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IPPPOCRATE ADDIO

Nessuno ne sentiva il bisogno.


E tanto meno i medici a neppure 8 anni
dallapprovazione del precedente.
Eppure lOrdine nazionale ha imposto
il nuovo codice deontologico
creando nella base
una vera e propria sollevazione
guidata dagli ordini di Milano e Bologna
che ora minacciano carte bollate
e disobbedienza verso il Fnomceo.
Il testo entrato in vigore
nelle scorse settimane non nasconte
il tentativo di venire a patti
con la coscienza specie
sui temi eticamente sensibili
Un codice
dal parto
distocico
I
l 18 maggio scorso la Federa-
zione nazionale degli ordini
dei medici chirurghi e degli
odontoiatri (FNOMCeO) ha ap-
provato infine il nuovo Codice di
deontologia medica (CDM).
La pubblicazione del nuovo
CDM avviene a soli 8 anni da
quello precedentemente in vi-
gore ed frutto di uniniziativa
della Presidenza e delle sue Com-
missioni, della quale pochi avver-
tivano il bisogno, a cos breve
distanza di tempo e senza che gli
orizzonti della professione fos-
sero sensibilmente mutati nel
frattempo. Il parto del docu-
mento stato distocico cio non
naturale, se si considera che per la
prima volta il CDM non stato
adottato da alcuni ordini provin-
ciali (tra cui quelli particolar-
mente importanti di Milano e
Bologna), che per contestare le
scelte si sono avvalsi dellautono-
mia che loro compete per legge e
che hanno anche minacciato
azioni in sede giudiziaria.
In questione stato chiamato
soprattutto limpianto generale
del documento ritenuto ideolo-
gico, peraltro prevedibilmente se
si considera che la presidenza
della FNOMCeO al momento
inopportunamente politicizzata,
mentre molto orientato ideologi-
camente appare anche lapporto
della segreteria in carica.
La contestazione serrata ha
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tuttavia consentito alcuni miglio-
ramenti significativi nel corso del
dibattito che ha portato allappro-
vazione e il testo finale risulta in-
dubbiamente ridimensionato
nella sua portata ideologica.
Malgrado ci, nel tentativo di
essere allavanguardia, il nuovo
CDM porta tuttavia un colpo de-
cisivo alla deontologia professio-
nale del medico e al rapporto di
alleanza terapeutica tra medico
paziente.
Larticolo 4, Libert e indipen-
denza della professione. Autono-
mia e responsabilit del medico,
rischia di mutare le fondamenta
della professione medica. Leserci-
zio della professione medica, in-
fatti, non pu essere fondato solo
su principi di libert, indipen-
denza, autonomia e responsabi-
lit individuale, ma deve rimanere
primariamente ispirato ai princpi
del rispetto della vita e della sa-
lute fisica e psichica, senza i quali
non possibile affermare e i prin-
cipi di libert e autonomia del me-
dico.
Inoltre, malgrado allinterno
dellarticolo 13 si affermi sbrigati-
vamente che Il medico non ac-
consente alla richiesta di una
prescrizione da parte dellassistito
al solo scopo di compiacerlo, e
che larticolo 20 suggerisca che
nella relazione di cura sia perse-
guita lalleanza terapeutica fon-
data sulla reciproca fiducia,
lorientamento generale del CDM
decisamente sbilanciato in senso
contrattualistico.
Il rapporto medico paziente
non pu tuttavia essere ridotto a
una relazione contrattuale capace
di obbligare la condotta del me-
dico anche contro i suoi convinci-
menti professionali (art. 13 CDM).
Il CDMribadisce, anzi, il diritto del
medico di rifiutarsi nel caso in cui
le richieste del paziente contra-
stino con la sua coscienza profes-
sionale (art. 22).
Per quanto riguarda lobie-
zione di coscienza, per, non
tutto resta immodificato, come
superficialmente apparirebbe.
