanta-
gem da fluncia do manto de cimento e assim
preconizaram o design cuneiforme que pode, por
migrao, se acomodar a este manto quando da sua
deformao
2,11,13,22,23,29,30
. Para a otimizao deste
efeito, sugeriram ainda a diminuio do atrito entre
haste e cimento e assim recomendam a utilizao de
hastes polidas. Quando da acomodao da haste ao
cimento que fluiu, o design cuneiforme permite a
compresso radial do manto, criando um novo ambiente
mecnico mais estvel.
Experimentalmente constatou-se a migrao prottica
decorrente da fluncia, contudo de magnitude bastante
varivel e sensvel ao tipo de acoplamento da interface
31
migrao distal mxima de 0,5 mm para hastes femorais
seja atribuda fluncia, ela responsvel pela falha
em fadiga da interface cimento/osso o que, conse-
qentemente, pode levar soltura do implante.
A menor resistncia mecnica do osso trabecular,
adjacente ao cimento, pode permitir maiores deforma-
es e a ocorrncia de trincas no manto de cimento,
contudo sua relevncia ainda est por ser determinada.
A.4. Deformao Plstica Macroscpica: Muito embora
na deformao plstica no haja soluo de continuida-
de do implante ela representa a deformao permanen-
te do componente e, portanto determina uma ruptura
funcional (Fig.57.13A-C). A deformao plstica ocorre
tambm em pontos de concentrao de tenses, e
frequentemente resultante de caractersticas da estrutu-
ra e composio do material assim como de suas
propriedades mecnicas, como baixas dureza e rigidez.

B. Mecanismos de Desacoplamento:
Os mecanismos envolvidos no desacoplamento de im-
plantes protticos so dependentes da relao de estabi-
lidade mecnica entre os diferentes elementos das inter-
faces e, portanto esto associados primariamente ori-
gem deste modo de falha. No desacoplamento de inter-
faces no constritas (falha tipo IIA), a instabilidade pro-
ttica, sob a forma de luxao ou subluxao, a mani-
festao mais freqente. Sua ocorrncia pode ser devida
ao mecanismo de impacto entre diferentes pores do
implante (como entre o colo femoral e o componente
acetabular) entre os componentes do implante e estrutu-










Fig.57-13. Deformidade Plstica Macroscpica de Implantes. (A): Radio-
grafia no plano frontal mostrando discreta deformidade plstica da haste
femoral na regio do foco de fratura do cimento sseo. (B): Detalhe do
explante mostrando a regio da haste submetida s tenses de compres-
so (seta). (C): Cortesia Dr. Nelson Franco Filho que mostra radiografia n
no plano frontal com deformidade plstica acentuada do implante femoral
(seta) ao redor da regio de no unio de fratura periprottica diafisria.

turas sseas adjacentes (como entre o colo femoral
prottico e osteofitos acetabulares) ou entre estruturas
sseas como a que pode ocorrer entre o grande
trocnter e a pelve. Na ausncia de impacto patente,
mecanismos traumticos ou secundrios ao desequi-
lbrio de partes moles frequentemente esto associados
instabilidade da reconstruo prottica.
Nas interfaces semi-constritas, onde movimentos
discretos,como a fretagem, so observados, a magnitu-
de do atrito determinante para a ocorrncia do desa-
coplamento, por exemplo, entre haste e cimento.
Por outro lado nas interfaces constritas como ocorre
entre o cone Morse e a cabea modular prottica ou
entre o inserto acetabular e a taa metlica, o desaco-
plamento s ir ocorrer em virtude do comprometimento
dos elementos responsveis pela estabilidade do
conjunto.
B.1. Impacto (Entre elementos do implante e/ou estrutu-
ras sseas):
- Impacto Implante/Implante
Para as interfaces no constritas, como a superfcie
articular primria, a instabilidade prottica mais fre-
quentemente causada pelo conflito entre duas pores
do implante. Neste caso a amplitude de movimentao
da articulao prottica, livre de contato entre pores
do implante (folga ou clearance articular), est dimi-
nuda. Esta situao pode ocorrer em funo de
detalhes do design prottico ou ainda pelo posicio-
namento do implante durante o ato cirrgico. Uma
caracterstica importante do design prottico o offset
cfalo-cervical, definido como a razo entre o dimetro
da cabea prottica em relao ao colo. Quando esta
relao tem valor inferior a 2, a diminuio do clearance
articular resultante aumenta o risco de impacto e,
portanto de instabilidade prottica (Fig.57.14). Desta
forma cabeas de maior dimetro no dotadas de ex-
tenses (skirt), e associadas aos colos trapezoidais so
recomendadas, se resultarem em offset cfalo-cervical
maior que dois. Esta relao, e no somente o valor
absoluto do dimetro da cabea prottica, deve ser
considerada.








Fig.57-14. Para um mesmo dimetro externo de componente
acetabular de mesmo design, a utilizao de cabeas de dimetro
crescente (28mm, 32mm, 36mm e 40mm) proporcionam amplitude de
movimentao respectivamente de 123, 130, 136 e 152, at o
impacto. A distncia crescente a ser percorrida pela cabea prottica
tambm demonstrada (d1 e d2).
d2).........................................................................................................
................................................................................................................
.......................................................................................................
Neste sentido de particular interesse o grande
dimetro da cabea prottica nas artroplastias de
recapeamento, porm como o colo femoral (sseo)
remanescente apresenta tambm grande dimetro, a
relao cfalo-cervical deve ser cuidadosamente
observada. Outra caracterstica relevante do design
prottico o formato da borda da superfcie articular do
componente prottico, seja com respeito ao chanfro
como tambm a presena de elevaes localizadas.
Detalhes do chanfro e da topografia das elevaes das
bordas do implante podem diminuir o clearance e assim
predispor ao impacto com o colo prottico adjacente.
Fatores relacionados ao posicionamento dos implan-
tes protticos tm adicionalmente grande relevncia na
gnese do impacto. A lateralizao, horizontalizao e
verso do implante acetabular e femoral durante o ato
operatrio podem tambm diminuir o clearance articular
e predispor ao impacto e instabilidade prottica.
Alm da instabilidade prottica, o impacto entre duas
pores do implante pode ocasionar fratura do inserto
acetabular cermico, metalose quando do impacto entre
2 pores metlicas e ostelise oriunda de partculas
resultantes do desgaste por impacto.
- Impacto Implante/Osso
O conflito implante/osso pode ocorrer entre o colo
prottico e a borda acetabular nos casos em que o
tecido sseo remanescente da borda acetabular
transcenda os limites da borda do implante. Neste caso,
os ostefitos devem ser removidos, ou caso um
componente acetabular sub-dimensionado ou exces-
sivamente medializado tenham sido implantados, sua
correo imperativa.
prottica . Vrios estudos tm demonstrado que hastes
- Impacto Osso/Osso
O conflito osso/osso est tambm intimamente ligado a
fatores relacionados tcnica cirrgica. A restaurao
do centro de rotao do quadril prottico em relao ao
seu offset e sua altura promovem um clearance (folga)
articular adequado. Contudo, o offset e o comprimento
do membro diminudos, podem predispor ao impacto do
fmur contra a pelve. De particular importncia para a
restaurao do centro de rotao do quadril prottico o
ngulo cervico-diafisrio, uma vez que dele dependem
tanto o offset quanto a altura do CR da cabea
31
femorais com opo nica de ngulo crvico-diafisrio
so capazes de restaurar a topografia adequada do CR
em apenas 30-40% dos casos
32-34
.
B.2. Falncia do Suporte sseo e/ou do Cimento
sseo: Como j citado anteriormente, o mecanismo de
desacoplamento da interface cimento/implante pressu-
pe um comportamento mecnico de superfcies no
aderidas, como ocorre nas hastes polidas (rugosidade
de superfcie menor que 0.25 m). Para o adequado
esclarecimento deste mecanismo preciso considerar
que a mecnica da haste femoral cimentada prev duas
situaes distintas:
- a de interface no aderida entre a haste e o cimento
como ocorre nos casos de hastes polidas (rugosidade
de superfcie menor que 0.25 micrmetros m)
- ou de interface aderida como ocorre em hastes de
superfcie fosca (ou opacas, matte finished, com
rugosidade entre 0.50 e 0.75 m), hastes de superfcie
jateada (1.75 a 2.50 m, grit blasted), ou ainda hastes
com superfcies dotadas de macro-texturas ou design
anatmico.
No caso de hastes polidas, durante a cura, o cimento
se molda s discretas irregularidades da superfcie do
implante, gerando um acoplamento mecnico que se
comporta como uma interface no aderida, de baixo
atrito.
A solicitao mecnica pode originar discretos movi-
mentos nesta interface que permitem, no caso de hastes
cnicas, o assentamento deste implante no interior do
manto de cimento, que por sua fluncia se molda nova-
mente superfcie polida do implante, provendo esta-
bilidade mecnica atravs de tenses radiais. Esta aco-
modao da haste polida e cnica pode ser observada
radiograficamente como uma linha radiotransparente, de
poucos milmetros de espessura (< 2 mm), no progres-
siva, na regio do ombro da haste spero-lateralmen-
te, denominada na lngua inglesa debonding (Fig.57.15).
Como conseqncia do baixo atrito, pouco ou nenhum
dano ocasionado ao manto de cimento, porm
pequenas alteraes da superfcie do implante podem
ser notadas, como por exemplo, o polimento adicional.
Portanto, para hastes polidas e cnicas, o debonding
um achado precoce, no progressivo, que se estabiliza
por volta do primeiro ano ps-operatrio e que parece
proteger a interface cimento/ osso de tenses elevadas
de cisalhamento. Linhas radiotransparentes de maior
espessura e progressivas esto associadas instabi-
lidade do implante e, portanto indicam falha potencial.

