Temas de inters: Lunes de Salud

Epilepsia, una enfermedad ignorada

Se estima que la epilepsia afecta a 50 millones de personas, el 80 por ciento de ellas
en pases en vas de desarrollo.
Hctor Castaeda

Ampliar imgen Foto: salud
Ms fotos

La epilepsia es una enfermedad neurolgica que, segn el doctor Luis Fernando Salguero,
presidente de la Asociacin Guatemalteca de Neurologa, afecta a ms de 150 mil personas en el
pas, estamos hablando de una epidemia, como si fuera el sarampin, pero en ese caso todos los
padres estaran alertados.

Para Salguero, la enfermedad, como otras de carcter neurolgico, no solo afectan al paciente
sino a todo el circulo familiar. Tenamos ms de 4 mil aos de ignorar la epilepsia, se ha
avanzado mucho en su estudio, pero todava tenemos problemas sociales y estigmas sobre los
pacientes, comenta el especialista. La epilepsia se asociaba con nios, pero afecta a personas
de todas la edades, incluso a quienes llegan a la tercera edad.

El cerebro y la enfermedad

El cerebro posee unas 100 mil millones de clulas nerviosas (neuronas), y cada una de ellas se
conecta entre s por medio de neurotransmisores, los cuales, cuando se daan pueden causar
enfermedades como la epilepsia. Hay neurotransmisores inhibidores y excitadores, los cuales, en
la vida diaria estn balanceados, pero si los primeros bajan o los segundos suben se dan las
convulsiones, explica Salguero.

Estas lesiones son difcilmente estudiadas, pues se asocian a la gentica o a una lesin. Cuando
un grupo de clulas est daado provoca una reaccin en cadena que afecta a todo el cerebro y
esto desencadena en convulsiones y otras manifestaciones tpicas de la epilepsia, como la prdida
de memoria o crisis de ausencia, pero esto depende de la parte del cerebro afectada.

Las principales causas

Para el galeno hay distintas causas que pueden desencadenar la epilepsia y considera al pas un
lugar con alta predisposicin para padecer el mal. Los accidentes de trnsito tan frecuentes en
el pas, la falta de atencin pre y pos natal, la desnutricin que afecta a muchos menores y
tambin el carcter gentico, debido a que esta enfermedad es considerada hereditaria, pero no
puedo dejar de mencionar la alta incidencia de la cisticercosis, que se adquiere sobre todo por
vegetales y carne contaminada, comenta el mdico.

Tratamientos y medicamentos

A finales de los sesenta se empez a fabricar medicamentos denominados anticonvulsivantes,
los cuales regulan la funcin de clulas anormales y dan al paciente la opcin de vivir una vida
ms normal. Salguero tambin explica que estos no funcionan para todos los pacientes. Por eso
se estn practicando cirugas de epilepsia. Se hacen desde los aos ochenta y se estn
convirtiendo en una prctica muy comn debido a que, despus de una ciruga, no se tendr que
tomar ningn medicamento, agrega.

Recomendaciones

El doctor Salguero recomienda especial atencin en los cuidados prenatales, con una dieta alta
en vitaminas y minerales. La alimentacin pos natal tambin es importante, y la leche materna
juega un papel principal, as como el control de enfermedades contagiosas y parasitarias y evitar
golpes en el crneo. Las personas de la tercera edad que han sufrido un ictus o ataque cerebral
son los ms propensas a que el dao cerebral desarrolle un tipo de epilepsia.













La epilepsia es la enfermedad neurolgica ms frecuente en el mundo y tiene graves
consecuencias biolgicas, psicolgicas y econmicas no solo para el paciente y su familia, sino
tambin para la sociedad en general (1). De acuerdo con la Liga Internacional Contra la Epilepsia
(ILAE), 85% de las personas que sufren esta enfermedad viven en pases en desarrollo (2). Se
calcula que en Amrica Latina y el Caribe viven alrededor de 5 millones de personas con epilepsia,
de las cuales aproximadamente 80% no reciben tratamiento mdico (2). La prevalencia de la
epilepsia en pases de Amrica Latina y el Caribe es de 10 por 1 000 habitantes (3) y la incidencia
es de ms de 100 por 100 000 habitantes (3, 4), mucho mayor que la notificada en pases
desarrollados (4070 por 100 000 habitantes) (5). A diferencia de los pases desarrollados, donde
las mayores tasas de epilepsia se concentran en los nios y los ancianos, en Amrica Latina y el
Caribe los ms afectados son los nios y los adultos jvenes, posiblemente debido a deficiencias
en la atencin perinatal y a una mayor incidencia de traumas craneanos y enfermedades
infecciosas y parasitarias del sistema nervioso central (6).