A ben guardare, infatti, gi il ti-
tolo indica un mutamento di
prospettiva. Si passa infatti da
Autonomia e responsabili-
t diagnostico-terapeutica a
Rifiuto di prestazione professio-
nale. Si passa cio dallimpe-
gnativa etica della responsabilit
alla molto pi riduttiva tutela dei
diritti di medico e paziente, con il
medico ridotto a prestatore
dopera. Inoltre, lobiezione di co-
scienza, come espressione nobile,
chiara e forte, scompare, mentre,
pur rimanendo il diritto al rifiuto,
sembra delinearsi a carico del me-
dico un obbligo ad indirizzare il
paziente per permettergli di poter
in ogni caso fruire della presta-
zione che contrasta con la sua co-
scienza.
Pi in dettaglio, alcuni dei temi
affrontati dal CDM interpellano
direttamente il Movimento per la
vita e meritano da parte nostra
una riflessione.
Una specifica sezione del Co-
dice (Titolo VI, articoli 42-46) de-
dicata ai temi di inizio vita, sotto il
titolo di Sessualit, riproduzione
e genetica.
Allarticolo 42, riguardante la
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Informazione in materia di ses-
sualit, riproduzione e contracce-
zione, sparisce lultimo periodo
della versione 2006, quello che af-
fermava che Ogni atto medico in
materia di sessualit e riprodu-
zione consentito unicamente al
fine di tutela della salute. Senza
che nulla sia esplicitamente di-
chiarato in tal senso, la correzione
potrebbe avere a che fare con la
liceit di interventi di mutamento
del sesso o con la ricerca di pro-
creazione da parte di coppie
omosessuali, mentre rafforza cer-
tamente lapproccio ludico alla
contraccezione.
Larticolo 43, riguardante lin-
terruzione volontaria di gravi-
danza, resta sostanzialmente
immodificato nella nuova ver-
sione del Codice.
Ampie modificazioni subisce
invece il successivo articolo 44,
riguardante la procreazione
medicalmente assistita (PMA).
Spariscono, infatti, gli espliciti di-
vieti del CDM del 2006 ad attuare
forme di maternit surrogata e
forme di fecondazione assistita
al di fuori di coppie eterosessuali
stabili. Si apre in tal modo al
porta allutero in affitto (anche in
versione neocoloniale) e alla pos-
sibilit di fecondazione a vantag-
gio di coppie omosessuali. Cade
anche il divieto ad attuare prati-
che di fecondazione assistita in
donne in menopausa non pre-
coce (la mamma-nonna) e
forme di fecondazione assistita
dopo la morte del partner. Pur
essendo previsto che la PMA
debba avvenire nel rispetto del-
lordinamento, cade ogni prece-
dente riferimento al divieto di
praticare la PMA in centri non au-
torizzati o privi di idonei requisiti.
Allarticolo 45, riguardante gli
Interventi sul genoma umano,
la precedente limitazione ai soli
interventi di prevenzione e corre-
zione di condizioni patologiche
viene estesa anche alle procedure
a fini diagnostici.
Nellarticolo 46, infine, riguar-
dante le Indagini predittive, il
precedente dovere di eseguire i
test solo su richiesta delle ge-
stante o della persona interessata
trasformato in un obbligo di
consenso per le indagini che il me-
dico intende prescrivere. facile
prevedere che il terrorismo psico-
logico sulle gestanti avr ulteriori
occasioni per esercitarsi e che sar
presto raggiunto lobiettivo di eli-
minare tutti i bambini Down dalla
faccia della terra.
Allaltro estremo della vita, oc-
corre segnalare che nellart. 17 la
parola eutanasia sostituita
con atti finalizzati a provocare la
morte. Si tratta di una modifica-
zione della terminologia che ri-
schia di addolcire la gravit
deontologica di una simile con-
dotta: lagire del medico per la
ricerca di un valido trattamento
(to cure), se possibile, e, in ogni
caso, per il sollievo e laccompa-
gnamento del paziente (to care),
non gi per procurare la morte.
Inoltre il riferimento solo agli atti
finalizzati a provocare la morte
rischia di contrabbandare come
lecita leutanasia omissiva. Una
tale interpretazione potrebbe es-
sere favorita anche dallarticolo
precedente, riguardante le Pro-
cedure diagnostiche e interventi
terapeutici non proporzionati.
