1504e1 Medicine.

2013;11(24):1504e1-e3
CASOS CLNICOS
Adenocarcinoma de pulmn diseminado
con mutaciones activadoras de EGFR
J.L. Lpez Gonzlez, F. Navarro Expsito, R Molina Villaverde y A. Lamarca Lete
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune (ESI)/Oncologa. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D
al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares.
Madrid.Espaa.
Caso clnico
P
aciente mujer de 55 aos. Como antecedentes personales no refiere aler-
gias medicamentosas conocidas, y es fumadora de aproximadamente 20
paquetes al ao. Adems est diagnosticada de hipertensin arterial y diabetes
mellitus no dependiente de insulina, controladas con medicacin oral. En
marzo de 2011, sufri un infarto agudo de miocardio inferior por el que se
realiz una angioplastia en seguimiento posterior por cardiologa.
En abril de 2011 acudi a Urgencias
por un episodio de crisis epilptica
parcial secundariamente generaliza-
da. Por dicho motivo se realiz una
tomografa computadorizada (TC)
cerebral y una resonancia magntica
(RM) craneal. En ambas pruebas se
aprecian dos imgenes nodulares en
parnquima cerebral, subcorticales,
con edema digitiforme, situadas en el
lbulo parietal izquierdo (17 mm) y
lbulo parietal derecho (24 mm)
compatibles con metstasis (fig. 1).
En la exploracin fsica destacaban
adenopatas cervicales bilaterales y
supraclaviculares derechas, y un ti-
roides aumentado de tamao con
lesiones nodulares en su interior.
Se realiza una radiografa de trax
(fig. 2) en la que se observa un po-
sible ndulo en el lbulo superior
derecho.
Ante estos hallazgos, desde Urgen-
cias ingresa en el servicio de Medici-
na Interna para completar el diag-
nstico.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Fig. 1. Tomografa computadorizada y resonancia
magntica cerebrales.
Fig. 2. Radiografa de trax: posible ndulo en el
lbulo superior derecho.
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ADENOCARCINOMA DE PULMN DISEMINADO CON MUTACIONES ACTIVADORAS DE EGFR
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resultado anatomopatolgico en los 3 casos fue de adenocar-
cinoma compatible con origen pulmonar. El anlisis muta-
cional del epidermal growth factor receptor (EGFR) en las
muestras tumorales result positivo para la existencia de mu-
taciones activadoras en el exn 19.
Cul sera el planteamiento
teraputico de primera lnea?
Se trata de una paciente con un adenocarcinoma de pulmn
diseminado, con afectacin pulmonar, ganglionar mediast-
nica, supraclavicular, cervical, tiroidea y cerebral. La neopla-
sia presenta una caracterstica particular como es la presencia
de mutaciones activadoras del EGFR, concretamente en el
exn 19. Esta mutacin ocasiona una activacin constante
del receptor. Esto a su vez se traduce en un aumento de la
cascada de sealizacin que interviene en la replicacin y su-
pervivencia celulares.
Recientemente se han publicado estudios que demues-
tran en estos pacientes la superioridad en eficacia y tolerancia
del tratamiento con molculas que inhiben la tiriosinquinasa
del EGFR comparadas con la quimioterapia considerada es-
tndar
1,2
. Actualmente estn autorizados en nuestro medio
dos de estos frmacos en primera lnea, erlotinib y gefitinib,
aunque hay muchos otros en desarrollo clnico. Esta estrate-
gia de tratamiento est incluida en las guas clnicas interna-
cionales
3
.
A la paciente se le prescribi gefitinib en la dosis habitual
de 250 mg al da por va oral. Adems recibi tratamiento
radioterpico holocraneal como medida paliativa para la
afectacin cerebral. La tolerancia a esta terapia fue muy bue-
na inicialmente, presentando nicamente toxicidad cutnea
grado 1. La paciente realizaba una vida normal, sin clnica
neurolgica ni respiratoria. A los 3 meses de tratamiento se
alcanz una respuesta parcial de casi todas las lesiones, inclu-
yendo las adenopatas mediastnicas y el ndulo pulmonar
(fig. 5). Continu con gefitinib durante 12 meses, momento
Qu otras pruebas
complementarias son necesarias?
Para continuar con el estudio es primordial alcanzar un diag-
nstico anatomopatolgico ante la sospecha de enfermedad
tumoral, y realizar un estudio de extensin ms completo.
Durante el ingreso se realiz una TC toracoabdominoplvi-
ca (fig. 3) con los siguientes hallazgos: adenopatas en rango
patolgico en territorios pretraqueal retrocava, ventana aor-
topulmonar, subcarinal e hiliar derecho y ndulo espiculado
intrapulmonar en el lbulo superior derecho (LSD) que re-
trae la cisura, con un tamao de 18 16 mm sugerente de
neoplasia primaria como primera posibilidad diagnstica.
Tambin se realiz una ecografa tiroidea (fig. 4) en la que se
apreciaron varios ndulos en ambos lbulos, de caractersti-
cas ecogrficas sospechosas de malignidad.
Se solicit tambin una puncin con aspiracin con agu-
ja fina (PAAF) de los ndulos tiroideos y de una de las ade-
nopatas supraclaviculares, as como una broncoscopia. El
Fig. 4. Ecografa tiroidea. Ndulos tiroideos.
Fig. 5. Respuesta parcial de las adenopatas mediastnicas y del ndulo pulmo-
nar (las dos imgenes inferiores corresponden a la tomografa computadorizada
tomada a los 3 meses de iniciado el tratamiento).
Fig. 3. Ndulo especulado en lbulo superior derecho.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, Sugawara S, Oizumi S, Isobe H, et

al. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer With Muta-
ted EGFR. N Engl J Med. 2010;362(25):2380-8.

2.

Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, Yang CH, Chu DT, Saijo N,et
al. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcino-
ma. N Engl J Med. 2009;361(10):947-57.

3. National Comprehensive Cancer Network

(NCCN). Clinical practice

guidelines in oncology: non-small cell lung cancer. Version 3.2011.
en el que se produjo una progresin pulmonar de la enfer-
medad.
Se puede mantener el inhibidor
de tirosinquinasa en la progresin?
A fecha de hoy es una decisin difcil. Si bien es prctica
habitual en muchos centros, no existen an estudios definiti-
vos que contesten a esta pregunta, aunque s existen datos
clnicos que lo avalan.
En el caso que nos ocupa, en el momento de la progre-
sin se aadi quimioterapia con cisplatino y pemetrexed,
consiguiendo una nueva respuesta de la enfermedad, pero
apareciendo diarrea grado 3 secundaria al gefitinib, lo que
oblig a suspenderlo a los 4 meses. Se continu con la qui-
mioterapia, mantenindose la respuesta tras 6 ciclos. Actual-
mente realiza revisiones cada 3 meses sin evidencia de pro-
gresin hasta el momento.
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