Debido al gran peso social de esta enfermedad (7), la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) se uni a la Campaa Global contra la Epilepsia promovida por la ILAE y el Bur
Internacional de la Epilepsia (BIE) con el objetivo de mejorar la aceptabilidad del tratamiento, los
servicios y la prevencin de la epilepsia en el mundo (1). En este sentido y tomando en cuenta la
elevada prevalencia de la epilepsia en nios menores de 10 aos en Amrica Latina y el Caribe, la
OPS propuso incorporar la epilepsia al programa de Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

El programa AIEPI es una iniciativa desarrollada por la OPS y el Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF) con el objetivo de reducir la mortalidad por las enfermedades
prevenibles ms frecuentes en la niez (8). En sus inicios, este programa abarcaba las infecciones
respiratorias agudas, la diarrea, el sarampin, el paludismo y la desnutricin, que eran las causas
principales de la mortalidad en nios menores de 5 aos. Posteriormente, debido al xito
alcanzado, se incorporaron al programa otras enfermedades y problemas, como el asma , la
diabetes y el maltrato infantil. Entre los objetivos del programa AIEPI est la elaboracin de una
gua para el control clnico y comunitario de la epilepsia en nios, la cual debe contribuir
decisivamente a reducir el peso social de la epilepsia en este sector tan sensible de la comunidad.

La atencin de los pacientes con epilepsia debe estar a cargo de neurlogos, aunque por diversas
razones esto no se cumple en muchos pases en desarrollo. En los pases desarrollados se
recomienda mantener al menos 1,2 neurlogos por cada 100 000 habitantes (9) y en algunos
pases esta relacin es mucho mayor, como en los Estados Unidos de Amrica (entre 3,7 y 4,2
neurlogos por 100 000 habitantes) y el Reino Unido (3,6 por 100 000 habitantes) (9). En Amrica
Latina y el Caribe no hay suficientes neurlogos para satisfacer las necesidades asistenciales de
todos los pacientes con epilepsia. Por ejemplo, en Ecuador hay 0,6 neurlogos por 100 000
habitantes, con la circunstancia agravante de que todos los neurlogos estn concentrados en los
centros asistenciales urbanos de las principales ciudades del pas.

Para poder cubrir las necesidades asistenciales de las personas con epilepsia en los pases que no
cuentan con suficientes neurlogos se ha propuesto que los mdicos generales que laboran en la
atencin primaria puedan establecer el diagnstico temprano e iniciar el tratamiento de la epilepsia.
Esto es posible ya que el diagnstico de la epilepsia es fundamentalmente clnico en el 8090% de
los casos (10) y que el pronstico de la enfermedad, en trminos generales, es favorable (11, 12).
Solo la tercera parte de los pacientes que se presentan con la primera crisis epilptica no
provocada corre el riesgo de sufrir una nueva crisis en los siguientes cinco aos y
aproximadamente 75% de los pacientes con dos crisis corren un riesgo de sufrir otra crisis durante
los siguientes cuatro aos.

Si bien alrededor de 30% de los pacientes con epilepsia no responden al tratamiento y algunos
especialmente los nios sufren sndromes epilpticos de pronstico desfavorable (13, 14) que
deben tratar los neurlogos, los mdicos generales pueden diagnosticar y atender adecuadamente
a la mayora de los casos de epilepsia si cuentan con una gua bien definida y validada. Esas guas
deben indicarle claramente al mdico general cundo se debe remitir el paciente a un servicio de
emergencias o al especialista