Allultimo periodo dellart. 16 si
afferma infatti che Il medico che
si astiene da trattamenti non pro-
porzionati non pone in essere in
alcun caso un comportamento fi-
nalizzato a provocare la morte.
In mancanza di una definizione
accettabile di trattamento pro-
porzionato evidente che la pro-
porzione potr essere misurata
anche sulla base di una presunta
mancanza di dignit attribuita
dallesterno ad alcune condizioni
cliniche caratterizzate da grave di-
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A
llinterno del complesso sisteme degli ordini dei
medici c aria di fronda sul nuovo Codice. E la
fronda parte da Milano. "Siamo contrari a que-
sto documento e sto pen-
sando di fare un ricorso per
bloccarlo. Comunque da noi
potremmo non applicarlo".
Aparlare Roberto Ros-
si (foto sinistra), il presiden-
te dell'Ordine milanese, il
secondo pi grande d'Italia
con i suoi 26mila iscritti.
Nei giorni della discussione
dei nuovi articoli, ha conte-
stato l'impostazione del lavoro e adesso si dice pron-
to a utilizzare il vecchio testo del 2006 nella sua pro-
vincia.
Pi o meno la stessa cosa che pensa il presiden-
te di un altro grande ordine italiano, quello di Bo-
logna.
"Ci sono tanti punti che non mi piacciono" spie-
ga Rossi. Intanto si cambiano praticamente tutti gli
articoli del vecchio codice, che era ottimo. Ci sareb-
be stato solo bisogno di alcuni ritocchi".
I prossimi passi dell'Ordine di Milano non sono de-
cisi, ma la strada comunque segnata. "Ho gi par-
lato con gli avvocati di un eventuale ricorso contro
il testo approvato alla fine della scorsa settimana -
spiega Rossi - . Devo sentire il nostro consiglio in pro-
posito. C' anche l'idea di non applicare il nuovo co-
dice deontologico ma restare con quello del 2006, o
di emendarlo senza conside-
rare gli articoli che ci convin-
cono di meno. La legge ci
permette di farloed la stes-
sa idea che hanno i colleghi
di Bologna".
E Giancarlo Pizza (foto a
destra), presidente dell'Ordi-
ne di Bologna, conferma:
"Visto che non esiste l'obbli-
go di acquisire il nuovo codi-
ce decisodal consiglionazionale, impugneremola de-
libera nazionale e faremo ricorso al Tar del Lazio".
Con Bologna, spiega Pizza, ci sono anche gli ordini
di Lucca e Massa Carrara.
"Non era mai accaduto che un nuovo codice de-
ontologico non venisse votato all'unanimit", dice
Pizza, ricordando che sul voto c'erano stati 10 con-
trari e 2 astenuti. Ma non piace, aggiunge Pizza, la
"scomparsa della parola eutanasia, sostituita con'pra-
tiche per la buona morte'". Per Pizza il rischio una
assimilazione alle cure palliative, "mentre deve es-
sere ben chiaro che l'eutanasia una altra cosa".
"Fino alla decisione del Tar - conclude Pizza - noi ap-
plicheremo il vecchio nostro testo del 2006".
sabilit o da totale dipen-
denza.
Nellart. 38 viene intro-
dotta la nuova fattispecie
delle Dichiarazioni Antici-
pate di Trattamento (DAT),
dando forza e legittimit a
qualcosa che ancora non
normato e non conside-
rando che, nel momento in
cui ci fosse una legge del
Parlamento, sarebbe la
stessa norma di legge a
precisare le caratteristiche
delle DAT. Sembra quindi trat-
tarsi di unindebita pressione sul
Parlamento, piuttosto che di un
genuino tentativo di regolamen-
tazione.
Le DAT potrebbero essere un
utile strumento di dialogo tra me-
dico paziente, per una solida
alleanza terapeutica e per un con-
senso realmente informato e sem-
pre attualizzato. Ma il rischio
in cui sincorre che queste,
allinterno della concezione con-
trattualistica del rapporto me-
dico-paziente che malgrado tutto
cerca di permeare il nuovo CDM,
possano essere utilizzate come lo
strumento burocratico per trasfor-
mare il professionista della medi-
cina in un tecnico, pronto ad
assecondare tutte le scelte
del paziente, incluse quelle
che maggiormente contra-
stano con la tradizione ip-
pocratica. A fare le spese di
unautodeterminazione as-
solutizzata sarebbero i sog-
getti mentalmente incapaci,
che verrebbero privati della
possibilit, anche solo ipote-
tica, di mutare liberamente
la propria scelta, espressa
quando non erano in grado
di rendersi conto fino in
fondo delle scelte riguar-
danti la loro futura condizione.