Embora interpreta-
da como uma aco-
modao da has-
te, permitida pela
fluncia do manto
de cimento e do
osso trabecular ad
jacente ao cimen-
to, alertamos que
quaisquer defor-
maes perma-
nentes no manto
de cimento, sejam
por fadiga ou
fluncia, so con-
sideradas indese-
jveis , uma vez

Fig.57.15. Radiografia ntero-posterior da pelve em um paciente
submetido ao implante de haste cnica, polida e sem colar. Observe a
demarcao na regio do ombro da haste (Debonding -seta). Este
achado, de espessura menor que 1-2mm e no progressivo denota
somente a acomodao da haste no interior do manto de cimento, e
assim no caracteriza um desacoplamento.


que podem permitir a migrao distal excessiva do
implante femoral, caracterizando assim o desacopla-
mento (veja acima item A.3. Fluncia). Em estudos
experimentais ns demonstramos
11,13
, a exemplo de
outros autores, a importncia da estabilidade rotacional
do implante femoral na migrao prottica.
Implantes de menor rigidez (menor mdulo de
elasticidade, e menor preenchimento do canal medular
proximalmente) produzem maiores tenses no manto de
cimento e assim resultam no alargamento da cavidade,
tanto em suas dimenses ntero-posterior como mdio-
lateral. De fato, constatamos que a rotao da haste
posteriormente precede a migrao distal (Fig.57.16).
Este alargamento pode ser maior que o
permitido pela fluncia do manto de cimento
propriamente dito, uma vez que a fluncia do osso
esponjoso adjacente ao manto pode permitir o
alargamento da cavidade nestes planos. Estas so
constataes que justificam a caracterizao deste
evento como falta de suporte mecnico, seja do cimento
ou do osso trabecular adjacente ao cimento.
Conjecturamos que talvez este seja o real motivo para
falhas mais precoces, caso se deixe osso esponjoso
residual na regio medial do fmur proximal, sem ser
preenchido por cimento sseo. Alm disto, este aspecto
pode justificar a maior longevidade em hastes que
possuam um grande preenchimento proximal da
cavidade medular, ainda que com um manto de cimento
de espessura no maior que 1-2milmetros (Paradoxo
Francs)
35,36
.
por Schwartz et al , que observaram um contato
A ou B de Barrack et al . Estas observaes do
observaes experimentais e clnicas
37
que mostram a














Fig.57-16. (A): Radiografia do quadril direito em projeo ntero-
posterior em um paciente submetido ao implante de haste cnica, polida
e sem colar. Observe que no existe sinal caracterstico de debonding
(seta). (B): A projeo sagital do quadril mostra, contudo o alargamento
do manto de cimento femoral associado retroverso da haste, que
pode ser constatado pela presena de grande radiotransparncia entre o
manto de cimento e a face anterior da haste (Setas). Este fato indica
que a rotao posterior precede a migrao distal da haste.
notrio ainda, o fato constatado em nossas
13
inexistncia de debonding em hastes polidas e cnicas
seguidas em mdia por 7,8 anos, em que o
preenchimento proximal do fmur pelo implante foi
maior que 60%, e a cimentao classificada como grau
38
suporte nossa abordagem de fazer a diferenciao
entre desacoplamento e soltura do implante (ver item C,
Mecanismos de Soltura).
Um tipo particular de desacoplamento de
interfaces diz respeito aos implantes no cimentados,
femoral ou acetabular, na interface implante/osso, em
que na verdade a fixao biolgica nunca foi obtida.
Implantes no cimentados que no apresentem
estabilidade imediata adequada, esto includos neste
mecanismo de desacoplamento. Implantes femorais
subdimensionados, ou componentes acetabulares e
femorais implantados sem a tcnica de acoplamento por
presso de contato (press-fit), podem predispor a no
fixao biolgica, ou ainda a fixao por tecido fibroso e
no o tecido sseo. Uma vez que estes implantes nunca
estiveram adequadamente fixos pela osteointegrao,
acreditamos ser imprpria a utilizao do termo soltura e
assim preferimos a denominao desacoplamento.Esta
situao ocorre principalmente na falta da estabilidade
mecnica inicial do implante prottico, que pode
originar-se por inadequao tcnica ou pela insuficincia
de suporte sseo.
A osteointegrao do implante requer condies de
estabilidade mecnica, frequentemente obtida por
press-fit, tambm chamada de interference-fit (quando o
implante tem maior dimetro que a cavidade criada para
receb-lo) ou por scratch-fit (quando somente a espes-
sura do revestimento poroso ultrapassa o dimetro da
cavidade criada). No caso do exact-fit, implante e cavi-
dade tm o mesmo dimetro e, portanto mecanismos
adicionais de estabilizao devem estar presentes.
Muito embora a falta de suporte sseo, seja ela
quantitativa (como na displasia do desenvolvimento, ps
fratura do acetbulo, protruso acetabular entre outros)
ou qualitativa (ps-irradiao, doenas osteometa-
blicas ou congnitas, por exemplo), a causa mais
freqente da falha da osteointegrao (desacoplamento)
de natureza tcnica.
A no obteno de um assentamento adequado do
implante metlico no cimentado junto a um leito sseo
sangrante dificulta ou, mais frequentemente impede a
fixao biolgica. A dificuldade tcnica de um assen-
tamento adequado do implante acetabular foi reportado
39
inadequado na interface implante/osso em 100% dos
espcimes testados, ainda que em condies de
laboratrio e realizado por cirurgies experientes.
O diagnstico do desacoplamento pode muitas
vezes passar despercebido por longo tempo uma vez
que os sintomas podem ser escassos, principalmente
quando no associado migrao do implante
(Fig.57.17).



















Fig.57-17. (A): Radiografia do quadril esquerdo em diferentes perodos
de seguimento. O paciente no apresentava queixas clnicas signifi-
cativas, exceto discreta dor na ndega ao levantar da posio sentada,
que melhorava com a movimentao ulterior. (A): PO imediato
mostrando assentamento inadequado do implante (seta) (B): 25 meses
PO (C):62 meses ps PO, sem alteraes significativas em relao ao
PO Imediato. Aos 114 meses pode-se notar migrao do componente
acetabular, com desaparecimento da linha rdiotransparente (D).
Observe o desgaste do polietileno, com migrao superior da cabea
prottica.(E): explante acetabular que no apresenta quaisquer sinais de
osteo-integrao F: Inserto de polietileno com desgaste na regio
superior e impressso da cabea do parafuso (G, seta)

No caso de implantes femorais, o desacoplamento
tambm frequentemente ocasionado pela instabilidade
mecnica resultante do implante de um componente
subdimensionado. Os sintomas neste caso podem ser
mais intensos e representados principalmente pela dor
na coxa, de origem mecnica. Radiograficamente os
sinais de osteointegrao no esto presentes (j
discutidos na origem das falhas).
(desacoplamento) . As hastes femorais com carac-

B.3. Traumtico: A instabilidade das superfcies arti-
culares primrias (no constritas) podem apresentar-se
tambm sob a forma de luxao ou sub-luxao de
origem traumtica, ainda que na ausncia de impacto
repetitivo, por distopia dos implantes protticos. Neste
caso, traumatismos ou movimentos inadequados que
levem a posies extremas, como a de flexo aduo e
rotao interna em pacientes submetidos artroplastia
primria por abordagem posterior, podem causar o
desacoplamento da superfcie articular.
O desacoplamento de interfaces semi-constritas,
como pode ocorrer entre a haste femoral polida e cnica
e o manto de cimento, ocorre mais frequentemente, pela
migrao da haste no interior do manto de cimento.
Porm em virtude desta superfcie no aderida ter baixa
resistncia mecnica aos esforos de trao, quando
sujeita ao arrancamento, por exemplo, durante a
luxao prottica, a haste pode se desalojar do manto
de cimento (Fig. 57-3D), caracterizando assim um
verdadeiro desacoplamento do implante. Esta complica-
o tem sido relatada na literatura com freqncia
crescente para hastes femorais com estas caracters-
ticas (force closed), de tal forma que alguns autores tm
sugerido a aplicao de uma poro de cimento na
regio supero-lateral do implante, de modo a prevenir o
arrancamento ou desalojamento traumtico da haste
40
tersticas de interface aderida (shape closed) tm um
comportamento mecnico distinto, que ser abordado
abaixo nos mecanismos de soltura.
O desacoplamento entre interfaces constritas (como
exemplo entre o inserto e o suporte metlico acetabular,
entre cabea modular e cone prottico ou entre cabea
e anis de reteno) pode ocorrer por traumatismo
agudo ou tambm por impacto repetitivo. O desaco-
plamento entre cabea modular e cone da haste em um
componente bipolar, quando no h falha do anel de
trava um exemplo. Por outro lado a falha do anel de
trava deste componente ocasiona o desacoplamento
entre cabea e o implante bipolar. Temos observado
alguns casos de desacoplamento entre cabea modular
e cone prottico, em pacientes referenciados, nos quais
as dimenses entre os componentes so incompatveis
(Fig.57-18A e B). Embora neste caso devssemos
esperar uma interface constrita, temos na verdade uma
interface semi-constrita.
O impacto entre o colo da haste e o inserto de
polietileno pode ocasionar o desacoplamento entre
inserto e taa metlica. Neste caso, frequentemente
ocorre a falha do mecanismo de trava do inserto, mais
comum na primeira gerao de implantes acetabulares
no cimentados. Mecanismos inadequados de trava do
inserto tambm podem transformar uma interface que
originalmente deveria ser constrita, em uma interface
semiconstrita, devido, sobretudo a movimentos rotacio-
nais do inserto no interior da taa metlica.
B.4. Desequilbrio de partes moles : O desacoplamen-
to, notadamente entre superfcies articulares no
constritas, pode ser ocasionado pela falta de
estabilizao dinmica da articulao prottica. O
mecanismo envolvido nesta tenso diferencial das
partes moles periarticulares pode estar relacionado aos
fatores dependentes da tcnica cirrgica ou design do
implante, que resultem em offset medial inadequado, ou
ainda a fatores dependentes do paciente como maior
lassido muscular (idosos, sexo feminino e nmero de
















Fig.57-18. Desacoplamento da interface entre cabea prottica e cone
da haste femoral (interface constrita). Devido a incompatibilidade
dimensional entre estes componentes (A, seta), ocorreu secun-
dariamente o desacoplamento entre os componentes da superfcie
articular primria, no constrita (B).
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................................................
cirurgias prvias do quadril), comorbidades (distrbios
neurolgicos e cognitivos, alcoolismo), fraturas por
avulso trocanteriana (traumtica ou secundria
ostelise), impacto (j descrito acima), abordagem
cirrgica ou mau posicionamento dos implantes
protticos.
B.5. Desacoplamento por Mecanismos Associados: No
raramente, mais de um mecanismo pode estar presente,
simultaneamente, e assim determinar o desacoplamento
de implantes protticos. Quando um mecanismo
isoladamente j suficiente para ocasionar o
desacoplamento ele classificado como causa primria.
Porm quando somente a associao de mecanismos
que tornam possvel o desacoplamento, como por
exemplo, quando do desalojamento da haste femoral do
canal femoral durante a luxao prottica, que
consideramos mecanismos associados.