En 2003, un grupo de especialistas en epilepsia y expertos del programa AIEPI se reunieron en la
Universidad de Campinas, Brasil, y elaboraron el "Manual de procedimientos para la deteccin
temprana y el tratamiento de la epilepsia" (15). La terminologa utilizada en ese manual se bas en
las recomendaciones de la ILAE (16). Los investigadores del presente estudio tradujeron al
espaol el documento original presentado en ingls. El contenido del manual es el siguiente:
Cuadro de procedimientos para la atencin clnica de nios de 1 a 10 aos de edad con epilepsia
en los servicios de atencin primaria. Esta seccin consta de los siguientes elementos:
a) Un cuestionario para detectar los nios con epilepsia.
b) Los procedimientos para evaluar los signos y sntomas relacionados con la epilepsia;
c) Un cuadro para clasificar los casos, segn los criterios de riesgo y gravedad; d) Una gua de
conducta teraputica segn la clasificacin.
e) Orientaciones a los padres y otros familiares. (Mdulo de instrucciones, que explica el cuadro de
procedimientos, Bibliografa recomendada sobre epilepsia, para utilizar en los cursos de
entrenamiento y Orientaciones generales y procedimientos necesarios para registrar, consolidar y
analizar en forma sistemtica los datos de inters.)

LA EPILEPSIA EN LA INFANCIA
Esta enfermedad puede manifestarse desde el comienzo de la existencia. Todos los nios, al
nacer, entran a la vida llorando. Pero el llanto del nio epilptico es prolongado, inagotable, sin
motivo, atroz, infernal, que quita a los padres la alegra de tener un hijo para transformarlo en un
suplicio que no los deja en paz ni de da ni de noche. Esto, durante los primeros tres meses de la
vida. Despus los sntomas se calman, incluso desaparecen por un tiempo, a veces por completo,
hasta que la enfermedad se presenta. El segundo sntoma que aparece en orden segn la edad es
la convulsin. La convulsin es un ataque epilptico en un nio pequeo (17)

Es muchsimo ms fcil que en un nio causas externas provoquen una convulsin que en un
adulto un ataque epilptico. Los mdicos pediatras no estn todava de acuerdo en cuanto al valor
que deben atriburseles a las convulsiones. Las dividen en dos grupos: las febriles y las no febriles.
Suelen dar poca importancia a las primeras, puesto que, dada la labilidad del sistema nervioso
central del nio, suponen que el estmulo fiebre ha sido capaz de desencadenarla. En cambio, les
dan mucho mayor importancia a las no febriles, que ellos denominan tambin apirticas, porque
suponen que, en ausencia de causa determinante, la predisposicin hereditaria debe haber sido
importante. En nuestra experiencia damos siempre valor a las convulsiones, aunque sobrevengan
en un clima de fiebre. Algo debe existir en la estructura del sistema nervioso central del pequeo,
para que reaccione de esa manera. Y el 4% de convulsiones febriles en los nios es un claro
antecedente de la cifra de prevalencia epilptica que nosotros proponemos (18).

Desde que el nio comienza a caminar, a partir del ao de edad, aparece otra manifestacin que
hemos visto vinculada a esta enfermedad: los trastornos del movimiento. Es de movimientos
torpes, a veces demasiado lentos, otros demasiado rpidos y casi siempre descoordinados. Es por
eso que se cae y se golpea mucho ms que los nios corrientes. Las explicaciones familiares de la
enfermedad invierten los hechos, atribuyen los sntomas que posteriormente presenta el nio, o el
joven, a los muchos golpes que recibi en la infancia. En realidad, esos muchos golpes fueron
debidos a una enfermedad tardamente reconocida. Los pedatras han acuado un trmino:
hiperquinticos, que designa a los nios que se mueven demasiado y que no pueden dejar nada
en paz. En el lenguaje popular son los denominados nios inquietos. Es en la primera infancia que
se presenta uno de los conjuntos sintomticos ms caractersticos de esta enfermedad. (19)

Un psiquiatra argentino, Enrique Pichn Rivire, ha reunido un conjunto de sntomas bajo la
denominacin de sndrome nocturno. Es decir, sntomas que se manifiestan durante el sueo.
Otros epilpticos tienen sueos: sueos de mucha actividad, angustiantes. Algunos de ellos son
imgenes en colores. Otros se despiertan despavoridos, porque las cosas que han soado les
impiden dormir. (20)

Otros, por ltimo, limitan su hiperactividad durante el sueo a un rechinar de dientes, bruxismo, de
observacin muy frecuente por los odontlogos que a veces an despierta a los padres. Pero lo
ms llamativo del sndrome nocturno del epilptico es el exceso de actividad (20).

Adems, en sueos, el epilptico habla. Muchas personas lo hacen. Sobre todo aquellas que
tienen problemas importantes a resolver o han pasado el da en especial situacin de tensin. Pero
el epilptico, y esta es una caracterstica que es comn a todos sus sntomas, lo hace de una
manera permanente, desmesurada e inmotivada.