Peggio ancora, la scelta potrebbe
essere operata, al posto del pa-
ziente, dal suo legale rappresen-
tante, come peraltro gi previsto
dal CDM a proposito di tratta-
menti non proporzionati (art. 16).
Oppure, come recita lultimo pe-
riodo dellarticolo 39, potrebbe
essere il medico stesso a sentirsi le-
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Ordini provinciali in rivolta
gittimato a sospendere i tratta-
menti di sostegno delle funzioni
vitali, ritenendoli non pi propor-
zionati, tenendo conto delle
DAT.
Inopportuno anche laver asso-
ciato nel titolo dellarticolo 39
(Assistenza al paziente con pro-
gnosi infausta o con definitiva
compromissione dello stato di co-
scienza) la condizione del malato
terminale a quella dei disturbi
prolungati di coscienza (stato ve-
getativo, stato di minima co-
scienza). Questultimi andrebbero
piuttosto assimilati a una condi-
zione di disabilit gravissima, ma
stabilizzata, meritevole solo di as-
sistenza per la sua fragilit, ma
non certo di decisioni sulla dignit
del vivere (specie se effettuate da
terzi). Un problema questo che si
pone anche per le condizioni di
demenza avanzata, in cui pari-
menti il paziente non in grado
di esprimere le sue decisioni.
Non servono le DAT per inter-
rompere i trattamenti cui sotto-
posto il paziente qualora si
configuri laccanimento terapeu-
tico. Il percorso della scelta se cu-
rare, continuare a curare, limitare
le cure o non curare di fronte a si-
tuazioni estreme di malattia si
snoda sulla sottile linea di confine
tra dovere terapeutico, obbligo
etico di intervenire ai fini curativi
ed accanimento terapeutico quale
tentativo di prolungamento tec-
nologico del vivere e posticipa-
zione ostinata della morte ormai
imminente. Nellambito della pro-
spettiva che difende la dignit in-
trinseca della vita dellessere
umano, la definizione di accani-
mento terapeutico impone una
complessa articolazione: non si
tratta solo della volont del me-
dico di curare contro la scelta del
paziente, ma richiede una valuta-
zione rispettosa della dignit
della persona umana, nellambito
di un equilibrato rapporto me-
dico-paziente non riducibile ad un
contratto, ma ad unalleanza tera-
peutica. In questo contesto vanno
collocati il delicato equilibrio tra
smettere di curare ed accani-
mento terapeutico e la valuta-
zione della straordinariet dei
mezzi terapeutici in rapporto al-
lobiettivo ed anche alla perce-
zione soggettiva del malato.
Infatti, mentre la categoria della
proporzionalit/sproporzionalit
va riferita a criteri di efficacia del
trattamento, la categoria della or-
dinariet/straordinariet deve es-
sere valutata avendo come
prioritario riferimento la condi-
zione specifica e soggettiva del
paziente. Paradossalmente, un in-
tervento potrebbe perci risultare
proporzionato dal punto di vista
della sua efficacia, ma allo stesso
tempo essere straordinario ri-
spetto alle condizioni di salute,
alla disponibilit economica, alla
situazione familiare, alla tollerabi-
lit stessa dellintervento da parte
del paziente.
compito del medico deter-
minare quando un intervento
sanitario sia da considerarsi stra-
ordinario, valutando le caratteri-
stiche della malattia, le previsioni
di evoluzione, gli strumenti e le te-
rapie a disposizione, il beneficio
atteso e le possibili reazioni del
paziente. Per quanto questo con-
cetto sia in qualche modo sotteso
alla formulazione dellart. 16 del
nuovo CDM, tuttavia questultimo
fa riferimento esclusivamente alla
non proporzionalit dellinter-
vento, lasciando che possa essere
decisa una desistenza terapeutica
fondata solo su un giudizio di effi-
cacia.