C. Mecanismos de Soltura:
A soltura assptica dos implantes protticos do quadril
um evento de natureza primariamente mecnica,
podendo ser agravado por fatores secundrios sejam
eles mecnicos ou biolgicos. Os mecanismos de
soltura variam em funo da fixao do implante
(cimentado ou no cimentado), do suporte sseo ao
implante, de seu design (polida, rugosa ou texturizada) e
da tcnica cirrgica (posicionamento dos implantes).
C.1. Falncia do Cimento sseo: Durante o seu perodo
em servio na artroplastia de quadril, o cimento sseo
est sujeito a tenses muito prximas ao seu limite de
contato direto entre cimento e tecido sseo adjacente .
localizada e progressiva (ostelise) . A soltura da
al , mostraram que em todos os casos nos quais o
fenmeno, conhecido como Paradoxo Francs , tem
prottico .

resistncia e, portanto sujeito a falncia por trincas e
soltura na sua interface com o implante e o osso. Aps a
falncia mecnica do manto de cimento, as trincas
passantes, e/ou o espao articular efetivo permitem o
mecanismo de presso hidrosttica flutuante que,
potencializado pela resposta orgnica aos detritos
(debris) articulares, do origem a reabsoro ssea
41
interface cimento/osso a causa mais freqente de
reviso por soltura de implantes artroplsticos de
quadril.
Diferentemente do conceito de desacoplamento de
hastes polidas, a falncia do cimento na presena de
hastes que apresentam superfcie aderida com o manto
adjacente, considerada soltura da interface. As
hastes que proporcionam superfcie aderida com o
cimento, de alto atrito (shape closed), como nas hastes
de superfcie fosca, jateada, pr-revestida, dotadas de
macro-texturas ou de design anatmico, promovem a
sobrecarga da interface cimento/osso e assim predispe
a soltura do cimento em relao ao osso adjacente.
Alm do mais, o atrito elevado e a aspereza da super-
fcie, promovem danos considerveis ao cimento e ao
implante quando de sua soltura. A soltura de outros
materiais interpostos entre o implante e o osso, como o
revestimento de hidroxiapatita ou de metacrilato de
metila, podem adicionalmente gerar uma interface de
atrito elevado.
Desta forma a migrao e acomodao da haste no
manto de cimento um processo inerente s polidas,
cnicas e sem colar, porm a migrao na presena de
hastes com superfcie aderida deve ser considerada
como soltura e, portanto falha do implante. Vrios
fatores tm sido associados maior ou menor taxa de
soltura das hastes femorais cimentadas. A espessura do
manto de cimento (entre 2-5 mm) parece proteger o
implante da soltura. O aumento da rigidez do implante
(diminuio da ductilidade) diminui a sobrecarga ao
manto de cimento, sobretudo em relao aos momentos
flexurais e rotacionais. Assim, materiais de maior
mdulo de elasticidade e hastes com maior preenchi-
mento proximal tm sido associados menor taxa de
soltura
36,37,42,
. Segundo alguns autores, o preenchimento
proximal um fator de extrema importncia na
longevidade da reconstruo, mesmo que obtida s
custas de um manto de cimento mais fino. Este
36
justificado a utilizao de hastes que permitem maior
preenchimento das dimenses do fmur proximal
(>60%) e, portanto do canal medular, pelo implante
37
A longevidade da fixao do implante acetabular
cimentado menor que a do componente femoral. Os
motivos alegados para este fato esto relacionados
menor penetrao do cimento no leito sseo, ambiente
mecnico e tcnica cirrgica inadequada. Achados
histolgicos de autpsia em componentes acetabulares
bem fixos radiograficamente mostraram a interposio
de membrana em quase toda extenso da interface
cimento/osso, exceo de escassos pontos focais de
24
A ausncia de interdigitao no osso subcondral, na
periferia do acetbulo, permite que o mecanismo de
presso hidrosttica flutuante, potencializado pela
presena de debris oriundos da superfcie articular
atravs do espao articular efetivo, direcione estas
partculas para o osso adjacente, atravs das regies de
pouca estabilidade da interface.
O ambiente mecnico parece ter importncia, uma vez
que materiais para superfcies alternativas como o metal
ou a cermica tambm produzem resultados inferiores
quando cimentados. Ainda, a rea exposta da superfcie
do acetbulo bem maior que a femoral, o que a torna
mais susceptvel ao ingresso de detritos articulares
(debris).
C.2. Falncia do suporte sseo: Tanto os implantes
cimentados como os no cimentados necessitam de su-
porte sseo para sua estabilidade mecnica e funcional
e, portanto para sua longevidade em servio.
A utilizao do cimento sseo requer o travamento
mecnico do manto em osso esponjoso de boa qualida-
de.
Estudos post-mortem de espcimes avaliados por
histopatologia tridimensional, realizados por Draenert et
24
cimento penetrou adequadamente no osso esponjoso,
as trabculas resistiram deformao quando do
suporte de carga, e permaneceram vivas, sem sinais de
reabsoro. Ao contrrio, estas trabculas encontraram-
se hipertrofiadas e reforadas na sua estrutura lamelar
concntrica. Portanto as lamelas sseas reforadas
pelo cimento apresentam maior rigidez e maior
resistncia deformao. Por outro lado, nas regies
onde as trabculas no foram envolvidas e reforadas
por cimento sseo, as lamelas evidenciaram um proces-
so de desmineralizao e atrofia secundrio blinda-
gem de tenses. Os autores enfatizam que hastes
femorais cimentadas podem prover firme ancoragem se
o osso esponjoso for preservado e as trabculas
circundadas por cimento sseo. Esta condio est
intimamente ligada qualidade da tcnica da cimenta-
o. Implantes femorais cimentados realizados com a
tcnica de fresagem radial do canal medular, que
pressupe a remoo de todo o tecido sseo esponjoso
da superfcie endosteal, no encontram estabilidade
mecnica adequada e tm sido associados a falha
precoce da interface cimento/osso. Realmente, Stone et
al
43
encontraram 12% de falhas asspticas em apenas
68 meses de seguimento, em um tipo especifico de
haste femoral cuja tcnica cirrgica preconizava a
fresagem circunferencial do canal por meio de fresas
flexveis, que removiam todo o osso esponjoso do
interior do canal femoral. De fato Dohmae et al
44
em
estudos experimentais em fmures de cadver
submetidos cirurgia primria, primeira e segunda
revises, mostraram que a resistncia ao cisalhamento
da interface cimento/osso na primeira reviso foi
somente 21% da obtida durante a cirurgia primria. Os
analisados) . Vrios outros estudos confirmam este
pela anlise de explantes . Da mesma forma que para

autores discutem que a remoo de todo osso
trabecular residual expondo o endsteo, que se
apresenta polido, no produz o travamento adequado do
manto de cimento e assim resulta em soltura precoce.
Por estes motivos pessoalmente no indicamos hastes
femorais cimentadas em pacientes com canais femorais
anormalmente estreitos (Fig.57.19A) ou ps osteotomia
proximal do fmur (Fig.57.19B e C). No caso de fmures
com canais estreitos, a introduo do menor tamanho
de haste cimentada requer uma fresagem radial que
elimina todo o osso trabecular da cavidade medular,
deixando o cimento sseo sem um travamento mecni-
co adequado e simplesmente aposto ao endsteo.











Fig.57-19. Situaes em que a indicao de hastes femorais cimen-
tadas controversa. (A); Canais femorais extremamente estreitos nos
quais a utilizao de hastes cimentadas pressupe a remoo do os-
so esponjoso. (B): Osteotomias femorais proximais podem provocar a
corticalizao do osso esponjoso, atravs de (C) verdadeiras barras
sseas que impedem a ancoragem do cimento. TM:Trocanter maior,
FP: Fossa Piriforme, Tm: Trocanter menor e CM: Cavidade medular.
Este fato talvez justifique tambm os melhores
resultados de hastes no cimentadas em pacientes com
anemia falciforme, uma vez que nestes pacientes,
infartos mltiplos e a corticalizao do osso trabecular,
requerem a fresagem que resulta na remoo de todo o
escasso osso esponjoso existente no interior do canal
medular. Situao semelhante de corticalizao do os-
so trabecular da cavidade medular do fmur pode ocor-
rer aps a osteotomia do fmur proximal. Nesta condi-
o a aposio do cimento ao osso cortical previne o
travamento mecnico e a estabilidade do manto.
O implante no cimentado deve, igualmente, ter uma
relao de estabilidade com o tecido sseo adjacente. A
estabilidade imediata condio necessria para a
osteointegrao. A utilizao do conceito de acoplamen-
to mecnico por presso de contato (pressfit),
fundamentado na viscoelasticidade do osso adjacente
ao implante, requer a resistncia mecnica adequada do
invlucro sseo cortical.
A ocorrncia de reas osteolticas de dimenses
progressivas ao redor do implante, sejam devidas aos
debris oriundos das superfcies articulares protticas, ao
cimento ou fretagem do implante, podem iniciar o
processo de soltura tanto de componentes cimentados
ou no cimentados, uma vez que o suporte sseo, nesta
condio, fica comprometido. Muito embora a reabsor-
o ssea progressiva (blindagem ssea
6,15
ou stress
shielding) ocasionada pela rigidez diferencial entre
implante e osso represente uma condio de perda de
densidade mineral ssea, a repercusso clinica para a
instabilidade do implante no foi demonstrada.
C.3. Falncia da Fixao Biolgica: Os implantes ace-
tabulares de fixao biolgica (no cimentados) reve-
laram bons e excelentes resultados clnicos aos 15 anos
de seguimento, com algumas variaes em funo do
design e material utilizado. Embora a taxa de desgaste
tenha-se mostrado pouco superior a dos implantes
cimentados, a incidncia de soltura assptica menor.
Sua utilizao tambm atrativa pelo fato de poder ser
empregado em conjunto com superfcies articulares
modulares alternativas como metal e cermica.
Contudo h que se reconhecer algumas discrepncias
entre os resultados clnicos e a anlise de componentes
retirados de pacientes. Explantes removidos durante a
cirurgia de reviso, com seguimento mdio de 8 meses
mostraram fixao biolgica em apenas 16% (9 de 58
45
achado de fixao biolgica ausente ou mnima em
seguimentos de at 1 ano, acrescido do fato que
quando se observa a fixao biolgica, ela ocorre em
cerca de apenas 15% da superfcie do implante,
notadamente ao redor de dispositivos de fixao, como
parafusos, sendo o restante da rea ocupada por tecido
fibroso denso
46,47
. Por outro lado, explantes com boa
funo, prvia autopsia, e com seguimentos maiores
(38-50 meses) revelam maior rea, porm ainda
proporcionalmente pequena, de fixao biolgica (cerca
de 32%). Curiosamente estes estudos no revelaram
correlao entre a presena de fixao biolgica nos
explantes e os achados radiogrficos no que diz
respeito s reas de radiotransparncia. Desta forma
fica difcil definir se um componente acetabular no
cimentado realmente soltou-se, ou se na verdade nunca
esteve realmente adequadamente fixo por tecido sseo.
Em nossa experincia clnica temos analisado
explantes removidos tardiamente (8-10 anos) em
cirurgias de reviso para troca do inserto de polietileno,
em pacientes pouco sintomticos, e em que durante a
cirurgia os componentes metlicos se mostraram soltos
aps a remoo dos parafusos, sem a presena de
qualquer evidncia de fixao biolgica (Fig.57-17).
A real soltura tardia de implantes acetabulares no
cimentados, ou seja a destruio de trabculas sseas
que possibilitaram a osteointegrao prvia, conjectu-
rada na literatura como resultado da fratura por fadiga
das trabculas sseas que penetram o implante, em
virtude da condio de perda ssea ao redor do
implante ocasionada por ostelise periprottica.
Por outro lado o componente femoral no cimentado
apresenta um percentual de fixao biolgica mais
reprodutvel e consistente, ao redor de 65%, observado
48
os implantes acetabulares, os componentes femorais
podem no apresentar osteointegrao, como no caso
de implantes subdimensionados, em que a estabilidade
imediata inadequada. Nesta circunstncia, uma linha
radiopaca ao redor de todo implante observada
radiograficamente, assim como a formao de uma rea
meio adjacente (Fig. 57.20A-C) .
esclertica ao redor da extremidade do implante
(pedestal). Adicionalmente os sinais radiogrficos de
fixao biolgica no so observados. A soltura tardia
pode ser observada somente nos casos de ostelise
periprottica, por mecanismo semelhante ao descrito
para os implantes acetabulares no cimentados.
Desta forma, uma vez ocorrida a fixao biolgica, so
raros os eventos que podem culminar com a sua soltura.
O mais comum a falta de fixao desde o momento da
implantao do componente (desacoplamento).