Algunos tienen tanta excitacin que llegan a levantarse y caminar. Este signo, perfectamente
conocido, es el denominado somnambulismo y es caracterstico de la enfermedad. Paralelamente
a la inquietud del nio durante el da se da tambin la inquietud, o la excitacin durante la noche.

Ya hemos mencionado el orinarse en la cama, enuresis, hasta edades avanzadas de la vida.
Desde los veinte meses, que se estima la edad normal de control del esfnter vesical por parte de
los nios, el epilptico se sigue orinando hasta los dos, tres, cuatro, ocho y a veces hasta los doce
aos o ms. Se dan an casos de personas adultas que tienen ocasionalmente incontinencia
urinaria. Hay varias razones por las cuales un nio mayorcito se puede orinar durante el sueo.
Las causas anatmicas, orgnicas, localizadas en el cuerpo, por ejemplo, mal formacin de la
vejiga, son lesiones del sistema urinario y los especialistas que se encargan de ellas son los
urlogos. Realmente, las causas de este origen son excepcionales. Tambin se orinan mas all del
tiempo habitual los dbiles mentales u oligofrnicos. Esto, por otra parte, resulta natural, por un
retraso de maduracin.

El otro gran diagnstico en que se ve la enuresis son las neurosis infantiles. Una de las maneras
simblicas que tiene el nio de demostrar su disconformidad frente a la vida, sea por no sentirse
querido o por presenciar las peleas de su padres, o por la envidia por el nacimiento de un
hermanito, es el mojar de noche la cama. Pasan los aos y el nio entra en la escuela. Tambin
all su conducta es peculiar. Junto a la prolongacin de su exceso de motricidad, segn el cual
sigue siendo en la clase el mismo nio inestable, inquieto y destrozn que era en su casa,
aparecen ahora algunas fallas dependientes del esfuerzo a que tiene que ser sometido. En esa
edad suele evidenciarse, por primera vez, el sntoma denominado ausencia, durante el cual, por un
instante el nio pierde contacto con el mundo que lo rodea. Despus, al recuperarse, no tiene ni
siquiera conciencia de su evasin psquica. Pero la maestra o sus compaeritos lo notan porque
desatiende la leccin o deja caer algn objeto que tuviera entre sus manos.

El gran problema del nio epilptico en la escuela es su dificultad para aprender, aunque esto no
excluya nios evidentemente superdotados Como su sistema nervioso funciona
desordenadamente, no puede adquirir los conocimientos que logran los otros nios. Y as retrasa
el avance de su aprendizaje. Muchas veces el nio que padece de esta enfermedad pertenece al
grupo de los que se denominan falsos oligofrnicos, es decir, los que aparecen con una
disminucin en el aprendizaje, pero cuyo coeficiente intelectual es en realidad normal.

Todo esto se debe a su sistema nervioso irregular. Imaginmonos a nuestro enfermito, todava no
diagnosticado, en el seno de la clase. Es revoltoso, inquieto, molesta a los dems e impide el
normal curso de la enseanza. Por momentos se distrae y la maestra lo reprende por desatento.
Adems, le cuesta asimilar los conocimientos Es un nio que ya no se encuentra entre sus padres
que lo quieren, y aunque no lo comprenden, lo toleran y acompaan. Se encuentra en una
situacin en la que debe rendir, cumplir una tarea y comportarse de tal manera que no altere el
aprendizaje de los dems. A partir de ahora aparecen una nueva serie de trastornos que lo han de
acompaar durante toda su vida: la desadaptacin social. En la familia es mnima, puesto que el
amor de sus padres les hace tolerarlo. (21)

Pero, a partir de la escuela, y ms all en todo otro tipo de relacin en, que el epilptico se
encuentre, su problema ha de ser el mismo, muchas veces progresivo: debido a su problema
neurolgico tiene fallas en su adaptacin social, en el liceo, en su grupo de amigos, en sus amores,
en su trabajo, entre sus colegas y en todo lugar en que se encuentre. Es posible que llegue algn
momento de su vida en que se sienta maltratado, acosado, perseguido, acorralado. Esto, a su vez,
puede agriarle el carcter y transformarlo, junto a sus propios problemas psquicos y neurolgicos,
en una persona resentida, problemtica: a partir de esto, del hogar o de la escuela, o del trabajo,
nuestro epilptico ser, adems, un neurtico. El epilptico es en muchos casos un mal alumno.
No porque no sea inteligente: epilepsia y bajo nivel mental son dos dimensiones de la personalidad
que pueden coexistir, pero no dependen la una de la otra. (21)