Quando si ormai in una fase
avanzata di malattia e la prognosi
sicuramente infausta latteggia-
mento corretto del medico non
n quello dellaccanimento tera-
peutico n quello dellabbandono
terapeutico bens quello dellac-
compagnamento, supportando il
paziente in prossimit della morte
con cure palliative e terapie di so-
stegno vitale (To cure, if possible.
To care, always: curare se possi-
bile, prendersi cura sempre).
GIAN LUIGI GIGLI
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Troppe lacune e contraddizioni
figlie della spasmodica ricerca
del compromesso
D
opo di versi
mesi di stu-
di o, appro-
f ondi me nt o e d
ampio dibattito, fi-
nalmente lo scorso
23 maggio stato
ufficialmente pre-
sentato il nuovo
Codice di deontolo-
gia medica. Nei 79
articoli del Codice
sono definite le
competenze e indi-
cate le corrette mo-
dalit di relazione
tra il professionista
medico e i pazienti. In concreto, dopo le grandi po-
lemiche della vigilia, lultima versione del Codice ap-
provata sufficientemente dettagliata ed
equilibrata, cercando di salvaguardare la libert del
sanitario e quella del malato, il diritto di scelta e il
dovere di salvare la vita, luniversalit della profes-
sione medica e la contemporanea necessit della sua
specializzazione.
Il nuovo Codice contribuisce cos a definire il pro-
filo di un medico competente e aggiornato, ma
anche e soprattutto attento a seguire le indicazioni
presenti e/o passate (vedi le Dichiarazioni Anticipate
di Trattamento, ex art. 36) dei suoi pazienti, circa gli
interventi clinici, da praticare in concreto. Tutto ci
pare essere molto democratico e moderno, ma
rischia di costruire i preupposti di conflitti tra compe-
tenze e convinzioni personali / religiose / ideologiche.
Che ne della scienza e coscienza del medico, che
dovrebbe, sola, indicare al sanitario quali interventi
agire? Sembra quasi che egli debba ritagliarsi lo
spazio del suo giudizio, allinterno dei giudizi e pre-
giudizi della societ in cui opera.
Ecco che, pur se: Il medico, anche su richiesta del
paziente, non deve effettuare n favorire atti fina-
lizzati a provocarne la morte. (art. 17) e: Il medico
non abbandona il paziente con prognosi infausta o
con definitiva compromissione dello stato di co-
scienza, ma
continua ad
assi sterl o
a t t u a n d o
trattamenti di
s o s t e g n o
delle funzioni
vitali finch ri-
tenuti pro-
porzionati
(art. 39), egli
d o v r e b b e
s empr e t e-
nere conto
delle Dichia-
razioni Anti-
cipate di Trat-
tamento (peraltro ad oggi non esistenti) e/o addi-
rittura della volont, dignit e qualit della vita del
suo paziente. Peraltro, solo il controllo efficace del
dolore stato definito come trattamento appro-
priato e proporzionato, in ogni condizione clinica
e non per esempio anche la ventilazione mecca-
nica o lalimentazione artificiale. In tutti gli altri
casi quindi, il medico dovrebbe decidere, di volta in
volta e non soltanto secondo la reale efficacia, ap-
propriatezza ed eticit delle cure prestate (art. 16),
ma sempre anche: tenendo conto delle volont
espresse dal paziente o dal suo rappresentante le-
gale. (Sic!)
Probabilmente, queste non sono lacune e con-
traddizioni casuali, ma bens naturale frutto del com-
promesso (non sempre ben riuscito), tra interessi e
visioni della vita diversi e spesso diametralmente con-
trapposti. Appare tuttavia chiaro, in generale, come
risulti ancora difficile far passare il messaggio che
curare un paziente non necessariamente coincide
sempre con il guarirlo, ma che assistere al massimo
delle proprie competenze medico-scientifiche un pa-
ziente, pur se in stadio terminale o in coma, non do-
vrebbe valere di meno, ma di pi ancora, che
assisterne uno che certamente uscir con le proprie
gambe dallospedale.
MARIA CRISTINA MORGANTI
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giugno 2014