C.4. Falncia combinada: A falncia (soltura) do cimento
sseo ou do implante no cimentado pode associar-se
ou levar destruio ssea progressiva e assim
ocasionar um suporte sseo inadequado ao implante,
agravando assim o processo de soltura e de
comprometimento do estoque sseo.

D. Mecanismos de desgaste:
O desgaste uma conseqncia inevitvel do movi-
mento relativo entre duas superfcies opostas em
contato, em que a remoo de material devido ao
mecnica pode gerar milhares de partculas nos tecidos
adjacentes a cada ciclo de marcha. Na articulao
prottica o desgaste determinado por diferentes
mecanismos, em funo do atrito e da lubrificao do
14
D.1. Desgaste Adesivo: Imperfeies do contorno ou da
esfericidade da cabea, como a decorrente da usina-
gem, podem determinar pontos de maior contato entre
as 2 superfcies, regies estas onde se formam verda-
deiras ligaes qumicas entre as superfcies opostas.
Com a movimentao, as partculas so transferidas pa-
ra a superfcie oposta ou dela arrancadas, gerando uma
superfcie spera que amplifica o desgaste ulterior, e
causando assim a formao de detritos articulares (Fig.
57.20A).
















Fig.57.20. Diferentes mecanismos de Desgaste. No desgaste adesivo
(A), as foras de atrao intermolecular promovem, durante a
movimentao, o arrancamento de partculas da superfcie. No
desgaste abrasivo (B) um dos materiais, dotados de irregularidades
funcionam como uma lixa sobre o material oposto.. No desgaste
oxidativo (C), a fadiga na regio de altas tenses de contato
promovem a delaminao da superfcie. .
Neste mecanismo de desgaste, chamado ade-
sivo ou por transferncia, a intensidade da fora de liga-
o entre tomos e molculas das superfcies opostas
tem grande influncia, e pode ser uma importante fonte
de partculas, como nas elevadas foras de atrao
entre elementos metlicos (ligao metlica) da articu-
lao metal/metal, quando tambm a alta ductilidade
promove maior adeso entre as superfcies em contato.
medida que o material progressivamente removido
dos pontos de maior contato, o conseqente autopoli-
mento da superfcie diminui a intensidade do desgaste
adesivo (Fig.57.22A).
Este mecanismo responsvel pelo run-in da
articulao metal-metal e pelo polimento do polietileno
nas articulaes protticas com este material.
D.2. Abrasivo (primrio e por interposio ou 3 corpo);
O mecanismo mais freqente de desgaste a abraso,
em que as asperezas superficiais funcionam como uma
lixa ao contato com o elemento oposto.
Esta ocorrncia se justifica pelo fato de que, mesmo
em implantes polidos e aparentemente lisos, o atrito
pode ocorrer pelas irregularidades superficiais (rugosi-
dade) em nvel microscpico, cujo perfil pode ser avalia-
do por aparelhos como o rugosmetro (Fig.57.21A-C).








Fig.57.21. (A):Superfcie de cabea metlica polida e aparentemente
lisa a olho nu apresenta (B): microsocopia, irregularidades ou
asperezas em sua superfcie cujo (C): perfil pode ser determinado e
mensurado (em Ra- rugosidade mdia) por aparelhos como o
rugosmetro. Fonte: Gomes LSM
14
.

A abraso, ocasionada pela rugosidade das
superfcies do par tribolgico, pode ser agravada pela
presena de contaminantes no interior da articulao
como fragmentos metlicos, sseos ou de cimento
sseo (chamados de terceiro corpo), que iro promover
maiores danos superfcie articular e assim ocasionar
um desgaste rpido e progressivo (Fig.57.22 B,E,F).
Este mecanismo (abraso por terceiro corpo) cons-
tatado em explantes pela presena de ranhuras e riscos
na superfcie articular prottica.
A abraso grandemente influenciada pelos
biomateriais constituintes do par tribolgico, uma vez
que materiais mais duros, e com menor ductilidade
mostram-se mais resistentes abraso por
apresentarem menor desgaste e maior resistncia ao
dano superficial, como a articulao cermica/
cermica.
D.3. Oxidativo e Corrosivo:
-Oxidativo; A movimentao e o carregamento
cclicos entre as superfcies articulares podem iniciar a
fadiga do material atravs de microtrincas que ao se
propagarem promovem a delaminao de fragmentos
priedades mecnicas diminui sua resistncia fadiga .

para o interior do espao articular. Este desgaste por
fadiga gera, portanto partculas maiores que podem
atuar como terceiro corpo ou mesmo ocasionar bloqueio
articular. O polietileno particularmente susceptvel
formao de partculas devido fadiga de contato que
pode ocorrer pela combinao dos mecanismos de
rolamento e deslizamento entre os elementos do par
tribolgico. No caso de rolamento, quando as tenses
de contato ultrapassam o limite de fadiga do material,
ocorre uma nucleao de fadiga na subsuperfcie, e a
propagao deste processo culmina no destacamento
da partcula. No caso do deslizamento um elemento
desliza em relao ao outro, provocando tenses ccli-
cas superficiais, que quando maiores que as tenses
crticas, promovem a propagao do processo de fadiga
e assim o destacamento de partculas. Este mecanismo
facilitado pela oxidao do polietileno (Fig.57.22C),
uma vez que a conseqente alterao de suas pro-
49
O desgaste pode ocorrer ainda por fenmenos
triboqumicos conseqentes s reaes qumicas entre
as superfcies em contato e o meio adjacente. Na
articulao Metal/Metal a remoo e formao alter-
nadas da camada de xido sobre as superfcies
articulares (camada de passivao), liberam partculas
no interior da articulao que so responsveis pelo
desgaste oxidativo ou triboqumico.
50,51

Todos os metais sofrem corroso, em maior ou menor
grau. A resistncia corroso depende em grande parte
da presena de uma camada natural de xido estvel e
bem aderente ao substrato, camada de passivao, que
protege a superfcie do implante da ao dos fluidos
biolgicos adjacentes.
Durante o processo de fabricao, os implantes so
ainda submetidos deposio adicional de xidos em
sua superfcie. Esta camada de passivao pode ser
removida por ao biolgica ou mecnica. O teor
adequado de Cromo, Nquel e Molibdnio aumenta a
resistncia corroso, enquanto o Mangans e o
Nitrognio do estabilidade estrutura austentica do
ao Inox e o Enxofre e Selnio facilitam o processo de
fabricao (usinabilidade). A presena de maior teor de
carbono pode aumentar a dureza e resistncia do
material em prejuzo da ductilidade e em caso de
precipitao de carbonetos, predispor sensitizao (ou
corroso intergranular).
D4. Impacto Repetitivo e Fretagem: Como j descrito
no impacto implante/implante, o desgaste da borda do
inserto da superficie articular prottica ou da concha
metlica pode ocorrer pelo impacto repetitivo entre os
elementos protticos (Fig.57.22D e E).
Uma forma freqente de impacto o carregamento de
borda (edge-loading). A introduo de ensaios com
simuladores de quadril trouxe grande avano s
pesquisas experimentais, porm as articulaes prot-
ticas ensaiadas com este mtodo ainda falhavam em
reproduzir os danos observados em explantes. Mais
recentemente Lombardi et al
52
confirmaram uma
caracterstica in vivo da cinemtica articular prottica em
que, quando no solicitada em carregamento durante a
marcha (fase de balano), a cabea femoral prottica
se desaloja parcialmente do implante acetabular. Com o
carregamento subseqente (fase de apoio) a cabea
volta a se alojar na cavidade, porm no sem antes
impactar contra a borda superior do componente
acetabular (edge loading Fig.57.23A-D).















Fig.57.22. Explantes de insertos acetabulares de polietileno mostrando o
polimento (A e D), presena de 3. Corpo (B e E Setas), oxidao (C
seta), desgaste por impacto repetitivo (D e E setas) e falncia
catastrfica (F)

A utilizao desta caracterstica cinemtica nos
ensaios em simuladores de quadril permitiu a reprodu-
o dos danos mais encontradios nos explantes
(Fig.57.23E), incluindo o desgaste em faixa (stripe wear)
observado em cabeas das articulaes C/C
53
e M/M.











Fig.57.23.(A) Em relao a sua posio durante o carregamento, (B) na
fase de balano ocorre o desalojamento parcial da cabea femoral
prottica. (C) Quando do carregamento na fase de apoio, o
assentamento feito pela borda superior do acetbulo causando o
impacto nesta regio conhecido na literatura inglesa como edge-loading.
(D) O desgaste na poro superior permite que mesmo aps o
assentamento, a cabea seja dirigida superiormente. (E) Explante em
que se visualiza o desgaste de todo o chanfro na poro superior do
componente de polietileno (cabeas de seta) devido ao impacto na
borda durante o realojamento da cabea, comparado ao chanfro intacto
na poro inferior (seta dupla) Fonte : Gomes LSM
14
.


Fretagem (fretting): Por vezes o desgaste pode ser
devido a micro-movimentos entre duas superfcies em
contato, sujeitas a um carregamento cclico que
promove movimentos oscilatrios discretssimos entre
os corpos.
totalmente adequado, utilizar o termo fretagem , como
provvel da falha (valor preditivo negativo de 96%) .

Denominado por vezes como desgaste por
agarramento ou gripamento, preferimos, embora no
15
traduo do consagrado termo fretting da lngua Inglesa.
Este mecanismo de desgaste frequentemente
agravado por aes corrosivas.