LA EPILEPSIA EN LA ADOLESCENCIA
Entramos, en nuestro camino cronolgico de la descripcin de la epilepsia en la adolescencia.
Edad de por si preada de dificultades en la especie humana, y ms aun en esta poca en que la
juventud ha tomado por asalto a las generaciones mayores. Todo adolescente es, en nuestra
poca, un problemtico con dificultades en su nuevo estilo de adaptacin (22).

El epilptico lo es, igual que todos, pero adems trae consigo una herencia neurolgica de
irregularidad de su sistema nervioso central con sus momentos de excitacin o de inhibicin. Como
ya hemos visto, suele tener adems mecanismos neurticos que dependen de las dificultades que
ha tenido en realizar su relacin con las dems personas. As entra nuestro paciente en esta nueva
etapa de la vida. A veces aparece un sntoma que permite hacer el diagnstico: la edad ms
frecuente del primer ataque epilptico es, precisamente, la edad puberal. En estos casos, como si
fuera poco lo anteriormente sealado, el paciente sabe adems que es un enfermo, de una
enfermedad muy mal prestigiada y que se supone incurable. El manejo que haga el mdico de esta
situacin y el trato que d al paciente y a su familia es importantsimo en el futuro de la
enfermedad.(22)

Pues bien, a partir de la pubertad y la adolescencia comienza a aparecer una nueva serie de
sntomas; los de tipo existencial. Este trmino, existencial, lo veremos de ahora en adelante
repetidas veces. En una definicin muy somera lo describiremos como aquellos problemas que
tiene el individuo para enfrentarse a las alternativas de la existencia. El epilptico adolescente vive
sus dificultades, pero desconoce su origen verdadero y tiende a atribuirlo a causas ambientales. Es
vctima de un trastorno neurolgico, pero al ignorarlo, atribuye todos sus malestares a las
circunstancias. Construye su relato existencial, trastornado por su sistema nervioso irregular a
expensas de los personajes que lo rodean.

Naturalmente, las primeras vctimas son el padre y la madre. Hoy es muy fcil que los padres
tengan motivos para acusarse. Hay gran literatura psicolgica que les atribuye todas las
responsabilidades en los problemas del desarrollo y en la evolucin de sus hijos. Esto puede ser
verdad en muchos casos, pero en otros la responsabilidad de los padres se utiliza por los hijos
para explicar toda clase de trastornos. El mal humor, la irritacin del epilptico, comienzan
entonces, si se nos permite el neologismo, a novelizarse.

Si alguna vez el padre tuvo una amante, o si la madre, en una pelea, abandon la casa; si el
paciente durmi con los padres hasta avanzada su infancia; si cuando muri la abuela lo obligaron
a besar su rostro; si el padre era alcohlico; si hubo dificultades econmicas en el hogar; si alguna
persona excit sexualmente al nio con manoseos. Todos estos hechos, casi siempre reales, pero
deformados y aumentados, constituyen el origen de una verdadera saga que justifica en el
epilptico una sensacin de disconformidad, de irritacin, de disgusto, de rebelin, primero contra
los padres, despus contra su familia, luego contra su instituto de estudios y finalmente, contra
todo. Y as aparece, muchas veces, en la consulta, un adolescente colrico, irritado, reincidente,
que admite que no puede con su carcter, pero que nunca le falta a quien acusar por ello.

Y viene luego el problema del sexo. La dificultad no se presenta tanto en los varones, a quienes
sexualmente todo les est consentido, y es an alarde de salud y de virilidad, sino en las mujeres.
La tpica irregularidad neurolgica de estas pacientes las lleva a una gran excitacin sexual y las
hace incontrolables. Entran en amores con hombres jvenes, mayores y superponen
simultneamente un nmero increble de relaciones amorosas.