E. Mecanismos envolvidos na gnese do quadril prot-
tico doloroso sem falha aparente:

Muito embora a artroplastia total do quadril
seja um dos procedimentos ortopdicos de melhor
relao risco e custo/efetividade, em algumas ocasies
nos deparamos com uma situao clnica de insucesso
(falha), ocasionada por dor persistente, no associada
uma etiologia aparente, ou de difcil deteco ao exame
inicial. No raramente os mecanismos envolvidos neste
tipo de falha s podem ser detectados pela anlise
simultnea de informaes obtidas atravs da investiga-
o clnica, laboratorial, de imagens, de achados opera-
trios e de anlises dos explantes, sempre tendo como
referncia a etiologia e os mecanismos mais encontra-
dios nestas circunstncias (Tabela 57.2).













Evidentemente uma discusso detalhada sobre os
processos e mecanismos patolgicos envolvidos no
quadril doloroso ps ATQ, foge ao escopo deste Capitu-
lo, e o leitor deve se referir aos captulos especficos
para informaes mais detalhadas.
As causas extrnsecas (dor irradiada ou referida ao
quadril), frequentemente so suspeitadas quando se
procede a um interrogatrio e exame fsico adequados,
e assim o diagnstico pode ser confirmado por exames
complementares pertinentes.
Quando avaliamos as causas intrnsecas de dor, ou
seja, a que tem sua origem sediada no quadril, um
aspecto de grande relevncia distinguir entre proces-
sos asspticos e spticos, pois deste fato ir depender a
abordagem mais adequada e assim o prognstico para
a longevidade da reconstruo prottica. Com o objetivo
de determinarmos os processos envolvidos na falha
utilizamos, em nosso servio, uma abordagem que
preconiza alm da anamnese e exame fsico porme-
norizados, a distino inicial entre:
- os implantes que apresentam alteraes radiogrficas,
ainda que discretas e/ou inconclusivas;
- e os implantes sem nenhum tipo de falha aparente
(Fig.57- 24).
Em ambos os casos, nos baseamos na veloci-
dade de hemossedimentao (VHS) e na protena C
reativa (PCR) em conjunto, como screening inicial, com
um ponto de corte de 30mm (VHS) e 10 mg/dL(PCR),
ou seja, quando os dois exames se situam abaixo
destes valores, a infeco prottica causa muito pouco
54
Assim, neste caso, quando associados ao exame clnico
e radiogrfico sugestivos de soltura no infectada, a
reviso assptica efetuada, porm 4-5 culturas so
colhidas intraoperatoriamente, como rotina. Caso VHS e
PCR se encontrem aumentados, a aspirao, com
controle fluoroscpico efetuada. No lquido obtido
realizada a contagem total de leuccitos (ponto de corte
3.000 clulas/ml), percentual de polimorfonucleares
(ponto de corte 80%). No caso de VHS e PCR
aumentadas associadas a mais de 3.000 clulas
brancas por mililitro, o valor preditivo positivo para
infeco 95%. Quando considerada somente a
contagem diferencial associada VHS e PCR, o valor
preditivo positivo 93%. Estes casos devem ser
tratados, portanto como revises spticas. A cultura,
ainda que colhida intraoperatoriamente, demanda um
tempo maior para o processo decisrio e apresenta um
falso positivo que varia entre 2.4% - 31.5%
55

Para pacientes com implantes estveis, VHS e
PCR negativas, a investigao para causas extrnsecas
deve ser efetuada. Porm, caso a VHS e PCR sejam
positivas, a aspirao combinada com bloqueio
anestsico da articulao deve ser realizado e assim se
ambos so normais as causa extrnsecas devem ser
reconsideradas. Caso ambos sejam positivos, a reviso
sptica se impe. A re-aspirao est indicada quando o
bloqueio anestsico positivo e a aspirao negativa.
Concomitantemente, a sndrome de impacto femoro-
acetabular, sinovite e ostelise devem ser pesquisadas
e, quando excludas, a cintilografia trifsica com Tec99
associada ou no cintilografia com Glio realizada.
Na circunstncia de positividade de qualquer
uma das cintilografias, a re-aspirao est indicada.
Embora controversa e com resultados contraditrios em
relao a outros mtodos de cintilografia atuais,
persistimos com o uso da associao da tcnica trifsica
com tecncio e Glio, em virtude da sensibilidade, que
pode justificar a realizao de novos aspirados
articulares, estes sim com maior especificidade.
Mais recentemente, um quadro doloroso ps
artroplastia total de quadril, tem sido associado ao par
tribolgico metal/metal quando da ocorrncia de reaes
alrgicas ou de hipersensibilidade aos metais. Esta rea-
o de hipersensibilidade do tipo IV ou tardia, mediada
por linfcitos tipo T, faz com que o quadro histolgico
das falhas em relao aos outros biomateriais, mude de
um padro macrofgico para um quadro histolgico
linfocitrio, que pode se estender, atravs do espao
articular efetivo, para os tecidos periarticulares, e
distncia, atravs da corrente vascular e linftica.
processo de mensurao radiogrfica .
mas e aos chamados pseudo-linfomas .
















Fig.57.24. Algoritmo para a anlise de falha em quadris protticos
dolorosos sem falha aparente. A distino entre quadros spticos e
asspticos de fundamental importncia para a instituio do
tratamento adequado.

Esta reao linfocitria pode ocasionar na membrana
sinovial, um quadro de sinovite proliferativa descamante
que est frequentemente associado dor de origem
desconhecida, quando da utilizao de superfcies
protticas metal/metal. Por outro lado, o infiltrado
linfocitrio pode se alojar no interior do tecido sseo e
predispor soltura e mesmo fratura do colo femoral
nas substituies por recapeamento.
A ocorrncia do infiltrado linfocitrio nas partes moles
periarticulares est associada formao de granulo-
56

F. Distopia primria do implante prottico

Denominamos distopia do componente prottico
condio cirrgica que resulte em um posicionamento
do implante fora da topografia recomendada pela
tcnica cirrgica convencional. Excluem-se deste
conceito, portanto, as situaes onde ocorra a migrao
ps-operatria dos implantes.
Adotamos como padro de topografia adequada do
implante os relatos da literatura cientfica que a asso-
ciam maior longevidade da reconstruo articular
prottica
16-20
. Desta forma a distopia sempre iatro-
gnica, ainda que intencional, como por exemplo, na
implantao do componente acetabular em posio
mais alta (elevao do centro de rotao do quadril ou
high hip center). Por estes motivos a distopia do
implante prottico, embora no seja considerada uma
falha patente, representa uma situao de falha
potencial, predisponente ou associada a outros proces-
sos que podem evoluir para a falha patente da
artroplastia. Quer para os componentes acetabulares ou
femorais, a distopia pode ser classificada como desvios
do alinhamento no plano transverso (superior e inferior)
frontal (valgo/varo), sagital (antecurvato ou recurvato),
intruso, extruso e verso (anterior ou posterior).
Frequentemente, a distopia de componentes acessrios
ou ancilares pode igualmente ser descrita como intruso
ou extruso.
A distopia do implante acetabular deve ser considera-
da em relao posio adequada do centro de rotao
do quadril. No plano transverso a distopia de posio
superior a mais freqente. Sobretudo em pacientes
portadores de seqela de displasia do desenvolvimento
do quadril, a tendncia para implantao superior do
componente observada. Embora muitos autores acei-
tem o posicionamento superior (high hip center) , esta
condio est associada alteraes da biomecnica
do quadril, que podem promover maiores esforos e
assim predispor soltura do componente ou ao maior
desgaste da superfcie articular prottica. Em patologias
unilaterais o centro de rotao deve ser sempre
comparado ao lado no afetado, aceitando-se como
posicionamento adequado somente os desvios que se
incluam dentro da margem de erro estatstico do
32
No plano frontal e sagital a determinao de uma
zona de segurana em relao ocorrncia de luxao
prottica preconiza a implantao do componente
acetabular em 40+10 de abduo e 15+10 de
anteverso. Ainda com relao zona de segurana
para a luxao prottica, alguns autores relatam que a
soma da anteverso acetabular e femoral seja
aproximadamente 45 em homens e 40 em mulheres.
Os mecanismos envolvidos na distopia do implante
acetabular esto relacionados, dentre outros fatores,
anatomia prpria do paciente e ao posicionamento do
paciente para o ato cirrgico. No posicionamento lateral
do paciente, ainda que se usem dispositivos para a
fixao da pelve, devemos considerar que a lordose
lombar fisiolgica diminui em cerca de 25-30, quando
passamos da posio ereta para a posio operatria e
assim, mesmo seguindo a orientao de 15 de
anteverso, com o paciente ereto o implante ter situa-
o de menor anteverso ou mesmo de retroverso.
Esta condio agravada pelo fato de que a inclinao
anterior do paciente muito comum no decbito lateral,
o que aumenta as chances de se implantar o compo-
nente acetabular em posio de menor anteverso que
a desejada. Ainda, o posicionamento lateral do paciente
resulta em aduo da pelve (entre 10-15) o que resulta
em uma tendncia a se implantar o componente em
posio mais vertical (abduo ou valgo).
Em relao ao plano sagital o componente aceta-
bular dever ser posicionado radiograficamente, adja-
cente gota de lgrima (imagem radiogrfica em U).
Preferimos esta ltima referncia, quando bem distingu-
vel radiograficamente, em detrimento da linha de Kohler
que apresenta grande variao em funo do
posicionamento do paciente. O posicionamento mais
lateral em relao gota de lgrima caracteriza a
extruso do componente, e mais medial a sua intruso.
Componentes ancilares como os parafusos, quando
utilizados, devem ser inseridos no quadrante pstero-
superior do acetbulo, evitando-se a coluna anterior.
O componente femoral, em relao ao plano frontal e
sagital, deve apresentar um posicionamento neutro em
relao cavidade medular e, portanto sem desvios em
criada pelo cirurgio (Fig.57.25B-E) .

valgo/varo ou antecurvato/recurvato. Hastes cimentadas
com mais de 5 de varismo esto associadas maior
taxa de reviso. O posicionamento em valgo mais
raro, pela limitao inerente do batente lateral do fmur
na regio trocantrica. Os desvios no plano frontal se
associam a deficincias do manto de cimento, que
diminuem sua resistncia mecnica e permitem com
que mesmo pequenas trincas possam ser passantes
(envolver toda a espessura do manto) e assim eliciar
reaes biolgicas osteolticas na interface cimento-
osso. Cabe salientar que os centralizadores protticos
distais no garantem a implantao em alinhamento
neutro do componente femoral. Goldberg et al
57
, em um
estudo sobre o papel do centralizador no alinhamento
do implante femoral, concluram que os dispositivos
centralizadores garantem somente um alinhamento
adequado da haste em relao cavidade criada pelo
cirurgio. Assim, quando a cavidade criada em varo, a
extremidade da haste se choca contra a regio antero-
lateral do fmur e, desta forma, o centralizador se
quebra e a haste implantada em varo origina uma
camada de cimento fina ou ausente nas pores
anterior e lateral da difise femoral (Fig.57.25A e B).
produzido um alinhamento adequado dos implantes,
quer no plano frontal como sagital
37,58
, garantindo assim
um manto de cimento homogneo ao redor do implante
(Fig.57.26A-D).


















Fig.57.25. A curvatura sagital do fmur promove um impacto da
extremidade da haste com a cortical ntero-lateral (A), que provoca a
quebra do centralizador (B-seta). Uma vez que a cavidade medular
proximalmente ao istmo retilnea e alinhada com a fossa piriforme (C),
a utilizao de fios guias que se ajustam a regio do stmo permite a
centralizao adequada do implante nos planos frontal e sagital (D e E).

Por este motivo, desde 1998 incorporamos como
rotina em nossa tcnica cirrgica, a utilizao de fios-
guia dotados de expanses de dimetros progressivos
em sua extremidade, que se ajustam ao istmo femoral e
assim garantem a centralizao da cavidade que ir ser
58
To logo a cavidade seja instrumentada com o uso
de raspas canuladas, os fios-guia so removidos e a
cavidade preparada para cimentao a partir da
introduo do restritor de cimento e lavagem pulstil do
tecido sseo trabecular remanescente. Esta tcnica tem
Fig.57.26. Ainda que com o uso de centralizadores, a cavidade formada
pelo cirurgio produza um bom alinhamento no plano frontal (A), um
recurvato da haste pode ser observado no plano sagital (B). Por outro
lado a cavidade quando produzida em perfeito alinhamento com a
cavidade medular, produz um excelente alinhamento da haste nos 2
planos mesmo que na ausncia de centralizador distal (C e D).

O estado rotacional do implante femoral (anteverso
ou retroverso) de grande importncia na estabilidade
da reconstruo prottica. Grande parte dos autores
preconiza a implantao do componente entre 10-15 de
anteverso. Na abordagem posterior, particularmente a
associao de retroverso femoral e falta de anteverso
acetabular determinante da instabilidade.
O posicionamento no plano transverso, sobretudo
para hastes cnicas e sem colar deve considerar que
existe uma relao adequada de preenchimento da
cavidade medular pelo implante, e assim caso se
implante o componente mais extruso ou intruso, esta
relao no estabelecida adequadamente com
prejuzos para as tenses no manto de cimento
proximal. De grande importncia o offset gerado pela
implantao do componente femoral, uma vez que dele
depender o equilbrio de partes moles ao redor do
quadril, assim como a magnitude das tenses de
contato na superfcie articular prottica. Diminuio do
offset femoral pode estar associada a maiores tenses e
maior desgaste (Fig. 57.27 A e B).
interface cimento-osso e a interface cimento metal .
Aspenberg e van der Vis postularam que a flutuao da

























Fig.57.27.Artroplastia bilateral do quadril realizada pelo mesmo cirurgio
e mesmo tipo de implantes com 4 meses de intervalo entre os
procedimentos. Resultados clnicos semelhantes com cerca de 4 anos
psoperatrios(A). Observe a verticalizao do implante acetabular a
direita, assim como a reduo do offset (o) e clearance (c) femoral do
mesmo lado . Com cerca de 7,5 anos ps-operatrios possvel
observar o desgaste acetabular direita, enquanto esquerda nenhum
desgaste significativo do polietileno pode ser notado(B)


De difcil reproduo intra-operatria, a altura do centro
de rotao da cabea femoral e o offset, devem ser
determinados a partir de guias que permitam, de modo
preciso e reprodutvel, restabelecer os parmetros
biomecnicos necessrios cintica e cinemtica
adequada do quadril
32
(Fig. 57.28 A e B).

III.4. Efeitos e Conseqncias das Falhas

Referem-se s possveis conseqncias ocasionadas
pela falha dos implantes.
Estes efeitos podem atingir o implante diretamente, o
tecido adjacente, ou ainda produzir efeitos regionais
e/ou sistmicos, atravs da reao orgnica metablica,
imunolgica, neoplsica ou bacteriolgica.
Os Biomateriais podem ocasionar efeitos locais
(tecidos adjacentes), remotos (rgos distncia) ou
sistmicos, na dependncia do tipo, quantidade,
tamanho e toxicidade das partculas e substncias
liberadas, de sua resistncia corroso e da resposta
orgnica aos seus produtos.
O organismo bastante tolerante aos
biomateriais, sobretudo em condies de estabilidade do
implante. O PMMA enquanto um manto ntegro ao redor
do implante promove uma interface com o osso, sem a
interposio de membrana e sem sinais de reao
inflamatria (osteointegrao do cimento).
Fig.57.28. (A) Instrumentais e guias que determinam o ngulo crvico-
diafisrio (a) orientam a restaurao do offset (b), altura do C.R(c) da
cabea femoral e (B) determinam o local da osteotomia (cabea de
seta) podem ser de grande valor na reconstruo da cintica e
cinemtica do quadril prottico

A reao s partculas oriundas do desgaste do
polietileno, quando menor que 0.9mm/ano, pode permitir
uma sobrevivncia da reconstruo prottica em at
90% aos 10 anos de seguimento
4,7,8
. Esta tolerncia s
partculas ocorre porque algumas semanas aps a
artroplastia forma-se uma pseudocpsula constituda na
sua poro mais superficial por tecido fibroso onde se
nota a presena de alguns macrfagos.
Em condies habituais, as partculas formadas pelo
desgaste so absorvidas pela pseudo-cpsula e em seu
interior so fagocitadas pelos macrfagos. A fagocitose
de partculas maiores requer a fuso de vrios
macrfagos (clulas gigantes multinucleadas) que
resulta em verdadeiros granulomas de corpo estranho.
Outro destino das partculas o espao perivascular
linftico a partir do qual as partculas alcanam os vasos
linfticos, linfonodos regionais e, eventualmente os
rgos do sistema reticulo-endotelial, constituindo assim
um mecanismo de limpeza, porm tambm de disse-
minao das partculas (Fig.57.29). Na dependncia das
caractersticas e toxicidade das partculas, ocorre a
liberao de quimocinas (M-CSF e MCP-1) que recru-
tam clulas inflamatrias, Prostaglandinas (principal-
mente E2) e citocinas (Interleucina 1 e 6, fator de ne-
crose tumoral entre outros) que podem no s deter-
minar a necrose dos macrfagos, como tambm iniciar a
atividade osteoclstica, ou ainda levar hapoptose do
osteoblasto, com conseqente necrose e ostelise.
A disseminao de partculas ocorre tambm
atravs do chamado espao articular efetivo, tendo
como meio de transporte o fluido articular, e assim as
partculas podem alcanar o tecido sseo adjacente, a
60
41
presso do lquido articular dentro do espao articular
efetivo ocasionada pelo carregamento cclico, pode
desencadear a reabsoro ssea (ostelise) pelo
mecanismo da hapoptose do ostecito, processo este
muito semelhante s eroses sseas de vrtebras
ocasionadas por um aneurisma contguo.
O titnio bem tolerado pelo organismo exceto em
condies de instabilidade prottica ou de contato direto
com outros metais, ocasio em que sua baixa resistn-
cia ao desgaste leva produo de um grande nmero
de partculas de xido de titnio (TiO2).
submetidos a este procedimento .
leses em rgos do sistema retculo-endotelial , e

preferem contraindic-la em pacientes com insuficincia
renal e mulheres em fase reprodutiva.
Partculas cermicas, por sua estabilidade qumica
(baixa reatividade), e, portanto grande resistncia a
corroso, so muito bem toleradas pelo organismo.
Dano aos materiais: em conseqncia do processo de
falha, diferentes danos podem ser ocasionados aos
implantes. A observao cuidadosa destas alteraes
da superfcie do implante pode auxiliar na elucidao
dos mecanismos envolvidos nas falhas. A eroso nos
casos de corroso por pites, polimento da haste de
titnio ou do polietileno resultado do desgaste (ou sulcos
e riscos produzidos pela abraso), depsito de substn-
cias (incrustaes) e sulcos so comumente observados
(Fig.57.30, Fig.31A-D).
Fig.57.29. Desenho esquemtico do processo de reao orgnica s
partculas de biomateriais. As partculas (pt) absorvidas pela pseudo
cpsula (pc) sofrem a ao de macrfagos (M) recrutados a partir de
clulas progenitoras (P) pela ao de quimocinas (MCP: monocyte
chemoattractant proteins , M-CSF: Macrophage colony stimulating factor).
Estas partculas ao se depositarem nos tecidos adjacen-
tes produzem uma colorao escura denominada me-
talose, e intensa atividade inflamatria que resulta em
soltura do implante e intensa ostelise (Fig.57.30A-D).
















Fig.57.30. (A) Radiografia pr-operatria mostrando intenso desgaste
na poro superior do componente acetabular de implantes com 16
anos em servio. (B e C): intensa metalose nos tecidos adjacentes ao
implante.(D): Explantes mostrando a destruio do componente
acetabular.
Partculas metlicas, sobretudo os ons cromo,
cobalto e nquel podem agir como haptenos e eliciar
uma reao de hipersensibilidade tipo IV em indivduos
previamente sensibilizados.
A toxicidade do Cobalto e Cromo tem sido motivo
de preocupao, sobretudo em articulaes metal/metal,
onde uma grande quantidade destes ons liberada e
pode ser detectada no sangue (entre 5 a 10 vezes a
concentrao pr-operatria) e na urina em pacientes
60
Embora vrios estudos epidemiolgicos no demons-
trassem incidncia aumentada de neoplasia ou outras
61
malformaes fetais em pacientes submetidos ao
implante de articulaes metal/metal, alguns cirurgies


Fig.57-31. Explantes femorais mostrando regies de polimento (A),
incrustaes (B), corroso (C), riscos e sulcos (D). A avaliao
pormenorizada da superfcie do explante nos auxilia no difcil
processo de esclarecimento dos mecanismos envolvidos na falha.