Acusan a los padres por sus razonables represiones, de antiguos, retrgrados, conservadores y
reaccionarios. La conducta de las jvenes a esta edad es difcilmente controlable y muchas veces
se embarazan y tienen hijos. Con los novios las relaciones sexuales prematrimoniales son
constantes, pero se acompaan tambin de relaciones tormentosas, desencuentros, peleas,
rupturas catastrficas y reencuentros apasionados. Es en esos amores donde ms se ve como el
torbellino de la adolescencia se rene a la tormenta epilptica. (22)

BIBLIOGRAFIA
1. World Health Organization. Global campaign against epilepsy "Out of the Shadows".
Washington, D.C.: ILAE/IBE/WHO; 2002. Hallado en http://www.who.int/entity/
mental_health/media/en/228.pdf. Acceso 12 enero 2005.
2. Sander JW, Shorvon SD. Epidemiology of the epilepsies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;
61:43343.
3. Carpio A. Perfil de la epilepsia en el Ecuador. Rev Ecuat Neurol. 2001; 10:206.
4. Placencia M, Shorvon SD, Paredes V, Cascante S, Sander JWAS. Epileptic seizures in an
Andean region of Ecuador. Incidence and prevalence and regional variation. Brain. 1992; 115:771
82.
5. Hauser WA, Annerges JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in
Rochester, Minnesota: 19351984. Epilepsia. 1993; 34:45368.
6. Bittencourt PRM, Adamolekun B, Bharucha N, Carpio A, Cosso OH, Danesi MA, et al. Epilepsy
in the tropics. I. Epidemiology, socioeconomic risk factors, and etiology. Epilepsia. 1996; 37:1121
7.
7. Reynolds EH. The ILAE/IBE/WHO global campaign against epilepsy: bringing epilepsy out of the
shadows. Epilepsy Behav. 2000; 1(4):S38.
8. Organizacin Panamericana de la Salud. Sobre Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Washington, D.C.: OPS; 2002. Hallado en: http://www.
paho.org/spanish/ad/dpc/cd/imci-aiepi.htm. Acceso 9 enero 2006.
9. Ringel SP. Future neurology workforce: the right kind and number of neurologists. Neurology.
1996; 46:897900.
10. Chadwick D. Epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57:26477.
11. Hauser WA, Rich SS, Lee JR, Annegers JF, Anderson VE. Risk of recurrent seizures after two
unprovoked seizures. N Engl J Med. 1998; 338:42934.
12. Carpio A, Placencia M, Lisanti L, Aguirre R, Romn M, Pesantez Jl. The Ecuadorian study of
prognosis of epilepsy. En: Jallon P, ed. Prognosis of epilepsies. Paris: John Libbey Eurotext; 2003.
Pp. 85100.
13. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000; 342: 3149.
14. Sander WJ. The natural history of epilepsy in the era of new antiepileptic drugs and surgical
treatment. Epilepsia. 2003; 44(Suppl1): 1720.
15. International League Against Epilepsy, Commission on Epidemiology and Prognosis. Guidelines
for epidemiological studies on epilepsy. Epilepsia. 1993; 35:8993.
16. International League Against Epilepsy, Commission on Classification and Terminology.
Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of seizures. Epilepsia. 1981;
22:489501.
17. Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology. New York:
Oxford University Press; 1986.
18. Meinardi H, Scott RA, Reis R, Sander JW, ILAE Commission on the Developing World. The
treatment gap in epilepsy: the current situation and ways forward. Epilepsia. 2001; 42: 13649.
19. Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Amricas. Edicin de
1994. Vol I. Washington, D.C.: OPS; 1994. (Publicacin cientfica No. 549).
20. Anderson DW, Rocca WA, Rosario JA. Pitfalls in neuroepidemiologic research.
Neuroepidemiology. 1998; 17:5562.
21. Travis P, Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder AA, et al. Overcoming health-systems
constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet. 2004; 364:90006.
22. MATTHES, Ansgar; KRUSE, Rolf: El enfermo epilptico: Consejos para el enfermo, su familia,
para profesores, educadores y asistentes sociales. Barcelona: Editorial Herder, 3 ed., 1998.

Revisin Bibliografica enviada por.
- Dra. Farah Maria Kindeln Mercern
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.
Profesor Instructor.
Facultad de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.
Correo: farahmaria70@yahoo.com.

- Dra. Olga Len Len Quindemil
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.
Profesor Instructor.
Facultad de Ciencias Mdicas Salvador Allende.
Correo: olgalien67@yahoo.es.

AUTORAS:
Dra. : Farah Maria Kindeln Mercern.
Dra. : Olga Len Len Quindemil.