IV. Diagnstico e Codificao das Falhas
em Implantes Artroplsticos de Quadril

Um sistema de codificao de falhas asspticas
dos implantes artroplsticos de quadril pode ter grande
relevncia desde que pressuponha critrios bem
estabelecidos na definio, conceito e diagnstico com
base em achados clnicos e de exames complementares
pr-operatrios, no sentido de orientar para as
dificuldades tcnicas e procedimentos mais adequados
para o manejo destas falhas. Contudo, em virtude do
fato de que estas falhas so muito frequentemente,
relatadas na literatura tendo como base apenas grupos
notao F : I.A.2 b,d,f [B;2] , indica falha do implante
femoral cimentado (F ), pelo modo de ruptura (I),

genricos, pouca contribuio dada para o esclareci-
mento etiolgico. Assim o sistema de codificao deve
permitir ajustes e complementos que levem em
considerao no s o diagnstico pr-operatrio, mas
que tambm padronize, sistematize e complemente a
investigao atravs da observao intra-operatria
minuciosa, da anlise macro e microscpica dos
implantes removidos (explantes) e, em alguns casos, da
anlise microestrutural.
Somente desta forma podemos avaliar o ambiente
mecnico a que est sujeita a reconstruo prottica, e
os processos envolvidos na falha para que assim
possamos identificar e diferenciar causas de
conseqncias. Adicionalmente a codificao deve ser
de preciso aceitvel, reprodutvel e de fcil entendi-
mento e aplicabilidade, o que nem sempre uma tarefa
de fcil execuo para cirurgies no familiares com as
caractersticas interdisciplinares do processo de falha,
que envolvem conceitos de cincia dos materiais,
mecnicos, metalrgicos, qumicos, fsicos, biolgicos e
de tcnica cirrgica especializada.
A metodologia que utilizamos desde 1998, e descrita
neste captulo, tem-se mostrado bastante adequada a
estes propsitos, contribuindo para o melhor entendi-
mento dos intrincados mecanismos envolvidos na falha
e assim capaz de possibilitar um procedimento cirrgico
que proporcione melhores resultados em longo termo.
Contudo no o objetivo desta codificao esgotar as
infinitas possibilidades de ocorrncias que se avolumam
progressivamente com novas tcnicas e materiais, mas
sim contribuir no s para o reconhecimento e
entendimento do processo de falha, mas tambm como
ele pode influenciar a pesquisa e desenvolvimento de
novos materiais, processos e tcnicas.

IV.1. Codificao Pr-operatria

A notao, que se baseia na classificao das falhas
constante na Tabela 1, se inicia pela letra F: ou A: para
nos referirmos especificamente ao componente Femo-
ral ou Acetabular (Fig. 57.32).













Fig.57-32. Padronizao da notao para codificao das falhas de
implantes artroplsticos. Sequencialmente se inserem o componente
Femoral (F) ou Acetabular (A), o Modo de Falha (I a V), a Origem (A-
D), o mecanismo (1-5), todos os efeitos e conseqncias (a-m) e a
presena ou ausncia de implantes distpicos (A-D), com o mau
posicionamento associado.
s letras F e A acrescentam-se, sobrescrito, as letras
cm, para os implantes cimentados, e nc para implantes
no cimentados. Quando um componente no apresen-
ta falha aparente sua notao ser 0 (zero).
Sempre iniciamos pelo componente femoral, inserindo
o Modo de Falha (classificado de I a V), seguido pela
Origem (A-D) e Mecanismo da Falha (1-5). Entre chaves
so inseridos todos os efeitos ou conseqncias das
falhas que possam ser observados pela avaliao pr-
operatria (a-m). A Distopia Primria do Implante
prottico, quando presente, deve ser inserida entre
colchetes, ao final da codificao, e quando ausente
inserimos a letra A (Fig. 57.33). Nesta situao, a
cm
cm
originada na haste metlica (A), mais provavelmente
pelo mecanismo de fadiga (2), o que foi confirmado pela
anlise do explante. Como conseqncia da falha pode-
se observar a migrao em varo da poro proximal do
implante (b), a dismetria (d) e a violao do crtex
lateral do fmur proximal (f). Entre colchetes a letra B
indica distopia do componente femoral, no caso sua
insero em varo (2), que pde ser notada pela
radiografia prvia falha. Observe que a notao A
nc

0.0.0 0 [C;4] significa que no foi detectada falha do
implante acetabular no cimentado, porm durante sua
insero, o parafuso acetabular (C) ultrapassou o limite
sseo, intrudindo-se na pelve (4).


















Fig.57-33. Codificao de falha em artroplastia de quadril (B), feita em
comparao com a radiografia prvia falha (A).. Ver texto para
descrio detalhada.

Observe que, inicialmente, o modo e a origem da falha
so codificados de acordo com os cinco diferentes
grupos j discutidos neste captulo, com base simples-
mente na sua apresentao efetuada atravs do exame
clnico, de imagens e de investigaes complementares,
quando realizadas.
Importante ressaltar que esta notao se refere
causa principal ou primria da falha. Contudo, com al-
guma freqncia, mais de um modo de falha com sua
origem especfica, podem ser identificados na avaliao
F : I.A.(III.D).2 a,b,d,f
- F : 0.0.0. a [ ]. A presena ou ausncia de distopia
tado (F ) por ruptura
- A : 0.0.0 a [ ]. A presena ou ausncia de distopia

inicial pr-operatria (sobretudo em achados radio-
grficos). Nesta circunstncia,quando outro modo e
origem so igualmente chamativos ou evidentes ao
exame inicial, eles devem ser inseridos entre parnte-
ses, com sua codificao especfica, logo aps a nota-
o do modo e origem da falha primria. Temos
observado que raramente mais de um modo e origem
adicionais de falhas so notados pr-operatoriamente e
assim a falha principal e outra falha concomitante (Modo
e Origem) so as situaes mais encontradias (Fig.
57.34).
A seguir o provvel mecanismo de falha anotado,
com base no modo e origem da falha primria, ou seja,
somente para o Modo principal. Isto porque quando
mais de um Modo esto presentes, os mecanismos
envolvidos frequentemente esto relacionados entre si.

Desta forma, a notao:
cm
[A] se refere a falha do
implante Femoral cimen-
cm
(Modo I) evidenciada no
corpo metlico (Origem
A) de mecanismo prov-
vel por fadiga (posterior-
mente comprovada pela
avaliao visual e mi-
croscpica do explante).
Porm a soltura com-
binada das interfaces
cimento/ osso e cimento
/implante (III.D) tambm
circunferencial do fmur. A notao [A] indica que no
houve distopia primria do implante, ou seja, seu
posicionamento foi tecnicamente adequado durante o
ato cirrgico.
Caso a ostelise, femoral e/ou acetabular, seja
detectada na presena de implantes estveis e sem
falha aparente, devemos considerar, como j explicado
anteriormente, que a ostelise considerada como um
efeito ou conseqncia de falha. Importante ressaltar
que esta notao se refere causa principal ou primria
da falha. Nesta notao pr-operatria nem sempre a
relao de causa e conseqncia pode ser estabelecida
com preciso, e assim somente os achados nitidamente
observados devem ser includos. Quando os processos
envolvidos no so claros ou at desconhecidos,
utilizamos a notao 0 (zero) para indicar esta condio.
Portanto a ostelise isolada, na presena de implantes
estveis, femoral ou acetabular tem a seguinte
codificao, respectivamente:
-
deve ser informada.
-
deve ser informada.
Por vezes a falha pode no ser de fcil
caracterizao pelo cirurgio no habituado ao
reconhecimento de falhas e dos tipos de implantes. Nes-
tes casos especficos, o tipo de implante e de falhas
podero ser determinados mais facilmente durante o ato
cirrgico, detalhes estes que justificam uma nova
codificao ps-operatria.

IV.2. Codificao Ps-operatria

Fig.57-34. Codificao da falha de
reconstruo prottica do Quadril.
Ver texto ao lado.
so observadas, (setas)
devendo igualmente ser
As observaes intraoperatrias do estado das
estruturas periprotticas e do implante, assim como a
codificadas.
Como conseqncia da falha observamos a presena
de ostelise (a), migrao prottica (b), dismetria cons-
tatada no exame clnico (d) e violao do invlucro
sseo (f). No componente femoral no se observa
distopia primria e, portanto usamos a notao [A].
A radiografia do implante acetabular mostra soltura da
interface implante/osso (caracterizada pela migrao
superior e medial) Modo III Origem C, com falha de
suporte sseo (2). As conseqncias da falha so:
ostelise acetabular (a), migrao prottica medial e
superior (b), e violao do teto acetabular (f) e medial.
Esta migrao provavelmente secundria e, portanto
no caracteriza uma distopia durante a insero.
Como outro exemplo, a notao: F
nc
: III.C.4 a,f [A],
mesmo sem consulta s radiografias, podemos inferir
que se refere a falha do implante Femoral no
cimentado (F
nc
) evidenciada por sua soltura (Modo III)
na interface implante/osso (C, origem que nesta
interface s pode se referir a um implante no
cimentado) com falncia da fixao biolgica (4). A
ocorrncia de ostelise e perda do suporte sseo do
implante (a,f) nos indica a necessidade de reconstruo
do batente sseo e restaurao do invlucro
avaliao laboratorial dos explantes, muitas vezes so
determinantes para uma caracterizao mais correta
dos processos envolvidos na falha da reconstruo
articular. Por este motivo nova codificao deve ser
feita pelo cirurgio aps o ato cirrgico, e caso
persistam quaisquer dvidas quanto natureza da falha,
exames complementares como os relacionados
infeco prottica, ou a anlise qumica e estrutural do
explante, devem ser solicitados.

V. Bibliografia e Referncias Bibliogrficas

1.Charnley J: Arthroplasty of the hip. Lancet. 1961;1:1129-1132
2.Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip: theory and
practice. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, 1979
3. Bergmann G,Graichen F, Rohlman A. Hip joint forces during
walking and standing-measured in a patient with bi-lateral
prostheses. J Biomech. 1993; 26:969-90
4. Sochard DH. Relationship of Acetabular Wear to Osteolysis
and Loosening in Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop Rel
Res.1999; 363:135-150
5. Buchhorn GH,Willert HG. Wear and Osteolyses. In: Bone
cements and cemeting technique,Springer-Verlag Berlin
Heidelberg: 163-182,2001

6. Gomes LSM. Biomaterais em Artroplastia de Quadril:
Propriedades, Estrutura e Composio. In: O Quadril. 2010;
Rio de Janeiro, ed Atheneu.
7. Schmalzried TP, Shepherd EF, Dorey FJ et al. Wear Is a
Function of Use, Not Time. Clin Orthop Rel Res. 2000; 381:36
46
8. Schmalzried TP, Huk OL. Patient factors and wear in total hip
arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 2004;418:9497
9. Gomes LSM. Falhas dos Implantes Artroplsticos: Proposta
de Sistematizao Analtica. 2006, IX Jornada Paulista de
Patologia do Quadril (JOPPAQ), 28 a 30 de Setembro, Hotel
JP,Ribeiro Preto (SP), Brasil.
10. Gomes LSM. Gerenciamento de Risco em Implantes
Osteoarticulares. 2005, Curso ministrado para os tcnicos da
Gerncia de Tecnologia de Materiais para Uso em Sade
GEMAT/GGTPS/ANVISA, 23 Set. 2005, Braslia, DF.
11. Griza S. Estudo comparativo da influncia dos ngulos
protticos nos padres de transmisso de carga e estabilidade
in vitro de hastes femorais cimentadas, cnicas e polidas.
Doctoral Thesis. Programa de ps-graduao em engenharia
de minas,metalrgica e materiais. Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, 2006.
12. Gomes LSM, Griza S, Cervieri A, Strohaecker T. Is removal
and reinsertion of cemented femoral stems during revision hip
arthroplasty a mechanically safe procedure? 2009; 10th
EFFORT: Congress of the European Federation of National
Associations of Orthopaedics and Traumatology, 3-6 Junho,
Viena, Austria. Disponvel em:
http://www.efort.org/cdrom2009/FreePaperContent.asp?pid=F6
2 (20 ag. 2009)
13. Gomes LSM, Griza S, Cervieri A, Strohaecker T. Different
designs of polished, collarless tapered stems influence the in
vitro behaviour of cemented femoral hip implants. 2009; 10th
EFFORT: Congress of the European Federation of National
Associations of Orthopaedics and Traumatology, 3-6 Junho,
Viena, Austria. Disponvel em:
http://www.efort.org/cdrom2009/PosterContent.asp?pid=P345
(20 ag.2009)
14. Gomes LSM. Tribologia de Superfcies Articulares
Protticas. In: Artroplastia Total do Quadril. Clinica Ortopdica
da SBOT, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 2009:25-40
15. Gomes LSM. Biomecnica dos ImplantesArtroplsticos. In:
O Quadril. 2010; Rio de Janeiro, ed Atheneu.
16. Callaghan JJ, Salvati EA, Pellicci PM, et al. Results of
revision for mechanical failure after cemented total hip
replacement,1979 to 1982. J Bone Joint Surg. 1985;67A: 1074-
1085.
17. Ebramzadeh E, Sarmiento A, McKellop HA et al. The
cement mantle in total hip arthroplasty: analysis of long-term
radiographic results. J Bone Joint Surg. 1994;76A: 77-87.
18. Olsson SS, Jernberger A, Tryggo D. Clinical and radiological
long-term results after the Charnley-Muller total hip
replacement:a 5 to 10 year follow-up study with special
reference to aseptic loosening. Acta Orthop Scand. 1981;
52:532-542.
19. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R. et al. Dislocation after total
hip replacement arthoplasties. J Bone Joint Surg. 1978;60A:
217-220.
20. DiGioia AM III, Jaramez B, Plakseychuk AY, et al.
Comparison of a mechanical acetabular alignment guide with
Computer placement of the socket J Arthroplasty 2002;17:359-
364.
21. Verdonschot N, Huiskes R. Cement Debonding Process of
Total Hip Arthroplasty Stems. Clin Orthop Rel Res.1997; 336:
297-307
22. Shen G. Femoral stem fixation. An engineering
interpretation of the long-term outcome of Charnley and Exeter
stems. J Bone Joint Surg Br. 1998; 80B:754756
23. Maloney WJ, Kang MN, Hartford JM. The cemented femoral
component. In: The Adult Hip. 2007, 2nd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams and Wilkins: 917-939.
24. Draenert KD, Draenert YI, Krauspe R, Bettin D. Strain
Adaptative Bone Remodelling in Total Joint Replacement. Clin
Orthop Rel Res. 2005; 430: 12-27.
25. Harris WH, McGann WA. Loosening of the femoral
component after use of the medullary-plug cementing technique.
J Bone Joint Surg. 1986;68A:1064-1066.
26. Engh CA, Bobyn JD, Glassman AH. Porous coated hip
replacement : the factors governing bone ingrowth, stress
shielding and clinical results. J Bone Joint Surg [Br]. 1987;
69:45-55
27. Verdonschot N, Huiskes R. Acrylic cement creeps but does
not allow much subsidence of femoral stems. J Bone Joint Surg
[Br]. 1997; 79:665669
28. Havelin L I, Espehaug B, Vollset S E, Engesaeter L B. The
effect of the type of cement on early revision of Charnley total
hip prostheses. A review of eight thousand five hundred and
seventy-nine primary arthroplasties from the Norwegian
Arthroplasty Register. J Bone Joint Surg Am. 1995; (77): 1543-
1550.
29. Scheerlinck T, Casteleyn PP. The design features of
cemented femoral hip implants. J Bone Joint Surg [Br] 2006:
88: 1409-1418
30. Hamadouche M , Francois Baque F, Lefevre N , Kerboull
M. Minimum 10-year Survival of Kerboull Cemented Stems
according to Surface Finish. Clin Orthop Relat Res. 2008;
466:332339
31. Verdonschot N, Huiskes R . Surface roughness of debonded
straight-tapered stems in cemented THA reduces subsidence
but not cement damage. Biomaterials 1998;19:17731779
32. Gomes LSM, Do Carmo WM. Precise and reproducible
preoperative planning methods for total hip arthroplasties do not
need radiographic enlargement evaluation. Paper presented at
the 11
th
Effort Congress of the European Federation of National
Associations of Orthopaedics and Traumatology, 2010, June 2-
5, Madrid Spain.

33. Noble PC, Lindahl LJ, Jay JL, Davidson J, Tullos HS.
Femoral anatomy and the design of total hip replacements.
Trans Orthop Res 1986;11:335.
34. Lecerf G,,Fessy MH , Philippot R et al. Femoral offset:
Anatomical concept, definition,assessment, implications for
preoperative templating and hip arthroplasty. Orthop Traumatol
Surg Research. 2009 95, 210-219
35. Skinner JA, Todo S, Taylor M, Wang JS, Pinskerova V,
Scott G. Should the cement mantle around the femoral
component be thick or thin. J Bone Joint Surg 2003; 85-B:45-51
36. Langlais F, Kerboull M, Sedel L, Ling RSM. The Frech
Paradox. J Bone Joint Surg 2003; 85-B:17-20.
37. Gomes LSM, Do Carmo WM. Cemented femoral stems
implanted with the in situ cancellous-bone compaction
technique during primary total hip arthroplasty. A follow-up study
at a minimum of five years. Paper presented at the 11
th
Effort
Congress of the European Federation of National Associations
of Orthopaedics and Traumatology, 2010, June 2-5, Madrid
Spain.
38. Barrack RL, Mulroy RD, Harris WH.Improved cementing
techniques and femoral component loosening in young patients
with hip arthroplasty : a 12 year radiographic review. J Bone
Joint Surg. 1992;748-A:385-389.
39. Schwartz JT, Engh CA, Forte MR et al. Evaluation of initial
surface apposition in porous-coated acetabular components.
Clin Orthop Rel Res. 1993;293:174-187.
40. Staal HM, Heylinger IC, Sluijs V . Stem displacement during
reduction of a dislocated cemented total hip arthroplasty with a
polished tapered stem. J Arthroplasty 2000;15(7):944946
41. Aspenberg P, Van der Vis HM. Fluid Pressure may cause
periprosthetic osteolysis - particles are not the only thing. Acta
Orthop Scand.1998; 69:1-4.
42- Gjengedal E, Uppheim G, Bjerkholt H et al. Excellent
results of a femoral press-fit stem cemented with a thin mantle:
116 hips followed for 1118 year. Eur J Orthop Surg Traumatol
.2007; 17:279284
43. Stone KD, Lewallen DG, Ilstrup DM. Femoral loosening
following third generation cemented total hip arthroplasty. J
Artroplasty. 1996;11:228.
44. Dohmae Y, Bechtold JE, Sherman RE, et al. Reduction in
cement-bone interface shear strength between primary and
revision arthroplasty. Clin Orthop Rel Res. 1988;236:214-220

45. Collier JP, Mayor MB, Chae JC et al. Macroscopic and
microscopic evidence of prosthetic fixation with porous-coated
materials. Clin Orthop Rel Res. 1988;235: 173-180.

46. Cook SD,Thomas KA, Barrack RL et al. Tissue growth into
porous-coated acetabular components in 42 patients. Clin
Orthop Rel Res. 1992;283:163-170.

47. Sumner DR, Jasty M, Jacobs JJ et al. Histology of porous-
coated acetabular components: 25 cementless cups retrieved
after arthroplasty. Acta Orthop Scand. 1993;64:619-626.
48.Jasty M, Kienapfel H, Griss P. Fixation by ingrowth. In: The
Adult Hip. 2007, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams and
Wilkins: 195-206.
49. Ries MD, Pruitt L. Effect of Cross-linking on the
microstructure and mechanical properties of Ultra-High
Molecular Weight Polyethylene. Clin Orthop Rel Res. 2005 ;
440: 149-156

50. Konttinen YT, Zhao D, Beklen A et al. The microenviroment
around total hip replacement prostheses. Clin Orthop Rel Res
2005; 430: 28-38.
51. Mischler D. Tribology and Implants. Cours Biomateriaux
2006. Disponvel em: http://ltp2.epfl.ch/ Cours/Biomat/ BioMat-
03.pdf.
52. Lombardi AV, Mallory TH, Dennis DA, et al. An in vivo
determination of total hip arthroplasty pistoning during activity. J
Arthroplasty 2000; 15: 702-709.
53. Nevelos J, Ingham E, Doyle C et al. Microseparation of the
centres of alumina-alumina artificial hip joints during simulator
testing produces clinically relevant wear rates and patterns. J
Arthroplasty 2000; 15: 793-795
54- Schinsky MF, Della Valle CJ, Sporer SM, Wayne G.
Paprosky WG. Perioperative Testing for Joint Infection in
Patients Undergoing Revision Total Hip Arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am. 2008;90:1869-75
55. Spangehl MJ, Masri BA, OConnell JX, Duncan CP.
Prospective analysis of preoperative and intraoperative
investigations for the diagnosis of infection at the sites of two
hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone Joint
Surg Am.1999;81:672-83.
56. Zustin J, Amling M, Krause M et al. Intraosseous
lymphocytic infiltrates after hip resurfacing arthroplasty .A
histopathological study on 181 retrieved femoral remnants.
Virchows Arch. 2009; 454:581-588
57. Goldberg BA,Habbal G, Noble PC et al. Proximal and distal
femoral centralizers in modern cemented hip arthroplasty. Clin
Orthop Rel Res. 1998;349:163.
58. Gomes LSM. Novos Conceitos no implante do componente
femoral cimentado: A compactao ssea autgena e a auto-
centralizao. Congresso Brasileiro de Ortopedia e
Traumatologia, 2002, So Paulo (SP).
59. Schmalzried TP, Jasty M, Harris WH. Periprosthetic bone
loss in total hip arthroplasty: polyethylene wear debris and the
concept of effective joint space. J Bone Joint Surg Am
1992;74:849-863
60. MacDonald SJ. Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty. The
Concerns. Clin Orthop 2004; 429: 86-93
61. Visuri T, Pukkala E, Paavolainen P, Pulkinnen P, Riska EB:
Cancer risk after metal on metal and polyethylene on metal
total hip arthroplasty. Clin Orthop.1996; 329(Suppl):S280-S289